Tratamentul Farmacologic Si Detoxifierea In Acumularile de Acid Uric Prin Regim Alimentar
Refetințe bibliografice:
1. Nuki G, Simkin P. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment. [NUME_REDACTAT] Ther 2006;8:S1.
2. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M, et al. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000–2005. [NUME_REDACTAT] Dis 2008;67:906-66.
3. Nan H, Qing Q, Dong Y, et al. The prevalence of hyperuricemia in a population of the coastal city of Qingdao, China. J Rheumatol 2006;33:1346-50.
4. Prof. Horațiu D. Boloșoiu – Istoria medicinii: Conotații istorice și culturale în gută.
5. Hippocrates: [NUME_REDACTAT] Works of Hippocrates. Volume I and II. Edited by Adams F. [NUME_REDACTAT]: Wood; 1886.
6. Galen C: [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 1821–1833. Leipzig: CG Kühn;
7. Garrison FH: [NUME_REDACTAT] to the History of Medicine. Philadelphia, PA: Saunders; 1929.
8. Hippocrates: [NUME_REDACTAT] Works of Hippocrates. Volume I and II. Edited by Adams F. [NUME_REDACTAT]: Wood; 1886.
9. Pillinger, MH (2007). „Hyperuricemia and gout: new insights into pathogenesis and treatment”. Bulletin of the NYU Hospital for [NUME_REDACTAT] 65 (3): 215–221. PMID17922673.
10. McCrudden, Francis H. (2008). [NUME_REDACTAT]. BiblioBazaar.
11. Scheele, VQ [NUME_REDACTAT] calculi urinar, Opuscula, 1776, 2, 73.
12. Roch-Ramel F, Guisan B. [NUME_REDACTAT] of Urate in Humans. [NUME_REDACTAT] Sci. 1999;14:80–84.
13. Sautin YY, Johnson RJ. Uric acid: the oxidant-antioxidant paradox. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]. 2008;27:608–619. doi: 10.1080/15257770802138558
14. [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT] Cristea –„ Biochimie medicală” , Editura medicală București 1998;
15. Hori, N.; Uehara, K.; Mikami, Y. title = Enzymic synthesis of 5-methyluridine from adenosine and thymine with high efficiency (1992). "[NUME_REDACTAT] of 5-Methyluridine from Adenosine and Thymine with [NUME_REDACTAT]". Biosci., Biotechnol., Biochem 56 (4): 580–582. doi:10.1271/bbb.56.580.
16. Baillie, J.K.; M.G. Bates, A.A. Thompson, W.S. Waring, R.W. Partridge, M.F. Schnopp, A. Simpson, F. Gulliver-Sloan, S.R. Maxwell, D.J. Webb (May 2007). "Endogenous urate production augments plasma antioxidant capacity in healthy lowland subjects exposed to high altitude". Chest 131 (5): 1473–1478.
17. Maxwell, S. R. J.; Thomason, H.; Sandler, D.; Leguen, C.; Baxter, M. A.; Thorpe, G. H. G.; Jones, A. F.; Barnett, A. H. (1997). "Antioxidant status in patients with uncomplicated insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus". [NUME_REDACTAT] of [NUME_REDACTAT] 27 (6): 484–90.
18. Harrison –Tratat de [NUME_REDACTAT] volumul II
19. CRC Handbook of Chemistry and Physics
20. Eugen D. Popescu; [NUME_REDACTAT] – „Compediu de reumatologie”, Editura tehnică București 1998
21. http://dornamedical.ro/docum/detanalize.pdf
22. http://anamedex.ro/recipe/show/3/acidul-uric-seric
23. [NUME_REDACTAT] – “Manual de medicină internă pentru cadre medii”, Ed. [NUME_REDACTAT], București, 2000.
24. L. Domnișoru – ”Compendiu de medicină internă” – Ed. Științifică, București, 1999
25. [NUME_REDACTAT]- „Bazele medicinei interne I, Boli metabolice, reumatologice”, editura Lito UMFT, 2011.
26. Prof univ dr. [NUME_REDACTAT]; Prof univ dr.[NUME_REDACTAT]- „Fizioterapia în afecțiuni musculo-scheletate” –[NUME_REDACTAT] UMFT 2010.
27. Prof. Univ dr. [NUME_REDACTAT]- Carte curs biochimie anul II;
28. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 1990-1999. [NUME_REDACTAT] Dis 2005;64: 267-72.
29. L.Gherasim-„ Medicină internă vol I- Bolile aparatului locomotor și respirator”, Editura medicală București 1995.
30. Schlesinger N (1 decembrie 2007). „Diagnosis of gout”. [NUME_REDACTAT]. 98 (6): 759–67
31. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. [NUME_REDACTAT]. 1977;20:895–900
32. [NUME_REDACTAT] Cristea- „Tratat de farmacologie”, [NUME_REDACTAT] Bucuresti 2009
33. Dinarello CA.How interleukin-1β induces gouty arthritis. Arthritis Rheum2010;62:3140-
34. Torres R, Macdonald L, Croil SD, Reinhardt J, Dore A, Stevens S, et al Hyperalgesia, synovitis, and multiple biomarkers of inflammation are suppressed by IL-1 inhibition in a novel animal model of gouty arthritis. [NUME_REDACTAT] Dis2009;68:1602-8.
35. So A, de Smedt T, Revaz S, Tschopp J. A pilot study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout. [NUME_REDACTAT] Ther 2007;9:R28.
36. Khosravan R, Grabowski BA, Mayer MD, Wu JT, Joseph-Ridge N,Vernillet L. The effect of mild and moderate hepatic impairment on pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety of febuxostat, a novel nonpurine selective inhibitor of xanthine oxidase. J [NUME_REDACTAT] 2006;46:88-102.
37. Sundy JS, Hershfield MS. Uricase and other novel agents for the management of patients with treatment-failure gout. [NUME_REDACTAT] Rep 2007;9:258-64.
38. http://www.sfatulmedicului.ro/Educatie-pentru-sanatate/dieta-recomandata-pentru-persoanele-care-sufera-de-guta_9445
39. http://www.health24.com/Medical/Arthritis/Living-with-arthritis/Gout-and-diet-20120721
40. http://www.patient.co.uk/health/gout-diet-sheet
41. http://www.everydayhealth.com/gout-pictures/7-drinks-that-can-increase-your-gout-risk.aspx#/slide-4
42. http://www.overcomepainwithdiet.com/
43. Krause’s Food, Nutrition, & Diet therapy, 10th edition (Mahan LK, Escott-Stump S)
44. Profesor dr. docent [NUME_REDACTAT]- „Manual de dietetica”- Editura medicala Bucuresti 1973
45. [NUME_REDACTAT]-„ Tratat de nutritie”- brumar, [NUME_REDACTAT] 2005;
46. http://www.webmd.com/arthritis/eating-plan-for-gout#
47. http://www.healthline.com/health-slideshow/apple-cider-vinegar-cherry-juice-arthritis#6 48. http://www.medscape.com/viewarticle/803289.
INTRODUCERE
Guta a fost identificată pentru prima dată de egipteni în 2640 î. Hr, și este una dintre cele mai vechi boli recunoscute. Hipocrate a descris-o ca ”artrită a celor bogați”, ca urmare a asocierii cu alimente și consum excesiv de alcool. Guta reprezintă cea mai frecventă cauză de artrită inflamatorie la bărbați și prevalența acesteia se extinde rapid în populația generală.
Guta este un tip de artrită cu depunere de microcristale, cu puternic caracter familial, observată cu precădere la bărbați, caracterizată clinic prin episoade caracteristice de artrită acută și mai târziu prin afectări cronice ale articulațiilor și a altor țesuturi ale organismului, toate acestea evoluând pe fondul unei hiperuricemii persistente.
Hiperuricemia este definită prin valori ale acidului uric seric peste 7 mg/dl la bărbați și peste 6 mg/dl la femei. Guta este principala afecțiune în care este implicată hiperuricemia. Ea reprezintă de fapt un grup de boli metabolice în cadrul cărora simptomele și semnele de boală sunt rezultatul depunerii tisulare a unor depozite formate din cristale de urat de sodiu monohidratat.
Guta se caracterizează prin atacuri recurente de artrită monoarticulară, fiind mai întâlnită la bărbați. Simptomele acute sunt datorate microtraumatismelor sau modificărilor metabolice locale determinate de acumularea acestor cristale. Cristalele sunt fagocitate de către leucocite și macrofage și produc leziuni membranare leucocitare. Eliberarea lizozimului și a altor mediatori ai răspunsului inflamator acut (citokine, prostanglandine, radicali liberi) determină manifestări locale și sistemice de gută. Aceste depozie în țesuturile moi poartă numele de tofi gutoși.
Majoritatea pacienților prezintă o deteriorare a secreției renale și o eliminare deficitară a uratului. De asemenea, ei dezvoltă adesea calculi renali formați din acidul uric și urați dar formarea acestora este favorizată de deshidratare și de scădere pH-ului urinar.
Lucrarea de față este structurată în două părți, partea teoretică cuprinzând: acumulările de acid uric în organism, hiperuricemiile, guta ca boală și rolul tratamentului farmacologic și alimentar în viața pacientului, și cea experimentală reprezentând un studiu privind incidența și conduita de tratament atât farmacologic cât și igieno-dietetic în cazurile prezentate.
În partea teoretică sunt descrise acumulările de acid uric în organism, excesul acidului uric ce conduce la hiperuricemie și în final la boala propriu-zisă guta, de asemenea sunt expuse și comorbiditățile asociate gutei, dar totodată cuprinde și descrierile tratamentului medicamentos pentru fiecare tip de afecțiune în funcție de gravitatea bolii.
Pe lângă tratamentul medicamentos, sunt expuse și metodele de igienă dar și alimentația potrivită, care sunt la fel de importante pentru un tratament corect dar și pentru prevenirea unor recidive ale atacurilor gutoase.
Partea experimentală descrie contribuțiile personale printr-un studiu în care au fost prezentate mai multe cazuri ale pacienților suferinzi de gută. Studiul cuprinde și metode de tratament și regimul alimentar recomandat în scop curativ dar și profilactic.
ISTORIC
Guta este una dintre cele mai vechi boli cunoscute de omenire, despre care există mențiuni scrise în textele egiptene din mileniile IV-II î. Hr. și în [NUME_REDACTAT]. Se poate spune că aceasta este suferința care a urmărit omenirea și civilizația umană de-a lungul întregii sale evoluții și a interferat momente istorice și culturale dintre cele mai semnificative. Guta a preocupat medicina din cele mai vechi timpuri și din punct de vedere al acestei discipline este considerată ca o boală exemplară manifestând o remarcabilă regularitate în privința relației dintre anomalia biochimică principală – hiperuricemia și manifestarea clinică cea mai spectaculoasă – artrita.
Denumirea veche a gutei –podagră – provine de la manifestarea sa inaugurală cea mai frecventă și mai impresionantă, cea care face trimitere la artrita acută a articulației metatarso-falangiene a degetului mare de la picior. Podagră în traducere latină inseamnă: Gr. pous= picior, agra= jertfă, victimă, capcană. Prin similtitudine, alte localizări sunt evocate prin aceiași construcție lingvistică –gonagra, cheiragra, omaga etc, pentru artrita acută gutoasă a genunchiului, mâinii sau umărului. [4]
Mai târziu, în secolul V î. Hr. a fost recunoscută de către Hipocrate, care s-a referit la ea ca ”unwalkble disease”. Unele dintre percepțiile clinice remarcabile ale lui Hipocrate în ceea ce privește guta sunt păstrate în aforisme (”Aforisme asupra gutei”), care sunt la fel de adevărate astăzi, cum au fost acum 2500 de ani (Tabelul 1). Hipocrate a remarcat, de asemenea, legatură dintre boală și un stil de viață necumpătat, referindu-se la podagră ca o ”artrită a celor bogați”, spre deosebire de reumatism, artrita celor săraci.
Tabelul 1. Cinci aforisme asupra gutei emise de către Hipocrate: [5]
Șase secole mai târziu, Galen, părintele medicinei, a fost primul care a descris tofii gutoși, el asociază guta cu desfrâul și necumpătarea, dar, de asemenea, a recunoscut o trăsătură ereditară, care a fost menționată anterior de către senatorul Seneca. [6.7]
Prima perosoană care a folosit termenul de ”gută” pentru a descrie podagra ( guta quam prodagram vel artiticam vocant- ”guta care se numește podagră sau artrită”) a fost călugărul domician Randolphus de Bocking, capelan intern la episcopia din Chichester (1197-1258). Termenul este derivat din cuvântul latin Gotta (a se scurge picătură cu picătură, sugerând caracterul fluxionar al bolii) și tofus (piatră). [8]
În mitologia lor, vechii greci personificaseră Podagra ca fiica născută ca urmare a seducerii Afroditei de către Bacchus (fig 1). O altă legendă spune că guta provine dintr-unul din râurile infernului – Cocytus. Un număr de 189 de versete din biblie vorbesc despre gută; majoritatea în context punitiv. Despre guta regelui Asa, se face mențiunea de ”pedeapsă pentru păcate” (Ioan 117:132), iar el însuși o descrie ca ”un ac în carne vie…ca un fier înroșit” (Regi 15:23). Araeteus din Cappadocia spune că ”nici o durere nu este mai puternică decât aceasta…” , iar mult mai târziu J.Conrad în celebra sa carte ”În inima întunericului” vorbea despre propria sa suferință în termeni ca ”…naufragiul trupului” sau ”oroare, oroare!”
Fig 1. PODAGRA fiica Afroditei cu [NUME_REDACTAT] este mai puțin adevărat că guta a fost asociată și cu un număr de avantaje: bogăție, creativitate și longevitate. S-a vorbit despre gută ca ”boala patricienilor” sau a regilor (morbus dominorum), ”cea mai mare nenorocire a celor mari și bogați”, iar W.Shakespeare scria despre ”gutoșii care dorm pe sipetul cu bani”. Cei care suferă de gută sunt considerați ca oameni cu un grad de inteligență (IQ) superior mediei, iar în eseul său intitulat ”O boală a distincției” S.A Schwartz aduce numeroase argumente în acest sens.
Bolnavii cu gută trăiesc în medie mai mult decât semenii lor care nu suferă de această boală și Prof. G. Nuki de la Universitatea din Edinburg, autorul unei celebre monografii despre istoria gutei, obișnuia să spună că bolnavii cu gută ” iși prelungesc viața cu prețul bolii de care suferă ” iar [NUME_REDACTAT] Walpole considera că ”guta previne alte boli și prelungește viața, deci este mai degrabă un remediu…”. Aceste date ar putea fi în concordanță cu funcția de ”scavenger” al acidului uric.
Un subiect care încă mai comportă discuții este cel al relației dintre gută și sexualitate, mai ales la bărbații care alcătuiesc marea majoritate a celor care suferă de această boală. Cel mai celebru gutos citat în legătură cu acest aspect este regele Henric al VIII-lea care a avut șase soții oficiale. Este greu de făcut legătura între această boală cu atâtea conotații sociale și activitatea sexuală a subiecților care suferă de ea, dar ceea ce se știe este că peste o treime dintre gutoși suferă de disfuncție erectilă moderată cu începere de la 50 de ani, poate imputabilă sindromului metabolic asociat, și că activitatea sexuală regulată scade uricemia. În legătură cu acest ultim aspect ar putea fi menționat tabloul lui W.D.Sadler ”O cură sigură pentru gută”(fig 2).
Fig 2. W.D.Sadler –O cură sigură pentru gută
De-a lungul istoriei o serie de personaje celebre au fost menționate ca suferind de gută. Printre aceștia se numară domnitori (Ludovic al IX-lea, [NUME_REDACTAT]), ecleziaști (M.Luther, J Calvin), filozofi (Aristottel, K Marks), savanți (Ch.Darwin, [NUME_REDACTAT]), politicieni ( Disraeli, [NUME_REDACTAT]), scriitori (J.Conrad, [NUME_REDACTAT]), actori (L.Oliver, L.Pavarotti), pictori (Leonardo da Vinci), președinți americani (B.Franklin, G. Washington) și chiar numeroși sportivi contemporani. [4]
De aici înainte, descoperirile sunt extrem de numeroase și nu le putem reda decât pe cele mai importante. În 1679, van Leeuweuhoek descrie pentru prima dată existența cristalelor de acid uric la nivelul tofilor gutoși. În 1776 este decelată prezența acidului uric la nivelul calculilor renali din cadrul litiazei renale uretice pentru că nu mult timp mai târziu să se evidențieze prezența uratului de Na la nivelul tofilor, de către Wollaston în 1797.
Prima încercare de tratare a gutei, urmată de un mare succes a avut loc în 1814 când Want a descris eficacitatea colchicinei în tratarea atacului acut de gută; încercare urmată la scurt timp de stabilirea cauzei acestei boli și anume prezența hiperuricemiei (Garrod, 1848), în 1899 Freudweiler descoperă faptul că și artrita gutoasă este datorată tot cristalelor de urat, de data aceasta existente la nivelul lichidului sinovial.
