Tratamentul Recuperator al Bazinului Posttraumatic

=== 29635619164eb3fd14be60a8a497231a79b0dbef_514622_1 ===

CAPITOLUL 1

ASPECTE GENERALE

1.1.IMPORTANȚA ȘI ACTUALITATEA TEMEI

Lucrarea TRATAMENTUL RECUPERATOR AL BAZINULUI POSTTRAUMATIC tratează o temă de actualitate , întrucât omul este ființa gânditoare și conștientă ,capabilă de acte ca forme de manifestare ale voinței sale,cu reacții și conduite specifice la care participă în totalitate,atât cu trupul,cât și cu sufletul.În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește  tratamentul recuperator al bazinului posttraumatic.Menționez că partea finală este complexă prin analiza subieților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile.

Bibliografia este selectivă și de actualitate ,dând posibilitatea acestei lucrări să fie prezentată în anul 2017.

1.2.Motivarea alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.

Motivul acestei lucrări este :

●Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament al unui pacient cu bazin posttraumatic în vederea unei recuperărieficiente;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu bazin posttraumatic;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală a unui pacient cu bazin posttraumatic;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.

1.3. Scopul și obiectivele lucrării

1.3.1.Scopul lucrării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Prin urmare scopul fundamental a fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinico-funcțională;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc aportul exercițiilor kinetice aplicate precoce și correct pentru recuperarea acestui tip de patologie.

1.3.2.Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratamentul recuperator al bazinului posstraumatic trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazul prezentat ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacientului în dinamica sa;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1.Noțiuțiuni de anatomie și fiziologie a bazinului

Pelvisul osos sau bazinul este format din cele 2 coxale, sacrul și coccigele.El este situate cu aproximație la mijlocul corpului adultului. Conformația general.Are forma unui trunchi de con,cu baza mare în sus și cu baza mică în jos.Pelvisul osos prezintă։ o circumferință superioară și alta inferioară o suprafață exterioară și alta inferioară o suprafață exterioară și o suprafață interioară.

Figura 1.Oasele bazinului –vedere per ansamblu

(Victor PapilianAnatomia și fiziologia omului , vol.I,pg.66,1989)

1.Circumferința superioară sau baza mare a pelvisului este format la rândul ei, de:●baza sacrului ;●creasta iliacă ;●marginea anterioară a coxalului ●;marginea superioară a simfizei pubiene.

Diametrele care interesează această circumferință sunt următoarele :

1.Diametrul biiliac superior , ce separă spinele iliace anterosuperioare;măsoară 25 cm;

2.Diametrul transversal maxim , de la punctele cele mai îndepărtate ale crestei iliace; măsoară 29 cm.Aceste diametre sunt importante pentru obstetrician

2.Suprafața exterioară ( exopelviană).Prezintă elementele anatomice de pe fețele laterale ale celor două coxale și de pe fețele dorsal ale sacrului și coccigelui

3.Suprafața interioară ( endopelvină).Se caracterizează printr-un relief osos circular numit linia terminal.Ea delimitează strâmtoarea superioară a pelvisului .

Strâmtoarea superioară împarte suprafața interioară în două porțiuni:una situată deasupra și alta dedesubtul ei.Porțiunea superioară sau pelvisul mare aparține topographic abdomenului.El este format din cele două fose iliace ale coaxelor și de aripioarele sacrului;

SACRUL (os sacrum )este un os median și nepereche , situate în continuarea coloanei lombare .Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos și dinainte înapoi , astfel că formează cu ultima vertebră lombară un unghi numit promontoriu ( promontorium) de o mare importanță obstetricală și antropologică .Orientare:Se așează înainte față concavă , iar în sus baza osului Fața pelvină ( facies pelvina) este concavă .Această față privește înainte și în jos , spre pelvis .

Figura 2.Osul sacru ((Victor PapilianAnatomia și fiziologia omului , vol.I,pg.87,1989)

Pe linia mediană a feței pelvine se află o coloană osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale componente .Fața pelvină prezintă patru linii transversale ( lineae transversae ) care indică locurile de sudură ale celor cinci vertebre .La extremitatea fiecărei linii transversale există câte o gaură sacrală pelvină ( foramina sacralia pelvină )prin care trec ramurile ventrale ale nervilor spinali sacrali .Pe coloanele osoase dintre găurile sacrate pelvine se inseră mușchiul piriform .Fața dorsală ( facies dorsalis ) este convexă.Această față privește înapoi și în sus.

Pe linia mediană prezintă creasta sacrală mediană ( crista sacralis mediana ) rezultată din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale . Sub creasta sacrată mediană se găsește un orificiu în formă de V răsturnat;este orificiul canalului sacrat sau hiatul sacrat (Hiatus sacralis) delimitat de două mici creste numite coarnele sacrate (Cornu sacale).Lateral de creasta sacratămediană se găsite de fiecare parte câte o creastă sacrată intermediară (Crista sacralis intermedia) care rezultă din Fața dorsală a sacrului și a coccigelui.

Orientare :Se pune în sus baza , iar înainte fața concavă â Fețele :Fața anterioară este concavă , iar cea dorsală , convexă .Cele două fețe prezintă trei sau patru linii transversale , rezultate din sudarea vertebrelor coccigiene .

Lateral de ele există o serie de patru găuri sacrateposterioare (Foramina sacralia posteriord) pe unde trec ramurile posterioare ale nervilor sacrați. Lateral de găurile precedente se găsește creasta sacrată lateral (Crista sacralis lateralis) care rezultă din sudarea proceselor transverse ale vertebrelor sacrate.

Fata posterioara (dorsala):este convexă;prezintă pe linia mediană creasta sacrală mediană ce rezultă din unirea apofizelor spinoase;de o parte și de alta a acestora se afla găurile sacrale posterioare prin care trec ramurile posterioare ale nervilor spinali.

Fețele laterale, în număr de două, prezintă fața auriculară (Facies auricularis) care servește la articularea cu osul coxal o suprafață rugoasă situată înapoia precedentei, numită tuberozitatea sacrat.

Baza (Basis ossis sacri) prezintă:

●suprafață ovalară mediană, care este fața superioară a corpului primei vertebre sacrate;

●înapoia acestei suprafețe se găsește orificiul superior al canalului sacrat;

●lateral de suprafața ovalară se găsește o altă suprafață, triunghiulară,numită aripioara sacrului (Ala sacralis);

●două procese articulare (Processus articularis superior) destinate articulației cu procesele articulare inferioare ale ultimei vertebre lombare.

Vârful (Apex ossis sacri) prezintă o fețișoară eliptică, ce se articulează cu coccigele

COCCIGELE (Os coccygis, Coccyx) Este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene (Vertebrae coccygeae I-IV). Este omologul scheletului cozii de la mamifere. Se află situat în continuarea sacrului și este format din unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate. Este un os median și nepereche, prezentând de studiat două fețe, o bază, un vârf și două margini.

Orientare. Se pune în sus – baza, iar înainte – fațaconcavă.Fețele. Fața anterioară sau pelviană este concavă,iar cea dorsală, convexă. Cele două fețe prezintă trei sau patru linii transversale, rezultate din sudarea vertebrelor coccigiene .

Baza. Are o fețișoară eliptică pentru articularea cu vârful sacrului. înapoia fețișoarei pleacă în sus două procese, numite coarnele coccigelui (Cornu coccygeum) După cum se observă, curburile sagitale sunt dobândite în cursul vieții postnatale.

Strâmtoarea inferioară a pelvisului sau baza mică a pelvisului osos este format: anterior , de marginea inferioară a simfizei pubiene; posterior , de vârful coccigelui; lateral , de cele două tuberozități ischiadice acestea sunt legate anterior de simfiza pubiană prin ramurile ischiopubiene , iar posterior de sacru și coccige , prin ligamentele sacrotubelare și sacrospinoase .Cele două ramuri ischiopubiene alcătuiesc împreună un arc osos al cărui vârf este situate la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene.Acest sacru se numește arcul pubian și el delimitează un spațiu numit unghiul subpubian .Atât arcul pubian cât și unghiul subpubian au o deosebită importanță obstetricală.Pelvisul mic sau excavațiunea pelviană .Este porțiunea delimitată de cele două strâmtori .

Pelvisul mic este format: posterior de fața anterioară a sacrului și coccigelui ; lateral de suprafețele plane ce răspund acetabulului ( situate pe fețele mediale ale coxalelor) și de gaura obturată; anterior de fața posterioară a simfizei pubiene. Pereții pelvisului mic diferă în înălțime; posterior măsoară 16 cm , pe laturi 9-10 cm, iar anterior numai 4,5-5 cm.Pelvisul mic prezintă relieful strâmtorii mijlocii; el este puțin apreciabil pe pelvisul osos , dar devine evident în prezența formațiunilor musculoaponevrotice și ligamentoase ce căptușesc pelvisul mic.Strâmtoarea mijlocie este format: posterior pe linia transversal dintre vertebrele sacrale 4 și 5; lateral de marginea superioară a ligamentelor sacrospinoase și de spinele iliace ; anterior de o linie curbă ce se întinde de la spinele ischiadice la treimea inferioară a feței posterioare a simfizei pubiene ( strâmtoarea mijlocie răspunde liniei de inserție a diafragmei pelviene: mușchii ridicători ai anusului și mușchii coccigelui).

Inclinația pelvisului .În stațiune vertical pelvisul mica pare foarte înclinat față de coloana vertebrală deoarece planul strâmtorii superioare este orientat dinapoi înainte și de sus în jos , trecând prin promotoriu și marginea superioară a simfizei pubiene.Promontoriul este situate la 9-10 cm deasupra simfizei pubiene .În stațiunea verticală planul strâmtorii formează un unghi de 600 cu orizontala ce trece prin marginea inferioară a simfizei, numit unghiul de înclinație al pelvisului .În decubit dorsal unghiul de înclinație se reduce la 450.

Planul strâmtorii inferioare trece prin vârful coccigelui și marginea inferioară a simfizei pubiene. Este oblic , ca și planul strâmtorii superioare, dar formează cu orizontala un unghi de numai 100.Acest unghi se anulează în decubit dorsal.Datorită înclinației pelvisului și a strâmtorii lui , axele teoretice , care indică direcția de progresie a capului fetal în timpul nașterii prezintă unele particularități.

