Tratamentul kinetic in arteriopatia [310795]

[anonimizat], TINERETULUI ȘI

SPORTULUI

UNIVERSITATEA NATIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

STUDIU DE CAZ

ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN

ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ

Coordonator științific

Conf. Dr. El-Bsat Ruxandra

Absolvent: [anonimizat] 2010

CUPRINS

Introducere………………………………..…………………………………….….…3

Capitolul 1. Partea teoretică………………………… ………….. ……………………4

1.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a [anonimizat]…………..4

1.2. Arteriopatia obliterantă…………………………..………..……………..15

1.2.1. Etiopatogenie ………….…………………………………………16

1.2.2. Mecanisme fiziopatologice……….……………………………..17

1.2.3.Aspecte clinice……………………..……………………………….19

1.2.4.Examene paraclinice……………………………………………..22

1.2.5.Metode de evaluare clinică……………………………….……….23

1.3.Tratamentulul complex ……….………………………………………….25

1.3.1.[anonimizat]……………………….25

1.3.2. Tratamentul chirurgical………………………………….…………….25

1.3.3. Tratamentului kinetic…………………………………………………..28

Capitolul 2. Prezentare de caz………………………………………………………37

Concluzii……………………………………………….…………………………………49

Bibliografie…………………………………………………………………………..50

[anonimizat] o problemă majoră a societății contemporane în care gestionarea irațională a [anonimizat], alimentația deficitară și stresul sunt light motivele sub amprenta cărora ne desfașurăm existență.

[anonimizat].

[anonimizat]. Nu există un eveniment acut similar cu un infarct miocardic la nivelul membrelor inferioare dar în schimb ischemia prelungită datorită unei reduceri a [anonimizat].

Diagnosticarea este dificilă pentru că majoritatea pacienților care suferă de această patologie sunt asimptomatici și deci necesită monitorizare clinică specifică regulată. Diagnosticarea în stadii avansate ale bolii și/sau tratarea acesteia cu superficialitate de către pacient: [anonimizat] o rată crescută a morbidității.

Pentru a combate limitarea capacității de mișcare și a [anonimizat].

[anonimizat], în special în ateroscleroza obliterantă este de o importanță majoră. Prin lucrare am încercat să demonstrez că se pot obține rezultate notabile ca urmare a aplicării programului kinetic chiar în stadii foarte avansate ale bolii care implică și complicații grave (prezența unei amputații).

Chiar dacă pe perioada urmarită (mai 2009–aprilie 2010) procesul de recuperare nu s-a încheiat, am obtinut o anumita experiență și am putut trage niște concluzii în raport cu cele din literatura de specialitate.

CAPITOLUL 1

PARTEA TEORETICĂ

1.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a sistemului cardio-vascular

În alcătuirea sistemului cardiovascular intră: inima, sistemul arterial, sistemul capilar, sistemul venos.

Inima este un organ musculo-cavitar, situat în mediastinul mijlociu. Rolul ei este acela de a aspira sângele venos și de a-l pompa spre organe pe cel arterial.

Forma este asemănătoare unui con, poziționat în așa fel încât vârful este orientat spre șoldul stâng și baza spre umărul drept, dinapoi spre înainte.

Capacitatea cordului este de 500-700 cm3, iar greutatea medie de aproximativ 250-300g.

Configurația externă prezintă trei fețe: sterno-costală, diafragmatică, pulmonară; o margine dreaptă; o bază și un vârf. Tot la exterior sunt prezente șanțuri interatriale, interventriculare și atrioventriculare.

Fig.1.1. Inima

Configurația internă este structurată în patru camere: două atrii și două ventricule. Atriile sunt separate de septul interatrial, iar ventriculele sunt separate de septul interventricular. Septul interatrial se continuă cu septul interventricular. Atriile comunică cu ventriculele de aceeași parte prin orificii de comunicare străjuite de valvele bicuspidă sau mitrală (între atriul stâng și ventriculul stâng) și tricuspidă (intre atriul drept și ventriculul drept). Atriile au pereții mai subțiri, ventriculele au pereții mai groși. La nivelul atriului drept se găsesc orificiile venei cave superioare și venei cave inferioare. La nivelul ventriculului drept se găsește orificiul arterei pulmonare. La nivelul atriului stâng se găsesc orificiile venelor pulmonare. În zona inferioară a ventriculilor, spre vârful cordului, se găsesc mușchii papilari care se prind cu un capăt de peretele ventricular iar capătul superior se continuă cu corzile tendinoase care la rândul lor se prind de valvulele cuspide.

Structura histologică. Inima este alcatuită de la exterior la interior din trei straturi: endocard, miocard și epicard.

Endocardul este constituit dintr-un endoteliu situat pe o membrană bazală ce se continuă cu stratul subendotelial, format din fibre de colagen, reticulină, fibre elastice, celule conjunctive rare și numeroase terminații senzitive.

Miocardul este mușchiul inimii. Este mai bine reprezentat la nivelul ventriculilor decât la nivelul atriilor. Miocardul ventriculului stâng este de 3 ori mai gros decât cel al ventriculului drept. La nivelul ventriculilor miocardul este alcătuit din 3 straturi: stratul superficial, stratul mijlociu și stratul profund. Din punct de vedere funcțional miocardul este format din țesut propriu-zis de tip adult și din țesut excitoconductor. Primul are rol în contracția miocardului, deci în realizarea sistolei atriale și sistolei ventriculare. Din punct de vedere structural miocardul este alcătuit din fibre musculare striate, dar activitatea sa este ritmică și involuntară.

Fig.1.2 – Structura peretelui inimii

Țesutul de conducere este alcătuit din:

-nodul sino-atrial Keith-Flack care se găsește în peretele atriului drept la locul de vărsare al venei cave suprioare în acesta. El este peace-makerul activ al contracțiilor cardiace. Generează impulsuri cu frecvența de 40 bătăi pe minut.

-nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara se găsește în partea inferioară a septului interatrial. Generează impulsuri cu frecvența de 40 de bătăi pe minut.

-fasciculul lui Hiss, pleacă de la nodul atrio-ventricular și se află în grosimea septului interventricular. Se termină inferior cu două ramuri – dreaptă și stangă.

-rețeaua lui Purkinje continuă cele două ramuri ale fasciculului Hiss, conducând impulsul nervos de la vârful cordului spre bază și dinspre endocard spre miocard. Excitația ia naștere la nivelul nodulului sinoatrial, îndreptându-se prin nodul atrio-ventricular, fasciculul Hiss, ramura dreaptă și ramura stangă către rețeaua lui Purkinje, ajungând la miocard și producând contracția acestuia.

Epicardul este foița viscerală a pericardului. Prezintă și o foiță parietală externă. Între foița externă a pericardului și cea internă se află cavitatea pericardică ce conține lichid care favorizează alunecarea în timpul activității cardiace.

Vascularizația inimii este asigurată de cele două artere coronare dreaptă și stangă care pleacă din bulbul arterei aorte.

Artera coronară dreaptă pornește din bulbul arterei aorte, trece prin șanțul coronar de pe fața anterioară a inimii, trece în șanțul coronar de pe fața posterioară a inimii și se termină aproape de vârful cordului. Ea dă ramuri care vascularizează cea mai mare parte a inimii drepte, o parte a septului interventricular și o mică parte din ventriculul stâng.

Artera coronară stângă pleacă din partea stangă a bulbului arterei aorte și după un scurt traiect se bifurcă dând naștere arterei interventriculare anterioare și arterei circumflexe. Artera interventriculară antrerioară merge prin șanțul longitudinal anterior și se termină pe fața diafragmatică a inimii. Artera circumflexă merge prin partea stângă a șanțului coronar, ajungând pe fața posterioară a inimii.

Sângele venos ce provine de la nivelul inimii se varsă în venele coronare (vena coronară mare, vena interventriculară posterioară și vena intervantriculară mică) și în venele cardiace accesorii. Ele se varsă în atriul drept.

Inervația inimii este de două tipuri: extrinsecă și intrinsecă. Inervația extrinsecă este de natură simpatică și parasimpatică și are rolul de a modela activitatea cardiacă, iar cea intrinsecă este dată de nodulul sino-atrial, nodulul atrio-ventricular, fasciculul Hiss și cele două ramuri ale sale, rețeaua Purkinje.

Arterele duc sângele oxigenat – arterial de la inimă spre organe. În funcție de calibru ele pot fi: mari, mijlocii și mici (arteriole). Ramurile care pleacă dintr-o arteră mare poartă numele de "colaterale arteriale", iar ramurile prin care se termină poartă numele de "artere terminale".

Peretele unei artere este alcătuit din: tunica internă-intimă, tunica mijlocie-media si tunica externă-adventicea. Tunica internă este alcatuită din endoteliu, stratul subendotelial și limitanta elastică internă. Endoteliul se găsește spre lumenul vascular. Este un strat subțire format din celule endoteliale vasculare, celule turtite, aplatizate. Stratul subendotelial poartă numele de membrană bazală și este alcătuit din fibre elastice, colagene și de reticulină. Tunica mijlocie este alcatuită din fibre musculare netede și din fibre elastice dispuse circular. În structura peretelui arterelor, țesutul elastic se subțiază cu cât ne departăm de cord, iar țesutul muscular se ingroasă. Deci arterele apropiate de cord sunt elastice, iar arterele mici sunt de tip contractil. La periferia tunicii mijlocii se găseste limitanta elastică externă.

Fig.1.3 – Structura peretelui arterial și venos

Tunica externă este alcatuită din fibre elastice, fibre de colagen si fibre musculare. Este subțire și în grosimea ei se găsesc capilarele sanguine prin care sunt hrăniți pereții vaselor capilare, care se numesc "vasa vasorum". Tot in grosimea tunicii externe se mai găsesc si terminații nervoase vegetative.

Toate arterele din organism au originea în cele două trunchiuri principale: artera aortă și artera pulmonară.

Artera pulmonară pleacă din ventriculul drept și se împarte în două ramuri terminale: artera pulmonară dreaptă și pulmonară stangă care se îndreaptă fiecare spre plămânul omonim, ducând sângele venos spre a fi oxigenat.

Artera aortă este cea mai voluminoasă arteră din organism și are mai multe segmente. Din porțiunea inițială a aortei se desprind cele două artere coronare dreaptă și stângă care irigă cordul. Din cârja aortică pornesc: trunchiul brahiocefalic, care se împarte in artera subclaviculară dreaptă și carotidă comună dreaptă; artera carotidă comună stangă și artera subclaviculară stangă. Carotidele irigă encefalul, organele feței și gâtului. Arterele subclaviculare se continuă cu arterele axilare, brahiale, artera radială și ulnară, care formează cele doua arcade pamare și arterele digitale; aceste artere irigă țesuturile membrelor superioare. Din partea toracică a aortei se desprind arterele esofagiene, bronșice, pericardice, intercostale și diafragmatice superioare. În partea abdominală iau naștere trunchiul celiac, din care pornesc arterele: splenică, hepatică și gastrică stângă. Din aorta abdominală se desprind: artera mezenterică superioară care irigă pancreasul, intestinul subtire și colonul drept, artera mezenterică inferioară care irigă restul colonului și rectul, arterele renale și arterele genitale care irigă rinichii și resecctiv gonadele, arterele lombare și diafragmatice inferioare. Arterele iliace comune, ramuri terminale ale aortei se bifurcă în iliaca internă care irigă organele micului bazin și iliaca externă care irigă membrul inferior prin artera femurală, poplitee și arterele tibiale și fibulare, care formează arcadele plantare din care se desprind arterele digitale.

