Tratamentul Tetaniei. Diagnostic Si Evolutie

MOTTO:

„Durerea distruge afinitățile cu lumea, iubirea le cimentează.”

„Sigurătatea fără Dumnezeu este nebunie curată.”

„Din punct de vedere al trăirii, toate au margine, numai durerea nu.”

„Durerea este reală și adevărată numai la cel ce suferă.”

Emil Cioran.

MOTIVAȚIE.

Activitatea asistentei pediatrice se bazează pe principiile creșterii și dezvoltării, acestea permițându-i să ajute copilul să se adapteze achimbărilor interne și externe care-I însoțesc diferite etape ale vieții. Nevoile unui copil – de securitate, dragoste, confort – sunt manifestate diferit de adult și exprimate în concordanță cu gradul de dezvoltare.

Creșterea și dezvoltarea sunt procese ordonate și previzibile care încep de la concepție și se continuă până la moarte. Fiecare stadiu de dezvoltaree se caracterizează printr-un ritm și comportamente proprii fiecărui individreușita sau eșecul pe parcursul unui stadiu de dezvoltare influențează stadiile următoare astfel:

eșecurile repetate în decursul dezvoltării antrenează o neadaptare care poate constitui o amenințare pentru sănătate

reușitele succesive favorizează menținerea și promovarea sănătății

Cunoașterea și înțelegerea procesului de creștere și dezvoltare

permit planificarea intervențiilor pentru promovarea sănătății.

INTRODUCERE

Tetania poate fi întâlnită la orice vârstă, dar este mai frecventă între 4 luni și 2 ani când apare și rahitismul.

Cauza cea mai frecventă este tulburarea metabolismului fosfocalcic, în lipsa vitaminei D, care produce tetania rahiotogenă.

O sursă importantă de vitamina D la copil este transformarea ergosterolului din piele în vitamina D2, sinteză care se face sub acțiunea razelor de ultraviolete solare sau artificiale.

Nevoia de vitamină D2 la copil este de 500-1.000 UI pe zi, variind în funcție de anotimp, felul alimentației, condițiile de mediu starea sănătății.

Prematurii au nevoie de o cantitate mai mare de vitamina D2 și vor primi cantitatea necesară chiar de la sfârșitul primei luni de viață.

Alte stări patologice care duc la tulburări în metabolismul fosfocalcic și pot fi urmate de tetanie, sunt următoarele:

insuficiența glandelor paratiroide

insuficiența absorbției intestinale a calciului și fosforului

depunerea unor cantități mari de calciu la nivelul oaselor

Aportul zilnic de 400 UI vitamină D satisface nevoile fiziologice pentru toate vârstele.

Profilaxia medicamentoasă se începe cu tratamentul gravidei, administrarea pe cale orală în doză de 200.000 UI la începutul lunii a 7-a de sarcină și peste 45 de zile se repetă încă 200.000 UI.

Profilaxia postnatală se începe la nou-născut la vârsta de 10-14 zile în doză de 200.000 UI vitamina D2 sau D3 doză care se repetă la 2-4-6 luni intramuscular și în continuare oral aceeași doză la 9-12-16-18-24 luni.

Evoluția bolii depinde de instituirea și corectitudinea tratamentului.

Ea poate fi favorabilă în sensul opririi de moment a crizei tetanice dacă se acționează precoce. Este nevoie de a identifica cauzele tetaniei și a le opri pentru a preveni noi episoade de tetanie.

DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE.

Definiție.

Tetania este o stare de hiperexcitabilitate a sistemului nervos central și a sistemului nervos periferic ca urmare a unor concentrații anormale ionice în lichidul extracelular, ce influențează funcția neuronilor și a nervilor periferici.

Epidemiologie și etiopatogenie.

Tetania poate fi întâlnită la orice vârstă, dar este mai frecventă între 4 luni și 2 ani când apare și rahitismul.

Cauza cea mai des întâlnită este tulburarea metabolismului fosfocalcic, în lipsa vitaminei D, care produce tetania rahitogenă.

Alte stări patologice care duc la tulburări în metabolismul fosfocalcic, sunt următoarele:

insuficiența glandelor paratiroidiene

insuficiența absorbției intestinale a calciului și a fosforului

depunerea unor cantități mari de calciu la nivelul oaselor

Intervin aceleași cauze favorizante ca și în rahitism:

alimentația artificială

regimul bogat în făinoase, deoarece sunt bogate în făină, acid oxalic, fosfor, favorizează un pH intestinal alcalin și astfel este împiedicată absorbția calciului din intestin

condiții de factori de mediu

prematuritatea, gemelaritatea și infecțiile

Tetania constituțională apare la nou-născuți și este determinată de tulburări în funcția centrilor nervoși.

TABLOU CLINIC ȘI FORME CLINICE.

1 . Tetania manifestă se caracterizează prin:

manifestări motorii la nivelul sistemului nervos periferic:

spasmul carpopedal (datorită hiperexcitabilității la nivelul neuronilor motori periferici)

La nivelul mâinii – „mâna de mamoș” (contractură în flexie a mâinii față de antebraț cu degetele 2-5 în extensie și cu, contractură cu adducție a policelui).

Memebrele inferioare prezintă contractură în extensie și adducție a piciorului în articulația tibio-tarsiană.

Contracțiile sunt dureroase, bolnavul fiind conștient, anxios cu tahipnee.

contractura se poate extinde la mușchii feței – „aspect de bot de crap” (contractura mușchilor palpebrali și peribucali)

și la mușchii paravertebrali

laringospasm (dispnee inspiratorie, cornaj – apnee), mai rar bronhospasm (contractura mușchilor bronhiolari) cu dispnee expiratorie sau vărsături, crize dureroase epigastralgice (prin contractură musculară gastrică)

La nivelul sistemului nervos central: convulsiile (datorită excitabilității neuronilor motorii centrali)

Se manifestă sub formă de crize tonico-clonice, tonice sau clonice de scurtă durată, repetate, uneori cu o stare postcritică (somnolență, comă postprocesuală).

