Tratamentul Kinetoterapeutic la Pacientii cu Scolioza In C

II. Fundamentarea teoretica a temei

2.1 Generalitati anatomice

Coloana vertebrala sau scheletul axial reprezinta segmentul central al aparatului locomotor uman, segment care a capatat o deosebita importanta odata cu castigarea verticalitatii.Ea indeplineste o serie de functii, deseori contradictorii. Pe de o parte, coloana vertebrala trebuie sa sustina capul si corpul in spatiu, sa reziste fortelor de gravitatie, celor de inertie ca si tuturor solicitarilor din mediul exterior la care este supusa in permanenta si sa protejeze continutul nobil al canalului rahidian, maduva spinarii cu radacinile ei nervoase. pe de alta parte, coloana vertebrala trebuie sa fie suficient de mobile pentru a permite miscarile de flexie, extensie, rotatie si inclinatie lateral a capului in spatiu. Protejarea maduvei spinarii trebuie sa fie asigurata in cursul celor mai ample si complicate miscari, ca de exeplu cele din timpul alergarilor, sariturilor, luptelor, a demonstratiilor de dans sau balet. Coloana trebuie sa realizeze protectia tesutului nobil nervos fara sa-si limiteze mobilitatea. Acest lucru este posibil gratie unei complexe structure osteoligamentare si muscular, multisegmentara.

Coloana vertebrala este alcatuita din 33-34 de piese osoare, vertebrale, grupate in 7 piese cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrale unite intr-un os comun (sacru) si alte 4-5 coccigene, formand impreuna coccigele.

Fig. 1 – Vederea din trei parti a coloanei vertebrale

Vertebra tip are anterior un corp cilindric format dintr-un inel cortical ce inconjoara osul spongios si doua platouri vertebrale (superior si inferior). Osul spongios al corpului are o trabeculatie dispusa functional.

Partea posterioara a vertebrei, arcul vertebral, se leaga de cea anterioara prin doi pediculi. Arcul vertebral este constituit din doua lame vertebrale care, unindu-se pe linia mediana, formeaza o apofiza spinoasa. Arcul prezinta de asemenea patru apofize articulare, doua superioare si doua inferioare, prin care se articuleaza cu vertebrele de deasupra si de dedesubt, ca si doua apofize transverse.

De la vertebra tip exista variante anatomice caracteristice fiecarei regiuni, primele doua vertebre cervical ferind miscarile cele mai mari, necesare mobilitatii capului in rotatie.

Vertebrele sunt unite intre ele pe de o parte prin articulatii (articulatiile dintre corpii vertebrali si cele dintre apofizele articulare ale arcului posterior) si pe de alta parte printr-un puternic sistem ligamentar.

2.2 Articulatiile coloanei vertebrale

Coloana vertebrală reprezintă unul din principalele segmente ale aparatului locomotor. Piesele component ale acestuia sunt unite între ele cu ajutorul diferitelor ligamente. In același timp, coloana vertebrală este unită în sus cu capul, înainte cu coastele, iar în jos pe ambele laturi cu oasele coxale. Aceste relații îndreptățesc împărțirea articulațiilor coloanei vertebrale în articulații propriu- zise, numite articulații intrinseci și articulații ale coloanei cu oasele învecinate sau articulații extrinseci.

Din studiul osteologiei s-a văzut că vertebrele sunt dedouă feluri: adevărate și false.

2.2.1 Articulatiile vertebrelor adevarate

Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin procesele articulare. în același timp, ele se unesc la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse.

A. Articulatiile corpurilor vertebrale

– sunt incadrate in grupul de articulatii numite simfize.

Suprafețele articulare sunt reprezentate prin fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale. Deoarece aceste fețe sunt ușor excavate, cele două suprafețe adiacente delimitează între ele un spațiu eliptic. Depresiunea fețelor articulare este atenuată prin prezența unei lame fine de cartilaj hialin, care le acoperă.

Mijloacele de unire sunt: discurile intervertebrale și ligamentele vertebrale longitudinale, anterior și posterior.

