Tratamentul Kinetoterapeutic la Pacientii cu Lombalgie Cronica

I. Introducere

Motivarea alegerii temei

Prin prezentarea lucrării s-a încercat gasirea unor modalitǎți de aplicare precoce si sistematică a mijloacelor și procedeelor kinetoterapeutice prin care să oprim evoluția lombalgiilor.

Principalele cauze ale durerilor lombare se datorează:

– atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit,

– mișcări ale corpului și exerciții efectuate într-un mod incorect,

– tensiunea musculară excesivă derivată din stresul fizic și psihologic,

– scăderea tonusului muscular (abdominal, lombar și dorsal) datorate sedentarismului,

– greutate corporală crescută (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane

1.2 Obiectivele lucrării

Lucrarea îsi propune sa demonstreze daca modelul operațional propus contribuie la îmbunătățirea capacitații functionale și a calității vieții la pacieții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecând de la importanța recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu discopatie lombară

Obiectivele cercetării sunt:

• să stabilească care sunt exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutivă, contextul etiopatogenic),

• să  stabilească  indicațiile  și  contraindicațiile  aplicării  programului   kinetic în  cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului,

• să stabilească numărul optim al ședințelor de program recuperator,

• să stabilească perioada optimă de aplicare a terapiei în urma căreia se obține ameliorarea simptomatologiei clinice la acești pacienți,

• să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă

1.3 Ipotezele cercetării

reeducarea analitică și globală a trunchiului reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea funcționalitații globale

alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual și gravității herniei de disc

precocitatea și corectitudinea asistenței medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare

evaluarea completă clinică și funcțională a trunchiului, coloanei vertebrale și membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficientă a pacientului

demonstrarea eficienței mijloacelor kinetice și a tehnicilor de protecție articulară, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice și funcționale din hernia de disc lombară.

II. fundamentarea teoretică a temei

2.1 Noțiuni de anatomie funcțională a coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este o coloană mediană și posterioară. Este formată din suprapunerea a 33-34 de vertebre. Vertebrele coresund următoarelor cinci regiuni, de la care au împrumutat și numele și se grupează în:

vertebrele cervicale corespund gâtului; sunt în număr de 7 și se notează de la C1 la C7, formează împreună coloana cervicală

vertebrele toracale corespund toracelui; sunt în număr de 12 și se notează de la T1 la T12; formează împreună coloana toracală;

vertebrele lombare răspund regiunii lombare; sunt în număr de 5 și se notează de la L1 la L5; formează împreună coloana lombară.

Vertebrele coloanei cervicale, toracale și lombare sunt oase mobile și independente, ele se numesc vertebre adevărate.

vertebrele sacrale în număr de 5 și vertebrele coccigiene în număr de 4-5 răspund pelvisului. Aceste vertebre se sudează și formează două oase: sacrul și coccigele, care se numesc vertebre false. “ ( Elena Zamora, Dan Dragoș Crăciun, p 28)”

Caractere generale: o vertebră adevărată prezintă următoarele elemente descriptive:

corpul vertebrei are forma unui segment de cilindru plin și este orientat anterior. Prezintă două fețe: superioară și inferioară și o cincumferință;

arcul vertebral este format din:

* două lame vertebrale, care se unesc prin extremitățile lor mediale;

* procesul spinos, care pornește de la locul de unire a lamelor arcului vertebral;

* procesul transversal, pereche, care pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral;

* procesele articulare, în număr de patru, două superioare și două inferioare, care servesc la articularea vertebrelor între ele.

– pediculul vertebral este reprezentat de două părți sagitale care unesc arcul vertebral de corpul vertebrei. Marginile pediculilor prezintă câte o scobitură; între marginile scobite a două vertebre vecine se delimitează gaura intervertebrală;

– gaura vertebrală este formată anterior de corpul vertebrei, posterior de arcul vertebral și lateral de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale se formează canalul vertebral.

Caracterele vertebrelor lombare

corpul vertebrei este mare și alungit transversal;

procesul spinos este dreptunghiular, orizontal, orientat dinainte înapoi;

procesele costiforme sunt resturi de coastă. Adevăratele procese transversare sunt numite procese accesorii și sunt mici proeminențe situate pe fața posterioară a proceselor costiforme și la baza lor;

procesele articulare au o direcție verticală și așezate în plan sagital; cele superioare au o formă de segment de cilindru gol și privesc medial, iar cele inferioare au formă de segment de cilindru plin și privesc lateral.

Coloana vertebrală în întregime

Lungimea coloanei vertebrale este, în medie, de 73cm la bărbat și de 63cm la femeie, reprezentând astfel aproximativ 40% din lungimea totală a corpului. “( Zamora & Crăciun,2005, p 34)”.

Înălțimea coloanei vertebrale scade cu vârsta, la bătrâni se reduce cu 5-6 cm. Faptul este determinat de reducerea înălțimii discurilor intervertebrale și de accentuarea curburilor fiziologice; concomitent se reduce și mobilitatea toracică. “( Birtolon 1978)”.

Lățimea maximă a coloanei vertebrale este de 11 cm. La baza sacrului, de unde descrește, atât în sus cât și în jos. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare 7 cm, apoi descrește atât în sus cât și în jos. “( Zamora &Marilena&Crăciun, p 30)”

Coloana vertebrală prezintă două feluri de curburi: în plan sagital și în plan frontal.

