Tratamentul Suportiv Pentru Pacientii Oncologici din Sectia de Terapie Intensiva Coronarieni

LUCRARE DE DIZERTAȚIE

“ Tratamentul suportiv pentru pacienții oncologici din secția de Terapie Intensivǎ Coronarieni”

LUCRARE DE DIZERTAȚIE

“ Tratamentul suportiv pentru pacienții oncologici din secția de Terapie Intensivǎ Coronarieni ”

Cuprins

Capitolul 1. Partea generală

1.1. Importanța efectuării studiului

1.1.1. Generalități

1.1.2. Definiție

1.2. Tratamentul suportiv – particularități

1.2.1. Terapia durerii

1.2.2. Cauze

1.2.3. Evaluarea durerii

1.2.4. Controlul durerii

1.2.5. Eficiențǎ, prognostic, complicații

1.3. Protecția antiemeticǎ – Clasificare

1.4. Supraviețuirea ȋn tratamentul suportiv

1.5. Actualitǎți ȋn tratamentul suportiv ( A cincea dimensiune)

Capitolul 2. Partea specială. Tratamentul suportiv pentru pacienții oncologici

2.1. Rolul asistentei medicale în tratamentul suportiv

2.2. Studiu statistic

2.2.1. Introducere

2.2.2. Material și metodă

2.3. Rezultate

2.4. Concluzii

Bibliografie

„Principiul fundamental al medicinei este dragostea.”

Paracelsus

„Dă bolnavilor știința și talentul tău,

dar nu uita dragostea și compasiunea.”

T.Ghițescu

„Viața este o ȋmplinire și moartea este sfârșitul acestei ȋmpliniri.”

Elisabeth Kubler Ross

Capitolul 1. Partea generală

1.1. Importanța efectuării studiului

Ȋn urmǎ cu 25 de ani, supraviețuirea a fost printre singurele obiective în managementul pacienților oncologici. Cu toate acestea, odatǎ cu trecerea timpului, calitatea vieții, precum și supraviețuirea au devenit tot mai importante în ȋncercarea de a trata cancerul. Astfel, importanța tratamentului suportiv este aceea de a preveni, controla sau ameliora complicațiile sau efectele adverse și de a ȋmbunǎtăți confortul pacientului, respectiv calitatea vieții acestuia.

Suntem în secolul 21 și în mod evident efervescența cercetărilor în domeniul cancerului, precum și multitudinea studiilor clinice internaționale, corelate cu o impresionantă alocare de resurse materiale de către sistemul medical din întreaga lume, au condus la schimbări radicale în diagnosticul și tratamentul acestei afecțiuni, astfel încât putem spune cu certitudine că în zilele noastre ”Cancerul nu înseamnă o condamnare la moarte”.

Această afirmație nu este o lozincă menită să crească optimismul pacienților, ci descrie o realitate a zilelor noastre în care multe tumori sunt curabile dacă sunt diagnosticate și tratate corect și de asemenea speranța de viață a pacienților diagnosticați tardiv, sau cu tumori foarte agresive, crește în mod constant prin apariția de noi și mereu mai performante terapii. (1)

Noțiunea de boală sau afecțiune terminală cuprinde, în general, afecțiunile progresive precum cancerul și bolile cronice în stadii avansate cu prognostic vital nefast, în special din punct de vedere neurologic, dar și afectarea neurologică severă și ireversibilă din traumatologie. Acești pacienți trebuie să beneficieze de îngrijiri paliative, ca alternativă la tratamentul medical cu miză curativă, având ca scop îmbunătățirea calității vieții lor și a familiilor lor, prin ameliorarea suferinței fizice și psihice. (2, 3)

Generalități

Îngrijirea și asistarea medicală a pacienților la finalul vieții au fost și continuă să fie în centrul dezbaterilor etice din întreaga lume.(4)

În urma unui diagnostic de cancer și a tratamentului acestuia, este de așteptat ca pacienții să se simtă împovărați din pricina simptomelor fizice, stresului sau din cauza bolii. Uneori, aceste simptome necesită îngrijire de specialitate, în plus, față de tratament.

Programul de susținere a pacienților diagnosticați cu cancer este unul dinamic, care are ca scop furnizarea educației, sprijinului psihologic și spiritual. Se dorește a se îmbunătăți prin acesta calitatea vieții, asistarea pacientului, familiei, un proces continuu de îngrijire.

În SUA aproximativ 3 milioane de vieți omenești se sting în fiecare an. Grija ce are ca țintă pacienții în stadiul terminal este o responsabilitate imensă și în același timp o oportunitate pentru clinicieni. Din perspectiva medicală sfârșitul vieții poate fi definit ca momentul în care decesul survine din cauza afecțiunilor terminale acute sau cronice ce nu mai pot fi împiedicate. Îngrijirea la sfârșitul vieții face referire la condensarea suportului pe ameliorarea simptomelor provocate de durere și îmbunătățirea calității vieții mai degrabă decât încercările de a vindeca boala.

Personalul medical trebuie să sprijine pacientul în a înțelege că acesta se apropie de sfârșitul vieții. Aceste informații influențează direct atât deciziile privind tratamentul cât și modul în care aceștia își petrec timpul prețios rămas, fără să aibă vreun impact asupra supraviețuirii.

În privința cancerului există capabilitatea unui prognostic privind timpul până la sfârșitul vieții spre deosebire de bolile de inimă, AVC, bolile pulmonare cronice sau demență, ale căror traiectorii au mai multe variabile și sunt mai dificil de prezis. Totuși chiar și pentru pacienții cu cancer, estimările clinicienilor privind un prognostic, sunt adesea inexacte și uneori exagerat de optimiste. Cu toate acestea, experiența clinică, datele epidemiologice, strategiile organizațiilor profesionale (Ex. Hospice sau Organizațiile de îngrijire paliativă) sau instrumentele de predicție, pot fi folosite pentru a ajuta pacienții în identificarea perioadei de sfârșit a vieții.

Expectanțele privind sfârșitul vieții

Experiențele pacienților ce se apropie de sfârșitul vieții sunt influențate de cele mai multe ori de așteptările acestora cu privire la modul în care vor muri și semnificația morții în sine. Mulți dintre aceștia se tem mai degrabă de modul în care vor sfârși decât de moartea propriu zisă. Ei descriu adesea teama de a muri în durere, sufocați, lipsiți de control, nedemni, izolați, respectiv o povara pentru cei dragi.

Toate acestea pot fi ameliorate prin grija și susținerea echipei medicale. Moartea, din nefericire, este considerată adesea de către echipa medicală, pacienți respectiv familiile acestora, un eșec al științei medicale. Acest fapt ducând la crearea sau accentuarea unui sentiment de vinovăție, deja prezent în cele mai multe cazuri, cu privire la eșecul de a preveni decesul. Atât publicul general cât și medicii de multe ori sunt complici în negarea morții: de o parte pacienții lăsați pur și simplu să moară, iar de cealaltă parte furia de a lupta în spital cu moartea. Aproximativ 75-80% din oameni în Statele Unite mor în spitale sau facilități de îngrijire pe termen lung.

Chiar și atunci când medicul urmărește o potențială reversibilitate a bolii, încercând alinarea suferinței, oferind sprijin, el trebuie să fie de asemenea preocupat de pregătirea pacientului pentru moarte. Pacienții și familiile acestora consideră foarte importantă evitarea prelungirii vieții necorespunzător, păstrând demnitatea, pregătirea pentru moarte, realizarea unui sentiment de control, diminuarea sentimentului “de a fi o povară pentru ceilalți” și consolidarea relațiilor cu cei dragi.

Definiție

Tratamentul suportiv al cancerului reprezintă utilizarea de medicamente pentru a contracara efectele nedorite ce apar pe parcurs. Tratamentul de susținere în cancer reprezintă prevenirea și gestionarea efectelor adverse ale cancerului și tratamentul acestuia. Aceasta include gestionarea simptomelor fizice, psihologice și efectele secundare diagnosticării, printr-un tratament de îngrijire. Creșterea reabilitării, prevenirea cancerului secundar, supraviețuirea și nu în ultimul rând îngrijirea de la sfârșitul vieții, toate acestea sunt parte integrantă din îngrijirea de susținere.

Îngrijirea de susținere:

ameliorează simptomele și complicațiile cancerului;

reduce sau previne toxicitatea tratamentului;

susține comunicarea cu pacienții despre prognosticul și boala lor;

permite pacienților să tolereze și să beneficieze mult mai ușor de terapie activă;

ușurează povara emoțională a pacienților și a îngrijitorilor; ajută supraviețuitorii de cancer în privința problemelor psihologice și sociale.

Strâns legată de starea de bine a pacientului este calitatea vieții acestuia. Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 1998, calitatea vieții în medicină reprezintă bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană. Deși folosit frecvent în practica medicală, termenul „calitatea vieții” este de cele mai multe ori ambiguu, relativ și interpretabil.

Calitatea vieții este un concept subiectiv, referindu-se la maniera în care fiecare pacient experimentează propriile trăiri și sentimente, viața fiind privită din punct de vedere personal. (5, 6)

1.2. Tratamentul suportiv – particularități

Succesul tratamentului anticanceros depinde, de multe ori, de succesul terapiei suportive. Imposibilitatea de a controla simptomele cancerului poate determina pacientul să abandoneze tratamentul curativ. La fel de important, tratamentul suportiv este determinantul major al calității vieții. Chiar în cazurile în care viața nu poate fi prelungită, personalul medical trebuie să se străduiască să mențină calitatea acesteia.

Evaluarea calității vieții a devenit un element important în studiile clinice. Mai mult, tratamentul paliativ s-a dovedit a fi eficient, raportat la cost, atunci când este abordat în mod organizat. Un credo al oncologiei poate fi formulat astfel: să vindece uneori, să prelungească viața cât mai des și să asigure întotdeauna calitatea vieții.

Principiile etice care stau la baza procesului de luare al deciziilor în medicină, respectiv principiul respectării autonomiei pacientului, datorită medicului de a nu acționa în defavoarea pacientului și de a-i promova interesele, alocarea echitabilă a resurselor și non-discriminarea, necesită adaptări și specificații în practica medicală. (7, 8)

1.2.1. Terapia durerii

Durerea este prezentă și la aproximativ 50% din pacienții diagnosticați cu cancer (în special la cei cu forme avansate în momentul diagnosticului). Durerea este definită ca o experiență senzorială neplăcută, care produce pacientului un disconfort semnificativ.

Terapia durerii în cancer presupune două direcții:

controlul durerii în cadrul unui tratament curativ;

ameliorarea manifestărilor dureroase în cancerele avansate, care nu mai pot beneficia de tratament curativ.

Atunci când nu se poate practica un tratament oncologic curativ, echipa medicală trebuie să acționeze în scopul ameliorării simptomelor și îmbunătățirii calității vieții pacientului. Terapia paliativă include atât componenta medicală, cât și latura psihoemoțională a îngrijirii pacientului. Ea este definită ca o formă activă și totală de terapie, ce se aplică pacienților a căror boală nu mai răspunde la tratament curativ. (9)

1.2.2. Cauze

Durerea este cel mai frecvent simptom pentru care pacienții se adresează medicului. Durerea poate avea diferite cauze, respectiv poate avea diferite localizări, iar intensitatea și durata sunt foarte variate, neputându-se pune un diagnostic numai după acest simptom. În aproape 70% din cazuri, durerea este provocată de invazia tumorală prin invadarea oaselor, compresia pachetelor vasculonervoase, ulcerații ale mucoaselor sau prin obstruarea unui organ cavitar sau a ductelor.

În circa 20% din cazuri durerea este legată de o intervenție chirurgicală sau medicală invazivă, de radioterapie (mucozita, enterită, leziuni ale măduvei spinării sau ale plexurilor nervoase), sau de chimioterapie – prin apariția mucozitei, neuropatiei periferice, flebitei, necrozei aseptică a capului femural indusă de tratamentul cu steroizi).

Durerea poate fi acută, atunci când debutul este brusc, cauza este identificabilă și se instituie tratament parenteral, de durată scurtă sau cronică, atunci când debutul este insidios, cauza fiind indeterminabilă iar scopul este controlul durerii, cu tratament intern, cronic. În 10% din cazuri, durerea nu are legăselor sau prin obstruarea unui organ cavitar sau a ductelor.

În circa 20% din cazuri durerea este legată de o intervenție chirurgicală sau medicală invazivă, de radioterapie (mucozita, enterită, leziuni ale măduvei spinării sau ale plexurilor nervoase), sau de chimioterapie – prin apariția mucozitei, neuropatiei periferice, flebitei, necrozei aseptică a capului femural indusă de tratamentul cu steroizi).

Durerea poate fi acută, atunci când debutul este brusc, cauza este identificabilă și se instituie tratament parenteral, de durată scurtă sau cronică, atunci când debutul este insidios, cauza fiind indeterminabilă iar scopul este controlul durerii, cu tratament intern, cronic. În 10% din cazuri, durerea nu are legătură cu cancerul sau cu tratamentul acestuia.

1.2.3. Evaluarea durerii

Durerea este un fenomen subiectiv, complex, cu consecințe subiective și obiective extrem de diverse, ce se regăsesc la nivel funcțional, structural și psiho-comportamental. De la „experiența senzorială și emoțională dezagreabilă legată de leziunea tisulară existentă sau potențială, sau descrisă în termeni care evocă o asemenea leziune”, legătura durere – disfuncție se impune a fi luată în considerare la fiecare pacient. Această regulă se justifică în majoritatea situațiilor de studiu de caz, de la interpretarea diagnosticului și până la decizia terapeutică, fie de tip conservator, ori chirurgical. Se analizează tabloul clinic și ținta terapeutică cotidiană este de obicei grupată în jurul simptomelor durere-inflamație, uneori infecție, neglijându-se în cele mai multe situații aspectul funcțional. (10)

Durerea este un simptom greu cuantificabil, având o componentă subiectivă importantă. Nevoia medicului de a măsura și de a înțelege factorii și mecanismele implicate în diferite categorii de durere, caracteristicile durerii, atât cea acută cât și cea cronică (topografia, durata, iradierea, caracteristici sau manifestări asociate) sunt în strânsă legătură cu disponibilitatea pacientului pentru autoevaluarea durerii. La pacientul neoplazic, durerea poate fi asociată tratamentului oncologic, poate fi legată de progresiunea bolii sau poate avea o altă cauză (boli asociate).

Evaluarea durerii necesită o cercetare metodică a caracteristicilor durerii, localizare, caracter, elemente temporale, factori de provocare și paliativi, intensitate, o trecere în revistă a istoricului oncologic și a antecedentelor patologice personale, precum și un istoric al vieții sociale și intime a pacientului. La acestea se adaugă un examen fizic minuțios.

Starea clinică este adesea dinamică, ceea ce face necesară o reevaluare frecventă a pacientului. În perioada în care se cercetează cauza durerii se asigură pacientului tratamentul analgezic. Există numeroase variante ale terapiei durerii în cancer.

Aproximativ 85% dintre pacienți vor beneficia de efectele tratamentului farmacologic. Cu toate acestea, alte modalități, cum sunt intervențiile asupra tumorii, cum ar fi suprimarea chirurgicală a obstrucției, radioterapia și tratamentul cu Stronțiu 89 pentru durerile osoase, tehnicile de neurostimulare, analgezia regională sau procedurile neuro-ablative, sunt eficace la încă aproximativ 12% din pacienți. Deci, doar un număr foarte mic de pacienți nu vor beneficia de un control adecvat al durerii dacă se aplică măsurile corespunzătoare.

