Tratamentul Leziunilor Minore la Copii

CUPRINS

INTRODUCERE

Caria dentară, în diferitele sale forme de manifestare, a afectat omenirea încă de la începuturile ei, practic ea a apărut odată cu omul. Breustedt a definit caria dentară ca fiind un

I. NOȚIUNI DESPRE LEZIUNILE MINORE ALE DINȚILOR

De-a lungul timpului medicul stomatolog interacționează cu pacienții la intervale regulate, atât din punct de vedere al evaluării cât și a tratamentului diverselor afecțiuni astfel încât aceștia să-și mențină o stare de sănătate orală optimă. Avansarea bolii de la țesuturile dure dentare către cele moi dentinare este de cele mai multe ori o spirală descendentă multifactorială. Procesul prin care boala evoluează trebuie înțeles pe deplin astfel încât să se poată interveni cu scopul de a încetini sau de preferat a opri evoluția acesteia.

Leziunile minore ale dinților devin un factor din ce în ce mai important atunci când se analizează starea de sănătate pe termen lung a dentiției. De fapt, apariția acestor tipuri de leziuni este în continuă creștere. Conform literaturii de specialitate existente, nu există un factor etiologic unic, iar apariția leziunilor minore ale dinților este dată de o situație multifactorială. Aceste leziuni pot afecta sensibilitatea dinților, retenția de placă, incidența cariei, integritatea structurală a dintelui, și vitalitatea pulpară, astfel ca ele prezintă provocări unice pentru restaurarea de succes. Aceste provocări implică fiecare etapă a procesului de restaurare, inclusiv izolarea, aderenta, tehnica de inserție, finisarea și lustruirea. Un plan de diagnostic și tratament de succes necesită o examinare detaliată a fiecărui pacient, și o evaluare atentă. Această lucrare își propune să ofere cunoștințe despre caracteristicile leziunilor minore ale dinților, factorii etiologici, precum și îmbunătățirea evaluării prognosticului corelată cu selecția de protocoalelor de tratament adecvate în funcție de particularitățile fiecărui caz în parte. În alegerea celei mai bune strategii de tratament sunt implicate în mod necesar mai multe etape si anume: de identificare a problemei, de diagnostic, de îndepărtare a factorilor etiologici sau etapa de tratament, inclusiv cu necesitatea unui tratament de restaurare sau nu. În cele din urmă, tehnicile de restaurare adecvate sunt particulare fiecărei situații clinice.

Restaurarea leziunilor minore ale dinților este un fenomen comun, întâlnit frecvent în practica curentă. Frecvența cu care se întâlnesc acest tip de afecțiuni este în strânsă legătura cu factorii etiologici, și în special cu creșterea preponderenței acestora. Acești factori includ tehnici inadecvate de periaj în cazuri de recesiune gingivală, consumul de alimente și băuturi corozive, stresul ocluzal datorită concentrării unor factori de stres (interferențe ocluzale, contacte premature, bruxism, etc), factori genetici, etc. Restaurările de clasa V, care reprezintă unul dintre tipurile mai puțin durabile de restaurări și care au un indice ridicat de pierdere/păstrare, și de carii secundare, pot fi incluse in categoria factorilor de risc. Unele cauze pentru aceste probleme includ dificultăți în izolare, inserție, condensare precum și procedurile de finisare și lustruire.

Leziunile necariogene ale țesuturilor dure dentare la copii într-un sens cantitativ nu sunt într-un număr foarte mare, dar prezintă diverse manifestări clinice. Cele mai multe nu au fost studiate suficient, ceea ce complică tratamentul și prevenirea lor de asemenea.

În funcție de apariția leziunii necariogene la nivelul țesuturilor dure dentare, MI Horoshenkov, în 1985 le împarte în două grupe:

1 – cele care apar in timpul dezvoltării foliculare dentare – hipoplazie, hiperplazie, fluoroza și leziuni ereditare (displazie Kapdepona, imperfect Amelie și dentynohenez, boala marmura, etc ..)

2 – daune apărute după erupția dintelui – uzura patologică a dintelui, defecte ale smalțului, necroza, eroziunea de țesut dur, hipersensibilitate dintelui, traumatismele.

De asemenea leziunile dentare coronare pot fi împărțite în leziuni coronare de natură carioasă și necarioasă.

Leziuni coronare de natură carioasă:

Din punct de vedere istoric, managementul cariei dentare s-a bazat pe convingerea că leziunea carioasă este o boală progresivă care în cele din urmă, dacă nu este exerată și dintele nu este restaurat, va distruge dintele. În prezent, este recunoscut faptul că tratamentul de restaurare cariilor dentare în sine nu poate opri procesul bolii iar restaurările au o durata de viața limitată. Totuși, unele leziuni carioase nu pot progresa și, prin urmare, nu ar putea avea nevoie de restaurare. Prin urmare, managementul contemporan al cariilor dentare include identificarea persoanelor cu un risc crescut de carii evolutive, înțelegerea procesului de apariție a bolii, precum și "urmărirea activă" a evoluției bolii și instituirea metodelor profilactico-preventive adecvate, completate de terapia de restaurare atunci când se impune.

În practica stomatologică se recunoaște că șanțurile și fosetele ocluzale reprezintă zonele cele mai vulnerabile la apariția proceselor carioase. Această recunoaștere este urmarea firească a rezultatelor diferitelor studii epidemiologice efectuate în timp, astfel putem menționa că în România, Grivu O. și colaboratorii efectuează în 1982 o cercetare epidemiologică asupra cariilor molarilor de șase ani pe două loturi de copii. Primul lot, format de copii cu vârste între 5 și 11 ani, nu a beneficiat de igienizare spre deosebire de Iotul al doilea (copii între 6 și 10 ani) la care s-a făcut igienizare timp de 5 ani. Autorii au constatat la primul lot o prevalență a cariei de 84,59%, cea mai mare frecvență având caria ocluzală, iar molarii inferiori fiind afectați de două ori mai mult decât cei superiori. La lotul al doilea, prevalență este de numai 43,50%, dar frecvența cea mai mare este tot a cariei ocluzale [22]. (Luca R.).

Dintr-un studiu realizat în 1986 de către Anne Nordblad reiese că:

– dinții și suprafețele dentare cu risc crescut la carie – sub vârsta de 10 ani sunt suprafețele ocluzale ale primilor molari, iar după vârsta de 13 ani, suprafețele ocluzale ale molarilor secunzi;

– procesele carioase din șanțuri și fosete încep după vârsta de 6 ani și au loc până la 18 ani;

– la vârsta de 18 ani suprafețele ocluzale ale tuturor molarilor prezintă carii în proporție de 90%;

– poate fi controlată caria ocluzală printr-un program de măsuri preventive, tehnicii de sigilare revenindu-i un rol important[44],

În producerea cariei ocluzale rolul șanțurilor și al fosetelor este important, astfel că relieful denivelat al suprafețelor ocluzale ale dinților laterali, ca posibil element favorizant al apariției cariei ocluzale, a atras atenția practicienilor încă de la începutul secolului trecut. În 1803, Fox a descris „neregularitățile suprafețelor de măcinare" ale molarilor, generatoare de carii. El consideră că șanțurile reprezintă un defect al smalțului apărut ca o reacție „nesănătoasă" a pulpei în perioada formativă a dezvoltării dentare. În 1835, Robertson observa apariția cariilor și pe suprafețele netede, curate, dar cu o frecvență mai mică decât a celor din zonele care rețin alimente și resturi [25], (Luca R.).

Aceste observații clinice au condus la ideea că producerea cariilor este în legătură directă cu forma și adâncimea șanțului ocluzal, astfel că în decursul timpului s-a studiat morfologia șanțurilor ocluzale și s-au făcut mai multe clasificări, în care, mai frecvent se descriu două tipuri: șanțuri largi, în formă de „V", cu diametrul mare și puțin adânci; și șanțuri în formă de „I", adânci, înguste. Șanțul în forma de „I" este destul de strangulat și se poate asemui unui gât de sticlă, șanțul având aparent un aspect foarte îngustat, dar prezentând o bază largă, care se poate extinde dincolo de joncțiunea smalț/dentină [4, 25, 35].

Se consideră că șanțurile adânci și înguste oferă cel mai bun mediu pentru dezvoltarea cariilor. S-a observat că, cu cât crește înclinarea cuspidiană, cu atât crește frecvența cariilor dentare. Din studiile privind modul de producere al cariilor ocluzale rezultă că, din punct de vedere genetic, suprafețele ocluzale nu sunt mai predispuse la carie decât celelalte suprafețe dentare. (Luca R.).

Prevalența și incidența crescută a cariei ocluzale se datorește interacțiunii mai multor factori:

– capacității de retenție a microorganismelor și alimentelor în fosetele și șanțurile adânci ca într-o nișă retentivă;

– imposibilitățile realizării unei curățiri foarte bune indiferent de mijlocul utilizat, ceea ce face ca procesul carios să apară în șanțurile și fosetele susceptibile curând după erupția dintelui;

– cantității de smalț mai mici între suprafața dintelui și joncțiunea smalț/dentină în cazul șanțurilor, comparativ cu cantitatea de ia celelalte suprafețe (0,6 mm față de circa 2 nun pentru vârful cuspidului sau 1,5 mm pentru suprafață netedă). Aceasta permite o progresie mai rapidă spre dentina a cariilor din șanțuri și fosete;

– concentrației mai mici a fluorului în smalțul ocluzal decât în cel proximal [4, 25]

În ceea ce privește mecanismul de producere a cariilor ocluzale din șanțuri și fosete, inițial se credea că debutul leziunilor din șanțurile ocluzale are loc în adâncimea șanțului și cuprind zonele profunde ale suprafeței ocluzale înainte ca procesul carios să afecteze pereții fisurii si pantele cuspidiene. Acum, însă, se știe că debutul se produce la orificiul șanțului prin două leziuni bilaterale independente în smalțul pantelor cuspidiene opuse. Ulterior leziunea cuprinde pereții șanțului. În progresiunea sa, procesul urmărește structura prismatică, extinzându-se. Baza șanțului se demineralizează după ce cele două leziuni bilaterale se unesc ia baza acestuia. Se crede că orificiul și pereții șanțului se demineralizează înaintea bazei șanțului deoarece prezența unui corp organic poate tampona metaboliții acizi ai plăcii dentare și, de asemenea, acționează ca o barieră de difuziune având drept rezultat reducerea atacului acid la baza șanțului. (Luca R.).

