„Tratamentul endoscopic al litiazei vezicale la paraplegici” Coordonator științific Conf. univ. dr. VOINEA FELIX Absolvent DRĂGAN IULIA-CĂTĂLINA 2019… [306425]

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANȚA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Conf. univ. dr. VOINEA FELIX

Absolvent: [anonimizat]

2019

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANȚA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Tratamentul endoscopic al litiazei vezicale la paraplegici”

Coordonator științific

Conf. univ. dr. VOINEA FELIX

Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I

LITIAZA URINARĂ.GENERALITĂȚI

Boala litiazică este o afecțiune frecventă și are multe necunoscute în ceea ce privește geneza și evoluția calculilor. Desigur, se cunosc câțiva factori favorizanți: [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] (care are totuși un număr de indicații).

[anonimizat]-dietetice, care permit evitarea într-o oarecare măsură a recidivelor și complicațiilor.

Analiza chimică și anatomia patologică a calculilor

Tipologia calculilor din punct de vedere chimic este descrisă în cele ce urmează.

1) [anonimizat] (80% dintre calculi), fie că este vorba despre oxalat de calciu monohidrat sau oxalat de caliu dihidrat; [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat].

– [anonimizat], [anonimizat], pe radiografie sunt dispuși în formațiuni concentrice sau lamelare.

– [anonimizat], friabili, frecvent coraliformi. [anonimizat], dar cel mai frecvent rămâne fosfatul de calciu.

Acești calculi se dezvoltă în mediu alcalin produs de infecții cu germeni ureazici (Proteus, Klebsiella) [anonimizat] (opacitate inferioară ca intensitate a oxalaților).

2) [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]. Atunci când sunt amestecați cu mici cantități de oxalat de calciu (destul de frecvent) [anonimizat].

[anonimizat], sunt aproape totdeauna puri. [anonimizat] , cu aparența ciroasă. [anonimizat], [anonimizat].

Geneza calculilor

Formarea calculilor nu este un proces complet elucidat. [anonimizat]-particule proteice sau polizaharidice. Starea liberă sau fixă a acestei particule va permite preconizarea schematică a două sedii de formare a calculilor:

calculii aparatului urinar înalt se formează la nivelul unor particule fixate la nivelul vârfului ansei lui Henle și vor crește progresiv în volum la nivelul bazinetului;

[anonimizat], în acest caz staza vezicală fiind unul dintre factorii principali.

[anonimizat]; [anonimizat], cel puțin într-o cantitate foarte redusă la pacienții care nu prezintă calculi. Din contră, ele vor fi secretate regulat de către bolnavii litiazici sau care prezintă antecedente de litiază. Aceste particule nu par a fi prezente în orice tip de calculi, cei din acid uric și cistină neconținându-le.

Procesul de cristalizare

Pentru ca să apară un calcul, trebuie să fie reuniți o serie de anumiți factori.

Acești factori pot fi împărțiți în trei grupe:

– creșterea concentrației urinare a substanțelor cristalizabile;

– diminuarea inhibitorilor cristalizării;

– existența de factori anatomici favorizanți ai formării calculilor.

În cele ce urmează vom descrie cele trei grupe.

1)Creșterea concentrării urinare a substanțelor cristalizabile

Această creștere poate avea mai multe cauze:

Scăderea diurezei

Scăderea diuerezei provoacă o creștere a concentrării produșilor de eliminare prin urină, care se vor putea elimina funcție de solubilitatea lor. Această scădere a solubilității poate fi secundară unei diminuări a ingestiei lichidiene sau a unui exces a eliminării extra-renale (transpirație).

Eliminarea excesivă de substanțe cristalizabile

– Poate fi vorba despre un aport exogen excesiv:

Calcic: ca să apară o hipercalciurie, trebuie ca aportul să depășească 2 grame pe zi.

Oxalic: hiperoxaluria de origine alimentară este mai rară; dar sucul de fructe la sticlă, ceaiul, ciocolata și cafeaua conțin cantități mari.

Purine: aportul excesiv de purine poate provoca o hiperuricurie, care se observă în dietele bogate în carne.

– Poate fi vorba despre o producție endogenă excesivă:

De calciu: fie prin abuz de vitamina D, fie în anumite maladii, în special hiper-paratiroidie, și în general toate bolile care determină o hipercalcemie (hipercalcemie para-neoplazică, boala Paget, cortico-terapia, sarcoidoza etc).

De oxalați: este vorba în special despre oxaloză, o boală recesivă.

De acid uric: poate fi vorba fie despre o gută cu hiperuricemie, fie de administrare de produse citolitice în afecțiuni maligne.

– Poate fi vorba despre o eliminare excesivă la nivelul rinichiului:

De calciu: hipercalciuria idiopatică este în raport cu pierderea renală de calciu; ne amintim astfel acidoza tubulară distală, în cursul căreia rinichiul este incapabil să elimine. Ionii de H+, intoxicarea cu diuretice (furosemid și acid etacrinic) poate antrena o hipercalciurie asociată cu o hiperfosfaturie.

De acid uric: este vorba despre utilizarea excesivă de urico-eliminatori, dar aceste medicamente sunt utilizate în caz de gută, unde este asociată o hiper-uricemie.

De cistină sau xantină: este vorba de boli ereditare recesive rare, care determină incapacitatea rinichiului de a resorbi anumiți amino-acizi.

2) Diminuarea inhibitorilor cristalizării

Se pare că în urina normală există anumite substanțe inhibitoare ale cristalizării, cele mai cunoscute fiind pirofosfații, citrații și mucopolizaharidele acide.

Există și alte substanțe, al căror rol nu este totuși complet definit. In anumite cazuri, aceste substanțe pot fi în cantitate redusă, fără a putea fi precizată cauza acestui deficit.

Se avansează chiar ideea rolului posibil jucat de tulburările psihice în geneza scăderii acestor substanțe.

In acest moment trebuie subliniat și rolul pH-ului urinar. Se observă că atât calculii urici cât și cei cistinici survin când pH-ul este acid (pH 5), în timp ce calculii fosfo-calcici survin atunci când pH-ul este alcalin (pH 7). Calculii oxalici se pot forma la un pH variabil.

3) Existența factorilor anatomici favorizanți ai formării calculilor

Este vorba în special despre stază și infecția urinară.

a)Staza urinară- este una dintre marile cauze favorizante ale producerii sau mai exact ale evoluției calculilor.

Staza poate interesa un singur calice și de obicei este vorba despre un diverticul calicial, mult mai rar despre un obstacol vascular la nivelul unei tije caliciale.

Staza poate interesa toate calicele și bazinetul: cel mai frecvent este vorba despre o hidronefroză prin anomalie, sau de un obstacol la nivelul joncțiunii pielo-ureterale. Hidronefroza este mai frecventă în special în cadrul anomaliilor congenitale ale rinichilor (rinichi în potcoavă, ectopii renale).

Poate fi vorba mai rar despre o megacarioză, anomalie congenitală a musculaturii calicelor, care se poate asocia cu stază urinară.

Staza poate interesa vezica urinară: este vorba de obicei despre un obstacol cervical, adenom de prostată sau cancer sau scleroza colului vezical de cauză neurologică.

In concluzie, toate fenomenele patologice care antrenează o stază prelungită la nivelul căilor excretorii urinare sunt capabile să favorizeze apariția și dezvoltarea calculilor.

b) Infecția urinară

Unii germeni au proprietatea de a secreta sau de a induce secreția de substanțe proteice care se vor putea organiza sub formă de calculi. Este vorba în special de Proteus și Klebsiella, dar și alți germeni pot avea proprietăți litogene.

