Tratamentul Recuperator Bft

Capitolul III Tratament

III.1-2 Tratamentul profilactic și igieno-dietetic

Menținerea sănătății piciorului trebuie să cuprindă un ansamblu de măsuri adresate principalelor componente care îl alcătuiesc. Igiena și îngrijirea piciorului trebuie să reprezinte o preocupare a fiecărui om în parte.

Trebuie cunoscut faptul că piciorul omului este construit astfel încât permite deplasarea pe orice formă, rezistență ce se datorează musculaturii puternice. Astfel menținerea unei ținute normale a piciorului la copii, încălțămintea comodă, gimnastică la adult și ciorapii constituie un factor important de menținerea a sănătății fiind excelent izolant contra frigului și a umezelii.

Dacă toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atât înainte pentru menținerea sănătății cât și după anumite traumatisme, după ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna în zadar și ineficace indiferent cât de bine va fi aplicat.

Recuperarea sechelelor trebuie completată cu prescripții pe care pacientul le va urma acasă luni, ani de zile sau uneori toată viața. Pentru aceste prescripții trebuie să se respecte:

– Scăderea în greutate, chiar mai mult decât greutatea ideală;

– Evitarea mersului pe scări său teren accidentat;

– Evitarea șchiopătarii prin controlul mental al mersului;

– Evitarea ortostatismului și mersul prelungit;

– De cel puțin două ori pe zi este necesar un repaus la pat, cu membrele inferioare întinse;

– Sprijinirea în baston pe distanțe mai lungi;

– Mersul zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixă;

– De două ori pe zi se va efectua gimnastica prescrisă pentru mobilitate și tonifiere musculară;

– Încălțămintea să fie cu talpă moale.

III.3 Tratament medicamentos

Medicamentele antiinflamatorii și antialgice (inclusiv infiltrațiile cu corticoizi și xilina); principalele zone ale infiltrației sunt: sinuși torși (între astragal și calcaneu); tuberozitatea cananeană; retromaleolar intern, intermetatarsian, în loja nervului tibial. Medicația cu antiinflamatorii se combină întotdeauna proceselor fizice, se utilizează în ordinea preferințelor: Indometacina, Aspirină, eventual Piramidonul. Brufenul rămâne pentru cazurile în care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacienților. Unguentele (antiinflamatorii) aplicate local prin masaj insistent (de preferat după ședința de termoterapie) par să fie un adjuvant prețios, pentru fenomenele periarticulare.

Infiltrația intraarticulară cu Hidrocortizon sau Xilina (precedată sau nu de evacuarea parțială a lichidului articular) dă rezultate bune, dar în măsura în care celelalte metode se obține o evoluție favorabilă a procesului inflamator poate aduce mari neplăceri.

Medicația antialgică obișnuită o administrăm întotdeauna când durerile au intensități mari. În stările dureroase articulare mai vechi, la indivizii cu un prag dureros coborât, se indica asocierea timolepticelor sau neurolepticelor.

III.4 Tratament ortopedico-chirurgical

Metodele ortopedice sunt necesare pentru ameliorarea durerii și pentru a permite statică și mersul. Acestea sunt: ghiată gipsată de mers, fașă gipsată, bandaj elastic, diferite talonete și susținători plantari.

Intervenția ortopedică se impune când metodele conservatoare nu dau rezultatele contate. Tratamentul formelor ușoare și medii de entorsă, constă în: bandaj compresiv timp de 15-20 de minute, piciorul se introduce în apă cu gheață, se repetă la 3-6 ore timp; poziție antidecliva – exerciții active cu maxim de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru resorbția edemului; prevenirea formării aderentelor și menținerea tonusului muscular). Tratamentul și recuperarea entorselor grave este de domeniul ortopediei și asistenței de recuperare funcțională. Se recomandă încălțăminte ortopedică corectoare, orteză, reeducarea reflexelor proprioceptive în caz de instabilitate gravă.

Tratamentul luxațiilor este ortopedic, reducerea în aparat gipsat fiind de 3-6 săptămâni.

Metodele ortopedice constă în curățarea plăgii cu soluții antiseptice, a tegumentelor din jurul plăgii, imobilizarea si pansare sterilă. În spital se va face hemostaza, excizia, și spălarea plăgii în funcție de starea ei și de experiența chirurgului cu sutură sau cu drenaj apoi imobilizarea. Se adaugă antibioterapie generală (sau locală) vaccinare, iar în cazurile cu supurație precoce, sinovectomie. Se imobilizează articulația în poziție funcțională pentru cel puțin 21 zile (timp necesar cicatrizării și începutului de remaniere elastică a cicatricei fibroase), se poate asocia tratamentul antalgic și fizioterapie.

Se recomandă reluarea a mișcării segmentelor ne imobilizate și a contracturilor izometrice. În cazul rupturilor ligamentare și al entorselor recidivante, se recurge la chirurgie (suturi și plastii ligamentare).

Redorile articulare, chiștele artrosinoviale dureroase sau jenante, sinovitele cronice secundare, beneficiază și ele de tratament chirurgical.

Tratamentul luxațiilor recente este chirurgical sau ortopedic.

Tratamentul ortopedic constă din reducerea sub anestezie locală sau generală, manevrele reproducând în general. Manevrele vor fi lente, progresive pentru a obține relaxarea musculară, evitând astfel complicații (în special fractura epifizelor sau decolărilor epifizare).

În tratamentul chirurgical, reducerea se face în cazurile de ireductibilitate ortopedică sau complicații.

