Tratamentul Edentatiei Parțiale Si a Formelor Avansate de Distructie Coronara

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINÃ ȘI FARMACIE

Lucrare de licență

Tratamentul edentației parțiale și a formelor

avansate de distrucție coronara

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

PARTEA SPECIALĂ – PREZENTARE CAZURI CLINICE

CAZUL 1

CAZUL 2

CAZUL 3

CAZUL 4

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Protetica dentară a reprezentat ȋntotdeauna un domeniu complex al medicinei dentare, ocupând un loc de frunte ȋn pregătirea universitară a medicilor stomatologi. Odată cu trecerea timpului, ea s-a divizat ȋn mai multe discipline și ramuri, fiecare dintre acestea aducând un aport consistent ȋn vederea obținerii unei imagini de ansamblu a acestei discipline. Totuși, această divizare diferă de la o țară la alta și uneori chiar de la un centru universitar la altul. Datorită progreselor din domeniul medical și tehnologic, s-a ajuns la situația ȋn care protetica dentară să se ȋntrepătrundă cu alte discipline ca : ocluzologie, implantologie, estetică dentară. Protezarea fixă a rămas ȋnsă o entitate bine definită a disciplinei de bază.

Necesitatea unui tratament protetic depinde de diverși factori (geografici, socio-economici, culturali). Ĩn țările subdezvoltate economic, cerințele pacienților se ȋndreaptă spre stoparea durerii și asigurarea unei masticații corespunzătoare. Ĩn țările capitaliste și puternic industrializate, se pune mare accent pe aspectul fizionomic care permite indivizilor integrarea ȋn societate.

Edentația dentară cere o preocupare permanentă și bine documentată din partea medicului stomatolog. Aceasta afectează toate categoriile de vârstă, având factori etiologici foarte variați.

Chiar și cu relativ redusa mea experiență acumulată ca student ȋn Clinica de Medicină Dentară din cadrul Facultății de Medicină și Farmacie din Oradea, pot afirma că am ȋntâlnit multiple cazuri clinice. Ĩncă de la inceput, această ramură mi-a stârnit interesul și am simțit nevoia de aprofundare a acestui subiect. Tocmai de aceea, această lucrare mi-a oferit oportunitatea de a cerceta mai pe larg această temă.

Lucrarea de față ȋși propune să descrie patologia și examinarea pacientului edentat parțial, alături de unele metode de tratament cu excepția celor mobilizabile. Am lăsat deoparte analiza edentației totale, ȋntrucât aceasta necesită o abordare terapeutică diferită.

Luând ȋn considerare argumentele anterioare și având ȋn vedere profesia pe care urmează să o exercit, apreciez că această temă cu privire la patologia edentației reprezintă pentru mine o provocare pentru care trebuie sa fiu pregătit mereu.

PARTEA GENERALĂ

Edentația parțială reprezintă absența unuia până la cincisprezece unități dento-parodontale de pe o arcadă. Pierderea unuia sau mai multor dinți de pe arcadă duce la apariția spațiilor edentate denumite breșe. Indiferent de topografie, ȋntindere sau etiologie, edentația provoacă prin evoluția si complicațiile ei, dezechilibre grave ale sistemului stomatognat. Astfel, pot fi afectate ȋn proporție variabilă funcțiile aparatului dento-maxilar: masticația, fonația, fizionomia.

Odată cu trecerea timpului, pe lângă tulburările funcționale, mai pot apărea migrări și rotații dentare, atrofii ale crestelor alveolare, parafuncții musculare, dizarmonii dento-maxilare, modificarea relațiilor de ocluzie.

Etiologie

Factorii care duc la edentație se pot ȋmpărți ȋn două categorii: congenitali și dobândiți. Edentația parțială congenitală apare datorită anodonțiilor produse de lipsa de formare și divizare a lamei dentare sau de distrucția germenilor dentari ȋn stadiile incipiente de dezvoltare. Se manifestă prin absența unuia sau mai multor unități dento-parodontale. Acest lucru se datorează aplaziei mugurilor dentari. Statistic, dinții cei mai predispuși la aplazie sunt ȋn ordine descrescătoare: ultimii molari inferiori, incisivii laterali superiori, caninii superiori, primii premolari superiori, incisivii centrali inferiori, premolarii inferiori, ultimii molari superiori.

Edentația partială dobândită are o răspândire largă, afectând chiar 65 – 75% din populație. Aceasta are mai multe cauze: extracții ȋn scop ortodontic, tumori ale oaselor maxilare, leziuni odontale și parodontale, osteomielita, traumatisme accidentale, disfuncția ocluzală.

O alta sursă importantă de pierdere a dinților o reprezintă iatrogenia.

