Tratamentul Fracturilor de Calcaneu

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

Introducere………………………………………………………………………………5

Anatomie………………………………………………………………………………….6

Evaluare inițială și management……………………………………………….7

Clasificare………………………………………………………………………………..9

Fracturile extraarticulare de calcaneu…………………………………….11

Tratament………………………………………………………………………………14

6.1.Tratament ortopedic………………………………………………………15

6.2. Tratament chirurgical……………………………………………………15

6.2.1. Reducerea pe focar deschis și fixarea internă……..15

6.2.2. Reducerea pe focar închis sau mini-open și fixarea internă……………………………………………………………………………..19

6.2.3. Artrodeza subastragaliană primară……………………..19

Complicații……………………………………………………………………………20

7.1. Fracturile deschise…………………………………………………………..20

7.2. Infecțiile și tulburările trofice legate de plagă…………………..20

7.3. Sindromul de compartiment…………………………………………….20

7.4. Tromboza venoasă profundă……………………………………………21

7.5. Leziunile nervoase…………………………………………………………..21

7.6. Pseudartroza și întarzierea în consolidare……………………….21

7.7. Complicațiile legate de prezența implantului de

osteosinteză…………………………………………………………………………..21

7.8. Artrofibroza subtalară……………………………………………………22

7.9. Artroza secundară………………………………………………………….22

II. PARTEA SPECIALĂ

8. Introducere………………………………………………………………………………….24

9. Material și Metodă………………………………………………………………………27

10. Rezultate și Discuții……………………………………………………………………29

11. Concluzii……………………………………………………………………………………61

Bibliografie……………………………………………………………………………………..63

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Fracturile de calcaneu, prin raritatea lor, sunt considerate dificile și pot prezenta o provocare pentru chirurgul ortoped [1]. Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene și reprezintă aproximativ 2% din totalul fracturilor [1]. Din punct de vedere statistic, de la 60% până la 70% din aceste fracturi prezintă traiect intraarticular.

Acestea sunt leziuni al căror rezultat este nesatisfăcător în ciuda tratamentelor efectuate și bine conduse. Impactul socio-economic este important, ținând cont de parametrii demografici caracteristici (aceste fracturi apar la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 – 40 de ani, de sex masculin [1] și sunt frecvent asociate și cu alte leziuni, mai ales la nivelul coloanei dorso-lombare).

Până la 50% din pacienții cu fracturi de calcaneu prezintă și alte fracturi asociate , fie fracturi ale coloanei lombare sau alte fracturi ale membrelor inferioare. Asadar , trebuie păstrat un nivel de mare suspiciune pentru aceste fracturi asociate si o evaluare adecvată a diagnosticului la nevoie.

Cel mai frecvent mecanism de producere este caderea de la alt nivel, urmata de accidentele rutiere.

Pe această cale as dori să îi mulțumesc Domnului Doctor Șef de Lucrări Radu Fleacă pentru timpul acordat în vederea coordonării stiintifice a prezentei lucrări și pentru îndrumare.

Anatomie

În ciuda dimensiunii sale mici, structura complexă a calcaneului permite atât mișcările complexe ce au loc la acest nivel precum și susținerea întregii greutăți a corpului în timpul mersului. Suprafața superioară cuprinde trei suprafețe articulare (anterioară, mijlocie și posterioară). Cea posterioara susține corpul astragalului, iar cea anterioară și mijlocie, capul și respectiv colul talusului. Refacerea suprafețelor articulare este principiul de bază ce trebuie avut în minte înaintea oricarei decizii terapeutice.

Calcaneul este constituit dintr-o corticală relativ subțire și numeroase fascicule de travee osoase ce delimitează o zonă de minimă rezistență denumită “zona subastragaliană”. Aici se produc fracturile “talamice”, care, de regulă, sunt grevate de sechele importante ca artroza subastragaliană și piciorul plat valg posttraumatic.

În partea medială a calcaneului se află structurile vasculo-nervoase ce coboară de la nivelul gambei (artera și nervul tibial posterior) precum și flexorul lung al halucelui (situate în sustentaculum tali). Aceste structuri trebuie protejate în timpul manevrelor de reducere a fracturilor de calcaneu. În partea infero-laterală se află tuberculul peronier ce are rol în susținerea tendoanelor mușchilor peroneu scurt si lung, in traiectul lor spre partea posterioară a piciorului. Fracturile de calcaneu pot să implice această structură cu afectarea ulterioară a acestor tendoane. Anterior, calcaneul se articulează cu cuboidul, iar posterior tendonul Achilian se inseră pe tuberozitatea calcaneană.

Articulatia subtalară cuprinde două compartimente (posterior și anterior) desparțite de un complex ligamentar situat în sinus tarsi. Datorită acestor ligamente vizibilitatea suprafețelor articulare este redusă în timpul tratamentului chirurgical, acesta fiind principalul motiv de reducere deficitară a fracturilor de calcaneu.

Evaluare inițială și managemet

Fractuile bilaterale și cele de coloană dorso-lombară se pot asocia în 10-15% din cazuri[1]. Leziunile situate la alt nivel pot fi prezente, dar într-un procent mult mai redus.

Evaluarea initiala începe cu inspecția tegumentelor, în special pe partea medială, unde sunt localizate cel mai des plăgile din cadrul fracturilor deschise de calcaneu. Dislocarea sau subluxația tendoanelor peronierilor este mai frecventă în cazul fracturilor cominutive și este cel mai frecvent greu de evaluat datorită edemului marcat care apare la nivel loco-regional.

În aproximativ 10% din cazuri, poate să apară și sindromul de compartiment [1]. Este mai frecvent cand sunt asociate și alte leziuni ale piciorului, de aceea pacienții cu fracturi de calcaneu trebuie urmariți îndeaproape în primele zile după traumatism (evaluarea periodică a structurilor vasculo-nervoase de la acest nivel: artera tibila posterioară, artera pedioasă, nervii safen, sural și ramuri din nervul tibial posterior).

În absența oricărei leziuni care să necesite treatament chirurgical de urgență (luxație ireductibilă, fractură deschisă, sindrom de compartiment, leziuni importante tegumentare), fracturile de calcaneu sunt imobilizate în atelă gipsată până în momentul intervenției chirurgicale sau ca și tratament defintiv, când acesta din urmă se impune.

La admitere, toti pacienții cu fracturi de calcaneu vor fi evaluați radiologic pentru a stabili cu exactitate tipul de fractură, leziunile asociate, precum și în vederea efectuării planningului preoperator. Radiografiile de picior (incidența AP, LL, axială) și glezna (AP, LL, morteza) sunt efectuate standard. Examenul CT se impune în cazul fracturilor intraarticulare și face parte din suita de investigații efectuate preoperator.

Din punct de vedere radiografic, două unghiuri vizibile pe radiografia LL de picior sunt relevante și trebuie evaluate: unghiul Bohler (figura 1) si unghiul Gissane (figura 2). Primul are valori normale cuprinse între 25-40 0 și arată impactarea articulară (infundare talamică), iar cel de-al doilea are între 120-1450 și denotă modificarea raporturilor dintre cele trei suprafețe articulare.

Figura 1 Radiografie – incidență laterală

Figura 2 Radiografie – incidență laterală

Secțiunile CT sunt importante atât datorită utilitații în planningul preoperator cât și datorită clasificărilor definite pe baza acestor secțiuni: clasificarea Sanders (pe secțiunile frontale) și clasificarea Essex-Lopresti (secțiunile sagitale).

Clasificare

Fracturile de calcaneu se împart în două mari categorii[1]: intraarticulare, aproximativ 70% și extraarticulare, aproximativ 30%.