Infecția urinară poate însoți:

– fie un reflux vezico-uretero-renal

– fie o necroză papilară (indiferent care ar fi originea ei).

c)Cazuri particulare:

Chisturile simple ale rinichiului

Boala litiazică este foarte frecvent asociată cu boala chistică (15 – 20% dintre cazuri), în unul din două cazuri fiind vorba despre un calcul de acid uric.

Este posibil ca alterarea anatomică a tubilor să antreneze o perturbare a metabolismului local al acidului uric sau al calciului.

Polichistoza renală: se avansează ideea unei tulburări genetice comune, responsabilă de formarea chisturilor și de hiper-uraturie.

Ectazia canaliculară pre-calicială se complică foarte frecvent cu calculi, de obicei pre-caliciali.

Originea acestor calculi este complexă, asociind:

– tulburări locale, ca și în cazul chisturilor, datorate ectaziei tubulare;

– stazei și infecției urinare atât de frecvent asociate.

Calculii pe corpi străini

Este vorba în special de calculii vezicali:

– fie că acest corp străin a fost introdus de către bolnav (psihopatie)

– fie că acest corp străin a fost introdus de către medic (fragment din balonaș de sondă vezicală de exemplu),

– fie acești corpi străini pot fi reprezentați de paraziți morți (ouă de schistosomia hematobium de exemplu).

Va apare foarte rapid o cristalizare în jurul acestor corpi străini, responsabili de formarea unor calculi vezicali ades foarte voluminoși.

Cauzele directe sau indirecte ale calculilor urinari sunt numeroase, unele dintre ele se asociază, crescând și mai mult riscul cristalizării. Dar există și cazuri, destul de frecvente când nu se decelează nici o cauză, iar calculul este prezent și mai mult, recidivează după tratament.

CAPITOLUL II

SEMNELE CLINICE

Durerea

Durerea este unul dintre semnele cele mai caracteristice ale calculilor căilor urinare. Este determinată, în general de către obstrucția cronică sau paroxistică a căilor excretorii în amonte de calcul.

Teoretic sediul și iradierea durerilor sunt în raport cu sediul calculului.

In realitate, acest paralelism nu este totdeauna adevărat și pot exista dureri eratice.

De fapt, vom folosi descrierea teoretică, neuitând că trebuie să cercetăm eventuala prezență a unui calcul a căilor urinare chiar și în fața unei dureri atipice.

a) Durerea renală

Este vorba despre o durere surdă aproape permanentă, localizată în unghiul costo-vertebral, la marginea extremă a masei sacro-lombare, sub cea de a 12-a coastă (durere lombară). Această durere are frecvent o iradiere anterioară sub rebordul costal, către ombilic.

Durerea renală poate fi mai atipică:

– poate fi mai redusă și iradierea sa poate indica o colecistită pe dreapta, sau tulburări gastro-intestinale pe stânga, sau chiar tulburări pancreatice.

Poate iradia în sus, către torace și să fie luată drept o durere de origine pulmonară.

Dar tipică sau nu, ea poate avea caractere speciale:

– exacerbarea la efort prin mobilizarea calculilor,

– exacerbarea la exces de lichide ingerate, prin creșterea distensiei.

b) Durerea ureterală

Este vorba mai frecvent despre o criză de colică nefretică: dureri lombare violente, spasmodice, care iradiază pornind din unghiul costo-lombar, de-a lungul organelor genitale externe. Această durere poate fi împărțită în trei tipuri:

– ureterală înaltă: asociază la durerile lombare o durere iradiată în organele genitale externe

– ureterală mijlocie: durerea este mai surdă iar pe partea dreaptă se proiectează frecvent pe punctul Mac Burney, neavând deloc sau foarte puțin iradiere genitală,

– ureterală joasă: durerea este pelvină, cu simptome de iritație vezicală.

c) Durerea vezicală

Durerea vezicală este mai rară, este vorba de fapt despre o durere paroxistică ce însoțește fenomene inflamatorii și iradiază către uretră.

Tipul durerii în funcție de sediul calculului

Clasic calculii caliciali sunt considerați ca fiind puțin dureroși, dar în realitate frecvent pot determina episoade dureroase. Este vorba despre dureri renale atipice, care datorită iradierii determină frecvente erori de diagnostic, sau de dureri ureterale înalte. Se pot datora migrării temporare a calculului în bazinet, și apoi întoarcerea la locul său sau unei veritabile migrări a unei părți din calulul calicial la nivelul ureterului. Dar rămâne adevărat faptul că un număr de calculi caliciali nu sunt dureeroși.

Durerea determinată de calcul bazinetal este o durere tipic renală, accentuată de efort. Dar poate fi vorba și de dureri de colică nefretică înaltă, prin obstrucția joncțiunii pielo-ureterale. Calculii coraliformi sunt în mod paradoxal indolori o lungă perioadă de timp.

Durerea determinată de calculi ureterali

– Atunci când calculul migrează, durerea este violentă, fiind vorba despre o colică nefretică cu iradiere descendentă sau despre o durere mai surdă, care poate fi înșelătoare.

– Atunci când calculul nu migrează, durerile sunt deosebite și se aseamănă cu durerile lombare simple.

Circumstanțele de apariție și semnele de însoțire ale colicii nefretice

Colica nefretică poate fi favorizată de o călătorie, o restricție hidrică sau chiar de o cură de diureză. Durerea este de regulă intensă, paroxistică, antrenând o stare de agitație și anxietate extremă. Durerea este însoțită de dorința de a urina frecvent și de semne digestive: grețuri, vărsături, ileus paralitic. Dar starea generală a pacientului este bună, și temperatura este normală în afara existenței unor eventuale complicații. Terminarea unei colici nefretice poate fi brutală, uneori cu expulzia unui calcul și cu o fază poliurică, persistența durerii ridicând suspiciunea opririi unui calcul pe ureter. Dacă această colică nefretică este însoțită de febră se poate suspiciona o retenție de urină infectată, sursă posibilă a unei bacteriemii sau eventuale septicemii. Pentru o astfel de complicație indicația terapeutică este urgentă.

In mod excepțional, se poate produce ruptura căilor excretorii în cazul unei colici nefretice. Durerea, foarte vie, se oprește brusc, și lasă loc unei senzații de bine. In special în cazul prezenței febrei, care poate traduce o infectare a urinii revărsate perirenal se impune o acțiune terapeutică urgentă.

Infecția urinară

Sunt mai multe tipuri de fenomene infecțioase :

a) Infecția parenchimului renal

Ca și regulă generală este vorba despre o pielonefrită asociată cu alterarea stării generale, dureri lombare și febră crescută sau în platou. Calculul este, deci, obstructiv și răspunzător de o stază urinară infectată. Poate fi ori calcul calicial, pielic sau ureteral. Uneori este posibil să fie vorba despre o infecție prin reflux vezico uretero-renal.

Pielonefrita se poate însoți de septicemie, uneori foarte gravă, care poate duce la distrucția rinichiului prin pionefroză.

In oricare dintre aceste cazuri este vorba despre o urgență terapeutică.

b) Infecția urinară fară semne generale

Nu în rare cazuri calculii se însoțesc de o infecție urinară pauci-simptomatică. Se decelează prezența germenilor în urină, în ciuda tratamentului anti-infecțios, fără febră și fără semne de cistită: este vorba despre calculi caliciali pielici (mult mai rar ureterali).