În funcție de mecanismul de producere, durerea este de 3 tipuri:

Nociceptivă: generată prin excitarea nociceptorilor de către stimuli dureroși

Neuropatică: cauzată de lezarea țesutului nervos.

Mixtă

Evaluarea durerii în cancer presupune analiza caracteristicilor acesteia: localizare, iradiere, caracter temporal, factori de agravare și de ameliorare, intensitate, fenomene însoțitoare, expresii sau semne asociate (gemete, suspine, poziții antalgice). Un diagnostic corect al durerii asigură premisele unui tratament antialgic eficient. Pentru analiza durerii se folosește algoritmul PQRST:

P (pain): analiza factorilor care calmează sau agravează durerea (inclusiv substanțe medicamentoase);

Q (quality): calitatea durerii, cum este resimțită de pacient;

R (radiation): iradierea;

S (severity): intensitatea durerii;

T (time): caractere temporale (moment de apariție, variații temporale – durere continuă sau intermitentă) și evoluție în timp (ameliorare, accentuare, dispariție). (11)

Melzak a descris experiența dureroasă, ca pe un fenomen multidimensional în care se regăsesc :

manifestări senzorio-discriminative, pentru care se impune aprecierea fenomenului algic ca topografie, iradiere, durată, intensitate, caractere specifice (de tip apăsare, constricție, arsură, descărcare electrică, s.a.);

manifestări psiho-emoționale, ca senzații dezagreabile legate de durere, variind de la moderată nemulțumire până la agitație, anxietate și depresie;

manifestări comportamentale;

manifestări cognitive.

Pacientul își interpretează durerea. Terapeutul analizează mecanismele mentale susceptibile de a influența percepția stimulilor și reacția comportamentală indusă de ele.

Astfel, reprezentarea fenomenului algic este influențată de:

integrarea mesajelor de “durere”, ținând cont și de experiența personală anterioară legată de durere;

atitudinea mediului uman apropiat, respectiv acordarea sau nu a atenției și a îngrijirilor legate de comportamentul algic.

Comportamentul – reprezintă o însumare a tuturor manifestărilor verbale și nonverbale (expresia corpului), în care manifestările motrice reprezintă un grupaj aparte sub imperativul “funcțional”. Ca exemplu, pacientul, de teamă, nu mișcă segmentul dureros, refuză să se deplaseze sau să facă alte categorii de gesturi și activități.

Durerea acută – ca simptom, este un element de alarmă și protecție, în directă legătură cu factorul cauzal, situație în care pacientul are nevoie de repaus relativ sau absolut, nivelul funcțional fiind puțin solicitat.

Durerea cronică – este o durere persistentă, cu o coloratură extrem de variată în componentele psiho-emoțional și comportamental, realizând un cerc vicios care se autoîntreține dincolo de factorii cauzali inițiali. În acest context se descriu:

durere trenantă, insidioasă, rebelă la tratamentul antialgic uzual;

contractură musculară;

tulburări vaso-motorii;

poziții și atitudini vicioase, uneori demonstrative;

manifestări de tip anxietate și/sau depresie;

nivel functional somatic afectat (dizabilitate, invaliditate).

Prezența durerii impune:

măsurarea;

interpretarea;

evaluarea globală a pacientului somatic/visceral;

studiul contextului psiho-comportamental și socio – familial.

Evaluarea caracteristicilor cantitative și calitative ale durerii

Aprecierea are valențe multidimensionale și pentru realizarea unui program terapeutic adaptat și personalizat se va face estimarea globală a fenomenului algic. Astfel se utilizează mai multe categorii de teste, scale sau chestionare pentru a avea posibilitatea aprecierii evoluției durerii și a răspunsului față de diferite programe terapeutice. Ansamblul instrumentelor de evaluare a durerii, propuse în literatura actuală în cadrul analizei durerii acute și cronice a pacientului adult investigat în ambulatoriu, se regăsesc în numeroase forme de analiză clinică, funcțională, psiho-comportamentală etc. Astfel, se regăsesc următorii pași:

analiza zonelor dureroase;

măsurarea intensității durerii prin testul verbal simplu, testul numeric, scala analogă vizuală;

teste multidimensionale de caracterizare calitativă și cantitativă a durerii;

teste de afectare emoțională;

teste de corecție a durerii, în relație cu comportamentul cotidian;

alte categorii de teste de tip asociativ.

Pentru evaluarea cantitativă a durerii, i se va oferi pacientului o scală cu 10 diviziuni pe care acesta își va cota singur durerea (evaluarea se va face frecvent, deoarece evoluția manifestărilor dureroase este foarte dinamică, impunând revizuirea tratamentului analgezic):

0-4 = durere ușoară;

4-7 = durere moderată;

7-10 = durere severă.

Se pot folosi și alte scale unidimensionale (scale analog-vizuale, scale faciale pentru copii mici) sau multidimensionale.

Testul numeric folosește o scală, de la 0 la 100, prin care se înregistrează răspunsul terapeutic oral/scris în procente, un răspunsul egal sau mai mare de 50% constituie un indice de eficacitate pentru manifestările clinice.

Testul verbal simplu (1948, Keele) prezintă o listă de calificare ierarhică, ce reprezintă nivele de creștere a durerii. Fiecare termen lasă liberă aprecierea pacientului care răspunde descriptiv. Testul cuprinde un număr variabil de nivele distincte (minim 4), grupajele cele mai frecvent utilizate cuprind 4-6 nivele de descriere calitativă a intensității durerii (exemplu: ușoară, medie, intensă, forte), fără asocierea interpretării emoționale (deprimantă, insuportabilă). Se verifică periodic caracterul durerii. Fiecare descriere se asociază cu un scor și apoi se interpretează statistic. Intervalele de interviu sunt egale, realizându-se un studiu de tip interval cu teste parametrice și un studiu ordinal, cu teste neparametrice.

Scala analogă vizuală a apărut datorită nevoii unui test unidimensional în analiză durerii, care să se efectueze rapid și care să îndeplinească criteriile de cercetare clinică:

Acceptarea pacientului

Reproductibilitatea

Validitatea aparentă și conținută

Sensibilitatea

Testul se bazează pe ordonare pe o linie orizontală – dreapta de 10 cm, care are la capete extremele în analiza durerii: 0 = durerea absentă, 10 = durere maximă. Dintre testele unidimensionale acesta este cel mai utilizat în măsurarea durerii cronice și în aprecierea efectelor terapeutice.

Evaluarea durerii clinice nu are un test de referințǎ “gold standard”. Se impune utilizarea unor instrumente care sǎ răspundă studiului de corelație între diferite scoruri obținute, analizând corelat dimensiunile senzoriale și emoționale care se interpretează prin teste unidimensionale. În acest sens se folosesc chestionare descriptive cu teste multidimensionale ce cuprind atât parametri calitativi cât și/sau cantitativi.

Testul McGill este un test de evaluare pluridimensională, cantitativă și calitativă a durerii. Are o bună validitate aparență deoarece culege răspunsul la descrierea verbală spontană. Are o formă completă și o formă abreviată. În forma completă cuprinde mai multe grupaje de activități:

analiza fenomenului complex durere prin raportarea la o listă cu 78 de adjective de tip senzorial, afectiv, evaluativ și senzitivo-afectiv;

analiza simptomelor concomitente de tip senzație de sufocare, cefalee sau vertij, vomă, tulburări de tranzit intestinal (constipație sau diaree);

aprecierea calității somnului în relație cu dinamica durerii;

utilizarea unei figurine cu ajutorul căreia pacientul să realizeze o reprezentare spațială a topografiei dureroase;

în urma evaluării tuturor elementelor se calculează diferite scoruri de tipul:

scorul de analiză a ratei intensității durerii (Pain Rating Intensity Score);

scorul de intensitate actuală (Present Pain Intensity Score).

A fost larg utilizat în studii clinice legate de sindromul dureros lombar, în care se punea problema diferențierii între lombalgia de tip organic și lombalgia de tip funcțional. Pe baza acestui test s-a constatat că pacienții suferind de durere acută au exprimat comentarii legate de activitatea cotidiană, dezavantajul calificativelor senzoriale, iar cei cu durere cronică calificativele afective. Testul este recunoscut în diferite protocoale ca instrument principal (lider) de evaluare a componentelor afective și/sau senzoriale în durere.

Chestionarul de durere Saint Antoine – chestionar verbal multidimensional care apreciază descrierea durerii și cuprinde 61 de calificative organizate în 16 grupe, dintre care 9 senzoriale, 7 afective și unul de evaluare; are valoare semiologică senzorială pentru durere și ajută la precizarea intensității durerii din punct de vedere psiho-afectiv. În studiile clinice se corelează frecvent cu scorul de depresie “Back Depression Inventory” și cu scorul de anxietate “State Anxiety Inventory”.

Mijloace de evaluare a reducerii funcționale somatice în conexiune cu durerea: există mai multe modalități prin care se poate aprecia nivelul de performanță privind incapacitatea fizică și psiho-socială. Unul dintre instrumentele extrem de utile este jurnalul zilnic de activitate în care pacientul își notează orarul episoadelor dureroase, tipul de medicație, atitudini antalgice, anumite remarci pentru activitatea cotidiană și profesională.

Indicele de invaliditate în durere (Pain Disability Index) evaluează reducerea funcțională, socială și relațională datorită durerii; se analizează 7 sectoare ale vieții cotidiene:

responsabilitățile casnice și familiale;

activitățile de recreere;

viață socială;

activitățile profesionale;

viața sexuală;

igienă;

nevoile personale și nevoile elementare.

Fiecare grupaj este cotat de la 0 la 10; 0 este nivel funcțional satisfăcător și 10 este activitate întreruptă sau redusă prin durere. Un scor ridicat arată o durere severă și o incapacitate funcțională prin durere. Testul are o coerență internă satisfăcătoare și o bună reproductibilitate.

Testul Dallas (se efectuează 3–5 minute) și analizează durerea cronică, focalizând atenția pe experiența dureroasă.

Testul reprezintă o autoevaluare cu 16 grupe realizat în patru dimensiuni: activitatea cotidiană, munca și relaxarea, anxietatea și depresia, comportamentul social.

Testul Screening de asistare funcțională (efectuare în 5 minute), este un chestionar care urmărește clasarea pacienților în funcție de nivelul de dificultate, în realizarea activităților cotidiene și în legătura cu durerea. Cuprinde 15 activități specifice, cu 5 nivele în 5 dimensiuni: nevoi personale, activități instrumentate, transport, activități de recreere și activități profesionale.

Profilul impactului de boală (efectuat în 20 minute) este un test care urmarește modificările de performanță în relație cu starea anterioară.

Testul WHY–MPI (West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory) care este un model cognitiv-comportamental în durerea cronică; testul cuprinde 60 de întrebări, analizând trei dimensiuni: psiho-social, comportamental, activitatea cotidiană. Cuprinde și o analiză factorială (patru factori):

dimensiunea modificărilor afective generale;

susținerea socială;

intensitatea durerii, ca interfață în viața cotidiană;

nivelul de activitate.

Se menționează trei tipuri adaptative: profilul adaptativ, disfuncțional și profilul de tensiune interpersonală. Chestionarul de autoevaluare pentru patologia cronică este utilizat în diferite patologii cronice (viscerale sau somatice). Utilizează 65 de itemi cu 18 subgrupe în patru dimensiuni care se focalizează pe: scăderea nivelului de activitate fizică, nivelul psihologic, igienă, adaptări la viață conjugală. În aprecierea dimensiunii psihologice a durerii se înscriu diverse teste de evaluare care urmăresc:

starea psihologică a pacienților cu durere cronică, coroborând cu diagnosticul, înțelegerea personalității și aplicarea programului terapeutic;

evaluarea stării de anxietate – depresie, (testul Hamilton, Spielberger, Montgomeri, Zigmund și Snaith);

starea psihopatologică prin testul Minnesota (Multiphasic Profil Inventory), chestionar de personalitate și de apreciere a durerii cronice, realizând și o tipologie pentru durerea cronică;

starea psiho-comportamentală – testul Coping de analiză bio-psiho-socială – chestionar de strategie pentru adaptarea la durere.

Din studiile clinice și psiho-comportamentale având în centru problematica durerii, s-au structurat mai multe categorii de chestionare și teste, dintre care semnalăm:

chestionarul comportamental de boală, în care se analizează atitudinea pacientului față de boală și se urmărește identificarea comportamentului anormal;

testul simptomelor anxietății prin durere, care pune în evidență frica de ,,durere” în durerile persistente și comportamentul prin răspuns cognitiv, fiziologic și motric;

chestionar de încredere și evitare fobică;

inventarul percepției înțelegerii durerii (percepția, încrederea bolnavului și speranța acestuia);

evaluarea atitudinilor și strategiilor de adaptare la durere – se apreciază ,,gestionarea durerii”.

Printre tehnicile specifice de observare a comportamentului dureros se numără și tehnicile audio-vizuale (Keefe–Block) utilizate în lombalgia cronică și alte sindroame dureroase somatice, în care se folosește observația directă în diferite situații standard, cu teste statice (1–2 minute șezând, 1–2 minute verticalizat) și dinamice (mers, alergat, alte categorii de solicitări), apreciindu-se comportamentele motorii de tip atitudinea de protecție, studiul sprijinului, la care se adaugă și analiza faciesului.

Testul de evaluare a mediului social analizează legătura dintre comportamentul față de durere și rolul anturajului, prin atitudinea pozitivă de încurajare și compasiune, sau negativă – ostilă și de marginalizare a pacientului. În condițiile în care se apreciază dinamica durerii și consecințele ei la grupurile de vârstă extreme există și teste specifice pentru grupuri de pacienți la care criteriul „vârstă” este central.

Testul Doloplus este un test de hetero-evaluare comportamentală a durerii care se utilizează pentru pacienții vârstnici. Are trei grupe de analiză:

afectarea somatică: caracteristicile durerii, poziția antalgică în repaus, protecția zonei dureroase, faciesul și somnul;

afectarea psiho-motorie: activitățile cotidiene;

afectarea psiho-socială: comunicarea, viața socială și tulburările de comportament.

În cazul durerii la copii cu trimitere specială pentru copiii cu aspecte importante de handicap și probleme de comunicare s-a structurat un test de hetero-evaluare comportamentală față de durere care cuprinde o evalure de bază și o grilă de evaluare, iar prin cele două secvențe se urmăresc:

aspectele motrice în diverse circumstanțe;

prezența plânsului;

reacția de apărare coordonată pentru zona dureroasă;

mimica dureroasă;

protecția zonelor dureroase;

interesul pentru mediu;

capacitatea de interacțiune cu adultul.

În cadrul grilei se analizează și tulburările motrice: modificări de tonus, prezența mișcărilor spontane, atitudini antalgice spontane.

Dintre cele prezentate în procesul complex de evaluare a durerii și mai ales în analiza cadrului durerilor cronice, evaluarea durerii pentru zona de medicină ambulatorie impune aprecieri de tipul:

stabilirea zonelor de durere;

măsurarea intensității durerii prin: testul verbal simplu, testul numeric de evaluare a durerii, scala analogă vizuală care are prioritate;

teste calitative de durere;

teste de afectare emoțională;

teste legate de comportamentul cotidian și nivelul funcțional. (12)

1.2.4. Controlul durerii

Tratamentul durerii este o componentă importantă a îngrijirilor paliative în cancer. Durerea este un simptom complex, cu etiologii variate, care necesită o abordare terapeutică complexă. Conform unei definiții generale: „durerea este o experiență senzitivă și emoțională neplăcută, asociată cu leziuni tisulare actuale sau potențiale sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni. „Durerea este întotdeauna subiectivă”. Într-un sens mai practic: „durerea este ceea ce spune pacientul că doare. Este ceea ce pacientul descrie și nu ceea ce cred ceilalți că este”. Caracterul subiectiv al durerii presupune aplicarea unor tratamente individualizate, după o atentă evaluare holistică a pacientului.