În secolul nostru, Talbot (1950) face o introducere asupra agenților uricozurici iar in 1963 Gutman și YÜ fac o introducere asupra alopurinolului pentru ca abia în 1967 să fie descris primul defect enzimatic specific gutei. [9]
Partea I. Considerații teoretice
Capitolul I: Importanța și rolul acidului uric
1.1. Acidul uric
Acidul uric este un compus heterociclic de carbon, azot, oxigen și hidrogen cu formula C5H4N3O3 . Acidul uric rezultă din degradarea acizilor nucleici, reprezentând produsul final al metabolismului purinelor, substanțe care intră în compoziția acizilor nucleici, ADN și ARN. Acidul uric este un acid diprotic cu pKa1=5.4 și pKa2=10.3. [10] Acidul uric este produs de ficat și excretat în principal prin rinichi (65-75%) și intestine (20-25%). Are și o excelentă capacitate antioxidantă și poate fi responsabil pentru 2/3 din capacitatea antioxidantă a plasmei. Acidul uric a fost izolat prima dată de la nivelul pietrelor de rinichi în 1776 de către Scheele. În ceea ce privește sinteza de laborator, în 1882 [NUME_REDACTAT] a pretins că a preparat acidul uric prin topirea peroxidazei de hidrogen cu glicina, acid tricloroacetic și amida acestuia. La scurt timp după, repetarea de [NUME_REDACTAT] arăta că acest preparat cu glicina nu prezintă nici o urmă de acid uric, dar tricloroacetamida produce unele urme de acid uric. Astfel, Hoffmann a fost primul care a sintetizat acidul uric. [11]
1.1.1. Formarea acidului uric
Bazele purinice, endogene sau exogene, care nu sunt încorporate în nucleotide sunt transformate în acid uric și eliminate pe cale renală. Se formează din hipoxantină și din xantină prin oxidare sub acțiunea xantin oxidazei:
Fig 3. Conversia hipoxantinei la acidul uric.
Xantin-oxidaza are o strutură dimerică și o masă aproximativ de 275 de kdaltoni. Cuprinde 2 molecule de FAD, 2 atomi de molibden și 8 atomi de fier care participă la transportul intermediar al achivalenților reducători până la dioxigen. În cursul acestei reacții are loc reducerea monoelectronică a dioxigenului (O2 + e → O2-) și formarea ionului superoxid, sursa potențială a altor radicali ai oxigenului. [14] Xantin oxidaza poate exista ca xantin dehidrogenază și xantin oxidoreductază, care a fost de asemenea, purificată din lapte de bovine și extract de splină. Acidul uric este eliberat în condiții hipoxice. La mamifere, xantin oxidaza este abundentă în ficat și intestin. [15,16]
Enzima hepatică acționează asupra bazelor purinice de origine endogenă- provenite din acizi nucleici sau prin sinteza de novo. Enzima intestinală transformă purinele obținute prin digestia acizilor nucleici din alimente. Acestea sunt hidrolizate sub acțiunea nucleazelor pancreatice și intestinale la nucleotide. Nucleotidele sub acțiunea nucleotidazelor sau fosfataze nespecifice trec în nucleozide. Acestea sunt absorbite ca atare sau sunt scindate fosforilitic la baze. Studii cu precursori marcați au arătat că la om purinele formate pe această cale sunt transformate în mucoasa intestinală în acid uric, iar pirimidinele sunt oxidate la cataboliți finali. Astfel bazele din acizii nucleici exogeni nu sunt încorporate în compuși tisulari. Acidul uric astfel format este în mare parte absorbit și o parte eliminat, după ce suferă unele transformări în prezența florei bacteriene.
La mamifere, acidul uric reprezintă catabolitul final, fiind forma de eliminare a azotului purinic. La alte specii, păsări, reptile, acidul uric joacă rolul și de catabolit al azotului proteic. Astfel de specii se numesc uricotelice, față de ureotelice care elimină azotul proteic ca uree. Uricotelismul reprezintă o adaptare a viețuitoarelor la un mediu sărac în apă, acidul uric puțin solubil este excretat în stare semisolidă. Eliminare de uree ușor solubilă, antrenează pierderi mari de lichide din organism. La multe alte mamifere, acidul uric este supus în continuare sub acțiunea enzimei, uricaza, până la alantoină. Uricaza este absentă la unele specii (om, maimuțe) care nu pot sintetiza acidul ascorbic. Se consideră că funcția antioxidantă a acidului uric ar compensa incapacitatea unor organisme de a sintetiza acidul ascorbic, compus majoritar al potențialului antioxigenic. La om, peste jumătate din capacitatea antioxidantă a plasmei din sânge, provine din acidul uric.
În concluzie, acidul uric se formează din:
Nucleotide exogene și sinteza sa are loc în intestin;
Nucleotidele AMP și GMP rezultate prin degradarea acizilor ribonucleici celulari;
Nucleotide provenite din sinteza de novo (IMP. AMP, GMP) și neutilizate la formarea de acizi nucleici, ca urmare a unui dezechilibru între sinteză și nevoi. [14,18]
1.2. Surse de acid uric în organism
Sursele principale ale acidului uric sunt: exogenă și endogenă.
Alimentația reprezintă o sursă exogenă de purine, și, în acest sens, contribuie la concentrația de purine din ser proporțional cu conținutul său în purine. Restricția strictă în consumul de purine reduce concentrația medie a uratului seric cu cel puțin 60 µmol/ l (1 mg/dl) și excreția urinară de acid uric cu aproximativ 1,2 mmol/zi (200mg/zi). Deoarece aproximativ 50 de procente de purine ARN și 25 de procente de purine ADN ingerate apar în urină ca acid uric, hrana cu conținut bogat în acizi nucleici are un efect semnificativ asupra nivelului uratului seric. Astfel de alimente includ: momițe (timus, pancreas), ficat, rinichi, anșoa. (Vezi rolul alimentației în prevenirea și tratarea gutei)
Sursele endogene influențează și ele concentrația acidului seric (fig 4). Biosinteza purinică de novo, formarea purinelor circulare din structuri necirculare este un proces în 11 pași ce duce la formarea de inozinmonofosfat (IMP). Primul pas combină fosforibozilpirofosfat (FRPF) și glutamina și este catalizat de activitatea amidofosforibozilpirofosfat (amidoFRT). Rata biosintezei și producția consecventă de urat sunt determinate în cea mai mare parte de această enzimă. A doua cale reglatoare este economisirea bazelor purinice de către hipoxantin fosforiboziltransferaza (HFRT). HFRT catalizează combinația dintre bazele purinice hipoxantină și guanină cu FRPF pentru a forma ribonucleotidele IMP și GMP. Activitatea crescută de economisire scade sinteza de novo prin reducerea nivelurilor FRPF și creșterea concentrațiilor inhibitorilor ribonucleotidici.
Concentrația uratului seric este intim cuplată cu ratele biosintezei de novo a purinelor. Degradarea accelerată a nucleotidelor purinice poate cauza de asemenea hiperuricemie, de exemplu, în condițiile unui turnover celular rapid, proliferării, morții celulare ca în crizele leucemice explozive, terapia citotoxică pentru malignitate, hemoliză sau rabdomioliză.
Fig 4. Metabolismul purinelor [18]
1.2.1.Excreția acidului uric
Excreția acidului uric se realizează pe două căi:
1. Calea extrarenală → prin procesul de uricoliză intestinală răspunzătoare pentru 1/3 din toată cantitatea excretată.
2. Calea renală → răspunzătoare de 2/3 din cantitatea excretată;
1. Excreția extrarenală a acidului uric
În absența enzimei- uricaza, care la anumite specii de animale are rolul de a transforma acidul uric în alantoină, omul secretă acidul uric ca atare, cu excepția unei mici cantități ce este posibil să fie transformate în alți compuși la nivel tisular. Alantoina este un compus foarte solubil ce se deplasează cu ușurintă în sânge, se filtrează la nivelul rinichilor și este eliminată din corp. Aproximativ 100 mg de acid uric intră în tractul intestinal prin intermediul salivei, sucului gastric și bilei și o cantitate asemănătoare prin intermediul sucului pancreatic si intestinal. Aceste concentrații fiind suficiente pentru ca degradarea lor să participe la 1/3 din eliminările zilnice ale acidului uric. Astfel la nivel intestinal acidul uric este oxidat până la alantoină, acid alantoic, uree și CO2 de către uricază și alte enzime prezente în bacteriile din flora intestinală. [12]
2. Excreția renală de acid uric
Degradarea purinelor are loc la nivelul ficatului până la acid uric, de unde acidul uric este preluat în sănge. De aici acidul uric este eliminat urinar în proporție de 70 %. Eliminarea renală a monouratului de sodiu este un proces complex, ce se desfăsoară în patru etape:
Filtrare glomerulară;
Reabsorbție tubulară;
Secreție;
Reabsorbție tubulară postsecretorii;
Pe măsură ce procesul de acidifiere a urinii progresează uratul trece în acid uric. La un pH de 5,75 uratul și acidul uric coexistă în cantității egale iar la pH mai mic ca 5 predomină acidul uric, mai puțin solubil. Excreția de acid uric în 24 de ore este 400-600 mg, însă ea poate crește în cursul unei alimentații bogate în purine și mai ales în condițiile în care funcția renală este intactă, poate deci ajunge până la 1000 mg/zi sau chiar depăși această cifră. [14]
1.2.2. Proprietățile fizico-chimice ale acidului uric
1. Ionizarea și formarea de săruri
Acidul uric este un acid slab care are două funcții acide, una mai tare cu pK= 5,75 datorită existenței ionizării unui atom de H în poziția 9 și alta cu pK=10,3 datorită existenței ionizării unui atom de H în poziția 1. Formele ionizate ale acidului uric în urină includ urații de mono și disodiu, de potasiu, de amoniu și de calciu. Urații, formele ionizate ale acidului uric, predomină în plasmă, lichidul extracelular și lichidul sinovial și aproximativ 98% există sub formă de urat monosodic la pH 7,4. [14,18]
2. Solubilitatea în apă
În general, solubilitatea în apă a acidului uric și metalelor sale alcaline și sărurilor alcalino-pământoase este destul de scăzută. Acidul uric este un compus greu solubil în apă, monouratul de sodiu fiind ceva mai solubil. Toate aceste săruri prezintă o mai mare solubilitate în apă fierbinte decât rece, pentru a permite o recristalizare ușoară. Solubilitatea acidului și a sărurilor sale în etanol este foarte scăzută sau neglijabilă.
Această solubilitate scăzută este semnificativă pentru etiologia gutei. Cifrele prezentate arată masa de apă necesară pentru a dizolva o unitate de masă de compus indicat. Cu cât numărul este mai mic cu atât substanța este mai solubilă în solvent. [13,19]
3. Solubilitatea în plasmă
Plasma cu un conținut de Na+ de 0.13 M este saturată în monourat de sodiu la o concentrație de 6,8 mg/dl la 37oC. La concentrații mai mari, plasma este deci suprasaturată cu urat și există potențial pentru precipitarea cristalelor de urat. Totuși, precipitarea nu va apărea chiar la o concentrație plasmatică de urat de 4800 µmol/l (80 mg/dl), probabil datorită prezenței substanțelor solubilizante. Uratul monosodic este ușor ultrafiltrat și dializat de plasmă. [18]
În organism starea de ionizare a acidului uric este determinată de pH. La pH acid se găsește mult acid uric în raport cu uratul de Na, iar la pH neutru sau ușor alcalin uratul de Na este componenta dominantă. Aceasta face ca depunerile tisulare (pH=7,4) să fie sub forma de urați, iar precipitările urinare (pH acid) să fie sub formă de cristale de acid uric. În plus solubilitatea acidului uric (urat) este dependentă de temperatură (tabelul 1). În acest context cantitatea maximă de acid uric care poate fi menținută în lichidele organismului la pH de 7,4 și la temperatura de 37ºC corespunde unei concentrații de 7mg.
Tabelul 1. Solubilitatea acidului uric raportată la temperatură [20]
4. Solubilitatea în urină
Acidul uric este mai solubil în urină decât în apă, probabil datorită prezenței ureei, proteinelor și mucopolizaharidelor. pH urinei influențează mult solubilitatea sa. La un pH=5, urina este saturată cu acid uric la concentrații limită între 360 și 900 µmol/l (de la 6 la 15 mg/dl). La pH=7, saturația atinsă este în concentrații între 9480 și 12000 µmol/l (între 158 și 200 mg/dl).
5. Forme cristaline
Precipitarea acidului uric se soldează cu depunerea de cristale în articulații, unele țesuturi și rinichi. Uratul monosodic se transformă în monohidrat și formează cristale la nivel tisular și la nivelul lichidui sinovial, cristale aciforme. Cristalele formate la nivel urinar încorporează pigmenți diverși și au forme variate ( fig 5). Depozitele tisulare sunt compuse din urat monosodic monohidratat iar calculii renali sunt în mare parte compuși din acid uric. Atât cristalele de acid uric cât și de urat monosodic prezintă fenomenul de birefrigerență în lumină polarizată. Aceste trăsături permit recunoașterea cu ușurință a cristalelor de urat în lichidul sinovial, leucocite sau depozitul tisular ceea ce constituie un factor important pentru diagnosticul pozitiv al bolii. [ 18]
Fig 5. Cristale de acid uric în urină-aspect caracteristic romboidal
1.2.3. Nivelurile serice ale acidului uric
Valori normale ale acidului uric:
În sânge:
– la bărbați: 3.4-7 mg/dl;
– la femei: 2.5-6 mg/dl;
– copii: 1-3 mg/dl;
În urină:
– 250-750 mg/24h;
-37-92 mg/dl ( în urina de dimineață );
Valori de referință ale raportului acid uric/creatinină:
Normal: 0,21-0,59;
Gută: 0,15-0,73;
Hiperuricemii secundare: 0,25-1.77;
Artrita non-gutoasă: 0,27-0,58;
[NUME_REDACTAT]-Nylan: 1,98-5,35;
Deficit parțial de HPRT: 0.62-2,00;
Insuficența renală acută secundară a nefropatiei gutoase: >1;
Insuficiența renală de alte cauze: <1;
Dozarea acidului uric urinar se face din urina din 24h, fiind necesară cunoașterea diurezei. La copii sub 1 an, valoarea acidului uric este până la 25 mg/kg/corp.Valoarea acidului uric variază în funcție de alimentație, sex, vârstă, factorii genetici, diferite stări fiziologice (efort fizic, menopauză). Alimentația bogată în purine determină creșterea acidului uric în timp ce alimentația săracă în purine produce o scădere până la 0,8 mg/100ml sânge.
Cei mai mulți copii au concentrații de urat seric între 3-4 mg/dl. Nivelurile încep să se ridice în timpul pubertații la bărbați, dar rămân scăzute la femei până la menopauză. La femei, uricemia este mai mică înaintea menopauzei și mai mare după aceasta, când poate atinge valorile prezente la bărbați. [21]
Variații patologice :
Creșteri ale acidului uric în sânge se observă in:
Gută, gută congenitală;
Boli renale, insuficiența renală;
Alcoolism;
[NUME_REDACTAT];
Leucemie, mielom multiplu, limfom;
Înfometare, diete severe;
Acidoza metabolică, ketoacidoza diabetică;
Boli hepatice;
Hiperlipidemie, obezitate;
Hipotiroidism, hipoparatiroidism;
Anemie hemolitică;
Distrucție celulară crescută (chimioterapie, radioterapie);
Psoriazis;
Intoxicație cu plumb;
Deficiența de glucoza-6-fosfat-dehidrogenaza;
Stres, efort fizic intens;
Scăderi ale acidului uric în sânge se observa în:
[NUME_REDACTAT];
[NUME_REDACTAT];
Sida;
Unele boli maligne (boala Hodgkin);
Xantinurie;
Creșteri ale acidului uric în urină se observă în:
Gută, gută congenitală;
Leucemie;
Policitemia vera;
[NUME_REDACTAT]-Nyhan;
[NUME_REDACTAT];
Hepatita virală;
Scăderi ale acidului uric în urină se observă în:
Insuficiența renală cronică;
Xantinurie;
Deficiența de acid folic;
Intoxicație cu plumb; [22]
Capitolul II: Acumulări ale acidului uric-hiperuricemiile
2. Hiperuricemiile
2.1. Fiziopatologia hiperuricemiei
Acidul uric este produsul final al catabolismului purinelor endogene și alimentare. El nu mai poate fi metabolizat deoarece organismul uman este lipsit de o enzimă specifică uricaza ce îl transformă în alantoină, substanță mult mai solubilă. Acidul uric trebuie deci eliminat ca atare. Procesul se realizează prin excreție urinară (2/3) și pe cale digestivă (1/3) prin secreții biliare, gastrice, intestinale. În intestin el este degradat de bacteriile colonice în alantoină și CO2 . În condiții de insuficiență renală, uricoliza intestinală poate fi responsabilă de 80% din eliminările zilnice. La o dietă completă, valorile normale ale uricemiei sunt în jur de 5 mg% la bărbat și în jur de 4,5% la femeie, cifrele cresc după menopauză. Eliminările normale nu depășesc cifra de 500 mg/24h.
Starea de hiperuricemie este considerată atunci când valorile serice depășesc 7 mg%. Ea poate fi urmarea unei producții excesive primare sau secundare și/sau a unei eliminări deficitare. Supraproducția reprezintă mecanismul dominant atunci când individul elimină urinar peste 600-700 mg/24h în condițiile unei funcții renale normale. Măsurarea trebuie efectuată după 5 zile de dietă lipsită de purine. Supraproducția explică hiperuricemia la 10% dintre bolnavii cu gută. Ea poate să apară primar prin mecanisme enzimatice și secundar unei alte suferințe. Un exces enzimatic de 5 fosforibozil-1-pirofosfat sintetază (PRPPS) accelerează lanțul metabolic de sinteză a acidului uric (fig. 6). Un deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferază (HGPRT), enzimă care în mod normal catalizează transformarea hipoxantinei în acid inozinic și a guaninei în acid guanilic, duce la o producție excesivă de acid uric prin accelerarea ratei de biosinteză a purinelor.
Bolnavii cu un astfel de deficit enzimatic prezintă primul atac de gută la vârsta tânără (11-30 ani) și au o mare incidență de litiază urică (75%). Un deficit sever al enzimei produce sindromul Lesh-Nyhan care prezintă în plus importante tulburări neurologice. Aceste două erori înnăscute ale metabolismului purinic (deficitul de HGPRT și excesul de PRPPS) explică mai puțin de 15% dintre cazurile de supraproducție primară. Restul situațiilor nu au o explicație clară și sunt considerate idiopatice.