Menținerea reducerilor se face în aparat gipsat sau cu transfixie metalică articulară în poziție de repaus și stabilitate a articulației, pentru cel puțin 21 de zile, termenul minim de obținere a unei cicatrizări capsulare cu capacitate de rezistență și elasticitate.

Recuperarea funcțională se instituie imediat după aplicarea aparatului gipsat și continuă (fizioterapie, balneoterapie, cultură fizică medicală) până la recuperarea totală.

În cazul mișcării limitate sau reducerii articulare se vor evita mobilizările, fiind singurele indicate, mișcările active, bine dirijate și masajele musculare.

Sechelele grave după luxații (subluxații restante, artroze, necroze epifizare, redori dureroase, etc.) beneficiază în ultimă fază de artrodeză.

Tratamentul ortopedic cu aparat gipsat femuro-gambier pentru 28 de zile în fracturile fără deplasare. Doar după reducerea perfectă, intervine tratamentul chirurgical osteosinteză cu cerc de sârmă, șurub, sutură metalică.

Partea II: Tratamentul recuperator BFT

Cap.I. Principiile și obiectivele tratamentului BFT

Fizioterapia este o ramură a medicinii generale care folosește în scop terapeutic: agenții fizici naturali sau artificiali.

Varietatea mare a acestor agenți fizici, modul lor diferit de aplicare și acțiune au făcut ca să se desprindă în timp, o serie de ramuri a căror dezvoltare a atins în anumite perioade istorice un nivel important în cadrul acestei specialități. Astăzi sunt cuprinse în fizioterapie următoarele ramuri speciale:

electroterapia;

hidrotermoterapia;

masajul și mecanoterapia;

kinetoterapia și gimnastică medical;

balneoterapia;

helioterapia și talasoterapia;

climatoterapia;

pneumoterapia și inhalațiile.

Ele au ca scop:

– Reducerea durerii;

– Reducerea contracturii musculare;

– Tonifierea musculară;

– Coordonarea activității cu membrele inferioare.

Cap. II. Balneofizioterapia are cele mai mari recomandări, cu cele mai eficiente rezultate. Nu există contraindicații, excluzând numai formele complicate (cardiacii, pulmonarii, decompensații, etc.)

Mijloacele fizice cele mai utilizate sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei și balneoterapiei.

Tratamentul are ca scop promovarea exercițiilor de asuplizare, de armonizare a curburilor fizice și de tonifiere a musculaturii.

Crearea unui comportament igienic și ergonomic va proteja genunchiul, preîntâmpinând evoluția și agravarea bolii.

Obiectivele urmărite de tratamentul B.F.T., sunt următoarele:

Combaterea durerii

Refacerea echilibrului muscular

Tonifierea musculaturii

Refacerea mobilității articulare.

Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea (spontan sau la presiune) este și

leziunea. Durerea posttraumatică are la baza inflamația, edemul, tensiunea aponevrotică și capsula ligamentară, tracțiunea tenomusculară, hiperemia pasivă osoasă, reacția periosteală, iritația directă a nervilor.

Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statica normală a piciorului.

Echilibrul de repaus este asigurat de ligamente și doar tricepsul sural este în activitate, trăgând gamba posterior. Orice deviație a vectorului de echilibru pune în contracție musculatura extrinsecă și intrinsecă a piciorului. Activitatea musculaturii pusă în jos pentru asigurarea echilibrului în ortostatism nu este valabilă în mers.

Refacerea echilibrului muscular al piciorului comporta două etape:

În prima se lucrează pentru tonifierea musculaturii prin metode obișnuite de izometrie și exerciții cu rezistența progresivă.

În a doua etapă se practică exerciții de coordonare și refacere a echilibrului senzitivo-motor.

Refacerea mobilității articulare: redoarea posttraumatică a gleznei și piciorului determină un handicap funcțional care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat. Mișcările piciorului sunt: flexia si extensia asigurate de articulația tibiotarsiană cu o mică participare a articulației subastragaliene; inversia-eversia le asigură articulațiilor subastragaliana și mediotarsiana; abducția-adducția este realizată de articulația sub astragaliană cu participarea articulației tibiotarsiene si cea mediotarsiene; circumducția este o mișcare combinată; elasticitatea piciorului se realizează în articulația tarsului anterior; flexia-extensia degetelor este asigurată în articulațiile metatarsofalangiene.

Câștigarea acestor mișcări se poate realiza în măsura în care structura anatomică și raporturile forțelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afectează aparatul fibros al piciorului.

Refacerea bolții plantare: Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizări necesitate de acestea, lasă ca sechelă o perturbare de statică prin modificările bolții planetare. Piciorul este alcatuit dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene și metatarsiene, menținute de ligamente și aponevroza și tensionate de tonusul muscular. Există două arce longitudinale (intern și extern) și unul anterior (transversal).

Refacerea alinierii piciorului:

Un picior funcțional normal trebuie să respecte orientarea axială a componentelor osoase, în special al piciorului posterior și a degetelor. Lezarea rectitudinii degetelor perturba statică și mersul.

Fracturile gleznei și piciorului, prin frecvența lor ca și prin sechelele pe care le lasă reprezintă un procent important în practică serviciilor de fizioterapie și recuperare. Asistenta de recuperare trebuie începută înainte de a se stabili starea de sechela.

În general, în perioada de imobilizare la pat, se va avea în vedere: păstrarea posturii antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulațiilor libere prin exerciți pasive sau active ajutate (O atenție deosebită trebuie acordată evitării fixării în grefa a degetelor), masajul pentru asigurarea troficității țesuturilor și facilitarea întoarcerii venolimfatice, diapulse pentru grăbirea formării calusului și vindecării procesului lezional, gimnastică generală și respiratorie.

