Tratamentul Recuperator al Pacientilor cu Ruptura de Coif al Rotatorilor

=== a78ea11de8baedb39842004262b1cdef2d46be2c_512314_1 ===

Deși foarte rar diagnosticate ca atare, ruptura de coif al rotatorilor este destul de frecventă , mai ales în patologia adultului tânăr și bătrânilor .De multe ori ruptura de coif al rotatorilor este luată în considerare,mai ales când se asociează cu luxația sau fractura , tratamentul fiind însă dictat de prezența acesteia.Ruptura de coif al rotatorilor poate fi intuită pe baza cunoașterii anatomiei topografice a zonei,a formațiilor principale din care este compusă.

În funcție de aspectul anatomic lezional ( osos ligamentar,muscular), de vârsta pacientului, se aplică o gamă foarte largă terapeutică,pornind de la extensii transcheletice și mobilizări în aprate gipsate simple , până la osteosinteze și rezecții artroplastice primitive sau tardive .

Reducerea imperfectă a deplasării fracmentelor antrenează,de asemenea,formarea calusurilor vicioase , care vor determina limitarea mișcărilor ( mai ales a flexiei și pronosupinației) sau vor crea tardiv umărul care poate fi responsabil de pareza tardivă .

Redoarea cauzată de ruptura de coif a rotatorilor determină de multe ori modificări morfofuncționale atât locale cât și cu un răsunet la distanță sau eneral al organismului.

Etiopatogenie . Ruptura de coif a rotatorilor apare mai frecvent la tineri cu frecvență procentuală de 6-7,5 % comparativ cu bătrânii unde ponderea procentuală este de 0,5%,media de vârstă fiind de 35-65 de ani .Spicuiind din literatura de specialitate este relevant faptul că frecvența rupturii de coif a rotatoriloreste frecventă în general la persoane active.

La bătrâni cauza principală este vechimea cronică a osului care dispune coiful la rupturi.În rândul tinerilor ruptura de coif al rotatorilor este evidențiată în mod frecvent datorită suprasolicitării sau în urma unui traumatism.

Netratată corespunzător, ruptura de coif a rotatorilor poate reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local.De aceea, un program complet de recuperare în acest caz trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului.Recuperarea este un proces unitar pentru că își propune să restabilească nu numai sănătatea individului, ci și să-l redea familiei, locului de muncă și societății, ca persoană utilă luiînsuși și celor din jur.

Acțiunea traumatică se poate exercita direct pe coif ( secțiuni ,rupture,compresiuni,striviri),prin acțiunea nemijlocită a agentului vulnerant (proiectil, plagă înțepată sau tăiată) sau indirect (smulgere ,elongație ,torsiune , compresiune).Mecanismul indirect este cel mai frecvent întâlnit ,mai ales pe timp de pace și în condițiile mecanizării și perfecționării tehnicii industrial și a mijloacelor de transport Leziunea mecanică ,direct ,netă ,cum ar fi secțiunea cu un obiect tăios și curată ,neinfectată ,este cea mai ,,fericită,, , prezentând cel mai bun prognostic.Agravarea leziunilor și a prognosticului este determinată de coexistența altor leziuni ( politraumatisme), infecție, tipul agentului traumatizant ( chiar o plagă punctiformă cauzată de o armă de foc ,prin tromboze și ischemie perilezionale pe care le determină ,poate fi de o gravitate deosebită).Dacă ar fi să stabilim o cauză a frecvenței cauzelor traumatice ale rupturii de coif al rotatorilor,aceasta ar fi :

●cel mai frecvent factor etiologic =TRAUMATISMUL

●cel mai frecvent factor traumatic= FIZIC

●cel mai frecvent factor fizic =MECANIC

●cel mai frecvent factor mechanic=COMPRESIUNEA

Pentru ca recuperarea funcțională să fie eficace trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici și anume să fie :

●precoce – începe chiar de la terminarea actului terapeutic chirurgical sau ortopedic;

●precisă – se adresează strict segmentelor afectate ( ce are și ce nu are voie să facă );

●progresivă – în raport cu posibilitățile și nevoile funcționale ale subiectului;

●activă pune în joc capacitățile și voința pacientului;

●indoloră – frecvent exercițiul dureros este inutil și poate chiar dăunător (există totuși și excepții);

●continuă – viața pacientului trebuie să fie orientată și organizată astfel ca el să poată utiliza noi achiziții.

Simtome subiective.Simptomul principal este durerea de tip mecanic ,care se intensifică prin mișcare și prin oboseală articulară și se calmează prin repaus;

Semnele și simtomele bolnavului cu ruptura de coif a rotatorilor sunt amorțeala și furnicături asociate cu redoare a mâinii care poate iradia până la cot.Un simptom precoce tipic este trezirea pacientului în timpul nopții cu senzație de amorțeală sau durere la acest nivel, iar în timpul zilei aceste simptome apar în timpul activităților care necesită o flexie sau o extensie accentuată sau la mișcări repetitive de flexie/extensie a cotului.