Curburile în plan sagital. Curbura cu convexitatea înainte se numește lordoză; curbura cu convexitatea înapoi se numește cifoză. Coloana vertebrală prezintă patru curburi în plan sagital, care de sus în jos sunt: lordoză cervicală, cifoză dorsală, lordoză lombară și cifoză sacrococcigiană

Curburile sagitale sunt dobândite în cursul vieții. În timpul vieții intrauterine coloana vertebrală prezintă o singură curbură cu convexitatea înapoi; la un nou născu prezintă un unghi lombosacral care separă cifoza cervico-dorsală de cea sacrococcigiană. Lordoza cervicală apare în lunile 3-5, ca urmare a ridicării capului de către sugar. Lordoza lombară apare la vârsta de 2 ani, și este rezultatul ortostatismului și locomoției. “ ( Zamora & Crăciun p.35)”

Curburile coloanei. În ortostatism și în repaus coloana vertebrală are o direcție verticală și o formă ușor sinoasă, mai ales în plan sagital. În fizică este cunoscut faptul că o coloană elastică cu curburii oferă o rezistență mai mare la presiunile verticale decât o coloană perfect rectilinie. “(Mariana Cordun1999,p.180)”

Curburile în plan frontal. De sus în jos sunt:

curbura cervicală cu convexitatea la stânga;

curbura toracală cu convexitatea la dreapta;

curbura lombară cu convexitatea la stânga.

Curbura toracală este primară și este dată de tracțiunea mai puternică a mușchilor membrului superior drept; celelalte curburi sunt compensatorii. La stângaci curburile în plan frontal au sens invers. “(Zamora & Crăciun,2005 p.35)”

Importanța funcțională a coloanei vertebrale

Coloana vertebrală îndeplinește trei roluri: de protecție a măduvei; rol static; rol biomecanic.

Protecția măduvei. În canalul vertebral se găsește măduva spinării învelită în meninge

Rolul static. În ortostatism coloana vertebrală reprezintă un ax solid care susține capul, trunchiul și membrele superioare. Greutatea este transmisă de coloana vertebrală pelvisului și membrelor inferioare. Curburile sagitale măresc rezistența coloanei vertebrale.

Rolul biomecanic. Coloana vertebrală este antrenată în mișcări numeroase și ample, care asigură corpului o mare mobilitate.”( Zamora & Crăciun,2005 p.36)

Mușchii regiunii posterioare trunchiului

Regiunea posterioară a trunchiului prezintă numeroși mușchi așezați pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se atașează numai pe vertebre și sunt formați din fascicule scurte de fibre musculare.

Mușchii planului I

Mușhiul trapez – are forma triunghiulară cu baza la coloana vertebrală și cu vârful la umăr. Este așezat la ceafă și la partea superioară a spatelui.

Inserții. Medial se inseră pe linia nuchală superioară, pe protuberanța occipitală externă, pe ligamentul nuchal și pe procesele spinoase ale vertebrelor C7- T12 și pe ligamentul supraspinos toracal. Fibrele converg spre centura scapulară: fibrele superioare, descendente se inseră pe claviculă; fibrele mijlocii, orizontale se inseră pe acromoin și pe spina scapulei; fibrele inferioare, ascendente, se inseră pe spina scapulei

Acțiune. Când punctul fix este pe inserția medială:

dacă se contractă în întregime ridică umărul și-l duce înăuntru

porțiunea descendentă ridică umărul

porțiunea mijlocie duce umărul medial

porțiunea ascendentă coboară umărul

Când punctul fix este pe scapulă:

fibrele superioare înclină capul de aceeași parte și il rotește de partea opusă;

fibrele mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor;

fibrele inferioare ridică corpul în întregime ( cățărarea)

Inervația. Din nervul accesor și plexul cervical

Mușchiul latissim- are formă triunghiulară; este situat în partea posterioară a trunchiului

Inserții. Își are originea pe fața externă a ultimelor trei sau patru coaste, iar prin intermediul fascei toracolombare, pe : procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, pe procesele spinoase ale vertebrelor lombare, pe creasta sacrală mediană, pe creasta iliacă, pe unghiul inferior al scapulei. Fibrele converg spre axilă, trec pe fața anterioară a rotundului mare și se termină printr-un tendon scurt care se inseră în șanțul intertubercular al humerusului.

Acțiune. Când punctul fix este pe coloana vertebrală acționează asupra humerusului: coboară brațul ridicat, îl rotește înauntru și-l duce înapoi. Când punctul fix este pe humerus, ridică toracele și este inspirator.

Inervația. Din plexul brachial ( nervul toracodorsal)

Mușchii planului II

Mușchiul ridicător al scapulei

Inserții. Îsi are originea pe procesele transversare ale primelor 4-5 vertebre cervicale; fibrele merg în jos și se inseră pe unghiul superior al scapulei.

Acțiune. Ridică scapula în totalitate. Imprimă scapulei o mișcare de rotație împrejurul unui ax ce trece prin unghiul latreal: acesta rămâne fix, unghiul inferior se apropie de linia mediană, unghiul superior se ridică ( mișcare de basculă a scapulei). Când punctul fix este pe scapulă înclină coloana pe partea lui

Inervația. Din plexul brahial și cervical

Mușchiul romboid- este așezat pe peretele posterior al toracelui

Inserții. Îsi are originea pe procesele spinoase ale vertebrelor C7 și T1- T4.