1. Discurile sau fibrocartilajele intervertebrale au forma unor lentile biconvexe ce depășesc cu puțin prin circumferința lor, spațiul lenticular dintre suprafețele osoase; în același timp aderă de ligamentele vertebrale longitudinale amintite. înălțimea discurilor intervertebrale este variabilă; ea fiind mai mică în regiunea cervicală (3 mm) decât în cea toracică (5 mm) sau lombară, unde poate atinge un maximum (9 mm). In regiunile cervicală și lombară discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea anterioară, în timp ce în regiunea toracică, sunt mai înalte în partea posterioară, fapt important în formarea curburilor coloanei. La bătrâni, aceste discuri, prin deshidratare, se reduc, ceea ce explică scăderea globală a înălțimii trunchiului la această vârstă. Se admite că discurile intervertebrale în totalitatea lor reprezintă o pătrime din înălțimea coloanei. Fiecărui disc intervertebral i se descriu două porțiuni: una periferică și alta centrală. Porțiunea periferică, denumită inelul fibros este de natură fibro-cartilaginoasă. Porțiunea centrală, denumită nucleul pulpos, poate hernia din inelul fibros în care este strânsă.

a. Porțiunea periferică sau inelul fibros este formată din fibre conjunctive încrucișate; cu fiecare mișcare, o parte din aceste fibre se întind și se opun îndepărtării corpurilor vertebrale. în același timp, ea asigură stabilitatea coloanei vertebrale și protejează măduva față de mișcările exagerate.

b. Porțiunea centrală sau nucleul pulpos este elastică, de culoare albicioasă la tineri, gălbuie și mai consistentă la bătrâni. Nucleul pulpos poate fi comparat cu o pernuță plină cu lichid care își poate schimba forma, fără a-și modifica volumul. Pe el repauzează corpul vertebrei supraiacente într-un echilibru labil.

2. Ligamentul vertebral longitudinal anterior aderă intim de corpurile vertebrale și mai slab (lax) de discurile intervertebrale. Intre ligament, marginea vertebrei și disc se află un spațiu ocupat de țesut conjunctiv lax, plexuri venoase și terminatiuni nervoase senzitive. în acest spațiu, datorită unor procese de demineralizare, se pot forma uneori ciocuri osoase „osteofite", care constituie un semn important în așa-numitele „discartroze".

3. Ligamentul vertebral longitudinal posterior se prezintă tot ca o formațiune fibroconjunctivă, comparabilă cu o lungă panglică albă sidefie aplicată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, dar în interiorul canalului rahidian, înaintea măduvei spinării. Se întinde de la fața endocraniană a porțiunii bazilare a occipitalului până la baza coccigelui. Este mai lat la nivelul vertebrelor adevărate, însă în canalul sacrat se reduce la dimensiunile unui cordon subțire, numit ligamentul sacrococcigian dorsal profund. Exceptând această ultimă porțiune (sacrococcigiană), acest ligament se prezintă ca o panglică festonată, mai largă la nivelul discurilor intervertebrale și mai îngustă la nivelul corpurilor vertebrale.

B. Articulatiile proceselor articulare

Cele din regiunea cervicală și toracică sunt articulații plane, pe când cele din regiunea lombară, trohoide. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin. Ca mijloace de unire se descriu: o membrană fibroasă ce se insera pe periferia suprafețelor articulare. Membranele articulațiilor din regiunea cervicală sunt mai laxe și mai subțiri, spre deosebire de cele din regiunea toracică și lombară, mai îngroșate. Fiecare membrană este tapetată pe partea interioară de un strat sinovial.

C. Unirea lamelor vertebrale

Se realizează cu ajutorul unor ligamente care, din cauza culorii lor, au fost numite ligamente galbene. Ele au formă dreptunghiulară, ocupând spațiul ce se întind de la procesul articular până la baza procesului spinos Aceste ligamente închid în partea posterioară canalul vertebral. Extremitățile lor laterale se prelungesc până la găurile intervertebrale, iar cele mediale se unesc cu cele de partea opusă la nivelul proceselor spinoase. Sunt formate din fibre elastice anastomozate între ele. Rolul ligamentelor galbene este multiplu:

prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în poziția ei normală, după ce a fost flectată;

împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei vertebrale. Prin aceasta discurile intervertebrale sunt protejate contra leziunilor;

contribuie la menținerea în poziție verticală a coloanei vertebrale.

D. Unirea proceselor spinoase

Se realizează prin două feluri de ligamente:

Ligamentele interspinoase sunt într-un număr egal cu acela al spațiilor interspinoase. Se prezintă ca lame sagitale situate în spațiul dintre două procese spinoase învecinate. Prin marginile, superioară și inferioară, se insera pe procesele spinoase corespunzătoare. Sunt mai puțin dezvoltate în regiunea cervicală, mai lățite și de formă patrulateră, în regiunea lombară.

Ligamentul supraspinos apare ca un cordon fibros, puternic, întins în toată regiunea coloanei vertebrale. El unește vârful proceselor spinoase, maximum de dezvoltare a acestui ligament se află în regiunea cervicală. La acest nivel primește denumirea de ligament nuchal. Acesta se prezintă ca o formațiune triunghiulară, dispusă în plan sagital, ce separă mușchii cefei. Se insera prin baza sa pe protuberanta occipitală externă, iar prin marginea anterioară pe procesele spinoase ale vertebrelor cervicale. Este mai dezvoltat la unele mamifere patrupede și mai redus la om.