În perioada de mers în aparat gipsat se vor continua măsurile de mai sus, încărcarea pe pe piciorul lezat se va face progresiv, în mod adecvat tipului de fractură, exerciții de izometrie sub gips

După scoaterea aparatului gipsat-îndepărtarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculo trofice, recâștigarea forței musculare, recâștigarea mobilității articulare, refacerea reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului.

Tardiv de la fractură recuperatorul este pus în fata consecințelor dureroase de statică și dinamica determinate de dezvoltarea calusului vicios, secundar care poate bloca mobilitatea articulațiilor.

Dezaxările produse vor perturba repartiția presiunilor articulare de unde rapidă regenerare a cartilagiului articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, oricât de intensiv și prelungit ar fi, nu poate realiza decât ameliorări parțiale și tranzitorii, în consecință impune intervenția operatorie corectoare.

Cap. III. Tratamentul prin hidrotermoterapie

Băile locale fierbinți alternate cu băi reci

Scop și efecte

– Reduce contracția și dilatația vaselor de sânge

– Determină o creștere marcată locală și reflexă a fluxului de sânge

– Procesul de oxidare intensifică metabolismul

– Grăbește vindecarea

– Sporeste activitatea globulelor albe din sânge

Tehnică

Se introduce partea care trebuie tratată în apă fierbinte.

Se introduce partea interesată în apă cu gheață sau sub apă de la robinet.

În timp ce pacientul se află în apa rece se crește temperatura apei fierbinți până la temperatura

inițială sau puțin peste.

Se verifică pulsul la fiecare 5 min (se aplică comprese reci la gât și o pungă cu gheață la inimă,

dacă pulsul depășește 120bpm).

Se repetă operațiunea de 6-7 ori și se încheie cu apă rece (in caz de poliartrită reumatoidă, se

incheie cu apă fierbinte).

Se usucă complet.

Indicații

Circulație venoasă redusă

Ulcere nedureroase

Infecții

Inflamarea vaselor limfatice

Entorse, luxații, traume

Fracturi

Poliartrită reumatoidă și artroză

Durere de cap congestivă

Edeme

Contra indicații

Cancer

Boli ale vaselor periferice sau diabet

Sensibilitate dureroasă scăzută

Tendință de hemoragie.

Băi cu parafină

Scop și efecte

Crește cantitatea de sânge care circulă în zona respectivă plus alte efecte ale încălzirii locale

Piele devine moale, netedă, suplă fiind pregătită astfel pentru masaj.

Tehnica

Se spală zona respectivă pentru a o curăța de praf și grăsimi.

I se arată pacientului cum să-și relaxeze mâinile sau picioarele, astfel evită crăparea

mănușii de parafină.

Pacientul trebuie învelit corect pentru a se păstra cald.

Se așează confortabil.

Temperatura parafinei să fie de 53-54°.

Se înmoaie partea respectivă a corpului de 6-12 ori

Se lasă parafina să se întărească înainte de a o înmuia din nou.

După ultima înmuiere se învelește pacientul în plastic și se acoperă cu un prosop pentru a

păstra căldura; se lasă acoperit 15-20 min.

Se îndepărtează mănușa de parafină și se folosește ca pe o minge, făcând exerciții cu degetele

și mâinile, frământând-o și strângând-o.

Când se termină se pune parafina la loc în cutie. Se acordă îngrijire medicală de rutină după

recomandarea medicului.

O altă metodă de aplicare este folosirea parafinei fierbinți întinse cu pensula pe piele de

6-10ori.

Indicații

Artroză

Articulații rigide

Refacerea tendoanelor

Luxații și entorse

Inflamarea tendonului sau a învelișului sau (teacă)

Arsuri vechi

Grefe de piele

După fracturi

Contra indicații

Plăgi deschise în zona ce urmează a fi tratată

Pacienți cu diabet (să se folosească prudent)

Pacienți slăbiți, în vârstă trebuie să se asigure că nu ating cu mâinile partea de jos a vasului să

nu se frigă.

Masaj cu gheață

Scop și efecte

Alinarea durerilor

Creșterea tonusului

Să răcească țesuturile

Să amorțească nervii

Tehnica

Masajul cu gheață constă în frecarea pielii cu o bucată de gheață în scopul unei răciri profunde

a tesuturilor, efectul de răcire fiind facilitat de scăderea circulației.

Se așează pacientul

Se acoperă corespunzător

Se ține gheața cu mănușile

Se netezesc marginile gheții

Se freacă zona respectivă cu mâna, apoi cu gheață folosind mișcări circulare timp de 5-15 min.

(5 min pentru țesutul subțire, de suprafață și 15 min pentru țesuturi din profunzime). Pacientul simte patru senzații:

Răceală

Arsură

Durere

Amorțeală

Indicații

Dureri articulare

Dureri musculare prin contracturi, întinderi, inflamații ale țesutului muscular

Dureri ale țesuturilor moi

Dureri ale gâtului și spatelui.

Împachetările cu gheață

Scop și efecte

Alină durerea

Previne umflarea și învinețirea țesutului lovit

Scade fluxul sanguin

Reduce metabolismul local

Reduce sângerarea țesutului profund

Scade răspunsul nervos la excitații

Tehnică

Se pregătește pachetul de gheață, întinzând un prosop plușat sau un flanel pe o suprafață plană.

Se împrăștie gheața pisată mărunt pentru a face un strat de cca. 2,5 cm grosime

Se împăturește formând un plic și se prind marginile cu ace de siguranță pentru a preveni

imprăștierea gheții, adăugând încă un strat de prosop sau flanel între piele și pachet.