Evoluția leziunii poate fi influențată prin prezenta în mod obișnuit la baza șanțului a unor cantități crescute de proteine ale tufelor de smalț. Acest tip de proteine asigură: rezistența față de progresia cariei favorizând redepunerea fazei minerale (remineralizare) și limitând accesul acizilor produși de placa bacteriana la cristalele de smalț [25]. (Luca R.).

Leziuni coronare de natură necarioasă:

De-a lungul anilor au apărut o varietate de concepte geometrice ale ocluziei, iar refacerea dentară a început să urmeze anumite linii standard, fără a ține cont de variabilitatea care există în și între populații, precum și la același individ pe parcursul timpului. Uzura dentară este un proces fiziologic normal, similar îmbătrânirii. Modificările structurilor masticatorii ca rezultat al uzurii reprezintă adesea o adaptare și nu patologie. Numai când capacitatea de adaptare a individului este depășită patologia va deveni evidentă. (G.J. Mount și colab.)

Acest concept modifică într-o oarecare măsură principiile stomatologiei clinice. Admițând că modificările progresive dentare sunt parte a unui proces dinamic fiziologic, trebuie evitate intervențiile stomatologice premature și inutile.(G.J. Mount și colab.)

În literatura de specialitate există o inconsecvență în ceea ce privește terminologia referitoare la modificările dentare de natură necarioasă. Termenii de abraziune și atriție sunt adesea folosiți unul în locul altuia. Termenul de eroziune este folosit uneori pentru uzura dentară, adevărata semnificație fiind dizolvarea chimică a structurii dentare. Confuzia apare probabil deoarece toate cele trei tipuri de leziuni cu lipsă de substanță apar adesea simultan. Fractura este un proces separat, care are de asemenea ca rezultat lipsa de substanță.

Termenul de reducere a structurii dentare este astfel folosit generic, întrucât acoperă toate procesele care conduc la lipsa de substanță dentară, astfel se vor descrie pe rând termenii de abraziune, atriție, eroziune și fractură, pentru că determinarea cauzei reducerii dentare este esențială in tratarea acesteia, când este indicată. (G.J. Mount și colab.)

II. DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR MINORE ALE DINȚILOR

Pe lângă cariile dentare și modificările iatrogene, precum cavitățile preparate de stomatolog, alte procese care pot modifica morfologia dentară sunt abraziunea, atriția, eroziunea și fractura. Stomatologia modernă a evoluat într-o adevărată artă și știință ce-și propune să restaureze dentiția la forma originală imediat după erupție, considerându-se că dintele neuzat are forma funcțională ideală. (G.J. Mount și colab.).

2.1. Caria incipienta

http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=4384&Type=FREE&TYP=TOP&IN=~/eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=342&isPDF=YES

Apariția cariei dentare este consecința unui proces dinamic care rezultă dintr-un dezechilibru între demineralizarea și remineralizarea suprafeței dentare. Progresia leziunii carioase este un proces dinamic in care alternează perioade de dizolvare si repoziționare a mineralelor, continuă, în țesuturile dure dentare. Atunci când este preponderent procesul de pierdere a mineralelor procesul carios se dezvoltă și evoluează, iar atunci când au loc procesele de redepunere de minerale leziunea carioasă este oprită în evoluție sau poate avea loc remineralizarea smalțului. Studiile clinice sugerează că orice proces carios indiferent de stadiul evolutiv poate fi oprit în evoluție cu condiția unei igiene orale corespunzătoare și implicit a absenței plăcii bacteriene.

Leziunea carioasă începe atunci când bacteriile din placa dentară sunt acidogene, fiind vorba de Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus și Lactobacillus acidophilus, care prin fermentarea carbohidraților produc acizi organici, cum ar fi acidul lactic, formic, acidul piruvic, butiric, acetic și acizii propionici. Acești acizi acționează pe cristale de hidroxiapatită, eliberând conținutul mineral de calciu și fosfat și, prin urmare se inițiează procesul carios.

Acest proces este în general lent, iar perioadele de demineralizare cu alte perioade alternează într-un stadiu incipient. În acest stadiu stratul de smalț este intact, iar dacă condițiile orale se schimbă, leziunea incipientă poate remineraliza.

Leziunile carioase incipiente reprezintă cea mai timpurie etapă a cariilor dentare, de demineralizare, ele putând fi inversate, oprite sau dimpotrivă ele pot evolua înspre carie. Ele sunt leziuni active care sunt limitate la smalt si pot ajunge până la cele mai profunde straturi ale acestuia fără apariția leziunii carioase, dar la limita amelodentinară poate ascunde leziuni care pătrunde în dentină. Astfel smalțul poate ascunde leziuni iar aceste modificări au implicații importante în diagnosticul si gestionarea leziunilor incipiente. Astfel, depistarea precoce și determinarea profunzimii leziunii ar trebui să fie luate în considerare, deoarece acestea determină tipul de tratament (de intervenție prin tratament restaurator sau de tratament preventiv).

În stomatologia modernă se pot face teste pentru depistarea leziunilor carioase înainte de cavitația suprafaței de smalț și se sugerează că testarea de rutină ar trebui să fie obligatorie pentru toți pacienții care prezintă risc.

Pentru diagnosticul leziunilor carioase incipiente, fără carii ar trebui să existe o metodă ideală de diagnostic, care ar trebui să ofere un nivel ridicat de sensibilitate și specificitate pentru a preveni constatările fals negative și fals pozitive. Cu toate acestea, aceste deziderate sunt dificil de atins prin metode tradiționale de diagnostic. Măsurile de diagnostic pentru detectarea cariei dentare incipiente, care au cel mai mare potențial, se bazează pe proprietățile optice (fluorescența, sistemul cu ultrasunete, transiluminarea, etc).

În stomatologia preventivă, importanța identificării precoce a bolii necesită identificarea timpurie a bolii și identificarea factorului individual de risc în apariția bolii (antecedentele), astfel încât să se poată lua o atitudine de intervenție preventivă precoce. Astfel, ar trebui să se înțeleagă modul de distribuție a bolii și cauzele acesteia și ar trebui să se depună eforturi pentru detectarea cariilor precoce și strategiile de management de prevenire.

Caracteristicile clinice ale leziunilor carioase incipiente

• leziunea incipientă apare ca o pată albă sau maro prin creșterea porozității smalțului cu pierderea translucenței și apariția aspectului calcaros. Astfel aspectul alb apare în ​​special atunci când acesta este deshidratat, iar când e rehidratat aspectul de cretă albă va dispărea.

• porozitatea suprafeței smalțului indică faptul că leziunea progresează în mod activ sau a fost oprită în evoluție.

• leziunile active sunt prezente în zonele unde e prezentă placa bacteriană și în apropierea marginii gingivale.

• din punct de vedere clinic, leziunile oprite în evoluție tind să aibă suprafață netedă care reflectă lumina, având aspect lucios, care, de altfel poate fi pigmentată.

• o leziune activă, la sondare, este susceptibilă la prăbușirea unui strat fragil de la suprafață, în special în șanțurile și fosetele ocluzale.

Locurile de apariție a leziunilor incipiente:

1. petele albe ale leziunii carioase incipiente sunt cel mai frecvent întâlnite în treimea cervicală a dintelui, în șanțurile și fosetele ocluzale, uneori chiar și pe suprafețele netede ale dinților dar și la nivel radicular.

2. la pacienții cu restaurări protetice cariile incipiente sunt localizate la nivelul marginii gingivale.

3. pete albe carioase sunt întâlnite frecvent și pe suprafețele vestibulare ale dinților după tratament ortodontic cu aparate ortodontice fixe.

Cariile ascunse, nedetectabile la examenul clinic, se pot evidenția prin examen radiografic. Leziunea detectabilă pe o radiografie, presupune faptul că demineralizarea a avut deja un impact enorm asupra dintelui iar procedurile invazive sunt recomandate. Leziunile carioase precavitare sunt mult mai răspândite decât leziunile carioase cavitare.

Protocoalele de diagnostic ale leziunilor carioase incipiente includ atât metodele tradiționale cât și cele alternative. Ca și metode de diagnostic convenționale se pot menționa examenele clinice prin inspecție vizuală sau cu ajutorul lupelor la care se adaugă investigațiile paraclinice: radiografia, lumina fluorescenta, etc.

Abraziunea

Every (1972) definea abraziunea ca „uzura substanței dentare ca rezultat al fricțiunii materialelor exogene pe suprafețele dentare în timpul funcțiilor de incizie, masticație și apucare". La acestea se adaugă uzura cauzată de periajul dentar. Prin materiale exogene se înțelege orice corp străin de substanța dentară: nisip, substanțe străine găsite în bolul alimentar, abrazivitatea naturală a unor alimente, orice material solid prins între arcadele dentare. Așadar abraziunea poate apărea în timpul masticației, când se folosesc dinții ca „unelte" sau în timpul penajului dentar. (G.J. Mount și colab.).