În prezent, circa 4 milioane de persoane din întreagă lume suferă de durere cauzată de cancer. Durerea apare ca simptom principal la 30-50% din bolnavi în momentul diagnosticului, și la peste 2/3 din pacienții cu cancer în fază avansată. 33% din pacienții cu neoplazii experimentează senzația de durere în cursul tratamentelor oncologice. Durerea nu este un simptom fizic singular, ea având repercursiuni și asupra vieții afective, sociale și spirituale a pacientului. Durerea necontrolată duce frecvent la interpretări nefericite ale semnificației sale, în sensul recidivei, progresiei bolii sau ineficacității tratamentului antineoplazic. În practică, lipsa controlului durerii se asociază cu o supraviețuire redusă.

În cadrul îngrijirilor paliative s-a impus conceptul de „durere totală”, ce presupune evaluarea în detaliu a acestor componente (fizic, emoțional, social și spiritual), în vederea găsirii unui tratament coordonat, non-farmacologic și farmacologic, capabil să asigure rapida ușurare a durerii și prevenirea recurentei sale.

Durerea necontrolată, sau netratată, la pacienții cu cancer influențează dramatic, în sens negativ, calitatea vieții prin prisma activității fizice, motivației și vieții sociale. Durerea poate fi substratul unui scor de performanță redus, cu impact asupra posibilității terapeutice. Astfel, este esențial pentru medicii oncologi să cunoască și să aplice toate metodele posibile pentru controlul durerii, de la aspectul medicației până la posibilitățile psihologice de a îmbunătăți complianța tratamentului în sistem ambulator.

Opiaceele reprezintă baza tratamentului durerii în cancer. Fiecare pacient este unic și răspunde diferit la medicație; astfel, este necesară testarea unor produse medicamentoase variate ca doze și combinații pentru a obține cel mai eficient tratament al durerii. De multe ori, pacienții sunt insuficient tratați cu doze de opiacee, datorită fricii nejustificate de fenomenul de dependență. Este unanim acceptat că utilizarea opiaceelor pentru durerea cronică din cancer nu duce la acest fenomen. (13)

Prin aplicarea practică a principiilor OMS de tratament sistemic cu opioide în combinație cu tratamentul adjuvant se reușește un bun control al durerii în 75-95%  din pacienții oncologici. Totuși, la o parte din bolnavi, durerea este foarte dificil de tratat, de exemplu la cei cu afectare osoasă marcată. Acești pacienți pot beneficia de tratamentul intervențional al durerii (tehnici neurochirurgicale sau de anestezie).

Este binecunoscut tratamentul durerii în 3 trepte după criteriile OMS –„the 3-steps analgesic ladder”. Este metoda cea mai larg utilizată peste tot în lume. În conformitate cu acest algoritm de tratament „în trepte”, alegerea terapiei analgezice constituite din non-opioide, opioide (de treaptă II și opioide de treaptă III) și adjuvante, trebuie individualizată și condusă în funcție de intensitatea durerii. (14)

Treapta I

Corespunde unui nivel de durere de 1-4 diviziuni pe scala VAS. Tratamentul constă de regulă în administrarea unui non-opioid de tipul aspirinei, AINS sau paracetamolului, asociat cu co-analgetice, în special în cazul durerilor neuropate, cum sunt: antidepresivele triciclice, stabilizatoarele de membrană neuronală (ex. carbamazepina) și corticosteroizii sunt recomandați pentru durerea de intensitate mică/mică spre medie.

Opioidele de treaptă II

În cazul persistenței sau accentuării durerii se trece la treapta a doua, corespunzătoare unui nivel VAS de 5-6. În acest caz se preferă administrarea unui opioid slab, de genul derivaților de codeină (DHC Continus disponibil în 3 concentrații – 60, 90 și 120 mg, Oxycontin), tramadolului, propoxifenului, la care se pot adăuga non-opioidele menționate anterior dar și co-analgetice.

Opioidele de treaptă III

În cazul lipsei eficienței la doze crescute de tratament, al durerilor severe, cu grad 6-10 pe scala VAS, se trece (și uneori se începe din start) la administrarea de opioide puternice de genul morfinei cu eliberare rapidă (Sevredol, morfină hidroclorică injectabilă, hidromorfon), cu eliberare lentă (MST Continus), derivaților de metadonă (Sintalgon), Oxycodon sau plasturi de Fentanyl cu administrare transdermală. Ca și în treapta a II-a se pot asocia non-opioide și co-analgezice.

OXYCODONUL

Un loc special în tratamentul durerii îl ocupă preparatul Oxycontin Ò , sub formă de comprimate filmate de 10, 20, 40 și 80 mg cu eliberare controlată. Acest medicament este un analgetic de treaptă II/III, putând fi introdus încă de la început în tratamentul paliativ al durerii. Prezintă o biodisponibilitate orală bună, mai ridicată decât cea a oxycodonei normale, concentrația plasmatică maximă fiind atinsă în 1-1,5 ore. (15)

Eliberarea substanței active din comprimat este bifazică. Inițial, eliberarea este rapidă, asigurând o instalare precoce (45 de minute la majoritatea pacienților) a analgeziei, aceasta fiind urmată de o eliberare controlată, ce asigură durata de acțiune de 12 ore. În asociere cu co-analgezice asigură un răspuns mai mare de 50% pe scalaVAS, la majoritatea pacienților, după 24-48 de ore. Efectele secundare sunt identice majorității opioidelor puternice de genul morfinei (în general constipație, prurit, somnolență), dar ele dispar în timp, ca urmare a tahiprofilaxiei sau prin folosirea unui tratament simptomatic asociat adecvat. În practică, singurul lucru care poate limita doza maximă administrată sunt efectele secundare netratabile.

Astfel, Oxycontin ® se impune ca o terapie eficientă, comod de administrat, ce se alătură arsenalului analgetic deja aflat la dispoziția medicului oncolog. În contextul aprobării noilor legi de eliberare a stupefiantelor, el va putea fi administrat în deplină siguranță și de medicii de familie. (16)

MORFINA

Forma intranazală de morfină (Rylomine®, Javelin Pharmaceuticals) produce o analgezie similară cu morfina i.v., dar mai ușor de administrat și mai sigură pentru tratarea durerii postoperatorii moderat-severe. Producătorul susține că Rylomine ® este mai puțin subiect de abuz decât formele convenționale de morfină.

În produsul Rylomine ®, morfina este preparată cu un agent care îi prelungește contactul cu mucoasa nazală și permite o mai bună absorbție sanguină. Prin acest contact prelungit cu mucoasa nazală, nivelul sanguin este practic același ca după perfuzarea i.v. a morfinei în 20 de minute.

Un studiu a demonstrat că 7,5 mg Rylomine ® este doza minimă eficientă analgetic, echivalent cu 5 mg morfină i.v. Doza de 15 mg are eficacitate superioară, dar doza de 7,5 mg a fost mai bine tolerată. Studiul a sugerat că intervale între doze de 1-2 ore pentru 7,5 mg și 2-3 ore pentru 15 mg.

Efectele adverse locale asociate cu administrarea nazală sunt blânde și includ gust neplăcut, congestie și disconfort nazal, iritația gâtului, strănut și rinoree. Efectele adverse locale asociate cu administrarea i.v. includ arsuri la locul perfuziei, prurit și urticarie. Efectele adverse generale produse de morfină, indiferent de calea de administrare, sunt corelate cu doza și corespunzătoare cu efectele farmacologice ale morfinei, inclusiv sincopă, amețeli, greață și sedare.

Spray-ul nazal poate fi autoadministrat ușor în locul unui aparat complicat pentru analgezie controlată de pacient care poate fi programat eronat. Se intenționează să se producă un dispozitiv care să livreze 7,5 mg/doză. Potențialul de abuz este practic zero deoarece maximum livrat cu dispozitivul este 20 mg, iar mucoasa nazală păstrează doar o cantitate limitată, restul scurgându-se. (17,18)

FENTANYLUL ȘI IMPACTUL SAU ASUPRA TRATAMENTULUI DURERII

Fentanyl ® este semnificativ mai puternic decât opioidele utilizate în mod obișnuit: morfină, petidină. Cercetătorii caută opioide mai puternice deoarece se pare că eficiența este direct proporțională cu siguranța administrării. (19)

Opioidele mai puternice sunt mai sigure, deoarece la doze echianalgezice, mai puține molecule nelegate se leagă la siturile responsabile de depresia respiratorie și de alte efecte adverse. Corespunzător cu acest concept, fentanyl ® are o margine de siguranță mai mare comparativ cu opioidele clasice. Marginea de siguranță largă, durata de acțiune relativ scurtă și depresia respiratorie minimă la dozele analgezice l-au făcut analgetic de elecție pentru anestezie dar și pentru tratarea durerii cronice.

Liposolubilitatea fentanylului îl face unic în utilizare pentru tratarea durerii cronice persistente (durere bazală) sau episoadelor de paroxisme dureroase (BTP). BTP, numită și „durere incidentală” sau „durere episodică”, este definită ca exacerbare tranzitorie a durerii pe fondul unei dureri cronice controlate. (20)

Fentanylul și sufentanilul sunt cele mai liposolubile, iar morfina este cea mai puțin liposolubilă. Coeficientul de partiție octanol/apă pentru morfină este 6, în timp ce pentru fentanyl este 9550. Astfel, considerăm fentanylul ca având acțiune scurtă și morfina acțiune lungă, totuși cele două au timp de eliminare înjumătățit similar: 2-4 ore morfină și 3-7 ore fentanylul.

Morfina nu are o acțiune mai lungă decât fentanylul pentru că este eliminată mai lent ci pentru că, odată intrată în SNC se elimină cu dificultate prin bariera hematoencefalică. Această retenție în SNC face morfina să aibă acțiune mai lungă decât fentanylul. (21)

Deoarece morfina nu este foarte liposolubilă are nevoie de mai mult timp să treacă prin bariera hematoencefalică atât la intrarea cât și la ieșirea din SNC. Fentanylul lipofil traversează rapid bariera hematoencefalică în ambele direcții („fast-in, fast-out”) și, astfel, acționează rapid și are durată scurtă. (22)

Un alt factor care joacă un rol în comportamentul clinic al medicamentului este afinitatea pentru receptori. Un opioid care se leagă puternic la receptorii m , poate avea o durată de acțiune lungă. Constanta de disociere a fentanylului de receptorul m este 1,9 iar al morfinei 2, deci similare. Deoarece timpul de eliminare este înjumătățit și afinitatea pentru receptorii m este similară, diferența de comportament a celor două opioide este guvernată doar de diferențele de liposolubilitate. (23)

Căi de administrare a fentanylului și implicațiile pentru terapia durerii

Liposolubilitatea nu conferă fentanylului doar capacitatea să treacă prin bariera hematoencefalică („fast-in, fast-out”), dar și să treacă prin celelalte bariere celulare. Această abilitate de a trece barierele celulare și de a ajunge în capilare a dus la administrarea fentanylului atât pe cale transcutanată cât și pe cale orală transmucoasă. Calea orală transmucoasǎ, abordare în tratarea BTP este administrarea orală transmucoasă de fentanyl. OTFC (oral transmucosal fentanyl citrate) este prima formă comercială disponibilă pentru opioide cu debut rapid. OTFC (tablete, drajeuri) are, ca și fentanylul transcutanat PCA, avantajul eficacității similare cu morfina i.v. și, spre deosebire de morfina i.v., nu necesită dispozitive de administrare.

Fentanylul se absoarbe bine în cavitatea bucală, cu o absorbție de 51%. Morfina, hidrofilă, se absoarbe doar 18%. Absorbția metadonei depinde de pH, la pH alcalin absorbția este îmbunătățită. PH-ul alcalin crește și absorbția altor opioide lipofile. Acest fapt este exploatat prin realizarea unor tablete efervescente orale cu fentanyl (fentanyl oral effervescent buccal tablet – FEBT). FEBT este o tabletă cu dizolvare orală care încorporează un agent alcalinizant care să crească Ph-ul la locul unde se aplică tableta (de obicei între gingia molarului II sau III și mucoasa bucală). Această modificare a pH-ului crește rata și magnitudinea absorbției fentanylului. Prin manipularea pH-ului, FEBT are un debut al analgeziei chiar mai scurt decât OTFC. Absorbția transmucoasă de fentanyl duce la preluarea rapidă în capilarele mucoasei bucale și, de aici, rapid la creier ceea ce produce imediat analgezie. (24)

Administrarea transcutanată

S-a stabilit cǎ tratamentul de întreținere al durerii cronice la pacienții cu durere canceroasă sau necanceroasă, să se facă cu fentanyl transcutanat. Prima generație de patch-uri transcutanate cu fentanyl se bazau pe simpla difuzie pe baza gradientului de concentrație. Această difuzie simplă are ca rezultat o traversare relativ lentă a fentanylului prin piele cu realizarea unui nivel plasmatic semnificativ clinic la aproximativ 16 ore și stabilizarea nivelului plasmatic după circa o săptămână. Evoluție acceptabilă pentru durerea cronică permanentă, dar nu pentru BTP sau pentru durerea intermitentă. Recent a fost dezvoltată o nouă tehnologie pentru patch-urile transcutanate, tehnologie care utilizează mici curenți electrici iontoforetici pentru transportarea fentanylului prin bariera tegumentară.

Aplicarea curenților electrici transferă medicamentul prin bariera cutanată mai rapid decât prin difuziune conform gradientului de concentrație și permite tratamentul BTP. Apăsarea unui buton pe acest sistem transcutanat activează curentul și transferă un bolus de fentanyl prin tegument. Nu se administrează continuu fentanyl cu aceste unități, doar livrări de bolusuri la apăsarea butonului care activează curenți electrici. Această administrare „la cerere” de fentanyl transcutanată este la fel de eficientă postoperator cu analgezia i.v. autoadministratǎ (PCA) cu morfină. Deși sistemele transcutanate iontoforetice de auto-administrare oferă o soluție pentru durerea acută postoperatorie și pentru BTP, ele sunt limitate ca utilizare în afara spitalului deoarece fiecare unitate furnizează 80 de doze. (25)

Optimizarea tratamentului BTP

Debutul BTP poate fi rapid până la câteva minute și durata este de obicei de 1-2 ore. Aceasta înseamnă că pentru tratamentul eficient al BTP sunt necesare opioide cu debut rapid. OTFC și FEBT au proprietăți care le aproprie de ideal pentru tratarea BTP. Fiind medicament „fast-in” ele produc analgezie în câteva minute, iar prin proprietatea lor „fast-out” au o durata de câteva ore. Instalarea analgeziei cu OTFC se produce în 5 minute, la fel de rapid ca morfina i.v., iar durata este de aproximativ 2 ore comparativ cu 4-6 ore pentru morfină. OTFC are o durata de acțiunea mai mare decât predicția impusă de natura sa lipofilica („fast-in, fast-out”), deoarece o parte din medicament este înghițită și se absoarbe din tractul gastrointestinal, contribuind la prelungirea duratei de acțiune. Acest comportament este aproape ideal pentru tratarea BTP. Natură lipofilă a fentanylului îi permite să traverseze barierele celulare care nu permit pasajul medicamentelor hidrofile, cum este morfina. Această proprietate a făcut fentanylul unic în tratarea durerii cronice persistente (de fond), utilizat sub formă de patch transcutanat. Când transferul transcutanat este accelerat prin iontoforeza, calea transcutanată poate fi folosită pentru tratarea durerii postoperatorii. Cea mai importantă realizare în tratamentul BTP a fost introducerea OTFC, formulare unică în tratamentul rapid al BTP. Este clar că liposolubilitatea fentanylului joacă un rol critic în acțiunea sa.

