TRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZARE DE GAMBĂ Îndrumător științific: Asist. Univ. Cosmin Dicu Ab solvent: Pop Alin -Alexandru 2011 2 Cuprins Partea… [623268]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„IULIU HAȚIEGANU" CLUJ -NAPOCA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZARE DE
GAMBĂ

Îndrumător științific:
Asist. Univ. Cosmin Dicu Ab solvent:
Pop Alin -Alexandru

2011

2 Cuprins
Partea generală ………………………….. ………………………….. ……………………… 4
1.Anatomia gambei ………………………….. ………………………….. ……………………… 5
1.1 Oasele gambei ………………………….. ………………………….. …………………….. 5
1.2 Vascularizația oaselor gambei ………………………….. ………………………….. .. 8
1.3 Topografia gambei ………………………….. ………………………….. …………….. 11
2.Etiopatogenia fracturilor gambei ………………………….. ………………………….. .. 13
3.Mecanismul de producere al fracturilor oaselor gambei ………………………… 15
4. Clasificarea fracturilor oaselor gambei ………………………….. ………………….. 17
5. Simptomatologia fracturilor de gambă ………………………….. …………………… 23
6. Diagnosticul fracturilor de gambă ………………………….. …………………………. 25
7. Complicațiile fracturilor de gambă ………………………….. ……………………….. 27
8. Tratamentul fracturilor oaselor gambei ………………………….. ………………….. 33
8.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC ………………………….. ……………………. 33
8.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ………………………….. ……………….. 35
9.Evoluția și prognosticul fracturilor diafizare de gambă …………………………. 44
Partea specială ………………………….. ………………………….. …………………….. 47
10.Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 48
11.Material și metodă ………………………….. ………………………….. …………………. 49
12.Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ……………….. 50
13.Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 64
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 65

3
INTRODUCERE

O fractură este definită ca o perturbare în integritatea unui os viu, care implică un
prejudiciu de măduvă osoasă, periost și țesuturile moi adiacente. Există multe tipuri de fracturi cum
ar fi cele patologice , de stress, „î n lemn verde‟ . Acestea apar atunci când o forță aplicată asupra
osului de pășește forța osului implicat. Cu câ t traumatis mul este mai complex, cu sau fără leziuni de
părți moi, cu atăt ex istă un risc mai mare de complicații ulterioare, vindecări vicioase sau de deficit
funcț ional.
Fractura diafizară de gambă este î n continuare s ubiectul unor controverse și discuții. În
ciuda inovațiilor în domeniul implanturilor ș i a dispozitivelor de fixa re externă, fracturile de gambă
rămân în esență nerezolvate ; acestea sunt printre cele mai provocatoare fracturi care pot fi tratate de
chirurgul ortoped. Aceste fracturi sunt diferite și prezintă o variabilitate mare , iar rezultatul lor este
imprevizibil.
Literatura de specialitate este împarțită în două școli în ceea ce priveș te tratamentul acestor
fracturi: tratament ortopedic ș i chirurgical. Deși unele particularităț i au fost rezolva te, nu s -a ajuns la
un consens în ceea ce priveș te managementul optim a l fracturilor diafizare de gambă . Această
problemă este atribuită în special prevalenței mari a apariț iei concomitente a fracturilor deschise și a
celor î nchise. De ace ea fracturile diafizare de gambă sunt predispuse nu numai infecțiilor sau
neconsolidării , dar și morbidității semnificativ crescute cauzată de politraumatisme și fracturile
asociate stă rilor acute. Consolidă rile tardive sau chiar li psa consolidării care apare în aceste fracturi
sunt ele în sine o problemă acoperită extensiv de literatura de s pecialitate și forumurile academice.
Așa cum Marvin Tile scria: ”Ar trebui să respingem te oriile dogmaticilor care spun că toate
fracturile tibiale ar t rebui tratate chirurgical sau că toate fracturile tibiale ar trebui tratate ortopedic.
Este timpul pen tru a elimina acest tip de dogmă și să individualiză m tratamentul acestor fracturi”.

4

Partea generală

5 1.Anatomia gambei
1.1 Oasele gambei
Sunt reprezentate de două oase unite prin epifizele lor ș i separate la n ivelul diafizelor
printr -un spaț iu interosos (Fig.1) . Osul medial este cel mai voluminos și puternic și suportă greutatea
corpului; se numește tibia ș i este singurul care se articuleaza cu femu rul. Osul lateral este mai
subțire: se numeș te fibula.
TIBIA (Tibia ). Este un os lung și perech e, cu direcția verticală . Tibia are un corp si două
epifize.
CORPUL (Corpus tibiae ). Prezintă două ușoare curburi: una superioară , convexă medial ș i
alta infe rioară , concavă medial, care î i dau aspectul literei S. Corp ul este prismatic triunghiular și
prezintă trei fețe ș i trei margini.
Fața medial ă (Facies medialis ) este plană si netedă ; se poate palpa sub piele nefiind
acoperită de mușchi. Î n partea super ioară se inseră o formațiune fibroasă numită piciorul gâș tei (Pes
anserinus).
Fața lateral ă (Facies l ateralis ) este evident ă numai în porțiunea superioară . În porțiunea
inferioară își schimbă orientarea , devenind anterioară. În porțiunea superioară prezi ntă un șanț
longitudinal , în care se inseră muș chiul tibial anterior.
Fața posterioar ă (Facies posteri or) prezintă în porț iunea superioară o linie oblică ,
orientată în jos ș i medial; este linia solearului ( Linea musculi solei ) pentru inserția muș chiului
omonim. Deasupra liniei se inseră muș chiul popliteu. Dedesubtul liniei se inseră muș chii fle xor lung
al degetelor (medial) ș i tibial posterior (lateral). Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului.
Marginea anterioară (Margo anterior ) este foarte ascutiță și de aceea mai poartă numele
de creasta tibiei. Urmâ nd curburil e corpului , marginea anterioară are fo rma de S; proemină sub piele
și este palpabilă pe toată lungimea ei. În sus se bifurcă ș i cuprinde tuberozitatea tibiei (Tuberositas
tibiae) de pe epif iza superioară. În jos, se termină pe maleola medial ă a osului.
Marginea medial ă (Margo medialis ) este bi ne pronunțată numai în porțiunea inferioară .
Marginea interosoas ă (Margo interoseus ) sau laterală dă inserț ie membrane i interosoase.
Ea se bifurcă pe epifi za inferioară , delimitând incizura fibulară .

6 EPIFIZA SUPERIOARĂ sau PRO XIMALĂ. Este o masă voluminoas ă, alungită î n sens
transversal. Este constituită din doi condili: condilul medial (Condylus medialis ) și condilul lateral
(Condylus lateralis ). Condilii prezintă o față superioară comună și o circumferință .
Fața superioar ă sau platoul tibiei prezintă mai multe detalii:
-fața articulară superioar ă (Facies articularis superior ) este alcătuită, la rândul ei , din
două suprafeț e articulare ce corespund cond ililor femurali. Suprafața medială este ovală și mai
adâncită iar suprafața laterală , mai lărgită în sen s transversal și are o formă ovală .
-eminența intercondiliană (Eminentia intercondylaris ) sau spina tib iei este un masiv osos
ce separă cele două suprafețe articulare. Ea este formată din doi tuberculi intercondilieni ( unul
medial altul lateral) ( Tuberculu m intercondylare mediale și tuberculum intercondylare laterale )
între care se gasește o mică incizură. Anterior și posterior față de em inența intercondiliană , se află
două suprafețe neregulate ș i rugoa se, numite aria intercondiliană anterioară (Area interc ondylaris
anterior) pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior și aria intercondiliană posterioară (Area
intercondylaris posterior) pe ca re se inseră ligamentul incrucișat posterior al articulaț iei
genunchiului. Circumferinț a are o înălțime de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondiliană
posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o fețișoară articulară (Facies articularis
fibularis ) pentru capul fibulei. Pe porțiunea anterioară a circumferinței se gasește o suprafață
triung hiulară, limitată de bifurcarea m arginii anterioare a corpului. În această suprafață se găseș te
tuberozitatea tibiei (tuberositas tibiae ) care dă inserț ie ligamentului patelei. La nivelul epifizei
superioare se pot explor a prin palpare cei doi condili ș i tuberozitatea tibiei.
EPIFIZA INFERIOARĂ sau DISTALĂ. Este mai puțin dezvo ltată. Ea are o formă
cuboidală , neregulată și prezintă următoarele elemente: o față superioară ce se confundă cu corpul.
O față articulară inferioară (Facies articularis inferior) (pe această față se gasește o creastă antero –
posterioară, c are o împarte în două fețișoare ; atât creasta cât și fețișoarele ră spund trohleei ta lusului ,
cu care se articulează ). O față anterioară , pe care alunecă tendoanele extensorilor degetelor ș i
tendonul tibialului anterior. O față posterioară pe care alunecă tendonul muș chiului flexor lung al
halucelui. O față laterală ce prezi ntă scobitură fibulară (Incisura fibularis ); scobitura sau incizura
se articuleaza cu fibula. O față medială , ce se prelungește c u o apofiză puternică numită maleola
medială (Malleolus medialis ) vizibilă și palpabilă sub piele. Maleola medială prezintă o față
articulară (Facies articularis malleoli ) pentru talus, iar posterior șanț ul maleolar ( Sulcus

7 malleolaris ) prin care trec tend oanele muș chilor flexor lung al degetelor ș i tibial posterior. Maleola
medială se poate fractura relativ uș or. Este accesibil ă explorării prin inspecție ș i palpare.
FIBULA ( Fibula ) este un os lung, pere che ce pare torsionat pe axul său. Prezintă un corp
și două epifize.
CORPUL ( Corpus fibulae ) este prismati c triunghiular. Prezintă trei fețe: a) laterală (facies
lateralis) b) m edială (facies medialis ) pe care se gasește o creastă longitudinală numită creasta
medială (crista medialis ); c) posterioară (facie s posterior ) vizibilă numai în porțiunea superioară a
corpului , deoarece în porțiunea inferioară se confundă cu fața medială . Pe această față se gasește
gaura nutritivă a osului.
Marginile sunt: a) anterioară (margo anterior ); b) posterioară (margo posteri or); c)
medială, puternic pronunțată în porț iunea mijlocie a diafizei. Pe ea se inseră membrana interosoasă
și din această cauză se mai numește marginea interosoasă (margo interosseus ).
EPIFIZA SUPERIOARĂ este reprezentată de capul fibulei ( capus fibulae ) palpabilă sub
piele. Aceasta prezintă o fețișoară articulară (facies articularis capitis fibulae ) pentru tibie. Capul se
prelungește în sus cu un vâ rf (apex capitis fibulae ) pe care se inseră muș chiul biceps femural. Capul
este legat de co rp printr -un col , înconjurat lateral de nervul peronier (fi bular) comun, raport
important î n fracturile osului la acest nivel.
EPIFIZA INFER IOARĂ este formată de o proemin ență turtită din afară înăuntru, vizibilă
sub piele , numită maleola laterală (malleolus lateralis ). Ea coboară mai mult decât maleola medială.
Maleola laterală prezintă o bază ce se confundă cu osul; un vârf ; o față latera lă subcutanată; o față
medială ce prezintă: – o fețișoară articulară (facies articularis malleoli ) pentru tibie ș i talus;
– o excavație profundă numită fosa maleolei laterale ( fossa malleoli lateralis) ;
– un șanț situat posterior, pentru trecerea tendoanelor muș chilor peronieri.
Maleola laterală se poate palpa cu ușurință; se fracturează relativ uș or [1].