Hiperuricemia secundară apare în cursul evoluției altor boli sau se dezvoltă ca o consecință a administrării unor medicamente. În suferințele proliferative (sindromul limfo sau mieloproliferativ, mielom multiplu, policitemie, psoriazis, etc.) și în special în timpul terapiei lor cu citostatice are loc o supraproducție prin distrucție celulară excesivă, ceea ce duce la o sporire a producției și a turnoverului acizilor nucleici. Un aport alimentar excesiv în nucleoproteine poate, de asemenea, contribui la creșterea uraților serici fără a constitui însă un mecanism comun al hiperuricemiei.
Fig. 6. Metabolism purinic (http://www.biomedsearch.com/)
Insuficiența eliminărilor renale de acid uric joacă un rol important în patogenia hiperuricemiei, defectul renal putând fi demonstrat la 90% dintre bolnavii cu gută. În mod normal acidul uric este filtrat glomerular. El este resorbit aproape în totalitate (99%) în partea inițială a tubului contor proximal și apoi secretat în segmentele inferioare ale aceluiași tub. Acidul uric secretat tubular suferă o nouă resorbție parțială (reabsorbție postsecretorie) în parte terminală a tubului contor proximal, în partea ascendentă a ansei Henle și în tubul colector. Aceste ultime două zone nu joacă însă un rol important din punct de vedere cantitativ. Acidul uric urinar este deci rezultatul unui proces activ de secreție tubulară.
Alterarea excreției renale se poate produce prin reducerea filtrării, creșterea reabsorbției sau scăderea secreției. Bolnavii cu insuficiență renală realizează hiperuricemie prin reducerea filtratului glomerular. În cazul rinichiului polichistic sau al nefropatitei saturniene este probabilă scăderea secreției tubulare. Guta articulară apare însă rareori ca o complicație a unei boli renale. În stări de inaniție, în cetoacidoza diabetică sau după ingestia masivă de alcool, creșterea valorilor de acid lactic seric interferează secreția de acid uric în tubul renal și induce hiperuricemie. Același efect îl au și unele medicamente care blochează secreția tubulară de acid uric (diuretice tiazidice, acetazolamida, pirazinamida, etambutol, acid nicotinic ). La fel acționează și salicilații în doze mici (sub 2 g/zi), pentru că la doze mari (peste 4-6 g/zi) se înscriu efecte uricozurice prin interferarea reabsorbției.
Urmarea supraproducției sau a scăderii excreției urinare este o acumulare de acid uric. Dacă la un om normal în organism se găsesc în jur de 1,2 g de acid uric, la un bolnav de gută fără tofi, valoarea se ridică la 4 g, iar dacă prezintă tofi periferici cifrele pot depăși 30 g. [20]
2.2. Etiopatogenie
exagerarea procesului sintezei ”de novo” a purinelor;
eliminarea renală și insuficientă a acidului uric;
distrugerea insuficientă a acidului uric în organism;
supraalimentația proteică în special cea purinică;
boli renale cu insuficiență renală cronică, boala polichistică renală, pielonefrită cronică etc;
catabolismul exagerat al nucleoproteinelor celulare, care apare în poliglobulii, anemii hemolitice, sindroame mieloproliferative, mielom, leucoza mieloidală, neoplazii, etc., cu hiperproducție de acid uric endogen ;
după administrarea de diuretice (salidiuretice, diuretice mercuriane, acetazolamidă)
după administrarea de salicilat de sodiu sau aspirină;
diabetul cu cetoacidoză, inaniție, obezitate;
2.3. Clasificare hiperuricemiilor
Hiperuricemiile pot fi primare, ca urmare a unor defecte moștenite în sinteza purinelor sau secundare unor boli sau situații.
Hiperuricemie primară (90-95%): idiopatică (posibil genetică-boala Lesch, boala Gierke), constă într-o creștere a producției de novo și /sau o scădere a eliminării.
Hiperuricemie secundară ( datorită altei boli) se poate datora:
Acidului uric crescut printr-o creștere a producției ca în hemolize cronice (distrugere a elementelor sangvine), miolize cronice (distrugere a fibrelor musculare), tratament cu citostatice (care distrug rapid un număr mare de celue canceroase care eliberează mult acid uric)
Acidului uric crescut printr-o scădere a eliminării ca în insuficiența renală cronică sau stări de acidoză.
Hemopatii: poliglobulii, anemii hemolitice, hemofilia;
Neoplazii;
Nefropatii: pielonefrita cronică, rinichi polichistic, IRC;
Endocrinopatii: boala Cushing;
Alimentație hiperproteică;
Iatrogen: diuretice, citostatice;
Forme clinice:
Hiperuricemii asimptomatice latente, descoperite prin date de laborator
Forme articulare: guta acută și cronică
Forme renale: litiaza urică
Forme particulare: boala Lesch, boala von Gieke. [23]
Mecanismul artritei acute gutoase (AAG)
Ingestia cristalelor de urat monosodic de către neutrofile este momentul esențial al AAG. Neutrofilele astfel activate, vor elibera leucotriene IL-1 și o glicoproteină (factor chemotactic), care vor amplifica infiltrația cu neutrofile în articulația interesată. Neutrofilele activate produc și superoxid și induc astfel eliberarea de enzime lizozomale, provenite din ruperea membranelor lizozomale, indusă de cristale și prin liză celulară. Enzimele clivează precursorii peptidelor complementului și kininelor, ceea ce determină durerea, vasodilatația și creșterea permeabilității vasculare.
Modificările patologice în guta cronică
Toful gutos este principalul stigmat al acestei forme. El este un depozit de cristale fine de urat de sodiu (în formă de ace), înconjurat de o reacție cronică cu mononucleare și de un granulom format din celule gigante (ce pot polinucleate) și epiteliale. Tofii se localizează în cartilajul articular, sinovială, tendoane, burse și alte structuri periarticulare, în epifiză, țesuturi subcutanate și în instertițiul renal. Aceste formațiuni sunt nedureroase și se dezvoltă silențios.
Nefropatia uratică constă în depunerea interstițială a cristalelor de urat, în medulară sau în piramide, cu reacție de mononucleare și celule gigante.
Litiaza urinara urică este prezentă la 20% dintre pacienții cu hiperuricemie a căror eliminare urinară de acid uric este mai mare de 700 mg/24h și este de 200 de ori mai frecventă decât în populația generală.
Fig 7. Cristale de acid uric ( www.ehow.com )
2.4. Condiții asociate hiperuricemiei
Dintre condițiile asociate, obezitatea pare să joace un rol favorizant în geneza hiperuricemiei, 70% dintre bolnavii cu gută având o depășire a greutății ideale cu 15%. La obezi s-a constatat o creștere a producției și o scădere a excreției de acid uric. În ceea ce privește ateroscleroza și hipertensiunea arterială, acestea se corelează mai bine cu obezitatea și sunt în relație statistică neconcludentă cu hiperuricemia.
La 60% dintre bolnavii cu gută se înscrie hipertrigliceridemie, iar 80% dintre bolnavii cu hipertrigliceridemie au valori serice ridicate de acid uric. Relația dintre cele două stări nu este clară.
Tablou clinic
Este dependent de forma de manifestare ( tabelul 2).
[24,25]
2.5.Tratamentul hiperuricemiei și al condițiilor asociate
Tratamentul se bazează pe măsuri igienico-dietetice și medicamente hipouricemiante. Deseori guta se face cunoscută odată cu apariția primului episod de artrită acută. O dată rezolvat acest episod, pacientul trebuie să urmeze un tratament cronic, pe toată durata vieții și care se adresează hiperuricemiei. Terapia trebuie urmată și de bolnavii cu hiperuricemie asimptomatică. Măsurile generale sunt esențiale pentu îngrijirea pe termen lung a unui pacient cu hiperuricemie.
Dintre acestea mai importante sunt:
– suprimarea aportului de alcool, pentru că excesul acut duce la o exagerare a hiperuricemiei, în mare parte secundară creșterii temporare a acidului lactic ce interferează secreția tubulară de acid uric; consumul cronic duce la o creștere a sintezei de purine.
– reducerea sau suprimarea aportului de purine, o dietă restrictivă ducând la o scădere a excreției urinare de purine cu 200-400 mg/zi și la o scădere a valorilor serice cu 1-2 mg%; conținutul în purine al diverselor alimente este variabil:
alimente foarte bogate în purine (150-1000 mg/100g): momițe, sardele, extracte de carne;
alimente bogate în purine (75-150 mg/100g): carne de vițel,de pasăre (curcan, gâscă), șuncă, vânat, moluște, ficat, rinichi; prin fierbere, carnea pierde 50% din conținutul ei în purine, cantitate ce trece în apă;
alimente cu o cantitate medie de purine (sub 75 mg/100g): limbă, creier, pește, carne de porc, ciuperci, mazăre, spanac;
alimente fără purine: produse din făina, ou, grăsimi de orice fel, lactate, dulciuri (excepție fac cele cu fructoză, pentru că acest zahăr crește brutal sinteza de acid uric), fructe, suc de fructe;
– restrângerea aportului de proteine la 70-80 g/zi, știut fiind că o dietă bogată în proteine induce o creștere a sintezei purinelor endogene;
– reducerea greutății corporale (în cazul obezității), duce la unii bolnavi la corectarea hiperuricemiei;
– controlul hipertrigliceridemiei se face prin reducerea excesului ponderal, administrarea de clofibrat (2 g/zi) sau a acidului nicotinic (1,5-3 g/zi)
– controlul hipertensiunii arteriale trebuie efectuat cu o medicație specifică, dar cu evitarea diureticilor tiazidice și în mai mica măsura a furosemidului care are în plus și proprietăți uricozurice, acidul tienilic (Ticrynafen, Diflurex, Selacryn) în doze de 250 mg/zi, cu o durată de acțiune de 12-24 h.
Reducerea medicamentoasă a cifrelor acidului uric se face prin creșterea excreției și/sau reducerea sintezei sale. Medicamentele uricozurice (cresc excreția de acid uric) au câteva caractere comune:
indicația lor majoră este în uricozurie sub 700 mg/zi (normosecretor);
contraindicate la clearance al creatininei sub 80 ml/minut;
activitatea lor este deprimată de salicilați și de saluretice;
predispun la dezvoltarea litiazei, de aceea trebuie recomandat un aport hidric suplimentar de 2-3 l/zi și alcalinizarea urinei;
la bolnavii cu depozite tisulare de acid uric, uricozuricele pot induce mobilizarea lui și producerea unui acces de gută, ce poate fi prevenit cu colchicină sau fenilbutazonă.
Dintre medicamentele uricozurice, în folosire curentă sunt:
Probenecidul ce inhibă printr-un mecanism de competiție resorbția tubulară de acid uric și astfel îi crește concentrația urinară. După o doză terapeutică cantitatea de acid uric urinar poate crește cu 50%. Absorbția digestivă bună a medicamentului permite ca acesta să atingă un vârf al concentrației plasmatice la 2 h, iar eliminarea lentă renală în decurs de 6-12 ore face ca administrarea sa într-o doză medie zilnică de 0,5-1 g (maximum 3g/zi) să se facă în 2-4 prize.
Sulfinpirazona (Anturan) este un derivat de fenilbutazonă, unul dintre cele mai puternice uricozurice, de 4-6 ori mai eficient decât probenecidul. Este rapid absorbit digestiv, dar eliminarea rapidă renală obligă la administrare în 4-5 prize/zi. Posologia este progresivă pentru a preveni un debaclu urinar de acid uric. Se începe cu două prize zilnice de 50 mg, apoi se crește doza și frecvența până la doza medie de 400 mg/zi, cu un maxim zilnic admis de 800 mg. Are o toleranța superioară probenecidului și efecte secundare reduse. Sulfinpirazona are efecte uricozurice adiționale la subiecții care iau probenecid în doze maximale, deoarece acesta inhibă eliminarea urinară a sulfinpirazonei, prelungindu-i astfel acțiunea.
Benziodaronul și benzbromaronul sunt eficace după dehalogenare hepatică. Deși inhibă resorbția tubulară de acid uric, se folosesc rar datorită efectelor secundare mai ales tiroidiene.
O altă modalitate de a influența nivelul acidului uric seric este scăderea sintezei lui. Treptele finale ale metabolismului acidului uric, hipoxantina-xantina și xantina-acid uric sunt catalizate de xantinoxidază. Inhibarea acestei enzime de către alopurinol are drept consecință scăderea producției de acid uric. Între indicațiile principale ale alopurinolului se înscriu excreția urinară peste 700 mg/zi, nefrolitiaza, guta cronică tofacee. Medicamentul se absoarbe integral și repede digestiv. Produșii de metabolism ai alopurinolului (oxipurinol metabolitul principal) sunt la fel de activi asupra xantinoxidazei.
Deși metabolismul drogului este rapid (2-3 h), el se administrează în priza zilnică unică pentru că metaboliții lui se elimină foarte greu (18-30 h). Insuficiența renală cronică severă (clearance creatinina < 10 ml/min) impune ajustarea dozelor. Se pot da în medie zilnic 200-300 mg cu un maxim de 600-800 mg. Efectele favorabile asupra nivelului seric și urinar de acid uric se văd în 1-2 zile și sunt maxime la 4-14 zile. După oprirea tratamentului acidul uric revine la valorile inițiale în 7-10 zile. Dacă nivelul seric se menține normal, în 6-12 luni de tratament se observă retragerea și dispariția tofilor.Tratamentul trebuie urmat toată viața.
La unii bolnavi (5%) pot să apară efecte adverse digestive, febră, alopecie, erupții cutanate, depresii medulare, hepatită, vasculită. Alopurinolul are interferențe medicamentoase cu mercaptopurina și cu azatioprina cărora le prelungește timpul de înjumătățire, ceea ce impune reconsiderarea dozelor de citostatic. În plus accentuează efectele produse de anticoagulante.
În terapia hiperuricemiilor s-a mai folosit și uricaza administrată i.v, ce produce o reducere serică tranzitorie de acid uric, dar dezvoltă rapid anticorpi, ceea ce îi diminuă utilizarea și eficiența. Opțiunile spre o terapie uricozurică sau cu alopurinol sunt diferențiate de valoarea acidului uric urinar (700 mg/zi), indivizilor hipersecretori, celor cu litiază sau cu insuficiență renală cronică recomandându-li-se inhibitor de xantinoxidază. Cele două grupe medicamentoase pot fi uneori asociate pentru a putea menține o valoare serică convenabilă de acid uric (6 mg%). [20]
Guta face parte din grupul artritelor induse de microcristale, fiind o artrită de tip inflamator cauzată de depunerea de acid uric (cristale de urat monosodic monohidrat) la nivelul articulațiilor, la nivelul țesuturilor moi și la nivelul rinichilor.
Principalele caracteristici ale gutei sunt urmatoarele:
hiperuricemie,
episoade recurente de artrita acută- cu prezența cristalelor de urat de sodiu monohidratat în lichidul sinovial,
cristale de urat de sodiu monohidrat în țesuturile periarticulare (tofi gutoși),
nefropatie interstițială cronică,
litiaza renală urică.
Capitolul III: Guta și impactul ei în viața omului
Guta este rezultatul unei alterări în metabolismul purinelor, fie prin hiperproducție de urat, fie prin hiposecreție de urat. [26]
Guta se caracterizează prin atacuri recurente de artrită monoarticulară, fiind mai frecvent intalnită la bărbați. Simptomele acute sunt datorate microtraumatismelor sau modificărilor metabolice locale determinate de acumularea acestor cristale. Cristalele sunt fagocitate de către leucocite și macrofage și produc leziuni membranare leucocitare. Eliberarea lizozimului și a altor mediatori ai răspunsului inflamator acut (citokine, prostanglandine, radicali liberi) determină manifestări locale și sistemice de gută. Aceste depozite de urat în țesuturile moi poartă numele de tofi gutoși.
Majoritatea pacienților prezintă și o deteriorare a excreției renale și o eliminare deficitară a uratului. De asemenea, ei dezvoltă adesea calculi renali formați din acid uric și urați dar formarea acestora este favorizată de deshidratare și de scăderea ph-ului urinar. [27]
Factorii de risc pentru dezvoltarea gutei sunt:
hiperuricemia >7 mg/dl, riscul de a dezvolta gută fiind direct proporțional cu gradul hiperuricemiei;
medicamente care cresc nivelul seric de urat: – tiazide, doze mici de aspirină, ciclosporina A, antituberculoase;
transplantul de organe;
factori nutriționali- consumul crescut de purine (carne roșie, fructe de mare),alcool (bere), fructoza;
obezitatea;
sindromul metabolic;
afecțiuni cardiovasculare. [26]
3.1. [NUME_REDACTAT] gutei, boală predominant a bărbatului adult (95 % din cazuri), variază de la 0,13-0,37% în Europa și S.U.A. , la 10% în [NUME_REDACTAT]. Guta este mult mai frecventă la bărbați decât la femei, este rar întâlnită la femei înainte de menopauză și mai frecventă o dată cu înaintarea în vârstă (fig 8). [28]
Bărbatul predispus la gută prezintă hiperuricemie de la pubertate, pentru ca la maturitate să-i apară primele semne clinice. Femeile dezvoltă gută de obicei după menopauză, în situațiile generate de defectele enzimatice hiperuricemia apare încă de la naștere. [20]
Guta prezintă o agregare familiala în 6-18% din cazuri, astfel 25% din rudele de gradul I ale pacienților gutoși sunt hiperuricemici, iar 20% din ei prezintă gută asimptomatică. Analiza mecanismului de transmitere a gutei este dificilă datorită factorilor de mediu care alterează uricemia. [29]
Fig 8. Prevalența gutei la ambele sexe. [28]
3.2. Tablou clinic
Se consideră că în evoluția sa naturală, guta trece prin 4 stadii:
hiperuricemie asimptomatică,
artrita acută gutoasă,
perioada intercritică,
guta cronică tofacee.