Fracturile intraarticulare au un impact mult mai important din punct de vedere al tratamentului, dar și al rezultatelor postopertaorii. Din acest motiv au fost și mai mult studiate, iar majoritatea clasificărilor care s-au efectuat de-a lungul anilor au implicat acest tip de fracturi. Cel mai frecvent sunt tratate prin reducerea deschisă a fracturii și fixare internă.

Fracturile extraarticulare sunt întalnite într-un procent mai mic, iar tratamentul este mai puțin solicitant din punct de vedere tehnic (de la tratament ortopedic-conservator până la ambrosaj percutanat).

În 1952, Essex-Lopresti elaboreaza clasificarea cu același nume pe radiografiile standard completate de secțiunile CT în plan sagital. Această clasificare pune indicația de tratament, însă nu oferă nicio informație în ceea ce privește prognosticul.

Din anul 1993 clasificarea Sanders este cea mai utilizată, oferind și elemente de prognostic alături de cele descriptive. Se bazează pe secțiunile frontale ale examenului CT.

Tabelul 1 Clasificarea Sanders

Mai putin utilizată este clasificarea AOFAS Foot and Ankle Study group’s Integral Classification of Injuries (ICI), care, deși este comprehensiv elaborată, nu oferă o aplicabilitate practică satisfăcătoare[1,2].

Fracturile extraarticulare de calcaneu

Fracturile extraarticulare de calcaneu sunt definite ca fracturi ale calcaneului care nu implică articulația subtalară și reprezintă aproximativ 25% din totalul fracturilor de calcaneu [1]. În general, sunt datorate unui traumatism de slabă intensitate și pot implica[1]:

Procesul anterior

Tuberozitatea

Corpul

Portiunea medială ce cuprinde sustentaculum tali

a. Fracturile procesului anterior: sunt cele mai frecvente dintre fracturile extraarticulare și apar cel mai adesea în cadrul unei mișcări forțate de inversiune-flexie plantară. Același mecanism se regăsește și în cazul entorselor de gleznă, de aceea durerile cronice de gleznă după entorsele de gleznă ar trebui să orienteze spre o astfel de fractură. De asemenea, flexia dorsală combinată cu eversiunea pot determina apariția fracturilor procesului anterior.

Diagnosticul acestei fracturi poate fi dificil, majoritatea pacienților fiind diagnosticați greșit cu entorsă de gleznă de diferite grade. Examenul clinic riguros și imagistica (în special incidența oblică sau laterală) sunt esențiale pentru un diagnostic corect. De obicei, fracturile sunt minim deplasate și au aspectul radiologic al unei avulsii. Diagnosticul diferențial se face cu “os calcaneum secondarium”. Având în vedere că aceste fracturi sunt frecvent omise, orice pacient cu dureri cornice de gleznă reziduale după o entorsă de gleznă ar trebui să beneficieze de radiografii suplimentare, examen CT sau chiar RMN.

Deși aceste fracturi sunt extraarticulare (nu implică articulația subtalară) ele se pot întinde până la articulația calcaneo-cuboida. În funcție de acest aspect, fracturile procesului anterior de calcaneu se clasifica în: tipul I- fractură-avulsie nedeplasată, tipul II- fractură deplasată dar nu implică articulația calcaneo-cuboidă, tipul III- fractură deplasată și care implică articulația CC.

Tratamentul este de obicei conservator, cel chirurgical (reducere și fixare internă – abord Ollier) este indicat doar în cazul celor de tip III sau dacă medicația simptomatică nu este eficientă în cazul în care fractura nu a fost descoperită în faza acută (excizia fragmentului).

b.Fracturile procesului posterior: pot fi localizate la nivel porțiunii superioare sau inferioare. Cele de la nivel superior sunt de tip avulsie și apar ca urmare a contracției bruște a mușchiului triceps sural. Sunt mai frecvente la persoanele vârstnice și la cele cu comorbidități asociate (diabet zaharat, osteoporoza, s.a.) [1]. Pacienții cu acest tip de fractură se prezintă cu dureri la nivelul piciorului și cu impotență funcțională relativă a mișcării de flexie plantară în momentul ortostatismului; de asemenea, pot să apară și leziuni tegumentare dacă fragmentul osos rupt creează o soluție de continuitate la nivel tegumentar.

Tratamentul în acest caz este fie chirurgical, fie conservator, în functie de tipul fracturii. Un aspect important in cadrul acestor fracturi este posibilitatea asocierii unor leziuni (in general contracturi) la nivelul mușchiului gastrocnemian, care trebuie corectate în cadrul tratamentului chirurgical.

c.Fracturile extraarticulare ale corpului calcanean: au ca si mecanism de producere cel întalnit în fracturile intraarticulare, însa inensitatea traumatismului este mult mai mică în acest caz, iar prognosticul mai favorabil. Tratamentul si managementul sunt similare cu cele descrise în cadrul tratamentului conservator al fracturilor intraarticulare de calcaneu.

d.Fracturile porțiunii mediale: sunt fracturi care de cele mai multe ori implică articulația subtalară și au ca mecanism de producere lovirea directă suprapusă peste o mișcare forțată de inversiune a piciorului. Pacientul prezintă dureri în timpul mersului sau care se accentuează în momentul suprasolicitării halucelui (flexorul lung al halucelui), edem si echimoze în regiunea medială a piciorului.

Diagnosticul diferențial de face cu entorsele sau fracturile de gleznă. Alaturi de radiografiile standard (incidenta AP si LL de gleznă) se efectuează și incidența axială de calcaneu pentru stabilirea corectă a diagnosticului.

Fracturi ce implica deplasarea cu peste 2 mm a unui fragment mare din porțiunea medială a calcaneului sunt fracturi în care este indicat tratamentul chirurgical [1]. În lipsa tratamentului, aceste fracturi pot afecta pachetul vasculo-nervos și flexorul lung al halucelui care trece prin sustentaculum tali. Fracturile ce implică fragmente osoase mai mici și nedeplasate sunt tratate conservator cu imobilizare în atelă gipasată timp de 6-8 săptămâni.

Tratament

În ciuda numeroaselor avantaje pe care le oferă tratamentul chirurgical, opțiunile traumatologilor sunt diferite. Consecințele devastatoare ale complicațiilor tratamentului chirurgical fac ca tratamentul conservator să ramană o opțiune actuală, chiar și pentru fracturile intraarticulare. În 1931, Bohler enunța faptul că fracturile de calcaneu ar trebui privite la fel ca oricare altă fractură, intervenția chirurgicală fiind în prim plan dacă acest lucru se impune [3].

Obiectivele tratamentului sunt:

Redobândirea funcției (mobilitatea subastragaliană și a gleznei) și a mersului normal

Refacerea anatomiei calcaneului (atât a asuprafețelor articulare cât și a întregii morfologii- inălțime, lungime, lățime)

Aceste obiective sunt esențial de atins pentru o evoluție cât mai satisfăcătoare [1].

Alegerea tipului de tratament rămâne inca un subiect de dezbatere, neexistând un consens în această privință. O serie de factori pot să influențeze această decizie, precum: vârstă, sex, capacitate mentală, consumul de tutun sau alte toxice, comorbiditățile asociate sau tipul fracturii [1]. Dintre aceștia, probabil cel mai important factor este prezenta comorbiditatilor [1,4].

Capacitatea mentală a bolnavilor și consumul de substanțe toxice (alcool, tutun, droguri) influențează recuperarea postoperatorie, de aceea acești pacienți sunt candidații tratamentului conservator [1,5,6]. Conform [1,7], sexul feminin este de 2,5 ori mai puțin predispus la apariția complicațiilor postoperatorii, probabil datorită tipului diferit de activitați pe care le desfașoară.