Bazinul osos servește pe lângă rolul de protecție a organelor pelvine și pe lângă cel jucat în mecanismul nașterii , la transmiterea greutății corpului la membrele inferioare; are astfel un rol important în static și locomoție.Greutatea corpului apăsând pe sacru, produce o tensiune în articulațiile sacroiliace, care adduce după sine tendința la îndepărtarea celor doi stâlpi de boltă.Dar stâlpii sunt menținuți în legătură prin cele două ramuri ischiopubiene și prin simfiza pubiană, astfel că presiunea de sus în jos nu-I poate îndepărta .Pe de altă parte, presiunea este neutralizată și de contrapresiunea de jos în sus exercitată de cele două femure.Suprafețele articulare sunt menținute de un contact prin sinovială ,capsulă articulară întărită de ligament și musculature periarticulară

Ligamentele articulare sau fasciculele de întărire longitudinal ,sunt în număr de trei și reprezintă porțiuni mai condensate ale capsule.Ele au o mare importanță în asigurarea solidității articulației ,atât în stațiune cât și în mers.Factori ligamentari,care asigură stabilitatea anterioară prin ligamentul iliofemural,nepermițând căderea posterioară a trunchiului

Ligamentul iliofemural sau ligamentul Bertin ,are formă de evantai care acoperă fața anterioară a capsule articulare și se inseră la nivelul osului coxal puțin dedesubtul spinei iliace antero inferioare ,iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană ,prin două porțiuni bine distinct :fasciculul superior ilio- trohanterian și fasciculul inferior ilio-trohanterian.Între cele două fascicule ,capsula este relative subțire.Ligamentul iliofemural limitează extensiunea,rotația în afară și adducția.În stațiune vertical coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femoral,contribuind la menținerea capului în acetabul.

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat

Ligamentul pubo-femural ,situate pe fața inferioară a capsule se inseră în sus pe eminența ilio-pecțiune și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos ,în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii petrohanteriene .Acest ligament limitează abducâia și rotația externă

Ligamentul ischiofemural ,situate pe fața posterioară a capsule articulare pornește de la nivelul gutierei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și înafară,oblic ,pe fața posterioară și se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter.O parte a fibrelor sale se continuă cu cele ale zonei orbiculare ( fasciculul ischiozonular),altele se fixează la baza trohanterului mare ( fasciculul ischiosupracervical). Ligamentul ischiofemural limitează rotația internă și adducția.

Zona orbiculară ocupă fața rotundă a capsule ,în imediata vecinătate a membrane sinoviale .Este format din două feluri de fibre: unele cu inserție osoasă ,altele proprii.Cele cu insrție osoasă pornesc de sub spina iliacă anteroinferioară și formează un inel ce înconjoară colul femoral.Cele proprii formează inele complete sau aproape complete în capsulă.Fibrele zonei orbiculare sunt intim interțesute cu fibrele profunde ale celorlalte ligament și ale capsulei.Această zonă orbiculară prezintă o reală importanță în susținerea colului.Deoarece diametrul ei este mai mic decât cel al capului ,este de înțeles că acesta nu poate părăsi acetabul decât dacă ea este secționată ca în dezarticulație ,ruptă sau desprinsă pe os, ca în traumatisme.

Ligamentul capului femoral rotund.Considerat ca vestij ontogenic al mușchilor ambieni,ligamentul rotund se prezintă ca o lamă fibroasă lungă de aproximativ 3 cm care se întinde de la foseta capului femoral la scobitura ischio pubiană a osului coxal.Prin baza sa se inseră pe ligamentul transvers al acetabului și pe porțiunile învecinate ale sprâncenei osoase acetabulare.Unele fibre coboară spre fosa acetabului.Vârful ligamentului se fixează în foseta capului femoral.Ligamentului capului femoral I se atribuie o triplă importanță:

1.conține vase nutritive pentru capul femoral ,cu rol important în special în perioada de ostegeneză;

2.fiind înconjurat de sinovială ,el mărește suprafața de secreție a acestei membrane

3. prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare .

Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsule.La nivelul inserțiilor acesteia , sinoviala se reflect pentru a se termina la periferia cartilajului artricular.Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața lateral a labrului acetabular.La nivelul unde sinoviala se reflectă , ea este ridicată fie de vase ,fie de fascicule fibroase recurente provenite din capsulă.În felul acesta se formează niște plice între care se găsesc mici depresiuni.În general, capsula este foarte rezistentă; prin ea nu ies prelungiri ale stratului sinovial.Este mai subțire doar pe o mică porțiune ,pe fața posterioară ,sub ligamentul ischiofemural.Aici se formează un fund de sac al sinovialei.Sinoviala îmbracă fața profundă a capsule articulare și se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsule înconjurând suprafețele articulare.Ea se inseră de partea cotiloidiană pe fața externă a bureletului ,iar de partea femurală,pe porțiunea intraarticulară a colului între inserția capsule și suprafața cartilaginoasă a capului femoral.Sinoviala reflectată pe colul femoral este ridicată de fasciculele recurente ale capsule și formează cu acestea repliuri ,variabile ca număr și importanță,numite frenulal capsulare.Dintre acestea mai important este repliul inferior pectiunea foveal.

Mușchii bazinului sunt așezați în corpul muscular la nivelul bazinului și se întind de aici la extremitatea superioară a femurului .Originea lor ocupă suprafețe întinse în exteriorul și interiorul bazinului; dec aici mușchii converg spre cele două trohantere și spre regiunile învecinate lor de pe epifiza proximală a femurului.

Fig.3.Mușchii bazinului

MUȘCHII BAZINULUI

Mușchii anteriori ai bazinului.Inervație -Iliopsoasul primește mai multe ramuri scurte,colaterale din plexul lombar și câteva ramuri din nervul femoral (L2,L3,L4)

1.Mușchiul iliopsoas este un mușchi complicat , alcătuit din două porțiuni: mușchiul psoas mare și mușchiul iliac; ei sunt izolați în pelvis.

a.mușchiul psoas mare este lung și fusiform.

b.mușchiul iliac este lățit și de formă triunghiulară; se inseră în sus pe fosa iliacăb,pe care o căptușește ,trece împreună cu psoasul prin lacuna musculară.

Acțiune: este singurul m. al membrului inferior care depășește în sus pelvisul , devenind astfel mușchi pluriarticular; el trece nu numai peste articulația coxofemurală , dar și peste articulațiile intervertebrale de la ultima vertebră toracală până la sacru.

2.Mușchiul psoas mic.La om este un mușchi rudimentar și inconstant ( lipsește în peste 50 % din cazuri),așezat înaintea psoasului mare.

Acțiune.Prin tracțiune asupra fasciei iliace și a arcului iliopectineu menține deschisă lacuna muscular și protejează astfel, nervul femoral de comprimare în timpul contracșiei psoasului mare.

Mușchiul gluteu mare este cel mai superficial și cel mai voluminous mușchi al regiunii și unul dintre cei mai puternici mușchi ai corpului.

Acțiune .Gluteul mare este extensor,rotator și abductor , respective adductor al coapsei.Acțiunea lui principal este cea de extensiune, mușchiul fiind cel mai puternic extensor al coapse.

Mușchii posteriori ai pelvisului.Inervație-Are un nerv propriu din plexul sacrat ( nervul gluteu inferior)

Mușchiul gluteu mic.Inervație -Gluteul mijlociu și mic au inervație comună din nervul gluteu superior,ramură a plexului sacrat.

Mușchiul piriform.Inervație.O ramură proprie din membrul sacrat.

Mușchiul opturator intern.Inervație-Nervul obturator intern, ramură colaterală a plexului sacral.

Mușchiul gemen superior și mușchiul gemen inferior.Inervație-Prin câte o ramură separată din plexul sacrat.

Mușchiul pătrat femural.Inervație-Din plexul sacrat.

Mușchiul obturator extern.Inervație-Din nervul obturator.

MUȘCHII NECESARI MIȘCĂRILOR COAPSEI.

Inervația extensorilor se realizează,în primul rând de cei doi nervi gluteali (3/5 din total).Restul de 2/5 din forța totală este controlată de către nervul ischiadic și nervul obturator.

Nervul obturator este nervul principal al mișcării de adducție (2/3 din totalul forței) la care se adaugă n. ischiadic și n.gluteal inferior.Nervul principal al rotației în afară este n. gluteal inferior,urmat de n. gluteal superior.Cu mult mai neânsemnat este n.femural.

MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE.Inervație-O ramură din nervul femoral.

MUȘCHII REGIUNII MEDIALE.Inervație-Primește în mod constant o ramură subțire din nervul femural;mai are o inervație suplimentară din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor lung.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor scurt.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor mare.Inervația-Adductorul mare are o inervație dublă;porțiunea superioară și cea mijlocie sunt inervate din ramura profundă a nervului obturator ,iar porțiunea inferioară din nervul ischiadic.

Mușchiul gracilis.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE.

Mușchiul biceps femoral.Inervație-Cele două capete au inervație diferită.Porțiunea lungă din nervul ischiadic și cea scurtă din nervul peronier comun.

Mușchiul semitendinos.Inervație- Prin două ramuri subțiri și lungi din nervul tibial (component tibială a ischiadicului).Ele trec separate la fiecare din cele porțiuni ale corpului muscular.

Mușchiul semitendinos.Inervație –Din nervul tibial

2.1.2.Biomecanica bazinului

Flexiunea și extensiunea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare.Prin mișcarea de flexiune,coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; iar în extensiune ea se îndepărtează.În flexiune ,partea anterioară a capsule și ligamentului iliofemural se relaxează.Limitarea acestei mișcări se face de către mușchii posteriori ai coapsei.

Amplitudinea totală a mișcărilor de flexiune-extensiune depinde de poziția în care se găsește genunchiul:astfel,dacă acesta este extins,flexiunea coapsei va fi limitată la aproximativ 900.Când genunchiul este flectat,flexiunea coapsei atinge 1300.Există în prezent numeroase studii asupra modului exact de funcționare a musculaturii coxo-femurale.

●Psoasiliacul este flexor al coapsei,dar și un ,,lordozant,, al coloanei lombare ,ca și un slab participant –indiferent de poziția coapsei- la rotația internă,dar mai ales la cea externă.

-iliacul participă foarte puțin ( sau deloc) la flexia șoldului între 0 și 300,dacă flexia se execută liber, fără încărcare.Dacă flexia trunchiului se execută din decubit dorsal (în fond este flexia CF),iliacul intră intens în activitate pe toată amplitudinea mișcării datorită rezistenței date de trunchi.

-psoasul are un rol important în menținerea posturii ortostatice,fiind desigur ,în primul rând ,flexor al coapsei,indifferent în ce circumstanțe se execută această flexie .Se înregistrează în mușchi o slabă activitate și în timpul abducției,ca și în rotația externă.

●Fesierul mare este extensor și rotator extern al coapsei,dar și abductor când coapsa este flectată la 900 și se opune o contrarezistență,precum și adductor când coapsa este în abducție și se execută o cotrarezistență la mișcare .Ca abductor ,doar fibrele superioare ale lui au acest rol ,fesierul mare fiind considerat ca ,,o rezervă,, pentru abducția de forță,dar nu și pentru postura unipodală.