1. Hiperuricemia asimptomatică este stadiul inițial al bolii caracterizat numai prin prezența hiperuricemiei și/sau hiperuricozuriei, în absența altor semne clinice ( litiază, artrită, tofi ). [4] Hiperuricemia asimptomatică poate dura toată viața. Apariția primului atac de gută este în funcție de durata și de valoarea concentrației serice ridicate de acid uric. [20]
2. Artrita acută gutoasă se manifestă mai frecvent la bărbatul adult în a cincea și a șasea decadă de viață și prezintă elementele caracteristice care permit un diagnostic clinic aproape sigur.
Artrita acută gutoasă este prima manifestare a gutei care încheie perioada de hiperuricemie asimptomatică, fiind inițial monoarticulară cu puține semne sistemice și ulterior, relativ frecvent, poliarticulară. Se consideră că proporții variabile de pacienți (3-14%) pot avea de la debut artrită gutoasă cu caracter poliarticular. La marea majoritate a pacienților atacul acut gutos apare exploziv, în plină stare de sănătate, de obicei noaptea, trezind bolnavul prin intensitatea durerii articulare. În câteva ore, articulația se înroșește, se încalzește și se tumefiază, simulând existența unei infecții prin aspectul pseudoflegmonos. Uneori apar și semne sistemice care includ febra, leucocitoza și creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor.
Adesea, atacul acut gutos este precedat de unele evenimente specifice cum sunt: traumatisme, intervenții chirurgicale, ingestie de medicamente, alcool etc. [29]
Sunt discutate două ipoteze ale mecanismului atacului de gută. Una consideră că hiperuricemia îndelungată a indus formarea de mici tofi (depozite cristaline de urat de Na) în sinovială. Cealaltă subliniază afinitatea foarte mare a uraților față de proteoglicanii cartilajului. Un traumatism minor în primul caz sau o creștere a turnoverului proteoglicanilor, în cel de-al doilea caz, duc la eliberarea de microcristale în lichidul sinovial. Precipitarea cristalină a uratului de Na poate fi grăbită și de temperatura mai scăzută a articulației față de temperatura centrală. Articulațiile mai calde, cum sunt cele acoperite de mușchi (umăr,sold) prezintă mai rar artrită gutoasă. [20]
În debutul monoarticular (85-90% din cazuri), articulația cea mai frecvent afectată este articulația metatarsofalangiană a halucelui (fig 9), dând forma de boală cunoscută clasic sub numele de podagră. În ordine descrescătoare a frecvenței, primul atac de gută se mai poate produce la gleznă, călcâi, genunchi, pumn, degetele mâinii și cot. Afectarea inițială a umărului, șoldului, coloanei vertebrale, a articulației sacroiliace, sternoclaviculare și mai ales a celei temporomandibulare este foarte rară. Această ordine se datorează temperaturilor mai scăzute în articulațiile periferice
Fig 9. Acumulare de acid uric la nivelul articulației metatarsofalangiene a halucelui
.
Astfel temperatura în articulația genunchiului este de 32ºC, în cea a gleznei este de 29ºC, iar în cea metatarsofalangiană a halucelui este și mai scăzută, condiție ce crește precipitarea acidului uric sub formă de urat de sodiu. În pus, articulația metatarsofalangiană a halucelui este supusă în timpul mersului unui stres presional mai mare în comparație cu celelalte articulații.
Evoluția ulterioară a artritei acute gutoase este variabilă. După o perioadă de câteva ore până la cateva zile fenomenele inflamatorii și dureroase regresează și bolnavul este recuperat integral, lasând pielea de pe suprafața articulației afectate descuamată. Inițial artrita acută gutoasă este un fenomen autolimitat, urmând ca atacurile ulterioare să fie mai persistente, pe perioade de câteva săptămâni. [29]
3. Perioada intercritică este denumită perioada dintre atacurile acute de gută.
Ea are o durată variabilă. Unii bolnavi (7%) nu mai prezintă niciodată în tot cursul vieții un al doilea atac, la alții acesta apare după 5-10 ani de liniște. La marea majoritate, repetarea lui survine până la 2 ani. Se precizează că aproximativ 2/3 dintre pacienți prezintă un al doilea episod acut în primul an.
La bolnavii netratați, frecvența, durata și intensitatea evenimentelor acute este mai mare. Atacurile pot fi poliarticulare cu prindere preferențială a articulațiilor membrelor inferioare, se pot nota și afectări ale burselor sinoviale sau ale tendoanelor (mai ales a tendonului lui Achille). Uneori este posibil ca recuperarea bolnavilor între crize să nu mai fie completă, mai ales când numărul crizelor este mare. În acest caz bolnavul este considerat a fi într-o fază de gută cronică, situație ce poate fi confundată cu poliartrita reumatoidă sau artrita degenerativă. Rareori se întâmplă ca evoluția ulterioară a primului atac să fie cronică cu apariția de tofi.
4. Guta cronică tofacee este urmarea acumulării progresive de acid uric în organism, ceea ce duce la depuneri tisulare sub formă de tofi (fig 10).
Intervalul de timp scurs de la primul atac de gută până la apariția tofilor vizibili este în medie de 10-11 ani de evoluție a bolii fără tratament. În condițiile tratamentelor actuale incidența bolii a scăzut considerabil. Factorii principali ai depunerii tisulare de urat sunt durata lungă și concentrația serică ridicată a acidului uric. Aglomerările de cristale au o așezare radială și induc o reacție inflamatoare cu acumulare de mononucleare, celule epitelioide și celule gigant dispuse circular (tof gutos). Structurile bogate în proteoglicani au o susceptibilitate mai mare de a dezvolta tofi, dată fiind afinitatea lor pentru uratul sodic. Locurile de elecție ale formării tofilor sunt cartilajul, epifiza osoasă, sinoviala, tecile tendinoase, tegumentul (derm), interstițiul renal. Localizarea clasică este la nivelul helixului (mai rar antehelixului) pavilionului urechii, la degete, mână, genunchi, picioare, bursa oleocraniană, tendonul lui Achille, suprafața ulnară a antebrațului. Rareori apar depuneri la nivelul limbii, epiglotă, corzi vocale, cartilaj aritenoid, aortă, cuspidele mitrale sau aortice. Niciodată nu sunt afectate ficatul, splina, plămânul sau sistemul nervos central.
Depunerile tisulare dezvoltă o reacție inflamatorie inferioară celei articulare, apariția și evoluția sa este insidioasă și nedureroasă. Dezvoltarea tofului gutos în cartilajul articular duce la degenerarea acestuia, la proliferare sinovială, uneori cu formare de panus (raspuns nespecific la stimuli inflamatori) ce amplifică distrucția cartilajului și a osului subcondral, producând eroziuni marginale.
Alterarea structurilor articulare și dezvoltarea tofilor mari peri-articulari deformează articulația. Mișcările fiziologice sunt limitate în special datorită anchilozei fibroase sau chiar osoase, a proliferării osului marginal sau a afectării tendoanelor.
Pielea ce acoperă tofii superficiali este în tensiune, ea se poate ulcera permițând scurgerea unei substanțe albe păstoase compusă din cristale de urat sodic. Aceste leziuni se infectează foarte rar. Odată cu apariția tofilor și cu progresia nefropatitei atacurile de gută scad în intensitate și frecvență.
Tofii gutoși pot fi cu ușurință confundați cu nodulii reumatoizi sau cu alte tipuri de noduli subcutani.
Fig 10. Tof gutos
3.2. Manifestări renale asociate gutei
Afectarea renală pare a fi cea mai frecventă complicație a gutei după artrita acută, existând astfel mai multe tipuri de afectare renală asociată cu hiperuricemie.
La bolnavii cu gută se pot întalni două tipuri de afectare renală: nefropatia cu urați cu instalare lentă și cea cu acid uric cu debut acut.
1. Nefropatia cronică cu urați este prezentă la toți bolnavii cu gută, este de intensitate medie, dar este progresivă. Insuficiența renală cronică este cauza morții la 20% dintre bolnavi. Nefropatia cu urați se caracterizează prin prezența în interstițiul renal de cristale de urat de Na care induc o reacție inflamatoare cu celule gigant. Este afectată în principal medulara și piramidele renale, deoarece primele leziuni care se produc sunt ale epiteliului tubular al ansei Henle și ale interstițiului vecin. În glomerul se produc hialinizări și hipertrofie intimală, iar arteriolele suferă o hipertrofie a mediei. Nefropatia interstițiala cu urați se manifestă prin proteinurie de intensitate medie, uneori intermitentă, prin scăderea capacitații de concentrare urinară (deseori izostenurie) și hipertensiune arterială care accelerează evoluția suferinței spre insuficiență renală cronică.
2. Nefropatia cu acid uric (obstructivă) apare în condițiile unei supraproducții brutale de acid uric, cu nivel seric în jur de 20 mg% ca în cazul leucemiilor, limfoamelor etc., supuse unei chimioterapii agresive. În aceste condiții excreția de acid uric crește de 3-4 ori, iar pH-ul acid oferă condiții de precipitare, precipitând în tubii colectori și pelvisul renal cu blocarea fluxului urinar și ulterior dilatări ale tubilor contori proximali. În acest context se poate instala insuficiența renală acută. [14]
Dacă este recunoscută, nefropatia cu acid uric este potențial reversibilă. Terapia adecvată a redus mortalitatea practic de la 47% la zero. Diagnosticul nu se poate baza pe nivelurile serice pentru că această condiție se dezvoltă în prezența concentrațiilor de urat în limite de 12-80 mg/dl. Constatarea clinică distinctivă este concentrația urinară de acid uric. În cele mai multe forme de insuficiență renală cu eliminare redusă de urină, conținutul urinar în acid uric este fie normal, fie scăzut și raportul dintre acidul uric și creatinină este mai mic de 1 (intre 0,4 plus sau minus 0,3). Deoarece scăderea eliminării urinare în nefropatia cu acid uric este datorată uricaciduriei masive, raportul dintre acidul uric și creatinină într-o probă aleatorie de urină sau într-un eșantion pe 24h este mai mare de 1 și de aceea este esențial pentru diagnostic. [18]
Litiaza urinară
Litiaza urinară apare la 20% dintre bolnavii cu gută primară și cu o incidență de 1000 de ori mai mare ca în populația generală, probabilitatea ca un pacient cu gută să dezvolte și litiază renală crescând proporțional cu creșterea concentrației serice de urat și cu excreția sa renală, ajungând la 50% în cazul unor valorice serice de 13 mg/dl sau mai mult și unei valori a acidului uric excretat de cel puțin 1100 mg/dl.
Riscul de litiază urinară la pacienții cu artrită gutoasă este de numai 1%, iar la cei cu hiperuricemie asimptomatică de doar 27%. La 1/3 dintre bolnavi, ea poate preceda primul atac de gută cu până la 10 ani și poate apărea mai ales când pentru perioade lungi de timp există hiperuricemie (peste 12-13 mg%) și uricozurie marcată (peste 1100 mg/24 h).
Litiaza urică se întalnește mai ales în guta secundară (42%) și aproape niciodată în hipeuricemia saturnină, de asemena se poate întalni și la subiecți fără anamneză de artrită gutoasă.
Elementele determinante ale genezei litiazei urinare urice sunt o concentrație urinară crescută de acid uric, prin excreție excedentară, și o valoare scăzută a acidității urinare (pH mic).
Aciditataea urinară cu un pH frecvent sub valorile normale se explică la unii bolnavi printr-un defect de sinteză tubulară a amoniacului, condiție în care solubilitatea acidului uric scade. Astfel, la pH= 7.4, 98% din acidul uric este ionizat și se află ca urat. La pH=5, 85% din acidul uric este neionizat, asa că la acest pH și la temperatura de 37ºC, numai 15 mg de acid uric sunt solubile în urină. Creștrea pH-ului la 7 și 8 induce o mărire a solubilității de 100 respectiv 1000 de ori. În majoritatea cazurilor (85%), calculii sunt formați numai din acid uric și sunt radiotransparenți.
În cazul litiazelor de compoziție mixtă, prezența dominantă a fosfaților prin alcalinitatea pe care o induce urinei, face ca acidul uric, atunci când există, să fie prezent în forma sa ionizată (urat monohidrat monosodic). Expresia clinică comuna a litiazei urinare este colica renouretrală. [29]
3.4. Diagnosticul pozitiv al gutei
I. Diagnostic clinic
Principalele elemente clinice ale diagnosticului pozitiv de gută sunt:
monoartrita acută cu debut brusc, cel mai frecvent la articulația metatarso-falangiană a halucelui;
apariția mai ales la bărbat în a 4-a, a 5-a decadă sau la femeie după menopauză (pacient obez sau pletoric);
deseori cu febră;
declanșarea artritei produsă de exces de alimente, băuturi alcoolice, stres, intervenție chirurgicală;
prezența de tofi gutoși sau calculi renali;
răspuns terapeutic favorabil la colchicină;
II. Diagnostic de laborator
Supoziția clinică de gută trebuie susținută de explorări de laborator. Esențiale sunt dozările nivelului sanguin ale acidului uric și examenul radiologic.
Examenele sanguine detectează frecvent hiperuricemie, dar la 10% dintre bolnavi
primele atacuri de gută pot fi însoțite de un nivel normal al acidului uric. Uneori după primul atac nivelul sanguin poate să fie subnormal. În acest context o valoare normală a acidului uric nu exclude guta. Câteodată, atacul de gută se corelează mai bine cu variați brutale ale nivelului seric al acidului uric decât cu o valoare constant ridicată. Aceasta explică apariția atacului acut la inițierea terapiei cu alopurinol sau declanșarea tardivă (18-80 h) a artritei după încărcarea orală cu purine. Deseori se înscrie leucocitoza și mai rar o creștere a VSH. De asemenea bolnavul trebuie să întrerupă pe cât posibil orice medicație cu 1-2 zile înaintea examenului sanguin.
Examenul de urină evidențiază frecvent albuminurie în cantități reduse, iar sedimentul poate prezenta cristale de acid uric (fig 11).
Este necesară aprecierea cantității de acid uric eliminat în 24 h. Se poate stabili astfel tipul suprasecretor sau normosecretor pentru a cărui diferențiere se impune evaluarea funcționalității renale, bolnavii cu insuficiență renală putând fi falși normosecretori. Identificarea tipului servește la adoptarea atitudinii terapeutice. Foarte frecvent densitatea urinii măsurată la emisiuni spontane sau la proba de concentrație, arată hipostenurie sau mai ales izostenurie atestând suferința tubulară.
Fig 11. Cristale de acid uric în urină-aspect caracteristic romboidal
Examenul lichidului sinovial relevă un lichid gălbui sau ușor lăptos, tulbure, cu
vâscozitate scăzută, cu 10000-20000 de leucocite/mm3, între care 60-70% sunt polimorfonucleare (normal sunt sub 200 leucocite/mm3, cu mai puțin de 25% neutrofile. [20]
Prezența cristalelor de urat la nivelul lichidului sinovial, constituie o confirmare absolută a existenței artritei gutoase; el poate fi recoltat și examinat cu ușurință atunci când este vorba de o articulație mare (ex: genunchi) dar mai greu atunci când sunt implicate articulațiile mici.
Lichidul sinovial se recoltează fără anticoagulant și se examinează la microscopul cu lumină polarizată unde se observă cristale de formă aciculară fie plutind libere, fie în interiorul PMN (fig.11). Ele fiind numeroase dacă sunt prinse în interiorul rețelei de fibrină. Cristalele de urat au o lungime cuprinsă între 2-20 µm și cu o mare putere de refrigerență negativă ceea ce le deosebește de cele de pirofosfat de Ca ce apar în condrocalcinoză și pe langă faptul că sunt pleioforme prezintă birefrigerență pozitivă.
De asemenea, lichidul trebuie examinat la timp scurt (24-48 h) după aspirare, deoarece solubilitatea cristalelor este afectată de temperatură și pH. Un rezultat pozitiv poate fi obținut la 70% dintre pacienți chiar în cursul perioadelor intercritice când aceștia sunt asimptomatici. [30]
• Examenul radiografic este negativ la începutul suferinței. Leziunile osoase apar târziu în evoluția bolii, dar înainte de apariția tofilor subcutani. Primele modificări radiografice arată tumefierea reversibilă a țesuturilor moi adiacente articulației implicate într-un atac acut gutos. Erodarea cartilajului cu distrugerea lui este urmarea dezvoltării de tofi în structura sa și consecința expunerii la un exces de colagenază și PG3 eliberate de fibroblaștii sinoviali stimulați funcțional de cristale de ucid uric. La radiografie se observă îngustarea liniei articulare, prezența de eroziuni subcondrale, geode la extremitatea osoasă și osteofita marginală (fig 12). Geodele (agregat de minerale formate prin depunere) se găsesc mai ales la oasele mainii și piciorului (falange, metacarpiene, metatarsiene). Ele sunt de dimensiuni variabile și apar izolate sau grupate, uneori fuzionând, distribuția lor este asimetrică.
Localizarea la marginea osului dă un aspect de ”os suflat”, caz în care se identifică o fină pelicula osoasă periferică (deplasarea cortexului erodat). Localizarea subcondrală a eroziunilor participă la distrugerea articulației.
