Tratamentul Fizical Kinetic Gonartroza

Capitolul I Gonartroza

I.1 Noțiuni fundamentale de anatomie și biomecanică

Artroza genunchiului este una din cele mai frecvente cauze de limitare a activității motorii, întâlnită mai ales la femei de vârstă mijlocie, la care modificările degenerative în articulație, aparent primitive, sunt agravate de obezitate și menopauză. Formele secundare de gonartroză apar mai ales după traumatisme cu interesare articulară sau în deviațiile axiale ale genunchiului (genu varum, genu valgum).

Repere anatomice și suprafețe articulare

Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa de gambă, articulația genunchiului fiind cea mai mare articulație a corpului. Suprafețele articulare sunt reprezentate de: epifiza inferioară a femurului, epifiza superioară a tibiei, și fața dorsală a patelei. Epifiza inferioară a femurului prelungește corpul la partea lui distală. Ea prezintă două proeminente, condilii femurali lateral și medial. În partea anterioară a epifizei se află o suprafață articulară pentru rotulă, fața patelară. Condilii sunt despărțiți posterior de o depresiune, fosa intercondiliană, în care se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului. Pe fața medială a condilului medial și laterală a condilului lateral se află două proeminente, epicondilii, medial și lateral, pe care se inseră ligamentele colaterale, tibial și fibular, ale articulației genunchiului.

Condilii femurali diferă ca aspect și dimensiuni astfel:

condilul medial, este mai voluminos și mai coborât decât cel lateral; datorită acestei dispoziții femurul creează cu tibia un unghi deschis lateral de 170 – 175°;

curbura suprafețelor articulare a condililor variază astfel: curbura descrisă anterior corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar posterior, unui cerc cu raza de 17 mm, descriind astfel o curbură spirală cu raza descrescând dinainte spre înapoi. 

Rotula (patela) este un os scurt triunghiular, situat pe fața anterioară a genunchiului. Fața anterioară vine în contact cu tegumentul și se poate palpa. Fața posterioară corespunde în articulația genunchiului feței patelare a femurului. La nivelul rotulei se inseră tendonul cvadricipital și tendonul rotulian.

Epifiza superioară a tibiei  este voluminoasă și ușor curbată posterior.

Este formată din doi condili (medial și lateral). Fiecare condil prezintă câte o față articulară superioară pentru condilii femurali. Între cele două suprafețe articulare se găsește o proeminență osoasă, eminență intercondiliană (spina tibiei). Anterior și posterior de eminență, se află câte o depresiune, aria intercondiliană anterioară (se inseră ligamentul încrucișat anterior) și aria intercondiliană posterioară (se inseră ligamentul încrucișat posterior). Pe fața anterioară a extremității superioare a tibiei se află o proeminentă, tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se află tuberculul Gerdy. Din studiul formei suprafețelor articulare ale femurului și tibiei, se constată că acestea sunt incongruente. Incongruența dintre ele este corectată parțial de către meniscurile intraarticulare.

Meniscurile intraarticulare sunt două formațiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia suprafețelor articulare ale condililor tibiali. Astfel se găsește un menisc lateral și unul medial. În secțiune verticală meniscurile au formă triunghiulară și prezintă:

fața superioară concavă, în raport cu condilul femural respectiv;

fața inferioară plană, în raport cu condilul tibial;

baza prin care aderă la capsula articulară.

Fiecare se inseră prin câte două extremități (anterioară și posterioară) în aria intercondiliană corespunzătoare.

Extremitățile anterioare ale celor două meniscuri sunt unite prin ligamentul transversal al genunchiului. Meniscul medial se aseamănă cu litera 'C', iar meniscul lateral are forma unui inel, distanța dintre cele două extremități fiind mai mică. Meniscul lateral, spre deosebire de cel îngust este mai îngust, dar mai gros la periferie. Datorită acestei conformații ele pot fi mobile deplasându-se odată cu condilii femurali pe suprafețele articulare ale condililor tibiali. Aderența lor la capsulă împarte cavitatea articulară într-un etaj suprameniscal și altul inframeniscal.

Mijloace de unire:

Capsula articulară se inseră superior pe femur și inferior pe tibie, prezentând anterior un orificiu pentru patelă. Traiectul inserției pe femur este sinuos, plecând superior de pe fața trohleară, coborând pe condilii femurali și apoi inferior de epicondili, pe care îi lasă extra-capsular și ajungând posterior în fosa intercondiliană. La nivelul acestei fose, capsula se întrerupe și fibrele ei fuzionează cu ligamentele încrucișate. Capsula prezintă mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea aderă la meniscuri fiind mai subțire în partea suprameniscală. Este formată din fibre longitudinale situate la exterior și din fibre transversale și oblice situate profund. Anterior este mai subțire, la acest nivel găsindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densă, în special în dreptul condililor.

Ligamentul patelei (rotulian) se întinde de la patelă la tuberozitatea anterioară a tibiei și reprezintă filogenetic tendonul terminal al mușchiului cvadriceps, separat de tibie prin bursa pretibială. De la marginile sale laterale pleacă formațiunile aponevrotice de întărire ale capsulei, expansiunile mușchiului cvadriceps și retinaculele patelei, medial și lateral.

Ligamentul Winslow (posterior) se găsește pe fața posterioară a articulației și este alcătuit dintr-o porțiune mijlocie și două porțiuni laterale. El trece ca o punte peste scobitura intercondiliană. Porțiunea mijlocie se condensează în două fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic, ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu oblic este de fapt tendonul recurent al mușchiului semimembranos pe scara filogenetică, căci se desprinde din partea distală a mușchiului omonim ca să se insere pe calota fibroasă a condilului lateral, având o direcție oblică de jos în sus și dinăuntru în afară.

Fig.1. Descrierea genunchiului

Ligamentul popliteu arcuat  are de cele mai multe ori forma unei arcade fibroase cu cavitatea proximala pornind de pe condilul lateral spre fosa intercondiliană. De pe marginea convexă, distală a arcadei pornește retinaculul ligamentului arcuat  care se inseră pe capul peroneului. Porțiunea mijlocie a ligamentului Winslow este perforată de un număr apreciabil de vase și nervi.

Ligamentul colateral fibular  se inseră proximal pe epicondilul lateral femural, iar distal pe porțiunea laterală a peroneului. Marginea să posterioară este în raport cu tendonul bicepsului femural când marginea sa centrală dă naștere unei expansiuni fibroase. Fața superficială vine în contact cu fascia lată, iar cea profundă cu tendonul mușchiului popliteu, meniscul lateral și artera articulară supero-interna. 

Ligamentul colateral tibial  are forma unui triunghi cu baza spre rotulă și vârful spre meniscul articular medial. Se inseră proximal pe epicondilul medial femural, iar distal pe partea superioară a feței mediale a tibiei. Acest ligament este de fapt format din trei unități funcționale:

prima sub formă de fibre verticale este superficială și reprezintă porțiunea cea mai rezistentă;

a două formată din fibre oblice descendente femuro-meniscale este mai profundă, numită și ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum și Larsen (ligamentul menisco-femural); 

a treia unitate funcțională are fibrele orientate oblic ascendent, urcă de la tibie spre meniscul medial și spre partea posterioară a capsulei. Porțiunile profundă și superficială ale acestui ligament se opun atât forțelor de rotație cât și celor care tind să pună genunchiul în valgus. 

Ligamentele încrucișate se găsesc dispuse profund în scobitura intercondiliană și în traiectul lor se  încrucișează. În funcție de dispoziția și inserția lor tibială distingem un ligament încrucișat anterior și unul posterior. Deși situate profund aceste ligamente sunt extraarticulare, deoarece se află în afară membranei sinoviale.

  Ligamentul încrucișat anterior se inseră proximal pe porțiunea posterioară a condilului lateral, iar distal pe suprafața prespinală a tibiei și partea antero-internă a spinei tibiale, adică pe aria intercondiliană anterioară și partea antero-medială a eminentei intercondiliene. Direcția sa este orientată oblic interior, anterior și medial.

  Ligamentul încrucișat posterior  se inseră proximal pe porțiunea posterioară a condilului medial și pe partea anterioară a feței intercondiliene a condilului medial. De aici are o direcție oblică spre interior, posterior și lateral ca să se insere distal pe suprafața retrospinală a tibiei, adică pe aria intercondiliană posterioară. Inserțiile tibiale ale acestor ligamente se situează anterior de inserția anterioară și posterior de inserția posterioară a cornurilor meniscale. În extensie la nivelul ligamentului încrucișat anterior, anumite fascicule se relaxează, pe când altele sunt contractate.

 În partea sa anterioară, capsula articulară este întărită de trei formațiuni aponevrotice: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele și aripioarele patelei.

Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon și se continuă în sus cu fascia lată, iar în jos cu cea femurală. Partea laterală a fasciei este întărită de tractul iliotibial.

Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps, acoperă articulația și se fixează pe circumferința epifizei proximale a tibiei. Ea este întărită pe părțile laterale de două formațiuni: retinaculele patelei, medial și lateral.

Aripioarele patelei sunt două formațiuni fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se inseră pe marginile patelei și pe condilul femural respectiv (fața cutanată). Retinaculele verticale pot fi comparate cu niște șine ce conduc mișcările patelei, iar aripioarele patelei cu niște frâuri. Sinoviala articulației genunchiului este vastă și considerată a fi cea mai complicată sinovială articulară. Anterior, pleacă de la limita cartilajului articular al trohleei și condililor femurali, urcă sub tendonul mușchiului cvadriceps alcătuind bursa suprapatelară, apoi se reflectă în jos terminându-se la limita cartilajului articular de pe patelă. În continuare trece peste corpul adipos infrapatelar și se inseră anterior de ligamentul încrucișat anterior. Lateral se inseră pe marginile cartilajului articular de la nivelul condililor femurali și tibiali, inferior de ligamentele colaterale tibial și fibular, formând fundurile de sac sinoviale. În continuare se reflectă pe capsulă, pe care o căptușește, întrerupându-se la marginea superioară a meniscurilor și reluându-și traiectul sub cea inferioară. Posterior sinoviala căptușește capsula și se inseră la limita dintre cartilajul articular și condili, până la inserția ligamentului încrucișat posterior. Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulația genunchiului, decât în alte articulații (fundul de sac subpopliteu, subcvadricipital, subgastrocnemianmedial).

Mușchii articulației genunchiului.

Înainte de a trece la analiza biomecanicii articulației genunchiului vom prezenta elementul activ, musculatura, care pe lângă cele două elemente pasive, extremitățile osoase și capsula cu ligamentele, meniscurile și sinoviala, alcătuiesc acel tot unitar care este articulația genunchiului. Mușchii motori ai articulației genunchiului se împart în funcție de mișcările determinante în: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) și rotatori mediali (interni).

Mușchii flexori ai articulației genunchiului sunt:

mușchiul biceps femural (vezi figura anexa nr.1);

mușchiul semitendinos;

mușchiul semimembranos;

mușchiul croitor;

mușchiul popliteu.

Mușchii extensori ai acestei articulații sunt:

mușchiul cvadriceps femural;

mușchiul tensor al fasciei lată.

Mușchii rotatori laterali sunt reprezentați de:

mușchiul semitendinos;

mușchiul semimembranos;

mușchiul drept intern;

mușchiul croitor;

mușchiul popliteu;

mușchiul gastrocnemian (vezi anexa nr.2).

O scurtă prezentare a acestor mușchi, insistând asupra acțiunii sau a detaliilor privind biomecanica articulației genunchiului.

Mușchiul biceps femural se găsește în porțiunea postero-laterală a coapsei și se întinde între ischion și peroneu, având două capete de inserție proximală (unul lung, de origine pelviană și altul scurt, de origine femurală) și o inserție distală unică, care se inseră pe epifiza proximală a peroneului. Inervat de nervul ischiatic, mușchiul biceps femural are acțiunea de flexie a gambei pe coapsă, dar și de extensie a coapsei pe bazin. Se apreciază faptul că, dacă coapsa este flectată pe gamba mușchiul biceps femural imprimă gambei o ușoară mișcare de rotație laterală.

Mușchiul semitendinos are o dispoziție superficială în porțiunea postero-medială a coapsei și se întinde de la tuberozitatea ischiatică la tibie, fiind tendinos în porțiunea să distală. Tendonul de inserție distală se inseră pe fața medială a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele mușchilor croitor și gracilis la formațiunea aponevrotică a complexului fibros laba gâștei (pesanserinus). Inervat de nervul ischiadic, mușchiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsa și un extensor al coapsei pe bazin. Când genunchiul este flectat, acționează și că rotator medial (intern), fiind în această funcție antagonist al mușchiului biceps femural.

Mușchiul semimembranos se găsește profund, în porțiunea postero-medială a coapsei și își are originea pe tuberozitatea ischiatică. Se inseră prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixează pe partea posterioară a condilului femural medial, fasciculul orizontal care înconjoară condilul medial al tibiei și se termină pe partea antero-laterală a acestuia, fasciculul recurent care formează ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are aceeași acțiune ca și a mușchiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsa și al coapsei pe bazin, rotator medial al genunchiului flectat.

  Mușchiul croitor reprezintă cel mai lung mușchi al corpului omenesc, cu o poziție superficială și se dispune între spina iliacă antero-superioară până la laba gâștei de pe fața medială a epifizei proximale a tibiei, unde se inseră tendonul său terminal împreună cu tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos. În acest lung traiect mușchiul croitor încrucișează în diagonală fața anterioară coapsei. Mușchiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsa și flexor al coapsei pe bazin. Sinergist cu mușchiul psoas iliac și cu mușchiul drept femural, el acționează în mers la flexia coapsei pe bazin. Rotează coapsa lateral și gamba medial. Având punct fix pe tibie este rotator al bazinului pe partea opusă, flectandu-l pe coapsă.

Mușchiul popliteu este un mușchi de formă triunghiulară, lat și scurt ce se găsește pe planșeul fosei poplitee. Proximal se inseră pe condilul lateral al femurului și după un traiect oblic, medial inferior, se inseră pe fața posterioară a diafizei tibiale, superior de linia oblică. Inervat de nervul tibial mușchiul este flexor și rotator medial al gambei, având raporturi apropiate directe cu articulația genunchiului. Toți mușchii flexori ai genunchiului, cu excepția capului scurt al mușchiului biceps femural și al mușchiului popliteu sunt mușchi biarticulari, adică trec peste două articulații, deci extind coapsa și flectează genunchiul, acțiunea lor depinzând de poziția bazinului. Cu cât mușchii posteriori ai coapsei sunt mai întinși prin flexia bazinului, cu atât eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului crește. Acest proces se vede clar în acțiunea de cățărat. Extensia genunchiului mărește acțiunea acestor mușchi în mișcarea lor de flexie a bazinului. Dacă coapsa este maximal extinsă, acțiunea de flexie a genunchiului este mai redusă. 

Fig.2. Mușchiul cvadriceps femural

Mușchiul cvadriceps femural este situat pe fața anterioară a coapsei și format proximal din patru fascicule izolate, reunite distal într-un puternic tendon care se inseră pe rotulă. Cele patru componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial și vastul intermediar. Mușchiul drept femural este biarticular, inserându-se proximal pe spina iliacă antero-inferioară și pe sprânceana cotiloidă pe punctul ei superior. Întregul mușchi cvadriceps este inervat de ramurile nervului femural.

Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin mușchiul drept femural și flexor al coapsei pe bazin sau invers, al bazinului pe coapsă, precum și activ tensor al sinovialei articulației genunchiului.

Biomecanica articulației genunchiului

Din punct de vedere biomecanic genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare și care participă la mișcări active ale genunchiului.

Structuri portante: extremitatea inferioară a femurului; extremitatea superioară a tibiei, fața posterioară a rotulei.

Structuri de fixare: capsula articulară, ligamentele de întărire, ligamentul patelei (rotulian); ligamentul Winslow (posterior) – ligamentul popliteu oblic, ligamentul popliteu arcuat, ligamentul colateral fibular (lateral); ligamentul colateral tibial (medial); ligamentele încrucișate – ligamentul încrucișat anterior, ligamentul încrucișat posterior;

Structuri de alunecare: meniscurile articulare – meniscul lateral, meniscul medial, sinoviala – fundul de sac subcvadricipital corpul adipos Hoffa;

Structuri care participă la mișcări active ale genunchiului:

Flexori principali – bicepsul femural (biceps femoris), semimembranosul (semimembranosus), semitendinosul (semitendinosus), gemenii (gastrocnemius), accesori- gemenii (gastrocnemius), popliteul (popliteus), plantarul (plantarus), croitorul (sartorius), dreptul intern (gracilis), activ pe genunchiul aflat în ușoara flexie;

Extensori principali – cvadricepsul (cvadriceps femoris), accesori -tensorul fasciei lată (tensor fasciae latae), când genunchiul are deja un grad de extensie;

Rotatori externi – bicepsul femural, tensorul fasciei lată, când genunchiul este extins, cvadricepsul, prin vastul lateral;

Rotatori interni -semimembranosul, popliteul, mușchii 'labei de gască' (semitendinosul, croitorul și dreptul intern). Genunchiul este format din trei articulații, dintre care articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară participă la mișcările sale, în timp ce articulația tibio-peronieră superioară (o artrodie strânsă, care nu permite decât mici mișcări de alunecare) participă la mișcările gleznei.

Biomecanica articulației femuro-patelară

Rotula este atașată de tibie prin ligamentul rotulian și alunecă pe suprafața trohleei femurale. Pornită din poziția de hiperextensie, de deasupra suprafeței articulare (unde o duce contracția cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul prin treimea ei inferioară, la începutul flexiei prin treimea medie, intre 30-60° și pe fața articulară superioară, de la 60°. Cursa ei descrie o curbă ușoară în plan frontal cu concavitate externă. Dar rotula poate avea și un traiect ascendent, ușor oblic la început, pentru ca să ajungă deasupra trohleei și să se îndrepte în afară, pentru a se deplasa deasupra condilului femural extern. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanță de două ori mai mare decât lungimea sa. Verticală și paralelă cu femurul în extensie, rotula devine orizontală cu fața articulară, privind în sus,în flexie maximă. Aceasta translație circumferențială se face în jurul axului de flexie a articulației genunchiului. Deplasarea este posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul. În jurul rotulei, capsula articulară formează trei funduri de sac, unul cvadricipital și două latero-rotuliene, care se modifică în cursul flexiei. Atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul mișcării de flexie, rotula suferă o translație circumferențială în plan sagital și față de tibie.Translația se desfășoară în lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozității tibiale anterioare, a cărei rază este egală cu lungimea ligamentului rotulian. Mișcările de rotație ale tibiei antrenează și deplasarea rotulei. Rotația internă, prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotația internă automată din cursul flexiei genunchiului reușește astfel să alinieze aparatul extensor, desființând unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. În cursul rotației externe a tibiei, rotația internă a condililor femurali va antrena rotula într-o deplasare pe aceeași parte.

Biomecanica articulației femuro-tibială

Articulația femuro-tibială are un singur grad de libertate, prezentând două mișcări principale în plan sagital, flexia și extensia, gambei pe coapsă. Secundar există și o a doua direcție de mișcare, rotația axială, mult mai redusă ca amplitudine. Articulația femurotibială funcționează ca o pârghie de gradul III atunci când întregul membru inferior acționează ca un lanț cinematic deschis. În schimb când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, articulația femuro-tibială, funcționează ca o pârghie de gradul I, cu punctul de sprijin între forță și rezistență. Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, realizând o pârghie de gradul III, cu forță între punctul de sprijin și cel de rezistență. Alcătuirea sa îi conferă posibilitatea mișcărilor de flexie-extensie cât și mișcări limitate de rotație și înclinație laterală.

Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgusului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale. În realitate, datorită volutei condiliene, flexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie și în sens invers, în extensie. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă atinge o amplitudine de 120° (când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160°.

Mișcarea de flexie-extensie are o componentă de rulare ( când noi puncte ale femurului și tibiei intră în contact unul cu celălalt la distanțe egale) și o altă de alunecare (când noi puncte ale suprafeței femurale intră constant în contact cu aceleași puncte de pe platoul tibial). Pornind de la o extensie completă, condilul începe să se ruleze fără să alunece în primele 20° (primele 10-15°) pentru condilul medial și 20° pentru cel lateral), după care alunecarea apare și devine progresiv predominantă, astfel încât la sfârșitul mișcării ei, alunecă fără să ruleze. La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată ('mișcarea în șurub'). Începutul flexiei este însoțit de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucișat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, distanta de1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat are o rulare limitată la câțiva milimetri. Acesta face ca în primele 20° în flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie, până la 160° condilii alunecă pe platoul tibial; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt își termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană, care intră în tensiune. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului sau vertical cu 2 -5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blochează genunchiul în extensie. Pentru o nouă flexie articulația trebuie deschisă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea, el fiind 'starter'-ul ei; prin contracția sa determină o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează și flexia poate începe. Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinătatea spinei tibiale. Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial, ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral este fixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. Rotația automată se datorează: lungimii mai mari a condilului femural medial, concavității glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral, orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate a condilului femural lateral, tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei, rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus. Flexia-extensia nu este o simplă mișcare elicoidală, ci una mult mai complexă. Axele femurului și ale tibiei care în extensie formează un valgus fiziologic, se aliniază la 90°de flexie în același plan sagital. Această corecție a valgusului fiziologic în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie al genunchiului nu este strict orizontal, ci într-un plan ușor oblic înapoi și înăuntru. Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și variația în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei.

Mișcările de rotație ale gambei pe coapsă se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie-extensie. Intervin ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară, în poziția finală de flexie și înăuntru, în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15-20°, iar de rotație pasivă de 35-40°. Axul în jurul căruia se execută mișcarea este vertical și trece prin centrul spinelor tibiei. Rotația externă este realizată de biceps, iar rotația internă de semimembranos, popliteu, semitendinos,drept intern și croitor. Se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât rotatorii externi deoarece rotația internă reprezintă mișcarea obișnuită a genunchiului, în timp ce rotația externă este excepțională. În rotația externă ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Mișcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține întins. În semiflexie însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.

Anatomia patologică a gonartrozei

Noțiunea de preartroză are o deosebită valoare practică pentru profilaxia gonartrozei. Combaterea dezechilibrului funcțional, prin corijarea defectului anatomic pe care-l determină (osteotomii de corecție în genuvalgum sau varum, operații de stabilizare a rotulei în dezaxările sale etc.), este capabilă să întrerupă cercul vicios al dezvoltării gonartrozei să prevină apariția ei. Supraîncărcarea funcțională permanentă, cronică se poate spune, a unui anumit compartiment articular, creșterea persistentă și de lungă durată a presiunilor ce se exercită pe cartilajul articular normal vor învinge rezistența normală a lui și vor duce la apariția primelor leziuni, inițial bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structurat încât să reziste la toate solicitările fiziologice. Dar dacă solicitarea lui este exagerată, prelungită, însoțită de mișcări anormale, repetându-se mereu în timp, sau dacă, dimpotrivă, solicitările funcționale normale găsesc un cartilaj cu o rezistență constituțional diminuată, sunt create toate condițiile pentru alterarea acestuia. Leziunea cartilaginoasă apare mai întâi în acele zone în care solicitarea este exagerată, de exemplu, în compartimentul articular intern pe aria de contact direct dintre femur și tibie, în genuvarum sau pe fața externă a rotulei și pe versantul trohlean omolog, în subluxațiile recidivate ale rotulei etc. Acestea reprezintă toate acele cazuri în care preexistența unei stări preartrozice ne explică aparția gonartrozei limitate inițial la compartimentul articular supraîncărcat. În gonartrozele considerate primitive, care debutează cel mai frecvent la articulația femuro-patelară, se admite în general existența unei rezistențe scăzute a cartilajului articular. Leziunea cartilaginoasă este leziunea anatomo-patologică inițială și fundamentală a gonartrozei. Apariția ei marchează depășirea graniței dintre stadiul preartrozic al tulburărilor de dinamică articulară și stadiul artrozic de apariție, urmat de evoluția leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor. În progresiunea fenomenelor artozice de la nivelul genunchiului, am putea individualiza 3 stadii evolutive în figură următoare:

Fig.3. Stadiile evolutive in fenomenele artrozice

  Evoluția gonartrozei este însoțită permanent pe plan clinic de persistența și agravarea durerii. Ea este cu atât mai intensă, cu cât modificările artrozice sunt mai importante. Mecanismul producerii durerii în artroză în general, ca și în gonartroză, este și astăzi mult discutat. Inervația genunchiului este asigurată prin 3 surse principale :

nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru părțile laterale ale articulației: una din nervul vastului intern și alta din cel al vastului extern;

nervul obturator, care, din ramura sa anterioară, trimite un mic filet care trece prin inelul celui de-al treilea adductor și se răspândește în ligamentul posterior al articulației;

nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern și prin cel extern.

Sciaticul popliteu intern oferă 3 ramuri: una care însoțește artera articulară mijlocie și 2 care merg cu arterele articulare interne superioare și inferioare. Cartilajul nu are nici vase, nici nervi, leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele însele. Cea mai bună dovadă o constituie existența leziunilor asimptomatice. Durerile de tip capsular și ligamentar pot fi și ele incriminate, în special în dezaxările în plan frontal, prin tracțiuni pe ligamentele de partea opusă deviației. Dar și gonartrozele fără dezaxare sunt la fel de dureroase. Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculară. Durerile, percepute la începutul mișcării și dispariția lor ulterioară, s-ar explica tocmai prin faptul că activitatea musculară este capabilă să atenueze sau să facă să dispară staza din sistemul venos intraosos, strâns legat din punct de vedere funcțional cu cel muscular. Este foarte probabil că inițial durerea este de origine vasculară, prin staza venoasă. Pe măsură ce leziunile se agravează și se extind, la durerea vasculară, devenită mai importantă, se adăugă durerea produsă de profundele modificări sinoviale și capsulo-ligamentare.

Cercetătorii încearcă chiar să diferențieze durerea provocată de staza vasculară, de cea de origine capsulo-musculară. Prima ar fi durerea de repaus care apare în timpul nopții, iar a doua, durerea care apare în cursul mersului. Alături de durere, bolnavul acuză o senzație de instabilitate, de nesiguranță când se sprijină pe membrul cu genunchiul afectat. Această senzație este dată de lipsa bruscă și neașteptată a controlului muscular al stabilității genunchiului, ceea ce antrenează un dezechilibru inopinat, de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat însă de cădere. Instablitatea se datorează unei inhibiții reflexe provocate fie de o durere accentuată cauzată de interpoziția sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament, prin exagerarea unei mobilități laterale anormale fie de frecarea accentuată dintre două suprafețe articulare cu cartilaj denudat, ceea ce determină un frenaj brusc al mișcării. Instabilitatea, apare inițial la mișcări bruște, apoi, pe măsura progresiunii artrozei și instalării laxității articulare la orice denivelare de teren sau chiar la fiecare pas, determinând acea impotentă funcțională ce însoțește până la urmă, durerea din gonartroză.

Concomitent bolnavul acuza o jenă dureroasă și greutate de mobilizare a articulației după anumite poziții prelungite, sub forma unor pseudoblocaje, ca și tumefacții bruște ale genunchiului după un efort, cu dispariția acestora prin repaus, datorită revărsatului intraarticular. Pe măsura evoluției clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a genunchiului, deviația lui mai frecvent în varus sau accentuează dezaxări preexistente (una din două gonartroze avansate se însoțește de o deviere axială). Mișcările articulare produc cracmente, percepute și de bolnav. Progresiv, pe măsura degradării și accentuării incongruenței articulare bolnavul sesizează că mișcările se limitează, în special în ceea ce privește extensia, instalându-se un genu flexum, mai mult sau mai puțin accentuat. Alteori, evoluția se face spre accentuarea mișcărilor de lateralitate și instalarea unei instabilități grave articulare, determinată de laxitatea ligamentară.

Examenul clinic arată, în perioada de stare, una dintre articulații sau amândouă mărite de volum, în gonartroza primitivă. Aceasta tumefacție se poate datora: hipertrofiei țesutului adipos periarticular, care predomină în jurul rotulei, ingroșării țesuturilor capsulo-sinoviale, hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidentă prin hipotrofia musculaturii coapsei. Alteori, în cazul episoadelor acute ce survin pe fondul cronic al evoluției gonartrozei, tumefacția poate fi dată de existența unei hidartroze. Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului, mai ales dacă, concomitent se accentuează deformarea. Putem deștepta senzații dureroase prin presiune la nivelul  platoului tibial intern sau în spațiul popliteu, unde inspecția la palpare pune uneori în evidență prezența unui chist sinovial (chistul Baker) la nivelul articulației femuro-patelare poate fi provocată prin palparea fetelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei superioară, genunchiul fiind în extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotrivă, în flexie de 45°, prin percuția fetei cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului. Specific este semnul rindelei, care traduce existența neregularităților suprafețelor articulare femuro-patelare: bolnavul fiind așezat în decubit dorsal cu membrul inferior extins și relaxat, se imprimă rotulei mișcări în sens cranio-caudal, apăsand-o în același timp pe planul trohleei femurale, în locul senzației normale de ușoară alunecare, mișcarea rotulei determină în artrozele femuro-patelare o senzație rugoasă, de pilă, pe care bolnavul o resimte dureros. În excepționalele cazuri de artroză fabelo-femurală, sindromul dureros este localizat în loja posterioară și externă a genunchiului.

Studiul mobilității genunchiului pune în evidență existența cracmentelor articulare, care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe fața sa anterioară, în timp ce bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de asemenea cursa rotuliană, care, în cazul gonartrozelor secundare unei instabilități femuro-patelare, poate arăta prezența unei deplasări nete de partea externă. Pe măsura accentuării leziunilor, se limitează amplitudinea mișcărilor de flexie-extensie. Apare evidența, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, încarcă și mai mult articulația genunchiului. Flexia este și ea limitată în genere la 90° și dureroasă în caz de depășire a posibilității maxime. Pe acest fond poate apărea o limitare a mișcării prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpoziția corpilor străini intraarticulari. Cercetarea privitoare la existența mișcărilor anormale este indispensabilă. Se va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviației axiale existente, ceea ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă și micșorarea consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviației, traducând o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxități ligamentare importante adăugă un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin existența instabilității și sancțiunea terapeutică, mai dificilă și mai puțin eficace. În cazul unei laxități laterale importante se grupează gonartroza în trei clase, în funcție de laxitate :

clasa I se caracterizează prin instabilitatea minimă de 5-10°;

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între 10 și 20°;

clasa a Ill-a include cazurile cu laxități severe de 20-45°.

Bilanțul articular al genunchiului

Genunchiul este format din trei articulații, dintre care femuro-tibială și femuro-rotuliană participă la mișcările sale, în timp ce articulația tibioperonieră superioară (o artrodie strânsă, care nu permite decât mici mișcări de alunecare), participă la mișcările gleznei. Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, cu mișcările de flexie-extensie și mișcările secundare de rotație externă și internă. Există și mișcări foarte mici de lateralitate și 'de sertar'.

1. Flexia:

activă cu șoldul întins – 0 – 120 ° cu șoldul flectat – 0 -140°;

pasivă 0- 160°.

2. Extensia propiu-zisa este nulă. Se apreciază deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul diformității genu-recurvatum. Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul axei transversale.

3. Rotația externă activa se produce odată cu extensia genunchiului, piciorul orientându-se în afară. În această mișcare ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind.

4. Rotația internă activa începe să apară în timpul flexiei, când aceasta depășește 70°.

În rotația internă ligamentele încrucișate se întind, iar cele laterale se relaxează. Rotațiile pasive se execută cu genunchiul flectat la 90°, din poziția de decubit ventral. Se prinde piciorul de călcâi și antepicior și se rotează înăuntru (rotație internă de 30-35°) și în afară (rotație externă de 40°).

  Lateralitatea se poate realiza în special cu genunchiul în semiflexie, când se obține o relaxare maximă a ligamentelor colaterale. Amplitudinea mișcării este foarte mică.

5. Mișcările 'de sertar' sunt patologice, căci ligamentele încrucișate le opresc. Există un „sertar" anterior și unul posterior. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90°. Poziția funcțională este cea anatomică de zero. Poziția de repaus articular este la o flexie de 30-40°. Mișcări în plan sagital și ax frontal.

Fig.4 Flexia și extensia genunchiului

Poziția zero (0): decubit lateral cu partea de testat deasupra.

Goniometrul se plasează astfel:

axul- în dreptul axului biomecanic al articulației, mai precis pe proiecția cutanată a axei mișcării, la 1,5 cm deasupra interliniei articulației;

brațul mobil – pe linia mediană a feței laterale a gambei;

brațul fix – pe linia mediană a feței laterale a coapsei.

Bilanțul muscular al genunchiului

Bilanțul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. Cel mai frecvent este utilizată scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forței musculare.

Forța 5 (normală)- amplitudine completă contra gravitației și rezistenței maximale;

Forța 4 (bună)- amplitudine completă a mișcării contra gravitației plus o rezistenta parțială;

Forța 3 (acceptabilă)- amplitudine completă a mișcării contra gravitației;

Forța 2 (mediocră)- amplitudine completă a mișcării fără gravitație;

Forța 1 (schițată)- se palpează o ușoară tensiune musculară;

Forța 0 – fără contracție.

Flexia

mușchii: ischiogambierii: semitendinos, semimembranos, biceps femural;

se va stabiliza coapsa;

poziția FG: decubit heterolateral, cu membrul inferior testat susținut de Kt sau pe placă;

 pentru F1 se va palpa: tendonul bicepsului pe marginea laterală a spațiului popliteu, semitendinosul pe marginea medială a spațiului popliteu;

pentru F2 se flectează gamba;

poziția AG: DV cu șoldurile și genunchi extinși;

pentru F3 se ridică gamba;

pentru F4, F5 se va aplica rezistență pe fața posterioară în 1/3 distală a gambei;

pentru întărirea forței bicepsului se rotează lateral piciorul, iar pentru întărirea celorlalți 2 mușchi se roteaza medial glezna;

substituție: în DV prin gravitație peste 90.

 Extensia

mușchii: – cvadriceps: dreptul femural, vastul intermediar, vastul medial, vastul lateral;

se va stabiliza coapsa;

poziția FG: decubit heterolateral, cu membrul inferior testat susținut și gamba flectată la 90;

pentru F1 palparea se face pe fața anterioară a coapsei (cu excepția vastului intermediar);

pentru F2 se extinde complet gamba;

poziția AG: șezând cu gamba atârnată la marginea patului, sub coapsă o pernă mică;

pentru F3 se extinde gamba până la orizontală;

pentru F4, F5 se aplică rezistență pe fața anterioară a gambei în 1/3 inferioară;

substituție nu există.

Evaluarea durerii

Există o variabilitate a perceperii durerii:

interindividuală: există persoane care percep durerea exacerbat față de alte persoane și există oameni care percep o durere importantă ca fiind de intensitate mai redusă;

intersexuală: bărbații au un prag mai scăzut decât femeile;

între vârste: tinerii suportă mai ușor durerea decât vârstnicii.

NU putem judeca durerea unei persoane

Se utilizează scala analogică a durerii: ce notă îi dai durerii tale între 1-10?

Tratamentul artrozei

Tratamentul medicamentos

Există o gamă largă de medicamente recomandate și continuă să apară mereu altele. Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale. Medicamente cu acțiune lentă. Medicație de fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evoluția procesului morbid.În acest grup, intră: sărurile de aur, antimalaricele de sinteză, penicilina,etc. Este medicație pe termen lung, de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3 – 6 luni. În general, este prescrisă de medicul specialist, urmărirea pacientului trebuind să fie făcută atât clinic cât și prin teste biologice din sânge și urină căci medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antialgică. Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular, precum și sedarea durerilor, este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece va permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie. Astfel de medicamente sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin, fenilbutazona, piroxicam etc.

Programul complex de recuperare fizical-kinetic

Electroterapia

Electroterapia este o formă de terapie fizicala, de tip conservator care utilizează diferite forme de curenți electric (curent galvanic, curent de joasă frecvență, curent de medie frecvență) și diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvență (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiații infraroșii, ultraviolete și laser) sau de joasă frecvență (câmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative și programelor de recuperare funcțională în diverse patologii, cu o aplicație particulară pentru patologia locomotorie. Această formă de terapie utilizată și în tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora și controla:

elementele fiziopatologice (inflamație, edem, hipotonie, hipotrofie musculară, hipersimpaticotonie, durere);

elementele clinice, simptomatice și funcționale (durere, contractură musculară, redoare articulară etc.);

sistemele de retroacțiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back”.

Tipurile de electroterapie frecvent indicate și utilizate în tratamentul coxartrozei și gonartrozei precum și principalele efecte sunt:

1. Galvanoterapia utilizează curentul continuu (curent galvanic)

Modalități de aplicare a galvanizărilor :

galvanizarea simplă – cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci;

baie hidroelectrolitica (galvanica);

baie parțială (patru-celulara);

baie completă sau generală (Stanger);

ionoforeza (ionogalvanizarea) – metoda de introducere a unor substanțe medicamentoase

prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (în artroze se utilizează fenilbutazona 1– 3 % la polul pozitiv).

 2. Curenții de joasă frecvență

Ca forme de aplicație pentru curenții de joasă frecvență (frecvența utilizată terapeutic se inscrie intre 0,1 și 300 – 400 Hz) menționăm formele utilizate în tratamentul artrozelor: 

2.1. Curenții diadinamic – curenți derivați din curentul de la rețea (curent alternativ sinusoidal cu frecvența de 50 Hz) care este redresat și modulat, având ca principale efecte (după opinia aproape unanimă a autorilor) – efecte analgetice, hiperemiante și dinamogene. 

2.2. Curenții Trabert – sunt curenți dreptunghiulari cu un efect pronunțat analgetic și hiperemiant, este indicat în formele de artroză dureroase.

  2.3. Curenții stohastici – sunt curenți aperiodici (neregulați) cu o frecvență cuprinsă între 5 – 30 Hz. Stimularea nervoasă electrică transcutanată (SNET sau TENS ) constituie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute și cronice.

3. Curenții de medie frecvență

Sunt curenți alternativi sinusoidali cu frecvența cuprinsă între 3 – 10 KHz (3000 – 10000 Hz). Curenții interferențiali- obținuți prin interferența a doi curenți de medie frecvență (cu frecvențe diferite).

4. Terapia cu înaltă frecvență

Principalele tipuri de terapie cu înaltă frecvență utilizată în tratamentul artrozelor sunt :

undele scurte;

terapia cu înaltă frecvență pulsatilă (Diapulse) ;

undele decimetrice;

undele de 69 cm;

undele de 12 cm – microundele.

Principalul efect al acestei terapii este cel caloric.

5. Terapia cu ultrasunete – secțiune specială din electroterapia de înaltă frecvență ce utilizează în scop terapeutic vibrațiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acțiunea unui curent de înaltă frecvență (efect piezoelectric inversat).

6. Fototerapia utilizează energie radiantă de tipul radiațiilor infraroșii; sunt radiații cu frecvența cuprinsă între 50000 și 760 nm care determină un efect termic important, secundar efectului caloric.