Fig.1.4 – Sistemul arterial

La nivelul organelor, arterele dau naștere la arteriole, iar acestea la metaarteriole. Peretele metaarteriolelor este alcătuit cu predominanță din țesut muscular. La rândul lor metaarteriolele se divid în ramuri foarte fine numite capilare arteriale. Sângele care ajunge la capilarele arteriale este sânge arterial oxigenat. Odată efectuate schimburile între sângele arterial și țesuturile vascularizate, acesta preia dioxidul de carbon și substanțele provenite din catabolismul celular, devenind sânge venos. Sângele venos este preluat de capilarele venoase care se varsă în venule. Mai multe venule confluează într-o venă. Capilarele formează o rețea foarte fină și ramificată care vascularizează fiecare țesut din organism și poartă numele de rețea capilară. Diametrul lumenului unui capilar este în medie de 4-30 microni, el variind cu țesutul în care se află, precum și cu starea lui funcțională (vasoconstricție-vasodilatație).

Venele sunt vase convergente care au rolul de a strânge sângele venos din capilarele venoase și de a-l transporta spre inimă.

Fig 1.5. – Sistemul venos

Din punct de vedere funcțional se împart în: propulsive și receptive. Cele propulsive sunt foarte bogate în fibre musculare netede, din această cauză putând fi asemănate în oarecare masură cu arterele de tip muscular cu rol activ în circulația sângelui venos. Venele receptive au un perete subțire în care nu există fibre musculare sau acestea sunt foarte slab reprezentate. Aceste vene au rolul unor simple rezervoare de sânge venos, deci au un rol complet pasiv în circulația sângelui venos.

Peretele venelor este format din: tunica internă, tunica mijlocie și tunica externă.

Tunica internă (endovena)– este formată din endoteliul venos care captuseste lumenul venei și dintr-un strat conjunctiv elastic. La nivelul acestei tunici pot exista valvule venoase care apar acolo unde sângele venos circulă împotriva gravitației (venele membrelor inferioare, vena cavă inferioară). Rolul lor este foarte important, ele împiedicând sangele venos să se acumuleze in zonele declive.

Tunica mijlocie (mezovena) este mai subțire decât tunica mijlocie a arterelor. Este formată din țesut conjunctiv lax și din fibre musculare netede.

Tunica externă este mai groasă decât tunica mijlocie. Este alcatuită din țesut conjunctiv lax. Între tunica mijlocie și tunica externă a venelor nu există o limită precisă.

Noțiuni de fiziologie

În ultima perioadă, cercetătorii și-au îndreptat atenția pe evenimentele locale complexe care reglează circulația sanguină. De la momentul în care Barcroft in 1943 demonstra că musculatura scheletică umană prezintă nervi simpatici vasoconstrictori și Von Euler în 1948 a arătat că nervii simpatici creează vasoconstricție ca urmare a eliberării de norepinefrină, s-au descris mecanisme detaliate de activare a receptorilor alfa și beta împreună cu reglarea lor.

Celulele musculare netede, responsabile de controlul tonusului venos și distribuția sângelui in intregul corp, sunt pozitionate între stratul celulelor endoteliale și nervii perivasculari. Conexiunea între artere și vene este realizată de arteriole, capilare și venule. Mecanismul reglator în aceste componente implică mecanisme umorale și nervoase cu interacțiuni complexe între musculatura netedă, nervii perivasculari, endoteliu și produșii de metabolism. Celulele musculaturii netede, dispuse circular in jurul vaselor sunt inervate de fibre nervoase perivasculare. Neurotransmițătorii activați de aceste fibre activează receptorii musculaturii netede, declansând vasoconstricție sau vasodilatație. Acești neurotransmițători nu sunt numai adrenergici sau colinergici așa cum au fost inițial descriși de Lagercrantz. Sunt prezente o mare varietate de peptide, ale căror funcții nu au fost încă pe deplin elucidate. Controlul tonusului muscular al vaselor este realizat de nervii simpatici prin norepinefrină, ca principal neurotransmițător care determină vasoconstricție prin intermediul receptorilor alfa adrenergici, alături de receptori sensibili la calciu. Cantitatea de neurotransmițător eliberată diferă în funcție de gradul de activare al fibrelor simpatice, de prezența substanțelor metabolice (adenozin, CO2, ioni de hidrogen, acid lactic si potasiu), cantității substanțelor vasoactive circulante (acetilcolina, histamina, serotonina si angiotensina II), cât si de autoreglare.

Noi studii au arătat că și celulele endoteliale au un rol în reglarea circulației sanguine, ele răspunzând la stimuli variați prin reglarea tonusului musculaturii netede. Acești stimuli includ substanțe cum ar fi derivați ai factorilor inhibitori ai contracției endoteliului, prostaciclina, derivați ai factorilor activatori ai contracției endoteliului și angiotensina II. Aceste substanțe influențează aderența trombocitelor și proliferarea musculaturii netede.

Circulația arterială

Arterele mari sau arterele elastice, prezintă în structura lor o bogată rețea lamelară de fibre elastice și o musculatură netedă slab reprezentată. Structura lor distensibilă face ca volumul de sânge expulzat de inimă în timpul sistolei să fie preluat prin creșteri moderate de presiune. Ele se măresc în timpul sistolei când dezvoltă o importantă tensiune elastică asupra masei sanguine pentru ca apoi să revină la calibrul inițial în timpul diastolei. Elasticitatea arterelor mari transformă curentul sanguin discontinuu determinat de sistolele ventriculare în curent continuu. În timpul sistolei este înmagazinată o parte din energia cinetică pentru ca apoi să fie eliberată în timpul diastolei.

Arterele medii, de tip muscular, denumite și artere de distribuție, sunt cele mai numeroase din organism. Se caracterizează prin predominanța țesutului muscular neted la nivelul tunicii medii, care asigură tonusul vascular bazal. Fibrele musculare ajustează lumenul vaselor și debitul sanguin local în funcție de necesitățile variabile ale țesuturilor și organelor.

Arteriolele reprezintă ultimele ramificații ale sistemului arterial. Sunt bogate în țesut muscular și actionează ca ecluze de irigație care dozează în funcție de necesități sângele în capilare.

Țesutul muscular din artere și arteriole este aflat într-o permanentă stare de tonus. Calibrul lor este modificat prin impulsuri vasomotorii și astfel se realizează adaptarea circulațiilor regionale la solicitările metabolice.

Microcirculația cuprinde toate structurile cu diametrul mai mic de 100 microni și este formată din: capilarele, arteriolele, metaarteriolele aferente și venulele eferente capilarelor.

Capilarele sunt vase cu dimensiunile cele mai mici lipsite de celule musculare și inervație. În structură prezintă endoteliu și membrană bazală cu grosimea de 1A. Prin ele se face legatura dintre artere și vene, dar există și anastomoze arterio-venoase (legături directe intre arteriole și venule) prin care sângele poate scurtcircuita teritoriul capilar.

Fig 1.6. – Microcirculația

Suprafața totală de secțiune foarte mare, asigură realizarea schimburilor dintre lichidul extracelular și patul capilar, de natură: lichidiană, nutritivă, electrolitică și hormonală. Acestea sunt posibile datorită: structurii peretelui capilar foarte subțire și permeabil, vitezei de circulație foarte mici de 0.3-0.1mm/s și suprafeței totale de schimb de aproximativ 700 m2.

Capilarele îndeplinesc două roluri importante: hemodinamic și nutritiv

Rolul hemodinamic constă în deplasarea sângelui prin capilarele arteriale și venoase determinată de presiunea dintre cele două extremități ale capilarelor. În condiții bazale doar 1-10% din capilare sunt funcționale, însă în timpul unor activități metabolice intense, devin funcționale mai multe capilare, ceea ce creste cantitatea de sânge vehiculată și implicit aportul de oxigen și substanțe nutritive la țesuturi. Astfel, într-un muschi sau organ devenit activ se produce așa numita hiperemie activă ce constă în deschiderea unui număr de capilare de până la 10 ori mai mare decât în repaus.

Rolul nutritiv constă în schimburile de O2 și substanțe nutritive ce au loc între sânge și lichidul interstitial care scaldă celulele. Lumenul mic al capilarelor, peretele foarte subțire, viteza mică de circulație sunt factori care favorizează schimburile nutritive și gazoase.

Mecanismele prin care capilarele îndeplinesc funcția nutritivă sunt: difuziunea, filtrarea, osmoza și transportul vezicular.

Difuziunea este principalul mecanism de schimb și depinde de gradientul de concentratie al substanței, permeabilitatea capilară, suprafața și grosimea membranei.

Filtrarea se realizează datorită diferenței de presiune hidrostatică, de o parte și de alta a endoteliului capilar ce permite filtrarea apei și a soluțiilor din capilare în țesuturi. Filtrării i se opune presiunea oncotică a proteinelor din sânge. Datorită creșterii presiunii sanguine în vasele microcirculației și scăderii concentrației proteinelor plasmatice, se produce filtrarea unei mari cantități de lichid din capilare și se acumulează lichid în exces în țesuturi (edemul).

Osmoza este trecerea apei în cadrul membranei semipermeabile spre sectorul cu concentrație mai mare.

Transportul vezicular se realizează pentru micromolecule și picături mici de plasmă conținând substanțe ce altfel nu pot străbate membrana celulară.

Reglarea fluxului sanguin la nivelul microcirculației se realizează prin factori: locali, nervoși, metabolici și umorali.

Controlul local actionează la nivelul sfincterului precapilar, producând contracție urmată de inchiderea totală a capilarului, iar prin relaxare deschiderea sa.

Controlul nervos este realizat prin nervii simpatici cu efect vasoconstrictor în majoritatea teritoriilor, inclusiv al arteriolei și metaarteriolei. Acest mecanism limitează afluxul de sânge la diverse organe.

Controlul metabolic este reprezentat de produșii de catabolism ai organelor în activitate. Ei determină vasodilatație precapilară cu creșterea afluxului sanguin.

Controlul umoral exercitat de substanțe vasoactive din sânge (de ex. histamina și serotonina) produce vasodilatație în timp ce angiotensina II, vasopresina, ocitocina și catecolaminele produc vasoconstricție. Efectul catecolaminelor este diferit în funcție de receptorii alfa sau beta care predomină într-un teritoriu. Noradrenalina acționează asupra alfa receptorilor, producând vasoconstricție, iar adrenalina actionează pe ambele categorii de receptori și produce vasodilatație.

Venele iși au originea în venulele formate din confluența capilarelor venoase. Ele constituie sistemul colector și transportor de sânge de la nivelul patului capilar la inimă. Pereții lor sunt subțiri și distensibili, iar stratul muscular le permite să se contracte sau dilate, făcând din ele un important rezervor de sânge.

Presiunea sângelui în artere și tensiunea arterială.