Prin respectarea tuturor acestor reguli simple (dozaj corect, alegere corectă a pacientului și, respectiv, instruirea pacientului), pacienții noștri vor putea profita la maxim de tratamentul cu fentanyl transdermic, un medicament valoros și modern în tratamentul durerii cronice din cancer. Și poate nu este lipsit de relevanță să amintim, în încheiere, că fentanylul transdermic este cel mai prescris opioid în unele țări europene (Austria, Croația, Italia, Spania), iar în marea majoritate a celorlalte este pe unul din primele trei locuri. (26)

Patch-urile cu fentanyl pentru tratarea durerii cronice lombare

Patch-ul transcutanat cu fentanyl (transdermal fentanyl patches – TDF) poate oferi avantaje față de morfina orală cu eliberare prelungită (SRM: sustained-release oral morphine) pentru tratamentul pacienților cu lombalgie cronică. TDF a fost utilizat în siguranță la pacienți care au făcut transferul de la opioide slabe la opioide puternice cu eliberare lentă când au progresat de la treapta 2 la 3 pe scala analgetica OMS.

Un studiu a comparat efectul analgetic al TDF cu cel al SRM administrate pentru 13 luni în cazul pacienților cu lombalgie cronică. Dozele inițiale au fost 25 mg/h fiecare la 72 de ore pentru TDF sau 30 mg de SRM oral la 12 ore, și ajustate pe baza răspunsului. Deși nivelul analgeziei a fost similar, TDF a produs semnificativ mai puțină constipație decât SRM și analgezie nocturnă și de repaus mai bune. Studiul indică că opioidele puternice cu eliberare prelungită pot fi folosite în siguranță. (16)

Prin această abordare practică se obține un control al durerii la aproximativ 88% din pacienții cu cancer. Ceea ce marchează o diferența semnificativă față de anii trecuți este faptul că începând cu anul 2005 datorită apariției pe piață a mai multor produse opioide, este posibilă rotația de la un opioid la altul în cazul în care nu se mai obține răspuns terapeutic sau efectele adverse îngreunează tratamentul. Trebuie să amintim că produsele mai noi, Oxycontin, prezintă față de morfină mai multe beneficii cum ar fi: un debut rapid (în mai puțin de 1 oră), o durată de 12 ore a analgeziei și de asemenea acțiune pe componenta neuropată a durerii prin mecanism pe receptorii m și k . Această proprietate determină o mai bună analgezie pacienților cu durere datorată cancerului, pentru că așa cum se știe durerea din cancer are mai multe componente, printre care și durerea de tip nociceptiv.

Tot mai mult se discută despre introducerea treptei 4 în tratamentul durerii, și anume „interventional step”. Aceasta în cazul durerii necontrolate prin tratamentul analgezic convențional, cum este durerea neuropată și durerea asociată cu afectarea osoasă. Fiecare pacient trebuie evaluat din punctul de vedere al stadiului bolii, răspunsul la tratament și aplicarea multiplelor metode terapeutice. Conform recomandărilor NCCN (National Comprehensive Cancer Network, care reunește experți din peste 19 centre de tratament al cancerului din lume), pacienții care continuă să prezinte durere severă după tratamentul sistemic cu opioizi, în doze optime, pot fi considerați candidați pentru tratamentul interventional al durerii, cum este analgezia intraspinală sau blocajul neurolitic.

Este foarte important ca metodele de tratament, medicația sistemică sau tehnicile interventionale să fie explicate în detaliu pacienților, cu discutarea riscurilor și a beneficiului terapeutic, ca și posibilitățile și durata de răspuns. Orice plan de tratament al durerii trebuie conceput pe baza acordului bolnavului, în concordanță cu așteptările acestuia privind rezultatul tratamentului, dar trebuie luați în calcul și factori cum sunt statusul de performanță, nivelul de calitate a vieții și costul tratamentului.

La pacienții în stadii terminale, medicația analgezică convențională și chiar terapia analgezică invazivă pot să nu obțină controlul adecvat al durerii. Opțiuni pentru această fazǎ includ infuzia subcutanată de opiacee și/sau sedative. În aceste cazuri, este foarte important de diferențiat accentuarea durerii de delir, caz în care evident escaladarea dozei de opiacee nu își are rostul, iar utilizarea de haloperidol și corticosteroizi se impune.

Programele de tratament paliativ pentru îngrijirea bolnavilor cu cancer în faza terminală trebuie dezvoltate și în România pe scară națională, atât ca tratament în regim de internare în centre specializate, cât mai ales sub forma îngrijirilor la domiciliu, „home hospice”. Medicii oncologi din ambulator trebuie să evalueze nevoile pacientului și ale familiei acestuia și să discute toate opțiunile terapeutice.

Pe lângă tratamentul durerii, tratamentul paliativ cuprinde și controlul altor simptome asociate cu durerea intratabilă din cancer, cum sunt cele de ordin fizic și psihologic, dar și religios și spiritual. Din păcate, aceste posibilități de tratament paliativ în România sunt încă foarte limitate. De aceea, trebuie încercată aplicarea oricăror metode utile pentru îmbunătățirea tratamentului paliativ prin rețeaua tratamentului oncologic ambulator. O bună relație de comunicare medic-pacient este o parte esențială a tratamentului durerii cronice din cancer. Medicul oncolog trebuie să țină seama și de factorii psihologici asociați cu durerea cronică, cum sunt: depresia, lipsa de îngrijire personală sau din partea familiei, stress-ul social al pacientului. (16)

Dezvoltarea încrederii pacientului în medicul curant îmbunătățește considerabil complianța bolnavului la tratament. În plus, sunt alți factori care contribuie la aceasta, cum ar fi:

buna relație medic-pacient;

gradul de conștientă al pacientului în privința bolii;

prezența de boala acută ;

instrucțiuni scrise ale medicației;

alcătuirea unei scheme de tratament simple (exemplu: 1-2 doze de medicament pe zi) ;

perioada scurtă de așteptare a pacientului pentru consultație ;

schimbarea unui singur aspect al vieții pacientului la interval regulat de timp (exemplu: renunțarea la fumat, regim alimentar).

În același timp trebuiesc eliminați factorii care contribuie la scăderea complianței pacientului la tratament:

percepția unui doctor „rece” și inabordabil de către bolnav ;

perioada lungă de așteptare înainte de a fi consultat de medic ;

doar instrucțiuni verbale pentru medicație ;

o schemă prea complicată de tratament (multiple medicamente ca doze și ritm de administrare) ;

schimbarea marcată și prea rapidă a regimului de viață al pacientului.

De asemenea, este necesar să ținem cont în stabilirea planului de tratament al durerii în cancer și de faptul că un nivel scăzut socio-economic și lipsa educației sunt reale bariere în eficacitatea tratamentului. Astfel, o parte din acești pacienți au credințe proprii privind tratamentul medicamentos și frecvent nu urmează medicația analgetică prescrisă. În calea eficacității tratamentului antialgic stau și falsele credințe cum sunt:

doctorii pot opri durerea imediat ce pacientul o acuză ;

durerea este un simptom normal, deci nu trebuie tratat ;

durerea este consecința evoluției cancerului, deci nu se mai poate face nimic pentru bolnav;

opioidele dau dependență și efecte adverse, deci trebuie evitate.

În aceste condiții, medicul trebuie să lupte nu numai cu cancerul, durerea, dar și cu aceste credințe adânc înrădăcinate într-o anumită parte a populației. Astfel, este dificilă uneori în România atingerea țelurilor unui tratament modern al durerii, iar oncologii din sistemul ambulator sunt „ostașii din linia întâi”.

Trebuie realizată o rețea de tratament paliativ cu care medicii oncologi să poată colabora și pacienții să poată fi îngrijiți eficient și demn în fazele terminale ale bolii. Acestea pot să ofere un tratament adecvat, multidisciplinar al durerii din cancer, facilitând controlul durerii și minimalizând efectele adverse ale medicației, concomitent cu o calitate optimă a vieții pentru pacienți. În aceste centre pot fi organizate trialuri clinice pentru noi protocoale terapeutice, dar și cursuri pentru creșterea nivelului de educație medicală privind evaluarea și posibilitățile de tratament a durerii din cancer. Și de ce nu, tot aici pot fi aplicate metodele de creștere a toleranței la durere, cum sunt: psihoterapia, fizioterapia, tehnici de meditație sau de relaxare, parte a tratamentului suportiv și comportamental, în asociație cu tratamentul medicamentos și interventional tradițional.

Aceste centre multidisciplinare de tratament al durerii trebuie să existe la scară națională și în țara noastră și să funcționeze în strânsă colaborare cu medicii oncologi. Pacienții sunt tratați de o echipa de medici care evaluează și aplică cele mai eficiente metode de tratament antialgic în cadrul terapiei specifice oncologice. Trebuie intensificată dezvoltarea îngrijirilor paliative și în România, cu toate eforturile îndreptate spre atingerea și menținerea unei calități optime a vieții fiecărui pacient și a familiei acestuia. (27)

1.2.5. Eficiența, prognosticul, complicațiile

Eficiența

Componentele esențiale de supraviețuire sunt:

Prevenția: cancerelor recurente și noi și a altor efecte pe termen lung;

Supraveghere: pentru răspândirea cancerului, recurentă sau a altor cancere secundare, evaluarea efectelor medicale și psihosociale pe termen lung;

Intervenție: pentru consecințele cancerului și a tratamentului acestuia, de exemplu: probleme medicale, cum ar fi limfedemul și disfuncțiile sexuale, simptome inclusiv durere și oboseală, stres psihologic cu privire la supraviețuitorii de cancer și a familiilor acestora, precum și de problemele legate de ocuparea forței de muncă, asigurări de sanantate și de invaliditate;

Coordonare: între specialist și furnizorii de asistență medicală primară pentru a se asigura că toate nevoile de sănătate sunt urmate. (28)

Recomandări pentru o mai bună gestionare în sistemul de sănătate a pacientului oncologic:

medicii și pacienții ar trebui să lucreze împreună pentru a restructura procesele de îngrijire a sănătății, îngrijire bazată pe relații continue de vindecare. Pacienții trebuie să primească îngrijirea ori de câte ori au nevoie de ea și în mai multe forme, nu doar vizite față-în-față. Această regulă implică faptul că sistemul de sănătate ar trebui să fie receptiv la orice moment (24 de ore pe zi, în fiecare zi) și că accesul la îngrijire trebuie să fie furnizate prin Internet, prin telefon, și prin alte mijloace, în plus față de vizite față-în-față;

personalizare bazată pe nevoile și valorile pacientului. Sistemul de îngrijire ar trebui să fie conceput pentru a satisface cele mai comune tipuri de nevoi, dar care au și capacitatea de a răspunde la alegerile pacientului și preferințele individuale;

pacient ca sursă de control. Pacienții ar trebui să aibă informațiile necesare și posibilitatea de a-și exercita gradul de control asupra deciziilor de îngrijire a sănătății. Sistemul de sănătate trebuie să fie capabil de a găzdui diferențe în preferințele pacientului și să încurajeze luarea deciziilor comune;

împărtășirea cunoștințelor și fluxul liber de informații. Pacienții ar trebui să aibă acces neîngrădit la propriile lor informații medicale și de cunoștințe clinice. Medicii și pacienții trebuie să comunice în mod eficient și să facă schimb de informații;

decizii bazate pe elemente concrete. Pacienții trebuie să primească îngrijiri bazate pe cele mai bune cunoștințe științifice disponibile și mai ales să nu varieze de la clinician la medic sau de la loc la loc;

siguranța la un sistem de sănătate de calitate. Pacienții ar trebui să fie în siguranță, fără a li se aduce vreun prejudiciu cauzat de sistemul de îngrijire. Reducerea riscului și asigurarea siguranței necesită o atenție mai mare la sisteme care au ca scop prevenirea și diminuarea erorilor;

nevoia de transparență. Sistemul de sănătate ar trebui să pună la dispoziție informații pentru pacienți și familiile lor, care să le permită luarea de decizii informate atunci când selectarea unui plan de sănătate, spital sau atunci când aleg între tratamente alternative. Aceasta ar trebui să includă informații care descriu performanța sistemului privind siguranța, dovezi bazate pe practică și satisfacția pacientului;

anticiparea nevoilor. Sistemul de sănătate ar trebui să anticipeze nevoile pacientului, mai degrabă decât pur și simplu să reacționeze la evenimente;

cooperarea între clinicieni. Medicii și instituțiile trebuie să colaboreze în mod activ și să comunice pentru a asigura un schimb adecvat de informații și coordonare de îngrijire.

Furnizorii din sistemul de sănătate trebuie să încerce să înțeleagă impactul cancerului asupra „vieții pacienților și a persoanelor care îi îngrijesc”. Acestea ar trebui să se concentreze pe ambele efecte, negative și pozitive, ale cancerului și a tratamentului acestuia.

Prin definiție, tratament înseamnă ansamblul mijloacelor și procedeelor de vindecare sau ameliorare a simptomelor unei boli. Plecând de la această definire, se ridică întrebarea: în ce condiții un tratament poate fi considerat inutil ? Inutilitatea, ca noțiune relativă, trebuie raportată la o finalitate. Prin urmare, tratamentul trebuie analizat din punct de vedere al scopului urmărit. (29, 30)

Prognosticul

Furnizarea de informații pacienților incurabili și familiilor acestora în cadrul obligațiilor de dezvăluire completă poate duce la incertitudine. Cercetările pe atitudinile și convingerile profesioniștilor din domeniul sănătății au arătat potențialele obstacole și probleme asociate cu informații. Informațiile despre prognostic trebuie să respecte stiluri individuale de adaptare ale pacienților.

Prognosticul poate fi înțeles ca o estimare a cursului, respectiv rezultatului unei afecțiuni, precum și șansa ca afecțiunea să fie tratată cu succes iar pacientul să se recupereze integral. Factori specifici influențează prognosticul unei persoane cu cancer: tipul, proprietățile biologice, genetice ale celulelor canceroase – biomarkeri, locația, gradul sau stadiul. Atunci când se dorește a fi estimat, specialiștii folosesc date statistice bazate pe date de la grupuri de persoane ale căror situații sunt cât se poate de similare cu a pacientului ce îl avem în vizor.

Obiectivul este de a obține feedback de la pacienții care au primit îngrijiri paliative și rudele lor din diferite medii etnice cu privire la experiențele lor în procesul de dezvăluire și satisfacția lor cu schimbul de informații în timpul bolii. Informațiile livrate pentru pacienți trebuie să fie individualizate cu o atenție deosebită procesului de îngrijire în toate stadiile de boală, deoarece pacienții și familiile acestora folosesc surse secundare de informații pentru a completa și de a verifica informațiile furnizate de îngrijitorii de sănătate. Aproape toți pacienții solicită informații de prognostic, și toți membrii familiei respectă dorințele lor.

