“Tratamentul litiazei renale pe rinichi malformat prin nefrolitotomie percutanata” Coordonator stiintific Prof.Univ.Dr. Viorel Jinga Indrumator… [307525]

Universitatea de Medicina si Farmacie

“Carol Davila” Bucuresti

Facultatea de Medicina

LUCRARE DE LICENTA

“Tratamentul litiazei renale pe rinichi malformat prin nefrolitotomie percutanata”

Coordonator stiintific

Prof.Univ.Dr. Viorel Jinga

Indrumator stiintific

Asist.Univ.Dr. Razvan Petca

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

INTRODUCERE

Progresul tehnologic din ultimul secol a [anonimizat]. Astfel, [anonimizat] a ezitat sa se conformeze noilor tendinte. Descoperirea fibrelor optice a insemnat o [anonimizat] 1960 de catre Hopkins, a permis o crestere marcanta a rezolutiei si drept consecinta a acuratetii explorarii endoscopice.

Desi initial au fost facuti pasi in directia a ceea ce urma sa devina endourologie, a fost nevoie de trecerea unui secol pentru perfectarea operatiunii. In data de 9 mai 1879, Nitze a realizat prima explorare endoscopica a vezicii urinare. Tehnica de la vremea respectiva nu a permis progresul intalnit astazi. Asadar, in anul 1979, Smith Lang si Farley au putut insera cu succes termenul de endourologie.

[anonimizat], [anonimizat], determinand aparitia fibroscopiei flexibile ( Nicolescu, 1997; Hargreave, 1998), fapt ce a permis vizualizarea unei imagini deosebit de fidela realitatii.

Ultimele trei decenii au adus o [anonimizat]: ureteroscopia retrograde si nefrolitotomia percutanata. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat] a insemnat din punct de vedere economic un castig semnificativ. Astfel, J.E.A. Wickham a dat termenul generic de “[anonimizat]”.

[anonimizat] 26 ianuarie 1986 a [anonimizat] a [anonimizat]. Astazi, reprezinta o [anonimizat], chisturi renale sau hidronefroza.

[anonimizat]-[anonimizat].

[anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat], microbiologic, [anonimizat], [anonimizat]toare la tehnica chirugicală, precum și informatii din literatură ce fac trimitere la avantajele procesului de nefrolitotomie percutana în tratamentul litiazei renoureterale pe rinichi malformați. Datele teoretice furnizate prezinta suport imagistic de natura medicala, menit sa argumenteze corectitudinea informatiei expuse.

Partea specială a fost realizată în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic „Prof. Dr.Theodor Burghele”, într-o manieră retrospectivă, pe un număr de X de pacienți cu malformații renale la care s-a practicat nefrolitotomie percutanată în perioada Y. Partea speciala reprezinta o analiza statistică a ratei complicațiilor și a ratei de stone-free în lotul studiat. Doresc să mulțumesc domnului Prof. Dr. Viorel Jinga și domnului Dr. Răzvan Petca, că au făcut posibilă realizarea acestei lucrări.

CAPITOLUL 1

Embriologie renala.

Aparatul urogenital este format din doua parti: sistemul urinar si sistemul genital. Unirea dintre cele doua aparate are o justificare determinata de considerente filogenetice si ontogenetice, considerente ce vor fi abordate in urmatoarele capitole.

Astfel, rinichiul este definit drept viscerul ce detine proprietatea de a filtra din circulatia sanguina, diferite substante minerale si organice, sub forma de solutii, formand in final urina. Prin functia sa de a forma si elimina urina, rinichiul are un rol major in homeostazia constantei valoriilor hidirice ale mediului intern, mentinerea presiunii osmotice, concentratiilor diferitilor constituenti chimici dar si a unui pH corespunzator. Rolul renal este evidentiat si in secretia enzimatica, intervenind in procesul reglator al circulatiei sangvie (prin intermediul reninei), dar si in mecanismul eritropoietic prin secretia substantei hormonale: eritropoietina. – Anatomia si fiziologia omului 823-824

I. Embriologie

Aparatul urinar se dezvolta aproape integral din foita mezodermala. Materialul nefrogen va proven din mezodermul intermedial, ce se va segmenta in regiunile cervicala si toracica, formand nefrotoame. In portiunea lui caudala lombosacrala va forma o masa nesegmentata ce va primi denumirea de blastem metanefrogen.

Astfel in dezvoltarea renala au loc trei etape, prezentand trei forme morfologice. Primele doua forme vor fi pasagere, mai précis pronefrosul si mezonefrosul, dar ultima forma va expune definitivarea procesului: metanefrosul sau rinichiul definitiv.

Mezonefrosul incepe dezvoltarea sa aproximativ la sfarsitul primei luni, dintr-un material nefrogen ce continua pronefrosul. Structura tubilor se va ramifica, formand o dilatatie in capatul medial, care ulterior va evolua in capsula Bowman. Aceasta dilatatie va cuprinde in structura sa ghemul vascular glomerural. Glomerulul se va forma din ramificatia arteriala provenita din aorta descendenta. Acesti tubi mezonefrotici sufera un process de alungire pana se vor deschide in canalul colector pronefrotic, moment in care acesta va deveni canal mezonefrotic sau canalul Wolff.

Tubii mezonefrotici vor atinge un maxim de dezoltare in luna 11, atunci cand sistemul compus de ei impreuna cu tesutul conjunctiv si vascularizatia va forma corpii Wolff. La sfarsitul lunii IV, mezonefrosul va involua complet drept viscer, ramand doar partile epigenitale ce vor participa la formarea gonadelor.

Rinichiul definitive sau metanefrosul se va forma din mezodermul nefrogen nesegmentat, provenit din regiunea lombosacrala ce va constitui blastemul metanefrogen. Partile componente pentru formarea acestei forme renale vor avea provenienta din materialul nesegmentat al blastemului metanefrogen pe de o parte si ramificatiile unui mugure ureteral, derivat din canalul Wolff.

In cea de a patra saptamana de dezvoltare embrionara, in ductul mezonefrotic isi va gasi originea un mugure canaliculat. Acest mugure se va indeparta de duct, in directie craniala si va trece print-un stadiu de bifurcare in apropierea blastemului metanefrogen, devenind ureter. Astfel, se va forma bazinetul primar, fiind reprezentat de prima bifurcatie, iar cele doua ramuri ale sale vor penetra blastemul metanefrogen unde vor suferi diviziuni succesive pana la tubi de ordinul 15. Acesti tubi vor patrunde cat mai ramificat in masa metanefrogena, dar ramificatiile de ordine inferioare ( de la 1 la 5 ) vor fi inglobate in acest bazinet primitiv, dand nastere calicelor mici si calicelor mari.

Blastemul metanefrogen, invadat de aceste ramificatii, va determina aparitia unor vezicule renale, care, prin dezvoltarea lor vor manifesta la una din extremitati o capsula Bowman, in timp ce, cealalta extremitate prin alungirea ei va forma tubii contorti proximali, ansele Henle si tubii contorti distali.

Drept urmare, din aceste vezicule renale se vor diferentia nefronii, intr-un numar apropiat de valoarea de 3 milioane. Insa, in timpul procesului de involutie al tubilor de ordine inferioare ce formeaza calicele, o mare parte din nefroni vor regresa, ramanand astfel aproximativ un numar de un million de nefroni pentru fiecare rinichi. Procesul de nefrogeneza va continua insa si dupa nastere pentru scurt timp.

Aspectul exterior, macroscopic, al rinichiului fetal este lobat, impartit in 8-14 lobi. Acestia vor avea corespondenta cu piramidele ce se vor proiecta in arii corticale delimitate de santuri. Santurile vor disparea dupa nastere, suprafata renala avand un aspect neted la adult.

Totul luat din Embriologie Umana Lucia Bareliuc pag 175-179

Histologie renala

Fiecare rinichi prezinta o portiune mediala concave reprezentata de hilul renal si o portiune convexa laterala, amandoua fiind acoperite de o capsula fibroasa subtire.Pelvisul renal se divide in doua sau trei calice majore, in timp ce portiunea caliceala mica provine din cea majora. Zona ce le inconjoara, denumita sinusul renal continea adeseori o cantitate considerabila de tesut adipos.

Din punct de vedere al arhitecturii, rinichiul are o zona corticala exterioara si o zona interioara medulara. Zona medulara este divizata de 8-15 structuri de forma conica, ce poarta denumirea de piramide renale, separate intre ele de extensii din zona corticala, numite coloane renale ( fig. 2). Fiecare piramida medulara impreuna cu tesutul cortical aflat la baza sa dar si pe laturile sale, va forma un lob renal.

Fig.2 Sectiune transversala

Un rinichi contine aproximativ 1-1.4 milioane de unitati morfo-functionale denumite nefroni. Nefronii prezinta o structura divizata in 5 elemente:

Corpusculul renal aflat in cortex

Tubul contort proximal localizat majoritar in zona corticala

Portiuni din ansa Henle

Tubul contort distal

Tubul colector

Tubii colectori ai mai multor nefroni vor conflua in ducturile colectoare ce vor transporta urina la calice si apoi catre ureter. (fig.3)

II. Anatomie-generalitati

Rinichii se prezinta sub forma de bob de fasole, fiind localizati retroperitoneal in regiunea posterioara abdominala. Localizarea lor mai precisa este laterala de coloana vertebrala, in cadrul tesutului conjunctiv extraperitoneal. In pozitie de decubit dorsal, rinichii ocupa aproximativ spatial cuprins intre nivelul vertebral TXII superior, iar inferior sunt delimitati de vertebra L III., locul ocupat de rinichi fiind numit loja renala. Datorita raportului cu ficatul, raport ce va fi descris ulterior, rinichiul drept are o pozitie usor mai coborata decat cel stang. Totusi, desi dimensiunile si forma rinichilor sunt foarte similare, pe langa aceasta usoara elevatie a rinichiului stang, tot el prezinta o forma mai alungita si mai ingusta decat rinichiul drept, avand o pozitie mai apropiata de linia mediana. ( pag 355-Grey’s Anatomy) ( Fig.1). Din punct de vedere al configuratiei externe, pe langa forma de “boaba de fasole”, rinichiul prezinta o lungime variabila intre 10 si 12 cm, o latime cuprinsa intre 5 si 6 cm si grosimea in intervalul 3-4 cm. Greutatea renala este de 120-200g, iar culoarea specifica esta brun roscata ( Voiculescu )

Portiunea superomediala a fiecarui rinichi are atasata o glanda suprarenala, intre cele doua structuri viscerale existand un sept fascial subtire, astfel incat, desi sunt atasate, nu exista contact direct intre cele doua organe. Glandele suprarenale au rol in functionarea sistemului endocrin, avand un rol complet separat de cel renal. ( Moore clinicaly oriented anatomy)

Localizare

Rinichii sunt pozitionati în fosa lombo-diafragmatica, localizata în portiunea superioară a regiunii retroperitoneale laterale, în șanțurile paravertebrale delimitate medial de corpurile vertebrelor coloanei toraco-lombare. Axul cel mare al renal pastreaza o direcție oblică infero-laterală, iar polul inferior este mai departat de linia mediană decât polul superior. Axul sau transversal este pozitionat oblic postero-lateral, astfel încât fața anterioară este orientată antero-lateral, iar cea posterioară, postero-medial.

In raport cu coloană vertebrală, rinichii sunt localizati între T12 și L3, rinichiul stang fiind putin mai elevat decat cel drept, cu aproximativ 1,5 cm. Proiectate pe peretele abdominal anterior, hilurile renale sunt pozitionate medial față de punctul în care planul transpiloric va intersecta rebordul costal. In portiunea posterioara, hilurile se gasesc la 5 cm lateral de procesul spinos al vertebrei L1. Polii superiori sunt amplasati fiecare la aproximativ 2.5 cm de linia mediană, in timp ce polii inferiori au pozitia la aproximativ 5 cm deasupra punctului cel mai înalt al crestei iliace, aproximativ la 7.5 cm de linia mediană(1).

Loja renală.

Tesutul fibro-adipos ce apartine de spatiul retroperitoneal, inconjoara rinichiul in fosa lombo-diafragmatica abdominala În spațiul retroperitoneal sunt localizati astfel rinchii și ureterele, vasele mari (aortă, vena cavă inferioară), trunchiurile nervoase, dar si glandele supra-renale.

Fascia renala este formata prin condensarea tesutului fibro-areloar al fasciei extraperitoneale, in jurul rinichilor.Astfel, loja renala va fi delimitata lateral de doua lame formata de aceasta fascie. Fixarea viscerala este asigurata prin intermediul acestor doua lame, ce sunt inlantuite prin tracturi fine conjunctive de capsula renala.

Doua foite, cea anterioara si cea posterioara ( fascia lui Zuckerkandl) formeaza fascia renala. Cele doua foite vor diviza spatial retroperitoneal in trei compartimentari: spatial anterior pararenal ce va comunica cu cel de parte opusa, spatial posterior pararenal cu continut ridicat in tesut adipos si spatial central perirenal ce contine pe traiect descendent, in ordine: glandele suprarenale, rinichii, ureterele proximale, si grasimea perirenala. Diferenta intre cele doua foite este reprezentata de faptul ca cea anterioara adera la peritoneul parietal posterior, in timp ce foita posterioara prezinta o structura fibrioasa.

III. Raporturi

Rinichiul drept prezinta pe fata sa anterioara multiple raporturi cu numeroase structuri. Astfel, se delimiteaza la nivelul polului superior glanda suprarenala dreapta, iar inferior de aceasta restul portiunii superioare va avea raport direct cu ficatul, fiind separata de acesta prin intermediul unei foite peritoneale. In portiunea sa mediala, sectiunea descendenta duodenala se afla retroperitoneal si in consecinta in contact cu rinichiul. Polul inferior renal, in portiunea sa laterala, se afla in legatura directa cu flexura colica dreapta, iar in portiunea sa mediala este acoperit de o portiune intraperitoneala a intestinului subtire.

Suprafata exterioara a rinichiului stang, este de asemenea legata de numeroase structure si similar cu rinichiul drept, exista zone unde contactul se face cu peritoneul si zone unde contactul se face direct cu capsula renala. Astfel, o portiune mica din polul superior, prezinta in partea sa medial glanda suprarenala dreapta. Restul polului superior este acoperit de segmentele intraperitoneale gastrice si splenice. Spre portiunea inferioara, segmentul retroperitoneal pancreatic acopera portiunea mediala renala, iar in partea laterala, jumatatea inferioara renala este in raport cu flexura colica stanga si prima portiune a colonului descendent. In treimea mediala are raport cu parti ale jejunului intraperitoneal.

In portiuna posterioara, atat rinichiul stang cat si cel drept au legaturi cu structuri similar. Astfel, in pozitia superioara sunt delimitati de diafragma, in timp ce, inferior de aceasta, pe un traiect medial catre lateral, se observa muschiul psoas mare, patratul lombar si muschiul transvers abdominal.

Polul superior renal drept se afla anterior de coasta XII, in timp ce regiunea adiacenta renala stanga se gaseste pozitionata anterior de coastele XI si XII. Recesele costo-diafragmatice se extind pe cale de consecinta posterior de rinichi. De asemenea, vasele subcostale si nervii ileogastrici si inghinali se regasesc posterior de rinichi.

Rinchii sunt incapsulati de un sistem compus din fascii si tesut adipos. In exteriorul capsule renale, se observa o acumulare de tesut adipos extraperitoneal denumit grasimea perirenala, ce inconjoara complet rinichii. Aceasta grasime, impreuna cu glandele suprarenale sunt la randul lor incapsulate de fascia renala extraperitoneala, dar, de obicei, glandele suprarenale sunt separate de rinichi de o portiune septala subtire.

Pe marginile laterale ale fiecarui rinichi, straturile posterioare si anterioare ale fasciei renale fuzioneaza, iar acest nou strat fuzionat poate fi conectat cu fascia transversala atasata peretului abdominal lateral. De asemenea, deasupra fiecarei glande suprarenale, straturile anterioare si posterioare ale fasciei renale fuzioneaza si completeaza fascia ce acopera diafragmul.

In portiunea mediala, stratul anterior al fasciei renale acopera vasele hilare si fuzioneaza cu tesutul conjuctiv asociat aortei abdominale si venei cave inferioare. Stratul posterior al fasciei renale trece prin portiunea medial intre rinichi si fascia ce acopera muscihul patrat abdominal, pentru a fuziona impreuna cu fascia ce acopera muschiul psoas mare.

In portiunea inferioara, atat stratul inferior cat si cel posterior inconjoara ureterele. Pe langa grasimea perirenala si fascia renala, mai exista un ultim strat de grasime, denumita grasimea pararenala, ce completeaza straturile tesutului adipos si se alatura fascilor asociate parenchimului renal. Aceasta grasime are o predispozitie pentru localizarea posterioara si postero-laterala fata de fiecare rinichi.

Structura parenchimului renal.

