Tratamentul Kinetic In Incontinenta Urinara la Varsta a Treia

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE

1.1.GENERALITĂȚI

CAPITOLUL 2 FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII 2.1.ELEMENTE DE ANATOMIE A APARATULUI URINAR 2.2.INCONTINENȚA URINARĂ

2.3.1.DEFINIȚIE

2.3.2.CLASIFICARI

2.3.3.ETIOPATOGENIE

2.3.4.FORME

2.3.5.TABLOU CLINIC

2.3.6.PATOLOGIA URINARĂ LA VÂRSTA A TREIA

CAPITOLUL 3 TRATAMENTUL INCONTINENȚEI URINARE LA VÂRSTA A TREIA PRIN MIJLOACE KINETICE

3.1.TRATAMENT COMPLEX

3.2.PROGRAME DE KINETOTERAPIE

CAPITOLUL 4 CONCLUZII ȘI PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Lucrarea de față își propune să sublinieze și să evidentieze mijloacele și metodele kinetice cu maximă eficiență, în funcție de caracteristicile fiziologico-metabolice și psihologice ale persoanelor de varsta a treia cu incontinenta urinara.

Incontinența urinară este una dintre marile probleme ale asistenței geriatrice alături de imobilizare, escare, incontinență anală, frecvent întâlnită atât în rândul femeilor cât și al bărbaților.

Incontinența urinară nu este atît o boală, cât un simptom care poate fi atribuit unor afecțiuni fizice sau mentale diverse: diabet, accident vascular, scleroză multiplă, boala Parkinson, etc.

Incontinența urinară poate să apară la orice vârstă, atât în cazul femeilor tinere, cît și celor în vârstă, adesea peste 60 ani, deoarece conținutul visceral pelvian este mai vulnerabil prin surmenajul produs de sarcină, prin carențele hormonale (menopauza) și prin suprasolicitările cotidiene. Incontinența urinară poate deveni un handicap ce limitează activitățile fizice,viața socială, profesională și sexuală, fără a mai pune la socoteală creșterea riscurilor de depresie și anxietate.

Incontinența urinară nu este un proces inevitabil și fiziologic al îmbătrînirii și este bine ca pacienții să nu se simtă inconfortabil în discutarea acestei probleme cu cei avizați să îi ajute.

Kinetoterapia si kinetoprofilaxia incontinentei urinare de efort isi propune rezolvarea obiectivelor de lucru si ameliorarea simptomelor disfunctionalitatii planseului pelvin si aceasta trebuie facuta cu tact si profesionalism, avand in vedere nota delicata a „invaliditatii” dispuse.

1.1.GENERALITĂȚI

Incontinenta urinara, este una din marele probleme ale asistentei geriatrice, alaturi de incontinenta anala, de imobilizare, escare si dementa. Este foarte frecvent întâlnita si creste cu înaintarea în vârsta. De obicei la bolnavii aflati la domiciliu,incontinenta urinara se întâlneste în 10 – 15% din cazuri, în timp ce la bolnavii spitalizati se întâlneste în 30 – 40% din cazuri. La domiciliu este si mai greu de stabilit deoarece batrânul sau familia, ascund aceasta suferinta din pudoare.

Pierderea accidentală de urină are loc de obicei în cadrul activităților care cresc presiunea intra-abdominală cum ar fi tusea, strănutul, râsul sau în situațiile în care pacientul nu poate ajunge suficient de repede la toaletă.

Incontinența nu e o boală în sine, ci mai de grabă un simptom al unei afecțiuni al tractului urinar inferior și este foarte frecventă, mai ales la adulții vârstnici. Există o coordonare nervoasă perfectă între umplerea vezicii și eliminarea urinii. Pe măsură ce vezica se umple cu urină, semnale nervoase complexe asigură închiderea sfincterului și relaxarea pereților vezicii urinare. Această interacțiune între nervi și mușchi,împiedică urina să se scurgă în afara actului micțional. În timpul micțiunii impulsurile nervoase fac ca mușchii din pereții vezicii urinare să se contracte, eliminînd conținutul în exterior.

Incontinența urinară apare fie în cazul unei contracții bruște a vezicii urinare, fie în cazul unei contracții neadecvate a acesteia, care conduce la acumularea unei cantități mari de urină în vezica urinară, putand da nașteri la scurgeri de urină.

Manifestarile clinice sunt expresia îmbatrânirii organelor urinare, alterarilor vasculare si a unor cauza cerebrale, psihiatrice si locale. Patologia urinara geriatrica este dominata de infectia urinara, incontinenta urinara si hipertrofia de prostata. Infectiile urinare, sunt bolile cele mai frecvent întâlnite la persoanele vârstnice (20% dintre femei si 10% dintre barbati, dupa 65 ani). Adeseori sunt latente, asimptomatice. O alterare inexplicabila a starii generale, tulburari digestive sau o febra izolata, la un vârstnic atrag atentia asupra bolii. Golirea incompleta a vezicii se poate datora unei vezici neurologice, unui prolaps vezical la femeie, unei hipertrofii de prostata la barbat. Imobilizarea la pat, deteriorarea psihica si incontinenta urinara contribuie la aparitia acestei boli. Incontinenta urinara este frecvent însotita de incontinenta anala, fenomen care favorizeaza infectia perineului. Contribuie la batrâni si scaderea diurezei, a apararii imunitare, diabetul (glicozuria este un mediu de cultura prielnic infectiilor urmare), concentrarea urinei, prezenta unei sonde vezicale etc. Escheri-chia coli este cel mai des germen întâlnit în infectiile urinare la vârstnici. Dintre ceilalti germeni proteus, Klebsiella, Enterobacter,Pseudomonas si Enterococul. Ca simptome apar rareori arsuri vezicale, de obicei apare febra, dureri lombare, alterarea starii generale. Urocultura, cu prezenta a peste100 000 germeni pe mm, în urina matinala, certifica infectia urinara. Purtatorii de sonde, prezinta aproape obligatoriu infectie urinara, de obicei polimicrobiana. Exista si forme asimptomatice. Tratamentul se bazeaza pe antibio-terapie cu spectru larg si cu difuziune la toate nivelele aparatului urinar expuse infectiei: vezica, prostata,rinichi. Antibioticele se administreaza obligatoriu dupa antibiograma. Tratamentul se face în general trei saptamâni, se repeta urocultura cu antibiograma si eventual se reia tratamentul. întotdeauna trebuiesc înlaturate obstacolele care întretin infectia.

Incontinenta urinara este o problema delicata si grava, prin consecintele sale putand duce la izolarea varstnicului si dependenta sa de casa. Prezentarea in timp util la medic determina tratarea si deseori vindecarea acestei afectiuni.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1. ELEMENTE DE ANATOMIE A APARATULUI URINAR

Aparatul urinar este format din: 1.Rinichi-grup de organe pricipale pereche,care,alaturi de plămîni,intestine și piele elimină toxinele din organism.,ei fiind sediul proceselor fizico-chimice care duc la formarea urinii.Fiecare rinichi,înconjurat de un strat celulo-adipos și învelit de o capsulă fibroasă,inextensibilă,este situat în loja renală.Rinichii au o margine externă convexă,o margine internă concavă și doi poli:unul superior și altul inferior.Pe partea concavă se află hilul rena,alcătuit din artera și vena renală,limfaticele,nervii,joncțiunea uretero-bazinetală.( fig.1.) Rinichiul drept este situat ceva mai jos decît cel stâng. Nefronul este unitatea anatomică și fiziologică a rinichiului,alcătuit din glomerul(polul vascular) și tub urinifer(polul urinar).Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2 milioane.La acest nivel au loc : -ultrafiltrarea glomerulară a sângelui; -reabsorbția selectivă; -secreția activă.

fig.1. – rinichiul http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0oG7tkw.YxROTUAT1dXNyoA?p=RINICHIUL&fr=slv8-msgr&fr2=piv-web

2.Căile urinare sunt:

a. pelvis renal(bazinet)- canal prin care urina este colectată din rinichi,cu o capacitate de 10-12 ml.]

b.ureter- canale prin care urina este transportată de la rinichi la vezica urinară;

c.vezica urinară- rezervor în care este depozitată urina,până când este eliminată prin uretră;

Fig.2.-sistemul urinar la femeie http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0PDoV49.YxRiRgAYSKJzbkF?p=SISTEMUL+URINAR&fr=slv8-msgr&ei=utf-8&n=30&x=wrt&y=Search

fig.3- sistemul urinar la barbat http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0PDoV49.YxRiRgAYSKJzbkF?p=SISTEMUL+URINAR&fr=slv8-msgr&ei=utf-8&n=30&x=wrt&y=Search MUȘCHII ABDOMINALI Menținerea unui tonus bun al musculaturii abdominale ,și in speță a musculaturii trenului inferior al bazinului are ca urmare o mai bună circulație locală prevenind apariția unor complicații. (apariția prostatei,la bărbați;la femei întârzierea în vindecarea după epiziotomie) .

De asemenea ne interesează si modul în care musculatura abdominală interacționeză cu suportul osos și cum putem să intervenim cu ajutorul exercițiilor kinetice .

Astfel vom descrie pe rând musculatura abdominală, articulațiile bazinului și bazinul ca un tot.

Acestia se impart in:

Muschi ai regiunii superioare: diafragma;

Muschi ai regiunii anterioare;

Muschi ai regiunii posterioare sau lomboiliace;

Muschii regiunii perineale.

Muschiul diafragma

Este un muschi plat ce se intinde ca o cupola intre torace si abdomen. Partea sa centrala este o formatiune aponevrotica numita centru tendinos comparabila cu un trifoi.