E. Unirea proceselor transverse

La aceasta contribuie o serie de formațiuni fibroase numite ligamente intertransversare. Ele sunt de dimensiuni mai reduse în regiunea cervicală și toracică, dar ajung la o dezvoltare mai mare în regiunea lombară.

2.2.2 Articulatiile vertebrelor false

Articulatiile vertebrelor false sunt următoarele: articulația lombosacrată, articulația sacrococcigiană și articulația mediococcigiană.

A. Articulatia lombosacrata

Unește sacrul cu vertebra a V-a lombară. Această unire se face după tipul articulațiilor vertebrelor adevărate. în această articulație vom întâlni:

un disc intervertebral;

partea inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale anterior și posterior;

capsulă pentru articulația proceselor articulare;

ligamentele galbene;

ligamentele supraspinos și interspinos.

B. Articulatia sacrococcigiana

Este o articulație mlădioasă, constituită după tipul simfizelor. Ea permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccigelui în timpul nașterii. Prin aceasta se mărește diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare a bazinului, fapt de mare importanță la naștere. Cu înaintarea în vârstă această articulație se sinostozează. Suprafețele articulare sunt eliptice, având axul mare transversal. Mijloacele de unire sunt reprezentate printrun ligament interosos și mai multe ligamente periferice. Ligamentul interosos are valoarea unui disc intervertebral. El se osifică după vârsta de 40 de ani.

Ligamentele periferice:

ligamentul sacrococcigian anterior sau ventral este considerat ca porțiunea inferioară a ligamentului vertebral longitudinal anterior. Se întinde de la vârful sacrului la coccige

ligamentul sacrococcigian posterior sau dorsal superficial închide hiatul sacrat

ligamentul sacrococcigian posterior sau dorsal profund. Acesta reprezintă partea terminală a ligamentului vertebral longitudinal posterior

ligamentele sacrococcigiene laterale câte unul de fiecare parte. Se întind de la marginile sacrului la procesul transvers al coccigelui.

C. Articulatia mediococcigiana

La copil, vertebrele coccigiene sunt independente, unite între ele prin discuri intervertebrale. La adult, aceste articulațiisunt osificate. Excepție face doar articulația dintre prima vertebră și restul coccigelui; această situație este mai frecventă la femeie decât la bărbat.

2.3 Segmentul motor

Segmentul motor este alcatuit din discul intervertebral si ligamentele acestuia,gaurile de conjurare, articulatiile interapofizare si apofizele spinoase cu ligamentele lor.

Acesta poate fi impartit intr-un stalp anterior si unul posterior. Cel anterior este mai solid, cu o mobilitate mai redusa, prezinta rare insertii muscular si formeaza baza principala de sustinere mecanica pasiva a coloanei vertebrale. Stalpul posterior prezinta o multitudine de insertii muscular si reprezinta elementul principal motor al coloanei vertebrale.

2.4 Vascularizarea coloanei vertebrale

Vascularizarea maduvei spinarii se realizeaza intr-un mod aparte si pentru aprofundarea ei este necesara cunoasterea sindroamelor ischemice. Maduva cervicala este irigata de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare si posterioare. Maduva lombara este irigata de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar maduva dorsala este irigata de arterele cervicale si lombare. Zona vasculara cea mai critica se gaseste la nivelul D 4, la limita celor doua teritorii vasculare.

2.5 Musculatura regiunii posterioare a trunchiului

Muschii planului I

Din acest plan fac parte muschii trapez si latissim.

Muschiul trapez este de formă triunghiulară, cu baza la coloana vertebrală și vârful la humerus impreuna cu cel pe partea opusa ocupa partea cefei si partea superioara a spatelui. La mijlocul bazei triunghiului se evidențiază o structură aponevrotică care se prelungește cranial și caudal cu un rafeu fibros.

Insertia se face pe linia nuchala superioara, pe protuberanța occipitală externă, pe ligamentul nuchal și pe procesele spinoase ale vertebrelor C7—T12, precum și pe ligamentul supraspinos toracal.

Actiune : Când mușchiul ia punct fix pe inserția medială și se contractă în întregime, ridică umărul și-1 trage înăuntru; porțiunea descendentă ridică umărul; porțiunea ascendentă îl coboară, ambele porțiuni având și o acțiune de rotație; porțiunea transversală duce scapula înăuntru. Când iau punctul fix pe scapulă, fibrele superioare înclină capul de partea respectivă și în același timp îi imprimă o mișcare de rotație ce duce fața de partea opusă; fibrele mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor; fibrele inferioare contribuie la ridicarea corpului în întregime (acțiunea de cățărare). Prin tonicitatea sa, mușchiul menține umărul la înălțimea normală; în paralizia mușchiului, umărul cade în jos și înainte.

