Tratamentul Medical Si Chirurgical In Sterilitatea de Origine Tubara

CUPRINS

PARTEA GENERALA:

Introducere

I Definitia sterilitatii

Fiziologia hipotalamo – hipofizara

II Fiziologia colului uterin

Fiziologia endometrului

Fiziologia trompei

Anatomia si microanatomia trompei

Mucoasa tubara

Musculatura tubara

Compozitia lichidului tubar

Proprietatile fizice ale lichidului tubar

Dinamica tubara

Functiile trompei

III Patologia tubara

IV Diagnosticul sterilitatii tubare

Diagnosticul etiologic

Diagnosticul anatomo – clinic

Diagnosticul histologic

V Metodologia explorarii în sterilitate

Tehnica si tactica investigatiilor

VI Tratamentul sterilitatii tubare

Tratamentul medical

Tratamentul chirurgical

Microchirurgia

Fertilizarea artificiala

PARTEA SPECIALA:

Studiul statistic al cazurilor din lotul nostru

VII Material si metoda:

– Antecedentele personale: – fiziologice

– patologice

– ginecologice

– Examenul clinic

VIII Diagnosticul paraclinic de sterilitate tubara

IX Tratamentul medical:

discutarea indicatiilor

discutarea tehnicilor folosite

interpretarea rezultatelor

prognosticul fertilitatii cazurilor

controlul si urmarirea cazurilor

Tratamentul chirurgical:

probleme de tehnica chirurgicala

procedee de tehnica aplicate

evolutia postoperatorie si complicatiile cazurilor din lot

interpretarea rezultatelor

prognosticul fertilitatii cazurilor.

X Concluziile

XI Bibliografie

=== CAPITOLUL I ===

Capitolul I

DEFINITIA STERILITATII

Definitia sterilitatii poate fi enuntata ca fiind absenta conceptiei la un cuplu care duce o viata sexuala normala de circa un an, fara sa foloseasca metode contraceptive.

Termenul de sterilitate este folosit de scoala franceza si se imparte in:

sterilitate primara: pentru femeia care nu a ramas niciodata gravida;

sterilitate secundara: daca dupa una sau mai multe sarcini intrauterine (duse la termen sau nu) sau extrauterine nu mai ramane insarcinata.

Scoala anglosaxona foloseste termenul de infertilitate si se imparte in:

infertilitate primara: pentru femeia care nu ramane gravida;

infertilitate secundara: pentru femeia care nu poate mentine sarcina pana la varsta unui copil viabil.

Sterilitatea poate fi primara pentru unul dintre parteneri si secundara pentru celalalt.

Sterilitatea feminina poate fi:

fiziologica: este periodica si corespunde fazelor proliferativa, secretorie si menstruala;

voluntara: apare ca urmare a folosirii diferitelor mijloace anticonceptionale;

patologica: este determinata de diferiti factori care impiedica derularea normala a proceselor de reproducere.

Din punct de vedere etiologic poate fi congenitala sau dobandita, aceasta din urma, data de factori inflamatori, tumorali, distrofici sau traumatici cicatriceali.

Din punct de vedere anatomoclinic poate fi:

de origine genitala:

cervico-vaginala;

uterina;

tubara;

ovariana.

sau de origine extragenitala:

hormonala;

metabolica;

psihonervoasa;

organica.

Dereglarile extragenitale (tiroidiene, suprarenale, neurologice) influenteaza functia de reproducere prin intermediul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, pe care il poate bloca.

FIZIOLOGIA HIPOTALAMO-HIPOFIZARA

Controlul functionalitatii aparatului genital feminin in scopul indeplinirii in conditii optime a celor trei functii fundamentale (sexuala, menstruala, de reproducere), se realizeaza prin intermediul unui foarete sensibil si complex aparat homeostatic hipotalamo-hipofizar.

In sensul elucidarii mecanismelor si componentelor acestui control un important progres a insemnat aparitia in 1942 a notiunii “complex hipotalamo-hipofizar” (Roussy si Mosinger) care inseamna de fapt inceputul neoruendocrinologiei.

Complexitatea functionala a sistemului hipotalamo-hipofizar este conditionata de un anumit substrat anatomic si vascular, de conexiunile cu alte formatiuni nervoase (sistem limbic) sau endocrine (epifiza) si de sensibilitatea structurilor sale la retroactiunea hormonilor ovarieni.

Formatiunile care alcatuiesc sau intervin in functia gonadotropa a sistemului hipotalamo-hipofizar pot fi grupate astfel:

Structuri nervoase – hipotalamusul;

sistemul limbic.

Structuri glandulare – hipofiza;

epifiza.

Structuri neurovasculare – eminenta mediana;

– sistemul post hipofizar.

Hipotalamusul

Hipotalamusul, componenta a diencefalului, realizeaza conexiuni cu o serie de formatiuni extrahipotalamice, primeste aferente in special de la sistemul limbic, hipocamp, amigdala, talamus, mezencefal, formatiunea reticulara din trunchiul cerebral, aferente senzoriale si probabil si corticale directe; trimite eferente catre hipofiza, regiunea inferioara trunchiului cerebral.

In cadrul conexiunilor intrahipotalamice se individualizeaza o importanata zona mediobazala ce cuprinde nucleii arcuat, ventromedial si dorsomedial la care se termina cea mai mare parte a axonilor cu origine in ariile hipotalamice anterioare ce transmit impulsuri legate de reglarea clinica a functiei gonadotrofe.

Secretia hipofizara bazala de gonadotrofine este intretinuta de LRH eliberat de neuronii situati in nucleul arcuat din hipotalamus. Hormonul de eliberare a gonadostimulinelor (LRH sau GnRH) are specificate de actiune determinand numai eliberarea hipofizara de gonadotrofine (FSH si LH) si neinfluentand secretia celorlalti tropi hipofizari.

Eliberarea gonadotrofinelor in circulatie de catre LRH fixat pe receptorii specifici ai celulelor gonadotrofe este mediata de AMP ciclic si conditionata de prezenta inonilor de calciu.

Sistemul limbic

Reprezinta a doua formatiune de analiza si integrare intre paleo si neocortex, fiind alcatuit din tesutul cortical din jurul hilului emisferelor cerebrale, amigdala, hipocamp si nucleii septali. Interventia sa se manifesta prin influentarea secretiei de gonodotrofina, stimulii amigdalieni avand rol facilitator, iar cei proveniti de la hipocamp avand rol inhibator.

S-a constatat ca dupa lezarea bilaterala a lobului temporal, hipocampului si complexului amigdalian apar tulburari ale comportamentului sexual si emotional.

Hipofiza

Localizata in “Sella turcica” cuprinde trei lobi: anterior (adenohipofiza), intermediar si posterior (neurohipofiza).

Din punct de vedere histologic, adenohipofiza este alcatuita din doua tipuri de celule:

cromfile (cu granulatii, secretorii);

cromofobe (fara granulatii, inactive).

In gruparea celulelor cromofile se disting celule acidofile si bazofile subimpartite la randul lor functional, dupa cum urmeaza:

celule acidofile: – somatotrope (secreta hormonul de crestere – STH);

– lactotrope (secreta prolactina).

celule bazofile: celule secretoare de gonadostimuline (FSH si LH);

celule secretoare de tircostimuline (TSH);

celule secretoare de corticostimuline (ACTH si MSH).

Helrlant descrie sapte tipuri de celule adenohipofizare cu specificitate functionala: alfa care secreta STH, beta pentru FSH, gamma care secreta LH, delta pentru TSH, epsilon pentru ACTH, eta pentru prolactina si kapa pentru MSH.

Eminenta mediana

Cuprinde trei zone:

Zona de contact palisadica externa, la nivelul careia se gasesc jonctiuni neurovasculare;

Portiunea medie fibroasa, care contine tractul supraopticohipofizar;

Stratul intern ependimar ale carui celule fac legatura functionala intre lichidul cefalorahidian din ventricolul al treilea si sangele din plexul portal pituitar.

Se crede ca RF – releasing factors – prezenti in lichidul cefalorahidian din ventricolul stang sunt transportati prin aceste celule ependimare in circulatia portala hipofizara.

Sistemul port hipofizar

Deriva din arterele hipofizare superioare (ramuri ale carotidelor interne). Se compune din:

Un plex capilar primar care cuprinde o retea superficiala formata din anse capilare scurte si o retea profunda formata din anse capilare lungi;

Un plex capilar secundar, dispus in portiunea distala a adenohipofizei, printre celulele secretante.

In cadrul sistemului port hipotalamo-hipofizar circulatia sanguina se face in doua sensuri: descendent (transmiterea informatiei de la nivelul hipotalamusului la nivelul hipofizei) si ascendent in sens invers, prin sistemul capilar descris de Torok (la nivelul retelei supendimare).

Mediatorii biologici ai transmiterii informatiei de la hipotalamus la hipofiza sunt reprezentati de asa numitii factori de eliberare – releasing factors – sintetizati si eliberati de catre neuronii peptidergici hipotalamici. Structural RF sunt polipeptide cu un numar redus de aminoacizi.

Mecanismul neuroendocrin de reglare a gonadotrofinelor

Hipotalamusul are o actiune complexa asupra hipofizei anterioare: el determina secretia hormonilor gonadotropi, influenteaza sinteza lor si are rol trofic structural asupra celulelor hipofizare. Aceasta actiune se realizeaza prin intermediul releasing-factorilor hipotalamici secretati de sistemul neurosecretor hipotalamic si eliberati apoi in sistemul port hipofizar.

Releasing factori

Sunt substanta care stimuleaza eliberarea hormonilor hipofizari. Acesti factori sunt specifici, existand un neurohormon hipotalamic (releasing factor) pentru fiecare hormon din adenohipofiza, uneori controlul este dublu, inhibitor (hipotalamic inhibiting factor) si stimulator (hipotalamic releasing factor), pentru hormonii gonadotropi exista urmatorii releasing factori: LH-RF pentru LH, FSH-RF pentru FSH.

Au fost identificati urmatorii factori de eliberare si inhibitie:

Neurohormonul de eliberare a gonadotrofinelor (LRH, GnRH);

Neurohormonul de eliberare a hormonului de crestere (GH-RH);

Neurohormonul de inhibitie a eliberarii hormonului de crestere (GH-RIH-GIH);

Neurohormonul de eliberare a prolactinei (PRH);

Neurohormonul de inhibitie a eliberarii de prolactina (PRIH);

Neurohormonul de eliberare a hormonului melanocitostimulent (MRH);

Neurohormonul de inhibitie a eliberarii hormonului melanocitostimulent (MRIH);

Neurohormonul de eliberare a corticotropinelor (CRH);

Neurohormonul de eliberare a tireotropinei (TRH).

Proprietati fiziologice: RF se cracterizeaza prin proprietatea de a determina eliberarea hormonului specific, actiunea este directa prin hipofiza, existand o relatie precisa intre doza de RF activa si cantitatea de hormon gonadotrop eliminat.

Compozitia chimica: Releasing factorii sunt polipeptide si nu au specificitate de specii.

Gonodotropin-Releasing Hormone (GnRH) este un decapeptid si contine urmatorii aminoacizi:

Pyro-glu–Cyst–His–Trp–Ser–Tyr–Glu-leu–Arg–Pro–Gly-amide

Mecanismul de actiune al RF:

Mecanismul primar de actiune al RF este cel de eliberare (de secretie) a hormonilor adenohipofizari, dar, probabil, ei intervin si in sinteza acestora.

Exista in hipotalamusul mediobazal o zona la nivelul careia are loc o sinteza RF (aria hipofiziotropa) si in hipotalamusul anterior o alta zona care regleaza ritmul de sinteza si eliberare a RF (release regulating system).

Szentagothi defineste aceste doua zone diferite care intervin in sinteza si in reglarea gonadotrofinelor.

Aria hipofiziotropa (HTA – Hypophshiotropic area), este localizata in hipotalamusul mediobazal si la nivelul caruia se sintetizeaza RF, are o activitate tonica. Distrugerea ei determina atrofie gonadica.

Releasing regulating system (RRS) are o activitate ciclica si determina descarcarea preovulatorie de LH, moduland activitatea ariei hipofiziotrope. Distrugerea acestui sistem duce la aparitia unui estru prelungit si la absenta ovulatiei.

Retroreactia

Interpretarea ca sistem informational a relatiei hipotalamus-hipofiza-glande tinta (ovare), permit intelegerea modului cum activitatea secretorie a hipofizei cat si cea hipotalamica sunt modulate de semnale hormonale cu origine in glandele tinta, hipofiza si chiar hipotalamus prin complicate mecanisme de retroreactie sau feed-back (denumite respectiv: lung, scurt si ultrascurt). Astfel nivelul circulant al hormonilor ovarieni determina modificari ale eliberarilor hipotalamice de RF (feed-back lung), nivelul secretiei tropilor hipofizar influenteaza eliberarea RF specific la nivelul hipotalamusului (feed-back scurt), depozitele intrahipotalamice de RF influenteaza sinteza si secretia acestora in continuare (feed-back ultrascurt).

In cadrul fiecarei categorii de feed-back au fost descrise mecanisme pozitive si negative.

Efectul de feed-back pozitiv al estrogenilor se manifesta asupra LH prin interventia in producerea peak-ului preovular la LH, de asemenea pare importanta interventia lor in inducerea pubertatii feminine.

Efectul de feed-back negativ al estrogenilor se manifesta asupra secretiei de FSH, cresterea concentratiei lor sanguine determinand scaderea secretiei de FSH.

Efectul de feed-back pozitiv al progesteronului se manifesta prin facilitarea descarcarii ovulatorii de gonadotrofine; stimularea secretiei de FSH pare a fi efectuata prin intermediul sistemului nervos central.

Androgenii au o actiune franatoare asupra secretiei de LH, FSH, prin scaderea nivelului secretiei RF respectiv.

Integrarea generala a functiei gonadotrope

In prezent treptele reglari functiei ovariene sunt clar sistematizate. Putem considera urmatoarele trepte:

Ovarul: dirijat prin circulatia sistemica de gonadotropii hipofizari, moduleaza functia axului hipo-talamo-hipofizo-ovarian prin actiunea de feed-back a sterolilor sai.

Hipofiza: dirijata prin hipotalamusul mediobazal prin intermediul RF si al sistemului port hipofizar, secreta gonadotropi (FSL, LH, LTH), care actioneaza la distanta pe ovar si central asupra hipotalamusului.

Aria hipofiziotropa a hipotalamusului secreta RF, care stimuleaza secretia gonadotropilor hipofizari.

Aria preoptica (poH) cu activitate neuronala clinica, determina descarcarile ovulatorii de LH-RF, prin intermediul sistemului menoaminergic intrahipotalamic.

Sistemul limbic realizeaza coordonarea mecanismelor endocrine ale ovulatiei cu comportamentul sexual al individului.

Scoarta cerebrala prelucreaza complex si cu finete informatia senzoriala, controleaza si adapteaza cu suplete comportamentele individuale si creeaza substratul anatomic al actiunii factorilor psihosociali asupra functiei gonadice la femei.

=== CAPITOLUL II ===

Capitolul II

FIZIOLOGIA COLULUI UTERIN

Colul este situat la limita dintre vagin si corpul uterin.

Functiile colului uterin de inegala importanta si variabile in raport cu etapele de viata ale femeii sunt:

Functia de eliminare a sangelui menstrual.

Functia de reproducere intervine in fenomenele de fecundatie. Mighissi arata ca anomaliile colului si ale glerei cervicale la femei sunt gasite ca factor de sterilitate aproximativ 15% din cazuri.

Functia gestativa in mentinerea sarcini.

Functia sexuala. Sistemul nervos senzitiv terminal de la nivelul colului constituie un aparat reflexogen care intervine in orgasm, in secretia celulelor mucoasei genitale si in producerea secretiei de gonadotrofine.

Functia de sustinere a viscerelor pelviabdominale.

Realizarea acestor functii depinde de urmatorii factori:

anatomia colului si raporturile contractate cu viscerele din jur;

microanatomia si plasticitatea colului;

inervatia si hormondependenta colului uterin;

metabolismul si biochimia elemnentelor structurale.

Anatomia colului si raporturile topografice

Colul este un canal musculoconjunctiv tapisat la interior cu mucoasa cilindrica secretorie si la exterior (fata intravaginala) cu o mucoasa pavimentoasa.

El prezinta doua orificii: orificiul exterior prin care canalul cervical se deschide in vagin si orificiul intern reprezentat de zona de unde incepe cavitatea uterina.

In regiunea orificiului extern are loc jonctiunea scuamocolumnara intre epiteliul pavimentos si cel cilindric al colului.

In apropierea orificiului intern epiteliul endocervical se continua cu cel uterin. In aceasta regiune are loc si jonctiunea dintre tesutul predominant musculos al corpului uterin si tesutul predominant fibros al colului, jonctiune care se face gradat sau abrupt. Aschoff considera ca istmul se intinde de la nivelul la care canalul cervical se deschide in cavitatea uterina pana la locul unde incepe epiteliul endocervical. Dantforth si Chapman constata insa ca singura diferenta intre mucoasa istmului si endometru o constituie incapacitatea mucoasei istmice de a avea o activitate secretorie completa in faza luteala a ciclului. Pentru Dantforth nivelul jonctiunii dintre col si uter este dat de jonctiunea fibromusculara. Colul intervine in sistemul de sustinere pelviana, constituind, datorita raporturilor sale cu formatiunile pelviene, un element esential al acestuia:

Colul reprezinta portiunea fixa a uterului si este considerat de anatomisti drept cheia de bolta catre care converg toate ligamentele de sustinere ale uterului:

posterior: ligamentele uterosacrate (partea posterioara a lamei sacro-recto-genito-pubiene);

anterior: ligamente pubo-vezico-uterine Farebeuf (partea anterioara sacro-recto-pubiana);

lateral: ligamentele Machenrodt (ligamentele cardinale Kock).

Colul intervine in mentinerea axului sistemului static visceral pelvian datorita unghiurilor formate de corpul uterin si col (100 – 120o) si de col si vagin (90 o).

Microanatomia colului

Epiteliul cervical. Epiteliul cervical este de doua tipuri: pavimentos sau exocolul si cilindric secretor care tapiseaza endocolul.

Epiteliul pavimentos este format din cinci straturi deosebindu-se de alte epitelii scuamoase din organism prin receptivitatea specifica la hormonii ovarieni, in special la estrogen, si prin capacitatea de a se modifica in timpul ciclului reproductiv. Epiteliul exocolului se continua la nivelul zonei de insertie a vaginului pe col cu epiteliul vaginal similar si formeaza cu epiteliul secretor al endocolului la nivelul orificiului extern, jonctiunea scuamocolumnara. Aceasta jonctiune se poate face printr-o juxtapozitie abrupta a celor doua tipuri de epitelii, sau printr-o zona de tranzitie. Nivelul la care are loc aceasta jonctiune variaza cu varsta, parietatea si cu starea hormonala si se poate intinde pe o suprafata de 1 – 13 mm.

Epiteliul scuamos este format din:

stratul bazal: germinativ sau cilindric in contact cu membrana bazala, format dintr-un singur rand de celule, contine vase si fibre nervoase;

stratul spinos profund: contine cateva randuri de celule poliedrice (celule parabazale) cu punti citoplasmatice intercelulare;

stratul spinos superficial: format din celule intermediare care contin glicogen;

stratul granulos: format din cateva celule turtite care contin granule de keratohialin;

stratul superficial: format din cateva celule turtite cu nuclei picnotici.

Graham arata ca grosimea epiteliului exocervical depinde de hormoni sexuali care influenteaza ritmul de proliferare si timpul de maturare al celulelor. Estrogenii stimuleaza proliferarea si accentueaza conificarea celulelor.

Epiteliul cilindric glandular. Acest epiteliu tapiseaza canalul cervical. Este format din trei tipuri de celule:

Celula secretorie: Hafez constata trei tipuri de celule neciliate in functie de caracteristicile lor citologice si histochimice: celule cilindrice columnare cu continut secretor glandular; celule in “cupa” (calciforme) contin mucine; celule in “pana” fara granule secretorii sau o cantitate redusa.

Histologic, glandele endocer-vicale variaza in raport cu ciclul ovarian.

In perioada premenstruala, celulele contin mucus numai la polul apical, nucleul este alungit si adesea median.

In zilele 10-14 ale ciclului (stadiul foliculinic endometrial) ele sunt ocupate aproape in totalitate de mucus si ating inaltimea maxima, nucleul este impins la polul turtit, in glande se gasesc cantitati mici de mucus, in schimb canalul cervical contine mucus abundent. Secretia cervicala este de tip merocrin. Nu s-au constatat imagini de excretie brusca a mucusului din celula.

Dupa ziua a 18-a (stadiul foliculino luteinic endometrial), cantitatea de mucus din celula sectretorie endocervicala se diminueaza din nou si este localizata numai la polul apical; nucleul este alungit si median.

In perioada postmenstruala (endometru foliculinic) celulele contin numeroase vezicule de pinocitoza.

In intermenstrum (endometru foliculinic sau foliculino – luteinic incipient) exista la polul apical si in regiunea juxtanucleara o intricatie complexa de granule de secretie, mitocondrii, vacuole Golgi.

In perioada premenstruala (mucoasa uterina foliculino – luteinica); polul apical pare golit de secretie, aceasta fiind eliminata aproape in totalitate in lumenul glandular.

Estrogenii determina inmultirea organitelor polului apical, largirea glandelor si cresterea activitatii secretorie si excretorie a epiteliului. Realizarea in continuare a unui echilibru estroprogesteronic duce la o excretie masiva a polului apical al celulelor secretorii. Progesteronul singur are efect slab sau nul pe col.

Celula cilindrica ciliata: se intalneste mai frecvent in faza foliculino-luteinica si in epiteliul endocervical decat in cel endoglandular. Celulele ciliate sunt dispuse separat sau in mici grupe. Au un nucleu rotund sau ovalar de obicei median, nu contin mucus la polul apical si prezinta numerosi cili. Ele nu par sa se modifice de-a lungul ciclului ovarian.

Celula de rezerva: este o celula mica plasata la baza epiteliului cilindric la suprafata sau la baza celulelor cilindrice din glandele cervicale.

Tesutul conjunctiv si contractil al colului

La adult epiteliul este asezat direct pe substanta fibroasa a colului. La nou nascut exista imediat sub epiteliu un strat celular relativ asemanator celui endometrial, care dispare ulterior fiind inlocuit cu un tesut conjunctiv.

Tesutul muscular cervical este redus cantitativ in general la 10 – 15% din peretele colului, componenta principala fiind alcatuita din tesutul fibros conjunctiv. Fibrele musculare in col sunt separate unele de altele printr-o matrice de colagen, ele se continua cu muschiul uterin si se reflecta caudal in bolta vaginala fiind virtual absente in exocol.

Danforth descrie o condensare a fibrelor musculare in jurul vaselor si considera ca musculatura colului ar avea ca rol sa protejeze vasele in timpul sarcinii si sa favorizeze revenirea la normal a colului dupa nastere.

Este cunoscuta proprietatea colului uterin de a se contracta. Contractiile colului pot surveni independent de cele ale musculaturii uterine si variaza in raport cu diferite influente hormonale.

S-a demonstrat radiologic ca istmul se largeste in vagin estrogenic (faza proliferativa, estrogenii administrati exogen) si se ingusteaza sub influenta progesteronului.

S-a emis ipoteza rolului de sfincter al colului, cu toate ca nu s-a evidentiat nici o structura anatomica specializata in acest sens la nivelul orificiului intern.

S-a pus in evidenta o concentratie mai mica de hidroxiprolina in colul postpartum decat in cel negravid, ceea ce sugereaza o scadere a cantitatii de colagen din col la sfarsitul sarcinii si o crestere proportionala a substantei fundamentale.

Se presupune ca la aceste fenomene histochimice intervin diferiti hormoni, ca relaxina si estrogenii. Stroma cervicala poate chiar prezenta o relatie deciduala in sarcina.

Structura mucusului cervical

Exista deosebiri calitative intre secretiile glandulare din arii diferite ale colului ceea ce Odeblad numeste mosaic pattern. Glera are o compozitie heterogena fiind formata din:

gel semisolid;

componenta fluida (plasma cervicala);

componenta celulara.

I GELUL SEMISOLID

Gelul mucusului cervical numit si high viscosity component (HVC) este format dintr-un sistem polidispers de molecule glicoproteice cu un grad inalt de ramificare. Aceste glicoproteine sunt secretate local de glandele endocervicale si constituie 45% din totalul de proteine existente in glera cervicala. Moghissi si Syner, prin studii de electroforeza demonstreaza existenta in gelul mucusului cervical a doua tipuri de glicoproteine pe care le noteaza M1, caracterizata prin greutate moleculara mai mare si continut proteic crescut si M2, caracterizata prin greutate moleculara mica si procentul proteic scazut.