La sugarul mic convulsiile pot fi singura manifestare a tetaniei.

manifestările senzitive:

se manifestă prin parestezii ca expresie a hipersensibilității neuronilor senzitivi periferici

2 . Tetania latentă.

În această formă, hipersensibilitatea neuro-musculară este pusă în evidență doar prin utilizarea unor manevre:

manevra Trousseau: inducerea spasmului carpopedal prin ischemie cu ajutorul manșetei aparatului de tensiune umflat timp de 3 min. la o valoare ce depășește tensiunea arterială maximă

declanșarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea mecanică a nervilor prin percuție:

percuția nervului facial duce la contracția orbicularului buzei superioare și uneori chiar a aripei nazale sau hemifeței – semnul lui Chwostek

percuția nervului peronier (la locul de trecere peste capul peroneului) duce la dorsiflexie și abducția piciorului – semnul lui Lust

percuția apofizei orbitare externe duce la contractura orbicularului pleoapei superioare – semnul lui E. Weiss

declanșarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea electrică a nervilor

Tetaniile pot fi de cauze diverse:

alcalotice

hipocalcemice

hipomagneziemice

psihogene

Tetania rahitogenă este cea mai frecventă formă de tetanie hipocalcemică la sugar și la copilul mic.

Este întâlnită atât în rahitismele carențiale (prin deficit nutrițional de vitamina D cât și cele realizate prin tulburări ale vitaminei D) precum și în rahitismele datorate lipsei de răspuns a organelor țintă la metabolitul activ al vitaminei D, de asemenea în cele datorate lipsei de răspuns a paratiroidei la stimulii hipocalcemici.

Rolul vitaminei D.

Vitamina D cuprinde un grup de compuși sterolici, care au suferit o deschidere a ciclului nucleului fenantrenic între C9 și C10 sub efectul fotonic.

Vitaminele D participă la metabolismul fosfocalcic reprezentând precursorii derivaților activi cu rol hormonal. Derivații activi acționează la nivelul intestinului, osului, rinichilor, paratiroidelor și mușchilor.

În intestin vitamina D favorizează absorbția calciului și fosforului. Ea induce formarea ARNm în nucleul enterocitului pentru sinteza proteinei fixatoare de calciu. Absorbția fosforului se realizează independent de a calciului printr-o proteină specifică pentru fosfați.

Vitamina D crește permeabilitatea mucoasei intestinale pentru calciu, mărind activitatea fosfatazei alcaline în marginea în perie. De asemenea, vitamina intervine în transportul intracitoplasmatic al calciului în enterocit.

La nivel osos vitamina D mobilizează calciul prin transformarea pre-osteoclaștilor în osteoclaști, acționând sinergic cu parathormonul. Vitamina D favorizează depunerea calciului în matricea osoasă în prezența fosfaților. La acest nivel, ea crește concentrația acidului citric și produce unele modificări locale.

În rinichi vitamina D crește reabsorbția tubulară a calciului și fosforului.

La nivelul glandelor paratiroide vitamina D controlează sinteza și eliberarea de parathormon.

La nivel muscular vitamina D intervine în încorporarea fosfatului anorganic în ATP, deci în forța de contracție și tonusul muscular.

La nivelul celular vitamina D are rol în imunoreglarea și diferențierea celulară.

Sursele de vitamina D sunt exogene și endogene. Aportul alimentar asigură doar 15-20 % din nevoile de vitamina D prin lapte, unt, gălbenuș de ou și untură de pește.

Alimentele conțin vitamina D2 sau ergocalciferolul, care derivă din ergosterol și vitamina D3 sau 5-6 cis-colecalciferol, care provine din 7-dehidrocolesterol, un derivat al colesterolului.

Organismul sintetizează maxim 30 % din nevoile de vitamină.

Vitaminele D din alimente se absorb la nivelul intestinului în prezența sărurilor biliare. Mecanismul absorbției este maturat la vârsta de 2 luni.

Colecalciferolul sintetizat endogen și cel absorbit pe cale intestinală este transportat de o alfa2-globulină specifică la ficat. În microsomii hepatocitelor se produce hidroxilarea colecalciferolului la carbonul 25, sub acțiunea 25 hidroxilazei, rezultând 25(OH)-colecalciferolul sau calcifediolul.

Hidroxilarea vitaminei D atinge nivelul adultului la vârsta de 6 luni.

La prematurii sub 1.000g, absorbția vitaminei D și hidroxilarea hepatică este deficitară în primele 12 săptămâni.

La nou-născutul la termen, scăderea calcemiei și creșterea nivelelor parathormonului determină creșterea 1,25(OH)2 D3 după 24 de ore de viață.

Nevoile de vitamine D diferă de la o regiune la alta, în raport cu climatul și posibilitățile de sinteză endogenă.

În zonele cu climă tenperată și în regiunile industrializate sinteza endogenă este insuficientă și este necesară suplimentarea exogenă.

Nevoile de vitamină D sunt apreciate la 400 UI pe zi în regiunile însorite și la 1.000 UI pe zi în regiunile reci sau în situații biologice speciale.

În primele 18 luni, după prima săptămână de viață, se administrează pe cale orală 500-1.000 UI vitamină D pe zi, în perioada februarie-noiembrie și 1.500 UI pe zi în lunile decembrie și ianuarie. Peste vârsta de 18 luni se administrează 500-1.000 UI pe zi sau 5.000-10.000 UI săptămânal în sezonul neînsorit.

În situațiile în care nu există certitudinea administrării corecte a dozelor fracționate pe cale orală se recurge la profilaxia cu doze de șoc.

Se administrează 200.000 UI vitamină D2 sau D3 parenteral la vârsta de 7-10 zile, 2-4-6 luni.

La vârsta de 9-12-16 luni se administrează 200.000 UI vitamina D per os.

