TRATAMENTUL ORTODONTIC ȘI CHIRURGICAL AL INCLUZIEI DE CANIN [306971]

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Conf. Dr. Jianu Rodica

Absolvent: [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRATAMENTUL ORTODONTIC ȘI CHIRURGICAL AL INCLUZIEI DE CANIN

Coordonator științific:

Conf. Dr. Jianu Rodica

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

Introducere

Erupția dinților permanenți este etapa finală a unei serii complexe de evenimente controlate genetic. [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat] (al treilea molar).

[anonimizat] o incidență a incluziei dentare medii de 20% [anonimizat] o ușoară predilecție pentru sexul feminin. [anonimizat]; urmează a [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], atât pentru cei de lapte cât și pentru cei permanenți.

PARTEA GENERALĂ

1. EMBRIOLOGIE ȘI ORGANOGENEZĂ

1.1 Organogeneză

1.1.1 [anonimizat], citodiferențiere și depuneri ale substanței fundamentale cu mineralizare.

Există patru faze distincte:

stadiul de laminei dentare: în a șasea /a șaptea săptămână de dezvoltare se observă o îngroșare a stratului de acoperire ectoderm, a [anonimizat]-o membrană bazală;

stadiul de mugurelui dentar: [anonimizat], celulele intră în mezenchim și formează mugurele dintelui care va fi înconjurat de celule mezenchimale; (Fig. 1.1)

stadiul de cupă: în a 11-a [anonimizat] a invaginației suprafeței profunde a epiteliului, [anonimizat]. [anonimizat]. În dedesubtul epiteliului interior se formează papila dentară; (. Figura 1.2)

[anonimizat];

[anonimizat] 14, când are loc morfogeneza coroanei dentare a dintelui viitor datorită dispunerii celulelor epiteliale interne. Spre săptămâna 18 se constată începutul diferențierii celulei bazale plasată în apropierea membranei bazale în pre odontoblast; [anonimizat]. În acest mod ele delimitează condițiile pentru formarea țesuturilor dure ale dintelui (dentinogeneză și amelogeneză). În același timp, lamina dentară este fragmentată și prin urmare se pierde contactul dintre organul smalțului și epiteliul de căptușeală. (Fig. 1.3)

Fig. 1.1 Stadiul mugurelui. G-mugure dentar, M- mezenchim, E – celule ectodermice.

Fig. 1.2 Stadiul de cupă.

Fig 1.3 Faza terminală a stadiului de cupă și începutul stadiului clopot

1.1.2. Dentinogeneză

Dentinogeneză urmează, în mod obligatoriu, amelogenezei. Dentina este formată prin sinteza și secreția matricei organică denumită predentină, care, ulterior, se va supune unui proces de mineralizare. În timpul producerii de predentină și a mineralizării sale simultane, odontoblastul se îndepărtează progresiv de ameloblast, realizând un proces odontoblastic în polul său apical, a cărui lungime crește încetul cu încetul pe măsură ce distanța corpului a odontoblastului se îndepărtează de viitoarea sa joncțiune de smalț.

Producerea dentinei și predentinei, cu consecința de îndepărtare de odontoblast și a alungirii a acestuia, coincide cu formarea tubului dentar, care acționează ca un recipient a procesului odontoblastic înconjurat de dentină. Prima dentină care s-a format este dentina de înveliș, caracterizată prin prezența fibrelor de colagen perpendiculare cu membrana bazală; între aceste fibre se prezintă fibrele argilofile ale lui Von Korff. După formarea dentinei de înveliș, urmează cea globulară; în cazul dentinei de înveliș, formarea cristalelor este asociată cu prezența veziculelor matriceale; în cazul celei globulare, calcifierea urmează unui proces de formare a nucleului sau de epistaxis.

1.1.3 Amelogeneză

Amelogeneză începe imediat după etapele inițiale de dentină, aceasta având nevoie de depunerea matricei organică și a mineralizării acesteia.

În timpul fazei secretorie, matricea organică se formează în corespondență cu procesele lui Tomes și conține predominant prolină, acid glutamic, leucină și histidină.

Această fază este urmată de cea de maturare caracterizată prin mineralizare progresiva a materialului depus. În acest stadiu, apar trei fenomene: degradarea proteinelor, reabsorbția proteinelor și a apei, creșterea materialului anorganic. (Fig. 1.4)

Structura „prismei smalțului” se datorează conformației particulare a procesului lui Tomes și direcției în care se mișcă. Extremitatea sa inferioară corespunde zonei în care secreția de matrice și cristale predomină, iar din acest motiv poartă numele feței secretorie. Aceasta diferă de fața non-secretoare care coincide cu suprafața orientată spre coroană, unde producerea de smalț se realizează în ritm și intensitate mai mică.

Cristalele de hidroxiapatită sunt depozitate în matricea organică cu o orientare a axei lor cristalografică, întotdeauna perpendicular pe suprafața procesului lui Tomes.

Ameloblastele se deplasează în sus și înapoi cu o direcție oblică în raport cu axa mare a corpului lor (fig. 1.5) și corespunde axei prismei aflată în formare. Cu alte cuvinte, ameloblastul nu se mișcă cu o direcție perpendiculară pe axa prismei în formare.

Astfel, se poate deduce din împrejurarea aceasta că partea terminală a prismei aflată în formare corespunde feței secretorie. În cadrul feței secretorie, cristalele de hidroxiapatită vor forma cu axa lor cristalografică un aranjament oarecum regulat și perfect perpendicular pe însăși fața sa.

Modificările clinice care apar în depunerea rapidă a cristalitelor, sunt observate în „striațiile transversale”, în timp ce deranjamentele ciclice provoacă schimbări bruște în direcția prismei și apoi apariția liniilor incrementale.

La sfârșitul ciclului lor de producere, ameloblastele se reduc în înălțime, până când arată ca și aspectul celulelor plate. In acest fel se formează epiteliul redus al smalțului, care odată cu erupția dintelui în cavitatea bucală, străpunge mucoasa gingivală și migrează în direcția cervicală constituind atacul epiteliale. Odată erupția încheiată, suprafața smalțului poate fi reacoperită cu o membrană subțire peste care se va depune o peliculă de origine salivară, și anume pelicula dobândită.

Fig. 1.4 Ameloblast în diferitele etape ale activității în formarea coroanei.

A- ameloblast cu proces a lui Tomes, B- ameloblast cu membrana plasmatică neregulată,

C- ameloblast cu o membrană plasmatică netedă.

Fig. 1.5 “→” Direcția de mișcare a ameloblastelor

1.1.4. Dezvoltarea pulpei

În vecinătatea membranei bazale, concomitent cu diferențierea celulelor mezenchimale în odontoblaste, are loc transformarea celulelor papilei dentare în fibroblaste. Acestea din urmă se caracterizează printr-o serie de modificări biochimice, conducând, în final, la formarea țesutului conjunctiv tipic pentru pulpă.

La vascularizarea sa, contribuie arteriolele și venulele care traversează regiunea centrală a papilei. Din aceste vase se ramifică o rețea capilară de la care pornește un bogat plex vascular în corespondență cu cuspizii în formare.

Ca și în cazul vascularizației, și fibrele nervoase devin evidente în faza de clopot; toate acestea, sunt limitate în regiunile mai adânci ale papilei, departe de odontoblaste.

Doar la un moment ulterior, simultan cu o dezvoltare mai avansată a rădăcinii, aceste ramuri nervoase ajung la plexul vascular subodontoblastic. Un plex real al nervilor, caracteristic pulpei mature, se găsește numai atunci când rădăcina este finalizată.

1.1.5 Dezvoltarea parodonțiului

Dezvoltarea rădăcinii durează aproximativ de la doi până la trei ani și începe cu proliferarea în profunzime, între celulele mezenchimale, a celulelor din ansa cervicală. Astfel se formează teaca epitelială a rădăcinii, care separă celulele mezenchimale ale papilei dentare de cele ale sacului dentar. Morfogeneză rădăcinii este asociată cu activitatea dinamică a tecii epiteliala: după transformarea celulelor mezenchimale cu care se confruntă teaca în odontoblaste, se observă o fragmentare a mantalei epiteliale; celulele mezenchimale ale sacului dentar intră în contact cu predentina nou formată și se transformă în cementoblaste, osteoblaste și fibroblaste, primele cu rol de a interveni în formarea cimentului, cele din urmă intervenind în dezvoltarea osului alveolar și a ligamentului parodontal.

Țesutul epitelial în afară de reprezentarea diafragmei radiculare, acesta reprezintă orificiul apexului viitor. În timpul erupției dentare (faza pre-eruptivă, eruptivă, post-eruptivă), țesuturile parodontale sunt supuse la numeroase variații morfostructurale, datorită adaptărilor continue la diferitele poziții ale dintelui în migrația acestuia activă către suprafața cavității bucale.

2. DEZVOLTAREA OCLUZIEI

Îndată ce coroanele sunt calcificate și înainte de începerea formării rădăcinilor, la perioade diferite, în limite precise pentru fiecare dinte și conform unei ordini cronologice bine definite, dinții încep să iasă în cavitatea bucală.

Dintele împreună cu coroana sa comprimă sacul folicular și provoacă o atrofie de compresie în toate țesuturile care îl separă de cavitatea bucală: sacul folicular, lamina osoasă alveolară, submucoasa, mucoasa, până când devine vizibilă pe marginea alveolară.

