Tratamentul Fizical Kinetic Si Recuperator In Artrozele Mainii – Prehensiune, Asociat CU Alte Terapii Naturiste

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC ȘI RECUPERATOR ÎN ARTROZELE MÂINII – PREHENSIUNE, ASOCIAT CU ALTE TERAPII NATURISTE

DEFINIȚIE

Artroza reprezintã o afecțiune degenerativã caracterizate prin alterarea noninflamatorie a cartilagiului si capsulei articulare, cu leziuni hipertrofice ale osului epifizar, ce afecteazã cu preponderentã articulatiile supuse la presiuni mari.Etiologia artrozelor nu este suficient cunoscutã. Este unanim acceptat cã artrozele pot fi secundare unor afectiuni congenitale, metabolice, endocrine sau traumatice sau pot fi primitive, în care procesul degenerativ nu are o cauzã cunoscutã, ci implicarea mai multor factori de risc cu potential patogen la un individ predispus familial.

Factori de risc

Vârsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca prevalentã dupã 40 de ani, iar dupã vârsta de 50 de ani incidenta lor este foarte crescutã si ea progreseazã cu fiecare deceniu. Vîrsta actioneazã prin îmbãtrânire, când tesutul conjunctiv suferã degenerãri importante.

Sexul reprezintã un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse îmbolnãvirii în proportie de trei la unu.

Microtraumatismele repetitive pot sã contribuie la procesul degenerativ al cartilajului si capsulei articulare.

Traumatismele majore sunt implicate în geneza artrozei. Astfel, fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei.

Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce actioneazã asupra suprafetelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil.

Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la parchetari, mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei, etc).

Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera cartilajul si constituie premiza pe care se dezvoltã ulterior un proces artrozic.

Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si produc modificãri fibro-cicatriciale pe care sã evolueze artrozele secundare.

Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot favoriza instalare leziunilor de tip artrozic.

Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente si articulatii, prin modificãri de staticã, malformatii congenitale pot constitui factori de risc.

Factorii metabolici ce actioneazã si dezorganizeazã metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii)

Factorii vasculari ce prin scãderea vascularizatiei la nivelul capsulei si cartilagiului favorizeazã aparitia artrozelor (ateroscleroza).

Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei mame cu artrozã face boala de douã ori mai frecvent decât cea cu mamã sãnãtoasã.

Diagnostic clinic

A. Simptomatologie

Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueazã la miscare si se amelioreazã la repaus si noaptea. Ea este influentatã de schimbãrile meteorologice si este accentuatã dimineata la punerea în miscare a articulatiilor afectate. Disfunctia articularã, caracterizatã printr-o pierdere a functiei articulare normale, printr-o limitare a unor activitãti, adesea consecintã a contracturii musculare reflexe.

B. Examenul obiectiv poate evidentia:

existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasivã sau activã a artculatiei artrozice.

deformarea si mãrirea în volum a articulatiei atinse, prin proliferãri osteo-cartilaginoase secundare

prezenta hidrartrozei cu revãrsat sinovial fãrã elemente de inflamatie (cãldurã, tumefactie, roseatã) iar la punctie, lichid de exudatie.

C. Evaluarea clinicã a unui caz ce prezintã una sau mai multe afectãri artrozice se face dupã criteriile ARA (American Rheumatic Association) modificate: 

ARA I -functie articularã normalã (lipsa bolii)

ARA II -functie articularã pãstratã, desi existã durerea si mobilitatea în articulatie, poate fi limitatã (stadiu incipient)

ARA III -disfunctie articularã marcatã cu restrictia activitãtii normale, dar persoana se poate îngriji singurã (boalã comunã; forma medie)

ARA IV -disfunctie articularã severã cu imposibilitatea îngrijirii proprii, dependente multiple (boalã severã).

D. Examen paraclinic.

Radiologic:

îngustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului.

formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare.

slerozã subcondralã (fãrã osteoporozã periarticularã).

ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere intraarticulare.

Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia consideratã sãnãtoasã, iar modificãrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind îngustarea spatiului articular.

Examenul de laborator ce evidentiazã procesul inflamator,factorul reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitozã, fibrinogen, ELFO, ASLO, proteinã C reactivã, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari. Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele însotite de hidrartrozã contin un lichid sinovial clar, vâscos, sãrac în celule(1500-2000/mm2) cu caracter de revãrsat.

Formele clinice: dupã localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar dupã articulatia prinsã, cele mai frecvente în practicã sunt: -articulatiile intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-metacarpienã I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale (noduli Bouchard) umãr, articulatia temporo-mandibularã, cotului, a policelui si metatarso-falangianã a halucelui. Dar, poate fi prinsã în procesul artrozic si articulatia metacarpo-falangianã a degetului I. 

Diagnostic pozitiv:

Simptome + modificãri obiective + imagine radiologicã + lipsa modificãrilor biologice. 

Diagnostic diferential:

Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita reumatoidã. Caracterul durerii este agravat în artrozã de efortul prelungit, iar rigiditatea matinalã este de scurtã duratã sub 15 minute spre deosebire de poliartrita reumatoidã, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare nocturnã, cu prezenta febrei, asteniei, scãdere în greutate, cu dificultate la desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente.

Artrita reumatoidã afecteazã rar articulatiile interfalangiene distale, iar artroza rar articulatiile interfalangiene proximale.

Artroza afecteazã prima articulatie carpo-metacarpianã (clinic si radiologic), iar poliartrita reumatoidã include deviatia cubitalã a articulatiilor metacarpo-falangiene I-V.

Artroza prezintã sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpo-falangiene iar poliartrita reumatoidã(P.R.) prezintã sensibilitate la palparea stiloidei cubitale subluxatã dorsal.

Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominantã radio-humeralã), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea predominantã cubito-humeralã).

Artroza la nivelul articulatiilor gâtului reduce flexia lateralã iar P.R. la acelasi nivel limiteazã rotatia.

Tratamentul artrozelor are ca obiective

îndepãrtarea durerii

cresterea mobilitãtii articulare-oprirea sau încetinirea procesului degenerativ

Tratamentul preventiv implicã mãsuri de luptã împotriva factorilor de risc (traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburãri de staticã, factori metabolici, endocrini). Sunt recomandate modificarea încãltãmintei si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburãri de staticã, etc.

Tratamentul curativ:

Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere a durerii, dar si de a opri sau încetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie sã fie prelungit, încât sã ducã la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate eforturi moderate si perioade de repaus. –

Regimul dietetic e necesar sã fie adaptat caloric la necesitãti, iar persoanelor cu surplus ponderal sau obeze li se recomandã un regim hipocaloric. Pe perioada tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi se recomandã un regim hiposodat.-

Relatia medic de familie-pacient trebuie sã aducã bolnavului încrederea si aderenta la un tratament de lungã duratã. Comunicarea eficientã cu bolnavul trebuie sã le îndepãrteze panica, teama cã vor rãmâne anchilozati, imobilizati.

Tratamentul medicamentos

Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient în combaterea durerii, administrate pe cale generalã sau topice locale. Toleranta digestivã, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu în ultimul rând experienta personalã a practicianului vor determina alegerea preparatului. 

Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandatã în doze de 2-4 g/zi dupã mese, cu lichid suficient, sub formã de preparate tamponate în cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure repetate. Doza maximã: 8 g/zi.

Indometacina – în doze de 75-150 mg/zi, dupã mese, cu doze mai scãzute 50-100 mg la amendarea durerii.

Fenilbutazonã 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar în perioadele de acutizãri (7 zile).

Ibuprofenul în doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi)

Fenoprofenul în dozã de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul în dozã de 150-200 mg/zi. în 2-3 doze.

Acid niflunilic – 750 – 1000 mg/zi în 2-3 doze fractionate

Naproxen – 250-500 mg/zi (max.1 g/zi)

Piroxicam – 10-20 mg/zi (doză unică)

Tolmetim – 600 mg/zi (1,8 g/zi, dozã fractionatã)

Sulindac – 200-400 mg/zi

Tenoxicam : 20 mg/zi dozã unicã.

TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lipsã de eficacitate si pentru efectele secundare.

TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL – periarticular sau intraarticular este de folos în durerile rebele ce nu cedeazã la tratamentul medicamentos cu AINS sau în reactiile sinoviale:

se administreazã hidrocortizon acetat 1/2-1 fiolã (25 mg, intraarticular sau periarticular, în infiltratii la 4-7 zile interval de 3 ori, repetat;

betamethazonã 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot, maximum 4 infiltratii/an;

dexametazonã; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular

triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.

MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii musculare:

Clorzoxazonã 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi);

Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi;

Tolperisone 150-200 mg/zi.

MEDICATIA CONDROPROTECTOARE – stimuleazã metabolismul cartilagiului:

Rhumalon dj 3×1/zi;

Ademetionin, 200 mg/tb., 2×1/zi;

Optidaze- enzimã cu efect benefic în formele incipiente;

inhibitorii de interleukinã 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare a condrolizei – gelule de 300mg 2×1/zi timp de 6 luni.

TRATAMENTUL FIZIC:

cãldurã localã umedã sau uscatã ce combate spasmul muscular si reduce durerea;

împachetãri cu parafinã;

diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte, razele infrarosii ce combat spasmul muscular;

masajul dupã aplicatii calde cu prudentã este benefic;

exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;

curele balneare în statiuni cu profil de reumatologie sunt benefice scãzând durerile, relaxeazã musculatura si previn hipotrofia muscularã.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:

corectarea deviatiilor articulare;

osteotomii;

îndepãrtarea corpilor strãini articulari (fragmente de cartilaj, os);

debridarea marilor osteofite;

rezectii epifizare (artrodezã) cãnd durerile sunt foarte mari;

artroplastii partiale;

artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la vârste înaintate.

PATOGENIE

Boala apare ca urmare a dezechilibrului între solicitarea pe articulatie si posibilitatea de refacere a tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces de pierdere progresiva a matricei intercelulare, îndeosebi proteoglican. Consecutiv, creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea sintezei de ADN. Dezechilibrul celor doua procese în favoarea distructiei marcheaza ireversibilitatea bolii si precipitarea ei.

FACTORI FAVORIZANTI GENERALI

1. Vîrsta – majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari.

2. Ereditatea – este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.

3. Factori endocrini – acuzele articulare de tip degenerativ se concentRURGICAL SI ORTOPEDIC:

corectarea deviatiilor articulare;

osteotomii;

îndepãrtarea corpilor strãini articulari (fragmente de cartilaj, os);

debridarea marilor osteofite;

rezectii epifizare (artrodezã) cãnd durerile sunt foarte mari;

artroplastii partiale;

artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la vârste înaintate.

PATOGENIE

Boala apare ca urmare a dezechilibrului între solicitarea pe articulatie si posibilitatea de refacere a tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces de pierdere progresiva a matricei intercelulare, îndeosebi proteoglican. Consecutiv, creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea sintezei de ADN. Dezechilibrul celor doua procese în favoarea distructiei marcheaza ireversibilitatea bolii si precipitarea ei.

FACTORI FAVORIZANTI GENERALI

1. Vîrsta – majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari.

2. Ereditatea – este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.

3. Factori endocrini – acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei în preajma menopauzei

4. Factori nutritionali si metabolici:

asocierea cu obezitatea

valori mari ale colesterolului

exces de lipide în cartilaj

LOCALI

Supraîncarcarea articulara

profesii

obezitae

Lezarea directa a cartilajului

traumatisme

infectii (tbc, etc.)

reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida)

hemartroza

ischemia osoasa (osteonecroza aseptica)

distrofia osoasa (boala Paget)

condrocalcinoza

boli endocrine (hipotiroidia, acromegalia, boala Cushing)

afectiuni neurologice (tabes)

TABLOU CLINIC

Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere, care poate avea cauze multiple:

a) modificari ale periostului

b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare

c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale

d) inflamatia sau întinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase

e) contractura muschilor din vecinatate

f) compresiuni ale nervilor adiacenti

În stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cedînd sau chiar disparînd la mobilizare. Este asa-numita durere ”de start“ sau ”de demaraj“. În stadiul artrozic durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cînd este vorba de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la modificarile de presiune atmosferica. În stadiul tardiv apar retractiile capsulo- ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea articulara.Durerea apare în apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce în ce mai severa.

Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fara o cauza decelabila sau secundar unor traumatisme chiar minore.

EXAMEN OBIECTIV

Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin cresterea de volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau îngrosare sinoviala. Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare cracmente sau miscarea se poate bloca la un moment dat. Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa. Limitarea mobilitatii, care apare în stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de statica si mers cu rasunet pe întreg aparatul locomotor.În formele acutizate (încalzite) apar semnele locale ale inflamatiei. Starea generala nu este influentata, cu exceptia rasunetului psihic al durerii. Probele biologice sînt în general normale, dar VSH-ul poate creste în formele acutizate.

EXAMEN RADIOLOGIC

În stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice. Primele semne, necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinînd pensarea spatiului articular. Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit, pîna la proliferari exuberante. Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile. În stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase, neregulate, deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin în contact direct. Tot acum apar deviatiile axiale si subluxatiile. Pe coloana vertebrala, primul semn radiologic clar este îngustarea spatiului discal. Hiperproductiile osoase de tip osteofitic se dezvolta mai ales anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase, care atunci cînd se întind de-a lungul întregii coloane semneaza diagnosticul afectiunii numite hiperostoza anchilozanta senila Forestier.

OBIECTIVE DE TRATAMENT

1. Combaterea durerii

2. Mentinerea mobilitatii articulare

3. Mentinerea sau refacerea tonusului muscular

4. Prevenirea deteriorarii în continuare a cartilajului articular

5. Ameliorarea circulatiei locale

MIJLOACE DE TRATAMENT

1.TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Se recomanda de cîte ori este cazul restabilirea echilibrului ponderal, mai ales atunci cînd sînt afectate articulatiile portante. Nu se limiteaza activitatea motorie a bolnavilor decît în fazele de acutizare a bolii, dar bolnavul este educat sa evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea articulatiei în suferinta sau care îngreuneaza circulatia locala. Se recomanda evitarea expunerii la frig si umezeala.

2.TRATAMENT MEDICAMENTOS

Durerea se va combate cu antialgice obisnuite de tipul algocalminului, paracetamolului. În fazele de acutizare se vor folosi AINS pîna la cedarea fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi aspirina, diclofenacul, indometacinul, piroxicamul, etc. per os, intra-rectal, intra- muscular. Sînt foarte mult utilizate topicele locale de tipul fenilbutazonei sau indometacinului. AIS se folosesc mai ales în infiltratii locale cu preparate depozit de tipul Diprophosului. Tratamentul cu extracte de cartilaj (Artreparon, etc.) nu si-a dovedit eficienta.

3.TRATAMENT FIZICAL

Termoterapia: aplicatii de namol, parafina, infrarosii, unde scurte, bai calde generale – cu efect de favorizare a circulatiei, antiflogistic, analgezic, decontracturant, urmarind eliminarea factorilor iritanti ai sinovialei si stimularea secretiei de lichid sinovial. Masajul: tonifiere musculara si ameliorarea circulatiei periarticulare. Electroterapia: CDD, ultrasunet, curenti interferentiali, curent galvanic – în scop antialgic, decontracturant si hiperemizant. Kinetoterapia: exercitii active si pasive, exerciții rezistive, urmarind îmbunatatirea functiei musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutritiei cartilajului. Efectele sale sunt cu atât mai bune daca se efectueaza si sub forma de hidrokinetoterapie.

4.TRATAMENT BALNEAR

Se recomanda 1-2 cure balneare pe an în statiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa, Baile Herculane, Baile Felix, Geoagiu, Lacu Sarat, Mangalia, etc.

5.MASURI AUXILIARE

corectii ortopedice

readaptare profesionala

reinsertie sociala

În continuare ne vom referi la unele din cele mai importante localizari ale procesului degenerativ la nivel articular, fiecare avînd caracteristici distincte, constituindu-se practic într-o afectiune de sine statatoare.

MÎNA ARTROZICA

Între articulatiile mîinii, cel mai des interesate sînt interfalangienele distale, cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul caracteristic, al nodulilor Heberden. Aparitia lor are loc într-un interval mare de timp si poate duce la deformare articulara cu devierea ultimei falange. Aceleasi modificari pot apare si la nivelul interfalangienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard. Prima articulatie carpo- metacarpiana este si ea adesea sediul unei artroze care poate duce în timp la subluxatie a primului metacarpian.

Procesul degenerativ la nivelul mîinii pare sa afecteze mai frecvent femeile decît barbatii, iar evolutia sa este adesea punctata de episoade inflamatorii cu edem local, hiperemie si durere intensa.Aceste cazuri pun uneori mari probleme de diagnostic diferential cu o poliartrita reumatoida seronegativa. În tabelul urmator sînt redate cîteva din cele mai importante elemente care permit diferentierea celor doua afectiuni.

Criterii de diferentiere între poliartrita reumatoida si boala artrozica Criteriul Poliartrita reumatoida Boala artrozica

Vîrsta 35-45 ani peste 50 ani

Raport între sexe (B:F) 1:3 1:10

Debut, localizare

articulatiile mari sau mici,

simetric articulatiile mari simetric si

articulatiile mici asimetric

Evolutie progresiva ++ +

Fenomene inflamatorii primare secundare, posibile

Manifestari imunologice ++ –

Acuze subiective obligatorii facultative

Interesari viscerale posibile –

Simptome generale ++ –

Sindrom inflamator ++ ±

Evolutie invalidanta ++ ±

Factori de risc

Vârsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca prevalentã dupã 40 de ani, iar dupã vârsta de 50 de ani incidenta lor este foarte crescutã si ea progreseazã cu fiecare deceniu. Vîrsta actioneazã prin îmbãtrânire, când tesutul conjunctiv suferã degenerãri importante.

Sexul reprezintã un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse îmbolnãvirii în proportie de trei la unu.

Microtraumatismele repetitive pot sã contribuie la procesul degenerativ al cartilajului si capsulei articulare.

Traumatismele majore sunt implicate în geneza artrozei. Astfel, fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei.

Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce actioneazã asupra suprafetelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil.

Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la parchetari, mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei, etc).

Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera cartilajul si constituie premiza pe care se dezvoltã ulterior un proces artrozic.

Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si produc modificãri fibro-cicatriciale pe care sã evolueze artrozele secundare.

Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot favoriza instalare leziunilor de tip artrozic.

Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente si articulatii, prin modificãri de staticã, malformatii congenitale pot constitui factori de risc.

Factorii metabolici ce actioneazã si dezorganizeazã metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii)

Factorii vasculari ce prin scãderea vascularizatiei la nivelul capsulei si cartilagiului favorizeazã aparitia artrozelor (ateroscleroza).

Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei mame cu artrozã face boala de douã ori mai frecvent decât cea cu mamã sãnãtoasã.

Diagnostic clinic

A. Simptomatologie

– Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueazã la miscare si se amelioreazã la repaus si noaptea. Ea este influentatã de schimbãrile meteorologice si este accentuatã dimineata la punerea în miscare a articulatiilor afectate.

– Disfunctia articularã, caracterizatã printr-o pierdere a functiei articulare normale, printr-o limitare a unor activitãti, adesea consecintã a contracturii musculare reflexe. 

B. Examenul obiectiv poate evidentia: 

existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasivã sau activã a artculatiei artrozice.

deformarea si mãrirea în volum a articulatiei atinse, prin proliferãri osteo-cartilaginoase secundare

prezenta hidrartrozei cu revãrsat sinovial fãrã elemente de inflamatie (cãldurã, tumefactie, roseatã) iar la punctie, lichid de exudatie.

C. Evaluarea clinicã a unui caz ce prezintã una sau mai multe afectãri artrozice se face dupã criteriile ARA (American Rheumatic Association) modificate: 

ARA I -functie articularã normalã (lipsa bolii)

ARA II -functie articularã pãstratã, desi existã durerea si mobilitatea în articulatie, poate fi limitatã (stadiu incipient)

ARA III -disfunctie articularã marcatã cu restrictia activitãtii normale, dar persoana se poate îngriji singurã (boalã comunã; forma medie)

ARA IV -disfunctie articularã severã cu imposibilitatea îngrijirii proprii, dependente multiple (boalã severã).

D. Examen paraclinic.

Radiologic:

îngustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului.

formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare.

slerozã subcondralã (fãrã osteoporozã periarticularã).

ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere intraarticulare.

Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia consideratã sãnãtoasã, iar modificãrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind îngustarea spatiului articular.

Examenul de laborator ce evidentiazã procesul inflamator,factorul reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitozã, fibrinogen, ELFO, ASLO, proteinã C reactivã, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari. Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele însotite de hidrartrozã contin un lichid sinovial clar, vâscos, sãrac în celule(1500-2000/mm2) cu caracter de revãrsat.

Formele clinice: dupã localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar dupã articulatia prinsã, cele mai frecvente în practicã sunt: -articulatiile intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-metacarpienã I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale(noduli Bouchard) umãr, articulatia temporo-mandibularã, cotului, a policelui si metatarso-falangianã a halucelui. Dar, poate fi prinsã în procesul artrozic si articulatia metacarpo-falangianã a degetului I. 

Diagnostic pozitiv:

simptome + modificãri obiective + imagine radiologicã + lipsa modificãrilor biologice. 

Diagnostic diferential:

Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita reumatoidã. Caracterul durerii este agravat în artrozã de efortul prelungit, iar rigiditatea matinalã este de scurtã duratã sub 15 minute spre deosebire de poliartrita reumatoidã, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare nocturnã, cu prezenta febrei, asteniei, scãdere în greutate, cu dificultate la desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente.

Artrita reumatoidã afecteazã rar articulatiile interfalangiene distale, iar artroza rar articulatiile interfalangiene proximale.

Artroza afecteazã prima articulatie carpo-metacarpianã (clinic si radiologic), iar poliartrita reumatoidã include deviatia cubitalã a articulatiilor metacarpo-falangiene I-V.

Artroza prezintã sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpo-falangiene iar poliartrita reumatoidã(P.R.) prezintã sensibilitate la palparea stiloidei cubitale subluxatã dorsal.

Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominantã radio-humeralã), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea predominantã cubito-humeralã).

Artroza la nivelul articulatiilor gâtului reduce flexia lateralã iar P.R. la acelasi nivel limiteazã rotatia.

Tratamentul artrozelor

Are ca obiective:

îndepãrtarea durerii-cresterea mobilitãtii articulare-oprirea sau încetinirea procesului degenerativ

Tratamentul preventiv implicã mãsuri de luptã împotriva factorilor de risc (traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburãri de staticã, factori metabolici, endocrini). Sunt recamandate modificarea încãltãmintei si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburãri de staticã, etc.

Tratamentul curativ:

Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere a durerii, dar si de a opri sau încetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie sã fie prelungit, încât sã ducã la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate eforturi moderate si perioade de repaus. –

Regimul dietetic e necesar sã fie adaptat caloric la necesitãti, iar persoanelor cu surplus ponderal sau obeze li se recomandã un regim hipocaloric. Pe perioada tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi se recomandã un regim hiposodat.-

Relatia medic de familie-pacient trebuie sã aducã bolnavului încrederea si aderenta la un tratament de lungã duratã. Comunicarea eficientã cu bolnavul trebuie sã le îndepãrteze panica, teama cã vor rãmâne anchilozati, imobilizati.

Tratamentul medicamentos

Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient în combaterea durerii, administrate pe cale generalã sau topice locale. Toleranta digestivã, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu în ultimul rând experienta personalã a practicianului vor determina alegerea preparatului. 

Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandatã în doze de 2-4 g/zi dupã mese, cu lichid suficient, sub formã de preparate tamponate în cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure repetate. Doza maximã: 8 g/zi.

Indometacina – în doze de 75-150 mg/zi, dupã mese, cu doze mai scãzute 50-100 mg la amendarea durerii.

Fenilbutazonã 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar în perioadele de acutizãri (7 zile).

Ibuprofenul în doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi)

Fenoprofenul în dozã de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul în dozã de 150-200 mg/zi. în 2-3 doze.

Acid niflunilic – 750 – 1000 mg/zi în 2-3 doze fractionate

Naproxen – 250-500 mg/zi (max.1 g/zi)

Piroxicam – 10-20 mg/zi (doză unică)

Tolmetim – 600 mg/zi (1,8 g/zi, dozã fractionatã)

Sulindac – 200-400 mg/zi

Tenoxicam : 20 mg/zi dozã unicã.

TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lipsã de eficacitate si pentru efectele secundare.

TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL – periarticular sau intraarticular este de folos în durerile rebele ce nu cedeazã la tratamentul medicamentos cu AINS sau în reactiile sinoviale:

se administreazã hidrocortizon acetat 1/2-1 fiolã (25 mg, intraarticular sau periarticular, în infiltratii la 4-7 zile interval de 3 ori, repetat;

betamethazonã 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot, maximum 4 infiltratii/an;

dexametazonã; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular

triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.

MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii musculare:

Clorzoxazonã 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi);

Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi;

Tolperisone 150-200 mg/zi.

MEDICATIA CONDROPROTECTOARE – stimuleazã metabolismul cartilagiului:

Rhumalon dj 3×1/zi;

Ademetionin, 200 mg/tb., 2×1/zi;

Optidaze- enzimã cu efect benefic în formele incipiente;

inhibitorii de interleukinã 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare a condrolizei – gelule de 300mg 2×1/zi timp de 6 luni.

TRATAMENTUL FIZIC:

cãldurã localã umedã sau uscatã ce combate spasmul muscular si reduce durerea;

împachetãri cu parafinã;

diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte, razele infrarosii ce combat spasmul muscular;

masajul dupã aplicatii calde cu prudentã este benefic;

exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;

curele balneare în statiuni cu profil de reumatologie sunt benefice scãzând durerile, relaxeazã musculatura si previn hipotrofia muscularã.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:

corectarea deviatiilor articulare;

osteotomii;

îndepãrtarea corpilor strãini articulari (fragmente de cartilaj, os);

debridarea marilor osteofite;

rezectii epifizare (artrodezã) cãnd durerile sunt foarte mari;

artroplastii partiale;

artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la vârste înaintate.

KINETOTERAPIA

Baza recuperarii medicale în majoritatea capitolelor de patologie este reprezentata de kinetoterapie. Metodologia folosita în cadrul acesteia contribuie la refacerea functiilor diminuate prin boala, alaturi de celelalte forme ale terapiei: medicamentoase, dietetice, fizicale, balneare. Procentul mare de afectiuni posttraumatice, neurologice, reumatismale a impus în ultimii ani studiul si aplicarea unor noi tehnici de ”terapie prin miscare“.

DEFINITIE

Kinetoterapia este astazi definita ca un complex de metode care folosesc miscarea în scop terapeutic, urmarind cresterea mobilitatii articulare, cresterea fortei musculare, cresterea rezistentei musculare, îmbunatatirea coordonarii miscarilor. În practica se utilizeaza si alti termeni cu sens apropiat de cel de kinetoterapie, cum ar fi kineziterapie, kinetologie, exercitii fizice, sau chiar cultura fizica medicala, aceasta din urma avînd un sens mai larg si necorespunzînd în prezent definitiei si continutului terapiei prin miscare. Metodologia kinetoterapiei include în prezent forme diferite de folosire a ene rgiei mecanice: forta mecanica imprimata de recuperator (kinetoterapeut), forta hidrostatica, scripetoterapia sau mecanoterapia, activitatea motorie a pacientului. Trebuie mentionata de asemenea kinetoterapia posturala, de loc de neglijat în marea majoritate a afectiunilor.

OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI

1.Relaxarea

2.Corectarea posturii si aliniamentului corpului

3.Cresterea mobilitatii articulare

4.Cresterea fortei musculare

5.Cresterea rezistentei musculare

6.Coordonarea, controlul si echilibrul

7.Antrenarea la efort

8.Reeducarea respiratore

9.Reeducarea sensibilitatii

Restrîngînd domeniul kinetoterapiei si referindu- ne la recuperarea functiilor afectate prin afectiuni posttraumatice, reumatismale sau neurologice, domeniu în care s-a creeat si dezvoltat de altfel kinetoterapia moderna, obiectivele acesteia ar putea fi astfel sistematizate:

recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate;

recuperarea fortei de contractie a muschiului hipotrofiat prin imobilizare (afectiuni

posttraumatice, reumatismale inflamatorii sau degenerative) sau neutilizare (afectiuni

neurologice dupa reinervare);

recuperarea rezistentei musculare, îndeosebi pentru muschii de forta si rezistenta

antigravitationala;

refacerea coordonarii musculare, aceasta referindu-se la miscari cu diferite grade de complexitate, necesare în gestica uzuala si activitatea profesinala a pacientului.

Numeroase studii recente abordeaza tematica kinetoterapiei primare, care, alaturi de obiectivele mentionate, are rol deosebit în profilaxia bolilor cardio- vasculare, respiratorii si ale aparatului locomotor, în mentinerea si ameliorarea capacitatii de efort a organismului. Pentru cunoasterea, indicarea si aplicarea corecta a tehnicilor de kinetoterapie sînt necesare cunostinte de baza din domeniul anatomiei, fiziologiei si fiziopatologiei, ca si o buna colaborare între cadrele de specialitate (medic, kinetoterapeut, cadre medii de recuperare si fizioterapie).

METODOLOGIA KINETOTERAPIEI

Exercitiile folosite în programul de kinetoterapie se bazeaza pe cercetari moderne de anatomie si fiziologie neuro- musculara. Tehnicile si metodele folosite au la baza numeroase studii, cum ar fi cele privind exercitiile de crestere a fortei musculare bazate pe izometrie ale cercetatorilor Hettinger si Müller din 1953, precum si cele privind exercitiile active rezistive de crestere a fortei musculare ale lui De Lorme, Watkins sau McGovern, publicate în deceniile 4 si 5. Indicarea si aplicarea corecta a unor anumite tipuri de miscare în scop recuperator trebuie precedata de testarea articulara si musculara.

TESTING ARTICULAR (GONIOMETRIE)

Goniometria reprezinta metodologia de apreciere a mobilitatii articulare. Cu ajutorul unui

instrument numit goniometru, care are forma unui raportor cu un brat mobil, se apreciaza în grade

de arc de cerc unghiurile pe care pot fi deplasate diverse segmente de corp.

Tabelul urmator reda cîteva din principalele unghiuri normale de miscare pe diverse articulatii:

ARTICULATIA MISCAREA MOBILITATE

umar anteductie 1800

retroductie 50-600

abductie 1800

rotatie interna 900

rotatie externa 800

cot si flexie-extensie 150-1600

antebrat supinatie 900

pronatie 900

pumn flexie 900

extensie 800

abductie-adductie 450

sold flexie 120-1500

extensie 30-500

abductie-adductie 60-800

rotatie interna 15-200

rotatie externa 35-400

genunchi flexie-extensie 150

glezna flexie dorsala 400

flexie plantara 700

TESTING MUSCULAR

Tonusul muscular se apreciaza prin notare cu valori de la 0 la 5, în modul urmator:

Testing 0: lipsa contractiei musculare vizibile sau palpabile într-un muschi.

Testing 1: contractia musculara este vizibila sau se poate palpa, dar nu este suficienta pentru a deplasa un segment de corp.

Testing 2: contractia musculara poate deplasa un segment de corp daca nu intervine forta gravitationala.

Testing 3: contractia musculara poate deplasa un segment de corp si împotriva fortei gravitationale.

Testing 4: contractia musculara poate deplasa un segment de corp împotriva unei rezistente moderate opuse de examinator.

Testing 5: contractia musculara poate deplasa un segment de corp împotriva unei rezistente pe care ar putea-o învinge un muschi sanatos.

TIPURI DE MISCARE

În functie de rezultatele obtinute dupa testingul articular si muscular si tinînd cont de obiectivul recuperarii functionale la bolnavul respectiv, în practica se pot folosi urmatoarele tipuri de exercitii:

1. Miscari active:

a) active simple

b) active ajutate

c) active rezistive

2. Miscari pasive:

a) pasive simple sau autopasive

b) pasive fortate

c) manipulari

3. Posturare

Imobilizarea si posturarea, desi nu utilizeaza contractia musculara si miscarea, reprezinta metode importante în prevenirea pozitiilor vicioase din afectiunile posttraumatice, reumatismale inflamatorii, degenerative si neurologice.

Miscarile active simple

Este vorba de miscarile executate cu forta proprie a pacientului, urmarind în primul rînd crestereasupletii articulare si relaxarea musculara. Ele pot fi rapide sau lente. Pentru îmbunatatirea efectului lor, se pot efectua în apa sau pot fi precedate de diverse proceduri de termoterapie.

Miscarile active ajutate

Au drept scop cresterea amplitudinii de miscare articulara, ”ajutorul“ fiind forta manuala a kinetoterapeutului, forta hidrostatica a apei, un scripete cu contragreutate.

Miscarile active rezistive

Au ca obiectiv cresterea tonusului muscular, rezistenta fiind cea imprimata de kinetoterapeut sau cea a unor dispozitive (scripete, arcuri, etc.).

În cadrul acestui tip de miscari se produce o crestere a consumului de oxigen la nivel muscular, ceea ce conduce si la o solicitare circulatorie pentru aprovizionarea musculaturii cu o cantitate suplimentara de oxigen si substante nutritive necesare contractiei. Secundar, apare o solicitare crescuta a aparatelor cardio-vascular si respirator.

Miscarile pasive simple si autopasive

Aceste miscari se realizeaza prin intermediul fortei gravitationale sau de catre bolnav, care îsi deplaseaza segmentul de corp bolnav cu ajutorul unui segment de corp sanatos. Acest tip de miscari nu solicita musculatura în sensul producerii de contracție musculara, având ca obiective:

menținerea troficității tisulare

mentinerea si cresterea mobilitatii articulare

cresterea supletii tesuturilor periarticulare

mentinerea memoriei kinestezice

refacerea unor scheme corporale sau spatiale

ameliorarea circulatiei musculare si periarticulare

influentarea pozitiva a psihicului bolnavului

Ideal este ca si aceste miscari pasive sa fie precedate de aplicarea unor proceduri de termoterapie (împachetare cu parafina) sau de electroterapie cu efect antialgic si relaxant muscular (galvanizare, ultrasunet). Hidrokinetoterapia aduce un plus de eficienta acestor exercitii.

Miscarile pasive fortate

Se efectueaza prin tehnici speciale (tractiune sau întindere), vizînd articulatiile sau tesuturile periarticulare. Fortele folosite depasesc valoarea gravitatiei sau actiunea proprie din partea subiectului, obiectivul lor principal fiind acela de crestere a amplitudinii de miscare la nivelul articulatiei afectate.

Manipularile

Constituie o forma particulara a metodelor de kinetoterapie pasiva, avînd indicatii precise în ortopedie. Prin manipulari se realizeaza punerea sub tensiune a tesuturilor moi periarticulare si articulare, precum si deplasarea unor componente articulare, fara luxatie.

TIPURI DE CONTRACTIE MUSCULARA

Kinetoterapia foloseste urmatoarele tipuri de contractii musculare:

a) contractii izometrice, la care cresterea tonusului muscular nu determina deplasarea unui segment de corp, deci nu se produce mobilizare articulara;

b) contractii izotonice, la care contractia musculara este urmata de deplasarea unui segment de corp, deci cu mobilizare articulara. Ele produc miscarile active descrise în subcapitolul precedent.

Contractiile izotonice pot fi:

concentrice: cu scur tarea muschiului;

excentrice: cu alungirea muschiului.

Numai exercitiile izotonice si izometrice efectuate împotriva unei rezistente pot duce la cresterea fortei musculare.

Exercitiile izometrice rezistive

Se bazeaza pe efectuarea de contractii izometrice de scurta durata, aplicate împotriva unei rezistente, în seturi de 3 pîna la 20 de contractii cu durata de 6 secunde fiecare. Se pot efectua si contractii izometrice unice, care si ele au efect de crestere a fortei musculare, dar eficienta lor este mai mica decît a celor repetate.

Avantajele exercitiilor izometrice rezistive sînt:

nu solicita articulatia, putînd fi efectuate si în cazul imobilizarii în aparat gipsat sau în afectiunile reumatismale inflamatorii care presupun repaus articular în timpul puseelor de acutizare;

rezultatele apar în timp scurt;

nu necesita aparatura sau instalatii speciale;

eficienta deosebita privind troficitatea si mai ales tonicitatea musculara;

Dezavantajele exercitiilor izometrice rezistive sînt:

solicitare mare circulatorie cu risc la bolnavii cu boli cardio-vasculare;

nu pot ameliora mobilitatea articulara;

au contributie minima la refacerea sensibilitatii kinestezice.

Exercitiile izotonice rezistive (active rezistive)

Folosirea acestui tip de exercitii a fost initiata de De Lorme în 1945. Ele se desfasoara în patru

timpi:

1. contractie dinamica concentrica

2. contractie statica

3. revenire cu contractie dinamica excentrica

4. relaxare

Rezistenta opusa miscarii în vederea cresterii tonusului muscular se stabileste la procente variabile din rezistenta maxima pe care o poate învinge muschiul, în functie de tehnica folosita (Oxford, De Lorme-Watkins, McGovern). Astfel, se propun exercitii progresive sau regresive la 25%, 50%, 75%, 100% din rezistenta maxima.

Studii comparative privind tehnicile mentionate permit cîteva concluzii:

a) pentru cresterea rezistentei musculare sînt de preferat serii lungi de exercitii cu rezistenta

musculara mica;

b) pentru cresterea fortei musculare se recomanda seriile scurte de exercitii repetate în procent

mare.

KINETOTERAPIA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA BUCLA GAMA

Se stie ca niciodata nu se poate obtine relaxarea tuturor fibrelor musculare. Organismul se afla în permanenta sub controlul unui anumit tonus muscular. Un rol important în mentinerea acestui tonus revine unuia din mecanismele de control medular al contracției, si anume bucla gama:

Traseul buclei gama

Motoneuronii gama primesc în permanenta impulsuri de la centrii superiori, care le modeleaza starea de excitabilitate, stare pe care o transmit motoneuronului alfa. Orice semnal de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excita simultan si motoneuronul gama, ceea ce face sa se contracte fibrele musculare extrafuzale si intrafuzale. Avînd un prag de excitabilitate scazut, motoneuronii sînt în permanenta susceptibili de a primi impulsuri de la toti centrii. Activitatea lor poate fi asemanata cu cea a unui ”servomecanism“, bucla gama avînd astfel un rol facilitator asupra contractie i musculare. Totdeauna o comanda catre un motoneuron alfa va gasi fibra musculara pregatita de excitatia anterioara pe circuitul gama. Tot la nivel medular exista si un mecanism inhibitor, de autofrînare. Acesta a fost descris de Renshow, care a aratat ca imediat ce cilindraxonul motoneuronului alfa a parasit cornul anterior, se desprinde din el o colaterala recurenta care se întoarce pentru a face sinapsa în cornul anterior cu interneuronul Renshow, al carui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul caruia s-a desprins colaterala. Acest circuit regleaza nivelul de descarcare al motoneuronului alfa, scăzându-l când devine prea crescut, limitînd astfel difuziunea anormala a activitatii tonice. Circuitul Renshow nu este influentat de centrii supraspinali sau de bucla gama. Aceste date de fiziologie neuro-musculara capata mare importanta în timpul programelor de recuperare medicala. S-au elaborat tehnici de facilitare neuro -musculara proprioceptiva (FNP) al caror scop este acela de a promova unul sau altul din tipurile de contractie musculara.

Dintre metodele de kinetoterapie care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva amintim:

Metoda Bobath, care se bazează pe reacțiile de redresare a capului si corpului cu efect facilitator sau inhibitor asupra tonusului muscular; motoneuronul gama din cornul anterior medular, fibrele musculare intrafuzale si receptorii anulospirali din fusul neuromuscular fibrele ia dendritele protoneuronului senzitiv spinal neuron intercalar motoneuron alfa din cornul anterior aferente.

Metoda Kabat, de facilitare a actului motor voluntar prin sumare de stimuli ai sistemului neuro- muscular. Aceasta metoda include segmentul de corp cu deficit motor într-o schema de miscare pe diagonala (diagonalele Kabat).

TEHNICI DE FACILITARE NEURO-MUSCULARA PROPRIOCEPTIVA

Tehnici fnp fundamentale

Prizele mîinilor

Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoanele, articulatiile.

Comenzile si comunicarea

Reprezinta relatia senzoriala între kinetoterapeut si pacient. Comenzile ferme, puternice, au o actiune puternica, cele blânde sunt favorabile situațiilor în care mișcarea produce durere.

Întinderea

Un muschi va raspunde cu mai multa forta dupa ce a fost întins (Metoda Kabat se executa din întindere maxima). Rotatia antreneaza o si mai mare întindere a muschilor din schema. (stretchreflex)

Tractiunea si compresiunea

Prima favorizeaza miscarea, a doua stabilitatea.

Rezistenta maximala

Determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice spre cele slabe.

Secventialitatea normala a actiunii musculare

În cadrul dezvoltarii motorii, controlul proximal apare înaintea celui distal. Dar odata dezvoltat, secventialitatea normala este dinspre distal spre proximal. Începutul oricarei miscari îl face rotatia, dupa care intra în miscare grupul distal, apoi cel proximal.

Întarirea iradierea (overflow) influxului de la musculatura puternica la cea slaba.

De obicei musculatura proximala este mai puternica. Pe o schema Kabat se aplica rezistenta miscarilor componentelor puternice, permitînd miscarea doar în acel segment cu musculatura slaba, de antrenat.

Rezistenta se aplica treptat, pentru a permite o iradiere progresiva, iradierea de la un membru sanatos la cel bolnav, reflexele de baza tonice ale gîtului si cele labirintice, reflexele de postura, de echilibru, vizualizarea directa a miscarii, reciprocitatea între doua scheme. Schemele pentru gât întăresc trunchiul sau membrele superioare, schemele pentru trunchi sau membre superioare întaresc gîtul, etc.

Miscarile de decompensare

Au rol de a reduce sau a evita oboseala prin repetitia unei miscari contra rezistenta. Se realizeaza prin alternanta tehnicilor FPN.

Tehnici fpn speciale cu caracter general

Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere

Inversarea lenta reprezinta contractii ritmice ale agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauza între inversari. Treptat se introduce rezistenta, dar avînd grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si sa se recruteze un numar maxim de motoneuroni. Inversarea lenta cu opunere introduce gradat contractia izometrica la sfîrsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea acestei tehnici se bazeaza pe legea ”inductiei succesive“ a lui Sherrington: ”o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta a antagonistului ei“.

Contractiile repetate

Se executa numai pe musculatura unei directii de miscare care este slaba

Secventialitatea pentru întarire

Face parte din tehnicile fundamentale. Se poate aplica si pe scheme de miscare simetrice bilaterale. Se bazeaza pe principiul facilitarii musculaturii slabe de catre superimpulsul creat de izometrie.

Inversarea agonistica

Utilizeaza atît contractia concentrica cît si pe cea excentrica pe aceeasi schema de miscare.

Tehnici fnp specifice

Tehnici pentru promovarea mobilitatii

Initierea ritmica

Se aplica în hipertonia care limiteaza miscarea sau cînd miscarea nu poate fi initiata. Scopul este obtinerea relaxarii astfel ca miscarea sa se poata face pasiv, apoi treptat activo-pasiv si activ. Sunt foarte importante comenzile verbale: ”relaxeaza si lasa-ma pe mine sa-l misc“, ”misca odata cu mine“. Cînd miscarea activa devine posibila, se vor aplica rezistente progresive.

Miscarea activa de relaxare-opunere

Se aplica în cazurile cu hipotonii care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii slabe, în zona de scurtare medie, se executa o conractie izometrica, dupa care se comanda relaxarea brusca si kinetoterapeutul aplica cîteva întinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine la pozitia cea mai scurta.

Relaxarea-opunere (hold-relax)

Tehnica izometrica, utilizata cînd amplitudinea unei miscari este limitata de contractura sau cînd durerea este cauza limitarii.

Relaxarea-contractie

Se foloseste în cazul unei mobilitati reduse articulare si este o asociere între contractia izometrica si cea izotonica.

Stabilizarea ritmica

Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice pe agonisti si antagonisti fara relaxare între contractia agonistului si a antagonistului. Este eficienta în limitarile de mobilitate prin durere sau redoare post-gips.

Rotatia ritmica

Este indicata în hipertoniile cu dificultati de miscare activa. Se bazeaza pe miscare pasiva constînd în rotatii lente ritmice stînga-dreapta în axul segmentului timp de 10 secunde.

Tehnici pentru promovarea stabilitatii

Contractia izometrica în zona scurtata

Se executa contractii izometrice pozitionînd corpul în decubit lateral, la nivel maxim de scurtare a musculaturii extensoare. Rezistenta este data de mîna kinetoterapeutului.

Izometria alternata

Se executa izometrie si pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia corpului.

Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate

Se fac exercitii din patrupedie cu deplasarea greutatii corpului pe diagonale, apoi rasuciri, alunecari,etc. Toate miscarile se fac cu rezistenta si izometrie la sfîrsitul cursei. Conduc la cresterea stabilitatii proximale a corpului. Nu exista miscari libere partiale sau ale corpului, ci în cadrul corpului fixat în postura.

Tehnici pentru promovarea abilitatii

În aceasta etapa se urmareste cîstigarea abilitatii în afara posturii. Rolul principal îl au extremitatile. Cel mai des se foloseste inversarea agonistica.

Progresia cu rezistenta

Reprezinta opozitia kinetoterapeutului la locomotie.

Secventialitatea normala

Urmareste coordonarea miscarilor unei scheme de miscare în care forta musculara este normala. Se începe dinspre distal si numai dupa ce segmentele distale pot executa miscarea completa se trece spre proximal.

HIDROKINETOTERAPIA

În afara factorului termic ce actioneaza asupra organismului prin procedurile de hidrotermoterapie, de importanta majora este factorul mecanic. El este reprezentat de:

a) actiunea de împingere în sus a corpului, conform principiului lui arhimede, duce la diminuarea greutatii proportional cu volumul de apa dislocuit. Efectul este important în apa simpla, devenind major în apa sarata, unde greutatea unui individ poate ajunge la valori foarte mici. Aceasta proprietate a apei este folosita în recuperarea pacientilor cu deficite motorii de diverse etiologii (afectiuni reumatismale, posttraumatice, neurologice).

b) presiunea hidrostatica actioneaza mecanic asupra corpului proportional cu cantitatea de apa. Sînt influentate regiunile compresibile (cavitatea abdominala, cutia toracica, reteaua venoasa). În acest fel actiunea mecanica va avea efecte asupra circulatiei, respiratiei si metabolismului.

c) factorii mecanici adăugați procedurilor sunt reprezentați de dusul subacval, valuri

artificiale, etc.

CAZUISTICĂ

Afectările reumatice cronice ale mâinii, deosebit de răspândite la populația adultă și vârstnică, pot reprezenta, rezultatul multiplelor microtraumatisme la care este supusă mâna în cursul diverselor activități, care prin forțele exercitate la nivelul structurilor articulare și prin rezistențele dezvoltate, alterează în timp structurile articulare supuse cronic acestor solicitări. Acest capitol de patologie, deosebit de bogat și interesant prin variatele aspecte clinice pe care le poate prezenta, se află în atenția mai multor specialități – ortopedie, reumatologie, recuperare medicală. Pe parcursul evoluției acestor afecțiuni este compromisă prehensiunea, funcție complexă specific umană, care a transformat mâna într-un organ esențial de exprimare a personalității și de efectuare a majorității activităților legate de viața socială și profesională a individului. Compromiterea funcționalității globale a mâinii, compromiterea prehensiunii, reprezintă un handicap greu de tolerat și de compensat de către pacienți. La început durerea – datorată afectării degenerative articulare -, la care se poate adăuga inflamația, determină ulterior limitarea mobilității, scăderea forței musculare, compromiterea penselor digitale și digito-palmare, repercutându-se asupra desfășurării diverselor acțiuni. Gestualitatea și funcția creativă a mâinii au de suferit, bolnavul intrând în cercul vicios durere-scăderea capacității funcționale-durere, care perpetuat, determină instalarea unui handicap greu de compensat odată cu înaintarea în vârstă și cu evoluția afecțiunii. Studiul nostru își propune să evidențieze importanța asocierii terapiei medicale antiinflamatoare cu tratamentul fizical analgetic, în ameliorarea durerii articulare – simptom cardinal al afectării articular-degenerative, și prin aceasta în ameliorarea funcționalității mâinii reumatismale.

Material și metodă

Am selecționat un număr de 30 pacienți care s-au prezentat la consult în clinica noastră și în serviciul ambulator de recuperare medicală și fizioterapie al Spitalului Clinic Universitar, pentru afectarea dureroasă a articulațiilor mâinii. Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 50 și 75 ani (vârsta medie a lotului fiind de 57,3 ani), toți subiecții lotului fiind femei. Pacientele prezentau dureri și/sau inflamație la nivelul articulațiilor mici ale mâinii, uni sau bilateral, cu interesare uni, oligo sau pluriarticulară la nivelul policelui și/sau a celorlalte degete, în contextul unor rizartroze și/sau poliartroze activate. Diagnosticul s-a bazat pe datele de laborator, clinice și radiologice, care au exclus etiologia cronic inflamatoare sau secundară altor suferințe, conturând contextul degenerativ al afecțiunii.

Pentru evaluarea dinamică a pacienților și cuantificarea eficienței tratamentului aplicat, am folosit următorii parametri clinici:

– durerea spontană și provocată – la palpare și la mobilizare, ca și parametrii asociați durerii și care reprezintă elemente ale tabloului clinic, corelate cu aceasta:

– inflamația

– limitarea mobilității în articulația /articulațiile afectate

– forța musculară pe grupele care acționează asupra articulațiilor afectate

– capacitatea de efectuare a penselor digitale și digito-palmare

– limitarea funcționalității globale – pe baza unui chestionar referitor la desfășurarea activităților cotidiene.

Așadar, deoarece parametrul “durere”este subiectiv, greu cuantificabil, am făcut apel la parametrii clinici asociați durerii, care depind de ea sau o determină, pentru a putea evalua cantitativ rezultatele obținute. Pe baza notării fiecărui parametru în funcție de prezență (0), inconstanță (1 punct) sau absență (2 puncte) s-a realizat un scor clinic al durerii între 0-6 puncte și un scor clinic general între 0-15 puncte.

Pe baza scorurilor clinice inițiale, cele 30 de cazuri au putut fi încadrate de la început pe clase de gravitate a afecțiunii, astfel:

pentru scorul clinic al durerii am considerat de gravitate mare cazurile încadrate ca punctaj între 0-2 puncte, gravitate medie între 3-4 puncte și gravitate mică între 5-6 puncte, apropiate de normalul reprezentat de punctajul maxim (6 puncte), în cazul absenței semnelor clinice urmărite;

pentru scorul clinic general am considerat de gravitate mare cazurile între 0-5 puncte, de gravitate medie între 6-10 puncte și de gravitate mică între 11-15 puncte, punctaj obținut prin însumarea notelor obținute de toți parametri clinici urmăriți.

Pacientele au beneficiat de tratament în două faze succesive:

în prima etapă de două săptămâni, s-a administrat exclusiv tratament medical constând din antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac 3tb/zi) și antialgice minore (Paracetamol 2-3 tb/zi)

în a doua etapă de tratament s-a introdus electroterapie locală de tip analgetic, constând din:

băi galvanice 2 sau 4-celulare (curent continuu), I = 8-10 mA (la senzația de furnicătură) la 37°C timp de 20 minute

curenți diadinamici (curenți de joasă frecvență) în aplicație transversală, în formulă analgetică: difazat fix (DF) (2+2 minute) + perioadă lungă (PL) (4+4 minute) (cu schimbarea polarității)

ultrasunete în apă (la 37°C), aplicație locală, cu cap ultrasonor mic, 0,6W/cm2 timp de 5 minute.

Această succesiune de proceduri s-a aplicat zilnic, cinci zile pe săptămână, timp de două săptămâni.

Pe baza evoluției parametrilor clinici urmăriți, a celor două scoruri clinice, coroborate cu starea generală a pacientelor, am urmărit eficiența tratamentelor aplicate. Pacientele au fost evaluate la începutul, la jumătatea și la finalul tratamentului, comparându-se rezultatele obținute în cele două faze ale studiului.

Rezultate și discuții

Se constată că, la început, repartiția pe clase de gravitate a durerii a fost:

gravitate mare – clasa I : 17 cazuri (56,7%)

gravitate medie – clasa II : 9 cazuri (30%)

gravitate mică – clasa III : 4 cazuri (13,3%)

Deci se constată de la început că pacientele se încadrează, în majoritate, în clasa de gravitate mare, la care intensitatea parametrilor clinici a înregistrat cotația extremă.

După prima fază – terapie medicamentoasă, evoluția a fost următoarea :

gravitate mare – clasa I : 11 cazuri (36,7%)

gravitate medie – clasa II : 12 cazuri (40%)

gravitate mică – clasa III : 7 cazuri (23,3%).

Ameliorarea gravității, după prima fază de tratament, este semnificativă: scăderea reprezentării clasei de gravitate mare cu 20% se regăsește în creșterea reprezentării celorlalte clase, în proporție egală (câte 10%).

La finalul celei de-a doua faze, terapie mixtă – asocierea terapiei fizicale

(electroanalgetică), repartiția cazurilor a fost:

gravitate mare – clasa I : 2 cazuri (6,7%)

gravitate medie – clasa II : 4 cazuri (13,3%)

gravitate mică – clasa III : 24 cazuri(80%) (vezi Fig. 1).

Deci se constată ameliorarea parametrului pe parcursul întregului studiu, dar amploarea virajului pozitiv este diferită comparând cele două faze. Ponderea cazurilor cu gravitate mare scade de la 56,7% (la început) la doar 36,7% după prima fază de tratament – tratamentul medicamentos (scădere de 20%), pentru ca după a doua fază – tratament asociat incluzând tratamentul fizical (electroanalgezie) ameliorarea să fie superioară – de la 36,7% la 6,7% (scădere de 30%). Ponderea cazurilor cu gravitate medie are o evoluție deosebită: după o ușoară creștere de 10% (după prima fază de tratament) se înregistrează o scădere de la 40 la 13,3%; această primă tendință de creștere apare datorită trecerii cazurilor cu gravitate mare spre clasa cu gravitate medie, deci poate fi considerată tot o tendință pozitivă. În orice caz, scăderea de 26,7% în cursul fazei a-II a de tratament este semnificativă pentru eficiența tratamentului fizical. Evoluția ponderii în clasa de gravitate mică este și ea semnificativă : de la 13,3% (la început) ponderea crește cu doar 10% – la 23,3% (după prima fază de tratament), pentru ca după cea de-a doua fază creșterea să fie remarcabilă, până la 80% (creștere de 56,7%).

