Tratamentul Sarcinii Ectopice

Medicina

Tratamentul Sarcinii Ectopice

Byadmin ianuarie 1, 2024

TRATAMENTUL SARCINII ECTOPICE

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

CAPITOLUL II. SCOPUL ȘI MOTIVAȚIA LUCRĂRII

CAPITOLUL III. NOTIUNI GENERALE DESPRE SARCINA ECTOPICĂ

III.1.Introducere

III.1.1.Definiție

III.1.2.Etiologie

III.2.Caracteristicele sarcinii ectopice

III.2.1.Clasificarea sarcinii ectopice

III.3.Simptome și semne ale sarcinii ectopice

III.3.1.Semnele sarcinii extrauterine

III.3.2.Simptomatologia sarcinii extrauterine

III.4. Diagnosticul pozitiv al sarcinii ectopice rupte

III.5. Diagnosticul pozitiv al sarcinii ectopice nerupte

III.6.Tratamentul sarcinii ectopice

III.6.1.Tratamentul chirurgical

III.6.2.Tratamentul nonchirurgical

III.6.3.Evolutie si complicații

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul IV. METODE ȘI MIJLOACE DE LUCRU

Capitolul V. PREZENTAREA CAZURILOR

V.1 Cazul I

V.2 Cazul II

V.3 Cazul III

Capitolul VI. CONCLUZII

Capitolul VII. BIBLIOGRAFIE

Capitolul I

INTRODUCERE

Managementul în sănătate este subscris acțiunii principiilor generale. Conceptul de management aplicațional sistemului sănătății este compatibil integral spitalului, întrucât acesta este un subsistem al sănătății. În acest context, problematica specifică se impune axată pe nevoile curente, prin optimizarea sarcinilor cotidiene proprii secțiilor, cu așteptările pacienților existenți în tratament, precum și proiectarea obiectivelor de împlinit (ca orizont aplicativ) prin estimarea necesarului de resurse și cuantificarea posibilităților pacienților potențiali.

Prin management sanitar înțelegem totalitatea activităților de planificare, organizare, de gestiune a resurselor umane, de coordonare, control și evaluare în scopul proiectării și însușirii celor mai bune decizii în ceea ce privește serviciile de sănătate.

Managerii din sănătate, de la cabinetul medical ca entitate la unitățile medicale complexe, au observat manifestându-se progresiv următoarele tendințe și nevoi la nivelul comunității și implicit al consumului de servicii în domeniu:

creșterea și diversificarea nevoii de asistență medicală, pe fondul progresului social, ca factor dinamic de civilizație;

necesitatea reconsiderării asigurării asistenței medicale prin reproiectarea sistemică la nivel macro și micro-funcțional în scopul legitimării activităților aferente;

amplificarea concurenței instituționale, atât macrostructural (unități complexe) cât și la nivelul bază (cabinete medicale), prin armonizarea obiectivelor, sarcini sociale de realizat, cu cele ale individului.

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează bolnavii din punct de vedere somatic și psihic în orice unitate sanitară, comunitate și are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana bolnavă.

Asistentei îi revin o serie de sarcini pe care trebuie să le îndeplinească cu multă seriozitate și profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta bolnavul cu tact, înțelegere, delicatețe și atenție.

Asistentei îi revin multiple sarcini, și de ele depind rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridică ginecologia și obstetrica.

Îngrijire acordate unei paciente cu sarcina ectopica sunt multiple. Pentru a efectua operația și a acorda bolnavei îngrijirile corespunzătoare este nevoie de o echipă completă, în care cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregăti pacienta preoperator și de a preveni complicațiile postoperatorii, prin supravegherea atentă a bolnavei și îngrijirile acordate.

CAPITOLUL II

SCOPUL ȘI MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Scopul acestei lucrări este acela de a scoate în evidență importanța administrarii cat mai repede a tratamentului în sarcina ectopică,precum și riscurile și complicațiile la care sunt supuse pacientele cu acest tip de sarcină.

Lucrarea de față se ocupă cu studiul uneia dintre cele mai importante probleme care pot aparea in desfășurarea unei sarcini.Sarcina ectopică are o incidență destul de crescută si afectează o categorie largă de femei.

Rolul esențial al asistentei medicale este acela de a ajuta persoanele bolnave în a-și recâștiga sănatatea,îndeplinind sarcinile care îi revin, în special acela de a administra corect tratamentul prescris de medic.

Am ales sa abordez acest subiect deoarece este foarte important ,din cauză că sarcinile extrauterine nu pot fi prevenite, dar este vital să se intervină cât mai repede pentru a remedia situația.

În general sarcinile extrauterine apar în urma unei patologii deja existente (80% din cazuri) cel mai degrabă la nivelul trompelor uterine – hidrosalpinx-ul (acumularea de lichid) este una din aceste complicații.

Capitolul III

NOTIUNI GENERALE DESPRE TRATAMENTUL SARCINII ECTOPICE

III.1.INTRODUCERE

III.1.1Definiție

Sarcina rezultată din grefarea și dezvoltarea uolui in afara cavitații uterine constituie sarcina extrauterină sau ectopică.(2)

Această nidație se poate face in: – trompe la emergența lor in uter(sarcină interstițială)

– în 1\3 mijlocie a trompelor,sau în

– porțiunea pavilionară:- ovar

– cavitate abdominală(rar întâlnită)

-colul uterin,delimitând noțiunea de sarcină cervicală.(1)

III.1.2.Etiologie

Modificarea fiziologiei tubare (mecanică,dinamică,biochimică),a fecundației (tardivă) sau a procesului de dezvoltare a oului pot crea premisele unei nidații ectopice.Orice sarcina începe prin a fi tubară.(3)

Ca factori etiologici se impun:(4)

1)Factori care întarzie sau împiedică trecerea oului fecundat în cavitatea uterină:

a)inflamatori- salpingită cronică,TBC,aderențe tuboovariene secundare apendicitei sau chirurgiei pelvi-abdominale;

b)congenitali- malformații tubare,stenoze,diverticuli;

c)polipoza tubară;

d)endometrioza;

e)plastii tubare;

f)factori funcționali-spasmul tubar,distonia neurovegetativă.

2)Factori care cresc receptivitatea mucoasei tubare pentru implantarea oului.

a)endometrioza

b)răspuns decidual al mucoasei tubare

III.2. Caracteristicele sarcinii ectopice

III.2.1.Clasificarea sarcinii ectopice

Sarcinile ectopice se clasifică în 4 mari categorii: 1) tubară

2)abdominală

3)ovariană

4)cervicală

1)Sarcina ectopică tubară – este forma cea mai frecventă (92\98%),blastocitul fixându-se în mucoasa tubară ca urmare a unor situații care împiedică pătrunderea oului în cavitatea uterină (inflamații ale tubei,anomalii tubare congenitale, cuduri prin compresiune externă) sau prin dispariția prematură a zonei pellucide și acțiunea litică a trofoblastului.

Sarcina tubară presupune fixarea oului în mucoasa tubară a porțiunii pavilionare,ampulare ,istmice ori interstițiale. În toate aceste cazuri la vârsta de circa două luni a sarcinii, tuba cedează și se rupe , declanșând o hemoragie intensă, uneori masivă, care periclitează viața femeii.De aceea orice sarcină tubară ruptă reprezintă o urgență care se rezolvă pe cale chirurgicală.