Ocluzia finală depinde de trei factori: succesiunea dentiției și a dinților, creșterea facială craniană și dezvoltarea sistemului neuromuscular.

2.1 Dentiția temporară: ocluzia primară

La naștere, arcadele alveolo-gingivale sunt în mod normal goale, fără dinți, iar relația dintre maxilar și mandibulă este reglată de grosimea marginilor gingivale. Cu toate acestea, literatura de specialitate prezintă unele cazuri, deși rare, de dinți nativi (prezenți la naștere) și dinți neonatali (care erup în primele 30 de zile de viață).

La vârsta de șase luni, majoritatea copiilor au cel puțin un dinte; la 2 ani și jumătate dentiția de lapte este completată cu 20 de dinți.

Comparativ cu dentiția permanentă, cea de lapte se caracterizează prin:

diastema anterioară care tinde să scadă cu timpul. De fapt, aceasta nu reprezintă o situație patologică, deoarece prezența ei este esențială pentru dezvoltarea normală a dinților permanenți care, odată cu erupția lor, vor compensa excesul de spațiu.

în acest sens, prezintă interes spațiul dintre incisivul lateral și caninul superior, și cel dintre canin și primul molar de lapte în arcada mandibulară.

planul postlacteal: este vorba despre un plan imaginar tangent cu fețele distale ale celor doi molari temporari. Reprezintă un punct de interes clinic considerabil: în cazul în care cel de al doilea molar de lapte superior este deplasat cu 2-3 mm distanță față de cel inferior, astfel se determină o "treapta" mezială; însă, dacă cel de-al doilea molar superior de lapte se deplasează cu 2-3 mm în sens mezial față de cel inferior, se formează o "treaptă" distalizată.

Prima situație clinică poate dezvolta o malocluzie de clasa III în dentiția permanentă, iar cea de-a doua situație dezvoltă malocluzia de clasa II. Singura situație clinică care coincide cu erupția dinților într-un mod armonios și corect este reprezentată de planul postlacteal drept. (Figura 2.1)

Fig. 2.1 planul postlacteal

2.2 Dentiția mixtă

Dentiția mixtă afectează perioada de tranziție între 6 și 12 ani în care există o erupție progresivă a dentiției permanente începând cu cea de lapte.

Ea reprezintă o fază destul de complexă, iar complexitatea sa se datorează faptului că perimetrul arcadei nu crește odată cu timpul, ci mai degrabă tinde să scadă: atunci când primul molar permanent erupe la 6 ani, în arcadă încă sunt molari de lapte ale căror dimensiuni depășesc dimensiunile premolarilor permanenți corespunzători acestora. Prin urmare, este vorba despre o fază care trebuie monitorizată pentru a preveni apariția în arcadă a oricărei dizarmonii dento-alveolare care ar putea compromite dezvoltarea normală și armonioasă a ocluziunii.

Pe perioada dentiției mixte, dinții de lapte cad și erup cei permanenți în trei faze:

prima fază: de la 6 la 8 ani se pierd incisivii de lapte și erup alți 12 în locul lor în același timp (8 incisivi și 4 molari permanenți);

faza a doua: de la 9 la 10 ani, reprezintă o fază critică: de fapt, este posibil să se observe o mușcătură laterală, datorită erupției incomplete a unuia sau a mai multor dinți. Acestea sunt obstacole în calea erupției unei anchiloze parțiale sau totale a cimentului cu osul alveolar. Dinții, de fapt, sunt numiți dinți anchilozați;

faza a treia: de la 10 la 12 ani, cad 12 dinți de lapte și erup 16 dinți permanenți.

2.3 Dentiția permanentă

Din ceea ce s-a arătat mai sus, se înțelege măsura în care dinții ar trebui să contribuie la dezvoltarea osului maxilarului și ce tulburare pot aduce unei dezvoltări armonioase a lor deci, contribuie la distribuția normală a dinților în arcadă, extracțiile premature ale dinților de lapte efectuate cu imprudență de către medici și părinți.
De fapt, atunci când un dinte de lapte suportă o prevenție precoce în ceea ce privește perioada limită prevăzută pentru căderea sa și deci, intervine înlocuirea sa, dinții apropiați pot, printr-un proces de migrare care aproape întotdeauna se întâmplă, să se deplaseze spre spațiul gol și să facă ca locul rezervat pentru dintele permanent să se reducă acesta îndreptându-se spre locul vestibular sau lingual, sau într-o altă poziție anormală; uneori poate rămâne inclus.

Mai jos urmează tabele cu privire la cronologia de erupție a dinților permanenți. (tabelul 2.1, 2.2)

tabel 2.1

Cronologia erupției dinților permanenți superiori (dinți permanenți)

Tabel 2.2

Cronologia erupției dinților permanenți inferiori (dinți permanenți)

Fig. 2.2 Cronologia erupției

2.3.1 Arcada mandibulară

În cronologia erupției (Fig. 2.2), la nivelul mandibuilei succesiunea cea mai frecventă este: caninul erupe înaintea premolarilor și a molarului secund. Dacă spațiul nu este suficient, caninul erupe greu din cauza prezenței primului molar de lapte. Acesta din urmă poate acționa contrar până la reasorbție. Premolarul secund erupe ultimul deci, poate fi împiedicat în erupția sa din lipsa de spațiu.

Acest lucru se poate întâmpla destul de frecvent datorită migrației meziala a primului molar permanent, care la rândul său apare când cade molarul secund de lapte și cînd se produce o creștere proeminentă a corpului mandibulei. În acest fel, primul molar permanent stabilește un raport de clasa I lucru care poate fi un avantaj pentru a profita din plin ca urmare a mezializării și în consecință, a creșterii spațiului.

Molarul secund permanent este dintele care erupe ultimul, și așa cum am mai arătat, poate cauza împingerea înainte a primului molar care implică reducerea spațiului pentru premolarul secund.

2.3.2 Arcada maxilară

În comparație cu arcada mandibulară, în cea maxilară caninul urmează să erupă după ieșirea celor doi premolari. Această situație poate fi cauzată de o mare diversitate de cauze multifactoriale care sunt responsabile pentru diversele anomalii de erupție chiar puse pe seama caninului însuși: acesta ar putea erupe, datorită lipsei de spațiu datorat dezechilibrelor erupției, în corespondență cu palatul sau în direcția vestibulară cu înclinație mezială accentuată.

3. INCLUZIILE DENTARE

3.1 Anomalii dentare

Prin anomalie dentară se înțelege alterarea aspectului exterior, a structurii interne sau a topografiei a unuia sau a mai multor elemente dentare de lapte sau permanente, și este rezultatul unei tulburări genetice, congenitale sau dobândită.

Factorii etiologici pot fi de natură generală (ereditate, constituție, agenți chimici, boli infecțioase, factori endocrini și / sau metabolici, radioterapie) sau factori locali (traumatisme la nivelul elementelor de lapte, procese infecțioase, dizarmonie dento-bazală, dezechilibre musculare și obiceiuri vicioase).

Momentul în care intervine noxa patogenă, aceasta determină tipul de anomalie: dacă intervine în timpul perioadei de proliferare, rezultatele patologice vor afecta numărul de îngroșări ectodermice deci, numărul viitor de dinți; dacă, în schimb, intervine în timpul morfo-diferențierii, un tablou patologic se delimitează în cadrul căruia anomalia este legată de aspectul viitor al dintelui și de variațiile acestuia în formă și dimensiune. În acest caz, se va vorbi despre anomalii de dezvoltare, volum și formă. În cele din urmă, dacă apare în timpul procesului de erupție, se produc anomalii ale sitului, poziției, dinților natali și neonatali, anchiloză, incluzii și erupții întârziate.

Tabelul 3.1 sintetizează anomaliile erupției, asociând datele epidemiologice referitoare la anomaliile de numărul și de dezvoltare de tip congenital cel mai adesea prezent la populația generală.

Tabel 3.1

Anomalii dentare

3.1.1 Anomalie de erupție

Sediu și poziția

În cazul modificărilor procesului de erupție apar anomalii ale sediului (relațiile topografice normale sunt lipsă) cum este ectopia (elementul se află în apropierea locului obișnuit, în poziție bucală, linguală sau palatală) sau ale transpunerii (inversiune reciprocă a poziției celor doi dinți învecinați). Transpoziția completă a fost descrisă drept ca transpunere atât a coroanei, cât și a rădăcinilor, în timp ce transpoziția incompletă a fost descrisă drept ca transpunere a coroanei, dar nu și a rădăcinii. Printre numeroasele tipuri de transpoziția, unul dintre cele mai frecvente este transpunerea caninilor cu premolarii maxilarului. Cazul de transpunere a caninilor maxilari cu premolarii se tratează, de obicei, ortodontic; atunci când există condiții speciale sau aglomerări importante, se poate lua în considerare terapia de extracție. Dimpotrivă, când elementul dentar este situat într-un teritoriu anatomic diferit (ram ascendent mandibular, sinus maxilar), avem de-a face cu o heterotropie. Modificările procesului de erupție pot provoca și anomalii ale poziției (erupție în zona obișnuită, dar cu deviații axiale: versiune, inversiune, rotație, intruzie, extruzie), erupție precoce (dinți natali sau neonatali), întârziere sau împiedicarea procesului de erupție (anchiloză și incluzie).

