Tratamentul Periartritei Scapulo Humerale

TRATAMENTUL

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La u-marul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in:

igieno-dietetic

evolutia starii psihice

medicamentos

balneofizical:

– hidroterapie

– electroterapie

– masaj

kinetoterapie

examen CFM

terapie ocupationala

cura balneoclimatica.

Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Re-pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), a-vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a sindromului distrofiei simpatice refflexe.

Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Evolutia starii psihice

Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi-varii puseurilor.

Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.

In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-reri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau bal-neo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.

Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical – sutura ten-donului rupt.

Tratamentul balneo-fizical

In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul curativ.

Tratamentul profilactic

Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii.

Tratamentul curativ

Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:

tratamentul igieno-dietetic – in faza initiala in care predomina leziuni-

le inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

electroterapia

hidroterapia

masajul.

Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:

combaterea fenomenelor inflamatorii

calmarea durerii

refacerea troficitatii tesuturilor

recuperarea functionalitatii umarului.

Stadiul acut are doua faze:

o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-

patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-praspinosului;

a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-nala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o te-rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-mentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-cesar tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-rizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara.

Electroterapia

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-toasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.

Tot din electroterapie mai folosim:

bai de lumina partiala 10-15 minute

diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms

ultrasunete.

Curentul galvanic

In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.

In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-zare longitudinala de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul aces-ta, electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de maini.

Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)

Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).

Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-cacitate maxima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a soluti-ei medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de-catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-carcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (ca-tod). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pen-tru a inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia elec-trrozilor este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a pantostatului.

Curentul diadinamic:

In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de 100, tinp de 15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;

Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 15-20”. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.

La sfarsitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii curentului.

Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadina-

mici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi-nute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua sedinte pe zi.

In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de 6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.

Ultrascurte (UUS)

Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.

Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).

Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se astfel efectul.

Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.

In periartrita se folosesc monodele si minodele.

Diatermia cu unde scurte

Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei.

Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator circular cand dorim o incalzire maxima la periferia suprafetei iradiate, unul dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei ira-diatesau unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.

Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.

Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata tegumentului.

Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat, procedam la manevrarea aparatului.

Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al regiunii.

Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA.

Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.

Baile de lumina

Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22°).

Hidroterapia

Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-mului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-derare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si externe.

Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.

Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH

Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:

– comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;

– comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;

– dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;

– baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;

– baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;

– impachetarile cu parafina sau namol;

– kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;

– dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;

– bai de aburi – timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH

mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-recta de hidrotermoterapie.

Masajul in periartrita scapulo-humerala

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, fricti-uni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, e-volutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.

Actiunea fiziologica a masajului

In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) im-pulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la recepto-rii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apa-rute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale. Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile produse de masaj:

– locale –

calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);

hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea tegumentului);

accelerarea circulatiei locale;

indepartarea stazelor locale;

accelerarea proceselor de resorbtie;

– generale –

stimularea functiilor aparatului circular;

ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-burilor respiratorii);

cresterea metabolismului bazal;

imbunatatirea starii psihice;

imbunatatirea somnului;

indepartarea oboselii musculare.

Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folo-

sirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o-dihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.

Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfa-tice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in reface-rea mobilitatii articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a al-tor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.

Delimitarea regiunii

Articulatia centurii scapulo-humerale:

– articulatia sterno-claviculara – care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.

– articulatia acromio-claviculara – leaga extremitatea laterala a clavi-culei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-cular si coraco-clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulo-humerala este cea mai mobila din organism. Capul humerusului pa-trunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este mari-ta datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula ar-ticulara este intarita de ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral superior, iferior, lateral si mijlociu).

Descrierea anatomica a umarului

Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul trunchiului si este formata din: clavicula si omoplat.

Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata trans-versal, situata in regiunea anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a manubriului sternal. Este formata dintr-un corp si doua extremitati. Corpul claviculei: portiunea mediala este convexa anterior, iar portiunea laterala este convexa posterior. Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa si prezinta o fateta articulara pentru manubriul sternal. Ex-tremitatea laterala (acromiala) turtita de sus in jos prezinta deasemenea o fateta articulara, ovulara, pentru articulatia cu acromionul. Fata superioa-ra a claviculei este neteda. Fata inferioara prezinta o portiune mijlocie, un sant longitudinal (santul subclavicular), in care se insera mschiul subcla-vicular. Medial de acest sant, catre extremitatea mediala se afla tuberozi-tatea costala, pe care se insera ligamentul costo-clavicular. Lateral de sant se gaseste tuberozitatea coracoida pe care se insera ligamentele coraco-claviculare.

Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus, situat in regiunea dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei margini si trei unghiuri (cranial, caudal si lateral).

Fata centrala este concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a doua si a saptea. Pe ea se insera muschiul subscapular. Fata dorsala, pre-zinta in partea superioara o lama osoasa numita spina omoplatului, care porneste libera (apofiza) deasupra unghiului lateral, numita acromion. Acromionul prezinta o fateta articulara pentru clavicula. Pe spina obser-vam o mica suprafata triunghiulara – trigonul spinei si un tubrecul – tu-berculul trapezului. Spina imparte fata dorsala a scapulei in doua:

fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos;

fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.

Unghiul lateral al scapulei este voluminos. Prezinta o cavitate arti-

culara – cavitate glenoida – pentru humerus. In centrul cavitatii gasim tu-berculul intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza cora-coida, pe care se insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al bicep-sului. Marginea craniala a scapulei prezinta incizura scapulara prin care trece nervul suprascapular.

– lateral (deltoidul)

– ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)

– dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).

Grupul lateral

Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de potcoava pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub for-ma de V in treimea proximala a humerusului.