Alte semne: durere, impotență funcțională, atitudinea vicioasă și diformitatea, tulburări de sensibilitate.Simptomele subiective și obiective sunt: durerea, tumefacția articulară, redoarea articulară care de multe ori determină impotența funcțională a mâinii cu retracturi musculare și cicatrici vicioase ale tegumentului. Durerea face dificile sau imposibile mișcarea mâinii. Cauzele durerii conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor în suprafață și în profunzime .Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase sociate:Amorțeli ;Furnicături;Senzația de cald sau rece în cot.

Semene locale obiective ( fizice) . Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :Durere vie în punct fix;Mobilitate anormală Netransmisibilitatea mișcării .

Atitudinile vicioase pot să-l determine pe bolnav să se prezinte la medic ,chiar dacă nu sunt însoțite de durere sau de impotență funcțională.Ele pot să îmbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesată .

Durerea este resimțită însă la punerea în mișcare a umărului ,dar în timp scurt (câteva minute) diminuată și chiar dispare;Redoarea poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate și în general ,durează mai puțin de 20 minute.

Un alt simptom frecvent este limitarea funcției umărului ,care poate duce la o impotență și care este determinată de contracturi musculare reflexe și de modificările (uneori importante) ale extremităților osoase.

Semene obiective.La examenul obiectiv se constată :

●existența crepitațiilor fine și mai târziu a cracmentelor de mobilizarea activă sau pasivă a umărului;

●cracmentele sunt datorate neregularităților suprafețelor articulare care vin în contact și calității necorespunzătoare a cartilajului,care nu asigură alunecarea suprafețelor articulare.

Deformarea și mărirea de volum a umărului sunt determinate de proliferările osteocartilaginoase exuberante și de asocierea unei hidartroze,datorită iritației sinoviale,chiar în prezența unui revărsat sinovial (și cu atât mai mult în lipsa acestuia).În afara durerilor,bolnavii se plâng și de faptul că amplitudinea mișcărilor umărului sunt afectate.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv și diferențial se elaborează pe baza :

●examenului clinic -durere de tip mecanic ,impotență funcțională moderată ,(de la caz la caz) ,cracmente la mobilizarea umărului ,deformări articulare ,lipsa simptomelor generale;

●examenului radiograpfic –pensarea spațiului articular;

● examenului de laborator –lipsa sindromului biologic de inflamație.

Aspecte paraclinice

Examene de laborator.Testele biologice de inflamație sunt întotdeauna negative:

●V.S.H,fibrinogenul,numărul de leucocite și formula leucocitară,electroforeza sunt normale;

●titrul ASLO este normal;

●testul Waaler-Rose și testul fixării latexului sunt negative;

●anticorpii antinucleari lipsesc;

●testele de studiu al metabolismului fosfocalcic sunt normale.

Lichidul sinovial,extras în care există un revărsat (hidartroza),are caracterele unui transudat:este un lichid clar,vâscos ,sărac în celule (nu depășește cifra de 1 500-2000/ mm3) cu predominanța mononucleare;adesea conține fibre de cartilaj).Biologic se mai poate evidenția frecvența semnelor dismetabolice,în opoziție cu lipsa celor inflamatoare.

Examenul radiologic

Radiologic,rupture de coif al rotator poate fi studiată numai prin intermediul extremităților osoase din care se compune,întrucât celelalte elemente constituitive sunt transparente la razele X și deci fără imagine radiologică.Spațiul clar,existent între componentele osoase,spațiul articular sau interlinia articulară apare radiografic ca o zonă de intensitate redusă,omogenă,cu dimensiuni sensibil egale pe toată întinderea sa situată între segmentele osoase articulare.

Cel mai precoce semn radiologic este pensarea spațiului articular (determinat de subțierea cartilajului).Trebuie subliniat pe de o parte faptul că în cazurile incipiente aspectul radiologic este normal,dar pe de altă parte modificările tipice nu sunt suficiente pentru diagnostic.

Semiologia radiologică în rupture de coif a rotatorilor.Modificările elementare ale imaginii radiologice sunt condiționate,astfel,de un ansamblu de modificări analizabile radiologic,fie direct,fie indirect.După mecanismul fiziopatologic care tulbură funcția și viața în urma unei rupture de coif rotator

,ansamblul acestor modificări realizează aspecte tipice,care alcătuiesc semiologia radiologică .

Procedee și tehnici de explorare .Pentru explorarea umărului , examenul radiologic dispune de mijloace multiple.Orice explorare radiologică trebuie să fie precedată și însoțită de un riguros examen clinic,local ,regional,de examene biologice privind numărătoarea și formula sanguină,sedimentarea globulară,fosfatema ,calcemia.Radiografia constituie principalul mijloc de explorare radiologicăîn rupture de coif a rotatorilor.