Fiecare rinichi detine o zona anterioara neteda si o portiune posterioara invelita intr-o capsula fibroasa, ce poate fi decelata usor in conditii fiziologice. ( Grey) Aceasta capsula fibroasa formeaza invelisul extern renal, fiind construita din doua straturi: cel intern, structurat de fibre musculare netede si elastice dispozitie discontinua si stratul extern caracterizat de fibre elastic si colagene. Sinusul renal va fi captusit de capsula fibroasa ce patrunde prin hil. ( Voiculescu) Pe marginea medial a fiecarui rinichi se observa hilul renal, ce reprezinta locul prin care vasele renale, limfatice si ramurile nervoase patrund si parasesc compartimentul visceral . La interior, hilul este continuat de sinusul renal, inconjurat de grasimea perirenala ce patrunde prin hil.

Fiecare rinichi este structurat intr-o zona corticala exterioara si o zona medulara interioara. Zona corticala se defineste ca fiind o banda continua de tesut ce inconjoara complet zona medulara. De asemenea, zona corticala emite extensii ( denumite columne renale sau coloanele Bertin) , proiectate in zona medulara. Aceste extensii au rolul de a imparti zona medulara in compartimente tisulare de forma triunghiulara denumite piramide renale, sau piramide Malpighi.

Bazele acestor piramide renale au orientare exterioara, catre cortexul renal, in timp ce apexul fiecarei piramide renale are orientare catre interior, mai précis catre sinusul renal. La varful fiecarei piramide, varf denumit papila, se observa intre 15-20 de orificii. Aceste orificii au rolul de a permite trecerea urinei catre calicele renale mici, al caror numar corespunde cu cel al piramidelor. De asemenea, piramidele Malpighi mai prezinta in structural or, striatii longitudinale, fine, ce reprezinta canalele renale drepte sau tuburile urinifere Bellini. Fiecare tub urinifer Bellini va avea orificiul de scurgere orientat catre papila.

Rolul calicelui mic este acela de a prima urina si de a reprezenta portiunea proximala a tubului care, eventual va forma ureteral. Astfel, in sinusul renal, se unesc mai multe calice mici, pentru a forma un calice mare. In functie de variatiile anatomice, doua sau trei calice mari vor forma structura denumita pelvisul renal.

Zona corticala, cu orientare catre exterior, prezinta un aspect granular si formeaza in cadrul zonei medulare, intre piramidele Malpighi, coloanele Bertin. Zona de substanta corticala aflata imediat sub capsula fibroasa se numeste cortix corticis ( Voiculescu) . Astfel, deasupra dar si in continuarea piramidelor Malpighi, pana la zona numita cortex corticis, se remarca formatiuni mici, de forma triunghiulara, asezate cu varful orientat catre capsula fibroasa si baza catre piramidele Malpighi, formatiuni denumite piramidele Ferrein. Aceste piramide Ferrein au originea medulara, de aceea mai poarta numele de striatii medulare. Ele sunt in numar de 400-500 pentru fiecare piramida Malpighi. Intre aceste piramide Ferrein, exista substanta corticala ce alcatuieste labirintul cortical, format din vase, corpusculi Malpighi si tubi contorti cu directii diferite.

Similar cu viscerul hepatic, rinichiul este format din lobi, segmente si lobuli. Astfel, un lob renal este corespunzator unei piramide Malpighi cu toate formatiunile morfologice aflate superior de aceasta ( piramide Ferrein, labirinte corticale) pana la capsula fibroasa, dar si substanta ce le inconjoara. Numarul lobilor va corespunde astfel numarului piramidelor. La randul sau, un lob renal va fi segmentat in unitati mai mici, denumite lobuli renali. Un lobul renal va corespunde unei piramide Ferrein si labirintelor corticale adiacente. Aceste doua segmente majore, lobul si lobulul, au drept element morfo-fiziologic nefronul. ( Voiculescu )

Vascularizatia renala si limfatice

Din aorta abdominala ia nastere o ramura laterala denumita artera renala.In general, acest vas are drept emergenta marginea inferioara a originii arterei mezenterice superioare, incadrata de vertebrele LI-LII. Uzual,artera renala stanga, are un punct de emergenta situat usor mai elevat, comparative cu vasul renal drept si are un traiect posterior raportat la vena cava.

Pe masura ce fiecare artera renala se apropie de hilul visceral, se divide in doua ramuri: o ramura anterioara si o ramura posterioara. Aceste doua ramuri vor fi tributare parenchimului renal. De asemenea, exista artere renale accesorii, destul de comune, ce au originea in portiunea laterala a aortei abdominale, fie deasupra sau dedesubtul arterelor renale principale. Acestea vor patrunde in hil, impreuna cu arterele mari, sau, exista cazuri cand vascularizeaza rinichiul printr-un alt nivel, diferit de hil. Daca acest fapt anatomic are loc, arterele respective vor purta numele de artere extrahilare. ( Grey )

.

Din punct de vedere venos, exista multiple vene renale ce contribuie la formarea a doua mari vene, localizate anterior de arterele renale: venele renale dreapta si stanga. Dintre cele doua, vena renala stanga va travesa linia mediana, pe traiect anterior fata de aorta abdominala si posterior de artera mezenterica superioara, fapt ce se poate traduce raportat la partea clinica, intr-un anevrism in oricare din aceste doua vase. La nivel capilar, din reteaua capilara arteriovenoasa se vor forma venele ce se unesc cu portiunea arteriala, dand nastere astfel venelor interlobulare. Prin unirea a mai multor vene interlobulare, la limita dintre zona corticala si cea medulara, se vor forma venele in arcada sau arciforme, ce se vor anastomoza. In ele se varsa venele drepte, provenite din piramidele Malpighi. Din venele arciforme, pornesc vene interlobare, ce patrund prin coloanele Bertin si au un traiect de-a lungul bazinetului, pana la punctul de unire, unde vor forma vena renala. In final, vena renala paraseste parenchiul renal prin hil, fiind tributara venei cave inferioare.

Vasele limfatice renale sunt superficiale si profunde. Se unesc in mai multe trunchiuri si au traiect catre ganglionii hilari si ganglionii lombari. In prezent, limfaticele prezinta dificultati in detectarea lor, datorita confuziei ce poate fi facuta intre vasele limfatice si endoteliul capilar.

Ureterele

Ureterele reprezinta tuburi musculare, cu rolul de a efectua transportul de urina de la nivel renal, catre vezica urinara. Intre uretere si pelvisul renal exista o continuitate, astfel incat se formeaza o jonctiune, numita jonctiunea ureteropelvica. Inferior de aceasta, ureterele au un traiect descendent, retroperitoneal, pe partea medial a muschiului psoas mare. Ureterele vor trece fie anterior de capatul arterei iliace comune, fie de inceputul arteriei iliace externe si vor continua traiectul catre vezica. ( Grey )

Ureterul se prezinta drept un tub lung de aproximativ 25-30 de cm, avand un calibru usor inegal, fiind punctul de legatura intre bazinet si vezica urinara. Ureterul are raport cu peretele dorsal abdominal, la nivelul apofizelor transverse abdominale. Astfel, initial are un traiect vertical spre unghiul de bifurcatie al arterei iliace comune, patrunde in micul bazin, catre vezica urinara, unde se va deschide. Se delimiteaza astfel din punct de vedere anatomic doua portiuni: o portiune abdominala de la bazinet ce tine pana la intrarea in micul bazin si o portiune pelvina ce incepe la intrarea in micul bazin si tine pana la vezica.

La locul jonctional dintre ureter si vezica, deschiderea se va face intr-un unghi ascutit, ureteral patrunzand oblic prin perete pe o distanta de 1-2 cm, deschizandu-se printr-un orificu pe fata interna a vezicii. Astfel, aceasta dispozitie are un scop precis. La contractia peretelui vezicii, pentru a facilita procesul de eliminare al urinii, capatul ureterului din peretele vezicii va fi comprimat si orificul se va inchide, incat nu poate exista fiziologic un reflux urinar dinspre vezica catre ureter.

Din punct de vedere structural, peretele ureteral este alcatuit din trei tunici: mucoasa, musculara si conjunctiva ( adventice ). Tunica mucoasa captuseste ureterul, continuand mucoasa bazinetala si este formata dintr-un epiteliu stratificat. Tunica musculara prezinta trei tipuri de fibre musculare netede in treimea ei superioara, iar adventicea este formata din tesut conjunctiv elastic.

Uretele vor suferi constricturi pe traiectul lor, in trei puncte distincte:

La nivelul jonctiunii ureteropelvice

In punctul de convergenta cu vasele iliace comune

In punctul de acces in vezica urinara

Din punct de vedere clinic, aceste trei zone de constricturi, reprezinta un factor de risc pentru aparitia litiazei, in oricare din ele, de aceea, anatomia lor exacta, este importanta, pentru a putea localiza cu usurinta o eventuala litiaza.

Vascularizatie si limfatice uretere

Ureterele primesc ramuri arteriale din vasele adiacente, pe parcursul traiectului lor catre vezica. Astfel, capatul lor proximal este vascularizat de arterele renale, portiunea medial poate primi ramuri din aorta abdominala, ramuri testiculare sau ovariene sau arterele iliace comune, in timp ce, in cavitatea pelvina, ureterele primesc ramuri din artera iliaca comuna. Indiferent de anatomia vasculara prezenta, ramurile ce ajung la uretere, se vor divide in doua sensuri, ascendant si descendent, fapt datorita caruia se formeaza anastomoze longitudinale.

Drenajul limfatic al ureterelor si inervatia

Drenajul limfatic are un traiect similar cu vascularizatia arteriala, astfel incat, portiunea proximala dreneaza in nodulii aortici laterali, portiunea medial dreneaza in limfaticele asociate vaselor iliace comune, iar portiunea distala dreneaza in vasele limfatice asociate iliacei externe si interne.

Inervatia este asigurata de terminatii provenite din plexurile renal, aortic, hipogastric superior si inferior, terminatii ce urmaresc traiectul vascular. Astfel, fibrele viscerale eferente provin din ambele sisteme, atat simpatic cat si parasimpatic, in timp ce fibrele viscerale aferente se intorc catre nivelurile spinale T11-L2. Din punct de vedere clinic, acest fapt are importanta in recunoasterea durerii ureterale ( datorata distensei ureterului ) deoarece, aria ei de proiecte cutanata se afla la nivelul zonei delimitate de T11 si L2. Mai precis, reprezinta zonele posterioara si laterala abdominala, sub rebordul costal, dar deasupra crestei iliace, zona inghinala si evenutual portiunea proximala anterioara a coapsei.

CAPITOLUL 2

MALFORMATIILE CONGENITALE RENALE

Datorita embriogenezei complexe ce are loc in viata uterina, dezvoltarea renala cat si dezvoltarea cailor urinare poate suferi variate modificari anormale, modificari ce se traduc in diversitatea malformatilor renale. Adesea, diagnosticul precoce al acestor malformatii este decelat prin alte conjuncturi, de multe ori evolutia lor fiind asimptomatica, sau cu simptome ce nu sunt specifice. Etiologia malformatiilor reno-urinare, majoritar, este reprezentata de cazurile ereditare, dar pot avea si cauze teratogenen fizice precum radiatiile ionizante, chimici: diferite medicamente, infectiosi: in tuberculoza, sifilis sau HIV, carente vitaminice sau cauze endocrine, in special reactivitatea in prezenta estrogenului. Datorita acestei varietati, malformatiile renale reprezinta intre 5%-7%, fiind cele mai frecvente modificari patologice existente. Se pot prezenta sub forma unica sau asociata.

2.1. Clasificarea malformatilor renale

2.1.1 Anomalii de numar

Agenezia renala

Reprezinta conditia patologica in care unul, sau ambii rinichi fetali esuaza in a se forma. Din punct de vedere genetic, agenezia renala a fost legata de mutatiile genei GREB1L, sau asociata cu mutatii ale genelor RET/ UPK3A.

Dintre cele doua tipuri, cea mai comuna este agenezia renala unilaterala. Fiziopatologic, cata vreme cel de al doilea rinichi este patent, nu reprezinta o urgenta medico-chirurgicala. Agenezia bilaterala presupune lipsa unei dezvoltari complete renale in perioada fetala. Aceasta absenta viscerala va determina o deficient a lichidului amniotic in femeia insarcinata, astfel incat, presiunea interna va creste, determinand alte posibile malformatii asupra fatului. Boala este mai frecventa in nou-nascutii ce au unul sau ambii parinti cu rinchi malformat sau absent. Aceasta patologie sta la baza secventei Potter. ( wiki)

Rinichi supranumerari

Rinichii supranumerari pot fi unilaterali sau bilaterali. Acestia au o talie mai redusa comparativ cu rinichii normal, avand si o functie excretorie scazuta sau chiar absenta, o vascularizatie aparte si capsula proprie. Este totusi o anomalie congenitala rara si din punct de vedere clinic, pacientii pot fi asimptomatici sau cu simptomatologie nespecifica.

-baga poza

Rinichiul mic congenital (hipoplazic)

Are dimensiuni reduse dar proportionale, prezentand un sistem pielo-caliceal distinct, cu functie excretorie normal, dar miniatural. Se face diagnostic diferential cu rinichiul mic dobandit ( hidronefrotic, vascular, pielonefritic sau glomerulonefritic), ce prezinta functie excretorie alterata, diminuata sau absenta, dar si modificari structural specifice etiologiei.

-baga poza-

Rinichi mare congenital ( hiperplazic )

Aceasta malformatie are o incidenta scazuta, fiind foarta rara. De obicei, se prezinta sub forma bilaterala, intalnita la rinichii dubli. Rinichiul este normofunctional.

-cauta poza si baga inca 1-2 randuri-

2.3. ANOMALII DE FORMĂ

2.3.1. Persistența lobulației fetale este o malformație asimptomatică, decelabilă urografic sau/și arteriografic, în fază nefrografică. Rinichiul are funcție excretorie normală. Se va diferenția de alte afecțiuni renale cu modificări de contur (boselat), cum ar fi: polichistoza renală, tumorile, pielonefrita cronică, rinichiul multichistic (9).

2.3.2. Rinichiul în potcoavă constă din fuziunea rinichilor la nivelul polilor inferiori printr-un istm fibros sau parenchimatos. Rinichii sunt malrotați, având axul longitudinal inversat (oblic de sus în jos și din anterior spre posterior) (9). Acesta se află la nivelul vertebrei lombare inferioare, din cauză că ascensiunea este împiedicată de rădăcina arterei mezenterice inferioare. Bazinetele și calicele sunt dispuse în plan frontal sau lateralizate, iar ureterele traversează suprafața anterioară a rinichiului și trec ventral de istm în direcție caudală (10).

Fig.9. Rinichiul în potcoavă (9)

De aceea, la urografie se decelează frecvent fie hidronefroză, fie leziuni de tip pielonefritic, sau litiază renală. Anomalia se poate releva și imagistic, în special prin ecografie și CT (9).

2.4. ANOMALII DE SEDIU

2.4.1. Malrotația renală se recunoaște ușor deoarece, la urografie, bazinetul este așezat în plan frontal, fie anterior, fie posterior, iar ureterele se formează în mijlocul masei renale.

2.4.2. Ectopia renală poate fi înaltă (rinichiul intratoracic), încrucișată sau joasă (rinichiul ectopic pelvin), uni- sau bilaterală (9). În timpul ascensiunii, rinichii trec prin furca arterială formată din arterele ombilicale, dar ocazional unul dintre ei nu trece de acest nivel și rămâne în pelvis, aproape de artera iliacă comună, conducând la apariția rinichiului ectopic pelvin (10). În ectopia încrucișată rinichiul se dezvoltă în partea opusă, de obicei în regiunea lombară inferioară; ureterul încrucișează coloana vertebrală, orificiul ureteral având sediul normal la abusarea în vezica urinară.

Urografic, rinichiul prezintă anomalii structurale pielocaliceale, este deseori hipoplazic și hipofuncțional; ureterul este alungit, scurtat sau încrucișează coloana vertebrală, în funcție de tipul ectopiei. Arteriografic, și artera renală este ectopică, corespunzătoare cu gradul ectopiei(9).

Fig.10. Ectopie renală stânga încrucișată cu fuziune renală(stânga) și ectopie renală stângă(dreapta) (9)

Cea mai frecventă formă este ectopia pelvină, care trebuie diferențiată de ptoza renală (ureteral are lungime normală, dar este sinuos; artera renală este normal implantată, dar alungită și cu traiect oblic în jos) (9).

2.5. ANOMALII DE DEZVOLTARE A PARENCHIMULUI RENAL

2.5.1. Chistele renale simple sunt situate în corticală și pot proemina fie spre exteriorul conturului renal, fie spre medulară (chiste parapielice). Sunt rotunde, cu contur propriu, bine delimitate, de dimensiuni variabile (de la 2mm la 10 cm). La urografie, sistemul pielo-caliceal este amprentat și dislocat de chiste. Diagnosticul diferențial cu cancerul renal sau alte tumori benigne renale este posibil prin arteriografie renală (zone avasculare, cu arterele intra-parenchimatoase comprimate și deplasate în afară, în jurul chistelor), ecografie (imagini rotunde, transsonice, cu perete propriu), sau prin CT (formațiuni hipodense de tip lichidian, rotunde, bine delimitate, în corticala renală) (9).

