TRATAMENTUL PROLAPSULUI HEMOROIDAL: PROCEDEUL LONGO.INDICAȚII, AVANTAJE [305443]

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINA

SPECIALIZAREA: MEDICINA GENERALA

TRATAMENTUL PROLAPSULUI HEMOROIDAL: PROCEDEUL LONGO.INDICAȚII, AVANTAJE

COORDONATOR STIINTIFIC:

Ș.L. Dr. POPESCU RĂZVAN

ABSOLVENT: [anonimizat] 2017

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Introducere……………………………………………………………………………3

Capitolul 1: Anatomia si fiziologia canalului anal

Anatomia canalului anal……………………………..……………………..4

Fiziologia canalului anal……………………………………………………………..18

Capitolul 2: Hemoroizii

2.1 Istoric. Generalități………………………….…21

2.2 Etiopatogenie și fiziopatologie……………………………….….22

2.3 Diagnosticul bolii hemoroidale……….24

2.4 Clasificarea, evoluția și complicațiile hemoroizilor……………………29

Capitolul 3: Tratamentul bolii hemoroidale

3.1 Tratament conservator și medical…………………….33

3.2 Tratament chirurgical………………….36

Capitolul 4: Procedeul Longo

4.1 Descriere……………………………..48

PARTEA SPECIALA

Capitolul 1: Obiectivele studiului……………………………………55

Capitolul 2: Materialul și metoda de abord………………………………….56

Capitolul 3: Rezultate și discuții……………………………………68

Capitolul 4: Concluzii……………………………………………….84

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Prevalența exacta a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

În Statele Unite este estimat că un procent de 50% din americani suferă de hemoroizi în jurul vârstei de 50 [anonimizat], diagnosticându-se 1.000.000 [anonimizat] 10-20% necesitând intervenție chirurgicală.

[anonimizat] „Programul PreBALANCE”, prezentat anul trecut în cadrul Congresului Uniunii Internaționale a Flebologilor, a estimat o prevalență a bolii hemoroidale de 30%. [1] Putem concluziona astfel că boala hemoroidală este una din patologiile frecvent întâlnite în rândul populației noastre.

Tratamentul curativ a cunoscut o [anonimizat]-[anonimizat], reprezentat de excizia benzilor hemoroidale prin procedeul Longo.

[anonimizat] „Tratamentul prolapsului hemoroidal: [anonimizat], avantaje”, [anonimizat] 1 ianuarie 2016-1 martie 2017, în cadrul disciplinei de Chirurgie Generală a [anonimizat]:

[anonimizat], etiopatogenie, [anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat] a unui lot de 15 [anonimizat] 1 ianuarie 2016- 1 martie 2017

Cap.I. Anatomia și fiziologia canalului anal

I.1. [anonimizat] a rectului, prin care acesta se deschide la exterior.

Numele provine de la termenul în latină „annulus" („inel"). Canalul anal, cu o lungime de aproximativ 4 cm, este situat în perineul posterior, ventral (cu 20-25 mm) de coccis și posterior de linia biischiatică. Limitele proximală și distală sunt reprezentate de unghiul ano-rectal (situat la marginea superioară a mușchiului ridicător anal), respectiv linia ano-cutanată (linia de trecere de la mucoasa anală la piele). Prezența la nivelul canalului anal a glandelor mucoase, a aparatului sfincterian, a unei vascularizații originale, ca și prezența mai multor spații celulo-grăsoase care-l înconjoară, conferă acestuia condiții fiziopatologice particulare.[2]

A.Structura canalului anal

În structura peretelui canalului anal se descriu trei tunici- mucoasa, submucoasa și musculara,care au o dispoziție precum și o semnificație diferită față de cele ale rectului pelvian.

Mucoasa anală- reprezintă învelișul intern al canalului anal, deși nu prezintă caracterele unei veritabile mucoase decât în porțiunea sa superioară. Unii autori, bazându-se pe structura histologică a porțiunii inferioare a tunicii interne a canalului anal, ce este mai apropiată de structura tegumentelor decât de cea a mucoasei, utilizează pentru acest segment denumirea de “piele”.

Pe fața internă a canalului anal, la unirea treimii inferioare cu două treimi superioare, se află 5-6 valvule dispuse circular, ce separă astfel două teritorii: un teritoriu supravalvular și un teritoriu subvalvular, diferite ca structură și patologie.Valvulele ce au fost descrise de Morgagni, reprezintă repliuri mucoase semilunare, transversal dispuse față de axul canalului anal. Concavitatea lor este orientată în sus și delimitează sinusuri sau cripte, în formă de cuib de porumbel, descrise de asemenea de Morgagni. Ansamblul valvulelor realizează o linie festonată sau “în dinți de pieptene” denumită astfel linia pectinee sau pectineul. Pe marginea liberă a valvulelor ori la nivelul comisurilor intervalvulare se găsesc un număr de proeminențe numite papilele anale Morgagni. Atât criptele, precum și papilele pot fi sediul unor procese inflamatorii caracteristice, denumite criptite și papilite, considerate ca fiind la originea abceselor si flegmoanelor anale. Unele cripte se prelungesc în grosimea peretelui anal prin evaginații mucoase, numite și canalicule anale sau relicvate Herrmann și Desfosses, după numele celor care le-au descris în 1880.[3]

Epiteliul ce învelește formațiunile glandulare poate fi cilindric sau stratificat malpighian, amintind astfel fie epiteliul rectal, fie cel al zonei subvalvulare a canalului anal.În jurul formațiunilor glandulare se mai pot întalni de asemenea elemente limfoide din submucoasa anală, precum și unele fascicule musculare.

Relicvatele Herrmann și Desfosses sunt variate în ceea ce privește forma, dimensiunile, numărul și profunzimea pe care o ating în peretele canalului anal.Pot fi simple sau ramificate, unele ajungând numai în submucoasă, în timp ce altele pătrund mai adânc, în sfincterul intern sau în fasciculul profund al sfincterului extern.

Zona supravalvulară reprezintă mucoasa situată deasupra valvelor Morgagni, prezintă epiteliu de tip cilindric și este prevăzută cu glande tubulare, precum mucoasa ampulei rectale.

Tonusul sfincterului intern, care comprimă lumenul canalului anal la nivelul valvulelor, va determina în teritoriul supravalvular o serie de pliuri mucoase verticale, numite și coloane rectale Morgagni. Acestea au formă triunghiulară, înălțime de aproximativ 2 cm, terminându-se distal la nivelul comisurilor intervalvulare. În cursul defecației, sau la dilatația anală, aceste pliuri se retrag și șterg. Mucoasa coloanelor Morgagni acoperă ramurile terminale ale arterei hemoroidale superioare, precum și pe cele de origine a venelor omonime, unite între ele în plexul hemoroidal intern. Acest plex imprimă mucoasei o colorație roșie-violacee, în contrast cu culoarea roză-palidă a mucoasei rectale supraiacente. Diferența de culoare între diversele zone ale mucoasei anale reprezintă un reper util de orientare în cursul examenelor endoscopice.

Fig.1- Rectul și canalul anal- secțiune schematică

Zona subvalvulară reprezintă practic zona de trecere între mucoasa rectală și piele, în care epiteliul cu celule cubice are o dispozitie pluristratificată. Unii autori o consideră piele a canalului anal, deși absența keratinizării, formațiunilor pilosebacee și a glandelor cutanate o diferențiază structural de epiderm. Porțiunea superioară, situată imediat inferior liniei pectinee, este fixată de planurile profunde și de sfincterul intern, realizând o zonă de fixație a mucoasei numită și banda pectinee. Aceasta separă astfel, în submucoasă, două spații virtuale, ce se destind în caz de edem, stază venoasă sau tromboză: spațiul circumanal superior sau submucos și spațiul perianal inferior sau subcutanat. Spațiul superior sau submucos ce este situat deasupra liniei pectinee corespunde plexului hemoroidal intern, iar cel inferior plexului hemoroidal extern.

Zona pectinee sau pectineul a fost considerată de unii ca o îngroșare a fibrelor din muscularis mucosae, ce se percepe la tușeul rectal ca un inel, iar de alții drept o formațiune fibroasă patologică, secundară unei inflamației. Prelevările biopsice din această formațiune au confirmat atât prezența fibrelor musculare, precum și a leziunilor de fibroscleroză. Fibrele musculare aparțin atât sfincterului intern neted, cât și fasciculelor din musculatura longitudinală a peretelui canalului anal. Inflamația cronică a pectineului, însoțită de constituirea unui inel fibros(pectenoză), justifică pectinotomia propusă de Riles și reactualizată de Rool sub termenul de sfincterotomie internă. Limita inferioară a zonei pectinee este fixată de autorii anglo-saxoni la nivelul liniei albe Hilton. Potrivit concepției autorilor anglo-saxoni, în opoziție cu a celor francezi, linia albă Hilton este situată mai sus decât depresiunea sau linia intersfincteriană, detaliu perceput la tușeul rectal.[3]

Pielea perianală prezintă toate caracterele cunoscute histologic ale unui epiderm malpighian scuamos, exceptând glandele și firele de păr. Pigmentarea brună a segmentului intern și dezvoltarea hemoroizilor externi sub acest tegument constituie caracteristici bine precizate ale învelișului marginii anale.

Submucoasa canalului anal, formată din țesut conjunctiv lax, este mult mai puțin dezvoltată decât cea a rectului pelvian. În submucoasă se află plexurile hemoroidal intern sau superior și hemoroidal extern sau inferior, pe baza cărora se dezvoltă hemoroizii. În mod fiziologic, mucoasa ce este fixată pe planurile subiacente, mai ales la nivelul bandei pectinee, nu poate să prolabeze prin orificiul anal în afară decât în procesele patologice, procese ce realizează o laxitate anormală a țesutului conjunctiv din submucoasă. Această situație este întâlnită în cazul hemoroizilor interni procidenți sau atunci când un proces de anorectită produce edemul mucoasei și al submucoasei.

Fig. 2 – Secțiune schematică a rectului inferior și canalului anal.

1 – inel anal; 2 – coloanele Morgagni; 3 – linia pectinee; 4 –

zona subpectinee; 5 – stratul longitudinal complex; 6 – sfincter

anal intern; 7 – ligament Parks; 8 – plex venos hemoroidal intern;

9 – plex venos hemoroidal extern; 10 – fascia subcutanată

a sfincterului anal extern; 11 – sfincter anal extern, fascia superficială

și profundă; 12 – mușchi pubo-rectal; 13 – aponevroza

pelvină.

