Traumatisme la Nivelul Pumnului Si Mainii

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1. Actualitatea temei

În vara anului 2012, mai mulți fizio-terapeuți canadieni, printre care, Bassel M., Hudson M., Poiraudeau S., au efectuat un studiu de caz, din care sa poata rezulta numarul de pacienți, sau mai exact proporția dintre pacienții cu anumite disfuncții la nivelul pumnului și mâinii care sunt direcționați spre kinetoterapie ca tratament și care nu.

Aceștia au adunat un număr de 317 pacienți din cadrul Clinicii Canadieni de supraveghere a sănătății pacienților sclerotici, care, are ca altă prioritate și efectuarea de studii medicale în domeniu. Din acești pacienți, mai mult de 1 din 5 au fost diagnosticați cu diverse disfuncții ale pumnului și mâinii ( mâna înțepenită, dificultăți în închiderea pumnului, hipertonii și hipotonii, dificultăți în prinderea obiectelor și deschiderea pumnului, etc.). Pacienții au fost întrebați dacă au fost direcționați spre metode și tehnici kinetoterapeutice.

Terapeuții au ajuns la concluzia că doar 28% din pacienți au fost redirecționați spre tratamente kinetoterapeutice și doar 12% au urmat acest tratament. Concluzia trasă de mine din acest studiu este aceea că, tratamentul kinetoterapeutic trebuie recomandat și utilizat mult mai des în cazul pacienților cu disfuncții ale pumnului și mâinii.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)

Un alt studiu, efectuat în Italia, de către 9 terapeuți împreună cu alți 48 de colaboratori, în anul 2011, privește efectul anumitor metode kinetoterapeutice, în recuperarea funcționalității pumnului și mâinii la copiii care suferă de hemiplegie și hemipareze.

Metodele folosite de aceștia sunt mobilizările alături de metode standard de recuperare, terapie de mișcare-constrângere indusă (modificată de terapeuți), tratament de recuperare intensivă bimanuală.

Tratamentele s-au aplicat pe o perioadă de 10 săptămâni, metodele standard au fost aplicate pe alți pacienți decât cei care erau supuși celorlalte metode. T.m.c.i și r.i.b au fost folosite în ședințe a câte 3 ore/zi, 7 zile/săptămână, iar metodele standard doar de 2 ori/săptămână câte 1 oră/ședința.

Terapeuții au avut un număr de 105 pacienți, copii, din care 39 au avut ca tratament metoda terapiei de mișcare-constrângere indusă, 33 de copii au beneficiat de metoda bimanuală și restul de 33 de metodele standard.

Rezultatele au fost de partea metodelor diferite de cele standard, acestea având rezultate foarte bune în testele de funcționalitate articulară și musculară, cât și în activități de rutină zilnică, metodele standard, ca mobilizarea pasivă, activo-pasivă, nu au dat rezultate.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)

Un alt studiu, urmărește micșorarea sau eliminarea durerii de la nivelul încheieturii mâinii printr-o metodă terapeutică ce folosește o bandă care se înfășoară în jurul articulației și emite căldură. Această metodă se folosește împreună cu tratamentul kinetoterapeutic, fără să se țină continu, pe toată durata ședinței, pentru a diminua sau elimina durerile care intervin pe timpul mobilizării articulare.

Acest studiu a fost efectuat în anul 2004, de către 5 terapeuți, pe 93 de pacienți cu vârsta între 65 și 19 ani, toți cu dureri la încheietura mâinii. Pacienții au beneficiat timp de 3 zile de tratament, aceștia relatând scăderi ale durerii cu până la 80% încă din prima zi. Cu ajutorul benzilor de căldură, pacienții nu mai aveau dureri, și-au recăpătat din mobilitatea și funcționalitatea articulației.

( http://www.otseeker.com )

Un studiu simplu, efectuat în anul 2002 de 8 terapeuți, demostrează cum activitățile de zi cu zi, pot fi folosite ca metodă de tratament în artrita reumatoidă.

Terapeuții au folosit 40 de pacienți, toți cu artrita reumatoidă. Acestora le-a fost prescris un tratament simplu, folosind activități banale cu ajutorul obiectelor din casă. Pacienților nu le-a fost interzis tratamentul medicamentos cu analgezice. Terapeuții le-au explicat celor 40 cum se manifestă din punct de vedere anatomic și fiziologic boala lor și ce anume au de făcut. Tratamentul cuprindea activități ca: stoarcerea unei cârpe, scrisul cu prize mai extinse și mai mari pe creion, deschiderea și închiderea unor borcane de dimensiuni diferite, etc.. Pacienții au beneficiat și de informații cu privire la protejarea articulației, ce poziții să adopte și cum să efectueze aceste exerciții în siguranță și într-un ritm progresiv.

Tot în acest program de recuperare terapeuții au adăugat și exerciții active, dar care nu fac parte din activitățile de zi cu zi, cum ar fi: strângerea pumnului, prehensiuni, cu mâna sprijinită pe masă, depărtarea degetelor unul de celelalte, etc..

Rezultatul studiului a fost unul pozitiv, după 3 luni de tratament (auto-tratament), pacienții au prezentat mobilitate și forță musculară ridicată cu până la 50%, micșorarea durerii.

( http://onlinelibrary.wiley.com )

1.2. Motivarea alegerii acestei teme

Lucrarea de față este denumită “Studiu privind eficiența tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive în tratamentul sechelelor posttraumatice de la nivelul pumnului și mâinii”, având ca și temă demonstrarea eficacității metodelor și tehnicilor neuroproriceptive în tratarea sechelelor prezentate în titlu.

Am ales această temă deoarece mâna și pumnul au o anatomie și fiziologie complexă și disfuncțiile de la nivelul lor pot fi nenumărate, în felul acesta lucrarea poate studia o multitudine de traumatisme, boli, sechele și disfuncții musculare, articulare, neurologice și reumatismale. Un alt motiv pentru care am ales tema, este importanța funcțională a pumnului și mâinii în viața de zi cu zi a omului, deci putem spune că în mare parte, treburile casei, activitățile personale dar și cele profesionale sunt efectuate și depind de buna funcționare a mâinii și pumnului. Având această importanță majoră, cred că este prioritar ca noi oamenii să avem grijă, să protejăm acest segment al corpului uman și să-l menținem sănătos pe toată durata vieții.

Foarte puține studii recente demonstrează eficacitatea acestor tehnici, majoritatea privind mai mult spre terapia ocupațională și foarte puțin spre kinetoterapie împreună cu tehnicile și metodele sale, acest lucru mi-a stârnit curiozitatea și am hotărât să folosesc această determinare în a demonstra sau a proba eficiența tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive în tratamentul sechelelor posttraumatice de la nivelul pumnului și mâinii.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1. Traumatisme frecvente la nivelul pumnului și mâinii

Mâna este un segment al organismului foarte complex și important. Funcțiile și structura sa fiind efectiv necesare omului, deoarece reprezintă nu numai o “unealtă de lucru”, dar și un obiect expresiv foarte important, organul prehensiunii și cel al sensibilității discriminative.

Leziunile de tendon

Foarte des întâlnite în traumatologia mâinii și a pumnului sunt leziunile de tendon, care pot fi rupturi parțiale sau totale, smulgerea tendonului de la inserție împreună cu fragmentul de os pe care se inseră. Rolul terapeutului în aceste leziuni este de a recunoaște timpul potrivit după intervenția chirurgului, pentru a începe recuperarea funcțională a segmentului, în funcție de tendoanele implicate și de modul în care trebuie intervenit. Ruptura de tendon este un traumatism al acestui organ prin care se înțelege ca fiind o discontinuitate a acestuia, sau o simplă lezare. (Sbenghe T., 1981)

Cele mai frecvente cazuri de acest tip de leziuni de tendon la nivelul mâinii și pumnului sunt:

Lezarea tendoanelor flexorilor în zona pumnului.

Lezarea tendoanelor flexorilor în palmă.

Leziunile tendoanelor din zonele palmară distal și a degetelor proximal.

Lezarea tendoanelor în zona distală a degetelor.

Ruptura tendoanelor la nivelul falangei distale.

Ruptura tendoanelor la nivelul falangei a 2-a.

Cauzele majoritare care preced aceste leziuni sunt căderile pe diferite suprafețe ascuțite cum ar fi table de metal, un cuțit, pietre. Cauzele care duc la rupturi ale tendoanelor pot fi lovituri directe, striviri, flexiuni brutale ale falangelor. (Sbenghe T., 1981)

Leziunile tendoanelor flexoare.

Cauzele provocării unei astfel de leziuni au fost menționate mai sus, majoritatea leziunilor la nivelul tendoanelor mâinii având același mecanism de producere.

Simptomatologia este simplă, bolnavul nu poate efectua mișcarea de flexie a niciunui deget a cărui tendon a fost secționat sau lezat, zona lezată este o rană deschisă sau închisă mascată de o fractură sau luxație, dureroasă.

Dacă flexorul profund nu a fost secționat atunci bolnavul poate efectua o ușoară flexie a articulației interfalangiene distale.

Leziunile tendoanelor extensoare.

Acest tip de leziune este mai frecvent întâlnită, ca simptome, cauze și mecanisme de producere, seamănă foarte mult cu leziunile tendoanelor flexoare.

Tendoanele pot fi secționate sau rupte pe partea dorsală a mâinii sau a degetelor. Dacă secțiunea este pe partea dorsală a mâinii atunci degetele vor avea o poziție căzută și bolnavul nu va putea executa extensia falangei proximale, iar dacă secțiunea este la nivel interfalagian, leziunea determină flexia falangei distale și imposibilitatea efectuării extensiei ei. (Pop S. si Farago M., 2009) (Stanciu L. si colab., 1982)

Imaginea nr. 1 – Exemple de rupturi de tendon la nivelul falangelor (www.clinicazetta.ro)

Paraliziile nervilor periferici

Alte traumatisme și sechele posttraumatice se pot instala la nivelul mâinii și pumnului în cazurile de paralizii ale nervilor periferici. Acești nervi periferici sunt, nervul radial, nervul median și nervul cubital. Indiferent de gravitatea lezării acestor nervi, funcționalitatea mâinii și a pumnului este afectată.

Paralizia reprezintă o “boală care se manifestă prin pierderea totală sau parțială a posibilității de mișcare și a sensibilității corpului sau a unei părți a lui”. ( DEX ’98, 1998)

Cauzele apariției acestor leziuni pot fi de două tipuri:

Leziuni traumatice ale nervului în urma unui accident cu impact direct sau ca o consecință intârziată a acestui accident. Lezarea nervului prin presiune.(Sbenghe T., 1981)

Cauze care provoacă paralizii ale nervilor pot fi plăgi, fracturi ale oaselor învecinate traiectului nervului, procesele inflamatorii și cele tumorale și alți factori de origine profesională.

Traumatisme frecvente întalnite în leziunile nervilor periferici, împreună cu simptomatologia specifică:

Lezarea sau paralizia nervului radial.

Tulburări motorii:

Mâna stă în poziția de “gât de lebădă”, sunt abolite extensia și abducția mâinii și a policelui, extensia primei falange a degetelor II-V.

Tulburări senzitive:

Hipoanestezia pe teritoriul senzitiv al nervului si pe partea latero-marginală a mâinii. (Campeanu E., 1980)

Lezarea sau paralizia nervului median.

