Tratat de psihoterapii cognitive și [609612]

Daniel David
Tratat de psihoterapii cognitive și
comportamentale

Ediția a II-a revăzută și adăugită

POLIROM
2012

© 2006, 2012 by Editura POLIROM

www.polirom.ro
Editura POLIROM
Iași, B-dul Carol I nr. 4; P.O. BOX 266, 700506
București, Splaiul Unirii nr. 6, bl. B3A, sc. 1, et. 1,
sector 4, 040031, O.P. 53, C.P. 15-728

ISBN ePub: 978-973-46-3176-6
ISBN PDF: 978-973-46-3177-3
ISBN print: 978-973-46-3143-8

Pe copertă: © Saporob/Dreamstime.com

Coperta: Laurențiu Midvichi
Această carte în format digital (e-book) este protejată prin copyright și este destinată exclusiv utilizării ei în scop privat pe dispozitivul de
citire pe care a fost descărcată. Orice altă utilizare, incluzând împrumutul sau schimbul, reproducerea integrală sau parțială, multiplicarea,
închirierea, punerea la dispoziția publică, inclusiv prin internet sau prin rețele de calculatoare, stocarea permanentă sau temporară pe
dispozitive sau sisteme cu posibilitatea recuperării informației, altele decât cele pe care a fost descărcată, revânzarea sau comercializarea
sub orice formă, precum și alte fapte similare săvârșite fără permisiunea scrisă a deținătorului copyrightului reprezintă o încălcare a
legislației cu privire la protecția proprietății intelectuale și se pedepsesc penal și/sau civil în conformitate cu legile în vigoare.

Lectura digitală protejează mediul

Versiune digitală realizată în colaborare cu elefant.ro

DANIEL DAVID este profesor „Aaron T. Beck” universitar doctor, directorul International Institute for the Advanced Studies of
Psychotherapy and Applied Mental Health și al Școlii Doctorale „Psihodiagnostic și Intervenții Psihologice Validate Științific” din
cadrul Universității „Babeș-Bolyai”, director al Centrului Român de Psihoterapie Cognitivă și Rațional-Emotivă și Comportamentală
(afiliat cu Albert Ellis Institute, SUA) și președintele Colegiului Psihologilor din România, Filiala Cluj. De asemenea, este profesor
asociat (
adjunct professor
) la Mount Sinai School of Medicine, New York, SUA, și director al programului de cercetare din cadrul
Albert Ellis Institute din SUA. Ca practician, este psiholog principal în psihologie clinică și psihoterapie acreditat de Colegiul
Psihologilor din România și supervizor în psihoterapie acreditat de Albert Ellis Institute (
diplomate
) și de Academy of Cognitive
Therapy (
fellow
) din SUA. În 2005 a fost consilier pe probleme de cercetare al ministrului Educației și Cercetării. De același autor, la
Editura Polirom au mai apărut
Psihologie clinică și psihoterapie. Fundamente
(2006),
Metodologia cercetării clinice.
Fundamente
(2006) și
Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale
(ed. I, 2006).

Lui Aaron Beck și Albert Ellis, mentorii mei în acest domeniu.

Lui John Watson și Frederick Skinner, care, deși nu am avut șansa să-i
cunosc, m-au marcat prin actul intelectual prin care au împins, poate prea
devreme pentru a fi înțeleși, gândirea umană la limitele ei.

„…oamenii nu sunt afectați de ceea ce li se întâmplă, ci de cum
înțeleg/interpretează ei ceea ce li se întâmplă…”
Epictet

Prefață la ediția a II-a
Prefața la ediția a II-a are o structură și un conținut similare altor prefețe pe care le-am scris (de exemplu, prefața la ediția a II-a a
lucrării
Psihologie clinică și psihoterapie. Fundamente
, David, 2012, Editura Polirom), reflectând, în principiu, un mod personal de
gândire și exprimare atunci când concep o ediție revizuită a unei lucrări.
Prima ediție a acestei lucrări a apărut în anul 2006. Așadar au trecut șase ani de atunci. În știință, șase ani pot însemna mult, chiar la
nivelul manualelor didactice care, în mod obișnuit, sunt mai stabile sub aspectul conținutului decât lucrările de cercetare (fie ele
cărți/monografii sau articole), care trebuie să reliefeze imediat dinamica domeniului. Ce s-a întâmplat în acest domeniu în acest interval?
În primul rând, știința a evoluat, astfel că au apărut noutăți importante. În consecință, era obligatoriu să publicăm o ediție revizuită a
lucrării, care să includă aceste noi dezvoltări (chiar dacă sunt prezentate doar la un nivel general). Așadar acest volum conține informații
științifice noi față de prima ediție. În plus, am eliminat părți care, din cauza dinamicii domeniului, nu se mai justifică într-un volum publicat,
ele putând fi urmărite în dinamica lor în varianta online; aici mă refer la anexele 4 și 5 din prima ediție a lucrării.
În al doilea rând, se știe că aproape nici o lucrare științifică, mai ales una voluminoasă de tip manual didactic (
textbook/handbook
),
nu este perfectă. Astfel, uneori apar erori de scriere (de exemplu, de redactare, ortografice), de conținut (de exemplu, anumite teorii sunt
interpretate incorect sau incomplet) sau de precizie a referințelor indicate (de exemplu, citări imprecise ca an, titlu etc.). Pentru a
identifica aceste erori din prima ediție, am cerut studenților, colegilor sau celor care au citit lucrarea să mi le semnaleze. De asemenea,
am recitit eu cu atenție textul. Practic, aici am urmat modelul standard în domeniu: erată/corecturi la ediția publicată (vezi ca exemplu
profesorul Daniel Dennet, care publică erate/corecturi online la lucrările sale, pe baza comentariilor cititorilor). Așadar am cules în
această perioadă comentarii de la cititorii lucrării mele, astfel încât am elaborat erate/corecturi pe care le-am inclus fie direct în text, ca
note corective la prima ediție, fie în Anexa 4 (acelea care nu pot fi prezentate în text fără a-i afecta cursivitatea). Voi face la fel cu
această ediție a II-a.
În al treilea rând, numeroși cititori erau interesați de mai multe detalii, neînțelegând că lucrarea de față nu este o monografie a unor
teme-țintă (de exemplu, tehnici de intervenție cognitiv-comportamentală), cu prezentări detaliate, ci un manual didactic
(
textbook/handbook
), cu prezentări reprezentative, la un nivel mediu de analiză. Pentru a satisface însă și această cerință a cititorilor,
am adăugat mai multe titluri bibliografice noi, în care se regăsesc detalii asupra temelor prezentate, ce pot fi studiate de cei interesați.
Toate aceste dezvoltări și aspecte au fost abordate de mine în cadrul cursurilor universitare organizate pe baza acestei lucrări, dar nu
au fost incluse într-o lucrare scrisă. Așadar, în prezenta ediție a lucrării, (1) am inclus conținut nou, dar am și eliminat părți care nu se mai
justifică într-un manual didactic, într-o vreme în care dinamica informației, prezentată și online, este foarte mare, (2) am făcut corecturi
ortografice/gramaticale și de conținut (inclusiv de citări mai puțin precise) și (3) am adăugat mai multe referințe care pot fi consultate de
cei interesați de mai multe detalii. Cele mai multe modificări le-am inclus direct în text, iar pe unele, care au fost mai importante, le-am
prezentat și ca erată/clarificări/modificări/nuanțări în Anexa 4 (pentru a avea o imagine de ansamblu asupra modificărilor față de ediția I).
Această ediție a II-a a lucrării
Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale
este astfel una corectată, revizuită și adăugită,
luând în calcul și comentariile cititorilor. Am încercat, oricât am fost de tentat, să nu adaug foarte mult text nou, astfel încât rezultatul să
fie cu adevărat o ediție a II-a a lucrării anterioare, și nu o lucrare diferită, fie ea una derivată sau una complet nouă. Sper ca această
ediție a doua să fie cel puțin la fel de utilă ca prima ediție!

Introducere
Psihoterapia este arena unde valoarea se întâlnește frecvent cu impostura. Așa cum în medicină,
alături de o medicină științifică, există și una neștiințifică (de exemplu, bioenergetică), și în
psihoterapie, alături de o psihoterapie științifică, există și o psihoterapie neștiințifică. Din păcate,
spre deosebire de medicină, deseori psihoterapia nu are curajul să fie tranșantă și să spună ferm:
„asta merge”, „asta nu merge” și „asta este istorie”. Acest lucru duce la coexistența pașnică a
valorii cu impostura și la contaminarea abordării științifice cu abordări neștiințifice. Este important
să conștientizăm însă faptul că numai o abordare tranșantă poate asigura dezvoltarea, deoarece ea
ne permite să investim resursele existente în lucrurile care contează și să nu risipim aceste resurse,
timpul nostru, al pacienților și al studenților noștri în abordări depășite de vremuri; este un semn de
respect față de profesioniști, față de domeniu și de beneficiarii lui (pacienții) și față de studenți.
Până nu demult, din cauza accesului dificil la informație, furnizorii de psihoterapie din țară puteau
face aproape orice. Unii utilizează și astăzi metode de psihoterapie care amintesc de ritualuri
barbare (de exemplu, proiecția în foc) sau de practicile unei babe cu o bogată experiență de viață.
Modelul „guru” este dominant și mulți studenți, deprivați informațional din cauza stilului propriu
(pentru unii, cursul este încă mai important decât sursa bibliografică) sau a unui blocaj
informațional obiectiv, au fost racolați în „culte psihoterapeutice”. Examinați, vă rog, lista școlilor
de psihoterapie recunoscute de European Association for Psychotherapy
(http://www.europsyche.org) și verificați apoi câte dintre ele apar în tratatele științifice de
psihologie (Gleitman
et al.
, 2000) sau medicină (Kaplan și Sadock, 1998). Veți fi surprinși să
observați că puține! Restul sunt „culte” organizate nu pe baza datelor științifice, ci pe baza a ceea
ce spune „guru” (fondatorul școlii). Odată cu accesul la informație, lucrurile se schimbă.
Beneficiarii serviciilor de psihoterapie sunt mai educați și nu mai acceptă orice. Mi-am încurajat
mereu pacienții și studenții să-și dezvolte simțul rațional-critic, iar atunci când li se oferă un
serviciu, înainte de a-l cumpăra, să întrebe ce dovezi sunt că acesta funcționează.
Acestea fiind spuse, nu vreau ca lucrarea să se transforme într-o luptă cu alte școli de
psihoterapie. Ea nu este împotriva a ceva, ci este pentru ceva. Ea reliefează fundamentele
psihoterapiilor cognitive și comportamentale, într-o sintagmă general acceptată, utilizată și de noi
pe parcursul lucrării: terapie cognitiv-comportamentală. Terapia cognitiv-comportamentală,
înțeleasă ca prototip al psihoterapiei științifice, este acea formă de psihoterapie care se întemeiază,
asemenea medicinei, pe cercetări științifice serioase.
Este aproape paradoxal că trebuie să te lupți pentru a impune psihoterapia științifică și pentru a
o exorciza de abordările neștiințifice; pentru unii, aceasta pare o strategie
à la Don Quijote
! La

urma urmei, nu toată lumea face psihoterapie științifică, odată ce se înscrie într-o școală clasică de
psihoterapie? Deși toți cei care practică o astfel de psihoterapie cred cu siguranță că fac
psihoterapie științifică, adevărul este altul. Faptul că există și se practică de sute de ani, că a
rezistat de-a lungul timpului, că sunt institute în Europa sau SUA care o promovează, că este bine
organizată etc. nu sunt argumente sau garanții că demersul unei școli de psihoterapie este științific
și eficient. Și astrologia sau vrăjitoria se practică de mii de ani (au rezistat de-a lungul timpului),
există institute de astrologie (vrăjitorie) și se oferă servicii și formare în domeniu, bine organizate!
Psihoterapia științifică este acel demers psihoterapeutic care: (1) are o teorie bine testată și
susținută științific prin studii experimentale; (2) are eficiența (cum funcționează în condiții de
laborator)/eficacitatea (cum funcționează în practica clinică) stabilită prin studii clinice controlate
(de exemplu, studii clinice experimentale/randomizate), și/sau, fără ca acesta să fie un criteriu
absolut necesar, (3) are analize de eficiență a costurilor atunci când este implementată. Așa se
testează un serviciu medical științific, așa se testează și un serviciu psihologic/psihoterapeutic
științific. Restul psihoterapiilor, care își întemeiază teoriile și eficiența pe (1) intuițiile fondatorului
de școală, (2) analize de caz, (3) analize calitative etc., sunt demersuri nevalidate încă. Aceasta nu
înseamnă că ele nu sunt valide sau că nu pot fi validate, ci că trebuie privite cu suspiciune până vor
trece proba testării; într-adevăr, merită să avem un semn de întrebare în condițiile în care unele nu
au fost în stare să se valideze științific după aproape un secol de la apariție! Analizele de caz și
cele calitative, de exemplu, contribuie la generarea și/sau exemplificarea unei teorii și/sau
proceduri, nu la validarea și testarea lor! Așadar mesajul acestei lucrări pentru toate școlile de
psihoterapie este de a ne întâlni integrativ pe terenul serviciilor validate științific și de a arăta ce
înseamnă acestea, utilizând terapia cognitiv-comportamentală ca model.
La o analiză atentă se poate spune că opțiunea primordială a omului a fost să fie „cognitiv”,
optând pentru cunoaștere în detrimentul confortului și vieții veșnice din Paradis! Angajamentul meu
față de terapia cognitiv-comportamentală nu este însă unul născut din credință, ci unul născut din
știință și din responsabilitate pentru domeniul meu de studiu, pentru pacienți și studenți. Dacă
cercetarea științifică va scoate în evidență alte abordări psihoterapeutice mai eficiente, atunci, din
respect pentru profesia pe care o am, pentru pacienții pe care îi văd și pentru studenții pe care îi
educ, mă voi angaja într-un nou demers. Nu sunt îndrăgostit de terapia cognitiv-comportamentală, ci
de o abordare serioasă și științifică în psihoterapie. În acest moment, ea este cel mai bine reflectată
de terapia cognitiv-comportamentală. Și este foarte probabil să rămână așa, căci terapia cognitiv-
comportamentală are structura unui demers științific. Ea se dezvoltă continuu, asumându-și
propriile limitări și încercând să le depășească. Astfel, în timp ce este posibil să auziți un terapeut
cognitiv-comportamental, așa cum auziți un medic, spunând că nu știe clar ce are pacientul sau că
nu există încă un tratament pentru problema acestuia, un „terapeut tradițional” știe tot, iar dacă ceea

ce știe nu funcționează, vina nu o poartă el sau limitele tehnicii utilizate, ci pacientul, pentru că este
rezistent! Așadar, dacă veți analiza școlile de psihoterapie, veți constata că cele mai multe vă
prezintă o perspectivă „holistă”, închisă, pietrificată în timp; modelul prezentat astăzi este cel
angajat de „guru” în secolele trecute, ca și cum știința nu ar fi progresat de atunci. Este uimitor!
Terapia cognitiv-comportamentală este însă altfel. Dacă examinăm lucrările din anii ’70 și pe cele
de după anul 2000, vom vedea că sunt diferite, reflectând clar evoluția cercetării în domeniu.
România pare mereu o țară defazată. La noi, tendințele internaționale apar de obicei cu o
întârziere de decenii. De exemplu, dacă modernismul a apărut, la nivel european, în jurul anului
1453, la noi a apărut în jurul anului 1600! Este totuși bine că aceste tendințe apar… Mai rău este
când ele apar în mod distorsionat. Aceasta a fost și soarta terapiei cognitiv-comportamentale. A
fost adesea promovată în țară de autodidacți care nu au parcurs un riguros program de formare, iar
aceștia au reflectat eronat anumite aspecte ale terapiei cognitiv-comportamentale, erori care au
apărut din modul în care autodidactul a încercat să înțeleagă perspectiva cognitiv-comportamentală;
ținând cont de faptul că ea este o formă de tratament, aceste erori pot avea implicații deontologice.
Volumul de față prezintă bazele psihoterapiilor cognitive și comportamentale. Ideile cuprinse în
paginile lui sunt atât o sinteză a literaturii de specialitate, cât și o reevaluare a unor publicații
proprii, naționale și internaționale. Integrarea lor în această lucrare oferă o perspectivă
comprehensivă și coerentă asupra domeniului terapiei cognitiv-comportamentale. După această
secțiune de introducere sunt prezentate istoricul și dezvoltarea terapiei cognitiv-comportamentale la
nivel internațional și național (capitolul 1), mecanismele de sanogeneză și patogeneză implicate în
starea de sănătate, respectiv de boală (capitolele 2, 3, 4 și 5), modul în care se stabilește relația
psihoterapeutică (capitolul 6) și principalele proceduri/pachete și tehnici de terapie cognitiv-
comportamentală (capitolul 7). În capitolul 8 se ilustrează clinic demersul cognitiv-
comportamental, iar în capitolul 9 se discută critic eficiența terapiei cognitiv-comportamentale,
după care se prezintă modalitatea de a deveni terapeut cognitiv-comportamental (capitolul 10) și
noile tendințe și frontiere în domeniu (capitolul 11). După secțiunea „Remarci finale” sunt
prezentate „Resursele clinice”, de formare și cercetare în domeniu, la nivel internațional și
național. Anexele oferă materiale de lucru (de exemplu, scale clinice) cu impact pentru practica și
cercetarea în domeniu. Glosarul de la final are rolul de a ajuta cititorul să se orienteze în volumul
mare de informații prezentate în lucrare fără a fi nevoit să penduleze mereu între diverse secțiuni
ale acesteia pentru a-și reaminti definițiile unor constructe; în plus, el urmărește consacrarea unor
termeni și constructe, pentru a asigura un demers coerent în literatura de specialitate din țară,
evitând pseudoprobleme generate de suprapuneri și confuzii terminologice. Așadar lucrarea insistă
asupra aspectelor procedurale ale terapiei cognitiv-comportamentale, cu implicații clinice, teoriile

fiind prezentate doar succint, atât cât este necesar pentru a înțelege procedurile utilizate. Ea se
constituie ca o platformă de resurse și de
know-how
în terapia cognitiv-comportamentală. Urmărim
astfel ca lucrarea să poată fi folosită ca un „Manual și/sau Ghid Clinic de Terapie Cognitiv-
Comportamentală”, ușor de transformat în „Protocoale Specifice de Intervenție” (de exemplu,
pentru tulburări de anxietate, prevenție primară etc.), utilizate apoi în studii clinice (de exemplu,
studii clinice controlate/
randomized clinical trial
etc.) și/sau în practica clinică, utile și pentru
casele de asigurări de sănătate pentru a promova servicii psihologice validate științific.
Te avertizez însă, cititorule, că lucrarea nu este una ușoară, de citit ca lectură de seară. Nu este
o lucrare de interfață, ci una profesională, pretențioasă. Se presupune că ai cel puțin constructele de
bază de psihologie generală (de exemplu, „figuri duble”, „prelucrări de informație”, „stări
afective” etc.) și clinică (de exemplu, „depresie”, „placebo” etc.). Psihoterapiile cognitive și
comportamentale, spre deosebire de restul psihoterapiilor, se bazează pe teorii și proceduri
sofisticate, fundamentate pe date complexe de laborator, care nu pot fi înțelese pe baza
constructelor de simț comun, cu care intră adesea chiar în contradicție. Lectura acestei lucrări
necesită efort, cu pixul în mână, dar te asigur că, odată înțeleasă, modul în care vezi omul, sănătatea
și boala se va schimba definitiv. Parafrazându-l pe Niels Bohr, dacă această lucrare nu te șochează
și nu schimbă ceva în tine și în modul în care faci terapie, atunci nu ai înțeles-o încă. Probabil, dacă
aș încerca să ofer o analogie mai ușor de înțeles a mesajului acestei lucrări, aș spune că filmul
Matrix
este cel care transpune cinematografic cel mai bine principiile terapiei cognitiv-
comportamentale; dacă ai dificultăți în a înțelege lucrarea, vizionează mai întâi filmul.
Modelul de prezentare a lucrării este unul modern. În lucrările clasice și mai vechi, autorii
prezentau adesea fiecare „școală” de terapie cognitiv-comportamentală (de exemplu, terapia
rațional-emotivă și comportamentală, terapia cognitivă, modificările cognitiv-comportamentale),
pentru ca apoi să analizeze suprapunerile, similaritățile și diferențele dintre ele. Acest model era
unul contaminat, atunci, la începuturi, de modelul „guru”, în etapele primitive ale apariției terapiei
cognitiv-comportamentale încercându-se să se păstreze factorul personal al fondatorului de școală.
Dar, așa cum spunea Donald Meichenbaum (2003), terapia cognitiv-comportamentală nu a fost
gândită să se constituie pe termen lung în „școli”. Fiind o terapie fundamentată de curentul științific
și asimilată acestuia, ea a evoluat în ultimii ani spre un alt model. Mai precis, lucrările moderne
(vezi Kaplan și Sadock, 1998) depășesc izolaționalismul intelectual al „școlilor” inițiale,
focalizându-se pe asumpțiile lor comune, care constituie cadrul paradigmatic al terapiei cognitiv-
comportamentale. Perspectivele particulare ale diverselor „școli” devin teorii și modele care
susțin strategii terapeutice diferite în cadrul paradigmatic comun, urmând a fi analizate, integrate și
interpretate prin cercetare științifică. Acesta este modelul (vezi și integrarea făcută de European
Association for Behavioral and Cognitive Therapies la http://www.eabct.com și National

Association of Cognitive-Behavior Therapists la http://www.nacbt.org) care ne permite să vorbim
astăzi despre terapia cognitiv-comportamentală ca despre o terapie științifică, model angajat și de
noi în această lucrare. De dragul istoriei, vom menționa însă pe parcursul ei cum variatele teorii,
modele și strategii terapeutice au derivat din diverse „școli” cognitiv-comportamentale promovate
în trecut.
Nivelul de analiză al lucrării va fi unul mediu, după modelul tratatelor de referință (
handbook
–
urilor) în domeniu, fără prezentări foarte generale sau foarte detaliate. Așadar lucrarea, fiind
practic un manual didactic, va fi o combinație între cunoștințe comune în domeniu (fără citări
specifice și/sau cu citări generale) și cunoștințe (inclusiv noi ipoteze) specializate (cu citări
specifice, chiar foarte detaliate). Detaliile, cu implicații ale terapiei cognitiv-comportamentale
pentru aspecte specifice (ca, de exemplu, tulburări depresive, optimizare personală), pot fi găsite în
cărți de specialitate dedicate acestora, nici un volum în domeniu neputând aborda simultan și foarte
detaliat atât fundamentele, cât și aplicațiile specifice (despre fiecare se poate scrie o carte
separată). Acest nivel de analiză va fi accesibil și util studenților și profesioniștilor, pentru detalii
putându-se consulta lucrările indicate la bibliografie (vezi și secțiunea „Resurse”).
Sub aspect expozitiv, acest volum va introduce pentru prima dată în limba română anumite
constructe proprii terapiei cognitiv-comportamentale; în aceste cazuri, pe lângă termenii propuși de
mine în limba română, voi prezenta și varianta lor în limba engleză, pentru a lăsa cititorul să
aprecieze dacă echivalarea aleasă este cea mai indicată și pentru a-l ajuta să ajungă mai ușor la
sensul și semnificația constructelor prezentate. Mai mult, unii termeni nu sunt traduși în limba
română (de exemplu,
mindfulness
), deoarece ei sunt termeni preluați
passe-partout
(
sic!
) și sunt
utilizați ca atare în activitatea profesioniștilor din domeniu; o traducere a acestora fără un acord
mai general al grupului de experți ar putea crea confuzii și ar putea afecta coerența discursului
teoretico-metodologic existent în domeniu. Pentru alți termeni, voi oferi mai multe variante (de
exemplu, adaptativ/funcțional/rațional), propunând spre utilizare una sau mai multe dintre acestea în
contexte diferite, bine precizate. Uneori voi utiliza alternativ termeni apropiați și/sau sinonimi
(pacient-subiect), deși în contexte diferite voi folosi predominat unul sau altul (pacient – cu referire
la patologie –, și subiect – cu referire la sănătate). Toate aceste artefacte lingvistice, absolut
necesare pentru lucrări atât de complexe și în premieră în limba română, pot duce la un text mai
dificil, dar te-am avertizat, cititorule, că lucrarea trebuie citită cu pixul în mână. Limba română este
puternic polisemantică, astfel că adaptarea unor constructe clar definite în alte limbi (de exemplu,
engleza) este un act dificil în sine, darămite să mai și prezinți funcția și rolul constructului; de
exemplu, constructul
hope
, clar definit, în limba română poate fi tradus cu „speranță”, „așteptare”,
„dorință” etc., fiecare având o mulțime de nuanțe, ceea ce complică discursul științific. În fine,

ținând cont de volumul mare de informații prezentate, anumite idei vor fi reluate în diverse părți ale
lucrării pentru a asigura coerența discursului și receptarea lui ușoară de către cititor, acesta nefiind
nevoit să penduleze între secțiuni diferite pentru a-și reaminti anumite definiții și idei necesare în
înțelegerea textului la un moment dat.
Sper că lucrarea va oferi cititorilor fundamentele care să le permită abordarea, înțelegerea și
practicarea corectă a terapiei cognitiv-comportamentale, una dintre cele mai influente și utilizate
forme de psihoterapie la nivel internațional. În fine, ca o notă aparte, acesta este primul volum de
terapie cognitiv-comportamentală din țară scris de un autor care a fost atestat și a colaborat în acest
domeniu cu înșiși fondatorii lui (dr. Aaron Beck, dr. Albert Ellis și dr. Donald Meichenbaum) și
care este supervizor format, clinician și cercetător la institutele și în echipele conduse de aceștia.

Mulțumiri
Mulțumesc editurilor ASCR (Cluj-Napoca), Polirom (Iași, București), Tritonic (București,
Cluj-Napoca), care mi-au permis să utilizez fragmente din lucrările pe care mi le-au publicat de-a
lungul timpului (lucrări menționate în text și/sau în secțiunea de bibliografie). Prima ediție a
lucrării nu ar fi putut apărea în această formă fără ajutorul științific și administrativ al
conferențiarului univ. dr. Aurora Szentagotai de la Universitatea „Babeș-Bolyai” (lector la
publicarea respectivei ediții în 2006), căreia îi mulțumesc. Nu în ultimul rând, îi mulțumesc
profesorului univ. dr. Mircea Miclea (de la Universitatea „Babeș-Bolyai”), care, prin primele
cursuri introduse la Cluj-Napoca, a creat contextul în care am putut să abordez și să dezvolt acest
domeniu fascinant în prima ediție a lucrării.

Capitolul 1
Terapia cognitiv-comportamentală. Delimitări conceptuale și
evoluție
1.1. Delimitări conceptuale
Clarificarea conceptuală este fundamentală pentru înțelegerea acestui domeniu complex. Așadar să
analizăm în continuare constructele-cheie din acest domeniu (vezi și David, 2003; David, 2006a).
Psihoterapia este intervenția psihologică în sănătate și boală. Prima componentă, sănătatea, se
referă la abordarea mecanismelor psihologice de sanogeneză implicate în (a) promovarea și
optimizarea sănătății și (b) prevenirea patologiei. A doua componentă, boala, se referă la
abordarea mecanismelor psihologice de patogeneză implicate în patologie (clinică și/sau
subclinică). Psihoterapia poate fi individuală (obiectul intervenției este individul), în grup
(obiectul intervenției este individul inserat într-un grup terapeutic) și de grup (obiectul intervenției
este grupul – de exemplu, cuplul, familia etc.). Pentru simplificarea limbajului, sintagma „de grup”
se utilizează adesea și cu referire la psihoterapia „în grup”, lucru pe care îl vom face și noi pe
parcursul acestei lucrări, acolo unde nu se nasc ambiguități. Psihoterapia mai este numită și
„tratament psihologic” și/sau „intervenție psihologică”, sintagma „psihopatologie subclinică”
înlocuindu-se uneori cu cea de „probleme psihologice” (psihoemoționale și de comportament), iar
cea de „psihopatologie” sau de „tulburări psihice/mentale”, cu „tulburări psihologice”; aceste
sintagme sunt mai noi și urmăresc reliefarea componentelor psihologice validate științific în
psihoterapie și patologie.
Consilierea psihologică este intervenția psihologică (a) în scopul optimizării, autocunoașterii și
dezvoltării personale (uneori numită sub acest aspect și
coaching
psihologic) și/sau (b) în scopul
prevenției și remiterii problemelor emoționale, cognitive și de comportament. Așa cum consilierea
juridică este specifică juristului, consilierea medicală, medicului etc., consilierea psihologică este
specifică psihologului; psihoterapia este mai eterogenă, putând fi practicată de diverși profesioniști
(psihologi, psihiatri), după un program riguros de pregătire (vezi capitolul 10). Consilierea
psihologică se deosebește de psihoterapie prin faptul că, în timp ce psihoterapeutul poate face o
intervenție psihologică în psihopatologie, consilierul psihologic nu are această competență, el

focalizându-se pe optimizare și dezvoltare personală și/sau probleme psihologice ori de patologie
somatică în care sunt implicați factori psihologici. Altfel spus, în timp ce psihoterapeutul psiholog
(nu și psihiatrul) poate face tot ceea ce face consilierul psihologic, reciproca nu este valabilă.
Consilierea psihologică se deosebește și de consilierea educațională/școlară. În timp ce
consilierea educațională/școlară este focalizată pe probleme de educație și carieră, consilierea
psihologică implică intervenția specialistului psiholog în optimizarea personală (sănătate) și în
ameliorarea problemelor psihoemoționale și de comportament.
Deși diferite sub aspectul conținutului (tipul de probleme abordate), consilierea psihologică și
psihoterapia sunt similare sub aspectul procesului și al mecanismelor implicate, fiind tributare unui
demers specific în domeniu (de exemplu, cognitiv-comportamental, dinamic-psihanalitic, umanist-
existențial-experiențial). În cele ce urmează ne vom referi doar la psihoterapie, menționând
consilierea psihologică doar acolo unde ea se comportă net diferit de psihoterapie.
Orice sistem psihoterapeutic are două componente majore. Prima componentă este cea
teoretică; aceasta angajează mecanismele etiopatogenetice implicate în sănătate și boală. Din ea
este derivată a doua componentă, cea procedurală, care oferă pachete de intervenție
psihoterapeutică. Deși uneori este posibil ca, istoric vorbind, teoria să se dezvolte pentru a
conceptualiza o procedură de intervenție descoperită întâmplător, funcția ei în cadrul sistemului
terapeutic rămâne aceeași. Așadar este evident faptul că intervenția psihologică este ghidată de
mecanismele presupuse a fi implicate în starea de sănătate și boală. În funcție de mecanismele
considerate a fi implicate în starea de sănătate și boală, avem mai multe orientări (paradigme)
psihoterapeutice (pentru detalii, vezi David, 2006a; 2006b): (1) abordarea cognitiv-
comportamentală (asumpția filosofică principală, fără a fi exclusivă, este determinismul); (2)
abordarea dinamic-psihanalitică (asumpția filosofică principală, fără a fi exclusivă, este
indeterminismul); (3) abordarea umanist-existențial-experiențială (asumpția filosofică principală,
fără a fi exclusivă, este nondeterminismul). În cadrul acestor orientări există diverse școli, fiecare
cu particularități teoretico-procedurale specifice, iar în cadrul fiecărei școli avem teorii și modele
de strategii terapeutice care implică tehnici de intervenție diverse. Se estimează (Bergin și
Garfield, 1994) că există aproximativ 200 de școli de psihoterapie bine definite și peste 600 de
tehnici de intervenție clar delimitate. Acesta este un arsenal impresionant, care permite abordarea
psihologică a sănătății și bolii în mod riguros.
În afara domeniului clinic, în literatura de specialitate și în practica psihologică sunt utilizați
adesea o serie de termeni alternativi celor de „psihoterapie” și „consiliere psihologică” pentru a
reliefa intervențiile în sănătate și boală. Scopul este acela de a reduce conotația încă negativă a
tulburărilor psihice cu care sunt asociate conceptele de „psihoterapie” și „consiliere psihologică”.
Astfel, pentru a exprima focalizarea pe normal și pe promovarea sănătății prin optimizare

personală, se utilizează și termenul
coaching
(psihologic). În alte domenii decât cele clinice (de
exemplu, educațional, industrial-organizațional, sportiv etc.) se preferă folosirea termenilor
„intervenție psihologică”, „modificare”, „asistență”, „consultanță” etc. Indiferent de termenul
utilizat, demersul teoretico-aplicativ și formativ este același, fundamentat pe abordările
psihoterapeutice și/sau pe consiliere psihologică.
Ce este terapia cognitiv-comportamentală?
Scurt și simplu spus, terapia cognitiv-
comportamentală este o combinare teoretico-metodologică fundamentată științific a terapiei
comportamentale cu terapia cognitivă, cu aplicații în patologie și sănătate; așadar ea are, pe lângă
un caracter clinic (tratarea bolilor), și un profund caracter educațional și preventiv (optimizare,
promovare a sănătății).
•
Terapia comportamentală.
Ideea de bază (Skinner, 1953, 1974; Watson, 1913) este că toate
reacțiile/răspunsurile organismului uman, ca întreg (ceea ce facem), pot fi conceptualizate ca fiind
comportamente deschise/exteriorizate (
overt behavior
;
public behavior
) sau închise/interiorizate
(
covert behavior
;
private behavior
).
Comportamentele exteriorizate
se referă la acele răspunsuri
ale organismului uman ca întreg care pot fi observate și măsurate, direct sau cu ajutorul unor
aparate, independent de subiectivitatea celui care le produce. Atunci când sunt generate utilizând
mai ales musculatura striată și pot fi, în principiu, dublate de experiența faptului că au fost produse
voluntar, intenționat, ele se numesc
comportamente operante
, în sensul că operează asupra
mediului (ca atunci când mă deplasez dintr-un loc în altul). Atunci când sunt produse automat de
stimuli, implicând mai ales răspunsurile înnăscute/necondiționate ale organismului, ele se mai
numesc
comportamente respondente
(de exemplu, clipitul sau modificările în conductanța electrică
a pielii).
Comportamentele interiorizate
se referă la acele reacții/răspunsuri ale organismului
uman ca întreg care nu pot fi măsurate și observate independent de subiectivitatea celui care le
produce. De exemplu, gândul „mi-e frică” este un comportament interiorizat. Ele pot fi însă
măsurate și observate riguros în mod indirect, dependent de organismul care le produce. De
exemplu, subiectul poate verbaliza gândul respectiv, care apoi poate fi măsurat. A măsura un
comportament înseamnă a atribui numere unor caracteristici ale acestuia (vezi David, 2006a;
2006b). Principalele caracteristici ale comportamentului luate în calcul atunci când îl măsurăm,
fără a fi exclusive, sunt: (1) frecvența; (2) intensitatea/aplitudinea; (3) durata; (4) latența. Nivelul
de detaliere în definirea unui comportament-țintă și a caracteristicilor sale măsurate este stabilit de
cel care conduce analiza. Uneori, el se poate referi la un comportament foarte simplu (de exemplu,
de câte ori ating un anumit obiect, de câte ori clipesc), alteori, la unul foarte complex (de exemplu,
frecvența căsătoriei, durata secvenței cognitive în rezolvarea unei probleme); este important de
reținut: comportamentele nu se referă la orice reacții (ale celulei, ale stomacului), ci doar la cele

conceptualizate de cel care face analiza ca fiind ale organismului ca întreg. Comportamentele, fie
ele exteriorizate sau interiorizate, sunt guvernate de două principii fundamentale ale învățării: (1)
principiul condiționării clasice și (2) principiul condiționării operante, ambele discutate în
secțiunile următoare ale lucrării.
•
Terapia (rațională) cognitivă.
Ideea fundamentală (Beck, 1976; Ellis, 1958, 1962) este că
prelucrările informaționale (cognițiile), fie ele conștiente sau inconștiente, generează răspunsurile
afectiv-emoționale/subiective, cognitive, comportamentale și unele reacții
psihofiziologice/biologice ale subiectului uman. Schimbarea acestor răspunsuri se face modificând
prelucrările informaționale care le-au generat.
În raport cu psihologia și medicina/psihiatria, terapia cognitiv-comportamentală este o
specializare în cadrul acestora, fiind fundamentată de dezvoltările teoretico-experimentale care
aparțin psihologiei și medicinei/psihiatriei. Trebuie însă menționat faptul că terapia cognitiv-
comportamentală nu este un receptor pasiv, care doar aplică descoperirile din cercetarea
fundamentală din psihologie și/sau medicină/psihiatrie. Ea are propria cercetare fundamentală și
aplicată, impulsionând prin aceasta dezvoltarea unor metode cu caracter general, care au fost
asimilate în psihologie și medicină/psihiatrie. De exemplu, constructul
cogniții iraționale
a pătruns
nu doar în tratatele de psihologie generală (Gleitman, 1990; Gleitman
et al.
, 2000), ci și în lucrările
de psihologie educațională (cum ar fi educația rațional-emotivă și comportamentală), psihologia
muncii (de exemplu, eficiență rațională), psihologie pastorală (consiliere pastorală) etc. În
psihiatrie (vezi Kaplan și Sadock, 1998), abordarea cognitiv-comportamentală a generat noi
modele de etiopatogeneză pentru tulburările psihice (de exemplu, tulburarea depresivă majoră).
Terapeutul cognitiv-comportamental este de obicei psiholog sau psihiatru. Se acceptă în
programele de formare și asistenți sociali sau medici cu altă specialitate decât psihiatria, dar după
completarea cursurilor universitare cu un pachet de discipline psihologice (pentru detalii, vezi
Colegiul Psihologilor din România, la http://www.copsi.ro). Terapeutul cognitiv-comportamental
îndeplinește mai multe funcții: (1)
psihodiagnostic și evaluare clinică –
circumscrise intervenției
cognitiv-comportamentale; (2)
intervenție de specialitate – cognitiv-comportamentală
– în
sănătate și boală; (3)
cercetare –
vizează
investigarea
rolului factorilor psihologici în sănătate și
boală; (4)
educație și formare –
vizează
implicarea
celor deja formați în acest domeniu în
pregătirea noilor generații de profesioniști pentru a deveni (psiho)terapeuți cognitiv-
comportamentali.

1.2. Istoric și evoluție
1.2.1. Evoluția terapiei cognitiv-comportamentale
Perspectiva asupra evoluției terapiei cognitiv-comportamentale prezentată în continuare este una
asumată la nivelul comunității științifice (vezi și National Association of Cognitive-Behavioral
Therapists, la http://www.nabct.org) și a mai fost exprimată în lucrările noastre anterioare (vezi
David, 2003b; David
et al.
, 1998/2000).
1.2.1.1.
Terapia comportamentală – prima paradigmă științifică în psihoterapie
Rădăcinile terapiei comportamentale se află în behaviorism (psihologia comportamentului).
Behaviorismul nu este o abordare unitară, sub acest nume fiind reunite diversele sale variații.
Articolul lui John Broadus Watson (1878-1958) „Psychology as the behaviorist views it” (1913)
este considerat manifestul mișcării behavioriste, în care psihologia a fost definită clar, pentru prima
dată, ca știință a comportamentului, deși, după cum vom vedea în continuare, comportamentul a fost
descris diferit în mișcări behavioriste diferite. Elementul fundamental din perspectiva
behaviorismului era „exorcizarea” psihologiei de termeni „mentaliști”, subiectivi, și explicarea
comportamentului uman prin mecanisme obiective; așa cum chimia a renunțat la „flogiston”,
biologia, la „forța vieții”, și fizica, la „cauzele aristoteliene”, devenind științe, și psihologia trebuia
să renunțe la „constructele mentaliste”, preluate din simțul comun (de exemplu, la conștiință,
voință), pentru a deveni o știință. Mentalismul este contradictoriu. De exemplu, el nu poate să
explice cum o realitate nonfizică (psihicul) afectează o realitate fizică (comportamentul). În plus,
include o serie de constructe și formulări antropomorfice (cum ar fi „conștiința selectează…”,
„anxietatea ne face să evităm situații…”, „voința ne determină comportamentul…” etc.) care duc în
final la ipoteza „omulețului” (
homunculus
) din mintea noastră, asemănător nouă, care coordonează
toate procesele mentale, așa cum noi am conduce o mașină; însă întrebarea-cheie devine atunci:
cine coordonează „omulețul”? Și revenim astfel de unde am pornit… Adesea „omulețul” este
exprimat metaforic prin constructele „voință” și/sau „liber-arbitru”, care nu adaugă însă nimic la
varianța explicată din comportamentul nostru, fiind așadar important să fim „exorcizați” de ele și
de „omuleț”. Recent, studiile de psihologie cognitivă au reîntărit, prin dovezi neurocerebrale,

această idee (vezi Wegner, 2002, 2003), anume că voința este o iluzie, un epifenomen, fără rol
cauzal în determinarea comportamentului.
Înainte de a discuta concret apariția și evoluția terapiei comportamentale, să analizăm succint
behaviorismul și variațiile sale (vezi pentru detalii Baum, 1994), care au fundamentat apariția ei.
1.2.1.1.1. Behaviorismul: fundamente și variații
I. Behaviorismul filosofic
. Acesta este influențat de pozitivismul logic (Carnap, 1937). Asumpția
fundamentală este că ceea ce este observabil și măsurabil sunt doar stimulii care acționează asupra
organismului uman și răspunsurile sale comportamentale (
overt behavior
). Fenomenele mentale nu
există ontologic, ele fiind doar fenomene de limbaj, reductibile la stimuli și comportament. De
exemplu, în acest cadru, gândirea nu există! Pentru o minte simplă, acest lucru este evident eronat și
fără sens, poate chiar o insultă! La urma urmei, toți simțim și știm că gândim (unii chiar în acest
moment!). Să analizăm însă mai atent această idee. Gândirea, prin prisma behaviorismului filosofic,
este un termen care descrie anumite situații-stimul și anumite răspunsuri (comportamente
exteriorizate) ale subiectului uman. De pildă, gândurile de tipul „mi-e frică” sunt, de fapt, niște
etichete lingvistice care descriu anumite răspunsuri ale organismului (de exemplu, tremur) într-o
situație-țintă (de exemplu, văd un urs). Gilbert Ryle (1900-1976), prin analiza bazată pe „eroarea
categoriei” (
category mistake
), argumentează genial această idee (Ryle, 1949). De exemplu, ce
ușor ne vine să explicăm un anumit pattern comportamental (cineva roșește, se bâlbâie, tremură)
prin caracteristici individuale (este anxios). Evident că, dacă vă întreb de unde știți că subiectul
este anxios, îmi veți spune că acest lucru se vede din patternul comportamental (roșește, se bâlbâie,
tremură). Oricine a studiat logica vă va spune însă că acest demers este unul tautologic, circular,
fără valoare explicativă. „Anxios” este un termen care descrie patternul comportamental, nu îl
explică; așadar între termenul „anxios” și patternul comportamental este un mecanism semiotic, nu
unul cauzal, similar, de exemplu, relației dintre termenul „jaguar” și ființele vii care sunt denumite
astfel. Nu este absurd să spunem că termenul „jaguar”, care definește în fapt o categorie, cauzează
ființele vii denumite astfel și incluse în categoria jaguar? Ei bine, atunci de ce nu ne pare la fel de
absurd să spunem că anxietatea, ca fenomen psihic, generează patternurile comportamentale
descrise mai sus? Răspunsul este simplu: nu ni se pare absurd deoarece această tautologie, la care
se ajunge adesea prin eroarea categoriei, ne dă iluzia cunoașterii. Iar noi avem nevoie de aceste
iluzii ale cunoașterii pentru că ne dau sens, semnificație și predictibilitate, deși adesea ne
îndepărtează de adevăr; or, noi știm că, din punct de vedere psihologic, ceva nu trebuie să fie
adevărat pentru a fi util! Zeii olimpieni au dat sens și semnificație vechilor greci; unde sunt ei

astăzi? Dacă în anumite cazuri (cel al jaguarului, de exemplu) eroarea categoriei nu generează nici
măcar cunoaștere iluzorie, noi dându-ne seama de absurdul explicației, în alte cazuri (cel al
anxietății) ea produce ușor cunoaștere iluzorie. Aceasta se întâmplă mai ales în situațiile în care
eroarea categoriei implică comportamentul uman și în cazul așa-numitelor fenomene psihice, unde,
având puține cunoștințe riguroase, există loc de astfel de greșeli, perpetuate și întărite de-a lungul a
sute de ani de psihologia de simț comun.

II. Behaviorismul metodologic
. Behaviorismul metodologic își are rădăcinile în realism
(Greenwood, 1989). Realismul face o distincție clară între „ceea ce există” (copaci, munți etc.) și
„ceea ce experiențiem” noi (perceperea copacilor, a munților etc.). Acestă distincție generează o
alta, cea dintre descriere (la nivelul experiențierii) și explicație (la nivelul a ceea ce este). De
exemplu, noi am experiențiat mereu faptul că noaptea vine după zi sau răsăritul după apus, dar abia
prin studiu științific am găsit explicația acestei experiențe (mișcările relative ale Pământului și
Soarelui). Cu referire la psihologie, behaviorismul metodologic recunoaște existența fenomenelor
mentale, dar nu le atribuie un rol cauzal în generarea comportamentului. Ele sunt epifenomene
experiențiate, care nu pot fi investigate obiectiv; chiar dacă ar putea fi investigate obiectiv, efortul
ar fi doar unul epistemic, fără valoare pragmatică, în măsura în care avem de-a face cu
epifenomene, fără valoare cauzală și/sau explicativă. Așa cum osul are culoare albă din cauza
calciului (selectat în evoluția speciei pentru că asigură rezistență osului), și creierul nostru
(dezvoltat în evoluția speciei pentru a rezolva probleme complexe) are ca epifenomene procesele
mentale. Așa cum culoarea albă există, dar nu determină tăria osului, și fenomenele mentale există,
dar nu au rol cauzal în privința comportamentului rezolutiv și/sau proceselor fiziologice ale
creierului. Așadar, metodologic, ele sunt ignorate, focalizarea făcându-se pe stimuli și relațiile
acestora cu comportamentul exteriorizat, observabil și măsurabil independent de organismul care îl
produce (
overt behavior
). Asocierile complexe între stimuli și răspuns (comportament), guvernate
de legile contiguității (de exemplu, stimulii și răspunsurile care apar împreună tind să se asocieze),
frecvenței (de exemplu, cu cât stimulii și răspunsurile apar mai frecvent împreună, cu atât asocierea
lor este mai puternică) și recenței (de exemplu, într-o situație-stimul tinde să se manifeste ultimul
răspuns generat în situația respectivă), explică complexitatea comportamentului uman.
Reprezentantul acestui demers este Watson, o personalitate extraordinară, fost președinte al
American Psychological Association (Asociația Americană de Psihologie, APA), al cărui articol
„Psychology as the behaviorist views it” (1913) este considerat, așa cum am spus mai sus,
manifestul mișcării behavioriste, în care psihologia a fost definită clar și pentru prima dată ca
știință a comportamentului.

III. Behaviorismul radical
. Behaviorismul radical își are originile în pragmatism. Ideile
fundamentale ale pragmatismului sunt (vezi Marga, 1988; Pierce, 1935):

– viața este temeiul cunoașterii;
– cunoașterea este activitate;
– adevărul unei judecăți este conferit de reușita acțiunii pe care o orientează;
– realitatea este, în ultimă instanță, rezultatul unor inferențe ipotetice operate de o comunitate
nelimitată de oameni (de știință); comunitatea nelimitată este întruchiparea rațiunii în
pragmatism. Așadar diferența dintre „ceea ce este” și „ceea ce experiențiem” nu mai are
relevanță.

Pragmatismul elimină, se pare, distincția dintre discursul teoretic și cel practic, ambele
reducându-se la reușita acțiunii pe care o orientează. Din această perspectivă, nu există diferență
între descriere și explicație; explicația nu înseamnă decât descrierea unui fenomen în termeni
familiari. Cu referire la psihologie, behaviorismul radical consideră fenomenele mentale (cum ar fi
gândirea) comportamente interiorizate (
covert behaviors
), care se supun acelorași principii de
condiționare clasică și/sau operantă ca și cele exteriorizate (
overt behaviors
). Mai mult, spre
deosebire de behaviorismul filosofic și metodologic, aici comportamentele nu sunt condiționate de
acțiunea prealabilă a stimulilor, ci pot fi produse spontan de organismul uman, putându-se apoi
asocia cu diverse situații-stimul, fără ca acest lucru să însemne că sunt cauzate de acestea.
Reprezentatul acestui demers este Frederick Burhus Skinner (1904-1990), care, într-o anchetă a
APA (Haggbloom, 2002), a fost desemnat drept cel mai influent psiholog al secolului XX.
După aceste precizări de nuanță, putem spune că behaviorismul, în diversele sale forme, are o
constantă: focalizarea trebuie făcută doar asupra răspunsurilor organismului uman care sunt
observabile și măsurabile în mod riguros, indirect și dependent de organismul care le produce sau
direct și independent de organismul care le produce, cu influențe directe din evoluționism – Charles
Darwin (1802-1889).
1.2.1.1.2. Behaviorismul în acțiune (sfârșitul secolului al XIX-lea – începutul
secolului XX)
Această secțiune se bazează pe analiza făcută de Hawton, Salkovskis, Kirk și Clark (1989, 1991),
la care se adaugă contribuțiile noastre (David, 2003, 2003a, 2003b; David
et al.
, 2002; David
et
al.
, 1998/2000) asupra modului în care behaviorismul (psihologia comportamentală) s-a
transformat în terapie comportamentală (vezi și Hergenhahn, 1986).

I. Principiul condiționării clasice
.
Originile behaviorismului cu implicații în psihologie se află
la începutul secolului XX, când fiziologul rus Ivan Pavlov (1849-1937) și-a început studiile asupra
învățării (
condiționării clasice
, numită de unii și
pavloviană
), lucrând cu animale. Deși acestea
sunt cercetările prin care a devenit mai cunoscut, el a obținut premiul Nobel (1904) pentru studiile
asupra fiziologiei sistemului digestiv. În experimentele sale, Pavlov (1927) a observat că, asociind
un
stimul neutru
(care nu declanșează nici un răspuns) cu un
stimul necondiționat
(care produce în
mod automat un anumit răspuns necondiționat – comportament respondent), la un moment dat,
stimulul neutru va declanșa și el respectivul răspuns (
răspuns condiționat
); trebuie însă menționat
că, deși similare, răspunsurile necondiționate și cele condiționate nu sunt identice. Stimulul
necondiționat este numit și
întărire primară
, funcția acestuia de a declanșa răspunsul necondiționat
fiind determinată genetic, ca urmare a evoluției speciei noastre. Un stimul condiționat poate, la
rândul său, întări ulterior un alt stimul neutru, devenind astfel
întărire secundară
; stimulul anterior
neutru devine astfel stimul condiționat care declanșează apoi un alt răspuns condiționat; acesta este
fenomenul de
condiționare clasică de gradul doi
(
higher-order conditioning
). Astfel, De
exemplu, într-o serie de experimente pe câini, Pavlov a arătat cum expunerea repetată la un stimul
neutru (de exemplu, sunetul), urmat de un stimul necondiționat (de exemplu, hrana), duce la
declanșarea reflexului de salivație prin simpla expunere ulterioară a subiectului la cel dintâi stimul,
devenit
stimul condiționat
(existau însă diferențe în concentrația enzimelor din salivă între
răspunsul condiționat și cel necondiționat). Ulterior, prin
condiționare clasică de gradul doi
,
sunetul poate întări un alt stimul (de exemplu, mirosul specific) pentru a genera un răspuns
condiționat similar.
Legile contiguității și frecvenței, descrise anterior, explică, în concepția lui Pavlov, fenomenul
condiționării clasice. Repetarea stimulului condiționat în lipsa celui necondiționat duce, în timp, la
extincție
(dispariția răspunsului condiționat). După extincție însă pot să apară fenomene de
recuperare spontană
, în care se restabilește legătura stimul condiționat – răspuns condiționat.
În primele faze ale învățării se manifestă adesea fenomenul de
generalizare a stimulului
; el se
referă la faptul că stimuli similari celui condiționat pot declanșa, la rândul lor, un răspuns similar
celui condiționat. Ulterior, ca urmare a întăririi stimulului condiționat prin stimulul necondiționat,
apare fenomenul de
discriminare
, în care se elimină efectul de generalizare a stimulului.
Studiile experimentale ulterioare au deschis drumul aplicațiilor în psihologie, demonstrând că
și răspunsurile emoționale pot fi condiționate. Astfel, asocierea repetată a unui stimul care produce
frică (de exemplu, un stimul dureros) cu unul neutru (de exemplu, un stimul vizual) duce la
posibilitatea declanșării fricii prin expunere la stimulul vizual. În plus, Pavlov introduce distincția
dintre
primul sistem de semnalizare
(
first-signal system
) – stimulii fizici la care răspundem prin

răspunsuri condiționate și/sau necondiționate – și
al doilea sistem de semnalizare
(
second-signal
system
) – simbolurile stimulilor fizici, exprimate, bunăoară, lingvistic (de exemplu, cuvântul
„hrană”), la care reacționăm prin răspunsuri condiționate. Trebuie spus foarte clar că procesul de
condiționare clasică poate include nu doar comportamente respondente simple, ci și complexe,
precum patternurile acționale (Baum, 1994). De exemplu, câinii reacționează adesea la prezența
hranei (stimul necondiționat) cu patternuri acționale complexe (latră, dau din coadă, salivează).
Pavlov era convins că întreaga diversitate a comportamentului uman se poate explica folosind
constructele descrise mai sus. Rezultatele experimentelor obținute de el stau așadar la baza unuia
dintre cele mai importante principii, înglobat și în paradigmele de studiu ale psihologiei
comportamentale –
condiționarea clasică (pavloviană).
Acestea fiind spuse, din considerație
pentru corectitudinea istorică, trebuie menționate trei lucruri.
În primul rând
, cercetările psihologice ale lui Pavlov au fost stimulate de cadrul creat de Ivan
Secenov (1829-1905), care a introdus în Rusia psihologia obiectivă, el argumentând primul că nu
gândirea, ci stimulii determină comportamentul uman; recunoscând procesele mentale, dar fără a le
atribui un impact asupra comportamentului, Secenov (1935) încearcă să le explice prin fiziologie.
În al doilea rând
, Pavlov nu era interesat de psihologie, văzând-o ca o abordare primitivă,
subordonată fiziologiei, rezistând astfel multă vreme studierii condiționării clasice și aplicațiilor
acesteia în psihologia umană; atunci când s-a implicat în aceste cercetări, de la vârsta de 50 de ani
până la moartea sa, era deja celebru în fiziologia digestivă, așa că rezultatele sale în psihologie au
fost diseminate și acceptate rapid. În fine,
în al treilea rând
, Vladimir Behterev (1857-1927) este
creditat cu descoperirea reflexului (răspunsului) condiționat simultan cu Pavlov; el a fost interesat
mai ales de comportamente respondente motorii (de exemplu, ale extremităților, respirația).
Neavând însă notorietatea lui Pavlov, nu a fost receptat în mod adecvat de literatura de specialitate,
deși cercetările sale, comparativ cu ale lui Pavlov, sunt mai apropiate de psihologie. Dacă Watson
(1933) ar fi descoperit mai întâi cercetările lui Behterev, probabil că psihologia americană l-ar fi
asimilat și promovat pe acesta, studiile sale fiind mai apropiate de psihologie și de concepția lui
Watson asupra comportamentului (și am fi vorbit probabil de condiționare behtereviană, nu
pavloviană!).
II. Principiul condiționării operante
. Urmând o linie de studiu asemănătoare, câțiva cercetători
americani au pus bazele definirii următorului principiu fundamental al psihologiei comportamentale
–
condiționarea operantă/instrumentală
, numită de unii și
skinneriană
. Spre deosebire de Pavlov,
ei se focalizează asupra comportamentului operant.
Watson a fost acela care a orientat serios preocupările psihologiei americane în această
direcție, articolul său „Psychology as the behaviorist views it” (1913) fiind manifestul orientării.
El a elaborat o psihologie stimul (S) – răspuns (R), tributară behaviorismului metodologic.

Stimulul putea fi orice influența activitatea unui analizator – mai simplu (spot luminos) sau mai
complex (o situație de examen) –, iar comportamentele studiate erau cele exteriorizate. Cum
ajungem să asociem un comportament cu anumite situații-stimul? Așa cum am mai arătat, asocierile
complexe între stimuli și răspuns (comportament) sunt guvernate de legile contiguității (de exemplu,
stimulii și răspunsurile care apar împreună tind să se asocieze), frecvenței (de exemplu, cu cât
stimulii și răspunsurile apar mai frecvent împreună, cu atât asocierea lor este mai puternică) și
recenței (de exemplu, într-o situație-stimul tinde să se manifeste ultimul răspuns generat în situația
respectivă), ele explicând complexitatea comportamentului uman.
William McDougall (1871-1938) este un caz mai aparte în familia behavioriștilor. Deși se
focalizează asupra comportamentului operant, el insistă pe comportamentele complexe, cărora le
găsește o explicație instinctuală (cu rădăcini evoluționiste). În marea dispută cu Watson, „The
Battle of Behaviorism” (Watson și McDougall, 1929), care a avut loc la „Psychological Club” din
Washington, în anul 1924, se pare că Watson a reușit să convingă psihologii americani că
explicațiile pentru comportamentele umane, fie ele simple sau complexe, trebuie căutate în relația
S-R, nu în instincte. Fructificând câștigarea disputei cu McDougall, Watson merge mai departe și,
în 1926, afirmă explicit: „…dați-mi 12 nou-născuți sănătoși și, utilizând principiile behavioriste,
vă garantez că pe oricare dintre ei, luat la întâmplare, pot să-l pregătesc pentru a deveni medic,
avocat, artist, comerciant și, da, chiar hoț, indiferent de talentul, tendințele, abilitățile și rasa
strămoșilor săi…”. Deși la acea vreme această afirmație a împărțit comunitatea științifică în două
(unii o considerau genială și alții o considerau o exagerare), ea a întărit mesajul behaviorist și a
redus influența grupului lui McDougall. La o analiză atentă, ea este perfect valabilă și astăzi.
Astfel, știm că (Gleitman
et al.
, 2000): (1) rolul factorului genetic în performanță este mai redus la
oameni decât la animale și (2) aptitudinile complexe necesare pentru exercitarea unei profesii nu
sunt înnăscute. Factorul genetic stabilește doar limita lor superioară și inferioară, poziționarea între
limite fiind determinată de mediu; efectul factorului genetic este mai mare la nivelurile de excepție
ale unor aptitudini simple (de exemplu, urechea muzicală). Așadar, chiar dacă la acea vreme, când
se considera că efectul factorului genetic se poate exprima în aptitudini complexe (de exemplu,
familiile de medici aveau copii care deveneau medici, fapt care, în loc să fie interpretat prin
prisma educației/modelării, era interpretat genetic!), afirmația lui Watson le-a părut exagerată
unora, astăzi ea pare rezonabilă. Cel puțin putem spune cu certitudine: „Dacă aș avea 12 nou-
născuți sănătoși, utilizând principiile psihologice, oricare dintre ei, luat la întâmplare, poate fi
pregătit să devină un bun medic, avocat, artist, comerciant și, da, chiar hoț, indiferent de talentul,
tendințele, abilitățile și rasa strămoșilor săi…”. Nu am spus „foarte bun artist”, ci „bun artist”, căci
nivelurile excepționale ale aptitudinilor ar putea avea o componentă genetică în cazul unor profesii

(cum ar fi unele profesii artistice).
În aceeași perioadă, Edwin Guthrie (1886-1952), urmând linia S-R a lui Watson, a explicat
comportamentul operant pe baza legii contiguității și a recenței S-R; spre deosebire de Watson, el a
renunțat însă la legea frecvenței. Astfel, după Guthrie (1930, 1934), o simplă asociere între stimul
(S1) și răspuns (R1) este suficientă pentru învățare; consecințele comportamentului nu fac altceva
decât să schimbe situația-stimul inițială (din S1 în S2), astfel că, la o nouă expunere la stimulul
inițial (S1), se va declanșa, pe baza legii recenței, comportamentul operant țintă (R1); această
perspectivă a devenit influentă în teoriile matematice ale învățării (Estes, 1950).
În anii ’20 se dezvoltă o altă variantă a psihologiei behavioriste: răspuns (R) –stimul (S),
tributară mai ales behaviorismului radical. Altfel spus, comportamentele noastre nu sunt
condiționate de stimulii care le precedă, ci de stimulii care le succedă (consecințe), stimuli definiți
mai târziu ca întăriri și pedepse. Astfel, pe baza unei suite de experimente efectuate pe animale,
Edward Thorndike (1874-1949) a formulat
legea efectului
(Thorndike, 1916), care arată că acele
comportamente operante care sunt urmate de consecințe pozitive (
satisfying state of affairs
;
reward
) au tendința să își crească ocurența (de exemplu, frecvența, intensitatea, durata etc.), în timp
ce comportamentele operante care nu sunt urmate de consecințe pozitive și/sau sunt urmate de
consecințe negative (
annoying state of affairs
;
punishment
) tind să-și reducă ocurența. Problema
cu această conceptualizare este că definiția consecințelor este una circulară: o consecință este
pozitivă dacă crește ocurența unui comportament și crește ocurența unui comportament deoarece
este pozitivă. În plus, ea includea ca explicație termeni „mentaliști”, subiectivi, precum „consecință
pozitivă”, „satisfacție” etc.
Înscriindu-se în aceeași psihologie R-S, în anii ’30, Clark Hull (1884-1952) detaliază această
lege. El soluționează și problema definiției circulare, arătând că toate consecințele pozitive se
referă, de fapt, la reducerea unei „tensiuni” (
drive
). Altfel spus, o nevoie biologică (
biological
need
) – de exemplu, nevoia de hrană – creează o stare de tensiune (
drive
) – de exemplu, foamea –
despre care, dacă este redusă printr-un comportament operant (a mânca), spunem că întărește acel
comportament în situații specifice; așadar, deși se elimină circularitatea, rămâne totuși un element
mentalist de „reducere a tensiunii”, lucru inacceptabil pentru „behavioriștii adevărați”, cum vom
vedea la Skinner. Astfel, după Hull (1943), probabilitatea unui comportament (PC) este dată de
„tensiune” (D) și de „tăria asocierii stimul-răspuns” (
habit strenght
;
sHr
), după formula: PC = sHr
× D. Observăm în această formulă că dacă tensiunea este 0 sau tăria asocierii este 0,
comportamentul nu va apărea. Merită amintit faptul că Hull a fost primul și ultimul din istoria
psihologiei care a încercat construirea acesteia pe un sistem ipotetico-deductiv, pornind de la
principii stabilite pe baza datelor experimentale, din care a dezvoltat teoreme ce urmau să genereze
predicții testabile, susținând astfel o dezvoltare cumulativă a psihologiei. Rigoarea și

inflexibilitatea unui astfel de demers (dacă s-ar fi acceptat acest demers, toate cercetările din
psihologie ar fi trebuit focalizate și coordonate astfel încât să testeze teoremele avansate) nu au fost
însă pe gustul psihologilor, astfel că el a fost abandonat și niciodată reluat (deși ideea este
interesantă!).
Pornind de la constatările colegilor săi (mai ales ale lui Thorndike), Skinner (1953, 1974)
ridică psihologia R-S la un nivel de sofisticare nemaiatins anterior și o transformă apoi în
psihologie S-R-S. Să analizăm contribuțiile sale. El a început prin a detalia și rafina legea
efectului, arătând că „întărirea” (care, așa cum am văzut, este de fapt un stimul care urmează, nu
care precedă un comportament) se definește întotdeauna prin consecințele pe care le are asupra
comportamentului operant, și a articulat cea de-a doua paradigmă experimentală esențială în
psihologia comportamentală (a
condiționării operante/instrumentale
), prin definirea conceptelor
de
întărire
și
pedeapsă.
Astfel, comportamentul operant este urmat de diverse consecințe (stimuli).
Ca urmare a evoluției speciei, două tipuri de consecințe (primare) ale comportamentului operant
sunt fundamentele în influențarea acestuia: (1) întărirea (
reinforcer
sau
positive reinforcer
) – de
exemplu, hrană, sex – și (2) pedeapsa (
punisher
sau
negative reinforcer
) – de exemplu, frig,
arsură, lipsa hranei. Procesul prin care o întărire (
positive reinforcer
) crește ocurența
comportamentului care o produce se numește
proces de

întărire pozitivă
(
positive reinforcement
).
Procesul prin care o pedeapsă (
punisher
/
negative reinforcer
) crește ocurența comportamentului
care o elimină se numește
proces de

întărire negativă
(
negative reinforcement
); dacă ea crește
ocurența comportamentului care o previne, atunci procesul se numește
proces de evitare
(
avoidance
). Procesul prin care o pedeapsă (
punisher
/
negative reinforcer
) reduce ocurența
comportamentului care o produce se numește
proces de pedepsire
(
punishment
); o variantă a
acestui
proces de pedepsire
este acela prin care o întărire (
positive

reinforcer
) reduce ocurența
comportamentului care o elimină. Altfel spus, orice comportament are o consecință. Dacă acea
consecință se referă la apariția a ceva (de exemplu, hrană) și acel ceva crește ocurența
comportamentului (un șoarece apasă pe o pedală pentru a primi hrană), vorbim despre procesul de
întărire pozitivă. Dacă acea consecință se referă la apariția a ceva (cum ar fi frigul) și acel ceva
scade ocurența comportamentului, vorbim despre procesul de pedepsire. Dacă acea consecință se
referă la dispariția a ceva (frigul, de exemplu) și acea dispariție duce la creșterea ocurenței
comportamentului, vorbim despre procesul de întărire negativă (cu varianta procesului de evitare).
În fine, dacă acea consecință se referă la dispariția a ceva (hrană) și acea dispariție duce la
scăderea ocurenței comportamentului, atunci vorbim despre procesul de pedepsire. Se observă
așadar că întărirea pozitivă (
positive reinforcer
) și pedeapsa (
punisher
/
negative reinforcer
) sunt
definite doar de efectul lor asupra comportamentului, nu în termeni circulari și/sau mentaliști de

consecințe (subiective) pozitive sau negative, ca în legea efectului a lui Thorndike.
Așa cum spuneam, relația dintre întărirea primară (
primary reinforcer
), respectiv pedeapsa
primară (
primary punisher
) și comportamentul operant este determinată genetic, pe linia evoluției
speciei; așadar ele au și funcția de stimuli necondiționați, putând declanșa răspunsuri
necondiționate; de exemplu, atunci când șoarecele apasă pe pedală pentru a primi hrană, el și
salivează. O întărire primară (hrană), prin asociere (condiționată) cu un stimul neutru (sunet), poate
transforma stimulul respectiv într-o
întărire secundară
(de exemplu, sunetul devine întărire).
Eliminarea întăririlor duce adesea la fenomenul de
extincție
, adică se reduce ocurența unui
comportament operant; acesta este un fenomen care se subsumează așadar celui de pedepsire.
Apariția unui comportament operant, spre deosebire de cel respondent, nu este condiționată de
prezența unor stimuli. Comportamentele operante pot fi produse de organism în mod spontan,
ulterior ele fiind controlate de stimulii care le urmează, stimuli numiți consecințe (întăriri și
pedepse). Așadar mediul selectează comportamente prin consecințele pe care le conține. Altfel
spus, mediul, prin întăririle și pedepsele pe care le presupune, ne impune o anumită deschidere
operațională (ce comportamente este probabil să efectuez). Comportamentele mai complexe sunt
învățate prin
aproximări succesive
(
shaping
) și/sau prin
combinarea
unor comportamente mai
simple din repertoriul subiectului (
chaining
), prin jocul consecințelor.
Acestea fiind spuse, trebuie înțeles faptul că stimulii pot altera jocul comportament operant –
consecințe (întăriri și pedepse; R-S). Astfel, dacă întărirea unui comportament operant are loc doar
în prezența unui anumit stimul (
fenomenul de prompting
), atunci acel comportament operant devine
un
comportament operant discriminat
, care va apărea doar în prezența respectivului stimul, iar
stimulul devine un
stimul discriminativ sau discriminant
(
discriminative stimulus
); iată așadar că
am ajuns la psihologia S-R-S. În aceste condiții, la fel ca în cazul condiționării clasice, apar
efectele de
generalizare a stimulului
(în primele faze ale învățării), iar ulterior, de
discriminare
.
Pe baza principiilor condiționării operante descrise de Skinner au fost create mai târziu
programe complexe de oferire a întăririlor și pedepselor în cazul subiecților umani, Skinner
considerând că aceste mecanisme pot explica pe deplin răspunsurile omului. Într-adevăr, chiar în
cazul animalelor, acest principiu poate genera comportamente complexe. De exemplu, un șoarece
este învățat să apese pe o pedală pentru a primi hrană. Apoi învață să facă acest lucru doar dacă se
aprinde un bec; ulterior, poate învăța să dea în lături o perdea, ceea ce duce la aprinderea becului,
după care apasă pe pedală pentru a obține hrana. Pe baza acelorași principii, porumbeii au fost
învățați să joace tenis de masă și baschet, constituind atracții turistice, iar în armată, să ghideze
bombe inteligente către inamic (vezi Herhenhahn, 1986). Toate acestea sunt secvențe complexe de
comportament! Skinner a expus în două lucrări fascinante, indicate oricui studiază comportamentul
uman, modul în care aceste principii pot deveni tehnologii psihologice de organizare socială:

Walden Two
(1948) – o nuvelă remarcabilă – și
Beyond Freedom and Dignity
(1971).

III. Integrarea condiționării clasice (pavloviene) cu cea operantă/instrumentală
(skinneriană)
. În concluzie, diferența fundamentală dintre condiționarea clasică și cea operantă
constă în tipul comportamentului la care se referă (respondent
vs
operant) și în factorii determinanți
ai acestuia (stimuli-antecedenți
vs
stimuli-consecințe). Să ne amintim însă că stimulii-consecință
(hrana) pot avea și funcția de stimuli-antecedenți (hrana), determinanți ai unor răspunsuri
necondiționate (salivație); așadar, deși factorii determinanți pot să fie uneori aceiași (hrana),
contează momentul intervenției lor (înainte de comportamentul respondent, respectiv după
comportamentul operant). Ambele constituie principii de bază în modelarea comportamentelor
umane și animale.
Integrarea lor a fost elegant efectuată mai târziu prin cercetările lui Hull (1943) și Hobart
Mowrer (1960). Astfel, într-un model bifactorial, s-a arătat că frica față de un stimul specific,
dobândită, de exemplu, prin condiționare clasică, este apoi menținută prin condiționare operantă,
prin apariția unui comportament operant de evitare a stimulului specific, care este întărit negativ. În
plus, Richard Solomon (1918-1995) și Lyman Wynne (1969-2000) au arătat (Solomon și Wynne,
1953) că acele condiționări care presupun asocierea unui stimul neutru cu un stimul extrem de
aversiv duc la comportamente evitative foarte rezistente la extincție. În fapt, efectul pedepsei (șoc
electric) asupra unui comportament (consumul de alcool) poate fi explicat prin condiționare clasică
și întărire negativă. Altfel spus, comportamentul-țintă (de exemplu, consumul de alcool) devine
stimul condiționat pentru un răspuns condiționat (frică), care este înlocuit apoi cu comportamentul
de evitare a alcoolului, prin întărire negativă.
1.2.1.1.3. De la behaviorism la terapia comportamentală (aproximativ anii ’20-’50)
Skinner a emis doar speculații asupra aplicațiilor clinice ale principiilor condiționării clasice și
operante, fără a-și transpune ideile în practica clinică. Anii ’20-’50 au adus însă o generație de
specialiști în sănătate mentală interesați de impactul acestor idei asupra intervenției pentru
prevenirea și corectarea unor probleme psihice.
Una dintre primele aplicații ale principiilor psihologiei comportamentale (behavioriste) la
starea/problemele de anxietate este experimentul derulat de Watson și Rosalie Rayner (1899-1935)
în 1920, la Johns Hopkins University, cunoscut sub numele de „cazul micului Albert” (Watson și
Rayner, 1920). Albert era un băiețel de 11 luni căruia i s-a indus o reacție fobică la contactul cu un
șobolan alb, prin asocierea acestui stimul, inițial neutru, cu un zgomot puternic. Răspunsul

condiționat a putut fi ulterior generalizat (extins la stimuli albi asemănători). „Cazul micului
Albert” este o replică behavioristă la „cazul micului Hans”, descris în literatura psihanalitică. Hans
era un băiețel de 5 ani care a dezvoltat o fobie față de cai (extinsă ulterior și la alte animale),
probabil în urma unui accident în care a văzut, printre altele, un cal prăbușindu-se. Explicația
psihanalitică spunea că teama apare ca urmare a „fricii de castrare”, în cadrul complexului Oedip.
Atracția copilului față de mamă este pusă în pericol de prezența tatălui, care induce copilului o
frică de castrare și dorința inconștientă de a-și vedea tatăl (competitorul) mort. Acest conflict bazal
se rezolvă, de obicei, prin identificarea copilului cu tatăl, el scăpând astfel de amenințarea
acestuia. Nerezolvat, conflictul bazal poate sta la originea unor probleme psihologice. Frica de cai
este, de fapt, o expresie a conflictului bazal nerezolvat. Caii simbolizează forță, masculinitate,
elemente asociate tatălui; așadar
conflictul bazal
se transpune simbolic în
conflict actual
, exprimat
prin frica de cai!
Deși interesantă din punct de vedere literar și cultural, abordarea psihanalitică nu are nici un
suport științific; „cazul micului Albert” sugerează un alt mecanism al fobiilor, verificat științific:
condiționarea clasică! Micul Albert a devenit astfel unul dintre vârfurile de lance în promovarea
terapiei comportamentale, într-un moment când comunitatea psihoterapeutică era dominată de
psihanaliză. Să remarcăm că acest caz este o ilustrare a unor principii deja verificate în laborator,
pornind de la care se vor elabora ulterior teorii și proceduri noi, testate în studii clinice controlate.
Prin contrast, „cazul micului Hans” este o ilustrarea a unor principii care nu au fost niciodată
verificate și/sau testate în mod riguros. Mai mult, pornind de la el, teoria psihanalitică va fi
îmbogățită, dar în loc să fie testată serios, ea va fi argumentată adesea tot prin „cazul micului Hans”
(demers circular, invalid logic); „cazul micului Hans” poate ilustra o teorie sau poate contribui la
construcția unei teorii, dar nu la testarea ei! Așadar, revenind la „cazul micului Albert”, pentru ca
efectul să fie complet, nu ajunge să arătăm că se poate induce experimental o fobie, ci este nevoie
să arătăm și că ea poate fi eliminată, controlând mecanismul prin care a fost produsă. În „cazul
micului Albert”, acest lucru nu s-a putut realiza, deoarece el a fost externat și a părăsit localitatea;
astăzi, un astfel de studiu ar fi interzis prin deontologia profesională.
Mai târziu însă, în 1924, Mary Cover Jones (1897-1987), elevă a lui Watson, a folosit
rezultatele obținute de profesorul său pentru a elabora o intervenție de tip comportamental în cazul
unui băiețel de trei ani care se temea de șobolani și iepuri – „cazul micului Peter” (vezi Spiegler și
Guevremont, 1993). După mai multe încercări, Jones a constatat că sunt două metode mai eficiente.
Prima consta în expunerea copilului la stimulul fobic în prezența altor copii care nu se temeau de
șobolan și se jucau cu el; în consecință, este posibil ca băiețelul să fi înțeles că șobolanul nu este
periculos. Această procedură a fost utilă în ameliorarea fobiei, dar, din păcate, Peter a fost externat
înainte de se încheia tratamentul și de a se remite complet fobia. Ulterior a revenit la spital cu fobia

accentuată. Intervenția lui Jones s-a bazat atunci pe expunerea copilului la stimulul fobic în timp ce
era recompensat cu hrana preferată, pentru ca acesta să învețe o nouă asociere a iepurașului cu un
răspuns plăcut (alimentarea). Cele două proceduri identificate de Jones au fost mai târziu
completate și rafinate, devenind metode de intervenție terapeutică: „modelarea participativă” –
Albert Bandura (n. 1925) –, prima, și „desensibilizarea progresivă” – descrisă și detaliată de
Joseph Wolpe (1915-1997) –, cea de-a doua.
În încercarea de a integra principiile psihologiei comportamentale în tratamentele
psihoterapeutice adresate copiilor, Mowrer a elaborat, începând cu 1935, un program de
intervenție pentru enurezisul nocturn, bazat pe condiționarea clasică, program care s-a desfășurat la
New Haven Children’s Center, SUA (Mowrer și Mowrer, 1938). Enurezisul a fost conceptualizat
ca incapacitatea subiectului de a se trezi atunci când are loc dilatarea vezicii urinare (senzația de
vezică plină). Dilatarea vezicii urinare (începutul urinării) a fost asociată cu trezirea, produsă de un
mecanism format dintr-o sonerie care se activa, trezind subiectul, atunci când acesta începea să
urineze. Trezirea duce la contracția sfincterului și la oprirea urinării. După câteva asocieri de acest
tip, enurezisul era remis. Ceea ce a avut impact la acea vreme a fost nu doar eficiența procedurii
(utilizată și astăzi), ci și conceptualizarea comportamentală a tulburării.
În anii ’50, în Africa de Sud, Wolpe și colaboratorul său Arnold Lazarus (n. 1932) au continuat
experimentele predecesorilor lor asupra anxietății induse experimental, lucrând cu pisici. Wolpe a
observat că, în cazul unui animal care primea un șoc electric atunci când era pe punctul de a mânca,
ulterior declanșau frica și în alte situații similare cu cea de alimentare. Wolpe a propus o explicație
neurofiziologică pentru acest fenomen: deoarece hrănirea a fost inhibată de situațiile care declanșau
frică, cele două răspunsuri, de hrănire și de frică, sunt reciproc inhibitorii (
reciprocally
inhibiting
). Aceasta a condus la ideea că hrănirea poate anula frica. Treptat, hrănind animalul în
condiții tot mai apropiate de cele care declanșau frica, el a observat că se elimina starea de frică.
Important este ca răspunsul alternativ celui de frică să fie mai puternic decât cel pe care dorim să-l
inhibăm (frica); acest lucru se poate face prin expunerea la stimulul fobic (gradat în funcție de
intensitate, începând cu intensitate mică) concomitent cu prezența unui stimul care produce un
răspuns necondiționat de hrănire. Cercetările sale ulterioare l-au determinat pe Wolpe să conchidă
că și alte comportamente (nu doar hrănirea) – ca răspunsurile asertive, răspunsurile sexuale sau
relaxarea musculară – pot fi utilizate în remiterea fobiilor, fiind reciproc inhibitorii cu răspunsul de
frică. Lucrarea sa
Psychotherapy by reciprocal inhibition
(1958), în care sintetizează aceste idei,
este una clasică în domeniul psihoterapiei. Una dintre cele mai eficiente și utilizate proceduri de
relaxare musculară în tulburările de anxietate a fost elaborată, în 1938, de Edmond Jacobson
(1888-1983), procedură de relaxare (Jacobson, 1938) care îi poartă numele și care rămâne

probabil până astăzi cea mai des utilizată în practica clinică.
Ca urmare a maturizării ei, anii ’50 au adus și primele tentative de integrare în abordarea
comportamentală a unor elemente specifice altor forme de terapie. Astfel, John Dollard (1900-
1980) și Neal Miller (1909-2002), în lucrarea clasică
Personality and Psychotherapy
(1950), au
reinterpretat unele dintre aspectele teoriei analitice în termenii teoriei învățării, care lipsea în
abordarea lui Sigmund Freud (1856-1939). De exemplu (vezi și Udolf, 1981): (1) transferul poate
fi interpretat ca un aspect specific al fenomenului de generalizare a stimulului (a învățării); (2)
represia poate fi un comportament învățat, deoarece este întărită negativ prin reducerea anxietății;
(3) tehnica asocierilor libere este folositoare pentru obținerea de material inconștient, deoarece
pacientul interpretează acceptarea de către psihoterapeut a verbalizărilor sale ca iertare și, prin
urmare, teama asociată cu aceste idei se reduce; (4) pe baza unor dezvoltări și mai complexe (Stein
și Young, 1992), putem spune astăzi că interpretarea psihanalitică este utilă chiar dacă nu este
adevărată, deoarece oferă pacientului o istorie coerentă de viață. Să oferim un astfel de exemplu de
asimilare în terapia comportamentală. În laborator este clasic fenomenul în care dacă un porumbel
învață să lovească cu ciocul o bulină de culoare albastru-închis, ulterior el va lovi și o bulină de
culoare albastru-deschis. Altfel spus, apare fenomenul de generalizare a stimulului. Transferul
psihanalitic este definit ca un răspuns psihoemoțional și comportamental față de terapeut, răspuns
pe care pacientul l-a învățat față de persoanele semnificative din copilărie și care reflectă o
generalizare a stimulului. Într-adevăr, în psihanaliză relația terapeutică este astfel construită încât
să aproximeze relațiile de autoritate dintre pacient (ca fost copil) și persoanele semnificative din
copilăria sa, ceea ce duce, prin mecanismul de generalizare a stimulului, la fenomenul de transfer.
Explicația psihanalitică pentru fenomenul de transfer susținea că „libidoul” pacientului se
„defixează” de pe persoana semnificativă din prima copilărie și se „fixează” asupra terapeutului.
Evident că aceste constructe („libido”, „defixare”, „fixare” etc.) nu sunt măsurabile, ceea ce face
ca explicația psihanalitică să fie una caraghioasă și neștiințifică. În schimb, recunoscând fenomenul
de transfer la nivel descriptiv, abordarea behavioristă l-a explicat pe baza unui principiu clar
demonstrabil în laborator – generalizarea stimulului.
Treptat, noile principii și metode de intervenție au început să capteze interesul tot mai multor
psihologi și psihiatri, care s-au implicat din ce în ce mai mult în studierea și dezvoltarea abordării
comportamentale a problemelor psihice. Specialiștii în sănătate mentală din Marea Britanie (mai
ales cei de la Maudsley Hospital) și-au adus și ei contribuția, prin studiile și intervențiile lui Hans
Eysenck (1916-1997), la eficiența psihoterapiei (metaanaliza sa
The effects of psychotherapy: An
evaluation
, 1952, atrăgând atenția asupra limitelor psihanalizei și a nevoii unei alternative la
aceasta), iar prin studiile lui Stanley Rachman (Rachman și Teasdale, 1970), la terapia aversivă
(de exemplu, utilizarea pedepselor pentru controlul comportamentului) și ale lui Marc Shapiro

asupra experimentului cu un singur subiect (Shapiro, 1961). Astfel, în anii ’60, studiile care utilizau
ca metodologie experimentul cu un singur subiect au permis investigarea eficienței tehnicilor bazate
pe principiile învățării pentru un număr mare de probleme psihice, reducând distanța existentă la
acea dată între cercetarea fundamentală și practica clinică.
1.2.1.1.4. Apogeul terapiei comportamentale (anii ’50-’60)
La începutul anilor ’50, Ogden Lindsey (1922-2004), care colaborase cu Skinner la Harvard
University, va încerca să utilizeze condiționarea operantă în tratamentul pacienților cu probleme
psihiatrice (Lindsey, 1956). Deși încă nu existau metode sistematice și riguroase de intervenție
comportamentală în cazul acestor pacienți, meritul lui Lindsey este de a fi arătat că și
comportamentul lor poate fi influențat prin administrarea de recompense. Totodată, el se numără
printre primii (alături de Hans Eysenck și Arnold Lazarus) care au descris utilizarea sistematică a
principiilor învățării în tratamentul problemelor psihice și care au folosit sintagma „terapie
comportamentală” (
behavior therapy
). Asocierea termenului „terapie” cu cel de „comportamental”
a fost un mare câștig, behavioriștii ortodocși încercând să promoveze sintagma „modificare
comportamentală” (
behavior modification
), pentru a evita orice legătură cu termeni mentaliști ca
„terapie” (utilizarea sintagmei „psihoterapie comportamentală” nici nu era de conceput). În aceeași
perioadă, Teodoro Ayllon (Ayllon, 1963) va explora utilitatea modelării comportamentale prin
utilizarea recompenselor, ajungând să elaboreze în 1961, împreună cu Nathan Azrin, tehnica
economiei de jetoane (
token economy
), larg folosită în prezent în cazul pacienților din secțiile de
psihiatrie, pentru declanșarea și menținerea comportamentelor de autoîngrijire și a celor prosociale
(Ayllon și Azrin, 1968). Utilizată pentru prima dată la Anna State Hospital (Illinois, SUA), această
metodă inovatoare presupune restructurarea mediului spitalicesc astfel încât schimbarea
comportamentului pacienților să fie susținută în mod sistematic. Ea se bazează pe acordarea de
recompense sub forma unor jetoane, care pot fi schimbate ulterior pe obiecte dorite de pacienți sau
pe activități recompensante. Metoda punctează, pe de o parte, faptul că modelarea comportamentală
este posibilă chiar și în cazul unor pacienți cu psihoze grave sau cu deficit intelectual. Pe de altă
parte, ea permite calibrarea recompensei în funcție de specificul pacientului, de accentuarea rolului
recompenselor sociale, de generalizarea unor răspunsuri dezirabile, precum și de responsabilizarea
pacienților pentru propriile comportamente (pozitive sau negative), pregătindu-i astfel pentru
reintegrarea în viața familială și socială.
În anii ’60, terapia comportamentală va atinge un nou nivel de dezvoltare prin rezultatele
activității lui Albert Bandura. Acesta dezvoltă teoria învățării sociale (Bandura, 1974, 1977),

înglobând atât principiile condiționării clasice și operante, cât și pe cele ale
învățării prin
modelare
(învățare observațională/vicariantă;
vicarious learning
), care stipulează că, uneori,
oamenii își schimbă comportamentul observând comportamentele și reacțiile celor din jur. Așadar
noi învățăm fie din propriul nostru comportament și consecințele sale (cum sugera behaviorismul),
fie observând comportamentul altora și consecințele acestuia. Ceea ce se învață sunt expectanțe
(
expectancies
; predicții) – la ce să ne așteptăm să se întâmple dacă adoptăm un anumit
comportament. Autoeficacitatea (
self-efficacy
) – cât de eficient cred că voi fi în a adopta un anumit
comportament – este expectanța fundamentală în apariția comportamentului operant. Similar, Julian
Rotter (n. 1916) arătase deja că comportamentul operant poate fi descris prin formula BP = f(E și
RV), unde BP (
behavior potential
) este potențialul de a adopta un comportament operant, care este
funcție (f) de expectanța (E), învățată pe baza asocierilor anterioare, că acel comportament va
produce o anumită consecință (întărire), care are o anumită valoare subiectivă, RV (
reinforcement
value
) (Rotter, 1960). Această formulă este traductibilă în și similară cu cea a lui Hull. Punctând
rolul trăirilor subiective (să ne reamintim de legea efectului a lui Thorndike!) și al procesărilor
cognitive în modelarea comportamentului, Bandura și Rotter sunt printre primii cercetători care
depășesc limitele behaviorismului, deschizând etapa restructurărilor și a integrării noilor idei ale
cognitivismului, aflat în faza sa de debut. Demersurile lor au fost deja anticipate (anii ’40-’50) de
Edward Tolman (1886-1959), care, behaviorist fiind, a introdus constructele „hartă cognitivă” și
„expectanțe” pentru a explica comportamentul operant, dezvoltând astfel o psihologie stimul (S) –
stimul (S) (Tolman, 1948). Astfel, dacă trebuie, de exemplu, să parcurgem un labirint, în prima fază
dezvoltăm ipoteze (de exemplu, dacă o iau la dreapta, găsesc mâncare); ulterior, ca urmare a
confirmării ipotezei, aceasta devine expectanță (de exemplu, mă aștept ca, dacă o iau la dreapta, să
găsesc mâncare), iar dacă se menține confirmarea, ea ajunge credință (
belief
) – de exemplu, știu că
dacă o iau la dreapta, găsesc mâncare. Prin aceste procese se dezvoltă o hartă cognitivă a situației
(un amestec de stimuli și relațiile dintre ei: harta cognitivă ne spune că după stimulul S1 urmează
stimulul S2 etc.), care explică comportamentele noastre operante! Tolman face o diferență
fundamentală între învățare și performanță (transformarea învățării în comportament operant);
învățarea are loc mereu, dar traducerea ei în performanță depinde de starea motivațională. În acest
model, întărirea nu se referă la altceva decât la procesul de confirmare, prin comportamentul nostru
operant, a ipotezelor, expectanțelor și credințelor pe care le avem, adică a hărții cognitive, ea
nefiind așadar importantă pentru învățare, ci pentru performanță. Ținând cont că Tolman a făcut
studii mai ales pe animale, behavioriștii (de exemplu, Hull) i-au reproșat, pe drept cuvânt, că „a
înecat șoarecii în gânduri”. Bandura, Rotter și Tolman au inițiat, prin contribuțiile lor, o variantă
mai complexă de behaviorism, numită neobehaviorism, care anticipează deja abordarea cognitivă.
Așadar, în anii ’60, ca urmare a fundamentării sale științifice prin studii clinice controlate, și nu

prin studii de caz, clasice (ca, de exemplu, „micul Albert”, „micul Peter”) sau mai puțin clasice,
terapia comportamentală dobândise deja notorietate, literatura de specialitate cuprinzând un număr
în continuă creștere de studii care îi dovedeau eficiența pentru un număr mare de probleme clinice
și subclinice. În acea perioadă, terapiile de tip comportamental devin tratamentul de elecție pentru
majoritatea tulburărilor mentale și de comportament: anxietate, probleme de ordin sexual – vezi
activitățile influente ale lui William Masters (1915-2001) și Virginia Johnson (n. 1925) (Masters și
Johnson, 1979) în optimizarea performanței atletice, creșterea complianței la tratamentele
medicamentoase, ameliorarea calității vieții persoanelor imobilizate sau în vârstă. De asemenea,
principiile abordării comportamentale au stat la baza a numeroase programe de intervenție pentru
optimizarea educării copiilor, prevenția comportamentului infracțional, prevenția unor
comportamente cu risc crescut pentru sănătatea populației. O aplicație extrem de importantă a
abordării comportamentale este utilizarea tehnicii biofeedback în ameliorarea tulburărilor
somatice, aplicație denumită de Lee Birk, în 1973,
medicină comportamentală
(Lee, 1973).
Această ramură interdisciplinară, care aparține în egală măsură medicinei și psihologiei, implică
astăzi mai multe lucruri: aplicarea principiilor fiziologiei în tratamentul bolilor somatice, al bolilor
cu etiologie psihologică, precum și intervențiile în modificarea factorilor de risc pentru boli
somatice.
În anii ’60, studiile științifice aduseseră deja suficiente argumente în favoarea eficienței terapiei
comportamentale, astfel că atenția comunității științifice internaționale a început să se îndrepte spre
eșecurile acesteia și spre alternativele posibile. Întrebarea care se ridica în acel moment viza
limitele intervenției comportamentale și posibilele direcții de dezvoltare pentru viitor. O serie de
semne de îndoială veneau, de exemplu, dinspre insuccesele în cazul tulburărilor depresive. Mai
mulți teoreticieni și practicieni ai terapiei comportamentale abordaseră această categorie
nosologică. Astfel, în 1974, Peter Lewinsohn arătase că trăirea depresivă, precum și
comportamentale asociate au drept cauză o reducere drastică în rata întăririlor (Lewinsohn, 1975).
În consecință, tratamentul depresiei se baza preponderent pe reintroducerea activităților
recompensante (Hammen și Glass, 1975). Rezultatele concrete arătau însă că, deși depresivii își
schimbă uneori comportamentul, ajungând să primească mai multe recompense pentru acesta, ei
persistă în tendința de a-și minimaliza reușitele și de a se autoevalua negativ. Martin Seligman (n.
1942) introduce conceptul de
neajutorare învățată
(
learned helplessness
) (Seligman, 1975).
Expunerea repetată la evenimente incontrolabile (mai ales negative) ne „învață” că nu există
legătură între ceea ce facem și ceea ce se întâmplă, fenomenul produs numindu-se
neajutorare
învățată
. Dacă un animal este supus la șocuri electrice de care nu poate scăpa, după un timp învață
că ceea ce i se întâmplă nu depinde de ce face și că nu poate controla ceea ce i se întâmplă; dacă

după ce învață acest lucru este supus din nou la șocuri electrice, de care poate însă scăpa dacă
adoptă un comportament-țintă, spre deosebire de animalele cărora nu li s-a indus anterior
neajutorarea învățată
, nu învață acest comportament-țintă. Neajutorarea învățată este similară
depresiei, deoarece presupune un comportament pasiv, expectanțe negative și lipsă de speranță
(
hopelessness
). Seligman (1975, 1998) a sugerat că neajutorarea învățată este un mecanism al
depresiei. Cercetările ulterioare au arătat că, în cazul subiecților umani, neajutorarea învățată este
un fenomen mai complex, implicând prelucrări informaționale. Astfel, ea depinde de atribuirile pe
care le facem evenimentelor incontrolabile (vezi Baum
et al.
, 1997); numai dacă facem atribuiri
globale (de exemplu, incontrolabilitatea apare în situații diverse), stabile (de exemplu,
incontrolabilitatea este stabilă) și interne (de exemplu, eu sunt responsabil pentru
incontrolabilitate), evenimentele incontrolabile generează neajutorare învățată. Dacă atribuirile
sunt specifice (incontrolabilitatea este punctuală), instabile (incontrolabilitatea este temporară) și
externe (incontrolabilitatea se datorează altora sau vieții), neajutorarea învățată nu apare. Mai mult,
în cazul subiecților umani, evenimentele incontrolabile generează inițial reactanță (de exemplu,
efortul intenționat de a redobândi controlul; vezi Brehm, 1966) și doar dacă nu reușim să le aducem
sub control ajungem la neajutorare învățată, prin atribuirile globale, stabile și interne (Baum
et al.
,
1997).
1.2.1.2.
Noua cale: terapia cognitivă (anii ’60)
Cu toate că în domeniul clinic au existat autori influenți care au reliefat rolul factorilor cognitivi în
generarea răspunsurilor subiecților umani – de exemplu, Alfred Adler (1870-1937), Karen Horney
(1885-1952), George Kelly (1905-1967) –, ei nu conceptualizau acest lucru ca demers de sine
stătător și/sau central. Primul profesionist care a promovat acest demers cognitiv ca pe unul de sine
stătător și central pentru abordarea clinică a fost psihologul american Albert Ellis (1913-2007).
Prin articolul său „Rational Therapy” din
Journal of General Psychology
(1958) și apoi prin
lucrarea sa, devenită clasică în istoria psihoterapiei,
Reason and Emotion in Psychotherapy
(1962), Albert Ellis pune bazele paradigmei cognitive în domeniul clinic (și dobândește între
colegii săi și în literatura de popularizare apelativul de „prinț al rațiunii” –
prince of reason
).
Sigur că reușita lui a fost favorizată de schimbarea fundamentală care a avut loc în psihologie, și
anume „revoluția cognitivă”, inițiată și promovată de Noam Chomsky (n. 1928), George Miller
(1920-2012), Alan Newell (1927-1992) și Herbert Simon (1916-2001), schimbare statuată ca
paradigmă de sine stătătoare prin lucrarea fundamentală a lui Ulrich Neisser (1928-2012)
Cognitive Psychology
(1967).

Prima formă de terapie cognitivă a fost așadar psihoterapia rațională (
rational therapy
) –
dezvoltată apoi în terapie rațional-emotivă (
rational-emotive therapy
) și, mai recent, în terapie
rațional-emotivă și comportamentală (
rational-emotive behavior therapy
) –, inițiată de Albert
Ellis (fost psihanalist) sub influența filosofiei, mai ales a celei stoice, epicureice și kantiene, și a
semanticii generale. Primele două demersuri vor fi prezentate succint în capitolul 2, așa că aici
prezentăm sintetic ideile kantiene și ale semanticii generale.
Immanuel Kant
(1724-1804). Se spune despre Kant că a reprezentat culmea Luminilor (Hersch,
1981). Lucrările sale sunt complexe și a fost acuzat adesea de cei care nu-l înțelegeau sau care nu
erau de acord cu el că scrie confuz și complicat. Sistemul său a reprezentat însă un punct de cotitură
în filosofie; nimeni după el nu a mai putut filosofa așa cum se făcea înainte. Integrând empirismul și
raționalismul, Kant arată că lumea experienței noastre (fenomenul – ceea ce apare) este o
interacțiune între lumea „numenelor” (ceea ce este/lucrul în sine) și categoriile apriorice ale minții
noastre; cele mai importante categorii apriorice ale minții sunt „timpul”, „spațiul” și „cauzalitatea”.
Așadar noi nu avem acces la lucrul în sine (la numen), ci doar la ceea ce rezultă din interacțiunea
acestuia cu categoriile apriorice ale minții noastre. Orice experiență a noastră nu este rezultatul
lucrului în sine, ci al filtrării lui prin mintea noastră; este o idee care-l va influența decisiv pe
Albert Ellis.
Semantica generală
. Bazele ei au fost puse de Alfred Korzybski (1879-1950); lucrarea sa
Science and Sanity
(1933) este una fundamentală în istoria științei. Ideea principală este că mintea
umană conține în sine mecanismele care generează probleme psihologice. Reacțiile semantice
constituie un astfel de mecanism. Noi reacționăm nu la evenimente, ci la semnificația acestora,
semnificație construită cu ajutorul limbajului. De exemplu, dacă venind acasă aducem un buchet de
flori soției, este posibil ca ea să se înfurie. Reacția ei este dată de semnificația pe care o folosește
(de exemplu, i-am adus flori deoarece mă simt vinovat că am înșelat-o); semnificația mea este că
am vrut să fiu drăguț și să-i arăt că o iubesc. Semantica generală este un fel de „igienă mentală”,
care îi ajută pe cei interesați să se elibereze de capcanele limbajului și ale psihologiei de simț
comun. Limbajul și constructele promovate de psihologia de simț comun induc o diferență între
teritoriu (cum este lumea) și hartă (cum o vedem noi). Conștientizarea acestei diferențe
(
conscioussness of abstracting
) ne permite să nu mai avem reacții semantice determinate de hartă,
ci reacții congruente cu teritoriul; de aici a rezultat sintagma „știință și sănătate” în lucrarea lui
Korzybski, cu impact major asupra lui Albert Ellis.
Pornind de la aceste dezvoltări (adaptate mai bine psihologiei umane), conform
terapiei
rațional-emotive și comportamentale
, cognițiile sunt prerechizite esențiale în declanșarea oricărui
răspuns psihoemoțional și comportamental, iar evaluarea cognitivă (desprinderea semnificației

stimulului) stă la baza trăirii emoționale și este cea care mediază între individ și mediul său.
Constructele fundamentale implicate ca mecanisme etiopatogenetice în starea de sănătate și de
boală sunt cele de
cogniții raționale
, respectiv
cogniții iraționale
. În limbajul și tradiția
psihoterapiei, Albert Ellis este considerat „bunicul” (
grandfather
) psihoterapiilor cognitive și
comportamentale și „părintele/tatăl” (
father
) terapiei rațional-emotive și comportamentale, fiind
evaluat într-o anchetă din SUA și Canada (APA, 1982;
Psychology Today
) drept cel mai influent
psihoterapeut în viață, depășindu-l pe Sigmund Freud în notorietate și influență; terapia sa este cea
mai influentă la nivel clinic, fiind practicată de un mare număr de profesioniști, și are cea mai mare
anvergură nonclinică cu implicații filosofice și culturale (David, 2003a, 2003b), educaționale,
industrial-organizatorice, spirituale (David
et al.
, 2005c).
Ulterior, psihiatrul american Aaron Beck (n. 1921) – fost psihanalist – a dezvoltat
terapia
cognitivă
(
cognitive therapy
) – este cunoscut ca „părintele” terapiei cognitive – pornind de la
cercetările sale asupra depresiei, postulând ca mecanisme etiopatogenetice centrale
gândurile
automate
și
schemele cognitive
; această formă de psihoterapie este cel mai bine investigată
științific și cel mai bine reprezentată la nivel academic din familia psihoterapiilor cognitive și
comportamentale.
Pornind de la Albert Ellis și Aaron Beck, psihologul Donald Meichenbaum a dezvoltat (1977)
modificările cognitiv-comportamentale
– el este „părintele” modificărilor cognitiv-
comportamentale –, focalizate pe
tehnicile de inoculare a stresului
(
stress innoculation training
)
și de
autodialog
(
self-instructional training
), în scopul modificării
mecanismelor de coping
,
considerate factori etiopatogenetici importanți. Ca o anecdotă, într-un interviu pe care i l-am luat
lui Donald Meichenbaum (David, 2002) – a cărui bunică, apropo, a locuit la București –, acesta
povestește cum i-a venit ideea sistemului său. Fiind în New York (în anii ’60), a văzut că pacienții
cu schizofrenie vorbeau singuri pe stradă, spunându-și diverse lucruri (la acea vreme ei nu erau
spitalizați pe perioadă lungă de timp și nici nu beneficiau de servicii de specialitate stabile în
regim ambulatoriu); la fel a observat că fac și copiii, care adesea vorbesc singuri sau cu personaje
imaginare. Atunci a realizat că, decât să-i lase să spună ce vor ei, e mai bine să-i învețe el să-și
spună, în limbaj intern sau extern, lucruri raționale și folositoare pentru controlul
comportamentului. Așa s-au născut modificările cognitiv-comportamentale!
Revenind, asumpțiile generale ale terapiilor cognitive sunt cele avansate de Albert Ellis încă
din anii ’50-’60, și anume:

(1) Problemele psihice sunt răspunsuri dezadaptative/disfuncționale învățate, susținute de cogniții
disfuncționale/iraționale (nesănătoase/dezadaptative), conștiente și/sau inconștiente; mare parte
din psihopatologie este rezultatul gândirii disfuncționale/iraționale.

(2) Factorii generatori ai gândirii disfuncționale/iraționale sunt influențele genetice și de mediu.
(3) Modalitatea optimă de a reduce distresul și comportamentele dezadaptative este modificarea
cognițiilor disfuncționale/iraționale.
(4) Cognițiile disfuncționale/iraționale care generează psihopatologia pot fi identificate și
schimbate prin tehnici cognitive.
1.2.1.3.
Sinteza: apariția terapiei cognitiv-comportamentale (anii ’70)
Integrarea terapiilor comportamentale cu cele cognitive a venit rapid. Elementul fundamental care a
permis acest lucru a fost faptul că ambele se bazează pe cercetări teoretico-metodologice riguroase,
nefiind construite ca „școli” închise, fundamentate de intuițiile fondatorului, discrepanțele dintre
ele clarificându-se prin cercetare, nu prin lupte „interguru”. De exemplu, deși Albert Ellis este
considerat „bunicul” terapiei cognitiv-comportamentale, unele dintre teoriile și modelele propuse
de el nu au fost asimilate, deoarece au fost invalidate experimental!
Primele lucrări clinice integrative în domeniu au fost promovate de Alan Kazdin,
History of
behavioral modification: Experimental foundation of contemporary research
(1978), Philip
Kendal și Steven Hollon,
Cognitive-behavior intervention: Theory, research, and procedures
(1979), Arnold Lazarus,
Behavior Therapy and Beyond
(1971), Michael Mahoney,
Cognition and
behavior modification
(1974), și Donald Meichenbaum,
Cognitive-behavior modification: An
integrative approach
(1977). La nivel teoretico-experimental, cercetările lui Richard Lazarus
(1922-2002) asupra stresului (Lazarus, 1966) și dezvoltările teoriei neajutorării învățate a lui
Martin Seligman (Seligman, 1975) au constituit un cadru integrativ în care se reliefa clar rolul
cognițiilor în producțiile noastre emoționale și comportamentale. De asemenea, Lang (1968) și
Rachman (Rachman și Hodgson, 1974) au propus faimosul model al celor „trei sisteme” (
the three
systems
), care integra și procedural cele două perspective și arăta că problemele psihologice pot fi
conceptualizate prin trei sisteme, mai mult sau mai puțin interrelaționate: (1) comportamental; (2)
fiziologic/biologic; (3) cognitiv/afectiv. Cele trei sisteme, deși relaționate, pot să nu se schimbe
simultan, în același fel sau chiar în aceeași direcție; aceasta înseamnă că procedurile cognitive și
comportamentale (incluzând tehnicile de relaxare) sunt complementare.
Trebuie spus că abordarea lui Donald Meichenbaum (1977) a fost un mediator important între
terapia cognitivă și cea comportamentală. Ideea sa, anume că limbajul intern poate fi utilizat pentru
a controla răspunsurile subiectului uman, era acceptată atât de cognitiviști (pentru care limbajul
exprimă cognițiile subiectului), cât și de behavioriști (care interpretau limbajul intern drept un
comportament interiorizat); în plus, autorul ei avea un „trecut” comportamental, spre deosebire de

Aaron Beck și Albert Ellis, care erau psihanaliști.
Se observă că în această integrare au existat de la început reticențe ale părții comportamentale
în a utiliza cuvintele „terapie” sau „psihoterapie”, din cauza conotațiilor lor „mentaliste”; se
preferau termeni precum „modificări”, „intervenții”, „tehnici”, „asistență”. În plus, la începutul
acestei integrări, termenul „cogniție” se utiliza și cu referire la prelucrarea informațională (tradiția
terapiei cognitive), și cu referire la comportamentul interiorizat (tradiția terapiei
comportamentale)! A fost nevoie ca acest domeniu să se maturizeze pentru a se ajunge la utilizarea
sintagmei „terapie (psihoterapie) cognitiv-comportamentală” și la conceptualizarea cogniției în
primul rând ca prelucrare informațională. Așa cum spuneam anterior, termeni ca „modificări”,
„intervenții”, „tehnici”, „asistență” se utilizează astăzi pentru aplicațiile nonpatologice ale terapiei
cognitiv-comportamentale, fără a mai purta însă influența și reticența behavioristă. Într-adevăr, o
analiză de conținut pe baza de date internațională PsycInfo arată un regres în utilizarea termenilor
„behavior-” și/sau „cognitive-behavior modifications” în comparație cu „behavior-” și/sau
„cognitive behavior therapy”, începând cu anii ’70.
Încorporând principiile terapiei comportamentale, terapia rațională a devenit astăzi terapie
rațional-emotivă și comportamentală. Terapia cognitivă a asimilat procedurile comportamentale ca
mecanisme de schimbare a cognițiilor. Mai recent, au apărut și alte forme („școli”) – pentru detalii,
vezi Dobson, 2001 –, precum terapia metacognitivă (
metacognitive therapy
) – Adrian Wells, în
Wells, 1999, 2000 –, terapia comportamentală dialectică (
dialectic behavior therapy
) – Marsha
Linehan, în Linehan, 1993 –, terapia comportamental-rațională (
rational behavior therapy
) –
Maxie Maultsby, în Maultsby, 1984 –, terapia multimodală (
multimodal therapy
) – Arnold
Lazarus, în Lazarus, 1981 –, terapia focalizată pe scheme (
schema-focused therapy
) – Jeffrey
Young, în Young
et al.
, 2003 –, terapia prin acceptare și angajament (
acceptance and commitment
therapy
) – Steven Hayes, în Hayes, 2002, 2004 –, terapia focalizată pe rezolvarea de probleme
(
problem solving therapy
) – Thomas D’Zurilla și Arthur Nezu, în D’Zurilla
et al.
, 2006 –, terapia
cognitiv-comportamentală constructivistă (
constructivist cognitive-behavior therapy
) – Vittorio
Guidano, Giovanni Liotti, Michael Mahoney, Robert Neimeyer, în Guidano și Liotti, 1983;
Mahoney, 1995; Neimeyer
et al.
, 1995 –, terapia prin evaluare (
appraisal therapy
) – Richard
Wessler, în Wessler
et al.
, 2001 –, restructurarea rațională sistematică (
systematic rational
restructuring
) – Marvin Goldfried, în Goldfried
et al.
, 1974 –, terapia cognitivă bazată pe
mindfulness
(
mindfulness-based cognitive therapy
) – Zindel Segal, John Teasdale, Mark
Williams, în Segal, Williams, și Teasdale, 2002 –, terapia cognitiv-afectivă și comportamentală
(
cognitive-affective behavior therapy
) – Marvin Goldfried, în Goldfried, 1985 –, toate reflectând
această integrare.
Integrarea principiilor cognitive cu cele comportamentale a dus la un corpus de cunoștințe cu

valențe teoretico-aplicative uriașe. De exemplu, tehnicile comportamentale permit abordarea unor
forme de patologie extrem de severă, inaccesibilă altor forme de psihoterapie (de exemplu,
debilitatea mentală, tulburările psihotice), și/sau aplicații la vârste foarte mici, iar cele cognitive –
abordarea unor tulburări standard pentru psihoterapie (de exemplu, de tip „nevrotic”), a unor
probleme mai sofisticate, de analiză existențială, și/sau a unor probleme inabordabile pentru
celelalte psihoterapii (de exemplu, delirium, demență, tulburări amnestice și alte tulburări
cognitive).
Mai precis, integrarea principiilor comportamentale cu cele cognitive s-a realizat astfel (vezi și
David, 2003; Davit
et al.
, 1998/2000):

– Principiul condiționării clasice. Robert Rescorla (n. 1940) a arătat experimental (Rescorla,
1988) ceea ce se știa deja teoretic: că, de fapt, ceea ce se învață este valoarea anticipativă a
stimulului condiționat pentru stimulul necondiționat (o prelucrare informațională). Așadar, dacă
stimulul condiționat nu precedă stimulul necondiționat (ci apare simultan cu stimulul
necondiționat, după el sau la întâmplare), atunci condiționarea nu se realizează sau se
realizează foarte greu. Altfel spus, ceea ce se învăță este o predicție (expectanță), și anume că
stimulul condiționat are funcția de a anticipa apariția stimulului necondiționat. Legile
contiguității, frecvenței și recenței propuse și asumate anterior de Pavlov nu sunt suficiente
și/sau adecvate pentru a explica fenomenul condiționării clasice.
– Principiul condiționării operante. Adesea, efectul întăririlor este mediat de prelucrarea
informațională. De exemplu, aceeași întărire are o forță mai mare dacă este percepută de
subiect ca o consecință a propriului comportament decât dacă este percepută ca un determinant
al comportamentului (pentru detalii, vezi David, 2006a, 2006b). Similar, eliminarea unei
întăriri pozitive nu duce imediat la extincția comportamentului, după cum administrarea
pedepselor nu duce mereu la scăderea ocurenței comportamentului. Uneori, în aceste procese
intervine mecanismul cognitiv al reactanței (Brehm, 1966), prin care organismul încearcă să
mențină controlul, ocurența comportamentului putând așadar să crească la începutul
administrării acestor consecințe; ulterior, dacă nu se redobândește controlul asupra
consecințelor, ocurența comportamentului se reduce. Acestea fiind spuse, este clar că întărirea
poate afecta uneori un comportament fără ca subiectul să conștientizeze asocierea
comportament-consecință (Lieberman
et al.
, 1998). Principiul învățării operante a fost extins
apoi prin mecanismul învățării vicariante descris de Bandura, care arată că se poate achiziționa
un comportament nou, prin modelare, fără a experienția în prealabil direct efectul consecințelor
sale.
– În cazul subiectului uman, principiile condiționării clasice și operante dobândesc valențe noi

prin utilizarea limbajului (element cognitiv). Astfel, contingențele (relațiile) dintre
antecedent/stimul, comportament, consecință/stimul pot fi descrise verbal, sub forma unor
reguli. În acest fel, se poate genera un comportament, chiar dacă el nu a fost efectuat și/sau
întărit niciodată. Regula existentă descrie comportamentul și întărirea care va urma (uneori și
antecedentele): „Dacă la ora trei (antecedent/stimul) te apuci să faci curat în cameră
(comportamentul operant), îți voi da banii de minge (consecință/stimul: întărire pozitivă)”.
Aceste reguli, definite ca stimuli discriminativi, au impact semnificativ asupra
comportamentului uman, o mare parte a acestuia fiind guvernată de reguli (
rule-governed
behavior
).
– Tehnicile comportamentale sunt fundamentale pentru a schimba nu doar comportamente
operante și/sau respondente, ci și cognițiile (indiferent că le conceptualizăm ca prelucrări
informaționale sau drept comportamente interiorizate); în plus, nu doar schimbarea cognițiilor,
prin tehnici specifice, duce la schimbarea comportamentelor, ci și schimbarea
comportamentelor duce la schimbarea cognițiilor (Ellis, 1994).

Prima revistă de specialitate dedicată susținerii acestei integrări a fost
Cognitive Therapy and
Research
, primul ei editor fiind Michael Mahoney (1946-2006). Ulterior, au apărut o pleiadă de
reviste în acest domeniu, confirmându-i astfel robustețea. Cele mai cunoscute (pentru o listă
completă, vezi Master Journal List, la http://www.isinet.com) sunt:
Behavioral Interventions
(John
Willey and Sons Ltd),
Behavior Therapy
(Association for Behavioral and Cognitive Therapies),
Behavioural and Cognitive Psychotherapy
(Cambridge University Press),
Behavior Modification
(Sage Publication, Inc),
Cognitive and Behavioral Practice
(Association for Behavioral and
Cognitive Therapies),
Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies
(International
Institute for the Advanced Study of Psychotherapy and Applied Mental Health),
Journal of
Cognitive Psychotherapy; An international Quarterly
(International Association of Cognitive
Psychotherapy),
Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy
(Albert Ellis
Institute).
În timp, asociațiile internaționale de specialitate și-au schimbat numele pentru a reflecta
schimbările în domeniu. Astfel, European Association of Behavioral Therapies a devenit European
Association of Behavioral and Cognitive Therapies, iar Association for the Advancement of
Behavior Therapy a devenit Association for Behavior and Cognitive Therapies. Cele care nu și-au
schimbat numele (International Association for Cognitive Psychotherapy) și-au modificat statutul
pentru a arăta că atât elementele de prelucrare informațională, cât și tehnicile comportamentale sunt
factori fundamentali în demersul terapeutic. Nimeni nu mai face astăzi, la nivel internațional,
formare în terapie comportamentală sau în terapie cognitivă pură, așa cum au fost ele înțelese la

apariția lor. Deși numele se mai păstrează uneori (de exemplu, se mai utilizează numele de
behavior therapy
pentru demersurile care, deși presupun o mediere cognitivă, se focalizează
asupra outputului comportamental și mai puțin asupra outputului de tip cogniție și/sau emoție),
programele de formare sunt, sub aspect teoretico-metodologic, cognitiv-comportamentale.
Acestea fiind spuse, trebuie recunoscut că există totuși grupuri restrânse care sunt încă ancorate
în abordări behavioriste ortodoxe (filosofice, metodologice și/sau radicale) și care consideră că
behaviorismul nu este parte a psihologiei, ci o știință aparte. Ele acuză maniera distorsionată în
care a fost primit behaviorismul, caricaturizarea lui și faptul că nu a fost înțeles și exploatat la
nivelul maxim al potențialului său. Criticile nu sunt complet nefondate. O analiză a literaturii de
specialitate arată că aceste lucruri s-au întâmplat și se întâmplă încă. De exemplu, în lucrările lui
Hawton
et al.
(1989, 1991) se spune că „procesul de întărire pozitivă se referă la situația în care
frecvența comportamentului crește ca urmare a consecințelor sale pozitive (de exemplu, laudă)…”;
această definiție nu este congruentă cu cea oferită de Skinner, ea potrivindu-se mai degrabă cu
legea efectului, formulată de Thorndike! Corect ar fi fost, păstrând structura definiției, să spunem că
„procesul de întărire pozitivă se referă la situația în care frecvența comportamentului crește ca
urmare a consecinței (întăririi pozitive) pe care o produce”. Implicațiile sunt mari. În prima
variantă se asumă rolul cauzal al mentalului: pentru ca o consecință să fie pozitivă, ea trebuie
experiențiată ca atare; în plus, este o definiție circulară, fără valoare epistemică. În al doilea caz,
mentalul nu este implicat deloc: întărirea pozitivă este definită prin influența acesteia asupra
comportamentului, influență stabilită în evoluția speciei. Iată deci de ce este fundamental atunci
când ne ocupăm serios de un domeniu să mergem la lucrările originale, nu să ne bazăm pe traduceri
și interpretări ale lor în alte lucrări. În plus, înțelegerea aplicării behaviorismului la ființa umană
este extrem de dificilă, mulți căutând modalități mai simple de abordare psihologică a omului (deși,
frecvent, acestea nu sunt mai eficiente sau la fel de eficiente precum cele mai dificile). Așadar
aceste grupuri evită nu doar utilizarea termenului „cognitiv”, căruia nu-i recunosc rolul de mediator
al răspunsurilor subiectului uman, ci și folosirea sintagmei
behavior therapy
, pe care o înlocuiesc
cu
behavior analysis
și/sau
behavioral modification
. De obicei, acestea sunt grupuri restrânse, mai
elitiste, fără penetranță pe scară largă în comunitatea științifică și academică (urmând filosofia lui
Skinner, exprimată în articolul „Why I am not a cognitive psychologist” din
Behaviorism
, 1977).
Totuși, asociația profesională Association for Behavior Analysis și revistele proprii (
The
Behavior Analyst
,
Journal of the Experimental Analysis of Behaviors
și
Journal of Applied
Behavior Analysis
) le dau identitate profesională. Rămâne să vedem dacă și cum vor reuși să
influențeze evoluțiile din psihologie.
În fine, încercând să evite insularizarea domeniului prin apariția prea multor „școli”, așa cum s-
a întâmplat cu majoritatea formelor tradiționale de psihoterapie, terapia cognitiv-comportamentală

s-a organizat după o structură științifică în care vorbim astăzi despre (1) asumpții, (2) teorii și (3)
modele, nu despre școli diferite! Astfel, terapia cognitiv-comportamentală consideră problemele
psihologice răspunsuri dezadaptative/disfuncționale învățate, susținute de cogniții
disfuncționale/iraționale. Mai clar spus, orice răspuns este considerat a fi determinat de prelucrări
informaționale, potențial amorsate de diverși stimuli care persistă ca urmare a întăririlor. Se
observă foarte clar aici integrarea principiilor comportamentale cu cele cognitive. Cu alte cuvinte,
orice răspuns al subiectului uman este mediat cognitiv, adică este generat de prelucrări
informaționale, potențial amorsate de diverse situații-stimul. Însă, odată generate aceste răspunsuri,
intervin puternic principiile comportamentale, care, prin jocul întăririlor și pedepselor, mențin sau
elimină răspunsurile respective. Pentru a trata eficient problemele psihologice, este necesar să
modificăm cognițiile disfuncționale/iraționale prin tehnici specifice de modificare cognitiv-
comportamentală. Există câteva principii ce fundamentează această abordare, ele reflectându-se și
în intervenția terapeutică (Beck, 1976; Ellis, 1962):
(1) cogniția, conștientă și/sau inconștientă, este cel mai important determinant al răspunsurilor
psihocomportamentale și emoționale; așadar medierea cognitivă este fundamentală pentru a
clasifica o terapie drept cognitiv-comportamentală. Utilizarea procedurilor cognitiv-
comportamentale fără a angaja în conceptualizarea cazului o mediere cognitivă nu este terapie
cognitiv-comportamentală sau intervenție cognitiv-comportamentală corect condusă (Beck și
Ellis, comunicare personală; vezi și Dobson
et al.
, 2001). Medierea cognitivă poate fi înțeleasă
fie în sensul că, în calitate de prelucrare informațională, cogniția determină răspunsurile
subiectului uman, fie în sensul că, în calitate de comportament interiorizat, cogniția influențează
răspunsurile subiectului uman;
(2) mare parte din psihopatologie este rezultatul cognițiilor disfuncționale/iraționale;
(3) cognițiile disfuncționale/iraționale pot fi identificate și schimbate;
(4) schimbarea lor se face prin tehnici cognitive și/sau comportamentale;
(5) în abordarea cognitiv-comportamentală, atât teoriile, cât și procedurile/pachetele de intervenție
trebuie validate științific.

Diversele teorii și modele cognitiv-comportamentale sunt reprezentate de ceea ce anterior era
numit „școală” (vezi enumerarea de mai sus), aplicarea lor la situații și tulburări specifice făcându-
se prin strategii terapeutice țintă, care se bazează pe diverse tehnici de intervenție, reunite în
pachete/proceduri de intervenție validate științific.
Rezumând, din anii ’70 asistăm, prin asimilarea reciprocă a terapiei comportamentale cu cea
cognitivă, la nașterea terapiei cognitiv-comportamentale, care a ajuns astăzi:

– terapia cu cea mai solidă bază teoretico-metodologică și aplicată, fundamentată de mii de studii

experimentale și clinice;
– cea mai răspândită formă de psihoterapie în rândul practicienilor;
– cea mai răspândită formă de psihoterapie la nivel academic.

Toate acestea, coroborate, au făcut ca terapia cognitiv-comportamentală să fie susținută
financiar în mod preferențial de casele de asigurări de sănătate și să devină o platformă de
integrare în psihoterapie.
1.2.2. Istoricul terapiei cognitiv-comportamentale din perspectivă
epistemologică
Analiza istorică a unui domeniu ne ajută să înțelegem mai bine starea sa din prezent și să-i
anticipăm viitorul. Să analizăm în continuare dezvoltarea istorică a terapiei cognitiv-
comportamentale (vezi și David, 2006b; David
et al.
, 1998/2000).
În 1962, Thomas Kuhn (1922-1996) a publicat cartea intitulată
Structura revoluțiilor
științifice
, în care afirmă că istoria unui domeniu științific parcurge, de obicei, următoarele etape:

(1) perioada preparadigmatică;
(2) știință normală – în care este explorată și elaborată paradigma științifică;
(3) faza de criză;
(4) apariția unei noi paradigme științifice;
(5) faza de luptă între vechea și noua paradigmă;
(6) victoria uneia dintre cele două paradigme și reîntoarcerea la etapa de știință normală.

Nu toate domeniile științifice au parcurs aceste etape, științe diferite aflându-se în etape
diferite. Această descriere a științei și a evoluției științifice a exercitat o puternică atracție asupra
oamenilor de știință, cartea lui Thomas Kuhn devenind cea mai citată carte de filosofia științei în
revistele de specialitate (McConnell, 1987).

(1)
Perioada preparadigmatică
. Această etapă a evoluției științifice este caracterizată prin
faptul că:
– datele obținute sunt întâmplătoare, aleatorii și superficiale;
– cercetarea se bazează pe observație (adesea nesistematică), pe studii de caz, nu pe
experiment;

– majoritatea datelor combină simplul cu complexul, adevărul cu falsul, rămânând numeroase
„breșe” în perspectiva asupra fenomenului investigat;
– se dezvoltă școli care sunt în competiție unele cu altele, adesea fiecare considerând că
posedă adevărul și că este mai bună decât celelalte;
– fenomenele sunt abordate mai ales prin experiențe de simț comun, filosofic sau teologic.

În fizică, de exemplu, fizica de simț comun sau chiar cea aristotelică reflectă aceste
caracteristici. Multă vreme s-a crezut că, din cauză că cele mai importante lucruri pentru oameni se
întâmplă pe Pământ, Pământul trebuie să fie centrul universului; că, deoarece cercul este forma
perfectă, Soarele se mișcă în jurul Pământului pe o orbită circulară, iar stelele sunt distribuite în
jurul Pământului pe o sferă (forma tridimensională perfectă) etc. Cauzele din filosofia aristotelică,
materială (materia – lemn), formală (forma pe care o ia materia – statuia X), eficientă (acțiunea
sculptorului) și finală (scopul pentru care se sculptează o statuie), au marcat multă vreme negativ
evoluția teoriilor din fizică; de exemplu, conform fizicii aristotelice, un obiect cade pe pământ
pentru că aceasta este starea lui naturală, locul care i se cuvine, spre care tinde (cauza finală).
Abordările tradiționale (ierburi de leac, bioenergie) din medicină sunt un alt exemplu elocvent
pentru această perioadă. Legat de domeniul biologiei, filosofia spunea că dacă există o diferență
între ființele vii și cele nevii, ea se datorează, probabil, unui lucru special pe care Dumnezeu l-a
dat ființelor vii. Acel ceva a fost numit de unii „suflet” și de alții „forță a vieții”. În chimie, în faza
preparadigmatică, se credea că materialele care ard conțin o substanță specială numită „flogiston”.
În psihoterapie, această fază este reprezentată de mișcările psihoterapeutice existente înainte de
apariția terapiei comportamentale (anii ’50), toate bazându-se pe experiențe și intuiții personale ale
fondatorului, pe studii de caz, fără susținere experimentală riguroasă. În plus, istoria lor este
marcată de lupte între școli și excomunicări, fiecare „excomunicat” creându-și apoi propria școală,
pe baza acelorași principii.
(2)
Faza de știință normală.
Aceasta se caracterizează prin:
– descoperirea unor aspecte științifice semnificative;
– elaborarea unei paradigme științifice;
– elaborarea teoriilor și modelelor – cercetarea se bazează în special pe date empirice culese
prin observație sistematică și experiment;
– apariția ipotezelor științifice testabile (de exemplu, verificabile și falsificabile);
– cercetătorii rezolvă probleme de tip „puzzle”.