Submucoasa canalului anal reprezintă spațiul corect de clivaj în cursul intervențiilor chirurgicale care urmăresc păstrarea, în bune condiții, a aparatului sfincterian. Laxitatea anormală a submucoasei, dobândită în cursul evoluției hemoroizilor interni prolabați, facilitează executarea rezecției cilindrului mucos anal în operația Whithead-Vercescu.[3]

Tunica musculară: Canalul anal, ca și restul colonului, are două straturi de fibre musculare netede:

longitudinal- situat în exterior

circular- situat intern, în raport direct cu submucoasa

În structura musculara a canalului anal trebuie amintit și aparatul sfincterian, al cărui rol în funcțiile de contenție și defecație este bine cunoscut, chiar dacă numai sfincterul intern are o structură de mușchi neted, dependent de fibrele circulare amintite mai sus.

Fig.3- Musculatura anorectală

În structura musculara a canalului anal trebuie amintit și aparatul sfincterian, al cărui rol în funcțiile de contenție și defecație este bine cunoscut, chiar dacă numai sfincterul intern are o structură de mușchi neted, dependent de fibrele circulare amintite mai sus.

Aparatul sfincterian muscular este format din două straturi musculare sfincteriene, sfincterul intern și sfincterul extern, separate de un strat musculo-fibros: stratul longitudinal complex Sarles sau simplu, stratul longitudinal al autorilor anglosaxoni.[2]

Sfincterul intern reprezintă porțiunea terminală a mușchiului circular neted al rectului, format din bandelete suprapuse de culoare sidefie. Prin contracția sa, acesta asigură continența pentru materii fecale și gaze prin etanșarea canalului anal în repaus, precum și o evacuare completă în cursul defecației.

La nivelul sfincterului extern se descriu 3 porțiuni:

Fasciculul subcutanat superficial- ce are o formă triunghiulară, este situat inferior sfincterului intern, fiind mai degrabă un mușchi pielos decât un sfincter veritabil, are rolul de a trage in repaus sfincterul intern.

Fasciculele mediu și profund- acestea sunt intim unite între ele, formând stratul profund al sfincterului.

Shafik a arătat că defapt sfincterul extern formează trei benzi de sens opus a căror contracție asigură închiderea eficace a orificiului anal. Sfincterul extern este un mușchi striat cu contracție reflexă și voluntară dar și tonică și fazică. Între sfincterul intern și cel extern există un spațiu avascular folosit de Parks pentru miorafia posterioară.[2]

Stratul longitudinal complex ce separă cele 2 sfinctere este format din fibrele musculare terminale ale stratului muscular rectal longitudinal care se dispersează pe măsura traversării canalului anal:

Fibrele cele mai interne, după ce se insinuează pe sub sfincterul intern, se fixează la mucoasa de la nivelul pectenului și formează astfel ligamentul Parks.

Un grup de fibre mai joase ce se vor fixa la pielea perianală, după traversarea fasciculului subcutanat al sfincterului extern.

Un grup de fibre extern ce se recurbează sub fasciculul superficial al sfincterului extern, pierzându-se în grăsimea spațiului ischio-rectal. Acest fenomen va duce la formarea de numeroase spații grăsoase în interiorul fosei ischio-rectale.

Pe lânga cele 2 sfinctere anale, trebuie amintită și existența sistemului sfincterian auxiliar, constituit din: mușchii ridicător anal, recto-coccigian și transvers al perineului. Format din trei fascicule simetrice care se întrepătrund (pubo-rectal, pubo-coccigian, ilio-coccigian), mușchiul ridicător anal are concomitent rol dilatator-retractor al ampulei rectale și constrictor al canalului anal. Aceste funcții se exercită concomitent, contribuind la sinergia dintre contracția rectală și relaxarea sfinctero-ano-rectală în actul defecației.[2]

B.Spațiile anale și perianale

Spațiul intermuscular sau intersfincterian- situat între stratul longitudinal complex și fața externă a sfincterului intern. La acest nivel se termină glandele mucoase cu originea la nivelul criptelor anale. Tot in acest spațiu se află punctul de plecare al majorității supurațiilor anale (fig 2).

Fig. 4 – Spațiile celulo-grăsoase perianale. 1 – spațiul ischiorectal;

spațiul pelvirectal superior; 3 – spațiul intersfincterian; 4 –

spațiul perianal submucos; 5 – spațiul perianal subcutanat.

Spațiul perianal subcutanat- cu localizare in treimea inferioară a canalului anal, este delimitat superior de sfincterul neted și de banda pectinee. În acest spațiu se află plexul hemoroidal inferior, fasciculul subcutanat al sfincterului extern, limfaticele perianale superficiale, ramurile terminale ale arterei hemoroidale inferioare precum și ale plexului omonim.

Fig.5- Spațiile perineo-pelviene

Spațiul circumanal submucos- situat deasupra bandei pectinee, între mucoasă și fața internă a sfincterului intern. Corespunde coloanelor Morgagni și conține plexul hemoroidal superior, formațiunile glandulare descrise de Hermann și Desfosses și rețeaua submucoasă limfatică.

Fosa ischioanală sau ischiorectală- formă piramidală cu baza situată în jos, delimitată la exterior de mușchiul obturator intern, în interior de sfincterul intern, superior de mușchiul ridicător anal, iar distal de tegumentele perianale.

Spațiul pelvirectal superior- situat deasupra diafragmei pelvine, cuprins între peritoneul pelvin si rect.

C.Vascularizația canalului anal

Vascularizatia arterială este reprezentată de:

Artera rectală superioară – ramura terminală a arterei mezenterice inferioare, se împarte in două ramuri care descind și se distribuie la nivelul peretelui rectal. Anumite ramuri ale acestor artere dau naștere unui plex submucos responsabil de vascularizația întregului rect. La nivelul canalului anal, aceste ramuri arteriale sunt in relație strânsă cu plexul venos hemoroidal intern, creând astfel comunicări arterio-venoase.

Arterele rectale medii – dau ramuri reduse ca dimensiuni, care vascularizează pereții antero-laterali ai părții inferioare a ampulei rectale și canalul anal, dar nu si mucoasa.

Arterele rectale inferioare – provin din arterele rușinoase. Parcurg fosa ischio-rectală si vascularizează canalul anal, cu exceptia mucoasei sale.

Fig.6- Vascularizația arterială a rectului și a canalului anal

Vascularizatia venoasă este foarte bogată, aceasta împarțindu-se in două plexuri:

Fig.7- Vascularizația venoasă a rectului și a canalului anal

Plexul hemoroidal extern – localizat la nivelul spațiului celular grăsos subcutanat. Acesta acumulează sângele de la nivelul tegumentului canalului anal, drenându-l în vena rectală inferioară care se varsă în venele iliace interne.

Plexul hemoroidal intern – situat în spațiul submucos, la nivelul coloanelor Morgagni. Acest plex este alcătuit din dilatații saculare. Sângele de la acest nivel este drenat în colectoare venoase, care străbat musculatura rectului inferior și se varsă in venele perirectale, acestea îndreptându-se către venele rectale medii și în mai mare măsură spre vena rectală superioară, aferentă sistemului port. Ampulele venoase ale plexului hemoroidal intern formează o adevarată rețea cavernoasă, cu rol important în menținerea continenței anale, această rețea conținând și numeroase anastomoze arterio-venoase.

Cele două plexuri hemoroidale sunt bogat anastomozate între ele, realizând un teritoriu de anastomoză porto-cavă.

Circulația limfatică la nivelul canalului anal este reprezentată de:

Curent limfatic superior – către limfaticele rectului, mai ales către cele satelite vaselor rectale medii, tributare ganglionilor iliaci interni, și în mai mică masură spre satelitele vaselor rectale superioare, tributare ganglionilor mezenterici inferiori.

Curent limfatic inferior – către grupurile interne ale ganglionilor inghinali.

Între ariile diferiților pediculi exista multiple anastomoze. De asemenea se stabilesc anastomoze cu limfaticele organelor vecine.

D. Inervația canalului anal

Inervația motorie – canalul anal este inervat simpatic si parasimpatic de ramuri din plexul hipogastric. Ramuri ale plexului hipogastric se distribuie de asemenea vezicii urinare si organelor geniale, ceea ce explică relațiile dintre aceste organe.

Sfincterul intern primește din plexul hipogastric fibre simpatice motorii, care provin din nervul presacrat si lanțul simpatic lombo-sacrat, si fibre parasimpatice inhibitoare, date de nervul erector Echardt. În afara fibrelor simpatice si parasimpatice, sfincterul intern, primește si fibre non-adrenergice si non-colinergice, el fiind sensibil si la acțiunea diverselor droguri.

Sfincterul extern primește inervație somatică prin nervul rectal inferior, ramura S3-S4, si nervul sfincterian accesor, ramură a nervului rușinos intern. La nivelul feței sale superioare, mușchiul ridicator anal, primește o inervație particulara prin intermediul nervului ridicator, ramura S4.

Fig.8- Inervația perineului la bărbat

Inervația senzitivă – este foarte bogată. În această zonă se găsesc numeroși receptori submucoși responsabili de o analiză fină a conținutului ampulei rectale. La nivelul zonei cutanate a canalului anal sunt localizați numeroși receptori de toate tipurile. Calea aferentă a sensibilității canalului anal urmează traiectul nervului rușinos intern și a unor fibre parasimpatice cu originea în plexul hipogastric.

I.2. Fiziologia canalului anal

Rectul și canalul anal asigură continența anală și defecația.

Factorii continenței anale

Funcția de rezervor a rectului – în mod normal rectul este gol, iar materiile fecale sunt depozitate în colonul sigmoid, existând un gradient presional care împiedică înaintarea acestora. Pereții rectului au o elasticitate ce îi conferă proprietatea de a se destinde și adapta conținutului.

Bariera sfincteriană- presiunea de repaus este mai mare în canalul anal decât în rect. La tonusul de repaus participă în mai mare măsură sfincterul intern, iar cel extern participă cu cel mult 30%, prezența tonusului permanent la un mușchi striat fiind un fapt excepțional. Shafik a demonstrat că dispoziția sfincterului extern și a mușchiului

pubo-rectal, cunoaște trei direcții opuse de forță, ceea ce garantează o închidere perfectă a canalului anal.

Mecanismul de valvă- unghiul ano-rectal este menținut de tonusul mușchiului pubo-rectal. Prin creșterea presiunii în abdomen, acest unghi este accentuat, iar peretele anterior al rectului se apropie de cel posterior. Se produce astfel un mecanism de valvă, închizând orificiul superior al canalului anal.

Rolul corpului cavernos anal- plexul hemoroidal intern a fost comparat de Stelzner și Staubensend cu un corp cavernos care are capacitatea de a se destinde și contracta, având o importanță deosebită in menținerea continenței anale. Această capacitate este datorată șunturilor arterio-venoase și fibrelor musculare netede de la nivelul peretelui. Acest rol poate justifica apariția incontinenței în urma hemoroidectomiilor, incontinență în general tranzitorie.

