Tratamentul Stabilității Gleznei

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

GENERALITĂȚI PRIVIND PREOCUPĂRILE ACTUALE ÎN TRATAMENTUL STABILITĂȚII GLEZNEI

Entorsa de gleznă este o afecțiune foarte frecventă a gleznei, ce afectează zilnic la nivel național cel puțin 2000 de persoane (având în vedere automedicația și neprezentarea la medic în multe din cazuri) (www.doctorortoped.ro).

Entorsa acută a gleznei este consultația cea mai frecventă în traumatologia curentă de 1 caz la 10.000 locuitori, valoare subestimată având în vedere neprezentarea la medic în multe cazuri și automedicația. Este cel mai frecvent traumatism în sport, reprezentând 40% din toate traumatismele sportive. În SUA se produc zilnic 23000 de entorse de gleznă. Entorsa laterală de gleznă prin inversiune este forma cel mai frecvent întâlnită. Ea reprezintă 15% din totalul traumatismelor sportive. În baschet, entorsele gleznei reprezintă 45% din totalul traumatismelor. În fotbal – 31%. În volei – 25%. Entorsele gleznei dau în 20-40% din cazuri sechele funcționale reziduale, entorse recidivante și instabilitate cronică de gleznă (ro.wikipedia.org).

Ligamentele gleznei contribuie la menținerea în poziție corectă a oaselor gleznei și la stabilitatea articulației. Ele protejează articulația gleznei de mișcările anormale, îndeosebi împotriva răsucirii piciorului. Ligamentul este o structură elastică. De regulă, ligamentele se întind în anumite limite, iar apoi revin la dimensiunea inițială. Entorsa intervine atunci când un ligament este forțat să se întindă dincolo de limitele sale normale. O entorsă severă poate conduce la ruperea efectivă a fibrelor elastice care compun ligamentele.

Entorsele de gleznă apar atunci când laba piciorului se răsucește dincolo de limitele motrice normale, prin mersul pe o suprafață neregulată sau în urma unui pas greșit.

După încetarea tratamentului ortopedic, recuperarea va continua mult timp, având rolul de a consolida corecțiile realizate anterior, de a preveni recidivele, de a dezvolta, întreține și ameliora tonusul musculaturii piciorului și gambei, de a forma, întreține și perfecționa mersul normal, excitant fiziologic de importanță majoră pentru forma și funcțiile piciorului.

Contribuția speciliaștilor, în procesul integrativ recuperator în entorsă de gleznă, este orientată spre îndepărtarea sau ameliorarea stării de disfuncționalitate fizică și psihică, în vederea întegrării acestuia pe plan socio-profesional.

Tratarea afecțiunilor aparatului locomotor impune o echipă complexă, formată din specialiști în domeniul chirurgiei, ortopediei, fizioterapiei, kinetoterapiei, tehnicieni din domeniul ortezării și protezării, precum și alte cadre medicale și paramedicale, fiecărui specialist revenindu-i sarcina de îndeplinire a unor obiective specifice pregătirii, dar și interferență.

Ca o prelungire a activității terapeutice a echipei este și rolul familiei și societății care pot ajuta integrarea sau reintegrarea pacientului în activități socio-profesionale.

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Incidența crescută a entorselor de gleznă, posibilitatea prevenirii, agravarea continuă, diversitatea cazuistică, dar și a modalităților de abordare a tratamentului, implicațiile sociale și, nu în ultimul rând cunoașterea importanței bunei funcționalități a piciorului în dublul său rol static și dinamic, cât și dorința de a aduce o modestă contribuție la prezentarea unei tehnici și metode care pot influența recuperarea stabilității gleznei prin tratament kinetoterapeutic precoce, sunt motivele pentru care s-a considerat util a aborda această temă.

Lipsa cunoașterii necesității tratamentului precoce face ca și în prezent să mai existe copii, adulți aduși târziu la tratament.

În aceste cazuri, deformarea piciorului este fixată la început prin părțile moi (musculo-ligamentare, capsulare și aponevrotice), iar mai apoi prin modificările osoase, ceea ce impune intervenția chirurgicală, cu compromisuri atât în privința formei, cât și a funcției piciorului.

Instabilitatea gleznei nu este o afecțiune care să pericliteze viața; face însă din copilul și apoi din adultul ce o poartă, un infirm, fiindu-i permanent izvor de necazuri,o pecete ce îl marchează pe viață. De aceea, nu este deloc mic succesul artei medicale de a putea cruța de multe neajunsuri privind instabilitatea piciorului, redând piciorului aspectul și funcționalitatea apropiate de normal.

Scopul recuperării constă în evitarea sau reducerea oricărei infirmități, în reducerea invalidității și incapacității de muncă și mai ales în crearea unei noi stări de echilibru bazată pe capacitățile fizice și funcționale restante prin intermediul cărora pacientul trebuie să fie învățat și antrenat să se adapteze la viața activă. De aceea, dorința mea a fost de a scoate în evidență rolul kinetoterapiei în recuperarea stabilităției articulației tibiotarsiene.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1. ASPECTE DE ANATOMIE ȘI PATOLOGIA GLEZNEI

2.1.1. Biomecanica articulației tibio-peroniere superioară

Fiind o artrodie, articulația tibio-peronieră superioară nu permite decât mișcări de alunecare de mică amplitudine a celor două suprafețe articulare una față de cealaltă. Aceste mișcări minime nu contribuie cu nimic la dinamica articulației femuro-tibiale, dar sunt indispensabile dinamicii articulațiilor tibio-peroniere inferioare și gleznei, de care sunt funcțional strîns legate (Raveica, G., 2009).

2.1.2. Biomecanica articulației tibio-peroniere inferioare

Biomecanica articulației tibio-peroniere inferioare intervine în mișcări de flexii și extensii ale piciorului pe gambă. În timpul acestor mișcări, mosorul astragalian rulează înainte și înapoi pe fața articulară a pensei tibio-peroniere.

Corpul astragalului nu are însă o lățime uniformă, el fiind mai lat anterior decât posterior. Când piciorul se găsește la un unghi drept față de gambă, pensa tibio-peronieră se găsește în situația de repaus, fiind în contact cu partea posterioară mai îngustă a mosorului astragalian.

Când însă piciorul începe să se flecteze dorsal, astragalul alunecă dinainte înapoi și în pensa tibio-astragaliană pătrunde partea anterioară, mai lată, a mosorului astragalian care împinge ambele maleole lateral, ca un ic, tinzînd să depărteze extremitatea inferioară a peronierului de cea a tibiei.

Când se revine la poziția inițială, deci piciorul face mișcarea de flexie plantară, partea anterioară, mai lată, a mosorului atragalian părăsește pensa tibio-peronieră în care revine partea posterioară, mai îngustă a mosorului astragalian (Kiss, I., 2002).

Rolul ligamentelor articulației tibio-peroniere inferioare și în special al ligamentului interosos, este acela de a menține în contact, cele două extremități ale oaselor gambei în mișcările piciorului și în statică. Ligamentele trebuie să fie rezistente pentru a învinge forțele care tind să depărteze cele două extremități inferioare ale oaselor gambei, când greutatea corpului apasă, prin pensa tibio-peronieră, pe astragal (Borza, I., 2003).

Ele trebuie să fie, suficient de elastice pentru a permite o distensie de 1-2 mm și revenirea la normal, deci pentru a permite jocul normal al lărgirii și îngustării diametrului transversal al pensei tibio-peroniere.

Deși în cele mai multe din articulațiile sale mișcările sunt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile (de exemplu în articulația scafoido-cuneiformă sau în articulațiile inter-tarso-cuneiforme) în totalitatea lui piciorul se poate mișca în toate sensurile, având mișcări de flexie și extensie, de abducție și adducție, rotație internă, rotație externă, circumducție. Mișcările de flexie și extensie se realizează din articulația gleznei.

Articulația medio-tarsiană. Mișcările de rotație se petrec între capul astragalului și scafoid. Cuboidul descrie în același timp o mișcare pe fața anterioară a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mică.

Articulația subastragaliană. Permite o mișcare de învârtire a calcaneului, întru-un sens sau altul și de alunecare înainte cu deplasarea extremității lui anterioare în abducție sau adducție.

Mișcarea de învârtire a calcaneului pe astragal se face în jurul unui ax unic, care pleacă din partea superioară internă a gîtului astragalului, se îndreaptă în jos și în afară, trece prin sinus tarsi și ajunge pe marginea inferioară postero-externă a calcaneului.

Supinația și pronația piciorului se fac în articulația medio-tarsiană, și apoi în cea subastragaliană. Aceste mișcări (supinația si pronația) se combină între ele. Inversia (adducție cu rotație internă) este ușurată de extensia piciorului. Eversia (abducție cu rotație externă) este ușurată de flexia dorsală a piciorului.

2.1.3. Bilanțul acțiunilor musculare asupra gleznei

Dacă tendoanele mușchilor trec anterior de axa bimaleolară mușchii vor realiza flexia dorsală: 

– tibial anterior;

– extensor propriu al halucelui;

– extensor comun al degetelor;

– peronier scurt.

Mușchii ai căror tendoane trec posterior de același ax vor realiza flexia plantară:

– peronier lung;

– peronier scurt;

– triceps sural;

– flexor propriu al halucelui;

– tibial posterior;

– flexor comun al degetelor.

Mușchii ai căror tendoane trec medial de axa longitudinala a piciorului (a doua coloana osoasă) realizează supinație și adducție:

– extensor propriu al halucelui;

– tibial anterior;

– flexor comun al degetelor;

– flexor propriu al halucelui.