Fesierul mijlociu și cel mic sunt abductori,prevenind apariția semnului Ttrendelenburg,și rotator interni.Sunt active în mers,dar au o contribuție minimă la pedalajul pe bicicletă.Fesierul mijlociu participă și ca flexor al coapsei din poziție ortostatică în primele grade de flexie.

●Tensorul fasciei lata este activ în rotația internă,abducția și flexia coapsei.Rolul de rotator este slab,deși este implicat în executarea rotației,indiferent de poziția membrului inferior.Spre deosebire de fesieri,tensorul fasciei lata are un important rol în pedalajul pe bicicletă,dovedind că devine mai activ când șoldul este flectat.

●Adductorii au reprezentat un grup de mușchi puțin studiați ca activitate ,motiv pentru care părerile erau contradictorii.În postura unipodală nu intră în joc,dar în mers sunt activați de mai multe ori în diverse faze.Există un grup de mușchi care,,sar,, articulațiile șoldului și genunchiului,cum sunt:croitorul, dreptul intern,ischiogambierii,dreptul anterior.

●Dreptul intern acționează ca flexor al șoldului doar când genunchiul este extins.Flectarea șoldului cu genunchiul flectat nu dezvoltă activitate electric în m.gracilis.Ca flexor al șoldului,are acțiune mai ales în prima parte a mișcării; este și un adductor,și un rotator intern.

●Croitorul,datorită variațiilor individuale de inserție,poate înregistra o activitate contractilă în diverse situații.Este un flexor al șoldului și al genunchiului .Contracția cea mai intensă o dezvoltă doar când una dintre aceste articulații execută mișcarea.

●Dreptul anterior este mușchiul a cărui acțiune este implicată în concomitența flexiei șoldului cu extensia genunchiului,dar care este activ și în mișcările respective isolate.

Există însă și alte păreri: ar acționa ca extensor al genunchiului numai dacă șoldul este stabilizat ;mișcarea liberă de extensie a genunchiului nu ar active dreptul anterior.Patologia șoldului este alcătuită din leziuni osoase, articulare și periarticulare,ceea ce a dus la clasificarea suferințelor acestei articulații pe baza structurii sale:

a.Șoldul osos:displazii congenital ,tumori,fractui, tulburări metabolice ,tulburări ischemice, stări postoperatorii.

b.Șoldul articular:procese inflamatorii specific sau nespecifice, acute sau cornice ,leziuni degenerative ,luxații ,etc.

c.Șoldul periarticular :bursite ,tendomiozite,hematoame muscular,paralizii neuromusculare.

Toate aceste afecțiuni pot determina pierderi de diferite grade ale controlului motor al șoldului ,pe unul sau pe toate cele patru aspecte ale acestui control.

Mișcarea de abducție-adducție.Se execută în jurul unui ax sagital care trece prin central capului femoral.Când coapsele sunt extinse apmplitudinea maximă a abducție este de 600 ,iar când se găsesc în flexiune ,abducția atinge 700.

Adducția este efectuată de cei trei mușchi adductori cărora li se adaugă acțiunea mușchilor iliopsoas ,gracilas și pectineu ,în mod secundar.Amplitudinea adducției este de 300.Amplitudinea adducției cât și cea a abducției poate fi mărită prin mișcările complementare ale bazinului și coloanei lombare.Mișcarea de adducție este limitat de întâlnirea coapselor,iar când acesta se încrucișează,de ligamentul pretrohanterian și ligamentul capului femural.

Circumducția este mișcarea ce rezultă din alternarea celor patru mișcări precedente.În realizarea acesteia intervin toate grupele muscular ale șoldului.În timpul executării circumducției,capul femoral se învârte în acetabul ; epifiza inferioară a femurului descrie un cerc ,iar diafiza acesteia ,un con.

Mișcarea de rotație în afară și înăuntru.Această mișcare se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin capul femoral.Amplitudinea maximă a rotației în afară este de 150,iar cea a rotației înăuntru de 350.În cazurile în care coapsa se află în poziție de flexiune și abducție ( cu ligamentele relaxate),amplitudinea totală a rotației atinge valoarea de 1000.

Rotația în afară ( supinația femurală) este limitată de fasciculul iliopretrohanterian;și rotația înăuntru (pronația femurală) este limitată de ligamentul ischiofemural și iliopretrohanterian

2.2.Patologia bazinului postraumatic

2.2.1.Definiție

Traumatismele bazinului cunosc o frecvență relativ ridicată și prezintă stare de gravitate variabilă,de stările grave de șoc,cu rupturi ale organelor internele ,până la formele osoase simple.În fața unui astfel de traumatizat,primul lucru care trebuie făcut este acela de a stabili bilanțul leziunilor și de a face o ierarhizare a acestora în ordinea urgenței .Pentru aceasta medicul trebuie să precizeze:

●dacă are o stare de șoc traumatic;

●dacă sunt asociate leziuni ale viscerelor pelviene;

●dacă este vorba de o contuzie sau o fractură.

În această ultimă eventualitate dacă este vorba de o fractură a inelului pelvian sau o fractură izolată a unui os.Este șoc traumatic ? Din cauza intensității traumatismelor care produc leziuni ale bazinului,accidentatul se găsește adesea în stare de șoc.Este important de a deosebi,în aceste cazuri , dacă este șoc traumatic , o comoție cerebrală sau o hemoragie internă,pentru a instrui tratamentul de urgență al acestora,lăsând pe al doilea plan leziunile osoase.Traumatismele bazinului pot fi întâlnitela orice vârstă. La tineri și adulți, însă sunt rare și legate de cauze accidentale.

2.2.2.Etiopatogenie

La vârstnici sunt accidente obișnuite, cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate și mortalitate cresc. Organismul vârstnicului întrunește numeroase condiții care pot duce la fractură.Traumatismele bazinului sunt mai ales întâlnite la bătrâni,fiind caracterizate atât prin frecvența lor,cât și prin gravitate.Leziunile fracturate ale bazinului se produc frecvent prin traumatisme directe ,fie în urma căderilor ,laterale ,fie în urma căderilor ,în față,pe proeminențe dure ,din fugă sau de la înălțime,fie în urma loviturilor bazinului cu un corp tare ( copită de cal,vehicul,accident casnic,cădere de la înălțime).Acestetraumatisme ,prin mecanism direct,prezintă traiecte transversale și uneori cominutive.La bătrâni ,pot să se întâlnească fracturiale bazinului ,produse pe fond patologic ( supurații osoase cornice ,osteoporoze ,distrofii generalizate sau localizate).În acest caz ,leziunile apar cu ocazia unor traumatisme neânsemnate.

2.2.3.Manifestări clinice

Fracturile bazinului ,cu dislocarea fragmentelor fracturare ,prezintă toate semnele clasice ale unei fracturi:durere,tumefacție,impotență funcțională,deformație,atitudine vicioasă,scurtare ,mobilitate anormală,crepitații osoase,stare de ușoară agitație ,frisoane ,cefalgii ,ușoară hipertermie,polakiurie.La bătrâni ,în fracturilebazinului,semnele clinice sunt foarte evidente.Bazinul traumatizat ,datorită prezenței hematomului fracturar, important ,apare foarte tumefiat ,iar datorită dislocării fragmentelor ,apare și foarte deformat .Membrul inferior este scurtat și rotat extern.La importanța hematomului și la extragerea dislocărilor, contribuie și modul de transport defectuos al accidentatului .

Durerea spontană,este evident prin starea de suferință a pacientului, iar impotența funcțională este absolută .

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul. De asemenea creează poziții vicioase, în special flexum. Ea trebuie tratată prioritar,atrăgându-se însă atenția că indoloritatea bazinului poate deveni o capcană pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu.

Pe de altă parte,durerea în timpul sprijinului determină inhibiția musculară,a acelor mușchi a căror forță este necesară sprijinului.Elementul durere poate să lipsească în cazul politraumatizaților ,care sunt aduși în stare gravă de șoc sau comoție cranio-cerebrală.Lupta contra edemului are mare importanță și trebuie începută imediat după traumatism sau operație,încă în perioada de imobilizare, ca și,în continuare,după degipsare.

Echimoza ,decelabilă imediat numai în cazul traumatismelor directe, în general ,apare târziu și este foarte întinsă.Nu este necesar un examen clinic minuțios pentru ca să se fixeze diagnosticul.Simpla inspecție a bazinului devine suficientă.Cu toate acestea ,există cazuri ,rare de altfel, de diagnostic dificil ,cum ar fi cazul unei contuzii simple a bazinului cu hematom important al părților moi,însoțită de dureri și de impotență funcțională sau cazul unei fracturi incomplete ,al unei fracturi angrenate sau telescopate,precum și cazul unei fracturi fără dislocare,survenită la un bătrân politraumatizat ,în stare de șoc cu leziuni osoase multiple;în acest ultim caz ,numai examenul sistematic al scheletului și examenului radiologic pot să deceleze leziunea fracturară ,care oricum nu mai reprezintă o urgență ,față de prognosticul de ordin vital al traumatizatului.În fracturile incomplete ,subperiostale sau în fracturile fără dislocare sau angrenate ,tabloul clinic este dominat de impotența funcțională, tumefacție și durere la palpare.La aceste cazuri radiografia devine indispensabilă.

Fracturile inelului osos pelvian.Deși rezistența bazinului la presiune este mare ,totuși prezența unor zone slabe,la partea anterioară ( gura opturatorie),laterală (cavitatea cotiloidă) și posterioară ( găurile sacrate) a inelului pelvin , face ca aceasta să se fractureze destul de frecvent .Ele se produc printr-un traumatism de o violență deosebită (căderi de la înălțimi mari , striviri între vehicule , prăbușiri de terenuri , trecerea unui vehicul peste bazin) și prin aceasta , se explică marea gravitate a lor , deoarece se complică adesea cu fractura altor oase și cu leziuni viscerale , producând accidentaților stare de șoc.

Fracturile bazinului prin găurire (corp ascuțit sau glonte) sunt însoțite de fisuri circulare (efectul îndoirii) și radiare (efectul tasării);fisurile sunt cu atât mai numeroase cu cât forța de găurit a fost mică.Dacă focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o soluție de continuitate a pielii ,fractura de bazin se numește deschisă.Dacă focarul de fractură a bazinului nu comunică cu exteriorul ,fractura este închisă.În raport cu traiectul fracturii,acestea se împart în :transverse,oblice spiroide,longitudinal,cu dublu sau mai multe traiecte,cominutive (cu multe fragmente).

Unele fracturi pot fi fără deplasare (când capetele oaselor sunt în contact aproape total),dar cele mai multe sunt cu deplasare.