Printre semnele distinctive ale abraziunii, se pot menționa apariția cavităților necarioase, cu suprafețe lustruite, nedureroase cu toate că și durerea poate fi uneori prezentă.

De obicei abraziunea nu este selectivă pentru o anumită suprafață dentară. Influența abrazivă a bolului alimentar este simțită pe întreaga suprafață ocluzală, afectând vârfurile și pantele cuspidiene, fisurile, iar într-o măsură mai mică și pe aspectele ocluzale ale suprafețelor vestibulare și orale.

O excepție de la această lipsă a specificității apare când cei doi sau trei dinți sunt folosiți pentru a apuca un obiect, ceea ce poate duce la o afectare mai severă a acestor dinți. Astfel putem menționa tipurile de abraziune care se întâlnesc într-o gamă largă de profesii și îndeletniciri, un exemplu fiind fumătorii de pipă.

O arie de abraziune, spre deosebire de o fațetă de atriție, nu este bine definită de obicei, întrucât abraziunea tinde să rotunjească cuspizii sau marginile, în plus, suprafața dentară va avea un aspect denivelat. În zonele unde este expusă dentina aceasta poate fi „excavată" întrucât este mai puțin dură decât smalțul. (G.J. Mount și colab.).

Microscopic, o suprafață cu abraziuni prezintă zgârieturi orientate aleator, numeroase fosete și variate tipuri de excavații, foarte rar zgârieturile abrazive pot fi aproape paralele, când materialul abraziv trece de-a lungul întregii suprafețe dentare într-o anumită direcție. Lungimea, adâncimea și lățimea acestor microleziuni variază în funcție de abrazivitatea alimentelor și de forțele dezvoltate în timpul masticației.

Extinderea și repartizarea uzurii abrazive pe suprafețele dentare depinde de numeroase variabile, incluzând tipul de ocluzie, dietă, mod de viață, vârstă și igienă orală. (G.J. Mount și colab.).

Ocluzia

Tipul de ocluzie este principalul factor care influențează repartizarea și modelul de abraziune. Întrucât variabilitatea poziției dinților superiori și inferiori este aproape infinită, repartizarea și modelul de ocluzie pot fi de asemenea foarte variabile. Ca regulă generală, în cazul unui raport intermolar de Clasa I după Angle, cu ocluzie normală la nivelul frontalilor în sens sagital și vertical, abraziunea va apărea pe suprafețele ocluzo-vestibulare ale inferiorilor și ocluzo- orale ale superiorilor, formând o pantă ocluzală „ad palatum". Această regulă este valabilă de obicei și pentru premolari și molarii 1, dar panta ocluzală se poate reduce la neutru pentru molarii 2 și, în fine, poate fi negativă pentru molarii 3. Această „răsucire" ocluzală ce apare pe suprafața ocluzală a dinților laterali o dată cu avansarea abraziunii se numește plan elicoidal. (G.J. Mount și colab.).

Dietă și mod de viață

Molnar (1972) a descris modul în care este influențată abraziunea de către dietă și cultură: „varietatea alimentelor consumate de omul primitiv și funcția de unelte specifice a dinților a lăsat semne semnificative asupra formei de uzură a suprafețelor ocluzale" De exemplu, populațiile care trăiesc în zone neindustrializate, care consumă alimente dure, fibroase, prezintă o abraziune mai extinsă față de cele din zone urbane industrializate, care consumă alimente rafinate, prelucrate, mai puțin dure. (G.J. Mount și colab.).

Vârsta

Există o corelație strânsă între vârstă și uzura dentară, indiferent de tipul de populație. Evident, dinții nou erupți prezintă un grad de uzură mai scăzut decât cei funcționali după perioade mai lungi. De obicei cu cât individul este mai în vârstă cu atât abraziunea este mai extinsă, deși există indivizi cu o uzură foarte redusă.

Tehnicile de igienă orală

Deși penajul dentar este indicat pentru a reduce riscul bolilor parodontale și cariilor, însuși procesul de periaj poate duce la pierderi de substanță dentara prin abraziune. Folosirea unei paste de dinți abrazive, combinată cu o metodă energică de periaj și o periuță dura poate avea ca rezultat abraziunea, mai ales la nivelul marginii gingivale a suprafețelor vestibulare. O astfel de pierdere de substanță poate pune probleme. Când se expune dentina prin abraziune. canaliculele dentinare por ramane sigilate de stratul de „detritus dentinar" (smear). In prezenta acizilor acest strat se pierde, canaliculele sunt deschise și poate apărea inflamația pulpară cu sensibilitate la variații de temperatură, osmolaritate și uscarea dintelui. Această situație se numește hipersensibilitate cervicală. Pierderea de substanță dentară prin abraziune poate deveni severă, subminând rezistența dintelui. (G.J. Mount și colab.).

Deși închiderea canaliculelor dentinare poate stopa temporar hipersensibilitatea cervicală, pentru un tratament definitiv este necesară determinarea cauzei. Așa cum este descris mai jos. Expunerea suprafeței dentare la alimente sau băuturi acide înainte de periere poate duce la demineralizarea rapidă, expunând matricea de colagen la afectarea ei prin periaj. Astfel se poate exacerba pierderea de substanță dentară și se împiedică închiderea naturală a canaliculelor dentinare prin precipitarea salivară. (G.J. Mount și colab.).

Atriția

Termenul de atriție este folosit pentru a descrie uzura dentară cauzată de contactele dento-dentare fară prezența alimentelor. A fost definită de Every (1972) ca ”uzură cauzată de materiale endogene precum particule microfine de prisme de smalț prinse între două suprafețe dentare antagoniste”. Prismele de smalț se prăbușesc și sunt prinse între cele două suprafețe dentare, producând striații paralele caracteristice, vizibile la microscop

Trăsătura caracteristică este formarea unei fațete care este o suprafață plană cu margini bine delimitate și circumscrise. Se observă striații fine paralele, într-o singură direcție, în limitele unei fațete, fațetele de pe dinții antagonici se potrivesc perfect una cu cealaltă, iar striațiile paralele sunt orientate în aceeași direcție.

Repartizarea atriției este influențată de tipul de ocluzie, geometria sistemului stomatognatic și de tiparele individuale de bruxism. (G.J. Mount și colab.).

Bruxismul și parafuncțiile

Bruxismul este o parte universală a funcțiilor fiziologice și nu trebuie considerat patologic. Funcțiile patologice sau parafuncțiile care duc la tipare neobișnuite de uzură sunt asociate cu:

• roaderea unghiilor

• roaderea creioanelor

• discrepanțe ocluzale

În trecut, termenii de bruxism și parafuncție erau considerați sinonimi pentru a descrie scrâșnitul persistent al dinților. Acesta a fost descris ca un obicei patologic care avea ca rezultat disfuncția articulației temporomandibulare și dureri miofaciale și se considerau ca mecanisme declanșatoare („trigger") interferențele ocluzale, pantele deviate și stresul (singure sau combinate). (G.J. Mount și colab.).

Totuși s-a remarcat că frecvența bruxismului este de aproximativ 90% atât la populațiile neindustrializate, cât și la cele industrializate.

Copiii scrâșnesc din dinți frecvent, sau chiar freacă gingiile între ele înainte de erupția dentară. Aceste observații sugerează faptul că bruxismul este un comportament universal și nu un obicei, întrucât obiceiurile sunt tipare învățate de comportament. Așadar s-a sugerat că bruxismul trebuie considerat ca un comportament fiziologic obișnuit, cu origine centrală. Doar atunci când se accentuează stresul, creșterea intensității scrâșnitului dinților poate duce la modificări adaptative ale structurilor craniofaciale, inclusiv mușchii și articulațiile. Când aceste structuri se adaptează prea lent sau deloc, boala devine evidentă într-o varietate de forme, ca de exemplu disfuncțiile craniomandibulare.

Multe alte specii de mamifere scrâșnesc din dinți. Dacă scrâșnitul dinților ar fi fost patologic, selecția naturală nu l-ar fi înlăturat până acum ? De aceea este logic să se admită că reprezintă un comportament de origine centrală și doar obiceiuri învățate precum roaderea unghiilor sau a creioanelor trebuie privite ca parafuncții. Interferența ocluzală nu poate fi exclusă în întregime și trebuie observată și înțeleasă în contextul planului de tratament. Acești ultimi factori nu inițiază parafuncții dar pot realiza condiții ca direcția și intensitatea forțelor de frecare să afecteze dinții, mușchii sau articulațiile. Se pare că uzura dentară cauzată de contactele dentodentare în absența alimentelor poate apărea ca urmare a unui număr de comportamente distincte, așa cum patologia articulației temporomandibulare și durerile musculare asociate constituie un număr de entități separate în cadrul disfuncțiilor craniomandibulare. (G.J. Mount și colab.).