Tipul fracturii este de asemenea un factor important de decizie, fracturile în care unghiul Bohler este <250 sau negativ au indicație chirurgicală, pe când cele extraarticulare pot fi tratate conservator [1,8].

Tratamentul ortopedic

Obiectivul principal al tratamentului conservator rămâne redobândirea funcției. Controlul durerii este obiectiv secundar implicit valabil pentru oricare tip de tratament. Menținerea membrului inferior afectat în elevație și imobilizat într-o atelă gipsată fac parte din tratamentul conservator alături de tratamentul durerii, tromboprofilaxie și mersul fără sprijin pe membrul inferior fracturat până la aparitia vindecării radiologice (8-12 săptămâni).

Tratamentul conservator nu oferă o reducere anatomică a fracturilor, vindecarea făcându-se prin formarea de calus și frecvent cu deformarea în varus a piciorului. Acest lucru are implicații ulterioare în plan funcțional, pacienții find de multe ori nevoiți să își adapteze tipul de incălțăminte.

Tratamentul chirurgical

Obiectivul principal al tratamentului chirurgical este refacerea structurii anatomice a calcaneului, fixarea cât mai stabilă a fracturii (osteosinteza solidă) și mobilizarea cât mai precoce postoperatorie.

Avand în vedere că fracturile de calcaneu se asociaza frecvent cu numeroase tulburări trofice, o greșeală importanta este privirea cu superficialitate a timinigului operator.

Reducerea pe focar deschis și osteosinteza internă

Intervenția chirurgicală este amânată până în momentul remiterii flictenelor, edemului sau a celorlalte tulburări trofice care pot să apară. Cel mai des utilizat abord este cel lateral. Acesta permite reducerea suprafeței articulare posterioare, a fragmentului antero-lateral și a celui postero-lateral.

Abordul medial permite reducerea structurilor mediale și evaluarea țesuturilor moi de la acest nivel (eliberarea flexorului lung al halucelui situate la nivelul sustentaculum tali care poate fi prins între fragmentele osoase în fracturile cominutive).

Abordul combinat între cele două mai sus menționate permite o vizualizare directă a tuturor fragmentelor, precum și reducerea lor anatomică. Reducerea anatomică a fracturii va fi permanent verificată în timpul operației sub control fluoroscopic (incidența Broden este utilă în evaluarea refacerii suprafețelor articulare).

Grefarea osoasa este indicată în cazul fracturilor cu lipsă de substanță, în special în cadrul fracturilor cominutive. Printre substituenții osoși se numără grefa autologa, allogrefele și substituenții osoși. Oricare din aceștia este utilizat, scopul este același, de a creste rezistența și de a umple defectul osos cu diminuarea colapsului ulterior al fragmentelor.

Fixarea definitivă a oricarui tip de implant ales (șuruburi, broșe, plăci în “Y”, plăci Sanders, plăci blocate etc.) trebuie să țină cont de cele cinci zone de maximă rezistență de la nivelul calcaneului pentru a evita colapsul ulterior.

Figura 3 reprezintă o imagine radiografică a unei fracturi intra-articulare de calcaneu stang, din incidență laterala, tratată chirurgical prin ambroșaj percutanat.

Închiderea plăgii este probabil la fel de importantă ca și fixarea fracturii. Leziunile microvasculare produse în timpul manevrăii țesuturilor moi pot să afecteze vindecarea ulterioară a plăgii cu consecințe nefaste asupra evoluției și prognosticului. Astfel, protejarea țesuturilor moi trebuie avută mereu în vedere în timpul oricărei manevre de reducere sau fixare a fracturii.

Vindecarea radiologică după tratamentul chirurgical apare mai precoce decât în cazul tratamentului conservator și se produce prin ștergerea progresivă a liniei de fractură, întrucat în acest caz este vorba despre o vindecare directă și nu prin formare de calus.

Figura 4 reprezintă o imagine radiografică a unei fracturi intra-articulare de calcaneu drept, din incidență laterală, tratată chirurgical prin ambroșaj percutanat.

6.2.2. Reducerea pe focar închis sau mini-open și fixarea internă

Acest tip de fixare și reducere este indicat pacienților cu leziuni trofice extinse sau care au altfel de contraindicații ale reducerii pe focar deschis. Inițial, tehnica a fost descrisă și utilizată pentru fracturile extraarticulare “tongue-type”, dar în prezent sunt indicate și în fracturile deschise, fracturile – dislocație sau fracturile complexe [1,9].

Avantajele acestei tehnici sunt timpul operator mult mai scurt și o vindecare mai rapidă a țesuturilor moi care sunt mai puțin agresate, însă necesită o bună cunoaștere a anatomiei calcaneului și este solicitantă din punct de vedere tehnic.

Postoperator, membrul inferior operat este imobilizat în atelă gipsată, iar sprijinul este permis odată ce se observă vindecarea radiologică (6-10 săptămâni).

6.2.3. Artrodeza subastragaliana primară

Deși indicațiile acestei proceduri nu sunt bine definite, este utilizată și indicată mai ales în cazul fracturilor cominutive de calcaneu cu distrugeri masive ale cartilajului articular observate în timpul intervenției chirurgicale [1,10].

Principalul scop al procedurii este păstrarea funcției părții posterioare a piciorului după reducerea fracturii și efectuarea artodezei [1].

Complicații

7.1.Fracturile deschise

Fracturile deschise ale calcaneului necesită un tratament diferit față de cele închise, fiind asociate în general cu o rată mai mare de complicații incluzând infecția, osteomielita sau amputația. Coughlin, prin intermediul unui studiu al fracturilor de calcaneu în cadrul muncitorilor industriali, a realizat că fracturile deschise presupun un tratament mai costisitor și o perioadă mai lungă de concediu . Incidența acestora este de aproximativ 10%, leziunile fiind situate cel mai adesea pe fața medială a piciorului [1,11,12]. Clasificarea acestora se face conform clasificării fracturilor deschise propuse de Gustilo [1,13].

Managementul acestora este stadializat datorită ratei mari de complicații ce pot să apară. Conform [1,14,15,16,17], infecțiile apar în aproximativ 39% din cazuri, rata amputațiilor ajunge până la 29% și peste 48% din pacienți au rezultate finale nesatisfăcătoare.În cadrul managementului acestui tip de fracturi, profilaxia antibiotică și antitetanică, debridajul și lavajul riguros al plăgii, precum și reducerea și fixarea provizorie a fracturii sunt pași esențiali ce trebuie urmați.

7.2. Infecțiile și tulburările trofice legate de plagă

Necroza tegumentară de la nivelul plăgii este cea mai frecventă, având o incidență cuprinsă între 10-30% [1,18]. Printre factorii predispozanți pentru apariția acestor complicații se numără: IMC crescut, consumul de toxice, prezența comorbiditatilor, în special a diabetului și a bolilor vasculare, timpul prelungit scurs între momentul traumatismului și intervenția chirurgicală, tipul suturii și, nu în ultimul rând, prezența unei plăgii (fracturile deschise).

7.3. Sindromul de compartiment

Apare în aproximativ 10% din cazuri și poate duce la deformarea degetelor și a altor sechele neurologice loco-regionale ulterioare [1,22]. Reprezinta o urgență chirurgicală și va fi tratată ca atare, decompresia compartimentlui afectat fiind o manevră care trebuie efectuată fără intarziere.

7.4. Tromboza venoasă profundă

Deși incidența ei este putin cercetată în carul studiilor efectuate legate de fracturile de calcaneu, aceasta este o complicație ce poate să apară în ciuda tromboprofilaxiei care se efectuează, urmările ei nefaste influențând în sens negativ prognosticul și rezultatele finale ale acestor pacienți.

