Traumatismele Colono Rectale

PARTEA GENERALĂ

PARTEA I

Anatomie

Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv, care incepe la orificiul anal. Intestinul gros se caracterizeaza prin calibrul sau mare,traiectul lui dispus ca un cadru in jurul viscerelor din etajul submezocolic cat si prin fixitatea sa partiala, prezinta trei portiuni principale, cecul cu apendicele vermiform, colonul si rectul.

Din punct de vedere ontogenetic, intestinul gros se dezvolta din ansa ombilicala si mezenterul comun a caror evolutie cunoaste o succesiune de 3 etape, insotita de o rotatie de 2700 ce se efectueaza in 3 etape de cate 900:

a) evolutia extraembrionara a ansei ombilicale se datoreaza cresterii sale rapide in afara peretelui abdominal ventral, care este larg deschis in acest stadiu Ramura previtelina are o crestere mai rapida, apar numeroase sinuozitati la nivel. In aceasta perioada se produce prima rotatie de 900, invers acelor de ceasornic datorita aparitiei unui cuplu, la care participa viscerele invecinate cat si elementele vasculare. In urma rotatiei de 900, fata initiala stanga a mezenterului comun priveste cranial, iar cea dreapta caudal, extremitatea superioara a ansei ombilicale se plaseaza la dreapta arterei mezenterice superioare, iar extremitatea inferioara urca spre stanga si se fixeaza la a 8-a coasta devenind unghiul splenic al colonului.

b). reintegrarea ansei ombilicale in cavitatea abdominala se datoreaza maririi rapide a cavitatii peritoniale, diminuarii volumului ficatului si involutiei mezonefrosului; Prima se integreaza ramura previtelina (jejunoileonul) si se plaseaza in partea inferioara si posterioara abdomenului, ramura postvitelina ( ileocecala) se reintegreaza secundar printr-o noua rotatie de 900, care plaseaza dilatatia cecala sub ficat. In urma rotatiei pana la 1800, fata-primitv-stanga a mezenterului comun priveste la dreapta, fata-initiala dreapta, este orientata la stanga, extremitatii superioara a ansei ombilicale se situeaza dedesubtul arterei mezenterice superioare, iar extremitatea inferioara a ansei ombilicale ramane fixata sub forma de unghi colic stanga.

c). coborarea cecului si efectuarea rotatiei pana la 2700 este conditionata de prezenta ficatului si a peretelui abdominal lateral drept. Migrarea cecului de face, in mod normal, pana in fosa iliaca interna dreapta, cand se dezvolta colonul si mezocolonul ascendent si apare unghiul colic drept ; extremitatea superioara a ansei ombilicale se plaseaza la stanga arterei mezenterice superioare si constituie unghiul duodeno-jejunal, care se fixeaza pe stalpul stang al diafragmului si a tesutului invecinat cu ajutorul muschiului lui Treitz.

Anatomic descrictiva

Situatie: Intestinul gros se gaseste in cavitatea abdominala, in etajul submezocolic.

Forma sa este de cadru sau de litera ‘U’ rasturnat , cu concavitatea inferioara.

Dimensiuni: lungimea intestinului gros este aproximativ cat lungimea corpului (1,40 pana la 1,80 ) circumferinta sa este mai mare la nivelul cecului unde are 28cm, decat la nivelul colonului sigmoid, unde poate scadea la jumatate, pentru a creste din nou la nivelul rectului pelvin.

Organotopic intestinul gros corespunde urmatoarelor viscere: cecul si apendicele vermiform cat si colonul ascendent se situeaza antero-superior pe ansele intestinului mezenterial : colonul descendent se gaseste la stanga, dar posterior de ansele jejuno-ileale; colonul sigmoid si mezoul sau se plaseaza inferior de ansele inferioare, dar superior de viscerele pelvine. Anterior intestinului gros se afla peretele abdominal anterolateral, iar posterior de el se gaseste peretele abdominal posterior si organele retroperitoniale

Conformatie exterioara

Intestinul gros de deosebeste de intestinul subtire prin:

1). Este mai voluminus decat intestinul subtire

2). Prezinta in toata lungimea sa, benzi musculare longitudinale, numite teniile colonului (teniae coli), netede, albicioase, drepte ce lasa dungi longitudinale pe intestinul gros, urmand axul mare al acestuia; ele iau nastere la nivelul insertiei apendicelui vermiform, dupa care diverg la nivelul cecului si, pe colonul ascendent cat si pe cel descendent, se repartizeaza astfel:

-anterior,se afla tenia libera care este cea mai lata

-postero-lateral, se gaseste teni omentala ( teniae omenitalis)

-posteromedial exista tenia mesocolica (taenia mesocolica) cea mai subtire

La nivelul colonului transvers, teniile se situeaza in felul urmator

-tenia libera devine inferioara;

-tenia posterolaterala apare ca posteroinferioara;

-tenia posteromediala devine posterosuperioara.

Colonul sigmoid poseda doua tenii anterioare si posterioare pe cand la nivelul rectului, teniile se largesc atat de mult incat formeaza un strat muscular longitudinal continu;

3). In intervalul dintre tenii, inestinul gros prezinta dilatatii, numite haustrele colonului (haustra coli), separate intre ele prin santuri transversale;

4). De-a lungul teniilor colonului se gasesc implantate apendicele epiploice, care sunt prelungiri grasoase, in continuarea grasimii mesourilor.

Colonul

Colonul ascendent este cuprins intre cec si flexura dreapta.

Este un segment fix alipit de peritoneul parietal posterior cu ajutorul mezocolonului ascendent, prin intermediul fasciei de acolare a lui Toldt dreapta .

Raporturi:

-anterior :cu peretele abdominal antero-lateral, mai ales cand colonul este destins cu gaze, anterior de el se gesesc si unele anse intestinale;

– posterior :cu peretele abdominal posterior unde se gaseste regiunea lombara; el se sprijina pe muschiul iliac, creasta iliaca, marginea laterala a muschiului patratul lombelor si pe jumatatea inferioara a fetei antero-laterale a rinichiului drept;

-medial se gaseste muschiul psoas, ureterul drept, vasele genitale, iar in cavitatea peritoniala, ansele intestinului subtire;

-lateral, se gaseste spatiul paracolic drept si peretele abdominal anterolateral.

2. Flexura colica dreapta (unghiul drept sau hepatic) se afla situata in spatiul cuprins intre fata viscerala a ficatului si rinichiului drept, la nivelul extremitatilor anterioare a coastei a X-a si XI drepte.

3. Colonul transvers reprezinta portiunea mijlocie a colonului, intre cel ascendent si cel descendent.

Limitele laterale : flexura colica dreapta si stanga.

Are forma de tub cilindric neregulat prevazut cu multe haustre colice care ii dau aspect moniliform.

Colonul transvers prezinta din punct de vedere al mobilitatii doua segmente:

Segmentul drept scurt, relativ fix se intinde de la flexura colica dreapta pana la marginea mediala a portiunii descendente a duodenului, cu urmatoarele raporturi: – anterior : cu ficatul, peretele abdominal anterolateral

posterior : rinichiul drept, duodenul, capul pancreasului

superior :fata viscerala a ficatului legat prin ligamentul hepatocolic

inferior : ansele intestinului subtire.

Segmentul stang este mai lung, mobil din cauza mezocolonului transvers care il ancoreaza la peretele abdominal posterior.

Cuprins intre portiunile descendent a duodenului si flexura colica stanga.

Rapoarte :

-anterior : peretele abdominal anterolateral, prin intermediul omentului mare;

-posterior : prin mezecolonul transvers este unit cu peretele abdominal posterior ,nivel la care se afla pancreasul, portiunea orizontala si ascendenta a duodenului, fata anterioara a rinichiului stang, flexura duodeno-jejunala;

-superior : cu curbura mare a stomacului- ligamentul gastrocolic;

-inferior : ansele intestinului mezenterial;

4. Flexura colica stanga reprezinta continuarea colonului transvers cu cel descendent. Se gaseste situata profund in hipocondrul stang, in imediata vecinatate a regiuni lombare.

5. Colonul descendent contiua flexura colica stanga si se termina la creasta iliaca stanga. Este situat in profunzime, are un traiect rectiliniu si vertical.

Raporturi:

-anterior : cu ansele intestinului subtire si omentul mare;

-posterior : muschiul diafragm, muschiul transvers abdominal si portiunea laterala a muschiului patratul lombelor;

-medial :se afla muschiul stang si arcul vascular al lui Treitz;

-lateral : spatiul paracolic stang si peretele abdominal antero-lateral.

6. Colonul sigmoid sau ilio-pelvin este portiunea terminala a colonului cuprinsa intre creasta iliaca stanga pana la a III-a vertebra sacrata.

Anatomo-patologic, colonul iliac incepe la nivelul crestei iliace stanga si se termina la marginea mediala a muschiului psoas stang. Colonul pelvin are originea la marginea mediala a muschiului psoas stang si terminare la a III-a vertebra sacrata.

Rectul

Rectul este un segment terminal al aparatului digestiv situat in pelvisul osos.

Situatie : se gaseste in pelvisul osos, facand continuare colonului sigmoid, la nivelul celei de-a treia vertebre sacrate, terminandu-se la anus.

Directie, forma, dimensiuni : de la origine, rectul coboară anterior de concavitatea sacrococcigiană, descrie mai întâi o curbură cu concavitatea anterioară, până la vârful coccisului unde se recurbează și devine oblic inferior și posterior.

Rectul pelvin are 2 segemente:

rectul pelvin peritoneal este acoperit anterior și pe părțile laterale de foița seroasă peritoneală pelvină prin intermediul căreia are raporturi:

– anterior- cu fundul de sac peritoneal rectogenitovezical la bărbat și rectouterin la femeie;

lateral cu ulucele peritoneale laterorectale de lui Waldeyer;

posterior- cu spațiul retrorectal.

rectul pelvin subperitoneal se află în spațiul pelvin retroperitoneal.

anterior: la bărbat prostata, veziculele seminale, porțiunile terminale a ductelor deferente;

anterior: la femeie cu perete posterior al veginului: între acste două există spațiul rectovaginal.

Conformația interioară

Colonul prezintă o dispoziție inversă configurației externe. Teniile proemină sub forma unor fășii longitudinale. Haustrelor le corespund niște pungi sau celule, iar șanțurilor transversale le corespund plicile semilunare care se separă celulele. Imaginea radiografică: intestinul gros este vizibil la examenul radiologic simplu numai pe acele porțiuni care conține gaze. În mod obișnuit se examinează prin opacifierea lui „per orală” după ingerarea unei suspensii radiologice sau administrarea unei clisme baritate.

Se obține imaginea funcțională a intestinului gros, de la cec până la ampula rectală. Se observă astfel: forma generala, traiectul si dimensiunile sale. Se distinge conturul sau caracteristic haustrat (ca smochinele pe o sfoară) și i se urmărește dinamica : se poate evidenția și relieful mucoasei.

Se poate urmări progresia conținutului intestinului gros și formarea bolului fecal. Apariția substanțelor radiopace în cec se face la 5-6 ore după ingerarea ei; la 7-8 ore ajunge în colonul transvers, iar după 18-20 ore emulsia baritata se găsește în colonul descendent.