8

Anatomia oaselor
gambei

Figura nr.1

1.2 Vascularizaț ia oaselor gambei
Irigaț ia arterial ă și cea venoasă a oaselor gambei este dată în general de aceleaș i artere și
vene care irigă toată gamba, inclusiv părț ile moi.
Artera tibială anterioară esta ramura de bifurcație anterioară a arterei popl itee. Constituie
trunchiul arterial al regiun ii anterolaterale a gambei. Ea î ncepe la nivelul arcului tendinos al

9 solearului și se termină la nivelul interl iniei articulare talocrurale , înapoia ligamentului cruciform al
gambei.
Traiect ș i directive. În por țiunea sa ințială artera e situată în loja posterioară a gambei .
Trece apoi în loja anterioară , străbătând partea superioară a spațiului interosos, și coboară aplicată
pe membrana interosoasă . Traiectul s ău e f igurat sup erficial de o linie ușor oblică , car e unește
depresiunea fibulară cu mijlocul liniei intermaleolare.
Distribuț ie. Artera tibială anterioară emite următoarele ramuri în decursul traiectului său: –
artera recurentă tibială anterioară ia naștere din tibială imediat după ce străbate spațiul intero sos,
urcă spre genunchi pe sub originea mușchiului tibial anterior și int ră în rețeaua articulară a
genunchiului; -ramurile muscular e sunt o seri e de vase care se distribuie muș chilor regiunii
anterioare a gambei; -artere le maleolare anterioare laterală și m edială sunt două ramuri care iau
naștere din tibială puț in deasupra gleznei. Ele merg profund pe plan ul osos, spre maleola
corespunzătoare și participă la formarea reț elei maleolare respective. El e irigă organele vecine lor
(articulație, mușchi , piele).
Artera tibială posterioară . Este ramura de bifurcație posterioară a arterei poplitee ș i
constituie trunchiul arterial principal al regiunii post erioare a gambei. Artera tibială posterioară
începe la arcul tendi nos al solearului și se termină la nivelul canal ului calcanean spr ijinit medial de
retinaculul mușchilor flexori, unde se bifurcă î n ramurile sale ter minale , arterele plantare medială și
laterală .
Traiect. Inițial , ea continuă traiectul arterei poplitee; e ste așezată aproximativ pe linia
mediană a gambe i. În trei mea mijlocie a gambei se ar cuiește ușor spre tibie și apoi coboară vertical
paral el cu fața posterioară a acestui os. În treimea distală a gambei, artera descrie o curbă largă , trece
prin șanțul retromaleolar tibial și ajunge astfel î n canalul ca lcanean.
Distribuț ie. Numero ase ramuri musculare pentru mușchii învecinați și altele periostale ș i
osoase.(pentru tibie). Se mai descriu ramuri mai mici comun icante care unesc artera tibială
poster ioară cu artera peronieră , artera maleolară medială poster ioară, care intră în rețeaua maleolară
medială, ș i ramuri calcaneare mediale.
Artera peronieră . Ea se naș te la 3 -5 cm distal d e arcul tendinos al solearului și se
îndreaptă ușor oblic spre fibulă , este aco perită la inceput de solear și stă pe muș chiul tibi al post erior;
mai jos , ea se angajează sub mușchiul flexor lung al halucelui și coboară între acesta și membrana

10 interosoasă , spre a se termina distal de maleola fibulei printr -o serie de ramuri calcaneare laterale.
Ea dă o serie de ramuri musculare și ar tera nutritivă a fibulei. Artera peronieră mai dă o ramură
perforantă (ramus perforans), care străbate membrana interosoasă la aproximativ 4 -6 cm proximal
de maleola fibulară, trece î n regiunea an terioară a gambei sub extensorul lung al degetelor și intră în
rețeaua dorsal ă a piciorului. Prin ramurile sale, artera peronieră participă și la formarea reț elei
maleolare laterale [2].
Venele. Membrele inferioare au, ca ș i cele superioare, vene cutanate ș i profunde. Atât
venele cutanate cât și cele pro funde conțin numeroase valvule venoase și valvule ostiale cu rol
însemnat în drenarea antigravitațională a sângelui venos.
Venele cutanate: Vena safenă mare . Pornește din extremitatea medială a arc ului venos
dorsal al piciorului ; trece medial de maleola ti bială și urcă de -a lungul feței mediale a gambei;
alunecă î napo ia condilului medial al tibiei și al femurul ui și ajunge pe fața anterioară a coapsei.
Afluenț ii vene i safene mari sunt: 1) arcurile și reț elele venoas e ale piciorului, care dirijează o parte a
sângelui spre vena safenă mare și safenă mică ; 2)numeroase vene anastomotice care fac legatura
dintre vena safenă mare si mică; 3)câteva vene perforante care fac lega tura venei safene mari cu
venele tibiale și cu vena femurală .
Vena safenă mică . Pornește din extremitatea laterală a arcului veno s dorsal al piciorului ,
trece î napoi a maleolei fibulare se angajează pe fața posterioară a gambei și ajunge până în fosa
poplitee. Vena safenă mică drenează o parte a s ângelui de la nivelul piciorului ș i gambei. Ea are
nume roase anastomoze cu vena safenă mare. Venele perforante (dintre care una mai voluminoasă
este situată în fosa poplitee), o leagă cu venele profunde ale gambei.
Venele profunde sunt comitante. La nivelul gambei s unt în număr de două sau chiar trei
pentru o arteră .
Venele tibiale posterioare însoțesc artera omonimă. Aceste vene drenează și sângele de pe
fața posterioară a gambei ș i primesc venele peroniere , comitante ale arterei omonime.
Venele tibiale anterioare continuă rețeaua dorsală a piciorului . Ele trec între mușchii
regiunii, de unde drenează sângele, îns oțind artera tibială anterioară ; după ce perforează artera
interosoasă a gambei în fosa poplitee ș i se unesc cu venele tibiale posterioare cu care formează vena
poplitee [3].

11 1.3 To pografia gambei
Gamba prezintă două regiuni topografice: una anterioară și una posterioară , separate î ntre
ele printr -un plan frontal care tr ece medial prin marginea medială a tibiei, iar lateral prin li nia
convențională care uneș te condilul tibial lateral cu marginea po sterioară a maleolei laterale.
REGIUNEA ANTERIOARĂ A GAMBEI
Strat igrafia regiunii este urmatoareă :
a) Pielea , este subțire, puțin mobilă .
b) Planul subcutanat este alcătuit din ț esut celular subcutana t nu prea bogat, dar care
lipsește în partea infero -laterală . Elementele vasculo -nervoase supe rficiale sunt de calibru redus și
puțin importante.
c) Planul fascial este reprezentat de fascia crurală ce se continuă cu fasciile regiunii
învecinate.
d) Planul profund sau muscular, este împărț it prin septul interm uscular anterior în două
loji:
– Loja medială cuprinde cei 4 mușchi extensori, care în succesiune medio -laterală sunt:
tibialul anterior, cel mai voluminos, cu originea pe condilul lateral și fața laterală a tibiei, membrana
interosoasă și fascia gambieră . Extensorul lung al ha lucelui mai scurt, situat doar în cele două treimi
distale ale lojii , are inserția pe fața medială a fib ulei și pe membrana interosoasă și este acoperit la
acest nive l de muș chii limitrof i. Extensorul lung al degetelor , inserat pe con dilul lateral al tibiei ,
membrana interos oasă, capul și diafiza fibulară și fascia crurală . Peronierul al treilea , de fapt
fasciculul cel mai lateral al muș chiului precedent, individua lizat doar în porțiunea sa inferioară. Loja
musculară medială este străb ătută de mă nunchiul vasculo -nervos tibial anteri or constituit din artera
tibială anterioară ș i nervul peronier profund.
– Loja laterală cuprinde cei doi muș chi peronieri: peronierul lung inserat pe capul și fața
laterală a fibulei pe cele două septe inte rmusculare și pe fascia gambieră. Peronierul scurt , acoperit
de precedentul , pornește de pe jumătatea inferioară a feței laterale a fibulei și de pe cele două septe.
Loja conț ine nervul peronier superficial.
REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI

12 Mai voluminoasă de cât precedent a, este largă și con vexă în porțiunea sa superioară ,
formâ nd pulpa.
Strat igrafic , regiunea cuprinde urmă toarele planuri:
a) Pielea, are aceleași caracteristici ca î n regiunea ante rioară .
b) Planul cutanat constituit din țesut adipos în cantita te variabilă, conț ine ca elemente
vasculo -nervoase mai importante: vena safenă mare, vena safenă mică , nervul safen, ner vul cutanat
sural medial (ramură a tibialului).
c) Fascia crura lă este ceva mai subțire decât î n regiunea precedent ă, mai ales in porți unea
sa inferioară , unde se dedublează cuprinzând într -o teacă conjunctivă , tendonul calcanean.
d) Planul profund, musculo -fascial, este la rândul său alcătuit din două straturi musculare,
separate între ele de o lamă fascială, dependinț ă a fasciei crurale .
– stratul muscular superficial constă din mușchii triceps sural (la rândul său format din
gastrocnemian și solear) ș i plantar. Gastrocnemianul coboară din regiunea poplitee sub for ma celor
două capete (medial și lateral), care formează o masă musculară v oluminoasă; î n treimea mijlo cie a
gambei, aceasta se termină brusc și se continuă cu tendonul lui Ahile. Muș chiul solear, acoperit de
precedentul, se insera pe capul fibulei, linia s olearului de pe fața posterioară a tib iei și pe arcada sa
tendinoasă , întinsă între cele două inserții osoase. Plantarul coboară între solear și gastrocnemian, și
tendonul său lung și subțire, se atașează pe marginea medială a tendonului calcanean.
– stratul fascial profun d e reprezentat de lama fascială intermusculară, care se inseră de o
parte și de cealaltă pe marginea medială a tibiei și pe marginea posterioară a fibulei.
– stratul muscular profund este alcătuit din 4 muș chi: popliteul este situat doar în partea
supero -medială a regiunii, prin inserția sa distală pe porțiune a din fața posterioară a tibiei, situată
deasupra liniei solearu lui. Dedesubtul acestei linii, în ordine medio -laterală sunt dispuș i: flexorul
lung al degetelor inserat pe faț a poster ioară a tibiei; tibialul posterior cu originea pe membrana
interosoasă și pe părțile învecinate ale celor două oase; flexo rul lung al halucelui, ce porneș te de pe
membrana interosoasă și fața posterioară a fibulei. Planul profund conține mă nunchiul vasculo –
nervos al regiuni gambiere posterioară ș i est e reprezentat de: artera ti bială posterioară, artera
peronieră, artera tibială anterioară , nervul tibial [4].

13 2.Etiopatogenia fracturilor gambei

Fractura se definește ca o întrerupere a continuităț ii osoase. Aceasta se produce prin
acțiunea unei forțe traumatice cu acțiune directă sau indirectă asupra osului respectiv.
Tibia este osul lung cel mai frecvent fracturat din organism. De cele m ai multe ori
fracturile de gambă sunt rezultatul unui traumatism de mare vitez ă, dar pot fi deasemenea, cu debut
insidios cum ar fi fractura de stress la persoanele active. În zonele în care populația conduce
autoturisme cu viteză mare, și se angajează în activități cu un potenț ial de risc ridicat pentru traumă
(de exe mplu schi, fotbal), numărul fracturilor de gambă în departamentele de urgență este ridicat. Î n
timp ce o lovitură directă asupra gambei este cauza cea mai comună pentru fracturi, nenumărate alte
cauze sunt întâlnite. Două dintre acestea sunt: căderile sau săriturile de la înălțimi semnificative și
rănile prin împuș care la nivelul gambei.
Vârsta medie a persoanelor cu fractură de gambă este de aproximativ 37 de an i, cu o medie
de 31 de ani la bărbați ș i 54 de ani la femei. Datele indică o distribuție bimodal ă, cu o prepon derență
în rândul bărbaț ilor tineri. De fapt , cea mai mare incidența a fracturilor de gambă este văzută la
adolescenții de sex masculin cu vârsta între 15 și 19 ani. Al doilea vârf, care apare după vârsta de
80 de ani, afectează î n special p opulația feminină, și este atribuită osteoporozei.
De cele mai multe ori fractura se produce pe osul cu structură normală, dar în anumite
situații poate să se producă pe un os fragilizat printr -o suferință anterioară (osteoporoză , tumori
osoase, osteita et c.). În această ultimă situație fractura rezultă după un traumatism de mică
intensitate și are o simptomatologie mai puțin zgomotoasă . Aceste fracturi ale oaselor bolnave sunt
numite impropriu fracturi patologice. Dintre cauzele care pot duce la apariț ia fracturilor patologice
se pot aminti:
1. Osteoporoza este definită ca o diminuare a cantităț ii de os pe unitat ea de
volum. Sunt interesate atât matricea de susținere cât și componenta minerală. Caracteristică
este și prezenț a anomaliilor structurale. Osteopor oza este cea mai frecventă afecțiune
metabolică osoasă. Se estimează că peste 20 0 de milioane de persoane suferă de osteoporoză
în lume, dintre care 75 d e milioane fac parte din populațiile Europei, SUA ș i a Japoniei. În
final una din 3 femei și unu din 5 bărbaț i peste 50 de ani, vor suferi fracturi datorate
osteoporozei.