Sistemul arterial are un regim de presiune înaltă care descrește pe masură ce locul în care este măsurată este mai departe față de inimă. Astfel presiunea are valorile cele mai mari în arterele mari și medii unde valoarea medie este de 100 mm Hg. În arteriole intră cu o presiune de 90 mm Hg și ajunge în capilare spre capetele arteriolare la 35 mm Hg. Presiunea medie funcțională la nivelul microcirculației de schimb este de 17 mm Hg – presiune esențială schimbărilor nutritive și respiratorii. În capilarele spre capetele venoase este de 10 mm Hg și scade pâna la 0 mm Hg în venele cave.

Presiunea care se transmite pereților arteriali determinînd tensiunea arterială. Ea este de două tipuri: sistolică sau maximă produsă de sistola ventriculară și diastolică sau minimă produsă de diastolă.

Factorii care determină presiunea sângelui în artere sunt: debitul cardiac, rezistența periferică, volemia și vâscozitatea.

Debitul cardiac este produsul dintre frecvența cardiacă și volumul sistolic, factori supuși permanent influențelor nervoase.

Rezistența periferică este mai mare la nivel arteriolar și orice factor care produce vasodilatație scade rezistența periferică și presiunea arterială. Vasoconstricția are efecte inverse.

Volemia (volumul total de sânge) influenteaza presiunea arterială. În cazul transfuziilor crește tensiunea iar în cazul hemoragiilor scade tensiunea.

Vâscozitatea influențează presiunea arterială prin frecarea dintre peretele vascular și sânge. Presiunea arterială e direct proporțională cu gradul de vâscozitate.

Elasticitatea peretelui vascular este invers proporțională cu valoarea presiunii arteriale. La vârstnici la care elasticitatea scade, tensiunea arterială este mai mare.

Pulsul arterial este determinat de oscilația pereților arteriali la trecerea undei sanguine și exprimă numarul de sistole ventriculare (frecvența cardiacă). Trecerea bruscă a sângelui din ventricului stâng în artera aortă determină distensia peretelui acesteia, precum și o undă sanguină ce se propagă pâna la nivelul arteriolelor. Expansiunea peretelui vascular poate fi percepută prin palpare sau înscriere grafică, viteza de propagare a undei pulsatile fiind mult mai mare decât viteza coloanei de sânge.

Circulația în musculatura scheletică are un important rol în repartiția sângelui atât în repaus cât și în efort. În repaus debitul sanguin muscular este de aproximativ 20% din debitul cardiac total iar în efort fluxul sanguin și consumul de O2 cresc proporțional cu intensitatea solicitării (de 20-25 de ori mai mare ca în repaus).

În timpul efortului predomină activitatea sistemul nervos simpatic cu efect de creștere a debitului cardiac, a frecvenței cardiace, a presiunii arteriale și deschiderea caplilarelor în mușchii activi.

Vasomotricitatea este sub control neurogen și local metabolic. Controlul neurogen exercitat de fibrele simpatice produce prin adrenalină vasodilatație iar prin noradrenalină vasoconstricție. Factorii locali metabolici: CO2 crescut, pH local scăzut, O2 scăzut și hipoxia locală au efect vasodilatator.

1.2.Arteriopatia obliterantă

Arteriopatiile periferice sunt boli care afectează arterele membrelor inferioare sau superioare, având ca rezultat o scădere a fluxului sanguin la acest nivel. Cele mai frecvent afectate sunt arterele membrelor inferioare, în acest caz boala purtând denumirea de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare.

Substratul anatomopatologic al arteriopatiei obliterante îl reprezintă placa ateromatoasă constituită în principal din depuneri lipidice. Această placă va obstrua progresiv artera, fapt care va duce la o reducere a circulației sângelui la acest nivel si, implicit, la o scădere a oxigenării tesuturilor aflate în aval de locul obstrucției. Procesul de ateroscleroză este cvasi-general, regăsindu-se la nivelul majorității arterelor (mai ales al celor de la inimă și creier, nu doar la nivelul membrelor inferioare), fapt care crește riscul de a avea un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral la bolnavii cu asemenea arteriopatii.

Deși dezvoltarea plăcilor ateromatoase este de lungă durată, un foarte mare interval de timp nu există simptome, întrucât organismul reușește să compenseze prin mecanisme proprii scăderea debitului vascular.

Incidența afecțiunii este greu de precizat datorită numărului mare de forme asimptomatice ; ea variază în funcție de vârstă și de sex astfel : apare de obicei după 40 ani, până la 60 ani este de 6-9 ori mai frecventă la bărbați, iar după 65 ani incidența la bărbați este egală cu cea întâlnită la sexul feminin.

Prognosticul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este grav, nu atât din cauza localizării la nivelul membrelor inferioare cât mai ales datorită afectării arterelor coronare și cerebrale.

Se consideră că speranța de viață a celor cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare în stadiul de claudicație este redusă cu 10 ani față de populația de aceeași vârstă sănătoasă..

Tabloul clinic depinde de sediul, întinderea și severitatea leziunilor arteriale, dar și de circulația colaterală. Astfel, în leziuni distale, posibilitatea de compensare prin circulație colaterală este scăzută.

Cu toate că pacienții cu arteriopatie obliterantă beneficiază de un tratament etiopatogenic

medico-chirurgical corect efectuat, evoluția bolii poate fi nefavorabilă, necesitând amputația. Nivelul ischemiei determină sediul amputației: limitată la nivelul degetelor, antepiciorului, gambei sau în cazuri grave amputația practicată la nivelul coapsei ; în cazurile severe, cu ischemie înaltă, se poate ajunge la dezarticulație coxofemurală.

Bolnavii cu arteriopatie obliterantă cronică cărora li s-a practicat amputația membrului inferior ridică probleme delicate de readaptare funcțională și de reintegrare socio-profesională.

1.2.1.Etiopatogenie

Ateroscleroza simptomatică predomină la bărbații între 50 și 70 de ani. Pe baza simptomelor și examenelor clinice s-a observat că incidența este de 0.9% pentru barbații de 40 pâna la 44 de ani, 3.6% pentru bărbații între 50 și 54 de ani și 7.5% pentru bărbații între 60 și 64 de ani. Într-un studiu precedent s-a conchis că 1.5% din barbații sub 50 de ani și 5% din bărbații peste 55 de ani prezintă ischemia simptomatică. Aceste statistici subestimează adevărata incidență a arteriopatiei obliterante de la nivelul membrelor inferioare.

Boala arterială periferică apare in proportie de 16% la indivizii cu varste ce depașesc 55 de ani. Interesant este faptul că majoritatea persoanelor care suferă de aceasta boala (63%) sunt asimptomatici și deci nu sufera de claudicație în timpul mersului. Acest lucru subliniază nevoia de control a acestei patologii pentru persoanele vârstnice ca un examen de rutină, în special pentru pacienții cu boli cardio-vasculare. Factorii de risc pentru boala arterială periferică sunt similari cu cei ai bolilor cardio-vasculare, cu mențiunea că fumatul apare ca cel mai important factor de risc și că fumatorii înrăiți prezintă un risc de 4 ori mai mare pentru a face o boală arterială periferică.

Într-un test realizat în SUA, folosind o baterie de teste noninvazive, 11,7% din populația cu o vârstă medie de 66 de ani s-a observat că au boli ocluzive la nivelul arterelor mari. Mai puțin de o cincime din ei s-au confruntat și cu apariția claudicației intermitente.

În studiul Farmingham, subiecții au fost diagnosticați cu patologie arterială periferică pe baza apariției claudicației în antecedent. Bărbații și femeile au avut o incidență similară a claudicației intermitente care a crescut pe masură ce au înaintat în vârstă. Folosind indicele ABI s-a descoperit o prevalența crescută, astfel s-a observat că 12% din populația adultă este afectată și 20% din populația peste 70 de ani în Statele Unite.

S-a arătat în diverse studii că mortalitatea în general pentru persoanele în vârstă este de 1.6% pe an. Această rată a crescut la 4.8% pe an în cazul pacienților cu arteriopatie. Femeile prezintă același risc de evenimente cardiovasculare ca și barbații și pacienții cu patologie asimptomatică care sunt identificați pe baza examenelor paraclinice.

Factori de risc

Factorii de risc sunt aceiași ca și în cazul aterosclerozei. Cel mai mare factor de risc pentru arteriopatie îl reprezintă fumatul, vârsta și diabetul zaharat.

Fumatul

Crește riscul apariției patologiei arteriale de la 3 până la 4 ori. Pentru persoanele afectate care continuă să fumeze trecerea de la claudicația intermitentă pâna la durerea ischemică în repaus cu risc de amputație este foarte rapidă.

Vârsta

Toate formele din cadrul patologiei cardiovasculare devin mult mai des întalnite odată cu înaintarea în vârstă, iar arteriopatia este predominantă la persoanele vârstnice.

Diabetul zaharat

Este un factor de risc major pentru arteriopatie, persoanele care au diabet fiind de până la 5 ori mai predispuse la apariția claudicației față de persoanele care nu au diabet. Este cu atât mai periculos cu cât sunt asociate și hipertensiunea, hiperlipidemia și fumatul.

Hipertensiunea

Creste riscul apariției patologiei de 2-3 ori.

Hiperlipidemia

Reducerea nivelului de colesterol HDL și creșterea nivelului de colesterol LDL, a trigliceridelor și lipoproteinelor reprezintă un factor de risc. Pentru fiecare 10mg/dL creștere a concentrației de colesterol, riscul apariției patologiei crește cu 10%.

Alți factori de risc: obezitatea, hiperuricemia, sedentarismul, antecedente în familie.

1.2.2. Mecanisme fiziopatologice

Defectele congenitale sau dobândite la nivelul celulelor endoteliale pot duce la un dezechilibru între factorii de contracție și relaxare, motiv pentru care se pot produce modificări fiziopatologice la nivelul funcției pereților vascular. Disfuncțiile endoteliale au fost descoperite în afecțiuni periferice ale vaselor de sânge, inclusiv in hipertensiune, diabet, ateroscleroză, hiperlipidemie și spasm vascular.

Modificări în morfologia și histologia sistemului vascular pot varia de la îngroșarea membranei capilare bazale, o scădere a densității vaselor mici, degenerare a celulelor endoteliale, creșterea aderențelor trombocitare în diabet pâna la ateroscleroză.

Ateroscleroza arterelor de la nivelul membrelor inferioare este unul dintre indicatorii prezenței aterosclerozei în celelalte artere ale organismului. La nivelul extremităților sunt implicate în special arterele mari și mijlocii. Leziunile au tendința să apară la nivelul bifurcațiilor arteriale. Boala nu afectează toate arterele în egală masură, dar are o predilecție pentru arterele coronare, bifurcația carotidei, aorta iliacă și arterele de la nivelul extremităților inferioare. Extremitatea inferioară este cel mai frecvent afectată la nivelul segmentului arterial dintre arterele femurală superficială și artera poplitee în canalul Hunter.