Acțiune. Identică cu a mușchiului ridicător al scapulei

Inervația. Din plexurile cervical și brahial

Mușchiul dințat posterior și superior

Inserții. Se inseră pe procesele spinoase ale vertebrelor C7 și T1-T3; se continuă cu patru fascicule care se inseră pe fața externă a costelor II-V

Acțiune. Ridică coastele- este inspirator

Inervația. Din nervii intercostali 2-5

Mușchiul dințat posterior și inferior

Inserții. Se inseră pe procesele spinoase ale vertebrelor T11- T12 și L1-L2; se termină pe fețele externe ale ultimelor partu coaste.

Acțune. Coboară coastele este expirator

Inervația. Din nervii intercostali 9-12

Mușchiul spenius- este așezat la ceafă și în porțiunea superioară a toracelui.

Inserții. Îsi are origineape procesele spinoase ale ultimelor vertebre cervicale și ale primelor 4-5 vertebre toracale. Fibrele merg în jos și se împart în două: spleniul capului, care se inseră pe linia nuchală superioară și pe mastoidă și spleniul gâtului, care se inseră pe procesele transversare ale atlasului și axisului.

Mușchii planului III

Planul al treilea este reprezentat de mușchiul erector spinae- extensorul coloanei vertebrale. Reprezintă musculatura autohtonă a coloanei vertebrale, întinzându-se de la occipital la sacru. Fasciculele lui leagă bazinul de torace și de colaoana vertebrală, segmentele coloanei între ele și coloana de craniul.

Mușchiul erector spinae participă la extensiunea capului și trunchiului, împreună cu mușchii lanțului triplei extensiuni, asigură menținerea stațiunii verticale a corpului.

Mușchiul iliocostal este coloana laterală care leagă bazinul de coaste și coastele între ele. Are trei porțiuni: lombară, toracală și cervicală.

Mușchiul longissimus este coloana mijlocie care leaga bazinul de coaste și de procesele transversare. Are trei porțiuni: toracală, cervicală și cefalică.

Mușchiul spinal este coloana medială care uneste bazinul cu procesele spinoase și procesele spinoase între ele. Are trei porțiuni: toracală, cervicală și cefalică.

Mușchii planului IV

Este format din fascicule musculare care se întind de la procesul transversar al unei vertebre la procesul spinos suprajacent, motiv pentru care este numit mușchi transvers spinal. Acest complex muscular este format din: mușchiul semispinal, mușchii multifizi, mușchii rotatori.

Mușchii planului V

Acoperă scheletul osteofibros axial. După inserții se grupează în: mușchii interspinoși, rotatori ai capului și sacrococcigieni.( Zamora & Crăciun,2005)”

2.2 Cauzele lombalgiilor

Lombalgia desemnează durerea lombară inferioară ( low back pain) de cauză mecanică, generată de suferința atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale ( disc, ligamente, intracanaliculare, articulații vertebrale, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.

Sub raport clinic, includem: lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât și durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară.

Kinetoterapia este orientată- atât ca obiectiv, cât și ca mijloace tehnice, de starea clinică a pacientului. Diferențiem astfel patru perioade:

Perioada acută, caracterizată prin dureri intense lombosacrate, cu sau fară iradiere; bolnavul nu-și poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractură lombară, cu sau fară blocadă.

Perioada subacută, în care durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fără dureri, se poate deplasa prin cameră, poate să stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puțin limitat, durerea fiind suportabilă dacă nu își mobilizează coloana.

Perioada cronică permite pacientului să-și mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel încat nu-l mai forțează să adopte autoblocarea lombară; în ortostatism și mers durerile pot apărea după o periadă mai lungă de timp; pot persista contracturi paravertebrale.

Perioada de remisiune completă, între perioadele de boală evidențiate clinic,considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca “ nevindecabilă”, potențial putându-se deci repeta oricând puseul dureros.”( Sbenghe, 1987)”

Durerile lombare-acute sau cronice, destul de frecvente, au etiologie variată, cauzele acestora putând fi grupate în cauze vertebrale și extravertebrale, deoarece există afecțiuni ale organelor abdominopelvine care se manifestă prin dureri lombosacrate.Aceste aspecte trebuie cunoscute de kinetoterapeut pentru evitarea unui tratamet incorect.Durerile localizate la nivelul coloanei lombare pot fi cauzate de tulburări de statică vertebrală, procese degenerative, inflamatorii, metabolice, traumatice, care afectează coloana lombară. (Zamora, & Ciocoi-Pop, 2006 p.108)

Tulburări de statică. Modificarile de statică a coloanei vertebrale lombare determină contracturi musculare, întinderi ligamentare, solicitări exagerate ale articulațiilor intervertebrale, toate acestea având ca scop restabilirea echilibrului coloanei vertebrale. Tulburările de statică ale coloanei lombare pot fi cauzate de :

asimetria membrelor inferioare;

anomaliile tranziționale lombosacrate: sacralizarea ultimei vertebre lombare, lombalizarea primei vertebre sacrate;

spondilolisteza

spondiloliza

sindromul trofostatic

Spondiloliza și spondilolisteza. Spondiloliza constă în deschiderea arcului vertebral la nivelul istmului; de obicei este congenitală, dar poate avea și cauză traumatică. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul vertebrei L5. Consecința spondilolizei este alunecarea corpului vertebrei L5 pe sacru, aceasta fiind denumită spondilolisteză.