14 2. Îmbătrânirea. Scăderea masei osoase odată cu înaintarea în vârstă duce la
diminuarea rezistenței osoase și creș terea riscului fracturilor.
3. Imobilizarea îndelungată.
4. Boli ale osului (Boala Paget , osteopetroza, condrocalcinoza ).
5. Tulbură ri endocrine.
6. Tulburări de nutriț ie.
7. Infecț iile osoase.
8. Tum orile osoase maligne primitive ș i secundare.
9. Boli ale sistemului nervos.
10. Tratamente efectuate c are induc demineralizarea osoasă .
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de
patologie complex care antrenează întreg organismul. Fractura este deci o boală generalizată
(dereglări post -traumatice generale) declanșate mai ales prin intermediul S.N [5].

15 3.Mecanismul de producere al fracturilor oaselor
gambei
Mecanismul de p roducere al fracturilor de gambă împarte fracturile în două tipuri: fracturi
produse prin traumatism direct ș i fracturi produse prin traumatism indirect . La acestea se mai poate
adăuga și „frac tura de stress‟ (Fig.2) sau de oboseală care se produce pe un os a cărui rezistența
cedează dacă este supus unui e fort prelungit (cel mai adesea întâlnit la sportivii de performanță ).
Fractură de stress

Figura nr. 2
A. Fracturile produse prin traumatism di rect apar la nivelul la care actioneaz ă agentul
traumatic, reprezentat de lovi re, compresiune, zdrobire, sau șoc violent. În această situație fractura
se asociază frecv ent cu leziuni ale părților moi , mai mult sau mai puț in extinse, sau chiar cu frac turi
deschise. Fractura deschisă este o complicație gravă și reprezintă situația când focarul de fractură
comunică cu exteriorul prin existența unei plă gi tegumentare. Gravitatea f racturilor deschise se
datorează faptului că permite migrarea hematomului po stfrac turar cu instalarea infecț iilor osoase ș i
prelungirea perioadei de consolidare.
B. Fracturile produse prin traumatis m indirect se produc la distanță de locul impactului.
Acestea su nt cele mai numeroase fracturi și rezultă în urma deformării osului datorită presiunii la
care este supus . În această situație leziunile de părți moi sunt mai puț in extinse.
C. Fracturile pro duse prin mecanism mixt asociază traumatismul direct cu cel indirect.
Fracturile produse prin mecanism direct se produc î n patru moduri dife rite: 1) flexiune
(îndoire, încovoiere) în care forța cauzatoare se exercită asupra unei extremități a diafizei osoase,
cealaltă extremitate fiind fixată pe un plan dur. Se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea

16 ce duce la fracturarea sa în zon a de maximă curbură . Traiectu l de fractură va fi de regulă oblic scurt
sau oblic lung. 2) torsiune unde forța exercitată va produce o răsucire la nivel ul extremității diafizei
osului, cealaltă fiind fixată , fapt ce va produce o fractură spiroidă. Uneori fr actura spiroidă poate
conține un al t reilea fragment în aripă de flu ture, cum este clasica fractură de gambă î n accidentele
de schi. 3) compresiune î n lungul axului când se va produce o fractură cominutivă sau o fractură cu
tasarea osului afectat . Mecanis mul de producere este întâlnit adesea după căderi de la înălțime în
picioare ș i va duce la o fractură -tasare cu î nfundarea epifizelor proximală sau distală a tibiei. 3)
tracț iune sau smulgere datorată contracțiilor musculare violente în zonele de inserție tendinoasă sau
prin t racțiune ligamentară [5].

17 4. Clasificarea fracturilor oaselor gambei
Clasificarea fracturilor este utilă pentru o bună comunicare între medici. Aceste clasifică ri
sunt folo site pentru a prezice probabilitatea de a consolida a unei fracturi, ca un ghid pentru
tratamentul fracturilor.
Din punct de veder e anatomopatologic deosebim două tipuri de fracturi:
1. FRACTURI INCO MPLETE. Apar mai ales la copii și se prezintă la rândul l or în
următoarele forme: a) Ruperea incompletă sau „fractura î n lemn verde‟. Apare numai la nivelul
corticalei dinsp re convexitatea osului. Datorită rezistenț ei crescute a periostului la copi i, fragmentele
osoase sunt menținute împreună .
b) Înfundarea. Se observă la epifiza proximală și distală a tibiei și rezultă î n urma unui
mecanism de compresiune.
c) Fisurile. Este afectată o singură corticală osoasă cu păstrarea integrităț ii osului.
2. FRACTURI COMPLETE. Pentru descrierea acestor fracturi trebuie lu ate în considerare
mai multe elemente:a) Nivelul la care apare leziunea: – fracturi diafizare, metafizare, epifizare.
b)Traiectul de fractură : fracturi cu traiect transversal, oblic scurt sau cominutiv produse
prin mecanism direct , ș i fracturi cu traiect o blic lung sau spiroid produse prin mecanism indirect.
c) Numă rul fragmentelor osoas e. În majoritatea cazurilor apar două fragmente osoase dar
există situații câ nd pot exista trei fragm ente ( un fragment intermediar în aripă de fluture î n fracturile
spiroide , sau un fragment intermediar produs între două linii de fractură local izate la nivel diferit pe
aceeați diafiză cum este î n cazul fracturilor bifocale sau segmentare).
În funcție de modul de acțiune al agentului traumatic ș i de intensitatea lui
fracturil e sunt:
1. FRACTURI PRIN MECANISM DIRECT – se produc la locul de acțiune al forț ei
mecanice, repr ezentată prin zdrobiri, compresiune, sau ș oc violent.
2. FRACTURI PRIN MECANISM INDIRECT .- fractura se produce în alt loc decât acolo
unde acționează agentul tr aumatic.
După modul de deplasare al fragmentelor osoase avem următoarele situaț ii:

18 a) Translaț ia – când unul din fragmente se deplasează lateral sau antero -posterior.
b) Ascensiunea -când unul din fragmente se deplasează în lungul axului producând
încălecar ea și scurtarea segmentului respectiv.
c) Rotația – când unul din fragmente se rotește î n raport cu celălalt. Câ nd ambe le fragmente
se rotesc unul față de celălalt î n sensuri opuse deplasarea se numeș te decalaj.
d) Angularea unui fragment față de celă lalt.
e) Impactarea ș i avulsia fragmentelor osoase.
f) Deplasarea complexă care rezultă prin asocierea diverselor tipuri.
După traiectul de fractură avem:
1. FRACTURI SIMPLE – au un singur traiect de fractură :
a) fracturi transversale -sunt de obicei fracturi sta bile.
b) fracturi cu traiect oblic scurt sau oblic lung – se produc prin mecanism indirect de
flexiune ș i sunt fracturi instabile.
c) fracturi spiroide – se produc prin mecanism indirect de torsiune ș i au un grad ridicat de
instabilitate.
2. FRACTURI COMPLEX E :
a) fracturi sp iroide cu fragment intermediar în „aripă de fluture‟ – se produc printr -o miș care
de torsiune p uternică a gambei, și au o instabilitate ridicată .
b) fracturi bifocale – cu izolarea unui fragment intermediar diafizar.
c) fra cturi cominutive (Fig.3) – se produc după traumatisme directe cu afectarea părților moi
în grade diferite ; sunt puternic i nstabile ș i au un prognostic rezervat.

19 Fractură cominutivă de gambă

Figura nr. 3
După stabilitatea focarului de fractură deosebim
1. FRACTURI S TABILE – sunt fracturi care odată reduse ș i imobilizate (ghips, aparat
ortopedic), nu se mai deplasează ; acest ea sunt: fisurile, fracturile „î n lemn verde‟, fracturile
angrenale.

20 2. FRACTURILE INSTABI LE-sunt fracturile care prezintă risc de deplasare secund ară
după reducerea și imobilizarea gipsată; necesită o manevră care să le stabilizeze; acestea sunt:
oblice , spiroide, multifragmentare.
După starea înveliș ului cutanat:
-fracturi închise: înveliș ul cutanat integru;
-fracturi deschise: cu plagă tegumentară [5].
După codificarea regiunilor anatomice ( clasificarea AO) (Fig.4) .
Conform acestei clasifică ri fracturile sunt etichetate după un cod în prealabil stabilit î n
funcție de segm entul afectat, tipul de fractură ș i nivelul de localizare pe osul respectiv. Codific area
numerică adoptată este apreciată cu ajutorul a două cifre pen tru localizarea fracturii urmată de o
literă și încă două cifre pentru precizarea diagnosticului.
Prima cifr ă reprezintă localizarea fracturii la nivelul scheletului. Fiecare segment a primi t
un număr, astfel: -braț=1
-antebraț =2;
-coapsa =3;
-gamba=4;
-coloana=5;
-bazin=6;
-mâna=7;
-picior=8;
-centura scapulară =9.
A doua cifră reprezintă localizarea fracturii la nivelul osului r espectiv; oasele lungi au fost
împărțite î n trei segmente: epifiza proximală=1; diafiza=2; epifiza distală =3. Oasele gambei au patru
segmente, maleola fiind numerotată cu cifra 4.
Pentru precizarea diagnosticului se utilizeaz ă o literă și încă două cifre. Litera definește
tipul de fractură astfel:
A- fractură cu două fr agmente; B –fractură cu trei fragmente; C -fractură cominutivă .
Următoarea cifră definește subdiviziunea fiecăruia din tipurile de fractură .

21 Clasificarea AO a fracturilor de gambă

Figura nr. 4

Grupa A este alcătuită astfel: A1 -este o fractură spiroidă; A2-fractură oblică simplă cu
înclinare peste 30o; A3-fractură simplă transversală cu î nclinare sub 30o.
Grupa B este definită după cum urmează: B1 – fractură cu fragment interme diar prin
torsiune; B2 -fractură cu fragment interme diar prin flexiune; B3 – fractură cu fragment intermediar
fragmentat.
Grupa C este descrisă astfel: C1 -fractură cominutivă complexă spiroidă ; C2 – fracturi
complexe bifocal e; C3 -fracturi comple xe cominutive nespiroide. Există și o grupă D de fracturi
neclasificabile.
La râ ndul lor ac este subgrupe , pentru a li se preciza localizarea la diferite nivele ale
diafizei, sunt numerotate din nou cu încă 3 cifre, ast fel: cifra 1 pentru fracturile în treimea proximală
a diafi zei, cifra 2 pentru fracturile î n treimea medie a diafi zei, cifra 3 pe ntru fracturile î n treimea
distal ă a diafizei. De exemplu o fractură complexă spiroidă cominutivă de diafiză tibială va fi
codificată 42C1 (Fig. 5 ) [5, 6].