Din acest centru pornesc fibre musculare radiind in trei directii principale:

– Fibrele sternale ce se ataseaza pe apendicele xifoid (fata interna);

– Fibre costale ce se ataseaza pe cartilajeje costale 7 – 12 (fata interna). Fibrele se incruciseaza cu cele ale muschiului transvers;

– Fibre vertebrale ce se ataseaza pe vertebrele lombare prin doi stalpi situati de fiecare parte si anume: stalpii interni de pe corpurile vertebrelor L1 L3 la dreapta si L1 L2 la stanga.

Arcadele fibroase implica doi muschi:

– Arcada muschiului psoas, care se intinde de la corpul L1, pana la procesul costiform L1 (ligament arcuat median);

– Arcada muschiului patratul lombelor ce se intinde de la procesul L1, pana la coasta 12 (ligament arcuat lateral).

Diafragma este perforata de mai multe orificii pe unde trec vase (artera aorta, vena cava, marea vena azygos), esofagul, nervi.

a.Actiune: este principalul muschi inspirator.

b.Inervatie: nervul frenic.

Muschii regiunii posterioare

Muschiul psoas este descris impreuna cu muschii membrului inferior ce iau ca punct fix femurul; aici studiem numai actiunea sa asupra coloanei vertebrale.

În contracție unilaterală psoasul antrenează coloana lombară în înclinare laterală bilaterala psoasul a fost mult timp descris ca un lordozant lombar din cauza orientarii fibrelor sale cu oblicitate in jos si anterior. S-a demonstrat insa ca acest muschi poliarticular are articulatii mult mai complexe decat ne arata analiza vectoriala globala. La nivel lombar apare ca un muschi studiat din ″etaj

in etaj″, In convexitatea acestei coloane, el participa la restabilirea pozitiei acesteia actionand

sinergic cu muschii lombari paravertebrali.

Se formeaza astfel un ansamblu format din coloana lombara inconjurat de patru mansoane musculare, psoasul fiind mai mult un muschi redresor dezlordozant al coloanei lombare. Aceasta rezulta si din inregistrarile electromiografice efectuate pe subiecti in timpul

miscarii.

In contractie unilaterala psoasul antreneaza coloana lombara in inclinare laterala, flexie si rotatie de partea opusa a contractiei.

Muschiul patratul lombelor: se ataseaza pe ultima coasta, procesele costiforme ale celor 5 coaste iliace si creasta iliaca. Este format din fibre verticale si oblice care se intrepatrund.

– Arcada muschiului patratul lombelor ce se intinde de la procesul L1, pana la coasta 12 (ligament arcuat lateral).

Diafragma este perforata de mai multe orificii pe unde trec vase (artera aorta, vena cava, marea vena azygos), esofagul, nervi.

a.Actiune: este principalul muschi inspirator.

b.Inervatie: nervul frenic.

Muschii regiunii anterolaterale

Muschiul transvers abdominal este situat cel mai profund. Acest muschi se insera

pe:

– Fata profunda a ultimelor 7 coaste;

– Procesele costiforme ale celor 5 vertebre lombare;

– Creasta iliaca;

– Pe arcada femurala (ligamentul inghinal).

De la origine fibrele se dispun orizontal spre a se termina pe aponevroza anterioara a transversului ce se uneste cu cea de partea opusa la nivelul linei albe.

a.Actiune: prin contractia fibrelor circulare se reduce diametrul regiunii abdominale ( rol expirator). Participa la actiunea de totalitate asupra continutului abdominal, fiind cel mai de seama muschialpresei abdominale. Daca consideram aponevroza anterioara ca punct fix,

este lordozant lombar. Testul cel mai simplu pentru a simti actiunea transversului este de a tusi.

b.Inervatie: nervii intercostali 7-12, nervul ilioinghinal, nervul iliohipogastric.

Muschiul oblic intern se insera:

– Inferior pe ligamentul inghinal, pe creasta iliaca, pe aponevroza lombara, apoi fibrele se dirijaza in evantai

– Superior pe ultimele 4 coaste, pe aponevroza anterioara a micului oblic ce se ataseaza superior pe cartilajele costale, stern, inferior pe pube;

– Anterior aponevroza sa se uneste cu cea a oblicului intern de

partea opusa la nivelului liniei albe.

a.Actiune: in contractie unilaterala realizeaza inclinarea laterala si rotatia trunchiului de aceiasi parte.

In contractie bilaterala daca bazinul este punct fix, realizeaza flexia trunchiului pe bazin. Daca ia punct fix pe coaste produce flexia bazinului pe torace. Este muschi expirator.

Este sinergistul muschiului oblic extern de partea opusa si antagonistul oblicului extern de aceiasi parte.

b.Inervatie: nervii intercostali 7-12, nervul ilioinghinal, nervul iliohipogastric.

Muschiul oblic extern se insera:

– pe ultimele 7 coaste unde isi alterneaza insertiile cu cele ale dorsalului mare si dintatul anterior.

– pe creasta iliaca si ligamentul inghinal ;

– fibrele au apoi un traiect oblic spre aponevroza marelui oblic

(ce se intinde de la stern la pube); cele doua aponevroze se

unesc anterior la nivelul liniei albe.

a.Actiune: cand ia punct fix pe insertia distala, in contractie unilaterala, determina inclinarea unilaterala a trunchiului de aceiasi parte si rotatie de partea opusa. In contractie bilaterala flecteaza trunchiul pe bazin, coboara coastele (expirator). Cand ia punct fix pe

insertia proximala flecteaza bazinul pe torace; o rotatie a trunchiului la dreapta cu flexie anterioara se va realiza prin contractia simultana a micului oblic drept si a marelui oblic stang.

b.Inervatie: nervii intercostali 7-12, nervul ilioinghinal, nervul iliohipogastric.

Muschiul drept abdominal este cel mai superficial din muschii abdominali; se intinde anterior de aponevrozele celor trei muschi anteprezentati rior. Ia nastere superior pe coastele 5,6,7, pe apendicele xifoid si se termina inferior pe pube (marginea superioara a simfizei pubiene). Este intretaiat de trei insertii tendinoase.

a.Actiune: apropie sternul de pube cand ia punct fix pe pube, flecteaza toracele pe bazin si coboara coastele(expirator). Cand ia punct fix pe coaste flecteaza bazinul pe torace. Este

antagonist al muschiului errector spinal.

b.Inervație:nervul iliohipogastric.

Mușchii pelvieni fig. 4- muschii pubococcigieni http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0PDoV49.YxRiRgAYSKJzbkF

S-a observat că majoritatea persoanelor nu sunt cu adevărat conștiente de existența etajului pelvic sau a mușchiului pubo-coccigian.(fig.4).Acest mușchi se întinde de la simfiza pubiană,din fața osului ^cozii^ până în spatele lui și formează un ^fald^care susține vezica urinară,vaginul ,uterul și o parte din rect. a.Acțiune:fibrele mușchiului se întrepătrund și înconjoară uretra,orificiul vaginal și anusul.

b.Inervație:nervul ilioinghinal.

fig.5- muschii pubocogcigieni http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0PDoV49.YxRiRgAYSKJzbkF?p=SISTEMUL+URINAR&fr=slv8-msgr&ei=utf-8&n=30&x=wrt&y=Search

ARTICULAȚIILE BAZINULUI

Articulatiile centurii pelvine intarite de ligamente puternice (iliolombare, sacroischiadice) constituie o unitate osteofibroasa care sigura o mare rezistenta necesara echilibrului bazinului dar si o suficienta elasticitate pentru atenuarea socurilor produse in mers, fuga, salt. Simfiza pubiana

Este formata din doua suprafate articulare acoperite de cartilaj; intre cele doua suprafete exista un fibrocartilaj in forma de moneda, ce adera la fetele articulare.Ansamblul este acoperit cu un manson fibros, intarit de ligamentul pubian superior (intre linia alba si simfiza, de la un tubercul la altul) si pubian arcuat. Este o articulatie cu mobilitate foarte redusa, permite numai slabe alunecari, dar prin destindere poate creste diametrele pelvine.

Articulatia sacro-iliaca

Pune in contact doua suprafete articulare situate pe sacru si osul iliac. Forma osoasa permite miscari interesand toate cele trei oase in acelasi timp si care se numesc nutatie si contranutatie. In timpul nutatiei baza sacrului basculeaza anterior si in jos iar varful in sus si posterior.

Ex: sustinerea unei greutati pe umeri, greutatea se transmite prin intermediul coloanaei vertebrale spre baza sacrului si aceasta este impinsa inainte. Miscarea inversa este contranutatia. Miscarea de contranutatie se realizeaza in hiperextensia trunchiului in pozitia culcat sau in repausul unei persoane pe regiunea lombara sprijinit pe o banca transversala. Mijloacele de unire ale articulatiei sacro-iliace Articulatia prezinta o capsula si un aparat ligamentar extrem de puternice:

– Ligamentele sacro-iliace ventrale (de pe aripioara sacrului si fata pubiana a acestuia pana in vecinatatea liniei arcuate);

– Ligamentele sacro-iliace dorsale (intre S.I.A.S. si creasta sacrala laterala);

– Ligamentul sacro-iliac interosos care uneste tuberozitatea iliaca cu tuberozitatea sacrata; este foarte puternic.