Paradigma constă dintr-un set de idei elaborate de teoreticienii aparținând unei anumite
discipline. Ea este reprezentată de asumpții fundamentale care nu pot fi testate în mod direct; o
paradigmă științifică generază însă teorii și modele testabile. După cum afirmă Kuhn (1962), orice

cercetare științifică este realizată și încadrată într-o paradigmă științifică. O paradigmă reprezintă o
colecție de proceduri și idei prin care cercetătorii sunt instruiți implicit „ce să creadă”, „cum să
realizeze studiile” și „care sunt rezultatele pe care ar trebui să le accepte”. Deși în cadrul unei
paradigme se pot dezvolta teorii și modele testate empiric, cercetătorii preferă adesea să rezolve
probleme de tip „puzzle”. O problemă de tip „puzzle” este (după cum arată și numele jocului) o
problemă despre care știm dinainte că se poate rezolva și, mai ales, că avem toate piesele necesare
pentru rezolvarea ei; trebuie doar să combinăm adecvat aceste piese după un model din paradigmă.
Problema de tip „puzzle” este congruentă cu paradigma, rezultatul este bine anticipat și soluția ei
întărește respectiva paradigmă. Un anumit fenomen devine o problemă de tip „puzzle” atunci când:
(1) un număr mare de cercetători dintr-un domeniu sunt implicați în rezolvarea sa; (2) acesta nu este
neglijat, ci devine obiectul principal al cercetării.
Cercetările lui Galileo Galilei (1546-1642) și Isaac Newton (1643-1727) au schimbat din
temelii modul în care înțelegeam lumea și locul nostru în univers, dând naștere fizicii ca știință;
explicațiile aristotelice antropomorfiste au fost înlocuite cu legi obiective (de exemplu, forța
gravitațională este cea care aduce un obiect pe pământ, nu cauza finală). Biologia s-a separat de
filosofie, teologie și simț comun tot prin apariția unei paradigme științifice. Atunci când William
Harvey (1578-1657) a arătat că organismul uman funcționează mai degrabă ca o mașină decât ca
ceva pus în mișcare de suflet și când Charles Darwin și-a expus teoria (fără a-l implica pe
Dumnezeu sau acel „ceva special” pentru om), constituirea biologiei ca știință a devenit un fapt. În
chimie, Antoine Lavoisier a evidențiat rolul oxigenului în procesul de ardere. Metalul ars și
tranformat în oxid într-un vas închis este mai greu decât metalul care a fost ars, dar întregul vas
închis are aceeași greutate. Altfel spus, oxigenul din vas este responsabil pentru ardere
(combinându-se cu metalul, a generat oxidul), și nu flogistonul din componența metalului. Așa s-a
născut chimia ca știință. Urmând modelul fizicii, medicinei, chimiei, biologiei, și în psihoterapie a
apărut prima mișcare științifică, și anume terapia comportamentală (anii ’50), fructificând
principiile descrise de behaviorism; mentalismul exprimat prin
homunculus
nu mai era acceptat ca
având rol cauzal în comportament; comportamentul este determinat de mecanisme obiective,
organizate sub formă de legi/principii. Aceasta este o paradigmă integrativă care și-a validat ideile
nu prin forța de convingere și exemplificare a unui „guru”, ci, așa cum am arătat anterior, prin date
de laborator și clinice riguroase.
Paradigma științifică reinterpretează și integrează aspectele valide ale teoriilor și modelelor
anterioare și ale abordărilor din perioada preparadigmatică în cadrul sistemului său teoretic,
utilizând termeni proprii. Medicina, de exemplu, a preluat multe intuiții de simț comun care, după
ce au fost validate experimental, s-au transformat în tratamente standard. La fel, în psihoterapie,
terapia comportamentală a reinterpretat multe tehnici dinamic-psihanalitice în termenii teoriei

învățării, bine validată științific, validare care lipsea abordării lui Freud. Lucrarea clasică a lui
Dollard și Miller, menționată anterior, este fascinantă în acest sens (Dollar și Miller, 1950). În
această etapă, paradigma științifică poate coexista cu alte abordări, expresii ale perioadei
preparadigmatice sau ale dezvoltării din etapa preparadigmatică. Așa cum alături de medicina
științifică există și abordări alternative (bioenergia este încă o prezență constantă), iar alături de
fizică există și astrologie, și în psihoterapie au continuat să existe, alături de terapia
comportamentală, abordări din etapa preparadigmatică sau să apară terapii neștiințifice noi.
(3)
Etapa de criză.
Paradigma științifică este acceptată de oamenii de știință, chiar dacă ea nu
explică toate datele obținute empiric și experimental. În orice caz, perioada de criză survine atunci
când vechea paradigmă este confruntată cu numeroase predicții eronate și când apar breșe ale
teoriilor și modelelor sale explicative. Pentru a reveni la exemplul de mai sus, în fizică, mecanica
newtoniană nu reușea să aproximeze satisfăcător mișcările corpurilor mari cu viteze foarte ridicate
(apropiate de viteza luminii). În anii ’60, terapia comportamentală s-a confruntat cu imposibilitatea
de a asimila și de a explica rolul prelucrărilor informaționale în demersul propriu (conceptul de
„comportament interiorizat” angajat în acest sens nu părea să satisfacă comunitatea științifică,
nereflectând suficient, după unii, complexitatea prelucrării informaționale). Ideea de prelucrare
informațională a devenit fundamentală la nivel internațional prin presiunile făcute, în anii ’60, de
lingvistică, psihologia cognitivă și inteligența artificială. În plus, etologia a arătat rolul
predispozițiilor în fenomenele de condiționare clasică și operantă, reliefând astfel rolul
organismului în ecuația stimul-răspuns.
(4)
Apariția unei noi paradigme științifice.
Atunci când vechea paradigmă nu poate explica
numeroase fenomene relevante pentru știință și se acumulează predicții eronate, apare o nouă
paradigmă. Acesta este momentul începerii revoluției științifice. În fizică, dificultățile mecanicii
clasice au dus la apariția fizicii relativiste. În psihoterapie, incapacitatea terapiei comportamentale
de a asimila satisfăcător constructul de prelucrare informațională a dus la apariția unei noi
paradigme, și anume paradigma cognitivă (anii ’60).
(5)
Revoluția științifică.
Această etapă este caracterizată prin:
– adâncirea aspectului de inutilitate a instituțiilor existente și incapacitatea de comunicare
între paradigmele aflate în conflict;
– rescrierea cărților de știință în spiritul noii paradigme;
– considerarea vechilor idei ca fiind false.

În anii ’60, lupta dintre terapia comportamentală și cea cognitivă a fost acerbă. Într-un articol
din
Cognitive Therapy and Research
, Donald Meichenbaum (2003) descrie cum lucrările care
utilizau termeni „mentaliști” (cogniție, gândire etc.) erau excluse din conferințele științifice

internaționale, iar cei care promovau aceste demersuri nu erau ușor acceptați în sistemul de
învățământ superior. Așa cum am arătat, chiar cuvântul „terapie” (
therapy
) era privit cu suspiciune,
mulți preferând termenul „modificare” (
modification
). Dacă sintagma „terapie comportamentală”
era cumva tolerată, cea de „(psiho)terapie comportamentală” era văzută ca un nonsens.
(6)
Reîntoarcerea la faza de știință normală.
Când una dintre abordări câștigă, explicând tot
ceea ce explica vechea paradigmă, dar și majoritatea aspectelor științifice neexplicate de aceasta,
abordarea anterioară va fi reinterpretată și integrată în noul sistem teoretic. În fizică, de exemplu,
mecanica newtoniană este acceptată ca un caz particular al fizicii relativiste, valabil pentru
situațiile în care avem de-a face cu corpuri mari, care se deplasează cu viteze mult mai mici decât
viteza luminii. În disputa științifică din psihoterapie, paradigma cognitivă a reușit să se impună,
încorporând însă aspectele validate ale terapiei comportamentale (anii ’70). Din această
combinație a rezultat o formă de terapie cu un potențial fantastic, arsenalul de tehnici și proceduri
(cognitive și comportamentale) aflat la dispoziție permițându-i să aibă impact semnificativ în
modificarea răspunsurilor subiectului uman. În paralel cu această evoluție științifică, în
psihoterapie, ca și în fizică (vezi astrologia) și medicină (vezi bioenergia), au continuat să apară
noi abordări neștiințifice. Depinde de noi cum reușim să le marginalizăm pentru a menține vizibil
filonul științific din psihoterapie.
1.3. Terapia cognitiv-comportamentală în România
Această secțiune se bazează pe o analiză comprehensivă a literaturii de specialitate din țară și pe
discuții personale cu cei care au pus temeliile abordării cognitiv-comportamentale în România;
considerațiile de specialitate reflectă punctul de vedere al unui supervizor-formator care este
singurul din România atestat de înșiși fondatorii terapiei cognitiv-comportamentale. Aceste idei au
fost publicate și la nivel internațional (David
et al.
, 2002).
Românii excelează în a fi autodidacți! Acest lucru este important atunci când nu există
posibilitatea de a învăța ceva într-un cadru formal, riguros, bine organizat. Prin autodidacți, ideile
terapiilor comportamentale, cognitive și apoi cognitiv-comportamentale au pătruns relativ repede
în țară. Acesta a fost un lucru bun. Din păcate, acest mod de diseminare are și consecințe negative.
(1) Multe informații au pătruns în mod denaturat și numeroase aspecte ale terapiei cognitiv-
comportamentale au fost fals prezentate. De exemplu, se ignoră aspectele de prelucrare

informațională inconștientă sau varietatea strategiilor de terapie cognitiv-comportamentală. În fapt,
se promovează adesea imaginea terapiei cognitiv-comportamentale din anii ’70, fără a se lua în
calcul evoluțiile teoretico-metodologice și aplicative din ultimii 30 de ani!
(2) S-a ajuns la o insularizare a terapiei cognitiv-comportamentale, fiecare autodidact dorind sa
aibă propria „școală”, în care să promoveze terapia cognitiv-comportamentală așa cum a înțeles-o
el. Am ajuns astfel să avem, într-o țară cu 22 de milioane de locuitori, patru asociații naționale de
terapii cognitiv-comportamentale, dintre care 3 la București și una la Cluj-Napoca; asta în
condițiile în care, în țări cu tradiție și care sunt mai mari decât România, există, de obicei, o
singură asociație puternică de profil! Pot exista mai multe asociații dacă: (a) ele reflectă tradiții
diferite – comportamental
versus
cognitiv, (b) denotă apropierea de o „școală” sau alta, sau (c)
sunt în zone diferite ale țării și au nume diferite.
(3) Se expune riscului imaginea terapiei cognitiv-comportamentale. Eficiența acesteia este
dependentă de buna pregătire a celor care o practică. Dacă pregătirea nu este adecvată, ci se
bazează doar pe intuiții, autoeducație și experiență, pot apărea erori majore în actul utilizării
terapiei cognitiv-comportamentale. Acest lucru, dublat de faptul că mulți profesioniști declară că
practică terapie cognitiv-comportamentală fără a avea un program de formare adecvat în domeniu,
devine și un risc pentru pacient.
„Bunicii” (
grandparents
) terapiei cognitiv-comportamentale, ca să utilizăm metafora din
limbajul psihoterapeutic, care au introdus într-o manieră mai riguroasă această terapie în România,
au făcut parte fie din mediul academic, fie din cel clinic. La nivel clinic merită să amintim
contribuțiile lui Teofil Andriescu, psiholog (terapie comportamental-cognitivă), Virgil Enătescu,
psihiatru (biofeedback și relaxare), Irina Holdevici, psiholog (terapie cognitiv-comportamentală),
și Oltea Joja, psiholog (terapie cognitiv-comportamentală). La nivel academic, primele cursuri în
domeniu au fost promovate de Irina Holdevici, psiholog (București), și Mircea Miclea, psiholog
(Cluj-Napoca). Deși aceste preocupări existau, ele nu erau sistematizate și recunoscute în cadrul
mișcărilor internaționale de terapie cognitiv-comportamentală, astfel încât impactul lor a fost mai
redus la nivel național și internațional.
Primele programe clinice și academice din țară recunoscute în exterior, organizate sistematic și
riguros după standarde internaționale, au fost introduse de Daniel David, psiholog (Cluj-Napoca),
și Radu Teodorescu, psihiatru (București), ambele fiind recunoscute de European Association of
Behavioral and Cognitive Therapies și ambii profesioniști fiind considerați de forurile
internaționale reprezentanți naționali – „fondatori/părinți” (
fathers
) în limbajul metaforic al
psihoterapiei – ai psihoterapiilor cognitive și comportamentale din România.
Trebuie însă menționat că singurul program acreditat de cei care au pus bazele terapiei
cognitiv-comportamentale (Aaron Beck și Albert Ellis) este cel de la Cluj-Napoca, prin Asociația

Română de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale (președinte fiind Daniel David). Centrul de
la Cluj-Napoca, prin International Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and Applied
Mental Health (al cărui director este Daniel David), este un jucător important și un reper la nivel
național și internațional. Acest institut reunește „bunicii” și „părinții” terapiei cognitiv-
comportamentale la nivel internațional (Aaron Beck, Albert Ellis, Donald Meichenbaum) și pe cei
mai influenți terapeuți cognitiv-comportamentali de astăzi (Frank Dattillio, Thomas Dowd,
Raymond DiGiuseppe, Windy Dryden, Arthur Freeman, Philip Kendal, Jeffrey Young) de la
universități și clinici de prestigiu din străinătate (Columbia University, Harvard Medical School,
Mount Sinai School of Medicine, Pennsylvania University, Albert Ellis Institute, Beck Institute for
Cognitive Therapy and Research). În timp, după introducerea și racordarea terapiei cognitiv-
comportamentale din România la mișcarea internațională, la Cluj-Napoca s-a dezvoltat o „școală”
(în sens de grup coeziv, nu de orientare!) de terapie cognitiv-comportamentală care, prin
contribuțiile aduse (vezi secțiunea „Resurse…”), influențează mișcarea internațională de
psihoterapie. „Școala” de la Cluj-Napoca s-a diversificat, devenind cea mai mare și mai
reprezentativă din România, integrând preocupările diverse ale principalilor formatori-supervizori,
pregătiți după rigorile internaționale: dr. Oana Benga (aplicații clinice: sugar, copil și adolescent);
dr. Irina Holdevici (aplicații clinice); dr. Bogdan Ion și dr. Andreea Ion (aplicații clinice); dr.
Bianca Macavei (aplicații clinice; optimizare personală); dr. Mircea Miclea (aplicații clinice:
tulburări ale adultului; aplicații organizaționale); dr. Adrian Opre (aplicații educaționale: educație
rațional-emotivă și comportamentală; consiliere pastorală); dr. Aurora Szentagotai (aplicații
clinice, incluzând tulburări somatice și psihosomatice); dr. Simona Trip (aplicații clinice: sugar,
copil și adolescent; aplicații educaționale). Pe de altă parte, „școala” de la Cluj-Napoca a devenit
cea mai mare și mai reprezentativă din România în domeniul terapiei cognitiv-comportamentale:
(1) oferind programe de formare inițială/de bază și continuă recunoscute pe plan național și
internațional; (2) acordând două distincții internaționale de prestigiu pentru cei care fac cercetare
în domeniu: „Aaron T. Beck Award” și „Albert Ellis Award”; (3) fiind implicată în introducerea în
România a primelor studii clinice controlate care compară, pe scară largă, eficiența psihoterapiilor
cu cea a medicației (și/sau a combinației lor) pentru diverse forme de patologie (de exemplu,
tulburare depresivă majoră, tulburări de anxietate, ADHD etc.); (4) dezvoltând, în colaborare cu
International Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and Applied Mental Health,
primul program postdoctoral din România în domeniu, cu participare internațională; (5) publicând
singura revistă de specialitate din țară cu anvergură internațională,
Journal of Cognitive and
Behavioral Psychotherapies
.
Prima lucrare de tip monografic dedicată psihoterapiilor cognitive și comportamentale a fost

scrisă sub coordonarea lui Daniel David (Cluj-Napoca), în anul 1998:
Psihoterapie și
hipnoterapie cognitiv-comportamentală
. Lucrarea, actuală la timpul său, dar depășită astăzi de
noile evoluții în domeniu – dovadă a faptului că terapia cognitiv-comportamentală se dezvoltă
continuu, cu o rapiditate uimitoare –, a fost distribuită în peste 3.000 de exemplare și reluată în
două ediții, contribuind la introducerea și structurarea acestui domeniu în România pe baze
riguroase. Volumul a reunit un grup de autori de la Cluj-Napoca și s-a bazat în mare parte pe
seminarele/lucrările de „Modificări cognitiv-comportamentale” pe care Daniel David le susținea în
cadrul Universității „Babeș-Bolyai” (cursul fiind ținut de Mircea Miclea). Ulterior au fost
publicate și alte lucrări de profil, dar ele apăreau adesea sub formă de capitole în volume cu
caracter mai general în psihoterapie și/sau ca terapie cognitiv-comportamentală dedicată unor
aspecte specifice (de exemplu, anxietate). Câteva traduceri importante au fost publicate la Polirom,
după lucrările lui Jean Cottraux, și la alte edituri, precum ASCR (serii de traduceri coordonate de
Daniel David și Adrian Opre). Lucrarea de față este primul tratat comprehensiv de psihoterapii
cognitive și comportamentale din România, racordat la tendințele actuale din domeniu (după 2006
s-au publicat și alte tratate de terapie cognitiv-comportamentală, cea mai reprezentativă fiind, în
opinia noastră, lucrarea Irinei Holdevici).
Prima și, deocamdată, singura revistă de profil din țară este
Journal of Cognitive and
Behavioral Psychotherapies
, apărută la Cluj-Napoca. Revista, editată de Daniel David, a apărut în
anul 2001 și a devenit rapid cunoscută în țară și la nivel internațional (indexată de Thomson
ISI/Web of Science, SCOPUS, PsycInfo, EBSCO, ProQUest etc.; vezi pentru detalii
http://www.jcbp.psychotherapy.ro), conferind legitimitate, impact și vizibilitate națională și
internațională terapiei cognitiv-comportamentale din România.
Din păcate, în România, terapia cognitiv-comportamentală a fost receptată adesea extrem de
denaturat. Acest lucru este cauzat de faptul că în cultura și filosofia română nu a existat un filon
pozitivist puternic (cu diversele sale variante neo- și postpozitiviste; pentru detalii, vezi David,
2006a, 2006b). Probabil că singurele contribuții mai clare au fost cele ale lui Vasile Conta (1845-
1882) – vezi
Introducere în metafizică
, 1929 –, care a fost inspirat și de Auguste Comte (1798-
1857) (vezi și Ianoși, 1996). În acest context, contribuțiile „bunicilor” terapiei cognitiv-
comportamentale din România sunt cu atât mai de apreciat. Neexistând acest filon pozitivist, nu au
existat prerechizitele pentru o corectă înțelegere a principiilor behavioriste și, mai apoi, cognitiv-
comportamentale, ceea ce a dus la reprezentări caricaturale. În plus, filosofia marxist-leninistă și
ideologia comunistă au blocat receptarea abordărilor behavioriste americane. Psihologul sovietic
A. Smirnov, la întâlnirea psihologilor din URSS (1952), arăta că:

…psihologia sovietică trebuie să ducă o luptă neîmpăcată împotriva științei psihologice din țările burgheze, care se descompune și
care se pune tot mai mult în slujba celei mai nerușinate reacțiuni și a obscurantismului… Psihologia sovietică trebuie să dezvăluie

baza de clasă a născocirilor antiștiințifice ale psihologilor burghezi, să arate esența lor reacționară, încercările lor de a justifica
orânduirea capitalistă în întregime putredă…

Din păcate, o minte luminată ca aceea a academicianului Mihail Ralea (1896-1964) a preluat
acest manifest și l-a impus și în țară, cu concursul unor psihologi influenți. Ca urmare a influenței
URSS asupra României, coroborată cu prestigiul lui Ralea și al psihologilor din jurul său, acest
demers a afectat grav știința psihologică românească, efectele simțindu-se și astăzi. Astfel, într-o
lucrare programatică pentru timpurile comuniste,
Caracterul antiuman și antiștiințific al
psihologiei burgheze americane
(1954), Mihail Ralea, cu consultarea grupului de psihologi
menționat mai sus, definea behaviorismul ca fiind „psihologia abrutizării maselor muncitorești”
(este drept că nici psihanaliza nu a scăpat, fiind numită „faza putrefacției capitaliste”). Iată câteva
fragmente din lucrarea lui Ralea (1954):

…[behaviorismul] satisface nevoia capitaliștilor care urmăresc să-i abrutizeze pe muncitori și să-i înrobească, să-i transforme în
unelte automate, oarbe, „auxiliare” ale benzii rulante, în manechine care se mișcă, lucrează, acceptă ordine fără să știe ce fac…
(p. 66).
…aproape toți behavioriștii au plecat de la faimoasele labirinte cu șobolani și au trecut de aici cu ușurință la identificarea omului cu
șobolanul… (p. 68).

…motivul real care sta îndărătul acestui impuls „revoluționar” de a transforma psihologia era nevoia imperialiștilor de a găsi o
teorie cu ajutorul căreia să stoarcă în mod „științific” vlaga muncitorului… (p. 85).

Dincolo de ideologie, teoriile behavioriste erau prezentate simplist și caricatural, pentru a
justifica ideologia (Ralea, 1954):

…limbajul pentru behavioriști nu e altceva decât o asociație laringo-musculară… (p. 68).

…gândirea nu ar fi decât numele inventat de introspecționiști pentru a desemna mișcările laringelui, după cum sentimentul nu ar
reprezenta altceva decât reacțiile funcțiilor de secreție… (p. 70).

După aceste prezentări caricaturale, urma soluția interacționist-sistemică, un exemplu fiind
(Ralea, 1954):

…Limbajul și gândirea sunt inseparabile, așa cum a demonstrat în chip genial I.V. Stalin (p. 72).

Nu este de mirare că în aceste condiții abordarea comportamentală nu a fost receptată sau a fost
receptată greșit (și acum se utilizează eronat definiții ale conceptelor de întărire, pedeapsă,
atribuindu-se lui Skinner definițiile lui Thorndike din legea efectului etc.). Din nou, iată de ce este
fundamental, atunci când ne ocupăm serios de un domeniu, să mergem la lucrările originale, nu să
ne bazăm pe traduceri și interpretări ale lor în alte lucrări. Singura filieră prin care behaviorismul a
pătruns corect în România a fost linia pavloviană, aceasta fiind asimilată mai mult în medicină
decât în psihologie; componenta psihologică (linia americană a condiționării operante) nu a fost
asumată cu forță în România, fie din teamă, fie din ignoranță. O excepție notabilă este profesorul

Ioan Radu de la Cluj-Napoca; acesta a fost printre puținii oameni de știință care au prezentat clar și
riguros linia americană de behaviorism (Skinner, Watson) în lucrarea, de referință la noi,
Psihologie școlară
(1974).
Ca urmare a acestui fond cultural și ideologic, aproape toate lucrările de psihologie și
psihiatrie din România prezentau perspectiva behavioristă (cu excepția condiționării clasice –
sic!
)
ca pe ceva care ține de istorie, o abordare mecanicistă, simplistă și limitată în comparație cu
abordările interacționist-sistemice (uneori enervant de interacționiste și de sistemice!). Este
adevărat că behaviorismul aplicat ființei umane nu este ușor de înțeles, el adresându-se, sub aspect
epistemic și cognitiv, mediei plus o abatere standard; complexitatea sa este similară cu cea a
mecanicii relativiste și cuantice (iar Niels Bohr spunea, cu referire la mecanica cuantică: cine zice
că a înțeles-o complet, cu siguranță nu a înțeles încă nimic!). Așadar această complexitate și
dificultate în a-l înțelege au accentuat marginalizarea și caricaturizarea lui. Studenții ajungeau astfel
să creadă că behaviorismul și terapia comportamentală sunt istorie. Personal, am fost debusolat
când, în 1998, ajungând în SUA pentru prima dată, am înțeles că există programe de „behaviorism”
și
behavior therapy
puternice și de impact, în cadrul unor universități de prestigiu; behaviorismul
era departe de a fi mort.
Această stare de fapt marchează și astăzi evoluția terapiei cognitiv-comportamentale în
România, prin efectul implicit al vechiului fond cultural. Unii profesioniști în domeniu, marcați de
lipsa fondului cultural pozitivist și contaminați de fondul cultural românesc antibehaviorist
(incluzând dezvoltările neopozitiviste și postpozitiviste), pur și simplu nu pot asimila principiile
științifice în psihoterapie (de exemplu, validitate științifică, suport empiric, studiu clinic controlat
etc.) promovate de terapia cognitiv-comportamentală, dezvoltând fie o concepție greșită asupra
acesteia (vezi miturile discutate în capitolul 2), fie o ignoranță care îi separă de comunitatea
științifică internațională și îi împinge spre abordări la limita științei. De exemplu, în România
există și acum programe de formare în școli de psihoterapii care sunt interzise în alte părți ale lumii
(cum ar fi terapia renașterii/
rebirth therapy
, în SUA) și/sau în regres evident, izolate de
comunitatea științifică. La nivel teoretic, acest lucru se poate exemplifica prin analiza constructului
„voință”. Deși tratatele de psihologie generală nu includ capitole de „voință” (
will
), lucrările
românești au capitole speciale dedicate „voinței”, cu toate că, față de constructele „motivație” și
„cunoștințe”, incluzând intenția (Wegner, 2002, 2003), aceasta nu aduce nimic în plus la explicarea
comportamentului uman; ea este pentru noi un reflex al trecutului ideologic și al unei psihologii de
simț comun (complexă și interacționist-sistemică față de behaviorismul care robotizează oamenii –
sic!
) de care nu putem scăpa.

Capitolul 2
Sănătate și boală
2.1. Aspecte generale
În cele ce urmează vom analiza principalele aspecte asociate conceptelor de sănătate și boală (vezi
și David, 2003; David, 2006a).
Starea de sănătate
este definită în Constituția WHO/OMS (World
Health Organization/Organizația Mondială a Sănătății, la http://www.who.int) ca o stare de bine
fizic, psihic și social. Unii autori consideră că ar trebui să discutăm despre stări de sănătate, nu
despre o stare de sănătate cu anumite caracteristici unice; așa cum avem mai multe boli, tot așa
avem și mai multe stări de sănătate. Așadar, așa cum folosim alternativ conceptele de boală și boli,
vom utiliza alternativ și conceptele de stare de sănătate și stări de sănătate.
Boala
, pe de altă parte,
este definită ca o serie de
modificări
biologice și/sau psihocomportamentale (afectiv-
emoționale/subiective, cognitive și comportamentale) care generează o stare de distres și/sau
dizabilitate sau un risc crescut de distres și/sau dizabilitate (American Psychiatric
Association/Asociația Americană de Psihiatrie – APsyA –, 2000; US Department of Health and
Human Services – USDHHS –, 1999).
Prevenția primară
se referă la intervenția care previne
instalarea bolii; ea se realizează asupra populației sănătoase, dar cu risc de boală (de exemplu, sunt
prezenți anumiți factori etiologici), și se face adesea la nivel de grup (selecționat, comunitar).
Prevenția secundară
se referă la intervenția care are loc imediat după apariția bolii și are ca scop
prevenirea complicațiilor și evoluției acesteia (de exemplu, reducerea riscului de suicid la
pacienții cu depresie).
Prevenția terțiară
se face în cazul bolilor cronice și urmărește reducerea
problemelor induse de complicațiile bolii (creșterea calității vieții pacienților depresivi cu risc
suicidar). Două constructe strâns asociate celui de boală și care permit analize matematice sunt
cele de „incidență” și „prevalență”.
Incidența
se referă la numărul de cazuri noi de o boală anume
care apar într-o unitate de timp specificată; unitatea de timp tipică este de 1 an de zile.
Prevalența
se referă la numărul de cazuri de o boală anume existente la un moment dat; prin „moment dat”
înțelegem fie o evaluare punctuală (de exemplu, 23 noiembrie 2006), fie un interval (de exemplu,
între 23 noiembrie 2005 și 23 noiembrie 2006) – pentru detalii privind aceste constructe și
modalitatea lor de calcul, vezi Kaplan și Sadock (1998).

În cazul bolii se pune întrebarea: cât de
modificată
trebuie să fie
modificarea
pentru a ieși din
sfera normalității? Când discutăm despre modificări la nivel biologic, lucrurile sunt mai clare. Aici
se pot stabili statistic anumite limite între care un parametru poate varia, rămânând totuși în limitele
normalității (deși și aici pot să apară unele excepții). În ceea ce privește aspectele psihologice și
comportamentale, lucrurile sunt mai complicate.
Un prim criteriu
care a fost propus pentru a se
delimita între normal și patologic a fost cel statistic (Pichot, 1967). Conform acestui criteriu,
normal înseamnă ceea ce aproximează media populației (ceea ce fac cei mai mulți oameni). Deși
util, acest criteriu nu este satisfăcător. Probabil că el nu ar funcționa eficient nici măcar în domeniul
biologic. Caria, de exemplu, este frecventă la majoritatea populației, fără să fie din acest motiv o
stare de normalitate. Aplicat în domeniul psihocomportamental, acest criteriu ridică probleme
serioase; de exemplu, probabil că în Evul Mediu un stil de gândire normal și nonpatologic era
acela care considera că Pământul este în centrul universului, iar un stil de gândire patologic,
delirant, era acela care susținea că Pământul se învârtește în jurul Soarelui!
Al doilea criteriu
propus pentru a delimita normalitatea de anormalitate este criteriul cultural-ideal (Pichot, 1967).
Conform acestui criteriu, normal este ceea ce se așteaptă a fi normal într-o societate, idealul pe
care grupul social respectiv îl stabilește pentru starea de sănătate. Așadar ceea ce este considerat
normal într-un context sociocultural poate fi considerat patologic în alt context sociocultural.
Al
treilea criteriu
este cel funcțional (Pichot, 1967). El arată că normalul înseamnă capacitatea de a-ți
atinge scopurile importante în viață fără a interfera cu funcționalitatea celuilalt. Astăzi, normalitatea
este definită în psihopatologie într-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii menționate,
cu un accent mai puternic pe criteriul funcțional.
Boala, așa cum este definită mai sus, are mai multe componente, pe care le discutăm succint în
continuare (vezi și David, 2003; David, 2006a).
(1)
Manifestări
(pentru detalii, vezi Boloșiu, 1990). Fiecare boală presupune anumite
modalități de manifestare, un anumit tablou clinic, format adesea (vezi și figura 5.1.) din elemente
afectiv-emoționale/subiective, cognitive, comportamentale și psihofiziologice/biologice
interrelaționate; în unele situații, boala poate să nu aibă un tablou clinic identificabil sau ușor
identificabil. Tabloul clinic – numit și simptomatologia pacientului – conține semne și simptome.
Semiologia (gr.
semeion
– semn, marcă după care ceva poate fi cunoscut;
logos
– discurs, știință)
este știința care se ocupă cu studiul acestora.
Semnele
(lat.
signum
– însemnare, marcă) sunt forme
de manifestare ale bolii care pot fi identificate de clinician sau de altă persoană (inclusiv de
pacient) pe baza simțurilor proprii (prelungite cu ajutorul aparatelor, dacă este cazul – stetoscop),
independent de ceea ce declară pacientul (de exemplu, modificări ale culorii pielii; modificări în
comportament).
Simptomele
(gr.
symptoma
– ceea ce se produce, apare, de la
syn
, „împreună”, și

piptein
, „a cădea”) sunt acele manifestări ale bolii care apar în primul rând în sfera de percepție a
bolnavului și sunt experiențiate de acesta la nivel subiectiv. Ele pot fi cunoscute de clinician doar
indirect, prin intermediul declarațiilor pacientului (de exemplu, starea de frică); cu scop didactic,
să ne reamintim aici conceptul behaviorist de comportament interiorizat. Unele semne și simptome
tind să apară împreună, constituind sindroame (gr.
syn
– împreună;
dromos
– cale, cursă), numite și
tulburări. De exemplu, concepțiile negative legate de propria persoană, de prezent și viitor tind să
apară împreună, constituind un sindrom depresiv (Beck
et al.
, 1979). Un sindrom poate să aibă o
etiologie multiplă. Dacă mecanismele etiopatogenetice (mai ales factorii determinanți) ale unui
sindrom sunt cunoscute, atunci, în principiu, putem vorbi despre boală (pentru detalii privind
relațiile existente între conceptul de sindrom și cel de boală, vezi Boloșiu, 1990).
În tabloul clinic, componenta afectiv-emoțională/subiectivă (simptom) este fundamentală; în
domeniul psihoterapiei, pacienții se prezintă la tratament mai ales din cauza acestor manifestări
(egodistonici); dacă ele nu există, atunci, adesea, ei ajung la psihoterapie doar constrânși legal
și/sau de grupul de apartenență (egosintonici).
Tratamentele care vizează direct remiterea/ameliorarea acestor manifestări, fără a schimba
cauzele și mecanismele care le-au generat, se numesc tratamente simptomatice. De exemplu, deși
factorul cognitiv este un mecanism etiopatogenetic fundamental în apariția atacului de panică,
medicația anxiolitică poate ameliora tabloul clinic blocând efectele psihofiziologice/biologice ale
acestui mecanism (care însă rămâne activ).
(2)
Boala presupune anumiți agenți cauzali/factori etiologici
(pentru detalii, vezi Price și
Lynn, 1981). Două criterii sunt mai importante în literatura de profil în clasificarea acestor
agenți/factori etiologici.
După natura lor
, ei se clasifică în agenți exogeni și agenți endogeni. La
rândul lor, agenții exogeni pot să fie fizici (mecanici, termici, electrici, prin energie radiantă etc.),
chimici (acizi, baze, săruri), biologici (microbi, virusuri, paraziți, ciuperci, diferite macromolecule
organice etc.) și psihosociali (stresori, stil de viață nesănătos). Agenții endogeni (factori genetici)
pot fi considerați primari, producând diverse tipuri de anomalii ereditare; în ultimă instanță, ei sunt
însă agenți exogeni care au acționat fie asupra aparatului genetic al strămoșilor noștri, fie asupra
aparatului nostru genetic în cursul dezvoltării (ontogenezei) și existenței noastre.
După funcția lor
,
agenții etiologici se împart în: (1) factori declanșatori; (2) factori determinanți; (3) factori
favorizanți; (4) factori predispozanți/de risc; (5) factori de menținere.
Factorii declanșatori
reprezintă acei factori care produc în mod direct simptomatologia; ei
sunt necesari pentru declanșarea tabloului clinic, dar adesea nu sunt și suficienți. Unul dintre
factorii declanșatori cei mai importanți în psihopatologie se referă la
discrepanța cognitivă
dintre
motivația pacientului (de exemplu, scopuri/dorințe exprimate în așteptări –
hopes
– și expectanțe –
expectancies
etc.) și evenimentele activatoare. Cu cât această discrepanță este mai mare, cu atât

problemele psihologice sunt mai severe. Studiile arată că discrepanța este cu atât mai mare cu cât
motivația noastră este mai imperativă, extrema fiind formularea scopurilor/dorințelor în termeni
absolutiști de „trebuie cu necesitate…” (Ellis, 1994). Trebuie făcută o diferență clară între factorii
declanșatori și cei determinanți.
Factorii determinanți
au aceleași caracteristici ca și cei declanșatori – produc în mod direct
simptomatologia –, dar ei sunt legați specific de un anumit tablou clinic (de exemplu, bacilul Koch
pentru tuberculoză), în timp ce factorii declanșatori nu sunt specific legați de un tablou clinic (de
exemplu, stresorii, ca factori declanșatori, pot fi asociați cu tulburări depresive sau anxioase).
Atunci când tabloul clinic este prezent, și ei sunt prezenți; atunci când ei nu sunt prezenți, nici
tabloul clinic nu este prezent. Până acum, în psihopatologie au fost identificați clar puțini factori
determinanți, mai ales de natură psihosocială (vezi tabelul 2.4).
Factorii favorizanți
joacă în psihopatologie rolul pe care catalizatorii îl joacă în reacțiile
chimice. O serie de reacții chimice se pot desfășura cu și fără catalizatori, dar prezența acestora
eficientizează întregul proces. Similar, factorii favorizanți eficientizează acțiunea factorilor
declanșatori și determinanți în apariția tabloului clinic. De exemplu, condițiile economice (ca
resursele financiare reduse) pot favoriza instalarea unui tablou clinic.
Factorii predispozanți
(de vulnerabilitate) sunt acei factori care au un caracter local sau
general, aparțin pacientului, au fost prezenți înainte de instalarea tabloului clinic și care, prin
interacțiune cu factorii declanșatori, determinanți și/sau favorizanți, duc la apariția tabloului clinic.
De exemplu, schemele cognitive disfuncționale constituie factori de vulnerabilitate generală pentru
o categorie largă de tulburări psihice, iar gândurile automate sunt factori de vulnerabilitate locală
pentru reinstalarea tabloului clinic. Unii factori predispozanți pot face parte din tabloul clinic.
Aceasta se întâmplă mai ales dacă sunt locali (de exemplu, gândurile automate). Atenție! Uneori, și
unii factori predispozanți generali pot face parte din tabloul clinic (de exemplu, tulburările de
personalitate de pe Axa II din DSM:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders/Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale
, APsyA: American
Psychiatric Association/Asociația Americană de Psihiatrie – DSM-IV, APsyA, 2000). Acest rol
dublu este stabilit de tradiție; astfel, dacă tradiția clinică i-a inclus în tabloul clinic, dar cercetările
ulterioare i-au identificat ca având rol de vulnerabilitate, atunci sunt considerați factori de
vulnerabilitate ca parte a tabloului clinic. În plus, unii factori de vulnerabilitate locală pot fi
considerați adesea și reacții de răspuns ale organismului, atunci când sunt consecința interacțiunii
dintre factorii declanșatori sau determinanți și o stare de vulnerabilitate generală și nu determină ei
înșiși reacții semnificative sub aspect clinic.
Factorii de menținere
au rolul de a susține simptomatologia odată apărută. Acest rol poate fi

jucat de factorii declanșatori, determinanți, favorizanți sau predispozanți care au produs tabloul
clinic, dar și de alți factori – încadrabili în aceleași categorii – care au apărut după generarea
tabloului clinic. Unii factori de menținere au caracter general și nespecific (de exemplu,
autointerpretarea negativă a tabloului clinic, reacțiile negative ale mediului social la tabloul clinic
al pacientului), „colorând” în mod similar tablouri clinice diferite; adesea, în DSM, acest lucru este
exprimat în sintagma „răspuns fiziologic în legătură cu stresul” (DSM-IV, APsyA, 2000).
Toți factorii etiologici descriși aici interacționează pentru a genera un anumit tablou clinic, dar
aceasta nu înseamnă că de fiecare dată când apare un tablou clinic trebuie să fie prezenți factori din
fiecare categorie menționată (în anumite situații, factorii favorizanți pot să nu fie prezenți, iar în
psihopatologie este adesea dificil să se identifice factorii determinanți).
Tratamentele care urmăresc modificarea acestor factori și, prin aceasta, remiterea tabloului
clinic se numesc tratamente etiologice, ele vizând cauza manifestărilor bolilor.
(3)
Reacții de răspuns ale organismului la acțiunea agenților etiologici
(pentru detalii, vezi
Price și Lynn, 1981; Selye, 1976). Aceste reacții pot să fie specifice sau nespecifice, fiecare dintre
ele, la rândul său, putând fi locală sau cu caracter general. Toate aceste reacții se pot manifesta la
nivel biologic (de exemplu, modificarea tensiunii arteriale) sau la nivel psihologic (de exemplu,
deficiențe la nivelul memoriei implicite). Aceste reacții sunt identificabile prin analize de laborator
(de exemplu, teste medicale și psihologice).
Uneori, distincția dintre
factori predispozanți locali
,
reacții de răspuns
și
semn
este una
dificilă și doar didactică; de exemplu, distorsiunea prelucrării informației la anxioși (focalizarea
pe pericol) poate să fie considerată atât un semn, cât și o reacție de răspuns; pentru a complica
situația, distorsiunea prelucrării informației poate fi considerată și factor de vulnerabilitate (locală
sau generală), care, în interacțiunea cu o situație de pericol, declanșează un tablou clinic. Ce facem
în aceste situații? Adesea, tradiția stabilește dacă, de exemplu, o manifestare înregistrabilă
independent de pacient este o reacție la boală sau un semn; o strategie cu valoare euristică este
aceea că, dacă înregistrarea presupune metode complexe (cum ar fi analizele de laborator), atunci
manifestarea poate fi considerată
reacție de răspuns
, iar dacă se face pe baza simțurilor proprii
(sau cu instrumente care prelungesc la minimum simțurile proprii – stetoscopul), atunci poate fi
considerată
semn
. La fel, dacă modificarea este locală și rezultă din interacțiunea dintre factori
declanșatori sau determinanți și vulnerabilitatea generală, este adesea considerată reacție de
răspuns; dacă însă determină, la rândul său, reacții de răspuns semnificative clinic și/sau nu este
rezultatul unei vulnerabilități generale, atunci este considerată
factor predispozant local
. De
exemplu, gândurile automate constituie componente ale tabloului clinic; ele sunt însă și factori
predispozanți – de vulnerabilitate locală –, căci, deși rezultă din interacțiunea dintre factori
declanșatori/determinanți și o vulnerabilitate generală, generează, la rândul lor, reacții puternice

afectiv-emoționale/subiective, comportamentale și/sau psihofiziologice/biologice.
Atunci când modificările nespecifice și generale sunt dominante (sindromul de adaptare
generală/
general adaptation syndrome
), discutăm despre tulburări de adaptare (Selye, 1976); ele
sunt determinate mai ales de activarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian cu efecte
hormonale importante pentru organism. Interrelațiile dintre aceste reacții de răspuns sunt complexe.
De exemplu, modificările locale specifice și nespecifice (cum ar fi sindromul de adaptare
locală/
local adaptation syndrome
) pot uneori declanșa modificări cu caracter general, specific
și/sau nespecific. Cu privire la modul în care apar aceste reacții ca răspuns al organismului la
acțiunea unor factori etiologici, s-a dezvoltat o întreagă știință: patogenia (gr.
pathos
– suferință;
gennao
– a genera). Tratamentele care vizează modificarea lor și, prin aceasta,
ameliorarea/remiterea tabloului clinic al pacientului se numesc tratamente patogenetice.
Tratamentele etiologice și cele patogenetice (etiopatogenetice) sunt un deziderat în intervenția
medicală și psihologică, deoarece ele vizează cauzele distale (cele etiologice) și proximale (cele
patogenetice) ale tabloului clinic; aplicate corect, ele previn recăderile –
relapse
– (reapariția
tabloului clinic) și/sau recurența –
reccurence
– (reapariția tulburării). Tratamentele simptomatice,
deși pot ameliora și remite tabloul clinic, nu sunt cauzale și deci nu împiedică recăderile și/sau
recurența tulburării; de aceea, rolul lor este de a acționa (1) în situații de criză și/sau (2) până când
este posibilă administrarea unor tratamente etiopatogenetice și/sau (3) până când tabloul clinic se
ameliorează ca urmare a evoluției naturale a bolii.
În baza celor discutate mai sus, o clasificare cu rol euristic a bolilor este prezentată în tabelul
2.1 (pentru detalii, vezi David, 2003; David, 2006a). Această clasificare consideră simultan
criteriul etiopatogenetic și cel semiologic și arată clar rolul tratamentelor psihologice și al celor
biomedicale în diverse categorii de tulburări, categorii care nu sunt mutual exclusive și nu
interacționează.
Tabelul 2.1.
O clasificare euristică a bolilor în funcție de tabloul clinic și de mecanismele etiopatogenetice
Semne și
simptome.
Mecanisme
etiopatogenetice
Predominant psihologice
Predominant somatice
Predominant
psihologice
Tulburările psihice „clasice” (pentru detalii, vezi DSM-IV, APsyA,
2000)
Tulburări psihosomatice
(pentru detalii, vezi Kaplan și Sadock,
1998)

Tulburări somatoforme
(pentru detalii, vezi DSM-IV, APsyA,
2000)

Predominant
somatice
Tulburări psihice cauzate de unele condiții medicale sau de consumul
de substanțe (pentru detalii, vezi DSM-IV, APsyA, 2000)
Tulburările somatice „clasice” (pentru
detalii, vezi ICD-10, WHO/OMS, 1992)
Legendă
: ICD-10 – International Classification of Diseases and Related Health Problems/Clasificarea Internațională a Maladiilor și a
Problemelor în Legătură cu Sănătatea, ediția a X-a; APsyA – American Psychiatric Association/Asociația Psihiatrilor Americani;
DSM-IV –
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor
Mentale
, ediția a IV-a; WHO/OMS – World Health Organization/Organizația Mondială a Sănătății.

Tulburările care au un tablou clinic format din semne și simptome predominant psihologice și
care implică mecanisme etiopatogenetice predominant psihologice necesită tratamente psihologice.
În acest caz, tratamentele medicamentoase sunt doar simptomatice și nu vizează cauza tabloului
clinic. Tulburările care au un tablou clinic dominat de semne și simptome psihologice, dar au
mecanisme etiopatogenetice somatice, necesită în primul rând un tratament medical; rolul
diagnosticului diferențial este foarte important și psihologii trebuie să fie atenți la această categorie
care poate induce în eroare, sugerând că este necesar în primul rând un tratament psihologic (în
această situație, tratamentul psihologic este simptomatic sau parțial patogenetic, dar nu unul
etiologic). Tulburările care au un tablou clinic dominat de semne și simptome somatice și ale căror
mecanisme etiopatogenetice sunt predominant somatice formează nucleul tare al medicinei
tradiționale; în acest caz, tratamentele psihologice sunt doar simptomatice, adjuvante celor
medicale, vizând reacția psihologică la boală. Tulburările al căror tablou clinic implică semne și
simptome somatice, dar în care mecanismele etiopatogenetice sunt predominant psihologice,
reprezintă o provocare pentru psihologi și medici. Ele necesită, în mai mare măsură decât celelalte
categorii de tulburări, muncă în echipă și, eventual, un tratament psihologic și medical combinat.
Pentru psiholog este adesea o provocare să facă psihoterapie cu această categorie de bolnavi
deoarece, având simptomatologie somatică, ei nu înțeleg clar și nu acceptă ușor rolul factorilor
psihologici în generarea ei; acest lucru reflectă lipsa culturii psihologice și prezența unui model
biomedical ortodox și puternic, nu doar la nivelul unui segment larg de profesioniști din domeniul
sănătății, dar și la nivelul simțului comun.
Relația dintre componenta biologică (B) și cea psihologică (P) este încă insuficient înțeleasă de
unii profesioniști. Din păcate, cei mai mulți au gândirea marcată încă de dualismul cartezian; dacă
sunt medici, consideră adesea că biologicul cauzează psihologicul (de exemplu, serotonina
cauzează starea stresantă/depresivă), iar dacă sunt psihologi, consideră adesea că psihologicul
cauzează modificările biologice (de exemplu, starea stresantă/depresivă și/sau un stresor puternic
alterează metabolismul serotoninei). Dezvoltările din neuroștiințele cognitive au depășit de mult
dualismul cartezian. Figura 2.1 arată că discursul psihologic și cel medical sunt adesea descrieri
diferite ale aceleiași realități/aceluiași fenomen (Kirsch, 1990; vezi și Hyland, 1985). Altfel spus,

urmând o analogie din literatura de specialitate (vezi și Kirsch, 1990), așa cum Muhammad Ali și
Cassius Clay sunt nume diferite pentru aceeași persoană, limbajul psihologic și cel biomedical sunt
descrieri diferite ale aceluiași fenomen. După cum este absurd să spunem că Muhammad Ali este
cauza lui Cassius Clay sau Cassius Clay cauzează pe Muhammad Ali, tot așa nu are sens să ne
punem mereu problema dacă biologicul cauzează psihologicul sau, invers, dacă factorii psihologici
cauzează modificări biologice. În figura 2.1, P1 se poate referi, de exemplu, la schemele cognitive
disfuncționale. Desigur, ele nu există în aer, corespunzându-le probabil o anumită realitate
neurobiologică (B1); ipotetic, ea s-ar putea referi la un deficit de serotonină. Schema cognitivă
disfuncțională este o cauză pentru o trăire depresivă (P2). Acestei trăiri îi corespunde, desigur, o
realitate neurobiologică (B2) (ipotetic: o amplitudine scăzută a potențialului postsinaptic excitator).
Așadar teoria psihologică și cea biologică ale depresiei nu sunt în opoziție sau alternative. Ele sunt
descrieri diferite ale aceluiași fenomen; în acest context, discursul „cauzal” trebuie menținut în
cadrul aceluiași limbaj. Afirmația „schemele cognitive cauzează trăirea depresivă” ar putea
corespunde în limbaj biomedical, urmând ipoteza noastră anterioară, afirmației „deficitul de
serotonină determină o amplitudine redusă a potențialului postsinaptic excitator”. Deficitul de
serotonină nu ne face să avem scheme cognitive disfuncționale, ci reprezintă descrierea biologică a
schemelor cognitive disfuncționale! Similar, factorii psihologici nu cauzează modificări ale
indicatorilor neurobiologici, ci corespund unor (descriu) astfel de modificări! Într-adevăr, studiile
existente (vezi, pentru sinteză, David, 2003) arată că intervenția psihoterapeutică nu modifică doar
factorii psihologici, ci modificarea acestor factori este asociată cu modificări neurobiologice (de
exemplu, în metabolismul serotoninei); așadar orice psihoterapie este farmacoterapie. La fel,
intervenția medicamentoasă afectează nu doar componenta biologică, ci și factorii psihologici.
Prin urmare, dacă asupra unui fenomen avem atât teorii psihologice, cât și teorii biomedicale,
care este teoria pe care o preferăm? Depinde de situație. De pildă, am putea să facem o analiză
neurocerebrală asociată deficitului de scris-citit. Însă am putea să facem și o analiză psihologică a
acestui deficit. Care dintre cele două abordări este mai utilă în această situație? Analiza
psihologică mă ajută să elaborez programe de intervenție pentru dezvoltarea scrisului și cititului.
Nu există încă „pastile” care, odată înghițite, să mă învețe să scriu! În schimb, în alte situații, o
analiză în termeni biologici este mai utilă decât una în termeni psihologici. De exemplu, prezența
halucinațiilor poate fi explicată și psihologic (vezi capitolul 7), dar o teorie din perspectiva
psihiatriei biologice este mai utilă deoarece ea s-a exprimat în tratamente medicamentoase care pot
reduce intensitatea și frecvența acestora mai eficient decât intervențiile psihocomportamentale.
Diferențele de eficiență dintre un tratament psihologic și unul medical țin de nivelul de
sofisticare la care s-a ajuns în cadrul teoriilor și tehnicilor asociate lor, psihologice sau biologice.
De exemplu, în cazul tulburării depresive majore, atât psihoterapia, cât și medicația au aceeași

eficiență la sfârșitul tratamentului, dar psihoterapia este mai eficientă pe termen lung, prevenind
recăderile (Beck, 1976). În cazul tulburărilor de tip psihotic, intervenția medicamentoasă este mai
avansată, astfel că nu are sens să utilizăm tehnici psihoterapeutice (de exemplu, comportamentale)
pentru a controla halucinațiile în timpul episodului psihotic (deși există astfel de tehnici); în acest
caz, tehnicile terapeutice intervin după și împreună cu tratamentul medicamentos, pentru a-i potența
efectul, și/sau vizează simptomele reziduale.
Rezumând, realitatea este complexă și multinivelară, limbajul psihologic și cel biologic fiind
adesea descrieri diferite ale aceluiași fenomen (pentru detalii și implicații, vezi Kirsch, 1990);
preferăm acea descriere care este mai avansată și permite intervenții mai potente. Acestea fiind
spuse, este clar că anumite fenomene biologice nu sunt descriptibile psihologic (probabil că
modificările concentrației de enzime din pancreas nu au corespondent psihologic direct). Evident
că, așa cum astronomul vorbește despre „răsărit și apus”, deși, sub aspect tehnic, știe că nu există
aceste lucruri (există doar mișcările relative ale Soarelui și Pământului), și noi utilizăm expresii
care se referă la modul în care nivelul cognitiv influențează nivelul biologic sau invers; este în
regulă atât timp cât înțelegem că nivelul psihologic nu afectează direct nivelul biologic, ci prin
concomitențele sale neurobiologice, și, invers, nivelul biologic nu afectează direct nivelul
psihologic, ci prin concomitențele sale psihologice.
Mecanismele biologice implicate în starea de sănătate și în starea de boală sunt prezentate în
lucrări de psihiatrie și medicină. În continuare, prezentăm echivalentele lor psihologice –
mecanismele psihologice implicate în sănătate și boală –, așa cum sunt ele descrise în abordarea
cognitiv-comportamentală.

Figura 2.1.
Relația dintre psihic (P) și biologic (B) în cazul a două fenomene (F: F1 și F2), prezentată în două modalități
grafice (A și B)
2.2. Paradigma cognitiv-comportamentală
În continuare vom analiza comprehensiv aspectele fundamentale ale paradigmei cognitiv-
comportamentale (vezi și David, 2003; David, 2006a; David, 2006b; David
et al.
, 1998/2000).
2.2.1. Fundamente
Paradigma cognitiv-comportamentală se referă la un set de cunoștințe și practici clinice comune
stabilite de fondatorii ei. Această paradigmă cuprinde o serie de școli/abordări/modele care s-au
dezvoltat istoric în cadrul său. O școală/abordare/model se referă la (1) scrierile fondatorului și
scrieri reprezentative (istorice/biografice) despre el și (2) scrieri ale colaboratorilor (unora dintre
„elevii”) săi reprezentativi. Probabil că cele mai reprezentative școli (vezi pentru detalii

http://www.eabct.com și
http://psihoterapiecbt.ro
) sunt terapia comportamentală (Watson, Skinner),
terapia rațional-emotivă și comportamentală (REBT; Ellis, Dryden, DiGiuseppe), terapia cognitivă
(Beck, Freeman, Leahy), modificările cognitiv-comportamentale (Meichenbaum), terapia
multimodală (Lazarus). REBT (
www.rebt.org
) și terapia cognitivă (
www.beckinstitute.org
)
reprezintă prototipul acestor abordări (vezi și David, 2006a). Așa cum am mai arătat, paradigma
cognitiv-comportamentală este fundamentată de câteva principii, prezentate în continuare (Beck,
1976; David, 2000; David și Szentagotai, 2006; Ellis, 1962, 1994).
(1)
Cogniția
(numită și convingere/credință/gând), conștientă și/sau inconștientă, este cel mai
important determinant al răspunsurilor afectiv-emoționale/subiective, cognitive, comportamentale
și al unor răspunsuri psihofiziologice/biologice, toate interrelaționate; răspunsurile afectiv-
emoționale/subiective sunt un efect al interacțiunilor celorlalte modificări: cognitive,
comportamentale și psihofiziologice/biologice. Aceste răspunsuri sunt așadar cognitiv penetrabile.
Răspunsurile care nu sunt cognitiv penetrabile (de exemplu, sunt determinate genetic și/sau nu au o
componentă computațională) nu fac obiectul abordării cognitiv-comportamentale. Cogniția este un
termen care vizează
prelucrarea informațională (computație)
; sintagma
comportament
interiorizat
din tradiția behavioristă nu mai este utilizată pe scară largă pentru a reflecta conceptul
de cogniție, deși ea poate fi considerată echivalentă cu aceea de
prelucrări informaționale
.
Cognițiile sunt structuri informaționale (prelucrări informaționale) ce implică
conținuturi
informaționale
și
procesele informaționale
care generează aceste conținuturi. Conținuturile
informaționale se referă la motivații (de exemplu, scopuri/dorințe), percepții, imagini, gânduri (de
exemplu, reprezentări, evaluări) etc. și au caracter specific (se referă la ceva anume), local
(situațional) sau general (transsituațional). Procesele informaționale vizează transformarea
guvernată de reguli a conținuturilor informaționale și au un caracter nespecific (pot cuprinde orice
conținut informațional), local (situațional) sau general (transsituațional); aceste reguli pot fi adesea
modelate și formalizate prin dubletul „dacă – atunci”.

◊ EXEMPLU

Conținuturi
informaționale
• Toată lumea mă evită.
• Sunt cel mai bun.
Procese
informaționale
• Dacă toată lumea mă evită, atunci nu merit să trăiesc.
• Ca să fiu cel mai bun, trebuie să dau tot ce pot (formalizat prin dubletul „dacă –
atunci”: Dacă vreau să fiu cel mai bun, atunci trebuie să dau tot ce pot).

Conținuturile și procesele care le generează sunt strâns relaționate, formând structuri cognitive.
Unele au caracter local – sunt asociate cu evenimente activatoare specifice/situații specifice de
viață –, altele au caracter general, în sensul că sunt transsituaționale. În cadrul fiecăreia, așa cum
am spus mai sus, conținuturile au caracter specific (se referă la ceva anume), iar procesele,
caracter nespecific (ele putând cuprinde orice conținut în dubletul „dacă – atunci”).
(2) Mare parte din psihopatologie este rezultatul cognițiilor disfuncționale și/sau iraționale,
fiind așadar penetrabilă cognitiv.
(3) Cognițiile disfuncționale și/sau iraționale pot fi identificate și schimbate.
(4) Schimbarea se face prin tehnici cognitive și/sau comportamentale.
(5) În abordarea cognitiv-comportamentală, atât teoriile, cât și procedurile/pachetele de
intervenție trebuie validate științific.
Pornind de la aceste principii, în abordările cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model
terapeutic riguros și elegant, modelul ABC cognitiv (Beck, 1976; Ellis, 1962), din care a fost apoi
derivat, atunci când focalizarea clinică se face asupra unor comportamente operante, modelul ABC
comportamental; modelul ABC comportamental (analiza funcțională a comportamentului) pornește
de la modelul behaviorist original (Skinner, 1974), fiind îmbogățit, în dezvoltările lui moderne, cu
elemente de prelucrare informațională – de exemplu, expectanțe (vezi contribuția lui Albert
Bandura și Julian Rotter). Să analizăm în cele ce urmează aceste modele, care constituie pilonii
terapiei cognitiv-comportamentale.
2.2.2. Modelul ABC cognitiv
Modelul ABC cognitiv, inițiat de Ellis (1962) și dezvoltat apoi de Beck (1976), are următoarele
componente (vezi și David, 2006a; pentru detalii și/sau noi dezvoltări, vezi și David
et al.
,
1998/2000; David, 2000; David, 2003a; David și Szentagotai, 2006)
1
:
A (
activating events
) = evenimentul activator poate fi de tip „situație externă” (evenimente de
viață) sau de tip „situație internă/subiectivă” (emoții, aspecte psihofiziologice/biologice,
comportamente). A-ul antrenează întreaga personalitate a individului.
B (
beliefs
) = cognițiile persoanei (elementul de prelucrare informațională). Acestea se interpun
între evenimentul activator și consecințele afectiv-emoționale/subiective, comportamentale și/sau
psihofiziologice/biologice. Cognițiile persoanei nu sunt doar declanșate de evenimentul activator,
ci și mediază modul de percepere și reprezentare a acestuia în mintea noastră.

C (
consequences
) = consecințele procesării cognitive a evenimentului activator, și anume:
răspunsuri afectiv-emoționale/subiective, comportamentale și psihofiziologice/biologice.
Consecințele cognitive nu le menționăm aici, căci ele sunt incluse la categoria cogniții (B), iar
răspunsurile afectiv-emoționale/subiective sunt un efect al interacțiunilor modificărilor cognitive,
comportamentale și psihofiziologice/biologice.
Trebuie precizat faptul că distincția între A, B și C este una metodologică, făcută pentru
claritatea explicației; în realitate, cele trei componente interacționează, ele coexistând. La aceste
componente de bază se mai adaugă două, cu rol major în intervenția psihoterapeutică, transformând
modelul ABC în modelul ABCDE (Ellis, 1994):
D (
disputing
) = restructurarea cognițiilor disfuncționale și/sau iraționale.
E (
effective
) = asimilarea unor noi cogniții eficiente, funcționale și/sau raționale în locul celor
disfuncționale și/sau iraționale.
Arhitectura sistemului cognitiv uman este prezentată din perspectiva paradigmei cognitiv-
comportamentale (modelul ABC cognitiv) în figura 2.2 (vezi și Anexa 2).

Figura 2.2.
Arhitectura sistemului cognitiv uman din perspectiva paradigmei cognitiv-comportamentale
2.2.2.1.
Evenimentul activator (A)
Stimulul
este orice eveniment activator de tip „situație externă” și/sau „situație internă” care poate
afecta activitatea analizatorilor noștri. În funcție de nivelul de analiză ales, stimulul poate să fie
foarte simplu (un spot luminos) sau foarte complex (un eveniment de viață, precum moartea unei
persoane apropiate). Stimulul poate fi subliminal (nu poate fi perceput conștient) sau supraliminal
(poate fi perceput conștient). Odată perceput, el declanșează o serie de prelucrări informaționale,
cu caracter local și/sau general, fiecare cu caracter specific și nespecific. Unele dintre ele au un
dublaj lingvistic și, în consecință, pot fi conștientizate, în timp ce altele nu au un dublaj lingvistic,

neputând fi conștientizate (David, 2000). Prelucrările informaționale care au un dublaj lingvistic
pot funcționa conștient (raționament deductiv) sau inconștient (automatizarea unor deprinderi
învățate conștient).
Evenimentul activator (A) nu este direct implicat în determinarea consecințelor (C), ci
cognițiile (B) care se interpun între A și C sunt cele care produc C-urile. Așadar descrierea A-ului
trebuie să fie detaliată doar atât cât să avem o imagine generală despre ceea ce se întâmplă, fără a
intra în detalii, și numai atât cât pacientul simte nevoia să vorbească (de exemplu, A – probleme cu
soția). Eventual, putem cere o exemplificare a A-ului (de exemplu, A – ultima ceartă), de la care să
demarăm mai specific procesul de identificare a B-ului și a C-ului; acest proces poate începe însă
și de la un A mai general. Vom reveni detaliat asupra A-ului atunci când vom aborda problema
practică (vezi mai jos distincția dintre problema practică și problema emoțională).
2.2.2.2.
Prelucrările informaționale/cognițiile (B)
Prelucrările informaționale se pot clasifica, cu referire la sursa lor, în două mari tipuri:
descendente și ascendente.
Prelucrările informaționale descendente
sunt influențate de baza de
cunoștințe a subiectului, adică pot fi modificate prin tehnici de intervenție psihoterapeutică.
Prelucrările informaționale ascendente
sunt implicate în formarea reprezentării senzoriale a
realității interne sau externe și sunt influențate și declanșate de caracteristicile fizice ale stimulilor
externi sau interni; cel mai adesea, ele sunt modulare și nu sunt modificabile prin tehnici de
intervenție cognitiv-comportamentală, cel puțin la nivelul actual de dezvoltare al terapiei cognitiv-
comportamentale. Așadar, în interacțiunea sa cu realitatea, subiectul uman nu este un participant
pasiv, el contribuind activ la reprezentarea ei. Această participare activă se realizează prin
intermediul prelucrărilor informaționale descendente.
Prelucrările informaționale pot fi analizate, în principiu, printr-o infinitate de criterii. Din punct
de vedere clinic, cele mai importante structuri cognitive sunt următoarele: (1) cogniții descriptive
și inferențiale (descrieri și inferențe); (2) cogniții evaluative (evaluări); (3) prelucrări inconștiente
de informație. Să le analizăm în continuare.
2.2.2.2.1. Cogniții descriptive și inferențiale (gânduri automate și scheme cognitive)
Procesările informaționale descendente influențează prelucrarea realității interne sau externe în
două moduri. În primul rând, prin
cognițiile descriptive și inferențiale
, ele contribuie, împreună cu
procesările informaționale ascendente, la
reprezentarea
realității în mintea noastră pentru a ne

putea raporta la ea. În al doilea rând, prin
cognițiile evaluative
, procesările descendente
„retușează” formele finale, nuanțând aceste reprezentări; astfel, pe baza așteptărilor/expectanțelor
pe care le generează în privința acestei realități, pornind de la experiența anterioară, cognițiile
evaluative influențează modul în care ea este reprezentată (vezi efectul expectanțelor asupra
„figurilor duble” –
seeing is believing
) atât direct, cât și prin intermediul cognițiilor descriptive și
inferențiale. Așadar reprezentarea perceptuală este prima modalitate de proiecție a stimulului în
sistemul nostru cognitiv. Ea generează, la rândul său, un lanț de prelucrări informaționale.
Cognițiile descriptive
sunt acele structuri cognitive care au un dublaj lingvistic și care
descriu/reflectă stimulii în sistemul cognitiv prin propoziții de observație (protocolare). De
exemplu, aserțiunea „Este ora 10, iar soția nu a ajuns încă acasă” este o descriere. Uneori,
descrierea poate să fie distorsionată; de pildă, într-o situație problematică, pacienții anxioși vor
avea tendința să remarce în primul rând aspectele negative și amenințătoare ale acesteia și să
ignore aspectele pozitive de siguranță (vezi, de asemenea, cazul „figurilor duble”).
Cognițiile
inferențiale
au dublaj lingvistic, pornesc de la descrieri, dar trec dincolo de actul perceptiv (de
exemplu, „Faptul că soția nu este acasă la ora 10 arată că mă înșală și că nu mă iubește”). În cazul
în care cognițiile descriptive și inferențiale au un caracter local, fiind asociate (adesea automat și
inconștient) cu evenimente activatoare (A) specifice (de exemplu, un eveniment de viață), și pot fi
accesate conștient prin proceduri specifice, atunci ele sunt numite
gânduri automate
; în sens
general însă, gândurile automate includ orice tip de prelucrare informațională, inclusiv imaginile
mentale și cognițiile evaluative.
Gândurile automate
, definite în sens restrâns, sunt
structuri
cognitive locale
care derivă din
structuri cognitive generale de tip descriptiv și inferențial
(din
structura de personalitate), numite
cogniții centrale și intermediare
, codate în sistemul cognitiv
sub formă de
scheme cognitive
. Aceste cogniții centrale și intermediare, codate în mintea noastră
sub forma unor scheme cognitive, au fost învățate în cursul dezvoltării ontogenetice, cu accent
(neexclusiv însă) pe prima copilărie, și fac parte din structurile noastre de personalitate.
Cognițiile descriptive și inferențiale, numite în literatura de specialitate și „cogniții reci” (
cold
cognitions
), deoarece nu pot genera direct reacții afective (dar pot produce comportamente
operante!), independent de cognițiile evaluative, numite și „cogniții calde” (
hot cognitions
) (vezi
David, 2006a), pot fi funcționale sau disfuncționale. Disfuncționalitatea se referă la faptul că nu
sunt susținute logic (nu respectă principiile și regulile logicii), empiric (nu sunt dovezi care să le
susțină) și/sau pragmatic (nu ne ajută). Funcționalitatea se referă la faptul că ele sunt susținute logic
(respectă principiile și regulile logicii), empiric (sunt dovezi care să le susțină) și/sau pragmatic
(ne ajută). Dacă gândurile automate disfuncționale (structurile cognitive locale) sunt parte a
tabloului clinic (și factori de vulnerabilitate locală), schemele cognitive disfuncționale (structurile
cognitive generale) sunt factori de vulnerabilitate generală (vezi și David și Szentagotai, 2006).

Gândurile automate și schemele cognitive funcționale sunt factori de reziliență locală, respectiv
generală, la boală și de promovare a sănătății și a comportamentelor adaptative.
Pe baza a zeci de studii, Aaron Beck (Beck, 1976) a descris cele mai importante structuri
cognitive disfuncționale locale – gânduri automate – și structuri cognitive disfuncționale generale
(definite logic și empiric) – cogniții centrale și intermediare, implicate ca mecanisme
etiopatogenetice în patologie (prin această asociere sunt definite și pragmatic ca disfuncționale).
Uneori, cognițiile descriptive și inferențiale (de exemplu, „Copiii nu mă iubesc”), deși corecte
logic și empiric, sunt totuși disfuncționale, generând distres; în acest caz, ele fac obiectul
intervenției psihoterapeutice prin tehnici pragmatice (pentru detalii vezi capitolul 7).
Gândurile automate disfuncționale pot fi grupate, sub aspectul conținutului informațional, în
triada cognitivă: (1) gânduri automate disfuncționale cu referire la propria persoană (de exemplu,
„Sunt slab”); (2) gânduri automate disfuncționale cu referire la viitor (de exemplu, „Viitorul meu
este fără speranță”); (3) gânduri automate disfuncționale cu referire la experiențele proprii (de
exemplu, „Am ratat totul”).
Procesele informaționale care determină conținuturile informaționale și cu care acestea apar
împreună, formând structuri cognitive locale (gânduri automate), sunt descrise în continuare (Beck,
1976):

(1) Gândirea dihotomică – plasarea experiențelor de viață și a persoanelor în două categorii
distincte, diametral opuse (bun-rău, inteligent-prost, frumos-urât etc.). Varianta funcțională este
gândirea nuanțată (de exemplu, este bun la X, mai puțin bun la Y etc.)
(2) Inferența arbitrară – extragerea unei concluzii specifice în lipsa dovezilor care să o susțină sau
în prezența dovezilor care să o infirme. Varianta funcțională este inferența susținută logic de
dovezile existente.
(3) Abstracțiunea selectivă – centrarea pe un detaliu scos din context, ignorând totodată aspectele
mai relevante ale situației, și conceptualizarea întregii experiențe pe baza segmentului
respectiv. Varianta funcțională este abstracțiunea susținută logic.
(4) Minimalizarea și maximalizarea – evaluarea eronată a semnificației sau magnitudinii unui
eveniment, într-o măsură suficient de mare pentru a constitui o distorsiune. Varianta funcțională
este evaluarea adecvată a semnificației sau magnitudinii unui eveniment.
(5) Suprageneralizarea (generalizarea excesivă) – extragerea unei reguli generale sau concluzii pe
baza unuia sau mai multor incidente izolate și utilizarea acestei reguli în alte situații asociate
sau nu cu incidentul respectiv. Varianta funcțională este generalizarea susținută logic.
(6) Gândirea emoțională – oamenii cred că ceva trebuie să fie adevărat fiindcă așa „simt” ei,
ignorând dovezile. Varianta funcțională este evaluarea valorii de adevăr prin dovezi.

(7) Etichetarea – se atașează o etichetă globală propriei persoane și/sau altora, fără a ține seama de
dovezi care sunt incompatibile cu această etichetă. Varianta funcțională este evitarea etichetării
și focalizarea pe concret.
(8) Vederea „în tunel” – se notează doar aspectele negative sau doar cele pozitive. Varianta
funcțională este înregistrarea tuturor dovezilor și elementelor existente.
(9) Personalizarea – tendința de a asocia nejustificat evenimente externe cu propria persoană.
Varianta funcțională este asumarea responsabilității atunci când este cazul.

Toate aceste structuri cognitive locale sunt, la rândul lor, derivate din structuri cognitive
generale (cogniții centrale și intermediare). La nivelul cognițiilor centrale, două cogniții centrale
disfuncționale de bază sunt relevante pentru patologie (scheme cognitive disfuncționale): (1) ideea
subiectului că este o persoană fără valoare și neajutorată – autodepreciere/neajutorare
(
worthless/helpless
): „Indiferent ce fac, sunt fără valoare”; (2) ideea că este o persoană
neacceptată și neapreciată de ceilalți – autoexcludere/neacceptare (
unlovable
): „Indiferent ce fac,
sunt de neiubit”. Trebuie amintit aici că alți autori au identificat un număr mai mare de cogniții
centrale disfuncționale (vezi Chestionarul de Scheme Cognitive Young în Anexa 1). Beck (1995)
consideră însă că toate pot fi reduse la acestea două, principale. Din cognițiile centrale se dezvoltă
cognițiile intermediare, clasificabile în trei categorii relaționate secvențial: atitudini, asumpții și
reguli. În cazul în care cogniția centrală este disfuncțională (autodepreciere), cognițiile
intermediare vor fi relaționate cu aceasta într-un mecanism etiopatogenetic complex: (1) atitudini
(de exemplu, „Este rău să nu fii apreciat”); (2) asumpții pozitive cu rol compensator (de exemplu,
„Dacă lucrez de două ori mai mult decât ceilalți, atunci ei mă vor aprecia și nu vor vedea că sunt
prost”) și negative (de exemplu, „Dacă nu lucrez de două ori mai mult decât ceilalți, atunci ei nu mă
vor aprecia și vor vedea că sunt prost”); (3) reguli cu rol compensator (de exemplu, „Trebuie să
lucrez mult și să nu fac greșeli” – stil de personalitate perfecționist). Interacțiunea acestor elemente
de vulnerabilitate cognitivă generală (cogniții centrale și intermediare disfuncționale), dobândită în
cursul dezvoltării ontogenetice, cu evenimente activatoare concrete de viață (cum ar fi pregătirea
pentru un examen dificil) duce la apariția unor gânduri automate disfuncționale (de exemplu, „Nu
voi reuși”), care apoi generează: (1) răspunsuri afectiv-emoționale/subiective (anxietate),
răspunsuri comportamentale (evitarea situației de examen) și psihofiziologice/biologice (tensiune)
patologice sau (2) răspunsuri compensatorii, prin angajarea asumpțiilor pozitive (de exemplu,
individul se izolează și învață în plus).
Rezumând (vezi figura 2.3), structurile cognitive generale (cognițiile centrale care le
influențează pe cele intermediare – atitudini, asumpții, reguli), în interacțiune cu evenimentele
activatoare specifice, generează structuri cognitive locale, exprimate în gândurile automate care, la

rândul lor, produc răspunsuri afectiv-emoționale/subiective, comportamentale și
psihofiziologice/biologice; generarea răspunsurilor afectiv-emoționale/subiective este condiționată
de prezența cognițiilor evaluative (vezi mai jos). Dacă aceste mecanisme sunt disfuncționale, atunci
răspunsurile se vor exprima într-un tablou clinic; gândurile automate disfuncționale fac parte din
tabloul clinic și constituie și factori de vulnerabilitate locală pentru celelalte componente ale
tabloului clinic. Dacă aceste mecanisme sunt funcționale (de exemplu, cogniția centrală este:
„Indiferent de ceea ce fac, sunt iubit de cei apropiați mie”), atunci răspunsurile se înscriu în sfera
normalului.

Figura 2.3.
Relațiile dintre structurile cognitive locale și generale de tip descriptiv și inferențial

În Anexa 1 (1.2 și 1.3) prezentăm principalele scale utilizate pentru a evalua: gândurile
automate disfuncționale (ATQ) și schemele cognitive (cognițiile centrale și intermediare),
funcționale și disfuncționale (YSQ și DAS, forma A și B). Ambele pot fi folosite în scop

educațional și de cercetare, anunțând în prealabil International Institute for the Advanced Study of
Psychotherapies and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro). Utilizarea lor în
cadrul unor servicii psihologice și/sau clinice necesită însă acordul International Institute for the
Advanced Study of Psychotherapies and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro),
care deține dreptul de copyright, a cărui nerespectare are implicații penale.
2.2.2.2.2. Cogniții evaluative (cogniții raționale și cogniții iraționale)
Cognițiile evaluative sunt structuri cognitive relaționate cu descrierile și inferențele, au dublaj
lingvistic și pot fi raționale sau iraționale; în literatura de specialitate se mai numesc și „cogniții
calde” (
hot cognitions
), condiționând apariția reacțiilor afective. În acest context, termenul
„rațional” se referă la suportul logic, empiric și/sau pragmatic. „Irațional” înseamnă că ceva nu are
suport logic, empiric și/sau pragmatic.
Cognițiile evaluative generale sunt structuri cognitive generale, considerate factori de
vulnerabilitate generală, fiind implicate în structurile de personalitate ale subiectului uman și în
filosofiile lui de viață. În relație cu evenimentele activatoare specifice, ele pot genera structuri
cognitive locale, care iau forma cognițiilor evaluative locale (gânduri automate).
Albert Ellis (Ellis, 1962/1994) și colaboratorii săi (vezi, de exemplu, Dryden, 2003), pe baza a
zeci de studii, au descris cele mai importante structuri cognitive evaluative generale (definite logic
și empiric), implicate ca mecanisme etiopatogenetice în patologie – prin această asociere sunt și
disfuncționale – (cogniții iraționale) și/sau în promovarea sănătății și a unui comportament
adaptativ (cogniții raționale). Cogniția irațională generală centrală este gândirea inflexibilă,
absolutistă (
demandingness
), din care derivă alte trei cogniții iraționale generale intermediare:
catastrofarea (
awfulizing
), lipsa de toleranță la frustrare (
low frustration tolerance/frustration
intolerance
) și evaluarea globală (
global evaluation
). Cogniția rațional-generală centrală este
gândirea flexibilă, nonabsolutistă (
preferential and accepting
), din care derivă apoi celelalte trei
cogniții raționale generale intermediare: noncatastrofarea (
badness
), toleranța la frustrare
(
frustration tolerance
) și evaluarea contextuală (
antiglobal evaluation
). Atunci când sunt asociate
cu evenimente activatoare specifice, aceste structuri cognitive evaluative generale generează
structuri cognitive evaluative locale în forma gândurilor automate. Să analizăm în continuare
procesele cognitive evaluative iraționale și raționale, care, aplicate diverselor conținuturi, pot
genera structuri cognitive evaluative generale, respectiv locale, așa cum apar ele în lucrările
clasice din literatura de specialitate (vezi și David, 2003a).

I.
Trebuie absolutist (gândire absolutistă)
versus
stil preferențial (gândire flexibilă)

Specia umană are caracteristica de a avea scopuri/dorințe. Ele sunt exprimate în prelucrări
informaționale de tip așteptări ideale (
hopes
) (de exemplu, „Mi-aș dori să reușesc primul la acest
examen, cu nota maximă, dar este puțin probabil să se întâmple”) și/sau de tip expectanță
(
expectancies
) (de exemplu, „Îmi doresc să reușesc la aceste examen, dar nu cred să fie așa”). Ele
marchează diferența dintre „eul real” (expectanțe,
expectancies
) și „eul ideal” (așteptări,
hopes
).
Din păcate însă, realitatea nu ne satisface mereu aceste scopuri/dorințe. Discrepanța dintre ceea ce
ne dorim (mai ales la nivelul eului real!) și ceea ce se întâmplă este una dintre cauzele
fundamentale implicate în psihopatologie (Beck, 1976; Ellis, 1994). Rezolvarea acestei discrepanțe
poate lua diverse forme:

(a)
Budismul
: cele patru nobile adevăruri ale budismului ne învață că: (1) viața este suferință; (2)
suferința rezultă din dorință; (3) pentru a elimina suferința trebuie eliminată dorința; (4)
eliminând dorința, prin mijloace specifice, se ajunge la starea de nimicire și eliberare
(Nirvana). Mijloacele specifice reprezintă Marga – calea spre Nirvana: (1) înțelegere corectă;
(2) gândire corectă; (3) vorbire corectă; (4) acțiune corectă; (5) trăire corectă; (6) efort corect;
(7) conștientizare corectă (
right mindfulness
); (8) concentrare corectă. Așadar rezolvarea
acestei discrepanțe cognitive s-ar putea face nimicind dorința prin cele opt căi. Un astfel de
demers ar fi însă nerealist și greu de acceptat pentru cultura europeană și nord-americană, în
care dorințele sunt adesea cultivate.
(b)
Școala epicureică
sugera nu eliminarea dorințelor, ca în varianta budistă, ci reducerea lor
drastică la un set care să asigure satisfacerea nevoilor de bază, biologice și sociale. În acest
fel, având mai puține dorințe, probabilitatea ca ele să fie nesatisfăcute scade și oamenii vor
putea trăi într-o stare psihologică de pace sufletească (ataraxie).
(c)
Școala stoică
rezolvă problema discrepanței arătând că aceasta este o iluzie. Stoicii erau
panteiști, considerând că Dumnezeu este prezent în tot ceea ce există. Dacă Dumnezeu este
peste tot, atunci cum poate exista răul? Răul nu există, spuneau stoicii. Răul este corelativul
binelui. Binele, așadar, nu poate exista fără rău și, în consecință, răul este bine! Această etică
eroică a stoicilor poate merge până la a afirma că un stoic înlănțuit și torturat este liber, căci
nimeni nu îi poate lua libertatea de a simți durere și de a decide cum să se raporteze la ea.

Oricât de interesante sunt aceste abordări filosofice, ele ar putea fi asimilate doar de un
segment îngust de populație. Pornind de la analiza mecanismelor de bază ale funcționării cognitive,
psihologia (Beck, 1976; Ellis, 1962/1994) propune o perspectivă care acoperă un segment larg al
populației (încorporând și tradițiile anterioare). Astfel, în principiu, putem avea un număr nelimitat
de scopuri/dorințe, dar ceea ce contează este modul în care le formulăm! Unii dintre noi uită uneori

că nu sunt dumnezei (și că scopul/dorința noastră, exprimată prin cuvânt, nu devine automat
realitate) și, pornind de la scopuri/dorințe, fac un salt metafizic, ajungând să considere că, dacă își
doresc ceva, acel ceva trebuie cu necesitate să se întâmple. Raționalul poate accepta faptul că ne
dorim cât mai multe lucruri, dar să nu uităm că simplul fapt că ne dorim ceva, oricât de mult, nu
înseamnă că acel lucru trebuie să se întâmple. Așadar, în timp ce formularea absolutistă și rigidă a
scopurilor/dorințelor în termeni de „trebuie” este un proces cognitiv irațional, formularea lor
preferențială
și flexibilă, dublată de
acceptarea
faptului că ceea ce dorim s-ar putea să nu se
întâmple, este un proces cognitiv rațional. Aceste procese se pot aplica la diverse conținuturi
asociate cu (1) propria persoană, (2) ceilalți și (3) viața, formând structuri cognitive evaluative
generale; dacă sunt asociate și cu evenimente activatoare specifice, ele formează structuri cognitive
evaluative locale în forma gândurilor automate. Așa cum am spus, aceste structuri cognitive
raționale sau iraționale sunt predicții în forma așteptărilor (
hopes
) – cum sperăm/vrem să fie –
și/sau a expectanțelor (
expectancies
) – cum ne așteptăm să fie; după cum vom vedea în secțiunea
dedicată consecințelor afectiv-emoționale/subiective, această distincție poate să fie una importantă.
Prin urmare, alternativa la formularea absolutistă („trebuie cu necesitate”) nu este nepăsarea
(indiferența), ci formularea intensă a unor scopuri/dorințe în termeni preferențiali (prefer), dublată
de acceptarea faptului că, uneori, aceste scopuri/dorințe, cu referire la noi, lume și ceilalți, nu se
îndeplinesc (trebuie să acceptăm că, uneori, lucrurile nu se întâmplă cum ne propunem/dorim noi).
Este adevărat că, atunci când scopurile/dorințele sunt, ele înseși, nerezonabile, se poate încerca
terapeutic restrângerea lor (număr, intensitate) – vezi epicurienii – și/sau modificarea lor (de
exemplu, în alte scopuri/dorințe rezonabile, eliminarea unora) – vezi stoicii și budiștii. Acest
demers este unul sensibil, cu implicații etice, în măsura în care fiecare om este liber să dorească
orice; acesta este și motivul pentru care, dacă fac obiectul restructurării cognitive, adesea se
utilizează tehnici pragmatice, mai puțin normative, de analiză a costurilor și beneficiilor lor.
Utilizarea unor tehnici mai normative (de exemplu, cele logice) se poate face însă dacă dorințele
sunt clar nonnormative, patologice (de exemplu, în pedofilie).
Un analist fin, dar încă novice în abordările cognitiv-comportamentale ar putea întreba: „Cum
rămâne atunci cu codurile etice și morale?”. Dumnezeu nu a spus „ar fi de dorit să nu furi”, ci
formularea are sens imperativ. O analiză atentă a demersului cognitiv-comportamental arată că
aceasta este o pseudoproblemă. Dacă „trebuie” apare ca o condiție într-un proces cognitiv de tipul
„Dacă… atunci”, el este considerat rațional. De exemplu, „Dacă vrei să fii un bun creștin, atunci
trebuie să nu furi” sau „Dacă vrei să intri la școala militară, atunci trebuie să treci testul
psihologic”. Deși în aceste exemple „trebuie” este imperativ, el nu este absolutist și rigid, deoarece
noi optăm liber dacă vrem să fim sau nu buni creștini ori dacă vrem sau nu să mergem la școala
militară. Într-adevăr, creștinismul nu te constrânge, ci îți arată o cale pe care apoi decizi, pe baza

liberului-arbitru, dacă o urmezi sau nu! Odată ce avem aceste opțiuni, „trebuie” devine imperativ.
Așadar, dacă „trebuie” apare într-o formulare condițională, el este rațional. Evident, este important
ca însăși condiționarea să fie una rațională, acceptată social. Mulți pacienți dezvoltă condiționări
iraționale: „Dacă vreau să fiu iubită de soț, trebuie să-i accept toate toanele”; în acest caz, deși
„trebuie” este condițional, el este irațional deoarece condiționarea însăși este una irațională.
Plastic spus, „Sfânta Treime” a nebuniei este formată din triada cognitivă: (1) eu trebuie cu
necesitate… (de exemplu, să reușesc, să fiu primul); (2) ceilalți trebuie cu necesitate… (de
exemplu, să mă respecte); (3) viața trebuie cu necesitate… (de exemplu, să fie dreaptă). Dacă am
flexibiliza și transforma acest stil absolutist în unul preferențial – (1) eu prefer și fac tot ceea ce
depinde de mine… (de exemplu, să reușesc, să fiu primul); (2) mi-ar plăcea și fac tot ceea ce
depinde de mine ca ceilalți… (de exemplu, să mă respecte); (3) mi-ar plăcea și fac tot ceea ce
depinde de mine ca viața… (de exemplu, să fie dreaptă) –, mare parte din psihopatologie ar fi
eliminată.

II.
Catastrofarea
versus
noncatastrofarea

În situații negative de viață, unii oameni au tendința de a aloca în mod exagerat resurse
cognitive prelucrării acestor evenimente. A catastrofa înseamnă a evalua un eveniment negativ ca
fiind cel mai rău lucru care ți se poate întâmpla. Iraționalitatea – așa cum este exprimată aici – se
referă la faptul că, oricât de sever ar fi un eveniment negativ, a-l evalua ca fiind cel mai rău lucru
care se poate întâmpla este eronat și nefuncțional. În principiu, putem găsi oricând un eveniment
potențial care să fie mai rău decât ceea ce noi definim la un moment dat ca fiind răul cel mai mare.
Albert Ellis spunea la un moment dat, metaforic, că s-a gândit că cel mai rău lucru care i se poate
întâmpla este să moară tăiat în bucățele cu lama; dar și atunci și-a dat seama că se poate și mai rău,
în funcție de graba cu care se taie! Procesul rațional este de a evalua un eveniment negativ pe un
continuum, ținând cont de faptul că, oricât de rău este ceea ce s-a întâmplat, nu putem afirma că este
cel mai rău lucru care ni se poate întâmpla. Transformarea acestor cunoștințe în proceduri clinice
nu este ușoară și trebuie făcută cu grijă, pe fondul unei relații terapeutice adecvate.

III.
Toleranța scăzută la frustrare
versus
toleranța (crescută) la frustrare

Ca proces cognitiv irațional, toleranța scăzută la frustrare se referă la evaluarea unei situații ca
fiind intolerabilă, în sensul că este imposibil de acceptat și de trăit cu ea. Procesul cognitiv rațional
se referă la faptul că evaluăm o situație ca fiind foarte dificil de tolerat, dar faptul că nu ne place nu
înseamnă că este imposibil de trăit cu ea; dacă nu mai suntem dispuși să o tolerăm și facem tot ceea
ce depinde de noi să o schimbăm, nu înseamnă că este imposibil de tolerat și că nu putem să ne
bucurăm de alte situații și să experiențiem emoții pozitive.

IV.
Evaluarea globală
versus
evaluarea contextuală

Evaluarea în termeni globali este un proces cognitiv irațional, tipic speciei noastre. Avem în
mod natural tendința de a ne evalua pe noi înșine (incapabil/valoros), pe ceilalți (buni/răi) și
realitatea înconjurătoare (dreaptă/nedreaptă). Aceste evaluări se fac adesea pornind doar de la
câteva comportamente sau fenomene punctuale. Din punct de vedere logic, acest proces este o
eroare, deoarece nu putem trage concluzii ferme și generale într-un raționament de tip inductiv.
Altfel spus, faptul că avem eșecuri nu înseamnă că suntem incapabili, ci doar că avem uneori
comportamente insuficient de performante. Trebuie să ne acceptăm necondiționat ca persoane,
pentru simplul fapt că existăm, și să învățăm să ne evaluăm comportamentele care, dacă sunt
neperformante, trebuie îmbunătățite.
Acest lucru este valabil și în cazul evenimentelor pozitive. A spune, în urma unor succese, că
suntem buni este tot o structură cognitivă irațională de evaluare globală. Implicațiile sunt uriașe!
Programele de dezvoltare a stimei de sine sunt un medicament psihologic (o „pastilă psihologică”)
care face mai mult rău decât bine. Dezvoltând stima de sine, noi nu îl învățăm pe client decât să
promoveze evaluarea globală. Așa cum, pornind de la succese, se va evalua pozitiv (și va avea o
stimă de sine pozitivă), în urma unui eșec va fi înclinat să se evalueze negativ. Alternativa este ca
el să învețe să se accepte necondiționat ca persoană, să-și evalueze comportamentele și
performanțele, iar atunci când este cazul, să nu le accepte, ci să încerce să le modifice. Acest
demers este similar cu mesajul textului biblic, care spune că nu trebuie să pedepsim păcătosul, ci
păcatul. Și noi, ca terapeuți, acceptăm necondiționat pacientul, însă nu și comportamentele sale;
lucrăm împreună cu el (cel acceptat) ca să și le schimbe. În acest sens, nu avem nici o problemă în
a accepta în terapie criminali, violatori etc., deoarece, deși îi acceptăm ca persoane, nu suntem de
acord cu comportamentele lor și lucrăm împreună cu ei pentru a le schimba. În cadrul intervenției
terapeutice, pacienții sunt învățați în mod activ și didactic să conștientizeze și să accepte faptul că
fac parte dintr-o structură socială în cadrul căreia trebuie să manifeste grijă și înțelegere pentru cei
din jur; acest lucru presupune acceptarea celorlalți ca ființe umane valoroase, indiferent dacă se
comportă moral, competent sau corect, fără însă a le accepta comportamentele sau gândurile
negative sau greșite. Totodată, având în vedere că oamenii sunt înclinați să caute mereu gratificarea
imediată și împlinirea rapidă a dorințelor lor, unul dintre obiectivele intervenției noastre este ca
pacienții să învețe să-și urmărească cu realism scopurile, fără a emite expectanțe iluzorii asupra
condițiilor de viață.
Rezumând (vezi figura 2.4), structurile cognitive evaluative generale – cognițiile evaluative
centrale (trebuie/preferință), care le influențează pe cele intermediare (catastrofare/noncatastrofare,
toleranță scăzută la frustrare/toleranță la frustrare, evaluare globală/evaluare contextuală) –, în

interacțiune cu evenimente activatoare specifice, generează structuri cognitive evaluative locale –
cogniții evaluative centrale (trebuie/preferință), care le influențează pe cele intermediare
(catastrofare/noncatastrofare, toleranță scăzută la frustrare/toleranță la frustrare, evaluare
globală/evaluare contextuală) –, exprimate în gândurile automate care, la rândul lor, produc
răspunsuri afectiv-emoționale/subiective, comportamentale și psihofiziologice/biologice. Dacă
aceste mecanisme sunt iraționale, atunci răspunsurile se vor exprima într-un tablou clinic; gândurile
automate iraționale fac parte din tabloul clinic și constituie factori de vulnerabilitate locală pentru
celelalte componente ale tabloului clinic. Dacă aceste mecanisme sunt raționale (de exemplu,
cogniția evaluativă centrală este formulată preferențial), atunci răspunsurile se înscriu în sfera
normalului. Cognițiile evaluative generale sunt factori de vulnerabilitate generală (patogeneză)
pentru patologie (vezi Anexa 2: „2.2. Decalogul iraționalității”) și de reziliență generală
(sanogeneză) pentru promovarea sănătății (vezi Anexa 2: „2.3. Decalogul raționalității”), devenind
repere pentru un stil de viață sănătos (vezi Anexa 2: 2.4; 2.6).

Figura 2.4.
Relațiile dintre structurile cognitive locale și generale de tip evaluativ

V.
Cogniții evaluative: nuanțări.
Analizele de psihologie evoluționistă (vezi și David, 2003a;
David, Benga și Rusu, 2007; Ellis, 1994) arată că cognițiile iraționale sunt rezultatul unui proces
adaptativ. Aceasta nu înseamnă însă că ele sunt adaptative și astăzi. Timp de zeci de mii de ani,
specia noastră s-a adaptat la un mediu și la sarcini relativ simple și bine definite (a găsi hrană,
adăpost și a procrea). În acest mediu, un stil irațional era adaptativ: (a) sarcinile fiind simple, o
hipermotivare în termeni de „trebuie” nu afecta performanța; (b) un stil catastrofic de gândire te
proteja, în măsura în care erai mereu vigilent și gata să reacționezi la pericol, fie că acesta era sau
nu real; (c) toleranța scăzută la frustrare te ajuta să schimbi situația (de exemplu, să ucizi masculul
dominant pentru a-i lua locul); (d) evaluarea globală îți permitea categorizarea rapidă a ființelor
sau lucrurilor utile ori inutile din jurul tău. Deși mintea noastră s-a adaptat zeci de mii de ani prin
structuri cognitive pentru un astfel de mediu, ea este forțată de câteva mii de ani să funcționeze într-
un mediu modern, pentru care nu a fost pregătită. În mediul modern, hipercomplex, sarcinile sunt
complicate și deschise. Ceea ce era util într-un mediu simplu și bine definit devine vulnerabilitate
la boală într-un mediu complex. O hipermotivare în sarcini dificile duce la scăderea performanței.
O anticipare a pericolului în situații sociale controlate (de exemplu, în fața unei clase) duce la ceea
ce numim „anxietate de performanță”. O toleranță scăzută la frustrare care se exprima în acte
violente este drastic pedepsită. Evaluarea globală manifestată prin dispreț față de ceilalți sau față
de propria persoană debilitează individul în interacțiunile sale sociale. Acest substract evoluționist
are două implicații directe. Unu, fiind predispuși spre iraționalitate, înseamnă că schimbarea
iraționalității se face mai greu; de aceea, asimilarea raționalității presupune efort și intervenții
clinice complexe. Doi, principiile evoluționiste trebuie integrate în terapiile clasice cognitiv-
comportamentale pentru a le eficientiza (
evolutionary-enhanced cognitive-behavioral therapy
).
Plastic spus, noi suntem urmașii celor care au supraviețuit în mediul primitiv printr-un stil
irațional. Iată de ce Ellis (Ellis, 1994) argumentează că este probabil să avem o predispoziție
genetică de a gândi irațional; predispoziția nu înseamnă însă determinism genetic. De exemplu,
faptul că (1) cognițiile iraționale apar la toți oamenii, indiferent de cultură, educație sau distribuție
geografică, (2) sunt rezistente la schimbare, (3) se învață simplu, automat etc. sugerează această
predispoziție genetică. Șansa noastră este că avem și predispoziția genetică de a încerca să gândim
alternativ, rațional. Nimeni nu este perfect rațional sau perfect irațional; este vorba despre un raport
între cele două stiluri cognitive, de dorit fiind, desigur, promovarea unui stil cognitiv cât mai
rațional. Ținând cont de aceste predispoziții genetice potențiale, Albert Ellis Institute din SUA a
dezvoltat programe de educație rațional-emotivă și comportamentală (
rational-emotive behavior
education
) care să fie implementate de la vârste mici și prin care să se promoveze un stil cognitiv

rațional, împiedicându-se dezvoltarea unui stil irațional (programe de prevenție primară);
programele sunt adaptate dezvoltării ontogenetice, știut fiind că anumite procese cognitive (de
exemplu, evaluarea globală) sunt componente de normalitate în anumite stadii ale dezvoltării
ontogenetice. Prima grădiniță cu acest profil a fost deschisă la New York în anii ’60, astăzi un
număr mare de școli din Australia și SUA implementând astfel de programe. Studiile existente
sugerează că, în timp ce iraționalitatea crescută generează emoții care implică supraactivare sau
subactivare fiziologică, nivelurile scăzute de iraționalitate se asociază cu o activare fiziologică
medie spre ridicată (David
et al.
, 2005). Conform legii optimului motivațional (Yerkes și Dodson,
1908), până la un punct, cu cât crește intensitatea motivației crește și performanța în sarcină, după
care, o creștere a motivației duce la o scădere a performanței. Altfel spus, o activare fiziologică
medie spre ridicată, dată de prezența unor scopuri/dorințe formulate în termeni preferențiali și
asociată cu emoții funcționale, ar susține performanța optimă în sarcini complexe. În timp ce stilul
preferențial se asociază cu emoții funcționale și ne menține în zona optimului motivațional, stilul
absolutist se asociază cu emoții disfuncționale și poate duce la o motivare excesivă, însoțită de o
scădere a performanței. Așadar un stil irațional într-un mediu complex constituie un factor de
vulnerabilitate spre psihopatologie. Deși în sarcini simple și bine structurate cei care au un pattern
dominant irațional pot să fie la fel de performanți ca și cei cu un pattern cognitiv dominant rațional,
ei sunt serios afectați în ceea ce privește starea de sănătate. Iraționalitatea este un factor de
vulnerabilitate. Altfel spus, dacă există patologie, există iraționalitate, iar dacă nu există
iraționalitate, nu există patologie; dar poate exista iraționalitate și fără a exista (deocamdată)
patologie. Apariția tabloului clinic este condiționată de apariția evenimentelor care pun în mișcare
această vulnerabilitate. Dacă evenimentele de viață confirmă iraționalitatea, nu va apărea tabloul
clinic. De exemplu, un proces irațional de genul „Trebuie să fiu apreciat de toți colegii, altfel este
groaznic” nu va genera psihopatologie dacă se întâmplă ca în prezent toți colegii să mă aprecieze.
Acest proces irațional este însă un factor de vulnerabilitate, căci dacă în viitor anumiți colegi nu mă
vor mai aprecia, aș putea ajunge să experiențiez o serie de emoții negative. Așadar se observă din
nou că elementul necesar (nu și suficient) pentru patologie este discrepanța dintre ceea ce se
întâmplă și ceea ce dorim noi! Dacă nu există această discrepanță, este puțin probabil să apară stări
afective negative.
În Anexa 1 (1.2; 1.4) prezentăm principalele scale utilizate pentru a evalua cognițiile raționale
și iraționale: ATQ – pentru cogniții evaluative iraționale locale – și GABS – pentru cogniții
evaluative cu caracter general. Ele pot fi folosite în scop educațional și de cercetare, anunțând în
prealabil International Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and Applied Mental
Health (http://www.psychotherapy.ro). Utilizarea lor în cadrul unor servicii psihologice și/sau
clinice necesită însă acordul International Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and

Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro) care deține copyrightul, a cărui nerespectare
are implicații penale. De asemenea, Anexa 2 (2.2; 2.3; 2.4) prezintă într-o manieră concretă, utilă
clinic, atât pentru pacient, cât și pentru terapeut, principalele cogniții raționale și/sau iraționale
descrise în această secțiune a lucrării. În ceea ce privește implicațiile pentru sănătatea și patologia
organică poate fi utilizată Scala de Cogniții Iraționale Referitoare la Sănătate/Irrational Health
Beliefs Scale (Christensen
et al.
, 1999), care nu a fost încă adaptată pentru populația din România.
2.2.2.2.3. Cogniții descriptive și inferențiale
versus
cogniții evaluative: nuanțări
Cele de mai sus fiind spuse, există câteva nuanțe care trebuie evidențiate. Astfel, cognițiile
descriptive, inferențiale și evaluative care fac parte din tabloul clinic sunt cele locale
(situaționale). Cognițiile descriptive, inferențiale cu caracter general (cognițiile centrale și
intermediare) sunt factori de vulnerabilitate (predispozanți), alături de cognițiile evaluative
generale (vezi și figura 5.1; David și Szentagotai, 2006). Cercetările vor trebui să clarifice mai
bine modul în care ele interacționează pentru a genera gândurile automate. De exemplu, Szentagotai
(Szentagotai
et al.
, 2005) arată că, în timp ce cognițiile evaluative generale de tip „trebuie” și
„evaluare globală” sunt codate ca scheme cognitive, „catastrofarea” și „toleranța scăzută la
frustrare” sunt codate mai degrabă ca rețele propoziționale (vezi, pentru detalii, Anderson, 1990,
2000). În plus, există o similaritate între cognițiile evaluative generale și cognițiile intermediare în
forma atitudinilor și regulilor. Acestea sunt teme de cercetare actuale în terapia cognitiv-
comportamentală. Studiile recente sugerează (vezi și figura 2.5
2
) că, la rândul lor, cognițiile
evaluative sunt factori de vulnerabilitate pentru apariția cognițiilor descriptive și inferențiale pe
care apoi le evaluează (vezi și Dryden, 2003).
Altfel spus (vezi figura 2.5), în interacțiune cu evenimentele activatoare, structurile cognitive
generale (factori de vulnerabilitate generală)
–
cognițiile centrale și intermediare și cognițiile
evaluative generale (centrale și intermediare)
–
produc structuri cognitive locale (factori de
vulnerabilitate locală, parte a tabloului clinic)
–
gânduri automate
–
în forma (a) cognițiilor
descriptive și inferențiale locale și (b) a cognițiilor evaluative locale (centrale și intermediare).
Ulterior, acestea generează, la rândul lor, răspunsuri afectiv-emoționale/subiective,
comportamentale și psihofiziologice/biologice; răspunsurile comportamentale operante pot fi
generate și direct de cognițiile descriptive și inferențiale locale, dar răspunsurile afective sunt
mediate obligatoriu de cognițiile evaluative locale (Lazarus, 1991). Relația dintre descrieri și
inferențe locale și evaluări locale este similară celei dintre cognițiile generale, centrale și
intermediare și evaluările generale – și anume, cognițiile evaluative influențează apariția celor

descriptive și inferențiale, iar apoi le evaluează.

Figura 2.5.
Interrelaționarea cognițiilor descriptive, inferențiale și evaluative, generale și locale, în generarea tabloului
clinic

Accesul la structurile cognitive descrise în figura 2.5 nu este ușor. De obicei, primele care se
conștientizează sunt gândurile automate în forma descrierilor și inferențelor locale. Apoi, pornind
de la ele, vom încerca să găsim gândurile automate în forma evaluărilor locale. Structurile
cognitive generale sunt și mai greu de identificat, mai ales în cazuri de patologie. Ele sunt învățate
în cursul dezvoltării ontogenetice, în relațiile cu persoanele semnificative, cu accent neexclusiv pe
prima copilărie, făcând parte din structura noastră de personalitate (de exemplu: stil
funcțional/rațional – optimism; stil disfuncțional/irațional – pesimism). Dacă sunt disfuncționale,
ele vor fi protejate de o serie de cogniții intermediare, pacientul fiind extrem de defensiv în
abordarea lor, iar uneori nefiind conștient de natura lor, ca urmare a unei compensări cronice. În
principiu, pentru identificarea acestora se pornește de la gânduri automate mai ușor accesibile
conștient (descrieri și inferențe locale), după care se aplică două strategii combinate. Prima,
interviul inferențial
(
inference chaining
), ne ajută să ajungem de la „cogniții reci” la „cogniții
calde”, mergând pe firul ideii pacientului. Pentru a evidenția evaluările, îi cerem pacientului să
presupună că descrierile și inferențele sale sunt corecte (uneori chiar se întâmplă să fie corecte, dar
asta nu înseamnă că, sub aspect pragmatic, nu sunt disfuncționale!). Acesta este un demers pe
orizontală (vezi figura 2.5).

◊ EXEMPLU

Pacient
: Nu voi reuși să fac proiectul (gând automat: inferență locală, situațională).
Terapeut
: Hai să presupunem deocamdată, de dragul discuției, că se va întâmpla așa. Ce înseamnă asta pentru tine?
Pacient
: Este groaznic să nu reușesc, trebuie să reușesc să-l termin (gând automat: evaluare locală, situațională).

Pentru a ajunge la structurile profunde, utilizăm
tehnica analizei conceptuale
(
downward
arrow technique
). Altfel spus, pornim de la gândurile automate identificate anterior și ajungem
treptat la structurile profunde de personalitate și filosofie de viață (cognițiile descriptive,
inferențiale și evaluative generale). Acesta este un demers pe verticală (vezi figura 2.5).

◊ EXEMPLU

Grupând gândurile automate (de preferință pe cele referitoare la cognițiile descriptive și inferențiale, pentru că sunt mai puțin
încărcate emoțional și nu amorsează atât de puternic ca și cognițiile evaluative mecanismele de compensare și protecție), ele ne
sugerează structurile cognitive profunde. Gândurile automate de tip inferențe situaționale de felul „Nu voi reuși”, „Voi greși”, „Nu e
pentru mine”, „Alții sunt mai buni” etc. ne duc cu mintea la o cogniție centrală de genul autodeprecierii: „Sunt prost și fără
valoare”. Se cere pacientului să facă această sinteză, iar noi îl ajutăm. În final, numai dacă subiectul acceptă structurile cognitive
generale identificate, considerăm procesul încheiat (el rămânând însă deschis la adaptări, în funcție de noi informații).

Terapeut
: Din analizele noastre de până acum am notat gândurile automate pe care le-am identificat împreună: „Nu voi reuși”,
„Voi greși”, „Nu e pentru mine”, „Alții sunt mai buni”. Adunate laolaltă, ce crezi că spun ele despre tine?
Pacient
: Că nu am încredere în mine.
Terapeut
: Nu ai încredere în tine deoarece te vezi cum?
Pacient
: Inferior celorlalți (cogniție centrală).

Pornind de aici, putem găsi apoi și cognițiile evaluative generale, prin
interviul inferențial
:

Terapeut
: Hai să presupunem deocamdată că ceea ce crezi este corect. Și anume, ești inferior și prost în comparație cu ceilalți.
Ce înseamnă asta pentru tine?
Pacient
: Nu pot tolera acest lucru! Trebuie să reușesc, altfel este groaznic (cogniție evaluativă generală).

Uneori, aceste structuri cognitive (vezi figura 2.5) devin atât de rigide și activate, încât prezența
unui eveniment activator nu mai este importantă pentru menținerea simptomatologiei; clinicienii se
referă la acest fenomen folosind sintagma „tulburări endogene”. Altfel spus, aceste structuri
cognitive, locale și/sau generale, dobândesc autonomie funcțională față de evenimentul activator
care le-a declanșat, iar apoi se autoîntrețin, determinând selecția din mediu numai a elementelor
congruente cu ele (de exemplu, un pacient depresiv tinde să selecteze din mediu doar aspectele
negative, care îi susțin structurile cognitive disfuncționale/iraționale, ignorând aspectele pozitive).
În plus, unele sunt atât de activate, încât sunt declanșate de evenimente activatoare care nu au,
statistic vorbind, valoarea unui stresor puternic.
Aceste structuri cognitive pot explica atât comorbiditatea mare a tulburărilor psihice și faptul
că evaluările psihologice care stau la baza lor par să încarce un factor comun (de exemplu,
neuroticismul), cât și diferențele fine dintre ele. Altfel spus, structurile cognitive generale explică

suprapunerile lor, iar cele locale, diferențele dintre ele. De exemplu, aceeași structură cognitivă
generală („Trebuie să fiu apreciat”) poate determina, prin structurile cognitive locale (gândurile
automate), o stare depresivă (de exemplu, un gând automat: „Faptul că nu am fost apreciat arată că
sunt un prost”) sau una de anxietate (de exemplu, gândul automat „Este groaznic că nu am fost
apreciat”); din cauza structurii cognitive generale, va exista adesea comorbiditate și suprapunere
între anxietate și depresie, dar și diferențe specifice, determinate de gândurile automate. Această
imagine etiopatogenetică este mai complexă decât poate oferi astăzi abordarea psihiatriei
biologice, care este nevoită să reducă sutele de categorii nosologice ale DSM la jocul și
interacțiunile unui număr limitat de neurotransmițători (serotonină, adrenalină etc.). Aceiași
transmițători par să fie implicați într-o mulțime de tulburări mentale, fiind greu ca, pe baza lor, să
se explice diferențele specifice dintre tulburări; probabil ei ar corespunde psihologic unor structuri
generale de tip cogniții centrale, intermediare sau evaluative (scheme cognitive).
2.2.2.2.4. Cogniții: clarificări avansate
În acest context, trebuie discutate câteva constructe care pot genera confuzie. Astfel, se vorbește
uneori despre cogniții negative și pozitive sau, la nivelul simțului comun, de „gândire pozitivă” și
„gândire negativă”. Este „gândirea pozitivă” bună, iar cea „negativă” rea, așa cum par să sugereze
numele? Răspunsul este nu, lucrurile fiind mai nuanțate. Cognițiile negative sunt cogniții cu valență
negativă; în cazul unui eveniment negativ (de exemplu, moartea soției) ele pot să fie funcționale sau
raționale (de exemplu, „Va fi greu să trăiesc fără soție”), respectiv disfuncționale sau iraționale (de
exemplu, „Nu pot trăi fără soție”). La rândul lor, cognițiile pozitive sunt cogniții cu valență pozitivă
(ele sunt promovate de psihologia și terapia pozitive); ele pot să fie funcționale sau raționale (de
exemplu, „Cred că pot reuși”), respectiv disfuncționale sau iraționale (de exemplu, „Trebuie cu
necesitate să reușesc și voi reuși; nu concep altfel!”). A se observa că, așa cum cognițiile negative
sunt uneori funcționale sau raționale, și cele pozitive sunt uneori disfuncționale sau iraționale,
generând probleme psihocomportamentale și emoționale (de exemplu, sănătate mentală iluzorie).
Așadar „gândirea pozitivă”, în forma iluziilor pozitive și a optimismului, este un factor de
reziliență util în promovarea sănătății și în prevenirea patologiei numai dacă are o componentă de
„funcționalitate/raționalitate” – altfel spus, dacă nu ne separă de realitatea în care trăim și cu care
ne confruntăm. Dacă sunt prea accentuate, iluziile pozitive și/sau optimismul nerealist sunt adesea
implicate în tulburări psihice (de exemplu, hipomanie). Dacă lipsesc cu desăvârșire, iar nu este
bine, ca în cazul tulburărilor de tip depresiv (Taylor, 1993). Situația de dorit este aceea în care
avem iluzii pozitive moderate și un optimism realist. Ea corespunde prezenței cognițiilor

funcționale și raționale, definite nu atât logic și/sau empiric, cât mai ales pragmatic și care, sub
aspectul valenței lor, se traduc în „gândire pozitivă” sau în „gândire negativă”, ambele cu influențe
benefice pentru promovarea sănătății și remiterea tabloului clinic. Așadar cognițiile pozitive și
negative nu sunt altceva decât cogniții funcționale sau disfuncționale, respectiv raționale sau
iraționale, văzute prin prisma valenței lor. Nu întotdeauna pozitivul este bun (funcțional/rațional) –
vezi optimismul nerealist –, iar negativul rău (disfuncțional/irațional) – vezi pesimismul realist.
Uneori, o gândire pozitivă excesivă („Sunt cel mai bun și merit să fiu tratat în consecință”) poate să
fie disfuncțională (îmi creează dificultăți de relaționare interpersonală), iar una negativă („Nu sunt
bine pregătit astăzi și s-ar putea să nu reușesc”) poate să fie funcțională (mă mobilizează și mă face
mai atent).
Acestea fiind spuse, evident că în literatura de specialitate există și alte constructe cognitive
(probabil sute) asociate cu răspunsurile subiectului uman. Care este statutul lor și/sau relația cu
cele discutate mai sus? Cercetările arată că (vezi Beck, 1995; David și Szentagotai, 2006; Ellis,
1994): (1) ele sunt adesea superpozabile cu cele de cogniții descriptive, inferențiale și evaluative
și/sau (2) efectul lor este mediat de acestea și/sau (3) ele nu aduc un plus de cunoaștere față de
cognițiile descriptive, inferențiale și evaluative (în diversele lor forme) în descrierea, explicarea,
predicția și organizarea răspunsurilor subiectului uman. De exemplu, constructele
hardiness
(Kobassa, 1979), „pesimism și optimism” (Chang, 2000) se suprapun, în fapt, cu cele de cogniții
funcționale și raționale. Impactul constructului „suport social perceput” asupra răspunsurilor
subiectului uman poate fi mediat de cognițiile funcționale/disfuncționale și raționale/iraționale
(Baum
et al.
, 1997). La fel, puternicul construct (în sensul de predictor pentru răspunsuri automate,
nonvoliționale) de „expectanțe răspuns” (
response expectancies
; Kirsch, 1990) reprezintă o formă
de cogniție inferențială. Alte constructe, precum cel de „iluzii pozitive”, nu aduc nimic în plus față
de cele de cogniții funcționale/disfuncționale și raționale/iraționale în descrierea, explicarea,
predicția și organizarea răspunsurilor subiectului uman, atunci când sunt evaluate simultan (de
exemplu, în ecuație de regresie). Ele aduc, desigur, alte perspective teoretice, dar impactul lor
pragmatic și clinic este nesemnificativ față de intervențiile cognitiv-comportamentale existente.
În plus, prin analiză detaliată (moleculară), constructele cognitive prezentate în acest capitol
reinterpretează și oferă o mai bună înțelegere a unor fenomene care, anterior, au fost
conceptualizate în termeni generali (molari) și/sau noncognitivi. De exemplu, constructul
„perfecționism” a fost clarificat (vezi mai jos) prin analize multinivelare (cogniții centrale-
intermediare – gânduri automate), cu implicații pentru modificarea acestei caracteristici.
Acestea fiind spuse, nu înseamnă că nu pot fi elaborate alte constructe cognitive (prin
dezvoltarea celor prezentate sau apariția altora noi) și/sau noncognitive care să aibă o contribuție
epistemică dincolo de a celor descrise aici; spunem doar că, în acest moment, factorii cognitivi

discutați au cea mai mare contribuție epistemică, fără ca aceasta să fie completă, în
conceptualizarea (explicarea, predicția, descrierea și/sau organizarea) răspunsurilor subiectului
uman.
2.2.2.3.
Prelucrări informaționale inconștiente
Uneori, între evenimentul activator (A) și consecințe (C) se interpun prelucrări informaționale
inconștiente (B) (vezi figura 2.2). Aceste prelucrări informaționale nu pot fi conștientizate, ele
bazându-se pe structuri subcorticale, de exemplu, amigdala (LeDoux, 2000). Consecințele lor devin
însă un nou eveniment activator (A2), care poate amorsa prelucrări informaționale conștiente (B2).
Unii autori (Beck, 1976; Ellis, 1994) sugerează că efectele acestor prelucrări informaționale în
cazul speciei umane nu sunt suficient de puternice pentru a deveni clinice. Ele sunt însă suficient de
puternice pentru a deveni un eveniment activator (A2) care declanșează prelucrările informaționale
(B2) ce pot avea consecințe clinice (C2) (David, 2003a).

◊ EXEMPLU

A – B (cogniții inconștiente) – C/A2 – B2 – C2

Așadar, indiferent dacă consecințele lor directe sunt sau nu de intensitate clinică, aceste
prelucrări informaționale sunt mecanisme importante în lanțul etiopatogenetic. Caracterul lor
funcțional/rațional sau disfuncțional/irațional este dat de natura adaptativă sau dezadaptativă a
comportamentului și/sau de caracterul funcțional și/sau disfuncțional al reacțiilor afectiv-
emoționale/subiective pe care le generează.
Modificarea lor se poate face prin tehnici comportamentale (vezi capitolul 7), tehnicile
cognitive existente nefiind încă suficient de avansate pentru identificarea și modificarea lor.
2.2.2.4.
Funcțiile prelucrărilor informaționale
Unele prelucrări informaționale pot avea funcție de mecanism de coping. Aceasta se întâmplă
atunci când ele urmează unui eveniment activator (A) de tip stare subiectivă (emoție) și prin ele
încercăm să modulăm trăirea respectivă. Altfel spus, un mecanism de coping nu este o structură
cognitivă aparte, ci este o funcție pe care o dobândește o structură cognitivă atunci când are rolul
de a modula o stare afectivă (Cramer, 1998). Așadar o cogniție descriptivă, inferențială sau
evaluativă disfuncțională/irațională sau funcțională/rațională poate avea funcție de mecanism de

coping dezadaptativ, respectiv adaptativ dacă urmează unui eveniment activator (A) de tip afectiv-
emoțional/subiectiv și se referă la el; este vorba de o metacogniție în raport cu cogniția care a
generat starea afectiv-emoțională/subiectivă și va produce o metaconsecință (de exemplu, o
metaemoție) cu referire la starea afectiv-emoțională/subiectivă pe care o modulează.

◊ EXEMPLU

A (ceartă cu soția) – B (cogniție irațională: „Sunt fără valoare ca om”) – C (stare depresivă)/A2 – B2 (metacogniție/mecanism de
coping: „Este groaznic că sunt deprimat”) – C2 (metaconsecință/metaemoție: panică).

◊ EXEMPLU

Prezența unei stări afective disfuncționale determinată de o cogniție centrală disfuncțională (de exemplu, autodeprecierea: „Sunt
incapabil”) poate fi redusă compensând autodeprecierea prin procese informaționale (cogniții intermediare) de genul: „Dacă lucrez
serios și de două ori mai mult decât ceilalți, atunci voi avea și eu o performanță bună” (asumpții pozitive); „Totul trebuie să fie
perfect!” (regulă). O astfel de persoană va avea un comportament perfecționist, fiind evaluată adesea ca serioasă și de încredere.
Evident că un stil perfecționist poate rezulta și fără procesul de compensare, dintr-un mod de gândire rațional și/sau cogniție
centrală funcțională: „Fac tot ceea ce depinde de mine ca să fiu bun, dar accept faptul că, uneori, voi avea eșecuri”. Deși în situații
obișnuite cele două persoane din acest exemplu nu se vor deosebi sub aspectul performanței comportamentale, în situații de criză și
de aglomerare a sarcinilor, cea care utilizează un mecanism de compensare poate claca, apărând simptome nevrotice. Constructele
care pot fi utilizate pentru a descrie aceste situații sunt cele de sănătate mentală iluzorie, respectiv de sănătate mentală. Sănătatea
mentală iluzorie se referă la faptul că există o vulnerabilitate generală mare pentru psihopatologie, care este însă compensată cu
cogniții intermediare, compensare ce poate ceda la solicitări mari și neprevăzute. Sănătatea mentală se referă la o stare de bine
fizic, psihic și social, în condițiile unei vulnerabilități generale scăzute pentru psihopatologie.

Constructul „mecanisme de coping (adaptare)” include (a) atât constructul de „mecanisme de
apărare (defensive)”, angajate automat și/sau inconștient, descris de tradiția dinamic-psihanalitică
(inițial de Sigmund Freud și Anna Freud, iar apoi de colaboratorii și continuatorii lor), cât și pe cel
de (b) „mecanisme de adaptare” (Lazarus, 1991), angajate intenționat și conștient (dar care, cu
timpul, se pot automatiza), focalizate pe problemă (A2) sau pe emoție (B2 – C2). Mecanismele de
coping sunt complexe, putând fi cognitive, comportamentale și/sau psihofiziologice/biologice.
Evident că toate trei implică prelucrare informațională; atunci, de ce le-am separat? Separarea este
una didactică, pentru a înțelege mai bine diversitatea acestora. Mecanismele de coping cognitiv se
referă la acele prelucrări informaționale care pot fi conștientizate și care pot, la rândul lor, avea
outputuri cognitive, comportamentale și psihofiziologice/biologice. Atunci când se face referire la
funcția lor de coping, mecanismele cognitive sunt descrise în literatură (vezi tabelul 2.2) nu doar în
formă cognitivă, ci și în unitate cu consecințele lor afectiv-emoționale/subiective, comportamentale
și psihofiziologice/biologice. Mecanismele de coping comportamental se referă la acele
comportamente la care elementul cognitiv este minim și adesea inconștient (de exemplu,
comportamentul operant întărit negativ); similar, unele mecanisme psihofiziologice/biologice pot

implica la minimum prelucrările informaționale (de exemplu, răspunsul de stres la un stresor fizic
intens – arsuri). În general, mecanismele de coping (vezi tabelul 2.2) nu sunt adaptative și utile sau
dezadaptative și inutile în sine. Eficiența lor este dată de momentul și durata folosirii. Astfel,
negarea defensivă poate ajuta persoana care tocmai a suferit o traumă să își țină sub control
emoțiile negative extrem de intense; utilizarea ei prelungită duce însă la incapacitatea integrării
evenimentului traumatic în viața persoanei, cu impact negativ asupra adaptării viitoare a acesteia.
Tabelul 2.2.
Mecanisme de coping cognitiv (incluzând mecanisme de apărare/defensive și de adaptare) implicate în
sănătate și patologie
Mecanismul de
coping
Descriere
Exemple
Negarea defensivă
Credința că stimulul care duce la apariția anxietății nu
există. Refuzul de a crede și accepta ceea ce s-a
întâmplat (realitatea).
O persoană căreia i-a murit cineva apropiat refuză
să creadă și continuă să se comporte ca și cum
celălalt ar fi încă în viață.
O persoană căreia i s-a diagnosticat o boală gravă
neagă diagnosticul și pretinde că medicul a greșit.
Regresia
Reîntoarcerea la o etapă anterioară de dezvoltare.
Un adult care tocmai a aflat că nu a promovat
examenul de licență se așază pe jos și începe să
plângă.
O soție enervată aruncă după soț cu vaza cu flori.
Reacția inversă
Adoptarea unei convingeri/reacții opuse celei inițiale,
deoarece aceasta este indezirabilă și ar genera
anxietate.
O persoană care are prejudecăți față de o anumită
etnie se manifestă extrem de prietenos față de
reprezentanții respectivei etnii.
Mama unui copil nedorit se comportă cu acesta
extrem de protectiv și de tandru.
Proiecția
Atribuirea propriilor dorințe sau trăsături negative unei
alte persoane.
O persoană care nu a reușit să își argumenteze
punctul de vedere susține că interlocutorul său
este prost.
O femeie care tocmai s-a despărțit de partenerul
său susține că vina pentru eșecul cuplului este în
întregime a acestuia.
Sublimarea
Manifestarea dorințelor inacceptabile într-o manieră
acceptabilă social.
O persoană care își manifestă impulsurile agresive
practicând sporturi violente.
Un bărbat care își manifestă impulsurile sexuale
devenind dansator sau pictând nuduri feminine.
Deplasarea
Redirecționarea dorințelor către o țintă mai puțin
amenințătoare.
O persoană trântește ușa pentru a nu-l lovi pe cel
care l-a supărat.
Un soț iritat de o discuție cu șeful își descarcă
nervii certându-se cu soția.
Intelectualizarea/
izolarea
Evitarea emoțiilor inacceptabile prin centrarea pe
aspectele intelectuale.
O persoană aflată în doliu se centrează pe detaliile
de organizare a înmormântării, pentru a evita

tristețea și deprimarea.
Represia
Înlăturarea din conștiință, în mod neintenționat, a unor
dorințe, idei sau evenimente.
O persoană abuzată sexual în copilărie dezvoltă
amnezie pentru episodul respectiv.
Raționalizarea
Oferirea unei justificări raționale, logice și plauzibile în
locul adevăratului motiv, pentru a apărea într-o lumină
favorabilă.
Un angajat concediat din cauza incompetenței
susține că, de fapt, șeful său nu l-a plăcut.
Un student care a picat la examen deoarece nu a
învățat suficient pretinde că profesorul nu le-a dat
destul timp pentru rezolvarea subiectelor.
Identificarea
Alierea cu o altă persoană (sau grup de persoane) și
adoptarea comportamentelor și a reacțiilor acesteia.
Un elev agresat frecvent de un grup de colegi mai
mari începe să se îmbrace și să se comporte
asemenea lor.
Disocierea
Separarea în memorie a diverselor aspecte ale unui
eveniment traumatic sau neplăcut.
O femeie care a fost agresată sexual își poate
aminti cum a decurs evenimentul, dar nu și cum s-
a simțit în acel moment.
Supresia/suprimarea
Evitarea intenționată a reamintirii problemelor,
dorințelor, emoțiilor perturbatoare.
O persoană care a trecut printr-un moment dificil
sau jenant evită să se gândească la momentul
respectiv.
Anulare retroactivă
(
Undoing
)
Anularea retroactivă a unor gânduri, cuvinte, gesturi,
acte pe care persoana le regretă prin angajarea în
gânduri, cuvinte, gesturi, acte opuse celor dinainte.
O persoană care a spus la un moment dat ceva
exagerat de critic la adresa părinților săi revine și
spune ceva pozitiv despre aceștia.
Compensarea/substituția
Înlocuirea unui obiect prin altul analog. Încercarea de
a compensa nereușitele într-un domeniu prin rezultate
superioare în altul.
Studentul mediocru muncește pentru a deveni un
atlet de excepție.
Partenerul nefericit în căsnicie devine un părinte
deosebit.
Notă
: Exemplele din tabel ilustrează mecanismele de apărare, fără ca aceasta să însemne că prezența situațiilor de mai sus reflectă
automat prezența mecanismelor de apărare (pentru mai multe detalii, vezi și
http://psychology.about.com/od/theoriesofpersonality/ss/defensemech_2.htm și/sau
http://allpsych.com/psychology101/defenses.html
;
accesate în mai 2012).
2.2.2.5.
Consecințe (C)
Consecințele
prelucrărilor informaționale (conștiente sau inconștiente) sunt adaptative/funcționale
sau dezadaptative/disfuncționale. Ele se manifestă la trei niveluri: (1) afectiv-emoțional/subiectiv,
(2) comportamental și (3) psihofiziologic/biologic; așa cum am mai spus, consecințele afectiv-
emoționale/subiective sunt rezultatul interacțiunii dintre modificările cognitive, comportamentale și
psihofiziologice/biologice. Interacțiunile dintre toate aceste niveluri, împreună cu conținuturile
informaționale asociate (gânduri automate), formează tulburări psihice specifice (vezi DSM) sau
experiențe integrative care țin de normalitate (de exemplu, altruism). Odată generate, aceste

consecințe devin un nou stimul (A2), dând naștere unui alt lanț de prelucrări informaționale, numite
metacogniții (B2), și altor consecințe, numite metaconsecințe (C2), care, la rândul lor, produc un alt
lanț și așa mai departe, după modelul de mai jos:

A
B
C/A2
B2
C2

unde: A – dificultăți de comunicare în cuplu; B – de exemplu, „Este groaznic dacă mă părăsește”; C
– panică; B2 – „Faptul că am aceste stări de panică arată că sunt o persoană slabă”; C2 –
metaemoție, stare depresivă: depresie legată de panică.
2.2.2.5.1. Nivelul psihofiziologic/biologic
Consecințele prelucrărilor informaționale la acest nivel sunt complexe. Le exemplificăm în
continuare prin răspunsul de stres (Selye, 1976), mai clar circumscris în literatură și în relație
directă cu patologia.
Hans Selye (1907-1982) a descris cele trei faze care au loc atunci când asupra organismului
acționează un stresor; el a obținut acest pattern supunând organismul direct la stresori puternici (de
exemplu, extract hormonal, frig, arsuri etc.).
Prima fază
este cea de
alarmă
, o stare de activare
fiziologică, similară cu faza de „luptă sau fugă” (
fight or flight/flee
), descrisă pentru prima dată de
Walter Cannon (1871-1945) în 1929. Ea pregătește organismul pentru confruntarea cu stresorul și
se manifestă prin activarea sistemului nervos vegetativ (cu dominanță simpatică) și a axului
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, ceea ce duce la eliberarea hormonilor de stres (de
exemplu, adrenalină, noradrenalină și cortizol). Adrenalina și noradrenalina în general prelungesc
și susțin activitatea sistemului nervos vegetativ (pentru detalii, vezi Baum
et al.
, 1997). Astfel, au
loc o creștere a ratei cardiace, a forței de contracție a inimii, dilatarea bronhiilor, dilatarea pupilei,
în general vasoconstricție (dar vasodilatație la nivelul musculaturii striate), inhibarea motilității
sistemului digestiv. În această fază se produce o scădere a rezistenței generale a organismului la
stresori. Ca urmare a nivelului crescut de cortizol, în această fază suntem mai susceptibili la
infecții. La șoareci, Selye a observat o creștere a glandelor suprarenale, o reducere a timusului și
splinei și leziuni ulceroase; ulterior, acestei triade clasice i s-au adăugat și alte modificări
(scăderea în greutate). Trebuie menționat că, la anumite persoane, activarea sistemului nervos
vegetativ poate să ducă, în mod paradoxal, la dominanță parasimpatică, ceea ce determină scăderea
tensiunii, relaxare musculară etc. Dacă stresorul continuă, organismul intră în
faza a doua
, cea de
rezistență
, în care observăm modificări în sens invers ale parametrilor alterați în faza de alarmă.
De exemplu, în această fază se acumulează hormoni de stres la nivelul glandelor suprarenale, se

reduce cantitatea de cortizol din sânge, au loc creșteri în greutate etc. În general, rezistența
organismului la stresorul specific este crescută peste nivelul obișnuit, dar rezistența la alți stresori
este scăzută. Dacă stresorul continuă, atunci organismul intră în
faza a treia
, cea de
epuizare
, în
care apar din nou modificări similare celor din faza de alarmă, dar ele sunt adesea ireversibile, iar
în cazuri extreme se poate ajunge chiar la moarte. Aceste modificări sunt nespecifice, în sensul că
nu sunt determinate de particularitățile stimulului, apărând la orice stresor. Ele sunt însă specifice
în sensul că se manifestă similar la acțiunea diverșilor stresori; altfel spus, sunt modificări
specifice determinate mai ales de hormonii de stres induși nonspecific de diverși stresori.
Tulburările de adaptare sunt cele în care aceste modificări sunt implicate predominant în aparița
bolii (pentru detalii, vezi Selye, 1976).
Tabelul 2.3.
Componentele evoluției posibile a unui răspuns de stres de la o etapă inițial normală la boală psihosomatică
cu modificări organice, trecând prin faza de tulburări funcționale (după Iamandescu, 2002; vezi și Iamandescu, 1997,
apud
David
et al
., 2000)
Aparate și
sisteme
Componente psihofiziologice normale ale
reacției la stresor
Tulburări funcționale
Boli psihosomatice cu leziuni
organice
Aparat
cardiovascular
– tahicardie
– fluctuații tensionale
– palpitații
– lipotimii
– sincope
– hiper- sau
hipotensiune
– tahicardie paroxistică
– coronaropatii
– hipertensiune arterială
Aparat
respirator
– polipnee
– tahipnee
– dispnee nevrotică
– senzația de
opresiune toracică
– astm bronșic
Aparat digestiv
– inapetență
– senzație de jenă epigastrică
– greață
– bulimie/inapetență
– spasme
– diaree/constipație
– boală ulceroasă
– sindromul intestinului
iritabil
– rectocolită
ulcerohemoragică
Aparat urinar
– polakiurie
– poliurie
– retenție urinară
– enurezis
– cistalgii cu urini clare
Aparat
locomotor
– senzația de tensiune musculară
– curbatură
– cervicalgii și
lombalgii
– astenie musculară
– poliartrită reumatoidă
Sistem endocrin
– reacții diencefalo-hipofizare
– descărcare catecolaminică
– amenoree
– dismenoree
– hipoglicemie
– hipertiroidism
– tulburări de dinamică
sexuală
Sistem nervos
– tremor
– cefalee
– migrenă

– epilepsie
„funcțională”
– hiperestezii
Aparat genital
– secreții ale mucoaselor
– erecție
– impotență
– frigiditate
– vaginism
– sterilitate
– ovarită sclerochistică

Așa cum am arătat, reacțiile la agenții etiologici pot să fie cu caracter local sau general, fiecare
cu caracter specific și nespecific. Atunci când tabloul clinic este determinat mai ales de reacțiile
nespecifice, vorbim de tulburări de adaptare. Tabelul 2.3 redă componentele evoluției posibile a
unui răspuns de stres, de la o etapă inițial normală la boală psihosomatică cu modificări organice,
trecând prin faza de tulburări funcționale (după Iamandescu, 2002).
După cum am spus, Selye a utilizat ca stresori stimuli fizici (frigul, arsurile etc.), definiți ca
atare statistic (cu alte cuvinte, cele mai multe organisme îi consideră stresori, prin evoluția lor
filogenetică și ontogenetică). Mason arată însă că toate modificările descrise pot fi influențate
serios, chiar și în cazul acestor stresori, de prelucrările informaționale. De exemplu, animalele care
erau hrănite iluzoriu (cu conținut nonnutritiv) au avut un răspuns de stres mai scăzut decât animalele
care nu au primit nimic să mănânce, deși stresorul pentru organism (lipsa hranei) era același
(Mason, 1968). În cazul subiecților umani, apariția fazei de alarmă este și mai clar condiționată de
prelucrările informaționale (Baum
et al.
, 1997); aceasta nu înseamnă că stresori foarte puternici
(arsuri grave) nu pot determina direct răspunsul de stres, ci doar că, în cazul omului, ponderea
prelucrărilor informaționale în apariția răspunsului de stres este foarte mare. Această stare de
activare fiziologică pare să fie implicată în răspunsurile noastre emoționale. Ea poate fi declanșată
nu doar de stimuli fizici aversivi, de genul celor utilizați de Selye, ci și de stimuli psihologici (de
exemplu, discrepanța dintre evenimentul activator și scopurile/dorințele noastre).
2.2.2.5.2. Nivelul afectiv-emoțional/subiectiv
La acest nivel, efectele rezultă din interacțiunile modificărilor cognitive, comportamentale și
psihofiziologice/biologice (Schachter și Singer, 1962; Wellman
et al.
, 1995). Nivelul cognitiv
asigură calitatea trăirilor (pozitivă
versus
negativă; tip specific de trăire), iar cel
psihofiziologic/biologic, intensitatea lor; dacă modificarea psihofiziologică/biologică (de exemplu,
activarea fiziologică) este foarte intensă, atunci, adesea, indiferent de factorul cognitiv, trăirea
afectivă este una negativă.