În sarcina ectopică tubară evoluția este favorabilă,vindecarea chirurgicală putându-se produce în 3-7 zile,în funcție de tipul intervenției practicată.(5)

2)Sarcina ectopică abdominală poate fi: a) primară (când oul este fecundat în cavitatea peritoneală, el nefiind captat de tubă).

b)secundară (când frecvența a avut loc în lumenul tubei, oul fiind ulterior eliminat în cavitatea peritoneală prin contracții antiperistaltice ori prin ruprea unei sarcini ectopice tubare).

Inserția placentei pe un organ abdominal (intestin,mezenter,peritoneu,ficat),nu realizează o placentație de caliate, iar condițiile de dezvoltate a fătului sunt improprii,ceea ce duce frecvent la moartea sa.

Inserția placentei pe aceste organe se comportă pâna la un punct, ca o formațiune malignă,invazivă, cu erodarea vaselor, a pereților organelor cavitate,favorizând apariția infecțiilor,ocluziilor.(7)

Placentația defectuoasă realizează conexiuni intime cu organele respective, cu hemoragii la decolare.Simptomatologia este neclară și frustă;- disgravidie accentuată

-evoluția sarcinii este durerosă

-apariția contracțiilor uterine care dispar rapid

-hemoragiile în general lipsesc.

3)Sarcina ectopică ovariană este mult mai rară (1/2%) poate fi:

a)superficială- când oul fecundat se fixează la suprafața ovarului;

b)intrafoliculară,când oul – în cazul unei ovulații incomplete, este fecundat în interiorul foliculului matur, unde se fixează.

Simptomatologia este asemănătoare sarcinii tubare, celioscopia poate preciza localizarea.

Diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic prin evidențierea de trofoblast la nivelul ovarului.(5)

4)Sarcina ectopică cervicală – este mult mai rară(circa 0,15% din sarcinile ectopice),printre cauzele care o determină aflându-se : a)multiparitatea;

b)avorturile precedente repetate;

c) dezechilibrul hormonal care provoacă un decalaj între ajungerea oului în cavitatea uterină și pregatirea endometrului pentru implantație;

d)tumori ale corpului uterin etc.

Sarcina cervicală se încheie prin avort spontan însoțit de hemoragii importante care se rezolvă pe cale chirurgicală (histerectomie totală).(5)

În afara complicației obișnuite (avortul) diagnosticul este foarte dificil.Atrage atenția la examenul ginecologic o dezvoltare mai mare a colului, care apare tumefiat,violaceu, cu vascularizație accentuată iar orificul extern,este,de obicei întredeschis.(6).La tușeul vaginal colul are aspect specific de “butoiaș“,corpul uterin greu delimitat de volum normal,coafează colul realizând un aspect de clepsidră.

Semnele neurovegetative de sarcină mai attenuate , sângerarea vaginală sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neînsoțite de durere sunt semnele cele mai des întalnite.

Pentru diagnostic,de un real folos este examenul ecografic care pune în evidență localizarea oului.

III.3.Simptome și semne ale sarcinii extrauterine

III.3.1.Semnele sarcinii extrauterine(6;8)

a) Semnul Lafont – durere abdominală înaltă, iradiantă

b) Semnul Proust – țipatul Douglasului la tușeul vaginal

c) Semnul Cullen – colorația alba în jurul ombilicului

d) Semnul Solovige – consistența de zapadă a Douglasului

e) Semnul Pajot – modificarea menstruației

f) Semnul Pinard – colufic de “butoiaș“,corpul uterin greu delimitat de volum normal,coafează colul realizând un aspect de clepsidră.

Semnele neurovegetative de sarcină mai attenuate , sângerarea vaginală sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neînsoțite de durere sunt semnele cele mai des întalnite.

Pentru diagnostic,de un real folos este examenul ecografic care pune în evidență localizarea oului.

III.3.Simptome și semne ale sarcinii extrauterine

III.3.1.Semnele sarcinii extrauterine(6;8)

a) Semnul Lafont – durere abdominală înaltă, iradiantă

b) Semnul Proust – țipatul Douglasului la tușeul vaginal

c) Semnul Cullen – colorația alba în jurul ombilicului

d) Semnul Solovige – consistența de zapadă a Douglasului

e) Semnul Pajot – modificarea menstruației

f) Semnul Pinard – colul uterin mai puțin împastat într-o sarcină extrauterină

g) Semnul Banhi – durerea provocată la împingerea in sus a colului în timpul tușeului

vaginal

h) Semnul Ody – țipatul vezical (durerea) la presiunea vezicii

i) Semnul Hezfeld – micțiuni imperioase în cazul sarcinii ectopice rupte

j) Semnul Mc.Leod – chiuretajul uterin negativ

k) Semnul Norris – tentă subicterică a sclerelor

l) Semnul Sergescu – lizare cianutic periluca

III.3.2. Simptomatologia sarcinii extrauterine

Simptomatologia în sarcina ectopică tubară reruptă:

Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopică neruptă.Diagnosticul este de multe ori dificil,ținând cont de posibilitațile evolutive.Orice caz care ridică suspiciunea de sarcină ectopică trebuie investigat și urmarit până la elucidarea corectă a diagnosticului.(8)

Principalele simptome întâlnite în evoluția unei sarcini tubare sunt:

Amenoreea- este un semn clasic dar inconstant întâlnit la 75% din cazuri;

b) Sângerarea vaginală poate aparea cu câteva zile de întârziere menstruală și de cele mai multe ori pacienta crede că această sângerare este menstruația.

La 20% din cazuri sângerarea apare la data presupusă a menstruației sau chiar înainte,altori apare ca o menstruație normală dar cu durată mai lungă sau mai scurtă ca de obicei.Un element important de diagnostic este anamneza ultimelor cicluri care poate releva existența unor menstruații diferite de cele obișnuite.

Caracteristicele sângerării pe cale vaginală sunt:

– sângerări în cantitate mică;

– coloarea este brun negricioasă,sepia (hemoragia distilantă POZZI);

– rar există sânge cu character menstrual;

– rar se elimină spontan mulajul caducei uterine care apare ca endometrul secretor fără celule trofoblastice.

Sângerarea uterină se datorează involuției endometrului și clivajului deciduie.

c) Durerea care apare în sarcina tubară este o durere abdominal sau abdomino-pelvină cu character de colică în punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).Durerea are un debut bruc , cu dispariție rapidă si repetivitate frecvent nocturn cu iradieri regionale (în lombe, organe genital externe, coapse) și iradieri la distanță (epigastru,spate,regiunea scapulo-humerală).

Uneori durerea poate fi încrucișată (în partea opusă) – semnul LEGERN MATHIEU-GUIBUI.

d) Tulburările neuro-vegetative sunt estompate datorită implantării anormale oului.(8)

III.4 .Diagnosticul pozitiv al sarcinii ectopice rupte

În sarcina ectopică ruptă starea generală este alterată, influențată de starea de șoc posthemoragic cu scăderea tensiunii arteriale, puls filiform cu indice de șoc (puls\tensiune arterială maximă) supraunitar.

Belnarea prezintă dureri abdominale intense predominent spre una din fosele iliace, cu apărare musculară și semnul Bleumberg prezent.

Tulburările de menstruație din lunile precedente pe care le semnalează bolnava poate sugera diagnosticul.

Examenul local evidențiază metroragie minimă,cu sânge modificat la culoare, colorația colului spre violaceu .(8)

La tușeul vaginal colul uterin apare împastat iar corpul uterin discret mărit de volum.Latero-uterin se palpează o formațiune tumorală de obicei cu “ șanț de delimitare”de corpul uterin,dureroasă la palpare.