Fig. 1.7. – Placa de aterom

Arteriopatia este rezultatul aterosclerozei la nivelul circulației periferice, cauzate de aceleași mecanisme patogenice ca și pentru ateroscleroză coronară și cerebrală. Arteriopatia obliterantă rezultă din reducerea fluxului sanguin normal, în special de la nivelul gambei în timpul efortului fizic, cu apariția claudicației și a ischemiei marcante, care face ca necesarul de sânge să nu fie adecvat cu cerințele metabolice ale membrului inferior. Hemodinamica deficitară nu explică pe deplin patofiziologia claudicației. Studii ale mai multor laboratoare au demonstrat faptul că se produc modificări secundare la nivelul mușchilor scheletici care sunt similare cu lezarea motoneuronilor și pierderea fibrelor musculare de tip II, ceea ce duce la o slăbiciune musculară. In plus acești pacienți prezintă și o miopatie metabolică caracterizată prin mutații somatice la nivelul genomului mitocondrial, alterare a expresiei enzimelor mitocondriale și acumularea produșilor de metabolism care au o importanta semnificație functională. Aceste anormalitati sunt asociate cu deficite în activitatea complexelor I și III a transportului de lanturi de electroni, ceea ce evidențiază prezența unei miopatii indusă pe baza ischemiei.

Fig. 1.8. – Artera cu depunere de aterom

Chiar dacă procesul patologic și factorii de risc sunt aceeași cu cei ai bolii arteriale coronare, există complicații clinice unice pentru boala arterială periferică. Nu există un eveniment acut similar cu un infarct miocardic la nivelul membrelor inferioare, în schimb ischemia prelungită datorită unei reduceri a vascularizației periferice poate duce la ulcerații, gangrenă și în final chiar la amputații. La pacienții cu manifestări severe există modificări la nivelul metabolismului muscular.

Circulația sistemică este diferită față de cea de la nivelul extremităților. În periferie se disting o circulație cutanată și o circulație musculară reglate diferit. Dat fiind faptul că rolul circulației cutanate este acela de a asigura schimburile termice, un disconfort termic poate aduce după sine agravarea ischemiei musculare. La pacienții cu arteriopatie obliterantă creșterea debitului circulator la nivelul circulației cutanate se face în detrimentul circulației musculare – apare fenomenul de “furt vascular”.

Fiziopoatologia sindromului ischemic are la bază hipoxia tisulară, datorită careia apar perturbări metabolice locale cu afectarea reacțiilor energetice celulare și alterări anatomice tisulare.

1.2.3.Aspecte clinice

a) Manifestări subiective.

Simptomul dominant este durerea. Inițial, apare la eforturi mari (claudicație intermitentă). Ulterior, eforturile din ce în ce mai mici declanșează apariția ei și, cu timpul, durerea apare în repaus. În stadii avansate suferința este permanentă, chiar și în poziție declivă.

Claudicația intermitentă este cel mai des întâlnit simptom al arteriopatiei obliterante.

Cuvântul claudicație provine din limba latină și inseamnă “a șchiopăta”. Disconfortul apare în timpul mersului și este localizat cel mai frecvent la nivelul gambei sau la nivelul zonei fesiere. Pacienții pot parcurge nu mai mult de 200-300 de metri, distanță în care trebuie să se oprească pentru a contracara durerea aparută datorită claudicației. Capacitatea de efort este redusă cu 50% față de vârstnicii fără această patologie, ceea ce se regăsește într-o limitare marcantă a activitaților cotidiene.

Fiziopatologia claudicației intermitente este datorată aterosclerozei la nivelul arterelor principale, dar făra a exista modificări la nivelul microcirculației pe când în ischemia marcantă există modificări permanente pentru microcirculația situată distal de leziune.

Claudicația intermitentă trebuie diferențiată de alte cauze cum ar fi: afecțiunile venoase, neuropatia periferică sau afecțiunile ortopedice.

Sediul durerii, obstrucției și posibilul diagnostic eronat după Ispas C. și Minculescu C.

Pacienții cu ischemie cronică periferică suferă adesea de durere în repaus la nivelul

membrului inferior afectat care survine cu precădere în timpul nopții.

b) Manifestări obiective

Temperatura cutanată este diminuată de partea afectată.

Tulburările transpirației tegumentului.Hiperhidroza indică un tonus simpatic crescut, iar anhidroza o ischemie severă.

Modificările tegumentului și fanerelor. Pielea se subțiază, devine pergamentoasă, palidă;pilozitatea e redusă; unghiile se îngroașă, devin rugoase, cu luciu pierdut. Se constată hipotrofie musculară.

Leziunile trofice. Ulcerația și gangrena sunt leziuni parcelare inițial periunghial sau la

pulpa degetului, care se extind treptat. Pot determina osteite și artrite.

Dezvoltarea aterosclerozei la pacienții cu boală arterială periferică este similară cu dezvoltarea plăcii aterosclerotice de la nivelul oricărei artere. Agravarea patologiei determină semne și simptome care au fost descrise de Fontaine in 4 stadii:

Modificări patologice la nivelul arterelor fără simptomatologie clinică.

Prezența claudicației intermitente.

Durere în repaus.

Leziuni trofice.

Stadiile arteriopatiei obliterante (clasificarea Fontaine)

Stadiul I – Preobliterativ- reprezintă o fază a bolii greu de surprins, diagnosticarea ei și inițierea tratamentului precoce fiind o fază extrem de importantă pentru prognosticul funcțional al pacientului.

Semne clinice necaracteristice:

parestezii pe membrele inferioare mai ales în poziții de presiune externă a spațiului popliteu,

criestezii nocturne,

oboseală nejustificată după parcurgerea unei distanțe relativ scurte de mers,

Semn clinic obiectiv:

amplitudine diminuată a pulsului arterial la membrul inferior afectat decelat prin controlul pulsului sau oscilometrie.

În acest stadiu bolnavii pot fi suspectați a fi reumatici, nevrotici, distonici neurovegetativi.

Stadiul II –obliterare compensată – apare claudicația intermitentă datorită obliterarii arteriale parțiale. Fluxul sanguin poate satisface nevoile metabolice locale în repaus sau la efort redus, dar devine insuficient dupa 2 până la 4 minute, declanșând claudicația. Sunt frecvente paresteziile, criesteziile și pot apărea tulburări trofice tegumentare și unghiale.

Stadiul III – Obstrucție decompensată.

Apare starea de ischemie severă cu dureri în repaus datorită incapacității circulației colaterale de a asigura nevoia de oxigen pe care doar poziția declivă a picioarelor o poate calma.

Stadiul IV – Gangrenă.

Caracterizată de incapacitatea asigurării nevoilor metabolice tisulare minime în repaus, durere ce nu mai poate fi calmată în poziția declivă și apariția necrozei locale.

1.2.4 .Examene paraclinice

Doppler (wave Doppler) – pulsul arterial este transformat în semnale sonore. De multe ori o modificare la nivelul pulsului sau vitezei sângelui poate da informații valoroase pentru a determina localizarea și gradul de afectare al patologiei arteriale.

Presiunea de perfuzie segmentară – Indicele gleznă braț (ABI)

Indexul gleznă-braț (ABI) reprezintă raqportul dintre presiunea sistolică la nivelul gleznei și presiunea sistolică brahială. Acest examen permite identificarea precoce a bolii și aprecierea severității acesteia. Un index de 0.9 sau mai mult este considerat normal, un index de 0.7-0.9 indica o afectare moderată, un index de 0.4-0.6 indică o afectare moderată spre severă iar un index mai mic de 0.4 indică afectare severă. Un index mai mare de 0.5 indică poosibilitatea prezenței ocluziei unui singur vas. La pacienții cu vase calcifiate incompresibile, presiunea arterială este crescută artificial, ceea ce duce la aprecierea unui index înalt chiar și în cazul arteriopatiei obliterante.

Evaluarea arteriopatiei obliterante in functie de ABI

Înregistrarea pulsului arterial. Această tehnică folosește pulsul arterial ca un index al permeabilității vasului și este folosit ca test de rezervă pentru evaluarea vaselor incompresibile.

Echo-Doppler – imagine ultrasonografică. Acest examen poate da informații de înaltă acuratețe în ceea ce privește localizarea, tipul de leziune arterială și severitatea ei. Se pot detecta fistule, anevrisme și probleme structurale.

Angiografia – este o metodă adecvată pentru a caracteriza întreaga aprovizionare cu sânge a membrului inferior. Este considerată o procedură de urgență pentru pacienții care sunt amenințați de răspândirea gangrenei. Pe baza acestor rezultate se pot lua decizii adaptate situației și se pot preîntâmpina complicații grave.

Fig. 1.9 -Stenoza arterei femurale superficiale

1.2.5.Evaluare clinică

Evaluarea clinică include:

– anamneza completă (fumat, diabet, hipercolesterolemie)

– inspecția – se urmăresc :hipopilozitatea sau absența pilozității, pielea uscatå, lucioasă, subțire, atrofiile musculare, onicomicoza, tulburårile statice, dinamice, cianoza, paloarea, scăderea temperaturii cutanate, ulcerațiile.

– palparea – palparea pulsului este o metodă extrem de importantå pentru aprecierea hemodinamicii cardiovasculare; se apreciază inclusiv intensitatea pulsului;se notează: 0–absent, 1 – diminuat, 2 – normal, 3 – amplu

Palparea pulsului la nivelul Palpare puls artera tibială posterioară

arterei dorsale a piciorului

– auscultația arterelor accesibile, pentru decelarea eventualelor sufluri arteriale, uneori putând fi folosite teste clasice de provocare a ischemiei periferice

Pentru evaluarea gradului de obstrucție arterială sunt necesare testări speciale:

Testul de apariție a palorii cutanate a tălpilor – prin ridicarea la verticală a membrelor inferioare ne arată gradul obstrucției axului arterial principal. Gradul obstrucției este direct proporțional cu timpul de instalare al palorii. Într-o obliterare aproape completă paloarea apare în 1-2 minute. Paloarea poate fi întârziată de o circulație colaterală bună, care este totuși ineficientă în cazul în care pacientul face mobilizări ale gleznelor (pentru stadiul II in mod normal 1-2 minute).

Testul timpului de umplere venoasă – se execută după testul de apariție a palorii cutanate, prin lăsarea picioarelor în declivitate totală. Se observă recolorarea tegumentelor in aproximativ 10-12 secunde în mod normal. Creșterea intervalului de timp necesar pentru recolorarea tegumentelor reprezintă un semn al deficitului circulator și al gradului compensării circulatorii colaterale (pentru stadiul II în mod normal 60 secunde).

Testul timpului de aparitie al claudicației – momentul în minute sau distanța parcursă la care apare claudicația (pentru stadiul II în mod normal 3-4 minute).

Pentru Stadiul III

Pulsul local este absent,

Timpul de umplere venoasă este peste 60 de secunde

Pot apărea local tulburări trofice premergătoare necrozei.

Ischemia marcantă este evidențiată prin examinarea presiunii sistolice de la nivelul gleznei și este considerat că ea se manifestă atunci când valorile ei sunt mai mici de 40-60 mm Hg. Ea este definită de:

Durere de repaus persistentă ce a necesitat analgezice pentru cel putin 2 săptamâni, cu presiunea sistolică mai mica de 50 mm Hg si presiunea sistolică la nivelul degetelor mai mică de 30 mm Hg;

Ulcerație sau gangrenă a degetelor sau a piciorului cu presiunea sistolică a gleznei mai mica de 50 mm Hg sau presiunea sistolică la nivelul degetelor mai mică de 35 mm Hg.

Fiziopatologia claudicației intermitente este datorată aterosclerozei la nivelul arterelor principale, dar făra a exista modificări la nivelul microcirculației pe când în ischemia marcantă există modificări permanente pentru microcirculația situată distal de leziune.

