Tratamentul Hipoglicemiei

CUPRINS

Introducere

Capitolul I. Cauzele hipoglicemiei

Capitolul II. Manifestări clinice și paraclinice

2.1 Simptomele

2.2 Forme clinice

2.3 Simptomatologie

Capitolul III. Diagnosticarea hipohlicemiei

3.1. Istoricul medical

3.2. Examenul fizic

3.3. Teste inițiale de laborator

3.4. Alte investigații

Capitolul IV. Tratamentul hipoglicemiei

4.1. Tratamentul hipoglicemiei acute

4.2. Tratamentul hipoglicemiei determinate de alte afecțiuni

4.3. Tratarea în cazul rumorilor hipoglicemiante

4.4. Tratamentul ambulatoriu

Capitolul V. Hipoglicemia la copii

5.1. Tratamentul hipoglicemiei la copii

Capitolul VI. Hipoglicemia în geriatrie

Capitolul VII. Hipoglicemia în sarcină

CAZ CLINIC

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Ca să înțelegem care sunt particularitățile clinice cât și paraclinice ale hipoglicemiei trebuie să intrăm în profunzimea factorilor ce afectează apariția acesteia.

Definiție : Atunci când scăde glicemiea sub valoarea de 70 mg/dl puten defini ca fiind glicemie. Glucoza este furnizorul principal de energie al organismului, iar nivelul ei din sânge îi da numele de glicemie. Valorile optime ale glicemiei sunt cuprinse între 70 și 110 mg/dl, măsurate fără să fi luat masa înainte. Felul în care observăm hipoglicemia depinde de factori individuali, dar și de factori care pot:

• Reduce pragul apariției simptomelor

• Vârsta pacientului

• Crize frecvente de hipoglicemie

• Rapiditatea scăderii glicemiei

• Prezența neuropatiei vegetative

• Consumul de alcool sau medicamente

• Crește pragul evidențierii manifestărilor

• Control metabolic slab

• Diabetul zaharat care evoluează de mult timp

• Vârsta pacientului

Motivele enumerate mai sus ne ajută sa înțelegem urgența acestei situații, hipoglicemia se poate defini că situația clinică asociată cu scăderea nivelului glucozei din sânge sub valorile pe care organismul leanticipează ca echilibrate. Este caracterizată prin anumite manifestări specifice care tind să regreseze daca se consumă carbohidrații capabili să crească glicemia.

Hipoglicemia este diagnosticată atunci când din punct de vedere medical, sunt întrunite cele trei criterii ale Triadei Whipple:

• Prezența simptomelor de hipoglicemie

• Valori mici ale glicemiei

• Regresia simptomelor după administrarea glucozei

Disciplină medicală al cărei studiu se bazează pe examinarea directă a pacienților; totalitatea cunoștințelor teoretice și practice dobândite prin studierea directă a bolnavilor. 

Hipoglicemia nu este o boală, ci o stare determinată de o varietate de cauze ca:
– micșorarea rapidă a glucozei in sânge (hipoglicemia). Poate aparea atunci când persoana a fost privată de ingestia de alimente timp de mai multe ore, cum ar fi, de exemplu, în timpul nopții. Acest tip de hipoglicemie este destul de des asociat cu existența unei cantități ridicate de insulină în sânge, administrarea unor medicamente, consumul de băuturi alcoolice, afecțiuni ereditare ce afecteaza metabolizarea carbohidratilor sau cu alte afecțiuni medicale

– scaderea usoară a cantității glucozei în sânge. Apare la un interval de trei sau patru ore după consumarea unei mese. Acest tip de hipoglicemie poate fi determinată de o deficiență ereditară a unei enzime, de exemplu in galactozemie sau prin eliminarea chirurgicală, fragmentată sau totală a stomacului. Câteodată cauza poate ramane nedescoperită. Micșorarea lentă a glucozei în sange ce apare la 1 sau 2 ore după consumarea unei mese (denumită și hipoglicemie alimentară) poate fi determinată de o eliminare rapidă a conținutului stomacului în intestin
Micșorarea rapidă a glucozei în sange este determinată, în general, de o afecțiune medicală serioasă, în timp ce scăderea lentă a glucozei sanguine (în lipsa unei intervenții chirurgicale la nivel intestinal în antecedente) nu implică existenta unei boli.

Hipoglicemia este o urgență și apare în deosebi cel mai adesea la bolnavii cu diabet zaharat in perioada tratamentului, fiind cel mai anevoios obstacol de depașit în căpătarea controlului glicemic optim. Hipoglicemia să devină un eveniment comun, adesea determinat de urmatoarele cauze:

• Aport scăzut de alimente ce include carbohidrați

• Amânarea mesei sau neglijarea unei mese după administrarea tratamentului cu insulină sau a tratamentului medicamentos

• Activitatea fizică peste măsură neprevăzută

• Utilizarea inadecvată a insulinei:

• Insulină peste măsură administrată

• Administrarea unui tip nepotrivit de insulină

• Injectarea în zona care prezintă lipodistrofie

• Doze peste masură de medicamente antihiperglicemiante orale

• Exces de alcool

• Injectarea incorectă a insulinei:

• Efectuată adânc, în mușchi

• Executată într-un vas de sânge

• Efectuată în timpul unui efort muscular

În anumite cazuri, hipoglicemia poate fi răspunsul unei diete sărace. De exemplu, în cazul postului prelungit urmat de reintroducerea instantanee a carbohidratilor, se produce asa zisa hipoglicemie "reactivă", provocată de hipersecreția de insulină.

De asemenea, o dietă strictă, lipsită de carbohidrați, intolerantă la fructoza sau o activitate fizică mărită pot aduce hipoglicemie.

Manifestarile hipoglicemiei și efectele sale depind de efectele hormonilor care acționează în sens invers insulinei, asa cum sunt adrenalina și glucagonul. Aceștia activează manifestarile tipice micșorării glicemiei din timpul postului prelungit sau cele determinate de aportul scăzut de glucoză la nivelul celulelor din creier (simptome neuroglicopenice).

• Manifestări adrenergice: tremurături, anxietate (stare de frică inexplicabilă), nervozitate, palpitații, creșterea frecvenței bătăilor inimii, transpirație, paliditate, pupile mărite

• Simptome determinate de glucagon: foame, greață, vărsături

• Simptome neuroglicopenice: dureri de cap, somnolență, confuzie, greutate în vorbire, leziuni cerebrale, pierderea stării de constiență, convulsii, comă, moarte.

Primul ajutor in caz de urgență

În cazul apariției unei hipoglicemii este foarte important să cunoastem masurile de prim ajutor, acestea fiind primordiale în impunerea masurilor de urgentă.
– tratamentu cu insulină, aceștia sunt constienți si pregătiți să înghită deglutiție conservată se acordă primul ajutor în cazul hipoglicemiei apare la cei care nu primesc, constă în consumarea rapidă a unor alimente pline de zahăr, cum ar fi sucurile de fructe sau dulciuri (această conduită se aplică și în cazul în care nu se cunoaște dacă se află în tratament cu insulină bolnavul).

– la persoane aflate sub tratament cu insulină constă fie în administrarea unui aliment bogat în zahăr, fie în administrarea de glucagon, se acordă primul ajutor în cazul hipoglicemiei apărute

Doar trei hormoni pot garanta o cantitate echilibrată de glucoză în sânge în principal: insulina, glucagonul și adrenalina. Aceștia conduc productia de glucoza la nivel hepatic,dar și utilizarea ei de către țesuturile periferice.
Atunci cand productia hepatică este inhibată de o cantitate ridicată de insulină hipoglicemia iese la iveală, iar consumul in periferie este în exces. Aceasta stare declanșează eliminarea hormonilor hiperglicemianti, dintre care cei mai cunoscuți sunt glucagonul și adrenalina, urmați de hormonul de creștere și cortizonul. În cele mai dese rânduri, intervenția lor, readuce glicemia la valori optime. O alta versiune poate fi aportul scăzut de glucide.

Capitolul I

CAUZELE HIPOGLICEMIEI

Hipoglicemia poate să posede doua mari motive în care poate produce:

Hipoglicemia la pacientul diabetic pentru care cele mai adesea cauze sunt:
– dozele peste măsură sau incorect administrate de insulină;
– necorelarea dietei cu tratamentul insulinic;
– necorelarea exercitiului fizic;
– insuficienta hepatică sau renală;
– consumul de alcool.
Hipoglicemia la pacientul nediabetic determinată de:
– ingestia unei mese bogate în glucide;
– interventii chirurgicale digestive;
– administrarea voluntară și cu scop suicidal de medicatie hipoglicemiantă sau insulina;
– insulinoamele;
– alte tumori hipoglicemiante;
– insuficiența hipofizară sau corticosuprarenaliana 
– hipoglicemia autoimună

Concluzii:

Cel mai adesea, hipoglicemia își face apariția ca și complicație a tratamentului diabetului zaharat (hipoglicemia diabetică), în momentul în care se administrează doze excesive de insuluină sau alte medicamente hipoglicemiante. De asemenea, poate fi determinată și de cauze mai rar întâlnite precum ingestia unor medicamente ca inhibitorii de monoaminoxidaza, sulfatul de chinină, salicilații (inclusiv aspirina), de afecțiuni ale pancreasului, ficatului, rinichilor sau a altor organe, cât și de boli moștenite ce afectează metabolismul.