Accentuarea durerii la mobilizarea uterului în timpul tușeului vaginal, precum și bombarea fundului de sac Douglas care este foarte sensibil sunt semne foarte importante pentru diagnostic .

În urgență diagnosticul pozitiv poate fi completat prin examenul ecografic (care evidențiază sarcina ectopică și lamă lichidiană în Douglas) și prin puncția transvaginală a Douglasului care extrage sânge bogat cu microchiaguri.

Puncția pozitivă a Douglasului obligă la efectuarea laparotomiei de urgență.(7

III.5.Diagnosticul pozitiv al sarcinii ectopice nerupte

Diagnosticul pozitiv în această situație este mai dificil de pus,fiind necesară parcurgerea mai multor etape.

Anamneza evidețiază existența unor tulburări menstruale în ultimele 2-3 luni precum și existența unui trecut ginecologic încărcat ca de exemplu:

– sarcină ectopică în antecedente

– boală inflamatorie pelvină

– anexite acute

– sterilitate sau tratamente pentru sterilitate.

Durerea este un simptom întâlnit la 90% din cazuri.Este localizată preponderent în pelvis și de obicei are un caracter colicativ. Manifestarea durerii este în funcție și de tipul de debut al sarcinii ectopice. Metroragia este un simptom valoros, fiind însoțită de tulburări ale ciclului menstrual.De obicei debutează cu 2-3 saptămâni înainte de punerea diagnosticului ,sângele fiind de culoare negricioasă cu aspect de sânge menstrual.

Febra este un simptom inconstant fiind caracteristică hematocelulii pelvin infectat.

Examenul clinic evidențiază o accentuare a durerii abdominale la palpare și uneori chiar la percuție.Există o hipersonoritate la percuție în special în sarcina extrauterină ruptă cu hemiperitoneu masiv.

Examenul local pune în evidență metroragia și aspectul violaceu al colului la examenul cu valve, eventual lumluarea fundurilor de sac vaginale în cazul hemoperitoneului masiv.

Examenul digital vaginal este de obicei dureros și determină caracterul mai împăstat al colului uterin și creșterea în volum a uterului, dar care nu corespunde cu perioada de amenoree.

Latero-uterin tușeul vaginal depistează formațiune tumorală împăstată, dureroasă la atingere și bine delimitată de corpul uterin.

III.6. Tratamentul sarcinii ectopice

III.6.1Tratamentul chirurgical

Tratamentul cel mai des practicat a fost salpingectomia,cu extirparea trompei afectate și hemoragice cu sau fără ooforectomie ipsilaterală.

Ținta unui astfel de tratament este păstrarea vieții femeii.Recent tratamentul s-a modificat, fiind introduse proceduri medicale și chirurgicale în scopul păstrarii trompei uterine.

Managementul conservator a fost posibil prin diagnosticarea precoce a sarcinii ectopice, folosind ecografia transvaginală și determinarea cantitativă a Beta-hcG-seric.(12)

Tratamentul chirurgical: laparoscopia și laparotomia

Salpingectomia.Când dorim să excizăm oviductul, acesta se va face, pe cât posibil în porțiunea externă a 1\3 externe a porțiunii istmice, în efortul de a minimaliza recurența sarcinii în porțiunea de tubă rămasă.

Rezecția extensivă, care ajunge la cavitatea uterină, trebuie împiedicată, deoarece defectul rămas poate constitui o cauză de ruptură uterină la o viitoare sarcină intrauterină.

Chiar cu o rezecție cornuală, o sarcină interstițială subsecventă nu poate fi prevenită.În caz de sarcină tubară ruptă sau neruptă, salpingectomia poate fi facută prin operație laparoscopică.Ooforectomia ipsilaterală.

Extirparea ovarului adiacent, în timpul salpingectomiei a fost introdusă în scopul îmbunătățirii fertilitații și al scăderii probabilității sarcinii ectopice subsecvente.Ovulația se produce întotdeauna la ovarul adiacent bontului tubar.Aceasta facilitează captarea ovulului, cu permiterea posibilitații de migrare externă a oului, rezultând astfel o sarcină ectopică.

Extirparea ovarului sănătos pe baza acestor date teoretice este greu de justificat. Sterilizarea.Dacă femeia nu mai dorește copii, sau dacă sarcinile ectopice sunt consecința eșecului unui tratament contraceptiv, sterilizarea poate fi utilizată.(14;23)

Sterilizarea tubară, poate să fie facută pe cale laparoscopică sau prin laparotimie, fără riscuri mari .(12)

Conservarea trompei uterine. Mulți factori trebuie luați în considerare în evaluarea succesului sau eșecului unei sarcini care urmează după o sarcină ectopică.

Ei sunt: – vârsta;

– paritatea;

– boala tubară bilaterală

– ruperea trompei uterine.

În general femeile cu vârstă sub 30 ani,precum și acelea cu paritate mare au o rată semnificativ crescută de fertilitate și naștere normală la sarcinile urmatoare, comparativ cu femeile în vârstă și cu paritate scăzută.

Dacă femeia nu are istoric de infertilitate și nici istoric de salpingite atunci salpingotomia și salpingostomia reprezintă modalitați favorabile în comparație cu salpingectomia.

Dacă există certtudinea bolii tubare bilaterale, salpingostomia este mult superioară salpingectomiei cu o rată de conupție intrauterină de 76% comparativ cu 44%.

Salpingostomia- tehnică pentru extirparea unei sarcini mici sub 2 cm lungime.

III.6.2. Tratamentul nonchirurgical

Metotrexatul are cele mai bune rezultate, dacă sarcina este sub 6 săptămâni (sub3,5 cm diametru) sau este oprita în evoluție.În sarcinele peste 6 săptămâni, rezultatele nefavorabile au fost frecvente, cu excepția cazurilor când s-a administrat leucovorin sau s-a injectat clorură de potasiu sau metotrexat în sacul amniotic. Este eficient în sarcina asimptomatică și poate fi administrat ambulator.(27)

Ruptura tubei poate apare la 23 zile de la debutul tratamentului, iar monitorizarea viabilități placentare se face prin dozarea serică a beta-hCG. Se dau 50 mg pe metru matrat intra-muscular, iar dacă beta-hCG nu scade cu 15% se repetă doza în zilele 4-7.Pacientele selectate trebuie să fie hemodinamic stabile, fără afecțiuni sanguine sau hepato-renale și avertizate ca:

Rata de eșec (5-10%) crește cu cât sarcna este mai mare

Eșecul sau ruptura tubei (5%) impune terapia chirurgicală

Raportul sexual,consumul de alcool și de vitamine cu acid folic sunt interzise

Tratamentul va fi oprit dacă cresc enzimele hepatice și creatinina sau dacă apar trombocitopenia, leucopenia, dermatita, stomatita, gastrita, pleurita.El a eșuat dacă beta-hCG nu scade, masa tumorală persistă sau dacă apare hemiperitoneul.Funcția reproductivă studiată la 57 paciente tratate cu metrotexat și citrovorum a evidențiat rezultate comparabile cu cele obținute prin chirurgia conservatoare.(31)

Salpingocenteza constă în injectarea în tubă a unor agenți (metotexat, KCI,prostaglandine,RU 486, glucoză hiperosmolară), care produc moartea embrionului.Prin fundul de sac vaginal, se introduce un ac ghidat ecografic în sacul amniotic și se injectează metotrexat cu sau fără clorură de potasiu (ambele pot afecta fertilitatea).Doza de 50 mg de metotrexat se asociază cu acid folic pentru a preveni toxicitatea sistemică. Laparoscopic au fost injectate PgF2a în masa ectopică și în corpul galben ipsilateral sau PgE2 în sacul amniotic.(23)

Prostaglandinele nu sunt larg utilizate din cauza efectelor adverse (aritmii, HTA, EPA, bloc atrio-ventricular, varsături, diaree). Expectativa este recomandată la femeile cu sarcini tubare incipiente, cu diametrul sub 3,5 cm, cu niveluri stabile sau scăzute de beta- hCG și fără semne de hemiperitoneu sau ruptură tubară. La femeia Rh negativă, cu potențial reproductiv , se efectuează profilaxia anti-D.(30)

III.6.3. Evoluție și complicații

Evoluția sarcinii tubare se poate face extrem de rar dacă sarcina se oprește din evoluție și oul moare către resorbție spontană.Modalitațile obișnite de evoluție ale sarcnii tubare sunt avortul tubar și ruptura cu inundație peritoneală consecutivă.(19)

Avortul tubar duce la organizarea unui hematocel care poate fi antero-uterin, latero-uterin sau postero-uterin.