Fig.11. Chiste renale; ecografie în care se observă chistul renal (dreapta) (9)

2.5.2. Diverticulul caliceal este o anomalie parenchimatoasă asimptomatică, care, la urografie, se prezintă ca un plus de substanță de contrast de formă rotund-ovalară, ce se deschide printr-un pedicul îngust într-o cupă caliceală. Pereții diverticulului și conturul calicelui sunt liniare, regulate, iar umplerea și golirea pungii diverticulare sunt sincrone cu restul sistemului pielo-caliceal. În interiorul diverticulului se pot forma microcalcificări. Diagnosticul diferențial se face cu caverna tuberculoasă renală (9).

2.5.3. Polichistoza renală este o anomalie genetică cu transmitere ereditară autosomal-recesivă sau autosomal-dominantă, bilaterală, relativ simetrică, ce se asociază, de obicei, cu alte determinări viscerale (polichistoză hepatică, pancreatică, pulmonară, ovariană), în cadrul unei afecțiuni generale numită hamartoză. Întreaga masă renală este înlocuită progresiv de numeroase formațiuni chistice. Boala polichistică renală cu transmitere autosomal recesivă este o boală progresivă în care chisturile se formează de la nivelul ducturilor colectoare. Rinichi se măresc în volum și insuficiența renală apare în copilărie. În boală polichistică renală cu transmitere autosomal dominantă chisturile se formează de la nivelul segmentelor nefronului și nu duce la insuficiență renală în copilărie, ci la vârsta adultă. Boala autosomal dominantă este mult mai frecventă și are un progres mai lent. Ambele tipuri sunt date de mutații la nivelul genelor care codează proteinele localizate în cili, ce sunt importante pentru funcția ciliară (11). Boala se depistează la maturitate (40-50 ani), în fază de insuficiență renală și hipertensiune arterială severă. Urografic, rinichii sunt mari, cu contur neregulat, boselat, iar sistemul pielo-caliceal este complet distorsionat, cu secreție întârziată, simetric, bilateral. Arteriografic, arterele intraparenchimatoase sunt gracile și distorsionate, circulația este săracă, în schimb arterele renale sunt normale până la hil. Aspectele ecografice și CT sunt de asemenea, caracteristice (examenul CT depistează mai ales hemoragia intrachistică). Diagnosticul diferențial se impune cu rinichiul multichistic, maladie congenitală, dar nu și ereditară, care este frecvent unilaterală (când este bilaterală, este asimetrică) și în care funcția renală nu este afectată; nu există afectări concomitente multiviscerale; arteriografic, arterele intraparenchimatoase sunt doar dizlocate, dar au calibru și sunt în număr normal (9).

Fig.12. Polichistoză renală-computer tomografie (9)

2.5.4. Rinichiul în burete (maladia Cacchi-Ricci) este o disembrioplazie cu ectazii ale tubilor uriniferi, dilatări chistice, fuziforme la nivelul papilelor medularei renale. Corticala renală este indemnă. La radiografia renală simplă se disting microcalcificări renale bilaterale în medulară. La examenul urografic dilatațiile tubilor uriniferi pot lua aspect de: penson de bărbierit, evantaie, ciorchini, mozaic, buchete de flori și afectează ambii rinichi, simetric; excreția substanței de contrast este normală (9).

CAPITOLUL 3: LITIAZA RENALĂ

Litiaza urinară este una dintre cele mai des întâlnite afecțiuni ale societății moderne. Incidența litiazei urinare este de 3 ori mai frecventă la bărbați față de femei (12).

S-a observat o mai mare afectare a populației caucaziene comparativ cu cele asiatice, hispanice și afro-americane. Prevalență estimată între 2% și 3%, probabilitatea ca o persoană de sex masculin să dezvolte boală litiazică până la vârsta de 70 de ani este de 1 la 8 (13).

Prin boală litiazică se înțelege totalitatea factorilor locali (de organ) și factorilor bio-umorali (de organism) care participă la formarea litiazei urinare (1).

Atitudinea terapeutică optimă a acestei entități patologice presupune, pe lângă o evaluare diagnostică completă ascociată unui tratament intervențional adecvat fiecărui caz și înțele-gerea factorilor etiologici ai afecțiunii precum și determinarea riscului metabolic care să permită o profilaxie secundară a bolii litiazice (1).

3.1 FIZIOPATOLOGIE

Patogenia calculilor renali a fost un subiect intens dezbătut timp de mulți ani. Pe această temă au fost publicate numeroase articole.

Principalii factori patogenetici care s-au evidențiat în numeroasele studii sunt hiper-calciuria, hiperparatiroidism primar, hiperoxaluria, hipercitraturia și hiperuricozuria. Aceste condiții vor fi descrise pe scurt cu scopul de a evidenția noile concepte ce vor fi prezentate în capitolul ce urmează (14).

Indiferent de etiologia patogenică, punctul comun al tuturor condițiilor care duc la formarea calculilor renali sunt reacțiile chimice produse în urină ce duc la cristalizarea sărurilor urinare. Acestea dau naștere unor scenarii fizicochimice ce au fost grupate sub termenul de “patogeneze”. Printre aceste scenarii sunt incluse suprasaturarea și teoria „inhibitor-promoter”.

Factorii patogeni care au atras atenția în ultimii 5-10 ani și care au oferit informații inovatoare în cercetarea calculilor sunt: bacteriile care degradează oxalații, placa și factorii genetici (14).

3.1.1. Hipercalciuria idiopatică

Hipercalciuria idiopatică este cea mai comună afecțiune metabolică întâlnită la pacienți cu urolitiază cu oxalat de calciu (15).

Acidoza sistemică și proteinuria suprapuse cu alte mecanisme patogenetice sunt conside-rate cele mai importante cauze pentru hipercalciurie (16). Rolul preoteinuriei este mai complex și încă rămân semne de întrebarea asupra importanței echilibrului proteic, care în funcție de modul în care afectează absorbția intestinală poate duce la hipercalciurie.

Worcestere și Coe au sugerat faptul că hipercalciuria nu este o afecțiune, ci o manifestare a unei rate crescute și variate de excreție a calciului fiziologic (15).

3.1.2. Hiperparatiroidismul

Aproxiamtiv 5% din pacienții cu litiază renală au această afecțiune (17). Se diferențiază de hipercalciurie idiopatică prin nivele ridicate de calciu ce se găsesc în sânge. Hormonul paratiroidian creste sinteza de calcitriol, care crește absorbția intestinală de calciu și care culminează cu creșterea calciuriei. Hiperparatiroidismul va duce la hipercalcemie și hiper-calciurie (17,18,19).

3.1.3. Hiperoxaluria

Coe, Evan și Worcester au clasificat hiperoxaluria în trei categorii: alimentară, enterică și primară (20). Prima categorie este asociată cu un regim sărac în calciu și bogat în proteine sau oxalați, cea de-a doua apare la pacienți cu afecțiuni ale intestinului subțire, reacții sau bypass. Cea din urmă patologie apare la pacienți cu condiții genetice rare.

Holmes and Assimos nu și-au manifestat convingerea că absorbția intestinală crescută este consecința unei diete sărace în calciu, această ipoteză fiind foarte greu de demostrat (21). Au sugerat că formarea calculilor poate fi cauzată de hiperabsorbția de oxalat, dar această prezumție trebuie demostrată.

3.1.4 Hipocitraturia

Diverse studii au demostrat prevalența hipocitraturiei în rândul pacienților cu urolitiază cu oxalați de calciu, astfel oferind dovezi solide că aceasta este un factor patogenic de risc cu rol critic în apariția acestei patologii (22,23). În urma acestora s-a demonstrat că citratul este un inhibitor eficient la nivelul celor trei mecanisme principale de cristalizare, în speță nucleația, creșterea și agregarea (24,25,26). Se estimează că hipocitraturia stă la baza formării de calculi în 20-60% din cazuri.

În pofida evidențelor clinice și științifice ale rolului hipocitraturiei în formarea de calculi renali, patogeneza sa nu a fost suficient studiată, dar își poate avea originea mai de grabă în rata crescută de absorbție intestinală, decât într-o capacitate redusă de filtrare (17). Holmes și Assimos indică faptul că deși factorii ce țin de dietă, precum ingestia unor cantități crescute de sodiu și proteine animale, pot influența excreția de citrat, acestora li se alătură factorii genetici care pot juca un rol important, dar cercetarea pe această temă este limitată (9).

3.1.5 Hiperuricozuria

Primele evidențe despre hiperuricozurie ca fiind un factor implicat în formarea calculilor cu oxalat de calciu, au fost oferite printr-un studiu care a demostrat o scăderea a formării de calculi la administrarea alopurinolului în comparație cu grupul căruia i s-a administrat placebo(27).

Cu toate că hiperuricozuria poate fi considerată un factor de risc pentru calculi de acid uric, doar o mică parte din pacienți care dezvoltă acest tip de calculi suferă de această afecțiune. Alți factori de risc precum volumul urinar redus și pH-ul scăzut al acesteia sunt mai importanți.

3.1.6 Factori, inhibitori și promotori fizicochimici

Pentru formarea unui calcul trebuie ca cel puțin două dintre procesele următoare de cristalizare să se producă: nucleație, creștere și agregare. Aceste procese sunt guvernate de legile fizico-chimice care cuprind printre alți factori și solubilitatea, saturația, echilibrul, termodinamica și cinetica. Orice scenariu în care homeostaza este perturbată, poate avea consecințe grave în ceea ce privește mecanismul de cristalizare. Chimia unei soluții sofisticate precum urina este subtilă și complexă (28-30).

Modelul fizico-chimic, de factori de risc, dezvoltat de Robertson și colaboratorii săi menționează hipercalciuria, hiperoxaluria, hipocitraturia, hipomagnezemia, hipouricozuria, volumul urinar redus și variația de pH ca fiind condiții cheie asociate cu formarea de calculi. Este important de menționat faptul că aceștia nu sunt factori patogenici per se, ci condiții patogenice cauzate de alte patologii. Cu toate că există metode prin care se pot remedia aceste condiții care provoacă litiază renală, este important ca tratamentul să se axeze pe patologiile care au stat la baza acestor condiții.

Printre factorii chimici care sunt implicați în normalizarea și controlul potențialului de cristalizare se numără un grup de agenți care apar în mod natural și au capacitatea de a inhiba sau a promova procesul de cristalizare.

Inhibitorii se împart în două categorii: micromoleculari (citrați, pirofosfați și magneziu) și macromoleculari (glicozaminoglicani, proteine). Aceștia își exercită influența prin chelarea ionilor sau prin anveloparea cristalelor urinare astfel încât să prevină sau să întârzie creșterea sau agregarea lor. Un alt mecanism de protecție al anvelopării constă în întârzierea sau prevenirea adeziunii cristalelor la celulele renale. Nu există dovezi, că proteinele pot inhiba urolitiaza prin facilitarea dezintegrării și dizolvării cristalelor atașate sau integrate celulelor epiteliale renale (31).

3.1.7 Bacterii implicate în degradarea oxalaților

În momentul de față există un interes crescut pentru bacteria Oxalobacter formigenes care degradează acidul oxalic și influențează absorbția oxalatului la nivel intestinal și astfel contribuie la hiperoxalurie (32). Studiile au demonstrat că există o corelație directă între hiperoxalurie (care coincide cu calculi de oxalat de calciu) și absența sau slaba colonizare a acestei bacterii (33,34,35). S-a observat, de asemenea, în cazul pacienților cu fibroză chistică (36) și boală inflamatorie cronică intestinală (37), absența acestei bacterii. La acești pacienți incidența hiperoxaluriei și a calculilor de oxalat de calciu renali este des întâlnită. Pe baza aceastei descoperiri s-a administrat bacteria pe cale orală. Acest tratament având succes doar în anumite cazuri.

O altă alternativă a fost studiul reducerii excreției urinare de oxalat folosind alte bacterii prezente la nivelul intestinului. Unui grup de pacienți predispuși la formarea de calculi renali i-a fost administrat pe cale orală un amestec de lactobacili, prin această metodă s-a observat o reducere a litiazei renale. Altă abordare a fost căutarea altor bacterii la nivel intestinal care să degradeze oxalatul. Providencia rettgerisi (38), Lactobacillus gasseri (39) au fost identificate ca bacterii care degradează oxalatul și care pot avea un rol în formarea calculilor de oxalat de calciu.

3.1.8 Placa Randall

Placa Randall a fost pentru prima dată descrisă în urmă cu aproximativ 70 de ani. În ultimii ani cu ajutorul studiilor endoscopice și histopatologice complexe s-au găsit dovezi concrete care susțin existența unui mecanism patogenic legat de formarea calculilor în prezența cristalelor de fosfat de calciu (plăcilor). În aceste cazuri placa se formează și crește pe parcursul a mai multor ani (40,41,42). Principiul de bază al acestei ipoteze este faptul că placa interstițială stă la originea formării calculilor renali. Coe, Evan, and Worcester clasifică stadiile de formare a calculilor (20). În faza inițială placa se depune pe membrana bazală în porțiunea subțire a ansei Henle. Apoi se extinde în spațiul subendotelial, unde calculii de oxalat de calciu se formează pe particulele de apatită care cosntituie nucleul acestora. În momentul de față nu se cunoaște fenomenul fizico-chimic ce stă la baza formării plăcilor, doar faptul că suprasaturația urinii în oxalat de calciu duce la mărirea calculilor. S-au luat în considerare numeroase mecanisme printre care și ipoteza că la anumiți pacienți pH-ul la nivelul ductelor colectoare de la nivelul medularei crește și odată cu excreția apei și concen-trația crescută de calciu se formează cristalele de apatită (14).

3.1.9 Factorii genetici

Numeroase publicații au evidențiat importanța acestui factor în patogeneza urolitiazei(43,44,45).

3.1.9.1. Hipercalciuria

Aproximativ jumătate din pacienții cu hipercalciurie idiopatică au antecedente familiale de litiază renală (46,47). Aceasta afecțiune este o combinație a factorilor de mediu și genetici (15,16). Hipercalciuria idiopatică este o afecțiune care implică o combinație de gene care poate să difere de la un pacient la altul (15). Diverse gene eligibile au fost testate pentru posibila lor asociere cu afecțiunea, dar încă nu s-a stabilit legatura între acestea (15,16).

Factorii genetici ce stau la baza hipercalciuriei sunt încă neelucidați, dar numeroase studii au arătat și implicarea factorului genetic. Unele studii au indicat că gena receptoare pentru vitamina D este implicată în nefrolitiaza hipercalciurică (45). De asemenea în patogeneza hipercalciuriei s-au mai observat a fi implicate și alte gene care codifică receptorul sensibil la calciu și care reglează secreția de PTH (parathormon) din celulele paratiroide și reabsorbția de calciu la nivelul tubului distal (20,48).

3.1.9.2. Hiperoxaluria

În ultimii ani s-au făcut progrese notabile în înțelegerea hiperoxaluriei primare de tip I și II. În cazul tipului I, din cauza unei trăsături autosomale date de o anomalie a genei care codează alaninaminotransferaza hepatică (hepatic peroxisomal alanine-glyoxylate-aminotransferase), care este transformată ireversibil în acid oxalic (9). Tipul II este cauzat de mutații care duc la inactivarea genelor care codează NADP (glyoxylate) și NADPH (hydroxy-pyruvate) reductază (16).

3.1.9.3. Hipocitraturia

Cu toate că nu s-au constat mutații în transportorii renalii de tip NaCT, SLC13A5, aceștia sunt considerați posibili candidați implicați în formarea calculilor renali (45).

3.1.9.4. Hiperuricozuria

S-a observat la pacienții cu hipouricemie idiopatică și nefrolitiază, existența unei mutații la nivelul genelor ce codează schimbul anionic al URAT1 (14).

3.1.9.5. Cistinuria

Se cunosc multiple mutații inactivatoare ale genelor SLC3A1 și SLC7A9, care duc la creșterea concentrație de cistină în urină (14). Concentrațiile de cistină implicate în litiază diferă de la un pacient la altul. S-a constat că nu toți pacienții cu această mutație fac calculi renali, ceea ce sugerează că ar mai fi alți factori implicați.

3.2.DIAGNOSTIC

3.2.1 Diagnostic clinic

Principalele manifestări clinice ale litiazei renale sunt reprezentate de durere și hematurie, uneori asociate cu cele ale eventualelor complicații precum infecția urinară, anuria obstructivă sau insuficiența renală (1).