– Ligamentul iliolombar uneste procesele transverse L4 – L5 cu creasta iliaca. Aceste ligamente limiteaza miscarea de contranutatie. Peretele lateral si pelvisul osos este completat de ligamentele sacroischiadice reprezentate de:

– Ligamentul sacrotuberal de forma triunghiulara cu baza pe sacru si varful pe tuberozitatea ischiadica

– Ligamentul sacrospinos situat anterior fata de ligamentul precedent, cu insertie pe marginile laterale ale sacrului si coccigelui si pe spina ischiadica. Membrana obturatoare este o formatiune fibroasa care inchide gaura obturatoare si contribuie la realizarea unitatii osteofibroase a bazinului.

BAZINUL Forma acestuia este de trunchi de con cu baza mare in sus si baza mica in jos.

Se descriu: o suprafata exterioara si una interioara; o circumferinta exterioara si una inferioara.

Forma si proportiile bazinului variaza de la o persoana la alta.

Privita de sus stramtoarea superioara poate avea o forma rotunda; aplatizata sagital sau transversal. Din profil concavitatea sacrului poate fi mai mult sau mai putin accentuata, pubele ilionul si ischionul mai putin dezvoltate. Aici sacrul a doua bazine a fost plasat in aceeasi inclinatie. Din fata, distanta dintre cele doua tuberozitati ischiadice este mai mare sau mai mica. Bazinul este diferit la femeie fata de barbat. In principal bazinul la barbat este mai ingust, la femei mai larg, stramtorile superioare/inferioare sunt mai largi la femeie datorita rolului bazinului feminin in gestatie, pelvisul este mai inclinat si arcul pubian mai deschis. Diferentele sexuale incep sa apara la varsta de 8 – 10 ani. La nou nascuti pelvisul are forma de palnie; ulterior dupa ce copilul incepe sa stea in pozitie sezanda, baza sacrului proemina in pelvis, se accentueaza promontoriul si creste diametrul transversal. De asemeni exista si variatii individuale de forma ale pelvisului care se incadreaza in: normal, pelvis lat, rotund, oval, triunghiular.

fig 6– pelvisul- http://search.yahoo.com/search?ei=utf-8&fr=slv8-msgr&p=PELVIS&type=

2.3. INCONTINENȚA URINARĂ

2.3.1. DEFINIȚII

Vezica urinara prezinta o activitate reflexa si este deosebit de fin reglata de catre centrii nervosi de la nivelul maduvei spinarii (simpatici si parasimpatici), trunchiului cerebral (punte) si cortexului cerebral. Ea este un organ muscular care colecteaza urina provenita de la cei doi rinichi prin intermediul ureterelor si o elimina prin intermediul uretrei atunci cand depaseste o anumita capacitate.
Uretra prezinta doua sfinctere, primul carese contracta si se relaxeaza reflex, deci involuntar, iar cel de-al doilea poatefi contractat si relaxat si voluntar. Instare de repaus, sfincterul vezical este bine inchis, iar vezica este relaxatadatorita inervatiei simpatice. Pe masura ce urina acumulata atinge o valoare limita, receptorii de presiune din peretele vezical transmit creierului nevoia de a urina. Daca sunt conditii propice pentru aceasta, vezica se va contracta prin actiunea centrilor parasimpatici. In acelasi timp, sfincterele se relaxeaza, iar urina poate fi eliminata. Daca aceste conditii nu exista, contractia vezicii va fi inhibata, la fel si relaxarea sfincterelor.

Incontinența urinară ,așa cum am definit-o anterior este incapacitatea de a controla sfincterul vezical,având drept consecință pierderi involuntare de urină.Incontinența urinară nu trebuie confundată nici cu enurezia(pierderea involuntară de urină în timpul somnului),nici cu imperiozitatea micțională(micțiunea involuntară în cursul unei necesități deosebit de imperioase de a micționa).

Capacitatea de a menține urina și de a controla procesul prin care o persoană urinează depinde de funcționarea normală a tractului urinar inferior,a rinichilor și a sistemului nervos.Importantă este și prezența abilității de a recunoaște și arăspunde la nevoia de a urina.Vezica urinară a unui adult are o capacitate cuprinsă între 350-550ml de urină.În controlul fluxului urinar sunt implicați doi mușchi:

-sfincterul-este un mușchi circular care înconjoară uretra.;orice persoană trebuie să fie capabilă să contracte acest mușchipentru a preveni scurgerile de urină.

-detrusorul-este mușhiul ccare este localizat pe peretele vezicii urinare ;acesta trebuie să fie relaxat pentru ca vezica să se extindă.

În incontinența urinară de efort ,mușchiul sfincterului și mușchiipelvini care susțin vezica și uretra sunt slăbiși.Sfincterulnu este capabil să controleze fluxul urinar ,atunci cînd există o presiune la nivelul abdomenului(când o persoană râde ,tușește,sau ridică greutăți). Incontinența de stres poate să apară ca urmare a mușchilor pelvini slăbiți care susțin vezica urinară și uretra sau din cauza unei disfuncții a sfincterului uretral.Exemplele ar putea să continue dar vom face o clasificare mai amănunțită pentru a putea înțelege mecanismele subtile ale acestei afecțiuni.

2.3.2. CLASIFICARE

Incontinența urinarăpoate apărea pentru o perioadă scurtă de timp(acută)sau poate devenio problemă continuă(cronică).

Incontinența urinară acută e deseori corelată cu diferite boli sau medicamente astfel că următoarea clasificare se referă strict la incontinența urinară cronică.

Incontineta urinara de efort- se caracterizează prin pierderea unei cantități mici de urină în timpul unui efort fizic intens,unei crize de tuse, în timpul strănutului sau a râsului.

Mai frecventă la femei ,incontinența de efort reprezintă 50%din tipurile de incontinență urinară și se poate explica prin următorii factori:

*slăbirea mușchilor perineali în urma mai multor nașteri,a nașterii unui bebeluș cu greutate mare sau a unor intervenții chirurgicale la nivelul vaginului

*atrofia mușchilor planșeului pelvian,în urma menopauzei,din cauza scăderii nivelului de estrogeni;

*prolapsului vezicii urinare;

*insuficiența sfincterului vezical.

La bărbați , incontinența urinară de efort este cauzată de ablația prostatei,care duce la slăbirea mușchilor perineali și este numită incontinență de efort postoperatorie.

Pe lîngă aceasta alte cauze ce pot declanșa sau agrava incontinența urinară de efort sunt:

*unele medicamente;

*tusea cronică legată de afecțiuni pulmonare;

*constipația cronică; *neuropatiile degenerative(boalaParkinson,scleroza in Plăci,etc); *meseriile ce necesită transportarea unor obiecte grele.

Incontinenta urinara imperioasa- reprezintă 25%din tipurile de incontinență ce afectează femeile,dar pot surveni la copii și la bărbații în vârstă. Acest tip de incontinență provoacă pierderi importante de urină și.așa cum indică numele se caracterizează prin necesitatea imperioasă de a urina.fenomenul se explică printr-o hiperactivitate a mușchilor vezicii urinare, de altfel vorbim de o vezică hiperactivă.pentru a declanșa contracțiile vezici este de ajuns o simplă stimulare:mersul pe jos,râsul,un robinet care curge sau senzația de frig

Factorii care duc la hiperactivitate vezicală sunt: *infecții,obstrucții,calculi,tumori; *iradiere,chimioterapie; *anxietatea;

* o leziune asistemului nervos(boala Parkinson,etc.);

*îmbătrânirea.

Incontineta urinara mixta- acestă formă combină în grade diferite cele două tipuri de incontinență urinară precedente și reprezintă 25% din formele de incontinență urinară feminină.

Incontinenta urinara prin preaplin- prezentă în special la bărbați,această formă de incontinență urinară este urmarea unei retenții cronice care menține vezica plină.Totuși incontinența urinară prin prea-plin nu se manifestă decât în timpul nopții deoarece pacientul își păstrează complet controlul asupra vezicii în stare de veghe.Cauza poate fi o afecțiune a prostatei care comprimă uretra, sau leziuni neurologice senzoriale asociate diabetului(neuropatie periferică diabetică).

Incontinenta totala-este vorbadespre o incontinență cu emisie de urină continuă, atât ziua cât și noaptea, controlul voluntar asupra urinii lipsind complet. Incontinența urinară totală poate fi cauzată de o malformație congenitală. Totuși,ea este cel mai adesea consecința unor leziuni fizice ce survin îndeosebi în următoarele situații: *naștere;

*accidente care afectează coloana vertebrală sau bazinul;

*unele intervenții chirurgicale; *unele boli ale sistemului nervos.

2.3.3. ETIOPATOGENIE

Incontinența urinară apare în mod puțin diferit la femei și bărbați.Aceasta apare atunci când mușhiul sfincterian care ține colul vezicii închis între micțiuni,nu este suficient de puternic pentru a păstra urina în vezică.Lucrul acesta se întâmplă când sfincterul urinar este prea slab mușchii vezicii urinare se contractă prea puternic sau dacă vezica urinară e prea plină.

Un pacient de sex masculin sau o pacientă, pot prezenta unul sau mai multe tipuri de incontinență și fiecare tip poate avea o cauză diferită. La bărbați incontinența urinară de efort apare cînd sfincterul urinar se deschide intr-un moment nepotrivit:când pacientul râde, strănută,tușește,ridică obiecte sau schimbă poziția.Incontinența urinară poate avea și cauze chirurgicale pentru cura adenomului de prostată ,adenocarcinom de prostată, de radio- terapie pentru adenocarcinom de prostată sau de rezecția prostatei.