Inervație. Mușchiul trapez este inervat de nervul accesor și de ramuri din plexul cervical.

Mușchiul transvers al cefei esteinconstant, prezent la aproximativ 25% dintre indivizi. Uneori este situat superficial, alteori profund față de trapez. Pleacă de pe protuberanta occipitală externă și merge spre mușchiul auricular posterior, cu care adesea se confundă.

Mușchiul latissim sau mușchiul dorsal mare, cel mai lat mușchi al corpului, cu o formă triunghiulară, este situat în partea posteroinferioară a trunchiului. Are originea pe fața externă a celor trei sau patru ultime coaste, prin fascicule încrucișate cu digitațiile oblicului extern, precum și pe fascia toracolombară. Prin intermediul acesteia se insera pe: procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracice, ale vertebrelor lombare și pe creasta sacrată medială (porțiunea vertebrală); pe treimea posterioară a buzei externe a crestei iliace (porțiunea iliacă); uneori câteva fibre pornesc de pe unghiul inferior al scapulei (porțiunea scapulară).

Inserții. Are originea pe fața externă a celor trei sau patru ultime coaste,prin fascicule încrucișate cu digitațiile oblicului extern, cum și pe fascia toracolombară (fascia thoracolumbalis) prin intermediul căreia se inseră pe procesele spinoase ale. ultimelor 5—6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare și pe creasta sacrală mediană (porțiunea vertebrală) pe treimea posterioară a buzei externe a crestei iliace (porțiunea iliacă); uneori câteva fibre pornesc de pe unghiul inferior al scapulei (porțiunea scapulară).

De la origine, fibrele converg spre axilă: cele superioare orizontal, cele mijlocii oblic ascendent, iar cele inferioare aproape vertical. Mușchiul se răsucește apoi, mulându-se pe fața anterioară a rotundului mare, cu care se uneșe adesea, traiectul în spirală reprezentând o adaptare față de condițiile mecanice ale latissimului. Mușchiul se termină printr-un scurt tendon patrulater în fundul șanțului intertubercular al humerusului.

Acțiunea mușchiului variază după situația punctului fix. Când punctul fix este pe coloana vertebrală, el acționează asupra humerusului. coborând brațul ridicat; îl rotește înăuntru duce înapoi, imprimându-i totodată și o mișcare de extensiune. Când punctul fix este pe humerus, ridică toracele și este inspirator. Acest mușchi este mai îngroșat la persoanele care suferă de afecțiuni ce evoluiază cu tuse.

Inervatia este dată de nervul toracodorsal din plexul brahial.Latissimul dispune de două burse seroase: anterioară, cuprinsă între tendonul lui și biceps,iar cea posterioară, cuprinsă între tendonul propriu și cel al rotundului mare.

Muschii planului II

Mușchiul ridicător al scapulei sau m. unghiular este un mușchi de formă triunghiulară, situat pe părțile laterale ale cefei, care răspunde înainte foei supraclaviculare.

Inserții. Pornește prin 4—5 fascicule de pe primele 4—5 procese transverse (tuberculii posteriori) ale vertebrelor cervicale, de unde fasciculele merg în jos și se unesc într-un trunchi comun care se inseră pe unghiul superior al scapulei. La omul viu, alături de trapez, el contribuie la lărgirea conturului gâtului în jos.

Acțiune. Sinergie cu trapezul, el ridică scapula în totalitate (important în paralizia trapezului este faptul că ridicarea umărului se poate face, dar mai greu).

Mușchiul imprimă scapulei o mișcare de rotație împrejurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al acestui os care rămâne fix, pe când unghiul superior se ridică,iar unghiul inferior se apropie de linia mediană. Când ia punct fix pe scapulă, înclină coloana vertebrală de partea lui. Contribuie împreună cu romboidul la menținerea scapulei in poziție.

Inervația se face prin nervul ridicătorului scapulei din plexul cervical și prin nervul dorsal al scapulei din plexul brahial.

Mușchiul romboid este pe peretele posterior al toracelui.

Inserțiile se fac pe procesele spinoase ale primelor patru vertebre toracale și a ultimei cervicale.Fibrele coboară pe marginea medială a scapulei. Deseori, romboidul este subdivizat printr-un interstițiu celular ce se găsește în partea superioară, în două porțiuni: micul și marele romboid.