O radiografie bine executată,în incidențe diferite corect interpretată, contribuie esențial la elucidarea problemelor de diagnostic pozitiv și diferențial.

Toate celelalte procedee tehnice de explorare aduc numai elemente suplimentare,elemente care verifică datele evidențiate de radiografie,pe care aceste procedee nu o pot înlocui ,ci numai o completează.

Tehnicile mai moderne de exploare,rezultat al achizițiilor și perfecționării aparaturii ,aduc,de asemenea,date importante în stadiile timpurii ale modificărilor substratului anatomic ce apar în urma rupturii de coif a rotatorilor.

Spre deosebire de examenul radiografic,care evidențiează leziuni elementare cunoscute ,tehnicile radiologice complementare,de achiziție mai recent,pot oferi elemente în plus prin recunoașterea mai devreme a leziunilor sau prin evidențierea unor elemente ale substratului anatomic,care nu apar totdeauna pe radiografie.

Explorările moderne nu adaugă însă semene noi pe lista celor cunoscute din radiologia clasică,ci ajută numai la îmogățirea cu eventuale elemente noi , sau la evidențierea lor mai timpuri.În rupture de coif a rotatorilor radiografia mărită aduce elemente utile și crește șansele unei interpretări corespunzătoare în formele incipiente ale unor afecțiuni.

Repausul se impune,deoarece o activitate obișnuită reprezintă o solicitare prea mare pentru ruptura de coif al rotatorilor cu modificări degenerative ,solicitare care duce la accelerarea leziunilor.Faptul că bolnavul are impresia că după primele mișcări durerea dispare și impotența funcțională se diminuă,îl determină să facă exerciții fizice obositoare.Este necesar să i se explice că solicitarea umărului îi accentuează fenomenele de uzură. (Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională, 2008,pg,232)

Durata de imobilizare în cazul rupturii de coif al rotatorilor este foarte variabilă , mergând de la trei săptămâni la două luni.Recuperarea durează însă de obicei de la două luni în sus , iar progresele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente.

Ca sechelă postraumatică,aforismul vechi,, nimic nu este mai susceptibil de a se înțepeni decât un umăr traumatizat ,, se aplică mai mult decât în orice alt tip lezional.Deseori , nu se ajunge la o restituție completă a funcției umărului

Tratamentul complex încearcă să cuprindă toate aspectele rupturii de coif al rotatorilorși are două scopuri:

●Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice afecțiunilor la nivelul umărului manifestate ,printr-un tratament simptomatic;

●Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza apariției afecțiunilor la nivelul umărului,printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul secundar. Această etapă vizează următoarele scopuri:

●prevenirea redorilor articulare și atrofiilor musculare;

● combaterea tulburărilor vegetative secundare;

● realizarea continuității nervoase la nivelul leziunii ,prin neutrofie secundară.

Tratamentul cu scop etiopatogenic nu este ușor de realizat,în afară de cazul unor vicii arhitecturale, care antrenează o reparație neuniformă a presiunilor la nivelul umărului.

Tratamentul cauzalgiei.Cauzalgia ,symptom foarte penibil ,tratată uneori destul de precoce , pentru că durerile de tip special prin care se manifestă ,precum și tulburările psihice și de comportament pot anula toate eforturile terapeutice adresate rupturii de coif al rotatorilor, din cauza cooperării nule a bolnavului la recuperarea funcțională a membrului.Cauzalgia cedează uneori , spontan , după unul sau doi ani și dacă este suportabilă , nu se intervine chirurgical .Indicațiile de tratament în cauzalgie variează de la caz la caz:

●Cazurile ușoare sau de gradul I pot beneficia de un tratament medicamentos: preparate de ergotină ( Hydergin),ușoare ,,șocuri ,, insulinice urmate de administrare de glucide per os sau intravenous , vitamine B în două doze mari,preparate Filatrov.

●Cazurile medii sau de gradul II pot beneficia,pe lângă tratamentele menționate , de procedee fizioterapeutice ( rontgenterapie , ultrasonoterapie) și de infiltrații cu xilină 1 % sau procaină 1 % în regiunea ganglionului.

●Cazurile severe sau de gradul III trebuie să sufere , în majoritatea situațiilor ,intervenții operatorii.

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai cu aspect mecanic ci apar și în repaus mai ales noaptea. Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al rupturii de coif al rotatorilor.

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special aspirina, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra algocalmin, paracetamol, tramal,nurofen.

●Derivații pirazolonici , piramidonul – au efecte antipiretice și antalgice .

●Produșii antiinflamatori de sinteză – fenilbutazonă ,alindor.ibuboprofen,brufen.

