Tratarea Pacientilor cu Fracturi, Luxatii Si Entorse

SCOPUL LUCRĂRII

Entorsa, fractura și luxația sunt afecțiunile cele mai frecvente și cunoscute ale aparatului locomotor și face obiectul activității de bază a medicului traumatolog – ortoped.

Scopul lucrării este de a îmbogăți cunoștințele autorului privind subiectul dat, de a crește capacitatea de selectare și de urmărire a cazurilor ce prezintă entorse, fracturi, luxații. Totodată lucrarea constituie un exercițiu de a câștiga experiență în elaborarea unei lucrări, de asemenea ea poate fi un ghid sau o sursă de inspirație pentru alți colegi.

NOȚIUNI DE ANATOMIE

Se știe că scheletul osos este format din oase late, scurte și lungi care alcătuiesc scheletul osos al cutiei toracice, coloana vertebrală, centura scapulo-umerală cu oasele membrelor superioare, centura pelviană a bazinului osos și oasele membrelor pelvine. Ele sunt angrenate intr-un sistem prin suprafețele articulate și fixate de capsulele articulare și ligamentele articulare.

Articulația este un ansamblu complex care face legătura dintre capetele oaselor prin suprafețele lor articulate fixate circular de capsula articulată și întărită de ligamentele articulate.

Sistemul osos împreună cu musculatura striată alcătuiesc aparatul locomotor cu ajutorul căruia omul poate să se deplaseze, să muncească și să stea în anumite poziții.

Structura osului are două componente distincte:

compacta care are porțiunea externă a osului ce este acoperită de periost, ea este deosebit de rezistentă și constituie stâlpul de rezistență a osului, iar cealaltă parte este spongioasa care este „miezul" osului are mai mult funcții trofice și de remaniere.

Structura histologică a osului este astfel constituită încât respectă anumite linii de forță creând astfel o rezistență solidă a osului.

Definiția

Leziunile traumatice ale oaselor cuprind: entorsa, fractura și luxația.

Entorsa este afecțiunea traumatică a unei articulații provocată de executarea bruscă a unei mișcări ce depășește amplitudinea fiziologică a acesteia cu o întindere a ligamentelor și a capsulei articulare care poate merge până la ruperea acestora cu revenirea suprafețelor articulare în contact normai la sfârșitul accidentului.

Fractura este întreruperea continuității unui os prin acțiunea directă sau indirectă a unui agent traumatic.

Luxația este o afecțiune traumatică de gravitate mai mare care constă în deplasarea permanentă a extremităților articulare fără revenirea în mod spontan a suprafețelor articulare, pierzându-șî raporturile normale între ele.

Etiopatogenia

Entorsa, fractura și luxația se datoresc traumatismelor care pot fi casnice, la locul de muncă, în cadrul unor accidente de circulație, accidentelor sportive sau prin agresiune.

Agentul traumatic în general este de o intensitate mai mică în cazul entorselor. Ele apar mai rar la copii și la persoanele antrenate datorită supleții ligamentelor și a capsulei articulare, a tonicității mai bune a lor și a musculaturii, sunt mai frecvente la persoanele mai vârstnice.

Luxația este produsă de un traumatism mai violent ce produce leziuni importante a capsulei articulare și a ligamentelor făcând excepție luxația de mandibulă și articulația scapulo – humerală unde datorită suprafețelor de contact relativ, reduse agentul violent poate să aibă intensitate mai mică

În majoritatea cazurilor de fracturi agentul traumatic are un grad mai mare de violență. Copiii fac mai rar fracturi deoarece au elasticitatea oaselor mai crescută, pe când la persoanele în vârstă, datorită osteoporozei senile rezistența osului scade și fracturile pot să fie produse și de traumatisme mici. Amintim aici și traumatisme pe oase patologice, abcese sau formațiuni tumorale, când fractura poate să fie spontană.

Simptomatologia

La entorsă,fractură și luxație putem întâlni semne comune

și o simtomatologie particulară pentru fiecare leziune. Există o mare disconcordanță între leziunile anatomo – patologice care pot fi de cele mai multe ori reduse și amploarea semnelor subiective și a tulburărilor funcționale imediate și tardive.

Simtomatoiogia comună:

1. Durerea în entorsă chiar fără leziuni anatomo-patologice importante poate să fie extrem de vie și care se manifestă la locurile de inserție a ligamentelor care au fost forțate sau smulse. în majoritatea cazurilor ea dispare în câteva zile, alteori, mai ales la vârstnici, poate dura o lungă perioadă de timp.

în luxație durerea este extrem de vie și este determinată de excitațiile puternice a terminațiilor nervoase din capsulă și ligamentele întinse și rupte. Durerea nu cedează la calmante obișnuite, numai reducerea de urgență a capetelor articulare luxate în poziție normală constituie singura soluție de diminuare a durerii.

În cazul fracturii durerea este un semn constant și valoros. Ea este puternică într-un punct fix și se intensifică la mișcările fragmentelor osoase fracturate Durerea localizează destul de exact locul fracturii și poate constitui element important șocogen.

2. Impotența funcțională

În entorsă impotența funcțională totală sau parțială este determinată de durerile vii pe care le provoacă orice mișcare în articulație, iar accidentatul ține articulația imobilizată din cauza durerii.

Impotența funcțională în cazul luxației se datorește poziției anormale a celor două suprafețe articulare a oaselor, iar mișcările specifice nu se pot executa.

în cazul facturilor impotența funcțională se datorează lipsei de continuitate a pârghiei, osoase, în cazul facturilor incomplete sau cu ligamente bine angrenate ea este mai puțin evidentă, de aceea ia un accidentat este bine să nu calce pe picior până când nu se face examinări radiologice.

3. Echimoza

Apare în entorsă numai atunci când s-a produs smulgeri de ligamente, de fragmente osoase sau rupturi de oase producând sufuziunea sangvină relevată prin culoarea vânătă a tegumentelor.

Totdeauna în luxație apar echimoze și hematoame subcutane mai mult sau mai puțin extinse după gradul de leziune.

în cazul fracturii echimoza apare la scurt timp după producere, la fracturile cu oase superficiale și mult mai târziu la fracturi acoperite de mase mari musculare unde difuziunea sângelui spre tegumente se face mai greu.

4. Edemul local este un alt semn comun care este
determinat de transudate, de lichid în regiunea peri- articulară sau prin
tulburări de circulație locală prin compresiunea vaselor de întoarcere.

5. Deformarea regiunii în entorsă este mai puțin evidentă și se datorează în special edemului local și hemartroze (prezență de sânge în cavitatea articulară).

In cazul luxației deformarea regiunii este evidentă din cauza pozițiilor diferite a extremităților osoase deplasate.

Deformarea regiunii în cazul unei fracturi este extrem de important, se pot constata defecte de continuitate normală a celor două fragmente osoase, iar în unele cazuri deformările iau aspecte tipice ne baza cărora se pune cu ușurință diagnosticul de fractură. Exemplu: fractura Pouteau-Colles numită "fractura în dos de furculiță" se recunoaște cu ușurință. Deformarea regiunii poate să fie însă și un semn înșelător putând să fie confundată leziunea traumatică cu un simplu hem atom.

Un semn comun pentru entorsă și luxație este hemartroza și hidrartroza – adică prezență de sânge și lichid sinovial în cavitatea articulară.

Din semnele particulare amintim:

– mobilitatea anormală a articulației în cadrul entorsei, mai ales la o entorsă care nu a fost imobilizată sau incorect tratată. Mobilitatea anormală este de obicei un semn tardiv care arată că în cadrul traumatismului s-au produs rupturi de capsulă articulară. Aici există riscul ca entorsa să recidiveze sau să determine o artroză (limitarea mobilității articulației și durere) care se intensifică odată cu vârsta.

în cadrul luxațiilor putem întâlni compresiuni vasculare sau nervoase, ce constituie un simtom important și o complicație extrem de gravă. Prin compresiunea pe un vas sangvin important, se produce gangrena membrului irigat, iar prin compresiunea nervului se produce distrugerea lui ce duce la pareze sau paralizii musculare și la distrugerea sensibilității segmentului inervat.

Din semnele particulare fracturii amintim:

întreruperea continuității osului cu deformarea regiunii;

scurtarea regiunii poate să fie evidentă la fractura cu dislocare;

frecătura osoasă este un semn distinctiv mai ales în fracturile
complete, mișcarea fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic
de frecătură sau crepitație;

– flictenele, colecție epidermică de plasmă și sânge, datorată
compresiunii hematomului din focarul de fractură constituie un semn
aproape constant mai tardiv, după 2-3 zile, semn nedorit de ortoped;

– temperatura ridicată locală a tegumentelor din jurul focarului de
fractură se datorește unei vasodilatații locale crescute.

în cazul fracturilor multiple sau de oase mari (fractura de femur) poate fi interesată și starea generală prin prezența semnelor șocului traumatic. în cadrul politraumatismelor se pot întâlni leziuni multiple, asociate.

Fracturile pot fi însoțite și de alte leziuni grave cum ar fi:

leziuni cerebrale în cazul fracturilor craniene;

leziuni medulare în cazul fracturilor de coloană vertebrală;

– leziuni pleuropulmonare în fracturi costale cu insuficiență
circulatorie și respiratorie acută.

Concomitent cu fracturile costale, vertebrale și de bazin pot exista și leziuni viscerale abdominale, rupturi de vezică și uretră, rupturi de vase și nervi.

Clasificarea

Entorsa sau distorsiunea, după gradul de complexitate a leziunilor, se împarte în 3 grade:

gradul I – se constată întinderea ligamentară;

gradul 11 – ruptură ligamentară parțială;

gradul III – ruptură ligamentară totală sau smulgerea
inserției osoase a ligamentului. După timpul scurs de la producere, entorsele
pot fi recente sau tardive, iar când o entorsă este incorect tratată ea poate
recidiva.

Luxați a poate să fie:

– completă , atunci când cele 2 suprafețe articulare nu mai
au nici un contact între ele;

– incompletă (subluxație) dacă mai există un grad de
contact între cele două suprafețe articulare.

Diastozis sau disfuncție se întâlnește la o sinartroză atunci când se produce o dizlocare între 2 suprafețe articulare foarte strânse între ele (oasele pubiene sau articulația acromeo – claviculară).

Luxațiile pot fi:

– închise atunci când pielea rămâne integră;

– deschise atunci când extremitățile articulare se vizualizează în plaga creată prin accident.

Luxațiile mai pot fi recente sau tardive după timpul scurs până la prezentare. Unele luxații se pot repeta mai ales dacă prima dată nu s-a aplicat un tratament corect. Ele se numesc recidivante, denumite și habituale, care se pot repune ușor chiar de către pacient.

Amintim și luxații netraumatice care pot fi de 2 tipuri.

– luxații congenitale care se datoresc unor malformații, în

special amintim luxația de șold;

– luxații patologice care sunt urmare a unor afecțiuni care

distrug unul din elementele care compun articulația făcând ca cele două extremități osoase să nu mai aibă contact.

Aceste tipuri de luxații apar mai des în tuberculoza osteo -articulară, poliomielită și tabes (leziune terțiară în sifilis).

După mecanismul de producere sunt două tipuri de fracturi: directe și indirecte.