Se adauga tricepsul a cărui acțiune realizează mișcarea de inversiune. Mușchii ai căror tendoane trec lateral de axa longitudinală a piciorului (a doua coloană osoasă) realizează pronația și abductia:

– peronier lung;

– peronier scurt;

– extensor comun al degetelor.

Se observa ca acțiunile musculare nu sunt echilibrate; predomină flexorii plantari și cei ce realizeazp miscările de inversiune.

2.1.4. Stabilitatea gleznei datorată acțiunilor musculare 

Stabilitatea este asigurată de acțiunea mușchilor printr-un dublu rol:

a. coborârea fibulei (maleola laterală) prin acțiunea mușchilor:

lungul și scurtul peronier;

extensorul propriu al halucelui;

tibialul posterior.

b. coborârea maleolei fibulare ameliorează contactul suprafețelor articulare, fixarea activă a suprafețelor articulare prin acțiunea mușchilor:

extensorul propriu al halucelui;

tibialul posterior. Coborârea fibulei tensionează tendoanele peroneo-tibiale inferioare, ceea ce determină o apropiere pasivă automata acelor două oase. Aceasta stabilizare se produce în timpul unei flexii plantare active (stațiune pe vârfuri).

Fig. nr. 1. Stabilitatea articulației talo-crurale http://www.rasfoiesc.com/

2.1.5. Statica și biomecanica gambei

Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, cu piciorul fixat pe sol ca în statică, mers, alergare, momentul bătăii în săritură, cădere de la înălțime, segmentul gambei se comportă ca o pîrghie de gradul I cu punctul de sprijin la mijloc, deci ca o pîrghie de sprijin.

Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, gamba acționează ca o pîrghie de gradul al treilea și permite mobilizarea genunchiului și a gleznei. În aceste condiții piciorul nu este fixat la sol, punctul de aplicare a forței se află la mijloc, deci gamba acționează ca o pârghie de viteză.

Indiferent dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis sau deschis, punctul principal de aplicare a forțelor este reprezentat de centrul de greutate al cuplului cinematic picior-gambă, centru care se găsește situat imediat deasupra treimii distale a gambei.

2.2. CAUZELE ȘI CLASIFICAREA ENTORSELOR

Entorsa de gleznă se definește ca o leziune traumatică care constă în ruperea parțială sau completă a unuia sau mai multor ligamente care se găsesc la nivelul acestei articulații, teoretic, orice ligament de la nivelul gleznei se poate rupe prin exercitarea unei forțe de tracțiune pe direcția fibrelor.

Intensitatea forței defomante la care este supusă glezna determină gradul de entorsa a acesteia. O entorsă ușoară este o entorsă de gradul 1, entorsa medie este de gradul 2, iar cea severă este de gradul 3.

Entorsa de gradul 1: întindere ușoară a fibrelor ligamentului talo-fibular.

Entorsa de gradul 2: ruperea parțială a ligamentului. La examinarea articulației gleznei și mișcarea acesteia, în anumite poziții se observă o mobilitate anormală (laxitate) a articulației gleznei.

Entorsa de gradul 3: ruperea completă a ligamentului. Dacă medicul ortoped trage sau împinge gleznă (în anumite poziții) se observă o instabilitate severă a acesteia.

Fig. nr. 2. Entorsă de gleznă http://www.rasfoiesc.com/

Practic însă, în majoritatea cazurilor avem de-a face cu o leziune a ligamentului colateral lateral care este format din 3 ligamente:

ligamentul talofibular anterior;

ligamentul calcaneofibular;

ligamentul talofibular posterior.

În timpul mersului, omul este predispus în special la inversia gleznei și mai puțin la eversia ei.

2.3. MECANISMUL DE PRODUCERE

Aceste entorse apar de obicei în timpul mersului sau alergării pe un teren denivelat. În aproximativ 58% din entorse, s-a constatat ruperea ligamentelor talo-fibular anterior și calcaneo-fibular. Ruperea tuturor celor 3 ligamente ce alcătuiesc ligamentul colateral fibular al gleznei (talo-fibular anterior, calcaneo-fibular și talo-fibular posterior) a fost întâlnită doar la 3% din entorsele gleznei.

Foto nr.3. Mecanisme de producere http://ortopediaonline.ro/

În cazul în care intervine o răsucire internă (inversiune) sau externă (eversiune) a labei piciorului față de gleznă, forțele respective duc la întinderea ligamentelor dincolo de lungimea lor obișnuită. Dacă forța este prea mare, ligamentele se pot rupe. În cazul în care țesuturile moi ale gleznei sunt supuse unor forțe mari, este posibil să se audă o „trosnitură", urmată de durere și edem.

Fig. nr. 4. Mecanism producere entorsă http://www.doctorortoped.ro/

O anamneză atentă a mecanismului traumatismului poate ajuta mult la diagnosticarea rupturilor ligamentare severe. În timpul inversiunii, când se produce frecvent și flexia gleznei, primul ligament traumatizat este ligamentul talo-fibular anterior, urmat de ligamentul calcaneo-fibular.

Ligamentul talo-fibular anterior leagă partea anterioară a fibulei de colul talusului. Distanța dintre centrul inserției fibulare a ligamentului și vârful maleolei fibulare este de 10 mm. Ligamentul talo-fibular anterior apare ca o îngroșare a capsulei articulare a gleznei. Ligamentul are o lungime de 20 mm, o lățime de 10 mm și o grosime de 2 mm. Fibrele sale sunt orientate 75 de grade spre podea, când glezna este în pozăție neutră și iau o direcție verticală în timpul flexiei gleznei. O parte din fibrele sale se amestecă cu cele ale capsulei articulare, ceea ce explică și asocierea frecventă a rupturii ligamentului cu ruptura capsulei (Albu, I., 1998).

O inversiune totală a gleznei, în care talpa ajunge să fie paralelă cu planul sagital al tibiei și marginea laterală a piciorului ajunge pe sol, însoțită de un trosnet auzibil sau palpabil, indică ruperea atât a ligamentului talo-fibular anterior, cât și ruperea ligamentului calcaneo-fibular. Ligamentul talo-fibular posterior este rareori afectat (cu excepția luxației complete a gleznei).

Ligamentul calcaneo-fibular conectează vârful maleolei fibulare cu un tubercul mic de pe partea postero-laterală a calcaneului. El trece peste 2 articulații: fibulo-talară și talo-calcaneană. Inserția calcaneană a ligamentului calcaneo-fibular se face la 13 mm sub articulația subtalară. Ligamenul este în contact strâns cu teaca mușchilor peronieri. Fibrele sale trec peste capsulă articulație gleznei, fără să se amestece cu cele capsulare. Are lungimea de 20 mm, lățimea de 5 mm și grosimea de 3mm. Rolul său este în primul rând de stabilizare a articulației subtalare.

Fig. nr.5. Entorsă prin inversie http://www.rasfoiesc.com/

În aproximativ 58% din entorse, s-a constatat ruperea ambelor ligamente (talo-fibular anterior și calcaneo-fibular). Ruperea tuturor celor 3 ligamente ce alcătuiesc ligamentul colateral fibular al gleznei (talo-fibular anterior, calcaneo-fibular și talo-fibular posterior) a fost întâlnită doar la 3% din entorsele gleznei.

Fig. nr. 6. Anatomia ligamentului colateral medial al gleznei (ligamentul deltoid) http://www.rasfoiesc.com/

2.4. MIJLOACE DE INTERVENȚIE ÎN ENTORSE

2.4.1. Anamneză

Entorsa acută se manifestă de obicei prin durere la nivelul ligamentelor traumatizate, tumefacție, chiar pierderea funcției. Pacienții care au simțit un trosnet în timpul inversiunii, urmat de tumefacție rapidă și de incapacitatea de a merge trebuie să se aștepte la o entorsă severă. Pacienții incapabili să se sprijine vor fi suspectați de o fractură sau de un traumatism al sindesmozei tibio-fibulare distale.

2.4.2. Simptomatologia

Durerea, edemul gleznei și impotența funcțională sunt principalele simptome. Intensitatea durerii depinde de gradul de întindere sau rupere a ligamentului. Instabilitatea intervine atunci când ligamentul a fost rupt în totalitate sau s-a produs o luxație completă a articulației gleznei.

2.4.3. Examenul clinic

Subiectiv: durere și impotență funcțională, ele nu corespund întotdeauna severității entorsei. După durerea inițială acută, comună tuturor entorselor, se observă în entorsele grave o sedare aproape totală timp de câteva ore, urmată de o durere permanentă puțin intensă (evoluția clasică în 3 timpi) și de o impotență funcțională moderată. Evocatoare pentru diagnostic este senzația de instabilitate nedureroasă la sprijin (semn rar întâlnit, din păcate).

Inspecția: în minutele care urmează traumatismului se formează un hematom voluminos subcutanat pre și submaleolar care este înglobat în orele următoare într-un edem întins al gleznei și piciorului. Doar edemul și întinderea echimozei au o oarecare corespondență cu gravitatea entorsei.

Palparea: sunt palpate toate structurile anatomice ce pot fi implicate într-o entorsă:

ligamentul deltoid;

ligamentul talo-fibular anterior;

ligamentul calcaneo-fibular;

ligamentul talo-fibular posterior;

fibula;

teaca peronierilor;

metatarsianul 5;

maleola medială;

sindesmoza (dacă există sensibilitate la nivelul sindesmozei, va fi palpată și fibula proximală pentru descoperirea unei fracturi Maisoneuve).