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni.( Tudor Sbenghe,Kinetologie profilactică ,terapeutică și de recuperare ,pg.505-506,2008)

Tratamentul ortopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin alungirea unor tendoane,consolidarea articulațiilor ,instabile,artrodeze (fixarea unor articulații ) sau transplantare de mușchi.Pentru a lupta împotriva  apariției deformărilor se recomandă kinetoterapia și ortezele.

Metode și mijloace de recuperare a rupturii de coif a rotatorilor

Obiectivele tratamentului sunt :

Obiectivele :

●.Combaterea durerii si redorii articulare;

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice

● Combaterea contracturilor, în cazul în care acestea sunt prezente

●Recuperarea mobilitatii controlate si a fortei musculare:

●.Refacerea stabilitatii miscarii controlate si abilitatii:

●Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .

●Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .

●Stabilitatea și mobilitatea umărului sunt cele două concepte contradictorii care explică complicitatea articulației normale.

●Stabilitatea articulară se obține prin tonificarea musculaturii. ( Ion Stroescu cu colaborarea Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta- Recuperarea Funcțională ,Editura Medicală,București,2000,pg .130-136)

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile.Este partea importantă a tratamentului și recuperării pacientului cu ruptură de coif al rotatorilor.

2.1.1.Gimnastica medicală

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice. Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal .

În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru pacienții cu rupture de coif al rotatorilor.Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

La pacienții cu ruptură de coif al rotatorilor, gimnastica,exercită o influență deosebit de binefăcătoare.Ea întârzie atrofierea mușchilor,creează condiții bune pentru circulația sângelui,respirație și metabolism,favorizează păstrarea agilității mișcărilor și îmbunătățește activitatea nervoasă superioară.

Această mare varietate de mișcări angrenează în efort întreg organimul,ca urmare a efectuării lor în toate planurile,solicitând în special sistemele osteoligamentar și muscular.

Dar nu numai atât,în gimnastică ,participă în mișcare,într-o anumită proporție,atât forțele interne ale corpului cât și cele externe,dar îmbinarea lor reieșind complexitatea mișcării.

Față de complexitatea repertoriului motric ,se poate aprecia că mișcările în efortul fizic făcut de pacienții cu coif al rotatorilor, sunt îmbinări complexe ale diferitelor reflexe condiționate motorii,având ca rezultat final deprinderea motrică.(C. Banciu – Programe de gimnastică medical, pg .226, 2006)

2.1.2..Electroterapia – actualități în aplicarea programelor în rupture de coif al rotatorilor

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală.

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:●Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;●Vasodilatator și metabolic;Antialgic.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux. (Ion Stroescu cu colaborarea Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta- Recuperarea Funcțională ,Editura Medicală,București,2000,pg .137.

În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute.După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîțiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

2.1.3.Termoterapia – actualități în aplicarea programelor ăn rupture de coif al rotatorilor

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .( Vasile Marcu –Kinetoterapie și metode de recuperare ,Editura Medicală , București 2006,pg.432)

2.1.4.Masajul

Reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.Masajul este o manipulare terapeutică a părților moi ale corpului prin mijloace manuale și mecanice în scop fiziologic sau terapeutic .Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

•Se depistează punctul cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

•Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapus ;

•Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

•Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Manevrele de întindere capsuloligamentare .Manevrele umărului este imposibilă fără ca laxitatea capsuloligamentară să permită mișcarea brațului prin alunecarea capului humeral în glenă.În abducție ,capul humeral alunecă în jos ,flexia (anteducția) se însoțește de o translare în jos și posterior ,iar în extensie capul humeral alunecă în jos și înainte .Fie direct, datorită traumatismului ,fie mai ales secundar mobilizării (de tip,,cot la trunchi,,),apare capsulita retractilă, sechelă care blochează aceste alunecări.Tehnicile manevrelor de întindere capsuloligamentare sunt cele mai indicate pentru a remobiliza capul humeral în glenă.Toate aceste tehnici se execută în doi timpi .Inițial ,se pune în tensiune țesutul prin manevra respectivă ,apoi se accentuează tracțiunea câteva secunde.Această forțare la punctul de tensiune (punctul limită al mișcării pasive) unii o execută liniar , unii preferă circumducții de foarte mică amplitudine.Când durerea ajunge la nivelul suportabilității,se relaxează brusc.Aceste manevre sunt ( după tehnicile Institutului universitar de medicină fizică și reeducare din Geneva ).

a.Tracțiunea axială.Pacientul se găsește în decubit dorsal.Priză deasupra cotului ,prin care se trage brațul în jos.Cealaltă mână a asistentului ,care în punctul maxim de tensiune își rotează trunchiul în afară în același timp trăgându-l înapoi (Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.172,1999)

Tracțiune axială

Rezultat :întinderea capsulei superioare și ligamentelor glenohumeral superior și coracohumeral;lărgirea spațiului subacromial prin coborârea capului humeral.

b.Decoaptarea glenohumerală :-pacientul șezând.Asistentul introduce un antebraț sub axilă,impingând în sus;ia,de asemenea ,priză deasupra cotului ,făcând o adducție forțată .(Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.173,1999)

Decoaptare glenohumerală (I)

-pacientul în decubit dorsal,cu cotul flectat.Poziția mâinilor asistentului este aceeași.Mâna din axială apasă brațul spre exterior ,în timp ce,de la cot,se încearcă adducția

Rezultat : întindere capsuloligamentară,ca la manevra precedentă,dar cu întinderea capului humeral de suprafața glenoidă.