Tulburările motorii:

Poziția mâinii este de “mână simiană”, policele nu poate efectua flexia, abducția și opoziția, iar ultimile două falange ale indicelui și mediusului nu pot efectua flexia, iar flexia ultimilor două falange ale degetelor inelar și mic este îngreuiată, la fel ți flexia mâinii.

Tulburări senzitive:

Aceste tulburări sunt prezente sub forma de durere spontană, hipoanestezie, mai ales pe falangele distale mediusului și indicelui. (Campeanu E., 1980)

Lezarea sau paralizia nervului cubital.

Mâna realizează “grifa ulnară”, implică ultimile patru degete, este extensia primei falange și flexia celorlalte două.

Tulburări motorii:

La nivelul mâinii mșcările de flexie si adducție sunt micșorate, iar la nivelul degetelor, policele nu poate executa mișcarea de adducție, degetele II-V nu pot executa mișcările de adducție și abducție, flexia primei falange și extensia celorlalte două este imposibilă, și dispare și flexia ultimilor două falange ale degetelor inelar și mic.

Tulburări senzitive:

Apar dureri spontane cu caracter cauzalgic, hipoanestezia sau doar anestezia pe traiectul nervului și mai ales la nivelul degetului mic. (Campeanu E., 1980)

Imaginea nr. 2 – Nervi periferici ( http://www.cdt-babes.ro )

Redoarea articulațiilor mâinii

Următoarele tipuri de sechele posttraumatice sunt redorile, în special redorile traumatice cum ar fi cele de postfractură sau luxație, postarsură, retractură Volkmann și algoneurodistrofia reflexă.

Sechelele postfractură sau postluxație, entorse.

Fractura reprezintă o ruptură a unui os sau mai poate fi definită ca o discontinuitate în os. (DEX ’98, 1998)

Luxația reprezintă o deplasare anormală a extremității unui os din articulație, care duce la pierderea parțială sau totală a mobilității articulare din zona afectată. (DEX ’98, 1998)

Entorsa pumnului.

Este un traumatism articular, care se produce cel mai des după un accident care a provocat flexia dorsală severă a pumnului. Poate fi de două tipuri, globală și localizată. În entorsa globală suferă ligamentele articulației radiocarpiene sau mediocarpiene, iar cea localizată, o singură articulație a carpului sau coloana internă cu instabilitatea lunaro-piramidală, coloana externă ci instabilitate scafo-lunară.

Simptomele sunt durerea pe partea externă a pumnului, zona tumefiată, sensibilă la atingere, cu amplitudine scăzută pe flexia dorsală. Privite din profil, radiusul, semilunarul și osul mare nu mai sunt în aliniament.( Borza I., 2003)

Tot din grupa entorselor pumnului și mâinii face parte și cea a articulațiilor metacarpo-falangiene și interfalangiene.

Cauza producerii leziunii este o hiperextensie forțată a degetelor, uneori fiind ușor tratabile, dacă articulația implicată este cea bazală a policelui atunci rămân sechele funcționale.

Simptomele imediate traumei sunt tumefierea zonei laterale și dorsale a pumnului și dureri la palpare pe traiectul ligamentelor laterale. (Sora T. și colab., 1980)

Fracturile oaselor mâinii și pumnului, majoritatea sunt fracturi directe, în care predomină fracturile complete, dar nu neaparat deschise, cu deplasări în funcție de direcția și severitatea traumatismului.(Pop S. și Farago M., 2009)

Fractura extremității distale a radiusului.

Conform Al. Radulescu și Cl. Baciu, fractura extremitîții distale a radiusului, reprezintă peste 25% din totalul fracturilor.

Mecanismele de producere sunt atât directe cât și indirecte, dar acest caz de fractură, majoritare sunt cele indirecte, deoarece mecanismul direct presupune lovirea capului radial de un obiect dur, acest caz fiind mai rar întâlnit. Pe de altă parte, cazurile de producere indirectă pot fi mai multe, printre care și hiperextensia bruscă și forțată a mâinii care prin punerea în tensiune a ligamentelor, smulge epifiza distală a radiusului, sau prin căzături pe mână în hiperextensie și foarte rar în hiperflexie, cele din urmă sunt des întâlnite în sporturi și jocuri sportive care favorizează aceste căderi.

Fracturile extremității distale a radiusului sunt de două tipuri:

Fracturi cu deplasare posterioară prin compresiuni în extensie. Unde cea mai întâlnită fractură este cea POUTTEAU-COLLES.

Fracturi cu deplasare posterioară prin compresiuni în flexie. Incidența mai mică decât POUTTEAU-COLLES, și anume GOYRAND-SMITH.

Fractura scafoidului carpian.

Din punct de vedere terapeutic această fractură este foarte dificil de recuperat din cauza vascularizației precare, de multe ori eșecul duce la intervenții chirurgicale.

Mecanismul de producere este indirect, prin căderi pe mână hiperextinsă carpian și hipersupinată.

Simptomele imediate sunt degetele în extensie care execută cu greu flexia, mobilitatea carpului este limitată, dureri la palpare, edem și tumefacția zonei. (Poenaru V. și Branea L., 2001)

Luxațiile, de cele mai multe ori deschise în cazul mâinii, mai ales a policelui, sunt urmarea unor traumatisme directe. Ele se împart în luxații dorsale, volare sau laterale.

Cauzele și mecanismele sunt de natură, directe.

Simptomatologia este aceeași indiferent de forma luxației, cu poziție anormală a osului luxat, durere vie, tumefacție și imposibilitate locomotorie în zona respectivă.

Sechelele postarsură.

Arsura este o rană provocată de mai mulți factori ca focul, căldura extremă, agenți chimici, și se caracterizează prin usturimi severe, durere, plăgi, roșeață, edem, gravitatea lor depinzând de suprafața de întindere, mărime și gradul arsurii.

Arsurile se clasifică după întinderea acestora și după severitate. În cazul arsurilor la nivelul mâinii și pumnului, pot fi de tip parțiale ca întindere, iar ca severitate diferă de la caz la caz, minore, moderate sau majore.

Simptomele în cazul arsurilor la mână și în funcție de severitate se pot manifesta prin durere, usturime, mâncărimi și schimbarea culorii pielii într-un roșu aprins dacă arsura este de gradul I sau II, mobilitatea la nivelul articulației este scăzută, dar dacă gradul de severitate este III sau IV, durerea lipsește, țesutul conjuctiv este distrus, de culoare neagră, apare o senzație de discomfort care dispare în timp, aceste grade avansate de arsuri au un impact psihologic negativ și puternic asupra bolnavului, nu există mobilitate la nivelul articulației deoarece arsura a pătruns foarte adânc în țesut lezând tendoanele și nervii periferici . (http://ro.wikipedia.org )

Retractura Volkmann.

Se caracterizează printr-o retracție musculară la nivelul lojei anterioare a antebrațului. Rolul terapeutului în retractura Volkmann este de a interveni înainte de instalarea “transformărilor” fibroase, sau dacă acestea deja s-au instalat, se va recupera funcționalitatea locomotorie postoperatorie.

Cauzele formării acestui sindrom de contractură ischemică pot fi de mai multe tipuri, poate apărea după o strivire a antebrațului, o contuzie a cotului împreună cu un hematom, spasmele articulare prelungite etc..

Retractura Volkmann prezintă două faze: faza acută de ischemie (primele 24-48 de ore) și faza de stare în care retractura s-a instalat.

Simptome sub formă de dureri continue și foarte puternice la nivelul antebrațului și cotului care iradiază înspre ambele sensuri ale membrului. Examenul clinic mai poate să scoată în evidență și tulburările de circulație, degete și mâna devin reci, tumefiate, iar pulsul este câteodată absent. Bolnavul relatează parestezii, tulburări de sensibilitate și chiar anestezie uneori.

Algoneurodistrofia mâinii.

Sau “mâna rigidă”, este considerată un sindrom dureros cronic care este însoțit de tulburări vasomotorii.

În 1995, Asociația Internațională a Durerii definește “sindrom dureros regional complex (Complex Regional Pain Syndrome) cu două entități: tipul I care corespunde algoneurodistrofiei și nu se asociază cu leziuni nervoase și tipul II care corespunde cauzalgiei și este asociat invariabil cu leziuni nervoase”.

Simptomele algoneurodistrofiei pot fi durerea, edemul, modificarea temperaturii cutanate locale, schimbarea culorii tegumentului, amplitudinea de mișcare este micșorată.

Cauzele apariției acestui sindrom sunt neidentificate în 25% din cazuri, iar în rest este vorba de de un traumatism, câteodată și minor, poliomielita, “mișcări repetitive ale extremităților”, infecții, traumatisme cerebrale, etc.. (http://www.elipetromed.ro)

Imaginea nr. 3 – Fractură radius ( www.kinetopro.blogspot.com )

2.2. Tratamentul actual al traumatismelor la nivelul pumnului și mâinii

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos diferă în funcție de nevoile bolnavului, în funcție de boală și sistemul anatomic pe care îl afectează . În cazul kinetoterapiei ne interesează în special medicația sistemelor nervos controlat, sistemul muscular, cardiovascular, respirator, osos și articular.

Medicamentul este un produs farmaceutic, studiat și gata prelucrat pentru a combate o boală, a întări organismul, a reface buna funcționalitate a acestuia și care este activ într-o anumită doză prescrisă de medici.

Tipurile de medicamente și eficiența acestora este un subiect sensibil pentru majoritatea persoanelor, în prezent medicamentul pierzându-și din încrederea pe care omul o acorda acestora. Marea majoritate a populației întorcând privirea spre tratamentele naturiste în defavoarea celor farmaceutice prelucrate biochimic în laboratoare de specialitate.

Unul din cele mai importante tipuri de medicamente adresate bolnavilor cu disfuncții locomotorii sunt analgezicele. Acestea sunt substanțe medicamentoase care permit atenuarea percepției dureroase, până la suprimarea ei. Din definiție ne putem da seama că acest tip de medicament se administrează bolilor ce implică dureri. (Dragomir N. și colab., 1982)

Din cadrul analgezicelor fac parte urmatoarele substanțe, folosite și în afecțiunile ce necesită tratament kinetoterapeutic:

Acid acetil-salicilic, crește termoliza, produce vasodilatație periferică, are acțiune antiinflamatorie slabă. (Dragomir N. și colab., 1982)

Diclofenac, abolește răspunsul la reacțiile dureroase și inflamatorii. Dumitrascu V., 2007)

Indometacin, produs analgezic, antiinflamator, antipiretic. (Dumitrascu V., 2007)

Safem (Lornoxicamum), tot un medicament analgezic, dar și antireumatic cu acțiune rapidă, fiind consumat pe cale bucală, este absorbit de tractul gastrointestinal.

Paduden, Marcofen, Rupan.

Naproxen, are acțiune analgezică puternică și antitermică, este un antiinflamator nesteroidian.

Ketorol, analgezic non-opiaceu. (Dumitrascu V., 2007)

Un alt tip de medicament important în terapia kinetologică, folosit foarte des este medicamentul antiinflamator. Diminuează evoluția procesului inflamator prin stabilizarea membranei celulare.