Eroziunea

Eroziunea structurii dentare este definită ca o pierdere superficială de țesut dur dentar datorită unui proces chimic care nu implică bacteriile, fiind definită de American Society for Testing and Materials Committee on Standards ca ”pierderea progresivă a unui material de pe o suprafață solidă, datorită interacțiunii mecanice dintre o suprafață și un fluid, un fluid cu mai multe componente, influențând lichidul sau particulele solide”. Aspectul clinic poate varia astfel că, în eroziunea generalizată poate fi afectată întreaga coroană dentară cu o pierdere a conturului suprafeței ce apare lucioasă, cu aspect devital, fără margini de smalț ascuțite pe măsură ce acestea se rotunjesc. Suprafața smalțului poate deveni relativ concavă până la expunerea dentinei, când procesul de reducere dentară este accelerat datorită durității scăzute a dentinei. Se formează un aspect de excavație. Abraziunea, atriția sau ambele se pot suprapune peste procesul de eroziune, ducând la o reducere accentuată și la dificultăți de diagnostic.

Orice proces de eroziune va fi exacerbat dacă dinții sunt periați când acidul este încă prezent în mediul bucal.

Aceasta se întâmplă deoarece demineralizarea structurii dentare lasă matricea organică a dentinei sau smalțului lipsită de suportul anorganic al ionilor minerali. Periajul dentar în acest moment va îndepărta matricea organică astfel încât remineralizarea nu mai poate avea loc. Totuși, dacă dinții nu sunt periați după 2 – 3 ore de la consumul de acid, se vor remineraliza prin ionii de calciu și fostat salivari, suficient pentru a nu apărea o pierdere permanentă de structură dentară.

Alternativa logică este sfătuirea pacientului sa-și perieze dinții înainte de ingestia de alimente și băuturi acide și, pe cât posibil, în situații cronice, precum aceea a degustătorilor de vin sau a celor care folosesc apele de gură fluorurate. După consumul de acid este suficienta clătirea riguroasă cu apă și amânarea periajului cel puțin trei ore. Acest sfat nu interferă cu carioactivitatea, întrucât în absența unei plăci mature nu se pot genera cariile, iar îndepărtarea plăcii înainte sau după masă nu este relevantă. (G.J. Mount și colab.).

Acizii care provoacă eroziunea pot fi de natură extrinsecă sau intrinsecă.

Factorii extrinseci sunt reprezentați de alimentele acide, băuturile acide – cola, vin și medicamente – acid clorhidric, etc.

Acizii de origine extrinsecă provin din exteriorul organismului. Acizii industriali pot fi transportați sub formă gazoasă in aerul zonelor puternic poluate și pot provoca demineralizarea suprafețelor vestibulare ale frontalilor, mai ales în cazul pacienților cu respirație orală. Evoluția eroziunii poate fi relativ lentă, diagnosticul fiind adeseori dificil.

O alță sursă o constituie o varietate de alimente și băuturi acide. De exemplu, băuturile acide din gama Cola (inclusiv cele dietetice), sucurile de fructe pot provoca eroziuni. Totuși variațiile individuale ale metodelor de consum al acestor lichide înainte de înghițire pot duce la modele diferite.

Anumite medicamente sunt de natură acidă și trebuie cunoscut potențialul lor de demineralizare pentru a preveni pacientul. O hiposecreție de acid gastric poate fi compensată prin administrarea orală de acid clorhidric concentrat, cu indicația de a fi băut prin pai. Totuși există tendința de a trece o parte din acid in cavitatea bucală prin procesul de înghițire. Eroziunea pe suprafețele orale ale dinților superiori este dovada acestei probleme și de aceea se preferă administrarea acestor medicamente sub altă formă. (G.J. Mount și colab.).

Factorii intrinseci sunt reprezentați de regurgitarea acidului gastric, refluxul gastric și voma cronică. Acidul gastric este cel mai frecvent acid intrinsec și poate fi adesea diferențiat de acizii extrinseci prin observarea distribuției ariilor afectate. Regurgitarea cronică va afecta suprafața palatinală a dinților superiori întrucât se află în calea conținutului gastric, în timp ce dinții inferiori vor fi protejați întrucâtva de limbă. Refluxul gastric cronic poate duce la eroziunea dinților superiori și inferiori întrucât componenții refluxului sunt în formă gazoasă și se pot răspândi in întreaga cavitate bucală ' I rebuie notat faptul că in prezența unui «lux salivar redus se va exacerba efectul ambilor factori, intrinseci și extrinseci. C apacitatea de tamponare salivară este cea mai bună apărare împotriva cariilor și eroziunii, dar folosirea frecventă a apelor de gură fluorurate. aplicate personal sau profesional, va ajuta la reducerea efectelor nocive. (G.J. Mount și colab.).

Abfracția

Sunt dovezi referitoare la faptul că forțele ocluzale excesive vestibulare sau orale pot contribui la procesul de eroziune prin compresiune sau tensiune la nivel cervical dentar, chiar deasupra suportului osos. Acest concept, denumit abfracție este privit ca teoretic dar ajută la explicarea apariției reducerii dentare în zona cervicală sub forma șanțurilor care altfel nu pot fi explicate. S-a sugerat că forțele ocluzale provoacă flexiuni în dinte cu punctul de rotație situat la nivelul crestei osului alveolar. Sub acțiunea forțelor, smalțul sau dentina relativ fragile se dezintegrează și eliberează cristale minerale. Periajul consecutiv va îndepărta suportul de colagen al dentinei și va împiedica remineralizarea. Diagnosticul diferențial între abfracție și eroziune este dificil de realizat. (G.J. Mount și colab.).

Fractura dentară

Fractura dentară este relativ frecventă, mai ales la dinți care au fost restaurați. Poate fi rezultatul traumatismelor directe, dar există și alte cauze, fiind necesar un diagnostic atent, nu numai netezirea zonei rugoase. Trebuie considerate următoarele forme de fractură dentară:

Așchierea smalțului

Se pot fractura așchii de smalț de diferite dimensiuni de la nivelul marginilor inciziile ale frontalilor sau a marginilor vestibulare sau orale ale dinților laterali, mai ales dacă suprafața ocluzală este plană. Ocazional se pot fractura și zone largi de smalț vestibular sau oral, lăsând dentina expusă. Este importantă diferențierea între fractura datorată traumei directe sau cea cauzată de obiceiuri precum roaderea unghiilor, deschiderea clamelor de păr cu dinții. Totuși așchierea smalțului este adeseori rezultatul frecării dinților.

Observarea microdetaliilor modelelor de uzură pe fațete sugerează faptul că acestea apar prin mișcările de lateralitate ale mandibulei. Vor apărea striații vestibulare pe dinții laterali și striații anterioare și laterale pe dinții frontali, astfel că cele care vor avea tendința la așchiere, vor fi marginile incizale vestibulare ale incisivilor superiori și marginile incizale linguale ale incisivilor inferiori, indicând o mișcare de frecare la distanță de poziția normală de interecuspidare.

Ocazional, direcția de aplicare a forțelor de forfecare este afectata de pantele deviate ale dinților laterali, care devin factor de ghidaj, ca rezultat al modificării în distribuția dinților laterali. Un astfel de ghidaj poate produce o modificare discretă în modelul de uzură care este specific pentru fiecare individ. (G.J. Mount și colab.).

Modelele de uzură extremă

Este posibil ca modelele de frecare interdentară să se extindă dincolo de poziția normală cap la cap, mai ales la canini. Poate fi o poziție neconfortabilă sau aproape imposibilă pentru pacient, dar se poate demonstra că fațetele de uzură se potrivesc perfect. Acest model poate fi mai frecvent decât se crede și poate explica câteodată așchierea smalțului, distrugerea fațetelor fizionomice vestibulare și chiar fracturi în coroane ceramice sau ale rădăcinilor dinților devitalizați. (G.J. Mount și colab.).

Fracturarea cuspizilor

Fractura poate apărea în urma traumatismului fizic direct, ca rezultat al bruxismului, când forțele ocluzale sunt foarte mari, datorită parafuncțiilor sau ocazional în timpul masticării alimentelor. Există posibilitatea fracturării unui dinte nerestaurat, dar mult mai frecvente sunt fracturile dinților afectați iatrogenic prin plasarea de restaurări. Cavitățile mari rezultate din îndepărtarea dentinei ramolite face dintele mai susceptibil la fractură. Dinții tratați endodontic sunt de asemenea predispuși la fracturare, datorită pierderii de structură dentară prin crearea accesului pentru tratamentul de canal. Pe măsură ce pacientul îmbătrânește, apar microfisuri în smalțul dentar, care sunt acoperite prin precipitarea unei pelicule salivare urmată de depunerea de minerale. Totuși, dacă dintele este supus unor forțe ocluzale mari, fisura se poate propaga până în dentina. Cuspizii cei mai predispuși la fisurare și fracturare sunt cei linguali ai molarilor inferiori și cei vestibulari sau orali ai premolarilor 1 și 2 superiori. (G.J. Mount și colab.).

Fractura coronară

Coroanele dinților frontali sunt cele mai expuse la fracturarea prin forțe extrinseci precum traumatismele directe. Principalii factori favorizanți sunt vârsta pacientului și poziția dintelui. Din momentul apariției frontalilor permanenți până pe la 19 ani există o combinație a activităților fizice imature cu structuri faciale imature. Dinții tind să evolueze protruziv, atât superior cât și inferior, având deci un risc crescut de fracturare. La pacienții mai în vârstă prezența cariilor, restaurărilor, eroziunii, abraziunii și atriției a afectat deja structura coronară, fiind de ajuns un traumatism minor pentru a se pierde o parte sau întreaga coroană dentară. Atât coroanele cât și rădăcinile dinților tratați endodontic sunt susceptibile de fracturare. (G.J. Mount și colab.).