La prematur se recomandă 200.000 UI vitamină D3 în administrare parenterală la vârsta de 7-10 zile, o lună, două, trei, patru și șase luni iar la vârsta de nouă, doisprezece și șaisprezece luni va primi 200.000 vitamină D2 sau D3 per os.

Deficitul determină rahitismul carențial ca urmare a incapacității de mineralizare a scheletului și apariției țesutului osteoid.

Deficitul apare în aport și sinteză neadecvată, perturbarea absorbției intestinale și hidroxilării hepatice sau renale.

Rahitismul se manifestă prin deformări osoase caracteristice,hipotonie musculară, hipofosfatemie, creșterea activității fosfatazei alcaline, normo sau hipocalcemie și modificări osoase radiologice caracteristice.

Excesul vitamină D este iatrogen prin administrări exogene necontrolate sau prin sensibilitatea crescută a receptorilor la 1,25 (OH)2 D. Intoxicația cu vitamină D se manifestă prin inapetență, vărsături, constipații, poliurie, polidipsie, chiar stări de deshidratare, hipercalcemie,hiperfosfatemie, hipercolesterolid.

Deficitul apare în aport și sinteză neadecvată, perturbarea absorbției intestinale și hidroxilării hepatice sau renale.

Rahitismul se manifestă prin deformări osoase caracteristice,hipotonie musculară, hipofosfatemie, creșterea activității fosfatazei alcaline, normo sau hipocalcemie și modificări osoase radiologice caracteristice.

Excesul vitamină D este iatrogen prin administrări exogene necontrolate sau prin sensibilitatea crescută a receptorilor la 1,25 (OH)2 D. Intoxicația cu vitamină D se manifestă prin inapetență, vărsături, constipații, poliurie, polidipsie, chiar stări de deshidratare, hipercalcemie,hiperfosfatemie, hipercolesterolemie, hipomagneziemie și creșterea nivelului plasmatic al 25 (OH)2 D3.

În stări cu mare deficit de calciu ale scheletului, criza de tetanie poate fi indusă și de administrarea vitaminei D în absența unui aport de calciu corespunzător.

Vitamina D2 (antirahitică) are o importanță foarte mare pentru organismul în creștere participând la reglarea metabolismului fosfocalcic și astfel la stimularea creșterii scheletului.

Vitamina D2 se găsește în cantități reduse în alimentația obișnuită a copilului, laptele de femeie sau de vacă conține puțină vitamină D, care nu acoperă nevoile organismului.

O sursă importantă de vitamină D la copil este transformarea ergosterolului din piele în vitaminăț D2, sinteză care se face sub acțiunea razelor ultraviolete solare sau artificiale.

Nevoia de vitamină D2 la copil este de 1.500 UI pe zi, variind în funcție de anotimp, felul alimentației, condițiile de mediu și starea sănătății.

Prematurii au nevoie mai mare de vitamină D2 și vor primi cantitatea necesară chiar de la sfârșitul primei luni de viață.

Excesul de vitamină D2 (hipervitaminoza), determinată de administrarea în doze masive și repetate de vitamină D2, se manifestă prin anorexie, tendință la somnolență, slăbire, semne de insuficiență renală, calcificări în diferite organe (rinichi, inimă).

Rolul metabolic al calciului și fosforului în organism.

Calciul se află în cantitate de aproximativ 3 ori mai mare în laptele de vacă; furnizează 170 mg/kg/zi față de laptele uman cu un aport de 60 mg/kg/zi.

Absorbția calciului din laptele matern este,însă de aproximativ 2/3, în timp ce din laptele de vacă este mult mai mică.

Rația zilnică recomandată este de 300-500 mg/zi, laptele uman acoperind integral aceste nevoi.

Esențial este nu numai aportul de calciu ci și raportul calciu-fosfor.

Excesul de grăsimi scade absorbția, iar conținutul mare de stearat crește pierderile.

Există o relație inversă între absorbția calciului și fosforului.

Prezența în intestin a unei cantități mari de fosfor scade absorbția calciului, putându-se ajunge la hiperfosfatemii și hipocalcemii (cu risc de convulsii hipocalcemice).

În formulele adaptate de lapte se recomandă un aport minim de calciu de 40 mg/100 ml, cu un aport calciu/fosfor de minim 1,5 (raport optim : 2), iar fosforul în cantitate de minim 20 mg/100 ml.

La sugarul cu greutate mică la naștere, nevoile de calciu sunt mai mari și se recomandă formulele care conțin 120 mg/100 ml.

Calciu este un element esențial în structura oaselor în care se află 99% din conținutul lui din organism, iar restul de 1% este repartizat în sânge,interstițiu și citoplasma celulelor.

El reglează excitabilitatea neuro-musculară, permeabilitatea membranelor celulare, intervine în coagularea sîngelui și activează tripsina, lipaza pancreatică și succindehidrogenaza. Calciul intracelular din citosol facilitează activarea proteinelor contractile, stimulează mitozele și reglează unele enzime.

Calciul se absoarbe pe cale intestinală, intervine în metabolismul activ al vitaminei D ; are rol important deoarece induce sinteza proteinei fixatoare de calciu la nivelul enterocitului.

Absorbția Ca este favorizată de pH-ul acid intestinal, de prezența lactozei, argininei, lizinei și acidului ascorbic . Absorbția este influențată de raportul lui cu fosforul, conținutul de grăsimi și de raportul dintre acidul oleic și linoleic din alimente.

Eliminarea calciului se face pe intestinal (7o%) și pe cale renală.

Eliminarea intestinală crește în execes de grăsimi, în creșterea conținutului de acid palmitic și stearic, prin formarea de săpunuri insolubile sau în excesul alimentar de acid fitic, acidul oxalic și fosfor cu care formează săruri insolubile.

Sursele de calciu sunt reprezente de lapte și produsele lactate, gălbenușul de ou, peștele, carnea, zarzavaturile și fructele.