7.5. Leziunile nervoase

Cea mai comună complicație neurologică asociată cu abordarea operativă a fracturilor de calcaneu este leziunea unui nerv cutanat. Nervul sural este cel mai comun nerv implicat, din cauza frecvenței de folosire a abordării laterale și poate să apaară în 15% din cazuri. Se poate produce atât în momentul inervenției chirurgicale (nervul sural și ramurile nervului tibial), cât și ulterior prin iritația dată de prezența materialului de osteosinteză.

7.6. Pseudartroza si intarzierea in consolidare

Implică aproape întotdeauna o intervenție secundară de refacere a anaomiei calcaneului și de fixare a acesteia. Durerea și modificările clinice (deformarea piciorului, imposibilitatea de a purta incălțăminte normală) sunt simptome care orientează ortopedului că una din cele două complicații poate fi prezentă. Acest aspect va fi documentat radiologic.

7.7. Complicații legate de prezența implantului de osteosinteză

Implantele utilizate pentru osteosinteza stabilă a fracturilor de calcaneu sunt în general destul de solide putând da o serie de semne și simptome locale (durere, iritație locală a nervilor și/sau a tendoanelor). Printre indicatiile extragerii materialului de osteosinteză se numară prezența durerii, infecției sau imposibilitatea aplicării implantului pentru artrodeză, însa acest lucru va fi efectuat la minimum 12 luni de la osteosinteza primară [1].

7.8. Artrofibroza subtalară

Consecința principală a dezvoltării artrofibrozei este limitarea mobilității ariculației talo-calcaneene, incidența acestei complicații fiind de aproximariv 50% în cazul fracturilor intraarticulare de calcaneu [1,19].

7.9. Artroza secundară

Aceasta va fi documentată radiografic și poate fi simptomatică sau nu [20,21], cea simptomatică fiind tratată cel mai adesea prin artrodeză. Pacientii cu fracturi cominutive de calcaneus sau tratati conservator sunt pacienții la care aceasta complicație nu intarzie să apară.

II. PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Fracturile de calcaneu cuprind 2 % din totalul fracturilor, acestea fiind împărtițe în fracturi intra-articulare, aproximativ 60-75 %, și extra-articulare, aproximativ 30 %. Cele cu deplasare intra-articulară au o morbiditate crescută: de la 40 % până la 85 % din pacienți se intorc la locul de muncă după 9 luni, dar aproximativ 20 % nu pot reveni la activitate în cursul primului an post-traumatism. Așadar, fracturile de calcaneu intra-articulare sunt costisitoare din punct de vedere socio-economic.[1,2].

Majoritatea acestor fracturi sunt produse prin cădere de la același nivel sau alt nivel și sunt frecvente în rândul adulților tineri, încărcătura axială în cădere fiind cel mai comun mecanism. Procesul talar lateral este forțat în jos, rupând fațeta articulară posterioară, reducând astfel unghiul Bohler.[3]

Tratamentul poate fi chirurgical sau ortopedic, existând totuși o incertitudine clinică asupra tratamentului optim, rămânând astfel un topic de dezbatere printre chirurgii traumatologi.

Primul tratament documentat al unei serii de fracturi de calcaneu cu fixare internă a fost raportat de Leriche, în anul 1922.[1] Prin dezvoltarea tehnicii de diagnosticare și a instrumentarului, s-au facut progrese în ceea ce privește tratamentul fracturilor de calcaneu în ultimii ani. Totuși, până la momentul actual, sunt stabilite puține clasificări, printre care Essex Lopresti, Sanders sau principii de tratament pentru aceste fracturi.[2].

Managementul optim al fracturilor de calcaneu intra-articulare a rămas un subiect controversat din secolul 19 până în prezent. Reducerea deschisă cu fixare internă a fost adoptată recent ca tratamentul standard al acestor fracturi. Chiar dacă această tehnică a fost folosită frecvent, unele studii arată un raport mare de complicații folosind această metodă, cum ar fi dehiscența plăgii, infecții adânci sau chiar amputații. În încercarea de a limita aceste complicații, au fost propuse abordari mini-invazive precum abordul sinus tarsi.[5,7].

Figura 5 reprezintă o imagine radiografică a unei fracturi intra-articulare de calcaneu stang, din incidență laterală, tratată chirurgical prin ambroșaj percutanat.

Obiective

Obiectivul prezentului studiu este acela de a evidenția tipul de tratament (chirurgical sau ortopedic) ales în funcție de urmatoarele criterii: sex, vârstă, comorbidități, tipul fracturii și clasificarea fracturii.

Obiectivul secundar este reprezentat de evidențierea a factorilor ce ar putea influența apariția complicațiilor post-procedurale.

Material și Metodă

Prezentul studiu a inclus un lot de 168 de pacienți, cu grupe de vârstă cuprinse intre 20 și 90 de ani, internați, diagnosticați cu fractură de calcaneu și tratați în Clinica de Ortopedie și Traumatologie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu.

Datele au fost preluate din foile de observație și din bazele de date ale spitalului.

Studiul efectuat a fost unul retrospectiv, observațional, de cohort, realizat pe o perioadă de 6 ani, din Ianuarie 2008 până în Decembrie 2013.

În cadrul studiului s-au urmarit diferiți parametrii ce au inclus vârsta, sexul, mediul de proveniență, tipul internării, principalele mecanisme de producere a fracturii, tratamentul ortopedic sau chirurgical, tipul comorbiditaților, leziunile asociate,complicații și zile de spitalizare.

Din același lot de 168 de pacienti am ales un grup de 68 de pacienti, fara discriminare de vârstă și sex, pentru a studia tipul de tratament ales (tratament chirurgical sau ortopedic), în funcție de tipul și clasificarea fracturii și eventualele complicații apărute post-procedural.

Datele au fost organizate și prelucrate utilizand baza de date Microsoft Excel, Microsoft Word si GraphPad. Pentru calcularea valorii lui p și comparații intre diferite variabile, s-au aplicat testul Chi patrat, testul Pearson.

Se poate apela la testul Chi patrat pentru a stabili dacă există sau nu o anumită legatura intre frecvențele așteptate (teoretice) și cele observate (experimentale, empirice). Pentru a ști dacă abaterile (diferențele între rezultatele observate și rezultatele asteptate) au fost întâmplătoare sau au fost datorate altor factori, sau cât de mare trebuie să fie abaterea pentru a concluziona că rezultatul nu este întamplator, testul chi-pătrat apelează întotdeauna la verificarea ipotezei nule, care prevede că nu există o diferență semnificativă între rezultatul așteptat și cel observat

Coeficientul de corelație Pearson este o măsură statistică a puterii de asociere liniară între datele asociate. Într-o probă, asocierea este notată cu r și este interpretată după cum urmează: -1≤ r ≤1. Valorile pozitive denotă corelație pozitivă lineară iar cele negative o corelație negativă linear. Valoarea 0 denotă o corelație liniară iar cu cât valoarea este mai aproape de 1 sau -1, cu atât este mai puternică corelația liniară.

Ghidul lui Evans (1996) pentru valoarea absolută a r sugereaza:

0.00-0.19 "foarte slab"

0.20 – 0.39 "slab"

0.40-0.59 "moderat"

0.60-0.79 "puternic"

0.80-1.0 "foarte puternic"

Dacă se dovedește existența unei corelatii pozitive, este necesară efectuarea unui test de semnificație pentru a decide dacă pe baza aceastei probe există sau nu o dovada care sa sugereze prezența unei corelatii liniare în populație.