Examinarea trebuie făcută bilateral, întâi pe partea sănătoasă pentru a avea un diagnostic mai ușor. Examinarea fiecărei structuri în parte dă o imagine asupra a ceea ce este traumatizat și ce nu. La palpare, ligamentul afectat poate fi dureros. Dacă nu există nicio fractură, ortopedul va stabili gravitatea entorsei de gleznă, în funcție gradul de inflamare, durere și echimoză locală. În cazul în care a avut loc o rupere totala a ligamentelor, glezna poate deveni instabilă dupa trecerea fazei inițiale (caracterizată de durere și inflamație gleznă). Dacă se întâmplă acest lucru, este posibil ca această entorsă gravă să duca la afectarea suprafeței articulare a gleznei.

Ortopedul poate recomanda efectuarea unui examen RMN (rezonanță magnetică nucleară) dacă există suspiciunea unei leziuni severe a ligamentelor, o deteriorare a suprafeței articulare, desprinderea unui fragment osos, etc. Examenul RMN poate asigura un diagnostic corect și poate fi efectuat după retragerea edemului la dispariția echimozelor.

Foto nr. 1. Entorsă gleznă Fig. 7.Tibia, 2. Peroneu, 3. Astragal, 4. Calcaneu,

5. Navicular, 6. Metatarsiene http://www.doctorortoped.ro/

2.4.4. Diagnostic diferențial

Diagnostic diferențial se face cu următoarele afecțiuni:

fractura procesului lateral al talusului;

fractura maleolei peroniere;

fractura fibulei proximale (fractura Maisoneuve);

fractura bazei metatarsianului 5 (sunt fracturi prin smulgerea stiloidei de către tendonul peronierului scurt. Semnele funcționale sunt aceleași ca și în entorsa laterală de gleznă. Palparea însă evidențiază localizarea durerii la nivelul bazei metatarsianului 5. Mobilizarea blândă a gleznei este nedureroasă. Radiografia laterală a gleznei permite doar rareori descoperirea fracturii bazei metatarsianului 5. Radiografia ¾ a piciorului este cea care confirmă diagnosticul;

neurapraxia nervilor peroneali superficial și profound;

fractura osteocondrală a domului talar;

ruptura sau subluxația tendoanelor peroniere (simptomele durere și edem predomină retromaleolar. La examenul clinic trebuie căutată deplasarea anterioară a tendoanelor);

entorsa articulației subtalare (se produce printr-un mecanism asemănător entorselor laterale de gleznă. Durerea este maxima la nivelul orificiului lateral al lui sinus tarsi);

ruptura sindesmozei tibio-fibulare distale: ea poate apărea și ca traumatism izolat. În cazul gleznei normale, spațiul tibio-fibular este rareori > 4 mm. O separare > 5 mm sau un spațiu clar între tibie și fibulă la individul adult este semn sigur de diastazis, necesitând reducere și fixare cu un șurub până la vindecarea ligamentelor.

Mersul pe jos poate fi dificil datorită inflamației și durerii. Este posibil să utilizeze cârje dacă deplasarea este însoțită de durere. De regulă, edemul și durerea vor persista două-trei zile. În funcție de gradul entorsei, doctorul ortoped poate recomanda imobilizarea gipsată sau în diferite orteze (fig. nr 2).

Foto nr. 2. Imobilizare gleznei http://www.doctorortoped.ro/

În entorsele cu leziuni ligamentare complete, în care radiografiile în poziție menținută arată un grad de instabilitate articulară, tratamentul trebuie să fie mai viguros. În literatura de specialitate se mai discută încă asupra avantajelor și dezavantajelor imobilizării gipsate, precum și a tratamentului chirurgical. Cizma gipsată poate fi utilizată în entorsele de gradul II în care avem de-a face numai cu o leziune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de instabilitate. Imobilizarea trebuie să dureze între 2 și 4 săptămâni, cizma gipsată fiind prevăzută cutoc de mers pentru a permite pacientului reluarea precoce a sprijinului pe piciorul traumatizat. Reluarea precoce a sprijinului este importantă

pentru restabilirea proprioceptivității normale a zonei afectate de traumatism. După scoaterea aparatului gipsat trebuie început un program de kinetoterapie.

2.4.5. Tratament ortopedic – chirurgical

Tratamentul entorselor de gleznă beneficiază de metode fizicale, ortopedice și chirurgicale. Alegerea uneia sau mai multora din acestea se face în funcție de gradul de entorsă în care de cea mai mare importanță este gradul de instabilitate articulară, precum și în funcție de statusul socioprofesional al pacientului (sportivi de performanță, persoane care efectuează munci fizice etc).

Majoritatea entorselor de gleznă necesită doar o perioadă de protecție pentru a se vindeca. Procesul de vindecare durează de la patru până la șase săptămâni, perioadă în care, la recomandarea medicului, se începe anumite exerciții pentru a preveni redoarea articulației. Exercițiile fizice facilitează totodată capacitatea de percepție a poziției, amplasării, orientării și motricității gleznei (propriocepție). Chiar și o ruptură completă de ligamente se poate recupera fără intervenție chirurgicală, cu condiția ca glezna să fie imobilizată în mod adecvat. De asemenea, uneori, o gleznă cu o ruptură veche de ligamente poate fi funcțională la cel mai înalt nivel, datorită tendoanelor din jurul gleznei ce contribuie la menținerea stabilității în mișcare.

În cazul în care există o entorsă de glezna de gradul I, se folosește metoda RGCR (repaus, gheață, compresie și ridicare):

repaus al gleznei fără sprijin pe ea;

aplicații cu gheață, pentru a reduce inflamația, și poate fi utilizată pentru 20 – 30 minute maxim, de trei – patru ori pe zi; se combină aplicarea gheții cu compresia prin fasa elastica pentru reducerea edemului local și a durerii. Compresia se realizează prin înfășurarea gleznei cu bandaje elastice sau glezniere pentru a imobiliza glezna și pentru a asigura stabilitatea acesteia;

posturări antideclive.

Principiile metodei RGCR sunt valabile și pentru entorsa de glezna de gradul 2, dar timpul de vindecare va fi mai lung. De asemenea, ortopedul poate utiliza gipsul sau ortezele pentru imobilizarea gleznei.

Entorsa de gradul 3 poate fi asociată cu instabilitatea permanentă. Totuși intervenția chirurgicală este necesară în cazuri rare. Și în acest caz este posibil ca timp de două – trei săptămâni să fie nevoie de o imobilizare cu atela sau aparat gipsat.

Foto nr. 3.Intervenție chirurgicală http://www.doctorortoped.ro/

Exercițiile specifice de recuperare contribuie la reducerea durerii, inflamației și previn cronicizarea problemelor de la nivelul gleznei. Se pot utiliza de asemenea terapiile cu ultrasunete și electro-stimulare (fizioterapia) pentru diminuarea durerii și inflamației. Inițial, exercițiile de recuperare pot include un set de mișcări active sau mișcări controlate ale articulației gleznei fără rezistență. Exercițiile fizice în apă pot fi și ele de mare ajutor. Antrenamentul proprioceptiv este foarte important deoarece propriocepția insuficientă reprezintă o cauză majora a entorselor repetate de gleznă și a instabilității articulației gleznei. Imediat după dispariția durerii, gama de exerciții poate fi largită, scopul general fiind acela de a fortifica glezna și de a crește mobilitatea gleznei.

Recuperarea după o entorsă de gleznă trece prin 3 faze:

faza 1 constă în repaus, protejarea gleznei și reducerea inflamației (o săptămână).

faza a 2 a constă în reluarea mobilității, și tonifierea musculaturii (una – două săptămâni).

faza a 3 a constă în reluarea progresivă a tuturor activităților care nu necesită răsucirea labei piciorului sau pivotarea cu glezna fixată pe podea și desfășurarea exercițiilor de întreținere. Aceasta va fi urmată de reluarea capacității de a efectua întoarceri rapide și bruște (activități complexe), precum tenisul, baschetul sau fotbalul (câteva săptămâni până la câteva luni).

Tratamentul chirurgical al entorselor de gleznă este rar indicat, acesta fiind rezervat acelor entorse care nu răspund tratamentului nechirurgical și la pacienții care au rămas cu instabilitate după luni de recuperare și tratament conservator. Opțiunile chirurgicale includ:

artroscopia – chirurgul ortoped va examina interiorul articulației pentru a vedea dacă există fragmente de os sau cartilaj ori părți din ligament prinse în articulație;

reconstrucția – chirurgul va reface ligamentul deteriorat prin diferite tehnici.

Intervenția chirurgicală presupune o recuperare îndelungată pentru a redobândi aceeași funcție a gleznei (existentă anterior accidentării). Perioada de timp necesară pentru recuperare depinde de gradul distrucției ligamentare și a părților moi, de intervenția chirurgicală, și poate fi de câteva săptămâni până la câteva luni.

Tratamentul chirurgical în entorsele recente este indicat atunci când instabilitatea gleznei este importantă și traduce și o leziune a ligamentului calcaneo-fibular. Intervenția chirurgicală constă în afrontarea și sutura capetelor ligamentare rupte, precum și a breșei capsulare care se produce cu această ocazie folosind materiale nerezorbabile. Operația nu prezintă un grad mare de dificultate și este însoțită de rezultate bune postoperatorii. După operație glezna trebuie imobilizată într-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 săptămâni, mersul cu sprijin fiind permis abia după suprimarea imobilizării când se începe și programul de kinetoterapie. Recuperarea funcțională completă se produce de obicei la 10-12 săptămâni de la intervenția chirurgicală.