Termoterapia, hidrotermoterapia, hidrokinetoterapia

Căldura are eficacitate în atenuarea durerii și reducerea contracturii musculare care prin ea însăși este o cauză a durerii și limitării funcționale.Formele de căldură utilizabile– cu acțiune superficială sau mai profundă– sunt variabile:

aplicații de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, perna electrică;

electroterapie: lămpi cu raze infraroșii, ultrasunet, unde scurte, microunde;

hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu nămol;

dușul subacval- asigură în plus descărcarea articulației, relaxare musculară și sedare;

o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia), care are un efect ușor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,5°C), facilitând mișcările prin descărcarea de greutate. Aplicațiile locale de căldură pot aduce o ușurare notabilă în suferințele cronice, torpide cu dureri de mai mică intensitate.

Crioterapia

compresele reci schimbate la 5–6 minute, masajul cu gheață repetat de mai multe ori în cursul zilei– este indicată în durerea acută, putând ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom inflamator.

Masajul

Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile care în funcție de manevrele utilizate pot fi :

efect antalgic și miorelaxant;

stimularea propriocepției cu menținerea tonusului muscular;

efectul circulator și biotrofic tisular local (tonifiant).

Masajul este un procedeu indispensabil oricărei reeducări, având un rol deosebit în ameliorarea circulației locale, în favorizarea drenajului sanguin și limfatic, în resorbția edemelor, în ameliorarea nutriției țesuturilor, ca și în normalizarea tonusului muscular.

De aceea este folosit și în cadrul ședințelor de recuperare ale gonartrozei, având efect decontracturant și de ameliorare a durerii.

Se vor folosi manevre ca:

efleurajul, (cu proprietatea de a activa circulația limfatică și venoasă și reduce contracturile);

frământatul, cu acțiune excitantă asupra mușchilor;

frictiunea, asemănătoare ca manevră și acțiune cu frământatul, favorizează procesul de vindecare și de resorbție a produselor patologice din țesuturi;

vibratiile, sunt calmante și relaxează mușchii;

scuturatul, cu rol de relaxare.

Masajul se va executa pe ambele membre inferioare (coapsă, gamba), mișcările lente vor alterna cu mișcările energice și se va efectua circa 20 – 30 min.

Masajul datorită calității miorelaxante este utilizat atât în medicină sportivă, cât și în kinetologia terapeutică sau de recuperare.

Masajul reprezintă prelucrarea metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop curativ sau profilactic.

Deosebit de util este masajul cu gheață în stadiu inițial când alături de durere întâlnim semne inflamatorii (tumefacție, căldura locală), cu efect antialgic și antiinflamator.

Masajul este util pentru refacerea troficității și extensibilității structurilor moi periarticulare, pregătind structurile pentru diferite tipuri de exerciții, performanțe, de către pacient.

Balneoclimatoterapia

Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acționând prin diferiții factori naturali pe verigile fiziopatologice și simptomatice și determinând modificări ale reactivității organismului. Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză și gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă și de recuperare. Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acțiunii benefice asupra durerii și contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.

Hidroterapia

Înseamnă folosirea apei în scop terapeutic. Factorii care acționează în hidroterapie sunt:factorii termici, se folosește apa caldă sau fierbinte 38°-39°-40°C. Apa se poate folosi la temperatura de indiferență care este 35 – 37°C cu un bun efect de sedare și relaxare.

Ca proceduri hidroterapeutice amintim:

1. Cataplasmele = aplicarea unor substanțe umede pe tegument (mușețel, nămol). Ele se folosesc în procesele inflamatorii acute pentru efectul lor analgezic și antispastic.

2. Împachetările = proceduri umede și uscate, se folosesc cearșafuri umezite sau paturi, există și împachetări cu diferite substanțe (parafină, nămol).

Acțiunea lor este vasodilatatoare cu bun efect antiinflamator, antalgic, relaxant.

Se folosesc în toate procesele inflamatorii cronice (artrite, artroze, nevralgii).

3. Băile = cele mai solicitate proceduri în hidroterapie. Ele sunt simple, cu apă obișnuită, medicamentoase cu diferite substanțe (sare, iod, sulf), complete sau parțiale, la temperaturi de 35° – 37°C. Calde (38 – 40°) sau reci (sub 22°C).

Băile indiferente au efect sedativ, relaxant, indicate în boli ale aparatului locomotor.

Băile calde sunt indicate în afecțiuni cronice ale aparatului locomotor (pareze, paralizii, reumatism cronic).

Băile reci sunt folosite rar, au efect stimulant.

Băile medicinale – se adăuga o substanță chimică (iod, sulf, clorura de sodiu) în boli reumatice.

Are o utilizare maximă în cură externă și se bucură de o apreciere deosebită din partea tuturor bolnavilor, pentru efectul său calmant. În țara noastră există o serie de stațiuni cu profil antireumatic:

Felix – băi oligometalice, slab mineralizate și radionice;

Herculane, Pucioasa, Vulcana – băi termale și sulfuroase;

Govora – băi sulfuroase, iodate și sărate;

Sovata, Amară, Litoral (Eforie, Techirghiol) – băi sărate și cu nămoluri.

I.2. Etiologia gonartrozei

1. Alinierea anormală a genunchiului: în varus sau în valgus;

2. Instabilitatea genunchiului:

ligamentară

post-meniscectomie

3. Incongruența articulara:

prin fractură

prin ruptura meniscului

4. Traumatisme directe: pot produce modificări cartilaginoase degenerative. Traumatismele pot fi unice și majore sau repetate și mici.

5. Inflamațiile: reumatismale și infecțioase (septice și specifice).

I.3. Tabloul clinic – funcțional al genunchiului

Semiologia genunchiului

Gonartroza se caracterizează prin:

durere de tip mecanic;

redoare matinală, care dispare prin încălzirea articulației genunchiului;

instabilitate (articulația genunchiului fiind o articulație portanta);

scăderea mobilității (în parte și datorită durerii);

hipotrofia mușchiului cvadriceps;

Durerea este simptomul principal al gonartrozei.

Putem constata o gonartroză care poate determina dureri fie de tip mecanic (calmate de repaus și exacerbate la mers, la suit-coborat scări, la genuflexie, la ridicarea din poziția așezat), fie de tip inflamator persistente și în decubit și cu exacerbări nocturne sau la mobilizarea articulației, însoțite de redoare matinală mai scurtă decât în artrite. Durerile de tip inflamator determinate de o „gonartroză activată” trebuie atent diferențiate de cele din artroza genunchiului.

Predominanta durere în zona anterioară a genunchiului sugerează interesarea aparatului extensor. Predominanța durerilor pe fața internă sau externă a genunchiului sugerează afectarea ligamentelor colaterale, sau a inserțiilor tendinoase sau a meniscurilor. Predominanța durerilor pe fața posterioară a genunchiului impune examenul regiunii poplitee.

Dacă la manevra de flexie-extensie a genunchiului cu apăsare simultană pe rotulă percepem cracmente și provocăm gonalgii („semnul rindelei”) ne orientăm către o artroză femuro-patelară.

Provocarea sau exacerbarea durerii în zona de inserție a tendoanelor „labei de gâscă” prin flexia gambei contra unei rezistențe ne orientează către o tendință de inserție a mușchilor croitor, semitendinos și mușchiului drept intern;

În artroza femuro-tibială apar:

dureri la mers care dispar în repaus;

tulburări de statică (genu valgum sau genu varum);

reducerea flexiei.

Redoare matinală :

se manifestă dimineața la trezire ;

nu durează mai mult de 20-30 minute (dispare prin mișcare).

Pacienții ale căror articulații sunt:

inflamate;

prezinta febră;

dureri;

tumefacție.

Pot prezenta:

impotență funcțională;

tulburările de mers sunt numeroase și sunt însoțite de dureri îndelungate la nivelul liniei articulare.

Odată cu evoluția bolii scade amplitudinea de mișcare la nivelul articulației cu deformare, hipotrofie musculară și hipotonie ceea ce conduce spre reducerea mișcărilor articulare.

Tulburările statice joacă un rol important în instalarea unei artroze la nivelul genunchiului.

Genu-valgum reprezintă o deviere în plan frontal a genunchiului și este caracterizat prin proeminența înăuntru a genunchiului, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea externă.

Genu-varum reprezintă o deviere a genunchiului în plan frontal, caracterizat prin proeminența în afară a acestuia, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea internă cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului.

În interpretarea tabloului semiologic al sindroamelor de instabilitate, trebuie să avem în vedere că:

grupele musculare au un rol important în menținerea stabilității genunchilor;

hipotonia;

artrofia unor grupe musculare agravează instabilitatea genunchiului;

in instabilitatea de origine ligamentară, dacă grupele musculare deficitare au fost tonifiate și recuperată forța musculară, vom constata un grad de ameliorare a instabilității, care a fost astfel compensată parțial. Întrucât o leziune ligamentară determină tulburări biomecanice ale genunchiului, ea poate antrena leziunea și a celorlalte ligamente, rezultă importanța depistării precoce a sindroamelor de instabilitate.

Gonartroza se poate prezenta clinic în 3 stadii clinice.

1. Stadiul inițial care manifestă:

incapacitate ușoară și intermitentă de „înzăvorâre”a genunchiului în mers;

ușoară hipotrofie a mușchiului cvadriceps;

crepitații moderate.

2. Stadiul evoluat cu:

dureri intense care apar în ortostatism și mers;

limitarea mobilității până la 90°;

creșterea în volum a genunchiului;

crepitații;

ușor flexum;

hipotrofie și hipotonie importantă a mușchiului cvadriceps;

instabilitatea genunchiului în mers și uneori chiar și deviații laterale ale sale (genu valgum, genu varus).

3. Stadiul final cu:

dureri și în repaus;

frecvente inflamări;

mobilitate sub 90°;

deformări evidente ale articulației;

flexum și deviații în plan sagital, frontal;

mers greu făcând absolut necesară utilizarea bastonului;

Examenul clinic și funcțional al genunchiului trebuie efectuat sistematic și comparativ între cei 2 genunchi în primul rând în ortostatism:

în stațiune bi-podala;

uni-podala;

în mers;

în poziția culcat.

Evaluarea pacientului cu gonartroză

Pentru a realiza o bună evaluare trebuie să ținem cont de următoarele etape:

triajul;

interviul inițial;

informatii subiective (anamneza);

informatii obiective;

procesul de analize a datelor;

concluziile lucrative;

Triajul – reprezintă primul contact cu cazul, (bilet de trimitere, fișa medicală, foaie de observație, analize) sau prin discuția cu familia.

Interviul inițial – are rolul de a stabili începutul relației kinetoterapeut-pacient prin teste simple privind mersul, mișcarea unui segment, poziție, coordonare.

Informații subiective- se referă la istoricul bolii și a tratamentelor efectuate, se consemnează datele generale despre pacient și se estimează în ce măsură boala afectează viața personală și socială a pacientului.

Informații obiective– care cuprind:

examenul clinic general pe aparate și sisteme;

examenul clinic de evaluare a deficiențelor de mobilitate articulară, postura, forța musculară, capacitate de efort;

examenul paraclinic (radiografii, ecografii, analize biologice).

Procesul de analiză a datelor– prin care se stabilește diagnosticul, aprecierea evoluției deficitului și aprecierea obiectivelor programului de recuperare.

Concluzii lucrative – care constă în:

stabilirea listei cu problemele pacienților, minime sau majore, pe priorități;

determinarea problemelor rezolvate prin kinetoterapie.

Metode de evaluare

Evaluarea poate fi:

generală;

analitică;

globală.

Evaluarea analitică – se referă la evaluarea posturii, a mobilității articulare, forța și rezistența musculară, control motor, se adresează infirmității fiziologice și anatomice.

Evaluarea globală – se referă la deficitele din activitățile umane la nivel de individ.

În vederea realizării evaluării globale s-au creat scale de evaluare cu scoruri sau coeficienți pentru fiecare funcțiune.

Evaluarea clinică

La inspecția din față, studiem aspectul morfologic al rotulei (cu marginea internă mai proeminentă) și situația sa cu vârful la nivelul interliniei articulare, în continuare putând urmări relieful tendonului rotulian până la nivelul tuberozității anterioare a tibiei. Deasupra rotulei, studiem inserția patelară a tendonului cvadricipital și proeminența vastului extern și vastului intern. Notăm prezența unei bursite prerotuliene, roșeața tegumentelor, tumefacția fundurilor de sac sinoviale (subcvadricipital și laterorotuliene), atrofia cvadricepsului, luxația sau subluxația rotuliană pe fața externă a condilului extern, permanentă sau produsă la fiecare flexie a genunchiului. Studiem continuitatea axei femurului și tibiei, care în mod normal fac un unghi de 170 – 185 grade, deschis în afară (un valgus fiziologic de 5 – 10 grade). Un genu-valgum (peste 10 grade) poate fi constituțional sau legat de o hipotonie sau hiperlaxitate ligamentară (la copii), sau după o fractură, evoluția se urmărește clinic prin măsurarea distanței intermaleolare. Un genu-varum (de obicei secundar rahitismului, după o fractură sau hipoplaziei platoului tibial intern) poate fi evaluat clinic prin măsurarea distanței intercondiliene (cu maleolele interne în contact).

La inspecția din profil putem constata un genu-recurvatum (hiperextensia genunchiului fiind consecutivă de obicei unor hipotonii sau pareze a musculaturii posterioare.

putem observa la femei un discret genu-flexum (consecutiv unei hiperlaxitatii ligamentare). În cazul unui genu-flexum mai accentuat consecutiv unei artroze avansate, măsurăm cu goniometrul deficitul de extensie;

studiem apoi cei patru timpi ai mersului și contribuția genunchiului la mecanismul șchiopătării;

La inspecția posterioară, notam aspectul regiunii poplitee (tumefacția fundului de sac retrocondilian, chist, adenopatii) și modificări ale troficității musculaturii posterioare a coapsei și gambei.

Fig.5. a – genu recurvatum; Fig.6. b – genu flexum;

Fig.7 Radiografie genu recurvatum Fig.8 Radiografie genu flexum

Palparea ne permite să depistăm o eventuală creștere a temperaturii locale (apreciată cu dosul mâinii sau prin termometrie cutanată și prin termografie).

Căutăm prezența șocului rotulian, ca expresie a unei hidartroze sau hemartroze (comprimând simultan fundurile de sac prin apăsarea palmelor pe acestea, deasupra și sub genunchi, verificând cu indexul dacă rotula plutește).

Verificăm apoi pe genunchiul în extensie, dacă rotula poate fi mobilizată pasiv cranio-caudal sau dacă poate fi deplasată lateral peste amplitudinea normală (tendința de subluxație).

Explorăm interlinia articulară femuro-tibială (reperată la nivelul vârfului rotulei) de partea internă și de partea externă, notând existența unor zone dureroase la palpare.

Explorăm traiectul femuro-tibial al ligamentului colateral intern (lung de circa 10 cm, de formă triunghiulară aderent la capsula articulară și la meniscul intern).

Explorăm traiectul femuro-peronier al ligamentului colateral extern (lung de circa 5 cm, ca un cordon cilindric situat între condilul femural extern și capul fibulei).

Palpăm apoi zona de inserție a tendoanelor „labei de gâscă” – tendoanele terminale ale dreptului intern și semitendinosului acoperit de tendonul croitorului cele 2 planuri tendinoase fiind separate printr-o bursă seroasă) toate inserându-se în partea superioară a crestei tibiale.

Pentru a distinge dacă o durere ține de ligamentul colateral intern sau de zona „labei de gâscă”, opunem o contra-rezistență la flexia activă a gambei pe coapsă, în timp ce cu mâna cealaltă palpăm fața supero-internă tibială; provocarea exacerbării durerii locale prin această manevră ne indică o tendință a „labei de gâscă”.

Explorăm apoi tonusul și troficitatea mușchiului cvadriceps (vastul extern, dreptul anterior și vastul intern) și măsurăm perimetrul coapselor, la 10 cm deasupra bazei rotulei, notăm dacă inserția tendonului cvadricipital pe baza rotulei este dureroasă. Palpăm comparativ musculatura gambelor și măsurăm perimetrul acestora (la 15 cm sub vârful rotulei). Cu genunchiul flectat (subiectul fiind în decubit ventral) explorăm zona poplitee. Precizăm topografia zonelor dureroase, existența unor parestezii și verificăm reflexele rotuliene.

Studiem apoi circulația venoasă și arterială a membrelor inferioare.

Trecem apoi la examenul mobilității. Verificăm prezența unor mișcări anormale de lateralitate (în decubit, relaxat, cu genunchiul în extensie, apucăm cu mâinile fețele laterale ale genunchiului, imprimând mișcări în afară și înăuntru, dacă constatăm unele mișcări de lateralitate și dacă la contracția cvadricepsului mai persistă, vom verifica ce ligamente și mușchi sunt deficitari). Verificăm apoi stabilitatea antero-posterioară a genunchiului, cu gambele atârnând la marginea mesei, examinatorul apucă cu amândouă mâinile genunchiul, trăgând anterior, apoi împingând înapoi, mișcarea de „sertar” indică leziunea ligamentelor încrucișate (anterior, leziunea ligamentului antero-extern, posterior, leziunea ligamentului postero-intern). Efectuăm apoi manevra Mac Murray, care împreună cu apăsarea latero-articulară pe coarnele anterioare („strigătul meniscului”) ne orientează către o leziune meniscală.

Trecem apoi la testarea bilanțului articular prin goniometrie și bilanțului muscular prin metoda clinică funcțională, testând global grupele musculare ale flexorilor, extensorilor și rotatorilor genunchilor.

Prin efectuarea unor contracții cu contrarezistență explorăm forța musculară.

Bilanțul articular al genunchiului

Articulația genunchiului este o trohleartroză cu un singur grad de libertate pentru:

mișcări în plan sagital și ax frontal, reprezentate de flexie și extensie;

axul trece prin condilii femurali.

Poziția (0): decubit lateral cu partea de testat deasupra.

Goniometrul se plasează astfel:

axul în dreptul axului biomecanic al articulației, mai precis în proiecția automată a axei mișcării, la 1,5 cm deasupra interliniei articulației;

bratul fix – pe linia mediană a feței laterale a coapsei;

bratul mobil – pe linia mediană a feței laterale a gambei.

Flexia este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se apropie de față posterioară a coapsei. Amplitudinea mișcării active este de 120° – 140°, pasiv atinge 160°.

Extensia este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se îndepărtează de fața posterioară a coapsei; revenire în poziția (0), cu gamba în prelungirea coapsei.

Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul încrucișat anterior, secundar de ligamentul încrucișat posterior și ligamentele colaterale. Flexia peste 70° se asociază cu o mișcare de rotație internă, prin care vârful piciorului este orientat medial. În această mișcare ligamentele încrucișate se întind, iar cele colaterale se relaxează.

Extensia maximă se însoțește de o rotație externă, prin care vârful piciorului este orientat lateral.

În această mișcare, ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele colaterale se întind.

Bilanțul muscular al genunchiului

1. Flexia este realizată de mușchii ischiogambieri, reprezentați de semitendinos, semimembranos și biceps femural.

Acțiuni:

Pe genunchi:

flexia gambei pe coapsă (vezi anexa nr.3);

cand genunchiul este în flexie bicepsul este rotator extern, iar semitendinosul rotator intern;

stabilizarea genunchiului în mișcările de rotație.

Pe șold:

cand genunchiul este flectat, participă la extensia coapsei pe bazin, mișcare de mică amplitudine;

participă la adducția coapsei pe bazin;

cand genunchiul este extins, bicepsul se contractă în timpul rotației externe a coapsei pe bazin;

Pe bazin:

retroversie;

stabilizare antero-posterioară;

participă la tripla flexie a membrului inferior.

Acești mușchi fac parte din lanțul muscular posterior și se contractă când subiectul trece din poziția așezat cu trunchiul înclinat anterior, în poziția stând.