22
Fractură complexă spiroidă cominutivă de diafiză tibială î n clasificarea AO

Figura nr. 5

23 5. Simp tomatologia fracturilor de gambă
Producerea unei fracturi va determina producerea a două tipuri de simpt ome: simptome de
ordin general ș i simptome de o rdin local. Acestea variază în funcț ie de intensitatea agentului
traumatic, a mecanismului de acțiune și a tipului de leziune produsă .
Simptome de ordin general
Simptomatologia generală apare mai frecvent î n fracturile membrului i nferior, în fracturile
deschise , în polifracturi sau politraumatisme (fracturi însoțite de alte leziuni viscerale). În funcț ie de
gravitat ea fracturii, se poate ajunge până la sta re de șoc traumatic sau ș oc hemoragic, dar de obi cei
apare doar o stare de agitaț ie, cu polipnee, tahic ardie, apoi fri soane, cefalee, sete, poliurie și
constipaț ie. Un fenomen destul de frecven t este febra, care se datorează resorbț iei proteice din
focaru l de fractură, și nu este un semn de alarmă î n primele 2 -3 zile de la accident. În schimb , dacă
febra apare la 3 -4 zile de la fractură, ea poate alarma chirurgul în privința unei infecț ii la nivelul
focarului de fractură, sau poate să fie dată de o altă afecțiune care poate interveni î n acest context.
Mai trebuie amintit că fractura poate duce la declanșare a unor îmbolnă viri latente , perfect echlibrate
până în acel moment, cum ar fi declanșa rea unui „d elirium tremens‟ la alcoolici [7].
Simptome ș i semne de ordin local
Simptomele ș i semn ele lo cale ale fracturilor, se împart în două categorii mari: simptome și
semne de probabilitate și semne de siguranță sau certitudine.
1. Simptomele ș i semnele de probabilitate trebuie cercetate cu atenț ie.
Acestea pot fi subiective : durere la nivelul fracturi i și impotența funcțională. Î n momentul
producerii fracturii p acientul r esimte o durere locală violentă, care ulterior diminuă , persistâ nd un
fond dureros care se exacerbează la orice î ncercare de mobilizare a segmen tului fracturat. Aceasta
determină tendi nța de a menț ine imobilizat membrul interesat, deci impotența funcțională .
Semnele locale obiective: la inspecț ie se pot constata tumefacț ia zonei interesate cu
deformarea regiunii , apariț ia unor poziț ii vicioase prin deplasarea f ragmentelor, ca ș i scurta rea
segmentului respectiv. Tardiv , în ore sau zile, apare echimoza la nivelul regiunii interesate. La
palpare se constată durere în punct fix circumferențială . Uneori durerea este deosebit de intensă și
localizată pe traiectul unui trunchi nervos, care poa te fi cuprins între două fragmente osoase , fapt ce
ne obligă să ne gandim la o leziune secundară a acestuia. Flictenele apar mai frecvent în

24 traumatismele gambei ș i traduc tulbur area circulatorie posttraumatică din vasele dermulu i, rezultată
în urma compre siunii acestora de că tre fragmentele osoase deplas ate. Pot fi unice sau multiple și au
un conț inut serocitrin sau serohemoragic. După evacuarea lichidului conț inut pot apare, la n ivelul
acestora, zone de necroză tegumentară care se pot detaș a ulterior [7].
2. Semnele de certitudine. Acestea atestă prezența fracturii, și trebuie căutate cu blândeț e,
pentru a nu cauza o suferință inutilă sau pentru a nu agrava leziunile existente. Semnele de
certitudine sunt prezente nu mai î n fra cturile complete cu deplasare. În fracturile incomplete ca și î n
cele angrenate, semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente n umai semnele de probabilitate [5].
a) Mobilitatea patologică este prezentă î n fracturile diafizare complete cu deplasa re, și este
apreciată prin mobilitatea anormală a segmentului de membru respectiv.
b) Crepitaț iile osoase sunt repre zentate de zgomotul care rezultă prin mobilizarea
fragmentelor fracturate . Ele se percep sau se aud palpând zona fracturată concomitent cu
mobilizarea ei. Crepitaț iile osoa se trebuie deosebite de crepitaț iile care apar la nivelul unui hematom
constituit din cheaguri pe cale de resorbț ie.
c) Întreruperea continuităț ii osoase se apreciază prin palpare, cu precădere la oasele
superficiale ș i este un semn valo ros observându -se cu ușurință dacă hematomul ș i edemul
posttraumatic nu sunt prea extinse.
d) Netransmiterea mișcărilor î n segmentul distal este un semn de fractură completă. Se
apreciază prin mobilizarea segm entului proximal al unui membru , care nu este urm ată de
mobilizarea segmentului distal.
Dintre tulbură rile de ordin local amintim: tulburări musculare, tulburări articulare, tulbură ri
circulatorii.
Tulbură rile de ordin general sunt: insomnia, oboseala, astenia, anorexia, produse ca urmare
a numeroaselor mecanisme de reglare ale organismului [5].

25 6. Diagnosticul fracturilor de gambă
Diagnosticul fract urilor se face pe baza manifestărilor clinice, ș i este de obicei confirmat
radiografic, prin două radiografii făcute în incidenț e perpendiculare una pe ceala ltă. Radiografia
trebuie să cuprindă articulaț iile vecine focarului de fractură , pentru excluderea leziunilo r asociate.
Uneori fracturile fără deplasare nu sun t vizibile pe radiografiile inițiale; în acest caz se recomandă
imobilizarea ș i repe tarea examenului radiologic după 1 -2 săptămâni. Linia de frac tură este mai uș or
vizualizată după apariția resorbției osoase și a reacț iei periostale precoce.
La internare, trebuie obț inut un istoric detaliat pentru a d etermina natura prejudiciului, ș i
pentru a determi na dacă sunt prezente alte leziuni. Examenul clin ic începe cu excluderea oricărei
leziuni care pune viața în pericol, ș i stabilizarea parametrilor vitali. Un screening complet este
necesar pentru a exclude leziunile de la nivelul capului, to racelui, abdomenului ș i pelvis ului.
Ulterior, trebuie acordată o atenț ie mare leziunilor vasculonervoase de la nivelul membrului.
Pacientul trebuie evaluat pentru sindromu l de compartiment, leziuni ale țesuturilor moi și ră ni
deschise. Membrul pacientului tr ebuie imobilizat, printr -o atelă care să cuprindă și genunchiu l, și
sunt comanda te radiografii. Evaluarea finală a leziunilor de părți moi, se face î n timpul protocolului
operator , cu pacientul sub anestezie [8].
Imaginile radiografice ale membrului afectat, trebuie ob ținute din cel puțin două incidențe,
care să includă planurile anteroposterior ș i lateral. Suplimentar, se pot obține imagini din incidenț e
speciale (oblic), necesare pent ru a determina gradul de cominuție ș i anatomia fracturii. Radiografii
ale genunchiulu i și a gleznei , ca parte a studiului radiografic , sunt oblig atorii. Tomografia
computerizată (CT) rezonanța magnetică (MRI) sau alte investigaț ii supli mentare, nu au un rol, cu
excepția cazului î n care fr actura are prelungire articulară [9].
Fractu rile deschise vor fi apreciate în baza clasificării Gustillo -Anderson, ș i sunt
caracterizate prin existența unei plăgi tegumentare și sângerare în cantitate abundentă .
Diagnosticul d e certitudine se pune pe baza e xamenului radiografic. Filmul trebui e să fi e
de bună calitate, pentru a putea o bserva nu numai linia principală de fractură ci ș i eventualele
traiecte secundare care ar putea periclita stabilitatea. Pe radiografie se va preciza sediul fracturii,
traiectul liniei de fractură , prezenț a cominuției, an gularea fragentelor ș i eventual scurtarea.
Deasemenea , imaginea radiologică va preciza dacă fractura s -a produs pe un os sănă tos sau pe un os
bolnav.

26 Diagnosticul final al unei fracturi de gambă va cuprinde:
-tipul de fractură ;
-nivelul la care este locali zată;
-traiectul liniei de fractură ;
-deplasarea fragmentelor;
-dacă fractura este închisă sau deschisă ;
-dacă fractura este recentă sau veche;
-dacă fractura este stabilă sau instabilă ;
-o posibilă încadrare î n clasificarea AO [10].

27 7. Complicațiile fracturilor de gambă
Fracturile sunt grevate de o serie de complicaț ii imediate sau tardive, de ordin general sau
local.
Complicaț iile imediate generale sunt consecința traumatismului și depind de violența
acestuia ș i de terenul accidentatului.
Embolia grăsoasă pulmonar ă conduce la hipoxie prin insuficiență respiratorie. Două
mecanisme au fost suger ate pentru a explica embolia grăsoasă. Primul susține embolizarea directă a
globulelor de g răsime plecate de la nivelul focarului de fractură. Al doilea mecanism susține apariția
unor tulbură ri metabolice , indu se de traumatism, care determină disocie rea trigliceridelor circulante
în glicerol și grăsime, generând multiple particule de grăsime ci rculantă, care determină
embolizarea. Clinic apar semen de hipoxie, c u tahipnee, anxietate, somnolență sau chiar pierderea
cunoștinței. Uneori apar peteșii. Investigațiile relevă PO 2 joasă, scăderea numă rului de t rombocite,
multiple mici opacități pulmona re pe RX, creș terea lipazei serice, eventual globul e de grăsime în
urină. Nu există posibilităț i efective de profilaxie.
Bronhopneumonia se poate instala rapid după o fractură survenită la pacienții în vârstă,
pentru care ea poate fi fatală .
Coagularea int ravasculară diseminat ă poate urma unui traumatism și se datorează
tulburărilor în mecanismul coagulă rii.
Exacerbarea unor afecț iuni preexistente ca: diabet, afecțiuni pulmonare, retenția urinară și
infecția urinară la cei cu adenom de prostată, insuficienț a coronariană etc.[11]
Complicaț iile imediate locale pot fi:
1. Articulare. Articulația vecină unui focar de fractură, poate reacționa printr -o hidartroză,
datorită edemului ce cuprinde î ntreg segmentul de me mbru. Alteori, un fragment ascuțit poate înțepa
capsula articulară, pro vocând o hemartroză. Î n alte cazuri traiectul de frac tură se poate prelungi până
în articulație (fractura articulară), sau se poate însoți de luxația extremităț ii artic ulare fracturate
(fractura luxaț ie).
2. Nervoase. Fragm entele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde î ntre ele un trunchi
nervos din vecin ătate. În funcț ie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta

28 diferite aspect e anatomo -funcționale. Traumatismul poate păstra integritatea anatomică a trunchiului
nervos, da r determi na o pierdere temporară a funcț iei de transmitere a influxului nervos
(neuropraxie – etimologic „non acțiune‟). Când traumatismul realizează întreruperea axonilor și a
tecii de mielină cu pă strarea tecii neurale (teaca Sc hwann endo -, peri -, epinervul rămâ n intact e),
leziunea poartă numele de axonotmesis . La periferie ( distal de lez iune) se produce o degenerescența
totală , dar apare o regenerare spontană de bună calitate. Tracturile endoneurale intact e ghidează
creșterea axonilor de la centru spre propria lor conexiune periferică. Câ nd trauma tismul produce
secțiunea completă a nervului (neurotmesis) atât a fibrelor cât și a tecilor lor, cu completa separare a
capete lor nervului, refacerea spontană a continuității nervoase nu mai este posibilă . Se impune
repara rea prin tehnici de microchirurgie.
3. Vasculare. Acestea pot fi prod use prin traumatizarea arterei și/sau a venei principale de
către un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, comp resiunea,
torsiunea, sau elongaț ia axului vascular. Diagnosticul sindromulu i de ischemie acută periferică,
trebuie pus câ t mai repede, pentru a fi urma t de refacerea axului vascular în timp util (sub 6 ore) ș i
salvarea me mbrului. Diagnosticul se bazează pe: absenț a pulsului la periferie, atingere a nervoasă
(cel mai susceptibil l a ischemie este țesutul nervos), caracterizată prin durere î n sectorul ischemic,
anestezi e, paralizii, tensiune dureroasă a maselor musculare secundar ischemiei musculare. Semnele
cutanate – tegumente reci, p alide, flictene, zone de necroză – sunt tardive ș i denotă existenț a unui
sindrom de ischemie profundă muscular ireversibilă .
4. Interpozțtia de părț i moi . Aceasta este produsă de obicei de mușchi, și împiedică
reducerea ortopedică a fracturilor și impune reducerea chirurgi cală.
5. Fractura deschisă . (Fig.6) Este cea mai gravă complicație imediată . Mecanismul de
producere cel mai frecvent este cel direct – în care co rpul contondent distruge toate țesuturile
dinafară -înăuntru, de la tegument la os. Mai rar mecanismul de produc ere este indirect, leziunea
tegumenta ră fiind determinată de înțeparea tegumentului de că tre un fragment al fracturii.
Clasificarea modernă a fracturilor deschise (Gustillo și Anderson), se face în funcție de mă rimea
energiei absorbite de plagă și fractură , de gradul deschiderii cutanate ș i de importanța contamină rii.
Gradul I reprezintă o fractură deschisă produsă de o forță de mică energie, care determină o
fractură oblică sau transversal ă, cu o plagă cutanată sub 2 cm, relativ puțin poluată . Gradul II
desemnează o fractură deschisă produ să de o forță de energie moderată, determinând o fractură
cominutivă, cu o plagă cutanată de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor ș i a musculaturii vec ine, cu

29 o poluare mai accentuată . Gradul III este divizat la rândul să u în subgrupele A, B, C. Gradul IIIA
reprezintă o fractură produsă de o forță de mare energie ce determină o fractură cu cominuție
importantă, cu pierdere cutanată ( delaceră ri tegum entare, lambouri devitalizate) ș i devitalizare
muscular ă, poluare intensă. În gradul IIIB forța exterioară este de mare energie, produce o fractură
cominutivă , cu l eziuni importante contuze ale părț ilor moi, cu smulgerea periostului ș i cu expunerea
osului. Gradul IIIC reprezintă o fractură de gradul III , la care se asociază leziuni ale axului
vascular principal, ce impun repararea chirurg icală pentru pă strarea membrului [12, 13].
Debridare a unei fracturi deschise