Edentația parțială se ȋmparte ȋn edentație parțială redusă când absentează cel mult trei dinți consecutivi si edentație parțială ȋntinsă ȋn situațiile când lipsesc mai mult de trei dinți consecutivi.

Ĩn funcție de poziționarea dinților restanți pe arcadă, edentația poate fi :

terminală – breșa edentată este limitată doar mezial de dinți

intercalată – breșa edentată este limitată de dinți restanți atât mezial cât și distal

frontală – breșa edentată este marginită doar distal de dinți restanți

Orice formă de edentație parțială trebuie tratată cât mai rapid, chiar dacă pacientul nu este deranjat din punct de vedere estetic sau funcțional.

Clasificare

De-a lungul timpului s-au facut mai multe clasificări ale edentațiilor parțiale, utilizându-se mai multe criterii (funcțional, topografic, poziția si numărul dinților restanți).

Prima clasificare a apărut in anul 1921, Cummer fiind cel care a folosit drept criteriu poziția liniei croșetelor .

Până ȋn 1981 au apărut o serie de 23 de clasificări, doar unele rezistând ȋn timp. Printre acestea, cele mai cunoscute sunt : clasificarea lui Kennedy, Friedman, Dubecq și Delmas-Marsalet, Eichner.

Clasificarea lui Kennedy

Edentațiile au fost ȋȋmpărțite ȋn patru clase :

clasa I – cuprinde arcadele edentate termino-terminal, astfel breșele edentate sunt mărginite bilateral, doar mezial de dinți

clasa II – cuprinde arcadele cu edentație terminală unilaterală, deci edentația este mărginită doar mezial de dinți, dar pe o singură hemiarcadă

clasa III – cuprinde arcadele cu edentații laterale intercalate uniterminal sau biterminal, care sunt limitate de dinți atât mezial cât și distal

clasa IV – cuprinde arcadele cu edentație ȋn zona frontală, mărginite doar distal de dinți

Existența unor breșe suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy, acesta fiind nevoit să facă unele modificări. Astfel, pentru stabilirea clasei de edentație se va lua ȋn considerare breșa cea mai distală de pe arcadă, celelalte breșe edentate fiind considerate subclase sau modificări ale clasei de bază. Având ȋn vedere aceste ajustări, edentația de clasa a IV-a nu poate prezenta modificări.

Ĩn România, Eugen Costa este cel care a propus o clasificare după criteriul topografic. Astfel au rezultat șase clase (edentație frontală, laterală, terminală, mixtă, extinsă și subtotală). Enunțarea diagnosticului de edentație ȋncepe ȋntotdeauna de la maxilar din dreapta spre stânga și se termină la mandibulă ȋn partea stangă. Se folosesc cei trei termeni (frontal, lateral, terminal) pentru a nominaliza breșele. Edentația frontală e considerată când lipsesc unii incisivi sau canini. Edentația laterală e dată de lipsa unor dinți din regiunea premolară si molară. Edentația terminală cuprinde spațiul edentat din zona premolară și molară, delimitat doar mezial de dinți.

Complicații ale edentației

Ca urmare a edentației, suportul odontal iși modifică structura. Astfel, apar modificări gradate ale ocluziei produse de uzura dentară, mișcări de migrare și extruzie a dinților.

Complicații locale

La nivelul suportului dentar apar fenomene de abrazie ca urmare a suprasolicitării dinților restanți. Apar migrări orizontale ale dinților care mărginesc breșa, tendința fiind de ocupare a spațiului rămas liber. Aceste migrări se caracterizează prin: rotații, vestibularizări, oralizări, mezializări sau distalizări. Ĩn aceste cazuri, dintele se poate deplasa corporal sau doar prin versiune. Aceste migrări se datoreaza lipsei de rezistență a dinților la forțele orizontale tangente pe arcadă. Migrările orizontale atrag și alte complicații : carii, traumatisme directe asupra papilei interdentare, apariția tremelor care favorizează retenția resturilor alimentare și depunerea depozitelor de tartru.

Pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce migrarea ȋn plan vertical a dinților omonimi breșei, cu devierea planului de ocluzie, apariția de contacte premature, interferențe și uneori chiar devierea sau limitarea mișcărilor mandibulei. Această migrare verticală se poate produce ȋmpreună cu procesul alveolar (egresie) și este ȋntalnită mai ales la dinții cu parodonțiu sănătos sau se poate deplasa fără procesul alveolar (extruzie), mai ales ȋn cazul dinților parodontotici.

O altă consecința a pierderii stopurilor ocluzale o poate reprezenta disproporționalitatea etajelor feței, ca urmare a limitării dimensiunii verticale de ocluzie.