Simptomatologia clinică este aproximativ aceeași cu cea a sarcinii tubare în evoluție, simptomele fiind doar ceva mai accentuate, în special starea generală fiind ușor alterată, cu oboseală accentuată și anemie.La tactul vaginal se constată prezența unei formațiuni parauterine (antero, latero sau postero-uterine în funcție de localizarea hematoceluli), care împinge uterul de partea opusă, sensibilă cu mobilitate redusă.

Diagnosticul diferențial se face cu torsiunea de anexă, ruptura chistului sau corpuli galben, retroversiflexia uterină fixă.

Evoluția hematocelului pelvin poate fi către organizare, urmată uneori de infectare, supurație și chiar fistulizare și poate crește în volum și se poate rupe determinând inundația peritoneală cu sau fără șoc hemoragic.

Inundația peritoneală apare ca urmare a rupturii unei sarcini tubare în evoluție și are un debut brusc, printr-o durere colicativă, vie (ca un pumnal), însoțită de lipotimie, anemie acută și uneori semne de șoc hemoragic.(20)

La examenul clinic este caracteristică prezența unei matități deplasabile pe flancuri cu absența semnelor de iritație peritoneală, tensiune arterială scăzută, tahicardie, tegumente palide cu lizereu cianotic perioral.La tactul vaginal se constată fundul de sac Douglas împastat și sensibil (țipatul Douglasului) iar culdocenteza extrage sânge cu microchiaguri.

Diagnosticul diferențial trebuie facut cu colica renală sau biliară, pancreatita acută, sindroame pseudoocluzive, perforații uterine etc.

Sarcina extrauterină ruptă necesită intervenție chirurgicală de urgență.

Prognosticul sarcinii abdominale este în funcție de localizarea placentei, localizarea la nivelul ficatului fiind fatală pentru mama.

În alte localizări (splină, intestin subțire, epiplon) prognosticul poate fi bun prin extirparea organului respectiv odată cu evacuarea placentei.În cazul diagnosticului precoce și tratamentului corect condus în sarcina ectopică tubară evoluția este favorabilă, vindecarea chirurgicală putându-se produce în 3-7 zile în funcție de tipul intervenției practicată.(11)

Prognosticul obstetrical este incert.O femeie care a făcut odată sarcină extrauterină are un risc crescut cu 25% de a face și pe a doua, situație în care prognosticul obstetrical se va rezuma doar în obținerea unei sarcini normale doar prin fertilizare în vitro.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul IV

METODE ȘI MIJLOACE DE LUCRU

În îngrijirea pacientelor, asistenta medicală are sarcina să le supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generală și evoluția bolii acestora, comunicând medicului toate observațiile.

În această lucrare am prezentat 3 cazuri, 3 paciente internate în Clinica Obstetrică- Ginecologie Bega, Timișoara.

Pentru întocmirea planului de îngrijire, am folosit ca sursă de informare pacientele, echipa de îngrijire, familiile și foile de observație ale pacientelor.

Metode de lucru: comunicarea prin conversații, pentru culegerea datelor necesare cunoașterii problemelor pacientelor, a stării lor generale, a posibilităților și imposibilităților satisfacerii nevoilor lor personale. M-am folosit de anamneză, de examenul fizic și de datele de laborator, precum și de diagnosticul medical.

După ce am avut toate datele necesare, le-am analizat și am reușit să stabilesc problemele de sănătate ale pacientelor, atât sub aspect fizic, cât și psihic. Aceasta mi-a permis elaborarea unui plan de îngrijire care a ajutat pacientele să se adapteze schimbărilor ce au intervenit în starea lor.

Mijloace de lucru: am recoltat probele biologice ale pacientelor pentru analizele de laborator, am însoțit pacientele la examinările paraclinice și le-am administrat medicația indicată de medic. În paralel, le-am pregătit psihic pentru operație și le-am susținut din punct de vedere moral pe tot parcursul internării.

Toate aceste metode și mijloace de lucru se reflectă în capitolul următor, în care am prezentat studiul celor 3 cazuri.

Capitolul V

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL I

PACIENTA: Bucur Mărioara

VÂRSTA: 31ani

DOMICILIUL: Opatița,Jud.Timiș

NAȚIONALITATE: română

RELIGIA: ortodoxă

OCUPAȚIA: fără ocupație

STARE CIVILĂ: căsătorită

DATA INTERNĂRII: 24.04.2015

DATA EXTERNĂRII: 27.04.2015

MOTIVELE INTERNĂRII: dureri intense în dreptul fosei iliece drepte

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Sarcină ectopică nespecificat

Anamneza:

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:- neagă

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

– cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruației 5-6 zile.

– sarcini: 0

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: -apendicectomie la 17 ani

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: – corespunzătoare,fumează 5 țigări pe zi, nu consumă alcool;

5.ISTORICUL BOLII:

Pacientă de 32 ani diagnosticată în ambulator cu sarcină tubară dreaptă ruptă, se prezintă în clinică cu metroragie minimă.

Se internează în Clinica Obstetrică-Ginecologie Bega pentru diagnostic și tratament de specialitate.

La internare s-au efectuat următoarele investigații:

EXAMEN CLINIC GENERAL:

– G =65 kg, Î = 166cm;

– tegumente și mucoase: palide;

– țesut celular subcutanat: normal reprezentat;

– sistemul ganglionar superficial: nu se palpează;

– sistem muscular: normoton, normokinetic;

– sistemul osteo-articular: integru, mobil;

– aparat renal: micțiuni spontane;

– aparat cardio-respirator: – torace normal conformat, simetric, participă la mișcările respiratorii;

frecvența respirației: 16 respirații pe minut;

puls bine bătut: 78 pulsații pe minut

TA = 120/80 mm Hg;

Ficat,Căi biliare,Splină: splină nepalpabilă, ficat la rebord

Aparat uro-genital: loje renale libere; Manevra Giordano negativă.

2 . EXAMEN DE SPECIALITATE

Abdomen suplu,elastic, mobil cu respirația,sensibil la palpare la nivelul fosei iliace drepte.

Examen vaginal-vulvo-vagin de multipară, col cu OEC menținut prin care se vizualizează metroragie minimă, nelezional cu aspect normal

Tușeul vaginal- uter in aVF de dimensiuni normale, col cu OEC închis Douglas și manevre libere

EXAMENE ECOGRAFICE

Uter în aVF cu endometru gros 14,96 mm secretor, anexa stângă de aspect normal.