Rol în mers:

primul dublu sprijin: limitează extensia genunchiului, în momentul atacului cu talosul;

al doilea dublu sprijin unilateral: porțiunea scurtă a bicepsului (singurul mușchi monoarticular din grup) controlează calitatea și amplitudinea flexiei genunchiului; porțiunea lungă și ceilalți mușchi se contractă tardiv, înaintea atacului cu talosul.

pentru testarea f0 – f1.

Poziția: decubit ventral sau lateral, cu genunchiul de testat în ușoara flexie.

Se indică subiectului să execute flexia gambei pe coapsă. Examinatorul palpează tendonul bicepsului pe fața posterioară și laterală a genunchiului (partea supero-laterală a fosei poplitee), tendoanele semitendinosului și semimembranosului pe fața posterioară și medială a genunchiului (partea supero-medială a fosei poplitee), semitendinosul fiind mai intern în raport cu axa corpului.

Semimembranosul se palpează când genunchiul este flectat la 70°, iar semitendinosul intervine începând cu 90 °flexie.

pentru f2;

Poziția: decubit lateral pe partea membrului inferior de examinat, șoldul și genunchiul extins. Membrul inferior controlateral abdus din șold și extins din genunchi este susținut de examinator. Se indică subiectului să execute, în amplitudine corectă, flexia gambei pe coapsă. În timpul mișcării piciorul este relaxat și se poziționează în extensie pentru a diminua acțiunea gemenilor.

pentru f3 – f5;

Poziția: decubit ventral, cu membrele inferioare extinse. Se fixează coapsa în 1/3 inferioară, fără a presa masele musculare.

pentru f3;

Se indică subiectului să execute flexia gambei pe coapsă în amplitudine completă, strict în plan sagital. Începând cu 90 °se opune o rezistență ușoară pe gambă, în 1/3 inferioară. Piciorul este relaxat și se menține poziționarea în extensie.

Rotația externă a gambei indică intervenția mai puternică a bicepsului, iar cea internă a inschiogambierilor interni.

pentru f4 – f5 mișcarea se execută împotriva unei rezistente crescânde, aplicată în poziția inițială.

Evaluări analitice

pentru biceps

Se indica subiectului să execute flexia gambei pe coapsă asociată cu rotația externă, plasând rezistența în 1/3 inferioară a feței interne a gambei.

pentru ischiogambierii interni

Se indică subiectului să execute flexia gambei pe coapsă asociată cu rotația internă, plasând rezistența în 1/3 inferioară a feței externe a gambei.

2. Extensia este realizată de mușchiul cvadriceps prin cele patru capete: dreptul

anterior, vastul medial, vastul lateral și cruralul (vastul intermediar).

Acțiuni:

extensia gambei pe coapsă: dreptul anterior și cruralul au rol dinamic, iar vaștii sunt stabilizatorii (împreună cu mușchii tricepsul viral și fesier mare, dreptul anterior face parte din lanțul triplei extensii). Dreptul anterior, din cauza dispoziției biarticulare, realizează în plus și flexia coapsei pe bazin, a cărei amplitudine crește cu cât genunchiul este în flexie și șoldul în extensie;

intervine în adaptarea poziției stând din pozițiile așezat și decubit, în mers, alergare, urcare prin contracții excentrice;

asigură stațiunea bipedă;

Rol în mers:

primul dublu sprijin: în timpul atacului cu talosul, sub influența greutății corporale, genunchiul sa ți se flecteze;

Mișcarea este contracarată de mușchiul cvadriceps astfel:

vaștii monoarticulari se contractă izotonic concentric;

dreptul anterior, biarticular acționează ca o chingă, diminuând flexia genunchiului și șoldului;

primul sprijin unilateral: cvadricepsul se contractă parțial, deoarece stabilitatea genunchiului este asigurată mai ales de tricepsul viral;

al doilea dublu sprijin: dreptul anterior și cruralul se contractă pentru a limita flexia genunchiului la sfârșitul acestui timp;

al doilea sprijin unilateral: dreptul anterior amplifică flexia șoldului.

pentru f0 – f1;

Poziția: decubit dorsal, cu membrul inferior de examinat extins, rotula la zenit, membrul inferior controlateral flectat din șold și genunchi, piciorul sprijinit pe masă. Se flectează rotula în sens caudal.

Se indică subiectului să execute ridicarea rotulei, mișcare obținută prin flexia piciorului.

Tendonul cvadricepsului se palpează la baza rotulei, iar vaștii pe fețele laterală și medială ale coapsei. Mișcarea poate fi compensată de mușchiul tensor al fasciei lată.

pentru f2;

Poziția: decubit lateral, de partea membrului de examinat coapsa extinsă, genunchiul în flexie, membrul inferior controlateral abdus din șold și extins din genunchi, susținut de examinator în 1/3 inferioară a feței medială a coapsei.

Se indică subiectului să execute, în amplitudine maximă, extensia gambei pe coapsă evitând rotația.

pentru f3– f5;

Poziția: decubit dorsal, genunchiul flectat în afara suprafeței de sprijin, membrul inferior controlateral flectat, în sprijin pe masa de examinat. Se fixează în 1/3 inferioară a feței anterioare a coapsei, fără a presa masele musculare.

pentru f3;

Se indica subiectului să execute, în amplitudine completă, extensia gambei pe coapsă.

pentru f4 – f5;

Mișcarea se execută contra unei rezistențe crescânde plasată în 1/3 inferioară a gambei pe fața anterioară.

Evaluarea cvadricepsului se poate efectua și cu șoldul în flexie.

După testarea mobilității, studiem deficitul mersului, depistăm contribuția genunchiului la mecanismul șchiopătării, în cei 4 timpi ai mersului. În perioada „oscilantă” sunt necesare minimum 40 grade de flexie a genunchiului pentru trecerea membrului inferior din „dublul sprijin posterior în dublul sprijin anterior”.

Perioada sprijinului unipodal nu e posibilă decât pe un genunchi nedureros cu extensie completă în rectitudine și cu o tonicitate și troficitate echilibrate a mușchilor agoniști și antagoniști. Suitul normal al scărilor nu e posibil decât dacă genunchii se flectează alternativ minimum 80 – 90 de grade.

c

Fig.9. c – genu varum; Fig.10. d – genu valgum;

Fig. 11 Radiografie genu varum Fig.12 Radiografie genu valgum

Studiem cu atenție și notăm orice deficit al ortostatismului bipodal și unipodal, limitarea capacității de așezare în genu-flexie, reducerea perimetrului de mers, deficitul de suitul-coborâtul scărilor, redoarea sau anchiloza în genu-flexum sau cu piciorul rotat în abducție sau în abducție, dezaxații ale genunchiului în genu-varum sau genu-valgum sau recurvatum.

Terminăm examenul fizic, studiind eventualele tulburări morfo-functionale ale picioarelor, articulațiilor coxo-femurale și coloanei dorso-lombare, care ar putea influența biomecanica genunchilor.

Evaluarea radiologică

Examenul clinic îl completăm cu examenul radiografic.

Se va face o radiografie a ambilor genunchi de față în ortostatism, o radiografie a fiecărui genunchi de profil (din poziția culcat) și trei radiografii ale articulațiilor femuro-patelare din incidența axială, cu genunchiul în flexie de 30, ° 60, ° 90°. Radiografia de profil și de incidență axială evidențiază osteofite rotuliene, osteoscleroza și uneori eroziuni subcondrale, pensarea interliniului femuro-patelar. În artrozele mai evoluate apar leziuni femuro-menisco-tibiale, vizibile pe radiografia de față (osteofitoza femurală și tibială, osteoscleroza subcondrală, pensarea interliniei femuro-tibiale), uneori de o singură parte. Când suspicionăm clinic o leziune de menisc, efectuăm artografia femuro-tibială, gazoasă sau cu lichid opac.

Sunt necesare adesea și alte explorări paraclinice:-examenul lichidului sinovial,examenul histologic al unor fragmente de sinovială sau de cartilaj articular.

Evaluarea funcțională

După evaluarea clinică vom efectua evaluarea funcțională.

Orice pacient cu gonartroză care urmează un program de recuperare trebuie încadrat în conformitate cu "Clasificarea Internațională IDH" ( I = infirmitate; D = incapacitate; H = handicap). Evaluarea funcțională este importantă deoarece furnizează informații complexe și pe baza acestora kinetoterapeutul poate să-și realizeze un program de recuperare eficient.

Infirmitatea poate fi temporară sau definitivă și se definește ca fiind o pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcții anatomice, fiziologice sau psihologice.

Incapacitatea la pacientul cu gonartroză poate fi: incapacitate de poziționare a corpului, incapacitate de locomoție, de comportament, de îngrijire personală, de comunicare.

Incapacitatea se definește ca fiind o pierdere a aptitudinii de a executa o activitate considerată firească, normală pentru persoana respectivă.

Handicapul reprezintă dificultatea de a realiza relații normale, în conformitate cu vârsta, sexul, condițiile sociale și culturale ale persoanei respective, cu modul în care-și desfășoară viața. Pentru notarea datelor, a scorurilor obținute prin însumarea notărilor s-au realizat diverse scale funcționale de evaluare globală.

Capitolul II IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI

II.1 Ipoteza și obiectivele cercetării

Ipoteza cercetării

Frecvența deviațiilor axiale în plan frontal, gradului invalid al acestora mai ales în stadiile avansate, diminuarea autonomiei persoanelor afectate, riscul la care este supusă o persoană în cazul netratării corespunzătoare și la timp a gonartrozei și în cazul nepracticării unor programe de kinetoterapie m-au determinat să îmi organizez cercetarea în această afecțiune .

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

În ce măsură medicina fizică posedă mijloacele necesare combaterii durerii, a inflamației și poate preveni deformațiile invalidante;

Când este momentul să se intervină prin tratamentul kinetoterapeutic în gonartroză;

Dacă mijloacele și procedeele selectate și aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

Dacă pacienții care urmează o schemă de recuperare funcțională pot fi recuperați social și/sau profesional față de cei care nu urmează un tratament recuperator.

Obiectivele cercetării

În vederea asigurării posibilităților optime de verificare a ipotezelor obiectivele cercetării au fost:

Evidențierea pe toate planurile a deficiențelor ce însoțesc gonartroza la eșantionul de subiecți, încercând o confirmare și o completare a celor prevăzute în literatura de specialitate;

Identificarea și selectarea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienților, în funcție de particularitățile fiecărui subiect;

Structurarea și restructurarea programului de recuperare determinat de comportamentul subiecților și de rezultatele evaluării periodice.

II.2. Metode de cercetare utilizate

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării și interpretării rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale am folosit următoarele metode:

Documentarea teoretică;

Metoda anchetei;

Observația

Metoda de măsurare (explorare și evaluare);

Înregistrarea, prelucrarea și reprezentarea grafică a datelor.

1. Documentarea teoretică am realizat-o din materialele bibliografice în care a fost tratată problema cercetării. În urma studierii acestor materiale am întocmit fișe cu informațiile necesare, atât teoretic cât și practic, făcând referire la ele în lucrare.

2. Metoda anchetei am folosit-o pentru întocmirea anamnezei urmărind:

cunoașterea subiecților și dinamica evoluției lor;

cunoașterea condițiilor și cauzelor care au generat afecțiunea.

Informațiile au fost culese de la bolnavi și obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în documentele medicale și cu rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate.

3. Metoda observației a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri și caracterizări complexe a subiecților precis și obiectiv. Observarea simplă, directă întâmplătoare a pacienților în condiții nespecifice și nepregătite urmărind postura întregului corp, caracteristicile mersului și echilibrului coordonarea mișcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în realizarea cecetării. Pe baza unei observații sistematice am cules date ce privesc deformațiile articulare, culoarea tegumentelor, edemul la nivelul segmentului, retracții musculare, troficitatea, temperatura tegumentelor, blocaje articulare. Observațiile sunt înregistrate în fișele individuale.

4. Metoda de măsurare (explorare și evaluare) a urmărit obținerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate și forță musculară a genunchiului. Am apelat la diferite teste funcționale care reprezintă modalitatea prin care se apreciază calitativ și cantitativ capacitatea de "mișcare" a sistemului mioarticular. Am folosit goniometria că metodă de măsurare a amplitudinilor de mișcare în articulație, testingul muscular pentru determinarea forței musculare, măsurători comparative ale perimetrului genunchilor, gambelor, coapselor. Aceste date sunt consemnate în fișe.

5. Înregistrarea, prelucrarea și reprezentarea grafică a datelor. Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective de susținere a conținutului cercetării și prezentare a lucrării am apelat la fotografiere.

În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării și aplicării programelor de kinetoterapie, a urmăririi permanente a programelor realizate de pacienți, în final, s-a făcut analiza rezultatelor și s-a folosit metoda grafică pentru a scoate în evidență cât mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient și evoluția sa ulterioară.

Evaluarea funcțională a mușchiului

Metoda echivalenței formulată de Lovett (1912), publicată de Wrigt:

Normal: Mușchiul poate învinge gravitația și forță externă 100% – 5N – normal: amplitudine completă a mișcării contra gravitației, cu rezistența totală.

Bine: Mușchiul poate învinge numai gravitația 75% – 4B – bine: amplitudine completă a mișcării contra gravitației, cu rezistența parțială 50% – 3P – posibil: amplitudine completă a mișcării contra gravitației

Mediocru: Mușchiul poate învinge condițiile de mai sus numai când este ajutat 25% – 2M – mediocru: amplitudine completă a mișcării, gravitația fiind exclusă 10% – 1S – evidența contracturii. Nu se produce mișcare în articulații.

Rău: Mușchiul nu se poate contracta 0% – O – nici o evidență de contractură.

Teste, măsurători și conținutul examinării.

Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al fracturilor de calcaneu.

Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.

Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea cuprinde:

anamneza;

examenul somatoscopic (inspecția);

palparea;

măsuratori;

testing-ul muscular;

examinarea staticii și dinamicii;

examinari globale (aprecieri ale locomoției).

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedentelor personale, familiale și ale istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic, social, educațional.

Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale. Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor și fanerelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor, oaselor și articulațiilor.

Palparea ne poate oferi informații asupra:

temperaturii tegumentelor care indică:

procese inflamatorii (tegumente calde);

procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe;

uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;

depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi;

hipotonia musculară, retracția tendinoasă, etc.;

crepitația țesutului moale (sinovita, hematoame subcutanate cartilaginoase).

Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos. Se măsoară circumferința genunchiului crescută în edem , hidartroze.

Bilanțul articular:

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă.

Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:

subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

unghiul de mobilitate articular se măsoară din poziția "O" (poziție anatomică)până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

gradul de mobilitate a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.

Pentru articulațiile femurotibiale și ale piciorului examinarea goniometrică se face astfel:

pentru articulația femurotibială – subiectul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obține extensia totală a genunchiului). Goniometrul se așază în plan sagital, cu baza pe planul mesei și în lungul axei coapsă-gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale și cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei.

Amplitudinea medie normală a mișcării active de flexie-extensie este de 135° iar a celei pasive de 150°; deci diferența dintre mobilitatea pasivă și cea activă este de 15°.

Fig.13 Extensia genunchiului Fig.14 Flexia genunchiului

Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele "Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946)", având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și a programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5-0).

5 Forța normală:

Mușchiul putând executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare, egală cu valoarea forței normale.

4 Forța bună:

Reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional segmentul contra unei rezistente medii.

3 Forța acceptabilă:

Este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul, dar fără gravitație.

2 Forța mediocră:

Permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar fără gravitație.

1 Forța schițată:

Reprezintă sesizarea contracției.

0 Forța (0):

Mușchiul nu realizează mișcare, niciun fel de contracție.

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:

să fie precedată de o testare articulara;

să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi);

bună colaborare pacient-testator;

să fie executată în condiții de confort;

înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

să fie făcută de același testator.

Pentru mușchiul cvadriceps testarea se face astfel:

Cvadricepsul se cercetează așezând bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul extins, cerându-i-se să-și contracte mușchiul, examinatorul palpează cu o mână corpul muscular, iar cu cealaltă rotula. Dacă nu se simte nici contracția fibrelor musculare și nici deplasarea rotulei, capacitatea funcțională a acestui mușchi se notează cu 0. Dacă se simt unele contracții ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplasează, se notează cu 1, iar dacă se simte și deplasarea rotulei, cu 2.

Fig.15 Cvadricepsul.

Nu se simt contracțiile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei = O, se simte contracție, fără deplasarea rotulei = 1, se simte deplasarea rotulei =2.

Dacă se constată că valoarea funcțională poate fi mai mare, se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul îndoit și gamba atârnând peste marginea mesei și i se cere să contracte mușchiul; dacă mișcarea contra gravitației este posibilă, capacitatea funcțională a cvadricepsului se notează cu 3.

Fig.16 Cvadricepsul învinge Fig.17 Cvadricepsul

gravitația = 3 învinge gravitația plus o rezistență ușoară = 4.

Dacă mișcarea contra gravitației este posibilă, adăugându-se și o rezistență ușoară, se notează cu 4, iar dacă genunchiul nu se flectează sub o apăsare, egală cu greutatea aproximativă a corpului bolnavului, se notează cu 4 sau 5 .

Ischiogambierii se cercetează culcând bolnavul în decubit ventral, cu membrele inferioare atârnate peste marginea mesei de examinat și cu genunchii extinși. Se cere bolnavului să contracteze ischiogambierii, în timp ce examinatorul palpează corpul muscular al semitendinosului, semimembranosului și bicepsului, precum și tendoanele acestora. Dacă nu se simt contracții musculare și nici alunecarea tendoanelor, valoarea funcțională se notează cu 0; dacă se simte o ușoară reliefare a tendoanelor, fără ca mișcarea să fie posibilă, se notează cu 1; dacă se schițează executarea mișcării de flexie, se notează cu 2. Dacă se execută mișcarea învingandu-se forța gravitației, se notează cu 3, iar dacă se execută mișcarea învingandu-se atât forța gravității cât și o rezistență mică, se notează cu 4.

Fig.18 Cvadricepsul.

învinge gravitația plus o rezistență mare = 4 sau 5.

Fig.19 Ischiogambierii. Fig.20 Ischiogambierii.

Nu se simt contracții = O; Se schițează mișcarea = 2. se simt,

dar nu se execută mișcarea = 1.

Se culcă apoi bolnavul în decubit dorsal, se flectează genunchiul la 90°—100° și prinzându-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia să nu cedeze nici din genunchi, nici din șold, în timp ce examinatorul ridică bolnavul. Dacă bolnavul poate să se susțină în această poziție fără să se sprijine cu membrul inferior opus de masă valoarea funcțională a ischiogambierilor se notează cu 4 sau 5.

Fig.21 Ischiogambierii

înving gravitația, plus o rezistență ușoară = 4.

După efectuarea examenului la pat al bolnavului, dacă este posibil, se trece la examenul condițiilor de statică, atât în sprijin bilateral, cât și în sprijin unilateral. În aceste condiții vom observa dacă genunchiul are o atitudine funcțională sau dacă, din contră, diformitatea lui se accentuează, precum și dacă statica este dureroasă sau nu.

Dacă bolnavul stă în picioare și este pus să-și ridice pe rând membrele inferioare de pe sol, privind din față constatăm că în partea internă a genunchiului normal apare o denivelare, evidențiată prin contracția mușchilor labei de gâscă. La un genunchi cu leziune a meniscului intern, coarda musculară lipsește sau este mai puțin evidentă (semnul lipsei de contracție a mușchilor labei de gâscă descris de Ciaklin). Simenaci (1961) a arătat că unele dintre manevrele de investigare a aparatului ligamentar al genunchiului sunt favorizate de poziția ortostatică.