Următoarele medicamente antiinflamatorii pot fi administrate bolnavilor care urmează un tratament kinetoterapeutic:

Fenilbutanoza, antiinflamator și antireumatic.

Diclofenac, antiinflamator și analgezic.

Indomecacin, antiinflamator, analgezic și antipiretic.

Piroxicam.

Ibuprofen. (Dumitrascu V., 2007)

Tratamentul intraarticular se încadrează tot în clasa medicamentelor în terapia recuperatorie. Istoricul acestui tip de tratament începe în anul 1923, prima oară fiind aplicat de SICARD, care trata artropatii cornice prin infiltrații periarticulare cu ulei iodat. Dar pentru prima oară în istorie, acest tip de injectare a medicamentelor este considerat ca fiind procedeu terapeutic, și aplicat în acest sens, în 1928 de către PAYR.” (Ghergulescu N., 1982)

Un an mai tarziu, în 1929, chirurgul român MARIAN, publică în “Revista română de chirurgie”, acest tip de tratament și rezultatele obținute în tratarea tuberculozei osteo-articulară, cu o soluție iodată numita goiodin.

Tratamentul intraarticular constă în injectarea unor substanțe medicinale, direct în cavitatea articulară, cu scop terapeutic.

Imaginea nr. 4 – Medicamente diverse (http://www.ghidcabinet.ro )

Tratamentul ortopedic

Acest tratament se aplică într-o mare diversitate a afecțiunilor aparatului locomotor, de natură ortopedică și care diferă prin factori etiologici, factori degenerativi, inflamatori, complicații ale acestor afecțiuni traumatice etc.. (Borza I., 2003)

Tratamentul ortopedic este folosit în fracturi, entorse, luxații, tumori osoase, tuberculoza osteoarticulară și exemplele pot continua, la nivelul aparatului locomotor fiind nenumărate.

Tratamentul ortopedic nu trebuie să fie neapărat o intervenție chirurgicală, în multe cazuri de afecțiuni ortopedice, tratamentul constă în ameliorarea sau abolirea durerii, combaterea inflamațiilor, repunerea capetelor osoase implicate în poziție normală anatomică și biomecanică, iar în cele din urmă o imobilizare prin anumite metode care diferă de la un traumatism la altul.

Imobilizarea se face în funcție de tipul traumatismului: articular, osos sau chiar ambele; dar materialele folosite sunt aproximativ aceleași: aparate gipsate, atele de contenție, eșarfe, bandaje, feșe, aparate care realizează tracțiuni elastice, tratamentul intraarticular și alte metode și mecanisme de menținere a unei extensii continue.(Poenaru D.V. și Branea I.L., 2001)

Tratamentul chirurgical

În traumatologia mâinii și a pumnului, intervențiile chirurgicale le întâlnim în cazuri de urgență, acolo unde tratamentul terapeutic a eșuat sau nu a putut fi luat în considerare ca fiind o soluție de tratament imediat necesară.

În marea majoritate a cazurilor de intervenții chirurgicale în sechelele posttraumatice ale pumnului și mâinii, traumatismul este unul ortopedic, dar există și cauze reumatismale de intervenții chirurgicale la acest segment al organismului.

În cazul anumitor fracturi, acolo unde tratamentul ortopedic a dat greș sau nu a fost recomandat, intervenția chirurgicală se face printr-un procedeu care se numește osteosinteză metalică. Acest procedeu folosește materiale confecționate din aliaje de oțel biologic și poate fi împărțit în două tipuri: osteosinteză metalică centromedulară și osteosinteză metalică prin fixare externă.

Intervenția constă în alinierea în poziție anatomică și biomecanică a osului, capetelor osoase cu ajutorul unor tije, șuruburi și alte materiale de specialitate, câteva exemple fiind broșele Kirschner, Rush, tijele elastice Ender, tija Kuntscher, bara metalică, plăci cu șuruburi etc..( Poenaru D.V. și Branea I.L., 2001)

Tratamentul recuperator

Majoritatea afecțiunilor de cauză traumatică directă sau indirectă ale sistemului locomotor, la nivelul pumnului și mâinii, pot fi tratate, prevenite sau ameliorate cu ajutorul tratamentului recuperator.

Printre cele mai cunoscute mijloace terapeutice specifice recuperării medicale și medicinii fizice, se regăsesc hidroterapia, electroterapia, tehnicile kinetice și akinetice, masajul.

Mijloacele cele mai folosite în kinetoterapie în tratarea, ameliorarea sau prevenirea sechelelor sunt:

Kinetoterapia prin anumite posturări, mobilizări pasive, active, activo-pasive;

Crioterapia pentru scăderea spasticității;

Termoterapia tot pentru scăderea spasticității, împachetări locale cu parafină;

Magnetoterapia are rol sedativ și de scădere a spasticității;

Terapia ocupațională, reîncadrarea bolnavului în activitățile de zi cu zi;

Masoterapia, aplicarea diverselor tehnici de masaj în funcție de nevoile bolnavului;

Electroterapia, în care se utilizează curenți electrici de înaltă, medie sau joasă frecvență.( Pop S. și Farago M., 2009)

Toate aceastea au ca obiective de bază, urmatoarele:

Relaxarea, ameliorarea durerii și scăderea inflamației;

Corectarea aliniamentului corpului;

Corectarea posturii;

Îmbunătățirea mobilității articulare;

Îmbunătățirea forței musculare;

Creșterea rezistenței musculare;

Îmbunătățirea controlului, echilibrului și coordonării;

Creșterea rezistenței la efort;

Reeducarea respiratorie și ce a sensibilității. (Kiss I., 1999)

2.3. Sechele posttraumatice la nivelul pumnului și mâinii și riscul netratării lor corespunzătoare

Conform SBENGHE, sechelele posttraumatice pot apărea atât cutanat cât și pe structuri.

Clasificarea secheleleor posttraumatice conform SBENGHE, 1982:

Sechele cutanate și subcutanate posttraumatice

Cea mai cunoscută formă de sechelă a pielii este cicatricea, celelalte sechele cutanate și subcutanate fiind legate de procesul de cicatrizare. Astfel, pe lângă cicatrice mai întâlnim și următoarele sechele:

Plaga granulară (normotonă, atonă, hipertrofică).

Plaga grefată.

Organismul repară leziunile tisulare mai întâi printr-o etapă de inflamație, iar apoi prin cicatrizare, așadar cicatrizarea este mecanismul secundar de auto-vindecare a organismuluiîin aceste tipuri de traumatisme.

Cicatricile la rândul lor au mai multe etape de dezvoltare și se pot clasifica în mai multe tipuri.

Stadiile de evoluție a unei cicatrici sunt: stadiul precolagenic, stadiul colagenic tânăr și stadiul de maturitate, iar tipurile specifice unei cicatrici sunt:

Cicatricea atrofică, este “subțire, întinsă, lucioasă și străvezie”, “săracă în celule, dar mai ales este foarte săracă în fibre”.

Cicatricea hipertrofică, este un tip de cicatrice care poate beneficia de chirurgie plastică, reprezentând o formare în exces a țesutului cicatricial, care determiăa anumite deformări tisulare în relief, “pe toate direcțiile și în toate planurile posibile”.

Cicatricea cheloidă, “este o formă tumorală a cicatrizării”. Singura intervenție este cea chirurgicală, procedeele fizice se aplică după luni de repaus , până când “dispare pericolul de cheloidizare secundară “.

Cicatricea ulcerată, această ulcerație este autoimună și are o evoluție proprie, aâand la bază procese autofagice, cu un fund agranular, aton și gri leșios.

Plaga granulară, poate apărea în urma unei leziuni întinse, cum ar fi o arsură, o infecție etc., sau ca urmare a pierderii capacității de vindecare a organismului. Astfel această plagă reprezintă un proces de întârziere a procesului de cicatrizare.

Sechelele articulare posttraumatice

Sechelele articulare posttraumatice se împart în două categorii:

Sechele ale unui traumatism care a interesat direct structurile articulare.

Sechele articulare care apar după imobilizarea segmentelor lezate la distanța de articulație sau determinate indirect de tulburări neurocirculatorii produse de traumatism. (SBENGHE T., 1981)

Entorsa lasă sechele foarte des întâlnite din cauza netratării corespunzătoare, astfel întâlnim laxitățile articulare, atrofia musculară, hidrartrozele rebele și recidivante, algoneurodistrofia.

În categoria sechelelor articulare ale unor traumatisme care au interesat direct articulația intră încă două tipuri de traumatisme și anume: plăgile articulare și traumatismele articulare închise.

Sechelele cele mai întâlnite în traumatismele care interesează direct articulația sunt: durerea, tumefierea articulară, redoarea articulară, anchiloza articulară, laxitatea articulară.

Durerea ca sechelă, poate apărea la început ăn oricare dintre elementele constitutive ale unei articulații, fie că e vorba de os, periost, sinovială, capsulă, ligamente, tendon, burse, mușchi, țesut celular subcutanat sau piele, toate acestea conțin terminații senzitive ce transformă presiunea intra-tisulară în impuls dureros.

Tumefierea articulară într-un limbaj mai comun reprezintă inflamarea locală a artritei posttraumatice, în felul acesta articulația își schimbă temperatura, devine mai voluminoasă și uneori tegumentul își schimbă culoarea.

Redoarea articulară reprezintă de cele mai multe ori cauza impotenței funcționale a unei articulații, urmărește un proces ce fixează planurile de aluncare articulare și periarticulare.

Anchiloza articulară poate fi fibroasă sau osoasă și reprezintă o formă externă, prin care se unesc extremitățile osoase articulare prin niște legături fibroase.

Laxitatea articulară, în funcție de gravitatea ei poate duce la o instabilitate severă în articulație prin elongări sau rupturi ale capsulei articulare sau a ligamentelor.

Sechelele articulare după traumatisme la distanță de articulații pot fi la rândul lor articulare, musculare, osoase și generale.

Sechela articulară în acest caz este redoarea articulațiilor imobilizate, sechelele musculare sunt hipotrofii, atrofii sau retracturi musculare, sechela osoasă reprezentată de osteoporoza de imobilizare și sechela generală cum ar fi scăderea capacității cardiopulmonare.

În rupturi ale fibrelor musculare, avem următoarele sechele: durere, tumefiere locală, incapacitatea totală sau parțială de contracție a mușchiului traumatizat. Aceste rupturi pot lăsa în urmă hematoame musculare, care nu se resorb întotdeauna, și mai apoi se calcifiaz și încep să apară dureri și limitari ale mișcării.

Sechele osoase posttraumatice

Cele mai întâlnite sechele osoase posttraumatice sunt pseudartroza, calusul vicios, osificarea subperiostală, osteoporoza de imobilizare, necroza aseptică.

Lipsa consolidării părților unei fracturi, și continuarea mobilizării segmentului poate duce la pseudartroză, această neconsolidare având numeroase cauze, printre care nealinierea corectă, anatomică a fragmentelor, distanța mare între capetele fracturate, infecții, osteoporoză, imobilizare insuficientă sau imperfectă, etc..

Calusul vicios este o deformare osoasă posttraumatică prin care se deplasează structurile interesate în fractură și se schimbă rapoartele anatomice normale, care preced dezaxări ale oaselor și articulațiilor.( SBENGHE T., 1981)

Osificare subperiostală se produce în urma unor traumatisme ca: fracturi, smulgerea inserției tendoanelor, dezinserții capsulare, luxații recuperate cu întârziere etc..