Fig 12. Radiografie la nivelul piciorlui
Geode asemănătoare se mai întalnesc și în poliartrita reumatoidă, dar o dimensiune mai mare de 5-6 mm sugerează originea gutoasă. Se mai poate întâlni osteoporoza periarticulară și calcificări în interiorul tofilor. Uneori osteofitoza marginală se dezvoltă în locuri neobișnuite și are dimensiuni importante. [20]
Criterii de diagnostic propuse de [NUME_REDACTAT] de [NUME_REDACTAT] pozitiv al gutei se pune pe prezența a minim 6 criterii pozitive dintre cele enumerate la care se adaugă obligatoriu nivelul ridicat al uricemiei:
artrita cu atingerea intensitații maxime a inflamației într-o singură zi;
atacuri recurente consecutive;
monoartroza;
hiperemie locală;
tumefiere simetrică a unei articulatii;
durere sau tumefiere la prima articulație metatarsofalangiană;
atingere unilaterală a articulației tarsului;
tof suspect/dovedit;
hiperuricemie;
chisturi osoase subcorticale fară eroziuni;
cristale de urat de sodiu în sedimentul lichidului sinovial;
culturi bacteriene negative din lichidul sinovial; [31]
III. Diagnostic diferențial al gutei
Prin caracterele sale clinice atacul acut gutos și guta cronică tofacee pot fi confundate cu o serie de alte suferințe reumatice. Cele mai frecvente confuzii sunt făcute cu pseudoguta, poliartrita reumatoidă, artroze reactive, artrita psoriazică și artrita sarcoidotică.
1.Pseudoguta este o artrită indusă de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat care, prin
interesarea în special a genunchilor, prin existența uneori a unor valori serice ridicate de acid uric si prin beneficiul obținut de terapia cu colchicină, poate fi confundată cu guta.
Diferentierea este facută datorită predilecției, în pseudogută, pentru articulații mari (genunchi, șold, umăr), cu afectarea foarte rară a articulațiilor mici ale membrelor. Tranșarea diagnosticului o oferă examenul lichidului sinovial și examenul radiografic. Prezența în lichidul sinovial a cristalelor rombice de pirofosfat de calciu rezistente la tratamentul cu uricază ce dau birefrigerența negativă, caracterizează guta. Examenul radiografic caracteristic pseudogutei detectează calcificări lineare, orizontale în meniscurile fibrocartilaginoase ale genunchilor.
2.Poliartrita reumatoida la debut se poate confunda cu un atac acut de gută, mai ales în forma de guta poliarticulară, cu interesarea mai multor articulații mici ale membrelor. Anamneza, evoluția clinică, valorile serice ale acidului uric și determinarea factorului reumatoid pot orienta diagnosticul. Nodulii reumatoizi (fig 13) pot fi confundați cu tofii gutoși subcutani. De obicei, nodulii reumatoizi situați la cot sunt plasați la cațiva centimetri sub olecran, pe când tofii gutoși sunt localizați în bursa olecraniană. Zonele necrozate ale nodulilor reumatoizi au o colorație galbenă datorită pigmenților lipocromi și a lipidelor existente în materialul necrotic, pe când tofi gutoși ulcerați lasă să se scurgă un material păstos, alb, cretos (fig 14).
Fig 13. Nodulii reumatoizi Fig 14. Tof gutos ulcerat
3. Artroze reactivate când sunt localizate la articulațiile mici ale membrelor și în special la articulația metatarsofalangiană a primului deget creeaza puternice confuzii cu guta. Aspectul clinic al artritei gutoase și examenele biologice specifice orientează diagnosticul.
4. Artrita psoriazica (fig 15) când interesează articulatațiile interfalangiene distale și când
se insotește de hiperuricemie, datorită turnoverului accelerat al purinelor caracteristic psoriazisului, poate fi confundată cu guta, mai ales că este seronegativă și nu prezintă noduli reumatoizi. Diferențierea o face examenul clinic care descoperă leziunile psoriazice. Ocazional cele două afecțiuni pot coexista.
Fig 15. Artrită psoriazică la nivelul mâinii
5. Artrita sarcoidotică poate avea un debut foarte asemănator gutei cu debut brutal,
hiperuricemie frecventă și răspuns favorabil la colchicină. Contextul general al suferinței cu interesarea altor organe și sisteme, alături de stigmatele biologice sugestive, orientează diagnosticul spre sarcoidoză.
Pentru diagnosticul de gută un aport substanțial îl poate oferi terapia de probă cu colchicina în cazurile litiginoase de diagnostic diferențial. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că terapia cu aspirină, în doze mici, poate duce la creșteri ale acidului uric și poate creea un fals suport pentru diagnosticul de gută. [29]
3.5. Pseudoguta sau condrocalcinoza
Această suferință a fost indentificată relativ recent și este urmarea depunerii intraarticulare de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat (Ca2 P2 O7 2 H2O H2O). Marea asemănare clinică cu guta i-a atras numele de pseudogută, iar faptul că la examenul radiografic sau histochimic se detectează săruri de calciu în cartilajul articular hialin sau fibros, a făcut ca boala să mai fie denumită și condrocalcinoza. În prezent în anumite publicații ea mai apare și sub denumirea de boala depozitelor de pirofosfat de calciu. Incidența suferinței este apreciată la jumăte din cea a gutei, ea apărând cu precădere la vârste înaintate. Studiile anatomopatologice evidențiază depuneri articulare de cristale de pirofosfat de calciu la 6% dintre subiecții peste 70 de ani, și la 25% dintre cei peste 90 de ani.
3.5.1. [NUME_REDACTAT] incomplet lămurită, patogenia pseudogutei este considerată a fi determinată de un viciu apărut în metabolismul pirofosfaților. În mod normal, pirofosfatul nu este rezultatul unei absorbții digestive. El este produs exclusiv în timpul desfășurării lanțurilor biochimice ale multor reacții de sinteză. Cantitatea de pirofosfat generată în țesuturile adultului normal este imensă, fiind evaluată la câteva kg/zi. Pirofosfatul este însa rapid hidrolizat în ortofosfat în celulele diverselor țesuturi reușind să treacă în ser numai o cantitate foarte redusă. O altă cale de catabolism a pirofosfatului este captarea pe suprafața osului a ionilor proveniți din circulație sau din țesuturile vecine. Aici sunt adsorbiți de fosfații calcici reglând procesul osificării. O tulburare locală a metabolismului pirofosfaților de cauză încă neelucidată duce la o producere excesivă în țesuturile articulare unde se și depune sub formă de cristale ale unei sări de calciu. Depunerile inițiale se fac circular în jurul celulelor cartilajului, acumulările mai bogate duc la necroze ale condrocitelor. Prezența cristalelor în cavitatea articulară este urmarea ”descuamării” lor de pe cartilaj și nu precipitării lor într-o soluție suprasaturată.
Existența cristalelor de pirofosfat de calciu în articulație declanșează o reacție inflamatorie. Reacția inflamtorie este cu atât mai severă și mai prelungită cu cât cantitatea și rata eliberării cristalelor este mai mare. Cu toate acestea inflamația produsă este de intensitate mai scăzută decât cea indusă de acidul uric, deoarece cristalele de pirofosfat de calciu sunt mai greu fagocitate de leucocitele polimorfonucleare și în plus au și o capacitate mai redusă de liză a membranelor fagolizozomale.
Prezența pirofosfatului de calciu în cartilajul articular îi afectează elasticitatea și suplețea, el devine mai rigid și prin aceasta mai friabil în timpul mișcărilor.
În plus repetatele procese inflamatorii prin enzime eliberate din polimorfonucleare au acțiune destructivă asupra cartilajului. Peste jumătate din bolnavi prezintă degenerări progresive ale cartilajului articular după un timp de evoluție a bolii. Fibrocartilajul este mai frecvent afectat decât cartilajul hialin. Articulațiile cu o cantitate mai mare de fibrocartilaj sunt mai des și mai intens interesate.
Depozite consistente s-au detectat în ligamente încrucișate ale genunchiului (fig 16), iar în capsula articulară s-au găsit aglomerări de cristale. Niciodată cristalele nu se depun în organe parenchimatoase.
Fig 16. Pirofosfat de calciu (depozitat) la nivelul genunchiului
3.5.2. Caractere clinice
Semnele clinice sunt rezultatul asocierii în proporții variate ale acuzelor suferinței inflamatoare acute sau cronice cu cele date de leziunile degenerative ale cartilajului. În prezent se descriu 5 tipuri majore de expresie clinică a bolii.
Tipul A – aici (25%) aspectul clinic este pseudogutos. Atacurile sunt provocate de
intervenții chirurgicale, traumatisme, boli intercurente și deseori fără nici o cauză. Articulația se înroșește, se tumefiază, are o mobilitate limitată și uneori este foarte dureroasă.
În peste jumătate din cazuri intereseaza genunchii și în ordine descrescătoare a frecvenței articulația radiocarpiană, articulațiile metacar-pofalangiene, șold, umăr, coate, gleznă. Rareori sunt interesate articulațiile interfalangiene ale mâinii și metatarsofalangiene. În 5% din cazuri afectarea este multiarticulară, simetrică și are o durată mai lungă, deseori ca o condiție asociată se întâlnește hiperuricemie. Durata atacurilor acute și subacute nu depășește 4 săptămâni și nu sunt urmate de deformări articulare.
Tipul B – denumit si pseudoreumatoid (5%) se caracterizează prin redoare matinală,
tumefacție articulară, diminuarea mobilității articulare, îngroșări sinoviale. La 10% dintre bolnavi se identifică în ser factor reumatoid dar în titru mic. Sunt afectate mai ales articulațiile radiocarpiene, cot, metacarpofalangiene, genunchi și umeri. Durata atacurilor este lungă (luni). Se înscriu modificări radiografice.
Tipul C – (25%) este pseudoartrozic cu atacuri acute, durata manifestărilor clinice se
întinde pe luni sau ani. Genunchii sunt articulațiile cel mai des interesate, care sunt deformați în genul varus. Deseori sunt prezenți noduli Heberden și Bouchard. (fig 17).
Tipul D – (25%) este pseudoartrozic fără atacuri acute. Acestuia îi este caracteristică
degenerarea progresivă a cartilajului mai multor articulații.
Tipul E – nu prezintă semne clinice ci numai stigmate radiologice.
În asociere cu pseudoguta s-au descris o serie de alte suferințe dintre care cele mai frecvente sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia, hiperparatiroidismul, boala Paget, hemocromatoza, ateroscleroza, poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, boala artrozică.
Fig 17. [NUME_REDACTAT] și Bouchard la nivelul mâinii
3.5.3.Diagnostic pozitiv al pseudogutei
I. Diagnostic clinic
Diagnosticul pozitiv de pseudoguta se susține, în afara datelor clinice, pe câteva investigații paraclinice:
Examenul radiologic evidențiază depuneri abundente de cristale radioopace în structurile
fibrocartilaginoase (aspect punctiform și/sau liniar), în carilajul hialin (aspect liniar), în ligamente și capsula articulară. Un alt element radiografic observat uneori este reprezentat de dezvoltarea de chiste osoase în platoul tibial.
Examenul lichidului sinovial arată caractere inflamatorii, cu număr mare de leucocite
(20000 elemente/mm3), cu vâscozitate scăzută și cristale neregulate sau rombice de pirofosfat de calciu dihidrat. Cristalele dau o birefrigerență pozitivă slabă în lumina polarizată și sunt vizibile atât libere cât și în interiorul leucocitelor polimorfonucleare.
Puncția-biopsie sinoviala relevă aglomerări de cristale în celule sinoviale sau prezența de cristale izolate, fiind un element util de diagnostic. [29]
II. Diagnostic diferențial
Asemănările clinice cele mai pregnante pe care le face atacul de pseudogută sunt cu guta si cu artrita septică. De gută se diferențiază prin localizare electivă la genunchi, prin examen radiografic cu opacități lineare în fibrocartilaj și prin analiza microscopică a lichidului sinovial în lumina polarizată ce permite vizualizarea cristalelor. Culturile, colorațiile bacteriologice ca și aspectul macroscopic al lichidului articular definește cu ușurință artrita septică.
De fapt, descoperirea de cristale caracteristice de pirofosfat de calciu în lichidul sinovial sau în membrana sinovială ca și calcificările lineare observate la radiografie în zonele de proiecție a cartilajului sunt patagnomonice și exclud cu ușurință, atunci când sunt prezente, orice altă entitate care ar avea puncte comune clinice cu pseudoguta.
3.5.4. Tratamentul pseudogutei
Aspirarea lichidului sinovial (pentru eliminarea cristalelor) și injectarea intraarticulara de corticoizi aduce ameliorări uneori spectaculoase. Câteodată atacul acut nu poate fi stăpânit decât cu fenilbutazonă 600-800 mg/zi, în 3-4 prize. Se mai poate folosi indometacinul în doze de 75-150 mg/zi, în 2-3 prize, în cura de 10-14 zile. În situatii de contraindicatii ale acestor medicamente, se poate recomda colchicina după schema de tratament a atacului de guta. Se preferă însă colchicina injectabilă.
[NUME_REDACTAT] de prezentare clinică a bolii determină prognosticul suferinței. Astfel, tipul C pseudoartrozic, cu atacuri acute, are un prognostic mai sever, pe când tipul E, fără semne clinice, are un prognostic mai favorabil. [20]
Capitolul IV: Tratamentul farmacologic și detoxifierea în acumulările de acid uric prin regim alimentar
4.1. Tratamentul farmacologic al gutei
Guta boală cu substrat pur metabolic, necesită tratament toata viața, vizând trei elemente majore:
Fondul hiperuricemic și condițiile favorizante;
Inflamația acută articulară dezvoltată în timpul atacului de gută;
Complicațiile renale și guta cronică. [20]
În funcție de mecanismul de acțiune, medicamentele folosite în tratamentul actual al hiperuricemiilor și gutei se împart în:
Medicamente cu acțiune antiiflamatoare, eficiente în criza de gută, care au drept obiectiv stoparea cât mai rapidă a atacului gutos și prevenirea reapariției sale:
colchicina, medicament de referință, aproape specific al crizei de gută;
AINS (indometacin, ibuprofen, diclofenac, piroxicam, etc), ele reprezintă o alternativă terapeutică a colchicinei, în criza gutoasă.
Medicamente hipouricemiante:
agenții uricoinhibitori, care inhibă formarea acidului uric în organism: alopurinol și acidul orotic;
compușii uricozurici (uricoeliminatori), ce cresc eliminarea urinară a acidului uric: probenicid, sulfinpirazona, benzbromarona;
uricolitice: urat-oxidaza.
Medicamentele hipouricemiante, alcătuiesc tratamentul de fond al gutei având drept scop controlul uricemiei, împiedicarea apariției complicațiilor renale ale bolii și a tofilor gutosi. [32]
4.1.1. Tratamentul atacului acut de gută
Primul gest recomandat este evacuarea lichidului articular care este încarcat în cristale de acid uric. Se elimină astfel elementul cauzal al artritei acute exudative. Apoi articulația afectată trebuie pusă în repaus și medicația instituită cât mai precoce. În timpul acestui tratament nu trebuie întreruptă terapia de fond a hiperuricemiei, cu excepția situației când ataculul a fost declanșat chiar de ea. Eficacitatea terapiei specifice trebuie să se observe în 48 de ore. Nerezolvarea atacului de gută în acest interval ridică posibilitatea existenței unei alte suferințe, iar în cazul unei certitudini diagnostice este necesară schimbarea medicației. Se pot utiliza mai multe tipuri de medicamente dar colchicina este medicamentul de elecție. [20]
I) Medicamente active în criza de gută
COLCHICINA
Colchicina este un alcaloid, toxic din grupa derivatelor de tropolon. Este un toxic de origine vegetală extrasă din Brândușa de toamnă (Colchicum autumnale).
Colchicina este indicată în urmatoarele situații clinice:
tratamentul crizei de gută, fiind considerată medicamentul cel mai activ in cursul puseului acut gutos.
Dupa 8-12 ore de la administrarea colchicinei, durerea, redoarea articulară, tumefacția și eritemul local se reduc semnificativ și dispar în decurs de 48-72 ore, la peste 90% din pacienți. Răspunsul terapeutic rapid la colchicină este un criteriu de diagnostic pentru etiologia gutoasă a artritei, nerezolvarea atacului în acest interval ridicând posibilitatea existenței unei alte afecțiuni.
prevenirea atacului de gută.
La bolnavii cu gută cronică, care prezintă atacuri gutoase recurente, colchicina este utilizată în scop profilactic pentru prevenirea declanșării unei noi crize, pe perioada inițierii tratamentului pe termen lung cu un compus uricoinhibitor sau uricozuric.
alte indicații:
– artrita acută la bolnavii cu sarcoidoză;
– sclerodermie;
– poliartrita reumatoidă (anumite situații clinice) – în toate aceste afecțiunii, eficacitatea terapeutică a colchicinei este mult mai redusă decât în cazul crizei de gută.
[NUME_REDACTAT] o absorbție digestivă rapidă, dar incompletă din intestin, având o fixare tisulară largă (la nivelul mucoasei digestive, ficat, splină, rinichi). Picul plasmatic este atins dupa aproximativ 30-120 de minute dupa ingestie. T ½ plasmatic este scurt ( 1-1,5 ore), dar în leucocite persistă 1-2 săptămâni. Se metabolizează hepatic, metaboliții se elimină prin bilă și scaun (70%), și în proporție de 20-30% prin urină, mai ales sub formă nemetabolizată. Este un medicament cu indice terapeutic mic.
[NUME_REDACTAT] bolnavii cu acces de gută, colchicina are acțiune antiiflamatoare specifică procesului de artrită acută gutoasă. Ea blochează activitatea polinuclearelor neutrofile, inhibând polimerizarea tubulinei prin fixarea sa pe aceasta. Tubulina este o proteină ce intră în componența microtubulilor celulari, care sunt implicați în mai multe funcții ale polinuclearelor, de exemplu diapedeză și fagocitoză.
Efectele antiiflamatoare ale cochicinei, la bolnavii cu gută se exercită prin:
inhibarea migrării leucocitelor spre teritoriul inflamat;
reducerea fagocitării cristalelor de acid uric;
deprimarea metabolismului polinuclearelor din zona inflamată;
împiedicarea eliberarii enzimelor lizozomale și a mediatorilor proinflamatori.
Colchicina nu are efect analgezic și nici nu modifică valoarea uricemiei sau uricozuriei.