Figura nr. 6
Complicaț iile tardive generale. Sunt reprezentate de litiaza renală (ce apare la cei care au
suferit o imobilizare prelungită) și de osteoporoză ( determinată deasemenea de imobilizare).
Compli cațiile tardive locale pot fi numeroase :

30 -calusul vicios (Fig.7) se datorează de cele mai multe ori unei reduceri imperfect e. El poate
fi hipert rofic sau poate antrena existența unei angulări a fragmentelor, a unei scurtări sau a unei
rotați (decalaj). Dacă a surveni t o infecție după o fractură deschisă sau după o fractură operată ,
calusul poate fi oste olitic (cu zone de liză și condensare ș i cu fistule cutanate) [14].
Angu lare și calus vicios în urma unei fracturi de gamb ă

Figura nr. 7
-întârzierea î n consolidare reprezintă o neconsolidare a fracturii î n intervalul mediu de
timp în care ar trebui să se vindece. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală dureroas ă și
căldură locală . Conti nuâd imobilizarea, în întârzierea în consolidare există speranța unei vindecă ri.
-pseudartroza (Fig.8) reprezintă neconsoli darea fracturii. Ea se manifestă clinic prin
mobilitate anormală nedureroasă . Sunt descrise mai multe forme antomo -clinice. În funcț ie de
mobi litate și distanț a dintre fragm ente, pseudartrozele pot fi strâ nse, laxe sau fibro -sinoviale ( cu
mobilitate importantă și chiar cu formarea unui țesut fibrosinovial î ntre frag mente), sau pierdere de
substanță osoasă (câ nd fragmentele sunt separate de un in terval mare în care substanța osoasă este

31 absentă). În funcție de situaț ia fragmentelor, pseudartrozele pot fi axate sau dezaxate. Dea semenea ,
ele se pot clasifica în pseudartroze închise sau pseudartroze supurate. În fun cție de vascularizaț ia
fragmentelor , pseudartrozele pot fi hipervasculare -hipertrofice ( în jurul fiecă rui fragment este o
depunere importantă de calus, fără să se relizeze un calus unit; fragmentele sun t hipertrofiate – aspect
de “labă de elefant”) sau dimp otrivă , hipovasculare, atrofic e (cu fragmente subțiri, efilate, fără
depunere de calus).
Pseudartroză după tratament cu tijă intramedulară neblocată

Figura nr. 8
-redoarea articulaț iilor vecine focarului de fractur ă se poa te instala datorită unei
imobili zări prelungite.
-necroza aseptică este urmarea lezării î n momentul fracturii a unui pedi cul vascular care
asigura irigaț ia unui fragment osos. În timp, osul necrozat se prăbușește și determină apariț ia unei
incongru ente cu durere și redoare articulară . Simptomele necrozei aseptice apar în timp, la distanță
de fractură (12 -14 luni), după un interval liber î n care rezultatul tratamentului pă rea optim. Necroza

32 osoasă se dezvoltă mai ales la oasele care au o irigaț ie asig urată de un pedicul distinct și nu de
periost și țesuturile înconjură toare.
-artroza articulaț iilor vecine focarului de fractur ă se poate datora calusulu i vicios cu
dezaxare (mai ales în membrul pelvin, unde se tulbură repartiția presiunilor pe suprafaț a articulară)
sau unei fracturi articulare .
-Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatică reflexă) poate apare ca o complicație
tardivă a unei fracturi. Clinic se manifestă prin durere ce depășeș te limitele focarului de fractură ,
tulbură ri circulatorii (sudorație, cianoză a membrului, edem), tulburări trofice (tegumente subțiri,
atrofice, tulbură ri trofice ale fanerelor), redori articulare. Radiografic apare o „osteoporoză pătată”
(zone multiple de osteoporoză di seminate pe sc heletul zonei interesate). Sindromul
alopneurodistro fic este legat m ai ales de reacț iile neuro -vegetative ale pacientului și mai puț in de
intensitatea trumatismului. El poate remite sub tratament sau evolua spre edem cr onic, redori
articulare, tulburări trofice, impotență funcț ional ă marcată [5, 11, 15].

33 8. Tratamentul fracturilor oaselor gambei
Fracturile diafizare de gambă se prezintă sub o gamă foarte variată, de la fracturi fără
deplasare și fără leziuni ale țesuturilor moi, până la amputaț ii traumatice. Din acest motiv protocolul
de tratament pentru fractura de gambă este complex. Acesta trebuie să ia în calcul mai mulț i factori,
inclusiv starea generală a pacientului, leziunile asociate și multipli factori legați de fractură, care
includ leziunile părț ilor moi, leziunile asociate ale coap sei, genunchiului și piciorului și tipul de
fractură a gambei. Î n prezent , o mare varietate de metode de tratament sunt disponibil e, ortopedice
sau chirurgicale (Fig.9) [15].
Diferit e metode de tratament a fracturilor diafizare de gambă

Figura nr. 9
8.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Tratamentul ortopedic este î n general rezervat fracturil or izolate , cu deplasare minimă ,
cauzate de un trumatism cu energie mică . Acest a cuprinde: imobilizarea gipsată femuro -plantară
urmată de utilizarea gipsului funcț ional ( a lui Sarmiento) cu sprij in total sub genunchi, sau tracțiunea
continuă .
TRACȚIUNEA CONTINUĂ . Tratamentul fracturilor de gambă prin tracțiune continuă a
fost popularizat de Bahler. Tracțiun ea poate fi indicată pentru a depăși o scurtare inacceptabilă, care
nu poate fi corectată prin reducere închisă, î n special la fracturile vech i, neglijate. Această metodă
este cel mai fecvent utilizată pentru a menț ine lungimea membrului, atunci când exist ă leziuni
extinse ale ț esuturilor moi, sau alte motiv e, care fac ca reducerea internă sau aplicarea aparatului
gipsat să fie imposibilă . Tehn ica de folosire este următoarea: se introduce o broșă Kirschner prin
tibia distală ; se folosesc tampoane sterile s au tifon pentru a p reveni alunecarea acesteia; dacă
tracțiunea este urmată de fixare internă, se introduce în același fel, o broșă prin calcan eu; se aplică

34 un arc de tracț iune, suficie nt de mare pentru a se potrivi în jurul piciorului; se sprijină fractura pe un
cadru Bahler -Braun, o atelă suspendată Thom as, sau o pernă. După tracțiune , se recomandă terapie
fizică imediată, pentru a î ncuraja mi șcarea gleznei și a evita contracția în equin. În tracțiune sunt
posibile contracț ii musculare iso metrice ale membr ului inferior și mișcă ri limitate ale genunchiului.
De îndată ce lungimea membrului este obținută, sau problema ț esutului moale este rezolva tă, se
întrerupe tracțiunea și se pun î n aplicare alte metode de stabilizare a fracturii. [15]
IMOBILIZAREA Î N APA RAT GIPSAT. Imobilizarea gipsată este tratamentul de elecție a
fracturilor de gambă produse prin traumatism de energie mică , cu un prejudi ciu al țesuturilor moi
minim, cu condiția ca deformarea postreducțională să fie î n limite acceptabile.
Înițial, toa te fracturile diafizare de gambă trebuie stabilizate cu o atelă femuro -plantară
posterioară , cu genunchiul la un unghi de flexie de 10 -15o, și glezna flexată la 90o. Fracturile
închise , cu minimă deplasare, stabile după reducere pot fi tra tate ortopedic, cu imobilizare î n aparat
gipsat femuro -plantar. Apartul gipsat trebuie aplicat cât mai curâ nd posibil. Re ducerea fracturii este
realizată cel mai bine prin metoda asistării gravitaț ionale, cu piciorul pacientului atârnând la
marginea mesei. Proeminenț ele osoa se sunt capitonate, este aplicat întâi un aparat gipsat până sub
genunchi, ș i apoi extins deasupra genunchiului. Î n caz de edem exprima t se va face o fantă în
aparatul gipsat, ș i pacientul va fi monitorizat pentru sindrom de compartiment. Gipsul va fi schi mbat
obligatoriu după reducerea edemului.
O greșeală foarte comună este aplicarea gipsului cu membrul în extensie și asistentul să
țină de degetele piciorului. A cest lucru ar crea o deformare î n hiperextensie la nivelul focarului de
fractură. Reducerea as istată gravitațional cu membrul atârnând este cea mai bună metodă de a
reduce tibia. Gradul de flexie acceptat al genunchiului depinde de oportunitatea de a permite
încărcarea la mers al membrului. O flexie mai mare de 10 -20o a genunuchiului sub gips nu
încurajează încărcarea la mers. Pacientului îi este permis să stea și să suporte greutatea, doar atât cât
este tolerată de durere, atingând încărcarea totală după 2 -3 săptămâ ni [16].
Mon itorizarea atentă a pacientului tratat ortopedi c, se va face prin radiografii înseriate la
15 zile, o lună și două luni. După 4 -8 săptămâni, sau câ nd semnele de formare a calusului sunt
vizibile, aparatul gipsa t femuro -plantar va fi î nlocuit cu gipsul funcțional a lui Sarmiento. .
În ciuda tehnicilor perfecționate de aplicare a gipsului, și urmărirea adecvată a fractur ii, nu
toate fracturile de gambă tratate ortopedic se vindecă cu success. Î n plus , 6 săptămâni fără miș carea

35 genunchiului poate avea ca rezultat rigiditatea ace stuia [17]. Multe studii au arătat, că doar
imobilizare a simplă î n aparat gipsat femuro -plantar, poa te duce la rigiditate articulară crescută,
dificultăți de mers, și creș terea timpului de consolidare. Totuși, î n general s -au rapo rtat rezultate mai
bune ale fixării interne î n raport cu tratamentul ortopedic, î n fracturile diafizare de gambă [18, 19].
Sarmiento a propus un alt tratament, gipsul funcțional [20]. Gipsul funcțional a î nlocuit de
atunci aparatul gipsat femuro -plantar în multe situații, pentru că poate fi instalat în 2 -4 săptămâ ni de
la producerea fracturi i. Acesta permite o mai mare mișcare a genunchiului și a gleznei, stabilizând î n
același timp fractura. Mișcarea genunchiului și a gleznei poate micșora rigiditatea întâlnită la
pacienți după vindecare. Cu toate acestea, apara tul gip sat femuro -plantar este încă folosit în primele
săptămâ ni de la producerea fracturii, până câ nd aceasta începe să se stabilizeze [19].
În timp ce nu s -a găsit nici un tratament ortopedic defi nitiv pentru fracturile de gambă,
mulți autori au raportat o creștere a timpului de vindecare și a numărului de vindecări patologice, în
comparaț ie cu tratamentul chirurgical. De aceea, aparatele g ipsate ș i ortezele au o utilizare limitată ,
mai ales la fracturile cu deplasare. Candidatul ideal pentru tratamen tul ortopedic este un pacient
tânăr cu o fractură fără deplasare [17, 18, 21, 22].
8.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical se folosește î n fractu rile instabile ( oblice lungi și spiroide), și în
fracturile complicate (cu leziuni vasculo -nervoase, fracturi deschise, fracturi asociate cu alte
leziuni). Are avanta je incontestabile prin faptul că permite o reducere adecvată a fracturii ș i o fixare
corespun zătoare, dar în același timp are și mari riscuri, în special al infecției focarului de fractură cu
apariț ia osteitei. Tratamentul chi rurgical include fixarea externă, tijele intramedulare și plăcile cu
șuruburi.
FIXAREA EXTERNĂ (Fig.10) . Populariza tă ca tratament primar al fracturilor de gambă
în trecut, fixarea externă este în prezent folosită î n managementul fracturilor complexe ale gambei,
cum ar fi fracturile di afizare cu extindere la metafiză și articulație, neconsolidări, consolidări
întârziate sau fracturi cu infecț ii osoase. Fix atoarele externe sunt folosite în abordarea primară a
fracturilor des chise cu un grad mare de cominuție, și în operațiile damage control î n urma unui
politraumati sm. Recomandarea inițială a fost pentru cadrele construi te uniplanar unilateral,
uniplanar bilateral, unilateral biplanar ș i unilateral uniplanar. Unul din cadre le recomandate este
unilateral ș i uniplanar aplicat anterior s au anteromedial pe tibie. Variaț ii ale acestui cadru pot fi
aplicate fracturilor care se extind spre genunchi, gleznă sau metafiză . Aplicarea unui fixator extern