Glicoproteina care alcatuieste gelul este o molecula filiforma flexibila, foarte lunga. Ea consta dintr-un polipeptid care formeaza axul central si numeroase lanturi de ramificare, alcatuite din heterozaharide. Acestea sunt compuse din glucoza, N-acetil-glucozamina si N-acetil glactozamina. Legatura lanturilor de heterozaharide si lantul lung polipeptidic se face prin legaturi O-seriL si O-treonilglucozidice. Gruparile terminale ale lanturilor heterozaharidice sunt reprezentate de acidul sialic si de fucoza, a caror cantitate variaza dupa specie (mai multa fucoza la femeie si mai mult acid sialic la bovine) si dupa echilibrul hormonal (mai mult acid sialic in faza lutelala si in sarcina).

Filamentele de glicoproteine ramificate se intretaie in cruce formand o retea tridimensionala, structura pe care Odeblad o numeste trico-like macromolecular arrangeament.

Gibbons si Mattner presupun si existenta unui cross-linking, care chiar dupa eliminarea in vitro a proteinelor solubile ramane legata intim de glicoproteina epiteliala.

Chretein a realizat un studiu al structurii mucusului cervical folosind macroscopia electronica de baleiaj. Aceasta a permis obtinerea unor imagini stretoscopice ale infrastructurii glerei cervicale.

S-a constatat existenta unei structuri fibrilare in care filamentele variaza intre 500 si 600 Ao si se incruciseaza intre ele, realizand o retea. In raport cu influente hormonale si eventual inflamatorii carcteristice acestei retele si implicit structura gelului cervical variaza, astfel incat s-au descris mai multe tipuri de glere cervicale:

Tipul E (estrogenic): apare la mijlocul ciclului ovarian, in ciclurile ovulatorii;

Tipul G (gestagenic): este caracteristic fazei luteale sau apare sub tratament cu gestagene;

Tipul H: H1, H2, H3 (hiperestrogenic): apare sub influenta estrogenica exagerata;

Tipul R: se constata dupa administrarea gestagenelor retrosteroide;

Tipul V: in cazul inflamatiilor subacute;

Tipul Q: in inflamatia cronica;

Tipul B: apare dupa stimularea mecanica a endocolului si se aseamana cu un transudat sanguin.

Odeblad a aratat ca tipul E apare in principal in perioada ovulatorie (79% tip E si 3% tip G) in faza lutelala majoritatea glandelor secretand tipul G de mucus (10% tip E si 90% tip G). Sub tratament oral contraceptiv combinat (estro-progestativ) componenta de mucus G atinge 80 – 90%.

In minidozele de gestagene folosite continuu, mucusul tip G atinge 40 – 85% variind cu faza ciclului si cu doza de gestagene folosita.

II PLASMA CERVICALA

Faza apoasa a mucusului cervical a fost denumita de Odeblad plasma cervicala, iar de Davajan, low viscosity component (LVC).

Ea contine numerosi componenti solubili:

A – cu greutate moleculara mare (proteine produse local, enzime, activatori, inhibitori);

B – cu greutate moleculara mica (electroliti, carbohidrati, aminoacizi, lipide, uree).

componenta proteica:

Proteinele se impart in:

– proteine serice;

– proteine neserice (secretorii).

Proteinele serice: reprezinta 55% din totalul proteinelor de glera cervicala. Albumina si globulina constituie componenta majora a proteinelor plasmei cervicale, desi imunoelectroforetic s-au evidentiat inca 8 proteine: ddddglobuline, globuline, transferina – globuline, macroglobuline, , dfdsi – globulina.

Proteinele secretorii: la nivelul glandelor endocervicale, pe langa glicoproteine se mai sistematizeaza o serie de proteine solubile ca:

lactoferina;

imunoglobulina;

enzime.

Lactoferina (iron-binding protein) a fost gasita in glera cervicala in concentratie de 0,05 – 0,5 mg/ml.

Imunoglobulinele existente in glera (IgA, IgG, IgM) au origine dubla serica si secretorie. Aceste imunoglobuline sunt polimeri cu greutate moleculara peste 150 000.

Dintre imunoglobulinele sintetizate la nivelul colului, IgA este elementul principal. Colul este capabil sa raspunda la secretie de anticorpi in special IgA la o stimulare antigenica locala directa si specifica: micotica, parazitara, heteroproteica (spermatica); facand parte impreuna cu uterul si vaginul, din sistemul secretor imunologic.

Enzimele prezinta variatii semnificative ale activitatii legate de ciclul hormonal.

-Amilaza gasita in glera cervicala are proprietati biologice asemanatoare cu cea salivar. Prezinta valori minime preovulator si maxime in faza luteala a ciclului si sub administrarea de progesteron;

Ribonucleaza A: prezina in glera valori semnificativ mai mari decat cele din plasma. Ea scade sub influenta estrogenica si creste semnificativ sub gestagene;

Fosfataza alcalina creste semnificativ imediat postovular si dupa administrarea de compusi progestinici;

Lizozomul este o proteina bazica cu caracter de enzima. Preovular si sub tratament estrogenic valorile sunt scazute; dupa administrarea de progetative ele cresc evident.

componenta neproteica:

Zaharurile: Glera contine glucoza, lactoza, fructoza, manoza, galactoza, glicogen.

Lipidele: se gasesc in concentratie mica in glera.

-Aminoacizii liberi: acidul glutamic, alanina, glicina, valina, leucina, glutamina.

Electrolitii: clorura de sodiu este componenta electrolitica principala si impreuna cu clorura de potasiu da fenomenul de cristalizare. Glera mai contine magneziu, cupru, calciu, fosfati, sulfati, bicarbonati.

III COMPONENTA CELULARA A GLEREI

Este formata din celule exfoliate, leucocite, spermatozoizi, eritrocite, bacterii. Incarcatura glerii in celule variaza in timplul ciclului, fiind minima in perioada ovulatiei si crescuta in faza luteala si in sarcina.

Functiile glerei cervicale:

Glera indeplineste o serie de functii:

In migrarea spematozoizilor.

Capacitarea spermatozoizilor.

Selectarea spermatozoizilor.

Functia bacteriostatica.

In migrarea spermatozoizilor prin col intervin trei factori:

abilitatea spermatozoizilor de a patrunde in mucus gratie motilitatii lor intrinsece;

structura fibrilara a mucinelor cervicale;

configuratia morfologica a criptelor cervicale care permit stocarea spermatozoizilor la acest nivel si eliberarea lor ulterioara catre uter.

Patrunderea spematozoizilor in glera pare fi controlata de cantitatea si de proprietatile fizice ale glerei. Ea este strans corelata cu fluiditatea mucusului. La mijlocul ciclului, cand mucusul are vascoziatea cea mai mica, viteza de migrare a spermatozoizilor in mucus este de 3 mm/minut.

Inainte si dupa ovulatie aceasta viteza poate scadea la 0,25 mm/minut.

Fox a studiat presiunea intrauterina si intravaginala in timpul coitului la om, a observat o scadere brusca a presiunii intrauterine, care devine negativa dupa orgasm, si a sugerat ca se realizeaza astfel o aspiratie in masa a spermei in uter. Migrarea spermatozoizilor mai este influentata de o serie de factori:

pH-ul;

infectiile;

influentele hormonale.

In ceea ce prinveste efectul pH-ului, s-a aratat ca sub 6,5 spermatozoizi sunt imediat imobilizati in mucus, la 7 apare o penetrie minima, la 7,5 penetratia este normala, iar la 8,25 ea este in exces.

Legat de influentele hormonale, se stie ca penetratia maxima se produce in glera cervicala estronegica de ovulatie, cand mucusul este abundent si mai putin vascos.

In mucusul pre si postovulator penetratia este diminuata.

In ceea ce priveste viabilitatea spermatozoizilor in glera aceasta este un factor important in fertilitate.

La femei se gasesc in glera spermatozoizii mobili la 2 – 8 zile dupa coit, iar in uter si in trompa la 35 – 60 de ore dupa coit.

Capacitatea spermatozoizilor: in primele 24 de ore dupa coit numarul spermatozoizilor ramane constant; o scadere marcanta se noteaza in ziua a II-a si una mai moderata in ziua a III-a, fara modificari in mobilitatea sau progresia spermatozoizilor.

Selectarea spermatica actioneaza ca filtru spermatic.

Functia bacteriostatica: glera constituie o bariera fizica si biologica in progresia microbilor. Se poate ca lizozomul continut in glera sa aiba un rol important.

Fiziologia endometrului

Endometrul, mucoasa care tapiseaza cavitatea uterina este sediul unor modificari particulare ce reflecta echilibrul hormonal legat de activitatea ovariana.

Functiile endometrului sunt:

progestativa;

gestativa (nidatie si placentatie);

menstruala;

secretorie externa;

secretorie interna;

antimicrobiana.

Aceste functii se realizeaza gratie unui substrat morfologic si biochimic particular receptiv la hormoni steroizi.

Substratul morfologic al endometrului

Din punct de vedere histologic, endometrul este format dintr-un epiteliu de acoperire corion (stroma), vase.

Epiteliul de acoperire este format din celule cilindrice ciliate si rare celule secretorii, ambele tipuri de celule fiind asezate pe o membrana bazala ce le separa de stroma. Prin invaginarea epiteliului de suprafata in stroma rezulta numeroase glande tubulare endometriale.

In cursul ciclului sexual, endometrul sufera importante modificari morfologice si functionale hormodependente.

Aceste modificari cunoscute sub numele de ciclul endometrial, sau ciclul menstrual, se produc in cursul unei perioade cu duarata de 28 de zile, in ziua a XIV-a a acestui ciclu avand loc de obicei ovulatia.

Semnificatia modificarilor histologice ciclice ale endometrului a fost pentru prima data recunoscuta de Hirstschmann si Alder in 1908.

Ei au remarcat sub influenta stimularii hipofizare si a raspunsului ovarian, endometrul este pregatit in vederea ovoimplantatiei.

Witt (1963) distinge urmatoarele faze ale ciclului menstrual:

Faza proliferativa: ziua 5-14;

Faza secretorie: ziua 15-27;

Faza menstruala: ziua 28-4.

Faza proliferativa sau foliculara corespunde perioadei de crestere si maturizare a foliculului ovarian. Este determinata de stimularea estrogenica si debuteaza la sfarsitul sangerarii menstruale.

Faza secretorie sau luteala incepe dupa ovulatie si este determinata de stimularea estrogenica si progestativa. Ea corespunde perioadei de functie a corpului galben, glanda endocrina tranzitorie creata de folicul dupa ovulatie.

Faza menstruala este faza terminala a unui ciclu menstrual, caracterizata din punct de vedere morfologic endometrial prin eliminarea uneori in bloc (dismenoree membranoasa) a startului functional superficial al endometrului. Este determinata de scaderea brutala a nivelurilor sanguine de estrogeni si progesteron.

Faza profiferativa

Epiteliul de acoperire este format din celule cilindrice care prezinta acumulari de mucopolizaharide si depozite de glicogen la polul apical. Nucleii sunt picnotici, iar mitozele lipsesc.

In faza proliferativa precoce epiteliului glandular sufera numeroase mitoze; celulele au un bogat continut in AND.

In faza proliferativa avansata au loc predominant procese de diviziune, proliferare si diferentiere. Celulele glandulare sunt inalte, columnare cu nucleii plasati dezordonat, atat central cat si la periferia celulei cu aspecte de mitoza cu dezvoltarea microtubilor, cu abundenta de ribozomi si aparitia depozitelor de glicogen la polul bazal.

Storma endometriala: este formata din celule, fibre si substanta fundamentala. Celulele stromate au aspect stelat, venind in contact prin prelungirile lor cu prelungirile celulelor vecine si fibrele de reticulina ale substantei fundamentale.

Vascularizatia: endometrului este realizata de arterele bazale si spiralate, ramuri colaterale si respectiv terminale ale arterelor radiale

Artera spiralata are un caracter terminal, vascularizeaza stratul functional si este foarte sensibila la stimuli hormonali. In cursul ciclului endometrial stimulii hormonali determina modificari de lungime si de calibru al arterelor spiralate, precum si contractii ritmice la nivelul jonctiunii miometriale.

In faza proliferativa debutanta, arterele spiralate sunt scurte, rectilinii, din ele se desprinde un numar redus de capilare. Sub influenta estrogenilor in cursul fazei proliferative, arterele spiralate cresc foarte mult, ceea ce impune spiralarea lor accentuata.

Faza secretorie

Epiteliul de acoperire se cracterizeaza initial prin acumulari apicale de mucopolizaharide acide si prin persistenta depozitelor de glicogen. In faza secretorie mijlocie cilii degenereaza, microvilozitatile se reduc ca numar si dimensiuni, fenomene care, alaturi de eliberarea tranzitorie de relaxina, pregatesc stroma in vederea ovoimplantatiei.

In faza secretorie avansata pentru celulele epiteliului glandular debuteaza procesul de regresie a functiilor secretorii si accentuarea functiilor “digestive”.

Celulele stromate din zona compacta se diferentiaza in doua directii: catre celulele predeciduale si catre granulocite endometriale.

Transformarea predeciduala debuteaza difuz, fiind probabil cauzata de stimulul estrogenic. Ea trebuie deosebita de decidualizare, care este determinata de implantarea blastocistului in mucoasa uterina si debiteaza la locul de implantare.

Granulocitele endometriale contin in citoplasma lor granule cu relaxina. Hormon polipeptidic, relaxina pare a avea un rol esential in dilatarea capilarelor endometriale si in disocierea fibrelor de reticulina ale stromei, intervenind in mecanismul local de declansare a sangerarii menstruale.

Eliberarea relaxinei din granulele citoplasmatice este indusa de scaderea premenstruala a progesteronului care permeabilizeaza membranele lizozomale.

In faza secretorie a ciclului endometrial, datorita stimularii mixte estroprogestative, arterele spiralate ajung pana la baza plexurilor capilare subepiteliale. Din ele se desprind arteriole, unele neanastomozate, altele anastomozandu-se direct cu venele, realizand sunturi arteriolovenulare, prevazute cu dispozitive sfincteriene.

Capilarele din stratul functional al endometrului au un traiect sinuos, realizand o distributie plexiforma.

Sangele venos al endometrului este drenat de vene lungi cu peretii subtiri paralele cu tubii glandulari, care se anastomozeaza intre ele. La nivelul anastomozelor formeaza (in faza secretorie tardiva) adevarate lacuri venoase.

Menstruatia este o hemoragie uterina periodica, insotita de descuamarea stratului functional al endometrului, avand caracter fiziologic si ritmicitate seleniana, aparand la femeia normala (in afara sarcinii) de la pubertate la menopauza.

Semnificatia biologica a menstruatiei este ratarea fecundatiei. Stratul functional endometrial care se descuameaza nu este obligator in faza secretorie, cunoscandu-se existenta ciclurilor menstruale anovulatorii, cu sau fara luteinezarea foliculului matur.

Cantitatea de sange pierduta in timpul menstruatiei variaza intre 10 – 150 ml. Sangele menstrual contine un amestec de sange arterial si venos, secretii ale glandelor cervicale, leucocite, celule epiteliale, si stromale, celule vaginale, flora microbiana, minerale.

Azi exista un consens aproape unanim asupra teoriei “sinergiei de succesiune”.

Factorii declansatori ai sangerarii menstruale sunt de natura hormonala si consta in scaderea brutala a nivelului seric al estrogenilor si progesteronului. Ca urmare a scaderii concentratiei serice a estrogenilor se produce o rezorbtie a edemului din stroma endoteliana ceea ce are drept consecinta diminuarea inaltimii stratului functional si prin urmare accentuarea spiralarii arterelor sipiralate.

Scaderea concentratiei serice a progesteronului determina o crestere a permeabilitatii de membrana a granulocitelor stromale, si a lizozomilor acestora, urmata de eliberarea de enzime lizozomiale in special fibrinolitice care explica incoagulabilitatea sangelui menstrual si de relaxina, aceasta disociind fibrele de reticulina ale stromei. Produsii de metabolism intermediari care iau nastere in zonele ischemice ale stratului functional au efect vasodilatator. Vasodilatatia care se produce in aceste zone ischemice este urmata de rupturi vasculare si acumulare de sange in stroma.

Astfel debuteaza procesul de detasare a stratului functional de cel bazal (modificarile vasculare afecteaza numai arterele spiralate si ramurile lor care se afla in stratul functional, in timp ce in arterele bazale, circulatia se desfasoara normal. Ca urmare a acestor disocieri, portiunea fundica a glandelor endometriale, originea arterelor spiralate si venulele raman deschise initiind hemoragia menstruala.

FIZIOLOGIA TROMPEI

Anatomia si microanatomia trompei

Trompa este un conduct musculo-membranos, lung de aproximativ 12 cm, larg spre ostiumul abdominal si ingustat treptat spre uter.

Este format din urmatoarele segmente anatomice:

interstitial;

istmic;

ampular;

pavilionar;

si din doua zone de jonctiune:

jonctiunea ampulo-istmica (AIJ);

jonctiunea utero-tubara (UTJ).

Trompa prezinta mai multe straturi histologice: mucos, muscular si seros. Cele mai importante straturi pentru functiile ei sunt straturile muscular si mucos ale caror carctere biologice difera in raport cu diferite segmente ale trompei.

Mucoasa tubara

Mucoasa tubara este reprezentata de un epiteliu prismatic care contine trei tipuri de celule:

Celula neciliata secretorie;

Celula ciliata;

Celula intercalara.

Acest epiteliu prezinta variatii dependente de segmentul tubar si de fazele ciclului menstrual.

Celuala secretorie: este o celula inalta, prismatica, a carei activitate este maxima postovulator. Ea sufera o serie de modificari caracteristice, histologice si ultrastructurale in cursul ciclului ovarian. Volumul nuclear creste treptat din faza proliferativa spre cea luteala.

In citoplasma, in faza foliculara, modificarile infrastructurale preceda activitatea secretorie: reticulul endoplasmatic se largeste treptat, mitocondriile se maresc, aparatul Golgi se dezvolta.

In faza luteala, reticulul endoplasmatic si aparatul Golgi ating o dezvoltare maxima, iar mitocondriile se raresc.

Granulele secretorii se acumuleaza preovulator la polul apical care proemina in lumenul tubar sub forma unei cupe. Sub regim progesteronic ele sunt eliminate in lumen impreuna cu membrana celulara care la inconjoara. Celula secretorie persista si reia ciclul secretor.

Celulele secretorii variaza morfologic si in raport cu segmentul tubar. In ampula ele sunt fusiforme, participa la formarea fluidului tubar si devin mai active cand sunt in contact cu zigotul. In istm, celulele secretorii sunt mai mari decat in ampula si sunt dispuse in 4 – 5 siruri. In acest segmnt epiteliul vine in contact foarte strans cu oul, datorita calibrului redus al istmului.

Activitatea secretorie este intensa in special pentru glicogen, aceste secretii intervin probabil in nutritia oului ajuns in stadiul de morula. Paternul histochimic al epiteliului tubar variaza in functie, specie, segment tubar si echilibru hormonal. La ovulatie este localizat la polul apical al celulelor si in mici cantitati in lumen, iar postovulator descreste in epiteliu si apare in lumen.

2. Celula ciliata: se caracterizeaza prin prezenta la polulapical a numerosi cili (200 – 300). Procesul complex al ciliogenezei este sub dependenta estrogenica, este complet dezvoltat in ziua a XIV-a a ciclului menstrual, sau dupa 9 zile de stimulare estrogenica.

Ciliogeneza este un proces estrogenodependent. Estrogenii determina in epiteliul tubar:

– cresterea numarului mitozelor;

– hipertrofia epiteliului;

– diferentierea celulelor ciliate si a celulelor intunecate viitoarele celule secretorii.

3. Celula intercalara: contine un nucleu foarte turtit si extrem de putina citoplasma. Patek descrie la microscopul electronic variatiile epiteliului tubar in diferite faze ale ciclului si in diferite segmente tubare.

In faza proliferativa, in regiunile pavilionara si ampulare celulele ciliate sunt numeroase plasate in special in zona apicala a faldurilor mucoasei, in parte bazala acestora predominand celulele neciliate.

In faza secretorie cilii prezinta o suprafata net granulara si sunt de obicei acoperiti de mucus.

In istm celulele ciliate mai reduse ca numar, apar dispuse in siruri delimitate de celulele neciliate.

In partea intramurala a jonctiunii utero-tubare celulele ciliate sunt foarte rare frecvent acoperite de mucus.

Modificarile ciclice ale celulelor tubare sunt mai putin marcate decat la nivelul endometrului si mai evidente pentru celulele neciliate.

Mucoasa tubara are o grosime variata in raport cu segmentele tubare: exuberanta si cu numeroase pliuri in portiune ampulara, subtire si cu pliuri discrete in portiunea istmica.

La nivelul pavilionului ea este reprezentata de franjuri liberi care prelungesc pliurile ampulei si sunt bogate in limfa. Epiteliul este prismatic cu numeroase celule ciliate. Musculoasa este foarte discreta cu exceptia franjului Richard.

La nivelul portiunii ampulare, peretele este subtire cu putine fibre musculare. Mucoasa prezinta un strat periferic (coroana marginala) de la nivelul caruia pornesc catre lumen numeroase pliuri longitudinale care se bifurca dand un numar de pliuri minore de forma unor lamele flotante in lichidul tubar. Acest ansamblu de pliuri umple aproape complet lumenul ampulei diminuand in volum pe masura ce se apropie de istm.

La nivelul portiunilor istmica si interstitiala lumenul are un calibru redus, mucoasa este subtire cu discrete pliuri longitudinale dar cu o musculatura complicata: stratul longitudinal intern, stratul circular, stratul plexiform extern.

Musculatura tubara

Dubreuil descrie musculatura tubara:

Un strat inelar, subtire la nivelul ampulei si gros si puternic la nivelul istmului. El vine in contact direct cu mucoasa tubara pana in zona istmica, unde apare stratul longitudinal intern. Acest strat joaca un rol in fenomeneele mecanice ale captarii ovulare de catre pavilion.

Un strat extern longitudinal sau plexiform, cu o orientare foarte neregulata datorita vaselor. Acest strat primeste numeroase fibre musculare din mezosaplinx.

Un strat longitudinal intern, care nu apare decat in treimea interna a istmului si se ingoasa progresiv, atingand maximul in zona interstitiala. In portiunea interstitiala a trompei, diversele straturi tind sa se uneasca treptat intr-o tunica omogena, cu fascicule plexiforme care se continua cu muschiul uterin. Trompa apare deci mai musculoasa in apropierea intersectiei sale uterine: in jurul ampulei un strat muscular subtire, iar in jurul istmului un strat muscular gros (thick cuff).

Locul in care musculatura subtire a ampulei se delimiteaza de cea istmica, a fost numita jonctiunea ampulo-istmica, cu un rol important in dinamica tubara si migrarea oului.

A doua zona de jonctiune importanta a trompei este jonctiune utero-tubara. Din punct de vedere anatomic este formata din portiunea intramurala si portiunea extramurala. Aceasta jonctiune intervine in ascensiunea spermatozoizilor.

Compozitia lichidului tubar

Lichidul tudar are o origine dubla:

prin transsudare din plasma sanguina;

ca urmare a activitatii secretorii a celulkelor apiteliului tubar.

Fluidul tubar contine proteine, ioni, aminoacizi, enzime, ologozaharide.

Proteinele: continutul total de proteine este de 2,26% avand ca fractiuni proteice majore albumina ($, $1, B1, B2) si globulina. Dintre imunoglobuline, de remarcat ca IgM s-a gasit de rareori si numai sub forma de urme, ca si in glera, pe cand IgA si IgG sunt prezente in cantitati mai mari. Imunoglobulinele par a avea un rol important in dezvoltarea infertilitatii de cauza imunologica. Proteinele tubare provin atat din transsudatie cat si din secretie activa.

Electrolitii: Cationul principal este sodiu, clorul fiind anionul major. S-au evidentiat alti electroliti: potasiu, calciu, magneziu, bicarbonat, fosfat. Studii metabolice au aratat ca ampula utilizeaza mai mult oxigen decat istmul, indiferent de regimul hormonal. Sub influenta progesteronica, ampula produce mai mult lactat decat istmul si infundibulul. Lactatul fiind necesar pentru dezvoltarea blastocitului.

Aminoacizii: o serie de aminoacizi (serina, acidul glutamic, alanina si glicina) prezinta variatii hormono-dependente, au valori scazute in estru si preovulator, crescand la inceputul fazei luteale.