Laptele de vacă conține de 3 – 4 ori mai mult calciu decât laptele de femeie. Absorbția calciului din laptele de vacă este mică (30%) datorită raportului nedecvat cu fosforul (1,3) , sărurilor insolubile pe care le formează cu cazeina și lipidele laptelui.

Nevoile de calciu sunt de 0,5 g/zi la sugar și de 0,8 g/zi la copilul mic. Raportul Calciu/Fosfor din alimente se recomandă a fi 1,8 –2 .

Deficitul produce tetanie,rahitism și osteoporoză.

Excesul de glucide crește sinteza insulinei și a parathormonului cu apariția hipocalcemiei.

Excesul alimentar de calciu nu are efect asupra organismului, homeostazia fiind bine reglată.

Fosforul este un cation celular cu rol important în structura oaselor și dinților unde se găsește 75% din cantitatea totală a organismului.

Fosforul intră în structura nucleului și citoplasmei tuturor celulelor, SNC, în copmpoziția unor enzime implicate în procesele de fosforilare a proteinelor, lipidelor și glucidelor.

Fosforul se absoarbe pe cale intestinală sub controlul vitaminei D.

La prematuri, fosforul absorbit este utilizat preferențial pentru creștere și apoi pentru mineralizarea osoasă, comparativ cu sugarul născut la termen.

Excreția fosforului se face pe cale renală sub controlul vitaminei D, al parathormonului și pe cale intestinală.

Sursele de fosfor sunt laptele, carnea, viscerele, peștele, gălbenușul de ou, ciupercile, legumele și fructele.

Laptele de vacă are un conținut de șase ori mai mare de fosfor, comparativ cu laptele uman care perturbă raportul cu calciul și îi reduce absorbția.

Nevoile de fosfor sunt de 0,25 g/zi în primele șase luni, de 0,36 g/zi până la vârsta de un an, iar ulterior de 0,8 g/zi.

Deficitul se manifestă prin hipofosfatemie, hipercalciurie, hipotonie musculară și stare de oboseală.

Excesul alimentar produce hiperfosfaturie cu hipocalcemie și crește sarcina osmotică renală.

Diagnostic.

Diagnosticul pozitiv se pune pe datele clinice amintite la tabloul clinic și pentru confirmarea diagnosticului de tetanie se utilizează următoarele explorări de laborator și paraclinice:

examenul electromiografic, ce confirmă hiperexcitabilitatea neuro-musculară

electrocardiograma(pentru testarea hipocalcemiei)

dozarea calcemiei și a fosfatazelor alcaline

dozarea magneziemiei

ionograma serică

examenul biochimic urinar

Diagnosticul diferențial:

tetania hipocalcemică rahitogenă

tetania psihogenă

tetania hipomagneziemică

tetania prin alcaloză

Manevre de provocare:

ischemie

hiperpnee voluntară

stimularea electrică sau mecanică a nervilor motori

Evoluție, complicații și prognostic.

Evoluția depinde de corectitudinea diagnosticului și de instituirea tratamentului adecvat.

Ea poate fi favorabilă în sensul opririi de moment a crizei tetanice dacă se acționează precoce tratamentul.

Este nevoie de a identifica cauzele tetaniei și a le trata pentru a preveni noi epiosoade tetanice.

Complicațiile pot fi evitate dacă se respectă cele de mai sus.

În crizele repetate pot să apară suferințe cerebrale consecința fenomenelor de hipoxie a celulelor nervoase.

Prognosticul depinde de instituirea precoce și corectă a tratamentului și de îndepărtare a cauzelor favorizante, situație când este favorabil.

Nu se înregistrează sechele neurologice, cu excepția unor crize des repetate sau rău convulsiv.

TRATAMENT ȘI PROFILAXIE

Se va face prevenirea unor leziuni mecanice în timpul crizei tetanice precum și asigurarea unor căi aeriene libere și a unei oxigenări bune.

La suspiciunea de tetanie rahitogenă se va face de urgență electrocardiogramă pentru confirmarea hipocalcemiei.

În cazul tetaniei rahitogene tratamentul de urgență va consta în:

administrare intravenoasă de calciu gluconic, soluție 10% 2 ml/kg corp și pe doză strict intravenos, în caz de bradicardie marcată se întrerupe administrarea

Se menține apoi perfuzia endovenoasă de calciu până la dispariția semnelor și pe EKG de hipocalcemie.

Timp de 3-6 săptămâni se va face calciterapie orală (calciu lactic).

În rahitismul carențial asociat tetaniei se administrează vitamina D 600.000 UI în priză unică sau în trei prize la 24-48 ore sau în alte scheme.

În caz de deficit asociat de magneziu se administrează sulfat de magneziu soluție 20% 0,5 ml/kg corp intramuscular.

Doza poate fi repetată la 6-8 ore.

Profilaxie.

Aportul zilnic de 400.000 UI vitamină D (1 U = 0,025 milicentigrame) satisface nevoile fiziologice pentru toate vârstele.

Vitamina D2 ergocalciferon se găsește în alimnente: lapte praf vitaminizat, gălbenuș de ou, ficat, „untură de pește”, pești marini.

Vitamina D3 colecalciferon, provine din acțiunea luminii solare asupra pielii și este mai activă la om decât vitamina D2.

Profilaxia medicamentoasă se începe cu tratamentul gravidei – administrarea pe cale orală în doză de 200.000 UI la începutul a 7-a de sarcină și peste 45 de zile se repetă încă 200.000 UI.

Profilaxia postnatală se începe la nou-născut la vârsta de 10-14 zile în doză de 200.000 UI Vitamina D2 sau D3 doză care se repetă la 2-4-6 luni intramuscular și în continuare oral aceeași doză la 9-12-16-18-24 luni.

Tratamentul anticonvulsivant:

Diazepam, Fenobarbital, Cloralhidrat

În tetania psihogenă se administrează:

Medazepam (Rudotel) și Propranolol sub controlul pulsului

Educație sanitară.