La acest nivel se face o distincție clară între trăirile emoționale funcționale (pozitive și
negative) și trăirile emoționale disfuncționale (pozitive și negative). Diferențele dintre aceste tipuri
de trăire emoțională sunt atât calitative, cât și cantitative (Ellis, 1994; Ellis și Harper, 1975).
Funcționalitatea/disfuncționalitatea emoțiilor este dată de experiența subiectivă, cognițiile asociate
(convingeri raționale
versus
iraționale) și consecințele lor – de exemplu, consecințe
comportamentale (Ellis și DiGiuseppe, 1993). Astfel, emoțiile negative funcționale (cum ar fi
tristețea) reflectă prezența unei experiențe subiective negative, a cognițiilor raționale, precum și a
unor consecințe comportamentale adaptative. Emoțiile pozitive funcționale (cum ar fi bucuria)
reflectă prezența unei experiențe subiective pozitive, a cognițiilor raționale, precum și a unor
consecințe comportamentale adaptative. Emoțiile negative disfuncționale (de exemplu, stare
depresivă), pe de altă parte, indică prezența unei experiențe subiective negative, a cognițiilor
iraționale și a consecințelor comportamentale dezadaptative. În fine, emoțiile pozitive
disfuncționale (cum sunt bucuria și extazul nesănătoase) indică prezența unei experiențe subiective
pozitive, a cognițiilor iraționale și a consecințelor comportamentale dezadaptative (Ellis și
DiGiuseppe, 1993).
Din punct de vedere clinic, emoțiile negative sunt mai relevante, în timp ce emoțiile pozitive
disfuncționale sunt mai puțin studiate deocamdată (acesta este un domeniu cu potențialități uriașe de
cercetare). Definite astfel, emoțiile negative disfuncționale corespund problemelor de intensitate și
natură clinică (de exemplu, anxietate, depresie, furie, vinovăție etc.), iar emoțiile negative
funcționale corespund reacțiilor negative firești (de exemplu, îngrijorare, tristețe, nemulțumire,
părere de rău etc.), asociate cu evenimente negative de viață (Bonnano, 2004; Ellis și DiGiuseppe,
1993). De exemplu, studii recente (David
et al.
, 2005b) arată că, într-o situație de viață stresantă
(operație la sân iminentă), femeile care întrețin cogniții iraționale vor trăi emoții negative
disfuncționale intense, în timp ce pacientele cu niveluri scăzute de iraționalitate vor experienția
emoții negative funcționale intense. Evident că o emoție disfuncțională implică și echivalenta
funcțională a acesteia (dacă ești deprimat, ești și trist; dacă ești anxios, ești și îngrijorat; dacă ești
furios, ești și nemulțumit; dacă te simți vinovat, ai și păreri de rău); prezența unei emoții funcționale
nu implică însă și echivalenta disfuncțională (poți să fii trist fără a fi deprimat; poți să fii îngrijorat
fără a fi anxios; poți să fii nemulțumit fără a fi agresiv; poți să ai regrete fără a te simți vinovat).
Din punct de vedere terapeutic este important să modificăm emoțiile disfuncționale în emoții
funcționale (de exemplu, transformând „scopurile/dorințele” formulate irațional în
„scopuri/dorințe” formulate rațional); uneori putem interveni și în reducerea intensității unei emoții
funcționale și negative (bunăoară, prin modificările la nivelul „scopurilor/dorințelor”: reducerea
intensității lor, renunțarea la unele dintre ele etc.).
De regulă, emoțiile funcționale și negative nu fac obiectul intervenției terapeutice; ele sunt

reacții de normalitate mediate de cogniții funcționale/raționale la evenimente activatoare negative.
Atunci când sunt însă foarte intense și de durată, putându-se astfel transforma în emoții
disfuncționale, ele pot fi modulate prin modificări în intensitatea și/sau natura cognițiilor raționale
(scopurile/dorințele) cu care sunt asociate și/sau prin modificări ale cognițiilor reci asociate
acestora (
reframing
– o altă interpretare/poveste), generându-se emoții funcționale negative mai
puțin intense – pe fondul cărora pot apărea apoi emoții pozitive –, sau, uneori, printr-un
reframing
adecvat, generându-se chiar emoții pozitive. Acest lucru are însă implicații etice (de exemplu, în
baza cărora criterii stabilim că cineva are dreptul să-și dorească sau să nu-și dorească ceva?) și
trebuie făcut cu grijă, adesea prin tehnici pragmatice de analiză a costurilor și beneficiilor vizavi
de anumite scopuri/dorințe. Însă în situația în care cognițiile care determină emoțiile, deși
formulate funcțional/rațional, sunt social sancționate ca indezirabile (ca în anumite cazuri de
pedofilie), ele pot face obiectul intervenției psihoterapeutice, fără a ne pune probleme etice majore;
în aceste cazuri însă vom avea dificultăți, căci pacienții, fiind egosintonici, vor fi adesea
nonaderenți la tratament.

◊ EXEMPLU

A – B (funcțional/rațional foarte intens) – C (funcțional/adaptativ foarte intens).
A – B (funcțional/rațional) – C (funcțional/adaptativ)/A2 – B2 (disfuncțional/irațional) – C2 (disfuncțional/irațional).

În Anexa 1 (1.1) prezentăm o scală utilizată pentru a evalua emoțiile funcționale și
disfuncționale negative: PDE – Profilul Distresului Emoțional. Ea poate fi folosită în scop
educațional și de cercetare, anunțând în prealabil International Institute for the Advanced Study of
Psychotherapies and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro). Utilizarea ei în cadrul
unor servicii psihologice și/sau clinice necesită acordul International Institute for the Advanced
Study of Psychotherapies and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro), care deține
dreptul de copyright, a cărui nerespectare are implicații penale.
Care este relația dintre stresul psihologic (răspunsul de stres perceput psihologic) și emoție?
Relația este complexă. În primul rând, emoțiile implică adesea răspunsul de stres, cel puțin în
prima sa fază: astfel, emoțiile par să fie circumscrise la nivel fiziologic de modificările care au loc
în faza de alarmă (activarea fiziologică). Atunci când evenimentul activator nu corespunde
expectanțelor noastre specifice, el poate declanșa răspunsul de stres. Astfel, dacă emoția este
pozitivă – nu corespunde expectanțelor specifice (
expectancy
), dar corespunde unor așteptări
(
hope
) ideale –, răspunsul de stres se numește „eustres”; de exemplu, o promovare (A) poate să nu
corespundă expectanțelor specifice („Nu mă așteptam”), dar corespunde așteptărilor ideale
(„Doream să fiu promovat”), generând o stare de bucurie. Dacă emoția este negativă (nu

corespunde nici expectanțelor specifice, nici așteptărilor ideale), răspunsul de stres se numește
„distres”. Așadar evenimentul activator trebuie să depășească resursele pentru care este pregătit
organismul (expectanțele specifice) pentru a declanșa un răspuns de stres; în general însă, efectul
eustresului este mai scurt și mai puțin intens decât cel al distresului (rareori se ajunge la fazele de
rezistență și epuizare în cazul eustresului). Nu orice emoție implică însă răspunsul la stres. Atunci
când evenimentul activator corespunde expectanțelor noastre specifice, el nu declanșează răspunsul
de stres, ci doar o stare emoțională pozitivă („Mă așteptam să reușesc și am reușit”) și/sau negativă
(„Mă așteptam să nu reușesc și nu am reușit”); la fel se întâmplă, probabil, și atunci când emoțiile
sunt rezultatul unor prelucrări informaționale inconștiente. Odată generate însă, emoțiile pot deveni,
ele însele, stresori (evenimente activatoare) în funcție de cum sunt prelucrate (B), generând apoi
răspunsul de stres.
Uneori, trăirea emoțională este foarte greu de exprimat verbal, dar faptul că este dificil de
exprimat nu înseamnă că ea nu există. Pacientul trebuie ajutat să exprime trăirea emoțională în
limbajul său, folosind uneori elemente ajutătoare (de exemplu, desene cu figuri umane exprimând
diverse emoții, cum ar spune alții că se simt în situația dată, mijloace nonverbale, cum crede –
ipotetic – că se simte etc.). Nu eticheta pe care o folosește subiectul contează, ci ce descrie această
etichetă. De exemplu, „generația Internet” utilizează adesea jargonul pentru a-și descrie starea
afectivă: „cool”, „hot”, „nașpa”, iar la nivelul simțului comun nu se utilizează constructele din
cărțile noastre de psihologie (mulți spun „necăjit” în loc de „trist”). Nu are sens să-i învățăm
limbajul psihologic, ci să definim foarte clar la ce se referă eticheta utilizată. Evident că, pentru a
putea comunica cu colegii, noi traducem permanent în termeni profesionali ceea ce spune pacientul
(de exemplu, „necăjit” în „trist”), dar în discuția cu acesta putem păstra termenii lui, odată ce i-am
definit clar. Uneori pot să apară confuzii. Întrebându-l pe pacient ce simte, el ne spune la ce se
gândește (de exemplu, „Mă simt inferior lor”); aceste diferențe care exprimă confuziile psihologiei
de simț comun trebuie corectate, căci distincția între cogniție și emoție este fundamentală pentru
demersul terapeutic.

Teoria evaluării

Teoria evaluării (vezi partea stângă din figura 2.6; Smith și Lazarus, 1993; Smith
et al.
, 1993) este
cel mai bine susținută științific pentru înțelegerea modificărilor complexe de la nivel afectiv-
emoțional/subiectiv; deși inițial a fost propusă ca o teorie a stresului (Folkman și Lazarus, 1988),
ulterior, ca urmare a relațiilor strânse dintre stres și emoție (vezi și analiza de mai sus), ea a fost
generalizată ca teorie a emoțiilor. Conform teoriei evaluării (Lazarus, 1991; Smith și Lazarus,
1993), apariția emoțiilor are la bază interacțiunea (tranzacția) dintre individ și mediu. Tranzacția
include atât scopurile/dorințele persoanei, cât și reprezentările mentale ale evenimentelor din

mediul înconjurător. Aceasta corespunde legăturii A – B din modelul ABCDE (Beck, 1976; Ellis,
1994) în teoria clinică cognitiv-comportamentală. Altfel spus, evenimentele din mediu sunt mai
întâi reprezentate prin cogniții descriptive și inferențiale în sistemul cognitiv. Ulterior,
reprezentările sunt procesate din punctul de vedere al relevanței lor pentru scopurile/dorințele
persoanei (exprimate în expectanțe și așteptări), procesare definită prin termenul „evaluare”
(
appraisal
) – B-ul evaluativ din modelul ABCDE. Deși reprezentările mentale contribuie la
producerea emoțiilor, doar evaluările determină în mod direct apariția acestora; altfel spus,
cognițiile reci disfuncționale nu produc reacții disfuncționale decât dacă sunt evaluate irațional. În
continuare, emoțiile generate (C-ul din modelul ABCDE) duc la angajarea mecanismelor de coping,
care vor modifica interacțiunea persoană-mediu, ceea ce va duce la noi evaluări și la schimbări în
calitatea și intensitatea emoțiilor resimțite (vezi figura 2.6).
Pe baza acestei teorii, evaluările (
appraisal
) pot fi descrise la două niveluri: (1) procese
informaționale evaluative specifice (
appraisal
) și (2) procese informaționale evaluative
integrative, numite și teme relaționale centrale (
core relational themes
). Să le analizăm în
continuare și să vedem cum se relaționează cu procesele informaționale descriptive, inferențiale și
evaluative descrise deja în modelul ABC cognitiv (vezi și David, 2003a).

Figura 2.6.
O analogie între teoria evaluării și teoria clinică cognitiv-comportamentală

Procesele informaționale evaluative specifice sunt de trei tipuri:
(1) Evaluarea primară (
primary appraisal
) are drept componente
relevanța motivațională
și
congruența motivațională
. Cele două componente reflectă, pe de o parte, măsura în care
evenimentul este relevant pentru scopurile/dorințele persoanei, iar pe de altă parte, măsura în care
acesta este congruent cu scopurile/dorințele persoanei. În situațiile în care un eveniment este
relevant pentru scopurile/dorințele persoanei, dar nu este congruent cu acestea, formularea
scopurilor/dorințelor respective în termeni
absolutiști
– cogniție irațională: trebuie (de exemplu,
„Este extrem de important pentru mine să fiu apreciat de prietenii mei, însă aceștia nu mă apreciază
așa cum ar trebui să o facă”) – se va solda cu apariția
emoțiilor negative disfuncționale
(de

exemplu, deprimare). În aceleași condiții, formularea scopurilor/dorințelor în termeni
preferențiali
– cogniție rațională: prefer (de exemplu, „Este extrem de important pentru mine să fiu apreciat de
prietenii mei, însă aceștia nu mă apreciază așa cum aș prefera să o facă”) – duce la trăirea unor
emoții negative, dar funcționale
(de exemplu, tristețe).
(2) Evaluarea secundară (
secondary appraisal
): componentele acesteia vizează resursele și
opțiunile de coping ale persoanei în situații negative (Smith
et al.
, 1993). Acestea sunt: (a)
responsabilizarea celorlalți sau a propriei persoane
; (b)
expectanțele pozitive sau negative față
de viitor
; (c)
potențialul de coping focalizat pe problemă
; (d)
potențialul de coping focalizat pe
emoție
.

(a) Responsabilizarea celorlalți sau a propriei persoane se referă la desemnarea persoanei sau a
situației ca fiind răspunzătoare de evenimentul apărut (în teoria clinică cognitiv-
comportamentală – modelul ABC cognitiv – ele sunt mai mult cogniții descriptive și
inferențiale decât cogniții evaluative). În contextul formulării scopurilor/dorințelor în variantă
irațională, desemnarea, în termeni de
evaluare globală
– cogniție irațională (de exemplu, „Eu
sunt vinovat de eșecul la examen deoarece trebuia să fi învățat mai mult” sau „Profesorul este
vinovat”) –, a persoanei sau a situației ca responsabilă de evenimentul negativ se asociază cu
emoții negative disfuncționale
(de exemplu, furie).
(b) Expectanțele pozitive sau negative față de viitor se referă la posibilitatea de a induce schimbări
în situația existentă (în teoria clinică cognitiv-comportamentală – modelul ABC cognitiv – ele
sunt mai mult cogniții descriptive și inferențiale decât cogniții evaluative). În asociere cu
evaluarea globală
(cogniție irațională) negativă a propriei persoane (de exemplu, „O persoană
incompetentă cum sunt eu nu poate face nimic pentru ca lucrurile să se schimbe în bine în
viitor”), aceste expectanțe vor înclina spre polul negativ, ducând la
emoții negative
disfuncționale
(de exemplu, deprimare).
(c) Potențialul de coping focalizat pe problemă reflectă evaluarea abilității persoanei de a acționa
direct asupra situației (în teoria clinică cognitiv-comportamentală – modelul ABC cognitiv –
ele sunt mai mult cogniții descriptive și inferențiale decât cogniții evaluative). În asociere cu
evaluarea globală
(cogniție irațională) negativă a propriei persoane („Nu am abilitățile
necesare pentru a face față acestei situații și asta înseamnă că sunt un incapabil”), acesta duce
la apariția
emoțiilor negative disfuncționale
(de exemplu, deprimare).
(d) Potențialul de coping focalizat pe emoție reflectă evaluarea abilității persoanei de a se adapta
psihologic la situația apărută (în teoria clinică cognitiv-comportamentală – modelul ABC
cognitiv – ele sunt mai mult cogniții descriptive și inferențiale decât cogniții evaluative). În
asociere cu
toleranța scăzută la frustrare
(cogniție irațională) și
tendința spre catastrofare
–

cogniție irațională: „Nu pot să mă controlez în situația aceasta și asta este îngrozitor și
insuportabil” –, acesta duce la trăirea
emoțiilor negative disfuncționale
(de exemplu, stare
anxioasă).

Aceste analize (vezi tabelul 2.4) scot în evidență mecanisme cognitive etiopatogenetice
caracteristice unor tulburări specifice. La o analiză atentă, se observă că aceste mecanisme
cognitive (de exemplu, prin elementele comune de incongruență și relevanță motivațională) pot
explica atât comorbiditatea ridicată a tulburărilor psihice și/sau faptul că scalele care le evaluează
încarcă adesea un factor comun (de exemplu, neuroticismul), cât și diferențele specifice dintre
acestea (de exemplu, prin evaluările secundare specifice). De asemenea, această teorie explică de
ce emoțiile pozitive pot coexista cu cele negative (într-o situație-țintă, subiectul poate avea
scopuri/dorințe multiple, afectate diferit de situația-țintă), deși această coexistență este mai ușoară
între emoțiile pozitive și cele funcționale și negative; această coexistență este favorizată de faptul
că scopurile, nefiind maximal activate (prefer
versus
trebuie), nu inhibă complet restul scopurilor
în situația-țintă, unele dintre acestea putând fi așadar atinse în situația-țintă (de exemplu, deși sunt
trist că nu am luat examenul, sunt bucuros că am fost în sala de examen cu colega pe care o iubesc).
Tabelul 2.4. Teoria evaluării asupra formării emoțiilor (stânga) și un model ipotetic asupra formării emoțiilor bazat atât pe teoria
evaluării, cât și pe teoria clinică cognitiv-comportamentală (dreapta)
Teoria evaluării (Smith et al., 1993)
Teoria clinică cognitiv-comportamentală (David et al., 2002)
Emoția
Teme relaționale centrale
Componentele
evaluării
Emoții:
disfuncționale
și funcționale
Teme relaționale centrale
Componente de
evaluare relevante
Furie
Culpabilizarea/ blamarea
celorlalți
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional
Responsabilizarea
altora (de exemplu,
alte persoane,
condițiile de viață)
Furie
Culpabilizarea/blamarea
celorlalți
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional cu cerințe
absolutiste
Responsabilizarea
altora (de exemplu,
ceilalți, condițiile de
viață)
Nemulțumire
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional cu
preferințele persoanei
Responsabilizarea
altora (de exemplu,
ceilalți, condițiile de
viață)
Vinovăție
Autoculpabilizare/blamarea
Relevant motivațional
Vinovăție
Autoculpabilizare/blamarea
Relevant motivațional

propriei persoane
Incongruent
motivațional
Responsabilizarea
propriei persoane
propriei persoane
Incongruent
motivațional cu cerințe
absolutiste
Responsabilizarea
propriei persoane (eu)
Remușcare
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional cu
preferințele persoanei
Responsabilizarea
propriei persoane (eu)
Frică –
Anxietate
Pericol – Amenințare
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional
Potențial de coping
scăzut sau incert,
focalizat pe emoție
Frică –
Anxietate
Pericol – Amenințare
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional cu cerințe
absolutiste
Potențial de coping
scăzut sau incert,
focalizat pe emoție
(catastrofare,
toleranță scăzută la
frustrare)
Îngrijorare
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional cu
preferințele persoanei
Potențial de coping
focalizat pe emoție
(evaluări
noncatastrofale,
toleranță la frustrare)
Tristețe –
Deprimare
Pierdere irevocabilă;
neputință în fața pierderii
sau adversității
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional
Potențial de coping
scăzut, focalizat pe
problemă
Expectanțe negative
față de viitor
Deprimare
Pierdere irevocabilă;
neputință în fața pierderii
sau adversității
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional cu cerințe
absolutiste
Potențial de coping
scăzut, focalizat pe
problemă (evaluarea
globală negativă a
propriei persoane)
Expectanțe negative
față de viitor
Tristețe
Relevant motivațional
Incongruent
motivațional cu
preferințele persoanei

Potențial de coping
focalizat pe problemă
(absența evaluării
globale negative a
propriei persoane)
Expectanțe negative
față de viitor
(3) Reevaluarea (
reappraisal
) se referă la modificarea evaluărilor, pe baza unor informații noi
despre situația din mediu și/sau persoană.

Temele relaționale specifice (
core relational themes
)

Modalitatea particulară de combinare a proceselor informaționale evaluative primare și secundare
se reflectă în conturarea unor teme centrale subiacente emoțiilor generate. De exemplu, anxietatea
are ca temă centrală „pericolul – amenințarea” și este rezultatul asocierii dintre următoarele
componente: relevanță motivațională ridicată, congruență motivațională scăzută și potențial de
coping scăzut, focalizat pe emoție, dublate de prezența următoarelor convingeri disfuncționale:
trebuie absolutist, toleranță scăzută la frustrare, catastrofare. Tabelul 2.4 sintetizează relația dintre
cogniții și emoții prin prisma teoriei evaluării, precum și relația acesteia cu teoria clinică cognitiv-
comportamentală, bazată pe modelul ABC cognitiv.
2.2.2.5.3. Nivelul comportamental
La acest nivel ne referim la comportamentul operant. Comportamentul respondent este inclus la
nivelul psihofiziologic/biologic, iar cel interiorizat este redefinit ca prelucrare informațională
(discutată anterior). Se face aici distincție între comportamentele adaptative și comportamentele
dezadaptative. Comportamentele adaptative sunt acele reacții/răspunsuri observabile și măsurabile,
învățate în cursul dezvoltării ontogenetice, care sunt utile persoanei și o ajută să se adapteze
eficient la mediul său. Comportamentele dezadaptative sunt acele reacții/răspunsuri observabile și
măsurabile, învățate în cursul dezvoltării ontogenetice, care sunt în detrimentul persoanei și o
împiedică să se adapteze eficient la mediul său (David
et al.
, 1998, 2000). Un comportament nu
este adaptativ sau dezadaptativ în sine; el devine adaptativ sau dezadaptativ doar raportat la un
anumit context. Să analizăm în continuare modul în care comportamentul poate fi conceptualizat
prin prisma modelului ABC comportamental.

2.2.3. Modelul ABC comportamental
Pentru analiza la nivel comportamental se utilizează frecvent modelul
ABC comportamental
(A –
antecedente; B – comportament/
behavior
, adesea operant; C – consecințe), numit și analiză
funcțională a comportamentului. Modelul ABC comportamental pornește de la modelul behaviorist
original (Skinner, 1953, 1974), îmbogățit în dezvoltările lui moderne cu elemente de prelucrare
informațională, cum ar fi expectanțele (vezi contribuția lui Albert Bandura și Julian Rotter). Astfel,
așa cum am mai spus, prin prisma acestui model (vezi și Anexa 2), comportamentele noastre sunt
generate de prelucrări informaționale amorsate de stimuli și sunt menținute de consecințele lor. Să-l
analizăm în cele ce urmează.
2.2.3.1.
Antecedente (A)
Antecedentele
sunt reprezentate de stimuli și de prelucrările informaționale.
Stimulii
pot fi externi
(orice din afara organismului care influențează activitatea exteroceptorilor) sau interni, care
afectează activitatea intero- și proprioceptorilor (David
et al.
, 1998/2000). Prin influența asupra
comportamentului, ei devin stimuli discriminativi/discriminanți.
Cele mai importante
prelucrări informaționale
implicate în generarea comportamentelor
operante sunt de tip cogniții descriptive și inferențiale, și anume: (1) cunoștințe procedurale (ca să
generez un comportament, trebuie să știu cum să-l fac); (2) autoeficacitate (ca să generez un
comportament, trebuie să am încredere că pot să-l generez); (3) expectanțe pozitive (fac un
comportament dacă mă aștept să-mi aducă beneficii). În acest context, înțelegem de ce simple
sfaturi (ce să faci), care sunt de o importanță vitală pentru pacient (de exemplu, să nu mănânce
dulciuri dacă suferă de diabet), adesea nu se exprimă în schimbări comportamentale. Pentru o
schimbare eficientă, trebuie să îi spunem subiectului nu doar ce să facă, ci și (1) cum să facă
comportamentul prescris (cunoștințe procedurale), (2) ce beneficii îi va aduce comportamentul
(expectanțe pozitive) și (3) să-l ajutăm să înțeleagă faptul că este capabil să facă acest lucru
(autoeficacitate). De asemenea, este important să asociem aceste comportamente cu anumite
evenimente activatoare (contexte de viață) și să le întărim atunci când se produc.
2.2.3.2.
Comportament (behavior) (B)
Comportamentele
care se pretează cel mai bine la analiza prin prisma modelului ABC

comportamental sunt cele operante, adică acelea prin care operăm asupra mediului în care trăim
(de exemplu, mutarea unui obiect dintr-un loc în altul).
2.2.3.3.
Consecințe (C)
Consecințele
(stimuli care urmează unui comportament operant) includ întăririle (care cresc
ocurența comportamentului-țintă) și pedepsele (care scad ocurența comportamentului-țintă). Ca
urmare a evoluției speciei, două tipuri de consecințe (primare) ale comportamentului operant sunt
fundamentale în influențarea acestuia: (1) întărirea (
reinforcer
sau
positive reinforcer
) – de
exemplu, hrană, sex – și (2) pedeapsa (
punisher
sau
negative reinforcer
) – de exemplu, frig,
arsură, lipsa hranei. Procesul prin care o întărire (
positive reinforcer
) crește ocurența
comportamentului care o produce se numește
proces de

întărire pozitivă
(
positive reinforcement
).
Procesul prin care o pedeapsă (
punisher/negative reinforcer
) crește ocurența comportamentului
care o elimină se numește
proces de

întărire negativă
(
negative reinforcement
); dacă prin
comportament se previne apariția unei pedepse, atunci vorbim despre
proces de

evitare
(
avoidance
). În fine, procesul prin care o pedeapsă (
punisher/negative reinforcer
) reduce ocurența
comportamentului care o produce se numește
proces de pedepsire
(
punishment
); același proces de
pedepsire este implicat și atunci când se reduce ocurența unui comportament prin faptul că este
eliminată o întărire (
positive reinforcer
)
Trebuie să conștientizăm faptul că accelerarea sau decelerarea unui comportament (B) este
natural și automat însoțită de decelerarea, respectiv accelerarea comportamentului opus (B
*
). A nu
face ceva este un comportament! Evident că, fiind vii, pentru noi este mai ușor să facem ceva decât
să nu facem ceva. Reguli precum „Nu bea!”, „Nu fuma!” au de obicei un control redus asupra
comportamentului; sunt convins că ați simțit-o uneori pe propria piele! Astfel de reguli –
regula
mortului
– funcționează perfect pentru un mort, care, cu siguranță, nu va bea, nu va fuma etc. Unei
ființe vii trebuie să-i spui nu ce să nu facă, ci ce să facă; modificarea comportamentală va fi mai
eficientă în acest fel. În terapie urmărim așadar de cele mai multe ori o decelerare a unui
comportament dezadaptativ (B), însoțită de accelerarea unui comportament adaptativ (B2).
Comportamentul adaptativ B2 trebuie să aibă următoarele caracteristici (Catania și Brigham,
1978):

– să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ B;
– să aducă aceleași beneficii ca și comportamentul dezadaptativ B;
– să fie adaptativ.

Se observă că, dacă am rămâne doar la tendința naturală de a accelera B
*
în loc de B2, adesea
nu am respecta decât prima condiție a unei schimbări de comportament eficace (să fie incompatibil
cu B), ceea ce ar face ca intervenția terapeutică să fie mai puțin eficientă.

◊ EXEMPLU

(1) Comportamentul B: fumează.
Acest comportament are următoarele beneficii pentru pacient: elimină anxietatea și stresul,
atrage atenția și stima celorlalți etc.
(2) Comportamentul B
*
: nu fumează.
Acest comportament este incompatibil cu B, este adaptativ, dar nu are aceleași beneficii (de
exemplu, nu îi reduce anxietatea).
(3) Comportamentul B2: face sport, aleargă.
Acest comportament este incompatibil cu B (este greu să alergi și să fumezi în același timp),
este adaptativ și are aceleași beneficii ca și B (reduce stresul și anxietatea, atrage atenția și
stima celorlalți).

2.2.4. Implicații ale modelelor ABC cognitiv și ABC comportamental
În sinteză, modelul ABC cognitiv apare ca în figura 2.7, iar modelul ABC comportamental, ca în
figura 2.8 (vezi și Anexa 2). Să analizăm în continuare implicațiile clinice ale acestor modele (vezi
și Ellis, 1994; David, 2006a).

Figura 2.7.
Modelul ABC cognitiv: o prezentare schematică

Figura 2.8.
Modelul ABC comportamental: o prezentare schematică

I.
Limbaj științific
versus
limbaj de interfață.
În înțelegerea modelelor ABC cognitiv și
comportamental trebuie să fim atenți la felul în care interpretăm ceea ce spune pacientul. Limbajul
acestuia este un punct important de pornire, dar este necesar să verificăm semnificația lui.
De exemplu, în cazul modelului ABC cognitiv, un pacient poate afirma că își dorește să fie
apreciat de ceilalți, ceea ce pare o evaluare rațională; la o analiză atentă însă, se poate observa că,
de fapt, evaluarea este una irațională, pacientul crezând că ceilalți trebuie cu necesitate să-l
aprecieze. Similar, în cazul emoțiilor, un pacient poate menționa că este deprimat, dar la o analiză
atentă se dovedește că e vorba despre o emoție funcțională, de tristețe (sau invers). Neînțelegerea
acestor nuanțe poate duce la erori importante în psihoterapie.
În cazul modelului ABC comportamental, în cursul interviului clinic pacientul își prezintă
adesea simptomatologia în termeni „mentaliști”. Noi trebui să traducem acești termeni mentaliști în
termeni comportamentali. De exemplu, afirmația pacientului „…sunt neserios…” poate însemna, în
termeni comportamentali, „…întârzii la întâlniri…” etc. „Neseriozitatea” este un termen foarte
general, greu de conceptualizat clinic, în timp ce comportamentul de a întârzia la întâlniri este ușor
de definit și apoi de abordat prin tehnici comportamentale.
II.
Modelul ABC cognitiv
versus
modelul ABC comportamental.
Modelele ABC cognitiv și
ABC comportamental sunt complementare. La o analiză atentă se observă că modelul ABC
comportamental rezultă, de fapt, din modelul ABC cognitiv dacă: (1) considerăm A (evenimentele
activatoare) și B (cognițiile) antecedente (A) ale comportamentului (B) (care era un C în modelul
ABC cognitiv) și (2) luăm în calcul explicit consecințele (C) comportamentului. Utilizarea
modelului ABC cognitiv este indicată mai ales atunci când problema pe care ne focalizăm este una
de ordin emoțional. Dacă ea implică însă un comportament operant, atunci este mai util să folosim
pentru conceptualizare modelul ABC comportamental.

III.
Problemă practică
versus
problemă emoțională.
Se face o diferență clară între probleme
de ordin practic (A) și probleme emoționale (C).

• Problema practică este reprezentată de un eveniment activator (A) de tip „situație externă”.

Uneori ea nu poate fi modificată, dar alteori poate fi schimbată prin proceduri specifice. Cele
mai cunoscute modalități de intervenție terapeutică pentru modificarea problemei practice sunt
(pentru detalii, vezi David
et al.
, 2000): (1) rezolvarea de probleme, incluzând tehnicile
decizionale; (2) antrenamentul asertiv, incluzând tehnici de negociere și rezolvarea conflictelor,
tehnici de dezvoltare a abilităților sociale etc. (în principiu, orice intervenție care modifică
situația externă).
• Problema emoțională este reprezentată de tabloul clinic, cu accent pe componenta afectiv-
emoțională/subiectivă negativă a acestuia; ea se referă atât la emoția primară, cât și la cea
secundară (metaemoția). Dacă nu există o problemă emoțională, atunci pacientul nu vine de
bunăvoie la psihoterapie; el poate să ajungă în psihoterapie doar constrâns social sau legal; în
acest caz, se va aborda direct problema practică – proces dificil, ținând cont de reticența
pacientului. Atunci când vine la psihoterapie de bunăvoie (majoritatea cazurilor), există o
problemă emoțională funcțională și/sau, mai tipic, disfuncțională. Dacă problema emoțională
este funcțională, atunci se va aborda direct problema practică; rareori, mai ales dacă problema
practică nu poate fi modificată, poate fi abordată și problema emoțională funcțională foarte
intensă prin modificarea cogniției funcționale/raționale care o susține (de exemplu, moartea
cuiva drag poate declanșa o reacție de tristețe foarte intensă, care, deși nu îndeplinește
criteriile pentru psihopatologie – căci este susținută de o cogniție rațională –, afectează pe
termen scurt funcționarea eficientă a pacientului).

Dacă problema este disfuncțională, atunci strategia este mai complexă. Secvența terapeutică
este ghidată de distincția dintre „a te simți mai bine” (
feeling better
– tratament simptomatic), „a te
face bine” (
getting better
– tratament etiopatogenetic care previne și recăderile/
relapse
) și „a
rămâne sănătos” (
staying better
– tratament etiopatogenetic care previne și recurența/
reccurence
).
O rezolvare a problemei practice (A) ar duce și la ameliorarea problemei emoționale (C), însă
pacientul ar rămâne cu vulnerabilitatea cognitivă, atât prin structuri locale, cât și prin structuri
generale, și ar fi predispus la recăderi și recurențe ale bolii (s-ar simți mai bine, fără a se face
bine). Ordinea indicată este: rezolvarea problemei emoționale disfuncționale, prin modificarea
prelucrărilor informaționale disfuncționale (și aici se începe cu metaemoția, dacă aceasta există),
după care se intervine pentru a rezolva problema practică (dacă este posibil). În acest fel, pacientul
ajunge nu doar să se simtă mai bine, ci și să se facă bine. Excepția este situația de criză când, dacă
tratamentul simptomatic (rezolvarea situației practice) poate ameliora rapid criza, atunci el se
implementează primul, urmând ca tratamentul etiopatogenetic să fie implementat ulterior.
Așadar modificarea problemei practice poate ameliora tabloul clinic, dar va predispune
pacientul la recăderi și recurențe ale tulburării. Modificarea structurilor cognitive locale –

gândurile automate – va preveni recăderile; efectul va fi cu atât mai puternic cu cât se schimbă atât
cognițiile descriptive și inferențiale, cât și cele evaluative. Modificarea structurilor cognitive
generale – cogniții centrale, intermediare și evaluative – va preveni recurența tulburărilor; efectul
va fi cu atât mai puternic cu cât se schimbă atât cognițiile descriptive și inferențiale, cât și cele
evaluative.

◊ EXEMPLU (
VEZI ȘI FIGURILE 2.5 ȘI 5.1)

Cearta cu soția (A), ca urmare a factorului de vulnerabilitate (B) de tipul „cogniții centrale” (de exemplu, „Sunt fără valoare”) și
„cogniții evaluative generale” (de exemplu, „Trebuie să fiu iubit, altfel sunt fără valoare”), generează un tablou clinic format din: (1)
cogniții (B) de tipul „descrieri și inferențe locale” (de exemplu, „Soția se uită urât la mine, mă va părăsi”) și „cogniții evaluative
locale” (de exemplu, „Soția trebuie să mă iubească”); (2) stări afective (de exemplu, stări depresive); (3) reacții comportamentale
(de exemplu, izolare); (4) reacții psihofiziologice (de exemplu, insomnii, probleme sexuale etc.). Dacă se rezolvă mai întâi problema
practică (A) (cearta cu soția), prin terapie de cuplu și/sau de îmbunătățire a comunicării, adesea tabloul clinic se va remite dacă nu
a apucat să dobândească autonomie funcțională față de evenimentul activator; acest lucru este
feeling better
, deoarece pacientul
nostru va rămâne cu o vulnerabilitate cognitivă locală și generală (B) (cogniții evaluative, descriptive și inferențiale, locale și
generale) prezentă, dezactivată doar. La următoarea ceartă serioasă sau amenințare de divorț, întregul tablou clinic va reapărea.
Similar, tratamentul medicamentos poate reduce tabloul clinic (de exemplu, reducând starea afectivă și/sau
psihofiziologică/biologică, se dezactivează și componentele cognitiv-comportamentale din cadrul acesteia), dar vulnerabilitatea
locală și generală (B) rămâne prezentă, gata să fie activată de un nou (A)! Așadar, dacă tabloul clinic este controlat medicamentos
(de exemplu, se reduce componenta psihofiziologică/biologică prin medicație), atunci și gândurile automate vor fi reduse, pe baza
relației reciproce care există între toate componentele tabloului clinic. În acest caz însă, ele vor fi dezactivate, nu modificate!
Aceasta este o diferență-cheie. Ele pot fi oricând activate (de exemplu, de situații stresante, de modificări biochimice) și pot
reinstala rapid tabloul clinic. În plus, tratamentul medicamentos nu afectează factorii de vulnerabilitate generală, ceea ce generează
o dublă vulnerabilitate: locală – gânduri automate care sunt dezactivate, nu modificate – și generală – structuri cognitive generale
(cogniții centrale, intermediare și evaluative generale)! Atât timp cât se ia medicația, simptomatologia nu se va putea declanșa, deși
(A) este prezent. La întreruperea medicației și/sau la apariția unor noi A-uri, tabloul clinic se poate însă reinstala, ca urmare a
prezenței vulnerabilității locale și generale (B). Strategia adecvată este să abordăm mai întâi problema emoțională (C), prin
modificarea inițială a B-ului local; astfel se poate ameliora tabloul clinic și se pot preveni recăderile; prevenirea recăderilor este cu
atât mai bună cu cât se modifică ambele componente din aceste structuri cognitive locale: cognițiile descriptive și inferențiale și
evaluările. Pentru a preveni recurența, se modifică apoi B-ul ca stare de vulnerabilitate generală; prevenirea recurenței este cu atât
mai bună cu cât se modifică ambele componente din aceste structuri cognitive generale: cognițiile descriptive și inferențiale și
evaluările. Abia după aceea se va lucra asupra problemei practice (A), prin tehnici de comunicare, terapie de cuplu etc. În acest
fel, obținem nu doar un
feeling better
prin tratament simptomatic (ameliorăm tabloul clinic), ci, mai ales printr-un tratament
etiopatogenetic, și un
getting better
(prevenim recăderile) și
staying better
(prevenim recurența). Medicația poate fi utilizată pe
parcursul psihoterapiei dacă eficientizează demersul de restructurare cognitivă.

IV.
Tabloul clinic și etiopatogeneza.
Tabloul clinic este format din consecințele (C)
prelucrărilor informaționale din modelul ABC cognitiv, la care se adaugă adesea gândurile
automate (vezi figurile 2.4 și 5.1). Cognițiile evaluative generale, alături de cognițiile centrale și
intermediare, sunt considerate factori de vulnerabilitate generală (personalitate premorbidă) care,
în interacțiune cu evenimente de viață, generează tabloul clinic ce include componente afectiv-
emoționale/subiective, cognitive (cogniții descriptive, inferențiale și evaluative locale),

comportamentale și psihofiziologice/biologice (vezi și figura 5.1).
În
Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale
(DSM-IV; APsyA, 2000),
tabloul clinic prezintă un amestec eterogen de manifestări afectiv-emoționale/subiective, cognitive,
comportamentale și/sau psihofiziologice/biologice, interrelaționate; el este gândit ca neutru sub
aspect etiopatogenetic. Abordarea cognitivă reliefează însă faptul că tabloul clinic poate să fie
structurat astfel încât să implice mecanisme etiopatogenetice cu relevanță pentru modalitatea de
intervenție. Astfel, factorii cognitivi (gândurile automate) din tabloul clinic, amorsați de factorii de
vulnerabilitate generală, sunt cei care activează, la rândul lor, celelalte componente ale acestuia:
stări afectiv-emoționale/subiective, comportamente, manifestări psihofiziologice/biologice,
componente cu care ei se găsesc în relații de influență reciprocă.

V.
Strategii de restructurare cognitivă.
Există discuții dacă restructurarea cognitivă implică
eliminarea vechilor cogniții disfuncționale și iraționale și punerea în locul lor a unor cogniții noi,
funcționale și raționale, sau are loc doar o întărire a cognițiilor noi (funcționale și raționale) în
comparație cu cele vechi (disfuncționale și iraționale), care rămân în sistemul cognitiv, cele noi
preluând însă controlul răspunsurilor noastre. Noi credem (David și Szentagotai, 2006) că ambele
procese pot avea loc, în funcție de reușita restructurării cognitive. Este probabil ca, utilizând
tehnici logice și empirice (vezi capitolul 7), să aibă loc o restructurare de profunzime (structurile
cognitive se restructurează în forme noi), iar utilizând tehnici pragmatice, să aibă loc o
restructurare de suprafață (se adaugă structuri noi care intră în competiție cu cele vechi, rămase
neschimbate). În plus, trebuie conștientizat faptul că reducerea cognițiilor disfuncționale/iraționale
nu înseamnă automat apariția cognițiilor funcționale/raționale (scoruri mici la
disfuncționalitate/iraționalitate nu înseamnă neapărat scoruri mari la funcționalitate/raționalitate);
cele două sunt procese separate care trebuie promovate în intervenția clinică! Toate acestea sunt
teme de cercetare actuale în terapia cognitiv-comportamentală.
Pornind de la aceste considerații, se pune următoarea întrebare: care este secvența terapeutică
indicată în schimbarea cognițiilor? Unii autori (Albert Ellis) sugerează să se abordeze mai întâi
gândurile automate în forma evaluărilor locale și apoi evaluările generale; făcând acest lucru,
descrierile și inferențele locale și generale care au fost susținute de ele fie se vor remite, fie, dacă
au dobândit autonomie funcțională față de evaluările care le-au generat, nu vor mai afecta
răspunsurile subiectului prin producerea de emoții disfuncționale; de exemplu, inferența
disfuncțională „Soția nu mă iubește” nu mai este evaluată irațional „Soția trebuie să mă iubească,
altfel este catastrofal”, ci rațional – „Mi-aș dori să mă iubească, dar pot tolera faptul că nu o face”
–, ducând astfel la o emoție funcțională și negativă (tristețe), nu la o emoție disfuncțională și
negativă (trăire depresivă). În cazul în care inferența are autonomie funcțională, ea poate fi,

eventual, restructurată ulterior, transformând o emoție funcțională și negativă (tristețea că „Soția nu
mă iubește așa cum mi-aș dori”) într-o emoție pozitivă funcțională (mulțumirea că „Soția mă
iubește așa cum îmi doresc”); dar să ne reamintim că uneori inferența este adevărată (soția chiar
nu-l mai iubește), așa că cel mai bun lucru pe care îl putem obține este o emoție funcțională și
negativă, care permite apariția unor emoții pozitive în alte situații și ce poate fi chiar ea modulată
prin modificarea cogniției raționale care o susține. Ulterior se abordează aceleași structuri
evaluative, dar la nivel general (de exemplu, „Soțiile trebuie să-și iubească soții”). Ordinea
schimbării este așadar: „cogniții calde” și apoi, dacă mai este cazul, „cogniții reci”. Această
strategie de a merge direct la cauzele proximale scurtează mult tratamentul, dar este foarte
pretențioasă și necesită un terapeut foarte bun, deoarece schimbarea cognițiilor evaluative, mai
puternic încărcate afectiv, este greu de realizat.
Alți autori (Aaron Beck) sugerează să se abordeze inițial gândurile automate (în forma
descrierilor, inferențelor și apoi a evaluărilor locale), urmând ca, ulterior, să se modifice cognițiile
centrale, intermediare și evaluative generale. Ordinea de schimbare este, în cadrul fiecărei etape:
„cogniții reci” și apoi „cogniții calde”. Această strategie presupune mai mult timp, dar are șanse
mai mari de reușită; riscul ei major este ca, odată ce cognițiile reci s-au modificat (de exemplu, din
„Soția nu mă iubește” în „M-am înșelat – soția mă iubește, dar a fost foarte stresată în ultima
perioadă”), pacientul să nu mai stea în terapie pentru a schimba și evaluările (de exemplu, „Trebuie
să fiu iubit de soție, altfel este catastrofal”), el simțindu-se mai bine, dar rămânând cu
vulnerabilitatea cognitivă care poate fi amorsată la un nou eveniment ce îi sugerează că nu este iubit
de soție. Mai mult, uneori s-ar putea ca gândul automat („Soția nu mă iubește”) să fie corect, și
atunci s-a pierdut timp, deoarece se va ajunge tot la modificarea cognițiilor evaluative pentru a
remite problema pacientului. Strategia cea mai indicată este ca terapeuții experimentați să înceapă
cu ordinea sugerată de Albert Ellis, iar dacă au dificultăți, să o schimbe conform strategiei propuse
de Aaron Beck. În ceea ce privește terapeuții începători, este bine ca ei să utilizeze, până
dobândesc experiență, strategia sugerată de Aaron Beck.

VI.
Conceptualizarea cognitivă a cazului.
Așa cum am mai spus și cum a reieșit din analizele
efectuate, abordarea cognitiv-comportamentală se caracterizează prin conceptualizarea cognitivă a
cazului. Dacă nu există o conceptualizare cognitivă a cazului, atunci, indiferent de tehnicile
utilizate, abordarea nu este una cognitiv-comportamentală. Odată făcută conceptualizarea, putem
apela la o gamă variată de tehnici eficiente în a modifica prelucrările informaționale, indiferent de
orientarea terapeutică din care provin. De exemplu, analiza viselor (de origine dinamic-
psihanalitică) este o tehnică importantă care ne poate ajuta să identificăm prelucrările

informaționale disfuncționale și iraționale ale pacientului. Așadar doar imaginația, datele științifice
și deontologia ne limitează în a găsi proceduri prin care să modificăm prelucrările informaționale
implicate în patologie. Este însă important să înțelegem că psihoterapia cognitiv-comportamentală
utilizează un bagaj larg de tehnici, de la cele mai directive (logice, empirice, pragmatice) la cele
mai puțin directive (umorul, ironia și autoironia) sau chiar nondirective (metaforice, povești,
jocuri, tehnici de consiliere pastorală). Este o eroare gravă să se creadă că tehnicile sau forma de
terapie se aleg în funcție de personalitatea psihoterapeutului. Un terapeut eficient trebuie să fie
capabil să utilizeze orice tehnică, în funcție de nevoile pacientului; evident că personalitatea
terapeutului colorează tehnicile utilizate, dar acest lucru nu înseamnă că ele sunt selectate în funcție
de personalitatea sa.
2.2.5. Frontiere în abordarea cognitiv-comportamentală a sănătății și
bolii
2.2.5.1.
Limite ale terapiei cognitiv-comportamentale
Paradigma cognitiv-comportamentală are un serios suport științific. Există sute de studii (pentru o
trecere în revistă, vezi David și Szentagotai, 2006; David
et al.
, 2005c) care susțin acest model.
Așadar ea constituie prototipul pentru psihoterapia validată științific. Ca o ironie, limitele ei derivă
tocmai din caracterul științific. Astfel, trebuie spus clar că:

(1) nu cunoaștem mecanismele cognitive implicate în toate tulburările psihice, terapia cognitiv-
comportamentală fiind un model științific care se dezvoltă continuu, prin cercetări. Această
situație este similară cu situația din medicină, unde se fac încă studii pentru a găsi mecanismele
etiopatogenetice implicate în diverse boli (de exemplu, în diverse forme de cancer);
(2) uneori, chiar atunci când cunoaștem aceste mecanisme, nu avem tehnici destul de eficiente
pentru a le schimba; cercetările aflate în derulare încearcă să elaboreze proceduri moderne și
mai avansate de intervenție psihoterapeutică. Din nou, această situație este similară cu cea din
medicină, unde, deși cunoaștem uneori mecanismele etiopatogenetice implicate în diverse boli,
nu avem încă tratamente eficiente pentru a le influența;
(3) chiar când avem tehnici eficiente, ele sunt uneori prost aplicate din cauză că nu există încă
destui profesioniști bine pregătiți în domeniu; extinderea programelor de formare este un

element fundamental pentru buna administrare a tratamentelor de tip cognitiv-comportamental.
De exemplu, programele de psihiatrie și de psihologie clinică (vezi APA și APsyA) din SUA
trebuie să includă module de terapie cognitiv-comportamentală pentru a fi acreditate.
2.2.5.2.
Mituri referitoare la terapia cognitiv-comportamentală
Există o serie de concepții eronate asupra acestui model. Uneori, distorsiunile la care a fost supusă
terapia cognitiv-comportamentală au fost atât de exagerate, încât sunt caraghioase și comice,
amintind de modul în care Vlad Țepeș a fost transformat în Dracula. Aceste distorsiuni fie au apărut
din ignoranță, fie au fost promovate intenționat, pentru a frâna dezvoltarea unui sistem atât de
competitiv de psihoterapie, de reprezentanții unor terapii clasice, dar depășite sub aspect teoretico-
metodologic. De asemenea, ele au fost promovate automat în special de profesioniștii care nu sunt
racordați la demersul științific în domeniul clinic. Astfel de concepții, prin raportare la literatura
de specialitate, devin mituri. În continuare, le prezentăm succint pe cele mai importante, pentru a le
putea evita.
Mitul 1.
Abordarea cognitiv-comportamentală se focalizează pe cogniții, ignorând trăirea
emoțională a subiectului uman.
Fals!
Scopul principal al intervenției cognitiv-comportamentale
este ameliorarea tabloului clinic al pacientului, în cadrul căruia aspectele afectiv-
emoționale/subiective sunt dominante. Modificarea cognițiilor este doar un mijloc de a schimba
tabloul clinic, nu un scop în sine! Scopul este reducerea distresului, a emoților disfuncționale și a
comportamentelor dezadaptative; în baza datelor existente în literatura de specialitate, acest lucru
poate fi și trebuie făcut prin modificarea factorilor etiopatogenetici cognitivi. Chiar atunci când
restructurarea cognițiilor se face în cazul unor subiecți care nu prezintă psihopatologie, acesta nu
este un scop în sine, ci un mijloc de a preveni patologia (programe de prevenție primară). Așadar
simpla prezență, de exemplu, a unui stil cognitiv disfuncțional/irațional nu transformă subiectul în
pacient; putem spune că el este la risc pentru patologie, lucru care i se poate comunica, dar decizia
finală de a participa sau nu la programe de intervenție îi aparține, după o informare adecvată.
Mitul 2.
Intervenția cognitiv-comportamentală este un tratament simptomatic, superficial,
neajungând în profunzimea funcționării psihicului uman; în plus, ea vizează mai ales cognițiile
conștiente, ignorând inconștientul.
Fals!
Intervenția cognitiv-comportamentală este printre puținele
intervenții etiopatogenetice din psihoterapie. Pornind de la cercetări riguroase de psihologie
clinică experimentală, care investighează mecanismele etiopatogenetice implicate în starea de
sănătate și boală, tehnicile utilizate vizează tocmai modificarea acestora. În plus, modificarea este
foarte profundă, ajungând la scheme cognitive și evaluări formate prin interacțiunea dintre

predispozițiile genetice și experiențele de viață (cu accent neexclusiv asupra primei copilării),
componente importante ale personalității și ale stilului de viață ale pacientului. De asemenea, prin
tehnicile specifice (de exemplu, cele comportamentale), ea abordează cognițiile inconștiente,
considerate mecanisme fundamentale de sanogeneză și patogeneză (vezi Dowd și Courchaine,
1996).
Mitul 3.
Terapia cognitiv-comportamentală este o formă scurtă de terapie.
Fals!
În funcție de
problema cu care se prezintă pacientul/pacienții, terapia cognitiv-comportamentală poate să fie
scurtă (20 de ședințe) sau foarte lungă (ani), aplicabilă individual, în grup sau de grup (de exemplu,
familie) la un spectru larg de patologie somatică și psihică (de la sugar la copil și adolescent). Este
drept că, implementând prescripții cognitiv-comportamentale în forma temelor între ședințele de
psihoterapie, numărul ședințelor se poate reduce; aceasta se întâmplă însă în condițiile în care
eficiența rămâne aceeași sau chiar crește! Utilizând principiul exprimat în „Briciul lui Ockham”
(William Ockham, 1285-1347) – ce este în plus și nu este de folos trebuie eliminat –, în anumite
situații terapia cognitiv-comportamentală este mai scurtă ca alte psihoterapii, renunțând la ședințele
care nu aduc un progres terapeutic, dar în aceleași condiții de eficiență crescută!
Mitul 4.
Dacă utilizezi tehnici cognitiv-comportamentale înseamnă că faci terapie cognitiv-
comportamentală; terapia cognitiv-comportamentală este o colecție de tehnici.
Fals!
Terapia
cognitiv-comportamentală nu se caracterizează prin tehnicile utilizate, ci prin conceptualizarea
cognitivă a cazului (angajamentul teoretic). Simpla utilizare a unor proceduri cognitiv-
comportamentale, fără o conceptualizare cognitivă, nu este terapie cognitiv-comportamentală.
Invers, odată făcută o conceptualizare cognitivă, numai imaginația, datele științifice și deontologia
ne limitează în a utiliza procedurile de intervenție (de exemplu, se pot include tehnici psihanalitice
de analiză a visului). Din cauza acestei erori, prin faptul că nu acordă atenție conceptualizării
cognitive, numeroși autodidacți nu obțin eficiența arătată în literatura de specialitate. De exemplu,
mulți angajează rezolvarea problemei practice fără a rezolva mai întâi problema emoțională;
aceasta duce la
feeling better
, și nu la
getting better
, apărând adesea recăderile și/sau o reducere
marginală a tabloului clinic. Observând sute de terapeuți, pot spune că dintre cei care declară că
practică terapie cognitiv-comportamentală doar un procent redus o practică adecvat și cu eficiență;
iată de ce rolul programelor de formare organizate riguros este fundamental!
Mitul 5.
Abordarea cognitivă ignoră faptul că, uneori, emoțiile apar înaintea cognițiilor și, prin
urmare, că teza conform căreia emoțiile sunt postcognitve este falsă.
Fals!
Abordarea cognitivă
înțelege prin teza că emoțiile sunt postcognitive faptul că orice emoție presupune, pentru apariția ei,
un element cognitiv, computațional (B1). Evident, așa cum a rezultat din ceea ce am prezentat, odată
apărută, ea poate avea valoare de eveniment activator (A) asupra căruia se exercită o prelucrare
informațională (B2); în acest sens, ea este precognitivă față de (B2), dar postcognitivă față de

elementul computațional care a generat-o (B1). Or, pentru schimbarea ei, ceea ce contează este
cogniția generativă, care, odată modificată, duce la schimbarea emoției!
Mitul 6.
Terapia cognitiv-comportamentală urmărește să neutralizeze emoțional pacienții.
Fals!
În filmele science-fiction există o specie numită „vulcanieni”; probabil că cel mai cunoscut
personaj „vulcanian” este Spock, din filmul
Star Trek
. Aceștia urmăreau să-și elimine complet
emoțiile, pentru a avea un comportament exclusiv logic. Oamenii nu sunt vulcanieni! În terapia
cognitiv-comportamentală nu urmărim să neutralizăm emoțional pacienții, ci să-i normalizăm
emoțional. În situații de viață negative (cum ar fi moartea cuiva apropiat), cei mai mulți dintre noi
reacționează prin emoții negative, dintre care unele sunt patologice (de exemplu, depresia), iar
altele sunt nepatologice (de exemplu, tristețea). Scopul nostru nu este să-l facem pe pacient areactiv
(neutru afectiv) sau să se simtă bine! Așa ceva nu se înscrie în conceptul de normalitate. Dacă
reacția sa este de tip patologic, urmărim transformarea ei în una nepatologică. Dacă reacția sa este
nepatologică, atunci ea (1) nu face obiectul intervenției terapeutice sau (2) face obiectul unei
intervenții de tip suportiv, pentru a-i reduce, dacă este posibil, intensitatea (de exemplu, să fie mai
puțin trist, dar fără a ne propune să eliminăm tristețea, care este normală o perioadă).
Mitul 7.
Abordarea cognitiv-comportamentală este prea tehnicizată și directivă, ea nefiind
potrivită pentru anumiți pacienți și anumite forme de patologie.
Fals!
Însăși formularea arată
naivitatea și lipsa de profesionalism a celor care au astfel de credințe. Datorită gamei largi de
tehnici, ea poate acoperi întregul spectru de patologie. De exemplu, debilitatea mentală și
tulburările psihotice pot răspunde bine dacă nu la tehnici cognitive, atunci la tehnici
comportamentale. Tulburările de tip „nevrotic” pot fi abordate prin tehnici cognitive, iar în funcție
de sofisticarea pacientului se pot utiliza tehnici mai simple (cum ar fi restructurarea cognitivă
pragmatică) sau mai complexe (de exemplu, restructurarea cognitivă logică, metaforică).
Abordarea cognitiv-comportamentală, ca orice altă formă de psihoterapie, are o componentă
științifică (limbaj, teorii, proceduri) și una de interfață (traducerea clinică a limbajului, teoriei și
procedurilor în cazul pacientului-țintă). Simpla citire a unor cărți care descriu terapia cognitiv-
comportamentală (componentă științifică), fără o formare profesională în domeniu (care asigură și
componenta de interfață), duce la un astfel de mit. Abordarea cognitiv-comportamentală este o
abordare integrativă, cu un spectru larg de tehnici și proceduri validate științific, selectarea
acestora într-un caz-țintă făcându-se în funcție de pacient și de problemele pe care acesta le are.

◊ EXEMPLU

În cazul unui stres posttraumatic apărut după un viol, un autodidact în terapia cognitiv-comportamentală ar putea încerca să
restructureze direct cognițiile iraționale de genul „…nu meritam asta, nu trebuia să se întâmple…” (gândire absolutistă) sau „…
este groaznic ce mi s-a întâmplat…” (catastrofare), care sunt, într-adevăr, mecanismele etiopatogenetice ale tulburării. Încercând
să-i arate pacientului direct eroarea în gândire, el ar putea întreba: „Unde scrie că nu trebuia să se întâmple?” sau „Pe ce te bazezi

când spui că a fost groaznic?”. Această strategie, corectă teoretic, este greșită sub aspect clinic. Într-un astfel de caz, o abordare
cognitiv-comportamentală adecvată ar încerca, pe fondul unei relații terapeutice bune, să restructureze indirect, prin modelare,
cognițiile iraționale ale pacientului. De exemplu, terapeutul ar putea spune: „…înțeleg că a fost teribil de rău…” (varianta rațională
a catastrofării) sau „…cred că ți-ai fi dorit foarte mult să nu se întâmple asta…” (varianta rațională a gândirii absolutiste).

Mitul 8.
Terapia cognitiv-comportamentală este prea directivă.
Fals!
Este adevărat că în paleta
de proceduri, spre deosebire de majoritatea psihoterapiilor, terapia cognitiv-comportamentală
acceptă și proceduri directive. Ea include însă un arsenal amplu de tehnici (de la metaforice la
logice) care pot fi aplicate de la nondirectiv (de exemplu, tehnicile metaforice – adesea) la foarte
directiv (de exemplu, tehnicile logice – adesea). Tehnicile logice pot fi totuși aplicate și
nondirectiv, explorator, în manieră socratică (vezi capitolul 7). Stilul mai mult sau mai puțin
directiv depinde de problema pacientului, care ghidează tehnica utilizată și modul de aplicare a
acesteia. Acest mit derivă din celebrul caz „Gloria” – o serie de casete video cu scop didactic în
care același caz a fost abordat, alternativ, de Albert Ellis, Fritz Perls (1893-1970) – fondatorul
terapiei gestaltiste – și Carl Rogers (1902-1987) – fondatorul terapiei centrate pe client. Evident că
Albert Ellis a avut cea mai directivă intervenție (prea directivă chiar și pentru gustul său, a afirmat
el mai târziu, pentru a reliefa mai bine această strategie în comparație cu Perls și Rogers). Ellis
poate fi creditat cu introducerea în psihoterapie a intervenției foarte directive (a nu se confunda
însă stilul lui Ellis cu terapia cognitiv-comportamentală și a nu se considera că stilul său se reduce
la tehnici directive!). În plus, trebuie clarificat faptul că a fi foarte directiv nu înseamnă a nu fi
empatic și a certa/a te certa cu pacientul – așa cum eronat interpretează unii termenul englezesc
disputing
(sau, în formularea lui Ellis,
forcefully disputing
). A fi foarte directiv înseamnă a
promova rapid atingerea obiectivelor, într-o manieră empatică, congruentă, colaborativă și de
acceptare necondiționată a pacientului, înfruntând direct mecanismele defensive ale acestuia, care
pot bloca atingerea scopurilor (este un demers similar celui din terapiile dinamice de scurtă durată;
vezi Davenloo, 1980; Malan, 1963).

◊ EXEMPLU

Terapeut
: Până data viitoare am să te rog să notezi pe o foaie de hârtie trei gânduri disfuncționale/iraționale care apar pe parcursul
săptămânii, similare celor pe care le-am discutat azi.
Pacient
: Nu cred că am să reușesc. Mă simt fără chef și incapabil să fac ceva.
Terapeut
: Înțeleg că îți este greu, dar refuz să accept că într-o săptămână nu poți scrie maximum o jumătate de pagină.
Pacient
: Și dacă într-adevăr nu pot? Ce înseamnă asta?
Terapeut
: Bun, văd că iar încerci să problematizezi, deviind de la subiect. Vom vedea dacă poți sau nu încercând și vom vedea
apoi și ce înseamnă asta. Așadar aceasta este tema ta pentru ședința următoare. Ne-am înțeles?
Pacient
: OK, voi încerca.
Terapeut
: Nu ajunge să încerci. Va trebui să vii cu ea făcută ca să avem pe ce să lucrăm.

Sigur, acest lucru a fost greu acceptat, pentru că, în acea perioadă, dominau în psihoterapie
abordările nondirective. Dar, așa cum spunea Ellis, nu trebuie să se înțeleagă că stilul foarte
directiv e necesar de fiecare dată: merge bine cu unii pacienți și duce la blocaje în cazul altor
pacienți.

◊ EXEMPLU

Aaron Beck povestește situația în care l-a invitat pe Albert Ellis să facă o demonstrație la clinica unde lucra și unde cei mai mulți
colegi erau de orientare dinamic-psihanalitică. Au ales pentru demonstrație unul dintre cele mai dificile cazuri din clinică (un pacient
care venea la tratament de ani de zile). Beck povestește că Ellis a început interviul într-o manieră foarte directivă, care a uimit
audiența: „Am simțit că va trebui să stăpânesc o mică răscoală a colegilor mei”, a declarat mai târziu Beck. După demonstrație,
conducând pacientul spre salon, Beck l-a întrebat curios: „Cum a fost?”. Pacientul i-a răspuns: „De când am venit eu la clinica
asta, acesta a fost primul om care m-a înțeles!”. Morala este că: (1) uneori stilul foarte directiv e indicat și este o strategie
terapeutică de sine stătătoare; (2) acest stil este unul dintre numeroasele accesibile în terapia cognitiv-comportamentală (de
exemplu, se poate opta pentru unul mai puțin directiv până la nondirectiv, prin utilizarea de tehnici metaforice), iar a identifica
terapia cognitiv-comportamentală cu una dintre strategiile sale este o eroare; (3) adesea, perspectiva pacientului este diferită de
cea a profesioniștilor; într-adevăr, studiile au arătat că stilul directiv în terapie este evaluat adesea de profesioniști ca fiind
nonempatic, în timp ce studenții și pacienții îl consideră empatic și util!

1
. În prima ediție a lucrării, formularea textului sugera că modelul din figura 2.2 a fost elaborat de Albert Ellis și de Aaron Beck;
modelul reprezintă o sinteză personală, pornind de la modelele inițiale propuse de aceștia, îmbogățite cu dezvoltări recente din
cercetare.
2
. În prima ediție a lucrării, formularea textului sugera că modelul din figura 2.5 a fost elaborat de Dryden (2003); modelul reprezintă o
sinteză personală, pornind de la dezvoltări recente din cercetare.

Capitolul 3
Anatomia actului psihoterapeutic
Așa cum am mai arătat (vezi David, 2003; David 2006a), psihoterapia este intervenție
psihologică în sănătate și boală. Orice sistem psihoterapeutic are două componente majore.
Prima
componentă
este cea teoretică; aceasta angajează mecanismele de sanogeneză și patogeneză
implicate în sănătate și boală. Din ea este derivată
a doua componentă
, cea procedurală, care oferă
pachete de intervenție psihoterapeutică. Deși uneori este posibil ca, istoricește vorbind, teoria să
se dezvolte mai târziu pentru a conceptualiza o procedură de intervenție descoperită deja
întâmplător, funcția ei în cadrul sistemului terapeutic rămâne aceeași. Așadar este evident faptul că
intervenția psihologică este ghidată de mecanismele presupuse a fi implicate în starea de sănătate și
boală. Prin urmare, în funcție de aceste mecanisme, avem mai multe orientări (paradigme)
psihoterapeutice: (1) abordarea cognitiv-comportamentală, (2) abordarea dinamic-psihanalitică și
(3) abordarea umanist-existențial-experiențială. În cadrul acestor orientări există diverse școli,
fiecare cu particularități teoretico-procedurale specifice. Se estimează (Bergin și Garfield, 1994)
că există aproximativ 200 de școli de psihoterapie și peste 600 de tehnici de intervenție.
Indiferent de abordarea psihoterapeutică, anatomia ei reliefează o serie de factori comuni și
nespecifici. Astfel, prima fază a intervenției psihoterapeutice presupune
(psiho)diagnosticul și
evaluarea clinică
(evaluarea stării și a nevoilor clientului în consilierea psihologică). Apoi, pe
baza acestor informații, se trece la faza de
conceptualizare
, în care se oferă pacientului o
explicație sau o interpretare pentru tabloul său clinic. Desigur, pacientul are propriul cadru de
referință și propria interpretare care poate opune rezistență explicației/interpretării oferite de
psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicația oferită de terapeut să fie acceptată de
pacient și să-i dea acestuia o perspectivă comprehensibilă asupra tabloului clinic și asupra
modalității de a-l elimina. Dacă simptomatologia prezentată de subiect este complexă, atunci
aceasta este descompusă în probleme specifice care vor fi abordate fiecare în parte prin
intervenție psihologică
. Toate aceste etape se realizează pe fondul unei
relații terapeutice
(de
consiliere) adecvate, construită prin mijloace specifice în fiecare abordare psihoterapeutică.
Cercetările asupra eficienței psihoterapiei efectuate în secolul XX au fost sintetizate și
prezentate recent de Lambert (Lambert
et al.
, 2002, 2003; vezi figura 3.1). Încercând să estimeze
contribuția diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiența/eficacitatea
acestuia, rezultatele arată următoarea situație (vezi figura 3.1):

–
Relația psihoterapeutică
contribuie cu aproximativ 30% la eficiența psihoterapiei. American

Psychological Association/Asociația Americană de Psihologie, prin Division of
Psychotherapy/Divizia de Psihoterapie, a inițiat recent un program de cercetare pentru a preciza
componentele cele mai importante ale relației terapeutice. Rezultatele acestui program de
cercetare sunt prezentate în Anexa 2.
–
Tehnicile de intervenție psihoterapeutică
contribuie cu 15%.
–
Efectul placebo
contribuie cu 15%; în aceste condiții, efectul placebo se referă la speranța că
tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic ca rezultat al unei
conceptualizări
clinice eficiente
.
–
Factorul personal
al pacientului, identificat prin
psihodiagnostic și evaluare clinică
, acoperă
40%. Elementele factorului personal pot fi împărțite în trei categorii.
Prima categorie
include
factori psihologici și de educație, precum inteligența.
A doua categorie
include factori
economici, iar a
treia categorie
se referă la suportul social pe care îl are pacientul. Un terapeut
eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum acești factori
personali, o pondere mare în cadrul lor având factorii cognitivi.

Figura 3.1.
Contribuția componentelor psihoterapiei la ameliorarea simptomatologiei

Sigur, aceste rezultate nu trebuie interpretate într-o manieră exagerată. Unii autori ar putea
sugera că programele de formare pot ignora componenta de tehnică și placebo, focalizându-se pe

celelalte două componente, care acoperă 70% din eficiența tratamentului. În acest context, dorim să
menționăm că, indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potențându-se și
constrângându-se reciproc. Imaginați-vă o intervenție psihoterapeutică în care nu se utilizează
tehnici de intervenție (de tratament) și în care nu se dezvoltă speranța de însănătoșire (efectul
placebo) prin conceptualizarea clinică; în aceste condiții, nu se poate dezvolta nici o relație
terapeutică adecvată și nici factorul personal nu poate fi utilizat eficient. În plus, aceste contribuții
procentuale relative sunt doar potențiale, realizarea lor maximală depinzând de formele specifice
pe care le îmbracă factorii comuni nespecifici.
Fiind o formă de psihoterapie, terapia cognitiv-comportamentală are aceeași structură
anatomică, implicând acești factori comuni și nespecifici; ei sunt comuni și nespecifici în sensul că
apar în toate psihoterapiile, nu în sensul că modul în care se manifestă este similar în toate
psihoterapiile! Și oamenii au aceeași structură anatomică, dar acest lucru nu înseamnă că toți sunt la
fel (de exemplu, că au brațe la fel de lungi) și/sau la fel de performanți (la fel de rapizi, de
exemplu). Faptul că toate formele de psihoterapie au aceeași structură anatomică nu înseamnă că
ele sunt la fel și/sau la fel de performante. În funcție de valorile specifice pe care le iau diferitele
componente ale psihoterapiilor, ele se pot diferenția ca eficiență/eficacitate (păstrând însă
ponderea relativă a acestor componente). Așadar acești factori comuni (mecanisme
comune/nespecifice) explică în mare parte un segment comun de eficiență/eficacitate, caracteristic
tuturor psihoterapiilor. Modul specific (mecanisme specifice) în care se exprimă aceste
componente comune (de exemplu, tehnicile de intervenție) face însă diferența relativă dintre
psihoterapii sub aspectul eficienței/eficacității (vezi capitolul 9). Prin analogie, anatomia umană
permite anumite activități în care diversele componente (de exemplu, ochii, brațele, picioarele) au
contribuții clare (de exemplu, văzul – 25%) și asigură o similaritate între performanțele diverșilor
actori; dar diferențele de performanță între diverși actori se vor datora unor valori specifice (cât de
bine văd, cât de puternic îmi este brațul etc.). În capitolele următoare vom vedea cum se exprimă
aceste elemente comune și valorile lor specifice în terapia cognitiv-comportamentală.

Capitolul 4
Psihodiagnostic și evaluare clinică cognitiv-comportamentală
4.1. Fundamente
Psihodiagnosticul clinic de tip cognitiv-comportamental este o subcategorie a psihodiagnosticului
clinic validat științifc. Să-l analizăm în continuare (vezi și David, 2003; David, 2006a, pentru
detalii).
Din punct de vedere etimologic, termenul
diagnostic
(gr.
diagnostikos
– capacitate de a
distinge; de la
dia
– între;
gnosis
– cunoaștere) denotă o activitate de cunoaștere. Psihodiagnosticul
se referă la cunoașterea factorilor psihologici ai subiectului uman cu relevanță pentru diverse
activități. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoașterea factorilor psihologici cu relevanță pentru
sănătate și boală. Psihodiagnosticul clinic cognitiv-comportamental vizează investigarea factorilor
psihologici cu relevanță pentru intervenția cognitiv-comportamentală. Cunoașterea acestor factori
psihologici se realizează prin procesul de evaluare (clinică în cazul nostru), în care se utilizează
metode diverse, precum testarea psihologică, interviul clinic (liber, semistructurat, structurat) etc.
Modelul de psihodiagnostic și evaluare clinică prezentat în continuare este un prototip în
domeniul terapiei cognitiv-comportamentale – psihodiagnostic și evaluare clinică nosologică (gr.
nosos
– rău, boală) –, care se referă la încadrarea tabloului clinic al pacientului într-o anumită
categorie de tulburare psihică. Majoritatea formelor de psihoterapie evită utilizarea unui diagnostic
nosologic ca ghid pentru intervenția psihoterapeutică. Ideea este că deseori problemele pacientului
nu sunt conceptualizate de aceste forme de psihoterapie ca „boală”, evitându-se utilizarea unui
demers medical. Terapia cognitiv-comportamentală își asumă demersul nosologic, fără a fi
obligatoriu (DSM-IV), pe baza următoarelor motivații:

– este un diagnostic validat și investigat științific;
– este un diagnostic care a creat un limbaj comun, general acceptat în domeniul psihologic și
medical, ceea ce facilitează inserția profesionistului în domeniu și relațiile cu ceilalți
profesioniști;
– utilizarea lui nu implică necesitatea unui tratament medical, ci, fiind vorba de un diagnostic
descriptiv, permite angajarea unor mecanisme etiopatogenetice psihologice, pe baza cărora se

fac apoi intervenții psihologice.

Pentru un terapeut cognitiv-comportamental este fundamental să evalueze și aspectele legate de
sănătate; ele ne dau indicii legate de componentele pe care trebuie să le dezvoltăm și/sau pe care le
putem utiliza, fie în scopul optimizării personale, fie în scopul tratamentului tulburărilor clinice.
Secvențele unui proces de psihodiagnostic și evaluare clinică nosologică sunt următoarele:

– încadrarea tabloului clinic al pacientului într-o anumită categorie nosologică (fazele I și a II-a
se realizează prin interviu clinic și testare psihologică);
– particularizarea, detalierea și sintetizarea datelor culese în fazele I și a II-a pentru a înțelege
mai bine dinamica fiecărui individ, dincolo de categoria în care a fost încadrat tabloul său
clinic; de asemenea, aici se detaliază diagnosticul nosologic în probleme concrete de viață
pentru fiecare pacient (faza a III-a se realizează prin interviu clinic și testare psihologică).

Faza I.
Este indicat ca interviul să înceapă cu o discuție despre situații care îl pun pe pacient
într-o poziție confortabilă, de încredere și siguranță. Aceasta duce la dezanxietizarea lui și poate
facilita comunicarea dintre pacient și clinician. În această fază, se înregistrează, de asemenea,
numele și prenumele pacientului, vârsta, cetățenia, naționalitatea și domiciliul, date furnizate de
pacient sau aparținători – în cazul unor tulburări grave sau în cazul copiilor. Se notează și motivul
trimiterii. De exemplu, în cazul unui student la fizică, începem interviul cu discuții despre premiile
luate, proiectele pe care le are, bursele în străinătate primite. Dacă terapeutul dovedește cunoștințe
în domeniul de interes al pacientului, acest lucru poate contribui la dezvoltarea pozitivă și mai
rapidă a relației terapeutice. Nu înseamnă că trebuie să fim enciclopedii, ci doar că o eventuală
pregătire anterioară – în cazul în care știm cu cine vom discuta – se poate dovedi utilă. Apoi,
treptat, se virează spre obiectul interviului, menținând un limbaj de interfață cu caracteristici
diferite de la pacient la pacient.

◊ EXEMPLU

Terapeut
: Bun, hai acum să ne întoarcem puțin la problemele noastre. Mai întâi am să te rog să-mi spui ce te deranjează (supără),
apoi am să te întreb cum a început. Deci ce probleme (necazuri) sunt? Ce te supără (deranjează)?

În continuare, interviul trebuie să vizeze următoarele aspecte, care aproximează, de fapt, axele
(sau categoriile clinice și de factori clinici, dacă nu există sistemul axial) de diagnostic din DSM-
IV:

– descrierea cu acuratețe a tabloului clinic (Axa I – tulburările clinice – și Axa II – tulburările de
personalitate), a debutului și evoluției acestuia: „De când au început problemele? De când ai

observat aceste modificări?” (în cazul în care pacientul are dificultăți în a-și reaminti debutul,
este ajutat cu amorse: Crăciun, ziua de naștere etc.);
– prezența altor boli somatice sau psihice, internări anterioare (Axa III – condițiile medicale);
– condițiile socioeconomice, informații despre familie, situații stresante (Axa IV – stresorii
psihosociali);
– o perspectivă generală asupra stării pacientului (Axa V – indicele global de funcționare).

Această fază se încheie prin realizarea unui diagnostic nosologic ipotetic și identificarea unor
factori ipotetici declanșatori, determinanți, favorizanți, predispozanți și de menținere a
simptomatologiei. La o analiză atentă a acestui demers se observă că, deși DSM se dorește neutru
sub aspectul etiopatogenezei, promovează totuși o etiopatogeneză generală bazată pe modelul stres-
vulnerabilitate (vezi și figura 5.1).

◊ EXEMPLU

Tulburare de adaptare cu elemente depresive (categorie nosologică – Axa I); factori declanșatori: moartea mamei (Axa IV);
factori predispozanți: personalitate sau trăsături de tip dependent (Axa II); factori favorizanți: stresori anteriori repetați; factori de
menținere: condițiile economice – trăiește din banii primiți de la rude.

Faza a II-a.
În faza a doua a interviului urmează o investigare detaliată a comportamentului și
funcțiilor psihice; unele (cele identificabile cu ajutorul simțurilor clinicianului și/sau cu un
instrumentar care prelungește aceste simțuri – grilă comportamentală) sunt considerate semne ale
tabloului clinic, iar altele (mai ales cele identificate prin teste complexe) sunt considerate reacții
ale organismului. Investigarea prin interviu trebuie să fie dublată de o investigare obiectivă, prin
teste psihologice, acolo unde acest lucru este posibil. În tabelul 4.1 se prezintă un exemplu
schematizat de aspecte prototip în practica clinică, ce trebuie urmărite în cursul interviului, și
testele psihologice aferente utilizate cel mai des (pentru un model detaliat, vezi „Interviul Clinic
Structurat pentru DSM-IV”/„Structured Clinical Interview for DSM-IV”, First
et al.
, 2002). Anexa
1 prezintă principalele scale clinice utilizate în terapia cognitiv-comportamentală.
În terapia cognitiv-comportamentală este fundamentală utilizarea unor teste psihologice cu
caracteristici psihometrice ridicate. Acest lucru duce la o mai riguroasă identificare a problemelor
pacientului și a mecanismelor etiopatogenetice implicate în apariția lor, cu impact asupra eficienței
intervenției psihologice. În acest context, testele proiective pot fi utilizate doar dacă:

– au fost reinterpretate prin prisma teoriilor moderne, validate științific; de exemplu, prin prisma
teoriei învățării, răspunsurile la planșele Rorschach nu denotă proiecția unor pulsiuni refulate
(a căror existență nu a fost niciodată identificată științific), ci un anumit set mental care

organizează situația nestructurată din planșele respective. Este inacceptabil să se utilizeze teste
proiective (de exemplu, testul Szondi), ale căror teorii sunt anacronice (cum ar fi teoria
pulsională a destinului din testul Szondi), în deciziile care se iau cu privire la sănătatea și boala
unui pacient;
– au fost investigate și evaluate sub aspectul calităților psihometrice;
– se vizează facilitarea interacțiunii cu pacientul, fără a avea însă o valoare epistemică. De
exemplu, teste precum cel al copacului, al familiei, Lusher etc. sunt vehicule importante pentru
facilitarea interacțiunii cu un copil, fără însă a asuma, în stil astrologic și horoscopic, faptul că
rezultatele testului au valoare epistemică (de exemplu, că ar spune ceva serios și important
despre personalitatea pacientului).

Utilizarea testelor proiective fără a se respecta condițiile de mai sus este considerată în terapia
cognitiv-comportamentală un demers similar celui din astrologie, la limita deontologiei.
Tabelul 4.1.
Componentele psihologice investigate în cursul interviului clinic
Componența
psihică
investigată
Interviu
Test psihologic
Factorul
perceptiv
Când sunt stresați, multor oameni li se întâmplă să vadă
lucruri care nu există. Vi s-a întâmplat vreodată așa ceva?
Bender-Santucci
Benton
Atenție
Toulouse-Pieron
Praga
Memorie
Am să vă spun 10 cifre. Vă rog să încercați să le memorați,
deoarece apoi vi se va cere să vi le amintiți.
Barbizet-Truscelli
Ray-figură, complexă
Ray-verbal
WISC/WAIS (Wechsler)
Gândire și
inteligență
Raven, Wechsler,
Probele piagetiene
Probe de diagnostic formativ
Dispoziție
afectivă
Cum vă simțiți în general? În ce stare de spirit vă simțiți acum?
STAI, Chestionarele de
depresie și anxietate Beck
etc.
Comportament
Observarea mimicii, gesticii, interacțiunii sociale, posturii, comportamentului
motor. Un aspect general
neîngrijit, murdar, ne poate duce cu gândul la un diagnostic prezumtiv de
alcoolism, schizofrenie, depresie,
demență, dependență de drog. Un aspect general caracterizat printr-o
vestimentație neasortată și machiaj țipător
ne poate duce cu gândul la un diagnostic prezumtiv de manie. Nerespectarea
uzanțelor sociale sugerează un
Sarcini/analiză
compo
rtamentală

diagnostic de demență sau schizofrenie etc.
Personalitate
Inventarele Millon, MMPI
Depersonalizare,
derealizare
Ați simțit că unele lucruri sunt ireale?
Obsesii
Există gânduri ce vă vin în minte chiar dacă nu doriți acest lucru?
Delir
Cum își motivează comportamentele și simptomele. Novicii au tendința de a intra
în detaliile delirului,
stimulându-l de fapt prin întrebările puse. Nu este necesară o analiză mai
detaliată decât analiza
necesară schemei de tratament (de exemplu, analiza necesară clasificării
delirului și identificării structurii sale generale: delir de persecuție, erotic etc.).
Compulsii
Simțiți uneori că trebuie neapărat să faceți anumite lucruri?
Orientarea
Unde vă aflați? Ce zi este astăzi? În ce an suntem?
Conștiința bolii
(a) Cum credeți că vă văd ceilalți? Ce credeți că gândesc ei despre
dumneavoastră?
(b) Vă considerați o persoană sănătoasă, fără probleme?
(c) Ce probleme credeți că aveți?
(d) Considerați necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastră?

La sfârșitul acestei faze se clarifică și se definitivează diagnosticul nosologic prezumtiv și
anumite mecanisme etiopatogenetice generale.

Faza a III-a.
În această fază, în cadrul psihodiagnosticului și evaluării clinice, se poate trece la
o investigație detaliată care vizează surprinderea structurii și dinamicii individuale a pacientului, în
urma căreia se obțin informații suplimentare (față de cele obținute în primele două faze care au
contribuit la diagnosticul nosologic), prin reliefarea modului în care categoria nosologică se
particularizează la pacientul în cauză. Mai precis, se urmărește aici evaluarea psihologică
detaliată, prototip în practica clinică, a:

– stării prezente a pacientului și a modului în care acesta se adaptează la situațiile concrete;
– problematicii comportamentelor simptomatice;
– controlului și autocontrolului comportamentului și emoțiilor;
– situației somatice a pacientului;
– dinamicii și structurii personalității;
– mecanismelor defensive și de coping, precum și a conflictelor și a dinamicii lor;
– comportamentului interpersonal;
– principiilor morale și atitudinilor sociale;

– identității și a imaginii de sine;
– determinanților sociali și a situațiilor curente de viață;
– problemelor de ecologie socială și familială etc.

La sfârșitul fazei a treia avem atât o categorie de diagnostic nosologic, cât și particularizarea
acesteia, prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. Aceasta permite formularea unei
conceptualizări generale în termenii modelului stres-vulnerabilitate (vezi figura 5.1)
Trecerea de la psihodiagnosticul nosologic la intervenția psihologică propriu-zisă (de exemplu,
consiliere psihologică, psihoterapie etc.) se face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne
interesează modul în care categoria nosologică se exprimă în probleme specifice de viață pentru
fiecare pacient. În acest scop, se face o listă cu probleme concrete de viață, unele în termeni
emoționali (de exemplu, starea de panică), altele în termeni comportamentali (de exemplu, nu poate
vorbi în public), iar altele în termeni mai generali (de exemplu, probleme la serviciu). Astfel, doi
pacienți cu același diagnostic nosologic (de exemplu, tulburare depresivă majoră) pot avea
probleme de viață diferite (de exemplu, în timp ce în cazul unui pacient problemele se reflectă mai
ales în relațiile de la locul de muncă, la celălalt ele se reflectă în relațiile familiale). Se recomandă
ca lista să nu cuprindă mai mult de 8-10 probleme. O listă prea lungă descurajează pacientul și face
dificilă organizarea procesului psihoterapeutic. Dacă numărul de probleme este foarte mare,
sugerăm formularea uneia/unora dintre ele în termeni mai generali; oricum, ele vor fi apoi analizate
detaliat în cadrul procesului psihoterapeutic prin reformularea lor în cadrul modelului ABC
cognitiv și/sau comportamental. De exemplu, dacă există probleme de comunicare cu soțul, cu
copiii și cu părinții, nu vom formula trei probleme, ci una: probleme de comunicare cu familia.
Demersul psihoterapeutic trebuie început cu o problemă importantă pentru pacient, pe care o
analizăm în funcție de cum a fost definită, prin modelul ABC cognitiv și/sau comportamental, dar
despre care știm, în baza experienței și a literaturii de specialitate, că poate fi rezolvată relativ
ușor. Dacă începem cu o problemă periferică (de exemplu, renunțarea la fumat în cazul unui pacient
care are atacuri de panică), pacientul poate considera tratamentul neimportant. În cazul în care
începem cu o problemă majoră greu de rezolvat, pacientul nu vede eficiența psihoterapiei; acest
lucru este important de ținut minte dacă luăm în calcul faptul că numărul mediu de ședințe de
psihoterapie în condiții normale este mai mic de cinci! Așadar problema cu care începem demersul
terapeutic trebuie să fie una importantă și relativ ușor de ameliorat (de exemplu, atacuri de panică).
Negocierea acestui demers, în cazul în care pacientul dorește un altul (
Atenție
! Dorința pacientului
de a începe cu o problemă periferică poate sugera defense și probleme în relația psihoterapeutică.),
se face transparent, mizând și pe autoritatea profesională a psihoterapeutului. Psihoterapeuții novici
au tendința să abordeze mai multe probleme simultan. Aceasta este o eroare psihoterapeutică ce

trebuie evitată. Abia după ce am rezolvat sau ameliorat o problemă trecem la următoarea.
Trebuie amintit aici că, uneori, demersul terapeutic cognitiv-comportamental poate începe
direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales dacă: (1) diagnosticul nosologic nu este cerut în
mod formal, (2) ne confruntăm cu o situație de criză atunci când trebuie să se intervină rapid pentru
rezolvarea unor probleme specifice și/sau (3) se lucrează pe probleme subclinice sau de
autocunoaștere, optimizare și dezvoltare personală. În acest caz, asupra problemei de viață se
aplică modelul ABC cognitiv și/sau modelul ABC comportamental, reliefându-se astfel factorii
etiopatogenetici și deci locurile în care trebuie să intervenim prin strategii cognitiv-
comportamentale.
În funcție de pacient și de obiectivele terapeutului (câtă informație consideră acesta că este
relevantă), etapa de psihodiagnostic și evaluare clinică se poate întinde pe parcursul a 1-2 ședințe.
Rezumând, psihodiagnosticul și evaluarea clinică nosologică presupun următoarele componente
principale:

– formularea diagnosticului nosologic (DSM) (fazele I și a II-a);
– detalierea diagnosticului nosologic prin surprinderea dinamicii acestuia în cazul unui pacient-
țintă (faza a III-a);
– operaționalizarea diagnosticului nosologic în probleme de viață specifice pacientului –
stabilirea listei de probleme (faza a III-a).

Prezentăm în continuare câteva aspecte importante pentru îmbunătățirea demersului clinic în
ceea ce privește diagnosticul și evaluarea clinică.

I.
Reguli pentru facilitarea diagnosticării și evaluării clinice
:

(1) alternanța întrebărilor deschise (mai ales la început) cu întrebări țintite/închise (mai ales după
stabilirea unei comunicări deschise și fluente);
(2) sensibilitate la perspectiva personală, cognitivă și lingvistică a pacientului asupra problemelor
proprii și a cadrului său de referință;
(3) comunicare nonverbală adecvată;
(4) reflectări empatice frecvente;
(5) atenție la ceea ce spune pacientul, dar și la cum se exprimă. Modul în care spune un lucru arată
perspectiva lui asupra acestuia (de exemplu, ori de câte ori povestește despre soție apare o
undă de nervozitate în comportamentul său, deși prezintă lucruri pozitive despre ea).

În timpul interviului, pacientul folosește propriul limbaj și propria perspectivă asupra
problemelor sale. Noi traducem permanent ceea ce spune pacientul în constructe științifice (cum ar

fi modelul ABC cognitiv și/sau comportamental); făcând acest lucru, găsim soluția pentru
problemele sale, soluție pe care i-o comunicăm apoi într-un limbaj de interfață, accesibil
pacientului. Facem așadar distincția între un limbaj de interfață – acceptat de pacient și care ne
ajută să înțelegem pacientul și perspectiva sa – și limbajul de specialitate – care ne ajută să
înțelegem problema pacientului și să găsim soluția adecvată, permițându-ne apoi să discutăm
despre caz cu colegii noștri. Dacă nu avem limbajul de interfață, atunci vom avea dificultăți în
derularea terapiei; tot așa, în familie și la nivelul simțului comun, astronomul vorbește despre
răsărit și apus (deși, sub aspect științific, este greșit), nu despre mișcările relative ale Pământului și
Soarelui! Dacă nu avem limbajul și constructele de specialitate, atunci ne pierdem în confuziile
unei psihologii de simț comun (cum ar fi confuzia între cogniție și emoție, legătura între A și C
etc.), nefiind mai eficienți decât o bătrână cu o experiență bogată de viață; la fel, dacă un astronom
nu ar cunoaște mișcările relative ale Pământului și Soarelui, diferența dintre el și un om cu
experiență de viață, atunci când abordează problema „răsăritului soarelui”, ar fi minimă! Așadar, la
întrebarea „Putem utiliza termenii de specialitate, precum «cogniție», «irațional», «disfuncțional»,
«dezadaptativ» etc. cu pacientul?”, răspunsul este și da, și nu! Dacă pacientul îi acceptă și înțelege,
ei pot fi utilizați; dacă nu, pot fi înlocuiți cu termeni precum „gânduri”, „nefolositor”, „nesănătos”,
„negativ” etc., păstrând expresiile științifice pentru discuțiile cu colegii profesioniști. Așadar se
pot utiliza orice formule verbale care se înscriu în deontologia profesională și care sunt acceptate
de pacient.

II.
Stadiile schimbării

În timpul interviului trebuie să conștientizăm faptul că pacientul se poate afla în diferite faze de
pregătire pentru schimbare (Prochaska
et al.
, 1992): (1) precontemplare – nu are intenția de a
schimba ceva în viitorul apropiat; (2) contemplare – se gândește la schimbare, dar nu face nimic
pentru ea; (3) pregătire – face primii pași pentru schimbare; (4) acțiune – face schimbări majore
pentru a-și depăși problemele; (5) menținere – desfășoară activități pentru a preveni
recăderile/recurențele și a consolida câștigurile. Neconștientizarea acestor faze poate duce la
rezistențe serioase ale pacientului în timpul terapiei, cu efect negativ asupra rezultatelor
intervenției. Elemente din „interviul motivațional” sunt adesea utilizate în terapia cognitiv-
comportamentală cu scopul de a pregăti mai bine pacientul pentru terapie și a-l motiva pentru
schimbare. „Interviul motivațional” este o strategie terapeutică centrată pe persoană,
nonconfruntativă, dar directivă, care vizează creșterea motivației intrinseci pentru schimbare prin
explorarea și rezolvarea ambivalenței pacientului; strategia a fost descrisă prima dată de Miller
(1983) în revista
Behavioral Psychotherapy
.

III.
Evaluarea constantă a pacientului și a evoluției sale

În terapia cognitiv-comportamentală, evaluarea pacientului și a evoluției sale se face nu doar în
această etapă, ci constant, pe parcursul terapiei, la sfârșitul ei și, uneori, chiar în faza de urmărire a
evoluției pacientului. Această evaluare se face prin două modalități: (1) subiectivă (declarațiile
clientului); (2) obiectivă (înregistrarea datelor comportamentale sau a frecvenței simptomelor pe
parcursul terapiei, utilizând un instrumentar psihologic riguros). Evaluarea de acest tip este
importantă din mai multe motive:

(1) în primul rând, ea oferă un feedback pozitiv terapeutului și pacientului, referitor la intervenția
terapeutică (Este aceasta eficace? O putem stopa? Dacă nu este eficace, ce trebuie făcut? etc.);
(2) în al doilea rând, evaluarea este necesară activităților administrative din cadrul în care
terapeutul își desfășoară activitatea (de exemplu, statistica intervențiilor, a reușitelor și
eșecurilor într-o anumită perioadă de timp în cadrul unui spital);
(3) în al treilea rând, datele culese pot face obiectul unor analize științifice și al publicării.
Intervențiile clinice cognitiv-comportamentale sunt conceptualizate în cadrul paradigmei
experimentului cu un singur subiect (David, 2006a, 2006b), ceea ce face ca orice intervenție
clinică să fie și un demers de cercetare științifică ce contribuie astfel la dezvoltarea teoretico-
aplicativă a intervenției clinice.

IV.
Tehnici de depășire și eliminare a rezistențelor

În timpul interviului clinic pot să apară o serie de rezistențe din partea pacientului și dificultăți
de comunicare în obținerea de informații relevante pentru tratament. Sursele acestor rezistențe pot fi
diverse:

(1) pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susține o comunicare relevantă;
(2) expectanțele sale față de terapeut sau terapie sunt nesatisfăcute: terapeut prea tânăr/bătrân,
terapeut femeie/bărbat, cabinetul terapeutic sărăcăcios/luxos etc.;
(3) pacientul a fost adus împotriva voinței lui (de exemplu, amenințat cu divorțul, cu pierderea
pensiei).

În primul caz
, se apelează la obținerea de informații de la familie, rude, care trebuie apoi
coroborate pentru a avea o perspectivă unitară și a le verifica reciproc. Această tehnică este utilă
chiar în cazul în care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva lui cu cea a
familiei sau a rudelor etc.

În al doilea caz
, depășirea și eliminarea rezistențelor se bazează pe următoarea regulă susținută
de studii de psihologie socială (Gilbert
et al.
, 1993): pe măsură ce pacientul împărtășește
clinicianului experiențe personale, clinicianul începe să fie perceput mai favorabil de pacient.
Aceasta înseamnă că este important ca pacientul să fie stimulat să vorbească, urmând ca atitudinea
lui să se modifice pe măsură ce împărtășește terapeutului tot mai multe elemente personale. Este
indicată următoarea strategie clinică:

Terapeut
: Ce probleme sunt?
Pacient
: Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred că ești prea tânăr ca să mă înțelegi și să mă ajuți.
Terapeut
: Din cele ce îmi spuneți înțeleg că sunteți dezamăgit să întâlniți un terapeut prea tânăr (reflectare empatică a rezistenței
lui).
Pacient
: Da, mă așteptam la cineva mai matur, la vârstă mă refer.
Terapeut
: Cred că aveți dreptate să gândiți astfel. Toți am dori, la necaz, să avem un om matur și puternic lângă noi care să ne
ajute (suntem de acord cu rezistența lui).
Pacient
: Da.
Terapeut
: Am să încerc eu să vă ajut, recomandându-vă unui coleg mai în vârstă în care, probabil, veți avea mai multă încredere.
Dar pentru asta ar trebui să știu ce probleme sunt, ca să vă pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective.
Deci ce necazuri sunt (oportunitate de dialog)?
Pacient
:… (de cele mai multe ori, începe să împărtășească problemele personale).

În al treilea caz
, mecanismul angajat pentru depășirea și eliminarea rezistențelor este de
aceeași factură:
Terapeut
: Ce probleme sunt?
Pacient
: Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau să fiu aici, dar am venit de gura nevesti-mii. Și nu am nici o problemă!
Terapeut
: Înțeleg că trebuie să fiți extrem de revoltat și nemulțumit că ați fost adus aici (reflectare empatică a rezistenței
pacientului).
Pacient
: Da.
Terapeut
: Probabil că oricine în locul dumneavoastră ar simți la fel. Cred că și eu aș fi extrem de revoltat să fiu dus undeva
împotriva voinței mele (suntem de acord cu rezistența lui). Dar, oricum, cine v-a adus aici?
Pacient
: Nevasta. De o lună mă tot bate la cap să vorbesc cu un psiholog.
Terapeut
: De ce credeți că dorește acest lucru?
Pacient
: Crede că am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adică nu mai multe decât orice om.
Terapeut
: Totuși, mi se pare că aveți o problemă mai ciudată (cu umor): cu soția dvs., gândiți cam diferit. Sau mă înșel
(oportunitate de dialog)?
Pacient
: A, nu, cred că aveți dreptate. Să vedeți… (pacientul începe să vorbească despre relația cu soția, de aici rezultând și
presupusele probleme pentru care soția i-a cerut să meargă la un psiholog).

Așadar tehnicile pentru depășirea și eliminarea rezistențelor urmează trei pași principali:

(1) reflectarea empatică a rezistenței pacientului;
(2) abordarea indirectă a pacientului;
(3) oferirea de întăriri pentru implicarea pacientului în procesul de diagnostic.

Capitolul 5
Conceptualizarea clinică cognitiv-comportamentală
Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) tabloului clinic al pacientului este fundamentală în
reducerea simptomatologiei și implementarea tratamentului (pentru detalii, vezi Frank, 1973; de
asemenea, vezi David, 2003; David, 2006a; David
et al
., 1998/2000).
5.1. Aspecte generale
Conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări: (1) Ce probleme are pacientul (pe
baza diagnosticului și evaluării clinice efectuate)? (2) De ce au apărut aceste probleme (care sunt
mecanismele etiopatogenetice specifice și nespecifice)? (3) Ce trebuie făcut pentru a ameliora
aceste probleme (care este schema de tratament propusă)? Pentru situația în care obiectivul este
promovarea sănătății, conceptualizarea trebuie să răspundă la întrebările: (1) Ce obiective avem
(pe baza evaluării efectuate)? (2) Cum putem promova aceste obiective (care sunt mecanismele)?
(3) Ce trebuie făcut (care sunt procedurile)? Aspectele prezentate în continuare sunt valabile pentru
ambele situații: de tratament și de promovare a sănătății.
Este important aici să facem distincția între conceptualizarea clinică profesională (într-un
limbaj de specialitate) și cea de interfață (într-un limbaj adaptat înțelegerii). Conceptualizarea
clinică profesională asigură comunicarea între profesioniști. Prin conceptualizarea de interfață ne
asigurăm că pacientul poate răspunde (pe tot parcursul intervenției) la cele trei întrebări descrise
mai sus, indiferent de nivelul său educațional. La acest nivel apar frecvent diferențe între clinicienii
experți și novici. Novicii vor ignora adesea conceptualizarea de interfață, ceea ce va determina o
aderență scăzută a pacientului la tratament și o eficiență slabă a acestuia.
Lipsa unei conceptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată, negativă, poate
amplifica sau genera simptomatologia. De exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac,
ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale
unei boli severe, în timp, unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panică sau o nevroză cardiacă.
Caracteristicile esențiale ale unei conceptualizări clinice eficiente sunt:

– să fie acceptată de pacient;
– să conceptualizeze teoretic problemele pacientului, transformând incomprehensibilul în
comprehensibil. Acest lucru este similar cu „principiul lui Rumpelstițkin”. Probabil că vă
amintiți din poveștile citite în copilărie că Rumpelstițkin este drăcușorul rău și urât care
amenință fata de împărat că îi va lua copilul în schimbul ajutorului pe care i l-a dat în diverse
situații; fata de împărat se poate salva doar dacă îi ghicește numele. În momentul când i s-a
ghicit numele, Rumpelstițkin și-a pierdut toată forța malefică asupra fetei de împărat. La fel,
dacă reușim să numim simptomatologia pacientului, să o încadrăm teoretic, ea devine mai
comprehensibilă și își pierde o parte din forța „malefică”;
– să sugereze existența unor tehnici de intervenție eficiente în reducerea simptomatologiei.

Prin aceste caracteristici, conceptualizarea clinică dobândește funcție placebo – dezvoltă
speranța (așteptarea și expectanța) de însănătoșire –, având efecte terapeutice. Așa cum se observă,
conceptualizarea clinică nu trebuie să fie adevărată pentru a fi utilă; este important ca pacientul să o
creadă adevărată. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care să-i explice simptomele și să-i
sugereze o schemă de tratament, nu de un adevăr științific; din acest punct de vedere,
conceptualizarea clinică poate fi un mit. Mitul este definit ca o narațiune tradițională, emanată de o
societate primitivă, în care se imaginează explicarea concretă a fenomenelor și evenimentelor
enigmatice cu caracter fie spațial, fie temporal, ce s-au petrecut în existența psihofizică a omului, în
natura înconjurătoare și în universul vizibil ori nevăzut; aceste evenimente sunt în legătură cu
destinul condiției cosmice umane, dar omul le atribuie obârșii supranaturale plasate în vremea
creației primordiale și, ca atare, le consideră sacre și revelate strămoșilor arhetipali ai omenirii de
ființe supranaturale, în clipele de grație ale începuturilor (Kernbach, 1978). Adaptând această
definiție la domeniul clinic, mitul este o conceptualizare clinică despre care nu știm sigur dacă este
sau nu adevărată (în baza literaturii de specialitate). Teza „conceptualizarea clinică nu trebuie să
fie adevărată pentru a fi utilă în psihoterapie”, deși greu de înțeles și de acceptat pentru unii
practicieni și cercetători, este o realitate care se bucură de un enorm suport experimental (pentru
detalii, vezi Frank, 1973; Kirsch, 1990). Merită menționat aici că, în ciuda a ceea ce credea la
început Sigmund Freud, nu adevărul îl eliberează pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consideră a fi
adevărat (mitul)!
Atunci când
conceptualizarea clinică
se dovedește a fi
adevărată
– se bazează pe teorii
validate științific –, ea dobândește calitatea de
explicație clinică
. În terapia cognitiv-
comportamentală acest lucru este fundamental, ceea ce o deosebește de alte forme de psihoterapie.
Altfel spus, se încearcă mereu utilizarea unei conceptualizări care este și validată științific. Trebuie
înțeles însă că, uneori, mecanismele etiopatogenetice implicate în apariția tabloului clinic nu sunt

cunoscute; situația este similară celei din medicină, unde nu se cunosc încă mecanismele implicate
în diverse forme de cancer. În această situație, se utilizează mituri terapeutice plauzibile în baza
literaturii existente și a consensului specialiștilor, formulate însă ipotetic (de exemplu, „Este foarte
probabil ca…”). Asumarea acestui lucru transformă demersul psihoterapeutic într-o abordare
științifică, serioasă, ce se dezvoltă continuu prin cercetări teoretico-experimentale. Altfel, pare că
am descoperit tot ceea ce era de descoperit în psihoterapie și nu ne mai rămâne decât să închidem
ușa cu cheia și să plecăm! Mesajul este adresat acelor școli de terapie care consideră că au deja un
model care le ajută să înțeleagă și să știe totul.
În terapia cognitiv-comportamentală, pe lângă o conceptualizare generală, focalizată pe
categoria nosologică în care se încadrează tabloul clinic global al pacientului, pe parcursul
tratamentului se fac conceptualizări specifice pentru problemele de viață concrete prin care se
exprimă diagnosticul nosologic. Să le analizăm în continuare.
5.2. Modele etiopatogenetice în conceptualizarea specifică
Conceptualizarea clinică specifică în terapia cognitiv-comportamentală se face pentru fiecare
problemă care operaționalizează categoria nosologică. În abordarea cognitiv-comportamentală,
conceptualizarea problemelor specifice de pe lista terapeutică se realizează pe baza modelului
ABC cognitiv (Beck, 1976; Ellis, 1994) și/sau ABC comportamental (Skinner, 1953), ambele
descrise detaliat anterior. Această conceptualizare duce adesea la reformularea unei probleme de
pe lista terapeutică (formulată la interfața cu pacientul) în mai multe probleme clinice, care sunt, la
rândul lor, analizate prin prisma modelelor ABC cognitiv și/sau ABC comportamental.

◊ EXEMPLUL 1

Pacientul a fost diagnosticat cu tulburare depresivă majoră (diagnostic nosologic). Una dintre problemele specifice de pe lista
terapeutică se referea la starea de panică asociată unui divorț potențial. Aplicarea modelului ABC cognitiv la această problemă
specifică a scos în evidență: (1) o problemă practică (A): dificultăți de comunicare și relaționare în cuplu; (2) două probleme
emoționale, dintre care una primară (panica) (C) și una secundară (metaemoție) ce se referă la panica față de panică (C2).
Analiza problemei emoționale secundare (metaemoția) (C2) a reliefat un A2 specific (starea de panică) și un B2
disfuncțional/irațional (de exemplu, „Este groaznic, trebuie să mă controlez”). Ulterior, continuând analiza asupra problemei
emoționale primare (C), s-au identificat un A specific (de exemplu, ceartă în seara de Crăciun) și mecanismele etiopatogenetice
cognitive (B): cogniții iraționale de genul „Soția trebuie cu necesitate (gândire absolutistă) să stea lângă mine; dacă mă părăsește,
este groaznic (catastrofare), iar eu sunt fără valoare (autodepreciere)”: A – B – C/A2 – B2 – C2.

◊ EXEMPLUL 2

Pacientul are dificultăți de vorbire în public și evită astfel de situații. Având pe lista clinică o problemă definită în termenii unui
comportament operant, preferăm conceptualizarea acestuia prin prisma modelului ABC comportamental. Aplicarea modelului
ABC comportamental a scos în evidență: (1) antecedentele (A): (a) situațiile-stimul (publicul) și (b) cognițiile („Trebuie să fiu
perfect și să mă controlez, altfel ceilalți vor râde de mine; asta este groaznic și arată că sunt un prost”); (2) comportamentul (B):
evitare; (3) consecințele (C): întărirea negativă (evită o stare de anxietate). O conceptualizare a cazului prin prisma modelului ABC
cognitiv ar fi arătat astfel: (1) evenimentul activator (A) (publicul); (2) cognițiile (B) („Trebuie să fiu perfect, altfel ceilalți vor râde
de mine; asta este groaznic și arată că sunt un prost”); (3) consecințele (C) (o stare de anxietate). Starea de anxietate, odată
generată, devine un nou eveniment activator (A) care amorsează cognițiile (B) („Trebuie să mă controlez, altfel ceilalți vor râde de
mine; asta este groaznic și arată că sunt un prost”), iar acestea produc o consecință (C) (comportament de evitare).

Observăm că cele două conceptualizări (ABC cognitiv și ABC comportamental) sunt
echivalente, diferența fiind mai mult de limbaj (comportamental
versus
cognitiv) și preferință,
justificate clinic, ale terapeutului. În timp ce modelul ABC comportamental reliefează mai clar
rolul întăririlor, modelul ABC cognitiv reliefează mai clar și mai fin rolul cognițiilor (secvențierea
lor), importante în înțelegerea stărilor afective.
Atât modelul ABC cognitiv, cât și cel comportamental sunt expresia unor cercetări de laborator
la vârf. Așa cum principiile ingineriei genetice sunt greu asimilabile și uneori violentează
cunoștințele de simț comun (cum ar fi cele al specialiștilor care făceau altoiri și încrucișări pe baza
experienței de simț comun), și aceste modele violentează multe cunoștințe din psihologia de simț
comun. De aceea, traducerea lor într-un limbaj de interfață trebuie făcută cu atenție. Spre exemplu,
modelul ABC cognitiv violentează credința larg răspândită că evenimentele (A) determină
consecințele (C): „Sunt furios (C) fiindcă nu ai vorbit cu mine (A)”. Modelul ABC cognitiv
promovează ideea – conceptualizarea cognitivă – potrivit căreia nu evenimentul (A), ci modul în
care îl interpretez (B) mă afectează (C): „Sunt furios deoarece am interpretat/evaluat într-un anumit
fel faptul că nu ai vorbit cu mine”. Ei bine, uneori, traducerea acestui lucru într-o conceptualizare
de interfață nu este simplă! Tot așa, modelul ABC comportamental vine în opoziție cu altă credință
eronată a simțului comun, aceea potrivit căreia comportamentul este determinat de voința noastră:
dacă nu faci ceva, este pentru că nu vrei destul de mult! Dar modelul ABC ne-a arătat clar care sunt
cauzele comportamentului și, interesant, voința nu era acolo (am scăpat de voință, așa cum chimia a
scăpat de flogiston). Traducerea acestui lucru în limbaj de interfață nu este ușoară. Menționând
aceste dificultăți, trebuie să le depășim. Toate științele avansate au probleme similare cu simțul
comun. De exemplu, fizica are dificultăți în a-i face pe oameni să înțeleagă că timpul și spațiul sunt
relative, ingineria genetică, în a-i face să înțeleagă mecanismul clonării (că acesta este o aplicație
biologică, nu psihologică) etc. Nu înseamnă însă că nu mai facem fizică relativistă sau inginerie
genetică. Similar, și noi continuăm să facem cercetări de terapie cognitiv-comportamentală, dar

suntem atenți atunci când le aplicăm clinic la cum le putem traduce în limbaj de interfață pentru a fi
acceptate de pacient; spre deosebire de fizică și biologie, în psihologie efectul mesajului științific
este uneori mediat de receptarea lui de către subiect. Aceasta face diferența dintre un terapeut
cognitiv-comportamental foarte bun și ceilalți (care știu teoretic/procedural ce să facă, dar nu au
succes în a aplica clinic ceea ce știu). Deoarece modelele ABC cognitiv și comportamental au fost
detaliat descrise anterior, prezentăm în continuare modele etiopatogenetice care ne ajută să
elaborăm o conceptualizare generală.
5.3. Modele etiopatogenetice în conceptualizarea generală
Modelele etiopatogenetice cognitiv-comportamentale fac parte din cadrul abordărilor de tip bio-
psiho-social, în care se promovează ideea unei etiopatogeneze plurifactoriale, complexe.
5.3.1. Modelul stres-vulnerabilitate
Conceptualizarea generală în terapia cognitiv-comportamentală se face pe baza modelului standard
stres
–
vulnerabilitate (vezi figura 5.1 și Anexa 2). Altfel spus, anumite evenimente stresante (de
exemplu, stresorii psihosociali descriși de Axa IV din DSM) interacționează cu o stare de
vulnerabilite generală biologică (de exemplu, tulburările medicale descrise de Axa III din DSM)
și/sau psihologică (de exemplu, caracteristicile psihologice și/sau trăsăturile/tulburările de
personalitate de pe Axa II din DSM ori alți factori psihologici), generând tulburările clinice (de
exemplu, tulburările de pe Axa I din DSM); tabloul clinic include și tulburările de pe Axa II. În
acest model, stresorii și vulnerabilitatea generală se constituie în mecanisme etiopatogenetice
specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante și vulnerabilitate este diferit în
funcție de tulburări. Astfel, în cazul anumitor tulburări (stres posttraumatic), un stresor foarte intens
(viol) poate declanșa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul altor
tulburări (tulburare bipolară), o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariția tabloului
clinic chiar în condițiile în care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic vorbind (în

funcție de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori, o combinație între un eveniment
puternic stresant și o vulnerabilitate crescută generează tulburări severe (de exemplu, psihoză
reactivă). Trebuie să înțelegem aici că stresorul poate fi definit statistic sau personal. Definița
statistică (ce este stresorul pentru cei mai mulți oameni – mai ales ca urmare a evoluției
filogenetice și ontogenetice) are valori euristice din punct de vedere nomotetic, căci ne sugerează
că cei mai mulți oameni vor reacționa într-un mod similar odată expuși la stresor. Stresorii definiți
statistic sunt: (1) foarte puternici (cataclism, arsuri) și/sau (2) de fond (background – cum ar fi cei
care țin de rutina zilnică, zgomot), care sunt mai puțin intenși, repetitivi și/sau cronici. Clinic însă
adesea contează nu definiția statistică, ci modul în care prelucrăm stresorul. La un cataclism, de
exemplu, cei mai mulți oameni reacționează cu distres, dar unii au o reziliență crescută (nu au
distres și/sau se dezvoltă ulterior poststres); sub aspect clinic, este interesant și util de aflat de ce.
Similar, la un stimul care, statistic, nu este stresor (de exemplu, cineva m-a înjurat), unii oamenii
reacționează extrem de puternic, arătând o vulnerabilitate deosebită. Din nou, sub aspect clinic este
interesant și util de aflat care este vulnerabilitatea. Scurt spus, clinic, cu implicații pentru tratament,
stresorul este cel mai bine definit ca reprezentând interacțiunea (discrepanța cognitivă) dintre
evenimentul activator (stimul) și sistemul nostru cognitiv, interacțiune care, prin solicitarea pe care
o impune, depășește la momentul respectiv resursele organismului; aceasta nu înseamnă că anumiți
stimuli (cum ar fi arsurile severe) nu pot fi stresori indiferent de interacțiunea cu sistemul cognitiv;
spunem doar că, în cazul subiectului uman, factorul cognitiv este adesea fundamental în a defini un
stimul ca stresor sau nu.

Figura 5.1.
Modelul stres (S)

– vulnerabilitate (V)

În construirea conceptualizării clinice generale se iau în calcul și următoarele modele
etiopatogenetice ce descriu factorii generali despre care se presupune că au o contribuție majoră la
promovarea sănătății și la remiterea tabloului clinic; aceste modele complementare detaliază

modelul stres
–
vulnerabilitate descris anterior și/sau îl completează. Să le analizăm succint în
continuare.
5.3.2. Modelul factorilor comuni
Așa cum am arătat, orice demers psihoterapeutic implică niște factori comuni, nespecifici, despre
care se presupune că explică o parte din eficiența tuturor formelor de psihoterapie (Frank, 1973;
Wampold, 2001): (1) psihodiagnosticul și evaluarea clinică; (2) conceptualizarea clinică; (3)
procedurile și tehnicile de intervenție psihoterapeutică; (4) relația psihoterapeutică. Acești factori
sunt comuni și nespecifici, în sensul că se regăsesc în orice demers psihoterapeutic. Evident, așa
cum am spus, ei iau în cadrul fiecărui demers valori specifice. Figura 5.2 prezintă mecanismele
specifice și nespecifice implicate în apariția tabloului clinic și apoi în menținerea sa; aceste
mecanisme explică acțiunea factorilor comuni în psihoterapie.

Figura 5.2.
Mecanisme specifice și nespecifice implicate în etiopatogeneză

După cum se observă în figura 5.2, odată generată prin mecanisme etiopatogenetice specifice și
nespecifice (agenți etiologici: declanșatori, favorizanți, determinanți, predispozanți, de menținere și
modificări patogenetice: reacții ale organismului la agenții etiologici), simptomatologia (tabloul
clinic identificat cu ajutorul psihodiagnosticului și al evaluării clinice) este menținută și amplificată
de intervenția unor
factori generali nespecifici
, extrem de complecși și greu de controlat. Așadar
factorii generali nespecifici „colorează” în mod similar diversele tablouri clinice specifice. Detalii
privind mecanismele etiopatogenetice specifice și nespecifice implicate în diverse tulburări psihice

pot fi consultate în lucrări de specialitate (Sarason și Sarason, 1999); modificarea lor se face prin
tehnici de intervenție specifice, în forma tratamentelor etiopatogenetice. În ceea ce privește factorii
generali nespecifici, ei pot menține sau amplifica simptomatologia generată prin mecanisme
etiopatogenetice specifice și nespecifice, fiind influențabili prin ritualuri terapeutice (vezi capitolul
7).
Astfel, dacă subiectul își
interpretează
simptomatologia într-un mod negativ și dezastruos (vezi
figura 5.2), aceasta duce, prin intermediul stresului generat de respectiva interpretare, la
amplificarea simptomatologiei. Un pacient care își interpretează simptomele ca fiind
incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse și incurabile, ca fiind de neînțeles,
ca sfârșit al său ca persoană normală (de exemplu, consideră că este „nebun”) și deci ca sfârșit al
carierei, familiei etc., își generează stres prin mecanismul discrepanței cognitive (de exemplu, „Nu
doresc să fiu considerat nebun, dar cred că sunt”; „Vreau să înțeleg ce se întâmplă, dar nu pot”).
Stresul astfel generat poate amplifica simptomatologia și/sau anumite reacții care, în unele cazuri,
dacă nu ar fi fost prelucrate de subiect în mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intense sau
remarcate, dispărând odată cu trecerea timpului (cum ar fi modificările ritmului cardiac ca urmare
a unui efort deosebit în cursul zilei). O
conceptualizare clinică
bine implementată aici poate
preveni acțiunea acestui factor general nespecific.
Un al doilea factor
general nespecific extrem de important, care amplifică simptomatologia
prin mecanismul discrepanței descris mai sus, este reprezentat de
reacțiile mediului social
la
simptomatologia sau la performanțele scăzute ale pacientului cauzate de prezența tabloului clinic.
De exemplu, ca urmare a unor simptome (amnezie, leșin, anxietate), grupul de prieteni și cunoscuți
începe să îl evite pe pacient, nu îl mai antrenează în activități comune etc. În consecință, prin
mecanismul discrepanței cognitive (de exemplu, „Vreau să fiu cu ei, dar nu pot, nu mă acceptă, îmi
este rușine”; „Vreau să reușesc în ceea ce întreprind, dar nu fac față sarcinilor”), stresul astfel
generat amplifică simptomatologia. Același lucru se întâmplă în cazul în care performanțele se
reduc ca urmare a simptomatologiei. În cazul unor simptome nevrotice, capacitatea de concentrare a
pacientului se reduce drastic. În consecință, performanțele sale scad, antrenând critici și observații
din partea celorlalți (de exemplu, a șefului). Aceste noi conflicte amplifică și mențin
simptomatologia deja existentă, putând adăuga chiar elemente noi.
Relația terapeutică
joacă rolul
de tampon, care poate bloca acțiunea acestui factor general nespecific.
5.3.3. Modelul mecanismelor de coping succesiv

Pacientul nu este o piatră inertă. El încearcă să facă față simptomatologiei (Lazarus, 1966, 1991),
elaborând o serie de mecanisme de coping (vezi figura 5.3). Dacă acestea sunt adaptative (de
exemplu, renunță la unele sarcini, reducând stresul), totul este în regulă, pacientul ameliorându-și
sau rezolvându-și singur problemele. Dacă apelează la mecanisme de coping dezadaptative, acestea
pot să-i mențină, să-i amplifice simptomatologia sau să îi genereze noi simptome (de exemplu,
consumul de alcool, ca mecanism de coping, în cazul anxietății poate genera probleme noi în
familie, la serviciu etc.). Apelul la asistența de specialitate trebuie văzut ca un mecanism de coping
pe care pacientul îl utilizează pentru a face față distresului, adesea unul dintr-o serie anterioară de
mecanisme de coping, mai mult sau mai puțin reușite, care însoțesc simptomatologia. Trebuie
înțeles faptul că pacientul apelează la psihoterapie în mod voluntar numai atunci când experiențiază
o stare de distres; altfel, dacă reacția afectiv-emoțională/subiectivă nu este una de distres, în ciuda
unor tulburări cognitive sau comportamentale, el intră în procesul psihoterapeutic numai constrâns
de o instanță de judecată sau de grupul social, caz în care demersul terapeutic este foarte dificil și
trebuie acordată o atenție specială construcției și cultivării unei relații terapeutice adecvate (vezi
distincția dintre egodistonic, prima situație descrisă mai sus, și egosintonic, a doua situație).

◊ EXEMPLU

A – B (disfuncțional/irațional) – C (disfuncțional)/A2 – B2 (funcțional/rațional) – C2 (funcțional).
A – B (disfuncțional/irațional) – C (disfuncțional)/A2 – B2 (disfuncțional/irațional) – C2 (disfuncțional).