În afara acțiunii antiiflamatorii-antigutoase, colchicina are și alte acțiuni, de obicei fără semnificație clinică: deprimă centrul respirator, stimulează peristaltismul intestinal favorizând apariția diareei, produce vasoconstricție cu creșterea valorilor tensiunii arteriale, scade temperatura corporală, potențează efectul deprimantelor centrale.
Farmacotoxicologie & farmacoepidemiologie
Efectele adverse ale colchicinei, chiar dacă este utilizată în doze terapeutice, nu sunt anodine. Astfel au fost semnalate:
tulburări funcționale digestive, legate direct de posologie se manifestă prin: greață, vărsături, dureri abdominale colicative, diaree. Acestea constituind primul semn important de supradozaj, impunând oprirea tratamentului pentru minim 3 zile.
Rar pot apărea:
– accidente hematologice: leucopenie, neutropenie, agranulocitoză, anemie aplastică;
– azoospermie, cicluri anovulatorii;
– erupții cutanate pruriginoase;
– alopecie;
– necroză locală, în caz de injectare paravenoasă.
Intoxicația acută cu colchicină se manifestaă prin:
fenomene de gastroenterită severă: vărsături, diaree hemoragică, dureri abdominale intense;
deshidratare rapidă, stare de șoc, anurie;
deprimare respiratorie terminală, precedată de convulsii.
Doza toxică de colchicinaă este de 10 mg/24 ore.
Doza potențial letală este de 40 mg/zi
Contraindicațiile colchicinei:
insuficiență renală avansată;
afectare hepatică severă;
sarcina – efect mutagen și teratogen la animal;
perioada de alăptare – trece în laptele matern și poate provoca diaree la sugar;
hemopatii maligne – tratamentul cu colchicină va fi strict supravegheat la orice bolnav aflat sub terapie citostatică.
Posologie
a) în criza acută de gută
Colchicina se administrează în mod obișnuit pe cale orală. Administrarea i.v este preferabilă la subiecții cu diagnostic cert de gută, deoarece incidența efectelor adverse este mai redusă, iar acțiunea este mai promptă. [32]
Colchicina se administrează în priza orală inițială de 0,5-1 mg, apoi câte 0,5 mg din oră în oră sau 1 mg la 2 ore până la regresia fenomenelor clinice sau apariția semnelor de toxicitate digestivă (greață, vărsături, diaree) întâlnite la 50-80 % dintre bolnavi. Cu cât tratamentul este instituit mai precoce, cu atât răspunsul favorabil este mai rapid.
Administrarea pe cale i.v se face cu doza unică de 1,5- 2 mg, dizolvată „extempore” în 30 ml ser fiziologic (soluția se va administra lent în decurs de 20 minute pentru a evita apariția unei aritmii cardiace). Dacă doza inițială de 2-3 mg i.v nu este urmată de efecte net favorabile, se mai poate suplimenta cu 1 mg la 6 ore, până la o cantitate totală de 4-5 mg/24 ore. De la administrarea i.v trebuie exclusi bolnavii neutropenici, iar dozele trebuie reduse la cei care se găsesc sub tratament oral. Dacă după cura inițiată nu observăm beneficii, schema se poate repeta dupa 3-4 zile.
b) în profilaxia accesului gutos:
Se recomandă administrarea a 0,5-1 mg de colchicină, în fiecare seară pe toata „perioada sensibilă”. În cursul inițierii terapiei cu un compus uricoinhibitor sau uricozuric și înaintea unei intervenții chirurgicale (care favorizează apariția crizelor) la pacienții cu gută cronică.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Datorită acțiunii lor antiinflamatorii, unii compuși AINS sunt medicamente eficiente în cursul crizei acute de gută și constituie o alternativă terapeutică din ce în ce mai frecvent aleasă de pacienții care prezintă intoleranță digestivă la colchicină.
Efectul lor favorabil asupra artritei acute gutoase se datorează:
inhibării ciclooxigenazei și impiedicării eliberării de prostanglandine, cu rol proinflamator;
reducerii procesului de fagocitoză macrofagică a cristalelor de urați.
[NUME_REDACTAT] mai recomandați compuși AINS, la pacienții cu criză acută de gută sunt:
indometacin, administrat oral, în doza inițială de 50 mg la interval de 6 ore, în primele 24 ore de la debutul crizei cu o doză maximă de 200 mg în primele 24 ore. Daca este eficace se continuă dupa aceiași schema terapeutică în urmatoarele 24 ore, pentru a preveni recăderile posibile. În zilele urmatoare se continuă tratamentul administrând indometacina în doza de 75-100 mg/zi, timp de 6 zile.
ibuprofenul, se administrează oral în doză de 800 mg/zi, fracționat la interval de 6 ore până la liniștirea crizei (2-3 zile) apoi se continuă cu 400-600 mg/zi, în 2-3 prize, încă 5 zile.
naproxenul, în doză de 250 mg de 3 ori/zi timp de 7 zile.
Fenilbutazona, în mod clasic considerată ca fiind compusul AINS cel mai eficient în criza gutoasă, însă datorită riscului hemoragic și ulcerigen crescut, nu se mai recomandă în tratamentul acestei afecțiuni.
Contraindicațiile AINS sunt în cele în general cunoscute: ulcer gastro-duodenal, enterite, colite ulcerative, infecții severe, ele trebuie utilizate cu precauție și la pacienți cu funcție renală alterată, ele putând de asemenea cauza la unii pacienti creșteri pasagere ale ureei și creatininei sanguine. Indometacinul nu se va administra pacienților cu cardiopatie ischemică deoarece are efect de scădere a fluxului sanguin coronar și de creștere a rezistenței vasculare coronare, aceste proprietăți datorându-se probabil inhibiției sintezei de prostaglandine.
Corticosteroizii în administrare pe cale generală sunt de eficacitate redusă și recăderile sunt frecvente. Administrarea în injecții pentru efectul local este folosită în cazul de monoartrită sau bursită. Se permite astfel scăderea dozelor de colchicină.
ACTH-ul este folosit în accesul de gută declanșat de intervenții chirurgicale, mai ales cele pe tub digestiv. Posologia este de 30-40 UI, de 2-3 ori/zi i.m sau în perfuzie i.v lentă, pentru 1-2 zile, apoi dozele se reduc la jumatate.
Alegerea preparatului impune aprecierea foarte exactă a contraindicațiilor fiecărui medicament în raport cu suferințele asociate pe care le poate prezenta bolnavul. [20]
4.1.2. Tratamentul de fond (prevenirea gutei cronice)
Aceasta are ca obiective profilaxia unor noi atacuri, dizolvarea tofilor gutoși și menținerea uratemiei sub 6 mg %. Tratamentul medicamentos urmărește scăderea sintezei de acid uric prin substanțe uricoinhibitorii și eliminarea crescută a uraților prin substanțe uricozurice. [8]
II) [NUME_REDACTAT] uricoinhibitorii sunt medicamente care reduc uricemia prin inhibarea sintezei de acid uric în organism.
ALOPURINOL
Alopurinolul este un compus de sinteză analog al hipoxantinei (precursor al acidului uric) al carui efect hipouricemiant se datorează inhibării xantin-oxidazei, enzimă ce catalizează ultimele doua etape ale catabolismului purinelor.
El a fost inițial folosit în scopul degradării 6-mercaptopurinei, în terapia cancerului. Este astfel important ca el să nu fie asociat cu droguri imunosupresive de tipul azothioprinei.
Inhibarea enzimei este atât competitivă, exercitată de medicament ca atare, cât și necompetitivă, prin intermediul aloxantinei. Formarea acestui metabolit activ contribuie atât la prelungirea cât și la potențarea efectului hipouricemiant al alopurinolului.
Inhibarea biosintezei acidului uric, dupa administrarea alopurinolului conduce la diminuarea concentrației plasmatice a acestuia și a excreției sale urinare. Scăzând uricemia, alopurinolul facilitează dizolvarea tofilor gutoși, previne instalarea artritei gutoase cronice, inhibă formarea calculilor de acid uric și previne dezvoltarea nefropatiei gutoase.
Alopurinolul inhibă citocromul P450 și este responsabil de apariția unor interacțiuni medicamentoase cu semnificație clinică.
[NUME_REDACTAT] prezintă absorbție digestivă rapidă și importantă (80%), concentrația plasmatică maximă find atinsă în aproximativ 60-90 min. Biotransformare hepatică majoritară în aloxantină sau oxipurinol (metabolit activ), dar are un T ½ mai îndelungat decât alopurinolul. T ½ pentru alopurinol este de 2-3 ore și 18-30 ore pentru aloxantină, ceea ce permite administrarea medicamentului în priză unică. Difuziune largă în țesuturi atât alopurinolul cât și a metabolitului său activ, cu excepția SNC. Se elimină urinar lent sub formă nemetabolizată, în proporție de 20 %.
Farmacotoxicologie & farmacoepidemiologie
Reacțiile adverse cele mai frecvent semnalate după administrarea alopurinolului sunt:
tulburări digestive: epigastralgii, greață, diaree, a căror incidență crește dacă medicamentul este administrat pe stomacul gol;
erupții cutanate papuloeritematoase pruriginoase, mai ales în cazul coadministrării amino-penicilinelor; ele impun oprirea tratamentului deoarece prevestesc instalarea unei dermatite exfoliative sau a sindromului Steven-Johnson (rar).
Mai rar, pot apărea:
reacții de hipersensibilitate (pot apărea în orice moment al tratamentului) ce se manifestă prin: febră, erupții cutanate, adenopatii, artralgii, eozinofilie;
depresie medulară;
alopecie;
ginecomastie;
creșterea tranzitorie a transaminazelor – îndeosebi la alcoolici;
cefalee, vertij.
Contraindicații:
criza acută de gută;
sarcina – efect teratogen la animale;
perioada de alăptare;
hipersensibilitate la compus;
insuficientă renală și hepatică severă.
[NUME_REDACTAT] este recomandat in:
a) în scop curativ pentru tratamentul: gutei cronice tofacee, guta însoțită de complicații renale- nefropatie sau/și litiază renală, stări de hiperuricemie primară simptomatică care nu pot fi rezolvate prin administrarea de uricozurice.
b) în scop profilactic pentru a preveni formarea calculozei uratice, la pacienții cu hiperuricemie secundară: iatrogenă – după administrarea diureticelor tiazidice, furosemid, etambutol sau survenită în cursul unor hemopatii maligne (leucemii, limfoame), mai ales la pacienții tratați cu citostatice.
[NUME_REDACTAT] uricoinhibitoare nu se va administra niciodată în cursul accesului acut de artrită gutoasă deoarece determină prelungirea acesteia prin mobilizarea cristalelor de urați din țesuturi. Tratamentul cu alopurinol va fi inițiat la distanță de minim 15 zile de la liniștirea crizei de gută, sub protecție de colchicină sau un compus AINS timp de câteva luni, pentru a evita declanșarea unui nou acces de gută.
La adult, doza medie zilnică la care se ajunge progresiv, se administrează oral, dupa masă, în priză unică. Ea variază între 200-400 mg/zi, obiectivul urmărit fiind menținerea uricemiei sub valoarea de 6 mg %. La pacienții cu insuficiență renală cronică, se reduce posologia, proporțional cu diminuarea filtrării glomerulare.
La copiii cu hiperuricemie secundară unor afecțiuni maligne, doza uzuală recomandată este de 10-20 mg/kgc/zi, în funcție de vârstă. În cursul tratamentului cu alopurinol se recomandă ingestia bogată de lichide pentru a asigura o diureză de 2-3 litri/zi. [32]
Efectele favorabile asupra nivelului seric și urinar de acid uric se văd în 1-2 zile și sunt maxime în 4-14 zile. După oprirea tratamentului acidul uric revine la valorile inițiale în 7-10 zile. Daca nivelul seric se menține normal, în 6-12 luni se observă retragerea și dispariția tofilor. Tratamentul trebuie urmat toată viața. [20]
[NUME_REDACTAT] prezintă numeroase interacțiuni medicamentoase ce sunt prezentate în următorul tabel:
Acidul orotic
Acidul orotic inhibă formarea acidului inozinic, precursor al hipoxantinei și are o eficacitate uricoinhibitorie mai redusă comparativ cu alopurinolul. Doza medie recomandată este de 3 g/zi, administrată oral, în 3 prize.
III) [NUME_REDACTAT] sau uricoeliminatoarele sunt medicamente care cresc eliminarea urină a acidului uric prin inhibarea reabsorbției sale în tubul proximal.
Uricozuricele care se utilizează astăzi sunt: probenicid, sulfinpirazona și benzbromarona.
PROBENICID
Probenecidul este un compus uricozuric care reduce uricemia prin creșterea eliminării urinare a acidului uric ca urmare a inhibării reabsorbtiei tubulare a acestuia.
Efectul uricozuric al probenecidului este mai redus și mai scurt (12 ore) comparativ cu benzbromarona, iar acțiunea sa uricoeliminatorie diminuă semnificativ sau dispare când Clcr scade sub valoarea de 75 ml/min. Acțiunea uricozurică a probenecidului este diminuată de salicilați și de diureticele tiazidice, asocierile dintre acești compuși fiind nerecomandate. La bolnavii cu gută cronică, în lunile inițiale de tratament cu probenecid, incidența puseelor de artrită gutoasă poate crește ca urmare a mobilizării depozitelor tisulare de acid uric. Coadministrarea de colchicină sau a unui AINS poate evita acest fenomen.
Administrat concomitent cu penicilina G, probenecidul întârzie eliminarea urinară a betalactaminei, ca urmare a inhibării excreției sale tubulare. Acesta are drept rezultat creșterea nivelului plasmatic al antibioticului și prelungirea efectului său antibacterian, fenomen care poate prezenta interes terapeutic în unele situații clinice.
[NUME_REDACTAT] digestivă bună după administrarea orală, Cplasm.max fiind atinsă în 2-4 ore de la ingestia medicamentului, se leagă în proporție mare de proteinele plasmatice (85%), mai ales de albumine. T ½ dozo dependent variază între 4-8 ore. Epurarea se face predominant prin metabolizare, principalii metaboliți fiind eliminați urinar.
Farmacotoxicologie & farmacoepidemiologie
Reacțiile adverse cele mai frecvente semnalate dupa administrarea probenecidului sunt:
tulburări digestive ce se manifestă prin anorexie, greață, epigastralgii;
erupții cutanate;
risc de litiază urică și colici renale în cazul nerespectării creșterii progresive a posologiei, alcalinizării urinei și hidratării necorespunzătoare a bolnavului;
riscul declanșării puseelor acute gutoase, la debutul tratamentului, prin mobilizarea depozitelor tisulare de acid uric
anemie hemolitică, la pacienții cu deficit de G6PD.
Este contraindicat în:
criza acută de gută deoarece este lipsit de efect terapeutic;
guta cronică însoțită de complicații renale (nefropatie gutoasă sau litiază urică);
hiperuricemii prin supraproducție de acid uric;
hiperuricemii secundare hemopatiilor maligne;
ulcer gastroduodenal evolutiv;
insuficiență renală – Clcr<80 ml/min;
deficit de G6PD.
[NUME_REDACTAT] riscului de cristalizare a acidului uric în căile urinare și apariției litiazei urice însotită de colici renale, terapia cu probenecid va fi limitată doar pentru: tratamentul de fond al gutei cronice cu uraturie normală sau scăzută, stări de hiperuricemie simptomatică cu deficit de eliminare renală a acidului uric (uricozurie < 750 mg/24 ore), la pacienții cu funcție renală păstrată și vârsta sub 60 de ani și ca adjuvant al penicilinoterapiei, la bolnavii cu endocardită bacteriană streptococică.
Probenecidul se administrează oral:
ca uricozuric: inițial 500 mg/zi în 2 prize timp de 1-2 săptămâni, apoi se continuă cu doza medie uzuală de 1-1.5 g/zi, repartizată în 2-3 prize pe zi. Doza maximă de probenecid administrată la nevoie este de 3 g/zi;
ca adjuvant al penicilinei G, pe toata perioada administrării antibioticului: 2 g/zi la 6 ore pentru adult si 500 mg-1 g/zi la copilul de peste 2 ani.
SULFINPIRAZONA
Este recomandată în tratamentul de fond al gutei cronice tofacee, la pacienții cu uricozurie scăzută și funcție renală neafectată. Sulfinpirazona este metabolitul activ al fenilbutazonei, care are o acțiune puternică uricozurică prin inhibarea reabsorbției tubulare a acidului uric. Aceasta este mai bine tolerată decât probenecidul.
Efectul uricoeliminator este de 4-5 ori mai puternic decât al probenecidului dar mai redus comparativ cu benzbromarona. Pe lângă acest efect principal, sulfinpirazona are și efect antiagregant plachetar.
[NUME_REDACTAT] absoarbe rapid și aproape complet la nivel digestiv. Se leagă peste 95 % de proteinele plasmatice. Este parțial metabolizată la nivel hepatic formând un metabolit activ (derivatul p-hidroxi) care are un timp de înjumatățire de aproximativ 1 oră, T ½ plasmatic al sulfinpirazonei este de 2-4 ore. Eliminare urinară, sub forma neschimbată, în proporție de 30-35%.
Farmacotoxicologie & farmacoepidemiologie
Principalele reacții adverse sunt:
fenomene de iritație gastro-intestinală, ce survin la aproximativ 10-15% din pacienți. Ele pot evolua până la ulcer sau instalarea unei hemoragii digestive;
reacții alergice cutanate;
risc mai ridicat de nefrolitiază urică comparativ cu probenecidul;
risc de depresie medulară.
Contraindicații în:
sarcină;
ulcer gastroduodenal evolutiv;
insuficiență hepatică și renală severă.