Se modelează pachetul uniform deasupra părții care trebuie să fie tratată

Nu se lasă nici o picătură de apă să se scurgă prin pachet spre piele

Se acoperă pachetul cu plastic și prosoape

Se poate continua tratamentul 30 min. la intervale de 2-4 ore

Se verifică dacă patul este uscat

Indicații

Entorse, contuzii, plăgi ale țesuturilor moi

Artrita acută și bursită.

Cap. IV. Tratamentul prin electroterapie

Curentul galvanic se aplică direct cu electrozi metalici. Între electrozi și tegument se aplică

un strat hidrofil. Electrozi pot fi aplicați longitudinal, transversal sau în câmpuri încrucișate. Fixarea lor se face prin benzi elastice sau cu saci de nisip. În timpul aplicării se va urmări intensitatea curentului care crește în timpul tratamentului din cauza rezistivității.

Aplicațiile longitudinale sunt aplicate pentru menținerea troficității țesuturilor în mobilizările prelungite. Tot aplicații longitudinale se fac și în cazul leziunilor nervoase sau după sutura nervilor, când exercită în afara unui rol trofic asupra țesuturilor și un tropism pe fibră nervoasă. Se pot aplica asociate ședințelor de excitoterapie sau singure o dată pe zi.

Curentul cu impulsuri de joasă frecvență este un curent în care apar variații bruște, intense

și de durată relativ scurtă cu o frecvență cuprinsă între 0-500 stimuli/s. Aplicat pe unitate neuromotorie, mai ales de panta descendentă, stimulul poate crea un efect excitator sau un fenomen de acomodare.

Curentul cu impulsuri de joasă frecvență este indicat în sechele posttraumatice dureroase ca: entorse, luxații, redori (formula antialgică), în hipotrofiile și atrofiile musculare, după imobilizare o formulă cu stimuli excitomotori pe mușchi.

Curenții dinamici provin din curenți sinusoidali redresați și sunt caracterizați printr-o pantă

ascendentă sinusoidală și una descendentă exponențială.

Este indicat în tratamentul entorselor, luxațiilor, reumatismelor musculo-ligamentare, contuzii redori articulare, anchiloze după imobilizări, fracturi, osteoporoză dureroasă post traumatică, edeme posttraumatice, atrofii musculare în timpul imobilizării.

Curentul de frecvență medie este indicat în majoritatea afecțiunilor posttraumatice,

sechelelor după fracturi, entorse, luxații edeme posttraumatice, tulburări trofice.

Neindicate sunt regiunile precordiale, infecțiile și inflamațiile acute, tromboflebitele, tumorile maligne.

Curenții interferențiali se indică în sechele după fracturi, entorse, luxații, osteoporoze cu

sindrom LERICHE și SÜDEK, instabilitate articulară, edeme posttraumatice, atrofii și hipotrofii musculare.

Ultrasunetul se indică în contuzii, entorse, sechele posttraumatice ca în: consolidarea osoasă,

reacții fibroase, cicatrici, epicondilite, mialgii, în sindrom LERICHE și SÜDEK.

Este contraindicat în toate procesele tumorale, fragilitate capilară, afecțiuni cardiace manifeste sau latente, toate procesele inflamatorii acute, de orice natură, zonele de creștere a oaselor la copii.

Cap.V. Tratamentul prin masaj

Masajul constă dintr-un ansamblu de manipulări manuale sau mecanice aplicate metodic pe tegumente, mobilizând țesuturile subiacente și declanșând reflexe superficiale profunde la distanță și cu efecte terapeutice locale sau generale.

Efectele fundamentale ale masajului sunt:

acțiunea analgezică

acțiunea decontracturantă

acțiunea mecanică

acțiune trofică

acțiune psihogenă

Aceste proprietăți conferă masajului un rol important în recuperarea funcțională a sechelelor posttraumatice.

Masajul se indică, de obicei, la începutul ședințelor de kinetoterapie, pentru pregătirea bolnavului. Este tot atât de indicat la sfârșitul ședințelor pentru a face să dispară oboseala și să se obțină relaxarea.

Cele mai cunoscute manevre ale masajului sunt:

Netezirea sau efleurajul constă din alunecări ușoare și ritmice ale mâinilor pe tegument fără antrenarea țesuturilor subiacente.

Se indică la începutul și sfârșitul ședințelor de masaj, de asemenea este intercalat între toate celelalte manevre ale masajului.

Netezirea scade durerea și contractura planurilor superficiale și dă o stare de relaxare a țesuturilor făcând că manevrele forțe care urmează să fie mai plăcute și mai eficace.

Mâna trebuie să se adapteze perfect reliefului regiunii interesate. Se execută de obicei cu toată palma când regiunea de masaj este suficient de întinsă sau cu vârful degetelor, rădăcina mâinii, marginea cubitală sau radială a mâinii, a pumnului, când regiunea este redusă ca întindere.

Frământarea (petrisajul) cuprinde mai multe manevre, care se deosebesc în funcții pe care le mobilizează în funcție de forma regiunii. Frământarea se execută cu o mână, cu două mâini și în contratimp.

Frământarea este indicată în tratamentul celulalgiilor, cicatricelor, arsurilor datorită efectului trofic și în tratamentului durerilor superficiale localizate. Frământarea în contratimp constă în apucarea, ridicarea țesuturilor musculare, precum și în deplasarea lor unele față de celelalte, realizându-se o presiune, un început de torsiune și o alungire.