Decoaptare glenohumerală (II)

c.Alunecarea posterioară a capului humeral:

-pacientul în poziție șezândă,cot flectat mult,braț flectat spre 900.Din spatele pacientului, asistentul apasă cu sternul pe scapulă.Mâinile reunite fac priză pe cot și împing humerusul în ax de la cot spre umăr

Alunecarea posterioară a capului humeral (I)

-pacientul în decubit dorsal,cu membrul superior în aceeași poziție ca mai sus.Asistentul ,cu o mână de la cot brațul axial diafizei (figura 8)

Rezultat:întindere puternică a ligamentului coracohumeral (cu atât mai puternică cu cât flexia brațului este mai aproape de 900).

Alunecarea posterioară a capului humeral (II)

d.Tracțiunea în afară a capului humeral.Pacientul în decubit dorsal,cu brațul elevat la 900.Asistentul,cu o mâinile reunite în priză strânsă pe braț în 1/3 superioară ,trage în afară ,în timp ce cu umăr împinge înnăuntru (adducție) 1/3 inferioară a brațului

Rezultat : coborârea capului humeral și întinderea capsulei superioare și a ligamentului coracohumeral.( (Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.173,1999)

Tracțiunea în afară a capului humeral

Aceste manevre trebuie executate de un kinetoterapeut cu practică în acest domeniu.Manevrele sunt contraidicate în:

-fazele dureroase ale sechelei;

-în retracțiile capsulare ,sechele ale umărului luxat ( mai ales când luxațiile sunt recidivante);

-în fracturile capului și 1/3 superioare a diafizei humerale;

-în sindroamele umăr-mână,în fazele inițiale,cu hipersensibilitate.

Pentru o recuperare și mai eficientă ,,la un pacient ,ordinea și tehnica de prelucrare mai poate fi următoarea :

Poziția pacientului :în decubit lateral pe partea opusă umărului de prelucrat sau în șezut

Poziția maseurului : în ortostatism sau în șezut ,lateral față de umărul de prelucrat .Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ci numai când se schimbă .Fiecare manevră (cu formele ei) se repetă de 3-5 ori , pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite .În cadrul acestei regiuni ,masajul transversal se execută pe articulația umărului ,a omoplatului și pe articulația acromioclaviculară ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea.Pentru obținerea unui efect mai mare ,ordinea de prelucrare este următoarea : partea posterioară ,superioară și anterioară a hemitoracelui ,brațul și articulația propiu-zisă a umărului .

Tehnica Neil-Ascher-noutăți în aplicarea programelor în periartrita scapula-humerală.Tehnica Neil-Ascher este un sistem modrn , folosit în ultimul timp de tot mai mulți specialiști ,deoarece pune în aplicare tehnici ale masajului și inhibări profunde însoțite de metode coregrafice.În această tehnică punctele de plecare sunt apreciate ca fiind ,,pătrunderi,, în sistemul nervos central și măduva spinării ,această acțiune fiind datorată punctelor de plecare care sunt foarte dureroase iar stimularea acestora au repercursiuni profunde asupra sistemului nervos.

Tehnica Neil-Ascher folosește reflexe autoimmune însoțite cu punctele de plecare ,în mod special inhibare ,coordonare,neuroplasticitate,răspunsuri vegetative,relaxare postizometrică.Pentru traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial,tehnica Neil-Ascher este o metodă dureroasă deoarece , în aceste cazuri , umărul este parțial sau total imobil.Primele ședințe ale tehnicii Neil-Ascher sunt însoțite de inflamație a rotatorilor,accentual punându-se pe îmbunătățirea mișcărilor.Tehnica Neil-Ascher a fost inițiată în anul 1999 și pune în mișcare mușchii din jurul articulației; ca un răspuns pozitiv,există o creștere a dinamismului și a puterii.În traumatismele umărului cu afectarea plexului brachial ,tehnica Neil-Ascher evidențiează trei etape,începând cu durere însoțită de rigiditate urmată de declinirări ce favorizează durere .(Crețu-Ghid Clinic terapeutic fizical și kinetic, editura. Universul, București ,2007,pg.95)

Metoda One-To-Zero- noutăți în aplicarea programelor în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial .Această metodă a fost inițiată de Peter Thiel El în anul 2002 și a considerat este o metodă inovatoare îmbunătățită progresiv de calitățile existente.Folosită în scop terapeutic , în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial,metoda One-To-Zero are meritul de a figeneralizată .