3.1.2 Etiopatogenia

Din punct de vedere etiopatogenetic, incluziunile dentare se datorează factorilor locali și / sau sistemici.

Factori locali

Extracția prematură a dinților de lapte: dacă extracția se realizează foarte timpuriu (cu doi ani înainte de perioada fiziologică de erupție a dintelui corespunzător permanent), poate să cauzeze întârzieri ale erupției a elementelor dentare permanente precum și o reducere a lungimii rădăcinilor acestora.

Leziuni carioase a elementelor de lapte: dacă un proces carios subexistă fără semne de inflamație periapicală, se poate observa o întîrziere de exfoliere. Însă, dacă există o leziune periapicală, aceasta încetinește în aproape 75 % din cazuri, exfolierea. În 25% din cazuri, dacă planșeul osos de deasupra dintelui permanent va fi distrus de procesul patologic, îl accelerează. La nivelul dinților de lapte superiori, zona de osteoliză cauzată de un proces patologic periapical reprezintă o zonă cu o rezistență minimă la nivel osos fapt care poate duce la erupția ectopică a dintelui permanent.

Malpoziția mugurelui dentar de ordin primar: în unele cazuri, axa de erupție fiind corectă, iar mugurele fiind într-o poziție mult mai adâncă acesta trebuie să parcurgă o distanță mult mai mare decât în mod normal pentru a ajunge în poziția lui în arcadă: în acest caz este foarte posibil ca acesta să nu mai erupă. În alte situații, poziția și / sau orientarea mugurelui sunt de la început incompatibili cu erupția corectă a dintelui.

Spațiul redus în arcadă pentru o erupție corectă: incluzia dentară se leagă adesea de diferența dintre spațiul la dispoziție (dimensiunile maxilarului și a proceselor alveolare) și cel necesar care să primească dinții permanenți (variabili în număr și dimensiuni). În evoluția speciei umane se poate observa o evoluție a aparatului stomatognatic, sau dento-maxilar, caracterizat prin reducerea dentiției permanente și a contracției dimensionale a maxilarului în același timp. Ultimul proces este mai rapid decât primul cauzând situații de aglomerări și incluzie dentară cel mai adesea. Un alt factor posibil care cauzează incluzia este condiția macrodonției care accentuează diferența dimensională dintre dinții din arcadă și procesul alveolar.

Prezența unui obstacol de-a lungul căii eruptive: aceasta poate fi reprezentată de un element supranumerar sau de un strat de os compact care se formează după extracția prematură a unui dinte de lapte. De asemenea, urmele de la cicatrici la pacienții cu labiopalatoschisis, buza de iepure, supuși unui tratament chirurgical, sunt deseori asociate cu incluzie dentară. În cele din urmă, numeroasele tumori odontogene pot determina, datorită masei și poziției lor, includerea elementelor dentare în zona de debut.

Anchiloza unui dinte de lapte: această apariție poate duce la includerea elementului permanent corespunzător, dar este adesea găsit ca o primă cauză de includere a elementelor dentare de lapte, în mod deosebit a primului și a celui de-al doilea molar inferior.

Alterări ale foliculului dentar: deficitul funcțional al foliculului dentar caracteristic pentru amelogeneză imperfectă este adesea asociat cu incluzia dentară. Se mai face asocierea între dinții incluși și chisturile foliculare. Molarul al treilea inferior suferă cel mai mult de chist folicular urmat de molarul al treilea superior, caninul superior și premolarul secund inferior.

Factori sistemici

Genetici: gemenii monozigoți prezintă o concordanță de 90% pentru caracteristicile eruptive ale elementelor dentare, inclusiv cele care promovează incluzia. Bolile genetice care implică catabolism osos și în special o funcție osteoclastică, cum ar fi osteopetroza și displazia cleido-craniană, se caracterizează prin întârzieri și defecte grave ale proceselor eruptive.

Factori endocrini: hipopituitarismul, hipotiroidismul și hipoparatiroidismul determină întârzierea marcată a erupției dentare.

Tabel 3.2

3.1.3 Caninii superiori incluși

Preponderență

Incluzia caninului superior privește 0,8-2,9% din populație. Se întâlnește la persoanele de sex feminin cel mai frecvent și în 85% din cazuri, inclusul se află în poziția palatală.

Etiologia

Cele mai frecvente cauze de includere a caninului superior sunt:

lipsa reabsorbției caninului de lapte sau obliterația gubernaculum dentis, cu pierderea îndrumării eruptive;

agenezia laterală permanentă sau prezența unui conoid lateral, cu pierderea ghidajului eruptiv (40% din incluziile caninilor par să fie legate de o malformație, de o malpoziție sau de o anagenezie laterală permanentă);

poziția ectopică a germenului sau migrația ectopică palatală datorată unui exces de spațiu la nivelul bazei osului maxilar;

cauze ereditare ale unei trăsături poligene;

prezența elementelor supranumerare, chisturilor, odontomelor care pot împiedică coborârea;

lipsa de spațiu în arcadă care poate determina incluzia vestibulară.

Incluzia poate afecta atât dintele de lapte, cât și pe cel permanent și poate fi:

completă: împărțită în endosoasă, cu dintele complet inclus în oasele maxilare și osteomucoză, când dintele depășește parțial limita alveolară și este acoperit de țesuturile moi;

incompletă: dintele apare în cavitatea bucală cu o parte din coroană.

De asemenea, putem distinge următoarele:

inclus complet: sacul pericoronar al dintelui nu comunică cu cavitatea bucală;

inclus parțial: sacul pericoronar, care nu mai este intact, prezintă o comunicare cu cavitatea bucală.

Semne clinice

Semnele specifice sunt:

erupție asincronă a caninilor cu întârziere de apariție mai mare de un an;

înclinarea labială a incisivului lateral;

erupția premolarului înaintea caninului adiacent și absența proiecției rădăcinii caninului (perceptibil la palpare, la nivelul vestibular la un pacient cu un schimb normal al dinților, la vârsta de 8-10 ani).

Principalele complicații ale incluzii dentare sunt:

Complicații mecanice: dinții incluși pot provoca malpoziția dinților deja erupți, ducând la diasteme, rotații și versiuni. Presiunea exercitată de un element dentar inclus pe rădăcini sau pe coletul dinților vecini poate provoca rizaliză, ulcerații, leziuni de decubit, cu carii secundare;

Complicații nervoase: tulburări la distanță de origine reflexă în plexul cervical, brahial, intercostal, precordial (trigeminalul este foarte reflexogen, cu o simptomatologie neuralgică a teritoriului ramurii II sau III a trigeminalului, o durere localizată la locul incluzii);

Complicații infecțioase: pericoronarită sau inflamația sacului pericoronal. Poate apărea pe cale hematogenă sau prin traumă care dăunează sacului. Infecția se datorează germenilor prezenți în cavitatea bucală. Aceștia pot determina abcese, flegmone, sinuzită maxilară etc .;

Complicații generale: elementul inclus poate reprezenta un focar pentru un sindrom focal îndepărtat cu diverse manifestări (endocardită);

Complicații displazice: chisturi foliculare.

3.1.4 Examinări radiografice

Utilizarea examinărilor cu raze X poate fi implementată în funcție de nevoile de evaluare ale următoarelor aspecte:

Caracteristicile morfologice și spațiale ale dintelui inclus;

relațiile dintelui inclus cu structurile anatomice adiacente;

Condiții patologice eventual asociate cu dintele inclus (odontomii, chisturi, resorbția rădăcinii ..);

Spațiu disponibil pentru a obține alinierea corectă în arc.

Tehnicile de radiografie principale de folos în diagnosticul dinților incluși sunt următoarele:

Ortopantomografia (OPG): este un examen fundamental care oferă o imagine de ansamblu bună asupra tuturor elementelor dentare și a oaselor maxilarului într-un mod rapid și simplu. Oferă informații utile privind numărul de dinți prezenți, paralelismul rădăcinilor, vârsta dentară, secvența erupției dentare, căile eruptive, posibila prezență a patologiilor sau abaterile de la normă (anomalii ale formei, dilatare, obstrucția rădăcinii sau a apexului, ageneză, dinți supranumerari, incluzii și distopii), starea parodontală generală, sinusurile paranazale și articulațiile temporomandibulare. Chiar dacă un element dentar inclus este prezent, cu ortopantomografia este posibilă evidențierea întregii rădăcini, morfologia corono-radiculară, localizarea și înclinația dintelui inclus în plan frontal, poziția sa (distanța față de planul ocluzal), relațiile cu structurile anatomice adiacente și posibila prezență a condițiilor patologice asociate.