Consistența materiilor fecale- în mod normal continența este aceeași indiferent de consistența materiilor fecale, însă unii indivizi nu pot reține materiile lichide, astfel prima masură terapeutică este modificarea consistenței materiilor fecale pentru revenirea unei continențe normale.[2]

Fiziologia continenței

Atunci când materiile fecale coboară în rect, apare distensia rectală și creșterea presiunii intrarectale, cea din urmă prin stimularea receptorilor de presiune declanșand reflexele cu rol în mecanismul de continență.

Reflexul anorectal inhibitor-acesta determină o relaxare temporară a sfincterului anal intern, relaxare care permite materiilor fecale să vină în contact cu partea superioară a canalului anal, la nivelul căreia sunt prezenți foarte mulți receptori senzitivi. Prin intermediul acestor receptori se poate face deosebirea consistenței materiilor fecale.

Reflexul de gardă-în timp ce sfincterul intern se relaxează, cel extern se contractă reflex, împotrivindu-se evacuării materiilor fecale. Această contracție reflexă se poate prelungi printr-o contracție voluntară, care permite adaptarea complianței rectale și care se epuizează într-un timp foarte scurt (cel mult un minut). Stephens și Smith au demonstrat că acest reflex de gardă este prea tardiv pentru menținerea continenței.

Adaptarea complianței rectale- pătrunderea materiilor fecale în rect determină o creștere a presiunii, care durează 1-2 minute. Simultan acestei creșteri a presiunii apare și senzația de scaun, senzație care dispare prin adaptarea peretelui rectal. Relaxarea mușchiului rectal antrenează scăderea presiunii, cu dispariția stimulării receptorilor barosensibili și a senzației de scaun. Centrul acestui reflex spinal subconștient este în măduva lombo-sacrată, dar este controlat de centrul superior conștient, astfel aceste reflexe pot fi suprimate prin inhibiție corticală. În unele situații, cum ar fi pătrunderea rapidă si importantă cantitativ a materiilor fecale în rect, adaptarea complianței este depașită si inhibiția corticală este ineficientă. Într-un astfel de caz, sfincterul extern este singura structură care se mai opune ieșirii materiilor fecale, însă această împotrivire dureaza 40-60 de secunde. Aceasta poate fi suficientă pentru acomodarea și dispariția senzației de scaun, iar în caz contrar se pierd materii fecale. Simultan, printr-un reflex ano-sigmoidian inhibitor, apare scăderea presiunii intrasigmoidiene, care antrenează scăderea presiunii intrarectale.

Defecația

În mod normal, materiile fecale sunt stocate la nivelul colonului stâng, pe care îl destind, distensia acestuia generând unde contractile colonice care propulsează bolul fecal în rect. Aceste contracții se produc după un orar variabil si sunt declanșate de factori diverși de la un individ la altul.

Răspunsul rectal la pătrunderea materiilor fecale- în urma pătrunderii materiilor fecale în rect, se produce o creștere a presiunii, care provoacă apariția senzației conștiente de scaun, declanșandu-se reflexele de recunoaștere a conținutului și adaptare a conținătorului. Când individul decide să aibă scaun, sfincterul extern și mușchiul pubo-rectal se relaxează.

Debutul defecației- acesta poate fi inițiat prin relaxarea sfincterului extern sau prin efortul voluntar de contracție a mușchilor abdominali, care determină creșterea presiunii abdominale și progresia materiilor fecale în rect. Prin adoptarea poziției pentru scaun, dispare mecanismul de valvă datorită relaxării mușchiului pubo-rectal și coborârea planșeului perineal. Concomitent, sfincterul extern se relaxează, iar rezistența sfincterului intern este depășită prin creșterea presiunii intrarectale. În același timp, prin contracția fibrelor stratului longitudinal complex se creează un ectropion anal, care face posibilă eliminarea materiilor fecale din zona cutanată netedă a anusului. După ce se încheie evacuarea, mușchii iși recapată tonusul și canalul anal se închide.

Cap.II. Hemoroizii

II.1. Istoric. Generalități

Termenul de hemoroizi, provenit din limba greacă, are semnificația de sângerare. Hipocrate a păstrat această denumire pierderilor de sânge provenite din venele anusului, în timp ce alții au utilizat-o pentru orice hemoragie. Hemoroizii sunt menționați în documente vechi, cu secole în urmă de era greacă. În Egipt erau desemnați medici specializați în tratamentul hemoroizilor. Alte documente dovedesc cunoașterea în acest domeniu în medicina Indiei și a Mesopotamiei.

Hipocrate face o localizare corectă a hemoroizilor, la nivelul venelor rectale, dar le atribuie un rol de emonctoriu. Bazat pe aceasta concepție, sprijină faptul ca bolnavii cu hemoroizi nu vor dezvolta pneumonie, pleurezie, fistule sau furuncule, deoarece torentul sanguin hemoroidal conține sânge splenic și bilă, iar eliminarea lui duce la purificarea organismului. În ciuda afirmațiilor false despre hemoroizi, marele merit i se acorda lui Hipocrate pentru indicarea tratamentului corect: cauterizarea cu fierul roșu, cauterizarea lentă prin diverse substanțe medicamentoase sau extirparea prin torsiune.

După epoca posthipocratică, diverse prescripții medicamentoase, sfaturi igieno-dietetice, precum și instrumente specializate pentru tratamentul chirurgical al hemoroizilor, atestă preocuparea medicilor de a-i trata.[3]

Clasic, hemoroizii au fost considerați ca dilatații varicoase ale venelor ano-rectale, deci aparțin patologiei venoase. Acest punct de vedere nu a ținut seama de condițiile anatomofiziologice locale, precum și de complexitatea fenomenelor etiopatogenice, fiziopatologice și anatomopatologice în determinismul bolii. Astfel, o definiție mai completă a bolii hemoroidale poate fi formulată astfel: o suferință panangeitică și pantisulară a canalului anal, secundară unor tulburări funcționale, inflamatorii, trofice, endocrine, sau acțiunii unor factori exogeni asupra canalului anal.[2]

II.2. Etiopatogenie și fiziopatologie

Factori predispozanți și declanșanți

Boala hemoroidală afectează cu predilecție vârsta adultă, cu un interval între 30 și 60 de ani, cu o favoare spre sexul masculin. La copii, prezența lor este excepțională, diagnosticul de hemoroizi în primii ani de viață trebuie stabilit cu foarte multă reținere. Patologia mai prezentă la această vârstă este alcătuită din tumori angiomatoase și polipi, prolapsul rectal, putând fi confundate cu hemoroizii. În ceea ce privește sexul, boala afectează cu predilecție ambele sexe, poate cu o ușoară predominanță a sexului masculin, conform statisticii unor autori francezi-60%- Duhamel.[2]

Din punct de vedere etiopatogenic există un teren predispozant(familial, constituțional, ereditar) asupra căruia acționează factorii declanșanți:

Tulburări de tranzit, în special constipația, dar și diareea

Perioada vieții genitale la femeie(perioada premenstruală, sarcina, nașterea)

Afecțiuni structurale ale țesuturilor elastice și musculare- ptoza urinară, genital

Obiceiuri alimentare- consum exagerat de cafea, alcool, condiment

Modul de viață- sedentarismul, poziția prelungită în șezut

Contraceptivele orale

Tulburări umorale- hipertrigliceridemii, hiperuricemii

Medicație generală sau locală agresivă, iritantă

Factori patogenici

Factorul mecanic

Joacă un rol important în „glisarea și prolapsul hemoroizilor” unde constipația are o influență determinant prin efortul impus la defecație. Glisarea și prolapsul hemoroial se explică prin laxitatea submucoasei anale precum și a elementelor de susținere musculo-ligamentare. Țesutul conjunctiv submucos este grupat la nivelul canalului anal în trei zone, a fost denumit de Thompson „pernițe”, acestea din urmă constituind capitonaje pentru o bogată rețea venoasă, grupate antero-lateral drept, postero-lateral drept și lateral stâng.[2]

Pernițele prezintă o mare variabilitate de volum, iar prin dispoziția lor tri-valvă oferă submucoasei anale posibilitatea de a se adapta la dimensiunile inconstante ale canalului anal, pentru a asigura o închidere completă a lumenului canalului anal.

Musculara submucoasei precum și ligamentele Parks fixează mucoasa la sfincterul intern, menținând pe loc pernițele și hemoroizii.

Mecanismul prolapsului depinde de hiperlaxitatea submucoasei anale și de relaxarea progresivă a elementelor de susținere.

Factorul vascular

Are un rol primordial în hemoragii. Guntz și Parnaud au evidențiat existența a două tipuri de șunturi arterio-venoase la nivelul submucoasei:

Șunturi arterio-venoase superficiale, acestea sunt parțial deschise, prezintă un debit scăzut, dar se pot deschide brusc în urma unei creșteri a debitului arterial sub influența unei agresiuni determinante: variații de presiune, ingestia de alcool, condimente. Sângele va trece direct în venele hemoroidale, care se vor dilate și vor fi în tensiune. Acest fenomen explică hemoragiile cu sânge arterial roșu, precum și fenomenul de tromboză: este îndeajuns prezența unui singur obstacol în circulația de întoarcere venulară pentru a realiza condițiile favorabile apariției unui tromb.

Șunturi arterio-venoase profunde, acestea sunt spații vasculare sau fante bogat anastomozate între ele. În apropierea lor se găsesc arteriole cu celule Rouget și formațiuni nervoase care explică vasomotricitatea sub comandă vegetative în reglarea presiunii precum și a debitului sangvin.[2]

Factorul sfincterian

Majoritatea bolnavilor cu hemoroizi prezintă o hipertonicitate sfincteriană bazală. Hemoragiile sunt provocate de procidența care este condiționată de inextensibilitatea sfincteriană. Micșorarea diametrului canalului anal întârzie reintegrarea mucoasei după scaun, fapt ce duce la strangularea sa și la apariția stazei, congestiei locale și condiții favorabile sângerării.

Hipertensiunea portală și varicele rectale

Cea mai comună manifestare hemoragică la pacienții cu afecțiuni hepatice este reprezentată de hemoragia digestivă superioară sau inferioară. Întrucât nu s-a putut demonstra o incidență crescută a hemoroizilor la acești pacienți, varicele rectale sunt definite ca dilatații ale venelor colaterale porto-sistemice la pacienții cu hipertensiune portală. Această circulație va determina trecerea sângelui din venele portale în circulația sistemică prin intermediul venelor hemoroidale mijlocii și inferioare, deci, hemoroizii și varicele rectale sunt două entități diferite.

II.3. Diagnosticul bolii hemoroidale

Diagnosticul este relativ ușor, chiar daca simptomatologia nu este patognomonică. Prezența oricărui simptom impune un examen proctologic pentru diferențierea de alte patologii cu aceiași simptomatologie și cu care boala hemoroidală poate coexista.

Anamneză

Utilă în focalizarea simptomului dominant, precum și a celor associate, vechimea suferinței, antecedentele heredocolaterale si personale patologice ale pacientului și condiții etiopatogenice posibil incriminatorii.