Clasificare.În cazul fracturilor deschise,din punct de vedere anatomoclinic,Deșliu,descrie cinci forme de fracturi:

●fractură simplă,când pielea este străpunsă dinăuntru în afară de un fragment osos ascuțit;

●fracturi cu ieșirea unui fragment osos prin plagă;

●fracturi cu focar larg deschis,când pielea,musculature și osul prezintă leziuni grave;

●fracturi produsă prin zdrobire;

●fracturi prin arme de foc

Cauza deterrminantă a fracturii de bazin este traumatismul direct sau indirect.În traumatismele directe,elemental vulnerant poate fi în mișcare,în timp ce osul este imobil,sau invers.Uneori atât corpul contondent cât și segmental osos sunt în mișcare.În traumatismele indirecte,fracturile bezinului se produc în alt loc decât acela unde a acționat agentul vulnerant prin flexiunea,răsucirea,tracțiunea sau presiunea segmentului osos.Dintre factorii favorizanți amintim sexul și vârsta.În general,bărbații între 20 și 40 ani sunt mai predispuși să facă fracture de bazin,datorită condițiilor de muncă și viață..

Fracturi isolate (parcelare) ale bazinului reprezintă circa 4 % din totalitatea fracturilor, fiind mai frecvente la bărbat decât la femeie.În present se clasifică în fracturi nonarticulare și fracturi ale cotilului.Fracturile parțiale sunt de obicei benigne și nu lasă sechele. Ele sunt produse fie prin șoc direct , fie prin smulgere muscular.Ca rezultat , inelul bazinului osos nu-și pierde integritatea.Se disting:

-fracturi ale ileonului.În raport cu traiectul fracturii se descriu:

-fracturile spinei iliace anteroposterioare , cu trei variații:

●fracturi prin șoc direct ( se detașează întotdeauna partea învecinată a crestei iliace)

● fracturi prin smulgere musculară ( produsă de contracția bruscă a mușchiului croitor)

●decolarea epifizară.

Ca rezultat , fragmentul osos ( sub influența mușchiului croitor și tensor al fasciei lata) este atras în jos și înainte.

-fracturile spinei iliace anteroinferioare : sunt frecvente la jucătorii de rugby sau în fotbal în urma unei lovituri de picior violente și bruște .Se produce smulgerea spinei prin contracția mușchiului drept

-fracturile spinelor iliace posterioare sunt excepționale

-fracturile crestei iliace : traioectul de fractură este convex în sus;apar în urma smulgerii muscular prin contracția mușchiului fesier mijlociu.

Fracturile ischionului , cu trei variați:

●fracturile isolate ale tuberozității ischiatice –prin șoc direct

●fracturi ale ramurii ischio-pubiene –prin cădere,fiind însoțite de rupture uretrei perineo-bulbare

●decolarea epifizară a ischionului .

Fracturile stabile sau instabile nonarticulare survin prin șoc direct sau prin compresiune , fiind frecvent întâlnite după acceidente rutiere , interesând de obicei cadrul obturator , mai rar osul iliac sau sacrul.

Fracturile transversal ale aripei iliace apar ca urmare a unui șoc direct lateral și se caracterizează printr-o deplasare neglijabilă a fragmentelor osoase ,uneori producându-se o reacție peritoneală ca urmare a hematomului din fosa iliacă internă.

Fracturile isolate de sacru sunt rar întâlnite , fiind produse prin șoc direct .

Fracturile coccisului se produc prin căderea pe regiunea perineală și sunt rar întâlnite,deoarece este vorba de un os profund și mobil..De obicei ,fragmentul inferior se deplasează înainte,datorită tracțiunii mușchilor ischiococigieni .Uneori poate rezulta o distocie.

Fracturi ale cadrului osos obturator –afectează de obicei ambele ramuri ,generate de șoc direct în regiunea pubiană sau inghinală, putându-se asocial cu luxația sacroiliacă.Survin de obicei la bărbați,sunt datorate accidentelor de cale ferată,auto sau moto.În urma unor traumatisme grave linia de fractură rupe continuitatea inelului pelvin,fapt pentru care unii autori le-au creat un cadru nosologic separate , numindu-le,, fracturile centurii pelviene .

Fracturile cotilului sunt fracturile articulare propriu –zise ale bazinului ,de o mare gravitate întrucât reducerea exactă este aproape imposibilă,totdeauna persistând sechele mari funcționale.

2.2.4. Simptomatogolie

Tabloul clinic este dat de:Semnele clinice ale unei fracture de femur sunt generale sau locale.

Semnele generale sunt acelea care însoțesc orice traumatism:●stare de ușoară agitație ;●frisoane ;●cefalgii ;●ușoară hipertermie,polakiurie.În alte împrejurări semnele generale sunt mult mai importante,bolnavul prezentând o stare de șoc traumatic.

Semnele locale se impart în semen de probabilitate și în semen de siguranță:

●semnele de probabilitate sunt: Durerea ,este un simptom predominant ;Echimoza tardivă;Deformarea regiunii;Scurtarea regiunii;Impotența funcțională

Semnele de siguranță sunt:Mobilitatea anormală;Crepitația osoasă; Netransmisibilitatea mișcării;Întreruperea netă a continuității osului

Durerea este produsă prin iritarea direct a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depind de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interupt și căile aferente ale sensibilității dureroase;de asemenea,durerea lipsește la tabetici și răniții în stare de șoc traumatic.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:Amorțeli;Furnicături;Senzația de cald sau rece în degete.

Semene locale obiective ( fizice) .Primul semn local este soluția de continuitate la nivelul pielii și țesuturilor subcutanate,care se poate prezenta ca o simplă separare ( plăgi punctiforme,plăgi liniare nete) sau o pierdere tegumentară reală.Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :●Durere vie în punct fix;●Întreruperea continuității osului; Mobilitate anormală;●Netransmisibilitatea mișcării ;Crepitații osoase

În ceea ce privește semenele generale ale fracturii,subliniez că ele reprezintă răspunsul organismului la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractură,resorbția produșilor de dezintegrare tisulară și infecția eventual a focarului .

În stadiul de artroză sacroiliacă apar dureri lombare unilaterale,difuze,uneori cu iradiere pe sciatic,radiografic constatându-se osificări la nivelul articulației sacroiliace.

Luxațiile coxofemurale recente tipice se diagnostichează cu destulă ușurință pe baza semnelor clinice.

Disjuncția sacroiliacă este cel mai adesea asociată disjuncției pubienei.Tabloul clinic este aproape nesemnificativ ,diagnosticul fiind numai radiologic.

2.2.5. Complicatii

Complicațiile pot fi precoce (generale și locale) și generale frecvent întâlnite și cele mai grave:●Șocul traumatic ;●Accidentele pulmonare;●Cardiace;●Urinare

Complicațiile locale precoce sunt:●Leziunile nervoase;●Leziunile vasculare ;●Hemoragice prin compresiunea ce o exercită capetele osoase deplasate asupra vaselor și nervilor în focarul traumatic.

Ischemia cutanată ce determină escare,ischemia nervoasă urmată în multe cazuri de paralizie,ischemia mușchilor ce determină leziuni de infarct,urmat de scleroză și reacția ischemică.

Emboliile gazoase se întâlnesc cel mai des după traumatismele grave osoase și sunt favorizate de manipulările de reducere,intervențiile ortopedice și mai ales de înțintuirea centromedulară.

Complicațiile tardive :

Întârzierea de consolidare și pseudoartroza se manifestă clinic prin mobilitatea dureroasă a fragmentelor osoase și,radiologic,se constată traiectul clar,dar vizibil,al fracturii și decalcifierea fragmentelor.

Calusul vicios ,ce determină tulburări funcționale grave,este consecința fragmentelor osoase deplasate,insuficient reduse și insuficient imobilizate.

Complicațiile musculare,(atrofia),articulare (redoarea,anchiloza),circulatorii (edem prin tromboză venoasă) și atrofia musculară se întâlnesc frecvent după fracture complicate de la început de leziuni vasculare,muscular articulare,după tratament ortopedic chirurgical insuficient.

Calculoza renală este efectul hipercalcemiei prelungite,constant la fracturați și favorizată de staza renală prin imobilizarea bolnavului în decubit dorsal.

Complicațiile mai frecvente sunt următoarele :

-redoarea articulară este cauzată de lipsa sau întârzierea reducerii , iar în cazul unei reduceri corecte ,de întârzierea mobilizării .Danis consider că amânarea mobilizării sau nesatisfacerii ei este mai periculoasă decât o reducere mai puțin perfectă.

-incongruența articulară ,efect al unei reduceri imperfect , favorizează uzarea cartilajului ,deci evoluția spre coxatroză.

-osteonecroza capului femural este consecutivă leziunii vaselor hrănitoare și apare ca urmare a violenței traumatismului inițial sau chiar prin simpla tasare a țesutului osteoporotic ,rezultat al unor fisuri discrete

-miosita osifiantă –survine frecvent după cazurile operate tardiv sau după intervențiile dificile ,dar mult mai rar în urma tratamentului ortopedic.

Luxația coxofemurală deschisă este o complicație gravă,amenințată în primul rând de infecție ceea ce impune o toaletă minuțioasă ,cu excizia tuturor țesuturilor necrozate .Repunerea intraoperatorie este mai ușoară decât în luxațiile închise.

2.2.6.Evoluția

Evoluția spontană a fracturilor de bazin este,în general,nefavorabilă.Doar în cazul unei fracturi simpl,fără deplasare,care nu a influențat vascularizația,ne putem aștepta la o evoluție favorabilă cu consolidare-prin imobilizare-bună,refacere de traverse osoase normale. Când fractura de bazin a apărut intervine chirurgia ortopedică. Urmează reeducarea, pentru aducerea bolnavului în starea motorie anterioară, acesta este un scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei și complicațiilor de imobilizare, care grăbesc degradarea fizică a bolnavului, determinând complicațiile psihice și somatice care duc la exitus.Pot apărea stări confuzionale, tulburări de comportament, adeseori complicații cardiovasculare, boli infecțioase, infecții urinare, incontinență, escare de decubit, etc. Ingrijirea precoce și reeducarea dețin un rol important.

2.2.7. Diagnostic de certitudine

Diagnosticul clinic în fractura de bazin se face pe baza anamnezei,semnelor clinice generale și a semnelor locale și se hotărăște prin examenul radiografic.

Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv ( sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.Pentru acest motiv,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare .

Inspecția:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare;

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat;

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat :

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza venocapilară, ischemie, hiperemie inflamatorie );

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Diagnostic diferential se va face cu fracturile de oase bolnave,entorsele,luxațiile,decolările epifizare .

Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.

Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme lungi (15/40), arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale.