Metoda are câteva moment precise :segmental de manipulate trebuie început poziționat (,,punerea în poziție,,) în așa fel încât din acea poziție să permit mișcarea pasivă utilizată.De aici ,în mod pasiv,cu musculatura perfectă relaxată,segmental este mișcat de către kinetoterapeut ,până la limita maximă permisă de respective direcție de mișcare-aceasta este o ,, mobilizare ,,.Metoda One-To-Zero aduce țesuturile articulare și periarticulare la nivelul de tensiune (,,punerea în tensiune,,).De la acest nivel ,kinetoterapeutul execută mișcare ,unică.De obicei,în acest moment de solicitare suplimentară a direcției de mișcare,se simte că o rezistență cedează cu câteva grade.Se poate auzi și un cracment,dat de fenomenul de cavitație,când se separă capetele articulare.metoda One-To-Zero evidențiează trei moment precise :punerea în poziție ;punerea în tensiune ;impulsul

Terapia Shockwave- noutăți în aplicarea programelor în periartrita scapula-humerală .Pentru traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial Terapia Shockwave este o tehnică modernă ce folosește undele de șoc eficient tratamentul durerilor cornice .Literatura de specialitate menționează faptul că unda de șoc are o viteză mai mare decât viteza sunetului pentru a trece prin țesuturi.Pentru traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial avantajele acestei terapii sunt :

-folosind această terapie , nu va fi nevoie de folosirea medicamentelor

-terapia este de scurtă durată –între 15-25 minute

-tratamentul nu este invaziv sau chirurgical

-crește mobilitatea si tratează cu ușurință durerile cornice

– eficiența este în 80-90 % din pacienții cu traumatisme ale umărului cu afectarea plexului brahial .Alegerea atitudinii kinetoterapeutice este dificilă,deoarece se va oscila între atitudinea față de un umăr dureros și cea adoptată în fața unui umăr cu mobilitatea limitată. Procedurile recuperatorii în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial cu ajutorul terapiei Shockwave- trebuie să înceapă acolo unde s-a instalat sau este în iminență de a se instala un deficit funcțional cu tendință de durată.

Precocitatea începerii recuperării ,prin terapia Shockwave,complexitatea acesteia sub aspect medical și socio-profesional ,ca și continuitatea pe o perioadă lungă de timp (și după intrarea sau reintrarea deficientului în activitate) și tehnicitatea echipei de recuperare sunt atribuite ale unei acțiuni științifice și deci eficiente.Din punct de vedere practic terapia Shockwave aplicată la pacienții cu traumatisme ale umărului cu afectarea plexului brahial, este activitate terapeutică eficientă (Kiss, I.- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală ,Editura Tehnică,București, pg.72-73,București,2003).

Bandajarea neuro-musculară- noutăți în aplicarea programelor în traumatisme ale umărului cu afectarea plexului brahial.Adaptată particularităților morfo-funcționale în traumatisme ale umărului cu afectarea plexului, bandajarea neuro-musculară permite menținerea ,,în formă,, prin utilizarea optimă a rezervelor funcționale folosite prin mișcare.În perioada de început se urmărește ,, recuperarea primară,, cu ,, restitution ad integrum ,, prin mijloace terapeutice cu ajutorul bandajării neuro-musculare ,în care aceasta joacă un rol esențial . Trebuie menționat faptul că folosirea acestei metode este nouă în domeniul recuperării , iar avantajele sale sunt :

-efect de ridicare în stratul epidermei

-efect de ,, lifting,, (îmbunătățește circulația și drenajul limfatic);

-creează mai mult spațiu în zona subacută

Elasticitatea benzii are aceleași asemănări specifice cu elasticitatea pielii ceea ce are un efect pozitiv în ceea privește traumatismele umărului cu afectarea plexului.Bandajarea neuro-musculară , în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial întreține tonusul muscular și realizează o bună funcționalitate a umărului, ceea ce asigură o adaptare a organismului la situații noi.S-a demonstrat științific că bandajarea neuro-musculară , în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial favorizează un tratament terapeutic eficient pentru pacient

Consider însă că răspunsul la întrebarea,,de ce este bandajarea neuro-musculară un mijloc de tratament pentru pacienții cu traumatisme ale umărului cu afectarea plexului brachial ar dezlega câteva neclarități încă persistente chiar și în rândul specialiștilor.Prin bandajarea neuro-musculară , în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial problema este însă mai complexă și implică alte condiții cum ar fi :

-funcționarea eficientă a umărului

-o stare de bine,de confort fizic,psihic și social

-adaptabilitate eficientă la mediul extern

Bandajarea neuro-musculară , în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial,fiind un tratament cu ajutorul benzii,este prin excelență un tratament prin stimuli-stimulul exercitat direct pe sistemul NMAK fiind exercitat în vederea mobilizării propriilor resurse bio-funcționale ale umărului .Măsurile de recuperare prin bandajarea neuro-musculară urmăresc creșterea sau compensarea funcțiilor deficitare ale umărului ,în funcție de faza evolutivă a bolii . .(Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, pg.92,București, 2009)