Capitolul II

Simptomele

Manifestări clinice și paraclinice

2.1 Simptomele

Manifestările hipoglicemiei variază de la scenă la scenă, deoarece micșorarea cantității dee glucoză ce apare în sânge poate să varieze de la ușoară medie pana la severă. pe masura scăderii nivelului glucozei sanguine manifestarile se agravează. Oamenii sănătosi, au glucoza sanguină se menține în perioada 70 cu până la 110 mg/dl. Hipoglicemia este costul plătit de bolnavii de diabet pentru a avea un bun control metabolic. Nu există indicator sau manifestări exacte, adică să iasă în evidență numai atunci când pacientul suferă o hipoglicemie. Ba mai mult, manifestările pot să nu mai apară la unii bolnavi ci să treacă direct la pierderea stării de luciditate.

Manifestările hipoglicemiei se datorează fie lipsei glucozei la nivelul creierului (neuroglicopenie), fie al unui răspuns al sistemului nervos vegetativ la micșorarea glicemiei din sânge.

Manifestările neuroglicopenice, adică datorate micșorării glucozei în creier sunt redate de dereglări de memorie, micșorarea puterii de focalizare, micșorarea vitezei de gândire, modificâri ale dispoziției generale (tristețe, melancolie sau agitație, dezinhibiție) si foame. Ele se evaluează spre afectarea stării de luciditate, convulsii și comă.

Manifestările oferite de indiciul sistemului vegetativ sunt de două feluri:

a) oferite de sistemul vegetativ simpatic (adrenergic);

b) oferite de sistemul vegetativ parasimpatic.

Manifestările oferite pornire sistemului vegetativ simpatic sunt: palpitații, tremurături ale mâinii si anxietate. Manifestări date de pornirea sistemului vegetativ parasimpatic sunt: transpiratii, foame și furnicături. Semnele de hipoglicemie pot fi: paloarea pielii, transpirații profuze, puls rapid și puternic, creșterea tensiunii arteriale, pupile marite, creșterea tonusului muscular. În mod caracteristic, ridicarea tensiunii arteriale, simptomele se elimină rapid la consumul de zahăr.

Hipoglicemia fără manifestări clinice foate fi descoperită și de persoanele care sunt sănătoase sau care au obținut un rezultat al insulinemiei după câteva ore de încărcare cu glucoză. Hipoglicemia este periculoasă pe termen scurt si evolueaza mai grav decât hiperglicemia, glucoza este substratul energetic principal pentru creier.

2.2 Forme clinice
Dupa consumarea unei mese, apar semnele hipoglicemiei atunci cand bolnavul este nemâncat.

În ceea ce privește cu acest fapt se percep: hipoglicemii din perioada postului; hipoglicemii reactive sau funcționale, în primarul caz hipoglicemia plasmatică iese la iveală numai după o înfometare de peste cinci ore, dar în cea de-a doua situație – doar ca raspuns la mesele consumate, și apar în primele cinci ore dupa consumarea unei mese. Hipoglicemia în urma infoametării semnifică faptul, ca un proces patologic este asociat cu glucoza plasmatica micșorată, pe când simptomele sugestive ale hipoglicemiei postprandiale sunt descoperite adesea în lipsa unei boli care ar putea fi descoperită.

1.Hipoglicemia ușoară

Manifestarile apar atunci când glucoza sanguină se micșorează sub 60 până la 65 mg/dl și include: 
greață, stare imperioasă de foame, iritabilitate neliniște, extremitați reci, umede, transpirație ridicctive sau funcționale, în primarul caz hipoglicemia plasmatică iese la iveală numai după o înfometare de peste cinci ore, dar în cea de-a doua situație – doar ca raspuns la mesele consumate, și apar în primele cinci ore dupa consumarea unei mese. Hipoglicemia în urma infoametării semnifică faptul, ca un proces patologic este asociat cu glucoza plasmatica micșorată, pe când simptomele sugestive ale hipoglicemiei postprandiale sunt descoperite adesea în lipsa unei boli care ar putea fi descoperită.

1.Hipoglicemia ușoară

Manifestarile apar atunci când glucoza sanguină se micșorează sub 60 până la 65 mg/dl și include: 
greață, stare imperioasă de foame, iritabilitate neliniște, extremitați reci, umede, transpirație ridicată ce nu a fost provocată de efortul fizic, mărirea frecvenței cardiace, amorțeli sau furnicături la nivelul degetelor sau a buzelor,tremurături.

2.Hipoglicemia medie

Afectatarea sistemul nervos se datorează scăderii continue a glucozei sanguine. Odata ce nivelul cantității zaharului din sange ajunge sub 50 mg/dl apar manifestări ale hipoglicemiei medii și include: modificări ale dispoziției, cum ar fi iritabilitatea, anxietatea, neliniștea sau furia. confuzie, lipsa capacității de concentrare sau probleme de gândire,dereglări de vedere, amețeli sau dureri de cap, musculatură slabă, deficit de energie, coordonare dificilă, probleme de mers sau vorbire, un limbaj incoerent, oboseală, letargie sau toropeală.

3.Hipoglicemia severă

Manifestările severe apar În acele situații în care glicemia scade sub 30 mg/dl apar semnale ale manifestării severe a hipoglicemiei și include: convulsii, pierderea constienței, micșorarea temperaturii corpului. 
Leziunile pe termen lung la nivelul creierului și probleme cardiace, darîn special la bolnavii care au deja o afecțiune coronariană sunt produse de o hipoglicemie severă mărită. Hipoglicemia severă poate fi devastatoare, doar dacă nu se aplica imediat un tratament caracteristic. 
Pentru tratarea hipertensiunii arteriale pot masca manifestările de hipoglicemie se utilizează în mod normal anumite medicamente ca de exemplu beta-blocantele. Hipoglicemiile atât cele dese și severe provoacă bolnavul să nu recunoască această stare la primele simptome ca de exemplu tremuraturile, creșteri didicate cardiace, transpirațiile. Totuși, bolnavii care nu devin conștienți manifestările incipiente ale hipoglicemiei vor descoperi, dacă nivelul sanguin al glicemiei se va micșora destul de mult, manifestărilede dinaintea acesteia, care agravează serios sistemului nervos, confuzia și iritabilitatea. 
În momentul în care aceste hipoglicemii neconștientizate apar este foarte important ca, Atât bolnavul, cât și anturajul să fie în stare de aletă la schimbările statusului mental specifice acestei stări,în momentul neconștientizării hipoglicemiei, astfel încât tratamentul să poate fi consumat înainte ca apariția convulsiilor sau de pierderea constienței.

La perioade mai apropiate de timp decât în mod obișnuit, bolnavului i se sugerează să își verifice nivelul de glicemie.

2.3 Simptomatologie

Cele două tipuri de manifestări ale hipoglicemiei afirmate printr-o concluzie sunt sunt:

1.Simptome centrale, ce rezultă din descărcări masive de catecolamine; persoana în cauză transpiră destul de mult; sau asocierea cu un tremurar al mâinilor;

– are tahicardie cu stări de palpitații;

10

– este palid și anxios;

– are o stare de foame imperioasă.

2. Simptomele periferice, includ paresteziile peribucale, probleme în vorbire și concentrare;
dereglări de comportament, cefalee, somnoloență, slăbiciune și stare de căldură.

Prin încărcătura gravă a hipoglicemiei o putem denumi comă hipoglicemică . Această comă este vigilă și se produce prin securizarea creierului de glucoză, principala sa sursă de energie. Bolnavul este agitat, de obicei, iar ea se instaleaza instantaneu.

Manifestările pot varia De la ușoare, medii pana la periculoase manifestările pot varia în funcție de nivelul cantitații zahărului din sânge.

De evidențiat ar fi următoarea idee ce este eliminată din contextul clinic; deși perioadele glicemice evidențiate mai sus pot să fi tipice pentru apariția manifestărilor scăzute, medii sau periculoase, ele nu se pot aplica la toți bolnavii. În cazul în care nivelul cantității de glucoză sanguină scade instantaneu pot apare manifestări de hipoglicemie indiferent daca valoarea glicemiei se menține în perioada considerat obișnuită. 

Există un rând de afecțiuni medicale ce pot oferi maifestări identice celor de hipoglicemie. În această situație, medicul curent poate să sugereze analize sanguine sau alte investigații pentru eliminarea posibilitații existenței acestor aversiuni.

Incidența: hipoglicemiile seevidențiază în 1,5 până la 3:l000 la nou-născuți, iar în grupele cu risc crescut prevalența este net superioară. Hipoglicemiile tranzitorii se atenționează la două din trei nou – născuti prematuri și, de la 80 până la 90% din copiii născuți de la mame, care suportă diabetul zaharat insulino-dependent sau care au suferit diabet zaharat gestational de 10 până la 20% din copiii din grupa cu risc mărit dezvoltă hipoglicemie periculoasă stabilă.

Prevalența, hipoglicemiilor la adulți nu este descoperită, deoarece foarte multi bolnavi o clarifică singuri, fara să ceară sfatul medicului.
Predominarea de vârstă și de sex nu este cunoscută.

Complicații: – edem cerebral.

Factori de risc – vârsta înaintată, boli renale, hipotireoza, gastroentcrite, etilism, alimentație deficiența, insuficiența cardio-vasculară, tulburări psihice.

Capitolul III

Diagnosticarea hipohlicemiei

În general medicii specialiști oferă diagnosticul de hipoglicemie pe structura istoricului medical, examenului fizic și a valorilor glicemiei sanguine. În mod normal, hipoglicemia este confirmată de nivelul scazut al glucozei sanguine însoțit cu prezența manifestările specifice, care dispar dupa ingestia de glucoză.