Durerea

Durerea este de intensitate variabilă, de la durerea surdă, intermitentă, suportabilă, până la durerea paroxistică lancinantă, datorată obstrucției complete și bruște, cu distensie și hiper-presiune consecutivă în amonte. Nefralgia este de multe ori provocată de mișcare, cedează la repaus și are sediu lombar, cu iradiere spre fosa iliacă, regiunea inghinală și genitală. În cadrul sindromului dureros, un aspect aparte îl constituie colica nefretică, care apare ca o durere lombară unilaterală, extrem de intensă, cu accentuări paroxistice și iradiere caracteristică (inghinal și către organele genitale externe), durata variind de la câteva ore la câteva zile (1). Semnele care o însoțesc sunt foarte sugestive: intensitatea durerii determină o agitație extremă, bolnavul este anxios, transpirat, caută o poziție antalgică pe care nu o găsește. Colica nefretică poate fi atipică, durerea fiind localizată în fosa iliacă, hipocondru sau generalizat în tot abdomenul, cu semne digestive care pot domina întreg tabloul clinic.

Diagnosticul diferențial al colicii nefretice se face cu durerile din:

zona Zoster

nevralgie intercostală

lumbago

colecistite, apendicită (de partea dreaptă)

afecțiuni duodenale

afecțiuni ileocolice

afecțiuni salpingeale (la femeie)

Durerea din litiaza renală poate fi însoțită de hematurie micro sau macroscopică.

Hematuria

Hematuria este o altă manifestare clinică, determinată de lezarea uroteliului la contactul cu calculul și este provocată de mișcare, apărând imediat după durere. Atunci când infecția urinară se supraadaugă litiazei, aceasta poate determina pielonefrita acută cu febră, dureri lombare și piurie (1).

Pe lângă manifestările clasice se mai pot adăuga și manifestări digestive reflexe care constau în grețuri, vărsături, meteorism abdominal, câteodată evocând tabloul clinic al unei pseudoocluzii intestinale.

Examenul clinic obiectiv poate evidenția:

lojă renală sensibilă la palpare

rinichi palpabil, dureros

prezența semnului Giordano

sensibilitatea la palpare a punctelor ureterale.

Fig.13. Manevră de palpare bimanuală a rinichiului.(4)

3.2.2 Forme clinice

Se descriu mai multe forme clinice ale litiazei renale, în funcție de simptomul dominant:

1. Forma subclinică – caracterizează calculii mici, fixați sau cei coraliformi și

evoluează asimptomatic. Diagnosticul fiind stabilit întâmplător, în cursul unei explorări radiologice sau ecografice pentru altă afecțiune. La examenul sumar de urină se poate evidenția hematurie microscopică.

2. Forma dureroasă – are ca simptom dominant durerea care variază de la nefralgie la colica renală.

3. Forma hematurică – hematuria poate fi solitară, ridicând probleme de diagnostic diferențial cu patologia tumorală.

4. Formă cu nefromegalie – este determinată de stază și hiperpresiunea supraiacentă calculului. Rinichiul poate fi palpabil, inclusiv ca urmare a complicațiilor infecțioase: pielonefrita, pionefrita, pionefroza. Diagnosticul diferențial se face cu tumorile renale prin ecografie, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică.

5. Forma febrilă – este determinată de supraadăugarea infecției. Aceasta necesită diagnostic diferențial între pielonefrită acută neobstructivă și cea litiazică.

6. Forma hipertensivă – se caracterizează prin prezența hipertensiunii arteriale de origine renală și necesită diagnostic diferențial cu celelalte cauze de HTA.

7. Forma digestivă – este caracterizată prin fenomene digestive reflexe predominante, care pot apare atât la copil cât și la adult. Acestea constau în dureri abdominale și lombare, grețuri, vărsături, meteorism. Necesită diagnostic diferențial cu entități patologice abdominale (apendicită, colecistită, ocluzie intestinală, infarct mezenteric etc.).

8. Formă cu insuficiență renală cronică – se caracterizează prin prezența semnelor clinice și paraclinice caracteristice insuficienței renale și este întâlnită la pacienții cu litiază renală bilaterală sau pe rinichi unic (congenital, funcțional sau chirurgical) (1).

Diagnosticul inițial este cel prezumtiv, bazat doar pe semnele și simptomele clinice. Diagnosticul de certitudine al litiazei urinare se va stabili prin prezența calculului eliminat natural sau extras chirurgical.

Diagnosticul clinic se bazează pe urmărirea următoarelor elemente:

antecedente heredocolaterale litiazice

antecedente personale litiazice cu eliminări anterioare de calculi

evidențierea semnelor și simptomelor caracteristice

examenul clinic obiectiv.

3.2.3 Diagnostic paraclinic

Diagnosticul clinic trebuie susținut prin intermediul examenelor de laborator și explorărilor imagistice.

Examenele de laborator pentru precizarea stării bioumorale a pacientului presupun, pe lângă analizele uzuale (hemogramă completă, uree și creatinină serice, glicemie, teste hepatice și de coagulare) și monitorizarea diurezei, cu determinarea densității și a pH-ului urinar, sumarul de urină, numărătoarea leucocitelor și hematiilor din urină (proba Addis Hamburger și Stansfeld Webb) și urocultură.

La pacienții febrili se recomandă dozarea proteinei C reactive, în timp ce la cei cu vărsături este necesară determinarea sodiului și potasiului seric (1).

-baga table investigatii-

Diagnosticul clinic trebuie susținut prin explorări imagistice care să permită o evaluare completă pe baza căreia să fie stabilită atitudinea terapeutică optimă.

Explorările imagistice pot fi reprezentate de:

ecografie

radiografie renovezicală simplă

urografie intravenoasă

tomografie computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM)

ureteropielografie retrogradă sau anterogradă

angiografie

scintigramă renală cu nefrogramă izotopică.

Ecografia reprezintă o metodă neinvazivă, ce poate permite atât evidențierea calculului, cât și a răsunetului acestuia asupra sistemului pielocaliceal și rinichiului (prin aprecierea gradului hidronefrozei și a indicelui parenchimatos renal). Localizarea calcului nu este întotdeauna posibilă și exactă (1).

Fig.14. Ecografie renală ce evidențiază rinichiul drept cu caracteristici ecografice

normale, dar a cărui capsulă este mai greu evidențiabilă datorită

paucității grăsimii perirenale(4)

Radiografia renovezicală simplă (RRVS) reprezintă prima explorare radiologică din cadrul protocolului inițial de investigații. Aceasta evidențiază prezența imaginilor radioopace de dimensiuni și forme variate, situate pe aria de proiecție a rinichiului și/sau pe traiectul ipotetic al ureterului.

Examenul radiologic simplu poate evidenția și alte imagini radioopace determinate de fleboliți. Aceștia au de obicei o formă rotundă, diferită de cea a unui calcul ureteral, asemănă-toare mai curând unei rădăcini dentare. În funcție de compoziția lor, calculi pot avea diferite grade de radioopacitate (50). Calculii care conțin calciu sunt radioopaci (51). Litiaza fosfo-calcică este cea mai intens radioopacă, având o densitate similară cu cea osoasă. Calculii din oxalat de calciu au și ei o radioopacitate crescută (52). Litiaza fosfo-amoniaco-magneziană are o opacitate redusă și o structură neomogenă, laminată. Calculii din cistină pot fi ușor radioopaci, datorită conținutului de sulf. Totuși, un studiu efectuat la Clinica Mayo sugerează că stabilirea compoziției calculilor pe baza aspectului radiologic are o acuratețe de numai 40%, chiar în situația în care evaluarea este efectuată de radiologi cu experiență (53).

Fig.15. Calcul coraliform, aspect pe RRVS (1)

Pe lângă gradul de radioopacitate, compoziția chimică și configurația calculilor contribuie la vizualizarea acestora pe radiografia renovezicală simplă. Astfel, calculii de oxalat de calciu trebuie să aibă dimensiuni de peste 2 mm, iar cei de cistină peste 3-4 mm pentru a putea fi evidențiați radiologic. Doar calculii din acid uric pur, dihidroxiadenină, indinavir, triamteren sau cei de tip matrix pot fi considerați total radiotransparenți. Totuși, cu excepția calculilor de indinavir și, uneori a celor de tip matrix, aceștia apar radioopaci la tomografia computerizată fără substanță de contrast (54).

Radiografia renovezicală simplă poate evidenția și complicațiile litiazei: umbra psoasului ștearsă în perinefrită, umbra renală mărită cu contur neregulat etc (1).

Urografia intravenoasă (UIV) constituie o explorare importantă în diagnosticul litiazei și complicațiilor sale. Aceasta evidențiază calculii radiotransparenți (ca imagini lacunare înconjurate pe tot conturul de substanță de contrast – mantel symptom), precizează sediul litiazei, dimensiunile calculilor, efectul asupra căii urinare supraiacente, starea parenchimului renal (indicele parenchimatos) și a funcției renale.

Fig.16. Urografie intravenoasă ce evidențiază rinichii,

aflați în poziție normală cu uretere normale (4)

Diagnosticul de obstrucție a căii urinare superioare este confirmat de apariția cu întârziere a nefrogramei după injectarea substanței de contrast intravenos. Perioada de urmărire a fost extinsă la 20, 30 și chiar 60 de minute, datorită acestei întârzieri, filmele urografice efectuate la 5, 10 și 20 de minute nu erau întotdeauna utile în confirmarea prezenței și localizării calculului (51,55). Uneori, clișeele tardive pot fi obținute la câteva ore sau chiar o zi după injectarea substanței de contrast. Anumiți autori preferă, pentru depistarea litiazei, efectuarea urografiei în perfuzie, dar a fost raportată în literatură extravazarea urinară spontană la nivelul fornixului caliceal după această metodă (56).

Rinichiul nefuncțional urografic necesită explorări complementare, pentru precizarea morfologiei sale.

Dacă valorile ureei serice sunt mai mari de 100-150 mg/dL și a creatininei serice mai mari de 1,5-2 mg/dL, urografia intravenoasă nu mai este eficientă.

Ghidul EAU recomandă ca substanțele de contrast iodate să nu fie administrate la pacienții: cu alergie la acestea, cu niveluri serice ale creatininei >150 μmol/L, cu hipertiroidism netratat, în tratament cu metformin, sau care asociază mielomatoză.

Tomografia computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) sunt metode imagistice moderne, care pot fi utile în diagnosticul litiazei renale în general și pentru formele secundare, asociate cu tumori de uroteliu sau renale, tuberculoză, etc. Totuși, explorarea imagistică de elecție la pacienții cu colică renală a fost reprezentată de UIV. Acuratețea diagnostică a acesteia este crescută, dar există și limitări determinate de pregătirea neadecvată a colonului (în cazul în care explorarea s-a efectuat în urgență), riscul de alergie la substanța de contrast, nefrotoxicitate, necesitatea evaluării funcției renale înaintea injectării substanței, imposibilitatea evidențierii anumitor calculi (acid uric) și durata crescută a examinării.

Fig.17. Tomografie computerizată la nivelul hilului renal; se pot observa elementele anatomice normale (4)

Tomografia computerizată înlătură o parte din aceste neajunsuri, și odată cu introducerea tomografiei spirale, examenul nativ a devenit metodă standard de evaluare a pacienților cu colică renală. Datele oferite de CT spiral sunt utile și în stabilirea atitudinii terapeutice. Examenul CT spiral cu reconstrucție tridimensională reprezintă o metodă relativ nou introdu-să, cu utilitate demonstrată în special în cazul litiazei coraliforme, permițând adaptarea tehnicii chirurgicale în funcție de volumul și conformația calculului. Aceste avantaje ale examenului CT fără substanță de contrast, trebuie puse în balanță cu iradierea semnificativ mai mare pe care o implică acestă metodă, comparativ cu celelalte investigații radiologice descrise.

IRM s-a demonstrat utilă în depistarea obstrucției căii urinare, permițând evaluarea hidronefrozei și a nivelului obstacolului în 96% din cazuri (57). Această explorare își găsește aplicabilitatea la pacienții cu afectarea funcției renale sau alergie la substanța de contrast, la care explorarea radiologică este contraindicată. Spre deosebire de CT, IRM nu permite vizualizarea majorității calculilor ureterali, dar progresele tehnice recente, inclusiv utilizarea substanțelor de contrast, au condus la creșterea sensibilității metodei (58).

Ureteropielografia retrogradă este utilizată din ce în ce mai rar, fiind utilă în cazul calculilor radiotransparenți a căror localizare este greu de stabilit prin alte mijloace, precum și în diagnosticul diferențial cu tumorile uroteliale, în cazul rinichiului nefuncțional, la pacienți cu insuficiență renală sau alergie la substanța de contrast (1).

Fig.18. Ureterografie retrogradă ce evidențiază ureterul drept, bazinetul

și sistemul pielocaliceal cu aspect normal(4)

Pielografia descendentă, percutanată, este indicată doar în situația în care calea urinară superioră nu este abordabilă endoscopic sau la pacienții cu nefrostomie preexistentă.

Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică oferă indicații asupra funcționalității parenchimului renal, și a drenajului urinei la nivelul căilor urinare superioare. Investigația este utilă în special la pacienții cu insuficiență renală, litiază pe rinichi unic congenital, funcțional, chirurgical, sau cu alergie la substanța de contrast iodată.

.

Fig.19. Scintigrafie renală ce evidențiază

Perfuzia normală a ambilor rinichi(4)

Angiografia la pacienții cu litiază renală poate fi utilă atunci când se suspectează o malformație vasculară ca factor cauzal al stazei sau în diagnosticul litiazei asociate cu HTA de origine renovasculară (1).

Conform ghidului elaborat de EAU explorarea imagistică de elecție la pacienții cu durere lombară acută este reprezentată de urografia intravenoasă.

-baga table clasificare litiaza

Cunoașterea clasificărilor ajută la încadrarea litiazei într-un diagnostic complet, determinând adoptarea măsurilor terapeutice adecvate.

Fig.20. Diferite aspecte ale calculilor urinari: granular(a), ovalar(b), acicular(c), radiar(d), muriform(e), coraliform(f) (1)

O altă clasificare elaborată de Proca, ia în considerare morfologia calculului (C) și a

sistemului pielocaliceal (B), precum și starea parenchimului renal (R) (59).(Tabel 3)

Tabel 3. Clasificare în funcție de morfologia calculului, sistemul pielocaliceal și parenchimul renal

Pe baza acestor criterii au fost sintetizate indicațiile tipului de tratament chirurgical aplicabile în fiecare caz. Aceste recomandări au fost modificate de introducerea pe scară largă a tehnicilor minim invazive (ESWL, NLP, ureteroscopie retrogradă). Smith a propus o altă clasificare care împarte litiaza urinară, în funcție de evoluție, în patru grupe (60).

Litiaza chirurgical activă, caracterizată prin colici subintrante, refractare la tratament, obstrucții severe, însoțite de infecții urinare recurente. Aceste complicații impun tratament chirurgical.

Litiaza metabolic activă este caracterizată prin formarea unui nou calcul în ultimul an, un calcul cunoscut a crescut în dimensiuni sau a eliminat calculi în ultimul an.

Litiaza metabolic și chirurgical inactivă include pacienții care, după tratamentul inițial al litiazei, rămân stabili, fără recidive litiazice sau simptomatologie clinică minim 3 ani.

Litiaza nedeterminată presupune cazurile cu manifestări clinice de litiază incerte sau la care perioada de evaluare este mai mică de un an.

Prin urmare, litiaza urinară este o entitate patologică polimorfă din punct de vedere al compoziției chimice, proprietăților fizice și al aspectului macroscopic sau radiologic.

CAPITOLUL 4: TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE

4.1. LITOTRIPSIA CU UNDE DE ȘOC (ESWL)

Litotripsia extracorporală cu unde de șoc – ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) constituie o metodă modernă minim invazivă de tratament a litiazei reno-ureterale.

Progresul tehnologic, din ultimele decenii, al instrumentarului endoscopic și al echipa-mentelor de litotripsie intra- și extracorporală au redimensionat indicațiile tratamentului chirurgical clasic. Aproximativ 80-90% din calculii renoureterali au indicație de rezolvare prin litotripsie extracorporală (ESWL) (61), 8-10% prin tehnici endourologice (nefrolitotomie percutanată, ureteroscopie antero- și retrogradă) și doar 1-2% pe cale chirurgicală clasică (62).

Indicații

Indicațiile clasice ale litotripsiei extracorporale (ESWL) nu s-au schimbat foarte mult. Aceasta reprezintă prima opțiune terapeutică pentru pacienții cu litiază renală sau ureterală, proximală/distală, cu diametrul între 1-2 cm, care îndeplinesc următoarele condiții obligatorii pentru efectuarea cu succes a ESWL (63,64,65):

rinichi funcțional urografic

rinichi fără o dilatație importantă a cavităților pielocaliceale

cale urinară liberă distal de sediul litiazei supuse tratamentului ESWL

Indicațiile ESWL s-au extins și pentru litiaza renală „la limită” (diametrul calculului între 1.5-3 cm) și masă litiazică mare (calculii cu diametru peste 3 cm). Litiaza renală „la limită” poate fi abordată prin ESWL în monoterapie, doar cu condiția asigurării unei forme de drenaj (frecvent prin inserția prealabilă a unui cateter ureteral dublu J), pentru a preveni obstrucția ureterală prin fragmente litiazice (66).