Pentru a efectua acest lucru vom testa ipoteza nulă, H0 conform careia nu există o corelație în populație, împotriva ipotezei alternative, H1, si anume că există o corelație.

Datele obținute vor indica aceea dintre ipotezele opuse care este cel mai probabil să fie adevărată. O valoare a lui P>0,05 duce la acceptarea ipotezei nule H0, respectiv o valoare a lui P<0,05 determină respingerea ipotezei nule si acceptarea ipotezei laternative.

Rezultate obtinute și discutii

În urma analizei datelor obținute , am încercat sa evidențiez tipul de tratament (chirurgical sau ortopedic) ales în funcție de anumite criterii (sex, vârstă, comorbidități, tipul fracturii și clasificarea fracturii), prin rezultatele obținute.

În cadrul unui studiu englez publicat în anul 2013, care a inclus 602 de pacienti , nu s-au găsit diferențe semnificative între tratamentul chirurgical și cel ortopedic, în ceea ce privește calitatea vieții și abilitatea funcțională după 3 ani de la fractura de calcaneu intra-articulara.

10.1. Date epidemiologice

Graficul 1 reprezintă distribuția pe sexe a pacienților cu fractură de calcaneu, prevalența barbațiilor fiind mult mai mare, sexul masculin totalizând un procent de 86.31 % iar cel feminin 13.69%.

Graficul 1. Distribuția pe sexe a pacienților

Graficul 2 reprezinta distribuția pacienților în funcție de mediul de provenineță. Din mediul urban s-au prezentat 69.05%, iar din mediul rural 30.95%.

Grficul 2. Distribuția pacienților în funcție de mediul de provenineță

Distribuția pe vârstă a pacienților, prezentată în Graficul 3, a scos in evidență faptul că deși fractura de calcaneu poate fi prezentă la orice varstă, procentul cel mai mare de pacienți din lotul de studiu (31%) au avut în momentul traumatismului o vțrstă cuprinsă între 50-59 ani.

Graficul 3. Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex (Graficul 4.) a evidențiat faptul că femeile >50 ani sunt mai predispuse la producerea acestor fracturi (12%), spre deosebire de femeile cu vârsta <50 ani (2% din totalul de pacienți). De asemenea, bărbații cu vârsta > 50 ani sunt mai predispuși la producerea acestor fracturi (49%), spre deosebire de cei cu vârsta <50 ani (37 % ).

Graficul 4. Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex

Graficul 5: Prevalența principalelor mecanisme de producere a fracturilor de calcaneu, demonstrează că majoritatea fracturilor au fost produse prin cădere de la alt nivel, cu un procent de 65.48%, urmată de cadere de la același nivel, prin alunecare, cu un procent de 19.05%.

Graficul 5. Prevalența principalelor mecanisme de producere a fracturilor de calcaneu

Graficul 6: Distribuția pacienților in funcție de tipul internării: Urgență:97%, trimitere medic specialist ambulatoriu: 3%.

Graficul 6 Distribuția pacienților in funcție de tipul internării

Graficul 7: Distribuția pacienților în funcție de tipul fracturii de calcaneu fără discriminare pe vârstă. Dintr-un total de 68 de pacienti (5 femei si 63 barbati), 3 femei au avut fracturi intra-articulare si 2 femei extra-articulare, respectiv 60 de barbati au avut fracturi intra-articulare si 3 barbati extra-articulare, prevalența fracturilor intra-articulare fiind mai mare atât în rândul bărbaților (95%) cât și în rândul femeilor (60%).

Graficul 7. Distribuția pacienților în funcție de tipul fracturii de calcaneu fără discriminare pe vârstă

Graficul 8. Distribuția pacienților în funcție de clasificarea fracturii de calcaneu fără discriminare pe vârstă și sex: pacientii cu fractura Bohler II având prevalența cea mai mare, de 36.76%, cu fractura Bohler III de 35.29%, cu fractura Bohler I 14.71% iar altele (Garden sau G-A ) de 13.24%.

Graficul 8. Distribuția pacienților în funcție de clasificarea fracturii de calcaneu fără discriminare pe vârstă și sex

10.2. Leziuni asociate si comorbiditati

Graficul 9: Distribuția pacienților în funcție de leziuni asociate reprezentate de leziuni superficiale (Ex: contuzia/abraziunea/luxația gleznei și piciorului) și de alte fracturi (fractura bimaleolara, fractura rotulei, fractura talusului).

Graficul 9. Distribuția pacienților în funcție de leziuni asociate

Tabelul 2 indică principalele comorbidități prezente la pacienții cu fractura de calcaneu din lotul de studiu, obezitatea (25,96%), HTA (20,19%) și cardiopatia ischemică cronică (CIC) (18,27%) fiind majoritare.

Tabelul 2. Principalele comorbidități prezente la pacienții cu fractura de calcaneu

Utilizând testul Pearson (Two-Tailed) nu s-au obținut valori semnificative statistic în cazul testării corelației între comorbidități (obezitate, hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică cronică, afecțiuni digestive, tulburări de comportatment și de personalitate, afecțiuni respiratorii, aritmii și tulburări de conducere, diabet zaharat) și tratament chirurgical: p < 0.9434 (p= 0,05 valoare de referință; r -0.005519; 95% interval de confidenta: -0,1568 to 0,1460).

10.3. Tratament

Graficul 10: Distribuția pacienților în funcție de tipul de tratament efectuat, fără discriminare în funcție de sex și vârstă, indică faptul că nu se prefera un anumit tip de management al acestor fracturi. Din lotul studiat, 57.14% au beneficiat de tratament ortopedic și 42.86% de tratament chirurgical.

Graficul 10. Distribuția pacienților în funcție de tipul de tratament efectuat, fără discriminare în funcție de sex și vârstă

Graficul 11: Distribuția tipului de tratament aplicat în funcție de clasificarea fracturii, fără discriminare pe vârstă și sex: fracturile Bohler I (14.71%) au fost tratate ortopedic 11.76%, respectiv chirurgical 2.94%. Fracturile Bohler II (36.76%) au fost tratate ortopedic 19.12%, respectiv chirurgical 17.65%. Fracturile Bohler III (35.29%) au fost tratate ortopedic 17.65%%, respectiv chirurgical 17.65%. Din fracturile cu alte clasificari de tipul Garden sau G-A (13.24%), 11.76% au fost tratate chirurgical iar 1.47% tratate ortopedic.

Graficul 11. Distribuția tipului de tratament aplicat în funcție de clasificarea fracturii, fără discriminare pe vârstă și sex

Graficul 12: Distribuția pacienților în funcție de complicațiile post-procedurale fără discriminare pe vârstă și sex: majoritatea pacientilor (80.88%) au prezentat evolutii post-procedurale favorabile fara complicatii, însă 19.12% din pacienți au suferit complicații precum flictene sau necroza plăgii.

Graficul 12. Distribuția pacienților în funcție de complicațiile post-procedurale fără discriminare pe vârstă și sex

Graficul 13: Distribuția pacienților în funcție de complicații (flictene, necroza plagii) post-procedurale și tratament (chirurgical/ortopedic) cu discriminare pe vârstă (sub 50 de ani/peste 50 de ani) și sex arată că din pacienții fără complicații post-procedurale (80.88%), 20.78% au fost tratați ortopedic și 17,64% tratați chirurgical. Toate femeile >50 ani care au prezentat complicații post-procedurale (2.94%) au fost tratate chirurgical 2.94%, spre deosebire de barbații >50 ani cu complicații (14.71%) care au fost tratați și ortopedic (10.49%) și chirurgical (4.41%). Toți barbații cu complicații post-procedurale <50 ani (1.47%) au fost tratați chirurgical (1.47%).