Contratimpul creează o vasodilatație arterială și are o acțiune mecanică asupra sistemului de întoarcere, conducând la un aport de sânge crescut și la o mai bună eliminare a produselor metabolice, deci la o nutriție tisulară ameliorată.

Această frământare este indicată în tratarea oboselii, surmenajului, alternărilor mușchiului și funcției sale. Contraindicații locale absolute nu există.

Fricțiunea este o manevră care constă în mobilizarea diferitelor straturi tisulare, unele în raport cu celelalte.

Fricțiunea se execută cu o mână sau cu ambele mâini folosind mai frecvent pulpa unuia sau a două degete, partea cubitală a mâinii, pumnul său toată fața palmară, după zona de tratat sau precizia pe care o urmărește.

Se indică în aderențe, cicatrici, celulalgii, retracții periarticulare cu redori.

Vibrațiile constau într-o serie de tremurături, transmise țesuturilor fără a pierde contactul cu tegumentul.

Vibrațiile se indică în traumatologie pe punctele și țesuturile dureroase, în contracturi și stări de oboseală musculară. Se pot aplica pe zonele dermatomerice dureroase.

Tapotamentul sau baterea constă într-o serie de lovituri scurte, dese și repetate ritmic, executate cu partea cubitală a mâinii, palma întinsă sau puțin îndoită, cu dosul mâinilor, cu pumnul incomplet închis, lovind cu partea cubitală a lui.

Tapotamentul acționează asupra sistemului nervos, stimulând excitabilitatea nervoasă. Provoacă o diminuare a cronaxiei, o excitare proprioceptivă a mușchiului care declanșează o contracție prin reflex miostatic.

Această manevră se indică înaintea efortului muscular, mai ales celui sportiv. Pe mușchi atrofiați sau traumatizați eficacitatea este discutabilă și se indică restricții din cauza riscului unei traumatizări.

Tapotamentul este contraindicat atunci când masajul trebuie să fie calmant sau sedativ, în stările de spasticitate și contractură. Se vor evita organele și zonele fragile, suprafețele osoase subcutanate și regiunile periarticulare.

Descrierea anatomică a regiuni

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului omenesc; comparativ cu alte articulații mari este mai puțin acoperită și mai protejată de părți moi, cea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi și de asemenea, fiind foarte mult solicitată în statică și locomoție este grăbită uzura elementelor sale componente. Toate acestea fac ca articulația genunchiului să fie sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii și tumorale.

Suprafețe articulare: aparțin epifizei interioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei; fibula nu ia parte la alcătuirea acestei articulații. Corespondența suprafețelor articulare se face astfel: fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei, fețele articulare ale condililor femurali răspund foselor articulare ale platoului tibial, iar eminența intercondiliană continuă creasta patelei. În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele articulare, ceea ce a dus la dezvoltarea unor fibrocartilaje semilunare, numite meniscuri intraarticulare. Acestea sunt în număr de două: radial și medial. Ele sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transversal al genunchiului.

Mijloace de unire: sunt reprezentate de capsula articulară și de o serie de ligamente.

Capsula se prezintă ca un manșon ce unește cele trei oase. În partea anterioară capsula este perforată de patela pe marginile căreia se și inseră. Epicondilii femurali rămân extracapsulari. Capsula aderă și de baza meniscurilor și astfel, ea este împărțită într-o porțiune submeniscală și alta suprameniscală.

Sinoviala articulației genunchiului prezintă câteva prelungiri importante:

Bursa suprapatelară este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul

Cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur.

Recesul subpopliteu este o prelungire a sinovialei sub mușchiul popliteu.

Bursa mușchiului gastro-cnemian

Bursa mușchiului semimembranos

Ligamentele sunt reprezentate de:

ligamentul patelei sau rotulian se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, situată înaintea

Articulațiilor; are formă triunghiulară și se inseră cu baza sa pe vârful patelei și cu vârful pe partea inferioară a tuberozității tibiei. El este considerat tendonul terminal al mușchiului cvadriceps.

Ligamente posterioare: ligamentul popliteu oblic și popliteu arcuit

Ligamentul colateral fibular acest ligament se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al

Femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei; acest ligament nu aderă la capsulă.

ligamentul colateral tibial se inseră pe epicondilul medial al femurului și pe fața medială a

Tibiei; în partea sa posterioară se confundă cu capsula articulară. Ligamentele colaterale au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensia genunchiului.

ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc posterior, în fosa intercondiliană.

Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în afara articulației. După localizarea lor avem: ligamentul încrucișat anterior și ligamentul încrucișat posterior. El prezintă o diblă încrucișare: una în sens anteroposterior și alta în sens frontal. Fața lor posterioară vine în contact cu corpul adipos posterior al genunchiului.

Tehnica masajului

Bolnavul se așează confortabil în decubit dorsal cu genunchiul ușor flectat și se începe ședința de masaj prin manevre de netezire și presiuni dinamice superficiale, după care se trece la tehnici mai solicitante cum ar fi

Presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibrații, palpare, rularea a tegumentului și țesutului celular subcutanat.

Toate aceste manevre și troficizant prin creșterea circulației locale și a clearance-lui tisular.

În cazul entorselor este indicată imobilizarea în aparat gipsat timp de 7-10 zile, după care masajul efectuat prin manevre calmante și cu rol de activare a circulației duce la recuperarea completă a oricăror leziuni articulare și tendinoase.

În timpul imobilizării în gips sau fașă elastică se face un masaj la distanță, superficial la început, apoi mai profund.