Diagnostic

Cauzele reducerii structurii dentare au fost subliniate și trebuie notat faptul că pe dinte pot acționa simultan mai multe procese, cu intensități și durate variate. De aceea un diagnostic nu poate fi pus numai pe baza aspectului suprafețelor dentare. Marginile fațetelor pot să nu fie ascuțite și în prezența unei dizolvări excesive a suprafeței este posibil ca fațetele să nu mai fie deloc evidente. Eroziunea poate îndepărta detaliile tine datorate abraziunii. Frecarea interdentară (scrâșnitul dinților) combinată cu abraziunea pe o suprafață erodată, poate îndepărta o cantitate mai mare de substanță dentară decât normal, întrucât suprafața smalțului este șubrezită. (G.J. Mount și colab.).

Această confuzie și intricarea forțelor poate complica diagnosticul clinic, însă printr-o înțelegere aprofundată a modalităților de reducere a structurii dentare și o anamneză amănunțită se pot depista relativ ușor factorii cauzali. Investigarea pacienților în legătură cu reducerea structurii dentare trebuie să fie o componentă uzuală a anamnezei. În stabilirea diagnosticului și a planului de tratament trebuie luați în considerare următorii factori:

Vârsta pacientului

Gradul de uzură dentară depinde de vârsta pacientului. Un pacient mai în vârstă poate prezenta distrugerea a mai mult de jumătate din coroanele clinice dentare, dar în absența durerii și excluzând preocuparea pentru aspectul fizionomic, situația poate fi considerată fiziologică, iar dentiția pe deplin funcțională. Totuși același grad de uzură prezent la un pacient de 17 de ani poate fi interpretat ca patologic, iar șansele de păstrare a unei dentiții complete la vârste înaintate sunt minime. (G.J. Mount și colab.).

Pierderea aleatorie a dinților

Pierderea aleatorie a dinților laterali va duce la o supraîncărcare a dinților rămași; ei devin mai predispuși la atriție și abraziune, mai ales dacă sprijinul posterior a scăzut sub minimul teoretic. Prezența pantelor deviate poate exacerba această situație, ducând la transformarea bruxismului în parafuncție, cu dezvoltarea unor modele bizare de uzură. În cazul pacienților mai în vârstă necesitatea tratamentului poate să nu fie atât de imperativă; totuși restaurarea sprijinului posterior, cel puțin minimă, împreună cu refacerea libertății de mișcare în absența pantelor deviate, poate împiedica pierderea în continuare a structurii dentare, stabilizând situația în mod relativ simplu. (G.J. Mount și colab.).

Semne ale atriției

Diagnosticul de atriție poate fi dificil de pus in prezența altor factori concomitenți. Observarea următoarelor semne și simptome poate ajuta in diagnosticarea atriției:

• Fațete lucioase – fațetele bine delimitate și lucioase indică o frecare interdentară activă. Fațetele se potrivesc unele cu altele de obicei (pe arcade antagoniste), dar ocazional pacientul poate adopta poziții interdentare bizare. În momente de concentrare intensă sau în timpul somnului, apărând astfel fațete în poziții aparent imposibile, cum ar fi pe suprafața vestibulară a caninului superior. Trebuie reținut faptul că în prezența eroziunii fațeta poate să nu fie lucioasă, deși bruxismul este activ.

• Sindromul de disfuncție algomiofascial – simptomele pot indica frecare interdentară activă și se pot asocia cu durere în articulația temporomandibulară. Fațetele de atriție sunt detectabile.

• Maxilare încleștate – pot fi rezultatul unor traumatisme sau infecții, dar încleștarea cronică a maxilarelor poate indica frecare interdentară activă, mai ales dacă apare dimineața.

• Folosirea unei gutiere pe timpul nopții pentru diagnosticare – se realizează o gutieră și se finisează suprafața ocluzală pană la un aspect mat. Dacă există frecare interdentară activă se vor observa fațete de abraziune lucioase pe suprafața acrilică. (G.J. Mount și colab.).

Semne ale eroziunii

Semnele incipiente de eroziune pot fi dificil de detectat și demonstrat, dar următorii factori sunt frecvent indicatori ai eroziunii: . ..

• Dacă în prezența semnelor și simptomelor uzuale de frecare interdentară activă nu se observă fațete bine definite atunci este probabilă existența eroziunii active.

• Sensibilitatea cervicală. Retracția gingivală cu expunerea suprafețelor radiculare sau a dentinei pe suprafețele ocluzale este relativ uzuală, dar de obicei canaliculele dentinare sunt închise și deci nedureroase. Eroziunea activă va demineraliza suprafața dentinară și va determina apariția sensibilității prin canaliculele dentinare deschise.

• Anamneza atentă poate continua diagnosticul întrucât pacienții sunt reticenți de obicei în recunoașterea obiceiurilor alimentare neobișnuite. Instruirea pacienților este importantă pentru a stopa evoluția procesului.

• Leziunile de eroziune fară cauze aparente, unde dinții adiacenți nu prezintă eroziune, pot fi rezultatul abfracției. (G.J. Mount și colab.).

Semne ale abraziunii

Așa cum s-a definit mai sus, majoritatea pacienților prezintă un oarecare grad de abraziune prin simpla masticație. Totuși gradul de abraziune variază în funcție de dorința pacientului de a mesteca, și consistența alimentelor consumate. Decizia de stabilire a patologiei situației și a necesității sau nu a tratamentului va fi luată in funcție de toți factorii de mai sus. De obicei eroziunea și atriția sunt factorii etiologici primari, iar abraziunea este factorul suprapus, întâlnit în societățile urbane. (G.J. Mount și colab.).

III. METODE NEINVAZIVE DE TRATAMENT A LEZIUNILOR MINORE ALE DINȚILOR

Structura dentară naturală trebuie protejată și păstrată intactă cât mai mult timp posibil. Pentru a face sacrificiu de substanță dură dentară trebuie să avem un motiv riguros deoarece și cel mai bun material de restaurare este totuși un înlocuitor prost al structurii naturale a dintelui, iar refacerea morfologiei dentare implică dificultăți. Prepararea de cavități în structura dentară subminează în mod inevitabil dintele iar refacerea obturațiilor presupune o micșorare și mai mare a rezistenței dintelui. De aceea metodele preventive și cele minim invazive sunt cele care sunt preferate în locul celor invazive, în anumite situații clinice.

Alegerea cele mai bune strategii de tratament implică în mod necesar trepte de identificare a problemelor, diagnosticare, îndepărtare a factorilor etiologici sau de tratament, care poate implica restaurarea prin obturație. Factorii etiologici care duc la apariția leziunilor necarioase ale dinților, includ tehnicile de periaj inadecvate în cazurile de retracție gingivală, alimentele și băuturile corozive consumate, și stresul ocluzal (interferențe ocluzale, contacte premature, bruxismul, și încleștarea dinților). În cazul restaurărilor de clasa V, care reprezintă unul dintre tipurile cel mai puțin durabil de restaurări, având un indice ridicat de pierdere a retenției, exces marginal, și carii secundare, apar dificultăți de izolare, inserare, conturare, finisare și lustruire.

Un plan de diagnostic și tratament reușit necesită o foaie de observație realizată cu multă atenție, o anamneză detaliată a pacientului, și o examinare atentă. În vederea

Identificarea factorului etiologic:

Primul pas pentru un tratament de succes este identificarea timpurie a problemei. Acest lucru ar putea fi atins cu o anamneză completă a pacientului însoțită de un examen clinic atent. Diagnosticul leziunilor minore ale dinților la copii și adulți este important, bazându-se pe aspectul clinic. Diagnosticarea precoce a diferitelor forme de leziuni minore ale dinților este dificilă, deoarece sunt puține semne, și simptome sunt și mai puține. Prin urmare, aspectul clinic este cea mai importantă caracteristică atunci când se pune diagnosticul. Acest lucru este de o importanță deosebită în stadiu incipient, iar dinții trebuie să fie uscați complet și bine iluminați pentru a putea nota modificările minore de suprafață.

De obicei, în cazul în care leziuni minore ale dinților, acestea nu sunt acompaniate de durere, și ele nu sunt semnalizate de către pacient. Uneori, nu sunt complet nedureroase (în cazul leziunlori cervicale sau abraziei accentuate), iar dentina este parțial sau complet acoperită de placă dentară și tartru. O simplă îndepărtare a acestora, urmată de aplicarea unor stimuli (aer, apă) poate iniția un proces dureros. Când durerea este prezentă, localizarea leziunii devine mai ușoră. Durerea este unul dintre factorii care vor influența direct decizia de terapie de restaurare, precum și tehnica utilizată.

Există factori asociați direct cu patologia leziunilor minore ale dinților, cum ar fi ocluzia, saliva, vârsta, sexul, dieta, și obiceiurile vicioase.

Abraziunea ca rezultat al frecării dinților cu un agent exogen, poate apărea prin interpunerea alimentelor dure. Nu ar trebui subestimate unele obiceiuri dietetice ale pacientului, care sunt considerate "sănătoase", dar care pot fi cu potențial distructiv pentru dinți (nuci, cereale, tărâțe și sucuri acide). Abraziunea mai poate apărea, ca urmare a unui periaj dentar intempestiv, a utilizării improprii a aței dentare si a scobitorilor, sau a unor obiceiuri orale vicioase. O cauză importantă a acestor tipuri de leziuni minore ale dinților este periajul realizat într-un mod necorespunzător și cu periuțe de dinți improprii, astfel că, deoarece smalțul are o rezistență diferită decât a dentinei aceasta din urmă se erodează urmând calea făcută de periuța de dinți.