Spondilolisteza poate fi timp îndelungat asimptomatică fiind depistată cu ocazia unei crize de lumbago acut sau de lombosciatică apărute spontan sau în urma unui efort fizic excesiv sau căderi. La examenul obiectiv al coloanei lombare se constată un șanț median profund, care la nivelul extremitații inferioare prezintă o depresiune. La palpare se poate simți un decalaj în treapta de scară intre procesele spinoase L4 și L5, care sunt proeminente.

Sindromul trofostatic este cauza cea mai frecventă a lombalgiilor femeii in jurul vârstei de 50 de ani. Hiperlordoza lombară prezentă la acestea este cauzată de relaxarea musculaturii abdominale și creșterea depozitelor de țesut grăsos pe abdomen. Accentuarea lordozei lombare solicită articulațiile interapofizare și apropie unele de altele procesele spinoase.

Durerea lombară apare mai ales la efort sau după ortostatism prelungit. La examenul obiectiv se constată prezența obezității și accentuarea lordozei lombare, la nivelul căreia se observă un șanț median profund mărginit de două proeminențe determinate de contractura musculaturii paravertevrale lombare. De asemenea, se mai constată accentuarea cifozei dorsale și abdomenul proeminent. (Zamora, Ciocoi-Pop, 2006 )

Leziunile degenerative ale coloanei lombare devin cauze frecvente ale lombalgiilor pe măsura înaintării in vârstă. Se intâlnesc mai des la indivizii care prestează munci fizice grele, la obezi și la cei cu tulburări de statică. Procesele degenerative interesează discul intervertebral, și pot îmbraca două aspecte.

degenerescența discală fără ruptura inelului fibros este frecventă. Clinic, se caracterizează printr-o durere localizată în regiunea lombară joasă. De obicei moderată, durerea poate fi uneori intensă. Durerea lombară este de tip mecanic: se accentuează la efort și se calmează prin repaus la pat.

Degenerescența discală cu ruptura inelului fibros. Fisurile sau rupturile posterioare incomplete ale inelului fibros favorizează migrarea nucleului pulpos spre înapoi și exercită o presiune asupra ligamentului vertebral longitudinal posterior. Deoarece acest ligament și inel fibros sunt bogat inervate, apare un lumbago acut, fără iradierea durerii. În caz de ruptură completă a inelului fibros se realizează hernia de disc. Nucleul pulpos herniat irită una din rădacinile de origine a nervului sciatic, iar clinic, pacientul prezintă durere lombară care iradiază de-a lungul sciaticului- nevralgia sciatică.

Procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale. Procesul inflamator cantonat la nivelul coloanei lombare poate preveni de la o boală infecțioasă ( febra tifoidă, bruceloza, stafilociile,tuberculoza) sau poate evolua în cadrul unor boli reumatismale,cele mai frecvente fiind morbul Pott și spondilita anchilopoietică

Morbul Pott lombar sau lombrosacrat afectează in general subiecții tineri. Poate debuta cu durere de tip mecanic și stare generală conservată. Apoi, durerea se agravează progresiv și iradiază pe sciatic, uni sau bilateral și este însotită de limitarea amplitudinii de mișcare. Treptat, apar și semnele generale ale infecției tuberculoase.

Spondilita anchilopoietică, mai frecventă la subiecții tineri de sex masculin, poate debuta printr-o lombalgie izolată: durerea este tenace, se intensifică noaptea. Redoarea matinală poate dura mai multe ore. Durerile lombare sunt asociate frecvent cu dureri sacroiliace, nevralgii intercostale și sciatică “ în basculă”.

Lombalgiile sunt de tip inflamator: se accentuează noaptea, trezind bolnavul din somn, dimineața are intensitate maximă și este însoțită de redoare, care cedează dupa mai multe mișcări. Pacienții prezintă și semnele generale de inflamație. (Zamora, Ciocoi-Pop, 2006 )

Afecțiuni metabolice ale coloanei vertebrale. Există patru boli metabolice care pot afecta structurile osoase ale coloanei vertebrale: osteomalacia, osteoporoza, hiperparatiroidismul și boală Paget.

Osteomalacia constă dintr-un aport insuficient de calciu la nivelul structurilor osoase, care-și păstrează normală funcția osteoblastică. Aportul insuficient de calciu este cauzat fie de lipsa de calciu sau de vitamină D din alimentație, fie de un deficit de absorbție la nivelul tubului digestiv. Un simptom relativ precoce al osteomalaciei este durerea lombară, care se intensifică la mișcarile coloanei vertebrale și după ortostatism prelungit. Pacienții cu osteomalacie prezintă și unele semne clinice de hipocalcemie: iritabilitate neuromusculară, tetanie.

Osteoporoza, definită ca o diminuare a cantitații de os pe volum, este cauzată de instalarea unui dezechilibru între activitatea osteoblastică și cea osteoclasică, în defavoarea primei. Osteoporoza poate fi primară, de involuție și secundară unor boli endocrine, deficiențe nutriționale, medicamente, unor abuzuri de alcool, cafea, tutun, sau inactivității fizice și imobilizării prelungite.