Luxațiile coxofemurale recente tipice se diagnostighează cu destulă ușurință pe baza semnelor clinice.

În luxația iliacă ,coapsa se află în adducție și rotația internă astfel că genunchiul se sprijină pe cel sănătos,iar piciorul,foarte rotat intern, atinge cu degetele dosul piciorului opus .

Luxațile coxofemurale recente ,atipice sunt mult mai rare,ele apărând în urma unor leziuni ligamentare,musculare și find deosebite de celelalte varietăți.

În luxația supraspinoasă , capul se palpează în apropierea spinei iliace anteroinferioară.

Luxația suprapubiană se caracterizează prin poziția capului femoral spre partea mijlocie a arcadei femurale,iar marele trohanter se apropie de creasta iliacă,structurarea fiind net vizibilă.

2.2.8.Tratament

Tratamentul unei fracturi de bazin trebuie să înceapă odată cu transportul bolnavului.Considerarea fracturii drept un proces patobiologic complex ,care angajează reactivitatea întregului organism,impune ca pacienților cu fractură de bazin să li se aplice nu numai un tratament local ci și unul biologic general.Tratamentul are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza instalării paraliziei, printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul medicamentos este indicat în pusee când durerile sunt numai cu aspect mecanic și apar în repaus.Activitatea antalgică, antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.

Medicamentele antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

● Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor. La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL, NUROFEN

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ, IBUPROFEN, BRUFEN .( Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.411,2008)

Tratamentul local constă în respectarea a 3 reguli principale:

●reducerea perfectă a fragmentelor

●menținerea fixă în această poziție până la consolidare

●mobilizarea activă a tuturor celorlalte segmente în timpul imobilizării.

Tratamentul fracturilor deschise de bazin constituie o urgență,trebuind a fi prevenite în primul rând septicemia și gangrene gazoasă.De aceea orice fractură de bazin deschisă trebuie transformată în fractură închisă.Când se constată semene de gangrenă gazoasă-edem,emfizem subcutanat,se practică deschiderea largă chirurgicală și se administrează local și general ser antigangrenos și antibiotic.

Tratamentul complimentar:●Edemul cronic;●Redoarea articulațiilor;● Amiotrofia se combat prin balneofizioterapie.

Imobilizarea gipsată primară ,în aparatul pelvi-podalic,ar fi indicată numai în fracturile angrenate sau în fracturile care au fost reduse; dar dacă s-ar recurge la această metodă ,imobilizarea ar trebui să se efectuează numai în fracturile care au fost reduse; dar dacă s-ar recurge la această metodă ,imobilizarea ar trebui să se efctueze numai în poziția de flexie maximă a coapsei pe bazin și a gambei pe coapsă ,în așa fel încât piciorul să repauzeze pe un plan superior planului patului.

Tratamentul chirurgical.Progresele chirurgiei ortopedice au salvat atât viețile,cât și viitorul funcțional al bazinului la pacienții vârstnici cu fracturi de bazin.Este deci explicabil de ce în serviciile de fizioterapie și recuperare se întâlnesc tot mai mult astfel de pacienți.

2.2.9.Profilaxia

Are în vedere atât prevenirea unor cauze generale cât și prevenirea unor cauze locale, deoarece acestea pot să reducă la minim suferința trunchiurilor nervoase .Din punct de vedere al tratamentului general se va urmări:

● tratamentul corect al bolilor infecțioase (preventive prin intermediul vaccinărilor);

● tratamentul corect al bolilor metabolice ;

● se va asigura cu rigurozitate supravegherea corectă a tratamentelor care pot fi considerate toxice pentru fibra nervoasă.

2.3.Tratamentul recuperator al bazinului posttraumatic

Obiectivele tratamentului recuperator urmărește :

●Combaterea simtomelor supărătoare ;

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării;

●Corectarea poziției vicioase;

● Recâștigarea mobilității ;

● Combaterea contracturilor, în cazul în care acestea sunt prezente;

●Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor posttraumatice și postoperatorii ale bazinului.

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. Este partea importantă a tratamentului și recuperării pacientului cu fractură de bazin.Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice. (Sbenghe, T., -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.187, 1997 )

Obiectivele tratamentului sunt :

●Obținerea stabilității

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării bazinului.

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii ale bazinului .

Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor coxofemurale. Stabilitatea și mobilitatea bazinului sunt cele două concepte contradictorii care explică complicitatea articulației normale .

Terapia pregătitoare pentru kinetoterapie poate începe încă în perioada de imobilizare și constă ,în funcție de tipul imobilizăii (tracțiune continuă,tracțiune-suspensie,aparat gipsat ,repaus absolute la pat),în։

1.Posturarea bazinului pentru։

-facilitarea circulației de întoarcere venolimfatică,lipta contra edemului;

-evitarea instalării atitudinilor vicioase.

2.Posturarea alternantă a trunchiului pentru։

-asigurarea drenajului bronșic;

-evitarea escarelor;

-menținerea adaptabilității circulației cerebrale și evitarea stazei pulmonare.

Această posturare are mare importanță,deoarece majoritatea pacienților cu traumatisme de bazin sunt personae în vârstă,la care imobilizarea poate fi mult mai gravă în urmări decât traumatismul local.

2.3.1.Baia kinetoterapeutică

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 °C și mai rar 38-40 ° C .Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic.

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.( Sbenghe, T., -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.188-189, 1997)

2.3.2.Tratamentul igieno-postural

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.

2.3.3.Tratamentul prin hidro-termoterapie

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .(Sbenghe, T., -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.190, 1997 )

2.3.4.Tratamentul prin electroterapie31

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația general.

Durata procedurii-este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor. ( Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală., pg.222,2009)

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:•Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic; •Vasodilatator și metabolic;Antialgic.Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux. În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîțiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.( Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală., pg.224,2009)

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

2.3.5. Masajul

Masajul este o manipulare terapeutică a părților moi ale corpului prin mijloace manuale și mecanice în scop fiziologic sau terapeutic .Masajul, este parte componentă a kinetoterapiei, fiind considerat metodă profilactico-terapeutică. Metodologia aplicării masajului, ca metodă de sine stătătoare, determină caracterul și scopul acestuia. Un caracter relevant al aplicării masajului în fracturile de bazin îl constituie asigurarea unui mediu ambiant relaxant, prin eliminarea factorilor perturbanți. O altă caracteristică elocventă o constituie încrederea pacientului în tehnicianul care aplică masajul.După A.N.Ionescu, ,,masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului,prin acțiuni manuale sau mecanice ,în scop fiziologic sau curativo-profilactic,,.Spunem că masajul este o ,,prelucrare ,deoarece se acționează din afară asupra corpului,pacientul masat nu cheltuie energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.Această prelucrare este ,,metodică,, deoarece este bine sistematizată ,se desfășoară după anumite principii și reguli,are un început ,o desfățurare prestabilită,un sfârșit.În ultimul timp,tot mai mulți specialiști pun accentul pe influențele reflexogene ale masajului ,acesta fiind numit chiar ,,arta de a produce reflexe de intensitate dorită ,într-o anumită zonă,bine delimitată,a corpului,,.Masajul influențează diferențiat terminațiunile nervoase periferice,cu aceleași manevre ( doar modificând tehnica și metodica aplicării lor),obținându-se efecte stimulante,sau efecte calmante,liniștitoare.De altfel,efectele determinate de masaj sunt nu numai senzitive ci și de ordin motor și trofic.Masajul în regiunea bazinuluu-reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. (Dr. Valentin Grigorescu,Kinetoterapie ,pg.68, 2007)

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

•Se depistează punctul cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

•Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapus ;

•Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

•Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade.

Masajul c bazinului se începe cu presiunea și netezirea bimanuală, mai întâi pe fața anterioara și apoi pe fața externă, bolnavul stând în decubit dorsal, apoi pe fețele posteioare interne, bolnavul fiind în decubit ventral.Se execută aceste mișcări, de netezire cu policele, pe fața anterioară, iar cu celelalte patru degete pe fața posterioara a coapsei, începând din dreptul genunchiului, în sus pe baza coapsei.La bazin se aplică mângăluirea și se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, în regiunea laterală a bazinului.

2.3.6.Gimnastica medicală

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice. Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal .În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru pacienții cu fractură bazin.Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

La pacienții cu fractură debazin , gimnastica,exercită o influență deosebit de binefăcătoare.Ea întârzie atrofierea mușchilor,creează condiții bune pentru circulația sângelui,respirație și metabolism,favorizează păstrarea agilității mișcărilor și îmbunătățește activitatea nervoasă superioară.Această mare varietate de mișcări angrenează în efort întreg organimul,ca urmare a efectuării lor în toate planurile,solicitând în special sistemele osteoligamentare și musculare.Dar nu numai atât,în gimnastică ,participă în mișcare,într-o anumită proporție,atât forțele interne ale corpului cât și cele externe,dar îmbinarea lor reieșind complexitatea mișcării.Față de complexitatea repertoriului motric ,se poate aprecia că mișcările în efortul fizic făcut de pacienții cu fractură de bazin, sunt îmbinări complexe ale diferitelor reflexe condiționate motorii,având ca rezultat final deprinderea motrică.(Anghel Diaconu -Kinetoterapie pg.58-59 2009)

Acestea la rândul lor,sunt părți componente ale actelor motrice voluntare ,iar din punct de vedere fiziologic sunt deprinderi de mișcare,reflexe condiționate motorii cu un înalt grad de stabilitate,rezultate în urma interacțiunii senzoriale și verbale,adică pe un plan mai general,al interacțiunii dintre primul și cel de al doilea sistem de semnalizare.Din cele spuse până acum, reiese importanța pe care o au deprinderile motrice pentru menținerea condiției fizice ale pacienților cu fractură debazin ,iar importanța lor crește cu atât mai mult dacă este vorba de gimnastică. Această observație o fundamentăm pe faptul că gimnastica medicală este un sport individual unde eficiența acțiunilor individuale este elementul hotărâtor pentru menținerea sănătății fizice șți psihice ale pacienților cu fracturăbazin .Și,legat de acest ultim un element,este demn de subliniat că în gimnastica medicală ,aprecierea se adrsează tocmai deprinderilor motrice,adică calității și cantității lor,într-un cuvânt eficienței lor.( C. Banciu – Programe de gimnastică medical, pg .226, 2006)

Indicațiile pe care kinetoterapeutul le dă pacienților cu fractură de bazin, pentru o mișcare eficientă sunt :

-mersul pe jos în pas lent ,plimbare;

-gimnastică generală și respiratorie;

-gimnastica selectivă,masajul;

-reeducarea mersului .