Alimentație echilibrată în principiile nutritive fără exces de făinoase (o greșeală frecventă pe care o fac mamele când încep diversificarea) deoarece sunt bogate în acid oxalic, fosfor, favorizează un pH intestinal alcalin și astfel este împiedicată absorbția calciului în intestin.

Creerea unor condiții de mediu prielnice (locuință igienică, cu ferestrele de la camera copilului orientate spre soare), fără poluare care să „filtreze” razele ultraviolete necesare producerii vitaminei D3 în tegumente.

Îngrijire adecvată pentru a preveni tulburările digestive prelungite, infecțiile trenante.

Copii cu nevoi crescute (prematuri, gemeni) vor fi alimentați și îngrijiți cu mare atenție.

În perioadele de creștere accelerată nevoile de fosfor, calciu sunt mai mari pentru asigurarea creșterii masei musculare și a dezvoltării oaselor; se evită administrarea biscuiților, bomboanelor și alegerea fructelor crude, a legumelor crude (salate).

În lunile friguroase se recomandă ca alimentașia să conțină mai multe grăsimi, ulei vegetal, unt.

CAZURI STUDIATE

Caz 1.

Nume P.

Prenume A.

Talie 84 cm.

Greutate 22 kg.

Data nașterii 19.XII.1995

Domiciliul Caracal

Data internării 2.II.2001

Data externării 5.II.2001

Diagnostic la internare Tetanie

Diagnostic la externare Tetanie

Număr de zile de spitalizare 4

Comunicare.

Pentru a putea concepe planul de nursing am purtat discuții cu mama acestuia, din care am obținut date referitoare la apariția primelor semne și simptome ale bolii, motiv pentru care s-a prezentat la spital.

Motivele internării: contracții tonico-clonice, agitație, vărsături, febră.

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță.

Antecedente personale: neagă.

Condiții de viață: bune.

Comportarea față de mediu: orientat

temporo-spațial.

Istoricul bolii: Copil în vârstă de 5 ani, talie 84 cm., greutate 22 kg, se prezintă la spital pentru contracții clonice, agitație, vărsături, febră, simptome care datează de 2 zile.

Examenul clinic:

S-au găsit următoarele aspecte patologice: agitație, vărsături, contracții tonice, febră.

Examenul pe sisteme și aparate:

Tegumente și mucoase normal colorate.

Țesut musculo-adipos normal reprezentat.

Sistem ganglio-limfatic nepalpabil.

Sistem osteo-articular integru anatomic, articulațiile libere, mobile.

Aparatul respirator:

Torace normal, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent, normal bilateral, R = 20 resp/min.

Aparat cardio-vascular:

cord în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia medio-claviculară stângă

zgomote cardiace ritmice, fără sufluri

puls palpabil în locurile de elecție

AV = 80 b/min

TA = 105/60 mmHg

Aparatul digestiv:

abdomen suplu, nedureros la palpare

ficat și splină în limite normale

tranzit intestinal prezent

Aparat uro-genital:

rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice prezente, normale, Giordano negativ

Sistemul nervos central:

semnul Chwostek pozitiv, contracții musculare care dau mâinii poziția descrisă sub numele de „mâna de mamoș”

ROT prezente bilateral

Evaluare.

Din analiză am stabilit că este vorba de un pacient cu tetanie, parțial dependent, care necesită îngrijiri infirmiere privind combaterea semnelor și simptomelor: contracții tonice, agitație, vărsături, febră.

Asigurarea condițiilor igienico-sanitarea și de mediu fizic și psihic ce poate să-i permită refacerea fizică; asigurarea medicației prescrisă de medic; educație sanitară privind modul de comportare în spital și la externare.

Caz 2.

Nume O.

Prenume C.

Talie 87 cm.

Greutate 20 kg.

Data nașterii 4.IX.1998

Domiciliul Caracal

Data internării 24.IV.2001

Data externării 27.IV.2001

Diagnostic la internare Tetanie

Diagnostic la externare Tetanie

Număr de zile de spitalizare 4

Comunicare.

Pentru a putea concepe planul de nursing am purtat discuții cu mama acestuia, din care am obținut date referitoare la apariția primelor semne și simptome ale bolii, motiv pentru care s-a prezentat la spital.

Motivele internării: contracții tonico-clonice, agitație, vărsături, febră.

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță.

Antecedente personale: neagă.

Condiții de viață: bune.

Comportarea față de mediu: orientat temporo-spațial.

Istoricul bolii: Copil în vârstă de 6 ani, talie 87 cm., greutate 20 kg, se prezintă la spital pentru contracții clonice, agitație, vărsături, febră, simptome care datează de 2 zile.

Examenul clinic:

S-au găsit următoarele aspecte patologice: agitație, vărsături, contracții tonice, febră.

Examenul pe sisteme și aparate:

Tegumente și mucoase normal colorate.

Țesut musculo-adipos normal reprezentat.

Sistem ganglio-limfatic nepalpabil.

Sistem osteo-articular integru anatomic, articulațiile libere, mobile.

Aparatul respirator:

Torace normal, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent, normal bilateral, R = 19 resp/min.

Aparat cardio-vascular:

cord în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia medio-claviculară stângă

zgomote cardiace ritmice, fără sufluri

puls palpabil în locurile de elecție

AV = 80 b/min

TA = 100/50 mmHg

Aparatul digestiv:

abdomen suplu, nedureros la palpare

ficat și splină în limite normale

tranzit intestinal prezent

Aparat uro-genital:

rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice prezente, normale, Giordano negativ

Sistemul nervos central:

semnul Chwostek pozitiv, contracții musculare care dau mâinii poziția descrisă sub numele de „mâna de mamoș”

ROT prezente bilateral

Evaluare.

Din analiză am stabilit că este vorba de un pacient cu tetanie, parțial dependent, care necesită îngrijiri infirmiere privind combaterea semnelor și simptomelor: contracții tonice, agitație, vărsături, febră.