Problemele terapeutice cele mai dificile le pun instabilitățile cronice de gleznă care se constituie cel maifrecvent prin tratarea insuficientă a entorselor acute. După testarea radiologică a instabilității care să obiectiveze gradul de înclinare laterală atrohleei talusului se poate alege una din tehnicile chirurgicale imaginate pentru reconstrucția aparatului ligamentar lateral devenit incompetent.

Fig. nr. 8. Reconstrucția ligamentului colateral lateral al gleznei cu tendonul mușchiului peronier scurt (tehnica Elmslie modificată) http://www.doctorortoped.ro/

2.4.6. Medicație

Se pot administra medicamente anti-inflamatoare nesteroide pentru a controla durerea și inflamația.

2.4.7. Consecințe pe termen lung

Dacă entorsa de gleznă nu este depistată la timp și nu este tratată corespunzator, pot apărea probleme cronice cu durere și instabilitate.

2.4.8. Prevenția entorselor

Cea mai bună metodă de a evita entorsele de gleznă este:

menținerea forței și a tonusului muscular, precum și a flexibilității gleznei;

încălzirea, înainte de orice exerciții fizice și activități care necesită efort fizic;

atenția față de suprafața de deplasare;

alegerea unei încălțăminte adecvate și confrtabilă;

evitarea durerii și oboselii.

2.5. SECHELE POSTTRAUMATICE LA NIVELUL GLEZNEI ȘI

RISCUL NETRATĂRII LOR CORESPUNZĂTOARE

Sechelele articulare

După traumatismele care au interesat direct articulația sunt, în general cele mai redutabile. Ele cer kinetoterapeurtului multă experiență pentru alegerea și dozarea exactă a metodelor utilizate în recuperarea funcțională articulară; cer pacientului perfectă colaborare și înțelegere în efortul repetat pe care trebuire să-l depună în executarea exercițiilor prescrise; și, ambilor, multă răbdare, deoarece aceste sechele articulare se lasă greu reduse.

Fig. nr. 9. Clasificarea traumatismelor (Manole, L., 2009)

Simptomele obișnuite sunt: durerea, tumefierea articulară și redoarea articulară, trepied care determină impotența funcțională articulară.

Durerea articulară poate avea originea în oricare dintre elementele anatomice constitutive articulare și periarticulare: os, periost, sinovială, capsulă, ligamente, tendon, burse, mușchi, țesut celular subcutanat, piele. În practică, foarte greu putem diferenția cu precizie care este principalul element anatomic articular provocator de durere. Vorbim, în general, de durere cu caracter inflamator (apare și în repaus, se exacerbează uneori nocturn, se ameliorează la crioterapie, la mobilizări ușoare, la antiinflamatorii) sau de tip mecanic (apare la mobilizare sau în unele poziții, se ameliorează la repaus).

Combaterea durerii reprezintă obiectivul principal în planul de recuperare, deoarece durerea însăși poate creea impotența funcțională sau împiedică aplicarea kinetoterapiei.

Tumefierea articulară este expresia procesului inflamator local al artritei posttraumatice, articulația fiind caldă, marită de volum, uneori cu culoarea tegumentelor modificată (color-rubor-tumor). Hidratroza (uneori hemartroza) este deseori o prezență clinică în aceste artrite, cu persistența sau caracter recidivant, întâlnită și după multe săptămâni de la traumatism.

Redoarea articulară este variabilă ca intensitate, dar de cele mai multe ori foarte strânsă în sechela leziunii articulare, reprezintă cauza principală a impotenței funcționale. Redorile articulare prin afectarea părților moi sunt: în marea majoritatea cazurilor, reversibile printr-o kinetoterapie adecvată.

Redorile prin cauze intaarticulare (calus voluminos, fragment osos, metaplazierea fibroasă a cartilajului, panus sinovial invadant, aderența sinovială la cartilaj, pensarea spațiunlui articular, necroză septică epifizară,etc.) sunt redori greu sau imposibil de redus prin metode fizicale recuperatorii, necesitând de multe ori intervenție chirurgicală.

Laxitatea articulară în leziunile articulare traumatice, în special subluxațiiile, luxațiile și uneori entorsele determină elongări sau rupturi ale capsule și ligamentelor articulare, ceea ce va determina ca sechelă o laxitate articulară. Acest fapt va putea determina o instabilitate gravă a umărului ce va compromite funcția articulară.

Fig. nr.10. Afectarea aparatului capsuloligamentar (Manole, L., 2009)

Semnele clinice ale unei laxități sunt dominate de posibilitatea de a se executa activ sau pasiv o anumită mișcare, într-un anumit plan, cu o amplitudine crescută față de normal. Laxitatea ligamentară predispune la noi dislocări, la uzura cartilajului articular cu artroza consecutivă, la algoneurodistrofie.

Sechelele articulare după traumatisme la distanță de articulații

Imobilizarea articulară determină proces inflamator sinovial, însoțit ulterior de hipertrofie sinovială și de aderența sinoviei la cartilajul articular, acest din urmă fenomen contribuind la redoarea articulară. Studiiile experimentale au arătat că imobilizarea prelungită duce la o invadare a articulației cu un țesut fibrogrăsos care devine treptat fibros, blocând mișcarea articulară.

Sechelele musculare

Ischemia musculară, ruptura vaselor, spasmul arterial și venos, tromboza, anevrismul, fistula arteriovenoasă sunt frecvent anatomoclinice ale traumatismului vascular care au o influență directă asupra mușchiului satelit, determinând ischemia lui (sau a întregului segment de membru, în funcție de vasul lezat). Este cunoscut faptul că, traumatismul muscular afectează direct sau indirect vascularizația din zonă. Evoluția mușchiului (sau a zonei musculare) infarctizat este spre înlocuire cu țesut fibros retracturat. Există însă și posibilitatea unei regenerări musculare limitate, care ar începe cam intre a-7-11-a zi prin apariția de muguri de la periferia zonei infarctizate. În cadrul țesutului tânăr fibroblastic, se remarcă insule de fibre musculare cu diametrul pe jumătate din cel normal, care se dezvoltă treptat, în așa fel încât, în 3-4 săptămâni de la infarctizare, zona va fi remaniată fibros și cu elemente contractile. Este evident că un astfel de mușchi nu mai are capacitatea funcțională inițială și, în plus, este și retracturat.

Atrofia de imobilizare este bine cunoscută în traumatologia gleznei, apărând vizibilă după orice degipsare. Numai în prezența unei inervații normale a mușchiului, atrofia acestuia trebuie considerată de imobilizare. Imobilizarea unui segment de membru, chiar sănătos, atrage după sine reducerea volumului și forței musculare cu circa 3% (1,3-5,5%) pe zi (Muler, T., Hettinger, E., 1953). Soarta mușchiului atrofiat prin denervare a fost obiect de studiu pentru mulți cercetători. Studiile la microscopul electronic au arătat că, după 2-3 luni de la deenervare, fibrele musculare se reduc în diametru, dar alinierea elementelor contractile rămâne regulată și normală. Reticulul sarcoplastic și mitocondriile apar normale. Ceva mai târziu, scade numărul și dimensiunile mitocondriilor, încep să se contureze modificări în elementele contractile (inițial sunt interesate liniile Z) (Kiss, I., 2002).

În lunile următoare, în zonele periferice ale celulelor musculare apar zone clare, iar componentele contractile se pierd. În stadiul final, celulele musculare dispar, apare fibroza și infiltrația grasă.

Retractura musculară este una din cauzele frecvente care determină limitarea mobilității articulare la nivelul gleznei. O serie de observații au arătat că retractura și atrofia musculară sunt fenomene concomitente. Imobilizarea determină nu numai scăderea diametrului fibrei musculare, ci și scurtarea ei, care alături de modificările țesutului conjunctiv intramuscular, stau la baza perturbării nu numai a mobilității active ci și pasive a articulației adiacente. Retractura unui mușchi este cu atât mai mare cu cât complianța lui este mai mică. Scăderea complianței mușchiului, respectiv creșterea rigidității lui, poate să fie determinată de cauze multiple de contractură, de cicatrice fibroasă musculară, de hematom muscular, de reacție colagenică postagresivă-dezvoltată nu numai în condițiile unui traumatism, dar și în afecțiuni neurologice (boli motorii cerebromedulare), de imobilizare prelungită (de multe ori cu atrofie consecutivă) sau doar prin simple posturi nefiziologice pentru mușchi. Dar cea mai importantă și cu consecințele cele mai grave rămâne retractura ischemică a mușchiului (Ionescu, A., 1994).

Contractura musculară antalgică, de fapt “secundară”, apare ca mijloc de apărare pentru a bloca o mișcare generatoare de durere.

Contractura algică este o contractură “primară”, căci durerea este consecința contracturii, punctul de plecare este chiar mușchiul.

Ruptura fibrelor musculare care apare la sportivi, muncitori, dansatori, într-un efort intens, aplicat brusc pe un mușchi “neîncălzit” se evidențiază prin durere și tumefiere locală, ca și prin incapacitatea totală sau parțială de contracție a mușchiului respectiv.