Informațiile sunt percepute ca fiind importante pentru comunicare pacient-familie. Mulți pacienți nou diagnosticați dețin percepții eronate ale prognosticului lor. Îngrijirea paliativă precoce îmbunătățește semnificativ înțelegerea pacientului de prognoză în timp, care poate avea un impact de luare a deciziilor cu privire la îngrijirea aproape de sfârșitul vieții. Ei au nevoie ca informațiile despre prognostic să fie de o acuratețe și importanță viabile, pentru a îmbunătății capacitatea lor de înțelegere că boala a progresat. Momentul de divulgare a prognosticului este important, deși cei mai mulți pacienți și familiile acestora au solicitat informațiile cât mai repede sau la scurt timp după ce li s-a confirmat diagnosticul sau, mai rău, când aceștia nici nu l-au cerut.

Pacienții sunt stresați când informațiile privind prognosticul lor sunt vagi sau inexacte, când sunt în contradictoriu sau inconsecvente sau când aceste informații sunt date de persoane neautorizate, nespecializate sau, mai rău, de persoane care nu sunt direct responsabile de pacient. Evazivitatea este percepută ca nefolositoare.

Prognosticul în ceea ce privește speranța de viață este un angajament semnificativ clinic pentru medicii implicați în oncologie și îngrijiri paliative. Prognosticul este fezabil și poate fi realizat combinând experiența clinică și probele din literatură. Utilizarea și transmiterea de informații despre prognostic ar trebui să fie parte dintr-o abordare multidisciplinară de îngrijiri paliative. (31)

Trebuie să arătăm că ne pasă, iar mesajele verbale și non-verbale să fie transmise de către furnizorii de asistență medicală într-o manieră plină de compasiune și empatie, să acordăm pacientului și familiei acestuia suficient timp pentru a procesa și înțelege informațiile primite. Un alt lucru important în prognostic îl ocupă speranța și necesitatea mesajelor pline de speranțǎ, în toate etapele. Aceasta este descrisă ca o posibilitate de vindecare sau de viață mai lungă. Chiar și în etapele finale, pacienții și familiile acestora doresc ușa să fie lăsată deschisă la posibilitatea unui miracol, păstrând în același timp un sentiment de speranțǎ și de nevoie. Au fost descrise două dimensiuni de speranță:

Pacient/Familie orientate pentru a spera – perspective:

nevoia de a crede într-un miracol – pacientul și familia acestuia continuă să creadă că nu va muri;

trăirea în realități paralele: capacitatea de a recunoaște gravitatea bolii, dar și de a spera într-o vindecare.

Sprijinirea speranței: cuvinte și abordări de comunicare care respectă necesitatea de speranța.

ușa deschisă – comunicarea în moduri care să permită păstrarea speranței;

reținerea de onestitate profesională – nevoia de profesioniști din domeniul sănătății de a recunoaște propriile dificultăți în a da un prognostic plin de speranță;

ritmul în direcția îngrijirilor paliative – nevoia de a prezenta informații despre îngrijiri paliative pacientului / familiei și feed-back-ul primit;

respectarea căilor alternative – necesitatea de a permite pacienților / familiilor de a explora posibilitățile de speranță.

La pacienții terminali sau aflați la finalul vieții, calitatea vieții ridică probleme de ordin moral în relație cu inițierea sau întreruperea tratamentului suportiv. În acest context, diferențierea între conceptele de „calitate precară a vieții” și „absența calității vieții” este esențială. (32, 33)

Complicații

Fiecare medic se poate confrunta cu una sau mai multe probleme acute ce pot apărea la un pacient cu cancer. O anamneză și o examinare clinică făcută cu grijă sunt cele mai importante etape în evaluarea semnelor și simptomelor acute ale unui pacient.

O nouă problemă se poate datora:

progresia cancerului în sine;

complicații ale bolii sau a terapiei, cum sunt infecțiile sau medicamentele cu efecte secundare;

o altă boală care nu are la bază cancerul.

În final, unele probleme acute nu vor fi investigate în detaliu sau tratate, ci mai degrabă manageriate, în special în situații unde nu sunt soluții utile de însănătoșire în ceea ce îl privește pe pacient.

Febra și alte semne ale infecției.

Infecțiile sunt probleme comune și recurente la pacienții cu cancer, deoarece cancerele cauzează prăbușirea barierelor la intrarea agenților infecțioși în organism iar malignitatea și tratamentul acestuia destabilizează sistemul imunitar. Când infecția este suspectată, prima întrebare adresată este: care sunt factorii predisponibili ai pacientului? Spre exemplu, este pacientul granulocitopenic, obstruează tumora bronhia sau are pacientul o splenectomie.

Septicemia

Apare cel mai adesea în situația în care granulocitele sunt sub 1000/ml. Cel mai important lucru de reținut este că orice pacient diagnosticat cu cancer poate dezvolta în timpul tratamentului un tip de infecție cu câteva semne evidente – febra poate fi nesemnificativă. Pentru că spectrul de antibiotice este adesea ales să trateze infecțiile suspecte, la fiecare pacient evaluarea trebuie făcută cu grijă, pentru că, cea mai comună sursă de infecție poate fi critică în ghidarea tratamentului specific necesar.

Plămânii – infecțiile pulmonare sunt probabil cele mai întâlnite la pacienții cu cancer, respectiv cancerul pulmonar. Radiografiile toracice trebuie atent examinate pentru a distinge între localizare și înfiltratele difuze, ce caracterizează diferite cauze de infecții. Durerea la nivel tegumentar, respectiv vezicule – în răspândire de tip dermatomal definesc reactivarea infecției cu virusul varicelă – zona Zoster. Aceasta este o altă complicație des întâlnită la pacienții cu cancer.

Terapia antivirală poate fi luată în considerare, dacă infecția este observată într-un stadiu incipient. Durerea de regulă, precede dezvoltarea veziculelor. Terapia cu steroide poate scădea incidența și severitatea durerii de tip postinfectios ( nevralgia posherpetică).

Dispneea – Cercetările privind factorii predisponibili sunt primii pași critici în evaluarea dispneei. În timp ce cancerul pulmonar se complică din cauza dezvoltării infecțiilor, a pleureziei și a bronhospasmului din cadrul unui BPOC preexistent este o cauza reversibilă a tulburărilor respiratorii. O anamneză completă și o atentă examinare fizică de obicei sugerează posibila cauzǎ, iar o radiografie pulmonară poate confirma suspiciunile examinatorului. Infecțiile fac apel la o terapie specifică, raportat la circumstanțele ce o permit. O pleurezie ce cauzează respirație deficitară poate fi drenată prin toracocenteză.

Durerea osoasă acută cu și fără fractură – Fracturile osoase ce implică cancere metastatice pot apărea fără leziuni sau binecunoscutul „snap”, și acele dureri osoase acute la pacienții diagnosticați cu cancer, în special de san sau pulmonar vor fi suspectați cu fracturi. În unele situații de durere intensă, în situația în care pe radiografie nu se pot decela fracturi, tratamentul chirurgical pentru a prevenii fracturile poate fi indicat. După confirmarea radiologică, trebuie reconsiderată cu grijă situația pacientului și este important instituirea tratamentului corespunzător.

Cefaleea, semnele neurologice focale cu presiune intracraniană crescută – Cancerul primar sau metastatic (adesea cel de plămân) ce implică creierul, cauzează de obicei cefaleea, urmate de greață, tulburări vizuale și alte semne neurologice. Un diagnostic de cancer cunoscut este cel mai des întâlnit factor predisponibil, cu toate că simptomele metastazelor cerebrale poate fi primul semn al cancerului pulmonar. O examinare fizică minuțioasă care poate sau nu, să aducă în prim plan edemul papilar și alte semne și deficite neurologice. Un CT la nivel cranian și o examinare meningeală, o examinare a celulelor metastatice din lichidul cefalorahidian, reprezintă investigații uzuale. Doze mari de corticosteroizi pentru diminuarea edemului cerebral ce înconjoară leziunile metastatice, iar pentru acestea radioterapia, reprezintă terapiile standard. Uneori, îndepărtarea chirurgicală a unei singure metastaze cerebrale este indicată. (34)

1.3. Protecția antiemetică

Succesul tratamentului in cancer depinde de eficiența terapiei suportive, în care este inclusă nu in ultimul rând protecția antiemetică. Greața și vărsăturile pot fi cauzate de:

Anumite medicamente chimioterapice;

Tulburări grave metabolice;

Depleție nutritională și anorexie;

Varice esofagiene;

Radioterapia;

Tumorile cerebrale;

Infecții;

Anxietate;

Unele analgezice;

Constipația severă;

Deteriorarea fizică și mentală a pacienților;

Degenerarea capacității de auto – îngrijire.

Tabel. Institutul National de Cancer SUA – Criterii pentru reactii adverse. a

Greață și vărsături; TPN = nutriție parenterală totală.

a. Adaptat de la Institutul National de Cancer SUA,

b. Definiție: o tulburare caracterizată printr-o senzație de greață și / sau nevoia de a vomita,

c. Definiție: o tulburare caracterizată prin actul reflexiv de scoatere a conținutului din stomac prin gură. http://www.cancer.gov/

Este important să se mențină sub control, deoarece, greață și vărsăturile care persistă prea mult timp determină dezechilibre fizico-chimice. Pacienții vor avea tendința de a se opri din a mai ingera lichide și de a se alimenta, ducând într-un final la deshidratare, slăbiciune și chiar la deteriorarea inimii și a rinichilor.

Tratamentul simptomatic este foarte important pentru pacientul neoplazic, deoarece ameliorarea calității vieții, alături de un suport psihoemotional adecvat, asigură reușita tratamentului oncologic în ansamblu. (35)

Cele mai importante componente ale tratamentului suportiv sunt reprezentate de terapia durerii și de protecția antiemetică. Durerea în cancer este cauzată de progresia bolii, dar poate fi și o reacție adversă a tratamentului oncologic. Greața este un alt simptom care produce un mare disconfort pacientului neoplazic, și, paradoxal, ea se datorează în majoritatea cazurilor tratamentului citostatic. Severitatea senzației de greață este diferită pentru diferitele chimioterapice folosite.(36)

Clasificare

În ciuda acestei varietăți și a faptului că nu există definiții standard, cele mai frecvente tipuri descrise rămân totuși următoarele:

Greața și vărsăturile acute: reprezintă timpul primei perioade de 24 de ore după chimioterapie;

Întârziată ( sau mai târzie ): greața și vărsăturile apar după o perioadă de 24 de ore după chimioterapie. În această perioadă se poate administra: cisplatina, ciclofosfamida, doxorubicina sau fosfamida, în doze mari sau pentru două sau mai multe zile consecutiv.

Greața și vărsătura anticipatoare: are loc înainte de începutul unui ciclu de chimioterapie, ca răspuns la stimuli olfactivi, sunete sau obiecte din sala de tratament. Este un răspuns condiționat clasic, care apare de obicei după 3 sau 4 ședințe de chimioterapie;

• Cronică: se întâlnește la pacienții cu cancer avansat și este asociată cu o varietate de etiologii posibile. O înțelegere definitivă a cauzei nu este complet elucidată, dar potențialii factori cauzali sunt de ordin: gastrointestinal, cerebral, metabolic, consumul de medicamente, spre exemplu morfină, chimioterapia citotoxică și radioterapie. (37)

1.4. Supraviețuirea în tratamentul suportiv

Evoluția medicinei în țările dezvoltate a făcut ca multe dintre afecțiunile oncologice să nu mai fie considerate mortale, ci doar boli cronice care necesită tratament pe termen lung. Modul în care organismul răspunde la terapie diferă însă foarte mult de la un pacient la altul. Cum pot fi crescute șansele de supraviețuire?

Șansele depind de trei factori, bineînțeles cu condiția ca diagnosticul și intervenția să fie corecte și susținute. În primul rând, se pune problema depistării precoce a cancerului, într-un stadiu tratabil. Sprijinul psihologic și emoțional oferit bolnavului cu cancer are un rol la fel de mare ca și medicamentele. (38)

Comunicarea și grija față de pacient

Grija pentru pacienți la sfârșitul vieții necesită abilități, pe care clinicienii trebuie să le folosească în activitatea lor de îngrijire medicală: diagnosticarea în condiții tratabile, educarea pacientului, facilitarea în luarea deciziilor, precum și exprimarea sentimentelor de înțelegere și grijă. Abilitățile de comunicare sunt extrem de importante și pot fi îmbunătățite prin formare. Comunicarea de o mai bună calitate are ca rezultat o mai mare satisfacție și conștientizare a dorințelor pacientului. Când este necesar, utilizarea unui profesionist, poate facilita o comunicare clară și ajutor la nivel cultural. În special, clinicienii trebuie să știe cum să gestioneze furnizarea veștilor proaste. Medicul are trei obligații esențiale:

1. Să lucreze pentru a identifica, înțelege și de a ușura suferința fizică, stresul psihologic, social sau spiritual;

2. Aceștia pot servi drept mediatori pentru speranță. Speranța pentru ameliorarea durerii, pentru reconcilierea cu cei dragi, pentru descoperirea de sens și pentru transformarea spirituală. Clinicienii pot ajuta pacienții să descopere speranța, să exploreze obiective semnificative, realiste și de a dezvolta strategii pentru a le realiza. În cele din urmă, pacienții mor de izolare și teama că medicii i-au susținut de-a lungul etapei finale a vieții;

3. Promisiunea de non abandon este, probabil, principiul centrat pe grija pentru pacient în vremuri nesigure. Pacienții „pe moarte” au de cele mai multe ori nevoie de prezența și empatia medicului și nu neapărat de capacitatea acestuia de a rezolva toate problemele. Relația pacient – medic poate fi un legământ de compasiune și o recunoaștere a umanității comune.

Grija pentru familie

În îngrijirea pacienților la sfârșitul vieții, clinicienii nu trebuie să uite familiile acestora. Familia, prietenii, partenerii pacientului se confruntă și ei, cu emoții puternice de frică, furie, rușine, tristețe, vinovăție. Medicul trebuie să fie atent la impactul emoțional pe care îl exercită boala asupra familiei pacientului: anxietate, depresie, boli cronice și chiar mortalitate. Pentru că, femeile sunt cele care oferă de obicei cea mai mare parte a îngrijirilor de multe ori munca lor nu este recunoscută și nici recompensată. Medicii pot ajuta familiile, desemnând un purtător de cuvânt al acestora, pentru desfășurarea întâlnirilor permițând ascultarea tuturor, precum și furnizarea de timp, ce poate ajuta eficient la munca clinicianului cu familia.

Auto-îngrijire

Mulți clinicieni găsesc grija pentru pacienți la sfârșitul vieții ca unul dintre aspectele lipsite de satisfacție din practică. Lucrul cu moartea implică toleranță, incertitudine, ambiguitate și provocări existențiale. Medicii trebuie să recunoască și să respecte propriile limite în luarea deciziilor.

Planificarea

Luarea deciziilor medicale referitoare la îngrijirea pacienților terminali este solicitantă pentru toți cei implicați, respectiv membrii echipelor medicale și reprezentanții legali, care de multe ori este subevaluată și, în consecință, nesusținută sau prea puțin susținută sub aspect psihosocial și juridic.