Hemoragiile: unul din semnele caracteristice dar și alarmante ale hemoroizilor interni, motivul pentru care bolnavul se prezintă la medic. Inițial sunt minore, se produc după actul defecației și revin la intervale mari de timp. Ulterior devin mai dese, apar după fiecare scaun, iar în cazul hemoroizilor procidenți sângerarea poate fi continuă. Sângele rămâne la suprafața fecalelor, neamestecându-se cu acestea, spre deosebire de sângele provenit dintr-o fisură anală, unde este slab perceptibil, sub forma unor mici striuri. Sângele nu va avea întotdeauna un caracter venos, de cele mai multe ori este roșu, sugerând o sângerare arterială. Pierderile mici și repetate de sânge vor produce o anemie cronică, uneori putând fi prezent un aspect generalizat caracterizat prin facies infiltrat, paloare și astenie foarte accentuate.

Scurgerile seromucupurulente: denumite de Richet „hemoroizi albi” se întâlnesc cu predilecție în cazurile de hemoroizi procidenți sau când există un grad de incontinență sfincteriană. Aceste scurgeri provin din mucoasa anorectală ce poate fi sediul unui proces de anorectită ce va determina o hipersecreție a glandelor mucoase. Caracterul purulent este determinat de intensitatea inflamației mucoasei anale. Scurgerile permanente ale acestor secreții și iritarea în permanență a mucoasei anale vor determinat un prurit rebel, complicație greu de combătut.

Prolapsul hemoroidal: acest termen este folosit pentru a denumi ieșirea prin orificiul anal a formațiunilor hemoroidale interne. Se diferențiază trei forme de prolaps:

Prolapsul temporar- apare în timpul efortului defecației ca mai apoi să se reducă spontan

Prolapsul permanent- se menține după defecație, dar este reductibil prin manevre externe

Prolapsul ireductibil- este caracteristic hemoroizilor complicați cu tromboflebită

Durerea: nu constituie un semn caracteristic, bolnavii acuzând mai degrabă o senzație de greutate în anus, de evacuare incompletă a materiilor fecale după defecație. Apariția durerii la bolnavii cu hemoroizi marchează constituirea unei complicații, în cele mai multe cazuri inflamatorie.

Alte semne indirecte: trebuie să depistăm prezența unor factori declanșatori precum ereditatea, contraceptivele orale, sarcina, parazitoze, obiceiuri alimentare, consum de alcool, călătorii în zone exotice, prezența afecțiunilor hepatice, prezența de varice, tromboze.

Inspecția

La inspecție se observă următoarele:

Hemoroizi interni prolabați- trebuie diferențiați de alte afecțiuni: ectropionul mucoasei, prolaps rectal, tumoră viloasă exteriorizată printr-un pedicul, cancer anal.

Hemoroizi externi trombozați- principal manifestare dureroasă a hemoroizilor, se prezintă ca una sau mai multe formațiuni tumorale dure, sensibile și dureroase la palpare, de culoare cianotică. Netratate, în timp se organizează într-un cheag, se retractă și se resorb, lăsând în final o pungă cutanată numită „marișcă”.[2]

Tușeul rectal

Constituie un gest obligatoriu în examinarea chirurgicală a unui pacient. Poziția pacientului poate fi genu-pectorală, ginecologică, decubit lateral cu membrul pelvin ușor flectat, sau în ortostatism, cu trunchiul sprijinit pe o masă.

Tehnică: pacientul este invitat să nu contracte sfincterul anal și să facă un efort de defecare, moment în care indexul mâinii drepte, lubrifiat cu săpun și apă sau ulei de parafină pătrunde blând în rect.

Fig. 9-Tehnica tușeului rectal

Se urmărește și se apreciază tonicitatea sfincterului anal, prezența eventualilor hemoroizi, polipi, abcese perianale. De asemenea se urmărește existența hemoroizilor interni, a fistulelor anale, a tumorilor mucoasei anale, a tumorilor mucoasei rectale.

Fig. 10- Reprezentarea schematică a prostatei, rectului și vezicii urinare

Fig. 11- Poziție genupectorală

Fig. 12- Poziție ginecologică

Anuscopia

Această tehnică permite vizualizarea mucoasei canalului anal, prezența și localizarea hemoroizilor interni, stadiul evolutiv în care se află, precum și prezența complicațiilor inflamatorii sau trombotice.

S-au individualizat două aspecte anuscopice pe care autorii francezi clasici le-au numit „anite bleu” și „anite rouge”. Deoarece sufixul „ite” corespunde inflamației, s-a convenit asupra denumirii de „anus bleu” și „anus rouge” care exprimă mai corect modificările anatomopatologice.[2]

Anusul violaceu- burelet turceșcent, voluminos, ocupă tot lumenul anuscopului și obstruează orificiul anal. Mucoasa este transparentă, lasând să se vadă prin ea o coroană venoasă. În alte cazuri, dilatațille venoase pot fi împărțite în trei pachete, în principal una la dreapta și două la stânga. Pot coexista unul sau două pachete suplimentare datorate dispozițiilor anatomice variate ale pediculilor vasculari.

Anusul roșu- lumenul anal este conservat. Mucoasa este groasă, cu multiple capilare roșii dilatate, vizibile prin transparență. Efracțiile vasculare explică rectoragiile fără hemoroizi, veritabil „epistaxis anal”.

În anumite cazuri, cele două aspecte se pot asocia.

Fig. 13- Anuscopul Bensaude

II.4. Clasificarea, evoluția și complicațiile hemoroizilor

Clasificarea stadială a hemoroizilor(după A. Prișcu)

Clasificarea clinico-evolutivă a hemoroizilor(după A. Prișcu)

În cursul evolutiv al hemoroizilor, pot apărea complicații care fie vor modifica tabloul clinic, sau care agravează leziunile existente. O parte a acestor complicații se poate datora agravării simptomelor deja prezente, cum ar fi hemoragiile, care prin repetarile lor vor duce la un sindrom anemic ce va necesita tratament prin transfuzii, hemostatice, ca mai apoi eventual hemostază chirurgicală. Alte complicații precum fisura anală și pruritul se individualizează ca entități diferite atât prin frecvența cât și prin problemele terapeutice puse. Tromboza hemoroidală și neoformațiunile polipoase inflamatorii pot fi prezentate ca și complicații directe în cadrul hemoroizilor.

Clasificarea complicațiilor hemoroidale

Rectoragiile

Reprezintă unul din semnele commune atât afecțiunilor anale benigne- hemoroizi, fisuri, fistule, polipi, cât și cancerului anal, rectal, rectosigmoidian sau colic.

Originea rectoragiei poate fi la nivelul anusului, prin ulcerarea unor hemoroizi existenți, sau secundară unei fisuri anale.

Sângerarea produsă de hemoroizi este de obicei de intensitate mică, medie, rareori mare. În general este dependentă de actul defecației și nu este însoțită de pierderi de glere sau puroi. Urmările sângerărilor repetate secundare hemoroizilor vor duce în timp la instalarea unei anemii accentuate, anemie ce va reduce essential capacitatea fizică a bolnavului. De multe ori acești pacienți se adresează medicului nu pentru pierderile de sânge anale, pe care le consideră neînsemnate, cât pentru semnele generale ale anemiei, oboseala, scăderea capacității de muncă.

Aspectul scaunului în cazul hemoragiilor secundare unor hemoroizi este caracteristic, sângele cu caracter de sânge proaspăt va acoperi parțial materiile fecale, fără să fie amestecat sau să intre în compoziția acestuia. De asemenea, nu se vor observa prezența mucozităților sau a secrețiilor purulente, decât în cazul în care există un proces de anorectită concomitentă.

Tromboza și tromboflebita hemoroidală

Procesul de tromboză este localizat fie în plexul hemoroidal extern, fie în cel intern, dând naștere a două varietăți:

Tromboza hemoroidală externă ce debutează relativ brusc în urma unui efort de defecație, efort de tuse, episod diareic, cu o senzație particulară de tensiune anală ce evoluează rapid într-o durere acută. În timp se va fibroza, edemul va ceda progresiv, iar tumoreta se va scleroza, transformându-se într-o marișcă hemoroidală. Marișca reprezintă stadiul final al unei tromboze hemoroidale îmbătrânite.

Tromboza hemoroidală internă, considerată mai curând un proces de tromboflebită, aceasta se caracterizează prin apariția de trombi în lumenul venelor, prin leziuni inflamatorii ale peretelui venos și țesuturilor învecinate. În cadrul acestei tromboze, se pot distinge două varietăți diferite în raport cu gradul de dezvoltare a hemoroizilor interni, precum și de gravitatea leziunilor morfologice produse:

Tromboza hemoroidală internă simplă- interesează hemoroizii din canalul anal, dar și pe cei prolabați reductibili. Simptomatologia se caracterizează printr-o senzație de tensiune dureroasă în canalul anal și prin prezența unei tumorete dure, violacee, ușor sensibile, asemanătoare celei din tromboza hemoroidală externă.

Tromboza hemoroizilor interni prolabați și ireductibili, cunoscută și sub denumirea de „prolaps hemoroidal strangulat” este complicația cea mai gravă și dureroasă a hemoroizilor interni. În mod obișnuit la nivelul anusului se constată un dublu burelet circulat, unul intern de culoare albastru închis sugerând procesul de tromboză și unul extern, roz albicios ce marchează edemul marginal de vecinătate.

Neoformațiunile polipoase hemoroidale

Aceste formațiuni dezvoltate secundar hemoroizilor nu au o simptomatologie proprie, astfel încât de cele mai multe ori sunt descoperite întâmplător la examenul endoscopic. De obicei sunt inserate pe bureleții hemoroidali interni și pot fi pediculate sau sesile, cilindrice sau conice, cu extremitatea efilată sau bombată. Culoarea acestor formațiuni este mai apropiată de cea a mucoasei, fapt ce demonstrează ca nu conțin elemente ale plexului hemoroidal intern.

Cap.III. Tratament

III.1. Tratamentul conservator

Tratamentul conservator constă în măsuri igieno-dietetice și mijloace terapeutice medicale generale și locale. Dintre factorii generali care ar trebui evitați sau combătuți enumerăm excesele alimentare, consumul exagerat de alcool și sedentarismul. Exercițiile fizice, alimentația echilibrată și rațională sunt indicate mai ales la pacienții obezi care suferă de hemoroizi.

Regimul alimentar și reglementarea scaunului

Din alimentație vor fi excluse în general orice preparat culinar capabil să producă o creștere a presiunii portale și deci o congestie a regiunii hemoroidale.