2.6. SINDROMUL DE INSTABILITATE CRONICĂ LATERALĂ A GLEZNEI

La stabilizarea gleznei, ca de altfel la toate articulațiile, participă 3 tipuri de elemente: osoase, ligamentare și musculare. La elementele osoase, de mare importanță este și valgusul fiziologic al postpiciorului. Ligamentele sunt reprezentate de cele 3 ligamente laterale: talo-fibular anterior, calcaneo-fibular și talo-fibular posterior. Mușchii peronieri sunt stabilizatorii laterali activi. Ligamentele nu intervin doar ca elemente pasive de limitare a amplitudinii mișcărilor articulare, ci și ca organe senzoriale care conțin proprioceptori ce informează centrii motori medulari despre forța, direcția și viteza de mișcare. Acești centrii moderează stimulii nervoși motori transmiși mușchilor peronieri.

Astfel, instabilitatea cronică laterală a gleznei este nu numai rezultatul afectării mecanice ligamentare, ci și al insuficienței elementelor buclei proprioceptive. Anamneza va căuta succesiunea entorselor anterioare și senzația de nesiguranță de la nivelul gleznei. Vor fi evaluate circumstanțele de apariție a instabilității: sport, alergare, mers pe teren denivelat, mers pe teren normal. Ca și agravarea în timp. Examenul clinic caută o instabilitate cronică laterală de gleznă prin testele dinamice, dintre care sertarul anterior al gleznei este mai evocator decât varusul dinamic. Pe radiografiile standard, edificatoare sunt calcificările submaleolare ce demonstrează traumatismele repetate din antecedente. Diagnosticul este pus pe radiografiile dinamice de față și profil.

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE CERCETĂRII

3.1.1. Obiectivele cercetării

Cercetarea, intreprinsă de noi, și-a stabilit o serie de obiective ce urmează să fie realizate pe parcursul derulării perioadei de intervenție. Pentru această perioada s-a urmărit realizarea următoarelor obiective:

îmbunătățirea stabilității gleznei prin metode și tehnici kinetoterapeutice;

conceperea unui program de intervenție individualizat;

aplicarea programului în funcție de diagnosticul funcțional;

aplicarea programului în funcție de progresivitatea evoluției subiectului.

3.1.2. Sarcinile cercetării

Sarcinile cercetării au constat în:

consultarea literaturii de specialitate și a altor mijloace informative de actualitate în vederea cunoașterii patogenezei și fiziopatologiei a piciorului, a manifestărilor ei clinice precum și posibilitățile de recuperare și modul de influențare asupra acestora prin mijloace kinetoterapeutice.

convorbirea și consultarea cu specialiștii urmărind opiniile cu privire la lucrarea de față.

stabilirea locului, de desfășurare, a eșantionului de subiecți în vederea realizării cercetării și alegerea celor mai adecvate metode de evaluare inițială cu privire la stabilirea diagnosticului funcțional.

structurarea obiectivelor și a conținutului de recuperare prin selectarea și stabilirea celor mai eficiente metode, procedee și tehnici care să alcătuiască programele de recuperare în conformitate cu particularitățile pacientului.

finalizarea cercetării prin redactarea lucrării care să constituie un ghid pentru activitatea de recuperare.

3.1.3. Durata și etapele cercetării

Cercetarea a început din 10 decembrie 2014 până în 20 iunie 2015. Întreaga perioadă de desfășurare a cercetării a fost împărțită pe etape după cum urmează:

în prima etapă, 10-20 decembrie-ianuarie 2014: a avut loc documentarea teoretică, care a constat în studierea materialului din literatura de specialitate, selecționarea metodelor și procedeelor utile în aplicarea programului recuperator. Atenția a fost îndreptată în mod special asupra modului în care specialiștii abordează recuperarea în entorse ale piciorului.

în a 2-a etapă, februarie 2015: am ales subiectul cu instabilitate postentorsă. De asemenea în cadrul acestei etape, mi-am pregătit materialele pentru testare și pentru tratament. Au fost realizată fișa individuală la care s-au înregistrat permanent modificări ce au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de recuperare cât și în evoluția clinică și funcțională a subiecului. A fost studiat dosarul personal ce cuprinde: diagnostic, indicații de tratament medicamentos, kinetoterapie.

în a 3-a etapă, martie -mai, 2015: am elaborat și am aplicat programul de kinetoterapie, în vederea recuperării pacientului; s-au efectuat evaluări periodice.

în etapa a 4-a, mai-iunie, 2015: am apreciat evoluția dinamică a parametrilor, s-au prelucrat grafic datele culese, s-au interpretat rezultatele obținute și s-a redactat lucrarea de licență.

3.2. IPOTEZELE CERCETĂRII

Observând cauzele instabilității gleznei, ipotezele de la care am pornit în cercetare a fost următoarele:

Dacă se aplică o recuperarea prin antrenament proprioceptiv atunci el poate contribui refacerea stabilității în entorsă de gleznă.

Dacă se asociază diferite metode și tehnici din kinetoterapie atunci ele pot duce la obținerea unor rezultate mai bune în cazul instabiliății gleznei.

3.3. SUBIECȚII ȘI CONDIȚIILE DE DESFĂȘURARE ALE CERCETĂRII

Cercetarea s-a efectuat asupra unui adult cu diagnosticul de instabilitate gelznă, postentorsă prin inversie picior drept, cu particularități specifice cazului.

Pacientul, D. E. în vârstă de 36 ani, sex masculin, diagnosticat cu entorsă grad 2, luat în evidență în februarie 2014 – 20 iunie 2015.

Locul de desfășurare a cercetării, condiții de bază materială: cercetarea s-a realizat la GTL Medical Clinic Bacău, în perioada ianuarie – aprilie 2015. Pentru activitatea de recuperare, condițiile de bază materială au fost: placa de echilibru, physioball, scara fixă, stepper, banda de mers, mingi de diferite dimensiuni.

3.4. METODE DE CERCETARE FOLOSITE

3.4.1. Metoda documentării teoretice

În cercetare, documentarea este o activitate indispensabilă, fiind individuală, personală, aparținând fiecărui specialist în parte, care trebuie să cunoască atât fondul de bază ai disciplinei din care fece parte tema, cât și datele noi în continuă dinamică pe care le furnizează publicațiile periodice și monografiile. Pentru această documentare care sta la baza realizării cercetării, au fost consultate manuale, tratate și compendii deortopedie-traumatologie, reviste de specialitate, note de curs, informații de pe internet, acestea fiind cuprinse în lista bibliografică.

3.4.2. Metoda anchetei

Metoda anchetei face parte din metodele cercetării complexe, ocupând un loc important în obținerea informațiilor necesare. Metoda a fost folosită în scopul cunoașterii subiecților în dinamica evoluției lor, pentru cunoașterea condițiilor în care au generat afecțiunile și sechelele acestora, creind astfel condiții favorabile decalării informațiilor obiective legate de subiecți și de perspectivele evoluției acestora. Am utilizat metoda sub două forme:

Anamneză, care a constat în stabilirea istoricului și evoluției bolii, a tulburărilor în mers și a tratamentului recuperator aplicat anterior.

Interviul, în care discuțiile cu aparținătorii și celelalte persoane implicate (familia, medicul specialist, asistentele) au constituit fundamentul pentru stabilirea priorităților și direcțiilor programului recuperator prin kinetoterapie.

3.4.3. Metoda observației

În cercetarea de față am folosit metoda observației sistematică, extensivă, directă și experimentală, urmărind obținerea unor informații noi privitoare la modificările determinată de boală în comportamentul motor și general al subiecților: simptomatologie, modificări față de parametrii normali, receptivitate, posibilități de executare și eficiență a programelor de kinetoterapie aplicate, evoluția dinamică a subiecților. Informațiile obținute s-au înregistrat în fișa individuală de protocol, în care notarea diferitelor variabile s-a realizat cifric, prin semne s-au descriere terminologică, pentru a servi în final analizei statistice și reprezentării grafice.

De obicei, observația se realizează vizual, dar sunt cazuri, cum ar fi investigațiile somatoscopice și funcționale, când la observație iau parte și alți analizatori (tactil, auditiv, olfactiv). Principalele aspecte pe care le-am observat au fost:

postura întregului corp în repaus și în dinamică și apoi în relaxare după fiecare exercițiu;

mișcările diferitelor segmente;

reactivitatea psihică și mentală;

integrarea socio-profesională în mediul familial, social. Importanți sunt și indicatorii cantitativi și calitativi, care se observă și se evaluează.

Acești indicatori trebuie urmăriți în dinamica lor: goniometria, testingul muscular și celelalte teste aplicate în cercetarea de fața, aceștia reprezentând indicatorii cantitativi, iar graficele reprezentând aspectul calitativ.

3.4.4. Metoda experimentului

Această metodă de cercetare este una dintre cele mai folosite, experimentul se definește ca fiind o observație provocata pe baza unei ipoteze. Este metoda care ne permite să explicăm fenomenul studiat sau aspectele care ne interesează. Experimentul acestei lucrări a fost realizat pe un singur subiect (studiu de caz).

3.4.4. Metode de măsurare (explorare, evaluare și recuperare)

Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre subiectul supus cercetării. Aplicate constant ele au reprezentat și metode concrete de cuantificare a nivelului evolutiv și un punct de reper pe baza căruia programele au suferit modificări în sensul suplinirii cu mijloace și metode din ce în ce mai complexe.

Anamneza va căuta succesiunea entorselor anterioare și senzația de nesiguranța de la nivelul gleznei. Vor fi evaluate circumstanțele de apariție a instabilității: sport, alergare, mers pe teren denivelat, mers pe teren normal. Ca și agravarea în timp.

Examenul clinic caută o instabilitate cronică laterală de gleznă prin testele dinamice, dintre care sertarul anterior al gleznei este mai evocator decât varusul dinamic.