Enzimele: s-au gasit o serie de enzime care exista si in sange, dar in concentratii diferite (in general mai mari) fosfatoza alcalina, fosfatoza acida, esteraze, lipaze, aminopeptidaze.

Oligozaharidele: prezente in fluidul tubar sunt glucoza, maltoza, maltrotrioza, maltotetroza si fructoza. Ele cresc sub: influenta estrogenilor. Concentratia in glucoza este de 260 mg/ml atingand postovulator 290 mg/ml.

Proprietatile fizice ale lichidului tubar

Osmolaritatea lichidului tubar in estru variaza intre 302 si 310 mOsm, este cea mai mica sub influenta estrogenilor si mai mare sub influenta progesteronului.

Substanta uscata continuta din lichidul tubar este de 14,8% in regim progesteronic si de 11,9% sub influenta estrogenilor.

Vascozitatea lichidului nu este influentata hormonal.

pH-ul in estru este 7,75, iar in sarcina de 7,45, aceasta de alcalinitate este determinata de o mare cantitate de bicarbonat de origine plasmatica sau rezultat din metabolismul celular.

Dinamica tubara

Dinamica tubara a fost studiata clinic si experimental, se urmareste in special:

Dinamica tubara spontana;

Inervatia autonoma a trompei (alfa si beta receptorii);

Hormonodependenta dinamicii tubare.

Dinamica tubara spontana

Paternul motilitatii tubare variaza cu ciclul ovarian si dupa unii autori cu modificarile ciclice ale continutului de glicogen din musculatura tubara. Aceasta este mai abundent in stratul circular intern decat in cel longitudinal extern, precum si postovulator si in sarcina decat premenstrual.

Activitatea tubara in vivo se caracterizeaza prin aparitia unor contractii mici de aproximativ 5 mm Hg la intervale de un minut.

Ele sunt intrerupte de accese de hipercontractilitate, cand presiunea intratubara ajunge la 20 mm Hq sau mai mult.

Aceste accese apar la intervale regulate in faza foliculara si cu o frecventa crescuta in perioada menstruala.

In faza luteala frecventa si intensitatea lor diminueaza.

Accesele de hipercontractilitate apar asincron la cele doua trompe la aceiasi femeie. Aspectul activitatii contractile este diferit in ampula si istm. Ampula prezinta contractii neregulate, slabe, rapide, iar istmul contractii uniforme, puternice si mai rare.

Activitatea istmului este mult mai sensibila la steroizii ovarieni.

Inervatia autonoma a trompei

Desi se considera ca inervatia autonoma a trompei nu este esentiala in functionalitatea ei, s-a dovedit ca motilitatea tubara se afla sub influenta adrenergica.

Brudin si Talo, studiind la iepure propagarea contractiei in oviduct cu ajutorul unor electrozi fixati de-a lungul oviductului.

Ei delimiteaza jonctiunea ampulo istmica (AIJ) drept aria de la care pornesc toate potentialele de actiune ce preceda contractiile musculare si o considera pacemaker-ul activitatii tubare. Stimulrea adrenergica controleaza atat transportul oului, activand motilitatea tubara, cat si pasajul oului in uter prin efectele sale pe jonctiunea utero-tubara. Controlul nervos simpatic se efectueaza prin fibre lungi cu originea in plexul hipogastric.

Acetilcolina, epinefrina si norepinefina stimuleaza musculatura longitudinala a tompei, intensitatea raspunsului variind cu fazele ciclului: mai mare pentru acetilcolina in faza proliferativa si pentru norepinefina in faza secretorie si fara variatii de-a lungul ciclului pentru epinefrina. Oxitocina are asupra trompei un efect spasmoclitic.

Prostaglandinele E1 si E2 stimuleaza musculatura longitudinala din zona proximala trompei si relaxeaza celelalte zone.

PGE1 relaxeaza musculatura circulara a trompei atat in istm cat si in ampula iar PGE3 relaxeaza musculatura longitudinala a trompei in totalitate. PGF1 – alfa, F1 – beta si F2 – alfa au efect inhibator.

Administrarea de B-stimulante inhiba motilitatea tubara, iar blocarea B-receptorilor cu propanolul distruge regularitatea contractiilor spontane, determinand o incoordonare.

Hormonodependenta dinamicii tubare,

Hormonii steroizi intervin in dinamica tubara actionand cu predilectie pe istm si pe jonctiunea utero-tubara si modificand nivelul activitatii alfa si beta receptorilor.

Estrogenii favorizeaza stimularea adrenergica mentinand inchisa jonctiunea utero-tubara si deci inpiedicand pasajul oului in uter. Progesteronul reduce efectul stimularii adrenergice pe trompa si de aceea v-a permite pasajul oului prin istm si prin jonctiunea utero-tubara. Totodata scade tonusul jonctiunii utero-tubare si creste tonusul ismic, estrogenii activand invers.

Crisosto considera ca in clinica umana unele obstructii tubare functionale (spasme) se datoresc unei faze luteale insuficiente.

Interactiunea dintre hormonii ovarieni si catecolaminele eliberate local joaca un rol important in controlul transportului oului prin trompa.

Sensibilitatea diminuata a trompei la catecolamine in faza luteala poate explica disparitia acceselor de hipercontractilitate in aceasta perioada.

De asemenea, secretia crescuta de progesteron in aceasta perioada poate duce la scaderea eliberarii locale de norepinefrina.

Estrogenii cresc sensibilitatea alfa-receptorilor tubari, pe cand progesteronul, din contra, scade sensibilitatea acestor receptori si creste receptivitatea beta-receptorilor.

Functiile trompei

Trompa are urmatoarele functii:

Functia de transport;

Functia de fertilizare;

Functia de nutritie a oului;

Functia de clivare a oului.

Functia de transport

Exista o serie de factori care realizeaza aceste functii:

contractilitatea musculaturii tubare: dinamica tubara are un rol complex in fenomenele de transport intratubar. Ea controleaza ascensiunea spermatozoizilor, intervine in captarea ovocitului prin musculatura discreta pavilionara si favorizeaza transportul oului in uter datorita contractiilor peristatice si antiperistatice;

curentul seros intratubar: este un curent lent, continuu, dat de absorbtia limfatica a serozitatii peritoneale. Aceasta absorbtie este puternica in ampula si redusa in istm datorita structurii deosebite a mucoasei si numarul vaselor limfatice.

miscarile active ale cililor: celulele ciliate intervin direct in transportul oului si favorizeaza o miscare permanenta a peliculei de lichid care vine in contact cu pliurile mucoasei. Cilii intervin de asemenea in detasarea discului proliger al oului.

Functia de transport cuprinde:

Captarea ovulului

Functia principala, a fibrei este captarea ovocitului cu coroana radiala si lichidul folicular de pe suprafata ovarului.

In captarea ovulului intervine si curentul lent de serozitate peritoneala creat la absorbtia limfatica din mucoasa pavilionara si ampla.

Ascensionarea spermatozoizilor

S-a aratat ca in prima ora de la coit in trompa la majoritatea speciilor spermatozoizii sunt absenti sau extrem de rari

Ritmul de transport al spermatozoizilor depinde de peristaltismului si antiperistaltismului musculaturii tubare si de complexul de contractii al faldurilor mucoasei tubare si al mezosalpnxului. Acest ritm mai poate fi influentat de hormoni in special in progesteron, care diminueaza contractilitatea utero-tubara si retine spermatozoizii in uter unde sunt fagocitati, deci se impiedica migrarea lor.

Exista doua mecanisme care mentin numarul de spermatozoizi foarte mic la nivelul ampulei tubare:

migrarea spermatozoizilor in cavitatea peritoneala

jonctiunea utero-tubara cu rol in limitarea ascensionarii spermatozoizilor

Transportul oului spre uter

Durata de transport al oului prin trompa este in general de 3 – 4 zile, cu variatii la diferite specii intre 24 ore si 5 – 7 zile. Oul este suspendat in lichidul tubar si este transportat catre uter prin actiunea cililor si prin contractiile peristatice tubare. Exista si o dependenta hormonala a transportului oului.

Functia de fertilizare

Timpul de supravietuire a spermatozoizilor in trompa este inca imprecis stabilit. Se considera ca la femeie este de 60 ore. In vitro spermatozoizii traiesc in fluidul tubar mai putin decat in glera sau in lichidul uterin; adaugarea in glucoza sau in lactat creste motilitatea si durata supravietuirii lor.

In vivo intervin o serie de factori care influentreaza metabolismul spermatozoizilor:

numarul mult mai mic de spermatozoizi;

activitatea secretorie a epiteliului tubar;

compozitia biochimica a fluidului tubar.

Capacitarea spermatozoizilor: este un fenomen extrem de important care confera acestora calittea de a fecunda ovulul.

Compozitia fizico-chimica a fluidului tubar, joaca un rol important in procesul de fecundatie intervenind in metabolismul, supravietuirea si probabil, capacitarea spermatozoizilor.

Functia de nutritie a oului

Prezenta proteinelor serice din lichidul tubar constituie o sursa importanta de hranire o oului inainte de implantare.

Functia de clivare a oului

Studiile in vitro au aratat ca indiferent de conditiile de cultura, la un moment dat clivajul oului fertilizat se opreste. Posibil ca oprirea clivarii oului sa fie data de diferente fizice mici ale culturii, ca temperatura, pH-ul, osmolaritatea. La om, oul fertilizat in vitro cliveaza pana la stadiul de blastocist.

De altfel, transplantarea de ovar in cavitatea uterina a fost urmata de sarcina, ceea ce arata ca la om fertilizarea si inceputul dezvoltarii embrionale pot avea loc in cavitatea uterina.

=== CAPITOLUL III ===

Capitolul III

PATOLOGIA TUBARA

Cauzele patologiei tubare:

Leziunea tubara obstructiva sau stenozata poate fi determinata de o serie de cauze:

Cauze inflamatorii,

Cauze neinflamatorii.

cauzele inflamatorii

Domina contextul etiopatogenic lezioal tubar. Un studiu histologic efectuat in cadrul 260 de plastii tubare evidentiat in 70% din cazuri originea infectuoasa a leziunilor. Din acestea, doar 27% au avut episod acut tratat, 10% erau salpingite neglijate (dureri nediagnosticate si netratate), iar 25% nu au prezentat o manifestare semnificativa – salpingite silentioasse.

Salpingitele reprezinta un adversar redutabil al fertilitatii feminine datorita frecventei mari la varsta adulta , evolutie inselatoare spre leziuni organice ireversibile.

Frecventa infectiilor genitale se datoreaza:

partenerilor multipli;

precocitarea raporturilor sexuale;

lipsa igienei sau igiena defectuoasa.

Procesele inflamatorii compromit functia tubara prin aglutinarea si retractia fimbriilor, aderente tubo-ovariene si peritubare, obliterarea ostiumurilor si/sau a lumenului, distrugerea mucoasei si a celorlaltor straturi pe portiuni mai mult sau mai putin intinse.

Factorul determinant in marea majoritate a cazurilor este:

agentul microbian;

parazitar;

micotic;

viral.

Salpingitele pot evolua acut (cazurile “fericite” cand tratamentul precoce si intensiv si tintit duce la restituio in integrum), dar cel mai frecvent evolueaza subacut si cronic cu semne clinice si paraclinice absente sau minime, spre leziuni ireversibile.

Clasificarea salpingitelor in functie de etiopatogenie (Westrom 1980):

Salpingita primara:

Factori exogeni

PID venerice cu transmiterea sexuala:

Neisseria gonorrhoeae.

Clamydia trachomatis.

Mycoplasma (si Ureaplasma ureolitiam).

PID iatrogenic cu propagarea la trompe prin:

manevre diagnostice;

manevre terapeutice;

dispozitive intruterine de contraceptie – DIU –

Factori endogeni

Bacteroides;

Peptococ;

E. Coli;

Proteus;

Streptococ;

Salpingite secundare: infectia produsa prin difuziune directa de la organele pelviene invecinate sau difuziune hematogena sau limfatica (TBC).

Salpingita Gonococica

Neisseria gonorrhoeae este un microorganism ce se transmite prin contact sexual si care la barbat cauzeaza uretrita anterioara, iar la femei uretrita endocervicita si prin propagarea infectiei poate determina si salpingo-ovarita.

Neisseria este un gram negativ aerob. Propagarea infectiei la salpinge se face pe cale endocavitara, venoasa, limfatica, hematogena sau prin contiguitate. Ajunsi odata in trompa, gonococii se ataseaza de celulele ciliate ala trompei si prin intermediul cililor ajung sa invadeze mucoasa. In lumenul trompei se acumuleaza un exudat mucopurulent format din celule descuamate, leucocite, diplococi.

Dupa un atac de PID, incidenta sterilitatii prin obstructie tubara este de 12 –15%, iar dupa 3 episoade de atac ajunge la 44 – 50%.

Circa 15% din femeile cu cervicita gonococica dezvolta PID, adesea in apropierea perioadei menstruale sau intramenstruale.

Simptomele care apar: durerea abdominala este bilaterala sau unilaterala, sangerari anormale, febra, disconfort vaginal. Uneori tabloul clinic este asociat cu semne de iritatie peritoneala cu apararea locala musculara predominant la nivelul etajului abdominal inferior. Sindromul Fitz-Hugh-Curtis poate coexista cu PID (perihepatita gonococica acuta).

Principalele complicatii ale salpingitei sunt:

sterilitatea tubara prin obstructie tubara;

cicatricea tubara (tubar scarring);

atrofia sau scleroza trompelor;

aderente ale trompelor.

Salpingita cu Chlamydia Trachomatis

Infectia cu Chlamydia produce leziuni genitale urmate de adenopatie regioanal, leziunile pot progresa spre fibroza si distrugeri tisulare in cazurile netratate.

Tabloul clinic este variat si cu semne mult atenuate. Inflamatia poate declansa semne clinice in orice faza a ciclului menstrual.

O frecventa mai mare a infectiei apare la femeile ce folosesc contraceptive orale combinate.

Pacientele pot prezenta:

febra sau stare subfebrila;

lecoreea (dar este necaracteristica);

semne de uretrita (disurie);

cervicita mucopurulenta;

endometrita;

salpingita.

De cele mai multe ori semnele lipsesc si cel mai frecvent femeia se prezinta tardiv cu complicatiile instalate.

Complicatiile constau in:

aparitia de exudat inflamator ce duce la cronicizare;

abces tubar;

tardiv apar: – dureri cronice pelviene;

– sterilitate tubara;

– sarcina ectopica;

– aderente perihepatice (sindromul Fitz-Hugh-Curtis).

Salpingita cu Mycoplasma

Un rol important in infectiile genitale il are Mycoplasma hominis. Tabloul clinic nu difera de cel al infectiei cu Chlamydia, iar uneori poate fi asimptomatic.

Complictiile constau in:

sterilitate tubara;

sarcina ectopica.

Salpingite specifice:

Tuberculoza tubara: reprezinta localizarea cea mai frecventa a tuberculozei genitale (90 – 95% din cazuri). Poate coexista cu interesarea endometriala (mai mult de 50% din cazuri), ovariana (25% din cazuri), urinara (30% din cazuri).

Propagarea infectiei bacilare la nivelul tubelor se face pe cale sanguina (de la un focar primar pulmonar, ganglionar sau abdominal), pe calea limfatica (de la ganglionii mezenterici) sau prin contiguitate de la focare entero-peritoneale de vecinatate.

De la nivelul tubelor infectia se propaga la restul aparatului genital pe cale canaliculara descendenta, limfatica sau hematogen.

Tuberculoza tubara este raspunzatoare de sterilitate in 30% din cazurile de sterilitate tubara.

Diagnosticul tuberculozei tubare se pune pe criterii clinice, histopatologice, bacteriologice si radiologice.

Diagnosticul clinic se face pe baza antecedentelor bacilare a prezentei sterilitatii primare sau secundare (valoare semiologica), a tulburarilor menstruale rebele la tratament, a sindromului dureros pelvin de tip pelvin inflamator cronic si al decelarii la examenul clinic local a unor anexe sau a unui bloc aderential pelvin (aspect de pelvis inghetat), toate aceste manifestari fiind rebele la tratamentul salpingitelor sau endometitelor nespecifice.

Diagnosticul histopatologic se face pe fragmente endometriale sau tubare prelevat prin biopsie. Specifi sunt foliculii giganto-epitelioizi prezenti in corionul mucoasei, pe seroasa si mai rar in musculara.

Formele anatomopatologice ale salpingitelor tuberculoase sunt reprezentate:

tuberculoza miliara;

tuberculoza ulcero-cazeoasa;

piosalpinx;

hidrosalpinx.

Salpingitele tuberculoase sunt deseori sursa unei desiminari peritoneale cu realizarea unei peritonite localizate. Rezulta un bloc aderential fibrocazos care poate ingloba trompe, epiploon, anse intestinale si vezica urinara, realizand aspectul de pelvis inghetat.

Diagnosticul bacteriologic se face prin culturi pe mediul Lowenstein si inoculare la cobai a produselor patologice.

Diagnosticul radiologic se face pe baza imaginilor patologice furnizate de HSG:

tube rigide, rectilinii;

lumen moniliform;

obstructie ampulara cu dilatatie in “maciuca”;

imagini de “tufa de vasc” sau inelare;

cavitate uterina micsorata, contururi neregulate, sinechii.

Hotaratoare pentru diagnostic sunt examenul histopatologic si bacteriologic, foarte valoroasa pentru orientarea clinica este HSG, iar sugestive pentru diagnostic sunt manifestarile clinice rezistente la tratamentul uzual. Semnele clinice de impregnare bacilara si de IDR se i-au de asemenea in considerare in rationameltul clinic. Tratamentul tuberculozei tubare este in primul rand, medicamentos (tuberculostatice in tripla asociere conform schemelor generale) si ulterior chirurgical. Tratamentul chirurgical are urmatoarele indicatii: piosalpinx, abcese reci, noduli cazeosi, inchistat, sinechii uterine, forme hiperalgice. Prognosticul tuberculozei tubare din punct de vedere al combaterii sterilitatii este prost. Schelele tuberculozei genitale vindecate clinic sunt reprezentate de:

uter si tube hipoplazice;

aderente;

tulburari endocrine consecutiv leziunilor ovariene;

simfiza uterina.

Profilaxia sterilitatii de origine tubara:

Profilaxia sterilitatii de origine tubara inseamna profilaxia leziunilor tubare. Exista cateva “gesturi” terapeutice cu potential profilactic asupra leziunilor tubare:

Diagnosticul si tratamentul precoce, intensiv si tintit al salpingitelor acute.

Tratamentul corect al avorturilor.

Menajarea trompelor in interventiile chirurgicale pelviene, mai ales in timpul interventiilor pentru sarcina extrauterina rupta, conservarea maxima posibila a tubei (“trebuie sa te straduiesti sa conservi tuba pacientei la prima sarcina ectopica atat de mult ca si cum ar fi a doua sarcina ectopica pe unica tuba ramasa” – Allan Barnes);

Asepsia manevrelor endouterine.

In conditiile existentei leziunei tubare, sansele de obtinere a unei sarcini sunt cu atat mai mari, cu cat durata sterilitatii si varsta pacientei sunt mai reduse. De aici rezulta importanta adresabilitatii precoce in caz de sterilitate.

2. cauzele neinflamatorii:

Pot fi anatomice sau traumatice:

Cauzele neinflamatorii anatomice de obstructie tubara sunt:

tumorile genitale (ovariene sau uterine), care compreseaza trompa;

aderentele (epiploice, sigmoidiene, salpingo-ovariene care cudeaza pana la obstruarea lumenului tubar);

focarele de endometroza tubara.

Cauzele neinflamatorii traumatice, care determina obstruarea sau stenozarea secundara cicatriceala a trompei sunt:

curetajele uterine abrazive (abortive, exploratorii, hemostatice);

diferitele operatii pe uter sau pe ovare;

ligamentoplexiile care pot leza accidental trompa;

ligatura chirurgicala de trompa.

Postoperator se pot produce, in afara de leziune tubara directa si aderenta perianexiale. Leziuni tubare sub forma salpingitei granulo matoase pot aparea si datorita unori corpi straini prezenti in lumenul tubar, dupa HSG au medii iodate, lipidosolubile sau dupa diferite operatii datorita pulberii de talc.

Factorii patologici enuntati, chiar daca nu determina obstructia completa a trompei, declanseaza tulburari in vascularizarea si drenajul limfatic tubar. Aceasta determina modificari in secretia epiteliului si alterari in kinetica trompei, ceea ce duce la alterari in captarea ovulului si in transportul oului, in fenomenele de capacitare a spermatozoizilor si de hranire a oului, cu sterilitae secundara sau aparitia de sarcini ectopice.

=== CAPITOLUL IV ===

Capitolul IV

Diagnosticul sterilitatii tubare

Investigatia tubara trebuie sa stabileasca nu numai existenta leziunii tubare dar si etiologia, forma anatomo-clinica si tipul histologic de leziune tubara. Numai astfel se pot preciza indicatia terapeutica cea mai judicioasa si sansele de reusita ale tratamentului.

I Diagnosticul etiologic

Diagnosticul etiologic este frecvent incert.

Factorii peritubari: care pot determina obstruarea sau cudarea trompei, tulburari de kinetica si in vascularizatia acesteia sunt aderentele, fibroamele uterine, chisturile ovariene, viciile de pozitie uterina.

Factori tubari: sunt inflamatori sau neinflamatori:

factorii tubari inflamatori sunt cei mai frecventi:

inflamatiile nespecifice joaca un rol major in obstruarea sau stenozarea trompei. Evolutia uneori torpida, subclinica a inflamatiei tubare impiedica stabilirea rapida a dignosticului ducand la o cronicizare a inflamatiei si la o leziune tubara frecvent ireversibila. Inflamatia acuta permite in schimb un tratament prompt si judicios cu restitutio ad integrum;

inflamatia gonococica determina o leziune tubara severa de un prognostic foarte grav, datorita interesarii precoce, a endosalpinxului cu obliterarea pavilionului tubar si cu formarea unei salpingite chistice. Poate exista o flora mixta asociata gonococului, atat in salpingitele acute cat si in salpingtele cronice cu puseuri acute, inflamatorii;

leziunea tubara tuberculoasa se asociaza frecvent cu o patologie uterina (sinechie primara, edometrita, TBC) si poate aparea in afara oricarei infectii tuberculoase aparent clinice. Prognosticul este rezervat datorita leziunilor cicatriceale tubare severe si fenomelnelor plastice pelvine asociate.

factorii tubari inflamatori sunt:

endometrioza tubara joaca un rol important. Aceasta poate determina stenoza sau obstructia si se localizeaza de obicei la nivelul coarnelor uterine, in zona istmica sau medio-tubara. Tratamentul in aceste cazuri este de obicei combinat, chirurgical si hormonal, iar riscul sarcinii ectopice este crescut. Diagnosticul este sugerat de HSG si de celioscopie si se verifica intraoperator si histologic.

endometriza peritoneala, fara localizare tubara, nu pare a juca un rol in sterilitate, necesitand insa un tratament hormonal pentru manifestarile clinice pe care le determina.

obstructia tubara cicatriceala neinflamatorie poate aparea dupa diferite manevre chirurgicale pe uter sau ovar sau dupa ligatura tubara;

hipoblazia tubara congenitala poate intra in discutie datorita cudurilor frecvente ale acestor trompe lungi si subtiri cu o dinamica si un metabolism alterate sau insuficiente.

II Diagnosticul anatomo-clinic

In stabilirea conduitei terapeutice, acest diagnostic este de maxima importanta. Forma anatomo-clinica trebuie clasificata in raport cu existenta sau absenta aderentelor peritubare si cu tipul leziunii caracterizata prin gradul de obstructie si prin localizarea ei.

Inflamatiile pelviene pot interesa si ovarele cu tulburari grave in circulatie, metabolismul si functionarea acestora determinand anomalii functionale si frecvent leziuni distrofice avansate care se adauga factorului tubar.

Aderentele perianexiale pot constitui o cauza importanta in etiologia sterilitatii (10% din cazuri dupa Gordji), sau se asociaza diferitelor tipuri de patologie tubara, avand prognosticul terapeutic si mai ales post operator. Pot fi suspectate uneori cu ajutorul HSG, cand dispersia este localizata in proba Cotte, sau dupa insuflatia utero-tubara, cand durerea scapulara apare tardiv sau durerea abdominala este unilaterala in timpul trecerii gazului.