Durerea dorsolombară este de tip mecanic și evoluează în puseuri de câteva săptamâni, fiind însoțită de o redoare importantă. Durerea cronică apare mai târziu și este urmarea compresiei radiculare de către deformările osoase.

Clinic, se manifestă prin pierderea progresivă în înalțime și cifoză cauzată de curbarea coloanei vertebrale, consecință a microfracturilor de la nivelul acesteia. O altă manifestare a osteoporozei poate fi numarul mare de fracturi ale oaselor membrelor. Fracturile pot fi spontane sau provocate de un traumatism minor.

Hiperparatiroidismul se manifestă clinic prin inapetență, slabiciune musculară, constipație, grețuri, vărsături, polidipsie, poliurie etc. Simtomatologia cauzată de leziunile osoase apare numai în condițiile unei alimentații sărace în calciu și fosfor. Bolnavul acuză lombalgii și dureri în extremități, exagerate de tuse și strănut.

Boala Paget a osului este o suferință focală sau difuză, caracterizată de o resorbție excesivă și apoi de o formare exagerată de os; acesta este dens, dur, cu lamele dispuse dezordonat, fără a răspunde solicitărilor mecanice. Această boală prezintă deseori și o localizare vertebrală, manifestată prin simptome discrete.

Metastazele neoplazice și alte afecțiuni vertebrale maligne au frecvent localizare lombopelvină. Dintre acestea amintim metastazele care provin de la cancerul primitiv de sân, prostată, rinichi, suprarenală, tiroidă, plamân, tub digestiv, leucoze.

Traumatismele regiunii lombare pot determina fracturi ale corpurilor vertebrale, dar mai ales ale proceselor transversale. În regiunea lombară pot apărea fracturi patologice in urma unor traumatisme minore, pe fondul unor leziuni metabolice, infecțioase sau neoplazice cantonate la nivelul vertebrale. (Zamora, & Ciocoi-Pop, 2006 p.112)

Studiile arată că durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulți, dar doar 20% dintre cazuri ajung să aibă o patologie vertebrală adevărată. Incidenta ei crește cu varsta, femeile intre 40-60 de ani  fiind mai des afectate decat bărbații.

Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot imbrăca trei aspecte principale: lombalgie acută, lombalgia cronică, lombosciatică.

Lombalgia acută debutează în general brusc, de cele mai multe ori dupa un efort de intensitate variabilă, după o mișcare forțată de rotație sau în urma expunerii la frig. Intensitatea durerii este foarte mare, accentuându-se la cea mai mică mișcare sau la tuse. Durerea imobilizează bolnavul la pat sau îl blochează în flexiune. În anamneză, pacientul semnalează crize asemănatoare în antecedente.

Examenul obiectiv se efectuează cu dificultate din cauza durerilor. Se observă o redoare importantă în flexiune, scolioză lombară antalgică și contractură musculară paravertebrală. Evoluția crizei de lumbago acut este variabilă. Poate ceda dupa 5-15 zile de evoluție, poate recidiva la intervale variabile, săptămâni sau mai mulți ani. Lombalgia acută se poate continua cu o lombalgie cronică.

Tratamentul constă în primul rând din repaus la pat, care duce la cedarea contracturii musculare și favorizează reducerea entorsei discoligamentare. Pot fi utile masajul și manipulările vertebrale.

Lombalgia cronică definește o durere surdă, persistentă, mediană sau paravertebrală unilaterală, care iradiază uneori către fese. Alteori, durerea este mai supărătoare dimineața, la sculare; este însoțită de o redoare mai pronunțată, care dispare dupa mișcare, în 10-20 minute. Durerea reapare după oboseală, mers indelungat, transport de obiecte grele, lucrul cu coloana felectată. În decubit dorsal, durerile diminuă sau dipar.

Examenul obiectiv evidențiază: dispariția lordozei lombare fiziologice, redoare vertebrală, diminuarea moderată a amplitudinii flexiunii lombare. La palpare se pot decela puncte dureroase pe coloana lombară și paravertebral.

Tratamentul lombalgiei cronice constă in repaus relativ, suprimându-se eforturile in poziție flectată, transportul de greutăți, sporturile traumatizante. Obezilor li se recomandă cura de slăbire pentru a corecta tulburarea de statică.

Kinetoterapia este foarte importantă, mai ales exercițiile care au ca scop întarirea musculaturii abdominale și dorsolombare, aceste chingi musculare fiind insuficiente la pacienții cu lombalgie cronica.

Lombosciatica reprezintă o cauză importantă de incapacitate temporară de muncă. Lombalgiei i se asociază nevralgia sciatică. Nevralgia sciatică este foarte frecventă, mai ales la vârsta între 25-60 de ani; se întâlnesc mai des la bărbat decât la femeie, coloana vertebrală a bărbatului fiind supusă la eforturi mai mari.

Factorii declanșatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele mai multe ori condiții care suprasolicită coloana vertebrală lombară, cum ar fi: efortul fizic de ridicarea greutaților cu coloana flectată, expunerea la frig, unele gesturi neînsemnate ( aplecare, strănut). (Zamora, & Ciocoi-Pop, 2006)

Metodele de recuperare, asupra cărora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie și masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformației extremităților articulare osoase, nici formațiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susținere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

Masajul ca mijloc tehnic depinde de starea clinică a pacientului și de existența unor contraindicații privind aplicarea unor altor tehnici terapeutice.