3.1 Istoric medical

În urma executării unei anamneze minuțioase a medicului curant se va axa pe următoarele:
-manifestări: momentul apariției, efectul și perioada consumului de alimente asupra lor

– tratamente medicale executate în trecut, afecțiuni medicale in prezent, la sugestia unei automedicatții sau a medicului sugerează în trecut (la vizita medicală este se recomanda ca bolnavul să fie prezent cu toate medicamentele pe care și le administrează, fără să țină cont dacă sunt eliberate cau sau nu au prescripție medicală):

– dieta: diete schimbate recent, masa pe care o ia bolnavul la anumite ore

– raportul de greutate în creștere sau în scădere.
Medicul va trebui să vorbească și cu anturajul bolnavului care a observat manifestarile, deoarece o scena hipohlicemica poate să îi lezeze capacitatea mentală.

3.2 Examenul fizic

Medicul intenționeză sa elimine posibilitatea existentei altor probleme ce pot provoca hipoglicemie, astfel incat va Căutând semne de:
– boli hepatice contura clinic printr-un ficat mărit de volum

– boli renale ce pot cauza apariția edemelor și creșterea ureei sanguine

– malnutriție descrisă prin pierderi exagerate în greutate

– boli ale glandelor suprarenale ce cauza hiperpigmentarea pielii (creșterea cantității de pigment sau culoare) și micșorarea tensiunii arteriale,

medicul dorește să elimine orice posiblitate a existenței altor probleme ce pot să provoace hipoglicemie.
Intre scenele de hipoglicemie bolnavul nu prezintă simptome, iar cotele glicemiei sunt în limite normale.

3.3 Teste inițiale de laborator

O complicație a tratamentului diabetului zaharat a demonstrat că în cele mai întâlnite cazuri este hipoglicemia. Medicul va recomanda investigații care pot confirma hipoglicemia, doar în cazul în care bolnavul nu este diagnosticat și tratat pentru o altă afecțiune ce determină niveluri mici ale glucozei in sânge sau pentru diabet. Atunci când bolnavul prezintă manifestările specifice acestei stări, efectuarea testelor ar fi ideală. Deoarece, în mod normal, acest lucru nu este fezabil, se vor efectua teste care să reproducă simptomatologia hipoglicemiei. Acestea sunt efectuate în spital, sub supraveghere medicală.

Deși existenta anumitor valori mici ale glucozei în sânge, în memoria aparatului, în unele cazuri, glucometrele,instrumente des folosite de către diabetici pentru studierea glicemiei acasa, pot ajuta diagnosticarea unei posibile hipoglicemii sunt:
– postul prelungit supravegheat. Postul prelungit (48 pana la 72 de ore) efectuat sub atenția medicală este testul primar pentru hipoglicemie. Bolnavului i se recomanda să țină post Până la apariția simptomelor caracteristice hipoglicemiei moderate, bolnavului îi este recomandat sîțină post. Dacă la sfârșitul celor 72 de ore bolnavul are valori normale ale glicemiei, se poate încerca inducerea hipoglicemiei prin efectuarea unor exerciții fizice timp de 30 de minute. Acest test este practic și pentru determinarea cauzei apariției hipoglicemiei,
– testul meselor amestecate. Pentru confirmarea hipoglicemiei postprandiale se folosește această metodă de testare. Bolnavului va primi o masă asemanătoare cu cea care a determinat apariția simptomelor de hipoglicemie în trecut. Glicemia se examinează din trei zeci în trei zeci de minute pe un intreval de cinci ore una după alta cu observarea manifestărilor de hipoglicemie. Medicul poate sugera și efectuarea postului prelungit observat, doar dacă acest test determină reapariția manifestărilor caracteristice hipoglicemiei.
Pacientului i se vor desfașura o serie de analize sanguine pentru a monitoriza raspunsul organismului la variatiile glicemiei sanguine doar in perioada ambelor teste discutate mai sus.. Masurarea glicemiei, a insulinei sau a peptidului C fac parte din aceste teste sanguine.

3.4 Alte investigații

Medicul poate sugera efectuarea unui studiu de urină pentru corpii cetonici, substanțe produse de organism atunci când acesta folosește grăsimile pentru producerea energiei. Insulina previne producția de corpi cetonici. Dacă gradul glicemiei este micșorat datorită asimilării unei doze prea mari de insulină, organismul nu va produce corpi cetonici. Postul prelungit la persoanele cu niveluri obișnuite de insulină, poate mări producția de corpi cetonici.
Se pot recomanda investigații care să elimine sau întărească existența fie a unei tumori a pancreasului, sau a unei afecțiuni endocrine. În cazul în care se banuiește că motivul apariției hipoglicemiei este golirea prea rapidă a conținutului stomacului (hipoglicemia alimentară) sau existența unei tumori a pancreasului sau a altui organ sunt indicate investigațiile imagistice, precum echografia sau rsonoritatea magnetică nucleară (RMN), ce ofera medicului să studieze stomacul, pancreasul si alte organe interne. În anumite cazuri, tumorile pancreatice sunt prea mici pentru a fi vizualizate cu ajutorul ultrasunetelor sau a rezonanței magnetice nucleare (RMN), astfel încat se va sugera efectuarea unei angiografii (injectarea unei substanțe de contrast în vasele sanguine) pentru a identifica tumora. Alte investigatii imagistice folosesc proteine marcate radioactiv ce se leagă de tumoră, localizand-o. Investigațiile imagistice pot fi efectuate sistematizat pe un interval de până la cațiva ani, deoarece acest tip de tumori sunt de regula greu de examinat.

Concluzia de diagnoză e foarte concisă ,cel mai simplu mod de a pune diagnosticul de hipoglicemie este de a măsura glicemia care are o valoare sub 60 mg/dl în acest caz.
În funcție de cauza hipoglicemiei, există o serie de alte sondaje ce pot fi asociate:
– executarea testului de toleranță la glucoza orală;
– porționarea insulinemiei;
– porționarea peptidului C;
– în cazul tumorilor, sunt foarte practice tehnicile de imagistică medicală (ecografie, rezonanță magnetică nucleară, tomografia computerizată);
– Porționarea unui factor de creștere numit IGF-2;
– Porționarea anticorpilor antiinsulina.

Investigații de laborator:
– hipoglicemie < 2,8 mmol/1.
– nivel mărit de insulină.
– ridicarea nivelului de peptida C (în asociere cu primele 2 semne denotă geneza insulinomică, iar scaderea lui – indica sursa exogenă de insulină).
-resursă alcalină și pH normal.
– cetonuria și glicozuria nu infirmă diagnosticul de comă hipoglicemică (pot fi preexistente).

Procedee diagnostice – se vor alege în funcție de cauzele care induc hipoglicemia.

Caputolul IV

Tratamentul hipoglicemiei

Prin ingerarea unor alimente sau sucuri bogate în zahăr se poate instala hipoglicemia instantaneu, însă poate fi tratată. Efortul fizic susținut sau postul prelungit, determină scene izolate de hipoglicemie, însă pentru aceasta un tratament este suficient. Conduita terapeutică va fi axată pe tratarea afecțiunii provocate, în cazul hipoglicemiei ce este determinată de o afecțiune cronică.

4.1 Tratamentul hipoglicemiei acute

Administrarea dulciurilor sau a sucurilor ce duc la dispariția manifestărilor și la normalizarea valorilor glicemice sanguine se face în situația în care bolnavul hipoglicemic este conștient. posibilă apariție a unei scene hipoglicemice, pacientrul trebuie să avertizeze anturaju, astfel încât aceștea să poată acționa în consecință.

Diabeticii care nu pot înghiți tratamentu de urgență pentru hipoglicemie, constă în administrarea unei injecții cu glucagon. Există situații mai rare în care acesta poate fi administrat tratamentul de urgență hipoglicemiei cu insulină , dar nu necesită de obicei glucagon.
Daca bolnavul devine somnolent, inconștient sau chiar însituații in care nu stie cum să ajute la administrarea unei injecții de glucagon, anturajul diabeticului trebuie educat să acceseze serviciul de urgență. O brățară specială pe care să fie scrisă afecțiunea de care suferă, este indicat să o poarte. În multe state din occident această metodă este deja folosită.

Necesită spitalizare doar cazurile de hipoglicemie severă. Pâna la normalizare, bolnavului i se administreaza intravenos glucoza, insă uneori poate dura până la cateva zile această situație. Tratamentul adjuvant este recomandat pentru hipoglicemiile severe, cu scopul de a atenționa apariția edemului cerebral sau a altor complicații.
Prevenirea apariției unor noi scene in viitor de hipoglicemie de terminate de scenele din prezent, trebuie determinat modificarea comportamentului sau a situației. La indicația medicului curant se evită înlocuirea cu alte medicamente, față de cele substanțe medicamntpase care au provocat hipoglicemia.

Cel mai bun tratament este administrarea a 15-20g glucide sub formă de sucuri indulcite sau trei sau patru bomboane, doar în cazul în care bolnavul este conștient
Daca este un pacient comatos, se administrează:
– 30 până la50 ml soluție glucoză 33% intravenos;

– 1 mg glucagons subcutantat sau intramuscular.