La femei incontinența de efort- este rezultatul afecțiunilor sau condițiilor fiziologice carepresupun o presiune crescută asupra musculaturii pelviene.:nașterea pe cale naturală, obezitatea,etc.

Când mușchii pelvini nu-și îndeplinesc în mod satisfăcător funcția de susținere a vezicii urinare ,aceasta se deplasează inferior,învecinîndu-se cu vaginulși pierzînd astfel capacitatea de contracție a mușchilor,care în mod normal țin uretra închisă. Eliminarea accidentală de urină poate apare în corelație cu exercitarea uneipresiuni suplimentare asupra vezicii urinare(strănut ,tuse,etc.).Incontinența de efort poate fi agravată de:

-depleția hormonilor sexual ce aparea odată cu menopuza;

-fumat;

-obezitate;

2.3.4. FORME

Există două tipuri principale de incontinență urinară:

*incontineta de stres (de efort)datorată unor stresuri fizic: săritul,tușitul,efectuarea unor activități ce presupun eforturi fizice.

*incontineta imperioasa – numită vezică neurologică-o contracție bruscă a muțchilor vezicii urinare.

De asemenea unele forme de incontinență urinară pot fi temporare și ele dispar în urma tratamentului (pentru o infecție urinară, de exemplu), iar alte forme sunt datorate unor probleme pe termen lung-cronice, dar, în majoritatea cazurilor, există soluții pentru eliminarea sau controlarea lor cu succes- în special dacă tratamentul este instituit prompt.

2.3.5. TABLOU CLINIC În cazul unei incontinențe urinare cu debut lent, pacientul poate controla problema el însuși.

Dacă incontinența urinară are un debut acut acest tip de incontinență este dat de afecțiuni alle tractului urinar sau medicamente și poate fi tratat cu ușurință sub stricta îndrumare amedicului specialist.

Dacă incontinența urinară persistă și este însotiță de :

fatgabilitate și parestezii în fese ,membre inferioare și picioare;

febră,frisoane și durere abdominală sau în flanc;

-hematurie sau disurie(senzația de arsură în timpul micțiunii);

-constipație;

Cand incontinența urinară este destul de severă încât să fie necesar ă purtarea unui pampers, atunci este important și inevitabil consultul unui medic de specialitate.

Măsurarea PVR(post voidal rezidual) constă în măsurarea volumului urinar rezidual după micțiune,de cele mai multe ori el fiind normal.Valoarea normală aPVR este de aproximativ 50cm3,crescînd lent cu vârsta.Tabloul clinic este completat de:

-cât de des urineză pacientul în 24 ore;

– cantitatea de lichide ingerate dar și tipurile de lichide; -momentele asociate cu eliminări accidentale de urină;

– alte simptome concomitente cu pierderile de urină.

2.3.6. PATOLOGIA URINARĂ LA VÂRSTA A TREIA

Pe langa multiplele aspecte pozitive pe care le are, cresterea sperantei de viata presupune din pacate si faptul ca tot mai multe persoane se confrunta cu problema, puternic dependenta de varsta, a incontinentei. Toate aceste persoane au nevoie de ajutor, care de cele mai multe ori este acordat de catre apartinatori sau, in cazul celor internati in spitale sau centre de ingrijire, de asistentii medicali. Tulburarea functiei vezicii urinare, insotita de incontinenta urinara (denumita popular vezica slabita) reprezinta una din cele mai frecvente afectiuni ale varstei inaintate. Potrivit Societatii Internationale a Continentei (ICS), intre 5 – 6 % din populatie sufera de o forma de incontinenta, care necesita tratament sau ingrijire speciala. In grupa de varsta de peste 60 de ani, 11% dintre persoane sunt afectate de incontinenta, in cazul celor cu o varsta de peste 80 de ani, procentul celor afectati se ridica la 30%. Incontinența urinară se reprezintă prin emisia involuntară de urină. Incontinența urinară poate să apară la orice vârsta ,dar prezintă o incidență crescută în cazul femeilor peste 60.Complicațiile afecțiunilor la varsta a treia dau și tabloul clinic corespunzător. Astfel o situatie dificilă apare la femeile în vârstă,deoarece 1 din 5 femei în jurul vârstei de 65 ani prezintă infecții urinare repetate. Tulburarea functiei vezicii urinare, insotita de incontinenta urinara (denumita popular vezica slabita) reprezinta una din cele mai frecvente afectiuni ale varstei inaintate. Potrivit Societatii Internationale a Continentei (ICS), intre 5 – 6 % din populatie sufera de o forma de incontinenta, care necesita tratament sau ingrijire speciala. In grupa de varsta de peste 60 de ani, 11% dintre persoane sunt afectate de incontinenta, in cazul celor cu o varsta de peste 80 de ani, procentul celor afectati se ridica la 30%.Cauzele sunt pe de-o parte modificarile determinate de varsta, cu limitarile functionale aferente, dar adesea si afectiunile "tipice" varstei inaintate, cu efecte negative asupra aparatului urogenital. Urina se formeaza in rinichi, fiind eliminata prin tractul urinar nemodificata, atunci cand organismul este sanatos. Aparatul urinar se compune din rinichi (calice si bazinete), uretere, vezica urinara si uretra.Vezica urinara are o particularitate, in sensul ca nu este doar un organ excretor, dar si unul de stocare. Aceasta ne permite sa avem perioade in care golirea vezicii nu este necesara. Importanta acestor perioade devine evidenta atunci cand apar pierderi involuntare de urina (incontinenta urinara). Formarea si excretarea urinei reprezinta procese vitale pentru organism, avand urmatoarele roluri: eliminarea toxinelor, reglarea bilantului de lichide din organism, etc. Incontinenta urinara este definita ca eliminarea accidentala (involuntara) de urina. Ea nu reprezinta o boala in sine, ci mai degraba un simptom al unei maladii a tractului urinar. Eliminarea accidentala de urina are loc, de obicei, in cadrul activitatilor care cresc presiunea intra-abdominala cum ar fi tusea, stranutul, rasul sau in situatiile in care pacientul nu poate ajunge suficient de repede la toaleta. Incontinenta nu e o boala in sine, ci mai degraba un simptom al unei afectiuni a tractului urinar inferior si este foarte frecventa, mai ales la adultii varstnici. De obicei, incontinenta urinara nu cauzeaza probleme majore de sanatate, dar poate fi jenanta si poate afecta increderea in sine a pacientelor.

În general ,afecțiunile de toate tipurile capătă forme destul de grave la persoanele de vârsta a treia și pentru aceasta este bine să se adopte o atitudine de prevenție chiar dacă ”răul a fost făcut”,astfel:

-reducerea obezității;

-reducerea sau eliminarea din dieta a băuturilor carbogazoase și cafeina;

-reducerea la maxim a alcoolului;

-renunțarea la fumat;

-ingerarea unor cantități suplimentare de fibre alimentare pentru combaterea constipatiei;

-efectuarea zilnică a exercițiilor Kegel pentru tonifierea musculaturii pelviene,care controlează fluxul urinar;

-folosirea cu precauție a unor medicamente (inclusiv cele care se eliberează fără prescripție medicală)ele putînd agrava incontinența.(antidepresivele,sedativele,unele antialergice sau chiar medicamente impotriva guturaiului).

CAPITOLUL 3

TRATAMENTUL INCONTINENȚEI URINARE LA VÂRSTA A TREIA PRIN MIJLOACE KINETICE

3.1.TRATAMENT COMPLEX

Tratamentul depinde de cauza și gravitatea incontinenței urinare.

Opțiunile de tratament pentru incontinența urinară se împart în patru categorii:

1.tehnicile comportamentale;

2.medicația;

3.utilizarea dispozitivelor medicale;

4.chirurgia.

În majoritatea cazurilor tehnicile cât mai puțin invazive sunt încercate de prima intenție.Totuși, succesul lor depinde de complianța pacientului la terapie (respectarea cu strictețe a indicațiilor medicului curant) și de severitatea incontinenței.

1. Tehnicile comportamentale- au rezultate bune în tratamentul mai multor tipuri de incontinență. Există trei tipuri de tehnici comportamentale care pot fi folosite pentru tratamentul inocntinetei urinare:

– antrenarea vezicii urinare

– urinarea temporizata

– urinarea la comanda

Antrenarea vezicii urinare este folosită pentru tratamentul incontinenței urinare datorate necesității imperioase de a urina. Prin intermediul acestei metode,se crește capacitatea de umplere a vezicii urinare,crescînd astfel timpul scurs între urinări. Se bazează pe încercarea de a amâna mersul la toaletă, atunci când pacienta resimte necesitatea imperioasă de a micționa. Pacienta poate începe prin a amâna micțiune pentru 10minute de fiecare dată când simte nevoia de aurina, cu creșterea progresivă a intervalului de la 10 la 20 minute.

Fig. 7- programarea mictiunilor http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0PDoX2T.YxRc0kAuKyJzbkF?p=EXERCITII+KEGEL&fr=slv8-msgr&ei=utf-8&n=30&x=wrt&y=Search

Scopul este atingerea unui interval de pauză între micțiuni cuprins între 2 și 4 ore. Urinarea temporizata poate fi recomandată de medicul specialist dacă pacienta urinează rar.Aceasta trebuie să încerce să urineze la fiecare 2-4 ore în timpul zilei,chiar dacă pacienta nu simte nevoia de a micționa.Această metodă poate fi eficientă și în incontinența urinară de efort cât și pentru incontinența urinară datorată necesității imperioase de a urina. Urinarea la comanda necesită asistența unei îngrijitoare care să ajute pacienta incontinentă să urineze. Această tehnică se aplică mai ales incontinenței funcționale.