Atrofia musculară reflexă care poate apărea în entorsele grave este evitată prin masajul trofic.

După scoaterea gipsului, masajul local început prin manevre calmante și circulare se continuă cu fricțiuni transversale, profunde pe puncte dureroase ligamentare contribuind astfel la formarea unor cicatrici suple.

În luxații masajul, se adresează în general tratării punctelor dureroase și contracției musculare pentru ușurarea mobilității active și pentru prevenirea redorilor articulare.

În fracturi, în general masajul intervine în îmbunătățirea circulației locale pentru reducerea edemelor și pentru prevenirea atrofiei musculare și a sechelelor articulare. O dată cu scoaterea aparatului gipsat masajul are un rol activ pentru prevenirea redorilor articulare, fibrozării țesuturilor moi, atrofiei musculare, etc.

Cap.VI. Kinetoterapie

Tratamentul entorselor și luxațiilor beneficiază de aceleași mijloace terapeutice ca și fractura intraarticulară a genunchiului. Particularitățile se datorează faptului că aspectul funcțional este deosebit de delicat, având în vedere faptul că, de cele mai multe ori, aceste entorse și luxațiile survin la sportivi și pot compromite întreaga cariară a sportivului și reorientarea sa către alte activități.

Programul terapeutic trebuie organizat pe o perioadă de 6 luni – 1 an în funcție de întinderea leziunilor și tipul de intervenție chirurgical. În entorsele simple tratamentul se derulează în patru faze. Acolo unde există olaxitate cronică, se adaugă o a cincea fază, preoperatorie.

Departajarea celor patru perioade este dictată de reacțiile articulare după traumatism.

Prima perioadă este acea dintre a treia săptămână și săptămânile 6-8.

Obiectivele urmărite în această perioadă sunt:

eliberarea aparatului extensor prin refacerea armonică dintre diferitele planuri de alunecare.

refacerea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism

învățarea bolnavului să-și blocheze activ genunchiul (zăvorâre) și al controlului mușchiului

Cvadriceps (pregătirea renunțării la atela posterioară);

prevenirea sau tratamentul SAND reprogramarea lanțurilor kinetice normale.

a doua perioadă se întinde de la 6 săptămâni la a 10-a săptămână și își propune reluarea

Sprijinului și eliminarea atelei

recâștigarea unui control activ în condiții de încărcare a membrului inferior afectat,

Reprogramarea mersului și a stabilității articulare

kinetoterapia activo-pasivă și activă în extensie

căutarea refaceri mișcărilor de rotație (dacă amplitudinea articulară o permite)

intensificarea programului de izometrie pentru mușchiul cvadriceps pe ultimele 30° de extensie,

Iar pentru ischio-gambieri în cursă externă și în limitele pe care le permite flexia genunchiului

kinetoterapia proprioceptivă statică în încărcare.

După 10 săptămâni în perioadă a 3-a se intensifică recuperarea musculaturii adăugându-se la exercițiile izometrice exerciții izodinamice cu încărcare progresivă recuperarea ultimelor grade de amplitudine a mișcărilor genunchiului, refacerea stabilității dinamice a articulației și exerciții proprioceptive dinamice efectuate în condiții de încărcare a membrului inferior.

În perioadă a 4-a se intensifică exercițiile proprioceptive, exercițiile rezistive de creștere a forței musculare, a volumului la efort reînceperea antrenamentului sportiv.

Tehnica proprioceptivă

Prin această tehnică se încearcă o reprogramare neuromusculară care a fost dezorganizată de traumatism și imobilizare.

Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este:

un stimul declanșator

un efector (un mușchi sau un grup muscular)

schemă motorie cinetică protectoare sau compensatorie

un reflex dobândit printr-un antrenament voluntar.

Kinetoterapie de tonifiere musculară pentru creșterea stabilității active. Prin metodologia cunoscută vor fi tonificate toate grupele musculare. Accentul vă cădea pentru entorsele externe, pe tensorul fasciei lată și pe bicepsul crural. Pentru entorsele interne pe semimembranos, croitor, dreptul intern și semitendinos, precum și pe vastul intern.

În timpul imobilizării prin aparat gipsat bolnavul trebuie supravegheat de specialiști pentru

Evitarea unor eventuale complicații. Pe lângă aceste măsuri tratamentul kinetic are un rol bine determinat.

Șoldul și degetele piciorului rămân în afara imobilizării astfel devin accesibile mobilizări active și pasive care se efectuează cu scopul de a evita dezvoltarea redorii articulare la acest nivel. Dacă nu este vorba de o fractură rotuliană și dacă ortopedul lasă o fereastră în aparatul gipsat, se va mobiliza rotula în sens vertical și transversal de două trei ori pe zi.

Musculatura coapsei se va menține tonică prin exercițiile izometrice care favorizează și circulația de întoarcere veno-limfatică.

Este de dorit ca verticalizarea bolnavului să se facă cât mai devreme posibil (atenție la hipotensiunea) ortostatică și cu această ocazie se va corecta egalitatea membrelor (adaos la talonul membrului inferior sănătos) pentru a evita dezechilibrarea bazinului.

Se va antrena mersul între bare paralele (fără sprijin pe membrul afectat) după care se trece la recuperarea mersului cu două cârje axilare sau canadiene.

După scoaterea aparatului gipsat, indiferent de sediul fracturii, sunt câteva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuie respectate.

Recuperarea propriu-zisă a cărui fractură a fost redusă ortopedic sau chirurgical se începe din momentul în care:

Consolidarea focarului de fractură s-a încheiat (în caz de reducere ortopedică)

Imediat postoperator, după osteosinteză (osteosinteza asigură stabilitatea fracturii).