4.2Tratamentul hipoglicemiei determinate de alte afecțiuni

Se va trata ca ori ce alt tip de hipoglicemie acută, doar daca aceasta este provovată de o afecțiune acută. Manifestările dispar, însă tratamentul se va axa pe afecțiunea care a provocat scena hipoglicemica, în momentul în care bolnavul este stabilizat. Identificarea afecțiunii provocate poate duce de cele mai multe ori, la posibilitatea prevenirii apariției altor scene noi hipoglicemice.

Nivelul concentrației glucozei se micșorează în sange și are drept scop o afecțiune cronică ce poate fi tratată, de exemplu boli endocrine, boli hepatice, boli ale glandelor suprarenale sau a pancreasului. Hipoglicemia alimentară provocată de o disfuncție a stomacului, poate provoca hipoglicemii ce necesită intervenție chirurgicală. Doar prin interventie chirurgicală se pot trata tumorile pancreatice secretante de insulină. Chiar dacă afecțiunea ce provoacă hipoglicemia nu poate fi vindecată, apariția altor episoade hipoglicemice poate fi prevenită. Modificările ce trebuiesc adoptate npului său stil de viață, prin educarea bolnavului in așa fel în cât să conștientizeze cu ajutorul medicului. Administrarea medicamentelor și activitate fizică vor atrage tot focusul pe dietă.

Atât celor cu afecțiuni cronice cât și celor cu diabet zaharat, sau defecte enzimatice moștenite li se potrivește acest tip de management(boli endocrine, hepatice, insuficiență renală). Este valabil inclusiv si pentru cei cu afecțiuni provocate de consumul de băutiri alcoolice.

4.3 Tratarea în cazul rumorilor hipoglicemiante

 Frecvența aproximativ mare în populație a hipoglicemiilor apărute în mod special în contextul verii și al eforturilor ridicate, a indus o falsă convingere cum că aceste stări pot fi obișnuite. Hipoglicemia poate fi însă vârful de iceberg ce acoperă o afecțiune cu mult mai gravă ce trebuie tratată.În cazurile ,,chirurgicale,, ale hipoglicemiei diagnoza se poate baza pe investigații atât clinice cât și paraclinice complexe .

Nivelul crescut al hormonilor ne îndrumă spre stabilirea diagnosticului de insulinom. Nivelurile celorlalți hormoni la bolnavi au fost în limitele normei ce a permis eliminarea patologiei funcționale endocrine. Rezultatul de laborator provoacă prezența insulinomului, dar pentru aprecierea localizării este recomandat a se efectua metode de diagnostic imagistice, care au o eficacitate de 60% în stabilirea actului chirurgical. La șase bolnave s-a efectuat FEGDS unde a fost eliminată localizarea duodenală a tumorii; la trei bolnave a fost diagnosticată o gastroduodenită cronică. Ecografia abdominală executată la toate pacientele s-a dovedit a fi pozitivă doar într-un caz (14,28%), având o sensibilitate destul de mică în comparație cu datele din literatură (35%). Ecografia abdominală a provocat o formațiune rotundă, hipoecogenă, bine delimitată cu diametrul 2,5cm, la nivelul corpului pancreatic. La cinci bolnave s-a efectuat CT craniană, care a eliminat încadrarea insulinoamelor în MEN, lipsa modificărilor organice, nivelul hormonal obișnuit al hipofizei, calciul și fosforul seric în limetele normei. Tomografia computerizată (CT) a fost aplicată la cinci paciente din studiu, și a fost pozitivă la trei paciente (75%), rezultând o sensibilitate mai ridicată în comparatie cu datele de literatură (50%). CT la pacientele date a provocat la nivelul corpului pancreasului formațiuni cu diametrele 0,8cm și 1,6cm, hiperdense, ușor conturate, omogene. CT în regim angiografic a pancreasului a fost aplicată la patru paciente și a avut rezulate pozitive în trei cazuri, determinând formațiuni rotunde cu diametrele 0,8; 1,6 și 2,5 cm, hiperdense, ușor conturate, omogene la nivelul corpului pancreasului avînd o sensiblitate mai mică comparativ cu datele de liteteratură (93%). RMN a fost efectuată la patru paciente, avînd aceeași sensibilitate ca și în datele literaturii de specialitate. RMN a provocat în două cazuri formațiuni de volum la nivelul cozii pancreasului cu diametrele de 1,8 și 2cm; și într-un caz la nivelul corpului cu dimensiunea de 1,6 cm; având conturul neregulat și baza neomogenă specific insulinoamelor. Sensibilitatea metodelor imagistice a cazurilor verificate în comparație cu datele de literatură. Metoda imagistică Cazurile studiate Datele de literatură Ecografia abdominală 14,28% 35% CT în regim standard 75% 50% CT în regim angiografic 75% 93% RMN 75% 75% Angiografia – 85% Scintigrafia cu octreotid marcat – 50% EcoEDS – 95% Arteriografia selectivă sau supraselectivă este o modalitate invazivă și are o sensibilitate de 85% în diagnosticul insulinomului.

Există metode imagistice extrem de peformante care se utilizează peste hotarele țării noastre, acestea sunt: Tomografia cu emisie de pozitroni, Scintigrafia cu octreotid, ecoEDS. Tomografia cu emisie de pozitroni are o sensibilitate de pînă la 93 – 95% în localizarea Insulinomului

Scintigrafia cu octreotid marcat se preocupă de identificarea receptorilor de somatostatin la nivelul celulelor insulare tumorale, însă trebuie de ținut cont că aproximativ 50% din aceste celule sunt lipsite de astfel de receptori dând prin urmare răspunsuri negative, care nu va exclude insulinomul. O metodă de ultimă generație este ecoendoscopia, care să poată identifica neoplasme de doi până la trei mm, având o sensibilitate de nouăzeci și cinci la sută în diagnosticul insulinomului. Cu ajutorul ei se poate de executa puncția, biopsia pentru diagnosticul morfopatologic, astfel se confirmă diagnosticul tumoral preoperator. Tratamentul insulinoamelor pancreatice este chirurgical și are ca cauză normalizarea simptomaticei prin diminuarea hipersecreției hormonale și exereza tumorii. Tratamentul medical cu diuretice tiazidice ce reduc secreția de insulină, analogi octreotidici, reluarea necesarului glucidic prin aport crescut, sunt folosite doar la bolnavii cu insulinoame maligne și ca pregătire preoperatorie. În cazurile studiate soluțiile perfuzabile cu glucoză și o dietă alimentară corespunzătoare au restabilit deficitul glucozei recomandate. Tratamentul chirurgical necesită aplicarea îndată ce s-a determinat diagnosticul de insulinom cu scopul de a preveni tulburările neuropsihice ireversibile. Ca variante tehnice sunt administrate: enucleerea sau enucleorezecția și pancreatectomiile (pancreatectomia distală cu sau fără prezervarea splinei, pancreatectomia subtotală, rezecțiile segmentare în variante diferite, pancreatectomia totală e.t.c.); selectarea uneia din aceste modalități este provocată de localizarea, numărul, dimensiunea și histologia tumorii. În două cazuri s-a aplicat enucleerea chirugicală a insulinomului ținând cont de localizarea corporală și dimensiunile mici (0,8; 1,6cm) determinate imagistic. La trei bolnave s-a practicat pancreatectomia corporo caudală cu prezervarea splinei, ținând cont de localizarea caudală cu (dimensiunile tumorii de 1,8 și 2 cm) în două cazuri și într-un caz localizarea corporală cu dimensiunea tumorii de 1,5 cm. În doua dintre cazuri s-a folosit pancreatectomia corporo-caudală fără prezervarea splinei. Intervențiile chirurgicale aplicate pacienților cu insulinom. Intervenția chirurgicală Număr Cazuri % Enucleere doua 28,56% Pancreatectomie corporo-caudală cu prezervarea splinei trei 42,84% Pancreatectomie corporo-caudală fără prezervarea splinei două 28,46%. Pentru adeverirea diagnosticului de insulinom în toate cazurile s-a efectuat examenul histo-patologic al țesuturilor rezecate intratoperator. Testul histopatologic al bioptatelor pancreatice. Testul histo-patologic Numar cazuri Procentajul Adenom trabecular 4 42,84%

Adenom cu dispoziție insulinară șicordonală unu 14,28% Nesidioblastom cu zone Grimeliu pozitive unu 14,28% Hiperplazie insulară unu 14,28% Carcinoid malign 1 14,28% La trei (42,84%) bolnavi s-a apreciat adenom trabecular de o culoare violet – cenușie, cu o nuanță mai închisă decît restul țesutului pancreatic normal și o consistență dură. În cîte un caz am întîlnit: adenom cu dispoziție cordonală și insulară (14,28%), nesidioblastom cu zone Grimelius pozitive (14,28%),

Postoperator starea bolnavilor s-a ameliorat (pierderea simptomatologiei și stabilizarea glicemiei, insulinei serice și peptidului C) cu dinamica pozitivă, fără complicații. Eliberarea a fost de la a șasea la șaispezecea zi postoperator. Morbiditate și mortalitate postoperatorie nu a fost notată deși mortalitatea postoperatorie după datele de literatură reprezintă doi până la șase la sută, morivele principale de deces fiind pancreatitele acute, peritonitele, hemoragiile și complicațiile infecțioase, în special pulmonare. Caz clinic. Bolnava cu vârsta. vîrsta 70 ani), a fost internată pe în SCR, clinica de chirurgie cu diagnosticul: ”Insulinom pancreatic”, cu frecvențe come hipoglicemice. Nefrolitiază a rinichiului drept. Pancreatită posttraumacă formă mixtă. Pielonefrită cronică în faza de remisie. Angor pectoral de efort Hipertensiune arterială de gradul trei, risc adițional înalt. La internare bolnavul prezenta următoarele acuze: crize de hipoglicemie cu comă repetată cu o frecvență de una pe zi, slăbiciune generală, cefalee, amețeli, tremurături,agitație. Istoricul bolii: În ultimile șase luni bolnavul a observat că suportă o senzație de foame ridicată (neluând în considerare regimul alimentar adecvat), slăbiciune generală, astenie, transpirații dese, tremurături în tot corpul, frecvente stări sincopale.