Lucrarea de față evidențiază obiectivitatea evoluției favorabile a pacienților cu hernie de disc lombară prin abordul recuperator complex, și în special prin tehnicile de masaj clasic și kinetoterapie aplicate diferențiat în funcție de implicațiile etiopatogenice.

2.3 Aspecte clinice ale durerilor lombare

Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot îmbrăca trei aspecte principale:

lombalgia acută ( lumbago acut);

lombalgia cronică ( lombago cronic);

lombosciatică

Dupa cum am mai amintit, în fata unui bolnav cu lombalgii, indiferent de tipul clinic al acestora, trebuie sa ne punem două probleme și anume:

dacă nu este vorba de dureri reflectate, având ca punct de plecare unele procese patologice ale organelor abdominopelvine;

prin extinderea examenelor clinic și paraclinic să excludem un proces verbal care prezintă o gravitate relativ mare: morb Pott, spondilodiscita infecțioasă, spondilita anchilopoietică, metastaze vertebrale etc.

Lombalgia acută

Lombalgia acută debutează în general brusc, de cele mai multe ori după un efort de intensitate variabilă, după o mișcare forțată de rotație sau în urma expunerii la frig. Intensitatea durerii este foarte mare, accentuându-se la cea mai mică mișcare sau tuse. Durerea imobilizeasă bolnavul la pat sau îl blochează în flexiune. În anamneză, pacientul semnalează crize asemănătoare în antecedente.

Examenul obiectiv se efectuează cu dificultate din cauza durerilor. Se observă o redoare importantă în flexiune, scolioză lombară antalgică și contractură musculară paravertebrală.

Evoluția crizei de lumbago acut este variabilă. Poate ceda după 5-15 zile de evoluție, poate recidiva la intervale variabile- săptămâni sau mai mulți ani. Lombalgia acută se poate continua cu o lombalgie cronică sau poate reprezenta perioada de acutizare a acesteia.

Cea mai frecventă cauză a crizei de lumbago acut este entorsa discoligamentară: distensia sau ruptura inelului fibros al discului, cu migrarea unui fragment de nucleu pulpos prin această fisură și blocarea sa în spațiul subligamentar.

Tratamentul constă în primul rând din repaus la pat, care duce la cedarea contracturii musculare și favorizează reducerea entorsei discoligamentare. Pot fi utile masajul și manipulările vertebrale.

Lombalgia cronică

Lombalgia cronică definește o durere surdă, persistentă, mediană sau paravertebrală unilaterală, care iradiază uneori către fese. Alteori, durerea este mai supărătoare dimineața, la sculare; este însoțită de o redoare mai pronunțată, care diminuă sau dispare după mișcare, în 10-20 minute. Durerea reapare după oboseală, mai ales după ortostatism prelungit, mers îndelingat, transport de obiecte grele, lucrul cu coloana flectată. În decubit dorsal, durerile diminuă sau dispar.

Examenul obiectiv evidențiază: dispariția lordozei lombare fiziologice, redoare vertebrală, diminuarea moderată a amplitudinii flexiunii lombare, dureri la mobilizarea coloanei lombare. La palpare se pot decela puncte dureroase pe coloana lombară și paravertebral.

Tratamentul lombalgiei cronice constă in repaus relativ, suprimându-se eforturile in poziție flectată, transportul de greutăți, sporturile traumatizante. Obezilor li se recomandă cura de slăbire pentru a corecta tulburarea de statică.

Kinetoterapia este foarte importantă, mai ales exercițiile care au ca scop întarirea musculaturii abdominale și dorsolombare, aceste chingi musculare fiind insuficiente la pacienții cu lombalgie cronica.

Lombosciatica. Nevralgia sciatică

Lombosciatica reprezintă o cauză importantă de incapacitate temporară de muncă. Lombalgiei i se asociază nevralgia sciatică.

Nevralgia sciatică este o algie radiculară care traduce suferința unei rădăcini a nervului sciatic și, mult mai rar, o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Aceasta rezultă, în majoritatea cazurilor, dintr-un conflict discordicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L 4-L5 sau L5-S1.

Nevralgia sciatică este foarte frecventă, mai ales la vârsta intre 25 și 60 de ani; se intâlnesc mai des la bărbat decât la femeie, coloana vertebrală a bărbatului fiind supusă la eforturi mari.

Cauza cea mai frecventă a nevralgiei sciatice este alterarea degenerativă a discului interbertebral, favorizată de eforturi fizice, traumatisme, obezitate, tulburări de statică. Sciatalgia apare în hernia de disc, atunci când nucleul pulpos herniat determină iritația unei rădăcinii a sciaticului. Pacientul, care a avut inițial lumbago acut, prezintă și o iradiere a durerii de-a lungul sciaticului.

Hernia discală localizată la nivelul discului L4-L5 determină nevralgia sciatică prin afectarea rădăcinii L5 a nervului sciatic, iar cea localizată la discul L5-S1, nevralgia sciatică prin afectarea rădăcinii S1 a nervului sciatic. Afectarea rădăcinii L4 determină nevralgia crurală.