Eroziunea este definită prin pierderea țesuturilor dure dentare ca urmare unei acțiuni chimice care nu implică prezența bacteriilor. Coroziunea ar fi un termen mai adecvat reprezentând pierderea de substanță de la suprafața dintelui datorită unei acțiuni chimice sau electrochimice. Există atât din surse endogene și exogene de coroziune. În cazul surselor endogene se pot menționa: bulimia sau boala de reflux gastro-esofagian, unde smalțul apare subțire și translucid, și este pierdut pe suprafețele ocluzale posterioare anterioare și palatinale, și apariția de depresiuni la nivel cervical pe dinți anteriori superiori. Din cauza uzurii, în zonele în care dentina (de pe suprafețele ocluzale ale dinților posteriori) a fost expusă, apare o invaginare a acesteia. Între sursele exogene se numără: consumul de alimente foarte acide și băuturi, cum ar fi fructele citrice, băuturile răcoritoare carbogazoase, bomboanele acre, apele de gură acide, aspectul fiind similar, dar pierderea țesutului se face urmând zonele pe unde a avut loc trecerea elementului corosiv. S-a raportat că orice substanță alimentară cu o valoare a pH-ului mai mică de 5.5 poate deveni un factor etiologic în demineralizarea dinților. Băuturile răcoritoare carbogazoase acidulate ca și componentă majoră a multor diete, în special în rândul adolescenților și copiilor mici, pot determina apariția acestor tipuri de leziuni. Este evident că această nu afectează în mod exclusiv zonele cervicale, dar, în asociere cu alți factori, pot duce la apariția eroziunii.

Abfracția apare atunci când forțele sunt distribuite pe dinte nonaxial ducând la încovoierea vârfului și concentrarea forțelor ocluzale de stres în regiunea cervicală (vulnerabilă) a acestuia, într-un mod ciclic excesiv.

Frecvent, mai mult de două mecanisme pot fi implicate in etiologia acestor leziuni fiind considerate leziuni multifactoriale. De exemplu în etiologia leziuni minore ale dinților, o leziune cervicală corosivă poate fi accentuată printr-un periaj incorect al dinților ducând la apariția fenomenelor de abraziune. Dacă la aceste două mecanisme sunt adăugate forțele ocluzale de stres (abfracția) rezultate din bruxism sau din interferențele ocluzale, aceste leziuni devin abfractive corosiv-abrazive. Aceste mecanisme pot avea loc, fie sinergic, fie secvențial, sau alternativ și prin urmare, gradul de conștientizare a unei etiologii multifactoriale poate ajuta clinicianul să formuleze un plan de tratament adecvat pentru pacient.

Tratamentul etiologic

Abrazia este factorul etiologic cel mai citat în dezvoltarea leziunilor necarioase iar cea mai probabilă cauză este un periaj dentar necorespunzător. Metodele de tratament sunt variate, și sunt în funcție de situația clinică. Abrazia ca și consecință a unui periaj defectuos se datorează unui periaj intempestiv realizat cu putere și cu o frecvență crescută, tehnici de periaj defectuoase sau viguroase, cu periuțe de dinți cu peri rigizi sau cu un design necorespunzător, dexterității pacientului în aplicarea tehnicilor de periaj, sau utilizarea de paste de dinți abrazive. Cu toate acestea, studiile clinice nu stabilesc un factor etiologic cu certitudine. Totuși, această etiologie poate fi controlată, astfel că pacienții pot fi orientați către tehnici de periaj adecvate.

Alți factori etiologici care pot fi îndepărtați în mod eficient sunt cei care provoacă coroziunea chimică (eroziunea dentară) de aceea aceasta ar trebui să fie diagnosticată corect. Succesul tratamentului depinde de colaborarea cu pacientul. Atunci când aceștia sunt de natură endogenă (tulburări de alimentație – bulimie, sau și boala de reflux gastro-esofagian), tratamentul se face în colaborare cu un medic de specialitate. Etiologia extrinsecă este mai ușor tratabilă presupunând înlocuirea sau modificarea obiceiul dăunător, oferind rezultate satisfăcătoare.

În tratamentul etiologic al abfracției există un consens cu privire la strategiile de tratament. Abfracția este încă un concept teoretic, deoarece nu este încă dovedit. Aceste leziuni apar ca urmare a interferențelor ocluzale, iar ajustarea ocluzală poate preveni inițierea si progresia lor și reduce eșecul restaurărilor cervicale. Ajustările ocluzale pot implica modificarea vârfului și pantelor cuspidiene, reducerea contactelor care produc factori de stres, și îndepărtarea contactelor premature. Eficacitatea unui astfel de tratament nu este susținută de dovezi. De fapt, aceste ajustări ocluzale uneori nepotrivite pot crește riscul de carie, uzura dintelui, și hipersensibilitatea dentinară. Știința ocluzologiei este complexă, iar tratamentul necesită înțelegere, grijă, și experiență. Ajustarea ocluzală ar trebui efectuată numai în cazurile în care interferențele sunt bine stabilite și diagnosticate. Ajustarea trebuie să se efectueze doar în scopul de a elimina interferențele, păstrând punctele originale ale ocluziei centrice. Se recomandă ca tratamentele care necesită sacrificiu de substanță dentară, cum ar fi ajustarea ocluzală în tratamentul etiologic al abfracției, sa fie evitate sau implementate numai în cazuri excepționale.

Gutierele ocluzale, care vizează tratamentul bruxismului nocturn și eliminarea forțelor nonaxiale pe dinte, au fost recomandate pentru a preveni inițierea și progresia abfracției. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că utilizarea gutierelor ocluzale în tratamentul bruxismului este încă un subiect controversat, unele studii susținând eficacitatea lor, prin potențialul lor de a reduce suprasolicitarea nonaxială a dintelui, de aseamenea ele fiind considerate ca o bună strategie de tratament conservativ al abfracției dentare.

Tratamentul restaurator

Tratamentul de restaurator al leziunilor minore ale dinților este în strânsă legătură cu integritatea structurală a dintelui, hipersensibilitatea dentinară, defectul estetic inacceptabil pentru pacient, sau expunerea pulpei dentare.

Dacă tratamentul de restaurator este indicat, trebuie identificate cauzele și trebuie aleasă cea mai bună strategie de tratament. În tratamentul leziunilor minore, eșecul restaurărilor adezive este adesea atribuit unui control al umidității inadecvat, lipsa adeziunii, și, de asemenea, cuspizilor de sprijin și de ghidaj in timpul masticației. De aceea este recomandat de a respecta întocmai anumiți pași ai strategiei de tratament.

3.3.1. Izolarea

În restaurarea leziunilor cervicale apar dificultăți în controlul umidității și accesul subgingival. Diga, firul de retracție gingivală, și chirurgia parodontală sunt metode eficiente care pot fi utilizate pentru a facilita accesul și controlul umidității și a secreției de lichid gingival. Izolarea corespunzătoare, este foarte dificilă, uneori imposibil, atunci când leziunile se extind proximal sau sub gingie. Accesul este de asemenea limitat, cauzând probleme legate de inserția obturației. Când izolarea cu digă nu este posibilă se alege o altă metodă de izolare. Utilizarea firului de retracție gingivală neimpregnat poate ajuta la controlul umidității.

3.3.2. Selecția materialului

Metoda de tratament optimă, chiar și în cazul unei pierderi avansate a structurii dure dentare, este o restaurare minim invazivă, cum ar fi sigilarea sau restaurarea cu material compozit. Opțiunile pentru materialele restaurative includ: Cimenturile ionomer de sticlă (CIS), CIS cu adaos de rășină (CISr), o bază de CIS laminat cu un strat de rășină compozită, și rășinile compozite în combinație cu un sistem adeziv.

Unii autori recomandă cimenturile ionomer de sticlă cu adaos de rășină ca primă opțiune în restaurarea leziunilor minore ale dinților sau, în cazurile unde primează aspectul estetic, o bază de CIS / CISr acoperită de un strat de rășină compozită. Într-adevăr, cimenturile ionomer de sticlă cu adaos de rășină sunt materiale de elecție în restaurarea acestor leziuni deoarece ele prezintă mai multe caracteristici: biocompatibilitate, aderență la substraturi calcifiate (în special în cazurile de dentină sclerozată în care adeziunea tradițională poate fi pusă sub semnul întrebării), și modul de elasticitate similar cu al dentinei. Printre dezavantajele acestora putem enumera: dificultăți tehnice legate de aderența materialului, estetică nesatisfăcătoare, solubilitate în special în mediile acide orale, și retenție insuficientă. Unii autori susțin că sub acțiunea încărcărilor parafunctionale, apare fractura restaurărilor cervicale, care are loc în treimea cervicală a dintelui. Se arată de asemenea, că înainte de fractură, materialul de restaurare este supus înmuiere tulpina, care, la rândul introduce daune și slăbește materialelor implicate. Înmuierea materialului are loc în regiunea cervicală a zonei de restaurare care a fost legată de localizarea celor mai multe dintre eșecurile observate clinice [30]. Acest lucru poate fi legat prin fragilitatea materialului (ciment). Autorul nu indică GIC sau RMGIC frecvent, dar este un bun indicator în adâncime NCCLS, în cazul în care poate fi folosit o tehnica laminat (tehnica de tip sandwich cu rășini compozite).