Frecvent este dificil de precizat dacă infecția a precedat calculul sau dacă calculul este cel care a declanșat-o. Cultura efectuată la nivelul calculului, atunci când acesta este eliminat, va arăta foarte frecvent prezența de germeni la nivelul său.

Atunci când este vorba despre cistite recidivante tipice, este vorba de obicei despre un calcul vezical. Dar nu este excepțională regăsirea de calculi și la alte nivele: caliciali sau pielici. Este foarte dificl, în absența febrei să se certifice diagnosticul de calcul la nivelul aparatului urinar înalt sau de cistită atipică.

Studierea anticorpilor anti-bacterieni serici și urinari va fi extrem de utilă.

Se știe că:

– în caz de infecție prostatică care asociază un calcul vezical, este vorba de regulă de un obstacol prostatic (adenom sau cancer) care antrenează formarea unui calcul de stază, apoi o infecție urinară propagată la nivelul prostatei;

– în cazul unei infecții urinare iatrogene (examen endoscopic, sondă vezicală), aceasta va schimba frecvent, de o manieră dramatică cursul de evoluție al calculului.

În concluzie, infecția urinară și litiaza se asociază foarte frecvent, și atât timp cât există infecția, aceasta poate fi responsabilă de formarea calculilor, iar dacă unii calculii au fost preexistenți, infecția va schimba cursul de evoluție al bolii. Cu alte cuvinte, mulți calculi pot exista mult timp, atâta timp cât nu intervine o infecție care să le perturbe evoluția.

Hematuria

Hematuria poate fi atât macroscopică cât și microscopică.

a) Hematuria macroscopică

Este rareori abundentă, iar tipul său depinde de sediul calculului; dacă un calcul este situat deasupra vezicii hematuria este totală, iar dacă este vorba despre un calcul vezical, hematuria va fi terminală sau inițială.

Hematuria posedă anumite caractetristici particulare:

– precedă durerile de colică nefretică

– uneori le succede,

– este provocată de efort, marșuri (în special pentru calculii vezicali)

– dar poate fi și total asimptomatică.

b) Hematuria microscopică

Insoțește foarte frecvent calculii, având sediul la nivelul locului unde se găsesc aceștia. Reprezintă o modalitate de diagnosticare a calculilor asimptomatici. Deși se cunoaște că un calcul poate determina o sângerare, nu trebuie uitat că pot exista și alte cauze ale unei hematurii, în special tumorile (de parenchim și căi excretorii).

Tulburările nefrologice

a) Insuficiența renală poate apare în 3 cazuri:

– însoțind o infecție severă, fiind astfel frecvent reversibilă;

– însoțind o stază acută, poate fi de asemenea reversibilă, dacă se ridică obstacolul.

– însoțind o stază cronică asociată unei distrucții a parenchimului renal, este puțin sau deloc reversibilă.

b) Anuria litiazică

Cauzele de anurie litiazică sunt de două ordine:

– obstrucția unei căi excretorii unice anatomic sau funcțional;

– migrarea bilaterală de calculi.

Absența simptomatologiei

Descoperirea acestora va fi întâmplătoare.

– în cazul unui clișeu abdominal fără pregătire,

– pe urografie intra-venoasă efectuată pentru o altă cauză.

CAPITOLUL III

EXAMENUL ÎN LITIAZĂ

Anamneza este fundamentală

a) Antecedentele familiale de calculi

Pentru o serie de pacienți, litiaza poate avea un caracter familial: între 3 și 10% dintre bolnavi au antecedente familiale, fără a mai vorbi de litiazele cistinice sau de cele urice, în care aceste antecedente sunt mult mai frecvente.

b) Antecedentele personale

Prin evaluarea antecedentelor se remarcă:

– de colică nefretică (uni sau bilaterală)

– evacuare de calculi sau nisip,

– cercetarea ce circumstanțe sau boli care favorizează litiaza:

Imobilizarea prelungită

Calculul poate fi descoperit la câteva săptămâni sau luni după debutul imobilizării, formarea acestor calculi fiind favorizată de staza urinară, infecție și hiper-calciurie.

Boli cu atingere osoasă

Hiper-paratiroidia este pe primul loc, fiind acompaniată de hiper-calcemie, hiper-fosforemie, hiper-calciurie și hiper-fosfaturie: sarcoidoza, boala Paget, mielomul multiplu, osteomalacia, spondilartrita anchilozantă și sindromul Cushing.

De multe ori în fața unei litiaze recidivante, a unei litiaze bilaterale trebuie efectuată o cercetare clinică și biologică amănunțită pentru decelarea uneia dintre afecțiunile de mai sus.

Și alți factori pot crește de o manieră semnificativă frecvența litiazei: afecțiuni digestive precum colita ulceroasă, ileita terminală, administrarea unor medicamente: calciu, vitamina D, anumite diuretice precum acetazolamida sau abuzul de anumite analgezice. Este important ca anamneza să încerce să depisteze în special cauzele favorizante, al căror tratament va putea să evite apariția recidivelor.

Examenul clinic este frecvent sărac

– dureri la presiune la nivelul unghiului costo-vertebral,

– dureri la palpare la nivelul punctelor “ureterale”,

– meteorism abdominal în loc de colică nefretică,

– un rinichi mare de stază.

Examenul radiografic

Este examenul primordial atât pentru stabilirea diagnosticului, cât și pentru realizarea tratamentului. 90% dintre calculi sunt radio-opaci și vizibili pe radiografia abdominală fără pregătire:

voluminoși, ei pot reproduce mai mult sau mai puțin complet desenul căilor excretorii, aceștia fiind calculii coraliformi,

mai mici, pe clișeul de față, se proiectează în dreptul rahisului de la D11 la L4 pentru calculii renali și mai jos pentru cei ureterali. Pe clișeul de profil se proiectează pe rahis sau puțin înaintea lui.

renali, urmăresc mișcările rinichilor odată cu respirația,

în funcție de aspectul lor, pot să dea indicații cu privire la natura lor chimică:

– spiculați, pot fi în special cei de oxalat,

– în straturi concentrice sunt cei din fosfat amoniaco-magnezieni,

– rotunjiți, estompați, ușor opaci sunt cei din cistină.

Clișeele fără pregătire mai pot decela și anomalii osoase asociate sau responsabile de boala litiazică.

Urografia intra-venoasă

a) Tehnică

Precedată de clișeele fără pregătire, aceasta cuprinde:

– clișee mari de față, care cuprin tot arborele urinar,

– clișee mici de față centrate pe rinichi și pe vezică,

– clișee mici de față, de profil sau de 3 / 4 centrate pe zona patologică.

b) Rezultate

Calculii radio-opaci sunt cel mai frecvent inveliți în produsul de contrast, în timp ce calculii radio-transparenți apar ca lacune înconjurate de produsul de contrast.

Repercusiunile calculilor asupra căilor excretorii și parenchimului: cât timp calculul este bine tolerat, cavitățile excretorii sunt normale. Uneori calculul antrenează o stază în amonte.

Importanța acestei staze depinde de sediul calculului:

– stază calicială, atunci când calculul este blocat la nivelul unei tije;

– stază pielo-calicială, atunci când calculul este blocat la nivelul joncțiunii pielo-ureterale,

– stază uretero-pielo-calicială, atunci când calculul este situat la nivelul ureterului.

Importanța stazei nu depinde neapărat de talia calculului; frecvent se întâmplă ca un calcul voluminos coraliform să nu antreneze stază, în timp ce un mic calcul ureteral, blocant la nivelul joncțiunii uretero-vezicale să antreneze o stază importantă.