Fig.22 Ischiogambierii. Bolnavul poate să se susțină cu bazinul ridicat = 4 sau 5.

Acest autor consideră că explorarea aparatului ligamentar în clinostatism prezintă unele inconveniente. Această poziție exclude întinderea ligamentelor din cauza greutății segmentului distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele încrucișate și mușchii posteriori ai coapsei, mascând astfel leziunile ligamentelor laterale. De aceea, a propus explorarea în ortostatism, membrul afectat fiind lăsat să atârne liber.

Tehnica explorării aste simplă: medicul fixează cu o mână coapsa și cu cealaltă imprimă gambei mișcări de balans lateral în condiții de contracție sau relaxare a musculaturii. Pentru explorarea ligamentelor încrucișate se imprimă o flexie a genunchiului de 80° – 100°, planta fiind ușor sprijinită pe un suport sau pe genunchiul medicului. În această poziție se încearcă semnul sertarului.

Explorarea în ortostatism prezintă avantajul că prin greutatea porțiunii distale a membrului se determină încordarea ligamentelor ca în funcționarea normală, excluzându-se posibilitatea de hiperextensie și realizându-se totodată și relaxarea completă a musculaturii.

Măsurătorile ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru o terapie adecvată.

Ele se fac cu ajutorul benzii metrice. Se măsoară:

circumferința articulară – care este crescută în bursite, artrite și post imobilizări în aparat gipsat;

circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele.

Examinarea staticii – va consta în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterile de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul, recurvatum-ul; de asemeni apreciem forța musculoligamentară de susținere și în special sprijinul plantar, aspectul bolții plantare, axul centrului de greutate al corpului, deviația lui și capacitatea de susținere, ce poate fi alterată de durere, atrofie musculară, ligamentara etc.

Aliniamentul membrului inferior se apreciază față de verticalități ce trec prin următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară. mijlocul patelei, degetele 1-2 ale piciorului.

Picioarele sunt examinate privite dinspre fața internă, apreciind bolta plantară antero-posterioară din linia Feiss, ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului și articulația metatarsofalangiană a halucelui.

Atunci când tuberculul navicularului este sub linie la 2/3 de podea pe perpendinculara liniei Feiss, prăbușirea bolții plantare este de gradul I, dacă este la 1/3 de podea este de gradul II și dacă este pe podea este severă de gradul III.

O altă apreciere la nivelul picioarelor se face din spate, privind linia tendoaneior ahiliene, care trebuie să fie perpendiculară pe mijlocul calcaneului.

Abaterile constau în devierile tendoaneior ahiliene spre în afară, în cazul picioarelor valgus și spre interior, în cazul picioarelor varus, ducând piciorul în inversie respectiv eversie.

Mersul se apreciază ca proces dinamic și permite evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate.

În cazul sechelelor piciorului după fracturi de calcaneu rezolvate prin diverse metode ortopedo-chirurgicale examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea mișcărilor gleznei și piciorului precum și a acțiunii tricepsului sural sau a altor mușchi extrinseci și intrinseci ai gleznei și piciorului.

Astfel:

în prima fază – de atac a mersului când genunchiul este extins și piciorul este în unghi drept cu gamba – vom controla extensorii genunchiului – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului.

în a doua fază – poziția medie – vom examina cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei.

în faza a treia – de desprindere de la sol a piciorului – vom examina atent flexorii plantari și extensorii coapsei și genunchiului și a piciorului, deci intrarea în acțiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de la sol, acțiunea tricepsului sural este maximă.

în faza a patra – de balansare – datorită șoldului, de ușoară rotație internă, iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie, se controlează eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv, flexorii coapsei și genunchiului.

Aprecieri ale locomoției – în cadrul activităților zilnice se fac următoarele observații:

așezări și ridicări de pe scaun;

variante de mers: înainte, lateral, cu pas încrucișat, pe vârfuri, pe călcâie, inversat, eversat, cu sprijin extern;

mers pe teren variat;

urcări și coborâri ale scărilor.

II.3 Kinetoterapia

Reguli și principii de bază în aplicarea kinetoterapiei

Ședințele de kinetoterapie trebuie să se desfășoare în încăperi foarte curate, bine aerisite, cu temperaturi constante (18 – 20°) și luminoase. Pacientul trebuie să aibă o vestimentație comodă, din bumbac sau lână, să participe activ și conștient, să repete singur exercițiile pe care le poate executa.

să continue practicarea zilnică a programului de gimnastică și după realizarea obiectivului pentru a evita recidivele;

kinetoterapeutul are obligația să explice pacientului necesitatea și importanța kinetoterapiei, să formeze acestuia convingerea de a practica ședințele de gimnastică și după terminarea perioadei de tratament.

De asemenea mai are următoarele obligații;

să creeze atmosfera corespunzătoare între el și pacient, pentru a obține cooperarea acestuia;

să analizeze, să selecteze și să dozeze complexele de exerciții diferențiat de la caz la caz;

ritmul de executare al exercițiilor, precum și durata lecției, să se stabilească în funcție de posibilitățile pacientului;

continutul ședințelor de gimnastică medie să fie variat, în funcție de necesități și concret direcționat în perspectivă;

gradarea efortului să se facă progresiv, pentru că adaptarea organismului la efort să se realizeze treptat;

in timpul ședințelor de kinetoterapie se va controla pulsul și tensiunea arterială.

Pentru persoanele fără probleme deosebite se recomandă zilnic gimnastică de înviorare timp de 10-15 min dimineața, o oră plimbare în aer liber și cel puțin 3 ore kinetoterapie / săptămână de întreținere.

Kinetoterapia are la bază mai multe principii:

1. „Înainte de toate să nu faci rău” principiu enunțat de Hipocrate, care urmărește să infiltreze în conștiința practicanților prudență și să conștientizeze răspunderea majoră ce și-o asumă în conceperea și aplicarea unui tratament. Principiul participării conștiente și active, aplicat actului recuperator, impune conștientizarea structurii complexe a mișcării, capacitatea analizării și disecării în fazele ce o compun, precum și efectuarea corectă.

Pentru impulsionarea interesului bolnavului de a participa cât mai susținut, se cere prudență din partea kinetoterapeutului în anticiparea timpului necesar deținerii anumitor rezultate, deoarece nerealizarea acestora în intervalul scontat influențează negativ psihicul bolnavului, ducând uneori la refuzul acestuia de a participa la actul recuperator, pe când dobândirea lor în timpul prevăzut sau chiar înainte de termen, îl stimulează, îl încurajează.

2. Gradarea treptată a efortului necesită selectarea și succesiunea exercițiilor conform gradului lor de dificultate și aplicarea lor începând cu cele mai simple, până la cele mai complicate, ce angrenează în mișcare mai multe segmente și mase mari musculare. Dozarea exercițiilor se stabilește în concordanță cu pregătirea fizică a organismuui. Individualizarea tratamentului presupune selectarea exercițiilor și a metodelor ce urmează a fi aplicate în funcție de specificul afecțiunii, capacitatea de adaptare a organismului la efort, de celelalte afecțiuni asociate, de gradul de pregătire anterioară. Obligativitatea obținerii și întreținerii unui climat favorabil între bolnav și kintoterapeut, în scopul unei participări permanente, active și eficace la actul recuperator, adică obținerea unei bune cooperări. Acest principiu asigura unitatea de acțiune între cei 2 parteneri.În funcție de structura psihică a fiecărui pacient specialistul trebuie să adopte un anumit limbaj și o anumită tonalitate care să neutralizeze o serie de reacții negative ale acestuia și să-l stimuleze în lupta pentru sănătate.

Deci, în concluzie, relația kinetoterapeut – bolnav concură la eficienta actului medical în gonartroză.

Exercițiul fizic

Orice program de recuperare Kinetică are la bază exercițiul fizic.

Un exercițiu fizic terapeutic este structural format din 3 părți:

1. Poziția de start și mișcările efectuate în cadrul acestei posturi.

2. Timpul de contracție musculară (concentrică, excentrică, izometrică) necesară în cadrul exercițiului.

3. Elemente declanșatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a răspunsului.

Prin exercițiul fizic se urmărește mobilizarea articulară, creșterea forței musculare și obținerea coordonării și abilității.

Exercițiile se vor face lent, de la stadiile cele mai joase de forță musculară, redoare, trecându-se treptat spre exercițiile care cer forță, amplitudine sau coordonare aproape normale.

exercițiile trebuie să se bazeze pe poziții de start stabile;

exercițiile de tonifiere musculară se execută pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă;

orice exercițiu fizic este însoțit de o pauză de relaxare.

Exercițiul fizic trebuie făcut în corelație cu capacitatea funcțională a structurilor implicate în exercițiu, capacitate funcțională ce crește treptat, odată cu aplicarea repetată a exercițiului fizic terapeutic.

În realizarea exercițiului fizic există cinci poziții fundamentale: ortostatică, în șezând, în genunchi, culcat (decubit ventral, dorsal, lateral) și în atârnat.

Observațiile clinice au arătat că o mare parte din insuccesele sau întârzierile apariției efectelor pozitive ale exercițiilor fizice terapeutice se datorează posturilor inadecvate de pornire ale acestora. Exercițiul fizic va urmări întotdeauna un scop, el este construit în vederea obținerii unei finalități funcționale și anatomice.

Pentru a alcătui un program kinetologic, pe baza unei metodologii adecvate, exercițiile fizice se vor face sub formă de metode kinetologice, cu obiectiv terapeutic bine precizat, pentru un anumit pacient.

Metode kinetoterapeutice de recuperare funcțională a genunchiului cu gonartroză

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

1. Posturările – evidențierea flexumului și posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin „pene”adăugate la pantof.

2. Tonifierea musculaturii care „înzăvorăște” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal, dar și ischiogambieri; o atenție deosebită se va da rotatorilor;

3. Mobilizarea articulară

În primul rând pentru recâștigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei utilizându-se posturări, mobilizări pasive și active, cripetoterapie.

4. Refacerea controlului dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciții axio-distante și disto-axiale.

5. Menținerea unei bune funcționalități mioartrokinetice la nivelul articulațiilor adiacente, cât și la membrul opus.

În cadrul programului de recuperare se folosesc tehnici kinetice și akinetice. Dintre tehnicile akinetice un rol important în gonartroză îl are posturarea care poate fi liberă sau liber-ajutată prin suluri, perne, chingi. Postura de facilitare având rol de promovare a circulației de întoarcere, prin poziționarea piciorului în poziție antidecliva. Posturile corectoare se adresează doar părților moi, al căror țesut conjunctiv poate fi influențat.

Dintre tehnicile kinetice amintim pe cele dinamice care au la baza mișcarea sub toate formele ei.

Mobilizarea pasivă utilizată ca tehnică terapeutică și de recuperare, menține amplitudinea normală articulară și troficitatea structurilor articulare prin stimularea circulației locale:

creste amplitudinea articulară prin ruperea aderențelor la planurile de alunecare;

diminuează contractura musculară sau retractura;

declanșează „strech-reflexul” prin mișcarea pasivă de întindere bruscă a mușchiului;

ca mobilizări pasive se folosesc: tracțiunile, tracțiunile discontinue sunt indicate în cazul articulațiilor dureroase cu contractură sau în procesele inflamatorii articulare;

mobilizările pasive pur asistate executate de către kinetoterapeut; prizele și contraprizele au o mare importanță de facilitare neuroproprioceptivă.

Mobilizarea activă poate fi: activo-pasiva, se utilizează când se urmărește refacerea mobilității unei articulații și activă cu rezistență care are ca principal obiectiv creșterea forței musculare. Rezistența poate fi făcută cu ajutorul unor scripeți cu greutăți, prin greutăți, prin arcuri sau materiale elastice, prin apă, dar rezistența realizată de kinetoterapeut este cea mai valoroasă tehnică, deoarece se poate grada în funcție de forța mușchiului în sine și de forța acestuia la diverse niveluri pe sectorul de mișcare.

Ca tehnici kinetice statice amintim:

contractia izometrică (forța pe care o dezvolta un mușchi care caută să deplaseze un obiect imobil, în acest timp mușchiul nu-și schimbă lungimea);

relaxarea musculară care are la bază inducerea conștientă a decontractării mușchiului, cu realizarea senzației kinestezice a unei astfel de stări în contrast cu cea de contracție. Există mai multe metode de a realiza relaxarea;

posturarea segmentului în sprijin absolut pe un plan orizontal sau în chingi;

scuturarea ritmică a membrului respectiv executată de un asistent în timp ce pacientul caută să-și relaxeze musculatura;

masaj blând deasupra mușchiului.

Relaxarea generală a întregului corp este în strânsă legătură cu relaxarea psihică.

Metoda Kabat, este o altă metodă utilizată în recuperarea genunchiului.

Metoda Kabat este o metodă de facilitare neuromusculară proprioceptivă, care introduce schemele de mișcare globale ca element facilitator proprioceptiv.

Kabat a plecat în realizarea acestei metode de la faptul că marea majoritate a mișcărilor umane (mai ales cele de muncă) se fac în diagonală și spirală, iar orientarea mușchilor, a inserțiilor lor, ca și a ligamentelor are aceeași direcție spiralată și în diagonală.

Schemele de facilitare Kabat sunt utilizate:

pasiv, de către kinetoterapeut, determinându-se astfel limitele amplitudinilor de mișcare;

activ, prin mișcare liberă, fără rezistență, fără ghidaj;

activo-pasiv, mișcare liberă, dar cu ghidaj din partea kinetoteraputului;

activ, cu rezistență, pentru creșterea forței musculare, cu sau fără introducerea unor momente de contracție izometrică pe parcursul arcului de mișcare.

Schema de mișcare debutează cu poziția inițială (poziția de lungime maximă a mușchiului) și se termină cu poziția finală (poziția de scurtare maximă) a mușchiului. Mișcările se fac pe toată amplitudinea posibilă, doar în situații speciale se pot executa și amplitudini mici.

Se folosesc ambele diagonale pentru membrele inferioare, lucrându-se inițial membrul inferior sănătos, apoi cel afectat.

Diagonala Kabat pentru membrele inferioare (se vor descrie cele pentru membrul inferior drept)

Diagonala flexie-adductie-rotatie (d1 flexie)

Kinetoterapeutul – în ortostatism, la picioarele pacientului.

poziția ințială- membrul inferior stâng la nivelul membrului inferior drept al pacientului, perpendicular pe diagonala de mișcare, repartizându-și greutatea pe membrul inferior drept, paralele cu direcția de mișcare.

poziția finală- membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mișcare, astfel încât greutatea corpului este transferată pe membrul inferior (printr-o mișcare de pășire și pivotare realizată simultan cu mișcarea în diagonală a membrului inferior al pacientului).

Prizele cu mâna dreaptă cuprind fața dorsală a piciorului pacientului, policele se sprijină pe marginea laterală, iar degetele II – IV exercită presiuni pe marginea mediană a piciorului, pentru a stimula extero- și proprioceptorii.

Pacientul în decubit dorsal și relaxat

pozitia inițială: coapsa în extensie, abducție, rotație internă genunchi în extensie, picior în extensie și pronație, iar degetele în flexie;

din această poziție inițială se efectuează o mișcare în diagonală (cu sau fără comandă „acum trage piciorul la șoldul stâng„); se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv) fiind inițiată de componenta de rotație, care se amplifică pe parcurs;

miscarea constă în următoarele aspecte pentru fiecare segment al membrului superior (poziția finală): degetele – extensie, picior – flexie, supinație, genunchi – extensie, coapsa – flexie, adducție, rotație externă.

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului; poziția inițială va fi cu genunchiul flectat la marginea mesei kinetice.

Diagonala flexie – abducție – rotație internă (d2 flexie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral dreapta de pacient, la nivelul coapsei acestuia.

pozitia inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept, paralel cu diagonala de mișcare, iar stângul perpendicular pe acesta.

în cursul mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior stâng.

pozitia finală – membrul inferior stâng, prin pivotare se așează paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior drept perpendicular pe acesta.

Prizele – cu mâna dreaptă, kinetoterapeutul cuprinde fața dorsală a piciorului pacientului, astfel încât policele este plasat pe marginea medială, iar degetele II – V exercita presiuni asupra degetelor și marginii laterale a piciorului; mâna stângă se aplică deasupra genunchiului, pentru a-l menține extins.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat

poziția inițială- coapsa în extensie, adducție, rotație externă, genunchi în extensie, picior în extensie și supinație, degetele în flexie (membrul inferior opus trebuie abdus);

miscarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv), iar schema de mișcare se execută la comandă „acum răsucește călcâiul în afară și trage membrul inferior în sus„

pozitia finală- degetele în extensie, piciorul în flexie și pronație, genunchi în extensie, coapsa în flexie, abducție, rotație internă.

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului.

Diagonala extensie – abducție – rotație internă (d1 extensie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral de partea dreaptă a pacientului (în dreptul genunchiului).

pozitia inițială – membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mișcare perpendicular, iar cel drept anterior stângului, perpendicular pe diagonala de mișcare;

pozitia finală – membrul inferior stâng la nivelul membrului inferior drept al pacientului, perpendicular pe diagonala de mișcare, repartizându-se greutatea pe membrul inferior drept, paralel cu direcția de mișcare, printr-o mișcare de flectare la nivelul genunchiului și poziția înapoi.

Prizele – cu mâna dreaptă pe fața plantară, opunându-se flexiei degetelor, degetele II-V exercita presiuni pe marginea medială a piciorului; mâna stângă este aplicată deasupra genunchiului, opunându-se flexiei acestuia.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat.

poziția inițială – coapsa în flexie, adducție, rotație externă, genunchiul în extensie, piciorul în flexie, supinație, degetele în extensie;

din această poziție, se execută mișcarea în diagonală, după câteva întinderi musculare (stretchreflex pasiv) de sus în jos, la comandă „acum răsucești călcâiul în afara și împingi degetele în jos”;

poziția finală corespunde poziției inițiale a D1 flexie – degete în flexie, coapsa în extensie, abducție și rotație.

Schema se poate executa cu genunchiul extins sau flectat.

Diagonala flexie – abducție – rotație internă (d2 flexie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral dreapta de pacient, la nivelul coapsei acestuia.

pozitia inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept, paralel cu diagonala de mișcare, iar stângul perpendicular pe acesta;

in cursul mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior stâng;

pozitia finală – membrul inferior stâng, prin pivotare se așează paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior drept perpendicular pe acesta.

Prizele – cu mâna dreaptă kinetoterapeutul cuprinde fața dorsală a piciorului pacientului, astfel încât policele este plasat pe marginea medială, iar degetele II – V exercita presiuni asupra degetelor și marginii laterale a piciorului; mâna stângă se aplică deasupra genunchiului, pentru a-l menține extins.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat adducție

poziția inițială – coapsa în extensie, rotație externă, genunchiul în extensie, picior în extensie și supinație, degetele în flexie (membrul inferior opus trebuie abdus);

miscarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (strech-reflex pasiv), iar schema de mișcare se execută la comanda „acum răsucești călcâiul în afară și trage membrul inferior în sus”;

poziția finală – degetele în extensie, piciorul în flexie și pronație, genunchiul în extensie, coapsa în flexie, abducție și rotație internă.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat adducție

poziția inițială – coapsa în extensie, rotație externă, genunchiul în extensie, picior în extensie și supinație, degetele în flexie (membrul inferior opus trebuie abdus);

miscarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (strech-reflex pasiv), iar schema de mișcare se execută la comanda „acum răsucești călcâiul în afară și trage membrul inferior în sus”;

poziția finală – degetele în extensie, piciorul în flexie și pronație, genunchiul în extensie, coapsa în flexie, abducție și rotație internă;

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului.