La nivelul anexei drepte se constată o formațiune hipogenă de 7-6 mm, imagine sugestivă pentru sac gestațional cu embrion.

HEMOLEUCOGRAMA COMPLETĂ

PARAMETRII FIZIOLOGICI

RECOMANDĂRI , REGIM, MEDICAȚIE

Pacientei i se recomandă:

– repaus fizic

– tratament conform Rp

– revine la control peste 4 săptămâni postoperator

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mișcările respiratorii;

frecvența respiratorie datorită stării post narcotice este de 23 respirații/minut;

ritmul respirației este regulat;

amplitudinea respirației este superficială, cu pauze egale între respirații;

ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare în timpul inspirației și expirației;

tipul respirator: costal superior, datorită măririi diametrului antero-posterior în timpul inspirației;

mucoasa respiratorie este umedă, de culoare roz;

pacienta are puls de 78 pulsații pe minut și TA = 120/80 mmHg;

colorația tegumentelor este palidă.

Nevoia de a bea și a mânca

pacienta are o greutate de 65kg și166 cm înălțime;

cavitate bucală integră, nu prezintă edentație, mucoasă bucală umedă, de culoare roz, gingiile sunt aderente la dinți;

nu prezintă proteză dentară, masticația fiind ușoară și eficace cu gura închisă;

reflexul de deglutiție este prezent, digestia este lentă;

orarul meselor era de trei mese principale și două gustări;

preferă lactatele, alimentele de origine animală, brânzeturile, fructele; legumele, pastele făinoase;

se hidratează normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, apă minerală, ciorbe, supe;

după intervenția chirurgicală, pacienta prezintă dificultăți în a se alimenta din cauza stării postoperatorii, având un ușor grad de dezhidratare, manifestat prin sete datorită pierderii de sânge;

pacienta a fost alimentată permanent timp de trei zile prin perfuzie cu glucoză 5%, în această perioadă având un regim hidric cu ceai amar;

alimentația devine apoi variată și vitaminizantă.

Nevoia de a elimina

eliminarea urinei se face prin micțiuni spontane, nedureroase, cu o frecvență de șase micțiuni pe zi, de culoare galbenă, cu aspect clar, transparent, diureză fiind cuprinsă între 1600 – 1900 ml/24h;

pacienta a prezentat metroragie în cantitate de 100 ml, din acestă cauză are tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete;

eliminarea fecalelor este normală, un scaun pe zi, de obicei dimineața imediat după trezire, în cantitate de 100 – 150 g, cu o consistență păstoasă, omogenă și o culoare de obicei brună.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

aparat locomotor integru și mobil, ceea ce îi permite pacientei o independență totală în mișcare, atât ca amplitudine, cât și ca mobilitate articulară;

din cauza pierderii de sânge, pacienta s-a simțit slăbită;

postoperator capacitatea de efort este redusă, pacienta prezentând oboseală, amețeli și slăbiciune fizică;

după intervenția chirurgicală s-a mobilizat cu ajutor, apoi singură, motiv pentru care a prezentat un mers încâlcit, dar echilibrat;

acceptă o poziție de decubit dorsal cu capul întors într-o parte, genunchii felctați cu o patură făcută sul sub genunchi și își schimbă singură poziția;

postoperator se indică mișcări pasive și active.

Nevoia de a dormi și a se odihni

înainte de internare pacienta avea un somn liniștit, adormea ușor, durata somnului fiind de 7-8 ore pe noapte;

deprinderi înainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura;

în timpul spitalizării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta adormind greu, iar somnul îi este întrerupt de dureri.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

pacienta preferă vestimentația ușoară și comodă, încălțămintea joasă;

acum necesită ajutor, pentru că este stabilă datorită actului operator.

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

În prima zi bolnava a fost afebrilă;

după intervenția chirurgicală a prezentat subfebrilitate (37,7 ºC ), iar după trei zile revine la 36,5 – 37 ºC.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele și mucoasele

pacienta prezintă tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate;

mucoasa bucală este integră, fosele nazale libere;

pacienta este foarte interesată de a fi curată și îngrijită, de obicei își efectuează toaleta singură

Nevoia de a evita pericolele

pacienta este o persoană prudentă, știe pe cât posibil să evite pericolele;

acum persistă o teamă în ceea ce privește intervenția chirurgicală, uneori plânge și atunci devine pesimistă.

Nevoia de a comunica

îi place să converseze cu cei din jur, abordând discuții pe teme diferite;

acum vorbește uneori cu întreruperi, se bâlbâie, devine timidă și chiar plânge;

din partea familiei are multă înțelegere.

Nevoia de a-și practica religia

pacienta este de relifie ortodoxă;

frecventează des slujbele religioase;

seara citește dintr-o carte de rugăciuni.

Nevoia de a fi util, a se realiza

pacienta este mulțumită de realizările obținute până acum;

se simte inutilă și este complexată de faptul că nu poate fi alături de familie.

Nevoia de a se recreea

pacienta obișnuia să vizioneze anumite programe TV;

îi place mult să citească romane de acțiune;

acum, datorită condițiilor spitalicești, nu este capabilă să-și îndeplinească obiceiurile recreative.

Nevoia de a învăța cum să-ți protejezi sănătatea

nu are cunoștințe în ceea ce privește auto-îngrijirea după externare;

dorește să afle cât mai multe informații despre evoluția postoperatorie, de aceea pune multe întrebări.

În urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit următoarele nevoi alterate:

nevoia de odihnă;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a comunica;

nevoia de a fi curat și de a păstra tegumentele integre;

nevoia de a se mișca;

CONCLUZII

Pacientă în vârstă de 31 ani diagnosticată în ambulator cu sarcină extrauterină se prezintă în clinică acuzând dureri ntense la nivelul fosei iliace drepte motiv pentru care se internează în clinică în vederea tratamentului de specialitate.

Se intervine chirurgical.La explorare se constata un sindrom aderețial de tip Chlamidya, uterul în AVF de dimensiuni și aspect normal, anexa stângă de aspect macroscopic normal, anexa dreaptă cu formațiune 4\4 cm edematoasă și violacee la nivelul trompei pavilionar.Se practică adezoliză, neostomia dreaptă cu extragerea sarcinii și testul de permeabilitate tubară-ambele trompe permeabile pentru substanța de contrast.

Evoluția postoperatorie este favorabilă.Pacienta se externează cu stare generală bună,afebrile,apetentă,tranzit intestinal prezent,diureza fiziologică,plagi postoperatorii cu evoluție favorabilă în curs de vindecare.

CAZUL II

NUMELE: Lazăr

PRENUMELE: Paula-Andreea

VÂRSTA: 25de ani,

DOMICILIUL: Timișoara, Str.Orion nr 24.ap.13

SEX: feminin

NAȚIONALITATE: română

RELIGIA: ortodoxă

OCUPAȚIA: fără ocupație

STARE CIVILĂ: căsătorită

DATA INTERNĂRII:04.05.2014

DATA EXTERNĂRII: 06.05.2014

MOTIVELE INTERNĂRII: – dureri de intensitate mare la nivelul fosei iliace stângi.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:- sarcină extrauterină stângă

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neagă.

ANTECEDENTE PERSONALE:- menarha-la 14 ani ,cicluri menstruale regulate la

zile cu durată de 3-4 zile, flux normal

-în trecut pacienta a mai avut o sarcina extrauterină dreaptă.

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: corespunzătoare.

COMPORTARE FAȚĂ DE MEDIU: – orientată temporo-spațial.