Rinichiul în stază se opacifiază cu întârziere în raport cu rinichiul controlateral. Această întârziere nu este proporțională cu importanța stazei:

– în caz de colică nefretică, întârzierea poate fi foarte importantă, deși staza rămâne moderată,

– în caz de stază de mai mult timp și cu condiția ca parenchimul renal să nu fie prea alterat, întârzierea secreției poate fi foarte moderată. In caz de stază, sunt necesare clișee tardive la 24 ore, asociate sau nu tomografiei.

La limită, rinichiul poate fi mut, acestă mutitate putând traduce o distrucție completă a rinichiului, sau din contră, o oprire tranzitorie a secreției, în special în timpul fazei acute a colicii nefretice; în acest caz se poate percepe o imagine de nefrografie.

Alte tipuri de repercusiuni

– Stenoza inflamatorie a căilor excretorii

Această stenoză este mai netă în special sub nivelul unui calcul pielic, care reprezintă sursa stazei și prezintă dificultăți operatorii;

– Atonia căilor excretorii sub-jacente

Frecvent se întâmplă ca un calcul atât calicial, cât și pielic poate antrena o tulburare de peristaltism. Căile excretorii apar ușor dilatate și pot fi văzute din când în când pe un singur clișeu.

– Ureterita pseudo-chistică

Migrația calculilor (cel mai frecvent din acid uric) poate antrena zone de edem la nivelul ureterului responsabil de imagini pseudo-chistice.

– Retracția vezicală

In caz de calcul voluminos, cel mai frecvent radio-opac, vezica se poate retracta. Există astfel, foarte frecvent o stază uretero-pielo-calicială bilaterală.

– Edem peri-meatic pseudo-tumoral

Este frecvent, atunci când calculul este blocat în porțiunea intra-murală a ureterului, unde se dezvoltă un edem voluminos peri-meatic intra-vezical, care poate apare ca o lacună.

Calculii trebuie considerați cu sau fără repercusiunile lor radiologice; acest element va fi primordial în ceea ce privește indicațiile terapeutice.

Alte examene radiografice

a) Uretero-pielografia retrogradă (UPR)

Acest examen permite opacifierea pe cale joasă a întregului arbore urinar, permițând precizarea unei imagini anormale atât la nivelul ariei renale cât și la nivelul ureterului. Dar acest examen poate fi sursă de infecție urinară, a cărei gravitate este cunoscută. De aceea trebuie utilizat cu precauție și mai frecvent pre-operator.

b) Ecografia

Pe ecografie calculii apar ca fiind zone foarte ecogene, în vârful unei zone conice anecogene (con de umbră), dar calculii al căror diametru este sub 1.5 cm nu sunt bine puși în evidență. Acest examen este util în mod special în diagnosticul “imaginilor” radio-transparente (calcul de acid uric și tumoră a căilor excretorii).

c) Tomografia computerizată

Este actualmente un examen foarte fiabil, care permite detectarea caclulilor pornind de la 0.5 cm diametru. De asemenea permite aprecierea naturii chimice a calculului. Computer-tomografia permite în caz de imagine radio-transparentă să se realizeze diferențierea între o tumoră, cu densitate mai mică de 20 și un calcul de acid uric, cu densitate de 50.

Examenele biologice

Reprezintă un timp important în studiul bolii litiazice.

a) Examenul de urină

Permite studierea naturii unui calcul emis în mod direct: calculii oxalici sunt mici, albicioși, gri sau negri, neregulați, rugoși, frecvent muriformi; calculii de urați sunt bruni, netezi, regulați; calculii de cistină sunt galbeni, portocalii, regulați.

Dar se cunoaște faptul că un calcul poate ascunde altul, și nu sunt puține cazurile în care un nucleu primitiv se acoperă cu o coajă de compoziție diferită (în caz de infecție urinară în general fosfatică).

In afară de calcul, sedimentul urinar permite evaluarea naturii calculului (cristale de oxalat, de urat, cistină etc). Tipul calculului mai poate fi apreciat și prin măsurarea pH-ului urinii proaspăt emise. Dacă pH-ul este în mod constant sub 5, este vorba probabil despre acid uric, între 5 și 6.5 poate fi oxalat, iar în jur de 7 de fosfat (în cadrul unei infecții urinare).

Examenul urinii permite în mod egal cercetarea existenței unei hematurii microscopice, a unei infecții urinare, mai ales cu germeni ureazici decât proteazici.

In final, poate fi utilă dozarea în urină a elementelor minerale sau organice: calciurie, fosfaturie, oxalurie, uricurie, toate dozajele luând în considerare bilanțul etiologic și terapeutic.

b) Examenele sanguine

Cercetează o eventuală etiologie: dozajul calcemiei, al fosforemiei, al uricemiei.

Altele evaluează repercursiunile calculilor asupra rinichilor: uree, creatinină etc.

CAPITOLUL IV

ASPECTELE DINAMICE ALE BOLII LITIAZICE

Evoluția simplă a calculilor

a) Unii pot fi eliminați

Cu ocazia unei colici sau a mai multor colici nefretice, calculul poate fi expulzat, tratamentul medical favorizând acest lucru. Calculul are dimensiuni mici, nu a lăsat urme prea mari, iar recidivele sunt rare datorită unei igiene alimentare corespunzătoare, în care cura de diureză reprezintă un element esențial.

Acești calculi, așa-ziși benigni, sunt de departe cei mai frecvenți, fiind vorba despre calculi de mici dimensiuni, al căror diagnostic se pune fie atunci când sunt situați în calice, fie mult mai frecvent când încep să migreze pe ureter.

b) Chiar dacă rămân pe loc, acești calculi pot fi foarte bine tolerați

Este vorba atât despre calculi caliciali, de anumiți caclculi bazinetali, excepțional de calculi ureterali sau chiar de unii calculi coraliformi foarte voluminoși care mulează perfect bazinetul și mai multe grupe caliciale și sunt foarte bine tolerați. In toate cazurile, nu există nici durere, nici infecție urinară, dar eliminarea spontană a calculilor este imposibilă, fie din cauza mărimii lor, fie datorită unei anomalii a căilor excretorii subjacente.

c) Calculii pot fi dizolvați printr-un tratament medical

Este vorba în special de calculii de acid uric (alcalinizarea urinii), mai rar despre cacluli de cistină (alcalinizare și penicilamină). Există și unii calculi fosfatici care pot fi dizolvați sau al căror volum poate fi micșorat prin tratament antibacterian prelungit sau printr-o cură de diureză.

Calculi cu o evoluție multiplă

Sunt două mecanisme care stau la baza apariției acestor complicații, staza și infecția urinară:

a) Calculii și staza urinară

Staza se datorează obstacolului reprezentat de calcul, precum și fenomenelor inflamatorii asociate. Staza nu poate interesa decât un grup calicial, leziunile renale, atunci când ele există, fiind numai focale. Staza poate interesa totalitatea căilor excretorii renale.

Este vorba fie despre un calcul voluminos al bazinetului, uneori coraliform, dar poate fi vorba și despre un calcul care în cursul migrării ureterale s-a oprit la nivelul joncțiunii pielo-ureterale sau la intersecția cu vasele iliace sau în zona intra-murală a ureterului. Obstrucția poate fi completă și staza va fi rapidă, zgomotoasă, iar eliminarea obstacolului va evita aparițîa de leziuni ireversibile ale funcției renale.