Grupul ventral

Marele pectoral are originea sub forma de evantai pe clavicula, partea respectiva a sternului si primele 6 cartilagii costale, iar insertia pe baza laterala a santului bicipital al humerusului.

Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa a coastelor 3, 4 si 5 iar insertia pe apofiza coracoida.

Subclavicularul – de aspect fuziform, are originea pe primul carti-laj costal, iar insertia pe fata caudala a claviculei.

Coracobrahialul – are originea pe varful apofizei coracoide

printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe fata mediala a humerusului in treimea medie.

Grupul dorsal

Supraspinosul – are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar insertia pe fata craniala a marii tuperozitati humerale.

Subspinosul – are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.

Marele rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe baza mediala al santului bicipital al humerusului.

Micul rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe marea tuberozitate humerala.

Subscapularul – are originea sub forma de evantai in fosa scapula-ra, iar insertia pe mica tuberozitate humerala.

Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala

In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necu-noscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam bolna-vului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Inainte de efectuarea masajului maseurul se va pala pa maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.

Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:

– o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-matoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:

lungimea 1,95 cm

inaltimea 72-75 cm

latimea 60-65 cm

– un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei, gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.

– cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.

Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara

de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare ma-saj; cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru exe-cutarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:

masajul regional

masajul zonal

masajul selectiv

kinetoterapia

Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezi-

rea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o va-

soconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor se-

bacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista formati-uni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantita-te foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferi-ca este stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-unea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfati-ce. Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-mentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.

Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe mis-chiul trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a a-cestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framan-tarea cu doua maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directiica la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se fa-ce netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza ge-luirea, care este tot una din formele framantarii, manevra executata in di-rectia fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor se-roase dupa care se executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor mase-lor mudculare. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, mus-chii capatand o elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatates-te nutritia tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metaboli-ce, vitamine si substante minerale. Tot prin framantare se elimina toxine-le, formate in timpul metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC.

Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importan-ta a articulatiei si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din in-teriorul articulatiei, a burselor seroase si este o manevra profunda, exci-tanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia li-chidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchi-loze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea schim-burilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilita-tii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta ur-meaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate exe-cuta cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe mus-chil pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitan-ta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se reali-zeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articu-latia pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra ter-minatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.

Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, mane-vra sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ri-dica temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si mus-chiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.

Masajul zonal

Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal – adica masajul articulatiei propriu-zise – care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe ace-asi directie, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub axila.

Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem nete-zirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj du-reaza 3-4 minute.

Masajul selectiv

Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul del-toid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

Kinetoterapia

Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put prin miscari pasive, care sunt la umar:

antepulsie – unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate face bolnavul;

retropulsie – priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.

Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax

transversal pe plan sagital:

rotatie interna (in jurul unui ax vertical)

rotatie externa (in jurul unui ax vertical)

abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.

Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miksca-

ri combinate ca:

mana, umar opus

palma, regiunea cervicala

circumductie.

Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bol-

navul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.

Examen CFM

Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.

Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:

flexie – extensie

abductie – adductie

rotatie interna – rotatie externa

circumductie

Flexie (antepulsie) – proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180° (flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)

Muschii care executa flexia:

Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)

Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)

Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)

Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)

Testarea miscarii de flexie:

pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-alungul corpului;

goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;

bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste miscarea de anteductie a umarului.

Extensia (retropulsia) – proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-xima de 50°.

Muschii care proiecteaza retropulsia:

Deltoidul (inervat de nervul circumflex)

Marele rotund (inervat de nervul circumflex)

Marele dorsal (inervat de plexul brahial).

Testarea miscarii de extensie:

bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-alungul corpului;

goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul humeral;

bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-trensia bratului.

Circumductia – este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membre-lor superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca. La nivelul articulatiei umatului pozitia de ffunctiune este:

abductie – adductie (amplitudine 60°)

antepulsie 10°

rotatie interna 30°

anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e

preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.

Terapia ocupationala (ergoterapia)

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-motor terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate.

La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui, care cuprinde:

performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;

adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze;

abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale – integrarea neuromusculara si senzoriala.

Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti

cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor boln-avului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri:

modul de alimentare (cum mananca, cum bea);

igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);

toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);

imbracat – incaltat;

comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la masina, computer);

activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul);

manipularea de obiecte (ceas, bani chei);

adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-varea problemelor);

accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat);

preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare mecanice);

educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).

Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare

dee recuperare profilat, cuprind:

Tehnici de adaptare: – activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-catarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta, unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functio-nal al bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.

Tehnici ocupationale: – prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impleti-turi, tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gra-vura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d

XI CURA BALNEOCLIMATICA

Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari care se aplica sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du-ratta a 3-4 saptamani.

In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt utilizate in cura externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la diferite temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat sodice ori sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de ape minerale si la temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-pachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu namol.

Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu concentratii de NaCl (ape sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Muresului. Des-carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si pot fi utilizate for-tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii dinami-ce rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.

Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii, modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la distanta.

Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrosta-tice la care se adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situa-tiei in care este vorba de ape mixte sarate si sulfuroase (Govora). Hidro-genul sulfurat se resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentratii mari (Nicolina-Iasi), acesta patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare in circulatia ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni creste debitul circula-tor local in tesuturile periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A., scade glicemia la diabetici.

Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu namol diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol combinat cu parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de 37-40°C, cele semifluide la temperaturi mai mare (spre 50°C). Calitatile fizice ale na-molurilor sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia, termoconductibilita-tea. Namolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati la un nivel inalt, fiind deosebil de util pentru termoterapie.

In afara iefectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte chimice si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula-tie, si asupra organismului.

Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-neoclimatice din tara noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in zonele subcarpatice din Muntenia si Moldova si in Podisul Transilvaniei (Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic Moldova, Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).