1.3. Tratamentul complex

1.3.1. Tratamentul igieno-dietetic și medicamentos – își propune următoarele scopuri:

Diminuarea/eliminarea factorilor de risc- obiectiv de primă importanță, fără de care celelalte mijloace de terapie nu pot fi eficace pe termen lung. Acest obiectiv se poate atinge prin:

Încetarea fumatului- Pacienții suferinzi de arteriopatie ar trebui introduși în sisteme speciale cuprinzând programe de combaterea fumatului, prescriindu-li-se, eventual, substituenți de nicotină și / sau antidepresive.

Tinerea sub control a – (glicemia a jeune între 80- 120 mg / dl și glicemia postprandială < 180 mg/ dl)

Ținerea sub control a hipertensiunii arteriale

Tratamentul dislipidemiilor – trebuie aplicat un regim alimentar cu un conținut minim de grăsimi animale și, dacă este cazul, utilizarea medicației hipolipemiante

Se va evita expunerea la frig si umezeală, se va purta o încălțăminte comodă, și se va preîntâmpina apariția infecțiilor locale

Prevenirea agravării bolii – se poate realiza prin utilizarea medicației antitrombotice (de tipul antiagregantelor plachetare, anticoagulantelor, fibrinoliticelor)

Îmbunătățirea fluxului sanguin al membrului inferior afectat – se aplică tratament cu vasodilatatoare. In momentul de față, unul dintre cele mai eficiente tratamente pentru diminuarea claudicației îl reprezintă Cliostazolul (Pletal), un inhibitor al fosfodiesterazei, astfel obținându-se vasodilatația, precum și inhibarea agregării trombocitelor, împiedicându-se astfel trombozele arteriale și proliferarea vascularizației în musculatura netedă.

1.3.2. Tratamentul chirurgical – În aceste cazuri, se vor realiza următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

a) interventii reconstructive care își propun restabilirea fluxului arterial pe axul principal; cele mai utilizate procedee sunt bypass-ul arterial și angioplastia.

– Bypass-ul arterial se realizează, in principiu, prin ocolirea segmentelor de artere “blocate” sau ingustate, creându-se noi ducturi arteriale care să poată conduce sângele către țesuturile și mușchii din membrul inferior.

Fig. 1.10 – Bypass-ul femural

– Angioplastia se realizează prin dilatarea stenozelor arteriale prin introducerea unui balonaș prin artera femurală sau brahială. În anumite cazuri, dupa dilatare se poate realiza implantarea, prin aceeasi tehnica a unui stent, care este de fapt o piesă metalică de formă tubulară ce se introduce în arteră pe porțiunea îngustată, tocmai pentru a nu mai permite reîngustarea în aceeași zonă.

b) intervenții de necesitate (reprezintă amputațiile realizate la diferite niveluri).

angioplastia periferică

fară stent

Fig. 1.11 – Angioplastie periferică fară stent

cu inserția unui stent.

Fig.1.12. – Angioplastie periferică cu stent

Aceste intervenții se vor lua în calcul doar dacăpacientul prezintă claudicație în repaus (scala Fontaine – stadiul III) sau dacă se observă alte simptome sau manifestări severe similare. Spre deosebire de aborarea prin medicație și utilizarea terapiei prin mișcare, intervenția chirurgicală nu reduce factorii de risc asociați. Studiile cele mai recente indică faptul că utilizarea kinetoterapiei prin realizarea de ședințe timp de 6 luni, are o eficiență mai mre și în același timp presupune costuri mai mici decât o angioplastie. Drept urmare, prin schimbarea stilului de viată (regim alimentar, întreruperea fumatului, ședințe de kinetoterapie, terapie comportamentală) se poate evita necesitatea utilizării procedurilor chirurgicale sau poate face din acestea doar o măsură complementară.

Fig. 1.13. – Protocol de evaluare a strategiei de tratament

1.3.3. Tratamentul kinetic

Caracteristicile efortului în cazul arteriopatiei periferice.

Din cauza scăderii circulației sanguine, precum și a alterării metabolismului musculaturii scheletice, absorbția de oxigen nuse mai realizează în mod optim la nivelul țesuturilor. Se înregistrează în primul rând o întârziere în obțineriea cantității de oxigen necesare. La pacienții suferinzi de boală arterială periferică nu se poate instala echilibrul asimilării de oxigen pe perioada efortului desfășurat la intensitate constantă, ci se înregistrează o nevoie de oxigen care va crește direct proporțional pe durata exercițiului. Nu incapacitatea inimii să furnizeze suficient sânge este factorul care impune limite capacității functionale a pacientului. Aceste limite funcționale sunt impuse de dureri specifice generate de o circulație sangvină redusă, care poate duce la instalarea ischemiei (fenomenul claudicației intermitente). Recuperarea are drept scop mărirea intervalului de timp după care pacientul acuză claudicația pe parcursul mersului.

Modificări și adaptări ale exercitiului fizic.

Dat fiind modul de acțiune al patologiei în cazul bolii arteriale periferice, trebuie luate în calcul o serie de considerente în funcție de care se va prescrie exercițiul fizic. În primul rând, din cauză că prezența claudicației va duce la limitarea duratei exercițiilor fizice, se vor wfectua exerciții intermitente, astfel ăncât să se ajungă la o durată totală corespunzatoare ca timp. În faza de început a recuperării, se pot efectua ședințe de kinetoterapie cu durata de 15 minute, acestea putând fi ulterior prelungite până la 60 de minute. Intensitatea prestabilită la inițierea ședinței trebuie respectată, fiind ulterior continuată până la nivelul claudicației de 3 pe scala durerii.

Fig. 20 – Scala de apreciere a perceperii claudicatiei

După atingerea acestui prag al claudicației, este necesară odihna pacientului până la momentul dispariției durerii, începând apoi o nouă sesiune de exerciții. Este necesară monitorizarea și înregistrarea perioadelor de odihnă, atât ca număr, cât și ca durată. Din această monitorizare și înregistrare se pot obține informații prețioase privitoare la procesul de recuperare. Putem spune ca pacientul înregistrează progrese atunci când perioadele de repaus descresc atât ca număr, cât și ca durată.

Exercițțile trebuie să se situeze la un nivel de intensitate de 40-70% din capacitatea maximă a efortului ce poate fi depus. Tototdată, se pare că între volumul antrenamentului și eficiența recuperării există o relație de interdependență. Astfel, efortul cu intensitate scăzută (40%) are aceeași eficiență ca și efortul de intensitate mare (80%), dacă se ajustează proporțional și corespunzător durata exercițiului. Astfel, un efort la intensitate scăzută desfășurat pe o perioadă mai îndelungată, produce aceleași efecte funcționale ca un efort de intensitate mare, desfășurat pe parcursul unei perioade scăzute de timp. Studiile recente relevă că este optim ca ședințele de kinetoterapie în cazul pacienților cu boală arterială periferică să se desfășoare cu o frecvență de 3 pe saptamană, aceste concluzii având drept punct de pornire observațiile privind îmbunătățirea mersului ca urmare a efectuării unui program de recuperare cu frecvența de 4-5 ședințe pe săptămână, față de un program cu frecvența de 3 ședințe pe săptămână. Dat fiind însă faptul că obiectivul programului de kinetoterapie îl reprezintă numai combaterea claudicației, ci are drept scop și controlul greutății corporale, dar și combaterea factorilor de risc, este posibil să fie necesară efectuarea a mai mult de 3 sedințe pe săptămână.

Dat fiind faptul că boala arterială periferică diminueează până la limitare abilitatea de a merrge, o mare parte a ședinței de terapie va trebui să se concentreze asupra mersului ca atare. În acest mod. Astfel se va putea realiza principalul, respectiv dobândirea rezistenței în timpul mersului efectuat în diverse condiții. Se pot folosi mijloace diverse de variere a programelor, utilizând aceleași grupuri de mușchi și aplicând aceleași principii pentru în vederea atingerii obiectivelor stabilite. Trebuie avut în vedere o mare parte a programului trebuie să fie axată pe exercițiile de mers, care au efecte net superioare în combaterea claudicației comparativ cu oricare alte exerciții și mijloace.

Se poate folosi ergometrul – aparat destinat execițiilor pentru membrele superioare și inferioare și care poate contribui în mod semnificativ la combaterea claudicației și creșterea capacității functionale în cazul pacienților cu boală arterială periferică, dar nu a fost încă determinată eficiența exercițiilor cu aceste mijloace în comparație cu eficiența mersului.

Într-un studiu efectuat de Hiatt et al. s-a determinat că mersul pe bandă este cu mult mai eficient decât antrenamentul de fortă, acesta din urmă nereușind să combată mai eficient claudicația. Studiile efectuate anterior concluzionează ca antrenamentele constând în mers pe jos combinat cu exerciții de forță nu a fost mai eficient decît mersul pe bandă efectuat de sine stătător.

Cu toate acestea, stabilinrea drept obiectiv secundar “fixarea forței”, poate fi de folos pacienților suferinzi de boală arterială periferică. Astfel, exercițiile care ajută la dezvoltarea forței pot contribui la creșterea densității osoase, pot duce la îmbunatățrea rezistenței musculare și pot ajuta la desfășurarea cu mai multă ușurință a activităților zilnice. Prin efectuarea exercițiilor pentru dezvoltarea forței musculare se pare că, în plan secundar, se mărește și densitatea capilarelor, scăzând totodată proporția fibrelor musculare IIB/IIA. În conformitate cu studii efectuate recent, între capilarizarea fibrelor musculare de tip I și toleranța la efort exista o legătură de proporționlitate. Astfel, în acest mod se pot îmbunătați aspectele metabolice caracteristice musculaturii scheletice.

Efectele benefice ale exercițiilor fizice în arteriopatia obliterantă.

Ca urmare a practicării terapiei prin mișcare, adaptările cele mai importante le reprezintă creșterea duratei pâna la apariția claudicației intermitente, precum și sporirea capacității funcționale. Astfel se va înregistra posibilitatea efectuării unei activități fizice voluntare mai intense. Pe măsura dezvoltării capacității funcționale se va înregistra și o sporire a creșterii economiei de mișcare.

Totuși, obținerea unei circulații periferice îmbunătățite reprezintă în continuare o necunoscută majoră din punctul de vedere al recuperării. În acest sens, cu toate că există dovezi care arată o îmbunătățire a circulației periferice, respectivele adaptări sunt relativ mici, între ele și îmbunătățirea statusului funcțional neexistând o relație de proporționalitate directă. Examenele paraclinice efectuate in repaus (ABI) indică faptul că apar adaptări minore pana la lipsite de importanță ale circulației sanguine – fapt care înseamnă că respectivele exerciții fizice nu vindecă boala arterială periferică. Există indicii care arată că adaptarea ca rezultat al exercițiilor are legătură cu alternanța exercitiu – repaus și cu fluxul sanguin înregistrat pe parcursul acestor perioade. O circulație sanguină îmbunătățită postexercițiu este evidentă (ABI) la numai 2 luni de la începerea terapiei.