Tomografia Computerizata (CT): este considerată o procedură standard pentru obținerea de imagini ale structurilor anatomice fără suprapunere, cu indicații privind dimensiunile reale chiar ale structurilor. Doza de radiații emisă în timpul unei scanări CT este de aproximativ 35 mGy, iar timpul necesar pentru examinare este de aproximativ 15 minute. Doza la care este expus pacientul în raport cu metodele tradiționale, fiind considerată destul de ridicată, nu este recomandată celor sub 18 ani numai dacă există dinți incluși sau supranumerici, exceptând malformațiile cranio-cerebrale și tulburări ale articulațiilor tempo-mandibulare. Dacă studiem secțiunile axiale oferite de CT pentru un element inclus este posibil să:

Stabilim poziția precisă a dintelui (a coroanei, apexului și a înclinației axei lungi a dintelui);

Stabilim raportul exact între dinte și structurrile scheletice circumstante;

Stabilim poziția diverselor obstacole cum ar fi dinții supranumerari sau odontomi;

Individualizăm complicații precum chisturi;

Individualizăm resorbții ale rădăcinei provocate de incluzie;

Limitele cercetării sunt impuse de costul financiar ridicat și de doza de administrare de radiații semnificative care se justifică numai în situații grave cum sunt de exemplu un dubiu cu privire la integritatea structurii dentare înconjurătoare.

Tomografia Cone-Beam (CBCT): tomografia cu fascicul conic este cea mai modernă metodă CT folosită în ramura stomatologiei. Între tomografia computerizată tradițională și cea cu fascicul conic există o confruntare deschisă în funcție de doza de radiații produsă și de calitatea imaginii. Studii diverse au arătat CBCT are un cost biologic în termeni de radiații mult mai mici față de cele ale CT tradițională, pacientul fiind supus la o doză de 5-10 ori redusă. Pe de altă parte, detaliul și calitatea imaginii furnizată de CBCT sunt inferioare comparativ cu CT tradițională. În stomatologie, CBCT este indicată în situația elementelor incluse deoarece permite obținerea unor indicații precise cu privire la poziția elementului interesat și a structurilor adiacente cu un cost biologic redus.

Teleradiografie latero-laterala: in cazul în care vârsta dentară a pacientului examinat este între 8 și 9 ani, canini superiori sunt ușor de localizat în teleradiografia laterolaterala. Este utilă pentru stabilirea înălțimii a elementului inclus și a poziției in sensul anterioare-posterioare a cuspidului caninul inclus în ceea ce privește vârfurile incisivilor, care pot fi indicativ pentru stabilirea poziției de incluzie palatal sau vestibular. Aceste date pot fi falsificate în cazurile de includere canină bilaterală, din cauza suprapunerii imaginilor celor două elemente. În teleradiografie, evaluarea caninului inclus se face prin urmărirea axei lung a acestuia și prin intersecția cu perpendiculara pe planul Frankfurt (figura 3.1). Este posibil să se obțină diferite unghiuri a căror semnificație din punct de vedere al prognosticului este următorul:

valori de până la 10 ° sunt considerate normale;

între 15 și 25 ° cresc șansele de necesitate a tratamentului;

între 25 și 45 ° creșterea spontană este o excepție și dificultățile de tratament cresc;

peste 45 ° este recomandabil să se rezerve cu privire la șansele de succes ale trattamentului.

Fig. 3.1: unghiul alb este între axa principală a caninului și perpendiculara planului FH

Cefalometria, adică analiza datelor obținute dintr-o teleradiografie, servește scopului de diagnostic, pentru evaluării rezultatelor tratamentului și in scop prognostic în vederea realizării studiului longitudinal al creșteri. În acest context, trebuie să ținem seama de diferențele etnice și rasiale și, deci, de măsurile liniare și unghiulare pe care fiecare dintre ele le implică. Aceste măsurători se obțin utilizând punctele antropometrice (Nasion, Gonion, Sella…). (Fig. 3.2)

Studiul cefalometric este important în determinarea modificărilor la nivelul dentiției, a structurii maxilarelor și a profilului, studiu fără de care ortodontul ar putea fi indus în eroare, deoarece, de exemplu, ar putea atribui cauza unei relații a maxilarului de clasa a doua cu maxilarul retrognatic, când, de fapt, malocluzia ar putea fi cauzată de maxilarul superior prognatic.

În prezent, există mai multe analize cefalometrice, propuse de diferiți autori, dar cea mai utilizată este cea promovată de Steiner, Tweed, Ricketts, Sassouni.

Fig. 3.2 Măsurători cefalometrice lineare și unghiulare

3.2 Tratament

Fără tratament: poate fi considerată o alegere terapeutică în absența unor probleme clinice legate de incluzie. Într-un procent imprevizibil de cazuri se asistă, de fapt, la o rectificare spontană a caninului și restaurare a căii eruptive fiziologice. Extracția dintelui de lapte: se dovedește necesară dacă corespondența permanentă inclusă este aproape de erupție.

Extractia dintelui de lapte cu descoperirea simultană a celui permanent și aplicarea unui întreținător de spațiu sau a unui aparat ortodontic care ajută la creșterea spațiului în arcadă: în acest caz, de obicei asistăm la erupția spontană a elementului care poate erupe numai dacă axa acestuia nu are o înclinare mai mare de 45 ° față de axa sa fiziologică. Extracția caninului de lapte trebuie efectuată între 10 și 12 ani: dacă după un an de la scoaterea lui nu se vede nicio ameliorare, este necesară o dezincluzie chirurgical-ortodontică a caninului.

Dezincluzia chirurgical-ortodontică: este indicată în toate cazurile de erupție ectopică dacă elementele învecinate sunt expuse riscului sau, în situația în care erupția spontană a fost așteptată să se producă timp de aproximativ un an, însă fără rezultate.

Riscurile asociate acestei proceduri sunt:

pierderea vitalității elementului dentar;

resorbția rădăcinii;

recesiuni gingivale și deficiență gingivală aderentă;

efecte secundare și complicații secundare ale duratei excesive a tratamentului ortodontic, care nu sunt întotdeauna previzibile.

Prognoza depinde de numeroși factori:

vârsta: deși tratamentul este posibil chiar și la vârsta adultă, deschizătura maximă a apexului radicular îmbunătățește semnificativ prognosticul;

cantitatea de spațiu disponibil în arcadă și poziția rădăcinii influențează semnificativ durata și dificultățile tratamentului ortodontic;

înclinația axei majore a dintelui (dacă este mai mare de 45 ° prognosticul e mai puțin favorabil);

apropierea coroanei de sutura palatală agravează prognosticul.

Implantarea dentară: această tehnică poate fi propusă atunci când:

tratamentul ortodontic pare să fie prea complex și de durată excesiv de mare;

pacientul refuză tratamentul ortodontic;

tratamentul ortodontic nu a avut succes.

Avulsie elementului inclus: pentru importanța strategică a caninului, este indicată o evaluare a posibilității recuperării sale; în unele cazuri, este posibil să fie extras după o evaluare prealabilă minuțioasă a tuturor alternativelor și a raportului cost / beneficiu.

Extracția este indicată dacă:

poziția elementului este orizontală, iar apexul rădăcinii nu mai este deschis;

există o lipsă serioasă de spațiu în arcadă lucru care ar necesita extracția unui alt element permanent, deja erodat;

se observă o resorbție a rădăcinilor elementelor învecinate și nu se acceptă soluții alternative.

3.2.1 Tehnici chirurgo-ortodontice ale caninului inclus

Odată localizat radiografic cu precizie, dintele inclus care trebuie recuperat, dar și raporturile sale spațiale cu structurile înconjurătoare, se va stabili o programare de natură chirurgicală.

Tehnici de bază:

Lambouri de acces

Lamboul de acces trebuie să permită respectarea maximă a țesuturilor parodontale și să asigure prezența unui parodonțiu normal, cu o bandă adecvată de gingie keratinizată în jurul coletului elementului, la sfârșitul repoziționării ortodontice. Din acest motiv, sunt preferate tehnicile de tracțiune ortodontică "în câmp acoperit", care ar trebui să permită erupția ghidată a dintelui de recuperat în centrul procesului alveolar, prin imitarea erupției fiziologice a unui element dentar și prin optimizarea morfologiei țesuturilor periodontale care îl înconjoară. Se numește tracțiune "acoperită" când, la sfârșitul intervenției, lamboul de acces este suturat în poziția sa inițială, iar firul ortodontic conectat la dintele care urmează să fie recuperat, iese din marginea cea mai coronală a lamboului.
Atunci când acest lucru nu este posibil (poziția vestibulară sau palatală superficială), se utilizează tehnici ortodontice de "tracțiune deschisă", încercând totuși să se creeze o bandă corectă gingivală în jurul elementului care trebuie recuperat.

Se pot distinge trei tipuri principale de lambouri: lambou in creastă, operculum și lambou paramarginal.

Lambou marginal (în creastă)

Se indică pentru situația unităților dentare aflate în centrul crestei alveoare unde va avea loc o tracțiune ortodontică în câmp închis pe cale transalveolară. Pe versantul vestibular este posibilă creșterea mobilității lamboului folosind incizii de descarcare, dar aceste incizii se vor evita pe versantul palatinal pentru a nu leza ramurile fasciei vasculonervoasă palatinal superior. (Fig. 3.3).

Fig. 3.3 Lambou marginal (în creastă)

Operculizare

Este indicată pentru expunerea elementelor incluse pe versantul palatinal constând în îndepărtarea fibromucoasei palatinală care se află deasupra unității incluse cu ajutorul unui bisturiu sau electrobisturiu. Tehnica este special concepută pentru incluzia superficială, când dintele se poate observa cu ușurință prin palpare astfel încât să se evită îndepărtarea țesuturilor moi în poziție verticală. (Fig. 3.4).