În cazul litiazelor renale „la limită” tratamentul este de lungă durată. Numărul de ședințe ESWL e semnificativ mai mare, spațiate pe perioade de câteva luni și cu o rată stone free mai mică, cu o frecvență mai mare a restanțelor litiazice, frecvent restanțe deliberate.

Mulți specialiști recomandă în litiaza renală „la limită” renunțarea la principiul minimei invazivități (ESWL) în favoarea celui a minimei morbidități (NLP, chirurgie deschisă), procedeul mai invaziv asigurând o perioadă de tratament și o morbiditate cumulată mai mică(67).

Contraindicații

Litotripsia extracorporală este metoda de tratament minim invaziv a litiazei renoureterale. Aceasta presupune cele mai puține riscuri și complicații (68). Cu toate acestea, există câteva contraindicații absolute și relative (1).

a) Contraindicații absolute:

insuficiența renală acută obstructivă și insuficiența renală cronică (creatinină >3 mg%)

infecții acute ale parenchimului și ale căilor urinare (pielonefrită acută, pionefroză, urosepsis)

litiază pe rinichi nefuncțional

obstrucția necorectată a căii urinare în aval (stenoză de tijă caliceală, stenoză de joncțiune pieloureterală, stenoză ureterală)

coagulopatii netratate

hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic

sarcină.

b) Contraindicații relative/temporare:

tulburări de ritm și de conducere, pacienții cu pace-maker cardiac

tulburări metabolice necorectate (diabet zaharat decompensat, ciroză hepatică decompensată)

tuberculoză activă

anevrismul de aortă sau calcifieri ale arterei renale

contraindicații tehnice (obezitate > 130 kg, pacienți > 2m sau < 1m)

deformări ale coloanei vertebrale, micului bazin sau ale extremităților

tratament medicamentos pentru afecțiuni asociate (tratament antiagregant-anticoagulant).

4.2. NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ (NLP)

Nefroscopia rigidă

Tratamentul litiazei renoureterale a fost revoluționat prin introducerea metodelor endoscopice minim invazive: nefrolitotomia percutanată (NLP) și ureteroscopia retrogradă (URSR) cu instrumente rigide sau flexibile.

Tehnicile endoscopice renale și apoi ureterale anterograde și retrograde au permis realizarea unor intervenții cu traumatisme minime, timp operator mult scurtat, timp de spitalizare și morbiditate postoperatorie reduse. Apariția litotripsiei extracorporale (ESWL), la scurt timp după NLP, a redus indicațiile terapeutice ale acesteia. Cu toate acestea, NLP își menține indicația de elecție pentru calculii bazinetali voluminoși sau caliceali, calculii coraliformi de orice tip, sau cei situați în cavități pielocaliceale, de unde nu pot fi eliminați spontan sau după ESWL (stenoze de tije caliceale, diverticuli caliceali, stenoze sau inserții vicioase de JPU etc.) (69).

Indicații

În momentul de față toate tipurile de calculi sfârșesc prin a fi tratate cu tehnici chirurgicale minim invazive, rar apelându-se și la chirurgia clasică. Principalele indicații ale NLP sunt următoarele (61):

calculul bazinetal voluminos (peste 2 cm), sau litiază multiplă (bazinet, calice)

calculul caliceal voluminos, în special cel inferior, cu sau fără stenoză de tijă caliceală

calculii în diverticuli caliceali

litiază renală unică sau multiplă, indiferent de dimensiuni, cu stenoză congenitală sau

câștigată a joncțiunii pieloureterale (JPU)

calculul coraliform, ca monoterapie sau în combinație cu ESWL

extragerea calculilor restanți după chirurgia deschisă sau ESWL

reșutele după ESWL

calculul inclavat în JPU și cantonat mai mult de 4 săptămâni

litiaza asimptomatică are indicație terapeutică de ordin socio-profesional la: cosmonauți, piloți, mecanici de locomotivă.

La toate aceste entități, va trebui să se țină cont în abordul percutanat de următorii

parametri:

a. dimensiunile calculului

b. duritate

c. calcul obstructiv

d. sediul calculului caliceal

e. calculi cu infecție urinară (ITU) asociată

f. certitudinea rezultatului stone-free

g. reșutele sau contraindicațiile ESWL

h. situații deosebite din punct de vedere anatomic.

Contraindicațiile NLP

a) Contraindicații absolute :

coagulopatii, prin absența diferiților factori ai coagulării. Stările firibinolitice latente pot declanșa fibrinolize acute, urmate de hemoragii grave, prin consumul factorilor de coagulare (1).

pacientul comatos sau cel conștient, dar necooperant.

obezitatea excesivă. Grosimea prea mare a peretelui lombar nu permite uneori accesul cu nefroscopul obișnuit, până în cavitățile renale.

sarcină, mai ales în primele luni. Intervenția se poate practica dacă este periclitată viața mamei, dar aceasta va fi urmată de întreruperea sarcinii.

b) Contraindicații relative :

afecțiuni decompensate, sau în fază activă: afecțiuni cardiorespiratorii, ulcerul duodenal, colecistită litiazică în puseu acut, diabetul decompensat, tromboflebitele acute. Intervenția endoscopică de extragere a calculilor se poate realiza în condiții de securitate după tratamentul comorbidităților asociate. HTA necontrolată sau oscilantă poate fi cauza unor sângerări considerabile, intraoperator sau postoperator imediat.

afecțiuni cardiovasculare care necesită un tratament prelungit (toată viața) cu trombostop. NLP se poate realiza numai în cazul unui timp de protrombină normalizat. De asemenea trebuie luate în considerare și afecțiuni hepatice, precum: hepatitele cronice inflamatorii sau cirozele hepatice care sunt însoțite de un deficit organic în factori de coagulare.

anomaliile renale precum rinichiul în potcoavă, distopiile renale, anomaliile de rotație, etc măresc gradul de dificultate al NLP, uneori făcând imposibilă intervenția.

anomaliile scheletului antrenează modificări de sediu și de rotație și chiar inter-punerea unor organe (colon, plămân, pleură).

4.3. CHIRURGIA DESCHISĂ

În prezent, datorită impunerii pe scară largă a NLP și ESWL, chirurgia deschisă este indicată în cel mult 5% din totalul cazurilor cu litiază renală (70). Chirurgia deschisă constituie o alternativă utilizată cel mai frecvent în cazurile complexe. Indicațiile procedurilor chirurgicale clasice sunt controversate, abordul chirurgical deschis fiind folosit mai ales în cazul calculilor caliceali obstructivi voluminoși (71), care, pentru a fi stone-free ar necesita multiple traiecte de NLP, combinate eventual cu ESWL.

Ghidurile EAU stabilesc indicații mai precise în ceea ce privește intervențiile chirurgicale deschise pentru litiază renală (72):

litiaza coraliformă, cu volum litiazic important și extensie în toate grupele caliceale, la care posibilitatea rezolvării într-o singură ședință operatorie poate constitui o alternativă acceptabilă (mai ales dacă nu au fost alte intervenții în antecedente)

eșecul procedurilor percutanate, ureteroscopice sau a ESWL

litiaza renală asociată unei alte patologii renale: calculi în diverticulii caliceali

localizați anterior, stenoze de joncțiune pieloureterală, stenoză de tijă caliceală

modificări musculo-scheletice care împiedică poziționarea pacientului pentru ESWL,

intervenții endourologice sau percutanate

rinichi nefuncțional (nefrectomie)

rezolvarea concomitentă a unei alte patologii

preferința pacientului (mai ales după eșecul altor proceduri endourologice sau

percutanate)

litiază pe rinichi ectopic, la care ESWL sau abordul percutanat pot fi dificile sau imposibile

obezitate morbidă cu eșecul procedurilor percutanate sau al ESWL

calculii coraliformi la copii

dotare insuficientă sau experiența redusă în ceea ce privește abordul minim invaziv.

Principalele intervenții chirurgicale pentru litiaza renală sunt reprezentate de:

pielolitotomie

pielocalicolitotomie

pielonefrolitotomie

nefrolitotomie anatrofică

nefrectomie parțială

nefrectomie totală

4.4. URETEROSCOPIA FLEXIBILĂ (RIRS)

Dezvoltată inițial ca o extensie a cistoscopiei, ureteroscopia a devenit o tehnică majoră de diagnostic și tratament a afecțiunilor căii urinare superioare, fiind limitată, la început, doar la managementul unui număr redus de leziuni ale ureterului distal. Astăzi întreaga cale urinară superioară poate fi abordată ureteroscopic retrograd în scop diagnostic și terapeutic, progresul survenind firesc, ca urmare a dezvoltării ureteroscoapelor rigide și flexibile, precum și a instrumentelor accesorii adecvate (73).

Ureteroscopia contribuie major la urmărirea dezideratelor endourologiei, de a dezvolta tehnici cu rezultate similare celor deschise, dar asociate cu o morbiditate minimă și cu o reintegrare socială și profesională rapidă. În cazul litiazelor ureterale cu dimensiuni mai mici de 10 mm și la care simptomatologia poate fi controlată terapeutic, eliminarea spontană a calculului prin tratament medicamentos este considerată o opțiune de primă linie. În alegerea acestei terapii trebuie luate în considerare, prezența semnelor de sepsis, rezerva funcțională renală adecvată și capacitatea de a controla simptomatologia medical. Pacienții trebuie moni-torizați periodic, îndepărtarea activă a calculului fiind indicată în condițiile persistenței obstrucției, a durerilor colicative rebele la tratament sau în absența progresiei calculului. În cazul calculilor cu dimensiuni mai mari de 10 mm, tratamentul de primă linie este cel inter-vențional, atât ESWL cât și ureteroscopia.

Pentru alegerea unei metode de tratament, trebuie luați în calcul o serie de parametri: rata de stone-free, tipul de anestezie necesară, eventualele proceduri auxiliare, precum și riscul complicațiilor. Rata de stone-free depinde de anumiți factori, cum sunt: localizarea, dimensiunile și structura chimică a calculilor (74).

Dezvoltarea ureteroscoapelor flexibile a permis extinderea indicațiilor abordului retrograd și pentru litiaza pielocaliceală. Indicațiile ureteroscopiei flexibile retrograde în tratamentul litiazei aparatului urinar superior sunt (75):

Litiaza ureterală, pielică și/sau caliceală, unică sau multiplă

Alternativă endoscopică în cazurile în care litotripsia extracorporală, nefrolitotomia percutanată sau ureteroscopia retrogradă rigidă sunt contraindicate

Îndepărtarea fragmentelor litiazice restante după ESWL sau NLP, ori a calculilor migrați ascendent în cursul ureteroscopiei retrograde rigide sau semirigide

Litiaza intradiverticulară (permițând tratarea concomitentă a diverticulilor caliceali)

Alternativă endoscopică în cazurile în care ureteroscopia retrogradă rigidă nu poate fi efectuată (derivații urinare etc.).

Rezultate optime au fost înregistrate pentru abordul calculilor mai mici de 2 cm, deși împreună cu alte tehnici permite rezolvarea litiazei renale indiferent de dimensiuni și localizare (76,77). Chiar și în aceste situații, calculii localizați la nivelul calicelor mijociu sau superior pot beneficia, ca alternativă de primă intenție, de litotripsie extracorporală (1). Litiaza caliceală inferioară reprezintă o indicație de elecție a abordului flexibil retrograd.

CAPITOLUL 5: TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE PRIN NEFROLITOTOMIE PERCUTANATĂ

Nefrolitotomia percutanată (NLP) a evoluat considerabil de când Rupel și Brown au scos primul calcul, prin nefrostomie în 1941 (78). Fernström și Johansson au stabilit NLP ca o tehnică chirurgicală acceptată pentru efectuarea unei nefrostomii, strict pentru a scoate un calcul în 1976 (79). Abia din 1979, Smith , Alken și Clayman au popularizat tehnica și au devenit pionieri în domeniul endourologiei (80-82).

Pe măsură ce epoca intervențiilor percutanate a continuat, indicațiile pentru această tehnică avansată au început să se mărească și poate fi utilizată pentru calculi renali din ce în ce mai complecși (83). Apariția dispozitivelor de litotripsie intracorporală, precum și a celor cu ultrasunet au contribuit la expansiunea acestei metode.

Litotripsia extracorporală cu unde de șoc (ESWL) s-a dezvoltat concomitent cu nefrolitotomia percutanată (NLP). Lingeman și Newman au raportat în 1986, rata de stone-free de 95% la pietrele mai mici de 1 cm, 87% la pietrele între 1-2 cm, 48% la pietrele între 2-3 cm și 35% la cele mai mari de 3 cm prin metoda ESWL (84).

Nefrolitotomia percutanată a demostrat avantaje evidente în comparație cu ESWL, cu privire la rata de stone-free pentru litiaza coraliformă (85,86) și a demostrat superioritate în îndepărtarea calculilor mai mari cu o rată de morbiditate minimă (83).

5.1 INDICAȚII

Datorită evoluției nefrolitotomiei percutanate (NLP), indicațiile acestei metode includ(87,88):

Dimensiunea pietrelor >2cm

Calculi duri precum cei din cistină

Calcul caliceal voluminos situat la polul inferior >1cm

Infecție urinară asociată litiazei obstructive și calculi coraliformi

Contraindicații pentru ESWL

Pacienți cu malformații renale

Certitudinea rezultatului final

Dimensiunea calculilor

Dimensiunea calculului este un factor esențial în determinarea eficienței oricărei metode folosite pentru înlăturare. Rata de succes scade odată cu creșterea volumului calculului în utilizarea metodei ESWL (84,86). Majoritatea autorilor consideră diametrul de 20 mm ca fiind limita superioară la care se obțin cele mai bune rezultate la metoda ESWL (89,90). Din aceste considerente ghidurile pentru urolitiază ale European University Association (EUA), modificate în 2008, recomandă utilizarea NLP ca primă linie de tratament în urolitiaza cu calculi mai mari de 20 mm (72).

Calculi coraliformi au reprezentat întotdeauna o provocare din punct de vedere chirurgical pentru urologi. Este necesară scoaterea completă a calculilor pentru a preveni reapariția, infecția și deteriorarea renală și pentru a îndepărta obstrucția (83).

Totuși, îndepărtarea completă sau parțială a calculilor coraliformi poate necesita folosirea a mai multe căi de abord sau combinații de proceduri, precum „terapia sandwich”. „Terapia sandwich” implică folosirea NLP urmat de ESWL, apoi NLP care poate fi folosit pentru pacienți cu calculi coraliformi standard. Rata globală de stone-free ce compară diferite modalități în studii realizate între Iulie 1992 și Iulie 2003, a fost revizuită de American Urology Association (AUA). Ghidurile de nefrolitiază indică o rată de succes mai mare pentru NLP (78%) față de ESWL (54%). Terapia combinată are o rată de stone-free estimată la 66%. Astfel s-a estimat că NLP necesită un număr total de 1.9 proceduri pe când terapia combinată și ESWL necesită 3.3, respectiv 3.6 proceduri (91). Ghidurile AUA recomandă NLP ca terpie de primă linie pentru majoritea pacienților cu calculi coraliformi. Aceasta este susținută de un studiu randomizat prospectiv pe pacienți cu calculi coraliformi care compară NLP cu ESWL (91). Acest studiu demostreaza că terapia bazată pe NLP a avut o rată de stone-free de 3 ori mai mare decât monoterapia cu ESWL (92).

Compoziția calculilor

Compoziția calculilor dictează duritatea acestora și capacitatea de fragmentare prin litotripsie. Cei mai duri calculi sunt cei din cistină, oxalat monohidrat de calciu și brusit. NLP este cea mai potrivită opțiune pentru calculi duri, care sunt rezistenți la ESWL (87). Însă, este foarte dificil de prezis compoziția calculilor înaintea tratamentului. Prezența diferitelor cristale în urină, infecțiile urinare recurente, radiotransparența calculilor la RRVS pot indica o compoziție din cistină, struvit sau acid uric. Metodele avansate de imagistică pot, de asemenea, să ofere informații despre duritatea calculilor și capacitate acestora de fragmentare(93).

Computer tomografia (CT) a devenit metoda de imagistică recomandată pentru majorita-tea pacienților cu litiază renală sau ureterală. Unitatea Hounsfield de densitate numită și CT noncontrast (94) s-a demonstrat a fi utilă în diferențierea calculilor duri de cei moi, cu posibilitatea de a evalua rezultatul final prin ESWL.