36 în fracturi deschise, trebuie să țină cont de cerinț ele de a furniza o acoperire a țesuturilor moi. Un
cadru anteromedial ar putea interfera cu un lambou sau cu încrucișarea picioarel or, și pote fi ncesar
să fie revizuit la un cadru anterior. Cel mai bine este de a anticipa această problemă la abordarea
primară [23].
Avantaj ele fixatoru lui extern includ ușurința în aplicare, stabilitate bună, acces excelent la
gambă pentru î ngrijirea leziuni lor și a țesuturilor moi. Marea problemă a fixatorului extern este rata
crescută a complicaț iilor legate de ap arat. Cele mai multe au legatură cu fiș ele, incluzând infecțiile
produse la locul de inserție, pierderea osoasă cazată de acestea si slăbirea osoasă cu riscul unei
eventuale fracturi pe locul de inserție a fișelor. Prevalența infecțiilor poate fi scă zută, printr -o
atenție crescută la detalii c ând fișele fixatorului sunt introduse și printr -o bună îngrijire a locului de
inserție . Ris cul pentru membrul afectat, crește cu timpul petrecut î n fixator, de aceea trebuie
conceput un plan pentru a reduce acest timp. Unele dintre alternativele de convers ie sunt aparatul
gipsat, dinamizarea, grefa osoasă posterolaterală , sau tijele intramedulare [24].
Dinamizarea este o procedură î n care fixatorul extern e ste modificat pentru a permite
încărcare axială și micromișcări, fără să permi tă torsiunea ș i pierderea reducerii. Micromișcări de
0,5 mm sunt ideale; o mișcare mai amplă poate fi dăunătoare. Îndepărtare a timpurie a fixatorului ș i
aplicarea apratului gipsat, a avut rezultate mixte, cu o prevalență mare o consolidă rilor vicioase sau
a neconsolidă rilor [25, 26].
Dacă se optează pentru menținerea fixatorului și după vindecarea țesuturilor moi, până la
consolidarea fracturii, atunci este indicată aplicarea grefe i osoase posterolaterale în stadiul inițial.
Avantajul acestei abordă ri, este că permite ap licarea unui volum mare de grefă, într -o zonă bine
vascularizată, departe de ț esuturile compromise anteromedial ș i anterolateral. Înainte de aplica rea
grefei osoase , este necesară o perioadă î n care sunt administra te local antibiotice, necesare î n
fracturile deschise gradul III [27, 28].
Unii chirurgi preferă să elimine fixatorul extern devreme. Dorinț a pacientulu i sau
problemele cauzate de fișe , pot deasemenea precipita elimina rea timpurie a fixatorului. Dacă
fractura este instabilă î n momentul elimin ării fixatorului, apariția scurtări lor și a deformărilor
membrului, este frecventă . În acest caz, o bună imobilizare în aparat gipsat este necesară . În unele
cazuri, este de d orit conversia la fixare internă, însă este cunoscut faptul că rata de infecț ie este mai
mare atunci când fixarea in ternă este precedată de fixare externă. Cea mai sigură metodă de folosit,
este tija intramedulară neblocată. Î n aceste cazuri se s coate fixatorul, se imobilizează fractura cu

37 aparat gipsat până câ nd locurile de ins erție a fișelor sunt curate și uscate , apoi se trece la fixarea
internă . Nu se va folosi fixarea internă dacă fișele fixatorului au fost infectate. Unii chirurgi
recomandă folosirea fixatorului extern în fracturile deschise, numai până la vindecarea ț esuturilor
moi, cu o conversie câ t mai rapidă la fixarea internă cu tije intramedulare [25, 29].
Fractură cominutivă de gambă tratată cu fixator extern

Figura nr. 10
TIJELE INTRAMEDULARE (Fig.11) . Tijele intramedulare reprezintă tratamentul “gold
standard” în fracturile diafizare de gambă. Opț iunile sunt foarte v ariate: o singură tijă neblocată (
tijele Lottes, tijele V, tijele Kunts cher-Herzog, tijele Kuntscher, t ijele Rod); o tijă centrală , de
diametru mare, cu sau fără alezaj; multiple tije flexibile intramedulare (deși acestea sunt mai puțin
populare ); sau o t ijă extensibilă . Cea mai importantă indicaț ie pentru f olosirea tijelor intramedulare
în fracturile de gambă, este o fractură de diafiză tibială instabilă [30].
Factori i implicați î n clasifi carea unei fracturi ca instabilă includ gradul de severitate a
leziunilor de părți moi, extinderea articulară a fracturii, prezența inițială a unei de plasări complete, și
cominuția care depășește 50% din circumferința osului. Prezenț a unei fracturi transversal e a
ambelor oase ale gambei, indică un traumatism de mare energie ș i ar trebui contraindicat un
tratament ortopedic.
Obiectivul protocolului de t ratament este o consolidare solidă într -un timp câ t mai scurt.
Rezultatele ar treb ui să fie comparabile cu cele ale tratamentului ortopedic. Eș ecurile tratament ului
trebuie reduse la minimum ș i procedurile secund are cum ar fi aplicarea de grefă osoasă sau

38 schimbarea tijei, ar trebui evitate, cu scopul de a reduce prevalența complicaț iilor legate de implant,
cum a r fi ruperea acestora sau infecț iile tijelor.
Tijele intramedulare sunt materialele de osteosinteză ideale pentru fracturile diafizare
închise, ob lice s curte, sau transversale cu sau fără cominuție. Indicaț iile extinse includ frac turile cu
extindere metafizară proximală sau distală, și fracturile în treimea proximală sau distală a diafizei
tibiale [31].
Fractură de gambă cu fragment intermediar tratată cu tijă intramedulară blocată

Figura nr. 11

39 Cei mai mulți chirurgi ortopezi sunt de părere că fracturile de schise de tip Gustilo gradul 1
și 2, pot fi tratate în siguranță cu tije intramedulare blocate, fără să crească riscul neconsolidărilor
sau a infecț iilor. Metoda p referată este utilizarea unei tije statice blocată. Infecțiile sau
neconsolidă rile pot fi gestionate c u succes prin schimbarea tijei [31].
Petriș or et al a ev aluat posibilele cauze de infecț iilor intramedulare în fracturile închise ș i
deschise tratate prin tije i ntramedulare blocate cu alezaj [32]. Autorii au remarcat cauzele infecț iilor,
posibilele efecte a supra timpului de consolidare, ș i necesitatea unor proceduri reconstructive
secundare. Dintre fracturile închise 43,8% au dezvoltat infecț ii; cauzel e au fost o închidere
necorespunzătoare a fasciotomie i și atenția minimă la schimbarea tijelor. La fracturile deschise rata
infecțiilor a fost de 62,5%, cauzată de complicaț iile chirurgiei plastice. S -a arătat deasemenea că
infecț iile pot fi prevenite prin tr-o atenție sporită la detaliile intra si p ostoperat orii. Atentie deosebită
trebuie acordată unui alezaj corect, schimbării tijelor, și î nchiderii fasciotomiei la fracturile î nchise.
La fract urile deschise necroza marginală a plăgii, trebuie tratată activ și nu lăsată să se formeze țesut
de granulaț ie [32].
Term enul de tijă cu alezaj este folosit în zona istmului cu intenția de a lă rgi diametrul
canalului medular , pentru a permite introducerea unei tije cu diametru mai mare. Instrumente le din
canalul medular au potențialul de a întrerupe alimentarea cu sâ nge a co rtexului osos, mai ales în
spațiile mai î nguste ale canalului. Acest tip de distrucție vasculară este mai mică la tijele fără alezaj,
deoarece potrivirea în canal este mai ușoară, cu un spațiu mai mare între tijă și cortexul osos. Daune
suplime ntare pentru corte xul osos, pot fi cauzate de creșterea temperaturii asociată procesului de
alezare, provocâ nd daune termice asociate efectelor mecanice. Introducerea tijelor este deasemenea
asociată cu creș terea presiunii intram edulare, care poate disemina grăsime și măduvă osoasă în
circulația sistemică, cu potenț ialul de a cauza embolie pulmonară . O evaluare intraoperatorie atentă
și o tehnică meticuloasă, incluzând alezoare ascuțite și o tehnică lentă și blândă de alezare, printr -o
mișcare de dute -vino, pot limita semni ficativ riscurile unor complicații, la fel ca buna hidratare în
timpul și după intervenția chirurgicală [33].
Alezajul are câ teva avan taje: asigură trecerea tijei intram edulare p rin centru l canalului
medular fără obstrucție sau î ncarcerare; permite introducerea tijelor cu diametr ul cel mai mare
posibil, asigurând o mai bună rezistență la rupere a tijei; creș te contactul cu canalul medula r cu o
stabilitate mai bună; și î n final, materialul de alezare depus la nivelul focarului de fractură este
gândit pentru a avea un efe ct osteogenic, la fel ca o grefă osoasă [34].

40 Instrumentar s pecial folosit la introducerea ș i fixarea tijelor intra medulare

Figura nr. 12
Avantajele tijelor medulare fără alezaj includ mai puține daune cauzate circulației
intramedulare; o rată mai m ică a infecțiilor; utilizarea cu succes î n fracturile deschise de grad mar e;
și scade riscul de sindrom de compartiment la nive lul membrului afectat [35]. Câteva dezavant aje
ale tijelor intramedulare fără alezaj sunt notate. Această abordare implică cuie cu diametru mic, prin
urmare , de necesitate, ele sunt solide ș i rigide. Șuruburile de blocare trebuie să fie, dease menea mai
mici decât cele standard. Atunci când o tijă de diametru mic este folosită într -un canal larg, un ș urub
de blocare poate fi folosit pe ntru a asigura plasarea centrală a tijei. Aceste ș uruburi sunt cunos cute
ca șuruburile Poller (Fig.12) [31].
Cea mai frecventă complicație este ruptura tijei sau a ș uruburilor de blocare. Ansamblul
este mai puțin stabil decât cel form at de o tijă cu alezaj. În plus , riscul de eș ec este mai mare la
fracturile din treimile proximală sau distală , sau la cele care se extind până la metafiză. În final,

41 neconsolidările sau consolidă rile vicioase, sunt mai frecvente câ nd se folosesc tije intramedulare
fără alezaj, comparativ cu alte metode .
O metodă mai nouă de osteosinteză o reprezin tă tijele extensibile. Folosite fără alezaj,
tijele exten sibile sunt for mate dintr -o tijă, care odată aflată î n canalul medular, poate fi umflată cu
ser fiziologic folosind pompe special e. Tijele extens ibile au fost create pentru a pă stra avantajul
tijelor cu diametru mare și a îmbunătăți stabilitatea torsională, evitând în ac elași timp dezavant ajele
biologice ale alezajului și a inserării de tije cu diametru mare în spțiile strânse. Tija este pliată
longitudinal de o presă specială. Această structură tubul ară este sigilată distal cu un capac în formă
de con, și proximal cu o v alvă unidirecțională. Secțiunea transversală a tijei este circulară cu 4 bare
de ramforsare. După expansiune, barele longitudinale de pe toată suprafața interioară a canalului,
asigu ră fixarea tijei la os, asigurând stabilitate rotativă , alinierea fragme ntelor , lungimea
fragmentelor, excluzând necesitatea unor ș uruburi de blocare [36].
Fractură cominutivă de gambă tratată cu tijă intramedulară blocată

Figura nr. 13

PLĂCILE CU ȘURUBURI (Fig.14) . Dificultatea fixării cu placă și șuruburi este aceea că
complicațiile infecț ioase pot fi devastatoare, conducând l a osteomielită ș i chiar amputare [37]. De la
dezvoltarea tijelor intramedulare blocate , indicațiile fixării cu placă și ș uruburi pentru fracturile