Fig. 3.4 Operculizare

Lambou paramarginal (vestibular)

Fiind de formă trapezoidală e indicat când elementul inclus se găsește în poziție vestibulară și se dorește o recuperare în câmp deschis. Se recomandă ridicarea unui lambou care să conțină o bandă de gingie aderentă (lambou semilunar) care va fi poziționat apical la aparatul ortodontic la sfârșitul intervenției. În timpul tracțiunii ortodontice care urmează, țesuturile moi vor urma unitatea dentară. (Fig. 3.5)

Fig. 3.5 Lambou paramarginal (vestibular)

Expunerea dintelui inclus

Elementul de recuperat poate fi sub mucoasă, fie în întregime în os. În primul caz, coroana dintelui va fi vizibilă imediat după detașare, în timp ce în al doilea caz coroana trebuie să trecem la expunerea ei prin intermediul unei osteotomii. Când coroana este acoperită cu un strat gros de os, se va folosi o freză rozetă, aparate piezoelectrice, care va îndepărta țesutul osos fără a deteriora coroana dintelui.

Osteotomia va începe din zona în care dintele inclus se află până când se poate expune o parte din coroană atât cât să permită așezarea aparatului ortodontic. Ca și în cazul îndepărtării dinților incluși, osteotomia trebuie să țină cont de prezența rădăcinilor a unităților dentare învecinate ca să nu compromită vitalitatea.

Atunci când osul cortical este deosebit de subțire, coroana poate fi expusă cu o chiuretă sau lingură chirurgicală; dacă coroana dintelui inclus este înconjurată de folicul dentar, se va îndepărta componenta pericoronală.

Dacă caninul de lapte este încă prezent în arcadă se poate efectua cu ajutorul unei freze cu rozetă montată pe o piesă de mână dreaptă o tunelizare a osului alveolar între apexul alveolei dintelui de lapte, ce va fi extras, și coroana dintelui inclus. După atașarea aparatului ortodontic, firul metalic pentru tracțiune va trece prin alveola caninului de lapte în așa manieră încât să conducă dintele inclus în mijlocul procesului alveolar.

Așezarea aparatului ortodontic

După expunerea coroanei se alege poziția aparatului (bracket) care va fi fixat pe dinte, după gravarea smalțului, prin tehnica adezivă. Aparatul se amplasează cât mai aproape de coroană pentru a facilita tracțiunea următoare și pentru a ghida erupția dintelui în centrul procesului alveolar. Dispozitivul de sprijin va fi selectat în funcție de poziția aleasă: butoni circulari sau bracket rectangular cu suprafata concavă sau convexă conform cu suprafața pe care se vor atașa butonii. Alternativa simplă este crearea unei sârme cu fir metalic înglobată în rășină și așezată pe elementul dentar.

Se vor evita ligaturile coronare cu fir ortodontic căci pot cauza resorbția radiculară și pivoții parapulpari sau perforări care trec prin coroană deoarece pot crea daune pulpei. Condiția obținerii unei bune adeziuni a aparatului ortodontic la dintele inclus este să se mențină un câmp uscat prin aspirarea corectă a fluidelor endorale și prin corecta hemostază sau prin folosirea pansamentului hemostatic steril în spațiile pericoronare sau prin diatermocoagulare.

Se va evita întotdeauna folosirea jetului de aer pentru a usca coroana căci facilitează contaminarea ei de sânge. Pentru gravarea acidă se va folosi acid ortofosforic 37% sub forma de gel, facilitând astfel poziționarea și înlăturând difuzarea sa în câmpul operator. Gravajul acid se va aplica pentru numai 30-60 secunde ca apoi să fie înlăturat prin aspirare urmată de o spălare abundentă cu soluție fiziologică. Dintele se va usca până când suprafața dentară nu va mai avea aspectul tipic de ghips al smalțului după gravare.

Pentru aderarea aparatului se folosește o rășină compozită polimerizantă asociată cu aplicarea unui adeziv pe suprafata dintelui, aplicată direct pe butonul ortodontic.

Când polimerizarea este completă se trece la verificarea eficacității adeziunii cu ajutorul unei pensei și se trece la aplicarea unui fir metalic dotat cu o sârmă la extremitatea coronală pentru a se putea efectua tracțiunea. Această fază se poate face și mai devreme pentru aplicarea butonului ortodontic prevăzut cu firul pentru tracțiune. Direcția de tracțiune se discută înainte cu ortodontul.

După intervenție la câteva zile ortodontul va putea începe tracțiunea elastică până când dintele inclus se va recupera în arcadă. Elasticul se poate atașa la un arc ortodontic fixat pe dentiția rămasă sau chiar pe mini-șuruburi din oțel fixate în procesul alveolar. Recuperarea poate necesita până la un an de zile si este importat să se evite tracțiuni excesive care să ducă la pierderea dinților.

PARTEA SPECIALĂ

4. MATERIALE ȘI METODE

Am efectuat un studiu bazat pe examinarea pacienților cu malocluzie, asociați cu canini incluși. Pacienți au avut vârsta cuprinsă între 8 și 20 ani.

Studiu a fost efectuat asupra a 26 de pacienți, dintre care 6 de sex masculin și 20 de sex feminin (Grafic 1), având 10 canini incluși (Grafic 2), la arcadă superioară și inferioară. Dintre aceștia, 7 erau de sex feminin și 3 de sex masculin (Grafic 3). 6 pacienți au prezentat incluzie bilaterală și 4 unilaterală (Grafic 4).

Pentru alegerea pacienților au fost urmărite anumite criterii de includere și excludere, aceștia rezultând în sfârșit în număr de 5, 4 de sex feminin și 1 masculin (Grafic 5).

După locul de trai, pacienți sunt din regiune urbană, cu condiții economico-sociale medie.

Din acești pacienți, 3 au prezentat incluzia a două canini și 2 incluzia unui singur canin (Grafic 6).

Din 5 cazuri cu canin inclus în examen, 3 au prezentat incluzie vestibulară și 2 palatinală (Grafic 7).

În schimb, frecvență a elementul dentar inclus a fost: 4 pacienți cu canin inclus 1.3, 3 cu 2.3 și 1 cu 4.3 (Grafic 8).

Criteriile de includere sunt acesteă din urmă:

Cooperarea pacientului;

Consimțământul informat;

Vârstă cuprinsă dintre 8 și 18 ani;

Dentițiă mixtă și permanentă

Prezența a unor incizivi laterali conoizi asociată cu o eventuală anodonția a caninului;

Apariția simptomatologiei dureroase;

Suspiciunea unor complicați de tip inflamator, nevralgic și pulpar.

Criteriile de excludere au fost:

Documentația necompletă;

Calitatea radiografiilor joasă;

Nerespectarea programului ortodontic;

Necooperarea pacientului;

Frecvența dislocări diapozitivul de tracțiune;

Palatoschizi

S-a procedat cu examenul clinic prin inspecția și palpare, recurând la trusa stomatologică de consultație.

Examenul clinic cervico facial:

La o examinarea clinică unui pacient cu suspiciune de incluzia, examinarea cervico facială rezultă negativă, chiar dacă în anumite cazuri se evidențiază alterări legate de fenomene precum:

Expresia facială caracteristică sindromului congenital, patologiilor endocrine sau metabolice;

Modificarea conturului simetriei feței sau neregularități ale profilului datorate neregularităților mandibulei – dysgnația – sau tumefieri de natură inflamatorie sau chistică;

Cicatrici sau fistule, rezultatul unor evenimente precedente de natură traumatică sau inflamatorie.

Această investigație este completată de palparea prin intermediul căreia se constată consistență și mobilitatea oricăror leziuni prezente.

Examinarea obiectivă a cavități orale permite continuare cu diagnosticul presupus de incluzie pe baza prezenței constante a unor rezultate concludente.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 8 și 18 ani și au fost supuși unei perioade de observație, timp de un an.

Au fost luate în considerare în acest studiu următoarele elemente fundamentale:

Sex;

Vârsta;

Momentul erupție dentare raportată la vârsta;

Factorul ereditar;

Tulburările endocrine;

Istoricul dentar personal (dacă au fost desfășurate extracții precoce a dinților temporari);

Lipsa de spațiu în arcadă;

Examene complementare: radiografia retro alveolară, radiografia ocluzală, OPG pentru evaluarea unei eventuale malpoziție a mugurelui dentar; CBCT pentru evaluarea poziției palatale a caninului în raport structurile dentare și bazale adiacente; modele în ghips;

Realizarea modelelor în gips este o fază importantă pentru diagnosticul anomaliilor dento-maxilare. Prin intermediul acesteia se poate examina, dimensional, ocluzia dentară și dezvoltarea arcadelor alveolare.

Prin modelul în gips se obțin date asupra:

Lățimea arcadei;

Lungimea arcadei;

Poziția dinților în arcadă;

Dizarmonii dentare

Grafic 1. Detaliu sex în frecvență absolută în studiu total

Grafic 2. Pacienți cu canini incluși vs pacienți fără canini incluși în studiu total

Grafic 3. Distribuția pe sexe cu privire la frecvența absolută în studiul total

Grafic 4. Reprezentarea incluziilor în funcție de simetria în studiul total

Grafic 5. Distributie dupa sex in lotul studiat

Grafic 6. Distribuție numarului caninilor incluși in lotul studiat

Grafic 7. Distribuția incluziilor vestibulare vs palatinale în cadrul lotului studiat

Grafic 8. Raprezentarea caninului inclus în cadrul lotul studiat

Cazul 1

Pacienta M.G., de sex feminin, în vârstă de 8 ani, elevă, cu adresa în Partinico, cu dorința de colaborare și o dezvoltare psihică normală, s-a prezentat în cabinet pentru un consult stomatologic.