In functie de aspectul lor aderentele pot fi:

epiploice, interesand uterul si anexele;

velamentoase, de obicei subtiri, formate din tesut conjunctiv epitelizat pe ambele suprafete. Acestea pot inveli complet anexele sau pot crea doar un baraj mecanic in captarea ovocitului de catre trompa;

dense cu zone de simfiza intre diferitele organe pelviene. Uneori ele acopera complet ovarul creand o pseudoincluzie ovariana.

Aderentele intervin in mai multe feluri:

Incapsuleaza complet ovarul, blocheaza ponta foliculara si determina tulburari trofice ovariene (ovarul micopolichistic);

Cudeaza trompa si ii modifica motilitatea, impiedicand capturarea ovocitului si migrarea spermatica sau favorizand aparitia sarcilnilor ectopice.

Fixeaza trompa la polul inferior al ovarului, imobilizand-o si scazand astfel sansele de capturare a ovocitului;

Inconjura complet pavilionul, creand un baraj mecanic in capturarea ovocitului (fimoza pavilionara).

Mecanismul de producere a aderentelor este complex. Acestea apar ca urmare a lezarii peritoneale, mecanic, chimic sau infectios.

Aceasta agresiune este urmata de o reactie inflamatorie caracterizata prin congestie, diapedeza si exudatie bogata in fibrinogen care se transforma in fibrina. Se formeaza aderentele fibroase care dispar in 2 – 3 zile in urma unui proces de fibrinoliza locala.

Daca fibrinoliza nu are loc in urmatoarea saptamana la nivelul aderentelor fibrinoase apar fibroblasti, care le transforma in aderente fibroase.

Leziunea tubulara:

In raport cu intensitatea leziunii anatomice se deosebesc: salpingita cronica, fimoza pavilionara si obstructia tubara.

Salpingta cronica: trompa prezinta zone de stenoza sau cuduri ale lumenului pastrandu-si permeabilitatea. Peretii pot fi hipertrofiati. De obicei exista si alterari in kinetica si secretia tubara datorita modificarilor inflamatorii discrete din straturile musculare si din epiteliu, precum alterarile sistemului vascular si limfatic. Tratamentul este medical si fizio-balnear.

Fimioza pavilionara imbraca diferite grade, de la o simpla adeziune mucoasa a franjurilor pavilionare pana la acoperirea lor completa cu un tesut de scleroza. Franjurile isi pastreaza insa aspectul normal, si persistenta orificiului tubar explica permeabilitatea prezenta la testele ascendente.

Obstructia tubara este proximala, medio-tubara sau distala si se poate asocia sau nu cu aderente usoare sau severe peritubare si periovariene.

De Brux da un prognostic mai bun pentru abstructiile distale (22% sarcini uterine) decat pentru cele interne (15% sarcini uterine).

obstructia proximala: se localizeaza in regiunea intramurala a trompei si poate fi data la o leziune inflamatorie, cicatriceala sau distrofica a trompei, fie de o compresiune extrtubara: nodul fibromatos sau adenomioza uterina.

obstructia medio-tubara: localizata in zona istmica sau istmo-ampulara este tipul de leziune in care chirurgia microscopica este foarte utila.

obstructia distala: determina inchiderea in cea cec a trompei si semnifica o leziune mai veche. Gravitatea ei depinde de:

gradul de distensie tubara;

starea peretilor tubari;

existenta aderentelor peritubare;

gradul de distrugere si de sclerozare a franjurilor pavilionare.

In raport cu acesti parametri se pot distinge doua forme anatomo-clinice sactosalpinxul si hidrosalpinxul.

sactosalpinxul nu depaseste 1,5 – 2 cm. in diametru iar cecul tubar prezinta o depresiune centrala vizibila care marcheaza locul de aglutinare a franjurilor. Peretele trompei este de aspect normal sau usor hipertrofic. In aceste cazuri salpingostomia terminala este salutara;

hidrosalpinxul poate atinge in diametru de la 3 la 4 cm. pana la peste 3 – 4 cm. Trompa este mult alungita, destinsa de lichid cu pereti subtiati si transparenti. Iutk poate da un fals aspect de permeabilitate tubara datorita patrunderii gazului in cavitatea tubara larga cu peretii subtiri, care se pot rupe (traseu de dezobstruare). In aceste cazuri neostomia tubara trebuie sa se asocieze cu rezectia portiunii tubare foarte dilatate.

Shirodkar accepta doar notiunea de hidrosalpinx pe care il imparte in:

Gradul I: diametrul 1 – 1,5 cm. in zona distala (la nivelul fimbriei), pavilionul acoperit se mentine inca aproape normal, peretele nu este transparent si dupa golirea continutului tubar are aspect normal absenta aderentelor sau aderente peritubare foarte discrete;

Gradul II: diametrul terminal 1,5 – 2,5 cm., aparatul fimbriar dupa deschiderea trompei este reprezentat de franjuri hipoplazice care apar la marginea stromei nou formate, peretele tubar, desi subtiat pastreaza inca un strat muscular subtire, aderente usoare;

Gradul III: extremitatea distala mai mare de 2,5 cm., fimbriile complet absente, peretele tubar transparent, aderente extensive cu sau fara endometrioza;

Shirodkar obtine rezultate pozitive 50% in gradul I, numai 15 – 20% in gradul II si nule in gradul III.

Hulka si colaboratorii ofera o metoda de clasificare precisa si detaliata a aderentelor tubare:

Stadiul I: aderentele minime. Ovarul este vizibil in intregime si tuba este patenta.

Stadiul II: peste 50% din suprafata ovariana este libera cu ocluzie distala.

Stadiul III: mai putin de 50% din suprafata ovariana este libera.

Stadiul IV: suprafata ovariana nu este vizibila. Hidrosalpinx bilateral.

Exista doua tipuri de aderente:

Tipul A: moi si avasculare.

Tipul B: dense si vasculare.

Recent Caspi si colaboratorii au publicat un sistem de clasificare mai simplu conceptual si deci probabil mai acceptabil si utilizabil.

Ei impart pacientele cu factorii tubari in doua grupe:

Grupa A: paciente cu una sau ambele tube patente.

Grupa B: paciente cu ambele tube ocluzate.

Aderentele sunt clasificate in:

Gradul I: aderente moi cu afectare minima.

Gradul II: aderente moi cu afectare extensiva.

Gradul III: aderente dense cu afectare minima.

Gradul IV: aderente dense cu afectare extensiva.

Statisticile lui Caspi reflecta o relatie distincta intre gradul de aderenta si rata sarcinii. O relatie similara este exprimata de Hulka.

III Diagnosticul histologic

Permite stabilirea prognosticului functional. Din punct de vedere al diagnosticului histologic, leziunile proximale se deosebesc de cele distale atat prin morfologia lor cat si prin histogeneza si prognosticul functional post operator.

Leziunile tubare pot fi:

distrofice, salpingioze;

inflamatorii (salpingitele specifice si nespecifice).

1. Distrofice (salpingioze) predomina in leziunile proximale si medio-tubare au o morfologie histologica particulara si prezinta frecvent o intricare a leziunilor. Gravitatea lor creste prin asociere cu alte localizari de focare endometriozice si cu alte aderente pelviene frecvent intinse.

Se descriu urmatoarele forme:

colonizarea se caracterizeaza prin patrunderea endometrului in canalul tubar cu stenozarea sau obliterarea completa a canalului tubar.

endometrioza tubara se defineste prin prezenta de endometru, stroma citogena si tubi glandulari, frecvent in activitatea secretorie intre straturile musculare ale peretelui tubar.

salpingita istmica nodoasa se caracterizeaza anatomic prin prezenta unui nodul istmic de diferite dimensiuni pana la 2,5 cm. diametru. Uneori pot coexista mai multi noduli mici circumscrisi, albiciosi sau bruni ocupand regiunea istmica si dand trompei aspect de matanii.

De obicei leziunea este bilaterala. Histologic se caracterizeaza prin prezenta de cavitati gland-like, tapetate de un epiteliu cilindric de tip tubar, inconjurate de fascicule musculare hiperplaziate si de tesut conjunctiv.

2. Inflamatorii (salpingita specifica si nespecifica)

Salpingita specifica tuberculoasa modifica in totalitate lumenul tubar cu sechele grave si da un prognostic grav in functia de reproducere.

Salpingitele nespecifice sunt determinate de infectii de origine necunoscuta. Leziunile inflamatorii intereseaza atat epiteliul franjurilor pavilionare cat si stroma. Epiteliul pavilionar se hiperplaziaza, se metaplaziaza sau din contra se produce atrofia celulelor sale cilindrice, care isi pierd cilii si caracterele functionale.

Se desciu urmatoarele forme:

salpingita congestiva exudativa;

salpingita purulenta;

salpingita sclero-inflamatorie;

salpingita cronica cicatriceala;

salpingita cronica granulomatoasa.

De Brux constata ca salpingitele congestive exudative dau procentul cel mai mare de sarcini uterine 37%, salpingitele sclero-inflamatorii de reobturari 35%, iar salpingitele sclerocicatriceale de sarcini extrauterine 38%.

In continuare va prezint imagini histo-patologice:

=== CAPITOLUL V ===

Capitolul V

Metodologia explorarii in sterilitate

Existenta unor factori etiologici multipli, adesea intricati, precum si multitudinea testelor de investigatie si variabilitatea lor au facut necesara stabilirea unei anumite metodologii in explorarea cuplului steril.

Respectarea acestei metodologii permite:

sa mearga de la simplu la complex;

sa se limiteze numarul investigatiilor si perioada de investigatie;

sa se verifice repetat eficacitatea tratamentului;

sa se evite omisiunile in exploarare si erorile in tratament.

Aceasta metodologie se adapeaza de la caz la caz in functie de:

existenta sau absenta ciclurilor menstruale spontane;

tipul de anomalie a functiei de reproducere:

sterilitate primara;

sterilitate secundara;

infertilitate.

elementele patologice clinice existente in antecedente sau descoperite cu ocazia examenului obiectiv;

conditiile psihice ale cuplului respectiv.

Evaluarea cuplului steril va fi impartita in trei etape:

consultatia primara (anamneza, examen clinic general, examen ginecologic);

explorari paraclinice;

tratament.

Consultatia primara

Este primul contact al cuplului cu medicul. De ea depinde, in mare masura modul in care vor fi rezolvate problemele cuplului.

Consultatia primara va trebui sa decurga intr-o atmosfera de relaxare si confidentialitate.

Cuplului i se va explica importanta cooperarii si a rabdarii de care trebuie sa dea dovada in parcurgerea anumitor etape sau repetarea anumitor proceduri.

Discutia trebuie purtata de o astfel de maniera, incat partenerii sa aiba, pe de o parte o imagine reala a succesului, dar pe de alta parte nu trebuie speriati cu explicarea detaliata a unor proceduri sau deziluzionati cu un prognostic nefast nefondat.

Anamneza va interesa ambii parteneri.

Prima consultatie: este centrata pe anamneza si examenul clinic. Anamneza precizeaza date legate de instalarea pubertatii, de caracterele ciclului menstrual, de vechimea sterilitatii si de eventualele tratamente ale acesteia. Vor fi notate perioadele de contraceptie si inceputul vietii sexuale, numarul casatoriilor si fertilitatea fiecarei casatorii, prize de medicamente cu efect anovulator (neuroleptice, contraceptive).

Sunt importante antecedentele familiale (infectioase, endocrine si metabolice), datele anamnestice de sanatate a sotului si fertilitatea anterioara, frecventa raporturilor sexuale.

Exista o oarecare nuantare in raport cu tipul de sterilitate:

La o femeie cu sterilitate primara se vor investiga in mod particular antecedentele tuberculoase. De remarcat ca situarea unei primoinfectii la pubertate se poate acompania de leziuni genitale asimptomatice clinic. S-au intalnit situatii de peritonite tuberculoase, descoperite cu ocazia unei apendectomii. La cazurile de sterilitate primara sunt interesante, de asemenea anomaliile pubertare sau anomaliile ciclului menstrual, infectiile postmaritale si antecedentele patologice, infectioase si operatorii ale partenerului, antecedentele cu efect posibil asupra functiei de reproducere a acestuia (parotida epidemica, varicocel, ectopii testiculare operate, hernii inghinale operate).

La o femeie cu sterilitate secundara se vor cauta antecedente inflamatorii genitale si momentul aparitiei lor (post-abortum, post-partum).

La o femeie cu infertilitate intereseaza antecedentele obstetricale, circumstantele nasterii, avorturile provocate si spontane, varsta si modul in care s-au desfasurat eventualele nasteri cu copii malformati sau anomaliile genetice existente in familie.

Examenul clinic

Comporta un examen general complet si succint pentru a depista o eventuala afectiune generala (diabet, nefropatie, cardiopatie) sau endocrina cu efect in reproducere (obezitate, hipotiroidie, hipercorticism).

Examenul genital obisnuit necesita observarea cu atentie a introitusului vulvar, a colului si glerei, acesta din urma variind in mod normal in raport cu fazele ciclului.

In situatia in care examenul general si genital nu deceleaza nici o leziune patologica evolutiva, care sa necesite un tratament specific se poate incepe explorarea sterilitatii cuplului respectiv.

Aceasta explorare se va efectua in alte sedinte si nuami dupa ce am explicat femeii datele legate de studiul sterilitatii in cazul ei, castigandu-i astfel increderea, cooperarea si rabdarea.

Explicatia trebuie sa cuprinda date: asupra perioadei fiziologice de fertilitate (perioada de ovulatie) si importantei notarii temperaturii bazale minimum 3 luni, asupra importantei fertilitatii partenerului si deci a executarii testului postcoital sau a spermogramei, asupra explorarii eventuale: IUTK, HSG.

In cazul in care nu se constata nici o afectiune ginecologica si femeia are menstre spontane, ea va fi rechemata la control dupa 2 – 3 cicluri, avand graficul temperaturii bazale si rezultatul spermogramei partenerului.

La femeile amenoreice, in cazul in care nu este vorba de sarcina, investigatiile se vor axa pe stabilirea etiologiei anomaliei de ciclu.

Se vor indica o radiografie de Sa turceasca si dozari hormonale (steroizi ovarieni).

A doua consultatie: Constituie inceputul investigatiilor propriu-zise in sterilitate.

La femeile cu cicluri menstruale spontane se vor studia cu aceasta ocazie temperatura bazala si testul postcoital.

Daca temperatura este bifazica; investigatiile hormonale se amana, explorarea axandu-se in continuare pe factorii cervical, utero-turbari si masculini.

In functie de testul postcoital pot aparea urmatoarele situatii:

testul postcoital anormal cu glera normala; in acest caz se verifica spermograma si existenta unor eventuale incompatibilitati si se trateaza corespunzator.

testul postcoital anormal cu glera anormala, prin insuficienta sau infectie. Se repeta testul dupa tratamentul patologiei respective.

testul postcoital normal: in aceasta situatie si absenta unor contraindicatii locale se va cerceta permeabilitatea utero-tubara.

Se incepe cu o insuflatie utero-tubara Kimografica ce are atat valoare diagnostica cat si terapeutica.

Daca insuflatia este normala, revedem femeia dupa trei cicluri, perioada in care isi va nota temperatura bazala si raporturile sexuale si in care poate ramane gravida. In caz contrar, vom face o histerosalpingografice.

Daca histerosalpingografia este normala, se va astepta din nou timp de trei cicluri aparitia unei sarcini.

Daca HSG evidentiaza o leziune anatomica se va incepe tratamentul corespunzator: medical si chirurgical, acesta din urma precedat de laparoscopie exploratorie.

Daca sterilitatea persista, desi HSG este normala se indica o laparoscopie exploratorie.

Daca nu se constata nici cu aceasta ocazie existenta unor factori anatomici de sterilitate (aderente, fimoza pavilionara) se va verifica functia ovariana prin dozari hormonale si eventul prin texte functionale.

In cazul in care nu se constata nici un factor patologic se considera ca este vorba de o sterilitate functionala (idiopatica) si in acest caz sarcina poate aparea uneori la perioade variabile in timp dupa intreruperea orcarei investigatii.

Daca temperatura bazala este monofazica se vor practica in ciclurile urmatoare investigatii hormonale ovariene:

biopsie de endometru;

dozari urinare de estrogeni totali;

pregnadiol;

17 – CS.

si investigatiile tiroidiene si suprarenale (17 – CS, 17-OH-CS, testosteron plasmatic).

Daca exista o hiperandrogenie se vor practica testele de frenare si stimulare corticosuprarenale si ovariene pentru diagnosticarea originii hiperandrogeniei (suprarenale sau ovariene, tumorale sau functionale).

Supresia hiperandrogeniei si normalizarea functiei tiroidiene pot duce la ovulatie si sarcina. In caz contrar se va stimula ovulatia, dar numai atunci cand factorii anatomici utero-tubari si masculini sunt normali.

La femeile amenoreice cu ocazia celei de a doua consultatii se vor analiza rezultatele dozarilor sterolilor ovarieni si radiografia de Sa turceasca. In cazul in care se constata un adenom hipofizar se va face tratamentul acestuia.

Daca hipofiza este aparent normala se practica un test la progestative, urmata de un ciclu artificial atunci cand primul test a fost Negativ.

Absenta aparitiei menstruatiei sugereaza o origine genetica sau un sindrom Asherman.

In cazul in care menstra are loc se continua investigatia glandei tiroide si suprarenale, cu tratamentul corespunzator si se fac dozarile de gonadotrofine. Daca acestea sunt normale sau scazute vor fi efectuate in continuare testele functionale hipotalamice, hipofizare si ovariene si se practica o biopsie per laparoscopie.

Daca gonadotrofinele urinare sunt crescute se practica biopsia pe ovar per laparoscopica si cariograma, pentru a deosebi existenta unei menopauze precoce de o agenezie ovariana sau de o disgenezie ovariana de tip ovar pauper sau Sindrom Klotz, in care sensibilitatea ovariana la hormonii gonadotropi este scazuta.

Aceasta schema de explorare si tratament trebuie insa adaptata in raport cu particularitatile fiecarui caz.

explorarea poate incepe cu HSG la femeile fertile, cand este suspectata o sinechie uterina sau o malformatie ca si la femeile cu operatii pe uter sau trompe.

daca presupunem o tuberculoza genitala vom practica un chiuretaj biopsic premenstrual, culturi de BK din sangele menstrual, IDR, HSG.

daca suspectam o disgenezie ovariana incepem cu cariograma, laparoscopie, biopsie de ovar, dozari de gonadotrofine.

la femeile obeze este important sa se deceleze etiologia obezitatii si sa se cerceteze dezordinile metabolice existente.

In hipofertilitatea masculina, tratamentul trebuie facut concomitent cu explorarea si cu tratarea tuturor factorilor etiologici feminini.

In concluzie, explorarea sterilitatii feminine necesita o anumita tactica si utilizeaza o serie de examene care se esaloneaza in timp, adaptate la fiecare caz si care trebuie sa cuprinda: anamneza si examenul clinic, graficul temperaturii bazale, testul postcoital, spermograma, IUTK, biopsie de endometru, dozari hormonale, HSG, laparoscopie, biopsie de ovar, explorari dimanice functionale hipotalamo-hipofizo-ovariene, suprarenale, tiroidiene, explorari genetice.

Respectarea acestor principii va permite obtinerea diagnosticelor etimologice corecte si complete si a celor mai bune rezultate.

Tehnica investigatiilor

Explorarea functiei tubare prin metodele curente de investigatie permite diagnosticarea permeabilitatii si a modificarilor anatomice (dar nu furnizeaza informatii asupra fiziologiei acesteia).

Explorarea tubara se face concomitent cu cea uterina datorita raporturilor anatomice si corelatiilor functionale existente.

Tactica investigatiei utero-tubare

In investigatia utero-tubara trebuie sa se urmareasca anumite etape si sa se respecte o serie de principii.

Etapele de investigatie

Depistarea proceselor inflamatorii genitale evolutive si tratarea lor.

Depistarea leziunilor cicatriciale cervivale si eventual tratarea lor.

Explorarea utero-tubara propriu-zisa.

Explorarea tubara propriu-zisa dispune de urmatoarele metode:

Histerosalpingogragice (HSG);

Insuflatie utero-tubara kimografica (IUTK);

Laparoscopie;

Histeroscopie;

Falloposcopie.

Histerosalpingografia – HSG

Este o metoda radiologica de investigatie, cea mai folosita, foarte utila pentru diagnosticul leziunilor tubare.

Principiul metodei consta in vizualizarea cavitatilor utero-tubare prin introducerea unei substante de contrast si radiografierea lor. Verificarea permeabilitatii tubare se face prin proba Cotte.

Substantele de contrast folosite pot fi liposolubile sau hibrosolubile.

Substantele liposolubile (Lipidol 40% – solutie iodata uleioasa) dau opacifiere buna, fara imagini lacunare false, sunt bine suportate de organism, se resorb lent si produc rar fenomene de iodism.

Au urmatoarele dezavantaje:

opacitate mare care poate masca detaliile mucoasei uterine si nu se amesteca cu lichidele organice si de aceea nu dau un mulaj perfect al organelor opacifiate, pot crea imagini false de obturare tubara;

din cauza vascozitatii crescute se resorb greu in sactosalpinxuri si prezinta pericolul emboliilor pulmonare.

Substantele hidrosolubile ofera detalii de finete, muleaza cavitatea uterina si tubara si nu prezinta riscul de embolie. Se absorb rapid (20 – 30 minute). Au dezavantajul unui pasaj utero-tubar rapid si pericolul de iodism datorita absortiei crescute.

HSG se efectueaza intre zilele 8 – 12 ale ciclului menstrual dupa excluderea oricarei infectii genitale.

Anterior se vor efectua: VSH, leucograma, examenul secretiei vaginale, examenul genital si cercetarea intolerantei la iod.

Se utilizeaza aparatul Schultze sau Bret. Introducerea substantei de contrast se face lent sub controlul manometric. Se executa 3 – 4 radiografii dupa umplerea cavitatilor.

Indicatii:

testarea permeabilitatii tubare;

controlul formei si volumul cavitatii uterine;

controlul formei si diametrele canalului cervical si istmurilor uterin.

Contraindicatii: inflamatiile genitale, sarcina, metroragii, intoleranta la iod, tuberculoza evolutiva.

Imaginea utero-tubara normala

La o presiune de 40 – 50 mm.Hg cavitatea uterina are forma unui tringhi isoscel cu marginile laterale concave; pasajul utero-tubar se realizeaza la o presiune de 60 – 80 mm.Hg.

Portiunea istmica are un diametru de 0,2 – 0,3 mm. si o lungime de 4 – 6 cm. Ampula tubara are diametrul de 5 – 8 mm.

Substanta de contrast trece in cavitatea peritoneala si este evidentiata prin radiografie de control (proba Cotte), efectuata dupa 24 de ore daca s-a folosit substanta liposolulbila si dupa 15 – 20 minute daca s-a utilizat substanta hidrosolubila.

Imagini tubare anormale pot fi determinate de obstructii sau modificari parietale:

obstructia proximala impiedica opacifierea tubei;

obstructia distala completa se traduce prin retentie ampulara cu sau fara dilatatie cu proba Cotte Negativa;

obstructia distala incompleta determina retentie ampulara si trecerea unei mici cantitati de substanta in cavitatea peritoneala;

ingustarea lumenului tubar datorita proceselor inflamatorii;

modificari parietale sugestive pentru TBC tubara.

In continuare sunt prezentate imagini normale si patologice:

Insuflatia utero-tubara kimografia (I.U.T.K.)

Principiul tehnicii consta in injectarea de bioxid de carbon in cavitatea uterina cu scopul verificarii existentei pasajului acestuia prin trompe in cavitatea peritoneala; principiul a fost stabilit in 1919 de Rubin care a demonstrat permeabilitatea tubara prin crearea unui pneumo-peritoneu vizibil radioscopic. In 1925, acelasi autor a realizat un apaprat care permite inregistrarea kimografica a variatiilor de presiune.

Tehnica consta in injectarea de bioxid de carbon prin canalul cervical in uter si trompe la un debit constant (40 cm3/minut). Acest curent de aer evidentiaza contractilitatea musculaturii utero-tubare cu perioade succesive de pasaj si de oprire a gazului prin trompa.

Se practica in zilele 8 – 11 ale ciclului menstrual la minimum 3 zile de la incetarea oricarei sangerari si cu 2 – 3 zile inainte de data probabila a ovulatiei.

Se folosesc: aparatul Bonnet, aparatul Pangynor.

Durata insuflatiei este de maximum 3 minute, iar debitul nu trebuie sa depaseasca la inceput 40 cm3/minut, pentru a evita aparitia spasmelor reflexe.

Se observa urmatorii parametri:

In timpul insuflatiei:

presiunea gazului (maximum 200 mm.Hg);

reactia bolnavei si aparitia durerilor;

zgomotele intraabdominale hidroaerice care se percep cu stetoscopul si traduc pasajul gazului in trompa.