Anatomie morfofuncțională

Intestinul gros are rol în finalizarea unor procese digestive, în absorbția anumitor substanțe și în evacuarea reziduurilor. În vederea îndeplinirii acestor funcțiuni, peretele intestinului gros prezintă patru tunici suprapuse de la suprafață în profunzime:

tunica seroasă este formată de peritoneul visceral, care acoperă în totalitate sau parțial diferitele segmente ale intestinului gros: are o grosime de 1mm, sub care se află o lamă subțire de țesut conjunctiv subperitoneal;

tunica musculară (tunica muscularis) este alcătuită din fibre musculare netede dispuse în două straturi: longitudinal și circular. Fibrele longitudinale sunt superficiale, dispuse paralel cu axul mare al intestinului gros, fiind condensate în cele trei tenii musculare. Fibrele circulare alcătuiesc un plan continuu, care înconjură circumferința intestinului gros. Ele se găsesc în profunzime și formează, în lungul intestinului gros, anumite zone de condensare musculară, adevărate sfinctere, evidențiate mai ales la examenul radioscopic. Dispoziția fibrelor musculare circulare permite dilatarea intestinului gros în anumite porțiuni, între teniilica musculară (tunica muscularis) este alcătuită din fibre musculare netede dispuse în două straturi: longitudinal și circular. Fibrele longitudinale sunt superficiale, dispuse paralel cu axul mare al intestinului gros, fiind condensate în cele trei tenii musculare. Fibrele circulare alcătuiesc un plan continuu, care înconjură circumferința intestinului gros. Ele se găsesc în profunzime și formează, în lungul intestinului gros, anumite zone de condensare musculară, adevărate sfinctere, evidențiate mai ales la examenul radioscopic. Dispoziția fibrelor musculare circulare permite dilatarea intestinului gros în anumite porțiuni, între teniile musculare, determinând haustrele colice;

tunica submucoasă (tela submucosa) este alcătuită din țesut conjunctiv lax, vase, nervi, fiind mai puțin dezvoltată ca la intestinul subțire;

tunica mucoasă (tunica mucosa) este slab dezvoltată și mai puțin colorată decât cea a intestinului subțire. Ea este netdă și nu prezintă valvule conivente și nici vilozități intestinale; conține însă glande tubulare care secretă o cantitate importantă de mucus.

Prin structura sa, mucoasa intestinului gros prezintă o mare putere de absorbție caracteristică, fapt pe care se bazează practica clismelor medicamentoase sau alimentare.

În corionul mucoasei intestinului gros nu se mai găsesc plăcile lui Peyer, dar are în schimb mulți foliculi limfatici, care îi conferă o capacitate mare de apărare împotriva infecțiilor.

Rectul, ca element al tubului digestiv, prezintă patru tunici, dispuse de la exterior spre interior:

teaca serofibroasă a rectului, descrisă de Toma Ionescu are o formă aproape cilindrică, fiind alcătuită din două porțiuni, separate între ele de un plan oblic, craniocaudal și posteroanterior, de-a lungul răsfrângerii peritoneului la nivelul recesurilor pararectale.

Porțiunea seroasă a tecii rectului este situată anterolateral, reprezentată fiind de peritoneul pelvin, care coboară mai mult pe fața anterioară a rectului la nivelul celor 2/3 superioare ale sale, pentru a se reflecta anterosuperior, realizănd fundul de sac rectovezical- la bărbat , și fundul de sac retrouterin la femeie. Lateral, peritoneul pelvin se reflectă mai sus decăt în partea anterioară, formând niște uluce, denumite recesurile pararectale ale lui Waldayer.

Porțiunea fibroasă a tecii rectului este plasată posteroinferior, alcătuită din fibre conjunctive colagene și elastice și din fibre musculare netede, cu o consistență mai crescută în partea inferioară și redusă în partea superioară. La constituirea porțiunii fibroase a tecii rectului participă:

– posterior: aponevroza presacrată;

– lateral, lamele sacrorectogenitopubiene;

– anterior, la bărbat de aponevroza prostato-perotoneală, iar la femeie de septul cinjunctiv rectovaginal. Între pereții rectului și teaca sa serofibroasă se găsește un strat subțire de țesut celular lax care permite mișcările de distensie, ascensiune și coborâre a rectului.

2). Tunica musculara reprezinta patura cea mai groasa a rectului, reprezentata de fibre musculare netede si striate. Fibrele musculare netede sunt dispuse in doua paturi concentrice: -patura exterioara este alcatuita din fibre longitudinale, care se continua in partea superioara cu teniile musculare ale colonului pelvin; -patura interioara este formata din fibre musculare circulare netede.

Tunica musculara a rectului perineal prezinta unele particularitati morfologice din cauza rolului pe care il are in defecatie : la acest nivel, se dezvolta si functioneaza un aparat sfincterian complex alcatuit din trei componente:

a). Sfincterul intern este neted, circular si involuntar, provenit din hipertrofia fibrelor circulare ale stratului muscular interior de la nivelul rectului. El formeaza un inel muscular in jurul rectului perineal de 3-6mm grosime, ce se ingroasa progresiv pe masura ce se apropie de orificiul anal. Inervatia sfincterului intern neted este vegetativa, comuna cu a ampulei rectale, dar antagonista cu musculatura rectului pelvin.

b). Septul intersfincterian este alcatuit din fibrele musculaturii longitudinale netede ale tunicii musculare rectale, care se intrepatrund cu fibrele striate ale muschiului levator anal.

c). Sfincterul extern striat este un muschi circular, voluntar, dispus sub forma de trei fascicule distincte : subcutanat, superficial si profund.

Sfincterul extern striat inconjura- in totalitate- cele ¾ inferioare ale canalului anal; patrimea sa superioara este inconjurata de sfincterul intern neted si de fibrele muschiului levator anal. Pe suprafata exterioara a sfincterului striat in partile laterale se afla tesutul celulograsos al foselor ischiorectale, iar pe suprafata sa interioara se gaseste sfincterul neted care se intinde mai mult cranial decat cel striat. De remarcat faptul ca sfincterul extern striat are o inervatie somatica, care asigura inchiderea rectului perineal.

3). Tunica submucoasa este laxa la nivelul rectului perineal pelvin, fapt care permite mucoasei sa se lipeasca; la nivelul rectului perineal, tunica submucoasa este slab dezvoltata si mai aderenta la tunicile invecinate

4). Tunica mucoasa are un aspect roz-inchis, este neteda pe toata intinderea sa, constituita dintr-un epitelui si un corion.

Mucoasa rectului pelvin prezinta trei falduri oblice si semilunare, dispuse in spirala, denumite valvulele lui Houston, cu concavitatea orientata superior.

Mucoasa rectului perineal prezinta la 6-8mm deasupra orificiului anal, valvulele lui Morgagni, in forma de cuiburi de randunica.

Vascularizatia si inervatia colonului:

Arterele intestinului gros sunt reprezentate de artera mezenterica superioara si mezenterica inferioara.

Artera mezenterica superioara asigura vascularizatia cecului, apendicelui vermiform, colonului ascendent si transvers, prin urmatoarele :

a). artera ileobicecoapendiculocolica este ultimul ram colateral drept al arterei mezenterice superioare si furnizeaza o serie de ramuri : ramul colic ascendent se anastomozeaza cu ramul descendent al arterei colice mijlocii.

b). artera colica dreapta mijlocie este inconstanta; atunci cand, exista ea vascularizeaza colonul ascendent prim ramul sau ascendent si decendent;

c). artera colica dreapta superioara trece anterior flexurii duodenojejunale inferioare si a portiunii descendente a duodenului, dupa care, in radacina mezocolonului transvers se imparte in doua ramuri :

– artera unghiului drept care se anastomozeaza cu ramul ascendent din colica dreapta mijlocie;

– artera colonului transvers care patrunde intre foitele mezocolonului transvers, constituind pilierul drept al arcadei lui Riolan.

d). artera colica medie a lui Frantz este inconstanta; cand exista ia nastere din artera mezenterica superioara pe fata sa anterioara, se indreapta spre colonul transvers unde constituie pilierul mijlociu al arcadei lui Riolan.

Artera mezenterica inferioara asigura vascularizatia colonului descendent, sigmoid si a rectului pelvin. Originea ei este din aorta abdominala, posterior sau portiunii orizontale a duodenului, la nivelul celei de-a treia vertebre lombare; are un taraiect oblic descendent si la stanga, se angajeaza in grosimea mezocolonului descendent, apoi revine pe fata anterioara a sacrului unde se gaseste in grosimea mezocolonului sigmoid, nivel la care se termina prin artera rectala superioara.

Furnizeaza urmatoarele ramuri :

a). artera colica stanga superioara ia nastere imediat dupa originea arterei mezenterice superioare, fie izolat sau mai rar, dintr-un trunchi comun cu al sigmoidienelor. De la origine, artera se indreapta superior si spre stanga, merge in grosimea mezocolonului descendent, incruciseaza vena mezenterica inferioara cu care se constituie arcul vascular al lui Treitz. La nivelul unghiului colic stang, se bifurca intr-un ram transversal, spre dreapta, care constituie pilierul stang al arcadei lui Riolan si ram descendent, care se anastomozeaza cu ramul ascendent al arterei colice medii stangi;

b). artera colica medie stanga este un ram inconstant,iriga colonul descendent atunci cand exista prin cele doua ramuri ale sale: ascendenta si descendenta care participa la formarea arcadei paracolice stangi

c). trunchiul sigmoidienelor este ramura colaterala inferioara a arterei mezenterice inferioare. In mod normal exista 3 artere sigmoidiene :

-artera sigmoidiana superioara; se anastomozeaza cu ramul descendent din colica medie stanga;

-artera sigmoidiana mijlocie;

-artera sigmoidiana inferioara.

De remarcat este faptul ca anastomozele arterelor colice provenite fie din artera mezenterica superioara sau inferioara, constituie o arcada paracolica pentru colonul ascendent, transvers cat si pentru cel descendent; din arcada paracolica pornesc vasele colice drepte care abordeaza intestinul gros pe cele doua fete; dupa lungimea lor ele se impart in artere colice drepte lungi si colice scurte.

Arterele colice drepte lungi trec pe sub teniile musculare si se indreapta spre apendicii epiploici, acolo unde alcatuiesc buclele arteriale, dupa care se distribuie peretilor colici.

Venele sunt reprezentate de vena mezenterica superioara si vena mezenterica inferioara. Vena mezenterica inferioara aduna sangele din jumatatea stanga a colonului si ampula rectala. Vena mezenterica inferioara in traiectul sau ascendent, primeste ca afluenti trunchiul venelor sigmoide, vena colica medie stanga si vena colica stanga superioara. Vena mezenterica superioara primeste ca afluenti trunchiurile venoase ale colonului drept.

Limfaticele iau nastere in mucoasa colonului, dupa care se aduna intr-o retea musculara si alta subperitoneala. Limfa colectata este transportata la nodulii limfatici epicolici si paracolici si de aici ajung la nodulii intermediari si spre cei centrali, situati retroduodenopancreatic.

Inervatia:

Este vegetativa provenind din plexul mezenteric superior si inferior reprezentate de filetele simpatice si parasimpatice, atat de origine vagala cat si sacrala.

– Colonul drept, pana la unghiul splenic primeste filete nervoase pe traiectul arterei mezenterice cat si a ramurilor sale colaterale, filete care provin din plexul mezenteric superior si din nervii vagi.

– Colonul stang cat si colonul terminal, primeste filete nervoase din plexul mezenteric inferior, pe traiectul arterei mezenterice inferioare si a ramurilor sale de distributie. Inervatia vegetativa a colonului asigura functia digestiva si motorie.

Rectul:

I. Arterele rectului provin din trei surse:

a). Artera rectala ( hemoroidala) superioara este artera principala a rectului pelvin, ramul terminal al arterei mezenterice inferioare. Ajunsa pe fata posterioara a rectului pelvin se imparte in doua ramuri terminale:

-un ram drept si posterior;

-un ram stang si anterior;

b). Artera rectala mijlocie este un ram al arterei iliace interne care se indreapta spre partile laterale ale rectului.

c). Artera rectala inferioara este un ram al arterei pudentale interne; se desprinde la nivelul fosei ischio-rectale, pe care o traverseaza orizontal si se indreapta spre rectul perineal, acolo unde se distribuie.

De mentionat faptul ca artera rectala superioara se anastomozeaza cu artera rectala mijlocie si inferioara alcatuind doua arcade pararectale, pe partile laterale ale rectului.