Acțiune. Are o acțiune analogă cu mușchiul ridicător al scapulei: adductor și ridicător al umărului; el rotește scapula în jurul unghiului lateral.

Inervația se face din plexul cervical, prin nervul mușchiului romboid și prin nervul dorsal al scapulei, ramură colaterală dorsală a plexului brahial.

Muschiul dintat posterior si superior

Este un mușchi subțire, de formă patrulateră, situat în partea superioară a spatelui, înaintea romboidului.

Inserții: se prinde pe procesele spinoase ale vertebrei C7 și ale primelor trei vertebre toracale, de unde se continuă prin patru fascicule ce se inseră pe fața externă a coastelor 2-5.

Acțiune: ridică coastele ,este deci inspirator.

Inervația este dată de nervi intercostali 2-5.

Mușchiul dințat posterior și inferior

Este un mușchi subțire patrulater, situat în partea inferioară a regiunii spatelui.

Inserții. Se prinde pe ultimele două procese spinoase toracale și primele două lombare. Merge în sus și lateral, terminându-se prin patru digitații pe fețele externe ale ultimelor patru coaste.

Acțiune. Este expirator, coborând coastele. Când cei doi dințați posteriori se contractă în același timp, devin inspiratori. Când acționează izolat, sunt antagoniști.

Inervatia se face prin nervii intercostali 9—12.

Mușchiul splenius. Este un mușchi subțire și lat, situat înaintea trapezului, a romboidului și a dințatului posterosuperior. Este întins din regiunea cefei în porțiunea superioară a spatelui.

Inserții. Spleniusul este un mușchi spinotransversar, care se prinde pe procesele spinoase ale ultimei vertebre cervicale și pe primele 4-5 vertebre toracale precum și pe ligamentele interspinoase.

Fibrele merg în sus și se împart în două porțiuni: spleniul capului, care se insera pe jumătatea laterală a liniei nuchale superioare și pe fața laterală a mastoidei, și spleniul gâtu1ui ,care se prinde pe vârful proceselor transverse ale atlasului și axisului.

Spațiul lui Grynfelt

Fasciile si aponevrozele anexate muschilor precedenti sunt următoarele: fascia nuchală, aponevroza intermediară a dințaților și fascia toracolombară.

Muschii planului III

Muschiul erector sau extensor al coloanei vertebrale.

Muschiul iliocostal pleacă din masa comună și merge în sus încrucișând succesiv toate coastele, până ce ajunge în re-giunea cervicală. In drumul lui, emite prin partea sa laterală fasciculele de inserție care se termină pe cele 12 unghiuri ale coastelor și pe cei cinci tuberculi posteriori ai ultimelor vertebre cervicale. De pe fața externă a celor 12 coaste se îndreaptă fascicule de întărire spre fața medială a coloanei musculare, inseții în parte acoperite de mușchiul longissimus.

Muschiul iliocostal se imparte in:

porțiunea lombară, care pleacă din masa comună și se inseră pe unghiurile costale ale ultimelor 6 coaste.

porțiunea toracală, care leagă ultimele șase coaste cu primele;

portiunea cervicală,având originea pe coastele 3—6 și inserția pe tuberculii posteriori ai proceselor transverse C3-C7.

Mușchiul longissimus (sau mușchiul lungul dorsal) este situat de-a lungul șanțurilor vertebrale,medial de mușchiul iliocostal. Se întinde de la masa comună până la procesul mastoidian. El unește bazinul cu coastele prin fasciculele laterale și cu procesele transverse ale vertebrelor prin fasciculele mediale.

Mușchiul spinal cu localizarea cea mai medială este greu de izolat și de identificat, fasciculele lui fiind amestecate cu cele ale mușchiului longissim toracal. I se disting și lui trei porțiuni:

portiunea toracica

portiunea cervicala

portiunea cefalica

Muschii planului IV

Muschii transversospinali:

Muschiul semispinal

Muschii multifizi

Muschii rotatori

Muschii planului V

Muschii interspinosi

Muschii intertransversieri

Acțiune. Toți mușchii intertransversari înclină coloana vertebrală spre partea lor.

Muschii suboccipitali

Toți sunt inervați de ramura posterioară a primului nerv cervical.

Muschii sacrococcigieni

Din punctul de vedere al orientării fasciculelor musculare, musculatura șanțurilor vertebrale poate fi sistematizată în patru sisteme de orientare facsiculară:

Sistemul intertransversar în care intră mușchii intertransversari,iliocostalul și longissimul

Sistemul transversospinos constituit din mușchii semispinal, multifizi și rotatori.

Sistemul interspinos format din mușchiul spinal.