Examenul funcțional obiectiv se va aprecia prin:

examenul clinic în clinostatism, notând atât simetria membrelor inferioare (lungimea segmentelor, volumul, aspectul);

examenul clinic în ortostatism apreciază: modificările de statică, punând în evidență atitudinea vicioasă în flexum, rotația externă a șoldului; inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;

examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fără flexum) și coloanei (aprecierea lordozei lombare);

examenul în încărcare unipodală (se apreciază durerea și stabilitatea) frecvent se decelează imposibilitatea stațiunii unipodale prin insuficiență de mușchi fesier mijlociu;

testare a posibilității poziției ghemuit – frecvent incompletă prin durere și redoare articulară sau imposibilă;

examenul mersului, analizând lungimea și regularitatea pasului, direcția piciorului în raport cu axul de mers (prezența rotației externe), bascularea de bazin și hiperlordoza lombară, insuficiența stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.

Examenul funcțional se completează cu bilanțul articular și muscular la nivelul gleznei. Se vor aprecia punctele dureroase și hipotonia sau hipotrofia musculară (flexorii dorsali și plantari).

Evaluarea stării funcționale

a. Testing muscular:

Forța musculară care ne interesează în reeducare este analitică. Studiul mobilității se efectuează punând pacientul să facă anumite mișcări: să efectueze flexia, extensia, rotația, circumducția, inverisa, eversia cu valori cuprinse F0 – F5.

S-a folosit scala de evaluare cu cotația Forța de la 0 la 5:

0 = lipsa oricărei contracții musculare;

1 = se simte la palpare mișcarea tendonului mușchiului sau chiar se poate observa o ușoară tremurătură (contractură) a mușchiului, dar această contracție este incapabilă să miște segmentul chiar în poziții facilitatoare;

2 = contracția musculară poate mobiliza segmentul pe toată amplitudinea, dar numai dacă a fost suprimată gravitația;

3 = mișcarea poate fi executată complet, chiar contra gravitației;

4 = forța de contracție a mușchiului poate învinge nu numai gravitația, ci și o rezistență moderată;

5 = forță musculară normală.

b. Bilanțul articular (Balint, T., 2007)

c. Stând unipodal în echilibru (test de fină progresie)

0 = echilibru imposibil

1 = echilibru <5 sec.

2 = echilibru intre 5 si 14 sec.

3 = echilibru ≥ 15 sec.

4 = echilibru > 1 min.

5 = echilibru > 2 min.

d.

„Scala evaluării mersului” este ceva mai complexã decât testul de mers Tinetti, deoarece aceasta cuprinde o serie de mișcări automate din mers ale articulațiilor membrelor inferioare și superioare. Gradele de apreciere ale acestei scale sunt de la 0 la 3, 0 reprezentând normalitatea, iar 3 aspectul cel mai grav. Scala cuprinde: inițierea pasului, lungimea pasului, simetria pasului, continuitatea pasului, atacul cu calcâiul, mișcarea coxofemurală în mers, mișcarea genunchiului în mers, extensia cotului în mers, extensia umărului în mers, abducția umărului în mers, sincronizarea atac calcâi-braț, înaintatea capului în mers, flectarea trunchiului în mers.

e. Testul „urcatul și coborâtul scărilor” constă în: subiectul este pus să urce un anumit număr de trepte, până când apare oboseala sau incapacitatea de a mai urca. În acel moment, testul este oprit și se notează numărul de trepte pe care a reușit să le urce. Pentru coborâre se procedeazã la fel. Testul se poate realiza cu ajutor din partea kinetoterapeutului sau fără dacă este cazul.

f. Testul de evaluare a forței musculare – specific grupelor musculare articulației șoldului – folosind scala de evaluare de la 0 – 5. Rezultatele obținute în urma acestui test ajută la fixarea diagnosticului funcțional și stă la baza alcătuirii programului de intervenție kinetoprofilactică.

g. Testul de mers Tinetti evaluează atât echilibrul, cât și mersul în timpul unor sarcini motrice uzuale. Pe baza acestuia am dezvoltat 3 tipuri de interpretări ale testului clasic de evaluare a mersului, și anume:

Testul echilibrului în sprijin unipodal – într-un picior, cu brațele încrucișate pe piept se cronometrează cât poate să își țină echilibrul (30- 150 sec.). Se poate complica flectând genunchiul. (Balint T., 2007, p. 240).

Testul Romberg – investighează echilibrul în poziția stând, membrele inferioare apropiate, membrele superioare pe lângă trunchi sau orientate în plan anterior (coatele extinse). Se execută cu ochii deschiși și închiși. Se apreciază timp de 60 de sec. pierderea sau încercările de menținere a echilibrului. (redresările) prin oscilații excesive sau prin pășire.În mod normal, cu ochii închiși sau deschiși, subiectul nu prezintă deviații sau căderi. (Cordun M., 2009, p. 210).

h.Testul “Brânciului” – se execută în 2 moduri:

1. Din ortostatism ca la Romberg, aplicăm scurte împingeri neanunțate subiectului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral și apreciem stabilitatea;

2. Din ortostatism, ca la Romberg, aplicăm scurte împingeri neanunțate subiectului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral, dar cu ochii închiși. (Balint T., 2007, p. 240).

i. Teste de evaluare a mersului – echilibrul dinamic

1. Aprecierea tulburărilor de mers la persoanele tetrapareză spastică

Acest test este o scară de măsură, care permite cuantificarea în cifre a observațiilor cu privire la mers și urmărirea progresului unei reeducări – util pentru a evalua capacitatea de independență.

Pentru evaluare se va folosi următoarea cotație:

0 – normal;

1 – deviație moderată;

2 – deviație mai marcată;

3 – anormal.

3.4.5. Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor

Concomitent cu cercetarea propriu-zisă, s-a efectuat și înregistrarea fenomenelor studiate și consemnarea rezultatelor obținute. În urma adunării tuturor datelor necesare la începutul cercetării și a aplicării programului de kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidență cât mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient și evoluția ulterioară.

3.4.6. Tehnici moderne ele înregistrare folosite în decursul cercetării

Ca metode obiective de susținere a conținutului cercetării și prezentare a lucrării, am folosit fotografierea, surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, caracteristici, posturi, poziții ale subiecților, în anumite momente clin timpul tratamentului de recuperare.

3.5. DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Metodele utilizate în cadrul intervenției kinetoterapeutice au fost aplicate, in funcție de răspunsul motor, primit din partea pacientului. În intervenția kinetoterapeutică s-a pus accent pe recuperarea stabilității.

Principiile de care am ținut cont în programul de recuperare au fost:

Principiul „Primum non nocere”

Acest principiu constă în a îmbunătăți starea sănătății pacientului și nu de a o înrăutăți. Recuperarea se efectuează prin strânsă conlucrare dintre pacient și kinetoterapeut. Tehnicile folosite au fost aplicate în funcție de starea pacientului, evitându-se semnele negative ce pot să apară: durerea, instabilitatea, oboseala sinaptică (fatigabilitatea).

Principiul precocității, continuității și etapizării activității de recuperare

În recuperarea postraumatică este foarte important ca programul de recuperare să se înceapă cat mai precoce, pentru a nu se depăți momentele în care măsurile de recuperare au cea mai mare eficiență.

Principiul individualizării tratamentului.

Conținutul programului de recuperare diferă de la caz la caz. În funcție de diagnosticul funcțional, a vârstei, a afecțiunilor asociate și nu în ultimul rând a tipului de traumatism, se va individualiza programul de recuperare.

Principiul gradării efortului

Programul de recuperare trebuie să respecte progresivitatea efortului, astfel realizându-se o trecere de la de la ușor la greu, de la simplu la complex. Se va începe cu masajul segmentelui interesat, urmând să se realizeze mobilizări pasivo-active, activo-pasive, active și active cu rezistență.

Principiul participării conștiente și active

Pentru ca tratamentul de recuperare să fie corect și eficient, trebuie să existe o colaborare strânsă între kinetoterapeut și pacient. Fiecare mobilizare în parte, pornind de la cele pasive și până la mobilizarile cu rezistență, are scopul de a-l implica pe bolnav activ, conștientizand importanța oricărei mișcări.

Obiectivele planului de intervenție:

prezervarea funcției segmentului;

diminuarea/combaterea durerii;

diminuarea/combaterea tumefacției și a tulburărilor vasculo-trofice;

îmbunățirea mobilității articulare;

îmbunătățirea stabilității.

Tehnici, procedee și metode

Tehnici, procedee și metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse:

1. Masajul, prin definiție, “constă în aplicarea manuală, macaniă sau electrică.metodică și sistematică, a unor procedee specifice asupra părțolor moi ale corpului, în scop igienic, profilactic și terapeutic-recuperator” (Mârza, D., 2009).

Masajul a avut o mare importanță în recuperarea stabilității, prin stimularea circulației și pregătire a mușchilor pentru exerciții, fiind precedat de aplicații de căldură, pentru efectul său decontracturant, antalgic și de creștere a elasticității țesuturilor.

S-a efectuat mai întâi masajul clasic al membrului inferior în întregime cu efect relaxator pentru musculatura contractată a gambei și coapsei și cu efect de tonifiere pe muculatura flască extensoare, folosind toate procedeele și tehnicile cunoscute. În masajul pe segmente ale membrului inferior s-a prelucrat mai întâi, degetele și planta apoi gamba și coapsa.

Masajul terapeutic propriu-zis s-a adresta zonelor profunde ale mușchilor, tendoanelor și capsulei.