Forțele ocluzale pot afecta și starea de sănătate și structura parodonțiului. Când intensitatea forțelor ocluzale este excesivă, la nivelul parodonțiului se produc resorbții osoase, mai ales când forțele se exercită lateral pe dinte. Resorbția trebuie corelată și cu timpul scurs de la extracțiile dentare. Conform studiilor, resorbția osoasă ȋncetinește mult la aproximativ 2 ani de la momentul extracției ȋn cazul maxilarului și după 7 ani la mandibulă. Astfel, resorbția de la mandibulă este de 4 ori mai accentuată decât la maxilar.

Procesele de resorbție și atrofie de la nivelul suprafețelor osoase influențeaza și evoluția mucoasei de acoperire. Atunci când mucoasa nu urmează resorbția osului subiacent, rămâne un strat de mucoasă balantă, cu reziliență crescută, denumită de unii specialiști ,,creastă de cocoș’’.

Complicații loco-regionale

– modificarea rapoartelor faciale, a etajelor feței, schimbarea poziției coloanei cervicale și a extremității cefalice

– diminuarea secreției glandelor salivare

– limbă mărită ȋn volum, se răsfrânge peste crestele alveolare edentate

– accentuarea șanțurilor comisurale, uneori cu instalarea cheilitei angulare la nivelul comisurilor bucale

– fenomene de uzură prezente la nivelul articulației temporo-mandibulare manifestate prin atrofia tuberculului articular și a condilului mandibular

Complicații generale

Complicațiile digestive sunt cauzate de deteriorarea funcției masticatorii, consecutivă pierderii unităților dentare. Apar ȋngreunări sau diminuări ale declanșării proceselor digestive și chiar traumatizări ale mucoasei tubului digestiv cauzate de particulele alimentare insuficient triturate.

Tulburările metabolice sunt de asemenea datorate masticației ineficiente.

Funcția fizionomică este de multe ori compromisă, mai ales când este vorba de edentații ȋn zona frontală. Acest lucru atrage dupa sine și o serie de tulburări psihice complexe din partea pacientului, care ȋi limitează acestuia integrarea socială.

Realizarea unei restaurări protetice fixe include, pe lângă actul terapeutic propriu-zis de restaurare protetică, elaborarea unui diagnostic și plan de tratament corect, o eventuală terapie parodontală adecvată ȋntreținerii unor țesuturi cu alte raporturi decât dinții naturali (piese protetice din diferite materiale), prevenirea apariției unor defecțiuni ulterioare și ȋn special o educație sanitară corespunzătoare.

Calitatea restaurării protetice depinde de elaborarea planului de tratament, cunoștințele și ȋndemânarea practicianului dar și de terenul și reactivitatea pacientului.

Ĩn vederea realizării unei terapii de restaurare protetică fixă, cel mai important detaliu este elaborarea unui diagnostic cât mai exact, care trebuie sa vizeze atât statusul țesuturilor dento-parodontale, cât și toate formațiunile conexe ale aparatului dento-maxilar.

Pe baza informațiilor culese ȋn cadrul etapelor de diagnostic, este posibilă ulterior elaborarea unui plan de tratament care să corespundă statusului clinic și dorințelor pacientului.

Ĩn vederea obținerii unui succes ȋn terapia cu restaurări protetice fixe, trebuie acordată o atenție deosebită fiecărei etape clinico-tehnice, incepând cu anamneza și stabilirea diagnosticului.

Anamneza

Anamneza (gr. ana=din, prin + mnesis=memorie) reprezintă totalitatea informațiilor pe care medical le adună de la pacient și de la ȋnsoțitorii acestuia pentru a le utiliza ȋn vederea stabilirii diagnosticului și elaborării unui plan de tratament.

Medicul dentist are datoria de a-i explica pacientului rolul interogatoriului si corelația dintre starea generală a bolnavului și nevoia consultului stomatologic.

Pe parcursul dialogului medicul se află date personale ale pacientului care sunt importante ȋn vederea cunoașterii mai amănunțite a cazului.

Punctele care trebuie atinse ȋn anamneză sunt: vârsta și sexul, starea generală de sănătate, intervenții protetice anterioare, ocupația pacientului, istoricul stomatologic.

Pacientului trebuie sa i se explice detaliat planul de tratament ȋn conformitate cu statusul clinic, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcțional și estetic a rezultatelor de către acesta.

Ĩn primul rând, i se va preciza scopul și necesitatea instituirii tratamentului, insistându-se că celelalte metode de restaurare nu mai prezintă, ȋn acest caz, garanții de rezistență ȋn timp. De mare ajutor pentru medic sunt metodele moderne ca și camera intraorală prin care pacientului i se oferă posibilitatea să urmarească pe un ecran status-ul sau clinic. Aceste camere intraorale au revoluționat dialogul medic-pacient influențând decisiv ȋnțelegerea diagnosticului și a planului de tratament de către pacient.