Asigurarea condițiilor igienico-sanitarea și de mediu fizic și psihic ce poate să-i permită refacerea fizică; asigurarea medicației prescrisă de medic; educație sanitară privind modul de comportare în spital și la externare.

Caz 3.

Nume Ț.

Prenume F.

Talie 90 cm.

Greutate 25 kg.

Data nașterii 23.I.1998

Domiciliul Caracal

Data internării 3.I.2001

Data externării 6.I.2001

Diagnostic la internare Tetanie

Diagnostic la externare Tetanie

Număr de zile de spitalizare 4

Comunicare.

Pentru a putea concepe planul de nursing am purtat discuții cu mama acestuia, din care am obținut date referitoare la apariția primelor semne și simptome ale bolii, motiv pentru care s-a prezentat la spital.

Motivele internării: contracții tonico-clonice, agitație, vărsături, febră.

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță.

Antecedente personale: neagă.

Condiții de viață: bune.

Comportarea față de mediu: orientat temporo-spațial.

Istoricul bolii: Copil în vârstă de 7 ani, talie 90 cm, greutate 25 kg, se prezintă la spital pentru contracții clonice, agitație, vărsături, febră, simptome care datează de 2 zile.

Examenul clinic:

S-au găsit următoarele aspecte patologice: agitație, vărsături, contracții tonice, febră.

Examenul pe sisteme și aparate:

Tegumente și mucoase normal colorate.

Țesut musculo-adipos normal reprezentat.

Sistem ganglio-limfatic nepalpabil.

Sistem osteo-articular integru anatomic, articulațiile libere, mobile.

Aparatul respirator:

Torace normal, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent, normal bilateral, R = 19 resp/min.

Aparat cardio-vascular:

cord în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia medio-claviculară stângă

zgomote cardiace ritmice, fără sufluri

puls palpabil în locurile de elecție

AV = 80 b/min

TA = 105/60 mmHg

Aparatul digestiv:

abdomen suplu, nedureros la palpare

ficat și splină în limite normale

tranzit intestinal prezent

Aparat uro-genital:

rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice prezente, normale, Giordano negativ

Sistemul nervos central:

semnul Chwostek pozitiv, contracții musculare care dau mâinii poziția descrisă sub numele de „mâna de mamoș”

ROT prezente bilateral

Evaluare.

Din analiză am stabilit că este vorba de un pacient cu tetanie, parțial dependent, care necesită îngrijiri infirmiere privind combaterea semnelor și simptomelor: contracții tonice, agitație, vărsături, febră.

Asigurarea condițiilor igienico-sanitarea și de mediu fizic și psihic ce poate să-i permită refacerea fizică; asigurarea medicației prescrisă de medic; educație sanitară privind modul de comportare în spital și la externare.

CONCLUZII.

Tetania poate fi întâlnită la orice vârstă, dar este mai frecventă între 4 luni și 2 ani când apare și rahitismul.

Cauza cea mai des întâlnită este tulburarea metabolismului fosfocalcic, în lipsa vitaminei D care produce tetania rahitogenă.

O sursă importantă de vitamina D la copil este transformarea ergosterolului din piele în vitamina D2, sinteză care se face sub acțiunea razelor de ultraviolete solare sau artificiale.

Nevoia de vitamină D2 la copil este de 500-1.000 UI pe zi, variind în funcție de anotimp, felul alimentației, condițiile de mediu starea sănătății.

Prematurii au nevoie de o cantitate mai mare de vitamina D2 și vor primi cantitatea necesară chiar de la sfârșitul primei luni de viață.

Alte stări patologice care duc la tulburări în metabolismul fosfocalcic și pot fi urmate de tetanie, sunt următoarele:

insuficiența glandelor paratiroide

insuficiența absorbției intestinale a calciului și fosforului

depunerea unor cantități mari de calciu la nivelul oaselor

Aportul zilnic de 400 UI vitamină D satisface nevoile fiziologice pentru toate vârstele.

Profilaxia medicamentoasă se începe cu tratamentul gravidei, administrarea pe cale orală în doză de 200.000 UI la începutul lunii a 7-a de sarcină și peste 45 de zile se repetă încă 200.000 UI.

Profilaxia postnatală se începe la nou-născut la vârsta de 10-14 zile în doză de 200.000 UI vitamina D2 sau D3 doză care se repetă la 2-4-6 luni intramuscular și în continuare oral aceeași doză la 9-12-16-18-24 luni.

Evoluția bolii depinde de instituirea și corectitudinea tratamentului.

Ea poate fi favorabilă în sensul opririi de moment a crizei tetanice dacă se acționează precoce. Este nevoie de a identifica cauzele tetaniei și a le opri pentru a preveni noi episoade de tetanie.

ANEXA 1.

Măsurarea respirației.

Scop – evaluarea funcției respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.

Materiale necesare:

ceas cu secundar

creion de culoare verde

foaia de temperatură

Intervențiile asistentei:

așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica, ce urmează a fi efectuată

plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui

numărarea inspirațiilor timp de un minut

consemnarea valorii obnținute printr-un punct pe foaia de temperatură

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obținerea curbei

în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obținută cât și caracteristicile respirațiilor:

RS = 20 resp/min

RD = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunzătoare, ritm regulat

Măsurarea pulsului.

Scop – evaluarea funcției cardio-vasculare.

Locuri de măsurare:

oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală

Materiale necesare:

ceas cu secundar

creion roșu

Intervenția asistentei:

pregătirea psihică a pacientului

asigurarea repaosului fizic și psihic pentru 10-15 min

spălarea pe mâini

reperarea arterei

fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei

exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor

numărarea pulsațiilor timp de un minut

consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură, ținând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsații

unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obținerea curbei

consemnarea în alte documente medicale a valorii obținute și a caracteristicilor pulsului

PD = 80 /min

PS = 90 /min pentru un puls regulat

Măsurarea tensiunii arteriale.

Scop – evaluarea funcției cardio-vasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor)

Materiale necesare:

aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale

cu mercur Riva-Roci

cu manometru

oscilometru Pachon

stetoscop biauricular

tampon de vată

alcool

creion roșu

Intervențiile asistentei:

pentru metoda auscultatorie

pregătirea psihică a pacientului

asigurarea repaosului fizic și psihic timp de 15 minute

spălarea pe mâini

se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie

se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei

se introduc olivele stetoscopului în urechi

se pompează aer în manșetă pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile

se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea TA maxime) se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată

se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

se reține valoarea indicată de coloana de mercur, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezintă tensiunea arterială minimă

se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercurse unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat

în alte documente medicale se înregistrează cifric:

Ex. TA max. = 150 mmHg

TA min. = 75 mmHg

Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool

pentru metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale

nu se folosește stetoscopul biauricular

etapele sunt identice metodei auscultatorii

are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare

metoda oscilometrică

manșeta pneumatică va fi bine fixată pe brațul pacientului

manometrul ve fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea

măsurătoarea va fi precedată de liniștirea pacientului

în caz de suspiciune, se repetă măsurătoarea fără a scoate manșeta de pe brațul pacientului

la indicația medicului, se pot face măsurători comparative la ambele brațe

Măsurarea temperaturii.

Scop – evaluarea funcției de termoreglarea și termogeneză.

Locuri de măsurare:

axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin

Materiale necesare:

termometrul maximal

casoletă cu tampon de vată și comprese sterile

recipent cu soluție dezinfectantă

tavă medicală

lubrifiant

alcool medical

ceas

Intervențiile asistentei:

pregătirea psihică a pacientului

spălarea pe mâini

se scoate termometrul din soluția dzinfectantă, se clătește și se șterge cu o compresă, se scutură

se verifică dacă mercurul este în rezervor

pentru măsurarea în axilă:

se așează pacientul în decubit dorsal sau în poziția șezând

se ridică brațul pacientului

se șterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

se așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu toracele se apropie brațul de trunchi, cu antebrațul flectat pe supafața anterioară a toracelui

termometrul se menține timp de 10 minute

pentru măsurarea în cavitatea bucală:

se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare

pacientul este rugat să închidă gura și să respire pe nas

se menține termomentrul timp de 5 minute

pentru măsurarea rectală:

se lubrefiază termometrul

se așează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-i intimitatea

se introduce bulbul termometrului în rect, prin mișcări de rotație și înaintare

termometrul va fi menținut cu mâna tot timpul măsurării

se menține termometrul 3 minute

după terminarea timpului de menținere a termometrului, acesta se scoate, se șterge cu o compresă

se citește gradația la care a ajuns mercurul termometrului

se spală termometrul, se scutură

se introduce recipientul în soluție dezinfectantă (sol. Cloramină 1%)

Măsurarea diurezei.

Colectarea urinei pe 24 de ore:

se pregătesc recipiente – vase cilindrice gradate, cu gât lung, spălate și clătite cu apă distilată (pentru a nu modifica compoziția urinei) și acoperite; se poate utiliza orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada cu creion dermatograf sau pe benzi de leucoplast

colectarea începe dimineața, la o anumită oră și se termină în ziua următoare, la aceeași oră

se informează pacientul asupra necesității colectării urinei și asupra procedeului

Pentru o determinare corectă:

pacientul urinează dimineața la o oră fixă; această cantitate de urină, de la prima emisie, se aruncă

se colectează, apoi, toate urinele emise în decurs de 24 de ore, până a doua zi, la aceeași oră, păstrându-se și urina de la ultima emisie

Notarea diurezei în foaia de temperatură:

diureza se notează zilnic în foaia de temperatură a pacientului:prin hașurarea pătrățelelor corespunzătoare cantității de urină și zilei respective

spațiul dintre două linii orizontale al foii de temperatură corespunde la 100 ml

Examenul de urină.

Recoltarea urinei pentru examen sumar:

din urina obținută se trimite un eșantion de 100-150 ml

Recoltarea urinei pentru urocultură la jumătatea micțiunii:

urocultura stabilește prezența bacteriilor în urină

se recoltează urina de dimineață (concentrația mare de germeni), în absența unui tratament cu perfuzii (defect de diluție) înainte de începerea tratamentului cu antibiotice, se spală mâinile cu atenție și se usucă cu prosop curat

prima cantitate de urină emisă, aproximativ 50 de ml, se elimină la toaletă sau în bazinet, apoi fără să se întrerupă jetul urinar, se recoltează aproximativ 5 ml de urină într-o eprubetă sterilă

se flambează gura eprubetei înainte și după recoltare

se astupă repede cu dopul

se transportă la laborator sau se însămânțează direct pe mediul de cultură și se introduce la termostat

Recoltarea urinei prin sondaj vezical:

se utilizează atunci când recoltarea la jumătatea micțunii nu este posibilă și când puncția vezicală nu este dorită

se folsesc sonde cu o singură cale unidirecțională

se face toaleta organelor genitale cu atenție

în caz de sondă vezicală permanentă, nu se recoltează urina din punga colectoare, ci numai prin puncție în porțiunea proximală a sondei după dezinfectarea suprafeței acesteia

Recoltarea urinei prin puncție vezicală:

se face numai în caz de: vezică urinară plină, când nu se poate recolta urina la jumătatea micțiunii sau prin sondaj vezical

se execută puncția vezicii urinare

se repartizează urina recoltată în recipiente în funcție de scop

Captarea dejecțiilor.