În cadrul tehnicilor comportamentale intră : a.exercițiile fizice(exercițiile Kegel); b.schimbarea modului de viață;

a. Exercitiile Kegel tonifca planșeul pelvin și sfincterul urinar (mușchii care controlează micțiunea). Pentru incontinența urinară de efort și incontinența imperioasă se recomandă folosirea acestor exerciții atât la femei ,cât și la bărbați,observîndu-se ameliorări de 40%-75%ale controlului urinar după practicarea lor. Bărbații folosesc aceste exerciții după o prostatectomie(ablație chirurgicală a prostatei).

b. Schimbarile in modul de viata, pot fi utile în tratamentul incontinenței urinare datorate necesității imperioase de a urina și pot duce la o redobândire a controlului urinar. Trebuie evitate toate alimentele care pot irita vezica urinară:alcool, cafeină,citricele,oțetul ,mâncărurile condimentate,ciocolata îndulcitorii artificiali. De asemenea, la unele persoane, reducerea consumului de lichide înainte de culcare este o măsură eficientă. Pierderea în greutate este utilă pentru controlarea problemei.

2. Medicatia- în numeroase cazuri,poate corecta incontinența urinară,dar poate fi combinată și cu tehnicile comportamentale. Medicamentele utilizate frecvent pentru tratarea incontinenței urinare sunt:

-anticolinergice și antispastice(Oxibutin,Tolterodine,etc.)-medicamente utilizate în incontinența urinară datorată necesității imperioase de a urina.(pentru calmarea vezicii hiperactive)

-antidepresive (Imipramina)pot fi utilizate cu alte medicamente în tratamentul incontinenței urinare.Determină relaxarea mușchilor vezicii urinare și contracția mușchilor netezi ai colului vezicii.

-antibiotice-dacă incontinenț a se datorează unei infecții a tractului urinar sau a unei prostatite(inflamația prostatei),sunt administrate antibiotice.

3. Utilizarea dispozitivelor medicale folosite pentru rezolvare situațiilor apărute în cazul incontinenței urinare sunt: fig. 8- dispozitiv kegel – http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0PDoX2T.YxRc0kAuKyJzbkF?p=EXERCITII+KEGEL&fr=slv8-msgr&ei=utf-8&n=30&x=wrt&y=Search

*inserții uretrale-dispozitive de mici dimensiuni,inserate în uretra pentru a preveni pierderile involuntare de urină.;ele nu sunt indicate utilizării zilnice ci doar în timpul anumitor activități(jogging,tenis,etc) acest dispozitiv fiind introdus înaintea activității respective și se îndepărtează in cazul necesității de a urina. *pesare- dispozitive de susținere descrise în cazurile de incontinență datorate prolapsului vezicii urinare sau a uterului ;se descriu ca inele de cauciuc introduse în vagin,în scopul susținerii vezicii și a pierderilor involuntare de urină;ele trebuie îndepărtate cu regularitate pentru a fi curățate.

*cateterele- la pacienții cu IU, cauzată de retenție urinară,se poate recomanda utilizare unui cateter( tub flexibil),ce se introduce în uretră de mai multe ori pe zi pentru drenare urinii;la pacienții cu IU prin prea-plin se poate redobîndi controlul urinar,iar la alți pacienți cateterul e menținut constant și trebuie schimbată o punga colectoare.

Metodele comportamentale,exercițiile fizice și medicația, sunt încercate ca tratament de primă intenție, înaintea abordării celor invazive, pentru confirmarea cauzei incontinenței. Dacă incontinența se ameliorează, diagnosticul este confirmat,iar dacă nu se încearcă alt tratament sau investigații suplimentare.Incontinența poate fi multifactorială,cum este cazul incontinenței mixte și atunci se tratează cauza principală ,urmată de tratamentul cauzei secundare, dacă este necesar.

4. Chirurgia -se impune în cazurile dificile. La femei are scopul de a menține vezica în poziție fiziologică sau de a întări mușchii pelvici; la bărbați,chirurgia vizează adenomul de prostată sau instalarea unui sfincter artificial după un tratament chirurgical al cancerului de prostată.

Intervențiile chirurgicale sunt indicate pentru:

-îndepărtarea unei tumori a vezicii,a unui fibrom sau a unei fistule urogenitale;

-repozitionarea uterului;

-corectarea unui defect congenital.

Cele mai folosite metode chirugicale sunt:

a.Sfincterul urinar artificial-este eficient în cazul bărbaților care au suferit o prostatectomie și este rareori utilizat la femeile cu incontinență de efort. Acest dispozitiv este implantat în jurul colului vezical. Pentru a urina pacientul,apasă pe o valvă implantată sub piele,care determină eliminarea urinei din vezică. Implantul este cea mai eficientă procedură medicală pentru incontinența urinară masculină. Complicațiile se referă la funcționarea deficitară a dispozitivului și la apariția infecțiilor.

b.Injecțiile cu colagen- sunt efectuate în țesutul din jurul uretrei,ducând la creșterea grosimii mușchiului uretral și prevenind pierderea de urină.

c.Suspensia colului vezical-presupun efectuarea unei incizii în abdomenul inferior și se realizează suturi în țesutul din apropierea colului vezical. Factorii care pot influența negativ eficienta unui tratament chirurgical includ:

-obezitatea,

-nivelele scăzute de hormoni estrogeni;

-tusea cronică;

-radioterapia;

-vârsta înaintată;

-efortul fizic intens;

-nutriția proastă.

Tratamentul prin biofeedback-ul și stimularea electrică

Tehnicile de reeducare precum și organizarea recuperării, sunt subiecte pe care le vom aborda în capitolul următor, mai pe larg, acum vom încerca să descriem biofeedback-ul și stimularea electrică, aceste două metode le consideră un tratament specific domeniului nostru.

1.Biofeedback-ul-reprezintă obiectivizare unei funcții fiziologice,care nun poate fi corticalizată de către subiect. El poate fi folosit în descoperirea anomaliilor prin mijloace naturale de autocorecție .Această tehnică prorpune o mișcare specifică,ce poate corecta o anomalie funcțională. Corecția naturală se face prin utilizarea de semnale vizuale și auditive. Se cunoaște că pot exista tulburări de spasticitate, diskinezie și pareze. La numeroși pacienți , mișcările se fac cu lentoare , greutate sau ezitări . Subiectul a pierdut elementele esențiale de control sezorial,având fie o eroare de detecție, fie o eroare de corecție. Anumiți mușchi disfuncționali pot fi stimulați prin retrocontrol. fig. 9- biofeedback http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0PDoKm3_IxRt2wAMeCJzbkF?p=biofeedback%20therapy&fr=slv8-msgr&ei=utf-8&n=30&x=wrt&fr2=sg-gac&sado=1

Relația obiectivă între starea funcțională a unei activități musculare și corespondența sa electrică permite utilizarea semnalelor provenite de la un EMG.Acestea sunt elementele de feedback ce reflectă amplitudinea contracției și viteza de execuție a mișcării voluntare.Circuitul electronic extern-prin semnale vizuale sau sonore-furnizează pacientului retrocontrolul.

Acest feedback reprezintă un ajutor posibil și progresiv de reînvățare a performanței motrice.Cînd reactivarea mișcării voluntare este realizată,controlul extern tinde să dispară și pacientul realizează mișcarea cu coordonatele așteptate:coordonare ,amplitudine și viteză. Se folosesc aparate speciale sofisticate,care conțin:

-un sistem pentru detecția ,măsurarea și înregistrarea activității musculare de tip EMG;

-un osciloscop cu două canale,care înregistrează potențialele de activitate musculară;

-un ecran de monitorizare care permite o informație mai completă.

Este necesar ca înainte de începerea unei ședințe să se facă o demonstrație pe un grup muscular sănătos,fără nici un caracter anormal. În acest mod,pacientul înțelege rapid relația dintre starea de contracție și cea de relaxare musculară prin variații corespunzând semnalelor senzoriale.

Toate curbele înregistrate și vizualizate decătre pacient reprezintă modalități de comportament muscular. Un astfel de feedback dezvoltă motivația pacientului, permițându-i să execute o mișcare voluntară ameliorându-o.pe măsură ce scopul este atins,informațiile vizuale nu mai sunt utilizate,rămâmând în funcțiune doar sursa sonoră. Atunci viteza,amplitudinea și precizia funcției musculare sunt atinse,toate intervențiile de feedback sunt suprimate.

O reantrenare la interval regulat(6-12 săp.),permite menținerea la un nivel convenabil a activității musculare.

Biofeedback-ul perineal de efort- realizează o antrenare a tonusului perineal, cu ajutorul EMG.Pentru realizarea acestui obiectiv vom recurge la:

-monitorizarea presiunii intraabdominale- produsă prin exerciții de gimnastică abdominală constnd în exerciții de membre inferioare pe trunchi;electrozii vor fi plasați pe porțiunea suprapubiană a mușchilor abdominali;

-monitorizarea presiunii perineale, realizată prin contracții voluntare ale planșeului perineal și detectată cu ajutorul unei sonde intravaginale.

Atât electrozii de suprafață cât și sonda intravaginală ,care înregistrează potențialele de acțiune aparțin unui electromiograf. Răspunsul muscular se obiectivează pe ecranul monitorului sub forma a două pante luminoase.

Pacienta în decubit dorsal,în poziție ginecologica, își va contracta planșeul perineal, după care va executa un efort abdominal constând din întinderea membrelor inferioare .