Dupa oprirea insuflatiei:

durerea scapulara, care traduce prezenta gazului in cavitatea peritoneala si iritatia frenicului;

durerile abdominale persistente;

metroragia.

Indicatia I.U.T.K. o reprezinta explorarea permeabilitatii tubare.

Rezultatele se apreciaza tinandu-se seama de:

datele kimografice (aspectul curbei de insuflatie);

semnele clinice (auscultatia, localizarea durerii si semnele de pneumoperitoneu);

de limitele de diagnostic si de erorile posibile.

Curba normala

– dupa o linie ascendenta inclinata 60o care reprezinta umplerea cavitatii cervico-uterine;

– se inscriu oscilatii in dinti de ferastrau cu maximum 80 – 90 mm.Hg si mimina de 50 – 60 mm.Hg;

– la auscultatie se percep zgomote hidroaerice intermitente, corespunzand momentelor de coborare a curbei.

Curba de spasm

Se caracterizeaza printr-o crestere initiala de peste 100 mm.Hg, insotita de durere mediana. Apoi, presiunea scade brusc, dupa care se inscrie o curba normala.

Curba de obstructie proximala (in vecinatatea coarnelor)

Se observa o ascensiune a curbei pana la 200mm.Hg, insotita de durere mediana. La oprirea gazului, aceasta presiune se mentine constanta.

Curba de obstructie distala (la pavilioane), fara dilatatia trompelor este asemanatoare precedentei, cu un croset la 70 – 80 mm.Hg, care arata umplerea trompelor. Durerea este laterala si apare in general in jur de 120 mm.Hg. Dupa oprirea gazului presiunea scade usor.

Curba de hidrosalpinx:

Se caracterizeaza printr-o crestere treptata pana la 70 – 80 mm.Hg, dupa care urmeaza cateva oscilatii in jur de 60 – 80 mm.Hg si apoi o noua crestere a presiunii, insotita de durere laterala. La oprirea gazului se inscrie un platou descendent.

Curba de stenoza tubara stransa sau medie

In stenoza stransa, ascensiunea se face mai brusc, pana la 150 – 200 mm.Hg, la oprirea gazului se constata o coborare, la inceput mai brusca, apoi mai lenta.

In caz de stenoza medie ascensiunea este mai lenta, iar la oprirea gazului coborarea este mai rapida.

Curba atipica

Se caracterizeaza prin oscilatii neregulate inscrise la presiuni variabile in general crescute. Se asociaza dureri vii care sugereaza existenta de aderente peritubare sau alterari parietale tubare.

Curba de dezobstruare – presiunea se mentine 2 – 3 minute la 200 mm.Hg, dupa care scade brusc, iar curba ia un aspect normal sau atipic.

Curba de incontinenta – apare dupa implantarea tubo-uterina deci dupa rezectia cornului uterin si a portiunii tubare istmo-interstitiale. Se carcterizeaza prin oscilatii joase in jur de 20 – 30 mm.Hg mici, neregulate cu pasaj continuu la auscultatie.

Laparoscopia

Laparoscopia este metoda prin care se face studiul endosopic al cavitatii abdominale dupa efectuarea unui pneumoperitoneu artificial.

Profesorul Kurt Semm in introducere la capitolul indicatii si contraindicatii ale laparoscopiei spune: “Datorita marilor progrese tehnice realizate in domeniul opticii, a aparatelor de insuflatii, a instrumentarului si a curentului endoscopic a crescut considerabil zona de indicatii a laparoscopiei. Folosirea video-camerei a permis inca o data largirea indicatiilor; dar este periculos sa gandim ca tehnicile de interpretare laparoscopica sunt simple si pot fi invatate ocazional.”

Trebuie insistat aici inca o data ca la o laparoscopie:

trebuie introdus un torcar care trverseaza peretele abdominal;

observarea organelor reprezinta o tehnica operatorie ginecologica, tehnica ce nu poate fi abordata decat dupa o pregatire prelungita si cu un antrenament intensiv.

Inaintea prezentarii indicatiilor si contraindicatiilor propriu-zise, consider ca este necesar sa discutam despre laparoscopie, laparoscopist si modul de gandire in abordarea fiecarui caz in parte.

In materie de indicatii si contraindicatii ale laparoscopiei trebiue sa intervina simtul clinic pentru ca in multe cazuri, laparoscopia este calea de mijloc intre investigatia si/sau tratamentul nesangerand pe de o parte si laparotomia exploratorie pe de alta parte. Laparoscopia trebuie sa completeze pe prima si sa limiteze indicatiile celei de-a doua.

Legatura dintre chirurg, actul operator, instrumente si aparatura este mai aparte decat in chirurgia cu abdomen deschis; atat chirurgul cat si toata aparatura (toata) trebuie sa functioneze ireprosabil.

Laparoscopia comporta doi timpi: unul orb (introducerea trocarelor) si altul extrem de luminos si spectaculos (vizualizarea si interventia pe organele pelvine) ambele la fel de periculoase.

Nu trebuie uitat niciodata ca ceea ce operam noi este organul tridimensional dar care apare pe monitor ca imagine bidimensionala.

Laparoscopia operatorie este un mod de abordare chirurgicala a unui caz, este o tehnica operatorie. Consider deci ca laparoscopia nu este o alta chirurgie, iar cel care o practica nu trebuie sa invete a fi numai laparoscopist; indiferent de progresele tehnice, laparoscopia va ramane una din fiicele chirurgiei. De aici se desprinde concluzia clara ca pregatirea medicului pentru interventii laparoscopice trebiue sa treaca, obligatoriu, prin chirurgia clasica, chirurgia mama.

Laparoscopia constituie un traumatism fizic si operator minim pentru pacienti, iar noi medicii suntem inclinati sa extindem cat mai mult indicatiile de explorare si operatorii. Tentatia este cu atat mai mare cu cat unele din cazuri beneficiaza de o rezolvare corecta si rapida prin chirurgie laparoscopica.

Dar aici intervin doua mari capcane:

prima ar fi supraestimarea posibilitatilor de diagnostic ale laparoscopiei avand ca rezultat inflatia de indicatii si concomitent pierderea simtului clinic;

cea de-a doua ar fi chiar mai periculoasa: supraestimarea posibilitatilor operatorii per laparoscopice idee ce poate fi nu numai nociva dar uneori cu rezultate dezastruoase pentru bolnav.

Contraindicatiile absolute sunt:

imposibilitatea efectuarii anesteziei; anestezistul este cel care hotaraste din acest punct de vedere efectuarea sau nu a laparoscopiei;

sindroamurile hemoragice;

peritonita acuta generalizata;

distensia abdominala severa.

Contraindicatii relative:

tumori abdominale voluminoase; exceptie face uneori cancerul de ovar voluminos unde laparoscopia exploratorie poate efectua o biopsie dupa care se stabileste diagnosticul si conduita chimioterapeutica. Controlul (second-look – ul) va fi in functie de rezultate, fie laparoscopie, fie laparotomie;

hernia hiatala cunoscuta, dar bolnavul poate efectua laparoscopia cu conditia unei pozitii Trendelenburg mai blande (max. 15o) si a limitarii presiunii intraabdominale la 8 – 10 mm.Hg;

pelviperitonita acuta, deoarece distensia abdominala poate antrena generalizarea peritonitei;

insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca, bolile coronariene, insuficienta hepatica, herniile externe sunt mult mai periculoase in chirurgia laparoscopica abdominala superioara decat in laparoscopia ginecologica.

Indicatiile generale ale laparoscopiei in ginecologie:

(dupa Kurt Semm)

Diagnosticul primar al factorilor de cauza tubara in sterilitate suspicionat de IUTK, HSG.

Sterilitate primara.

Sterilitate secundara sau infertilitate.

Operatii de corectare dupa tratamentul chirurgical al sterilitatii.

Suspiciune de endometrioza.

Recontrol dupa tratament hormonal pentru endometrioza.

Recontrol dupa tratament citostatic in carcinomul de ovar.

Iritabilitatea vezicala rezistenta la tratament.

Dureri cronice abdominale (endometrioza sau apendicita).

Suspiciune de varice pelviene sau congestie pelvina.

Suspiciune de boala cronica inflamatorie pelviana.

Afectiune abdominala acuta sau subacuta. Diagnostic diferential intre boala cronica inflamatorie pelviana si apendicita.

Diagnostic diferential intre sarcina intra si extrauterina.

Diagnosticul diferential al pelvialgiilor.

Diagnostic diferential intre tumori ovariene, inflamatii anexiale sau mioame.

Diagnostic diferential intre uter dublu si tumora ovariana.

Sangerare in post menopauza (tumora cu celule granuloase).

Amenoree patologica.

Diagnostic diferential intre boala inflamatorie cronica pelvina si apendicita in postpartum.

Suspiciune de anomalii congenitale.

Aplazie vaginala cu sau fara anomalii ale organelor genitale interne.

Hipoplazie uterina.

Dureri abdominale rezistente la tratament.

Suspiciune de perforatie uterina.

Monitorizare pelviscopica in timpul sau dupa manevre intrauterine histeroscopice.

Sangerarea intraabdominala acuta dupa trauma.

Dureri abdominale dupa laparotomie ginecologica.

Diagnostic preperator in caz de sterilizare chirurgicala in antecedente in vederea indicatiei sau nu a reanastomozei.

Explorarea preoperatorie a pelvisului in vederea stabilirii indicatiei de operatie pe cale vaginala.

Diagnosticarea functiei ovariene in vederea fertilizarii in vitro.

Controlul laparoscopic abdominal in timpul interventiei chirurgicale joase de creere a neovaginului (sindrom Rokitansky-Kuster-Mayer-Hauser).

Confirmarea unor imagini decoperite ecografic.

Indicatiile laparoscopiei in sterilitatea feminina:

Acestea trebuiesc impartite in indicatii ale laparoscopiei exploratorii si indicatii ale laparoscopiei operatorii.

Indicatiile laparoscopiei eploratorii:

Sterilitatea fara cauza aparenta.

Sterilitatea de cauza tubara diagnosticata prin alte metode: IUTK, HSG.

Control dupa interventii chirurgicale pentru sterilitate.

Suspiciune de endometrioza.

Diagnosticul diferential al sarcinii tubare.

Corp galben hemoragic.

Diagnosticul diferential al malformatiilor uterine.

Diagnosticul diferential intre uterul bicorn si uterul septat in vederea stabilirii indicatiei operatorii.

Amenoreea.

Diagnosticul diferential intre tumora de ovar, tumefactie anexiala si miom.

Malformatii genitale.

Controlul laparoscopic in timpul unei interventii histeroscopice.

Aprecierea indicatiei operatorii in sterilitatea de cauza tubara dupa sterilizarea chirurgicala.

Controlul focarelor de endometrioza dupa tratament hormonal sau dupa electrocoagulare a acestora.

Indicatiile laparoscopiei exploratorii cu probe asociate sau prelevari:

Sterilitatea tubara: proba cu albastru de metilen.

Sterilitatea ovariana: biopsie de ovar.

Punctie foliculaa pentru studiul citologic sau pentru recoltare de ovocit pentru FIV.

Suspiciune TBC genital: biopsie trompa.

Instilarea de medicamente.

Indicatii ale laparoscopiei operatorii:

Indicatiile laparoscopiei operatorii pe uter:

Extirparea de noduli fibromatosi pediculati sau sesili.

Extirparea de noduli fibromatosi intramurali.

Sutura unei perforatii uterine accidentale.

Extragerea de IUD expulzat partial sau total in cavitatea peritoneala.

Sectionarea de aderente ale uterului la organele din jur.

Coagularea de noduli endometriozici plasati pe peretele uterin.

Indicatii ale laparoscopiei operatorii pe trompa:

Fimbroplastide.

Salpingoliza.

Salpingoneostomie de diferite tipuri.

Operatii conservatoare in sarcina tubara.

Reinterventii dupa laprochirurgie sau chirurgie conservatoare in sarcina tubara.

Sectionarea de aderente dupa diverse interventii practicate in sfera genitala.

Coagularea de noduli endometriozici plasati pe trompa sau in mezasalpinx.

Rezectie de hidatide Morgagni.

Indicatii ale laparoscopiei operatorii pe ovar:

Punctie si enucleere de chist ovarian.

Punctie si enucleere de chisturi endometriozice.

Ovarioliza.

Decorticare sau rezenctie cuneiforma ovariana.

Punctia unui chist ovarian sau evacuarea ascitei in caz de hiperstimulare cu gonadotrofine.

Comparand aceste indicatii cu cele ale laparoscopiei diagnostice si operatorii in ginecologie devine clar ca in diagnosticul si tratamentul sterilitatii feminine, laparoscopia si-a stabilit un loc de prima importanta.

Histeroscopia

Principiul metodei consta in distensia cavitatii uterine cu gaz sau lichid si vizualizarea acesteia.

Histeroscopia permite depistarea si controlul diverselor patologii uterine, sinechii, polipi, fibroame, cancer.

Furnizeaza informatii asupra ostiumurilor uterine.

Histeroscopia permite, pe langa explorarea cavitatii uterine si mici manevre chirurgicale.

Sectionarea de sinechii, extirparea de polipi, biopsie de endometru, dirijata, termocoagularea ostiumului tubar in scop contraceptiv, cateterizarea trompei urmata de recoltarea de fluid tubar.

Mai poate servi pentru depunerea la nivelul trompelor sau al uterului de diferite medicamente, sau spermatozoizi.

FALLOPOSCOPIA

Tehnica dezobstructiei tubare se practica in tratamentul sterilitatii prin obstructie tubara. Se poate realiza ambulator, per histeroscopic si sub neuroleptanalgezice.

Tehnica are trei timpi:

Cateterismul selectiv al ostiumului tubar si verificarea gradului obstructiei (transcervical prin intermediul histeroscopiei, se introduce o sonda simpla foarte fina de angiografie).

Recanalizarea obstacolului cu ajutorul unui ghid foarte fin prin cateterul selectiv si verificarea repermeabilizarii prin salpingografie.

Dilatarea dupa recanalizare a portiunii proximale prin utilizarea sondei cu balonas.

=== CAPITOLUL VI ===

Capitolul VI

Tratamentul sterilitatii de cauza tubara

In tratamentul sterilitatii de origine tubara trebuiesc respectate cateva principii:

stabilirea tipului anatomo-clinic de leziune tubara si evaluarea potentialului de recuperare functionala a trompelor;

depistarea altor cauze de sterilitate si stabilirea potentialului lor de vindecare;

alegerea momentului optim pentru tratarea patologiei tubare atunci cand exista o patologie complexa;

alegerea tipului de tratament in raport cu diagnosticul complet al afectiunii tubare si respectand principiul de la simplu la complex;

verificarea periodica a rezultatelor cu eventuala modificare a conduitei terapeutice in functie de noul bilant stabilit.

Se concep trei tipuri principale de tratament al sterilitatii tubare:

I – tratament medical;

II – tratament chirurgical;

III – fertilizare artificiala.

Tratamentul medical al sterilitatii tubare.

Tratamentul general poate fi:

medicamentos;

balnear.

Tratamentul medicamentos: cuprinde administrarea de vaccinuri nespecifice, medicamente antiflagistice (cortizon, fenilbutazona) si fermenti litici (tripsina, – chimotripsina).

Tratamentul balnear executat de specialisti balneologi cu profil ginecologic, poate alterna cu tratamentul general si este indicat o data la 12 luni, 2 – 3 ani succesiv.

Acest tratament are urmatoarele scopuri:

sa realizeze o discreta congestie pelviana cu accelerarea circulatiei utero-tubo-ovariene;

sa favorizeze drenajul tubar venos si limfatic cu ridicarea stazei si a edemului;

sa creasca troficitatea peretelui tubar prin ridicarea stazei locale si imbunatatirea schimburilor metabolice;

sa amelioreze metabolismul si secretia tubara, atat in ceea ce priveste dinamica cat si calitatea ei, cu favorizarea fluxului seros peritoneal si activitatea celulelor epiteliale si ciliate, impiedicand depunerea de substante proteice si fibrinoide pe peretii lumenului tubar;

sa accelereze kinetica tubara;

sa amelioreze receptivitatea tubara la hormonii ovarieni si la catecolaminele locale si circulante;

sa aiba un efect general de sedare psihica ca rol important in functia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian si in troficitatea tesuturilor receptoare ale acestui ax.

Tratamentul local:

Este reprezentat de perfuziile utero-tubare medicamentoase (hidrotubatii).

Se introduce in circuitul de gaz al aparatului de insuflatie un recipient care contine solutia de perfuzat.

Administrarea solutiei medicamentoase se poate face sub forma de aerosoli durand 1 – 3 minute la un debit constant (40 cm3 CO2/minut). Se foloseste aparatul de hidrotubatie Fikentscher si Semm.

Injectarea solutiei se face lent (30 minute – 1 ora), in raport cu gradul de stenozare tubara.

Repermeabilizarea sau recalibrarea trompei se realizeaza treptat prin repetarea perfuziilor.

Se folosesc antibiotice pentru rolul bacteriostatic si bactericid, hidrocortizon pentru rolul antiinflamator, anti-exsudativ si antisclerozant si diferiti fermenti litici cu efect in lizarea depozitelor proteice, exsudatelor inflamatorii sau cheagurilor fibrinoase.

Este preferabil sa se adauge novocaina atat pentru rolul trofic tisular cat si pentru efectul anestezic local.

Indicatii:

existenta unei fimoze pavilionare sau un discret proces aderential peripavilionar sau peritubular;

in stenezonele tubare;

in diferitele salpingite cronice;

in obstructiile partiale tubare proximale;

dupa plastiile tubare distale.

Perfuzia utero-tubara are o actiune complexa: mecanica si medicamentoasa.

Principii de administrare:

se practica numai in faza proliferativa a ciclului;

administrarea de antispastice daca este nevoie;

la 1 – 2 zile interval, 3 – 4 cicluri maxim.

Contraindicatii sunt:

in inflamatiile acute si subacute;

in alegerile de antibiotice;

in obstructiile distale tubare organizate (sactosalpinx, hidrosalpinx);

imediat dupa implantarea tubo-uterina sau dupa metroplastii;

cand exista o alta cauza absoluta de sterilitate.

Complicatiile constau in:

acutizarea unui proces morbid nedecelabil clinic si paraclinic;

producerea unei reactii alergice la antibiotice sau la fermentii litici;

favorizeaza dezvoltarea micozelor vaginale;

aparitia de colici dureroase puternice salpingiene sau de iritare peritoneala datorita medicamentelor folosite.

Tratamentul chirurgical al sterilitatii tubare

Repermeabilizarea chirurgicala a trompei constituie in anumite cazuri de obturare tubara singura metoda-terapeutica posibila.

Aceasta chirurgie ridica insa probleme importante legate de explorarea si indicatia preoperatorie de tehnica operatorie folosita, si de ingrijirile post operatorii care urmaresc sa favorizeze mentinerea permeabilitatii tubare, evitarea aderentelor si a sarcinii extrauterine.

Chirurgia tubara realizeaza:

restabilirea permeabilitatii tubare;

indirect, ameliorarea secretiei tubare prin restabilirea fluxului normal al acesteia spre uter si dinspre peritoneu;

inbunatatirea dinamicii tubare si a troficitatii peretelui tubar prin suprimarea distensiei permanente in cazul obstructiei distale;

constituie singura metoda care permite repermeabilizarea trompei in cazul obstructiei organice fibroase distale sau proximale.

Chirurgia plastica tubara este frecvent urmata de esec din mai multe cauze:

indepartarea obstacolului nu da certitudinea ca el nu se poate reproduce prin persistenta procesului scleros evolutiv in trompa;

trompa operata nu mai poate redeveni niciodata o trompa normala;

plastia tubara realizeaza repermeabilitatea trompei, fara a ameliora eventualele zone de stenoza existente sub nivelul neostomiei;

se pot extirpa zone importante din trompa: zona pavilionara si partial ampula in stomiile terminale, zona istmica si eventual jonctiunea istmo-ampulara in implanturile tubo-uterine;

se influenteaza timpul de pasaj al oului spre uter in special in implantarile utero-tubare medio-ampulare, in care extirparea jonctiunii istmo-ampulare suprima controlul acesteia asupra migrarii oului;

se favorizeaza polispermia in toate implanturile tubo-uterine prin suprimarea jonctiunii utero-tubare, care controleaza ascensiunea spermatozoizilor in trompa;

nu se pot restabili in totalitate functiile tubare alternate, ci numai permeabilitatea tubara.

Riscurile acestei chirurgii constau in:

reobturarea neostomiei tubare imediat postoperator prin microhemoragii sau exudate locale;

reopturarea tubara tardiv prin evolutia lenta a unui proces de scleroza preexistent in peretele tubar restant sau printr-o cicatrizare exagerata;

formarea de aderente peritubare datorita unei peritonizari incomplete sau microhemoragiilor postoperatorii.

Principiile chirurgiei tubare:

Chirurgia plastica nu este o improvizatie si necesita un chirurg specializat.

Este necesar un instrumentar adecvat si o echipa antrenata.

Nu toate obstructiile tubare se opereaza, cazurile se selectioneaza pe baza unui dosar complet si indicatia operatorie se stabileste numai atunci cand etiologia tubara este cauza unica de sterilitate si dupa epuizarea tratamentelor medicale efectuate pentru leziuni inflamatorii stinse.

Nu se opereaza tuberculoza confirmata.

Reflectia tubara trebuie sa cuprinda zona patologica, dar sa lase pe loc o trompa suficient de lunga, examenul histologic este obligatoriu.

Alegerea tipului de interventie se face numai dupa explorarea atenta a intregului aparat genital si evaluarea leziunilor.

Sangerarea minima intraoperatorie, fara zone de deperitonizare, sectionarea aderentelor la vedere cu foarfecele.

Explorari intraoperatorii minime ale permeabilitatii tubare.

Traumatism minim pe trompe.

Cat mai putine puncte de sutura si folosirea de ace atraumatice cu fire 4-0 sau 8-0 cand folosim microscopul operator.

Tratament intens pentru impiedicarea formarii aderentelor intraoperator (antibiotice, cortizon, dextran sau ser fiziologic in pelvis) si postoperator (tratament general cu antibiotice si cortizon iar local prin hidrotubatie).

Conduita chirurgicala cuprinde urmatoarele:

tipurile de plastie tubara in functie de leziunea anatomo-clinica;

etapele operatorii complementare;

ingrijirile postoperatorii;

controlul postoperator.

Tehnicile chirurgicale folosite in tratamentul sterilitatii tubare sunt prezentate in Tabelul1.

Tabel 1

Tipuri de operatii in sterilitatea tubara:

Salpingoliza

Se efectueaza obligatoriu un control total vizual prin sectionarea si nu prin debridare digitala a aderentelor. Este posibila utilizarea electrocauterului procentul de sarcini uterine poate varia intre 20 si 60%.

Codonoliza

Numita si fimbrioliza sau salpingostomie prin dezaglutinare. Codonoliza consta in desfacerea cu o pensa boanta a franjurilor aglutinate ceea ce permite redeschiderea ostiumului tubar. Uneori exista punti seroase care obstrueaza partial orificiul sau chiar acopera complet pavilionul inca normal conservat.

In aceste cazuri, o incizie a puntilor sau incizie in cruce a peritonului permit aparitia franjurilor care se fixeaza cu 4 fire de sutura pentru mentinerea lor eversate.

Dezaglutinarea fibrei se mai poate realiza introducand o sonda Folley in interiorul ampulei si se tractioneaza bland, dupa destinderea cu lichid (1 ml) a balonetului. Tractiunea realizeaza o dezaglutinare atraumatica si permite un bun control vizual.

Rezultatele dupa Palmer variaza in jur de 29% sarcini uterine si 9% extrauterine.

Salpingostomia

Realizarea unui nou ostium tubar abdominal cu sau fara rezectia unei portiuni din trompa.

In raport cu zona in care se realizeaza orificiul, salpingostomia poate fi terminala, ampulara sau istmica.

Salpingostomia trebuie sa realizeze:

– un ostium permeabil persistent;

– rezectie minima din ampula tubara locul normal de fecundatie;

– existenta in jurul ostiumului a unui manson de mucoasa tubara eversata cu celule ciliate, care sa ajute la captarea ovulului;

– plasarea ostiumului nou format intr-o pozitie care sa faciliteze captarea ovocitului;

– conservarea numai a zonelor tubare sanatoase; Palmer propune rezecarea numai a portiunilor foarte dilatate (mai groase de 2,5 cm. la 5 minute dupa deschiderea extremitatii).