Dar cel mai frecvent obstrucția este incompletă, mai insidioasă, permițând evacuarea urinii supra-jacente cu prețul dilatării progresive a căilor excretorii și a unei alterări a funcției renale.

Anuria reprezintă forma majoră a complicațiilor mecanice; după cum am văzut, nu există anurie decât dacă obstacolul este bilateral (mai frecvent acid uric) sau dacă obstrucția survine pe un rinichi anatomic sau funcțîonal unic.

Datorită asocierii dintre un calcul și staza urinară frecvent apare o indicație chirurgicală sau endoscopică. Dacă se poate utiliza tratamentul medical, acesta va trebui însoțit de o supraveghere radiologică și clinică foarte atentă.

b) Calculii și infecția

Infecția poate lua un caracter brutal șî acut; este vorba cel mai frecvent despre o obstrucție brutală printr-un calcul, în cazul în care urina era infectată.

Această infecție se va traduce:

– fie printr-o pielonefrită acută cu febră de 40o, frisoane, dureri lombare spontane sau provocate prin palpare; această pielonefrită poate surveni la debutul unei colici nefretice sau poate agrava evoluția acesteia.

– fie printr-o septicemie gravisimă, frecvent cu germeni Gram negativi, cu sau făra semne de pielonefrită. In toate cazurile, infecția acută reprezintă o indicație terapeutică imperativă urgentă care asociază o antibioterapie adaptată, uneori o reanimare hidro-electrolitică, și în toate cazurile, ridicarea cât mai repede posibil a obstacolului litiazic, fie cu ajutorul unei sonde endo-ureterale, fie cel mai frecvent printr-un act chirurgical.

Din contră, infecția poate căpăta un caracter cronic, fiind mai degrabă latentă. Este vorba despre un calcul neobstructiv care provoacă și întreține această infecție urinară, tradusă prin bacteriurie și o leucociturie ce poate sta la originea unei pielonefrite cronice, sau chiar a unei pielonefrite xanto-granulomatoasă, și chiar la degradarea funcției renale și la moartea rinichiului.

Această infecție cu caracter cronic reprezintă în același timp o indicație terapeutică, în anumite cazuri urgentă, dar în toate cazurile imperativă. Ar fi iluzorie încercarea de sterilizare a urinii atât timp cât calculul rămâne pe loc.

c) Recidiva

Evoluția unui calcul se poate manifesta și printr-un alt tip de complicație: recidiva.

Frecvența recidivelor adevărate (diferențiate de calculii lăsați pe loc după chirurgie și care evoluează ulterior) este apreciată în mod variabil (10 – 20%). Acestea depind de obicei de cauza maladiei litiazice:

– Persistența unei boli metabolice poate sta uneori la originea recidivelor, de aceea, de câte ori este posibil, trebuie realizată o anchetă etiologică, care să cerceteze curabilitatea tulburării metabolice, și trebuie să preceadă demersul chirurgical.

– Existența și persistența unei malformații urologice congenitale sau dobândite reprezintă a doua cauză de recidive, de aceea tactica în chirurgie trebuie adaptată în mod special fiecărui caz (nefrectomie polară pentru îndepărtarea unei cavități dilatate).

– Existența unei infecții urinare recidivante sau persistența germenilor ureazici. Un tratament antibiotic de mai lungă durată poate fi uneori indispensabil.

Aceste recidive adevărate trebuie diferențiate, după cum am menționat, de prezența de calculi (mici sau mari) lăsați pe loc după o intervenție chirurgicală dificilă, în special dacă a fost vorba despre un calcul coraliform complex, sau mai simplu de un calcul calicial. De aceea se va insista asupra verificării atente per-operatorii, cu scopul de a se asigura de îndepărtarea tuturor calculilor.

CAPITOLUL V

TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE

Întrucât tratamentul medical nu a evoluat prea mult, lumea urologică a fost revoluționată în ultimii ani de apariția de noi tehnici de tratament urologic a calculilor urinari (litotriția extra-corporeală prin unde de șoc, uretero-renoscopia operatorie miniaturizată). O mai bună cunoaștere a acestor noi metode a devenit indispensabilă. Aceasta permite o mai bună înțelegere a indicațiilor terapeutice actuale ale litiazei urinare.

Mijloace terapeutice

1) Tratamentul medical

Implică un tratament bine codificat al colicii nefretice și un tratament specific în funcție de natura chimică a calculului în cauză.

a) Tratamentul colicii nefretice

Asociază restricția hidrică cu anti-spastice (Scobutil, Papaverină) și antiinflamatorii (Nifluril, Voltaren). Cel mai frecvent este suficient un tratament anti-spastic per-os. In caz de criză hiperalgică sau recidivantă, este necesar tratamentul pe cale parenterală.

Colica nefretică febrilă este o urgență urologică, care necesită spitalizarea. Este indispensabilă în acest caz o antibioterapie cu spectru larg. Drenajul urinii infectate care este în stază reprezintă singurul mijloc de evitare a unei septicemii gravisime cu germeni Gram negativi.

b) Creșterea debitului urinar

Face parte din tratamentul de fond al litiazei urinare. Reprezintă o măsură simplă și foarte eficace uneori de eliminare a unui calcul și de evitare a unei recidive. Este necesar un aport hidric suficient (2 – 3 litri pe zi) pentru menținerea unui debit urinar superior la 2 litri pe zi.

Tipul de băuturi indicate variază funcție de calculul care trebuie tratat. Cu excepția băuturilor alcalinizante, unele ape minerale au calități recunoscute.

c) Tratamentul medical al litiazei urice

Alcalinizarea urinii

Calculii de acid uric nu se formează atunci când pH-ul urinar este egal cu 6.5. De aceea obiectivul este de a menține un pH de 6.5 pentru evitarea formării calculilor și depășirea valorii de 6.5 pentru dizolvarea calculilor deja formați. Există diferiți agenți alcalinizanți care pot fi administrați repetat în cursul unei zile:

– bicarbonatul de sodiu: pudră sau sub formă de soluții (3/4 litri pe zi).

– citratul de sodiu sau de potasiu: Foncitril 4000 (3 pliculețe pe zi), Alcafor (3 linguri de supă zilnic), Piperazină (3 lingurițe de cafea zilnic). Conduita de tratament alcalinizant necesită 4 imperative:

– calculul nu trebuie să fie obstructiv pentru a fi scăldat de urina alcalină,

– trebuie să se verifice eficacitatea alcalinizării și să se controleze de trei ori pe zi pH-ul urinar cu ajutorul bandeletelor (pentru a fi superior sau egal cu 6.5),

– trebuie să se determine o eventuală infecție urinară care impune oprirea tratamentului și prescripția de antibiotice,

– trebuie să se evite aportul de sodiu din sărurile alcalinizante la bolnavii hipertensivi sau cu insuficiență cardiacă.

Regimul

Acest tratament este de lungă durată. Regimul trebuie să fie hipocaloric, sărac în purine șî astfel hipoprotidic. Se vor evita mezelurile, preparatele din carne și crustaceele.

Alopurinol (Anurate, Zyloric)

Este un inhibitor de xantin oxidază, indicat atunci când există o hiperuricemie cu hiperuricozurie.