Rezultatele obținute se prezintă astfel:

-în cazul unui tonus perineal perfect, panta luminoasă este maximă ia nivel perineal chiar în momentul în care tensiunea mușhilor abdominali este maximă;

-în cazul unui tonus satisfăcător,există un echilibru între cele două pante luminoase ,tensiunea perineala,nefiind inferioară tensiunii abdominale;

-în cazul insuficienței musculare a planșeului pelvin,asistăm la inversarea acestor parametrii cu predominența pantei la nivelul drepților abdominali.

Acest tip de biofeedback este utilizat foarte frecvent înainte de a trece la închiderea perineală de efort în poziție ortostatică.În acestscop, se folosesc exerciții de flexie a membrelor inferioare sau tuse.

Biofeedback-ul în reantrenarea vezico-sfincteriană- rezultatele îndoielnice ale tratamentuluimedicamentos îîn incontinența urinară au reorientat tratamentul către biofeedback.

Biofeedback-ul vezical-se bazează pe principiile pe care le-am prezentat deja mai înainte ,iar parametrii biologici utilizați sunt:

-presiunea intravezicală(P.V.)

-presiuneanintrauretrală(P.U.)

-presiunea intrarectală(P.R.).

Se utilizează, pentru transformarea acestor parametrii în semnale senzoriale vizuale sau auditive proporționale cu presiunile dezvoltate,următoarele aparate:

-un aparat de cistomanometrie;

-un dispozitiv de vizualizare și semnalizre sonoră.

Se poate urmări activitatea mușchiului detrusor al vezicii urinare.

Se folosesc două tipuri de semnale : Semnalul vizual- o pantă luminoasă,care transmite presiunea intravezicală și permite astfel recunoașterea eventualelor contracții ale detrusorului vezical.

Semnalul auditiv- parametrul manometric este transformat în semnal sonor prin intermediul unuidifuzor, intensitatea sunetului fiind proporțională cu presiunea vezicală, permițându-se astfel un biofeedback foarte ușor.

Este indispensabilă scăderea progresivă a ajutorului adus de biofeedback pentru ca pacienții să poată realiza o reeducare personală fără ajutor.

Se apreciază că în acest gen de afecțiuni,biofeedback-ul prezintă cea mai puțin periculoasă metodă pentru pacient.

Biofeedback-ul sfincterian- necesită o aparatură urodinamică cuplată cu o metodă de biofeedback; este de asemenea indispensabil recurgerea la o ureterocistomanometrie și la înregistrarea datelor. Metodologia va fi următoarea:

-se va crește progresiv presiunea de închidere uretrală prin creșterea motricității uretro-sfincteriene;

-se va înregistra presiunea intravezicală,care va fin folosită ca punct de reper pentru realizarea unei relaxări abdominale convenabile;

-se va cere pacientei să execute serii de contracții –menținute timp de 6 sec.-făcând efortul de stăpânire voluntară ca pentru oprirea jetului urinar;

-în funcție de rezultate –între a 4 ași a 6 a ședință –pacienta va executa o serie de exerciții impuse de terapeut.

Stimularea electrică funcțională- este un procedeu terapeutic recomandat în I.U., care după numeroși ani de cercetare a permis –în ultimul timp-desprinderea câtorva concluzii:

-poziția electrozilor este fundamentală;corectitudinea plasărilor asigură simultaneitatea vârfului de tensiune cu stimulul;

-variațiile individuale la stimulul electric depind de calitățile musculaturii striate și mai puțin de vârsta pacientei.

Se vor stimula prin electrozi intravaginali rădăcinile sacrate S2 și S3. Rădăcina S2 conduce sensibilitatea perineului și permite controlul sfincterian.Acțiunea S2 controlează și rotația externă a gambei și flexia piciorului. Rădăcina S3,reprezintă principala inervație a activității viscerale din cavitatea pelviană,acționând asupra defecației,micțiunii, erecției și continenței scaunelor și urinii.

Se utilizează curenți bifazici de joasă frecvență(20-50Hz) cu o durată a stimulării de 0,2ms.La frecvențe mai înalte se produce fatigabilitate musculară care stânjenește efectul dorit de tonifiere musculară,iar pentru a obține o stimulare optimă,fără disconfort ,se ajustează progresiv intensitatea până la pragul inferior al durerii evidențiindu-se senzațiile neplăcute pentru pacientă. Orice stimulare trebuie să fie însoțită de un răspuns muscular al planșeului pelvin ,iar această contracție reflexă este vizibilă.Pragul de toleranță al curentului depinde de vârstă,fiind în legătură cu impedanța vaginală(care diferă în funcție de :secreția vaginală,ciclu menstrual și poate fi diferită chiar și în timpul aceleiași sedințe de electrostimulare).Curenții excito-motori folosiți în patologia uro-genitală sunt de tip alternativ sau bifazici. Durata stimulării recomandată de majoritatea autorilor este de 20 de minute.

Contraindicații absolute:

-paciente purtătoare de pace-maker;

-patologia aparatului renal superior;

-denervare totală a planșeului pelvin;

-vezică cu complianță scăzută;

-metroragii.

Contraindicații relative: -prolaps uterin-stadiul 3;

-infecție urinară sau leucoree;

-menstruația;

-probleme perineo-sfincteriene între lunile 3-4 de sarcină.

Efecte secundare: -iritația mucoasei vaginale;

-fatigabilitate cu astenie la unele femei;

-dureri pelvine și perineale datorate mușchilor neantrenați.

3.2. PROGRAME DE KINETOTERAPIE In vederea unei mai bune documentari si aprofundari a studiului tematicii acestei lucrari, am efectuat un scurt voluntariat de cca 2 luni (15ianuarie 2012-15 martie 2012), in cadrul Centrului pentru Persoane Vârstnice Bistrița din județul Vâlcea, unde prin colaborarea cu kinetoterapeutul local, am aplicat cateva programe simple de exerciții (generale si specifice) cazuisticii pacientilor cu incontinenta urinara la varsta a treia (respectiv pe un lot de 15 persoane, 7femei și 8 bărbați cu vârste cuprinse între 57-88 ani), aflate in cadrul clinicii cu patologie urinara, urmarind obiectivele generale ale incontinenteiurinare, :

-tonifierea generală a musculaturii;

-tonifierea musculaturii abdomino-pelvine.

Astfel in vederea scopurilor propuse s-au întocmit :

-un plan de recuperare general;

-un plan de recuperare specific.

PLANUL DE RECUPERARE GENERAL cuprinde: a.Membre inferioare: -mobilizări pasive; -mobilizări pasivo-active; -mobilizari active libere;

b.Membre superioare: -exerciții cu mingi medicinale(0,5kg); -exerciții cu baston;

-exercitii de respiratie asistata;

c. Abdomen: – exercitii pentru musculatura abdominala.

PLANUL DE RECUPERARE SPECIFIC cuprinde exerciții pentru antrenarea musculaturii perineale și a musculaturii abdominale.

Metodele de recuperare aplicate sunt:

1.Metode kinetice:

a.mobilizări pasive;

b.mobilizări active-pasive; c.mobilizări active; d.mobilizări active cu rezistență.

2.Masajul

3.Tehnicile de reeducare

1. Metodele kinetice

Mobilizarea pasiva

D.Gardinier spune ca “miscarile pasive se fac cu ajutorul unei forte

exterioare in momentul inactivitatii musculare totale determinate de o boala sau al unui maxim de inactivitate musculara determinata voluntar ,subiectul nefacand travaliu muscular”.

Efectele mobilizarilor pasive se repercuteaza:

asupra aparatului locomotor :

mentine amplitudinile normale articulare , troficitatea structurilor articulare(prin stimularea circulatiei locale , a secretiei , repartitiei si proprietatilor reologice ale lichidului sinovial prin evitarea degenerarii cartilajului articular);

-cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare prin intindere

tendomusculara ,a tesutului cutanat si subcutanat , prin ruperea aderentelor la planurile de alunecare ;

mentin si cresc chiar excitabilitatea musculara ;

diminua contractura –retractura musculara prin intinderea prelungita a muschiului;

declanseaza stretch-reflexul prin miscarea de intindere brusca a muschiului care determina contractia muscular -fac necesara prezenta kinetoterapeutului langa pacient si prin aceasta cresc increderea ;

asupra aparatului circulator :

efect de “pompaj” pe vasele mici si pe circulatia veno-limfatica de intoarce ;

previn sau elimina edemele de imobilizare ;

declanseaza hiperemie locala, ca o usoara tahicardie pe cale reflexa pornita de la receptorii senzitivi locali articulari .

asupra altor aparate si sisteme:

mentin troficitatea tesuturilor de la piele la os ;

maresc schimburile gazoase la nivel pulmonar si tisular;

cresc tranzitul intestinal si usureaza evacuarea vezicii urinare ;

este posibil sa influenteze si unele relee endocrine .

Conditiile realizarii mobilizarii pasive :

cunoasterea suferintei pacientului pe baza bilantului articular si muscular precum si a starii morfo-functionale si patologice a structurilor ce urmeaza a fi mobilizate ;

mobilizarea sa fie facuta de persoane bine antrenate ;

ne asiguram de colaborarea pacientului

fig. 10 – exercitii varsta a treia http://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=A0PDoKoG_4xRESAAfQmJzbkF?p=exercitii+varsta+a+treia&fr=slv8-msgr&ei=utf-8&n=30&x=wrt&y=Search

– intelegerea sa asupra miscarilor care i se vor face ;

miscarile se executa pe directiile fiziologice , cu amplitudine maxima ;

se antreneaza fiecare articulatie in parte de la proximal spre distal ;

se respecta principiul “non-durerii” ;

articulatia sa fie pregatita prin aplicatii de caldura,masaj,etc. ;

se adapteaza in functie de starea clinica locala ,avand anumiti parametrii : viteza,forta,durere,frecventa .