Osteoporoza de imobilizare, după nume, se formează în urma unei perioade lungi de imobilizare a segmentului, mai mare de 3-4 săptămâni, în care se produce această pierdere a masei osoase într-un ritm foarte rapid.

Necroza aseptică ischemică, apare în urma opririi bruște a vascularizației unei zone osoase, de obicei în epifizele acestora, opriri cauzate de fracturi, tromboze sau a unei embolii. Această necroză duce la tulburări de sensibilitate, neurologice, musculare, articulare, vasculare.

Sechele posttraumatice generale

Când vorbim despre sechele generale în mare parte ne referim la următoarele:

Disfuncții ale aparatului cardio-respirator;

Modificări metabolice;

Funcționalitatea musculară generală este alterată;

Deasemenea de cele mai multe ori sechela cea mai importantă este tulburarea psihică.

Toate acestea apar de cele mai multe ori ca urmare a perioadei de imobilizare în care bolnavul este obligat să efectueze nicio mișcare cu segmentul afectat, altfel apar complicații motorii, iar mai apoi psihice.

Bolnavul pierde din greutate, deci organismul își schimbă metabolismul, consumul energetic crește, apar distrugeri ale masei celulare, anemie, eliminarea unor minerale indispensabile vieții prin urinare.

Tulburările psihice intervin deoarece bolnavul a fost deconectat, prin boală, de la viața socială normală, de zi cu zi, de la activitățile de rutină sau cele extracuriculare, suferința fizică și teamă, deoarece acesta nu cunoaște felul, modul în care boala va evolua.

2.4. Efectele tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive în tratamentul sechelelor posttraumatice în general și în tratamentul sechelelor posttraumatice de la nivelul pumnului și mâinii, în special.

Pentru a întelege mai bine efectele acestor tehnici în tratamentul sechelelor din temă, trebuie ca mai întâi să înțelegem ce reprezintă și la ce folosesc.

Tehnicile FNP, se adresează tratamentului în sechelele aparatului neuromuscular și reprezintă încurajarea răspunsului motor voluntar atunci când stimulam proprioceptorii de la nivelul mușchilor, pielii, tendoanelor, articulațiilor.

Rolul acestor tehnici, în recuperarea sau tratarea sechelelor posttraumatice în general este de a repune în acțiune mușchiul slăbit în condiții de excitație normală, și de a reintegra acest mușchi în activitățile zilnice, utile, cunoscute de bolnav încă dinainte de traumatism.

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă se împart în mai multe categorii. Fiecare categorie se adresează unui obiectiv precis în recuperarea sechelelor, astfel fiind împărțite în:

Tehnici FNP cu caracter general;

Tehnici FNP pentru promovarea mobilității;

Tehnici FNP pentru promovarea stabilității;

Tehnici FNP pentru promovarea mobilității controlate;

Tehnici FNP pentru promovarea abilității.

Fiecare categorie prezentată mai sus are la rândul ei mai multe tehnici, care împreună ajută la îndeplinirea obiectivului urmărit.

Tehnicile FNP cu caracter general sunt:

Inversarea lentă și inversarea lentă cu opunere (IL, ILO); amândouă sunt tehnici ce urmăresc recrutarea de motoneuroni gama;

Contracții repetate (CR); tehnica se bazează pe obținerea efectului “stretch-reflexului extern”;

Secvențialitate pentru întărire (SI); această tehnică accentuează contracția mușchiului slăbit, printr-un superimpuls care vine la de o contracție anterioară a unui mușchi mai puternic din aceeași structură musculară;

Inversare agonistică (IA); se referă la marirea influxului aferențelor fuzale, cu ajutorul contracțiilor excentrice, care încurajează întinderea extra și intrafuzală.

Tehnici FNP pentru promovarea mobilității:

Inițiere ritmică (IR); mobilizare a segmentului, pasivă, pentru a obține relaxarea segmentului muscular, astfel mișcarea să se facă mai apoi pasivo-activ și active;

Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO); explicașia neurofiziologică se bazează pe fenomenul de coactivare;

Relaxare-opunere (RO); tehnica izometrică care urmărește creșterea amplitudinii mișcării din aproape în aproape;

Relaxare-contracție (RC); are aceleași proprietăți cu tehnica RO, dar modul de aplicare este diferit;

Stabilizare ritmică (SR);

Rotația ritmică (RR); inhibă motoneuronii alfa.

Tehnici FNP pentru promovarea stabilității:

Contracție izometrică țn zona scurtată (CIS);

Izometria alternantă (IzA).

Tehnici pentru promovarea abilității:

Progresia cu rezistența (PR);

Secvențialitatea normală (SN).

În concluzie efectele tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă în recuperarea sechelelor posttraumatice sunt de relaxare a musculaturii hipertone, recuperarea sensibilității neuroproprioceptive, accelerarea răspunsului motor la impulsul nervos, creșterea mobilității articulare, creșterea stabilității articulare, îmbunătățirea abilității, reintegrarea pacientului în viața profesională și cea extracuriculară.

Aceleași efecte întâlnim și când ne referim la sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului și mâinii, doar că se adresează în special acestei grupe articulare și musculare și sistemului nervos respectiv.

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

Cercetarea de față are ca temă demonstrarea eficacității tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă în recuperarea sechelelor posttraumatice de la nivelul pumnului și mâinii. Studiind această temă, se pot extrage mai multe obiective pe care să le urmărim pe parcursul cercetării.

Obiectivele cercetării

Pentru a stabili actualitatea temei și nivelul la care se afla cercetările în domeniu trebuie foarte bine documentată literatura de specialitate;

Stabilirea ipotezelor cercetării și a modalităților prin care acestea pot fi verificate;

Depistarea și selecționarea unui lot de subiecți reprezentativi privind afecțiunile care vizează cercetarea;

Realizarea unei legături strânse cu toți membri implicați în programul de recuperare (subiecți, familii, medici, kinetoterapeuți) pentru a asigura condițiile optime de, desfășurare a cercetării;

Realizarea activității recuperatorii prin mijloacele și tehnicile impuse de temă (tehnici de facilitare neuroproprioceptivă) cercetării, în funcție de particularitățile psihice și fizice ale fiecărui subiect;

Înregistrarea oricărui rezultat obținut, în permanență, pentru a putea fi interpretate și evidenția evoluția subiecților pe durata programului recuperator;

Redactarea unei lucrări în care cuprinde desfășurarea cercetării și rezultatele obținute , pentru a le populariza în rândul specialiștilor în domeniul cercetat.

Sarcinile cercetării

Există o bază teoretică și o anumită motivație pentru care s-a ales această temă de cercetat, sarcinile ei fiind următoarele:

Documentarea literaturii de specialitate precum sursele bibliografice de neurofiziologie, anatomie, ortopedie, traumatologie, tehnici de educare și reeducare neuroprorioceptorii etc.

Alegerea unor cazuri reprezentative pentru tema aleasă;

Stabilirea metodelor de evaluare specifice afecțiunilor reprezentative temei alese;

Organizarea cercetării în etape logice, progresive, desfășurarea programului kinetoterapeutic, vizând eficacitatea recuperării pacienților care prezintă sechele posttraumatice, aplicând tehnici și metode de facilitare neuroprorioceptivă.

Etapele cercetării

În scopul organizării unei cercetări cât mai eficiente și obținerea unor rezultate pozitive reale, au fost aleși 3 subiecți care prezintă sechele posttraumatice la nivelul pumnului și mâinii, iar cercetarea s-a desfășurat pe parcursul a 8 luni (octombrie 2013 – mai 2014), împărțită în 4 etape.

Etapa I (octombrie 2013) este perioada documentării altor cercetări în strânsă legătură cu tema aleasă, întocmirea listelor bibliografice. În urma acestei documentări au fost făcute fișe în care s-au trecut aspecte teoretice și practice importante desfășurării cercetării, care au fost consultate pe parcursul activității.

Etapa II (noiembrie 2013), reprezintă etapa de consultanță cu alți specialiști privind cauzele generale și mecanismele de producere a sechelelor posttraumatice cele mai frecvente de la nivelul pumnului și mâinii, după care s-a alcătuit lotul de subiecți.

Etapa III (decembrie 2013 – aprilie 2014) este etapă desfășurării programului recuperator propriu-zis prin metode de facilitare neuroproprioceptivă, dar și alte tehnici kinetoterapeutice de ajutor, precum și fișele subiecșilor, întocmite cu ajutorul unor teste și metode de explorare alese.

Etapa IV (mai 2014), etapa testărilor finale, înregistrarea rezultatelor pentru a observa evoluția subiecților în urma aplicării tratamentului, interpretarea acestora și într-un sfârșit , în ce măsură obiectivele și ipotezele propuse, au fost realizate.

3.2. IPOTEZELE CERCETĂRII

Imediat după alegerea temei lucrării de cercetat, s-a plecat de la premisa că tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă pot avea un rol foarte important în tratarea sechelelor posttraumatice de la nivelul pumnului și mâinii având în vedere efectele tratamentului cu aceste tehnici și obiectivele pe care trebuie să le îndeplinească programul terapeutic în recuperarea acestor sechele.

Se presupune că, aplicarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive, contribuie la îmbunătățirea mobilității articulare prin asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare, menținerea troficității, prevenirea retracturilor, creșterea forței musculare, stabilității și abilităților controlate contribuind astfel la reintegrarea socio-profesională a pacientului.

3.3. SUBIECȚII ȘI CONDIȚIILE DE DESFĂȘURARE ALE CERCETĂRII

Subiecții cercetării

Cercetarea s-a efectuat asupra unui lot format din 3 subiecți, unul de sex feminin și ceilalti doi de sex masculin, cu vârste cuprinse între 20 și 55 de ani. Fiecare subiect a fost diagnosticat clinic cu o afecțiune care a lăsat sechele posttraumatice la nivelul pumnului și mâinii.

Tabelul nr. 1 – Lotul de subiecți

Condițiile de desfășurare a cercetării

Activitatea s-a desfășurat în locuri diferite, primii doi pacienți au beneficiat de tratament la domiciliu, iar l-a cel din urmă activitatea s-a desfășurat în cadrul Fundației de Îngrijiri Comunitare „Crizantema”, din orașul Piatra Neamț. Materialele necesare desfășurării activității au fost o masă de masaj, două scaune confortabile, unguente altialgice și antiinflamatorii.

3.4. METODE DE CERCETARE FOLOSITE

3.4.1. Metoda documentării

Această metodă se referă la sursele primare de documentare în tema cercetării, cele care tratează subiectul, dar și sursele secundare unde se găsesc resurse suplimentare și complementare asupra domeniului, subiectului.

Sursele primare pot fi ediții originale, cărți care tratează din aproape sau pe cât posibil tema, o parte din temă. În cazul cercetării de față sursele primare sunt reprezentate de cărți de specialitate, caiete de cercetare, reviste, cursuri universitare, toate acestea fiind accesibile prin intermediul unei biblioteci universitare. Din aceste surse am extras date despre tehnicile folosite în cercetare, date despre afecțiuni și tratarea acestora prin alte mijloace decât cele prezente în această lucrare.