Schemele de mișcare se aplică inițial grupelor de mușchi puternici. Se folosesc două scheme de mișcare opuse:

schema agresivă, musculatura membrului se poziționează în zona alungită, executa contracție și se scurtează;

schema antagonistă, musculatura membrului se poziționează în zona scurtată, execută contracție și se lungește.

Tehnicile de facilitare neuro-musculară proprioceptivă se bazează pe stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații, de aceea se pune accent pe priză care se face astfel încât:

să indice direcția de mișcare pe care o execută terapeutul;

se aplică pe o grupă de mușchi, fie agoniști, fie antagoniști;

când apare durere pe mușchii la care nu se face priză se schimbă priza.

Aceste tehnici se bazează și pe stimularea telereceptorilor (văz, auz), adică pacientul vede ce se execută de către kinetoterapeut și primește comenzi de la kinetoterapeut.

Tratamentul gonartrozei prin terapie ocupațională

Alături de terapiile medicamentoase, de fizio și kinetoterapie, psihoterapie, recuperarea bolnavului cu gonartroză cuprinde și terapia ocupațională (ergoterapia).

Aceasta urmărește recuperarea motricității, reluarea activităților cotidiene, adică redobândirea autonomiei și reintegrarea psihosocială (reluarea relațiilor cu mediul psihosocial). Există o terapie ocupațională de funcție, aplicată în stările mai grave, în care bolnavul a pierdut și obișnuințele primare, instinctuale, pe care trebuie să le recapete (alimentație, toaleta zilnică).

Alteori se urmărește consolidarea rezultatelor obținute. Aici intră activități recreative, hobiterapia, activități de utilitate practică, tricotaj. Vor fi luate în considerație ideile și preferințele bolnavilor, experiența personală. Pe măsura posibilităților, bolnavii vor fi dirijați către activități noi. Vor fi evitate activitățile grele.

Ergoterapia corelată cu celelalte tratamente urmărește ca individul să se poată autoservi, deplasa cu mijloace de transport specifice sau în comun, practica anumite jocuri, sporturi, activități zilnice (ADL) sau chiar să-și reexercite profesia.

Capitolul Iii Desfășurarea experimentului

Iii.1 Locul de desfășurare

Ambulatorul Spitalului Judetean-BFT în care am desfășurat acest studiu oferă toate posibilitățile de explorare și evaluare, dispunând de mijloace de tratament moderne cât și de un bazin de recuperare.

Am putut beneficia de dotarea modernă a acestei unități de tratament cât și de colaborarea cadrelor specializate în domeniu.

Dotarea sălilor de kinetoterapie este următoarea: spaliere, canapea, bancă de gimnastică, saltele, aparate confecționate de imaginația kinetoterapeutului, saci de nisip, aparatură de electroterapie, stepper, bicicletă ergometrică, gantere, scripeți, aparatură Kettler.

Pentru explorarea și evaluarea pacienților dispunem de goniometre, bandă metrică, cântar, fise speciale de înregistrare a datelor culese.

Sectorul de hidroterapie este dotat și cu un bazin cu apă unde se pot efectua programe de hidrokinetoterapie.

Iii.2 Durata și etapele cercetării.

Pentru cercetare mi-am selecționat trei subiecți ce au intrat în tratament în perioada ianuarie-octombrie 2014 cercetarea desfășurându-se astfel:

în prima etapă a avut loc documentarea teoretică care a constat în studierea materialului din literatură de specialitate și am luat legătura cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medic, fizioterapeut);

în etapa a două am selecționat subiecții și mi-am alcătuit o grupă destinată recuperării. De asemenea în cadrul acestei etape mi-am pregătit materialele pentru testare și pentru tratament;

în etapa a treia am elaborat și aplicat programele de kinetoterapie în vederea recuperării pacienților după o evaluare individuală;

in etapa finală am apreciat evoluția dinamică a parametrilor, am prelucrat grafic datele culese și am interpretat datele obținute.

Iii.3 Esantionul de subiecți cuprinși în cercetare.

Cercetarea s-a făcut pe un eșantion de trei subiecți, structurați astfel:

Iii.4 Metodologia folosită în conceperea și aplicarea programului de kinetoterapie.

În urma diagnosticului clinico-functional prin care s-au identificat și evaluat exact datele legate de disfuncționalitatea apărută după gonartroză s-a aplicat tratamentul recuperator.

Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament fiind ședința de tratament (exerciții ) ce ține cont de :

1. Parametrii generali:

tipul și specificul disfuncționalității;

varsta pacientului;

profesia pacientului;

capacitatea fizică generală.

2. Parametrii particulari:

stadiul și forma bolii;

semne fizice care însoțesc afecțiunea;

gradul de afectare al capacității funcționale.

Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar și îndreptat spre realizarea obiectivelor propuse și scopul vizat de recuperare.

Planul general de tratament recuperator în gonartroză

1. Combaterea durerii

2. Refacerea stabilității pasive și active

3. Refacerea mobilității articulare

4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară

Pornind de la planul general de tratament care respectă principiile generale ale kinetoterapiei genunchiului în gonartroză, am individualizat programele de recuperare ale pacienților în funcție de parametrii menționați.

Mijloace, principii, tehnici și metode

Tratament medicamentos – antalgic și antiinflamator

Hidrokinetoterapia – pentru sedarea durerii, creșterea mobilității articulare.

Electroterapia – curenți de joasă frecvență, diapulse, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic.

Masajul membrului inferior.

Gimnastică medicală.

1. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor și "zăvorâtor" al genunchiului s-a realizat prin :

Exerciții izometrice :

decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul;

decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână menține coapsa pe planul patului, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, extins, membrul inferior;

șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțiile ;

șezând sau decubit dorsal, cu genunchii flectați, lipiți puternic unul de altul.

Se comandă contracția pentru extinderea gambei , fără să se execute, continuând să se țină strâns lipiți genunchii;

Exerciții cu rezistență progresivă:

decubit dorsal, genunchii îndoiți, se execută extensia gambei, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra rezistența se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului;

șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistență;

sprijin pe genunchi și pe palme, se extind genunchii ca să se ajungă în sprijin pe mâini și pe vârfurile picioarelor;

pacientul în decubit ventral sau șezând, instalație cu scripete și contragreutăți care se prind de gleznă; genunchiul în flexie 90° se execută extensia gambei;

pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afară patului, membrul inferior opus flectat, se sprijină cu piciorul pe pat; priza se face pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distală pe gambă; se execută flexia dorsală a piciorului și în continuare extensia gambei în totalitate – se opune rezistență ;

pacientul șezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică (extensia genunchiului ) până apare oboseala musculară (exerciții De Lorme).

2. Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate critică între 60° – 90° flexie, prin creștere de forță și rezistență.

Tipuri de exerciții globale și selective:

pacientul în decubit dorsal cu coapsa întinsă , gamba în afară patului, membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat, kinetoterapeutul, face priză pe fața anterioară a coapsei, distal și pe gambă tot distal, pacientul încearcă flexia coxo-femurală, blocată de kinetoterapeut, execută în continuare extensia gambei contra rezistenței;

pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara mesei;

membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat;

kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă;

pacientul executa flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mișcările sunt contrate în așa fel încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia gambei să-și urmeze amplitudinea în totalitate;

varianta – membrul inferior afectat pleacă de la poziția de triplă flexie kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent și cu întinderea coapsei;

decubit dorsal, articulația coxofemurală flectata la 90°, din această poziție se execută extensia genunchiului contra unei rezistențe ;

decubit dorsal, membru inferior în ușoară flexie a genunchiului (10°), kinetoterapeutul apucă rotula trăgând-o în jos și afară ;

se comandă extensia completă, cu fracționarea rotulei în sus și înăuntru;

exerciții la bicicleta ergometrică;

genuflexiuni (până la 50° din fiexia totală).

3. Tonifierea ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de extensie la genunchiul instabil.

Exerciții izometrice:

decubit dorsal, kinetoterapeutul așează o mână pe fața anterioară a gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă să-l flecteze, pacientul menținându-l însă extins;

decubit ventral, sub gleznă pe fața anterioară se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să flecteze cu 15° – 20°;

kinetoterapeutul aplica o rezistență cu mâna în spațiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.

Exerciții cu contrarezistenta:

pacientul în decubit dorsal, șoldul în flexie, genunchiul extins, se face extensia coapsei cu rezistența la nivelul talonului;

pacientul în șezând, gambele încrucișate (cea a membrului afectat deasupra), se execută contrarezistența cu gamba sănătoasă din decubit ventral, instalație la scripeți;

decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului, kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a coapsei și pe talpă, pacientul execută o coapsă contrată de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare flectând genunchiul ;

decubit dorsal cu coxofemurala și genunchiul ușor flectate, glezna în poziție indiferentă: prizele sunt aplicate pe fețele anterioare a coapsei și dorsală a piciorului, kinetoterapeutul opunându-se flexiei coapsei și flexiei dorsale a piciorului;

pacientul în decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei, membrul inferior opus îndoit, cu piciorul pe masă, coxofemurala este în ușoara adducție, genunchiul în rotație internă, iar piciorul în adducție, kinetoterapeutul face priză pe condilul intern și pe marginea externă a antepiciorului, pacientul execută o adducție a coxofemuralei și duce vârful piciorului lateral în adducție ;

pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat în flexia genunchiului și coxofemuralei, celălalt în sprijin pe pat, se pornește de la flexia cu abducția coxofemuralei, extensia genunchiului și abducția piciorului contra prizelor kinetoterapeutului, pacientul executând extensia și o ușoară abducție a coxofemuralei, cu flexia și rotația externă a gleznei și abducția genunchiului ;

din decubit heterolateral membrul inferior opus flectat, iar membrul inferior afectat în ușoară flexie, pacientul ridică genunchiul prin abducția și rotația externă a coxofemuralei, apoi ridică antepiciorul prin rotația externă a genunchiului și abducția piciorului; contrarezistența se aplică pe fața lateroexternă a piciorului.

4. Antrenarea tensorului fasciei lată și a tricepsuiui sural.

pacientul în decubit dorsal, membrul inferior opus în sprijin cu talpa pe pat, gamba celuilalt membru inferior în afara patului, coapsa în ușoară abducție; pacientul execută o flexie cu rotație internă a CF, concomitent cu abducția CF, continuând cu flexia;

rotația externă a genunchiului și cu abducția piciorului, priza se aplică distal pe coapsă deasupra genunchiului și pe fața externă a genunchiului;

în sprijinul unipodal, membrul inferior afectat poartă o sanda de reeducare, pe care este fixată o greutate la partea anterointernă, pacientul va duce piciorul în sus și lateral;

decubit ventral pe un plan înclinat, se ridică corpul în sus prin împingerea piciorului în flexie plantară, la început cu ambele picioare, apoi numai cu piciorul afectat;

din stând, ridicări pe vârfuri.

Refacerea mobilității articulare a genunchiului până la limite funcționale este un alt obiectiv important pe lângă stabilitate și forță și se realizează întotdeauna în paralel. Se utilizează:

mobilizări ale rotulei în plan transversal și longitudinal;

posturări pentru reducerea flexum-ului de genunchi, pacientul în decubit ventral, cu gamba în afara mesei, cu un săculeț de nisip sub genunchi;

stând pe un scaun cu piciorul întins pe un alt scaun se aplică greutăți pe genunchi;

exerciții autopasive și active cu propria greutate a corpului și cu îngreunări;

tehnici de facilitare.

Tipuri de exerciții:

pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, piciorul în flexie dorsală, vârful sprijinit pe pat, pacientul execută extensia totală a genunchiului;

pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, gamba în afara suprafeței de sprijin. Pacientul execută extensia genunchiului până la maxim, prin atârnarea liberă a gambei la marginea patului obligând genunchiul la maxim de extensie;

pacientul în decubit dorsal, gamba în afară patului atârnând; se execută flexii și extensii ale gambei cu propria greutate;

decubit dorsal, coapsa la 90°, se lasa gamba să cadă liber apoi se execută extensia completă;

decubit dorsal, membrul inferior afectat întins la verticală, pacientul execută flexia din genunchi, mâinile apucă de sub genunchi și ajută la menținerea membrului inferior pe verticală, flexia executându-se în virtutea gravitației prin greutatea gambei;

patrupedie, sprijin pe vârful picioarelor și mâini, ridicarea genunchilor de pe suprafața patului până la extensia completă;

decubit ventral, genunchii îndoiți, gamba membrului inferior sănătos va ajuta la efectuarea flexiei genunchiului afectat împingandu-l și obligându-l la o flexie accentuată, peste 90°;

decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un cordon elastic, capetele cordonului sunt în mâinile pacientului care-l trage, obligând genunchiul bolnav la o flexie accentuată;

stând cu fața la scara fixă, ridicarea pe vârful picioarelor cu extensia maximă a genunchiului, coborâre pe călcâie, vârfurile în sus , menținând extensia genunchilor;

stând cu fața la scara fixă, îndoirea genunchilor (semiflexiune), revenire cu ridicare pe vârfuri. Pentru a facilita o poziție antalgică s-au folosit tehnici de relaxare bazate pe izometrie – tehnica de " relaxare – opunere" și tehnica de stabilizare ritmică. Aceste tehnici cu efect de relaxare decontracturare au ca rezultat și creșterea mobilității articulare;

pacientul în decubit dorsal, (cu coapsa la 90°) sau din șezând, pacientul lasă relaxat membrul inferior, kinetoterapeutul prinde gamba cu o mână, cu cealaltă fixând coapsa și execută lent dar ferm o flexie a gambei, în momentul în care pacientul simte durerea de întindere a genunchiului va declanșa o extensie cu toată forța de care este capabil cvadricepsul.

Kinetoterapeutul opune rezistență. Această fază durează 5-6 secunde după care pacientul relaxează brusc cvadricepsul, moment în care kinetoterapeutul mai forțează câteva grade pe flexie, pauză 2 minute. Pe ședința se fac 3-5 încercări.

Exerciții gestice: – urcatul și coborâtul scărilor;

pășitul peste un obstacol;

aplecatul.

Terapia ocupațională: – înot, pedalaj la bicicletă sau activități manuale la diverse utilaje activate de pedală.

Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc "igiena ortopedică" a genunchiului:

greutatea corporală normală;

evitarea ortostatismului și mersului prelungit;

evitarea mersului pe teren accidentat;

mersul cu sprijinul în baston;

evitarea pozițiilor de flexie maximă;

evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului;

mișcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea în ortostatism;

corectarea cu susținătoare plantare a piciorului plat;

evitarea tocurilor înalte;

evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat în genunchi).

Principiile aplicării kinetoterapiei

În arsenalul mijloacelor terapeutice de care dispune recuperarea, kinetoterapia reprezintă un tratament de bază care folosește exercițiul fizic, sub diversele sale forme. Aplicarea sa corectă în sensul obținerii unor rezultate avantajoase și mai ales a menținerii lor, cere respectarea unor principii.

1. "Primum non nocere", principiul de bază al oricărui tratament, se referă la faptul că orice terapie se aplică pentru a îmbunătăți starea de sănătate a pacientului și niciodată pentru a-i dăuna. Cunoașterea efectelor profilactice și terapeutice ale practicării exercițiului fizic care presupune o bună cunoaștere și o bună pregătire teoretică și practică a specialiștilor din domeniu.

Cunoașterea exactă a diagnosticului și a stării funcționale a pacienților care stă la baza formării și alcătuirii unor programe de recuperare cât mai corecte și eficiente ce au ca rezultat finalizarea optimă a actului recuperator.

2. Principiul precocității tratamentului, care presupune începerea recuperării cât mai devreme posibil, întârzierea ei ducând la prelungirea duratei tratamentului, apariția sechelelor, complicațiilor și scăderea șanselor de recuperare.

3. Principiul accesibilității în selectarea și combinarea mijloacelor utilizate în recuperare urmărește respectarea particularităților individuale, de vârstă, sex, pregătire anterioară. Respectarea acestui principiu reclamă o bună cunoaștere din partea kinetoterapeutului, a modului de investigare, măsurare și evaluare a capacității individuale a pacientului, corelate cu indicațiile și referirile date de către medicul curant.

4. Principiul individualizării tratamentului impune kinetoterapeutului respectarea unor factori:

cunoașterea temeinică a pacientului, tratamentul trebuind individualizat pe baza datelor personale;

tratamentul prin kinetoterapie solicită organismul în totalitatea sa, chiar și atunci când exercițiile fizice folosite sunt analitice;

suprimarea bruscă a independenței de mișcare, imposibilitatea îndeplinirii obligațiilor zilnice au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului;

bolnavii obișnuiți cu efectuarea exercițiului fizic în mod organizat participă cu mai mult succes la programul de tratament;

sexul condiționează durata tratamentului, mobilitatea recăpătându-se mai ușor la femei iar forța la bărbați:

vârsta are influențe deosebite asupra duratei tratamentului;

calitatea tratamentului medical influențează în mod direct durata, prelungind sau scurtând timpul de recuperare.

5. Principiul gradării efortului este obligatoriu în kinetoterapie chiar și în cazul în care este afectat doar un segment sau o parte a corpului care conduce către scoaterea bolnavului din circuitul activităților curente, iar reluarea și reintegrarea în cadrul normal se face doar treptat. Solicitarea capacității funcționale a segmentului afectat, pornind de la limita inferioară a posibilităților normale, crește zi de zi pentru a-l integra în final în contextul de mișcări cotidiene normale.

Ținând cont de posibilitățile individuale de moment ale pacientului, dozarea efortului se face gradat, trecând de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut.

Principalul mijloc al recuperării genunchiului în gonartroza secundară genuvarum este exercițiul fizic sub multiplele lui forme, iar pentru alcătuirea unui tratament kinetoterapeutic eficient se vor avea la baza exercițiile fizice:

exercițiile se vor baza pe poziții de start solide, stabile, menite să faciliteze travaliul muscular;

progresivitatea exercițiilor va fi lentă de la stadiile cele mai joase de forță musculară și până la cele care asigură stabilitatea activă a genunchiului;

exercițiile de tonifiere musculară se vor executa pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă, în principal musculatura extensoare;

exercițiile de mobilitate articulară vor urmări obținerea unghiurilor utile activităților obișnuite, kinetoterapeutul va trebui să cunoască bine aceste unghiuri și să țină seama de activitățile curente ale pacientului;

reducerea flexumului de genunchi, în stadiu inițial, este primordial deoarece pierderea mobilității pe ultimile grade de extensie privează genunchiul de stabilitate în mers.

6. Respectarea unor principii și reguli de conduită medicală pe care pacientul va trebui să le ia în considerare pe tot parcursul vieții, atât în timpul programului de tratament, cât și după. Se va avea în vedere: evitarea frigului și a umezelei, a efortului intens, menajarea genunchiului, corectarea excesului ponderal (element major de prognostic), limitare în timp a mersului și ortostatismului, renunțarea la încălțăminte cu tocuri înalte. Tot ca principii ce trebuiesc respectate și după ameliorare, sunt și urmărirea periodică a curelor de tratament în stațiuni de profil, a băilor, a fizioterapiei.

Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat până la refacerea calităților fizice și se va continua pentru păstrarea lor cu reluarea activităților de muncă și viața cât mai aproape de normal.

Atitudinea kinetoterapeutica la gonartroza

Gonartroza reprezintă o localizare frecvență a procesului artrozic, deși mai puțin severă decât coxartroza, rămâne o afecțiune supărătoare, chiar invalidantă.

Evoluția gonartrozei este cronica cu pusee de acutizare în urma cărora se accentuează deteriorarea statică și dinamică a articulației.

În lipsa unui tratament conservator capabil să favorizeze regenerarea cartilajului afectat de artroză, tratamentul kinetoterapeutic rămâne cea mai rațională soluție terapeutică deoarece medicina fizică poseda mijloacele necesare combaterii durerii, a inflamației cronice și poate preveni deformațiile invalidante.