ISTORICUL BOLII

Pacientă în vârstă de 25 ani se prezintă cu durere de intensitate mare la nivelul fosei iliace stângi, cu debut de aproximativ 2 zile.Pacienta acuză episoade repetate de

metroragie minimă pe parcursul ultimelor 10 săptămâni. Afirmativ în data de 16.03.2015s-a practicat chiuretaj uterin evacuator și hemostatic pentru sarcină luna a II-a prită din

evoluție.Test de sarcină pozitiv la internare. Se internează pentru consult și tratament de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Înălțimea- 1,65

Greutatea-50 kg

Starea generală – bună

Starea de nutriție – bună

Facies, tegumente, mucoase – fără modificări patologice

Țesut conjunctiv-adipos- normal reprezentat

Sistem ganglionar- nepalpabil

Sistem muscular- normoton,normokinetic

Sistem osteo- articular-integru, mobil

Aparat respirator- torace normal conformat

Aparat cardiovascular – arie precordială de aspect normal

-Șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng

Aparat digestiv- abdomen dureros, spontan la palpare în fosa iliacă stângă.

Ficat, căi biliare, splină – în limite fiziologice

Aparat uro-genital – loje renale libere, manevra Giordano-negativă bilateral

micțiuni fiziologice

EXAMENE DE SPECIALITATE

Abdomen cicatriceal, mobil cu respirația, dureros la palpare la nivelul fosei iliace

stângi. La examenul cu valve-vulvo-vagin de multipară, col cu OEC, de aspect normal , nelezional, leucoree minimă.

La tușeul vaginal- uter în AVF ,corp uterin ușor mărit în volum, anexă dreaptă liberă, la nivelul anexei stângi nu se poate palpa din cauza durerii acuzate de pacientă.

EXAMENUL ECOGRAFIC

Ecografie trans vaginală

Uter în AVF 71\44\39 mm

Endometru 0,16 mm

Ovar drept 26\16\17 mm

Ovar stâng 16\29\15 – formațiune tumorală cu sac gestațional DAP mediu =1,86 cm

Imaginea sugerează sarcină ectopică neruptă.

INTERVENȚII CHIRURGICALE

S-a efectuat anestezie genelală – IOT. Asepsie loco-regională, cu incizie peri-ombilicală.Sub control vizual se introduce trocarul și se constată- uter în AVF cu aspect nomal, trompa stângă de aspect chirurgical, anexa stângă cu o formațiune tumorală (sarcină extrauterină).

Se decide și se practică salpingectomia stângă LSK. Hemostaza bună, pansament steril. Piesa se trimite EHP.

EXAMEN DE LABORATOR

Am urmărit funcțiile vitale ale pacientei în timpul operației, cât și postoperator, deoarece dau date privind apariția unor complicații.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

pacienta a fost ținută sub observatie restul zilelor, până la externare;

pacienta prezintă o stare bună;

pacienta s-a degajat a doua zi postoperator; tot atunci a început alimentația per os cu lichide, supe strecurate, brânză de vaci, carne fiartă;

a treia zi postoperator am ajutat pacienta să se ridice din pat și să facă mișcări treptate, fără să obosească;

în urma intervenției chirurgicale, pacienta prezintă o stare generală bună;

postoperator se administrează: ser fiziologic, glucoză, agocalmin,cefort.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mișcările respiratorii;

frecvența respiratorie, datorită stării postnarcotice, este de 23 respirații/min.;

ritmul respirator este regulat;

amplitudinea respirației este superficială;

pulsul = 80 pulsații/min., TA = 120 / 80 mmHg;

tegumente palide.

Nevoia de a bea și a mânca

pacienta are o greutate de 50kg, la o înălțime de 165 cm;

cavitate bucală integră, nu prezintă edentație;

orarul meselor era de 3 mese principale și 2 gustări, de preferință paste făinoase, fripturi de carne de porc, legume, fructe;

după intervenția chirurgicală prezintă dificultăți în a se alimenta din cauza stării postoperatorii, până la reluarea tranzitului intestinal (care s-a reluat în a treia zi postoperator);

setea este prezentă, având un grad ușor de deshidratare, datorită pierderii de sânge;

după intervenția chirurgicală, pacienta a fost alimentată parenteral trei zile, prin perfuzii de Glucoză 5 %;

în această perioadă, pacienta a avut un regim hidric cu ceai amar;

în a patra zi, i se administrează sucuri naturale de fructe, zeamă de compot în cantități suficiente, fără a depăși 1000 – 1500 ml/zi;

alimentația se îmbogățește treptat cu ciorbe sau supe de zarzavat, iar după primul scaun s-a introdus pâine prăjită, brânză de vaci, smântână, iaurt, carne fiartă;

alimentația devine bogată și vitaminizantă.

Nevoia de a elimina

eliminarea urinei se face spontan, nedureros, cu o frecvență de 6 micțiuni pe zi, de culoare galbenă, cu aspect clar;

diureza este cuprinsă între 1800 – 1900 ml / 24h;

pacienta a prezentat metroragie în cantitate de 100 ml, din cauza căreia s-a manifestat prin sete, tegumente și mucoase uscate, pliu cutanat persistent.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

aparat locomotor integru și mobil;

îi permite pacientei o independență totală în ceea ce privește mișcarea, ca amplitudine și mobilitate articulară;

acum capacitatea de mișcare este redusă și prezintă oboseală, slăbiciune fizică;

postoperator, pacienta adoptă o postură de decubit dorsal cu capul întors într-o parte; își schimbă singură poziția în pat.

Nevoia de a dormi și a se odihni

înainte de internare, pacienta avea un somn liniștit, adormea ușor, durata somnului era de 7 – 8 ore pe noapte, obișnuia să doarmă și în timpul zilei 1- 2 ore.

cu ocazia internării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, seara adoarme greu, somnul îi este agitat și se gândește mereu la consecințele actului operator.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

pacienta se îmbracă adecvat cerințelor și circumstanțelor;

acum necesită ajutor, deoarece este slăbită după pierderile de sânge prin metroragie și actul operator:

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

pacienta este afebrilă;

după intervenția chirurgicală prezintă subfebrilitate, dar după două zile temperatura revine la limitele fiziologice.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

pacientei îi place să fie tot timpul curată;

acum prezintă dificultăți în a-și efectua singură igiena, necesitând ajutor;

tegumentele sunt palide

pacienta necesită pansament steril timp de 3 zile, schimbat zilnic;

în primele două zile postoperator, necesită toaleta organelor genitale externe la pat;

a treia zi, pacienta este capabilă să-și realizeze singură îngrijirile igienice.

Nevoia de a evita pericolele

pacienta este prudentă, nu îi place să riște prea mult, știe să evite pe cât posibil pericolele;

Nevoia de a comunica

pacienta are o fire sociabilă;

îi place să dicute cu celelate paciente din salon;

și-a exprimat sentimentele în legătură cu problema sa

11. Nevoia de a-și practica religia

pacienta este de religie ortodoxă;

acordă o importanță deosebită respectării intimității și politeții;

se roagă în fiecare seară pentru familie;

când are timp, merge la biserică.

Nevoia de a fi util

pacienta este mulțumită de realizările sale, atât profesionale, cât și familiale;

dorește să se însănătoșească repede.

Nevoia de a se recreea

îi place să se plimbe, să tricoteze, citește și este vizitată de prieteni, colegi și rude.

Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

Pacienta este interesată să afle cât mai multe despre evoluția postoperatorie și despre ce ar putea și ce nu ar putea să facă după externare.