Caracteristica esențială a motricității în gimnastica medicală este complexitatea.Din acest punct de vedere trebuie subliniat faptul că în gimnastică nu se folosesc mișcări izolate ,singulare ,ci grupe de mișcări legate ,care alcătuiesc de fapt exercițiul . Caracteristica esențială a motricității în gimnastica medicală este complexitatea.Din acest punct de vedere trebuie subliniat faptul că în gimnastică nu se folosesc mișcări izolate ,singulare ,ci grupe de mișcări legate ,care alcătuiesc de fapt exercițiul . Deprinderile motrice complexe sunt reflexe transferate în acțiuni biomecanice ,iar realizarea lor înlănțuită ,cu scopul formării deprinderilor motrice,este posibilă datorită semnalizărilor continue pe care scoarța le primește pe calea primului sau celui de al doilea sistem de semnalizare.Cu fiecare repetare a mișcărilor,legărilor și combinațiilor de la receptor la scoarța cerebrală-pe calea celor două sisteme de semnalizare-se îndreaptă ,,un sistem de excitații ,, ce se constituie într-un stereotip extern.La aceasta scoarța va răspunde ,prin activitatea sa de excitație și inhibiție ,cu un stereotip intern.și va determina o anumită coordonare a contracțiilor musculare ,a mișcărilor în raport cu sarcina motrică de rezolvat și cu condițiile existente.Un exemplu elocvent îl constituie gimnastica Bürger – care poate fi efectuată astfel:

●3 minute antidecliv cu membrele inferioare la 20 – 30 o și mobilizări libere a degetelor și gleznei;

●3 minute postură suborizontală a membrelor inferioare;

●3 minute postură orizontală cu mobilizarea degetelor și gleznei.

Programul se repetă de 3 – 4 ori pe zi..( C. Banciu – Programe de gimnastică medical, pg.228,București, 2006)

2.3.7Exercițiul fizic terapeutic

Este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic practicat de pacienții cu fractură de bazin,se iau în vedere două aspecte :

-poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție ;

-tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a.Pentru tonifierea musculaturii:

-eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;

-creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată;

– modificarea ritmului unei mișcări;

-creșterea rezistenței aplicate;

-prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b.Pentru creșterea amplitudinii:

-modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine;

-adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c.Pentru îmbunătățirea coordonării:

-trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ;

-creșterea preciziei mișcării;

-combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .

Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulațiilor .Se execută mișcări ritmice de flexie -extensie ale picioarelor și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchilor . Un bun exemplu pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare a bazinuli vor fi evidențiate în cele ce urmează,necesare pentru sănătatea pacienților cu fractură de bazin.Un bun exemplu pentru prelungirea exercițiilor de mobilizarea bazinului va fi evidențiat în cele ce urmează,necesare pentru sănătatea pacienților cu fractură de bazin.Cu cât coeficientul este mai mare ,cu atât sectorul respective de mobilitate are mai multă importanță în funcția bazinului.

a.Antrenarea flexiei.

-decubit dorsal cu skettinguri la picior ;se execută flexi de genunchi de șold alunecând pe o placă.În lipsa skettingurilor,piciorul cu ciorap alunecă pe o placă lucioasă de melacart.Se utilizează atunci când forța musculară este sub valoarea 3

-decubit dorsal; se ridică trunchiul la vertical ,apoi dacă este posibil se adaugă flexia genunchiului.( fig.1)

Fig.1.

-din stând pe genunchi și mâini ,se flectează șoldul prin lăsarea trunchiului în față spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâi și aplecarea trunchiului ( ca la poziția mahomedană) ( Fig

Fig.2.

-din ortostatism ,cu mâinile fixate pe bara de la spalier sau spătarul unui scaun, se fac genuflexiuni cu proiecția trunchiului în față.(Fig.3)

Fig.3

Antrenarea extensiei

-decubit ventral,bazinul fixat;se execută extensii din șold ,cu și fără flectarea genunchiului (Fig.4)

Fig.4

– din decubit dorsal se ridică membrul inferior de pe planul patului și se execută abducția cu genunchiul extins

-decubit lateral ( pe partea sănătoasă); se ridică mult membrul inferior,genunchiul întins. (Fig.5)

Fig.5

Antrenarea rotațiilor:

-șezând turcește,se apasă spre podea genunchii –rotație externă . Fig.6

Fig.6

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Etapele cercetării, perioada și locul de desfășurare

Etapele cercetării au fost următoarele:

Etapa I (aprilie) Am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea tehnicilor ce se impun în masajul transversal profund la nivelul umărului afectat.

Etapa II (aprilie) Am ales 1 pacient cu fractură de bazin,scopul fiind acela de a obține o recuperare eficientă ,aplicând tratamentul recuperator.Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare al cercetării , materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

Etapa III (mai) s-au aplicat tehnicile specifice tratamentului recuperator în fractura de bazin în scopul observării evoluției pacientului în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

Etapa a IV (mai)– am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacientului.

3.2. Subiecții

Prin studiul prospectiv efectuat pe un pacient , am apreciat incidența de fractură transversală ale aripei iliace la un pacient în vârstă de 57 de ani,precum și eficacitatea programului terapeutic conservator ,fundamentat pe programul kinetic asociat cu tratamentul medicamentos recomandat de medicul specialist.În ziua de 8.11.2016.pacientul a fost acroșat de o mașină pe trecerea de pietoni.Fără a se asigura,pacientul s-a dezechilibrat și a căzut.La sosirea echipajului de la salvare pacientul acuză imposibilitatea mișcării urmată de durere persistentă imposibilitatea mișcării membrului inferior drept,dureri persistente în zona bazinului.La o primă examinare medicul de pe ambulanță bănuiește că este o fractură a osului aripei iliace drept pentru care pacientul este urcat în salvare și adus în serviciu de urgență pentru investigații medicale de specialitate.Criteriile de includere au fost :

●durere mecanică trenantă

●prezența semnelor inflamatorii

●prezența altor afectări bazinului

●absența altor programe de reabilitare kinetică anterioare pentru statusul disfunțional.

3.3. Ipoteza (ipotezele) de lucru

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în politraumatismele de bazin

3.În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

3.4. Metode de cercetare utilizate

3.4 Metode de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice.Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de fractura transversală ale aripei iliace.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacientului și a discuțiilor purtate cu personalul medical. Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a subiectului, în dinamica evoluției sale, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero – colaterale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacientului. Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și factorii ce au dus la apariția simptomelor, simptomele subiective și obiective ce au determinat prezentarea la medic, de diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, de evoluția stării generale a pacientului. Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele, durerile.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei. Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacientul în timpul aplicării tratamentului, bolnavul fiind preocupat de relatarea simptomelor resimțite de el, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus.În timpul tratamentului am observat și m-am ghidat după reacțiile bolnavului la tratament. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile bolnavului la tratament.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de pacient la palparea diferitelor zone ale bazinului.

Metoda de măsurare (explorare și evaluare) .Metoda măsurării a urmărit obținerea unor date exacte prin aplicarea diferitelor teste funcționale care reprezintă modalitatea de apreciere calitativă și cantitativă de ,,mișcare” a sistemului articular, concomitent cu aceasta făcând și alte aprecieri asupra articulației respective (mișcări anormale, temperatură, colorații etc.).

Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre obiectul/subiectul supus măsurării. În activitatea experimentală pe care am desfășurat-o am măsurat:

Inspecția s-a realizat prin observarea directă și atentă a pacientului, urmărind localizarea zonelor dureroase, suprafața cuprinsă de durere precum și cele care prezintă contracturi, intensitatea durerilor resimțite, repercusiunile pe care le exercită durerea asupra funcționalității generale ale articulației umărului, asupra performanțelor fizice ale acestuia.

Palparea s-a realizat prin ușoare presiuni asupra anumitor zone, mușchi, puncte de stres, tendoane și ligamente.

Bilanțul funcțional: am urmărit dacă pacientul prezintă jenă în activitatea zilnică (îmbrăcat, mâncat, ridicat anumite greutăți, urcatul/coborâtul scărilor ,etc.).În afară de acest lucru, la fiecare ședință am mai avut în vedere la pacientul experimental cât și cel de control evaluarea următoarelor aspecte:

●Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea bazinului;

●Intensitatea durerii resimțite de pacient la activitățile zilnice

●Intensitatea durerii resimțite de pacient în momentul mișcării

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacientul s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor .Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, stări ale subiectului într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului.În urma adunării tuturor datelor necesare la începutul cercetării, a aplicării programelor de kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidență nivelul de la care s-a pornit cu studierea cazului și evoluția sa.

3.5.Desfășurarea cercetării

În cadrul cercetării am prezentat studiul unui pacient de 50 de ani , diagnosticat cu fractura bazinului ( pubisului) tip I ,ca urmare unui accident rutier .Pacientul a efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului de Recuperare și s-a derulat timp de 3 luni. Asistența medicală de recuperare a constat din 12 ședințe kinetice (antrenament fizic de 3 ori/săptămână ). Datele personale ale pacientului au fost culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului.Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Progresele înregistrate în terapia afecțiunii de care suferea pacientul ,m-a îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a conferi pacientului,supus cercetării ,o viață normală ,cu condiția să -i pun la dispoziție o terapie completă și complexă.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a leziunilor postraumatice ale bazinului asupra pacientului.În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacientului și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacient fiind de 15.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.Criteriile de includere au fost :

●durerea mecanică trenantă ala nivelul bazinului

●prezența semnelor inflamatorii la nivelul bazinului

●absența altor programe de reabilitare kinetice anterioare pentru statusul algo-disfunțional.

Studiul s-a derulat timp de 3 luni.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientul ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității bazinului.

●inspecție- s-a urmărit aspectul morfologic ,starea de nutriție,precum și formarea și dezvoltarea musculară;

●amplitudinea de mișcare și testing manual muscular- pentru toate mișcările în toate planurile ,active și pasiv ,apreciindu-se existența focarelor de mobilitate anormală.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

● punctele dureroase ,tonusul și troficitatea grupelor musculare,tulburări de sensibilitate superficială;

gradul de suplețe:

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacientul le-a prezentat. Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general apoi examenul obiectiv al bazinului. Bazinul a trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu pacientul în decubit dorsal ,ortostatism prin inspecție ( morfologia umărului ,tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările pasive ).

Simptomele prezentate de pacient au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice.Acestui pacient i s-a recomandat începerea tratamentului recuperator . Parametrii studiați au fost durerea –scala VAS și scorul scalei ASES (Artriths Self-Efficacy Scale) pentru calitatea vieții.Aprecierea s-a realizat inițial și după un interval de 1 lună.După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor aparatului mioartrokinetic a presupus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat inițial mușchii necesari mișcărilor membrelor inferioare și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația axială) .