Așa cum au raportat părinți, pacientă a efectuat un consult la vârsta de 6 ani și în antecedentele personale generale suptul degetului.

La examenul clinic cervico-facial din norma frontală (Fig. 4.1), pacienta prezintă simetria feței păstrată, tegumentele normal colorate, forma feței ovală, etajul inferior ușor micșorat, șanțurile nazo-geniene și nazo-labial bine exprimați. Din norma laterală (Fig. 4.2), profilul este drept, treapta buzei superioară o depășește pe cea inferioară, șanțul labio-mentonier este exprimat.

Prin examenul endobucal se observă: deschiderea gurii în limitele normale, dentiția mixtă, bolta palatină ogivală, igiena satisfăcătoare.

Fig. 4.1 Examen clinic cervico-facial, norma frontală

Fig. 4.1 Examen clinic cervico facial norma laterală

Examenul ocluzal (Fig. 4.2):

Pacienta, în plan sagital, prezintă o relație între molari distalizată, în plan transversal o ocluzie inversă unilateral, în plan vertical o supraacoperire incisivă de 2/3.

Fig. 4.2 Examen ocluzal in cele tre planuri

După examinarea pacientului, au fost luate amprentele, cu lingură standard și alginat, și a fost realizat modelul de studiu.

La examenul modelul de studiu s-a determinat (Fig. 4.3):

– Suma incisivă (SI): maxilar: 38 mm

mandibular: 28 mm

– Lățimea arcadei: 42 mm

Fig. 4.3 examenul modelul de studiu

Examenele radiologice efectuate au fost:

Radiografie OPG (Fig. 4.4)

Radiografie retroalveolare in curs de tratament

Fig. 4.4 Radiografie OPG

Pe baza semnelor clinice și prin intermediul examenelor radiografice, s-a ajuns la diagnosticul de malocluzie de clasa II-a Angle diviziune I, asociată cu crossbite unilateral și incluzia ale dinților 1.3 și 4.3.

Planul de tratament

Lărgirea arcada superioară

Extracția dintelui temporar 5.3

Aplicarea sisteme fixe pe maxilarul superior și inferior

Extracția dintelui temporar 8.3

Aplicarea elementului accesoriu pe coroana dintelui inclus 4.3 după intervenția chirurgicală

pe cale trans alveolară

Încadrarea dintelui inclus 4.3 și mezializarea ocluziei

Etape de tratament

A fost aplicat la arcada superioară un aparat fix pentru a permite lărgirea arcadei. Aparatul utilizat a fost Quad helix (Fig.4.5). În cursul de tratament, s-a efectuat extracția dintelui temporar 5.3.

Aparatul Quad helix a permis astfel, extruzie spontană a dintelui 1.3.

Fig. 4.5 Aparatul Quad helix

Succesiv la arcada superioară s-a aplicat un aparat fix de tip bracket pentru alinierea dinților. În același timp la arcada inferioară a fost aplicat un sistem fix pentru a realiza espansiunea arcadei și alinierea dinților.

După ce a fost creat spatiul necesar pentru elementul inclus 4.3, s-a efectuat o radiografie retroalveolară (Fig.4.6) și s-a recurs la extracția dintelui temporar 8.3.

Fig. 4.6 Radiografie retroalveolară în curs de tratament.

Se observă coroana 4.3 inclus și 8.3

În aceeași ședință, a fost efectuat intervenția chirurgicală de expunerea caninului inclus pe calea transalveolară, și a fost aplicat un element accesoriu (buton) pe suprafața lui, respectiv 4.3. După o săptămână de la intervenție a fost aplicat un lanț (catenă) elastic.

Fig. 4.7 Radiografia retroalveolară, se observă elementul accessoriu fixat pe coroana dintelui 4.3 și dispozitivul de tracțiune

Ulterior a fost aplicat un dispozitiv sub formă de ansă, în oțel, numit TMA, pentru a permite tracțiunea dintelui inclus și s-a efectuat o radiografie retroalveolara de control (Fig.4.7).

După patru luni, acest dispozitiv a fost înlăturat și a fost aplicat un arc vestibular numit Neosentalloy, de la molar la molar, fixat în slot bracketului, și în dreptul 4.3 sub bracket, pentru a favoriza extruzia dintelui. Ulterior arcul în dreptul caninului a fost inserat în slot. (Fig. 4.8)

După ce dintele a fost încadrat în arcadă și s-a realizat un raport neutral la nivelul molarilor și caninilor realizându-se o relaxie intermaxilare normale, aparatul fix superior și inferior a fost îndepărtat. Durată totală a tratamentului a fost de 4 ani (Fig. 4.9).

Fig. 4.8 Arcul vestibular Neosentalloy

Fig. 4.9 dinte alineat în arcadă

Cazul 2

Pacienta S.A. în vârstă de 8 ani, de sex feminin, cu adresa în Partinico, dorința de colaborare, se prezintă în cabinet pentru un consult stomatologic. Antecedentele generale și heredo-colaterale fără date relevante.

Examenul clinic exo-oral (fig.4.10) din norma frontală și laterală: simetria feței păstrată, culoarea tegumentelor normale, forma feței rotundă, etajele ale feței simetrice, profilul drept, treapta buză superioară depășește buza inferioară.

Fig. 4.10 Examen clinic exo-oral norma frontala si laterala

La examneul clinic endo-oral (fig.4.11) s-a constatat: deschiderea gurii în limitele normale, mucoasa vestibulului bucal normal colorată, dentiția mixtă, bolta palatină ogivală, înghesuiri în zona frontală inferioară, lipsa de erupție a incisivilor 1.2, 1.1, 2.2.

Fig. 4.11 Examen clinic endo-bucal

Examenul ocluzal (Fig. 4.12):

Pacienta, în plan sagital, prezintă o relație între molari normală, în plan transversal arcada superioară circumscrie pe cea inferioară, în plan vertical o supraacoperire incisivă de 1/2.

Fig. 4.12 Examen ocluzal

După câteva luni de la consultarea stomatologică, au fost luate amprentele, cu lingura standard și alginat, și a fost realizat modelul de studiu. Pot fi observați dinții 1.1 și 1.2 în erupție. (Fig.4.13)

La examenul modelul de studiu s-a determinat:

– Suma incisivă SI): maxilar: 32 mm

mandibular: 28 mm

– Lățimea arcadei: 43 mm

Fig.4.13 Model de studiu

Examenele radiologice efectuate au fost:

Radiografie OPG, în momentul consultației (Fig. 4.14)

Radiografie retroalveolară în cursul tratamentului

CT cone beam

Fig. 4.14 Radiografie OPG

Pe baza semnelor clinice și prin intermediul examenelor radiografice, s-a ajuns la diagnosticul de malocluzie de clasa I Angle, asociată cu incluzia dintelui 1.3.

Planul de tratament

Lărgirea arcadă superioară

Aplicarea de sisteme fixe pe maxilarul superior și inferior

Aplicarea elementului accesoriu pe coroana dintelui inclus 1.3 după intervenția chirurgicală

Încadrarea dintelui inclus 1.3

Înlăturarea aparatului fix și aplicare de contenție

Etape de tratament

Prima fază ortodontică a constat în aplicarea unei plăci mobile cu scopul de vestibularizarea incisivul 1.1. Ulterior a fost utilizat un arc Utility, fixat la nivelul incisivilor prin bracketi și ancorat pe molari permanent, pentru a realiza extruzia grupului dentar anterior, pentru a realiza alinierea și pentru a bloca migrația mezială a molarilor. Expansiunea arcadei, pentru a crea spațiul necesar extruziei dintele inclus 1.3, s-a realizat folosind aparatul fix Quad elix. În același timp a fost aplicat la arcada inferioară un sistem fix pentru a realiza vestibularizare dinților frontali care sunt înghesuiți și încadrarea lor în arcadă.

După 3 ani, pentru controlul, poziția și profunzimea dintelui inclus, s-a efectuat un CT cone beam. (Fig. 4.15)

Tratamentul chirurgical al dintelui inclus a constat în expunerea dintelui prin tehnica închisă, realizând un lambou vestibular paramarginal, osteotomia, fixarea de bracket cu adezivi speciale, aplicare de sârmă în oțel și închiderea lamboului.

În arcul vestibular, a fost aplicat un element accesoriu pentru a păstra spațiul între 1.2 și 1.4.

(Fig.4.16)

Fig. 4.15 CT cone beam

Fig. 4.16 Radiografie retroalveolară. Se observă, elementul inclus, sârmă de oțel, arcul vestibular cu elementul accesoriu

Dupa o săptămână de tratament chirurgical, s-a inceput tractiunea dintelui prin fixarea sarmei din oțel la arcul vestibular. La fiecare 15 zile, sarmă a fost schimbata.

Pacientă este încă in curs de tratament.