În ceea ce priveste stările sincopale a fost consultată de neurolog, unde s-a eliminat o patologie a creerului. Pe data de 25.10.2013 este adusă de A.M.U. în secția de primire a SCR din loc public (piață) cu clinica de comă hipoglicemică. Bolnavul a fost internat în secția de endocrinologie a SCR cu diagnosticul: Sindrom hiperinsulinic de etiologie necunoscută cu dese stări hipoglicemice. Insulinom. După investigație s-a stabilit: nivelul insulinei serice 29,41µU/mL (norma -2,6-24,941µU/mL); Glicemia nictemirală de la 2,0mmol/l pînă la 8,6 mmol/l(pe fonul administrării Soluție Glucosă 40%-60ml, Soluție Dexametazoni 1ml(4mg) în bolus. Infuzii Soluție Glucosă 5% -400ml în trusă). CT a organelor abdominale a stabilit: Formațiune de volum în regiunea corpului pancreatic (1,61 X 1,22 X 1,52 cm) hiperdensă, clar conturată, omogenă, caracteristică insulinomului. Luându-se în considerare situația manifestată de stări hipoglicemice în orele matinale, prezenței formațiunii de volum în zona corpului pancreatic la CT sa stabilit diagnosticul: Insulinom pancreatic în regiunea corporală.

Pe 13.11.13 bolnavul este spitalizat în secția chirurgie HBP a SCR. Anamneza vieții: Bolnavul a fost operat pentru bazaliom cutanat în zona scapulară dreaptă.

Testul obiectiv: Starea generală gravitate medie, conștiința exactă, reacțiile normale. Din partea altor organe și sisteme câteva modificări patologice nu au fost identificate la testul obiectiv cu excepția creșterii abdomenului în volum din contul țesutului adipos cu imposibilitatea palpării organelor abdominale.

Examenul de laborator și instrumental: Glicemia (monitorizarea în dinamică): 14.11.13.-15.3mmol/l. 15.11.13. 8⁰⁰-1,8mmol/l. 15.11.13. 18⁰⁰-15.3mmol/l. 16.11.13. 18⁰⁰-3.3mmol/l. 17.11.13.-3.6mmol/l. 18.11.13.–4,0mmol/l. 19.11.13. – 6.3mmol/l. 21.11.13.–8,8mmol/l. 22.11.13. 8⁰⁰-5,0mmol/l. 22.11.13.12⁰⁰-11,0mmol/l. 23.11.13. 8⁰⁰-4,0mmol/l. 23.11.13.12⁰⁰-12,4mmol/l. 24.11.13. 8⁰⁰-6,1mmol/l. 24.11.13.12⁰⁰-14,4mmol/l. 25.11.13. 8⁰⁰-6,7mmol/l. 26.11.13.12⁰⁰-5,7mmol/l.28.11.13.12⁰⁰- 5,2mmol/l. Analiza sumară a urinei (13.11.13): culoarea galbenă deschisă, slab opacă, reacție acidă, Glucoza – , Protene +, celule epiteliale – 2-3 în c/v, leuc.-3-4 în c/v. Statutul hormonal (13.11.13): TSH-0,44mU/l (norma- 0,3- 4,5mU/l); T3 – 3,97pmol/l (norma -2,5-5,8 pmol/l); T4 -10,8pmol/l (norma – 10-25pmol/l); Insulina serică – 79,9 µU/mL (norma – 2,6-24 µU/mL). ECG (28.10.13): bradicardie sinusală, AEC – oblică, FCC -72/min. FEGDS (12.04.12):Concluzie: Gastroduodenită. USG abdominală(15.11.14).Concluzie:Modificări difuze în parenchimul pancreasului. EcoCord+Doppler (02.11.14) Aorta ascendentă îngroșată. Hipertrofia miocardului în ventricolul stîng. Micșorarea funcției miocradului ventricolului stîng (F.E.-59%). Dereglarea funcției diastolice a ventricolului stîng. CT în faza arterială, porto-venoasă și parenchimatoasă (02.11.14).Concluzie: În zona corporală a pancreasului se provoacă o formațiune de volum rotundă, cu formă clară, hiperdensă, omogenă cu dimensiunile (1,61 X 1,22 X 1,52 cm). Hepatomegalie moderată. Colecistită cronică calculoasă. Angiolipom a rinichiului stâng. Calcinat în rinichiul stâng. Nefrolitiază pe dreapta. Chist hepatic pe stânga. Hemangiom corpului vertebrei L4. Ateroscleroza aortei abdominale și arterelor vertebrale. Consultația specialiștilor: a.Consultația neurologului (25.10.14). Concluzie: Ateroscleroză cerebrală de geneză mixtă stadiul II. b.Consultația oftalmologului(30.11.14)-Ateroscleroza bilaterală a arterelor retinei optice stadiul I-II. c.Consultația urologului(02.11.14)-Nefrolitiază pe dreapta. Pielonefrită cronică în stadiul de remisie. d.Consultația cardiologului(25.10.14)- Cardiomiopatie aterosclerotică dismetabolică st.II A. Hipertensiune arterială grupa doi risc adițional înalt. IC II(NYHA). Tratamentul: După terminarea unei pregătiri intensive operatorii cu soluții perfuzabile hiperglucidice și profilaxia trombozei venoase bolnavei s-a decis operația chirurgicală. Pe 18.11.14 se intervine chirurgical – Pancreatectomie corporocaudală fără prezervarea splinei .

Colecistectomie. Intraoperator în zona corpului pancreasului s-a scos în evidență o formațiune ovală, bine conturată, de consistență ridicată, cu diametrul de aproximativ 1,6cm . Restul pancreasului nu a prezentat vizual și palpator alte schimbări. Bontul pancreat s-a suturat cu fire separate de polipropilen.

Drenajul peritonial a fost simplu, cu un singur tub de dren aflat peripancreatic. Testul patohistologic (25.11.14) unde a rezultat diagnosticul de Insulinom (Carcinoid malign de culoare cenușiepală,cu o nuanță mai închisă decât restul țesutului pancreatic obișnuit, și o consistență dură).

În concluzie intervenția chirurgicală asupra pancreasului care suferă poate duce la stabilizarea glicemiei iar cu un regim igienico dietetic adegvat bolnavul poate duce o viată în limite medii.

Diagnosticul perioperator al insulinomului în detrimentul metodelor performante de laborator și imagistice rămâne în continuare principala problemă sugerînd întârzierea tratamentului, eliminarea tumorii fiind o premiză necesară.

Diagnosticul de insulinom se poate stabiliza pe baza tabloului clinic (manifestările neuropsihice, adrenergice și digestive), datelor de laborator (hipoglicemie, creșterea insulinei serice și peptidul C), modalitățolor imagistice performante CT în regim standart și angiografic, RMN.

Decizia intervenției chirugicale (enucleere sau pancreatectomie) este dependentă de localizarea, dimensiunile tumorii provocate imagistic și modului histologic la biopsie.

4.4 Tratamentul ambulatoriu

Bolnavul trebuie educat cu privire la situațiile ce pot provoca micșorarea nivelului glucozei în sânge de către medic, asupra riscului descoperirii hipoglicemiei. Pentru prevenirea scenelor hipoglicemice, trebuie acordat o deosebită atenție stilului de viață si a sănătății. Deasemenea bolnavul trebuie învățat de unul singur și imediat să știe să recunoască manifestările precoce ale hipoglicemiei și să aplice tratamentul. Nu constă decât în consumarea de dulciuri.
Daca bolnavul devine somnolent sau inconștient, mediul diabeticului trebuie educat sa apeleze la serviciul de urgență. Li se sugerează diabeticilor să poarte o brățara unică pe care sa fie scrisă boalade care suferă. Aceasta modalitate este deja folosită în multe state occidentale.

Atunci când hipoglicemia se descopră ca o scenă izolat fie din cauza unui post îndelungat, fie datorită unui efort fizic constant nu este nevoie de un alt tratament în afara consumării de alimente bogate în zahăr.

Pentru a putea evita pe viitor situațiile ce pot să provoace apariția hipoglicemiei, medicul poate educa bolnavul.Cand hipoglicemia are drept scop apariția unei afecțiuni cronice incurabile, tratarea acesteia previne apariția unor noi scene în care nivelul glucozei în sange este micșorat. Astfel medicul curant va sfătui bolnavul cu privire la:
– schimbarea dietei prin elaborarea unui regim de lungă durată (ce, când si cât de mult se poate mânca)

– schimbări ale cantităților medicamentelor prescrise

– schimbări ale gradului de dificultate si a perioadei de timp cât pot fi executate exercitiile fizice (când și cât de mult se poate practica efort fizic)

– redactarea unui jurnal cu scenele hipoglicemice (când apar și la cât timp după ultima masă consumată).
Schimbările dietei cu scopul prevenirii scenelor de hipoglicemie este deosebit de importantă în cazul bolnavilor cu diabet zaharat, deficiente enzimatice moștenite sau hipoglicemie postprandială. Medicul ma sugera bolnavului o posibilitate de controlare a glicemiei de acasă, dar controlate mai des.