După scorul clinic general, evoluția a fost diferită, în funcție de tratamentul aplicat:

la începutul studiului, repartiția cazurilor pe grupe de gravitate clinică a fost:

gravitate mare – 7 cazuri (23,3%)

gravitate medie – 14 cazuri (46,7%)

gravitate mică – 9 cazuri (30%)

După faza I de tratament – exclusiv medical, repartiția pe clase de gravitate clinică s-a ameliorat, astfel:

gravitate mare – 6 cazuri (20%)

gravitate medie – 11 cazuri (36,7%)

gravitate mică – 13 cazuri (43,3%)

Evoluția cea mai importantă a înregistrat-o clasa de gravitate medie (scăderea reprezentării cu 10%), o dată cu creșterea reprezentării clasei de gravitate mică (13,3%), în vreme ce virajul cazurilor din clasa de gravitate mare a fost nesemnificativă (doar 3,3%), ceea ce evocă disponibilitatea de răspuns terapeutic la medicație doar pentru cazurile de gravitate mică și medie, la care afectarea prin proces inflamator este încă reversibilă, cu consecințe structural-funcționale moderate, cu restant funcțional neafectat degenerativ încă suficient;

După faza a-II a de tratament, prin asocierea electroanalgeziei, rezultatele s-au ameliorat la un nivel superior, astfel:

gravitate mare – 2 cazuri (6,7%)

gravitate medie – 6 cazuri (20%)

gravitate mică – 22 cazuri (73,3%) (vezi Fig. 2)

Se constată deci că ponderea cazurilor cu gravitate mare a scăzut de la 23,3 la doar 20% după prima fază de tratament (doar 3,3% scădere), dar după faza a-II a scăderea este mult mai marcată, până la 6,7% (scădere de 13,3%). Cazurile cu gravitate medie au scăzut ca pondere în prima fază doar cu 10% (de la 46,7 la 36,7%), dar după faza a-II a de tratament săderea a fost de 16,7% (până la 20%). Cazurile cu gravitate mică au crescut ca pondere de la 30% (la început) la 43,3% – după prima fază de tratament (creștere de 13,3%) pentru ca după faza a-II a, creșterea să fie evidentă, de 30%, până la o pondere de 73,3%.(vezi Fig. 2)

Evoluțiile parametrilor atestă, atât pe număr de cazuri cât și procentual, eficiența superioară a tratamentului asociat, fizical electroanalgetic asociat celui medical, față de tratamentul medicamentos unic. Faptul că durerea s-a ameliorat în proporție de peste 80% după tratamentul fizical asociat, față de numai 30% după tratamentul medicamentos, faptul că ponderea claselor de gravitate mare și medie au scăzut cu mult mai accentuat după tratamentul fizical atestă eficiența deosebită analgetică a procedurilor electrice adecvate atingerilor degenerative ale mâinii, ca și capacitatea acestor proceduri de a potența superior eficiența tratamentului medicamentos. Evoluția durerii a fost confirmată și de evoluția convergentă a stării clinice, exprimată de ceilalți parametri evaluați. Aceeași ameliorare de peste 80% (70% pentru grupa de gravitate mare) se înregistrează după tratamentul fizical asociat față de doar cca. 20% după tratamentul medicamentos unic, din prima fază a studiului. Eficiența deosebită a mijloacelor electroanalgetice reiese și din remanența efectelor pozitive înregistrate: toți subiecții de studiu n-au acuzat reacutizări, similare celor de la începutul studiului, pe parcursul a minimum trei luni nesolicitând în acest interval un nou consult sau o nouă serie terapeutică.

Tendința pozitivă a parametrilor ca și ameliorarea superioară a acestora după tratamentul fizical asociat este evidențiată și de evoluția scorurilor medii ale lotului. Evoluția scorului mediu al durerii a fost de la 2,93 (la început) la 3,76 – după prima etapă de tratament -, ajungând la 5,47 puncte – la sfârșitul fazei a-II a de tratament. Deci dacă după prima fază de tratament creșterea a fost de 28,3% (sub 30%), după a II a fază de tratament creșterea a fost de 86,3% (deci peste 85%)(obs.: în diagramă, valorile s-au multiplicat de o sută de ori, pentru ca reprezentarea grafică să fie mai evidentă).

Evoluția scorului clinic mediu al lotului a înregistrat o tendință convergentă (vezi Fig. 3). După prima etapă de tratament, creșterea a fost de la 5,9 la 9,2 puncte, pentru ca după tratamentul fizical asociat (faza a-II a) să se ajungă la 11,9 puncte, ceea ce semnifică în prima fază o creștere de 55,9% față de 101,7% după faza a-II a de tratament. Remarcăm că toate rezultatele obținute au avut semnificație statistică (p< 0,001) (obs.: în diagramă, valorile s-au multiplicat de o sută de ori, pentru ca reprezentarea grafică să fie mai evidentă).

Eficiența elctroanalgeziei are la bază fenomene complexe înregistrate la nivelul substratului tisular, sub influența energiei electrice. Modificarea potențialelor membranare celulare sub acțiunea energiei electrice, antrenarea la nivele superioare a schimburilor metabolice, stimularea irigației și nutriției țesuturilor se răsfrâng asupra mecanismelor fiziopatologice ale durerii compensându-le, ameliorând eficient simptomatologia subiectivă, prin aceasta îmbunătățind parametrii funcționali ai articulațiilor afectate și ai mâinii în integralitatea sa.

Explicația eficienței procedurilor de electroanalgezie este, în primul rând, acțiunea recunoscută a procedurilor fizicale de ameliorare a vascularizației la nivelul structurilor afectate. Fenomenele degenerative sunt cel mai frecvent declanșate, și ulterior întreținute, de mecanisme vasculare de tip ischemic care asigură perpetuarea și extinderea dezorganizării structurilor articulare și periarticulare, în primul rând a cartilajului și ulterior a osului subjacent. Procedurile fizicale întrerup acest cerc vicios, dezvoltând vasodilatația și hiperemia activă, atât în structurile periarticulare, musculoligamentare, cât și ulterior, în profunzime la nivel articular. În acest mod, dovedit de mult vreme în literatura de specialitate, procedurile fizicale reușesc să potențeze efectele tratamentului medical antiinflamator, activând mecanismele antiflogistice și de epurare articulară și mai ales, periarticulară.

Concluzii

Concluzia care se desprinde din acest studiu este superioritatea dovedită a asocierii tratamentului fizical electroanalgetic cu tratamentul medical, față de terapia medical-antiinflamatorie unică, în tratamentul mâinii reumatismal-degenerative.

Eficiența semnificativă a electroanalgeziei și remanența efectelor pozitive obținute ne îndreptățesc să considerăm tratamentul fizical electroanalgezic ca mijloc terapeutic fundamental în recuperarea funcțională a mâinii reumatismale, potențând activ terapia medicamentoasă de etapă. Aplicarea electroanalgeziei, cât mai precoce și etapizat, pe parcursul întregii evoluții a suferinței, asigură o ameliorare superioară a simptomatologiei și prin aceasta, o îmbunătățire evidentă a funcționalității mâinii reumatismale, asigurând independența prelungită a individului reumatic în viața cotidiană. Desigur că electoanalgezia reprezintă doar o latură a programului recuperator complex al mâinii reumatismal-degenerative, care alături de celelalte mijloace electro-termo-massoterapice susțin programul recuperator kinetic al mâinii.

BIBLIOGRAFIE

Kinetoterapie pre- și post operatorie – Ed. Sport turism București – 1981

Cultură fizică medicală și terapie naturistă – Universitatea tehnică din Cluj Napoca, Cluj 1994

Kelly M:The prevention of deformity in rheumatic disease. Med J Austral 1990;2:1-8

Lane NE, Buckwalter JA: Exercise: A cause of osteoarthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19:617-633

Lewis D, Lewis B, Sturrock RD: Transcutaneous electrical nerve stimulation in osteoarthrosis: a therapeutic alternative? Ann Rheum Dis 1994; 43:47-49

McCarthy GM, Mc Carty DJ: Effect of topical capsaicin in the therapy of painful osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 1992; 19:604-607

Nicholas JJ: Physical modalities in rheumatological rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:904-1001

Nicolae Sturza și Bălăcean Gheorghe, Ed. București 1957 – Fizioterapia

Bongi SM, Guidi G, Cencetti A, et al: Treatment of carpo-metacarpal joint osteoarthritis by means of personalized splint. Pain Clinic 1991; 4:119-123

Bunning RD, Materson RS: A rational program of exercise for patients with osteoarthritis. Semin Arth Rheum 1991; 21: 33-43

Burry HC: Sport, exercise and arthritis. Br J Rheumatol 1987; 26:386-388

Escalante A, Miller L, Beardmore T: Resistive exercise in the rehabilitation of polymyositis/dermatomyositis. J Rheumatol 1993; 20:1340-1344

Falconer J, Hayes KW, Chang R: Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1992; 5:29-35

Surse de informare Internet