Cazul 3

Pacienta I.N. de sex feminin, în vârstă de 10 ani, elevă, cu dezvoltare psihică normală, dorința de colaborare, se prezintă la cabinet stomatologic pentru un consult. Pacientă, așa cum au raportat părinți, a efectuat primul consult stomatologic la vârsta de 7 ani. Antecedentele familiale și generale fără importanță.

Examenul clinic exo-oral din norma frontală și laterală: prin inspecție se observă devierea linea mediană spre dreapta, tegumentele normal colorate, forma feței ovală, etajele simetrice, profil convex, buza superioară depășește aceea inferioară.

Fig. 4.17 Examen clinic cervico facial

Examenul endo-bucal (Fig.4.18): prin inspecție, s-a constatat deschiderea gurii în limitele normale, dentiția mixtă, bolta palatinală ogivală, incisivul lateral superior în erupție.

Fig. 4.18 Examen clinic endo-bucal

Examenul ocluzal:

Pacientă în plan sagital prezintă o relație între molari în normă, în plan transversal arcadă superioară circumscrie aceea inferioară, în plan vertical o supraacoperire incisivă de 1/2, devierea liniei interinciziva spre dreapta (Fig.4.19).

Fig. 4.19 Examen ocluzal. Relația normală între molari,

devierea liniei interincizivă spre dreapta

În a doua ședință, au fost luate primele amprente, cu alginat și lingură standard, pentru arcadă superioară și inferioară, în vedere realizarea modelul de studiu în gips.

Examene radiologice efectuate au fost:

– Radiografie OPG, în momentul consultației (Fig.4.20)

– Radiografie retro alveolare în curs de tratament

– CT cone beam (Fig.4.22)

Fig. 4.20 Radiografie OPG

Pe baza semnelor clinice și prin intermediul examenelor radiografice, s-a formulat diagnosticul de malocluzie de clasa I Angle, asociată cu incluzia dintelui 1.3 și 2.3.

Planul de tratament

Lărgirea arcadei superioară

Aplicarea de sisteme fixe pe maxilarul superior și inferior

Aplicarea de element accesoriu pe coroana dintelui inclus 1.3 după intervenția chirurgicală

Încadrarea dintelui inclus 1.3 și mezializarea ocluziei

Înlăturarea aparatul fix și aplicare de contenția

Chiar dacă pacienta tratată prezintă incluzie bilaterală de canin, următor tratament interesează numai elementul dentar 1.3. In urmatoare etapa urmeaza rezolvarea caninului inclus 2.3.

Etape de tratament

Prima fază a tratamentului ortodontic a fost expansiunea maxilarului superior prin intermediul aparatului fix numit Quad helix (fig.4.21). După 7 luni, a fost aplicat arcul utility, fixat la incisivi cu bracketi și ancorat pe molari permanent, pentru alinierea dinților frontali și pentru a evită migrația mezială a molarilor. Ulterior a fost aplicat un arc vestibular fixat pe dinți prin intermediul bracket-urilor, atât la arcada superioară cât și cea inferioară. În așa fel dinți s-au alineați. În urma ce s-a creat spațiul necesar extruziei caninului inclus, și după efectuarea unei CBCT pentru a evalua poziția și profunzimea dintelui, a fost efectuat tratamentul chirurgical de expunere. Descoperirea s-a realizat prin tehnică chirurgicală deschisă, prin un lambou vestibular, osteotomia și fixând un element accesoriu (buton). După o săptămână de la intervenția chirurgicală s-a efectuat o tracțiune elastică, care a fost schimbată ulterior o dată la 15 zile (fig.4.23). Alinierea dintelui în arcada a fost efectuată după 6 luni de tratament prin tracțiune dento-dentară. Ulterior aparatul fix a fost îndepărtat și a fost aplicat aparatul de contenție. Rezultatele finale au fost satisfăcătoare (fig. 4.24).

Fig. 4.21 Quad helix

Fig. 4.22 CBCT vedere 3d și axiala

Fig. 4.23 Arcul vestibular fixat cu bracketuri, descoperirea chirugicală prin tehnica deschisă și

aplicarea elementului accesoriu pentru tracțiunea elastică

Fig. 4.24 rezultat final

Cazul 4

Pacienta C.L. în vârstă de 10 ani, de sex feminin, cu stare economico-socială medie, profesia elev, s-a prezentat la cabinet stomatologic pentru un consult și din motivele estetice. În cursul consultui stomatologic, s-a putut constata că pacienta a prezentat o dezvoltare psihică normală, dorința de colaborare, antecedente heredo-colaterale, stomatologice fără date relevante. La examenul clinic cervico-facial din norma frontală simetria feței a fost păstrată, și din norma laterală profilul a fost drept, tegumentul normal colorat, fără prezența de cicatrici, deformați, fisuri.

La examen clinic endo-oral, pacienta a prezentat primi molari permanenți erupți, dentiția mixtă, lipsa de erupție a elemente dentare 1.3 și 2.3 cu prezența dinților temporari respectivi, 5.3 și 6.3., bolta palatină adâncă.

La examen ocluzal, în plan sagital prezenta în dreptul molarilor o tendința de ocluzia mezializată, în plan transversal ocluzia inversă bilaterală, în plan vertical o supraacoperire incisivă de 1/3.

Examenele radiologice efectuate au fost:

Radiografie OPG (fig.4.25)

CT cone beam

Fig. 4.25 Radiografia OPG

Pe baza semnelor clinice și examenelor radiografice, s-a formulat diagnosticul de malocluzie de clasa III Angle, asociată cu incluzia dinților 1.3 și 2.3.

Planul de tratament.

Extracția dinților temporari 5.3 și 6.3

Lărgire de arcadă superioară

Bară palatinală Goshgarian

Aplicare de aparat ortodontic fix (bracket)

Descoperire chirurgicală a dintelui 1.3

Încadrarea dintelui în arcadă

Stabilirea unei relații intermaxilare normale

Aplicare de aparat fix de contenție superior și inferior

Etape de tratament

După extracție dinților 5.3 și 6.3, s-a aplicat un aparat fix, pentru o expansiune rapidă a maxilarului superior, numit disjunctor maxilar, în vederea creării spațiului pentru erupția caninilor permanent. Durata pentru această fază ortodontică a fost 1 an. Ulterior a fost aplicată o bară palatinală, bara Goshgarian, pentru a împiedica mișcarea molarilor, în urma extracției caninilor temporari. Apoi a fost aplicat un aparat fix cu bracket și s-a creat spațiul pentru erupția caninilor permanenți. Elementul 2.3 datorită poziția favorabilă a erupt spontan în arcadă și succesiv a fost conectat la aparat fix. Datorită poziției palatinală a elementului 1.3, s-a recurs la o radiografia CBCT pentru a evalua poziției mai precisă, angulația și raport față de dinți vecini. De consecința s-a descoperit coroanei elementului 1.3 prin tehnica chirurgicală închisă și s-a aplicat un element accesoriu pe suprafața coroanei realizând, cu sârmă tracțiunea elastică (fig. 4.26). A fost efectuat o altă cone-beam pentru a evalua decursul de tratament (fig.4.27).

Ulterior a fost aplicat un aparat fix și la arcada inferioară pentru a corecta gradul de înghesuiri și raportul de ocluzie (fig.4.28). Tratamentul fix prin tracțiune dento-dentare de redresare dintelui inclus, alinierea dinților și creării unei relații intermaxilare normale a durat in complex 2/3 ani. După această perioadă aparatele au fost îndepărtate și a fost aplicată o contenție superior și inferior (fig.4.29).

Dezideratele tratamentului ortodontic au fost împlinite și evaluate prin ortopantomografie. (fig. 4.30)

Fig. 4.26 Descoperire chirurgicala a dintele 1.3

Fig. 4.27 CBCT secțiune axială și vedere 3d

Fig. 4.28 tratamentul fix

Fig. 4.29 Contenția superior și inferior

Fig. 4.30 Examen intraoral și OPG arata dezideratele împlinite.

Cazul 5

Pacientul V.R. în vârstă de 18 ani, de sex masculin, cu proveniență din mediu urban, starea economico-socială medie, profesia elev, s-a prezentat la cabinet stomatologic pentru un consult și pentru motivele estetice. În curs de consult stomatologic, pacientul a prezentat dezvoltare psihică normală, dorința de colaborare, antecedente personale generale și stomatologice fără importanță. La examen clinic cervico facial din norma frontală simetria feței a fost păstrată, și din norma laterală profilul a fost convex, tegumentul normal colorat, fără prezența de cicatrici, deformat, fisuri.

La examen clinic endo-oral, pacientul a prezentat molari primi și secunzi permanenți erupți, dentiția permanentă, deficit de spațiu pentru erupție a elementul dentar 2.3. (fig.4.31)

Fig. 4.31 Deficit de spațiu pentru erupția elementului dentar 2.3

La examenul ocluzal, în plan sagital pacientul prezinta în dreptul molarilor o ocluzie normală, în plan transversal arcada superioară o circumscrie pe aceea inferioară, în plan vertical o supraacoperire incisivă de 1/3.

Înainte și după tratament au fost efectuate radiografii OPG (fig.4.32).

Fig. 4.32 OPG înainte de tratament

Pe baza semnelor clinice și examenelor radiografice, s-a formulat diagnosticul de malocluzie de clasa I Angle, asociată cu incluzia dintele 2.3.