Salpingostomia terminala

Este indicata in sactosalpinx si cand peretele tubar nu este distrofic (chisturi, nodozitati) in portiunea distala.

Se pot folosi urmatoarele:

– tehnica cu manseta a lui Bonney (Bonney’s Cuff technique);

– neostomia terminala in cruce Palmer;

– neostomia termino-laterala Polloson.

Neostomia terminala Bonney: Se practica o incizie verticala pe cecul tubar, se aplica pensa Bonney si se everseaza cu usurinta o manseta mucoasa care se ancoreaza cu 4 sau 5 puncte de sutura folosind Nylon 4-0 si ac atraumatic.

Neostomia Palmer: Se realizeaza prin incizia in cruce a cecului tubar si fixarea celor patru franjuri cu fire separate de seroasa tubara

Tehnica in racheta a lui Polloson: necesita o incizie longitudinala dorsala a trompei, urmata de eversiunea mucoasei prin puncte separate de sutura sau prin surjet.

Palmer da 27% sarcini endouterine si 13% extrauterine.

Salpingostomia medio-ampulara

Este indicata cand trompa este foarte dilatata distal (hidrosalpinx) sau cand un nodul inflamator sau scleros ocupa extremitatea distala a ampulei, se pot folosi urmatoarele tehnici: procedeul Holden-Sovak, Salpingostomia transversala cu razbuzarea mucoasei si neostomia bivalva.

Procedeul Holden-Sovak: este o varianta a tehnicii Bonney dupa indepartarea portiunii bolnave. Tehnica este urmatoarea: rezectia zonei distale bolnave cu sectionarea si hemostaza mezosalpinxului, sectiunea circulara a peritoneului tubar pe aproximativ 2 cm. si indepartrea cilindrului peritoneal, plasarea pensei tubare Bonney si formarea mansetei, fixarea acesteia cu cateva fire de nylon. Cu aceasta tehnica, Palmer da 13% sarcini uterine si 6% sarcini extrauterine.

Salpingostomia transversala cu razbuzarea mucoasei in manseta: se everseaza mucoasa endotubara si se fixeaza la seroasa trompei cu fibre separate de nylon subtire la cativa milimetri de marginea sectiunii. Se practica atunci cand peretii tubari sunt hipertrofiati sau cand lumenul tubar este ingustat si nu se poate aplica pensa Bonney. Mai recent Palmer a propus neostomia bivalva cu rezultate promitatoare.

Salpingostomia istmica

Are un risc maxim de reocluzionare rapida, se poate practica transversal (procedeul Schoukee) sau longitudinal. Salpingostomiile pot fi prevazute cu diferite tipuri de proteze ca de exemplu tuburi si invelisuri de polietilen si silastic (tip Muligan sau Holten), care au reusit sa amelioreze procentul de permeabilitate de la 25 – 40% la 60 – 80% si de sarcini de la aproximativ 25% la aproximativ 37,5%.

Inconvenientul major al invelisurilor de silastic il constituie necesitatea reinterventiei dupa 3 – 6 luni pentru indepartarea protezei, reactiile inflamatorii, locale si reactia locala de corp strain. Cognat si Colab au imaginat un dispozitiv format dintr-un con suplu din silicon scurasil. Acesta poate fi adaptat la dimensiunile neostomiei tubare pe care o protejeaza de formarea aderentelor. Varful conului este prevazut cu un fir subtire de nylon la care este fixat un ac atraumatic, dispozitivul are un ax solid reprezentat de o tija perforata de plastic de 5 mm., care se afla prinsa in interiorul conului care serveste la fixarea parietala a scurasilului. Plasarea dispozitivului comporta urmatorii timpi:

cateterizarea trompei dupa neostomia cu acul tubar atraumatic si perforarea peretelui anterior cu acest ac. Firul atasat de el se fixeaza pe fata anterioara a uterului;

prin tractionarea firului varful conului se introduce pe 10 – 20 mm. in trompa, dupa care restul conului se everseaza in manseta fiind posibila adaptarea sa la dimensiunile trompei si se fixeaza la trompa cu un fir de catgut 4-0;

tija se prinde la piele prin intermediul ei se pot injecta antibiotice si hidrocortizon post operator;

extragerea dispozitivului se face prin tractionarea tijei la 8 – 14 zile de la operatie.

4) Implantarea tubo-uterina

Implantarea tubo-uterina este indicata in caz de ocluzii proximale. In raport cu locul de implantare in uter se foloseste procedeul Palmer, cand implantarea se face in cornul uterin sau procedeul Bourg cand se face pe fata posterioara a uterului, printr-o incizie verticala.

Tehnica poate fi unilaterala sau bilaterala. Aceasta din urma se poate efectua separat pentru fiecare trompa sau atunci cand exista leziuni fibromatoase ale fundului uterin, cu rezectia acestuia si deschiderea completa a uterului.

In functia de intindere a leziunii proximale, sectionarea si implantarea, se poate efectua la nivelul ampulei (implantarea ampulo-uterina) sau al istmului (implantarea istmo-uterina).

Implantarea ampulo-uterina: este tehnic mai usor de efectuat si urmata de un procent mai mare de permeabilitate. Dezavantajul ei este incontinenta tubara, care favorizeaza refluxul sangelui menstrual cu dismenoreea si uneori secundar aparitia de aderente peritubare, fimoza si chiar endometrioza. Diferenta dintre procentul de permeabilitate (50%) si cel de sarcina (20%) s-ar explica prin sosirea prematura a oului in cavitatea uterina datorita scurtarii excesive a trompei sau prin favorizarea polispermiei cu moartea oului.

Implantarea istmo-uterina: evita aceste inconveniente, dar necesita o tehnica minutioasa, ostiumul fiind la acest nivel mai ingust si de aceea riscul de stenozare mai mare. Dupa implantarea istmo-uterina, incontinenta tubara completa si dismenoreea sunt mai rare, dar reobturarea mai frecventa, procentul de sarcina este mai mare: 43%.

Indiferent de nivelul la care se face salpingectomia, tehnica are urmatorii timpi:

Pregatirea si extirparea zonei obturate proximale.

Pregatirea segmentului tubar ce trebuie implantat.

Pregatirea patului uterin (cornul uterin sau peretele posterior) in care va avea loc implantarea.

Implantarea propriu-zisa.

Dupa precizarea sediului obstructiei se aplica o pensa Koher pe trompa la 1 cm. de cornul uterin, se scheletizeaza trompa pana la insertia ei pe uter, hemostaza minutioasa la varful penselor.

Se cerceteaza permeabilitatea segmentului tubar restant cu un cateter metalic sau ser fiziologic. Daca este necesar se mai rezeca din trompa pana se costata lumen permeabil. Se incarca trompa pe un cateter butonat, metalic, eventual se practica o incizie dorsala de cativa milimetri lungime. Se trec doua fire de nylon 4-0 de fiecare parte a inciziei, luand submucoasa, musculoasa si seroasa, cu un bisturiu ascutit, se extirpa sectiunea interstitiala a trompei, creandu-se in corpul uterin un tunel de cativa milimetri in diametru care ajunge pana la cavitatea uterina.

Se introduce o sonda canelata prin tunel in cavitatea uterina. Cele doua fire cu care s-a prins trompa se incarca pe un ac Hegedorn si se introduc pe rand in canalul miometral dinauntru in afara (dinspre endometru spre seroasa). Sonda canelata este utila pentru a ghida acul pana in cavitatea uterina.

Se scot astfel cele doua capete ale firului prins de urechiusa tubara anterioara pe fata anterioara a uterului la 1 mm distanta unul de altul, dupa care se procedeaza la fel si pentru partea posterioara.

Se scoate sonda canelata, se trag firele si trompa condusa de cateterul butonat pe care era incadrata, intra in tunelul miometrial pana in cavitatea uterina.

Se leaga firele pe fiecare fata a uterului.

Se inchide bresa uterina cu 1 – 2 fire de catgut, unul dintre fire fiind trecut si prin peretele tubar.

In procedeul Bourg se sutureaza complet cornul uterin si se face incizie verticala pe fata posterioara a uterului pana in cavitate, implantarea trompei facandu-se la acest nivel.

Se pot folosi diferite proteze ca dispozitivul propus de Sirodkar sau mai simplu un tub fin de polietilen care se lasa pe loc timp de o luna.

Tubul se fixeaza la col cu un fir.

Aceste dispozitive permit practicarea imediata de hidrotubatii dar riscul lor il constituie reactia inflamatorie locala pe care o pot determina.

Palmer da urmatoarele rezultate:

dupa implantarea ampulo-uterina 78% permeabilitati, 33% sarcini uterine si 8,5% ectopice;

dupa implantari istmo-uterine 74% permeabilitati, 43% sarcini uterine si 8% ectopice.

Prognosticul dupa implantari utero-tubare ramane totusi foarte variabil cu o medie de permeabilitate de 50% si de sarcini de 20 – 30%.

Riscul major in timpul sarcinii obtinute dupa aceasta operatie il constituie dehiscenta miometrului in jurul zonei de implantare cu pericol de ruptura uterina la acest nivel in timpul travaliului.

Anastomoza tubara

Anastomozele tubare termino-terminale, se practica dupa rezectia unui segment de trompa si pot fi efectuate pe portiunea libera intramulara a trompei.

Anastomoza tubara pe portiunea libera: este indicata dupa sterilizarea tubara sau in obstructia medio-ampulara. Rezultatele sunt variabile. In general se face pe o atela de polietilen care se poate lasa pe loc. Sutura se face cu fire de nylon 3-0, trecute extramucos.

Anastomoza intramurala a fost imaginata de Ehrler pentru a evita incontinenta tubara prin conservarea jonctiunii tubo-uterine. Se sectioneaza istmul la nivelul insertiei uterine si se practica o hidrotubatie ascendenta cu solutie colorata.

Daca pasajul este absent se continua disectia portiunii interstitiale a trompei pe cativa milimetri, se sectioneaza transversala si se retesteaza permeabilitatea, se repeta procedeul pana la obtinerea unui jet de solutie colorata. Se cateterizeaza segmentul tubar extern permeabil cu un tub foarte fin de silastic, care este introdus apoi in cavitatea uterina si scos prin col. Se sutureaza transa de anastomoza cu 3 – 4 fire de nylon 4-0. Atela se indeparteaza dupa 8 zile.

Datorita faptului ca portiunile istmice si intramurale ale trompei sunt foarte subtiri si dificil de suturat anastomoza intramurala termino-terminala este greu de realizat corect. Tehnica este contraindicata in salpingioze. Cand leziunea tubara pentru care s-a practicat plastia este o endometrioza sau cand exista alte focare de endometrioza (uterina, ovariana, peritoneala), asociem post operator tratament cu progestative de sinteza timp de 3 – 6 luni.

Microchirurgia

Microchirurgia a fost definita ca aplicarea unei tehnici de marire la principiile chirurgiei clasice.

Totusi finetea crescuta a instrumentelor si a tehnicilor a condus la o noua definitie: restaurarea functionala a structurilor corpului uman prin unirea directa a partilor sau transferul de tesuturi utilizand tehnici de microchirurgie (Peter).

Gomel si McComb au definit microchirurgia ca un concept chirurgical care implica mai mult decat o simpla marire, necesitand:

Intelegerea fiziologiei de baza.

Manevrarea foarte blanda a tesuturilor.

Hemostaza meticuloasa.

Disectie precisa.

Aproximarea exacta a planurilor tisulare.

Chirurgia la microscop necesita utilizarea unei truse chirurgicale speciale si a unui microscop operator care permite o marire a structurilor tisulare de 5 – 35x.

Se pot realiza urmatoarele tipuri de operatii:

salpingoliza;

anastomoza utero-tubara;

anastomoza medio-tubara;

salpingostomia.

Salpingoliza are ca principiu sectionarea aderentelor, se evita la maximum lezarea peritoneului. Se folosesc instrumente atraumatice si se evita manevrarea manuala cu degetele a trompelor. Aderentele se evidentiaza cu ajutorul unor baghete de sticla si se sectioneaza cu un ac de diatermie foarte fin, care printr-un curent de joasa intensitate realizeaza sectionarea asangeranda a acestora; aderentele se sectioneaza la oarecare distanta de peritoneul tubar.

Anastomoza utero-tubara a fost imginata de Ehrler care a folosit insa tehnica macrochirurgiei. Anastomoza sub microscop prezinta insa avantaje majore fata de tehnica lui Ehrler si fata de implantarea utero-tubara si anume permite o disectie microscopica cu extirparea in totalitate a tesutului cicatriceal, conserva la maximum lungimea tubara, menajeaza vascularizatia utero-tubara si portiunea intramurala a trompei cu rol de sfincter, determina o sangerare minima, ceea ce scade riscul aderentelor si permite electrocoagularea fiecarui vas in parte datorita maririi microscopice.

Tehnica este simpla dar minutioasa:

se identifica zona obstructiei istmice descendente prin cateterizarea trompei cu o sonda canelata foarte fina si se sectioneaza la acest nivel portiunea distala a trompei permiabile ramanand cateterizata complet pe tutoarele metalic;

se injecteaza transparietal fundic solutie colorata dupa clamparea in prealabil a istmului uterin cu o pensa Shirodkar si se sectioneaza cu un bisturiu fin istmul tubar in segmente succesive pana se obtine un jet de substanta colorata, proband permeabilitatea segmentului tubar proximal;

cu ajutorul sondei canelate se cateterizeaza segmentul tubar distal cu un tub de polietilen de 0,45 mm.;

capatul intern al tubului este introdus apoi in cavitatea uterina prin portiunea tubara intramurala;

se plaseaza o prima sutura de nylon 6-0 pe mezosalpinx, sutura care evita tractiunile pe locul de anastomoza;

anastomoza se realizeaza cu fire de nylon 8-0 in doua straturi, primul muscular, al doilea seros, sunt suficiente patru puncte de sutura pentru fiecare strat.

Se prefera materialul nereabsorbabil pentru sutura, intrucat suturile reabsorbabile determina o reactie inflamatorie intinsa cu fibroza secundara.

De asemenea s-a demonstrat ca pastrarea tubului de polietilen favorizeaza leziunile inflamatorii secundare ale endosalpinxului se determina un procent mai redus de sarcini decat la cazurile la care acesta este ridicat imediat dupa realizarea anastomozei.

Sutura mucoasei tubare trebuie evitata intrucat pozitia corecta prin sutura a stratului muscular este suficienta pentru refacerea epiteliului la nivelul liniei de sectiune.

S-a demonstrat ca sutura epiteliului determina aparitia unei cicatrice la acest nivel cu atrofie epiteliala si dezorganizarea activittii cililor scazand in acest fel sansele de fertilizare.

La sfarsitul operatie se testeaza permeabilitatea tubara injectand din nou transparietal fundic solutie colorata.

Anastomoza medio-tubara: se aseamana cu tehnica procedeului anterior de care se deosebeste prin sediul leziunii tubare.

Anastomoza medio-tubara se utilizeaza cel mai frecvent in cazurile la care este necesara o repermeabilizare tubara dupa sterilizarea chirurgicala suferita in atecedente (reversal of sterilisation).

Salpingostomia: realizeaza o neostomie terminala si cuprinde urmatorii timpi:

incizie terminala la nivelul cecului tubar in zona in care peretele este foarte subtire si unde de obicei se constata o mica zona cicatriceala. Se foloseste un ac de diatermocoagulare foarte fin. Incizia se face paralel cu vasele sanguine si trebuie sa evite sectionarea faldurilor mucoasei tubare;

se evagineaza mucoasa tubara prin incizia realizata anterior folosind baghete de sticla atraumatice. Daca peretele tubar este prea fibros si nu permite aceasta razbuzare se pot practica cateva incizii radiare inainte de deschiderea trompei, asemenea petalelor unei flori;

se sutureaza apoi marginile neostiumului tubar cu fire separate de nylon 9-0.

Consideram ca microchirurgia constituie o etapa extrem de importanta in ameliorarea tehnicilor de plastie tubara. Ea are dezavantajul unei durate operatorii lungi, ceea ce impune o anestezie foarte bine controlata.

Etapele operatorii complementare

Au scop sa previna refacerea aderentelor. Se folosesc:

omentectomie subtotala, cand aderentele epiloice sunt intinse;

suspensia uterului cand uterul este retroversat;

suspensia ovariana temporara cu un fir de catgut 3-0 la peritoneul fosei iliace;

hemostaza minutioasa cu indepartarea tuturor cheagurilor;

peritonizare perfecta;

crearea unei ascite-fiziologice cu solutie dextran sau ser fiziologic;

antibiotice (penicilina 1 milion) si hidrocortizon (pana la 1000 mg. in solutie salina) intraoperator in peritoneu inainte de inchiderea cavitatii abdominale.

Ingrijiri perioperatorii

Ingrijirile perioperatorii combat reactia normala inflamatorie data de traumatismul chirurgical, obturarea stomiei tubare si formarea aderentelor. Ele constau in:

administrarea de doze crescute de dexametazona intramuscular (16 mg. la 6 ore, incepand cu 6 ore inainte de operatie, timp de 36 de ore), sau prednison incepand cu 50 – 60 mg./zi si continuat postoperator 3 – 4 saptamani in doze descrescande;

hidrotubatie in zilele 2 – 3 postoperator cu penicilina si hidrocortizon 100 – 200 mg. in 20 ml. solutie salina cu scopul de a indeparta eventualele cheaguri de fibrina care ar putea aglutina fimbriile si pentru a combate reactia locala inflamatorie eventuala;

repetarea la 2 – 3 zile a hidrotubatiilor;

antibiotice administrate profilactic 5 zile;

mobilizarea precoce cu modificarea frecventa a pozitiei in pat in primele 24 ore, pentru a evita formarea aderentelor printr-un contact prelungit dat de imobilizarea organelor pelviene.

Cauzele de esec in chirurgia tubara

Factorii care pot determina esecul chirurgiei reconstructive a tubelor falopiene determina prin imposibilitatea de a ramane gravide, dupa aceasta interventie sunt:

Reaparitia postoperatorie de aderente pelviene.

Reocluzia oviductelor datorita unei anastomoze gresite sau incompletei excizii a tesuturilor patologice in cazurile de salpingostomie pentru hidrosalpinx.

Insuccesul chirurgic la femeile a caror infertilitate se asociaza cu endometrioza poate determina o excizie inadecvata a tuturor leziunilor fie din cauza tehnicii deficitare, fie din cauza localizarii care le face imposibila excizia.

Starea endoteliului si mai ales procentajul celulelor ciliate care asigura mecanismul primar al captarii ovulului si transportul lui prin ampula.

In cazul leziunilor intratubare, de obicei localizate in ampula distala, cea mai buna abordare chirurgicala este de a exciza segmentul afectat si de a face o salpingostomie medio-ampulara, dar prognosticul este rezervat si reocluzia postoperatorie frecventa.

Leziunile intratubare mai putin severe pot predispune la o sarcina intratubara.

Salpingita tuberculoasa, chiar dupa tratament medical este sortita esecului.

Infectiile granulomatoase cu o evolutie letenta clinic si un tablou clinic sters.

In operatiile dupa sterilizarea chirurgicala suferita in antecedente asa numita ”reversal of sterilisation”, exista o corelatie pozitiva intre lungimea tubei ramase si rata fertilitatii.

Fertilizarea artificiala

Fertilizarea artificiala este indicata la femeile cu leziuni tubare definitive, dupa plastii esuate sau la femeile cu salpingectomie bilaterala.

La aceste femei se produc urmatoarele anomalii in functia de reproducere:

Se impiedica migrarea ovocitului sper uter.

Se blocheaza migrarea spermatozoizilor spre trompa si capacitarea lor in trompa.

Nu poate avea loc fertilizarea in treimea extrema a trompei.

De aceea trebuiesc gasite metode care sa permita realizarea acestor etape:

Recoltare de ovocit matur sau maturizarea lui in vitro.

Recoltarea de spermatozoizi capacitati sau capacitatea lor in vitro.

Realizarea unui sistem artificial in care sa aiba loc fertilizarea si incubarea oului.

1. Fertilizarea in vitro

Aceasta metoda relizeaza contactul celor doi gameti in vitro cu fertilizarea si dezvoltarea embrionara initiala in vitro, dupa care oul este transferat in uter.

Metoda implica urmatoarele etape:

recoltarea gametilor: ovocitul se recolteaza prin, laparoscopie sau laparotomie prin aspiratie usoara sau prin biopsie de ovar. Ovocitele obtinute din ciclurile menstruale spontane sunt frecvent imature, dar maturizarea lor in vitro este adesea imposibila. De aceea se prefera declansarea ovulatiei cu gonadotrofine sau clomifen si recoltarea ovocitelor mature in functie de datele obtinute prin dozarile seriate de estrogeni si LH. Ovocitele impreuna cu lichidul folicular cu care sunt recoltate se pastreaza la 37oC pana la identificare si insamantare.

Sperma – se obtine prin masturbare sau coit intrerupt, dupa care se separa spermatozoizii de plasma seminala prin spalarea si centrifugarea lor si se resuspenda in solutie Tyrod. Pentru capacitarea spermatozoizilor s-au propus diferite metode ca plasarea ejaculatului intr-o “camera de ejaculare” in uterul femeii sau in uter de muimuta, oaie, sau iepuroaica.

insamantarea in vitro si cultura embrionului in primele stadii: urmeaza etapelor anterioare de recoltare a gametilor. Spermatozoizii in suspensie sunt pusi in mici placi de cultura si se incubeaza la 37oC in atmosfera de 5% CO, adica CO2, 2,5% O2 si 90% N2, timp de o ora dupa care se adauga ovocitele pentru insamantare. Mediul de fertlizare care contine gametii este lasat 15 – 20 de ore intr-un sistem de incubatie. Dupa aceea ovocitele sunt transferate intr-o solutie nutritiva.

Fertilizarea este certificata de existenta celor doi pronuclei in ovocit si de aparitia ulterioara a clivarii, se considera normala cand blastomerele zigotului se divid uniform si intr-un ritm normal si se dispun intr-o forma geometrica regulata.

Cultura embrionului necesita mentinerea constanta a anumitor conditii de temperatura (37oC), pH in jur de 7,4, tensiunea CO2, si compozitia ionica a mediului similara serului si de asemenea o sursa de aminonitrogen si de energie.

Trebuie amintit ca necesitatile energetice ale embrionului se modifica in timpul gestatiei. De exemplu, embrionul de soarece de 2 celule foloseste ca sursa de energie pirovatul, iar cel de 8 celule glucoza si alti componenti.

transferul embrionului in cavitatea uterina a femeii se face cand acesta s-a dezvoltat normal morfologic si contine 8 celule. Se foloseste o canula din material plastic care se insereaza prin canalul cervical in cavitatea uterina, prin aceasta canula se introduce un tub transparent din polietilen care contine embrionul in 0,2 ml. mediu de cultura.

Dupa injectarea lenta din canula, tubul de polietilen se extrage si se examineaza la microscop pentru a verifica transferul oului in uter. Ulterior se urmareste zilnic eliminarile urinare de gonadotrofine.

Esecurile pot fi date de cauze multiple:

folosirea unor gameti anormali; ovocit incomplet maturizat si spermatozoizii necapacitati sau anormal capacitati ceea ce duce la esecul fertilizarii;

disconcordanta posibila dintre viteza de dezvoltare a embrionului in vitro si in vivo, cu transferul sau in uter intr-un moment in care mediul uterin este areceptiv;

psibilitatea aparitiei unei contractilitati uterine exagerate ca urmare a stimularii senzoriale in timpul transferului embrionului in uter, ceea ce duce la expulsia acestuia;

existenta unor anomalii cromozomiale cu alterarea precoce a embrionului obtinut;

laparoscopia si anestezia care pot diminua sansele nidatiei si dezvoltarii normale a embrionului.

S-a sugerat ca diferitele anomalii functionale ale gametilor, nu numai ca se pot manifesta in obtinerea fertilizarii si segmentarii initiale, ci pot sa joace un rol important mai tarziu impiedicand nidatia sau determinand avorturi precoce.

2. Fertilizarea in vivo

Se descriu in prezent cinci sisteme care au ca scop sa creeze posibilitatea unei fertilizari in vivo.

Trompa artificiala: proteze de trompa realizeaza numai functia mecanica a trompei nu si cea metabolica si de control al pasajului oului spre uter.

Transplantul de trompa sanatoasa de la un donator la un pacient realizat in 1974 de Colien, ridica in principal problema rejetului. Totusi masa tisulara a trompei transplantate care este foarte mica reduce si severitatea si natura proceselor de rejet care pot fi limitate la o manifestare clinica de salpingita. In aceasta situatie, trompa se extirpa. In acelasi timp supravietuirea chiar limitata a transplantului poate fi suficienta pentru a permite aparitia unei sarcini. Cu toate acestea, este necesara administrarea drogurilor antiimune intrucat sansa gasirii unui tesut compatibil donator – primitor este extrem de scazuta.