II. Venele rectului se indreapta catre doua directii :

a). Venele rectale ( hemoroidale ) superioare colecteaza sangele venos din partea superioara a rectului perineal, dupa care se indreapta ascendent si impreuna cu venele sigmoidiene iau parte la formarea venei mezenterice inferioare, fiind tributare venei porte.

b). Venele rectale mijlocii si inferioare se varsa in venele iliace interne, fiind tributare venei cave inferioare.

Venele rectale superioare, mijlocii si inferioare stabilesc o legatura intre sistemul venos port si sistemul venos cav inferior.

III. Limfaticele rectului iau nastere intr-o retea mucoasa si submucoasa; colateralele se aduna in pediculi care se indreapta in trei directii :

a). limfaticele superioare urmeaza artera rectala superioara, ajung la hilul rectal, plasat la bifurcarea arterei rectale superioare.

b). limfaticele mijlocii se indreapta la ganglionii iliaci interni si la cei promontorieni.

c). limfaticele inferioare, anale si cutanate se dirijeaza catre nodulii inghinofemurali, grupul superomedial.

Inervatia rectului : doua categorii de filete nervoase:

rectul pelvin este inervat de filete vegetative, de origine simpatica si parasimpatica.

rectul perineal are o inervatie somatica asigurata de sistemul nervos periferic ( plexul sacral) pentru sfincterul extern cat si pentru levatorul anal.

Fiziologie

Din punct de vedere funcțional, colonul și hemicolonul transvers drept formează colonul proximal, cu funcție absorbtivă în timp ce restul segmentelor până la anus formează colonul distal, cu funcții de depozitare și evacuare a materiilor fecale.

Structural, mucoasa colonului este mai groasă comparativ cu cea a intestinului subțire și nu posedă valvule conivente și vilozități.

Celulele cu margine “in perie” sunt lipsite de granule secretoase, iar la partea apicală microvilii sunt mai mari si mai scurți. Glandele Lieberkuhn secretă mucus, iar celule endocrine sunt rare cu excepția apendicelui.

Funcția principală a colonului proximal este cea de depozit al constituientelor inutilizabili pentru organism din kimul intestinal si de absorție hidroelectrolitică și vitaminică, iar cea a colonului distal de tranzit al resturilor alimentare și sediu al activității microorganismelor intestinale.

Secreția colonului

Produsul de secreția al mucoasei colice este un lichid redus cantitativ cu PH alcalin (8-8,4) foarte vâscos și lipsit de enzime. Are rolul de a favoriza atât trecerea resturilor reabsorbite ale kimului ileal în cec, cât și aderarea acestora între ele în vederea constituirii bolului fecal, protejând în același timp mucoasa intestinului gros de iritații sau traumatisme mecanice și chimice (toxine și acizi rezultați din activitatea florei bacteriene intestinale).

Deși cantitatea de mucus secretată de intestinul gros este mică în condiții fiziologice, în cazul mucoasei iritate chimic sau mecanic aceasta este capabilă să secrete cantități mari de mucus, apă și electroliți, ca reacție de apărare, favorizând atât diluarea cât și eliminarea agenților cauzatori.

Reglarea funcției secretoare a colonului este asigurată extrinsec de nervii erectori și simpatici, iar intrinsec de plexurile mienterice.

Stimularea nervilor erectori determină o secreție mucoasă abundentă, prin mecanisme colinergice, în timp ce excitarea simpaticului diminuiază acest răspuns.

Mobilitatea intestinului gros

Colonul prezintă o activitate electrică, ce este încă suficient de clar corelată cu activitatea mecanică. Există un ritm electric bazal (format din unde lente), potential programate de tipul legii “total sau nimic”.

Activitatea electrică generează activitatea motorie a colonului, stând la baza tipurilor de mișcare ale acestuia.

Analiza grafică a mișcărilor evidențiază existența a 4 forme de mișcare:

mișcări de tipul I, care reprezintă o activitate locală, nepropagată, cu frecvență rapidă și care echivalează cu mișcările pendulare ale intestinului subțire. Aceste mișcări nu au efect propulsor, ci amestecă bolul intestinal în principal la nivelul cecului și colonului proximal.

contracțiile de tip II sunt mai desfășurate și mai energice, ele se propagă de o parte și de alta a punctului de unde iau naștere, sunt expresie a fibrelor circulare. Rolul lor este de a intimiza conținutul intestinal cu mucoasa intestinală, favorizând absorbția apei.

contracțiile de tip III constau în variații lente ale tonusului muscular

contracțiile de tip IV sunt specifice intestinului gros, puternice, în masă sub formă de salve.

Mișcările segmentare sunt constituite din unde de tipul I și II. Sunt realizate de fibre circulare și au caracter staționar iar când prezintă mare intensitate, pot obstrua aproape complet lumenul intestinal. Frecvența= 2-4 contracții/minut. Ele realizează amestecarea conținutului intestinal, deplasarea lui pe distante scurte în ambele sensuri și favorizarea absorbției.

Mișcările peristaltice ale intestinului gros constau din contracții ale musculaturii circulare, care se deplasează aboral, propulsând conținutul colonului spre rect. Contracțiile sunt precedate de relaxări, încât mișcările au aspect de valuri. Mișcările de transport în masă sunt specifice numai intestinului gros și apar de două, trei ori pe zi. Ele corespund undelor de tip IV, au aspect peristaltic și sunt foarte puternice. Sunt declanșate de destinderea stomacului, (reflexul gastro-colic), duodenului (reflexul duodeno-colic) și colonului.

Timpul de tranzit colonic al resturilor alimentare, ca urmare a acțiunii conjugate a tuturor tipurilor de mișcări este de aproximativ 6 ore de la ingestie până la unghiul hepatic al colonului, 9 ore până la unghiul splenic și 12 ore până la colonul sigmoid.

Reglarea funcțiilor motorii

Celulele musculaturii netede ale colonului au capacitatea de a se contracta spontan și automat în absența oricărui stimul nervos sau umoral, dar cu o frecvență mai mică. În ceea ce privește reglarea nervos-reflexă, colonul proximal are un grad mai mare de automatism, putând să-ți efectueze aproape normal funcția motorie în condiții de vagotomie, în timp ce colonul distal prezintă în acest sens posibilități mai reduse.

Inervația parasimpatică stimulatoare este asigurată de vag pentru colonul proximal (parasimpaticul cranian) și de nervii erectori pentru colonul distal (parasimpaticul sacrat). Nervii splahnici asigură inervația simpatică-inhibitoare.

Factori umorali cu rol stimulator implicați în reglarea mobilității intestinului gros sunt: gastrina (care contribuie la realizarea reflexelor gastro și duodeno-colice), serotonina , CCK.

Participări dovedite, dar încă incomplet clarificate au enteroglucagonul, motilinul, endorfinele și GIP (gastro-intestinal-polipeptid).

Defecația:

Este un act reflex motor, extrem de complex realizat de regiunea terminală sigmoido-rectală a colonului distal și care constă în eliminarea la exterior a materiilor fecale. Acest act este coordonat de centrii medulari și controlat cortical. Când mișcările de transport în masă ale colonului împing conținutul intestinului gros distal în rect, este inițiat reflexul defecației în care o importanță deosebită o prezintă activitatea sfincterului anal intern și a celui extern.

Senzația și reflexul de defecație sunt declansate de umplerea și distensia ampulei rectale de către materiile fecale.

Odata atins pragul critic al distensiei peretelui rectal, se declanșează “reflexul de defecație intrinsec”, prin semnale spre si dinspre plexurile mienterice, ce vor controla în această primă fază inițierea de contracții slabe peristaltice ale colonului descendent, sigmoidului și rectului. Undele propagate determină relaxarea sfincterului anal intern.

În cazul când actul defecației poate avea loc reflexul slab mienteric descris se intensifică, realizând “reflexul de defecație parasimpatic” ce determină intensificarea peristaltismului colonului descendent, sigmoidului și rectului, concomitent cu relaxarea sfincterului anal intern.

Partea a II-a

Date generale

Condițiile de viață și activitatea anuală, cu ritmul lor accelerat de desfășurare predispun într-o mai mare măsură ca în trecut și cu tendință la creștere, la traumatisme variate și în special la politraumatisme. Caloghera și colaboratorii aprecază că riscul de deces prin accidente la populația activă între 15-50 de ani, este de 3 ori mai mare decât în alte boli.

Etiologie, clasificare

Abdomenul, sediul atâtor organe, având un perete antero-lateral cu o structură complexă, prezintă o semiologie traumatică importantă.

Frecvenața crescândă a traumatismelor intestinului gros de datorează faptului că acesta ocupă ce-a mai mare parte a etajului submezocolic al abdomenului, fiind protejat anterolateral, de planurile musculo-aponevrotice de la acest nivel și având în vedere că traumatismele abdomenului ocupă locul al treilea după cele ale capului și gâtului și cele ale membrelor inferioare.

Dacă se ține seama de condițiile care au generat traumatismele și unele particularități ale leziunilor se poate vorbi de:

traumatologia transportului cu variantele sale (circulație rutieră, feroviară, aeriană, maritimă);

traumatologia muncii (industrie, agricultură, construcții, comerț)

traumatologia războaielor

traumatologia sportului

traumatologia casnică;

tramatologia marilor catastrofe (naturale planetare).

Traumatismele colono-rectale se împart în:

Traumatisme deschise – Plăgi

Traumatisme închise – Contuzii

Plăgile

Plăgile abdomenului chiar cele care la prima vedere par simple pot fi complicate cu leziuni ale intestinului gros sau ale altor viscere pline sau cavitare, de aceea este admisă unanim necesitatea explorării chirurgicale în mod sistematic, în toate plăgile abdomenului atât în cazurile aparent ușoare cât și în cele care se presupune o leziune peritoneală sau viscerală. Ele sunt consecința leziunilor prin arme de foc, arme albe sau alte obiecte tăioase. Aceste leziuni penetrante se pot produce în următoarele situații:

Plăgile abdominale. Cel mai frecvent locul de impact al agentului vulnerant este mezogastrul și flancul stâng.

Plăgile toraco-abdominale și abomino-toracice.

Plăgile pelvi-abdominale; orificiul de intrare aflându-se la nivelul perineului sau fesei, îngreunând astfel diagnosticul;

Plăgile lombare, asociind leziuni ale rinichiului și pediculului renal și a altor organe retriperitoneale cu leziuni asociate ale organelor intraperitoneale.

În funcție de agentul etiologic pot fi:

Plăgi prin arme albe. Acestea pot fi produse prin: pumnal, cuțit, sabie, furcă, coasă – obiecte ascuțite.

Plăgi provocate prin arme de foc produse prin arme de foc de gloante de revolver, carabină sau pușcă de vânătoare. Plăgi prin schije – bombă, proiectile cu un aspect anatomopatologic neregulat antrenând în același timp proiectle secundare (pietre, bucăți de lemn, sticle) ca urmare a suflului exploziei, capabilă să complice aspectul plăgii.

Plăgile penetrante abdominale prin arme albe cu orificiul de intrare lombar și orientate de dinainte înapoi, pot atinge părțile fixe, unghiurile colonului sau mezocolonului. Colonul sigmoid și rectul pot fi lezați prin plăgi ale regiunii hipogastrice, a fosei iliace stângi sau prin interesarea regiunii perineale cum este cazul căderilor accidentale în stâlpi sau pari. Plăgile prin arme de foc pot provoca de asemenea distrucții importante ale peretelui colic. Leziuni ale ansei sigmoidienese pot provoca iatrogen în cursul unei sigmoidoscopii, executate cu manevre intempestive când se pot produce perforații orificiale sau rupturi sigmoidiene.

Și mai grav este dacă după o astfel de leziune nebănuită se urmează cursul investigațiilor prin executarea unei irigografii, când bariul se revarsă în cavitatea peritoneală.

Plăgile rectului pot interesa peretele rectului intraperitoneal sau al rectului subperitoneal, simptomatologia, evoluția și tratamentul fiind în strânsă legătură cu topografia leziunilor.