Mobilizarea activo-pasiva

Este folosita la pacientii care au un antrenament muscular mai bun .Forta musculara este cuprinsa intre coeficientii 1-2-3 .

Conditiile realizarii mobilizarii activo-pasive :

forta exterioara sa substituie forta proprie ci sa o ajute ;

forta exterioara se aplica pe directia muschiului asistat;

asistarea miscarii active trebuie sa elimine orice alt travaliu muscular ;

necesita o buna stabilitate a corpului ,o buna pozitie de pornire ,nestingherind musculatura antagonista ;

miscarea se face lent ,fara bruscari,la comanda,cu repetitii frecvente , fara a se instala oboseala musculara .

c) Mobilizarea activa

Am folosit-o la pacientii cu forță muscular 4 . Miscarea este executata fara nici o interventie opozanta exterioara . Se executa respectand urmatorii parametrii:

directie de miscare ;

amplitudine ;

forta ;

ritm ;

durata ;

pozitia in care se executa .

Mobilizarea activa cu rezistenta

Mobilizarea activa cu rezistenta are ca variante aplicate de noi fie

forta kinetoterapeutului , fie greutăți (mingi medicinale 0,5kg ).Forța se opune parțial forței mobilizatoare proprii .Astfel musculatura dezvolta un travaliu mai crescut decat ar cere-o segmentul .

Condițiile realizarii mobilizarii active cu rezistenta :

rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii;

valoarea rezistentei este mai mica decat forta muschilor ce se contracta pentru realizarea miscarii ;

forta se aplica pe fata de miscare a segmentului;

se introduce o scurta peioada de relaxare dupa fiecare miscare cu rezistenta ;

ritmul este in functie de valoarea rezistentei conform regulii: rezistenta mare – ritm rar , rezistenta mica- ritm frecvent adaptandu-se si in functie de alti parametrii ca : varsta pacientului,boli asociate,grad de antrenament ,etc.

stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul ce se contracta I respectiva miscare este de prima importanta si este influentata si de pozitia de stare;

2. Masajul

Avand in vedere caracteristicile anatomo-patologice ale zonei vizate și a vârstei pacienților vom folosi un masaj puțin excitant ,executând:

-netezirea;

frictiunea ;

framantatul;

vibratiile; folsind masajul manual care este cea mai eficienta forma de prelucrare a partilor moi ale corpului .

Efectele diferitelor procedee folosite , sunt :

activarea coloanei de sange venos in sensul curgerii normale (centripet);

activarea circulatiei limfatice ;

usurarea travaliului cardiac prin accelerarea circulatiei de intoarcere ;

pastrarea supletei si elasticitatii pielii;

relaxarea psihica a pacientului ;

favorizarea pierderii de caldura prin actiunea asupra glandelor sudoripare contribuin astfel la termoreglare ;

se accelereaza procesul de regenerare prin activarea nutritiei locale si a circulatiei;

se previne staza sangvina si limfatica;

se previn intinderile musculare ,smulgerile unor fibre ce apartin jonctiuni tendino-musculare;

se deschid capilare de rezerva favorizandu-se circulatia profunda si eliminarea produsilor de metabolism;

se impiedica aparitia atrofiilor musculare ;

au efect calmant ,relaxator ,decongestiv.

Efectele manevrelor principale ale masajului se rasfrang indeosebi

circulatiei sangvine .

Manevrele secundare folosite sunt :

– tractiunile si tensiunile;

scuturarile .

Rolul :

tractiunilor – este de intindere si alungire a elementelor periarticulare si articulare in limite fiziologice ,precum si degajarea de sub presiune a elementelor intraarticulare ;

tensiunilor – folosite pentru redobandirea mobilității articulare scazute ;

scuturărilor-au efecte relaxante cand sunt realizate cu

blandețe si de inviorare cand sunt efectuate in ritm viu .

3. Tehnicile de reeducare sunt :

a.Reeducare mecanică a musculaturii perineale se realizează prin exerciții cu dispositive intravaginale sau intraanale. (tuburile și conurile intravaginale; bujiile intraanale).

b.Exerciții de întrerupere a jetului urinar- de preferat o singură oprire a jetului urinar dimineața la trezire când vezica este plină. Aceasta permite pacientului un control obiectiv al calității musculaturii sfinctreiene după reeducare. Pacientul va nota calitatea întreruperii voluntare a mictiunii, calitate ce va fi cotată în 5 stadii: 1.) oprire netă, puternică , prompt la mijlocul micțiunii;

2.) oprire netă, puternică la începutul sau sfârșitul micțiunii;

3.) scădre a jetului, cu oprire la sfârșitul micțiunii;

4.) scădere a jetului fără oprire;

5.) nici un efect jetul fiind continuu.

Astfel se poate urmari evoluția exercițiilor sale personale de contracție sfincteriană.

c.Reeducare perineală prin exerciții folosind masa ginecologica

Poziții de lucru:

* pe masa ginecologică: – bazinul în retroversie;

-coapsele în flexie depășind 100˚;

-coapsele în abducție maximală aproape de 45˚;

-genunchii flectați la 90˚

Tratamentul kinetoterapeutic general cuprinde:

mobilizari pasive si activo-pasive pentru membrele inferioare efectuate de kinetoterapeut :

1.flexia coapsei pe bazin –20 rep.

2.abductia si adductia coapsei la 45- 20 rep.

3.rotatia interna si externa a coapsei – 20 rep.

4.mobilizari pasive in eversie si flexie – 20 rep.

5.exercitii active cu rezistenta(daca pacientul este capabil sa execute fara ajutorul kinetoterapeutului) .

exercitii de tonifiere a musculaturii abdominale :

1.stând-cu picioarele depărtate se execută înclinare aplecare anterioară și îndoire anterioară cu ajutorul membr.sup.-10 rep.

2.cu picioarele depărtate-se execută inclinări și îndoiri laterale alternative dr.-stg.-10 rep.

3.culcat dorsal ,ridicarea trunchiului la 45˚odata cu aruncarea unei mingi medicinale de 0,5kg.;-5rep 4.culcat dorsal ,genuncii îndoiți,se duce mâna pe genunchi ,antrenând ridicarea simultană a capului -10rep/pe fiecare mână. 5.cu brațele pe lângă corp se execută ridicarea membrelor inferioare,cu genunchii întinși sau îndoiți alternative-10 rep/membru inf. Metode kinetoterapeutice de antrenament specific pentru recuperarea incontinentei urinare sunt:

α.Pogramarea micțiunilor

β.Antrenamentul musculaturii perineale

γ.Golirea completă a vezicii

α. Programarea de micțiuni diurne-la 30-60min am ajuns la 2 micțiuni la 3 ore. Încercăm o programare nocturnă în acelașii mod. Pacientul se așează pe vasul de toaleta și se va abține de la micțiune.

Rezultat.: din cei 15 pacienți folosiți la testare :

-6 bărbați au obtinut rezultate bune;

-2 bărbați au obținut rezultate satisfăcătoare;

-5femei au micsorat nr.mictiunilor la 5/zi;

-2 continuă să folosească ocazional pampers.

β.Antrenamentul musculaturii perineale -s-au executat exerciții din :

-decubit dorsal;

-poziția șezând;

-ortostatism.

∎decubit dorsal-genunchii îndoiți și membrele superioare ântinse pe lângă cap- ducerea genunchilor lateral cu ușoară răsucire a bazinului. -10rep

∎decubit dorsal-genunchii îndoiți, plantele pe podea, brațele lateral, se execută depărtarea și apropierea gen-10rep..

∎-decubit dorsal- genunchii îndoiți , plantele pe sol, brațele lateral, se execută ridicarea bazinului-10 rep.

⇰culcat rezemat- genunchii îndoiți se execută depărtarea și apropierea genunchilor cu controlul sfincterelor perineale-10rep. ⇝așezat-genunchii îndoiți, plantele pe podea, se execută târâre înainte-10mișc.

¥stând-mâna pe o șipcă a spalierului se execută ridicarea pe vfarful piciorului,dinspre punctul de sprijin, cu ducerea lateral a membrului inferior opus.-10rep.

Rezultat:Din cei 15 pacienți folosiți la testare:

-6 bărbați rezultate bune;

-2 bărbați satisfăcător,

-5 femei-rezultat bun pe menținerea în tensiune a sfincterului uretral.

-2 mențin exercițiile.

γ.Golirea completă a vezicii- s-a aplcat în timpul micțiunii,când pacienta e așezată pe vasul de toaleta și face presiune cu mâinile pe abdomenn în timp ce trunchiul se apleacă în față.

Rezultat: Pacienții au încercat să conștientizeze nevoia de a micționa și modul în care funcționează golirea vezicii. Acest lucru s-a făcut astfel incat rezultatul a fost încurajator.

CAPITOLUL 4

CONCUZII ȘI PROPUNERI

Mentionam pentru inceput particularitatea specifica actului medical terapeutic aplicat persoanelor de varsta a treia, ce necesita o atentie deosebita polipatologiei prezente, psihicului labil, sperantei de viata scazute, lipsei de incredere in fortele proprii, capacitatii de efort moderate sau chiar minime, dar mai ales indispozitiei si starii de discomfort create de disfunctia urinara existenta.