Cele mai bune materiale pentru restaurare a NCCLS sunt rășinile compozite. În cadrul acestui grup de materiale, unii autori recomanda ca NCCLS suspectate de a fi cauzate în primul rând de abfraction ar trebui să fie restaurate cu un compozit de rășină microfilled sau o rășină fluid care are un modul scăzut de elasticitate, deoarece aceasta va astfel flex cu dintele și nu compromite retenție [34, de 36-38]. Cu toate acestea, nici o concluzie definitivă pot fi găsite în literatura de specialitate abordarea diferența dintre ratele eșecuri din compozite rășină de rigiditate diferită utilizate pentru a restabili NCCLS. Cu toate acestea, în situația trebuie, autorii recomanda compozite mici modulului sau asociații de compozite cu diferite modulul [10].

3.3.3. Cavitate de curățare

După izolarea altă importantă, și în mod obișnuit neglijat, etapa trebuie efectuată: profilaxia cavității. Datorită naturii lor, NCCLS sunt captusite cu un strat contaminat care rezistă adeziune. Proximitatea gingivală (uneori parțial sau total care acoperă cavitatea) face ca acest procedeu o etapă mai complexă. În unele cazuri, perii rotative profilactice nu pot fi folosite pentru a evita agresiunile mecanice și sângerare [10].

În cavitățile non sensibile, autorii recomanda frecarea cavitate și periferie cu o buleta de vata imbibat cu un detergent anionic, urmată de clătire cu apă, uscare, și gravare convenționale de acid total (37% acid fosforic 10 secunde pe dentins și 20 de secunde smalțul) cu scopul de a elimina stratul lipicios. Chiar și atunci când procedura șlefuire se realizează, se recomandă aceeași secvență.

În prezența sensibilitate, frecare cu detergent este indicată tot dar acidul fosforic trebuie aplicat numai pe email. Dentina va fi condiționată de auto-gravare primer / adeziv. Când un GIC convențional este ales, condiționarea anterior cu acid poliacrilic este indicat pentru a asigura o bună umezire suprafață. În cazul în care o RMGIC este ales, pretratare a dentinei cu sisteme adezive auto-etch, înainte de umplere, pare a fi o alternativă bună la dentina condiționat convențional furnizate de producător [35].

3.3.4. Adeziune

Unele caracteristici intrinseci ale NCCL crea provocari unice la aderență dentare. Unele studii recente demonstrează diferențe importante între histologice dentina pregătit și dentina afectata de NCCLS.

O lucrare pe baza analizei Raman a arătat că modificările distincte de compoziție și structurale din minerale și matrice componente ale NCCLS afectate dentina. Un strat hypermineralized eterogen, cu trăsăturile caracteristice, cum ar fi de mare fosfat / conținut scăzut de carbonat, grad ridicat de cristalinitate, și colagen parțial denaturat, a fost descoperit în substratul dentina afectata de NCCLS [39, 40].

Într-un alt studiu concentrându-se pe adeziunea la dentina sclerotic, autorii observat ca tubulilor dentinari mai fost șters de mulaje sclerotice-tija ca și nu poate fi dizolvat de gravare cu acid. Atât zona hibrid și etichetele de rășină s-au observat în dentină sclerotic după restaurare. Deși etichete rășină fost mai puțini, și în lipsa comunicațiilor, lungimea etichete rășină și grosimea zonei hibrid au fost aproape similare cu cele ale dentinei sunetului. Au ajuns la concluzia că legarea la dentinei sclerotice este diferit de legarea la dentina sunet și poate fi compromisă prin mai putine tag-uri de rășină și de comunicații [41].

Microscopie electronică de transmisie a arătat că, în plus față de ocluzie la nivelul tubilor prin cristale minerale, multe părți ale leziunilor cervicale în formă de pană conțin o suprafață mineralizată hiper care rezistă acțiunii de corodare a ambelor primeri autogravanți și acid fosforic. Această suprafață previne hibridizarea dentinei sclerotic subiacent. In plus, bacteriile sunt adesea detectate pe partea de sus a stratului hypermineralized. Umidificator acide și rășini pătrunde distanțe variabile în aceste structuri multistrat. Examinarea ambele părți ale obligațiunilor nu a reușit relevat o mare varietate in modele de fractura care a implicat toate aceste structuri. Forte de obligatiuni Microtensile la ocluzale, gingivale, și cele mai profunde părți ale acestor leziuni sub formă de pană au fost semnificativ mai mici decât domenii similare preparate artificial în dinți normale [42].

Studii suplimentare sunt necesare pentru a înțelege rolul pe care aceste modificari juca răspuns la gravare cu acid și lipirea la aceste substraturi relevante clinic.

Mai mult, unii autori sunt de acord că restaurările plasate în dinți, acesta / smalt dentina au fost pregătite, sau înăsprite, a arătat o rată semnificativ statistic mai mare de retenție decât cele plasate în dinți cu dentina nepregătiți [10, 43]. Având în vedere aceste studii și experiență clinică autorului, o asperizare ușoară a dentinei superficial cu un punct de diamant este indicată atunci când restabilirea lustruit nonsensitive NCCLS. Această procedură nu creează sensibilitate suplimentară și are scopul de a obține o aderență mai fiabile în această situație specifică. În cazul în care cavitatea este profunda si ofera grosime suficientă, o tehnică de tip sandwich poate fi realizată, profitând de o bună aderență GIC la calciu. Este important să rețineți că adezivi cu interacțiune directă cu calciu au fost dezvoltate recent și să prezinte o optiune promitatoare, în aceste cazuri [43].

Strategia de adeziune de sensibil NCCLS trebuie să fie diferit. Folosind bunul simț, este logic să se concluzioneze, pe baza teoriei hidrodinamic, că la nivelul tubilor dentinari nu sunt șterse; Dimpotrivă, ele sunt, probabil, deschise. Astfel, ar trebui să fie blând gravură în scopul de a oferi un substrat bun pentru aderență fără creșterea sensibilității.

Pe această bază, și având în vedere adezivi disponibile, de auto-condiționat (SE) Adezivii ar trebui să fie prima alegere. Deși mai multe articole îndoiesc eficiența în aspecte cum ar fi puterea de obligațiuni și decolorarea marginal [44], altele demonstra performanța clinică acceptabilă [45-49]. Un gravare cu acid anterioară a smalțului din jur este indicată pentru că, după cum se știe, la microretentions create de adezivii SE nu sunt suficiente pentru a da putere adeziv similar cu cel obținut prin gravare cu acid convențional. În cadrul acestui grup, primerii autogravant (două etape) prezente rezultate mai bune decât adezivii autogravanți (un pas) [50-52]. Trebuie să ne amintim întotdeauna că o aplicație activă a acestor adezivi ar trebui să fie angajat, frecarea suprafața cu o microbrush îmbibat de 15 de secunde, așteptând alte doua perioadă de 15 pentru a permite volatilizarea de solvenți. Acest lucru este important, deoarece peretele cervical al cavității tinde să păstreze exces de adeziv care duce la decolorarea viitoare și formarea gap.

3.3.5. Tehnici de inserție

În ciuda aparent acces ușor și introducerea, prezintă unele particularități NCCL care trebuie subliniat. Acest lucru poate justifica mare rata de esec documentate [30, 33, 53-55], iar numărul de articole publicate despre această temă [10, 34, 36, 56-67].

Primul punct care creează dificultăți este că limitele cavității nu sunt bine definite, mai ales locația limite proximale. Astfel, restaurări cu excesul de material sunt un fenomen comun. Trebuie depuse toate eforturile pentru a delimita viitoarea restaurare, deoarece excesul de îndepărtarea și finisarea și lustruirea prezente alte dificultăți. O deplasare gingival bun și utilizarea de consolidare a dispozitivelor optice sunt indicate.

O altă provocare este eliminarea sau reducerea formării gol pe peretele gingival. Simplul fapt de a lucra cu cavități de pe pereți opuși din tesuturi diferite, cum ar fi dentina si smalt creează deja probleme intrinseci. Gestionarea comportamentul lor adeziv complet diferit este un aspect care nu trebuie trecute cu vederea.

Au fost propuse câteva tehnici de restaurare a minimiza contracții datorită polimerizării și, de asemenea, pentru a realiza o mai bună adaptare marginală în cavități clasa V. Pentru ca o rezistență a legăturii de email este de obicei mai mare decât la dentina, sa sugerat că ar putea fi restaurată cavități în mai multe straturi, incepand cu plasarea elementare în peretele ocluzale a preparatului. Acest lucru ar reduce scurgerea în marja dentina. S-a sugerat de asemenea că diferența de contracție la marginea gingivală provocată de contracția de polimerizare poate fi prevenită prin plasarea incrementală a unui material compozit de pornire în porțiunea dentina preparatului. În ceea ce privește posibilitatea de a plasare în vrac, sa precizat că această deseori duce la marje dentina deschise, crescând astfel microscurgerilor [10].

Deoarece aderența email este mai puternic, mai stabil, și mai previzibil, introducerea de material ar trebui să înceapă de la perete gingival, fără jur email. Evitarea inserție concomitentă pe pereți opuși și lăsând o suprafață liberă, aderarea la peretele de col uterin poate fi realizată fără forțe antagoniste. Ori de câte ori este posibil, cavitatea trebuie restaurate cu trei, sau cel puțin două, creșteri. Ultimul va fi plasat pe marginea email. Angajarea o tehnică atentă este posibil să se realizeze o restaurare cu minim sau nu de finisare și lustruire procedurile necesare.

Având în vedere estetica, culoarea zonei cervicale este ușor de a obține, de obicei, cu o saturație mai mare și transluciditate mai mici în comparație cu culoarea celelalte două treimi ale dintelui.