Pacientul informat, are dreptul de a refuza intervenția medicală, chiar dacă aceasta este de natură să conducă la moarte. Mulți sunt dispuși să-și sacrifice perioada rămasă din viață pentru a proteja calitatea vieții. Pentru a promova autonomia pacientului, medicii sunt obligați să-i informeze pe aceștia despre riscurile, beneficiile, alternativele și rezultatele așteptate în urma intervențiilor medicale, cum ar fi resuscitarea cardiopulmonară (CPR), ventilația mecanică, spitalizarea și îngrijirea în ATI, nutriție și hidratare. Declarațiile scrise făcute de pacient atunci când este competent, ghidează medicul în îngrijirea acestuia. Aceste directive sunt necesare în respectarea dorințelor pacientului și sunt o parte importantă în „planificarea în avans” la un tratament de îngrijire obiectiv. Declarațiile pacientului intră în vigoare atunci când acesta nu mai poate comunica direct sau nu mai poate să-și exprime dorințele. (39)

Procesul de luare a deciziilor medicale impune considerații echilibrate și pertinente din punct de vedere medical, etic, psihologic, sociocultural, religios și nu în ultimul rând, juridic.

Medicii ar trebui să educe toți pacienții, în mod ideal, înaintea sfârșitului vieții cu privire la posibilitatea formulării unei directive în avans. Sunt și pacienți cu boli grave care s-au gândit deja la această posibilitate „end of life” și doresc să vorbească despre asta cu medicul curant. Pacienții care au astfel de discuții cu medicii lor, sunt percepuți de către familia lor ca având o calitate mai bună la sfârșitul vieții și cei dragi lor sunt mai puțin probabil predispuși de a suferi de depresie în timpul doliului.

Un avocat specializat în astfel de situații îi dă pacientului posibilitatea de a desemna o persoană în luarea deciziilor atunci când el nu va mai fi în stare. Acest lucru este deosebit de util, deoarece este adesea dificil de a anticipa decizii ce trebuie luate, deci o treime din aceste persoane desemnate suferă efecte emoționale negative ca urmare a unei sarcini cu o astfel de responsabilitate. Medicii trebuie să încurajeze pacienții să vorbească cu cei pe care îi desemnează despre preferințele lor în general și despre scenarii care pot apărea, cum ar fi necesitatea de ventilație mecanică la un pacient în stadiul terminal. În absența unei astfel de declarații oficiale, medicii și familiile celor în cauză, sunt puși în situația de a lua decizii în locul pacientului. În ciuda reglementărilor, care cer instituțiilor medicale să informeze pacienții cu privire la această declarație oficială în avans, spre exemplu numai aproximativ 10% din persoanele Statelor Unite ale Americii inclusiv medicii, le-au respectat. (40, 41)

A nu resuscita

Capacitatea medicinii moderne de a trata, vindeca si de a prelungi astfel viața, este atât de avansată încât pare de neconceput un final fără intervenția manevrelor de resuscitare și reanimare, indiferent de prejudiciile pe care acestea le pot produce. Există, însă, limite impuse de promovarea celor mai bune interese ale pacientului și de respectarea demnității acestuia. Conform regulilor de bună practică, sunt recunoscute următoarele situații în care, din punct de vedere etic, este permisă neinițierea sau întreruperea tratamentului de susținere a vieții : „moartea cerebrală”- confirmată de cel puțin doi medici, reanimatologi și/sau neurologi, în acord cu standardele medicale; „statusul vegetativ permanent”, definit ca menținerea, fără șanse de recuperare, a stării de inconștiență a pacientului pentru o perioadă de 12 luni după un traumatism craniocerebral sau pentru o perioadă de 6 luni după alte cauze de suferință cerebrală (ex. hipoxie), cu conservarea funcțiilor respiratorie și circulatorie ; „situația clinică fără șansă terapeutică/cu prognostic rezervat”, în care, ca urmare a bolii grave, tratamentul de susținere a vieții nu face decât să prelungească suferința și să amâne decesul, fără a îmbunătăți calitatea vieții sau a crește șansele de supraviețuire; „situație clinică de nesuportat”, în care aparținătorii consideră că în condițiile afecțiunii de bază a pacientului, progresivă și ireversilbilă, generatoare de suferință copleșitoare, continuarea tratamentului de susținere a vieții este mai mult decât pot suporta, atât ei cât și pacientul.

Dacă nici una din aceste situații nu este potrivită cazului clinic sau sunt incertitudini de încadrare, tratamentul de susținere al vieții trebuie continuat până la clarificarea acestora. Deciziile privind tratamentul la finalul vieții nu trebuie sa fie pripite și trebuie luate în colaborare cu toată echipa medicală care îngrijește pacientul, analizând fiecare caz în parte, chiar și atunci când situațiile par lipsite de speranță și soluție. (42, 43, 44)

Una din situațiile pe care medicii trebuie să le discute cu acești pacienți este resuscitarea cardio-pulmonară (CPR). Cei mai mulți pacienți și medici supraestimează șansele de succes ale CPR. Doar aproximativ 15% din toți pacienții care suferă de CPR în spital supraviețuiesc. Mai mult, în rândul anumitor populații, mai ales cei cu insuficientă multiplă de organe, metastaze și sepsis, probabilitatea de supraviețuire ca urmare a CPR este practic zero. Medicii trebuie, de asemenea, să informeze pacienții despre sechelele de supraviețuire în cazul unui CPR inclusiv coaste fracturate, leziuni la organele interne, handicap neurologic, precum și necesitatea unor alte intervenții agresive (cum ar fi îngrijire în ATI).

Pacienții pot cere clinicianului lor să scrie un ordin prin care să nu se efectueze CPR. Pentru unii pacienți, la sfârșitul duratei de viață, decizia cu privire la CPR nu poate fi despre faptul că vor trăi, ci despre cum vor muri. Medicii ar trebui să corecteze concepția greșită prin care CPR echivalează cu „nu face totul” sau „să-l lase să moară”. Respectând dreptul pacientului în cele din urmă și ținând cont de propriile prejudecăți, medicii ar trebui să ofere recomandări exprese cu privire la ordinele de DNAR (nu încercați resuscitarea) și să protejeze pacienți pe moarte și familiile lor de la sentimente de vinovăție și de durere asociate cu speranțe deșarte.

La pacienții cu defibrilatoare cardiace interne, medici trebuie să se adreseze, de asemenea și să discute despre problema legată de oprirea acestor dispositive. Atunci când moartea se apropie, aceste dispozitive se descarcă împiedicând pacientul să moară cu demnitate. (45, 46)

Hospice și alte asociații paliative

În Statele Unite, 41% dintre persoanele care mor utilizează serviciile hospice. Aproximativ 80% dintre pacienții care au primit îngrijire hospice rămân acasă unde pot fi îngrijiți de familia lor și pot fi vizitați de personalul Hospice, deși îngrijirea hospice poate fi, de asemenea furnizată și în spitale, locuințe instituționale. Azilul întruchipează filozofia de îngrijire paliativă, care pune accentul pe o atenție individualizată, contactul uman, și o echipă interdisciplinară.

Medicii de îngrijire primară sunt încurajați să-și continue îngrijirea pacienților lor în momentul în care aceștia ajung să primească îngrijire hospice. Acesta din urmă este apreciat de familii și a fost dovedit a crește satisfacția pacientului, reducând costurile și mortalitatea. Probabilitatea pacientului de supraviețuire este < 6 luni, deoarece acesta este un criteriu de eligibilitate pentru a primi medicație și de a fi acoperită de Casa de Asigurări de Sănătate. Din păcate, Hospice oferă servicii medicale cu greutate persoanelor care sunt fără adăpost sau izolate sau care au prognoze terminale dificil de cuantificat.

Deși rațiunea și comportamentul uman se bazează, în principiu, pe multe legi „nescrise”, crearea unui cadru juridic coerent și adaptat, mai ales privind acțiunile și activitățile de mare responsabilitate cu impact asupra unei alte persoane, cum sunt deciziile medicale, reprezintă o necesitate pentru diminuarea încărcăturii psihologice a medicului și reprezentantului legal și, în consecință, pentru un act medical de calitate și decizii ce promovează binele pacientului. (47, 48)

Probleme culturale

Experiența de moarte pentru fiecare pacient în parte are loc în contextul unei interacțiuni complexe de personal, filosofice și influențe culturale. Înclinația religioasă, etnia, genul, clasa și tradițiile culturale ajută la determinarea unor anumite stiluri de comunicare cu pacienții, confort în a discuta anumite subiecte, așteptările cu privire la moarte și intervenții medicale și atitudinile cu privire la dispunerea adecvată a organismelor în momentul morții. În timp ce fiecare pacient este un individ, fiind sensibil la credințele culturale personale și respectând tradițiile etnice ce sunt responsabilități importante în grija medicului pentru o mai bună gestionare a pacientului la sfârșitul vieții, în special atunci când culturile medic – pacient diferă.

Este important, totodată, ca particularitățile etnice, religioase și culturale precum și principiile morale și valorile personale ale familiilor pacienților pediatrici cu boli terminale să fie recunoscute ca elemente importante în procesul decizional privind actul medical.

Moartea poate intensifica nevoia pacientului de a se simți îngrijit de către medic și necesitatea pentru empatie și compasiune pe care medicul ar trebui să o aibă. Îngrijorarea cu privire la „treburi neterminate” cu semnificația de reconciliere poate deveni extrem de importantă în acest moment. (49)

Spiritualitatea. Provocări

Spiritualitatea este încercarea de a înțelege sau accepta sensul de bază al vieții, relațiile cu alte persoane, locul cuiva în univers, și posibilitatea de o „putere mai mare”, în univers. Spiritualitatea cu practicile și convingerile religioase este, în general, considerată a fi o preocupare umană universală. De multe ori clinicienii ignoră frecvent problema spirituală și consideră că această parte a medicinei trebuie lăsată în grija altora, preoți, psihiatri, asistenți medicali, asistenți sociali, etc. Cu toate acestea, provocările existențiale de moarte sunt importante pentru bunăstarea persoanelor la sfârșitul vieții și reprezintă preocuparea esențială a medicilor. Medicii pot ajuta pacienții la sfârșitul vieții prin furnizarea de servicii de calitate, confort fizic, emoțional, asistență socială și de a descoperi propriul sens al vieții, pentru a putea accepta moartea ca o parte a vieții.

Demnitatea s-a dovedit a fi eficace în îmbunătățirea calității vieții. Spre deosebire de boli fizice, cum ar fi infecții și fracturi, care, de obicei, necesită intervenția unui medic pentru a fi tratate, pacientul la sfârșitul vieții are nevoie și de spiritualitate și ascultare. Medicii nu ar trebui să uite să pună întrebarea cu privire la preocupările spirituale ale pacientului pentru a afla mai multe despre viața interioară a pacientului. Modelul de moarte, recunoaște o serie de dezvoltări pe tot parcursul vieții, cum sunt reperele sau sarcinile.

1.5. Actualități în tratamentul suportiv

A cincea dimensiune

Odată ce o persoană a fost diagnosticată cu cancer, tratamentul de susținere devine ceea ce este acum cunoscut sub numele de „A cincea dimensiune” – o terapie oncologică mondială: oncologie – chirurgie, radioterapie, tratamentul medical oncologic (chimioterapie, terapie hormonală și imunoterapie). Pacienții cu cancer se confruntă cu un viitor nesigur, cu potențiale probleme și temeri legate de situații medicale, cum ar fi efectele secundare ale terapiei, pierderea controlului asupra vieții lor, asupra funcțiilor fizice și psihice. Pentru pacienți există o nevoie de a compensa procesul de condiționare și slăbiciune după chirurgie, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie. Acest aspect se poate dobândi prin programe active, adesea ajutate de tratamente medicale integratoare.

Obiectivele și viziunea pentru susținerea pacienților cu cancer sunt:

1. Reducerea morbidității și toxicității bolii și a îmbunătățirii stării generale de sănătate atât fizică cât și psihică;

2. Îmbunătățirea calității vieții pentru pacienții noi, diagnosticați cu cancer, precum și promovarea ei pe termen lung;

3. Extinderea modalităților disponibile actuale de susținere, îngrijire, screening, depistare, diagnostic, tratament, precum și programe complementare pentru comorbidități: minte – corp, nutritive, exerciții fizice, sexualitate;

4. furnizarea de informații privind promovarea sănătății și o supraviețuire îmbunătățită prin intermediul unor recomandări de îngrijire a dietei, exercițiilor fizice și de susținere.

Progresele recente în tratamentul multor tipuri de cancer s-au dovedit a fi foarte eficiente, bolnavii de cancer trăiesc mai mult, ducând astfel la o boală cronică. Când trăiești cu o boală cronică sau cu una metastatică sau terminală, este nevoie de un program de susținere totală pentru a face față și pentru a combate oboseala, este imperios necesar să se mențină statutul mental, emoțional și fizic la cel mai înalt grad posibil. (50)

Capitolul 2. Partea specială. Tratamentul suportiv pentru pacienții oncologici

2.1. Rolul asistentei medicale în tratamentul suportiv

Importanța asistentei medicale este recunoscută încă de la jumătatea secolului 20 de către Organizația Mondială a Sănătății, aceasta este definită ca element fundamental în promovarea și restaurarea sănătății, respectiv prevenirea îmbolnăvirilor și înlăturarea suferinței. În practica medicală cele două principii primordiale în îngrijirea pacienților sunt: cel de a face bine si cel de a nu face rău.

Georgia Decker, președinta Societății Oncologice de Nursing afirma în cadrul simpozionului din 2005 care a avut loc în Philadelphia faptul că „fiecare asistentă medicală este o asistentă medicală de oncologie.”

Una dintre cele mai importante responsabilități pe care le are asistenta medicală este aceea de a acorda îngrijiri persoanelor aflate în suferință. Să fie alături de pacientul muribund, să protejeze viața acestuia.

Tratând interacțiunea cu pacientul cu multă responsabilitate și înțelegere, aceasta va fi una care se bazează pe încredere valoroasă și care va oferi posibilitatea cunoașterii și înțelegerii celui suferind.

Toate acestea vin să susțină cu succes următorii pași: tratamentul durerii, administrarea medicației, hrănirea pacientului și comunicarea. Numai atunci când asistenta medicală reușește să fie alături de pacientul în stadiul terminal și sprijină eforturile acestuia de a trece prin cele 5 etape descrise de celebrul psihiatru Elisabeth Kubler Ross (Negarea și izolarea, mânia, tocmeala și negocierea, depresia și acceptarea) putem observa importanța de fapt a acesteia. „Puțin bun simț la patul bolnavului ajută mai mult decât un sac de știință.” (Frugoni)

Cancerul îmbracă la acest sfârșit de mileniu un aspect pandemic, constituie un mănunchi sau un model de probleme și dileme bioetice. În practica medicală, cele două principii primordiale în îngrijirea pacienților sunt: cel de a face bine și cel de a nu face rău.

Cancerul a devenit o componentă importantă (fie și numai emoțională!) a muncii oricărui personal medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese obținute în acest domeniu. Explozia progresului tehnico-științific în ultimii 15 ani a permis succese fără precedent în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de trecut, cancerul este astăzi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumoră, pentru fiecare stadiu de boală canceroasă, sunt disponibile strategii particulare de tratament.

Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a unui pacient cu cancer. În același timp, asistenta care lucrează în domeniul oncologiei este obligată să-și actualizeze permanent bagajul de cunoștințe pentru a face față asaltului de informații. Asistentele medicale trebuie să fie alături de pacientul muribund, să-i acorde îngrijiri, să-i încurajeze dragostea de viață, pacientul să simtă că viața îi este protejată, că avem grijă de viața lui.