În practică dieta va trebui adaptată condițiilor pacientului, în funcție de scaunele diareice sau constipația pe care acesta le poate avea, scopul fiind obținerea unui scaun normal. În cazurile cu diaree se vor reduce din alimentație legumele verzi și fructele, precum și orice alt aliment care excită peristaltica intestinală. La bolnavii constipați se vor prescrie alimentele mai sus menționate, evitând doar sâmburii din fructe. Este indicat consumul de miere de albine, pâine integrală, care facilitează reglementarea zilnică a scaunului. De asemenea în constipație se mai pot prescrie laxative uleioase, cum ar fi uleiul de parafină sau uleiul de ricin. În cazul scaunelor diareice, acestea pot fi reglementate prin administrarea subnitratului de bismut, a calciului carbonic, trifermentului.

Tratamentul tulburărilor digestive

O primă categorie a tulburărilor digestive o reprezintă afecțiunile hepatobiliare ce pot influența negativ starea hemoroizilor atât prin modificările presionale portale cât și prin insufuciența de digestive, manifestată în calitatea și ritmul de eliminare a scaunelor. Utilizarea unei medicații adecvate(vitamine din grupul B, vitamina C, hormoni anabolizanți) alături de regimul alimentar constituie o măsură adjuvantă în tratamentul hemoroizilor.

Igiena locală

Constă în spălarea regiunii anale după fiecare scaun. De asemenea se poate recomanda ca după spălarea, regiunea sa fie bine uscată prin tamponare. Tot în cadrul igienei locale se recomandă gimnastica musculaturii perineale și a aparatului sfincterian ce au o acțiune trofică asupra țesuturilor anale și perianale, favorizând în același timp și golirea sângelui care stagnează în plexurile hemoroidale.

Tratamentul unor manifestări clinice dominante

Tratamentul anorectitei- această inflamație a mucoasei anale poate deveni uneori supărătoare pentru pacient, astfel, în afara mijloacelor revulsive cunoscute, se recomandă supozitoarele cu ihtiol ce au un efect cicatrizant, pomezile pe bază cortizonică, antibiotice și anestezină.

Tratamentul sângerărilor- hemoragiile vor fi tratate prin măsuri de igienă locală, băi de șezut reci, supozitoare ce pot conține adrenalină. De asemenea hemostază spontană poate fi favorizată prin tratament injectabil cu vitamina K.

Tratamentul procidenței hemoroidale- procidența ireductibilă spontan, surprinsă la debut, poate fi tratată prin revulsive, creme decongestive, antiinflamatoare și antibiotice. În acest caz recomandarea este de reducere a procidenței prin taxis foarte bland, după o anestezie sfincteriană în prealabil.

Tratamentul trombozei și al tromboflebitei hemoroidale

În terapia trombozei externe se poate recurge fie la un tratament conservator ce este indicat în toate stadiile evolutive, fie la extragerea trombului(trombectomie) ce este recomandată numai în stadii precoce(în primele 24-48h). Tratamentul conservator are în vedere următoarele:

Combaterea durerii și a spasmului sfincterian prin intermediul analgezicelor generale, supozitoare spasmodice, eventual infiltrații cu xilină a sfincterului și spațiului perianal.

Reducerea inflamației cu ajutorul mijloacelor revulsive(prițnițe cu Romazulan 5%, băi de șezut la temperatura corpului), supozitoare de tipul Hemorzonului

În terapia trombozei hemoroidale se poate recurge la preparate precum DETRALEX 500 mg comprimate filmate. Un comprimat conține 500 mg fracțiune flavonoidică purificată micronizată, echivalent cu 450 mg diosmină (90%) și 50 mg hesperidină (10%). Doze și mod de administrare: În insuficiența veno-limfatică, doza recomandată este de 2 comprimate filmate DETRALEX pe zi, în două prize, la prânz și seara. În criza hemoroidală: 6 comprimate filmate DETRALEX pe zi, timp de 4 zile, apoi 4 comprimate filmate DETRALEX pe zi, timp de 3 zile.

În afara supozitoarelor de tipul Hemorzonului, se poate recurge la aplicarea de unguent Hemorzon, după următoarea indicație: unguentul se va aplica în regiunea anală, după defecație și după toaleta locală sau seara, la culcare. Doza uzuală este de 2-3 aplicări unguent pe zi. Tratamentul se continua încă o săptămână după dispariția fenomenelor locale, aplicându-se unguentul o dată la două zile.

O alternativă în tratamentul trombozei hemoroidale, precum și a pruritului poate fi folosirea cremei, de tipul Proctolog. Aceasta se aplică în regiunea anală, după toaleta locală, de 1-2 ori pe zi.

Trombectomia reprezintă intervenția chirurgicală indicată în stadiile precoce ale trombozei, când cheagul nu este fixat de pereții venoși și când nu există reacția conjunctivă a țesuturilor din jur. Intervenția se execută cu anestezie locală sau peridurală și constă în incizia radiară a tumorii urmată de extirparea acesteia.

Tratamentul tromboflebitelor hemoroidale este diferit în funcție de localizarea procesului, intraanal sau exteriorizat prin procidență permanentă. În tromboza hemoroidală simplă, fără extindere, tratamentul este conservator, cu pomezi și unguente.

În tromboza hemoroidală internă prolabată și strangulată pe lângă tratamentul conservator de care vor beneficia, unii autori recomandă în stadiile incipiente reducerea procidenței sub anestezie locală sau peridurală.

În cazurile cu sfacelare completă sau parțială a pachetelor hemoroidale procidente se va urmări eliminarea țesuturilor necrozate prin excizie.

III.2. Tratamentul curativ prin manevre de mică chirurgie

Injecțiile sclerozante

Practicate în trecut pe o scară largă, actualmente prezintă indicații restrânse. Recomandate de R. Bensaude în majoritatea formelor de hemoroizi, cu excepția celor acute, în prezent fiind folosite doar în hemoroizii interni de gradul I(neprocidenți). Sunt contraindicate în cazul hemoroizilor procidenți, de grad II sau III, în hemoroizii externi, precum și în formele acute sau complicate cu abcese, flegmoane.

Metoda utilizată, constă în injectarea submucoasei rectale sănătoase situate superior pachetului hemoroidal a unei substante sclerozante, ce va determina distrugerea acestora prin scleroză.

Materiale necesare: anuscop, pensă port-tampon, seringă de 5 ml, ac scurt de 1-1,5 cm, o piesă intermediară(Bensaude), substanțe sclerozante.

Tehnică: se introduce anuscopul cu blandețe în rect, reperăm pachetul hemoroidal cel mai voluminos, iar cu un tampon curățăm mucoasă situată deasupra pachetului ales. La acest nivel se introduce acul în submucoasă și se injectează lent 3-4 ml de substanță sclerozantă. Un semn al injectării corecte este reprezentat de mucoasa care se ridică în urma lichidului introdus în submucoasă, fără modificări de culoare și fără dureri.

Tratamentul va dura 10-12 ședințe, cu pauză de 7 zile între ele. Efectuarea ședințelor într-un timp mai scurt sau tratarea mai multor pachete hemoroidale într-o singură ședință crește riscul complicațiilor, în special la apariția escarelor.

Fig.14- Tratamentul hemoroizilor prin injecții sclerozante (tehnica Bensaude)

Incidente sau complicații: hemoragia traduce necroza mucoasei și formarea unei escare, apariția durerii semnalează faptul că substanța a fost introdusă în musculoasă sau mucoasă, apariția tenesmelor rectale, complicații supurative, flebita hemoroidală,complicații grave de tipul emboliilor, supurații perianorectale, flebite extinse.

Diatermocoagularea

Metodă utilizată în tratamentul hemoroizilor fie ca terapie unică, sau ca terapie adjuvantă tratamentului chirurgical. Tehnica constă în electrocoagularea in situ a pachetelor hemoroidale cu ajutorul curentului electric, având o intensitate de 80-100 mA. Această intensitate produce o coagulare a sângelui din pachetul hemoroidal vizat și o lezare mai redusă a țesuturilor învecinate.

Tehnică: se pune în evidență pachetul hemoroidal vizat cu ajutorul anuscopului. După efectuarea anesteziei locale cu xilină se introduce electrodul subțire de electrocoagulare în mucoasa bureletului hemoroidal, realizându-se o primă coagulare. Se introduce apoi acul progresiv 4-5 mm în pachetul hemoroidal și se realizează o nouă electrocoagulare.

Efectuată ambulator această tehnică necesită mai multe ședințe la un interval de 7-10 zile, iar după efectuarea electrocoagulării se aplică local o soluție cicatrizantă.

Incidente: hemoragia secundară eliminării escarei, excepțional s-au menționat accidente grave precum explozia gazelor din rect.

Tratamentul curativ chirurgical

Tratamentul chirurgical este metoda terapeutică, ce poate soluționa definitiv hemoroizii. Această modalitate terapeutică trebuie corect indicată și realizată. Metoda chirurgicală trebuie aleasă cu mult discernământ, alegere facută în functie de forma anatomică și gradul de dezvoltare. Chirurgia hemoroizilor necesită multă cunoaștere și competență, lipsa acestora fiind urmate uneori de sechele dificil de tratat ulterior. Tratamentul chirurgical se indică în formele cu o simptomatologie evidentă în evoluție, reprezentată de sângerări repetate, pierderi mucosanguinolente și dureri, necontând gradul de dezvoltare al hemoroizilor. De asemenea, de indicație chirurgicală sunt și formele în care tratamentul medical și regimul igieno-dietetic sunt ineficiente. Tratamentul chirurgical mai este recomandat și în cazurile în care aplicarea injecțiilor sclerozante sau a termocoagulării ambulatorii a fost urmată de recidive.

Tehncile utilizate în tratamentul chirurgical al hemoroizilor

Ligatura cu fir transfixiant și rezecția pachetelor hemoroidale reprezintă cea mai simplă intervenție, indicată în cazul hemoroizilor externi necomplicați și al celor interni de gradele I și II.Bolnavul, este așezat pe masa de operație în poziție ginecologică, sub anestezie generală, rahidiană joasă sau peridurală. Primul timp operator este reprezentat de dilatarea anală progresivă si blandă. Mucoasa canalului anal se dezinfectează cu alcool de 75˚ sau 95˚, iar apoi se efectuează eversiunea acesteia cu un tampon montat pe pensă și se repereaza, cu ajutorul unor pense Kocher sau Pean, pachetele hemoroidale principale, acestea fiind localizate în mod normal la orele 2, 4 si 8. Prin intermediul penselor sunt ridicate repliurile cutaneomucoase, putându-se astfel evidenția baza de implantare a fiecărui mugure hemoroidal.