Prognosticul evolutiv – hipoglicemiile grave diagnosticate la timp și tratate adecvat au un rezultat bun. Eventuale tulburări funcționale cerebrale mici nu pot fi descoperite doar prin teste psihologice fine. Daca perioada hipoglicemiei este mai ridicată de 5 până la 10 ore, coma este profundată si valoarea glicemiei este foarte mică (mai mica decât 25 mg/dl), iar recuperarea totală poate fi posibilă numai după un tratament pe o perioadă mai îndelungată (zeci de ore), însa pot să apară două complicatii grave: accidentul vascular cerebral sau infarctul miocardic, care automat duc la o creștere a mortalutății și encefalopatia postglicemică sau o hemoragie retiniană masivă cu pierderea vederii, care deteriorează grav capacitatea bolnavului de a se putea îngriji singur. Dacă se așează decrebrarea parțială sau totală, bolnavul devine pe perioada vieții un dependent social. Mortalitatea prin comă hipoglicemică se schimbă în functie de vârstă, fiind înregistrată de la l ,5% la adultul tânăr și ajung nivelul de până la 25% la vârstnicii cu vechime mare a bolii și mai multe complicatii cronice.
Factori de vârsta – pediatrici – caracteristicile biochimice ale hipoglicemiei a jeun la copii sunt diferite de valorile glicemiei la adulti, fiind: glicemia în plasma si ser < 2,5 mmol /l si în sângele capilar <2,2 mmol.

Capitolul V

Hipoglicemia la copii

Hipoglicemia este o afecțiune care se întîlnește destul de des la copii caracterizată prin absența unei cantitați suficiente de glicemie în sange.

Hipoglicemia presupune o cantitate mică de zahar în sânge, sau mai precis, un nivel al glicemiei mai mic decât cel obișnuit la copii. în practica pediatrică se întalnește foarte de rar, în afara perioadei imediate de după naștere, cand este o stare destul de comună.
Hipoglicemia este o problemă deoarece creierul este dependent de zahărul din sange ca fiind sursa sa principală de combustibil. 
Prea puțină glucoză poate impiedica creierul sa functioneze normal. 
O hipoglicemie gravă sau îndelungată poate determina convulsii și leziuni serioase ale creierului pentru copii
Un simplu examen al nivelului glicemiei nu este destul pentru a diagnostica hipoglicemia.
Chiar și masuratorile nivelului glicemiei facute în lipsa unei mese consumate, dimineața la prima oră, nu pot fi de mare ajutor. Numai o serie de teste făcute într-o anumiă perioadă de timp, după o masă standard în ceea ce privește cantitatea de zahăr (un test de toleranță la glucoză) va oferi posibilitatea ca un diagnostic de hipoglicemie să fie pus cu precizie.

Starea de comă la copil iese la iveală atunci, când glicemia în sângele capilar scade < 0,6 g /l și la sugar < 0,4 g /l. Hipoglicemia este cea mai des întâlnită cauză a mortalitații nou-nascuților și a perturbărilor grave ale funcției sistemului nervos central la copii. Hipoglicemia la nou-născuți iese la iveală după naștere sau în primele 3 până la 5 zile de viată și este determinată de nașterea prematură, dezvoltarea intrauterină târzie a copilului sau tulburările congenitale ale metabolismului glucidic.
Motivele hipoglicemiei la nou-nascuți sunt deficitul sursei de glucoză, defectele enzimatice ereditare ale metabolismului glucidic (glucozo-fosfataza), hiperinsulinismul, lipsa hormonilor antiinsulina. Hipoglicemia la sugari dar și copiii mari se descoperă destul de rar, fiind provocată de hiperinsulinism, tulburări congenitale ale metabolismului glucidic, boli endocrine căpătate (insuficiența suprarenală primară), înfometare, exces de alcool, congestionarea accidentală a hipoglicemiantelor.
Hipoglicemia la copilul diabetic este consecința administrarii unei doze mari de insulină, care nu este urmată de consumul unei mese, sau atunci când după un efort ridicat nu s-a mărit cantitatea de glucide în porție.
Efectele hipoglicemiei la copii pot fi periculoase, deoarece pentru dezvoltarea creierului, în special în primul an de viață, sunt necesare cantitați mari de glucoză.

Din aceste motive hipoglicemia nedesoperită și netratată la nou-nascuti și sugari induce leziuni grave și ireversibile ale sistemului nervos central: crize epileptice și retard mintal.
Hipoglicemia severă la copil este o urgentă care necesită o ingerare rapidă orală de glucoza (zahar, bomboane), iar dacă apare coma sau convulsii, se administrează Glucagon l mg și soluție de 33% glucoza 0,5 g/kg. Pentru evitarea leziunilor cerebrale la copil este important a crește urgent glicemia în primele 20 minute.

Pentru evitarea accidentelor de hipoglicemie la copil de importantă semnificativă este instruirea atât a bolnavului cât și a parinților, sau a altor persoane care au grijă de copil pentru a recunoaște simptomele hipoglicemiei și a învăța măsurile de ajutor care trebuiesc acordate urgență copilului.

Simptomele hipoglicemiei la copii
Manifestările provocate de un nivel mic al zahărului în sange rezultă din două directii și pot veni și în completarea unor alte afecțiuni medicale.
– Primul simptom este determinat de eliminarea de epinefrina din sistemul nervos. 
Acesta îngloba transpirația, paloarea pielii, tremuratul, batăi rapide ale inimii, un sentiment de anxietate, nervozitate, slabiciune, foame, greață și vomă.

– Scaderea continuă a concentrației de zahar la nivelul creierului cauzează: durere de cap, probleme de vedere, letargie, neastampar, inabilitate de concentrare sau de oferire de atenție, confuzie mentală, somnolență, stupoare și schimbare de personalitate.

5.1 Tratamentul hipoglicemiei la copii
Pentru copii scopul tratamentului este stabilizarea unui nivel al sangelui care să fie specific fiecarui copil. 
Acest aspect include verificarea repetată a nivelului zahărului în sânge, recunoașterea momentelor în care apar simptomele și tratarea stării în mod rapid, pe baza instrucțiunilor pe care ți le-a dat medicul copilului. 
Pentru ca să tratezi imediat hipoglicemia copilului tău, este necesar să mănânce sau să bea ceva bogat în zahăr, cum ar fi sucul de portocale, lapte sau un drops.

Pentru copiii care nu au diabet, tratamentul hipoglicemiei poate include:
– Evitarea mancarurilor cu un continut bogat in carbohidrati;
– Mese mici și dese;
– Gustari repetate;
– O diversitate mare de mâncăruri sanatoase;
– Exercitii fizice repetate.
In cazul în care copilul tău are hiperinsulinism, medicul iți poate sugera un tratament medicamentos care sa micșoreze crearea de insulină în organism.
În cazuri foarte importante, se poate sa fie necesara o interventie chirurgicala pentru eliminarea pancreasului. Însa pentru a preveni astfel de situatii se recomandă vizita medicului la primele manifestări.
Profilaxia glicemiei la copil se face prin ocolirea administrarii dozelor crescute de insulină, ajustarea regimului alimentar cu efortul fizic si, de asemenea, adaptarea corecta a cantității de insulină în functie de glicemia provocată în rezultatul autocontrolului ei.

Capitolul VI

Hipoglicemia în geriatrie

Geriatrici – coma hipoglicemică este uzuală la diabeticii vârstnici. Hipoglicemiile constituie un pericol real pentru batrâni, în special în condițiile unui abuz de hipoglicemiante, când nu se consideră dereglări excreției renale, care pot avea loc la bolnavii de vârsta înaintată. Coma poate surveni după administrarea excesiva de hipoglicemiante, în special sulfoniureice cu acțiune îndelungată. La vârstnici coma poate să apară și după administrare de insulină, însă nu și după administrare de biguanide.

Simptomatologia hipoglicemiei la bătrâni este frusta si poate antrena pierderi de cunostință grave și come mărite, care cresc numărul de decese prin accidente vasculare acute cerebrale și coronariene. Evitarea hipoglicemiei necesită un control si autocontrol riguros, un tratament adaptat al diabetului zaharat, urmând particularitatile administrarii lui la vârstnici.

Una dintre cele mai des întâlnite boli croniceeste diabetul zaharat, a cărei incidență și pre-valență crește odată cu creșterea în vârstă, așteptându-se ca între 1995-2025 prevalența să crească cu aproximativ 41% în țările dezvoltate.

Grupul bolnavilor vârstnici cu diabet zaharat este heterogen, indroducând și persoane cu diabet zaharat de tippul unu cu debut în copilărie, persoane cu DZ de tip 2 diagnosticat înainte de vârsta 65 de ani și pe cele cu DZ diagnosticat după această vârstă. Conform rezumtatelor din statistici rata deceselor este de aproape cinci ori mai crescută la bătrâni cu diabet zaharat față de persoanele de aceeași vârstă, fără diabet zaharat, bolnavii bătrâni fiind mai expși la anumite complicații acute.

Manifestările hipoglicemiei sunt diferite în funcție de vârstă, astfel bătrânii prezentând mai frecvent fenomene neurologice.