2. Tehnicile kinetice dinamice au la bază mișcarea sub toate formele ei și se realizează cu sau fără contracție musculară, ceea ce tranșează de la început diferența între tehnicile active și cele pasive. Mobilizările activo-pasive au fost dictate de lipsa durerii, mobilizări active ale articulației gleznei au fost efectuate la început cu eliminarea gravitației, împotriva gravitației, cu rezistență manuală.

3. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă reprezintă ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, artuiculații, la aceasta daăugându-se stimularea extero- și telereceptorilor.

În cadrul programului de recuperare a subiectului luat în studiu s-au aplicat următoarele tehnici FNP: inițierea ritmică (IR) și relaxare-opunere (RO), din cadrul tehnicilor de facilitare pentru promovarea stabilității s-a folosit stabilizarea ritmică (SR).Contracțiile izometrice pe agoniști și pe atagoniști s-au făcut fără relaxare în punctul de limitarea a mișcării la comanda “Ține! Nu mă lăsa!”. Această tehnică antreneză înainte de încărcare musculatura periarticulară ale gleznei, pregâtind-o să asigure protecția articulară în momentul funcției de sprijin. Odată cocontracția obținută se poate trece la încărcarea trepatată a segmentului.

Pentru rearmonizarea mecanică a articulației s-au efectuate tracțiuni axiale și decoaptări.

Etapizarea programului de intervenție

ETAPA I aparține repausului sau a imobilizării gleznei

mobilizări active la nivelul membrului neafectat și la nivelul șoldului membrului afectat pe mișcarea de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă și rotație externă;

mobilizări active la nivelul genunchiului membrului nefectat pe mișcarea de flexie-extensie;

contracții izometrice la nivelul coapsei și gambei membrului afectat;

masaj antalgic la nivelul membrului afectat;

masaj asociat cu contracții progresive la nivelul musculaturii coapsei și gambei;

educarea respirației toracale și abdominale în vederea relaxării generale;

contracții izometrice la nivelul gleznei (asta după ce ii explicăm bine pacientului ce trebuie să facă).

ETAPA II (perioada următoare imobilizării)- refacerea mobilității articulare

În cazul în care mai persistă durerea și edemul putem aplica:

masaj antalgic, decontracturant la nivelul coapsei și gambei;

masaj de drenaj limfatic asupra gleznei afectate.

În continuare se poate continua programul cu:

mobilizări active urmate de mobilizări pasive la nivelul gleznei pe mișcarea de flexie plantară, dorsală, inversie, eversie (acestea pot fi efectuate și în apă);

mobilizări pasivo-active dictate de lipsa durerii pe mișcarea de flexie plantară, dorsală, inversie, eversie (acestea pot fi efectuate și în apă);

tehnici FNP și anume IR pe mișcarea de flexie dorsală, plantară, inversie și eversie, comanda ,, lasă-mă pe mine să fac mișcarea”, va fi blăndă, iar în acest timp îi cerem pacientului să se relaxeze;

o altă tehnică tehnică pe care o putem aplica este RO antagonistă izometria efectuându-se pe mișcarea de inversie;

totodată se pot folosi contracții repetate în zona cu mobilitate redusă.

ETAPA III – refacerea forței și stabilității

se va continua cu mobilizările pasive și autopasive pe mișcările de flexie plantară, dorsală, inversie, eversie, circumducție;

mobilizări pasive la nivelul șoldului pe mișcarea de FLX, EXT, ADD, ABD, RI, RE, iar la nivelul genunchiului pe mișcările de FLX, EXT;

dacă durerea și edemul au dispărut se pot efectua ușoare tracțiuni în ax;

contracții izometrice urmate de relaxări pe musculatura peronieră și tibială.

ETAPA IV

Acestă etapă este o trecere spre etapa a IV-a:

se continuă cu tracțiunile axiale, decoaptările;

tehnica RO antagonistă și agonistă pe mișcarea de inversie, eversie, flexie plantară și dorsală;

mobilizări autopasive pe mișcările de flexie dorsală, plantară, inversie, eversie, circumducție;

mobilizări active pe aceleași direcții de mișcare;

tehnica MARO pentru tibialul anterior, triceps sural;

tehnica CR pentru mișcarea de flexie dorsală, inversie, eversie;

tehnica IL urmată de ILO pentru toate direcțiile de mișcare;

tehnica SR este executată cu talpa pe planul banchetei;

tehnica IA la nivelul gleznei pe mișcarea de flexie plantară-dorsală, inversie-eversie;

mobilizări active cu rezistență la nivelul șoldului pe toate direcțiile de mișcare, la nivelul genunchiului pe mișcarea de flexie-extensie și la nivelul gleznei pe toate direcțiile de mișcare;

tehnica SR execută din DD cu talpa pe banchetă, din așezat la la marginea banchetei, pe un gymball, pe pernuța de echilibru, pe placa de echilibru.

Exerciții:

Din DD cu un rulou sau o minge în partea plantară, executarea de FLX plantare ;

Din DD cu o bandă elastică la nivelul gleznei, FLX dorsale, inversii și eversii;

Din DV cu glezna în afara mesei, FLX dorsale;

Din așezat realizarea FLX plantare, dorsale, inversiei, eversiei;

Din așezat, o bandă legată la nivelul antepiciorului membrelor inferioare, realizarea eversiilor;

Din așezat cu talpa pe gymball, FLX plantare (foto 1, 2, 3, 4) ;

Din așezat cu talpa pe gymball, încărcarea pe piciorul afectat;

Din așezat cu fața la spalier, vârfurile degetelor dincolo de șipcă, FLX dorsală;

Din ortostatism încărcarea membrului afectat;

Din ortostatism genoflexiuni (foto 9);

Din ortostatism mers lateral;

Din ortostatism, sprijin la scara fixă, ridicare pe vârfuri și câlcăi (foto 10, 11);

Din ortostatism, stabilizări ritmice, pe placa de echilibru (foto 5, 6) ;

Din ortostatism stat pe pernuța de echilibru într-un picior;

Fandări laterale, în față și spate;

Mers pe vârfuri, călcâi;

Stepper (foto 17);

Mers la covorul rulant (foto 8);

Mers pe plan înclinat (foto 8);

Sărituri în față, spate, lateral, într-un picior;

Sărituri în cruce.

Foto 1, 2. Presiuni asociate cu mobilizări pe fyzioball în toate planurile și direcțiile

Foto 3. Mobilizări pe minge pe flexie , extensie Foto 4 Mobilizări pe minge pe inversie, eversie

Foto 5, 6. Mobiliări oscilatorii pe placa de echilibru

Foto 7. Exerciții prin antrenament Foto 8. Mers pe covor cu planul înclinat

proprioceptiv la stepper

Foto 9. Genoflexiuni la scara fixă

Foto 10, 11. Exerciții prin antrenament proprioceptiv la scara fixă

Indicații metodice

exercițiile nu vor fi executate pe durere;

exercițiile vor fi dozate în funcție de progresul pacientului de-a lungul ședințelor;

se va respecta principiul progresivității;

se va respecta pauza între serii și repetări;

se va ține cont de simptomatologia pacientului de la o ședință la alta;

exercițiile vor alterna cu exerciții de respirație;

exercițiile se vor adapta în funcție de vârstă, sex, constituție, capacitatea la efort și alte boli asociate;

se va elabora un program de exerciții la domiciliu.

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETARII SI INTERPRETAREA LOR

4.1. PREZENTAREA ȘI ANALIZA DATELOR

Ca urmare a studiului constativ, desfășurat pe o perioadă de 3 luni, a câte 3 ședințe pe săptămână, s-a demonstrat eficiența kinetoterapie în recuperarea stabilității gleznei postentorsă.

Anamneza a scos în evidență că în urma deplasărilor pe terenuri denivelate, subiectul a suferit o entorsă de gradul 2 cu leziunea ligamentului colateral, și în prezent, acesta prezintă senzația de nesiguranță în picior.

În urma testării musculare s-a constat că acesta are deficit de forță pe flexorii dorsali față de cei plantari.

Bilanțul articular a scos în evidență un deficit de mobilitate pe flexia dorsală față de cea plantară.

Testul de echilibru unipodal aplicat pacientului a demonstrat că acesta nu este capabil să stea pe un picior mai mult de 14 secunde, situându-se la nivelul 2 din cele 6 progresii ale echilibrului: 2 = echilibru intre 5 și 14 sec.

Din punct de vedere funcțional este o persoană independentă, se deplasează singur dar cu iregularități în timpul mersului datorită dezechilibrelor musculare și instabilității.

În timpul mersului prezintă:

iregularitatea mersului prin lipsa de sincronizare între pași și balansul brațelor;

un mers legănat cu mărirea poligonului de susținere și balansare marcată a trunchiului.

Tab. nr.1. Înregistrarea amplitudinilor de mișcare pentru articulația piciorului

Tab. nr.2. Înregistrarea forței musculare

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR

Din graficul nr. 1 și 2, evoluția mobilității și forței musculare este pozitivă pentru toate grupele musculare specifice articulației gleznei. Se remarcă o evoluție foarte bună a mușchilor flexori și extensori, atingând o valoare aproape de forța maximă.

În urma testării stabilității unipodale se observă evoluția privind timpul de menținere a echilibrului, mai mult de un minut pe un picior prin valoare 4 obținută, acest lucru reiese din graficul 3.