Graficul 13. Distribuția pacienților în funcție de complicații

Graficul 14: Distribuția pacienților în funcție de complicații post-procedurale și comorbidități, arată că din cei 80,88% pacienții fără complicații (fără discriminare în funcție de vârstă și sex), 22,06 % au prezentat comorbiditați (HTA, DZ, CIC, obezitate) deținand astfel cel mai mare procent de comorbidiați, comparativ cu celelalte grupe din grafic. Din femeile >50 ani, 2.94% au avut complicații. Menționăm că în lotul selectat, nu se întalnesc femei sub 50 de ani. Din barbații >50 ani, 14.71% au avut complicații, iar barbații <50 ani au prezentat complicații in proporție de 1.47%. Comorbiditațile sunt mai frecvente în rândul pacienților > 50 de ani și cu complicații post-procedurale (2,94%), comparativ cu barbații sub 50 de ani (1,47%).

Graficul 14: Distribuția pacienților în funcție de complicații post-procedurale și comorbidități

10.4. Zile de spitalizare

Numarul zilelor de spitalizare ale pacienților cu fractură de calcaneu din lotul studiat a fost cuprins între 1 si 51 de zile. În Graficul 15 cel mai mare procent l-a reprezentat spitalizarea sub 5 zile (46,43%).

Graficul 15. Distribuția pacenților în funcție de numărul de zile de spitalizare

Utilizand testul Pearson (Two-Tailed) s-a obținut o asociere statistic semnificativă în cazul corelației între tratamentul chirurgical și un număr de zile de spitalizare peste 10, fără discriminare în funcție de sex și de vârstă ( p < 0,0001, p= 0,05 valoare de referință; r: 0,5363; 95% interval de confidență: 0,4190-0,6361).

Graficul 16: Distribuția numărului zilelor de spitalizare atât la bărbații cu tratament ortopedic cât și la bărbații cu tratament chirurgical. Graficul demonstrează faptul că în cazul spitalizărilor < 5 zile, majoritatea barbaților au beneficiat de tratament ortopedic (62 bărbati din 67), raportul modificându-se odată cu prelungirea perioadei de spitalizare. În cazul barbaților cu spitalizare >21 zile, 4 din 5 au beneficiat de tratament chirurgical. Totodată este evidentiat și faptul că majoritatea bărbaților din lotul studiat au avut o spitalizare <5 zile (67 de bărbați).

Graficul 16: Distribuția numărului zilelor de spitalizare la bărbații cu tratament chirurgical și ortopedic

Graficul 17: Distribuția numarului zilelor de spitalizare atât la femeile cu tratament ortopedic cât și la femeile cu tratament chirurgical. Graficul demonstrează faptul că în cazul spitalizarilor < 5 zile, majoritatea femeilor au beneficiat de tratament ortopedic (10 femei din 11), raportul modificându-se odată cu prelungirea perioadei de spitalizare. În cazul femeilor cu spitalizare >11 zile, 3 din 3 au beneficiat de tratament chirurgical. Totodată este evidențiat și faptul că majoritatea femeilor din lotul studiat au avut o spitalizare până în 10 zile.

Graficul 17: Distribuția numarului zilelor de spitalizare la femeile cu tratament chirurgical și ortopedic

10.5.Corelații

Având în vedere că mai mulți factori pot să influențeze alegerea tipului de tratament (chirurgical versus ortopedic) respectiv vârsta, sex, capacitate mentală, consumul de tutun sau alte toxice, comorbiditățile asociate sau tipul fracturii, am ales să urmărim în lotul nostru de 168 de pacienți, respectiv cel de 68 de pacienți, care factori au influențat mai mult decizia în privinta tratamentului.

Relația dintre vârsta, sex și tratament

Graficul 18 a studiat pacienții cu vârsta sub 50 ani, respectiv Graficul 19 pacienții cu vârsta peste 50 ani, indicând tratamentul aplicat în funcție de sex și varstă. Din totalul pacienților cu vârsta sub 50 de ani ilustrați în Graficul 18, 49,23 % au fost bărbați cu tratament ortopedic, 46,15% au fost bărbați cu tratament chirurgical, 3,08% femei cu tratament chirurgical și 1,54% femei cu tratament ortopedic.

Din totalul pacienților cu vârsta peste 50 de ani ilustrati în Graficul 19, 48 % au fost bărbați cu tratament ortopedic, 32% au fost bărbați cu tratament chirurgical, 12% femei cu tratament ortopedic și 8% femei cu tratament chirurgical. Comparând cele două grupe de vârstă la femei, observăm o prevalență mai crescută în alegerea tratamentului ortopedic la vârsta peste 50 de ani.

Folosind testul Chi pătrat, two-tailed , am observant în lotul format de femei, că nu există o diferență statistic semnificativă între alegerea tratamentului (chirurgical versus ortopedic) în funcție de vârsta (sub 50 de ani versus peste 50 de ani): p:0,3859 (p< 0,05 valoare de referință); OR: 0,3333 (< 1 nu există asociere între cele 2 variabile); 95% interval de confidență: 0,02571-4,322. Din cele 20 de femei cu vârsta peste 50 de ani, 8 au fost tratate chirugical și 12 ortopedic, iar din cele 3 femei cu vârsta sub 50 de ani, 2 au fost tratate chirurgical.

Nici in lotul format de bărbați, nu s-a obținut o diferență statistic semnificativă între alegerea tratamentului (chirurgical versus ortopedic) în funcție de vârstă (sub 50 de ani versus peste 50 de ani): p 0,2998 (p< 0,05 valoare de referință), odds ratio 0,7040 (< 1 nu există asociere între cele 2 variabile), intervalul de confidență = 95%: 0,36-1,36. Din cei 83 de bărbati cu vârsta peste 50 de ani, 33 au fost tratați chirurgical, 50 ortopedic, iar din cei 62 de barbati cu vârsta sub 50 de ani, 30 au suferit intervenție chirurgicală.

Graficul 18. Distribuția pacienților sub 50 de ani, în funcție de sex și tratament

Graficul 19. Distribuția pacienților peste 50 de ani, în funcție de sex și tratament

Relația dintre zilele de spitalizare, sex și tratament

Graficul 20 prezintă pacienții cu perioada de spitalizare sub 10 zile, respectiv Graficul 21 pacienții cu perioada de spitalizare peste 10 zile, în funcție de sex și tratament.

Utilizând testul Chi-pătrat (Two-Tailed) s-au obținut asocieri statistic semnificative în cazul corelației între tratament și zilele de spitalizare astfel:

În cazul femeilor cu vârsta peste 50 de ani, s-a obținut o diferență statistic semnificativă între numărul zilelor de spitalizare (sub 10 zile versus peste 10 zile) pentru cele tratate chirugical versus cele tratate ortopedic: p = 0.0084 (p= 0,05 valoare de referință), odds ratio 0,02545 (< 1 nu există asociere între cele 2 variabile), intervalul de confidență =95%: 0.001114 to 0.5817. Din cele 8 femei peste 50 de ani, trate chirurgical, 5 au fost spitalizate peste 10 zile. Din cele 12 femei tratate ortopedic, toate au fost spitalizate sub 10 zile.

În lotul femeilor cu vârsta sub 50 de ani, nu s-a obținut o diferență statistic semnificativă între numărul zilelor de spitalizare (sub 10 zile versus peste 10 zile) pentru cele tratate chirugical versus cele tratate ortopedic: p =1.000 (p= 0,05 valoare de referință), odds ratio 1,667 (< 1 nu există asociere între cele 2 variabile), intervalul de confidență 95%: 0.02020 to 137,5. Din cele trei femei sub 50 de femei, 2 au suferit intervenție chirugicală, însă toate au fost spitalizate sub 10 zile.