În urma studierii datelor, am stabilit nivelul de independență – dependență cu remarcarea următoarelor nevoi alterate:

nevoia de a respira și a avea o bună circulație;

nevoia de a bea;

nevoia de a fi curat și de a păstra tegumentele integre.

CONCLUZII

Pacientă în vârstă de 25 ani cu sarcină extrauterină dreaptă în antecedente se prezintă în Spitalul Clinic Județean de Urgență “Pius Brînzeu” Timișoara, Secția Obstetrică-Ginecologie cu pelviagii și metroragie minima.După investicații clinice și paraclinice se stabilește diagnosticul de sarcină extrauterină stângă.Se practică salingectomie stângă. Evoluția este favorabilă.

CAZUL III

PACIENTA: Botgros Dorina-Nicoleta

VÂRSTA: 27 ani

DOMICILIUL: Str.Lisabona nr. 5 Timișoara

NAȚIONALITATE: română

RELIGIA: ortodoxă

OCUPAȚIA: casnică

STARE CIVILĂ: căsătorită

DATA INTERNĂRII: 23.04.2015

DATA EXTERNĂRII: 27.04.2015

MOTIVELE INTERNĂRII: durere pelviabdominală

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: sarcină extrauterină

Anamneza:

1. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:- mama- fibrom uterin

2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:- menarha la 14 ani;

– cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruației 4-5 zile

3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: APP salpingectomie dreaptă.

4. CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: – corespunzătoare: 4 țigări pe zi, nu consumă alcool;

5. COMPORTARE FAȚĂ DE MEDIU: orientată temporo–spațial.

ISTORICUL BOLII:

Pacientă în vârstă de 27 ani, se prezintă în clinica Spitalul Clinic Județean de Urgență “Pius Brînzeu” Timișoara, Secția Obstetrică-Ginecologie .

cu sângerare negricioasă moderată și durere pelviabdominală, fiind diagnosticată cu suspiciune de sarcină extrauterină.Se internează în clinică pentru tratament de specialitate.

La internare s-au efectuat următoarele investigații:

1. EXAMEN CLINIC GENERAL

– G = 72 kg, Î = 1,65 cm;

Starea de conștiență – păstrată

Starea de nutriție – normoponderală

Facies,tegumente, mucoase – normale

Țesut conjunctiv adipos – normal reprezentat

Sistemul ganglioar – superficial nepalpabil

Sistemul muscular – normotrof, normokinetic

Aparat respirator – torace normal conformat,participă la mișcările respiratorii

Frecvența respirației – 18 respirații pe minut.

TA – 100\70 mm Hg.

Aparat cardiovascular – arie precordială de aspect normal,ygomote cardiac ritmice

bine batute, șoc apexian în spatial V intercostal pe LMC stângă, fără sufluri.

Aparat digestiv – abdomen ușor dureros la palpare.

Aparat uro – genital – loje renale libere

– micțiuni fiziologice

– Manevra Giordano negativă bilateral

2.EXAMENE DE SPECIALITATE

Glande mamare fără modificări patologice.

Abdomen dureros spontan și la palpare

Fără semne de iritație peritoneală.

Tranzit intestinal present.

Vulvo vaginul peritoneul suple elastic , col curat, nelezional,se exteriorizează o

sângerare maronie.

Uter în AVF ușor dureros la tentative de mobilizare.

3. EXAMENUL ECOGRAFIC

Uter AVF 70 64 40 mm fără sarcină intrauterine

Endometru secretor slab ecogen 9 mm

Ovarul stâng 41 19 25 mm

Ovarul drept 36 24 21 mm cu corp galben

Lamă lichediană moderată în Douglas și spațiul vezico uterin

Formațiune tumorală hiperecogenă ce corespunde unei sarcini.

INTERVENȚII CHIRURGICALE

Pacientă în vârstă de 27 ani, se prezintă în clinica noastră cu sângerare negricioasă și durere pelviabdominală fiind diagnosticată cu suspiciune de sarcină extrauterină.

Se investighează clinic și paraclinic cu rezultate ce confirmă diagnosticul. Se intervine LSK, intraoperator se constată

următoarele : – uter în AVF de mărime și aspect normal

– trompa dreaptă absentă chirurgical( datorită unei sarcini extrauterine)

– lateroovariana stângă se decelează o formațiune tumorală extrauterină o trompă fiind mărită de volum tumeficată dilatată, tumurală violacee.

Ficat,stomac, anse intestinale fără modificări patologice.Se decide și se practică salpingectomia stângă. Piesele se trimit la EHP.

Evoluția este favorabilă.

EXAMEN DE LABORATOR

Măsurarea funcțiilor vitale este obligatorie zilnic, urmărindu-se în timpul operației și postoperator, deoarece se dau date privind apariția eventualelor complicații

PARAMETRII FIZIOLOGICI

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII:

– monitorizarea funcțiilor cardio – vasculară (TA, puls), respiratorie (frecvența respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza.

– se administrează: perfuzii cu Glucoză 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml; antialgice,

– se începe mobilizarea după 48 de ore;

– după 48 de ore se reinstalează tranzitul intestinal.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mișcările respiratorii;

frecvența respiratorie datorită stării post narcotice este de 23 respirații/minut;

ritmul respirației este regulat;

amplitudinea respirației este superficială, cu pauze egale între respirații;

ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare în timpul inspirației și expirației;

tipul respirator: costal superior, datorită măririi diametrului antero-posterior în timpul inspirației;

mucoasa respiratorie este umedă, de culoare roz;

pacienta are puls de 78 pulsații pe minut și TA = 120/80 mmHg;

colorația tegumentelor este palid.

2. Nevoia de a bea și a mânca

pacienta are o greutate de 72 kg și165 cm înălțime;

cavitate bucală integră, nu prezintă edentație, mucoasă bucală umedă, de culoare roz, gingiile sunt aderente la dinți;

nu prezintă proteză dentară, masticația fiind ușoară și eficace cu gura închisă;

reflexul de deglutiție este prezent, digestia este lentă;

ororul meselor era de trei mese principale și două gustări;

preferă lactatele, alimentele de origine animală, brânzeturile, fructele; legumele, pastele făinoase;

se hidratează normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, apă minerală, ciorbe, supe;

după intervenția chirurgicală, pacienta prezintă dificultăți în a se alimenta din cauza stării postoperatorii, având un ușor grad de dezhidratare, manifestat prin sete datorită pierderii de sânge;

pacienta a fost alimentată permanent timp de trei zile prin perfuzie cu glucoză 5%, în această perioadă având un regim hidric cu ceai amar;

alimentația devine apoi variată și vitaminizantă.