Nu se cunosc pe deplin mecanismele răspunzătoare de îmbunătățirea fluxului sanguin. Există posibilitatea ca terapia prin mișcare să contribuie la o regresie a aterosclerozei și ulterior la îmbunatățirea circulației. Datorită faptului că adaptările sunt limitate la perioada practicării exercițiilor și cea imediat urmatoare postefort se pare că exercițiile sunt factorul determinant. Se poate ca un volum suficient de mare de exerciții să ducă la dezvoltarea circulației colaterale care să compenseze ocluzia celorlalte vase de sânge.

Unele dintre cele mai importante adaptări ca rezultat al practicării exercițiilor fizice pentru pacienții cu boală arterială periferică sunt cele metabolice de la nivelul musculaturii scheletice afectate. Musculatura afectată are un nivel scăzut de carnitină – raport de acilcarnitină, indicator al ciclului Krebs afectat. Exercitiile cresc acest raport, ceea ce sugerează că metabolismul afectat este parțial compensat cu ajutorul exercițiilor. Există o hipertrofie evidentă pentru ambele tipuri de fibre musculare I si II si o crestere a capilarizării. Una dintre cele mai importante adaptări este cea de la nivelul musculaturii scheletice periferice – care are ca rezultat îmbunătățirea capacității funcționale.

Similar cu programele de recuperare pentru pacienții cu afecțiuni cardiovasculare, pacienții cu boală arterială periferică inregistrează o îmbunătățire a profilului factorilor de risc. Studii anterioare au demonstrat că terapia prin mișcare poate crește activitatea activatorului de plasminogen de la nivelul țesuturilor (marker al potențialului fibrinolitic) cu 28%, poate scădea tensiunea sistolică cu 6% și poate crește volumul activității fizice cu 38%. Pentru pacienții fumători, încetarea fumatului trebuie inclusă în strategia de management al factorilor de risc. Prin acestea exercițiile nu numai că îmbunatățesc calitatea vieții pentru pacienții cu boală arterială periferică, dar fac parte si dintr-o strategie eficientă pentru scăderea riscului mortalității pentru pacienții cu afectiuni cardiovasculare.

Testare si evaluare

Obiectivul principal al kinetoterapiei este scăderea incidenței claudicației în timpul mersului. Acesta poate fi ușor evaluat și cuantificat.

Folosirea unui program de exerciții formal pentru a trata claudicația a fost studiată în ultimii 30 de ani. Exercițiile și-au demonstrat eficiența în imbunătățirea calității vieții și a capacității funcționale. Au fost concepute umeroase tipuri de programe de exerciții, cele mai de succes folosind metode de evaluare. Se folosesc teste pentru a determina momentul apariției claudicației. Un program supravegheat tipic dureaza 60 de minute și este monitorizat pe tot parcursul lui. Pacienții trebuie încurajati să folosească mai întâi banda electrică pentru că reproduce cel mai fidel condițiile din timpul mersului obișnuit. Încărcătura inițiala a benzii este setată la o viteză în asa fel încât claudicația să apară într-un interval de timp de 3 pana la 5 minute. Pacienții merg în acest ritm pâna când ajung la un grad de claudicație moderat spre sever. Li se cere acestora să se odihnească până când nu se mai simt efectele claudicației și apoi se reia exercițiul. Această formă de antrenament cu exerciții pana la declanșarea claudicației, pauză pană la trecerea efectelor ei și reluarea exercițiilor se va practica pe întreg parcursul programului. Săptămînal se stabilesc noi limite de dificultate. Durata programului de recuperare este intre 3 și 6 luni. La sfârșitul acestei perioade îmbunatațirile aduse de program din punct de vedere al benzii rulante pot fi între 100% și 200% ca efort maximal și un status funcțional semnificativ mai bun.

Testul de mers de 6 minute este util și reprezentativ. Se stabilește un ritm propriu al pacientului în vederea parcurgerii unei distanțe cât mai mari în 6 minute. Se poate astfel stabili momentul și distanța la care s-a produs claudicația. Această metodă necesită dotari minime și necostisitoare fiind în același timp un mijloc de monitorizare bun.

Dacă se dorește o testare mai amanuntită, pot fi implementate protocoale de exerciții la care se poate adăuga și măsurarea cantității de oxigen consumate. Avantajele acestor protocoale sunt date de faptul că specialistul poate să standardizeze intensitatea exercițiilor pentru ca rezultatele să poată fi comparate de la pacient la pacient și la perioada de dinainte de începerea procesului de recuperare. Aceste date pot fi de asemenea folosite pentru a obține o individualizare precisă a programelor.

În centrele de tratament care dețin echipamente de măsurare a sistemului metabolic, cum ar fi consumul de oxigen, îmbunătățirea economiei actului motor poate fi cuantificată și evaluată ca rezultat al recuperării. Pot fi făcute măsuratori directe ale capacității funcționale.

Testarea la covor rulant este de o importanță clinică deosebita în ceea ce privește evaluarea pacientilor cu boală arterială periferică. Totodată pot fi realizate și testări de efort care să monitorizeze alte afecțiuni cardiovasculare. Este posibil ca apariția claudicației să limiteze durata exercițiilor înainte ca volumul lor să poată determina ischemia miocardică. Testarea poate deveni totuși relevantă pe masură ce pacientul poate suporta un volum mai mare de exerciții. De aceea monitorizarea EKG este mai importantă pe parcursul testărilor ulterioare decât în faza inițială.

Studii anterioare au arătat că protocoalele folosite pentru covorul rulant cu sau fără folosirea elevației acestuia sau a protocoalelor pentru trepte au înregistrat rezultate similare în ceea ce privește debutul claudicației, timpul scurs până la durerea maximă în claudicație și măsurătorile hemodinamice. În aceste studii au fost folosite programe in timpul cărora intensitatea exercițiilor a fost constantă și teste în care intensitatea a fost crescută progresiv prin creșterea vitezei sau a elevației covorului rulant. S-a observat că programele gradate sunt cele mai eficiente atât în ceea ce privește debutul claudicației cât și în intervalul de timp în care apare durerea maxima în timpul claudicației. Un test de succes constă în menținerea constantă a vitezei covorului rulant la aproximativ 3.2 km/h si modificarea ei cu 2% la fiecare 2 minute. Presiunea sanguină (brahială și la nivelul gleznei) și ritmul cardiac pot fi măsurate atât în timpul testării cât și după ea. Aceste măsurători sunt importante datorită faptului că pot dezvălui informații care pot fi folosite pentru a doza exercițiile în așa fel încât să se lucreze la un anume ritm cardiac, pot da informații despre tensiune și ritm cardiac inadecvate și pot oferi feedback-uri prețioase pentru adaptarea cardiovasculară la efort.

Evaluare pe bază de chestionare:

Chestionarul insuficienței la mers (WIQ) este un instrument specific al testării. În cadrul lui sunt folosite o serie de întrebări în legătură cu severitatea claudicației și abilitatea pacientului de a parcurge distanțe definite cu viteze diferite, de a urca și coborî scări. Acest chestionar este simplu de completat și a fost catalogat ca un mijloc de control al programului terapeutic.

Chestionarul “Short Form-36” este un test tip de chestionar nespecific care poate furniza o vedere de ansamblu în ceea ce privește statusul funcțional. Este folosit de asemenea pentru a evalua tratamentul.

Obiectivele tratamentului kinetic

Obiectivele principale ale recuperării medicale:

Creșterea aportului sanguin prin dezvoltarea circulației colaterale.

Îmbunătățirea metabolismului celular muscular energetic cu eficientizarea consumului de oxigen și cresterea capacității aerobe și anaerobe.

Ameliorarea generală a funcției cardiorespiratorii.

Prelungirea duratei efortului pâna la apariția claudicației.

Imbunătățirea economiei actului motor.

Imbunătățirea conditiei psihice.

Stadializarea tratamentului kinetic

Arteriopatiile obliterante cronice pot determina treptat în timp reducerea progresivă a fluxului sanguin, ceea ce duce la apariția unui deficit funcțional.

Fiziopoatologia sindromului ischemic are la bază hipoxia tisulară, datorită căreia apar perturbări metabolice locale cu afectarea reacțiilor energetice celulare și alterări anatomice tisulare.

In cadrul programelor de kinetoprofilaxie secundară și kinetoterapie se urmărește îmbunătățirea fluxului sanguin și combaterea hipoxiei tisulare locale.

Stadiul I

Profilaxia secundară se bazează pe continuarea profilaxiei primare în ceea ce privește combaterea factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare (combaterea aterosclerozei, tratamentul corect al diabetului, renunțarea la fumat) și respectarea unor indicații și reguli precise:

evitarea mediului ambiant rece și umed,

folosirea uni tip de încalțăminte lejeră și a ciorapilor moi de bumbac fără elastic,

menținerea unei igiene stricte a picioarelor,

mersul pe jos cel puțin 2 ore pe zi,

kinetoprofilaxia – executarea zilnică a unuor programe de gimnastică specifica, gimnastică respiratorie, gimnastică generală și de antrenare la efort dozat,

proceduri de fizioterapie cu efecte vasculotrope favorabile,

balneoterapia este recomandată în special în primele două stadii, dar poate avea efecte benefice și în celelalte două – cure în stațiuni cu profil cardiovascular: Covasna, Buziaș, Vatra Dornei, Borsec,

Medicația (antiagregantă, vasodilatatoare, anticoagulantă) se asociază neaparat cu efortul fizic pentru a obține rezultate.

Termoterapia poate fi benefică în stadiul I sub forma băilor radiante Hauffe sau a căldurii radiante.

Stadiul II

Instrucțiuni pentru îngrijirea picioarelor (Institutul de Reabilitare medicală din New York – H. Rusk):

– Picioarele se spală cu apă caldă și săpun în fiecare seară, se șterg apoi cu un prosop moale, prin tamponare nu prin frecare;

– Se aplică apoi cu ușoare fricțiuni alcool de concentrație 70 grade. Se usucă și apoi se masează lent cu un unguent piciorul;

– Ciorapii se schimbă în fiecare zi. Iarna se poartă ciorapi de lână, vara de bumbac, moi care să mențină permanent picioarele calde;

– Se vor purta ciorapi de bumbac și peste noapte daca este răcoare. Seara se va pune pe abdomen o pernă electrică sau buiote calde timp de 30-40 de minute, pentru efectul reflex vasodilatator al membrelor inferioare;

– Nu se fac băi reci sub 22 grade.

– Pantofii trebuie să fie din piele moale, fără bombeuri tari. Iarna sunt de preferat incălțări care să poată menține picioarele calde și uscate;

– O atenție deosebită trebuie acordată pedichiurii, pentru a nu produce leziuni;

– Nu se poartă jartiere, elastice etc.

– Nu se stă pe scaun picior peste picior;

– Nu se utilizează antiseptice puternice;

– Se impune consultul medical la apariția oricăror răni, vezicule, durioane, unghii încarnate etc;

– Suprimarea completă a fumatului.

Kinetoprofilaxia

Repausul prelungit este contraindicat în stadiul I, discutabil în stadiul II și devine obligatoriu în stadiile avansate. Repausul poate induce relaxare musculară și scăderea nevoilor metabolice locale, neputând să contribuie însă la dezvoltarea circulației colaterale. Poziția de repaus recomandată este aceea cu membrele inferioare la nivelul cordului. Poziția declivă poate forța deschiderea de colaterale prin mărirea gradientului de presiune dar antrenează staza venoasă și edemul cu vasoconstricție reflexă care poate mări gradul de ischemie, nefiind deci recomandat.