Rezultate

Calculii puri din acid uric, strict radiotransparenți, sunt dizolvați în 80% din cazuri, indiferent care este volumul acestora sau dacă sunt pielici sau coraliformi. Se admite faptul că dacă un calcul nu a dispărut după un tratament bine realizat timp de trei luni, atunci se va considera un alt tratament. Principala cauză de eșec a tratamentului medical este reprezentată de nerespectarea prescripțiilor mai sus descrise. In anumite cazuri este necesară spitalizarea pacienților, atunci când alcalinizarea nu permite o creștere suficientă a pH-ului urinar.

Se poate, de asemenea, sub control medical și al alcalinizării, plus ingestie abundentă de lichide să se ajungă la dizolvarea unor calculi care anterior au rezistat unei astfel de terapii. Spitalizarea se justifică atunci când , prin intermediul acesteia se evită recurgerea la tratamentul chirurgical.

d) Tratamentul medical al litiazei calcice

Nu permite dizolvarea calculilor ci poate favoriza evitarea recidivelor.

Litiaza calcică cu hipercalciurie

Băuturile utilizate trebuie să aibă un conținut redus de calciu. Se vor evita alimentele bogate în calciu (lapte, brânză, spanac). Anumite medicamente diminuă absorbția digestivă a calciului, precum fitatul de sodiu (Phytat DB) sau diminuă eliminarea urinară a calciului, precum diureticele tiazidice (Esidrix, Hygroton). Anumite medicamente vor fi interzise întrucât cresc calciuria: vitamina D, vitamina A, gelurile cu aluminiu. Anumite medicamente evită hipercalciuriile de imobilizare, precum calcitonina (Calcitar) și cresc fixarea de calciu la nivelul osului.

Litiaza calcică cu hiperoxalurie.

Tratamentul se bazează pe o diureză abundentă, regimul excluzând alimentele bogate în oxalați (rubarbă, cacao, ceai, ..) și anumite medicamente: vitamina B6 (piridoxina) diminuează sinteza oxalatului, succinimida crește solubilitatea oxalatului urinar, alopurinolul (Anurate, Zyloric) reduce eliminarea urinară de oxalat.

e) Tratamentul medical al litiazei cistinice

Litiaza cistinică reprezintă complicația majoră a cistinuriei, boală congenitală cu transmitere recesiv autosomală. Regimul sărac în metionină, precursor al cistinei, necesită suprimarea unor produse proteice. Această decizie se dovedește puțin folositoare. Diureza trebuie să fie cel puțin 3 litri pe zi cu alcalinizare superioară de 7.5, pentru a menține cistinuria inferioară valorii de 200 mg/l. D – penicilamina (Trolovol, Metalcaptase) este responsabilă în 50% din cazuri de o reacție de hipersensibilitate acută în ziua 10 de utilizare (sindrom nefrotic, sindrom Goodpasture, leucopenie…), făcând ca utilizarea sa să rămână delicată. Totdeauna ea trebuie asociată cu vitamina B6 (piridoxina).

f) Tratamentul medical al litiazei infecțioase (calculi fosfo-amoniaco-magnezieni)

Sunt calculi care se formează în cursul infecțiilor urinare, la pH alcalin și în prezența de germeni ureazici (Proteus). Tratamentul se bazează pe interzicerea băuturilor alcaline și sterilizarea urinii printr-o antibioterapie adaptată. Acidifierea urinii este dificil de obținut (Mandelamina).

2) Mijloacele urologice

a) Litotriția extra-corporeală prin unde de șoc

Permite pulverizarea calculilor pielici sau caliciali în granule de 1 mm3 care se vor putea ulterior evacua în mod spontan de-a lungul ureterului. Este necesară, de aceea, permeabilitatea și libertatea căilor excretorii.

b) Nefro-litotomia percutanată

Această tehnică recentă constă în introducerea unui nefroscop prin peretele lombar prin intermediul căruia se va putea extrage sau sparge un calcul.

Manevra implică două faze:

– crearea unui tunel trans-parietal care să permită introducerea nefroscopului până la nivelul cavităților renale;

– extracția calculilor.

Această tehnică necesită instrumente speciale:

– Nefroscopul: este un instrument constituit dintr-un suport și un sistem optic. Intre cele două pot fi trecute instrumente care să permită intervenția. Sistemul optic este cel mai frecvent rigid, dar uneori poate fi utilizat un fibroscop suplu, foarte ușor manevrabil.

– Cleștii și sondele pentru calculi: sunt special adaptate pentru această tehnică. Sunt utilizați clești cu două sau trei brațe și sonde cu coșuleț tip Dormia.

– Litotriptorul: există în trei variante: cu ghilotină (fragmentarea calculilor), cu ultrasunete sau cu energie hidraulică.

Intervenția propriu-zisă se desfășoară sub anestezie loco-regională sau generală. Aceasta necesită reperajul cavităților prin pielografie directă sau prin introducerea unei sonde ureterale. Abordul cavităților se face prin puncție calicială într-un calice ales în funcție de sediul calculului. Odată ce ghidul este montat în cavitate, se realizează tunelizarea traiectului prin intermediul unor bujii telescopice metalice, care se introduc progresiv una peste alta. Odată tunelizarea terminată, se introduce nefroscopul care permite vizualizarea calculului și practicarea ablației directe sau după fragmentare.

– Rezultatele: este o tehnică extrem de sofisticată ale cărei rezultate se ameliorează odată cu experiența operatorului. Se adresează esențial calculilor pielici sau caliciali și uneori și calculilor ureterali situați imediat sub-pielic. Necesită existența de cavități pielo-caliciale dilatate. In mâini foarte pricepute tehnica are 84% șanse de succes șî 16% eșecuri ale puncției. In medie în 10% dintre cazuri pot rămâne calculi reziduali care pot necesita o ședință suplimentară.

– Complicații: principalele complicații sunt hemoragice și infecțioase. Există în mod egal un risc de leziune a organelor difestive de vecinătate în cursul puncției și realizării tunelizării.

c) Uretero-renoscopia operatorie

Existență sondelor tip lasou (sonde Zeiss) și a sondelor cu coșuleț (sonde Dormia) a permis de mulți ani extracția calculilor de la baza ureterului. Mai recent, uretero-renoscopia permite, sub control vizual, tratamentul calculilor ureterali. Sub anestezie generală, se realizează prin cistoscop reperajul și dilatarea orificiului ureteral care permite introducerea unui ureteroscop, cel mai frecvent rigid, până la nivelul calculului. Acesta va putea fi extras cu ajutorul unei sonde cu coșuleț, sau poate fi distrus și aspirat in situ cu ajutorul undelor de șoc electrice sau prin ultrasunete.

Odată experiența dobândită, se poate atinge o rată de succes în medie de 65% pentru calculii situați în ureterul ilio-pelvin. Pentru calculii situați mai sus, procentajul de succes este mai redus. Complicațiile sunt rare, legate esențial de leziuni ureterale în cursul manevrelor de extracție a calculului, ceea ce uneori poate impune un gest chirurgical. Este în același timp o tehnică destul de seducătoare, care nu implică nici un fel de incizie sau nefrostomie, care are o morbiditate relativ redusă.

d) Chirurgia obișnuită

Chirurgia litiazei renale sau ureterale și-a făcut de mult proba eficacității, realizând extracția calculilor cu o foarte redusă morbiditate post-operatorie. In ciuda dezvoltării noilor tehnici mai sus descrise, chirurgia își păstrează încă o serie de indicații, în special în caz de calculi obstructivi responsabili de un sindrom septic. Chirurgia este indicată în aceeași măsură în tratamentul cauzelor urologice ale litiazei: sindrom al joncțiunii pielo-ureterale, stenoză ureterală dobândită, reflux vezico-ureteral, scleroză sau adenom de prostată responsabil de existența de calculi vezicali.