42 diafizare sunt rare. Fracturile joncț iunii metafizo -diafizar e sunt dificil de tratat cu t ije intramedulare.
Lange et al î n studiul a 32 de fracturi extraarticulare a diafizei proximale a tibiei, tratate cu t ije
intramedulare, a raportat în 84% din cazuri o angulație acceptabilă, și a sfătuit luarea în considerare
a folosirii plăcilor cu șuruburi în astfel de situații. Deasemenea mulți chirurgi folosesc plă cile cu
șuruburi î n fracturile instabi le ale treimii proximale, sau pă trimii distal e a tibiei, atunci câ nd
tratamentul ortopedic nu este suficient [14].
Fractură diafizară de gambă fixată cu placă și ș uruburi

Figura nr. 14
METODE NOI DE FIXARE. În ultimii ani, s -a făcut u n efort semni ficativ pentru a reduce
incidența complicațiilor legate de placă , cum ar fi stressul de ecranare ș i refracturile, prin folosirea
principiilor b iologice ș i a tehnicilor de reducere indirect ă. Principiile uti lizate au dus la dezvoltarea
plăcii fixator cu punct de contact (PC-FIX), placa de presiune dinamică cu contact limitat (LC –

43 DCP), sistemului de stabilizare minim invaziv (LISS), placa de blocare p rin compresie ( care
combină cele mai bune caracter istici ale DCP cu acelea ale plă cii blocate).
Tehnicile de reducere indirectă ș i utilizarea de material de implant minim dar optim, este
conce ptul cel mai recent pentru a obține o consolidare fără complica ții a fracturilor diafizare de
gambă [38]. Obiectivele de fixare a frac turii nu mai sunt fixarea rigidă anatomică. Integrarea rapidă
a fragmentelor nereduse dar vitale, în calusul de fractură, care cresc rezistența mecanică a fracturii ș i
reduc risc ul de supraîncărcare și oboseală a materialului de implant, pa r a avea cea mai mare
importanță . Astfel, tehnicile biologice mențin alinierea fracturii fără compresie, mai degrabă decât
bazându -se pe o fixare rigidă , absolută obțin ută prin compresie. Aces tea sunt frecvent menț ionate ca
metode de fixare a fracturii “internal splintage” [38].
Unele dintre p lăcile folosite includ LISS și PC -FIX, placa fără contact (NCP), placa
Zespol, placa de blocare prin compresie. Acestea nu sunt doar simple plă ci, ci sunt sisteme cu gă uri
proiectat e pentru a se potrivi regiunii în cauză . Este deasemenea important ca placa în sine să nu
intre în contact cu periostul, funcționând astfel, în esență , ca un fixator intern. Asta înseamnă că
placa este fixată de os la un ungh i stabil , fără un contact direct între placă ș i corticala osului. Din
punct de vedere tehnic, stabilitatea unghiulară se realizează în întregime prin noul design al plăcii și
a șuruburilor. Șuruburile au o cursă mai mică , și în consecință un diametru mai mare și sunt fi xate
ferm pe placă. Această fixare în placă este obținută cu un fir conic pe capul șurubului , și o gaură
conică corespunzătoare în placă. Fixat în acest fel șurubul este securizat axial și lateral, fără să
preseze placa asupra osului. Spre deosebire de sistemele anterioare convenț ionale, stabilitate a de
fixare a osului nu este obținută prin tracț ionare a fragmentelor osoase spre placă [39].

44 9.Evoluția ș i prognosticu l fracturilor diafizare de gambă

Evoluția ș i prognosticul fracturilor dia fizare de gambă depind de ceea ce Brumback,
Virkus ș i Tile numesc “personalitatea “ fracturii. Alți factori includ locația, extinderea cominuției,
gradul leziunilor țesuturilor moi, pre zența comorbidităților (diabet), și prezenț a politraumatismelor.
Leziun ile vasculare și nervoase care pun în pericol membrul, modifică substanț ial prognosticul
pacientului.
Evoluția fracturilor variază și este univers al mai rea , odată cu creșterea cominuți ei și a
leziunilor de părț i moi. Metoda de tratament, este deasemenea un factor favorizant.
În stările acute, prezenț a leziunilor vasculare distale este asociată cu o rată crescută a
amputaț iilor, sau rezultatelor nesatisfăcătoare după salvarea membru lui. Rate crescute a
neconsolidărilor (Fig.15) , pseudartrozelor, infecț iilor, sau a mputațiilor sunt prezente la pacienț ii cu
un grad mare a leziunilor de părț i moi. Predic tori al procedurilor secundare într -o fractură de gambă
sunt fractura deschisă, fractura t ransversală, și pseudartroza. Fumatul și comorbidităț ile cresc
deasemenea rat a neconsolidă rilor. Pseudartroza este raportată î n 16-60% din frac turile produse prin
energie mică și în 43 -100% î n fracturile de tip Gustilo 3B.
Atunci când fixarea externă este alegerea primară, rata infecțiilor crește odată cu conversia
la tijele intra medulare, indiferent de mă surile luate anterior cu privire la vindecarea leziun ilor
produse de introducerea fiș elor. Prevalența neconsolidărilor ș i a pseuda rtrozei este deasemenea
crescută în fracturile instabile și cu un grad crescut de cominuț ie, tratate ortopedic. Rata infecțiilor și
a pierderilor de ț esut, este suficient de mare în tehnicile care folosesc plăcile cu șuruburi, încâ t
acestea ar trebui evitate definitiv pe viitor. Cu toate acestea, ultimele rezul tate cu privire la folosirea
plăcilor de ost eosinteză minim invazive și a plă cilor blocate prin compresie, sunt î ncurajatoare;
procedura are indicații la o selecție de pacienț i cu fracturi cu extindere articulară și la cei cu
cominuț ie metafizară .

45 Soluție de tratament folosită eronat î n tratament ul unei fracturi de gambă

Figura nr. 15
Perioade lungi petrecute în gipsul funțional și aparat gipsat, dau naștere unor dizabilităț i
severe ale membrului. Este de notat, însă, că aceste proceduri au dat cele mai bune rezultate î n
fracturile pro duse printr -un mecanism de joasă energie
Tijele intramedula re sunt tratamentul de referință î n fracturile diafizare ale gambei.
Rezultatele sunt consistente ș i previzibile, i ar complicații le sunt uș or de gestionat. Rata infecțiilor a
fost scăzută î n marea majoritate a c azurilor, cu rate mai crescute în fracturile Gustilo tip 3. Î n aces te
cazuri folosirea unor tije fără alezaj este indicată . Toate celelalte fracturi incluzâ nd fracturile Gust ilo
tip 1 și 2 , și fracturile închise cu leziuni minime ale părț ilor moi, pot fi tratate cu tije intramedulare
cu alezaj. Tijele intramedulare fără alezaj sunt indicate î n fracturile Gustilo tip 3B. De notat, însă, că
acestea sunt asociate cu un risc crecu t al eș ecului materialului de implant.

46 VIITOR Ș I CONT ROVERSE. Studiile din literatură au des cris efectele factorilor de
creștere impregnați spongios, ș i a proteinelor os oase recombinate morfogenic, atât în fracturile
închise cât ș i cele deschise. R ezultate le ambelor metode sunt încurajatoare, și este de asteptat să fie
folosite î n viitor. Un factor r estrictiv poate fi costul; totuși, noile designuri și inovaț ii ale fixatoarelor
externe, noile tehnici de fixare internă în combinaț ie cu imagis tica și interven țiile chirurgicale
asistate de computer, pot face ca metodele de fixare folosite în prezent să fie mai eficiente î n
gestionare a fracturilor diafizare de gambă [40].

47

Partea specială

48 10.Introducere

Acestea sunt realizarea unui studiu privi nd tipul tratamentului aplicat în fracturile diafizare
de gambă . Astfel, au fos t selectate cazurile cu fractură de gambă, str ict diafizare, fracturi închise și
care nu prezintă alte tipuri de fracturi asociate.
În acest stu diu s -au urmă rit aspecte legate de tipul tratamentului folosit, orto pedic sau
chirurgical, complicaț iile pre și postoperatorii, evoluția și prognosticul pacie nților trataț i.

49 11.Material și metodă

Am re alizat un studiu retrospectiv care reprezint ă o analiz ă a cazurilor noi internate și
tratate, cu fractură diafizară de gambă, î n perioada 01.01.2008 – 31.12.2009 î n Clinica de Ortopedie
Traumatologie C luj-Napoca, fiind efec tuat pe un lot de 145 de pacienț i.
Informația a fost preluată din Baza de date a Clinicii luându -se în considerare următoarele
informaț ii:
Numele și prenumele pacienț ilor;
Sexul;
Vârsta;
Data internă rii;
Diagnosticul la internare;
Tipul de tratament folosit;
Complicațiile apă rute;
Evoluția ș i starea la externare.
Metodele de diagnosticare folosite au fost examenul clinic complet coordonate cu
metod ele radiologice (Rx sau CT), obținâ ndu-se astfel cele mai exacte diagnostice posibile.
Din cei 145 de pacienți tratați, î n 15 cazuri s -a recurs la tra tament ortopedic, iar la
ceilalț i 130 de pacienț i s-a folosit una din multele metode de tratament chirurgical existente.

50 12.Rezultate ș i discuții
În acest moment, tratamentul fracturilor de g ambă a devenit un tratament aproape
exclusiv chirurgical. Literatura de specialitate cât și actualul studiu, arată preferința chirurgilor
ortopezi în folosirea tijei intramedulare.
Lotul de pacienți (145 de cazuri ) luat în lucru în acest studiu este semnif icativ din
punct de vedere statistic . Extremele, în ceea ce privește vâr sta pacienților, sunt de 11 ani , cel mai
tânăr paci ent, respectiv 89 de ani , cel mai in vârstă. Incidența fracturilor de gambă este mai mică
la vârstele extreme, 10 -20 ani, respectiv 8 0-90 ani.
Diagnosticul î n urgență al pacienților s -a făcut pe baza examenului clinic general pe
aparate și sisteme, coraborat cu examinarea radiologică a gambei în cel puțin două incidențe,
antero -posterioară și latero -laterală. Pentru o pregătire preoper atorie cât mai temeinic efectuată,
la unii pacienți s -au efectuat examinări de computer tomografie (CT) și rezonanță magnetică
(RMN).
Sexul masculin are o incideța crescută a fracturilor de gambă, datorită expunerii la
patologia traumatică.
În studiul său retrospectiv pe un număr de 99 de pacienți, în care compară tratamentul
ortopedic cu cel prin tijă int ramedulară Bone et al în 1997 gă sește următoarele rezultate: timpul
mediu de consolidare a fracturilor tratate cu tijă intramedulară a fost de 18 săptămân i, iar cele
tratate ortopedic de 26 de săptămâni; neconsolidări au apărut la 2% din pacienții trataț i
chirurgical și la 10% la cei cu gips; 26 din 47 de pacienți au cerut scoaterea tijei .
Într-un alt studiu din 2010 privind tratamentul fracturilor de gamb ă Carey et al au găsit
un timp mediu de consolidare a fracturilor de 16±4 săptămâni, timpul variind după tipul de
fractură și leziunile de părți moi. Fracturile diafizare de gambă s -au vindecat aproape
întotdeauna cu o oarecare rotație, angulație sau scurt are, care alterează transmiterea mișcărilor
spre extremitate.
Blachut et al în 1997 a arătat că nu există un avantaj semnificativ în tratarea fracturilor
de gambă închise, cu tije intramedulare blocate cu alezaj față de cele fără alezaj. Tijele
intramedula re blocate fără alezaj sunt predispuse la o rată mai mare de neconsolidare (11% vs
4%) și există o probabilitate mai mare de ruptură a tijei la nivelul șurubului de blocare.

51 Sindromul de compartiment nu a apărut mai frecvent la tijele intramedulare cu alez aj. În ciuda
interesului crescut în tratarea fracturilor deschise cu tije intramedulare blocate fără alezaj, s -au
adus dovezi care arată că tijele intramedulare blocate cu alezaj au un timp de consolidare similar
dar o rată mai mică a complicațiilor (ruptu ra șuruburilor).

52
Distribuția pacienților în funcț ie de sex

Graficul nr. 1

Distribuția pacienților în funcție de sex arată un procent mai mare al fract urilor de gambă
în cazul bărbaților de 69%, față de femei 31%, pus pe seama acti vităților fizice mai intense a
acestora.

53
Distribuția pacienților pe mediu de proveniență

Graficul nr. 2

În general, nu există diferenț e legate de mediul de proveniență, urban sau rural, a
pacienților cu fractură de gambă. Studiul arată o mică dif erență de proveniență a pacienților, î n
favoarea mediului urban 54%, față de mediul rural 46%.