Tratamentul cu sulfinpirazona, administrată oral se începe cu 50 mg de 2 ori pe zi, dupa care se crește lent posologia cu câte 100 mg la o lună până se ajunge la doza medie de 400 mg/zi. Pe această perioadă se asociază colchicina 1 mg/zi pentru a preveni apariția unei crize acute gutoase.
BENZBROMARONA
Recomandată în tratamentul hiperuricemiei simptomatice și gutei cronice cu uricozurie normală sau scăzută.
Benzbromarona este un uricozuric puternic cu efect prelungit timp de 24-48 de ore. Induce rapid scăderea uricemiei cu aproximativ 50-60 % ca urmare a inhibării reabsorbției tubulare a acidului uric. Scăderea semnificativă a uricemiei crează un gradient de concentrație între depozitele tisulare de urați și plasmă, fapt ce determină mobilizarea acestora și declanșarea unor accese acute de gută. Se previne prin administrarea de colchicină. Spre deosebire de celelalte uricoeliminatoare, benzbromarona îsi păstrează efectul uricozuric și la pacienții cu creatinina serică de peste 2 mg %, putând fi administrată și la pacienții cu insuficiență renală.
[NUME_REDACTAT] absorbție intestinală completă, se activeaza prin dehalogenare hepatică rezultând benzarona – metabolitul activ acesta având un T ½ mai mare ( 14 ore ) decât al benzbromazonei care este de 3 ore. Eliminare biliară și în proporție redusă (8%) prin urină.
Farmacotoxicologie & farmacoepidemiologie
Riscul de precipitare a uraților în căile urinare și dezvoltarea litiazei urice este principalul efect nedorit al benzbromaronei.
Rareori au fost semnalate:
diaree, la aproximativ 5 % din pacienți;
reacții alergice cutanate – bromide;
risc de declanșare a unor accese acute de gută, la începutul tratamentului prin mobilizarea depozitelor tisulare de acid uric. Fenomenul poate fi diminuat prin asociere cu colchicina sau indometacin.
Contraindicații in:
sarcină;
litiaza urică sau uricozurie > 700 mg/24 ore;
hiperuricemie secundară hemopatiilor maligne.
Interacțiunile medicamentoase ale compușilor uricozurici:
Tratamentul cu uricoinhibitori și uricoeliminatori se începe dupa pregătirea bolnavului timp de câteva zile printr-un regim dietetic adecvat, o cură de diureză și alcalinizarea urinei.
IV) Uricolitice
URATOXIDAZA
Este o enzimă proteolitică, preparată din Aspergillus flavus, ce reduce în mod rapid și prelungit uricemia prin transformarea acidului uric în alantoina solubilă, ușor de eliminat urinar. Se utilizează în tratamentul de urgență al hiperuricemiei severe și tranzitorii survenite în cursul hemopatiilor maligne tratate cu citostatice, la bolnavii cu insuficiență renală care efectueaza hemodializa și la cei cu gută severă tofacee.
Uratoxidaza se administrează exclusiv în mediu intraspitalicesc, pe cale parenterală i.m sau i.v, 1 f/zi.
Reacții adverse:
reacții alergice: edem Quincke, erupții cutanate, bronhospasm, etc;
crize acute de gută – se va asocia cu colchicina la începutul tratamentului pentru a le evita.
Contraindicată în:
sarcină;
hipersensibilitate la compus. [32]
4.1.3. Noi tratamente în gută
Terapiile biologice care vizează elemente specifice ale sistemului imun, care joacă un rol cheie în patogeneză, sunt utilizate pe scară largă pentru managementul diferitelor boli reumatice cum ar fi artrita reumatoidă, artrita psoriazică, spondilita anchilozantă, artrita idiopatică juvenilă, lupus eritematos sistemic și vasculita sistemică. De asemenea, aceste terapii au fost recent explorate și pentru gută.
Există mai multe citokine cum ar fi interleukina-1 (IL-1), IL-8 si TNF-α, care joacă un rol in patogeneza gutei, dar IL-1β pare a fi imediatorul cheie. [33]
În urma experimențelor efectuate pe animale este bine cunoscut faptul ca monocitele și macrofagele produc IL-1β ca răspuns la cristalele de urat monosodic și că inhibarea IL-1 duce la suprimarea inflamației din gută. [34]
Aceste observații au dus la studiul ce a testat siguranța și eficacitatea anakinrei (antagonist al receptorilor IL-1). Administrată subcutanat timp de 3 zile aceasta a determinat ameliorarea rapidă și completă la 9 din 10 pacienți în decurs de 48 ore și mai important este lipsa de efecte secundare. Alte medicamente care inhibă IL-1 sunt în curs de dezvoltare, deoarece în ultimii ani, inclusiv rilonacept (receptor solubil de IL-1 care se leagă cu IL-1 pentru a preveni legarea sa cu receptorul monoclonal) și canakinumabul (anticorp monoclonal al IL-1β). [35]
[NUME_REDACTAT] un inhibitor de xantin-oxidază cu o structură chimică diferită de alopurinol. Nu au fost raportate reacții de hipersensibilitate până în prezent și acest lucru s-ar datora unei toxicități mai mici decât a alopurinolului. Probabil acest lucru este pentru că nu inhibă nici o altă enzimă, în afară de xantin oxidaza. Alt avantaj este acela că nu necesită ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală, deoarece este metabolizat în principal de ficat. [36]
[NUME_REDACTAT] pentru Medicamente nu recomandă utilizarea acestuia la pacienții cu boli cardiace ischemice pre-existente sau insuficiență cardiacă congestivă. Febuxostatul este în general bine tolerat dar unii pacienți pot prezenta: greață, diaree și dureri de cap. Deoarece azatioprina este metabolizat de xantinoxidază, cel mai bine este să se evite febuxostat la pacienții tratați cu acest medicament. Tratamentul cu febuxostat este indicat la următorii pacienți: intoleranți la alopurinol, la cei cu insuficiență renală ușoară sau moderată – clearence-ul creatininei > 30 ml/mn și la pacienții la care guta nu poate fi controlată prin alopurinol sau alte medicamente. [37]
Tratamentul complicațiilor renale
Nefropatia urică se previne prin menținerea în stare solubilă a acidului uric în urină. Aceasta se realizează prin administrarea de lichide 2-3 l/zi și prin alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu 3-5 g/zi asociat sau nu cu acetazolamida 750-1000 mg/zi în cure intermitente. În cazul unor descărcări brutale de acid uric (chimioterapii pentru stări maligne), menținerea unei diuereze ridicate cu furosemid. Litiaza urică se tratează la fel ca nefropatia. [20]
4.2. Rolul alimentației în tratarea și prevenirea gutei
Regimul alimentar al persoanei ce suferă de gută are ca obiectiv principal reducerea aportului de alimente bogate în purine, fapt ce duce la echilibrarea valorilor acidului uric. Dieta recomandată pentru bolnavii de gută are ca scop principal controlul producției și eliminarea acidului uric, măsuri care pot ajuta la prevenirea atacurilor de gută sau pot reduce severitatea lor. [38]
În puseul acut de gută, alimentația bolnavului trebuie să fie hipocalorică (1800 de calorii), reprezentată în primele 48 de ore mai ales de glucide: paste făinoase, orez, supe creme de legume, pireuri preparate fără grăsime, legume fierte fără grăsime, fructe, etc. Ca băuturi se recomandă apele alcaline, laptele degresat, sucurile de fructe, totalizând circa 2-3 l/24 ore. [44]
Factorii care pot precipita un atac de gută includ:
Greutatea excesivă- multe persoane care suferă de gută sunt supraponderali sau obezi;
Alcoolul- atacurile de gută sunt precipitate adesea de supradoze de alcool;
Purinele alimentare- consumul de alimente bogate în purine;
Boli ale rinichilor- orice boala, spre exemplu insuficiența renală cronică, ce împiedică rinichi să funcționeze corect și astfel nu excretă suficient urat;
Înfometarea sau diete cu foarte puține calorii- nivelul de urat din sânge crește dramatic când proteinele din corp sunt defalcate în urma dietei sau a înfometării;
Diverse boli- cum ar fi leucemia sau psoriazisul ce pot provoca o creștere a uraților;
Medicamente – compuși chimici care scad secreția de urați,cum sunt diureticele tiazidice ce pot provoca un atac de gută; [39,43]
Reducerea riscului atacului de gută se realizează prin:
Reducerea greutății
Obezitatea poate fi un considerent primordial pentru a reduce nivelul de acid uric din sânge. Rezistența la insulină este foarte des întâlnită la pacienții obezi și acest lucru este implicat în dezvoltarea gutei. S-a demonstrat că rezistența la insulină duce la reducerea cantității de acid uric eliminat urinar, ducând astfel la valori crescute în sânge. Pierderea în greutate duce la îmbunătățirea rezistenței la insulină și prin urmare le reduce nivelul de acid uric din sânge. Cu toate acestea este bine să se evite dietele stricte, cum ar fi cele bogate în proteine și scăzute în carbohidrați. În plus, pierderea rapidă în greutate prin diete stricte duce la distrugerea țesutului, acest lucru provocând temporar creșterea nivelului de acid uric. [40]
Reducerea consumului de alcool
Consumul crescut de alcool a fost asociat cu guta de mulți ani. Alcoolul are o serie de efecte asupra metabolismului corpului: mai întâi, conține un nivel ridicat de purine; în al doilea rând, se interferează cu eliminarea acidului uric din organism; și în a treia, consumul excesiv de alcool produce cetone, care, de asemenea interferă cu eliminarea acidului uric din organism. [42] S-a constatat că în urma consumului constant de bere, s-au declanșat mult mai des crizele acute de gută, deoarece berea conține o cantitate mare de purine. Deși berea este cea mai periculoasă băutură pentru gută, orice altă băutură alcoolică poate declanșa simptomele de gută la persoanele predispuse. Băuturile alcoolice forțează rinichi să excrete alcoolul, în defavoarea eliminării acidului uric. Astfel crește concentrația acidului uric în sânge ducând astfel la un posibil atac de gută în aproximativ una sau două zile. [41]
Sfatul este acela că dacă se consumă alcool, să fie 3 zile fară alcool pe săptămână, iar în zilele în care se consumă alcool să nu fie consumate mai mult de 2 pahare mici de vin sau o halbă de bere.
Reducerea aportului de purine
Purinele sunt compuși naturali care se găsesc în multe alimente. Produsul final de metabolizare al purinelor este acidul uric.
Dieta zilnică conține de la 600 până la 1000 mg de purine zilnic. În cazurile de gută severă sau avansată, aportul purinelor din dietă este restrâns la 100-150 mg.Unele ghiduri dietetice sugerează un aport crescut de carbohidrați (50-55%), redus de lipide (30%), iar colesterol sub 300 mg/zi.
4.2.1. Alimente cu conținut ridicat de purine
Există anumite alimente care au un conținut ridicat de purine și trebuie să fie limitate considerabil sau mai bine evitate complet. Următoarele alimente conțin 100 până la 1000 mg de purine pe 100 g de alimente:
Surse din carne: ficat, inimă, rinichi, creier ,carne de vânat, iepure, extracte din carne, momițe,carne de gâscă, concentrate de carne, sos sau zeamă de carne;
Surse de pește: anșoa, hering, crab, icre, midii, macrou, păstrăv, sardine, hamsie, scrumbie;
Bere, drojdie, ca supliment în produsele de brutărie și bere;
Umplutura de fructe de la prăjituri
4.2.2. Alimente cu conținut moderat de purine
Aceste alimente conțin 9-100 mg de purine pe 100 g de alimente. O porție de carne, de pește sau pasăre (90 g) sau o porție de legume (1/2 cană) din acest grup, este permisă pe zi în funcție de starea pacientului, în timpul remisiunii. Acestea sunt:
Sparanghel;
Fasole uscată, linte;
Carne, pește și păsări de curte cu excepția celor de mai sus;
Ciuperci;
Mazăre uscată;
Crustacee, moluște;
Spanac.
4.2.3. Alimente cu un conținut scăzut de purine
Aceste alimente conțin cantități neglijabile de purine și pot fi utilizate zilnic:
Pâine albă și biscuiți;
Unt sau margarină în cantități moderate;
Plăcintă și prăjituri;
Băuturi răcoritoare carbogazoase;
Cereale și produse din cereale;
Brânză , ciocolată, cafea, lapte;
Fructe,condimente, plante medicinale, ulei;
Măsline, nuci, murături, sare, ceai,oțet;
Macaroane, tăiței, paste, pop-corn;
Legume cu excepția celor de mai sus;
Smântănă, grăsimi cu moderație, ouă, cremă de ouă, budincă; [39,43, 45]
Hidratare corespunzatoare
Asigurarea unui aport suficient de lichide ajută la reducerea riscului de formare a cristalelor de urat. Evitarea deshidratării și menținerea hidratării previne riscul unui atac de gută. Este indicat a se bea 6 sau mai multe pahare de apă pe parcursul zilei și un pahar pe noapte înainte de a merge la culcare pentru a ajuta rinichii să elimine urații. [40]
Limitarea alimentelor dulci sau îndulcite
Excesul acestor alimente duce la creșterea în greutate, de asemenea produsele zaharoase, băuturile și gustările conțin fructoză sau de multe ori sirop de fructoză. Un aport crescut de fructoză poate duce la creșterea nivelului de acid uric în sânge și rezistența la insulină. Deși fructele conțin fructoză acestea nu trebuie limitate. Acest lucru se datorează faptului că fructele nu conțin o formă concentrată de fructoză. Când consumi întregul fruct, acesta conține fibre, vitamine și minerale ca potasiu, vitamina C și alți antioxidanți care sunt altfel pierdute în procesul de prelucrare. [5]
4.2.4. Alimente indicate pentru consum în gută
1. Alimentele cu conținut scăzut în purine menționate anterior.
2. Multe fructe și legume, recomandarea este de 5 porți pe zi care să fie cât mai diversificate. Fructele și legumele conțin vitamina C. În urma studiilor s-a ajuns la concluzia că vitamina C reduce riscul de a dezvolta gută deoarece ajută rinichii la eliminarea acidului uric, însă este necesară administrarea în cantități mari de vitamina C peste 500 mg/zi
Ciresele și extractul de cireșe, în urma multor studii efectuate, ajută la prevenirea atacurilor de gută. Cireșele sunt o sursă bogată de antociani care au proprietăți antioxidante ce pot lupta cu inflamația. Extractul de cireșe blochează reabsorbția tubulară de urat și crește extracția uraților în urină. Sucul de cireșe, de asemenea, poate bloca xantin-oxidaza și reduce producția de acid uric. Extractul de cireșe are efect sinergic cu alopurinolul.
3. Carbohidrații: orez, cartofi, paste, cușcuș, quinoa, orz, ovăz. Acestea includ cantități mici de purine și împreună cu fructele și legumele ar trebui să formeze baza meselor acestor pacienți. Soiurile integrale sunt opțiuni mai bune, deoarece conțin mai multe fibre și nutrienți.
4. Lapte și produse lactate degresate sunt o sursă bună de proteine și au un conținut scăzut de purine, putând fi consumate zilnic. [46, 47, 48]
În concluzie, regimul va fi lacto-fructo vegetarian, hipoprotidic, hipolipidic, hipoglucidic, hipocaloric și bogat în lichide alcaline, care împiedică precipitarea uraților, alcalinizând urina, uratul precipitând în mediu acid.
PARTEA A II-A: CONTRIBUȚII PERSONALE
Studiu privind incidența și conduita de tratament la persoanele cu hiperuricemii aflate în evidența cabinetelor medicale
1. Motivația cercetării
Guta, una dintre cele mai vechi boli din istoria medicinei, afectează aproximativ 1-2 % din populația occidentală la un moment dat în cursul vieții, înregistrând o frecvență din ce în ce mai crescută. Ratele de incidență ale bolii s-au dublat între anii 1990-2010. Această creștere se datorează în deosebi creșterii speranței de viață, modificărilor alimentare și creșterii frecvenței bolilor asociate cu guta cum sunt sindromul metabolic și hipertensiunea arterială. S-a demonstrat că rata de incidența a gutei este influențată de mai mulți factori cum sunt vârsta, sexul, etc.
[NUME_REDACTAT], conform studiului realizat de [NUME_REDACTAT], guta începe să afecteze din ce în ce mai multe persoane, astfel că prevalența în anul 2009 este de 61477 raportată la 22355551 de persoane, fiind într-o continuă creștere.
2. Scopul lucrării
Prezenta lucrare iși propune să expună analizele medicale, conduita de viață, tratamentul farmacologic și alimentar recomandat în tratarea bolnavilor de gută, cât și efectele nefavorabile în evoluția bolii atunci când tratamentul nu este respectat cu strictețe.
3. Descrierea studiului
Prin colaborare cu medicul [NUME_REDACTAT], din cadrul unui cabinet de medicină de familie, am studiat pe o perioadată de 4 ani evoluția rezultatelor medicale ale pacientului [NUME_REDACTAT], cât și respectarea regimului alimentar și tratamentul farmacologic. Pe lângă acest caz primar, am evidențiat și alte cazuri în care guta este asociată cu alte afecțiunii.
4. Rezultate și discuții
Cazul 1:
[NUME_REDACTAT] Grigore, 54 de ani, se prezintă la medicul de familie în anul 2011 pentru durere la nivelul halucelui drept apărută în urmă cu 3 zile, în cursul nopții fără o cauză aparentă declanșatoare. Durerea find însoțită de umflare, căldură locală, roșeată (calor, rudor, dolor ) și tumefacție. Pacientul mărturisește că a mai avut episoade dureroase în ultimii 10 ani la nivelul halucelui, însă nu s-a prezentat la medic deoarece acestea au încetat în 24 de ore. Antecedentele heredocolaterale nu sunt de maximă importantă, iar din antecedentele personale menționăm: diabet zaharat de tip II și hepatită cronică.