Evaluarea paraclinică a constat din probele screening de laborator ,examinarea imagistică radiologică și RMN ,unde a fost strict necesară eliminarea altor suferințe. Atenția medicală complexă a bazinului a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică. Dintre aceste modalități de explorare,am derulat doar examinarea ecografică a bazinului.

Evaluarea funcțională am realizat-o în conformitate cu clasificarea internațională ICF;pacientul a completat două scale de evaluare,inițial ( la momentul includerii programului de reabilitatre ,la un interval de 1 lună).

Prezentarea parametrilor s-a făcut În funcție de:

1.Determinarea efectului antalgic am folosit Scala vizual analoga rezultatului VAS.Scala VAS pentru durere- a constat dintr-o linie orizontală pe care pacientul a întretăiat-o cu o linie verticală ( între 0-10) acolo unde a considerat că este gradul de durere pe care o acuza în momentul respectiv. (Tabelul nr.1)

Tabelul nr.1. Scala VAS

Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacientul a menționat că are dureri constant .Evaluarea scalei durerii a fost de 9 ceea ce înseamnă că durerea era severă. Așadar pentru parametrul durerii am pus în evidență scala vizuală analogă ,cunoscută sub numele VAS.Cu ajutorul acestei scale pacientul și-a făcut evaluarea durerii cu o cifră ce a pornit de la 0 la 10:

●0 –reprezintă absența durerii

●10-durere de intensitate maximă

Răspuns

Nu -0 puncte

Da -1 punct

Notă :scorul total este suma punctelor obținute în urma răspunsurilor date de pacient la cele 9 întrebări adresate

Astfel :Scorul maxim este 9 și Scorul minim este 0

În cazul pacientului supus cercetării ,s-au evidențiat ele trei momente ale evaluării,urmând a se face calculul mediei și intervalul de confidență.

2.Atenția medicală complexă a afecțiunilor bazinului a urmărit obiective,componență și tehnici ale masajului.

3.Scala de evaluare ASES pntru aprecierea stării de bine ( tabelul 2)

Tabelul 2.Scala ASES

Tratamentul de reabilitare a pus accent pe menținerea poziției corecte a bazinului înainte și după programul de kinetoterapie .

Obiectivele principale au fost:

● combaterea durerii;

●învățarea și adoptarea unor posturi corecte în viața zilnică și profesională,precum și îndepărtarea factorilor mecanici iritativi;

●îmbunătățirea funcției respiratorii,prin restabilirea unei mecanici respiratorii funcționale bazată pe un control bun al participării costale și amplificarea cursei diafragmatice;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Îmbunătățirea self-controlului și calitatea vieții.

Pentru combaterea durerii s-au folosit următoarele mijloace medicamentoase:

♦masajul sedativ și procedure de electroterapie antalgică de joasă frecvență (TENS; curenți dinamici).

Asuplizarea locală a zonelor cu rigiditate a fost blândă și riguros adaptată pacientului ,aceasta s-a realizat prin stretching și mobilizări active.Pentru tonifierea musculaturii s-a recurs la exerciții resistive cu obiecte tip halteră și exerciții izometrice.Reeducarea posturală s-a făcut în fața oglinzii și în diverse moment fără control prin: cunoașterea poziției defectuoase ,învățarea poziției corecte, susținerea acestora și folosirea lor în diferite activități .

EVALUAREA BAZINULUI

I.Ridicarea :Mușchiul:qvadriceps lumborumPoziția:în decubit dorsal,coloana dreaptă;mâinile apucă marginile mesei ( patului),în sprijin ferm

-f1:palpare în zona lombară,profund,profund,sub marginea externă a masei comune musculare a extensorilor rahisului

-f2:-ridică hemibazinul către coastele flotante ( ca în atitudinea ,,șoldie,,)

-f3:ca la f2 ,cu ușoară opoziție ,sau din poziția ortostatică-aceasta cu sprijin ,ridică hemibazinul opus

-f4 și f5:rezistența se aplică prin prinderea gleznei , trăgând în jos membrul inferior de partea căruia se ridică hemibazinul.

Bilanțul articular

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară s-a efectuat cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă.

Aprecierea gradului de mobilitate articulară s-a făcut respectând regulile acestui test:

●Pacientul a fost relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

●unghiul de mobilitate articulară s-a măsurat din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

●goniometrul a fost presat pe segmente fiind aplicat pe partea laterală a articulației;

Testing-ul muscular – a permis o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta au avut valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea s-a facut în scara de 6 trepte (5 – 0):

Tabel 1 – Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă au fost necesare câteva condiții de respectat:

●să fie precedată de o testare articulară;

●să nu obosească pacientul;

●colaborare bună pacient – testator;

●să fie executată în condiții de confort;

●înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

Măsurătorile – au ocupat un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele s-a făcut cu ajutorul benzii metalice

S-a măsurat:

●circumferința articulară;

●circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

●lungimea membrului afectat – s-a facut după repere stabilite .

Examinarea staticii – a constat în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: am apreciat forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (care a fost alterată de durere).

Mersul – s-a preciazat ca proces dinamic și a permis evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate

Astfel: ●în prima fază– poziție medie – am examinat cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;

●în faza doua – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie s-a controlat eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.

Tratament pentru recuperare

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prima etapă recuperatorie

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.

În această perioadă am, avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat

creșterea tonusului muscular la nivelul bazinului.

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-a utilizat:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:

●Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

●Menținerea tonusului muscular.

Mijloace

●masaj la nivelul bazinului și membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase;

●efectuarea gimnasticii Bürger;

●aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

●dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie,

crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc bazinul pentru inducție reciprocă;

●tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții pentru refacerea mobilității

Pentru REFACEREA MOBILITĂȚII .În acest context s-au abordat doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii mișcărilor,deși în cadrul,,controlului motor,, refacerea mobilității a însemnat recâștigarea forței musculare necesară mișcărilor fiziologice.

Reducereea flexiei s-a făcut prin:

Exercițiul 1-Pacientul cu corpul , pe o planșetă înclinată;piciorul homolateral se sprijină pe un scăunel ;înălțimea scăunelului este în funcție de capacitatea de flexie a articulației CFA,înclinarea planșetei ( pe care corpul alunecă fiind un mijloc de gradare. Demonstrația 1

Demonstrația 1

Prin mobilizări pasive

Pacientul în decubit dorsal,cu M.I sănătos extins:am aplicat priză executând flexia CF. ( genunchiul era flectat) . Demonstrația 2

Demonstrația 2

Prin mobilizări autopasive

Pacientul în decubit dorsal: se prinde cu mâinile de coapsă și tracționează; dacă unghiul de flexie este prea mic pentru a putea ajunge la coapsă , se poate tracționa prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Demonstrația 3

Demonstrația 3

REEDUCAREA EXTENSIEI

Prin mobilizări pasive

Pacientul în decubit ventral;cu o mână am fixat pe masă bazinul, iar cu antebrațul și mâna cealaltă , trecute pe sub gambă,genunchi și coapsă ,realizează extensia. Demonstrația 4

Demonstrația 4

Prin mișcări autopasive

Pacientul se află în decubit dorsal,menținând cu mâinile genunchiul membrului opus la piept; membrul afectat întins pe un plan înclinat .

Demonstrația 5

REEDUCAREA ABDUCȚIEI

Prin mobilizări passive

Pacientul în decubit dorsal :am fixat bazinul cu o mână , iar cu cealaltă am executat abducția cu priză la nivelul condilului intern al femurului. Demonstrația 6

Demonstrația 6

REEDUCAREA ADDUCȚIEI

Prin mișcări autopasive .Pacientul în decubit homolateral,MI opus flectat și sprijinit pe o pernă. Demonstrația 7

Demonstrația 7

REEDUCAREA ROTAȚIEI

Mișcări passive .Pacientul în decubit ventral:cu o mănă am fixat bazinul , iar cu cealaltă fac priză gambă ( genunchiul flectat),utilizând-o ca pe un levier. Demonstrația 8

Demonstrația 8

MOBILIZĂRI PASIVE COMBINATE

Prin flexie- adducție –rotație

Pacientul în decubit dorsal,cu CF și G în flexie de 900:fixez bazinul pe masă,iar cu cealaltă mână și antebrațul realizez adducția și rotația. Demonstrația 9. Prin această manevră se întind mușchii pelvitrohanterieni.

Demonstrația 10

TRACȚIUNI SPECIFICE

Tracțiuni externe .Pacientul în decubit dorsal,cu membrele inferioare întinse:I se face o priză ,, în cravat în treimea superioară a coapsei;apoi sa executat o tracționare în afară,cu corpul contrând ușor la nivelul genunchiului . Demonstrația 11

Demonstrația 11

Etapa II.

Obiective:

Creșterea mobilității segmentului traumatizat.

Creșterea forței și rezistenței musculare.

Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;

exerciții de echilibru.

Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

Etapa III

Obiective:

●Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

●Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

●Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

●Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:

Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.

Pentru dezvoltarea forței musculare s-a introdus următorul program de exerciții rezistive:

●set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

●set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

●set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

●set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității s-au executat:

●exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă,

exerciții de dezechilibrare.

Programul de întreținere a fost recomandat individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.

Ședință de tratament:

●masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

●FNP – 10 minute;

●exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

●exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

●exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

CAPITOLUL 4

REZULTATELE ȘI INTERPRETAREA LOR

În urma aplicării programului special conceput pentru pacientul cu : fractura bazinului ( pubisului) Tip I rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Evaluarea pacientului

Graficul nr. 1 – Evoluția durerii

Evoluția durerii .După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacientul a înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul bazinului în fractura de bazin TIP I ,care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientului.

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Pacientul în vârstă de 50 de ani ,de s-a prezentat la data 26 04.2014 cu diagnosticul de fractura de bazin TIP I.La începerea tratamentului de kinetoterapie pacientul prezenta următoarele modificări locale:

●dureri moderate –de valoare 8;

●tumefacția articulației de valoare 2;

Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic ( mobilizări articulare, masaj) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității bazinului după cum urmează:

●flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

●inversia prezenta un deficit de ;

●eversia prezenta un deficit de

Grafic 2.Evoluția pacientului

Prin aplicarea mijloacelor kinetoterapeutice (mobilizări pasive, pasivo-active, active însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații cioterapice). S-au obținut în final valorile normale de mobilitate.Masajul Cyriax aplicat asupra tendoanelor și ligamentelor dureroase au dus la reducerea durerii și creșterea mobilității. La examinarea inițială făcută când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●dureri moderate la nivelul bazinului de valoare 7;

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

●menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

●mersul s-a efectuat cu membru inferior ușor flectat pentru protejarea bazinului ;

●după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientului în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacientul a fost instruit asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Compararea rezultatelor (inițială și finală )

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientului.În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●Din punct de vedere al tonifierii grupelor musculare hipotone s-a constat îmbunătățirea forței musculare.