Atingerea obiectivelor propuse în cadrul procesului recuperator va avea în vedere selectarea celor mai eficiente mijloace terapeutice specifice medicinii fizice cu condiția ca metodologia de aplicare să fie adaptată la stadiul bolii, să fie progresivă și urmată cu consecvență.

Genunchiul este o articulație importantă care realizează mișcări de flexie și extensie, iar membrul inferior are nevoie de stabilitate și mobilitate care se pot obține în mod deosebit prin mijloacele kinetoterapeutice, ținând cont de anumite particularități ale acestei articulații după cum urmează:

1. Reacția inflamatoare articulară și durerea dictează continuu atitudinea recuperatorului care va utiliza toate mijloacele antiinflamatorii la îndemână. Medicația antiinflamatorie se asociază cu: crioterapia, electroterapia (curenți de joasă frecvență, laser, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic, diapulse). Obținerea indoloritătii este primul obiectiv în recuperarea genunchiului, nu numai pentru că un genunchi dureros este practic nefuncțional ci și pentru faptul că durerea limitează mult posibilitățile de recuperare.

2. Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de altă parte de aparatul musculo-tendinos (stabilitatea activă). Afectarea unuia sau altuia determină "sindromul de instabilitate a genunchiului".

Refacerea stabilității pasive se face prin posturi respectând pozițiile anatomofunctionale și prin punerea în poziție normală a suprafețelor articulare sau prin intervenții chirurgicale asigurând refacerea integrității aparatului stabilizator, atunci când tratamentul conservator nu reușește.

Având în vedere faptul că în gonartroză instabilitatea activă a genunchiului este unul din deficitele funcționale vom urmări tonifierea musculaturii. Mușchiul cvadriceps femural este un mușchi voluminos care realizează de unul singur extensia gambei pe coapsă oferind, corpului în ortostatism și în mers posibilitatea menținerii centrului de greutate deasupra punctului de sprijin. Tonusul lui nu poate fi unul oarecare ci de cel puțin 4 sau 5 pe scara valorilor tonusului muscular 0-5, stabilitatea activă a genunchiului este imposibilă fără aceste valori. Eficiența exrcitiilor de tonifiere a cvadricepsului depinde de poziția șoldului, astfel ea este maximă pentru vaști când șoldul este flectat la 90°, iar pentru dreptul anterior cu șoldul în flexie de 90°-125°. În cadrul exercițiilor de tonifiere a cvadricepsului o atenție deosebită trebuie acordată vastului intern care se hipotrofiază foarte repede. Spre deosebire de cvadriceps, musculatura posterioară a coapsei și în principal ischiogambierii , nu are tendința de hipotrofie ci mai degrabă spre retractură. Cum însă ei întăresc posterior structurile capsulo ligamentare, în instabilitatea de genunchi se pune uneori problema tonifierii lor.

Având un rol important în stabilitatea laterală a genunchiului, mușchiul tensorul fasciei lată, este tonifiat din diferite poziții și în diferite unghiuri de flexie a genunchiului.

Pentru a crește forța unui mușchi este obligatoriu de îndeplinit una din cele două condiții:

realizarea unei tensiuni maxime în mușchi;

realizarea unui "stres" muscular.

Creșterea forței musculare prin mărirea tensiunii maxime de contracție prin trei tipuri:

contracția izometrică;

contracția concentrică;

contracția excentrică.

Avantajele contracțiilor izometrice:

mare eficiență în obținerea creșterii de forță musculară și hipotrofie musculară;

necesită timp foarte scurt;

nu este obositoare.

Refacerea tonusului se va realiza prin mișcări specifice utilizând tipuri de contracție musculară în combinații diferite, la unghiuri unde efortul său este mai mare, executate din decubit dorsal, șezând sau în ortostatism.

Ca tehnică se execută serii de 3-4 exerciții cu pauză de 2 min între ele; se repetă de 1-2 ori în timpul zilei.

Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptive (F.N.P.):

inversarea lentă I.L. și inversarea lentă cu opunere I.L.Q, rațiunea tehnicii I.L. se bazează pe legea "inducției succesive" a lui Sherrington, o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă a antagonistului ei, repetarea I.L. și I.L.O. va duce la facilitarea musculaturii în ambele direcții.

contracții repetate C.R., se utilizează când mușchii sunt activi pe toată schema de mișcare, dar fără să aibă o forță egală peste tot; C.R. se bazează pe efectul "stretch-reflex-ului".

exerciții cu încărcare progresivă (tip De Lorme) se efectuează din poziția șezând cu fixarea unor greutăți de valori progresive la nivelul gleznelor cu extensia gambelor până la apariția senzației de oboseală pulmonară.

3. Pentru asigurarea unei bune mobilități articulare a genunchiului până la limite funcționale pentru o activitate normală a membrului inferior, este necesară în primul rând extensia genunchiului până la 0° și o flexie până la cel puțin 90° (pentru mers, pentru adoptarea poziției șezând), până la 110° (pentru urcarea și coborârea treptelor, pentru mersul pe bicicletă) și de 130° (pentru activitate în limite cel puțin funcționale ale membrului inferior).

Recâștigarea extensiei zero este absolut necesară deoarece fără aceasta membrul inferior respectiv este mai scurt decât celălalt, afectând astfel mersul și contribuind atât la lezarea suprafețelor articulare ale genunchiului cât și la dezechilibrarea coloanei.

Mișcările active de flexie și extensie se vor asocia cu mișcări de rotație, pentru învingerea contacturii-retracturii aparatului extensor se folosesc exerciții de contracție-relaxare cu pauze intercalate de 2 minute, 3-5 exerciții pe ședință.

Tehnici de facilitare neuromusculară pentru promovarea și obținerea mobilității:

inițiere ritmică l.R. – se folosesc exerciții pentru învingerea contracturii-retracturii;

relaxare – opunere R.O. – este o tehnică pur izometrică, utilizată când amplitudinea unei mișcări este limitată de contractura musculară;

stabilizarea ritmică S.R. – tehnica are la bază tot izometria.

4. Exercițiile axio-distale și disto-axiale folosite pentru refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate).

5. Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc igiena ortopedică a genunchiului:

evitarea ortostatismului și mersului prelungit;

greutatea corporală;

mersul cu sprijin în baston;

evitarea pozițiilor în flexie maximă;

evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului;

mișcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea în ortostatism;

evitarea tocurilor înalte.

Din cadrul sistemului mijloacelor asociate kinetoterapiei folosite în recuperarea genunchiului în gonartroza amintim:

1. Hidrokinetoterapia (apa la 37.5° C) în bazinul cu apă:

se execută mișcări libere de flexie-extensie a genunchiului;

condițiile facilitatoare ale apei calde că mediu pentru kinetoterapie;

căldura apei sedează durerile, relaxează musculatura crește complianta țesuturilor moi făcându-se mai ușor distensibile;

descărcarea de greutatea corpului (principiul lui Arhimede) respectiv raportul dintre greutatea specifică sau densitatea apei care este unu și greutatea specifică sau densitatea relativă a corpului.

După calculul lui Dupertus și Pitts aceasta greutate specifică a corpului (cu aer în plămâni) este de 0.974, ceea ce înseamnă că este cu 0.226 sub cea a apei diferența suficientă pentru a permite plutirea corpului și aproape anihilarea forței gravitaționale.

Rezultatul este capacitatea de a utiliza forțe musculare reduse pentru mobilizările articulare, creșterea capacității de relaxare scăderea durerii articulare.

2. Terapia ocupațională este o formă a kinetoterapiei active, care continuă sub aspecte variate și atractive, exercițiile de mobilitate articulara. Că sporturi indicate menționăm înotul.

3. Mecanoterapia introdusă de peste 100 de ani de Gustav Zenter la noi a fost folosită în mai multe săli de gimnastică și unele stațiuni balneare. Părți din tehnologia acestei metode mecanice sunt regăsite în aparatura modernă de azi.

Mecanoterapia utilizează toate variațiile de pârghii ajutând la creșterea amplitudinii articulare, facilitează sau îngreunează mișcarea unui segment de membru.

4. Scripetoterapia cu toate variantele ei (suspendare-miscare-resort, miscare-contra, greutate-miscare) utilizează mișcarea activă, facilitata sau îngreunată în funcție de starea musculaturii.

Sub raportul beneficiarului articular este o metodă care ajută mult la remobilizarea articulațiilor.

Kinetoterapia este ajutată de alte procedee cu rolul de a crește elasticitatea tisulară, de a reduce contracturile și retracturile:

masajul local cu gheață;

unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic;

curenți de joasă frecvență, curenți interferențiali de medie frecventa său utilizându-se formele excitomotorii;

laser;

proceduri ce vizează îmbunătățirea vascularizației și implicit a troficității tisulare locale, diatermie, câmpuri electromagnetice de joasă fracventa;

masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare grație efectului favorabil asupra stimulării propriocepției (menținerea tonusului muscular) și prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. În plus, efectul circulator și biotrofic tisular local nu pot fi neglijate.

Manevrele de petrisaj ca și de întindere sunt executate lent și ritmic pe fața anterioară, posterioară a coapsei cât și pe musculatura gambei. Masajul larg, de la vârful piciorului până la rădăcina coapsei, cu viza circulatorie trebuie întrerupt de manevre de tip fricțiune, vibrații, petrisaj, efectuate pe zonele de inserție tendinoasă și ligamentara.

Tehnica masajului transvers va fi utilizată predilect pentru structurile ligamentare dureroase.

Capitolul iV Concluzii și propuneri

iV.1 Evaluarea individuală a pacienților (analiza cazurilor)

În urma tratamentului recuperator am prezentat rezultatele obținute, în dinamica evoluției lor înregistrate de la primă examinare până la ieșirea din tratament a pacienților.

În fișele de testare individuală sunt prezentate valorile înregistrate în urma examinărilor goniometrice și a testingului muscular.

Analiza nr. 1

Primul caz, pacienta I.E. de sex feminin, vârsta 57 ani, infirmieră s-a prezentat pentru tratament balnear în unitatea noastră la data de 26-01-2014, cu următoarele simptome subiective:

dureri la nivelul genunchiului stâng, care au un caracter mecanic clar, declanșate la urcatul și coborâtul scărilor și la efort;

dureri declanșate la poziții care măresc presiunea intraarticulară;

mers greu necesitând utilizarea bastonului.

În urma efectuării examenului obiectiv s-au putut constata următoarele:

articulația genunchiului tumefiată, marita ca volum;

deformarea articulației, evidentă în plan frontal;

la mobilizarea articulara apar dureri;

un ușor flexum al genunchiului stâng;

prezența varicelor la nivelul membrului inferior stâng;

deficit de forță musculară, predominanta pe musculatura extensoare a genunchiului stâng.

În urma examenului subiectiv, obiectiv și radiologic pacientul a fost diagnosticat cu gonartroza bilaterală, predominant stâng stadiul II. Programul acestui pacient a fost efectuat într-un interval de 7 luni: 26-01 -27-08-2014 cu mențiunea că prima etapă a durat 18 zile, după care pacientul a efectuat programul de gimnastică la domiciliu revenind în stațiune pentru a doua etapă a tratamentului pe data de 04-08-2014.

Prin aplicarea tratamentului balneo-fizio-kinetoterapeutic durerile și tumefacția s-au diminuat după a doua săptămână. Senzația de instabilitate dispare la sfârșitul celei de a două etape de recuperare, coborâtul și urcatul scărilor devenind normale.Evoluția valorică a amplitudinii mișcării articulare se poate observa în graficul nr. 1.

Goniometrie (grafic nr. 1)

Testările musculare inițiale ale membrului inferior drept au evidențiat o scădere a forței musculare cu două trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin metodologia expusă în cadrul programului kinetoterapeutic .

Evoluția testării musculare se prezintă astfel (în grafic nr. 2).

Testingul muscular (grafic nr. 2)

Observație: Se poate trage concluzia că în urma unei bune aplicări a procedurilor balneofizioterapeutice, masaj, tehnici de facilitare neuromusculară s-a ajuns la o mai bună funcționalitate a genunchiului datorat și în urma aplicării consecvente a programului kinetoterapeutic atât la sala de gimnastică cât și la domiciliul bolnavului.

Analiza nr.2

Al doilea caz, pacientul D.I. în vârstă de 60 de ani, sex masculin, pensionar se prezintă pentru tratament balnear pe data de 03.02.2014 în unitatea noastră.

Tratamentul s-a desfășurat în prima etapă 18 zile, începând cu 03.02.2014 și revine pentru a doua etapă la data de 01.09.2014.

Simptomele subiective au fost următoarele:

durere localizată în regiunea internă a genunchiului stâng care apare la mers după 30 minute, iar la genunchiul drept sub 30 minute, la urcatul și coborâtul scărilor și dispare când membrul nu este încărcat.

La examenul obiectiv am putut constata următoarele modificări:

articulațiile genunchilor sunt mărite ca volum, tumefiate, deviate la mobilizarea articulara apar durerile;

mobilitatea articulara este limitată în ceea ce privește extensia, am putut constata un flexum de genunchi bilateral accentuat;

am constat o hipotrofie musculară a musculaturii extensoare a genunchiului;

prezența varicelor bilateral.

În urma examenului subiectiv și obiectiv pacientul a fost diagnosticat cu gonartroza secundară genu-varum bilaterală stadiu avansat. Menționez că diagnosticul a fost confirmat de examenul radiologic.

Tratamentul a constat în :

medicatie pentru reducerea durerilor și a inflamației ;

balneofizioterapia constând în hidrokinetoterapie, bai galvanice și

electroterapie;

masaj ;

kinetoterapie aplicată pentru refacerea forței de contracție a cvadricepsului și obținerea unei bune mobilități articulare.

Evoluția goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 3.

Goniometrie (grafic nr. 3)

Testările musculare inițiale au arătat o scădere cu 3 trepte a forței musculare pe extensori și 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de creștere a forței expusă în cadrul programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a forței musculare.

Evoluția valorilor înregistrate în cadrul testărilor musculare se prezintă astfel: grafic nr. 4.

Testingul muscular (grafic nr. 4)

Observație: dată fiind vârsta pacientului și stadiul avansat al bolii, pot spune că am avut satisfacția unor rezultate mulțumitoare. Datorită colaborării foarte eficiente a pacientului am obținut o bună stabilitate și ușurință în deplasare.

Analiza nr. 3

Pacienta U.M. de sex feminin, vârsta de 59 ani, vopsitor, vine pentru tratament balnear la data de 03.03.2014 pentru o perioadă de 18 zile.

Simptomele subiective au fost următoarele:

durere la nivelul genunchiului drept intermitentă, iar la nivelul genunchiului stâng durerea apare după 30 min. de mers;

senzație de instabilitate la urcatul și coborâtul scărilor și pe teren accidentat;

mers ușor șchiopătat.

Examenul obiectiv a scos în evidență următoarele aspecte:

tumefacție la nivelul genunchiului drept;

prezența varicelor la gamba stânga;

un ușor flexum de genunchi antalgic;

limitarea moderată a mobilității pentru atingerea amplitudinii maxime de mișcare;

impotența funcțională variabilă;

hipotrofie cvadriceps, contractară pe musculatura flexoare.

Diagnosticul a fost de gonartroza bilaterală predominant dreapta, stadiul inițial.

A efectuat tratamentul 18 zile urmând să revină după 6 luni timp în care va urma la domiciliu programul de gimnastică.

Tratamentul recuperator a cuprins:

hidorkinetoterapie;

electroterapie;

masaj;

kinetoterapie.

Evoluția goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 5.

Goniometrie (grafic nr. 5)

Tonifierea musculaturii s-a făcut prin solicitarea progresivă a forței musculare, preferându-se exerciții de facilitare din posturi optimale expuse în cadrul programului de tratament, realizând o refacere totală a acesteia după cum este expus în graficul nr. 6.

Testingul muscular (grafic nr. 6)

Fișa de testare nr. 1 goniometrie

Testing muscular (manual)

(după Luciile Daniels și Marian Williams)

Obiective generale de tratament:

1. Combaterea durerii

2. Refacerea stabilității pasive și active

3. Refacerea mobilității articulare

4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului

Etapa I de tratament (27-01-2014 – 19-02-2014)

Obiective de etapa :

1. Combaterea durerii și a inflamației

2. Tonifierea musculară

3. Obținerea mobilității articulare

Mijloace folosite:

1. Medicație antalgică și antiinflamatorie.

2. Hidrokinetoterapie în bazin cu apă la temperatura de 37° cu durata unei ședințe de 20 minute, apa facilitează mișcările prin anihilarea forțelor gravitaționale, crește capacitatea de relaxare.

3. Fizioterapie – pacientul a efectuat în cadrul Ambulatoriului BFT ședințele de fizioterapie cu următoarele proceduri: curenți de joasă frecvență, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic, curenți interferențiali de medie frecvența pentru stimularea contracției musculare.

4. Masajul tonifiant al membrului inferior (10 – 15 minute). Manevrele folosite au fost cele de petrisaj cât și cele de întindere executate lent și ritmic pe fața anterioară și posterioară a coapsei cât și pe gamba. Masajul larg de la vârful piciorului spre coapsa cu efect circulator și biotrofic tisular a fost întrerupt de manevre de tip fricțiune, vibrații efectuate pe zonele de inserție tendinoasă și ligamentara.

5. Gimnastică medicală: adoptarea de posturi libere și liber ajutate pentru flexumul de genunchi: decubit ventral, coapsele sprijinite pe pat iar gamba în afară suprafeței patului, atârna liber.

Exerciții izometrice :

pentru musculatura extensoare a genunchiului;

decubit dorsal, se contractă puternic cvadricepsul;

sezand, cu gamba în extensie, se execută contracțiile;

sezand sau decubit dorsal, kinetoterapeutul cu mâna menține coapsă pe planul patului apăsând cvadricepsul, iar cealaltă mână sub călcâi, pacientul încearcă să ridice, extins, membrul inferior;

pentru musculatura flexoare;

decubit ventral, sub gleznă anterioroara se pune un sac cu nisip astfel încât genunchiului să flecteze cu 15-20°, kinetoterapeutul aplica o rezistență cu mâna în spațiul popliteu, iar pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței.

Exerciții active cu rezistența progresivă executate din diferite poziții.

Mobilitate articulara:

mobilizare pasivă a genunchiului din decubit dorsal;

Fig.23 Mobilizare pasivă Fig.24 Mobilizare pasivă

mișcări pasivo-active și active executate atât pentru flexie cât și pentru extensie;

mobilizare pasivă a genunchiului din decubit ventral;

Fig.25 Mobilizare pasivă din decubit ventral Fig.26 Mobilizare pasivă din decubit ventral

exerciții active împotriva gravitației și cu ingreunări.

Tipuri de exerciții:

din decubit ventral, membrul inferior întins, piciorul în flexie ventrala, vârful sprijinit pe pat, pacientul executa extensia totală a genunchiului;

din decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului, membrul inferior opus cu talpa pe pat se execută flexii și extensii ale gambei cu propria ei greutate;

din decubit dorsal coapsa la 90°, se lasa gamba să cadă liber apoi extensie completă a genunchiului;

tehnici de facilitare pentru obținerea unghiurilor maxime de mobilitate;

tehnica contracție relaxare se folosește atât pentru creșterea extensiei cât și pentru flexie;

din decubit dorsal membrul inferior extins, pacientul execută o contracție izometrică de 6 secunde a ischiogambierilor, kinetoterapeutul opunandu-se flexiei genunchiului, în momentul încetării contracției ischiogambierilor se cauta creșterea gradului extensiei, pentru flexie se execută exact invers, cvadricepsul fiind mușchiul care se contractă izometric. Stabilizarea ritmică presupune contracții alternative contra rezistența a ischiogambierilor și a cvadricepsului, fiecare cu durata de 6 secunde. Bolnavul se relaxează și se profita de acest moment pentru a se mări gradul de extensie.

scripetoterapie;

pedalaj la bicicleta ergometrică.

Observații:

Pe parcursul acestei etape s-a constatat o participare activa și conștientă a pacientului, astfel încât s-a obținut o reducere a durerii și o ușoară creștere a mobilității.

Etapa II de tratament (04-08-2014 – 27-08-2014)

Obiectivele de etapa:

1. Creșterea forței musculare

2. Menținerea mobilități articulare

3. Respectarea regulilor de profilaxie secundară

Mijloace de tratament

1. Hidrokinetoterapie în bazin cu apă caldă (37°)

2. Masajul tonifiant al membrului inferior (l0-l5min)

3. Mobilizări active cu rezistența progresivă

Exemple de exerciții:

din decubit dorsal sau șezând se execută extensia gambei, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență la nivelul treimei inferioare a gambei, contrarezistenta se va aplica la diferite grade de flexie a genunchiului;

sezand, gamba sănătoasă peste cea a membrului inferior afectat executa contra rezistenta la extensia genunchiului;

sezand, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică (extensia genunchiului) până apare oboseala musculară.

Exerciții globale și selective pentru tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tensorul fasciei lată și tricepsul sural:

din decubit dorsal coapsa întinsă, gamba în afară patului, membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat, kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară, distal pe gamba, pacientul executa întâi flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei mișcările sunt contrate de kinetoterapeut în așa fel, încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată dar extensia gambei să-și urmeze amplitudinea totală;

din decubit dorsal, membrul inferior afectat în tripla flexie – se opune rezistență la extensia piciorului, extensia genunchiului odată cu extensia coapsei;

pacientul în decubit dorsal, șoldul flectat, genunchiul aproape extins, face extensia coapsei cu rezistența la nivelul talonului;

pacientul în decubit lateral, membrul inferior afectat cu genunchiul în flexie, pacientul ridică genunchiului drept prin abducția și rotația externă a șoldului, apoi ridică antepiciorul prin rotația externă a gleznei și abducția piciorului;

contrarezistenta va fi aplicată pe vârful sandalei de reeducare;

pacientul în decubit dorsal, gamba în afara mesei, membrul inferior sănătos se sprijină cu talpa pe masă, pacientul execută o flexie cu rotație internă a șoldului, continuând cu flexia și rotația externă a genunchiului și cu eversia piciorului;,prizele kinetoterapeutului vor fi deasupra genunchiului și lateral pe antepicior.

4. Utilizarea circuitului cu scripeți și greutăți.

Mobilizări active:

pacientul în decubit dorsal cu gambele atârnând la marginea mesei, de gamba dreaptă se atașează anterior o coardă care trece peste un sistem de scripeți pentru a ajunge să se fixeze pe gamba stânga posterior; flexia gambei drepte va antrena flexia gambei stângi, dar pacientul se opune contractând extensorii;

pacientul în poziție patrupedă va extinde genunchii astfel încât să ajungă în sprijin pe vârful degetelor și pe palme;

exercitii pe bicicletă ergometrică, stepper, covor rulant pentru antrenarea musculaturii extensoare.

Fig.27 Exerciții la stepper Fig.28 Exerciții la covor rulant

Fig.29 Exerciții la bicicletă

Fig.30 Genoflexiuni la scara fixă Fig.31 Exerciții la spalier Fig.32

5. Respectarea regulilor de profilaxie secundară și anume:

evitarea tocurilor înalte;

evitarea ortostatismului și mersului prelungit;

evitarea pozițiilor de flexie maximă;

greutatea corporală normală.

Observație:

Pacientul a avut o evoluție bună, obținându-se o creștere a tonusului muscular și o bună mobilitate articulara. A renunțat la utilizarea bastonului.

Fișa de testare nr. 2 goniometrie

Testing muscular (manual)

(după Luciile Daniels și Marian Williams)

Obiective generale de tratament:

1. Combaterea durerii

2. Refacerea stabilității pasive și active

3. Refacerea moibilitatii articulare

4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului

Etapa I de tratament (03-02-2014 – 26-02-2014)

Obiective de etapa:

1. Combaterea durerii

2. Recuperarea forței de contracție

3. Corectarea flexumului

4. Creșterea mobilității articulare

Mijloace de tratament

1. Medicație antiinflamatorie

2. Hidrokinetoterapia în bazin cu apă caldă având ca efect diminuarea durerii și creșterea mobilității articulare

3. Fizioterapie: ședințele de electroterapie au constat din următoarele forme de curenți:

curenți de joasă frecvență, diapulse, laser, pentru combaterea fenomenelor inflamatorii;

curenți de joasă frecvență, curenți interferențiali de medie frecvență pentru stimularea contracției musculare.

4. Masajul larg de la vârful piciorului până la rădăcina coapsei cu efect circulator,se vor folosi manevre de tip fricțiune, vibrații petrisaj, efectuate pe zonele de inserție tendinoasă și ligamentara.

5. Gimnastică medicală :

contractii izometrice pentru musculatura extensoare, în principal; care este hipotrofiata și pentru ischiogambieri care au tendința de retractare, durata contracției este de 6 secunde pauză 3 secunde – 60 secunde și se vor executa de 2- 3 ori pe zi ;

tehnici de facilitare neuromusculară, urmărind și creșterea amplitudinii mișcărilor articulare prin contracția izometrică al mușchiului pe o durată de 5 secunde – 7 secunde urmată de o relaxare completă;

exercitii dinamice cu rezistența – se testează greutatea maximă ce poate fi ridicată și menținută 5 secunde se vor face 3 ridicări cu pauze de 1-2 secunde între ele ;

Fig.33 Exerciții dinamice cu rezistența Fig.34

Fig.35 Exerciții dinamice cu rezistența Fig.36

posturare pentru reducerea flexumului din decubit sau șezând;

mobilizari articulare având drept scop obținerea unghiurilor funcționale și redobândirea amplitudinii de mișcare;

mobilizarea rotulei;

mobilizari pasivo-active asistate prin care se obține o relaxare reflexă a încordării antagoniștilor; kinetoterapeutul va trebui să imprime și să controleze forța, viteza, direcția, gradul mișcării și întinderii;

Fig.37 Mobilizări pasive și active Fig.38

mobilizări pasive și active asistate executate din decubit dorsal;

decubit ventral, patrupedie, șezând atât pentru flexie cât și pentru extensie;

scripetoterapia;

pedalaj la bicicleta;

tehnici de facilitare cu rol de creștere a amplitudinii de mișcare cum ar fi: inițierea ritmică, stabilizarea ritmică, relaxare-opunere.

Observații:

Evoluția pacientului a fost bună, dispariția durerii permițând desfășurarea programului de recuperare. Flexumul de genunchi rămâne constant la genunchiul stâng, iar la genunchiul drept se observa un câștig de câteva grade. Pacientul va continua tratamentul la domiciliu.

Etapa I I de tratament (01-09-2014 – 24-09-2014)

Obiective de etapa :

1. Creșterea forței musculare

2. Refacerea mobilității articulare

3. Respectarea regulilor de profilaxie secundară

Mijloace de tratament

1. Hidrokinetoterapia

2. Masajul coapsei și gambei insistându-se pe cvadriceps

3. Gimnastică medicală

Se vor continua contracțiile izometrice din etapa precedentă.

Tipuri de exerciții pentru tonifierea musculaturii:

din decubit dorsal genunchii flectați, lipiți puternic unul de altul, se comandă contracție pentru extinderea gambei fără să se execute, continuând să se țină strâns genunchii;

din decubit dorsal genunchii îndoiți, se execută extensia gambei în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență, contrarezistenta se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului;

din decubit dorsal șoldul în flexie, genunchiul extins, se face extensia coapsei cu rezistența la nivelul talonului;

din decubit dorsal gamba în afară patului, coapsă în ușoara abducție;

pacientul execută o flexie cu rotație internă a șoldului concomitent cu abducția șoldului continuând cu flexia și rotația internă a genunchiului și cu eversia genunchiului; priză se aplică distal pe coapsă, deasupra genunchiului și pe fața externă a piciorului;

scripetoterapie cu contragreutăți.

Exercițiile pentru mobilitatea articulara vor fi executate atât la sala de gimnastică cât și la bazin în apă. Mișcări active libere executate din decubit, patrupedie, șezând și ortostatism:

din decubit dorsal se flectează șoldul, genunchiul flectat la 90°, se face extensia gambei ;

decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului; se face extensia gambei liber iar apoi se aplică contrarezistenta pe treimea inferioară a gambei;

miscari active.

Fig.39 Flexia gambei cu rezistență Fig.40 Extensia gambei cu rezistență

Fig.41 Flexia gambei cu rezistență Fig.42 Mișcări active

genoflexiuni la scara fixă ;

exercitii gestice ;

ridicari pe vârfuri ;

pedalaj la bicicleta ;

respectarea "igienei ortopedice" a genunchiului.

Observații:

S-au obținut progrese în recuperarea forței musculare. Flexumul rămâne constant la genunchiul stâng. Datorită stadiului avansat al afecțiunii, pacientului i s-a făcut recomandarea unui tratament chirurgical.

Fișa de testare nr. 3 goniometrie

Testing muscular (manual)

(după Luciile Daniels și Marian Williams)

Obiective generale de tratament:

1. Combaterea durerii

2. Refacerea stabilității pasive și active

3.Refacerea mobilității articulare

4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului

Etapa I de tratament ( 03-03-2014 – 26-03-2014)

Obiective de etapa :

1. Corectarea flexumului

2. Tonifiere musculară

3. Refacerea mobilității articulare

Mijloace de tratament

1. Hidrokinetoterapia la bazin cu scopul facilitării mișcărilor, relaxare

2. Electroterapia pentru combaterea fenomenelor inflamatorii folosind curenți de joasă, frecvență, laser, diapulse.

3. Masajul membrului inferior insistându-se pe zonele de inserție tendinoase și ligamentare.

4. Gimnastică medicală

Combaterea flexumului de genunchi și conservarea extensiei vor fi realizate prin adoptarea de posturi din decubit sau șezând. Tonifierea musculaturii s-a realizat prin:

contracții izometrice;

exerciții cu încărcare progresivă.

Tipuri de exerciții:

din decubit dorsal pacientul va încerca să ridice extins membrul inferior, kinetoterapeutul va menține cu o mână coapsă pe planul patului iar cealaltă va fixa călcâiul;

din decubit ventral, sub gleznă, anterior se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să se flecteze cu 15° – 20°, kinetoterapeutul va aplica rezistență cu mâna în spațiul popliteu iar pacientul va executa extensia genunchiului cotrarezistentei;

din șezând, gamba atârna la marginea patului, distal pe gamba vom prinde greutăți, pacientul va executa extensia genunchiului, încărcătura va crește progresiv;

exercitii la aparatură Ketller contra unor rezistente executate din șezând și decubit.

Mobilizări – pasivo-active asistate pentru obținerea unei bune relaxări reflexe a antagoniștilor:

active, libere și asistate executate din decubit, șezând și ortostatism având drept scop obținerea și menținerea unei bune mobilități articulare;

scripetoterapia ;

pedalaj la bicicleta.

Tehnici de facilitare pentru creșterea amplitudinii de mișcare cum ar fi :

relaxare-opunere – se execută o flexie a gambei, când apare durerea pacientul declanșează o extensie a gambei iar kinetoterapeutul se opune acestei mișcări.

Observații:

Evoluția pacientei în timpul tratamentui a fost foarte bună; după 10 zile am constatat reducerea flexumulut de genunchi datorat inflamației, reducerea durerii cât și a instabilității. Dispariția durerii m-a ajutat la colaborarea mea cu pacienta și la desfășurarea planului terapeutic.

Etapa a II a de tratament (06-10-2014 – 29-10-2014)

Obiective de etapa :

1. Creșterea forței musculare

2. Menținerea unei bune mobilități articulare

3. Respectarea regulilor de "igienă ortopedică" a genunchiului

Mijloace de tratament

1. Hidrokinetoterapia la bazin

2. Masajul tonifiant al membrului inferior (10-15 minute)

3. Gimnastică medicală, având drept scop refacerea musculaturii cvadricepsului în zona de stabilitate critică între 60-90° flexie, prin creșterea de forță și rezistență..

Exerciții folosite: exerciții cu rezistență mai mică dar care au fost repetate de mai multe ori.

Tonifierea mușchilor ischiogambieri, tensorului fasciei lată și tricepsului sural s-a făcut folosind exerciții globale și selective în vederea creșterii stabilității genunchiului :

pentru ischiogambieri contrarezistenta a fost aplicată pe primele grade de flexie;

tensorul fasciei lată a fost tonifiat din decubit heterolateral cu abducția membrului inferior din șold și de aici flexii și extensii ale șoldului cu încărcare progresivă la nivelul gleznei;

tricepsul sural, din șezând ridicări pe vârfuri în ortostatism;

ridicări pe vârfuri pe un picior.

Menținerea mobilității articulare folosind exerciții active libere, pentru flexie, extensie, rotație descrise în etapa anterioară va fi continuată.

4. Exerciții gestice

5. Pedalaj la bicicleta ergometrică

6. Genoflexiuni

7. Respectarea regulilor de igienă profilactică a genunchiului

Observații:

S-a obținut o creștere a mobilității articulare simultan cu creșterea forței musculare.

IV.2 Concluzii

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical, ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.

Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului său la locul de muncă, în limitele permise de contraindicațiile locale sau generale ale traumatismului. Instruirea subiecților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă. Prin mijloacele selectate și aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic disfuncționalitatea articulației femurotibiala s-a ameliorat conferindu-i forța necesară de propulsie ce asigură echilibrul static și dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului de a reveni la viața socio-profesională.

Alegerea și aplicarea exercițiilor fizice trebuie să țină cont de particularitățile de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară și tipul de sechela după care se structurează conținutul programelor.

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare:

electroterapia sub formă de: diadinamice, ionizări, galvanizări pentru combaterea edemelor și a durerii;

mobilizările articulare cu întindere prelungită ce au dus la creșterea elasticității țesuturilor moi și amplitudinii articulare;

exercițiile cu rezistența normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;

revenirea în activitatea socio-profesională a pacienților trebuie făcută când există o amplitudine a mișcării articulare de 85% – 100%, o restabilitate a forței musculare în valoare de 4-5 deci de 85% – 100%;

pregătirea psihologică a subiectului în vederea integrării acestuia, dandu-i-se indicații în prevenirea unor noi recidive.

Dintre afecțiunile genuchiului, sindromul gonartroza este cel mai frecvent întâlnit în sălile de kinetoterapie. Starea disfuncțională a genunchiului posttraumatic, după imobilizare (reumatic, degenerativ sau inflamator), ca și a celui algoneurodistrofic se prezintă clinic, în cea mai mare parte, tot ca o periartrită în diferite stadii.

Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleași mijloace specifice (kinetoterapie, masaj, aplicarea de căldura sau gheață, electroterapie antalgică, medicație antiinflamatoare, antalgica, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcție de substratul fiziopatologic al durerii și impotentei funcționale.

Recuperarea funcțională dificilă, necesita o angajare serioasă, atât din partea terapeutului cât și din partea bolnavului, într-o cursă lungă de tratament fizical-kinetic, susținută prin psihoterapie activă (tehnici de relaxare generală și locală) pe tot parcursul programului de recuperare.

IV.3 Recomandări

Este recomandat un tratament ortopedic de bază, care își propune să reducă încărcarea articulara și să-i mențină funcția.

Bolnavul este sfătuit să își menajeze genunchiul (sau genunchii) , să evite mersul excesiv, în special pe teren accidentat, ca și ortostatismul prelungit. În timpul zilei sunt utile scurte perioade de odihnă (de 30-40 de minute) în decubit, în caz de gonartroza unilaterală este util bastonul pentru sprijin.

Bolnavilor obezi le este recomandat regimul dietetic hipocaloric, deoarece excesul ponderal constituie o suprasolicitare permanenta pentru articulațiile portante; este necesar să se explice bolnavilor ca un tratament medicamentos, chiar foarte energic, nu poate da rezultate atât timp cât persista un exces ponderal. Pentru menținerea mobilității se recomandă cultura fizică medicală perseverență, cu reeducarea cvadricepsului, fără a solicita genunchii, cărora nu trebuie să li se efectueze mobilizări pasive forțate.

Tratamentul medicamentos constituie un adjuvant al măsurilor ortopedice menționate anterior, tratamentul cu medicamente antalgice și antiinflamatoare fiind util, chiar necesar, în cazul puseurilor dureroase ale gonartrozei. În aceste împrejurări sunt recomandate aspirină, acidul niflumic sau mefenamic sau, la nevoie, fenilbutazona și indometacinul. În cazul unor puseuri severe (și numai atunci), cu revărsate sinoviale abundente, se recomandă infiltrațiile intraarticulare cu acetat de hidrocortizon (1 fiolă de 25 mg) și xilina 1%, în condițiile unei asepsii riguroase, la intervale care să nu fie mai mici de 7-8 zile, la început, iar ulterior la 2-3 săptămâni. Totuși, ori de câte ori se recomandă administrarea intraarticulară a preparatelor cortizonice, trebuie luat în calcul riscul accentuării leziunilor osteocartilaginoase și mai ales al complicațiilor septice.

Fizioterapia poate fi folosită, însă cu prudență, deoarece în caz de revărsat sinovial sau de puseu inflamator, ultrasunetele (ca și alte forme de aplicare a căldurii) pot produce exacerbări ale suferințelor bolnavului. Ultrasunetele pot fi, de asemenea, recomandate, iar roentgen-terapia trebuie rezervată în special vârstnicilor, cu gonartroze în puseu evolutiv, ce nu cedează la celelalte măsuri terapeutice.

Recomandată este și crenoterapia care poate aduce ameliorări evidente, prin băile de vapori, de nămol, dușuri, masaje și reeducare în piscină.

De asemenea util poate fi și tratamentul insuficientei venoase (tonice venoase de tipul Glyvenolului, ciorapi elastici, injecții sclerozante) care influențează favorabil evoluția gonartrozei.

Bibliografie

1.Pasztai Zoltan "Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparatului locomotor";

2.Mariana Cordun "Kinetologie medicală" – Editura AXĂ, București 1999;

3.Sbenghe T. "Kinetologie profilactica, terapeutica și de recuperare" – Editura medicală, București 1982;

4.Baciu Cl., "Biomecanica genunchiului", Editura pentru cultură fizică și sport, București, 1964;

5.Baciu Cl. și Dobre Ioan, "Laxitățile postraumatice ale genunchiului"

București, Editura Medicală,1991;

6. Denischi A., Antonescu D., "Gonartroza", Ed. Medicală, București, 1977;

7.Marcu V., 'Bazele teoretice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie", Oradea,

Universitatea din Oradea, 1995;

8.Zaharia C., "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editură

Paideia, 1994

Bibliografie

1.Pasztai Zoltan "Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparatului locomotor";

2.Mariana Cordun "Kinetologie medicală" – Editura AXĂ, București 1999;

3.Sbenghe T. "Kinetologie profilactica, terapeutica și de recuperare" – Editura medicală, București 1982;

4.Baciu Cl., "Biomecanica genunchiului", Editura pentru cultură fizică și sport, București, 1964;

5.Baciu Cl. și Dobre Ioan, "Laxitățile postraumatice ale genunchiului"

București, Editura Medicală,1991;

6. Denischi A., Antonescu D., "Gonartroza", Ed. Medicală, București, 1977;

7.Marcu V., 'Bazele teoretice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie", Oradea,

Universitatea din Oradea, 1995;

8.Zaharia C., "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editură

Paideia, 1994