Acționând expresiv, moral, responsabil, cu multă înțelegere – relația cu pacientul va fi de încredere, de egală valoare, considerându-l ca pe o persoană valoaroasă și independentă, vom putea cunoaște și înțelege gândurile pacientului pe cale de a muri. Este o înțelegere pe care o vom putea folosi și când acționăm pe plan cognitiv și în ceea ce privesc intervențiile; lucru de mare interes pentru tratamentul durerii, administrarea de perfuzii, hrana la pat etc. și acțiunile vor fi de asemenea, înfăptuite pe baza cerinței conținută de îngrijirea etică.

Pacientul trebuie să trăiască viața care există căpătând curaj și acceptând moartea, astfel are un sfârșit al vieții cu sens.

Experiențele și reacțiile pacienților față de moartea iminentă în cazul bolilor incurabile sunt descrise de catre psihologul american Elisabeth Kubler Ross, în cartea sa „Moartea și muribundul”. Aceasta subliniază cele 5 etape prin care trec pacienții în stadii terminale:

Negarea și izolarea

Mânia

Tocmeala și negocierea

Depresia

Acceptarea

Negarea și izolarea

  Sunt primele reacții naturale la aflarea diagnosticului și a sentinței la moarte „Nu, nu poate fi adevărat” – pacientul face tot posibilul să alunge acest gând. E.K. Ross arată că negarea pentru un timp este sănătoasă, pentru că îi dă timp pacientului să reflecteze, să-și adune gândurile.

  Mai târziu iminenta moarte trebuie adusă în discuție, readusă în atenție, anxietatea trebuie redusă și transformată în ceva tangibil. Discutând despre moartea sa iminentă pacientul poate transforma anxietatea în frică (nu știe exact de ce îi este frică). În prima fază de negare pacientul este anxios. Dacă pacientul se „agață” de negarea morții este dificil să-l tratăm, să-l îngrijim.

Asta înseamnă că nu vrea, nu poate să participe cu responsabilitate, se simte ofensat când asistenta medicală îi spune că trebuie să urmeze un tratament, regim alimentar. El își organizează viața și tratamentul chiar, pentru că știe că va muri. Asistentele medicale trebuie să dovedească acceptare, compasiune, receptivitate, calm, răbdare, să-i arate pacientului interes, atenție. Arătați că sunteți îngrijorată de pacient. Asta nu înseamnă că avem voie să încălcăm „zona de intangibilitate”.

Fiecare om are în interiorul său o zonă peste care nu permite altor oameni să treacă, o zonă abstractă, zona de intimitate sufletească. Fiecare are o limită, exemplu atunci când te apropii prea mult de o persoană, ea simte și adesea se simte descurajată.

A fi ființă umană înseamnă a avea acea zonă de „apărare”. Trebuie să evităm ca pacientul să treacă de la starea de negare la cea de izolare.

Mânia

Dacă pacientul nu poate menține starea de negare apare întrebarea: „De ce eu?”. Este o mânie care poate afecta pe toată lumea, asistentele medicale, rudele. Dacă este religios mânia lui se îndreaptă împotriva lui Dumnezeu. Trebuie să acceptăm acea mânie ca pe un lucru natural. Trebuie să-l înțelegem pe pacient, să-i arătăm atenție, să-i ascultăm mânia, chiar dacă este direcționată împotriva noastră.

Acea mânie nu trebuie pusă „la inimă”. Situația este în mod particular dificilă pentru rudele sale, aceastea nu înteleg de ce este pacientul supărat. De aceea asistentele medicale trebuie să le explice de ce este furios, să fie atente la relațiile sociale ale pacientului în care trebuie implicate rudele. Aici, ar fi important să aflăm despre povestea vieții pacientului, ce lucruri anume valorează ceva pentru el. Este important să știm despre valorile sale.

Mânia este manifestarea unei tristeți profunde. Toate aceste 5 etape sunt însoțite de durere profundă. Suferința de a-și pierde viața sau pentru ce nu a izbutit să facă în viață. Mulți oameni se înfurie. Mânia poate avea mai multe fațete: acreala, amărăciunea, agresivitatea, cearta, sarcasmul și ironia exagerată, comportament pretențios și poruncitor.

Tocmeala și negocierea

Este etapa în care pacientul începe să negocieze o prelungire a vieții sale: „dacă aș putea să apuc primăvara următoare, aș fi fericit!” – ca și cum primăvara ar fi cel mai frumos anotimp sau „până intră copilul la facultate”, etc.

E.K.Ross scrie că moartea este adesea o chestiune de vinovăție și pedeapsă, lucru important de reținut.

Pacienții spun că sunt răsplătiți de Dumnezeu pentru vinovație. Exemplu acei fumători: „am fumat, am cancer, e vina mea”.

Depresia

Se leagă strâns de sentimentul natural de suferință pentru o pierdere, iar aici E. K. Ross menționează două tipuri de depresie:

Depresia de pregătire: Depresia reactivă – care apare ca urmare a unei „pierderi exterioare” (pierderea sânului, părului, slujbei). Asistentele medicale trebuie să consoleze pacienta care a pierdut un sân, fără a încerca însă să minimalizeze sau să se mire;

Deprimarea de pregătire este legată de faptul că există ceva ce ai să pierzi: viața, rudele, integritatea. Asistentele trebuie să fie îngrijorate că pacientul este îndurerat. Nu trebuie însă să fie blocate profesional. Asistentele medicale trebuie să-i dea posibilitatea pacientului să-și exprime tristețea. Dacă i se permite să-și exprime durerea, tristețea, el va găsi acceptarea mult mai ușor.

E.K. Ross scrie: „Dacă i se permite să-și exprime jalea, va realiza acceptarea mult mai ușor, va fi recunoscător celor care au stat alături de el în acea perioadă depresivă, fără să-i spună tot timpul că n-ar trebui să bocească”.

Acceptarea

Dacă pacientului i se acordă sprijin, dacă are suficient timp, adică nu are o moarte subită, va atinge o stare în care nu e nici deprimat, nici furios pe soarta sa – starea de acceptare. Dar chiar dacă moartea poate fi o eliberare de viață este încă inexplicabil, de nepătruns ce se întâmplă după aceasta.

Unii consideră că moartea este scopul de fapt al vieții, ei susțin că suntem aici pe baza unui timp împrumutat și că moartea este o sublimă experiență, iar prin moarte devenim infiniți. Alții spun că moartea este o întoarcere la Dumnezeu sau întâlnirea cu alții care au murit. Moartea, suferința, jalea sunt fenomene general umane, adică ceva ce împărtășim ca ființe umane – ele sunt condițiile de bază ale vieții, dar nu sunt unicele condiții de bază ale vieții.

2.2. Studiul statistic

2.2.1. Introducere

Este pretutindeni recunoscut, că educația specifică a persoanelor cu afecțiuni oncologice reprezintă o metodă terapeutică importantă în managementul complex al acestei patologii.

Scopul principal al tratamentului suportiv este cel de asigurare a controlului durerii eficient, în vederea prevenirii complicațiilor atât acute cât și cele cronice, respectiv creșterii speranței de viață și implicit a calității vieții. Prin tratament suportiv se urmărește implicarea persoanelor în acest proces prin investirea lor cu cunoștințe și dezvoltarea de depinderi, aptitudini care să le permită auto-controlul, auto-observarea și nu în ultimul rând capacitatea de decizie.

Toate acestea se concentrează pe ideea de „control”, ce are ca bază o multitudine de prezumții interrelaționate ce determină o abordare prin exclusivitate holistică – centrată pe nevoile pacientului. Astfel se consideră că în decursul vieții fiecărei persoane există aspecte fizice, sociale, emoționale și spirituale ce interacționează într-un mod cât se poate de dinamic și că starea de sănătate este determinată de recunoașterea acestora. Pacientul are dreptul și totodată responsabilitatea de a opta strict individual în privința alegerilor, dar numai în condițiile în care este corect și suficient informat.

Transferul către pacient a responsabilităților îngrijirii în cazuri oncologice, antrenarea lui în aplicarea practică a cunoștințelor teoretice, se realizează printr-o strategie de educație structurată. Aceasta presupune personal calificat, metode și conținut verificate. Există la nivel internațional o bogată experiență în acest sens. Deși curicula este comună pentru toți pacienții oncologici, aplicabilitatea diverselor strategii depinde în primul rând de condițiile specifice locale. Pentru o mai eficientă aplicabilitate, acestea trebuie adaptate posibilităților locale și structurate astfel încât să realizeze o aderență maximă în ceea ce îi privește pe pacienți.

Există posibilitatea ca acestea să nu corespundă întru totul cu necesitățile și așteptările pacienților, respectiv cu opinia lor despre „ce este important de luat în considerare” și „cum este necesar a fi elucidat”, atât adaptarea și ajustarea metodelor cât și conținutul se bazează, alături de opinia personalului medical direct implicat în acest proces, pe opiniile pacienților oncologici.

Lucrarea de față reprezintă efectuarea unui studiu retrospectiv a pacienților oncologici din secția de Terapie Intensivă Coronarieni din anul 2011 a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov. Acest studiu are ca scop evidențierea:

cauzelor de apariție a cancerelor;

tipurile de cancer;

vârsta la care s-au produs acestea;

frecvența pe sexe;

distribuția în mediu urban sau rural;

bolile asociate.

2.2.2 Obiectivele

Scopul acestei dizertații este acela de a îndeplini o sarcină academică. Elaborarea acesteia aduce multiple beneficii, respectiv însușirea de noi informații, formarea unui tip de gândire particular, deprinderi noi în ceea ce privește comunicarea.

Astfel, elaborarea acestei lucrări este una dintre componentele esențiale în procesul de învățare. Procesul de elaborare vine să ofere oportunitatea de a sintetiza, respectiv a aplica multe din cunoștințele dobândite pe parcursul anilor de studiu și nu în ultimul rând la locul de muncă.

Un alt aspect ce ține de scopul acestei lucrări este acela de a reuși în formarea abilităților de gândire analitică și critică, dezvoltarea capacității de creație și în același timp de evaluare a informațiilor accesate pe parcurs.

2.2.3. Material și metodă

Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 879 pacienți din secția de Terapie Intensivă Coronarieni a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov pe parcursul unei perioade de 12 luni (2011 – 2012). Uneltele de cercetare a lucrării sunt reprezentate de datele din arhiva medicală și observația directă.

2.2.4. Rezultate și discuții

Graficul nr. 1

Incidența pacienților oncologici în cadrul secției de Terapie Intensivă Coronarieni.

Din totalul de 879 pacienți cuprinși în studiu, doar un procent de 5% au declarat prezența unei afecțiuni de tip oncologic. De ce un procent atât de scăzut? Un rol extrem de important în identificarea unui răspuns îl are promovarea sănătății și educația în rândul populației. Gravitatea afectiunilor cardiace prezente poate fi considerat drept un alt element edificator.

Graficul nr. 2

Sex ratio.

Sex ratio ne indică prevalența mai ridicată în rândul persoanelor de sex masculin, atât din cauza stilului de viață mai puțin organizat, în comparație cu persoanele de sex feminin; precum și posibilitatea unui nivel de stres mai ridicat. Grupul majoritar tratează probabil cu o mai mare superficialitate atât vizitele periodice la medic cât și prezența simptomelor unei afecțiuni de tip oncologic.

Graficul nr. 3

Distribuția în funcție de vârstă a lotului studiat.

Vârsta medie a lotului studiat este de 64 ani la bărbați, respectiv 60.5 ani la femei. Vârstele extreme sunt cuprinse între 37 și 91 ani la bărbați, iar la femei între 34, respective 87 ani.

Graficul nr. 4

Repartiția în funcție de mediul de proveniență.

Numărul mai crescut al pacienților coronarieni cu afecțiuni oncologice se regăsește în mediul urban. Acest aspect datorându-se accesului mai putin facil la serviciile medicale a populației din mediul rural în comparație cu cel urban.

Graficul nr. 5

Distribuția în funcție de lunile anului.

Procentul persoanelor de sex masculin este predominant în mai mult de jumătate din lunile anului, tocmai din cauza incidenței afectiunilor de tip oncologic în rândul acestora.

Graficul nr.6

Incidența pacienților cu diabet zaharat.

Din totalul pacienților, un procent de 17% au avut ca și diagnostic secundar diabetul zaharat. Impactul cumulativ al afecțiunilor cardiace, oncologice cât și al diabetului asupra organismului tind să explice speranța de viață scăzută.

Graficul nr.7

Incidența pacienților alergici la medicamente.

Procentul de 4% subliniază faptul că de cele mai multe ori pacienții sunt în necunoștință de cauză atunci când vine vorba de alergia la medicamente. Un aspect periculos ce vine să îngreuneze desfășurarea cât mai eficientă a actului medical.

Graficul nr. 8

Diagnosticul oncologic al pacienților internați în secția de Terapie Intensivă Coronarieni.

În studiul efectuat în cadru secției T.I.C. numărul pacienților de sex masculin a fost dublu în comparație cu cel de sex feminin ceea ce explică predominanța diferitelor diagnostice oncologic.

Graficul nr.9

Motivele internărilor din secția de Terapie Intensivă Coronarieni.

Simptomatologia predominantă este cea de tip cardiac, ceea ce vine să sublinieze caracterul de urgență absolută a afectiunilor cardiologice. În aceeași măsură simptomatologia analizată poate fi rezultatul complicațiilor survenite în cazul pacienților oncologici.

Graficul nr. 10

Diagnosticul nononcologic cu care s-au prezentat pacienții în secția de Terapie Intensivă Coronarieni.

Mai mult de jumătate dintre diagnosticele înregistrate sunt cele cardiologice, o consecință directă a diferitelor tipuri de tratament împotriva cancerului.

Graficul nr. 11

Medicația de tip antialgic folosită în cadrul secției de Terapie Intensivă Coronarieni.

Durerile de tip colicativ au fost cele mai des întâlnite, motiv pentru care s-a optat în administrarea de Algocalmin, respectiv Mialgin. Morfina a fost utilizată în doar două dintre cazuri, din cauza instruirii insuficiente a echipei medicale. Un alt aspect este acela ce implică fondurile alocate medicamentelor, de cele mai multe ori insuficiente.

Concluzii

Din totalul de 879 pacienți cuprinși în studiu, doar un procent de 5% au declarat prezența unei afecțiuni de tip oncologic. De ce un procent atât de scăzut? Un rol extrem de important în identificarea unui răspuns îl are promovarea sănătății și educația în rândul populației. Gravitatea afectiunilor cardiace prezente poate fi considerat drept un alt element edificator.

Sex ratio ne indică prevalența mai ridicată în rândul persoanelor de sex masculin, atât din pricina stilului de viață mai puțin organizat, în comparație cu persoanele de sex feminin; precum și posibilitatea unui nivel de stres mai ridicat. Grupul majoritar tratează probabil cu o mai mare superficialitate atât vizitele periodice la medic cât și prezența simptomelor unei afecțiuni de tip oncologic.

Vârsta medie a lotului studiat este de 64 ani la bărbați, respectiv 60.5 ani la femei. Vârstele extreme sunt cuprinse între 37 și 91 ani la bărbați, iar la femei între 34, respective 87 ani.

Numărul mai crescut al pacienților coronarieni cu afecțiuni oncologice se regăsește în mediul urban. Acest aspect datorându-se accesului mai facil la serviciile medicale a populației din mediul rural în comparație cu cel urban.