Factorii declanșatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele mai multe ori condiții care suprasolicită coloana vertebrală lombară, cum ar fi: efortul fizic de ridicare a greutăților cu coloana flectată, cu sau fără torsiune, traumatismul, expunerea la frig, unele gesturi neînsemnate ( aplecare, strănut).

Debutul nevralgiei sciatice poate fi:

brutal, când durerea apare imediat după acțiunea unui factor declanșator, mai ales după un efort de redresare a coloanei lombare;

insidios, când durerea se accentuează progresiv; durerea este localizată inițial lombar, apoi iradiază în fesă și în membrul inferior

Simptomatologia

Durerea este simptomul dominant, uneori exclusiv. Este situată în regiunea lombară, de unde iradiază în membrul inferior:

în sciatică L5 durerea iradiază pe fața posterioară a fesei, pe fața postlaterală a coapsei, pe fața laterală a gambei, gleznei, pe fața dorsală a piciorului, până la haluce;

în sciatică S1 durerea cuprinde fața posterioară a fesei, a coapsei, a gambei, tendonul lui Achile, călcâiul și regiunea plantară.

Paresteziile, sub formă de amorțeli, furnicături, au aceeași topografie ca și durerea.

Tulburările sfincteriene, când sunt prezente, au caracter minor.

În sciatică prin conflict discoradicular durerea este de tip mecanic: eforturile și mișcarea din timpul zilei cresc intensitatea durerii. De asemenea, tusea și strănutul măresc intensitatea durerii, prin creșterea presiunii intradiscale și intrahidiene. Durerea se calmează prin repaus la pat.

Examenul obiectiv al unui pacient cu lombosciatică se efectuează în ortostatism, în decubit dorsal, în decubit ventral și se încheie cu un examen neurologic minuțios.

examinarea bolnavului în ortistatism pune în evidență mai multe semne.

Atitudinea antalgicăm mai ales în hernia de disc L4-L5, cu trunchiul înclinat către partea opusă celei dureroase

Ștergerea lordozei lombare

Scolioză consecutivă atitudinii antalgice

Contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale

Mișcările coloanei lombare sunt extrem de dureroase, mai ales flexiunea trunchiului și înclinarea laterală a acestuia spre partea dureroasă

Mobilitatea coloanei lombare, apreciată prin testul Schober și distanța degete- sol, este mult redusă

Mersul obișnuit, de regulă, nu este afectat. În sciatica S1, mersul pe vârfuri este dificil

Iar în sciatica L5 este dificil mersul pe călcâi

Examinarea pacientului în decubit dorsal îsi propune să obiectivizeze afectarea sciaticului prin teste de elongație. Manevrele Lasegue și Bragard au fost deja descrise. În caz de lombosciatică apare durere la executarea acestora.

Manevra Lasegue contralateral constă în provocarea durerii la ridicarea membrului inferior sănătos

Testul “ flepping” se efectuează prin extensiunea gambei pe coapsă, bolnavul fiind așezat pe marginea patului, cu membrele inferioare atârnând; în caz de sciatică, această manevră provoacă durere violentă și răsturnarea bolnavului către spate.

examinarea bolnavului în decubit ventral. La palparea proceselor spinoase se găsește locul dureros, iar la 2 centimetri paravertebral, zona dureroasă în dreptul discului afectat; presiunea la acest nivel reproduce durerea

examenul neurologic se adresează studiului sensibilității, forței musculare și a reflexelor osteotendinoase

studiul sensibilității poate pune în evidență hipoestezia superficială: în sciatica S1, în regiunea plantară a piciorului, iar în sciatica L5 pe fața dorsală a piciorului și pe fața laterală a gambei

forța musculară este de obicei scăzută și asociată cu hipotrofie musculară, când deficitul motor al extensorului halucelui și al mușchiilor lojei anterolaterale a gambei. În sciatica S1, mai rar, se constată deficit motor al mușchilor lojei posterioare a gambei

reflexele osteotendinoase pot fi normale sau diminuate. În sciatalgia S1 reflexul achilian este diminuat sau abolit. Reflexul rotulian este afectat în nevralgia crurală

În funcție de etiologia și de locul agresiunii sciaticului se descriu mai multe tipuri de sciatică

Sciatică prin hernie discală este cea mai frecventă formă clinică a nevralgiei sciatice. Sciatica discală are și unele forme particulare: prelungite, hiperalgice, paralizante, acestea având indicații speciale de tratament ( chirurgical)

Sciatica nediscală, în funcție de etiologie poate fi: sciatică radiculară, sciatică tronculară, sciatică coordonată.

Hernia discală definește prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; de obicei, hernierea se face posterior, în canalul rahidian.

Dupa De Sėze, deteriorarea discului evoluează din punc de vedere al modificărilor anatomopatologice și al manifestărilor clinice, în patru faze, cărora le corespunde un anumit tablou cliniv.

FAZA I constă în dezorganizarea și fragmentarea structurală a discului intervertebral și apariția fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se manifestă prin lombalgii discretă contractură musculară.