Mersul codificat este cel mai bun mijloc de antrenament.

Mersul cu intervale este superior celorlalte metode. În cadrul acestei metode se testează inițial distanța de mers până la apariția claudicației (ritm de 120 de pași pe minut), antrenamentul însemnând parcurgerea a circa 2/3 din această distanță, cu pauză 2-3 minute și reluarea mersului pe aceași distanță. Este necesară o retestare dupa 10-14 zile și segmentul etalon ca distanță pentru deplasare se reeșalonează.

Metoda mersului susținut – constă în continuarea deplasării și după apariția claudicației, dar este o metodă controversată și mai putin utilizată.

Gimnastica Buerger a fost descrisă pentru prima data de Leo Burger în anul 1924. În literatura de specialitate se mai găsește sub denumirea de exercitii Buerger-Allen care au fost elaborate cu ajutorul lui Arthur Wilburm Allen. Este un ansamblu de posturi care facilitează golirea și umplerea vaselor de sânge folosind forța atracției gravitaționale. Ele sporesc circulația la nivelul membrelor inferioare

Mod de lucru:

1 – pacientul este în decubit dorsal, cu membrele inferioare poziționate procliv la 45 de grade, poziție care se menține timp de 1-3 minute sau până când apare paloarea;

2 – se coboară la marginea patului în plan decliv picioarele și se mențin în această poziție timp de 1-3 minute fără a atinge solul;

3 – pacientul în decubit dorsal cu membrele inferioare la orizontală un interval de timp de 1-3 minute.

Cele 3 etape se pot repeta de 3 până la 6 ori succesiv și de 3-4 ori pe zi.

Pe tot parcursul celor 3 etape se pot realiza atât exerciții izometrice cât și exerciții izotonice.

Kinetoterapia este extrem de utilă, ameliorând fluxul sanguin local și metabolismul energetic muscular local.

Mijloace:

Exerciții de respirație (în special abdominală – cu efect asupra circulației de întoarcere),

Exerciții active globale cu insistență pe membrele inferioare,

Exerciții contrarezistive,

Exerciții izometrice (mai ales pentru grupele musculare situate distal față de locul de obstrucție arterială,

Efectele programului kinetic sunt:

Dezvoltarea circulației colaterale,

Îmbunătățirea metabolismului energetic cu o mai bună utilizare a oxigenului și creșterea capacității aerobe și anaerobe,

Economie energetică obținută ca urmare a unei mai bune coordonări a mișcărilor,

Ameliorare a funcției cardio-respiratorii,

Îmbunătățirea tonusului neuropsihic.

Fizioterapie – procedee de joasă, medie și înaltă frecvență, termoterapie.

Bolnavii cu sindroame ischemice de la stadiul II în sus trebuie să evite aplicarea locală directă a termoterapiei, aceasta putând grăbi apariția gangrenei. Din punct de vedere fiziologic aplicarea locală de caldură este cel mai eficient mijloc vasodilatator datorită creșterii activității celulare cu eliberare de metaboliți acizi și substanțe de tip histaminic. Totuși în cazul pacientilor cu arteriopatie implică 2 riscuri majore:

Riscul de arsură datorită diminuării capacității locale de absorbție și disipare a căldurii, ca urmare a fluxului sanguin scăzut,

Aportul scazut de oxigen nu poate satisface creșterea metabolică locală, dând nastere anoxiei tisulare.

Termoterapia aplicată indirect cu efecte reflexe este recomandată tuturor arteriopaților. Se pot folosi perna electrică, buiotele calde, parafina sau alte mijloace cu aplicare pe abdomen sau lombar cu durata de 20-30 de minute care induc vasodilatație în zona distală a membrelor inferioare. Aplicațiile se pot repeta de 2-3 ori pe parcursul unei zile.

Balneoterapia

– ape gazoase și mofetele;

– cure balneare la Covasna, Buziaș, Tușnad, Vatra Dornei,

– ape sulfuroase: Herculane, Pucioasa, Călimanești, Săcele, Slănic Moldova.

Stadiul III

Este neaparată nevoie să se respecte cu strictețe regulile de îngrijire a picioarelor

Se folosește repausul prelungit la pat cu scurte momente de declivitate a picioarelor pentru calmarea durerilor de repaus.

Gimnastica Buerger este aplicată ca element central al ședințelor de kinetoterapie.

Mobilizări active și exercitii izometrice speciale cu menținerea contracției pe durate de 2-3 secunde.

Mersul dozat este folosit ca metodă numai după ce pacientul reușește să parcurgă singur 25-30 de metri.

Gimnastica respiratorie.

Gimnastică generală.

Se foloseste termoterapia reflexă.

Mofetele pot fi utile în această etapă.

Stadiul IV

Se aplică metodele folosite în stadiul III care dacă sunt respectate pot asigura în unele cazuri recuperare funcțională pentru o viață personală relativ obisnuită.

CAPITOLUL 2

PREZENTARE DE CAZ

Pacientul: B.T.

Din biletele de externare, scrisorile medicale și spusele pacientului reise că:

– subiectul este știut a fi suferind de arteriopatie cronică din luna februarie a anului 2008, moment in care se lasă de fumat.

– in luna mai a anului 2008 acesta suferă un traumatism cauzat de un coș de cumpărături la nivelul maleolei externe a piciorului drept. Leziunea este tratată cu superficialitate și astfel, pe fondul patologiei existente apar complicații vasculare materializate prin ulcere trofice suprainfectate ale gambei drepte.

– este internat la Spitalul “Dr. Agripa Ionescu” (03.03.2009 – 21.03.2009), unde se practică tratamentul conservator (antibioterapie, toaletă locală, necrotomie). Se înregistrează ischemia ireversibilă a membrului inferior drept. Evolutia locală și statusul vascular precar impun amputarea coapsei drepte (19.03.2009) de la nivelul 1/3 distale cu evoluție postoperatorie favorabilă.

– la externare i se recomandă:

protezarea membrului inferior drept,

respectarea tratamentului medicamentos,

igiena riguroasă a bontului membrului pelvin restant,

purtarea de încălțăminte comodă, ciorapi de bumbac fără elastic,

control Doppler arterial și venos pe membrul pelvin stâng anual.

– recomandare pentru protezare (21.04.2009)

procurarea de: cârje, cadru și scaun rulant pentru mobilizare precoce,

proteza modulara provizorie și apoi definitivă.

– proteza provizorie modulară procurată (26.11.2009) este de tip PMI – 505 realizată la comandă la firma Alfa Orto.

– conform celei mai recente scrisori medicale, (10.02.2010-23.02.2010 internare I.N.G.G. Ana-Aslan) are urmatoarele diagnostice:

Amputație 1/3 distală coapsă dreaptă,

Arteriopatie obliterantă membrul inferior stang,

Boala cardiacă ischemică,

Hipertensiune arterială I,

Hipertrigliceridemie.

– cu urmatoarele recomandări:

Evită eforturile fizice mari, frigul, umezeala,

Alimentație fără grasimi, prajeli, rântașuri, sosuri,

Hidratare 1,5 litri apă pe zi.

Program kinetic

Prin bunavoința domnului B.T., prezint cateva din părțile componente ale programului de recuperare alături de mențiuni și explicații.

Mobilizări active ale membrelor inferioare

– inițial câte 10 repetări, pe parcursul perioadei de recuperare numarul se poate ajusta crescând sau descrescând în funcție de disponibilitatea la efort și starea neuropsihică.

– ori de cate ori situația o cere, pacientul se va odihni.

Decubit dorsal

1. Decubit dorsal, flexii-extensii la nivelul degetelor.

2. Decubit dorsal, abducții și adducții ale degetelor.

3. Decubit dorsal, flexia dorsală și plantară a piciorului.

4. Decubit dorsal, inversia și eversia piciorului.

5. Decubit dorsal, rotații externe ale piciorului.

6. Decubit dorsal, rotatii interne ale piciorului.

7. Decubit dorsal, flexii și extensii ale genunchiului 10 repetări.

8. Decubit dorsal, genunchiul extins, abducții și adducții ale membrului inferior.

9. Decubit dorsal, genunchiul extins, flexia coapsei pe bazin cu revenirea membrului pe planul patului.

10. Decubit dorsal, genunchiul extins, rotații externe ale membrului inferior.

11. Decubit dorsal, genunchiul extins, rotații interne ale membrului inferior.

12. Decubit dorsal, flexia genunchiului urmată de flexia coapsei, extensia genunchiului urmată de extensia coapsei – exercitiu asemanator unei pedalari virtuale.

Decubit dorsal exercitii realizate cu membrul inferior indemn

1. Flexia coapsei

2. Abducția coapsei

3. Rotatia externă a coapsei.

4. Rotatia internă a coapsei.

Decubit lateral dreapta

1. Genunchiul extins, flexii ale membrului inferior cu revenire.

2. Genunchiul extins, abducții și adducții ale membrului inferior.

3. Coapsa stangă în continuarea trunchiului flexii și extensii ale genunchiului, călcâiul se aduce cât mai aproape de șezut.

4. Rotații externe ale membrului inferior stâng.

5. Rotații interne ale membrului inferior stâng.

6. Flexia genunchiului urmată de flexia coapsei, extensia genunchiului urmată de extensia coapsei – exercițiu asemănător unei mișcări virtuale de pedalare.

Decubit lateral stanga – exerciții realizarte cu membrul inferior indemn.

1. Flexii la nivelul șoldului cu revenirea coapsei la nivelul trunchiului.

2. Abducții – adducții ale membrului inferior drept.

3. Rotații interne ale coapsei.

4. Rotații externe ale coapsei.

Așezat la marginea patului

1. Flexii extensii la nivelul degetelor piciorului.

2. Abducții si adducții ale degetelor.

3. Inversii – eversii ale piciorului.

4. Flexii extensii picior.

5. Rotații externe ale piciorului.

6. Rotații interne ale piciorului.

7. Extensii ale genunchiului.

8. Genunchiul flectat la 90 de grade, flexia coapsei pe bazin. Același exercitiu se poate realiza și pentru membrul inferior indemn.

9. Abducții și adducții ale coapselor – participă și membrul inferior indemn.

10. Rotații externe ale coapsei, genunchiul flectat la 90 de grade – același exercițiu și pentru membrul inferior indemn.

11. Rotații interne ale coapsei, genunchiul flectat la 90 de grade – același exercițiu și pentru membrul inferior indemn.

Stând la marginea patului cu sprijin în cadru exerciții pentru piciorul indemn

1. Flexia coapsei drepte pe bazin.

2. Abducția coapsei drepte.

3. Extensia coapsei drepte.

4. Rotații ale coapsei.

Exerciții pentru trei circuite succesive în cadrul gimnasticii Buerger:

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Primul circuit

Etapa 1

Contracții izometrice la nivelul mușchiului cvadriceps executate alternativ pentru coapsa stangă– menținerea contracției 6 secunde, pauză 6 secunde, câte 10 repetări.

Contracții izometrice pentru musculatura fesieră – menținerea contracției 6 secunde, pauză 6 secunde, 10 repetări.