Procentul persoanelor de sex masculin este predominant în mai mult de jumătate din lunile anului, tocmai din cauza incidenței afectiunilor de tip oncologic în rândul acestora.

Din totalul pacienților, un procent de 17% au avut ca și diagnostic secundar diabetul zaharat. Impactul cumulativ al afecțiunilor cardiace, oncologice cât și al diabetului asupra organismului tind să explice speranța de viață scăzută.

Procentul de 4% subliniază faptul că de cele mai multe ori pacienții sunt în necunoștință de cauză atunci când vine vorba de alergia la medicamente. Un aspect periculos ce vine să îngreuneze desfășurarea cât mai eficientă a actului medical.

În studiul efectuat în cadru secției T.I.C. numărul pacienților de sex masculin a fost dublu în comparație cu cel de sex feminin ceea ce explică predominanța diferitelor diagnostice oncologic.

Simptomatologia predominantă este cea de tip cardiac, ceea ce vine să sublinieze caracterul de urgență absolută a afectiunilor cardiologice. În aceeași măsură simptomatologia analizată poate fi rezultatul complicațiilor survenite în cazul pacienților oncologici.

Mai mult de jumătate dintre diagnosticele înregistrate sunt cele cardiologice, o consecință directă a diferitelor tipuri de tratament împotriva cancerului.

Durerile de tip colicativ au fost cele mai des întâlnite, motiv pentru care s-a optat în administrarea de Algocalmin, respectiv Mialgin. Morfina a fost utilizată în doar două dintre cazuri, din cauza instruirii insuficiente a echipei medicale. Un alt aspect este acela ce implică fondurile alocate medicamentelor, de cele mai multe ori insuficiente.

Bibliografie:

Ghidul pacientului oncologic Dr. Delia Mateescu Bucuresti Benett 2010

Center for Bioethics University of Minnesota. End of Life Care: An Ethical Overview;

2005.

Brook L.A., Kerr C., Hawker S. Defining children who may have palliative care needs:

a delphi consensus building study. Arch Dis Child. 2011; 96: A 79. 2:10.1136 /adc. 2011.212563.184.

Breslin J.M., MacRae S.K., Bell J., Singer P.A. Top 10 health care ethics challenges facing the public: views of Toronto bioethicists. BMC Medical Ethics. 2005; 6:5. 2:10.1186/1472-6939-6-5.

Lupu I. Calitatea vieții în sănătate. Definiții si instrumente de evaluare. Calitatea Vieții,

XVII. 2006; 1–2:73–91.

Hörnquist J.O. Quality of life: concept and assessment. Scandinavian Journal of Social

Medicine. 1989; 18:69 – 79.

Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics, 5rd edition. New York: Oxford University Press; 2001.

Gillon R. Ethics needs principles- four can encompass the rest- and respect for autonomy should be “first among equals”. J Med Ethics. 2003; 29:307 – 12.

Bozzetti F, Miotti D. Controllo del dolore. In: Bonadonna G, ed. Medicina Oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:1605-1625.

Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239 – 255.

Tratamentul suportiv în cancer (2) – terapia durerii: http://sfatmedical.blogspot.de/ 2009_03_19_archive.html.

Revista PALIAȚIA, Vol 4, Nr 3, iulie 2011 ISSN 1844 – 7058.

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Teză de Doctorat – Managementul durerii cronice maligne tratabilă prin metode neurochirurgicale. Prof. Univ. Dr. Nicolai Ianovici , Dr. Ana Teodora Băncilă.

Jost LM. ESMO Minimum clinical recommendations for the management of cancer pain. Ann Oncol 2005; 16(1):i83-i85.

Revista Romana de Neurologie nr, 4 2006.

Dr.Szekely O.Csaba: Oncologie speciala; Edit.”Viata Aradeana”, Arad, 1998, 577 pag., ISBN 973-98501-6-2.

American Academy of Pain Management (AAPM) 22nd Annual Clinical Meeting September 20 – 23, 2011; Las Vegas, Nevada, Oxycodone Pill Effective in Deterring Intranasal Abuse, Medscape Medical News, October 4, 2011.

Vadedecum in cancerologie. Dr. Theodor Ban, Editura Stiințifică – Bucuresti 1997.

Revista Durerea nr. 9 – 1/2013.

Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology. 2000; 14:695–705.

Ivan Seventer R, Smit JM, et al. Comparison of TTS-fentanyl with sustained-release oral morphine in the treatment of patients not using opioids for mild-to-moderate pain. Curr Med Res Opin. 2003; 19(6):457-69.

 Ahmedzai S, Brooks D, TTS-Fentanyl Comparative Trial Group Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: Preference, efficacy, and quality of life, Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13(6): 254-261.

Clin Ther. 2006 May; 28(5):715-24 Relative bioavailability of the fentanyl effervescent buccal tablet (FEBT). Darwish M, Tempero K, Kirby M, Thompson J.

Revista Oncologie – Supliment Medical Market 2012-2013.

Donner B, Zenz M, Tryba M, et al. Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain. 1996; 64:527–534.

 Centeno C, Clark D, Lynch T, Rocafort J, Greenwood A, Flores LA, De Lima L, Giordano A, Brasch S, Praill D. EAPC ATLAS OF PALLIATIVE CARE IN EUROPE. IAHPCPress, Houston, 2007.

Revista Durerea nr. 1 – 2006.

Essential components of survivorship care Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, eds. From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost în Transition. Washington, DC: Național Academies Press; 2006.

Schneiderman L.J., Jecker N.S., Jonsen A.R. Medical futility: its meaning and ethical

Implications. Ann Intern Med. 1990; 112:949 – 54.

Winkler E.C., Hiddemann W., Marckmann G. Evaluating a patient's request for lifeprolonging treatment: an ethical framework. J Med Ethics. 2012;38:647-51. 2:

10.1136/medethics-2011-100333.

American Society of Clinical Oncology by 2005

Ridley S.A., Wallace P.G.M. Quality of life after intensive care. Anaesthesia. 1990; 45:808-13.

British Medical Association. Withholding and withdrawing life-prolonging medical

treatment: guidance for decision making, 2nd edition. London: BMJ Books; 2001.

Manual of Clinical Oncology , Hossfeld, D.K.; Sherman, C.D.; Love, R.R.; Bosch, F.X. (Eds.) 5th ed., XIV, p. 143-144.

Adevarul, 8 Ianuarie – 2005, Supravietuirea in cancer depinde in mare masura psihicul pacientului. Hanibal Dumitrascu, conferentiar la Universitatea Bucuresti si director executiv al Asociatiei Bolnavilor de Cancer (ABC).

Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E.-Palliative Medicine. În Principles and practice of suportive care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.

Tratamentul suportiv în cancer protecția antiemetică: http://www.mymed.ro/tratamentul-suportiv-in-cancer-protecia-antiemetic.html

The National Cancer Institute: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare /nausea/HealthProfessional/page1.

Van der Heide A., Deliens L., Faisst K., Nilstun T., Norup M., Paci E. End-of-life decision making in six European countries: descriptive study. Lancet. 2003; 362(9381):345-50.

Zahedi F., Larijani B., Bazzaz J.T. End of Life Ethical Issues and Islamic Views. Iran J

Allergy Asthma Immunol. 2007;6 (Suppl. 5):5-15.

Markwell H. End-of-life: a Catholic view. Lancet. 2005;366(9491):1132-5.

Royal College of Physicians. The vegetative state. Guidance on diagnosis and management.Report of a working party of the royal college of physicians London: RCP; 2003. ISBN 186016 186 3.

Pellegrino E.D., Thomasma D.C. For the patient’s good: the restoration of beneficence in

health care. New York: Oxford University Press; 1988.

Royal College of Paediatrics and Child Health. Withholding or withdrawing life sustaining treatment in children. A framework for practice, 2nd edition. London: RCPCH; 2004. ISBN1 900954 96 6.

Nakagawa Th.A., Ashwal S., Mathur M., Mysore M. Guidelines for the Determination of

Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations. Pediatrics. 2011; 128:e720-e740. 2: 10.1542/peds.2011-151.

Buchanan A.E., Brock D.W. Deciding for others: the ethics of surrogate decision making.

New York: Cambridge University Press; 1990.

Thomasma D.C. A philosophy of a clinically-based medical ethics. J Med Ethics. 1980; 6:190-6.

Gert B., Culver C.M., Clouser K.D. Bioethics: a systematic approach. New York: Oxford University Press; 2006.

Wanzer S.H., Federman D.D., Adelstein S.J. The physician’s responsibility toward hopelessly ill patients: a second look. N Engl J Med. 1989; 320:844-9.

Cancer Supportive & Survivorship Care : http://www.cancersupportivecare.com/

Bibliografie:

Ghidul pacientului oncologic Dr. Delia Mateescu Bucuresti Benett 2010

Center for Bioethics University of Minnesota. End of Life Care: An Ethical Overview;

2005.

Brook L.A., Kerr C., Hawker S. Defining children who may have palliative care needs:

a delphi consensus building study. Arch Dis Child. 2011; 96: A 79. 2:10.1136 /adc. 2011.212563.184.

Breslin J.M., MacRae S.K., Bell J., Singer P.A. Top 10 health care ethics challenges facing the public: views of Toronto bioethicists. BMC Medical Ethics. 2005; 6:5. 2:10.1186/1472-6939-6-5.

Lupu I. Calitatea vieții în sănătate. Definiții si instrumente de evaluare. Calitatea Vieții,

XVII. 2006; 1–2:73–91.

Hörnquist J.O. Quality of life: concept and assessment. Scandinavian Journal of Social

Medicine. 1989; 18:69 – 79.

Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics, 5rd edition. New York: Oxford University Press; 2001.

Gillon R. Ethics needs principles- four can encompass the rest- and respect for autonomy should be “first among equals”. J Med Ethics. 2003; 29:307 – 12.

Bozzetti F, Miotti D. Controllo del dolore. In: Bonadonna G, ed. Medicina Oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:1605-1625.

Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239 – 255.

Tratamentul suportiv în cancer (2) – terapia durerii: http://sfatmedical.blogspot.de/ 2009_03_19_archive.html.

Revista PALIAȚIA, Vol 4, Nr 3, iulie 2011 ISSN 1844 – 7058.

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Teză de Doctorat – Managementul durerii cronice maligne tratabilă prin metode neurochirurgicale. Prof. Univ. Dr. Nicolai Ianovici , Dr. Ana Teodora Băncilă.

Jost LM. ESMO Minimum clinical recommendations for the management of cancer pain. Ann Oncol 2005; 16(1):i83-i85.

Revista Romana de Neurologie nr, 4 2006.

Dr.Szekely O.Csaba: Oncologie speciala; Edit.”Viata Aradeana”, Arad, 1998, 577 pag., ISBN 973-98501-6-2.

American Academy of Pain Management (AAPM) 22nd Annual Clinical Meeting September 20 – 23, 2011; Las Vegas, Nevada, Oxycodone Pill Effective in Deterring Intranasal Abuse, Medscape Medical News, October 4, 2011.

Vadedecum in cancerologie. Dr. Theodor Ban, Editura Stiințifică – Bucuresti 1997.

Revista Durerea nr. 9 – 1/2013.

Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology. 2000; 14:695–705.

Ivan Seventer R, Smit JM, et al. Comparison of TTS-fentanyl with sustained-release oral morphine in the treatment of patients not using opioids for mild-to-moderate pain. Curr Med Res Opin. 2003; 19(6):457-69.

 Ahmedzai S, Brooks D, TTS-Fentanyl Comparative Trial Group Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: Preference, efficacy, and quality of life, Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13(6): 254-261.

Clin Ther. 2006 May; 28(5):715-24 Relative bioavailability of the fentanyl effervescent buccal tablet (FEBT). Darwish M, Tempero K, Kirby M, Thompson J.

Revista Oncologie – Supliment Medical Market 2012-2013.

Donner B, Zenz M, Tryba M, et al. Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain. 1996; 64:527–534.

 Centeno C, Clark D, Lynch T, Rocafort J, Greenwood A, Flores LA, De Lima L, Giordano A, Brasch S, Praill D. EAPC ATLAS OF PALLIATIVE CARE IN EUROPE. IAHPCPress, Houston, 2007.

Revista Durerea nr. 1 – 2006.

Essential components of survivorship care Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, eds. From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost în Transition. Washington, DC: Național Academies Press; 2006.

Schneiderman L.J., Jecker N.S., Jonsen A.R. Medical futility: its meaning and ethical

Implications. Ann Intern Med. 1990; 112:949 – 54.

Winkler E.C., Hiddemann W., Marckmann G. Evaluating a patient's request for lifeprolonging treatment: an ethical framework. J Med Ethics. 2012;38:647-51. 2:

10.1136/medethics-2011-100333.

American Society of Clinical Oncology by 2005

Ridley S.A., Wallace P.G.M. Quality of life after intensive care. Anaesthesia. 1990; 45:808-13.

British Medical Association. Withholding and withdrawing life-prolonging medical

treatment: guidance for decision making, 2nd edition. London: BMJ Books; 2001.

Manual of Clinical Oncology , Hossfeld, D.K.; Sherman, C.D.; Love, R.R.; Bosch, F.X. (Eds.) 5th ed., XIV, p. 143-144.

Adevarul, 8 Ianuarie – 2005, Supravietuirea in cancer depinde in mare masura psihicul pacientului. Hanibal Dumitrascu, conferentiar la Universitatea Bucuresti si director executiv al Asociatiei Bolnavilor de Cancer (ABC).

Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E.-Palliative Medicine. În Principles and practice of suportive care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.

Tratamentul suportiv în cancer protecția antiemetică: http://www.mymed.ro/tratamentul-suportiv-in-cancer-protecia-antiemetic.html

The National Cancer Institute: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare /nausea/HealthProfessional/page1.

Van der Heide A., Deliens L., Faisst K., Nilstun T., Norup M., Paci E. End-of-life decision making in six European countries: descriptive study. Lancet. 2003; 362(9381):345-50.

Zahedi F., Larijani B., Bazzaz J.T. End of Life Ethical Issues and Islamic Views. Iran J

Allergy Asthma Immunol. 2007;6 (Suppl. 5):5-15.

Markwell H. End-of-life: a Catholic view. Lancet. 2005;366(9491):1132-5.

Royal College of Physicians. The vegetative state. Guidance on diagnosis and management.Report of a working party of the royal college of physicians London: RCP; 2003. ISBN 186016 186 3.

Pellegrino E.D., Thomasma D.C. For the patient’s good: the restoration of beneficence in

health care. New York: Oxford University Press; 1988.

Royal College of Paediatrics and Child Health. Withholding or withdrawing life sustaining treatment in children. A framework for practice, 2nd edition. London: RCPCH; 2004. ISBN1 900954 96 6.

Nakagawa Th.A., Ashwal S., Mathur M., Mysore M. Guidelines for the Determination of

Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations. Pediatrics. 2011; 128:e720-e740. 2: 10.1542/peds.2011-151.

Buchanan A.E., Brock D.W. Deciding for others: the ethics of surrogate decision making.

New York: Cambridge University Press; 1990.

Thomasma D.C. A philosophy of a clinically-based medical ethics. J Med Ethics. 1980; 6:190-6.

Gert B., Culver C.M., Clouser K.D. Bioethics: a systematic approach. New York: Oxford University Press; 2006.

Wanzer S.H., Federman D.D., Adelstein S.J. The physician’s responsibility toward hopelessly ill patients: a second look. N Engl J Med. 1989; 320:844-9.

Cancer Supportive & Survivorship Care : http://www.cancersupportivecare.com/