2.1.4.Corectarea deficiențelor umărului în urma rupturii de coif rotator

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a.Pentru tonifierea musculaturii:

-creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei;

-eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;

-creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată;

– modificarea ritmului unei mișcări;

-creșterea rezistenței aplicate;

-prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b.Pentru creșterea amplitudinii:

-modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine;

-adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c.Pentru îmbunătățirea coordonării:

-trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ;

-creșterea preciziei mișcării;

-combinarea mișcării în diverse articulații și segmente

Pentru elaborarea programului trebuie cunoscute trei aspect practice:

-metodele generale de recuperare analitică a mișcărilor fundamentale ale umărului;

-metodele particulare ale recuperării umărului în diferite deficiențe;

-completarea programului de recuperare analitică printr-un program de readaptare a umărului la gestualitatea curentă și profesională.

2.1.5.Exerciții pentru ruptura de coif rotator

Exerciții de flexia umărului (antepulsia )

●din poziția șezând,umărul este împins înainte și mâna este plasată în spatele umărului opus;

●din genunchi se efectuează târâre cu brațele înainte ca la mișcarea brațelor din înotul,,crawl,,;

●cu mâinile sprijinite pe perete,trunchiul cade înainte prin flexie la nivelul gleznelor și împingând cu mâinile în perete să recâștige poziția inițială;

●flotări cu brațele;

●din poziția șezând sau cvadrupedică se ridică alternativ brațele în sus;

●din decubit dorsal, ridicarea brațului spre verticală pentru a trece o minge dintr-o mână în alta ;

●din decubit ventral pe bancă ,se apucă bine banca și se împinge cu capul înapoi de-a lungul băncii.

Pentru aceste exerciții,ca și pentru altele care se pot imagina ,se opun contrarezistențe variate și gradate de către kineziterapeut sau flectând umărul concomitent cu purtarea în mână a unor greutăți sau contrarezistențe manipulare cu ajutorul scripeților.

Exerciții de extensia umărului (retropulsia)

●din decubit ventral se ridică capul și umerii ,iar brațele se duc înapoi;

●din ortostatism cu trunchiul aplecat și membrele inferioare îndepărtate ,brațele se duc înainte și înapoi alternativ;

●bolnavul așezat sub o bară pe care o ține cu mâinile flectează brațele pentru a atrage toracele spre bară;

●contrarezistența la mișcările de extensie din umăr poate fi opusă de kineziterapeut ,care plasează o mână în spatele cotului în timp ce pacientul își duce brațul în jos și înapoi ținând în mână o greutate ,trăgând un mâner cu resort sau manevrând contragreutăți cu ajutorul scripeților.

Exerciții de abducția umărului

●din ortostatism sau șezând se efectuează abducții repetate ale brațelor;

●așezat lateral față de un perete,brațul se cațără treptat pe perete;

●din poziția șezând brațele se ridică lateral și în sus pentru a trece o minge dintr-o mână în alta;

●din ortostatism rotarea brațelor lateral și în sus;

●rotarea brațelor în cercuri mici,membrele superioare fiind în abducție (aceste exerciții permit o activitate musculară deosebită în special izometrică); se poate realiza prin rotarea unor inele în jurul pumnului;

●contrarezistența se poate opune prin mâna kineziterapeutului care efectuează presiune la nivelul umărului ( peste deltoid),folosind arcuri (extensoare) scripeți sau țin’nd în mână greutăți în timpul mișcărilor de abducție din exercițiile precedente.

Exerciții de adducția umărului

În ortostatism mișcările de adducție sunt efectuate prin gravitate și controlate de abductorii umărului.Deoarece toți adductorii lucrează în cursul altor mișcări ale umărului se pune rareori problema reeducării lor separate ( în instabilități ale umărului sau în miopatii asociate afectării articulare);

●din decubit ventral se retropulsează brațul și se duce mâna până la fesa opusă;

●din poziția șezând sau ortostatism ,plecând de la poziția brațului în abducție brațul în timp ce kineziterapeutul se opune la această mișcare (la aceeași mișcare contrarezistența poate fi realizată prin contragreutăți cu ajutorul scripeților).