Chirurgia este indicată și în caz de litiază renală prin hiperparatiroidism primitiv, care va necesita o cervicotomie prin ablația glandei paratiroidiene patologice.

Indicații

1) In urgență

Există două situații care impun spitalizarea de urgență într-o secție de urologie

Colica nefretică febrilă. Orice obstacol calculos responsabil de un episod de febră de peste 38oC impune o explorare de urgență (urografie intra-venoasă, ecografie renală), capabile de a confirma caracterul obstructiv al calculului. Trebuie întreprinsă o antibioterapie parenterală și trebuie realizată îndepărtarea obstacolului. Funcție de sediul calculului și de starea generală a pacientului, se va realiza fie o montare simplă a unei sonde, fie o nefrostomie percutanată care să permită drenajul urinii infectate din amonte de obstacol, fie o intervenție chirurgicală de urgență care să permită ablația calculului și drenajul căilor urinare.

Această atitudine reprezintă singura modalitate de a evita o septicemie gravisimă cu germeni Gram negativi, care poate fi uneori mortală.

Anuria calculoasă: nu există decât în caz de rinichi unic (migrația calculoasă bilaterală este excepțională). De aceea poate apare numai în caz de existență de rinichi funcțional unic, atunci când unul dintre rinichi este distrus. In plan practic, anuria calculoasă are aceleași indicații ca și cele ale colicii nefretice febrile, în special fiind important drenajul cavității care să permită reluarea diurezei.

2) Indicații urologice

a) Calcul de acid uric

Indicația de tratament urologic se impune în caz de eșec al tratamentului medical. Datorită radiotransparenței, calculii din acid uric nu pot fi tratați prin litotriție extracorporeală prin reperaj radiografic. Eșecul dizolvării, în prezența unei infecții sau în fața unui calcul obstructiv impune tratamentul chirurgical sau endoscopic.

b) Calcul radio-opac

Indicațiile urologice depind de sediul calculului:

Calcul pielo-calicial

– Calcul calicial

In caz de calcul unic, descoperit fortuit în absența oricărei infecții, regula este de temporizare. Datorită progreselor tehnice din ultimii ani, în special în caz de calculi caliciali multipli sau care antrenează o infecție, se poate indica litotripsia extracorporeală, și mult mai rar nefro-litotomia percutanată.

– Calculi pielici

Totdeauna este indicat un tratament urologic. In absența infecției, se indică litotripsia extra-corporeală care necesită libertatea căilor urinare în aval. Nefro-litotomia percutanată reprezintă o alternativă în cazul în care prima metodă nu este disponibilă. In caz de calcul obstructiv este indicată intervenția chirurgicală. Dacă este vorba despre un calcul recidivant, deja operat, poate fi eventual indicată o nefro-litotomie pe cale percutană.

– Calculii coraliformi

Nu reprezintă o indicație de primă intenție pentru litotripsia extra-corporeală. Cel mai frecvent necesită o intervenție chirurgicală sau uneori o nefro-litotomie pe cale percutanată, când cavitățile sunt dilatate. Regula este folosirea de prima dată a chirurgiei. In caz de calculi reziduali, complementar poate fi indicată litotripsia. Și strategia abordării unui calcul coraliform a evoluat în ultimii ani. Acum chirurgii pot evita leziunile parenchimatoase renale secundare datorate unor multiple manevre (nefrotomie, clampaj pedicular prelungit), care erau necesare pentru extracția totală a unui calcul coraliform.

Calculii ureterali

Indicațiile urologice depind de talia și sediul calculului.

– Mărimea calculului

Orice calcul ureteral, indiferent de mărimea sa poate fi eliminat în mod spontan. De aceea indicațiile urologice trebuie puse cu prudență. In același timp se consideră că un calcul a cărui lungime este de peste 10 mm și grosime de peste 8 mm, care nu a migrat mai rapid (2 până la 4 săptămâni) poate necesita un tratament urologic întrucât poate fi obstructiv. Tratamentul va depinde în funcție de sediul calculului.

– Sediul calculului

– Calcul lombar: se poate propune o lombotomie clasică sau abord pe cale lombară posterioară mai puțin traumatizant. Mai recent, o serie de practicieni au reușit să realizeze exereza calculilor lombari prin ureteroscopie. Alții au propus chiar împingerea calculului ureteral în bazinet printr-o sondă ureterală și să practice ulterior o nefrolitotomie pe cale percutană, sau o litotripsie extra-corporeală.

– Calcul iliac: extracția prin ureteroscopie este din ce în ce mai indicată. Exereza chirurgicală rămâne indicată în caz de eșec al ureteroscopiei sau chiar de la început.

– Calcul pelvin: reprezintă indicația ideală a ureteroscopiei. Utilizarea sondei lasou sau cu coșuleț este posibilă în aceeași măsură, în special pentru calculi mici. De aceea chirurgia este foarte puțin utilizată în aceste cazuri.

Arsenalul terapeutic de care dispune chirurgul urolog în problema litiazei s-a îmbogățit considerabil în ultimii ani. Indicația de chirurgie rămâne încă valabilă în multiple cazuri. Dar în ultimul timp este din ce în ce mai mult înlocuită cu litotripsia extra-corporeală și ureteroscopia.

PARTE PERSONALA

OBIECTIV

Procentajul de litiază a aparatului urinar la traumatizații medulari poate depăși 45%

Frecvența mare a traumatismelor medulare

Tratamentul medical modern și drenajul urinar perfecționat nu au modificat aspectul medico-social și umanitar al acestei infirmități

Bolnavii au o evoluție dificilă prin complicații urinare ce duc la insuficiență renală cronică ireversibilă.

MATERIAL SI METODA

Lucrarea se bazează pe studiul a 159 de bolnavi prezentați în clinica noastră, în intervalul 2014-2018, trimiși din Sanatoriul Balnear Mangalia, unde au fost internați pentru recuperare neuromotorie.

Colectarea datelor :

Pentru o mai bună centralizare a datelor, am întocmit o fișă personală de urmărire pentru fiecare dintre pacienții intrați în studiu, fișă în care am notat parametrii considerați importanți în desfășurarea studiului :

– anul luării în studiu ;

vârsta ;

sexul ;

domiciliul (județul ; urban/rural )

tratamente ortopedice;

elementele observate la examenul clinic ;

rezultatul examenului echografic

rezultatul examenului radiologic ;

decizia privind atitudinea terapeutică ;

urmărire.

Toate aceste date au fost introduse într-un tabel de lucru în programul Excel, sortate și filtrate după diferite criterii.

Vârsta : în funcție de vârsta pacienților în momentul luării în evidență, aceștia au fost repartizați în trei grupe de vârstă : sub 30 de ani, între 30 și 60 de ani, peste 60 de ani.

Sexul: am stabilit structura pe sexe a lotului total, a loturilor pe județe ; am calculat diferențele funcție de sex ale unor variabile.

Lotul de studiu a fost format din 159 de pacienti tetra- sau paraplegici internati in Sanatoriul Balnear Mangalia intr-o perioada de 5 ani. Cele mai multe cazuri au fost observate in anul 2014 (45). Toti pacientii prezentau tulburari functionale vezicale (atonie / hipertonie) care au necesitat sondaj. In Fig. 1 este prezentată structura lotului studiat in functie de anul luarii in studiu.