Primi timpi importanți ai programului de recuperare fizical-kinetică constau în combaterea durerii și profilaxia tulburărilor trofice. În momentul scoaterii gipsului tabloul clinic este de obicei următorul:

durere mai mult sau mai puțin intensă

piele hipotrofică, uscată, scuamoasă, edem (cel puțin perimaleolar).

Pentru toate aceste manifestări locale avem la dispoziție o gamă largă de proceduri specifice medicinii fizice (comprese, băi parțiale simple sau cu diferite ingrediente chimice sau biologice, masaj, electroterapie și kinetoterapie).

Recuperarea amplitudinii de mișcare a genunchiului se începe întotdeauna prin mobilizarea rotulei în sens transversal și vertical.

Mobilizarea în flexie se face din decubit dorsal printr-o flexie combinată a șoldului și a genunchiului, din poziție de decubit ventral, când coapsa este fixată cu o mână, iar cu cealaltă mână kinetoterapeutul flectează gamba pe coapsă. Amplitudinea mișcării poate fi limitată de tensorul fasciei lată care este întins prin extensia pasivă a șoldului. Se poate exersa flexia genunchiului și din poziția așezat la marginea patului când atingerea unghiului de 90° este facilitată de greutatea gambei și ajutorul pe care îl dă forța exterioară indusă de kinetoterapeut. Mobilizarea pasivă în extensie se face din decubit dorsal, combinând extensia șoldului cu cea a genunchiului. Cu o mână se fixează coapsa și cu cealaltă se trage gamba în sus. Din decubit ventral cu o perniță sub genunchi, o mână fixează coapsa cealaltă mobilizează gamba în extensie. Din poziția așezat la marginea patului sunt solicitați în special ischiogambieri care se află în poziție de întindere datorită poziției șoldului.

Mobilizarea pasivă în rotație a genunchiului se face cu bolnavul în decubit dorsal, coapsă în flexie de 90° pe bazin și susținută cu o mână de către kinetoterapeut, genunchiul este și el fixat la 90° (atunci când este posibil). Kinetoterapeutul face priza cu cealaltă mână la nivelul gleznei și imprimă genunchiului mișcări de rotație internă-externă.

O tehnică utilă în acest stadiu de debit al recuperării o constituie mobilizarea auto-pasivă. Avantajul constă în faptul că bolnavul, după ce este învățat să efectueze corect o mișcare, își controlează sectorul de amplitudine indolor și să evite astfel apariția unor contracturi musculare reflexe care limitează cursa mișcării.

Tehnica contracție-relaxare se folosește atât pentru creșterea extensiei cât și pentru flexie. Un câștig suplimentar în extensie se obține plasând genunchiul în poziție de extensie maximă posibilă. Din această poziție, bolnavul efectuează o contracție izometrică de 6 sec. a ischiogambierilor, iar terapeutul se opune cu o mână flexiei genunchiului. În momentul în care încetează contracția ischiogambierilor se caută creșterea gradului extensiei.

Pentru flexie, exact invers, cvadricepsul fiind mușchiul care se contractă izometric.

Stabilizarea ritmică presupune contracții alternative contarezistență a ischiogambierilor și a cvadricepsului fiecare cu durată de 6 sec. Apoi bolnavul se relaxează și se profită de acest moment pentru a mări gradul flexiei sau extensiei.

În repausul diurn dintre proceduri se recomandă repausul postural segmentar, care utilizează greutatea gambei ca braț al pârghiei. Aceste posturi durează între 1-3 ore.

Postura de flexie se face cu bolnavul în decubit sau în poziție așezat, decubit ventral. Acolo unde există posibilitatea acestei posturi se realizează cu montaje de scripeți, viteze statice seriate sau dinamice.

Mobilizarea activă este factorul cel mai sigur de influențare a mobilității articulare. Mișcările se fac în flexie-extensie și nu vor fi uitate niciodată rotațiile. Sunt mișcări libere, mai degrabă active ajutate, fără rezistență, executate lent, pe toată amplitudinea de mișcare permisă de redoare și de durere. Recuperarea forței musculare și a rezistenței la efort este următorul pas în pregătirea redări ortostatismului și mersului.

Imobilizarea, chiar dacă este de scurtă durată, așa cum se întâmpla în reducerea prin osteosinteza a focarului de fractură, antrenează o hiprotrofie în toți mușchi motori ai genunchiului, în special cvadricepsului, dar și ischiogambieri, dreptul anterior, croitorul și tricepsul sural al cărui rol de extensor al genunchiului în timpul mersului nu trebuie ignorat.

Odată recuperate condițiile fundamentale (mobilitate articulară și forță musculară suficientă) se începe reantrenarea mersului prin verticalizarea progresivă a bolnavului (încărcarea progresivă a genunchiului operat) la planșetă înclinată sau în piscină.

În fracturile operate se ține seamă de două particularități:

Dificultatea recuperării flexiei genunchiului;

Relativă fragilitate a montajului.

Cel puțin pentru început, se vor evita mobilizările autopasive și posturile efectuate cu contrarezistență. Între ședințele de recuperare se aplică o orteză articulată care permite blocarea genunchiului în flexia maximă obținută după fizio-kinetoterapia aplicată.

Încărcarea progresivă a membrului inferior operat este permisă după 60 de zile, iar încărcarea completă după 3 luni.

În afara fracturilor fără deplasare care se tratează ortopedic, prin imobilizarea genunchiului timp de 45 de zile, toate celelalte fracturi ale rotulei se operează.