Planul de tratament.

Creare spațiul pentru alinierea dintele 2.3 inclus

Descoperire chirurgicală a dintelui 2.3

Încadrarea dintele în arcadă

Stabilire unei relației intermaxilare normale

Etape de tratament

Prima etapă a tratamentului a constat în aplicarea de aparat fix cu bracketi și inele cimentate pe molari maxilari, cu scopul de crea spațiul necesar alinierea caninului inclus. După această fază s-a recurs la expunerea chirurgicală a elementul inclus prin tehnica închisă, adică cu repoziționare de lambou.

După operație, ortodontul, a aplicat pe arcul vestibular un element accesoriu cu scopul de pastra spațiul între 2.2 și 2.4. După o săptămână de la intervenția chirurgicală, a fost aplicată o bară palatinală Goshgarian cu extensie pentru a realiza tracțiune dintelui inclus și alinierea lui (fig.4.32). Ulterior pacientul a continuat tratamentul ortodontic pentru a corecta poziția dinților și pentru a obține o ocluzie normală cu rezultate estetice, funcționale stabile. La sfârșit tratamentului s-a efectuat o ortopantomografia pentru a verifica rezultatele obținute (fig. 4.33). Examenul final intraoral, arată succesul tratamentului (fig.4.34).

Fig. 4.32 Element accesoriu pentru a mentine spațiul si extensia a bara palatinală Goshgarian pentru a realiza tracțiune dintelui inclus

Fig. 4.33 OPG dupa tratament

Fig. 4.34 Examenul final intraoral arată succesul tratamentului

DISCUȚII

Incluzia dentară este o anomalie de erupție caracterizată prin rămânerea în interiorul osului maxilar a unui dinte dincolo de limitele fiziologice ale timpului de erupție.

Caninului maxilar, după al treilea molar mandibular, este dintele cel mai frecvent inclus cu o incidență cuprinsă între 0,8 și 2%. După sex incluziunea de canin este mai frecventă la sexul feminin față de cel masculin, în cazurile examinate, în raport de 4:1.

Etiologia cuprinde factori genetici precum cei generali, deficiențele endocrine. Dintre factorii locali, cauzele includ retenția prelungită, pierderea prematură a caninilor temporari, persistare a caninilor temporari, poziția anormală a germenului dintelui, anchiloză, deficit de spațiu.

În această lucrare am luat în considerare pacienții cu persistarea caninilor temporari și deficitul de spațiu.

Caninii din zona maxilarului joacă un rolul foarte important atât estetic și funcțional. Din acest punct de vedere, tratamentul lor este esențial.

Formularea unui diagnostic corect și ulterior un plan de tratament, poate fi dificil cu metode radiografice convenționale, datorită suprapuneri diferitelor structurile, precum efectele de distorsiune și mărire a acestor metode.

Ericson și Kurol au descoperit că 8% dintre copii peste zece ani de vârstă, necesită o investigație suplimentară în scopul evaluării exact poziției a caninului. Radiografia convențională 2D este limitată în indicarea resorbție rădăcinii.

Am concluzionat că radiografiile 2D sunt bune ca și instrumente de diagnosticare dar se recomandă evitarea lor pentru evaluarea cantitativă. Cu ajutorul CBCT se poate evalua poziției caninilor incluși în raport cu incisivii laterali vecini cu ușurință, atât calitativ cât și cantitativ.

Tipul de abordare chirurgicală este hotărâtă în funcție de localizare dintelui inclus. În cazul incluziei adânce, pentru a descoperi dintele, s-a recurs la tehnică de descoperire chirurgicală închisă.

În schimb, pentru incluzii superficiale s-a recurs la tehnică deschisă. Această evită decolarea excesivă a mucoasei și permite atașarea dispozitivelor ortodontice reducând trauma țesutului parodontal.

Boyd a demonstrat că, în cazul caninilor poziționați vestibular, este preferabilă o deschiderea chirurgicală prin tehnica deschisă. Această tehnică are ca drept rezultat o reducerea semnificativă a inflamației și a retracție gingivale. Aceste rezulte le-am constatat și in studiul meu.

Erupția mecanică a caninilor poziționați palatinal la pacienți cu vârstă peste 30 ani, are o prognoză mai puțin favorabilă. Astfel s-a folosit pacienți de vârstă până 18 ani. De asemenea, vârstă în creștere, s-a constatat că nu are influență asupra durata tratamentului.

Tehnică chirurgicală pe calea deschisă, creează o arhitectură atipică a țesuturilor moi care crește acumularea plăcii bacteriene. În cazul folosirea abordarii chirurgicale închisă, există posibilitatea ca cantitatea de placă in jurul dintelui inclus, poate fi redusă dar nu eliminată.

Măsurile de control in această perioadă au avut o anumită importanță, pentru a evita compromiterea prognosticul.

Întrebarea importantă pentru clinician este dacă una dintre cele două tehnici chirurgicale utilizate în mod obișnuit au repercusiuni asupra sănătatea parodontale pe termen lung. La ora acutuală mai există controversiuni, existând pareri diferite. Înca nu se sție care este metodă potrivită din punct de vedere estetic, sanatați dentare, economic, această fiind alegeri facuta de câtre pacienți.

Procedeul chirurgical, vor fi lăsate la alegerea personală a chirurgului și a ortodontului.

După tratament pentru a mentine rezultate obținute s-a recomandat o periodă de contenție. Astfel se poate obține un rezultat functional si estetic foarte bun.

CONCLUZII

1. Gestionarea caninilor incluși este o manoperă complexă care necesită o abordare multidisciplinară, deoarece joacă un rol importat atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional.

2. Este importat ca medicii ortodontiști, medicii dentiști și pedodonții, să diagnosticheze și să observe în timp elementele dentare permanente care prezintă o direcție de erupție ectopică.

3. Cunoașterea posibilelor cadre clinice, când și cum să se intervină pentru a se evita tratamentele complexe și în unele cazuri cu risc pentru structurile adiacente, este destul de importantă.

4. Pentru a stabili un diagnostic complet și complex, este necesar un ansamblu de examene clinice și complementare.

5. Aplicare de tehnici radiografice tradiționale este esențială în abordarea pacientului ortodontic, cum este OPT, care oferă elemente utile în vedere formulării unui plan corect de diagnostic și tratament în cazurile standard.

6. Un canin este considerat inclus după ce au trecut 2-3 ani de la vârstă cronologică a erupției.

7. Absența proeminentă canină maxilară după vârstă de zece ani, este considerată o indicație majoră ca dintele nu mai este într-o poziție normală, ci poate fi inclus.

8. Forma de tratament preferată este descoperirea chirurgicală și corecția ortodontică. Avulsia caninului inclus trebuie să fie ultima alegere.

9. Înainte de intervenția chirurgicală, deseori este necesar crearea spațiului pentru a aduce caninul în arcadă.

10. Tracțiunea caninilor incluși include intervenția chirurgicală, gravad acid, aparat ortodontic aplicat pe coroana dintelui inclus și aplicarea de forțe ortodontice.

11. Tratamentul incluziei de canin a rezultat eficient fie utilizând tehnici chirurgicale închise, fie cele deschise.

12. Este important un consult la medicul ortodont, pentru pacienți cu suspiciunea de canin inclus, în perioadă de dentiție mixtă.

BIBLIOGRAFIE

Baccetti T. A controlled study of as­sociated dental anomalies. Angle Orthod 1998; 68:267-74.

Becker A. Trattamento ortodontico dei canini inclusi. Torino: UTET, 2000.

Becker, A. and S. Chaushu. Success rate and duration of orthodontic treatment for adult patients with palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003. 124:509–514.

Benagiano A. Patologia Odondostomatologica. Utet. Seconda edizione. Capitolo 5-6. 1997.

Boyd R. Clinical assessment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth II: Surgical recommendations. Am J Orthod 1984; 86:407-18.

Chiapasco M. Manuale illustrato di Chirurgia Orale. Edra Masson, Terza edizione. Capitolo 5. 2013. p.147-204.

Crescini A, Nieri M, Buti J, Baccetti T, Pini Prato GP. Pre-treatment radiographic features for the periodontal prognosis of treated impacted canines. J Clin Periodontol. 2007 Jul; 34(7):581-7.

Crescini A. Trattamento chirurgico-ortodontico dei canini inclusi. Bologna: Martina Edizione, 1998.

Ericson S, Kurol PJ. Resorptions of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod. 2000. p. 415-423.

Fonzi L. Anatomia dell’apparato stomatognatico. Edi-Ermes. Milano. 1990.

Frank CA, Long M. Periodontal concerns associated with the orthodontic treatment of impacted teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Jun;121(6):639-49.

Giuliano Albini R. Vademecum di ortognatodonzia. Prevenzione delle malocclusioni. Piccione Editore. Padova. 1982.

Mah JK, Alexandroni S, editors. Cone-beam computed topomography in the management of impacted canines. Semin Orthod. 2010. p.199-204.

Parkin N, Benson PE, Thind B, Shah A. Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008 (4).

Wisth PJ, Norderval K, Booe OE. Comparison of two surgical methods in combined surgical -orthodontic correction of impacted maxillary canines. Actaodontologica Scandinavica. 1976;34(1):53-7.

Denti inclusi: prevenzione, diagnosi, terapie e prognosi