Fracturile directe sunt mai frecvente unde oasele nu suni acoperite de mase musculare bine dezvoltate și se produc la locul unde acționează agentul traumatic.

Fig. 130 Modalitatea de producere a fracturilor directe

Fracturile indirecte se produc la distanță de locui de acțiune a forței traumatice. Ele se produc prin:

îndoire când forța traumatică se exercită într-o zonă a
osului, iar fractura se produce în altă parte;

răsucire atunci când un segment ai membrului este fixat
și restul membrului, răsucit. Ea are loc la distanță și are aspectul helicoidal –
spiroidal;

– tracțiune sau smulgere se întâlnesc ia protoberanțele
oaselor unde se insera tendoanele sau ligamentele a căror fordouă extremități osoase să nu mai aibă contact.

Aceste tipuri de luxații apar mai des în tuberculoza osteo -articulară, poliomielită și tabes (leziune terțiară în sifilis).

După mecanismul de producere sunt două tipuri de fracturi: directe și indirecte.

Fracturile directe sunt mai frecvente unde oasele nu suni acoperite de mase musculare bine dezvoltate și se produc la locul unde acționează agentul traumatic.

Fig. 130 Modalitatea de producere a fracturilor directe

Fracturile indirecte se produc la distanță de locui de acțiune a forței traumatice. Ele se produc prin:

îndoire când forța traumatică se exercită într-o zonă a
osului, iar fractura se produce în altă parte;

răsucire atunci când un segment ai membrului este fixat
și restul membrului, răsucit. Ea are loc la distanță și are aspectul helicoidal –
spiroidal;

– tracțiune sau smulgere se întâlnesc ia protoberanțele
oaselor unde se insera tendoanele sau ligamentele a căror forță acționează
producând fracturi mici parcelare.

Fracturile mai pot fi: închise sau deschise raportat la țesuturile care acoperă osul.

Fracturile închise sunt fracturile în care segmentele osoase sunt acoperite cei puțin de piele.

Fracturile deschise sunt acele fracturi în care pielea a fost lezată și osul ajunge în contact cu exteriorul prin deschiderea focarului de fractură unde poate apărea procesul septic de osteită sau chiar de osteomielită cu distrugeri osoase, calus vicios consolidat, pseudo-artroze, etc.

După sediul fracturii, ea poate fi la nivelul extremităților osului (epifiză) ce cuprinde adesea spațiul intraarticular, fracturi de diafiză sau în zona intermediară diafîzo- epifizară.

Fracturile mai pot fi clasificate astfel:

a) fracturi incomplete: în care linia de fractură nu
interesează toată circumferința osului. La acest capitoi amintim: – fisura
care este o simplă plesnitură limitată a compactei osoase fiind cel mai
simplu tip de fractură.

– fractura în "lemn verde" este o fractură incompletă care se
poate compara cu modul de rupere a unei crengi verzi. Aceste tipuri de
fracturi se întâlnesc la copii unde oasele au o elasticitate mai mare.

– fractura prin înfundare care apare de obicei ia oasele craniului
sau la cavitatea cotiloidă a osului cocsal.

b) fracturile complecte sunt fracturile a căror segmente
osoase sunt mai mult sau mai puțin îndepărtate între ele în focar. Ele sunt
fracturi mai grave deoarece pot leza și părți moi. După formă sunt mai multe
tipuri de fracturi :

-fracturi transversale;

-fracturi oblice;

-fracturi în vârf de clarinet;

– fracturi longitudinale;

-fracturi spiroide și elicoide;

-fracturi informă de fluture;

-fracturi cu mai multe fragmente osoase;

-fracturi cominutive.

Fracturile mai pot fi cu deplasare și fără deplasare -înțelegând prin aceasta depărtarea sau dizlocarea celor două suprafețe rupte ale osului ce constituie focarul de fractură. Dizlocarea (deplasarea) poate să fie în axul osului sau deplasare laterală a celor două fragmente osoase ce alcătuiesc focarul de fractură sau se pot încăleca prin acțiunea musculaturii.

Există și termenul de luxofractură care cuprinde de obicei fracturi epifizare intracapsulare însoțite de luxație în articulație.

FORME CLINICE ȘI ANATOMIA PATOLOGICĂ

În marea lor majoritate entorsele sunt afecțiuni simple fără urmări importante. Aceste tipuri de entorse sunt entorse simple sau entorse de gradul I care cu un tratament de câteva zile se vindecă fără complicații, în formele clinice unde se produc și dezimertii ligamentare sau smulgeri de fragmente osoase însoțite de rupturi de menise pot fi lezate vase, ceea ce determină prezența hemartrozei (hemoragii intramusculare). Unele din aceste forme clinice necesită chiar tratament chirurgical.

Cea mai des întâlnită entorsă este entorsa tibiotarsiana care se produce prin mișcare forțată de rotație a gambei pe planta sprijinită. Ea este însoțită de durere, impotență funcțională, edem local și uneori echimoză, mai ales pe fața dorsală a plantei.

Entorsa genunchiului este altă entorsă fracventă care poate să fie însoțită de hemartroză, colectare de sânge proaspăt în capsula articulară manifestată clinic prin durere, impotență funcțională, imposibilitatea flectăiii gambei pe coapsă, tumefîere evidentă însoțită de jocul patelar pe straturile subiacente.

Entorsa radio – carpiană este entorsă destul de frecventă manifestată prin dureri în articulația radio – carpiană, impotență funcțională și edem local.

Forma clinică simplă de luxatie este o luxație care după reducere și tratament corect își reia în totalitate funcționalitatea. Luxațiile recidivante și habituale pot duce la un grad de invaliditate a bolnavului și pot fi supuse unor intervenții chirurgicale prin care se separă capsula articulară și se întăresc ligamentele de menținere a celor două suprafețe articulare osoase.

Luxațiile congenitale, în special luxația de șold la nou născut este o problemă deosebită care necesită un tratament ortopedic îndelungat sau chiar chirurgical. în cazul luxațiilor patologice sechelele sunt de multe ori evidente și iasă persoana cu o invaliditate pe toată viața.

Cele mai des întâlnite luxații sunt:

A. Luxatia scapulohumerala. tipul cei mai frecvent de luxație, survenind aproape în exclusivitate la adulți, fiind favorizată de combinația particulară a articulației scapulohumerale: disproporția suprafețelor articulare, aparatul capsulo-ligamentar slab, precum și marea mobilitate articulară.

Anatomopatologic luxațiile scapulohumerale au următoarele variante:

a) Luxația antero-internă, subcoracoidiană este cea mai frecventă. Bolnavul prezintă "semnul epoletului" dat de proeminența acromionului, în timp ce brațul este abdus și rotat extern. Abducția brațului este ireductibilă și dureroasă, cotul neputând fi apropiat de trunchi (semnul

Berger).

Fig.1-8 Luxație antero-internă (forma subcoroidiana)

b)Luxația extracoracoidiană, iniracoracoidiană și subclaviculară.

Cea mai frecventă este luxația extracoracoidiană. de fapt o subluxație, capul numeral fiind călare pe marginea anterioară a glenei.

Luxația antero – inferioară este rarisimă și apare când
șocul surprinde brațul în abducție exagerată.

Luxația poaterioara apare în timpul unei crize

de epilepsie. Este mai frecventă de cât se crede și poate preta uneori ia confuzii.

Capul numeral luxat înapoia cavității clenoide ocupă regiunea subacromială.

B. Tot la nivelul umărului mai întâlnim luxatia acromioclaviculară. mai ales la tineri, în condițiile accidentelor de muncă sau sportive. Ele se produc prin căderi pe umăr. iar contractura violentă a mușchiului trapez și stemocleidomastoidianul dizloacă articulația.

Anatomopatologic prezintă 2 forme:

– luxatia incompletă în care numai capsula acromioclaviculară este ruptă;

– luxația completă în care leziunile interesează capsula articulară, mai ales ligamentele coracoclaviculare conoid și trapezoid.

Fig. 1-12 Luxatie acromioclaviculară

C. Luxatia sternoclaviculară este cu mult mai rară și survine în urma unui traumatism puternic la umăr. După situația clavicului față de stern deplasarea poate fi înainte și în jos și mult mai rar apare deplasarea supra și retro-sternală.

Luxația poate să fie incompletă sau completă, atunci când este rupt ligamentul costoclavicular și meniscul intraaiticular. După Allman se diferențiază 3 grade de leziuni:

subluxație);

gradul I (entorsă simplă);

gradul II (ruptura ligamentului sternoclavicular cu

– gradul III (când sunt rupte și ligamentele costoclaviculare ceea ce realizează luxatia propriu-zisă)

Fig. 1-14 Schema unei luxații sternoclaviculare operate

D. Luxatia cotului, mai puțin frecventă, ce cuprinde două categorii distincte de luxație:

luxația propriu-zisă atunci când scheletul antebrațului
solidar (radius și cubitus) se deplasează în bloc față de humerus;

luxații parțiale când radiusul și cubitusul se deplasează
izolat sau divergent între ele luxându-se în raport cu humerusul.
Anatomopatologic cuprinde 4 forme de luxații: posterioare, anterioare,
externe șiinterne. Luxatia posterioară trece la rândul ei prin 2 faze:

faza de luxație incompletă când se rupe numai
ligamentul lateral interne;

– cea de luxație completă când cedează și mușchiul
anconeu și ligamentul lateral extern. Astfel că ciocul coronoidei se află în
gropița olecraneană, iar cupușoara radială în spatele condilului. Luxatia
anterioară uneori contestată este posibilă o dată cu fractura olecranului, deși
se pot întâlni și în formă pură.

în luxațiile complete antebrațul este în flexie totală și scurtat.

Fig. 1-34 Luxatie posterioară a cotului

Luxația externă în varianta completă are antebrațul în pronație foarte marcată și în semiflexie, iar în varianta incompletă deformarea este mai puțin marcată.

Fig. 1-36 Luxatie externă de cot

Luxația internă mult timp contestată prezintă cotul ușor flectat, iar antebrațul în pronație sau suprinație, este deviat înăuntru.

E. Luxația mâinii este unică sau multiplă, pură sau complicată cu alte leziuni. Cele mai frecvente luxații pure ale corpului sunt cele la interlinia între cele două rânduri de oase carpiene întrucât legătura în articulația radios și primul rând de carpiene și între al doilea rând de carpiene și metacarpiene legăturile sunt mai puternice.

F. Luxațiile traumatice ale șoldului sunt destul de frecvente cauzate fiind de un traumatism puternic, accidente de circulație, căderi de la mare înălțime. în urma violenței traumatismul anatomopatologic se produce următorul mecanism, capul femural iese printr-o breșă capsulară situată la partea inferioară. Din această poziție instabilă capul femural urcă sau înainte sau înapoi, deplasarea fiind reglată de integritatea ligamentului Berlin și de contracția musculară.

Astfel se deosebesc 2 tipuri de luxații:

– luxația posterioară în care capul femural urcă înapoia
cotilului ocupând fosa iliacă externă cu ligamentul Bertin intact;

– luxația anterioară, luxația ibopubiană în care capul
femural se situează înaintea raruri orizontale a pubelui.