Plăgile penetrate ale rectului se pot produce prin contuzii violente ale pelvisului (accidente de circulație, căderi de la înălțime, prindere sub dărâmături), prin arme de foc sau prin căderi pe corpuri dure ascuțite (țepușe, garduri, crengi de copaci).

O categorie de traumatisme rectale particulare reunește următoarele situații:

corpi straini incluși în fecale (obiecte de sticlă, metalice, proteze dentare, oase de pește, pasăre, etc.) deglutite cu sau fără voie;

corpi străini introduși prin anus (sticle, becuri, clanțe), în cadrul psihopatiilor, devierelor sexuale sau alcoolismului;

perforațiile rectului la efortul de defecație este rară;

insuflațiile cu aer sub presiune (saici, psihopati sau „glume” sub influența alcoolului) produc ruptura explozivă a peretelui rectal anterior intraperitoneal sau la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene.

Traumatismele rectului prin manevre medicale (iatrogene) cu incidente și accidente adeseori inerente:

traumatismele obstetricale ale canalului anorectal;

traumatismele chirurgicale intraoperatorii (în intervențiile ginecologice) sau urologice cu lezarea accidentală a rectului;

rectosigmoidoscopia, irigografia și chiar clismele pot produce fisuri sau perforații rectale.

II Contuziile

Acestea sunt consecința fie a unui traumatism direct producând zdrobirea intestinului gros (prin intermediul peretelui abdominal moale și depresibil pe planul posterior rezistent al coloanei vertebrale) sau explozia favorizată de starea de plenitudine, fie a unei lovituri indirecte prin frânare sau cădere producându-se smulgerea, favorizată de asemenea de starea de plenitudine.

Contuziile colonului pot fi izolate sau asociate și se produc cel mai frecvent prin accidente de circulație, dar și prin căderi accidentale, agresiuni, accidente de muncă.

Leziunile colice se produc în cazul contuziilor directe abdominale sau a leziunilor combinate ineresând regiunea abdomenului și a lombelor sau toraco-lombare, în condițiile accidentelor circulației, muncă, sportive sau a agresiunilor.

În strivirile de roată de autovehicul, deseori pot fi interesate segmente fixe ale colonului.

Elemente de fiziopatologie

Intestinul gros este expus la traumatisme fiind protejat anterolateral doar de planurile musculoaponevrotice de la acest nivel.

Fenomenele fiziopatologice ale contuziilor, care explică simptomatologia lor clinică, sunt variabile ca manifestare și strâns legate de:

starea fizică a agentului traumatic;

intensitatea sau forța de lovire a agentului vulnerant;

importanța modificărilor anatomo-patologice.

Mecanismul e producere a leziunilor este în funcție e factorii etiologici ai traumatismului și de alți factori favorizanți:

anatomici:

musculatura peretelui abdominal anterior surprinsă de traumatism relaxată și care deci nu atenuează lovitura;

corpurile vertebrale ale coloanei care pot strivi între ele și agentul vulnerant, colonul;

stațiunea bipedă care expune abdomenul traumatismelor frontale.

fiziologici:

starea de plenitudine a intestinului gros;

patologici:

diverse afecțiuni asociate, preexistente care determină o fragilitate anormală, bride aderențiale.

În cazul contuziilor, cunoașterea direcției traumatismului are importanță deoarece loviturile tangențiale produc mai rar leziunile colono-rectale decât cele perpendiculare sau oblice. De asemenea, cele ce acționează pe o suprafață mai mare produc leziuni multiple deseori complexe și mai grave.

Regiunea topografică a abdomenului care a primit lovitura este necesar a fi cunoscută, deoarece este știut că zona periombilicală se expune mai des la leziuni.

Sunt cazuri când s-au produs leziuni ale colonului cu hernii inghinale.

În plăgile prin arme de foc, special cele cu viteză mare de pătrunere cum este glonțul de carabină automat sau mitralieră, lezarea colonului este urmată de explozia acestuia transformâdu-l într-o masă de microfragmente amestecate cu sânge și materii fecale.

Plăgile penetrante ale rectului (accidente de circulație, căderi de la înălțime) se pot asocia cu alte traumatisme și interesarea altor organe pelviabdominale: vezică urinară, uretră, vasele și oasele bazinului.

Consecințele fiziopatologice sunt variabile și se pot prezenta sub formă de:

sindrom hemoragic consecutiv rupturii de organ și a cărui gravitate depinde de cantitatea de sânge pierdută în peritoneu, manifestată clinic prin semne de hemoragie internă (până la șoc hemoragic);

sindromul de perforație – determinat de ruptura unui organ cavitar (colonul) care permite revărsarea conținutului în cavitatea peritoneală și instalarea peritonitei;

sindroame mixte – de o gravitate deosebita, necesitând tratament chirurgical e urgență.

La nivelul colonului, ca urmare a șocului traumatic se produc o serie e modificări care sunt dependente de 3 factori:

moificările reodinamice – ca urmare a traumatismului se produce o creștere a catecolaminelor splahnice, iar în continuare o vasoconstricție accentuată la nivel de mucoasă;

factorul toxemic: Hipoxia mucoasei colonului ușurează pătrunderea toxinelor și enzimelor proteolitice. Această invazie agravează starea de șoc.

Frecvența:

Traumatismele colonului sunt mai frecvente la bărbați (raportul bărbați/femei este de 5/1) și la grupele de vârstă cuprinse între 15-44 ani.

Leziunile asociate se întâlnesc mai frecvent decât cele unice și survin în cazul unor traumatisme grave.

Interesarea colono-rectală este mai frecventă în plăgi decât în contuzii. Turai și Cerchez, le observă în 3,4% din traumatismele abdominale, de obicei în leziunile abdominale multiviscerale, când sunt gravate de o mortalitate de 26,4%, iar Merle d’Aubigne întâlnește leziunile colice în 6% din plăgile toraco-abdominale.

Anatomie patologică

În cazul plăgilor prin arme albe se pot întâlni leziuni unice sau multiple, de la cele punctiforme sau mici ce pot fi acoperite de hernierea mucoasei, la cele mari complexe, reprezentând secțiuni parțiale sau totale ale colonului.

În plăgile prin arme de foc, în special cele cu viteză mare de pătrundere, lezarea colonului e urmată de explozia acestuia, transformându-l într-o masa de microfragmente amestecate cu sange si materii fecale.

Uneori se poate produce hernierea anselor prin plaga abdominală, putându-se ajunge la leziuni de ischemie a acestora.

În cazul contuziilor, la nivelul colonului și rectului putem găsi:

echimoza subseroasă circumscrisă, leziune fără interes chirurgical;

hematomul subseros prezintă un interes chirurgical deosebit atunci când este voluminos.

Leziunile traumatice ale colonului și rectului, organe cu un factor de risc 4, au fost clasificate de Moore, astfel:

gradul I: afectarea seroasei;

gradul II: leziuni parietală unică;

gradul III: afectare a mai putin de 25% din perete;

gradul IV: afectare a mai mult de 25% in perete;

gradul V: afectare majoră a peretelui colonic și a aportului sanguin.

3. rupturi incomplete situate mai ales la nivelul teniilor interesând seroasa și musculara, dar care pot avea o evoluție nefavorabilă ulterioară prin constituirea secundară a unei rupturi complete.

4. rupturi complete, cel mai frecvent parțiale ale părților intraperitoneale sau cele ale feței posterioare extraperitoneale a colonului, atunci când agentul traumatic acționează pe regiunea lombară cu o direcție postero-anterioară (plăgi nepenetrate cu leziuni de organe cavitare).

Leziunile porțiunii retroperitoneale a segmentelor fixe ale colonului, adesea sunt mascate de infiltrate hemoragice, care se produc în țesutul lax de coalescență retrocolic.

Uneori mai ales în cazul leziunilor prin arme de foc se produc leziuni multiple, neregulae, delabrante, cu aspect exploziv.

În urma unei rupturi complete a porțiunii intraperitoneale a colonului, în cavitatea peritoneală se pun în libertate gaze și materii fecale, se constituie leziunile anatomo-patologice ale unei peritonite generalizate. In leziunile feței retroperitoneale a colonului ascendent sau descendent prin revărsarea conținutului gazos și fecaloid, se produce o celulită a spațiului retro-peritoneal, care ia nu rareori aspectul unei infecții gazoase, crepitante și este deosebit de gravă.

Leziunile mezourilor se manifestă prin hematoame sau prin rupturi. Rupturile pot interesa trunchiurile vasculare principale, arcada marginală sau vasele drepte emergente din ea. Ruptura trunchiului principal realizează o hemoragie abundentă și cu hematom masiv, cu caracter compresiv asupra vaselor colice, dar daca este asigurată hemostaza este posibil ca viabililitatea colonului sa nu fie compromisă, întrucât arcada marginală asigură un debit sanguin nutrițional eficient.

Leziunile arcadei paracolice și ale vaselor drepte în schimb sunt mai grave pentru că duc la compromiterea circulației arteriale a unui segment colic.

Leziuni asociate

Traumatismul colono-rectale se însoțesc de leziuni asociate:

Leziuni ale marelui epiploon sunt cele mai frecvente, mai ales în cazul plăgilor.

Leziuni ale ileonului, ficatului, splinei, vezicii urinare.

Leziuni ale organelor retroperitoneale rinichi și pedicul renal, căi urinare, duoden, pancreas.

Uneori este vorba de un politraumatism cu fracturi ale membrelor superioare sau inferioare, bazin, coloană vertebrală, traumatisme craniene.

Tabloul clinic

Problema care se pune în fața unui traumatizat abdominal este diagnosticul cât mai precoce al leziunilor viscerale și instituirea cât mai rapidă a tratamentului adecvat.

Interogatoriul accidentatului (dacă se poate face), dacă nu a anturajului, a martorilor, va orienta asupra condițiilor în care s-a produs accidentul și va ajuta la stabilirea diagnosticului.

Bolnavul va fi internat și supus unor examinări repetate, la intervale scurte chiar la o jumătate de oră. Dispariția șocului inițial, normalizarea pulsului, a tensiunii arteriale, recolorarea tegumentelor, lipsa semnelor de iritație peritoneală nu sunt semne de indicație operatorie imediată, dar bolnavul trebuie supravegheat în continuare.

În general în cazul unui traumatizat abdominal cu leziuni ale colonului și rectului se întâlnesc o serie de sindroame importante: 1. Sindromul de șoc traumatic; 2. Sindromul de hemoragie internă.

Expresia clinică cea mai precoce e sindromul de hemoragie internă progresivă. Dacă șocul inițial a dispărut sau s-a ameliorat, diagnosticul e mult ușurat. Din contră, instalarea fără interval liber a semnelor de hemoragie internă îngreunează diagnosticul. Apar semne de anemie acută: facies palid, sete, răcirea extremităților, puls tahicardic, TA scăzută, mucoase decolorate, conjunctive palide, nasul, urechi și extremități reci. Uneori, sub tratament, aceste semne pot să diminue sau să dispară, ca după un interval liber să dispară.

Tot abdomenul e dureros, difuz, fără un maxim într-un punct fix, în contuzii și cu maxim la nivelul plăgii în cazul acestora din urmă. La percuție se depistează a ușoară matitate deplasabilă pe flancuri. Tușeul rectal sau vaginal este dureros. Hemoragia internă gravă de la început este ușor de recunoscut, dar prognosticul e foarte sever.

3. Sindromul de iritație peritoneală traumatică

Dacă semnele de șoc inițial au dispărut este eliminat diagnosticul de hemoragie internă, cel de perforație de organ cavitar rămânând încă incert, chiar atunci când traumatizatul are o evoluție relativ, satisfăcătoare.

În perforația intestinului gros, durerea este evocatoare în zona lezată, semnul lui Bloomberg devine pozitiv, contractura musculară este evidentă. Se instalează treptat o peritonită septică foarte gravă, care netratată duce la exitus prin fenomene grave de șoc toxico-septic.

Pneumoperitoneul se conturează mai repede și poate fi folosit în sprijinul diagnosticul de leziune colică.