FAZA a II-a : fragmente de nucleu pulpos migrează posterior prin fisurile inelului fibros, fără a-l depăși. Clinic, se manifestă prin instalarea bruscă a durerii și contracturii lombare – “ blocaj lombar”

FAZA a III-a: fragmente de nucleu pulpos depașesc limita discului intervertebral și herniază în canalul vertebral. După gradul compresiunii care se exercită pe rădăcina nervoasă, în cadrul acestei faze se diferențiază trei stadii:

Stadiul I, de iritație radiculară, în care se produce numai durere. Clinic, se manifestă prin lombosciatică sau lombocruralgie cu evoluție în puseuro

Stadiul al II-lea se caracterizează prin compresiune radiculară cu fenomene neurologice. Clinic, se manifestă prin dureri de lunga durată, la care se asociază semne de compresiune radiculară: tulburări parțiale de sensibilitate, parestezii, areflexie.

Stadiul al III-lea, de întrerupere radiculară, se manifestă clinic prin anestezie, pareze, atrofii musculare.

FAZA a IV-a se caracterizează prin modificări de tip degenerativ și radicular. Clinic, prezintă simtomatologie polimorfă de spondiloză lombară. (Zamora, & Ciocoi-Pop, 2006 p.108)

2.4 Planul de tratament recuperator prin kinetoterapie își propune următoarele obiective generale:

calmarea durerii

normalizarea flexibilității țesuturilor moi, reducerea contracturii musculare;

normalizarea mobilității articulare;

stabilirea unui regim de exerciții eficient, pentru a obține un grad de funcționalitate maxim pentru pacient

Metodele indicate pentru atingerea acestor obiective sunt urmatoarele

posturarea, pentru diminuarea durerii și a spasmului muscular

tehnici de mobilizare, pentru creșterea mobilității articulare și scăderea contracturii musculare ( asuplizarea țesuturilor moi)

stretching muscular, mai ales pentru extensorii lombari.

Antrenament pentru: menținerea posturii corecte; creșterea rezistenței la efort; activități sportive în scop de recreere

Antrenarea pentru programul care trebuie urmat la domiciliu: posturări pentru calmarea durerii și a contracturii musculare; exerciții de asuplizare musculară și creștere a mobilității articulare; corectarea posturii; imbunătățirea condiției fizice pentru întoarcerea la activitățile cotidiene.

În funcție de starea clinică a pacientului, se stabilesc obiective individualizate. Din acest punct de vedere T. Sbenghe diferențiază patru perioade, fiecare dintre acestea având obiective pe etapă.

Perioada acută se carcaterizează prin dureri intense lombosacrate, cu sau fără iradiere. Bolnavul nu-și poate calma durerile nici în decubit.

Obiectivele acestei perioade

reechilibrarea sistemului nervos vegetativ. Majoritatea bolnavilor prezintă hipersimpaticotonie manifestată prin tahicardie și creșterea tensiunii arteriale. Se va urmării creșterea tonusului vagal.

Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică cauzată de durere și care prin ea însăși scade pragul la durere. De asemenea este indicată și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

Scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, atunci când există un proces patologic la nivelul găurii de conjugare.

Relaxarea contracturii musculare paravertebrale lombare, care declanșează prin ea însăși durerea, realizându-se un cerc vicios: contracție musculară voluntară de apărare- tulburării circulatorii musculare locale- acumulare de metaboliți acizi- durere- contractură musculară involuntară- tulburări circulatorii musculare- acumulare de metabolite acizi- durere etc.

Perioada subacută, în care durerile în poziția de decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fără dureri, se poate deplasa prin cameră, poate sta pe scaun un timp limitat, durerea este suportabilă.

Obiectivele acestei perioade

relaxarea musculaturii contracturate, pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului.

Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și a iliopsoasului.

Perioada cronică permite pacientului să-și mobilizeze coloana, deoarece durerile mai moderate nu-l mai forțează să-și blocheze coloana lombară. Contractura musculară paravertebrală poate persista. În ortostatism și în timpul mersului durerile pot reapărea după o perioadă mai lungă de timp.

Obiectivele perioadei cronice

asuplizarea coloanei lombare

tonifierea musculaturii trunchiului, mai precis a chingilor formate din musculatura extensoare a coloanei lombare și din musculatura abdominală. Scopul urmărit este ca trunchiul inferior, în ortostatism să realizeze, în primul rând, menținerea unei poziții neutre a pelvisului și în al doilea rând, să creeze o presiune abdominală de preluare a unei părți din presiunea transmisă discurilor. Obținerea unei poziții neutre, delordozante a regiunii lombare depinde de echilibrul dintre:

musculatura extensoarei lombară;

mușchiul iliopsoas- flexor;

mușchii peretelui anterolateral al abdomenului, care trag în sus pubele;

mușchii glutei mari, care trag în jos fața posterioară a bazinului

Mușchiul iliopsoas este unul dintre cei mai importanți mușchi în statica și dinamica trunchiului, împreună cu mușchii abdominali, mușchii spatelui și cei ischiogambieri, asigurând echilibrul trunchiului pe coapse.

Perioada de remisiune completă. În această perioadă, deși boala nu mai este evidentă clinic, cauza mecanică nu a dispărut, existând oricând riscul apariției unui puseu dureros. De fapt, în această perioadă se face kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor.

Obiectivele acestei perioade

conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și a bazinului, prin realizarea permanentă a ținutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.

“Înzăvorârea” coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și a mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi.

Menținerea forței musculare, mai ales a mușchilor trunchiului inferior și gluteilor