Calcul caliceal situat la polul inferior

Pentru calculii situați în calicele inferior tratați cu ESWL s-a demostrat o rată scăzută de stone-free, din cauza eliminării dificile a fragmentelor rezultate (83). Unele studii au examinat relația dintre configurarea anatomică ce include unghiul infundibulului bazinetal, lungimea și lățimea infundibulului caliceal inferior și rezultatul ESWL. Sampaio și Aragao au descris caracteristicile anatomice ale sistemelor de colectare renale cu ajutorul unor mulaje realizate în rinichi prelevați de la cadavre, care pot fi corelate cu clearance-ul calculilor (95). Acestea includ unghiul dintre infundibulul calicelui inferior și bazinetul renal, diametrul infundibulului calicelui inferior și distribuția în spațiu a calicelor. Concluzia studiului a fost că un unghi mai mic de 90ș al infundibulului calicelui inferior cu bazinetul, calibrul mai mic de 4 mm al infundibulului calicelui inferior și un număr mai mare de calice inferioare pot scădea clearance-ul calculilor (96). Elbahnasy et al. au determinat parametri care influențează mobili-zarea și eliminarea calculilor din calicele inferior: unghiul pielocaliceal sub 70%, tija calicelui inferior mai mare de 3 cm, cu un calibru mai mic de 5 mm (97).

Un studiu de tip meta-analiză realizat de Lingeman a demosntrat o rată de stone-free de 90% a calculilor calicelui inferior tratați prin NLP în comparație cu o rată de 59% după tratamentul cu ESWL (98). Un alt studiu randomizat prospectiv realizat în multiple centre care compară NLP cu ESWL în tratamentul calculilor de la nivelul calicelui inferior, a demosntrat o rată stone-free semnificativ crescută a NLP (95%) în comparație cu ESWL (37%). Rata pacienților la care s-a reintervenit a fost de asemenea crescută pentru ESWL (16% vs 9%) precum și rata tratamentelor auxiliare (14% vs 2%) în comparație cu NLP (83). Cei care au realizat studiul recomandă folosirea ESWL pentru calculi sub 1 cm și a NLP pentru cei mai mari de 1 cm.

Infecția urinară asociată litiazei

Calculii asociați infecțiilor urinare sunt caracterizați prin dimensiunile mari și rapiditatea cu care cresc, de multe ori fiind coraliformi. Calculii renali din struvit se asociază cu bacterii ce produc urează la pacienții care au infecții recurente de tract urinar. Nefrolitotomia percutanată reprezintă tratamentul de primă linie pentru majoritatea calculilor urinari din struvit care apar la pacienții cu malformații renale sau cu diversiuni urinare. La pacienții cu ITU declarată este obligatoriu tratamentul țintit al infecției, 3 zile preoperator, cu antibiotice pentru a reduce riscul de sepsis postoperator din timpul intervenției chirurgicale și continuat apoi postoperator cu același antibiotic, în aceeași doză până la suprimarea tubului sau sondei de NP (nefrostomie) (83). Păstrarea funcției renale este principalul scop în managementul calculilor coraliformi. Un tratament potrivit pentru a menține și a îmbunătăți funcția renală la pacienții cu calculi coraliformi mari îl reprezintă treapia combinată dintre NLP urmat de ESWL sau nefroscopie secundară. Îmbunătățirea funcției renale a fost demonstrată de Streem și Lammert care au folosit „terapia sandwich” la 28 de pacienți cu calculi coraliformi din struvit de dimensiuni mari. După 12-55 de luni de tratament profilactic cu antibiotic, funcția renală a rămas stabilă sau s-a îmbunătățit la 93% dintre pacienți. Totuși, 30% dintre pacienți au prezentat infecții de tract urinar persistente, iar la 22% din ei s-a observat o recurență a calculilor coraliformi (99).

Contraindicațiile sau eșecul tratamentului cu ESWL

La apariția conceptului ESWL, introdus de Chaussey la începutul anilor 1980 (83), acest tratament avea numeroase contraindicații. Majoritatea acestor contraindicații au fost înlăturate în timp.

Sarcina și coagulopatiile rămân printre singurele contraindicații absolute ale acestei terapii. Ureteroscopia retrogradă și litotripsia laser s-au remarcat că o alternativă viabilă de tratament pentru aceste categorii de pacienți. NLP este de asemenea contraindicat la pacienții cu tulburări ale coagulabilității și doar foarte rar este folosită ca opțiune de tratament la gravide. Litotripsia extracorporală cu unde de șoc nu este o opțiune vibilă pentru pacienții cu obezitate, deformări ale coloanei sau ortopedice deorece nu pot fi poziționați pe acest dispozitiv și astfel nefrolitotomia percutanată poate fi o opțiune de tratament pentru acești pacienți.

Chirurgia deschisă la pacienții obezi este de cele mai multe ori riscantă în comparație cu cea realizată la pacienții normoponderali. Chiar dacă ar fi rezonabil să presupunem că tratamentul prin NLP este o provocare la acești pacienți, realitatea este că având experiența necesară și instrumentarul adecvat NLP poate fi efectuată cu succes și la pacienții obezi. Mai multe studii au desmonstrat că NLP este o metodă sigură și eficientă la pacienții obezi (100,101). Rata de stone-free, durata spitalizării, rata de transfuzii sunt similare la pacienții obezi, fără nici o creștere a ratei complicațiilor (100,101).

Nefrolitotomia percutanată poate fi o provocare la pacienții obezi, în special prin dificultatea poziționării pacientului, dar și limitările tehnice. În decubit ventral, pacienții obezi pot avea dificultăți respiratorii, din cauza greutății ce apăsă pe cutia toracică, nepermițând realizarea excursiei pulmonare complete. O alternativă este poziționarea pacienților în decubit lateral stâng sau drept în funcție de unitatea renală abordată. Instrumentarul standard pentru NLP nu are lungimea corespunzătoare pentru a opera pacienții cu obezitate morbidă și poate limita abilitatea chirurgului de a accesa toate căile sistemului colector renal. Pentru acest grup de pacienți există trocare și nefroscoape cu o lungime adecvată ce ajută la executarea procedurii NLP. În lipsa instrumentarului specializat, există tehnici alternative de abord prin executarea unei secțiuni în mușchi urmată de accesul renal (101).

Când tratamentul cu ESWL eșuează, în cazul calculilor intrarenali se poate folosi orice altă metodă endoscopică, percutanată sau ureteroscopie retrogradă, care se alege în funcție de dimensiunea calculului, dacă are un volum mai mare de 1 cm este mai potrivită folosirea metodei NLP, iar dacă calculul are 1 cm sau sub 1 cm atunci se poate folosi ureteroscopia retrogradă (83).

Pacienții cu malformații renale

Din punct de vedere anatomic pacienții cu malformații renale au o susceptibilitate crescută la litiaza renală din cauza stazei și a infecțiilor de tract urinar. Rinichiul în potcoavă este cea mai comună malformație renală prezentă la aproximativ 1/300 de oameni și este de 2 ori mai frecvent la sexul masculin. Ca și în cazul altor malformații renale, rinchii în potcoavă se asociază cu o poziție anormală și malrotație, ce duc la diferite grade de obstrucție și un risc crescut de formare a calculilor. Studiile privind rezultatele ESWL pentru litiaza la nivelul rinichilor în potcoavă prezintă variații mari ale ratei de stone-free între 28% și 80% (102). Rata de stone-free scade odată cu creșterea dimensiunii calculilor, iar calculii cu mărime mai mare de 1.5 cm au un rezultat mai bun după terapia NLP (83). Mai multe studii au raportat rate superioare de stone-free după terapia NLP, situate între 73 și 87% la pacienții cu litiază renală pe rinichi în potcoavă (103). Imagistica preoperatorie trebuie revizuită pentru a stabili corect anatomia și a evita complicațiile precum leziunile la nivelul colonului.

Un studiu multi-instituțional la nivelul unui grup mare de pacienți cu litiază renală simpto-matică pe rinichiul în potcoavă a fost realizat pentru a stabili utilitatea, siguranța și eficacita-tea NLP ca primă linie de terapie (104). Rata globală de stone-free după NLP a fost de 87.3% după 3 luni cu o incidență a complicațiilor majore de 12.5% (83). S-a preferat ca o cale de abord calicele superior, din cauza poziției joase la nivel abdominal a rinichiului în potcoavă. Din cauza malrotației rinichiului au fost necesare mai multe puncții posterioare.

Nefrolitotomia percutanată se potrivește în majoritatea cazurilor de calculi la nivelul diverticulilor caliceali, cu rate superioare de stone-free între 80-100% și oferind un acces ușor la nivelul diverticulului obliterat (105,106,107). Puncția directă la nivelul diverticulului oferă cel mai bun acces pentru tratamentul litiazei și obstrucției diverticulului. Managementul litiazei la nivelul diverticulului are mai multe opțiuni, printre care: cauterizarea diverticulului, dilatarea căii de comunicare a diveticulului cu sistemul colector sau crearea unui neoinfudibul.

Nefrolitotomia percutantă a avut succes și pe rinichi transplantați, deși urolitiaza este foarte rară. Din cauza configurației modificate a ureterului transplantat, acesta poate împiedica trecerea fragmentelor de calculi rezultați din litotripsie cu unde de șoc. Poziția rinichilor transplantați facilitează accesul prin abdomenul anterior pentru NLP (108). Este esențială realizarea unui CT preoperator pentru a evalua viscerele din vecinătate și găsirea unei căi directe de acces.

Certitudinea rezultatului stone-free

Factorii sociali au jucat întotdeauna un rol esențial în luarea unei decizii privind tratamentul urolitiazei. Pentru anumite grupuri populaționale este necesară lipsa litiazei renale în vederea desfășurării activității profesionale. Un exemplu de astfel de grup îl reprezintă piloții comerciali care trebuie să fie stone-free pentru a-și desfășura activitatea. Alegerea tehnicii folosite trebuie să fie practică și adaptată pacientului și tipului de litiază. Zheng et al. au analizat bazele de date ale piloților comerciali ce au fost tratați în patru centre medicale. Ratele de stone-free pentru ESWL, NLP și urteroscopie au fost 35%, 100% respectiv 100%. Perioada necesară vindecării pentru ESWL, NLP și ureteroscopie a fost de 4.7, 2.6, respectiv 1.6 săptămâni (109). Managementul endoscopic trebuie luat în considerare pentru ca ratele de stone-free în această populație să fie maximizate, iar perioada de vindecare să fie minimizată. S-a constatat că NLP este cea mai eficientă metodă în tratarea urolitiazei într-o singură ședință, având o rată de stone-free mare și o perioadă relativ scurtă de vindecare.

5.2 CONTRAINDICAȚII

Principalele contraindicații ale NLP sunt următoarele (1,110):

Contraindicații absolute:

Tulburările congenitale ale diferiților factori ai coagulării. Stările fibrinolitice latente pot declanșa fibrinolize acute, urmate de hemoragii grave, prin consumul factorilor de coagulare.

Sarcina, mai ales în primele luni din cauza riscului expunerii la radiații și anestezie a fătului. Dacă viața mamei este periclitată, se practică intervenția, fiind urmată apoi de întreruperea sarcinii.

Pacientul comatos sau conștient, dar necooperant.

Obezitatea execesivă. Grosimea prea mare a peretelui lombar nu permite uneori accesul cu nefroscopul obișnuit, până în cavitățile renale.

Contraindicații relative:

Afecțiuni decompensate sau în fază acută: afecțiuni cardiorespiratorii, ulcerul duodenal, colecistita litiazică în puseu acut, diabetul decompensat, tromboflebitele acute. După tratamentul afecțiunii urmat de vindecarea sau compensarea acesteia, se poate realiza intervenția endoscopică de extragere a calculilor, în condiții de securitate (110). HTA necontrolată sau oscilantă poate fi cauza unor sângerări considerabile, intraoperator sau postoperator imediat.

Afecțiunile cardiovasculare care necesită un tratament prelungit (toată viața) cu trombostop. Se poate efectua NLP, dar numai după normalizarea timpului de protrombină (PT). În această perioadă pacientul va primi doze mici (preventive), de heparină cu greutate moleculară mică: Clexan, Farxiparină etc (1).

Anomaliile renale măresc gradul de dificultate al NLP, uneori pot face imposibilă intervenția. Printre aceste anomalii se numără: rinichiul în potcoavă, distopiile renale, anomaliile de rotație, etc

Anomaliile scheletului antrenează modificări de sediu și de rotație și chiar întreruperea unor organe (plămân, pleură, colon) (1).

5.3 TEHNICA

5.3.1. Plasarea cateterului ureteral

După administrarea antibioterapiei profilactice și a anesteziei corespunzătoare, primul pas în NLP este obținerea accesului retrograd către sistemul pielocaliceal. Poziționarea unui cateter ureteral cu capăt deschis de calibru 5 Fr permite administrarea fie a substanței de contrast saline, fie a injectării de aer pentru a ajuta la dilatarea și observarea sistemului pielocaliceal, permițând un abord optim pentru puncție. Înaintea poziționării pacientului în decubit ventral, chirurgul trebuie să plaseze cateterul ureteral cu firul de ghidaj în timp ce pacientul se află în poziția de litotomie, care apoi se fixează la exterior de sonda Foley (112).

Plasarea cateterului ureteric este un pas important pentru NLP, nu doar pentru obținerea accesului la nivelul tractului superior, cât și pentru păstrarea accesului sigur. În anumite cazuri, calculii de dimensiuni mari sau anatomia pacientului, împiedică accesul anterograd care oferă stabilitate accesului percutanat. În astfel de cazuri se poate introduce o sondă dublu J care oferă stabilitate. De asemenea, cateterul ureteral împiedică trecerea fragmentelor de calculi în ureter în timpul NLP. Când calculii sunt de dimensiuni mari sau ureterul este dilatat, unii urologi au descris folosirea unui cateter cu balon de 7 Fr sau a unui dispozitiv de capturare a calculilor (113,114).

Fig.21. Plasarea pacientului în decubit ventral (115)

a. Puncția percutanată a unui calice inferior.

Se abordează întotdeauna un calice posterior, de preferință calicele inferior, care oferă un acces optim spre bazinet. În cazuri deosebite sunt abordate calicele mijlociu sau superior, accesul acesta fiind realizat numai în cazuri deosebite, cu mare atenție, pentru a evita pe cât posibil leziunea pleurei parietale.

Puncția caliceală se poate realiza sub ghidaj ecografic, mai ales când sistemul pielo-caliceal este dilatat, sau sub ghidaj fluoroscopic.

Identificarea calicelor posterioare nu ridică nici o problemă atunci când puncția se efectuează din posterior. Pe secțiune longitudinală din posterior (peretele abdominal posterior, pacientul fiind în poziție de procubit) se scanează totdeauna hemivalva posterioară a rinichiului. Introducerea acului de puncție este percepută vizual sub forma unui traseu cu ecogenitate mai mare, în timp ce acul, în momentul pătrunderii în cavitatea dilatată a calicelui, se percepe sub forma unui punct foarte ecogen (luminozitate crescută).

Fig.22. Puncție percutanată la nivelul calicelui

inferior, unde este localizat calculul (115)

Pentru puncția ghidată fluoroscopic este absolut necesară opacifierea prealabilă a cavită-ților renale. Atunci când cateterul nu poate fi introdus din diverse motive (adenom de prostată, stenoze ureterale, orificii ureterale foarte lateralizate etc.), opacifierea SPC se realizează introducând material de contrast i.v., pe masa de operație (116). Se urmărește opacifierea sistemului colector, moment în care se puncționează calicele țintă.

În cazul hidronefrozelor importante ale rinichiului polichistic, sau în general a rinichilor malrotați, când există suprapuneri ale imaginilor calicelor dilatate, deosebirea unui calice anterior de unul posterior este practic imposibilă. În aceste situații este necesară vizualizarea sistemului cavitar renal cu dublu contrast. După introducerea materialului de contrast obișnuit pe sonda ureterală prealabil montată, se obține opacifierea sistemului pielocaliceal. Cu pacientul în poziție de procubit se opacifiază cu substanță de contrast mai ales calicele anterioare care au o poziție declivă. Calicele posterioare sunt mai puțin sau deloc opacifiate.

Calicele posterioare vor fi mai transparente, fiind ușor de deosebit de cele anterioare (opace). La acest nivel se poate efectua fără nici un incident puncția caliceală. Se poate puncționa cu certitudine un calice posterior, identificat ca o zonă cu transparență, corespunză-toare calicelui inferior, mijlociu sau superior. Identificarea unui calice posterior și puncți-onarea acestuia este un moment important.

Accesul printr-un calice anterior este dificil și periculos, datorită angulației dintre axul tijei calicelui anterior și al tijei principale a calicelui respectiv, care nu permite trecerea ghidului și apoi a dilatatoarelor în bazinet.

Pentru puncția calicelui inferior există 2 repere importante: vârful coastei a XII-a și linia axilară posterioară. Puncția calicelui inferior efectuată mai lateral de linia axilară posterioară (linia axilară mijlocie) poate fi urmată de leziuni ale organelor adiacente rinichiului (colonul ascendent și descendent, mai rar ficatul și splina) (116).

Locul unde se puncționează tegumentul este reprezentat de intersecția liniei axilare poste-rioare cu axul longitudinal al calicelui inferior, pe care dorim să îl puncționăm (direcția de progresie a acului de la exterior spre medial). Imaginea fluoroscopică monoplan este suficien-tă pentru a corecta orientarea acului în axul tijei caliceale în plan frontal.