Sistemul spinotransversar format de mușchiul splenius

2.6 Biomecanica coloanei vertebrale

Mobilitatea coloanei vertebrale se realizeaza in asa-numitul”segment motor” care este format din doua vertebre cu articulatiile si ligamentele dintre ele. Alternanta pieselor osoase si a elementelor de jonctiune in sens vertical permite evidentierea unui segment pasiv constituit din vertebra propriu-zisa si un segment mobil,format din discul intervertebral, gaura de conjugare, articulatiile interapofizare, ligamentul galben si ligamentele interspinoase.

Detereminarea directiei si amplitudinii miscarii rezita in geometria corpului vertebral si in forma si orientarea articulatiilor interapofizare. Prezenta discului adauga un determinant special miscarii. Nucleul pulpos, de forma sferica poate fi asimilat unei bile intercalate intre doua planuri. unei articulatii sferice. Ligamentele au o actiune pasiva. Cand limita lor de elasticitate este atinsa ele determina oprirea miscarii. Elementul active este reprezentat de grupele muscular.

Unitatea de actiune este miscarea intersegmentare ce apare intre cele doua vertebre adiacente. Sumarea miscarilor din numeroase segmente motoare ofera coloanei o amplitudine importanta de miscare cu trei grade de libertate: flexie-extensie, inclinare lateral dreapta-stanga si rotatie axiala dreapta-stanga.

Coloana vertebrala nu este alcatuita numai dintr-o suprapunere de segmente motoare identice.Exista nivele de specializare motorize bine determinate. Intre craniu si coloana cervical predomina miscarea de flexie-extensie care atinge 15°. Inflexiunea laterala atinge 8 °,iar rotarea este practic absenta. Intre C1 si C2 miscarea preponderenta este rotarea axiala care atinge 50°. Flexia-extensia este in jur de 10°, iar miscarea de inclinare laterala este practic absenta. In restul coloanei cervicale miscarea esentiala este cea de flexie-extensie de 10-20° in fiecare segment motor, existand insa si miscarea de inclinare laterala si rotatie. In totalitate, coloana cervicala realizeaza 75° flexie-extensie si 50° inclinare laterala. Rotarea capului fata de trunchi poate atinge 100-110°.

Coloana toracala are alta diferentiere functionala. Pe langa rolul de protectie a maduvei spinarii, ea participa la miscarile cutiei toracice si la protectia organelor intratoracice, impreuna cu sternul si coastele. Din aceasta cauza, coloana toracala este cea mai putin mobila.

La nivel lombar, mobilitatea preponderenta este cea de flexie-extensie, ea atingand 10-15° pentru fiecare segment motor. Flexia-extensia intregii coloane lombare atinge 80°, inclinarea laterala 30°, iar rotatia 10-15°.

Solicitarile suportate de coloana vertebrala sunt variabile in functie de pozitia si miscarile trunchiului. Pentru a calcula sarcinile la care este supusa coloana s-a aplicat teoria parghiilor. Coloana a fost comparata cu o balanta in care acul indicator este nucleul pulpos si bratele sunt cele de parghie asupra carora se exercita fortele. pentru ca echilibrul sa fie mentinut, momentele fortelor trebuie sa fie de aceeasi valoare: fortele trebuie sa fie in raport invers cu lungimea bratelor de parghie. Cunoscand greutatea diferentelor segmentelor corpului, ca si pozitia centrului lor de greutate, se pot calcula cu o aproximatie acceptabila, solicitarile la care este supus discul. De exemplu, daca greutatea partiala a corpului situata deasupra vertebrei T7 este de 20 kg, forta de extensie trebuie sa fie de aproximativ 40 kg. Forta de compresiune exercitata deasupra discului va fi de 60 kg. Leonardi a calculat ca, pentru a ridica o greutate de 10 kg cu genunchii flectati, trebuie sa se dezvolte la nivelul apofizelor spinoase lombo-sacrate o forta de tractiune de 141 kg. Aceeasi greutate ridicata cu genunchii intinsi cere o forta de 255 kg, iar daca greutatea este ridicata cu bratele intinse inainte, forta ajunge la 363 kg. Teoretic, nucleul pulpos va suporta o forta de compresiune intre 282 si 726 kg. Nachemson a facut masuratori de compresiune la nivelul discului L5. In decubit dorsal forta a fost de 20 kg. Ea a crescut la 110kg in ortostatism si la 142 kg in pozitia sezand, pentru a atinge maximum (280 kg) la o persoana in pozitie sezanda aplecata inainte cu 20° si purtand in brate o greutate de 20 kg.