Ligatura fiecărui pachet hemoroidal se face la bază, cu fir de catgut nr. 2 sau cu fir neresorbabil precut prin transfixie.Rezecția se face cu bisturiul sau cu electrocauterul, la câțiva milimetri de firul transfixiant, în timp ce ajutorul strânge acest fir. Dacă în timpul rezecției are loc desfacerea firului sau secționarea lui accidentală, se produce o plagă ce sangerează abundent și care necesită sutura cu fire separate.Pansamentul final se face cu unguent sulfamidat sau cu antibiotice.Este de evitat prinderea în ligatură a unui exces de piele perianală, deoarece astfel se produc cicatrice vicioase. În cazul neglijării unor hemoroizi sau prin ligaturarea incompletă a pediculului vascular ce alimentează elementul hemoroidal, pacientul este expus la recidive.

Rezecția hemoroizilor dupa disecția si ligatura pediculilor vasculari(tehnica Milligan si Morgan)-este o tehnică asemănătoare celei anterioare. Aceasta are ca scop rezecția pachetelor hemoroidale principale, după izolarea lor în prealabil. Această rezecție se realizează prin disecție și ligatură înaltă a pediculului vascular. Avantajul metodei este reprezentat de păstrarea unor punți cutaneomucoase între elementele hemoroidale, punți ce evită stenoza anală postoperatorie.

Bolnavul, este așezat pe masa de operație în poziție ginecologică, sub anestezie generală, rahidiană joasă sau peridurală. Prin intermediul penselor Kocher, care sunt aplicate la limita cutaneomucoasă, se reperează elementele hemoroidale. Tot cu ajutorul acestor pense, sunt exteriorizate pliuri verticale de mucoasă, care indică locul pediculului vascular al pachetului hemoroidal. La nivelul pediculului pachetului hemoroidal se aplică a doua pensă, între pensele de tracțiune plasate pe pediculii hemoroidali delimitandu-se „triunghiul de expunere Milligan”.

Fig.14- Tehnica rezecției hemoroizilor, după disecția și ligature pediculilor vasculari (tehnica lui Milligan și Morgan).

Cu ajutorul penselor de tracțiune se reperează elementele hemoroidale principale; în cartuș

Incizie „ în V” la limita cutaneomucoasă a unuia din pachetele hemoroidale individualizate

Ligatura transfixiantă a pediculului vascular hemoroidal

Secționarea pachetului hemoroidal

Cu foarfecele, se execută o incizie „în V” la limita cutaneomucoasă a unui pachet hemoroidal. Elementul hemoroidal ales se disecă în plan submucos, de jos în sus, pâna la marginea inferioară a sfincterului intern. Pediculul vascular hemoroidal de la acest nivel este ligaturat cu un fir transfixiant, iar apoi pachetul varicos este rezecat. Hemoroizii restanți sunt rezecați prin disecție pe sub punțile cutaneomucoase păstrate sau prin aplicarea unei ligaturi transfixiante pe pediculul lor vascular în triunghiul de expunere. Plăgile cutaneomucoase rezultate nu sunt suturate, ci pansate cu unguent antibiotic sau cortizon.

Rezecția hemoroizilor cu sutură liniară pe pensă (tehnica Langenbeck) –se procedează ca în tehnicile precedente. Elementele hemoroidale sunt reperate în pense de tracțiune, la baza fiecărui pachet hemoroidal aplicându-se o pensa Kocher sau Langenbeck orientată radial față de orificiul anal. Masa hemoroidală se rezecă cu bisturiul sau cu electrocauterul la cațiva milimetri deasupra pensei, iar prin tranșa restantă se efectuează o sutură liniară cu fir continuu neresorbabil.

Fig. 15- Tehnica rezecției hemoroizilor cu sutura liniară pe pensă (tehnica lui Langenbeck)

Metoda combinată a lui Bacon se indică în hemoroizii micști voluminoși si prezintă doi timpi. Primul timp operator este reprezentat de procedeul Milligan si Morgan, rezolvând elementele hemoroidale situate distal de sfincterul intern. Elementele hemoroidale situate cranial de sfincter sunt tratate în timpul doi, dupa procedeul Langenbeck. Înainte de aplicarea pensei Kocher la baza hemoroidului, se disecă firele circulare musculare sfincteriene pentru a le evita. Operația se termină suturând placa mucoasă cu fir continuu, și pe cea cutanată cu fire separate neresorbabile.

Rezecția cilindrică în bloc a mucoasei anale cu pachetele hemoroidale(tehnica Whitehead-Vercescu)- indicată în hemoroizii dispuși în coroană, însoțiți de prolaps. Această tehnică este evitată de mulți autori, întrucât intervenției i se atribuie trei sechele importante: incontinența sfincteriană, stenoza anală și ectropionul de mucoasă.

Dilatația anală și eversiunea mucoasei sunt primii timpi operatori necesari aprecierii caracterului hemoroizilor și a gradului prolapsului. Apoi se evidențiază cu ajutorul a 4 pense Kocher așezate la orele 12, 3, 6, 9 limita cutaneo-mucoasă. Incizia circulară la nivelul acestei limite se va executa începând cu laturile cuprinse între orele 9-6-3, mai apoi continuându-se la următoarele. Se prinde mucoasa anală cu ajutorul unor pense Pean, iar ulterior se introduce indexul mâinii stângi în canalul anal, în timp ce restul degetelor vor menține în tensiune pensele de reper.

Disecția cilindrului mucos se va face cu bisturiul sau foarfecele, evitând fibrele musculare sfincteriene. Limita superioară a disecției se stabilește acolo unde mucoasa are aspect normal. Rezecția cilindrului mucos se face în același timp cu executarea suturii mucocutanate, astfel, cilindrul mobilizat se va despica în 4 puncte cardinale, dând naștere a 4 lambouri egale. Inițial se fixează punctele de sutură cutaneo-mucoase cardinale, apoi se secționează cate un lambou, suturându-se progresiv limita de secțiune mucoasă la tegumente, cu puncte separate sau fir continuu.[3]

Bandarea cu benzi elastice a hemoroizilor(Rubber Band Ligation)

Este o procedură chirurgicală noninvazivă, care permite până la trei bandări simultane cu inele elastice, în mucoasa rectală.Tratamentul cu benzi elastice este foarte eficient în cazul hemoroizilor interni care ies în exterior la defecație.

Tehnica a fost descrisă prima dată de Barron (1963) si este cea mai folosită metodă de tratament noninvaziv pentru hemoroizi. Procedura originală specifică câ un hemoroid trebuie bandat la fiecare ședință, cu bandări repetate la interval de 3 săptămâni.

În primă fază se efectuează o anuscopie, pentru a putea identifica hemoroizii, care sunt prinși folosind un forceps sau un dispozitiv de aspirare. Se aplică apoi o bandă elastică la baza hemoroidului. Hemoroidul strangulat se usucă (prin strangularea cu benzi elastice se intrerupe alimentarea cu sânge) și se desprinde în timp.

Ligaturarea trebuie aplicată deasupra liniei dințate, pentru a evita durerile. De asemena este necesară injectarea hemoroidului cu anestezic, înainte de a fi bandat, pentru a reducere durerea și discomfortul.

Fig. 16- Ligatura cu benzi elastice a hemoroizilor

La prima ședință de bandare se va trata doar un singur hemoroid intern, "testându-se" în perioada următoare reacția pacientului la tratamentul respectiv. Se va banda inițial hemoridul (-zii) mai mare sau cel cu stigmate de sângerare.

Fig. 17- Benzi pentru ligatura hemoroizilor

Fig. 18- Ligator hemoroidal Barron cu con de încărcare

Fig. 19- Ligator hemoroidal prin aspirație, benzi de cauciuc

Fig. 20- ShortShot Saeed hemorrhoidal multi-band ligator with TriView Anoscope

La ședințele următoare, în lipsa complicațiilor postbandare, se poate trece la bandarea a 2 hemoroizi pe ședință, explicându-se pacienților că reacția postratament (durerea și/sau sângerarea) se poate amplifica temporar.

Tehnica HAL-RAR

HAL-RAR – Haemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair – este o nouă formă de tratament pentru toate gradele hemoroidale, ce tratează cu eficacitate simptomele și prolapsul, cauzând pacienților o durere minimă, chiar absentă.

Metoda HAL

Metoda HAL este potrivită pentru tratarea hemoroizilor de grade mici și medii, cu o eficacitate extremă ce se adresează simptomatologiei bolii hemoroidale. Ligatura servește la reducerea fluxului arterial în hemoroid, fapt ce duce la micșorarea și revenirea sa la formele normale. Această metodă poate fi făcută cu ușurință folosind sonda RAR Flexi.

Fig. 21- HAL Doppler

Sonda RAR Flexi este introdusă în rect, apoi rotată cu ușurință pentru a găsi arterele. Semnalul Doppler cel mai puternic indică centrul arterei.

Când artera este localizată, se ligaturează folosind sutura A.M.I. Apoi sonda este rotată din nou, cu scopul de a găsi noi artere. Odată găsite, ele sunt ligaturate prin metoda prezentată mai sus. Ca regulă generală, în timpul unei proceduri pot fi ligaturate un număr de 5-8 artere.

Metoda RAR

Metoda rar este folosită în tratamentul prolapsului hemoroidal ce se regăsește în stadiile mai avansate ale bolii. RAR implică una sau mai multe mucopexii ale mucoasei prolabate, procedură ce are loc după ligatura arterelor implicate.

Fig. 22- Sondă RAR Flexi

Mânerul sondei este plasat în poziția inițială de ligatură. Ferestra de ligatură, precum si mânerul sunt poziționale înspre prolapsul ce necesită tratament.

Inițial este realizată o sutură cât mai proximal posibil, apoi mânerul este rotat ușor pentru a evidenția mucoasa distal.

Se efectuează o nouă sutură, apoi continuată gradat, rotind mânerul, lăsând un spațiu de 7-10 mm între fiecare sutură. După ultima sutură ce are loc proximal de linia dințată, firul este tăiat si apoi se realizează un nod în apropierea suturii inițiale. Asta va cauza prolapsul să fie tras spre sutura inițială, unde va fi securizat cu incă un nod.

Avantajele tehnicii: durere minimă, precum și recuperare rapidă, foarte puține intra și postoperator complicații.

Cap.IV. Procedeul Longo

IV.1. Descriere

Acest procedeu a fost descris pentru prima oară de către un chirurg italian- Dr. Antonio Longo, Departamentul de Chirurgie al Universității din Palermo, în anul 1993, de atunci, fiind preluat pe scară largă în toată Europa.

Indicații

În general această procedură este indicată în cazurile mai avansate de hemoroizi, respectiv gradele 3 și 4, cazuri în care cura de tratament este exculsiv chirurgicală. Mai poate fi aplicată și tipurilor de pacienți cu grade mai mici de prolaps hemoroidal, în care tratamentul medicamentos a eșuat.

Tehnică

Pentru a realiza intervenția, va fi necesar un stapler circular, stapler ce va reduce gradul prolapsului prin excizia unei porțiuni circumferențiale a mucoasei din canalul anal proximal. Această excizie va avea efectul de a trage pernițele hemoroidale înapoi în poziția lor anatomică.