Transplantul de trompa se face de preferinta prin microchirurgie.

Camera microporoasa pentru gameti (Micropor Gamete Chamber).

Metoda consta in folosirea trompei bolnave ca mediu de fertilizare si a unei trompe artificiale ca sistem de transport, intrucat trompa isi poate mentine functia de fertilizare si de nutritie a embrionului cand este obstruata.

Procedeul cuprinde urmatorii timpi:

Scurtarea si mobilizarea trompei obstruate cu inchiderea ei la capatul proximal.

Sutura unui tub la un capat la fragmentul de trompa preparat la celalalt capat la peretele abdominal;

Plasarea ovocitului matur si spermatozoizilor preparati intr-un tub de plastic ingust, a carui extremitate interna este perforata cu gauri pana la 5 microni diametru. Aceste orificii impiedica iesirea ovocitului din tub si pasajul celulelor rosii sau al leucocitelor si permit trecerea libera a secretiilor tubare si a macromoleculelor, ca proteinele.

Acest tub este introdus prin tubul mai larg si in lumenul trompei preparate.

Tubul se extrage dupa 3 – 4 zile si in cazul in care contine un ou in dezvoltare, acesta se transfera in uter.

3. Fertilizarea unui inlocuitor (Surrogate Fertilization)

Metoda presupune utilizarea unei femei sanatoase ca inlocuitor pentru fertilizarea si dezvoltarea initiala a embrionului si cuprinde urmatoarele etape:

Realizarea unei sincronizari a etapelor ciclurilor menstruale la cele doua femei.

Colectarea celor doi gameti (ovocitul si spermatozoizii) de la cuplul steril.

Plasarea lor in trompa femeii – inlocuitor, eventual in momentul sterilizarii chirurgicale a acesteia.

3 – 4 zile mai tarziu, colectarea embrionului din uter si plasarea lui in uterul femeii sterile.

Ultimele doua etape sunt dificil de realizat; s-a propus realizarea la femeia – inlocuitor a unei camere de fertilizare prin practicarea sterilizarii chirurgicale in zona istmica. In aceste conditii, capacitarea spermatozoizilor si completarea maturizarii ovocitului au loc in contact cu secretiile normale ale trompei, iar fertilizarea are sanse mai mari de a se produce intr-o tompa patologica.

Tehnica poate ridica anumite obiectii etice: cine este adevaratul parinte, cel genetic sau gazda temporara? Anumite femei pot fi marcate psihic de acest aspect al problemei.

Donatorii de embrion

Metoda consta in extragerea unui ou fertlizat de la o femeie si transferul lui in uterul femeii sterile. Aceasta din urma trebuie sa se afle intr-un stadiu corespunzator al ciclului uterin. Tehnica implica recoltarea nechirurgicala a embrionului din uter in perioada in care acesta se afla inca liber in cavitatea uterina sau din trompa in timpul unei sterilizari chirurgicale si transferul sau in uterul femeii sterile.

Este necesara punerea la punct a unei tehnici care sa permita un eventual stocaj al embrionului pentru o perioada mica de timp, pana cand uterul receptor se afla in faza necesara nidatiei, atunci cand sincronizarea nu s-a putut face medicamentos.

Metoda este indicata la femei castrate, in anovulatiile netratabile sau in ovarele cu aderente dense care impiedica recoltarea de ovocite.

Importanta acestei metode fata de adoptarea unui copil consta in dorinta femeilor de a trai experinta unei sarcini si convingerea ca, chiar daca exista donatie de gameti sau de embrion, mediul uterin personal contribuie la dezvoltarea fatului.

S-a mai propus sa se realizeze o insamantare artificiala la femeia donor folosind sperma sotului, ambii parteneri participand astfel biologic la realizarea sarcinii.

Problemele de etica medicala ridicate de fertilizarea in vitro si transferul de embrion au declansat si vor declansa in continuare discutii contradictorii. Ele sunt purtate de doctori, cercetatori stiintifici, sociologi, teologi si legiuitori implicati sa judece aceste aspecte ale eticii umane din toate punctele de vedere.

Alte tehnici:

Transferul intrafalopian de gameti, GIFT. GIFT diferea de IVF prin aceea ca spermatozoizii si ovulul nefecundat sunt fiecare plasti in tubele uterine, fecundatia avand loc dupa legile fiziologice.

Transferul intrafalopian de zigot. ZIFT. Ovulele si spermatozoizii nu sunt imediat transferati in tubele uterine. Prima etapa a fertilizarii are loc in laborator si rezulta zigotul. Dupa 24 de ore, zigotul este transferat in tubele uteriene.

Transferul intrafalopian de embrion. TET (Tubal Embryo Transfer). Prima etapa a fertilizarii are loc in laborator. Transferul embrionului se face intr-un timp mai mare de 24 de ore.

=== CAPITOLUL VII ===

– Partea Speciala –

Capitolul VII

Pe baza datelor culese din foile de observatie a 760 de paciente care au fost internate in spitalul Clinic de Obstretica Ginecologie “Prof. Panait Sirbu” in perioada 1 ianuarie 1995 – 31 decembrie 1996, cu diagnosticul de sterilitate primara sau secundara, am studiat anumite caracteristici necesare pentru efectuarea si ilustrarea lucrarii.

Pentru aprecierea globala a capacitatii de reproducere, precizarea etiologiei si formelor anatomo-clinice de sterilitate in cazurile studiate, am retinut urmatoarele date:

varsta;

diagnosticul;

antecedentele personale fiziologice;

antecedentele personale patologice;

antecedentele personale ginecologice;

antecedentele hederocolaterale;

traseul obtinut la IUTK;

aspectul obtinut la HSG;

aspectul obtinut la laparoscopie;

aspectul obtinut la alte investigatii:

– examene anatomo-patologice din fragmente de ovar si trompa;

– colposcopie;

– dozari hormonale.

Din cele 760 de paciente investigate pentru sterilitate, 325 de paciente au prezentat diagnosticul de sterilitate primara, reprezentand 42,75% din totalul cazurilor si 435 de paciente au prezentat diagnosticul de sterilitate secundara, reprezentand 57,25% din totalul cazurilor de sterilitate.

Distributia pe grupe de varsta a cazurilor de sterilitate primara si sterilitate secundara este prezentata in figura 32.

Analiza acestor grafice releva faptul ca, frecventa cazurilor de sterilitate secundara (57,25%) este mai mare ca cea a cazurilor de sterilitate primara (42,75%).

Varstele acestor paciente sunt cuprinse intre 17 si 45 de ani, ceea ce constituie o perioada de 29 de ani in care pacientele (sau cuplul) isi pun problema rezolvarii sterilitatii.

Atat sterilitatea primara cat si cea secundara prezinta un varf al distributiei pe grupe de varsta 25 – 35 ani (76,85% din totalul cazurilor de sterilitate), ceea ce arata ca pacientele se adreseaza relativ tardiv medicului pentru investigarea si tratarea sterilitatii. Sterilitatea de origine tubara se instaleaza mai frecvent in urma diferitelor tipuri de patologii ginecologice inflamatorii sau chirurgicale.

Repartitia pacientelor dupa vechimea sterilitatii primare (325 de cazuri, reprezentand 42,75%) si sterilitatii secundare (435 de cazuri, reprezentand 57,25%) este prezentata in figura 33.

Se observa ca 25,5% din pacientele cu sterilitate primara au vechimea sterilitatii mai mare de 5 ani, deci exista o inertie in fenomenul de adresabilitate ceea ce face ca sansele obtinerii unei sarcini sa scada.

Se observa ca 35,13% din pacientele cu sterilitae secundara s-au adresat medicului in primii 5 ani, ceea ce face ca sansele obtinerii unei sarcini sa creasca. Restul pacientelor cu sterilitate secundara 22,12% s-au adresat medicului dupa 5 ani, ceea ce face ca sansele obtinerii unei sarcini sa scada semnificativ.

Antecedentele:

Heredo-colaterale:

materne: astm bronsic, afectiuni cadiovasculare, sterilitate, neoplasm mamar, afectiuni hepato-biliare, fibromatoza uterina, diabet zaharat.

paterne: afectiuni cardiace, neoplasme pulmonare, diabet zaharat, tuberculoza pulmonara.

Acestea sunt cele mai frecvente boli intalnite din antecedentele heredo-colaterale la ambele sexe, dar nu pot fi analizate procenrual, deoarece datele in privinta lor nu sunt prezente in toate fisele de observatie.

Personale fiziologice:

La cele 760 de cazuri care au intrat in studiul nostru, datele obtinute din anamneza au permis stabilirea urmatoarelor date:

Menarha: in 340 de cazuri menarha a fost la 14 ani, ceea ce reprezinta 44,7%. La restul celor 420 de paciente, varsta la care s-a instalat menarha este prezentata in tabelul2.

Tabel 2

Din tabelul precedent se observa ca la 66,3% din paciente, menarha s-a instalat intre varsta de 12 si 14 ani.

Cele 9 paciente cu amenoree primara, diagnosticul laparoscopic in aceste cazuri fiind:

Sindrom Rokitanski – 6 cazuri;

Testicol feminizat. Cariotip 45XO – 1 caz;

Hipoplazie ovariana majora. Uter didelf – 1 caz;

Hipoplazie uterina. Agenezie ovariana stanga. Vulva infantila – 1 caz.

Durata ciclului:

Majoritatea cazurilor (488 din 760, respectiv 64,2%) au ciclu menstrual regulat de 28 de zile. Pentru restul de 272 de paciente durata ciclului menstrual este prezentata in tabelul 3.

Tabel 3

Durata menstruatiei:

La 548 de paciente (72,1%), durarta menstruatiei a fost de 5 zile. Pentru restul de 212 paciente durata menstruatiei este prezenta in tabelul 4.

Tabel 4

Obtetricale: sunt prezente in tabelul 5.

Tabel 5

Frecventa nasterilor la pacietele cu sterilitate secundara (435 de paciente, ceea ce reprezinta 57,25% din totalul cazurilor), din studiul nostru a fost urmatoarea:

5 paciente au avut cate doua nasteri (1,3%);

49 de paciente au avut cate o nastere (6,45%);

376 de paciente nu au avut nici o nastere (49,5%).

Avorturile la cerere, in numar de 321, au fost distribuite in felul urmator:

2 paciente au avut cate 8 chiuretaje (2,08%);

3 paciente au avut cate 6 chiuretaje (2,33%);

2 paciente au avut cate 5 chiuretaje (1,3%);

6 paciente au avut cate 4 chiuretaje (4,15%);

12 paciente au avut cate 3 chiuretaje (4,67%);

19 paciente au avut cate 2 chiuretaje (4,93%);

171 paciente au avut cate un chiuretaj (22,18%).

Cazurile cu complicatii post-abortum la cerere au fost in numar de 27, pacientele prezentand febra, hemoragie. S-au administrat antibiotice si s-a practicat recontrol al cavitatii uterine pe toate cele 27 de cazuri (3,5%).

Cazurile cu avort spontan au fost in numar de 179, ceea ce reprezinta (23,2%) din totalul cazurilor de avort.

avorturi spontane urmate de chiuretaj in 165 de cazuri (21,4%);

avorturi spontane nechiuretate in 14 cazuri (1,82%).

Repartitia cazurilor de avort spontan dupa varsta sarcinii cand s-a produs avortul a fost urmatoarea:

luna a doua – 138 cazuri (17,9%);

luna a treia – 16 cazuri (2,08%);

luna a patra – 8 cazuri (1,04%);

luna a cincea – 6 cazuri (0,78%);

luna a sasea – 11 cazuri (1,43%).

Distributia czurilor de avort spontan dupa frecventa a fost urmatoarea:

2 paciente au avut cate 7 avorturi spontane (1,82%);

2 paciente au avut cate 5 avorturi spontane (1,3%);

4 paciente au avut cate 3 avorturi spontane (1,55%);

11 paciente au avut cate 2 avorturi spontane (2,85%);

121 paciente au avut cate un avort spontan (15,7%).

Cazurile de sarcini oprite in evolutie au fost in numar de 12, reprezentand 1,55% din totalul cazurilor de avorturi si au fost urmate de chiuretaj.

Avorturile provocate au fost in numar de 259, ceea ce reprezinta 33,6% din totalul cazurilor de avort.

144 din cazurile de avort provocat nu au fost chiuretate (18,68%) si ulterior s-au prezentat pentru sterilitate secundara;

115 de cazuri de avort provocat au fost chiuretate (14,92%).

Cazurile complicate au fost in numar de 47 de cazuri (6,1%), pacientele au prezentat febra, hemoragie, stare septica. Toate pacientele au fost internate, s-au administrat antibiotice in doze mari si s-a practicat recontrolul cavitatii uterine.

In ceea ce priveste numarul de cazuri de avort provocat fara chiuretaj (18,68%), distributia lor dupa frecventa a fost urmatoarea:

1 pacienta a avut cate 5 avorturi fara chiuretaj (0,65%);

2 paciente au avut cate 4 avorturi fara chiuretaj (1,04%);

5 paciente au avut cate 3 avorturi fara chiuretaj (1,95%);

11 paciente au avut cate 2 avorturi fara chiuretaj (2,85%);

94 paciente au avut cate un avort fara chiuretaj (12,2%).

In ceea ce priveste numarul de cazuri de avort provocat urmat de chiuretaj (14,92%) distributia lor dupa frecventa a fost urmatoarea:

1 pacienta a avut 6 avorturi provocate, urmate de chiuretaj (0,78%);

2 paciente au avut cate 5 avorturi provocate, urmate de chiuretaj (1,3%);

4 paciente au avut cate 3 avorturi provocate, urmate de chiuretaj (1,56%);

9 paciente au avut cate 2 avorturi provocate, urmate de chiuretaj (2,33%);

69 paciente au avut cate un avort provocat urmat de chiuretaj (8,95%).

Agresiunea produsa de manevrele din cursul chiuretajelor cat si dupa chiuretaje, se rasfrange asupre intregului aparat genital, si nu numai asupra uterului, ducand in majoritatea cazurilor la sterilitate secundara. Ele sunt cauze inflamatorii si trumatice si pot fi urmate de leziuni obstructive de diferite grade ale trompei.

Se observa ca fiecare pacienta cu sterilitate secundara a avut in medie 1,77 chiuretaje.

Au fost efectuate 321 de chiuretaje la cerere, ceea ce reprezinta 41,6% din totalul chiuretajelor efectuate, 171 de paciente (22,18%) au avut cate un chiuretaj, restul pacientelor in numar de 150, ceea ce reprezinta 19,45%, au avut mai mult de 2 chiuretaje.

Cazurile cu avort spontan au fost in numar de 179, ceea ce reprezinta 23,2% din totalul cazurilor de avort. In 165 de cazuri (21,4%), pacientele au fost chiuretate si in 14 cazuri (1,82%) pacientele n-au fost chiuretate, pentru ca nu s-au prezentat la spital cand au avortat, dar s-au prezentat ulterior pentru sterilitate secundara. De asemenea se observa ca majoritatea pacientelor au avortat in luna a doua in 138 de cazuri (17,9%).

Numarul pacientelor care au avut cate un avort spontan a fost 121, ceea ce reprezinta 15,7% din cazurile de avort, restul cazurilor in numar de 58 au avut mai mult de 2 avorturi spontane.

Cazurile cu avorturile provocate au fost in numar de 259, ceea ce reprezinta 33,6% din totalul cazurilor de avort. Se observa numarul mare de avorturi provocate, deoarece in 1966 prin decretul 770 se interzice avortul, acesta fiind permis numai in cazuri exceptionale. Intreruperea cursului sarcinii prin orice mijloace, in afara conditiilor admise de lege se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 3 ani.

In 115 cazuri (14,92%) de avort provocat pacientele s-au prezentat la spital si s-a practicat chiuretajul uterin. In 144 cazuri pacientele nu au fost chiuretate, pentru ca nu s-au prezentat la spital, dar s-au prezentat ulterior pentru sterilitate secundara.

Cazurile cu complicatii au fost in numar de 74, ceea ce reprezinta 9,6% din totalul cazurilor de avort. Pacientele s-au prezentat cu febra si hemoragie post-abortum. Toate pacientele au fost internate si tratate de mentionat si costul ridicat pentru pacientele internate, schelele prezentate de metro-anexite cronice cu episoade de acutizari, traume psihice si cel mai important sterilitatea.

Ginecologice: sunt prezentate in tabelul 6.

Tabel 6

Se remarca frecventa crescuta a salpingo-avaritelor (66,18%) din totalul cazurilor de sterilitate, care joaca un rol major in obstruarea sau stenozarea trompei. Evolutia torpida, subclinica, a inflamatiei tubare impiedica stabilirea rapida a diagnosticului, ducand la cronicizarea inflamatiei si la o leziune tubara frecvent ireversibila.

Inflamatia acuta permite in schimb un tratament prompt si judicios cu restitutio in integrum.

Patologia ovariana se asociaza cu cea tubara in determinarea sterilitatii prin infectie tubo-ovariana, insuficienta ovariana si ovare polichistice.

Patologia uterina reprezentata de fibromatoza, poate determina sterilitate prin efectul mecanic de comprimare a portiunii interstitiale a trompei (cand este localizata la nivelul coarnelor uterine) sau prin alterarea peristaltismului tubar.

De asemenea pot impiedica ascensiunea spermatozoizilor cand sunt localizate istmic sau cervical.

Repartitia cazurilor de salpingo-ovarite (728), dupa frecventa episoadelor a fost urmatoarea:

131 de paciente au avut un singur episod (18%);

204 de paciente au avut 2 episoade (28%);

393 de paciente au avut 3 episoade (54%).

Cu cat episoadele sunt mai frecvente, cu atat rata sterilitatii este mai mare.

Tipurile de interventii chirurgicale la antecedentele pacientelor sunt prezentate in tabelul 7.

Tabel 7

Salpingectomiile au fost practicate pentru sarcina ectopica in 50 de cazuri si pentru piosalpinx in 14 cazuri.

Interventiile chirurgicale au un rol important in producerea aderentelor perianexiale si pot constitui o cauza de sine statatoare in etiologia sterilitatii sau se asociaza diferitelor tipuri de patologie tubara.

Tot in cadrul antecedentelor am insistat si asupra starilor morbide si afectiunilor generale cu posibile consecinte asupra fertilitatii. Un procentaj de 12% din cazuri au prezentat:

hepatita – 33 de cazuri;

obezitate – 19 cazuri;

hipotiroidie – 12 cazuri;

hipertiroidie – 8 cazuri;

tuberculoza – 7 cazuri;

diabet zaharat – 8 cazuri;

adenom hipofizar – 4 cazuri.

Total 19 cazuri.

Examenul clinic general precizeaza tipul somatic constitutional si depisteaza prin examenul pe aparate si sisteme afectiuni organice cu posibile rasunete asupra fertilitatii.

Tinand seama de antecedentele de salpingita, de examenele paraclinice efectuate pentru punerea diagnosticului, examenul clinic a fost pozitiv in 70% din cazuri, dintre care 55 au fost incadrate in diagnosticul de salpingita si 11% cu diagnosticul de chist de ovar.

Curba termica bazala inregistrata pe o perioada de 3 luni are semnificatia unui test indirect de ovulatie. Cu ajutorul ei s-a stabilit data probabila a ovulatiei si functionalitatea corpului galben. Testul a fost gasit pozitiv in 91% din cazuri si negativ in 9% din cazuri.

In tabelul 8 sunt prezentate rezultatele obtinute in urma inregistrarii curbei termice bazale pe un numar de 230 de paciente.

Tabel 8

Dintre cele 21 de paciente cu testul negativ, 13 au prezentat insuficienta luteala iar 8 paciente au prezentat cicluri aluteale.

Spermograma sotului a fost realizata in toate cazurile de sterilitate primara si cand pacientele erau recasatorite.

Rezultatele spermogramei au fost normale in 84% din cazuri si au fost anormale in 16% din cazuri cu modificari.

=== CAPITOLUL VIII ===

Capitolul VIII

Diagnosticul paraclinic de sterilitate tubara

Investigatiile folosite pentru stabilirea diagnosticului de sterilitate au fost etapizate si particularizate pe fiecare caz in parte. In investigatia utero-tubara trebuie sa se urmareasca anumite etape si sa se respecte o serie de principii.

Inflamatiile utero-anexiale acute si subacute trebuiesc depistate si necesita tratamente repetate si complexe pana la vindecarea completa clinica si biologica. Testarea utero-tubara se face dupa cel putin 3 cicluri menstruale. Inflamatiile cervico-vaginale si leziunile cervicale necesita tratament specific, explorarea poate fi efectuata numai in al doilea ciclu menstrual dupa obtinerea vindecarii.

Nerespectarea acestor etape poate duce la difuzarea inflamatiilor, la agravarea leziunilor cervicale si la obtinerea unor false obstructii tubare determinate de edemul mucoasei si de iritabilitatea crescuta a musculaturii utero-tubare.

Depistarea leziunilor cicatriceale cervicale si tratarea lor (sinechiile de col si rupturile care pot impiedica uneori explorarea utero-tubara ascendenta prin imposibilitatea etanseizarii canulei la col).

Explorarea s-a inceput de obicei cu Histerosalpingografia (HSG). Histerosalpingografia arata: forma si volumul cavitatii uterine, leziunile la nivelul endometrului, sinechii uterine, testeaza permeabilitatea tubara si aspectele patologice la nivelul peretilor tubari.

Histerosalpingografia a fost efectuata pe un lot format din 525 de paciente (69% din totalul cazurilor de sterilitae). Inaintea efectuarii HSG, toate pacientele au fost examinate genital si am obtinut umatoarele rezultate:

salpingita cronica 289 de cazuri (55%);

chist de ovar 79 de cazuri (15%);

cervicita 21 de cazuri (4%).

Pacientele cu salpingita si cele cu chist de ovar au urmat un tratament cu antibiotice si anti-inflamatori pentru o perioada de 3 luni. HSG au fost efectuate numai dupa vindecarea completa a pacientelor in prima jumatate a ciclului.

Pacientelor cu cervicita li s-au efectuat colposcopia care a aratat ectopii intinse in 21 de cazuri si li s-au facut diatermocoagularea colului uterin dupa menstra. HSG au fost efectuate numai dupa vindecarea colului.

De asemenea, in 85 cazuri, s-a efectuat examenul citobacteriologic care a pus in evidenta in 20 de cazuri Trichomonas Vaginalis si in 16 cazuri Candida Albicans. In toate cazurile ambii parteneri au fost tratati.

Toate pacintele au fost testate pentru sensibilitate la iod si penicilina. In 7 cazuri testul a fost pozitiv la iod si in 13 cazuri testul a fost pozitiv la penicilina.

HSG a aratat urmatoarele modificari de talie ale uterului:

talie mica in 92 de cazuri (17,5%);

talie mare in 39 de cazuri (7,43%);

uter deformat in 47 de cazuri (8,95%).

HSG a aratat urmatoarele modificari de pozitie ale uterului:

hiperanteflexie in 45 de cazuri (8,57%);

retroflexie in 61 de cazuri (11,6%);

laterodeviat in 88 de cazuri (16,77%).

HSG a pus in evidenta urmatoarele malformatii uterine:

uter septat in 7 cazuri (1,33%);

uter bicorn in 5 cazuri (0,95%);

uter unicor in 2 cazuri (0,38%);

absenta uterului in 6 cazuri (1,15%);

uter cu corn rudimentar in 3 cazuri (0,57%).

HSG a pus in evidenta in 25 de cazuri diagnosticul de sinechie uterina (4,76%) si in competenta cervico-istmica in 52 de cazuri (9,9%). HSG a evidentiat atat modificarile parietale cat si obstructiile tubare. Aspectele patologice sunt prezentate in figura 35.

Se observa ca predomina tubele filiforme (27%) si obstructiile distale (38%) din totalul leziunilor tubare. Din totalul celor 7 paciente cu TBC, 2 cazuri au fost diagnosticate cu TBC utero-tubar, diagnosticul radiografic fiind confirmat ulterior prin biopsie de endometru.

Radiologic, aspectele intalnite au fost:

lumen obturat in maciuca sau crosa;

lumen cu traiect angular;

trompe rigide, filiforme in forma de sarma;

traiect de lumen scurtat, rigid.

Verificarea permeabilitatii tubare se face printr-o radiografie de control (proba Cotte). Cand este pozitiva, indica prezenta de substanta in contrast in cavitatea pelviana.

Datele obtinute in urma probei Cotte sunt prezentate in tabelul 9.