2.6 Curburile coloanei vertebrale

Formata din ansamblul celor 33-34 de vertebre, coloana vertebrala in totalite are forma unei coloane articulate cu directia generala verticala. Vazuta din fata, coloana vertebrala este rectilie, orice deviatie fiind considerata patologica. Vazuta in plan sagital, coloana vertebrala prezinta 4 curburi care se succeda alternativ convex-concav de sus in jos:

curbura cervicala cu convexitate anterioara

curbura dorsala cu convexitate anterioara

curbura lombara cu convexitate anterioara

curbura coloanei pelviene formata din sacru si coccige cu convexitatea anterioara

Curburile cu convexitatea anterioara au fost denumite cifoze, iar cele cu convexitatea posterioara lordoze.

Trecerea de la o curbura la alta se face gradat, cu exceptia regiunii lobo-sacrate. La acest nivel schimbarea curburilor este marcata de proeminenta anterioara a unghiului format intre ultima vertebra lombara (L5) si prima sacrala (S1). Acest unghi variaza intre 120 si 140°. Inclinarea platoului vertebral superior al vertebrei S1 fata de orizontala variaza intre 30 si 40-45°.

Sacrul, piesa osoasa unica, formata din cele 5 vertebre sacrate, este infint ca o pana in cele 2 oase ale bazinului si are o foarte mica mobilitate. De pe platoul oblic al vertebrei S1 se ridica coloana mobila, cervica-dorso-lombara care in profil are trei curburi. Prezenta acestor trei curburi mareste rezistenta coloanei vertebrale la solicitarile prmanente la care este supusa. Experimental s-a putut dovedi ca rezistenta unei coloane articulate care prezinta curburi este proportionala cu patratul curburilor plus unu. Rezistenta coloanei vertebrale, gratie celor trei curburi ale sale, este de zece ori superioara unei coloane rectilinii.

Se disting trei morfotipuri rahidiene, corespunzator celor trei tipuri functionale:

coloana dreapta cu curburi putin accentuate intalnita la persoane dinamice. Acest morfotip vertebral favorizeaza miscarile rapide si dezechilibrate necesare locomotiei.

coloana cu curburi exagerate, care e rezultatul unei supraadaptari la ortostatism si corespunde unui tip functional static, apt indeosebi pentru o desfasurare de forta si de durata, dar dezavantajat in activitatile dinamice.

coloana cu curburi medii,care corespunde unui tip functional adaptat, atat unui comportament dinamic, cat si static.

Importanta curburilor vertebrale este legata de pozitia bazinului, care include sacrul, de in ultima instanta de oblicitatea platoului superior al primei vertebre sacrate.

Inclinarea anterioara sau posterioara a bazinului va accentua sau diminua oblicitatea fata de orizontala a solului de sustinere a tijei rahidiene si va accentua sau diminua amplitudinea curburilor vertebrale din planul sagital.

In ortostatism, echilibrul in plan sagital al bazinului pe membrele pelviene este rezultatul actiunii a doua forte de sens contrar care se aplica asupra centurii pelviene: actiunea greutatii corpului care se exercita dupa linia greutatii corpului trecand prin treimea anterioara a platoului vertebrei S1 si reactia solului, transmisa prin membrele pelvine aplicata in centrul articulatiilor coxo-femurale.

Aceste doua forte formeaza un cuplu care produce o basculare a bazinului in raport cu centrul celei de a doua vertebre sacrate.

Daca linia greutatii corpului trece inapoia centrului de rotatie al articulatiilor coxo-femurale, cuplul celor doua forte tinde sa basculeze bazinul inapoi, sacrul se verticalizeaza, platoul sacrat este mai putin inclinat fata de orizontala, curburile vertebrale sunt diminuate. Daca linia greutatii corpului trece inaintea centrului articulatiilor coxo-femurale, cuplul format din cele doua forte tinde sa basculeze bazinul inainte, sacrul se orizontalizeaza, platoul primei vertebre sacrate este mai inclinat fata de orizontala, curburile vertebrale sunt mai accentuate.

Coloana vertebrala nu este nici un moment un sistem in repaus, caci, chiar intr-o pozitie de aparenta inactivitate, asupra ei se exercita forte exterioare ale greutatii corpului si forte musculare, care se epuizeaza in elemente elastice care se interpun intre elementele de sustinere. Echilibrul coloanei este asigurat in permanenta pe de o parte de elemente elastice, care realizeaza un echilibru intrinsec si de tonacitatea si contractia numeroaselor grupe musculare care actioneaza asupra coloanei si realizeaza un echilibru extrinsec. Tonusul muscular si gravitatia mentin comprimate sistemele elastice intersomatice, astfel incat coloana vertebrala poate fi comparata cu un resort in tensiune pe care orice forta care tinde sa-l deformeze il gaseste in cele mai bune conditii pentru a raspunde adecvat la solicitarile exterioare.