Direcția de introducere a acului în profunzime este ușor de realizat atunci când puncția percutanată se efectuează sub ghidaj ecografic. Linia punctată a sectorului imaginii ecografice atunci când coincide cu axul calicelui principal reprezintă tocmai direcția după care se introduce acul în profunzime, fiind granița unei puncții percutanate renale reușite. Când puncția se efectuează sub ghidaj fluoroscopic, cea de a III-a dimensiune spațială (profun-zimea) se realizează pe baza cunoștințelor de orientare spațială a sistemului pielo-caliceal, mai precis unghiul format de axul longitudinal al calicelui puncționat, cu planul frontal al rinichiului. Acest unghi va fi mai frecvent de 20° pe partea dreaptă și de 70° pe partea stângă(83).

Cunoscând aceste detalii, acul se introduce prin tegument sau prin plaga de 1 cm prealabil realizată pe linia axilară posterioară, sub coastă a XII-a, respectând direcția și profunzimea. În drumul său, acul întâlnește două zone de rezistență: prima este aponevroza mușchiului trans-vers, iar a doua reprezentată de capsula rinichiului. Retrăgând acul se pot efectua în apropi-erea rinichiului mici corecturi ale direcției acului de puncție, în plan frontal și sagital, în scopul realizării unei puncții perfect transpapilare. Apoi, se puncționează parenchimul renal pe direcția stabilită. Avansând și mai mult acul se sesizează o ușoară deformare a papilei caliceale, când traiectul de NP este perfect transpapilar, sau depresiunea convexității unei bule caliceale, când există dilatații caliceale importante .

Când acul pătrunde transpapilar în lumenul calicelui se percepe senzația de pătrundere în gol; în acest moment progresiunea acului încetează. Retragerea mandrenului este urmată de scurgerea de substanță de contrast, amestecată cu colorant (albastru de metilen), prin lumenul acului.

b. Puncția percutanată a unui calice mijlociu sau superior.

Locul de puncție al unui calice inferior este pe linia axilară posterioară, sub coasta a XII-a, exceptând rinichiul în ectopie înaltă sau ptozat.

Tehnica puncției unui calice mai înalt nu diferă în linii mari de tehnica anterior descrisă. Identificarea și selecția unui calice posterior mijlociu sau superior este identică cu cea descrisă la calicele inferior.

Fig.23. A.Puncție percutanată la nivelul calicelui superior, unde se observă un calcul. B.Introducerea firului de ghidaj până la nivelul pelvisului renal, unde se găsește cel de-al 2-lea calcul.C.Asigurarea traiectului de acces prin plasarea cateterului și firului de ghidaj (115)

Totuși, trebuie precizat că puncția trebuie efectuată la mijlocul sau ½ inferioară a spațiului intercostal respectiv, pentru a preveni lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal, care este situat pe marginea inferioară a coastei supraiacente. Aceleași precauțiuni sunt necesare și în timpul manevrelor de dilatare a traiectului de NP (116).

Mișcările respiratorii ample determină coborârea lobului inferior al plămânului până în fundul de sac pleural, unde poate fi interceptat și lezat, dacă puncția percutanată a calicelui se realizează în inspirație. Se recomandă ca puncția să se realizeze în expirație, sau în timpul pauzei respiratorii. Examenul fluoroscopic permite vizualizarea fundului de sac pleural și a plămânului (limitele inferioare ale acestuia în timpul respirației) (83).

Abordul unui calice superior este necesar mai ales pentru extragerea unor calculi situați la acest nivel, a pieselor de calculi coraliformi, sau a unor corpi străini (stenturi fracturate). În aceste condiții, pentru evitarea abordului transpleural trebuiesc folosite traiectele angulate de NP.

5.3.2. Calea de abord anterogradă

Când alegem calea de abord pentru NLP, trebuie să răspundem la 3 întrebări:

1. Cine realizează abordul: urologul sau radiologul?

2. Care este metoda de ghidare folosită: fluoroscopic sau ecografic?

3. Care este modalitatea de acces, anterogradă sau retrogradă?

Ca răspuns la cea de-a treia întrebare, majoritatea NLP-urilor se realizează folosind acces anterograd, aceasta devenind practica standard în toată lumea. Abordul retrograd a apărut ca rezultat al familiarizării cu procedurile transuretrale, dar alegerea calicelui potrivit presupune dificultăți tehnice și necesită un timp mai îndelungat (116). Avansarea tehnologiilor precum NLP asistat laparoscopic, au dus la o scădere a abordului retrograd, chiar și în cazurile de rinichi ectopic sau cu malformații.

Răspunsul la prima întrebare este evident, urologi pot fi pregătiți în vederea executării accesului percutanat sigur, cu studii ce sugerează experiența după 60 de proceduri (117,118). Există dovezi care sugerează că ratele de stone-free pot fi îmbunătățite și rata complicațiilor scăzută când intervenția este realizată de un urolog cu experiență. În practică, urologul este singurul care execută puncția renală percutanată.

Utilizarea fluoroscopiei sau ecografiei pentru realizarea puncției depinde de disponibi-litatea echipamentelor, exepriența și preferințele personale (83). S-a demonstrat că nu există diferențe între cele două modalități atunci când se realizează puncția. Totodată, folosirea doar a ghidajului ecografic pentru dilatarea întregului tract nu este de obicei posibilă, aceasta fiind folosită împreună cu fluoroscopia. Datorită apariției transductorilor ecografici moderni, ghidajul strict ecografic este posibil, acesta scăzând riscul de complicații asociate NLP (119). Abordul ghidat ecografic oferă urologului câteva avantaje: vizualizarea în timp real a structu-rilor, identificarea ușoară a calicelor anterioare și posterioare, și lipsa radiațiilor (26). Sub ghidaj ecografic sau fluoroscopic se realizează atât puncția sistemului pielocaliceal, cât și diltarea traiectului de nefrostomie percutanată.

Dilatarea traiectului de nefrolitotomie percutanată

a) Introducerea ghidului în sistemul pielocaliceal (SPC)

Puncția caliceală corect efectuată este urmată de scurgerea substanței de contrast colorată

prin lumenul acului, după extragerea mandrenului.

Se introduce ghidul semirigid cu extremitatea flexibilă până în bazinet sau în ureterul proximal. Se practică o incizie tegumentară de 1 cm, dacă aceasta nu a fost efectuată înaintea puncției percutanate.

După extragerea acului, menținând ghidul pe loc, cu bisturiul sau cu lombotomul, folosind ghidul ca reper se practică incizia musculaturii lombare, în special a fasciei mușchiului transvers.

Incizia aponevrozei mușchiului transvers ușurează manevrele de dilatare a traiectului de NP. Acest timp este esențial când NLP se practică pentru recidive litiazice, după intervenții chirurgicale deschise (1).

b) Dilatarea preliminară a traiectului de NP

Se efectuează inițial cu două dilatatoare de teflon tip bujie (dilatatoare vasculare) de calibrul 6,8 Ch. Dilatarea preliminară se poate efectua mai sigur și mai rapid cu dilatatorul metalic al firmei Storz.

Fig.24. Dilatarea traiectului realizată prin introducerea unui dilatator fascial, sub ghidaj fluoroscopic pe la nivelul calicelui inferior (stânga). Dilatarea preliminară a traiectului de NP (dreapta) (115,1)

Teaca acestui dilatator permite introducerea facilă a dilatatorului axial și apoi a setului de dilatatoare metalice telescopice Alken.

c) Dilatarea propriu-zisă a traiectului de NP

Acest timp se efectuează cu dilatatorul metalic telescopic (Alken), sau cu dilatatoare de teflon tip bujie (Amplatz) (1).

Primul timp constă în introducerea dilatatorului axial al setului de dilatatoare metalice telescopice Alken. Acesta se introduce pe ghidul introdus prin acul de puncție, care este menținut pe loc sau prin teaca dilatatorului metalic Storz, după extragerea prealabilă a ghidului și bujiei metalice. Dilatatorul axial are calibrul 6 Ch. Se introduce cu extremitatea butonată în bazinet pentru a preveni perforarea peretelui bazinetal, mai ales în timpul mane-vrelor mai dificile la dilatare (120).

Pe dilatatorul axial se introduc succesiv celelalte teci metalice, dilatatoare ale dilatatorului metalic telescopic Alken. Avansarea tecilor metalice telescopice se realizează concomitent cu o mișcare de rotație a acestora între police și vârful degetelor opozabile, ca și în cazul dilata-ției preliminare.

Fig.25. Dilatarea traiectului de NP cu dilatatorul Alken (stânga); introducere nefroscop rigid pe traiectul NP (dreapta) (1)

Introducerea dilatatorului este urmărită pe ecranul fluoroscopic al monitorului, unde sunt urmărite toate gesturile care se fac, de la puncția percutanată, până la introducerea nefrosco-pului. Dilatatoarele au extremitatea “activă” conică pentru a ridica țesutul în fața lor și nicidecum pentru a-l traumatiza sau rupe.

Pe ultimul dilatator (24 Ch) se introduce teaca nefroscopului. Se extrag apoi dilatatoarele, după care se introduce telescopul. Nefroscoapele de ultimă generație nu mai au teaca internă, prin care se asigură circuitul de ieșire al lichidului de irigare. Nefroscopul se conectează la sursa de lumină și la sistemul de irigare cu lichid, moment după care se poate efectua nefroscopia.

În dilatarea traiectului de nefrostomie o situație particulară este reprezentată de calculul coraliform care ocupă întreaga cavitate caliceală, făcând imposibilă introducerea ghidului până în bazinet, chiar în condițiile distensiei SPC (sistemului pielocaliceal) cu substanță de contrast, introdusă prin sonda ureterală (1).

În aceste cazuri este introdus de la început prin acul de puncție un ghid rigid până la calcul, care rămâne acolo pe toată durata dilatării traiectului de NP (nefrostomie) (121). Manevrele de dilatare ale traiectului de NP întâmpină mari dificultăți la pacienții cu recidive litiazice, după intervenții deschise, datorită perinefritei sclerolipomatoase postoperatorii.

Înlăturarea calculilor: tehnici nou dobândite

Scopul realizării abordului este întotdeauna elminirea completă a calculilor printr-un singur traiect de nefrostomie. Traiectul de nefrostomie este fix după poziționarea trocarului; singura angulare posibilă este permisă de spațiul dintre sistemul pielocaliceal și de fexibili-tatea țesuturilor din vecinătate. Un sistem dilatat permite mișcări mai ample ale traiectului de nefrostomie și a nefroscopului în rinichi. În această situație este posibilă abordarea calculilor la nivelul calicelor și îndepărtarea calculilor din polii renali opuși prin utilizarea unui nefroscop rigid, printr-un singur traiect de nefrostomie. În multe cazuri, sistemul pielocaliceal nu este dilatat și zona renală accesibilă nefroscopului este foarte limitată.

Fig.26. Îndepărtarea unui calcul cu ajutorul unui nefroscop rigid (115)

Nefroscopul flexibil joacă un rol important în cazul unui calcul greu accesibil și poate fi folosit împreună cu mai multe tipuri de sonde (tip „săculeț” sau teci Amplatz) ce sunt disponi-bile pentru mobilizarea calculilor sau fragmentelor de mici dimensiuni din sistemul urinar. De asemenea, nefroscopul flexibil poate fi folosit împreună cu litotripsia laser, având ca rezultat o bună fragmentare a calculilor in situ. Dezavantajul nefroscoapelor flexibile este reprezentat de costul ridicat al acestora și durabilitatea scăzută, în comparație cu nefroscoapele rigide (122).

Folosirea unui nefroscop de mărime diferită poate fi suficientă pentru abordul sigur într-un calice adiacent altfel inaccesibil. Dacă un calcul este inaccesibil, sonda „coșuleț” sau un fir de ghidaj plasat cu ajutorul unui cateter angulat pot fi suficiente pentru a disloca și a aduce calculul într-o poziție accesibilă.

Dacă un calcul de dimensiuni mici sau fragment se află la nivelul unui calice absolut inaccesibil prin traiectul de nefrostomie, se realizează o puncție de tip „wash”. Aceasta implică o puncție cu ac în calicele unde este poziționat calculul și injectarea de soluție salină pentru dislocarea și îndepărtarea acestuia din calice în bazinetul renal, de unde poate fi extras cu ușurință. Această tehnică de puncție fără dilatare este practică și în cazurile în care infundi-bulul caliceal este greu de vizualizat, prin injectarea de albastru de metilen în calicele afectat pentru a diferenția infundibulul de bazinetul renal. De asemenea, se poate folosi un fir de ghidaj trecut prin puncția secundară care merge în bazinetul renal și ajută la ghidarea inter-venției în infundibulul caliceal. Firul de ghidaj poate fi atașat unui nefroscop flexibil dacă este necesară pătrunderea în calice pentru fragmentarea sau scoaterea calculilor.

În cazul calculilor voluminoși situați într-un calice greu accesibil folosirea unui traiect secundar de nefrostomie rămâne cea mai rapidă și eficientă metodă de îndepărtare a calculilor. În cazurile în care este anticipată folosirea a două sau mai multe traiecte, se recomandă realizarea primei puncții și plasarea firului de ghidaj în fiecare calice afectat înainte dilatării traiectelor. Acest abord simplifică intervenția, permițând folosirea substanței de contrast sub ghidaj fluoroscopic pentru fiecare puncție.

Indiferent de instrumentarul disponibil, scopul final al procedurii NLP este obținerea ratei maxime de eliminare al calculiulor (123).

Nefrostomia

După NLP este aplasată o nefrostomă. Cateterul ureteral retrograd plasat intraoperator poate fi lăsat pe poziție încă o zi de la îndepărtarea nefrostomei pentru a asigura drenajul renal anterograd. Tubul de nefrostomie este de obicei scos în primele 1-2 zile de la intervenție. Durerea postoperatorie și administrarea de analgezice sunt crescute la pacienții cu tuburi de nefrostomie cu calibru mare (124,125). Administrarea de analgezice poate fi scăzută prin infiltrarea de bupivacaină peritubal în momentul înserării tubului de nefrostomie (126,127). Dacă este necesar drenajul prelungit, cum este în cazul perforației semnificative a sistemul colector, al calculilor reziduali și a edemului jocțiunii pieloureterale, o sondă dublu J este indicată și poate fi plasată anterograd.

În anumite situații, pacienții pot fi tratați postoperator fără folosirea unei nefrostome sau a unei sonde interne. Așa numitul „totally tubeless” NLP ar trebui să fie realizat doar în cazurile fără complicații intraoperatorii, sângerări sau perforații ale sistemului colector (128). Eliminarea completă a calculilor trebuie obținută pentru a evita scurgerile prin traiectul percutanat secundar obstrucției ureterale (129). În majoritatea cazurilor „totally tubeless” NLP poate fi contraindicat, chiar și în absența complicațiilor; de exemplu, la pacienții cu calculi bazinetali fragmentați, unde se observă edemul mucoasei, care limitează drenajul renal anterograd postoperator. În aceste cazuri, trebuie păstrată sondă dublu J, fără folosirea unui tub de nefrostomie, rezultatul fiind un „tubeless” NLP. Criteriile de excludere ale „tubeless” NLP nu sunt foarte stricte, dar includ prezența hidronefrozei suprainfectate, calculii matri-ceali, sângerări semnificative, calculi reziduali voluminoși sau necesitatea utilizării a trei sau mai multe căi de acces percutante (130).

5.4. COMPLICAȚII

Complicații intraoperatorii

Hemoragia

Rinichii sunt organe cu o vascularizație bogată, fiecare rinichi primind 12.5% din debitul cardiac. Hemoragia este una dintre cele mai frecvente complicații ale NLP. Rapoarte mai vechi au menționat rate de transfuzie post-procedurale de până la 34% (131). Ratele de transfuzie recente au fost mai scăzute. Într-o recenzie asupra 1585 proceduri NLP executate pe 1338 de pacienți, s-au observat sângerări în 6% dintre proceduri din care doar 0.8% au ncesitat transfuzii sau angioembolizare (132). În Studiul Global NLP (PCNLGS), s-au raportat hemoragii în 7.8% dintre proceduri și la doar 5.7% a fost nevoie de transfuzii (135). La rinichii cu malformații s-a asociat un risc mai mare de sângerare renală. Lam și echipa a doscoperit că realizarea unei nefrostomii adiționale la pacienți cu calculi coraliformi a scăzut necesitatea de transfuzii.

În cazul apariției un hemoragii masive, primul pas este reintroducerea balonului de diltatare de 30 Fr ce a fost utilizat la crearea tractului. Cu balonul reumflat, se menține efectul de tampon timp de 10 min. Dacă semnele vitale sunt în limite normale, balonul este desumflat și se inspectează zona pentru a vedea dacă mai există sângerări venoase sau arteriale. Dacă sângerarea continuă să fie masivă se folosește un cateter Kaye de 36 Fr cu balon. Acest balon specializat de nefrostomie are dublă acțiune; efectul de tampon la nivelul tractului și parenchi-mului renal și de drenare a urinei, menținând accesul ureteral prin lumenul de 14 Fr (133). În caz de hemoragie severă care nu răspunde la abordările menționate mai sus, este indicată angioembolizarea selectivă.