În leziunile porțiunii extraperitoneale a ascendentului sau descendentului, evoluția este mai torpidă, în primele ore, este posibil să nu apară nici un semn clinic, înafara unei dureri constante la palpare localizată la nivelul flancurilor sau lombelor. În orele următoare însă durerea devine mai intensă, apare o tumefiere localizată în regiunea lombară, apare febră mare 39-40°C, crește leucocitoza, se produce o deviere accentuată a formulei leucocitare la stanga, starea generală se alterează progresiv. Temperatura locală lombară este mare, tegumentele iau o colorație hiperemică, violacee, iar la puncția făcută în zona de tumefacție se obține puroi.

Leziunile predominant vasculare ale mezocolonului sau mezosigmei în agresiuni prin arme albe sau prin arme de foc, au o simptomatologie de hemoragie internă care se constituie repede și determină o indicație operatorie urgentă.

Examenul obiectiv

Dacă bolnavul e văzut în primele minute de la accident pe primul plan este șocul inițial, la care factorul traumatic și emotiv concură. Acest șoc poate diminua sau dispărea rapid cu revenire spre normal a pulsului, tensiunii arteriale, aspectului general al bolnavului sau se poate agrava aspectul general cu apariția semnelor de anemie acută.

Diminuarea șocului inițial nu constituie argumente pentru a exclude o leziune viscerală.

Examenul abdomenului

Inspecția abdomenului scoate în evidență unele elemente care pot aduce indicii orientative în sensul unei leziuni viscerale.

Examenul clinic abdominal trebuie să fie deosebit de minuțios.

Se pot observa un abdomen modificat sau care păstrează o amprentă traumatică obiectivă (escoriația, echimoza, hematom sau tumefacții) în cazul contuziilor.

Se poate pune în evidență hematoame, soluția de continuitate la nivelul tegumentului abdominal, toraco-abdominal sau perineal.

În agresiunile prin arme albe, apare un orificiu (rareori două – în seton), iar în arme de foc se evidențiază un orificiu de pătrundere mai mic și unul de ieșire mai mare cu marginile neregulate.

Prin plaga abdominală – penetrantă – pot eviscera segmente de intestin sau se pot exterioriza produse patologice: materii fecale, sânge.

Aspectul general al abomenului poate fi retractat, mișcările respiratorii ale abdomenului pot fi mai puțin ample sau exagerate, ca și frecvență și amplitudine sau dimpotrivă, abdomenul poate lua aspect meteoristic.

Palparea evidențiază durerea provocată la nivelul zonei traumatizate, semnul Bloomberg prezent.

Percuția poate da indicii asupra lezării de organ cavitar prin semnul clopoțelului al lui Mandel si Grasmann sau prin disparitia matitatii deplasabile pe flancuri indică o hemoragie intraperitoneală sau prezența unei matități fixe în spațiul semilunar al lui Traube – un hematom splenic sau perigastric – splenic în cazul politraumatismelor.

Ascultația abomenului arata dispariția zgomotelor hidro-aerice.

Tuseul rectal și vaginal (obligatorii) arată bombarea fundurilor de sac Douglas, în hemoragia intraperitoneală și sensibilitate accentuată în iritație peritoneală.

Puncția Douglasului precizează natura revărsatului. Cu aceeași ocazie se inspectează regiunea perineală, se evidențaiză eventualele leziuni ano-rectate.

La câteva ore după traumatism simptomele funcționale și fizice devin mai evidente. Se pot contura semne pentru:

un sindrom de hemoragie internă caracterizat prin hipovolemie și anemie acută. Traumatizatul este fie dinamic, astenic, fie agitat, anxios, prezintă scotoame, vertij, dispnee și sete imperioasă.

La examenul obiectiv: tegumente și mucoase palide, transpirație, puls slab, filiform, TA scăzută, în final anemie și colaps.

Semnele locale pot fi mai estompate: datorită hemoperitoneului durerea abdominală este spontană și continuă.

Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, dar poate fi prezentă aparare musculară fără rigiditate lemnoasă, caracteristic sindromului peritonitic.

Tușeul rectal sau vaginal poate declanșa sensibilitatea fundului de sac vaginal (semnul lui Proust) sau doar o împăstare locală datorită cheagurilor de sânge (semnul lui Solovij).

Sindromul de perforație caracterizat printr-o difuzare a durerii în tot abdomenul, extinderea pe partea dreaptă și pe stanga, în hipogastru ca expresie a migrării produselor patologice pe spațiile mezenterico-colice sau Douglas.

Abdomenul este imobil, nu participă la mișcările respiratorii sau foarte puțin. Semnul patognomonic al perforației este contractura musculară abdominală – abdomen de lemn.

Acum abdomenul poate avea un aspect retractat, excavat.

Tușeul rectal sau vaginal indică o sensibilitate ridicată, superioară celei din sindromul hemoragic.

Dacă pacientul este văzut tardiv după 24 ore de la accident, peritonita este în plină desfășurare cu alterarea stării generale. Cu toată starea generală a bolnavului, intervenția chirurgicală trebuie practicată.

Diagnosticul

Orienteaza spre suspiciunea unei leziuni colono-rectale, amprentele unei contuzii sau plagi situate latero-abdominal, in flancuri, subcostal, lombar, perineal.

Deasemenea, orienteaza in acelasi sens debutul unui sindrom de iritatie peritoneală, survenit după o endoscopie sigmoidiana, rectosigmoidoscopie.

Daca in cazul plăgilor anamneza, examenul clinic general poate evidentia prezenta unuia dintre cele trei sindroame sau nu, în caz de plagă mică acoperită de hernierea mucoasei, impune explorarea plăgii, iar in caz de plagă penetrantă se impune laparotomia.

In cazul contuziilor, diagnosticul si conduita sunt mai nuantate. In functie de momentul scurs intre accident si examinarea bolnavului se pot intălni unul din cele trei sindroame, care corelate cu anamneza, examenul clinic si de laborator , vor putea orienta diagnosticul si momentul optim al interventiei. Cheia diagnosticului consta in supravegherea bolnavului chirurgical aflat sub tratament antisoc, urmarind starea lui din jumatate in jumatate de ora, dupa aspectul faciesului, urmarirea pulsului, tensiunea arteriala, curbe febrile, stării abdomenului.

Astfel, agravarea semnelor generale găsite la internare, in ciuda tratamentului energic de desocare, fie progresiv, fie dupa o scurta ameliorare, impune laparatomia.

Imobilitatea diafragmului manifestată prin respiratie de tip costal superior observată la inspectie, contractura abdomenului, disparitia matitătii prehepatice sunt semne de o mare fidelitate si gasite chiar izolat impun laparatomia.

Un loc principal in examinarea acestor pacienti îl au recto si sigmoidoscopia.

Radiografia abdominală pe gol confirmă sau infirmă existenta unui pneumoperitoneu.

De evitat sunt radiografia cu substantă de contrast existand riscul contaminarii cavitatii peritoneale in cazul plagilor penetrante.

Punctia lavaj a cavitatii peritoneale, ecografia si computer-tomografia.

Arteriografia Seldinger poate obiectiviza leziuni ale arterelor provenite din trunchiurile arterelor mezenterice superioare si inferioare. Aceasta se asociaza cu alte examene de laborator (Hb, Ht, leucocite si formula leucocitara, amilazele, punctia abdominala) si in final laparotomia exploratorie vor orienta diagnosticul.

Forme clinice

Dupa simtomatologia si evolutia contuziilor abdominale distingem:

Forma mixta – asocierea hemoragiei interne si perforatiei. In acest caz bogătia semnelor, usurează diagnosticul, iar interventia se impune.

Forme fruste sau latente – hemoragia e discreta sau apare tardiv, determinată de o plagă minimă cu hemoragie mică sau o perforatie punctiformă cu reactie peritoneală minimă.

Forme tardive – sau în mai multi timpi – hemoragia in doi timpi, căderea escarei dupa 3-4 zile in caz de leziuni ale arterelor drepte, perforatie acoperita, aparitia de sfaceluri. Se impune o supraveghere atentă a bolnavului cu examinarea repetată a acestuia, poate surprinde momentul operator optim

Leziuni asociate – care prin complexitatea lor modifică tabloul clinic, aceste cazuri întălnindu-se in traumatisme toracice abdominale, fracturi de bazin si rahis, ruptură de uretră, unde cooperarea între chirurg, neurochirurg, urolog si anestezist e absolut necesară.

Diagnosticul diferential

In perioada initială de șoc, diagnosticul definitiv trebuie făcut cu un simplu șoc traumatic

Diagnosticul diferential al hemoragiei interne, cu hemoragiile prin ruptură de splină, ficat, rinichi, leziuni vasculare. In toate se practică laparotomia mediană, pentru investigare si tratament al leziunii.

Diagnosticul diferential al contracturii abdomenului cu cele produse prin leziuni ale coloanei vertebrale, stiut fiind ca acestea din urmă vor determina o contractură cu aparitia precoce imediat după traumatism, in timp ce perforatia unui viscer cavitar abdominal, va determina o contractură aparută mai tardiv.

Explorari paraclinice

Se utilizeaza urmatoarele investigatii paraclinice:

Determinarea grupului sanguin si a RH-ului, când suspectăm un sindrom de hemoragie internă alături de un traumatism colonic.

hemoleucograma si hematocritul (informatii despre pierderea sanguină);

leucocitele si formula leucocitară reflecta prezenta sau absenta inflamatie;

determinarea volumului de sânge si a presiunii venoase centrale;

examen sumar de urină, amilaze (suferinta pancreatică asociată), transaminaze (leziunile ficatului)

Examenului radiologic este cea mai folosită metodă imagistică pentru diagnosticul traumatismului abdominal

Se practică examenul radiologic pe gol. In caz de perforatie traumatică el evidentiază pneumoperitoneul subdiafragmatic (ortostatism) sau periombilical (clinostatism). Tot el poate pune in evidentă semnele ileusului paralitic (aerocolie marcată si nivele hidroaerice), opacitatea declivă deplasabilă pe flancuri, dată de revărsatul si exudatul peritoneal, retentie de corpi straini (în plăgile impuscate).

Examenul cu substantă de contrast este contraindicat.

Examenele cu bariu, in caz de suspiciune de perforatie, sunt total contraindicate, deoarece prezenta bariului agravează procesele inflamatorii.

Examenul radiologic trebuie executat inaintea lavajului peritoneal, această tehnică în sine producănd un mic pneumoperitoneu.

Punctia abdominală exploratorie are ca scop identificarea produselor patologice intraperitoneale.

Ea se efectuează cu un ac gros in cele patru cadrane abdominale, de preferat in fosa iliaca stangă. Performanțele punctiei abdominale pot fi mult îmbunătătite prin “lavaj peritoneal”

Lavajul peritoneal este cea mai importanta investigatie pentru evaluarea unui abdomen traumatizat. Explorarea se realizeaza in sala de urgenta.

Tomografia computerizată care pare să inlocuiască examenul radiologic. Apreciază cu exactitate cantitatea de lichid intraperitoneal, hematoame.

Ecografia abdominală – neinvazivă. Are capacitate limitată de definire a locului traumatismului (perforatiei) viscerului cavitar.

Angiografia selectiva mezenterică superioară si inferioară.

Laparoscopia diagnostică. Limitele ei constau in imposibilitatea explorării intregii cavitati abdominale si a pelvisului, in special recesurile post si retro peritoneal.

Laparotomia exploratorie folosită atât pentru explorare cât si pentru cura leziunilor viscerelor abdominale.

Evolutie, complicatii

Evolutia este gravă prin constituirea unei peritonite hiperseptice. Leziunile portiunii retroperitoneale ale ascendentului sau descendentului sunt si ele foarte grave, putandu-se intinde la intreg spatiul retroperitoneal.