Gr. nr. 1. Evoluția mobilității articulare

Gr. nr. 2. Evoluția forței musculare

Gr. nr. 3. Evoluția stabilității unipodale

În graficul nr. 4 este prezentată evoluția aspectelor calitative ale mersului, observându-se progresia diferențiată a parametrilor mersului:

inițierea pasului, simetria pasului, sincronizarea atac călcâi-braț, flectarea trunchiului în mers prezintã aceleași valori la testarea inițialã, urmând ca evoluția acesora să fie observată spre etapa finală de evaluare;

valorile înregistrate pentru lungimea pasului și mișcarea genunchiului în mers au scăzut progresiv cu o unitate de la testarea inițială spre cea finală;

valorile înregistrate pentru sincronizarea atac călcâi-braț au prezentat o menținere pe parcursul celor trei etape de evaluare;

evoluție foarte bună, aproape de normalitate se observă la nivelul parametrilor: continuitatea pasului, înaintarea capului în mers, lungimii pasului, mișcarea genunchiului în mers.

Grafic nr. 4. Dinamica evoluției conform scalei de evaluare a mersului

În urma programului de reeducare a mersului, se observă un real progres în ceea ce privește viteza de confort. Creșterea vitezei se realizează progresiv de la o etapă la alta, îmbunătățindu-se astfel calitatea mersului reprezentat în graficul 5.

Grafic nr. 5. Dinamica evoluției vitezei de confort

Evoluția subiectului în ceea ce privește testul „urcatul și coborâtul scãrilor” a fost favorabilă (grafic nr. 6), astfel se observă progresul realizat de la o etapă la alta.

Grafic nr. 6. Dinamica evoluției urcatul și coborâtul scărilor

În urma testărilor finale, prin rogramul kinetoterapeutic aplicat, se observă o îmbunătățire a stabilității în timpul mersului prin reechilibrarea forțelor musculare, a mobilității articulare, și obținerea unui mers eficient, normal, corect, economicos, energetic, îmbunătățirea echilibrului static/dinamic în diverse poziții ale corpului.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

Lucrarea de față reprezintă o încercare de a stabili câteva tehnici și metode de recuperare a pacienților cu instabilitate articulare postentorsă care să ducă la eficientizarea recuperării, iar rezultatele obținute în urma cercetării ne permit să tragem următoarele concluzii:

în urma studiului efectuat și a rezultatelor obținute, se poate afirma că ipotezele stabilite inițial s-au confirmat, chiar dacă nu a fost luat în studiu decât un pacient;

datorită acestui aspect, concluziile acestei lucrări nu se doresc a fi general valabile, ci sunt concluziile extrase în urma cercetării efectuate pe pacientul luat în studiu;

datorită tehnicilor kinetice combinate, instabilitatea gleznei este combătută, articulația își redobândește întreaga amplitudine de mișcare astfel, obținându-se unghiurile funcționale de mișcare;

afecțiunile articulației gleznei fac parte din afecțiunile cele mai importante datorită rolului acestora în mers și în ortostatism

realizarea unei evaluări cât mai exacte și mai complete contribuie la stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcțional urmând apoi găsirea acelor mai eficinete tehnici și metode care să permită o recuperare rapidă postentorsă.

BIBLIOGRAFIE

Albu, I., Georgia, R., 1998, Anatomie topografică, Editura All, București

Balint, T., Diaconu, I., Moise, A., 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iași

Borza, I., 2003, Ortopedie-fiziokinetoterapie, Editura Lito UMFT, Timișoara

Constantin, V., Exercițiile fizice în tratamentul reumatismului articular, Editura Medicală, București

Drăgan, I. și colab., 1995, Masaj, Automasaj, Refacere, Recuperare, Editura Cucuteni, București

Dimitriu, Ghe., 1982, Bolile reumatismale, Editura Sport-Turism, București

Ionescu, A., 1961, Masajul, Editura U.C.F.S., București

Ionescu, A., 1994, Gimnastica Medicală, Editura All, București

Kiss, I., 2002, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București

Macovei, Șt., L., Șuțeanu, Șt., Bolile reumatice pe înțelesul tuturor (ediția a II a), Editura M. A. S. T., București

Manole, V., Manole, L.,2009, Evaluare motrică și funcțională în kinetoterapie, Editura Pim, Iași

Maxim, Gh., 2003, Anatomie II- Note de curs, Bacău

Mârza, D., 2002, Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău.

Mârza, D., 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, curs studii licență în: kinetoterapie și motricitate specială terapie ocupațională, Editura Alma Mater, Bacău.

Mârza, D., 1998, Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacău

Mârza, D., Mârț, C., 2009, Masaj clasic-note de curs, Bacău

Papilian, V., 2006, Anatomia omului, vol. 1. (Ediția a XII a revizuită integral de prof. univ. dr. Albu, I.), Editura All, București

Raveica, G., Biomecanică-curs pentru studenții specializării kinetoterapie, Bacău

Raveica, G., 2009, Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică, osteologie și artrologie, Bacău

Sinha, A., G., 2001, Principles and Practices of Therapeutic Massage, Jaypee brothers, Medical Publishers LTD, New Delhi

Stoica, I., Stoica, H., 1965, Reumatismul cronic în practica medicală, Editura Medicală, București

Sbenghe, T., 1999, Bazele teoretice și practice ale kinetologiei, Editura Medicală, București

ANEXA

Anamneza a scos în evidență că în urma deplasărilor pe terenuri denivelate, subiectul a suferit o entorsă de gradul 2 cu leziunea ligamentului colateral, și în prezent acesta prezintă senzația de nesiguranță în picior.

În urma testării musculare s-a constat că acesta are deficit de forță pe flexorii dorsali față de cei plantari.

Bilanțul articular a scos în evidență un deficit de mobilitate pe flexia dorsală față de cea plantară.

Testul de echilibru unipodal aplicat pacientului a demonstrat că acesta nu este capabil să stea pe un picior mai mult de 14 secunde, situându-se la nivelul 2 din cele 6 progresii ale echilibrului: 2 = echilibru intre 5 și 14 sec.

Din punct de vedere funcțional este o persoană independentă, se deplasează singur dar cu iregularități în timpul mersului.

În timpul mersului prezintă

iregularitatea mersului prin lipsa de sincronizare între pași și balansul brațelor;

un mers legănat cu mărirea poligonului de susținere și balansare marcată a trunchiului.

Tab. nr.1. Înregistrarea amplitudinilor de mișcare pentru articulația piciorului

Tab. nr.2. Înregistrarea forței musculare

Obiective:

refacerea forței;

stabilității.

se va continua cu mobilizările pasive și autopasive pe mișcările de flexie plantară, dorsală, inversie, eversie, circumducție;

mobilizări pasive la nivelul șoldului pe mișcarea de FLX, EXT, ADD, ABD, RI, RE, iar la nivelul genunchiului pe mișcările de FLX, EXT;

dacă durerea și edemul au dispărut se pot efectua ușoare tracțiuni în ax;

contracții izometrice urmate de relaxări pe musculatura peronieră și tibială.

Acestă etapă este o trecere spre etapa a IV-a:

se continuă cu tracțiunile axiale, decoaptările;

tehnica RO antagonistă și agonistă pe mișcarea de inversie, eversie, flexie plantară și dorsală;

mobilizări autopasive pe mișcările de flexie dorsală, plantară, inversie, eversie, circumducție;

mobilizări active pe aceleași direcții de mișcare;

tehnica MARO pentru tibialul anterior, triceps sural;

tehnica CR pentru mișcarea de flexie dorsală, inversie, eversie;

tehnica IL urmată de ILO pentru toate direcțiile de mișcare;

tehnica SR este executată cu talpa pe planul banchetei;

tehnica IA la nivelul gleznei pe mișcarea de flexie plantară-dorsală, inversie-eversie;

mobilizări active cu rezistență la nivelul șoldului pe toate direcțiile de mișcare, la nivelul genunchiului pe mișcarea de flexie-extensie și la nivelul gleznei pe toate direcțiile de mișcare;

tehnica SR execută din DD cu talpa pe banchetă, din așezat la la marginea banchetei, pe un gymball, pe pernuța de echilibru, pe placa de echilibru.

Exerciții:

Din DD cu un rulou sau o minge în partea plantară, executarea de FLX plantare ;

Din DD cu o bandă elastică la nivelul gleznei, FLX dorsale, inversii și eversii;

Din DV cu glezna în afara mesei, FLX dorsale;

Din așezat realizarea FLX plantare, dorsale, inversiei, eversiei;

Același exercițiu realizat în apă sau cu o greutate la nivel distal;

Din așezat, o bandă legată la nivelul antepiciorului membrelor inferioare, realizarea eversiilor;

Din așezat cu talpa pe gymball, FLX plantare;

Din așezat cu talpa pe gymball, încărcarea pe piciorul afectat;

Din așezat cu fața la spalier, vârfurile degetelor dincolo de șipcă, FLX dorsală;

Din ortostatism încărcarea membrului afectat;

Din ortostatism semigenoflexiuni;

Din ortostatism mers lateral;

Din ortostatism ridicare pe vârfuri și câlcăi;

Din ortostatism stat pe pernuța de echilibru;

Din ortostatism stat pe pernuța de echilibru într-un picior;

Din ortostatism pe pernuța de echilibru semigenoflexiuni

Fandări laterale, în față și spate;

Mers pe vârfuri, călcâi;

Stepper;

Mers la covorul rulant;

Mers pe plan înclinat;

Urcatul și coborâtul scărilor;

Sărituri în față, spate, lateral, într-un picior;

Sărituri în cruce.