La bărbații cu vârsta peste 50 de ani s-a obținut o diferență statistic semnificativă între numărul zilelor de spitalizare (sub 10 zile versus peste 10 zile) pentru cei tratați chirugical versus cei tratați ortopedic: p<0,0001 (p= 0,05 valoare de referință), odds ratio 0,03472 (< 1 nu există asociere între cele 2 variabile), intervalul de confidență 95%: 0.007209 to 0.1672. Din cei 33 de bărbați tratați chirurgical cu vârsta peste 50 de ani, 18 au avut mai mult de 10 zile de spitalizare, iar din cei 50 de bărbați tratați ortopedic, majoritatea (48) au avut sub 10 zile de spitalizare.

Și în cazul bărbaților cu vârsta sub 50 de ani s-a obținut o diferență statistic semnificativă: p < 0.0008 (p= 0,05 valoare de referinta) odds ratio 0,07619 (< 1 nu există asociere între cele 2 variabile), intervalul de confidență 95%: 0.01536 to 0.3779. În cadrul celor 30 de bărbați tratați chirurgical cu vârsta sub 50 de ani, diferența între cei spitalizați sub 10 zile și cei peste 10 zile nu a fost semnificativă (16 barbați sub 10 zile, 14 peste 10 zile). Majoritatea barbaților tratați ortopedic au avut spitalizări sub 10 zile (30 de bărbați dintr-un total de 32).

Utilizând testul Pearson (two-tailed), pentru stabilirea corelației între tratamentul chirurgical și vârsta peste 50 de ani, nu s-au obținut asocieri statistic semnificative:

în cazul femeilor p < 0.4081 (p= 0,05 valoare de referinta), intervalul de confidență 95%: -0.05521 to 0.2497; r-0,1812

iar în cazul bărbaților p < 0.3031 (p= 0,05 valoare de referință), intervalul de confidență 95%: -0.2457 to 0.07799; r-0,08611

Utilizând testul Pearson (two-tailed), pentru stabilirea corelaței între tratamentul chirurgical și zilele de spitalizare peste 10 la pacienții studiați cu discriminare în funcție de sex, însă fără discriminare în funcție de vârstă, s-au obținut urmatoarele asocieri statistic semnificative:

în cazul femeilor p < 0.0024 (p= 0,05 valoare de referință), intervalul de confidență 95%: 0,2509 to 0.8120; r:0,6009

iar în cazul bărbaților p < 0.0001 (p= 0,05 valoare de referință), intervalul de confidență 95%: 0.3980 to 0.6353; r:0,5268

Rezultatele obtinute din studiul lotului selectat de 68 de pacienti

Din lotul selectat de 68 de pacienți, 5 au fost femei dintre care doar o pacientă sub 50 de ani a avut fractură Bohler 2 pentru care s-a intevrenit chirurgical, restul însa având alte clasificari (Garden sau G-A).

Folosind testul Chi pătrat , two-tailed, cu corecția Yates’, am observat că în lotul format de bărbați sub 50 de ani, nu există o diferență statistic semnificativă în privința alegerii tipului de tratament (chirugical versus ortopedic),

– atât în funcție de fractura Bohler 2 vesus fractura Bohler 3: p: 0,7897, (alpha<0,05), OR: 1,333, 95 % CI (interval de confidență): 1,604-11,08

– cât și în funcție de Bohler 1 versus Bohler 2: p: 0,2416, (alpha<0,05), OR: 7,500, 95 % CI: 0,6202-90,70),

– precum și în funcție de Bohler 1 versus Bohler 3: p: 0,8789, (alpha<0,05), OR: 0,3333, 95 % CI: 0,02209-5,030).

Același aspect se regăsește și în lotul format de bărbați paste 50 de ani, și în acest caz observandu –se lipsa unei diferențe statistic semnificative în privința alegerii tipului de tratament (chirugical versus ortopedic),

– în funcție de fractura Bohler 2 vesus fractura Bohler 3: p: 0,8731, (alpha<0,05), OR: 1,200, 95 % CI: 0,2574-5,595,

– în funcție de fractura Bohler 1 versus fractura Bohler 2: p: 0,4374, (alpha<0,05), OR: 5,923, 95 % CI: 0,2478-141,6)

– precum și în funcție de Bohler 1 versus Bohler 3: p: 0,3308, (alpha<0,05), OR: 0,1429, 95 % CI: 0,0063-3,212).

Utilizand testul Peason, two-tailed pentru identificarea unei corelații lineare între:

prezența complicațiilor post-procedurale (flictene sau necroza plăgii) și comorbidități (HTA, DZ, CIC, obezitate) în rândul bărbaților, fără discriminare în funcție de vârsta, s-a obținut: r: 0,09656, 95% CI: -0,1452- 0,3274, p:0,4334

prezența complicațiilor post-procedurale (flictene sau necroza plăgii) și vârsta peste 50 de ani în randul barbatilor s-a obținut: r: 0,3308, 95% CI: -0,1003- 0,5276, p:0,0059.

tratamentul chirurgical și complicații post-procedurale în rândul bărbaților, fără discriminare în funcție de vârstă, s-a obținut: r:0,03740, 95% CI: -0,2028-0,2734, p:0,7621.

fracturile intra-articulare și tratament chirurgical în rândul bărbaților, fără discriminare în funcție de vârstă, s-a obținut: r:-0,2817, 95% CI: -0,487- -0,0464, p:0,0199.

Fracturile intra-articulare și vârsta de peste 50 de ani în rândul bărbaților s-a obtinut: r:-0,0067, 95% CI: -0,2448- -0,2321, p:0,9565.

Graficul 20. Distribuția pacienților cu perioadă de spitalizare mai mică de 10 zile, în funcție de sex și tratament

Din totalul de pacienți cu zile de spitalizare sub 10 (127 pacienți), cel mai mare procent l-au avut bărbații cu tratament ortopedic (61,42%), acest aspect fiind de așteptat întru cât lotul nostru este reprezentat în mare parte de bărbați (145 bărbați, reprezentând un procent de 86,31% din total), din care 82 au suferit tratament ortopedic.

Graficul 21. Distribuția pacienților cu perioadă de spitalizare mai mare de 11 zile, în funcție de sex ți tratament

Din totalul de pacienți cu zile de spitalizare peste 10 (41 pacienți), cel mai mare procent l-au avut bărbații cu tratament chirugical (78,05%), acest aspect fiind, de asemenea, de așteptat întrucât lotul analizat este reprezentat în mare parte de bărbați (145 de bărbați, reprezentând 86,31%), din care 63 au suferit tratament chirurgical.

Relația dintre sex, vârstă, mediul de proveniență și tratament

Graficul 22 a studiat femeile cu vârsta sub 50 ani, iar Graficul 23, femeile cu vârsta peste 50 ani, în funcție de mediul de proveniență și tratament.

Graficul 22. Distribuția pacienților de sex feminin, cu vârsta sub 50 ani, în funcție de mediul de proveniență și tratament

Toate femeile sub 50 de ani cu fractură de calcaneu au provenit din mediul urban, la majoritatea tratamentul ales fiind cel chirurgical (66,57%).

Graficul 23. Distribuția pacienților de sex feminin, cu vârsta de peste 50 ani, în funcție de mediul de proveniență și tratament

În rândul femeilor cu vârsta peste 50 de ani, majoritatea au provenit din mediul urban (60%), însa, cele mai multe femei din mediul urban, cu vârsta peste 50 de ani, au beneficiat de tratament ortopedic, aspect regăsit și in situația celor cu vârsta de peste 50 de ani și din mediul rural (25%).