Scop:

observarea caracterelor fiziologice și patologice ale dejecțiilor

descoperirea modificărilor lor patologice în vederea stabilirii diagnosticului

Captarea materiilor fecale:

se separă patul de restul salonului printr-un paravan

se îndepărtează pătura și cearceaful care acoperă pacientul

se protejează patul cu mușamaua și aleza

se dezbracă pacientul (partea inferioară)se ridică pacientul și se introduce bazinetul cald sub regiunea sacrală

se acoperă cu învelitoarea până termină actul defecării

se efectuează toaleta regiunii perianale

se îndepărtează bazinetul cu atenție

se acoperă cu capacul sau învelitoarea special pregătite și se îndepărtează din salon

se strâng materialele folosite

se îmbracă pacientul

se reface patul

se aerisește salonul

se spală mâinile pacientului

scaunul acoperit se păstrează pentru vizita medicală în locuri special amenajate

Notarea scaunelor:

notarea scaunelor în foaia de temperatură se face prin semne convenționale

normal = l (linie verticală)

moale = / (linie oblică)

diaree (apos) = – (linie orizontală)

mucos = x

puroi = P

sanguinolent = S

melenă = M

Scaun = produsele alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin actul defecației.

Generalități:

recoltarea materiilor fecale se realizează în vederea examinării lor macroscopice, biochimice, bacteriologice și parazitologice

examenul bacteriologic permite diagnosticarea bolilor infecțioase gastroinestinale, prin depistarea bacilului tific, dizenteric, tuberculos, vibrionilor holerici și entreobacteriilor toxiinfecțiilor alimentare; după stabilirea diagnosticului, recoltarea se efectuează pentru supravegherea evoluției bolii

examenele biochimice și de digestie permit descoperirea unor tulburări în secreția fermenților digestivi, prezența microscopică a sângelui

examenele parazitologice descoperă parazitozele intestinale prin evidențierea ouălelor de paraziți

ANEXA 2.

Tehnica injecției intramusculare.

Dizolvarea pulberilor:

se aplică solventul în seringă

se îndepărtează căpăcelul metalic al flaconului, se dezinfectează dopul de cauciuc, se așteaptă evaporarea alcoolului

se pătrunde cu acul prin dopul de cauciuc și se introduce cantitatea de solvent prescrisă

se scoate acul din flacon și se agită până la completa dizolvare

Aspirarea soluției din flaconul închis cu dop de cauciuc:

se dezinfectează dopul de cauciuc, se așteaptă evaporarea alcoolului

se încarcă seringa cu o cantitate de aer egală cu cantitatea de soluție ce urmează a fi aspirată

se introduce acul prin dopul de cauciuc n flacon, până la nivelul dopului și se introduce aerul

se retrage pistonul sau se lasă să se golească singur conținutul flaconului în seringă sub presiunea din flacon

acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimbă cu acul pentru injecție

Incidente și accidente – paralizia prin lezarea nervului sciatic:

durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

hematom prin lezarea unui vas

ruperea acului

supurația aseptică

embolie, prin injectarea accidentală într-un vas a soluțiilor uleioase

Tehnica injecției intravenoase.

Scop:

explorator – se administrează substanțe de contrast radiologic

terapeutic

Materiale necesare:

seringi sterile, cu o capacitate în funcție de cantitatea de soluție medicamentoasă

pentru injecția intravenoasă, seringă cu amboul situat excentric

Se preferă seringile de unică folsință care prezintă următoarele avantaje:

condiții maxime de sterilitate, economie de timp, economie de personal, manipulare ușoară

acele se găsesc împreună cu seringa în același ambalaj

Alte materiale:

tampoane sterile de vată și tifon

soluții dezinfectante (alcool)

pile din metal pentru deschiderea fiolelor

lampă de spirt

tăviță renală

garou de cauciuc

perniță

mușama

Tehnica injecției intravenoase:

asistenta își spală mâinile

se alege locul puncției

se dezinfectează locul puncției

se execută puncția venoasă

se controlează dacă acul este în venă

se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului

se injectează lent, ținând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe piston

se verifică periodic dacă acul este în venă

se retrage brusc acul, când injectarea s-a terminat la locul puncției se aplică tamponul îmbibat în alcool, compresiv

Incidente și accidente:

injectarea soluției în țesutul perivenos, manifestată prin tumefierea țesuturilor, durere

flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluției sau a unor substanțe iritante

valuri de căldură, senzația de uscăciune în faringehematom prin străpungerea venei

amețeli, lipotimie, colaps

ANEXA 3.

Recoltarea sângelui.

Pregătirea bolnavului pentru recoltarea de sânge:

pregătirea psihică

se anunță să nu mănânce

i se explică necesitatea efectuării tehnicii

pregătire fizică

se așează în poziție șezând cu mâna spijinită

Materiale necesare:

de protecție – mănuși de cauciuc

sterile – ace, tampoane de vată, seruri test

nesterile – tavă medicală curată, cameră umedă, lame uscate, curate, degresate, șlefuite, pipete Potain

soluții dezinfectante – alcool 90o

Execuția:

se aseptizează pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90o

se evită congestionarea printr-o frecare puternică și prelungită

se așteaptă evaporarea alcoolului

cu o mișcare bruscă se înțeapă pielea pulpei degetului în partea laterală a extremității, perpendicular pe straturile cutanate

se șterge cu un tampon uscat prima picătură, se lasă să se formeze o altă picătură de sânge din care se recoltează cu pipeta sau lama

se șterge cu un tampon cu alcool

Recoltarea sângelui s-a făcut pentu următoarele analize: hemoglobină, glicemie, calcemie.

BIBLIOGRAFIE

1 . Puericultură – Voichiță Hurgori

Ed. Meducală – București 1991

2 . Îndreptar de pediatrie – Dr. Filon Maria

Ed. Medicală – București 1980

3 . Pediatrie Practică – Dr. V. Petrescu-Coman

Ed. Medicală – București 1984

4 . Puericultură și pediatrie – Dr. Elena Chilimia, Dr. Vladimir

Mihăilescu, Dr. Arghir Popescu, Dr. Cătălina Niculescu

Ed. Medicală – 1994