3. Nevoia de a elimina

eliminarea urinei se face prin micțiuni spontane, nedureroase, cu o frecvență de șase micțiuni pe zi, de culoare galbenă, cu aspect clar, transparent, diureză fiind cuprinsă între 1600 – 1900 ml/24h;

pacienta a prezentat metroragie în cantitate de 100 ml, din acestă cauză are tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete;

eliminarea fecalelor este normală, un scaun pe zi, de obicei dimineața imediat după trezire, în cantitate de 100 – 150 g, cu o consistență păstoasă, omogenă și o culoare de obicei brună.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

aparat locomotor integru și mobil, ceea ce îi permite pacientei o independență totală în mișcare, atât ca amplitudine, cât și ca mobilitate articulară;

din cauza pierderii de sânge, pacienta s-a simțit slăbită;

postoperator capacitatea de efort este redusă, pacienta prezentând oboseală, amețeli și slăbiciune fizică;

după intervenția chirurgicală s-a mobilizat cu ajutor, apoi singură, motiv pentru care a prezentat un mers încâlcit, dar echilibrat;

acceptă o poziție de decubit dorsal cu capul întors într-o parte, genunchii felctați cu o patură făcută sul sub genunchi și își schimbă singură poziția;

postoperator se indică mișcări pasive și active.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

înainte de internare pacienta avea un somn liniștit, adormea ușor, durata somnului fiind de 7-8 ore pe noapte;

deprinderi înainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura;

în timpul spitalizării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta adormind greu, iar somnul îi este întrerupt de dureri la nivelul plăgii operatorii.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

pacienta preferă vestimentația ușoară și comodă, încălțămintea joasă;

acum necesită ajutor, pentru că este stabilă datorită actului operator.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

În prima zi postoperator bolnava a fost afebrilă;

după intervenția chirurgicală a prezentat subfebrilitate (37,7 ºC ), iar după trei zile revine la 36,5 – 37 ºC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele și mucoasele

pacienta prezintă tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate;

mucoasa bucală este integră, fosele nazale libere;

pacienta este foarte interesată de a fi curată și îngrijită, de obicei își efectuează toaleta singură;

după intervenția chirurgicală, bolnava necesită pansament steril 4 zile,schimbat zilnic;

9. Nevoia de a evita pericolele

pacienta este o persoană prudentă, știe pe cât posibil să evite pericolele;

acum persistă o teamă în ceea ce privește intervenția chirurgicală, uneori plânge și atunci devine pesimistă.

10. Nevoia de a comunica

îi place să converseze cu cei din jur, abordând discuții pe teme diferite;

acum vorbește uneori cu întreruperi, se bâlbâie, devine timidă și chiar plânge;

din partea familiei are multă înțelegere.

11. Nevoia de a-și practica religia

pacienta este de relifie ortodoxă;

frecventează des slujbele religioase;

seara citește dintr-o carte de rugăciuni.

12. Nevoia de a fi util, a se realiza

pacienta este mulțumită de realizările obținute până acum;

se simte inutilă și este complexată de faptul că nu poate fi alături de familie.

13. Nevoia de a se recreea

pacienta obișnuia să vizioneze anumite programe TV;

îi place mult să citească romane de acțiune;

acum, datorită condițiilor spitalicești, nu este capabilă să-și îndeplinească obiceiurile recreative.

14. Nevoia de a învăța cum să-ți protejezi sănătatea

nu are cunoștințe în ceea ce privește auto-îngrijirea după externare;dorește să afle cât mai multe informații despre evoluția postoperatorie, de aceea pune multe întrebări.

În urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit următoarele nevoi alterate:

nevoia de odihnă;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a comunica;

nevoia de a fi curat și de a păstra tegumentele integre;

nevoia de a se mișca;

nevoia de a învăța.

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

În urma elaborării lucrării de față, reiese faptul că sarcina ectopică este o problemă majoră, cu care se confruntă foarte multe femei, de aceea, în activitatea noastră, noi, asistentele medicale, trebuie să dăm dovadă de o conduită corectă în îngrijirea și educația bolnavelor.

Sarcina extrauterină este una dintre principalele cauze ale mortalității în rândul femeilor gravide. Deși incidența sarcinii ectopice este estimată a fi între 1 și 2%, majoritatea acestor sarcini sunt situate în tubele uterine.

Astfel, responsabilitățile esențiale ale asistentei medicale sunt de a promova păstrarea sănătății și înlăturarea suferinței.

Respectul de viață, de demnitatea umană și față de drepturile omului, fac parte din îngrijirea medicală, iar aceasta nu trebuie să fie influențată de considerente privind naționalitatea, religia, culoarea, vârsta, sexul, opiniile politice sau statutul social.

Asistenta medicală acordă îngrijiri pentru sănătatea individului, familiei și colectivității, coordonându-și activitatea împreună cu alte persoane ce muncesc în alte discipline din domeniul sănătății.

Asistenta medicală are rolul de a observa modificările survenite pacientului, modificări care trebuie raportate medicului, notarea zilnică în foaia de observație a parametrilor fiziologici, recoltarea de produse biologice și patologice, aplicarea măsurilor de tratament igieno-dietetic.

Asistentei medicale îi revine datoria de a asigura condiții favorabile, aerisirea zilnică a salonului, schimbarea lenjeriei de pat și de corp, de câte ori este necesar, întocmirea unui plan de îngrijire, administrarea tratamentului indicat de medic.

Sarcina ectopică este un eveniment relativ frecvent, care poate pune viața în pericol.

CAPITOLUL VII

BIBLIOGRAFIE

PROF.DR.Virgiliu Ancăr , Dr. Crângu Ionescu “Obstetrică”,Ed. Național 1997

PROF.DR.Petrache Vartej ‚” Obstetrica”, Ed.ALL

PROF.DR. Ioan Munteanu „ Tratat de obstetrica”, ED.Academiei Romane Bucuresti, 2000

Dan Pascaut „Hemoragiile Obstetricale”,ED.Mirton Timisoara 2007

Dr.Doru Anastasiu, Dr.Marius Craina, Dr. Adrian Gluhovschi- „Curs de obtetrica ”, ED.Brumar Timisoara 2001

Dr.Doru Anastasiu” Obstetrica- Ginecologie”, Ed.Brumar Timisoara 2001

Prof.Dr. Ioan Stefan Chiovschi „ Obstetrica-Ginecologie”

Prof. Dr.Ioan Munteanu „Obstetrica – Ginecologie”,Lito U.M.F.T 1991

Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. Aug 13-19 2005;.

Kadar N, Bohrer M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective, randomized study. Fertil Steril. Jun 1994;.

Stein JC, Wang R, Adler N, Boscardin J, Jacoby VL, Won G, et al. Emergency physician ultrasonography for evaluating patients at risk for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Ann Emerg Med. Dec 2010;

Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. Mar 2010;

Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med. Mar 2007;

Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. May 1991;

Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. Dec 2002;.

Saito M, Koyama T, Yaoi Y, Kumasaka T, Yazawa K. Site of ovulation and ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1975;.

Nkusu Nunyalulendho D, Einterz EM. Advanced abdominal pregnancy: case report and review of 163 cases reported since 1946, Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis.Fertil Steril. Jun 1996;.

Strandell A, Thorburn J, Hamberger L. Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction. Fertil Steril. Feb 1999;

Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol. Feb 1 2003;

Fylstra DL. Ectopic pregnancy after hysterectomy: a review and insight into etiology and prevention. Fertil Steril. Jul 2010;

Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med,1997;

Douglas D. Salpingectomy may often have edge in ectopic pregnancy,2014

Williams S, Peipert J, Buckel, Zhao Q, Madden T, Secura G. Contraception and the risk of ectopic pregnancy. Contraception,2014;

Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, Jacobson S, Goodman D, Coutifaris C. Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol. Dec 1994;

Vinson DR. Emergency contraception and risk of ectopic pregnancy: is there need for extra vigilance?. Ann Emerg Med. Aug 2003;

Thurman AR, Cornelius M, Korte JE, Fylstra DL. An alternative monitoring protocol for single-dose methotrexate therapy in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Feb 2010;202(27):139.e1-6.

Douglas D. Salpingectomy may often have edge in ectopic pregnancy,2014

Majmudar B, Henderson PH 3rd, Semple E. Salpingitis isthmica nodosa: a high-risk factor for tubal pregnancy. Obstet Gynecol,1983

Mol F, van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet,2014