Acesta nu urmează un regim alimentar strict, consumă băuturi alcoolice în special bere și nu urmează cu strictețe tratamentul farmacologic adecvat pentru afecțiunile sale. S-a bănuit apariția de gută și acesta este trimis pentru a-și face analizele.
Rezultatele sunt următoarele:
Valori crescute:
Acidul uric: 7,4 mg/dl ↑ (valori normale 3,4-7 mg/dl);
Glicemie: 140 mg/dl (valori normale 70-110 mg/dl);
Valori normale:
Sindrom biologic inflamator -Vsh: 13/mmHg (valori normale 3-20 mm/1h);
Ureea serică: 36 mg/dl (valori normale 17-43 mg/dl);
Diagnosticul stabilit fiind:
1. Gută articulară;
2.Diabet zaharat de tip II;
3. Hepatită cronică hipertrofică evolutivă;
4. Cardiopatie cronică acutizată;
5. Infecție urinară pe fond obstructiv;
Diagnosticul principal fiind susținut de localizarea durerii, caracterul ei și comorbiditățile asociate: diabet zaharat de tip II și hepatită cronică. De asemenea pacientului i s-a făcut aspirare de lichid sinovial. Lichidul obținut a fost de culoare sero-citrina, cu leococitoza cu neutrofilie, iar pe mediile de cultură nu s-a dezvoltat nici un germene, prin aceasta excluzându-se artrita septică, iar la microscopul cu lumină polarizată s-au evidențiat cristale aciculare cu birefrigerență negativă.
Pacientului i se recomandă regim alimentar cu restricție a proteinelor și fară dulciuri. Alimentație cât mai săracă în purine și limitarea consumului de alcool în special bere. De asemenea expunerea cât mai putină la factorii agresivi de mediu cum sunt frigul, umezeala și reducerea efortului fizic pentru a reduce suprasolicitarea articulațiilor afectate.
Pacientului i se prescriu urmatoarele:
Colchicină, pentru administrarea în criza de gută având urmatoarea posologie:
Prima zi 1 mg de 3 ori pe zi ( dimineața, la prânz și seara );
Ziua 2 și 3: 1 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore;
Iar în următoarele zile, 1 mg în fiecare seară în crize;
Lagosa : 2 drajeuri/zi;
Diclotard: 1 cp retard/zi;
Preductal: 2 cp/zi;
Ciprinol: 2 cp/zi;
În următorii 2 ani pacientul nu iși urmează cu strictețe regimul alimentar și nici tratamentul prescris iar guta evoluează. Pacientul se prezintă în anul 2013 cu următoarele suferințe: tofi gutoși la nivelul mâinilor și picioarelor, îndeosebi la nivelul articulației metatarsofalangiene a halucelui.
Iar analizele efectuate au confirmat acest lucru. Acidul uric având valorile crescute ( mai mari de 12 mg/dl ).
I se recomandă ca tratament pentru gută:
Colchicină, pentru administrarea în criza de gută având urmatoarea posologie:
Prima zi 1 mg de 3 ori pe zi ( dimineața, la prânz și seara );
Ziua 2 și 3: 1 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore;
Iar în următoarele zile, 1 mg în fiecare seară în crize;
Vimovo 500 mg/20 mg: dimineața și seara timp de 5-10 zile;
Milurit 300 mg: 1 comprimat dimineața, după masă, însă nu în criza acută de gută;
Precum și menținerea unui regim alimentar strict bazat pe alimente cu un grad scăzut de purine, limitarea alimentelor dulci sau îndulcite, reducerea greutații, reducerea consumului de alcool în special cel de bere și o hidratare corespunzătoare pentru diminuarea riscului de formare a cristalelor de urat.
În prezent acesta urmează tratamentul farmacologic și alimentar (cu unele excepții), iar valorile acidului uric, ureea serică, tumefacția și eritemul au scăzut.
Rezultatul analizelor din 17.03. 2014 și 14.04.2014 confirmă acest lucru:
Caz 2:
Pacient de sex masculin, 60 ani, se prezintă la cabinetul medical cu dureri intense la nivelul articulațiilor de la picioare și glezne. Acesta menționează că în cursul nopții s-a trezit datorită dureriri și senzației de arsură la nivelul degetului mare de la picior creând un mare disconfort cu incapabilitatea de a menține patură pe picioare. Prezentând în antecedente: cardiomipatie ischemică, hipertensiune arterială și hipertrigliceridemie.
Rezulatatele au arătat următoarele:
Conducând la următorul diagnostic:
1. Cardiopatie ischemică dureroasă. HTA esențială gr II clasa de risc înalt. Insuficiență cardiacă cls NYHA II. Insuficientă venoasă cronică.
2. Diabet zaharat tip II în tratament cu ADO, cu obezitate.
3. Hiperuricemie primară simptomatică – guta și litiaza renală.
4. PNC dreapta.
5. Steatoză hepatică. Sindrom dispeptic cronic. Reflux gastroesofagian.
Tratamentul recomandat este următorul:
Preductal 35 mg: 2 cp/zi – dimineața și seara;
Cibacen 10 mg: 2 cp/zi – dimineața și seara;
Diurex 50/20 mg: 2 cp/zi – dimineața și seara;
Aspenter 75 mg: 1 cp/zi la prânz;
Vessel due F 250 ULS: 2 cp/zi – dimineața și seara;
Milurit 300 mg: 2 cp/zi – dimineața și seara;
Siofor 1 g: 2 cp/zi – dimineața și seara;
Amaryl 1 mg: 1 cp/zi la prânz;
Helides 40 mg: 1 cp/zi dimineața timp de 2 luni, apoi 20 mg dimineața permanent;
Vimovo 500/20 mg: 2 cp/zi – dimineața și seara, 5-10 zile la nevoie în gută;
Precum și menținerea unui regim alimentar strict bazat pe alimente cu un grad scăzut de purine, limitarea alimentelor dulci sau îndulcite, reducerea greutății, reducerea consumului de alcool în special cel de bere și o hidratare corespunzătoare pentru diminuarea riscului de formare a cristalelor de urat.
Caz 3
Pacient A.M., 46 de ani se prezintă la cabinetul de reumatologie pentru durere la nivelul halucelui stâng aparută în urmă cu aproximativ 2 zile fără o cauză anume declanșatoare. Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative, din antecedentele personale patologice menționează: hipertensiune arterială și hipertrigliceridemie, iar din condițiile de mediu și viață menționează consumul de alcool zilnic, în special de bere. Pacientul urmează tratament cu:
Lisinorpil;
Simvastatină;
Clofibrat;
Acid acetil salicilic;
La examenul clinic se constată că pacientul e obez având un indice de masă corporală egal cu 30, articulația metatarsofalangiană stangă dureroasă, tumefiată, caldă și eritematoasă, TA= 170/100 mmHg, în rest limite normale.
Rezultatele analizelor sunt următoarele:
Acidul uric seric = 6,00 mg/dl; Valori normale: 3,6-7,2 mg/dl;
Creatinină serică = 2 mg/dl; Valori normale: 0,5-1,2 mg/dl;
Vsh = 40/ mmHg; Valori normale: 3-20 mm/1h;
Fibrinogen = 520; Valori normale: 180-350 mg/dl;
Glicemie = 130 mg/dl; Valori normale: 70-110 mg/dl;
Diagnosticul stabilit:
1. Artrită acută gutoasă monoarticulară;
2. Hipertensiune arterială esențială stadiu II grupa de risc moderat;
3. Insuficiență renală cronică;
4. Obezitate;
Tratamentul recomandat:
Corticoterapie: 20 mg/zi timp de 5 zile, ulterior cu scădere progresivă de 5 mg la 4 zile pană la renunțare;
Se adaugă Colchicina 1 mg/zi pentru a evita reboundul la corticoterapie;
Se continuă tratamentul cu: – Lisinopril, Sinvastatină, Clofibrat;
Ca regim igieno-dietetic se recomandă renunțarea la alcool, regim alimentar hiposodat, hipoglicemiant, hipocolesterolemiant.
După o lună pacientul a fost reevaluat clinic și s-a constatat că articular nu s-au evidențiat semne de artrită și biologic valoarea acidului uric seric este de 8 mg/dl.
În conditiile acestea se adaugă la tratamentul cu Colchicină, Alopurinol 100 mg/zi iar la 2 săptămâni s-a evaluat din nou biologic și s-a constatat scăderea valorii acidului uric la 6 mg/dl și a creatininei serice la 1,6 mg/dl.
5. [NUME_REDACTAT] pe termen scurt este favorabil pentru acest fel de artrită inflamatorie însă pe termen lung depinde de complicațiile care pot apareă în lipsa unui tratament farmacologic și igieno-dietetic adecvat, respectiv renale (nefropatie, nefrolitiază) și de comorbiditățile asociate: hipertensiune arterială, obezitate, diabet zaharat, folosirea de anumite mediamente (diuretice) , etc, care reprezintă factori de risc pentru ateroscleroză.
Concluzii finale
Având în vedere datele expuse atât în partea teoretică, referitoare la formarea și acumularea acidului uric și mai ales despre fiziopatologia gutei, cât și în lumina datelor prezentate în partea specială, care reflectă studiul unor cazuri clinice concrete și prin aceasta capabile să particuleze datele expuse în partea teoretică, putem ajunge la anumite trăsături referitoare la tema lucrării.
Așadar, guta este o tulburare congenitală a metabolismului purinelor, în care se acumulează niveluri serice anormale de acid uric (mai mare de 7 mg/dl). Consecutiv se formează urați de sodiu ce se depozitează la nivelul articulațiilor mici și în țesuturile periarticulare cunoscuți ca tofi gutoși. Aceste depozite pot distruge țesuturile articulare, conducând astfel la artrită cronică.
Această afecțiune, care apare cel mai frecvent după vârsta de 40 de ani, este caracterizată de durere articulară, de tip inflamator în atacul acut, localizată inițial la nivelul halucelui, după care se extinde ascendent. Simultan cu avansarea bolii, simptomele apar mai frecvent și au o durată mai lungă de manifestare. Diverse injurii sau exerciții neantrenate pot favoriza apariția episoadelor, iar atacurile sunt legate de utilizarea anumitor medicamente, de mese copioase, abuz de alcool în deosebi de bere, expunerea la condiții nefavorabile de mediu, alături de comorbidități asociate cum sunt: obezitate (53%), diabet zaharat (26%), hiperlipidemie, cetoacidoză metabolică, bolile cardiovasculare și hipertensiunea arterială (74%).
Secundar afectării articulare, apare în anumite cazuri și o afectare renală, litiaza renală, cu o frecvență în creștere în prezent față de deceniile anterioare datorită creșterii speranței de viață și dezechilibrului alimentar.
Strategia de gestionare a gutei pe termen scurt este favorabilă, iar strategia pe termen lung urmărește reducerea nivelului seric de urați și a-l menține sub punctul de saturație 7 mg/dl, astfel încât nivelurile existente de cristale de urat monosodic se dizolvă și nu duc la producerea altor cristale.
Toate aceste lucruri sunt posibile urmând un tratament farmacologic și igieno-dietetic adecvat.
Refetințe bibliografice:
1. Nuki G, Simkin P. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment. [NUME_REDACTAT] Ther 2006;8:S1.
2. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M, et al. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000–2005. [NUME_REDACTAT] Dis 2008;67:906-66.
3. Nan H, Qing Q, Dong Y, et al. The prevalence of hyperuricemia in a population of the coastal city of Qingdao, China. J Rheumatol 2006;33:1346-50.
4. Prof. Horațiu D. Boloșoiu – Istoria medicinii: Conotații istorice și culturale în gută.
5. Hippocrates: [NUME_REDACTAT] Works of Hippocrates. Volume I and II. Edited by Adams F. [NUME_REDACTAT]: Wood; 1886.
6. Galen C: [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 1821–1833. Leipzig: CG Kühn;
7. Garrison FH: [NUME_REDACTAT] to the History of Medicine. Philadelphia, PA: Saunders; 1929.
8. Hippocrates: [NUME_REDACTAT] Works of Hippocrates. Volume I and II. Edited by Adams F. [NUME_REDACTAT]: Wood; 1886.
9. Pillinger, MH (2007). „Hyperuricemia and gout: new insights into pathogenesis and treatment”. Bulletin of the NYU Hospital for [NUME_REDACTAT] 65 (3): 215–221. PMID17922673.
10. McCrudden, Francis H. (2008). [NUME_REDACTAT]. BiblioBazaar.
11. Scheele, VQ [NUME_REDACTAT] calculi urinar, Opuscula, 1776, 2, 73.
12. Roch-Ramel F, Guisan B. [NUME_REDACTAT] of Urate in Humans. [NUME_REDACTAT] Sci. 1999;14:80–84.
13. Sautin YY, Johnson RJ. Uric acid: the oxidant-antioxidant paradox. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]. 2008;27:608–619. doi: 10.1080/15257770802138558
14. [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT] Cristea –„ Biochimie medicală” , Editura medicală București 1998;
15. Hori, N.; Uehara, K.; Mikami, Y. title = Enzymic synthesis of 5-methyluridine from adenosine and thymine with high efficiency (1992). "[NUME_REDACTAT] of 5-Methyluridine from Adenosine and Thymine with [NUME_REDACTAT]". Biosci., Biotechnol., Biochem 56 (4): 580–582. doi:10.1271/bbb.56.580.
16. Baillie, J.K.; M.G. Bates, A.A. Thompson, W.S. Waring, R.W. Partridge, M.F. Schnopp, A. Simpson, F. Gulliver-Sloan, S.R. Maxwell, D.J. Webb (May 2007). "Endogenous urate production augments plasma antioxidant capacity in healthy lowland subjects exposed to high altitude". Chest 131 (5): 1473–1478.
17. Maxwell, S. R. J.; Thomason, H.; Sandler, D.; Leguen, C.; Baxter, M. A.; Thorpe, G. H. G.; Jones, A. F.; Barnett, A. H. (1997). "Antioxidant status in patients with uncomplicated insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus". [NUME_REDACTAT] of [NUME_REDACTAT] 27 (6): 484–90.
18. Harrison –Tratat de [NUME_REDACTAT] volumul II
19. CRC Handbook of Chemistry and Physics
20. Eugen D. Popescu; [NUME_REDACTAT] – „Compediu de reumatologie”, Editura tehnică București 1998
21. http://dornamedical.ro/docum/detanalize.pdf
22. http://anamedex.ro/recipe/show/3/acidul-uric-seric
23. [NUME_REDACTAT] – “Manual de medicină internă pentru cadre medii”, Ed. [NUME_REDACTAT], București, 2000.
24. L. Domnișoru – ”Compendiu de medicină internă” – Ed. Științifică, București, 1999
25. [NUME_REDACTAT]- „Bazele medicinei interne I, Boli metabolice, reumatologice”, editura Lito UMFT, 2011.
26. Prof univ dr. [NUME_REDACTAT]; Prof univ dr.[NUME_REDACTAT]- „Fizioterapia în afecțiuni musculo-scheletate” –[NUME_REDACTAT] UMFT 2010.
27. Prof. Univ dr. [NUME_REDACTAT]- Carte curs biochimie anul II;
28. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 1990-1999. [NUME_REDACTAT] Dis 2005;64: 267-72.
29. L.Gherasim-„ Medicină internă vol I- Bolile aparatului locomotor și respirator”, Editura medicală București 1995.
30. Schlesinger N (1 decembrie 2007). „Diagnosis of gout”. [NUME_REDACTAT]. 98 (6): 759–67
31. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. [NUME_REDACTAT]. 1977;20:895–900
32. [NUME_REDACTAT] Cristea- „Tratat de farmacologie”, [NUME_REDACTAT] Bucuresti 2009
33. Dinarello CA.How interleukin-1β induces gouty arthritis. Arthritis Rheum2010;62:3140-
34. Torres R, Macdonald L, Croil SD, Reinhardt J, Dore A, Stevens S, et al Hyperalgesia, synovitis, and multiple biomarkers of inflammation are suppressed by IL-1 inhibition in a novel animal model of gouty arthritis. [NUME_REDACTAT] Dis2009;68:1602-8.
35. So A, de Smedt T, Revaz S, Tschopp J. A pilot study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout. [NUME_REDACTAT] Ther 2007;9:R28.
36. Khosravan R, Grabowski BA, Mayer MD, Wu JT, Joseph-Ridge N,Vernillet L. The effect of mild and moderate hepatic impairment on pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety of febuxostat, a novel nonpurine selective inhibitor of xanthine oxidase. J [NUME_REDACTAT] 2006;46:88-102.
37. Sundy JS, Hershfield MS. Uricase and other novel agents for the management of patients with treatment-failure gout. [NUME_REDACTAT] Rep 2007;9:258-64.
38. http://www.sfatulmedicului.ro/Educatie-pentru-sanatate/dieta-recomandata-pentru-persoanele-care-sufera-de-guta_9445
39. http://www.health24.com/Medical/Arthritis/Living-with-arthritis/Gout-and-diet-20120721
40. http://www.patient.co.uk/health/gout-diet-sheet
41. http://www.everydayhealth.com/gout-pictures/7-drinks-that-can-increase-your-gout-risk.aspx#/slide-4
42. http://www.overcomepainwithdiet.com/
43. Krause’s Food, Nutrition, & Diet therapy, 10th edition (Mahan LK, Escott-Stump S)
44. Profesor dr. docent [NUME_REDACTAT]- „Manual de dietetica”- Editura medicala Bucuresti 1973
45. [NUME_REDACTAT]-„ Tratat de nutritie”- brumar, [NUME_REDACTAT] 2005;
46. http://www.webmd.com/arthritis/eating-plan-for-gout#
47. http://www.healthline.com/health-slideshow/apple-cider-vinegar-cherry-juice-arthritis#6 48. http://www.medscape.com/viewarticle/803289.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tratamentul Farmacologic Si Detoxifierea In Acumularile de Acid Uric Prin Regim Alimentar (ID: 2241)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.