Merle d’Aubigne, compară in gravitate celulita retroperitoneală constituită cu aceea a unei peritonite generalizate, iar Roberts consideră că rupturile retroperitoneale ale părtilor verticale ale colonului sunt mai serioase decât rupturile intraperitoneale, având in vedere vulnerabilitatea tesutului retroperitoneal la infectii, în special anaerobe.

Este posibil ca în evolutie, un flegmon retroperitoneal de natură stercorală, sa se extinda spre exterior, spre tegumentele lombare “sau să se deschidă” in marea cavitate peritoneală când provoacă o peritonita generalizată fecaloidă.

Prognosticul leziunilor colice netratate chirurgical este infast, chiar si tratate chirurgical prezintă o mortalitate postoperatorie de 15% (Haynes si Martini). Prognosticul depinde de gravitatea traumatismului, de leziunile asociate si timpul scurs de la accident la interventie. Celulita retroperitoneala are un prognostic foarte grav.

Traumatisme colono-rectale

Tratament

Tratamentul leziunilor colono-rectale constă în mod clasic prin interventie chirurgicală de urgentă sub anestezie generala.

Gravitatea deosebită a leziunilor colo-rectale ține de peritonita hiperseptica pe care ele o antrenează. Având in vedere septicitatea crescuta a regiunii terminale a tubului digestiv, cu cât interventia chirurgicala este mai promptă, cu atât pronosticul este mai favorabil.

Dacă in cazul plăgilor perforante loparotomia exploratorie se efectueaza de regulă, în cazul unei contuzii atitudinea este mai nuantata constand in supravegherea bolnavului aflat sub tratament antisoc si interventie atunci cand starea acestuia o indică (aparitia semnelor de iritatie peritoneala sau hemoragie internă).

Preoperator

Tratamentul socului

terapii de moderare a reactivitatii crescute a centrilor corticali: analgezice;

terapia de moderare a centrilor subcorticali endocrino-vegetativi si a căilor de transmisie nervoasă nespecifice ale formatiei reticulate si a reactiilor catabolice;

deconectante (clorpromazina);

corectarea masei circulante e necesară când tensiunea arteriala are tendinta la scadere. Se realizeaza prin perfuzie moderată cu sange, plasma sau dextrani, solutii glucozate si clorurosodice (in concentratie izotonă pentru a evita pericolul retentiei sodate determinata de hipersecretia de glucocorticoizi si de aldosteron);

simpatico-litice (-blocante), novocaina, clorpromazina numai sub protectia umplerii patului vascular;

oxygen;

antibiotice cu spectru larg, atat sistemic, cat si peros si local;

Sonda de aspiratie naso-gastrica pentru evacuarea completă a continutului gazos si lichidian al stomacului favorizând astfel manevrele intraoperatorii.

Sonda vezicală.

Investigatii paraclinice efectuate în dinamică pentru urmarirea evolutiei starii bolnavului.

Supravegherea strictă, oricare ar fi starea bolnavului, chiar din jumatate in jumatate de oră.

Pregatirea pentru interventia chirurgicală va fi minutioasă, făcându-se un bilant preoperator complet.

Interventia chirurgicala

Tratamentul chirurgical are in vedere 3 mari obiective:

rezolvarea leziunilor propriu-zise ale colonului sau rectului, in functie de caracteristicile leziunii;

toaleta cavitatii peritoneale cu solutii calde de ser fiziologic in cantitati foarte mari;

drenajul extensiv al cavitătii peritoneale.

Se practică anestezie generală prin I.O.T.

Interventia propriu-zisă are urmatoare etape:

Incizia peretelui abdominal. Hemostaza parietală. Deschiderea peritoneului.

Incizia trebuie sa permită:

accesul facil si posibilitatea explorării leziunilor;

explorarea sigură a eventualelor leziuni viscerale asociate: stomac, intestin subtire, ficat, splină, rinichi etc.

posibilitatea prelungirii in caz de nevoie;

Se foloseste incizia mediană supra si sub ombilicală. Această linie prelungita de incizie sau bransată la nevoie, permite explorarea completă a leziunilor, sutura unei perforatii sau a unei plagi colice, rezolvarea leziunilor asociate si instituirea drenajului.

In unele situatii de plăgi abdominale, incizia va fi practicată in functie de sediul plagii cutanate, de natura agentului vulnerant, pozitia in timpul accidentului, de datele anamnestice, toate acestea ajutând la stabilirea planului de explorare chirurgicală.

Explorarea amanuntita a abdomenului

Explorarea se incepe dupa ce s-a aspirat eventual revărsat peritoneal si s-au recoltat probe din el pentru diverse examinări.

Vom constata prezenta sangelui, a lichidului intestinal, puroi, materii fecale. Sange amestecat cu materii fecale – leziune de colon.

Tratamentul leziunilor:

Leziunile colonului si rectului vor fi tratate prin metode adecvate în functie de sediul si gravitatea lor.

Localizarea leziunii are o importantă particulară în ceea ce priveste pronosticul. Astfel, leziunile colonului transvers situat intraperitoneal sunt mai putin grave decat cele ale colonului ascendent si descendent care fiind extraperitoneale pot cauza retroperitonita difuza, extrem de greu controlabila.

Toaleta primară a cavitatii peritoneale prin spălare cu ser fiziologic este urmata de controlul hemoragiei (hemostaza definitiva sau provizorie) si urmareste limitarea contaminării peritoneului si plagii operatorii.

Explorarea minutioasa blândă pentru un prim bilant lezional general, după care se trece la controlul colonului sistematic de la cec către sigmoid.

In ansamblul terapeutic chirurgical, in functie de leziunile asociate, localizarea pe cadrul colic si timpul scurs de la momentul traumatismului, se disting două atitudini tactice care trebuie individualizate la fiecare caz:

restabilirea tranzitului colic prin sutura primară, fără colostomie de protectie;

colostomie temporară de protectie proximală fată de locul unde s-a rezolvat sau uneori nu s-a rezolvat plaga colica (colostomia poate fi reprezentata de insasi plaga colică exteriorizata; exteriorizarea temporară pe bagheta etc) intr-o interventie secundara se va restabili continuitatea colonului.

Plăgile cecale si ale colonului drept. Leziunile colice se debridează si se sutureaza in doua straturi, per primam dacă atenta examinare a spatiului retroperitoneal a aratat ca nu este necesară cecostomia. In leziunile intinse ale portiunilor fixe se poate practica hemicolectomia stangă sau dreaptă.

Plagile colice din portiunile fixe se pot rezolva si prin fistulizare dirijata pe tub Pezzer – impusă uneori de starea grava a bolnavului si leziunile asociate – sau, in leziunile retroperitoneale, drenajul simplu retroperitoneal poate fi urmat de constituirea unei fistule pentru care este necesară executarea unei colostomii proximale, alteori sunt necesare scurtcircuitări interne (ileotransversostomie). Pentru colonul drept se poate practica si ileostomia.

Leziunile colonului transvers si ale colonului stang se pot rezolva si prin sutura plăgii s efectuarea unei colostomii temporare; exteriorizarea zonei lezate sau a zonei in care s-a practicat sutura primara pe punte aponevrotică sau pe bagheta.

Pentru leziunile întinse se practică, pe segmente mobile ale colonului, rezectii segmentare, restabilirea continuitatii fiind protejata de o colostomie temporară.

Alteori, după rezectie, se poate practica operatia Hartmann exteriorizandu-se segmentul proximal si înfundându-se segmentul distal care este abandonat.

Tratamentul chirurgical al traumatismelor rectale se face pe baza acelorasi principii ca si in traumatismul colonului. Tratamentul chirurgical este diversificat in functie de sediul leziunii.

Cand există semne locale, certe de perforatie rectală fără manifestări abdominale, interventia chirurgicală se poate executa numai pe cale perineală.

Prezenta sensibilitătii si/sau a contracturii abdominale, ca si a semnelor de ruptură vezicală impune efectuarea interventiei pe cale abdominala sau pe cale combinată (abdominală sau perineală).

O rană mică a segmentului intraperitoneal, fără margini contuze, pe un rect gol, poate fi tratata prin sutura in două straturi, drenaj de vecinătate, dilatatie anală. Rănile mai importante ale rectului intraperitoneal, limitate la acesta sau uneori chiar extinse la segmentul extraperitoneal, la peretele ventral, pot fi rezolvate prin sutură, drenaj adecvat si anus derivativ de protectie.

In rănile extraperitoneale ale ampulei solutiile utilizate sunt diferite: când leziunea este ampulară superioară si putin extinsă, se va recurge la mobilizarea pe cale abdominala a rectului subperitoneal, sutura, drenaj al spatiului pelvirectal superior si anus de protectie.

Daca leziunile sunt intinse intra si extraperitoneal se practică rezectia părtii superioare a rectului cu părăsirea capătului distal, deschiderea la perete a capătului proximal sigmoidian (operatie de tip Hartmann) si drenaj larg subperitoneal.

Existenta unor plăgi situate in regiunea perineală si/sau anală impune asezarea bolnavului in pozitia ginecologică, urmată de inspectia canalului anal, a ampulei rectale si a spatiului perirectal. Peretele rectal se va sutura pe cale endoanală. Daca este necesar se va practica sutura primară a sfincterului anal.

Controlul hemostazei se va efectua pe tot parcursul interventiei chirurgicale.

Lavajul peritoneal abundent, cu ser fiziologic căldut, 2-3 zile.

Drenajul se va practica profilactic si curativ cu tuburi de dren multiple.

In caz de peritonită purulentă generalizată se va practica drenaj-spalatură, cu două tuburi prin care se perfuzează solutia pentru spălare plasate in hipocondrul drept si stâng si altele după colectare, unul in fundul de sac Douglas scos prin fosa iliaca dreapta si altul paracolic stang scos prin fosa iliaca stanga.

Postoperator. Evolutie. Complicatii postoperatorii.

Bolnavul va fi internat in sectia de terapie intensivă unde se asigură combaterea durerii cu medicamente, oxigenare, aspiratie, antibiotice. Se va asigura mentinerea echilibrului hidro-electrolitic, se va acorda o atentie deosebită aportului caloric-azotat adecvat, eventual tratamentul anticoagulant până la reluarea tranzitului si supravegherea continua pentru surprinderea la timp a complicatiilor postoperatorii precoce:

pericolul dezunirii suturilor. Fistula odată apărută se drenează, asteptandu-se reluarea tranzitului intestinal si imbunătătirii stării generale a bolnavului. Reinterventia cu exteriorizare a anastomozei desunite tranformand-o într-o colostomie sau protejarea suturii dezunite printr-o colostomie proximala;

hemoragia intraperitoneala (ligatura nesatisfacatoare a vaselor adiacente anastomozei), infectia locală la locul anastomozei, sângerare din contraincizia făcută pentru exteriorizarea tubului din dren;

hemoragia digestivă superioară prin ulcer de stress;

ileusul paralitic postoperator;

ocluzia mecanică postoperatorie (prin aderente, tumori, structuri inflamatorii, hernii interne, externe, tuburi de dren prost plasate).

peritonita postoperatorie .

Măsurile de terapie intensivă vizează în această perioadă postoperatorie:

mentinerea riguroasă a balantei hidro-electrolitice, în primul rând după aprecierea pierderilor;

prevenirea complicatiilor pulmonare, urinare;

urmarirea temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, durerii;

motilitatea si evacuarea intestinală;

mobilizarea precoce si eventual heparino-terapie pentru prevenirea trombozei si emboliei ;

Se va urmări prin examen local, evolutia plăgii operatorii: infectia plăgii, dehiscenta, aparitia evisceratiei, calitatea drenajului.

In ceea ce priveste rezultatele postoperatorii, trebuie recunoscut faptul ca, in ciuda progreselor evidente realizate traumatismele abdominale sunt grevate încă de o mortalitate importanta. La progresele obtinute si la scăderea semnificativă a mortalitătii au contribuit mai multi factori:

evacuarea si transportul rapid de la locul accidentului din zona cu risc;

metode moderne de terapie intensivă;

explorări eficiente pentru diagnostic;

dezvoltarea si calitatea asistentei de urgenta acordate de serviciile spitalicesti specializate in probleme de traumatologie.