Fig. 22- Stapler tip CHEX FRANKENMAN

Fig. 23- Stapler tip COVIDIEN

Pașii procedurii

Procedura poate fi făcută sub anestezie locală, regională sau generală. Pacientul este poziționat de obicei în poziție de litotomie. Se recomandă ca inițial să se insere obturatorul în procesul de dilatare anală, pentru a preveni eventuale injurii ale sfincterului intern. Obturatorul este apoi înlăturat, și dilatatorul anal circular împreună cu obturatorul sunt inserate. Acest fenomen va duce la împingerea prolapsului mucoasei înapoi în canalul anal. Este important ca dimensiunile tubului dilatatorului anal ce au 3 cm să depașească linia dințată. Astfel se vor preveni eventuale distrugeri ale liniei dințate și a sfincterului intern. Porțiunea externă a dilatatorului anal conține 4 slot-uri ce sunt folosite în fixarea sa de pielea perineală. Cu ajutorul a 3 sau 4 suturi, acesta este fixat de perineu.

Fig. 24- Pasul 1: introducerea obturatorului impreuna cu dilatatorul anal

Anuscopul este introdus prin dilatatorul anal, apoi se realizează o sutură în bursă la o înălțime corespunzătoare( 2-3 cm deasupra apexului hemoroizilor) și o adâncime corespunzătoare( numai mucoasă și submucoasă). Un deget este plasat în anus și sutura este stransă pentru a verifica uniformitatea circumferențialității.

Fig. 25- Pasul 2

După ce sutura a fost realizată, stapler-ul hemoroidal este deschis și introdus, cu vârful acestuia ajungând dincolo de linia suturii. O examinare atentă este făcută pentru a confirma prezența mucoasei de-a lungul brațului stapler-ului. Un nod chirurgical este făcut pentru a securiza țesutul de stapler, apoi, capetele suturii anterior făcute sunt trase prin porțiunile laterale ale stapler-ului.

Fig. 26- Pasul 3

Capetele suturii sunt legate la exterior, întreaga carcasă a stapler-ului este introdusă în canalul anal. În timp ce stapler-ul este introdus, o tracțiune moderată este menținută asupra suturii astel încăt mucoasa prolabată începe sa se organizeze în interiorul carcasei. Stapler-ul este examinat pentru a ne asigura că este aliniat în același ax cu cel al canalului anal.

Fig. 27- Pasul 4

Stapler-ul se va roti o jumătate pănă la 3 sferturi de cerc pentru o extracție ușoară. Se vor aplica suturi pentru orice hemoragie prezentă. Verificarea piesei este recomandată, ar trebui sa conțină 3 cm de mucoasă rectală și posibil țesut hemoroidal, dar fără țesut muscular.

Fig. 28- Pasul 5

Complicații postoperatorii

leziuni ale peretelui rectal, rezultând inflamații sau infecții

leziuni ale mușchiului sau sfincterului intern, ce duc la disfuncții pe termen scurt sau lung, cum ar fi durerea severă sau incontinența sfincteriană.

sângerări

retenție urinară

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I: OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivele acestui studiu sunt următoarele:

urmărirea incidenței bolii în funcție de sex, vârstă, mediul de proveniență

asocierea hemoroizilor cu alte simptome și semne

gradul prolapsului hemoroidal

reinserția socio-profesională a pacienților

durata zilelor de spitalizare

durerea postoperatorie

CAPITOLUL II: MATERIALUL ȘI METODA DE ABORD

Pentru realizarea acestui studiu am folosit ca material un număr de 15 pacienți cu boală hemoroidală, internați în perioada 1 ianuarie 2016- 1 martie 2017, în cadrul secției de Chirurgie Clinică I, Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța.

Am luat în calcul aspecte demografice și clinice cum ar fi:

sexul pacienților

distribuția pe vârste

semne și simptome apărute

mediul de proveniență

tratamentul aplicat înaintea internării

starea la externare

Conform unui studiu realizat în România și prezentat în anul 2016 în cadrul Congresului Uniunii Internaționale a Flebologilor, s-a estimat o prevalență a bolii hemoroidale de 30%. Astfel, putem spune că boala hemoroidală este una dintre patologiile anorectale destul de des întâlnită în rândul populației noastre.

În următoarele paragrafe voi prezenta câteva aspecte descriptive în ceea ce privește tehnica la care au fost supuși pacienții, materialele utilizate, precum și evoluția postoperatorie.

Ca și materiale folosite în tehnica Longo, indispensabil este stapler-ul, alături de un anuscop și un dilatator anal. În cadrul pacienților avuți sub observație, s-a folosit tipul de stapler CHEX FRANKENMAN.

Fig. 1- Stapler tip CHEX FRANKENMAN

Tipul de anestezie folosit în această intervenție este reprezentat de rahianestezie, fiind o intervenție chirurgicală minim invazivă, cu un timp operator relativ redus.

Tehnica operatorie constă în următorii pași:

Pacientul este poziționat de obicei în poziție de litotomie. Se recomandă ca inițial să se insere obturatorul în procesul de dilatare anală, pentru a preveni eventuale injurii ale sfincterului intern. Obturatorul este apoi înlăturat, și dilatatorul anal circular împreună cu obturatorul sunt inserate. Acest fenomen va duce la împingerea prolapsului mucoasei înapoi în canalul anal. Este important ca dimensiunile tubului dilatatorului anal ce au 3 cm să depașească linia dințată. Astfel se vor preveni eventuale distrugeri ale liniei dințate și a sfincterului intern. Porțiunea externă a dilatatorului anal conține 4 slot-uri ce sunt folosite în fixarea sa de pielea perineală. Cu ajutorul a 3 sau 4 suturi, acesta este fixat de perineu.

Fig. 2- Aspect intraoperator al pasului 1

Fig. 3- Aspect intraoperator al pasului 1

Anuscopul este introdus prin dilatatorul anal, apoi se realizează o sutură în bursă la o înălțime corespunzătoare( 2-3 cm deasupra apexului hemoroizilor) și o adâncime corespunzătoare( numai mucoasă și submucoasă). Un deget este plasat în anus și sutura este stransă pentru a verifica uniformitatea circumferențialității.

Fig. 4- Aspect intraoperator al pasului 1I

Fig. 5- Aspect intraoperator al pasului 1I

După ce sutura a fost realizată, stapler-ul hemoroidal este deschis și introdus, cu vârful acestuia ajungând dincolo de linia suturii. O examinare atentă este făcută pentru a confirma prezența mucoasei de-a lungul brațului stapler-ului. Un nod chirurgical este făcut pentru a securiza țesutul de stapler, apoi, capetele suturii anterior făcute sunt trase prin porțiunile laterale ale stapler-ului.

Fig. 6- Aspect intraoperator al pasului 1II

Fig. 7- Aspect intraoperator al pasului 1II

Capetele suturii sunt legate la exterior, întreaga carcasă a stapler-ului este introdusă în canalul anal. În timp ce stapler-ul este introdus, o tracțiune moderată este menținută asupra suturii astel încăt mucoasa prolabată începe sa se organizeze în interiorul carcasei. Stapler-ul este examinat pentru a ne asigura că este aliniat în același ax cu cel al canalului anal.

Fig. 8- Aspect intraoperator al pasului 1V

Fig. 9- Aspect intraoperator al pasului 1V

Stapler-ul se va roti o jumătate pănă la 3 sferturi de cerc pentru o extracție ușoară. Se vor aplica suturi pentru orice hemoragie prezentă. Verificarea piesei este recomandată, ar trebui sa conțină 3 cm de mucoasă rectală și posibil țesut hemoroidal, dar fără țesut muscular.

Fig. 10- Aspect intraoperator al pasului V

Fig. 11- Aspect intraoperator al pasului V

Postoperator, pacienților le este recomandată o mobilizare ușoară, precum și o medicație antialgică uzuală de tipul ALGIFEN în primele 24 de ore, până la externare. Acesta este recomandat în tratamentul durerilor postoperatorii și posttraumatice, doza uzuală fiind de 1-2 comprimate de 1-3 ori pe zi, în funcție de intensitatea durerii.

De asemenea, un aspect important de precizat, este acela că nu s-au înregistrat complicații postoperatorii imediate cât și tardive la pacienții ce au fost supuși acestei tehnici de tratament.

Datorită nivelului scăzut al durerii postoperatorii precum și al consumului scăzut de antialgice, pacienții au fost externați la aproximativ 24 de ore de la debutul intervenției. Majoritatea pacienților și-au reluat activitățile normale la câteva zile distanță de la tratament. Tranzitul intestinal apare la 24-48 de ore și nu cauzează un discomfort mare.

CAPITOLUL III: REZULTATE ȘI DISCUȚII

Repartiția pe sexe a pacienților cu boală hemoroidală

În ceea ce privește repartiția pe sexe, din totalul celor 15 pacienți examinați se constată o incidență crescută a bolii la sexul masculin, cu 73% din totalul cazurilor, datorită incidenței crescute la sexul masculin, cum reiese și din datele prezentate în partea generală.

Fig. 12- Repartiția pe sexe a bolii hemoroidale

Repartiția pe vârsta a pacienților cu boală hemoroidală

În ceea ce privește repartiția pe vârstă din pacienții internați în perioada 1 ianuarie 2016- 1 martie 2017, se înregistrează o incidență crescută la pacienții din decada 4-5 de viață, reprezentând un procent de 40%.

Fig. 13- Repartiția pe vârstă a bolii hemoroidale

Repartiția în funcție de mediul de proveniență

În ceea ce privește mediul de proveniență, se înregistrează o incidență crescută a pacienților din mediul urban, de 80%, datorită obiceiurilor alimentare necorespunzătoare, precum și stilului de viață industrializat.

Fig. 14- Repartiția în funcție de mediul de proveniență

Repartiția în funcție de simptomatologia asociată

3.4.1 Repartiția în funcție de durata simptomatologiei

Fig. 15- Repartiția în funcție de durata simptomatologiei

Așa cum rezultă și din graficul prezentat, majoritatea pacienților au prezentat simptome asociate bolii hemoroidale la un interval de timp variabil, dar îndelungat, fapt ce denotă neglijența acestei patologii din motive diverse și ce ar putea atrage ca atare apariția unor complicații redutabile.

3.4.2 Rectoragiile

Fig. 16- Repartiția în funcție de prezența rectoragiei

În urma studiului efectuat, se observă o incidență crescută a rectoragiilor, de 73.33%, fiind o simptomatologie des întâlnită în această patologie, așa cum reiese și din partea generală.

3.4.3. Durerea

Fig. 17- Repartiția în funcție de prezența durerii

Așa cum rezultă și din graficul prezentat, durerea nu este întotdeauna un simptom caracteristic bolii hemoroidale, având o incidență de 53% din totalul cazurilor studiate.