Fig.1-95 Luxatie traumatică

posterioară a șoldului

G. Luxația genunchiului este leziune rar întâlnită și se găsește de obicei la adulți. Se produce prin acțiunea directă a agentului traumatic asupra genunchiului producând deplasarea anterioară, posterioară sau laterală a tibiei față de condili femurali.

Anatomopatologic prezintă trei tipuri de luxații:

– luxația anterioară cea mai frecventă, însoțită de rupturi ale capsulei, a ligamentelor încrucișate și a mușchilor gemeni și uneori de elongare de nerv sciatic – popliteul extern. Platoul tibial se găsește înaintea condililor femurali și au 2-3 cm deasupra lor, iar rotula își aplică fața articulară pe fața articulară a tibiei.

luxația pasterioară poate să fie completă cu platoul
tibial urcat înapoia condililor femurali, iar leziunile părților capsulo-
ligamentare sunt asemănătoare cu cele din luxația anterioară.

luxația posterioară incompletă mai frecventă în care
platoul tibial trece înapoia condililor femurali în același plan orizontal.
Luxațiile laterale sunt mai rare, cel mai adesea incomplete cu ruptură de
ligamente încrucișate și a unuia sau a ambelor ligamente laterale.

H. Luxația traumatica a rotulei este mai rară decât luxatiile congenitale

Anatomopatologic se deosebesc două tipuri de luxații:

luxația laterală produsă prin extensia genunchiului:
luxație laterală externă incompletă când rotula trece peste buza externă a
trohleei femurale care se opune reveniri sale la loc și luxație laterală externă
completă când rotula se basculează în jurul marginei interne și suprafața
articulară a acesteia se găsește în raport cu fața exterioară a condilului
femural.

luxația orizontală când traumatismul actionează asupra
feței anterioare a genunchiului. Se poate produce Iuxație orizontală
inferioară când rotula se deplasează în spațiul femuro-tibial și luxație
orizontală superioară când vârful rotulei se deplasează în interlinia
articulară.

Formele clinice ale fracturilor sunt diverse datorită frecvenței și complexității leziunilor produse concomitent cu ele. La oasele lungi întâlnim fracturi ale extremităților ce poate interesa și suprafețele articulare fiind de multe ori însoțite și de luxații. Fractura de la nivelul diafizei poate să îmbrace toate formele prezentate la capitolul Clasificare. La nivelul oaselor scurte și late întâlnim cel mai adesea fracturi prin înfundare sau fracturi prin tasare. La nivelul membrului superior întâlnim fractura oaselor care alcătuiesc centura scapulohumerală și fractura oaselor propriu-zise a membrului superior.

Fractura claviculei frecvent întâlnită îndeosebi la tineri și sportivi. Ea se produce mai ales indirect prin cădere pe umăr sau pe mână.

Anatomopatologic se disting trei forme:

– fractura din treimea medie este cea mai banală.
Fragmentul intern este tras în sus și înapoi de mușchiul sternocleidmastidian, în timp ce fragmentul extern, sub influența
contractăm mușchilor pectoral mare, deltoid și prin gravitație este tras în
jos, înăuntru și înainte.

fractura treimii externe este mai rară și survine după
aplicarea unei forțe traumatice care împinge umanii în jos.

fractura treimii interne este cea mai rară.

Fracturile omoplatului sunt mult mai rare fiind os bine învelit de mase musculare și foarte mobil. Mecanismul de producere este prin traumatism direct.

Anatomopatologic deosebim următoarele variante:

1) Fracturile unghiului omoplatului după sediu sunt:
-fractura gâtului anatomic cu traiect care începe în afara

coracoidei și se termină la tuberculul subglenoidian:

– fractura gâtului chirurgical se situează mai înăuntru, în
dreptul scobiturii coracoidei.

Fracturile corpului omoplatului prezintă traiecte
orizontale sau verticale ale fosei subspinoase care pot interesa și spina.

Fractura apofîzei coracoide și ale acromionului sunt
rare, ele se produc în urma unui șoc direct sau a unei contracții violente a
mușchilor coracobiceps și mic pectoral.

Fracturile extremității proximale sunt cele mai des întâlnite fracturi ale humerusului. Mecanismul de producere este direct.

Anatomopatologic aceste fracturi se clasifică în modul următor:

Fractura gâtului anatomic (subcapitală) este
articulară, capul numeral poate suferi deplasări, uneori se răstoarnă sau se
luxează antero – intern.

Fractura gâtului chirurgical este extraarticulară și mai
frecventă. L.Bohler și R.Watson-Jones divid acest gen de fracturi după
semnul deplasării:

– fractură prin abducție este mai rară, prezintă un unghi
cervicodiafizar deschis în afară;

– fractura prin abducție fracventă la tineri, la care
fragmentele în pian frontal prezintă un unghi cervicodiafizar deschis
înăuntru.

Fractura trohiterului se produce prin contractară
violentă a mușchilor rotatori externi care deplasează fragmentul în sus și
înapoi.

Fractura trohinulm este excepțională și survine după
contractară puternică a mușchiului subscapular.

Fractura parcelară a capului numeral însoțește uneori
o fractură a gâtului anatomic.

Fractură-luxație a capului humeral relativ frecventă se
produce după luxația antero-interaă a capului humeral.

Decolarea epifizară a adolescenților, simplă sau
asociată cu o fractură parcelară.

Fractura diafizei humerale cuprinde fracturile situate între gâtul chirurgical și regiunea supracondiliană a humerusului. Ele sunt mai rare decât fracturile extremității proximaie. Mecanismul de producere este

mai ales indirect. Anatomopatologic – sediul cel mai bun este în treimea medie a diafizei chiar la nivelul șanțului de tensiune unde poate fi întâlnit nervul radial. Fragmentele fracturate sunt deplasate sub acțiunea mușchilor deltoid și scapulohumerali.

Fracturile extremităților distale au mai multe variante

inegale ca frecvență:

– fracturi supracondiliene 40 %; condiliene externe 25 %;
epitrohleene 15 %; celelalte tipuri de fracturi care sunt mult mai rare.

Această fractură cunoaște 5 tipuri de deplasări:

– basculare. în plan sagital, în jurufiinui ax transversal.

– decalajul, adică răsucirea epifîzei în jurul unui ax
vertical.

deplasarea laterală în varus sau valgus care se face în
jurul unui ax antero-posterior.

translația care deplasează epifiza în întregime în sens
lateral.

ascensiunea (cu încălecare) care plasează epifiza înainte
sau înapoia diafizei.

Fracturile oaselor antebrațului cuprinde: fractura extremității proximale a cubitusuiui și radiusului precum și fractura oiecranuiui, fractura apofizei coronoide și fractura cupușoarei radiaie și a colonului radiai, fractura diafizei ambelor oase radius și cubitus, precum și fractura extremității distale a radiusului. Din acestea ceie mai frecvente sunt fracturile extremității distaîe a antebrațului, adică fracturile de epifiză distală radială pe care le-a descris pentru prima dată în 1783 Pouteau, iar Colles a dezvoltat această descriere în 1814, de aceea sunt cunoscute în literatura de specialitate sub denumirea de fractura Pouteau – Colles.

în fracturile Pouteau – Colles traiectul, de obicei transversal, se află cel mai frecvent la 15 – 25 mm deasupra interliniei radiocarpiene.

Deplasarea survine în fracturile complete:

– deplasarea antero-posterioară, fragmentul inferior se
basculează în jurul unui ax transversal.

deplasarea în sens proximal – pătrunderea fragmentului
diafizar în cel inferior.

deplasarea laterală este constantă și se face în afară
deviind axul mâinii, dând acestuia fie o unghiulație, fie una "în baionetă".

Fracturile diafizare ale antebrațului își au sediul pe toată întinderea membranei interosoase. Ca frecvență relativă fracturile se repartizează astfel: ambele oase 50 %, radiusul izolat 25 %, cubitusul izolat

20 %. Cele mai muite fracturi ale ambelor oase se află în treimea medie, fracturile radiusului izolat predomină în treimea inferioară, iar cele ale cubitusului, în treimea superioară.

Fracturile extremității proximale a cubitusului cuprind fracturile olecranului și fracturile apofizei coronoide.

Fracturile olecranului este mai rară la bătrâni și excepțională la copii. Marea majoritate se produc prin mecanism indirect.

Dintre fracturile oaselor mâinii cele mai des întâlnite sunt fracturile închise și deschise a falangelor. Cele mai cunoscute și fracvent întâlnite ia merrfbrui inferior sunt fracturile de femur, fracturile de tibie și peroneu și fracturile de rotulă.

Fracturile extremității proximale a femurului cuprind: fracturile parcelare ale capului femural, fracturile gâtului femural, fracturile transtrohanteriene, fracturile marelui și micului trohanter, fracturile subtrohanteriene.

Fracturile parcelare ale capului femural sunt rare și se întâlnesc mai frecvent în luxațiile coxofemurale.

Fracturile gâtului femural ocupă un loc aparte în traumatologia osteoarticulară prin frecvența lor crescută, dificultăților terapeutice și complicațiilor de ordin local și general. De la acest nivel, traiectul de fractură se îndreaptă spre marginea inferioară a gâtului rămânând strict sub capul femural sau se abate ceva mai în afară.

în fracturile prin abducție fragmentele osoase deplasează unul față de celălalt.

Fig.î-77 Fractura prin abducție cu fragmente angrenate

Fracturile transtrohanteriene se întâlnesc la bătrâni, reprezintă 11,5 % din fracturile extremității superioare a femurului. Traiectul de fractură pornește de sub cavitatea digitală a marelui trohanter și se îndreaptă în jos și înăuntru până deasupra micului trohanter detașând gâtul femural împreună cu un guler din masivul trohanterian.

Fracturile subtrohantehene se găsesc în special la tineri. Fracturile se produc prin acțiune directă. Traiectul de fractură se găsește sub micul trohanter și poate acea o direcție oblică în jos și înăuntru, sus, în jos și în afară. Fragmentul proximal sub acțiunea fesierului mic și a celui mijlociu se deplasează în abducție uneori până la 90 ° în rotație externă.

Fracturile diafizei femurale sunt fracturi situate între masivul trohanterian, în sus și condilii femurali, în jos. Aceste fracturi fac parte din grupa celor mai frecvente și mai grave fracturi.

Anatomopatologic se clasifică în:

– fracturi spiroide, datorită șocului direct, după o cădere piciorul fiind fixat, corpul făcând o torsiune în jurul unui ax vertical.

-fracturile transversale care succedă unei traume directe. Traiectui poate fi unic, dar uneori coexistă un fragment intermediar, cuneiform.

Fig. 1-143. Tije centromedulare aplicate intr-o fractura bilaterala de femur

Fracturile extremității distale a femurului sunt supracondiliene și fracturile condililor.

Fracturile supracondiliene. Traiectul acestor fracturi se găsește la aproximativ 5-6 cm deasupra interliniei articulare a genunchiului și are o direcție transversală sau oblică de sus în jos și dinapoi -înainte. Fragmentul superior se deplasează înainte, putând înțepa fundul de sac subcreachicipital.

Fig. 1-145

Fractura supracondiliana a femurului,cu deplasarea fragmentelor (fața)

Fig. 1-146

Fractura supracondiliana a femurului cu deplasarea fragmentelor (profil)

Fracturile condililor

Fracturile intraarticulare sunt prin urinare grave din punct de vedere funcțional. Fracturile unicondiliene se produc în căderile cu gamba în venus sau valgus.