Sursele secundare sunt colecții de texte, articole, diverse materiale informative sau chiar articole în format WEB. Pentru această cercetare am folosit ca surse secundare de documentare pagini web, articole web, din care am extras un scurt istoric al tratării sechelelor posttraumatice de la nivelul pumnului și mâinii.

3.4.2. Metoda observației

Observația este una dintre cele mai eficiente metode de cunoaștere, aceasta se realizează cu ajutorul organelor de simț, mai ales văzul. Înafară de văz, în analiza subiectului, se mai folosește pipăitul care ne dă informații privind suprafața tegumentului, temperatura acestuia. Dar involuntar văzul este prima metodă de investigație sau analiză a subiectului.

În cazul cercetării de față, s-au folosit văzul și pipăitul, din care s-au evidențiat sechele ca, roșeața pielii, inflamarea tegumentului, temperatura crescută.

Involuntar, observația cu ajutorul văzului este mijlocul cel mai întâlnit nu numai în medicina sportivă recuperatorie, dar și în viața de zi cu zi, în orice moment al vieții, văzul ne oferă în mod continu informații din mediul exterior.

3.4.3. Metoda anchetei

Deși este o metodă specifică domeniului umanist. „Metoda anchetei are ca scop sondarea opiniei subiecților privitoare la un anumit fenomen”, în acest caz privitoare la condiția lor,la afecțiune, tratament. (R. Ababei, 2010)

Ca obiect de anchetă s-a folosit anamneza subiectului, în care terapeutul i-a adresat întrebări referitoare viații personale și profesionale, de antecedente medicale, despre mecanismul de producere al afecțiunii, programe de tratament deja existente și teste din care terapeutul trage concluzii pentru diagnosticul funcțional, cum ar fi scala de durere VAS. Deși de cele mai multe ori metoda anchetei folosește ca instrument de muncă, chestionarul sau interviul, anamneza poate fi și ea inclusă, în cazul acestei cercetări fiind o combinație între cele două.

3.4.4. Metode de măsurare (explorare și evaluare)

Măsurarea în cercetare este direct legată de atribuirea numerelor. În cercetarea de față, măsurarea se face cu ajutorul unor chestionare, goniometru, afirmații ale subiectului ca răspuns la o întrebare pusă de terapeut. Numerele sunt prezente în această lucrare în diagnosticul funcțional ca rezultate interpretate din bilanțul muscular, bilanțul articular, măsurarea pragului dureros, înălțime, greutate, frecvența cardiacă și respiratorie, tensiune arterială, timpi de tratament, dozaj. Ca instrumente de măsurare se folosesc ceasul, goniometrul, interogarea, tensiometrul, observația vizuală. Prin intermediul acestora s-a primit informații legate de subiecți.

S-au folosit următoarele metode și tehnici de evaluare și explorare:

Examinarea subiecților în vederea aplicării tehnicilor de facilitare neuroprorioceptivă:

Pentru ca aceste tehnici să poată fi aplicate, s-au efectuat teste și examinări a pielii, țesutului subcutanat, țesutului muscular, țesutul moale al articulațiilor și oaselor componente.

Examinarea pielii și a țesutului subcutanat

Cele două structuri nu se diferențiază între ele prin palpapare sau prin examen vizual și s-a aplicat același test pentru aprecierea ambelor componente.

Convorbirea cu pacientul este indispensabilă, altfel nu putem ști dacă acesta prezintă senzație de mâncărimi, durere spontană etc.

Examenul vizual este prima formă de examinare, aceasta este involuntară sau voluntară, contactul vizual involuntar se face pe toată perioada programului când privirea terapeutului este focusată la subiect și voluntar când terapeutul urmărește cu privirea semne specifice.

Examinarea vizuală urmărește următoarele aspecte:

Culoarea, poate fi diferită față de cea naturală din cauza vascularizației sau a traumatismelor suferite;

Fanerele, cu ajutorul cărora obținem informații asupra troficității musculare;

Aspecte patologice, care variază în funcție de modul de producere al traumatismului.

Examenul palpatoriu oferă informații despre temperatura țesutului (o temperatură ridicată poate fi semn de inflamație), umiditate, grosimea se apreciează prin prinderea unui pliu cutanat folosind mai multe tipuri de prize, se mai apreciează mobilitatea cutanată (deplasarea stratului superficial pe planurile subadiacente), consistență și elasticitate (pielea să fie suplă, fermă și rezistentă la palpare), sensibilitatea (să nu aibe hiperestezie superficială), aspecte patologice (cicatrici, escare, vergeturi, acnee, ulcerații, edeme etc.).

Imaginea nr. 5 – Examenul pielii, cicatricea; (B.D.)

Examinarea țesutului muscular

Examinarea vizuală se face prin comparație cu cealaltă mână neafectată, pot apărea amiotrofii.

Palparea mușchilor poate fi dificilă, ea se repetă pentru a fi mai exactă și oferă informații despre volumul muscular, sensibilitate (de multe ori cauza durerilor musculare se poate localiza chiar la nivelul mușchiului), tonus muscular (hipertonii care provoacă durere și reduc mobilitatea), fibroze, alte probleme precum ruptura musculară, inflamare etc.

Examinarea articulației

Examinarea vizuală, ca și la examinarea mușchilor, se face în comparație cu cea sănătoasă și ne poate oferi informații privind deplasări ale capetelor osoase, inflamații etc.

Palparea articulației urmărește același scop și poate oferi aceleași informații ca și cea vizuală.

Imaginea nr. 6 – Examinarea vizuală (R.F.);

Imaginea nr. 7 – Examinarea vizuală (A.V.);

Teste de evaluare folosite în cercetare:

Scala vizuală analogă (VAS)

„Această scală permite o determinare simplă, eficientă a intensității durerii, utilizată atât în cercetare, cât și în clinică, unde determinarea rapidă a durerii este necesară, permițând obținerea unor valori numerice repreductibile. Cea mai utilizată formă de VAS constă într-o linie de 10 cm., orizontală sau verticală, având la capete notațiile „fără durere” la nivelul 0 și „durerea cea mai mare” la nivelul 10. Pacientul este instruit să pună un semn pe linie, acolo unde consideră că s-ar situa nivelul senzației sale dureroase. Distanța de la capătul 0 este nivelul vizual analog al durerii sale, utilizat ca index numeric al severității durerii” (Mungiu O., 2007).

Imaginea nr.8 – Scala Likert (www.wikipedia.org)

Bilanțul articular

Flexia pumnului este mișcarea prin care palma mâinii se apropie de fața anterioară a antebrațului.

Valorile normale de flexie a pumnului sunt: 80º (Chiriac), 80-90º (Magee), 90º (Sbenghe).

Poziția pacientului este șezut cu brațul lipit de trunchi, cotul la 90º și antebraul în supinație. În timpul măsurării, poziția pacientului rămâne de șezut dar mâna se mișcă cranial, până la limita de mișcare.

Planul în care se execută mișcarea este cel sagital.

Poziția goniometrului: centrul goniometrului este plasat pe partea medială a articulației radiocarpiene, brațul fix urmărește linia laterală a metacarpului V, brașul mobil urmărește linia laterală a metacapului V.

Poziția kinetoterapeutului față de subiect este, lateral. (Balint T., 2007)

Extensia pumnului este mișcarea prin care fața dorsală a mâinii se apropie de fața dorsală a antebrațului, este mișcarea opusă flexiei.

Valorile normale de extensie a pumnului sunt: 70º (Chiriac), 70-90º (Magee), 170º (Sbenghe).

Poziția inițială este șezând cu brațul lipit de trunchi, cotul flectat la 90º și antebrațul în supinație.

Poziția finală este aceeași, se schimbă doar mâna, care se deplasează în sens caudal până la limita de mișcare.

Poziția kinetoterapeutului este, medial față de membru.

Centrul goniometrului plasat medial la nivelul articulației radiocarpiene, brațul fix urmăreste linia laterală a metacarpului V, iar brațul mobil de asemenea. (Balint T., 2007)

Înclinarea radială este mișcarea mâini în lateral în plan transversal.

Valorile normale ale înclinării radiale sunt: 15º(Magee), 20-30º (Sbenghe).

Poziția inițială a subiectului este în șezând, brațul cât mai aproape de trunchi, cotul flectat în unghi drept și antebrațul în supinație, iar poziția finală este aceeași, înafara mâinii care se deplasează lateral până la limita de mișcare.

Mișcarea se execută în plan transversal. Poziția kinetoterapeutului față de subiectul testat este în fața membrului.

Centrul goniometrului este plasat pe articulația radiocarpiană pe partea anterioară, brațul fix urmărește linia de mijloc a metacarpului 3, falanga distală a degetului 3, brațul mobil urmărește poziția finală a aceluiași deget. (Balint T., 2007)

Înclinarea cubitală este mișcarea mâinii în lateral, în plan transversal.

Valorile normale de înclinare cubitală sunt: 30-45º (Magee), 40-45º(Sbenghe).

Poziția inițială și finală este aceeași ca la înclinarea radială, doar mișcarea diferă, deoarece mâna se mișcă în direcția opusă.

Poziția kinetoterapeutului este în fața membrului examinat.

Poziția goniometrului este aceeași cu cea a înclinarii radiale. (Balint T., 2007)

Tabelul nr. 2- Bilanțul articular

Imaginea nr. 8 – Bilanțul articular;

Testul dexterității grosiere

Subiectul în poziția șezând, are pe masă două cutii, una cu 150 de cuburi și cealaltă goală. Acesta trebuie ca în parcursul a 60 de secunde să mute cât mai multe cuburi din cutia plină în cea goală. Rezultatul notat va fi numărul cuburilor mutate într-un minut. Subiectul are la dispoziție 15 secunde de pregătire înaitea începerii testului. Latura fiecarui cub măsoară 2,5 cm. (Balint T., 2007)

Chestionarele Michigan

Primul chestionar reprezintă o serie de întrebări care vizează buna funcționalitate a mâinii la începutul programului recuperator apoi din săptămână în săptămână. (Balint T., 2007)

Se notează cu numere de la 1 la 5, unde:

1 – foarte bine

2 – bine

3 – satisfăcător

4 – greu

5 – foarte greu

Tabelul nr. 3- Chestionarul Michigan I

Media:

Al doilea și al treilea chestionar se referă la abilitatea mâinii, respectiv mâinilor, de a îndeplini diverse sarcini.

Se notează cu numere de la 1 la 5, unde:

1 – deloc dificil

2 – puțin dificil

3 – cât de cât dificil

4 – dificultate moderată

5 – foarte dificil

Tabelul nr. 4 – Chestionarul Michigan II

Media:

Tabelul nr. 5 – Chestionarul Michigan III

Media:

3.4.5. Metoda înregistrării , prelucrării și reprezentării grafice a datelor

Metoda înregistrării în cercetare, se referă la înregistrarea rezultatelor obținute, pentru a putea fi mai apoi interpretate.

Metoda prelucrării reprezintă interpretarea rezultatelor ce au fost înregistrate pe parcursul cercetării.

Metoda reprezentării grafice a rezultatelor ne ajută în tragerea unei concluzii referitoare l-a eficacitatea tehnicilor folosite în programul de tratament cu ajutorul unor grafice prin care se poate evidenția mult mai ușor diferența și evoluția subiectului pe parcursul cercetării.