Repartiția în funcție de gradul de prolaps hemoroidal

Fig. 18- Repartiția în funcție de gradul de prolabare hemoroidală

În urma acestui tabel, rezultă că din cei 15 pacienți studiați aproape jumătate dintre aceștia au fost depistați cu un grad ridicat de prolaps hemoroidal, gradul III, necesitând ca și tratament curativ intervenția chirurgicală prezentată.

Repartiția în funcție de medicația utilizată preoperator

Fig. 18- Repartiția în funcție de medicația utilizată preoperator

Ca și medicație utilizată, pacienții avuți în studiu au încercat preparate cu aplicare locală precum unguente de tipul DETRALEX sau HEMORZONE, ambele având efecte antialgice și antiinflamatorii, utilizate îndeosebi în criza hemoroidală. După cum se observă, aproximativ două treimi din pacienții ce au urmat un astfel de tratament au cunoscut o ameliorare a simptomatologiei, spre deosebire de administrare de orală de AINS ce cunoaște doar un procent de 38% în privința ameliorării.

Analiza pacienților în funcție de gradul durerii, pre/postoperator

În următoarele grafice, am avut în vedere durerea descrisă de pacienți în timpul unei crize hemoroidale, precum și durerea post intervenție chirurgicală. Această durere a fost clasificată și este prezentată mai jos după o scală a durerii, scală ce presupune ca pacientul să acorde o notă acesteia, de la 0 la 10, 0 fiind durerea inexistentă, iar 10 fiind o durere atroce.

Fig. 19- Scala durerii

Durerea preoperatorie

Fig. 20- Reprezentare schematică a durerii preoperatorii

În urma tabelului prezentat, un procent de 27% dintre pacienți au acordat durerii nota 4, descriind astfel durerea ca fiind de intensitate ușoară și fără o întrerupere a activităților fizice obișnuite. Nota 8, respectiv 9, au cumulat un procent de 26%, pacientul relatând durerea ca fiind severă, cu o limitare extremă a activităților cotidiene, până la repaus total. Ponderea cea mai mare a fost reprezentată de nota 6, cu un procent de 47%, durerea fiind moderată ca și intensitate, precum și ca implicare în activitățile zilnice.

Durerea postoperatorie

Fig. 21- Reprezentare schematică a durerii postoperatorii

Postoperator, pacienții au fost întrebați din nou de aspectul durerii, dacă aceasta mai este sau nu prezentă, precum și de intensitatea ei. Astfel, se observă o îmbunătățire considerabilă în această privință, un procent de 60% dintre pacienți neagă prezența durerii, acordând nota 0. Restul pacienților au descris durerea astfel: 27% dintre ei acordă nota 1, durerea fiind greu sesizabilă, iar 13% mărturisesc că durerea reapare sporadic, dar este insignifiantă, putând să își desfășoare activitățile zilnice fără nici un fel de impediment.

Repartiția în funcție de durata intervenției chirurgicale

Fig. 22- Reprezentare schematică a duratei intervenției chirurgicale

Așa cum rezultă și din graficul prezentat, procedeul Longo este o tehnică ce nu necesită mult timp intraoperator, fiind unul dintre multiplele avantaje ale acestei proceduri inovatoare. În studiul efectuat, intervalul operator a fost situat intre 30-50 minute, ponderea cea mai mare fiind situată la aproximativ 40 de minute, cu un procent de 53%.

Analiza pacienților în funcție de zilele de spitalizare

Fig. 23- Analiza pacienților în funcție de zilele de spitalizare

În funcție de zilele de spitalizare, fiind o intervenție chirurgicală minim invazivă, se observă ca majoritatea pacienților(73%) au necesitat o singură zi de spitalizare. Restul procentajului de 27% sunt pacienți ce au stat două, trei zile internați datorită vârstei înaintate sau a altor comorbidități prezente, recuperarea fiind mai lentă.

Analiza pacienților în funcție de utilizarea medicației ulterior terapiei chirurgicale

Fig. 24- Analiza pacienților în funcție de medicația utilizată postoperator

În urma studiului efectuat, am urmărit ulterior pacienții pe o perioadă de 3 luni de la efectuarea intervenției. În tabelul de mai sus sunt prezentate pricipalele substanțe medicamentoase folosite de aceștia înainte de a fi tratați chirurgical, în comparație cu administrarea lor postoperatorie. Așadar se observă o scădere drastică a consumului de antiiinflamatorii nesteroidiene, steroidiene, precum si a analgezicelor de tip opioid.

DISCUȚII

Clasic, hemoroizii au fost considerați ca dilatații varicoase ale venelor ano-rectale, aparținând patologiei venoase. Acest punct de vedere nu a ținut seama de condițiile anatomofiziologice locale, precum și de complexitatea fenomenelor etiopatogenice, fiziopatologice și anatomopatologice în determinismul bolii. Astfel, o definiție mai completă poate fi formulată astfel: o suferință panangeitică și pantisulară a canalului anal, secundară unor tulburări funcționale, inflamatorii, trofice, endocrine, sau acțiunii unor factori exogeni asupra canalului anal.[2]

Dacă în România s-a estimat o prevalență a bolii de aproape 30%, în Marea Britanie cel puțin 50% din populația cu vârsta peste 50 de ani prezintă un anumit grad de formațiuni hemoroidale.[4]

Chiar dacă tehnica Longo este o tehnică costisitoare, consider că este o alternativă de success în tratamentul prolapsului hemoroidal, fiind o procedură minim invazivă, supusă unor riscuri minime. În ciuda costului crescut, prin studiile și graficele prezentate mai sus, am reușit să aduc în evidență avantajele acestei tehnici, considerând că partea financiară poate fi compensată prin scăderea considerabilă a consumului de antiinflamatorii nesteroidiene, precum și a zilelor reduse de spitalizare, fiind superioară chirurgiei clasice din mai multe aspecte.

Conform unui studiu comparativ realizat în departamentul de Chirurgie Generală, din Idukki, India[5], un număr de 100 de pacienți au fost divizați în două grupe, prima jumătate fiind supusă hemoroidopexiei prin stapler, iar cealaltă jumătate tehnicilor clasice chirurgicale de tratament. Rezultatele au fost următoarele:

Durata intervenției: media timpului necesară hemoroidopexiei prin stapler a fost de 20 minute, iar pentru chirurgia deschisă de aproximativ 40-45 minute

Spitalizarea: în cadrul tehnicii Longo, media a fost de o zi, iar pentru cea de a două jumătate, aproximativ 7 zile

Reluarea activităților cotidiene, a job-ului: timpul necesar a fost de 7 zile în grupul unde s-au folosit staplere, respectiv de 20 de zile pentru chirurgia clasică

Concluziile acestui studiu au fost următoarele: tehnica Longo s-a dovedit a avea mai puțină sau chiar absența durerii, în comparație cu metodele convenționale, permițând o întoarcere precoce la muncă. Complicațiile pe termen scurt sunt inexistente, cât și cele pe termen lung. Tehnica este preferată hemoroizilor, în special gradelor avansate(gradul 3,4), date fiind indicațiile, precum și durata minimă de realizare a acesteia.

De asemenea, un alt studiu realizat în Universitatea din Thesalonik, Grecia[6], a urmărit compararea a două loturi de pacienți supuse tehnicii Longo, precum și hemoroidectomia convențională Milligan Morgan.

Studiul includea un lot de 80 de pacienți cu grade de prolaps între 2 și 4, operați într-un interval de 2 ani. Pacienții au fost aleși aleator pentru a fi tratați fie prin tehnica Longo( grupa 1), fie prin hemoroidectomia Milligan Morgan(grupa 2), sub anestezie epidurală. Timpul operator, durerea postoperatorie la 3, 6, 12, 24 ore, consumul de antialgice, spitalizarea, precum și complicațiile au fost înregistrate. La final, satisfacția pacienților a fost evaluată.

Rezultate: timpul operator in grupul 1 a fost mai scurt decât în grupul 2, durerea postoperatorie a fost mult scăzută la fiecare interval orar față de grupul 2, precum și consumul de antialgice și zilele de spitalizare. Nu au fost înregistrate complicații, cu excepția a trei cazuri de incontinență sfincteriană ușoară, aparținând grupului 2. Pacienții din grupa 1(95%) au fost mai satisfăcuți decât pacienții din grupa 2( 89%).

Concluzie: procedeul Longo este, deci, o metodă simplă, sigură și efectivă ce presupune o durere postoperatorie mai mică, o satisfacție mai mare și o spitalizare mai scurtă decât hemoroidectomia standard Milligan Morgan.

CAPITOLUL IV: CONCLUZII

În concluzie, în urma studiului efectuat, am descris boala hemoroidală ca fiind o patologie a “lumii industrializate”, frecventă în mediul urban, precum și la sexul masculin, așa cum reiese și din literatura de specialitate.

Chiar dacă procedeul Longo este o tehnică scumpă, beneficiul se regăsește în avantajele acestei tehnici, și consider că este o metodă de încredere în tratamentul prolapsului hemoroidal, față de procedurile convenționale hemoroidale. Beneficii majore ale acestei tehnici sunt:

Recuperare mai rapidă- pacienții beneficiază de o reintegrare mai rapidă în activitățile cotidiene în comparație cu cei tratați prin procedee standard

Mai puțina durere- intervenția se realizează deasupra liniei dințate înăuntrul cavității anale, afectând mai puține terminațiuni nervoase spre deosebire de tehnicile tradiționale

Un consum scăzut de antialgice postoperator, în comparație cu procedurile standard

Satisfacția pacienților

Un numâr scăzut sau chiar absent al complicațiilor de scurtă, respectiv lungă durată

BIBLIOGRAFIE

Lazăr F, Jianu S, International Angiology, 2016;35: (Suppl.1): 0316, p83

Nicolae Angelescu- Tratat de patologie chirurgicală, 2003, p1734,1730, 1732, 1734, 1735, 1737

Alexandru Prișcu- Cum tratăm hemoroizii și supurațiile de origine anală, 1972, p17, 25, 27, 70

Goligher JC. Surgery of Anus, Rectum, Colon. 5 th ed. London: Bailliere Tindall; 1984. p. 98-149.

George R, Vivek S, Suprej K. How long to stay in hospital: Stapled versus open hemorrhoidectomy?. Saudi Surg J 2016;4:108-12

Second Surgical Department, Medical College, Aristotles University of Thessaloniki, G Gennimatas Hospital, Greece.

Timurlenk Yusuf- Patologie chirurgicală ano-perineală: hemoroizi, fisuri, supurații

Vasile Sârbu, Timurlenk Yusuf, Octavian Unc, Marta Bratu, Cătălin Grasa, Răzvan Popescu, Dan Toldișan, Sabina Balasanian, Cristina Cristache, Florin Botea, Mihaela Pundiche, Lucian Panait, Raluca Pasăre, Erdinci Cairedin- Patologie chirurgicală abdominală