În toate cazurile, tratamentul kinetic trebuie efectuat în așa fel în cât să fie asigurată o protecție maximă a cartilajului rotulian. Cu alte cuvinte se interzice folosirea exercițiilor active contra-rezistență maximală. Se permite exercițiile izometrice statice.

Se știe că forța cu care este presată rotula pe trohleea femurală este direct proporțională cu forța dezvoltată de mușchiului cvadriceps și cu cosinusului jumătății unghiului format de tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. Forța de presiune este nulă când se află unul în prelungirea celuilalt (extensia completă a genunchiului) și crește o dată cu gradele de flexie.

Din aceste considerente biomecanice nu se va forța flexia genunchiului în primele trei săptămâni după operație și nu se va tonifia cvadricepsul prin exerciții izodinamice contrarezistență maximală, decât pe ultimele grade de extensie a genunchiului.

După 45 de zile, fractura este consolidată și se parcurge întreg programul de recuperare funcțională a genunchiului cu menajarea articulației femuro-patelare până la 12 săptămâni (în medie).

Soliditatea aparatului extensor al genunchiului trebuie confirmată de ortoped.

În ceea ce privește recuperarea amplitudinii de mișcare, interesul major este pentru flexia genunchiului. Recuperarea flexiei începe după 6 săptămâni de la operație, când mobilizarea nu mai pune în pericol sutura chirurgicală a tendoanelor și va fi foarte lent progresivă.

Este destul de greu de obținut o extensie activă completă chiar dacă pasiv această extensie este perfect realizabilă.

Deficitul de extensie al genunchiului constituie problemă cheie și trebuie abordată imediat chiar din zilele care urmează fracturii, deoarece cel mai mic grad de flexie are tendința la organizare și devine foarte greu de recuperat. Dacă tratamentul kinetic nu se dovedește suficient, se va aplica o orteză de extensie.

Cap. VII. Cura balneară

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediată și de refacere a funcțiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apă minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totală.

Apele oligominerale se împart în:

Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 oC.

Ape akratoterme cu temperatura de peste 20 oC la izvor. Această categorie de ape minerale se

Utilizează cu predilecție în cură externă. Mecanismele de acțiune și efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic și de substanțele absorbite transtegumentar. Se indica în afecțiuni posttraumatice ale aparatului locomotor. (Stațiuni principale: Băile Felix (47 oC), Băile 1 Mai (42 oC), Vată de Jos (35-37 oC), Geoagiu (31-36 oC), Moneasa (32 oC).)

Apele alcalino – teroase sunt cele ce conțin cationi de calciu – magneziu, în combinație cu anionul bicarbonic. Se indica în procesele de decalcifiere (călușuri osoase incomplet consolidate, osteoporoze după imobilizări).

Nămolurile – Proprietăți fizice:

greutatea specifică (datorită conținutului de minerale)

hidropexia (capacitatea de reținere a apei)

termopexia (conservarea calorică) – proprietatea de a absorbi și de a păstra căldură.

plasticitatea – proprietatea de a se întinde și de a se mula pe suprafața corpului.

Tehnica de aplicare – metoda ce a mai utilizat este împachetarea și constă în acoperirea parțială sau totală a bolnavului cu un strat de 2 – 2,5 cm cu nămol. Băile de nămol se aplică la 36 – 40 oC, iar cataplasmele sunt aplicații locale pe suprafețe limitate la temperatura 45 – 50 oC. Oncțiunile cu nămol și expunerile la soare sunt utilizate și ele.

Indicații – afecțiuni ale aparatului locomotor.

Stațiuni – Nămolurile sapropelice se găsesc pe fundul lacurilor. (Ex: Techirghiol.)

Tratament – generalități entorsa

Tratamentul inițial al entorsei de gleznă se face în felul următor: 
– Protecție – se folosește o bandă foarte strânsă de protecție, cum ar fi un ciorap medical strâns sau alte dispozitive de suport ale gleznei, alături de o fașă compresivă, cum ar fi un bandaj elastic, în primele 24-48 de ore 
– Repaus – se folosesc cârje până când mersul nu mai este dureros 
– Gheață – în primele 24-72 de ore sau până când dispare edemul, se aplică pachete de gheața timp de 10-20 de minute la fiecare 1-2 ore în timpul zilei 
– AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) trebuie administrate conform sfatului medicului, doar când există durere la ora fixă în primele zile. Exemple de AINS sunt Ibuprofenul, Naproxenul, Ketoprofen 
– Compresie – aplicarea unei fașe elastice compresive ajuta la reducerea edemului și trebuie purtată în primele 24-36 de ore. Aceste fașe compresive nu oferă protecție, de aceea este nevoie de gips protectiv mai ales dacă se dorește susținerea greutății în piciorul lezat. Nu se aplică o fașă compresivă prea strâns. Se va face slăbirea bandajului dacă este prea strâns. Semnele care apar atunci când bandajul este prea strâmt sunt amorțeală, furnicături, durere accentuată, răcirea piciorului sau edem în zonă aflată sub bandaj 
– Ridicarea gleznei deasupra nivelului inimii timp de 2-3 ore pe zi dacă este posibil pentru reducerea edemului și echimozei. 
Majoritatea entorselor de gleznă se vindecă de la sine cu un tratament corespunzător și exerciții de refacere. 
De obicei se face tratament chirurgical pentru ligamentele rupte, dacă acestea sau doar unul dintre ele este rupt complet sau dacă glezna rămâne instabilă și după exercițiile de refacere. Este luat în considerare tratamentul chirurgical și pentru fractură oaselor asociate.