Bibliografie

Andercou A. –Traumatisme abdominale, Cluj1994, pag. 151-159.

AngelescuN. – Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidențiat,volII, București1997, pag.43-45.

AngelescuN. – Chirurgic generală, Editura Medicală, București 2000, pag. 212-230.

Antohe D. – Anatomia trunchiului, vol II, Iași 1995, pag. 136-166.

Burghelle Th. – Patologie chirurgicală, vol V, Editura Medicală, București 1974.

Caloghera C. – Traumatismele abdominale, Editura Facla, Timișoara 1983, pag. 172-194.

Caloghera C. – Chirurgie de urgență, Editura Litera, București 1980, pag. 239.

Carpentier E. et colab – La rupture laterale de l’artere mesenterique superieure secondaire a un traumatism ferme de l’abdomen, Lyon Chirurgical, nr. 6 1984, pag. 491.

Cortesi M. et colab – La laparoscopie diagnostique dans les traumatismes fermes de l’abdomen, Lyon chirurgical., Buletin official de la Societe de Chirurgie de Lyon et de l’Union Eropeene de Societes nationals de Chirurgie, 1984, pag. 78.

Dolinescu C. – Îndreptar de activitați practice în clnica chirurgicală, Litografia IMF Iași, 1982, pag. 178-187.

Dolinescu C. – Curs de chirurgie generală și semiologie chirurgicală, vol I, Iași 1980, pag. 160-174.

Goligher J. C. – Sugery of the Anus, Rectum and Colon, 5-th, Ed. Publ Bailler Tindal, London 1984.

Fluture V. – Principii și tehnici de chirurgie, Editura Facla, Timișoara 1987, pag. 157-166.

Hăulică I și colab. – Fiziologie umană, Editura Medicală București 1997, pag. 593-600.

Jitaru, Mihalache Ștefan – Traumatisme abdominale (Analiza pe 255 de cazuri), Revista Medico-chirurgicală, Nr. 4, 1983, pag. 545.

Kaufman A. Și colab – Propedeutică și semiologie chirurgicală, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1987.

Mandache F. – Propedeutică, semiologie și clinică chirurgicală, Editura Didactică și Pedagogică, București 1981, pag. 73-120.

Nani. G, Garbini A. – Diagnosticul și prognosticul traumatismelor abdominale închise grave, Chirurgie 1985, pag. 34, 113-118.

Nica C. – Traumatismele abdominale în chirurgia de urgență, Editura Litera , București 1980.

Papilian V. – Anatomia omului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1982.

Papilian V. – Anatomia omului, vol. II, Splahnologia, București 1982, pag.113-114.

Proca E. – Tratat depatologie chirurgicală, vol I, Editura Medicală, București 1989, pag. 524-609.

Proca E. – Tratat de patologie chirurgicală, vol VI, pag. 762-764.

Proca E. – Tratat de patologie chirurgicală, vol. V, Editura Medicală, București.

Prișcu Al. – Chirurgie, vol. II, Editura București 1984.

Pleșa C. – Chirurgie generală, vol. I, Iași 1999, pag. 240-249.

Pleșa C. – Curs de chirurgie generală și semiologie chirurgicală, vol. II, Iași 1980.

Ruch T., Fulton J. – Fiziologie umană și biofizică, Editura Medicală, București 1963, pag. 539.

Simici P. – Elemente de semiologie clinică chirurgicală, Editura Medicală, București 1983, pag-46-94.

Schwartzs – Principles of Surgery, Mc Graw-Hill, New York 1994.

Scott B. – Retroperitoneal trauma thiema, New York 1993.

Sneer A. – Fiziopatologie, Litografia IMF Iași, 1982, pag. 80-100.

=== PARTE PERSONALA ===

PARTEA PERSONALĂ

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul personal include analiza unui număr de 32 de traumatisme de colon și rect, reprezentând cazuistica Clinicii Urgențe Chirurgicale din Iași pe 25 ani (1977-2002).

Datele au fost extrase din foile de observații urmărindu-se:

incidența traumatismelor de colon și rect în cadrul traumatismelor abdominale;

incidența pe sexe și grupe de vârstă;

etiologia;

sediul plăgilor;

timpul accident-internare;

motivele internării;

examenul obiectiv la internare;

investigații paraclinice;

tratamentul aplicat;

evoluția postoperatorie.

Datele rezultate au fost prelucrate matematic pe grupe de vârstă, sex precum și din punct de vedere etiologic, anatomopatologic, clinic și terapeutic. Prin trecerea în revistă a acestor cazuri am putut confirma noțiunile clasice din literatură referitoare la aceste probleme.

REZULTATE ȘI DISCUȚII (analiza cazuisticii)

Incidența traumatismelor colono-rectale

În perioada 1972-2002 s-au întâlnit 32 de cazuri cu traumatism colono-rectal. Aceste cazuri constituie subiectul lucrării de diplomă asupra căruia vom detalia.

Incidența pe sexe, grupe de vârstă

În acest domeniu al patologiei traumatice am întâlnit o predominantă netă a sexului masculin față de cel feminin. Din totalul de 32 de traumatisme cu leziuni de colon și rect, 26 sunt bărbați și doar 6 femei, deci raportul este de aproximativ 4/1 în favoarea sexului masculin (fig. III 1)

Vârsta bolnavilor a variat între 17-75 ani cu o medie de 33 ani (32 ani pentru sexul masculin și 36 ani pentru sexul feminin. Aceste date sunt superpozabile celor din literatură, care consideră că frecvența cea mai crescută a traumatismelor colono-rectale este întâlnită la bărbatul tânăr).

Etiologia

Din analiza istoricului traumatismului s-au desprins următoarele date care au fost sintetizate în Fig. III 4.

Ponderea cea mai mare din punct de vedere etiologic o dețin agresiunile cu un procentaj de 56,3% (18 cazuri) predominând cele prin arme albe și obiecte tăioase 83,2% (15 cazuri) în totalul agresiunilor, față de contuzii prin obiecte și mijloace contondente 16,6% (3 cazuri). Urmează apoi accidentele de muncă (căderi accidentale) cu un procentaj de 21,8 (7 cazuri), accidentele de circulație 19,3% (3 cazuri), tentativele de suicid (3 cazuri) = 9,3% și un caz în care contuzia a fost produsă prin lovituri de cerb.

Ponderea leziunilor de colon și rect

Din totalul de 32 cazuri de traumatisme colono-rectale, 19 cazuri au prezentat leziuni de colon și 13 cazuri leziuni de rect Fig. III 6 -59,3% leziuni ale colonului, 40,7% leziuni de rect.

Din totalul leziunilor de colon (19), 6 cazuri au prezentat leziuni la nivelul colonului transvers, 4 la nivelul colonului sigmoid, 2 colon ascendent, 2 colon descendent, 2 la nivelul cecului, 2 la nivelul unghiului hepatic și 1 caz la nivelul unghiului splenic.

Fig. III 1 Diagrama repartiției pe sexe

Fig. III.2 Diagrama repartițiai pe sexe

Fig. III 3 Diagrama repartiției pe grupe e vârstă

Fig. III 4 Etiologia traumatismelor colono-rectale

Fig. III 5 Diagrama tipurilor de leziuni abdominale soldate cu leziuni de colon și rect în cazul agresiunilor

Fig. III 6 Diagrama repartiției leziunilor de colon și rect

Sediul traumatismelor

În cazul plăgilor s-a putut face o legătură între sediul cutanat al plăgilor abdominale și leziunile de colon și rect.

Astfel s-a constatat că dintr-un număr de 29 plăgi cele mai multe care au produs leziuni au avut ca sediu regiunea perineală (10 cazuri) – 34,4%, restul fiind situate în zone diferite: 3 în mezogastru, 3 în flancul drept, 3 flanc stâng, 3 în fosa iliacă stângă, 2 în fosa iliacă dreaptă, una în hipoconru stâng, una în hipoconru drept, una în hipogastru și una în epigastru.

S-a constatat în 2 cazuri că sediul traumatismului a fost toraco-abdominal, un caz cu plagă toraco-abdominală cu orificiul de intrare în spațiul Xi intercostal stâng pe linia axilară medie și un caz la nivelul spațiului x intercostal stâng, linia axilară anterioară.

Timpul accident-internare

Timpul scurs între momentul accidentului și prezentarea la Clinica de Urgențe Chirurgicale Iasi a variat între 20 minute și 92 ore. Acest interval poate fi influențat de condițiile în care s-a desfășurat accidentul și de adresabilitatea la medic.

Având în vedere acest criteriu s-a constat că în prima oră de la accident s-au prezentat 8 cazuri, 17 în intervalul de la o oră la 6 ore, 5 în intervalul de la 6 la 24 ore și 2 după 24 ore. Cazurile care s-au prezentat la un interval mai mare de 24 ore prezentau peritonită purulentă generalizată.

Motivele internării

Durerea reprezintă un simptom constant întâlnit în toate cazurile. Excepție făcând cazul 1 în care bolnavul a suferit și traumatism cranio-cerebral aflat în șoc hemoragic și cazul 9 în care bolnava este adusă în comă de gradul I datorită unui traumatism complex prin cădere de la înălțime.

Durerea a prezentat multiple localizări în funcție de locul de impact al agentului vulnerant și de leziunile asociate.

Fig. III 7 Intervalul accident internare

Cazuistica

Tabelul nr. 1

Cea mai frecventă a fost durerea abdominală difuză în contuzii (9 cazuri) și difuză cu maximum de intensitatea la nivelul plăgii abdominale, în cazul plăgilor.

2. Plagă cu hemoragie externă a constituit motivul de internare în 21 cazuri, însoțite de evisceratii : de colon sigmoid în cazul 16,de cec în cazul 30, de ileon în cazurile 16 si 30,de mare epiploon cazurile 16,18,19,20,21,30. .

3. vertij: 30 cazuri;

4. astenie: 10 cazuri;

5. sete: 9 cazuri;

6. transpirații: 11 cazuri;

7. lipotimii: 7 cazuri.

Bolnavii au mai prezentat:

grețuri, vărsături;

oprirea tranzitului.

8) Examenul obiectiv la internare

Încă de la primul contact cu bolnavul a fost posibilă evidențierea stării de șoc traumatic (9 cazuri), comă gradul I (un caz-9), șoc hemoragic (10 cazuri) și asocierii lor în 7 cazuri.

Inspecția a furnizat următoarele date:

starea generală influențată (22 cazuri) dintre care un caz (9) cu comă gradul I;

agitație psihomotorie (8 cazuri);

paliditate (26 cazuri);

respirație de tip costal superior (5 cazuri).

Examenul aparatului cardio-vascular a relevat – creșterea pulsului între 90-160/minut în 15 cazuri și/sau scăderea tensiunii arteriale sub 90-100 mm Hg maxima în 9 cazuri.

Examenul clinic general

Tabelul nr. 2

Starea bolnavului la internare

Tabelul nr. 3

Examenul local

Tabelul nr. 4

Examenul local l-a completat pe cel obiectiv și a arătat:

la inspecție:

abdomen destins, însoțind în mod deficitar mișcările respiratorii (14 cazuri);

plagă abdominală penetrantă sângerândă (14 cazuri) sau plagă perineală sângerândă (9 cazuri);

eviscerația unor organe intraperitoneale precum marele epiplon (6 cazuri), intestin subțire (2 cazuri), colon sigmoid (1 caz) sau cec (1 caz);

la palpare:

durere abdominală difuză (11 cazuri) și durere mai accentuată la nivelul plăgii (24 cazuri);

la percuție:

sonoritate prehepatică (18 cazuri);

la tușeul rectal:

bombarea și „strigătul” („țipătul”) sensibilitatea fundului de sac Douglas (13 cazuri).