Contracții izometrice la nivelul mușchiului cvadriceps executate pentru coapsa stangă– mentinerea contracției 6 secunde, pauză 6 secunde, câte 10 repetări.

Etapa 2

Flexii-extensii la nivelul degetelor picioarelor – 10 repetări;

Abducții-adducții ale degetelor degetelor 30 de secunde;

Inversii-eversii 10 repetări;

Flexii dorsale și plantare de gleznă 10 repetări;

Rotații externe gleznă 10 repetări;

Rotatii interne gleznă 10 repetări;

Balansări ale gambei la marginea patului 10 repetări.

Etapa 3 – mentinerea simpla a posturilor

Circuitul al II-lea

Etapa 1

Flexii ale coapsei pe bazin pâna la 90 de grade și revenire – 10 repetări pentru fiecare coapsă.

Abductii ale coapsei cu revenire – 10 repetări pentru fiecare coapsă;

Circumductii ale coapsei înspre lateral – 10 repetări pentru fiecare coapsă;

Coapsa flectată pe bazin la 90 de grade, flexii și extensii de genunchi – 10 repetări pentru membrul inferior stâng;

Circumductii ale coapsei înspre medial – 10 repetări pentru fiecare coapsă;

Tripla flexie urmată de triplă extensie a coapsei, genunchiului și gleznei (“exercițiu asemănător unei pedalari in aer”) – 10 repetări pentru membrul inferior stâng;

Sprijin pe călcăi, ridicarea bazinului de pe saltea – 10 repetări.

Etapa 2

Inclinări ale capului spre dreapta și apoi spre stânga – 5 repetări pentru fiecare parte

Flexii și extensii ale capului și gâtului în așa fel încât să se păstreze contact permanent între suprafața saltelei și cap – 10 repetări

Rasuciri ale capului către partea dreaptă și apoi către partea stânga – 5 repetări pentru fiecare parte;

Ridicări ale umerilor – 10 repetări;

Un umăr se ridică, celalalt coboară – 10 repetări;

Rotații ale umerilor spre înainte – 10 repetări;

Rotații ale umerilor spre înapoi – 10 repetări

Etapa 3 – menținerea simplă a posturii

Circuitul al III-lea

Etapa 1

Înclinarea laterală a trunchiului – 5 repetări pentru fiecare parte;

Brațele flectate la 90 de grade pe trunchi, coatele extinse, degetele întrepatrunse, răsucirea trunchiului către partea dreaptă și apoi către partea stângă – 5 repetări pentru fiecare parte;

Mâinile la ceafă, flexii ușoare de trunchi – 10 repetări;

Circumducții ale brațelor cu coatele extinse, mișcarea este limitată de planul patului – 10 repetări pentru fiecare sens;

Coatele extinse, forfecări ale brațelor în plan transversal și sagital – 10 repetări pentru fiecare plan.

Etapa 2 – mentinerea simplă a posturilor

Etapa 3

O palmă pe abdomen, cealaltă pe torace, respirații de tip abdominal – 5 repetări. Inspirul realizat amplu și lent, expirul rapid și forțat. Între repetari 2 respirații normale;

O palmă pe abdomen, cealaltă pe torace, respirații de tip toracic – 5 repetări cu aceleași mențiuni ca la primul exercițiu;

O palmă pe abdomen, cealaltă pe torace, respirații totale – 5 repetări cu aceleași mențiuni ca la primul exercițiu, pe inspir se destinde mai întâi cavitatea abdominală și apoi cutia toracică, iar pe expir se comprimă întâi cutia toracică și apoi cavitatea abdominală;

Mersul

În intervalul de timp ulterior amputației, deplasarea s-a reluat destul de anevoios. Complicatiile care au existat la nivelul membrului inferior drept și-au pus amprenta asupra metabolismului vasculo-trofic al membrului inferior stang.

Într-o primă internare (mai 2009) după momentul operației, pacientul nu a beneficiat de suportul protezei provizorii și reluarea mersului s-a realizat numai cu ajutorul membrului pelvin stâng și al unui cadru. Distanța de deplasare era limitată, datorită apariției claudicației intermitente, la 15 pași în perimetrul salonului, suficientă însă pentru a satisface nevoile fiziologice.

Prin kinetoterapie distanța de mers s-a ameliorat la 60 de pași până la apariția claudicației pe parcursul a 2 saptămâni cat a durat internarea.

In a II-a internare (februarie 2010) pacientul a beneficiat și de suportul protezei, unul dintre obiectivele principale fiind acomodarea cu ea. Mersul s-a realizat tot cu suportul cadrului. In această perioadă perimetrul de mers a crescut la 100 de pași.

Proteza.

A fost confectionată la comanda și este formată din:

– structură tubulară din titan

– cupă din fibră de sticlă,

– manșon moale, din spumă de polietilenă, durabil si ușor de curățat,

– partea din burete care imită forma piciorului și ciorap estetic,

– este dotată cu o articulație a genunchiului fixă care la nevoie poate fi deblocată și apoi reblocată ori de cate ori situația o cere: la montarea și demontarea protezei, la trecerea în poziție de ortostatism sau așezat(atunci când proteza este atașată), la urcarea și coborârea în și respectiv din mașină.

– articulație de gleznă fixă.

În prezent (mai 2010) pacientul reușește să se deplaseze făra probleme pe o distanta de 200 de metri, după perioada adecvată odihnei putând sa-și reia deplasarea.

Urcarea și coborarea treptelor

În perioada primei internări (mai 2009), cu ajutorul unei cârje axilare s-a reușit urcarea și coborârea unui etaj de 23 de trepte împărțite în 3 grupuri de 8, 7 respectiv 8 trepte, cu pauză dupa fiecare grup.

În perioada celei de-a doua internări (februarie 2010) s-a reușit urcarea și coborârea unui etaj prin utilizarea protezei și a cârjei în noile condiții.

În prezent (mai 2010) pacientul reușește să urce și să coboare 1 etaj și jumătate (3 corpuri a câte 9 trepte) fără oprire.

Șofatul

Datorită unui sistem adaptat performant pacientul poate să conducă mașina. Sistemul acreditat și omologat de RAR îi permite acționarea prin intermediul unei manete a frânei și accelerației, ambreiajul și schimbătorul de viteze fiind folosite ca și în condiții normale.

În prezent (mai 2010) este complet integrat în activitațile cotidiene: activitațile zilnice sunt realizate făra impedimente, poate face deplasări în scop de antrenament, recreere sau treburi administrative.

Asteaptă cu nerăbdare proteza definitivă care va avea posibilitatea de funcționare cu articulația genunchiului mobilă.

Concluzii

Ca urmare a aplicării programului kinetic se produc importante adaptări metabolice la nivelul musculaturii scheletice afectate, care au ca rezultat îmbunatățirea capacității funcționale. Pe măsura ce se dezvoltă capacitatea funcțională crește economia actului motor.

Cel mai mare beneficiu obținut în urma practicării terapiei prin mișcare este creșterea intervalului de timp pâna la apariția claudicației intermitente și creșterea capacității funcționale. Acestea se manifestă printr-o activitate fizică voluntară mai intensă.

Exercițiile și-au demonstrat eficiența în îmbunătățirea a calității vieții și a capacității funcționale datorită faptului că induc următoarele efecte benefice : dezvoltarea circulației colaterale; îmbunătățirea metabolismului energetic cu o mai bună utilizare a oxigenului și creșterea capacității aerobe și anaerobe; economie energetică obținută ca urmare a unei mai bune coordonări a mișcărilor; ameliorare a functiei cardio-respiratorii; îmbunătățirea tonusului neuropsihic.

Fixarea forței ca unul dintre obiectivele secundare poate fi de folos pacienților cu boală arterială periferică. Exercițiile care dezvoltă forța indirect pot crește densitatea osoasă, pot îmbunătăți rezistența musculara și desfașurarea activităților cotidiene.

Kinetoterapia are un rol important în toate stadiile bolii, putând fi aplicată cu succes pentru stoparea sau încetinirea progresiei și prevenirea complicațiilor. Ea face parte dintr-o strategie de tratament eficientă pentru scăderea riscului morbidității și mortalității pentru pacienții cu afecțiuni cardiovasculare.

Propuneri

Acordarea de catre kinetoterapeut a unei atenții sporite în ceea ce privește componenta psihică a pacienților. Acestia trebuie încurajați și motivați să includă programul de recuperare în rutina zilnică pentru ca terapia să îsi atingă scopul.

Explicarea patologiei, a efectelor programului kinetic și a faptului că acestea sunt strict dependente de perioada de timp cât el este lucrat. Prezentarea evoluției celei mai optimiste și a celei mai pesimiste.

Valorificarea progreselor obținute în urma evaluărilor periodice prin prezentarea comparativă a datelor pacienților.

Având în vedere că starea pacienților nu se poate îmbunătăți exponențial, trebuie sa li se explice acestora că evoluția pozitivă poate fi privită și sub aspectul păstrării unor parametrii din cadrul evaluarii la aceleași valori.

Dotarea cabinetului de kinetoterapie cu aparatură moderna și adecvată pentru evaluarea și cuantificarea stării pacientului și a programului kinetic.

Bibliografie

Arthur C. Guyton – Textbook of Medical Physiology, Ed. Elseviere Saunders, 2006;

Barbara J. Cohen – Medical Terminology: An Illustrated Guide, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003;

Buzescu A. – Anatomia omului, curs ANEFS, București, 2002;

Bota C. – Fiziologie2, Ed. Globus., București, 2000;

Cordun M. – Kinetologie medicală, Ed. Axa, 1999;

Christine K. Cassel et al., Geriatric Medicine An Evidence-based Approach, Ed. Springer 2002;

Delisa J.A. – Rehabilitation Medicine Principles and Practice, Ed. Lippincot Raven, 1999;

Delisa et al. – Physical Medicine and Rehabilitation – Principles and Practice 4th ed., Ed. Lippincott, 2004;

Hăulică I. – Fiziologia umana, Ed. Medicală, Bucuresti 1989;

Harvey Marcovitch – Black’s Medical Dictionary, Ed. A & C Black Publishers Limited 2005;

Ispas C., Minculescu C. – Kinetoterapia în afecțiunile cardio-vasculare, ANEFS, București, 2005;

Ispas C., Cuculici O. – Kinetoterapia in afecțiunile vârstei a treia, ANEFS, București, 1998;

I. Perk, Joep et al. – Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Ed. Springer, 2007;

Mogoș, T. V. – Inima și efortul fizic, Ed. Sport-Turism, 1990;

Morag K. Thow – Exercise Leadership in Cardiac Rehabilitation, Ed. John Wiley & Sons, 2006;

Sbenghe, T – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, 1996;

Scurtu, L – Ghid kinetoterapeutic în afecțiunile cardio-vasculare, Ed. Alexandru 27, 2005;

Susan Whittemore – The Circulatory System, Ed. Chelsea House, 2004

Sylvia S Mader – Understanding Human Anatomy and Physiology 5th edition, Ed. McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 2004;

Tache, GO – Ghid de medicină fizică și de recuperare medicală, Ed. Scripta, 2001;

William E. Kraus, Steven J. Keteyian – Cardiac Rehabilitation, Ed. Humana Press, 2007

Zdrenghea D., Branea I. – Recuperarea bolnavilor cardio-vasculari, Ed. Clusium, 1995.