Graficul 24 prezintă analiza studiului bărbaților cu vârsta sub 50 ani, repectiv Graficul 25, a bărbaților cu vârsta peste 50 ani, în funcție de mediul de proveniența și tratament.

Graficul 24. Distribuția pacienților de sex masculin, cu vârsta sub 50 ani, în funcție de mediul de proveniență și tratament

Majoritatea bărbatilor sub 50 de ani provin din mediul urban (70,98%), tratamentul ortopedic fiind prima alegere în rândul acestora (40,32%), aspect regăsit și în rândul bărbaților cu vârsta sub 50 de ani și mediu rural (17,74% versus 11,29%).

Graficul 25. Distribuția pacienților de sex masculin, cu vârsta peste 50 ani, în funcție de mediul de proveniență și tratament

Majoritatea bărbaților peste 50 de ani de asemenea provin din mediul urban (68,52%), tratamentul ortopedic fiind prima alegere și în rândul acestora (39,76%), precum și în rândul bărbaților cu vârsta sub 50 de ani din mediul rural (20,48% versus 10,84%).

Concluzii

Alegerea tipului de tratament rămâne înca un subiect de dezbatere, neexistând un consens în această privință. O serie de factori pot să influenteze această decizie, precum varsta, sexul, capacitatea mentală, consumul de toxice, comorbiditățile asociate sau tipul fracturii.

Chiar dacă tratamentul chirurgical oferă multe avantaje, opțiunile traumatologilor sunt diferite. Tratamentul conservator rămâne o optiune actuală și pentru fracturile intraarticulare datorită complicațiilor tratamentului chirurgical. În anul 1931 Bohler enunța faptul că fracturile de calcaneu ar trebui privite la fel ca oricare altă fractură, intervenția chirurgicală fiind în prim plan dacă acest lucru se impune.

Obiectivele tratamentului sunt: redobândirea functiei (mobilitatea subastragaliană și a gleznei) și a mersului normal, precum și refacerea anatomiei calcaneului (atat a asuprafețelor articulare cât și a întregii morfologii (înălțime, lungime, lățime). Aceste obiective sunt esențial de atins pentru o evoluție cât mai satisfacatoare.

Prin urmărirea tipului de tratament (chirurgical sau ortopedic) ales în funcție de urmatoarele criterii: sex, varstă, mediu de proveniență,comorbidități, clasificare și tip de fractură, am ajuns la concluzia că nu există o preferință între tratamentul chirurgical și cel ortopedic.

Folosind testul Chi pătrat, two-tailed , am observant în lotul format de femei, că nu există o diferență statistic semnificativă între alegerea tratamentului (chirurgical versus ortopedic) în funcție de vârstă (sub 50 de ani versus peste 50 de ani): p:0,3859; OR: 0; 95% interval de confidență: 0,02571-4,322. Din cele 20 de femei cu vârsta peste 50 de ani, 8 au fost tratate chirugical și 12 ortopedic, iar din cele 3 femei cu vârsta sub 50 de ani, 2 au fost tratate chirurgical.

Nici în lotul format de bărbați, nu s-a obținut o diferență statistic semnificativă între alegerea tratamentului (chirurgical versus ortopedic) în funcție de vârsta (sub 50 de ani versus peste 50 de ani): p 0,2998, odds ratio 0,7040 , intervalul de confidență = 95%: 0,36-1,36. Din cei 83 de barbați cu vârsta peste 50 de ani, 33 au fost tratați chirurgical, 50 ortopedic, iar din cei 62 de bărbați cu vârsta sub 50 de ani, 30 au suferit intervenție chirurgicală.

Prin intermediul graficului 3.15 am observat că asocierea comorbidităților nu influențează apariția complicațiilor post-procedurale. Graficul arată că din cei 80,88% din pacienții fără complicații (fără discriminare în funcție de vârstă și sex), 22,06 % au prezentat comorbidități (HTA, DZ, CIC, obezitate) deținând astfel cel mai mare procent.

S-a obținut o corelație statistic semnificativă între vârsta peste 50 de ani în rândul bărbaților și prezența complicațiilor post-procedurale (flictene sau necroza plăgii). S-a obtinut o corelație statistic semnificativă între prezența fracturilor intra-articulare și tratamentul chirurgical, în rândul barbatilor, fără discriminare în funcție de vârstă.

Bibliografie

Browner DB, Levine AM, Jupiter JB – Browner Skeletal Trauma, 4th Edition, Ed. Sauders Elsevier, Philadelphia 2009, 2626-2669.

Zwipp, H.; Baumgart, F.; Cronier, P.; et al. Integral classification of injuries (ICI) to the bones, joints, and ligaments—Application to injuries of the foot. Injury 35 Suppl 2:SB3–9, 2004.

Böhler, L. Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg 13:75–89, 1931.

Herscovici, D., Jr.; Widmaier, J.; Scaduto, J.M.; et al. Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg [Am] 87:1260–1264, 2005.

Berry, G.K.; Stevens, D.G.; Kreder, H.J.; et al. Open fractures of the calcaneus: A review of treatment and outcome. J Orthop Trauma 18:202–206, 2004.

Brenner, P.; Rammelt, S.; Gavlik, J.M.; et al. Early soft tissue coverage after complex foot trauma. World J Surg 25:603–609, 2001.

Buckley, R.; Tough, S.; McCormack, R.; et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg [Am] 84:1733–1744, 2002.

Loucks, C.; Buckley, R. Böhler’s angle: Correlation with outcome in displaced intra-articular calcaneal fractures. J Orthop Trauma 13:554–558, 1999.

Carr, J.B. Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures: A review of small incision approaches. J Orthop Trauma 19:109–117, 2005.

Huefner, T.; Thermann, H.; Geerling, J.; et al. Primary subtalar arthrodesis of calcaneal fractures. Foot Ankle Int 22:9–14, 2001.

Heier, K.A.; Infante, A.F.; Walling, A.K.; et al. Open fractures of the calcaneus: Soft-tissue injury determines outcome. J Bone Joint Surg [Am] 85:2276–2282, 2003.

Zwipp, H.; Rammelt, S.; Barthel, S. Calcaneal fractures— Open reduction and internal fixation (ORIF). Injury 35 Suppl 2:SB46–54, 2004.

Gustilo, R.B.; Mendoza, R.M.; Williams, D.N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. J Trauma 24:742–746, 1984.

De Palma, L.; Santucci, A.; Sabetta, S.P.; et al. Anatomy of the Lisfranc joint complex. Foot Ankle Int 18:356–364, 1997.

Elveru, R.A.; Rothstein, J.M.; Lamb, R.L. Goniometric reliability in a clinical setting. Subtalar and ankle joint measurements. Phys Ther 68:672–677, 1988.

Faciszewski, T.; Burks, R.T.; Manaster, B.J. Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg [Am] 72:1519–1522, 1990.

Malicky, E.S.; Levine, D.S.; Sangeorzan, B.J. Modification of the Kidner procedure with fusion of the primary and accessory navicular bones. Foot Ankle Int 20:53–54, 1999.

Benirschke, S.K.; Kramer, P.A. Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures. J Orthop Trauma 18:1–6, 2004.

Benirschke, S.K.; Sangeorzan, B.J. Extensive intraarticular fractures of the foot. Surgical management of calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 292:128–134, 1993.

Harvey, E.J.; Grujic, L.; Early, J.S.; et al. Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach. Foot Ankle Int 22:868–873, 2001.

Paley, D.; Hall, H. Intra-articular fractures of the calcaneus. A critical analysis of results and prognostic factors. J Bone Joint Surg [Am] 75:342–354, 1993.

Myerson, M.; Manoli, A. Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res:290:142–150, 1993.