Manifestările sunt nespecifice și apar în deosebi într-un timp scurt. Ele pot fi divizate în:

– manifestări adrenergice

Manifestările au o funcție de alertă și sunt induse prin activarea sistemului nervos simpatic: agitare sau sentimente de nervozitate, transpirații, slăbiciune, iritabilitate, senzația de foame și dureri de cap, paloare, greață sau dureri de stomac, piele umedă, hipotermie.

Simptomele adrenergice se pot masca de utilizarea anumitor medicamente, cum ar fi beta-blocantele.

– manifestări neuroglicopenice și neurologice

Acestea sunt afectate de o deficiență de glucoză în creier: greutate în concentrare, afectarea motricității, confuzie, probleme de vedere, somnolență, psihotice, delir, tulburări de vorbire, pierderea conștienței, pareze, comportament agresiv, crampe, convulsii, comă.

Limita internă a glucozei este în general de 70 mg/dl, deși uneori, apar și glicemii mai mici fără simptomatologie. O glicemie < 65mg/dl cu simptomatologie alertă care se remite după stabilizarea concentrației stabilește diagnosticul de hipoglicemie. Hipoglicemia poate să iasă în evidență destul de brusc și simptomele variază de la persoană la persoană. De obicei aceste manifestări depind în mare parte de sensibilitatea persoanei și viteza de scădere a glucozei în sânge. Unii pacienți acceptă glicemii de 45 mg/dl cu simptomatologie ușoară în timp ce alții la valori de 72 mg/dl pot intra în comă.

Atunci când aveți pacienți în vârstă tratați cu insulină care vă descriu cefaleea repetată puteți să luați în seamă o posibilă hipoglicemie nocturnă. Hipoglicemiile frecvente la persoanele persoanele mai în vârstă determină o serie de tulburări cum ar fi: amețeli, greutate în păstrarea echilibrului, slăbiciune, pierderea temporară a conștienței, căderi ceea ce scade încrederea în sine a bolnavului și limitează independența acestuia sa.

Hipoglicemiile slabe și moderate sunt, din păcate, insuficient apreciate atât de bolnav cât și de medic, dar ele trebuie prevenite, deoarece fiecare scenă înseamnă o mică afectare morfofuncțională a masei neuronale cerebrale, ceea ce, în timp, prin cumulare, poate să apara anumite consecințe negative periculoase asupra capacității intelectuale a bolnavului, uneori cu posibilitatea instalării encefalopatiei cronice posthipoglicemice.

Motivele de hipoglicemie la bătrâni

Medicamentele sunt preparate pe o perioada îndelungată de acțiune: glibenclamid, clorpropamid, insă betablocantele ar putea să accoperim hipoglicemia și îngădui recăpătarea normoglicemiei.

Inibitorii de enzimă de conversie prin micșorarea insulinorezistenței

Antidepresivele cu selectivitate pe receptorii 5-HT

Stilul de viață este determinat de alcool, mofificări în compoziția corpului, dieta,

Factorii neuroendocrini produc schimbări în secreția de insulină.

Deficiențe hormonale: glucagon, cortizol, epinefrină

Incidența hipoglicemiei datorată interacțiunilor cu medicamente complexe, în mod special în ceea ce privește antidiabeticele pe cale orală dar și insulina, crește cu înaintarea în vârsta. Această expunere este crescută în situația preparatelor insulinice cu durată îndelungată de acțiune sau al preparatelor premixate .

Analogii de insulină par a avea un risc destul de scăzut de hipoglicemie și apar date ce arată în rândul bătrânilor o protecție la hipoglicemie dacă li se oferă preparate insulinice analog versus preparate umane.

Cei mai relevanți factori de viziune a evidențierea hipoglicemiei în rândul oamenilor înaintați în vârstă sunt: vârsta înaintată, spitalizarea imediată și polipragmazia.

Factorii care pot crește riscul de hipoglicemie sunt:

Pentru factori alimentari avem:

Aport alimentar dezechilibrat sau inadecvat: uitarea alimentării,mese necorespunzaătoare din punct de vedere al cantității de carbohidrați, post, pauză prea îndelungată de la o masă la alta, consumul de alimente scăzut, pentru a reglementa strictă diabetului zaharat, interacțiuni cu antidiabeticele pe cale orală;

Probleme tehnice: tehnica eronată de pulverizare, o greșeală de măsurare a controlului capilar al glicemiei

Absorbția micșorată a insulinei prin evidențierea lipodistrofiei și nemodificarea locului de injectare

Erori în consumul medicației

Afectare renală, hepatică

Prezența unor condiții care pot ascunde sau diagnostica eronat manifestările de hipoglicemie, greutate scăzută, gradul scăzut de conștientizare a hipoglicemiei apare la 1 din 5 din bolnavi cu diabet zaharat

Altele

– Vârstă înaintată, Fragilitatea,o combinație din anumiți factori: comorbidități multiple, deficiențe în desfășurarea activităților zilnice, pierderea echilibrului fizic, dependență permanentă și dependența de îngrijire, mental și social

Alterarea atenționării hipoglicemiei este frecventă și apare în special la pacienții tratați cu insulină. Apariția hipoglicemiei neevidențiată se datorează probabil: afișării cronice la valori mici ale glicemiei , antecedente de hipoglicemie recentă, contrareglare deficitară, hipoglicemie asociată insuficienței centrale autonome.

Polipragmazia, destinată bătrânilor, este un alt factor de risc pentru descoperirea hipoglicemiilor.

Batrânii datorită fragilității și datorită bolilor asociate, de exemplu osteoporoza, sunt mai predispuși în timpul unei hipoglicemii grave la fracturi, luxații, traumatisme. Efectele hipoglicemiei la bătrâni implică pierderea independenței și modificarea stilului de viață.

Astfel ar putea să apară:

– Căderi cu risc marite de accidentare și fracturi. Schwartz prezintă în studiul în care ne arată cum femeile cu diabet saharat tratate cu insulină, au riscul de aproape trei ori mai mărit de a cădea decât femeile de aceași vârstă, fără diabet zaharat;

– Frică și auto-izolare;

– Efecte hemodinamice: aritmii cardiace;

– Risc mărit de accident vascular cerebral, atac de cord, comă;

– Risc crescut de deces.

Capitolul VII

Hipoglicemia în sarcină

În perioada sarcinii hipoglicemia există riscul să apara tot mai frecvent începând cu cea dea 10 saptamâna de sarcină până la 18 chiar 22 saptămâni, atunci are loc ameliorarea compensării diabetului zaharat, provocată de o creștere a sensibilității receptorilor insulinici. Hipoglicemia ar putea sa apara și în acea perioadă de lactatie, când necesitatea de insulină este mai scăzută decât până la sarcină, în aceste perioade va apărea și necesitatea de a scădea cantitatea de insulină cu aproximativ 1/3 din cantitatea inițială. Tratamentul hipoglicemiilor la gravide se efectuează după aceleași caracteristici și cu o supraveghere amănunțită a glicemiei și pH-ului sangvin.

        Marea majoritate a diabeticelor care doresc să  obțină la un moment dat o sarcină. Din partea medicului obstetrician dar și o colaborare atentă cu medicul diabetolog cu scopul gravida să evite complicațiile la care este predispusă o gravidă diabetică cere mai multă supraveghere. și atenție. Efectul nefast asupra diabetului oferit de către sarcină, la nouăzeci la sută dintre diabeticele gravide evidențiinduse diferite complicații în lipsa unei supravegheri și a unui tratament specific. Datorită compensării nivelului insulinei prin secreția fetală, Aproximativ zece la sută din femeile însărcinate apar remedieri ale diabetului este confirmat de către autori. Înză există posibilitatea să apăra anumite complicatii materne, cum ar fi:

hipoglicemia;

mărirea frecvenței infecțiilor urinare;

retinopatia;

schimbări tiroidiene

nefropatia.

Hipoglicemia este specifică în mod special întâiului trimestru de sarcină și este datorată micșorării apetitului și vărsăturilor. În cursul travaliului și în postpartumul pot apărea deasemenea acest tip de complicații imediat datorită consumului crescut de glucoză din perioadă travaliului.

La femeile însărcinate care sufera de diabe infecțiile urinare sunt destul de dese. Alături de ceilalți factori susținători din perioada sarcinii (compresiunea căilor urinare de către uterul gravid, hipotonia provocată de mărirea progesteronului), la diabetice se adaugă glicozuria; prezența glucozei în urină constituind un loc de dezvoltare a germenilor patogeni.

Retinopatia. În medie cinci spe zece la sută din femeile însărcinate care suferă de diabet acuză dereglări ale vederii pe perioada sarcinii afectate de modificările vasculare. Din fericire în cea mai mare parte sunt expresia clincă a unei forme benigne, complet reversibile postpartum ce este caracterizată prin prezența de microanevrisme cu microhemoragii punctiforme, exudat și un discret edem macular. Pentru femeile însărcinate care au retinopatie proliferativă, sarcina pare să aibă un efect periculos, în lipsa unui control metabolic foarte precis.

Nefropatia. Prezența nefropatiei mărește riscurile materne și fetale direct proporțional cu nivelurile serice ale creatininei.

Modificări tiroidiene. Studii recente ne sugerează că diabetul zaharat de tip I se asociază frecvent cu prezența anticorpilor antitiroidieni și disfuncții tiroidiene importante.

Influențele diabetului asupra sarcinii sunt alternate și pot să iasă în evidență la orice vârstă de sarcină.

Posibilele complicații sunt:

Frecvența ridicată a avorturilor instantanee.

Exacerbarea fenomenelor vegetative din primul trimestru.