Tabel 9

HSG a aratat forma si volumul cavitatii uterine, leziunile la nivelul endometrului, sinechii uteriene, testeaza permeabilitatea tubara si aspectele patologice la nivelul peretelui tubar.

Au fost efectuate 525 de histerosalpingografii, ceea ce reprezinta 69% din totalul cazurilor de sterilitate.

Se observa importanta HSG in evidentierea modificarilor parietale si obstructiile tubare, astfel modificarile parietale sunt prezente in 447 de cazuri (72,5%).

Obstructiile tubare sunt prezente in 603 cazuri (57,5%). Au predominat obstructiile distale si sunt prezente in 399 de cazuri (38%) iar obstructiile poximale sunt prezente in 204 cazuri (19,5%).

Obstructiile distale au un prognostic mai favorabil decat cele proximale. De asemenea HSG a depistat si alte cauze importante in determinarea sterilitatii si anume:

sinechie uterina in 25 de cazuri (4,76%);

incompetenta cervico-istmica in 52 de cazuri (9,9%);

malformatii uterine in 23 de cazuri (4,38%);

modificari de talie uterina in 178 de cazuri (33,9%);

modificari de pozitie uterina in 194 de cazuri (36,9%).

A doua metoda de explorare este: insuflatia utero-tubara kimografica (IUTK) care consta in injectarea de bioxid de carbon prin canalul cervical in uter si trompe, la un debit constant (40 cm3/minut). Se efectueaza in zilele 8 – 11 ale ciclului, la minimum 3 zile de la incetarea oricarei singerari si cu 2 – 3 zile inainte de data probabila a ovulatiei. Se folosesc: aparatul Bonnet, aparatul Pangynor, aparatul Grollet. Durata insuflatiei este de maximum 3 minute, iar debitul nu trebuie sa depaseasca la inceput 40 cm3/minut pentru a evita aparitia spasmelor reflexe.

IUTK a fost efectuata la 220 de paciente si am obtinut urmatoarele tipuri de trasee:

traseu normal cu permeabilitate in 8 cazuri (3,6%);

traseu cu curba de spasm initial in 9 cazuri (4%);

traseu de obstructie proximala in 49 de cazuri (22,3%);

traseu de obstructie distala in 87 de cazuri (39,5%);

traseu de stenoza stransa in 15 cazuri (7%);

traseu de stenoza medie in 13 cazuri (5,9%);

traseu atipic in 12 cazuri (5,5%);

traseu de obstructie in canalul cervical in 6 cazuri (2,7%);

traseu de dezobstruare in 20 de cazuri (9%).

IUTK da informatii asupra permeabilitatii si cineticii, nepermitand evidentierea unor modificari anatomice sau patologice la nivelul uterului si al trompelor, precum si aprecierea starii pavilioanelor tubare.

De asemenea, IUTK nu arata gradul de stenozare al calibrului tubar.

Diagnosticul laparoscopic

Au fost efectuate 110 laparoscopii exploratorii (27,5%), din totalul laparoscopiilor si 291 laparoscopii operatorii (72,5%).

Indicatiile laparoscopiei exploratorii in sterilitatea feminina:

sterilitate fara cauza aparenta;

sterilitatea de cauza tubara diagnosticata prin alte metode: HSG si IUTK;

control dupa interventii chirurgicale pentru sterilitate;

suspiciune de endometrioza;

diagnosticul diferential al sarcinii tubare;

corp galben hemoragic;

diagnosticul diferential al malformatiilor uterine;

diagnosticul diferential intre uterul bicorn si uterul septat in vederea stabilirii indicatiei operatorii;

amenoreea;

diagnosticul diferential intre tumora de ovar, tumefectie anexiala si miom;

malformatii genitale;

controlul laparoscopic in timpul ultimei interventii histeroscopice;

aprecierea indicatiei operatorii in sterilitatea de cauza tubara dupa sterilizarea chirurgicala;

controlul focarelor de endometrioza dupa tratament hormonal sau dupa electrocoagulare.

Indicatiile laparoscopice eploratorii cu probe asociate sau prelevari

sterilitatea tubara: proba cu albastru de metilen;

sterilitatea ovariana: biopsie de ovar;

punctie foliculara pentru citologic sau pentru recoltare de ovocit pentru FIV;

suspiciune de TBC genital: biopsie de trompa;

instilarea de medicamente.

Pacientele cu sterilitate la care s-a efectuat laparoscopie, au fost pregatite ca pentru orice interventie chirurgicala: bilanti clinico-biologici, dieta, clisma evacuatorie, premedicatie, sedative.

Anestezia practicata a fost in toate cazurile de tip anestezie generala cu intubatie orotraheala. S-a folosit aparatul WOLF.

Laparoscopiile au fost efectuate respectandu-se tehnica si timpii operatori.

In cele 230 de cazuri nu s-a inregistrat nici un accidentat grav, incidentele mai frecvente fiind reprezentate de:

vizualizarea dificila a pelvisului datorita aderentelor in 15 cazuri (6,52%). In 5 cazuri s-a efectuat o bresa in perdeaua de aderente pentru a se vizualiza cavitatea pelviana;

prezenta de sange proaspat in cavitatea peritoneala, provenit de la nivelul peretelui abdominal in momentul strapungerii cu trocarul in 4 cazuri (1,73%);

sangerarea importanta la practicarea biopsiei ovariene in 4 cazuri (1,73%), oprita prin diatermocoagulare.

Patologia relevata prin laparoscopie, a fost clasificata in 5 grupe:

Patologia trompei.

Patologia uterina.

Patologia ovariana.

Aderentele pelviene.

Endometrioza.

Patologia tubara relevata la laparoscopie este prezenta in tabelul 10.

Tabel 10

Se observa ca patologia tubara a reprezentat 42,38% din totalul cazurilor de sterilitate. Patologia obstructiva ocupa primul loc in determinarea sterilitatii. Obstructia proximala se intalneste in 51 de cazuri (12,14%) din totalul cazurilor.

Obstructia distala se intalneste in 101 cazuri ceea ce reprezinta 24,04% din totalul cazurilor de sterilitate.

Patologia uterina relevata laparoscopie este reprezentata in tabelul 11.

Tabel 11

Se observa ca patologia uterina reprezinta 9,04% din totalul cazurilor de sterilitate.

Malformatiile uterine reprezinta 4,76% si se intalnesc in 20 de cazuri.

Fibromatoza uterina se intalneste in 18 cazuri (4,29%).

Patologia ovariana relevata laparoscopic este prezentata in tabelul 12.

Tabel 12

Aderentele pelviene sunt prezentate in tabelul 13.

Tabel 13

Se observa frecventa crescuta a cazurilor cu aderente pelvine, 102 cazuri (24,29%) din totalul cazurilor de sterilitate.

Aderentele pelvine pot constitui o cauza de-sine-statatoare in etiologia sterilitatii sau se asociaza diferitelor tipuri de patologie tubara, agravand prognosticul terapeutic si mai ales postoperator.

Mecanismul de producere a aderentelor este complex. Acestea apar ca urmare a lezarii peritoneale, mecanic, chimic, sau infectios.

Aceasta agresiune este urmata de o reactie inflamatorie caracterizata prin congestie, diapedeza si exudatie bogata in fibrogen, care se transforma in fibrina.

Se formeaza aderente fibrinoase, care dispar in 2 – 3 zile in urma unui proces de fibrinoliza locala. Daca fibrinoliza nu are loc, in urmatoarea saptamana la nivelul aderentelor fibrinoase apar fibrobasti care le transforma in aderente fibroase.

Aderentele intervin in mai multe feluri:

incapsuleaza complet ovarul, blocheaza ponta foliculara si determina tulburari trofice ovariene (ovarul micropolichistic);

cudeaza trompa si ii modifica motilitate, impiedicand captarea ovocitului si migrarea spermatica sau favorizand aparitia sarcinii ectopice;

inconjoara complet pavilionul, creand un baraj mecanic in captarea ovocitului (fimoza pavilionara);

fixeaza trompa la polul inferior al ovarului, imobilizand-o si scazand astfel sansele de captare a ovocitului.

Endometrioza este intalnita in 9 cazuri (2,15%) si este prezentata in tabelul 14.

Tabel 14

Endometrioza tubara joaca un rol important, aceasta putand determina stenoza sau obstructia tubara si se localizeaza de obicei la nivelul coarnelor uterine, in zona istmica sau medio-tubara. Endometriozele afecteaza cel mai frecvent peritoneul pelvin in apropierea ovarelor, inclusiv ligamentele uterosacrate, fosa peritoneala ovariana si peritoneul din fundul de sac si a fost intalnita in 4 cazuri.

Diagnosticul endometriozelor peritoneale prin laparoscopie este frecvent realizat prin observarea leziunilor tipice pigmentate. Pe parcursul ultimilor ani numeroase studii au descris pe langa leziunile tipice de endometrioza si alte leziuni, frecvent nepigmentate care au fost diagnosticate ca endometrioze la biopsie de catre Jansen si Russel in 1986.

Leziunile tipice peritoneale rezulta din sangerarea tesuturilor si retentia pigmentilor sanguini ce produc colorarea in maro a tesuturilor. Leziunile negre sunt atat o combinatie de glande, stroma, cicatrici si fragmente intraluminale. Uneori, leziunile fine endometriotice pot fi unicele leziuni vazute la laparoscopie. Aceste forme fine sunt mai frecvente si pot fi mai active si mai importante decat leziunile negre.

Leziunile endometriotice peritoneale nepigmentate includ:

Opacifieri albe ale peritoneului care apar ca false cicatrici peritoneale sau ca pete circumscrise, adesea complicate si uneori reliefate. Histologic, peritoneul alb opacifiat este datorat prezentei structurilor glandulare retroperitoneale rare si stromei reduse inconjurate de tesut fibrotic sau tesut de legatura.

Leziuni rosii in flacara ale peritoneului sau excrescente veziculare rosii care afecteaza mai frecvent ligamentul larg si ligamentul utero-sacrat. Histologic, leziunile rosii si excrescentele veziculare sunt datorate prezentei endometriozei active inconjurate in stroma. Aceste leziuni trebuiesc diferentiate de excrescentele veziculare care reprezinta o reactie peritoneala de corp strain la baza uleioasa a substantei de contrast folosite pentru histero-salpingografie.

Excrescente glandulare ale suprafetei peritoneale care in culoare transparenta si consistenta se aseamana mult cu suprafata mucoasa a endometrului vazut la histeroscopie sau dupa histerectomie. Biopsia arata prezenta a numeroase glande endometriale.

Adeziuni subovariene sau aderente intre ovar si peritoneul fosei ovariene care sunt diferite de adeziunile caracteristice salpingitelor sau peritonitelor. Histologic se gaseste tesut de lagatura cu rare glande endometriale.

Pete peritoneale galben-maronii care afecteaza fundul de sac si ligamentul larg. Caracteristicile histologice sunt similare cu cele de la opacifierile albe avand in plus hemosiderina pentru celulele stromei, aceasta determinand culoarea de “cafea cu lapte”.

Defectele peritoneale circulare descrise de Chatman. Este un defect in peritoneul pelvic pe ligamentul utero-sacrat sau pe ligamentul larg. Sectiunile seriate permit descoperirea glandelor endometriale in mai mult de 50% din cazuri.

Zonele de peritoneu cu petesii sau zonele de hipervascularizatie au fost diagnosticate ca endometrioze in studiile recente. Goldstein descrie endometriozele cu petesii sau cu aspect sanguinolent ca unicele modificari la 20% din pacientele sale. Histologic, celulele rosii sanguine sunt numeroase, iar glandele endometriale sunt foarte rare.

O leziune endometriotica este considerata activa cand epiteliul glandular tipic apare frecvent poliferativ sau fara raspuns la hormon, cu stroma tipica.

Coloratia neagra si maro pare sa fie rezultatul sumei dintre hemosiderina intraluminala si fragmentele celulare pe parcursul ultimei decade, unii autori au indicat o varietate de aspecte particulare posibile pentru endometrioze. Unii dintre ei presupun posibilitatea unei continuitati biologice intre leziunile endometriotice pigmentate si nepigmentate. In unele cazuri ei si-au dovedit ipotezele printr-o laparoscopie “second look”: leziunile nepigmentate, netratate pe parcursul primei laparoscopii au evoluat spre stigmate endometriotice tipice pigmentate pe parcursul a 6 pana la 24 de luni. Este un argument in favoarea teoriei metaplaziei seroase combinata cu teoria implantarii a lui Simpson in etiologia endometriozelor peritoneale.

Laserul in tratamentul endometriozelor:

Laserul are efecte: termice (singurele utile in ginecologie), mecanice, fotochimice, fotoablative.

Efectele asupra tesuturilor variaza cu temperatura:

hipertermie intre 42-45 0C;

coagulare intre 45-99 0C;

vaporizare peste 100 0C.

Laserii incercati pana in prezent in microchirurgie si endoscopie operatorie sunt: CO2; Nd YAG (Neodymium yttrium aluminium garnett); Argon; KTP (Potassium titanyl phosphate).

Laserul cu CO2 în tratamentul endometriozelor peritoneale:

Sunt trei avantaje ale folosirii laserului prin laparoscopie fata de laparoscopie operatorie conventionala:

distrugerea precisa a tesutului afectat;

sangerare minima;

leziuni minime pe tesutul adiacent normal.

In general se utilizeaza o densitate de putere intre 2500 – 5000 W/cm2.

Se urilizeaza modul continuu. Daca leziunea afecteaza o structura vitala ca uterul, vezica urinara, colon, vase mari, se utilizeaza modul intermitent singular sau repetat cu durata de o secunda pentru a permite o vaporizare sigura a leziunilor. Aceasta durata permite o adancime a vaporizatiei de 100 – 200 micrometrii. Vaporizarea implantului endometriotic provoaca barbotarea sangelui vechi, urmata de formarea de material alb inchegat ce reprezinta vaporizarea stratului de stroma. Dupa ce intreaga leziune a fost vaporizata, se intalneste grasimea retroperitoneala si aparitia zgomotului de “barbotare de apa” confirma vaporizarea completa a leziunii.

Absortia laserului CO2 de catre apa previne penetrarea profunda a razei laser pentru cateva secunde dupa distrugerea completa a implantului. Irigarea cu ser fiziologic sau solutie Ringer lactat este indicata pentru a indeparta bridele formate de raza laser.

Laserul CO2 in tratamentul endometriozelor ovariene:

Endometriozele ovariene sunt tratate la prima laparoscopie daca sunt mai mici de 3 cm in diametru si n-au penetrarea in ovar mai mare de 3 cm.

Implantele mici (diametrul mai mic de 1 cm): sunt vaporizate pana se intalnesc focili ce contin lichid si nu se mai vede tesut pigmentat.

Endometriozele mici (diametrul mai mic de 3 cm): sunt distruse astfel: se exerciteaza o portiune de 3 – 4 mm de la varful chistului, materialul colorat in ciocolatiu este aspirat si chistul este spalat cu lichid de irigatie. Dupa spalare, peretele intern al chistului este examinat cu atentie pentru a confirma absenta oricarei leziuni suspecte intrachistice. Se utilizeaza o putere de 25 – 30 W in modul continu de peretele interior al chistului pentru a distruge peretele mucos al chistului. Vaporizarea continua pana nu se mai vede pigment. Dupa o irigare abundenta ovarul este lasat deschis.

Endometriozele ovariene mai mari de 4 cm in diametru: sunt spalate cu lichid de irigatie. Apoi se da tratament cu agonisti Cn-RH pentru 15 saptamani. Dupa acest interval se face o laparoscopie “second look”. Daca diametrul chistului rezidual este mai mic de 3 cm, peretele interior al chistului este vaporizat cum am descris anterior.

Daca diametrul este mai mare de 3 am, o portiune a chistului este indepartata printr-o sectiune circulara la nivelul partii proeminente a chistului folosind laserul CO2. Se realizeaza astfel o chistectomie partiala. Chistul rezidual este apoi vaporizat. Ovarul nu se lasa deschis, pentru a preveni aderentele postoperatorii. La sfarsitul interventiei se face o irigare abundenta a partii pelviene, pentru a indeparta depozitele de carbon care por fi iritante pentru peritoneu.

Dupa ce se indeparteaza sangele din fundul de sac, se introduc 100 – 200 ml Dextram 70, 32% in cavitatea peritonala.

Avantajele laparoscopiei exploratorii sunt reprezentate de o vizualizare directa a zonei afectate, cu posibilitati de explorare a zonelor care pot ramane necunoscute prin alte metode de diagnostic.

Un alt avantaj major al laparoscopiei exploratorii este posibilitatea de efectuare a unor manevre simple chirurgicale care:

pot completa diagnosticul (verificarea permeabilitatii tubare) sau

pot rezolva afectiunea care a determinat internarea pacientei (adezioliza, punctie si aspirarea unor chisturi ovariene).

A fost verificata permeabilitatea tubelor prin testarea ascendenta pentru 110 de paciente si am obtinut urmatoarele rezultate:

in 72 de cazuri (65,45%), testarea ascendenta a fost negativa bilateral;

in 18 cazuri (16,36%), testarea ascendenta a fost negativa in dreapta in 12 cazuri (10,91%) si negativa in stanga in 6 cazuri(5,45%);

in 6 cazuri (5,45%) trompele sunt permeabil bilateral;

in 14 cazuri (12,73%), testarea este pozitiva in dreapta in 6 cazuri (5,45%) si pozitiva in stanga in 8 cazuri (7,27%).

Biopsia ovariana s-a efectuat in 35 de cazuri (8,86%).

In 4 cazuri s-a produs o sangerare importanta oprita prin diatermocoagulare.

In functie de situatia locala se poate trece la o interventie laparoscopica in scop terapeutic:

fimbrioplastie in caz de obstructie tubara prin fimoza pavilionara;

chistectomie pentru diverse chiste ovariene;

decorticare ovariana in caz de ovare polichistice;

neostomii terminale de diferite tipuri in caz de hidrosalpinx;

salpingectomie cu evacuarea sarcinii ectropice tubare.

In cazurile in care sunt depasite posibilitatile de interventie per laparoscopic se poate trece imediat la laparotomie fara a mai supune bolnavul unui alt soc chirurgical si anestezic.

Alte investigatii efectuate la pacientele cu sterilitate au fost:

Colposcopia: a fost practicata in 21 de cazuri (7,37%) si a relevat urmatoarele aspecte: tabel 15.

Tabel 15

De asemenea dozarile hormonale in 29 de cazuri (10,18%) au evidentiat urmatoarele patologii: tabel 16.

Tabel 16

Examenul anatomopatologic: a fost efectuat la 181 de paciente (63,5% din totalul pacientelor operate) si a precizat diagnosticul:

Tabel 17

Diagnosticul anatomopatologic permite stabilirea prognosticului functional. Leziunile tubare pot fi distrofice (salpingioze) sau inflamatorii (salpingitele specifice si nespecifice).

Salpingiozele predomina in leziunile proximale si medio-tubare, factorii inflamatori nespecifici in leziunile distale si medio-tubare, iar inflamatiile specifice modifica in totalitate lumenul tubar cu sechele grave.

De asemenea au fost efectuate 35 de biopsii ovarhiene, examenul anatomopatologic a aratat prezenta stigmatele ovulatiei in 13 cazuri (7,18%) si absenta stigmatele ovulatiei in 22 de cazuri (12,15%).

Examene anatomo-patologice: din fragmente tubare si ovariene.

fragment tubar prezintind in zona istmica o obstructie totala a lumenului, cu atrofie fibroscleroasa si coalescenta pliurilor mucoasei. Proximal se constata o relativa dilatare a lumenului istmic, cu hiperplazia tunicilor musculo-cojunctive (13 cazuri – 7,18%);

portiunea proximala tubara prezintind hiperplazie musculo-conjunctive si insule de endometrioza intraperitoneala. Discreta inflamatie cronica la nivelul mucoasei (4 cazuri – 2,2%);

fragment tubat prezintind salpingita istmica nodoasa, cu cavitati tapetate de un epiteliu cilindreic, inconjurate de fascicule hiperplazice si de tesut conjunctiv (21 cazuri – 11,6%);

fragment tubar prezintind insule de endometrioza in tunica musculara a portiunii interstitiale si istmice (5 cazuri – 2,76%). Lumenul portiunii istmice apare mult ingustat cu epiteliul mucoasei partial distrus post-inflamator;

fragment tubar prezintind salpingita cronica hipertrofica sclerogena cu distrugere partiala a mucoasei. In tunica musculara si in serosa se constata: inflamatie cronica nespecifica in focar (27 cazuri – 14,92%);

fragment tubar prezintind salpingita purulenta, cu infiltrat polimorfonuclear intins in stroma cu distrugerea mucoasei si continut purulent tubar (6 cazuri – 3,31%);

fragment tubar prezintind salpingita sclero-inflamatorie, stroma ingrosata, contine numeroase fibre de scleroza adulte, fibroblasti, rare celule inflamatorii (19 cazuri – 10,5%);

fragment tubar prezintind salpingita cronica cicatriciala, cu stroma fibrozata, fara semne de inflamatie, straturile musculare sunt atrofiate si desociate de scleroza si o intensa perisalpingita scleroasa (35 cazuri – 19,33%);

fragment tubar prezintind inflamatie cronica tuberculoasa giganto-foliculara (1 caz – 0,55%);

fragment de corticala ovariana cu albugineea in limite normale. Rari folicul primordial, foliculi primari, chist folicular seros, corp galben pe cale de transformare in corp albicans (4 cazuri – 2,2%);

fragment de corticala ovariana cu albugineea subtire, folicul primordiali, corp albicans, corp galben hemoragic pe cale de transformare (6 cazuri – 3,31%);

fragment de corticala ovariana cu albugineea ingrosata si colagenizata si o portiune redusa de stroma fibroase (5 cazuri – 2,76%);

fragment de corticala ovariana cu albugineea subtire. Foliculi primordial si primar, folicul atrezic, chist folicular seros. Sunt absente stigmatele ovulatiei (17 cazuri – 9,4%);

fragment de endometru: endometrita cronica giganto-foliculara (1 caz – 0,55%);

chist endometriotic de ovar (15 cazuri 8,29%).

Introducere

In timp ce aceasta lume asteapta cu nerabdare descoperirea unei tehnici contraceptive eficiente si sigure, care sa salveze planeta de la foamete si aglomeratie si sa ofere femeilor o modalitate de control a capacitatii lor reproductive, individul pus fata în fata cu frustrarea indusa de infertilitate, se roaga pentru ajutor ca sa obtina mult ravnita conceptie.

Aproximativ 15% duin cupluri sunt infertile si afectarea trompelor fallopiene este principala cauza a acestei infertilitati la 30 – 40 % dintre cuplurile infertile.

Sterilizarea de origine tubara constituie o entitate patologica frecvent tratata in practica ginecologica. Accesibilitatea aparenta a acestei patologii se datoreste:

frecventei afeciunilor anexiale la femeia adulta;

facilitatii aparente a explorarii tubare, clinic si paraclinic;

stabilirii clinice relativ usoare a diagnosticului de anexita;

existentei în prezent a unui tratament complex medical si chirurgical.

Procentul mic de sarcini obtinut insa în cazurile de sterilitate tubara, reobturarile trompelor dupa tratament se daroresc urmatoarele obiective:

existenta frecventa a afectiunilor tubare cu evolutie subclinica si descoperirea lor tardiva, ceea ce duce la cronicizarea leziunilor si la ireversibilitatea lor;

limitele explorarii tubare, care de fapt este o explorare incompleta si relativa. Explorarea este relativa datorita atat unor factori care tin de organismul respectiv (aparitia de spasme sau secretii abundente cervico-uterine, care pot ocluziona pasager ostiumul tubo-uterin sau orificiul cervical intern, falsificand rezultatul), cat si tehnicii propriu-zise folosite, care poate da rezultate false sau poate duce la interpretari gresite;

diagnosticul este incomplet daca nu pecizeaza forma etiologica, anatomoclinica si histologica pentru a putea stabili un prognostic de evolutie a cazului respectiv;

tratamentul medical în unele forme de patologie tubara poate fi periculos, iar cel chirurgical devine inutil cand leziunea este ireversibila sau cand urmarirea postoperatorie medicala nu este sustinuta.

Scopul lucrarii consta în stabilirea criteriilor, partea generala si partea speciala.

Partea generala contine: fiziologia aparatului genital feminin, metodologia explorarii si tehnica investigatiilor în sterilitate, si tratamentul medical si chirurgical în sterilitate.

Partea speciala contine rezultatele tratamentului medical si chirurgical din lotul nostru pentru 760 de paciente, cu interpretarea rezultatelor obtinute.