Măsurătorile au fost înregistrate chiar în această lucrare, înscrise în fișele subiecților pe parcursul programului terapeutic. Urmând ca rezultatele să fie prelucrate, comparate și înțelese prin metoda prelucrării. În cele din urmă după ce s-au obținut rezultatele finale acestea au fost puse în grafice care reprezintă valori inițiale de dinaintea programului terapeutic și valori finale, care mai apoi au fost interpretate și din care s-a dedus concluzia care demonstrează sau contrazice ipotezele acestei cercetări.

3.4.6. Metoda experimentală

Este metoda prin care se explică cu adevărat fenomenul studiat care îl interesează pe cercetător. Această metodă reprezintă cercetarea asupra unui lot de subiecți care se încadrează în cazul studiat, în care cercetătorul are puterea manipulării programului de recuperarea în așa fel încât, să îndeplinească ipotezele și obiectivele propuse.

În cercetarea de față metoda experimentală este reprezentată de aplicarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă asupra subiecților din lotul ales.

3.5. DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Obiectivele programului kinetoterapeutic au fost următoarele:

Eliminarea factorilor favorizanți;

Diminuarea/eliminarea durerii;

Reducerea inflamației și a redorii articulare;

Creșterea mobilității articulare;

Creșterea forței musculare;

Îmbunătățirea stabilității articulare;

Promovarea abilității articulare;

Reintegrarea funcțională a mâinii în activitățile de zi cu zi, îmbunătățirea calității vieții.

Nu au putut fi introduse direct tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă în programul de recuperare, deoarece subiecții prezentau durere și inflamație. Astfel s-a apelat la aplicarea unor metode și tehnici diferite în cazul obiectivelor de diminuare a durerii și inflamației, acestea fiind masajul, decuaptările și tracțiunile în ax.

Masajul antebrațului și al mâinii s-a aplicat ca tehnică de ameliorare a durerii și inflamațiilor. Poziția subiectului este decubit dorsal, kinetoterapeutul de partea membrului afectat în ortostatism, șezând, face o ușoară abducție a membrului pentru a putea fi masat.

Netezirea se execută cu o mână sau cu ambele prin alunecări ușoare, din treimea distală spre cea proximală a segmentului masat, prin efectuarea unor alunecări lungi, ușoare, simultane dacă se executa cu amble mâini, iar apoi alternativ cu, cursă mai scurtă.

Fricțiunile se execută liniar și circular, cu vârfurile degetelor sau doar cu policele, segmentul de masat fiind între police și celelalte degete. Frământatul se aplică doar în zona antebrațului mai voluminoasă sub formă de „cernut”.

Imaginea nr. 10 – Masajul pumnului și mâinii;

Tracțiunile în ax se aplică prin depărtarea capetelor osoase din articulație, crescând secreția de lichid sinovial, in felul acesta diminuând, redoarea articulară, împreună cu durerea deoarece se elimină tensiunea din articulatie. Kinetoterapeutul pune priză pe metacarpiene și contrapriză pe radius și cubitus, iar apoi trage ușor, progresiv în sensul axei lungi. La fel efectuăm și la articulațiile degetelor dar cu prize și contraprize diferite, mecanismul fiind același.

Imaginea nr. 11 – Tracțiunea în ax;

Tehnicile de facilitare neuroprorioceptivă se pot aplica după ce diminuăm durerea și inflamația, pentru toate celelalte obiective propuse în programul terapeutic.

Tehnicile cu caracter general pot fi aplicate oricând în programul de recuperare, dar să respecte obiectivele propuse. Acestea sunt:

Inversare lentă și inversare lentă cu opunere (IL, ILO). Sunt contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor fără pauză între inversări în cazul IL și cu pauză și menținere a izometriei în cazul ILO. Progresiv se crește rezistența din partea kinetoterapeutului. În tratementul pumnului și mâinii aceste două tehnici s-au aplicat cu priza kinetoterapeutului pe metacarpiene, dorsal dacă subiectul l-a comanda „Împinge!” execută extensia pumnului, și palmar în cazul în care subiectul l-a comanda „Trage!” efectuează flexia pumnului, iar contrapriza pe treimea distală a antebrațului.

Secvențialitatea pentru întărire (SÎ). Această tehnică se aplică într-o întreagă schemă de mișcare în cazuri de hipotonie și mobilitate scăzută, segmentul afectat fiind ajutat de segmentele antecedente din schema de mișcare a membrului. În tratarea pumnului și mâinii această tehnică s-a aplicat pornind de la articulația scapulo-humerală spre cea radio-carpiană sau de la articulațiile falangiene spre cea radio-carpiană.

Inversarea agonistică (IA). Această tehnică utilizează atât contracțiile concentrice cât și cele excentrice pe mișcarea de flexie sau extensie a pumnului și mâinii, comanda dată subiecților fiind: „Nu mă lăsa sa-ți mișc pumnul/mâna!”

Astfel pentru creșterea mobilității articulare se vor aplica tehnicile FNP specifice:

Inițiere ritmică (IR). S-a aplicat atunci când subiectul nu a putut efectua mișcarea sau când hipertonia a limitat mișcarea și are ca scop relaxarea, în acest fel mișcarea să se poată efectua pasiv, apoi pasivo-activ și activ din articulația pumnului și mâinii.

Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO). Spre deosebire de IR, această tehnică s-a aplicat atunci când mișcarea a fost limitată de hipotonie. Pe direcția musculaturii slabe, în zona medie spre scurtată, s-a executat o contracție izometrică. Când această contracție a ajuns maximă, s-a solicitat pacientului o relaxare bruscă, iar kinetoterapeutul a executat rapid o mișcare spre zona alungită a musculaturii slabe, aplicând câteva întinderi rapide pe această musculatură. La comanda verbală, subiectul a revinit activ la zona cea mai scurtată, kinetoterapeutul, urmărind sau chiar aplicând o ușoară rezistență acestei mișcări în funcție de capacitatea funcțională musculaturii pumnului și mâinii. (Manole L., 2009-2010)

Imaginea nr. 12 – Aplicarea tehnicilor IR, IL

Imaginea nr. 13 – Tehnici FNP ILO, IA, MARO

Relaxare-opunere (RO). Această tehnică s-a aplicat în totalitate cu ajutorul izometriei, fiind o tehnică izometrică, comanda dată pacientului fiind: „Ține, nu mă lăsa să-ți mișc pumnul/mâna!”

Stabilizarea ritmică (SR). Tehnică utilizată atunci când mobilitatea a fost redusă din cauza unor redori articulare la nivelul pumnului, postimobilizare gipsată (subiect nr. 3), la baza tehnicii fiind tot izometria. Nu se face pauză între mișcări și se continuă până când crește amplitudinea.

Pentru promovarea stabilității s-au aplicat tehnici FNP specifice, acestea fiind:

Izometria alternantă (IzA). Se efectuează contracții izometrice pe agoniști și antagoniști, alternativ, fără să schimbe poziția inițială, factorul extern este forța de împingere a kinetoterapeutului, subiectul trebuie să mențină poziția prin izometrie.

Tehnicile pentru promovarea abilității sunt:

Secvențialitatea normală (SN). „Tehnică prin care se urmărește coordonarea componentelor unei scheme de mișcare care are forță adecvată pentru executare, dar secvențialitatea nu este corectă. În cadrul schemei de mișcare se lucrează de la segmentul distal spre cel proximal. Numai după ce segmentele distale pot executa o mișcare completă se trece spre cele proximale.” În cazurile de față acestă tehnică s-a executat pornind de la articulațiile falangiene spre cea a pumnului, începând cu o rezistență scăzută pe direcția de mișcare urmărită, la o rezistență mai mare respectând secvențialitatea corectă. (Manole L., 2009-2010)

Imaginea nr. 14 – Aplicare tehnicilor RO, SR;

Imaginea nr. 15 – Aplicarea tehnicii IzA;

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1. PREZENTAREA ȘI ANALIZA DATELOR

În decursul activității kinetoterapeutice, datele înregistrate la fiecare subiect în parte cu ajutorul metodelor și testelor de evaluare și explorare, au fost calculate, grupate și întabelate. În acest capitol se vor înregistra analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale, rămânând ca analiza rezultatelor să se realizeze individual în fișele fiecărui subiect (Anexe). Indicatori trecuți în aceste tabele și mai apoi calculați, prezintă aspecte importante cu privire la problematica recuperării pacienților cu sechele posttraumatice la nivelul pumnului și mâinii. În anexe se găsesc anamnezele individuale ale pacienților. Tabelul de mai jos reprezintă scala vizuală analoagă pentru întreg lotul de subiecți, cu rezultatele obținute la testarea inițială și apoi la cea finală.

Tabel nr. 6 – Scala vizuală analogă pentru întreg lotul de subiecți;

Graficul nr. 1 – Scala vizuală analogă a lotului întreg;

Se pot observa diferențele dintre testările inițiale și cele finale, majoritatea subiecților relatând dureri mult mai mici, mai suportabile diferențele ajung până la 6-7 puncte.

Următorul tabel conține rezulatele testelor inițiale și finale de la bilanțul articular, pentru fiecare subiect, pe mișcările unde mobilitatea articulară era redusă.

Tabelul nr. 7 – Bilanțul articular subiecții R.F. și B.D., art. radio-carpiană;

Tabelul nr. 8 – Bilanțul articular al subiectului A.V., metacarpo-falangian;

Graficul nr. 2 – Flexia pumnului;

Graficul nr. 3 – Extensia pumnului;

Graficul nr.4 – Înclinarea radială;

Graficul nr. 5 – Înclinarea cubitală;

Cele 4 grafice de mai sus ne prezintă creșterea mobilității articulare de la testarea inițială la cea finală, în articulația pumnului pe mișcările de flexie, extensie, înclinare radială și înclinare cubitală.

Graficul nr. 6 – Flexia și extensia metacarpo-falangiană;

Acest grafic evidențiază creșterea mobilității articulare în mișcările de flexie și extensie în articulația metacarpo-falangiană 5 a subiectului A.V.

Următorul tabel reprezintă rezultatele bilanțului articular al subiectului numărul 3, B.D., programul fiind postimobilizator, mușchii au pierdut din forța musculară.

Tabelul nr. 9 – Bilanțul muscular;

Următorul tabel reprezintă rezultatele inițiale și finale ale testului dexterității grosiere, la fiecare subiect în parte.

Tabelul nr. 10 – Testul dexterității grosiere;

Graficul nr. 7 – Testul dexterității grosiere;

Se observă în graficul de mai sus, evoluția abilității pumnului și mâinii lotului de subiecți, fiecare din aceștia și-au îmbunătățit cu aproximativ 50% abilitatea articulară.

Chestionarele de mai jos conțin rezultatele chestionarelor Michigan, inițiale și finale, ale subiecților.

Tabelul nr. 11 – Chestionarul I Michigan;

Graficul nr.8 – Chestionarul I Michigan;

Graficul nr. 8 evidențiază evoluția funcțională generală a mâinii și a pumnului de la prima testare la ultima.

Tabelul nr. 12 – Chestionarul II Michigan;

Graficul nr. 9 – Chestionarul II Michigan;

După efectuarea testării finale a chestionarului II Michigan se observă în grafic evoluția abilității mâinii în executarea anumitor acțiuni foarte comune din viața de zi cu zi.