Figura 5.3.
Evoluția tabloului clinic prin prisma mecanismelor de coping utilizate

5.3.4. Modelul cvadrinivelar al subiectului uman
Acest model este o dezvoltare a modelului propus de Lang (1968). Se afirma atunci că sistemele de
răspunsuri ale subiectului uman fac parte din trei categorii: (1) fiziologică/biologică, (2)
comportamentală și (3) cognitiv-afectivă. Ele sunt mai mult sau mai puțin legate între ele și
interacționează permanent. Așa cum am spus, acest model a fost un cadru care a grăbit integrarea
terapiei comportamentale cu cea cognitivă. Noi, bazându-ne pe dezvoltările din psihologia
cognitivă (Eysenck și Keanne, 2000), am dezvoltat acest model clasic separând nivelul cognitiv de
cel afectiv și am detaliat interacțiunile dintre aceste sisteme de răspunsuri, rezultând astfel modelul
cvadrinivelar, publicat prima dată de David
et al.
(1998). Să-l analizăm mai detaliat.
Atunci când avem de-a face cu un pacient, simptomatologia lui este adesea un amestec eterogen
de aspecte afectiv-emoționale/subiective, cognitive, comportamentale și
psihofiziologice/biologice, unele având funcția de cauze ale stărilor afectiv-emoționale/subiective,
iar altele de mecanisme de coping (pentru detalii, vezi figura 5.4 și David
et al.
, 2000).
Nivelul
cognitiv
se referă la procesările informaționale și la conținutul acestora. El determină calitatea
nivelului afectiv-emoțional/subiectiv.
Nivelul comportamental
se referă la ceea ce în psihologie
este denumit
comportament operant
. Comportamentul operant este reprezentat în special de
comportamentele motorii învățate, aflate sub control voluntar.
Nivelul psihofiziologic/biologic
se
referă la toate modificările ce au loc în organismul nostru pe plan fiziologic și anatomic.
Modificările la nivelul sistemului nervos vegetativ (de exemplu, activarea fiziologică – dominanța
simpaticului) generează intensitatea stării noastre subiective.
Nivelul afectiv-emoțional/subiectiv
se referă la trăirile subiectului și la descrierea pe care acesta o face propriei stări afective:
pozitivă, negativă sau neutră.

Figura 5.4.
Modelul cvadrinivelar de analiză a subiectului uman (cognitiv, comportamental, psihofiziologic/biologic și
afectiv-emoțional/subiectiv; CCBS)

Între aceste niveluri există numeroase interacțiuni (vezi figura 5.4). Astfel:

– săgeata 1 se referă la procesările informaționale ale stimulilor din mediul extern (de exemplu,
procesul percepției);
– săgeata 2 se referă la faptul că propriile cogniții influențează selecția stimulilor din mediu care
urmează a fi procesați. De exemplu, în cazul depresiei, stilul cognitiv disfuncțional îl va
determina pe subiect să selecteze în special aspectele negative din mediu;
– săgeata 3 se referă la faptul că procesările informaționale pot influența nivelul
psihofiziologic/biologic. De exemplu, discrepanța cognitivă este una dintre cauzele de activare
fiziologică;
– săgeata 4 se referă la procesările informaționale ale stimulilor din mediul intern. În cazul
atacului de panică, de exemplu, senzațiile corporale generează și amorsează procesările
cognitive disfuncționale ale acestor senzații;
– săgeata 5 se referă la faptul că comportamentul nostru este expresia procesărilor informaționale
(de exemplu, achiziționarea deprinderilor);
– săgeata 6 se referă la procesările informaționale ale stimulilor interni în timpul unui anumit
comportament (de exemplu, achiziționarea deprinderilor);
– săgeata 7 se referă la faptul că nivelul comportamental poate influența nivelul
psihofiziologic/biologic (de exemplu, stilul de viață);
– săgeata 8 se referă la procesările informaționale ale stării afectiv-emoționale/subiective;
– săgeata 9 se referă la faptul că starea noastră afectiv-emoțională/subiectivă este o variabilă

dependentă sau un efect al interacțiunii dintre celelalte trei niveluri: cognitiv, comportamental
și psihofiziologic/biologic (vezi Schachter și Singer, 1962; Wellman
et al.
, 1995);
– săgeata 10 se referă la faptul că starea noastră afectiv-emoțională/biologică, pozitivă sau
negativă, antrenează mecanisme de coping la trei niveluri: cognitiv, comportamental și
psihofiziologic/biologic (îl numim psihofiziologic/biologic, și nu fiziologic/biologic, pentru a
reliefa relația cu starea afectiv-emoțională/subiectivă). Evident că, așa cum am mai arătat,
mecanismul de coping cognitiv are el însuși consecințe comportamentale și
psihofiziologice/biologice; de exemplu, mecanismul de coping cognitiv dezadaptativ „Este
groaznic să fii panicat și nu pot suporta asta” duce la manifestări comportamentale (cum ar fi
comportamentul de evitare) și psihofiziologice/biologice (cum ar fi activarea fiziologică). Dar
unele reacții de coping pot să fie mai puțin mediate cognitiv, mai precis, de cogniții conștiente
și/sau conștientizabile. Unele pot să fie mediate de computații inconștiente sau să nu fie deloc
mediate cognitiv; în acest sens, se justifică didactic separarea lor de mecanismele de coping
cognitiv. De exemplu, la nivel psihofiziologic/biologic (coping psihofiziologic/biologic),
răspunsul de stres (Selye, 1976) include uneori astfel de mecanisme de coping. La nivel
comportamental (coping comportamental), operantul prin care evităm o pedeapsă poate, uneori,
să nu fie mediat de cogniții conștiente și/sau conștientizabile;
– săgeata 11 se referă la influența pe care comportamentul nostru o are asupra mediului extern;
– săgeata 12 se referă la faptul că mediul extern poate influența mediul intern nu doar prin
procesările informaționale, dar și prin acțiune directă asupra nivelului biologic (de exemplu,
acțiunea virusurilor, bacteriilor, traumatismele fizice).

Prin prisma acestui model (vezi figura 5.4), în psihopatologie sunt importante trei căi
etiopatogenetice:

(a)
Calea 1.2.9.
În acest caz, interacțiunea dintre mediul extern și procesările informaționale poate
determina o stare afectiv-emoțională/subiectivă negativă (de exemplu, o stare de distres).
Pentru a modifica starea de distres, trebuie să se modifice:
– mediul extern (de exemplu, prin procedura rezolvării de probleme);
– procesările informaționale (de exemplu, prin proceduri de restructurare cognitivă);
– nivelul comportamental (de exemplu, prin proceduri comportamentale);
– nivelul biologic/fiziologic (de exemplu, prin farmacoterapie, proceduri de relaxare,
hipnoterapie).
Este foarte important ca modificările să se realizeze la toate cele patru niveluri (dacă este
posibil). Altfel, intervenția noastră va fi eficientă doar pentru o scurtă perioadă de timp, din
cauza aspectelor rămase nemodificate, care vor funcționa ca prerechizite pentru o altă stare de

distres, în noi condiții. Așa cum am arătat în capitolul 2, ordinea implementării modificărilor la
aceste niveluri trebuie stabilită în funcție de distincțiile: (1) problemă practică
versus
problemă
emoțională; (2) problemă emoțională primară
versus
problemă emoțională secundară
(metaemoția); (3) natura problemei pacientului: subclinică
versus
clinică
versus
situație de
criză.
(b)
Calea 9.10.
În această situație, dacă mecanismele de coping sunt dezadaptative, ele pot
amplifica starea noastră afectiv-emoțională/subiectivă negativă. În acest caz, este utilă
procedura inoculării stresului, deoarece îl învață pe pacient mecanisme de coping adaptative
pentru a înlătura distresul.
(c)
Calea 8.9.
În acest caz, modul în care pacientul își interpretează starea afectiv-
emoțională/subiectivă poate influența distresul (vezi figura 5.2); această influență se referă la
situația în care starea afectiv-emoțională/subiectivă devine un eveniment activator (A2)
amorsând metacogniții (B2) și metaconsecințe (C2) (cum ar fi distresul). De exemplu, dacă
pacientul nu își înțelege distresul (A2) și îl consideră un semn al unei boli grave (B2), acest
lucru va amplifica starea de distres (C2). Este necesară o intervenție la nivel cognitiv care să îi
ofere pacientului o explicație rațională a propriului distres.
5.3.5. Modelul triarhic al dinamicii terapeutice
Uneori, abordarea problemei actuale a pacientului trebuie făcută indirect (vezi și Goldfried, 1995).
Există două situații mai frecvente care implică această strategie. Să le analizăm în continuare.
(1) În principiu, terapia cognitiv-comportamentală se focalizează pe „aici și acum”, pe
problema actuală a pacientului. Se pornește de la ideea că, așa cum în tratamentul medical nu
contează de unde am contractat virusul, ci că îl am și că trebuie neutralizat (cum am contractat
virusul este de interes, poate, pentru medicina preventivă), tot așa în psihoterapie nu contează, în
principiu, cum am dezvoltat problema actuală, ci că o am și că trebuie rezolvată. Evident că
mecanismele implicate în problema actuală (mecanismele cognitiv-comportamentale descrise în
subcapitolul 2.2) nu au apărut de nicăieri. Ele s-au format în cursul dezvoltătii ontogenetice (cu
accent neexclusiv pe prima copilărie și pe unele predispoziții genetice). Păstrând analogia cu
virusul, nu contează însă cum am ajuns să avem cognițiile disfuncționale și/sau iraționale; important
este că le avem și că trebuie modificate. Deși această strategie funcționează la cei mai mulți
pacienți, sunt unii care doresc să știe cum s-a ajuns la modul de gândire disfuncțional/irațional pe

care îl au. Neînțelegerea acestui lucru se poate transforma uneori într-un blocaj în procesul
terapeutic. În acest caz, terapeutul trebuie să fie flexibil, astfel încât să exploreze cu pacientul
modul în care a ajuns să dezvolte cognițiile disfuncționale și/sau iraționale. Înțelegerea acestui
proces ajută uneori la schimbarea lor.
(2) Prin modul în care se construiește relația terapeutică cognitiv-comportamentală (vezi
capitolul 6) se evită apariția relațiilor transferențiale și contratransferențiale puternice, care pot
genera probleme în cadrul relației terapeutice. Uneori însă, ele se manifestă intens, afectând relația
terapeutică. Trebuie spus că blocaje în relația terapeutică pot apărea și fără fenomenele de transfer
și contratransfer (unele probleme se pot manifesta ca urmare a incongruenței în comunicare).
În aceste cazuri:

– se poate aborda o problemă din trecutul pacientului, pe baza căreia el să înțeleagă cum s-a
ajuns la problema actuală. Patternurile de răspuns la problema actuală au fost învățate de
pacient pe parcursul dezvoltării ontogenetice, perioadă în care prima copilărie și relațiile cu
persoanele semnificative constituie o etapă importantă;
– se poate aborda o problemă din cadrul relației terapeutice, care va fi folosită apoi ca model
pentru abordarea și rezolvarea problemei actuale. Astfel, dacă pe parcursul procesului
terapeutic apar probleme între pacient și terapeut, acestea pot deveni oportunități pe care
terapeutul le utilizează în procesul terapeutic. Adesea, terapeutul nu are acces direct la
problema actuală a pacientului, informațiile despre ea fiind obținute din discuțiile cu acesta.
Acest acces indirect poate distorsiona uneori ceea ce se întâmplă în situația concretă. O
problemă în cadrul terapiei „aici și acum”, odată abordată (pusă explicit pe agenda terapeutică)
și rezolvată, poate ajuta, prin analogie, terapeutul și pacientul să înțeleagă ce se întâmplă și cum
să abordeze problema actuală;
– mai complex, uneori se abordează o problemă din trecut, care este utilizată pentru modelarea
problemei din relația terapeutică, iar aceasta din urmă – ca model pentru problema actuală.
Acest lucru este necesar atunci când există dificultăți majore din partea pacientului în a înțelege
și a conceptualiza problemele cu care se confruntă în prezent și în relația cu terapeutul.

Demersul este sintetizat în figura 5.5 (vezi și modelul lui Malan, 1963, în tradiția terapiei
dinamice de scurtă durată), unde T reprezintă relația terapeutică, în cadrul căreia se poate
manifesta o problemă; A este cadrul actual din viața pacientului, unde se manifestă problema
actuală; iar C reprezintă trecutul pacientului (cu accent neexclusiv pe prima copilărie), unde se
manifestă o problemă trecută. După cum se observă, în cadrul fiecărei etape, problema este
conceptualizată prin prisma modelului ABC cognitiv și/sau comportamental.

Figura 5.5.
Triunghiul terapeutic – modelul triarhic al relațiilor dinamice în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale
5.4. Implicații clinice ale conceptualizării specifice și generale
Aceste modele (vezi figurile 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5) ne ajută să înțelegem de ce abordările dinamic-
psihanalitice și umanist-existențial-experiențiale, deși mai puțin validate sub aspect teoretico-
experimental, pot avea efect clinic. Mai precis, efectul este justificat adesea de prezența acelor
factori comuni nespecifici, cu rol terapeutic, comuni tuturor terapiilor, indiferent de școală; deși
validitatea formelor specifice pe care le iau acești factori comuni este redusă, ceea ce face ca
efectul lor să nu fie maximal, simpla lor prezență este suficientă pentru a avea un efect clinic
nemaximal.
Astfel, terapiile dinamic-psihanalitice pot avea efect clinic deoarece:

– există o etapă de
diagnostic și evaluare clinică
prin care se definesc problema și factorii
implicați, permițând apoi derularea procesului terapeutic (conceptualizare, tehnici, relație);
–
relația terapeutică
reduce intensitatea distresului la începutul terapiei și apoi generează
nevroza de transfer, care este contextul pentru modificarea mecanismelor dezadaptative de
coping;

–
interpretarea (conceptualizarea clinică)
oferită pacientului influențează direct calea 8.9 și îi
sugerează necesitatea modificării la nivelul 1.2.9 și 9.10 (vezi figura 5.4); de exemplu, în
lumina interpretării oferite, subiectul înțelege că stilul său cognitiv și mecanismele sale de
coping sunt justificate pentru perioada copilăriei, dar nu sunt justificate pentru perioada de
maturitate; ea are funcție placebo, crescând speranța de însănătoșire și reducând interpretările
catastrofice ale tabloului clinic;
– se angajează
tehnici de intervenție – adesea cu rol de ritual
(vezi capitolul 7).

Terapiile umanist-existențial-experiențiale pot avea efect clinic deoarece:

– există o etapă de
diagnostic și evaluare clinică
prin care se definesc problema și factorii
implicați, permițând apoi derularea procesului terapeutic (conceptualizare, tehnici, relație);
–
relația terapeutică
este caracterizată prin empatie, congruență, acceptare necondiționată, astfel
încât reduce starea de distres, oferind pacientului posibilitatea de a trăi noi experiențe;
– reducând starea de distres și amorsând o stare subiectivă pozitivă și, de asemenea, stimulând
pacientul să-și discrimineze și să-și înțeleagă simptomatologia (
conceptualizarea clinică
), sunt
influențate căile 1.2.9, 8.9 și 9.10 (vezi figura 5.4); conceptualizarea are funcție placebo,
crescând speranța de însănătoșire;
– se angajează
tehnici de intervenție – adesea cu rol de ritual
(vezi capitolul 7).

Capitolul 6
Relația terapeutică cognitiv-comportamentală
6.1. Aspecte generale
Relația terapeutică este în general caracterizată ca o alianță de lucru și este descrisă ca o atitudine
colaborativă și de încredere a pacientului față de terapeut, determinată de speranța pacientului că
simptomatologia va fi eliminată și de acceptarea necondiționată a acestuia de către terapeut. Ea
furnizează pacientului o nouă experiență emoțională și oportunitatea de a deosebi între trecut și
prezent (Bergin și Garfield, 1994).
Relația terapeutică este strâns legată de conceptualizarea clinică. În abordarea cognitiv-
comportamentală, nevoia de raționalitate face ca terapeutul să adopte o atitudine colaborativă, de
adult/model. Relația terapeutică cognitiv-comportamentală se caracterizează prin empatie,
acceptare necondiționată a pacientului, congruență și colaborare, factori validați științific (Lambert
et al.
, 2002, 2003; vezi și Anexa 3). Să analizăm în continuare aceste componente (vezi pentru
detalii David, 2003; David, 2006a).
6.2. Empatia
Empatia
se referă la faptul că terapeutul înțelege cele comunicate de pacient ca și cum ar fi în locul
acestuia, „ca și cum ar fi acesta”, fără a se identifica însă cu pacientul. Odată înțelese lucrurile
comunicate de pacient, ele trebuie recomunicate acestuia într-o formă empatică. În mod normal,
cele comunicate de pacient în cursul terapiei cuprind referiri la situații de viață sau experiențe
interioare ale subiectului și la reacțiile sale comportamentale și emoționale față de situațiile
respective. Reflectarea terapeutică empatică lasă să transpară cele comunicate de pacient într-o
formă structurată (de exemplu, evenimentul X este asociat cu comportamentul Y și trăirea
subiectivă Z), insistând asupra trăirilor sale emoționale. De obicei, prototipul reflectării empatice

începe cu: „Din cele ce mi-ai spus înțeleg că…” sau „Din cele ce mi-ai povestit înțeleg că…”,
urmând apoi mesajul structurat ca mai sus.
Există numeroase instrumente care pot evalua gradul de empatie al terapeutului. Mai jos este
prezentată o astfel de scală ce poate fi utilizată relativ simplu în domeniul clinic. Ea se bazează pe
cercetările lui Truax și Carkhuff (1967). Numărul maxim de puncte este 12. Cu cât scorul este mai
mare, cu atât terapeutul prezintă un grad mai mare de empatie.

Scala de empatie
0-
2 puncte:
terapeutul pune întrebări, formulează critici, dă sfaturi.
2-
4 puncte:
terapeutul reflectă aspecte exterioare (evenimente, comportamente) la care pacientul a făcut referire.
4-
6 puncte:
reflectările terapeutului includ și trăiri ale pacientului, dar de importanță secundară.
6-
8 puncte:
terapeutul reflectă o parte din trăirile principale ale pacientului (din 3 sau 4 trăiri majore, reflectă una).
8-
10 puncte:
terapeutul a surprins majoritatea sentimentelor exprimate de pacient.
10-
12 puncte:
terapeutul a surprins toate conținuturile semnificative exprimate de pacient, punându-le uneori într-o formă metaforică ce
facilitează relația terapeutică.
◊ EXEMPLU

Pacient
: Prietena mea este extrem de sensibilă și neajutorată. Întotdeauna trebuie să o sprijin, să o ajut, chiar dacă, uneori, am eu
nevoie de sprijin și ajutor. Asta mă obosește și mă enervează câteodată atât de tare, încât o urăsc și aș dori să o văd moartă și să
mă lase în pace.

Reflectările terapeutului:
0-2 puncte:
„Nu e bine să dorești moartea prietenei tale; cel mai bun lucru ar fi să te odihnești, eventual să-ți iei o vacanță și să
pleci undeva singur. Apoi ar trebui să te aduni mai bine pentru a putea rezolva situația”.
2-4 puncte:
„Din cele ce îmi spui, înțeleg că prietena ta are frecvent nevoie de ajutorul tău, ajutor pe care tu i-l oferi
întotdeauna”.
4-6 puncte:
„Înțeleg că prietena ta te solicită extrem de mult, iar acest lucru te obosește”.
6-8 puncte:
„Înțeleg că prietena ta te solicită extrem de mult, iar acest lucru te obosește și simți nevoia de puțină liniște”.
8-10 puncte:
„Din ce mi-ai spus am înțeles că prietena ta este foarte neajutorată și te solicită extrem de mult, iar acest lucru te
obosește și te face să simți nevoia de puțină liniște, la care nu poți ajunge alături de ea, ceea ce te determină uneori
să o urăști și să-i dorești moartea”.

10-12 puncte:
„Te simți
ca un sclav
suprasolicitat”.
Comunicarea empatică cu pacientul generează încredere reciprocă, facilitând evoluția terapiei
și eliminând reticențele clientului prin oferirea unui cadru interpersonal cald, tolerant, înțelegător.
6.3. Acceptarea necondiționată
Acceptarea necondiționată
presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea
lui ca întreg, ca om, fără ca aceasta să însemne că suntem de acord cu ceea ce face sau gândește. Îl
acceptăm ca persoană care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el. Ca oameni, toți
suntem la fel de buni și valoroși; nu există drepturi ale omului suplimentare pentru Einstein în
comparație cu un nou-născut. Diferențele sunt de comportament și performanță, diferențe care însă
nu incumbă drepturi ale omului suplimentare.

◊ EXEMPLU

Să presupunem că un grup este luat ostatic de teroriști. O persoană din grup trebuie să fie ucisă. Din grup fac parte adulți, între
care se află și Einstein, și tu, cititorule, cu copilul tău abia născut. Pe cine dăm pentru a fi ucis? Dacă nu admitem constructul de
acceptare necondiționată așa cum a fost el explicat mai sus, este clar că trebuie să-ți dăm copilul; el este cel mai puțin performant
și, ca atare, cel mai puțin important ca om! Este absurd și, prin urmare, constructul de acceptare necondiționată trebuie acceptat.
Această idee este în fapt similară cu mesajul Bibliei, de a pedepsi păcatul, dând o șansă păcătosului; astfel, putem să-i acceptăm în
terapie și pe Hitler sau Stalin. Implementarea ei este o formă de cogniție rațională – acceptarea necondiționată –, opusă evaluării
globale. Văzând că este acceptat necondiționat, prin procesul de modelare, pacientul începe să se accepte și el necondiționat, să fie
mai tolerant cu el însuși, cu simptomele sale, reducându-se astfel gradul de vinovăție, cu implicații pozitive asupra continuării
tratamentului și ameliorării simptomatologiei. În terapia cognitiv-comportamentală, acceptarea necondiționată nu este prezentată
doar prin modelare (sperându-se că pacientul va prelua comportamentul terapeutului), ci și explicit, ca parte a procesului educativ
în care terapeutul îl învață pe pacient acceptarea necondiționată (a lui, a celorlalți și a vieții) și cum să ajungă să o folosească.
6.4. Congruența

Congruența
se referă la gradul de suprapunere între comportamentul manifest al terapeutului și
comportamentul interior. Orice discrepanță generează îndoieli și neîncredere din partea
pacientului, cu efecte negative asupra evoluției terapiei. Congruența presupune conștientizarea de
către terapeut a trăirilor emoționale vizavi de pacient, atât a celor pozitive, cât și a celor negative,
iar apoi comunicarea lor către acesta. Sigur, rămâne la latitudinea terapeutului alegerea momentului
comunicării, astfel încât cele comunicate să nu interfereze cu procesul terapeutic. În cazul în care
cele comunicate au un conținut negativ, ele trebuie să fie transmise astfel încât să protejăm sinele
pacientului și să ne focalizăm pe comportamentul său (vezi și distincția dintre evaluarea globală
versus
evaluarea contextuală în subcapitolul 2.2). În acest fel dăm credit și permitem pacientului,
neevaluat negativ, să se implice în schimbarea comportamentului. În acest context, introducem
conceptele „eu comunicare”
versus
„tu comunicare”. „Eu comunicare” se referă la faptul că se
insistă pe obiecții aduse comportamentului pacientului, și nu lui ca persoană, cu accent pe
consecințele negative ale comportamentului său asupra noastră ca terapeuți. Apare astfel
posibilitatea ca pacientul, necriticat ca persoană, să-și modifice comportamentul incriminat. De
asemenea, se evidențiază impactul negativ al comportamentului asupra terapeutului și trăirile pe
care acesta le experiențiază, stimulând astfel schimbarea comportamentală în cazul unei relații
terapeutice adecvate. „Tu comunicare” se referă la faptul că pacientul este criticat pentru
comportamentul său global; aceasta sugerează că nimeni nu ar putea să schimbe acest
comportament, deoarece chiar cel care îl adoptă este învinovățit.

◊ EXEMPLU

Pacientul întârzie la ședințe. Odată ce terapeutul conștientizează faptul că acest lucru îi generează nervozitate, urmează
comunicarea:
Tu comunicare
:
Terapeut
: Ești neserios și împrăștiat. (Prin asta nu îl ajutăm să se schimbe, deoarece, făcându-l neserios, sugerăm
că așa se comportă în general și deci așa se va comporta și în viitor.)
Eu comunicare
:
Terapeut
: Faptul că întârzii la ședințe (focalizarea pe comportament, pe eveniment, îi lasă pacientului posibilitatea
de a face schimbarea) mă pune în dilemă (eu, ca terapeut, sunt în dilemă): să amân ședințele cu ceilalți pacienți sau să lucrez mai
puțin cu tine? (Prin asta sugerăm că el, ca persoană, poate decide să-și schimbe comportamentul.)

În acest context, trebuie să menționăm că autodezvăluirile terapeutului trebuie să se înscrie în
cadrul congruenței. Așadar ele sunt frecvent utilizate în terapia cognitiv-comportamentală pentru a
asigura congruența terapeutică; ele nu devin însă obligație sau obișnuință, căci relația nu este între
prieteni, ci între un profesionist (terapeut) și o persoană cu probleme (pacient).

6.5. Colaborarea
Colaborarea
se referă la faptul că demersul terapeutic este bine structurat și se face după o agendă
comună, negociată și convenită cu pacientul, iar pe de altă parte se verifică mereu dacă obiectivele
terapeutului și ale pacientului coincid. Bilanțurile periodice și feedbackul oferit și cerut pacientului
sunt activități frecvente pe parcursul ședinței terapeutice, care întăresc colaborarea. Acest proces
întărește constant relația terapeutică, menținând-o la parametrii care asigură eficiența procesului
psihoterapeutic. Atunci când apar probleme în cadrul relației terapeutice, ca urmare a procesului de
colaborare, acestea se pun pe agenda terapeutică, fiind abordate imediat și folosite ca oportunități
de învățare ce pot fi transferate asupra problemei actuale a pacientului. Sentimentul pacientului
trebuie să fie că el, ca persoană (inteligentă și capabilă de schimbare), și terapeutul se află de o
parte a baricadei, iar de cealaltă parte se află problemele sale. Dacă sentimentul său este că el și
problemele sale se află de o parte a baricadei, iar de cealaltă parte se află terapeutul, cu o agendă
proprie, care încearcă să-l persuadeze într-un fel sau altul, eficiența intervenției va fi drastic
redusă.
În acest context trebuie introduse clar două concepte, care adesea se asociază terapiei cognitiv-
comportamentale (fără a fi obligatorii): (1) relație/stil activ și (2) relație/stil directiv. Astfel, a fi
activ
înseamnă a fi un partener al pacientului care îl stimulează în căutarea de soluții la problemele
sale, nu un personaj în cadrul relației terapeutice care doar supraveghează și monitorizează
eforturile pacientului (dacă și când apar), pentru a găsi doar el însuși soluții la problemele sale. A
fi
directiv
înseamnă a propune și soluții clinice, ca posibilități, fără a le considera obligatorii. A fi
activ și directiv nu înseamnă a fi intruziv, caracterul activ-directiv putând fi implementat într-un
mod extrem de empatic.
6.6. Rolul transferului și contratransferului în terapia cognitiv-
comportamentală
Care este rolul transferului și contratransferului – concepte fundamentale în abordarea dinamic-
psihanalitică – în terapia cognitiv-comportamentală? Transferul și contratransferul sunt fenomene
cunoscute încă din tradiția psihanalitică, care se manifestă în relațiile interumane, mai ales acolo

unde apare o relație de autoritate, de dezechilibru.
Transferul
, în sens larg, se referă la totalitatea
trăirilor afective (pozitive sau negative) și a patternurilor psihocomportamentale pe care le
experiențiază pacientul față de terapeut în cursul terapiei. În sens restrâns, transferul se referă
numai la acele trăiri afective și patternuri psihocomportamentale pe care le experiențiază pacientul
față de terapeut și care reprezintă o repetare a trăirilor afective și a patternurilor
psihocomportamentale pe care pacientul le-a avut față de persoane semnificative din trecutul său
(mai ales din prima copilărie). Când transferul devine atât de intens încât poate bloca demersul
terapeutic, înseamnă că s-a instalat nevroza de transfer, element dezirabil în terapia dinamic-
psihanalitică, deoarece, pornind de aici, se va iniția procesul terapeutic (interpretarea).
Contratransferul
se referă, în sens larg, la totalitatea trăirilor afective și a patternurilor
psihocomportamentale pe care le experiențiază terapeutul față de pacient. În sens restrâns,
contratransferul se referă numai la acele trăiri afective și patternuri psihocomportamentale pe care
terapeutul le experiențiază față de pacient și care reprezintă o repetare a trăirilor afective și a
patternurilor psihocomportamentale pe care le-a avut față de persoane semnificative în cursul
istoriei sale de viață (cu accent pe prima copilărie); uneori, contratransferul reprezintă o reacție
inconștientă la transferul pacientului. În general, se recomandă ca, pe cât posibil, contratransferul
să nu apară, acest lucru fiind realizabil printr-o pregătire prealabilă a terapeuților (analiză
personală), pregătire în cursul căreia se rezolvă propriile conflicte majore. Cu toate acestea, mai
intens sau mai puțin intens, contratransferul se manifestă în cadrul relației transferențiale. În acest
caz, terapeuții sunt pregătiți să recunoască manifestările lui și să le blocheze sau să le utilizeze
creativ (de exemplu, amplificând transferul pacientului, pentru a genera nevroza de transfer) în
terapie. Semnele cele mai tipice ale contratransferului sunt:

– reacții emoționale puternice, pozitive sau negative, față de pacient, nejustificate de situația
terapeutică;
– fantezii sexuale cu pacientul;
– creșterea/scăderea, nejustificată terapeutic, a frecvenței întâlnirilor etc.

Neconștientizarea contratransferului duce la ceea ce se numește (mai ales în tradiția
psihanalitică) „nevroză în doi”. Transferul pacientului stimulează contratransferul, iar
contratransferul stimulează transferul pacientului, menținându-se astfel simptomatologia. Ieșirea din
cercul vicios se realizează prin conștientizarea și spargerea mecanismului fie de către terapeut (cel
mai frecvent – datorită pregătirii sale), fie de către pacient (mai rar), stimulând astfel terapia.
Odată conștientizate aceste manifestări ale contratransferului, ele (1) vor fi blocate prin autoanaliză
sau prin recurgerea la supervizare și/sau (2) vor fi utilizate creativ. Așa cum am spus anterior,
utilizarea creativă se referă la faptul că ele pot fi folosite la amplificarea transferului pacientului și

grăbirea instalării nevrozei de transfer, dinamizând astfel demersul terapeutic.
Interpretat prin prisma teoriei cognitiv-comportamentale (vezi și Dollard și Miller, 1950),
mecanismul determinant al transferului este cel al generalizării stimulului, cunoscut din psihologia
behavioristă: un răspuns condiționat clasic sau operant la un stimul X tinde să se producă și în
prezența altor stimuli, XX, asemănători stimulului X. În cazul nostru, răspunsul condiționat
(reacțiile infantile ale pacientului) determinat de stimulul X (o persoană semnificativă din
copilărie) se produce și în cazul stimulului XX (terapeutul), datorită asemănărilor dintre X și XX.
În abordarea cognitiv-comportamentală, dacă se utilizează cu profesionalism componentele
relației terapeutice (empatie, acceptare necondiționată, congruență), fenomenele transferențiale și
contratransferențiale nu apar sau apar cu o intensitate care nu afectează demersul terapeutic. Dacă
totuși apar, ele trebuie fie controlate – prin apelul la supervizare, nefiind folosite, ca în demersul
dinamic-psihanalitic, ca vehicule principale ale schimbării terapeutice –, fie utilizate ca mijloace
de schimbare, fiind însă interpretate prin prisma modelului ABC, după strategia descrisă în cadrul
triunghiului terapeutic (vezi figura 5.5).

Capitolul 7
Proceduri și tehnici de terapie cognitiv-comportamentală
7.1. Fundamente
Tratamentul utilizat, incluzând temele – prescripțiile terapeutice cognitiv-comportamentale dintre
ședințe –, este strâns legat de conceptualizarea clinică și vizează modificarea elementelor
patogenetice sau de sanogeneză.
În cadrul tratamentului trebuie făcută o distincție clară între tehnici, proceduri și strategii
terapeutice. Procedurile – numite și pachete de intervenție terapeutică – sunt o combinație de
tehnici terapeutice. Mai multe proceduri sunt combinate pentru a genera strategii de tratament
specifice pentru probleme specifice. Ghidurile NICE (
http://www.nice.org.uk
) și American
Psychological Association (
http://www.div12.org/PsychologicalTreatments/index.html
) prezintă
astfel de strategii terapeutice validate științific (tratamente), prototipul lor fiind reprezentat de
intervențiile cognitiv-comportamentale. Deși uneori acești termeni se utilizează ca echivalenți,
clarificările de mai sus sunt importante din punct de vedere didactic.
Așa cum am mai arătat pe parcursul acestei lucrări (vezi și Frank, 1973), o distincție importantă
în cadrul psihoterapiei validate științific este aceea între proceduri/tehnici și ritualuri terapeutice.
Vorbim despre proceduri/tehnici terapeutice atunci când intervențiile sunt strâns legate de
mecanismele etiopatogenetice specifice și nespecifice și factorii generali nespecifici (mecanismele
etiopatogenetice generale nespecifice; vezi figura 5.2) cuprinși în conceptualizarea clinică a
tulburării pacientului; această funcție se întărește atunci când conceptualizarea clinică este și
explicație clinică.
Despre ritual terapeutic vorbim atunci când (1) tehnicile de intervenție sunt strâns legate de un
mit terapeutic și, în acest caz, au efect de tip placebo – creșterea speranței de însănătoșire – și/sau
(2) vizează doar mecanismele etiopatogenetice generale nespecifice (vezi figura 5.2). În aceste
cazuri, pacientul crede că tratamentul este specific pentru tulburarea de care suferă, deși tratamentul
nu este legat specific de problema sa. De exemplu, utilizarea relaxării pentru o „stare de vinovăție”
nu modifică mecanismele etiopatogenetice specifice și nespecifice implicate în apariția acestui
tablou clinic (cum ar fi cognițiile disfuncționale/iraționale), ci duce doar la dezvoltarea speranței

de însănătoșire (efect placebo) și/sau la întărirea relației terapeutice și a conceptualizării clinice
care blochează astfel mecanismele etiopatogenetice generale nespecifice (vezi figura 5.2).
Relația dintre proceduri terapeutice și ritualuri terapeutice este similară celei dintre medicația
activă și placebo (capsulă asemănătoare cu pastila, dar care nu conține substanța activă a acesteia).
Medicația activă, pe lângă efectul placebo (nespecific), are și efectul specific determinat de
substanța activă specifică din compoziția sa. Placebo are doar efect placebo (nespecific),
determinat de mecanisme nespecifice ca speranța de însănătoșire.
Ținând cont că nu cunoaștem mecanismele implicate în toate tulburările psihice și, în
consecință, utilizăm frecvent mituri terapeutice în practica clinică, strategiile de intervenție sunt
adesea o combinație între proceduri/tehnici și ritualuri terapeutice. Trebuie, de asemenea, înțeles
faptul că, deși uneori cunoaștem mecanismele etiopatogenetice implicate în apariția tabloului
clinic, nu avem proceduri/tehnici suficient de avansate pentru a le modifica; situația este similară
celei din medicină, unde, deși se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer, nu
există încă medicația adecvată pentru a le modifica. Asumarea acestui lucru transformă demersul
psihoterapeutic într-o abordare serioasă; altfel, pare că am descoperit tot ceea ce era de descoperit
în psihoterapie, iar dacă procesul terapeutic nu are succes, suntem tentați să afirmăm că aceasta nu
este o limită a tratamentului sau a psihoterapeutului, ci o „rezistență” a pacientului!
Procedurile/tehnicile de intervenție sunt specifice fiecărei modalități psihoterapeutice (pentru
detalii, vezi David, 2006a, 2006b): (1) dinamic-psihanalitice (de exemplu, asocierile libere,
interpretarea viselor etc.); (2) umanist-existențial-experiențiale (de exemplu, tehnici paradoxale);
(3) cognitiv-comportamentale (de exemplu, restructurări cognitive). În practică însă, se poate
promova un eclectism metodologic în care se utilizează proceduri/tehnici din diverse forme de
psihoterapie, în condițiile în care avem o conceptualizare clinică riguroasă, sub forma unei
explicații, și nu a unui mit, care le poate asimila (vezi discuțiile anterioare asupra reinterpretării
unor aspecte psihanalitice – transfer – în cadrul teoretic al terapiei cognitiv-comportamentale).
În principiu, așa cum rezultă și din figura 5.4, procedurile/tehnicile de intervenție terapeutică
vizează următoarele niveluri (vezi și David, 2003; David, 2006a; David
et al.
, 1998/2000): (1)
cognitiv (cum ar fi modificarea cognițiilor disfuncționale/iraționale); (2) comportamental (de
exemplu, modificarea comportamentelor dezadaptative); (3) psihofiziologic/biologic – modificări
biologice prin tehnici de psihoterapie (de exemplu, relaxare) și medicale. Modificările de la aceste
niveluri se exprimă apoi în modificări la nivel afectiv-emoțional/subiectiv. Observăm așadar că,
științific vorbind, nu putem interveni direct la nivel afectiv-emoțional/subiectiv. Toate procedurile
noastre de intervenție pot viza, separat sau simultan, palierul cognitiv, comportamental și/sau
psihofiziologic/biologic; așadar ele sunt intervenții cognitiv-comportamentale (la nivel cognitiv,
comportamental și psihofiziologic) și/sau medicale (la nivel biologic). Acesta este și motivul

pentru care terapia cognitiv-comportamentală este considerată o platformă de integrare în
psihoterapie. Toate tehnicile psihoterapeutice, indiferent de originea lor, vizează unul sau toate cele
trei niveluri. Așadar, conceptualizate într-o teorie verificată științific (de exemplu, cea cognitiv-
comportamentală), ele devin asimilabile terapiei cognitiv-comportamentale, îndreptându-ne astfel
spre o psihoterapie integrativă validată științific. Efectele modificărilor cognitive,
comportamentale și psihofiziologice/biologice se exprimă în schimbări la nivel afectiv-
emoțional/subiectiv. Să analizăm în continuare principalele proceduri de intervenție
psihoterapeutică, cu accent pe cele care au apărut în tradiția cognitiv-comportamentală. Atunci când
vom prezenta proceduri asimilate din alte tradiții, vom menționa explicit acest lucru.
7.2. Proceduri de intervenție la nivel cognitiv
După cum știm deja, ca urmare a interacțiunilor dintre sistemul nostru cognitiv și evenimentele
activatoare de tip situație externă și/sau situație subiectivă, pot apărea discrepanțe cognitive; rolul
lor etiopatogenetic (ca factor declanșator) a fost deja discutat în cadrul modelului ABC cognitiv
(vezi și tabelul 2.4). Eliminarea acestor discrepanțe cognitive se poate face prin modificări la
nivelul celor doi factori implicați: (1) sistemul cognitiv (B) și/sau (2) evenimentele activatoare
(A). Dacă intervenim la nivel cognitiv (B), atunci utilizăm
proceduri de restructurare cognitivă
.
Dacă intervenim la nivelul evenimentului activator (A) de tip situație externă, utilizăm
proceduri
de rezolvare de probleme și de antrenament asertiv
.
Uneori, eliminarea factorilor generatori ai discrepanței cognitive nu este posibilă; de exemplu,
moartea unei persoane apropiate (A) poate genera o discrepanță de genul: „Vreau să trăiască, dar
ea este moartă”. În acest caz, evenimentul activator (A) de tip situație externă nu poate fi modificat.
Dacă este vorba de o cogniție disfuncțională și/sau irațională (B) (de exemplu, „Nu trebuia să
moară; nu este drept; este catastrofal!”), atunci discrepanța se va reduce prin modificarea acesteia
în una rațională (de exemplu, „Mi-aș fi dorit să nu moară; este teribil de rău și îmi va fi greu!”),
ducând la emoții funcționale și negative (C) (tristețea). Uneori însă, fie cogniția irațională (B) este
atât de puternică încât nu poate fi modificată, fie, deși inițial apar o cogniție rațională și o emoție
negativă funcțională (C), pacientul utilizează ulterior mecanisme de coping dezadaptativ – de
exemplu, catastrofează (B2) – asupra emoției funcționale, care va deveni un eveniment activator de
tip situație subiectivă (A2), transformând emoția funcțională și negativă în una disfuncțională și

negativă (trăire de tip depresiv) (C2), după modelul de mai jos:

◊ EXEMPLU

A – B (rațional) – C (funcțional)/A2 – B2 (irațional – mecanism de coping) – C2 (disfuncțional)
A – B (irațional) – C (disfuncțional)/A2 – B2 (irațional – mecanism de coping) – C2 (disfuncțional)
În aceste cazuri, pentru a reduce starea de distres (C2 – disfuncțional), se utilizează
proceduri
de inoculare a stresului
, prin care se angajează mecanismele de coping: cognitiv (modificarea B2
– C2), comportamental și/sau psihofiziologic/biologic (acționează la nivelul A2 sau C2).
Așadar procedurile de intervenție la nivel cognitiv se clasifică în trei categorii:

(1)
Proceduri de restructurare cognitivă
. Ele vizează modificarea cognițiilor disfuncționale și
iraționale și înlocuirea acestora cu cogniții funcționale și raționale. Altfel spus, procedurile de
restructurare cognitivă modifică felul în care subiectul interpretează evenimentul activator,
reducând discrepanța cognitivă și, în consecință, problemele asociate acesteia. Uneori, chiar
intensitatea și/sau natura unor cogniții formulate rațional (de exemplu, „Îmi doresc foarte mult
să mă căsătoresc cu Britney Spears”) pot fi modificate dacă acestea generează emoții negative
funcționale prea intense (de exemplu, tristețe profundă) sau durabile (de exemplu, tristețe
constantă), care se pot transforma ulterior, devenind un A2 asupra căruia se aplică o cogniție
disfuncțională/irațională (B2) (de exemplu, „Este groaznic să ai aceste stări emoționale”), în
emoții negative disfuncționale (C2) (cum ar fi anxietatea).

◊ EXEMPLU

A – B (funcțional/rațional) – C (funcțional)/A2 – B2 (disfuncțional/irațional) – C2 (disfuncțional).

(2)
Procedurile de rezolvare de probleme și de antrenament asertiv
. Ele urmăresc modificarea
evenimentelor activatoare de tip situație externă generatoare de discrepanță cognitivă. În acest
caz, problema rezidă în faptul că subiectul nu are abilitățile necesare (de exemplu, cele sociale)
rezolvării unor situații, astfel încât să le adapteze cognițiilor lui (de exemplu, expectanțelor),
aceasta generând o discrepanță cognitivă între ceea ce așteaptă persoana și ceea ce se întâmplă
în realitate. Procedurile de rezolvare de probleme și de antrenament asertiv îl învață pe subiect
cum să controleze mai bine situațiile din realitate, atunci când acest lucru este posibil,
eliminând discrepanța cognitivă și problemele asociate ei.
(3)
Procedura inoculării stresului
(
stress innoculation training – SIT
; după Donald
Meichenbaum). În acest caz, discrepanța cognitivă nu poate fi eliminată nici prin modificarea
evenimentului activator de tip situație externă, nici prin restructurarea cognițiilor subiectului cu
referire la ea, dar subiectul poate fi învățat cum să se adapteze situației respective, diminuând

sau chiar eliminând problema psihologică. Acest lucru se realizează, de exemplu, prin
eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative, care amplifică și mențin starea de distres, și
asimilarea unor mecanisme de coping adaptative (cognitive, comportamentale,
psihofiziologice/biologice) ce reduc distresul.
◊ EXEMPLU

A – B (rațional) – C (funcțional)/A2 – B2 (irațional-mecanism de coping) – C2 (disfuncțional)
A – B (irațional) – C (disfuncțional)/A2 – B2 (irațional – mecanism de coping) – C2 (disfuncțional)

În vederea schimbării mecanismelor de coping utilizăm și proceduri de restructurare cognitivă,
rezolvarea de probleme și antrenamentul asertiv, dar într-un context diferit. Astfel, restructurarea
cognitivă vizează, în acest caz, nu modul în care subiectul interpretează (B) evenimentul activator
de tip situație externă (A), ci modul eronat în care interpretează (B2 în calitate de coping)
evenimentul activator de tip situație subiectivă (A2). Similar, procedura rezolvării de probleme și
antrenamentul asertiv vizează în acest context nu modul de control al evenimentelor activatoare de
tip situație externă (A), ci controlul și gestionarea evenimentului activator de tip situație subiectivă
(A2).
În continuare vom realiza o analiză a acestor tehnici (pentru alte detalii, vezi și Beck, 1976,
1995; Dobson, 2001; Ellis, 1994; Meichenbaum, 1977).
7.2.1. Proceduri de restructurare cognitivă
Eliminăm
discrepanța cognitivă internă/externă
(dintre reprezentarea evenimentului activator de
tip situație externă și/sau subiectivă și modul în care subiectul se așteaptă ca ea să arate) fie prin
schimbarea felului în care subiectul își reprezintă realitatea (cogniții descriptive și inferențiale), fie
prin modificarea evaluărilor (cogniții evaluative) despre cum trebuie ea să arate. Aici sunt
relevante strategiile diferite propuse de Aaron Beck (1976) și Albert Ellis (1962), discutate
anterior.
Un alt tip de discrepanță este cel care apare între cognițiile noastre, pe de o parte, și
scopurile/dorințele pe care le avem, pe de altă parte –
discrepanță cognitivă internă
. În condițiile
în care scopurile/dorințele noastre sunt în contradicție unele cu altele (de exemplu, conflictele
atracție-atracție, atracție-respingere, respingere-respingere etc.) sau cu cognițiile noastre exprimate
în norme morale și sociale, ele vor genera o discrepanță care se rezolvă adesea prin represia

scopurilor/dorințelor ce o produc. De exemplu, faptul că îmi doresc să fiu iubit de soția prietenului
meu vine în contradicție cu normele mele morale exprimate în cogniția: „Nu am relații sexuale cu
soțiile prietenilor mei”. Scurt spus, conflictul nu apare între modul nostru de gândire și un
eveniment activator, fie el extern (moartea cuiva apropiat) sau subiectiv (o stare de distres), ci în
interiorul nostru (scopurile/dorințele noastre sunt incompatibile unele cu altele sau
scopurile/dorințele noastre sunt incompatibile cu normele pe care le avem). În acest caz, intervenția
terapeutică va consta în identificarea și modificarea dinamicii acestui conflict, prin identificarea și
modificarea elementelor componente (de exemplu, scopuri/dorințe reprimate, norme morale și
sociale absolutiste), prin proceduri de restructurare cognitivă.
În concluzie, procedurile de restructurare cognitivă vizează schimbarea structurilor locale și
generale disfuncționale și/sau iraționale, conștiente și inconștiente. În restructurarea cognitivă
parcurgem următoarele etape:
(1) identificarea structurilor cognitive locale disfuncționale și/sau iraționale conștiente (care pot fi
verbalizate de subiect, chiar în condițiile în care inițial ele funcționau automat);
(2) modificarea structurilor cognitive locale disfuncționale și/sau iraționale conștiente;
(3) blocarea contaminării psihologice induse de structurile cognitive locale disfuncționale și/sau
iraționale și asimilarea structurilor cognitive locale funcționale și/sau raționale;
(4) identificarea, modificarea și blocarea structurilor cognitive generale disfuncționale și/sau
iraționale conștiente (sau conștientizabile) care generează structurile cognitive locale
disfuncționale și/sau iraționale conștiente. Structurile cognitive generale conștiente pot genera
atât structuri locale conștiente (de exemplu, concluziile unui raționamentul deductiv etc.), cât și
inconștiente (de exemplu, verbalizarea cuvântului „medic” amorsează inconștient reprezentarea
cuvântului „asistentă”; pentru detalii, vezi David, 2000);
(5) identificarea, modificarea și blocarea structurilor cognitive disfuncționale și/sau iraționale
inconștiente. Structurile cognitive inconștiente pot genera atât structuri cognitive conștiente
(cum ar fi generarea expresiilor lingvistice la vârsta de 3 ani, pe baza unor reguli adesea
inconștiente), cât și inconștiente (de exemplu, reprezentarea stimulilor subliminali; pentru
detalii, vezi David, 2000).

În funcție de diagnosticul clinic și de conceptualizarea cazului, mai precis, de mecanismele
cognitive identificate drept cauze ale tabloului clinic, intervenția cognitivă presupune: (a) etapele
1, 2, 3, 4, 5; (b) etapele 1, 2, 3, 4; (c) etapa 5.
Restructurarea cognițiilor disfuncționale și/sau iraționale vizează eliminarea celor
disfuncționale și/sau iraționale și înlocuirea lor cu cogniții funcționale și/sau raționale. Cogniția,
indiferent că este funcțională sau disfuncțională, rațională sau irațională, are o funcție în sistemul

cognitiv; așadar și cele disfuncționale și iraționale au o funcție. Simpla lor eliminare, fără a pune în
loc ceva, nu este eficientă.
Prin urmare, noile cogniții trebuie (1) să fie funcționale și/sau raționale, (2) să aibă aceleași
beneficii ca și cognițiile pe care le înlocuiesc (să ofere sens sau să aibă valoare rezolutivă într-o
situație-țintă) și (3) să fie incompatibile cu cele vechi. Acesta este cel mai eficient demers în
restructurarea cognițiilor (deoarece implică, de obicei, tehnici logice și empirice; vezi mai jos).
Uneori însă, procesul de restructurare cognitivă se face prin alte mecanisme. Astfel, în cazul în care
cognițiile disfuncționale și/sau iraționale sunt foarte rigide și greu de schimbat, se adaugă cognițiile
funcționale și/sau raționale, fără a le modifica în prealabil pe cele disfuncționale și/sau iraționale
(vezi, mai jos, tehnicile pragmatice); apoi, prin exerciții și prescripții cognitiv-comportamentale,
ele vor fi întărite pentru a lua în situații specifice funcția cognițiilor disfuncționale și/sau iraționale.
În fine, prin proceduri meditative (de exemplu,
mindfulness
– vezi în continuare), cognițiile
disfuncționale și/sau iraționale pot fi neutralizate afectiv, astfel că, deși prezente, ele nu mai au
impact asupra răspunsurilor subiectului uman; prin neutralizare afectivă înțelegem, de obicei,
reducerea drastică a cognițiilor evaluative iraționale (dezvoltarea gândirii flexibile/preferențiale –
acceptarea – ca alternativă la o gândire absolutistă).
Înainte de a discuta tehnicile specifice de restructurare cognitivă, trebuie precizat clar faptul că
ele sunt eficiente doar pe fondul unei relații terapeutice adecvate. Altfel spus, pacientul trebuie să
simtă că el și terapeutul sunt de aceeași parte a „baricadei”, iar de cealaltă parte se află cognițiile
sale disfuncționale și iraționale. Acestea sunt tratate ca ipoteze care urmează să fie investigate
(logic, empiric, pragmatic etc.). În funcție de rezultat, ele vor fi respinse/acceptate atât de terapeut,
cât și de pacient. Mai precis, terapeutul este în aceeași echipă cu pacientul. Dacă pacientul se
percepe pe el și cognițiile sale de o parte a „baricadei”, în timp ce terapeutul este de cealaltă parte
a baricadei, încercând să-l convingă și să-i arate că gândurile lui sunt disfuncționale/iraționale și
că trebuie schimbate cu unele funcționale/raționale, procesul de restructurare cognitivă nu va avea
loc, oricât de corect este condus. Va apărea fenomenul de reactanță psihologică (Brehm, 1966),
prin care pacientul se va împotrivi conștient și/sau inconștient terapeutului, chiar și când realizează
că acesta are dreptate, pentru a-și păstra libertatea și imaginea de sine.
În plus, restructurarea cognitivă poate fi utilizată în tulburări severe. Mult timp, „înțelepciunile
și intuițiile” profesioniștilor din domeniu sugerau că tehnicile de restructurare cognitivă nu pot fi
aplicate la pacienții cu tulburări psihotice. Cercetările recente au contrazis acest mit, arătând că,
adaptate adecvat, ele pot fi folosite cu succes pentru a controla ideile delirante și/sau halucinațiile
(vezi mai jos). Acest lucru a fost recunoscut și asimilat de sistemul de sănătate britanic, care a
inclus terapia cognitiv-comportamentală ca singura formă de psihoterapie plătită de casele de
asigurări de sănătate pentru pacienții cu tulburări psihotice.

7.2.1.1.
Etapa 1: tehnici de identificare a structurilor cognitive locale (gânduri
automate) disfuncționale și/sau iraționale
Tehnicile prezentate în continuare sunt „instrumente” clasice și verificate, utile în identificarea
cognițiilor. Ele vizează identificarea gândurilor automate în forma cognițiilor descriptive,
inferențiale și evaluative locale (vezi pentru detalii Beck, 1976, 1995).

(a)
Tehnica întrebărilor directe
Pentru a identifica mai ușor gândurile automate care generează răspunsurile, este indicat să
structurăm întrebările ca în exemplul de mai jos:

◊ EXEMPLUL 1

Terapeut
: La ce te gândești astfel încât acest gând te face anxios?

Prin această întrebare amorsăm gândurile care apar și generează răspunsul anxios, întărind în
același timp conceptualizarea că anxietatea este prezentă ca urmare a gândului respectiv. O
întrebare care nu este structurată în acest mod poate amorsa nu doar gândurile care generează
emoția, ci și pe cele care o însoțesc sau o urmează; ele sunt importante pentru a avea o perspectivă
globală asupra tabloului clinic, dar nu pentru a ghida intervenția.
◊ EXEMPLUL 2

Terapeut
: Ce îți trece prin minte atunci când ești anxios?
Pacient
: Ce rău mă simt. (Aceasta este cogniția care descrie starea afectivă, nu cea care o generează.)

◊ EXEMPLUL 3

Terapeut
: Ce îți trece prin minte atunci când ești anxios?
Pacient
: Să mă relaxez. (Aceasta este cogniția care urmează stării afective, nu cea care o determină.)

(b)
Tehnica imageriei dirijate
Dacă pacientul nu reușește să-și identifice gândurile automate utilizând prima tehnică, el este
rugat să-și amintească și apoi să-și imagineze, cât mai real, o situație în care apar probleme.
Ulterior i se descrie cât mai exact situația respectivă și se observă atent reacțiile lui emoționale.
Când apare reacția emoțională, pacientul este întrebat la ce se gândește în momentul respectiv
astfel încât acel gând îi generează reacția afectivă.

◊ EXEMPLUL 1

Pacient
: Nu pot să vorbesc în fața colegilor mei. Ori de câte ori încerc acest lucru, mă pierd și mă încurc, făcându-mă de rușine.
Terapeut
: Te gândești la ceva anume când se întâmplă asta? Ce gând îți trece prin minte atunci, astfel încât acel gând îți produce
aceste reacții?
Pacient
: Nimic sau poate ceva rău.
Terapeut
: Ce anume?
Pacient
: Nu pot să-mi amintesc exact.
Terapeut
: Bine, hai să facem un exercițiu pentru a reuși să-ți amintești la ce te gândești în momentele respective.
Pacient
: OK.
Terapeut
: Aș vrea să te relaxezi și să închizi ochii. Acum imaginează-ți cât mai clar că te afli în fața colegilor tăi, urmând să le
prezinți un referat. Descrie-mi unde ești și ce se întâmplă.
Pacient
:… (Descrie sala de curs, colegii, catedra, materialele…) Mă simt ca dracu’, îmi vine rău, trebuie să plec de aici!
Terapeut
: La ce te gândești acum ca să simți asta?
Pacient
: Cred că vor râde, își vor bate joc de mine și de prezentarea mea.
Terapeut
: Crezi că aceste gânduri sunt un motiv suficient să te determine să pleci?
Pacient
: Cred că da.

(c)
Tehnica jocului de rol
În acest caz, terapeutul joacă rolul unei persoane reale, cu care pacientul are interacțiuni în
viața cotidiană, sau imaginare, iar pacientul joacă propriul rol. Această tehnică îl va ajuta pe
pacient să-și conștientizeze gândurile automate care îi afectează performanța în viața de zi cu zi. Ea
este indicată atunci când subiectul are probleme de interacțiune socială sau nu reușește să
conștientizeze ușor gândul automat.
(d)
Tehnica observării reacțiilor pacientului în cursul terapiei
Orice schimbare a stării psihologice în cursul terapiei este o ocazie de a chestiona pacientul cu
privire la ce gândește în momentul respectiv, astfel încât aceste gânduri îi produc reacțiile
punctuale din terapie. Această tehnică este una ecologică, gândurile automate fiind identificate „pe
viu”.

(e)
Tehnica înregistrării zilnice a gândurilor automate disfuncționale și/sau iraționale
Pacientul este rugat să completeze formularul de mai jos în perioada dintre ședințele
terapeutice, ori de câte ori experiențiază un eveniment psihologic negativ, obținându-se astfel o
imagine comprehensivă și exhaustivă asupra gândurilor automate disfuncționale și/sau iraționale în
condiții ecologice și asupra resurselor pe care le are pentru gânduri automate funcționale și/sau
raționale; formularul poate fi adaptat și pentru alte tipuri de răspunsuri în afara celui afectiv-
emoțional/subiectiv (de exemplu, comportamentale și psihofiziologice/biologice).

Situația
Descrierea evenimentului extern care a declanșat
distresul_______________________________________
Descrierea evenimentului intern (senzații fizice, gânduri, imagini) care a declanșat
distresul___________________
Răspuns:
trăirea emoțională
Tipul de emoție (anxios, supărat etc.)________________

Intensitatea emoției pe o scală 1-100________________
Gândul automat disfuncțional/irațional
Descriere_______________________________________

În ce măsură îl considerați adevărat pe o scală 0-100___
Gândul automat funcțional/rațional care,
dacă ar înlocui
gândul automat disfuncțional/irațional, ar
reduce consecințele
negative ale acestuia
Descriere______________________________________

În ce măsură îl considerați adevărat, pe o scală 0-100___
Rezultate
În ce măsură considerați adevărat conținutul informațional dezadaptativ pe o scală 0-
100__________

Tipul de emoție și intensitatea acesteia resimțite
acum__________________________________________

(f)
Tehnica inferenței terapeutice
În cazul în care gândurile automate într-o situație-țintă nu pot fi identificate clar prin tehnicile
prezentate anterior (subiectul are sentimentul că știe, dar îi este greu să verbalizeze sau
verbalizează parțial), terapeutul, pe baza informațiilor achiziționate despre situația-țintă și despre
reacțiile pacientului, elaborează împreună cu acesta gândul automat probabil. Această tehnică este
una nondirectivă și nu trebuie confundată cu tehnicile în care terapeutul încearcă să impună
pacientului propriul punct de vedere.

◊ EXEMPLUL 1
(Tehnică aplicată corect)

Pacient
: Sunt îngrozit, iar apoi nu pot vorbi în fața clasei fără să mă bâlbâi și fără să mă încurc.
Terapeut
: De ce crezi că se întâmplă așa? La ce te gândești astfel încât să apară groaza aceea?
Pacient
: Nu știu.
Terapeut
: Spune-mi atunci ce crezi că gândești astfel încât, dacă ai gândi așa, ar apărea groaza.
Pacient
: Nu sunt sigur. Nu știu!
Terapeut
: Bun, hai atunci să vedem împreună ce gânduri ar putea face pe cineva să simtă așa ceva în fața unei clase. (Se
explorează aceste gânduri; terapeutul poate veni cu propunerile sale.)
Terapeut
: Dar pe tine? Ce gânduri te-ar putea face să te simți așa în fața clasei? (Dacă nu reușește să genereze, le selectăm pe
cele probabile și pentru el, identificate deja în cazul altor persoane.)

Pacient
: Probabil dacă mă gândesc că ceilalți vor râde de mine.

◊ EXEMPLUL 2
(Tehnică eronată, de presiune asupra pacientului pentru identificarea gândurilor automate)

Pacient
: Nu pot vorbi în fața clasei fără să mă bâlbâi și fără să mă încurc.
Terapeut
: De ce crezi că se întâmplă asta? La ce te gândești?
Pacient
: Nu știu.
Terapeut
: Probabil te gândești că ceilalți vor râde de tine.
Pacient
: Poate, nu sunt sigur.
Terapeut
: Asta trebuie să fie.

(g)
Tehnica asocierilor libere
Se cere pacientului să verbalizeze tot ceea ce îi vine în minte, fără nici o restricție, pornind de
la amorsele prezentate de terapeut și care sunt legate, evident, de problemele subiectului și de
tabloul său clinic. Se înregistrează tot ceea ce spune pacientul, urmând apoi să se identifice
cognițiile relevante, iar acestea, împreună cu restul elementelor reliefate prin asociații libere, să fie
organizate conform modelului ABC cognitiv și/sau comportamental. Tehnica este de origine
psihanalitică, dar nu este focalizată pe conținuturi de tip psihanalitic, ci pe conținuturi cognitive,
care nu sunt interpretate psihanalitic, ci organizate pe baza modelului ABC cognitiv.

(h)
Tehnici adiționale
Tehnicile bazate pe desen, joc etc. sunt proceduri care pot amorsa cogniții importante, mai ales
dacă subiecții sunt copii și/sau au dificultăți de exprimare verbală. În principiu, orice activitate
și/sau orice experiență de viață și terapeutică ce se înscriu în cadrul deontologiei profesionale pot
fi utilizate ca oportunitate de identificare a cognițiilor.
Concluzii
Există un spectru extrem de larg de tehnici utile pentru identificarea gândurilor automate. Numai
imaginația, datele științifice și deontologia profesională ne limitează depistarea altor modalități de
reliefare a acestora. Se poate observa, din toate exemplele prezentate, că în discuția cu pacientul se
menține un limbaj de interfață. Termenii „cogniție”, „irațională”, „disfuncțională” etc. sunt parte a
conceptualizării profesionale și rareori apar în discuțiile cu pacientul, unde se utilizează formulări
precum „gânduri”, „la ce te gândești”, „nefolositoare”, „nesănătoase” etc. O atenție specială
trebuie acordată educării pacientului pentru modelul ABC cognitiv. El nu este un psiholog, unul
care să fi studiat clar distincțiile dintre cogniții și emoții; la nivelul simțului comun se utilizează
adesea un limbaj imprecis, transpus și în procesul psihoterapeutic. Uneori, la întrebarea „Ce
simți?”, prin care încercăm să găsim C-ul pacientului, acesta ne răspunde cu un B: „Mă simt ca un

prost” (de fapt, el gândește că este prost), iar la întrebarea „La ce te gândești?”, prin care încercăm
să găsim B-ul, ne răspunde cu un C: „Că mă tem” (de fapt, asta este ceea ce simte). Pacientul
trebuie învățat distincția dintre cogniție și emoție, pentru a putea aplica apoi modelul ABC. Dacă
noi și pacientul nu facem o diferență clară între ele, utilizarea modelului ABC este compromisă,
acesta bazându-se pe distincțiile între eveniment (A) – cogniție (B) – consecință (C).
7.2.1.2.
Etapa 2: tehnici de modificare a structurilor cognitive locale (gânduri
automate) disfuncționale și/sau iraționale
În terapia cognitiv-comportamentală, tehnicile de modificare a conținuturilor informaționale
disfuncționale și/sau iraționale sunt extrem de diverse (vezi pentru detalii Beck, 1976, 1995; Ellis,
1994). Înainte de a începe restructurarea cognitivă, trebuie să ne asigurăm că pacientul înțelege și
acceptă faptul că aceste cogniții sunt cauze ale reacților sale emoționale, comportamentale și/sau
psihofiziologice. Așadar modificarea cognițiilor nu este un scop în sine, ci un mijloc de a remite
tabloul clinic, mizând pe faptul că pacientul realizează legătura B-C.

◊ EXEMPLU

Terapeut
: Altfel spus, atunci când strigă la tine, te înfurii.
Pacient
: Da.
Terapeut
: Dacă 100 de oameni ar fi în situația respectivă, crezi că toți s-ar înfuria?
Pacient
: Nu toți. Unora nu le-ar păsa.
Terapeut
: Din ceea ce îmi spui înțeleg că nu evenimentul în sine înfurie, ci modul în care noi ne raportăm la el ne înfurie. Unora le
pasă, altora nu etc. Înțeleg bine?
Pacient
: Da, cred că da.
Terapeut
: Atunci mă întreb cum te raportezi tu la el? La ce te gândești astfel încât acest gând te înfurie?

În toate exemplele prezentate în această secțiune presupunem că acest lucru s-a realizat.
Prezentăm în continuare tehnicile clasice ale terapiei cognitiv-comportamentale de modificare a
gândurilor automate.
(a)
Tehnici logice
Tehnicile logice au ca fundament raționalismul. Pe scurt, raționalismul își are originea în
Grecia Antică (Aristotel, Pitagora, Platon) și în secolele XVII-XVIII (Descartes, Leibniz, Spinoza).
Nucleul tare al acestei perspective filosofice este următorul:

– sursa cunoștințelor noastre este raționamentul deductiv și logic, pornind de la adevăruri
universale, independente de experiență, apriorice, imuabile, absolute;

– realitatea este partea stabilă care se ascunde dincolo de realitățile perceptuale imediate; ea
poate fi cunoscută doar cu ajutorul logicii;
– cunoștințele valide sunt doar acelea care sunt logic consistente și corespund unor standarde
recunoscute de adevăr și rațiune.

Tehnicile logice modifică conținutul informațional disfuncțional și/sau irațional al pacientului,
bazându-se pe identificarea inconsistențelor logice în gândirea acestuia. Pentru a putea realiza în
mod eficace o astfel de intervenție, este important ca terapeutul să cunoască foarte bine logica,
retorica și teoria argumentării, inclusiv erorile de raționament (vezi David, 2006). Întrebările-sursă
care pot fi adaptate clinic în diverse variante sunt: „Care este logica a ceea ce crezi?/Cum poți
argumenta asta?”.

◊ EXEMPLUL 1

Pacient
: Trebuie să reușesc în tot ceea ce fac.
Terapeut
: Nu mă îndoiesc că îți dorești, poate chiar foarte mult, să reușești în tot ceea ce faci. Aș vrea să înțeleg însă cum,
pornind de la acest lucru dezirabil, ai ajuns să crezi că, dacă îți dorești, atunci și trebuie cu necesitate să reușești. Altfel spus, cum
se poate explica faptul că tu crezi că dacă îți dorești ceva, lucru perfect legitim, acel ceva trebuie cu necesitate să se întâmple?
Pacient
: Păi, nu trebuie, dar ar fi bine.
Terapeut
: Nu mă îndoiesc că ar fi, nu bine, ci foarte bine! Poți să-ți dorești mult acest lucru, dar amintește-ți că, în ciuda faptului
că ți-l dorești și că faci tot ceea ce depinde de tine și este omenește posibil să se întâmple, s-ar putea – și va trebui să accepți asta
– ca lucrurile să nu stea întotdeauna cum îți dorești tu. Numai în cazul lui Dumnezeu dorințele dobândesc mereu realitate; pentru
oameni, lucrurile nu stau întotdeauna așa cum ar dori sau cum ar merita ei.

◊ EXEMPLUL 2

Pacient
: Faptul că m-a părăsit soția este groaznic și catastrofal.
Terapeut
: Înțeleg că simți că este teribil de rău că te-a părăsit soția.
Pacient
: Da, este groaznic.
Terapeut
: Ce înțelegi prin faptul că este groaznic și catastrofal?
Pacient
: Este sfârșitul pentru mine… cel mai rău lucru care mi se putea întâmpla în viața asta.
Terapeut
: Nu mă îndoiesc de faptul că tu crezi că este groaznic. Mă întreb însă cum ai ajuns să crezi acest lucru? Evident că ceea
ce ți s-a întâmplat este foarte rău. Însă cum ai ajuns să crezi că este cel mai rău lucru care ți se putea sau ți se poate întâmpla?
Pacient
: Păi… dacă punem problema așa, nu este cel mai rău lucru care mi se poate întâmpla, dar este foarte rău.
Terapeut
: Da, foarte rău, și văd că și foarte dureros, dar asta nu înseamnă că este o catastrofă, cel mai rău lucru care ți se poate
întâmpla – sfârșitul, pentru tine.
◊ EXEMPLUL 3

Pacient
: Insomnia mea apare din cauza depresiei pe care o am.
Terapeut
: De unde știi că ai depresie?
Pacient
: Păi, nu pot să dorm, nu am chef să fac nimic.
Terapeut
: Ce altă explicație ar putea fi pentru insomnia ta?
Pacient
: Păi, cred că este corect ce am spus mai înainte.
Terapeut
: Eu văd lucrurile un pic altfel. Logic vorbind, ceea ce spui este o tautologie, fără valoare explicativă.
Pacient
: Cum adică?

Terapeut
: Să-ți explic: simplu spus, deocamdată, insomnia nu apare din cauza depresiei, ci depresia constă tocmai în insomnia pe
care o ai; nu numai în ea, dar și în ea.
Pacient
: Aa, și atunci de ce nu pot să dorm? Ce se întâmplă de fapt?
Terapeut
: Urmează să identificăm cauzele ei și să aplicăm tratamentul adecvat. Hai să începem.

◊ EXEMPLUL 4

Această ilustrare se bazează pe maieutica socratică – metoda utilizată de Socrate, care, pentru a-și convinge ascultătorii că
anumite cogniții ale lor erau greșite, arăta că din ele pot deriva logic consecințe incompatibile unele cu altele. Aceasta înseamnă că
premisa (cogniția de la care se pornește) este greșită.
Pacient
: Toată lumea râde de mine și mă desconsideră. Nimeni nu este interesat de mine.
Terapeut
: Ce consecințe derivă de aici? (Ce înseamnă asta?)
Pacient
: Mă simt fără valoare, mă simt singur și neajutorat.
Terapeut
: Cum te simți acum, singur?
Pacient
: Păi, nu, dumneavoastră sunteți aici și încercați să mă ajutați.
Terapeut
: Dar mai înainte îmi spuneai că nimeni nu este interesat de tine.
Pacient
: Nu chiar nimeni, dar mulți.
Terapeut
: Bun, asta înseamnă că totuși cuiva îi pasă de tine.
Pacient
: Da, poate.

(b)
Tehnici empirice
Empirismul își are rădăcinile în filosofia lui Berkeley, Hume și Locke. Pe scurt, asumpțiile
fundamentale ale acestei orientări sunt:

– sursa cunoștințelor noastre este raționamentul inductiv, pornind de la experiența cotidiană;
– există o singură realitate stabilă, izvor al cunoștințelor noastre;
– cunoștințele valide sunt cele care corespund realității obiective.

◊ EXEMPLUL 1
(ANECDOTĂ)

Scolasticii credeau că tot adevărul se găsește în Biblie și, probabil, în scrierile lui Aristotel. Așadar, dacă cineva era interesat să
afle ceva despre lup, de exemplu, atunci citea aceste lucrări și găsea informațiile necesare; a încerca să observi un lup pentru a
afla informații despre el era un nonsens; când Francisc Bacon (1561-1626) a început să observe realitatea pentru a o descrie, a
fost izolat și criticat.
Ideea generală a tehnicilor empirice, promovată serios de Aaron Beck pe linia baconiană, este de a explora dovezile care susțin
cogniția pacientului, mizându-se pe faptul că, în lipsa lor sau în prezența unora care le invalidează, cognițiile se vor schimba și vor fi
asimilate variantele funcționale și raționale. Întrebările-sursă, care apoi pot fi adaptate clinic în diverse variante, sunt: „Pe ce te
bazezi când spui asta?”, „Crezi asta?” („Unde scrie asta?”).

◊ EXEMPLUL 2

În acest caz, subiectul este rugat ca, pe baza examinării experienței sale de viață, să identifice și să noteze evenimentele care
susțin gândul automat disfuncțional și/sau irațional și evenimentele care îl infirmă. De obicei, după ce observă că lista care îl infirmă
este mai mare decât lista evenimentelor care-l confirmă, pacientul ajunge să considere gândul automat și renunță la el. Aplicarea
acestei tehnici este strâns legată de abilitatea și experiența terapeutului care, din discuțiile anterioare cu pacientul și/sau

aparținătorii, intuiește că evenimentele ce infirmă gândurile automate sunt mai numeroase decât cele care le confirmă. Dacă în
structura gândurilor automate apar termeni absoluți, ca „trebuie”, „oricând”, „orice”, „oriunde”, tehnica are mari șanse de reușită.
În acest caz, chiar dacă lista evenimentelor care infirmă gândul nu este mai mare decât cea a evenimentelor care îl confirmă, cel
puțin ele slăbesc încrederea pacientului în credințele absolutiste.
Pacient
: Sunt o mamă rea.
Terapeut
: Ce înseamnă pentru tine faptul că ești o mamă rea?
Pacient
: Nu acord suficient timp copilului.
Terapeut
: Dar găsești totuși timp să stai cu el, să ai grijă de el?
Pacient
: Sigur că da.
Terapeut
: Ce faci atunci?
Pacient
: Îi dau să mănânce, mă joc cu el.
Terapeut
: Cam asta fac mamele bune, nu?
Pacient
: Da, dar eu fac mai rar acest lucru, nu așa des cum ar trebui…
Terapeut
: Mie mi se pare că ești o mamă care are și comportamente bune, și mai puțin bune. Asta nu te face nici rea, nici bună.
Ești doar o mamă care, prinsă în sarcini diverse, nu acordă suficient timp copilului. Hai să vedem cum putem planifica mai bine
timpul și activitățile.

◊ EXEMPLUL 3

Pacient
: Nu mă pot concentra deloc, absolut la nimic!
Terapeut
: Cum crezi că am putea verifica lucrul acesta?
Pacient
: Știu eu, poate încercând să citesc ceva.
Terapeut
: Bine, uite, am aici ziarul de azi. Ce subiect preferi să citești de obicei?
Pacient
: Îmi plac secțiunile economice.
Terapeut
: Uite, aici este un articol despre inflație. Crezi că vei reuși să citești ceva din el?
Pacient
: Nu cred, mi-e greu să mă concentrez… sau poate primele rânduri.
Terapeut
: Bine, hai să încercăm. Citește până când simți că nu te mai poți concentra deloc asupra articolului.
Pacient
: (Citește întregul articol.) Am terminat.
Terapeut
: Cât ai citit?
Pacient
: Am citit întregul articol.
Terapeut
: Mai înainte spuneai că nu te poți concentra deloc la nimic. Cum crezi că stau lucrurile?
Pacient
: Bine, am exagerat puțin. De fapt, nu reușesc să mă concentrez la fel de bine ca înainte.
Terapeut
: Cred că ai dreptate și, pornind de la abilitățile de concentrare pe care le ai, vom îmbunătăți capacitatea ta de
concentrare.

◊ EXEMPLUL 4

Este foarte important să operaționalizăm constructele negative pe care subiectul și le atribuie (de exemplu, „Sunt un prost, un
incapabil, un laș”). Aceasta deoarece ele sunt, de fapt, etichete lingvistice care acoperă o mulțime de comportamente. Este foarte
probabil ca pacientul să își atribuie o etichetă în baza prezenței unui număr redus de comportamente dintre cele pe care ea le
acoperă (de exemplu, „Sunt laș pentru că nu am răspuns ironiilor colegilor”). Consecințele emoționale sunt însă expresia întregului
spectru de comportamente codate în mintea subiectului, pe care eticheta respectivă le poate acoperi în principiu („Sunt laș pentru
că nu am răspuns ironiilor colegilor, nu am răspuns la lovituri, am părăsit un prieten la greu etc.”) și care se activează automat, ca
un cluster, atunci când unul din ele este activat. Pentru a împiedica acest lucru, pacientul trebuie să înțeleagă faptul că, în cazul lui,
a fi laș înseamnă doar că nu a răspuns ironiilor colegilor și nimic mai mult.

◊ EXEMPLUL 5

În acest caz, gândul automat este schimbat modificând, prin procesul de reatribuire, cauzele care l-au generat.
Pacient
: Nu merit să trăiesc, fiindcă toți își bat joc de mine și nimeni nu mă apreciază.
Terapeut
: Poți să-mi detaliezi?
Pacient
: Uite, la serviciu, de exemplu, șefii mei mă desconsideră și au dreptate să se comporte urât cu mine, fiindcă nu sunt bun de
nimic.
Terapeut
: Ce fel de oameni sunt șefii tăi?
Pacient
: Sunt duri și unii sunt chiar bădărani.
Terapeut
: Cum se comportă cu ceilalți colegi ai tăi?
Pacient
: Unii își bat joc și de ei.
Terapeut
: Poate acesta este stilul lor – de a se comporta urât și agresiv cu toată lumea, nu în special cu tine.
Pacient
: Da, poate că ai dreptate.

(c)
Tehnici pragmatice/funcționale
Tehnicile pragmatice au ca substrat pragmatismul și constructivismul, ambele cu rădăcini în
filosofia kantiană și neokantiană și, mai recent, în scrierile lui James, Kelly, Kuhn, Piaget, Pierce.
Așa cum am mai arătat, ideile fundamentale sunt (vezi Marga, 1988; Pierce, 1935):

– viața este temeiul cunoașterii;
– cunoașterea este activitate; sursa cunoștințelor noastre este capacitatea simbolică și imaginativă
a subiectului uman; cunoștințele sunt mai degrabă inventate decât descoperite;
– adevărul unei judecăți este conferit de reușita acțiunii pe care o orientează; nu contează atât
valoarea ei de adevăr, cât mai ales valoarea adaptativă pentru subiect (ceva nu trebuie să fie
adevărat pentru a fi util – vezi religia);
– realitatea este, în ultimă instanță, rezultatul unor inferențe ipotetice operate de o comunitate
nelimitată de oameni; comunitatea nelimitată este întruchiparea rațiunii în pragmatism. Așadar
realitatea fiind o construcție, diferența dintre „ceea ce este” și „ceea ce experiențiem” nu mai
are relevanță; nu există o singură realitate stabilă, absolută, ci fiecare om și/sau comunitate își
construiește propria realitate.

În terapia cognitiv-comportamentală, pragmatismul/constructivismul acreditează ideea că
tulburările psihice sunt expresia faptului că sistemul de cunoștințe al subiectului nu mai este
funcțional/rațional. În consecință, terapeutul trebuie să faciliteze restructurarea sistemului de
cunoștințe al pacientului prin construcția unuia nou, funcțional/rațional, în cadrul unei relații
terapeutice empatice, calde, stabile și securizante.
Această modalitate este suficient de permisivă pentru ca, atunci când este cazul, să fie posibilă
modificarea scopurilor/dorințelor formulate rațional, dacă acestea sunt prea intense și/sau
nerealiste. O abordare logică sau empirică ar putea implica aspecte etice care ne-ar îndepărta de
demersul terapeutic (de exemplu, de ce nu este logic sau empiric corect ca cineva să-și dorească și

să facă tot ceea ce depinde de el/ea pentru a fi astronaut în condițiile în care are un coeficient de
inteligență de 80!). Problemele etice sunt mai puțin relevante în cazurile de patologie (de exemplu,
pedofilie), dar în această situație ne confruntăm adesea cu pacienți egosintonici, mai puțin deschiși
la terapie.
Întrebarea-sursă, care poate fi adaptată clinic în diverse forme, este: „Îți folosește să gândești
așa?”.

◊ EXEMPLUL 1 (
ANALIZA COSTURI-BENEFICII
)

Pacientului i se cere să facă o listă cu costurile și beneficiile pe care gândul automat i le aduce. Experiența și pregătirea
terapeutului sunt decisive în evidențierea dezavantajelor pe care cognițiile subiectului le presupun sub aspectul relațiilor cu ceilalți, al
trăirilor emoționale, al autocontrolului comportamental etc.

◊ EXEMPLUL 2

Pacient
: Trebuie să mă iubească, altfel este groaznic și catastrofal.
Terapeut
: Și când îți spui acest lucru, ce simți?
Pacient
: Panică.
Terapeut
: Și cum te ajută starea aceasta de panică? Panicându-te, o faci să te iubească?
Pacient
: Evident că nu! Dimpotrivă… o sperii!
Terapeut
: Bănuiesc că nu este o stare plăcută.
Pacient
: Nu, nu este; este o suferință teribilă, cu frică, nod în gât, dificultăți de respirație, tahicardie etc.
Terapeut
: Dacă acest gând îți produce starea de panică, mă întreb: îți folosește să gândești așa? Altfel spus, ori de câte ori
gândești acest lucru, apare starea de panică. Ea nu te ajută și este o suferință pentru tine. Deci te ajută să gândești așa?

Evident, dacă tehnica este corect utilizată, răspunsul pacientului va fi că nu îi folosește. Acesta
este momentul în care se începe înlocuirea gândului automat disfuncțional și/sau irațional cu
cogniții funcționale și/sau raționale. Observăm că, în acest caz, nu contează dacă gândul automat
este corect sau incorect logic sau empiric; important este că acesta nu este util, generând probleme
și, în consecință, el trebuie înlocuit cu unul util, de preferință corect și logic și/sau empiric.

◊ EXEMPLUL 3

Terapeut
: Așadar toate resursele tale sunt cheltuite pentru a deveni ofițer.
Pacient
: Da. Știu însă că s-ar putea să nu reușesc, căci nu am un picior și nu văd cu un ochi, dar încerc. Nu renunț!
Terapeut
: Din cele discutate anterior, înțeleg că neîmplinirea acestei dorințe te întristează.
Pacient
: Da. Sunt foarte trist.
Terapeut
: De cât timp durează această tristețe?
Pacient
: Păi, de ani de zile. Uneori simt că o să mă copleșească și că nu o să mai rezist; dar nu e cazul încă…

Această stare de tristețe este o emoție funcțională negativă determinată de o dorință formulată
rațional. Dacă ea este însă foarte intensă și/sau cu durată lungă se poate transforma în una
disfuncțională (deprimare). Așadar uneori reducerea intensității și/sau a duratei sale este

importantă; acest lucru se poate face fie prin rezolvarea A-ului (care poate duce chiar la o emoție
pozitivă), fie prin reducerea și/sau modificarea cogniției raționale (atenție la aspectele etice – se
face doar dacă este absolută nevoie). În plus, un
reframing
adecvat – modificări ale cognițiilor reci
– poate uneori transforma emoția funcțională negativă nu doar în una mai puțin intensă/durabilă, ci
chiar în una pozitivă.
A – B (rațional) – C (funcțional)/A2 – B (irațional) – C2 (disfuncțional).

(d)
Tehnici metaforice
Aceste tehnici înlocuiesc indirect, prin intermediul metaforelor, cognițiile disfuncționale și/sau
iraționale cu unele funcționale și/sau raționale. Metaforele sunt exprimate în literatură, povești,
poezii, cântece, proverbe, aforisme și/sau pot fi construite de un terapeut creativ în cursul
procesului terapeutic, adaptat pacientului cu care lucrează. Ideea este să ne expunem cât mai mult la
acele metafore care ne împing spre un stil funcțional și/sau rațional. Ele nu trebuie analizate logic,
ci experiențiate; așa cum spunea Blaga, dacă am gândi mereu cu glas tare, ne-ar scăpa nuanțele! În
plus, nu trebuie evitate metaforele care promovează un stil disfuncțional și/sau irațional; ele trebuie
experiențiate, dar și analizate conștient (unele sunt genial formulate), pentru a înțelege cum ne
împing spre suferință cu zâmbetul pe buze, cum ne distrug mângâindu-ne. Să analizăm câteva mai
cunoscute din literatura de profil.
I. Literatură, povești și povestiri, filme

• care promovează un stil cognitiv funcțional și rațional:
– vezi
Povești raționale pentru copii
, traducere la ASCR, de Daniel David și Adrian Opre,
Cluj-Napoca;
– povestiri scurte.

◊ EXEMPLUL 1

Maestrul și ucenicul se îndreptau spre mănăstire. Făceau parte dint-un cult care, prin jurământ, nu avea voie să atingă femeile.
Lângă un râu văd o femeie frumoasă, care nu putea trece din cauza rochiei prea lungi care se uda. Maestrul o ia în brațe și o trece
râul. În primul moment, ucenicul încremenește. Apoi devine din ce în ce mai furios. Maestrul îl ignoră și își continuă drumul ca și
cum nimic nu s-ar fi întâmplat. Ajungând la mănăstire, ucenicul îi spune maestrului, care nu îl mai poate evita: „Cum ai putut să
atingi femeia; ba mai mult, să o iei în brațe?”. Uitându-se lung la el, maestrul îi răspunde: „Eu am lăsat femeia lângă râu, tu de ce o
porți cu tine?”.

Sugerează rolul cognițiilor în reacțiile noastre.

◊ EXEMPLUL 2

Isaac Asimov, în cartea
Roboții de pe Aurora
, transpune magistral în variantă science-fiction principii ale terapiei cognitiv-

comportamentale. Spre exemplu, roboții de pe Aurora erau guvernați de trei legi (reguli absolutiste/inflexibile).
Legea 1
: Un robot
nu poate să facă rău unei ființe umane sau, prin inacțiune, să permită ca unei ființe umane să i se facă rău;
Legea 2
: Un robot
trebuie
să asculte ordinele primite de la o ființă umană, cu excepția cazurilor când aceste ordine ar veni în contradicție cu
Legea
1
.
Legea 3
: Un robot
trebuie
să-și apere propria existență, atâta timp cât nu intră astfel în contradicție cu
Legea 1
sau
Legea 2
.
Atunci când, printr-o împrejurare creată, un robot nu reușea să respecte aceste legi, apărând practic o discrepanță între legile de
care era guvernat și evenimentele care aveau loc, el începea să tremure și apoi se destabiliza complet (dezvolta patologie, în limbaj
clinic).

◊ EXEMPLUL 3

Seria
Matrix
este probabil exemplul cel mai bun de transpunere a terapiei cognitiv-comportamentale într-o modalitate
cinematografică. Ideea că tot ceea ce facem și simțim este de fapt determinat de o realitate creată cognitiv (într-un mod similar
celui kantian) este superb transpusă în acest film. Eliberarea apare doar atunci când înțelegi acest lucru și ajungi să înlocuiești și să
controlezi această realitate artificială.

II. Poezii

• care promovează un stil cognitiv funcțional și rațional:
– „…De poți să nu-ți pierzi capul când toți în jurul tău și l-au pierdut pe-al lor găsindu-ți ție
vină/ De poți, atunci când toți te cred nedemn și rău, să nu-ți pierzi nici o clipă încrederea
în tine/ De poți s-aștepți oricât fără să-ți pierzi răbdarea…/ De rabzi s-auzi cuvântul cândva
rostit de tine, răstălmăcit de oameni, ciuntit și prefăcut/ De poți să-ți vezi idealul distrus și
din ruine să-l reclădești cu-ardoarea fierbinte din trecut/ …De poți miza pe-o carte întreaga
ta avere și tot ce-ai strâns o viață să pierzi într-un minut/ Și atunci, fără a scoate o vorbă de
durere, să-ncepi agoniseala cu calm de la-nceput…” (
Dacă
, Rudyard Kipling, 1895);
• care promovează un stil cognitiv disfuncțional și irațional:
– „…Pe umeri pletele-i curg râu/ Mlădie, ca un spic de grâu/ Cu șorțul negru prins în brâu/ O
pierd din ochi de dragă./ Și când o văd, îngălbenesc/ Și când n-o văd, mă-mbolnăvesc/ Iar
când merg alții de-o pețesc/ Vin popi de mă dezleagă…” (
Numai una
, George Coșbuc).

O confruntare rațional
versus
irațional, subtilă și superbă, apare în poezia lui George Coșbuc
Moartea lui Fulger
.
Irațional
(mama)
Rațional
(sfetnicul)
……………………………
Nu-l dau din brațe nimănui!
Închideți-mă-n groapa lui –
Mă lași tu, Fulgere, să mor?
Îți lași părinții-n plâns și dor?
O, du-i cu tine, drag odor,
O, du-i, o, du-i!
…………………………………………
— „Nepoată dragă!
De-n zadar Te văd plângând.
De cum te zbuciumi, tu te stingi
Și inima din noi o frângi –
Ne doare c-a fost scris așa,
Ne dori mai rău cu jalea ta:

Ah, mamă, tu! Ce slabă ești!
N-ai glas de vifor, să jelești;
N-ai mâini de fier, ca fier să frângi;
N-ai mări de lacrămi, mări să plângi,
Nu ești de foc, la piept să-l strângi,
Să-l încălzești!
………………………………
Eu vreau cu Fulger să rămân!
Ah, Dumnezeu, nedrept stăpân,
M-a dușmănit trăind mereu
Și-a pizmuit norocul meu!
E un păgân și Dumnezeu,
E un păgân.
De ce să cred în el de-acum?
În fața lui au toți un drum,
Ori buni, ori răi, tot un mormânt!
Nu-i nimeni drac și nimeni sfânt!
Credința-i val, iubirea vânt
Și viața fum!

De-aceea, doamnă, te-am ruga
Să nu mai plângi.

Pe cer când soarele-i apus,
De ce să plângi privind în sus?
Mai bine ochii-n jos să-i pleci,
Să vezi pământul pe-unde treci!
El nu e mort! Trăiește-n veci,
E numai dus.
…………………………………..
Zici fum? O, nu-i adevărat.
Război e, de viteji purtat!
Viața-i datorie grea
Și lașii se-ngrozesc de ea –
Să aibă tot cei lași ar vrea
Pe neluptat.
………………………………………
Trăiește-ți, doamnă, viața ta!
Și-a morții lege n-o căta!
Sunt crai ce schimb-a lumii sorți,
Dar dacă mor, ce grijă porți?
Mai simte-n urmă cineva
Că ei sunt morți?
Dar știu un lucru mai pe sus
De toate câte ți le-am spus:
Credința-n zilele de-apoi
E singura tărie-n noi,
Că multe-s tari cum credem noi
Și mâine nu-s!
Și-oricât de amărâți să fim
Nu-i bine să ne dezlipim
De cel ce viețile le-a dat! –
O fi viața chin răbdat,
Dar una știu: ea ni s-a dat
Ca s-o trăim!
III. Cântece

• care promovează un stil cognitiv funcțional și rațional:
– „…Pot să pierd în viață tot/ Nu îmi pasă, mă ridic la loc…” (Voltaj);
– „…În viață nu-i așa cam cum ar trebui să fie…” (Pavel Stratan);
– „…Când necazuri te doboară și prieteni n-ai să-i strigi/ ține minte, sfârșitul nu-i aici…”
(Pasărea Colibri);

• care promovează un stil cognitiv disfuncțional și irațional:
– „…Nu pot trăi fără tine/ Nu pot trăi, n-are rost/ Întoarce-te iarăși la mine/ Vino, te rog,
înapoi…” (Cargo);
– „…Toți băieții vor ca toate fetele să fie pe placul lor/ Și toate fetele vor băieți care să le
spună mereu ce vor/ Toată săptamâna/ Să-mi faci mereu pe plac/ Să m-alinți întruna/ Să-mi
spui cât de mult te atrag…” (Andra).

IV. Proverbe

• care promovează un stil cognitiv funcțional și rațional:
– Cât trăiește omul, speră; Unele așteptăm, altele ne vin; Tot răul e spre bine; Dracu’ nu e așa
negru precum pare; La tot răul e și un bine; Și răul prinde câteodată bine la ceva;
• care promovează un stil cognitiv disfuncțional și irațional:
– Cine nu are sănătate, nu are nimic; Nu te hrăni cu speranță; Ce începe rău, se termină rău; Ce
începe bine, sfârșește bine; Fiecare trebuie să își poarte crucea.

V. Aforisme
• care promovează un stil cognitiv funcțional și rațional:
– „Raționalistul care se teme de «irațional» este ca un om care în calculele sale bugetare s-ar
teme de excedente” (Blaga);
– „A nu trăi în zadar este a ști să dai vieții pământești aspectul unei captivități cerești” (Blaga);
• care promovează un stil cognitiv disfuncțional și irațional:
– „O idee aplicată este un înger căzut” (Blaga);
– „Sufletul are totdeauna ceva din amarul unei sărutări pe care n-ai putut s-o dai” (Blaga).

(e)
Tehnici cognitiv-comportamentale spirituale
Tehnicile și ritualurile spirituale sunt utile în modificarea cognițiilor disfuncționale și iraționale
în cogniții funcționale și raționale, prin apelul la rugăciune și/sau la citirea unor texte sacre din
diverse religii. Evident, ele sunt indicate și funcționează la pacienții care consideră aceste texte ca
fiind sacre. Albert Ellis afirma la un moment dat: „…tradiția iudeo-creștină exprimată în Biblie
este o carte de autoterapie care a determinat, probabil, mai mulți oameni să se schimbe decât toți
terapeuții lumii la un loc…”. Oferim mai jos câteva exemple de referință în domeniu (discutate –
comunicare personală – cu Dr. Steve Johnson, SUA, preot și supervizor în terapie cognitiv-
comportamentală, în cursul formării în cadrul Institutului Albert Ellis; vezi mai recent și Johnson,
2006) care reliefează fie promovarea cognițiilor funcționale/raționale, fie o poziție împotriva celor

disfuncționale/iraționale, pornind de la textul Bibliei. Biblia, ca de altfel și alte texte sacre
(
Talmudul
,
Coranul
etc.), este o transpunere magnifică a unei filosofii funcționale/raționale în
prescripții de viață.

Domeniul general
Citatul din Biblie care susține varianta rațională
Cogniții absolutiste (CA)
versus
cogniții preferențiale
(CP)
1 Corinteni, 6, 12: Toate îmi sunt îngăduite, dar nu toate îmi sunt de folos. Toate îmi sunt îngăduite, dar
eu nu voi fi stăpânit de ceva. (CP)
Catastrofare (C)
versus
noncatastrofare (NC)
Romani, 8, 38-39: Fiindcă sunt încredințat că nici moartea, nici viața, nici îngerii, nici stăpânirile, nici
cele de acum, nici cele viitoare, nici puterile, nici înălțimea, nici adâncul și nici o altă făptură nu va
putea să ne despartă de iubirea lui Dumnezeu cea întru Hristos Iisus, Domnul nostru. (NC)
Toleranță scăzută la
frustrare (TSF)
versus
toleranță la frustrare (TF)
Ioan, 15, 18-19: De vă urăște pe voi lumea, să știți că pe Mine mai înainte de voi M-a urât./Dacă ați fi
din lume, lumea ar iubi ce este-al ei; dar pentru că nu sunteți din lume, ci Eu v-am ales pe voi din
lume, de aceea vă urăște lumea. (TF)
Ioan, 16-33: Pe acestea vi le-am spus, pentru ca întru Mine pace să aveți. În lume necaz veți avea;
dar îndrăzniți, Eu am biruit lumea! (TF)
2 Timotei, 3, 12: Prigoniți vor fi și toți cei ce voiesc să trăiască cucernic în Hristos Iisus. (TF)
Evrei, 6, 11-12: Dorim dar ca fiecare dintre voi să arate aceeași râvnă pentru adeverirea pân’ la
sfârșit a nădejdii, așa încât să nu fiți lenevoși, ci următori ai celor ce prin credință și răbdare
moștenesc făgăduințele. (TF)
Evrei, 12, 10-11: Pentru că ei ne pedepseau pentru puține zile, după cum li se părea lor, dar Acesta
spre folosul nostru o face, ca să ne împărtășim de sfințenia Lui. Certarea, oricare ar fi ea, nu pare la-
nceput că e spre bucurie, ci spre-ntristare; dar, mai târziu, celor ce-au fost încercați prin ea le pune-
nainte roada cea pașnică a dreptății. (TF)
2 Corinteni, 1, 3-4: Binecuvântat este Dumnezeul și Tatăl Domnului nostru Iisus Hristos, Părintele
Îndurărilor și Dumnezeul a toată mângâierea. Cel ce ne mângâie pe noi în tot necazul nostru, pentru
ca pe cei ce se află în tot necazul să îi putem și noi mângâia prin mângâierea cu care noi înșine
suntem mângâiați de Dumnezeu. (TF)
Romani, 8, 18: Într-adevăr, eu socotesc că suferințele din vremea de acum nu au nici un preț față de
mărirea care ni se va descoperi. (TF)
Filipeni, 4, 6-7: De nimic nu vă îngrijorați, ci întru totul faceți-i cunoscute lui Dumnezeu cererile
voastre prin rugăciune și ruga cu mulțumire și pacea lui Dumnezeu care covârșește toată mintea să vă
păzească inimile și cugetele întru Hristos Iisus. (TF)
Autodeprecierea/deprecierea
altora (AD)
versus
acceptarea necondiționată a
propriei persoane/altora
(AN)
Romani, 5, 8: Dar Dumnezeu își arată iubirea față de noi prin aceea că Hristos a murit pentru noi, pe
când eram încă păcătoși. (AN)
Romani, 3, 28: Căci socotim că prin credință se va îndreptăți omul fără faptele Legii. (AN)
Efeseni, 4, 32: Ci fiți buni între voi, milostivi, iertându-vă unul altuia, așa cum și Dumnezeu v-a iertat
vouă întru Hristos. (AN)
Matei, 5, 43-44: Ați auzit că s-a spus: Să-l iubești pe aproapele tău și să-l urăști pe vrăjmașul tău; dar
Eu vă spun: iubiți pe vrăjmașii voștri, binecuvântați pe cei ce vă blesteamă, faceți bine celor ce vă
urăsc și rugați-vă pentru cei ce vă vatămă și vă prigonesc. (AN)
Matei, 18, 21-22: Atunci Petru, apropiindu-se de El, I-a zis: „Doamne, de câte ori va greși fratele meu
față de mine și eu îi voi ierta? Oare până de șapte ori?”. Iisus i-a zis: „Nu-ți spun că până de șapte ori,

ci până de șaptezeci de ori câte șapte”. (AN)
Tit, 3, 4-7: Dar când s-a arătat bunătatea lui Dumnezeu, Mântuitorul nostru, și iubirea Sa de oameni,
El nu din pricina faptelor pe care le-am făcut noi întru dreptate, ci după mila Sa ne-a mântuit prin baia
nașterii din nou și prin înnoirea Duhului Sfânt pe Care din belșug L-a vărsat peste noi prin Iisus
Hristos, Mântuitorul nostru, pentru ca, îndreptățiți fiind prin harul Său, întru nădejde să devenim
moștenitori ai vieții veșnice. (AN)
Efeseni, 2, 1, 4-5: Iar pe voi care erați morți prin greșalele și prin păcatele voastre…; dar Dumnezeu,
bogat fiind în mila pentru multa Sa iubire cu care ne-a iubit pe noi, cei ce eram morți prin greșalele
noastre, ne-a făcut vii împreună cu Hristos (prin har sunteți mântuiți)! (AN)
Modicarea filosofiei de viață
cu impact general asupra
persoanei (FV)
2 Corinteni 5, 16-17: Așadar, de acum înainte noi pe nimeni nu îl mai cunoaștem după trup; chiar dacă
L-am cunoscut pe Hrisos după trup, acum nu Îl mai cunoaștem astfel. Prin urmare, dacă este cineva
întru Hristos, el e făptura nouă: cele vechi au trecut, iată că toate au devenit noi. (FV)
Emoții disfuncționale
negative (EDN)
versus
emoții funcționale negative
(EFN)
2 Corinteni, 7, 9-10: Acum mă bucur nu pentru că v-ați întristat, ci pentru că v-ați întristat spre
pocăință; fiindcă după Dumnezeu v-ați întristat, pentru ca să nu aveți nici o pagubă din partea noastră.
Căci întristarea cea după Dumnezeu aduce pocăința spre mântuire, fără părere de rău; iar întristarea
lumii aduce moarte. (EFN)

Rugăciunea
În plus, în actul rugăciunii pot fi implementate cogniții funcționale și raționale. De exemplu,
analizele efectuate asupra rugăciunilor (Dr. Steve Johnson, SUA, preot și supervizor în terapie
cognitiv-comportamentală, comunicare personală) arată că, adesea, în rugăciuni, îi cerem lui
Dumnezeu să facă astfel ca lumea să fie așa cum vrem noi (de exemplu, „…Eu sunt mic, Tu fă-mă
mare,/ eu sunt slab,/ Tu fă-mă tare…”). Atunci când se întâmplă ceva care, după noi, omenește
gândind, nu trebuia să se întâmple, de cele mai multe ori îi cerem lui Dumnezeu să ne ajute să
schimbăm acel lucru. Altfel spus, cele mai multe rugăciuni recunosc evenimentul activator, (A)
(adversitatea), și adesea suferința asociată acestuia (C); apoi se cere lui Dumnezeu fie să elimine
A, fie să elimine C, ignorându-se astfel propria contribuție la suferință (B). Utilizarea rațională a
rugăciunilor poate cuprinde însă rugămintea ca Dumnezeu să ne ajute să acceptăm situația pe care a
îngăduit-o. Unele rugăciuni clasice implică acest lucru (de exemplu, „…Vie împărăția Ta, facă-se
voia Ta…”), dar este important să construim rugăciuni care să se potrivească problemei-țintă cu
care se confruntă pacientul, prin care să înlocuim cognițiile disfuncționale și iraționale cu cogniții
funcționale și raționale. Secvența recomandată în rugăciune în terapia cognitiv-comportamentală
este:

– recunoaște A și C;
– numește cognițiile disfuncționale și/sau iraționale (B) dintre A și C;
– numește cognițiile funcționale și/sau raționale care le-ar putea lua locul;
– cere ajutor lui Dumnezeu pentru a-ți întări cognițiile funcționale și/sau raționale.

Diferența clară dintre utilizarea rațională, respectiv irațională a unei rugăciuni nu poate fi mai
bine exemplificată decât comparând rugăciunea lui Iisus cu cea a lui Iona. Ambii s-au confruntat cu
situați dificile, pe care nu le doreau (de care se temeau), dar, cognitiv vorbind, în timp ce Iona își
întărește prin rugăciune cognițiile iraționale menținându-și astfel suferința, Iisus își dezvoltă
cognițiile raționale.

Iona
Iona, 4, 1-3: …Lucrul acesta n-a plăcut deloc lui Iona și s-a mâniat. Și s-a rugat Domnului, și a zis: Ah! Doamne, nu este
aceasta tocmai ce ziceam eu când eram încă în țara mea? Tocmai lucrul acesta voiam să-l înlătur… Acum, Doamne, ia-mi
viața, căci vreau mai bine să mor decât să trăiesc!…
Iisus
Marcu, 14, 35-36: …și se ruga ca dacă este cu putință să treacă de la El ceasul acela/El zicea: „Abba, adică: Tată, Ție toate
lucrurile îți sunt cu putință; depărtează de la Mine paharul acesta! Totuși, facă-se nu ce voiesc Eu, ci ce voiești Tu”.

Așadar textele sacre, în cazul de față Biblia și tradiția creștină, sunt perfect congruente cu
intervenția cognitiv-comportamentală, dacă sunt corect interpretate. Există însă trei situații
predispuse la interpretări greșite și care pot expune la risc această integrare.

Hedonismul
Hedonismul înseamnă căutarea plăcerii. Nu este terapia cognitiv-comportamentală prea
individualistă, promovând hedonismul, în timp ce tradiția creștină promovează comunitatea și lipsa
de egoism? În primul rând, terapia cognitiv-comportamentală nu promovează plăcerea, ci
raționalitatea/funcționalitatea (de exemplu, emoții funcționale și negative), care este însă adesea
asociată cu plăcerea. Dar plăcerea în sine nu este rea; ea poate include la fel de bine bucuria de a
face lucruri plăcute lui Dumnezeu. Așadar nu plăcerea este problematică, ci tipul de plăcere
promovat. Hedonismul, în variantă cognitiv-comportamentală, nu este unul individualist și egoist.
El înseamnă acceptarea necondiționată (fără nepăsare însă) a propriei persoane, a vieții și a
celorlalți, așadar un „hedonism” congruent cu cel promovat de Biblie.

Emoțiile disfuncționale negative
În terapia cognitiv-comportamentală, vinovăția (
guilt
) este văzută ca o emoție patologică. Unii
creștini ar putea avea o problemă cu acest lucru, căci vinovăția este o emoție pe care un creștin
adevărat trebuie să o experiențieze atunci când nu respectă cuvântul lui Dumnezeu, o trăire din care
poate învăța. Terapia cognitiv-comportamentală este însă împotriva „vinovăției patologice”, care
rezultă din cogniții iraționale/absolutiste (de exemplu, „Trebuie să nu ies din cuvântul lui
Dumnezeu, iar dacă nu reușesc, atunci sunt fără valoare ca om”). Varianta funcțională – părerea de
rău/vinovăția sănătoasă/remușcarea (
remorse
) – este perfect congruentă cu spiritul creștin,

rezultând dintr-o gândire rațională (de exemplu, „Fac tot ceea ce este omenește posibil să nu ies din
cuvântul lui Dumnezeu, iar dacă nu reușesc, voi încerca și mai mult, cerând ajutor lui Dumnezeu”).

Stilul preferențial
Nu cumva stilul preferențial este incompatibil cu cerințele clare și normative ale textelor sacre?
Biblia sau orice text sacru sunt texte normative, dar nu absolutiste. Ele arată o cale care poate să fie
sau poate să nu fie urmată. Liberul arbitru este fundamental în aproape toate religiile, așa că
prescripțiile unor texte sacre nu sunt absolutiste, ci flexibile, ele trebuind să fie urmate doar dacă
înainte decidem liberi că dorim să le urmăm (vezi și discuția din subcapitolul 2.2).

(f)
Tehnici umoristice și ironice
Umorul și ironia (înțelegând aici și autoironia), incluzând uneori chiar limbajul mai colorat,
sunt vehicule importante ale schimbării cognițiilor disfuncționale și iraționale. Primul terapeut care
a implementat sistematic aceste proceduri a fost Albert Ellis – pentru cântecele sale rațional-
umoristice (
rational humorous songs
), vezi la http://web.utk.edu/~thompson/songs.html, devenind
faimos dincolo de comunitatea profesională (de exemplu, în New York, OffBroadway, piesa
Trumbo
face referire la el). Utilizarea lor eficientă ține însă de o expertiză și experiență adecvate
și de un tip mai sofisticat de pacient. Implementate corect, ele pot eficientiza și dinamiza procesul
terapeutic; implementate inadecvat sau în momente nepotrivite, ele pot afecta negativ demersul
terapeutic. Nu recomandăm utilizarea lor de terapeuți novici, ci doar de terapeuți cu experiență
care, prin astfel de proceduri bine folosite, pot reduce timpul necesar atingerii unor obiective prin
tehnici mai clasice.

◊ EXEMPLUL 1

Prezentăm în continuare, în limba engleză, câteva exemple de cântece rațional-umoristice, după Albert Ellis; el este autorul
versurilor, muzica aparținând unor compoziții deja celebre, pentru a facilita receptarea mesajului cântecului. Un CD cu aceste
cântece rațional-umoristice poate fi comandat la Asociația Română de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale
(http://www.psychotherapy.ro). Rolul lor este acela de a promova un stil de gândire funcțional/rațional și de a scoate în evidență
într-o manieră umoristică „penibilitatea” unui stil de gândire disfuncțional/irațional. Primul cântec ilustrează într-o manieră ironică
consecințele lipsei de toleranță la frustrare; cel de-al doilea – faptul că stilul absolutist este penibil, atât în sensul de iraționalitate
absolută, cât și în sensul de raționalitate absolută; esența raționalității este chiar flexibilitatea! O raționalitate absolută și rigidă este
deja iraționalitate. Cel de-al treilea cântec exemplifică absurditatea cerințelor absolutiste și a lipsei de toleranță la frustrare.

WHINE, WHINE, WHINE!
(Yale Whiffenpoof Song by Guy Scull a Harvard Man)

I cannot have all of my wishes filled
Whine, whine, whine!

I cannot have every frustration stilled
Whine, whine, whine!
Life really owes me the things that I miss,
Fate has to grant me eternal bliss!
And since I must settle for less than this
Whine, whine, whine!

PERFECT RATIONALITY
(Funiculi, Funicula by Luigi Denza)

Some think the world must have a right direction,
And so do I! And so do I!
Some think that, with the slightest imperfection,
They can’t get by and so do I!
For I, I have to prove I’m superhuman,
And better far than people are!
To show I have miraculous acumen
And always rate among the Great!
Perfect, perfect rationality
Is, of course, the only thing for me!
How can I ever think of being
If I must live fallibly?
Rationality must be a perfect thing for me!

LOVE ME, LOVE ME, ONLY ME!
(Yankee Doodle)

Love me, love me, only me,
or I’ll die without you! Make your love a guarantee,
so I can never doubt you! Love me,
love me totally really,
really try, dear; But if you demand love, too,
I’ll hate you till I die, dear! Love me, love me all the time,
thoroughly and wholly! Life turns into slushy slime
less you love me solely! Love me with great tenderness,
with no ifs or buts, dear: For if you love me somewhat less,
I’ll hate your goddamned guts, dear!

◊ EXEMPLUL 2
(IRONIE)

Pacient
: Dacă eu am fost corect cu el, și el trebuie să fie corect cu mine!
Terapeut
: Înțeleg ce spui; așa crezi că ar fi drept și corect. Iar când ceea ce tu crezi că ar trebui să se întâmple nu se întâmplă,
apare starea de furie și agresivitatea.

Pacient
: Exact.
Terapeut
: Ascultându-te, mă simt atât de mic. Pari un super-Dumnezeu!
Pacient
: Adică…?
Terapeut
: Păi nici Dumnezeu nu a reușit ceea ce crezi tu că trebuie să se întâmple. Îmi amintesc că El a fost corect cu oamenii,
dar aceștia nu au fost mereu corecți cu El! Dar probabil că tu vei putea face ca acest lucru să se întâmple! În plus, este cam
întuneric afară. Ai putea, cu un cuvânt, să faci să fie mai multă lumină?… Spune doar să fie lumină și va fi!
Pacient
: (Râde.) Am înțeles mesajul… Aveți dreptate! Iar am uitat că, dacă îmi doresc ceva foarte mult, nu înseamnă că și trebuie
să se întâmple!

◊ EXEMPLUL 3
(UMOR)

Filmul de comedie
Seinfeld
a redat, prin personajul George, omul nevrotic, cu gândire tipic disfuncțională/irațională. George era pus
în diverse situații în care se exprima acest stil de gândire, ceea ce îi poate ajuta pe pacienții cu un pattern similar să-l vadă într-o
manieră comică, eliberându-se de povara lui. Redăm cu aproximație un astfel de dialog:
George
(foarte agitat, după ce a văzut o femeie frumoasă): Trebuie s-o fac să vorbească cu mine!
Jerry
: Renunță, nici nu se va uita la tine!
George
: Trebuie s-o fac să mă asculte!
Jerry
: Chiar crezi că te va băga în seamă?
George
(tot mai agitat): Nu cred, Jerry, știu! Cu siguranță va face asta! Trebuie să o facă! Trebuie!

◊ EXEMPLUL 4
(UMOR ȘI IRONIE)

Pacient
: Când am starea de panică, mă gândesc că voi muri.
Terapeut
(repetând un aforism al lui Blaga): Îmi închipui că a muri este un lucru așa de greu, că fiecare mort ar trebui felicitat
pentru această ispravă!

◊ EXEMPLUL 5

Albert Ellis este cunoscut pentru utilizarea în cadrul psihoterapiei a unor cuvinte neacademice, precum
shit
,
hell
,
fuck
, care ar lua
la noi forma de „nașpa”, „rahat”, „la dracu” etc. El argumentează că aceste cuvinte sunt cele utilizate de pacient în viața de zi cu zi
când se confruntă cu problemele sale; utilizându-le la rândul lui, ele facilitează pacientului înțelegerea demersului terapeutic și
relația terapeutică. Într-adevăr, deși cei mai mulți profesioniști sunt critici la adresa utilizării acestor termeni, considerând că
pacientul este ofensat, studiile arată că, dimpotrivă, ele pot facilitata demersul terapeutic, pacienții primindu-le favorabil. Evident,
utilizarea lor trebuie să vizeze doar pacienții care le utilizează și ei, altfel, într-adevăr, pacientul poate fi ofensat.

(g)
Tehnica imageriei emotive
Aceste tehnici restructurează cognițiile prin expunerea
in vitro
la diverse situații (de exemplu,
în imaginar). Deși situațiile sunt imaginare, ele simulează evenimente concrete de viață și duc la
schimbări eficiente în gândire, care apoi se generalizează la viața cotidiană. Procedura este
similară tratamentelor medicale: deși un transplant de cord se face în laborator/sala de operații,
acesta funcționează apoi în viața de zi cu zi. Similar, deși cognițiile funcționale și raționale sunt
dobândite prin expunere la situații de laborator, ele ajung să funcționeze în viața cotidiană.

◊ EXEMPLUL 1

Terapeut
: Imaginează-ți cât mai clar situația în care nu te-au tratat corect. Repetă gândul pe care l-ai avut atunci: „Trebuie să mă
trateze corect, altfel nu pot suporta acest lucru”. Observă atent starea de furie pe care o experiențiezi ca urmare a acestui gând.
Cât de intensă este, pe o scală de la 1, foarte slabă, la 10, foarte intensă?
Pacient
: Opt.
Terapeut
: Bun. Acum înlocuiește acest gând cu cel rațional pe care l-am convenit: „Deși mi-ar plăcea să o facă, oamenii nu se
comportă întotdeauna corect; nu îmi este ușor, dar pot tolera situația și pot încerca să caut o modalitate de a le comunica
nemulțumirea mea”. Repetă-l de mai multe ori în timp ce îți imaginezi situația în care te-au tratat incorect. Ce simți acum?
Pacient
: O stare de nemulțumire (furie mai puțin intensă).
Terapeut
: Cât de intensă este?
Pacient
: Cinci.

Această tehnică poate fi utilizată și pentru evenimente noi, anticipate ca urmând să aibă loc; în
acest caz, cu ajutorul ei, terapeutul antrenează pacientul pentru situațiile respective. Mai mult,
utilizarea cognițiilor funcționale și/sau raționale în această formă (prin repetare în limbaj intern
înainte și/sau în timpul situației), dar în situații concrete de viață, are rol de coping (de „pilulă
psihologică”), facilitând adaptarea subiectului. Adesea, astfel de formulări raționale (pentru situații
specifice sau cu caracter general) pot fi scrise pe bilete-amorsă, purtate de pacient la el și citite
înainte de a se confrunta cu situația-problemă.

◊ EXEMPLUL 2

Terapeut
: Imaginează-ți cât mai clar situația în care nu te-au tratat corect. Repetă gândul pe care l-ai avut atunci: „Trebuie să mă
trateze corect, altfel nu pot suporta acest lucru”. Observă atent starea de furie pe care o trăiești ca urmare a acestui gând. Cât de
intensă este, pe o scală de la 1, foarte slabă, la 10, foarte intensă?
Pacient
: Opt.
Terapeut
: Bun. Acum încearcă să schimbi această emoție disfuncțională în una negativă, căci nu îți place să fii tratat așa, dar
funcțională. Ai reușit?
Pacient
: Da.
Terapeut
: Ce simți acum și cât de intensă este emoția?
Pacient
: Nemulțumire, cam de șase.
Terapeut
: Cum ai reușit acest lucru?
Pacient
: Mi-am spus: „Deși mi-ar plăcea să o facă, oamenii nu se comportă întotdeauna corect; nu îmi este ușor, dar pot tolera
situația și pot încerca să caut o soluție de a le comunica nemulțumirea mea”.
Terapeut
: Foarte bine.

În acest exemplu, schimbarea cognițiilor se face testând în același timp și dacă pacientul a
înțeles demersul corect; aceasta îl va ajuta să prevină recăderile și să se confrunte cu situații
stresante neașteptate. Dacă pacientul ar fi răspuns că a reușit să schimbe furia în nemulțumire/furie
mai puțin intensă prin faptul că: (1) „M-am gândit la altceva”; (2) „Mi-am spus că sunt niște
proști”; (3) „Mi-am imaginat că vor muri”; (4) „Mi-am imaginat că mă tratează corect” etc., ar fi
însemnat că nu a înțeles conceptualizarea cognitivă, situație în care revenim asupra ei. Toate aceste
soluții sunt
feeling better
(tratament simptomatic), focalizate pe schimbarea situației practice (A),
în timp ce pacientul nostru păstrează ideea irațională (factor de recădere și recurență) „Trebuie să

mă trateze corect, altfel nu pot suporta”.

(h)
Tehnica experimentelor comportamentale
Tehnica presupune prescrierea unor diverse sarcini comportamentale, ca test pentru cognițiile
pacientului și apoi pentru asimilarea cognițiilor funcționale/raționale. Altfel spus, tehnicile
comportamentale sunt utilizate ca tehnici de restructurare cognitivă.

◊ EXEMPLUL 1

Terapeut
: Spui că tu crezi că nimănui din familie nu-i pasă de tine. Cum crezi că am putea verifica dacă acest lucru este într-
adevăr corect?
Pacient
: Știu eu…
Terapeut
: Spuneai că te-ai înțeles cu soția să te aștepte când ieși de aici, de la spital.
Pacient
: Da, așa este.
Terapeut
: Ar putea acesta fi un test?
Pacient
: Într-un fel…
Terapeut
: Dacă te așteaptă, atunci…
Dacă gândurile sunt absolutiste (de exemplu, „trebuie”, „oricând”, „mereu”, „de fiecare dată”,
„toți” etc.), probabilitatea ca ele să fie infirmate prin experimente comportamentale inteligent
gândite este foarte mare. S-ar putea însă ca, uneori, o cogniție cu rol etiopatogenetic (de exemplu,
„Familia nu mă suportă”) să fie confirmată de experimentele comportamentale. Ce facem atunci? În
principiu, avem trei posibilități:

(1) încercăm să o înlocuim apelând la tehnici pragmatice (de exemplu, „Nu îți folosește să te tot
gândești la asta”). De exemplu, îl putem învăța pe pacient o alternativă mai puțin încărcată
afectiv, reformulând (de exemplu, „Nu ne înțelegem; vom încerca să căutăm o cale de
înțelegere, dar, dacă nu găsim, asta este viața, fiecare cu drumul său”), iar apoi încercăm să îl
ajutăm să se adapteze la situația care nu poate fi schimbată (chiar și prin tehnici de inoculare a
stresului – vezi mai jos);
(2) încercăm, prin distragere, să reducem frecvența acestei cogniții, implicându-l în activități care
îi produc stări afective pozitive (efectul este benefic doar pe termen scurt, până se găsește o
soluție mai bună – de exemplu, schimbarea evaluării ei);
(3) restructurăm cognițiile evaluative asociate ei (de exemplu, „Trebuie să mă iubească, este
groaznic că nu mă suportă; sunt fără valoare ca om dacă nu mă suportă; nu mă mai pot bucura de
viață” etc.).

◊ EXEMPLUL 2
(
SHAME-ATTACKING EXERCISE
/EXERCIȚIUL DE ATAC AL RUȘINII)

În această variantă se cere subiectului să execute un comportament prin care se expune la un risc controlat și prin care se face de
râs în public. De exemplu: (1) să salute toate doamnele de pe stradă; (2) să cânte cu voce tare în autobuz; (3) să dea mâna cu
toată lumea din autobuz etc. El învață astfel să-și asume și să se expună la riscuri. Evident că este foarte important ca, înainte de
implementare, și noi, și el să ne asigurăm că integritatea sa fizică nu este expusă la risc! Prin astfel de proceduri se flexibilizează
stilul cognitiv marcat de o gândire rigidă, absolutistă, exprimat comportamental prin perfecționism nevrotic, iar emoțional prin teama
constantă de evaluarea celorlalți.

◊ EXEMPLUL 3
(TEHNICI DE DISTRAGERE ATENȚIONALĂ)

Sunt utilizate pentru a decentra resursele atenționale care susțin catastrofarea. De exemplu, dacă la debutul unui atac de panică
pacientul se orientează asupra unor sarcini comportamentale (sună un prieten) și/sau cognitive (numără obiectele din cameră),
atunci cogniția catastrofică poate să fie blocată; în acest fel, nu doar că se împiedică apariția atacului de panică, ci pacientul este și
educat asupra relației dintre B și C.

◊ EXEMPLUL 4

Există diverse sarcini care pot favoriza asimilarea unor structuri cognitive funcționale/raționale. De exemplu, procedurile de
dezvoltare a memoriei și/sau a atenției cu inspirație din psihologia cognitivă (Eysenck și Keane, 2000) sunt proceduri care fac parte
din categoria experimentelor comportamentale prin care vizăm dezvoltarea unor structuri cognitive.
(i)
Tehnici de acceptare
Se bazează mai ales pe dezvoltările mai recente din
Acceptance and Commitment Therapy
(pentru detalii, vezi Hayes, 2002, 2004). Ideea fundamentaă este că nu trebuie schimbat conținutul
cogniției, al unui gând, ci trebuie schimbată funcția acestuia. În acest sens, frecvența unui gând
irațional poate rămâne aceeași, dar „credința” în el este redusă, ceea ce face ca acest gând să nu
mai aibă consecințele emoționale și comportamentale negative, subiectul putând asuma
comportamente adaptative conform unor valori personale. În acest scop se angajează un spectru
larg de tehnici, precum: (1) tehnici de detașare/distanțare (
defusion
) (de exemplu, observarea
gândului disfuncțional), (2) tehnici meditative de focalizare în prezent (
mindfulness
) (de exemplu,
meditație, experiențierea prezentului), (3) tehnici de acceptare (
acceptance
) (de exemplu,
reducerea tendinței de evitare a unui gând disfuncțional) și (4) tehnici de contextualizare (
self as
context
) (de exemplu, înțelegerea faptului că sinele este contextul în care apar gândurile noastre,
fără a se reduce la ele), care generează flexibilitate psihologică (similară celei din terapia rațional-
emotivă și comportamentală a lui Albert Ellis), opusă unui stil absolutist. Ulterior (sau simultan)
realizării flexibilității psihologice se angajează un comportament adaptativ, ghidat de valorile
pacientului. Deși aceste tehnici par să fie eficiente, nu știm încă foarte clar mecanismele lor de
acțiune. Noi credem că tehnicile de acceptare se adresează mai ales descrierilor și inferențelor, ele
schimbând (restructurând) practic, implicit și poate indirect, evaluările clienților. Mai mult, chiar
descrierile și inferențele își schimbă adesea nu doar funcția, ci și frecvența de apariție. Toate
aceste lucruri sunt în acest moment investigate experimental, astfel că vom avea un răspuns privind

mecanismele de acțiune ale acestor tehnici în anii care urmează.

(j)
Tehnici adiționale
Tehnicile de desen, joc etc. sunt proceduri care pot modifica cogniții, mai ales dacă subiecții
sunt copii și/sau au dificultăți de exprimare verbală. În principiu, orice activitate și/sau orice
experiență de viață și/sau terapeutică care se înscriu în cadrul deontologiei profesionale pot fi
utilizate ca tehnici de modificare a cognițiilor.

◊ EXEMPLU

În unele cazuri,
terapia asistată de animale
este utilă în restructurarea cognitivă. De exemplu, interacțiunile și relațiile cu
animalele pot flexibiliza serios gândirea absolutistă; astfel, se pot prescrie patternuri emoționale și comportamentale care
antrenează gândirea funcțională/rațională (de exemplu, acceptare, toleranță la frustrare). În plus, interacțiunea cu animalele poate
duce la exprimarea unor stări afective și patternuri cognitiv-comportamentale cu valoare diagnostică și/sau de reabilitare.

Concluzii
(1) Există un spectru extrem de larg de tehnici utile pentru modificarea gândurilor automate. Numai
imaginația, datele științifice și deontologia profesională ne limitează în a găsi și alte modalități
de reliefare a acestora.
(2) Așa cum am spus, ca urmare a noilor dezvoltări teoretico-metodologice, aceste tehnici de
restructurare cognitivă pot fi aplicate și în cazul tulburărilor de tip psihotic. Ele se aplică atunci
când medicația nu este disponibilă și/sau când simptomele psihotice sunt rezistente la medicație
(nu răspund la tratament și/sau rămân ca simptome reziduale).

În cazul delirului, conceptualizat ca un B în modelul ABC cognitiv, tehnicile descrise mai sus
se aplică pornind de la restructurarea consecințelor ideilor delirante periferice, apoi a ideilor
delirante periferice, apoi a consecințelor ideilor delirante centrale și, în final, a ideilor delirante
centrale. Maniera de restructurare trebuie să fie mai nondirectivă decât în cazul pacienților cu
patologie de tip nevrotic sau cu probleme subclinice, folosind în primul rând tehnici empirice și
pragmatice.

◊ EXEMPLU

Terapeut
: Și cum ai spus că vin piticii aceia?
Pacient
: Nava spațială îi aduce.
Terapeut
: Și unde aterizează?
Pacient
: Aici (arată) pe balcon.
Terapeut
: Înțeleg. Și ce fac apoi?
Pacient
: Vin cu mașinile și tancurile să mă răpească.
Terapeut
: De unde au mașinile acestea?

Pacient
: Le aduc cu ei, cu nava.
Terapeut
: Trebuie să fie încăpătoare nava aceasta.
Pacient
: Da, este mare.
Terapeut
: Mă întreb atunci cum încape aici, pe balconul acesta mic?
Pacient
: (Încurcat, tace.)
Terapeut
: Lasă că mai vorbim noi despre asta; poate numai ți s-a părut…

În cazul halucinațiilor, teoria cognitivă arată că halucinațiile auditive apar ca urmare a
procesului de atribuire greșită a limbajului intern; în loc să-și atribuie limbajul intern, pacientul îl
asignează altor persoane (reale sau imaginare) ori lucruri (reale sau imaginare). În acest caz,
modificarea halucinațiilor se face prin:

(a) Tehnici cognitive. O primă categorie de tehnici cognitive încearcă să reorienteze în mod corect
stilul atribuțional. De exemplu, subiectul care aude o voce spunându-i „Mîine va ploua” este
pus să repete formule ca „…Eu cred că mâine va ploua” sau terapeutul repetă aceste formule. În
a doua categorie intră tehnicile care modifică cognițiile asociate halucinațiilor; în acest caz,
halucinațiile sunt conceptualizate ca evenimente activatoare (A) în cadrul modelului ABC.
Așadar nu prezența halucinațiilor determină reacțiile comportamentale și emoționale la ele (la
urma urmei, peste 70% din populație are, în decursul vieții, cel puțin un episod halucinatoriu),
ci interpretările (cognițiile descriptive, inferențiale și evaluative) pe care le facem.
Modificarea lor prin tehnici de restructurare cognitivă duce la remiterea halucinațiilor.
(b) Experimente comportamentale. Din moment ce halucinațiile reprezintă o atribuire eronată a
limbajului intern, înseamnă că, dacă blocăm limbajul intern prin diverse proceduri, ele se vor
diminua. Într-adevăr, dacă subiectul citește cu voce tare un text, dacă recită ceva, dacă ascultă
muzică etc., toate aceste activități interferează cu limbajul intern asociat halucinațiilor, astfel că
ele se reduc.
(c) După modificarea gândurilor automate, unii pacienți afirmă că „au înțeles”, dar „nu simt”
(naturale) cognițiile funcționale/raționale. Acest lucru înseamnă că, deși procesul de
restructurare a început, ei încă nu cred cu adevărat în valoarea funcțională și de adevăr a noilor
cogniții. Ele trebuie întărite prin prescripții cognitiv-comportamentale (teme între ședințele
terapeutice), care să le confirme și să le accentueze utilitatea și/sau valoarea de adevăr.
7.2.1.3.
Etapa 3: tehnici de control al contaminării psihologice
Aceste tehnici au fost elaborate de autorul lucrării de față și reprezintă o contribuție la dezvoltarea
terapiei cognitiv-comportamentale. Ele au fost dezvoltate și testate în țară și publicate la nivel

național (David, 2000) și internațional (David
et al.
, 2005a). Fiind relativ noi, nu fac încă parte din
tratatele de specialitate în domeniu, dar rezultatele obținute, apărute în reviste de prestigiu la nivel
internațional, arată că ele eficientizează procesul de restructurare cognitivă. Altfel spus, tehnicile
cognitiv-comportamentale descrise în continuare sunt expresia unor cercetări teoretice de laborator.
Ele au o considerabilă eficiență practică, probată experimental (David, 2000; David
et al.
, 2005a)
și în practica clinică a autorului. Primele rezultate, obținute în cadrul unui program amplu de
cercetare a fundamentării teoretice ce stă la baza lor și a eficienței clinice a acestora în comparație
cu tratamentele clasice, utilizând designuri experimentale riguroase cu un singur subiect și/sau
designuri multifactoriale, susțin afirmația că, integrate tratamentelor cognitiv-comportamentale
clasice, ele sporesc semnificativ eficiența acestora (David, 2000). Aplicarea lor în terapie se face
în momentul când subiectul conștientizează caracterul disfuncțional și irațional al cognițiilor sale
anterioare și îl pregătim pentru asimilarea unui stil cognitiv funcțional și rațional. Să le analizăm în
continuare.
Informația falsă este o prezență ubicuă în viața noastră. Impactul ei asupra prelucrărilor
informaționale duce la comportamente dezaptative. Deși declarăm în mod conștient că o informație-
țintă falsă nu ne va influența comportamentul, cercetările arată că aceasta ne distorsionează
deciziile și comportamentul prin mecanisme inconștiente, implicite, care violează hotărârile
conștiente și voluntare anterioare (Johnson, 1994). Se ajunge astfel la decizii eronate și
comportamente dezadaptative. Acesta este fenomenul de contaminare psihologică. În consecință,
elaborarea unor tehnici de blocare a influenței informației false asupra răspunsurilor noastre are o
relevanță pragmatică evidentă.
Tehnicile cognitiv-comportamentale de restructurare a prelucrărilor informaționale
disfuncționale și/sau iraționale au rolul (a) de a identifica cognițiile disfuncționale și/sau iraționale
care susțin simptomul și (b) de a le neutraliza și înlocui cu cogniții funcționale și/sau raționale ce
susțin răspunsuri adaptative. Problema apare atunci când, deși subiectul recunoaște caracterul
eronat și/sau disfuncțional al cognițiilor sale, ele continuă să-i influențeze comportamentul și
deciziile prin mecanisme inconștiente implicite (Johnson, 1994; Lewicki, 1986). Aceasta duce la
dificultăți în asimilarea cognițiilor funcționale și/sau raționale, precum și la menținerea
simptomatologiei. Este evidentă deci necesitatea elaborării unor tehnici cognitiv-comportamentale
de blocare a influenței informației false asupra comportamentului.
După cum am mai arătat, în știința modernă, orice aplicație practică de anvergură este
precedată de o cercetare fundamentală riguroasă, exprimată într-un nucleu de date teoretico-
experimentale cu valențe euristice. Cercetările noastre anterioare asupra memoriei implicite și
asupra uitării intenționate (David, 1996), coroborate cu date din literatura de specialitate (Jacoby,
1991; Johnson, 1994) s-au concretizat în următorul nucleu de rezultate experimentale:

– informația falsă referitoare, de exemplu, la o persoană X sau la un eveniment este de cele mai
multe ori interconectată în memorie cu informația adevărată referitoare la persoana sau
evenimentul respectiv, formând o schemă cognitivă comună;
– amorsarea informației adevărate activează și informația falsă cu care aceasta este
interconectată, putând astfel genera decizii și evaluări eronate;
– cu cât cantitatea de informație falsă este mai mare, cu atât impactul ei asupra comportamentului
este mai probabil. Altfel spus, dacă vrei să manipulezi pe cineva, oferă-i cât mai multă
informație falsă, fără să-ți pui problema faptului că el știe că e falsă; aceasta se va exprima în
comportamentul implicit, inconștient.

Influența informației false poate fi blocată prin: (a) conștientizarea influenței pe care ea o are
asupra comportamentului și prin (b) inhibarea sau dezactivarea acesteia.
Pornind de la acest nucleu de rezultate teoretico-experimentale, am elaborat o serie de tehnici
cognitiv-comportamentale de blocare a influenței informației false sau dezadaptative asupra
comportamentului, pe care le prezentăm într-o formă schematică (pentru detalii, vezi David, 2000;
David
et al.
, 2005a).

(a)
Tehnica anticipării raționale
Prin această tehnică se încearcă anticiparea influențelor pe care informația falsă le-ar putea
avea asupra comportamentului nostru. Odată conștientizate, aceste influențe pot fi blocate. Astfel
spus, influența inconștientă este conștientizată și, ca urmare, evitată. Această tehnică se aplică cu
succes în psihoterapie, unde cognițiile disfuncționale și/sau iraționale și posibilul lor impact
inconștient asupra răspunsurilor noastre pot fi circumscrise relativ precis în ședințe (sau părți ale
acestora) special dedicate acestui obiectiv.

◊ EXEMPLU

Terapeut
: Acum îmi spui că ești convins de faptul că viața merită trăită, deși în urmă cu câteva săptămâni susțineai contrariul.
Pacient
: Acum văd lucrurile altfel.
Terapeut
: Presupunând că nu ți-ai fi schimbat perspectiva, cum te-ai fi comportat astăzi?
Pacient
: (Pacientul împreună cu terapeutul discută/anticipează aceste comportamente pentru situația prezentă și pentru situații
ipotetice viitoare; odată conștientizate, aceste comportamente pot fi prevenite.)
(b)
Tehnica restructurării globale (mai indicată sub hipnoză și/sau imagistic)
Se bazează pe cercetări riguroase realizate în ultimii ani asupra uitării intenționate specifice și
globale (Johnson, 1994).
În acest caz, se cere pacienților sau clienților, de exemplu, să uite intenționat întreaga

informație cu privire la o persoană X sau cu privire la propria persoană, adică atât informația falsă,
cât și informația adevărată. Ca urmare a acestei instrucțiuni, schema cognitivă referitoare la
persoana în cauză va fi inhibată. Apoi, se oferă/se ia în considerare din nou doar informația
adevărată despre persoana X/propria persoană, creându-se astfel o reprezentare cognitivă nouă,
care conține doar informație adevărată și care va putea susține decizii și evaluări corecte; este
indicat ca această etapă să se desfășoare sub hipnoză sau pe un fond de relaxare.

◊ EXEMPLU
(în etapele finale ale terapiei)

Terapeut
: Rezumând discuțiile noastre din ședințele anterioare, hai să reconstruim propria ta imagine și personalitate, punând la un
loc descrierile pe care ți le-ai făcut pe parcursul ședințelor avute.
Pacient
: (Pacientul trece în revistă împreună cu terapeutul descrierile făcute, atât cele pozitive, cât și cele negative.)
Terapeut
: Acum vreau să-ți propun următorul exercițiu imagistic: hai să zicem (imaginăm) că le uităm pe toate, ca și cum nu ar fi
existat. Le uiți. (Pauză.) Și acum să reconstruim propria-ți imagine doar din atributele corecte. O imagine nouă, un om nou.
(Terapeutul și pacientul reiau și analizează doar atributele corecte și pozitive; pacientul le repetă pe fiecare de mai multe ori.)

(c)
Tehnica informațiilor alternative și incompatibile
În acest caz, pentru a evita influența informațiilor false asupra comportamentului, subiectului i
se dă instrucțiunea de uitare intenționată specifică cu referire la această informație, dublată de
oferirea unor informații adevărate și incompatibile cu informația falsă. Informația alternativă și
incompatibilă va inhiba, prin inhibiție laterală, informația falsă, blocând astfel impactul acesteia
asupra comportamentului subiectului.

◊ EXEMPLU

Pacient
: Nu mă pot concentra deloc, absolut la nimic.
Terapeut
: Cum crezi că am putea verifica lucrul acesta?
Pacient
: Știu eu? Poate încercând să citesc ceva.
Terapeut
: Bine, uite, aici am un ziar de azi. Ce subiect preferi să citești de obicei?
Pacient
: Îmi plac secțiunile economice.
Terapeut
: Uite, aici este un articol despre inflație. Crezi că vei reuși să citești ceva din el?
Pacient
: Nu cred, mi-e greu să mă concentrez… sau poate primele rânduri.
Terapeut
: Bine, hai să încercăm. Citește până când simți că nu te mai poți concentra deloc asupra articolului.
Pacient
: (Citește întregul articol.) Am terminat.
Terapeut
: Cât ai citit?
Pacient
: Am citit întregul articol.
Terapeut
: Înainte spuneai că nu te poți concentra deloc la nimic. Cum crezi că stau lucrurile?
Pacient
: Bine, am exagerat puțin. De fapt, nu reușesc să mă concentrez la fel de bine ca înainte.
Terapeut
: Cred că ai dreptate și, pornind de la abilitățile de concentrare pe care le ai, vom îmbunătăți capacitatea ta de
concentrare. Altfel spus, este fals că nu te poți concentra absolut deloc. În anumite situații, când ești suficient de interesat și
odihnit, te concentrezi perfect pe termen scurt. Deci, în anumite condiții, te concentrezi foarte bine.

7.2.1.4.
Etapa 4: tehnici de identificare și modificare a structurilor cognitive
generale disfuncționale și/sau iraționale
Structurile cognitive generale disfuncționale și/sau iraționale sunt cele care generează structuri
locale disfuncționale și/sau iraționale în situații specifice. Ele se referă la cogniții centrale,
intermediare și evaluative și constituie structuri de personalitate și filosofii de viață ale
pacientului, fiind învățate pe parcursul dezvoltării ontogenetice, cu accent (neexclusiv însă) asupra
relațiilor cu persoanele semnificative din prima copilărie. Adesea sunt tacite, conștientizarea lor
fiind dificilă. Identificarea structurilor cognitive generale se face în ultimele etape ale terapiei,
printr-un demers de generalizare inductivă, pornind de la gândurile automate identificate până
atunci și situațiile în care acestea apar. Pentru a ajunge la structurile profunde, utilizăm tehnicile
deja discutate și exemplificate în subcapitolul 2.2: tehnica interviului inferențial (
inference
chaining
) și tehnica analizei conceptuale (
downward arrow technique
). Altfel spus, pornim de la
gânduri automate, identificate anterior, și ajungem treptat la structurile profunde de personalitate și
filosofia de viață (cognițiile descriptive, inferențiale și evaluative generale). Evident că, odată
formulată concluzia prin inducție, ea este verificată cu pacientul în cursul interviului, putându-se
modifica și aproxima pe măsură ce culegem mai multe date clinice.

◊ EXEMPLU

Gândurile automate: „Nu voi reuși”, „Vor râde de mine”, „Vor avea rezultate mai bune decât mine” etc. sugerează, coroborate cu
datele culese în etapele de diagnostic și evaluare clinică, (1) cogniții centrale asociate cu „neajutorarea”, (2) cogniții intermediare
de tip (a) atitudini: „Este rău să fii neajutorat”, (b) asumpții pozitive compensatorii: „Dacă nu mă implic în sarcini, nu vor vedea că
sunt neajutorat”, (c) asumpții negative: „Dacă mă implic în sarcini, vor vedea că sunt neajutorat”, (d) reguli compensatorii: „Evit să
mă implic în sarcini” și (3) cogniții evaluative generale: „Trebuie să reușesc, altfel este catastrofal și se va vedea că sunt un prost”.
Dacă pacientul le consideră eronate, se aplică în continuare tehnicile descrise la etapa 3. Dacă le consideră adevărate, trebuie
realizată restructurarea lor. Modificarea acestor structuri cognitive generale disfuncționale și/sau iraționale conștiente se face prin
aceleași tehnici ca și în cazul structurilor cognitive locale disfuncționale și/sau iraționale (vezi etapa 2). Oricum, modificarea lor este
facilitată deja de restructurarea anterioară a gândurilor automate care sunt expresia lor.
7.2.1.5.
Etapa 5: tehnici de identificare și modificare a structurilor cognitive
inconștiente
Neputând fi conștientizate și verbalizate, aceste structuri cognitive disfuncționale și/sau iraționale
nu pot fi identificate și modificate direct. Ele pot fi însă modificate indirect, prin schimbarea
outputurilor lor comportamentale și psihofiziologice/biologice. Astfel, tehnicile de intervenție la
nivel comportamental (de exemplu, tehnicile operante) și tehnicile de intervenție la nivel biologic

(de exemplu, expunerea/
flooding
, relaxarea) modifică indirect conținutul prelucrărilor
informaționale inconștiente.
Cercetările recente din psihologia cognitivă (Anderson, 2000) sugerează un posibil algoritm
pentru intervenția directă asupra structurilor cognitive inconștiente disfuncționale și/sau iraționale:

(1) analiza atentă a inputului – a evenimentelor activatoare de tip situație externă și/sau situație
subiectivă care determină răspunsurile subiectului;
(2) analiza atentă a outputului comportamental, psihofiziologic/biologic și afectiv-
emoțional/subiectiv al structurilor cognitive inconștiente;
(3) analiza detaliată a relației dintre (1) și (2), indicată chiar în situații ecologice;
(4) inferarea structurilor cognitive inconștiente care mediază relația dintre (1) și (2) (nu este o
etapă obligatorie);
(5) modificarea structurilor cognitive identificate la punctul (4):
– tehnici de modificare identice cu cele prezentate în cazul structurilor cognitive conștiente,
dacă pacientul acceptă inferența propusă;
– proceduri de bombardament subliminal (vezi mai jos);
– proceduri de modificare comportamentală (vezi mai jos).
7.2.2. Procedurile rezolvării de probleme și antrenamentului asertiv
Aceste proceduri sunt utilizate pentru a modifica și rezolva situațiile problematice exterioare
individului, la interfața cu mediul înconjurător (evenimente activatoare de tip situație externă).

Procedura rezolvării de probleme, așa cum apare ea prototip în literatura de profil și
standard în practica clinică
O problemă bine formulată este pe jumătate rezolvată, în sensul că ea ghidează găsirea
soluțiilor adecvate.
Etapele tehnicii rezolvării de probleme sunt (vezi, pentru detalii, Dobson, 2001):

–
identificarea problemei
– Care este problema? Altfel spus, ne interesează definirea stării
inițiale (unde suntem) și a celei finale (unde vrem să ajungem). După cum spuneam, o problemă
bine pusă și corect identificată este pe jumătate rezolvată, în sensul că ea sugerează locul
unde
trebuie să căutăm soluțiile
;

–
stabilirea

scopurilor
– Ce urmează să fac, cum doresc să stea lucrurile?
–
generarea soluțiilor alternative
– Ce pot face pentru a-mi atinge scopurile? În prima fază se
generează necritic un număr cât mai mare de soluții. Se mizează pe acele propuneri care sunt
congruente cu resursele și punctele tari pe care le are pacientul. Apoi se analizează soluțiile
generate și se selectează cele care sunt realiste și au valențe ecologice;
–
considerarea consecințelor
– Ce s-ar putea întâmpla dacă aș face asta? Fiecare soluție este
discutată, stabilindu-i-se costurile și beneficiile; aici se implementează tehnici de luare a
deciziilor (vezi exemplul de mai jos) și de negociere, fiind o oportunitate pentru pacient de a
învăța aceste strategii. Se anticipează dificultățile potențiale și se elaborează strategii de
înfruntare a acestora;
–
decizia pentru cea mai bună alternativă
– Ce voi face? Soluțiile pot fi ierarhizate în funcție de
valoarea lor, estimată de subiect;
–
implementarea
– Acum fă-o! Se începe cu soluția cotată cel mai bine. Uneori este indicată
implementarea inițială a soluției în imaginar sau prin joc de rol, pentru a pregăti subiectul în
vederea aplicării ei în condiții ecologice;
–
evaluarea
– A funcționat? Este totul bine? Dacă soluția nu a funcționat, se trece la alta –
următoarea ca valoare din ierarhie. În cazul în care nici o soluție nu funcționează, se reia
întregul proces, insistându-se mai mult asupra fazei de generare a soluțiilor și de pregătire a
implementării lor ecologice.

◊ EXEMPLU
(TEHNICI DE DECIZIE: MODELUL UTILITĂȚII AȘTEPTATE)

Pasul 1: Definirea opțiunilor. Se stabilește asupra căror opțiuni se aplică decizia. De exemplu, pacientul trebuie să decidă între „a
divorța” și „a nu divorța” sau între „a se căsători cu X ori cu Y” etc. Se pot alege orice și oricâte opțiuni reciproc competitive. Este
bine, pentru o analiză în adâncime, ca acest proces să fie focalizat asupra a două opțiuni.
Pasul 2: Discutarea opțiunilor. Se alege prima opțiune: „a divorța”; se discută costurile și beneficiile asociate acesteia. Apoi se
alege a doua opțiune: „a nu divorța”; se discută costurile și beneficiile asociate acesteia. În cadrul acestor discuții, terapeutul joacă
atât rolul de „sursă de informații”, venind cu sugestii și nuanțe, cât și pe cel de „avocat al diavolului”, provocând pacientul pentru a
se asigura că acesta înțelege clar costurile și beneficiile.
Pasul 3: Evaluarea subiectivă a opțiunilor. Apoi, pe o scală de la –2 la +2, pacientul este pus să atribuie (cum crede el în baza
analizelor cost-beneficiu de la pasul 2) o valoare subiectivă următoarelor situații:
Opțiunea 1:
(1) divorțează și divorțul este o reușită (de exemplu, +1);
(2) divorțează și divorțul este un eșec (de exemplu, –2);
Opțiunea 2:
(3) nu divorțează și rămânerea în căsătorie este o reușită (de exemplu, +2);
(4) nu divorțează și rămânerea în căsătorie este un eșec (de exemplu, –1).
Pasul 4: Estimarea probabilității opțiunilor. Pe baza datelor științifice (iată de ce un terapeut cognitiv-comportamnetal trebuie să fie
scientist-practitioner
) din literatura de profil, se estimează probabilitățile obiective ale opțiunilor. Astfel, de exemplu, să
presupunem că datele statistice arată că bărbații cu profilul pacientului (de exemplu, în vârstă de 35 de ani) care divorțează își

refac viața și sunt mulțumiți postdivorț sunt în proporție de 60%; pentru 40% dintre ei, divorțul este un eșec. Dacă am avea două
opțiuni calitativ diferite (a face X sau a face Y), atunci pentru fiecare se estimează probabilitatea reușitei și eșecului; având două
opțiuni opuse (X sau non-X), aceeași probabilitate se utilizează pentru fiecare opțiune cu referire la reușită, respectiv eșec (vezi,
mai jos, pasul 5).
Pasul 5: Calculul utilității așteptate. Se utilizează formula: sumă de (probabilitatea estimată obiectiv × evaluarea subiectivă).
În cazul nostru (modelul X sau non-X):
• utilitatea așteptată a primei opțiuni este de: 60 × (+1) + 40 (–2)= –20
• utilitatea celei de-a doua opțiuni este de: 60 × (+2) + 40 (–1)= +20
Pasul 6: Concluziile. În baza analizelor efectuate, pacientul este consiliat spre a doua opțiune; evident că decizia finală îi aparține
pacientului, terapeutul având în acest proces un rol de consultant!

Antrenamentul asertiv
Antrenamentul asertiv (incluzând programul de dezvoltare a abilităților sociale) schimbă
evenimentul activator de tip situație externă prin modul de relaționare interpersonală. A fi asertiv
înseamnă a-ți ști drepturile și a ți le cere, respectând însă drepturile celorlalți. Așadar asertivitatea
este o alternativă la agresivitate și la pasivitate. Agresivitatea duce la impunerea propriilor
drepturi, fără a ține cont de drepturile celorlalți. Pasivitatea înseamnă fie că nu îți cunoști
drepturile, fie că, deși le cunoști, nu ai curajul să le ceri. Atunci când vorbim despre drepturi, ne
referim la drepturi psihosociale elementare, dintre care cele mai importante sunt: (1) dreptul de a
exprima și de a cere ceea ce îmi doresc; (2) dreptul de a fi tratat cu respect; (3) dreptul de a fi tratat
corect.
Etapele antrenamentului asertiv, așa cum apar ele prototip în literatura de profil și standard în
practica clinică, sunt următoarele:

(1) Examinează modul în care interacționezi cu ceilalți. Există situații în care ar trebui să te
comporți mai asertiv? Ai uneori opinii și sentimente pe care le ascunzi, deoarece ți-e teamă de
ceea ce s-ar întâmpla dacă le-ai exprima? Ți se întâmplă uneori să-ți lași calmul la o parte și să
te manifești agresiv față de ceilalți? Ar fi util să ții un jurnal în care să notezi situațiile în care
te-ai comportat timid, cele în care ai reacționat agresiv și cele în care ai acționat asertiv.
(2) Selectează situațiile în care ar fi mai util să te comporți asertiv. Poți include ocaziile în care te-
ai comportat excesiv de politicos, ți-ai cerut în mod exagerat scuze, ai fost timid sau ai permis
să ți se traseze sarcini prin care s-a profitat de tine, trăind în același timp sentimente de furie,
jenă, teamă de ceilalți sau autocritică pentru lipsa curajului de a-ți exprima propriile opinii. De
asemenea, este necesară intervenția și în cazul situațiilor în care te-ai exprimat extrem de
agresiv sau nu ai ținut seama de drepturile celorlalți.
(3) Concentrează-te pe un anumit incident din trecut. Închide ochii și imaginează-ți cât mai viu
detaliile, inclusiv ce ai spus tu și cealaltă persoană, precum și ce ai simțit în acel moment și
după aceea.

(4) Examinează și apoi notează pe o hârtie caracteristicile următoarelor elemente ale
comportamentului tău:
–
contactul vizual
: te-ai uitat direct la acea persoană, ai ținut privirea în pământ sau ai avut o
privire fixă, ostilă?
–
gestica
: trebuie să sublinieze în mod eficient mesajul – gesturile dezordonate sugerează
nervozitate, în timp ce alte gesturi pot sugera timiditate (unele mișcări stereotipe, ca, de
exemplu, frecarea mâinilor) etc.;
–
postura corpului
: cea mai indicată este poziția frontală, postura verticală a capului și o
distanță potrivită față de interlocutor;
–
volumul și tonul vocii
: pentru a sublinia importanța mesajului, sunt necesare un volum
normal pentru conversație și un ton hotărât;
–
fluența vorbirii
: mesajul să fie exprimat clar și rar;
–
timpul scurs între producerea incidentului analizat și apariția reacției tale
: în general,
exprimările spontane sunt cele mai indicate, dar anumite situații trebuie rezolvate după un
timp mai lung (de exemplu, corectarea unei declarații eronate a șefului este mai bine să se
facă între patru ochi decât în fața grupului căruia el îi face respectiva declarație);
–
conținutul mesajului
: dacă acesta a fost asertiv, agresiv sau nonasertiv;
–
credibilitatea mesajului
: pentru a fi credibil, un mesaj (adevărat sau fals) trebuie să
conțină (a) cât mai multe detalii fizice, (b) cât mai multă implicare emoțională, care se
referă atât la conținutul evenimentelor povestite, cât și la emoțiile resimțite de povestitor în
cursul povestirii, precum și să fie (c) verificabil (dar greu verificabil, în cazul în care este
fals).
În situația în care dorești să transmiți un mesaj critic
, mesajul să fie impersonal,
constructiv, precedat de mesaje pozitive.

◊ EXEMPLU

Un pacient întârzie nejustificat la ședința terapeutică.
Mesaj critic corect: „E bine că ți-ai realizat sarcinile date ședința trecută, dar faptul că ai întârziat astăzi mă pune în încurcătură: să
începem ședința cu întârziere, dereglând tot programul meu, sau să amânăm întâlnirea? Aștept ca data viitoare să sosești la timp;
acum hai să începem”.
Mesaj critic incorect: „Ce s-a întâmplat? Te aștept de o jumătate de oră. Ești neserios! Bun, hai să începem”.

(5) Observă unul sau mai multe modele care se comportă asertiv. Studiază modul lor de abordare
verbală și nonverbală a situațiilor în care tu ai dificultăți. Compară consecințele
comportamentului lor cu cele ale comportamentului tău. Dacă este posibil, discută cu ei despre
comportamentul lor și sentimentele pe care le au datorită acestuia.
(6) Fă o listă cu mai multe variante de comportament asertiv, folositoare în diverse situații.

(7) Închide ochii și imaginează-te utilizând fiecare dintre variantele de mai sus, gândindu-te și în ce
situații pot fi folosite, precum și ce consecințe ar avea. Selectează o alternativă sau o
combinație de alternative despre care crezi că ar fi cea mai eficientă pentru tine. Exersează
această variantă în imaginar, până când te simți sigur și ești convins că va funcționa.
(8) Practică jocul de rol pentru alternativa aleasă împreună cu altcineva, care să-ți ofere și
feedback în legătură cu comportamentul tău. Modifică secvențele pe care le consideri timide,
agresive sau caraghioase, până te simți confortabil cu propriul comportament. Compară-l cu
caracteristicile generale ale unui comportament asertiv, prezentate la punctul (4).
(9) Repetă pașii (7) și (8) până îți dezvolți o manieră asertivă de interacțiune cu ceilalți, un mod
de comportament despre care crezi că te va ajuta cel mai bine.
(10) Utilizează alternativa aleasă într-o situație din viața reală. Este normal să existe o anumită
anxietate la prima încercare de a fi asertiv. Dacă încă ți-e teamă să te comporți asertiv, repetă
pașii (5)-(8).
(11) Reflectă asupra rezultatelor efortului tău. Gândește-te la caracteristicile verbale și nonverbale
ale comportamentului asertiv prezentate la punctul (4). Care componente ale răspunsului tău au
fost asertive, agresive sau nonasertive? Care au fost consecințele comportamentului tău? Cum
te-ai simțit după ce ai încercat acest nou tip de interacțiune?
(12) Așteaptă-te la un anumit succes după aceste prime eforturi, dar nu la o satisfacție personală
completă. Exprimarea propriei personalități și interacțiunea eficientă cu ceilalți sunt procese de
învățare continuă.
7.2.3. Proceduri de inoculare a stresului (
Stress Innoculation Training
– SIT)
SIT este o categorie bine circumscrisă de tehnici de intervenție care vizează ajustarea persoanei la
un eveniment activator de tip stare subiectivă (cum ar fi starea de distres), în cazul căreia factorii
interni (cognițiile) sau externi (evenimentul activator de tip situație externă) care au declanșat-o nu
pot fi schimbați din diverse motive. Acest lucru se realizează prin achiziționarea de mecanisme de
coping cognitiv, comportamental și (psiho)fiziologic/biologic eficiente și prin pregătirea pentru noi
situații stresante.
Procedura de inoculare a stresului utilizează (vezi și Meichenbaum, 1977):

(1)
Proceduri de restructurare cognitivă
, care schimbă modalitatea cognitivă de ajustare la stres,
generând un coping cognitiv adaptativ. Se observă că obiectul procedurilor de restructurare
cognitivă poate fi atât modul în care subiectul prelucrează evenimentul activator de tip situație
externă, cât și modul disfuncțional/irațional în care acesta își interpretează evenimentul
activator de tip situație subiectivă (coping cognitiv dezadaptativ); în SIT, tehnicile de
restructurare cognitivă se utilizează în al doilea sens.

◊ EXEMPLU
Tehnicile de autodialog generează coping cognitiv adaptativ și presupun următoarele elemente:

(a) analiza situației de distres (C/A2) și a stării subiective declanșate (C2);
(b) identificarea și analiza autodialogului disfuncțional și/sau irațional (de exemplu, „Sunt un prost; nu voi reuși; mă pierd; n-am să
fac față; sunt foarte stresat”);
(c) blocarea acestui autodialog și înlocuirea lui cu unul funcțional și/sau rațional (de exemplu, „Sunt bun; voi reuși; știu că pot; e
OK, sunt doar puțin stresat” etc.) și cu autoîntăriri (de exemplu, „Bravo!”, „Continuă așa!”, „Ești bun!”);
(d) generalizarea tehnicii la situații de distres ipotetice.
(2)
Proceduri de rezolvare de probleme și de antrenament asertiv
care generează strategii de
coping cognitiv adaptativ. În acest caz, rezolvarea de probleme și antrenamentul asertiv nu
vizează un eveniment activator de tip situație externă, ci un eveniment activator de tip situație
subiectivă; ele devin astfel strategii de coping cognitiv adaptativ.
(3)
Proceduri de modificare comportamentală
, care generează coping comportamental adaptativ.
(4)
Proceduri de relaxare
, care generează coping psihofiziologic/biologic adaptativ (de exemplu,
prin răspunsul de relaxare).

Etapele tehnicii de inoculare a stresului sunt (vezi și Meichenbaum, 1977):

(1) Identificarea situației evenimentului activator de tip situație subiectivă (C/A2) și a stării
subiective de distres (C2) asociate cu aceasta.
(2) Analiza mecanismelor de coping dezadaptativ și a consecințelor lor; se insistă atât asupra
costurilor, cât și asupra beneficiilor mecanismelor de coping dezadaptativ. Uneori,
mecanismele de coping sunt mai greu de identificat și de analizat, deoarece ele sau funcția lor
sunt inconștiente, subiectul negându-le existența. În astfel de situații, ele vor fi conștientizate și
analizate mai ușor pe fondul unei relații terapeutice bune, caracterizate, după cum știm deja,
prin empatie, acceptare necondiționată și congruență.
(3) Înlocuirea mecanismelor de coping dezadaptativ cu mecanisme de coping adaptativ, prin tehnici
specifice. Mecanismele de coping adaptativ trebuie (a) să fie incompatibile cu cele
dezadaptative, (b) să fie acceptate de pacient și (c) să îi aducă aproximativ aceleași beneficii.
(4) Evaluarea noilor resurse.

(5) Confruntarea cu distresul în noile condiții (consecințele lor).
(6) În cazul în care confruntarea este eficientă, generalizarea strategiilor la noi situații stresante
posibile.
7.3.

Proceduri de intervenție la nivel comportamental
În acest context, prin comportament înțelegem reacțiile observabile și măsurabile ale organismului,
care au fost învățate în cursul dezvoltării ontogenetice (de exemplu, scrisul, mersul, lovirea altei
persoane) – comportamente operante. Tot aici includem și comportamentele interiorizate (gânduri –
idei delirante, obsesii –, alte elemente cognitive – halucinații etc.). Nu intră aici acele reacții
observabile și măsurabile ale organismului care sunt înnăscute (reflexe necondiționate, modificări
ale sistemului nervos vegetativ) – comportamente respondente – și în cazul cărora învățarea are loc
doar în sensul creșterii spectrului de stimuli care le pot declanșa (de exemplu, condiționarea
clasică); ele vor fi abordate în subcapitolul 7.4, fiind similare cu manifestările de la nivel biologic.
Tehnicile de intervenție la nivel comportamental au două funcții: (1) de a modifica prelucrările
informaționale și/sau (2) de a aduce modificări comportamentelor operante. Atunci când se
utilizează pentru a modifica prelucrările informaționale, ele sunt tehnici de restructurare cognitivă
(cum ar fi tehnica experimentului comportamental, discutată anterior), fiind aplicate în cadrul unei
conceptualizări clinice bazate pe modelul ABC cognitiv. Tehnicile descrise în această secțiune
vizează direct modificarea comportamentelor operante, conceptualizate în cadrul modelului ABC
comportamental. Intervenția la acest nivel este ghidată de două legi/reguli importante (vezi și
Catania și Brigham, 1978):
Regula 1
precizează că orice comportament este determinat de procesări informaționale
amorsate de stimuli externi sau interni și este menținut de consecințele sale. Așa cum a rezultat din
analiza modelului ABC comportamental, condițiile necesare pentru efectuarea unui comportament-
țintă constau în: (1) stimuli care îl amorsează; (2) prelucrări informaționale referitoare la: (a) cum
se face comportamentul respectiv – cum?; (b) expectanțele legate de consecințele
comportamentului, altfel spus, aspectul motivațional – de ce să-l fac?; (c) autoevaluare – sunt în
stare să fac comportamentul? Cu alte cuvinte, facem un anumit comportament deoarece stimulii din
mediul intern și extern ne amorsează prelucrările informaționale care se referă la faptul că: (1) știm
să facem comportamentul; (2) vrem să-l facem deoarece ne va aduce consecințe pozitive și (3)

considerăm că suntem în stare să îl facem. După ce generăm acest comportament, el va fi menținut
prin consecințele sale: (1) întăriri pozitive și (2) pedepse. Pentru a schimba un comportament,
trebuie făcute modificări la nivelul antecedentelor (stimuli și prelucrări informaționale) și
consecințelor lui.
Regula 2
precizează că accelerarea sau decelerarea unui comportament (B) sunt natural și
automat însoțite de decelerarea, respectiv accelerarea comportamentului opus (B
*
). Faptul de a nu
efectua un comportament este conceptualizat ca un comportament. Clinic însă – vezi și „regula
mortului” discutată anterior –, este bine să urmărim o decelerare a unui comportament dezadaptativ
(B), însoțită de accelerarea unui comportament adaptativ (B2). Comportamentul adaptativ (B2)
trebuie să aibă următoarele caracteristici (Catania și Brigham, 1978):

– să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ B;
– să aducă aceleași beneficii ca și comportamentul dezadaptativ B;
– să fie adaptativ.

Să analizăm în continuare principalele tehnici de modificare comportamentală (vezi și Beck,
1995; Catania și Brigham, 1978; Skinner, 1953).
7.3.1. Tehnici de accelerare a comportamentului
Tehnicile de accelerare comportamentală vizează creșterea ocurenței unui comportament operant
țintă.
7.3.1.1.
Prin modificarea consecințelor
(a)
Tehnica întăririi pozitive
Un comportament operant urmat de o întărire pozitivă își crește ocurența. Precizăm în
continuare câteva aspecte legate de modul de administrare a întăririlor.

I. Tipuri de întăriri pozitive:

(1) întăriri primare, a căror funcție a fost stabilită în cursul evoluției speciei noastre:
– hrană, sex etc.

(2) întăriri secundare, care au dobândit această funcție prin asocieri cu întăririle primare:
– obiecte materiale: jucării, cadouri etc.;
– activități frecvente: jocul cu jucăria preferată, vizionarea programelor TV etc.;
– sociale: atenție, laudă, zâmbet etc.;
– feedback: informații despre propriul comportament;
– simbolice: bani, jetoane cu valoare de schimb etc.

II. Identificarea întăririlor:

– prin interogare directă „Ce îți place mai mult?”, „Ce obiecte te atrag?”, „Ce ți-ai dori?”
(pot fi întrebate și persoanele apropiate care cunosc pacientul);
– prin selectarea de către pacienți, din liste standardizate de întăriri, a celor care li se
potrivesc;
– prin observarea subiectului în situații naturale: ceea ce îi place, ceea ce face mai des etc.;
– prin metoda experimentală: oferirea de mostre de diverse tipuri de întăriri.
În general, consecințele care reduc o nevoie biologică și/sau urmează unor activități frecvente
sunt întăriri pozitive.

III. Administrarea întăririlor

III.1. Cine administrează întăririle?
Întăririle pot fi administrate de terapeut, prieteni, familie, pacientul însuși etc. De regulă,
secvența indicată este următoarea:
– terapeutul, în mediul terapeutic;
– terapeutul și persoane apropiate, în mediul pacientului;
– pacientul însuși – autoadministrare.

III.2. Când se administrează întăririle?
Administrarea întăririlor se face după diverse scheme de întărire (
reinforcement schedule
).
Două sunt de bază:

• Schema în funcție de timp (
time schedule
):
– timp fix (
fixed time
) – întărirea se administrează la fiecare două minute;
– timp variabil (
variable time
) – întărirea se administrează din două în două minute, apoi la
patru minute, apoi la un minut etc.

◊ EXEMPLU

Această schemă de întărire duce la apariția comportamentelor superstițioase. Practic, comportamentul care se întâmplă să fie
urmat de întărirea pozitivă va începe să devină mai frecvent și, în consecință, e mai probabil să fie din nou contingent cu întărirea
pozitivă (apare expectanța că el duce la întărirea pozitivă deși aceasta este independentă de el, făcându-se după o schemă
temporală).

• Schema în funcție de comportament (
ratio schedule
):
– Comportament fix (
fixed ratio
) – de exemplu, întărirea se administrează după fiecare
comportament sau după fiecare trei comportamente etc.

◊ EXEMPLU

Această schemă de întărire crește ocurența comportamentului până la o rată moderată/ridicată, dar după ce acesta se produce,
mai ales dacă rata cerută este una mare, se instalează o pauză. Este situația în care, dacă pentru a primi o întărire (o sumă de bani)
trebuie să efectuăm zece comportamente (zece comisioane), după ce primim întărirea, luăm o pauză înainte de a ne apuca iar să
efectuăm zece comportamente.

– Comportament variabil (
variable ratio
) – de exemplu, întărirea se administrează după două
comportamente, apoi după trei, apoi după unul etc.

◊ EXEMPLU

Această secvență duce la o creștere a ocurenței comportamentului până la o rată crescută, care rămâne relativ constantă. Este
situația în care jucătorul de jocuri de noroc își menține comportamentul.

Toate celelalte scheme de întărire rezultă din combinația acestora. Exemplificăm prin schema
în funcție de interval (
interval schedule
):

• Interval fix (
fixed interval
) – primul răspuns după o perioadă constantă de timp (din două în
două minute) este întărit.

◊ EXEMPLU

Această secvență duce la o rată moderată și constantă a ocurenței comportamentului, dacă intervalul este scurt. Este situația în
care îți săruți iubita în fiecare zi când vă întâlniți. Dacă intervalul este mare, are loc o accelerare a comportamentului când se
apropie momentul administrării întăririi, urmată de o pauză după administrarea acesteia. Este situația în care vizitele studenților la
bibliotecă se înmulțesc în perioada examenelor și se reduc ulterior.

• Interval variabil (
variable interval
) – primul răspuns după perioade variabile de timp (după un
minut, după trei minute, după două minute etc.) este întărit.
◊ EXEMPLU

Această secvență duce la un nivel crescut și constant al ocurenței comportamentului, ocurență care poate crește pe măsură ce
trece timpul. Atunci când dorim să ne sunăm părinții în legătură cu ceva important și telefonul lor este ocupat, apăsăm frecvent pe

butonul de reformare a numărului, uneori cu o frecvență mai mare pe măsură ce trece timpul și telefonul rămâne ocupat.

III.3. Reguli de administrare a întăririlor:

(1) dacă pacientul este conștient de întărire, atunci ea trebuie interpretată ca o consecință a
comportamentului său, nu ca un element care îl determină; acest lucru este important pentru a
preveni reactanța subiectului (Brehm, 1966; David, 2006a);
(2) întărirea trebuie menținută la parametri superiori;
(3) este indicată utilizarea pe cât posibil a întăririlor naturale, pentru a se generaliza și la viața
cotidiană;
(4) administrarea întăririlor trebuie să fie consistentă: surse diferite de întărire să respecte aceeași
modalitate de administrare (de exemplu, ambii părinți să procedeze identic);
(5) se utilizează următoarea secvență de administrare eficace: inițial, fiecare comportament este
întărit după schema comportamentului fix. Întărirea se administrează la început după fiecare
comportament, iar apoi după un anumit număr de comportamente. Pentru a preveni pauza, se
trece apoi la administrarea unei secvențe pe bază de comportament variabil și/sau de interval
variabil. Combinațiile posibile între diversele secvențe de întărire se stabilesc în funcție de
problemele pacientului și de obiectivul terapeutic.

◊ EXEMPLUL 1

În tulburările de tip depresiv (și în cazul simptomelor negative din tulburările psihotice) apare o reducere a ocurenței
comportamentelor, ca urmare a scăderii ratei întăririlor pozitive. Pentru a activa comportamental pacientul, se poate utiliza tehnica
întăririi pozitive. Practic, pacientului i se prescriu o serie de comportamente, distribuite pe parcursul unei/fiecărei zile. În tabelul de
mai jos sunt doar câteva exemple de comportamente; în decursul terapiei se completează toate căsuțele tabelului. Aceste
comportamente erau cele întărite atunci când pacientul nu avea tulburarea, dublate de comportamente noi care pot avea funcție
terapeutică (de exemplu, exercițiile fizice în cazul depresiei). În plus, se stabilesc clar următoarele lucruri: (1) întăririle pe care
pacientul le va primi; (2) de la cine le va primi și/sau dacă și le va autoadministra; și (3) schema de administare a întăririlor.
Luni
Marți
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminică
8-10
Micul dejun; îmi
fac patul
Micul dejun; îmi
fac patul
Micul dejun; îmi
fac patul
Micul dejun; îmi
fac patul
Micul dejun; îmi
fac patul
Micul dejun; îmi
fac patul
Micul dejun; îmi
fac patul
10-12
Ies la
cumpărături
12-14
Citesc din
cartea X
14-16
Ședința de
terapie
16-18
Vizitez prietenul
X
Mă plimb în
parc

18-20
Mă plimb în
parc
20-22

◊ EXEMPLUL 2

În cazul subiecților cu tulburări psihotice, recompensa (de exemplu, timpul petrecut într-o cameră specială, în care are acces la
fructe și televizor) este direct proporțională cu timpul în care pacientul nu are idei delirante și/sau halucinații; în această situație,
atât ideile delirante, cât și halucinațiile sunt conceptualizate drept comportamente operante în modelul ABC comportamental.

◊ EXEMPLUL 3

Tehnica economiei de jetoane este o variantă mai specială a tehnicii întăririi pozitive. Așa cum am mai spus, tehnica economiei de
jetoane (
token economy
) este larg utilizată în cazul pacienților din secțiile de psihiatrie pentru declanșarea și menținerea
comportamentelor de autoîngrijire și a celor prosociale. Această metodă inovativă presupune restructurarea mediului spitalicesc,
astfel încât schimbarea comportamentului pacienților să fie susținută în mod sistematic. Ea se bazează pe acordarea de
recompense sub forma unor jetoane, care pot fi schimbate ulterior pe obiecte dorite de pacienți sau activități recompensante. Nu se
dau direct obiectele dorite (de exemplu, hrană) pentru a-l socializa pe pacient și a-l forța să gândească în termeni sociali; și în viața
cotidiană, pentru diverse comportamente (de exemplu, mersul la serviciu), primim întăriri simbolice (bani), nu direct hrană! Metoda
punctează, pe de o parte, faptul că modelarea comportamentală este posibilă chiar și în cazul unor pacienți cu psihoze grave sau cu
deficit intelectual. Pe de altă parte, ea permite calibrarea recompensei în funcție de specificul pacientului, accentuarea rolului
recompenselor sociale, generalizarea unor răspunsuri dezirabile, precum și responsabilizarea pacienților pentru propriile
comportamente (pozitive sau negative), pregătindu-i astfel pentru reintegrarea în viața familială și socială.
(b)
Tehnica întăririi negative
Un comportament operant care reduce o pedeapsă își crește ocurența. Așadar ocurența unui
comportament poate să crească dacă el ne ajută să evităm o pedeapsă. De exemplu, dacă este frig în
cameră, crește ocurența comportamentului de a porni centrala. Atunci când ocurența
comportamentului crește prin faptul că el previne apariția unei pedepse (care nu s-a instalat încă),
tehnica se numește
tehnica evitării
. De exemplu, în cazul unor fobii, stimulul fobic este evitat
printr-un comportament întărit negativ (previne, nu reduce starea de anxietate). Un caz interesant de
aplicație a tehnicii evitării este cel în care trebuie prevenită retragerea unei întăriri pozitive. De
pildă, oportunitatea de a viziona desene animate este întărire pozitivă pentru copiii mici; dacă un
comportament (de exemplu, să nu se automutileze) poate preveni retragerea acestei întăriri
(întreruperea vizionării), atunci el va fi întărit negativ prin tehnica evitării.
Secvențele de întărire negativă sunt similare și au aceleași consecințe ca cele de întărire
pozitivă discutate anterior. Uneori, întărirea negativă (incluzând evitarea) poate duce la dezvoltarea
unor comportamente ritualistice, acestea apărând chiar atunci când nu mai trebuie redusă și/sau
prevenită o pedepsă.

(c)
Tehnica aproximării succesive
(shaping/chaining)
Uneori, comportamentul pe care dorim să-l întărim nu există în repertoriul subiectului. În
această situație, el poate fi construit (aproximat treptat), pornind de la comportamentele actuale ale
persoanei.
Shaping
-ul se referă la „aproximarea succesivă” a unui astfel de comportament. Atunci
când dorim să combinăm comportamente deja existente în repertoriul pacientului într-o secvență
mai complexă, procesul se numește „relaționare comportamentală” (
chaining
); în cazul
chaining
–
ului, fiecare comportament devine un stimul discriminativ pentru următorul din secvență,
amorsându-l (
prompting
).
Mecanismul de derulare a
shaping
-ului și a
chaining
-ului este similar. El presupune doi pași:

(1) descompunerea comportamentului ce urmează a fi accelerat în mai multe secvențe;
(2) întărirea fiecărei secvențe. Dacă întărirea se face de la prima secvență a comportamentului spre
ultima, vorbim despre
forward shaping/chaining
(aproximare succesivă/relaționare
comportamentală proactivă), iar dacă se face de la ultima către prima, vorbim de
backward
shaping/chaining
(aproximare succesivă/relaționare comportamentală retroactivă).

◊ EXEMPLU

Chaining
pentru comportamentul de a mânca în cazul unui copil cu retard mental sever. Dacă aceste secvențe nu există în
repertoriul comportamental al copilului și trebuie învățate, atunci procedeul utilizat s-ar numi
shaping
.
(1) Împărțirea pe secvențe care există deja în repertoriul pacientului:
– prinderea lingurii în mână;
– luarea supei cu lingura;
– ridicarea lingurii la gură;
– introducerea supei în gură.
(2) În
forward chaining
: se întărește (prin hrana din gură) prima secvență, prinderea lingurii, prin faptul că terapeutul, prin ghidare
(
guidance
), îi duce apoi mâna pentru a efectua celelalte secvențe. Apoi se oferă întărire (terapeutul va continua secvențele) doar
după prima și a doua secvență (prinderea lingurii și umplerea lingurii) etc.
(3) În
backward chaining
: se începe cu ultima secvență (introducerea lingurii cu hrană în gură), celelalte fiind executate de
terapeut. Așadar terapeutul îi pune lingura în mână, o bagă în supă și o duce până aproape de gură. Ultima secvență (de a băga
mâncarea în gură) o face copilul, ea fiind astfel întărită automat.

Indicații
: tehnica se utilizează în terapia copilului, precum și pentru tulburări grave în cazul
copiilor și adulților (de exemplu, depresie severă, demență, psihoze, deficiență mentală, autism).

(d)
Tehnica modelării
Uneori, un comportament poate fi învățat fără a experienția direct legătura sa cu consecințele,
observând această relație în cazul altor persoane. Această formă de învățare a fost descrisă pentru
prima dată de Albert Bandura, care a denumit-o „învățare vicariantă”. Pentru ca învățarea

vicariantă să apară, este important ca subiectul observat să constituie un model pentru subiectul pe
care dorim să-l învățăm un anumit pattern comportamental. În psihoterapie, acest model poate fi
uneori terapeutul.

◊ EXEMPLU

În „cazul micul Peter” (vezi capitolul 1), pentru a elimina frica acestuia de animale, el a fost expus la situații în care alți copii se
jucau cu animalele respective.

(e)
Tehnica Premack
Premack este numele creatorului acestei tehnici. Ideea de bază este că o activitate cu frecvență
mai mare poate funcționa ca întărire pentru o activitate cu frecvență redusă, a cărei frecvență dorim
să o creștem. Este important ca activitatea cu frecvență mare să succeadă imediat comportamentului
cu frecvență redusă pe care dorim să-l accelerăm.

◊ EXEMPLU

Copilul poate merge la joacă (comportament frecvent) doar dacă își face mai întâi temele (comportament cu frecvență mică).

Indicații
: tehnica se utilizează în terapia copilului și a tulburărilor grave în cazul copiilor și
adulților (de exemplu, depresie severă, demență, psihoze, deficiență mentală, autism etc.).

(f)
Tehnica contractului
Contractul este o înțelegere scrisă între două sau mai multe persoane prin care se stabilește
explicit modul de relaționare reciprocă:
(1) care este comportamentul-țintă al fiecărei părți;
(2) care sunt consecințele executării/neexecutării lui.

În terapie, acest contract este girat de terapeut, care participă activ la elaborarea lui și apoi
monitorizează implementarea sa. În cursul elaborării, terapeutul joacă rolul de mediator între
părțile contractului, asigurându-se că acesta include aspectele importante sub aspect terapeutic.

◊ EXEMPLU

O situație din cazuistica autorului în care, pe scurt, existau dificultăți de relaționare în cadrul unei familii. Mama, cu posibilități
materiale foarte bune, era exagerat de posesivă cu fiul său după moartea soțului. Fiul a început să lipsească de la școală și să nu-și
mai îndeplinească sarcinile, preferând să facă sport (box). În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale de familie, printre alte
tehnici, s-a implementat și următorul contract, cu rezultate remarcabile:

Contract terapeutic între mamă (doamna X) și fiu (domnul Y)

Valabil de la data de___ la data de___
I. Doamna X se obligă:
– să îi acorde fiului două ore zilnic pentru activități sportive;
– să îi dea zilnic suma de____ lei.
II. Domnul Y se obligă:
– să își facă temele zilnic;
– să nu lipsească de la școală.
III. Dacă doamna X se achită de obligațiile proprii, domnul Y se angajează să îndeplinească toate obligațiile care îi revin.
IV. Dacă doamna X nu se achită de obligații, domnul Y are dreptul să lipsească de la școală pentru a face sport.
V. Dacă domnul Y se achită de obligații, doamna X se angajează să-și îndeplinească toate obligațiile care îi revin.
VI. Dacă domnul Y nu se achită de obligații, doamna X are dreptul să nu îi mai acorde timp liber și să-i reducă suma de bani
zilnică la o sumă pe care o decide personal.

Implementarea acestui contract începe la data de____, ora____, prin timpul liber și suma de bani pe care le primește domnul Y.

Semnături: Doamna X_____ Domnul Y_____ Terapeut _____

Data

Indicații
: tehnica se utilizează în terapia de grup (terapia cuplului, familiei) și în grup.
7.3.1.2.
Prin modificarea antecedentelor
Accelerarea unui comportament poate fi stimulată prin manipularea antecedentelor acelui
comportament.

(a)
Tehnica amorsajului (
prompting
) stimul-întărire
Mediul, prin stimulii, antecedentele și consecințele (întăririle și pedepsele) pe care le conține,
circumscrie spectrul comportamentelor noastre posibile; altfel spus, generează o anumită
deschidere operațională. Manipulând stimulii discriminativi din mediu și consecințele, putem
manipula deschiderea operațională și comportamentele probabile. De exemplu, apelând la această
tehnică, ne putem organiza mediul de lucru astfel încât să fie prezenți doar stimuli care ne
amorsează comportamentul de „a lucra” (de exemplu, cărți, materiale de scris etc.) și să nu existe
stimuli care amorsează alt gen de comportamente (de exemplu, cafetieră, casetofon, poze etc.). În
același mod, putem stimula comportamentul de a citi al unui copil dacă introducem în camera lui
stimuli care amorsează acest comportament (de exemplu, o bibliotecă, poze cu copii citind etc.).

(b)
Tehnica amorsajului procesărilor informaționale

Conform regulii 1 de intervenție comportamentală, procesările informaționale sunt amorsate de
stimuli externi sau interni. Amorsarea lor o poate face însă chiar terapeutul, modificând
expectanțele subiectului (de exemplu, „Dacă efectuezi acest comportament, vei primi…”), învățând
pacientul cum să efectueze anumite comportamente adaptative în cazul în care acesta nu știe (de
exemplu, cum să vorbească în public) și/sau dezvoltându-i autoeficacitatea.

(c)
Tehnica controlului guvernat de reguli
Datorită prezenței limbajului, comportamentul uman poate fi pus sub controlul regulilor. Ce este
o regulă? Ea reprezintă o regularitate exprimată verbal. Așadar, deși comportamentul animal
presupune o serie de regularități (stimul-comportament-consecință), numai în cazul subiectului
uman vorbim despre comportament guvernat de reguli. Cum controlează regula comportamentul?
Acest lucru se produce deoarece regula dobândește funcția de stimul discriminativ pentru
comportamentul operant pe care dorim să-l producem. De exemplu, regula „Dacă îți faci temele, te
las la joacă” este un stimul discriminativ pentru comportamentul operant de „a face temele”.
Această regulă vizează atât comportamentul operant, cât și întărirea care îi va urma. Există însă o
categorie de reguli care nu fac referire la întărire, ci doar la comportament. De exemplu, regula
„Spală-te pe mâini înainte de masă” specifică doar comportamentul, fără a preciza întărirea.
Întărirea este una îndepărtată, care ține de evoluția speciei noastre (de exemplu, spălatul pe mâini
ne poate scuti de îmbolnăviri). Sugerează acest lucru că noi efectuăm un comportament urmând să
primim întărirea mai târziu? Nicidecum. Deși întărirea finală este supraviețuirea, comportamentul
este menținut printr-o serie de întăriri contingente cu comportamentul, care acționează imediat ce
acesta este produs (cum ar fi aprobarea celor din jur).
Despre subiectul uman se poate spune fie că respectă greu regulile (dacă ne uităm la câți
deținuți sunt în închisori), fie că respectă foarte ușor regulile (dacă ne uităm la câți oameni țin cont
de regulile de circulație). Diferența între a respecta o regulă și a nu o respecta este dată de modul
în care aceasta se prezintă.
Pentru ca regulile să fie eficiente în controlul comportamentului, este nevoie ca: (1) să știm să
efectuăm comportamentul stipulat în regulă (să avem cunoștințele procedurale pentru a-l executa),
(2) să credem că suntem capabili să efectuăm comportamentul (să avem autoeficacitate) și (3) să
existe o expectanță clară pentru întărirea primită. În plus, este important ca regulile să includă
situația-stimul care poate amorsa toate aceste prelucrări informaționale. Așadar cea mai eficientă
regulă este aceea prin care se stabilește clar legătura stimul-comportament-consecință, iar
consecința este una cu valoare de întărire. Înțelegem așadar de ce reguli simple precum „Bea
lichide!”, „Mânâncă multe produse vegetale!” etc. nu influențează serios comportamentul. Regula

trebuie să precizeze: (a) ce să facă subiectul, (b) în ce situație să facă acest lucru și (c) ce
consecințe pozitive vor apărea. Dacă ea precizează aceste aspecte și, în plus, (1) știm cum să
executăm comportamentul și (2) credem că putem să-l executăm, atunci impactul regulii asupra
comportamentului uman va fi foarte mare. Ineficiența regulilor formulate în termeni negativi „Nu
bea!”, „Nu fuma, pentru că fumatul este un factor de risc pentru cancer!” – „regula mortului” – a
fost deja discutată anterior.
7.3.2. Tehnici de decelerare a comportamentului
Tehnicile de decelerare a comportamentului se împart în două categorii: (1) tehnici de control al
antecedentelor și (2) tehnici de control al consecințelor, cu două variante: tehnici de terapie
consecvențială și tehnici de terapie aversivă. Ele sunt discutate în cele ce urmează.
7.3.2.1.
Prin modificarea antecedentelor
(a)
Tehnici de control al stimulilor
Putem decelera un comportament prin controlul stimulilor și prelucrărilor informaționale care îl
amorsează.

◊ EXEMPLU

Comportamentul de a mânca în exces este inițiat de stimuli cu valoare alimentară. Pentru a controla acest comportament, trebuie
să controlăm stimulii respectivi. Astfel, este indicat să păstrăm stimulii alimentari doar în bucătărie, să se mănânce doar în
bucătărie, să nu se mănânce în dormitor, în fața televizorului etc. Prin această organizare a mediului, în timp, se ajunge ca stimulii
din dormitor și camera de zi să nu mai aibă valoare de amorse pentru comportamentul alimentar, reducându-se astfel frecvența
acestuia.
(b)
Tehnici de control al prelucrărilor informaționale
Prelucrările informaționale modificabile, astfel încât să apară o reducere a comportamentului
pe care îl produc, sunt autoeficacitatea și expectanțele. Cunoștințele procedurale pentru a executa
un comportament, odată dobândite, rămân în repertoriul subiectului. Așadar ceea ce se poate
schimba sunt expectanțele (ca atunci când se anticipează verbal o pedeapsă) și/sau autoeficacitatea
(prin persuasiune, pacientul poate fi făcut să se îndoiască de faptul că poate realiza eficient un
comportament).

7.3.2.2.
Prin modificarea consecințelor
Aceste tehnici se bazează pe faptul că ocurența unui comportament se reduce dacă el este urmat de
o pedeapsă în sensul că: (1) produce o pedeapsă (
negative reinforcer/punisher
) și/sau (2) elimină
o întărire pozitivă. Forma clinică a acestui principiu, bine validat științific, se exprimă în
următoarele tehnici mai cunoscute.

(a)
Tehnici de terapie consecvențială
Din această categorie fac parte:

(1) Tehnica extincției
Această tehnică constă în înlăturarea întăririlor pozitive subsecvente unui comportament
dezadaptativ, mizând pe faptul că, eliminând consecințele pozitive ale unui comportament pe care
dorim să-l decelerăm, acesta își va reduce ocurența. Dezavantajele ei sunt:

– dificultăți în a identifica întărirea responsabilă de comportamentul pe care dorim să-l
decelerăm;
– schimbarea lentă a comportamentului;
– uneori, pe termen scurt, extincția duce la creșterea ocurenței comportamentului dezadaptativ
și/sau la dezvoltarea unui comportament agresiv, ca urmare a reactanței psihologice;
– se generalizează greu: funcționează într-o situație, cu o persoană anume, în timp ce în altă
situație, cu altă persoană, nu funcționează.

Indicații
: tehnica este utilă doar în cazul în care, în paralel, se accelerează (se întărește) un alt
comportament adaptativ (B
*
sau B2).

(2) Tehnica pedepsei
Această tehnică se bazează pe asocierea cu comportamentul dezadaptativ a unor consecințe fizice
neplăcute (de exemplu, șocuri electrice). Există o serie de reguli de care trebuie să se țină cont
pentru ca pedeapsa să fie eficientă:

– să urmeze imediat comportamentului dezadaptativ;
– să fie intensă; dacă nu este intensă sau se administrează cu o intensitate care crește gradual,
organismul se adaptează și nu mai răspunde la pedeapsă;
– să fie marcată de un avertisment;
– să fie administrată nonagresiv, calm;

– să fie întărit comportamentul opus, B
*
sau B2;
– comportamentul urmat de pedeapsă să nu primească alte întăriri pozitive.

Deoarece uneori pedeapsa nu poate fi aplicată din considerente etice, s-au elaborat diverse alte
variante (3-7, vezi mai jos).

(3) Tehnica
time-out
(tehnica izolării)
Tehnica rezidă în îndepărtarea temporară a subiectului de întăririle pozitive care apar ca urmare a
comportamentului său dezadaptativ (de exemplu, scoaterea din clasă dacă vorbește la telefon în
timpul orei și acest lucru îl face să atragă atenția colegilor). Pentru a fi eficientă este important ca:

–
time-out
-ul să fie redus temporal, iar subiectul să cunoască
a priori
durata acestuia. În cazul
copiilor, sugestia este ca izolarea să aibă durata în minute egală cu vârsta cronologică a
copilului;
– să nu apară alte întăriri pozitive pentru subiect în cursul
time-out
-ului (de exemplu, scoaterea
din clasă să nu ducă la admirație din partea colegilor);
– comportamentul pe care dorim să-l decelerăm prin
time-out
să nu fie întărit negativ. De
exemplu, în cazul în care comportamentul a fost întărit negativ (de exemplu, am vorbit în oră la
telefon cu prietena fiindcă mă umilea colegul de bancă și încercam să evit asta), atunci tehnica
time-out
(mă scoate din clasă) nu va face altceva decât să crească frecvența comportamentului
(de a vorbi la telefon), nu să o scadă, căci astfel mă ajută să-l evit pe coleg.

Indicații
: tehnica este utilă în terapia copilului.

(4) Tehnica manipulării întăririi pozitive
Un comportament dezadaptativ se reduce dacă alterăm întărirea sa pozitivă:

– astfel, dacă întărirea începe să fie aplicată independent de comportament, acesta își reduce
ocurența;
– dacă întărirea se administrează atunci când subiectul nu efectuează comportamentul
dezadaptativ, din nou, ocurența acestuia se reduce;

◊ EXEMPLU

Frecvența halucinațiilor și ideilor reziduale a fost controlată prin intermediul timpului pe care pacientul îl petrecea într-o cameră cu
fructe și televizor. Timpul era cu atât mai lung cu cât frecvența acestora era mai scăzută.

– dacă întărirea este administrată unui comportament alternativ la cel dezadaptativ, ocurența
acestuia din urmă se reduce.

(5) Tehnica sațierii
Un comportament dezadaptativ se reduce dacă întărirea sa își pierde valoarea de întărire. Un
exemplu în acest sens este creșterea consumului de ciocolată până când fie ciocolata nu mai este
întărire, fie ni se face rău.
◊ EXEMPLU

Un pacient colecționa hârtie igienică. El fura de la baie și de la ceilalți pacienți rolele de hârtie igienică. Atunci când nu i s-a mai
interzis să o ia, ba mai mult, i s-a dat cât a cerut, a ajuns să aibă 300 de bucăți în cameră. Din acel moment, a încetat să mai
„colecționeze” hârtie igienică.

(6) Tehnica penalizării
În acest caz, atunci când subiectul îndeplinește comportamentul dezadaptativ, se elimină un
privilegiu, neexistând posibilitatea, din cauza naturii comportamentului, de a aplica tehnica
extincției. Tehnica funcționează deoarece apare teama că privilegiul îi este amenințat dacă mai
manifestă comportamentul dezadaptativ (de exemplu, suspendarea permisului de conducere în cazul
conducerii cu viteză).

(7) Tehnica excesivei corecții
Acesta este un procedeu prin care un comportament dezadaptativ se decelerează prin recurgere la:

– solicitarea de reparații pentru daunele produse de comportamentul respectiv;

◊ EXEMPLUL 1
(REPARAȚIE)

Ori de câte ori copilul își bagă mizerii în gură, este pus să se spele pe dinți.

– corecție prin efectuarea variantei acceptabile a comportamentului.

◊ EXEMPLUL 2

Un copil cu retard mental bătea frecvent din palme. Pentru a modifica acest comportament, la fiecare bătaie din palme, terapeutul
îl oprea, îi lua mâinile și îl ghida să și le bage în buzunar (sau să le țină ridicate).

Uneori, corecția poate fi excesivă. În acest caz ea implică:

(1) corecția: se înlocuiește comportamentul dezadaptativ;
(2) corecția excesivă: subiectul este pedepsit pentru comportamentul dezadaptativ.

◊ EXEMPLUL 3
(CORECȚIE EXCESIVĂ)

Comportament dezadaptativ: subiectul fură mâncarea colegilor.
(1) corecția: să o dea înapoi;

(2) corecția excesivă: să dea mâncarea lui colegilor.

Observăm că tehnica poate fi utilizată chiar atunci când nu se elimină întărirea pozitivă a
comportamentului pe care dorim să-l decelerăm.
Indicații
: tehnica se utilizează în terapia copilului și în cazul tulburărilor psihice severe.

(8) Tehnica paradoxală
Această tehnică este mai complexă și este indicată atunci când problema pacientului
(simptomatologia) este un răspuns condiționat determinat de un stimul condiționat, care este un
comportament operant. Astfel, de exemplu, comportamentul operant – activitate sexuală – poate
declanșa răspunsuri condiționate de tip anxios (asociate cu ejaculare precoce). În acest caz, se cere
pacientului, aparent paradoxal, să amplifice voluntar frecvența comportamentului operant cu scopul
de a declanșa simptomatologia (ejacularea precoce). Această tehnică va duce însă la reducerea
simptomatologiei prin următoarele mecanisme:

(1) expunerea repetată la stimulul condiționat, neînsoțit de cel necondiționat, va reduce reacția
condiționată;
(2) reducerea anxietății de performanță produsă de dorința subiectului de a elimina
simptomatologia (ejacularea precoce); dacă terapeutul îi cere să nu încerce să o elimine,
anxietatea de performanță dispare. În cazul în care anxietatea de performanță determină apariția
simptomatologiei, frecvența acesteia se reduce. De exemplu, ejacularea precoce este generată
de anxietatea de performanță. Reducerea anxietății de performanță, prin faptul că îi cerem
subiectului să ejaculeze și mai repede decât o face de obicei, elimină ejacularea precoce;
(3) pacientul realizează faptul că simptomul este controlabil voluntar. Dacă reușește să crească
frecvența simptomului, își dă seama că poate și să o reducă voluntar, ceea ce din nou contribuie
la reducerea anxietății de performanță.

(b)
Tehnici de terapie aversivă
Aceste tehnici se bazează pe condiționarea clasică, comportamentul dezadaptativ și/sau stimulii
săi discriminativi devenind stimuli condiționați pentru un răspuns neplăcut. Stimulii aversivi
acționează în cursul realizării comportamentului, și nu după acesta, ca în cazul tehnicilor de terapie
consecvențială. Aceste tehnici sunt indicate la subiecții adulți, cu o motivație puternică pentru
schimbare.

(1) Tehnica stimulării aversive directe
Stimularea se realizează în condițiile în care subiectul execută comportamentul dezadaptativ (de

exemplu, vomitivele în consumul de alcool).

(2) Tehnica stimulării aversive simbolice
În acest caz, comportamentul dezadaptativ al subiectului este filmat, iar stimularea aversivă
intervine în momentul în care el vizionează înregistrarea.

(3) Tehnica stimulării aversive în imaginar
Stimularea aversivă are loc în momentul în care subiectul își imaginează că efectuează
comportamentul dezadaptativ.

(4) Tehnica
thought stopping
(tehnica blocajului)
Este utilizată în cazul gândurilor obsesive/intruzive (dar se poate aplica și la comportamente
exteriorizate). Presupune următoarele faze:

(a) identificarea gândurilor intruzive;
(b) neutralizarea lor emoțională (scăderea încărcăturii emoționale) prin
flooding
, desensibilizare
progresivă etc. Dacă nu are loc neutralizarea, este posibil ca aplicarea tehnicii să crească
frecvența gândurilor intruzive (vezi efectul contraintenționat descris în Wegner
et al.
, 1990;
Wegner, 1994);
(c) tehnica propriu-zisă: în momentul în care subiectul își generează gândurile intruzive, terapeutul
îi strigă: „Stop! Nu te mai gândi la ele!”; pacientul este încurajat să se gândească la ceva plăcut
sau să facă ceva plăcut;
(d) treptat, tehnica este autoaplicată conștient de pacient, ori de câte ori apar gândurile intruzive; în
final, ca urmare a exercițiului, formula va fi interiorizată, funcționând ca limbaj intern.
7.4. Proceduri de intervenție la nivel biologic
Manifestările de la nivel biologic, mai ales cele care apar sub forma unei activări psihofiziologice
crescute (cum ar fi tensiunea arterială, creșterea ritmului cardiac, contractură neuromusculară etc.),
sunt componente importante ale tabloului clinic în multe tulburări psihice (de exemplu, tulburările
de anxietate). Rolul acestei activări fiziologice, atunci când ea este prelungită, în apariția unor
tulburări psihice și somatice este clar reliefat (Selye, 1976; vezi și tabelul 2.3). Alternativa la acest
răspuns de activare fiziologică prelungită este răspunsul de relaxare, fenomen care a fost descris și
investigat sistematic de Herbert Benson (care a și dat numele fenomenului) la Harvard Medical

School (Benson și Procter, 1984; Benson, 1996). Răspunsul de relaxare are efecte opuse celor
prezentate în tabelul 2.3, constituindu-se așadar într-un factor de reziliență la boală.
Procedurile de intervenție cognitiv-comportamentală care pot influența pozitiv nivelul biologic,
în vederea remiterii tabloului clinic, se clasifică în două categorii. Prima categorie urmărește
modificări la nivel (psiho)fiziologic, fie în sensul echilibrării balanței vegetative (reducerea
activității sistemului nervos vegetativ simpatic, eventual cu dominanța sistemului vegetativ
parasimpatic) – răspunsul de relaxare –, fie în sensul dezechilibrării acesteia (cu dominanță
simpatică). Pentru echilibrarea balanței vegetative se utilizează proceduri de relaxare, iar pentru
dezechilibrarea ei se utilizează diverse proceduri de activare fiziologică. A doua categorie de
proceduri include tehnicile de schimbare a comportamentului respondent condiționat.
Procedurile de intervenție la nivel biologic au două funcții: (1) modificarea prelucrărilor
informaționale și/sau (2) modificarea directă a manifestărilor biologice. Atunci când se utilizează
pentru a modifica prelucrările informaționale, ele sunt tehnici de restructurare cognitivă (de
exemplu, tehnica expunerii interoceptive, vezi mai jos), fiind folosite în cadrul unei conceptualizări
clinice bazate pe modelul ABC cognitiv. În al doilea sens, ele sunt utilizate fie ca tratamente
etiopatogenetice într-o conceptualizare bazată pe condiționarea clasică (schimbarea
comportamentelor respondente), fie în cadrul unor tratamente simptomatice (de exemplu, controlul
stării de activare fiziologică, indusă prin diverse mecanisme, prin relaxare).
Evident că manifestările de la nivel biologic pot fi modificate și prin medicație. De exemplu,
echilibrarea balanței vegetative se poate face prin medicație anxiolitică. Adesea însă, dacă există
proceduri cognitiv-comportamentale care au aceeași funcție, ele sunt preferate, deoarece efectul lor
este pe termen lung, în timp ce efectul medicației este frecvent pe termen scurt, cedând atunci când
tratamentul este întrerupt. Or, ținând cont de faptul că medicația psihotropă are adesea efecte
secundare și/sau complianța la tratamentul medicamentos a pacienților nu este nelimitată,
procedurile cognitiv-comportamentale sunt o alternativă serioasă. Vom analiza pe rând aceste
proceduri.
7.4.1. Proceduri de relaxare
După cum spuneam, procedurile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin influențarea
balanței neurovegetative, în sensul echilibrării acesteia și al scăderii dominanței sistemului nervos
simpatic. Acest fapt este benefic deoarece reduce parametrii psihofiziologici ai stresului, cu impact

pozitiv asupra tratamentului tulburărilor psihice și psihosomatice (Catania și Brigham, 1978).
Cele mai utilizate proceduri de relaxare sunt:

– trainingul (antrenamentul) autogen;
– relaxarea progresivă Jacobson;
– tehnica biofeedback.
7.4.1.1.
Antrenamentul autogen
I.
Aspecte generale

Trainingul (antrenamentul) autogen este o procedură dezvoltată în 1932 de psihiatrul Johannes
Schultz (1884-1970). Starea autogenă se obține printr-un antrenament de câteva luni, în cursul
cărora se efectuează următoarele exerciții:

(1) exercițiul bazal prin care se obține starea de relaxare:
– introducere (1-2 ședințe);
– exercițiul greutății (2-3 ședințe);
– exercițiul căldurii (2-3 ședințe);
– exercițiul cardiac (2 ședințe);
– exercițiul respirator (1 ședință);
– exercițiul plexului solar (1 ședință);
– exercițiul răcorii frunții (2 ședințe);
(2) exercițiul prin care se induc modificări somatice;
(3) exercițiul prin care se induc modificări psihice;
(4) exercițiul meditației.

Vom prezenta în cele ce urmează una dintre variantele scurte ale primului exercițiu, în scopul
obținerii relaxării, așa cum se aplică el frecvent în practica clinică.
II.
Exercițiul bazal prin care se obține starea de relaxare

Introducere
: (1) se prezintă tehnica, istoricul ei, aplicațiile sale (pentru detalii, vezi Schultz și
Luthe, 1969); (2) se alege o poziție confortabilă (cele mai indicate fiind: culcat pe spate sau într-un
fotoliu comod); și (3) i se cere pacientului ca, pe tot parcursul exercițiului, să aibă o atitudine
pasiv-contemplativă, așteptând ca răspunsul la sugestii să apară de la sine. Apoi, într-o ambianță
liniștită, i se spune:

– Acum te rog să închizi ușor ochii și să respiri adânc de 2-3 ori.

– Începi să fii calm și relaxat.
– La început, încercând să te relaxezi, s-ar putea să-ți vină în minte mai multe gânduri decât erau
înainte. Lasă-le să treacă; cum vin, așa pleacă.
– O liniște plăcută te cuprinde.
– Ești tot mai calm și mai relaxat.

Exercițiul greutății
– Acum te concentrezi ușor asupra mâinii drepte (sau stângi, în funcție de brațul dominant – se
începe cu brațul dominant):
Mâna dreaptă începe să devină mai grea.
Mâna dreaptă este mai grea.
O greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este grea.
Mâna dreaptă este grea ca plumbul.
Mâna dreaptă este grea ca un braț de statuie.
Mâna dreaptă grea. (Se repetă de 5-20 de ori.)
(Se procedează identic pentru mâna stângă.)
Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca niște brațe de statuie. (Se repetă de 5-20 de ori.)
– Acum te concentrezi ușor asupra picioarelor:
Picioarele încep să devină mai grele.
Picioarele sunt mai grele.
O greutate plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt grele.
Picioarele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca niște picioare de statuie.
Picioarele grele. (Se repetă de 5-20 de ori.)
Întregul corp este greu.
Greu ca plumbul.
Ești calm, relaxat.
Întregul corp este greu ca plumbul.
Ești calm, relaxat.

Exercițiul căldurii
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă.
Mâna dreaptă este mai caldă.

O căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este caldă.
Mâna dreaptă este caldă. (Se repetă de 5-20 de ori.)
(Se procedează identic pentru mâna stângă.)
Brațele sunt calde. (Se repetă de 5-20 de ori.)
Picioarele încep să devină mai calde.
Picioarele sunt mai calde.
O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde.
Ești calm, relaxat.
Întregul corp este greu ca plumbul.
Brațele și picioarele sunt calde.
O liniște plăcută te cuprinde.
Ești calm, relaxat.

Exercițiul cardiac
Inima bate liniștit și ritmic. (Se repetă de 5-20 de ori.)

Exercițiul respirației
Respirația este adâncă și liniștită. (Se repetă de 5-20 de ori.)

Exercițiul plexului solar.
Plexul solar este mai cald.
O căldură plăcută cuprinde plexul solar.
Plexul solar este cald. (Se repetă de 5-20 de ori.)

Exercițiul răcorii frunții
O răcoare plăcută cuprinde fruntea.
Fruntea este răcoroasă. (Se repetă de 5-20 de ori.)
Ești calm, relaxat.
O liniște plăcută te-a cuprins.
Orice senzație neplăcută a dispărut.
Ești calm, relaxat.

Exercițiul de anulare a stării autogene
Respiri adânc, liniștit.
Te simți refăcut, ca după un somn lung, odihnitor.
Deschizi ușor ochii, te trezești.
Mișcă brațele și picioarele.

III.
Mecanismul antrenamentului autogen

Poziția aleasă, închiderea ochilor și condițiile de mediu induc în mod natural, prin mecanisme
fiziologice specifice, o stare de relaxare. De exemplu, lipsa stimulării proprioceptive intense (prin
poziția aleasă) și a stimulărilor din mediu (prin închiderea ochilor și organizarea mediului) reduce
activitatea formațiunii reticulate și gradul de stimulare pe care aceasta îl exercită asupra scoarței
cerebrale. În consecință, tonusul muscular se reduce și mușchii se relaxează. Pe acest fond se recită
formulele verbale specifice. Acestea îndeplinesc două funcții:

(1) se asociază cu starea de relaxare naturală indusă deja prin mecanismele amintite anterior; prin
asocieri repetate, se ajunge să se poată declanșa rapid starea de relaxare, ca urmare a
conexiunii puternice existente la nivel cortical, formată prin exercițiu, între formulele verbale și
starea de relaxare musculară. Altfel spus, subiectul ajunge să își genereze relaxarea musculară
prin formulele verbale, așa cum își controlează comportamentul operant prin formule verbale;
(2) în primele ședințe ale trainingului autogen, formulele verbale joacă, de asemenea, rolul unor
atribuiri eronate. Mai precis, persoana interpretează subiectiv senzațiile intero- și
proprioceptive, adesea ambigue, prin intermediul formulelor verbale, care dezambiguizează
stimulările respective. Procesul este similar cu efectul deja clasic al figurilor duble în care
ceea ce vedem este în funcție de expectanțele pe care le avem, altfel spus, reprezintă
interacțiunea dintre ceea ce este și ceea ce ne așteptăm să fie. În același mod, formulele verbale
utilizate în antrenamentul autogen generează anumite expectanțe referitoare la ceea ce vom
simți, iar interacțiunea lor cu ceea ce se întâmplă la nivel fiziologic produce trăirile subiective
specifice (de exemplu, senzația de greutate – care corespunde decontracturii musculare; de
căldură – care corespunde vasodilatației; de răcoare a frunții – care corespunde
vasoconstricției de la acest nivel etc.). Acest mecanism este esențial în învățarea trainingului
autogen deoarece el reduce anxietatea de performanță ce ar rezulta în cazul în care subiectul nu
ar simți în scurt timp, la nivel subiectiv, cele sugerate. Ulterior, această anxietate de
performanță ar împiedica tocmai atingerea relaxării.

7.4.1.2.
Relaxarea progresivă Jacobson
I.
Aspecte generale

Aceasta este o metodă de relaxare inițiată de medicul Edmund Jacobson (1888-1983). Ea constă în
alternarea relaxării și tensionării principalelor grupe de mușchi, până la eliminarea contracțiilor
musculare și atingerea relaxării (Jacobson, 1938).

II.
Etapele relaxării progresive Jacobson
(așa cum se aplică ea frecvent în practica clinică)

1. Introducere: se prezintă principiile tehnicii, istoricul și aplicațiile ei; se alege o poziție
confortabilă într-un fotoliu sau culcat pe spate.
2. Acum închide ușor ochii și respiră adânc de trei ori.
3. Strânge puternic pumnul drept, astfel încât să simți tensiune în mână și antebraț. Menținem
această poziție. Observă ce simți. Acum relaxează-te. Observă diferența.
4. Repetă secvența 3.
5. Repetă secvențele 3 și 4 pentru pumnul stâng.
6. Strânge puternic pumnul drept și îndoaie antebrațul astfel încât să simți tensiune în antebraț și
biceps. Menținem această poziție. Observă ce simți. Acum relaxează-te. Observă diferența.
7. Repetă secvența 6.
8. Repetă secvențele 6 și 7 pentru mâna stângă.
9. Acum repetă simultan secvențele 7 și 8.
10. Strânge puternic mușchii din jurul ochilor, astfel încât să simți tensiune în jurul ochilor și la
nivelul frunții. Menținem această poziție. Observă ce simți. Bine, acum relaxează-te. Observă
diferența.
11. Repetă secvența 10.
12. Strânge puternic maxilarul, ridică bărbia, astfel încât mușchii cefei să fie contractați. Menținem
această poziție. Observă ce simți. Bine, acum relaxează-te. Observă diferența.
13. Repetă simultan secvențele 10 și 12.
14. Împinge puternic pieptul în față și trage umerii înapoi, astfel încât să simți tensiune în mușchii
spatelui. Menținem această poziție. Observă ce simți. Foarte bine, acum relaxează-te. Observă
diferența.
15. Repetă secvența 14 și, în plus, trage abdomenul astfel încât să simți mușchii abdomenului
încordați. Menținem această poziție. Observă ce simți. Bine, acum relaxează-te. Observă
diferența.
16. Repetă secvența 15.

17. Respiră adânc de trei ori și repetă simultan secvențele 9, 13 și 15.
18. Ridică degetele de la picioare, astfel încât să simți o tensiune puternică în gamba și coapsa
dreaptă. Menținem această poziție. Observă ce simți. Bine, acum relaxează-te. Observă
diferența.
19. Repetă secvența 18.
20. Repetă secvențele 18 și 19 pentru piciorul stâng.
21. Repetă secvențele 20 și 19 simultan.
22. Respiră adânc de trei ori și repetă simultan secvențele 9, 13, 15 și 21.

Fiecare exercițiu durează aproximativ 20-30 de minute. Ulterior, implementând succesiunea de
mai jos, se ajunge ca, după o săptămână de practică, pacientul să se relaxeze rapid (în câteva
secunde), implementând doar pașii 1 și 22:

1. practicați cele 22 de secvențe de cel puțin 3 ori în decursul a 2 zile;
2. practicați secvențele 1, 9, 17 și 22 de cel puțin 3 ori în decursul a 2 zile;
3. practicați secvențele 1 și 22 de cel puțin 3 ori în decursul unei zile.

III.
Mecanismul relaxării progresive Jacobson

Mecanismul este similar celui implicat în antrenamentul autogen, descris anterior. Așadar, prin
tehnica relaxării progresive Jacobson, subiectul învață să operaționalizeze conceptele de relaxare
și tensiune. Ulterior, ca urmare a exercițiilor repetate, se întărește conexiunea dintre eticheta
lingvistică de relaxare și starea efectivă pe care aceasta o definește, persoana reușind astfel să-și
controleze lingvistic și voluntar relaxarea musculară.
7.4.1.3.
Tehnica biofeedback
I.
Aspecte generale

Biofeedbackul este o metodă dezvoltată în anii ’60 în Statele Unite. Psihologul Neal Miller este
considerat părintele biofeedbackului; el a fost primul care a observat și sistematizat principiile de
bază ale acestuia. Miller a constatat că, stimulând centrii plăcerii din creierul șoarecilor, aceștia au
fost capabili să învețe, utilizând această stimulare ca întărire, să-și controleze manifestări diverse,
de la ritmul cardiac la undele cerebrale. Până la el se considera că, aflându-se sub controlul
sistemului nervos vegetativ, astfel de funcții ale organismului (de exemplu, rata cardiacă) nu pot fi
influențate conștient (Richter și Miller, 1982).
Pe scurt, tehnica presupune utilizarea unor instalații electronice pentru detectarea și

amplificarea unor procese fiziologice inconștiente (de exemplu, conductanța electrică a pielii,
pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale etc.). Semnalul fiziologic – transformat cu ajutorul
acestor instalații electronice în stimul auditiv sau vizual – este prezentat subiectului, care
conștientizează astfel indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) respectivele procese
fiziologice inconștiente. Aceasta constituie premisa controlului pe care individul îl poate dobândi
asupra lor. Așadar biofeedbackul este o tehnică prin care ajungem să controlăm anumite funcții
interne ale organismului. În comparație cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedbackul
realizează o mai mare discriminare a proceselor fiziologice inconștiente. De exemplu, în trainingul
autogen și în relaxarea progresivă Jacobson, subiectul discriminează numai între starea de relaxare
și starea de tensiune. Sigur că aceste stări presupun modificări specifice ale proceselor fiziologice
(relaxarea presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanței electrice a pielii, apariția
undelor alfa etc.), dar subiectul nu conștientizează și nu controlează modificarea fiziologică
specifică (cum ar fi apariția undelor alfa), ci doar o stare de ansamblu (relaxarea), care presupune
uneori implicit starea fiziologică specifică. Această diferență nu are importanță dacă scopul pe care
îl urmărim este inducerea unei stări generale de relaxare. Consecința este însă alta dacă dorim
modificarea specifică a anumitor parametri fiziologici, cum se întâmplă în cazul unor tulburări
psihosomatice țintă (de exemplu, reducerea tensiunii arteriale în hipertensiune). În această situație,
utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic țintă, spre deosebire de
utilizarea unei tehnici de relaxare ce determină o modificare globală a tuturor parametrilor
fiziologici, se exprimă în eficientizarea controlării parametrului de interes, atât sub aspectul
vitezei, cât și al stabilității și intensității. Sigur că și în cazul tehnicii biofeedback, modificând un
parametru (de exemplu, reducerea ritmului cardiac), influențăm și alte procese fiziologice (de
exemplu, reducerea tensiunii arteriale), dar tehnica se focalizează în principal pe elementul care ne
interesează, cu consecințele pozitive amintite mai sus.
II.
Secvențele tehnicii biofeedback

Ședința 1. Introducere
Se urmărește: (a) justificarea față de subiect a utilizării tehnicii biofeedback, raportată la problema
pe care urmărim să o rezolvăm, (b) operaționalizarea termenilor de relaxare și tensiune, (c)
prezentarea tehnicii biofeedback ca tehnică de relaxare și/sau de modificare a unor parametri
specifici – istoric, evoluție, procedură, eficiență –, (d) prezentarea instalației și a aparaturii – este
important ca subiectul să manipuleze aparatul pentru a se familiariza cu el –, (e) alegerea funcției
fiziologice specifice care va face obiectul controlului. Dacă scopul este inducerea unei stări de
relaxare, este indicat ca subiectul să fie influențat indirect să opteze pentru modificarea pulsului
deoarece: (1) este o funcție mai ușor controlabilă comparativ cu undele alfa sau cu conductanța

electrică a pielii; (2) corespunde cu miturile referitoare la ce înseamnă relaxare; și (3) nu implică
starea de anxietate care s-ar genera în cazul în care am încerca să modificăm funcțiile strâns legate
de un organ vital (de exemplu, undele alfa cerebrale). Optăm pentru o modificare a oricărui
parametru fiziologic în cazul în care condițiile și boala pacientului o cer.

Ședința 2
Se începe exercițiul propriu-zis într-o ambianță liniștită, cu lumină difuză și după ce pacientul își
alege o poziție confortabilă, încercând să se relaxeze. Uneori, relaxarea este indusă în prealabil de
terapeut, treptat pacientul învățând, cu ajutorul tehnicii biofeedback, să și-o inducă singur. Pe
măsură ce apar modificările dorite (cum ar fi reducerea intensității sunetului în cască odată cu
reducerea frecvenței pulsului), terapeutul administrează întăriri pacientului (de exemplu, „Da!”,
„Bine!”, „Excelent!”, „Continuă!” sau semne nonverbale de încurajare), efectele biofeedbackului
fiind condiționate, în fapt, de cunoscuta lege a efectului, reformulată de Skinner: un comportament
(în cazul nostru, un răspuns biologic) urmat de o întărire pozitivă tinde să-și crească ocurența.
Treptat, întăririle sunt administrate de pacient (autoîntăriri) pentru ca, apoi, tocmai apariția în
diverse grade a efectului dorit (reducerea intensității sunetului) să funcționeze ca întărire. Atunci
când subiectul reușește să-și controleze voluntar funcția internă în condițiile de mai sus, se trece, în
ședințele următoare, la încercarea de a o controla în contexte mai ecologice, parcurgându-se
următoarele gradații:

– aceleași condiții ca mai sus, dar cu ochii deschiși;
– aceleași condiții ca mai sus, dar fără aparat;
– într-o cameră bine luminată, cu aparat;
– într-o cameră bine luminată, fără aparat;
– într-o cameră bine luminată, în prezența a 2-3 persoane, cu aparat;
– într-o cameră bine luminată, în prezența mai multor persoane, fără aparat.

În situația în care exercițiile se desfășoară fără aparat, înregistrarea modificării se realizează
ulterior efectuării acestora. Ori de câte ori o fază nu funcționează, ne întoarcem la cea anterioară,
pe care o stabilizăm, și încercăm apoi să abordăm din nou, în mod gradat, faza la care au existat
probleme. Este indicat ca între ședințele terapeutice pacientul să exerseze singur acasă, de cel puțin
două ori pe zi în faza de învățare. După ce subiectul a învățat tehnica, frecvența exercițiilor se
poate reduce, cu condiția ca ea să fie practicată efectiv pentru modificări fiziologice specifice sau
generale (vezi starea de relaxare).

III.
Mecanismul biofeedbackului

Prin tehnica biofeedback, subiectul învață să operaționalizeze conceptul de relaxare și/sau de
modificare a unui parametru specific (de exemplu, apariția ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a
exercițiilor repetate, se întărește conexiunea dintre eticheta lingvistică de relaxare și/sau
modificarea specifică și starea efectivă pe care acestea o definesc, subiectul reușind astfel să-și
controleze lingvistic și voluntar relaxarea musculară și/sau modificarea specifică.
Tehnica biofeedback este favorizată de următoarele premise:

(1) De cele mai multe ori, o funcție internă a organismului nu este liniară, ea variind continuu între
anumite limite. În momentul în care terapeutul observă o variație a funcției în sensul urmărit, va
administra întăririle care, conform principiului condiționării operante, vor duce la creșterea
ocurenței modificării dorite.
(2) Poziția aleasă, închiderea ochilor și condițiile de mediu induc, în mod natural, prin mecanisme
fiziologice specifice, o stare de relaxare. De exemplu, lipsa stimulării proprioceptive intense
(datorită poziției alese) și a stimulărilor din mediu (datorită închiderii ochilor și organizării
mediului) reduce activitatea formațiunii reticulate și gradul de stimulare pe care aceasta îl
exercită asupra scoarței cerebrale. În consecință, tonusul muscular scade și mușchii se
relaxează.
(3) În cazul în care, după mai multe încercări, modificarea dorită nu apare sau nu se menține nici
măcar un timp scurt, terapeutul poate schimba ușor (în sensul dorit și așteptat de subiect) și
intenționat valoarea parametrului conștientizabil (sunetul) prin care funcția internă se exprimă,
chiar dacă funcția în sine nu s-a modificat. Altfel spus, se induce subiectului iluzia că funcția a
început să se schimbe în sensul dorit. Aceasta duce la scăderea anxietății de performanță a
subiectului, care interferează adesea cu apariția modificării dorite. Mai mult, pentru a stimula
apariția acesteia, terapeutul poate da pacientului sugestii asemănătoare celor din trainingul
autogen; nu este însă indicat să se abuzeze de aceste formule, deoarece se elimină unul dintre
aspectele fundamentale ale biofeedbackului, și anume sentimentul de independență și
autocontrol asupra unei funcții fiziologice specifice. Tehnica biofeedback este recomandată în
special atunci când dorim să influențăm preponderent un proces fiziologic țintă. De asemenea,
este important să știm că ea pare a fi preferată, în raport cu celelalte, de pacienții cu o pregătire
tehnică sau în științele exacte.
7.4.1.4.
Tehnica de control al respirației
Pacientul este învățat să respire ușor și lent pe nas (3-4 secunde inspirația, 4 secunde expirația).
Cei care au o respirație toracică tind să hiperventileze, ceea ce duce la o concentrație mai mare a

oxigenului în sânge și la simptome similare celor din debutul atacurilor de panică. Respirând calm,
după modelul de mai sus, se generează răspunsul de relaxare.

◊ EXEMPLU

Puneți palma dreaptă pe piept și cea stângă pe abdomen. Inspirați adânc. Dacă palma dreaptă se ridică, deplasându-se înainte, iar
cea stângă se deplasează înapoi, aveți respirație toracică. Dacă palma dreaptă rămâne în poziția inițială, iar cea stângă se
deplasează înainte, aveți o respirația abdominală, indicată adesea în diverse exerciții yoghine.

Indicații
: tehnica este utilă când dorim să învățăm pacientul să prevină și să controleze
hiperventilația.

O altă variantă pentru controlul hiperventilației este
respirația în pungă
. Respirând în pungă,
treptat, crește concentrația de dioxid de carbon, ceea ce reduce efectele hiperventilației.
Indicații
: tehnica se utilizează în stările de criză, panică etc.

Concluzii
Procedurile de relaxare descrise aici se constituie în metode eficiente de intervenție nu doar
pentru remiterea unor tulburări, ci și pentru prevenirea acestora și îmbunătățirea performanțelor
subiecților în situații în care starea de relaxare este un factor care poate crește eficiența (de
exemplu, performanțele sportive – tirul cu arcul etc.). Cercetările actuale se focalizează în special
pe circumscrierea profilului psihologic al subiecților care pot obține beneficii printr-o tehnică sau
alta, precum și asupra modului în care acestea pot fi combinate în scopul creșterii eficienței lor (de
exemplu, trainingul autogen cu biofeedbackul, relaxarea progresivă cu biofeedbackul).
7.4.2. Proceduri de activare fiziologică
Procedurile de activare fiziologică sunt uneori indicate ca tehnici de restructurare cognitivă și/sau
ca tehnici de control al unor manifestări psihofiziologice/biologice cu impact negativ.
7.4.2.1.
Tehnica expunerii interoceptive/hiperventilației
În acest caz, se cere pacientului să respire pe gură adânc și cu frecvență mare, timp de 1-2 minute.
Acest exercițiu va duce la apariția hiperventilației și, în consecință, la manifestarea unor simptome

asemănătoare celor declanșate în crizele anxioase (leșin, amețeală, ritm cardiac crescut etc.).
Tehnica este utilă în restructurările cognitive din atacul de panică, atunci când pacientul trebuie
convins că atacurile sale sunt declanșate prin mecanismul hiperventilației și nu se datorează unei
boli grave, incurabile și incontrolabile.
Contraindicații
: tehnica nu se recomandă în cazul pacienților cu tulburări cardiovasculare și
ale aparatului respirator.
7.4.2.2.
Tehnica aplicării tensiunii (
applied tension
)
În anumite tulburări (de exemplu, fobii legate de sânge) nu apare o stare de activare fiziologică, ci
o reacție vagală (scăderea bruscă a tensiunii), ceea ce duce la amețeală și leșin. În acest caz, se
aplică tehnica tensiunii musculare (
applied tension
) (se contractă grupele musculare după modelul
descris în relaxarea progresivă Jacobson) pentru a crește tensiunea și a produce efecte opuse celor
vagale.
7.4.3. Tehnici de modificare a comportamentelor respondente
Aceste tehnici au fost elaborate în terapia comportamentală în scopul modificării comportamentelor
respondente (de exemplu, activare fiziologică) ale unor stimuli-țintă.
7.4.3.1.
Tehnica expunerii (
flooding
)
Întreruperea legăturii dintre stimulul condiționat (de exemplu, stimulul fobic) și reacția condiționată
(reacția anxioasă) se poate face pe baza inhibiției de stingere. Altfel spus, subiectul este expus la
stimulul fobic, fiind lăsat să experiențieze timp îndelungat starea de anxietate, până la apariția
inhibiției de stingere. Inhibiția de stingere se referă la faptul că, dacă stimulul condiționat nu este
însoțit de stimulul necondiționat, treptat, acesta nu mai determină răspunsul condiționat. Altfel spus,
dacă stimulul fobic nu este însoțit de un stimul necondiționat care determină o reacție de anxietate,
treptat, el nu va mai determina anxietate condiționată (intensitatea anxietății se reduce gradat în
cursul expunerii). Aceasta este cea mai eficientă tehnică de intervenție în tratamentul fobiilor.
Există câteva variante ale acestei tehnici (toate presupunând însă prezența stării de anxietate):

(1) stimulul anxiogen poate fi prezentat
in vivo
(real) – integral sau gradat;
(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat
in vitro
(imaginar) – integral sau gradat.

Indicații
: tehnica este utilă în cazul fobiilor de intensitate clinică și subclinică; timpul de
expunere trebuie să fie cât mai mare: la început, reacția anxioasă va deveni mai puternică, dar apoi,
pe măsura expunerii prelungite, ea se va diminua.
Contraindicații
: tehnica nu se recomandă în cazul pacienților cu boli cardiovasculare; nu se fac
expuneri de scurtă durată.
7.4.3.2.
Tehnica implozivă
Această tehnică este similară cu tehnica expunerii, dar stimulul condiționat este unul exagerat. De
exemplu, stimulul fobic este exagerat în frecvență sau intensitate, astfel încât el generează o stare de
anxietate extrem de puternică. Această stare se diminuează ulterior, probabil prin inhibiția de
stingere și/sau inhibiția de protecție; în al doilea caz, răspunsul inhibitor ar fi unul înnăscut, de
protecție a sistemului nervos față de un excitant prea puternic.

◊ EXEMPLU

În cazul unei fobii legate de șobolani, subiectului i se cere să-și imagineze că este acoperit cu șobolani care mișună pe corpul său;
șobolanii sunt mulți, din ce în ce mai mulți etc. Spre deosebire de tehnica expunerii, care aproximează situația din realitate, această
tehnică o exagerează.

Indicații
: tehnica se utilizează
in vitro
(în imaginar), în cazul subiecților foarte motivați pentru
o remitere rapidă a simptomatologiei.
Contraindicații
: tehnica nu se utilizează
in vivo
(condiții reale) și în cazul pacienților cu
tulburări cardiovasculare.
7.4.3.3.
Tehnica desensibilizării progresive
În acest caz, întreruperea legăturii dintre stimulul condiționat (de exemplu, stimul fobic) și reacția
condiționată (de exemplu, anxietate) se face în baza inhibiției reciproce
(contracondiționare/
counterconditioning
). Altfel spus, stimulului condiționat i se atașează un nou
răspuns (relaxare), incompatibil cu reacția anterioară (anxietatea). Procedura a fost promovată și
dezvoltată de Joseph Wolpe. Ea presupune mai multe etape (așa cum se utilizează ele în practica
clinică):

(1) Se identifică stimulul anxiogen (de exemplu, înălțimea, în cazul fobiei de înălțime).
(2) Stimulul anxiogen este gradat (de exemplu, gradația 1 – etajul 1, gradația 2 – etajul 2 etc.),
astfel încât, evaluat pe o scală de la 0 (stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de anxiogen),
fiecare gradație să nu depășească cu mai mult de 5 puncte evaluarea nivelului imediat inferior.
Se fac aproximativ 15-20 de gradații, începând de la 0 până la 100.
(3) Subiectul este învățat o tehnică de relaxare.
(4) Pe fondul stării de relaxare, subiectului i se prezintă, în mod gradat, stimulul anxiogen,
in vivo
(real) sau
in vitro
(imaginar). Se începe cu prima gradație (etajul 1). Subiectul este expus timp
de 10 secunde la acest stimul. Dacă reacția anxioasă nu apare (evaluarea pe care o face
subiectul în această condiție, pe scala de la 0 la 100, este 0 sau mai mică decât 5), se trece la
gradația 2. Dacă apare reacția anxioasă, atunci se fac următoarele operații:
(a) se repetă prezentarea gradației 1, pe fond de relaxare. Dacă reacția anxioasă nu apare, se
trece la gradația 2. Dacă reacția anxioasă apare, se trece la (b);
(b) pe fond de relaxare se prezintă gradația 1, timp de 20 de secunde. Dacă reacția anxioasă nu
apare, se trece la gradația 2. Dacă reacția anxioasă apare, se trece la (c);
(c) gradația 1 se descompune în alte componente, mai puțin anxiogene (de exemplu, gradația 1a –
parter, gradația 1b – urc treptele către etajul 1 etc.);
(d) se prezintă gradația 1a și secvențele se reiau.

Dacă desensibilizarea s-a realizat
in vitro
(în imaginar), spre sfârșitul terapiei ea trebuie
transpusă
in vivo
(în realitate). Există o diferență de aproximativ 5 situații din cele ierarhizate între
expunerea
in vivo
și expunerea
in vitro
, expunerea în imaginar devansând așadar expunerea
in vivo
cu 5 gradații.
Indicații
: tehnica se utilizează în cazul fobiilor clinice extrem de intense și al pacienților cu
tulburări cardiovasculare.
7.4.3.4.
Tehnica expunerii gradate
Tehnica expunerii gradate este o variantă a tehnicii de desensibilizare progresivă, în care se
utilizează pentru inhibiție reciprocă nu o tehnică de relaxare, ci un comportament natural (de
exemplu, nonanxios) al pacientului (vezi procedura utilizată de Jones pentru „cazul micului Peter”
și descrisă în secțiunea 1.2.1.1). Ea apare în două variante, ambele descoperite de Jones. În prima
variantă, stimulul condiționat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slabă) astfel
încât răspunsul condiționat să nu apară. În „cazul micului Peter”, de exemplu, șobolanul de care se
temea era într-o cușcă, la o oarecare distanță de copil, în timp ce acesta se juca; apoi cușca a fost

adusă mai aproape, până când Peter a tolerat animalul în preajma sa. În a doua variantă, stimulul
condiționat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slabă) în timp ce pacientul are un
comportament nonanxios (de exemplu, mănâncă), comportament care este întărit pozitiv cu întăriri
primare (hrană). Și această procedură a fost folosită de Jones cu succes în „cazul micului Peter”.
Utilizând aceste tehnici, stimulul fobic își pierde valoarea de stimul condiționat pentru reacția
anxioasă, el generând, în final, un răspuns nonanxios.
O variantă a acestor tehnici este tehnica modelării (vezi procedura utilizată de Jones și
contribuțiile lui Bandura, descrise în secțiunea 1.2.1.1), în cadrul căreia pacientul, cu tulburare
fobică, de exemplu, este expus gradat și indirect la stimulul fobic, observând comportamentul
terapeutului (sau al altor pacienți care pot avea rol de model pentru el) de abordare gradată și
nonanxioasă a stimulului. Ulterior, prin învățare vicariantă (modelare), pacientul urmează și imită
comportamentul gradat și nonanxios al terapeutului față de stimulul fobic. În „cazul micului Peter”,
acesta a urmărit acest comportament efectuat de copii de vârsta lui care nu se temeau să se joace cu
șobolanul, apărând ameliorări ale fobiei inițiale.
Indicații
: tehnica se utilizează în terapia copilului și adolescentului.
7.5. Proceduri cognitiv-comportamentale multimodale
Procedurile cognitiv-comportamentale multimodale sunt proceduri care au efect simultan asupra
unor răspunsuri ce se manifestă în modalități diferite (afectiv-emoțional/subiectiv, cognitiv,
comportamental și/sau psihofiziologic/biologic).
7.5.1. Sugestia, hipnoza și hipnoterapia
I.
Aspecte generale

Hipnoza este o tehnică în care, cu ajutorul sugestiei, se urmărește declanșarea unor răspunsuri
afectiv-emoționale/subiective, cognitive, comportamentale și/sau psihofiziologice/biologice.
Sugestia este un stimul verbal care declanșează un răspuns la nivel afectiv-

emoțional/comportamental, cognitiv, comportamental și psihofiziologic/biologic, iar aceste
răspunsuri sunt experiențiate de subiect ca fiind involuntare și conștiente (pentru detalii, vezi
David, 2006a). Hipnoterapia este hipnoza utilizată în tratamentul diverselor afecțiuni psihice,
somatice și psihosomatice. Hipnoterapia se derulează pe parcursul mai multor faze:

(1) Decizia de a utiliza hipnoterapia ca formă de tratament. Această fază este condiționată de (vezi,
pentru detalii, David, 2006a; David
et al.
, 1998/2000):
– angajamentul teoretico-pragmatic și pregătirea psihoterapeutului;
– calitățile pacientului, care se constituie în disponibilități pentru hipnoterapie;
– gradul de eficiență al hipnoterapiei în tratamentul tulburărilor-țintă, reflectat de cercetările
de specialitate și de experiența clinică.
(2) Implementarea eficientă de către psihoterapeut a unei tehnici hipnotice și a intervenției
hipnoterapeutice propriu-zise.

Din punctul de vedere al validării științifice și luând drept criteriu sursa angajamentului teoretic
care fundamentează intervenția, hipnoterapia poate fi utilizată în psihoterapie în două forme:

– hipnoterapie propriu-zisă (pentru detalii, vezi David, 2006a; David
et al.
, 1998/2000);
– hipnoterapie combinată cu psihoterapie cognitiv-comportamentală: hipnoterapie cognitiv-
comportamentală.

II.
Hipnoterapia cognitiv-comportamentală

Psihoterapia cognitiv-comportamentală presupune tehnici de intervenție la nivel cognitiv,
comportamental și psihofiziologic/biologic, care se exprimă apoi în trăiri afectiv-
emoționale/subiective. Eficiența acestor tehnici poate crește dacă sunt asociate cu tehnica hipnotică
(David
et al.
, 1998, 2000).
Intervențiile la nivel cognitiv

Uneori, restructurarea cognițiilor disfuncționale și/sau iraționale în scopul asimilării cognițiilor
funcționale și/sau raționale se poate face sub hipnoză. Existând o deschidere operațională largă,
eventualele rezistențe ale subiectului pot fi diminuate prin faptul că sunt dezactivate cognițiile
disfuncționale/iraționale. Și alte tehnici cognitive pot favoriza procesul de asimilare a cognițiilor
funcționale și/sau raționale – de exemplu, prin repetarea acestora (a cognițiilor) un timp îndelungat.
Deși eficiente la nivel experimental, unele sunt mai greu de implementat în practică, deoarece
creează un sentiment de penibil și de neverosimil.

◊ EXEMPLUL 1

Tehnica repetiției: Repetă de 10-20-30-40 de ori: „Sunt cel puțin la fel de valoros ca și ceilalți!”.

◊ EXEMPLUL 2

Tehnica restructurării globale: „Uite, hai să presupunem că ești o persoană nouă, uităm toate trăsăturile pe care le-ai avut înainte și
îți formezi o nouă personalitate, caracterizată prin… (se enumeră aspectele pozitive)”.

Aplicate însă sub hipnoză, în contextul special creat de aceasta, tehnicile de mai sus sunt
acceptabile, nefiind cu mult mai „ciudate” decât alte lucruri care se întâmplă sub hipnoză.

Intervențiile la nivel comportamental

Înainte de a implementa
in vivo
un anumit comportament, el poate fi experimentat sau simulat în
imaginar, sub hipnoză. Se pot identifica astfel consecințele pozitive ale realizării lui, crește
sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticipează eventualele piedici și modul de
depășire a acestora, se elimină anxietatea de performanță.

Intervențiile la nivel psihofiziologic/biologic

În acest caz, hipnoza poate fi folosită în locul tehnicilor de relaxare. Mai mult, expunerea și
desensibilizarea progresivă în imaginar pot fi uneori realizate mai eficient pe fondul hipnozei,
deoarece relaxarea poate fi mai adâncă și mai rapidă, iar imaginile pot fi mai intense și mai clare.
Prin hipnoză poate fi indusă și o stare de activare fiziologică (de exemplu, hipnoza activ-alertă), cu
rol terapeutic important (de exemplu, în controlul reacțiilor vagale, al performanțelor sportive etc.).

III.
Anatomia unei proceduri prototip de inducție hipnotică (elaborată de Daniel David)

(Textul se citește cu o voce hipnotică – monotonă și ritmică –, voce diferită de cea utilizată în
comunicarea cotidiană; artificiile existente în text sunt așadar justificate și subordonate unui scop
unic: inducerea stării de transă hipnotică.)
Începutul inducției

„Închide ușor ochii și încearcă să te relaxezi. La început, încercând să te relaxezi, s-ar putea să-
ți vină în minte mai multe gânduri decât erau înainte. Lasă-le să treacă. Cum vin, așa pleacă. Începi
să fii mai calm și relaxat, o liniște plăcută te cuprinde.”

Concentrarea atenției și relaxarea progresivă

„Acum te concentrezi ușor asupra mâinii drepte (sau stângi – în funcție de brațul dominant; se
începe cu brațul dominant).
Mâna dreaptă este grea.
Mâna dreaptă începe să devină mai grea.
Mâna dreaptă este mai grea.
O greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este grea ca plumbul.
Mâna dreaptă este grea ca un braț de statuie.” (Se repetă de 5-10 ori.)
(Se procedează identic pentru mâna stângă.)
„Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca niște brațe de statuie.
Acum te concentrezi ușor asupra picioarelor.
Picioarele încep să devină mai grele.
Picioarele sunt mai grele.
O greutate plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt grele.
Picioarele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca niște picioare de statuie.” (Se repetă de 5-10 ori.)
„Întregul corp este greu.
Greu ca plumbul.
Ești calm, relaxat.
Întregul corp este greu ca plumbul.
Ești calm, relaxat.
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă.
Mâna dreaptă este mai caldă.
O căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este caldă.” (Se repetă de 5-10 ori.)
(Se procedează identic pentru mâna stângă.)
„Brațele sunt calde.
Picioarele încep să devină mai calde.
Picioarele sunt mai calde.
O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde.” (Se repetă de 5-10 ori.)
„Ești calm, relaxat.
Întregul corp este greu ca plumbul.

Brațele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca plumbul.
Brațele și picioarele sunt calde.
Umerii sunt relaxați și căzuți.
Mușchii feței sunt relaxați și calzi.
Întregul corp este relaxat, greu și cald.
O liniște plăcută te cuprinde.
Ești calm, relaxat.”

Adâncirea transei

„Ești calm și relaxat. Calmul înseamnă pacea sufletului, iar relaxarea, pacea corpului. Ești
calm, relaxat. Îți concentrezi atenția asupra propriei respirații. Inspiri, expiri. Cu fiecare respirație,
un somn adânc, liniștitor te cuprinde, un somn adânc, inevitabil te cuprinde, inevitabil ca și
respirația. Inspiri somn, inevitabil, somn adânc și inevitabil ca și respirația. Voi număra ușor de la
1 la 10. Când ajung la 10, vei fi într-o stare adâncă de relaxare și somn special. Mă vei auzi clar și
perfect.
Ești calm, relaxat. Calmul înseamnă pacea sufletului, iar relaxarea, pacea corpului.
Cu fiecare inspirație, un somn adânc, inevitabil te cuprinde.
Ești calm, relaxat.
Inspiri somn, somn adânc și inevitabil, ca propria-ți respirație. Celulele și fibrele corpului tău
încep să fie cuprinse de un somn adânc, inevitabil. Inevitabil, respiri. Inevitabil, somn. Respiri
somn.
Tot mai multe celule, tot mai multe fibre ale corpului tău sunt cuprinse de un somn adânc,
liniștitor.
Ești calm, relaxat. Calmul înseamnă pacea sufletului, iar relaxarea, pacea corpului.
Un somn adânc, inevitabil ca și respirația te cuprinde.
Tot mai multe celule și fibre ale corpului tău sunt cuprinse de un somn adânc și special. Adânc,
greu, liniștitor. Inevitabil, dormi.
Ești calm, relaxat. Întregul corp este greu.
Toate celulele, toate fibrele corpului tău dorm, cuprinse de un somn adânc și special. Dormi.
Ești calm, relaxat. Întregul corp doarme, cuprins de un somn adânc, adânc și special, inevitabil
ca și propria respirație. Inevitabil, dormi, dar un somn special. Treptat, vei ignora orice zgomot din
jur, auzind doar vocea mea, clar și perfect. Dormi, mă auzi clar și perfect, dormi (pauză între 5 și
15 minute).”

Intervenția psihologică cognitiv-comportamentală
Tehnici de intervenție psihologică

Procedura de anulare a inducției hipnotice
„Voi număra ușor de la 1 la 5. Când voi ajunge la 5, vei deschide ochii și te vei simți calm și
relaxat, refăcut ca după un somn lung, odihnitor.
Ești calm, relaxat. Întregul corp este greu.
O energie plăcută, reconfortantă începe să-ți cuprindă întregul corp.
Întregul corp este cuprins de o energie plăcută, reconfortantă. Cu fiecare respirație, tot mai
multă energie reconfortantă te inundă. Te simți refăcut, ca după un somn lung, odihnitor.
În noaptea aceasta și în nopțile ce vor veni, vei avea un somn lung și odihnitor. Orice senzație
neplăcută a dispărut. Orice senzație de greutate a dispărut. Ești refăcut, ca după un somn lung,
odihnitor.
Deschide ochii, te trezești. Mișcă ușor brațele și picioarele.”

IV.
Mecanismele hipnozei. Teoria deschiderii operaționale
(pentru detalii, vezi David, 2006a)

Pornim de la faptul că reprezentarea cunoștințelor în sistemul nostru cognitiv poate fi simulată
printr-o rețea conexionistă sau simbolică (pentru detalii, vezi Eysenck și Keane, 2000). Altfel spus,
unele cunoștințe sunt activate, altele inhibate, iar altele, dezactivate. Patternul existent la un moment
dat în sistemul cognitiv este determinat de evenimentele activatoare, de intențiile subiectului și de
legăturile existente între reprezentările cunoștințelor. De exemplu, într-o sală de clasă (stimul) vor
fi amorsate cunoștințe referitoare la materiile pe care le învățăm acolo și vor fi inhibate, în cazul
majorității dintre noi, cunoștințele referitoare la cum să facem dragoste. Aceasta deoarece, în cursul
dezvoltării ontogenetice, cei mai mulți dintre noi am învățat (prin asocieri repetate) că într-o sală
de clasă se citește, se scrie etc. și nu se face dragoste. De cele mai multe ori, atunci când sunt
amorsate cunoștințele referitoare la cum să scriu, cunoștințele referitoare la cum să fac dragoste vor
fi inhibate. (De câte ori am asociat, în experiența noastră, cele două tipuri de comportamente?
Foarte rar sau niciodată.) Mai degrabă, cunoștințele referitoare la cum să scriu îmi vor amorsa
cunoștințele referitoare la cum să citesc, aceste două activități fiind frecvent asociate în experiența
noastră de viață. Alte cunoștințe, precum cele referitoare la cum să mănânc, pot fi dezactivate în
acest context, deoarece ele nu sunt nici compatibile, nici incompatibile cu el. Rezumând, în orice
context (stimulare externă sau internă) avem unele cunoștințe activate, altele inhibate, iar altele
dezactivate. Ele formează un pattern specific la nivel cognitiv (deschidere operațională), care va

susține un anumit spectru de comportamente. Comportamentele noastre vor fi determinate de
cunoștințele cele mai activate (David, 2000). Cu cât numărul de cunoștințe activate sau cu un anumit
rest de activare (dezactivate, dar nu inhibate) este mai mare, iar numărul de cunoștințe inhibate este
mai mic, cu atât deschiderea operațională este mai mare. Altfel spus, există premisa efectuării mai
multor comportamente (Anderson, 1990, 2000).
Dacă stimulii din mediu vizează inițierea unor comportamente ale căror modele mentale (de
exemplu, cunoștințele referitoare la cum se efectuează acele comportamente – cunoștințe
procedurale) sunt inhibate ca urmare a contextului-stimul, efectuarea lor va fi experiențiată ca fiind
voluntară. Aceasta deoarece sunt necesare resurse atenționale suplimentare pentru activarea
modelelor mentale (inhibate) ale acestor comportamente (răspunsuri), în scopul producerii lor. De
exemplu, dacă într-o sală de curs aș cere unei studente să danseze pe catedră, probabil că nu ar face
acest lucru, comportamentul nefiind congruent cu contextul (nenatural); dacă totuși l-ar face, l-ar
experienția ca pe un comportament voluntar, intenționat, apărut după un moment de „decizie
voluntară”. Același comportament poate să fie automat într-un alt context (alături de prietenul ei la
o petrecere privată).
Dacă stimulii din mediu vizează inițierea unor comportamente ale căror modele mentale sunt
activate sau în curs de dezactivare, efectuarea acestora va fi experiențiată ca fiind involuntară.
Aceasta deoarece nu sunt necesare resurse atenționale suplimentare pentru activarea modelelor
mentale (activate sau cu un rest de activare) ale acestor comportamente (răspunsuri), în scopul
producerii lor. De exemplu, dacă într-o sală de curs aș cere unei studente să-mi dea un creion, ar
face probabil acest lucru, experiențiind comportamentul ei ca automat, natural.
Procedura de inducție hipnotică, prin sugestiile de închidere a ochilor, focalizarea atenției pe
un stimul-țintă etc. reduce influența și constrângerile contextului fizic asupra subiectului, ceea ce
determină o creștere a deschiderii operaționale a acestuia. Altfel spus, reducându-se constrângerile
mediului, majoritatea cunoștințelor noastre vor fi dezactivate sau în curs de dezactivare. În
consecință, atunci când nu mai există multe cunoștințe inhibate, și spectrul de comportamente
posibile (deschiderea operațională) crește. Mai mult, majoritatea acestor comportamente generate
de stimuli din mediu (de exemplu, sugestiile hipnotizatorului) vor fi experiențiate ca involuntare,
deoarece cunoștințele (modelele mentale) care le susțin nu au fost inhibate anterior acțiunii
stimulilor și, în consecință, nu necesită resurse atenționale suplimentare pentru prelucrarea
stimulilor și generarea răspunsurilor. Același efect îl are hipnoza și asupra intențiilor subiectului
(conceptualizate ca un tip particular de reprezentări cognitive), care atribuie astfel deciziile și
intențiile sale hipnotizatorului, reducând constrângerile pe care acestea le-ar putea impune asupra
bazei sale de cunoștințe.

În concluzie, fenomenele hipnotice (modificările la nivel afectiv-emoțional/subiectiv, cognitiv,
comportamental și psihofiziologic/biologic) sunt răspunsuri ale subiectului generate de stimuli-
sugestie care acționează pe un fond de deschidere operațională mărită, creată prin procedura de
inducție hipnotică. Ele sunt experiențiate ca involuntare, deoarece modelele lor mentale nu sunt
inhibate, subiectul aflându-se într-o stare de deschidere operațională mărită. Mai mult, pe acest
fond de deschidere operațională mărită, modelele mentale ale diverselor comportamente pot fi
activate cu resurse minime, deoarece nu există inhibiție laterală, majoritatea modelelor
alternative/opuse fiind dezactivate. Activarea modelelor mentale țintă în hipnoză se face prin: (1)
repetarea sugestiilor; (2) expectanțele create de hipnotizator subiectului anterior hipnozei; (3)
descrierea de acesta a procedurii și a ceea ce urmează să se întâmple sub hipnoză; sau (4) printr-un
context fizic indus imagistic, congruent cu comportamentul ce urmează a fi sugerat (de exemplu,
înainte de a sugera că brațul este greu și coboară, subiectul își imaginează un dicționar mare și greu
pus pe palma sa). Altfel spus, factorii necesari și suficienți pentru apariția fenomenelor hipnotice
sunt: (1) modelele mentale activate ale acestor răspunsuri (prin repetarea sugestiilor, expectanțele
subiectului, atitudinea și motivația pozitivă pentru hipnoză și contextul indus cognitiv-imagistic) și
(2) stimulii-sugestie specifici, care vizează declanșarea răspunsurilor respective. Acești factori
sunt manipulați în cadrul procedurii de inducție hipnotică.
7.5.2. Proceduri meditative (concentrative
versus mindfulness
)
I.
Aspecte generale

Procedurile meditative pot fi clasificate în două mari categorii: (1) meditații de tip concentrativ –
cu origini în hinduismul vedic –, și (2) meditații de tip
mindfulness
– cu origini în tradiția budistă
Zen.
În meditațiile concentrative, mintea (atenția) este focalizată asupra unui obiect predeterminat. În
acest fel, au loc o calmare a spiritului și o mai mare conștientizare a sinelui-intern (realitatea
adevărată), dincolo de iluziile lumii externe. Prototipul acestei forme de meditație este meditația
transcendentală; este ca și cum am focaliza imaginea pe care o vedem printr-o lentilă asupra
esențialului, ignorând neesențialul.
În meditațiile de tip
mindfulness
, mintea (atenția) nu este focalizată asupra a ceva anume,
lasând, intenționat și contemplativ, să se exprime toate experiențele pe care le avem. În acest fel, au

loc o calmare a spiritului și o mai mare conștientizare a prezentului. Așadar, în variantă
mindfulness
, meditația se referă la faptul că persoana este conștientă de propriile emoții, stări
biologice, cogniții și comportamente, adesea într-o manieră „aici și acum”, în mod detașat, fără a
face judecăți de valoare. În tradiția budistă, ea făcea parte din al patrulea nobil adevăr (
Marga
–
modalitatea de a elimina suferința), fiind a opta cale nobilă (
right mindfulness
). În acest caz, este
ca și cum am privi lumea printr-o lentilă cu un câmp larg, surprinzând întregul, adică natura
adevărată a lumii.
Indiferent de modalitățile utilizate, funcția procedurilor de tip meditativ este de a transforma.

II.
Meditația transcendentală

Meditația de tip transcendental a fost preluată în SUA (vezi Benson, 1996) și adaptată pentru a
putea fi utilizată fără încărcătura ei mistică și într-o manieră în care efectele ei să fie clar
măsurabile.
Etapele meditației de tip transcendental, după Benson, sunt:
Pasul 1: Alege un cuvânt sau o propoziție care are semnificație importantă pentru tine.
Pasul 2: Stai liniștit, într-o poziție confortabilă.
Pasul 3: Închide ochii.
Pasul 4: Lasă corpul și musculatura să se relaxeze.
Pasul 5: Respiră lent, dar natural, iar în timpul respirației, focalizează-te și repetă mental
formula aleasă în Pasul 1.
Pasul 6: Adoptă o atitudine pasivă. Nu te gândi cât de bine o faci sau dacă o să-ți iasă. Dacă pe
parcursul procedurii îți vin în minte alte gânduri, lasă-le să vină fără a te opune (cum vin, așa vor
pleca), tu focalizându-te în continuare pe formula aleasă.
Pasul 7: Continuă acest exercițiu timp de 10-20 de minute.
Pasul 8: La sfârșit, nu te ridica imediat. Stai liniștit, aproximativ un minut, restabilind treptat
legătura cu mediul înconjurător. Apoi deschide ochii și stai așa încă un minut înainte de a te ridica.

III.
Meditația
mindfulness

Meditația de tip
mindfulness
poate fi practicată oriunde, fără poziții speciale sau un mediu anume.
Ceea ce contează este atitudinea orientată intenționat spre experiențierea, fără judecăți de valoare,
a prezentului ca întreg (aici și acum). Adesea, pentru a ține subiectul orientat asupra prezentului,
evitând reveriile, se utilizează ca amorsă respirația (vezi pentru resurse clinice eficiente exercițiile
de
mindfulness
promovate de maestrul Zen Thich Nhat Hanh).

◊ EXEMPLUL 1

Iată cum ar funcționa un astfel de exercițiu într-o tulburare de tip depresiv, în scopul neutralizării cognițiilor disfuncționale și/sau
iraționale:
1. Sunt conștient de corpul meu (inspir). Mă accept și-mi zâmbesc (expir).
2. Conștientizez gândurile negative (inspir). Accept gândurile negative (expir).
3. Accept faptul că ele îmi produc suferință (inspir). Știu însă că suferința este tolerabilă (expir).
4. Conștientizez stările depresive pe care le am (inspir). Le accept (expir).
5. Conștientizez și gândurile mele pozitive (inspir). Le accept și le zâmbesc (expir).
6. Conștientizez stările pozitive (inspir). Le accept și le zâmbesc (expir).

La niveluri mai avansate, fără aplicații clinice directe, în meditația de tip
mindfulness
pot fi
decupate intenționat anumite teme majore, precum viața și moartea, cu implicații existențiale. În
acest caz, se urmărește atingerea unui nivel superior de conștientizare a naturii adevărate a
lucrurilor, ajungând la starea de iluminare și nimicire a dorinței – Nirvana. Prezentăm mai jos,
pentru curioși, un exemplu de astfel de procedeu avansat (așa cum apare el în practicile religioase,
cu potențiale implicații clinice):

◊ EXEMPLUL 2

1. Sunt conștient de valul oceanului (inspir). Îi zâmbesc (expir).
2. Sunt conștient de apa din val (inspir). Îi zâmbesc apei (expir).
3. Văd nașterea valului (inspir). Zâmbesc nașterii valului (expir).
4. Văd moartea valului (inspir). Zâmbesc morții valului (expir).
5. Conștientizez natura nenăscută a apei în val (inspir). Zâmbesc naturii nenăscute a apei (expir).
6. Conștientizez natura nemuritoare a apei în val (inspir). Zâmbesc naturii nemuritoare a apei (expir).
7. Conștientizez nașterea propriului corp (inspir). Zâmbesc nașterii (expir).
8. Conștientizez moartea propriului corp (inspir). Zâmbesc morții (expir).
9. Conștientizez natura nenăscută a corpului meu (inspir). Zâmbesc naturii nenăscute a corpului meu (expir).
10. Conștientizez natura nemuritoare a corpului meu (inspir). Zâmbesc naturii nemuritoare a corpului meu (expir).
11. Conștientizez natura nenăscută a conștiinței mele (inspir). Zâmbesc naturii nenăscute (expir).
12. Conștientizez natura nemuritoare a conștiinței mele (inspir). Zâmbesc naturii nemuritoare (expir).
După maestrul Zen Thich Nhat Hanh, în acest exercițiu, valul și apa sunt metafore pentru
Nirvana. Valul reprezintă nașterea și moartea. Apa este Nirvana. Valul apare și dispare, este când
mare, când mic, singur sau însoțit de altele. Apa este însă constantă; atunci când înțelegem acest
lucru, putem înțelege natura adevărată a lucrurilor și intrăm în starea de Nirvana.
Rezultatele acestor tipuri de meditație au fost investigate în cadrul unor cercetări riguroase.
Cercetările s-au focalizat pe tehnică, fără a considera și conotațiile lor mistice. Deși, așa cum am
precizat mai sus, tradiția lor spirituală și aspectul procedural sunt diferite, efectele lor psihologice
sunt similare. Astfel, ele sunt căi distincte spre același rezultat. Benson
et al.
au studiat mai ales
efectul meditației de tip concentrativ (meditația transcendentală), iar Segal și colaboratorii, mai

ales meditația de tip
mindfulness
. În zeci de studii (vezi Benson, 1996; Segal
et al.
, 2002) s-a
observat că ele au efecte benefice la nivel cognitiv (de exemplu, se reduce gândirea
disfuncțională/irațională), comportamental (se reduc comportamentele dezadaptative) și
psihofiziologic (se echilibrează balanța neurovegetativă, prin apariția răspunsului de relaxare etc.).
Astfel, ele s-au transformat în aplicații validate științific în tulburările psihosomatice
(hipertensiune, migrene), somatice (tulburări cardiovasculare) și psihice (depresie, anxietate).
National Institute for Clinical Evidence din Marea Britanie a inclus terapia cognitivă bazată pe
meditație de tip
mindfulness
(
mindfulness cognitive therapy
) ca tratament validat științific în
prevenirea recăderilor în tulburările severe de tip depresiv. Terapia comportamentală dialectică,
validată științific pentru tulburările de tip
borderline
, include, de asemenea, proceduri de meditație
de tip
mindfulness
. Într-adevăr, procedurile meditative sunt un vehicul important în restructurările
cognitive. Spre deosebire de tehnicile clasice de restructurare, ele nu înlocuiesc cu necesitate
gândurile disfuncționale și iraționale cu gânduri funcționale și raționale; ceea ce fac este să
transforme același conținut informațional, din unul disfuncțional în unul funcțional. Astfel, de
exemplu, deși gândul „Nimeni nu mă iubește” poate persista, după meditație el este neutralizat
afectiv și nu mai generează o stare de disforie ca înainte.
Congruența terapiei cognitiv-comportamentale cu procedurile meditative a fost reliefată și în
întâlnirea și discuția publică dintre Aaron Beck și Dalai Lama (din Suedia, 2005), iar Albert Ellis,
prin corespondența cu Dalai Lama, a reliefat clar rolul procedurilor meditative în „neutralizarea”
efectului cognițiilor disfuncționale și/sau iraționale. În termeni cognitivi, această neutralizare
înseamnă adesea modificarea cognițiilor evaluative, în sensul reducerii presiunii dorințelor
exprimate în ele (de exemplu, „prefer să”, „trebuie să”); așadar nu este vorba de o transformare a
cognițiilor iraționale („trebuie să…”) în cogniții raționale („prefer foarte mult să… dar dacă nu,
accept să…”) ci, mai degrabă, de o reducere a dorințelor spre „accept să…”.
7.6. Proceduri eclectice
Terapia cognitiv-comportamentală favorizează un eclectism metodologic în condițiile
conceptualizării cognitive a cazului. Așadar după o conceptualizare cognitivă pot fi utilizate orice
tehnici de intervenție psihoterapeutică ce ajută la înlocuirea cognițiilor disfuncționale și iraționale
cu cogniții funcționale și raționale și/sau la neutralizarea acestora. Desigur, tehnicile utilizate

trebuie să fie sigure pentru pacient și să se înscrie în deontologia profesională. Exemplificăm
aceste proceduri eclectice prin tehnica interpretării viselor (de sorginte dinamic-psihanalitică) și
tehnica jocului de rol în condiții ecologice (de sorginte umanist-existențial-experiențială). Tehnica
asocierilor libere (de originie dinamic-psihanalitică), utilizată pentru identificarea cognițiilor, a
fost deja prezentată anterior.
7.6.1. Tehnica interpretării viselor (din tradiția dinamic-psihanalitică)
Se aplică în cazul în care un vis repetitiv anxietizează pacientul sau în cazul în care se urmărește
obținerea de informații suplimentare despre cognițiile pacientului. Aceasta se întâmplă în condițiile
în care, pe parcursul mai multor ședințe, pacientul declară că nu îi vin în minte gânduri relevante
pentru procesul terapeutic.
Tehnica interpretării viselor angajează următorul demers:

(1) Pacientul este pus să-și povestească visul (conținut manifest). Terapeutul notează temele visului
și evenimentele, în ordinea prezentată de pacient. De asemenea, este atent la emoțiile
experiențiate de pacient în cursul povestirii și la legătura lor cu temele expuse (de exemplu,
relațiile spațiale pot semnifica relații interpersonale). Conținutul manifest este organizat pe
baza modelului ABC cognitiv.
(2) Pornind de la evenimentele relatate (conținutul manifest), pacientul este rugat să facă asocieri
libere, adunându-se treptat un volum mare de informații (conținut latent), care va fi apoi
organizat pe baza modelului ABC cognitiv.
(3) Pe baza materialului obținut, terapeutul oferă o interpretare a visului și/sau a repetării sale,
punând în legătură, de fapt, conținutul manifest cu conținutul latent. Focalizarea se face asupra
conținuturilor cognitive și a relațiilor acestora cu stările afective pe care le determină.

Eficiența tehnicii depinde nu de valoarea de adevăr a interpretării, ci de plauzibilitatea și
gradul acceptării ei de pacient. Altfel spus, un vis care se repetă, anxietizând pacientul, este
incomprehensibil pentru el. Incomprehensibilitatea, impredictibilitatea și sentimentul lipsei de
control pe care îl experiențiază subiectul în raport cu apariția și semnificația visului generează
anxietate anticipativă, care menține și perpetuează visul respectiv în diverse variante. De exemplu,
faptul că se gândește la vis înainte de a adormi amorsează prelucrările informaționale implicate în
acesta, astfel că e mai probabil ca ele să reapară și să genereze vise pe aceeași temă. Reducerea

anxietății anticipative și, în consecință, a frecvenței de apariție a visului se face prin oferirea unui
mit terapeutic, în forma interpretării acestuia. Sigur, în unele cazuri interpretarea poate fi adevărată,
dar nu acest lucru este important aici, ci caracterul de coerență și predictibilitate pe care ea îl dă
pacientului.
7.6.2. Tehnica jocului de rol în condiții ecologice (din tradiția
umanist-existențial-experiențială)
Această procedură (Kelly, 1955) a fost utilizată inițial de George Kelly (1905-1967), cu scopul de
a modifica constructele personale ale subiecților, cu implicații asupra stării de sănătate. În acest
caz se realizează un contract cu pacientul, în care se precizează că, timp de o săptămână, de
exemplu, el trebuie să se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie
pacientului un rol, opus modului său cotidian dezadaptativ de a se comporta. Acest lucru are două
consecințe pozitive pentru demersul terapeutic. În primul rând, va apărea o disonanță cognitivă
între comportamentul nou și cognițiile anterioare ale persoanei. Or, se știe din cercetările de
psihologie socială (Festinger, 1957) că, în astfel de cazuri de disonanță neforțată, normele
(cognițiile) se schimbă pentru a fi congruente cu comportamentul. Se modifică astfel cognițiile
disfuncționale și iraționale ale pacientului. În al doilea rând, pacientul are posibilitatea de a se
decentra în raport cu sistemul său anterior de relaționare cu mediul și de a experienția alte
modalități de relaționare. Contează foarte mult ca terapeutul să creeze un scenariu realist, adaptativ,
incompatibil cu cel vechi, pe care pacientul să-l accepte și să-l poată implementa experimental în
viața cotidiană (să vizeze zona proximei lui dezvoltări).
7.7. Prescripțiile cognitiv-comportamentale („temele pentru acasă”)
Atunci când pacientul se prezintă la terapie, patternurile cognitive și comportamentale implicate în
patologie sunt bine sedimentate. Ședințele de terapie sunt fundamentale pentru identificarea și
modificarea lor. Pentru a fi eficient însă, tratamentul trebuie să se deruleze și între ședințele

terapeutice. Așa cum tratamentul medical (de exemplu, medicamentos) se implementează între
vizitele la medic, nu doar în cabinetul acestuia, tot așa și în terapia cognitiv-comportamentală o
mare parte a tratamentului se implementează între ședințele terapeutice. Este important ca
schimbările psihologice să nu aibă loc doar în cadrul ședințelor de terapie (când pacientul se simte
mai bine), ci și în viața de zi cu zi. Implementarea tratamentului între ședințe ia forma „temei pentru
acasă” (
homework
), reflectată în
prescripții cognitiv-comportamentale
(„pastila psihologică”).
Așadar rolul temelor pentru acasă este fundamental pentru eficiența psihoterapiei.
Două metaanalize recente (Kazantzis
et al.
, 2000; Scheel
et al.
, 2004), sintetizând 43 de studii,
arată clar plusvaloarea adusă de teme în procesul psihoterapeutic. Astfel, corelația dintre utilizarea
temelor și eficiența terapiei este de r = 36, iar corelația dintre complianța cu prescripțiile oferite și
eficiența intervenției este de r = 22. În plus, implementarea temelor duce nu doar la creșterea
eficienței terapiei, ci și la: (1) scurtarea duratei acesteia și (2) generalizarea rezultatelor la viața de
zi cu zi – lucru important, ținând cont de faptul că obiectivul psihoterapiei este remiterea tabloului
clinic așa cum se manifestă el în viața pacientului, nu doar în timpul ședinței de psihoterapie.
Considerând serios aceste rezultate, „temele pentru acasă” sub forma prescripțiilor cognitiv-
comportamentale sunt componente obligatorii ale terapiei cognitiv-comportamentale; pacientul este
educat în acest sens de la primele ședințe de terapie.
Prescripțiile cognitiv-comportamentale continuă de fapt ședința terapeutică în viața cotidiană.
Astfel, diverse proceduri comportamentale pot testa, în mediul ecologic al pacientului, cognițiile
sale disfuncționale și iraționale; prin altele se exersează și se întăresc cognițiile funcționale și
raționale. Diverse proceduri de relaxare practicate între ședințele de psihoterapie pot dezvolta
sentimentul de autocontrol. Pe scurt, temele sunt adesea o transpunere mai ecologică a tehnicilor
utilizate în cursul terapiei și/sau o testare și întărire a lucrurilor convenite și învățate în terapie
(vezi și Anexa 2, 2.6). Așadar, ele nu se deosebesc calitativ de procedurile utilizate în terapie, ci,
asemenea lor, constituie o parte integrantă a unui tratament comprehensiv și coerent.
Pentru a fi eficiente, prescripțiile cognitiv-comportamentale trebuie să satisfacă anumite rigori
(pentru detalii, vezi Scheel
et al.
, 2004):

(1) să fie asimilabile în conceptualizarea clinică a cazului; pacientul trebuie să vadă clar legătura
dintre ele și explicația care i s-a oferit cu referire la problemele pe care le are. Cercetările au
arătat că nivelul de concordanță între modurile în care tema pentru acasă este înțeleasă de
pacient, respectiv de terapeut, este, de regulă, de doar 41%, această diferență fiind mai
accentuată la novici și mai mică la experți;
(2) să fie acceptate de pacient; uneori se prescriu teme pentru acasă foarte dificile (pentru care
pacientul nu este încă pregătit) și/sau care nu pot fi implementate deoarece iau prea mult timp

și/sau interferează cu elementele principale ale rutinei de viață a pacientului. Temele trebuie să
vizeze zona proximă a dezvoltării pacientului. Dacă sunt prea dificile, ele nu vor putea fi
efectuate, iar dacă sunt prea ușoare, nu vor avea funcție terapeutică; în ambele cazuri, demersul
terapeutic (relația terapeutică) va fi afectat;
(3) să se bazeze pe resursele și abilitățile pacientului; altfel spus, tema trebuie să folosească la
maximum resursele și punctele tari ale pacientului;
(4) să se ofere pacientului o varietate de teme dintre care el și terapeutul să poată apoi să le aleagă
pe cele mai acceptabile pentru pacient. De asemenea, ele trebuie să fie descrise și precizate
clar; eventual, tema poate fi oferită și sub formă scrisă, pentru a fi luată acasă și utilizată ca
amorsă în executarea comportamentului;
(5) să fie congruente cu demersul terapeutic (cu celelalte proceduri utilizate) și să fie ecologice,
permițând și pregătind aplicarea în viața cotidiană a celor învățate în terapie;
(6) să fie discutate în cadrul fiecărei ședințe, ca parte a agendei terapeutice. Este important să se
abordeze barierele pe care pacientul le-a întâmpinat în implementarea temei, să i se ofere
feedback și, dacă este necesar, să se modifice tema. Dacă ea a fost implementată corect,
pacientul trebuie întărit pozitiv.

Atunci când pacientul nu își face temele pentru acasă, fie ele au fost prescrise greșit de terapeut,
fără respectarea rigorilor menționate anterior, fie este vorba de o modalitate prin care pacientul
transmite că sunt probleme în relația terapeutică.
7.8. Particularități ale procedurilor cognitiv-comportamentale
Procedurile și tehnicile descrise anterior au fost conceptualizate mai ales pentru terapia cognitiv-
comportamentală individuală, dar ele nu sunt dependente de acest context. Cu ajustări minore, pot fi
utilizate în terapia de grup (de exemplu, cuplu, familie) și în grup, la populații cu vârste diferite,
din culturi diferite, cu probleme diferite (de exemplu, tratamentul patologiei și/sau promovarea
sănătății). De asemenea, pot fi adaptate pentru autoterapie. Vom prezenta în continuare succint cele
mai importante astfel de adaptări (despre fiecare în parte putându-se scrie o carte!).

7.8.1. Tehnici cognitiv-comportamentale de grup/în grup
Așa cum spuneam anterior, procedurile și tehnicile psihoterapeutice pot fi utilizate individual sau
în grup. Implementarea lor în grup nu angajează modificări semnificative în modul de utilizare.
Modificările sunt legate mai ales de organizarea grupului (pentru detalii, vezi și Yalom, 1975).

I.
Construirea unui grup terapeutic

Construirea unui grup terapeutic presupune, în principiu, următoarele:

– subiectul trebuie să beneficieze de pe urma grupului, iar grupul, de pe urma subiectului;
– nu se introduc în grup subiecți extrem de agresivi, deoarece acest lucru afectează dinamica lui;
pentru subiecții agresivi se organizează grupuri speciale;
– numărul membrilor grupului este, de obicei, între 6 și 8; un număr prea mare de subiecți poate
afecta negativ dinamica acestuia;
– pot fi incluși în grup pacienți cu diverse probleme, respectându-se doar grupele mari de vârstă
(copii, adolescenți, adulți).

Ședințele de grup au loc de aproximativ două ori pe săptămână. O atenție specială se acordă
ședințelor inițiale, de consolidare a grupului. Exercițiile de încălzire și de familiarizare a
subiecților din grup sunt foarte importante.
◊ EXEMPLU

Tehnica „scaunului”. Pentru a facilita discuțiile, subiectul se prezintă ca și cum ar fi o altă persoană, care stă lângă el pe un scaun;
el se descrie la persoana a doua.

De asemenea, terapeutul trebuie să fie atent să stimuleze toți membrii grupului: îi încurajează pe
cei tăcuți, îi „strunește” pe cei prea vorbăreți și intruzivi etc. Numărul mediu de ședințe de grup
este de 25.

II.
Mecanismele intervenției în psihoterapia de grup

Psihoterapia de grup acționează prin mecanisme specifice. Dacă în psihoterapia individuală
factorii principali ai reușitei sunt o relație terapeutică adecvată, un psihodiagnostic și o
conceptualizare clinică corecte și tehnici de intervenție eficace, în psihoterapia de grup factorii
reușitei sunt:

– accesul la o cantitate mai mare de informație terapeutică;
– instalarea speranței; văzând că unii membri ai grupului au reușit, subiectul înțelege că și el

poate reuși;
– învățarea prin modelare și imitație;
– suportul social al grupului;
– universalitatea; subiectul înțelege că problema pe care o are nu îl vizează doar pe el, ci apare și
la alte persoane.

Adesea, o combinație între psihoterapia individuală și cea de grup este extrem de eficace; în
funcție de evoluția pacientului, acesta poate fi orientat, în diverse momente, de la psihoterapia
individuală la cea de grup și invers. În general, psihoterapia individuală este indicată în cazuri mai
severe, iar psihoterapia de grup în cazuri mai puțin severe, adesea cu rol educativ și profilactic
(dificultăți de relaționare interpersonală, lipsa asertivității etc.), însă fără ca acest lucru să fie o
prescripție. Ca regulă generală, înainte de psihoterapia de grup este indicată o secvență de
psihoterapie individuală.
7.8.2. Tehnici cognitiv-comportamentale autoadministrate (
self-help
)
Toate tehnicile descrise anterior pot fi utilizate și ca autoterapie pentru promovarea sănătății și/sau
tratamentul unor probleme psihologice (vezi și Anexa 2, 2.6). În aceste situații, terapeutul își asumă
un rol de consultant și de monitorizare a pacientului.
Un program de terapie autoadministrată are, de regulă, trei faze: (1)
automonitorizarea/autoobservația; (2) autoevaluarea – pentru a determina dacă există o suprapunere
între ceea ce facem/gândim/simțim și ceea ce dorim să facem/gândim/simțim; (3) autoadministrarea
întăririlor. Pașii de bază sunt:

(a) ideea este să-ți organizezi mediul astfel încât comportamentul dezirabil să fie întărit, iar cel
indezirabil să nu fie întărit;
(b) întăririle ți le dai doar dacă faci comportamentul dezirabil;
(c) precizează clar comportamentul pe care dorești să-l realizezi într-o situație specifică, bine
definită;
(d) observă atent cât de des execuți comportamentul respectiv, ce antecedente are și ce consecințe
are;
(e) fă un plan prin care să modifici mediul astfel încât acesta să conțină antecedente care îți
amorsează comportamentul dorit și consecințele, în forma întăririlor pozitive pe care să ți le

poți administra dacă realizezi acest comportament și a pedepselor care urmează în caz contrar;
(f) implementează, ajustează și termină programul atunci când ți-ai atins obiectivul.

◊ EXEMPLUL 1

Pentru decelerarea comportamentului (secvență pentru controlul comportamentul alimentar).
(1) Țin toată mâncarea în bucătărie.
(2) Mănânc doar în bucătărie; nu mânânc în pat, în timp ce mă uit la TV etc. (în acest fel, comportamentul de a mânca devine un
operant discriminat pentru bucătărie; altfel, el este un comportament operant amorsat de toți stimulii din casă!).
(3) Mănânc încet și doar mâncare preparată acasă (pentru a reduce mâncatul compulsiv).
(4) Dacă reușesc, la sfârșit iau o bucată mică din ciocolata preferată.
(5) Dacă încep să mănânc în altă parte, atunci arunc mâncarea pe jos, în locul în care am mâncat (de exemplu, pat, baie etc.).

◊ EXEMPLUL 2

Pentru accelerarea comportamentului (secvență pentru a dormi).
(1) Elimin orice sursă de zgomot din dormitor.
(2) Nu mănânc și nu fac alte activități (de exemplu, nu citesc) în dormitor. Așadar elimin mâncarea sau cărțile sau orice altceva
care mi-ar putea amorsa diverse comportamente (încercăm astfel să reducem deschiderea operațională a subiectului în dormitor).
(3) Intru în dormitor atunci când simt nevoia să dorm. La trezire, mănânc o bucată mică din ciocolata preferată.
(4) Dacă mă trezesc făcând alte lucruri în dormitor, atunci mă ridic și merg să spăl toate vasele din bucătărie (chiar dacă sunt
spălate).
7.8.3. Prescripții/sfaturi pentru viață
Multe forme de psihoterapie evită oferirea de sfaturi (
advice giving
). Ideea este că fiecare pacient
trebuie să-și găsească singur, dar asistat de terapeut, soluțiile. Altfel, câștigul terapeutic nu va fi
stabil, pacientul apelând la terapeut pentru sfaturi și ajutor ori de câte ori se confruntă cu probleme.
Terapia cognitiv-comportamentală recunoaște acest fapt și îl implementează ca pe un element de
referință în abordarea patologiei. Adesea însă, atât în abordarea patologiei, cât mai ales în
abordarea omului sănătos cu probleme de viață, „prescripțiile fundamentate științific”, oferite într-
o manieră empatică și constructivă, pot deveni „pastile psihologice” care ne ajută să depășim
dificultățile vieții; terapia cognitiv-comportamentală are astfel un profund caracter educațional.
Prezentăm în Anexa 2 (2.6) astfel de „pastile” psihologice pentru diverse tulburări și condiții
psihologice, împreună cu condițiile lor de administrare. Este important să dezvoltăm această
componentă, căci altfel oamenii vor continua să ceară sfaturi referitoare la stilul de viață, cu
implicații pentru sănătate și boală, de la rude, prieteni sau paraprofesioniști (
coach
, vrăjitori,

astrologi etc.). Aceștia, bazându-se pe psihologia de simț comun și/sau pe propria experiență de
viață, expun adesea la risc persoana, cunoașterea de simț comun fiind frecvent o sursă de patologie.
Spre exemplu, sfaturi precum „Gândește întotdeauna pozitiv!”, „Totul va fi bine!”, „Nu renunța cu
nici un preț!” sunt căi care duc adesea spre nevroză! În aceste situații, transpunerea unor principii
psihologice validate științific într-un limbaj de interfață și diseminarea lor în rândul populației prin
„cărți de popularizare”, „prescripții de viață” etc. este fundamentală; chiar dacă nu duc mereu la
soluții sigure, fac mai mult decât intuițiile
coach
-ului, care își teoretizează propria experiență și
vrea ca și tu să trăiești după modelul său de viață. În Anexa 2 (2.2; 2.3; 2.4; 2.6) prezentăm astfel
de adaptări ale cunoștințelor de psihologie într-un format de interfață, accesibil și ușor de reținut.
7.8.4. Adaptări la sugar, copil, adolescent și vârsta a treia
Deoarece procedurile și tehnicile cognitiv-comportamentale se bazează pe cercetări riguroase de
laborator, care au evidențiat principiile de bază ale funcționării sistemului psihic de la copil la
adult și până la vârsta a treia, ele pot fi aplicate la toate vârstele (chiar la sugar – tehnicile
comportamentale). Evident că particularitățile de vârstă vor influența forma lor clinică.
De exemplu, procedurile de restructurare cognitivă pot fi utilizate atât la copii, cât și la adulți.
Dacă la copil vom utiliza însă mai mult tehnici metaforice (de exemplu, povești), la adulți putem
implementa tehnici logice și empirice. Similar, tehnica desensibilizării progresive va fi utilizată la
adult cu ajutorul relaxării, în timp ce la copiii mici ea va fi implementată în varianta modelării sau
a expunerii gradate. De asemenea, pentru identificarea cognițiilor și emoțiilor la copii vom utiliza
metode nonverbale (jocuri, desene), în timp ce la adult vom apela la proceduri bazate pe întrebări
directe. Trebuie să ne amintim că etapa de dezvoltare a copilului influențează modul în care ne
raportăm la cognițiile lui. Astfel, la vârste mici, un stil de gândire bazat pe evaluare globală (bun-
rău) este parte a dezvoltării ontogenetice normale; el nu trebuie forțat la restructurare. Apoi, în
terapia copilului trebuie implicați și părinții. Uneori acest lucru este util, părinții ajutând la
implementarea unor proceduri terapeutice (de exemplu, administrarea unor întăriri pozitive) în
viața cotidiană. Alteori însă observăm că stilul cognitiv disfuncțional/irațional, comportamentele
dezadaptative și emoțiile disfuncționale ale copilului au fost învățate tocmai de la aceștia, astfel că
intervenția pentru schimbare este complexă!
În ceea ce privește vârsta a treia, anumite experimente comportamentale vor fi mai greu de
implementat din cauza condiției medicale a pacienților. Ele pot fi însă înlocuite cu tehnici

comportamentale administrate independent de pacient și/sau în formă autoadministrată. Apoi, din
cauza afectării cognitive (a memoriei, a atenției) care apare la unii pacienți de această vârstă,
tehnicile metaforice, care nu necesită un efort de procesare ridicat, pot fi o soluție bună de
restructurare cognitivă.
Pe scurt, numai imaginația, expertiza și deontologia ne limitează adaptarea tehnicilor prezentate
aici la vârsta pacientului și la condiția sa.
7.8.5. Variații culturale
Așa cum spuneam mai sus, procedurile și tehnicile cognitiv-comportamentale au în spate principiile
de funcționare ale psihicului uman, descoperite în studii de laborator riguroase și reproductibile.
Unele dintre acestea descriu funcționarea cognitivă a speciei umane, indiferent de cultură. De
exemplu, toți oamenii reacționează la principiile condiționării clasice și operante; toți oamenii au
prelucrări informaționale conștiente și inconștiente; cognițiile raționale și iraționale sunt
universale, Ellis avansând chiar ipoteza (1962) că ele implică o predispoziție genetică.
Acestea fiind spuse, evident că intervin și variații culturale importante. Tehnicile de
restructurare logică nu vor funcționa la populațiile care nu ajung la stadiul formal-operator, cum se
întâmplă cu anumite triburi din Africa; în cazul lor, utilizarea unor tehnici empirice va suplini
imposibilitatea folosirii tehnicilor logice. La anumite populații asiatice, ideea de restructurare
cognitivă ia forma procedurilor meditative, nu a celor clasice; altfel spus, se vizează nu schimbarea
cogniției, ci doar a funcției acesteia (de exemplu, detașarea de cogniția irațională, reducându-se
influența acesteia). În fine, deși cognițiile raționale și iraționale par să fie universale, conținutul lor
poate varia în funcție de cultură. Dacă în societățile tradiționale ele vor fi mai bine reprezentate
prin conținuturi sociale (de exemplu, „Trebuie să mă iubească!”), în societățile moderne ele sunt
mai bine reprezentate prin conținuturi legate de performanță (de exemplu, „Trebuie să reușesc!”).
Aceste variații trebuie considerate clar și explicit atunci când se utilizează procedurile de
intervenție cognitiv-comportamentală, pentru a evita eșecuri datorate nu ineficienței terapiei, ci
modului impropriu și neadecvat în care aceasta a fost utilizată.
7.8.6. Promovarea sănătății

Tratamentele tulburărilor mentale sunt extrem de costisitoare (până la 4% din produsul intern brut
în țările dezvoltate). Din fericire, cercetările au reliefat nu doar factori de patogeneză, implicați în
apariția și menținerea patologiei, ci și factori de reziliență (sanogeneză), implicați în prevenirea
patologiei și promovarea sănătății. Așadar prevenția primară este fundamentală. Așa cum spuneam,
prevenția primară se referă la prevenirea apariției patologiei prin intervenții asupra factorilor
etiopatogenetici (declanșatori, determinanți, favorizanți) în cazul populațiilor expuse la acești
factori. Deși pe termen scurt poate fi costisitoare, pe termen mediu și lung ea reduce costurile în
sistemul de sănătate. Exemple de astfel de proiecte de prevenție primară sunt cele care vizează
prevenirea fumatului la adolescenți, utilizarea prezervativelor etc. Problema este că adesea, nefiind
afectate de boală, aceste populații sunt puțin compliante la astfel de intervenții. Prevenția secundară
se referă la prevenirea evoluției și complicațiilor după instalarea bolii (care poate fi simptomatică
sau asimptomatică); fără a se suprapune, ea este în strânsă legătură cu tratamentul specific al bolii.
Prevenția terțiară vizează prevenirea problemelor generate de complicațiile bolii, implicând
activități de reabilitare în tulburările cronice.
Utilizarea procedurilor cognitiv-comportamentale în promovarea sănătății este susținută de
faptul că cei mai importanți factori psihologici de sanogeneză și de patogeneză sunt cognitivi și/sau
comportamentali (Baum
et al.
, 1997), iar terapia cognitiv-comportamentală poate fi aplicată
educațional; dezvoltarea medicinei comportamentale (
behavioral medicine
) se fundamentează pe
acest lucru.
La nivel cognitiv, stilul funcțional/rațional, respectiv cel disfuncțional/irațional sunt, așa cum
am văzut, un mecanism important pentru sănătate și boală; atunci când se referă la structuri
generale, ele se exprimă în trăsături de personalitate de vulnerabilitate (de exemplu, pesimism) sau
reziliență (de exemplu, optimism) la boală. Puține constructe aduc ceva în plus față de acestea,
atunci când sunt puse într-o ecuație de regresie, în explicarea, descrierea, predicția și organizarea
răspunsurilor subiectului uman. Așadar modificarea unui stil cognitiv disfuncțional/irațional în unul
rațional/adaptativ se face în primul rând utilizând principii cognitiv-comportamentale (de exemplu,
modelul ABC cognitiv și/sau comportamental).
La nivel comportamental, stilul de viață (de exemplu, fumatul, comportamentul alimentar) este
un factor etiopatogenetic cu implicații pentru boală (de exemplu, tulburări cardiovasculare, cancer,
SIDA etc.). Așadar, modificarea unui stil de viață nesănătos într-unul sănătos se face utilizând
principii cognitiv-comportamentale (modelul ABC comportamental și/sau cognitiv).
Aceste patternuri cognitiv-comportamentale pot fi predictive nu doar pentru starea de sănătate
și boală, ci chiar și pentru durata potențială a vieții. Redăm mai jos un astfel de model (Schulz,
1978), bazat pe studii de epidemiologie complexe (prezentat în Baum
et al.
, 1997).

Pentru cei care, în urma calculului, au o speranță mai redusă decât se așteptau, dublând acest
fapt cu studiile care arată că, pe măsură ce îmbătrânim, ni se pare că timpul trece mai repede (de
exemplu, 10 ani între 10 și 20 de ani trec mai greu decât 10 ani între 50 și 60 de ani), nu merită
oare să abordăm o viață rațională, cu un stil de viață sănătos și un stil cognitiv caracterizat de un
optimism funcțional/rațional?

Cât de mult veți trăi?
Mai jos este prezentat un ghid aproximativ pe baza căruia vă puteți calcula longevitatea. Speranța standard de viață în cazul
bărbaților este de 67 de ani, iar în cazul femeilor, de 75 de ani. Începeți prin a vă nota speranța standard de viață. Dacă aveți între 50
și 60 de ani, adăugați încă 10 ani la cifra standard, deoarece ați demonstat deja că sunteți destul de rezistent/ă. Dacă aveți peste 60
de ani și sunteți încă activ/ă, adăugați încă doi ani.
Expectanță de viață standard_________
Evaluați în ce măsură vă caracterizează fiecare dintre itemii de mai
jos și adunați sau scădeți
numărul corespunzător de ani din expectanța de viață standard.

1.
Istoric familial
Adăugați 5 ani dacă 2 sau mai mulți dintre bunicii dumneavoastră au
trăit 80 de ani sau mai mult.
Scădeți 4 ani dacă unul dintre părinți, bunici, soră sau frate a murit din
cauza unui atac de cord
sau accident vascular, înainte de 50 de ani, și 2 ani dacă a murit
înainte de 60 de ani.
Scădeți 3 ani pentru fiecare caz de diabet, boli tiroidiene, cancer la
sân, cancer al sistemului
digestiv, astm sau bronșită cronică în cazul părinților sau bunicilor.
2.
Statut marital
Dacă sunteți căsătorit/ă, adăugați 4 ani.
Dacă aveți peste 25 de ani și nu sunteți căsătorit/ă, scădeți câte 1 an
pentru fiecare decadă peste 25 de ani.
3.
Statut economic
Scădeți 2 ani dacă venitul familiei dumneavoastră este mai mare de
110.800 RON/an (40.000 USD).
Scădeți 3 ani dacă ați fost sărac/ă cea mai mare parte a vieții.
4.
Fizic
Scădeți 1 an pentru fiecare 5 kg în plus.
Scădeți 2 ani pentru fiecare 2,5 cm în plus în circumferința stomacului
față de cea a pieptului.
Adăugați 3 ani dacă aveți peste 40 de ani și nu sunteți
supraponderal/ă.
5.
Exercițiu
Regulat și moderat (alergare de 3 ori pe săptămână), adăugați 3 ani.
Regulat și viguros (alergare pe distanțe mari, de trei ori pe
7.
Fumat
Două sau mai multe pachete pe zi, scădeți 8 ani.
Unu sau două pachete pe zi, scădeți 4 ani.
Mai puțin de un pachet, scădeți 2 ani.
Scădeți 2 ani dacă fumați pipă sau trabuc în mod regulat.
8.
Dispoziție
Adăugați 2 ani dacă sunteți o persoană rațională și practică.
Scădeți 2 ani dacă sunteți o persoană agresivă, intensă și
competitivă.
Adăugați între 1 și 5 ani dacă sunteți în general fericit/ă și
mulțumit/ă de viață.
Scădeți între 1 și 5 ani dacă sunteți adesea nefericit/ă,
îngrijorat/ă sau vă simțiți des vinovat/ă.
9.
Educație
Sub nivel de liceu, scădeți 2 ani.
Patru ani de școală după liceu, adăugați 1 an.
Cinci sau mai mulți ani peste liceu, adăugați 3 ani.
10.
Mediu
Dacă ați trăit în mediu rural cea mai mare parte a vieții,
adăugați 4 ani.
Dacă ați trăit în mediu urban cea mai mare parte a vieții,
scădeți 2 ani.
11.
Somn
Peste 9 ore pe zi, scădeți 5 ani.
12.
Temperatură
Adăugați 2 ani dacă temperatura în casa dumneavoastră nu
depășește 20 de grade.
13.
Îngrijire medicală
Verificări medicale regulate și control stomatologic regulat,
adăugați 3 ani.
Îmbolnăviri frecvente, scădeți 2 ani.

săptămână), adăugați 5 ani.
Scădeți 3 ani dacă aveți o muncă sedentară.
Adăugați 3 ani dacă este activă.
6.
Alcool
Adăugați 2 ani dacă consumați puțin (1-3 băuturi pe zi).
Scădeți 5 până la 10 ani dacă consumați mult (mai mult de 4 băuturi
pe zi).
Scădeți 1 an dacă nu beți deloc.
7.8.7. Intervenții în situații de criză
„Criză” este un termen care descrie situația în care o persoană întâmpină un obstacol în calea unui
scop important al vieții sale, obstacol insurmontabil pentru un timp, evaluând resursele pe care le
are. Adesea, situațiile de criză (cu excepția celor existențiale) nu erau considerate de elecție pentru
intervenția psihoterapeutică, ele fiind abordate medicamentos. Intervenția medicamentoasă poate
avea însă o serie de consecințe negative. Astfel, ea nu oferă resurse, ci reduce reacțiile subiectului
la situația aparent nemodificabilă. Dacă situația care a declanșat criza persistă, iar medicația are și
efecte secundare, subiectul poate să fie expus riscului. În plus, în această etapă, chiar dacă s-ar
oferi intervenție terapeutică, este posibil ca ceea ce învață subiectul să depindă de starea
neuropsihologică indusă de medicație, iar atunci când se stopează medicația, resursele învățate să
nu mai poată fi clar reamintite și utilizate. Procedurile bine structurate de rezolvare de probleme,
antrenament asertiv și/sau de inoculare a stresului sunt un arsenal puternic care permite abordarea
eficientă a situațiilor de criză prin terapie cognitiv-comportamentală.
7.9. Noi dezvoltări în procedurile cognitiv-comportamentale
Procedurile cognitiv-comportamentale sunt foarte flexibile. Așa cum am observat până acum, ele
rezultă direct din tradiția cognitiv-comportamentală sau, în baza eclectismului metodologic, din alte
tradiții terapeutice, în condițiile reinterpretării lor în termeni cognitiv-comportamentali, validați
științific. În plus, așa cum vom vedea în această secțiune, terapia cognitiv-comportamentală este

orientată spre utilizarea procedurilor „de frontieră”, care rezultă direct din studiile de laborator. Să
analizăm câteva astfel de situații (vezi și David
et al.
, 1998/2000; David, 2000).
7.9.1. Bombardamentul subliminal
Percepția este adesea un act conștient. Suntem conștienți de ceea ce vedem, auzim, gustăm, mirosim
și simțim. Această conștientizare ne permite să ne descriem experiențele altor persoane și să
elaborăm acțiuni adecvate la stimulările din mediu. Încă din secolul trecut, psihologii au fost
interesați de posibilitatea existenței unei percepții nonconștiente, de posibilitatea ca stimulii din
mediu să ne poată influența gândirea, emoțiile și comportamentul, chiar dacă nu sunt percepuți
conștient. Prima dovadă experimentală a existenței percepției nonconștiente a fost oferită de C.S.
Pierce și J. Jastrow, în 1884. Ei au urmărit să atace cunoscutul concept „prag fiziologic minimal
absolut” al lui Weber (1834) și Fechner (1888), definit ca limita fiziologică sub care nici un stimul
nu mai este reprezentat în sistemul cognitiv. Cei doi cercetători au demonstrat posibilitatea
detectării diferenței între doi stimuli, diferență prezentată sub valoarea-prag fiziologică. Dar ceea
ce a trezit interesul oamenilor de știință a fost publicarea în 1958, în revista
Life
, a unui articol ce
relata că peste 4.500 de subiecți care vizionau diverse filme au fost expuși unor bombardamente
subliminale de genul:
Drink Coke
și
Eat popcorn
(Miclea, 1994). Se relata că, în urma acestor
mesaje subliminale, vânzarea de Coca-Cola a crescut cu 18%, iar cea de floricele de porumb, cu
50%. S-a acreditat astfel ideea că am putea fi manipulați prin mesaje subliminale. Articolul a
declanșat o agitație deosebită în cele mai diverse medii. Biserica se temea de posibilitatea
manipulării prin mesaje satanice prezentate subliminal. Comercianții sperau în posibilitatea unor
câștiguri fabuloase realizate prin mesaje publicitare subliminale. Chiar publicul larg a început să
privească bombardamentul subliminal cu suspiciune, în ideea că acesta ar putea să influențeze
comportamentul oamenilor în bine sau în rău. Evident că un fenomen cu un asemenea impact social
nu putea fi neglijat de oamenii de știință. Fără a se lăsa angrenați în isteria colectivă a anilor ’60,
declanșată de posibilitatea iminentei manipulări a comportamentului uman prin bombardament
subliminal, aceștia au abordat fenomenul într-o manieră sistematică și riguroasă, încercând să-i
clarifice mecanismele, perspectivele și limitele. Abordarea teoretico-experimentală a
bombardamentului subliminal s-a realizat pe următoarele direcții: (1) verificarea existenței
percepției subliminale; (2) elaborarea unei metodologii științifice în studiul percepției subliminale;
(3) analizarea gradului de prelucrare a stimulilor în percepția subliminală; (4) studiul

mecanismelor implicate în percepția subliminală; (5) studiul impactului comportamental al
bombardamentului subliminal – altfel spus, al posibilității de a fi manipulați prin stimulare
subliminală.
Rezultatele obținute în aceste direcții de studiu au fost sintetizate la anumite intervale de timp,
concluziile ghidând cercetarea și dezvoltarea ulterioară în domeniu.
Astfel, în anii ’50, Bruner (Bruner și Krech, 1950) scoate în evidență impactul, de cele mai
multe ori inconștient, al factorilor cognitivi (de exemplu, expectanțe, etichetare lingvistică, analiză
descendentă etc.) asupra proceselor perceptive, inițiind o nouă orientare în psihologia percepției,
intitulată „New Look”. În acest context științific demarează cercetările asupra percepției
subliminale.
În anii ’70, Erdelyi (Erdelyi, 1974), într-un studiu de referință intitulat „A New Look at the
New Look”, bazându-se pe rezultatele teoretico-experimentale obținute până atunci asupra
percepției subliminale, propune o nouă perspectivă asupra inconștientului, depășind abordarea
clasică freudiană. El argumentează necesitatea abordării inconștientului și din perspectiva
prelucrărilor informaționale.
Anii ’90 aduc o nouă sinteză asupra rezultatelor teoretico-experimentale privind percepția
subliminală, văzută deja într-un cadru mai larg, acela al inconștientului cognitiv. Astfel, Greenwald
(1992), într-un studiu de sinteză, „New Look Three”, argumentează că cercetările în domeniul
percepției subliminale și al inconștientului cognitiv au atins un grad de maturitate care le permite
susținerea unor aplicații de anvergură în domenii dintre cele mai diverse: psihologie clinică,
psihoterapie, reclamă, marketing etc.
Coroborând rezultatele studiilor de sinteză amintite mai sus, se poate răspunde la întrebările
care au inițiat și susținut cercetările în domeniul percepției subliminale, întrebări enunțate anterior.

(1)
Există percepție subliminală?

Răspunsul la această întrebare este în mod ferm „Da!”. Cercetările de specialitate fac distincție
între percepția explicită și percepția implicită. Percepția explicită se referă la perceperea
conștientă a unor stimuli, în condițiile acțiunii directe a acestora asupra analizatorilor. Probele de
percepție explicită presupun descrierea formei, culorii, distanței, intensității stimulului etc.
Percepția implicită se referă la orice schimbare în gândire, emoție și comportament atribuită unui
stimul din mediu care nu este perceput conștient, în condițiile acțiunii directe a acestuia asupra
analizatorilor sau după un interval de timp foarte scurt de la acțiunea stimulului. Probele de
percepție implicită nu presupun descrierea stimulului, ci vizează efectul pe care acesta îl produce.
În baza acestei distincții, percepția subliminală este o subcategorie a percepției implicite. Percepția

subliminală se referă la reprezentarea în sistemul cognitiv a unor stimuli care nu depășesc pragul
senzorial minimal absolut; faptul că stimulul a fost reprezentat în sistemul cognitiv este demonstrat
nu prin descrierea reprezentării (vezi percepția explicită), ci indirect, prin efectul pe care
reprezentarea lui îl are asupra comportamentului. Percepția implicită cuprinde și alte subcategorii,
dintre care cele mai importante sunt: (a)
percepția subconștientă-nonatențională
(stimulul
depășește pragul senzorial minimal absolut, dar reprezentarea sa nu intră în câmpul conștiinței
deoarece nu i se alocă sau nu i se pot aloca – în cazul unor leziuni cerebrale sau sindroame
funcționale – suficiente resurse cognitive; de exemplu, fiind prinși într-o discuție, nu conștientizăm
mesajul transmis în același timp la radio); (b)
apărarea perceptivă
(subiecții normali au un prag
senzorial minimal absolut mai ridicat pentru stimulii cu conținut anxiogen decât pentru stimulii
neutri sau emoțional pozitivi; prezentarea unui stimul anxiogen la pragul senzorial minimal absolut
determinat pentru stimulii neutri face ca acesta să nu fie perceput conștient); (c)
halucinații
hipnotice negative
(ca urmare a sugestiilor hipnotice, subiecții declară că nu percep anumite
obiecte aflate în fața lor, deși acestea le influențează indirect comportamentul și deciziile).
(2)
Elaborarea unei metodologii științifice în studiul percepției subliminale

Prezentarea subliminală a unui stimul poate lua forme diverse: (a) intensitate scăzută a stimulului,
sub pragul senzorial minimal absolut; (b) durată redusă de prezentare (de ordinul milisecundelor);
(c) mascarea stimulului-țintă (mascarea se poate realiza printr-un câmp de energie care acționează
simultan cu stimulul-țintă sau printr-un alt stimul – mască –, prezentat simultan sau la intervale mici
de timp față de stimulii-țintă). Cercetările arată că efectul stimulului subliminal este mediat de
metodologia folosită în prezentarea sa. Recent, Merikle (1992) a propus o metodologie
îmbunătățită în ceea ce privește studiul percepției subliminale. El face distincție între: (a)
prag
senzorial minimal absolut
sau pragul conștiinței (nivelul de la care subiectul conștientizează
prezența stimulului și/sau îi poate descrie caracteristicile); (b)
prag subiectiv
(subiectul declară că
nu percepe nici un stimul, dar când este chestionat indirect, adică i se cere să spună dacă crede că
stimulul există sau nu pe ecran, bazându-se pe simpla intuiție, procentul de identificare a prezenței
stimulului este de 60-70%, mult mai mare decât nivelul șansei; aceasta demonstrează că, deși
subiectiv persoana neagă existența unui stimul în câmpul perceptiv, el este totuși reprezentat în
sistemul cognitiv); (c)
prag obiectiv
(bazându-se pe intuiție, subiectul are un procent de
identificare a stimulului egal cu nivelul șansei, dar prin mijloace electrofiziologice se poate
demonstra că stimulul este înregistrat de sistemul cognitiv). Pornind de la această distincție
metodologică, cercetările sugerează faptul că percepția subliminală are loc doar dacă stimulul
depășește pragul obiectiv, situându-se într-o zonă cuprinsă între acesta și pragul subiectiv.

(3)
Care este gradul de prelucrare a stimulilor în percepția subliminală?

Stimulii prezentați subliminal sunt prelucrați la nivel (a) fizic, (b) lingvistic, (c) al conotației
afective și (d) semantic. Se argumentează că prelucrarea semantică este însă una generală, și nu
specifică, vizând mai ales categoria din care face parte stimulul, și nu semnificația propriu-zisă a
acestuia. De asemenea, percepția subliminală are loc în special pentru stimuli simpli (cuvinte,
obiecte, imagini care pot fi cuprinse ușor în câmpul perceptiv), realizându-se mai greu în cazul
stimulilor complecși (propoziții ce presupun reguli gramaticale și activități perceptive mai
complexe: baleierea stimulului cu privirea, baleiere ce este condiționată de posibilitatea localizării
și conștientizării cel puțin a prezenței, dacă nu a unor caracteristici ale acestuia etc.).

(4)
Care sunt mecanismele implicate în percepția subliminală?

Mecanismele implicate în percepția subliminală presupun două tipuri de prelucrări informaționale.
Primul este reprezentat de procesările comune implicate și în percepția explicită (de exemplu,
prelucrările primare de informație). Al doilea vizează mecanismele specifice percepției
subliminale. Acestea se referă în special la reprezentarea semantică a stimulului, care este una
nespecifică (generală) și difuză (se activează toate sensurile posibile ale stimulului respectiv, și nu
doar sensul amorsat de contextul în care apare, ca în cazul percepției explicite).
(5)
Care este impactul comportamental al bombardamentului subliminal sau, altfel spus, putem
fi manipulați prin stimulare subliminală?

Orice comportament este determinat de prelucrările informaționale amorsate de stimuli și context și
este menținut datorită întăririlor din mediu. Pentru a ne influența comportamentul, stimulii prezentați
subliminal trebuie să fie în măsură să activeze procesări informaționale care să susțină
comportamentele vizate. Această activare trebuie să aibă o valoare mai mare decât activarea unor
procese informaționale aflate în competiție, care susțin comportamente diferite și care sunt
amorsate de alți stimuli subliminali sau de stimuli supraliminali. Mai precis, la întrebarea privind
manipularea comportamentului prin stimulare subliminală se poate răspunde astfel:

(a) prin bombardament subliminal nu putem achiziționa comportamente noi și complexe, ci se pot
amorsa prelucrări informaționale ce susțin comportamente învățate; aceasta deoarece achiziția
unor comportamente noi presupune învățarea unor regularități. Or, s-a demonstrat că, prin
bombardament subliminal, se achiziționează doar reguli parțiale și covariații simple, ce nu pot
susține comportamente complexe;
(b) amorsarea prelucrărilor informaționale se exprimă prin modificări ale preferințelor (asupra
stimulilor prezentați subliminal și/sau asupra stimulilor supraliminali ambigui prezentați

concomitent cu aceștia), deciziilor și comportamentelor învățate;
(c) dacă într-un anumit context avem o preferință sau un comportament bine determinate,
bombardamentul subliminal nu are nici un efect asupra lor; el poate favoriza o altă preferință
sau un alt comportament, făcându-le mai probabile, fără însă ca ele să poată înlocui preferința
sau comportamentul bine determinate în contextul respectiv. Dacă preferința sau
comportamentul există, dar nu se impun cu necesitate, stimularea subliminală le poate favoriza
manifestarea exterioară. Dacă într-un anumit context nu avem un comportament sau o preferință
predeterminate, stimularea subliminală poate, de asemenea, favoriza un comportament sau o
preferință dintr-o clasă generală, amorsată de contextul respectiv.

Pe scurt, dacă prin manipulare înțelegem să determinăm pe cineva să execute un comportament
opus convingerilor și intențiilor sale, atunci nu putem fi manipulați prin bombardament subliminal!
Dacă prin manipulare înțelegem să facem un comportament mai probabil decât era înainte, atunci
putem fi manipulați prin bombardament subliminal!
Nucleul de rezultate teoretico-experimentale prezentate mai sus a dus la avansarea ideii unor
aplicații în domeniul clinic. Aceasta deoarece multe cercetări de psihologie clinică au arătat că
simptomatologia unor pacienți este expresia unor prelucrări inconștiente de informație. De
exemplu, în anxietate apare tendința inconștientă de a prelucra preponderent stimulii anxiogeni din
mediu, ceea ce amplifică anxietatea care, la rândul ei, favorizează prelucrarea preponderentă a
stimulilor anxiogeni. Intrăm astfel într-un cerc vicios care amplifică simptomatologia. Aceste
prelucrări inconștiente ar putea fi modificate prin stimulare subliminală.
Primele aplicații în domeniu au demarat încercând să testeze anumite idei avansate în tradiția
dinamic-psihanalitică: se consideră că simptomatologia este expresia unui conflict actual
inconștient, conflict ce se reduce, de fapt, la un conflict bazal din copilărie, vizând în special
persoanele semnificative (de exemplu, dorință incestuoasă în homosexualitate, agresivitate
reprimată în depresie, agresivitate orală în schizofrenie etc.). S-a pornit de la ideea că stimularea
subliminală ar putea influența dinamica acestor conflicte, reducând astfel simptomatologia. Mesajul
subliminal cu cel mai mare impact în reducerea simptomatologiei s-a dovedit a fi „
Mom and I are
one
– Eu și mama suntem una”. Aceasta deoarece mesajul are un rol simbiotic, rezolvând
presupusele conflicte ale individului cu persoane semnificative din copilărie, conflicte în care era
implicată în special mama. Acest mesaj, expus subliminal (20 de stimulări de 4 ori pe săptămână),
s-a dovedit util în reducerea simptomatologiei în anxietate, schizofrenie, stres, obezitate, în
creșterea performanței școlare etc. Un alt mesaj subliminal, „
Beating dad is OK
– A-ți bate tatăl
este un lucru bun”, despre care se presupune că acționează și rezolvă complexul Oedip, are efect
benefic asupra performanțelor în condiții de competiție (de exemplu, tir cu arcul etc.). Aceasta spre

deosebire de mesajul „
Beating dad is wrong
– A-ți bate tatăl este un lucru rău”, care, acutizând
complexul Oedip, reduce performanțele în condiții de competiție. Aceleași mesaje, prezentate
supraliminal, nu au efectele descrise mai sus deoarece, consideră autorii, prezentarea supraliminală
declanșează mecanismele de apărare, care împiedică reprezentarea lor adecvată în memorie și în
dinamica conflictului inconștient. Oricât ar părea de ciudate aceste rezultate obținute în angajament
psihanalitic, ele au fost confirmate de studiile moderne de metaanaliză. Recent, s-a încercat
reinterpretarea lor într-un cadru teoretic științific, dincolo de perspectiva psihanalitică cu tentă de
mit. Aceasta poate duce la clarificarea mecanismelor implicate și la potențarea efectului lor.
Prezentăm în continuare rezultatele acestor interpretări.

(a) S-a demonstrat că se obțin aproximativ aceleași efecte chiar dacă nu afișăm subliminal întregul
conținut stabilit de psihanaliști, ci doar părți ale acestuia, de exemplu:
mom
,
OK
,
one
,
wrong
.
Aceasta înseamnă că efectele stimulărilor subliminale se datorează faptului că ele conțin
cuvinte cu o anumită încărcătură afectivă, pozitivă sau negativă, care este procesată subliminal
și care poate contribui ulterior la exacerbarea sau diminuarea simptomatologiei.
(b) Este puțin probabil să prelucrăm subliminal semnificația unui mesaj atât de complex. Dacă el
este totuși prelucrat, impactul său asupra comportamentului în condițiile prezentării subliminale
(spre deosebire de prezentarea supraliminală, caz în care efectul nu apare) poate fi justificat din
perspectivă nonpsihanalitică, verificabilă experimental. Astfel, cercetările din psihologia
cognitivă arată că orice mesaj este reprezentat inițial în sistemul cognitiv ca fiind adevărat.
Abia în faza ulterioară intervine o elaborare secundară (situată la interfața prelucrărilor
inconștiente și conștiente, necesitând anumite resurse cognitive), care stabilește cu certitudine
dacă mesajul este adevărat sau fals. În cazul în care mesajul este subliminal, elaborarea
secundară nu poate avea loc și, în consecință, orice mesaj subliminal este reprezentat în
sistemul cognitiv ca mesaj adevărat. Acest mesaj adevărat, emoțional pozitiv, contribuie la
remiterea simptomatologiei. Mecanismele detaliate prin care el duce la ameliorarea
simptomatologiei trebuie clarificate de cercetări ulterioare.
O altă linie de aplicare a bombardamentului subliminal în psihoterapie vizează direct anxietatea
și reducerea acesteia, prin desensibilizare progresivă prin stimulare subliminală. Astfel,
prezentarea subliminală a stimulilor în cadrul desensibilizării progresive (de exemplu, filme despre
spații deschise, prezentate cu o intensitate sub pragul senzorial minimal absolut în cazul
agorafobiei) a dus la obținerea acelorași rezultate ca în cazul expunerilor supraliminale. În plus,
expunerea subliminală este mai puțin stresantă și solicitantă pentru subiect, reducând tensiunea
musculară, dificultățile de respirație, transpirația etc. Pornind de la aceste rezultate, s-a elaborat o
nouă variantă a tehnicii clasice de desensibilizare progresivă. În această formă, înainte de

intervenția clasică (expunerea supraliminală), apare o expunere subliminală a stimulilor, iar apoi
trecerea de la expunerea subliminală la cea supraliminală se realizează gradat.
Deși promițătoare, tehnica bombardamentului subliminal în psihoterapie este mai mult expresia
activității de cercetare decât a practicii efective. Studiile viitoare trebuie să pună la dispoziție un
algoritm și tehnici eficace și ecologice de intervenție în practica clinică.
7.9.2. Proceduri de realitate virtuală, roboterapie și aplicații online
Cele mai multe proceduri de intervenție cognitiv-comportamentală se aplică
in vivo
. Există însă și
situații când aplicarea
in vivo
nu este indicată. Aceasta se întâmplă atunci când avem pacienți cu
probleme severe și/sau complexe, care sunt într-un mediu puțin sau greu controlabil. În aceste
situații, pot interveni factori neprevăzuți, care afectează procesul terapeutic. Demersul utilizat în
aceste cazuri implică apelul la: (1) jocul de rol și/sau (2) strategia
in vitro
(imaginar). Ambele
condiții permit crearea unui mediu controlabil. Din păcate, uneori, deși controlabil, acest mediu
este artificial, neaproximând bine situațiile de viață cotidiană, astfel încât ceea ce se învață este
greu generalizabil. Procedurile de realitate virtuală reușesc să rezolve această problemă. Ele
vizează crearea unei realități tridimensionale cu ajutorul computerului și al anexelor acestuia. Chiar
cu mijloacele existente la ora actuală, această realitate virtuală pare mai „reală” decât lucrurile
imaginate și este perfect controlabilă. De exemplu, se pot controla numărul și agresivitatea
stimulilor anxiogeni, complexitatea sarcinilor pe care le are de rezolvat subiectul etc. Primele
studii au implementat aceste proceduri în tratamentul tulburărilor de anxietate (fobii simple,
agorafobie, fobie socială) și al durerii (ca tehnică de distragere cognitivă), ele dovedindu-se
extrem de eficiente. Recent, prin activitățile grupului de la Cluj-Napoca, procedurile de realitate
virtuală au fost adaptate în premieră internațională la tratamentul tulburării de deficit atențional și
hiperactivitate (ADHD) – de exemplu, reabilitarea unor funcții atenționale, dezvoltarea toleranței
la frustrare. Este de așteptat ca implementarea terapeutică a acestor proceduri să devină tot mai
complexă, pe măsură ce progresează cercetările asociate softului și hardului de care depind
calitatea și complexitatea realității virtuale create. Pentru fanii filmului
Star Trek
, holospațiul este
idealul spre care tinde realitatea virtuală; cunoscătorii știu despre ce vorbesc! Pentru detalii, vezi
Platforma de Roboterapie și Psihoterapie prin Realitate Virtuală (la
http://www.psytech.ro
), unde
se găsesc și publicațiile de referință în domeniu ale grupului nostru.
Roboterapia se referă la utilizarea roboților în psihoterapie. Deocamdată, roboterapia se

utilizează mai ales cu populațiile sever afectate clinic (de exemplu, autism). De pildă, în cazul
tulburărilor din spectrul autist s-a descoperit prin studii experimentale (vezi și Proiectul AuRoRa,
la http://www.aurora-project.com/) că acești pacienți au tendința să interacționeze mai bine cu
obiecte decât cu ființe umane. Așadar, roboții ar putea fi utilizați ca mediatori între
părinți/profesori și copii cu autism, fie pentru învățarea unor abilități sociale (de exemplu, cum să
saluți, cum să ceri ceva), fie pentru dezvoltarea unor procese cognitive (de exemplu, imitația,
atenția împărtășită etc.). În plus, pornind de la faptul că terapia asistată de animale pare să fie
validată științific pentru unele condiți clinice, s-a dezvoltat recent și terapia asistată de
roboanimale. De exemplu, în cazul persoanelor de vârsta a treia, mai ales dacă apar și tulburări
cognitive, roboanimalele pot fi utilizate cu succes pentru creșterea calității vieții, deoarece, spre
deosebire de un animal: (1) nu depind de grija care li se oferă (grijă care poate să fie afectată în
cazul unor persoane cu amnezie etc.) și (2) nu trebuie să treacă testele de siguranță clinică (de
exemplu, să nu aibă anumite boli) în instituțiile clinice. Din nou, pentru detalii, vezi Platforma de
Roboterapie și Psihoterapie prin Realitate Virtuală (la
http://www.psytech.ro
), unde se găsesc și
publicațiile de referință în domeniu ale grupului nostru (roboții cu care noi am lucrat până acum în
roboterapie sunt Probo – în colaborare cu o echipă din Belgia –, Nao – în colaborare cu o echipă
din Franța – și Pleo).
Cu referire la utilizarea online a tehnicilor de terapie cognitiv-comportamentală, trebuie să nu
repetăm greșelile din trecut. Să ne gândim, de exemplu, că la apariția tiparului mulți au protestat,
spunând că va distruge tradiția orală, iar oamenii vor deveni mai proști, nemaifiind nevoiți să
învețe diverse lucruri prin experiență și/sau prin relația mentor-ucenic. Apariția computerului și,
asociat acestuia, a Internetului i-a făcut, de asemenea, pe mulți să se teamă că vor fi afectate
interacțiunile sociale (vezi
Roboții de pe Aurora
de Isaac Asimov, 1996) și/sau că oamenii nu vor
mai citi. Trebuie să înțelegem că există o nouă generație, pentru care computerul și Internetul sunt
tot atât de familiare cum sunt cărțile pentru alții (au avut loc, și vor mai avea, revoluții tehnologice
majore: Gutenberg-Marconi-Gates). Pentru ei, ele nu sunt nocive! În fapt, cea mai mare parte a
informațiilor și a cunoașterii la care a ajuns omenirea (cunoașterea modernă a depășit cu mult
cunoașterea omenirii cumulată în toate perioadele evoluției sale anterioare) poate fi găsită online,
fără a mai fi nevoie să mergi la bibliotecă pentru a citi. Cărțile și Internetul sunt compatibile și/sau
complementare. Mai mult, pentru această generație este ceva natural să-și facă relații sociale pe
Internet. În aceste condiții, serviciile psihologice vor trebui administrate și pe această cale (mai
ales că există și sistemul de camere video online). Există deja sisteme în care diagnosticul și
evaluarea clinică se fac online, relația terapeutică poate fi stabilită prin discuții online, tehnicile și
procedurile pot fi prezentate online, iar monitorizarea evoluției pacientului este, de asemenea,

posibilă online. Altfel spus, toate componentele fundamentale ale demersului psihoterapeutic pot fi
implementate online. Este un domeniu în plină expansiune și este fascinant să vezi cum tehnicile
cognitiv-comportamentale sunt adaptate pentru aplicații online și cum se dezvoltă tehnici noi în
acest nou mediu. Albert Ellis Institute este unul dintre vârfurile de lance în promovarea
psihoterapiei în această formă.
7.9.3. Proceduri de abordare a prelucrărilor inconștiente de informație
Așa cum am arătat anterior, există deja câteva proceduri cognitive și comportamentale prin care pot
fi identificate și modificate prelucrările inconștiente de informație. Ele sunt însă identificate
indirect, prin outputurile lor conștientizabile. Acest lucru lasă loc erorilor, uneori apărând
neconcordanțe între evaluatori ai acelorași outputuri. Cercetările se îndreaptă așadar spre
identificarea directă a prelucrărilor inconștiente. Cea mai promițătoare perspectivă este aceea
bazată pe indicatori neurobiologici și pe teste de memorie implicită. Desigur, indicatorii
neurobiologici sunt semantic opaci, dar, dacă sunt dublați de analiza outputurilor, procesul de
identificare este mult mai riguros; astfel, s-au pus în evidență prelucrări informaționale la nivel de
amigdală care par să fie implicate în tulburările de anxietate și în condiționarea clasică (LeDoux,
2000). În testele de memorie implicită, cerând subiecților să genereze primul răspuns care le vine
în minte, ajungem la prelucrări informaționale inconștiente. De exemplu, dacă după memorarea unei
liste de cuvinte nu reușim să ne reamintim 40% dintre ele, un procent însemnat dintre aceste cuvinte
„uitate” se va exprima în teste de memorie implicită (pentru detalii, vezi David, 2000). Aceste
studii sunt încă în fază incipientă, urmând să vedem în anii ce vor veni modul în care se vor
concretiza. O dezvoltare importantă aici este cea legată de modificarea prin sarcini experimentale a
distorsiunilor cognitive, atenționale (
attentional retraining
) și de memorie (
memory retraining
),
implicate în diverse tulburări psihice (McLeod și Holmes, 2012).
7.9.4. Consiliere genetică și psihologie evoluționistă
Abordarea cognitiv-comportamentală este ancorată în cercetările de biologie și genomică umană.

Pe măsură ce aceste cercetări se dezvoltă, ele asigură o infuzie de pluscunoaștere în terapia
cognitiv-comportamentală și, invers, cercetările cognitiv-comportamentale influențează aceste
cercetări (vezi David, Benga și Rusu, 2007).
Consilierea genetică vizează, simplu spus, nu doar adaptarea la tulburări determinate genetic, ci
și abordarea tulburărilor plurifactoriale; în cazul acestor tulburări, factorul genetic asigură un fond
predispozițional care se transformă sau nu într-o tulburare în funcție de stilul de viață al
pacientului. Stilul de viață, așa cum am arătat anterior, este perfect abordabil prin terapie cognitiv-
comportamentală. Chiar în cazul unor tulburări în care factorul genetic este decisiv (de exemplu,
tulburări autozomal dominante), intervenția cognitiv-comportamentală este importantă pentru (1)
reacția la aceste tulburări, conceptualizate ca un A în cadrul modelului ABC cognitiv, și/sau (2)
procesele decizionale (de exemplu, a avea sau nu un copil) cu referire la aceste tulburări (de
exemplu, tehnici de decizie, schimbarea stilului de viață etc.).
Abordarea din perspectiva psihologiei evoluționiste a tulburărilor mentale și a cognițiilor
funcționale/raționale și/sau disfuncționale/iraționale este un astfel de exemplu. Aceste abordări nu
sunt doar teoretice, ci pot avea influențe clinice; astfel, de exemplu, ținând cont că cognițiile
evaluative par să aibă o predispoziție genetică, ele sunt mai greu de modificat decât cele
descriptive și inferențiale, ceea ce este un lucru bine de știut în restructurarea cognitivă, pentru a
mobiliza mai multe resurse în acest proces. Similar, dacă tulburările de anxietate și/sau depresive
sunt rezultatul unui proces adaptativ, atunci analizele și tehnicile pragmatice pot fi implementate cu
pondere mare. În fine, terapia clasică cognitiv-comportamentală ar trebui dezvoltată prin asimilarea
unor principii evoluționiste care ne ghidează comportamentul (
evolutionary-enhanced cognitive-
behavioral therapy
).
7.9.5. Științe cognitive
Aplicațiile științelor cognitive în psihoterapie duc la apariția unor proceduri cognitiv-
comportamentale interesante. Astfel, se dezvoltă proceduri de (1) îmbunătățire și/sau (2) reabilitare
(fie în sensul reactivării funcției pierdute, fie în sensul compensării ei prin alte mijloace) a
memoriei, a atenției, de facilitare a învățării etc. Aceste dezvoltări sunt importante, căci prin ele
terapia cognitiv-comportamentală nu mai este focalizată doar asupra prelucrărilor informaționale
organizate în structuri cognitive, ci și asupra condițiilor care asigură buna funcționare a
prelucrărilor informaționale (de exemplu, resurse cognitive/atenționale, mecanisme de

achiziționare a structurilor cognitive). De exemplu, utilizarea învățării și memoriei implicite pentru
dobândirea unor noi cunoștințe procedurale în cazul subiecților a căror memorie explicită este grav
afectată este un astfel de demers-cheie în domeniu (vezi și David, 2000). Metaanalizele recente
(Kessel și DeHaan, 2003) arată că procedurile de dezvoltare și/sau reabilitare cognitivă (a atenției,
a memoriei, a învățării, a limbajului) sunt promițătoare, cu impact asupra terapiei cognitiv-
comportamentale (de exemplu, în tulburări cognitive).

◊ EXEMPLU

Pacienții amnezici care au un deficit la nivelul memoriei explicite (memoria conștientă) pot fi învățați proceduri și cunoștințe noi (de
exemplu, utilizarea computerului) mizând pe memoria lor implicită (memoria inconștientă). Deși după un astfel de proces de
învățare ei declară că nu știu să fi învățat ceva, dacă sunt puși să efectueze sarcini specifice pot utiliza lucrurile învățate.
7.10. Concluzii și discuții
Acest capitol a prezentat principalele proceduri și tehnici utilizate în terapia cognitiv-
comportamentală. Ele sunt grupate în proceduri terapeutice, iar mai multe proceduri sunt reunite în
strategii de tratament pentru diverse tulburări. Strategiile sunt apoi testate sub aspectul eficienței
(
efficacy
) – cum funcționează în condiții de laborator – și al eficacității (
effectiveness
) – cum
funcționează în practica cotidiană –, în cadrul unor studii clinice controlate (
randomised clinical
trials
). Cele care trec testul sunt incluse în manuale și ghiduri clinice care sunt distribuite în
comunitatea profesională. Așadar alegerea unui tratament nu se face în funcție de personalitatea și
interesul terapeutului (ce anume i se potrivește lui ca terapeut), ci în funcție de pacient, de
problema acestuia și de tratamentele validate științific. Întorcându-ne la figura 3.1, să ne amintim că
eficiența/eficacitatea tehnicilor este strâns legată de un diagnostic corect, de o conceptualizare
clinică profesională și de o interfață bună, precum și de o relație terapeutică adecvată. Dacă aceste
ingrediente, cu rol catalizator, nu sunt prezente, atunci, indiferent cât de corect vom aplica
procedurile și tehnicile descrise în acest capitol, efectul lor va fi mult diminuat.
Tehnicile cognitiv-comportamentale sunt aplicabile: (a) individual, în grup și de grup; (b)
direct, nemediat (prin întâlniri față în față ale terapeutului cu pacientul) și/sau indirect/mediat (de
exemplu, online, computerul mediază relația terapeut-pacient) și/sau prin autoadministrare; (c) la
grupe de vârste diferite; și (d) în culturi diferite. Ele sunt extrem de diverse. Această diversitate
asigură un arsenal extraordinar, care face terapia cognitiv-comportamentală extrem de versatilă,

aplicabilă atât în promovarea sănătății, cât și în patologie. Astfel, în promovarea sănătății, tehnicile
se pot constitui în oportunități de autocunoaștere și dezvoltare personală și de prevenire a
patologiei:

– Cum să rezolv probleme de viață?
– Cum să iau decizii mai bune?
– Cum să-mi controlez emoțiile și comportamentul?
– Cum să memorez mai bine?
– Cum să învăț mai repede? etc.

Aceste intervenții, deși nu sunt încă la fel de bine validate ca acelea care vizează patologia, au
un suport științific bun. Ele se deosebesc clar de promisiunile unor impostori care ne amăgesc cu
„reușita” în nu știu câte trepte, cu „fericirea eternă” etc. Deși tematica poate fi similară (de
exemplu, cum să fii fericit), demersul este mai ponderat, fiind verificat științific și promovat de
specialiști în psihologie.
În patologie, tehnicile sunt aplicabile de la probleme existențiale la probleme clinice severe și
extrem de severe. Astfel, dacă funcționează la animale (șoareci, șobolani, câini, pisici, porumbei),
tehnicile comportamentale vor funcționa și la subiectul uman, indiferent cât de grav este el afectat
de diverse tulburări (debilitate mentală, tulburări psihotice etc.)! Pe de altă parte, tehnicile
cognitive sunt aplicabile, pentru modificarea cognițiilor, de la subiecți normali până la cei cu
tulburări psihotice (controlul delirului și/sau halucinațiilor). De regulă, în patologia severă este
bine să începem cu tehnici comportamentale – prin care activăm/motivăm pacientul –, după care
continuăm cu tehnici cognitive. Capitolul 8 exemplifică utilizarea acestor proceduri într-un caz deja
clasic – „cazul Dana” –, iar în capitolul 9 vom discuta critic eficiența acestor proceduri și tehnici.
Acestea fiind spuse, trebuie să ne amintim că, în anumite cazuri, deși cunoaștem mecanismele
implicate în diverse forme de patologie, nu avem încă tehnici eficiente pentru modificarea lor;
cercetările aflate în derulare vor genera, cu siguranță, tehnici și proceduri noi.

Capitolul 8
Prototipul unui demers terapeutic cognitiv-comportamental
8.1. Fundamente
Într-un tratament terapeutic cognitiv-comportamental trebuie stabilite următoarele elemente (vezi și
David, 2003; David, 2006a):

–
Lista de probleme
. Diagnosticul nosologic este particularizat în probleme de viață. Altfel spus,
ne interesează modul în care categoriile nosologice se manifestă în probleme de viață pentru
fiecare pacient, știut fiind faptul că același diagnostic nosologic se poate manifesta diferit la
pacienți diferiți.
–
Scopurile
. Scopurile stabilite trebuie să fie clare și precise, eventual organizate pe termen
scurt, mediu și lung.
–
Planul de tratament și procedurile utilizate
. Ele sunt strâns legate de conceptualizarea clinică
și sunt proprii fiecărei modalități terapeutice, deși în practică asistăm adeseori la un eclectism
metodologic. Prescripțiile psihoterapeutice (temele dintre ședințe) sunt componente obligatorii
ale planului de tratament, cercetările arătând că ele au o contribuție importantă la eficiența
terapiei.
–
Obstacole scontate
. Ele trebuie clarificate de la început, iar planul de tratament trebuie
conceput astfel încât să nu fie serios afectat de aceste obstacole (de exemplu, să existe un plan
de depășire a unor obstacole posibile – de pildă, când pacientul nu își face temele).
–
Rezultate obținute
. Se înregistrează rezultatele obținute și se urmărește evoluția pacientului în
timpul terapiei și o perioadă după terapie. Evaluarea rezultatelor se face în două modalități: (1)
subiectiv (declarațiile clientului); (2) obiectiv (înregistrarea datelor comportamentale sau a
frecvenței simptomelor pe parcursul terapiei, utilizând un instrumentar psihologic riguros).

Secvențele sunt asemănătoare în cazul tratamentului medical al tulburărilor psihice, exceptând,
uneori, stabilirea unei liste de probleme, deoarece tratamentul medicamentos este focalizat pe
categoria nosologică. Trebuie menționat însă că tratamentul medicamentos este însoțit de terapie
suportivă, în cadrul căreia se abordează aspecte psihologice și probleme specifice asociate

acestuia. În multe tulburări, tratamentul psihologic și cel medicamentos se combină. Această
combinație trebuie însă făcută pe baza unor studii care să ateste eficiența ei, deoarece, adeseori,
combinația nu duce la un tratament mai eficient, ci doar la unul mai costisitor. De exemplu, studiile
arată că o combinație a tratamentului psihologic și medicamentos este indicată în tulburările
psihotice, dar nu este indicată în tulburările de anxietate și, de asemenea, că există încă semne de
întrebare asupra eficienței acestei combinații în cazul tulburării depresive majore (Beck, 1995).
Demersul psihoterapeutic prezentat în continuare este unul tipic pentru terapia cognitiv-
comportamentală, ilustrând lucrurile discutate până acum în acest volum. El va fi adaptat în funcție
de tipul de psihoterapie (individuală, în grup, de grup) și de nevoile pacientului. Pentru formulări
sintetice care să ghideze demersul terapeutic cognitiv-comportamental, vezi Anexa 2 (2.1; 2.5); ele
pot fi utilizate și în procesul de formare, dar și în procesul de intervenție și monitorizare a
intervenției.
8.2. Secvențele de derulare a terapiei cognitiv-comportamentale
În terapia cognitiv-comportamentală nu există un număr standard de ședințe terapeutice. Ea poate fi
mai scurtă decât alte forme de intervenție, dar cu aceeași eficiență sau chiar cu eficiență mai mare
(vezi capitolul 9), prin faptul că implementează prescripții cognitiv-comportamentale între ședințe;
numărul mediu de ședințe este între 20 și 25. Ele pot ajunge însă la 50 sau chiar la sute, dacă
patologia este complexă. Din păcate, aderența pacienților la tratamentul psihoterapeutic în general,
indiferent de forma acestuia, este scăzută, numărul mediu de ședințe fiind în jur de 5; de aici rezultă
rolul important al conceptualizării și al relației terapeutice, care pot spori aderența la tratament,
ameliorând astfel rezultatele. Analizăm în continuare derularea secvențelor de terapie cognitiv-
comportamentală în variantă standard (vezi Anexa 1, 1.5, iar pentru automonitorizarea derulării
ședinței terapeutice, Anexa 2, 2.1; 2.5).

Ședința 1 (45-50 de minute)

Prima ședință are rol de explorare. În cadrul ei:

(1) Psihoterapeutul își face o idee generală despre problemele pacientului. Nu se intră în detalii, ci
se încearcă doar stabilirea unei imagini de ansamblu, care să-i permită terapeutului să-și

evalueze competența față de problemele clientului.
(2) Se face educația pacientului în legătură cu boala. Este bine să insistăm asupra faptului că
tulburările psihice pot implica mecanisme psihologice, biologice sau o combinație a acestora.
În funcție de ceea ce se identifică, se va alege tratamentul adecvat, uneori fiind necesară
combinarea psihoterapiei cu tratamentul medical. În cazul unor tulburări severe, se solicită
control medical, pentru a identifica potențialele mecanisme etiopatogenetice biologice.
(3) Se face educația pacientului pentru psihoterapie. Se explică pacientului ce este psihoterapia,
cum funcționează, care va fi structura ședințelor și la ce să se aștepte. Se poate estima numărul
aproximativ de ședințe și costul acestora; numărul aproximativ se apreciază pe baza literaturii
de specialitate. De asemenea, efectele posibile (de exemplu, vindecare, ameliorare, controlul
simptomelor etc.) se prezintă pacientului tot pe baza literaturii de specialitate.
(4) Se administrează pacientului bateria de teste psihologice (unele teste se pot da pentru a fi
completate acasă); este indicat ca bateria să vizeze toate cele patru niveluri (afectiv-
emoțional/subiectiv, cognitiv, comportamental și psihofiziologic/biologic) și aspectele stabile
ale acestora, exprimate în structuri de personalitate și mecanisme defensive (vezi tabelul 4.1).

În această primă ședință, rolul terapeutului este unul de educator: el educă pacientul cu privire
la boală și psihoterapie, trezește speranța de însănătoșire/ameliorare și așteptări realiste față de
terapie; pacientul trebuie să simtă că, după primirea acestor informații, poate lua decizia de a
începe sau nu psihoterapia fără a fi judecat.
Ședința 2 (45-50 de minute)

(1) Se colectează rezultatele la testele psihologice, care vor fi cotate și interpretate pentru ședința
3.
(2) Se realizează un interviu clinic pentru a evalua starea de sănătate/boală a pacientului. Este bine
ca acest interviu clinic să fie ghidat de SCID/DSM (First
et al.
, 2002). O atenție deosebită
trebuie acordată identificării tulburărilor de personalitate; adeseori, acestea sunt mascate de
intensitatea tulburărilor clinice, dar neidentificarea lor poate duce la dificultăți în
implementarea psihoterapiei.

Ședința 3 (45-50 de minute)

(1) Se mai culeg informații suplimentare, dacă este cazul.
(2) Se face conceptualizarea generală, pe baza informațiilor culese prin interviu și examinare
psihologică. Conceptualizarea se realizează prin prisma modelului stres-vulnerabilitate,
completat cu celelalte modele discutate în secțiunea 5.3. Altfel spus, un eveniment stresant (de

exemplu, divorțul; stresorii psihosociali de pe Axa IV din DSM) a interacționat cu o stare de
vulnerabilitate (de pildă, evaluări catastrofice; tulburările de personalitate de pe Axa II din
DSM), generând mai multe probleme (de exemplu, tulburare de panică; alte tulburări de pe Axa
I din DSM).
(3) Se stabilește o listă de probleme specifice, traducând conceptualizarea generală în probleme
particulare de viață pentru pacient. Atenție: același diagnostic nosologic (de pildă, tulburare
depresivă majoră) se poate manifesta diferit (în probleme de viață diferite) la pacienți diferiți
(de exemplu, probleme în familie
versus
probleme la serviciu)!

Aceste ședințe pot fi organizate pe parcursul unei săptămâni, fără să existe un interval standard
între ele. La sfârșitul lor, pacientul trebuie să știe: (1) ce probleme are; (2) de ce au apărut aceste
probleme; și (3) ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme (schema de tratament). Unii
pacienți se opresc la acest nivel, informațiile dobândite dându-le o stare de liniște, prin
predictibilitatea pe care o generează.

Ședința 4… (45-50 de minute)

Următoarele ședințe se focalizează asupra problemelor de pe lista stabilită (aproximativ două
ședințe săptămânal). Conform terapiei cognitiv-comportamentale, fiecare problemă trebuie
abordată prin prisma modelului ABC cognitiv, respectiv ABC comportamental (Beck, 1976; Ellis,
1994), acestea fiind demersurile psihoterapeutice cel mai bine validate la momentul actual. După
ce s-a ameliorat o problemă de pe listă, se trece la următoarea. Dacă problema este abordată prin
prisma modelului ABC cognitiv, ea este descompusă în probleme emoționale și probleme practice.
După ce se ameliorează problemele emoționale, se trece la rezolvarea problemelor practice. Dacă
problema se abordează prin modelul ABC comportamental, ea este formulată în termeni de
comportament operant.
Organizarea fiecărei ședințe (45-60 de minute) poate avea următoarea structură (pentru
evaluarea și controlul implementării acestei organizări, vezi și Anexa 2, 2.1; 2.5):

– verificarea stării clinice a pacientului;
– verificarea temei pentru acasă;
– stabilirea agendei terapeutice;
– derularea agendei terapeutice;
– formularea temelor pentru acasă;
– sumarizare și feedback din partea pacientului.

După abordarea succesivă a tuturor problemelor de pe listă, se trece la ultima secvență a

psihoterapiei, și anume la integrare și prevenirea recăderilor (
relapse
) și recurențelor
(
reccurence
). Aceste ședințe (în număr de aproximativ 3-5) se pot programa o dată pe săptămână
sau o dată la două săptămâni și au rolul: (1) de a-l face pe pacient să înțeleagă elementele comune
implicate în diversele probleme de pe lista stabilită (de exemplu, cogniția irațională „Toți ceilalți
trebuie cu necesitate să mă respecte” se manifestă specific în relația cu soția: „Soția trebuie…” și
cu șeful: „Șeful trebuie…”) și, dacă este cazul, să le modificăm; (2) de a-l învăța pe pacient să fie
propriul său psihoterapeut și să funcționeze autonom, prin întreruperea gradată a relației
psihoterapeutice. În aceste situații, pacientul este adeseori provocat să joace rolul terapeutului și să
încerce să promoveze la terapeut (care joacă rolul pacientului) un stil cognitiv funcțional/rațional,
comportamente adaptative și emoții funcționale. Abordând o atitudine de rezistență, terapeutul îl
provoacă și îl testează pe pacient sub aspectul robusteții celor învățate în cursul intervenției. De
asemenea, în această fază, pacientul este confruntat cu probleme potențiale pentru a asigura
reziliența la viitoare situații problematice. În fine, pacientului i se lasă posibilitatea unor reveniri în
caz de recăderi și psihoterapeutul poate planifica urmărirea evoluției acestuia prin telefoane sau
întâlniri scurte (de exemplu, 20 de minute) la intervale stabilite de el, în funcție de tipul tulburării.
Dacă pacientul se prezintă cu probleme subclinice (de pildă, emoții funcționale negative) și/sau
pentru optimizare și dezvoltare personală, atunci intervenția poate eluda stabilirea diagnosticului
nosologic, după ședința 1 continuându-se cu elaborarea listei de probleme, cele mai multe de tip
practic. Dacă pacientul se prezintă în situație de criză (de exemplu, atac de panică), atunci
intervenția psihologică se utilizează în scop suportiv și/sau pentru ameliorarea rapidă a tabloului
clinic, chiar dacă tratamentul este orientat simptomatic, și nu etiopatogenetic; după ieșirea din
situația de criză, se poate începe o intervenție orientată etiopatogenetic.
Vom ilustra aceste aspecte prin două analize clinice: (1) aplicarea punctuală și detaliată într-o
ședință terapeutică a modelului ABC cognitiv și (2) prezentarea detaliată a unui demers terapeutic
printr-o analiză de caz.
8.3. Exemplificarea unei ședințe terapeutice cu focalizare pe modelul ABC
cognitiv
După prezentarea derulării secvențelor terapiei cognitiv-comportamentale, exemplificăm o
asemenea secvență (ședință). Astfel, s-a convenit cu pacientul ca, din lista de probleme, în cadrul

acestei ședințe să se analizeze problema de la serviciu, de
relaționare cu șeful
.
Dacă pacientul prezintă A (adică evenimentul activator, problema practică), atunci încercăm să
identificăm C (problema emoțională):

Terapeut
: Ce probleme sunt?
Pacient
: Am probleme cu șeful.
Terapeut
: Ce simți în legătură cu asta?
Pacient
: Furie.

O eroare comună făcută de novici este ca prin întrebarea pusă să sugereze legătura dintre A și C
(de exemplu, „Și cum te face să te simți această problemă?”). Această eroare expune riscului
întregul demers terapeutic, care se bazează pe faptul că nu A cauzează C, ci B care se interpune
între ele.
Dacă pacientul prezintă C, atunci încercăm să identificăm A.

Terapeut
: Ce probleme sunt?
Pacient
: Sunt foarte furioasă.
Terapeut
: În legătură cu ce anume ești furioasă?
Pacient
: Am probleme cu șeful meu.

Deși dorim să avem o idee generală despre A, nu trebuie să intrăm deocamdată în detalii. A nu
este important în determinarea lui C, B fiind cel care produce C. Așadar, lăsăm pacientul să ne
descrie A doar atât cât să avem o imagine generală despre ce se întâmplă și cât simte pacientul
nevoie să vorbească. Vom reveni la A atunci când vom aborda problema practică. Dacă pacientul
intră în prea multe detalii referitoare la A, îl oprim într-o manieră constructivă:
Terapeut
: Bun, hai să ne oprim deocamdată din descrierile interacțiunilor cu șeful tău. Vom reveni asupra lor mai încolo. Spune-mi,
considerând aceste probleme cu șeful (A), ce simți (C) în legătură cu ele?

Să ne amintim că ceea ce îl aduce pe pacient la terapeut nu este problema practică (problema cu
șeful), ci emoția (problema emoțională) care apare în legătură cu această problemă practică. Dacă
problema practică nu generează o problemă emoțională intensă, pacientul nu va apela la
psihoterapie. De asemenea, multe persoane care par să aibă probleme practice nu apelează la
servicii de specialitate, nedezvoltând și probleme emoționale (egosintonici).
După identificarea lui C, trebuie să vedem structura sa – de exemplu, pot să apară mai multe C-
uri.

Terapeut
: Ce altceva mai simți în situația respectivă, în afară de furie?
Pacient
: Tristețe.

Apoi, este important să identificăm metaemoția (care poate sau nu să apară).

Terapeut
: Ce simți în legătură cu furia ta?
Pacient
: Mă simt vinovată.

Uneori este dificil pentru pacient să verbalizeze emoția pe care o are. Atunci putem să-l ajutăm
cu imagini, amorse, sugestii; oricum, nu trebuie să ne așteptăm ca el să folosească termenii utilizați
de noi și de literatura de specialitate. În loc de „trist”, unii utilizează cuvinte precum „necăjit”, iar
noile generații (generația Internet), termeni precum „nașpa”. Sigur, e nevoie să clarificăm la ce se
referă aceștia, dar nu trebuie să le impunem pacienților terminologia noastră (vezi diferența dintre
conceptualizarea clinică profesională și cea de interfață).
Din analiza de până acum a acestui exemplu reiese că problema de pe lista terapeutică –
probleme cu șeful – poate fi descompusă clinic în:

– o problemă practică – interacțiunea cu șeful;
– două probleme emoționale primare, furia și tristețea, și o problemă emoțională secundară
(metaproblemă), vinovăția (metaemoția).

Evident că nu pot fi abordate simultan toate aceste probleme. Din analiza modelului ABC
cognitiv (subcapitolul 2.2) am înțeles că secvența de intervenție terapeutică trebuie să înceapă cu
problema emoțională și să continue cu problema practică. Acest lucru este necesar pentru a
implementa un tratament etiopatogenetic (
getting and staying better
), nu unul simptomatic (
feeling
better
). A începe cu problema practică este o eroare de terapie care, deși va ameliora tabloul
clinic al pacientului (
feeling better
), va duce la recăderi și recurențe ale problemelor. În baza
acelorași argumente, este indicat ca în cadrul problemelor emoționale să începem cu metaemoțiile
și abia apoi să ne focalizăm asupra emoțiilor primare.

Terapeut
: Din ceea ce mi-ai spus, eu văd mai multe probleme. Una aș numi-o practică, în sensul că ea se manifestă în viața de zi
cu zi, în interacțiunile pe care le ai, și se referă la problema de relaționare cu șeful tău. Asociate acestei probleme practice, apar
mai multe probleme emoționale, unele pe care noi, psihologii, le numim primare, furia și tristețea, iar altele legate de ele, adică
secundare, cum ar fi vinovăția asociată stării de furie. Am înțeles bine? Este ceva ce ne-a scăpat? Vezi lucrurile altfel?
Pacient
: Nu. Este foarte clar așa. Chiar așa stau lucrurile.

Dacă pacientul vede lucrurile altfel, se reface conceptualizarea clinică până când ajungem la o
perspectivă corectă din punct de vedere teoretic și clinic, acceptată și înțeleasă de pacient.

Terapeut
: Evident că toate aceste probleme sunt importante. Din păcate, după cum cred că îți dai seama, nu pot fi abordate toate
simultan. O să le luăm pe rând. Cu ce problemă dorești să începem?

Adeseori, în baza unei culturi psihologice primitive și a unei psihologii de simț comun,
pacienții doresc să înceapă cu problema practică. În mintea lor, problema practică este cea care
generează problema emoțională. Ei nu conștientizează încă faptul că nu problema practică dă
naștere problemei emoționale, ci modul în care ei interpretează problema practică.

Pacient
: Păi, să vedem cum pot să-mi rezolv problema cu șeful meu, să-l fac să fie mai înțelegător.
Terapeut
: Bine, hai să ne centrăm puțin asupra dorinței tale de a-ți îmbunătăți interacțiunea cu șeful. Bănuiesc că și până acum ai

mai încercat să faci asta, nu-i așa?
Pacient
: Da, chiar de mai multe ori.
Terapeut
: Asta înseamnă că ceva nu a mers bine, din moment ce problema persistă și ai adus-o în discuție la întâlnirile noastre.
Pacient
: A mers prost de fiecare dată.
Terapeut
: În ce sens a mers prost? De exemplu, ce s-a întâmplat ultima dată?
Pacient
: Păi am încercat să-i spun ce mă deranjează, el m-a repezit, iar eu m-am înfuriat și i-am răspuns cam nepotrivit. Pe urmă
m-am simțit vinovată că am făcut asta.
Terapeut
: Să înțeleg că, dacă nu te înfuriai, discuția cu șeful ar fi mers ceva mai bine?
Pacient
: Da, probabil că da. Aș vrea să fac ceva să ne înțelegem mai bine.
Terapeut
: Văd că acest lucru este foarte important pentru tine. O să-l abordăm la un moment dat, dar acum cred că ar fi mai bine
să rezolvăm întâi problema emoțională și abia apoi să ne focalizăm pe problema practică. Îți spun de ce este mai bine așa. Dacă
reușim să controlăm stările de furie, tristețe și vinovăție pe care le ai, atunci vom găsi mai ușor soluții la problema practică. Altfel,
stările respective ne vor împiedica să găsim cele mai bune soluții pentru rezolvarea problemei practice. Repet, vom reveni asupra
ei, dar întâi hai să vedem ce facem cu emoțiile acestea negative pe care le ai. Care este mai presantă pentru tine? Cu care dorești
să începem?
Pacient
: Starea de furie îmi face mai mult rău.
Terapeut
: Bun, hai atunci să începem cu ea.

Vom începe prin a vedea cum se manifestă starea de furie, pentru a-i arăta pacientului faptul (pe
care probabil îl știe deja) că aceasta este disfuncțională și că trebuie să fie motivat să o schimbe.

Terapeut
: Cum se manifestă starea aceasta de furie?
Pacient
: Păi, nu mă mai pot stăpâni și spun lucruri pe care pe urmă le regret.
Terapeut
: Așadar te ajută această stare de furie?
Pacient
: Nu, tocmai de aceea sunt aici.
Terapeut
: Bun, am vrut să fiu sigur că ești motivată pentru schimbare.
După aceste clarificări, se face o conceptualizare cognitivă specifică a cazului, în care îl
învățăm pe pacient că nu evenimentele de viață îi cauzează reacțiile, ci modul în care el le
interpretează.

Terapeut
: Dacă 100 de oameni ar fi în situația descrisă de tine, crezi că toți 100 s-ar înfuria?
Pacient
: Da. Toți.
Terapeut
: Eu mă îndoiesc că absolut toți; poate că mulți, dar nu chiar toți. Uite, de exemplu, eu nu cred că m-aș înfuria așa tare.
Pacient
: Bine, dumneavoastră sunteți altfel. Iar altora poate că nu le-ar păsa…
Terapeut
: Din ceea ce îmi spui înțeleg că putem reacționa diferit la același eveniment, în funcție de cum ne raportăm la el; oameni
diferiți reacționează diferit. Unora nu le pasă, alții sunt diferiți de tine etc. Altfel spus, nu evenimentul respectiv ne înfurie, ci modul
în care ne raportăm la el.
Pacient
: Da, așa este.

Apoi vom particulariza această conceptualizare la situația concretă.

Terapeut
: Așa cum am discutat, mulți oameni cred că ceea ce li se întâmplă le produce diverse reacții afective. Or, știm deja că
nu ceea ce ni se întâmplă ne afectează, ci felul cum interpretăm și gândim noi asupra a ceea ce se întâmplă. În cazul specific
descris de tine mă întreb, atunci când șeful s-a comportat așa, la ce te-ai gândit astfel încât acel gând te-a înfuriat?
Pacient
: M-am gândit că nu-l mai suport.
Terapeut
: La asta probabil că te-ai gândit atunci când erai deja furioasă. Mă interesează să aflu la ce te-ai gândit înainte să te

enervezi, astfel încât acel gând a dus la furie.

Insistăm așadar pentru a identifica nu orice gând care apare în situația dată, ci pe acelea care
sunt relevante din punct de vedere clinic. În acest context, o greșeală frecventă a celor aflați încă în
formare este să întrebe: „La ce te gândești atunci când ești furioasă?”. Întrebarea este prea
generală, nediferențiind între gândurile care determină, însoțesc sau urmează furia, relevanță clinică
având mai ales cele care o precedă!

Pacient
: M-am gândit că nu este corect ce face.

Clinic vorbind, acest gând este o inferență. În sine, el nu determină trăiri emoționale. Evaluările
care i se fac vor genera trăirile emoționale. Vom încerca să le identificăm în continuare, prin lanțul
inferențial.

Terapeut
: Am înțeles. Hai să presupunem, deocamdată, că într-adevăr nu se comportă corect cu tine. Ce înseamnă asta pentru
tine?
Pacient
: Păi, nu este bine.
Terapeut
: Mai precis?
Pacient
: Nu este corect.
Terapeut
: Și dacă nu este corect?
Pacient
: Ei na, asta este de neacceptat.
Terapeut
: Sună ca și cum ar trebui să se comporte corect sau am înțeles eu greșit?
Pacient
: Evident că trebuie să se comporte corect. Eu mă comport corect cu el, este normal ca și el să se comporte corect cu
mine.
Terapeut
: Am înțeles. Dar, mergând un pic mai departe, dacă nu se comportă așa cum crezi tu că ar trebui să se comporte,
atunci…
Pacient
: Atunci nu pot suporta acest lucru.
Terapeut
: Și gândul acesta te înfurie.
Pacient
: Exact.

Iată așadar că, prin întrebări succesive –
lanț inferențial
(
inference chaining
) –, am ajuns să
identificăm B-ul care se află între A și C. A: șeful discută mai mult cu subalternii ei decât cu ea; B:
descrieri și inferențe: „Nu este corect ce face”; evaluări: „Trebuie să se comporte corect, altfel nu
pot tolera acest lucru”; C: furie. Urmează acum să ne asigurăm că pacientul înțelege aceste relații.

Terapeut
: Altfel spus, de ce apare starea de furie?
Pacient
: Păi, din cauza șefului… El mă enervează.
Terapeut
: Și pe alții de ce nu îi enervează?
Pacient
: A, înțeleg ce spuneți. Nu el mă enervează, ci ceea ce gândesc eu despre el, și anume că nu este corect, că trebuie să fie
corect.
Terapeut
: Și când nu este corect, așa cum ar trebui să fie…
Pacient
: Îmi este greu să suport.
Terapeut
: Ceea ce te face cum?
Pacient
: Furioasă.
Terapeut
: Bun, așadar aceste gânduri îți produc furie, furie care nu este folositoare. Care crezi că ar fi reacția emoțională de dorit
în această situație?

Pacient
: Să fiu calmă.
Terapeut
: Ce se va întâmpla dacă vei fi calmă?
Pacient
: Nu o să-mi mai pese.
Terapeut
. Și este bine?
Pacient
: Nu știu.
Terapeut
: Și atunci?
Pacient
: Poate mai puțin furioasă?
Terapeut
: Probabil că mai asertivă. Dacă ești nemulțumită, faci ceva ca să schimbi situația. La urma urmei, cum reacționează cei
mai mulți oameni atunci când nu obțin ceea ce vor?
Pacient
: Sunt nemulțumiți.
Terapeut
: Corect – unii sunt furioși, unii sunt nemulțumiți, iar alții sunt pasivi. Cei mai mulți reacționează cu stări de nemulțumire,
iar unii, care sunt furioși și/sau pasivi, ajung să dezvolte probleme suplimentare. Deci care este obiectivul nostru?
Pacient
: Să transformăm starea de furie în una de nemulțumire.

Așadar, se încearcă stabilirea obiectivului terapeutic, și anume acela de a transforma starea de
furie în una de nemulțumire.

Terapeut
: Acum hai să revenim la starea aceasta de furie și să ne focalizăm un pic pe cauzele ei, adică pe acele gânduri. Să le
luăm pe rând.

Prezentăm în continuare un demers focalizat pe evaluarea absolutistă „trebuie”.

Terapeut
: El trebuie să se comporte corect. Acesta este gândul tău în situația respectivă. Gândul acesta determină starea de furie.
Acum, sunt foarte curios cum ai ajuns să gândești astfel? Nu mă îndoiesc că îți dorești foarte mult ca el să se comporte corect, dar
este o diferență de la a-ți dori foarte mult la a spune că, dacă îți dorești, trebuie să se și întâmple. Vezi această diferență?
Pacient
: Da, adică dacă îmi doresc ceva, nu trebuie neapărat să se și întâmple.
Terapeut
: Corect. Dar în situația descrisă tu nu gândești că ar fi bine să se comporte corect, ci că trebuie cu necesitate să se
comporte corect, pentru că și tu te-ai comportat corect cu el.
Pacient
: Așa este.
Terapeut
: Unde scrie că, dacă tu te comporți corect cu cineva, și persoana respectivă trebuie să se comporte corect cu tine?
Pacient
: În codul bunelor maniere.
Terapeut
: Poate că da, dar unde scrie că șeful tău trebuie să aibă bune maniere?
Pacient
: Acum înțeleg ce spuneți!
Terapeut
: Și anume…?
Pacient
: Simplul fapt că eu îmi doresc ca șeful meu să se comporte corect nu înseamnă că și trebuie să o facă.
Terapeut
: Exact! Și dacă ai gândi așa, cum crezi că te-ai simți atunci când el nu se comportă corect?
Pacient
: Poate mai puțin furioasă…
Terapeut
: Nemulțumită, dar nu furioasă.
Pacient
: Exact.
Terapeut
: Dacă te gândești că el trebuie să se comporte corect și nu o face, atunci te înfurii. Dacă îți spui că ar fi bine să se
comporte corect, dar oamenii nu se comportă mereu așa cum ar fi bine și el nu se comportă corect, atunci vei fi nemulțumită, poate
foarte nemulțumită, dar nu furioasă și agresivă. Iar această nemulțumire tolerabilă ne va ajuta să găsim soluții la problema practică
și îți va permite să te bucuri de alte lucruri, fără să fii mereu încrâncenată din cauza problemelor de la serviciu.
Pacient
: Înțeleg.
Terapeut
: Ce putem face pentru ca nu doar să înțelegi asta aici, ci și să ajungi să crezi acest lucru și să-l folosești în viața de zi cu
zi?
Pacient
: Nu știu.

Acum se elaborează teme pentru acasă, în forma unor prescripții cognitiv-comportamentale care
să întărească relația dintre cognițiile adaptative și raționale și emoțiile funcționale și care să
înlocuiască combinația anterioară de cogniții disfuncționale și iraționale și emoții disfuncționale.

Terapeut
: Ce-ar fi ca, până la ședința viitoare, să încerci să-ți aduci aminte și să-ți imaginezi cât mai viu 4-5 situații în care te-ai
simțit extrem de furioasă pe șeful tău. Apoi, în fiecare dintre acestea, să identifici gândul care te-a înfuriat (de exemplu, „Trebuie
să se comporte corect”) și să încerci să îl înlocuiești cu unul mai rațional (de pildă, „Mi-aș dori să se comporte corect, dar nu pot să
pretind să se poarte întotdeauna cum mi-ar plăcea mie sau cum ar fi corect”). Totodată, vei urmări cum se modifică (calitativ și ca
intensitate) emoțiile tale. Crezi că ai putea să faci asta?
Pacient
: Da, desigur.
Terapeut
: Crezi că exercițiul acesta te-ar putea ajuta să identifici și să-ți schimbi mai ușor gândurile în situații de acest gen?
Pacient
: Desigur. Cred că mi-ar fi mai greu să încep direct cu situații concrete, „pe viu”.
Terapeut
: Care crezi că ar putea fi lucrurile neprevăzute care să te împiedice să faci exercițiul până data viitoare?
Pacient
: Păi, știu și eu… să nu am timp…
Terapeut
: Cam cât crezi că ți-ar lua fiecare dintre cele 5 situații?
Pacient
: 10-15 minute.
Terapeut
: Ți se întâmplă frecvent să ai zile în care să nu ai nici 15 minute libere pentru tine?
Pacient
: Nu prea.
Terapeut
: Să înțeleg deci că probabilitatea ca asta să se întâmple până la ședința viitoare este foarte mică?
Pacient
: Da, sigur voi avea timp… pot face exercițiul.

După ameliorarea acestei probleme, în aceeași ședință și/sau în ședințele următoare se
abordează celelalte probleme emoționale. Atenție: starea de tristețe s-ar putea să fie una
funcțională, caz în care nu va face obiectul intervenției terapeutice! După ameliorarea problemelor
emoționale, pacientul va avea o stare tolerabilă de emoții funcționale și negative vizavi de relațiile
de la serviciu (de exemplu, nemulțumire, tristețe), care, spre deosebire de stările emoționale
disfuncționale și negative anterioare (furie, vinovăție), îi permit să se implice creativ în alte situații
de viață care să-i producă emoții pozitive. În această fază, vom interveni și asupra rezolvării
problemei practice, prin tehnici de antrenament asertiv (de pildă, tehnici de comunicare, negociere)
și/sau de rezolvare de probleme, ceea ce poate reduce chiar intensitatea emoțiilor negative
funcționale.
8.4. Studiu de caz (cazul Dana) – exemplificarea unui demers cognitiv-
comportamental
După prezentarea secvențelor terapiei cognitiv-comportamentale și exemplificarea unei ședințe-

țintă, vom ilustra în continuare un demers complet de terapie cognitiv-comportamentală pe un caz
specific. Cazul Dana este un caz prototip pe care l-am elaborat în 2003 (David, 2003). L-am
prezentat în mai multe lucrări, având însă funcții diferite: (1) de a ilustra o abordare critică de tip
evidence-based
(David, 2003); (2) de a ilustra un demers clinic (David, 2006a); de a ilustra un
demers cognitiv-comportamental (în prima ediție a acestei lucrări); (4) de a ilustra un demers
metodologic (David, 2006b). Am preferat să-l prezint într-o manieră standard, pentru a deveni un
caz prototip, de referință. Să-l analizăm în continuare aici, ca ilustrare a unui demers cognitiv-
comportamental.

Dana are 28 de ani, este medic, are un copil, locuiește cu soțul ei și, în ultimii trei ani, a lucrat ca rezident într-o secție de medicină
internă.

A.
Acuzele principale

Dana a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată în perioada de
sfârșit a anului 1999 și începutul anului 2000 (18 ședințe). Cu două luni înainte de începerea
tratamentului, avusese deja trei atacuri de panică și se temea de probabilitatea de a mai face un
altul. De asemenea, ea menționa: „De prin 1991, m-am simțit agitată și extrem de anxioasă în
legătură cu viața mea (de exemplu, «viitoarea mea profesie de medic»), cu relațiile interpersonale
(de pildă, «cu colegii și cu soțul») și cu cele mai importante activități ale mele (de exemplu,
«rezultatele școlare, doctoratul»), deși, sincer vorbind, sunt mult mai îngrijorată de recentele
atacuri de panică”.

(a) Istoricul tulburării prezente
În 1991, Dana s-a mutat într-un alt oraș, departe de părinții ei supraprotectivi, pentru a studia
medicina la o universitate de prestigiu. De atunci, a început să se simtă neajutorată și să aibă
atacuri de anxietate și de „îngrijorare în legătură cu orice” (simptome emoționale). Aceste trăiri
emoționale se asociau adesea cu tensiunea musculară, cu senzația de slăbiciune, cu oboseala și cu
tulburările de somn (simptome fiziologice). Întrucât simțea că îi este greu să controleze aceste
manifestări fiziologice, Dana a început să evite activitățile care presupuneau efort fizic (simptome
comportamentale). Se gândea de multe ori că toate aceste simptome arată că valoarea sa ca
persoană este scăzută (simptome cognitive). În consecință, se simțea deseori neajutorată și avea o
stimă de sine scăzută. Inițial, medicul de familie, iar apoi un psihiatru i-au prescris, în 1993,
Buspar (Buspirona). După ce a urmat prescripțiile medicale timp de câteva luni, Dana a întrerupt
tratamentul medicamentos, întrucât simptomatologia s-a ameliorat mult mai puțin decât se așteptase
ea. Primul atac de panică a survenit în timp ce își pregătea examenul de doctorat, cam la două luni
înainte de prima noastră întâlnire (în 1999). Aproximativ o lună mai târziu, a avut un al doilea atac

de panică, în timp ce făcea curățenie în apartament. Cel de-al treilea a survenit cu o săptămână
înainte de prima noastră întâlnire, în timp ce se afla singură acasă, pregătind o lucrare pentru un
congres științific de gastroenterologie. Simptomele de panică au inclus: simptome emoționale
(teamă intensă de a nu-și pierde controlul, neajutorare și disconfort), simptome cognitive
(convingerea că va muri, că are probleme cu inima și că va leșina și va cădea), simptome
comportamentale (evitarea efortului fizic și căutarea unor locuri în care să fie în siguranță în caz că
leșină), simptome fiziologice (palpitații, tremurături și dureri în piept). Din cauza acestor simptome
de panică, Dana a consultat un psihiatru, care i-a prescris Xanax, cu aproximativ două luni înainte
de prima noastră întâlnire.
Stresorii majori din viața Danei erau în principal de natură psihosocială. Ea fusese un copil
supraprotejat de părinți. Depărtarea de casă și de protecția acestora în perioada facultății a
constituit stresorul principal, care s-ar putea să fi precipitat instalarea anxietății generalizate
(1991). Mai mult, înainte de căsătorie (care a avut loc în 1998), Dana spera că viitorul soț se va
dovedi de un real ajutor în viața sa; credea că o va ajuta să-și depășească anxietatea și
„îngrijorarea în legătură cu orice”. Din păcate, soțul Danei avea o profesie care presupunea extrem
de multă muncă: era asistent universitar și cercetător, astfel încât se întâmpla frecvent să lucreze
până seara târziu, inclusiv în weekend, implicându-se destul de puțin în întreținerea familiei și
educația copilului (nașterea fiului său a constituit pentru Dana un alt motiv de stres și o ocazie de
îngrijorare: „Fiind atât de ocupată, cum voi putea oare să-mi fac suficient timp pentru fiul meu?”).
Ca urmare, Dana s-a simțit copleșită de viața sa ca soție, mamă, medic și studentă, împărțită între
slujba de medic cu normă întreagă, asigurarea curățeniei apartamentului, gătirea meselor, educarea
copilului și pregătirea examenelor de doctorat. Acestea au fost împrejurările în care a avut loc
primul ei atac de panică (1999).

(b) Istoric personal și social
Dana era singurul copil la părinți. Ea își descria tatăl ca fiind foarte rigid, autoritar și preocupat
de viitorul fiicei sale, susținând că, din cauza atitudinii lui autoritare, i-a fost mereu teamă să
discute cu el sau să îi ceară ceva (acest lucru fiind valabil și în perioada adultă). Pe mama sa o
descria ca fiind o persoană caldă și preocupată de educația și viitorul fiicei sale. Dana își
amintește că, în timp ce era la grădiniță și apoi în școala primară și gimnaziu, a fost supraprotejată
de părinții ei, ceea ce nu îi plăcea deloc. De exemplu, aceștia o duceau la școală în fiecare
dimineață, iar după-amiază veneau și o luau acasă. Astfel, ea nu reușea niciodată să-și facă prieteni
sau să intre în grupul colegilor săi. În acest context, se descria ca fiind o fetiță (iar acum o femeie)
cu abilități sociale limitate și puțin asertivă, atât acasă, cât și în alte situații sociale. În perioada
liceului, a început pregătirea pentru admiterea la Facultatea de Medicină. Ambii părinți își doreau

mult ca ea să devină medic. I-au permis să aibă un prieten (deși relația dintre ei nu a fost prea
intensă). Tinerilor li se permitea să se întâlnească doar acasă la Dana și puteau ieși împreună
câteva ore după-amiază. După admiterea la facultate (1991), Dana a fost nevoită să se mute în alt
oraș. În anul I (ea avea 18 ani), părinții obișnuiau să o viziteze în mod regulat. Nu i-au permis să
locuiască într-un cămin studențesc și i-au închiriat un apartament pentru a putea să învețe în liniște.
În timpul primului an de facultate, a început să experiențieze puternic simptomele de anxietate
generalizată și unele simptome de depresie subclinică. Se simțea singură, neajutorată și începuse să
se îngrijoreze în legătură cu orice (însă nu și de faptul că fusese separată de părinții ei – acesta a
fost unul dintre motivele pentru care am respins un posibil diagnostic de anxietate de separare!). În
al doilea an de facultate (1993), a consultat un medic generalist și un psihiatru, care i-au prescris
Buspar (Buspirona). După câteva luni, Dana a renunțat la tratament, deoarece simptomele de
anxietate generalizată persistau, în ciuda medicației. În pofida simptomatologiei, a absolvit cu
succes Facultatea de Medicină în 1997, devenind, în același an, medic stagiar în gastroenterologie.
În aceeași perioadă, l-a cunoscut și pe viitorul său soț, pe care îl descrie ca fiind un bărbat
inteligent, puternic și matur, cu 15 ani mai în vârstă decât ea. Cei doi s-au plăcut și s-au căsătorit în
1998. În prezent, locuiesc în orașul în care ea a absolvit facultatea. La un an de la căsătorie, s-a
născut fiul lor. Tot în 1998, Dana și-a început studiile doctorale în medicină. Pe parcursul celui de-
al doilea an de căsnicie (1999), ea are primul atac de panică. Eu (D.D.) am cunoscut-o în 1999,
după ce avusese deja trei atacuri. În paralel cu intervenția psihoterapeutică, Dana a urmat un
tratament medicamentos (Xanax), prescris de medicul psihiatru.

B.
Istoric medical

Dana nu avea nici un fel de probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică,
problemele psihice curente sau procesul de tratament.
C.
Status mental

Pacienta era bine orientată spațio-temporal, cu o dispoziție anxioasă.

D.
Diagnostic DSM-IV

Axa I
(tulburări clinice): tulburare de panică fără agorafobie și tulburare de anxietate generalizată;
depresie subclinică – pacienta prezenta unele simptome de depresie, fără însă a fi îndeplinite toate
criteriile pentru nici una dintre tulburările depresive.
Axa II
(tulburări de personalitate): nimic semnificativ clinic. Pacienta prezenta unele
caracteristici de personalitate dependentă. Totuși, în urma unei analize atente, comportamentele

dependente s-au dovedit a fi legate de tulburările de anxietate, iar celelalte caracteristici ale
personalității nu îndeplineau toate criteriile pentru un diagnostic separat de tulburare de
personalitate de tip dependent.
Axa III
(boli somatice sau alte condiții medicale): nimic semnificativ.
Axa IV
(stresori psihosociali): suport social inadecvat, copleșită de împrejurările vieții (de
exemplu, probleme la domiciliu, condiții de muncă solicitante, solicitări academice).
Axa V
(indicele general de funcționare – GAF): GAF 60 (curent: 1999). Indicele cel mai ridicat
în decursul ultimului an – 70.
8.4.1. Conceptualizarea cazului. O abordare din perspectiva terapiei
cognitiv-comportamentale
A.
Factori etiologici

Probabil că separarea Danei de părinții ei supraprotectivi (factor declanșator), lipsa de abilități
sociale și lipsa asertivității (factori predispozanți), precum și integrarea ei într-un context cu totul
nou (factori favorizanți; de exemplu, alt oraș, alți colegi, cerințe diferite) au precipitat și apoi au
menținut anxietatea generalizată și simptomele de depresie subclinică. Este posibil ca tulburarea de
panică să fi fost precipitată de lipsa de suport din partea soțului și de faptul că se simțea copleșită
de sarcinile asumate (factori declanșatori). Dana se așteptase la un suport emoțional din partea
soțului ei; în schimb, simțea că după căsătorie avea și mai multe obligații decât înainte, obligații
care au ajuns să o copleșească. Acest moment coincide cu declanșarea primului atac de panică.

B.
Evaluarea cognițiilor și comportamentelor actuale

O situație problematică tipică pentru Dana este cea legată de primul atac de panică. În timp ce își
pregătea examenul de doctorat în camera sa, a avut un gând automat de genul: „Nu voi reuși să mă
pregătesc cum trebuie în următoarele zile, deoarece nu mă ajută nimeni cu celelalte sarcini și nu am
suficient timp pentru a-mi pregăti examenul”. Din punct de vedere emoțional, s-a simțit foarte
anxioasă, s-a oprit din citit și s-a ridicat din fotoliu. Apoi a simțit că nu mai poate respira, acuza
dureri la nivelul pieptului, palpitații și tremurături incontrolabile. În acel moment, a avut un alt gând
automat/o interpretare catastrofică: „Sunt bolnavă și am un atac de cord”. Simptomele anterioare s-
au intensificat (panică legată de panică – emoție secundară), iar lumea i s-a părut ciudată și ireală.

Emoțional, a experiențiat trăiri de teamă și disconfort puternic. A ieșit din cameră și a încercat să
ajungă la baie pentru a se spăla pe față cu apă rece.
O a doua situație tipică este ilustrată de al doilea atac de panică. În timp ce făcea curățenie în
apartament, Dana a observat că are palpitații. Gândul automat/interpretarea catastrofică a fost: „Nu
din nou! Voi muri și nimeni nu va mai avea grijă de fiul meu”. În minutele următoare, s-a declanșat
un nou atac de panică, cu palpitații, dureri în piept și tremurături. A încercat să ajungă la un fotoliu
(în caz că leșină) și la telefon, pentru a-l suna pe soțul ei (până la urmă a renunțat).
O a treia situație a apărut pe când își pregătea lucrarea pentru un congres științific de
gastroenterologie. Atunci s-a gândit: „Nu am suficient timp ca să fac o lucrare bună. Nimeni nu mă
ajută să am mai mult timp”. A simțit că are palpitații și aproape imediat i-a venit în minte următorul
gând/interpretarea catastrofică: „Vai de mine, sunt cu adevărat bolnavă! Voi leșina și voi cădea”. În
câteva minute a trăit un al treilea atac de panică, însă de data aceasta teama de a nu-și pierde
controlul și de a nu înnebuni au fost mai puternice. A ieșit din cameră și a mers în sufragerie pentru
a fi mai aproape de telefon și s-a așezat într-un fotoliu, încercând să se relaxeze. În ciuda
asigurărilor repetate date de medicul generalist că nu este nimic în neregulă cu sănătatea sa, Dana a
continuat să pună atacurile de panică și stările de anxietate pe seama unei boli somatice
nediagnosticate. În consecință, deși s-a dovedit deschisă la ideea unui tratament psihoterapeutic, nu
a fost la fel de receptivă la o conceptualizare psihologică a problemelor sale.

C.
Evaluarea longitudinală a cognițiilor și comportamentelor

Dana a crescut într-o familie cu părinți extrem de protectivi. Responsabilitatea ei era să învețe
bine, în timp ce părinții îi asigurau toate cele necesare. Avea așadar suficient timp la dispoziție
pentru a-și organiza activitățile școlare și, în consecință, era o elevă foarte bună. Experiențele ei de
viață au dus la dezvoltarea a trei credințe centrale.
Prima credință centrală
(schemă cognitivă) se referă la competență: „A face totul la standarde
înalte”. Această credință este frecvent evaluată: „Trebuie să fac totul la standarde înalte, altfel sunt
incapabilă, detestabilă și slabă”.
Cea de-a doua credință centrală
se referă la responsabilitate și control: „Dacă ceilalți nu mă
ajută, nu mă pot concentra și nu pot să dețin controlul și să reușesc în situațiile importante din viața
mea”. Această cogniție este evaluată: „Persoanele apropiate mie trebuie să mă ajute să controlez
situația, pentru ca să mă pot concentra și să îmi ating obiectivele importante. Dacă nu mă ajută, este
groaznic și nu pot suporta așa ceva”.
Cea de-a treia credință centrală
se leagă de confort și control și pare a fi implicată în apariția
emoțiilor secundare (panica legată de panică): „Dacă sunt neajutorată și nu mă pot controla, și eu,

și ceilalți vom avea de suferit”. Această cogniție este evaluată negativ: „Trebuie să dețin
întotdeauna controlul, altfel este groaznic și insuportabil”.
D.
Aspecte pozitive și puncte tari ale clientului

Dana este o persoană inteligentă și sănătoasă fizic. Iubește medicina și este foarte disciplinată. Își
dorește tot ce este mai bun pentru ea și familia ei, nici un efort nefiind prea mare pentru a obține
acest lucru. A trăit cu anxietate generalizată timp de aproape șapte ani. Mecanismele de coping
utilizate în toți acești ani au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic și studiul intens.

E.
Ipoteza de lucru

Dana a dezvoltat anxietatea generalizată deoarece credințele ei centrale (factorii predispozanți) au
făcut-o să interpreteze o gamă largă de situații (factorii declanșatori) ca fiind amenințătoare.
Probabil că separarea de părinții hiperprotectivi și integrarea într-un mediu complet nou (factori
favorizanți; de exemplu, alt oraș, alți colegi, cerințe mai ridicate decât în liceu) au precipitat
anxietatea generalizată și depresia subclinică, activând aceste credințe centrale. Mai mult, lipsa de
asertivitate și abilități sociale (caracteristici ale personalității dependente) s-ar putea să fi
amplificat și să fi contribuit la simptomatologia anxioasă și depresivă. Ulterior, în urma asocierii
acestui fond de anxietate generalizată (factor predispozant) cu presiunile evenimentelor de viață de
după căsătorie și cu frustrarea generată de așteptările legate de susținerea din partea soțului
(factorii declanșatori), s-au dezvoltat atacurile de panică. Acestea au fost stimulate de interpretările
catastrofice, care duc frecvent la instalarea panicii în legătură cu panica.
8.4.2. Tratament/planul de intervenție. O abordare din perspectiva
terapiei cognitive
A.
Lista de probleme
:

– atacurile de panică ale Danei;
– sentimentul de îngrijorare în legătură cu orice lucru (anxietate generalizată și depresie
subclinică);
– relația cu soțul, cu referire la suportul din partea acestuia;
– stimă de sine și asertivitate scăzute și abilități sociale deficitare.

B.
Scopuri terapeutice
:

– reducerea atacurilor de panică (inclusiv a panicii în legătură cu panica);
– reducerea gândirii distorsionate negative, cu impact asupra anxietății generalizate și a depresiei
subclinice;
– stimularea asertivității și dezvoltarea abilităților de rezolvare de probleme în vederea
îmbunătățirii relației cu soțul și a capacității de soluționare a problemelor practice;
– îmbunătățirea abilităților sociale cu impact asupra trăsăturilor de personalitate dependentă.
C.
Planificarea terapiei

Planul de tratament a vizat în prima fază reducerea atacurilor de panică (inclusiv a panicii legate de
panică) și apoi diminuarea anxietății generalizate și a depresiei subclinice. Ne-am propus, de
asemenea, să lucrăm asupra asertivității, a stimei de sine și a abilităților sociale (cu impact asupra
unora dintre trăsăturile de personalitate dependentă). În ultima parte a terapiei au fost abordate
unele probleme practice și a fost introdus un program de prevenire a recăderilor.
Pentru atacurile de panică am folosit un pachet de tratament ce conține: (1) tehnici de
restructurare cognitivă (Clark, 1995), pentru reducerea interpretărilor catastrofice (a gândurilor
automate), și (2) hiperventilație/tehnici de control al respirației (Ost, 1987), pentru a explica (în
parte) și controla simptomele de panică. De asemenea, la începutul intervenției, a fost utilizată o
tehnică de distragere a atenției, atât în scop didactic (cogniție
versus
emoție), cât și terapeutic
(managementul rapid al simptomelor). Ulterior, pachetul de intervenție pentru panică a fost adaptat
pentru anxietate generalizată și depresie subclinică, constând în: (1) tehnici de restructurare
cognitivă (Beck, 1976; Clark, 1995), pentru modificarea gândurilor automate și a credințelor
centrale, și (2) tehnici de relaxare (Ost, 1987), pentru reducerea activării fiziologice cronice. Ne-
am centrat și pe modificarea (la diferite niveluri de abstractizare) a cognițiilor evaluative asociate
credințelor centrale. Pentru a crește asertivitatea și pentru a îmbunătăți abilitățile sociale, am
folosit antrenamentul asertiv. Trainingul pentru dezvoltarea abilităților sociale și de rezolvare de
probleme a fost folosit cu scopul de a ajuta pacienta să devină mai încrezătoare în sine și mai puțin
dependentă.
Pachetul de tehnici a fost implementat după cum urmează:

(1) Pentru panică, pacienta a fost învățată o tehnică de distragere a atenției (de exemplu, să descrie
în detaliu toate obiectele din cameră) având ca scopuri: (a) combaterea convingerii Danei că nu
are control asupra anxietății sale; (b) să-i ofere o modalitate de management al simptomelor,
utilă pentru situațiile în care atacarea gândurilor automate ar fi dificilă; (c) să constituie o

demonstrație de impact al modelului cognitiv al anxietății, față de care Dana a fost destul de
reticentă la început. Apoi i s-a prezentat tehnica hiperventilației, utilă pentru modificarea
interpretărilor catastrofice ale senzațiilor corporale experiențiate în timpul atacurilor de panică.
Tehnica de control al respirației a fost, de asemenea, folosită deoarece reduce hiperventilația.
(2) Pentru modificarea gândurilor automate, a interpretărilor catastrofice și, mai târziu, a
credințelor centrale, pacienta a fost învățată tehnici de restructurare cognitivă și tehnici
comportamentale. De asemenea, ne-am focalizat pe modificarea cognițiilor evaluative, prin
intervenție la diferite niveluri de abstractizare. Aceste tehnici au ajutat-o pe Dana să-și
înțeleagă gândurile și asumpțiile dezadaptative și să-și reducă semnificativ simptomele de
anxietate și de panică, depresia subclinică și unele trăsături specifice personalității dependente.
(3) Dana a învățat o tehnică de relaxare și o tehnică de control al respirației. Tehnica de relaxare a
avut cel mai mare efect asupra anxietății generalizate, prin reducerea
arousal
-ului cronic.
(4) Antrenamentul asertiv și trainingul pentru îmbunătățirea abilităților sociale și a abilităților de
rezolvare de probleme au fost introduse pentru a îmbunătăți relațiile interpersonale ale Danei
(în special cu soțul ei) și capacitatea ei de a rezolva problemele. Aceste intervenții au avut, de
asemenea, obiectivul de a o ajuta să fie mai puțin dependentă.
(5) La sfârșitul tratamentului a fost introdus un program de prevenire a recăderilor.

D.
Obstacole în terapie

Întrucât Dana era medic – și deci pregătită în modelul biomedical –, a fost greu să fie convinsă de
legătura dintre cogniții și emoții printr-o abordare convențională. În consecință, s-a evitat
impunerea logicii tratamentului (de exemplu, relația dintre cogniții și atacul de panică). În schimb,
s-a optat pentru utilizarea unui număr mai mare de metode decât în mod obișnuit, pentru ilustrarea
acestei relații: (1) biblioterapia – cărți de medicină psihosomatică și lucrări despre emoții și
cogniții; (2) exemple incluzând literatura privind experimentele lui Schachter și Singer (1962)
asupra emoțiilor și cognițiilor. La sfârșitul acestui program educațional, pacienta a fost foarte
surprinsă de impactul cognițiilor asupra emoțiilor și a fost interesată să introducă aceste idei nu
doar în demersul nostru terapeutic, ci și în practica sa de gastroenterolog.

Rezultate, concluzii și urmărirea evoluției pacientului

Tratamentul Danei s-a extins pe parcursul a 18 ședințe. La șase luni după încheierea terapiei nu s-
au mai înregistrat atacuri de panică sau simptome de depresie subclinică. Totuși, au persistat unele
simptome de anxietate generalizată, însă acestea nu au mai îndeplinit criteriile DSM-IV pentru
tulburarea de anxietate generalizată. Asertivitatea Danei și abilitățile sale sociale s-au îmbunătățit

semnificativ, ceea ce a avut un impact pozitiv asupra relațiilor sale (inclusiv cu soțul și părinții) și
a reducerii trăsăturilor specifice personalității dependente. Toate aceste rezultate au fost
operaționalizate într-un design experimental cu un singur subiect cu niveluri de bază multiple în
cazul simptomelor.
8.5. Blocaje și erori în terapia cognitiv-comportamentală
Considerând serios limitele terapiei cognitiv-comportamentale discutate pe parcursul acestei
lucrări, trebuie precizat că uneori rezultatele ei sunt parazitate de blocaje și erori care apar în
demersul terapeutic. Să le analizăm pe cele mai frecvente și mai importante, restul putând fi
inferate din textul lucrării (vezi Anexa 2, 2.5, pentru controlul acestora).
Blocajele care apar în terapie au mai multe cauze. Unele țin de pacient, altele de terapeut, altele
de forma patologiei, iar altele de interacțiunea tuturor acestor factori în context terapeutic.
Cele mai importante blocaje care țin de pacient sunt:

– nu este pregătit pentru psihoterapie, fiind în faza precontemplativă;
– are expectanțe nerealiste referitoare la boală și la cum poate să-l ajute terapia, la ce trebuie să
facă el în terapie și ce trebuie să facă terapeutul pentru el;
– are experiență cu alte forme terapeutice, care nu-i permite înțelegerea demersului cognitiv-
comportamental;
– abilitățile sale cognitive sunt reduse și/sau nivelul educațional este scăzut;
– are dificultăți economice;
– suportul social este limitat.

◊ EXEMPLU

Profilul pacientului ideal – tânăr, educat și inteligent, cu resurse economice și suport social adecvat. Aceasta nu înseamnă că
ceilalți pacienți nu beneficiază de psihoterapie; ei pot beneficia la fel de mult, fiind însă necesară o atenție mai mare în
implementarea tratamentului. Este chiar fascinant să utilizezi psihoterapia cu pacienți dificili, care îți solicită la maximum calitățile
de terapeut și pe ale sistemului terapeutic în care lucrezi.

Printre blocajele care țin de scopul intervenției se numără:

– tulburarea este severă și nu se cunosc încă mecanismele ei etiopatogenetice;

– tulburarea este severă și, deși se cunosc mecanismele ei etiopatogenetice, nu avem încă tehnici
eficiente pentru a le modifica.

Blocaje importante care țin de terapeut sunt:

– face erori multiple (vezi
infra
);
– dezvoltă relații contratransferențiale puternice, pe care nu le conștientizează și soluționează;
– este inflexibil și nu-și adaptează intervenția la pacient.

Blocajele care țin de interacțiunea acestor factori vizează:

– dezvoltarea unei relații transferențiale-contratransferențiale neconștientizate și neabordate
terapeutic.

În terapie,
erorile
sunt făcute de terapeut! Pacientul nu greșește (nu există o profesie de
„pacient”, cu standarde clare), dar poate dezvolta blocaje și rezistențe (vezi
supra
). Cele mai
frecvente erori făcute de terapeut pe parcursul intervenției sunt
teoretice
,
metodologice
sau
practice
.
Erorile teoretice
se referă la confuzii teoretice și la utilizarea neadecvată a constructelor de
specialitate; ele sunt generate de o slabă expertiză a terapeutului, care poate fi însă îmbogățită și
dezvoltată prin programe de formare continuă.
Erorile metodologice
se referă la erorile care apar în actul de cunoaștere (de exemplu,
cercetările clinice proprii asupra cazului cu care lucrează) și în actul asimilării unor rezultate
avansate de cercetare științifică pentru a fi aplicate în cazul respectiv.
Erorile practice
se referă la:

• Psihodiagnostic și evaluare clinică:
– diagnostic clinic greșit și/sau incomplet;
– ignorarea măsurării obiective a rezultatelor intervenției;
– nu se stabilesc clar obiectivele intervenției (de pildă, lista de probleme).
• Conceptualizarea cazului:
– lipsa unei conceptualizări cognitive adecvate a cazului, care să răspundă la întrebările: (1)
ce probleme sunt?; (2) de ce au apărut?; (3) ce trebuie făcut pentru a le ameliora?;
– lipsa unei conceptualizări de interfață, alături de cea profesională;
– neacceptarea conceptualizării de către pacient;
– nesugerarea prin conceptualizare a unei scheme de tratament;
– nediferențierea între probleme practice și probleme emoționale.
• Proceduri terapeutice:

– inadecvate problemei pacientului (de exemplu, nu se orientează după lista procedurilor
validate științific și a ghidurilor clinice);
– neadaptate caracteristicilor pacientului (de pildă, utilizează tehnici logice la copii foarte
mici);
– inadecvat aplicate (greșit aplicate):
– se întărește legătura A-C;
– nu se explorează suficient C;
– se explorează prea detaliat A;
– nu se întărește legătura B-C;
– nu se identifică metacognițiile și metaemoțiile;
– se abordează problema practică înaintea celei emoționale;
– nerelaționate cu conceptualizarea clinică;
– focalizate doar pe corecție, nu și pe dezvoltarea aspectelor pozive (de exemplu, cogniții
funcționale/raționale, emoții pozitive).
• Ignorarea și/sau utilizarea eronată a prescripțiilor cognitiv-comportamentale ca teme pentru
acasă.
• Ignorarea procedurilor de prevenire a recăderilor și recurenței.
• Ignorarea urmăririi evoluției pacientului postintervenție.
• Relația terapeutică:
– lipsa unei relații terapeutice caracterizate prin empatie, acceptare necondiționată,
congruență și colaborare.

Capitolul 9
Cercetare și eficiență în terapia cognitiv-comportamentală
9.1. Aspecte generale
Asistăm astăzi la o creștere a numărului formelor de tratament psihologic. Astfel, așa cum am mai
amintit pe parcursul lucrării (vezi și David, 2003; David, 2006a; David, 2006b), în psihoterapie
avem peste 200 de școli și peste 600 de tehnici (Bergin și Garfield, 1994). Foarte bine, am fi
tentați să spunem! Cu cât numărul de tratamente disponibile este mai mare, cu atât șansa de
ameliorare a suferinței psihice este mai mare. Așa să fie oare? Din păcate, creșterea numărului de
tratamente a mers adesea în paralel cu creșterea artificială a numărului de categorii nosologice
(vezi David, 2006a), fiind așadar artificială. De unde știm acest lucru? Dacă sporirea numărului de
tratamente ar duce la apariția mai multor metode de intervenție eficiente, atunci:

– prevalența tulburărilor psihice ar trebui să se reducă odată cu înmulțirea tratamentelor eficiente;
– am asista la clarificarea unor modele etiopatogenetice pentru foarte multe tulburări psihice.

Numărul mare de tratamente nu a dus însă la scăderea prevalenței principalelor tulburări
psihice sau la clarificarea semnificativă a unor mecanisme etiopatogenetice (Lilienfeld
et al.
,
2003). Mai mult, prevalența unor tulburări psihice (de exemplu, de tip depresiv) a crescut în
ultimele decenii (USDHHS, 1999). Sigur, se poate contraargumenta că, odată cu dezvoltarea
societății, s-au dezvoltat și diversificat și factorii care determină tulburările psihice (de pildă,
stresorii). Aceasta ar însemna că tratamentele sunt eficiente, dar, deoarece numărul de boli a
crescut foarte mult, eficiența lor nu a afectat semnificativ prevalența și incidența tulburărilor
psihice. Acest contraargument este interesant, dar, la o examinare logică atentă, nu este suficient de
puternic. Dacă el ar fi adevărat, ne-am aștepta ca efectul lui să se exprime direct în creșterea
incidenței bolilor psihice (adică numărul de tulburări psihice noi care au apărut într-o anumită
perioadă să crească), nu neapărat în sporirea prevalenței lor (presupunând că cei suferinzi sunt
tratați). Or, prevalența tulburărilor psihice (de exemplu, numărul de boli existente la un moment
dat) a fost și este în creștere. Încercând totuși să salvăm ipoteza că tratamentele sunt eficiente,
folosind o formulă de tip Duhanes-Quine, am putea modifica ipoteza auxiliară, spunând că

tratamentele sunt eficiente, dar cei suferinzi nu au acces la ele; prin urmare, și prevalența și
incidența tulburărilor psihice sunt mari. Cei suferinzi nu au acces la aceste tratamente eficiente
deoarece sunt foarte scumpe (într-adevăr, costurile tratamentelor tulburărilor psihice sunt uriașe, în
SUA cheltuindu-se anual peste 100 de miliarde de dolari) sau nu sunt suficient de bine diseminate
(2/3 dintre cei diagnosticabili cu o tulburare psihică nu caută, nu au acces și/sau nu primesc nici un
tratament). Ținând cont că (1) tulburările psihice se numără printre principalele cauze de
mortalitate în țările dezvoltate, cheltuindu-se pentru managementul lor 1-4% din produsul intern
brut și existând așadar un interes crescut pentru a le trata (de pildă, conform estimărilor OMS,
tulburările psihice sunt cauza numărul doi de morbiditate și mortalitate în țările dezvoltate –
USDHHS, 1999), și că (2) datele experimentale arată că tratamentele pentru tulburările psihice sunt
adeseori simptomatice, iar eficiența lor este departe de a fi mulțumitoare (de exemplu, în cazul
tulburării depresive majore, în urma tratamentului medicamentos, doar aproximativ 45-70% dintre
pacienți își ameliorează simptomatologia, iar la întreruperea acestuia, tabloul clinic reapare la 50-
70% dintre ei – Antonuccio
et al.
, 1995; Deckersbach
et al.
, 2000; DeRubeis
et al.
, 2001), credem
că ipoteza conform căreia avem tratamente foarte eficiente, dar ele nu ajung la cei suferinzi este
puțin probabil să fie adevărată. În baza datelor analizate, credem (vezi și Dawes, 1994) că mai
probabilă este concluzia conform căreia avem tratamente foarte multe, relativ eficiente (cu eficiență
mulțumitoare pentru anumite condiții – de exemplu, tulburări de anxietate – și mai puțin eficiente
pentru alte condiții – de exemplu, tulburări bipolare) și greu accesibile. Promovarea abordărilor
mai bine validate științific (de exemplu, cognitiv-comportamentale și biomedicale) este calea ce ne
poate scoate din acest labirint format din sute de tratamente artificiale care, adeseori, nu ne duc
nicăieri.
9.2. Suport științific și psihoterapie
Din păcate, multe dintre cele peste 600 de tehnici de intervenție psihoterapeutică (Bergin și
Garfield, 1994), combinate în pachete/proceduri de intervenție, au fost adeseori întemeiate pe
experiență clinică și studii de caz și rareori investigate în studii experimentale. Datele
experimentale existente totuși cu privire la eficiența psihoterapiilor au fost rezumate în metaanalize
cantitative (de pildă, Lambert și Barley, 2002; Wampold
et al.
, 1997) care au arătat că ele sunt
eficiente pentru un spectru larg de tulburări psihice, au efecte pe termen lung și previn recăderile

mai bine decât medicația psihotropă, precum și că diferențele dintre diversele forme de
psihoterapie nu sunt clar demarcate (deși există un avantaj al intervențiilor cognitiv-
comportamentale față de celelalte forme de terapie). Multe dintre aceste studii au fost însă criticate
sub aspect metodologic, așa încât concluziile metaanalizelor bazate pe ele sunt discutabile. În
consecință, Asociația Americană de Psihologie (American Psychological Association – APA), prin
Societatea pentru o Psihologie Clinică Științifică (Society for Science of Clinical Psychology –
SSCP) din cadrul Diviziei de Psihologie Clinică (Division of Clinical Psychology), Divizia 12, a
inițiat un program de stabilire a criteriilor pe care o strategie de intervenție psihoterapeutică
trebuie să le respecte pentru a deveni validată științific (pentru detalii, vezi APA, la
http://www.apa.org
și la http://www.div12.org/PsychologicalTreatments/index.html). Criteriile
minimale stabilite de APA pentru ca un tratament psihoterapeutic să fie validat științific se referă la
următoarele aspecte:

–
Trebuie să existe un manual care să descrie clar strategia de intervenție
. Sigur, nu este vorba
de o algoritmizare a intervenției clinice. Intervenția psihoterapeutică trebuie particularizată la
pacientul cu care lucrăm. Este vorba despre niște strategii euristice care, apoi, în funcție de
condiția pacientului și de terapeut, sunt individualizate pentru fiecare caz în parte pe baza
deciziei terapeutului. Metaforic spus, prezența acestor strategii euristice reprezintă știința, iar
particularizarea lor în cazul fiecărui pacient înseamnă știință făcută cu artă. Demersul este
similar celui din medicină, unde se utilizează manuale și ghiduri clinice de tratament.
–
Tratamentul este investigat în cadrul unor studii clinice controlate (
randomized clinical trials
– RCT
)
. Trebuie să existe cel puțin două studii clinice controlate, conduse de grupuri de
cercetare distincte. Pacienții sunt distribuiți randomizat în cel puțin două grupuri: un grup de
control (de exemplu, acesta nu primește tratament, este înscris pe o listă de așteptare sau
primește un tratament clasic deja validat) și un grup experimental, care primește tratamentul
investigat. Suntem conștienți de faptul că există metode diferite pentru avansarea cunoașterii.
Studiul de caz, observația sistematică, analiza unor situații-problemă sau experiența clinică pot
duce la noi cunoștințe; ele contribuie însă mai ales la elaborarea unor teorii/modele și/sau la
exemplificarea unor teorii/modele deja construite și validate, nu la testarea lor (vezi cazurile
„micul Albert” și „micul Peter”). Aceste cunoștințe sunt contextuale și nu pot fi generalizate. În
măsura în care conștientizăm acest lucru și-l exprimăm atunci când formulăm concluziile pe
baza rezultatelor obținute cu aceste metode (de pildă, studiul de caz), putem spune că facem
știință. În măsura în care utilizăm astfel de metode (de exemplu, studiul de caz), dar în concluzii
generalizăm rezultatele și/sau considerăm teoriile/modelele construite deja validate, demersul
este pseudoștiință. Pentru generalizarea rezultatelor și/sau testarea unor teorii/modele, avem

nevoie de studii clinice controlate. Extinderea utilizării unor tehnici de psihoterapie care nu au
fost testate în studii clinice controlate este periculoasă. Dacă nu sunt eficiente (presupunând că
nu reduc, dar nici nu amplifică simptomatologia deja existentă), ele duc la costuri și la
probleme etice. Uneori însă, tratamentele psihoterapeutice au consecințe negative, amplificând
simptomatologia; până la 10% dintre pacienți pot să-și amplifice simptomatologia ca urmare a
efectelor secundare ale psihoterapiei (Lambert și Barley, 2002; Lambert și Ogles, 2003). Să
examinăm în continuare modul în care ignorarea celor prezentate mai sus poate avea serioase
consecințe negative asupra sănătății pacienților. Imediat după atacul terorist din 11 septembrie
2001, segmente largi de populație și profesioniști din SUA au primit servicii psihoterapeutice
de asistență pentru situații critice (
critical

incident stress debriefing
– CISD). Unele segmente
de populație au fost chiar obligate să urmeze astfel de tratamente (de pildă, pompierii, polițiștii
și muncitorii implicați direct în acțiunile de salvare etc.)! Ce anume a determinat utilizarea pe
scară largă a acestui tip de servicii și chiar impunerea lor în cazul unor persoane care nu
doreau asistență psihologică? Să explicăm ce s-a întâmplat (am participat personal la procesul
de elaborare a unor materiale și servicii psihologice pentru cei afectați de evenimentul din 11
septembrie 2001, prin Academy of Cognitive Therapy, SUA, astfel că am avut acces nu doar la
datele experimentale care le susțineau, ci și la procesul de implementare și promovare practică
a acestora). În baza unor analize clinice și studii de caz (Bonnano, 2004), s-a observat că într-o
situație traumatizantă avem cel puțin trei categorii de reacții psihologice: (1) reacții
dezadaptative care intră în sfera patologiei (de exemplu, de stres acut sau stres posttraumatic);
(2) reacții negative funcționale subclinice (de pildă, emoții negative intense, dar care nu
îndeplinesc criteriile pentru o categorie nosologică – stări intense de stres, teamă, tristețe,
nemulțumire etc.); și (3) lipsa unor reacții emoționale negative intense. În plus, după aceste
reacții, unii se pot dezvolta posttraumatic, având o calitate a vieții și un echilibru
psihoemoțional mai bune (Bonnano, 2004). În mod normal, subiecților care experiențiază prima
categorie de reacții psihologice li se oferă asistență de specialitate bazată pe studii clinice
controlate. Însă în practica clinică s-a observat că unii dintre cei care au reacții emoționale
negative, fără a se încadra într-o categorie nosologică, pot dezvolta ulterior probleme de stres
posttraumatic, datorate, afirmă unii specialiști, reprimării conținuturilor psihoemoționale
negative. În încercarea de a evita această situație, s-a presupus, pe baza practicii clinice și a
consensului specialiștilor, că utilizarea CISD o poate preveni. CISD vizează terapia suportivă,
ventilarea emoțională, încurajarea discutării evenimentului traumatizant și a exprimării
emoționale etc. Într-adevăr, analizele de caz anterioare au sugerat eficiența CISD. Studiile
clinice controlate efectuate recent arată însă că CISD poate amplifica simptomatologia în loc să
o reducă și să prevină apariția stresului posttraumatic (pentru detalii, vezi Kagee, 2002). Altfel

spus, dacă nu s-ar utiliza CISD, reacțiile psihologice negative intense s-ar diminua de la sine,
ele reprezentând, de fapt, nu reacții patologice, ci reacții adaptative ale organismului la situații
stresante; ele ne ajută să prelucrăm informațiile traumatice, asimilându-le în structura noastră de
cunoștințe. Încurajând subiecții să discute despre ele și să le controleze, aceste reacții
emoționale negative se pot accentua și transforma în psihopatologie în cazul anumitor persoane
(de exemplu, la cei represivi)! Iată cum utilizarea pe scară largă, nereflexivă, a unor proceduri
care nu au fost încă investigate riguros (de pildă, sub aspectul generalizării lor) poate duce la
consecințe negative severe. Probabil că studiile clinice controlate vor arăta dacă și în ce
condiții folosirea CISD este eficientă, dar rezultatele pe care le avem acum, bazate mai mult pe
analize de caz și studii clinice necontrolate, nu justifică utilizarea sa pe scară largă.
–
Performanța grupului experimental trebuie să fie mai bună decât performanța celui de
control (sau egală cu a acestuia, dacă grupul de control primește un tratament clasic).
În
evaluarea rezultatelor unui program de intervenție se iau în calcul atât criteriile statistice, cât și
cele clinice (ecologice). Relevanța statistică asigură generalizarea rezultatului în populație, iar
relevanța ecologică asigură implementarea lui în practică. De exemplu, dacă se aplică o
procedură de relaxare care reduce tensiunea arterială de la 200 la 180, această diferență poate
fi semnificativă din punct de vedere statistic, dar nu are relevanță ecologică (pacientul este tot
hipertensiv). O intervenție eficientă va reduce tensiunea de la 200 la 120, ceea ce probează o
semnificație statistică și ecologică (pacientul se înscrie în limitele normalității pentru valoarea
tensiunii arteriale sistolice).

Aceste criterii minime au fost îmbogățite recent de APA (vezi și David, 2003; David, 2006a;
David, 2006c), adăugându-se elemente noi:

–
Când grupul de control presupune lipsa tratamentului sau lista de așteptare, este necesar un
al treilea grup – grupul placebo
. Grupul placebo primește un tratament care îi este prezentat
pacientului ca fiind eficient pentru condiția lui, dar care, în fapt, nu vizează mecanismele
etiopatogenetice presupuse a fi implicate în suferința acestuia. Ca exemple de tratamente
psihologice placebo amintim: discuțiile libere, discuțiile pe teme specifice (de exemplu, despre
nutriție), terapia suportivă etc. Prezența grupului placebo ne permite să testăm simultan nu doar
eficiența intervenției, ci și teoria presupusă a justifica intervenția respectivă. În lipsa grupului
placebo putem spune doar că tratamentul este eficient, dar nu cunoaștem cauzele acestei
eficiențe. Adeseori, când se propune un tratament nou, acesta apare ca un pachet conținând
tehnici de intervenție și teoria asociată lor. Acest pachet este prezentat și în programele de
formare în psihoterapie. Pentru a fi considerat științific, un program de intervenție trebuie să

aibă atât tehnici eficiente, cât și teorii adecvate care să le justifice. Dacă facem disjuncție între
cele două, putem ajunge la situații ciudate; într-un asemenea context, tehnicile de mesmerism ar
fi probabil considerate științifice. David și Montgomery (2011) au propus recent un nou sistem
de clasificare a psihoterapiilor care să ia în considerare, simultan, atât eficiența pachetului de
intervenție, cât și a teoriei care stă la baza sa (vezi tabelul 9.1); acest nou sistem stă la baza
unui volum aflat în pregătire la Editura Wiley-Blackwell (David, Lynn și Montgomery).
Tabelul 9.1.
Un nou model de clasificare a psihoterapiilor
Teorie
Bine susținută
empiric
b
Susținere echivocă – date preliminare
sau contradictorii
c
Puternice dovezi
contra
d
Pachet
terapeutic
Bine susținut empiric
a
Categoria I
Categoria II
Categoria V
Susținere echivocă – date preliminare
sau contradictorii
c
Categoria III
Categoria IV
Categoria VII
Puternice dovezi contra
d
Categoria VI
Categoria VIII
Categoria IX
Legendă și note:
•
a

Pachetele terapeutice bine susținute empiric
sunt definite ca fiind bazate pe dovezi obținute prin intermediul studiilor clinice
controlate (sau al echivalentului lor) în ceea ce privește eficiența (absolută, relativă și/sau specifică) și/sau eficacitatea lor; „bine
susținute” în acest context înseamnă că au beneficiat de susținere empirică în cel puțin două studii riguroase, conduse de cercetători
independenți sau de echipe independente de cercetare.
•
b

Teoriile bine susținute empiric
sunt definite ca fiind bazate pe dovezi obținute din (1) studii corelaționale sau experimentale
și/sau (2) analiza componentelor principale, interacțiuni variabile legate de pacient – de exemplu, tratament și/sau analize de
mediere/moderare în studii clinice complexe; astfel, teoria poate fi testată independent de pachetul ei terapeutic (de exemplu, prin studii
corelaționale sau experimentale) și/sau în cadrul unui studiu clinic complex; „bine susținute” înseamnă în acest context că au beneficiat
de susținere empirică în cel puțin două studii riguroase, conduse de cercetători independenți sau de echipe independente de cercetare.
•
Susținere echivocă – date preliminare sau contradictorii

pentru pachetul terapeutic și/sau teorie
înseamnă că
nu
există
date (nu au fost culese), dovezile sunt
preliminare
(există date culese, fie ele pro sau contra, dar nu îndeplinesc standardele minime)
sau
echivoce
(există atât date pro, cât și contra).
•
c

Puternice dovezi contra legate de pachetul terapeutic și/sau teorie
înseamnă că acestea au fost invalidate empiric în cel
puțin două studii riguroase, conduse de cercetători independenți sau de echipe independente de cercetare.
•
Gri-închis
se referă la psihoterapiile cu
orientare pseudoștiințifică
; cele mai reprezentative sunt cele incluse în categoria IX.
Gri-deschis
se referă la psihoterapiile cu
orientare științifică
, cele mai reprezentative (fond alb hașurat) fiind cele incluse în
categoria I.
•
În funcție de progresul cercetării
în domeniu, o formă de
psihoterapie
poate trece dintr-o categorie în alta.

Să argumentăm, prin analogie, cele afirmate aici, descriind succint evoluția mesmerismului

(pentru detalii, vezi Gauld, 1992). Franz Mesmer a fost un medic vienez care a elaborat o teorie
conform căreia planetele și stelele ne influențează prin intermediul unui fluid numit
magnetism
animal
, prezent în fiecare dintre noi și în mediul înconjurător. Dacă există un exces sau un deficit
de magnetism animal în corpul nostru, apare boala. Rolul tratamentului este acela de a echilibra
deficitul existent. Cum se poate face acest lucru? Cum în acea perioadă se descoperiseră magneții
(lucruri interesante pentru oamenii acelor vremuri, care se influențau – se atrăgeau sau se
respingeau – reciproc, care atrăgeau și influențau alte corpuri), Mesmer a presupus că aceștia au
proprietatea de a influența magnetismul animal și, în consecință, a început să-i folosească în
tratament; magneții erau puși pe zonele bolnave sau acolo unde apărea durerea. Mai târziu, Mesmer
a susținut că el însuși este înzestrat cu abilități speciale, că este mai sensibil la magnetismul animal,
prin care poate modifica deficitul care cauzează boala. În consecință, atingând bolnavii cu o
baghetă sau făcând pase magnetice de-a lungul zonelor bolnave, el elimina dezechilibrul
magnetismului animal și simptomatologia asociată acestuia. Se afirmă că Mesmer a ameliorat sau
vindecat suferința a peste 20.000 de pacienți utilizând aceste proceduri (Gauld, 1992). Probabil că
dacă aceste strategii ar fi fost comparate cu un grup de control, într-un studiu clinic randomizat,
mesmerismul ar fi fost considerat științific pe baza criteriilor minimale. Mesmer a cerut însă ca
teoria lui să fie recunoscută ca fiind științifică. Drept urmare, Academia Franceză a numit o comisie
condusă de Benjamin Franklin și formată din personalități ale vremii (de exemplu, Deslon,
Guillotine, Lavoisier etc.). Pentru a testa teoria, un grup de pacienți a fost mesmerizat de Mesmer
însuși, iar un alt grup a fost indus în eroare: li s-a spus că sunt mesmerizați, dar, de fapt, nu au fost.
Cu toate acestea, ameliorarea suferinței a fost aproximativ egală la cele două grupuri, infirmându-
se astfel teoria lui Mesmer. Concluziile comisiei au arătat că magnetismul animal nu are nici un
efect; vindecarea este dată de sugestibilitatea și imaginația bolnavilor, ceea ce astăzi am numi
efect
placebo
. Prin prisma acestui exemplu, poate că înțelegem mai clar importanța unui grup placebo în
studiile de eficiență a diverselor forme de tratament. Probabil că eficiența multor forme de
tratament, așa-numitele tratamente alternative (de exemplu, bioenergie), poate fi explicată prin
același mecanism placebo. În acest context, trebuie menționat că, prin prisma științei, nu există
tratamente științifice și alternative (de pildă, de medicină alternativă), ci doar tratamente validate
științific sau nevalidate științific. Urmând acest model, cercetările recente au arătat că multe forme
de terapie sunt de fapt pseudoștiințifice. Unul dintre cele mai cunoscute cazuri este cel al „terapiei
de reprocesare și desensibilizare prin mișcarea ochilor” (
Eye Movement Desensitisation and
Reprocessing
– EMDR; pentru detalii, vezi Lilienfeld, 1996; McNally, 1999). Mișcarea ochilor, pe
baza unui protocol stabilit de terapeut, duce la reprocesarea adaptativă a informațiilor
traumatizante și la reducerea simptomatologiei în cazul stresului posttraumatic. O serie de studii
clinice controlate (RCT) au arătat că această formă de terapie este eficientă în tratarea tulburării de

stres posttraumatic. Când s-a analizat însă teoria care stă la baza acestor tehnici, s-a constatat că
efectul pozitiv al intervențiilor este explicat de factori comportamentali – mecanismul inhibiției de
stingere prin expunere –, și nu de mișcarea ochilor, așa cum sugera EMDR (în fapt, subiectul putea
mișca ritmic orice, de la ochi la palme; pentru detalii, vezi McNally, 1999). Prin urmare, deși
intervenția pare să fie eficientă, teoria care o justifică este alta decât aceea propusă de autorii ei.
Dacă EMDR ar fi prezentată ca o intervenție eficientă pentru tulburarea de stres posttraumatic, ea
ar fi considerată o intervenție bună, ale cărei mecanisme urmează să fie clarificate. Deoarece
EMDR își prezintă efectele ca fiind justificate de teoria originală (de exemplu, mișcarea ochilor),
ca sistem terapeutic (intervenție + teorie), ea este considerată pseudoștiință. Așadar, utilizată ca
strategie de intervenție ale cărei mecanisme urmează să fie clarificate, EMDR este știință; utilizată
ca strategie eficientă prin protocolul de mișcare a ochilor, EMDR este pseudoștiință.
9.3. Suportul teoretico-experimental și clinic al terapiei cognitiv-
comportamentale
Există mii de studii riguroase care au investigat teoriile, eficiența și costurile terapiei cognitiv-
comportamentale. Ele au fost sintetizate în sute de metaanalize (pentru detalii, vezi Beck, 2005;
David
et al.
, 2005c) și zeci de megaanalize (metaanalize ale metaanalizelor), pe baza cărora s-au
formulat concluzii referitoare la eficiența ei. Ideea este că un singur studiu nu poate fundamenta clar
și riguros eficiența unui tratament, din cauza erorilor inerente oricărui demers de cercetare. Mai
multe studii riguroase, sintetizate în metaanalize, pot face însă acest lucru. În baza acestor meta- și
megaanalize și a analizării studiilor clinice controlate pe care se sprijină, APA a stabilit lista
tratamentelor validate științific pentru diverse forme de patologie, dintre care peste 90% sunt
tratamente cognitiv-comportamentale; această listă este actualizată continuu, pe măsură ce se
efectuează noi cercetări. Conform criteriilor APA, este nevoie de cel puțin două studii clinice
controlate (
randomized clinical trial
– RCT), conduse de grupuri de cercetare diferite, pentru a
considera un tratament ca fiind validat științific! Studiile de validare și testare a unui tratament nu
sunt nici intuiții clinice, nici analize de caz, ci cercetări experimentale riguroase, similare celor în
care se testează eficiența diverselor proceduri medicale (de exemplu, un nou medicament, o nouă
tehnică de intervenție medicală). Ele sunt cele care pot testa eficiența/eficacitatea unor
teorii/modele/proceduri, intuițiile clinice și studiile de caz (incluzând studiile calitative) având

rolul fie de a sugera o teorie (model/procedură), care apoi trebuie testată prin studii clinice
controlate (vezi și David, 2006a, 2006b), fie de a ilustra o teorie (model/procedură) deja testată.
Dezvoltarea unei teorii (model/procedură) nu este similară cu testarea și validarea ei!
Comparațiile dintre terapia cognitiv-comportamentală și diverse alte condiții sunt prezentate în
detaliu mai jos. Ele se bazează pe trei metaanalize (Butler și Beck, 2000; Engels
et al.
, 1993; Lyons
și Woods, 1991) ce reunesc sute de studii și mii de pacienți. Rezultatele lor sunt exprimate în
mărimea efectului (ME), ce are următoarele valori: foarte mică (0-0,20), mică (0,20-0,50), medie
(0,50-0,80) și mare (peste 0,80). Valorile respective se traduc în numărul de pacienți care răspund
mai bine la o anumită formă de intervenție față de alta. Astfel, comparând terapia cognitiv-
comportamentală cu o altă condiție (de exemplu, control, altă psihoterapie, medicație etc.), dacă
găsim o valoare mare a efectului (0,80), acest lucru înseamnă că peste 70% dintre pacienții care au
beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală au un răspuns clinic superior pacienților care au
beneficiat de forma alternativă de tratament. Evident că aceste rezultate sunt valabile astăzi.
Speranța este că, așa cum se întâmplă în orice demers științific, evoluția cercetărilor în domeniul
terapiei cognitiv-comportamentale va duce la noi forme de tratament, mai eficiente.
9.3.1. Eficiența/eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale în
tratamentul bolilor și promovarea sănătății
Tabelul 9.2 prezintă eficiența (cum funcționează în studii controlate) și eficacitatea (cum
funcționează în practica clinică) terapiei cognitiv-comportamentale în tratarea bolilor și
promovarea sănătății, așa cum a rezultat ea din analiza a mii de pacienți, pe baza unor studii clinice
controlate, incluse în metaanalizele menționate mai sus (Butler și Beck, 2000; Engels
et al.
, 1993;
Lyons și Woods, 1991).
Tabelul 9.2.
Terapia cognitiv-comportamentală (TCC)
versus
grup de control (fără tratament, listă de așteptare și/sau
placebo) pentru tulburări specifice
Tipul de patologie
Mărimea
efectului
Procentul pacienților din grupul de TCC care au răspuns mai bine
decât subiecții din condițiile de comparație (aici, grupul de control)
Tulburare depresivă majoră la adulți
0,82
> 79%
Tulburare depresivă majoră la adolescenți
1,11
> 87%
Tulburare de anxietate generalizată
1,04
> 85%

Tulburare de panică cu și fără agorafobie
0,91
> 82%
Fobie socială
0,93
> 82%
Depresie și tulburări de anxietate la copii
0,90
> 82%
Distres marital
0,71
> 76%
Furie
0,70
> 76%
Tulburări somatice la copii
0,47
> 68%
Durere cronică
0,46
> 68%
Indicatori fiziologici (de exemplu, ritm
cardiac, puls,
EEG, răspuns electrodermal)
0,39
> 55%
Fobii simple și complexe
0,80
> 75%
Tulburări psihosomatice (de pildă,
tulburare erectilă, obezitate,
tulburări cardiace, tulburări de tip diabetic,
astm, insomnie, migrenă etc.)
1,92-2,54
> 85%
Tulburări subclinice (de exemplu, frică,
tristețe profundă)
0,95
> 80%
Anxietate de vorbire
1,71
> 85%
Neuroticism
1,75
> 85%
Iraționalitate
2,15
> 85%
Diverse (tip A de comportament,
dificultăți școlare, calitatea vieții, stimă de
sine)
1,04
> 85%

Se observă că terapia cognitiv-comportamentală individuală, în grup sau de grup este eficientă
pentru un spectru larg de tulburări ale copilului și adultului, având efecte semnificative din punct de
vedere statistic și clinic.
9.3.2. Eficiența/eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale față de
alte forme de terapie
Eficiența/eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale
versus
alte forme de psihoterapie sau

condiții experimentale, așa cum a rezultat ea din analiza a mii de pacienți, pe baza unor studii
clinice controlate, incluse în metaanalizele menționate mai sus (Butler și Beck, 2000; Engels
et al.
,
1993; Lyons și Woods, 1991):

(1) Terapie cognitiv-comportamentală
versus
terapii suportive și nondirective:
ME = 0,77.
(2) Terapie cognitiv-comportamentală
versus
terapie comportamentală clasică:
ME = 0,30 (38 de comparații).
(3) Terapie cognitiv-comportamentală
versus
alte terapii (de exemplu, psihodinamică, terapie
gestalt, terapie umanistă, terapie adleriană, terapie centrată pe realitate, consiliere psihologică,
dezvoltare personală și vocațională):
ME = 0,80 (17 comparații).
(4) Terapie cognitiv-comportamentală
versus
control (fără tratament):
ME = 1 (31 de comparații).
(5) Terapie cognitiv-comportamentală
versus
listă de așteptare:
ME = 1 (28 de comparații).
(6) Terapie cognitiv-comportamentală
versus
nivel de bază (înaintea terapiei):
ME = 1,4 (88 de comparații).
(7) Terapie cognitiv-comportamentală
versus
placebo:
ME = 0,81 (21 de comparații).
(8) Terapie cognitiv-comportamentală
versus
medicație:
– în tratamentul tulburării depresive majore, terapia cognitiv-comportamentală este marginal
superioară medicației antidepresive (ME = 0,30). La un an după tratament însă, rata
recăderilor este cu 50% mai mică în terapia cognitiv-comportamentală decât în cazul
medicației;
– în combinație cu medicația, terapia cognitiv-comportamentală este mai eficientă decât
medicația singură în tratamentul tulburărilor de tip psihotic (de exemplu, schizofrenie). În
tulburările depresive, o combinație a terapiei cognitiv-comportamentale cu medicația nu
este mai eficientă decât terapia cognitiv-comportamentală, cu excepția tulburărilor severe
cu elemente melancolice și psihotice. Combinația dintre terapia cognitiv-comportamentală
și antidepresive pare însă mai indicată pentru tulburările severe la adolescenți. O
combinație între terapia cognitiv-comportamentală și medicație nu este mai eficientă decât
cele două luate individual în tulburările de tip anxios; terapia cognitiv-comportamentală
previne însă mai bine recăderile în cazul tulburărilor de anxietate.

Rezultatele arată așadar că, în acest moment, nici o altă formă de psihoterapie nu este mai

eficientă decât terapia cognitiv-comportamentală. Ea este superioară terapiilor dinamic-
psihanalitice și umanist-existențial-experiențiale și are, pentru anumite tulburări, o
eficiență/eficacitate comparabilă cu cea a medicației, prevenind însă mai bine recăderile și
recurența problemelor psihice (de pildă, tulburarea depresivă majoră). Aceste concluzii nu sunt
expresia credinței autorului acestei lucrări, ci date obiective, obținute pe zeci sau chiar sute de
studii clinice controlate, incluzând mii de pacienți, verificabile independent (Butler și Beck, 2000;
Engels
et al.
, 1993; Lyons și Woods, 1991); ele sunt pe deplin congruente cu analizele
independente efectuate de APA prin lista de tratamente validate științific. Ele nu sunt însă definitive
– evoluția cercetărilor în domeniu va duce la schimbări în aceste concluzii pe măsură ce vor apărea
noi proceduri terapeutice și/sau farmacologice.
9.4. Factori comuni

versus

factori specifici în eficiența psihoterapiei
Concluziile formulate anterior, bine fundamentate de studiile clinice controlate, se bazează pe
eficiența superioară a factorilor specifici (de pildă, cogniții funcționale și raționale) angajați de
terapia cognitiv-comportamentală în comparație cu alte forme de psihoterapie. Dar, așa cum am
arătat în capitolul 3, indiferent de abordarea psihoterapeutică, prima fază a intervenției presupune
(psiho)diagnosticul și evaluarea clinică
. Apoi, pe baza acestor informații, se trece la faza de
conceptualizare
, în care se oferă pacientului o explicație sau o interpretare pentru simptomele sale.
Dacă simptomatologia prezentată de subiect este complexă, atunci aceasta este descompusă în
probleme specifice, care vor fi abordate, fiecare în parte, prin
intervenție psihologică
. Toate
aceste etape se realizează pe fondul unei
relații terapeutice
(de consiliere) adecvate, construită
prin mijloace specifice în fiecare abordare psihoterapeutică.
Figura 3.1 ilustrează rolul acestor componente în eficiența procesului psihoterapeutic: relația
terapeutică – 30%; tehnicile de intervenție – 15%; conceptualizarea clinică, prin speranța de
însănătoșire creată, are o contribuție de 15% a efectului placebo, iar psihodiagnosticul și evaluarea
clinică, prin identificarea factorilor personali, au o contribuție de 40% datorată acestor factori.
Acești factori comuni contribuie la eficiența procesului terapeutic în toate formele de
psihoterapie. Atingerea influenței lor maximale, așa cum apare în figura 3.1 și cum a fost descrisă
mai sus, depinde însă de valorile specifice pe care le iau.
În baza factorilor comuni, anumite metaanalize sugerează că nu ar exista diferențe între diverse

forme de intervenție terapeutică (de exemplu, Wampold
et al.
, 1997); altfel spus, ele sugerează că
nu contează ce valori specifice iau factorii comuni în diverse terapii, important fiind doar faptul că
ei există. Această lipsă a diferențelor este cunoscută sub numele metaforic de „efectul păsării
Dodo” (Rosenzweig, 1936). Dodo este un personaj din cartea lui Lewis Carroll
Alice în Țara
Minunilor
, celebru datorită cuvintelor „…toți au câștigat, toți trebuie să ia premiu”, cu referire la o
bizară „întrecere de atletism”, în care nu se pornea de la o linie de start unică pentru toți, ci fiecare
pornea de unde voia și de unde se afla, alergând oriunde dorea!
Cum se împacă aceste lucruri? Aduc factorii specifici un efect în plus față de cei comuni? Dacă
da, de ce unele metaanalize (de pildă, Wampold
et al.
, 1997) nu au găsit diferențe la nivelul
eficienței/eficacității diverselor forme de psihoterapie?
Așa cum am arătat în secțiunea 9.3, pe baza a sute de studii și mii de pacienți, reiese că factorii
specifici cognitiv-comportamentali fac din terapia cognitiv-comportamentală probabil cea mai
eficientă formă de psihoterapie din zilele noastre. O serie de metaanalize clasice – în sensul că nu
s-au focalizat doar pe evaluarea eficienței terapiei cognitiv-comportamentale, ci și pe evaluarea
eficienței psihoterapiilor în general – au arătat, de-a lungul timpului, că această concluzie este
corectă (Reid, 1997; Smith
et al.
, 1980; Weisz
et al.
, 1987; Weisz
et al.
, 1995). Pe de altă parte,
există câteva metaanalize (de exemplu, Wampold
et al.
, 1997) care sugerează că toate
psihoterapiile par să fie la fel de eficiente, deși se recunoaște un efect superior, dar nu în mod
semnificativ, al terapiei cognitiv-comportamentale. Cum se acomodează discrepanțele induse de
aceste câteva studii în concluziile anterioare? Recent, Hunsley și DiGiulio (2002), într-o analiză a
studiilor metaanalitice care susțin „efectul Dodo”, publicată în
The Scientific Review of Mental
Health Practice
, evidențiază erorile prin care s-a ajuns la acest efect, un mit convenabil în
comunitatea terapeutică. Astfel:

– adeseori, metaanalizele nu au inclus doar studii clinice controlate, ci un amestec de studii
clinice controlate (experimentale) și studii clinice necontrolate (cvasiexperimentale); or, ca și
în medicină, standardul de aur pentru a stabili dacă un tratament funcționează și este eficient
este studiul clinic controlat;
– gruparea terapiilor în categorii diferite a fost, în anumite cazuri, eronată. De exemplu, terapiile
cognitive au fost incluse uneori în clasa terapiilor nonverbale;
– concluziile au fost adeseori distorsionate de interpretări. De exemplu, în metaanaliza lui
Wampold
et al.
(1997) s-a găsit o mărime a efectului de 0,19; deși mică, diferența există și nu
permite să se afirme că terapiile sunt echivalente;
– rezultatele se bazau frecvent pe măsurătorile făcute la sfârșitul tratamentului. Impactul unei
terapii nu vizează însă doar remiterea tabloului clinic (
feeling better
), ci mai ales prevenirea

recăderilor și a recurenței tulburărilor (
getting better
și
staying better
). Altfel spus, este
probabil ca efectul factorilor comuni să apară la sfârșitul tratamentului, dar el este similar unui
tratament simptomatic, nu etiopatogenetic; modificarea factorilor specifici se exprimă probabil
în tratamente etiopatogenetice, cu efect pozitiv asupra recăderilor (
getting better
) și
recurențelor (
staying better
).

Toate aceste elemente coroborate (vezi Hunsley și DiGiulio, 2002) arată că echivalența
psihoterapiilor sub aspectul eficienței este un mit. Psihoterapiile nu sunt echivalente sub aspectul
eficienței lor! Factorii specifici fac diferența dincolo de efectul clar al factorilor comuni, iar
această diferență este posibil să devină tot mai clară pe măsură ce cercetările reliefează factori
specifici noi și modalități mai eficiente de control al acestora. Așa cum am arătat în subcapitolul
9.3, pe baza rezultatelor a sute de studii clinice controlate, reunind mii de pacienți, terapia
cognitiv-comportamentală este astăzi cea mai eficientă formă de psihoterapie. Acest lucru a fost
asumat de asociațiile profesionale (de exemplu, APA), de lucrările de profil cu anvergură în
psihoterapie (Bergin și Garfield, 1994) și de casele de asigurări de sănătate (de pildă, în Marea
Britanie, doar terapia cognitiv-comportamentală este susținută finaciar în tratamentul tulburărilor
psihotice, în combinație cu farmacoterapia). Acest lucru nu înseamnă că celelalte forme de
psihoterapie nu sunt și nu mai pot fi utile. Dacă ele vor încorpora un demers științific prin care se
vor „depietrifica”, dezvoltând teorii și tehnici noi pe baza unor studii clinice controlate, dincolo de
afirmațiile unui „guru”, eficiența lor poate crește semnificativ. Un exemplu de urmat în acest sens
sunt terapiile dinamice de scurtă durată, care, eliberându-se de modelul psihanalitic clasic de a
face psihoterapie, și-au dezvoltat teorii și proceduri validate științific, fiind astăzi, alături de
terapia cognitiv-comportamentală, una dintre cele mai eficiente forme de intervenție pentru
tulburarea depresivă majoră.
9.5. Psihoterapie

versus

farmacoterapie
Ca angajament teoretico-metodologic, terapia cognitiv-comportamentală este perfect compatibilă
cu farmacoterapia.
Așa cum am arătat deja în subcapitolul 2.2, teoria psihologică și cea biologică nu sunt în
opoziție sau alternative. Ele sunt adeseori descrieri diferite ale aceluiași fenomen. Într-adevăr,
studiile existente (pentru detalii, vezi David, 2003; David, 2006a) arată că intervenția

psihoterapeutică nu modifică doar factorii psihologici, ci influențează și factorii biologici (de
exemplu, metabolismul serotoninei). La fel, intervenția medicamentoasă afectează nu doar
componenta biologică, ci și pe cea psihologică (de pildă, gândurile automate). Diferențele de
eficiență dintre ele țin mai mult de nivelul de sofisticare la care s-a ajuns în cadrul tehnicilor
biologice sau psihologice. De exemplu, în cazul tulburării depresive majore, psihoterapia și
medicația au aceeași eficiență la sfârșitul tratamentului, dar psihoterapia este mai eficientă pe
termen lung, prevenind recăderile (Beck, 1976; DeRubeis
et al.
, 2001). În cazul tulburărilor de tip
psihotic, intervenția medicamentoasă este mai avansată, așa încât nu are sens să utilizăm tehnici
psihoterapeutice (de exemplu, comportamentale) pentru a controla halucinațiile în timpul episodului
psihotic (deși există astfel de tehnici); în acest caz, tehnicile terapeutice intervin după și împreună
cu tratamentul medicamentos, pentru a-i potența efectul și/sau pentru simptomele psihotice
reziduale.
Acestea fiind spuse și subliniind compatibilitatea terapiei cognitiv-comportamentale cu
farmacoterapia, nu înseamnă că ele trebuie utilizate mereu împreună. Utilizarea lor separată sau în
combinație se decide pe baza studiilor clinice controlate, folosind simultan trei criterii: (1) teoria
schimbării (
theory of change/mechanism of change
); (2) eficiență (
efficacy
)/eficacitate
(
effectiveness
); și (3) eficacitatea din punctul de vedere al costurilor (
cost-effectiveness
).
În cazul unor tulburări psihice, studiile arată că o combinație între terapia cognitiv-
comportamentală și farmacoterapie este contraindicată. De exemplu, atunci când se utilizează
tehnica
flooding
(a expunerii) pentru stări fobice, luarea medicației anxiolitice interferează cu
eficiența acesteia. Tehnica expunerii presupune prezența unei stări anxioase, care nu apare dacă
persoana ia anxiolitice. Apoi, uneori, dacă medicația afectează serios starea neuropsihologică a
pacientului, cunoștințele dobândite prin terapie cognitiv-comportamentală pot deveni dependente de
această stare; așadar, când se stopează medicația, ele nu vor mai putea fi utilizate performant în
terapia cognitiv-comportamentală. Această observație este susținută de studiile pe animale, care au
arătat că, atunci când șoarecii învață să parcurgă un labirint sub influența unui drog, ei nu mai știu
să-l parcurgă după ce efectul drogului încetează; dacă se reia „consumul” de droguri, șoarecii
„știu” din nou să parcurgă labirintul (Eysenk și Keanne, 2000)! În anumite tulburări (de exemplu, de
tip psihotic), studiile (vezi Beck, 1995; David
et al.
, 2005c) au arătat totuși că cea mai eficientă
intervenție este o combinație de terapie cognitiv-comportamentală și farmacoterapie. În alte situații
(de pildă, tulburarea depresivă majoră ușoară, medie, severă, fără elemente psihotice), cele două
forme de terapie sunt la fel de eficiente, deși, în general, terapia cognitiv-comportamentală pare să
fie mai eficientă în prevenirea recăderilor și recurenței. Mai mult, uneori (de exemplu, tulburarea
depresivă majoră la adulți, de intensitate ușoară, medie, severă, fără elemente psihotice), terapia
cognitiv-comportamentală și/sau farmacoterapia, utilizate individual, sunt la fel de eficiente ca și

combinația lor; așadar ele nu merită combinate, căci acest lucru duce doar la creșterea costurilor,
fără un câștig clinic. În fine, în alte cazuri (cum ar fi tulburarea depresivă majoră severă cu
elemente psihotice și/sau melancolice, tulburarea depresivă majoră severă la adolescenți),
combinația lor pare mai eficientă clinic decât fiecare luată separat; dacă analiza costurilor arată că
această combinație este eficientă nu doar clinic, ci și sub aspectul costurilor, atunci ea trebuie
promovată în practică.
Așadar, cele două fiind compatibile sub aspect teoretico-metodologic și aplicativ, decizia
pentru utilizarea separată sau în combinație a terapiei cognitiv-comportamentale și farmacoterapiei
trebuie luată pe baza rezultatelor din studiile clinice controlate, în care indicatorii principali sunt:
(1) validitatea teoriei schimbării (
mechanism/theory of change
); (2) rezultatele asupra eficienței
(
efficacy
) și eficacității (
efectiveness
); și (3) analiza eficienței din punctul de vedere al costurilor
(
cost-efectiveness
). Aceste decizii sunt amendabile mereu, pe baza noilor cercetări.
9.6. Noi dezvoltări în cercetarea din terapia cognitiv-comportamentală
Ținând cont de cele prezentate mai sus, angajamentul terapiei cognitiv-comportamentale este pentru
dezvoltări care să ducă la o psihoterapie integrată, validată științific. Să le analizăm pe cele mai
importante.
Suport științific.

Suportul științific
trebuie să se înscrie în paradigma unei practici validate
științific (după modelul medicinei validate științific –
evidence based medicine
, EBM). EBM nu
este o idee nouă. Originile ei filosofice datează din secolul al XIX-lea și poate chiar mai dinainte.
Aceste idei au ajuns să fie însă intens promovate și ridicate la rangul de standarde în domeniu în
principal sub presiunea caselor de asigurări de sănătate, interesate să-și reducă costurile prin
focalizarea resurselor doar asupra acelor proceduri medicale și nonmedicale care sunt validate
științific (Dawes, 1994). Această politică a caselor de asigurări de sănătate a dus la apariția unor
mișcări de promovare a științei în domeniul clinic, prin apariția medicinei validate științific și a
psihoterapiei validate științific. Mulți profesioniști și pacienți cred că tratamentele administrate de
profesioniști, respectiv primite de pacient într-un cadru medical (de exemplu, spital) sunt validate
științific (sunt mai bune decât nimic, decât alte tratamente mai vechi sau decât un tratament
placebo). Ei bine, iată că lucrurile nu stau deloc așa. Estimările făcute în anii ’70 și ’80 de US

Congress Office of Technology Assessment arătau că doar aproximativ 10-20% dintre procedurile
medicale erau susținute științific. Aceasta înseamnă că în cazul a 80% dintre tratamentele pe care le
primeam în acei ani nu știam dacă sunt sau nu științifice – mai precis, dacă sunt sau nu eficiente!
Stau astăzi lucrurile altfel? Se pare că ele s-au îmbunătățit, dar nu foarte mult. Estimări recente
arată o proporție puțin peste 20% de proceduri validate științific din totalitatea procedurilor
medicale folosite. Sigur că aceste procentaje diferă în funcție de domeniul medical specific.
Tabelul 9.3 redă astfel de estimări pentru o serie de tipuri de tratamente medicale. Clasificarea
vizează următoarele categorii ale validării științifice: (1) tratamente susținute științific – există
studii clinice controlate care arată că procedurile respective sunt mai eficiente decât tratamentele
anterioare, grup placebo sau de control; (2) tratamente pseudovalidate științific – nu există studii
clinice controlate, dar practica clinică și consensul profesioniștilor sugerează că aceste tratamente
sunt eficiente; (3) tratamente neștiințifice – nu sunt susținute de studii, de practica clinică sau de
consensul profesioniștilor și/sau au fost chiar invalidate de acestea.
Amintindu-ne limitele acestor studii – limite care derivă chiar din cele ale metodei științifice
(de exemplu, eșantionarea, dificultățile de generalizare a rezultatelor) –, rămâne totuși impresionant
faptul că un număr extrem de mic de tratamente medicale sunt bine validate științific. Cât privește
psihiatria, mai aproape de demersul nostru, cercetările arată că, deși din punctul de vedere al
validării științifice stă mai bine decât alte domenii medicale (de pildă, chirurgia), procentul de
tratamente validate este totuși scăzut, luând în calcul standardele domeniului, discursul în domeniu
(profesioniștii argumentează și explică în lucrări de specialitate că tratamentele oferite sunt valide),
credințele pacienților și, în general, așteptările omului de simț comun de la medicină. Aceste date
confirmă rezultatele din anii ’70-’80 și arată că progresul a fost infim. Analizându-le, înțelegem că
declarația făcută de dr. Robert Califf, director al Duke University Clinical Research Institute, în
revista
Time
din 12 octombrie 1998, și anume că doar aproximativ 15% dintre serviciile oferite de
medici sunt validate științific, este ea însăși bine validată științific, chiar și astăzi, deși programe
de diseminare a procedurilor
evidence-based
în practica clinică au fost angajate recent de diverse
țări (de exemplu, inițiativa Improving Access to Psychological Therapies – IAPT, din Marea
Britanie; vezi
http://www.iapt.nhs.uk/
); aceste programe nu au reușit să schimbe decisiv practica
clinică, publică și/sau privată, în general, la nivel internațional. De exemplu, o analiză mai recentă
a
British Medical Journal
, în secțiunea „Clinical Evidence” (vezi
http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html
, accesat în mai
2012), arată că doar aproximativ 33% dintre tratamentele analizate (aproximativ 3.000) sunt
benefice (11%) sau probabil benefice (23%), iar pentru 50% dintre ele nu avem date privind
eficiența lor; pentru restul, rezultatele (a) sunt mixte (7%), (b) arată că este puțin probabil să fie
eficiente (6%) și (c) arată că sunt ineficiente sau fac rău (3%).

Tabelul 9.3. Procentajul tipurilor de tratamente utilizate în practica medicală din SUA și Europa (vezi și David, 2003, 2006a, iar
pentru detalii vezi A. Booth la
http://www.shef.ac.uk/seharr/ir/percent.html
, accesat în 2005)
Domeniul și studiile pe baza cărora
s-au formulat aceste procente
Tratamente validate științific
Tratamente pseudovalidate științific
Tratamente nonvalide
Psihiatrie
Summers și Kehoe (1996)
53%
10%
37%
Medicină generală
Suarez-Varela et al. (1999)
38%
4%
58%
Medicină internă
Nordin și Asplund (2000)
50%
34%
12%
Chirurgie generală
Lee et al. (2000)
14%
64%
22%
Tratamentul cancerului (SUA)
Djulbegovic et al. (1999)
24%
21%
55%
Chirurgie vasculară
Howes et al. (1997)
24%
71%
5%
Dermatologie
Jemec et al. (1998)
38%
33%
23%
Chirurgie pediatrică
Kenny et al. (1997)
11%
66%
23%
Anestezie
Myles et al. (1999)
32%
64,7%
3,3%
Prin cercetările sale și demersul său, terapia cognitiv-comportamentală este prototipul
psihoterapiei validate științific și motorul asimilării acestui demers în psihoterapie, în beneficul
pacienților și al psihoterapiei ca știință (vezi Ghidurile NICE, la http:www.nice.org.uk; Lista
tratamentelor APA, la
http://www.div12.org/Psychological Treatments/ index.html
; și/sau
Analizele Cochrane Reviews, la http://www.cochrane.org/cochrane-reviews/).

Eclectism procedural susținut științific.
Există la nivelul practicii o tendință de a construi
pachete de intervenție care să includă proceduri și tehnici din diverse tradiții ale psihopatologiei.
Acest eclectism procedural este de încurajat, în măsura în care el este dublat de studii de eficiență
a pachetelor astfel construite. În același timp, la nivel de procedură trebuie să diferențiem acest
eclectism de eclectismul la nivel de teorie. Eclectismul procedural presupune utilizarea unor
tehnici cu angajamente teoretice diferite, dar reunite într-un cadru teoretic comun, integrativ
(conceptualizare clinică coerentă și validă). Eclectismul teoretic presupune utilizarea unor teorii

diferite asupra aceluiași fenomen, ceea ce duce frecvent la contradicție în propriul discurs și, în
consecință, trebuie evitat; nu putem folosi și teorii dinamic-psihanalitice și umanist-existențialist-
experiențiale, și cognitiv-comportamentale asupra aceluiași fenomen, ele fiind adeseori
contradictorii. Vom apela la acea teorie care este susținută de datele științifice și care poate
asimila proceduri din tradiții diferite; așadar, o teorie științifică reinterpretează și integrează
aspectele valide ale teoriilor anterioare în cadrul sistemului său teoretic, utilizând termeni proprii.
Așa cum am mai spus, în psihoterapie, terapia cognitiv-comportamentală a reinterpretat tehnicile
dinamic-psihanalitice în termenii teoriei învățării, care lipsea în abordarea lui Sigmund Freud. De
exemplu: (1) transferul este interpretat ca un aspect specific al fenomenului de generalizare; (2)
represia este un comportament învățat, deoarece este întărită prin reducerea anxietății; (3) tehnica
asocierilor libere este folositoare pentru obținerea de material reprimat (inconștient), deoarece
pacientul interpretează acceptarea de psihoterapeut a verbalizărilor sale ca iertare și astfel teama
asociată cu aceste idei se reduce etc. (Dollard și Miller, 1950; Udolf, 1981).

Testarea eficienței procedurii și a teoriei schimbării.
Un tratament științific trebuie să fie
testat atât sub aspectul eficienței procedurii, cât și sub aspectul corectitudinii teoriei care stă la
baza procedurii. O disociere între aceste două componente poate duce la situații în care, deși
tratamentul funcționează, cauza eficienței este alta decât cea oferită de teoria pe baza căreia s-a
elaborat tratamentul sau, deși teoria pare corectă, tratamentul este de o eficacitate îndoielnică.
Vom menționa în continuare principalele conexiuni dintre teorie și procedurile pe care aceasta
le generează. Trebuie să specificăm clar de la început că influența rezultatelor cercetării
fundamentale în practica clinică se realizează prin penetrarea unor filtre succesive. Aceste filtre nu
au un rol regresiv pentru știință, ci unul protectiv pentru pacient. Secvența este următoarea:

– Cercetarea fundamentală descoperă un principiu, o regularitate. Prima condiție este ca
principiul să fie relevant pentru domeniul clinic. Adeseori, aceste principii se descoperă prin
analiza subiecților umani sănătoși, astfel că ele pot să nu se potrivească funcționării pacienților
cu diverse forme de psihopatologie. De exemplu, principiul disonanței cognitive este foarte
bine susținut experimental (Festinger, 1957); el ne spune că, dacă apare o disonanță între
comportamentul nostru și credințele noastre, în timp, credințele se reduc la nivelul
comportamentului. Acest principiu pare să nu funcționeze la fel de bine în cazul subiecților care
suferă de depresie majoră (Beck
et al.
, 1979). Astfel, acești pacienți se pot implica performant
în diverse activități (ca urmare a sarcinilor terapeutice), dar continuă să susțină că sunt proști și
incapabili să facă ceva. Chiar și atunci când în studii ni se spune că s-a investigat anxietatea sau
depresia, o analiză atentă relevă adeseori probleme subclinice (de exemplu, scorul mare la o

scală de anxietate al unor subiecți normali), nu clinice (de pildă, pacienți diagnosticați cu
diverse tulburări de anxietate).
– Odată identificat un principiu cu relevanță clinică, el trebuie transformat într-o procedură de
intervenție. Dacă nu se poate face acest lucru, descoperirea are valoare teoretică, dar nu are
impact asupra practicii clinice.
– Procedura trebuie testată în studii de eficiență (
efficacy
). În prima fază sunt expuse procedurilor
dezvoltate persoane sănătoase, pentru a se urmări modul în care subiecții umani reacționează la
aceste proceduri. Dacă ele se dovedesc nepericuloase (de pildă, nu generează probleme noi
subiecților sănătoși cărora le-au fost administrate), atunci urmează să fie aplicate pacienților
pentru care au fost elaborate, în cadrul unor studii clinice controlate. Se vizează comparații cu
grupuri de control și placebo, adeseori într-un mediu controlat, de laborator. Dacă procedurile
se dovedesc eficiente statistic și clinic (ecologic – o mărime mare a efectului), se trece la
următorul filtru.
– Procedurile eficiente sunt supuse unor studii de eficacitate (
effectiveness
) prin studii clinice
controlate și/sau cvasiexperimente, experimente cu un singur subiect etc. Se urmărește modul în
care ele funcționează efectiv în practica reală. Uneori, este posibil ca o procedură de
intervenție dovedită ca eficientă în studii de laborator să nu funcționeze la fel de bine în
practica reală. În laborator se utilizează adeseori populații selecționate (de exemplu, doar
pacienți cu tulburare depresivă majoră), în timp ce în context ecologic tulburarea depresivă
majoră, de pildă, este frecvent acompaniată și de alte tulburări (anumite tulburări de
personalitate). Această comorbiditate poate face ca o procedură eficientă în laborator să nu mai
funcționeze la fel de bine în practică. În plus, adeseori în practică nu se respectă exact
procedurile, așa cum sunt specificate ele în tratamentul care s-a dovedit eficient în studiul clinic
controlat; de exemplu, așa cum uneori în tratamentul medicamentos psihiatric managementul
clinic (de exemplu, terapia suportivă, educația legată de boală etc.) nu este făcut atât de intensiv
cum sugerează ghidul de tratament validat prin studii clinice controlate, nici în psihoterapie nu
se respectă toate specificațiile (de exemplu, secvența de intervenție, numărul de ședințe
săptămânale etc.) din manualul care s-a dovedit eficient.
– Strategiile/procedurile care dovedesc eficiență ecologică sunt supuse analizei costurilor (
cost-
effectiveness
,
cost-benefit analysis
). Dacă implementarea lor într-o clinică duce la reducerea
costurilor sau la o creștere nesemnificativă a costurilor în raport cu beneficiile, procedura va fi
implementată. Dacă nu se întâmplă așa, atunci, în ciuda eficienței clinice, se va renunța la ea.
Faptul că pacientul ar beneficia de o intervenție psihologică nu înseamnă că acesta va primi
automat respectiva intervenție. Sistemul sanitar este un sistem cu resurse limitate. Așadar se vor
implementa numai acele proceduri care sunt eficiente din punct de vedere științific și sub

aspectul costurilor.
◊ EXEMPLU

Analiza eficienței din punct de vedere al costurilor (AEC)/
cost-effectiveness analysis
(CEA) este procedura care ne ajută să
selectăm dintre strategiile de intervenție aflate în competiție, atunci când resursele sunt limitate (de exemplu, nu le poți utiliza pe
toate), pe cea mai adecvată. AEC a fost dezvoltată în domeniul militar, devenind apoi o procedură influentă în sistemul actual de
sănătate. Rata eficienței costurilor (EC) se calculează după formula: (costul noii strategii – costul strategiei curente)/(efectul noii
strategii – efectul strategiei curente). Eficiența sub aspectul costurilor nu înseamnă că se salvează bani, iar o strategie care
salvează bani nu este neapărat eficientă sub aspectul costurilor. Ea se aplică doar atunci când noua strategie este mai eficientă și
mai scumpă decât strategia curentă (sau mai puțin eficientă și mai puțin costisitoare). Dacă EC este suficient de scăzut, noua
strategie este considerată eficientă sub aspectul costurilor; ce înseamnă „suficient de scăzut” depinde însă de resursele sistemului
în cadrul căruia s-a făcut analiza. Efectul strategiilor se estimează prin studii clinice controlate și se exprimă în unități standard (de
exemplu, ani de viață câștigați, calitatea vieții). Costurile se estimează fie prin modelare (de exemplu, utilizând costuri standard), fie
prin măsurătorile făcute direct în practica reală.

– Un ultim filtru este cel al acomodării protocolului într-un cadru dat. Uneori, anumite proceduri
nu pot fi implementate din cauza spațiului, personalului (de pildă, nu sunt specialiști pregătiți în
implementarea tratamentului) etc.

Aceste filtre generează adeseori un oarecare decalaj între obținerea rezultatelor cercetării
fundamentale și aplicarea lor, ceea ce este însă un lucru obișnuit în știință. Nu toate rezultatele
cercetării fundamentale din genetică s-au constituit deja în aplicații ale ingineriei genetice; ele
trebuie testate în privința siguranței și eficienței/eficacității lor. De asemenea, în domeniul
psihofarmacologiei, nu toate tratamentele experimentale sunt implementate în practică. Ele trebuie
să treacă prin filtrele menționate mai sus și abia apoi vor fi implementate pe scară largă.

Paradigma cercetător-practician (
scientist-practitioner
).
Internaționalizarea cercetării a dus la
o competiție acerbă în domeniu, cu scopul final al construirii unei societăți și a unei economii
bazate pe cunoaștere. În acest context, relația cercetare-dezvoltare-inovare devine axa pe baza
căreia poate fi atins acest obiectiv, axă care impune însă un nou model de profesionist, cercetător-
practician (
scientist-practitioner
).
Altfel spus, un practician trebuie să aibă mentalitatea unui om de știință. Aceasta înseamnă că
este pregătit nu doar să facă știință aplicată, ci și să fie un consumator de știință, adică să înțeleagă
o contribuție științifică și să aibă acces la contribuțiile științifice. În schimb, un cercetător trebuie
să gândească și prin prisma unei finalități practice, prin finalitate practică înțelegând nu doar
rezolvarea unei probleme stabilite de cercetător, cu impact teoretic sau practic, ci mai ales
rezolvarea unei probleme cu relevanță teoretică și/sau practică pe scară largă.

Capitolul 10
Educație și formare în terapia cognitiv-comportamentală
10.1. Aspecte generale
Formarea inițială (de bază) în consiliere psihologică (pentru detalii, vezi European Association for
Counselling, http://www.eacnet.org) și terapie cognitiv-comportamentală (pentru detalii, vezi
European Association for Behavioral and Cognitive Therapies, http://www.eabct.com) se face prin
programe universitare combinate cu programe de formare în cadrul unor asociații profesionale. Așa
cum spuneam anterior, expresia „coaching cognitiv-comportamental” este utilizată uneori pentru a
arăta acțiunea consilierii psihologice și a terapiei cognitiv-comportamentale în promovarea
sănătății, evitându-se astfel conotațiile patologice ale unor intervenții. Acest artefact lingvistic nu
presupune însă eliminarea procesului de formare, care se derulează după principiile descrise în
continuare, indiferent de numele utilizat. Acest lucru este fundamental pentru a asigura un standard
ridicat al serviciilor și protecția beneficiarilor.
Formarea inițială, care asigură statutul de consilier psihologic și/sau terapeut cognitiv-
comportamental, presupune (vezi http://www.psihoterapiecbt.ro):

(1)
Pregătire teoretică
(clinică). Această pregătire teoretică este adeseori asigurată de
curriculumul universitar al facultăților de psihologie. Pentru cei care nu sunt psihologi (dar au o
pregătire în domeniul sociouman), aceste cursuri clinice pot fi oferite în regim de învățământ la
distanță și/sau postlicență.
(2)
Formare specifică în terapie
(consiliere psihologică)
cognitiv-comportamentală
(aproximativ
500 de ore). Formatorii trebuie să fie psihoterapeuți (consilieri psihologici), acreditați în
terapie cognitiv-comportamentală.
(3)
Practică cu caz
(aproximativ 3 ani). Cursanții trebuie să fie angajați de preferință într-o
instituție a Ministerului Sănătății, Ministerului Educației și Cercetării, dar și în organizații
guvernamentale sau nonguvernamentale, unde pot oferi servicii de consiliere psihologică și/sau
psihoterapie.
(4)
Supervizarea practicii
(aproximativ 150 de ore). Supervizarea se face de
psihoterapeuți/consilieri psihologici, formatori acreditați în terapie/consiliere psihologică

cognitiv-comportamentală.
În plus, se cere parcurgerea unui modul de terapie personală (aproximativ 250 de ore) care, în
terapia cognitiv-comportamentală, cuprinde elemente de autocunoaștere, dezvoltare și optimizare
personală. Astfel, formularele din Anexa 2 (de pildă, fișa sintetică a modelului ABC cognitiv) pot
fi utilizate în procesul de autocunoaștere. De exemplu, săptămânal se pot analiza prin prisma
acestui formular cele mai dificile situații cu care v-ați confruntat. După câteva săptămâni, veți avea
un material suficient de bogat care să vă ajute să înțelegeți care este propriul pattern
irațional/disfuncțional și care sunt patternurile funcționale/raționale pe care trebuie să le asimilați.
Modulul de terapie personală este fundamental pentru a-l ajuta pe viitorul consilier
psihologic/psihoterapeut să înțeleagă care sunt punctele sale tari, dar și aspectele mai slabe, care
trebuie controlate în beneficiul clientului.
În continuare, prezentăm succint, ca exemplu, particularizarea acestui model pentru formarea în
consiliere psihologică și psihoterapii cognitive și comportamentale. Ca regulă generală, programul
de formare pentru consiliere psihologică este mai scurt decât cel pentru psihoterapie, deși ambele
au aceeași structură și se referă la o școală specifică (de pildă, cognitiv-comportamentală, terapie
centrată pe client etc.). Formarea continuă, care urmează formării inițiale (de bază), este un demers
obligatoriu pentru promovarea și dezvoltarea profesională în consiliere psihologică și terapie
cognitiv-comportamentală. Prin programe de formare continuă, noile dezvoltări în domeniu sunt
transmise practicienilor. În general, în programele de formare în terapie cognitiv-comportamentală
se vizează educarea unui profesionist care să aibă următoarele trăsături:

– să fie
scientist-practitioner
– altfel spus, să fie mereu deschis și informat asupra evoluțiilor
teoretico-experimentale din domeniul său și să aibă o practică clinică validată științific,
amendabilă mereu de noile dezvoltări, în beneficiul clientului său. Așadar trebuie să fie capabil
să înțeleagă rezultatele cercetării științifice și să facă cercetare în cursul practicii profesionale
(de pildă, prin utilizarea studiilor de caz, a experimentului cu un singur subiect, a unor studii de
eficacitate; pentru detalii, vezi David, 2006a, 2006b);
– să nu considere stilul său cognitiv și comportamental drept un standard; faptul că el, ca terapeut,
gândește într-un fel nu înseamnă că acea modalitate este funcțională/rațională. Să ne amintim că
nimeni nu este perfect funcțional/rațional! Similar, patternurile sale comportamentale și
emoționale nu sunt automat standarde de comportament adaptativ, respectiv de emoții
funcționale. Raționalitatea/iraționalitatea și funcționalitatea/disfuncționalitatea se definesc
profesional și științific!
– să poată dezvolta caracteristici de empatie, colaborare, congruență și de acceptare
necondiționată a pacienților;

– să pună interesul pacientului, odată acceptat în terapie, mai presus de interesele și orgoliile
proprii; tratamentul aplicat se face nu în funcție de ce îi place lui (i se potrivește lui ca
personalitate și ca terapeut), ci de ce are nevoie pacientul, pornind de la cele mai eficiente
tratamente existente pe piață;
– de preferință, să fie cult, inteligent și, cu siguranță, bine pregătit profesional (cu expertiză
avansată);
– să-și cunoască propriile limite, pe care să le respecte și/sau să le utilizeze creativ în activitatea
profesională;
– să aibă o atitudine umanistă și constructivă la nivel social și al comunității profesionale.
10.2. Aspecte specifice
Aspectele de mai jos sunt dezvoltări recente în programele de formare în terapia cognitiv-
comportamentală, reflectând noile progrese din știința psihologică (vezi pentru detalii și David,
2003, 2006a).
10.2.1. Psihologia pozitivă
Modul în care procesăm (prelucrăm) realitatea poate fi unul realist, în care cognițiile noastre
aproximează foarte bine fenomenul, sau unul distorsionat. Distorsiunea poate să fie negativă – avem
tendința să ignorăm aspectele pozitive și să accentuăm aspectele negative ale fenomenului – sau
pozitivă – avem tendința să ignorăm aspectele negative și să accentuăm aspectele pozitive.
Cercetările recente au arătat că sănătatea mentală este strâns legată de o pendulare între realism și
distorsiune pozitivă (Taylor, 1993). „Iluziile pozitive”, exprimate printr-un optimism realist, sunt
elemente importante pentru sănătatea mentală. Pe baza acestor rezultate a fost inițiat relativ recent
un întreg domeniu de cercetare în sfera psihologiei – psihologia pozitivă (Seligman și
Csikszentmihalyi, 2000). În psihologia pozitivă, accentul este pus pe aspectele pozitive ale ființei
umane (de exemplu, emoții pozitive și funcționale) și pe rolul acestora ca factori terapeutici și de

protecție în situații stresante. Cercetările recente au arătat, de exemplu, că emoțiile pozitive și
negative (similar, cele funcționale și disfuncționale) nu sunt constructe bipolare (Watson, 2000).
Altfel spus, o reducere a emoțiilor negative nu înseamnă automat o creștere a emoțiilor pozitive,
după cum o reducere a emoțiilor pozitive nu înseamnă o creștere a emoțiilor negative (atât ca
frecvență, cât și ca intensitate). Emoțiile negative și cele pozitive par să fie constructe ortogonale,
ceea ce înseamnă, de pildă, că cineva poate să fie depresiv, dar și calm în același timp (vezi figura
10.1, adaptată de David, în baza cercetărilor proprii, după Russell și Carroll, 1999, și Watson,
2000; pentru detalii, vezi și o dezbatere în domeniu: Russell și Carroll, 1999; Watson și Tellegen,
1999).
Emoțiile pozitive apar mai ales combinate cu cele funcționale și negative, și mai greu cu cele
disfuncționale și negative (deși nu este imposibilă nici această combinație).

Figura 10.1.
Relațiile dintre emoțiile pozitive și cele negative

Din păcate, în cazul tulburărilor psihologice, programele de formare în domeniul clinic

continuă linia clasică și se focalizează obsesiv pe aspectul corectiv, deși, așa cum am afirmat mai
sus, simpla reducere a emoțiilor negative nu înseamnă automat creșterea emoțiilor pozitive.
Această limită a programelor de formare se poate vedea și în cercetare. Cele mai multe cercetări
clinice privind eficiența unor tratamente medicamentoase sau psihoterapeutice utilizează în pretest
și posttest scale care evaluează psihopatologia. Un tratament este considerat eficient dacă scorul în
posttest este mai scăzut decât scorul în pretest (și/sau în comparație cu un grup de control).
Adevărat, dar aceste rezultate arată doar că s-au redus emoțiile negative disfuncționale (distresul).
Ce s-a întâmplat cu emoțiile pozitive? A dus tratamentul și la creșterea acestora? Astfel de
întrebări au fost luate serios în discuție abia în ultima perioadă, deoarece terapeuții nu erau
pregătiți, în cadrul programelor de formare, să se concentreze asupra aspectelor de optimizare și
dezvoltare personală a pacienților lor. Este adevărat că, prin definiție, intervenția în domeniul
clinic vizează atât tratamentul tulburărilor psihice, cât și dezvoltarea și optimizarea personală. La
fel de adevărat este însă că se ignoră încă aspectul de dezvoltare și optimizare personală, care a
fost preluat ca un deziderat important de psihologia pozitivă. Unii autori (vezi Price și Lynn, 1981)
au justificat focalizarea pe aspectul corectiv ca o consecință naturală a complexului pe care
psihologia clinică îl are față de medicină. Domeniul tulburărilor psihice este mai greu cuantificabil
decât cel al tulburărilor somatice, așa încât psihopatologiei i s-a refuzat mult timp statutul de știință
în comparație cu restul medicinei. Alți autori (vezi Price și Lynn, 1981), deși recunosc această
focalizare pe aspectul corectiv, spun că nu este nicidecum vorba despre un complex, ci despre o
decizie pragmatică. Psihoterapia s-a dezvoltat acolo unde era cerută. Oamenii apelează la terapeut
mai ales atunci când suferă și au nevoie de ajutor; în consecință, psihoterapia s-a orientat pragmatic
în această direcție, ca și restul medicinei de altfel (și medicina este încă focalizată mai mult pe
patologie decât pe profilaxie). În plus, și tehnicile de intervenție validate științific pe care le avem
se referă mai ales la tulburările psihice și mai puțin la optimizarea personală. Oricum, indiferent de
motive, sunt evidente în domeniul clinic și în psihoterapie în general lipsa eforturilor de a dezvolta
aspectele pozitive ale subiectului uman, precum și focalizarea excesivă pe aspectele corective
(Seligman și Csikszentmihalyi, 2000). Terapia cognitiv-comportamentală s-a ancorat rapid în noile
dezvoltări și include aceste aspecte ca element fundamental al programelor de formare; acest lucru
era de așteptat în măsura în care fondatorul și promotorul psihologiei pozitive (Martin Seligman)
este și unul dintre fondatorii și promotorii terapiei cognitiv-comportamentale.
10.2.2. Provocarea paraprofesioniștilor

Așa cum am văzut anterior, programele de formare în domeniul clinic sunt complexe și organizate
de-a lungul unei perioade lungi de timp. Efortul financiar, intelectual și de timp pentru a putea
obține o formare într-un tip sau altul de psihoterapie este remarcabil. Dacă aceste resurse ar fi
alocate altor arii de specializare, probabil că s-ar putea obține două licențe în două domenii
diferite. Este de așteptat ca un program complex de formare să creeze profesioniști cu abilități și
performanțe superioare celor care nu au parcurs un astfel de program. Ce ne spun însă datele
științifice? Rezultatele arată că diferența dintre profesioniști și paraprofesioniști (persoane fără
pregătire în domeniul clinic) sau dintre profesioniștii cu mai multă pregătire și cei cu pregătire mai
redusă (de pildă, nivel doctoral
versus
nivel master) în ceea ce privește eficiența tratamentului
tulburărilor psihice prin psihoterapie este minimă. Paraprofesioniștii obțin rezultate asemănătoare
celor obținute de profesioniști, iar între profesioniști nu există diferențe în funcție de nivelul de
pregătire (nivel doctoral
versus
nivel master) sau de tipul de pregătire (de exemplu, psiholog
versus
psihiatru). O metaanaliză incluzând peste 40 de studii arată clar acest lucru (Dawes, 1994).
Încercând să explice aceste date contraintuitive privind eficiența paraprofesioniștilor raportată la
cea a profesioniștilor, s-a afirmat că diferența dintre ei este evidentă în evoluția pe termen lung a
pacientului și în cazul unor tulburări severe. Din nou, cercetări care sintetizează rezultatele a peste
20 de studii arată că nu există diferențe nici în aceste condiții (Dawes, 1994). Acesta este un
rezultat contraintuitiv și greu de acceptat. Cum au reacționat psihologia clinică și psihoterapia la
aceste rezultate? Defensiv. Le ignoră, le neagă și își continuă programele de formare după rețeta
veche. Cum a reacționat terapia cognitiv-comportamentală? Într-o manieră nondefensivă și
constructivă, care i-a adus mult de câștigat. Astfel, o analiză atentă a studiilor care au arătat că
diferențele dintre profesioniști și paraprofesioniști sunt relativ mici în ceea ce privește eficiența
tratamentelor administrate a evidențiat, de asemenea, faptul că:

– diagnosticul și evaluarea clinică au fost făcute de profesioniști chiar și atunci când tratamentul a
fost efectuat de paraprofesioniști; lucru de înțeles, ținând cont că pentru a face un tratament era
nevoie de un diagnostic prealabil, diagnostic pe care paraprofesioniștii nu știau să-l formuleze;
– protocolul clinic a fost creat de profesioniști; paraprofesioniștii nu au fost lăsați
nesupravegheați cu pacienții, ci au urmat un protocol clinic creat de profesioniști;
– înainte și în timpul aplicării protocolului clinic, paraprofesioniștii au fost supervizați de
profesioniști, pentru a se asigura că protocolul clinic se administrează corect.

Iată așadar că o concluzie nondefensivă ar fi că paraprofesioniștii supervizați și coordonați de
profesioniști pot obține rezultate eficiente în psihopatologie. În consecință, programele de formare
a terapeuților cognitiv-comportamentali includ module în care profesioniștii învață cum să
coordoneze și să formeze paraprofesioniști (vezi și situația analogă a paramedicilor). Dacă

celelalte psihoterapii nu urmează modelul terapiei cognitiv-comportamentale și nu adoptă o
atitudine nondefensivă față de studiile care arată eficiența paraprofesioniștilor, s-ar putea să apară
surprize; pe măsură ce aceste studii vor deveni tot mai cunoscute, este posibil ca unele case de
asigurări de sănătate să prefere să plătească paraprofesioniști, care au tarife mai reduse. O
consecință firească ar putea fi organizarea de aceștia a unor programe de formare proprii. O
atitudine nondefensivă ar fi examinarea critică a studiilor, demararea de noi cercetări realizate de
asociațiile profesionale reprezentative ale psihologilor și psihiatrilor, iar dacă rezultatele se
confirmă, asumarea de aceștia a rolului de supervizor și formator pentru practica
paraprofesioniștilor, practică recunoscută acestora pentru anumite situații, identificate în baza
studiilor riguros conduse.
10.2.3. Provocarea terapiilor autoadministrate și online
Costurile programelor de tratament pentru tulburările psihice sunt uriașe, în SUA, de exemplu,
cheltuindu-se anual peste 100 de miliarde de dolari. Ca alternativă la tratamentele oferite de
profesioniști s-au propus programe de terapie autoadministrată (unele autoadministrate online). Ele
pot fi aplicate de pacient, cu o intervenție minimă din partea terapeutului și, în consecință, cu
costuri reduse. Ce arată studiile de specialitate? Cercetări care sintetizează peste 20 de studii arată
că diferența dintre psihoterapie și terapia autoadministrată este minimă și nesemnificativă. În ciuda
acestor rezultate clare, programele de training în psihoterapie continuă să ignore importanța
procedurilor de terapie autoadministrată și nu pregătesc suficient de bine profesioniștii pentru
utilizarea lor în practica clinică (Dawes, 1994).
După cum spuneam, au început să apară și proceduri de oferire a serviciilor de terapie online.
Deși rezultatele lor nu sunt concludente încă, ele trebuie luate serios în considerare, cel puțin ca
servicii de psihoterapie oferite în scopul promovării sănătății, prevenirii patologiei și tratamentului
unor tulburări subclinice. Rolul lor în tratamentul unor tulburări severe urmează să fie investigat.
Cu referire la aceste evoluții, nu trebuie să repetăm greșelile din trecut. Să ne gândim, de exemplu,
că apariția tiparului a stârnit proteste, considerându-se că va distruge tradiția orală, iar oamenii vor
deveni mai proști, nemaifiind nevoie să învețe diverse lucruri prin experiență și/sau prin relația
mentor-ucenic. Apariția computerului și, asociat acestuia, a Internetului i-a făcut, de asemenea, pe
mulți să se teamă. Trebuie să înțelegem că există o nouă generație pentru care computerul și
Internetul sunt tot atât de familiare cum sunt cărțile pentru alții. Pentru ei, ele nu sunt nocive! În fapt,

cea mai mare parte a informațiilor și a cunoașterii la care a ajuns omenirea poate fi găsită online,
fără a mai fi nevoie să mergi la bibliotecă pentru a citi. Acesta este adevărul! Cărțile și Internetul
sunt așadar compatibile și/sau complementare. În aceste condiții, serviciile psihologice vor trebui
administrate și pe această cale (mai ales că există și sistemul de camere video online). Există deja
sisteme în care diagnosticul și evaluarea clinică se fac online, relația terapeutică poate fi stabilită
prin discuții online, procedurile și tehnicile pot fi prezentate online, iar monitorizarea evoluției
pacientului este de asemenea posibilă online. Altfel spus, toate componentele fundamentale ale
demersului psihoterapeutic pot fi implementate online. Este un domeniu în plină expansiune!
În paradigma cognitiv-comportamentală, terapiile autoadministrate și online sunt privite diferit.
Astfel, atitudinea nondefensivă permite profesioniștilor examinarea critică a studiilor referitoare la
ele, demararea de noi cercetări, iar dacă rezultatele sunt foarte importante, asumarea de terapeuții
cognitiv-comportamentali a rolului de educatori și creatori de terapii autoadministrate și online. În
fapt, primele asemenea programe au fost promovate pe scară largă de terapia cognitiv-
comportamentală. Albert Ellis (1975, 1975a) a scris mare parte din lucrările sale în limbaj de
interfață, accesibil publicului larg (de pildă,
How to live with a neurotic
;
A Guide to rational
living
etc.). David Burns, așa cum am mai spus, a promovat pe scară largă utilizarea terapiei
cognitiv-comportamentale autoadministrate prin bestsellerul său
Feeling Good
(Burns, 1980).
Albert Ellis Institute (SUA) este astăzi cel mai important furnizor de servicii de terapii
autoadministrate și/sau online validate științific, cu focalizare atât pe optimizare personală, cât și
pe tratament.
10.2.4. Rolul factorilor comuni în procesul de formare
Așa cum am arătat în capitolul 3, indiferent de abordarea psihoterapeutică, prima fază a intervenției
presupune
(psiho)diagnosticul și evaluarea clinică.
Apoi, pe baza acestor informații, se trece la
faza de
conceptualizare
, în care se oferă pacientului o explicație sau o interpretare pentru
simptomele sale. Dacă simptomatologia prezentată de subiect este complexă, ea este descompusă în
probleme specifice, care vor fi abordate, fiecare în parte, prin
intervenție psihologică
. Toate
aceste etape se realizează pe fondul unei
relații terapeutice
(de consiliere) adecvate, construită
prin mijloace specifice în fiecare abordare psihoterapeutică. Figura 3.1 a arătat rolul acestor
componente în eficiența procesului psihoterapeutic: relația terapeutică – 30%; tehnicile de
intervenție – 15%; conceptualizarea clinică, prin speranța de însănătoșire creată, are o contribuție

de 15% a efectului placebo, iar psihodiagnosticul și evaluarea clinică, prin identificarea factorilor
personali, au o contribuție de 40% datorată acestor factori. Este important ca programele de
formare să promoveze toate aceste componente fundamentale pentru eficiența/eficacitatea
demersului terapeutic alături de aspectele specifice pe care acești factori comuni le iau în cadrul
terapiei cognitiv-comportamentale.
10.3. Noi dezvoltări și tendințe în formarea în terapia cognitiv-
comportamentală
Așadar, pornind de la aspectele semnalate mai sus, programele de educație și formare inițială și
continuă în domeniul terapiei cognitiv-comportamentale au asimilat următoarele componente mai
importante:

• Utilizarea unor module de formare care sunt mereu investigate sub aspectul eficienței lor.
Aceste programe trebuie studiate în ansamblu, folosind strategia evaluării globale a
programului de formare, sau specific, folosind strategia descompunerii programului. Strategia
descompunerii programului de formare aduce un plus de acuratețe în comparație cu strategia
globală, deoarece permite urmărirea eficienței unei componente specifice a acestuia. De
exemplu, un grup de viitori psihoterapeuți este pregătit conform programului clasic, iar unui alt
grup i se aplică programul clasic fără o anumită componentă. Diferențele rezultate în eficiența
lor clinică vor exprima ponderea componentei respective în programul de formare. Când
dorești să eviți rigoarea științifică, cea mai bună strategie este să o numești stereotip și
rigiditate, iar pe cei care o promovează, tehniciști și tipicari. Aaron Beck și terapia cognitivă
au fost adeseori caracterizați astfel de profesioniști care își inventau propria formă de
psihoterapie (sau care erau autodidacți) și care nu se deosebeau de „o vecină cu o experiență
bogată de viață”. Chiar și atunci când acești profesioniști se înscriau la programe de formare în
terapie cognitiv-comportamentală, atitudinea lor era extrem de defensivă. Ei așteptau ca
supervizorii să le confirme experiența și ceea ce făceau deja în practică; experiența și practica
proaste nu pot fi însă confirmate; în plus, interferența proactivă îi împiedica pe acești
specialiști să asimileze informațiile noi din programul la care erau înscriși. O analiză empirică
a programelor de formare de la Albert Ellis Institute (unde autorul este supervizor-formator) a
arătat că cei cărora li se refuza certificarea în terapia cognitiv-comportamentală din cauză că nu

au parcurs eficient programul de formare erau profesioniști care (1) practicau psihoterapia de
mai mulți ani, fără a avea o pregătire specifică într-o anumită formă de psihoterapie; (2) aveau
trăsături de tip narcisist-histrionic, cu o stimă de sine exagerat de ridicată; și (3) adeseori erau
mai în vârstă. De asemenea, aceste persoane au probleme în a face terapie personală,
considerând-o sub demnitatea lor!
Morala este că:
– programele de formare validate științific trebuie împinse în față, realitatea arătând că ele se
popularizează pe scară largă. De exemplu, recent, în Marea Britanie, doar programele de
terapie cognitiv-comportamentală au fost recunoscute și, în consecință, plătite de casele de
asigurări de sănătate ca terapie adjuvantă medicației pentru tratamentul tulburărilor de tip
psihotic. În plus, în SUA, rezidențiatele în psihiatrie și programele de psihologie clinică
acreditate de American Psychological Association (APA) și American Psychiatric
Association (APsyA) includ obligatoriu în curriculumul de formare terapia cognitiv-
comportamentală;
– formarea în psihoterapie merită începută mai ales cu oameni tineri sau cu profesioniști care
au deja pregătire într-o altă formă de psihoterapie, ceea ce îi face mai puțin defensivi și mai
receptivi la rolul de cursant.
• Luarea în considerare a studiilor care demonstrează eficiența paraprofesioniștilor și a terapiilor
autoadministrate și online. Profesioniștii în terapie cognitiv-comportamentală sunt pregătiți ca
formatori și supervizori pentru aceste grupuri și forme de terapie. Rolul lor se îmbogățește
dacă, pe lângă formarea specialiștilor, în cadrul programelor de training dobândesc competențe
în formarea și supervizarea paraprofesioniștilor și în supervizarea aplicării terapiei
autoadministrate și online.
• Luarea în considerare a noilor conceptualizări din domeniu, în particular a celor aduse de
psihologia pozitivă. Trebuie făcută însă o distincție clară între aspectele validate științific ale
psihologiei pozitive și exagerările care ne îndepărtează de valori confirmate precum realismul,
acceptarea necondiționată, încrederea bazată pe o evaluare corectă etc. și care ne apropie de
ideea că sănătatea psihică depinde de valori precum autoînșelarea și autoiluzionarea (pentru
detalii, vezi Dawes, 1994). O pendulare permanentă între realism și iluzii pozitive generează un
optimism realist, care este calea spre sănătatea noastră psihică (Dawes, 1994; Seligman, 1998).
• Factorii comuni implicați în orice demers psihoterapeutic (vezi capitolul 3 și figura 3.1) trebuie
să ghideze elaborarea programelor de formare în domeniu. De exemplu, ținând cont de
ponderea mare a relației terapeutice în ameliorarea tabloului clinic, probabil că trebuie alocat
mai mult timp modului în care cursanții sunt învățați să o dezvolte și utilizeze pe parcursul

terapiei.

Capitolul 11
Noi direcții și frontiere în terapia cognitiv-comportamentală
Terapia cognitiv-comportamentală este prototipul pentru un demers psihoterapeutic validat
științific. În acest moment, ea este cea mai influentă formă de psihoterapie, cu cei mai mulți
practicanți și cu cea mai bună reprezentare la nivel academic și în cercetare. Mizându-se pe
structura ei științifică, terapia cognitiv-comportamentală este considerată o platformă de integrare
psihoterapeutică pentru diversele psihoterapii (sute). De asemenea, terapia cognitiv-
comportamentală influențează și este influențată de diverse alte discipline, stimulând astfel
paradigme multi-, inter-, și transdisciplinare (vezi relația cu psihologia evoluționistă, consilierea
genetică, științele cognitive clinice etc., discutate anterior). Integrarea este prevăzută a se realiza la
mai multe niveluri.
La nivel teoretic
, se vor reține acele teorii care sunt validate științific. Odată validate, ele vor
pătrunde în fluxul principal de informație din lucrările clinice, susținând ideea unui demers
terapeutic coerent teoretic. Evident, ca în orice știință, pot exista teorii aflate în competiție, dar nu
aceasta este problema. Problema este ca ele să intre în competiție prin cercetare științifică, nu prin
confruntări între fondatori! Se vor impune teoriile care sunt mai bine validate științific, nu cele ale
căror „guru” strigă mai tare și/sau se află temporar în poziție de putere. La ora actuală, teoriile cel
mai bine validate sunt cele de origine cognitiv-comportamentală. Nu înseamnă însă că cercetarea s-
a oprit aici. Ca orice știință respectabilă, terapia cognitiv-comportamentală presupune o cercetare
continuă, care încearcă să elaboreze și să testeze noi teorii ce organizează, descriu, prezic și/sau
explică fenomene clinice; există încă multe necunoscute privind mecanismele de sanogeneză și
patogeneză. Problema celorlalte forme de psihoterapie constă în dificultatea frecventă de a
investiga constructele propuse de ele, deoarece acestea nu pot fi definite științific pentru a fi
măsurate și testate! Este și motivul pentru care progresul este mai lent, multe teorii prezentate astăzi
fiind neschimbate din secolele trecute, când un „guru” le-a avansat ca ipoteze, care, apoi, cu
trecerea timpului, au devenit dogme ce se autoperpetuează.
La nivel practic
, procedural, evident că terapia cognitiv-comportamentală s-a focalizat pe
validarea procedurilor și tehnicilor proprii. Noile dezvoltări constau în:

– reliefarea mai clară a relației dintre aceste tehnici și teoriile care le explică eficiența;
– identificarea și elaborarea unor tehnici cognitive și comportamentale mai eficiente; deși
cunoaștem mecanismele implicate în sănătate și boală, uneori nu avem tehnici suficient de
puternice pentru a le modifica. O tendință puternică este implementarea procedurilor de

realitate virtuală și roboterapie în terapia cognitiv-comportamentală. Altfel spus, modificarea
cognițiilor și comportamentelor pacientului în scopul remiterii tabloului clinic se face în
realitatea virtuală, după care urmează generalizarea la viața de zi cu zi. Utilizarea realității
virtuale este mai ecologică în comparație cu procedurile bazate pe imaginație (
in vitro
), prin
faptul că mediul poate fi controlat și adaptat evoluției pacientului, și este mai utilă strategiei
terapeutice decât expunerea directă la mediul cotidian (
in vivo
), unde nu pot fi controlați toți
factorii care, apărând uneori în mod neprevăzut, pot afecta procesul terapeutic. În România,
Școala de la Cluj-Napoca a implementat primele proceduri de realitate virtuală în cazul
tulburărilor de anxietate și a ADHD;
– asimilarea unor tehnici și proceduri eficiente (sau posibil de investigat) din alte forme de
psihoterapie (de exemplu, teste proiective, analiza visului etc.), interpretabile însă prin prisma
teoriei cognitiv-comportamentale.

Tot la nivelul practicii apare focalizarea puternică pe optimizarea și dezvoltarea personală,
complementară focalizării doar pe patologie, prin utilizarea dezvoltărilor din psihologia pozitivă și
a terapiilor autoadministrate și online. În plus, se asumă rolul de formatori și supervizori pentru
paraprofesioniști și are loc o considerare serioasă a terapiilor autoadministrate și a celor
administrate online.
La nivel metodologic
se vor reține acele paradigme de cercetare care au valențe euristice în
generarea de noi teorii și proceduri. În acest moment, studiul clinic controlat este standardul de aur
în generarea și testarea de teorii și proceduri la nivel de eficiență (aplicații clinice în condiții
controlate) și eficacitate (aplicații clinice în practica cotidiană). Asociat acestuia, este acceptat și
experimentul cu un singur subiect, mai ales în studiile de eficacitate (vezi David, 2006a; David,
2006b). Studiul de caz are doar rolul de a construi noi teorii și/sau de a exemplifica teorii deja
construite și testate. Se observă așadar că studiul de caz nu este un vehicul metodologic riguros
pentru a testa o teorie și/sau o procedură. Din păcate, multe psihoterapii se justifică încă numai prin
analize de caz, mai mult sau mai puțin celebre.
La nivelul programelor de formare
are loc o dinamică aparte, încercându-se să se aproximeze
cele mai bune modalități de training (
evidence-based psychotherapy training
). Se pornește de la
ideea că ceea ce contează nu este experiența, ci expertiza. Expertiza se referă la cunoștințele
necesare unei bune practici și cercetări în domeniul terapiei cognitiv-comportamentale. Uneori,
experiența nu duce la expertiză, fiind doar o simplă trecere a timpului. Pornind de la rezultatele lui
Lambert și Barley (2002) și Lambert și Oglesc (2003), coroborate cu distincția dintre expertiză și
experiență, se vizează reducerea timpului necesar formării ca terapeut cognitiv-comportamental,
accentul mutându-se astfel de pe formarea inițială/de bază pe cea continuă. De exemplu, la Beck

Institute for Cognitive Therapy, pe baza unor analize empirice s-a stabilit că perioada minimă
acceptată pentru formarea unui terapeut cognitiv-comportamental este de un an; de dorit este să stea
în formare cel puțin doi ani, după care să intre în programe de formare continuă. Evident că această
reducere se va face formal doar în condițiile în care cercetări independente vor arăta că un program
mai puțin intensiv generează terapeuți la fel de bine pregătiți ca aceia care au parcurs programul
clasic, valabil încă, descris în introducerea acestui capitol.

Remarci finale
Sper că această lucrare a oferit un exemplu clar a ceea ce înseamnă abordare științifică în
psihoterapie. Așa cum am mai spus (inclusiv în ediția I), ea nu este gândită împotriva a ceva, ci
pentru ceva. Ea nu este gândită ca o polemică cu alte forme de terapie, ci ca invitație la
promovarea unei abordări științifice în psihoterapie. Terapia cognitiv-comportamentală a fost
prima care s-a înscris în acest demers. Așadar, pe parcursul lucrării am descris ce este terapia
cognitiv-comportamentală și care sunt componentele sale. Altfel spus, am încercat să prezint ceea
ce știm și ceea ce trebuie să promovăm după mai mult de un secol de cercetări în psihologie
clinică, medicină și psihoterapie, dacă dorim să facem intervenții psihologice științifice.
În plus, volumul se constituie într-un manual și/sau ghid clinic de terapie cognitiv-
comportamentală care poate fi protocol de intervenție prin asocierea lui cu situații specifice – de
exemplu, tulburări specifice (cum ar fi cele de anxietate, depresive, sexuale etc.), prevenție primară
etc. –, utilizabil apoi în studii clinice (de pildă, studii clinice controlate etc.) și în practica clinică
științifică. Evident că pentru fiecare aplicație se poate scrie separat o lucrare, care să
particularizeze acest volum. Sper ca lucrarea de față, în forma ei de manual și/sau ghid clinic de
terapie cognitiv-comportamentală, să servească profesioniștilor clinicieni, cercetătorilor,
studenților – pentru activitățile clinice, de cercetare și educaționale – și, nu în ultimul rând, caselor
de asigurări de sănătate, pentru stabilirea și implementarea serviciilor psihologice validate
științific.
Spuneam într-o lucrare anterioară că dacă domeniul clinic (psihoterapeutic) nu va promova
abordarea științifică și va fi sufocat de practicile pseudoștiințifice, el va sfârși probabil „internat”
în istorie. Sper ca, alături de alte lucrări ale mele (David, 2003, 2006a, 2006b), prezentul volum să
constituie încă unul dintre biletele de externare!

Resurse clinice, de formare și de cercetare în terapia cognitiv-
comportamentală
I. Resurse clinice, de formare și de cercetare în terapia cognitiv-comportamentală la nivel
internațional:

– American Psychological Association (www.apa.org);
– American Psychiatric Association (www.psych.org);
– Association for Behavioral and Cognitive Therapies (www.aabt.org);
– European Association of Behavioral and Cognitive Therapies (www.eabct.com);
– International Association of Cognitive Psychotherapy (www.cognitivetherapy association.org);
– National Association of Cognitive-Behavior Therapists (www.nacbt.org);
– Albert Ellis Institute (www.rebt.org);
– Beck Institute for Cognitive Therapy (www.beckinstitute.org).

II. Resurse clinice, de formare și de cercetare în terapia cognitiv-comportamentală în
România:

1. Formare profesională (inițială/de bază și continuă):
– Asociația de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale din România. Președinte: dr.
Daniel David (http://www.psychotherapy.ro) (vezi și Colegiul Psihologilor din România și
Federația Română de Psihoterapie).

2. Cercetare (incluzând studii clinice controlate și programe postdoctorale):
– International Institute for the Advanced Study of Psychotherapy and Applied Mental Health.
Președinte: dr. Daniel David (http://www.psychotherapy.ro).

3. Servicii de specialitate (diagnostic, consiliere, psihoterapie):
– Centrul Român de Psihoterapie Rațional-Emotivă și Cognitiv-Comportamentală, afiliat cu
Albert Ellis Institute, SUA. Director: dr. Daniel David (
http://www.psychotherapy.ro
).
– Clinica Universitară de Psihologie „Babeș-Bolyai – PsyTech”
(http:www.clinicadepsihologie.ro) (pe site se găsește un set de materiale care pot fi
utilizate gratuit în practica clinică).

4. Instrumente de lucru (ale International Institute for the Advanced Study of Psychotherapy and
Applied Mental Health):

4.1.
Teste și scale clinice:
Grupul de la Cluj-Napoca a adaptat, cu drepturi exclusive în România, următoarele instrumente de
diagnostic și evaluare clinică, utilizate în demersurile cognitiv-comportamentale:

– Interviul Clinic Structurat SCID I, pentru tulburările de pe Axa I a DSM-IV;
– Interviul Clinic Structurat SCID II, pentru tulburările de pe Axa II a DSM-IV (incluzând
Chestionarul de Personalitate SCI II pentru tulburările de pe Axa II);
– Interviul Clinic Structurat KIDSCID, pentru tulburările sugarului, copilului și adolescentului din
DSM-IV;
– Scale de Evaluare Clinică – o baterie de teste psihologice clinice acoperind nivelurile
subiectiv/emoțional, cognitiv, comportamental, psihofiziologic, de personalitate și relațional.

4.2.
Ghiduri clinice:
pentru tulburarea depresivă majoră la copil, adolescent, adult, ADHD,
tulburări de anxietate.

4.3.
Materiale clinice:
casete audio, casete video/DVD, fișe clinice etc.

5. Publicații de specialitate (le menționăm pe acelea care, deși cunoscute la nivel internațional, sunt
mai puțin cunoscute în țară):

5.1.
Reviste:
–
Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies
(http://psychotherapy.ro). Editor: dr.
Daniel David. Indexată: CNCSIS (categoria B), EBSCO, IBSS, PsycInfo, ProQuest.

5.2.
Cărți și capitole:
– David, D.
et al.
(1998; 2000),
Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală
,
Risoprint, Cluj-Napoca.
– David, D. (2006),
Psihologie clinică și psihoterapie: Fundamente
, Polirom, Iași.
– David, D. (ed.) (2006),
A Critical Review of Current Trends in Psychotherapy and Clinical
Psychology
, Nova Science Press, New York.
– David, D., Lynn, S., Ellis, A. (2010),
Rational and Irrational Beliefs in Human Functioning
and Disturbances: Implication for Research, Theory, and Practice
, Oxford University Press,
Londra.
– David, D. (2003), „Rational Emotive Behavior Therapy (REBT); The view of a cognitive
psychologist”, în W. Dryden (ed.),
Theoretical Developments in REBT
, Brunner-Routledge,
Londra.
– David, D. (2003), „Cognitive-behavioral interventions in modern psychosomatic medicine. A
critical appraisal of the theory and practice”, în D.L. Dumitrașcu (ed.),
Psychosomatic

Medicine. Recent Progress and Current Trends
, Editura Medicală Universitară „Iuliu
Hațieganu”, Cluj-Napoca.

5.3.
Articole:
– David, D., Pojoga, C., Stănculete, M. (1998), „Hypnotic hypermnesia and environment context
effect on remembering”,
European Journal of Clinical Hypnosis
, 5, 32-38.
– David, D., Brown, R., Pojoga, C., David, A. (2000), „The impact of posthypnotic amnesia and
intentional forgetting on implicit and explicit memory”,
International Journal of Clinical and
Experimental Hypnosis
, 48, 267-289.
– David, D., King, B., Borchardt, J. (2001), „Is cognitive inhibition correlated with
hypnotizability?”,
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis
, 49, 30-37.
– David, D., Brown, R. (2002), „Suggestibility and negative priming: Two replications studies”,
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis
, 50, 215-280.
– Montgomery, G.H., David, D., Winkel, G., Silverstein, J.H., Bovbjerg, D.H. (2002), „The
effectiveness of adjunctive hypnosis with surgical patients: A meta-analysis”,
Anesthesia and
Analgesia
, 94, 1639-1645.
– David, D., Miclea, M. (2002), „The case of behavior therapy in Romania”,
Behavior
Therapist
, 21, 181-186.
– David, D., Schnur, J., Belloiu, A. (2002), „Another search for the «hot» cognition: Appraisal
irrational beliefs, attribution, and their relation to emotion”,
Journal of Rational-Emotive and
Cognitive-Behavior Therapy
, 20, 93-131.
– Montgomery, G.H., David, D., Goldfarb, A.B., Silverstein, J.H., Weltz, C.R., Birk, J.S.,
Bovbjerg, D.H. (2003), „Sources of anticipatory distress among breast surgery patients”,
Journal of Behavioral Medicine
, 26, 153-163.
– Montgomery, G., David, D.,
et al.
(2003), „Is hoping the same as expecting? Discrimination
between hopes and response expectancies for nonvolitional outcomes”,
Personality and
Individual Differences
, 35, 399-409.
– David, D., Montgomery, G., Holdevici, I. (2003), „Romanian norms for the Harvard group
Scale of Hypnotic Susceptibility, Form A”,
International Journal of Clinical and
Experimental Hypnosis
, 51, 66-77.
– David, D. (2004), „Special issue on the cognitive revolution in clinical psychology: Beyond the
behavioral approach – Introductory remarks”,
Journal of Clinical Psychology
, 4, 351-353.
– David, D. (2004), „Special issue on the cognitive revolution in clinical psychology: Beyond the
behavioral approach – Conclusions: Toward and evidence-based psychology and
psychotherapy”,
Journal of Clinical Psychology
, 4, 447-451.

– David, D., Miclea, M., Opre, A. (2004), „The information-processing approach to the human
mind: Basic and beyond”,
Journal of Clinical Psychology
, 4, 353-369.
– David, D., Montgomery, G.,
et al
. (2004), „Discrimination between hopes and expectancies for
nonvolitional outcomes. Psychological phenomenon or artefact?”,
Personality and Individual
Differences
, 36, 1945-1952.
– David, D., Schnur, J., Birk, J. (2004), „Functional and dysfunctional emotions in Ellis’
cognitive theory; An empirical analysis”,
Cognition and Emotion
, 18, 869-880.
– David, D., Macavei, B., Szentagotai, A., McMahon, J. (2005), „Cognitive Restructuring and
Mental Contamination: an Empirical Re-Conceptualization”,
Journal of Rational Emotive and
Cognitive-Behavior Therapy
, 1, 21-55.
– David, D., Montgomery, M., Macavei, B., Bovbjerg, D. (2005), „An empirical investigation of
Albert Ellis’ binary model of distress”,
Journal of Clinical Psychology
, 61, 499-516.
– David, D., Szentagotai, A., Kallay, E., Macavei, B. (2005), „A Synopsis of Rational Emotive
Behaviour Therapy (REBT); Fundamental and Applied Research”,
Journal of Rational-
Emotive and Cognitive-Behavior Therapy
, 3, 175-221.
– David, D., Szentagotai, A. (2006), „Cognition in Cognitive Behavior Psychotherapies”,
Clinical Psychology Review
, 26, 284-298
.

5.4.
Analize:
– David, D. (2001), „The history of hypnosis and hypnotherapy in Romania”,
Psychological
Hypnosis
, American Psychological Association, USA.
– David, D. (2001), „Cognitive-behavior therapy in Romania”,
Newsletter of International
Association of Cognitive Psychotherapy.
– David, D. (2003), „Philosophical assumptions of rational emotive behavior therapy”,
REBT
Newsletter
, Albert Ellis Institute, toamna.
– David, D. (2003), „Cognitive-behavioral therapy in search of itself”,
European Cognitive and
Behavioral Therapist
, European Association of Behavioral and Cognitive Therapies,
octombrie.
– David, D. (2003), „Cognitive Therapy in search of itself”,
Advancement in Cognitive Therapy
,
Academy of Cognitive Therapy, USA, octombrie.

5.5.
Traduceri:
– David, D., Opre, A. (2003),
Ghid de terapie rațional-emotivă
, Editura ASCR, Cluj-Napoca
(autori: Windy Dryden și Raymond DiGiuseppe).
– David, D., Opre, A. (2003),
Povești raționale pentru copii
, Editura ASCR, Cluj-Napoca
(autor: Virginia Waters).

– Opre, A., David, D. (2006),
Dezvoltarea inteligenței emoționale prin educație rațional-
emotivă și comportamentală
, Editura ASCR, Cluj-Napoca (autor: Ann Vernon).

Pentru informații detaliate referitoare la programe de formare inițială/de bază și/sau continuă,
materiale clinice (de exemplu, ghiduri de intervenție), scale și interviuri clinice (de pildă, SCID I,
SCID II, KIDSCID), asistență și/sau colaborare pentru cercetare, servicii de specialitate
(diagnostic și intervenție), vizitați site-ul http://www.psychotherapy.ro și adresați-vă persoanelor
de contact menționate acolo.

Glosar
Notă
: Ordinea termenilor din Glosar reflectă o organizare și o interrelaționare logice ale constructelor în domeniu.

Definițiile prezentate în continuare sunt definiții de lucru ale unor constructe (unele corelative)
și tehnici fundamentale pentru terapia cognitiv-comportamentală. De asemenea, autorii menționați
sunt cei care au avut contribuții paradigmatice la apariția și evoluția terapiei cognitiv-
comportamentale. Detaliile și nuanțele se regăsesc în textul lucrării.

I. Constructe de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale

Cogniție
– formă de prelucrare informațională (semantică, imagistică); poate fi conștientă sau
inconștientă; se mai utilizează și termenii
convingeri/credințe/gânduri
, dar este preferat, fără a
fi exclusiv, cel de
cogniție
deoarece reflectă mai bine caracteristica prelucrării informaționale
de a fi conștientă sau inconștientă.
Prelucrare informațională
– cu referire la conținutul informațional și la procesul informațional pe
care îl determină.
Conținut informațional
– cu referire la rezultatul (de pildă, gând, imagine) procesului
informațional; are caracter specific prin faptul că se referă la ceva anume; poate avea caracter
local (este asociat cu o situație-țintă) sau general (are caracter transsituațional).
Proces informațional
– cu referire la mecanismul de generare a conținutului informațional; are
caracter nespecific, putând fi modelat prin regula „dacă – atunci” și putând cuprinde orice
conținut informațional. În funcție de conținutul pe care îl determină, poate avea caracter local
sau general.
Structură cognitivă
– ansamblul conținutului informațional și al procesului informațional care îl
determină. În funcție de acestea, poate avea caracter local sau general și implică componente
specifice (conținutul informațional) și nespecifice (procesul informațional).
Cogniții iraționale
– cu referire la cogniții evaluative (
hot cognitions
– cogniții calde): nu au
susținere empirică, logică și/sau pragmatică; se mai utilizează și termenii
disfuncționale/dezadaptative/nesănătoase
, dar, cu referire la cogniții evaluative, se preferă
termenul
iraționale
. Sunt implicate în apariția și apoi evaluarea cognițiilor reci (
cold
cognitions
) (vezi
infra
).
Cogniții raționale
– cu referire la cogniții evaluative (
hot cognitions
– cogniții calde): au
susținere emprică, logică și/sau pragmatică; se mai utilizează și termenii
funcționale/adaptative/sănătoase
, dar, cu referire la cogniții evaluative, se preferă termenul

raționale
. Sunt implicate în apariția și apoi evaluarea cognițiilor reci (
cold cognition
) (vezi
infra
).
Cogniții disfuncționale
– cu referire la cogniții descriptive și inferențiale (
cold

cognitions
–
cogniții reci): nu au susținere empirică, logică și/sau pragmatică; se mai utilizează și termenii
iraționale/dezadaptative/nesănătoase
, dar, cu referire la cogniții descriptive și inferențiale, se
preferă termenul
disfuncționale
.
Cogniții funcționale
– cu referire la cogniții descriptive și inferențiale (
cold cognitions
– cogniții
reci): au susținere empirică, logică și/sau pragmatică; se mai utilizează și termenii
raționale/adaptative/sănătoase
, dar, cu referire la cogniții descriptive și inferențiale, se
preferă termenul
funcționale
.
Cogniții negative
– cogniții cu valență negativă; pot fi funcționale sau raționale, respectiv
disfuncționale sau iraționale.
Cogniții pozitive
– cogniții cu valență pozitivă; pot fi funcționale sau raționale, respectiv
disfuncționale sau iraționale. Ele sunt promovate de psihologia și terapia pozitive; a se observa
însă că, uneori, pot fi disfuncționale sau iraționale (de exemplu, iluzii pozitive exagerate,
optimism nerealist, sănătate mentală iluzorie), generând probleme psihocomportamentale și
emoționale.
Scheme cognitive
– modalitate de reprezentare a cognițiilor în sistemul cognitiv.
Gânduri automate
– cu referire la cogniții (funcționale și/sau disfuncționale, respectiv raționale
și/sau iraționale) care apar automat în situații specifice și generează răspunsuri afectiv-
emoționale/subiective, comportamentale și psihofiziologice în situații specifice. Sunt structuri
cognitive locale și, dacă sunt disfuncționale/iraționale, pot avea funcție de vulnerabilitate
locală.
Cogniții intermediare și centrale
– cu referire la cogniții funcționale și/sau disfuncționale cu
caracter general care amorsează gânduri automate în situații specifice. Cognițiile centrale
disfuncționale – (1) autoevaluare negativă sub aspectul performanței:
autodepreciere/neajutorare (de exemplu, „Sunt prost”) și (2) autoevaluare negativă sub aspectul
acceptării de ceilalți: autoexcludere/neacceptare (de pildă, „Nu mă iubește nimeni”) –
generează cognițiile intermediare disfuncționale, care sunt de trei tipuri: (a) atitudini; (b)
asumpții (pozitive – cu rol compensator – și negative); (c) reguli (cu rol compensator). Ele sunt
structuri cognitive generale, iar dacă sunt disfuncționale, pot avea funcție de vulnerabilitate
generală.
Cogniții evaluative centrale și intermediare
– pot fi locale sau generale: trebuie/preferința este o
cogniție evaluativă centrală din care derivă cognițiile evaluative intermediare:
catastrofarea/noncatastrofarea; toleranța scăzută/crescută la frustrare; evaluarea

globală/contextuală.
Vulnerabilitate locală
– cu referire la gândurile automate; este și parte a tabloului clinic.
Vulnerabilitate generală
– cu referire la structurile cognitive generale (cogniții centrale,
intermediare și evaluative generale).
Comportament
– orice reacție/răspuns observabilă și măsurabilă a organismului ca întreg.
Comportament

exteriorizat
– orice reacție/răspuns a organismului ca întreg, observabilă și
măsurabilă direct sau cu aparatură specifică, independent de cel care o produce.
Comportament

interiorizat
– orice reacție/răspuns a organismului ca întreg, observabilă și
măsurabilă indirect, dependent de cel care o produce.
Comportament

operant
– un comportament exteriorizat care, în principiu, poate fi experiențiat ca
voluntar și care, adeseori, implică musculatura striată și operează asupra mediului; dacă este
asociat cu un stimul discriminativ/discriminant, se numește
comportament

operant
.
Comportament

respondent
– un comportament exteriorizat, înnăscut, experiențiat ca
involuntar/automat; dacă este determinat de un stimul necondiționat, se numește și
răspuns
necondiționat
; dacă este generat de un stimul condiționat, se numește și
răspuns condiționat
.
Comportamente adaptative
– comportamente asociate cu cogniții funcționale și raționale; se mai
utilizează și termenii
raționale/funcționale/sănătoase/adecvate
, dar, cu referire la
comportament, se preferă termenul
adaptative
.
Comportamente

dezadaptative
– comportamente asociate cu cogniții disfuncționale și iraționale; se
mai utilizează și termenii
iraționale/disfuncționale/nesănătoase/neadecvate
, dar, cu referire la
comportament, se preferă termenul
dezadaptative
.
Consecință

comportamentală
– orice consecință a comportamentului care influențează apoi
ocurența acestuia. Ca urmare a evoluției speciei, două tipuri de consecințe (primare) ale
comportamentului sunt fundamentale în influențarea acestuia: (1) întărirea (
reinforcer
sau
positive reinforcer
) – de pildă, hrană, sex – și (2) pedeapsa (
punisher
sau
negative reinforcer
)
– de exemplu, frig, arsură, lipsa hranei. Stimulii care sunt asociați cu întăririle primare devin
întăriri secundare (de pildă, obiecte, expresii verbale etc.).
Întărire
– orice consecință a unui comportament care crește ocurența acestuia.
Proces de întărire pozitivă
(
positive

reinforcement
) – procesul prin care o întărire (
positive
reinforcer
) crește ocurența (de exemplu, frecvența, durata, intensitatea etc.) comportamentului
care o produce.
Proces

de întărire negativă
(
negative reinforcement
) – procesul prin care o pedeapsă
(
punisher/negative reinforcer
) crește ocurența comportamentului care o elimină; dacă prin
comportament se previne apariția unei pedepse, atunci procesul se numește
proces de evitare

(
avoidance
).
Procesul de pedepsire
(
punishment
) – procesul prin care o pedeapsă (
punisher/negative
reinforcer
) reduce ocurența comportamentului care o produce.
Chaining
– procesul de relaționare comportamentală, de combinare a unor comportamente existente
în repertoriul organismului într-un act mai complex prin tehnici comportamentale (prompting,
ghidare, întărire).
Shaping
– procesul de aproximare succesivă a unui comportament nou în repertoriul organismului
prin tehnici comportamentale (prompting, ghidare, întărire).
Stimul
– orice influențează, conștient sau inconștient, activitatea unui analizator; două categorii sunt
fundamentale: din afara organismului, care acționează asupra exteroceptorilor; din interiorul
organismului, care acționează asupra interoceptorilor și proprioceptorilor.
Stimul necondiționat
– un stimul care determină un răspuns necondiționat al organismului uman.
Stimul condiționat
– un stimul care determină un răspuns condiționat al organismului uman.
Stimul discriminativ
– stimul în prezența căruia apare un comportament operant.
Condiționare clasică
– procesul prin care un stimul condiționat, prin asociere cu un stimul
necondiționat, generează un răspuns condiționat, similar răspunsului necondiționat.
Condiționare operantă
– procesul prin care un organism produce un comportament operant ca
urmare a contingențelor sale (stimuli: antecedente și consecințe).
Emoții funcționale
– emoții asociate cu cogniții funcționale/raționale; se mai folosesc termenii
raționale/adaptative/funcționale/sănătoase/adecvate
, dar, cu referire la emoții și stări
afective, se preferă termenul
funcționale
.
Emoții disfuncționale
– emoții asociate cu cogniții disfuncționale/iraționale; se mai folosesc
termenii
iraționale/dezadaptative/disfuncționale/nesănătoase/neadecvate
, dar, cu referire la
emoții și stări afective, se preferă termenul
disfuncționale
.
Mecanisme de coping
– cu referire la (a) mecanisme de apărare/defensive (angajate automat și
inconștient) și la (b) cele de adaptare (angajate voluntar și conștient) prin care modulăm trăirea
afectivă; ele pot fi adaptative (de exemplu, reduc distresul) sau dezadaptative (de pildă, cresc
distresul); alți termeni utilizați sunt
raționale/funcționale/sănătoase/utile
, respectiv
iraționale/disfuncționale/nesănătoase/inutile
; cu referire la mecanismele de coping se preferă
însă termenii
adaptative
, respectiv
dezadaptative
.

II. Tehnici și proceduri clasice cognitiv-comportamentale

Proceduri de restructurare cognitivă
– modificarea cognițiilor prin înlocuirea celor disfuncționale
și iraționale cu cele funcționale și raționale (de exemplu, prin tehnici empirice, logice,

pragmatice, filosofice, metaforice, spirituale, umoristice, ironice etc.).
Proceduri de antrenament asertiv și de abilități sociale
– modificarea problemei practice prin
modificarea comportamentului de interacțiune socială (de pildă, prin tehnici de comunicare și
negociere, tehnici de autocontrol emoțional și comportamental etc.).
Proceduri de rezolvare de probleme
– modificarea problemei practice prin influențarea situațiilor
din mediu (de pildă, prin tehnici de luare a deciziilor, prin experimente comportamentale etc.).
Proceduri de inoculare a stresului
– învățarea de mecanisme de coping adaptative care înlocuiesc
mecanismele de coping dezadaptative (de exemplu, prin tehnica de autodialog etc.).
Proceduri de relaxare
– echilibrarea balanței vegetative (reducerea stării de activare fiziologică,
adeseori cu dominanța parasimpatică, prin răspunsul de relaxare) prin tehnici psihologice (de
pildă, tehnica antrenamentului autogen, tehnica de relaxare progresivă Jacobson, tehnica de
biofeedback, tehnici de control al respirației etc.).
Proceduri de activare fiziologică
– influențarea balanței vegetative prin controlul respirației (de
exemplu, tehnica expunerii interoceptive, tehnica aplicării tensiunii/
applied tension
etc.).
Tehnica de desensibilizare
– remiterea unui răspuns condiționat patologic (de pildă, frică) prin
mecanismul inhibiției condiționate (de exemplu, inhibiție reciprocă).
Tehnica de expunere
(
flooding
) – remiterea unui răspuns condiționat patologic (de exemplu, frică)
prin mecanismul inhibiției condiționate (de stingere).
Tehnica de modelare
– asimilarea unui pattern comportamental prin „copierea” unui model care îl
execută.
Proceduri de accelerare comportamentală
– tehnici de achiziție a unui comportament operant pe
baza manipulării antecedentelor și consecințelor sale.
Proceduri de decelerare comportamentală
– tehnici de eliminare a unui comportament operant pe
baza manipulării antecedentelor și consecințelor sale.
Hipnoză
– proceduri utilizate pentru modificări complexe, afectiv-emoționale/subiective,
cognitive, comportamentale și psihofiziologice/biologice cu ajutorul sugestiei.
Mindfulness
– procedură meditativă utilizată pentru modificări complexe, afectiv-
emoționale/subiective, cognitive, comportamentale și psihofiziologice/biologice.

III. Autori care au stabilit/stabilesc cadrul paradigmatic și evoluția terapiei cognitiv-
comportamentale

Aaron Beck
(psihiatru) – fondatorul
terapiei cognitive
, strategia (formă) de psihoterapie cel mai
bine investigată științific și cel mai bine reprezentată la nivel academic.
David Burns
(psihiatru) – autorul care a inițiat utilizarea terapiei cognitiv-comportamentale în

forma
terapiei cognitiv-comportamentale autoadministrate
; lucrarea sa de terapie
autoadministrată,
Feeling Good
, a fost un bestseller în SUA.
Albert Ellis
(psiholog) – „bunicul” psihoterapiilor cognitive și comportamentale; „părintele”
fondator al
terapiei rațional-emotive și comportamentale
, terapia cognitiv-comportamentală
cea mai răspândită în practică; a fost declarat cel mai influent psihoterapeut în viață
(depășindu-l în influență pe Sigmund Freud) și probabil cel mai influent personaj în istoria
psihoterapiei într-o anchetă a American Psychological Association (1982,
Psychology Today
).
Notă
(Info personale): La vârsta de 95 de ani era încă activ, fiind o personalitate care a depășit
cadrul comunității profesionale (de pildă, pe OffBroadway s-a jucat o piesă,
Trumbo
, cu
referire la el, iar la sărbătorirea vârstei de 90 de ani a primit felicitări de la Bill Clinton și
George Bush, participând ca invitați vedete internaționale precum Nicole Kidman; unii l-au
comparat cu Siddhartha Gautama – Buddha – pentru impactul și ideile sistemului propus de el –
London, Wilson și Moujes, 2004, în
REBT letter
). A introdus în psihoterapie strategiile
directive și umorist-ironice, precum și utilizarea unui limbaj colorat, toate extrem de eficiente
dacă sunt utilizate corect, cu pacienții adecvați. S-a stins din viață în 2007.
Michael Mahoney
(psiholog) – autorul care a publicat primele lucrări integrative de terapie
cognitiv-comportamentală, reunind principiile comportamentale cu cele cognitive; a introdus și
promovat o
terapie cognitiv-comportamentală constructivistă
; a fost primul editor al
Cognitive Therapy and Research
, revistă care a constituit vârful de lance în promovarea
integrării terapiilor cognitive cu cele comportamentale.
Donald Meichenbaum
(psiholog) – fondator al
modificărilor cognitiv-comportamentale
(de
exemplu,
procedura de inoculare a stresului
). A susținut astfel integrarea abordării cognitive
cu cea comportamentală și nașterea terapiei cognitiv-comportamentale. A fost inclus între
primii zece terapeuți din toate timpurile într-o anchetă a American Psychological Association
(1982,
Psychology Today
).
Frederich Bruhus Skinner
(psiholog) – fondator al
behaviorismului radical
; a fost declarat cel
mai influent psiholog al secolului XX într-o anchetă a American Psychological Association
(Haggbloom
et al.
, 2002).
John Broadus Watson
(psiholog) – fondatorul
behaviorismului metodologic
. Articolul său, clasic
în istoria psihologiei, „Psychotherapy as the behavioris views it” (1913) a devenit manifestul
mișcării behavioriste. A fost președintele American Psychological Association.
Hans Eysenck
(psiholog),
Arnold Lazarus
(psiholog),
Joseph Wolpe
(psihiatru) – primii care au
aplicat sistematic principiile behavioriste la domeniul clinic și care au formulat și impus
conceptul de
terapie comportamentală
/
behavior therapy
.
David Clark
,
Arthur Freeman
,
Raymond DiGiuseppe
,
Windy Dryden
,
Steve Hayes
,
Robert Leahy
,

Marsha Linehan
,
Paul Salkovskis
,
Zindel Segal
,
Martin Seligman
,
Adrian Wells
,
Richard
Wessler
,
Jeffrey Young
(psihologi) – autorii care marchează
noile tendințe
la nivelul terapiei
cognitiv-comportamentale.

IV. Abordări actuale – teorii/modele – influente de terapie cognitiv-comportamentală
(aproximând apariția lor istorică și fondatorii principali; vezi și Dobson, 2001)

– Terapia
1
rațional-emotivă și comportamentală/
Rational Emotive Behavior Therapy
(Albert
Ellis);
– Terapia cognitivă/
Cognitive Therapy
(Aaron Beck);
– Modificări cognitiv-comportamentale (proceduri de inoculare a stresului)/
Cognitive-
Behavioral Modifications
(
Stress-Innoculation Training
) (Donald Meichenbaum);
– Terapia comportamentală rațională/
Rational Behavior Therapy
(Maxie Maultsby);
– Terapia prin restructurare rațională sistematică/
Systematic Rational Restructuring
(Marvin
Goldfried);
– Terapia prin evaluare/
Appraisal Therapy
(Richard Wessler);
– Terapia multimodală/
Multimodal Therapy
(Arnold Lazarus);
– Terapia focalizată pe rezolvarea de probleme/
Problem Solving Therapy
(Thomas Zurilla și
Arthur Nezu);
– Terapia comportamentală dialectică/
Dialectic Behavior Therapy
(Marsha Linehan);
– Terapia cognitiv-comportamentală constructivistă/
Constructivist Cognitive-Behavior Therapy
(Vittorio Guidano, Giovanni Liotti, Michael Mahoney, Robert Neimeyer);
– Terapia focalizată pe schemă/
Schema-Focused Therapy
(Jeffrey Young);
– Terapia prin acceptare și angajament/
Acceptance and Commitment Therapy
(Steven Hayes);
– Terapia metacognitivă/
Metacognitive Therapy
(Adrian Wells);
– Terapia cognitiv-afectivă și comportamentală/
Cognitive-Affective Behavior Therapy
(Marvin
Golfried);
– Terapia cognitivă de tip
mindfulness
/
Mindfulness-Based Cognitive Therapy
(Zindel Segal,
John Teasdale, Mark Williams);
– Terapia alegerii realiste/
Reality Choice Therapy
(William Glasser).

1
. Utilizarea termenului
terapie
nu înseamnă că este vorba despre forme diferite de terapie, ci este un reflex al limbajului de
specialitate, care îl preferă termenilor
teorie/model/procedură/strategie
. Într-o formă primitivă, acestea ar putea fi numite „școli”
în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale. Dar, așa cum spuneam în lucrare, neconstituindu-se în „școli închise”, ele au fost
asimilate ca teorii și modele cu particularități proprii în cadrul abordării cognitiv-comportamentale.

Bibliografie
Anderson, J.R. (1990),
Cognitive Psychology and Its Implications
, W.H. Freeman and Company, New York.
Anderson, J.R. (2000),
Cognitive Psychology and Its Implications
, ediția a V-a, Worth Publishing, New York.
Antonuccio, D.O., Danton, W.G., DeNelsky, G. (1995), „Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the
conventional wisdom with data”,
Professional Psychology: Research and Practice
, 26, 574-585.
APsyA (2000),
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
, ediția a V-a, American Psychiatric Association,
Washington.
Asimov, I. (1996),
Roboții de pe Aurora
, Teora, București.
Ayllon, T. (1963), „Intensive treatment of psychotic behavior by stimulus satiation and food reinforcement”,
Behaviour Research and
Therapy
, 1, 53-61.
Ayllon, T., Azrin, N.H. (1968),
The Token Economy: A Motivational System for Therapy and Rehabilitation
, Appleton-Century-
Crofts, New York.
Bandura, A. (1974), „The process and practice of participant modeling treatment”, în J.H. Cullen (ed.),
Experimental Behaviour: A
Basis for the Study of Mental Disturbance
, Irish University Press, Dublin.
Bandura, A. (1977),
Social Learning Theory
, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ.
Baum, A., Gatchel, R.J., Krantz, D.S. (1997),
An Introduction to Health Psychology
, ediția a III-a, McGraw-Hill, New York.
Baum, W.M. (1994),
Understanding Behaviorism: Science, Behavior, and Culture
, Harper Collins, New York.
Behterev, V.M. (1933),
General Principles of Human Reflexology: An Introduction to the Objective Study of Personality
,
Jarrolds Publishers, Londra.
Beck, A.T. (1976),
Cognitive Therapy for Emotional Disorders
, International Universities Press, New York.
Beck, A.T. (2005), „The current state of cognitive therapy: A 40-year retrospective”,
Archives of General Psychiatry
, 62, 953-959.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979),
Cognitive Therapy of Depression
, Guilford Press, New York.
Beck, J.S. (1995),
Cognitive Therapy: Basics and Beyond
, Guilford Press, New York.
Benson, H. (1996),
Timeless Healing
, Simon & Schuster, New York.
Benson, H., Procter, W. (1984),
Beyond the Relaxation Response
, Times Books, New York.
Bergin, A.E., Garfield, S.L. (1994),
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change
, John Wiley, New York.
Birk, L. (1973),
Biofeedback: Behavioral Medicine
, Grune & Stratton, New York.
Boloșiu, H.D. (1990),
Semiologie medicală
, Medex, Cluj-Napoca.
Bonnano, G.A. (2004), „Loss, trauma and human resilience: How we underestimated the human capacity to thrive after extremely
aversive events?”,
American Psychologist
, 59, 20-28.
Brehm, J.W. (1966),
A Theory of Psychological Reactance
, Academic Press, New York.
Bruner, J.S., Krech, D. (ed.) (1950),
Perception and Personality: A Symposium
(1949, Denver), Duke University Press, Durham,
NC.
Burns, D. (1980),
Feeling Good: The New Mood Therapy
, Harper Collins Publishers, New York.
Butler, A.C., Beck, J.S. (2000), „Cognitive therapy outcomes: A review of meta-analyses”,
Journal of the Norwegian
Psychological Association
, 37, 1-9.
Cannon, W.B. (1929),
Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage: An Account of Recent Research into the Function of
Emotional Excitement
, ediția a II-a, Appleton-Century-Crofts, New York.
Carnap, R. (1937), „Testability and meaning”,
Philosophy of Science
, 5, 1-40.
Catania, A.C., Brigham, T.A. (1978),
Handbook of Applied Behavior Analysis. Social and Instructional Processes
, Irvington
Publishers, New York.
Christensen, A., Moran, P., Wiebe, J. (1999), „Assessment of Irrational Health Beliefs: Relation to Health Practices and Medical
Regimen Adherence”,
Health Psychology
, 18, 169-176.
Clark, D.M. (1995), „Anxiety states: panic and generalized anxiety”, în K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk și D. Clark (ed.),

Cognitive Behavior Therapy for Psychiatric Problems. A Practical Guide
, Oxford University Press, Oxford.
Conta, V. (1929),
Introducere în metazifică
, ediția a II-a completată, Editura Casei Școalelor, București.
Cramer, P. (1998), „Coping and defense mechanisms: What’s the difference?”,
Journal of Personality
, 66, 919-946.
D’Zurilla, T., Nezu, A.M., Maguth Nezu, C. (2006),
Problem-Solving Therapy: A Positive Approach to Clinical Intervention
,
ediția a III-a, Springer Publishing, New York.
Davenloo, H. (1980),
Short-Term Dynamic Psychotherapy
, Jason Aronson, Northvale, NJ.
David, D. (1996), „Memoria implicită. Clarificări teoretico-metodologice și implicații practice”,
Studia Universitatis
, 1-2, 155-185.
David, D. (2000),
Prelucrări inconștiente de informație. Contaminarea psihologică în mass-media, practica clinică și juridică
,
Dacia, Cluj-Napoca.
David, D. (2002), „An interview with Donald Meichenbaum”,
Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapy
, 1,
71-86.
David, D. (2003),
Castele de nisip. Știință și pseudoștiință în psihopatologie
, Tritonic, București – Cluj-Napoca.
David, D. (2003a), „Rational Emotive Behavior Therapy (REBT): The view of a cognitive psychologist”, în W. Dryden (ed.),
Theoretical Developments in REBT
, Brunner/Routledge, Londra.
David, D. (2003b), „Cognitive-behavioral therapy in search of itself”,
European Cognitive and Behavioral Therapist
, European
Association of Behavioral and Cognitive Therapies, octombrie.
David, D. (2006a),
Psihologie clinică și psihoterapie
.
Fundamente
, Polirom, Iași (ediția a II-a în curs de apariție la Editura
Polirom).
David, D. (2006b),
Metodologia cercetării clinice. Fundamente
, Polirom, Iași.
David, D. (ed.) (2006c),
A Critical Review of Current Trends in Psychotherapy and Clinical Psychology
, Nova Science Press,
New York.
David, D., Benga, O., Rusu, A. (2007),
Fundamente de psihologie evoluționistă și consiliere genetică
, Polirom, Iași.
David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, Ș., Băban, A. (1998),
Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Intervenție
cognitiv-comportamentală în tulburări psihice, psihosomatice și optimizare umană
, Risoprint, Cluj-Napoca (ediția a II-a în
2000).
David, D., Macavei, B., Szentagotai, A., McMahon, J. (2005a), „Cognitive Restructuring and Mental Contamination: an Empirical Re-
Conceptualization”,
Journal of Rational Emotive and Cognitive-Behavior Therapy
, 1, 21-55.
David, D., Miclea, A. (2002), „The case of behavior therapy in Romania”,
Behavior Therapist
, 21, 181-186.
David, D., Montgomery, M., Macavei, B., Bovbjerg, D. (2005b), „An empirical investigation of Albert Ellis’ binary model of distress”,
Journal of Clinical Psychology
, 61, 499-516.
David, D., Montgomery, G.H. (2011), „The scientific status of psychotherapies: A new evaluative framework for evidence-based
psychosocial interventions”, în
Clinical Psychology: Science and Practice
, nr. 18, pp. 89-99.
David, D., Schnur, J., Belloiu, A. (2002), „Another search for the «hot» cognitions: Appraisal, irrational beliefs, attributions, and their
relation to emotion”,
Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy
, 2, 93-131.
David, D., Szentagotai, A. (2006), „Cognition in cognitive-behavioral psychotherapies; toward an integrative model”,
Clinical
Psychology Review
, 26, 284-298.
David, D., Szentagotai, A., Kallay, E., Macavei, B. (2005c), „A synopsis of rational emotive behavior therapy: Fundamental and
applied research”,
Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy
, 23, 175-221.
Dawes, R.M. (1994),
House of Cards. Psychology and Psychotherapy Built on Myth
, The Free Press, New York.
Deckersbach, T., Gershuny, B.S., Otto, M.W. (2000), „Cognitive-behavioral therapy for depression. Applications and outcome”,
Psychiatric Clinics of North America
, 23, 795-809.
DeRubeis, R.J., Tang, T.Z., Beck, A.T. (2001), „Cognitive therapy”, în K.S. Dobson (ed.),
Handbook of Cognitive-Behavioral
Therapies
, 349-392, Guilford Press, New York.
Djulbegovic, B., Loughran, T.P. Jr., Hornung, C.A., Kloecker, G., Efthimidiadis, E.N., Hardley, T.J., Englert, J., Hoskins, M.,
Goldsmith, G.H. (1999), „The quality of medical evidence in hematology-oncology”,
American Journal of Medicine
, 2, 198-205.
Dobson, K.S. (2001),
Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies
, Guilford Press, New York.
Dollard, J., Miller, N. (1950),
Personality and Psychotherapy: An Analysis in Terms of Learning, Thinking, and Culture
,

McGraw-Hill, New York.
Down, T.E., Courchaine, E.K. (1996), „Implicit learning, tacit knowledge and implication for stasis and change in cognitive
psychoterapy”,
Journal of Cognitive Psychoterapy
, 10, 163-180.
Dryden, W (ed.) (2003),
Rational Emotive Behavior Therapy: Theoretical Developments
, Brunner-Routledge, New York.
Ellis, A. (1958), „Rational Psychotherapy”,
Journal of General Psychology
, 59, 35-49.
Ellis, A. (1962),
Reason and Emotion in Psychotherapy
, Lyle Stuart, New York.
Ellis, A. (1975),
A Guide to Rational Living
, Prentice-Hall, Englewood Cliffs.
Ellis, A. (1975a),
How to Live With a Neurotic
, ed. rev., Wilshire Books, North Hollywood, CA.
Ellis, A. (1994),
Reason and Emotion in Psychotherapy
, Carol Publishing Group, New York.
Ellis, A., DiGiuseppe, R. (1993), „Are inappropriate or dysfunctional feelings in rational-emotive therapy qualitative or quantitative?”,
Cognitive Therapy and Research
, 17, 471-477.
Ellis, A., Harper, R.A. (1975),
A New Guide to Rational Living
, ed. rev., Wilshire Books Company, Hollywood, CA.
Engels, G.I., Garnefski, N., Diekstra, R.R.W. (1993), „Efficacy of Rational-Emotive Therapy: A Quantitative Analysis”,
Journal of
Consulting and Clinical Psychology
, 61, 1083-1090.
Erdelyi, M.H. (1974), „A new look at the new look: Perceptual defense and vigilance”,
Psychological Review
, 81, 1-25.
Estes, W.K. (1950), „Toward a statistical theory of learning”,
Psychological Review
, 57, 94-107.
Eysenck, H. (1952), „The effects of psychotherapy: An evaluation”,
Journal of Consulting and Clinical Psychology
, 16, 319-324.
Eysenck, M., Keane, M. (2000),
Cognitive Psychology: A Student’s Handbook
, ediția a IV-a, Erlbaum, Hillsdale, NJ.
Fechner, G.Th. (1888), „Über die psychischen Maßprincipien und das Weber’sche Gesetz”,
Philosophische Studien
, 4, 161-230.
Festinger, L. (1957),
A Theory of Cognitive Dissonance
, Stanford University Press, Stanford.
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon M., Williams, J.B.W. (2002), „Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders,
Research Version, Patient Edition (SCID-I/P)”,
Biometrics Research
, New York State Psychiatric Institute, New York.
Folkman, S., Lazarus, R.S. (1988), „The relationship between coping and emotion: Implications for theory and research”,
Social
Science and Medicine
, 26, 309-317.
Frank, J.D. (1973),
Persuation and Healing
, John Hopkins University Press, Baltimore.
Gauld, A. (1992),
The History of Hipnotism
, Cambridge University Press, Cambridge.
Gilbert, D.T., Malone, P.S., Krull, D. (1993), „Unbelieving the unbelievable: Some problems in the rejection of false information”,
Journal of Personality and Social Psychology
, 59, 601-613.
Gleitman, H. (1990),
Basic Psychology
, W.W. Norton & Co, New York.
Gleitman, H., Fridlund, A.J., Reisberg, D. (2000),
Basic Psychology
, ediția a V-a, Norton, New York.
Goldfried, M.R. (1985),
From Cognitive-Behavior Therapy to Psychotherapy Integration
, Springer Publishing Company, New
York.
Goldfried, M.R. (1995),
From Cognitive-Behavior Therapy to Psychotherapy Integration: An Evolving View
, Springer Publishing
Company, New York.
Goldfried, M.R., Decenteceo, E.T., Weinberg, L. (1974), „Systematic rational restructuring as a self-control technique”,
Behavior
Therapy
, 5, 247-254.
Greenwald, A.G. (1992), „New Look 3: Reclaiming unconscious cognition”,
American Psychologist
, 47, 766-779.
Greenwood, J.D. (1989),
Explanation and Experiment in Social Psychological Science. Realism and the Social Constitution of
Action
, Springer Verlag, New York.
Guidano, V., Liotti, G. (1983),
Cognitive Processes and Emotional Disorders
, Guilford Press, New York.
Guthrie, E.R. (1930), „Conditioning as a Principle of Learning”,
Psychological Review
, 37, 412-428.
Guthrie, E.R. (1934), „Pavlov’s Theory of Conditioning”,
Psychological Review
, 41, 199-206.
Haggbloom, Steven J.,
et al.
(2002), „The 100 most eminent psychologists of the 20th century”,
Review of General Psychology
, 6,
139-152.
Hammen, C.L., Glass, D.R. (1975), „Depression, activity, and evaluation of reinforcement”,
Journal of Abnormal Psychology
, 84,
718-721.
Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J., Clark, D.C. (1991),
Cognitive Behavioural Therapy for Psychiatric Problems: A Practical

Guide
, Oxford University Press, Oxford.
Hayes, S.C. (2002), „Buddhism and Acceptance and Commitment Therapy”,
Cognitive and Behavioral Practice
, 9, 58-66.
Hayes, S.C. (2004), „Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavior Therapy”,
Behavior Therapy
, 35, 639-665.
Hergenhahn, B.R. (1986),
An Introduction to the History of Psychology
, Wadsworth Publishing, Belmont, CA.
Hersch, J. (1994),
Mirarea filosofică. Istoria filosofiei europene
, Humanitas, București.
Howes, N., Chagla, L., Thorpe, M., McCulloch, P. (1997), „Surgical practice is evidence based”,
British Journal of Surgery
, 9,
1220-1223.
Hull, C. (1943),
Principles of Behavior
, Appleton-Century-Crofts, New York.
Hunsley, J., DiGiulio, G. (2002), „Dodo bird, phoenix, or urban legend? The question of psychotherapy equivalence”,
The

Scientific
Review of Mental Health Practice
, 1, 11-24.
Hyland, M.E. (1985), „Do person variables exist in different ways?”, în
American Psychologist
, nr. 40, pp. 1003-1010.
Iamandescu, I.B. (2002),
Stresul psihic din perspectivă psihologică și psihosomatică
, Infomedica, București.
Ianoși, I. (1996),
O istorie a filosofiei românești
, Biblioteca Apostrof, Cluj-Napoca.
Jacobson, E. (1938),
Progressive Relaxation
, ediția a II-a, Chicago University Press, Chicago.
Jacoby, L.L. (1991), „A process dissociation framework: Separating automatic from intentional uses of memory”,
Journal of Memory
and Language
, 30, 513-514.
James, W. (1981),
Pragmatism
, Hackett Publishing, Indianapolis, Cambridge (publicată pentru prima dată în 1907).
Jemec, G.B.E., Thorsteinsdottir, H., Wulf, H.C. (1998), „Evidence-based dermatologic out-patient treatment”,
International Journal
of Dermatology
, 11, 850-854.
Johnson, H.M. (1994), „Process of successful intentional forgetting”,
Psychological Bulletin
, 116, 274-292.
Johnson, S. (2006), „The Congruence of the philosophy of rational emotive behavior therapy within the philosophy of mainstream
Christianity”,
Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies
, 6, 45-55.
Kagee, A. (2002), „Concerns about the effectiveness of critical incident stress debriefing in ameliorating stress reactions”,
Critical
Care
, 6, 315-317.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1998),
Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry
, ediția
a VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore.
Kazantzis, N., Deane, F.P., Ronan, K.R. (2000), „Homework Assignments in Cognitive and Behavioral Therapy: A Meta-Analysis”,
Clinical Psychology: Science and Practice
, 7, 189-202.
Kazdin, A. (1978),
History of Behavioral Modification: Experimental Foundation of Contemporary Research
, University Park
Press, Baltimore.
Kelly, G.A. (1955),
The Psychology of Personal Constructs
, vol. 1, Norton, New York.
Kendall, P., Hollon, S. (1979),
Cognitive-Behavior Intervention: Theory, Research, and Procedures
, Academic Press, New York.
Kenny, S.E., Shankar, K.R., Rintala, R., Lamont, G.L., Lloyd, D.A. (1997), „Evidence-based surgery: Interventions in a regional
paediatric surgical unit”,
Archive of Disease in Childhood
, 1, 50-53.
Kernbach, V. (1978),
Miturile esențiale
, Editura Științifică și Enciclopedică, București.
Kessel, R.P., de Haan, E.H. (2003), „Implicit learning in memory rehabilitation: A meta-analysis on errorless learning and vanishing
cues methods”,
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology
, 25, 805-814.
Kipling, R. (1895),
If
, Complete collection of poems by Rudyard Kipling,
http://www.poetryloverspage.com/poets/kipling/kipling_ind.html.
Kirsch, I. (1990),
Changing Expectations. A Key to Effective Psychotherapy
, Brooks/Cole Publishing Comp., Pacific.
Kobassa, S. (1979), „Stressful events, personality and health: An inquiry into hardiness”,
Journal of Personality and Social
Psychology
, 37, 1-11.
Korzybski, A. (1933),
Science and Sanity: An Introduction to Non-Aristotelian Systems and General Semantics
, ediția a V-a,
Institute of General Semantics, Brooklyn, NY.
Kuhn, T. (1962),
The Structure of Scientific Revolution
, University of Chicago Press, Chicago.
Lambert, M.J., Barley, D.E. (2002), „Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome”, în John C.

Norcross (ed.),
Psychotherapy Relationships That Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients
, 17-32,
Oxford University Press, New York.
Lambert, M.J., Ogles, B.M. (2003), „The efficacy and effectiveness of psychotherapy”, în M.J. Lambert (ed.),
Bergin and
Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change
, Willey, New York.
Lang, P.J. (1968), „Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a construct”, în J.M. Schlein (ed.),
Research in
Psychotherapy
, vol. 3, 90-103, American Psychological Association, Washington, D.C.
Lazarus, A.A. (1971),
Behavior Therapy and Beyond
, McGraw-Hill, New York.
Lazarus, A.A. (1981),
The Practice of Multimodal Therapy
, McGraw-Hill, New York.
Lazarus, R.S. (1966),
Psychological Stress and The Coping Process
, McGraw-Hill, New York.
Lazarus, R.S. (1991),
Emotion and Adaptation
, Oxford University Press, New York.
LeDoux, J.E. (2000), „Emotion circuits in the brain”,
Annual Review of Neuroscience
, 23, 155-184.
Lee, J.S., Urschel, D.M., Urschel, J.D. (2000), „Is general thoracic surgical practice evidence based?”,
Annals of Thoracic Surgery
,
2, 429-431.
Lewicki, P. (1986),
Non-Conscious Social Information Processing
, Academic Press, New York.
Lewinsohn, P.M. (1975), „The behavioral study and treatment of depression”, în M. Hersen, R.M. Eisler, P.M. Miller (ed.),
Progress
in Behavior Modification
, vol. 1, Academic Press, New York.
Lieberman, D.A., Sunnucks, W.L., Kirk, J.D.J. (1998), „Reinforcement without awareness: I. Voice level”,
The Quarterly Journal
of Experimental Psychology
, 51B, 301-316.
Lilienfeld, S.O. (1996), „EMDR therapy: Less than meets the eyes?”,
Skeptical Inquirer
, 20, 25-31.
Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., Lohr, J.M. (2003),
Science and Pseudoscience in Clinical Psychology
, Guilford Press, New York.
Lindsley, O.R., (1956), „Operant conditioning methods applied to research in chronic schizophrenia”,
Psychiatric Research Reports
,
5, 118-139.
Linehan, M.M. (1993),
Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder
, Guilford Press, New York.
Lyons, L.C., Woods, P.J. (1991), „The Efficacy of rational emotive therapy: A quantitative review of the outcome research”,
Clinical
Psychology Review
, 11, 357-369.
Mahoney, M. (1974),
Cognition and Behavior Modification
, Ballinger, Cambridge, MA.
Mahoney, M.J. (ed.) (1995),
Cognitive and Constructive Psychotherapies. Theory, Research and Practice
, Springer Publication
Company, Washington.
Malan, D.H. (1963),
A Study of Brief Psychotherapy
, Tavistock, Londra.
Marga, A. (1988),
Introducere în filosofia contemporană
, Editura Științifică și Enciclopedică, București.
Mason, J.W. (1968), „A review of psychoendocrine research on the sympathetic-adrenal medullary system”,
Psychosomatic
Medicine
, 30, 631-653.
Masters, W.H., Johnson, V.E. (1970),
Human Sexual Inadequacy
, Little, Brown, Boston.
Maultsby, M.C. (1984),
Rational behavior therapy
, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ.
McConnell, R.B. (1987),
Art, Science, and Human Progress
, Universe Books, New York.
Mcleod, C., Holmes, E.A. (2012), „Cognitive bias modification: an intervention approach worth attending to”,
American Journal of
Psychiatry
, 169, 118-120.
McNally, R.J. (1999), „EMDR and mesmerism: A comparative historical analysis”,
Journal of Anxiety Disorders
, 13, 225-236.
Meichenbaum, D. (1977),
Cognitive-Behavior Modification: An Integrative Approach
, Plenum, New York.
Meichenbaum, D. (2003), „Cognitive-Behavior Therapy: Folktales and the Unexpurgated History”,
Cognitive Therapy and
Research
, 27, 125-129.
Merikle, P.M. (1992), „Perception without awareness: critical issues”,
American Psychologist
, 47, 792-795.
Miclea, M. (1994),
Psihologie cognitivă
, Polirom, Iași.
Miller, W.R. (1983), „Motivational interviewing with problem drinkers”,
Behavioural Psychotherapy
, 11, 147-172.
Mowrer, O.H. (1950),
Learning Theory and Personality Dynamics
, The Ronald Press Co., New York.
Mowrer, O.H. (1960),
Learning Theory and Behavior
, John Wiley & Sons, Inc., New York-Londra.
Mowrer, O.H., Mowrer, W. (1938), „Enuresis: A methods for its study and treatment”,
American Journal of Orthopsychiatry
, 8,

436-459.
Myles, P.S., Bain, D.L., Johnson, F., McMahon, R. (1999), „Is anaesthesia evidence-based? A survey of anaesthetic practice”,
British Journal of Anaesthesia
, 4, 591-595.
Neimeyer, R.A., Mahoney, M.J. (1995),
Constructivism in Psychotherapy
, American Psychological Association, Washington.
Neisser, U. (1967),
Cognitive Psychology
, Appleton-Century-Croft, New York.
Nordin-Johansson, A., Asplund, K. (2000), „Randomized controlled trials and consensus as a basis for interventions in internal
medicine”,
Journal of Internal Medicine
, 1, 94-104.
OMS (1992),
International Statistical Classification of Disorders and Related Health Problems
, WHO, Geneva.
Ost, L.G. (1987), „Applied relaxation: description of a coping technique and a review of controlled studies”,
Behavior Research and
Therapy
, 26, 13-22.
Pavlov, I.P. (1927),
Conditioned Reflexes: An Investigation of The Physiological Activity of The Cerebral Cortex
, Oxford
University Press, Oxford.
Piaget, J. (1955),
The Child’s Construction of Reality
, Routledge, Londra.
Pichot, P. (1967),
Les tests mentaux
, PUF, „Que Sais-je?”, Paris.
Pierce, C.S. (1935), „What Pragmatism is”, în
Collected Papers
, 5 vol., Belknap Press, Cambridge, Mass.
Pierce, C.S., Jastrow, J. (1884), „On small differences of sensation”,
Memoirs of National Academy of Sciences
, 3, 73-83.
Price, R.H., Lynn, S.J. (1981),
Abnormal Psychology in The Human Context
, The Dorsey Press, Illinois.
Prochaska, J.O., DiClemente, C.C.,
et al
. (1992), „In search of the structure of change”, în Y. Klar, J.D. Fisher, J.M. Chinsky, A.
Nadler (ed.),
Self Change: Social Psychological and Clinical Perspectives
, 87-114, Springer Verlag, New York.
Rachman, S., Hodgson, R. (1974), „Synchrony and desynchrony in measures of fear”,
Behaviour Research & Therapy
, 12, 311-318.
Rachman, S., Teasdale, J. (1969),
Aversion Therapy and Behavior Disorders: An Analysis
, University of Miami Press, Coral
Gables, FL.
Rachman, S., Teasdale, J. (1970),
Aversion Therapy and Behavior Disorders
, Behavior Science Book Service, Riverside, NY.
Radu, I. (1974),
Psihologie școlară
, Editura Științifică, București.
Ralea, M. (1954),
Caracterul antiuman și antiștiințific al psihologiei burgheze americane
, Editura de Stat, București.
Reid, W.J. (1997), „Evaluating the Dodo’s verdict: Do all interventions have equivalent outcomes?”,
Social Work Research
, 21, 5-16.
Rescorla, R. (1988), „Pavlovian conditioning: it’s not what you think it is”,
American Psychologist
, 43, 151-160.
Richter, H.E., Miller, N.E. (ed.) (1982),
Biofeedback: Basic. Problems and Clinical Applications
, Elsevier Science Publications,
New York.
Rosenzweig, S. (1936), „Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy”,
American Journal of
Orthopsychiatry
, 6, 412-415.
Rotter, J.B. (1960), „Some implications of a social learning theory for the prediction of goal directed behavior from testing
procedures”,
Psychological Review
, 67, 301-316.
Russell, J.A., Carroll, J.M., (1999), „On the bipolarity of positive and negative affect”,
Psychological Bulletin
, nr. 125, pp. 3-30.
Ryle, G. (1949),
The Concept of Mind
, University of Chicago Press, Chicago.
Sarason, I.G., Sarason, B.R. (1999),
Abnormal Psychology. The Problem of Maladaptive Behavior
, Prentice Hall, New Jersey.
Schachter, S., Singer, J.E. (1962), „Cognitive, social and physiological determinants of emotional state”,
Psychologial Review
, 69,
379-399.
Scheel, M.J., Hanson, W.E., Razzhavaikina, T.I. (2004), „The process of recommending homework in psychotherapy: A review of
therapist delivery methods, clients acceptability and factors that affect compliance”,
Psychotherapy Theory, Research, Practice,
Training
, 41, 38-55.
Schultz, J.H., Luthe, W. (1969),
Autogenic Therapy
, vol. 1,
Autogenic Methods
, Grune and Stratton, New York.
Secenov, I. (1935),
Selected Works
, State Publishing House, Moscova-Leningrad.
Segal, Z., Williams, M., Teasdale, J. (2002),
Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: A New Approach to
Preventing Relapse
, Guilford Press, New York.
Seligman, M.E.P. (1975),
Helplessness
, Freeman, San Francisco.
Seligman, M.E.P. (1998),
Learned Optimism
, Pocket Books, New York.

Seligman, M.E.P., Csikszentmihalyi, M. (2000), „Positive psychology”,
American Psychologist
, 55, 5-15.
Selye, H. (1976),
The Stress of Life
, McGraw-Hill, New York.
Shapiro, M.B. (1961), „The single case in fundamental clinical research”,
British Journal of Medical Psychology
, 34, 255-262.
Skinner, B.F. (1948),
Walden Two
, Macmillan, New York.
Skinner, B.F. (1953),
Science and Human Behavior
, Macmillan, New York.
Skinner, B.F. (1971),
Beyond Freedom and Dignity
, Alfred A. Knopf, New York.
Skinner, B.F. (1974),
About Behaviorism
, Alfred A. Knopf, New York.
Smith, C.A., Haynes, K.N., Lazarus, R.S., Pope, L.K. (1993), „In Search of the «Hot» Cognitions: Attributions, Appraisals and their
Relation to Emotion”,
Journal of Personality and Social Psychology
, 65, 916-929.
Smith, C.A., Lazarus, R. (1993), „Appraisal, components, core relational theme, and the emotions”,
Cognition and Emotion
, 7, 233-
269.
Smith, M.L., Glass, G.V., Miller, T.I. (1980),
The Benefits of Psychotherapy
, Johns Hopkins University Press, Baltimore.
Solomon, R., Wynne, L.C. (1953), „Traumatic avoidance learning: Acquisition in normal dogs”,
Psychological Monography
, 67
(354).
Spiegler, M.D., Guevremont, D. (1993),
Contemporary Behavior Therapy
, Brooks/Cole Publishing Company, Pacific Grove, CA.
Stein, D.J., Young, J.E. (ed.) (1992),
Cognitive Science and Clinical Disorders
, Academic Press, San Diego.
Suarez-Varela, M.M., Llopis-Gonzalez, A., Bell, J., Tallon-Guerola, M., Perez-Benajas, A., Carrion-Carrion, C. (1999), „Evidence
based general practice”,
European Journal of Epidemiology
, 9, 815-819.
Summers, A., Kehoe, R.F. (1996), „Is psychiatric treatment evidence-based?”,
Lancet
, 347, 406-410.
Szentagotai, A., Schnur, J., DiGiuseppe, R., Macavei, B., Kallay, E., David, D. (2005), „The organization and the nature of irrational
beliefs: Schemas or appraisal?”,
Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies
, 5 (2), 139-158.
Taylor, S.E. (1993),
Positive Illusions: Creative Self-Deception and The Healthy Mind
, Basic Books, New York.
Thorndike, E.L. (1916),
The Principles of Teaching, Based on Psychology
, A.G. Seiler, New York.
Tolman, E.C. (1948), „Cognitive maps in rats and men”,
The Psychological Review
, 55, 189-208.
Truax, C.B., Carkhuff, R.R. (1967),
Toward Effective Counseling and Psychotherapy
, Aldine Publishing Company, Chicago.
Udolf, R. (1981),
Handbook of Hypnosis for Professionals
, Van Nostrand, New York.
USDHHS (1999),
Mental Health: A Report of the Surgeon General-Executive Summary
, US Department of Health and Human
Services, Substance Abuse and Mental Health Services, National Institute of Mental Health, Rockville, MD.
Wampold, B.E. (2001),
The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings
, Lawrence Erlbaum Associates
Publishers, Mahwah.
Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., Ahn, H. (1997), „A meta-analysis of outcome studies comparing
bona fide psychotherapies: Empirically, All must have prizes”,
Psychological Bulletin
, 3, 203-215.
Waters, V. (2003),
Povești raționale pentru copii
, Editura ASCR, Cluj-Napoca.
Watson, D. (2000),
Mood and Temperament
, Gilford Press, New York.
Watson, J.B. (1913), „Psychology as the behaviorist views it”,
Psychological Review
, 20, 158-177.
Watson, J.B., MacDougall, W. (1929),
The Battle of Behaviorism. An Exposition and an Exposure
(A debate between the leading
behaviorist and the leading instinct theorist of the early 20th century).
Watson, J.B., Rayner, R. (1920), „Conditioned emotional reactions”,
Journal of Experimental Psychology
, 3, 1-14.
Watson, D., Tellegen, A. (1999), „Issues in the dimensional structure of affect – Effects of descriptors, measurement error, and
response formats: Comment on Russell and Carroll (1999)”, în
Psychological Bulletin
, nr. 125, pp. 601-610.
Weber, E.H. (1834),
De pulsu, resorptione, auditu et tactu. Annotationes anatomicae et physiologicae
, Koehler, Lipsiae.
Wegner, D.M. (1994), „Ironic processes of mental control”,
Psychological Review
, 101, 34-52.
Wegner, D.M. (2002),
The Illusion of Conscious Will
, MIT Press, Cambridge, MA.
Wegner, D.M. (2003), „The mind’s best trick: How we experience conscious will”,
Trends in Cognitive Science
, 7, 65-69.
Weisz, J.R., Weiss, B., Alicke, M.D., Klotz, M.L. (1987), „Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-
analysis for clinicians”,
Journal of Consulting and Clinical Psychology
, 55, 542-549.
Weisz, J.R., Weiss, B., Han, S.S., Granger, D.A., Morton, T. (1995), „Effects of psychotherapy with children and adolescents

revisited: A meta-analysis of treatment outcome studies”,
Psychological Bulletin
, 117, 450-468.
Wellman, H.M., Harris, P.L., Banerjee, M., Sinclair, A. (1995), „Early understandings of emotion: Evidence from natural language”,
Cognition and Emotion
, 9, 117-149.
Wells, A. (1999), „A metacognitive model and therapy for generalised anxiety disorder”,
Clinical Psychology and Psychotherapy
, 2,
86-95.
Wells, A. (2000),
Emotional Disorders and Metacognition: Innovative Cognitive Therapy
, John Wiley and Sons Ltd., New York.
Wessler, R.L., Hankin, S., Stern, J. (2001),
Succeeding with Difficult Clients: Applications of Cognitive Appraisal Therapy
(Practical Resources for the Mental Health Professional)
, Academic Press, San Diego, CA.
Wolpe, J. (1958),
Psychotherapy by Reciprocal Inhibition
, Stanford University Press, Stanford, CA.
Yalom, I.D. (1975),
The Theory and Practice of Group Psychotherapy
, ediția a II-a, New York, Basic Books.
Yerkes, R.M., Dodson, J.D. (1908), „The Relation of Strength of Stimulus to Rapidity of Habit-Formation”,
Journal of Comparative
Neurology and Psychology
, 18, 459-482.
Young, J.E., Klosko, J.S., Weishaar, M.E. (2003),
Schema Therapy: A Practitioner’s Guide
, Guilford Press, New York.

ANEXE

Anexa 1
Scale/teste clinice utilizate în terapia cognitiv-comportamentală
Notă
: Toate instrumentele din această anexă pot fi folosite în scop educațional și de cercetare, anunțând în prealabil obligatoriu
International Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro).
Utilizarea lor în cadrul unor servicii psihologice și/sau clinice necesită acordul International Institute for the Advanced Study of
Psychotherapies and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro), care deține copyrightul, a cărui nerespectare are implicații
penale. Instrumentele sunt descrise detaliat în
Sistemul de Evaluare Clinică
, coordonator Daniel David, publicat la RTS Cluj în anul
2007, iar CTRS în B. Macavei, în 2002, „A Romanian Adaptation of the Cognitive Therapy Rating Scale”,
The Romanian Journal of
Cognitive and Behavioral Psychotherapies
, vol. 2, nr. 1.
1.1. Profilul distresului emoțional (PDE; autori: David Opriș, MA, și Bianca
Macavei, MA)

I.

Ce măsoară PDE?
Profilul distresului emoțional (PDE) este o scală cu 26 de itemi care măsoară emoțiile negative disfuncționale și emoțiile negative
funcționale din categoriile „frică” și „tristețe/deprimare”.
Scala permite atât calcularea unui scor general de distres, cât și a scorurilor separate pentru „frică funcțională”, „frică
disfuncțională”, „tristețe/deprimare funcțională” și „tristețe/deprimare disfuncțională”.

Descrierea itemilor

PDE conține 26 de adjective care descriu emoții negative; cei 26 de itemi se grupează în șase subscale:

(1) 6 itemi reprezintă emoții negative funcționale din categoria „tristețe/deprimare”;
(2) 8 itemi reprezintă emoții negative disfuncționale din categoria „tristețe/deprimare”;
(3) 6 itemi reprezintă emoții negative funcționale din categoria „frică”;
(4) 6 itemi reprezintă emoții negative disfuncționale din categoria „frică”;
(5) 12 itemi reprezintă emoții negative funcționale (categoriile „tristețe/deprimare” și „frică”);
(6) 14 itemi reprezintă emoții negative disfuncționale (categoriile „tristețe/deprimare” și „frică”).

Tristețe/Deprimare
Frică
Funcționale
Disfuncționale
Funcționale
Disfuncționale
trist
item 2
nefolositor
item 5
preocupat
item 10
anxios
item 8
mâhnit
item 15
deprimat
item 12
îngrijorat
item 6
îngrozit
item 16
amărât
item 7
deznădăjduit
item 26
neliniștit
item 24
panicat
item 20
melancolic
item 3
fără speranță
item 4
încordat
item 14
înspăimântat
item 11
necăjit
item 13
depresiv
item 9
alarmat
item 19
înfricoșat
item 25
supărat
item 21
distrus
item 22
tensionat
item 1
nervos
item 17
îndurerat
item 18

disperat
item 23

P
osibilitățile de răspuns ale subiecților la fiecare dintre cei 26 de itemi sunt
:
Deloc
Foarte puțin
Mediu
Mult
Foarte mult
Nici itemii scalei și nici variantele de răspuns nu sunt numerotate, eliminând astfel posibilitatea de biasare a răspunsurilor ca urmare
a valorii numerice atașate.
II.

Administrare
Scala se administrează în varianta creion-hârtie, atât individual (și în varianta autoadministrare), cât și în grup. Se preferă administrarea
individuală, ori de câte ori este posibil. În cazul administrării în grup, este indicat ca grupurile să nu fie mai mari de 15 persoane. Când
grupul este mai mare de 15 persoane, numărul examinatorilor trebuie să crească, păstrându-se raportul de un examinator la maximum
15 persoane evaluate.
III.

Cotare
Cotarea pentru cei 26 de itemi se face direct, însumând răspunsurile la fiecare item, alocându-se de la 1 la 5 puncte, după cum
urmează: deloc = 1, foarte puțin = 2, mediu = 3, mult = 4, foarte mult = 5.
Pe lângă scorul global de distres, obținut prin însumarea scorurilor la cei 26 de itemi, se mai pot calcula scoruri pe cele 6 subscale,
prin însumarea scorurilor la itemii care le compun.
IV.

Interpretarea rezultatelor
PDE total/bărbați + femei (N=700)
Clase
Descriere
Cote
I
Nivel foarte scăzut de distres
32
II
Nivel scăzut de distres
33-40
III
Nivel mediu de distres
41-55
IV
Nivel ridicat de distres
56-83
V
Nivel foarte ridicat de distres
≥84

PDE disfuncțional/bărbați + femei (N=700)

Clase
Descriere
Cote
I
Nivel foarte scăzut de emoții negative disfuncționale
≤14
II
Nivel scăzut de emoții negative disfuncționale
15-17
III
Nivel mediu de emoții negative disfuncționale
18-25
IV
Nivel ridicat de emoții negative disfuncționale
26-40
V
Nivel foarte ridicat de emoții negative disfuncționale
≥41

PDE funcțional/bărbați + femei (N=700)
Clase
Descriere
Cote
I
Nivel foarte scăzut de emoții negative funcționale
≤16
II
Nivel scăzut de emoții negative funcționale
17-22
III
Nivel mediu de emoții negative funcționale
23-31
IV
Nivel ridicat de emoții negative funcționale
32-43
V
Nivel foarte ridicat de emoții negative funcționale
≥44
1.2. Chestionarul gândurilor automate (ATQ –

Automatic Thoughts
Questionnaire
; autori: dr. Steve Hollon și dr. Phillip Kendall), adaptat de
Ramona Moldovan, MA
ATQ
Instrucțiuni:
Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare dintre afirmațiile de mai jos și să notați cât de frecvent ați avut asemenea gânduri în
cursul ultimelor patru săptămâni, fiecare gând fiind evaluat pe o scală de la 1 la 5, unde 1 = niciodată, iar 5 = aproape întotdeauna.

Niciodată
Aproape întotdeauna
1
Nu sunt bun(ă) de nimic.
1
2
3
4
5
2
Nu cred că pot continua așa.
1
2
3
4
5
3
Sunt foarte dezamăgit(ă) de mine însumi/însămi.
1
2
3
4
5
4
Nu îmi mai place nimic.
1
2
3
4
5
5
Nu mai suport.
1
2
3
4
5

6
Nu îmi vine să mă apuc de nimic.
1
2
3
4
5
7
Ce se întâmplă cu mine?
1
2
3
4
5
8
Sunt lipsit(ă) de valoare.
1
2
3
4
5
9
Nu voi reuși niciodată.
1
2
3
4
5
10
Mă simt foarte neajutorat(ă).
1
2
3
4
5
11
Ceva trebuie să se schimbe.
1
2
3
4
5
12
Precis este ceva în neregulă cu mine.
1
2
3
4
5
13
Viitorul meu este cenușiu.
1
2
3
4
5
14
Pur și simplu nu merită.
1
2
3
4
5
15
Nu pot face nimic până la capăt.
1
2
3
4
5
I.

Ce măsoară ATQ?
ATQ măsoară gândurile automate disfuncționale și iraționale (cogniții descriptive și inferențiale și cogniții evaluative specifice). În
instrucțiune, perioada de „patru săptămâni” poate fi modificată pentru a reliefa interesul clinicianului (de exemplu, ultimele două
săptămâni); nu se utilizează însă un interval de peste patru săptămîni, căci pot apărea erori de memorie.
II.

Administrare
Scala se administrează în varianta creion-hârtie, atât individual, cât și în grup. Se preferă administrarea individuală de fiecare dată când
acest lucru este posibil. Ea se administrează fără limită de timp. După ce materialele și condițiile necesare pentru administrarea scalei
sunt asigurate, începe evaluarea pacientului.
Pe lista cu itemi apare următoarea instrucțiune, subiectul putând-o reciti ori de câte ori dorește pe parcursul evaluării.

Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare dintre afirmațiile de mai jos și să notați cât de frecvent ați avut asemenea gânduri în ultimele
patru săptămâni, fiecare gând fiind evaluat pe o scală de la 1 la 5, unde 1 = niciodată, iar 5 = aproape întotdeauna.
III.

Cotare
Fiecare dintre cei 15 itemi se cotează pe o scală de la 1 la 5, unde 1 = niciodată, iar 5 = aproape întotdeauna. Scorul total la ATQ se
obține prin însumarea scorurilor la fiecare item în parte.
IV.

Interpretarea rezultatelor
Având la bază o distribuție normală a scorurilor, construcția etalonului pentru ATQ s-a bazat pe clase normalizate. Valorile pentru 5
clase sunt exprimate procentual astfel: 6,7%, 24,2%, 38,2%, 24,2%, 6,7%.

Clasa 1
Clasa 2
Clasa 3
Clasa 4
Clasa 5
Scoruri
≤15
16-19
20-28
29-44
≥45

Semnificația scorurilor este următoarea:

Clasa 1 – nivel foarte scăzut
al gândurilor automate disfuncționale/iraționale (subiectul are un nivel al gândurilor automate < 6,7% din
populația generală);
Clasa 2 – nivel scăzut
al gândurilor automate disfuncționale/iraționale (subiectul are un nivel al gândurilor automate > 6,7% din
populația generală);
Clasa 3 – nivel mediu
al gândurilor automate disfuncționale/iraționale (subiectul are un nivel al gândurilor automate > 30,9% din
populația generală);
Clasa 4 – nivel ridicat
al gândurilor automate disfuncționale/iraționale (subiectul are un nivel al gândurilor automate > 69,1% din
populația generală);
Clasa 5 – nivel foarte ridicat
al gândurilor automate disfuncționale/iraționale (subiectul are un nivel al gândurilor automate > 93,3%
din populația generală).

Un scor ridicat la ATQ indică un nivel ridicat al gândurilor automate disfuncționale și iraționale.
Un scor scăzut la ATQ indică un nivel scăzut al gândurilor automate disfuncționale și iraționale.
1.2.A.

Chestionarul Young de scheme cognitive (YSQ –

Young Schema
Questionnaire
; autor: dr. Jeffrey Young), adaptat de Simona Trip, MA
YSQ
Instrucțiuni
: Lista de mai jos cuprinde afirmații folosite de o persoană pentru a se descrie pe sine. Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare
afirmație și să decideți cât de bine vă descrie pe dumneavoastră. Când nu sunteți sigur(ă), răspundeți în funcție de ceea ce simțiți, și nu
în funcție de ceea ce credeți că este adevărat. Alegeți valoarea dintre 1 și 6 care credeți că vă descrie cel mai bine și scrieți numărul
în spațiul din fața afirmației respective.

1 – complet neadevărat despre mine
2 – în parte neadevărat despre mine
3 – mai mult adevărat decât neadevărat
4 – moderat adevărat
5 – destul de adevărat despre mine
6 – mă descrie perfect

1___ În general nu am avut pe cineva care să aibă grijă de mine, căruia (căreia) să-i împărtășesc din viața mea sau căruia (căreia) să-i
pese mult de ce se întâmplă cu mine.
2___ M-am agățat de cei apropiați mie pentru că m-am temut că mă vor părăsi.
3___ Simt că oamenii vor profita de mine.
4___ Nu-mi găsesc locul nicăieri.
5___ Nici un/o bărbat/femeie pe care îl/o doresc nu mă poate iubi odată ce îmi va vedea defectele.
6___ Este important pentru mine să fiu plăcut(ă) de aproape toți cei pe care îi cunosc.
7___ Chiar și când lucrurile par să meargă bine, eu cred că este doar temporar.
8___ Dacă fac o greșeală, merit să fiu pedepsit(ă).

9___ În majoritatea activităților școlare sau de serviciu nu sunt la fel de bun ca ceilalți.
10___ Nu mă simt în stare să mă descurc singur(ă) în viața de zi cu zi.
11___ Nu pot scăpa de sentimentul că ceva rău este pe cale să se întâmple.
12___ Nu am fost în stare să mă despart/desprind de părinții mei în felul în care o fac alte persoane de vârsta mea.
13___ Cred că, dacă fac ceea ce simt, dau numai de necazuri.
14___ Mă schimb în funcție de oamenii cu care sunt, pentru ca ei să mă placă mai mult.
15___ Dacă uneori se întâmplă ceva bun, mi-e teamă că va urma ceva rău.
16___ Dacă nu fac tot ce depinde de mine, pot să mă aștept să pierd.
17___ Sunt genul de persoană care, de obicei, sfârșește prin a avea grijă de cei apropiați.
18___ Mă străduiesc prea mult să-mi exprim sentimentele pozitive față de ceilalți (afecțiune, preocupare).
19___ Trebuie să fiu cel mai bun (cea mai bună) în tot ce fac; nu accept să fiu pe locul doi.
20___ Am probleme când trebuie să accept „nu” ca răspuns atunci când vreau ceva de la ceilalți.
21___ Nu mă pot motiva să îndeplinesc sarcini plictisitoare și de rutină.
22___ Încerc să mă adaptez.
23___ Nu poți fi tot timpul suficient de atent; întotdeauna va apărea ceva rău.
24___ Nu există nici o scuză dacă greșesc.
25___ În general, oamenii nu au fost lângă mine ca să-mi ofere căldură, sprijin și dragoste.
26___ Am atâta nevoie de ceilalți, încât mă îngrijorez că îi voi pierde.
27___ Simt că nu trebuie să las garda jos în prezența altora, pentru că altfel mă vor răni intenționat.
28___ Sunt fundamental diferit(ă) de ceilalți.
29___ Nici unul dintre cei pe care îi doresc nu va putea să stea lângă mine odată ce mă va cunoaște cu adevărat.
30___ Stima mea de sine se bazează mai ales pe felul cum mă văd ceilalți.
31___ Oricât de mult aș munci, mi-e teamă că aș putea rămâne fără nici un ban.
32___ Oamenii care nu-și cunosc limitele ar trebui pedepsiți.
33___ Sunt incompetent(ă) când vine vorba de realizări.
34___ Mă văd ca o persoană dependentă când este vorba de viața de zi cu zi.
35___ Simt că un dezastru (natural, chimic, medical sau criminal) se poate întâmpla în orice moment.
36___ Părinții mei și cu mine tindem să ne implicăm în viața și problemele celuilalt.
37___ Simt că nu am altă posibilitate decât să îndeplinesc dorințele altora, altfel mă vor respinge.
38___ A avea bani și a cunoaște multă lume „bună” mă face să fiu mai valoros (valoroasă).
39___ Mă îngrijorez de faptul că o decizie greșită poate duce la dezastru.
40___ În general nu accept scuzele altora. Ei nu sunt dispuși să-și asume responsabilitatea și să suporte consecințele.
41___ Sunt o persoană bună deoarece mă gândesc la alții mai mult decât la mine.
42___ Mi se pare jenant să-mi exprim sentimentele în fața altora.
43___ Încerc mereu să fac tot ce pot/tot ce depinde de mine; nu mă mulțumesc cu „aproape bine”.
44___ Sunt deosebit(ă) și nu trebuie să accept restricții impuse de ceilalți.
45___ Dacă nu îmi pot atinge un scop, devin repede frustrat(ă) și renunț.
46___ Investesc mult timp în felul în care arăt, pentru ca toți cei din jur să mă aprecieze.
47___ Sunt frecvent obsedat(ă) de deciziile minore deoarece consecințele unei greșeli pot fi serioase.
48___ Dacă nu îmi fac treaba, ar trebui să sufăr consecințele acestui lucru.
49___ O perioadă îndelungată din viața mea nu am simțit că sunt special(ă) pentru cineva.
50___ Mă tem că oamenii de care mă simt apropiat(ă) mă vor părăsi sau abandona.
51___ Este doar o problemă de timp până când cineva mă va trăda (înșela).
52___ Locul meu nu e aici; sunt singuratic(ă).
53___ Nu merit dragostea, atenția și respectul celorlalți.
54___ Propriile realizări sunt mai valoroase pentru mine dacă oamenii le observă.
55___ Mă simt mai bine pretinzând că lucrurile nu-mi vor merge bine, asta ca să nu mă simt rău dacă lucrurile chiar nu merg bine.
56___ Mă gândesc des la greșelile pe care le fac și sunt furios (furioasă) pe mine.
57___ Majoritatea celorlalți sunt mai capabili decât mine din punct de vedere profesional și al realizărilor.
58___ Sunt mai puțin capabil(ă) decât majoritatea oamenilor.
59___ Mă tem că o să fiu atacat(ă).
60___ Este foarte greu pentru mine și părinții mei să păstrăm secrete intime unii față de alții fără să ne simțim vinovați și înșelați.
61___ În relații, îl las pe celălalt să aibă ultimul cuvânt.
62___ Sunt atât de preocupat(ă) să mă adaptez, încât uneori uit cine sunt.
63___ Mă concentrez mai ales asupra evenimentelor și situațiilor de viață negative.
64___ Când oamenii fac ceva rău, am probleme în a aplica principiul „Iartă și uită”.
65___ Sunt atât de preocupat(ă) să mă ocup de oamenii de care îmi pasă, încât am puțin timp pentru mine.
66___ Mi se pare greu să arăt căldură și spontaneitate.

67___ Trebuie să-mi îndeplinesc toate responsabilitățile.
68___ Detest să fiu constrâns(ă) sau reținut(ă) de la ceea ce vreau eu să fac.
69___ Nu sacrific satisfacția imediată pentru atingerea unui scop îndepărtat.
70___ Mi se pare greu să-mi fixez propriile scopuri fără să mă gândesc cum vor reacționa ceilalți la alegerile mele.
71___ Tind să fiu pesimist(ă).
72___ Port pică chiar dacă persoana s-a scuzat.
73___ În cea mai mare parte a timpului nu am avut pe cineva care să mă asculte cu adevărat, care să mă înțeleagă sau care să
investească emoțional în mine.
74___ Mă cuprinde disperarea când simt că cineva la care țin se îndepărtează de mine.
75___ Sunt destul de suspicios (suspicioasă) în privința motivelor altora.
76___ Mă simt străin(ă) de ceilalți oameni.
77___ Simt că nu pot fi iubit(ă).
78___ Când mă gândesc la deciziile din viața mea, îmi dau seama că pe majoritatea le-am luat cu gândul la aprobarea celorlalți.
79___ Oamenii apropiați mie consideră că îmi fac prea multe griji.
80___ Mă supăr când cred că cineva a renunțat prea repede la ceva.
81___ Nu sunt atât de talentat(ă) în muncă așa cum sunt ceilalți.
82___ Judecata mea nu poate fi bună în toate situațiile de zi cu zi.
83___ Mă tem că o să-mi pierd toți banii și o să devin sărac(ă).
84___ Adeseori simt că, dacă părinții mei trăiesc prin mine, nu mai am o viață a mea.
85___ Întotdeauna îi las pe ceilalți să decidă pentru mine, deci nu știu ce vreau pentru mine.
86___ Chiar dacă nu îmi place cineva, tot vreau ca el/ea să mă placă.
87___ Dacă oamenii se entuziasmează de ceva, mă simt inconfortabil și simt nevoia să îi avertizez că se va întâmpla ceva rău.
88___ Mă enervez când oamenii se scuză și îi învinuiesc pe ceilalți pentru problemele lor.
89___ Întotdeauna am fost genul de om care ascultă problemele altora.
90___ Mă controlez atât de mult încât oamenii cred ca nu am emoții.
91___ Simt că există o presiune constantă asupra mea să îndeplinesc și să realizez diferite lucruri.
92___ Simt că nu trebuie să urmez regulile, normele și convențiile pe care le fac ceilalți.
93___ Nu mă pot forța să fac lucruri care nu îmi plac, chiar când știu că este spre binele meu.
94___ Când nu primesc multă atenție din partea altora, mă simt neimportant(ă).
95___ Nu contează din ce cauză greșesc; când am greșit cu ceva, trebuie să plătesc.
96___ Rar am avut o persoană care să mă sfătuiască sau care să mă îndrume când nu am știut ce să fac.
97___ Câteodată sunt atât de îngrijorat(ă) că ceilalți mă vor părăsi, încât îi îndepărtez eu de mine.
98___ De obicei sunt vigilent(ă) față de motivele celorlalți.
99___ Întotdeauna mă simt în afara grupului.
100___ Am prea multe defecte inacceptabile în numeroase domenii pentru a-i lăsa pe alții să mă cunoască.
101___ Caut recunoaștere și admirație atunci când îmi spun părerea la o întâlnire sau întrunire.
102___ Mă învinovățesc pentru lucrurile în care am eșuat.
103___ Nu sunt atât de inteligent(ă) ca ceilalți când este vorba de școală sau serviciu.
104___ Nu am încredere în capacitatea mea de a rezolva toate problemele care apar.
105___ Mă tem că am o boală gravă, deși medicul nu mi-a diagnosticat nimic grav.
106___ Simt adeseori că nu am o identitate separată de a părinților mei sau de a partenerului (partenerei) meu (mele).
107___ Îmi vine foarte greu să cer să-mi fie respectate drepturile și să-mi fie luate în seamă sentimentele.
108___ Complimentele și recompensele numeroase mă fac să mă simt valoros (valoroasă).
109___ Sunt o persoană rea, care merită să fie pedepsită.
110___ Ceilalți oameni mă cunosc ca făcând prea multe pentru alții și insuficient pentru mine.
111___ Oamenii mă consideră inflexibil(ă) din punct de vedere emoțional.
112___ Nu pot să-mi cer scuze pentru greșelile mele.
113___ Simt că ceea ce am de oferit are mai mare valoare decât contribuțiile altora.
114___ Rar am fost în stare să mă bazez pe propriile mele hotărâri.
I.

Ce măsoară YSQ?
Au fost identificate optsprezece scheme disfuncționale, grupate în cinci categorii, numite
domenii ale schemelor
. Fiecare dintre cele
cinci categorii reprezintă o componentă importantă a nevoilor pe care le are un copil.

Primul domeniu
este reprezentat de
separare și respingere
și constă în expectanța că nu vor fi satisfăcute nevoile de securitate,
siguranță, îngrijire, empatie, acceptare și respect. Acest prim domeniu cuprinde cinci scheme:

(1)
Abandon/instabilitate (AB)
– sentimentul că cei apropiați nu vor putea să ne ofere susținerea emoțională de care avem nevoie și
să ne protejeze, deoarece ei, la rândul lor, sunt instabili emoțional, nu sunt prezenți, vor muri curând sau ne vor părăsi pentru
altcineva.
(2)
Neîncredere/abuz (NA)
– credința că, într-un final, tot vom fi înșelați, că ceilalți ne înșală, abuzează de noi, ne fac să suferim, ne
umilesc sau ne mint. Acest rău creat de ceilalți este perceput ca fiind intenționat.
(3)
Privațiune emoțională (ED)
– ceilalți nu ne oferă dragostea necesară. Există trei forme majore de deprivare emoțională: a)
deprivarea de îngrijire (absența atenției, afecțiunii și căldurii sufletești); b) deprivarea de empatie (absența înțelegerii); c) neoferirea
de protecție (absența direcționării, ghidării).
(4)
Deficiență/rușine (DS)
– sentimentul că suntem fără valoare, suntem răi, nedoriți, inferiori sau incapabili în anumite aspecte
importante ale vieții, iar dacă acest lucru se vede nu vom mai fi iubiți de ceilalți. Persoanele care interiorizează această schemă
sunt sensibile la critică, sunt foarte conștiente de ele înseși, se compară cu ceilalți, nu se simt în siguranță în prezența celorlalți, au
sentimentul de rușine legat de propriul „handicap”. Acesta poate fi personal (impulsuri de furie) sau public (aspect fizic neplăcut).
(5)
Izolare socială/înstrăinare (SI)
– senzația de izolare față de restul lumii, că suntem diferiți de alții și că nu putem face parte dintr-
un grup.

Al doilea domeniu
este cel al
slabei autonomii și performanțe
și se referă la propria capacitate de a supraviețui și funcționa
independent. Reprezentative pentru acest domeniu sunt următoarele scheme:

(1)
Dependență/incompetență (DI)
– credința că suntem incapabili să ne îndeplinim bine responsabilitățile zilnice fără un sprijin
considerabil din partea celorlalți. Se manifestă neajutorare.
(2)
Vulnerabilitate în fața pericolelor potențiale (VH)
– frica exagerată de catastrofe ce pot să ni se întâmple oricând și pe care nu
le putem preveni. Această frică poate apărea în legătură cu diferite boli de care ne putem îmbolnăvi (de pildă, infarct), cu diferite
probleme emoționale grave (de exemplu, teama de a nu înnebuni) sau alte catastrofe externe (cum ar fi prăbușirea avioanelor).
(3)
Protecționism/personalitate atrofiată (EM)
– o relație de apropiere și o implicare emoțională exagerată cu una dintre persoanele
apropiate (deseori părinți), relație care împiedică dezvoltarea propriei identități și a relaționării sociale. Este o convingere că cel
puțin una dintre persoanele implicate nu va putea trăi fără cealaltă, nu va putea fi fericită dacă nu va avea sprijinul acesteia.
Persoanele care manifestă această schemă sunt persoane fără un scop, care nu știu pentru ce trăiesc.
(4)
Eșec (FA)
– blamarea de sine, convingerea subiectului că nu este capabil să facă ceva bine, că inevitabil va greși, va eșua în
autorealizare (școală, carieră, sport), că e prost, cu un statut social inferior, mai puțin de succes decât cei de aceeași vârstă.

Al treilea domeniu
conține scheme cu privire la
limite defectuoase
și constă în incapacitatea de a stabili sau stabilirea deficitară a
limitelor interne, a responsabilităților față de alții, a scopurilor pe termen lung. Apar dificultăți în respectarea drepturilor celorlalți, în
stabilirea și atingerea unor scopuri personale realiste. Acest domeniu este caracterizat de două scheme:

(1)
Revendicarea drepturilor personale/dominanță (ET)
– credința că suntem superiori altor oameni: revendicăm drepturi și
privilegii speciale; regula reciprocității nu funcționează în acest caz. Revendicăm dreptul de a face ce vrem, indiferent dacă ceea
ce dorim este ancorat sau nu în realitate, indiferent care este costul pentru celălalt. Se manifestă un sentiment exagerat al
superiorității (suntem printre cei mai celebri oameni), cu scopul de a obține control și putere.
(2)
Lipsă de autocontrol și autodisciplină (IS)
– dificultatea de a fi controlat, disciplinat în obținerea scopurilor, insuficient control al
emoțiilor și impulsurilor, toleranță scăzută la frustrare, dorință excesivă de menținere a confortului, de evitare a situațiilor neplăcute
pentru propria persoană.

Dependența de alții
este cel de-al
patrulea domeniu
, iar schemele componente constau în focalizarea excesivă pe satisfacerea
dorințelor și nevoilor altora, în detrimentul satisfacerii propriilor dorințe și nevoi, pentru a câștiga dragostea și aprobarea celor din jur.
Schemele acestui domeniu sunt:

(1)
Subjugarea (SB)
– supunerea excesivă controlului celorlalți, de obicei pentru a evita furia, părăsirea sau alte represalii. Are două

forme principale: subjugarea nevoilor (propriile preferințe, decizii și dorințe sunt suprimate) și subjugarea emoțiilor (exprimarea
emoțiilor este suprimată, în special cea a furiei).
(2)
Sacrificiul de sine (SS)
– fixarea excesivă asupra satisfacerii voluntare a nevoilor zilnice ale celorlalți cu propriile noastre costuri.
De ce? Pentru a preveni îndurerarea celorlalți, pentru a evita sentimentul de a fi egoist, pentru a menține relația cu persoana
percepută ca fiind în nevoie.
(3)
Indezirabilitate socială/nevoia de aprobare (AS)
– căutarea exagerată a aprobării, recunoașterii sau atenției celorlalți, fapt ce
împiedică dezvoltarea identității de sine. Stima de sine este dependentă în principal de reacțiile celorlalți.

Cel de-al
cincilea domeniu
este dat de
hipervigilență și inhibiție
– sentimentele, impulsurile, alegerile spontane sunt împiedicate să
se exprime, persoana nu-și rezervă dreptul de a fi fericită, relaxată. Sănătatea, relațiile apropiate au de suferit în consecință. Schemele
acestui domeniu sunt:

(1)
Negativism/pasivitate (NP)
– aspectele negative ale vieții sunt exagerat conturate, subliniate, scoase la iveală, maximizate (durere,
moarte, pierdere, dezamăgiri, conflicte, vină, resentimente, probleme nerezolvate, greșeli potențiale, trădări etc.), în timp ce
evenimentele pozitive, optimiste sunt minimalizate.
(2)
Inhibiție emoțională/autocontrol exagerat (EI)
– inhibarea acțiunilor, sentimentelor, comunicării spontane, pentru a evita în
special dezaprobarea celorlalți, sentimentul de rușine și de pierdere a controlului asupra propriilor impulsuri. Cele mai întâlnite arii
de inhibiție ar fi: a) inhibarea furiei și agresivității; b) inhibarea impulsurilor pozitive; c) dificultate în exprimarea vulnerabilității sau în
comunicarea propriilor sentimente; d) invocarea excesivă a raționalității și eliminarea emoționalului.
(3)
Standarde nerealiste/exigență (US)
– credința că trebuie să atingem niște standarde interiorizate foarte ridicate de
comportament și performanță, cu scopul de a evita critica. Aceste standarde nerealiste pot apărea sub forma perfecționismului,
atenției deosebite la detalii, regulii rigide de tipul „trebuie”, nemulțumirii că s-ar fi putut realiza mai multe.
(4)
Pedepsirea (PU)
– convingerea că oamenii ar trebui aspru criticați pentru greșelile lor. Implică tendința de a fi furios, intolerant,
punitiv și nerăbdător cu cei (inclusiv cu noi înșine) care nu satisfac expectanțele sau standardele noastre. Greșelile sunt uitate cu
greutate, nu se ține seama de natura failibilă a omului.

YSQ este format din 114 itemi și măsoară toate cele optsprezece scheme cognitive:

1. Privațiune emoțională (ED)
2. Abandon (AB)
3. Neîncredere/abuz (MA)
4. Izolare socială/înstrăinare (SI)
5. Deficiență/rușine (DS)
6. Eșec (FA)
7. Dependență/incompetență (DI)
8. Protecționism/personalitate atrofiată (EM)
9. Vulnerabilitate în fața pericolelor potențiale (VH)
10. Subjugare (SB)
11. Sacrificiu de sine (SS)
12. Inhibiție emoțională/autocontrol exagerat (EI)
13. Standarde nerealiste/exigență (US)
14. Revendicarea drepturilor personale/dominanță (ET)
15. Lipsă de autocontrol și autodisciplină (IS)
16. Indezirabilitate socială/nevoia de aprobare (AS)
17. Negativism/pasivitate (NP)
18. Pedepsire (PU)
Descrierea itemilor

Cei 114 itemi sunt repartizați pe subscale în modul următor:

1. Privațiune emoțională (ED): 1, 25, 49, 73, 96
2. Abandon (AB): 2, 26, 50, 74, 97
3. Neîncredere/abuz (MA): 3, 27, 51, 75, 98
4. Izolare socială/înstrăinare (SI): 4, 28, 52, 76, 99
5. Deficiență/rușine (DS): 5, 29, 53, 77, 100
6. Eșec (FA): 9, 33, 57, 81, 103
7. Dependență/incompetență (DI): 10,34, 58, 82, 104
8. Vulnerabilitate la rău și boală (VH): 11, 35, 59, 83, 105
9. Protecționism/personalitate atrofiată (EM): 12, 36, 60, 84, 106
10. Subjugare (SB): 13, 37, 61, 85, 107
11. Sacrificiu de sine (SS): 17, 41, 65, 89, 110
12. Inhibiție emoțională/autocontrol exagerat (EI): 18, 42, 66, 90, 111
13. Standarde nerealiste/exigență (US): 19, 43, 67,91, 112
14. Revendicarea drepturilor personale/dominanță (ET): 20, 44, 68, 92, 113
15. Lipsă de autocontrol și autodisciplină (IS): 21, 45, 69, 93, 114
16. Indezirabilitate socială/nevoia de aprobare (AS): 16, 14, 22, 30, 38, 46, 54, 62, 70, 78, 86, 94, 101, 108
17. Negativism/pasivitate (NP): 7, 15, 23, 31, 39, 47, 55, 63, 71, 79, 87
18. Pedepsirea (PU): 8, 16, 24, 32, 40, 48, 56, 64, 72, 80, 88, 95, 102, 109.
II.

Administrare
Când este utilizat în scop clinic, terapeutul roagă de obicei clientul să completeze acest chestionar ca temă acasă, după prima sau a
doua ședință. În scop de cercetare, instrumentul poate fi administrat individual, dar și colectiv. Chestionarul presupune ca subiecții să
evalueze, pe o scală Likert de 6 puncte, cât de bine îi descrie fiecare item în parte (unde: 1 = total neadevărat, 2 = de cele mai multe
ori neadevărat pentru mine, 3 = mai mult adevărat decât neadevărat, 4 = moderat adevărat pentru mine, 5 = de cele mai multe ori
adevărat pentru mine, 6 = mă descrie perfect).
Unii pacienți pot rememora traume puternice atunci când răspund la itemii chestionarului și, ca atare, din cauza interferenței
emoționale, procesul de completare poate fi mai încet. Terapeutul poate cere acestor persoane să completeze un anumit număr de
întrebări pe săptămână. Este posibil ca unii pacienți să evite să-și administreze chestionarul, să lase întrebări fără răspuns etc.; acest lucru
poate fi o modalitate de a evita confruntarea cu schemele dezadaptative proprii. Dacă acești pacienți persistă în evitarea chestionarului,
este recomandat ca terapeutul să nu insiste, ci să discute motivele refuzului.
III.

Cotare
Itemii sunt grupați în funcție de scheme. În variantă clinică, de obicei, terapeutul nu înregistrează scorul total sau media scorului pentru
fiecare schemă, ci se vor încercui itemii cu scorurile cele mai mari (5 sau 6). Itemul cu scor mare spune ceva despre pacient, un lucru
care merită atenție. Terapeutul poate apoi revedea rezultatele împreună cu clientul, punând întrebări despre itemii la care s-au
înregistrat scoruri ridicate. De obicei, ei evidențiază o schemă importantă pentru pacient, care va fi discutată în terapie. Astfel,
terapeutul va vorbi cu pacientul despre schema respectivă, apoi îl va învăța numele fiecărei scheme înalt cotate și semnificația ei.
Pentru varianta psihometrică, rezultatele obținute prin însumarea scorurilor se raportează la tabelul de mai jos.
IV.

Interpretarea rezultatelor

ED
AB
MA
SI
FA
Scăzut
0-5
0-6
0-8
0-6
0-5
Mediu
5-7
6-8
8-11
6-8
5-8
Ridicat
7-12
8-12
11-15
8-11
8-10
Foarte ridicat
12-30
12-30
15-30
11-30
10-30
m=9,43
s.d.=5,37
m=9,97
s.d.=5,23
m=11,97
s.d.=5,49
m=9,35
s.d.=4,57
m=8,73
s.d.=4,27
DS
EI
US
ET
DI
Scăzut
0-5
0-8
0-13
0-11
0-6
Mediu
5-7
8-10
13-17
11-14
6-8
Ridicat
7-30
10-14
17-20
14-19
8-11
Foarte ridicat
14-30
20-30
19-30
11-30
m=7
s.d.=3,55
m=11,38
s.d.=4,73
m=16,56
s.d.=5,28
m=14,97
s.d.=5,52
m=8,93
s.d.=4,28
IS
VH
EM
SB
Scăzut
0-9
0-5
0-6
0-6
Mediu
9-12
5-6
6-9
6-8
Ridicat
12-17
6-10
9-12
8-11
Foarte ridicat
17-30
10-30
12-30
11-30
m=12,76
s.d=4,57
m=8,19
s.d=4,58
m=9,76
s.d=4,57
m=9,03
s.d=4,04
SS
AS
NP
PU
Scăzut
0-14
0-26
0-16
0-29
Mediu
14-18
26-35
16-21
29-36
Ridicat
18-22
35-43
21-31
36-46
Foarte ridicat
22-30
43-84
31-66
46-84
m=18,14
s.d.=5,32
m=36,23
s.d.=13,24
m=24,76
s.d.=11,19
m=37,76
s.d.=11,92
1.2.B.

S
cala de atitudini disfuncționale, formele

A

și

B

(DAS –

Disfunctional
Attitudes Scale, Versions A and B
; autori: dr. Aaron Beck

et al.
), adaptată de
Bianca Macavei, MA

DAS – Forma A
Nume și prenume: ___________________________________ Data:_____________

Instrucțiuni:
Acest chestionar cuprinde o serie de atitudini și convingeri pe care unele persoane le au în diverse situații. Citiți cu
atenție fiecare afirmație și decideți în ce măsură sunteți de acord cu ea. Utilizați pentru fiecare afirmație, din codul prezentat mai jos,
cifra care corespunde
în cea mai mare măsură modului în care gândiți
. Pentru a vă asigura că o anumită atitudine vă
caracterizează, aveți în vedere modul în care gândiți
în cea mai mare parte a timpului (în general)
.

1
2
3
4
5
6
7
Sunt cu totul
de acord
Sunt în mare
măsură de acord
Sunt întrucâtva
de acord
Sunt
neutru
Sunt întrucâtva în
dezacord
Sunt în mare măsură
în dezacord
Sunt în
dezacord total

Nr.
Afirmații
Răspuns
01
Este dificil să fii fericit(ă) dacă nu ești prezentabil(ă), inteligent(ă), bogat(ă) și creativ(ă).
02
Fericirea depinde în mai mare măsură de atitudinea mea față de mine decât de ce simt alții față de mine.
03
Oamenii mă vor aprecia probabil în mai mică măsură dacă voi comite o greșeală.
04
Dacă nu reușesc să fac totul bine de fiecare dată, nu voi fi respectat de ceilalți.
05
Chiar și asumarea unui risc minor este un lucru nesăbuit, deoarece pierderile pe care le antrenează pot fi
dezastruoase.
06
Poți câștiga respectul altei persoane, chiar dacă nu ești deosebit de talentat într-un domeniu oarecare.
07
Nu pot fi fericit(ă) decât dacă sunt admirat(ă) de majoritatea persoanelor pe care le cunosc.
08
A cere ajutorul cuiva este un semn de slăbiciune.
09
Dacă nu mă descurc la fel de bine ca alții, înseamnă că sunt o persoană inferioară.
10
Dacă eșuez la locul de muncă, înseamnă că sunt un ratat.
11
Dacă nu poți face un lucru ca lumea, atunci nici nu merită să te apuci de el.
12
Este în regulă dacă fac greșeli, deoarece pot învăța din ele.
13
Dacă cineva nu este de acord cu mine, asta înseamnă probabil că nu mă simpatizează.
14
Dacă eșuez parțial este la fel de rău ca și când aș fi un om ratat.
15
Dacă alții află cum ești în realitate, te vor aprecia în mai mică măsură.
16
Dacă o persoană pe care o iubesc nu mă iubește înseamnă că sunt un nimeni.
17
O activitate îți poate oferi plăcere, indiferent de rezultatul ei.
18
Înainte de a se apuca de ceva, omul trebuie să știe că are sorți de izbândă.
19
Valoarea mea ca persoană depinde în mare măsură de părerea celorlalți despre mine.
20
Dacă nu îmi fixez aspirații înalte, voi deveni o persoană „de mâna a doua”.

21
Pentru a fi o persoană valoroasă, trebuie să fiu cu adevărat excepțional(ă).
22
Oamenii care au idei bune sunt mai valoroși decât ceilalți.
23
Dacă fac o greșeală este normal să fiu supărat.
24
Părerea mea despre mine este mai importantă decât ceea ce cred alții despre mine.
25
Dacă vreau să fiu o persoană bună, morală și valoroasă, trebuie să ajut pe oricine are nevoie de ajutor.
26
Dacă pun o întrebare las impresia că sunt o persoană inferioară.
27
Este groaznic să fii dezaprobat de persoanele importante pentru tine.
28
Dacă nu ai pe cine să te sprijini, ești condamnat la tristețe.
29
Pot realiza lucruri importante chiar dacă nu mă hărțuiesc ca pe un sclav.
30
Este posibil ca o persoană să fie dojenită fără ca asta să o supere.
31
Nu pot avea încredere în ceilalți, deoarece m-ar putea trata cu cruzime.
32
Nu poți fi fericit dacă ceilalți nu te plac.
33
Este mai bine să renunți la propriul tău interes, pentru a face pe plac celor din jur.
34
Fericirea mea depinde în mai mare măsură de alții decât de mine.
35
Nu am nevoie de aprobarea celorlalți pentru a fi fericit.
36
Dacă eviți problemele, acestea dispar de la sine.
37
Pot fi fericit, chiar dacă pierd multe din părțile bune ale vieții.
38
Este foarte important ce cred alții despre mine.
39
Izolarea de ceilalți duce la nefericire.
40
Pot fi fericit, chiar dacă nimeni nu mă iubește.
DAS – Forma B
Nume și prenume: _____________________________________ Data:_____________

Instrucțiuni
: Acest chestionar cuprinde o serie de atitudini și convingeri pe care unele persoane le au în diverse situații. Citiți cu atenție
fiecare afirmație și decideți în ce măsură sunteți de acord cu ea. Utilizați pentru fiecare afirmație, din codul prezentat mai jos, cifra
care corespunde în cea mai mare măsură modului în care gândiți. Pentru a vă asigura că o anumită atitudine vă caracterizează, aveți în
vedere modul în care gândiți în cea mai mare parte a timpului (în general).

1
2
3
4
5
6
7
Sunt cu totul
de acord
Sunt în mare
măsură de acord
Sunt întrucâtva
de acord
Sunt
neutru
Sunt întrucâtva în
dezacord
Sunt în mare măsură
în dezacord
Sunt în
dezacord total

Nr.
Afirmații
Răspuns

01
Poți fi fericit, chiar dacă nu te chinui să faci tot posibilul pentru a-i mulțumi pe ceilalți.
02
Trebuie să-mi impresionez noile cunoștințe cu șarmul, inteligența sau înțelepciunea mea, altfel acestora nu le va
plăcea de mine.
03
Dacă acord prioritate nevoilor celorlalți oameni înaintea propriilor mele nevoi, aceștia trebuie să mă ajute când le cer
să facă ceva pentru mine.
04
Este rușinos să-ți arăți slăbiciunile.
05
Oamenilor le va plăcea de mine, chiar dacă nu am succese.
06
Cei care poartă marca succesului (arată bine, sunt celebri, bogați) au mai multe șanse să fie fericiți decât ceilalți.
07
Trebuie să mă străduiesc să-i impresionez pe ceilalți, dacă vreau ca aceștia să mă placă.
08
Dacă cineva la care țin nu mă iubește înseamnă că nu pot fi iubit(ă).
09
Ar trebui să îmi pot rezolva problemele repede și fără prea mare efort.
10
Dacă cineva se comportă indiferent față de mine, asta înseamnă că nu ține la mine.
11
Ar trebui să fiu în stare să fiu pe placul tuturor.
12
Celorlalți le poate păsa de mine, chiar dacă îmi cunosc toate slăbiciunile.
13
Este îngrozitor ca oamenilor de care îmi place să nu le pese de mine.
14
Critica nu trebuie să fie ceva supărător pentru cel căruia i se adresează.
15
Viața mea este în zadar dacă nu am succes.
16
Oamenii ar trebui să se pregătească pentru ce poate fi mai rău, altfel riscă să fie decepționați.
17
Dacă nu reușesc să fiu o persoană productivă, creativă și utilă, viața mea nu are nici un sens.
18
Ar trebui să ai o părere mai proastă despre tine dacă ceilalți nu te acceptă.
19
Nu am nevoie de aprobarea celorlalți pentru a fi fericit(ă).
20
Mă pot bucura, chiar și atunci când nu sunt pe placul celorlalți.
21
Valoarea mea ca persoană depinde în mare măsură de ceea ce cred ceilalți despre mine.
22
Dacă am spus o prostie, înseamnă că sunt un prost (o proastă).
23
Dacă cineva trebuie să stea singur(ă) o perioadă lungă de timp, el (ea) va suferi cu siguranță de singurătate.
24
Omul trebuie să poată controla ceea ce i se întâmplă.
25
Dacă cineva nu are parte de succes, viața sa este fără rost.
26
Pentru a fi fericit, nu este nevoie să fii foarte iubit de ceilalți.
27
Numai egoiștii comit fapte egoiste.
28
Trebuie să am întotdeauna control desăvârșit asupra emoțiilor mele.
29
Ar trebui să fiu tot timpul fericit.
30
Faptul că alții mă consideră neatrăgător (neatrăgătoare) nu trebuie să mă necăjească.
31
Ori de câte ori risc sau îmi încerc norocul, nu fac decât să caut necazul cu lumânarea.

32
Omul nu-și poate schimba reacțiile emoționale, chiar dacă știe că acestea îi fac rău.
33
Aș putea influența comportamentul altora, dar nu-l pot controla.
34
Oamenii te vor respinge dacă îți descoperă slăbiciunile.
35
Cel care greșește trebuie criticat.
36
Trebuie să caut soluții practice pentru probleme, și nu soluții ideale.
37
Dacă ceva îmi iese bine, asta se datorează probabil norocului; în schimb, dacă lucrurile ies prost, mă gândesc că,
probabil, este vina mea.
38
Pentru a-i face pe ceilalți să te placă, trebuie să îi impresionezi cu personalitatea ta.
39
A cere sfatul sau ajutorul cuiva este o dovadă de slăbiciune.
40
Omul trebuie să reușească să fie cel mai bun în tot ceea ce face.
I.

C
e măsoară DAS?
Cei 40 de itemi ai fiecărei variante (A și B) sunt formulați ca afirmații care stau, în general, la baza gândirii idiosincratice implicate în
psihopatologie.
De exemplu, itemul 11 din forma B – „Ar trebui să fiu în stare să fiu pe placul tuturor” – este evaluat pe o scală Likert de la 1 la 7,
unde:

1 = sunt cu totul de acord;
2 = sunt în mare măsură de acord;
3 = sunt întrucâtva de acord;
4 = sunt neutru;
5 = sunt întrucâtva în dezacord;
6 = sunt în mare măsură în dezacord;
7 = sunt în dezacord total.

Scala DAS indică măsura în care cognițiile descriptive și inferențiale generale (schemele cognitive) sunt considerate ca fiind proprii
subiectului: cu cât scorul total este mai mare, cu atât nivelul lor este mai mare.
II.

Administrare
Scala se administrează în varianta creion-hârtie, atât individual, cât și în grup. În cazul administrării în grup, este indicat ca grupurile să
nu fie mai mari de 15 persoane. Se recomandă administrarea individuală ori de câte ori este posibil. Când grupul este mai mare de 15
persoane, numărul examinatorilor trebuie să crească, păstrându-se raportul de un examinator la maximum 15 persoane evaluate.
III.

Cotare
Fiecare item DAS (forma A sau B) este cotat pe o scală Likert de la 1 la 7.
Variantele de răspuns sunt:

1 = sunt cu totul de acord;
2 = sunt în mare măsură de acord;
3 = sunt întrucâtva de acord;
4 = sunt neutru;
5 = sunt întrucâtva în dezacord;
6 = sunt în mare măsură în dezacord;
7 = sunt în dezacord total.

În funcție de conținut, itemii sunt cotați direct sau invers.
Următorii itemi sunt cotați ca fiind funcționali dacă răspunsul merge spre aprobare sau acord total (itemi direcți):

Forma A: itemii 2, 6, 12, 17, 24, 29, 30, 35, 37, 40;
Forma B: itemii 1, 5, 12, 14, 19, 20, 26, 30, 33, 36.

Ceilalți itemi din formele A și B ale scalei sunt cotați în direcția inversă:

7 = sunt cu totul de acord;
6 = sunt în mare măsură de acord;
5 = sunt întrucâtva de acord;
4 = sunt neutru;
3 = sunt întrucâtva în dezacord;
2 = sunt în mare măsură în dezacord;
1 = sunt în dezacord total.

Scorul total la DAS – forma A și forma B – se obține însumând scorurile la toți cei 40 de itemi ai fiecărei scale.
Dacă subiectul omite să dea răspunsuri la un număr mare de itemi, atunci testul nu se ia în considerare. Cu cât scorul total este mai
mare, cu atât nivelul cognițiilor disfuncționale generale este mai mare.
IV.

Interpretarea rezultatelor
Etalonul a fost construit pe cinci clase normalizate. Procentele din eșantion incluse în cele cinci clase normalizate se distribuie în felul
următor: 6,7%, 24,2%, 38,2%, 24,2%, 6,7%. Prima clasă include așadar 6,7% dintre subiecți, cei cu cel mai scăzut nivel de scheme
cognitive disfuncționale. Cea de-a cincea clasă include, de asemenea, 6,7% dintre subiecți, cei cu cel mai ridicat nivel de scheme
cognitive disfuncționale.

Bărbați + Femei (N=682)
Clase
Descriere
Cote
I
Nivel foarte scăzut de disfuncționalitate în atitudini
≤79
II
Nivel scăzut de disfuncționalitate în atitudini
80-112
III
Nivel mediu de disfuncționalitate în atitudini
113-142
IV
Nivel ridicat de disfuncționalitate în atitudini
143-169
V
Nivel foarte ridicat de disfuncționalitate în atitudini
≥170

Scorul de selecționare pentru întregul lot, bărbați și femei (
cut-off score
), a fost stabilit – prin însumarea mediei cu o abatere
standard – la 155, ceea ce înseamnă că subiecții care obțin un scor brut cuprins între 40 și 155 au un nivel de disfuncționalitate care
permite funcționarea lor normală în viața de zi cu zi, iar cei care obțin un scor brut cuprins între 156 și 280 au un nivel de
disfuncționalitate care poate genera probleme de intensitate clinică.
1.3. Scala de cogniții raționale și iraționale (GABS-SF –

General Attitude and
Beliefs Scale-Short Form
; autori: dr. Helen Lindner

et al.
), adaptată de Bianca
Macavei, MA
Instrucțiuni
: Pentru fiecare afirmație, vă rugăm să indicați măsura în care sunteți de acord sau împotrivă, încercuind numărul
corespunzător. Fiți cât mai sincer și nu lăsați ca răspunsul la o afirmație să influențeze răspunsul la o alta. Nu există răspunsuri bune și
răspunsuri greșite; suntem interesați doar de propria dumneavoastră părere.
Enunț
Puternic
împotrivă
Împotrivă
Neutru
De
acord
Puternic
de
acord
1. Este insuportabil să eșuez în lucruri importante și nu suport să nu reușesc să
le fac.
1
2
3
4
5
2. Nu suport lipsa de considerație din partea altor persoane și nu pot tolera
ideea că ar putea fi incorecți.
1
2
3
4
5
3. Este de nesuportat să mă simt inconfortabil(ă), tensionat(ă) sau nervos
(nervoasă) și nu suport să fiu așa atunci când sunt.
1
2
3
4
5
4. Atunci când viața este grea și mă simt inconfortabil(ă), tensionat(ă), înțeleg
că nu este îngrozitor să te simți așa, ci numai regretabil, iar viața merge înainte.
1
2
3
4
5
5. Nu pot suferi să fiu tensionat(ă) sau nervos (nervoasă) și cred că tensiunea
este insuportabilă.
1
2
3
4
5
6. Nu pot suferi să nu fiu plăcut(ă) de oamenii care sunt importanți pentru mine
și este insuportabil dacă ei nu mă plac.
1
2
3
4
5
7. Dacă oameni importanți nu mă plac este din cauză că eu sunt o persoană
nespus de rea și nesuferită.
1
2
3
4
5
8. Când sunt tratat(ă) fără considerație, cred că acest lucru arată că în lumea
aceasta există persoane rele și necuviincioase.
1
2
3
4
5
9. Dacă sunt respins(ă) de cineva care-mi place, pot să mă accept pe mine
însumi (însămi) și să îmi recunosc valoarea ca ființă umană.
1
2
3
4
5
10. Dacă nu îndeplinesc bine sarcinile care sunt foarte importante pentru mine
este din cauză că sunt o persoană rea și lipsită de valoare.
1
2
3
4
5

11. Este îngrozitor să ai rezultate slabe în unele acțiuni importante și cred că
este o catastrofă să obțin rezultate slabe.
1
2
3
4
5
12. Cred că e teribil de rău când oamenii nu mă respectă.
1
2
3
4
5
13. Atunci când oamenii pe care îi plac mă resping sau nu mă plac este pentru
că sunt o persoană rea și lipsită de valoare.
1
2
3
4
5
14. Nu pot suporta să fiu tratat(ă) fără respect, și cred că incorectitudinea este
intolerabilă.
1
2
3
4
5
15. Cred că persoanele care nu se comportă cinstit față de mine sunt rele și
lipsite de valoare.
1
2
3
4
5
16. Dacă oameni importanți nu mă plac, asta îmi arată că sunt o persoană
lipsită de valoare.
1
2
3
4
5
17. Este îngrozitor să existe ceartă în viața cuiva, și este o catastrofă să fii
certat.
1
2
3
4
5
18. Nu pot accepta să nu fac bine sarcinile importante și este insuportabil să
eșuez.
1
2
3
4
5
19. Este important ca oamenii să se comporte cinstit față de mine de cele mai
multe ori, dar realizez că nu trebuie să fiu tratat(ă) corect doar pentru că
doresc acest lucru.
1
2
3
4
5
20. Va fi o catastrofă dacă nu îndeplinesc bine lucrurile care sunt importante.
1
2
3
4
5
21. Este de nesuportat să nu fii respectat(ă) de oameni și nu pot tolera acest
lucru.
1
2
3
4
5
22. Nu pot suferi cearta în viața mea.
1
2
3
4
5
23. Trebuie să fiu plăcut(ă) și acceptat(ă) de persoanele care vreau să mă
placă, și nu voi accepta ca ele să nu mă placă.
1
2
3
4
5
24. Vreau să fiu plăcut(ă) și acceptat(ă) de oamenii pe care îi plac, dar înțeleg
că ei nu trebuie să mă placă doar pentru că eu vreau asta.
1
2
3
4
5
25. În situațiile în care oameni care aș dori să mă placă nu sunt de acord cu
mine sau mă resping, nu suport faptul că ei nu mă plac.
1
2
3
4
5
26. Dacă ceilalți nu mă respectă, acest lucru spune despre ei că sunt persoane
rele.
1
2
3
4
5
I.

Ce măsoară GABS?
GABS măsoară cognițiile evaluative raționale și iraționale cu caracter general. Repartiția pe subscale a celor 26 de itemi este
următoarea:

1. Raționalitate 4, 9, 19, 24
2. Evaluarea globală a propriei valori 7, 10, 13, 22
3. Nevoia de realizare 1, 11, 18, 20
4. Nevoia de aprobare 6, 23, 25

5. Nevoia de confort 3, 5, 17, 16
6. Cerința absolutistă de dreptate 2, 12, 14, 21
7. Evaluarea globală a celorlalți 8, 15, 26

Total Iraționalitate: suma subscalelor 2-7
II.

Administrare și cotare
Administrarea scalei poate fi făcută atât individual, cât și colectiv.
Subiecții sunt rugați să evalueze, pe o scală Likert de 5 puncte (1 = puternic împotrivă, 2 = împotrivă, 3 = neutru, 4 = de acord, 5 =
puternic de acord), măsura în care sunt de acord cu afirmațiile ce descriu cognițiile iraționale. Nu există cotații inverse; se adună cotele,
obținându-se un total pe subscale. Acesta relevă măsura în care clienții interiorizează una dintre dimensiunile iraționalității pe care scala o
evaluează, dar și gradul de raționalitate manifestat de aceștia.
III.

Interpretarea rezultatelor

Rațional
1
Ev. glob. proprie 2
Realiz.
3
Aprob.
4
Confort
5
Dreptate
6
Ev. glob. ceilalți 7
Irațional
8
m
15
9
13
9
12
14
8
67
s.d.
2,29
2,81
3,02
2,39
2,52
3,03
2,29
11,35
Foarte slab
4-12
4-6
4-8
3-6
4-8
4-9
3-5
22-47
Slab
12-14
6-8
8-11
6-8
8-11
9-13
5-7
47-61
Mediu
14-16
8-11
11-14
8-10
11-14
13-15
7-10
61-70
Ridicat
16-19
11-14
14-16
10-13
14-16
15-18
10-12
70-82
Foarte ridicat
19-20
14-20
16-20
13-15
16-20
18-20
12-15
82-110
1.4. Scala de evaluare a intervenției în terapia cognitivă (CTRS –

Cognitive
Therapy Rating Scale
, Academy of Cognitive Therapy; autori: dr. Jeffrey
Young și dr. Aaron Beck), adaptată de Bianca Macavei, MA
Terapeut:__________________ Pacient:______________________ Data ședinței:________

Codul înregistrării:____________ Evaluator:__________________ Data evaluării:_______

Codul/Nr. ședinței:_____ () Înregistrare video () Înregistrare audio () Observare „live”

Instrucțiuni
: De fiecare dată, evaluați terapeutul pe o scală de la 0 la 6 și înregistrați scorul pe linia alăturată fiecărui item. Scala oferă
descrieri pentru nivelurile marcate prin numere pare. Dacă apreciați ca fiind mai potrivită plasarea performanței terapeutului între doi
asemenea descriptori, utilizați numerele impare intermediare (1, 3, 5). De exemplu, dacă terapeutul a realizat o planificare foarte bună
a ședinței, dar a omis să stabilească prioritățile, acordați scorul 5, mai degrabă decât 4 sau 6. Dacă descriptorii propuși pentru un item
oarecare nu se potrivesc uneori ședinței pe care o evaluați, lăsați-i la o parte și optați pentru scala mai generală oferită mai jos:

0
1
2
3
4
5
6
Slab
Nesatisfăcător
Mediocru
Satisfăcător
Bine
Foarte bine
Excelent

Vă rugăm să nu omiteți nici un item la cotare. Pentru toți itemii, focalizați-vă pe abilitățile terapeutului, având în vedere cât de dificil
este pacientul cu care se lucrează.
Partea I. Abilități terapeutice generale
_____
1. Planificarea ședinței (lista de probleme)
0. Terapeutul nu a făcut o listă de probleme a ședinței.
2. Terapeutul a făcut o listă de probleme vagă sau incompletă.
4. Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare satisfăcătoare pentru amândoi, care include probleme-țintă bine
determinate (de exemplu, anxietate la locul de muncă, insatisfacție în căsnicie).
6. Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare adecvată, cu probleme-țintă bine definite, potrivită și din
perspectiva timpului disponibil. Au fost stabilite prioritățile și s-a respectat planificarea.

_____2. Feedbackul
0. Terapeutul nu a solicitat feedback pentru a determina măsura în care pacientul a înțeles aspectele abordate sau reacția acestuia la
ședința terapeutică.
2. Terapeutul a obținut un oarecare feedback de la pacient, dar nu a pus suficiente întrebări pentru a se asigura că acesta a înțeles linia
sa de argumentare pe parcursul ședinței sau pentru a stabili dacă pacientul a fost mulțumit de ședință.
4. Terapeutul a pus suficiente întrebări pentru a se asigura că pacientul a înțeles linia sa de argumentare pe parcursul ședinței și pentru
a determina reacțiile acestuia față de ședința terapeutică. Când a fost cazul, terapeutul și-a modificat comportamentul ca răspuns
la feedbackul primit.
6. Pe parcursul ședinței, terapeutul a fost foarte abil în provocarea feedbackului verbal și nonverbal din partea pacientului și în
exprimarea răspunsului la acesta (de exemplu, a stimulat exprimarea reacțiilor pacientului față de ședință, a verificat sistematic
înțelegerea aspectelor abordate, a contribuit la sumarizarea punctelor esențiale la finalul ședinței).

_____3. Comprehensiunea
0. În repetate rânduri, terapeutul nu a reușit să înțeleagă mesajul explicit transmis de pacient, astfel că, de multe ori, a omis esența
celor comunicate. Abilități empatice deficitare.
2. În general, terapeutul a reușit să reformuleze și să parafrazeze mesajul explicit transmis de pacient, dar a eșuat frecvent în a
răspunde la mesajele comunicate nonverbal sau mai puțin explicit. Abilități de ascultare și empatice deficitare.
4. În majoritatea cazurilor, terapeutul a reușit să surprindă „realitatea interioară” a pacientului, reflectată atât în mesajele explicite, cât
și în cele mascate sau nonverbale transmise de acesta. Abilități de ascultare și empatice bune.
6. Terapeutul a reușit să surprindă cu acuratețe „realitatea interioară” a pacientului și a avut capacitatea de a exprima acest lucru prin

mesaje verbale și nonverbale bine receptate de pacient (de pildă, tonul vocii terapeutului a reflectat înțelegerea profundă a celor
comunicate de pacient). Abilități de ascultare și empatice excelente.

_____4. Eficiența interpersonală
0. Terapeutul a dat dovadă de importante carențe în abilitățile de relaționare interpersonală, părând ostil, disprețuitor sau nefast pentru
pacient.
2. Deși nu a prejudiciat pacientul printr-o atitudine depreciativă, terapeutul a demonstrat dificultăți majore în relaționare. Din când în
când, acesta a părut nesincer, nerăbdător, neatent sau incapabil să dovedească încredere și profesionalism.
4. Terapeutul a dovedit, la un nivel satisfăcător, empatie, preocupare, încredere, sinceritate și profesionalism. Nu au existat probleme
majore în relația interpersonală.
6. Terapeutul a dovedit, la un nivel optim, empatie, preocupare, încredere, sinceritate și profesionalism, adecvate pacientului și
specificului ședinței.

_____5. Colaborarea
0. Terapeutul nu a încercat să conlucreze în vreun fel cu pacientul.
2. Terapeutul a încercat să conlucreze cu pacientul, dar a întâmpinat dificultăți fie în identificarea unei probleme relevante pentru
acesta, fie în stabilirea relației terapeutice.
4. Terapeutul a reușit să conlucreze cu pacientul, focalizându-se pe o problemă relevantă atât pentru el, cât și pentru acesta, și să
stabilească relația terapeutică.
6. Colaborarea dintre cei doi a fost excelentă; terapeutul a încurajat în mod repetat pacientul să-și asume un rol activ în terapie (de
exemplu, prin oferirea de alternative), astfel încât ei s-au comportat ca o „echipă”.

_____6. Ritmul de lucru și utilizarea eficientă a timpului
0. Terapeutul nu a încercat să planifice timpul în cadrul ședinței terapeutice. Finalitatea ședinței a fost dificil de surprins.
2. Direcția în care a avansat ședința a fost detectabilă, dar terapeutul a întâmpinat dificultăți semnificative în structurare sau în
stabilirea ritmului de desfășurare a acesteia (de exemplu, prea puțin structurată, structură inflexibilă, ritm prea lent, ritm prea alert).
4. Terapeutul a reușit în mare măsură să utilizeze timpul disponibil în mod eficient. El a controlat corespunzător cursul și ritmul
discuției.
6. Terapeutul a utilizat timpul disponibil în mod eficient, limitând cu finețe discuțiile colaterale sau neproductive și stabilind un ritm de
desfășurare potrivit pacientului din fața sa.
Partea a II-a. Conceptualizare, strategie și tehnică
_____7. Explorarea dirijată
0. Terapeutul s-a bazat în primul rând pe dispute, persuadare sau sfaturi, părând că interoghează pacientul, punându-l în defensivă sau
impunându-și punctul de vedere în fața acestuia.
2. Terapeutul a recurs prea mult la dispute sau persuasiune, neglijând explorarea dirijată. Totuși, a fost suficient de suportiv, așa încât
pacientul nu s-a simțit atacat sau pus în defensivă.
4. În cea mai mare parte a timpului, terapeutul l-a ajutat pe pacient să descopere noi perspective prin explorare dirijată (de exemplu,
examinarea dovezilor, considerarea alternativelor, cântărirea avantajelor și dezavantajelor), mai degrabă decât prin dispută.
Chestionarea a fost folosită în mod adecvat.
6. Terapeutul a fost deosebit de abil în a utiliza explorarea dirijată pe durata ședinței pentru a evalua problemele și a-l ajuta pe pacient
să tragă propriile sale concluzii. El a realizat un echilibru perfect între chestionarea cu tact a pacientului și utilizarea altor modalități
de intervenție.

_____8. Focalizarea pe cogniții-cheie și comportamente-cheie
0. Terapeutul nu a încercat să surprindă gânduri, asumpții, imagini, sensuri sau comportamente specifice.

2. Terapeutul a utilizat tehnici corespunzătoare pentru a surprinde cogniții și comportamente; totuși, a avut dificultăți în identificarea
unui aspect-țintă sau s-a focalizat pe cogniții/comportamente irelevante pentru problema de bază a pacientului.
4. Terapeutul s-a focalizat pe cogniții sau comportamente specifice, relevante pentru problema de bază; totuși, s-ar fi putut orienta spre
comportamente sau cogniții mai centrale, care ar fi oferit o mai bună perspectivă de succes.
6. Terapeutul s-a focalizat cu mare abilitate pe gânduri, asumpții sau comportamente specifice, extrem de relevante pentru problema în
cauză și care oferă șansa optimă de succes în terapie.

_____9. Strategia de schimbare
Notă
: La acest item, focalizați-vă pe calitatea strategiei de schimbare utilizate de terapeut, și nu pe calitatea implementării sau pe
eficiența practică a acesteia – dacă a apărut sau nu schimbarea scontată.
0. Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale.
2. Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale; totuși, fie strategia globală de schimbare a fost neclară, fie aceasta nu a
părut eficientă în a-l ajuta pe pacient.
4. Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare relativ coerentă, incluzând tehnici cognitiv-comportamentale și oferind o bună șansă
de succes în cazul problemei pacientului.
6. Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare coerentă, incluzând cele mai potrivite tehnici cognitiv-comportamentale și oferind o
foarte bună șansă de succes în cazul problemei pacientului.

_____10. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale
Notă
: La acest item, focalizați-vă pe abilitatea terapeutului în aplicarea tehnicilor, și nu pe adecvarea acestora la specificul problemei-
țintă sau pe eficiența lor practică – dacă a apărut sau nu schimbarea scontată.
0. Terapeutul nu a aplicat tehnici cognitiv-comportamentale.
2. Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale, dar au existat deficiențe majore în modul de aplicare a acestora.
4. Terapeutul a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale, dovedind destulă abilitate în aplicarea acestora.
6. Terapeutul a utilizat tehnici cognitiv-comportamentale într-o manieră extrem de abilă și creativă.

_____11. Tema pentru acasă
0. Terapeutul nu a încercat să includă în intervenție o temă pentru acasă relevantă pentru terapia cognitiv-comportamentală.
2. Terapeutul a întâmpinat dificultăți majore în stabilirea temei pentru acasă (de exemplu, nu a verificat tema de data trecută, nu a
explicat suficient de clar tema, a stabilit o temă nepotrivită).
4. Terapeutul a verificat tema de data trecută și a stabilit o temă „standard” pentru terapia cognitiv-comportamentală, suficient de
relevantă pentru aspectele abordate în ședința respectivă. Pacientului i s-a explicat tema clar și detaliat.
6. Terapeutul a verificat tema de data trecută și a ales cu grijă, pentru săptămâna următoare, o temă inspirată din terapia cognitiv-
comportamentală. Aceasta a fost „perfect croită” pentru a ajuta pacientul să asimileze noi perspective, să testeze ipoteze, să
experimenteze comportamente noi abordate pe parcursul ședinței etc.
Partea a III-a. Considerente suplimentare
_____12.
(a) Au apărut probleme deosebite pe parcursul ședinței (de exemplu, refuzul de a-și face tema, probleme interpersonale între terapeut
și pacient, neîncredere în succesul terapiei, recăderi)?

(b) Dacă
da
:
0. Terapeutul nu s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut.
2. Terapeutul s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut, însă a folosit conceptualizări și explicații care nu erau
totdeauna în acord cu terapia cognitiv-comportamentală.
4. Terapeutul a încercat să rezolve problemele speciale apărute, utilizând un cadru conceptual cognitiv și aplicând cu destulă abilitate

tehnicile adecvate.
6. Terapeutul a rezolvat cu foarte multă abilitate problemele speciale apărute, utilizând cadrul conceptual specific terapiei cognitiv-
comportamentale.

_____13. Ați identificat, pe parcursul ședinței, factori neobișnuiți, semnificativi, despre care considerați că au justificat devierea actului
terapeutic de la abordarea standard evaluată prin această scală?
Da
(Vă rugăm specificați mai jos)
Nu
Partea a IV-a. Evaluare globală și comentarii
_____14. Cum apreciați performanța generală a clinicianului pe parcursul acestei ședințe, în calitatea lui de terapeut cognitiv-
comportamental?

0
1
2
3
4
5
6
Slabă
Nesatisfăcătoare
Mediocră
Satisfăcătoare
Bună
Foarte bună
Excelentă

_____15. Dacă ați face un studiu asupra eficacității terapiei cognitiv-comportamentale (presupunând că această ședință este una
tipică pentru el), credeți că ați considera acest terapeut apt de a fi inclus în cercetarea dvs.?

0
1
2
3
4
Cu siguranță nu
Probabil că nu
Nu sunt sigur
Probabil că da
Cu siguranță da
_____16. Cât de dificil apreciați că a fost să se lucreze cu acest pacient?

0
1
2
3
4
5
6
Deloc dificil, foarte receptiv
Moderat de dificil
Extrem de dificil

_____17. Comentarii și sugestii pentru îmbunătățirea performanței terapeutului:

_____18. Evaluare globală

Scală de cotare:

0
1
2
3
4
5
Slab
Mediocru
Satisfăcător
Bun
Foarte bun
Excelent

Utilizând scala de mai sus, vă rugăm să faceți o evaluare globală a abilităților terapeutului, așa cum au fost ele surprinse în această
înregistrare. Încercuiți numărul corespunzător.

S
corul de la care un terapeut este considerat ca fiind „bun” este de minimum 60 de puncte.

Anexa 2
2.1. Fișe sintetice pentru terapia cognitiv-comportamentală
2.1.A.

Modelele ABC cognitiv și comportamental

2.1.B.

Formular de Conceptualizare Clinică Modelul Bio-Psiho-Social „Stres-
Vulnerabilitate”
2.2. Decalogul iraționalității

Decalogul iraționalității
1.
Trebuie
să reușești în tot ceea ce faci,
altfel
ești fără valoare ca om (ești neimportant/inferior/slab).
2.
Trebuie
să reușești în tot ceea ce faci,
altfel
este groaznic și catastrofal (este cel mai rău lucru care ți se poate întâmpla).
3.
Trebuie
să reușești în tot ceea ce faci,
altfel
nu poți tolera/suporta acest lucru (este insuportabil).
4.
Trebuie
ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos cu tine,
altfel
ești fără valoare ca om (ești neimportant/inferior/slab)
și/sau ei sunt fără valoare (răi).
5.
Trebuie
ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos,
altfel
este groaznic și catastrofal (este cel mai rău lucru care ți se poate
întâmpla).
6.
Trebuie
ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos,
altfel
nu poți tolera/suporta acest lucru (este insuportabil).
7.
Trebuie
ca viața să fie dreaptă și ușoară,
altfel
ești fără valoare ca om (ești neimportant/inferior/slab) și/sau viața este nedreaptă.
8.
Trebuie
ca viața să fie dreaptă și ușoară,
altfel
este groaznic și catastrofal (este cel mai rău lucru care ți se poate întâmpla).
9.
Trebuie
ca viața să fie dreaptă și ușoară,
altfel
nu poți tolera/suporta (este insuportabil).
10.
Eu, ceilalți și/sau viața trebuie cu necesitate să…

Într-o variantă prescurtată:
Nucleul nebuniei – triada iraționalității
Modelul triarhic al patogenezei
1. Eu
trebuie cu necesitate să
…
2. Ceilalți
trebuie cu necesitate să
…
3. Viața
trebuie cu necesitate să
…

Notă
: Aceste cogniții iraționale cuprinse în „Decalogul iraționalității” au fost identificate ca mecanisme etiopatogenetice implicate în
patologie. Rolul lor fundamental a fost reliefat în sute de studii, incluzând mii de pacienți cu patologii diverse, sintetizate în metaanalize:

– Lyons, L.C., Woods, P.J. (1991), „The efficacy of rational-emotive therapy: A quantitative review of the outcome research”,
Clinical Psychology Review
, 11, 357-369.
– Engles, G.I., Garnefsky, N., Diekstra, F.W. (1993), „Efficacy of rational emotive therapy: A quantitative analysis”,
Journal of
Consulting and Clinical Psychology
, 6, 1083-1090.
– David, D.,
et al.
(2005), „A synopsis of rational emotive behavior therapy: Fundamental and applied research”,
Journal of
Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy
, 23, 175-221.
2.3. Decalogul raționalității
Decalogul raționalității

– Elaborat de psihologul Daniel David în 2012, în baza dezvoltărilor mai recente din terapia rațional-emotivă și cognitiv-
comportamentală; versiuni anterioare ale „Decalogului raționalității” au fost publicate de același autor, începând din anul 2000.

Pentru o viață rațională și fericită, a se citi zilnic, dimineața sau seara înainte de culcare, timp de o lună, iar apoi, cu rol preventiv, o
dată pe lună:

1. AR FI PREFERABIL să reușești în tot ceea ce faci și fă tot ce depinde omenește de tine în acest sens, DAR, DACĂ NU
REUȘEȘTI, nu înseamnă că ești fără valoare ca om, ci doar că ai avut un comportament mai puțin performant, care probabil poate
fi îmbunătățit în viitor. Ca om, ești valoros prin simplul fapt că exiști. Așadar, este bine să te accepți necondiționat, dar asta nu
înseamnă că trebuie să-ți accepți imediat și necondiționat și eșecurile, fără să încerci măcar să le corectezi, atât cât este omenește
posibil.
2. AR FI PREFERABIL să reușești în tot ceea ce faci și fă tot ce depinde omenește de tine în acest sens, DAR, DACĂ NU
REUȘEȘTI, amintește-ți că este doar (foarte) rău, fără a fi catastrofal (cel mai rău lucru care ți se putea întâmpla), și că poți găsi
mulțumire în alte activități, chiar dacă este mai greu la început. Indiferent cât de rău este răul care ți s-a întâmplat, nu este cel mai
mare rău care ți se poate întâmpla!
3. AR FI PREFERABIL să reușești în tot ceea ce faci și fă tot ce depinde omenește de tine în acest sens, DAR, DACĂ NU
REUȘEȘTI, poți tolera/suporta acest lucru neplăcut și poți merge mai departe, găsind bucurie în alte activități, chiar dacă este mai
greu la început.
4. AR FI PREFERABIL ca ceilalți să se comporte corect și/sau frumos cu tine, DAR, DACĂ NU SE COMPORTĂ AȘA, nu
înseamnă că tu sau ei sunteți fără valoare ca oameni, ci doar că au avut un comportament inadecvat care, în principiu, poate fi
schimbat în viitor. Ceilalți sunt valoroși ca oameni prin simplul fapt că există. Așadar este bine să-i accepți necondiționat ca
oameni, dar asta nu înseamnă că trebuie să le accepți imediat și necondiționat și comportamentele inadecvate, fără să încerci, atât
cât este omenește posibil, să-i faci să și le corecteze.
5. AR FI PREFERABIL ca ceilalți să se comporte corect și/sau frumos cu tine, DAR, DACĂ NU SE COMPORTĂ AȘA,
amintește-ți că este doar (foarte) rău, fără a fi catastrofal (cel mai rău lucru care se putea întâmpla), și că poți găsi mulțumire în
alte activități, chiar dacă este mai greu la început.
6. AR FI PREFERABIL ca ceilalți să se comporte corect și/sau frumos cu tine, DAR, DACĂ NU SE COMPORTĂ AȘA, poți
tolera/suporta acest lucru neplăcut și poți merge mai departe, găsind bucurie în alte activități, chiar dacă este mai greu la început.
7. AR FI PREFERABIL ca viața să fie în general corectă (cu tine și/sau ceilalți) și plăcută/ușoară, DAR, DACĂ NU ESTE, nu
înseamnă că viața este nedreaptă și/sau că tu ești fără valoare ca om. Viața este un amestec de bun și rău, iar noi ar trebui să
maximizăm (dacă se poate) și/sau să vedem binele, reducând (dacă se poate) răul și/sau învățând din rău.
8. AR FI PREFERABIL ca viața să fie în general corectă (cu tine și/sau ceilalți) și plăcută/ușoară, DAR, DACĂ NU ESTE,
amintește-ți că este doar (foarte) rău, fără a fi catastrofal (cel mai rău lucru care se putea întâmpla), și că poți găsi mulțumire în
activități specifice, chiar dacă este mai greu la început.
9. AR FI PREFERABIL ca viața să fie în general corectă (cu tine și/sau ceilalți) și plăcută/ușoară, DAR, DACĂ NU ESTE, poți
tolera/suporta acest lucru și poți merge mai departe, găsind bucurie în activități specifice, chiar dacă este mai greu la început.
10. SINGURUL LUCRU CARE TREBUIE – deși și acesta este condițional, nonabsolutist: doar dacă dorești să fii sănătos și fericit –
ESTE CĂ NIMIC NU TREBUIE CU NECESITATE. Faptul că îți dorești un lucru foarte mult și faci tot ceea ce este omenește
posibil să-l obții nu înseamnă că asta trebuie să se întâmple cu necesitate. Altfel spus, este bine să înțelegem și să acceptăm faptul
că nu scrie nicăieri că dorința noastră, fie ea chiar intensă și justificată prin efortul angajat în împlinirea ei, trebuie să devină
realitate doar pentru că noi dorim și luptăm pentru asta. Numai cerințele/dorințele lui Dumnezeu dobândesc cu necesitate realitate
ontologică (devin realitate); dorințele noastre devin uneori realitate, iar alteori, chiar justificate fiind, rămân simple dorințe deoarece
viața și/sau ceilalți ni le blochează (sau chiar nu dau doi bani pe ele). Așadar, este bine să ne dorim lucruri, să luptăm pentru ele,
dar, în același timp, să fim gata să acceptăm că, în ciuda efortului nostru, s-ar putea să nu se întâmple ceea ce ne dorim. Ar fi bine
să înțelegem și să acceptăm acest lucru!
Într-o variantă prescurtată:
Nucleul sănătății – triada raționalității

Modelul triarhic al sanogenezei

1. Acceptă ceea ce nu se poate schimba.
2. Fă tot ceea ce este omenește posibil pentru a schimba ce se poate schimba, amintindu-ți însă mereu că uneori lucrurile nu
trebuie
să se întâmple cum vrei tu.
3. Fă diferență între 1 și 2.

Notă
: Aceste cogniții raționale cuprinse în „Decalogul raționalității” au fost identificate ca mecanisme de reziliență cognitivă (de
sanogeneză) implicate în promovarea sănătății și prevenirea patologiei. Rolul lor fundamental a fost reliefat în sute de studii, incluzând
mii subiecți, sintetizate în metaanalize:

– Lyons, L.C., Woods, P.J. (1991), „The efficacy of rational-emotive therapy: A quantitative review of the outcome research”,
Clinical Psychology Review
, 11, 357-369.
– Engles, G.I., Garnefsky, N., Diekstra, F.W. (1993), „Efficacy of rational emotive therapy: A quantitative analysis”,
Journal of
Consulting and Clinical Psychology
, 6, 1083-1090.
– David, D.,
et al.
(2005), „A synopsis of rational emotive behavior therapy: Fundamental and applied research”,
Journal of
Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy
, 23, 175-221.
2.4. Sfaturi pentru o viață rațională și fericită
Aceste recomandări au fost promovate de Albert Ellis în lucrarea
A Guide to Rational Living
, care s-a vândut în peste 1.500.000 de
exemplare, fiind un bestseller în Statele Unite. De asemenea, în curriculumul grădinițelor și școlilor din SUA și Australia ele au fost
implementate încă din anii ’70, sub forma educației rațional-emotive și comportamentale.

1. Urmează „Decalogul raționalității” și evită „Decalogul iraționalității”.
2. Asimilează „Nucleul sănătății” și renunță la „Nucleul nebuniei”.
3. Să dorești și să faci tot ceea ce depinde de tine pentru ca lucrurile să se întâmple așa cum vrei tu, dar în același timp să ții minte că
nu scrie nicăieri că lucrurile
trebuie
cu necesitate să se întâmple așa cum vrei tu.
4. Nu uita că ar fi de dorit ca toți ceilalți să te trateze corect, dar asta nu înseamnă că și
trebuie
cu necesitate să o facă.
5. Nu uita că ar fi de dorit să reușești în tot ceea ce faci, dar asta nu înseamnă că și
trebuie
cu necesitate să reușești.
6. Nu uita că ar fi de dorit ca viața să fie ușoară și dreaptă, dar asta nu înseamnă că și
trebuie
cu necesitate să fie așa.
7. Nu uita că dacă lucrurile nu se întâmplă așa cum ți-ai dorit, asta nu înseamnă că ești fără valoare ca om, ci doar că ai avut un
comportament mai puțin performant, care, probabil, poate fi îmbunătățit.
8. Nu uita că dacă lucrurile nu se întâmplă așa cum ți-ai dorit, asta nu înseamnă că este o catastrofă (cel mai rău lucru care ți se poate
întâmpla), ci este doar un lucru neplăcut (poate chiar extrem de neplăcut), fără ca asta să însemne totuși că este cel mai rău lucru
care ți se poate întâmpla și că nu te mai poți bucura de viață.
9. Nu uita că dacă lucrurile nu se întâmplă așa cum ți-ai dorit, poți tolera asta și poți merge mai departe bucurându-te de viață, deși
este mai greu la început.
10. Nu uita că este plăcut să ai aprobarea și dragostea celorlalți și fă tot ceea ce este omenește posibil să le obții, dar amintește-ți că și
fără ele te poți accepta ca ființă umană care are dreptul să se bucure de viață.
11. Nu uita că este de preferat să faci lucrurile perfect, dar este omenește să greșești.
12. Nu uita că oamenii reacționează așa cum doresc ei, nu cum dorești tu, și amintește-ți că și ei, ca și tine, nu sunt perfecți.

Notă
: Aceste cogniții raționale au fost identificate ca mecanisme de reziliență cognitivă (sanogeneză) implicate în promovarea
sănătății, prevenirea și remiterea patologiei și creșterea calității vieții. Rolul lor fundamental a fost reliefat în sute de studii, incluzând mii

de subiecți, sintetizate în metaanalize:

– Lyons, L.C., Woods, P.J. (1991), „The efficacy of rational-emotive therapy: A quantitative review of the outcome research”,
Clinical Psychology Review
, 11, 357-369.
– Engles, G.I., Garnefsky, N., Diekstra, F.W. (1993), „Efficacy of rational emotive therapy: A quantitative analysis”,
Journal of
Consulting and Clinical Psychology
, 6, 1083-1090.
– Butler, A.C., Beck, J.S. (2000), „Cognitive therapy outcomes: A review of meta-analyses”,
Journal of the Norwegian
Psychological Association
, 37, 1-9.
– David, D.,
et al.
(2005), „A synopsis of rational emotive behavior therapy: Fundamental and applied research”,
Journal of
Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy
, 23, 175-221.
2.5. Automonitorizarea demersului terapeutic
Lista de control (
checking list
)
1. Am verificat starea clinică a pacientului la începutul ședinței?
2. Am verificat și discutat tema pe care a avut-o pentru această ședință?
3. Am stabilit clar problema de pe agenda terapeutică de azi?
4. Am conceptualizat problema prin modelul ABC cognitiv și/sau comportamental?
5. Este conceptualizarea clar înțeleasă de pacient?
6. Atunci când conceptualizarea descompune problema de pe listă (de exemplu, probleme la serviciu) în mai multe probleme clinice
(practică: interacțiunea cu șeful; emoționale: furie, vinovăție), am stabilit clar care dintre ele rămâne astăzi pe agenda terapeutică?
Am făcut conceptualizarea acesteia și este ea înțeleasă de pacient?
7. Tehnicile utilizate sunt congruente cu conceptualizarea clinică?
8. Am făcut sumarizări pe parcurs pentru a mă asigura că între mine și pacient există o colaborare corectă?
9. Am stabilit corect prescripțiile cognitiv-comportamentale?
10. Am fost empatic, congruent și i-am comunicat pacientului direct și/sau prin ceea ce am făcut că este acceptat necondiționat?
11. Am sumarizat și am solicitat din partea pacientului un feedback asupra ședinței?
12. M-am înscris în durata anticipată a ședinței?
2.6. Prescripții psihologice – pastile psihologice
Notă
: Prezentăm mai jos trei „pastile psihologice”, fiecare pentru probleme psihologice țintă. Este indicat să nu fie combinate, luându-
se la început „pastila psihologică” pentru cea mai dificilă problemă.

Anexa 3
Componente validate științific din relația psihoterapeutică
(American Psychological Association – APA)
1
*
Relația psihoterapeutică este considerată un factor fundamental în toate formele de psihoterapie. Cercetări recente, bazate pe sinteza
a sute de studii de specialitate (Lambert
et al
., 2002, 2003), au arătat că relația psihoterapeutică justifică aproximativ 30% din beneficiile
obținute în urma intervenției, fiind astfel factorul psihoterapeutic cel mai important. Pornind de la aceste rezultate, APA, prin Divizia de
Psihoterapie (Divizia 29), a inițiat un amplu program de studiere a relației psihoterapeutice și a rolului acesteia în obținerea efectelor
pozitive ale psihoterapiei. Relația psihoterapeutică este un construct multidimensional; diferite forme de psihoterapie pun accent pe
diferite dimensiuni. Care sunt însă dimensiunile active din cadrul acestui construct și care sunt factorii inactivi sau mai puțin relevanți?
Cercetări de metaanaliză (Lambert
et al
., 2002) sintetizând zeci de studii pe această temă au fost recent publicate în raportul Diviziei de
Psihoterapie (Divizia 29) a Asociației Psihologilor Americani (http://www.apa.org), reușindu-se astfel să se dea un răspuns la întrebarea
de mai sus. Ele sunt rezumate și în cele ce urmează (pentru a se înțelege semnificația acestor constructe, recomandăm consultarea unor
lucrări de psihoterapie – Sarason și Sarason, 1999), așa cum sunt ele prezentate de Divizia 29 a APA.

I. Elemente generale ale relației terapeutice validate științific:

– empatie și coeziune (în terapia de grup);
– colaborare și consens asupra scopurilor terapiei;
– alianța terapeutică (de pildă, stabilirea unor scopuri clare).

II. Elemente generale ale relației terapeutice probabil eficiente (cu suport științific parțial – rezultatele nu au fost suficient replicate):

– acceptarea necondiționată și congruența;
– feedbackul;
– deschiderea pacientului și a terapeutului spre împărtășirea unor aspecte personale;
– managementul contratransferului;
– corectarea dificultăților de relaționare terapeutică.

III. Aspecte relaționale (pacient-terapeut) care au fost validate științific și de care trebuie să se țină seama în administrarea terapiei:

• rezistența pacientului (de exemplu, includerea în procesul de psihoterapie a unor proceduri de autoterapie funcționează bine la
persoanele cu rezistență mare, iar terapia mai directivă funcționează bine la persoanele cu rezistență mai scăzută);
• dificultăți funcționale.

IV. Aspecte relaționale (pacient-terapeut) de care probabil trebuie ținut seama în administrarea terapiei (cu suport științific parțial –
rezultatele nu au fost suficient replicate):

• stilul de coping;
• așteptările pacientului;
• capacitatea de a asimila experiențele problematice;
• stadiul schimbării (pentru detalii, vezi Prochaska, DiClemente
et al.
, 1994).

V. Aspecte relaționale (pacient-terapeut) de care probabil trebuie să se țină seama (pe baza consensului specialiștilor) în
administrarea terapiei, dar care nu au încă nici măcar un suport științific parțial:

• stilul de atașament;
• etnia; religiozitatea și spiritualitatea;

• preferințe;
• sex;
• tulburările de personalitate.

1
* Vezi și David (2003) și David (2006a).

Anexa 4
Modificări (erate/revizuiri/adăugiri/corecturi) în ediția a II-a
Nici o lucrare științifică, mai ales una voluminoasă de tip manual didactic (
textbook/handbook
), nu este perfectă. Astfel, uneori apar
erori de scriere (de exemplu, de redactare, ortografice), de conținut (anumite teorii sunt interpretare incorect sau incomplet) sau de
precizie a referințelor indicate (referințe imprecise ca titlu, an, editură, autori sau ordinea autorilor, referințe greșite etc.). Pentru a
identifica aceste erori din prima ediție, am cerut studenților, colegilor sau celor care au citit lucrarea să mi le semnaleze. De asemenea,
am citit eu însumi cu atenție textul pentru a găsi eventuale erori. Practic, aici am urmat modelul standard în domeniu: erată/corecturi la
ediția publicată (vezi ca exemplu profesorul Daniel Dennet, care publică erate/corecții online la lucrările sale, pe baza comentariilor
cititorilor). Așadar am cules în această perioadă comentarii de la cititorii lucrării mele, astfel încât am elaborat erate/corecții pe care le-
am inclus fie direct în text, ca note corective la prima ediție, fie în această Anexă (acelea care nu pot fi prezentate în text fără a-i afecta
cursivitatea). De asemenea, am prezentat în această Anexă modificările (adăugiri și eliminări de text) la ediția a II-a, pentru a avea o
imagine de ansamblu asupra lor.

Introducere – nuanțări minore.

Capitolul 1
1. Descrierea unei noi forme de pedeapsă (
punishment
) (prin eliminarea
întăririi pozitive
).
2. Alte nuanțări minore.

Capitolul 2
1. Nuanțarea accentuată a conceptului fundamental de
gânduri automate
, pentru a fi clar că include în sens larg și cognițiile
evaluative.
2. Accentuarea rolului
psihologiei evoluționiste
în terapia cognitiv-comportamentală.
3. Alte nuanțări minore.

Capitolul 3 – nuanțări minore.

Capitolul 4
1. Includerea componentei
pozitive
(de exemplu, sănătate) în diagnostic.
2. Corectarea și dezvoltarea Tabelului 4.1.
3. Alte nuanțări minore.

Capitolul 5
1. La figura 5.5 s-a adăugat o săgeată cu dublu sens între triunghiurile din colțurile T și A ale triunghiului mare/integrator.
2. Alte nuanțări minore.

Capitolul 6
1. Includerea și discutarea constructelor
activ ș
i
directiv
, extrem de relevante pentru terapia cognitiv-comportamentală.
2. Alte nuanțări minore.

Capitolul 7
1. Introducerea unui set explicit de tehnici de restructurare bazate pe acceptare (din perspectiva
acceptance and commitment
therapy
).
2. Introducerea în analiză a roboterapiei și a tehniclor de modificare a distorsiunilor cognitive (
cognitive biases modifications
).
3. Alte nuanțări minore.

Capitolul 8 – nuanțări minore.

Capitolul 9
1. Introducerea unui nou sistem de clasificare a psihoterapiilor (tabelul 9.1).
2. Alte nuanțări minore.

Capitolul 10 – nuanțări minore.

Capitolul 11 – nuanțări minore.

Remarci finale, Resurse… și Glosar – nuanțări minore.

Bibliografie
1. Unele referințe au fost eliminate, altele corectate, iar altele adăugate, pentru a reflecta ediția a II-a a lucrării.

Anexe
1. Am eliminat Anexele 4 și 5 din prima ediție (ca urmare a dinamicii în domeniu, nu se mai justifică, noile informații fiind mereu
prezentate și modificate online).
2. Am adăugat o variantă mai completă a Anexei 2 (secțiunile 2.1a și 2.1b).
3. Am adăugat o Anexă nouă: Anexa 4.