Figura x –curburile coloanei vertebrale

2.8 Scoliozele

Scoliozele se impart in doua mari categorii:

Scoliozele nestructurale, functionale sau atitudinile scoliotice se caracterizeaza prin faptul ca deviatia laterala a coloanei este complet reductibila clinic si radiologic, in pozitia culcat. Ele pot fi provocate de inegalitati ale membrelor inferioare, de anchiloze ale soldului in pozitii vicioase, de contracturi musculare paravertebrale antalgice ca si hernia de disc etc. Aceste atitudini scoliotice nu sunt evolutive si dispar o data cu disparitia sau corectarea cauzei care le-a produs.

Scoliozele structurale sunt scolioze in care vertebrele din curbura coloanei au modificari structurale, care sunt nereductibile clinic si radiografic in pozitia culcat si au in general o tendinta evolutiva. Din punct de vedere etiologic ele cuprind:

Scoliozele idiopatice, de cauza necunoscuta, reprezinta majoritatea scoliozelor structurale si, dupa varsta la care apar, ele pot fi impartite in:

scolioze infantile aparute intre 0 si 3 ani

scolioze juvenile aparute intre 3 ani si pubertate

scolioze ale adolescentilor, aparute intre pubertate si terminarea cresterii

Scoliozele neuromusculare datorate unui dezechilibru al musculaturii paravertebrale determinat de diferite afectiuni neurologice.

Scolioze miopatice in care scolioza este secundara unei boli musculare ce afecteaza musculatura coloanei vertebrale.

Scolioze congenitale datorate unei deficiente de dezvoltare a vertebrelor in cursul vetii intrauterine.

Scolioze in cadrul neurodibromatozei, boala ereditara ce influenteaza dezvoltarea tesutului nervos si a celui de sustinere.

Scolioze posttraumatice.

Scolioze in boli genetice ale scheletului

Scolioze in boli metabolice

Scolioze prin tumori vertebrale

Cele mai frecvente sunt scoliozele idiopatice, urmate de cele congenitale si neuromusculare.

Scoliozele pot avea o singura curbura majora sau doua. Cele cu o singura curbura majora sunt localizate:

toracal

toraco-lombar

lombar

cervico-toracal

Scoliozele cu doua curburi majore sunt mai frecvent localizate toracal si lombar, de obicei toracal dreapta si lombar stanga.

2.8.1 Scolioza in “C”

“Deformarea coloanei in “C” are drept cauza o afectiune neuromusculara. In randul acestor afectiuni intra leziunile neuronului motor central – paralizia cerebrala, degenerescenta spinocerebeloasa, siringomielia si leziunile neuronului motor periferic – poliomielita, paraplegia posttraumatica; distrofia musculara si tonusul muscular asimetric, inclusiv spasticitatea sau paralizia. Se caracterizeaza prin control deficitar asupra capului si trunchiului si tulburari de coordonare. Cand se instaleaza inca din copilarie, are o dezvoltare rapida, pacientii fiind inca in crestere. Dupa perioada cresterii,dezvoltarea este progresiva.

Scolioza in “C” dextroconvexa este deviatia coloanei cu convexitatea orientata spre dreapta. Include intreaga coloana, provocand modificarea liniilor umerilor, omoplatilor si soldurilor. Ele devin oblice, in asa fel in cat umarul stang este mai jos decat umarul drept si cresca iliaca stanga este mai sus decat creasta iliaca dreapta. Aceste schimbari favorizeaza ruperea tegumentara si ulceratia oaselor ischioni. Musculatura este intinsa pe partea dreapta a coloanei, iar pe cea stanga este scurtata, uneori producand dureri de spate. Cutia toracica sufera o torsiune, din care rezulta afectarea ventilatiei pulmonare, impreuna cu capacitatea vitala. Din cauza oblicitatii bazinului, tulburarilor de coordonare neuromusculara si slabiciunii fortei sau spasticitatii musculare, mersul si asezarea pot prezenta asimetrii. Greutatea corporala nefiind impartita egal, mare parte din aceasta este lasata pe partea stanga. In timpul mersului, pasii sunt mai mici si mai nesiguri pe partea convexitatii, echilibrul se mentine greu. Aceeasi repartizare neproportionala a greutatii corpului se observa si atunci cand bolnavul este asezat. Pentru mentinerea echilibrului el incearca sa controleze pozitia cu ajutorul mainilor, ceea ce limiteaza folosirea lor in alte activitati.” (Pop N.H.,2012, p.64-65)