În majoritatea cazurilor, tabloul clinic a fost cel al unui sindrom de iritație peritoneală (26 cazuri), bolnavii prezentând semnele clasice: durere, apărare musculară sau contractură, sonoritate prehepatică, imobilitatea sau reducerea mișcărilor diafragmului – manifestată prin respirație de tip costal superior și tahipnee. În 18 cazuri au fost prezente semnele hemoragiei interne:

paliditate;

tahicardie;

meteorism abdominal, în 10 dintre acestea luând aspectul șocului hemoragic; la semnele precedente s-au adăugat:

agitație;

scăderea TA;

extremități reci;

transpirații.

În completarea acestor date, redăm din cele 32 cazuri:

Cazul nr. 14:

Bolnavul V.D. în vârstă de 17 ani este internat în urgență pentru plagă perineală penetrantă.

Din istoric reținem că în urmă cu 2 ore a fost victima unui accident, prin cădere din căruță într-un par ascuțit.

La examenul clinic, starea generală este influențată, tegumentele și mucoasele sunt palide, bolnavul fiind tahicardic.

La examenul obiectiv al abdomenului, acesta este dureros; se notează, contractură musculară și incontinență de materii fecale și urină.

La examenul perineului se constată o plagă contuză situată la ora 5 pe acele cadranului de ceasornic, la distanața de 3 cm de orificiul anal. Plaga conține un orificiu cu diametrul de 3-4 cm cu magini neregulate. Prin orificiul plăgii se exteriorizează materii fecale amestecate cu urină și sânge. Se continuă explorarea digitală a traiectului combinat cu tușeul rectal și se constată contactul intre cele 2 degete.

Contractură musculară generalizată de intensitate maximă în hipogastru. Bolnavul nu poate urina și nu mai a mai urinat după accident; pierde materii fecale și urină prin orificiul plăgii.

Din datele de laborator menționăm:

hemoleucograma (hemoglobina = 14%, hematocit = 40%, leucocite = 8600, uree = 0,49g; rezerva alcalină = 24)

Cu diagnosticul de plagă perineală penetrantă cu lezarea rectului, vezicii urinare se intervine chirurgical, sub anestezie generală cu IOT, practicându-se o incizie mediană subombilicală.

La explorare se constată o secreție purulentă galben-maronie în fundul de sac Douglas (se prelevă pentru antibiogramă).

Continuându-se explorarea se constată o perforație punctiformă situată pe fața anterioară a ampulei rectale, două pe fața anterioară a colonului sigmoid (la 4 și 8 cm de joncțiunea rectosigmoidiană) și una pe ileonul terminal. Se execută sutura perforațiilor cu fire iresorbabile.

În continuare se practică anus iliac stâng temporar, după proceeul Ed. Quennu. Se continuă explorarea și se constată o plagă recto-vezicală de 1,5-2 cm situată medial față de orificiul ureteral drept.

Cistostomie cu sondă Pezzer si drenaj peritoneal și al spațiului Retzius.

Închiderea peretelui abdominal se realizează anatomic.

Urmează explorarea plăgii perineale. Se constată un orificiu circular cu diametrul de 3-4 cm , cu margini contuze, delabrante situate la stânga orificiului anal (3 cm), traiectul dirijându-se spre linia mediană perforând rectul la 4-6 cm de orificiul anal pe peretele lateral rept. Al doilea orificiu la 8-10cm pe peretele superior interesând rectul și vezica așa cum sa aratat deja.

Se excizează marginile plăgii și se drenează plaga perineală.

Pansament

Evoluția postoperatorie este bună, bolnavul externându-se vindecat după 15 zile de spitalizare.

9) Investigații paraclinice

Acestea au constat în:

examen radiologic (grafic și/sau scopic) toraco-abdominal;

hemoleucogramă;

puncție abdominală.

Examenul radiologic. A fost executat doar în câteva cazuri în rest diagnosticul conturându-se fără ajutorul acestuia.

Examenul radiografic a pus în eviență pneumoperitoneul în 11 cazuri (1, 10, 11, 16, 20, 24, 25, 26, 30, 31, 32).

De asemeni examenul radioscopic a depistat reducerea mobilității până la imobilitatea diafragmului în cazurile 11, 16, 26)

Hemoleucograma

A furnizat următoarele date:

– scăderea hematocritului observată doar în 4 cazuri: (6,9,24,25) în rest aceasta fiind mascată de hemoconcentrația existentă în primele ore după hemoragie;

– scăderea hemoglobinei, în cazurle 1,6,9,10, 21, 24, 25, 19, 17;

– creșterea numărului de leucocite pare a fi unul din cele mai fidele și utile examene de laborator. În statistica noastră s-au întâlnit în 26 cazuri, cu variații cuprinse între 9700-21000, în 11 dintre acestea asociindu-se cu devierea la stânga a formulei leucocitare. În 16 cazuri, leucocitele au fost cuprinse între 9700-15000, iar în 10 între 15-21000.

3. Puncția abdominală

S-a practicat în cazul contuziilor abdominale, extrăgându-se lichid sanguinolent sau sânge, confirmându-se astfel diagnosticul de leziune viscerală.

Tratament

Conduita, în cazul acestor bolnavi, a fost intervenția chirurgicală de urgență, atunci când diagnosticul a fost sigur (plagă penetrantă) sau starea bolnavilor profund alterată (șoc hemoragic acut) sau în cazuri de politraumatism (leziuni asociate importante), și expectativă chirurgicală armată, în caz de diagnostic incert, starea generală bună, tensiune arterială echilibrată în urma reanimării.

Indiferent de situație, în toate cazurile s-a instituit:

reechilibrare hemodinamică: sânge izogrup și izoRh, în funcție de pierderile sanguine (evidențiabile prin hemogramă – hematocrit) și cantitatea de sânge pierdută decelată intraoperator, dextran soluții glocuzate și clorurate izotonice;

aspirație naso-gastrică;

analgetice minore;

examene de laborator (sumar de urină, glicemie, uree, rezerva alcalină, ionogramă).

În cazul contuziilor, conturarea tabloului clinic a unui sindrom de hemoragie internă sau de iritație peritoneală a impus laparatomie.

Leziuni colon și rect și leziuni asociate

Tabelul nr. 5

Tratamentul leziunilor viscerale

Tabelul nr. 6

Intervenția chirurgicală a fost practicată sub anestezie generală prin IOT în 25 cazuri, în 7 efectuându-se rahianestezii cu novocaină 8%; într-un caz s-a efectuat anestezie locală cu novocaina 1% (completată cu anestezie generală).

Rezolvarea chirurgicală a leziunilor a presupus următoarele etape:

Incizie largă a peretelui abdominal pentru a permite accesul facil asupra tuturor organelor intraabdominale, în cazul abdomenului acut traumatic fiind necesară explorarea acestora. În 5 cazuri incizie mediană supra si subombilicală.

În 8 cazuri s-a practicat incizie mediană subombilicală.

In alte 8 cazuri , incizie mediană supraombilicală si în 10 explorarea plăgilor perineale.

Incizia mediană, chiar daca initial a fost supraombilicală sau subombilicală, a dat posibilitatea prelungirii superior sau inferior, in functie de necesităti. In cazul plăgilor perineale s-au efectuat prelungiri ale plăgilor pentru explorarea mai amănuntită a leziunilor de la acest nivel.

In cazul 26, având diagnosticul clinic de plagă toracoabdominală penetrantă s-a efectuat incizia subcostală stangă.

II. Exploatarea abdomenului a permis analiza macroscopică a revărsatului peritoneal, constatându-se sânge cu cheaguri, lichid purulent cu false membrane, continut digestiv in functie de leziunea existentă.

In cazurile în care au fost prezente leziuni vasculare, acestea au avut prioritate in rezolvare.

Din totalul de 32 de cazuri de traumatisme, 19 au prezentat leziuni ale colonului si 13 leziuni de rect . Dintre acestea 7 cazuri cu leziuni de colon si 8 cu leziuni de rect au fost insotite de leziuni vasculare. Retinem cazul in care leziunea de rect sa asociat cu lezarea venei iliace primitive stăngi.

Am intalnit urmatoarele leziuni viscerale asociate:

a marelui epiplon in 6 cazuri,

a intestinului subtire in 6 cazuri,

a vezicii urinare in 2 cazuri,

a ficatului intr-un caz,

a splinei intr-un caz,

a uretrei intr-un caz (24).

III. Rezolvarea leziunilor :

Leziunile colice au fost rezolvate prin colorafie (10 cazuri);restul cazurilor au necesitat hemostază datorită lezării unor vase din mezocolon.

Leziunile de rect au fost rezolvate astfel:

In cazul 12 : plaga contuză la nivelul perineului antero-posterior interesând canalul si sfincterul anal in profunzime pe o distanta de 5-6cm. S-a efectuat incizie mediana subombilicală prelungită în potcoavă la stânga si apoi supraombilical. S-a constatat existenta unui hemoperitoneu (aproximativ 1500 ml sânge care a fost aspirat) si patru perforatii liniare la nivelul peretelui anterior si lateral drept al rectului. S-a evacuat hematomul retro-peritoneal stăng sau saturat plăgile rectale si s-a practicat anus iliac stâng temporar procedeu Ed-Quennu. S-a completat cu debridarea, excizia si drenajul plăgii perineale.

In cazul 24: politraumatism. Se efectuează incizie mediană subombilicală si se pătrunde întru-un hematom al spatiului Retzius ce se evacuează. La deschiderea cavitătii peritoneale se constată un hematom retroperitoneal, rectul prezintă infiltratii hemoragice difuze, infiltratii ce afectează si extremitatea distală a colonului sigmoid. Se practică anus iliac stang după procedeul Ed-Quennu.

In cazul 14 : plagă întepată perineală. Se efectuează incizie mediană subombilicală si se constată secretie purulentă galben-maronie in fundul de sac Douglas. La explorare se constată perforatii punctiforme ale rectului, sigmoidului si ileonului terminal. Se sutureaza perforatiile si se paractica anus iliac stang temporar procedeu Ed-Quennu.

In cazul 4: S-au exteriorizat în anus artificial cele două capete restante după rezectia colonului intermediar sâng pentru o plagă împuscată a unghiului splenic ( al colonului)

In 14 cazuri, interventia a constat din rezolvarea leziunilor asociate:

epiplonectomie partiala in cazutile 18,19,20,21,30;

enterorafie (6 cazuri), enterectomie segmentară un caz si reintegrarea ileonului eviscerat intr-un caz ;

cistorafie în doua cazuri;

rezectie segmentara hepatică un caz (cazul 8);

splenectomie un caz (cazul 20) ;

uretrorafie un caz (24).

IV. Lavajul peritoneal abundent în ser fiziologic căldut după necesitate, in toate cazurile.

V. Drenajul cavitătii peritoneale. S-a practicat drenaj peritoneal multiplu in toate cazurile existând un tub de dren plasat în fundul de sac Douglas, restul tuburilor, fiind plasate în functie de situatiile existente in spatiile peritoneale, mezenterico-colice, subhepatic, subfrenic, tuburi de dren la nivelul plagilor perineale, intrarectal.

Postoperator, s-a continuat cu măsurile de terapie intensivă si supravegherea continuă a bolnavilor.

10. Evolutia postoperatorie:

Postoperator bolnavii au fost strict supravegheati în vederea depistării eventualelor complicatii.

Toti bolnavii s-au externat vindecati.

Spitalizarea s-a încadrat în limitele 10-37zile cu o medie de 15 zile.

Complicatiile postoperatorii. S-au inregistrat: peritonita in cazul 16. A fost rezolvat prin reinterventie ce a constat în evacuarea puroiului, lavaj, drenaj cu două tuburi de dren subhepatic si Douglas. La acelas bolnav s-a efectuat colecistectomie anterogradă pentru colecistită acută gangrenoasă postoperatorie Spitalizare:25 zile.

Hemoragie secundară prin cedarea ligaturilor, rezolvată prin interventii si hemostază (cazul 14). Spitalizare : 21 zile

Conduita în plăgile abdominale