Frecvența mai mărită a infecțiilor urinare și a vulvo-vaginitelor.

Nașterea timpurie este de cinci pânp la șase ori mai repetată datorită: hidramniosului cu ruperea prematură a membranelor insuficienței placentare, iatrogenă.

Preeclampsia complică aproximativ douăzeci și cinci la sută din sarcini la diabetice.

Polihidramniosul apare la douăzeci și cinci la sută din femeile însărcinate. De asemenea se înregistrează o creștere a cantitații placentare. În formele periculoase de diabet complicat cu angiopatii sau nefropatii se pot reține placente hipotrofice cu oligoamnios. 

Moartea intrauterin a produsului de concepție se datorează insuficienței placentare (3% până în săptămâna douazeci și cinci, două zeci și cinci la sută până în săptămâna trei zeci și șaptea -a).

Travaliul distocic provocat în mod special de macrosomia fetală.

Diabetul zaharat are numeroase influențe negative în direcția dezvoltării fătului. Un risc în plus îl evidențiază posibilitatea moștenirii bolii de către făt. Motivul afectării fetale este afișată de hiperinsulinismul acestuia provocat de hiperglicemia maternă. Astfel fătul este predispus încă din pântecele mamei la urmatoarele patologii: 

Macrosomia fetală este prezentă la 50 până la 80% din feții născuți din mame diabetice. Nou-născuții sunt în medie cu 550 g mai grei. Lungimea fetală este de asemenea mai mare. Fătul este asemănat cu un.

Malformațiile congenitale. Frecvența malformațiilor congenitale la feții născuți din mame diabetice este de trei până la patru ori mai mare decât media. Dezechilibrul diabetului în primele două luni de sarcină duce in mod special cel mai frecvent la apariția malformațiilor congenitale.

Nu se cunosc exact mecanismele etiopatogenetice. Anomaliile pot să apară la nivelul oricărui sistem. Mai frecvent sunt descrise următoarele malformații: sindromul de regresie caudală: agenezia și hipoplazia oaselor membrelor inferioare, malformații articulare, malformații genito-urinare, malformații cardiace, malformații renale, anencefalia și meningomielocelul.

Retardul de creștere intrauterină apare în cazul formelor grave de diabet zaharat asociat cu afectări vasculare importante ce duc la insuficiență placentară.

Patologie perinatală:

Sindromul de detresă respiratorie și boala membranelor hialine este de șase ori mai des.

Hipoglicemia neonatală iese în evidență la aproximativ cinci zeci la sută din feții proveniți din mame diabetice și se datorează persistenței perinatale a hiperinsulinismului în csituațiile sistării aportului matern de glucoză.

Hipocalcemia neonatală – 10 până la 22% din nou-născuți

Hiperbilirubinemia precoce a nou-născutului

Policitemie

Tromboza venei renale

Hipomagneziemie

Traumatismele obstetricale sunt mai dese în cazul nașterilor naturale. Se datorează macrosomiei fetale.

Decesul neonatal estemărit ajungând până la 4,5%. Mortalitatea este direct proporțional influențată de greutatea fetală, fiind mult mai mărită la feții peste patru mii de grame .

Transmiterea moștenită a diabetului zaharat la făt

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Spre consum bolnavului îi este permis să consume urmatoarele alimente:  
– Boabe fără gluten – orez, tapioca  hrisca, mei, porumb, sago,
– Semințe bogate în proteine – mazare, naut, linte, schinduf, mazare, fasole, migdale, linte, și altele. 
– Proteine animale – carne de poi, carne de porc sau vită, organe, pește, oua, branza de capra 
– Semințe germinate și legume, ulei de cocos si ulei extravirgin de masline oferite spre consum în stare cruda, fierte, dar și sub formă de sucuri, avocado. 
Se recomandă spre consum în mod special cereale integrale, acestea având efect benefic asupra sanătății, însă și diverse semințe sau boabe crude. Aluatul din paine de secara este foarte recomandat de către medic, în situații în care nu se vor manifesta alergii de pe urma ingerarii de secara. Gălbenusul de ou, spirulina, lecitina, legumele proaspete, uleiul de cocos se recomanda sa fie introduse în mesele zilnice. 
Nucile mici se pot consuma, iar alaturi de alte proteine sunt incluse și legume dulci preparate. În orice moment sunt recomandați și morcovii cruzi. În dietă cumare atenție se vor reintroduce fructele. Se va savura orice fruct dulce doar În stadiile incipiente de maturare, doar fructul dulce se poate savura, inainte ca fructul sa devină prea dulci. În mod special pentru banane, papaia, dar nu si pentru fructele acrișoare inainte de maturare. Se vor consuma cu morerație fructele, ca gustare intre mese și acidul produs de către acesta se va neutraliza. 

Alimente interzise: De cele mai multe ori drept cun de finiți ca “carbohidrati simpli” ar trebui să fie evitate cu orice pret. Aceștia sunt de obicei procesați și se gasesc in painea alba, orez, paste și alte produse coapte precum prajiturile. Deși se gaseste peste tot in produsele alimentare, un ingredient care ar trebui evitat este Izahărul. Proteinele și zaharurile naturale din fructele proaspete sunt benefice organismului, însă acele zaharuri concentrate care au fost adaugate produselor sunt periculoase. Alimentele care au in mod natural o cantitate mare de grasime ar trebui evitate, cum ar fi carnea de oaie, vită în mod special porc și pastrează celelalte surse de proteine fara pieliță. Branzeturile, laptele si iaurturile grase trebuiesc evitate. Sunt patru categorii de produse ce ar trebui date deoparte: zaharurile concentrate, carbohidratii simpli, grasimile si anumite lichide.

FUNCȚII VITALE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: nu se stie alergic

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

Fisa tehnica

Bazata pe f.o. a spitalului jud de urgenta ct

A pacientului x.

SUB O APARENTA SANATATE SE POT ASCUNDE LUCRURI GRAVE CARE NE POT AFECTA VIATA .PRETUITI FIECARE CLIPA DE SANATATE SI LUATI MASURI CA ACESTEA SA FIE CAT MAI MULTE PE PARCURSUL VIETII.

CONCLUZII

La pacientul diabetic, prevenirea hipoglicemiilor se face prin:
– adaptarea tratamentului hipoglicemiant la activitatea sa zilnică și la dietă;

-controale regulate la medicul diabetolog.

În cazul tumorilor hipoglicemiante (insulinoame, hepatoame, corticosuprarenalioame), tratamentul de electie este cel chirurgical.

Frecvența relativ mare în populație a hipoglicemiilor apărute în special în contextul verii și al eforturilor mari, a indus o falsă concepție cum că aceste stări pot fi normale. Hipoglicemia poate fi însa vârful de iceberg ce ascunde o afecțiune cu mult mai serioasă ce trebuie tratată!

Pentru a preveni scăderea glicemiei din cauza căldurii avem nevoie de hidratare: să mîncăm fructe și legume, să bem minimum doi litri de lichide zilnic. În cazul apariției crizei de hipoglicemie, primul lucru pe care trebuie să-l facem este furnizarea de glucide cu asimilare rapidă. Tot ce avem de făcut este să mîncăm o bomboană, un cub de zahăr, un pătrățel de ciocolată sau chiar să bem o băutură dulce. Dar aceasta este o soluție temporară, de depășire a momentelor de criză. Indicat este să consultăm medicul, pentru stabilirea unui eventual diagnostic.

Cel mai frecvent, hipoglicemia apare ca și complicație a tratamentului diabetului zaharat (hipoglicemia diabetică), atunci când se administrează doze prea mari de insuluină sau alte medicamente hipoglicemiante. De asemenea, poate fi determinată și de cauze mai putin frecvente, precum ingestia unor medicamente ca inhibitorii de monoaminoxidaza, sulfatul de chinina, salicilatii (inclusiv aspirina), de afecțiuni ale pancreasului, ficatului, rinichilor sau a altor organe, cat si de boli ereditare ce afectează metabolismul.

BIBLIOGRAFIE

Corneliu Borundel – Manual De Medicina Pentru Cadre Medii

REIDERS, M.E., ALEMA, J.H., VAN GULIK, T.M. – Outcome of microscopically nonradical, subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple's resection) for treatment of pancreatic head tumors. TRADUS SI INTERPRETAT DEM. Ionescu, C. Stroescu, S. Ciure a, A. Dragnea, T. Dumitrascu, Anna-Maria Tãnase, I. Popescu 
Institutul Clinic Fundeni – Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic

3 . GHID DE DIAGNOZA A HIPOGLICEMIEI NEONATALE ,Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociația de Neonatologie din România, 2011

.Tratat de Chirurgie. Vol. VIII Chirurgie Generala (2 volume)

BIBLIOGRAFIE

Corneliu Borundel – Manual De Medicina Pentru Cadre Medii

REIDERS, M.E., ALEMA, J.H., VAN GULIK, T.M. – Outcome of microscopically nonradical, subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple's resection) for treatment of pancreatic head tumors. TRADUS SI INTERPRETAT DEM. Ionescu, C. Stroescu, S. Ciure a, A. Dragnea, T. Dumitrascu, Anna-Maria Tãnase, I. Popescu 
Institutul Clinic Fundeni – Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic

3 . GHID DE DIAGNOZA A HIPOGLICEMIEI NEONATALE ,Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociația de Neonatologie din România, 2011

.Tratat de Chirurgie. Vol. VIII Chirurgie Generala (2 volume)