Rotația externă

●din poziția șezând cu cotul flectat se fac mișcări largi cu antebrațele în plan orizontal , ,,aplaudând,, , cu accent pe îndepărtarea palmelor;

●din poziția șezând,baterea palmelor deasupra capului;

●din ortostatism,un baston ținut cu ambele mâini este trecut,prin ridicarea brațelor și flexia cotului,în spatele umerilor;

●din ortostatism,se trece o minge dintr-o mână în cealaltă în spatele toracelui;

● cu mâinile la ceafă se trag coatele înapoi;

●în poziție ghemuit,capul se găsește pe genunchi acoperit cu mâinile,apoi se ridică sus capul și trunchiul,brațele rămânând fixate pe cap (fața se ascunde,apoi se arată);

●rezistență manuală la mișcările de rotație se poate opune de kineziterapeut prin presiune asupra mâinii sau pumnului în timpul rotației externe de umăr;

●din decubit lateral cu brațul în adducție și cu o greutate în mână, antebrațul este ridicat până la verticală în timp ce brațul este fixat de kineziterapeut în adducție.

Bascularea posterioară a umărului este mișcarea de retroducție cu ușoară coborâre a umărului realizată de fascicolul inferior al trapezului .

Exercițiu : Pacientul în decubit ventral ,cu membrul superior pe lângă corp ,în mână cu ganteră ,pe care o ridică de pe planul mesei .

Adducția scapulară este mișcarea ce apropie scapula de coloană , marginea axială posteriorizându-se ,și care face să intre în acțiune ,trapezul ,angularul și romboizii într-o contracție simultană .

Exercițiul :Pacientul în decubit ventral cu umărul la marginea mesei ;membrul superior atârnă vertical ,având în mână o ganteră :se execută o abducție orizontală , care se asociează cu adducția scapulară ;sau flectând cotul , gantera este deplasată vertical prin abducția orizontală .

Abducția scapulară reprezintă translatarea corectă acompaniată de rotația scapulei ,care orientează glena să privească înafară și înainte .Mișcarea este realizată de micul pectoral și marele dințat .

Exercițiul :un exercițiu cu scripete și contragreutate –pacientul cu ajutorul tehnicianului , execută o adducție orizontală cât mai complet ( A.Ionescu ,2003)

Metode particulare ale recuperării umărului în diferite deficiențe

Repaus al umărului cu sprijin în eșarfă al antebrațului ,în timpul ortostatismului,în ușoară abducție obținută cu ajutorul unei perini insinuate între braț și peretele toracic sau cu ajutorul unei altele metalice maleabile (care permite creșterea amplitudinii de abducție în funcție de progresul obținut de bolnav);în decubit sau în cursul nopții se păstrează aceeași postură de repaus în abducție (sprijinul în eșarfă nu mai este necesar);o pernă mică introdusă sub omoplat este favorabilă scăderii durerilor.

Kineziterapia poate începe cu mobilizări pasive atunci când există încă dureri la mobilizare activă (acestea au și meritul că sporesc încrederea bolnavului în faptul că brațul poate fi mișcat);mobilizările active ajutate au de asemenea rol important în această fază în care mai persistă dureri la mobilizări active.În continuare exercițiile care se recomandă vizează toate mișcările umerilor ,se efectuează activ ,libere și cu contrarezistență ,gradul acesteia crescând pe măsura progresului obținut de bolnav în amplitudinea mișcării și forța musculară.

Exerciții de rotație internă

●ducerea brațelor la spate și înaintarea cu mâinile de-a lungul coloanei în sus;

●bolnavul ține la spate un baston pe verticală;membrul superior care ține partea de jos a bastonului lucrează în rotație internă (celălalt în rotație externă);se alternează brațele.

Exemple de exerciții libere (exersarea concomitentă a mai multor tipuri de mișcări);

●aruncarea și prinderea unor cercuri;

●aruncarea unei mingi pe deasupra capului;

●succesiuni de mișcări repetate ale brațelor:lateral,lateral și în sus,rotiri în cerc.

=== a78ea11de8baedb39842004262b1cdef2d46be2c_514449_1 ===

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP.1ASPECTE GENERALE

1.1.IMPORTANȚA ȘI ACTUALITATEA TEMEI

1.2.Motivarea alegerii temei

1.3.Scopul și obiectivele lucrării

1.3.1.Scopul cercetării

1.3.2.Obiectivele cercetarii

CAP. 2.FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1.Elemente de anatomie și biomecanică a umărului

2.2. Ruptura de coif al rotatorilor

2.3.Metode și mijloace de recuperare a rupturii de coif a rotatorilor

2.3.1.Gimnastica medicală

2.3.2..Electroterapia – actualități în aplicarea programelor în rupture de coif al rotatorilor

2.3.3.Termoterapia – actualități în aplicarea programelor ăn rupture de coif al rotatorilor

2.3.4.Masajul

2.3.4.Corectarea deficiențelor umărului în urma rupturii de coif rotator

2.3.5.Exerciții pentru ruptura de coif rotator

Metode particulare ale recuperării umărului în diferite deficiențe

CAP. 3ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Obiectivele cercetării

3.2.Ipoteza cercetării

3.4. Metodele de cercetare

3.5.Desfășurarea cercetării

3.6.Etapele cercetării

CAP. 4.REZULTATE ȘI DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE