Tratamentul Formelor Severe de Acnee
CUPRINS
INTRODUCERE
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I – DATE GENERALE
I.1. DEFINIȚIA ACNEEI POLIMORFE JUVENILE
I.2. EPIDEMIOLOGIE
I.3. ETIOPATOGENIE
CAPITOLUL II FORME CLINICE
II.1. DUPĂ LOCALIZAREA LEZIUNILOR
II.2. DUPĂ ETIOLOGIE
II.3. DUPĂ TIPUL LEZIUNILOR
II.4. DUPĂ VÂRSTA DE APARIȚIE
II.5. DUPĂ GRAVITATEA ACNEEI
II.6. DUPĂ COMPLICAȚIILE POSIBILE
CAPITOLUL III – TRATAMENTUL
III.1. OBIECTIVE TRATAMENTULUI
III.2. TRATAMENTUL TOPIC
III.2.1. RETINOIZI
III.2.2. PEROXIDUL DE BENZOIL
III.2.3. ACIDUL AZELAIC
III.2.4. ANTIBIOTICELE TOPICE
III.2.5. ANTIANDROGENII TOPICI
III.2.6. LACTATUL DE AMONIU
III.3.TRATAMENTUL SISTEMIC
III.3.1. ANTIBIOTERAPIA
III.3.2. ISOTRETINOINUL
III.3.3. HORMONOTERAPIA
III.3.4. ZINCUL
III.3.5. VITAMINA A
III.4.TRATAMENTUL SECHELELOR POSTACNEE
III.4.1. DERMOABRAZIUNEA
III.4.2. PUNCH EXCIZIA CU SAU FARĂ GREFARE
III.4.3. SUBCIZIA
III.4.4. INJECȚII INTRALEZIONALE CU
CORTICOSTEROIZI
III.4.5. INTERFERONUL ALPHA 2b
INTRALEZIONAL
III.4.6. IMPLANTELE DE COLAGEN
III.4.7. PEELING-UL
III.4.8. TEHNICA IONTOFOREZEI CU ESTRIOL ȘI
TRETINOIN
III.4.9. LASER CO2 SAU YAG
III.5. ALTE METODE DE TRATAMENT
III.5.1. CRIOTERAPIA
III.5.2. ULTRAVIOLETELE
III.5.3. TERAPIA CU RAZE X
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL IV – MATERIAL ȘI METODĂ
IV.1. STABILIREA GRADULUI DE
SEVERITATE
IV.2. ALGORITMUL TERAPIEI ANTIACNEICE
IV.3 APRECIEREA REZULTATELOR
TERAPEUTICE
CAPITOLUL V – LOTUL DE STUDIU – CARACTERISTICI
CAPITOLUL VI – TRATAMENTUL ACNEEI SEVERE
VI.1. TRATAMENTUL LOCAL
VI.2. TRATAMENTUL DERMATOCOSMETIC
VI.3. TRATAMENTUL SISTEMIC
CAPITOLUL VII – CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
77 pagini
=== Tratamentul Formelor Severe de ACNEE ===
CUPRINS
INTRODUCERE
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I – DATE GENERALE
I.1. DEFINIȚIA ACNEEI POLIMORFE JUVENILE
I.2. EPIDEMIOLOGIE
I.3. ETIOPATOGENIE
CAPITOLUL II FORME CLINICE
II.1. DUPĂ LOCALIZAREA LEZIUNILOR
II.2. DUPĂ ETIOLOGIE
II.3. DUPĂ TIPUL LEZIUNILOR
II.4. DUPĂ VÂRSTA DE APARIȚIE
II.5. DUPĂ GRAVITATEA ACNEEI
II.6. DUPĂ COMPLICAȚIILE POSIBILE
CAPITOLUL III – TRATAMENTUL
III.1. OBIECTIVE TRATAMENTULUI
III.2. TRATAMENTUL TOPIC
III.2.1. RETINOIZI
III.2.2. PEROXIDUL DE BENZOIL
III.2.3. ACIDUL AZELAIC
III.2.4. ANTIBIOTICELE TOPICE
III.2.5. ANTIANDROGENII TOPICI
III.2.6. LACTATUL DE AMONIU
III.3.TRATAMENTUL SISTEMIC
III.3.1. ANTIBIOTERAPIA
III.3.2. ISOTRETINOINUL
III.3.3. HORMONOTERAPIA
III.3.4. ZINCUL
III.3.5. VITAMINA A
III.4.TRATAMENTUL SECHELELOR POSTACNEE
III.4.1. DERMOABRAZIUNEA
III.4.2. PUNCH EXCIZIA CU SAU FARĂ GREFARE
III.4.3. SUBCIZIA
III.4.4. INJECȚII INTRALEZIONALE CU
CORTICOSTEROIZI
III.4.5. INTERFERONUL ALPHA 2b
INTRALEZIONAL
III.4.6. IMPLANTELE DE COLAGEN
III.4.7. PEELING-UL
III.4.8. TEHNICA IONTOFOREZEI CU ESTRIOL ȘI
TRETINOIN
III.4.9. LASER CO2 SAU YAG
III.5. ALTE METODE DE TRATAMENT
III.5.1. CRIOTERAPIA
III.5.2. ULTRAVIOLETELE
III.5.3. TERAPIA CU RAZE X
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL IV – MATERIAL ȘI METODĂ
IV.1. STABILIREA GRADULUI DE
SEVERITATE
IV.2. ALGORITMUL TERAPIEI ANTIACNEICE
IV.3 APRECIEREA REZULTATELOR
TERAPEUTICE
CAPITOLUL V – LOTUL DE STUDIU – CARACTERISTICI
CAPITOLUL VI – TRATAMENTUL ACNEEI SEVERE
VI.1. TRATAMENTUL LOCAL
VI.2. TRATAMENTUL DERMATOCOSMETIC
VI.3. TRATAMENTUL SISTEMIC
CAPITOLUL VII – CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
INTRODUCERE
Acneea polimorfă juvenilă este o afecțiune extrem de frecventă, răspândită în întreaga lume. Acneea este în mod obișnuit privită ca fiind o boală a adolescenței. Observația clinică arată insă că această afecțiune apare și la nou-nascuți, prepubertar și adulți prezentând unele particularități specifice fiecarei grupe de vârstă. Nimeni nu a putut încă afirma dacă apariția timpurie a bolii este un factor predictiv pentru evoluția acneei în timpul vieții iar istoria naturală a bolii este o mare necunoscută, deși s-au făcut numeroase generalizări: acneea neo-natală se remite în general în primele șase luni de viață, comedoanele sunt apanajul grupei de vârstă 8-12 ani, formele inflamatorii sunt mai frecvente în adolescență și se remit în decada a treia.
Acneea este o afecțiune serioasă și merită toată atenția. Diagnosticul precis al formelor de acnee și al erupțiilor acneiforme este uneori dificil atât pentru specialist cât și pentru medicii de familie. De exemplu, se face adesea confuzie între acnee și rozacee, ceea ce reprezintă o eroare medicală, din moment ce conduita terapeutică este diferită. Pentru unii orice erupție a feței la pacientul tânăr riscă să fie catalogată drept acnee, ceea ce poate conduce la severe erori si greșeli de tratament.
Acneea este o afectiune care poate fi tratată cu succes. Există la ora actuală o gamă vastă de opțiuni terapeutice. Tratamentul acestei afecțiuni este complex și trebuie să fie strict individualizat în funcție de forma clinică de boală și de localizările leziunilor și opțiunea pacienților. Scopul tratamentului este de a controla afecțiunea, de a preveni sau reduce la minimum apariția cicatricilor și a recăderilor și de a diminua consecințele psiho-sociale ale acestei afecțiuni. Orice întârziere în administrarea unui tratament eficient crește riscul apariției cicatricilor și disconfortul psihologic al pacientului.
În mod curent, șansele de succes cele mai ridicate le au terapiile combinate, care se adresează mai multor factori patogenici implicați în apariția acneei.
CAPITOLUL I – DATE GENERALE
I.1. DEFINIȚIA ACNEII POLIMORFE JUVENILE
Acneea polimorfă juvenilă este o dermatoză foliculară cronică ce survine pe un teren predispus genetic, foarte frecventă în rândul adolescenților.
I.2. EPIDEMIOLOGIE
Acneea vulgară este o afecțiune foarte frecventă. Prevalența bolii se apropie de 100% la adolescenții de sex masculin, fiind mai frecventă decât la fete. După vârful înregistrat în adolescență, incidența bolii scade, ajungând la 1-5% în jurul vârstei de 40 de ani. Vârsta de debut a acneei este cel mai adesea în adolescență. Apare mai devreme la fete decât la băieți deoarece la acestea pubertatea se instalează mai precoce. După 4-5 ani de la debut, acneea atinge gradul maxim de severitate, la fete în jurul vârstei de 17 ani iar la băieți în jurul vârstei de 19 ani. Ea se menține în acest stadiu de severitate timp de 2-3 ani, după care se ameliorează treptat și în cele mai multe cazuri dispare spontan în jurul vârstei de 25 de ani. Doar la 5% dintre femei și 1% dintre bărbați acneea va persista până la vârsta de 40 de ani.
Sunt foarte puține studii asupra incidenței acneei în diferite părți ale lumii. Cu toate acestea, se pare că în Japonia este mai puțină acnee decât la caucazieni deoarece pielea japonezilor este mai puțin sensibilă la concentrații normale de androgeni circulanți decât pielea caucazienilor și astfel ei au mai puțin păr, secreția de sebum este mai redusă și incidența acneii este mai mică. De asemenea este mai rară la anumite categorii populaționale astfel că negrii au mai puțină acnee, americanii negri fac mai rar acnee în comparație cu americanii albi iar aceștia din urmă suferă mai puțin de acnee decât japonezii. Nu există date epidemiologice care să sugereze că acneea este mai frecventă în mediul urban decât în mediul rural.
I.3.ETIOPATOGENIE
În patogenia acneei vulgare sunt implicați patru factori principali: hiperseboreea, hiperkeratinizarea infundibulară, colonizarea bacteriană și inflamația perifolicalară.
a.HIPERSEBOREEA
Secreția de sebum este sub controlul androgenilor.Există o relație directă între producția de sebum și gradul de severitate a acneei.
Tulburări în reglarea secreției de sebum pot interveni la trei nivele: secreția, transportul plasmatic și metabolismul intracelular al androgenilor.
1. Secreția crescută de androgeni. La bărbați, concentrația hormonilor androgeni circulanți este normală în acnee în timp ce la femei, uneori, poate exista uneori o secreție crescută a androgenilor(în special de origine suprarenaliană) de origine tumorală sau funcțională (legată de un deficit enzimatic cu revelare tardivă).
2. Perturbarea transportului androgenilor. Nivelul SHBG(sex hormone binding globulin) este uneori scăzut, urmat de creșterea testosteronului liber plasmatic activ, mai ales în acneea conglobată.
3. Hiperandrogenie de tip periferic. În metabolismul periferic al androgenilor sunt implicate două sisteme enzimatice: 17betahidroxisteroiddehidrogenaza și 3betahidroxisteroid dehidrogenaza și 5 α reductaza care au o activitate crescută, precum și receptorul pentru dihidrotestosteron care are o sensibilitate crescută Astfel, nivelul hormonilor circulanți poate fi:
-crescut în tumori
-normal,hiperseboreea fiind expresia unei hiperresponsivități a glandei sebacee la hormonii circulanți. Această sensibilitate anormală la androgeni a glandei sebacee este un fenomen individual și determinat genetic.
b.Hiperkeratinizarea infundibulară și comedogeneza
Comedonul, care reprezintă leziunea fundamentală în acne, este un folicul lărgit prin acumularea de material cornos, și ia naștere în zona infrainfundibulară, ca urmare a unei tulburări de keratinizare.
În acnee există o hiperkeratoză proliferativă și de retenție prin creșterea producției de keratinocite ductale și o descuamare accentuată a corneocitelor ductale. Pacienții cu acnee au lipidele sebacee deficiente în acid linoleic și care pot determina hiperproliferare ductală.
Comedogeneza cuprinde trei stadii:
microcomedonul, vizibil în microscopia optică;
punctual alb sau comedonul închis, corespunde acumulării excesive de sebum și a numeroase celule keratinizate și care se poate rupe și provoca o reacție inflamatorie prin eliberarea elementelor bacteriene, lipidelor(mai ales acizi grași squalene și squalene oxid) și prin afluxul de polimorfonucleare;
punctul negru sau comedonul deschis, rezultat al producției continue de sebum și de celule cornoase, dilată ostiumul folicular putându-se elimina spontan sau determina o reacție inflamatorie locală.
Punctul alb având orificiul de deschidere mai mic, conținutul său nu este ușor de eliminat și astfel se inflamează mai ușor.
c.Colonizarea bacteriană
Foliculul pilosebaceu este colonizat de o floră rezidentă reprezentată de trei microorganisme: Propionibacterium acnes, Staphilococcus epidermidis și Pityrosporum orbiculare.
– Din clasa Propionibacterium, P. acnes are un rol important. Este un bacil gram-pozitiv care are nevoie de condiții anaerobe pentru dezvoltare, condiții furnizate de excesul de sebum din micromedon. El colonizează regiunile bazale ale foliculului pilo-sebaceu si nu pielea, acneea nefiind o afecțiune a suprafeței pielii, toate procesele patologice având loc la nivelul canalului sebaceu și a glandei sebacee. Numărul de P.acnes nu este în corelație cu severitatea acneii deoarece creșterea bacteriei nu este asociată cu comedogeneza, ci este implicată în producerea leziunilor inflamatorii acneice datorită conținutului enzimatic crescut (lipaze, proteaze, hialuronidaze, compus histamin-like, substanțe prostaglandin-like, factori chimiotactici).
-Din clasa Micrococcaceae, Staphylococcus epidermidis este responsabil de elastoza perifoliculară cicatricială datorită sistemului său elastazic.
– Pityrosporum orbiculare este o levură lipofilă bogată în lipaze, fosfataze, proteinaze, a cărei prevalență în leziunile acneice este egală cu a P.acnes, uneori chiar într-un număr mai mare în comedoanele ferme.
Astfel, bacteriile nu sunt inițiatoare ale proceselor patologice dar intervin în reacția inflamatorie secundară datorită echipamentului lor enzimatic.
d.Inflamația perifoliculară
Deși acneea nu este o boala imună, în producerea inflamației sunt implicate mecanisme imunologice, dar și neimunologice.
“Ipoteza acizilor grași liberi” a fost una din primele explicații oferite pentru inflamația care insoțește acneea. Această ipoteza presupune că AGL pot irita suficient epiteliul folicular pentru a determina ruperea lui și pătrunderea în derm a AGL și astfel determină inflamația.
Cercetări recente au demonstrat că în papule, infiltratul celular inițial este mononuclear alcătuit în special din limfocite T, în faza următoare a inflamației este implicată o reacție de hipersensibilitate de tipv IV ca răspuns la antigenele bacteriene sau la diverse substanțe extracelulare solubile din foliculul pilo-sebaceu. Apoi PMN sunt atrase la locul inflamației și în 24-48 ore se formează un infiltrat inflamator alcătuit din PMN și limfocite și astfel apare pustula. Datorită substanțelor biologic active produse de P.acnes care ajung in derm, este activat complementul pe calea clasică si alternativă, și se produce chemotaxia pentru PMN fără a fi necesară ruperea ductului. Dar se poate produce și ruptura ductului cu expulzarea materialului cornificat și a lipidelor în derm, stimulînd o reacție nespecifică cu celule gigante.
CAPITOLUL II – FORME CLINICE
I.4.1.După localizarea leziunilor acneice
a. Forma comună–acneea polimorfă juvenilă sau vulgară este forma cea mai frecventă de acnee a carei incidență maximă este la pubertate intre 14-17 ani la fete și intre 16-19 ani la băieți. Leziunile acneice apar cu predilecție la nivelul feței (piramida nazală, frunte, obraji, bărbie și mai rar conductul auditiv extern) și la nivelul porțiunii superioare a toracelui (regiunea presternală, interscapulară, umeri).
Leziunile elementare sunt
-seboreea care dă un aspect lucios feței asociată cu seboreea pielii capului;
-microcomedoanele;
-comedoane închise sau punctele albe–de talie mică;
-comedoane deschise sau punctele negre cu dilatarea orificiului folicular, de talie mică și care se pot extrage;
-leziuni inflamatorii reprezentate de :
-papule care apar in jumătate din cazuri pe o piele aparent sănătoasă, iar in 25% din cazuri provin din comedoane închise
-pustule care se rup ușor, fie spontan, fie după manevre intempestive de presiune, lăsând în locul lor cicatrici;
-chisturi, care se formează prin confluarea nodulilor formând leziuni de ordinal centimetrilor realizând un tablou de acnee nodulochistică care persistă mai multe luni și care se vindecă cu cicatrici.
-macule–faza intermediară de rezoluție a leziunilor inflamatorii;
-pigmentarea postinflamatorie;
-cicatrici atrofice, hipertrofice, cheloide uneori chiar osifiante.
Factorii agravanți ai leziunilor acneice pot fi: ciclul menstrual, alimentația și unii factori psihologici și climatici.
b.Acneea inversată sau hidradenita supurativă este o afecțiune cronică supurativă localizată la nivelul axilelor, regiunii perineale, scalpului și inghinal. Leziunile sunt profunde, inflamatorii adesea suprainfectate, iar sechelele cicatriciale sunt importante.
Este mai frecventă la femei, iar debutul este de obicei sub varsta de 40 de ani. Se poate asocia cu acnee conglobată, iar istoricul familial de acnee conglobată pare a fi un factor predispozant.
Afecțiunea poate fi extrem de invalidantă, cicatricile de la nivelul axilelor pot căpăta un aspect monstruos, imobilizând brațele, iar puroiul care drenează prin multiple orificii are un miros fetid, dezagreabil.
Boala progresează lent pe parcursul a ani de zile și nu are tendință de vindecare spontană. Suprainfecțiile sunt oricând posibile, agravând tabloul clinic. Evoluția bolii, deși rareori gravă, are un efect negativ asupra prognosticului vital, putând apărea complicații grave: carcirom cu celule scuamoase sau ulcerul Marjolin, meningita bacteriană și amiloidoza sistemică.
I. 4.2.După etiologie
A.Acneea endocrină
La femei, acneea poate face parte din tabloul unei hiperandrogenii.
Semnele cutanate principale sunt:
-acnee severă nodulochistică care predomină la nivelul maxilarului inferior, în “collier de barbe” sau pe spate și care este rezistentă la tratamentul clasic.
-hirsutism și/sau virilism
-alopecie androgenogenetică
-acanthosis nigricans
-vergeturi purpurii
-hiperpigmentarea labiilor mari
-eritroză cutanată
Dintre semnele extracutanate mai importante sunt:
-tulburări ale ciclului menstrual
-obezitate
-HTA
Înaintea acestui tablou clinic, mai mult sau mai puțin complet, trebuie căutate toate cauzele hiperandrogeniei:
-o tumoră ovariană si/sau suprarenaliană;
-o hiperplazie suprarenaliană caracterizată prin deficitul de 21 betahiroxilază,11betahidroxilază sau 3betasteroiddehidrogeneză;
-un sindrom al ovarelor polichistice ( SOMPK ) de tip I sau II
De asemenea,este necesar un bilanț hormonal complet:
static – care cuprinde în primul rînd dozarea testosteronului, delta-
4-androstendionului, dehidroepiandrosteronului, și sulfatului de dehidroepiandrosteron ( DHEA-s ), eventual prolactină dacă există o galactoree asociată. Toate acestea se efectuează înaintea ciclului menstrual cu o lună înainte de oprirea oricărui tratament hormonal .
În al doilea rînd, se va efectua a ecografie pelvină si CT suprarenalian pentru a descoperi un eventual proces tumoral.
dinamic
– test la LH-RH
– test la Synacthene
– test la TRH
B.Acneea indusă
1.Acneea fizică din care fac parte:
1.a Acneea mecanică
1.b Acneea indusă de radiații ionizante
1.c Acneea post terapie PUVA
1.d Acneea estivală sau acneea de Majorca.
1.e Acneea tropicală
2. Acneea indusă de substanțe chimice exogene:
2.a Acneea cosmetică
2.b Acneea indusă de detergenți
2.c Acneea iatrogenă
2.d Acneea profesională din care fac parte:
-Acneea indusă de huila minerală
-Chloracneea
3. Acneea indusă de medicamente poate surveni la orice vârstă. Principalele medicamente acneigene sunt: corticosteroizii, hormonii, anticonvulsivantele, antituberculoasele, psihotropele, vitaminele, halogenurile
I.4.3.După tipul leziunilor
a. Acnee comedoniană pură
b. Acnee necrotică sau varioliformă
c. Acneea „excoriată a tinerelor fete”
I.4.4.După vârsta de apariție
a. Acneea neonatală și infantilă
Acneea neonatală este prezentă la peste 20% din nou-născuți și este o formă ușoară. Leziunile sunt frecvent comedoane închise, discret localizate pe nas, frunte și obraji. Mai rar apar comedoane deschise, papule si pustule. Cauza acneii neonatale nu este precizată, dar apariția ei pare a fi legată de stimularea glandelor sebacee a nou-născutului de către androgenii materni sau chiar ai copilului, proveniți din hiperactivitatea glandei adrenale. Leziunile se resorb spontan în 1-3 luni pe măsura involuției glandelor sebacee și nu lasă cicatrici.
Acneea infantilă apare în lunile 3-6 de viață și se caracterizează prin prezența unui număr mai mare de leziuni. Papulele și pustulele sunt frecvente, iar uneori pot rămâne cicatrici. Cauza nu este cunoscută, dar pare a fi legată de o secreție precoce de androgeni a gonadelor. Băieții sunt mai afectați decît fetele. Acneea poate persista pîna la vîrsta de 5 ani, uneori chiar mai mult. Pacienții cu acnee infantilă prezintă un risc crescut de a dezvolta acnee severă vulgară în adolescență. Persistența acneii infantile trebuie să determine o investigare atentă a pacientului, uneori descoperindu-se tumori virilizante sau hiperplazie suprarenaliană congenitală. Prezența acneii la ambii părinți pare a fi un factor de risc pentru apariția acneii infantile.
Tratamentul este asemănător cu al adultului, în cazurile ușoare se va administra terapie topică: peroxid de benzoil sau acid retinoic sau antibiotice. În cazurile mai extinse este indicată terapia orală, cu excepția tetraciclinei care nu se va administra sub vîrsta de 10 ani pentru că determină îngălbenirea dinților.
Astfel se va administra suspensie de Eritromicină 125mgx4/zi timp de 6 luni și peroxid de benzoil topic timp de 3 ani.
b.Acneea bărbaților adulți este frecvent o acnee severă cronică și difuză.
c. Acneea femeilor adulte poate reprezenta fie persistența acneii polimorfe juvenile, fie apariția ei tardivă și este în legătură cu ciclul menstrual. Este necesar să se caute semnele de hiperandrogenie, iar în acest caz să se efectueze un bilanț hormonal.
I.4.5.După gravitatea acneii
a. Acneea nodulochistică e mai frecventă la bărbați, adolescenți și adulții tineri. Se caracterizează prin leziuni inflamatorii severe, profunde, noduli cu tendința spre abcedare și fistulizare. Se localizează în special la nivelul feței, trunchiului și mai rar la nivelul feselor, brațelor.
b. Acneea conglobată sau chistică se diferențiază de acneea vulgară prin faptul ca debutează mai târziu, iar evoluția sa nu înregistrează remisiuni spontane.
Este o afecțiune distructivă și inflamatorie profundă care afectează, în special, bărbații tineri. Unii dintre pacienți nu au prezentat anterior leziuni de acnee vulgară. Sunt caracteristice leziunile de dimensiuni mari reprezentate de comedoane și abcese, chisturi și traiecte sinuoase, leziunile inflamatorii fiind multiple. Cicatricile inestetice „în punte” sunt frecvente, având adesea efecte psihologice dintre cele mai grave. Localizările de elecție sunt la nivelul trunchiului și, în special, la nivelul toracelui posterior, leziunile la nivelul feței fiind mai puțin frecvente. Majoritatea pacienților prezintă la debut leziuni tipice de acnee vulgară cu evoluție ușoară sau moderată, uneori timp de cîțiva ani, ce ulterior se agravează și se extind pe zone largi.
Acneea conglobată se poate asocia cu hidradenita supurativă.
Sindromul SAPHO asociază acnee conglobată, pustuloză, hiperostoză, osteită, manifestări osteo-auriculare.
c. Acneea fulminans este o formă de acnee rară și extrem de severă care apare pe leziuni preexistente de acnee vulgară și se însoțește de manifestări sistemice. Se presupune a fi o reacție imună complexă la P.acnes care apare mai frecvent la bărbați decît la femei.Debutul e brusc, sub forma unor noduli inflamatorii dureroși de dimensiuni mari care evoluează spre leziuni ulceronecrotice și se vindecă cu cicatrici. Localizarea de elecție este la nivelul trunchiului, mai rar la față.
Se însoțește de manifestări sistemice: febră, mialgii, poliartrite ale articulațiilor mari și de un sindrom biologic inflamator (leucocitoză cu neutrofilie), prezența compexelor imune circulante, dar hemocultura este negativă.
Se caracterizează prin absența răspunsului la antibiotice, și răspuns favorabil la terapia cu corticosteroizi pe cale orală sau/și asociată cu isotretinoin, AINS. Uneori este posibil să apară leziuni osteolitice, în special, la nivelul articulației sterno-costo-claviculare.
d. Pyoderma faciale este o afecțiune rară, producându-se, în special, la femei între 20-40 ani care prezintă o formă ușoară de acnee, persistentă de mai mulți ani. Debutul este exploziv, frecvent după o perioadă de stres, sub formă de acnee extrem de severă cu eritem intens, noduli profunzi și chisturi. Leziunile sunt, de obicei, localizate centrofacial. Această formă severă de acnee necesită internare și se tratează cu isotretinoin și loțiune de clindamicină 5% topic. Rezultatul este frecvent satisfăcător, deși rămân cicatrici. Rareori recidivează.
Erupția acneiformă este mediată de androgeni și afectează glandele apocrine de la nivelul axilei, sânului și pliului inghinal. Etiologia este necunoscută, dar poate fi similară cu a acneei constând în blocarea ductelor apocrine și consecutiv anomalii microbiene. Rezultă leziuni inflamatorii severe care lasă cicatrici. Această boală cronică este dificil de tratat. În acest caz se indică antiandrogeni (etinilestradiol+ciproteron acetat sau spironolactonă) în asociere cu antibiotice ca eritromicină 1g/zi pe timp lung. Frecvent este necesar o metodă chirurgicală pentru ameliorarea cicatricilor precum și pentru excizia suprafețelor inflamate.
I.4.6.După complicații
a.Foliculite cu bacili gram negativi se dezvoltă la pacienții cu acnee vulgară inflamatorie care au fost tratați cronic cu antibiotice orale, de obicei cu cicline. Cei mai mulți sunt bărbați între 18-30 ani care prezintă o agravare a acneei deși sunt sub un control bun. Femeile sunt mai rar afectate. În general, prevalența este estimată între 2% și 5% la pacienții care au primit terapie cu antibiotice pe termen lung. Afecțiunea este caracterizată prin apariția de pustule superficiale sau noduli profunzi. Din punct de vedere clinic, foliculitele cu bacili gram negativi pot fi clasificate în tipul 1 și tipul 2. Leziunile tipului 1 sunt reprezentate de pustule mici în jurul nasului și gurii, iar culturile efectuate din aceste leziuni evidențiază Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae sau Escherichia coli. Leziunile tipului 2 sunt reprezentate de noduli profunzi localizați și sunt determinate de un microorganism mai virulent, Proteus mirabilis. Deci, ambele tipuri de leziuni sunt determinate de înlocuirea florei normale a foliculului cu bacili gram negativi rezistenți la terapia clasică a acneii. În acest caz este indicat isotretinoinul, care este asociat cu mai puține recăderi după terapie.
b. Edemul dur facial
c. Amiloidoza secundară, complicație foarte rară a acneei severe și cronice.
CAPITOLUL II – TRATAMENTUL
II.1. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
a. Reducerea producției de sebum
Beneficii clinice evidente se obțin după o reducere de minim 30% a secreției de sebum. Acest scop este atins prin administrarea isotretinoinului, a preparatelor hormonale și a spironolactonei.
b. Eliminarea comedoanelor
Se realizează folosind un comedolitic eficient ( tretinoin ), dar și prin tratamente cosmetice care asociază extragerea mecanică a comedoanelor, aplicarea de măști, băi de abur etc. Această “toaletă a acneii” aduce un beneficiu important pentru pacient și asocierea cu tratamentul medicamentos este foarte utilă.
c.Preveniea formării comedoanelor
Este un obiectiv esențial și este realizată de tretinoin. Aplicarea tretinoinului la copiii cu risc major de acnee (ale căror leziuni debutează înainte de pubertate și a căror părinți au prezentat forme severe de acnee) este chiar tratamentul profilactic al acneei.
d.Prevenirea rupturii comedoanelor și a reacției inflamatorii
Antibioticele administrate oral (tetraciclină, eritromicină, vibramicină) sau aplicate local (eritromicină,clindamicină) au aceste efecte terapeutice.
e.Resorbția leziunilor datorate inflamației
Se realizează cu mijloace destul de simple, crioterapie sau agenți cu efect de peeling.
f.Ameliorarea cicatricilor
Trebuie realizată de un specialist experimentat după ce afecțiunea este controlată prin medicație. Tehnicile corectoare includ: dermabraziunea, excizia, elevarea țesutului prin tehnica punch-grefei, implantul de colagen, implantul de silicon, implantul de celule grăsoase, injecțiile intralezionale cu corticoizi, marsupializarea chisturilor, folosirea laser-terapiei.
De asemenea, nu trebuie omise:
Comunicarea medic-pacient care este esențială..
Combinarea mijloacelor terapeutice disponibile. Combinațiile abile ale unor medicații antiacneice cu acțiuni diferite duc la obținerea celor mai bune rezultate. Un exemplu excelent este asocierea antibioticelor orale cu tretinoinul topic. Pe de altă parte, nici un medic nu trebuie să rămână închistat într-un anume regim terapeutic, ci să dovedească flexibilitate, astfel obținându-se cele mai bune rezultate terapeutice.
Metoda de tratament prescrisă la un pacient cu acnee depinde de locul, severitatea și tipul acneei, precum și de maniera în care acesta cooperează cu medicul. Factorii de gravitate care modifică răspunsul la tratament sunt :
-vârsta(sub 20 ani)
-sexul masculin
-acnee pe trunchi
-seboree marcată
-acnee severă
-tratament anterior cu doze mari de antibiotice
Tratamentul acneei vulgare poate fi local si/sau general, în functie de forma clinica, de extensia leziunilor și de gradul de severitate al acneei.
II.2. TRATAMENTUL TOPIC
Terapia topică se aplică în acneea ușoară în monoterapie, dar și în formele severe de acnee, în asociere cu terapia orală. Totodată potențează și întreține rezultatele terapiei sistemice antiacneice, prevenind recidivele.
Terapia topică poate fi împărțită în:
agenți anticomedogenici
antibacterieni.
Astfel, pacienții cu acnee predominant comedoniană vor primi retinoizi topici și acid azelaic, iar pacienții cu acnee predominant inflamatorie vor beneficia fie de peroxid de benzoil, fie de acid azelaic, fie de antibiotice topice cum ar fi clindamicina și eritromicina.
Terapia combinată constă într-o asociere de peroxid de benzoil și eritromicină, asociere de eritromicină și zinc sau asociere de antibiotice și retinoizi, cu efect atât asupra hiperseboreei, cât și asupra P. Acnes.
Terapia anticomedogenică cuprinde:
-retinoizi
-acid azelaic
Terapie antibacteriană/antiinflamatorie
-peroxid de benzoil
-acid azelaic
-antibiotice(clindamicina,eritromicina)
III.2.1. RETINOIZI
Retinoizii administrați topic și oral au devenit esențiali în tratamentul pacienților cu toate formele de acnee. În majoritatea formelor de acnee inflamatorie, retinoizii aplicați topic pot fi combinați cu agenți antimicrobieni sau contraceptive orale la femei. Această combinație acționează asupra proceselor patogenice din acnee.
Mecanism de acțiune:
Retinoizii au efect principal pe micromedoane, care reprezintă precursorii tuturor leziunilor acneice, fiind astfel clasificați ca agenți comedolitici. Ei sunt, prin urmare, indicați la toți pacienții cu forme ușoare, moderate sau chiar severe, de acnee.
Acțiuni antiacneice: -comedolitic puternic;
-inhibă micromedoanele, precursoare ale leziunilor acneice;
-previne apariția de noi leziuni;
-efect antiinflamator;
-crește penetrabilitatea altor droguri.
Retinoizi topic disponibili:
-Tretinoin
-Isotretinoin
-Adapalene
-Tarazotene
1.Tretinoinul
Tretinoinul sau acidul retinoic este un metabolit natural al vitaminei A. Este un agent de primă linie atât în acneea comedoniană, cât și în cea inflamatorie. Durata minimă de tratament este de 3 luni. Preparatele farmaceutice ce conțin tretinoin sunt: Aberel, Effederm, Locacid, Retacnyl, Tretinoide-Kefrane,Retitop. Concentrațiile variază de la 0,025% la 0,05% și 0,1%. Formulele galenice disponibile sunt sub formă de geluri, creme și soluții.
Principalele efecte secundare constau în eritem, descuamare; exacerbare a leziunilor inflamatorii acneice în primele zile de tratament, fototoxicitate și tulburări de pigmentare.
Eritemul, care, de obicei este tranzitoriu, poate fi prevenit prin selectarea unei doze inițiale corecte și crescând ulterior treptat concentrația. Cea mai folosită este crema 0,025% care, de obicei, este prescrisă la început. Concentrația poate fi crescută la 0,05% sau 0,1%, în funcție de răspunsul clinic.
2.Isotretinoinul (acidul 13-cis-retinoic)
Este un derivat al vitaminei A, fiind un stereoisomer al tretinoinului. Aplicat topic, el are urmatoarele actiuni:
reglementează procesul de keratinizare, reducând coeziunea interkeratinocitară de la nivelul infundibulului pilosebaceu și a stratului cornos, favorizând descuamarea și prevenind apariția comedoanelor;
determină diminuarea cu 50% a dimensiunilor glandelor sebacee (dupa 15 zile de aplicare);
inhibă migrarea polimorfonuclearelor neutrofile indusă de leucotriena B4, având astfel acțiune antiinflamatorie.
Isotrexinul gel a fost conceput de Laboratoarele Stiefel și constituie una din cele mai moderne si performante alternative în terapia topică a acneei vulgare, forma medie si severă, asociind eritromicina 2% cu isotretinoinul 0,05%.
Eritromicina este un macrolid care acționează prin reducerea numărului de P.acnes, inhibând sinteza polipeptidelor bacteriene prin legarea reversibilă de subunitatea 50S a ribozomului 70S, cu blocarea translocației ARN-ului transportor. Se previne astfel eliberarea de mediatori proinflamatori de către această bacterie. Literatura de specialitate raportează dezvoltarea de către P.acnes a rezistenței la eritromicină.
Asocierea isotretinoinului cu eritromicina este salutară, având efect atât asupra leziunilor retenționale de acnee (comedoane închise si deschise), cât si asupra celor inflamatorii (papulo-pustule și noduli). În plus, se reduce semnificativ șansa selectării de sușe de P.acnes rezistente la eritromicină.
In comparație cu tretinoinul, Isotrexinul gel are o acțiune mai importantă asupra leziunilor inflamatorii de acnee medie si severă și în plus, reacțiile adverse locale (senzații de usturime sau de arsură, iritații, eritem si descuamare) au o frecvență si o intensitate mult mai redusă. Incidența fenomenului de rebound după întreruperea tratamentului cu Isotrexin gel este mult mai mică .
Absorbția in circulatia generală a isotretinoinului aplicat topic este neglijabilă si de aceea efectele secundare sistemice ale acestuia sunt inexistente. Astfel Isotrexin gel constituie o alternativă de excepție a tratamentului oral cu isotretinoin în acneea medie și severă. Isotrexinul® gel nu se asociază cu alte terapii antiacneice cunoscute ca având efecte secundare iritative la nivel cutanat (A.H.A.,derivați de vitamina A), însă permite utilizarea concomitentă a tratamentelor dermato-cosmetice cu produse adaptate tenului acneic care potențeză efectele benefice ale Isotrexinului, contracarându-le pe cele adverse locale.
3. Adapalene
Adapalene, un retinoid sintetic, este un medicament nou folosit în tratamentul acneei care în comparație cu tretinoinul are un efect terapeutic îmbunătățit datorită toleranței sale mai bune și proprietăți antiinflamatorii moderat-puternice și astfel poate fi administrat în tratamentul acneei papulo-pustuloase.
III.2.2. PEROXIDUL DE BENZOIL
Acțiuni:
-este un comedolitic net inferior acidului retinoic, de aceea se asociază cu tretinoinul în tratamentul acneei predominant comedoniană;
-este un puternic agent oxidant al proteinelor bacteriene și, deci, un antibacterian major;
-exercită in egală măsura o acțiune antiinflamatorie directă
Peroxidul de benzoil ameliorează rapid atât leziunile inflamatorii, cât și retenționale, putând fi folosit singur în tratamentul acneei ușoare. Acțiunea sa este rapidă (7-14 zile), dar este necesar un tratament de intreținere timp de 2-3 luni.
Formulele galenice disponibile sunt sub forma de gel apos sau gel alcooolic. Concentrațiile variază de la 2.5% la 5% si 10%. Principalele preparate comerciale sunt: Pannogel®, Cutacnyl®, Panoxyl®, Uvacnyl®, Effacne®, Eclaran®.
Efectele secundare sunt reprezentate de: iritație (eritem), fotosensibilitate, dermatita de contact.
III.2.3. ACIDUL AZELAIC
Are atât o acțiune antibacteriană, fiind bacteriostatic la concentrații mici și bactericid la concentrații mari, cât si o acțiune keratolitică, reducând adeziunea celulelor stratului cornos si inhibând proliferarea keratinocitelor.
Este indicat în acneea inflamatorie precum și în cea comedoniană, forma usoară sau moderată.
Este comercializat sub formă de Skinoren® cremă 20%. Se obține o îmbunătățire a acneei cu 50-60% după 3 luni de tratament având puține efecte adverse (iritații, eritem, cruste).
III.2.4. ANTIBIOTICELE TOPICE
Ele nu au o acțiune comedolitică și administrate timp îndelungat pot induce selectarea unei flore rezistente. Sunt indicate în acneea inflamatorie papulo- pustuloasă ca monoterapie sau în asociere cu tretinoinul sau peroxidul de benzoil.
Antibioticele topice cele mai frecvent utilizate în tratamentul acneii inflamatorii sunt eritromicina și clindamicina. Acești agenți reduc populația de P.acnes de pe suprafața pielii și din folicul pilosebaceu. Pe lângă efectul antibacterian, antibioticele au și acțiune antiinflamatorie, inhibând chemotactismul și scăzând nivelul de acizi grași liberi proinflamatori.
Eritromicina aplicată topic determină reducerea leziunilor de acnee în proporție de 50-60%. Inhibă eliberarea lipazelor din P.acnes, scăzând astfel concentrația de AGL comedogeni. Reduce, de asemenea, papulele si pustulele prin efectul său antiinflamator, inhibând chemotactismul neutrofilelor. Asocierea zincului la eritromicină a demonstrat o creștere a eficacității terapeutice.
Dacă ameliorarea clinică obtinută inițial scade, se consideră că s-a dezvoltat o rezistența la eritromicină a P. Acnes și terapia cu antibiotice se întrerupe timp de o lună. Rezistența la eritromicină poate fi diminuată folosind o combinație de eritromicină 3% și peroxid de benzoil 5% gel.
Clindamicina aplicată topic (clindamicină fosfat 1%) este eficientă în tratamentul acneii moderate sau severe sub formă de soluție, loțiune sau gel.
Principalele efecte secundare constau în : rezistența P.acnes, uscarea tegumentelor, eritem, colita pseudo-membranoasă.
II.2.5. ANTIANDROGENII TOPICI
Acțiunea lor este de a inhiba secreția sebacee. Deoarece efectul lor clinic este minor, aceste preparate nu fac parte din arsenalul terapeutic major al acneii.
Sunt comercializate sub forma de Delipoderm®, Progestosol®.
II.2.6. LACTATUL DE AMONIU (Keraliss®)
Lactatul de amoniu este un agent hidratant asigurând suplețea stratului cornos prin reglarea keratogenezei.
II.3. TRATAMENTUL SISTEMIC
II.3.1. ANTIBIOTERAPIA ORALĂ
Antibioticele p.o. sunt indicate atunci când acneea este inflamatorie, moderată sau severă sau când nu răspunde la tratamentele clasice locale corect administrate.
Ea are o acțiune bacteriostatică asupra P.acnes și antiinflamatorie, inhibând activitatea lipazică a germenilor și chemotactismul polinuclearelor.
Cele mai utilizate sunt tetraciclinele, fie cele de extracție, fie cele de semisinteză. Eritromicina și clindamicina pot fi utilizate în acnee cu rezultate foarte bune, mai ales atunci când pacienții prezintă contraindicații pentru tetracicline.
a.Tetraciclina
Tetraciclina acționează prin distrugerea P.acnes, cu reducerea consecutivă a acizilor grași din foliculii pilosebacei .
Durata tratamentului este de cel puțin trei luni. Există autori care recomandă un tratament prelungit până la 6 luni și care au putut demonstra că reușita era mult mai mare dacă doza era inferioară unui gram pe zi, iar durata tratamentului mai mică de 6 luni. Există și păreri care sugerează că terapia intermitentă este uneori necesară pentru câteva luni sau ani.
Doza uzuală de tetraciclină este de 250mg de 3 sau 4 ori pe zi inițial, cu reducerea treptată a dozei în funcție de răspunsul clinic. Tetraciclina trebuie administrată pe stomacul gol, cu cel puțin o oră și jumătate înaintea mesei, pentru a fi absorbită înainte de a se combina în stomac cu calciul sau cu fierul, combinații ce-i pot reduce absorbția până la jumătate .
Adăugarea unui antiinflamator nesteroidian este utilă în cazurile de acnee rezistente la antibiotice, care nu tolerează isotretinoinul sau la cei la care el nu a putut fi prescris.
Sunt necesare 3 sau 4 săptămâni de terapie cu tetraciclină pentru apariția unui răspuns semnificativ. Acest lucru se datorează faptului că acțiunea este preventivă și că leziunile prezente la începutul terapiei necesită timp pentru a se rezolva.
Vaginita și pruritul perianal pot urma terapiei cu tetraciclină la 5% dintre pacienți, Candida albicans cultivându-se câteodată din zonele afectate. După câteva luni, reluarea tetraciclinei nu mai este urmată de apariția acelorași simptome. Alte reacții adverse obișnuite sunt: tulburări gastro-intestinale, oprirea dezvoltării dinților. Ea este contraindicată la gravide și la copiii sub 9-10 ani.
b. Doxiciclina
Este un derivat lipofilic al tetraciclinei, cu acțiune comparabilă cu a minociclinei și superioară tetraciclinei. Doza uzuală variază între 50 – 100 mg/zi. Tratamentul de atac se face cu 100 mg/zi, timp de cel puțin două săptămâni și este continuat cu o doză de 50 mg/zi, cel puțin 3 luni. Ea acționează asupra leziunilor inflamatorii din acnee, are o absorbție digestivă mai bună, putând fi administrată în timpul mesei, în priză unică zilnică, atingând o concentrație tisulară foarte mare.
Efectele secundare ale terapiei cu doxiciclină se suprapun în mare parte peste cele ale ciclinelor de generația a doua: pigmentarea în galben sau brun a emailului dentar sau chiar hipoplazia emailului, fotosensibilizare, pigmentații a zonelor fotoexpuse,a unghiilor și a cicatricilor anterioare sau postacnee, manifestări alergice cutanate (prurit, eritem morbiliform, eritrodermii, eritem fix pigmentar medicamentos, purpură, eczemă, urticarie, edem Quincke sau excepțional șoc anafilactic), foliculite cu bacili Gram negativi, tulburări digestive, candidoze digestive și genitale, modificări hematologice, tulburări de creștere osoasă.
c. Minociclina
Minociclina este chiar un antibiotic mai bun decât tetraciclina. Minociclina are o acțiune antibacteriană superioară și o incidență redusă a rezistenței bacteriene la pacienții cu acnee, comparativ cu tetraciclina. În timpul unui tratament de 6 luni, fără terapie topică concomitentă, minociclina este superioară tetraciclinei sub două aspecte importante:
are o acțiune antibacteriană mai mare “in vivo” împotriva atât a stafilococilor cât și a P. acnes;
selectează mai puține sușe rezistente la antibiotice.
Se administrează pacienților care nu răspund la tratamentul clasic al acneii în doză de 200mg de două ori pe zi.
Dintre efectele secundare cea mai importantă este pigmentarea care pare să fie legată de durata tratamentului și de modul de administrare(posologia). Pigmentația produsă dispare progresiv dar lent, în câteva luni de la oprirea tratamentului. De asemenea, există posibilitatea apariției unei ginecomastii, în cursul terapiei cu minociclină, a unei eozinofilii pulmonare, a unei artrite asociată cu febră și livedo reticularis, a unui lupus eritematos, nefrită interstițială cronică, hepatite acute, bronșiolite obliterante cu pneumonie.
d. Clindamicina
Este considerată a fi un antibiotic excelent pentru acnee. Totuși, dezvoltarea unei colite pseudomembranoase, în rare cazuri, a limitat utilizarea ei p.o. Doza zilnică de clindamicină este de 150 mg x 3/zi, cu reducerea treptată a ei pe măsura instalării remisiunii.
e. Eritromicina
Celor ce nu li se poate administra tetraciclină din cauza efectelor secundare li se poate recomanda eritromicina, ce constituie un substituent satisfăcător, în același dozaj ca și tetraciclina. Efectele secundare ale acestei terapii sunt bine cunoscute: grețuri, dureri epigastrice și foarte rar, prurit vaginal. Estolatul poate cauza icter colestatic mai frecvent decât alte forme de eritromicină și, de aceea, el trebuie evitat în terapia acneei.Eficiența eritromicinei este comparabilă cu cea a tetraciclinei, prima interferând mai puțin decât tetraciclina cu acțiunea pilulelor contraceptive.
f. Sulfonamidele
În terapia antiacneică a fost utilizat și sulfisonazolul sau sulfametoxazolul, în doză de 2 mg/zi, până la obținerea unui răspuns terapeutic, cu o doză de întreținere de 1 mg/zi .
Trimetoprim-sulfametoxazolul (Bactrim®) este eficient în multe cazuri rebele la antibiotice, deși erupțiile medicamentoase sunt relativ frecvente și adesea severe .
g. Dapsona
Poate fi utilizată în acneea conglobată severă.
Dacă un pacient a răspuns bine după 6 luni de tratament oral cu antibiotice și terapie topică asociată, nu se obține nici un beneficiu în plus la continuarea sa. Nivelul obținut de ameliorare a bolii poate fi menținut rezonabil doar cu terapie topică (peroxid de benzoil).
La doze reduse, pacienții cu acnee moderată și ușoară răspund bine, însă cei cu acnee severă răspund mult mai bine și într-un procentaj mai ridicat la doze mai mari de antibiotic.
Eșecul terapeutic a fost asociat cu prezența P.acnes rezistent la antibiotic în numai 20% din cazuri, majoritatea acestora fiind tratați cu eritromicină.
La cei mai mulți pacienți, însă, motivul lipsei răspunsului terapeutic trebuie căutat în altă parte. 16% dintre bolnavii cu acnee aveau manifestări clinice și microbiologice evidente de foliculită cu Gram-negativi, aceasta fiind o complicație cunoscută a terapiei cu antibiotice în acnee. Prezența Pityrosporum-ului nu a fost pusă în evidență.
Apariția și creșterea multirezistenței la antibiotice a P. acnes și stafilococilor coagulazo-negativi implicați în etiopatogenia acneei continuă să preocupe într-un grad înalt dermatologii din întreaga lume. Numeroase alternative terapeutice (combinarea zincului cu eritromicină, asocierea peroxidului de benzoil la eritromicină) sunt studiate, pentru a preveni selectarea acestor sușe mutirezistente.
III.3.2. ISOTRETINOINUL
Isotretinoinul este un derivat sintetic al vitaminei A, al cărei rol fundamental în reglarea proliferării și diferențierii celulelor epiteliale este de mult cunoscut.
Principalele indicații sunt reprezentate de acneea severă, nodulo-chistică și conglobată, acneea polimorfă juvenilă rezistentă la un tratament clasic bine condus timp de 6 luni, foliculite cu bacili gram negativi și de traume emoționale importante datorate acneii.
În principal, acțiunile sale farmacologice constau în:
reducerea volumului glandelor sebacee și a fluxului secreției sebacee;
reducerea keratinizării la nivelul canalului sebaceu;
inhibarea reacției inflamatorii;
reducerea populației bacteriene la nivelul foliculului.
Efectele secundare ale isotretinoinului sunt, de obicei, cele ale unei hipervitaminoze cronice A. Apar simptomele unei cheilite, conjunctivite (la 50% dintre pacienți). Keratoza și descuamarea sunt mai ales la nivelul feței, gura fiind, deasemenea uscată. Se mai întâlnesc: prurit, epistaxis și peteșii, dureri osoase, articulare și musculare, grețuri, vărsături sau alte tulburări gastro-intestinale, uretrite nespecifice. Simptomele la nivelul SNC, precum cefaleea și oboseala s-au remarcat la puțini pacienți. Isotretinoinul mai poate cauza depresii, pemfigus.
Probleme mai importante pune isotretinoinul datorită creșterii trigliceridelor plasmatice ca și creșterii nivelului colesterolului plasmatic, a LDL-ului și a HDL-ului. Aceste modificări, dacă se mențin mai multă vreme, predispun pacienții la o ateroscleroză prematură și la riscul bolilor cardio-vasculare.
În lumina acestor date se recomandă ca, înaintea începerii tratamentului cu Roaccutane® să se evalueze cu atenție lipidele și lipoproteinele plasmatice. De asemenea, pe parcursul tratamentului aceste dozări se vor face la început din două în două săptămâni și apoi lunar. Dacă nivelul trigliceridelor crește peste 500mg/dl, tratamentul cu isotretinoin trebuie întrerupt.
Alte modificări de laborator, citate în literatură sunt: creșterea VSH-ului în 55% din cazuri, scăderea leucocitelor, creșterea numărului de trombocite, creșterea valorilor transaminazelor serice la 10% dintre pacienți, dar acestea nu impun întreruperea tratamentului.
Un fenomen secundar terapiei cu Roaccutane®, constă în apariția unor formațiuni tumorale sângerânde de tip botriomicomatos, după 6-9 săptămâni de tratament, cu localizare mai ales pe spate și în regiunea presternală (la 3 din 66 pacienți studiați). Fenomenul a impus întreruperea tratamentului. Cauza reacției nu este complet cunoscută, dar poate fi datorată creșterii fragilității pielii și proliferării vasculare excesive, fenomene recunoscute a fi produse de isotretinoin.
Xerodermia și eczema, cu înrăutățirea dermatitei atopice preexistente sunt cunoscute că apar în timpul tratamentului cu isotretinoin și, de obicei se remit rapid la oprirea terapiei.
Isotretinoinul face parte din clasa medicamentelor teratogene. Administrarea lor trebuie evitată la femeile în perioada fertilă sau trebuie realizată concomitent o contracepție sigură. Perioada de risc teratogen este estimată la aproximativ un an de la începerea tratamentului, fapt pentru care Roaccutane®-ul reprezintă o contraindicație majoră la cei ce urmează să procreeze.
Indiferent de inconvenientele citate și, deși cercetările în domeniul retinoizilor continuă, marea majoritate a autorilor sunt de părere că isotretinoinul oral va fi încă multă vreme de neânlocuit în terapia cazurilor severe de acnee.
III.3.3. HORMONOTERAPIA
De când glandele sebacee au fost desemnate ca structuri androgeno-dependente, s-a manifestat un interes crescut pentru descoperirea unor tratamente hormonale eficiente în acnee.
Trei posibilități terapeutice au fost studiate: estrogenii, progesteronul și antiandrogenii.
Estrogenii orali s-au arătat capabili să suprime efectiv excreția de sebum, cu îmbunătățirea acneei atât la bărbați, cât și la femei, dar dozele crescute necesare obținerii efectului terapeutic produc efecte secundare inacceptabile.
Estradiolul inhibă captarea testosteronului de către glandele sebacee, precum și conversia lui în D.H.T., formă de zece ori mai activă.
În general, pilulele contraceptive cu 100mcg mestronol sau etilestradiol sunt mai eficiente decât cele cu numai 50mcg. Se pare că efectele secundare ale pilulelor se notează după trei luni de terapie.
Contraceptivele orale conținând progesteron androgenic pot declanșa sau exacerba acneea la femei. Enovid-E®, Demulen® și Ovulen® sunt contraceptive orale care nu conțin progesteron androgenic. Contraceptivele se contraindică pacientelor cu istoric de tromboflebită, tromboembolii, ictus cerebral, hepatopatii și sângerări vaginale anormale.
Acetatul de ciproteron (1,2 metilen 6 clor 17 acetoxyprogesteron) a fost sintetizat de Wiechert în 1961. În afara efectului progestațional, medicamentul s-a dovedit a fi un antiandrogen puternic.
Terapia p.o. cu acetatul de ciproteron (CPA) are un pronunțat efect asupra dezordinilor legate de androgeni, precum hirsutismul și acneea, în timp ce numeroase studii demonstreză că, în tratament topic, el nu pare a avea nici un efect, la fel ca și ceilalți androgeni încercați.
CPA este cel mai puternic și mai eficace progestativ antiandrogenic, acționând la nivel:
a. periferic, prin inhibarea legării DHT de receptorul său citosolic din celulele țintă;
b. central, având o acțiune antigonadotropă cu inhibarea secreției de LH și FSH și una progestativă și de inhibare a secreției de androgeni.
În monoterapie CPA cauzează tulburări ale ciclului menstrual, cu sângerări neregulate.
CPA este un inhibitor al ovulației la doze ≥1 mg/zi, datorită conținutului de progesteron și acționează ca un contraceptiv eficient în combinație cu etinil-estradiolul, prevenind iregularitatea menstrelor.
În acnee el se prescrie fie în doză de 2 mg, asociat cu 0,035 mg de etinil-estradiol (Diane 35®), în aceeași manieră ca și o pilulă contraceptivă (din prima zi a ciclului menstrual, până în cea de-a 21-a zi), fie în doză de 50 mg (Androcur®), adică 1 cp/zi din a 5-a în a 14-a zi a ciclului menstrual, asociat cu 50 mg etinil-estradiol (din a 5-a în a 25-a zi). Această ultimă asociere este, în mod obișnuit, rezervată pacientelor cu acnee și semne de virilizare.
Diane 35® este indicat în acneea inflamatorie (papulo-pustuloasă și nodulo-chistică) asociată cu hiperandrogenie, în acneea exacerbată premenstrual, la femeile cu acnee și SOMPK și la femeile adulte cu acnee post-pubertară.
Ameliorarea acneei este observată după trei cicluri.
Eficacitatea Diane 35® în acneea papulo-pustuloasă este similară cu a tetraciclinei 1g/zi sau cu a minociclinei 100mg/zi. Avantajul constă în faptul că Diane 35® nu induce rezistență bacteriană.
Diane 35® este mai eficientă decât alte combinații gestogen/estrogen.
Diane 35® nu are efect embriotoxic sau teratogen.
Efectele adverse sunt similare cu cele ale contraceptivelor orale microdozate și sunt reprezentate de:
Diane 35® are efect favorabil asupra metabolismului lipidic, influențând favorabil nivelul de LDL, HDL și colesterol total.
Parametrii funcției hepatice rămân în limite normale.
Explorarea funcției hemostatice arată o creștere a proceselor de coagulare, însoțită de o scădere a celor fibrinolitice.
Androcur-10® și Androcur® conțin 10 mg și respectiv 50 mg de CPA. Adăugarea a 100 mg CPA dublează efectul de inhibare a seboreei obținut cu Diane 35® în monoterapie.
Androcur® este indicat în acneea moderată și severă, în special când aceasta este asociată cu hirsutism și/sau alopecie. El trebuie asociat cu un preparat care conține estrogeni, de obicei Diane 35®, pentru a preveni perturbarea ciclului menstrual.
Rezultatele asocierii Androcur®-ului cu Diane 35® sunt superioare monoterapiei cu Diane 35®.
Au fost propuse numeroase scheme privind prescripția tratamentului antiandrogenic la femeile cu acnee și hirsutism:
a. schema lui Kutten: CPA (50 mg/zi), din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual, asociat cu 17 β estradiol cutanat, din a 15-a în a 25-a zi a ciclului menstrual;
b. schema secvențială inversată a lui Hammerstein: CPA (50-100 mg/zi), din a 5-a în a 15-a zi a ciclului menstrual, combinat cu etinil-estradiol (50 μg/zi), din a 5-a în a 25-a zi a ciclului menstrual.
Posibilitatea efectelor secundare, precum și necesitatea unui bilanț înainte și în cursul tratamentului care să vizeze tensiunea arterială, bilanțul lipidic, cercetarea antecedentelor tromboembolice personale sau familiale și dozarea prolactinei, fac ca acest drog să fie recomandat în special femeilor cu acnee și semne de hiperandrogenism, cu rezultate excelente.
Un alt antiandrogen care a fost bine evaluat este spironolactona. Când este administrată oral, ea diminuă atât excreția de sebum, cât și leziunile clinice de acnee, dar produce adesea iregularități ale ciclului menstrual, ce pot fi depășite printr-o prescriere concomitentă de contraceptive orale. Totuși, utilizarea spironolactonei în acnee a fost mult redusă de când un studiu efectuat pe animale, a demonstrat posibilitatea inducerii unui cancer de sân.
Flutamidul, un antiandrogen oral nesteroidian acționează prin legarea sa de receptorul androgenic, cu inhibarea competitivă a testosteronului. Acest preparat reduce seboreea, acneea și alopecia androgenică la femeile care au luat acest drog în combinație cu contraceptive orale.
Alte medicamente cu efecte antiandrogenice sunt Cimetidina și Ketoconazolul. Acesta din urmă inhibă sinteza testosteronului, fiind recomandat femeilor cu acnee și hirsutism, în contextul unei endocrinopatii organice.
Corticosteroizii, deși pot produce acneea cortizonică, au efect antiinflamator în acneea vulgară severă (chistică, conglobată și acneea fulminans), dozele fiind cele antiinflamatorii, administrate timp de câteva săptămâni.
Dexametazona, în doză de 0,125-0,5mg poate fi administrată seara pentru reducerea excesului androgenic din acneea nodulo-chistică.
III.3.4. ZINCUL
Gluconatul de zinc (Rubozinc®) posedă o acțiune antiinflamatorie și antiseboreică moderată, prin inhibarea 5 α reductazei și prin reducerea chemotactismului polimorfonuclearelor. El poate fi deci utilizat în cazurile de acnee inflamatorie, dar acțiunea sa este lentă, în decursul a minimum 8 săptămâni. Cu excepția câtorva tulburări digestive puțin severe, el nu este fotosensibilizant și nu necesită nici o contracepție.
Doza terapeutică este de 2 gelule/zi, într-o singură priză dimineața, à jeune, timp de 4-6 luni.
Câteva medicamente trebuie evitate pe durata tratamentului cu gluconat de zinc și anume: ciclinele, pansamentele gastrice, fierul, precum și câteva alimente: soia, porumbul și pâinea completă.
III.3.5. VITAMINA A
În cazurile tenace și care nu răspund la tratamentele uzuale antiacneice, când leziunile sunt uscate, hiperkeratozice, puțin inflamatorii și nepustuloase, vitamina A p.o. poate fi eficientă într-un mod spectaculos .
Efectul secundar toxic inițial, inhibarea keratinizării, se constată cel mai repede.
Doza eficientă cea mai mică este de aproximativ 300000 U/zi, deși sunt raportate ca eficiente și doze de 100000 U/zi. Toxicitatea la o astfel de doză este extrem de rară.
Odată cu apariția isotretinoinului, utilizarea vitaminei A în terapia acneei a devenit de interes istoric.
III.4.TRATAMENTUL SECHELELOR POST-ACNEE
III.4.1. Dermoabraziunea
Această metodă este justificată atunci când cicatricile sunt mici și multiple. În acnee se folosește pentru leziunile de la suprafața pielii sau din treimea superioară a dermului, îndepărtând cicatricile superficiale și ameliorând cicatricile profunde.
Cicatricile pot fi atrofice, hipotrofice, cheloide, profunde, crateriforme și deprimate difuz. Ele apar la 17% din pacienți. Cele mai frecvente sunt cicatricile “în vârf de ac” și cicatricile atrofice. Cicatricile cheloide sunt mai rare și apar de obicei pe trunchi. Cicatricile apar frecvent în acneea severă, nodulo-chistică, în acneea cu evoluție îndelungată sau în acneea excoriată.
Ameliorarea obținută prin dermoabraziune este de 50%-75% dacă este efectuată la o adâncime optimă, în cazul cicartricilor care dispar prin întinderea manuală a pielii. Îndepărtarea eficientă a cicatricilor profunde „în vârf de ac” necesită o dermoabraziune mai profundă, existând coccomitent riscul cicatrizării hipetrofice sau hipopigmentării. O a doua dermoabraziune va putea fi efectuată după 6-12 luni. Rareori sunt necesare trei sau mai multe dermoabraziuni. De aceea, asemenea cicatrici sunt tratate cu rezultate mai bune prin punch-excizie cu sau fără grefare. Cicatricile difuze atrofice sau deprimate sunt tratate prin subcizii.
De asemenea, dermoabraziunea poate fi efectuată și înainte ca ultimele leziuni inflamatorii să dispară, în momentul în care acneea este sub un control bun. În acneea activă, dermoabraziunea îndepărtează chisturile și tracturile sinuoase epitelizate.
Unii dermatologi prescriu tretinoinul topic înainte și după dermoabraziune pentru a crește rata reepitelizării post-operatorii. Tretinoinul stimulează activitatea glandelor sebacee și creșteri exfoliere.
Ea trebuie efectuată după un prealabil test, pentru a evita riscurile de pigmentare secundară. Această tehnică presupune o persoană cu experiență pentru a o efectua, recomandându-se pacientului să evite apoi expunerile solare timp de 6-8 săptămâni. Se folosesc prese diamond sau perii din sârmă de oțel pe rotative. O arie de aproximativ 15cm² este înghețată, (după protejarea ochilor) cu aerosoli dintr-un spray de fluorcetil sau diclorotetrafluoretan, ca Frigiderm®. Pielea înghețată este îndepărtată prin dermoabraziune. În aproximativ două săptămâni pielea devine netedă, catifelată, eritematoasă..
După dermoabraziune pot să apară mai multe complicații. Eritemul se produce la toți pacienții și poate dura săptămâni sau luni de zile dar se poate amelioara prin administrarea de corticosteroizi topic, intralezional sau sistemic. Milia apare în aproape toate cazurile, dar în grade diferite și depinde de calitatea tegumentului. Eczematizarea se înregistrează la aproximativ 10% din pacienți și, de obicei răspunde la corticosteroizi topic. Mai rar, necesită corticosteroizi intralezional sau sistemic. Tulburările de pigmentare apar la toți pacienții. Ele persistă timp de câteva săptămâni și inițial constau în hipopigmentare cu eritem. Repigmentarea are loc în 4-6 săptămâni. Pacienții cărora li s-au efectuat 3 sau mai multe dermabraziuni au o hipopigmentare persistentă. Hiperpigmentarea post-operatorie poate fi corectată cu agenți depigmentanți: hidrochinone, tretinoin, acid tricloracetic, acid salicilic, fenol etc. Hipertrofia se produce, în special acolo unde dermoabraziunea s-a efectuat mai profund și se rezolvă rapid prin injectarea lunară intalezională de triamcinolon acetonid diluat (1,0-5,0mg steroid/cm3 de țesut hipertrofic). Suprafețele care sunt deprimate după dermabraziune se rezolvă prin subcizie. Porii pot fi lărgiți în urma dermabraziunii profunde folosită în acneea severă cicatrizantă.
Dermabraziunea este, de obicei, limitată la nivelul feței și gâtului și nu se efectuează la nivelul trunchiului deoarece la acest nivel anexele pielii sunt intr-un număr redus iar vindecarea poate fi întârziată. De asemenea, există riscul formării cicatricilor cheloide prin mobilitatea mai marie în timpul vindecării.
III.4.2. Punch excizia cu sau fără grefare
Este indicată pacienților cu acnee cicatricială profundă și ce nu se ameliorează prin dermoabraziune sau subcizie. Este tratamentul ideal în cicatricile „în vârf de ac”, chisturile infundibulare epitelizate sau în cazul porilor dilatați care seamănă cu cicatricile „în vârf de ac”.
III.4.3. Subcizia
Este indicată în tratamentul cicatricilor cutanate deprimate și a ridurilor.
III.4.4. Injecții intralezionale cu corticosteroizi
Corticosteroizii sunt eficienți mai ales în reducerea papulelor inflamatorii, pustulelor și chisturilor mici dar și în cazul cicatricilor hipertrofice și cheloide.
Kenalog-10® (triamcinolon acetonid 100 mg/ml), se diluează cu soluție salină N sterilă la 5 sau 2,5 mg/ml (sau chiar până la 1,5 sau 0,75 mg/ml), pentru a evita atrofia și hipopigmentarea la locul injectării.
Ulterior injectării de triamcinolon nu s-au înregistrat recurențe după o lună.
III.4.5. Interferonul alpha 2b intralezional
În 1991, un articol general privind tratamentul cheloizilor menționa tentativele terapeutice prin injecții intralezionale cu interferon. Fără a permite extragerea unor concluzii clare, rezultatul acestor încercări părea încurajator pentru interferonul gamma (IFN γ), ca și pentru interferonul alpha 2b (IFN α 2b).
În 1993, un nou studiu efectuat de Espinassouze și colaboratorii, ajungea la concluzia că nu a putut fi pusă în evidență nici o eficacitate a IFN α 2b intralezional în tratamentul cheloizilor, indiferent de natura lor, rămânând însă a fi aprofundată eficacitatea IFN.
III.4.6. Implantele de colagen
Implantele de colagen sunt constituite din colagen extras din dermul bovin. Ele sunt comercializate în Franța de laboratoarele COLLAGEN sub numele de Zyderm și Zyplast. Colagenul utilizat este înalt purificat și inactiv antigenic. Zyplast-ul, în comparație cu Zyderm-ul, suferă în plus un tratament ce permite crearea de punți interlizină între moleculele de colagen, cu obținerea unui colagen stabil reticular, mai puțin sensibil la degradarea enzimatică. Implantele de colagen sunt indicate în cicatricile deprimate de acnee, suple și cu panta mică.
Există două tipuri de Zyderm: Zyderm I, conținând 35mg/ml de colagen (1ml) și Zyderm II, conținând 65 mg/ml de colagen (0,75ml). Zyplast-ul asociază 35mg/ml de colagen reticular și 3 mg/ml de lidocaină (0,75ml). Colagenul este aseptic, în suspensie în ser fiziologic și îmbuteliat în seringi sterile. Se conservă la rece, la o temperatură de 2-8°C.
Indicații
Pentru acnee este preferabil să se utilizeze Zyderm II și Zyplast. Acesta din urmă este recomandat în cicatricile profunde din acnee .
III.4.7. PEELING – UL
Definiție: Aplicarea pe tegument a unei substanțe chimice cu scopul de a provoca o distrucție limitată și controlată a epidermului și a straturilor superficiale ale dermului, în vederea ameliorării unor dezordini estetice sau patologice.
Regenerarea cutanată se realizează fie plecând de la insule de keratinocite reziduale (în cazul peeling-ului superficial), fie de la anexele cutanate (pentru peeling-ul mai profund).
Se disting trei tipuri de peeling:
a. Peeling superficial, intraepidermic, cu:
rezorcină;
soluție Jessner;
alfahidroxiacizii (AHA) [61];
acid tricloracetic (TCA) 20%.
b. Peeling mediu, interesând dermul papilar, cu:
TCA 30-35%;
TCA 40-50% (între mediu și profund).
c. Peeling profund, interesând dermul reticular, cu:
fenol.
Pentru leziunile hiperpigmentare reziduale de acnee se poate practica peeling-ul superficial, în timp ce pentru cicatricile de după acnee este recomandat peeling-ul mediu și profund.
Factorii care determină profunzimea peeling-ului sunt:
produsul utilizat;
concentrația produsului respectiv;
tamponarea leziunilor;
numărul aplicațiilor produsului;
cantitatea de produs aplicată;
durata aplicației;
ocluzia;
regiunea anatomică;
integritatea stratului cornos.
Principiile generale ale peeling-ului:
a. Peeling-ul trebuie adaptat fiecărei persoane, ținând cont de:
vârstă (pielea tânără este mai sensibilă);
tipul de piele (pielea grasă este mai rezistentă decât pielea uscată);
tipul de leziune ce trebuie tratată prin peeling (cicatrici, efelide, riduri etc..).
b. Este iluzoriu să se tenteze tratarea unei cicatrici profunde prin peeling superficial;
c. Este inutil să se trateze o leziune epidermică (hiperpigmentare reziduală) prin peeling profund;
d. Cu cât peeling-ul este mai profund, cu atât riscurile pentru complicații sunt mai mari;
e. Chiar și un peeling superficial poate da complicații. Nici o substanță nu este anodină dacă este incorect utilizată;
f. Se preferă să se retrateze decât să se supratrateze o leziune, știut fiind faptul că peeling-urile repetate au un efect cumulativ apropiat dar nu identic cu cel al unui peeling profund.
Complicațiile peeling-ului
Sunt cu atât mai frecvente cu cât peeling-ul este mai profund:
infecții;
eritem persistent;
hiperpigmentare postinflamatorie;
hipopigmentare;
cicatrici.
Limitarea complicațiilor se poate realiza prin:
a. dezinfecție insistentă a tuturor leziunilor crustoase sau a tuturor necrozelor superficiale;
b. tratarea cu dermatocorticoizi a tuturor leziunilor inflamatorii, pentru a evita hiperpigmentația lor;
c. în cazul cicatricilor hipertrofice, tratamentul precoce cu dermatocorticoizi fluorurați.
III.4.8. Tehnica iontoforezei cu estriol și tretinoin
Este o metodă de tratament non-invaziv aplicată pacienților cu acne cicatricială atrofică obtinându-se o ameliorare de 93% la pacienții tratați cu tretinoin iontoforeză și de 100% la cei tratați cu estriol iotoforeză.
Principiul metodei
Această metodă de tratament se bazează pe transportul de ioni a substanței folosite prin intermediul curentului galvanic, și creșterea ulterioară a permeabilității membranare, urmată de acumularea substanței și de formarea unui depozit intracellular. Deci, iontoforeza potențează eficacitatea estriolului și a tretinoinului prin creșterea concentrației lor locale.
Metoda de lucru
Se utilizează o soluție de estriol 0,3% sau de tretinoin 0,025%. Pielea cu cicatrici atrofice după acnee se degresează cu alcool 70%, după care se aplică 3 ml din soluția de estriol 0,3% sau de tretinoin 0,025%.
Deasupra se așează plasa de iontoforeză, timp de 15 minute.
Aparatul pentru iontoforeză se numește MINISAN® și funcționează la o tensiune de 110 V, utilizând un curent continuu, constant, de până la 40 mA.
Tratamentul se aplică de două ori pe săptămână, timp de 15 minute, la un curent de 3 mA, pentru o perioadă de trei luni. Soluția acidă este aplicată la polul negativ.
Avantajele acestei metode constau în absența efectelor secundare hormonale și este limitată la pacientele de sex feminin care au primit tratament hormonal sistemic. Totuși, posibile efecte secundare pot fi dermatita la retinoid și melasma la pacienții tratați cu estrogen.
III.4.9. Laser CO2 sau YAG
Resurfasarea cutanată cu laser CO2 sau YAG este una din cele mai moderne dar și costisitoare tehnici de tratament al cicatricilor hipertrofice sau cheloide postacnee.
III.5. ALTE METODE DE TRATAMENT
III.5.1. Crioterapia
Zăpada carbonică sau azotul lichid reduc seboreea.
III.5.2. Ultravioletele
Exercită un efect de peeling în acneea vulgară cu comedoane profuze, papule inflamatorii și noduli.
Fiecare expunere trebuie să producă un eritem marcat, care va fi urmat de o exfoliere fină a epidermului. Terapia cu ultraviolete se face de la o distanță fixă de 30 inch (30×2,54 cm), iar timpul de expunere va fi ales în funcție de toleranța individuală, crescând treptat.
III.5.3. Terapia cu raze X
Este rar utilizată și doar în cazurile severe de acnee nodulo-chistică, la pacienți cu vârsta de cel puțin 20 de ani, la care alte terapii, inclusiv prednison p.o., triamcinolon acetonid i.m. sau isotretinoin p.o., au eșuat.
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL IV – MATERIAL ȘI METODĂ
S-a urmărit precizarea formei clinice de acnee severă la fiecare dintre pacienții studiați și evoluția afecțiunii în funcție de diversele scheme de tratament folosite pentru fiecare bolnav în parte.
IV.1.Stabilirea gradului de severitate.
S-a realizat conform criteriilor anglo-saxone:
Tabel nr.1
Criteriile anglo-saxone de stabilire a gradului de severitate al acneei.
IV.2. Algoritmul terapiei antiacneice
Tratamentul antiacneic poate fi local și/sau general(schema nr. 1).
Formele ușoare și moderate de acnee beneficiază ca primă opțiune, de tratament topic
Formele severe de acnee impun recurgerea la tratamentul sistemic. Acesta este reprezentat de antibioterapia generală. Acneea conglobată și nodulo-chistică constituie principalele indicații pentru isotretinoin p.o. Acneea endocrină ce apare la femeile cu hiperandrogenism necesită tratament antiandrogenic.
IV.3.Aprecierea rezultatelor terapeutice
succes terapeutic:
– rezultate foarte bune: remisiunea ≥ 85% din leziuni;
– rezultate bune: remisiunea a 60 – 84% din leziuni.
– rezultate satisfăcătoare: remisiunea a 30 – 59% din leziuni;
eșec terapeutic: remisiunea a ≤ 29% din leziuni.
CAPITOLUL V. LOT DE STUDIU – CARACTERISTICI
Lotul nostru de studiu a fost constituit din 103 pacienți cu acnee severă și vârsta cuprinsă între 14-32 ani care au fost diagnosticați și tratați de dr. Brănișteanu Daciana în Clinica Dermatologică Iași în perioada 1993-2001.
Diagnosticul clinic de acnee severă s-a pus pe baza următoarelor leziuni:
noduli inflamatori persistenți sau recurenți;
leziuni papulo-pustuloase extensive;
evolutie spre cicatrici inestetice;
drenaj purulent și/sau serosanguinolent din leziuni;
prezența de traiecte sinuoase subcutanate
Formele clinice de acnee severă diagnosticate au fost:
– Acneea papulo-pustulo-nodulară
– Acneea nodulo-chistică
Acneea conglobată
Acneea endocrină
CAPITOLUL VI – TRATAMENTUL ACNEEI SEVERE
Toți pacienții din lotul studiat au benficiat de tratament oral, asociat cu antiacneice topice și îngrijiri dermatocosmetice.
VI.1. TRATAMENTUL LOCAL
La tratamentul sistemic am asociat unul local recurgând la preparatele antiacneice ce conțineau peroxid de benzoil, acid azelaic, tretinoin, isotretinoin; antibiotice (clindamicina 1%, eritromicina 4%, acexamat de zinc 4% + eritromicina 2%),niciodată în asociere cu antibioticele orale.
Terapia topică potențează și întreține rezultatele tratamentului sistemic antiacneic, prevenind concomitent apariția recidivelor.
VI.2. TRATAMENTUL DERMATOCOSMETIC
Substituie una din cele mai noi și moderne metode terapeutice, realizîndu-se în 2 etape distincte:
Efectuată de dermatolog:
extragerea comedoanelor, deschiderea si evacuarea pustulelor, nodulilor si chisturilor;
reducerea fenomenelor inflamatorii locale (cu lumina polarizată);
peeling;
contracararea efectelor secundare ale terapiilor topice antiacneice (măști hidratante, energizante, calmante si astringente);
vibromasaj.
Efectuată zilnic de pacient:
utilizarea de produse de igienă adaptate tenului gras și acneic, testate dermatologic si aparținând firmelor: Arene Bioderma, Roc, Oriflame, Avon..
Fotoprotectoare: preparate cu ecran mineral sau filtre solare pentru pacienții din lotul cu antibiotice per os, cu contraceptive orale (pentru isotretinoin) și antiandrogeni: Photoderm Max, Photoscreen, Avene-Orange.
VI.3. TRATAMENTUL SISTEMIC
Am constituit 3 subseturi de pacienți, în funcție de terapia orală propusă astfel:
ANTIBIOTERAPIA PER OS – 61 cazuri;
..
ISOTRETINOIN (ROACCUTANE) – 11 cazuri;
..
ANTIANDROGENI – 31 cazuri;
..
IV.3.1.ANTIBIOTERAPIA PER OS
Au fost selecționați pentru terapie cu antibiotice per os 61 de pacienti (32 femei, 29 barbati) cu vârsta între 14-27 ani.
Figura nr. 1.Distribuția pe sexe a lotului cu antibioterapie orală
Pacienții au fost urmăriți clinic între 3-6 luni, la 3 săptămâni în primele 3 luni și lunar în următoarele 3 luni. Tratamentul antiacneic local și preparatele dermatocosmetice au fost continuate și după întreruperea antibioterapiei orale.
Figura nr.2. Tipurile de antibiotice orale utilizate și repartiția lor pe sexe
MECANISMUL DE ACȚIUNE AL ANTIBIOTICELOR ORALE
1. ACȚIUNE BACTERIOSTATICĂ:
– fixare pe ribozomii P.acnes, împiedicând sinteza proteică.
2. ACȚIUNE ANTIINFLAMATORIE:
inhibă migrarea PMN la locul inflamatiei;
inhibă producerea de către PMN de substanțe oxidante ce au proprietati chemotactice foarte importante.
3. ACȚIUNE ANTILIPAZICĂ:
inhibă lipaza P.acnes, cu scăderea producerii de A.G. liberi plecând de la sebum (A.G. liberi sunt comedogeni și factori chemotactici pentru PMN – declanșează reacția inflamatorie în acnee)
TABEL NR. 2
Antibioticele utilizate în tratamentul acneei severe
După 6 luni de tratament urmat leziunile de acnee au intrat în remisiune la 56 pacienți, 4 bolnavi prezentau o ameliorare a leziunilor, în timp ce 1 pacient de sex masculin(1,63%) nu a răspuns la antibioticele administrate per os(tetraciclină 1g/zi), fiind necesară instituirea terapiei cu isotretinoin.
Figura nr. 3.Efectele terapeutice obținute
Efectele secundare au avut o incidență redusă și nu au fost majore. Ele au fost reprezentate de :
tulburări gastrointestinale: 2 pacienți cu tetraciclină (10%) și 1 pacient cu minociclină (14.2%);
candidoza vaginală: 1 pacientă cu tetraciclină (5%);
reacții fototoxice cutanate (2 pacienți cu doxiciclină) (5.2%);
esofagită: 2 pacienți cu doxiciclină (5.2%).
VI.3.2. TRATAMENTUL CU ISOTRETINOIN (ROACCUTANE®)
Introducerea Isotretinoinului a revoluționat tratamentul sistemic al acneei severe
Mecanismul de acțiune este dublu:
Sebosupresor, dependent de doză, cu persistența inhibării secreției sebacee după întrerupere;
Keratolitic și antiinflamator (modificarea ecosistemului bacterian).
Indicațiile acestei terapii moderne, dar costisitoare sunt reprezentate de acnee conglobată, acnee nodulo-chistică severă, acnee polimorfă juvenilă rezistentă la 6 luni de tratament clasic bine condus.
Lot de studiu: Au primit terapie cu Roacctane® 11 pacienți (2 femei si 9 bărbați) cu vârsta între 20-29 ani.
Pacienților li s-a administrat 0.5-1mg./kg.corp/zi, astfel încât: doza cumulativă optimală / cură să fie 100-150 mg/kg, durata tratamentului = 4-6 luni, s-a recurs la doza zilnică cea mai mare tolerată de pacient astfel încât tratamentul să fie cât mai scurt posibil. Contracepția a fost obligatorie 1 lună înainte, în timpul și 1 lună după tratamentul cu Roaccutane®, cunoscut fiind efectul teratogen al acestui medicament.
Cele 2 femei din lot au fost supuse: testelor de sarcină înainte cu 3 zile de tratament și la 5 zile după întreruperea tratamentului. Contracepția la acestea s-a realizat cu Diane 35®.
Supraveghere biologică a fost obligatorie pentru toți bolnavii. Ea s-a realizat înainte de tratament, după 1 lună de posologie maximală și la sfârșitul tratamentului prin determinarea transaminazelor, fosfatazei alcaline, colesterolului total și a trigliceridelor.
L-a sfârșitul tratamentului s-a obținut remisiunea leziunilor la 10 pacienți (99,9%) și ameliorarea la 1pacient (0,1%).
Figura 4. Răspunsul terapeutic obținut după administrarea de Izotretinoin
Dintre efectele secundare citate de literatura de specialitate noi am remarcat :
uscăciune cutaneo-mucoasă: 8 pacienți (72.72%)
fragilitate cutanată: 2 pacienți (18.18%)
alterări ungheale: 5 pacienți (45.45%); alopecie: 1 pacient (9%)
uscăciune oculară, blefaroconjunctivită: 3 pacienți (27.27%)
anomalii ale bilanțului lipidic (colesterol, trigliceride): 3 pacienți (27.27%); creșterea transaminazelor: 1 pacient (9%).
Figura nr. 5. Efectele secundare după terapia cu Roaccutane®
VI.3.3. TRATAMENTUL CU ANTIANDROGENI
Lot de studiu:
Au primit tratament cu antiandrogeni 31 de femei cu acnee severă și evoluând pe fondul unei hiperandrogenii.având vârsta între 20-34 ani.
Obiectivele studiului au fost reprezentate de: demonstrarea existenței unei hiperandrogenii, stabilirea particularităților clinice, hormonale și terapeutice ale acneei endocrine și diagnosticarea și tratarea celorlalte manifestări ale hiperandrogeniei care însoțeau acneea endocrină.
Manifestările clinice ce caracterizează acneea endocrină sunt complexe:
acnee severă cu exacerbări premenstruale și în perioadele de abstinență, de obicei papulo-nodulară, localizată în regiunea mandibulară, decolteu și torace dorsal;
hirsutism (evaluat prin scorul Ferriman si Gallwey): 8 paciente (25.8%);
hiperseboree: 29 paciente (93.54%);
alopecie androgenogenetică: 18 paciente (58.06%);
tulburări de ciclu menstrual (oligo-, spanio-, amenoree) și infertilitate: 30 paciente (96.7%);
obezitate: 3 paciente (9.67%).
Figura nr. 6 Manifestări clinice asociate
EXAMENUL GINECOLOGIC a completat examenul dermatologic. El a fost constituit din:
examen clinic (inclusiv examinarea sânilor);
examen citalogic cervical;
ECHOGRAFIA OVARIANA cu sondă transabdominală a fost efectuată la 31 de paciente cu vârsta între 14 și 34 ani dintre care 14 adolescente (vârsta 14-18 ani). Ea s-a realizat imediat după menstruație;
Rezultate: La 15 paciente a apărut imaginea tipică de ovare micropolichistice ovare marite de volum, globuloase, cu mai mult de 10 microchisturi ovariene in periferie si hipertrofie a stromei ovariene.
4 paciente prezentau ovare multifoliculare: mai multe chisturi cu diametrul mai mic de 9 mm, repartizate dezordonat în ovare, fără hipertrofia stromei ovariene (mini-SOMPK al adolescentelor – hiperandrogenie funcțională);
Aspectul ecografic normal s-a înregistrat la 12 adolescente cu vârsta cuprinsă între 14-16 ani).
Profilul hormonal se definește ca una din cele mai moderne metode de afirmare a unei hiperandrogenii.
Dozările hormonale au fost efectuate în primele zile (ziua 1-5) ale ciclului menstrual, dimineața (7-9), la distantă de 1-3 luni de orice tratament estroprogestativ sau cortizonic. S-au determinat valorile plasmatice ale testosteronului total, FSH-ului, LH-ului, raportului LH/FSH, estrogenilor, progesteronului și prolactinei, în ideea afirmării hiperandrogeniei și a cercetării cauzei acesteia.
Markerii hormonali ai SOMPK sunt constituiți din testosteronul plasmatic crescut > 0.8 ng/ml.dar < 2ng/ml și perturbări ale valorilor FSH-ului, LH-ului, cu raportul LH/FSH > 2. Estradiolul si progesteronul plasmatic au prezentat la pacienții din lot modificări complexe în sensul creșterii sau scăderii față de valorile normal. Prolactina a fost dozată în vederea excluderii unei hiperprolactinemii primitive. Ea poate fi crescută într-un procent mic la pacientele cu SOMPK. Determinarea cortizolului plasmatic a avut drept obiectiv excluderea unui hipercorticism.
ACETATUL DE CIPROTERON
Este cel mai puternic și mai eficace progestativ antiandrogenic, acționând atât la nivel periferic prin inhibarea legarării DHT la receptorul său, cât și central având acțiune antigonadotropă cu inhibarea secreției de LH si FSH;
În consecință acetatul de ciproteron are acțiune progestativă și de inhibare a secreției de androgeni ovarieni.
Preparatele ce conțin această moleculă sunt:
Diane 35 (1cp. = 2mg ciproteron acetat + 35mcg etinilestradiol) dotat și cu efect contraceptiv.
Androcur (1 cp. = 50mg ciproteron acetat)
SCHEME TERAPEUTICE citate de literatura de specialitate privind administrarea acetatului de ciproteron sunt multiple( Hammerstein, Kutten). Noi am administrat Diane 35 în monoterapie la 23 de cazuri (% ) și biterapie cu Diane 35 + Androcur (1 cp/zi din a 5-a zi în a 25-a zi a ciclului menstrual) în 8 cazuri.
REZULTATE LA 6 LUNI
S-a obținut remisiunea leziunilor la 28 paciente dintre care 20 paciente ce au primit Diane 35 în monoterapie (86.9%) și 8 paciente ce au primit Androcur +Diane 35 (100%). Ameliorarea leziunilor s-a observat la 3 paciente cu Diane 35 în monoterapie cărora li s-a administrat ulterior încă 6 luni, biterapia Diane 35 +Androcur.
Efectele secundare înregistrate au fost minore : grețuri (4 paciente), tensiune mamară (10 paciente), cefalee (2 paciente) și nici un accident major tromboembolic.
CONCLUZII
Tratamentul cu antibiotice oral între 3-6 luni este sigur, fără efecte adverse;
Monitorizarea biologică de rutină nu este necesară;
Continuarea antibioterapiei oral peste 6 luni nu aduce nici un beneficiu real;
Rezultatul bun obținut cu antibiotice oral se menține cu antiacneice topice. Evitarea recăderilor la întreruperea antibioterapiei orale apreciată în literatura de speciaprin continuarea aplicarii antiacneicelor locale și a dermatocosmeticelor adecvate;
Tetraciclina este astăzi înlocuită de ciclinele din generația II deoarece:
au posologie unică;
absorbție digestivă net superioară (95%);
ating concentrații foarte mari în foliculul pilosebaceu ;
Eficacitatea doxiciclinei (90,8%) este comparabilă cu cea a minociclinei (85,7%) ;
Preferăm datorită lipofiliei lor crescute. doxiciclina datorită toleranței mai bune și costului mai mic ;
8. Prevenirea rezistenței la antibiotice a P.acnes se realizeaza prin :
evitarea asocierii antibioterapiei locale cu cea orală;
antibioterapie orală cu durata minimală (3 luni);
pentru recăderi – același antibiotic;
evitarea tratamentelor secvențiale cu antibiotice diferite ;
9. Administrat în cazuri de acnee severă bine selectate, isotretinoinul are o eficacitate înaltă (99.9%), cu o incidență redusă a efectelor secundare majore dar cu un preț ridicat;
10. Antiandrogenii sunt terapia de elecție a formelor severe de acnee apărute la femei, cu tablou clinic, hormonal si echografic de hiperandrogenie (SOPC); Androcur se asociază cu Diane 35 la pacientele cu hirsutism și tulburări de ciclu menstrual.
11. Impactul psihosocial al acneei vulgare este extrem de puternic. Acest lucru face ca acneea, deși nu este o afecțiune ce amenință prognosticul vital, să fie în centrul atenției dermatologilor și a medicilor generaliști. Literatura de specialitate evidențiază faptul că rolul factorilor emoționali în apariția și evoluția acneii este controversat. Aceasta abundă în puncte de vedere situate diametral opus. Totuși, este în general acceptat faptul că acneea nu este o afecțiune pshisomatică. A recomanda pacienților un consult psihiatric este în marea majoritate a cazurilor complet lipsit de sens. Pe de altă parte, acneea poate fi privită ca o tulburare somatopsihică, în sensul că simptomatologia clinică a afecțiunii poate determina în mod secundar probleme psihologice. Din observații clinice repetate reiese că acneea se agravează în mod frecvent atunci când apare un stress emoțional. Anxietatea pacienților adăugă bolii culori sumbre și poate contribui la rezistența acesteia la treatment. Ne întoarcem în acest fel la un percept medical foarte vechi, care ne cere să tratăm bolnavul și nu boala, privind pacientul ca pe un întreg.
12. Remarcabile achiziții înregistrate în ultimii ani în tratamentul acneei severe permit intervenția activă a dermatologului în evoluția bolii, limitând riscul apariției cicatricilor inestetice, ca și al recidivelor. Pentru a îndeplini aceste deziderate este necesară ridicarea nivelului educației sanitare a populației, în sensul unei adresabilități crescute la medic, precum și stabilirea unei relații armonioase medic-pacient, ce va conduce la o complianță crescută din partea acestuia din urmă.
Bibliografie selectivă
Adams SJ, Cunliffe WJ Cooke EM (1985) – « Longterm antibiotic therapy for acne vulgaris : efects on the bowel flora of pacients and their relatives », J Invest dermatol 85 : 35 – 37
Balin AK, KligmanAM(eds) (1989) – « Aging and the skin », Raven Press, New York
Benea V, Benea Elisabeta – Orientari terapeutice actuale in acnee » – « Terapeutica si toxicologie clinica », vol III, nr. 2, iunie 1999
Beneton N, Bocquet H, Cosnes A, Revuz J, Roujean JC (1997 ) – « Benefit risk assesment of acne therapies »,Lancet 349 : 1252
Bigby M, Stern RS (1998 ) – « Adverse reactions to isotretinoin », J Am Acad Dermatol 18 :543 – 552
Bonardeaux C, de la Brassine M (1998) – « The drugs of the mouth. Adapalene (Differin gel) », Revue medicale de Liege 53 : 109 – 110
Callen JP (1981) – « Intralezional corticosteroids », J Am Acad Dermatol 4 : 149, 151
Chivot K, Midoun H (1990 ) – «Isotretinoin and acne : a study of relapses », Dermatologica 180 : 240 – 243
Coleman WP, Hanke CW, Alt TH, Askin S (eds) (1991) – « Cosmetic surgery of the skin. Principles and techniques », Decker Philadelphia
Cunliffe WJ (1996) – « Minocycline for acne. Doctors should not change the way they prescribe for acne », BMJ 312 : 1101
Cunliffe WJ, Grosshans E, Belaich S, Meynadier J, Alizerai M, Thomas I (1998) – « A comparision of the eficacy nd safety of lymecycline and monocycline in pacient with moderately severe acne vulgaris », Eur J Dermatol
Cunliffe WJ, Layton AM (1993) – « Oral Isotretinoin : patient selection and management », J Dematol Treat
Dawson J (1998) – « Antibiotic resistance can be unwelcome side-efect of acne treatment », Lancet 351: 422
Eady EA (1998) – « Bacterial resistance in acne », Dermatology 1996: 59 – 66
Fitzpatrick TB, Einsen AZ, Wolf K, Freedberg LM, Austen KF (eds)(1987) – « Deramtology in general medicine », 3 rd, Mc Graw – Hill, New York, p. 1470 – 1475
Fulton JE Jr ( 19900 – « modern dermabrasions tehniques », Am J Cosm Surgery 7 :19 –24
Gollnick H,Schramm M ( 1998 ) – « Topical drug treatment in acne », Dermatology 196 : 119 – 125
Goulden V, Layton AM, Cunliffe WJ (1994 ) – « Long – term safety of isotretinoin as a treatement for acne vulgaris », Br J Dermatol 134 : 693 – 695
Gruber DM, Satos MD, Joura EA, Kokoschka EM, Heinze JC (1998 ) – « Topical cyproterone acetate treatement in women with acne : a placebo – controlled trial », Arch Dermatol 134 : 459 – 463
Jansen T, Plewing G ( 1998 ) – « Review : acne fulminans », Int J Dermatol 37 : 254 – 257
Jowett S, Ryant (1985 ) – « Skin desease and handicap : an analysis of the impact of skin conditions », Soc Sci Med 20 : 425 – 429
Karvonen SL, Vaalasti, Kantiainen H, Rennala T (1993 ) – « Systemic corticosteroid and isotretinoin treatment in cystic acne », Acta Dermatol Venereol ( Stockh ) 73 : 452 – 455
Koo J (1995 ) – « The psyhosocial impact acne : patient`s perceptions », J AM Acad Dermatol 32 : 26 – 30
Mandy SH (1991 ) – « Advances in dermabrasion », Adv dermatol 6 : 113 – 123
Mc Collough EG (1989 ) – « Dermabrasion and chemical peel : a guide for facial plastic surgeons », P. Royal Langsdon Thieme Med Publ, New York
Meynadier J, Alirezai M ( 1998 ) – « Systemic antibiotics for acne », Dermatology 196 : 135 – 139
Orfanos CE, Zonboulis CC (1998 ) – « Oral retinoids in the treatment of sebhorrhoea and acne », Dermatology 196 : 140 – 147
Pepall LM, Cosgrave MP, Cunliffe WJ (1991 ) – « Ablation of whiteheads by cautery under topical anaesthesia », Br J Dermatol 125 : 256 – 259
Plewing G, Braun – Falco O (1974 ) – « Grammnegative Folliculites », Hanthartz 25 : 541 –543
Rodder – Wehrmann O, Kuster W, Plewing G (1991) – « Acne inversa. Diagnose und Therapie », Hantartz 42 : 5 – 8
Rook, Wilkinson, Ebling (1992 ) ( 5 th – ed ) – « Textbook of Dermatology », Blackwell Scientific Publications, Oxford
Shapiro LE, Knowles SR, Shear NH (1997 ) – « Comparative safety of tetracycline, minocycline, and doxicycline », Arch Dermatol 133 : 1224 – 1230
Steiner R, Kaufmann R, Landtheler M, braun – Falco O (eds) ( 1991 ) – «Lasers in dermatology », Springer, Berlini
Toyoda M, Morohashi M (1998 ) – « An averview of topical antibiotics for acne treatment », Dermatology 196 : 130 – 134
Webster GF (1990 ) – « Inflamatory acne » Int J Dermatol 29 : 313 – 317
Willoughby JS, Rosenthal D (1997 ) – « Monitoring isotretinoin therapy in acne : rational use of laboratory tests », J Cut Med Surg 2 : 72 – 77
White GM ( 1998 ) – « Recurrence rates after the first course of isotretinoin », Arch Dermatol 134 : 376 – 378
Wilson BB, Dent CH, Cooper Ph (1990 ) – « Papular acne scars. A common cutaneous finding », Arch Dermatol 126 : 797 –800
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tratamentul Formelor Severe de Acnee (ID: 155289)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.