Leziuni pulmonare sau pleurale

Abordul supracostal prin calicele superior asigură un traiect direct de-a lungul axului lung al rinichiului, fiind calea preferată și eficientă de abord pentru tratamentul prin NLP al calculi-lor coraliformi și calculilor ureterali situați superior. Totuși, datorită poziției pleurei în apro-pierea rinichilor, accesul supracostal are un risc crescut de lezare a pleurei sau a plămânilor rezultând hidrotorax, pneumotorax, hemotorax sau fistulă nefropleurală.

Lojanapiwat et al. au raportat rate de complicații intratoracice de 15.3% pentru abordul supracostal și 1,4% pentru cel infracostal (134). Complicațiile asociate abordului supracostal pot fi reduse prin poziționarea corectă a trocarului nefrostomei în sistemul caliceal în timpul procedurii și prin menținerea tubului nefrostomei în poziție corespunzătoare pentru o drenare corectă post-operatorie în vederea minizării scurgerii de urină în pleură.

Leziuni ale colonului

Leziunile colonului sunt complicații neobișnuite în timpul NLP, raportate la aproximativ 1% din cazuri. Unul din factori predispozanți, colonul retrorenal apare la aproximativ 0,6% dintre pacienți (135). Această afecțiune apare mai frecvent pe partea stângă aproape de polul inferior al rinichiului. Malformațiile congenitale renale precum rinichiul în potcoavă, ectopia și fuzionarea anormală cresc, de altfel, riscul de perforare a colonului în timpul NLP. Anoma-liile colonului trebuiesc luate în considerare la pacienții care au suferit operații gastro-intestinale, megacolonul secundar constipației cronice sau la pacienții cu afecțiuni neuro-logice. Alte scenarii care predispun la posibile leziuni colonice includ abordul caliceal anterior, pacienții cu operații renale anterioare de anvergură și cei cu malformații musculoscheletale precum cifoscolioza (135).

Managementul conservator poate fi suficient în majoritatea cazurilor când perforația este extraperitoneală și pacientul nu are semne peritoneale sau sepsis. Introducerea sondei dublu J trebuie trebuie realizată și tubul de nefrostomie ar trebui să fie tras înapoi în colon sub ghidaj fluoroscopic pentru a separa colonul de sistemul colector renal. Un cateter Foley este lăsat în vezică urinară pentru a menține o presiune scăzută în tractul urinar. Pacientul primește antibioterapie cu spectru larg și regim igienodietetic. După 5-7 zile, se realizează un examen imagistic și o pielografie retrogradă. Dacă nu se observă nici o fistulă nefrocolică sau extravazare de lichid, se scoate sonda Foley și tubul colostomic este scos din colon și păstrat ca tub de drenaj timp de 3 zile. Dacă nu se observă nici o fistulă, tubul este scos.

Leziuni dueodenale

Duodenul descendent și cel transvers sunt localizate în spațiul retroperitoneal, antero-medial de hilul rinichiului drept. Duodenul poate fi lezat dacă un ac, partea dură a firului de ghidaj sau un dilatator este avansat prea profund la începutul nefrostomiei sau în timpul procedurii. Au fost puține cazuri raportate în literatura de specialitate, de obicei diagnosticate prin existența comunicării nefroduodenale demonstrată intraoperator sau postopertator printr-o nefrostogramă (135). Laparotomia exploratorie este necesară în majoritatea cazurilor, în special dacă pacientul are peritonită sau sepsis, sau dacă perforația este mare. Repaosul gastric este obținut prin nutriție parenterală totală și aspirație nazogastrică. Managementul conserva-tor al tubului de nefrostomie necesită administrarea de antibioterapie cu spectru larg.

Leziunile splenice, hepatice și biliare

Leziunile hepatice și splenice în timpul NLP sunt neobișnuite datorită localizării cefalice a acestor organe în abdomen. Pacienții cu hepatosplenomegalie sau cei cu un abord deasupra coastei XI (făcută în special în timpul inspirului) au un risc mai mare. Un CT ar trebuie realizat în cazurile de organomegalie pentru a evalua posibilitatea unui traiect sigur și pentru a ghida poziționarea tubului nefrostomic. Leziunile splenice în timpul NLP au potențial fatal din cauza sângerării masive, care duce la șoc hipovolemic. Majoritatea pacienților necesită explorare suplimentară și splenectomie. La pacienții stabili hemodinamic, managementul nonoperator trebuie luat în considerare (136).

Leziunile hepatice sunt mai puțin întâlnite decât cele splenice. În timp ce majoritatea pacienților cu leziuni splenice necesită chirurgie deschisă; majoritatea pacienților cu leziuni hepatice pot fi tratați conservator cu succes. Monitorizarea postoperatorie a pacientului se realizează printr-o serie de examene fizice, măsurarea hematocritului și examene imagistice (CT), care dictează tipul de management (137). Leziunile vezicii biliare în timpul NLP au fost raportate în câteva studii de caz. Pacienții cu operații abdominale în antecedente au un risc crescut. Datorită ratei de mortalitate crescută asociată peritonitei biliare, depistarea și tratamentul timpurii cu colecistectomie și lavaj peritoneal sunt, de obicei, necesare.

Hipotermia

S-a observat că temperatura centrală a corpului scade în medie cu 2 grade în timpul NLP. Monitorizarea atentă a temperaturii centrale a corpului cu o sondă esofagiană este recoman-dată. Hipotermia poate fi cauzată de expunerea unor suprafețe extinse ale corpului, folosirea irigatorului la temperatura corpului, prelungirea duratei intervenției, vasodilatație secundară anesteziei generale, și temperatura ambientală scăzută (138).

Leziuni ale sistemului colector și extravazarea de fluid

Extravazarea de fluid apare când există o fisură în sistemul bazinetocaliceal sau trocarul este poziționat impropriu, în afara rinichiului. O poziționare corectă a trocarului previne extravazarea importantă de fluid pe la nivelul locului de acces. Perforarea sistemului colector ar trebui suspectată dacă grăsimea retroperitoneală este vizibilă sau în cazul distensiei abdominale sau a flancului în timpul procedurii. Extravazarea de fluide crește șansa migrării fragmenteleor de calculi în afara sistemului colector, cu o rată raportată de 1% (135).

O mică cantintate de fluid extravazata nu are semnificație clinică și se rezolvă doar prin utilizarea unui tub de nefrostomie. Extravazare retroperitoneală sau intraperitoneală cu o importantă semnficație clinică apare doar în 1% din cazuri (135). Pacienții pot suferi ileus persistent, febră, distensie abdominală și probleme respiratorii. În această situație, diureticele, drenajul ghidat imagistic sau drenajul prin chirugie deschisă reprezintă opțiuni de tratament.

Leziuni ale nervilor

Neuropraxia poate apărea dacă pacientul este poziționat incorect. Trebuie avută o deose-bită grijă la maipularea pacientului în și din decubitul ventral, deoarece poate apărea neuropraxia cervicală (135). Leziunile la nivelul plexului brahial, dislocarea umărului și alte leziuni ale nervilor periferici au fost întâlnite în timpul intervenției NLP. Dacă se suspectează leziuni ale unui nerv este recomandat un consult neurologic.

Embolism gazos

Embolismul gazos vascular în timpul intervenției NLP este o complicație rară și poate să apară atunci când dioxidul de carbon este utilizat pentru opacifierea sistemului colector sau în timpul inversării fluxului de aer în cadrul litotripsiei cu ultrasunete (139). Semnele clinice includ hipertensiune brusc instalată, hipoxemie, tahicardie și stază circulatorie. Se poate ausculta un murmur precordial (numit clasic „roată de moară”) (135).

Terapia include oprirea imediată a procedurii și introducerea unui tub de nefrostomie cu calibru mai mare. De asemenea, pacientul trebuie așezat în decubit lateral stâng cu capul în jos pentru a bloca aerul în atriul drept, care apoi poate fi aspirat utilizând o linie venoasă centrală.

Avulsia ureterală

Avulsia ureterală reprezintă una dintre complicațiile catastrofale rezultate în urma NLP. Este extrem de rară și apare de obicei din cauza manipulării forțate a unui calcul sau fragment de dimensiuni mari, poziționat în teaca Amplatz (135). Această complicație necesită chirurgie dechisă. Firele de siguranță sunt indispensabile pentru a evita avulsia uretrală și plasamentul corect al acestora ar trebui verificat la începutul procedurii.

Complicații postoperatorii precoce

Febra și sepsisul

Urocultura ar trebui realizată de rutină tuturor pacienților ce urmează să fie supuși intervenției prin NLP. Antibioterapia pentru pacienți cu ITU trebuie începută cu cel puțin 1 săptămână preoperator. Este recomandată repetarea uroculturilor pentru a confirma urini sterile înaintea operației. Antibioterapia postoperatorie cu o durată de 7 zile este recomandată în cazul pacienților cu calculi din struvit, din cauza bacteriuriei persistente (135).

S-a raportat o incidență de 0.6 – 1.5% pacienți cu septicemie postoperatorie (140). Pacienții care dezvoltă febră postoperator trebuie monitorizați atent pentru a observa semne de sepsis. Identificarea din timp și antibioterapia, împreună cu administrarea de fluide intra-venoase, drenaj renal optim și păstrarea echilibrului hidroelectrolitic măresc șansele de supraviețuire.

Dacă se observă puroi în timpul accesului NLP, trebuie prelevată o mostră pentru analiză și cultură. În acest caz trebuie lăsat un tub percutanat în rinichi și începută antibioterapia cu spectru larg. Procedură este întârziată până când se demosntrează prezența de urini sterile.

Uroculturile preoperatorii pozitive, calculii coraliformi, nefrostomia preoperatorie, vârstă fragedă și istoricul de diabet cresc riscul de febră postoperatorie.

Decesul

Mortalitatea post-NLP este extrem de rară în medicina modernă. În rapoarte mai vechi este precizată o rată de mortalitate între 0.1 și 0.3% (135). Cele două cauze majore sunt reprezentate de infarct miocardic și embolism pulmonar. Indentificarea preoperatorie a pacienților aflați la risc este foarte importantă pentru a reduce mortalitatea.

În cazul TVP (tromboză venoasă profundă) postoperatorie cu un tract de nefrostomie imatur, administrarea de anticoagulant supune pacientul la un risc foarte mare de sângerare. De aceea, un filtru pe vena cavă inferioară ar trebui luat în considerare pentru a preveni propagarea trombilor la nivel pulmonar.

Complicații tardive

Hemoragii tardive

Hemoragiile ce survin tardiv postoperator și necesită inetrvenție apar la aproximativ 1% dintre pacienții cu NLP. Cea mai frecventă etiologie este fistula arteriovenoasă sau pseudo-anevrismul. Un studiu a descoperit că dimensiunea calculului este un factor major implicat în predicția hemoragiilor survenite tardiv postoperator (141). Acestea pot surveni în perioada postoperatorie, la scoatoarea tubului de nefrostomie sau la câteva zile până la câteva săptămâni de la intervenție.

Pacientul poate prezenta hematurie macroscopică, amețeală sau șoc hipovolemic. Tratamentul în acest caz constă în administrarea de fluide intravenoase și la nevoie, transfuzii de sânge. Se poate aplica presiune manuală la locul nefrostomiei și dacă sângerarea este refractară se va realiza o angiografie. Dacă tubul de nefrostomie nu a fost suprimat, dilatarea balonului în timpul angiografiei ajută la evidențierea sângerării, care este refractară compresiei pe care o face tubul de nefrostomie. Embolizarea selectivă prin angiografie are de obicei succes în această situație. Rar, este necesară nefrectomia parțială sau totală.

Fistulă urinară cutanată

Fistulele urinare cutanate după NLP sunt neobișnuite. Drenajul prelungit prin nefrostomie este de obicei cauzat de obstrucția distală dată de un calcul neobservat, edem ureteral, tromb, stenoză infundibulară sau strictură. De obicei, tratarea patologiei distale este suficientă pentru a finaliza tratamentul.

Stricturi

Joncțiunea pieloureterală și ureterul proximal sunt mai susceptibile la a dezvolta stricturi. Stricturile apar secundar unei reacții inflamatorii intense indusă de calculul fragmentat sau din cauza manipulării chirurgicale pentru extragerea calculului. Nu s-a raport nici un caz de strictură post-NLP în literatura contemporană de specialitate. Totuși, studii mai vechi au raportat o incidență de 0.2% (135). Majoritatea cazurilor pot fi tratate endourologic, dar stricturile extinse pot necesita chirurgie deschisă.

Stenoza infundibulară

Stenozele au fost cel mai des întâlnite în regiunea unde s-a intervenit prin NLP, în unele cazuri până la 1 an după intervenție. Factorii ce contribuie la stenoza infundibulară sunt durata mare a intervenției, calculii de dimensiuni mari ce necesită multiple proceduri percutanate, și drenaj prelungit prin tub de nefrostomie. Cazurile simptomatice au fost tratate endourologic, dar marea majoritate a cazurilor au necesitat doar supraveghere (142).

Hematom perirenal, urinom sau abces

Hematomul perirenal apare la aproape o treime din pacienții supuși NLP, neavând o semnificație clinică importantă. Totodată, dacă pacientul devine instabil și are un hematocrit scăzut și elimină urini clare pe tubul de nefrostomie ar trebui suspectat un hematom perirenal semnificativ. Pentru confirmarea diagnosticului trebuie efectuat imediat un CT abdominal. Dacă managementul conservator eșuează, angioembolizarea vaselor de unde provine sânge-rarea ar trebui efectuată, urmată de un drenaj al colecției. În puține cazuri este necesară chirurgia deschisă.

Urinomul perirenal este o condiție rară rezultată dintr-o fisură la nivelul sistemului colector, urmată de extravazarea urinei în jurul rinichiului și obstrucție distală secundară unui calcul, tromb sau edem al peretelui ureteral. Pentru a observa extravazarea de lichid și obstrucția fluxului distal se realizează o nefrostogramă anterograd la sfârșitul procedurii sau la momentul scoaterii tubului de nefrostomie (135). Plasarea unui stent este necesară pentru retragerea urinomului. Drenajul percutanat ghidat prin ultrasunete este necesar dacă managementul conservator eșuează.

5.5 SITUAȚII SPECIALE CE NECESITĂ NLP

Ectopia renală

Deși este o modalitate tratament acceptată pentru rinichii normali anatomic, NLP nu poate fi întotdeauna folosit pentru litiaza rinichilor ectopici. Accesul dificil și riscul de leziuni ale viscerelor abdominale fac din această metodă o provocare (143). NLP-ul ghidat ecografic poate fi utilizat dacă există o fereastră ecografică de la piele la calicele asupra căruia trebuie intervenit, sugerând absența oricărei anse intestinale. Factori tehnici care măresc siguranța acestei proceduri, includ puncția ghidată ecografic, utilizarea unui traiect maturizat sau a unei teci Amplatz, sonda dublu J postoperatorie de rutină, și nefrostogramă înaintea scoaterii tubului de nefrostomie. După luarea precauțiilor și folosirea unei tehnici meticuloase, NLP este o metodă sigură și eficientă pentru tratarea calculilor în litiaza bazinetală din rinichiul ectopic (144). Cu toate acestea, NLP este mai des folosit pe rinichiul ectopic însoțit de ghidaj laparoscopic (145).

Rinichiul în potcoavă

Urolitiaza este cea mai întâlnită complicație a rinichiului în potcoavă, cu o incidență de 21-60%, și NLP este metoda de elecție, considerată sigură și în același timp eficientă în tratarea acestei patologii (146). În ciuda celor menționate, la fel ca și în rinichiul ectopic și alte malrotații renale, există teama accesului dificil și riscului crescut de leziuni ale structurilor adiacente, care se asociază cu NLP pe rinichiul în potcoavă. Totuși, anatomia rinichiului în potcoavă prezintă un avantaj pentru NLP, față de rinichiul normal. La pacienți cu anatomie renală normală, accesul prin calicele superior necesită un abord supracostal, care asociază un risc crescut de leziuni pleurale. Prin comparație, accesul la nivelul calicelui superior pe rinichiul în potcoavă este relativ sigur datorită poziției rinichiului, departe de pleură, ceea ce duce la o scădere a ratei de pneumotorax asociat (147,148). Mai mult de atât, accesul prin polul superior ajută la eliminarea calculilor, deoarece aliniamentul nefroscopului cu axul lung renal facilitează manipularea endoscopului în calicele superior, bazinetul renal, calicele inferior, joncțiunea pieloureterală și ureterul proximal (149).

Alți doi factori fac din NLP o alegere potrivită în tratarea litiazei renale pe rinichii în potcoavă. Acești pacienți au de cele mai multe ori calculi cu dimensiuni mari, necesitând NLP ca tratament de elecție datorită eficienței și numărului mic de intervenții necesare (150). În plus, inserția ureterului în bazinetul renal tinde să fie poziționată superior și lateral față de normal, limitând șansele eliminării fragmentelor de calculi după ESWL.