Tabelul nr.13 – Chestionarul III Michigan;

Graficul nr. 10 – Chestionarul III Michigan;

Ultimul grafic prezintă rezultatele inițiale și finale ale chestionarului II Michigan, în care se evidențieaza îmbunătățirea abilității articulare în efectuarea unor acțiuni efectuate cu ambele mâini.

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR

Scala vizuală analogă

Această scală nu este foarte precisă în redarea durerii subiecților, dar reprezintă o metodă de apreciere a durerii, cât mai aproape de adevăr. Fiecare subiect percepe durerea diferit, din cauza vârstei, a sexului (s-a descoperit că sexul feminin este mai tolerant la durere decât cel masculin), a obișnuinței cu durerea, sau pur și simplu percepția durerii și aprecierea ei poate fi redată diferit deși se manifestă la fel în mai multe cazuri. Folosind media aritmetică a rezultatelor obținute la scala vizuală analogă, s-a înregistrat o testare inițială cu rezultatul de 8.6 din 10, la palparea și mobilizarea ușoară a articulației pumnului, respectiv metacarpo-falangiană V. Testarea finală a scalei vizuală analoagă a avut ca rezultat după calcularea mediei aritmetice 2.3 din 10, ceea ce arată că tehnicile folosite, masaj, tehnici de facilitare neuroproprioceptivă, au avut efect pozitiv asupra durerilor pumnului și mâinii. Testarea s-a folosit înaintea începerii programului kinetoterapeutic, la sfârșitul programului, dar și la fiecare sedință.

Rezultatele individuale pentru fiecare subiect sunt următoarele:

Subiectul numărul 1 la testarea inițială a relatat durere 8 din 10, iar la testarea finală, durerea s-a diminuat pâna la 2 din 10;

Subiectul numarul 2 a obținut la testarea inițiala durere 9 din 10, iar la testarea finală, durerea scăzând din intensitate până la 2 din 10;

Subiectul numarul 3 la testarea inițială a relatat durere 9 din 10, iar la testarea finală, durerea s-a diminuat până la 3 din 10.

Bilanțul articular

În comparație cu scala vizuală analoagă, bilanțul articular, este un test foarte precis, care ne ofera informații exacte despre amplitudinea de mișcare a unei articulații pe direcțiile de mișcare care ne interesează, instrumentul de măsurare fiind goniometrul, iar unitatea de măsură gradul (º). Aceast bilanț a demonstrat eficacitatea tehnicilor de facilitare neuroprorioceptivă în creșterea mobilității articulare la nivelul pumnului și mâinii la toți cei 3 subiecți participanți la cercetare.

Fiecare subiect a obținut rezultate diferite, datorită afecțiunilor diferite, simptomatologiei diferită. Rezultatele au fost interpretate astfel:

Subiectul numarul 1 (A.V.), prezenta mobilitate scăzută în articulația metacarpo-falangiană V, de la mâna dreaptă, la testul inițial rezultatele fiind 64º pe flexie și 24º pe extensie, urmând ca după activitatea de cercetare, testele finale să arate rezultate mult mai bune, precum 90º pe flexie și 50º pe extensie. Se evidențiaza foarte clar diferența de amplitudine între testul inițial li cel final, pe flexie subiectul a recuperat 26º atât pe flexie cât și pe extensie.

Subiectul numarul 2 (R.F.), prezenta mobilitate scăzută în articulația radio-carpiană la membrul superior stâng, obținând la testul inițial o amplitudine de 63º pe mișcarea de flexie, 59º pe mișcarea de extensie, 13º înclinarea radială și 26º înclinarea cubitală. După programul kinetoterapeutic, cu ajutorul tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă, testarea finală arată o creștere vizibilă în mobilitatea articulară, rezultatele fiind 80º pe mișcarea de flexie, 70º pe mișcarea de extensie, 20º înclinarea radială și 45º înclinarea cubitală. O evoluție a amplitudinii cu 17º pe direcția de flexie, 11º pe extensie, 7º înclinarea radială, 19º înclinarea cubitală.

Subiectul numarul 3 (B.D.), spre deosebire de cel de al doilea, care prezintă mobilitate scăzută tot în articulația radio-carpiană, a obținut rezultate mai proaste la testarea inițială, din cauza mecanismului de producere mult mai dur. Rezultatele inițiale au fost 51º pe flexie, 48º pe extensie, 10º înclinarea radială, 36º înclinarea cubitală. Testarea finală a evidențiat o evoluție în amplitudinea de mișcare a articulației radio-carpiene, astfel s-au obținut 78º pe mișcarea de flexie, o mărire cu 27º, 78º pe mișcarea de extensie, cu 30º mai amplă, 20º înclinarea radială, câștigând 10º de mișcare, 44º înclinarea cubitală, adică un caștig de 8º în amplitudine.

Bilanțul muscular, nu a fost calculat decât la pacientul numarul 3, deoarece este singurul cu forța scăzută, din cauza perioadei îndelungate de imobilizare în aparat gipsat. Rezultatele inițiale în bilanțul muscular au fost – F3 la musculatura flectoare, – F3 la musculatura extensoare, – F2 pentru musculatura înclinării radiale, – F3 pentru musculatura înclinării cubitale. După aplicare în programul kinetoterapeutic a tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă, subiectul a obținut la testarea finală rezultate precum +F5 pe flexori, +F5 pe extensori, +F4 pe mușchii care efectuează înclinația radială și +F5 pe mușchii care execută înclinația cubitală.

Testul dexterității grosiere

Cu ajutorul acestui test s-a evidențiat îndemânarea fiecarui subiect cu mâna afectată. Aceștia au trebuit să mute dintr-un coș în altul în 60 de secunde cât mai multe cuburi cu latura de 2,5 cm. Astfel subiectul numărul 1 înaintea începerii programului recuperator, a obținut un rezultat de 80 bile/minut, subiectul numărul 2 a mutat într-un singur minut 62 de bile, iar subiectul numărul 3 a mutat 60 de bile într-un minut. Toți au obținut rezultate slabe, dar după programul kinetoterapeutic și aplicare tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă aceștia au fost testați încă odată, rezultatele obținute fiind pozitive, și anume 150 de bile pentru primul subiect, 135 de bile al doilea subiect și 130 de bile al treilea subiect. Evoluția este evidentă în toate cele trei cazuri.

Chestionarele Michigan

În urma completării chestionarelor Michigan, rezultatele inițiale și finale au fost urmatoarele:

Subiectul numărul 1 (A.V.) a obținut o medie aritmetică a primului chestionar de 4,2 la testarea inițială și 1 la testarea finală, la cel de al doilea chestionar media testării inițiale este 2 și la testarea finală 1, iar la cel de al treilea chestionar media aritmetică a testărilor au fost de 2.6 la cea inițială și 1 la cea finală. Aplicare tehnicilor folosite pentru această cercetare au dus la realizarea obiectivelor prepuse în cazul primului subiect.

Subiectul numărul 2 (R.F.) a obținut mediile aritmetice inițiale la chestionarul I, II și III de 4, 2.2 și respectiv 3.2, iar la testările finale rezultatele au fost 1 la toate chestionarele. Rezultatele finale fiind semnificativ mai bune decât cele inițiale.

Subiectul numărul 3 (B.D.) a obținut mediile aritmetice inițiale la chestionarele I, II și III de 4.4, 2.6 respectiv 3.5, iar la testările finale rezultatele fiind 1.6, 1 respectiv 1.3. Încă odată tehnicile aplicate dovedindu-se a fi eficiente și în cazul subiectului cu numărul 3.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

În urma cercetării efectuate și a rezultatelor obținute, se poate afirma că ipotezele stabilite inițial s-au confirmat, chiar dacă nu au fost luați în studiu decât 3 pacienți. Datorită acestui aspect, concluziile acestei lucrări nu se doresc a fi general valabile, ci sunt concluziile extrase în urma cercetării efectuate la nivelul lotului respectiv.

Concluzia generală care se poate trage din studiul efectuat, este următoarea:

– Aplicare tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive în tratamentul sechelelor posttraumatice de la nivelul pumnului și mâinii, au efecte benefice asupra evoluției stării de sănătate a bolnavului, a programului de recuperare , a eficienței și perioadei acestuia, au rol profilactic dar și de prevenire a recidivelor.

Concluzia generală derivă din alte concluzii trase pe parcursul perioadei de tratament în funcție de rezultatele obținute:

– Ipotezele formulate anterior s-au confirmat, astfel încât tehnicile de facilitare neuroproprioceptive au avut efecte benefice considerabile în tratarea sechelelor posttraumatice, ajutând la creșterea mobilității și a forței musculare, diminuarea durerilor, prevenirea retracturilor, menținerea troficității țesuturilor și mușchilor, îmbunătățirea stabilității și abilității.

– Aceste tehnici au contribuit la îmbunătățirea amplitudinii de mișcare articulară, creșterea excitabilității musculare, asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare, scurtând astfel perioada de recuperare a pacienților cu fractură de radius.

– Intervenția kinetoterapeutică a avut efecte benefice și asupra organismului în general, pacienții afirmând că după ședințele de tratament prezentau o stare generală bună de confort fizic și psihic.

BIBLIOGRAFIE

Albu C., Albu M., Gherguț A., 2007, Dicționar de kinetoterapie , Editura Polirom, Iași

ALBU I., GEORGIA R., (1998) Anatomie topografică, București, Ed. All

Balint T., Diaconu I., Moise A., 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iași

HĂULICĂ I. (2002) Fiziologia umană, Editura Medicală, București

Ionescu A., 1964, Gimnastica medicală, Editura Didactică și Pedagogică, București

Ionescu A., 1994, Masajul, procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Editura ALL, București

IONESCU, A. (1961) Masajul, Editura U.C.F.S., București

IONESCU, A. (1994) Gimnastica Medicală, Editura All, București

KISS I. (2002) Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București

ManoleV.,Manole L.,2009, Evaluare motrică și funcțională în kinetoterapie, Editura Pim, Iași

MÂRZA, D., (2002) Masajul terapeutic, Edit. Plumb, Bacău

Papilian V., 1974, Anatomia omului, Editura Didactică și Pedagogică, București

Plas F., Hagron E., 2001, Kinetoterapie activă, Editura Polirom, Iași

Raveica G., 2009, Anatomia și biomecanica exercițiului fizic, Bacău

Sbenghe T, 2002, Kinetologie, știința mișcării, Editura Medicală, București

Sbenghe T., 1983, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București

Sbenghe T., 1996, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București

Sbenghe, T., 1999, Bazele teoretice și practice ale kinetologiei, Editura Medicală, București

Raveica, G., 2006, Terapia Durerii – note de curs, Bacău

Sbenghe, T., 1981, „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”

Bassel M., Hodson M., Baron M. & others, 2012, Physical and occupational therapy referral an use among systemic sclerosis patients with impaired hand function: results from a Canadian national survey, available on-line at http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Facchin P., Rosa-Rizzotto M., & others, 2011, Multisite trial comparing the efficacy of constraint-induced movement therapy with that of bimanual intensive trening in children with hemiplegic cerebral palsy: postintervention results, available on-line at http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Stamm Tanja A., Machold Klauss P., & others, 2002, Joint protection and home hand exercises improve hand function in patients with hand osteoarthritis: a randomizes controlled trial, available on-line at http://onlinelibrary.wiley.com

ANEXE

Subiectul numărul 1 (A.V.)