●Pentru mușchii necesari mișcărilor bazinului evoluția a fost concordantă cu cea altor mușchi în limite ușoare inferioare.

●Mobilitatea bazinului s-a normalizat iar cea anormală s-a ameliorat semnificativ .

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacientului studiat;

●Pacientul a colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, a putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării bazinului și implicit a membrelor inferioare ;

●Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că pacientul studiat s-a refăcut în proporție de 85 – 100 % .

●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientului la aplicarea lor;

●Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în politraumatism care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

•scăderea valorilor durerii;

•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

•refacerea forței și rezistenței musculare;

•refacerea controlului motor și a abilității bazinului;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii; •tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;

Revenirea în activitatea socio-profesională a pacientului cu politraumatism al bazinului trebuie făcută când:•există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;•o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;•readaptarea la mișcările normale va fi maximă.

Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde .Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.De la începerea primelor ședințe de recuperare ,pacientul a simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților.Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacientului s-a îmbunătățit.Durerea s-a diminuat .Pacientul acuză dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicită bazinul.Mobilitatea bazinului a cresut ,astfel încât :●la finalul tratamentului rotația internă 700●rotație externă-750.Stabilitatea și forța bazinului au crescut astfel încât la sfârșitul programului pacientul a reușit să aibă un control asupra mișcărilor.Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare.

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdut

Recomandări finale

●repaus la pat

●tratamente medicamentoase în perioadele

dureroase (antialgice),decontracturate,remineralizante

●cură heliomarină

●electroterapie analgezică și decontracturantă

●elongații ,

●masaj

●respectarea regulilor de igienă

●evitarea poziției vicioase prelungite

Revine la control peste 2 săptămâni .

Tratamentul de recuperare continuă cu 5-6 ședințe /săptămână

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului recuperator al bazinului postraumatic, are un rol bine definit pentru recuperarea acestora. O altă mențiune ce trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite.Din prezentarea cazului , se poate deduce faptul că după examinarea clinică completă programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientului în ce constă defectul lui postural și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică posturală (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacientul a fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.

Pentru pacient, metodele de kinetoterapie a dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacientul, am ținut cont de :

● localizarea înaltă sau joasă a durerii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacient;

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare. Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.

Inițial exercițiile au fost executate din poziția culcat, apoi șezând, apoi în picioare și în final s-a încercat efectuarea exercițiilor din mers.În urma tratamentului recuperator efectuat, la sfârșitul ședințelor s-a observat o oarecare îmbunătățire a pacientului.

BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1989

Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu –Compendiu de Anatomie ,editura Medicală,București, 2008

Corneliu Zaharia , Oliviu Ghișe –Postraumatisme ale bazinului ,Editura Univers , București,2010

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în traumatologie ,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

Popescu, R., Bighea, A. -Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,2007

Revista română de kinetoterapie ,Nr.7/2009-Editura Federația Română a asociațiilor de C.F.M. și kinetoterapie

Pintilie D,Zaharia C Dorobanțu,S Dobre-Contribuții la tratamentul traumatismelor ,SSM,București,1996

Rădulescu Al,-Ortopedie Chirurgicală,Editura Medicală, București , 1997

Teodoriu T,Boroș P-Chirurgia traumatismelor bazinului ,Editura Medicală, București , 1998

Tudor Sbenghea-Recuperarea politraumatismelor,editura Polirom,București,2002

Dr. Valentin Grigorescu- Kinetoterapie Editura Medicală,București ,2007

Vasile Marcu –Masaj și Kinetoterapie ,Editura Radical , Craiova ,2003

=== 29635619164eb3fd14be60a8a497231a79b0dbef_514622_2 ===

FACULTATEA

SSPECIALIZAREA

TRATAMENTUL RECUPERATOR AL BAZINULUI POSTTRAUMATIC

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2017

CUPRINS

INTRODUCRE

CAP. 1.ASPECTE GENERALE………………………..………………………………………1

1.1.IMPORTANȚA ȘI ACTUALITATEA TEMEI ………………………………………………1

1.2.Motivarea alegerii temei ………………………..…………………………………………….1

1.3. Scopul și obiectivele lucrării…………………………..………………………………………1

1.3.1.Scopul lucrării………………………..……………………………………………………. 2

1.3.2.Obiectivele lucrării ………………………..………………………………………………2

CAP.2.FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI………………………………………4

2.1.Noțiuțiuni de anatomie și fiziologie a bazinului ………………………..……………………4

2.2.Patologia bazinului postraumatic……………………..………………………………………4

2.2.1.Definiție ………………………..…………………………………………….……………15

2.2.2.Etiopatogenie………………………..…………………………………………………… 16

2.2.3.Manifestări clinice ………………………..………………………………………….……16

2.2.4. Simptomatogolie………………………..………………………………………………… 20

2.2.5. Complicatii ………………………..………………………………………………………21

2.2.6.Evoluția ………………………..………………………………………………………..…22

2.2.7. Diagnostic de certitudine ………………………..………………………………………23

2.2.8.Tratament ………………………..…………………………………………………………23

2.2.9.Profilaxia ………………………..…………………………………………………………26

2.3. Tratamentul recuperator al bazinului posttraumatic ………………………..………………26

2.3.1.Baia kinetoterapeutică ………………………..……………………………………………28

2.3.2.Tratamentul igieno-postural………………………..……………………………………… 28

2.3.3.Tratamentul prin hidro-termoterapie………………………..…………………………… 29

2.3.4.Tratamentul prin electroterapie ………………………..………………………………….29

2.3.5. Masajul ………………………..………………………………………………………….32

2.3.6.Gimnastica medical………………………..…………………………………………….. 33

2.3.7.Exercițiul fizic terapeutic………………………..…………………………………………3

CAP. 3.ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII…………….……………..40

3.1.Etapele cercetării, perioada și locul de desfășurare …………………………………………40

3.2. Subiecții …………………………………………………………………………………….40

3.3. Ipoteza (ipotezele) de lucru …………………………………………………………………41

3.4. Metode de cercetare utilizate ……………………………………………………………….41

3.4 Metode de cercetare………………………..……………………………………………… 41

3.5.Desfășurarea cercetării ………………………..……………………………………………..44

CAP. 4 .REZULTATELE ȘI INTERPRETAREA LOR……………………………………….. 58

CONCLUZII ………………………..……………………………………………………………64

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………… 66

INTRODUCERE

Traumatismul și „boala posttraumatică,, afectează toate vârstele cu precădere desigur pentru vârstele active. În fruntea cauzelor se plasează traumatismele rutiere și cele de muncă.Pierderile de zile de muncă prin sechelele posttraumatice au ajuns pe locul II în lista cauzelor de incapacitate de muncă.Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale și sociale în ceea ce privește asistența acestor pacienți. Au apărut tehnici noi ortopedo-chirurgicale ca și metode și metodologii tot mai adecvate pentru recuperarea funcțională a sechelelor lăsate de traumatisme.

Asistența recuperatorie a acestor pacienți acoperă azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, secțiilor sau centrelor de recuperare medicală. în majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foane bună, refăcând capacitatea funcțională, iar de cele mai multe ori și pe cea de muncă a acestor suferinzi.Durata recuperării funcțiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat, numărul leziunilor etc. în general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor și lunilor.În această situație, este ușor de înțeles că o bună parte a timpului de recuperare se va demla la domiciliu, ceea ce va implica obligatoriu și medicul de familie .Pacientul posttraumatic se reântoarce la domiciliu în stadii diverse de evoluție a zonei lezionate traumatic sau de etaipă a asistenței.

Astfel el poate reveni cu aparat gipsat, cu atelă amovibilă, fără imobilizare de segmente, obligat să rămână în repaus strict la pat sau putând să se deplaseze cu sau ftră sprijin etc.Evident abordarea asistenței recuperatorii în continuare va fi adecvată situațiilor respective.Sechela posttraumatică a bazinului poate afecta provizoriu sau definitiv capacitatea de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului, necesitând o schimbare a locului de muncă.Există o anumită particularitate a abordării asistenței de recuperare la un pacient cu bazin posttraumatic în comparație cu același gen de asistență a bolnavului cronic cu deficit funcțional. Sechela bazinului posttraumatic are deseori șansa să se vindece complet, iar deficitul funcțional determinat de ea să poată fi recuperat total.

Caracterul asistenței de recuperare în aceste cazuri ia deci un aspect „terapeutic,, înscriindu-se într-o perioadă determinată de timp.

De aici se desprind 2 concluzii importante:

a.Asistența de recuperare a pacientului cu bazin posttraumatic trebuie organizată intensiv și continuu până la realizarea rezolvării deficitului instalat.

b.Imposibilitatea rezolvării acestui deficit sau doar rezolvarea parțială denotă existența unei sechele indelebile, iar asistența medicală nu se va mai adresa ei direct, ci eventualelor boli și deficite pe care le poate induce secundar.

Gama sechelelor după un traumatism este extrem de mare putând afecta oricare din structurile și aparatele organismului determinând incapacități diverse: locomotoirii, respiratorii, circulatorii, senzoriale etc.Ceea ce poate frapa la sechelarii posttraumatici locomotori este discrepanța între varietatea lezională și stereotipia disfiincționaiităților instalate, iar în corelare cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor tera-peutico-recuperatorii. în fond, aceste obiective pentru un astfel de pacient se reduc la:

●prezervarea sau promovarea mobilității articulare;

●refacerea forței și rezistenței musculare;

●refacerea coordonării mișcărilor;

●promovarea circulației arterio-venolimfatice.

Desigur că obiectivul final va fi recâștigarea capacității de muncă sau cel puțin a capacității de selfajutorare, de desfășurare a activităților vieții zilnice obișnuite.În prezența unui pacient cu bazin posttraumatic, medicul trebuie să caute să dea răspunsuri complete la 3 întrebări:

Care este raportul între traumatism și leziunile induse de acesta? este de fapt o inventariere a urmărilor traumatismului.Desigur că la această întrebare se răspunde de către medicul chirurg, ortoped etc, care primește pacientul după accident, dar este necesar ca acest raport să fie bine cunoscut și mai târziu de medicul recuperator care începe asistența de recuperare funcțională ca și de medicul de familie care o continuă la domiciliu.

Care este raportul între leziunile lăsate de traumatism și dis-funcțiile induse de acesta?Răspunsul la această întrebare determină practic obiectivele programului de recuperare.

Care este raportul între starea anatomo-funcțională actuală a bazinului posttraumatic și viitorul anatomo-funcțional al segmentului traumatizat și al celor vecine? Această întrebare se referă la ceea ce s-ar putea numi „sechela de ordinul al 2-lea,, posttraumatică.