Fig. 1-147 Fractura supracondiliana a femurului fixata cu placa Blount

Fracturile rotulei sunt destul de frecvente la adulți. Se descriu 3 tipuri de fracturi ale rotulei:

1) Fracturile transversale – în aproape 85 %. Traiectul de fractură transversal și ușor concav în sus poate fi situat în treimea superioară a rotulei, în treimea medie sau în vecinătatea vârfului rotulei.

Fig. 1-150 Fractura transversala a rotulei cu deplasarea fragmentelor

Fractură cominutivă (10 %) se datorează unui
mecanism direct și se asociază cu leziuni tegumentare.

Fracturile verticale, parcelare, sagitale – sunt mai rar
întâlnite, traiectul de fractură – situat în plan sagital.

Fracturile oaselor gambei

Dintre fracturile oaselor gambei cele mai importante și fragmente ale gambei amintim: fracturile platoului tibial, fracturile diafizare ale oaselor gambei și fracturile bimaleolare.

Fracturile platourilor tibiale sunt fracturi care pot interesa suprafețele articulare a extremităților proximale tibiale. Anatomopatologic se clasifică în:

1) fracturile platoului tibial extern (60 %) sunt de trei feluri: – fracturi mixte, ceie mai numeroase (67 %), cuprind două leziuni;

– fracturi cu separare pură (24 %) , se prezintă adeseori fără
deplasare;

– fracturi cu înfundare pură (9 %), sunt rare.

Fig. 1-194

Fig. 1-195

Fracturi de platou tibial extern Fractura de platou tibial separare pura

extern prin înfundare pură

fracturile platoului tibial intern sunt mai rare (11 %),
se descriu 2 tipuri de leziuni: separări pure și înfundări pure.

fracturi bituberozitare. Duparc și Ficat disting trei
tipuri de leziuni:

fracturi simple, traiectul lor ia forma literei "T" și "Y"
sau "V inversat";

fracturi complexe fracvente (60 %);

fracturi cominutive.

4) fracturile pilierului anterior se observă la radiografia
de profil. Se produc prin contracție și smulgere violentă a creadricepsului.

Fracturile diafizare ale gambei deosebit de frecvente care se întâlnesc la indivizi în plină activitate.

Fig. 1 -202 Fractura bifocala de diafiza tibiala (după Jackson).

Anatomopatologic se disting următoarele leziuni:

1) leziunile osoase apar sub următoarele forme:

– fractură prin torsiune cu sediul în treimea medie și
constituie aproximativ 50 %;

fracturi oblice , se apropie de cele spiroide;

fracturi transversale, survin, după un șoc direct și sunt
fracvente deschise;

fracturi bifocale care izolează un fragment intermediar al
diaflzei tibiaie între două focare de fractură;

– fracturi izolate ale tibiei care se întâlnesc în special în accidente de schi.

2) leziunile părților moi. – leziuni tegumentare;

– leziuni ale periostului, care prezintă o gravitate variabilă, în funcție de deplasările fragmentelor osoase;

– leziuni musculo -aponevrotice care sunt și ele pendinte de deplasarea osoasă și de forța traumatismului.

3) leziunile asociate sunt: arteriale, venoase, nervoase.

Fracturile bimaleolare sunt fracturi care respectă în cea mai mare parte platoul tibial ducând însă la instabilitatea tibiotarseană.

Simt cauzate de mișcări forțate în varus sau valgus de cele de rotație sau de răsucirile forțale care torsionează astragalul în pronație sau suprinație.

Fig. 1-205 Fractura bimaleolara, fara diastasis, cu luxația internă a piciorului.

Utilizăm clasificarea Lauge – Hansen:

fracturi prin pronație și aversiune – realizează traiectul
clasic al fracturii Dupuytren.

fracturi prin pronaiie-abducție este rezultatul unui
mecanism care se desfășoară în întregime în plan frontal.

3) fracturi prin suprinație și inversiune;

4) fracturi prin suprinație-abducție;

Dintre fracturile prin înfundare amitim fracturile ce se produc la nivelul oaselor late a cutiei craniene prin acțiune directa a agentului traumatic.

Fracturile prin tasare se intilnesc mai ales la nivelul corpurilor vertebrale. Mecanismul de producere este rezultatul forțelor de gravitație și de greutate a corpului care apasă pe corpul vertebral în cădere.

Diagnostic clinic și paraclinic

In majoritatea cazurilor diagnosticul clinic este simplu. Pe baza simtomatologiei comune și a simtomatologiei specifice și examenul obiectiv local putem să spunem că este vorba despre o entorsă, fractură și o luxație. Dar, de multe ori ele pot coexista în special luxația cu fractura.

Examenul radiologie este util în orice leziune traumatică a oaselor. El ne ajută să facem diferența clară între entorsă, fractură sau luxație, în special în regiunile din jurul articulației. Examenul radiologie arată modul de deplasare a capetelor luxate într-o luxație. Ne arată de asemenea dacă leziunea traumatică este pe un os sănătos sau pe un os patologic.

Examenul ecografic ne poate arăta în unele cazuri dacă sunt leziuni sau rupturi de menise sau rupturi de tendoane.

Diagnosticul diferențial se mai face și cu o infecție localizată la nivelul părților moi de obicei acută de tipul celulitei sau flegmonului, a unei artrite localizată la nivelul articulației(infecțioasă sau reumatismală) pe baza semnelor locale care sunt însoțite de semnele celsiene.

Evolutie, prognostic si complicații

în ce privește entorsa recentă în majoritatea cazurilor evoluția este simplă dacă este fără rapturi sau smulgeri de ligamente articulare și cu un prognostic buc, recăpătându-și funcția articulară după un timp scurt.

Entorsele grave de gradul III și entorsele recidivante au o evoluție de mai lungă durată necesitând imobilizarea regiunii de câteva săptămâni. Prognosticul poate să ne Sun, dar ia persoanele mai în vârstă pot să apară complicații cum ar fi: osteoporoza loco-regională cu edem cronic, redoarea articulației cu limitarea mișcărilor în articulație.

Evoluția unei luxații recente repusă corect și mai ales fără durere și la care s-a tăcut o imobilizare corectă cu reluarea mișcărilor în articulație și gimnastică poate fi simplă, fără urmări.

In cazul luxațiilor vechi, a celor recidivante sau habituale determină o invaliditate mai mult sau mai puțin accentuată fapt care obligă la tratarea corectă a primei luxații și într-un timp cât mai scurt de la producere.

Intervențiile chirurgicale sunt intervențiile plastice ortopedice de separare a capsulei articulare și de întărire a ligamentelor, de menținere pe aceste luxații vechi și recidivante nu duc totdeauna la un rezultat scontat rămânând cu redoare și cu limitarea mișcărilor în articulație.

Luxațiile pot produce compresiune pe pachetul vasculo-nervos ai membrului respectiv dând uneori complicații severe cum ar fi: tromboflebitele, sindromul de ischemie periferic, pareze și paralizii distale.

Evoluția normală a unei fracturi bine tratată este urmată de formarea unui țesut de reparație a osului fracturat adică formarea călușului care va duce la sudarea fragmentelor osoase, realizând continuitatea osului, deci vindecarea biologică și funcțională care necesită un interval de timp de 30 -90 de zile. Din păcate nu toate fracturile au o evoluție simplă depinzând de vârstă, dimensiunile osului, modul de reducere a fragmentelor osoase și de imobilizarea corectă a lor, depinde de numărul total de fracturi concomitente de starea generală biologică a accidentatului, de existența bolilor de nutriție sau cronice asociate și de calitatea tratamentului efectuat.

Vindecarea biologică, funcțională și recuperarea depind de mobilizarea pacientului după consolidarea călușului. Dintre complicațiile mai des întâlnite a fracturilor amintim:

întârzierea formării călușului din cauza interpunerii
de părți moi între fragmentele osoase.

calus întârziat care se poate datora stării biologice și
metabolice a pacientului.

3. calus vicios, se întâlnește în cazul în care nu a fost redusă corect fractura sau dacă în focarul de fractură s-a produs o supurație sau imobilizări incorecte sau o reducere incompletă a focarului de fractură.

4.pseudoartroza care constă în formarea între fragmentele osoase fracturate a unui țesut fibros este o complicație gravă care dă o invaliditate a bolnavului.

Din complicațiile generale în cazul fracturii amintim:

– șocul traumatic și hemoragie care se datorește durerii și pierderilor de sânge;

tromboflebita, complicație fracventă și adeseori foarte gravă care apare datorită tulburării circulatorii și de cuagulabilitate la bolnavul imobilizat;

embolia este o complicație deosebit de gravă, în special embolia pulmonară și cerebralăcaie se datorează plecării unui embol din focarul de fractură;

congestia pulmonară este complicația mai des întâlnită la bătrânii imobilizați mult timp la pat.

Manevre inainte de imobilizarea provizorie

Înainte de imobilizare, primele manevre de prim ajutor la locul accidentului in entorse, luxații, fracturi închise sunt de o importanță deosebită. Acordarea greșită a primului ajutor poate întârzia timpul de vindecare, ori poate provoca infirmități sau chiar moartea traumatizaților.

Manevrele de prim ajutor care trebuie avute in vedere inaintea aplicării mijloacelor de imobilizare sunt: -eliberarea sau degajarea membrului accidentat,

-executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanta vitala;resuscitarea cardio-respiratorie,aplicarea garoului,indeparterea imbracamintii devine necesara numai cand exista suspiciunea prezentei unor rani care trebuie curatate si pansate,sau cand transportul accidentatului va dura o perioada de cateva ore.

Imobilizarea provizorie la locul accidentatului sau in camerele de garda ale spitalelor a entorselor,luxatiilor si fracturilor se bazeaza pe aceleasi principii,cu toate ca aceste leziuni sint diferite ca gravitate si ca potential de evolutie.

Masuri de imobilizare identice se impun si pentru faptul ca in afara spitalului,la locul accidentului si chiar intr-un cabinet medical este uneori foarte greu de deosebit tipul de leziune.Necunoscand de la inceput diagnisticul exact,pentru mai multa siguranta,trebuie reactionat ca si cum ar fi vorba de cea mai grava leziune posibila.

Scopul oricarei imobilizari este:-de a ampiedica miscarile active si pasive,pentru a pune in repaus organele si tesuturile traumatizate:

-de a mentine axarea corecta a membrului atunci cand fragmentele nu sant deplasate,sau cand au putut fi reduse corect,cu ocazia acordari primului ajutor;

-de a diminua durerile,care in cazul fracturilor sant deosebit de chinuitoare;

-de a evita complicatiile pe care le poate provoca miscarea in focar a unui fragment osos rupt si devenit taios:- sectionari ale unor nervi si vas;sfasierea musculaturii din jurul oului;perforarea tegumentului si transformarea fracturii inchise intr-una deschisa.

-suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorerea unor tulburari functionale.

Principiile unei imobilizari corecte:

-asigurarea functiilor vitale are prioritate fata de alte menevre(de exemplu nu se face imobilizarea fracturilor de umar sau a clavicuei daca este asociat si un traumatism toracic grav);

-se va cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizare,prin tractiune atraumatica in ax in momentul aplicarii imobilizarii;

-pentru a avea siguranța că fractura nu se deplaseaza nici lateral,nici in jurul axului longitudinal,imobilizarea trebuie să prindă in mod obligatoriu articulațiile situate deasupra și dedesuptul focarului de fractură;

-sa fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidentate;

-aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trbuie sa fie compresive,pentru a nu îngreuna circulația sanguină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare traumatismului.

Mijloacele pe care le putem folosi pentru imobilizare provizorie a fracturilor sunt:

-atelele Cramer(făcute din sârma),care au avantajul ca sunt lungi si pot fi mulate pe membrul rănit. În vederea apilcării atelei, în scopul imobilizării,se așează un strat de vată pe una din fețele atelei care vine în cotact cu tegumentul, strat ce se fixează la atelă cu ture circulare de fașă;

-aparat gipsat circular,atelă ghipsata;

-atele de lemn(captușite cu vată fixată pe atela cu fașă);

-atele din material plastic simplu sau gomflabil;

-mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid(scândure din lemn, rigle, placaj,bețe,bastoane,schiuri,etc.).

Fixarea segmentului care urmează sa fie imobilizat la atela se face cu feși sau cu alte mijloace improvizate : fâșii de pânză ,baticuri, prosoape, fulare,etc.

Se consideră că cea mai bună atelă pentru imobilizare este atela ghipsata.Ea ar trebui să fie folosită la toate unitățile sanitare pentru că poate fi executată de orice cadru mediu sanitar in orice situație,dacă dispune de materialul necesar(ghips, feși).

Axarea memburlui superior-dacă fractura este la antebraț:

-se îndoaie încet cotul victimei la 90o,

-o persoană trage în ax de degetele mâinii,

-a doua persoana trage tot în ax ,dar în sens contrar,apucând de porțiunea distală a brațului,imediat deasupra plăcii cotului,

-se indoaie cotul la 90o,

-o persoana trage in ax,apucând de antebraț

în porțiunea proximală a acestuia ,aproape de plica cotului,

-a doua persoana apuca de brat cu mâinile împreunate în chingă și trage in sens contrar.

Axarea membrului inferior:-dacă este fracturat femurul:

-se menține genunchiul victimei întins sprijinit și se trage în ax,

-o persoana apucă de picior cu mâinile sprijinite de glezna si de călcâi,

-a doua persoana trage ân sens contrar radacinii coapsei ,cu mâinile impreunate in chinga sau cu un cearceaf introdus între coapse.

-dacă este fractură de gambă sau gleznă:

-se ridică membrul inferior, îndoindu-l la genunchi si se trage în ax,

-o persoană apucă de picior,

-a doua persoana trage în sens contrar,apucând de genunchi.

-când deformarea se află la degete, la mână sau la laba piciorului,se trage într-un sens de vârfurile degetelor corespunzătoare regiunii deformate,iar cu cealalta mâna se fixează glezna sau pumnul victimei.

Imobilizarea umărului:

-indiferent dacă este vorba de entorsă, luxație sau fractură, imobilizarea umărului se poate face cu: mijloace improvizate(bucăți de pânză, bucăți de scândură, bastoane) sau cu materiale specifice: imobilizare prin bandaj moale tip Desault, atelă metalică Cramer, atelă gipsată.

Imobilizarea antebrațului:

-oricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie să rămână în unghi drept. Se pregătește o atelă Cramer sau gipsată cu o lungime calculată pe membrul sănătos, să ajungă de la jumătatea brațului până pe fața ulmnara a mâini pe care o îmbracă și pâna pe fața posterioară a antebrațului și mâinii în cazul atelei Cramer.

-atela se îndoaie pentru a corespunde curburii de la cot.

-atela se așază pe braț si antebraț cu ajutorul unor ture circulare,de fașă simplă.

Imobilizarea oaselor încheieturii mâinii:

-fracturile oaselor carpiene se imobilizează cu o atelă așezată palmar ce se întinde de la vârful degetelor până la mijlocul antebrațului având grijă ca degetele să ramână în poziția lor de repaus,care este poziția de flexie moderată interfalangiană.

Imobilizarea colului femural:

-se pregăteste o atelă lungă,care să ajungă din axilă până la picior.

-se aplică atela pe fața laterală a membrului inferior după ce s-a introdus vată pudrată cu talc în axilă.

-atela se fixează prin legături circulare la torace,bazin,coapsă,genunchi si gambă.

-suplimentar este bine să se completeze fixarea atelei cu circulare de fașă lată petrecute in jurul membrului inferior si în jurul trunchiului.

Imobilizarea femurului:

-este nevoie de o atela lungă externă.

-o atelă mai scurtă,ce se aplică pe partea internă a membrului inferior bolnav,care se intinde de la regiunea inghinală tot până la călcâi.

-peste ambele atele se aplică legături dispuse în jurul toracelui în jurul bazinului,coapsei,genunchiului,gambei de aceeași parte.

-se face bandajarea circulară,cu fașa a membrului inferior si a toracelui,precum și fixarea piciorului.

Imobilizarea genunchiului:

-se face cu ajutorul unei atele gipsate sau cu un alt material rigid care se aplică de la radăcina coapsei, respectiv pliul fesier până la gleznă. Atela se așează pe fața posterioră a membrului inferior.

Imobilizarea în fracturile claviculei:

-imobilizarea de urgență poate fi făcută prin tehnici diferite:

-imobilizarea prin tehnica Desau,

-imobilizarea cu pânza dreptunghiulară,

-imobilizarea prin tehnica inelelor inextensibile,

-imobilizarea cu „opturi’’de fașă,

-metoda „camerei de bicicletă’’,

-la copilul mic fixarea membrului superior de partea bolnavă răsucit la spatele traumatizatului,

-imobilizarea cu un batic triunghular.

Reducerea și imobilizarea în fracturile deschise:

-reducerea unei fracturi deschise cu mare deplasare este necesară deoarece fragmentele osoase pot produce compresiuni majore asupra axului circulator sau nervos al membrului, compresiuni care, menținute până când pacientul ajunge la nivelul unui spital de urgență, pot produce leziuni definitive ale acestor structuri. Reducerea fracturilor se face prin tracțiune ușoară în axul membrului. Imobilizarea se va face cu dispozitive medicale sau, în lipsa lor cu atele improvizate. Acestea trebuie tapetate cu vată sau alt material moale, pentru a nu produce compresiuni asupra tegumentelor.

-imobilizarea va cuprinde o articulație deasupra și una sub nivelul afectat.

Prin acest procedeu se deschide focarul de fractură și se procedeaza la diferite sisteme de congestie și de fixare a focarului de fractură cu ajutorul unor sârme,plăgi cu șuruburi, tije metalice sau broșe purtând denumirea de osteosinteză. Când se apelează la această cale de tratament este nevoie de respectarea cu strictețe a dezinfecției și a asepsiei, deoarece manevrele executate precum și materialele străine introdu-se pot determina o complicație gravă ca osteita sau osteomielita ,nesudarea oaselor sau neconsolidarea focarului de fractură si apariția pseudoartrozei.

În majoritatea cazurilor operate se aplică un aparat gipsat care se menține de obicei cu 20-30 de zile mai mult decât în cazul reducerii ortopedice. După consolidarea fracturii urmează o peroiadă de recuperare morfo-funcțională prin balneo-fizice-kinetoterapie. În cazul complicațiilor,de tip osteomielitei sau pseudoartrozei bolnavul poate ramâne cu sechele toata viața.

Tratamentul curativ, evoluția și prognosticul într-o fractură sunt influiențate de vârsta, starea de sănatate si robustețea pacientului precum și de boli asociate, în special bolile de nutriție cum ar fi: diabetul zaharat, hepatita cronică.

TRATAMENTUL

Tratamentul leziunilor osoase este foarte diversificat și ;complex după gravitatea leziunii.

Tratamentul entorsei simple constă în repaosul articulației imp de câteva zile (3-5 zile) prin imobilizarea într-o fașă obișnuită sau cu bandaj elastic. Când entorsa este mai gravă, adică însoțită de rupturi Ligamentare, smulgeri osoase, rupturi de menise intraarticular, hemartroză, tratamentul trebuie să fie mai complex.

Primul ajutor constă în două măsuri care trebuiesc luate de urgență:

suprimarea durerii prin calmante sau injecții cu xilină sau
procaină 1 % în punctele intens dureroase asigurând un mare grad de
dezinfecție locală pentru a nu provoca o infecție;

imobilizarea articulației într-o fașă simplă, fașă gipsală sau
fașă îmbibată cu clei de zinc. în cazul în care apar rupturi de ligamente
imobilizarea trebuie menținută 2-3 săptămâni. în caz de smulgeri osoase cu
dizlocări se reduce focarul ortopedic și se face o imobilizare în aparat gipsat de
4-5 săptămâni. în cazul unei hemartroze se face puncție evacuatorie în cazul în
care se consideră că sângele nu se absoarbe singur sau când hemartroză produce
dureri intense în articulație în repaus sau la mișcările în articulație, însoțită de
imobilizarea articulației. Puncția se poate repeta după un interval de câteva zile,
dar, respectând cu strictețe măsurile de dezinfecție locală și asepsie.

în entorsele grave de gradul III cu smulgeri de ligamente și fragmente osoase dizlocate, în cazuri de rupturi de menise este obligatorie intervenția reparatoare chirurgicală care constă în: reducerea fragmentelor osoase dizlocate, fixarea lor prin osteosinteză în diferite procedee, sutura ligamentelor și îndepărtarea meniscului rupt însoțite de imobilizare pe perioada de formare a călușului. în toate cazurile după terminarea perioadei de imobilizare se vor face mișcări sistematice în articulație pentru recăpătarea supleții acesteia, a mișcărilor normale în articulație și pentru evitarea apariției osteoporozei, redoarei articulare și, mai grav, apariția artrozei. Fizioterapia constituie un bun mijloc de recuperare.

Tratamentul unei luxații constă în reducerea luxației. Cu cât o luxație se reduce mai repede și în condiții bune cu atât recuperarea morfofuncțională va fi mai bună. Reducerea se face de preferință sub anestezie generală și curarizare (relaxare musculară) care permite cel mai bine executarea manevrelor de reducere fără mari tracțiuni și fără leziuni sau distrugeri osoase, articulare, musculo-vasculare sau nervoase.

La fiecare articulație luxată sunt metode proprii de reducere a luxației, iar manualele de specialitate descriu aceste metode purtând numele celor care le-au descris și le-au executat pentru prima dată. în esență, tehnica de reducere este următoarea: sub anestezie generală și administrare de microrelaxante se face extensia segmentului luxat și contraextensia pe celălalt segment. După ce se apreciază că s-a făcut o îndepărtare suficientă între cele două segmente luxate se aplică o presiune pe pegmentul luxat care astfel este introdus în articulație pe aceeași cale pe unde a ieșit. Dacă luxația s-a redus corect dispar aproape complet durerile, iar mișcările din articulație se pot executa în amplitudinea lor normală.

După reducerea luxației este obligatoria să se facă întotdeauna un control radiografic care ne dă certitudinea calității reducerii și pune în evidență eventual unele fracturi din jurul articulației care dacă nu au existat anterior înseamnă că s-au produs în timpul executării manevrelor de reducere. Aceasta a constituit manevra ortopedică de reducere a luxației. Dacă reducerea luxației nu a reușit se recurge la calea chirurgicală (sângerândă) de reducere a luxației. De obicei, în luxațiile vechi, neglijate, aproape întotdeauna este obligatoriu să se recurgă la această metodă.

Dacă constatăm că s-au produs rupturi importante capsulare de ligamente sau musculare în timpul reducerii ortopedice este nevoie de intervenție chirurgicală reparatorie, cu atât mai mult când sunt prezente leziuni vasculare sau nervoase.

După reducerea ortopedică sau chirurgicală articulația se imobilizează pe o perioadă de 2-3 săptămâni pentru menținerea extremităților osoase în contact normal și pentru repararea rupturilor de capsulă articulară și ligamentară. Urmează apoi un tratament complex de recuperare balneo-fizio-kinetoterapeutică pentru a obține o cât mai bună recuperare funcțională a articulației.

Tratamentul complex al unei fracturi are ca obiectiv consolidarea corectă a focarului de fractură, evitarea complicațiilor și recuperarea în totalitate a funcțiilor. Primul ajutor acordat este deosebit de important chiar la locul accidentului și constă în imobilizare provizorie chiar și atunci când suspectăm o fractură.

Imobilizarea se poate face atât cu materiale confecționate special cât și cu materiale improvizate, totdeauna învelite într-un material moale care să protejeze tegumentele și care neapărat să cuprindă două segmente osoase care interesează fractura și care va depăși întotdeauna atât articulația deasupra cât și cea dedesubtul fracturii. O atenție deosebită trebuie acordată sistemului de strângere pentru a nu împiedica circulația sângelui spre a evita un sindrom de ischemie acut.

Accidentatului i se pot administra calmante de tipul mialginului, fortral, piafen, algocalmin pentru a diminua durerea și pentru a evita apariția șocului traumatic.

Se va menționa în biletul de trimitere medicația administrată și ora.

Transportul accidentatului până la spital se va face cu atenție încât să se evite pe cât posibil mișcările inutile. Transportul bolnavului se va face în decubit dorsal închis de preferat în autosanitară, așezând membrul fracturat în poziția în care nu acuză durere. Se va evita rănirea mușchilor, a vaselor și nervilor în focarul de fractură.

în cazul fracturilor deschise, focarul de fractură se va pansa cu pansament steril după o toaletă cu soluție antiseptice (apă oxigenată) și apoi imobilizarea.

Tratamentul de specialitate în spital se va face după stabilirea diagnosticului clinic și radiologie a fracturii care va impune și conduita terapeutică care poate să fie:

– reducerea ortopedică (pe cale sângerândă) a focarului de
fractură și imobilizarea;

– reducerea focarului de fractură prin extensia continuă;

– reducerea focarului de fractură și imobilizarea prin
intervenție chirurgicală pe cale sângerândă.

Reducerea ortopedică se face sub anestezie și se realizează prin extensia și contraextensia fragmentelor fracturate și dacă e posibil sub ecran radiologie care să arate poziția în focar, după care se practică imobilizare în aparat gipsat, astfel aplicat încât să cuprindă cele 2 articulații subiacentă și suprabiacentă focarului de fractură. Aparatul gipsat trebuie să fie suplu, să nu fie prea gros și prea greu, dar totuși să fie suficient de rezistent încât să nu permită mobilitatea în focar. De asemenea el nu trebuie să strângă membrul imobilizat pentru a preântâmpina sindromul de ischemie acut.

Reducerea prin extensie continuă a focarului de fractură se poate realiza prin benzi de leucoplast sau cu broșa Kirschner care prin contra greutate va produce o extensie și o relaxare a musculaturii segmentului membrului fracturat, permițând capetelor osoase fracturate să revină la loc și să se angreneze. De cele mai multe ori membrul inferior se așează pe o atelă Braun – Bother. In momentul când se constată reducerea și așezarea în ax normal a osului fracturat, după 10 – 30 de zile prin control radiologie, se renunță la extensia continuă și se aplică un aparat gipsat.

La reducerea chirurgicală sângerândă se apelează, ori de câte ori reducerea fracturii pe cale ortopedică sau prin extensie continuă nu a reușit sau se apreciază de la început ră este singura cale de tratament.

Prin acest procedeu se deschide focarul de fractură și se procedează la diferite sisteme de congestie și de fixare a focarului de fractură cu ajutorul unor sârme, plăgi cu șuruburi, tije metalice sau broșe purtând denumirea de osteosinteză. Când se apelează la această cale de tratament este nevoie de respectarea cu strictețe a dezinfecției și a asepsiei, deoarece manevrele executate precum și materialele străine introduse pot determina o complicație gravă ca osteita sau osteomielita, nesudarea oaselor sau neconsolidarea focarului de fractură și apariția pseudoartrozei.

în majoritatea cazurilor operate se aplică un aparat gipsat care se menține de obicei cu 20 – 30 de zile mai mult decât în cazul reducerii „ortopedice. După consolidarea fracturii urmează o perioadă de recuperare morfo-funcțională prin balneo-fizice-kinetoterapie. în cazul complicațiilor, de tipul osteomielitei sau pseudoartrozei, bolnavul poate rămâne cu sechele toată viața.

Tratamentul curativ, evoluția și prognosticul într-o fractură sunt influențate de vârstă, starea de sănătate și robustețe a pacientului precum și de bolile asociate, în special bolile de nutriție cum ar fî: diabetul zaharat, hepatita cronică.

Tratamentul escarelor:

Esara poate fi considerata ca o veritabila gangrenă ischemica, provocată de o oprire prelungită a circulației capilare. Formarea escarelor se datorează statului prelungit in decubit dorsal, nu trebuie să neglijăm compresia, factor determinant, acționând ca un traumatism lent, antrenând edemul si o tromboză venoasă, apoi arterio-venoasa, în vasele dermului. Pata roșie care apare după aceea este primul semn de alarmă. Placa de dezepidermizare este stadiul ultim dinaintea cangrenei. In acest stadiu, totul este înca reversibil, dacă condițiile locale nu sunt modificate, în câteva zile sau chiar în câteva ore tromoza se întinde la vene, apoi la arterele din țesutul grasos subiacent, în sfârșit la nivelul aponevrozei, pentru a sfârși prin a atinge osul.

De reținut este că acest studiu de dezepidermizare care se aseamăna cu o arsură de gradul II dupa dispariția flictenei, are nevoie, de la o lună până la 6 săptamâni pentru cicatrizare.

Escarele pot apare în toate zonele declive, în raport cu poziția de repaus prelungit a bolnavului, a căror evoluție poate fi diferită ca tip de evoluție si forma, de escară sacrata. Escarele pot fi:escara fesieră; escară taloniera; escară trohanteriană; escară ischiatică.

Pentru prevenirea escarelor se va asigura o igiena riguroasa locală si generală, prin mișcare generală cel puțin o dată pe zi, spălarea regiunilor cu transpirație multă sau după ce

s-a prelins urina pe piele, de mai multe ori pe zi si după fiecare murdărie. Urina este pentru piele unul dintre lichidele cele mai corosive pe care le cunoațtem, de unde rezultă și necesitatea de îndată cu apa și săpun.

Mijloacele principale ale acestei prefilaxii sunt:

-igiena locală;

-așezarea bolnavilor pe saltele tip alternativ;

-masaj trofic;

-schimbarile de pozitie.

Tratamentul escarei cicatrizate, are ca scop decolorarea planului profund, diminuarea durerii, ameliorarea estetică etc. și el se asigură prin aceleași mijloace, punând accentul pe masaj profund. La nivelul talonului, masajul limitează hipercheratoza și ajută decolorarea cicatricelor derente de os și permite mersul fără jenă.

ROLUL ASISTENTEI ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Rolul asistentei medicale din dispensar mai ales în timpul serviciului de gardă, când lipsește medicul este foarte important în acordarea primului ajutor. De asemenea prin statutul pe care-1 are o asistentă este obligată să acorde primul ajutor la locul accidentului chiar și în afara programului de lucru. Am văzut ce rol important are primul ajutor acordat în leziunile traumatice ale oaselor. Asostenta medicală trebuie să știe practica o imobilizare corectă a unei entorse, luxații sau fracturi. Este mai bine și mai corect să fie imobilizată și o suspiciune de leziune traumatică osoasă decât să se aprecieze că accidentul a fost minor și considerând că nu este nevoie de imobilizare.

Asistenta trebuie să facă corect o imobilizare provizorie astfel încât să evite complicațiile. Asistenta medicale trebuie să cunoască că în cazul în care nu se imobilizează cele două articulații supra și subiacente focarului de fractură și înfașarea nu este corect efectuată se pot produce mișcări în focar sau sistemul de strângere să nu fie forțat încât să producă ischemie periferică. De asemenea pentru calmarea durerii asistenta trebuie să știe că se pot administra calmante.

Pe timpul transportului, asistenta medicală angajată pe salvare trebuie să știe că poziția corectă a unui accidentat, mai ales la membrele pelvine este decubitul dorsal, iar poziția membrului să fie astfel aleasă încât să nu producă dureri pe timpul transportului.

Asistenta medicală din spital, care îngrijește accidentatul, trebuie să cunoască următoarele obiective: accidentatul, de obicei, prezintă dureri interne care îi modifică și starea psihică, de aceea asistenta medicală trebuie să i se adreseze cu cuvinte de îmbărbătare, să aibă grijă de poziția bolnavului în pat, de poziția membrului fracturat astfel încât aceasta să nu creeze la rândul ei durere, salonul trebuie să fie aerisit și să existe o curățenie exemplară. De obicei acești bolnavi sunt imobilizați la pat și necesită o îngrijire deosebită.

Alimentația se face la pat; asistenta va urmări spălarea mâinilor înaintea meselor, toaleta corpului, va fi atentă ca bolnavul să-și poată face necesitățile fiziologice în bune condiții.

Asistenta medicală trebuie să cunoască regimurile alimentare pentru bolile asociate pe care bolnavul poate să le aibă și să le respecte cu strictețe. De asemenea cearceaful de sub bolnav trebuie să fie bine întins, să se facă toaleta după îndeplinirea necesităților pentru a preîntâmpina apariția exceselor.

Bolnavul trebuie sa faca mobilizare an pat si chiar masaje musculare pentru a mobiliza masa sanguina astfel preântâmpina embolia sau tromboflebita.

Asistenta trebuie sa faca administrarea corecta si la timp a madicatiei recomandate si urmarirea parametrilor biologici. Dupa aplicarea aparatului gipsat pacientul se imobilizează cu ajutorul cârjelor. Asistenta va fi cea care va învăța bolnavul cum să foloseasca cârjele pentru mers, îi va da sprijinul necesar și va educa bolnavul să nu se sprijine pe aparatul gipsat. Confortul bolnavului trebuie asigurat prin schimbări pasive de poziție. Daca starea lui o permite, cu ajutorul unor utilaje auxiliare trebuie create posibilități pentru ca el singur să poată executa anumite mișcări.

Toaleta bolnavului se va face în pat de către asistentă sau infirmieră sub forma băii parțiale sau complete, în masura în care bolnavul poate fi mobilizat pasiv. In cajul bolnavilor cu suferinta osteo-articulare se va avea grijă ca aparatele gipsate sa nu se îmbibe cu apă în cursul toaletei.

In majoritatea cazurilor,bolnavii imobilizați vor fi scoși în aer liber. Aceasta se va face cu patul, fară ca el să fie mobilizat. In acest scop, bolnavul trebuie îmbrăcat adecvat condițiilor climatice si de anotimp. Daca starea lui nu permite imbrăcarea și dezbrăcarea, atunci va fi bine învelit; între învelitori se pot așeza câteva termofoare calde. Obijnuirea bolnavului cu aerul liber trebuie facută progresiv, putând ajunge pâna la 7-8 ore zilnic, petrecute în afara salonului.

Comportarea personalului față de bolnavii imobilizați durabil la pat trebuie să fie cât se poate de atentă. Ei sunt irascibili, mai nervoși, capricioși si uneori chiar anxioși .Asistenta trebuie să țină seama de starea sistemului lor nervos și să înlăture orice discuție contradictorie cu ei. Comportarea plină de blândețe, atitudinea calmă, gesturile lipsite de repezeală sau violență, promptitudinea cu care răspunde la chemările bolnavului, ca și nenumăratele atenții cu care trebuie să inconjoare bolnavul, contribuie la întărirea încrederii și fac bolnavul să suporte mai ușor starea de imobilizare la pat.

Recuperarea bolnavilor prin Kinetoterapie

Remobilizarea articulației, care datorita traumatismului si-a redus mai mult sau mai puțin amplitudinea sau a rămas fixata într-o poziție nefuncțională, prezintă desigur obiectivul central al recuperării sechelei-articulare posttraumatice sau postoperatorii.

In metodologia obișnuită a kinetoterapiei articulare, intra si pregătirea țesuturilor pentru mișcare prin termoterapie si masaj sau masajul relaxant după executarea mobilizărilor.

Clasic,se descriu 3 tipuri de mobilizari:pasive, pasive-active și active.

Mobilizarile pasive-reprezintă de fapt,un complex de procedee terapeutice,care începe chiar cu ‚imobilizarea’’ segmentelor în anumite posturi corectoare,care de obicei sunt schimbate alternativ.

Mișcările active-pasive-reprezinta combinarea exercitiilor pasive cu cele active,care vor fi descrise mai departe.Este o etapa de tranzitie spre kinetoterapia complexa activa.

Mobilizarea activa-facuta de pacient,ramâne baza kinetoterapiei recuperatorii pentru redorile articulare posttraumatice.Mobilizarea activa ân sechela articulara are rolul de a creste treptat amplitudinea de miscare ân toate planurile de motilitate ale articulatiei respective.

In cadrul metodologiei de aplicare a exercițiilor de mobilizare activa intra:

-hidrokinetoterapia sau exercițiile în apă se execută în bazine mari, colective sau individuale,cu apă simplă,la temperaturi între 33-360. Durata unei ședinîț este de la

40-60minute putându-se repeta de 1-2 ori pe zi.Misacrili sunt facilitate în apă dacă se execută de jos în sus și dacă se execută în plan orizontal la o viteză foarte redusă.

-exercițiile gimnasticale de asuplizare,corectare si relaxare,care se execută într-o mare varietate tipologică,toate derivate din vechea gimnastică suedeză sau neosuedeză.

-scriptoterapia cu toate variantele ei utilizeaza de asemenea mișcarea activă,facilitata sau îngreunată,în funcție de starea musculaturii.

-mecanoterapia

-terapia ocupationala si ergoterapia sânt forme ale kinetoterapiei active care contina sub aspecte variate și atractive,exercițiile de mobilitate articulară.

Entorsa ușoara-este rezultatul distensiei ligamentare și eventual ruperii câtorva fibre.Atitudinea terapeutica este următoarea:-comprese cu gheața prima zi;

-infiltrație cu xilina,asociată sau nu cu hidrocortizon;

-repaus la pat sau bandaj compresiv cu permiterea mersului;

-curenți diadinamici,ionogalvanizari cu novocaina,ultrasunet,ultrascurte;

-masaj paraarticular;

-medicație antalgică.

Entorsa medie-are la bază ruptura unui număr mai important de fibre ligamentare.

Tratamentul entorsei de gravitate medie este mai complex si trebuie executat obligatoriu pentru a preveni unele complicații.

-repaus fară incărcarea membrului inferior respectiv;

-imobilizarea în burlan gipsat,atelă sau bandaj compresiv întărit cu feși gipsate-durata 2-3 săptămâni;

-gheață 1-2 zile;

-puncție evacuatoare articulară,cu injectare de hidrocortizon ,xilină;

-rx-terapie,1-3 ședințe;

-medicație antiinflamatoare,antalgică,tranchilizantă;

-caldură locală urmată de masaj viguros ;

-kinetoterapie de remobilizare articulară.Mobilizarea trebuie să fie progresivă ,crescând zilnic amplitudinea unghiului de mișcare.

Fracturile gleznei si piciorului,prin fregvența lor ca și prin sechelele pe care le lasă,reprezintă un procent important in cazuistica serviciilor de fizioterapie și recuperare.Asistenta de recuperaretrebuie incepută înainte de a se stabili starea de sechelă.

a)In perioada de imobilizare la pat ,cu sau fara instalatie de tractiune-extensie:

-păstrarea posturi antideclive,pentru evitarea edemului;

-mobilizarea articulațiilor libere prin exerciții pasive sau active ajutate;

-masajul pentru asigurarea troficității țesuturilor ;

-gimnastica generala si respiratorie.

b) In perioada de mers în aparat gipsat:-exerciții izometrice sub ghips,ca și pentru mușchii coapsei.

c)După scoaterea ghipsului:-îndepartarea edemului,ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului;

-recâstigarea mobilității articulare în toate sensurile de

mișcare;

-refacerea forței musculaturii;

-refacerea reflexelor proprioceptive;

-refacerea staticii piciorului.

Luxația cotului în majoritatea cazurilor,după scoaterea aparatului de imobilizare,cotul care a suferit o luxație își poate relua în câteva zile mobilitatea rămânând o deficienșa de 15-200.Se indică în cazurile simple ,mișcari active in apă cu ajutorul scripeților sau doar mișcările obținute de flexie-extensie si pronosupinație.

In cazurile unor sechele mai importante,programul recuperator trebuie să fie evident mai complex si de mai lungă durată.Cele mai fregvente sunt:

a)Redoarea articulară-care determină o limitare a amplitudinii,mai ales în extensie și deseori o pronosupinației.

Recuperarea redorii cotului dupa luxație :

-pregătire îndelungată de termoterapie pentru efectuarea exercițiilor active.

Se realizează prin două plăci de parafină,aplicate succesiv,prin perna electrică sau dacă exista posibilitatea prin ultrascurte cu cablu de inducție.

-masajul se va termina cu miscări active și cu mișcări pasive,executate de cel care practică masajul.

-exercitiile de tonificare musculara se vor faceaie galvanica celulara,30-40 minute,repetata de 2-3 ori pe zi.

Toate procedurile au ,în primul rând scopul de a mări circulația în mușchi,de a crea o hiperemie activă,capabilă sa antreneze o „spălare” a depunerilor calcare.

c) Reactia Volkmann .

EDUCAȚIA SANITARĂ

Cel mai corect tratament și necostisitor este tratamentul profilactic. De aceea educația sanitară a populației are un rol important.

Este nevoie să spunem populației cum să circule, pe unde să circule, să fie atentă la mers, deci unde calcă, să evite traversarea străzilor pe locuri nepermise pentru a nu fi victimele accidentelor de circulație, iar cei care conduc autoturismele să fie atenți și să circule cu viteză redusă.

După ce accidentul s-a produs, trebuie să educăm populația să nu facă diferite manevre de frecare, de întindere, de așa-zișii "doctori ai satului", ci să solicite medicul de familie care va imobiliza leziunea traumatică osoasă și care va îndruma pacientul la serviciul de specialitate unde i se va aplica un tratament corect.

De asemenea trebuie cunoscut că recuperarea și reîncadrarea socio-profesională după accident depinde în mare măsură și de voința și participarea pacientului la tratamentul recomandat.

Caz Entorsă

Nume: D

Prenume: M

Data nașterii: 1955, luna XII, ziua 12 – 51 ani

Domiciliul: Vașcău, str. Crișan nr 22, jud. Bihor

Data internării: 2006,luna IV, ziua 18,ora 19:00

Ocupația: pensionar

Diagnosticul de internare: Entorsă de genunchi stâng. Elongație de ligament colateral extern.

Antecedente de heredo-colaterale: fără legătură cu boala actuală.

Antecedente personale și fiziologoce: neagă alte boli în antecedente, ciclul menstrual normal.

Istoricul bolii: boala actuală debutează în mod brusc, când în data de 18.04.2006, orele 19:00, bolnava cade accidental de la înălțime acuzând excoriații extinse ale spatelui,

hematom difuz coapsă stânga, entorsă de genunchi stâng cu dureri la nivelul

coapsei și genunchiul stâng, tumefiere și impotență funcțională.

Cu această simtomatologie se prezintă în Serviciul de urgență Chirurgie Beiuș.

Examen de laborator: – examen de urină negativ;

hemogramă – normală

uree,glicemie – normală.

Examen clinic general: tegumente și mucoase normal colorate, iar în regiunea spatelui

prezintă excoriații extinse, echimoze multiple de coapsă, tegumente de aspect violaceu.

Aparat respirator: torace de conformație normală, prezintă mișcări

respiratorii normale, excoriații pe toată suprafața tegumentară a

spatelui, sonoritate pulmonară, murmur vezicular prezent.

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, șoc apexian în

Spațiul intra-costal V stânga, tensiune 120/80, puls 80 bătăi/minut.

Aparat digestiv: abdomen elastic nedureros la palpare cu tranzit

intestinal prezent, ficat splină în limite normale.

Aparat urogenital: lojele renale libere, micțiuni spontane, ciclu menstrual

normal, organe genitale de aspect normal.

Sistemul nervos și endocrin: relații normale.

Examenul local de specialitate: pacienta conștientă, fără piedere de conștiință în momentul impactului, prezintă excoriații extinse ale tegumentelor spatelui. Coapsa stângă și genunchiul stâng deformate patologic cu circumferință mai mare decât în partea dreaptă cu 5 cm la coapsă și 4 cm la genunchi. Tegumentele de aspect violaceu datorită hematomului subcutan difuz ce prinde fața antero-externă a coapsei. Impotența funcțională parțială la nivelul genunchiului stâng cu dureri spontane și provocare de mișcare în articulație. Prezența șocului patelar pe straturile subiacente, mișcări patologice de lateralitate la nivelul genunchiului cu suspiciunea de elongație sau ruptură de ligament colateral extern (semnul sertarului).

Examenul radiologie: Radiografia genunchiului stâng nu evidențiază leziuni osoase decât o lărgire a spațiului articular în porțiunea externă cu aproximativ 4 mm ceea ce sugerează o elongație sau ruptură de ligament colateral extern.

Diagnosticul diferențial: în cazul entorsei de genunchi intră în discuție diagnosticul diferențial față de o luxație sau o fractură a capetelor osoase ce alcătuiesc articulația în special fractura de platou tibial. Se exclude luxația prin faptul că nu avem persistența dizlocării suprafețelor articulare, iar fractura este exclusă de examenul radiologie.

Tratamentul curativ al entorsei constă în: imoblizarea provizorie a articulației genunchiului și urmărirea în evoluție. Complicația cea mai frecventă este colectarea de sânge în spațiul articular – hemartroză – care dacă nu se resoarbe spontan necesită puncție evacuatorie respectând cu strictețe asepsia și antisepsia pentru preîntâmpinarea infecției în articulație. Imobilizarea genunchiului în burlan gipsat timp de 14-21 de zile după care se practică recuperarea balneo-fizio-terapeutică.

Tratament medicamentos: antibiotice – penicilină; calmante – Piafen, Dipiridamol, Algocalmin; antiplachetor, somnifere.

Nevoile fundamentare nesatisfăcute:

– nevoia de a respira; nevoia de a elimina;

-nevoia de a se mișca; nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca;

nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele;

nevoia de a evita pericolele; nevoia de a învăța.

Caz Fractură

Nume: B

Prenume: D

Data nașterii: 1971, luna II, ziua 12 – 35 ani

Domiciliul: Roșia, nr 286, jud. Bihor

Data internării: 2006,luna III, ziua 14,ora 13:10

Ocupația: muncitor

Diagnosticul de internare: Fractură în spirală a tibiei și peroneului.

Antecedente personale : neagă alte boli în antecedentel.

Condiții de viață și de muncă: muncitor, în timpul liber se ocupă cu agricultura și treburile

gospodărești.

Istoricul bolii: boala debutează brusc în data de 14.03.2006 când pacientul suferă un accident

în timp ce tăia lemne din pădure și din greșeală îi cade un lemn pe gamba

dreaptă. Acuză dureri puternice la nivelul gambei drept, deformare patologică în treimea mijlocie cu impotență funcțională, neputându-se sprijini pe planta dreaptă

motiv pentru care se prezintă de urgență la Secția de Chirurgie Beiuș,

Compartimentul Ortopedie.

Examen de laborator:

hemogramă – normală

uree,glicemie – normală.

Examen clinic general: stare generală moderat alterată, șoc traumatic compensat. Tegumente și mucoase ușor palide cu transpirații reci la extremități.

Aparat respirator: ITN.

Aparat cardio-vascular: compensat,TA = 110/80, P=90 bătăi/minut.

Aparat digestiv: abdomen de aspect și conformație normală, ficat, splină

în limite normale, tranzit intestinal prezent

Aparat urogenital: lojele renale libere, micțiuni spontane cu urină de

aspect normal.

Sistemul nervos central și endocrin: bolnav echilibrat psihic, fără modificări patologice.

Examen local de specialitate: La examinarea membrului pelvin drept la nivelul gambei se

Constată unele semne clinice a unei fracturi prezentând excoriații

Moderate în 1/3 mijlocie pe față externă a gambei.

O circumferință mult mărită a gambei drepte față de gamba stângă la acest nivel datorat edemului, deformare patologică, dureri

puternice spontane și provocate de mișcarea gambei, crepitații

osoase în 1/3 mijlocie la mișcare, impotență funcțională, neputâdu-se sprijini pe plantă.

Examen radiologic: Evidențiază o fractură dublă în spirală, de tibie și peroneu drept în 1/3

mijlocie cu dizlocări mari.

Diagnostic diferențial: având în vedere modul de producere a bolii, adică brusc și prin accidentare se pune problema diferențierii de o strivire traumatica a părților moi de gambă:tegumente,musculatură,vase și nervi. Acestea se exclud la examenul clinic local prin faptul că prezintă puls la^ ambele tibiale (anterioară și dorsală), sensibilitate și motilitate distală păstrată, deci fără leziuni neurologice, iar tegumentele sunt intacte, neprezentând nici semne de rupturi musculare. La mișcarea celor 2 fragmente osoase a gambei drepte în focar prezintă semnul crepitației osoase.

Tratamentul curativ: în cazul de față se recurge la tratament ortopedic de reducere prin extensie continuă deoarece prezintă excorații la nivelul tegumentelor gambei pe fața antero-externă evităndu-se intervenția chirurgicală prin osteosinteză având în vedere pericolul infecției în focar. Reducerea prin extensie continuă constă în tracțiunea în ax a segmentului osos distal printr-o contragreutate fixată cu o broșa în regiunea calcaneală Reducerea în focar se urmărește periodic prin radiografii repetate intervenindu-se când este cazul, fie cu greutăți în plus sau pentru axarea fragmentelor osoase fracturate. Se renunță la extensia continuă atunci când s-a format calus în focar, după care se aplică un aparat gipsat care cuprinde articulațiile supra și subiacente până la constituirea călușului definitiv. Controlul după o săptămână arată fragmente osoase în ax cu dizlocări minime. După 21 de zile se renunță la extensia continuă și se aplică aparat gipsat.

Tratament medicamentos: Algocalmin, supozitoare Diclofenac, Dipiridamol (antiplachetar), Hepatotrombin (pentru favorizarea circulației locale), Clorzaxazonă, Diazepam.

Evoluția: este favorabilă, local deformarea patologică și tumefierea se micșorează, tegumente de aspect normal, la fel de calde ca în rest, puls prezent la tibială, sensibilitate și motilitate distală păstrată.

Nevoile fundamentale nesatisfacute:

nevoia de a se mișca; nevoia de a elimina; nevoia de a
dormi;

nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite
normale;

nevoia de a fi curat; nevoia de a evita pericolele; nevoia
de a învăța;

nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

Caz :Luxație

Nume: T

Prenume: I

Data nașterii: 02.01.1951 – 55 ani

Domiciliul: Roșia, nr 55, jud. Bihor

Data internării: 2006,lunaIV, ziua 3,ora 13:27

Ocupația: muncitor

Diagnosticul de internare: Luxație scapulohumerală stânga.

Antecedente personale : nu a prezentat boli în antecedente.

Istoricul bolii: boala debutează brusc în data de 03.04.2006 la domiciliu, când bolnavul cade accidental în curte.În cădere se sprijină pe membrul superior stâng urmată de deformarea regiunii și impotența funcțională, bolnavul nemaiputând face mișcări în articulația scapulohumerală stânga. Cu acestă simtomatologie se prezintă la Serviciul de urgență, Chirurgie Beiuș,

Examen de laborator:

hemogramă – normală

uree,glicemie – normală.

Examen clinic general: Stare generală bunăt.

Tegumente și mucoase – normal colorate.

Aparat respirator: ITN.

Aparat cardio-vascular: compensat,TA = 130/85, P=85 bătăi/minut.

Aparat digestiv: abdomen de aspect și conformație normală, ficat, splină

în limite normale, tranzit intestinal prezent

Aparat urogenital: lojele renale libere, micțiuni spontane cu urină de

aspect normal.

Sistemul nervos central și endocrin: bolnav echilibrat, fără modificări

patologice.

Examen local de specialitate: La examinarea umărului stâng se constată semnele clinice a unei luxații de umăr prezentând semnul epoletului, dat de proeminența

acromeonului în timp ce brațul este în abducție și rotație externă.

La palpare constatăm absența capului humeral de la locul normal și prezența lui în profunzimea axilei în dreptul șanțului

delto-pectoral. Prezintă dureri spontane și la mișcarea brațului în

articulația scapulohumerală. Impotența funcțională experimentată

prin imposibilitate de mișcare a membrului superior stâng în

articulația scapulohumerală, cu sensibilitate distală, păstrată, fără

semne de leziune nervoasă.

Examen radiologic: arată o luxație scapulohumerală completă antero internă subcoracoidană fără semne de fractură.

Diagnostic diferențial: este simplu deoarece bolnavul afirmă că inaintea accidentului umărul stâng era de aspect normal, prezenta mișcări normale.

în articulație, fără nici o modificare patologică, accidentul petrecându-se de fapt, în timpul muncii din gospodărie.

Tratamentul curativ: al luxației constă în reducerea ortopedică, practicată de
urgență în anestezie generală intravenoasă, folosind procedeul Hipocrate care
constă în extensia membrului superior stâng lateral de corpul bolnavului
folosind ca punct de sprijin planta medianului fixat în axila bolnavului. După
reducere se repetă examenul radiologie care arată relații anatomice restabilite
fără semne de fractură. Examenul clinic arată relații normale: mișcările de
flexie- extensie, abducție – și rotație se pot executa; tegumentele sunt de

aspect normal; pulsul este prezent la radială, sensibilitate și motilitate păstrată, fără leziuni neurologice. Se imobilizează membrul superior stâng pentru 14 zile în aparat Dessdelt care constă în fixarea lui cu o fașă pe lungime prin flexie antebraț pe brax de 90° astfel încât să permită mișcări respiratorii normale și să permită o bună circulație a vaselor sanguine a membrului

imobilizat.

Nevoile fundamentale nesatisfacute:

nevoia de a respira;

nevoia de a se mișca;

nevoia de a dormi, a se odihni;

nevoia de a fi curat, nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a învăța.

CONCLUZII

Leziunile traumatice osoase prezente au o frecvență mare în cadrul politraumatismelor. Cauzele lor sunt multiple: accidente de circulație, accidente casnice, accidente sportive și în câmpul muncii.

Forma patologică a acestor leziuni este complexă necesitând un tratament diferențiat de la caz la caz. Costul tratamentului curativ și de recuperare este destul de mare pentru aceea este nevoie imperioasă de o educație sanitară în cadrul populației și de a folosi^mijloacele de prevenire. Leziunile traumatice osoase au o evoluție și prognostic bun dacă se face un tratament complex adecvat respectându-se cu strictețe toate principiile de tratament.

Neglijarea cazului, neacordarea primului ajutor corect, un tratament curativ incomplet și un tratament de recuperare prost condus, pot duce la recidive sau la sechele care pot să constituie infirmități pentru bolnav. Incapacitatea temporară de muncă în cazul leziunilor traumatice osoase are o pondere mare care se adaugă la costul tratamentului curativ.

Inserția socio-profesională depinde deci de tratamentul corect aplicat și de participarea efectivă a bolnavului în recuperare funcțională totală

BIBLIOGRAFIE

FRACTURI MALULARE, Editura “ CURTEA VECHE”,BUCUREȘTI 2000, Profesor Universitar Dr. Nicolae Gorun;

CAIETE DE TRAUMATOLOGIE OSTEO-ARTICULARĂ SPECIALĂ, Editura

“ CURTEA VECHE”,BUCURESTI 2000, Profesor Universitar Dr. Nicolae Gorun;

TRAUMATOLOGIA OSTEO-ARTICULARA – GHID PRACTIC PENTRU MEDICUL GENERALIST – Editura Napoca Star, Cluj 2005 – Dr. Ștefan Chindriș;

CHIRURGIE, SPECIALITAȚI CHIRURGICALE. Manual pentru cadre medii și școli sanitare postliceale, Editura medicală, București 1997 , Dr Silvian Dașchievici, Dr. Mihai Mihăilescu