3.3.6. Finisare și lustruire

Orice exces sau rugozitate trebuie evitată în restaurările NCCLS ". Retenție Plaque, inflamație gingivală, și apariția cariilor leziuni reprezintă nu numai un eșec de restaurare, dar și o crearea de noi probleme pentru pacient. Rezultate slabe finisare și a procedurilor de lustruit poate duce la deteriorarea țesuturilor moi și dure. Tehnici cu nevoie de minim de finisare și lustruire sunt ideale, dar restaurările în mod corespunzător conturate sunt rareori atinse fără a fi nevoie pentru a elimina excesul de material [10, 68-72]. Atunci când acestea sunt necesare, o opțiune bună este utilizarea de puncte de finisare diamant delicate, urmată de aplicarea unui material de etanșare de suprafață sau o masina de polisat lichid [10, 72, 73].

3.3.7. Controlul clinic

După cum sa subliniat mai înainte, tratamentul NCCLS nu este ușor, și, uneori, sunt necesare proceduri noi sau abordări diferite. Numiri semestriale trebuie efectuate în scopul de a observa evoluția leziunilor, condițiile de restaurărilor, și alte preocupări ale pacientului. De asemenea, menținerea poloneză de suprafață poate fi realizată cu o nouă cerere de etanșare de suprafață.

3.3.8. Concluzii

Presupune tratarea NCCLS neapărat acești pași: identificarea problemelor, diagnostic, de eliminare factor etiologic, sau de tratament, și, dacă este necesar, de restaurare. Datorită caracterului multifactorial, aceasta nu este o procedură simplă. Un plan de diagnostic si tratament de succes necesită o istorie pacient minuțioasă și observații atente și evaluări. Abordări diferite trebuie să se facă pe fiecare situație specifică.

IV. METODOLOGIA APLICĂRII MATERIALELOR DE SIGILARE

Succesul unei sigilări depinde în mare măsură de corectitudinea cu care se respectă tehnica de lucru și instrucțiunile de folosire recomandate de firma producătoare pentru materialul utilizat. Deși tehnica este simplă fiecare etapă trebuie executată cu maximum de atenție, fără compromisuri pentru ca adeziunea materialului la suprafața dentară sa fie cea dorită.

V. PARTEA SPECIALĂ

5.1. Motivația lucrării

Lucrarea mea de licență “Retenția materialelor de sigilare” arată modul în care, datorită particularităților morfo-structurale ale dinților, cu referire în mod special la șanțurile și fosetele ocluzale ale dinților din zona laterală sau de pe fețele palatinale ale incisivilor, precum și datorită calităților materialului de sigilare, se poate asigura o bună viabilitate în timp a unei sigilări dentare.

5.2. Material și metodă

Studiul a fost realizat în Clinica de medicină dentară Vlaicu precum și într-un cabinet privat din Arad. În cele două locații am efectuat studiul clinico statistic pe un lot de 58 pacienți de ambele sexe, cu vârste cuprinse 6-18 ani care s-au prezentat pentru consultație în cabinet. Studiul s-a derulat pe o perioadă de șase luni din octombrie 2014 – mai 2015, iar datele pacienților au fost înregistrate în foaia de observație.

Studiul a cuprins mai multe etape începând cu evaluarea dinților cu scopul de a obține o sigilare dentară care să asigure prevenirea cariei dentare.

Etapele studiului sunt:

evaluarea dinților propuși pentru sigilare

evaluarea situației clinice

alegerea tipului de material de sigilare în funcție de indicația acestuia

realizarea sigilării dentare

evaluarea retenției sigilării

5.3. CAZURI CLINICE

CAZUL I

Pacient: L.F

Vârsta: 8 ani

Sex: Masculin

Examenul clinic: La examenul clinic al pacientului se observă prezenta de șanțuri și fosete în formă de V, adânci și înguste, retentive pe fața ocluzală a primului molar inferior permanent de pe hemiarcada stângă

Factorii evaluați la examenul clinic: incidența crescută a cariei, purtător de aparate ortodontice, prezintă placă bacterienă și tartru.

Diagnostic: șanțuri și fosete în formă de V, adânci și înguste, retentive la nivelul lui 36.

Factori în selectarea materialului de sigilare: condiții de lucru și cooperare cu pacientul dificilă

Principii de tratament:

educație pentru sănătate orală

deretentivizarea suprafeței ocluzale prin sigilare dentară

Tratament:

detartraj și periaj dentar profesional

sigilare dentară, respectând tehnica aplicării sigilanților

CONCLUZII

Rezistența materialelor de sigilare este importantă în asigurarea unei profilaxii pe un timp îndelungat dar depinde de alegerea corectă a acestora în funcție de situația clinică, adică o sigilare cu ionomer de sticlă la un dinte în erupție asigură o protecție optimă până când se poate lua o altă atitudine profilactică.

Retenția materialelor de sigilare depinde de particularitățile morfo-structurale ale dinților (șanțurile și fosetele ocluzale ale dinților din zona laterală sau de pe fețele palatinale ale incisivilor) dar și de calitățile materialului de sigilare, care împreună pot asigura o bună viabilitate în timp a unei sigilări dentare.

BIBLIOGRAFIE

Luca R. – Metode locale de prevenire a cariei în șanțuri și fosete – Ed. Cerma, București, 1999

Andreescu G., Iliescu A. – Cimenturile cu ionomeri de sticlă în practica stomatologică, Rev. Stomatologica nr. 1, București, 1990

Barbara F. Gooch, Susan O. Griffin, Shellie Kolavic Gray, William G. Kohn, Gary Rozier, Mark Siegal, Margherita Fontana, Diane Brunson, Nancy Carter, David K. Curtis, Kevin J. Donly, Harold Haering, Lawrence F. Hill, H. Pitts Hinson, Jayanth Kumar, Lewis Lampiris, Mark Mallatt, Daniel M. Meyer, Wanda R. Miller, Susan M. Sanzi-Schaedel, -Preventing Dental Caries Through School-Based Sealant Programs : Updated Recommendations and Reviews of Evidence – The Journal of the American Dental Association, Volume 140, Issue 11, November 2009, Pages 1356–1365

Bârlean L., Dănilă IPodariu., A., Săveanu C.I. – Ghid de practică în prevenția oro-dentară, Ergonomie în cabinetele de medicină dentară – București 2013, ISBN 978-973-0-14884-8

Bratu Emilia, Schiller Eleonora – Practica pedodontică, Ed. Helicon , Timișoara, 1998

Chiara Pirani, Stefano Chersoni, Federico Foschi, Gabriela Piana, Robert J. Loushine, Franklin R. Tay, Carlo Prati – Does Hybridization of Intraradicular Dentin Really Improve Fiber Post Retention in Endodontically Treated Teeth? – Journal of Endodontics, Volume 31, Issue 12, December 2005, Pages 891–894

Cocârla Elvira- Pedotonție, Lito UMF Cluj-Napoca., 2000

Danila I., Ungureanu C., Hanganu C., Melian A. – Restaurarea preventiva cu rașini, Rev. Stomatologica nr. 1-2 , București., 1996

Dumitrache A., Lăzărescu F., Sfeatcu R., Stanciu D., Temelcea A. – Strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afecțiunile orale, Ghid de Profilaxie – http://www.sser.ro/docs/ghid-de-profilaxie-2011-09.pdf

Dumitru D. V. – Morfologie dentară – București 2003

Fennis-Ie Y.L., Verdonschot E.H., Vonțt Hoff M.A. – Performance of some diagnostic system in the prediction of occlusal caries in permanent molars in 6 and 11 years old children, J. Dent, Jul-Aug., 2003

Freiman P., Grivu O., Hosszu T., Lile I.(îndrumător) – Prevenția în medicina dentară – ”Vasile Goldiș” University Press, Arad, 2011, 328 pag., ISBN 978-973-664-529-7

Frencken J.E. , Taifour D – Effects of glass ionomer sealants in newly erupted first molars after 5 years, 2003

http://www.qreferat.com/referate/medicina/SIGILAREA-SANTURILOR-SI-FOSETE239.php consultat în data de 12.11.2015

http://www.scribd.com/doc/120284141/Dezvoltarea-organului-dentar#scribd consultat în data de 12.11.2015

Jean Beauchamp, W. Caufield, James J. Crall, Kevin Donly, Robert Feigal, Barbara Gooch, Amid Ismail, William Kohn, Mark Siegal, MPH, Richard Simonsen – Evidence-Based Clinical Recommendations for the Use of Pit-and-Fissure Sealants : A Report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs – The Journal of the American Dental Association, Volume 139, Issue 3, March 2008, Pages 257–268

Luca R. – Metode locale de prevenire a cariei în șanțuri și fosete – Ed. Cerma, București, 1999

Michèle Muller-Bolla, Laurence Lupi-Pégurier, Corinne Tardieu, Ana Miriam Velly and Constance Antomarchi – Retention of resin-based pit and fissure sealants: a systematic review – Community Dentistry and Oral Epidemiology, Volume 34, Issue 5, pages 321–336, October 2006

Robert H Selwitz, Amid I Ismail, Nigel B Pitts – Dental caries – The Lancet – Volume 369, Issue 9555, 6–12 January 2007, Pages 51–59

S. A. M. Corona, M. C. Borsatto, L. Garcia, R. P. Ramos, R. G. Palma- Randomized, controlled trial comparing the retention of a flowable restorative system with a conventional resin sealant: one-year follow up – International Journal of Paediatric Dentistry, Volume 15, Issue 1, pages 44–50, January 2005

Subramaniam P, Konde S, Mandanna D K. Retention of a resin-based sealant and a glass ionomer used as a fissure sealant: A comparative clinical study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2008;26:114-20