Anamneza subiectului:

Nume: A.

Prenume: P.-V.

Vârsta: 20

Sex: masculin;

Localitatea: Comuna Dumbrava Roșie (jud. Neamț);

Ocupație: student;

Istoric medical: Înafara bolilor „copilăriei”, subiectul nu a mai prezentat alte antecedente medicale, accidente care să pună în pericol sănătatea acestuia. În urma unor analize facute în clinici specializate, medicul de familie a concluzionat că, subiectul este apt pentru începerea programului de recuperare, postimobilizator (2 săptămâni, gips).

Diagnosticul clinic: Fractură epifiză distalaă metacarpian V, dreapta.

Mecanismul de producere: Fractura s-a produs în urma unei lovituri, de sus în jos, puternice, cu partea laterală cubitală a pumnului, asupra unei suprafețe dure.

Imaginea nr. 16 – Examenul radiologic al subiectului A.V.;

Simptome:

În urma producerii fracturii, subiectul a relatat următoarele:

Durere puternică, progresivă în timp, intensificată de mișcările articulației metacarpo-falangiene V, când se efectuează presiuni pe zona afectată și de schimbul de temperatură;

Inflamarea articulației și înroșirea zonei afectate pe partea dorsală a mâinii, deasupra articulației;

Scăderea mobilității în articulația metacarpo-falangiană V;

Abilitate scăzută, efectuarea prehensiunii, imposibilă.

Obiectivele programului recuperator în cazul subiectului 1:

Eliminarea factorilor favorizanți intensificării simptomelor;

Diminuarea/eliminarea durerii în articulația metacarpo-falangiană;

Reducerea inflamației și a redorii articulare;

Diminuarea hipersensibilității;

Creșterea mobilității articulare;

Creșterea forței musculare;

Îmbunătățirea stabilității articulare;

Reintegrarea funcțională a mâinii în activitățile de zi cu zi, îmbunătățirea calității vieții.

Dozarea ședințelor de kinetoterapie:

Subiectul a beneficiat de ședintele de recuperare odată la două zile, timp de 3 luni (decembrie 2013 – februarie 2014), durata ședinței de 40-120 de minute.

Subiectului i s-a recomandat încă de dinaintea începerii programului terapeutic, ca ședințele să se țină dimineața, iar în restul timpului, pe parcursul zilei, să execute exerciții recomandate de către terapeut.

Tehnicile de facilitare neuroprorioceptivenu pot fi aplicate direct pe articulația rece, inflamată, dureroasă, astfel primele ședințe de recuperare sau axat pe eliminarea acestor sechele, prin alte mijloace și tehnici terapeutice.

Poziția pacientului: așezat cu membrul drept rezemat de masă, pe cot, și mâna în pronație. Poziția kinetoterapeutului: așezat de partea cealaltă a mesei, în fața subiectului.

L-a începutul ședinței s-a aplicat un masaj terapeutic, relaxator cu ajutorul unui unguent cu efect antialgic și antiinflamator. Apoi se vor efectua mobilizări pasive pe flexie și extensie din articulația afectată.

În timpul rămas, terapeutul efectuează tracțiuni în ax pentru a mai elibera tensiunea din articulație și roagă subiectul să execute mobilizări active pe flexie și extensie atât cât îi permite mobilitatea sau până în punctul în care apare durerea.

Aceste tehnici și metode de tratament s-au aplicat pe parcursul a primei luni, până când inflamația a dispărut, durerea a fost eliminată sau diminuată până într-un stadiu în care aceasta este suportabilă, iar sensibilitatea a revenit la normal, comparativ cu membrul superior opus.

În următoarea lună, s-au introdus și tehnicile FNP specifice promovării mobilității articulare, astfel s-au aplicat: IR, MARO, RO, SR.

În luna a treia s-au introdus tehnicile FNP pentru promovarea stabilității și abilității: Iza, SN. Înafara acestor tehnici, la fiecare ședință s-au adăugat tehnici FNP generale: IL, ILO, SI, IA. Apoi s-au interpretat rezultatele obținute.

Subiectul numărul 2 (R.F.)

Anamneza subiectului:

Nume: R.

Prenume: F.

Vârsta: 21 de ani;

Sex: feminin;

Localitate: mun. Bacău, jud. Bacău;

Ocupația: student;

Istoric medical: Înafara bolilor „copilăriei”, subiectul nu a mai prezentat alte antecedente medicale, accidente care să pună în pericol sănătatea acestuia. În urma unor analize facute în clinici specializate, medicul de familie a concluzionat că, subiectul este apt pentru începerea programului de recuperare.

Diagnostic clinic: Zonă de periostază ușoară, pe epifiza distală a radiusului stâng;

Mecanismul de producere este necunoscut, singurul factor favorizant fiind o cădere severă pe mâna stangă în extensie la vârste mai fragede.

Imaginea nr. 17 – Examenul radiologic al subiectului R.F.;

Simptome:

Durere în zona epifizară și intraarticulară, intensificată după efectuarea efortului fizic și de temperaturi reci, ameliorată de temperaturi calde;

O ușoară inflamație deasupra zonei de periostază;

Amplitudinea de mișcare este mai mică atât în extensie cât și în flexie;

Forța musculară în articulația radio-carpiană este scăzută;

Stabilitatea articulației abolită.

Obiectivele urmărite în programul terapeutic:

Eliminarea factorilor favorizanți intensificării simptomelor;

Diminuarea/eliminarea durerii în articulația radio-carpiană;

Reducerea inflamației și a redorii articulare;

Creșterea mobilității articulare;

Creșterea forței musculare și menținerea tonusului muscular;

Îmbunătățirea stabilității articulare;

Reintegrarea funcțională a mâinii în activitățile de zi cu zi, îmbunătățirea calității vieții.

Dozarea ședințelor de kinetoterapie:

Subiectul a beneficiat de ședințele de recuperare, odată la dou zile, timp de 3 luni (ianuarie 2013 – martie 2014), durata ședinței de 40-120 de minute.

Prima săptămân programul a urmărit îndeplinirea primelor 3 obiective.

Tehnicile de facilitare neuroprorioceptivă nu pot fi aplicate direct pe articulația rece, inflamată, dureroasă, astfel primele ședințe de recuperare sau axat pe eliminarea acestor sechele, prin alte mijloace și tehnici terapeutice.

Pozitia pacientului: așezat cu membrul sprijinit de masă, pe antebraț. Poziția kinetoterapeutului: așezat de partea cealaltă a mesei, în fața subiectului.

La începutul ședințelor s-a aplicat un masaj terapeutic, relaxator cu ajutorul unui unguent cu efect antialgic și antiinflamator.

S-au aplicat decuaptări în articulația pumnului stâng, pentru depărtarea capetelor osoase și facilitarea secreției de lichid sinovial, cu efect de diminuare a durerii și slăbirii tensiunii intraarticulare.

Terapeutul a executat apoi mobilizări pasive pe direcțiile de flexie, extensie, înclinare radială și cubitală, rotație pentru a identifica pragul în care apare durerea. Introducem spre sfârșitul ședinței de recuperare și tehnica FNP, IR. Altă tehnică FNP introdusă la sfârșitul programului în prima săptămână este RR. Acestea sunt tehnicile și metodele folosite în prima lună de tratament cu rol de îndeplinire a primelor 3 obiective din program.

În luna a doua kinetoterapeutul a aplicat tehnici FNP specifice promovării mobilității articulare, acestea fiind: IR, MARO, RO, SR. Iar în luna a treia au fost introduse în activitatea de cercetare și tehnicile FNP specifice promovării stabilității și abilității: IzA, SN. Pe toată durata programului kinetoterapeutic, înafara tehnicilor specifice s-au aplicat și tehnicile cu caracter general IL, ILO, SI și IA. După terminarea cercetării, rezultatele obținute au fost interpretate și s-a tras și concluzia finală a cercetării.

Subiectul numărul 3 (B.D.)

Anamneza subiectului:

Nume: B.

Prenume: D.

Vârsta: 55 de ani;

Sex: masculin;

Localitate: mun. Piatra Neamț, jud. Neamț;

Ocupația: șofer;

Istoric medical: Subiectul prezintă hipertensiune de gradul I. În urma unor analize făcute în clinici specializate, medicul de familie a concluzionat că, subiectul este apt pentru începerea programului de recuperare.

Diagnostic clinic: Fractură epifiză radială, dreapta.

Mecanismul de producere: accident rutier.

Imaginea nr. 18 – Examenul radiologic al subiectului B. D.

Simptome:

Durere în zona epifizară și intraarticulară, intensificată după efectuarea efortului fizic;

Amplitudinea de mișcare este scăzută;

Forța musculară în articulația radio-carpiană este scăzută;

Stabilitatea articulației abolită.

Obiectivele urmărite în programul terapeutic:

Eliminarea factorilor favorizanți intensificării simptomelor;

Diminuarea/eliminarea durerii în articulația radio-carpiană;

Reducerea inflamației și a redorii articulare;

Creșterea mobilității articulare;

Creșterea forței musculare și menținerea tonusului muscular;

Îmbunătățirea stabilității articulare;

Reintegrarea funcțională a mâinii în activitățile de zi cu zi, îmbunătătițrea calității vieții.

Dozarea ședințelor de kinetoterapie:

Subiectul a beneficiat de ședințele de recuperare, odată la două zile, timp de 3 luni (ianuarie 2013 – aprilie 2014), durata ședinței de 40-120 de minute.

Prima săptămână programul a urmărit îndeplinirea primelor 3 obiective.

Tehnicile de facilitare neuroprorioceptive nu pot fi aplicate direct pe articulația rece, inflamată, dureroasă, astfel primele ședințe de recuperare sau axat pe eliminarea acestor sechele, prin alte mijloace și tehnici terapeutice.

Poziția pacientului: așezat cu membrul sprijinit de masă, pe antebraț .Poziția kinetoterapeutului: așezat de partea cealaltă a mesei, în fața subiectului.

La începutul ședințelor s-a aplicat un masaj terapeutic, relaxator cu ajutorul unui unguent cu efect antialgic și antiinflamator.

S-au aplicat decuaptări în articulația pumnului stâng, pentru depărtarea capetelor osoase și facilitarea secreției de lichid sinovial, cu efect de diminuare a durerii și slăbirii tensiunii intraarticulare.

Terapeutul a executat apoi mobilizări pasive pe direcțiile de flexie, extensie, înclinare radială și cubitală, rotație, pentru a identifica pragul în care apare durerea. Introducem spre sfârșitul ședinței de recuperare și tehnica FNP, IR. Altă tehnică FNP introdusă la sfârșitul programului în prima săptămână este RR. Acestea sunt tehnicile și metodele folosite în prima lună de tratament cu rol de îndeplinire a primelor 3 obiective din program.

În următoarele două luni, kinetoterapeutul a introdus în programul de recuperare tehnici FNP cu caracter general, tehnici FNP specifice promovării mobilității, acestea fiind: IL, ILO, SI, IA, IR, MARO, RO, SR. Acestea pentru a crește mobilitatea în articulație și forța musculară.

În ultima lună s-au introdus și tehnicile FNP specifice promovării stabilității și abilității după cum urmează: IzA și SN.