REZULTATE

Fig.1. Lotul de studiu – repartitia cazurilor pe ani

Am analizat structura pe sexe a lotului de studiu si am remarcat o predominanta neta a pacientilor de sex masculin (134 fata de numai 25 cazuri de sex feminin).

Fig. 2. Structura pe sexe a lotului studiat

Din punct de vedere al grupei de varsta, am remarcat predominanta cazurilor din grupa de varsta 20-30 de ani, asa cum se observa in Fig.3.

Fig. 3. Structura lotului de studiu pe grupe de varsta

Dintre cauzele para- si tetraplegiei, am remarcat o incidenta crescuta a accidentelor de circulatie (77 pacienti), urmate de caderile de la inaltime (59 de cazuri).

Fig.4. Cauzele paraplegiei/tetraplegiei

In functie de nivelul leziunii neurologice, cei mai multi pacienti au fost paraplegici (152 cazuri), doar 7 prezentand tetraplegie.

Fig.5.

Evaluarea imagistica a tractului urinar inferior a relevat litiaza vezicala unica in 30 de cazuri si cu caracter multiplu in restul de 129 de cazuri.

In functie de metoda de drenaj urinar folosita, cei mai multi pacienti au fost purtatori de sonda (115 din totalul de 159), urmati de purtatorii de condoame (31 din 159) si de cei cateterizati intermitent (12 din 159).

Fig. 6. Metoda de drenaj urinar

Toti pacientii prezentau infectie urinara. In urma efectuarii uroculturii am stabilit ca majoritatea cazurilor au prezentat infectie cu Escherichia Coli (93 din 159). Germenul cel mai rar incriminat a fost Klebsiella (numai 5 cazuri).

Fig 7. Structura lotului studiat functie de agentul incriminat in aparitia infectiei urinare

Din punct de vedere al tipului de interventie ortopedica practicata, am remarcat faptul ca 67 de cazuri au beneficiat de rahisinteza cu placa metalica. Structura lotului de studiu in functie de tipul interventiei este prezentata in Fig.8.

Fig.8. Tipul de interventie ortopedica

Din punct de vedere al patologiilor asociate, am remarcat prezenta cu o frecventa mai mare a cardiopatiei si a pneumopatiilor, asa cum se observa in Fig.9.

Fig.9. Structura lotului functie de patologiile asociate

Examenul radiologic a evidentiat aspecte variate ale patologiei litiazice.

Fig. 10. Radiografie pelvina – calcul vezical voluminos

Fig.11. Radiografie pelvina – calcul vezical asimetrica

Fig.12. Radiografie pelvina – calcul vezical voluminos situat pe linia mediana

Fig.13. Radiografie pelvina – calculi vezicali multipli

Fig.14. Radiografie pelvina – calculi vezicali voluminosi

Fig.15. Radiografie pelvina – calculi vezicali voluminosi

Fig.16. Radiografie pelvina – calculi vezicali voluminosi

Fig.17. Cistomanometrie

Fig.18. Cistouretrografie mictionala

Explorare urodinamică în vezică neurologică

Relaxare sfincteriană întârziată în raport cu contracția detrusorului.

Uretrografie micțională ce relevă dissinergie de grad I.

Fig. 19.Curbe debitmetrice. A. Debit normal; B. Disurie moderată;

C. Disurie importantă.

Fig.20. Explorare urodinamică ce relevă detrusor vezical acontractil și sfincter absent.

TRATAMENT

Medical – a constat în administrarea de antibiotice (în funcție de urocultură cu antibiogramă) 24h preoperator, peroperator și postoperator 3 zile.

Anestezia

în general la bolnavii cu leziuni medulare nu a fost nevoie de anestezie.

anestezie generală iv cu respirație spontană sau asistată.

anestezie generală cu IOT cu ventilație controlată mecanic sau cu balonul.

NB. Evitarea rahianesteziei și a anesteziei peridurale.

Tratamentul endoscopic

litotriție Punch – 156 cazuri.

litotriție balistică cu calcusplitul – 3 cazuri.

nu au fost complicații: căi false, perforații, stări septicemice.

În continuare sunt prezentate cateva aspecte endoscopice vezicale.

Fig.21a.

Fig.21b.

Fig.21c.

Fig.21d.

Fig.21e.

Fig.21f.

DISCUȚII

Măsurile profilactice în litiaza vezicală constau în:

cură de diureză (litiază de imobilizare)

combaterea infecției urinare

corectarea pH-ului urinar

alimentație rațională

drenaj urinar aseptic în vas închis prin flux urinar suficient

tratament recuperator, evitarea escarelor

dispensarizarea bolnavului

CONCLUZII

Se remarcă interesarea vârstei tinere, 2/3 din pacienți fiind între 20-40 ani , 152 de pacienți fiind paraplegici și 7 tetraplegici.

În toate cazurile s-au înregistrat infecții urinare

Toți pacienții au prezentat tulburări în evacuarea vezicii urinare.

Litotriția endoscopică este cea mai bună metodă în rezolvarea calculilor vezicali.

Tratamentul medical nu rezolvă complicațiile urinare; numai eventualele organe artificiale sau cu funcție artificială vor fi benefice pentru acești bolnavi cu mare impact medico-social.

BIBLIOGRAFIE

Abdel-Halim RE – Crystalluria and its possible significance. Scand J Urol Nephrol, 1993; 27: 145-149.

Abrams P, Feneley R, Torrens M – Urodynamics, Springer Verlag, Berlin, 1993.

Bors E, Comrat E – Neurological Urology, S. Karger Verlag, Basel, 1991.

BRIGHT T.C., PETERS P.C. – Injuries to the bladder and urettera, Campbell’s Urology, Saunders, Philadelphia, 1966

BURGHELE TH, NEAGU V., IOANID P.C. – Reintervențiile în chirurgia vezicii și obstacolelor subvezicale, Congresul Național de Chirurgie, 1968.

BURGHELE TH. – De la simptom la diagnostic în practica urologică a medicului generalist, Ed. Medicală

Daudon M, Jungers P – Metodes d’analyse des calculs et cristaux urinaires. Rev. Prat, 1991 ;41 :2018-2022.

Dubernard J – Cahier d’Urologie, UER Grange Blanche, 1988.

Durieux P – Enciclopedie medico-chirurgicale ed.Techniques, Paris, 1980.

Hallson PC, Rose GA – Procedure for the measurement of calcium oxalate and phosphate crystals in urine. Br J Urol, 1988; 62:199-202.

Hofbauer J, Zechner O – Impact of allopurinol treatment on the prevention of hyperuricosuric calcium oxalate lithiasis. Eur Urol, 1988; 15:227.

Li MK, Blacklock NJ, Garside J – Effects of magnesium on calcium oxalate crystallization. J Urol 1985; 133: 123-125.

Lutzeyer W, Melchior H – Urodynamics. Springer Verlag 1993.

Proca E – Tratat de patologie chirurgicala vol II, Ed Medicala, Bucuresti, 1984.

Proca E – Tratat de patologie chirurgicala vol VIII, Ed Medicala, Bucuresti, 1984.

Saita H et al – Ultrasound diagnosis of ureteral stones. Its usefulness with subsequent excretory urography. J Urol, 1988; 140:28.

Sinescu I – Urologie Clinica. Ed.Medicala Almatea, 1998.

Tanagho E, McAninch JW – Smith’s General Urology, XIII ed, Appleton&Lange, East Norwalk, 1992.

Walsh P, Retir A, Stamey AT, Vaughan ED Jr – Campbell’s Urology 6th ed. WB Saunders, Philadelphia, 1992.