54
Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Graficul nr. 3

Literatura de spe cialitate susține că vârsta medie a pacienților cu fractură de gambă este de
37 de ani. Acest studiu confirmă aceste cifre, indicând o incidență maximă între 30 ș i 40 de ani.

55
Repartiția pacienților pe grupe de vârstă ș i sex
.

Graficul nr. 4
Se observă o scădere a incidenței fracturilor de gambă, la vârste extreme, cu un nivel
maxim situat între 30 și 60 de ani, perioadă de activitate intensă atât la bărbați cât și la femei.

56
Incidenț a tipului de tratament folosit

Graficul nr. 5
Studiul actual arată scăderea accentuată a incidenț ei tratamentului ortopedic, folosit în
doar 15 cazuri selectate și urmă rite atent.

57 Se observă o orientare majoritară a chirurg ilor spre folosirea tijei intramedulare blocate, î n
detrimentul cel orlalte metode de fixare internă . Placa cu ș urub rămâne încă de actualitate , în timp ce
alte tipu ri de fixare sunt rar folosite și doar în cazuri atent selecț ionate.

Graficul nr. 6

58 Asocierea complicaț iilor la fr actura de gambă

Graficul nr. 7

Graficul nr. 8

59
Incidența pacienț ilor cu bo li asociate fracturilor de gambă

Graficul nr. 9
Studiul arată apariț ia bolil or asociate fracturilor de gambă , la aproximativ un sfert din
pacienț ii trata ți.

60
În marea major itate a cazurilor starea pacienț ilor la externare este ameliorată. Cei doi
pacienți a căror sta re la externare a fost doar staționară , au fost cazuri speciale, ei cerând externarea
din clinică sub semnătură, pentru a se trata î n alte facilități medicale.

Graficul nr. 10

61
Clasificare în funcție de tipul de fractură

Graficul nr. 11

Graficul nr. 12

62
Distribuția fracturilor în funcț ie de etiologie
Etiologia ș i mecanismul de producere a fracturilor este cunoscut. În cazul pac ienților di n
studiu se poate concluziona că toate cazuri le au survenit prin traumatism în contextul activit ăților
cotidiene.

Graficul nr. 13
1. Fractur i produse prin accident de muncă 1% (2 cazuri);
2. Fracturi produse prin accident rutier 10% (14 cazuri);
3. Fracturi produse prin căderi/ră suciri 73% (106 cazuri);
4. Fracturi produse prin loviri/striviri 10% (14 cazuri) ;
5. Fracturi produse spontan/alte cauze 4% (6 cazuri);
6. Fracturi cu complicații/reintervenț ii 2% (3 cazur i).

63
Media zilelor de spitalizare în funcț ie de tratamentul chirurgical
aplicat

Graficul nr. 14
Zilele de spitalizare sunt distribuite aproximativ uni form pentru toate tipurile de tratament.
Media zilelor de spitalizare este de 14 zile.

64 13.Concluzii
1. Tratamentul fracturilor de gambă dispune de un protocol foarte complex. Acesta trebuie
să ia î n calcul mai mulț i factori, inclusiv starea generală a pacientului, leziunile asociate și multipli
factori legați de fractură, care includ leziunile părț ilor moi, leziunile asociate ale coapsei,
genunchiulu i și piciorului ș i tipul de fractură a gambei . Metoda de tratament cel mai intens folosită
și cu rezultat ele postoperatorii cele mai bune, este tija intramedulară blocată. Aceasta s-a impus ca
și gold standardul în tratamentul fracturilor diafizare de gambă . Tratamentul ortopedic se mai
folosește doar în cazuri atent selecționate si urmărite pe toată perioada tratamentului.
2. Incidența mai crescută a fracturilor de gambă se regă sește la sexul masculin .
3. Mediul de proveniență a pacienților cu fractură de gambă e ste 54% mediul urban ș i
46% mediul rural.
4. Vârsta pacienților cu incidența cea mai ma re a fr acturilor de gambă este î ntre 30 și 40
de ani, cu incidența minimă î ntre 10 -20 ani respectiv 80 -90 de ani.
5. Tipul tratamentului folosit î n fractura de gambă e ste cel chirurgical î n proporție de 90%.
6. Tija intra medulară blocată a fost folosită la un n umăr de 83 de pacienți, placa cu șurub
la 30 de pacienți, tija centromedulară Kuntscher la 9 pacienți, la 15 pacienți s -a folosit tratamentul
ortopedic, iar la restul alte metode de fixare in ternă.
7. La un procent de 13% din pacienți au survenit complica ții pe perioada tratamentului.
8. 21% din pacienți prezentau la internare boli asociate fracturii de gambă.
9. Tipul de fractură cel mai des întâlnită a fost fractura spiroidă (39%), apoi cea
cominutivă (38%), transversală (14%) și oblică (9%).
10. În etiologia fracturilor de gambă sunt incriminate cel mai mult accidente de tipul
căderilor și răsucirilor.
11. Media zilelor de spitalizare a pacienților a fost de 14 zile, neexistând o discordanță
foarte mare în funcție de tipul de tratament aplicat.

65 Bibli ografie

1. Papilian V. Studiul oaselor. In: Papilian V, editor. Anatomia omului (Aparatul
locomotor). XI ed. Bucuresti: Editura BIC ALL; 2003. p. 17 -85.
2. Albu I. Arterele membrului inferior. In: Albu I, editor. Anatomia omului Angiol ogie
Nervi spinali. Cluj -Napoca: Risoprint; 2003. p. 48 -62.
3. Albu I. Venele membrului inferior. In: Albu I, editor. Anatomia omului Angiologie
Nervi spinali. Cluj -Napoca: Risoprint; 2003. p. 90 -5.
4. Albu I, Georgia R. Membrul inferior. In: Albu I, Georg ia R, editors. Anatomia
topografica. II ed. Bucuresti: Editura BIC ALL; 1998. p. 258 -95.
5. Tomoaia G. Fracturi. In: Tomoaia G, editor. Curs de traumatologie osteoarticulara.
Cluj-Napoca: Editura Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu"
2004. p. 49 -79.
6. Müller ME, Edmond M. The comprehensive classification of fractures of long bones:
Springer -Verlag Berlin; 1990.
7. Angelescu N. Fracturi: Generalitati. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie
chirurgicala. Bucuresti: Editura Medicala; 2003. p. 2301 -26.
8. Bhandari M, Adili A, Leone J, Lachowski RJ, Kwok DC. Early versus delayed
operative management of closed tibial fractures. Clinical orthopaedics and related research.
1999;368:230.
9. Briggs T, Orr M, Lightowler C. Isolated tibial fractures in children . Injury.
1992;23(5):308 -10.
10. Tomoaia G. Fracturile oaselor gambei. In: Tomoaia G, editor. Curs de traumatologie
osteoarticulara. Cluj -Napoca: Editura Medicala Universitara " Iuliu Hatieganu"; 2004. p. 258 -73.

66 11. Browner BD. Skeletal trauma: basic scie nce, management, and reconstruction: WB
Saunders Co; 2003.
12. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand
and twenty -five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. The Journal of
Bone and J oint Surgery. 1976;58(4):453.
13. Surgery E. M usculoskeletal/orthopedic Diseases And Disorders . Physical therapy in
acute care: a clinician's guide. 2006:275.
14. Lange RH, B ach AW, H ansen Jr ST, J ohansen KAJH. Open tibial fractures with
associated vascula r injuries: prognosis for limb salvage. The Journal of Trauma. 1985;25(3):203.
15. Chapman M, Szabo M, Marder M, Vince K. Fracture of the shafts of the tibia and
fibula. In: Chapman M, editor. Chapman's orthopaedic surgery. London: Lippincot Williams &
Wilkins; 2001. p. 756 -812.
16. Digby JM, Holloway G, Webb JK. A study of function after tibial cast bracing.
Injury. 1983;14(5):432 -9.
17. Kyrö A, Tunturi T, Soukka A, editors. Conservative treatment of tibial fractures.
Results in a series of 163 patients199 1.
18. Karaharju EO, Alho A, Nieminen J. The results of operative and non -operative
management of tibial fractures. Injury. 1975;7(1):47 -52.
19. Van der Linden W, Larsson K. Plate fixation versus conservative treatment of tibial
shaft fractures. A randomiz ed trial. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1979;61(6):873.
20. Sarmiento A. A functional below -the-knee cast for tibial fractures. The Journal of
bone and joint surgery American volume. 1967;49(5):855.
21. Hooper G, Keddell R, Penny I. Conservative m anagement or closed nailing for tibial
shaft fractures. A randomised prospective trial. Journal of Bone and Joint Surgery -British Volume.
1991;73(1):83.
22. Kindsfater K, Jonassen E. Osteomyelitis in grade II and III open tibia fractures with
late debridem ent. Journal of orthopaedic trauma. 1995;9(2):121.

67 23. Behrens F, Searls K. External fixation of the tibia. Basic concepts and prospective
evaluation. Journal of Bone and Joint Surgery -British Volume. 1986;68(2):246.
24. Benum PL, Svenningsen S. Tibial fra ctures treated with Hoffmann's external
fixation: a comparative analysis of Hoffmann bilateral frames and the Vidal -Adrey double frame
modification. Acta Orthopaedica. 1982;53(3):471 -6.
25. Court -Brown C, Will E, Christie J, McQueen M. Reamed or unreamed n ailing for
closed tibial fractures: A prospective study in Tscherne C 1 fractures. Journal of bone and joint
surgery British volume. 1996;78(4):580 -3.
26. Eidelman M, Katzman A. Treatment of complex tibial fractures in children with the
taylor spatial fram e. Orthopedics. 2008;31(10).
27. Clifford R, Lyons T, Webb J. Complications of external fixation of open fractures of
the tibia. Injury. 1987;18(3):174 -6.
28. Siebenrock KA, Schillig B, Jakob RP. Treatment of Complex Tibial Shaft Fractures
Arguments for Ea rly Secondary Intramedullary Nailing. Clinical orthopaedics and related research.
1993;290:269.
29. Lawyer R, Lubbers LM. Use of the Hoffmann apparatus in the treatment of unstable
tibial fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1980;62(8):1264.
30. Busse JW, Morton E, Lacchetti C, Guyatt GH, Bhandari M. Current management of
tibial shaft fractures: a survey of 450 Canadian orthopedic trauma surgeons. Acta Orthopaedica.
2008;79(5):689 -94.
31. Keating J, O'brien P, Blachut P, Meek R, Broekhuyse H. L ocking intramedullary
nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized
study. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1997;79(3):334.
32. Bhandari M, Tornetta III P, Sprague S, Najibi S, Petrisor B, Griffith L, et al.
Predictors of reoperation following operative management of fractures of the tibial shaft. Journal of
orthopaedic trauma. 2003;17(5):353.
33. Berkson EM, Virkus WW. High -energy tibial plateau fractures. Journal of the
American Academy of Orthopa edic Surgeons. 2006;14(1):20.

68 34. Hupel T, Aksenov S, Schemitsch E. Effect of limited and standard reaming on
cortical bone blood flow and early strength of union following segmental fracture. Journal of
orthopaedic trauma. 1998;12(6):400.
35. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care: Springer Verlag; 2005.
36. Hussain R, Umer M, Umar M. Treatment of tibial diaphyseal fractures with closed
flexible intramedullary ender nails: 39 fractures followed for a period of two to seven years. J ournal-
Pakistan Medical Association . 2001;51(5):190 -3.
37. Clifford R, Beauchamp C, Kellam J. Plate Fixation of Open Fractures of the Tibia.
Orthopedic Trauma Directions. 2009;7:25 -9.
38. Bilinski PJ, Morandi M. A Precursor of the Locking Plate System: Nonco ntact Plate
Osteosynthesis by Zespol, Construction, Technique, and Tactic. Techniques in Orthopaedics.
2007;22(4):227.
39. Raschke M, Stange R, Vordemvenne T, Frerichmann U, Fuchs T. Locked Plating:
Biomechanics and Biology and Locked Plating -Clinical Indi cations. Techniques in Orthopaedics.
2007;22(4):238.
40. Koo TKK, Papuga MO. A computer aided method for closed reduction of diaphyseal
tibial fracture using projection images: A feasibility study. Computer Aided Surgery. 2009;14(1 –
3):45 -57.