Rolul kinetoterapeutului in echipa multidisciplinara, alaturi de medic, asistent social, psiholog, ergoterapeut, preot, infirmier, etc, este esential in castigarea increderii pacientului si a colaborarii integrale a acestuia, de o importanta majora fiind intreaga abordare paleativa a nevoilor varstei a treia, conform principiului nu exista boala ci bolnav.

Toate exercițiile au fost executate combinând exercițiile propriuzise cu exerciții de respirație. Rezultatele tratamentul kinetic aplicat pacienților sunt influențate de gradul de înțelegere al fiecărui pacient, de afecțiunile care au determinat incontinența urinară și nu în ultimul rând de gradul de implicare in efectuarea exercițiilor impuse în program, bazate pe un principiu oarecum subiectiv : cooperarea pacientului, care este vitală.

Rezultatele exercițiilor aplicate sunt detaliate simplist la sfârșitul fiecărui set de exerciții. S-a observat că aplicarea unui tratament complex ce contine atat tehnici de kinetoterapie, procedee de masaj, cat si tehnici de reeducare perineala, influențează recuperarea ulterioară, acest lucru materializându-se în progresele făcute, nu neapărat semnificative avînd în vedere vârsta pacienților, dar încurajatoare pentru moralul si calitatea vietii pacienților.

Comunicarea cu pacienții este foarte importantă pentru a asigura succesul deplin al programului de recuperare , iar increderea câștigată încurajîndu-i după fiecare progres are rol hotărâtor în efectuarea următorilor "pași"ai recuperării.

Prin prezenta lucrare"Tratmentul kinetic in incontinența urinară la vârsta a treia a" am demonstrat faptul că alături de kinetoterapie ,recuperarea incontinenței urinare, presupune un tratament complex ce trebuie aplicat imediat după diagnosticare și un progam specific. Fiind vorba de persoane vârstnice cu cât tratamentul kinetic este mai simplu cu atât este mai ușor de însușit și mai usor de executat, deci și mai eficient.

Tratamentul complex împiedică apariția unor complicații care duc la mărirea timpului în care exercitiile pot efcientiza viața pacientului și indeparta apariția eșecului, astfel se evită situațiile în care pacientul este demobilizat și apatic.

Pe lângă toate acestea un rol important îl ocupă comunicarea cu pacientul, kinetoterapeutul încurajându-ldupă fiecare "pas" deprins asigurând astfel un succes deplin al programelor și redându-i încrederea în forțele proprii.

Mentionezi deasemeni ca de un real ajutor mi- a fost colaborarea cu kinetoterapeutul local si deschiderea participantilor la studiu precum si interesul abordarii problematicii.

Sala de kinetoterapie mi-a pus la dispozitie ca dotare: saltele, mese, bancute, spaliere, bastoane, mingii, benzi elastice, plansete balansoare, saculeti cu nisip, scripeti, oglinzi si perne de lucru.

Atmosfera in sala de kinetoterapie trebuie sa fie una degajata, aerisita, luminoasa si datatoare de incredere si speranta.

REFERAT

Prin prezenta lucrare"Tratmentul kinetic in incontinența urinară la vârsta a treia a" am demonstrat faptul că alături de kinetoterapie ,recuperarea incontinenței urinare, presupune un tratament complex ce trebuie aplicat imediat după diagnosticare și un progam specific. Fiind vorba de persoane vârstnice cu cât tratamentul kinetic este mai simplu cu atât este mai ușor de însușit și mai usor de executat, deci și mai eficient.

Tratamentul complex împiedică apariția unor complicații care duc la mărirea timpului în care exercitiile pot efcientiza viața pacientului și indeparta apariția eșecului, astfel se evită situațiile în care pacientul este demobilizat și apatic.

Pe lângă toate acestea un rol important îl ocupă comunicarea cu pacientul, kinetoterapeutul încurajându-ldupă fiecare "pas" deprins asigurând astfel un succes deplin al programelor și redându-i încrederea în forțele proprii.

BIBLIOGRAFIE

ARLET J. – „Semiologie clinique at radiologique des articulations”, Editura Marketing, Paris, 1984

BACIU C. – „Aparatul locomotor”, Ed. Medicală, București, 1991

BACIU C. – „Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor”, Ed. Sport-Turism, București, 1977

BACIU C. – „Semiologia clinică a aparatului locomotor”, Ed. Medicală, București, 1973

BACIU C. – „Programe de gimnastică medicală”, Ed. Stadion, București, 1974

BACIU C. – „Aparatul locomotor (anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial)”, Ed. Medicală, București, 1981

BÂRZU I. – „Radiologie medicală”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980

BOTA A. – „Teoria activităților motrice”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1999

BOTA C. – „Fiziologia educației fizice și sportului”, Ministerul Tineretului și Sportului, București, 1993

BRATU M. – „Kinetoterapia în afecțiuni post-traumatice ale sportivilor”, Editura Bren, 2004

BUZESCU Al., SCURTU A.L. – „Discipline anatomie – Cursurile practice”, București, 1996

BUZESCU Al. – „Anatomia omului”, Ed. ANEFS, București

CÂRSTEA Gh. – „Educația fizică teoria și bazele metodice”, București, 1997

CERBULESCU C., IFRIM M., MAROȘ T., NICULESCU Gh. – „Atlas de anatomie umană”, Vol. I, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1983

CORDUN M., MINCULESCU C. – „Program de exerciții pentru corectarea deposturărilor”, Ed. Wilnitech, București, 1998

CORDUN M. – „Kinetologie medicală”, Ed. Axa, București, 1999

CORDUN M. – „Masaj – tehnici și aplicații în sport”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1993

CORDUN M. – „Masajul – tehnici și aplicații în sport”, Ministerul Tineretului și Sportului, București, 1992

CORDUN M. – „Mijloace kinetoterapeutice in afectiunile abdomino ginecologice” , Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1995

CREȚU A. – „Afecțiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie”, Ed. RomFel, București, 1996

CREȚU A., BOBOC F. – ”Kinetoterapia în afecțiuni reumatice”, ANEFS,București, 2003

DENISCHI A., DINULESCU I., PANAIT Gh. – „Ortopedie Traumatologie (lucrări practice)”, Ed. IMF, București, 1979

DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT Gh. – „Recuperarea funcțională a afecțiunilor posttraumatice ale membrelor prin mijloace ortopedico-chirurgicale”, Congresul Național de Balneologie, București, 1974

DRAGNEA A. – „Teoria și metodica dezvoltării calităților motrice – compendiu”, București, 1991

FOZZA C., NICOLAESCU V. – „Gimnastica corectivă și masaj”, IEFS, București, 1980

FOZZA C-A. – „Îndrumar pentru corectarea deficiențelor”, Ed. Fundației României de Mâine, 1999

26. GEAMBASU A.- „Kinetoterapia deficientelor fizice functionale”, Ed. Didactica si Pedagogica R.A., Bucuresti 2008

HORGHIDAN V. – „Metode de psihodiagnostic”, Ed. Didactică și pedagogică R.A, București, 1997

ISPAS C., GEAMBAȘU A. – „Deficiențe fizice – lucrări practice”, Editura ANEFS, București, 2001

IONESCU A., – „Corectarea deficiențelor fizice, psihice și organice”, Editura Art Design, București, 1998

ISPAS C., CUCULICI O. – „Kinetoterapia în afecțiunile vârstei a treia”, ANEFS, București, 1997

ISPAS C. – „Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapie”, Ed. Art Design, București, 1998

MERGHEȘ P., ȚEGHIU A. – „Gimnastica medicală pntru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice”, Ed. Medicală, București, 1998

MIROIU R., FOZZA C. – „Curs de kinetoterapie în afecțiunile neurologice”, ANEFS, Bucureti, 2001

NICA S., ADRIANA – „Compendiu de medicină fizică și recuperare”, Editura Universitară, București, 1998

NICULESCU Gh. – „Traumatismele membrelor”, Ed. Militară, București, 1973

NICULESCU M. – „Metodologia cercetării științifice în educație fizică și sport”, Editura ANEFS, București

OPRIȘESCU I. – „Kinetoprofilaxia primară la vârsta evolutivă”, București,Ed. Bren, 2007

PAPILIAN V. – „Anatomia omului – Vol. I, Ediția a V-a”, Ed. Medicală, București, 1991

SBENGHE T. – „Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare”, Ed. Medicală, București, 1987

SBENGHE T. – „Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului”, Ed. Medicală, București, 1996

SBENGHE T. – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Ed. Medicală, București, 1981

ȘERBĂNOIU S., TUDOR V. – „Teoria și metodica educației fizice și sportului”, Editura ANEFS, 2006

TELEKI și colab. – „Principiile și metodologia de recuperare în afecțiunile posttraumatice”, Ed. Medicală, București, 1973

TUDOS S. – „Elemente de statistică aplicată”, București, 1993

ZAHARIA C. – „Elemente de patologie a aparatului locomotor”, Ed. Paideia, București, 1994

Site internet: www.sportsinjuryclinic.net

Site internet: http://orthoinfo.aaos.org

Site internet: www.orthogate.org

Site internet: http://emedicine.medscape.com

ANEXA FIGURI SI TABELE

Fig. 1- rinichiul

Fig. 2- sistemul urinar la femeie

Fig. 3- sistemul urinar la barbat

Fig. 4,5- muschii pubococcigieni

Fig. 6- pelvisul

Fig. 7- programarea mictiunii

Fig. 8- dispozitiv Kegel

Fig. 9- biofeedback

Fig. 10, 11- exercitii vasta a treia