O altă problemă abordată frecvent ȋn această etapă este viitorul aspect al restaurării protetice, ȋn sensul ca ea va fi confecționată dintr-un material care imită cromatica dinților sau va fi realizată din metale sau aliaje placate cu materiale fizionomice. Alegerea materialului din care se confecționează restaurarea protetică reprezintă un alt aspect notabil și mai ales costul acesteia, precum și costul final al restaurării.

Ĩn final, pacientului i se vor prezenta etapele pe care le va parcurge terapia protetică și durata acesteia, date asupra carora el trebuie să-și dea consimțământul.

Examinarea aparatului dento-maxilar

Aceasta cuprinde examenul exooral si endooral.

Examinarea exoorală interesează ȋn principal extremitatea cefalică. Se face din norma frontală (unde se urmărește cu precădere simetria etajelor feței) și apoi din norma laterală pentru stabilirea profilului (convex, concav sau plan). Se urmărește culoarea tegumentelor, poziția buzelor, posibile hipertrofii musculare, eventuale deformații evidențiabile prin palpare. Se palpează grupele ganglionare, zonele de emergență ale nervului trigemen, iar apoi se trece la examinarea articulației temporo-mandibulare, unde se urmărește amplitudinea deschiderii gurii, excursia mentonului. De asemenea, prin auscultație se pot decela diferite zgomote (cracmente, crepitații) cu implicație patologică.

Examinarea endoorala realizată corect are ȋn vedere următoarele zone anatomice: orificul bucal, mucoasa jugală, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul odontal, spațiul protetic potențial, suportul parodontal, palatul dur și moale, limba, planșeul bucal, examenul ocluziei, examenul relațiilor mandibulo-craniene.

Topografia zonelor edentate dă posibilitatea realizării unui diagnostic preliminar al edentației, dar care poate fi modificat pe parcursul tratamentului prin efectuarea unor extracții.

Se inspectează dinții restanți și repartiția lor pe arcade. Cu cât numărul de dinți restanți este mai mic, cu atât va fi mai dificilă realizarea viitoarei lucrări protetice. Și repartiția dinților joacă un rol important ȋn cazul ȋn care aceștia sunt situați preponderent doar pe o hemiarcadă, astfel lucrarea protetică va avea dificultăți de menținere și sprijin.

Se verifică existența atașamentului gingival de la nivelul dinților care urmează a fi restaurați cu ajutorul coroanelor. Un dinte care nu prezintă un minim necesar de țesut gingival de atașare nu poate fi considerat un potențial stâlp.

Se inspectează crestele alveolare, zone deosebit de importante care reprezintă suportul muco-osos al șeilor protezei. Se verifică ȋnălțimea crestelor, forma acestora (netedă sau neregulată), aspectul mucoasei.

Mobilitatea dentară

Prezența și amploarea mobilității dentare trebuie de asemenea ȋnregistrate, acordând o atenție specială contactelor ocluzale premature si interferențelor prezente pe dinții mobili. Există trei grade de apreciere a mobilității patologice a dinților:

gradul I – mobilitate vestibulo-orală

gradul II – mobilitate vestibulo-orală și mezio-distală

gradul III – mobilitate vestibulo-orală, mezio-distală si axială

Mobilitatea patologică a dinților afectați parodontal trebuie diferentiată de mobilitatea crescută care ȋnsoțește unele stări fiziologice sau patologice ale organismului. Ĩn cadrul mobilități dentare patologice există două tipuri de mobilitate reversibilă si ireversibilă.

Mobilitatea dentară reversibilă are cauze diverse (protetice, inflamatorii, ocluzale) și poate fi tratată prin eliminarea factorului etiopatogenic.

Mobilitatea dentară ireversibilă apare prin pierderea suportului osos și poate fi doar ameliorată și stabilizată prin diverse mijloace terapeutice.

Examinarea ocluziei

Evaluarea ocluziei are o deosebită importanță ȋn stomatologia restauratoare și mai ales ȋn protetică. Suprafețele ocluzale ale dinților trebuie sa fie unități funcționale ale sistemului stomatognat al pacientului.

Morfologia cuspizilor, a fosetelor, a șanțurilor și crestelor marginale trebuie să asigure sprijin mandibulei ȋn poziția de intercuspidare maximă, ȋn mișcările mandibulei și ȋn procesul de masticație.

De cele mai multe ori edentația parțială este ȋnsoțită de tulburări funcționale, ale articulației temporo-mandibulare sau leziuni ale dinților.

Dinții restanți nu trebuie să interfere cu activitățile funcționale: masticație, fonație și deglutiție. De asemenea, nu trebuie să exercite forțe excesive la nivelul parodonțiului de susținere sau la nivelul articulației temporo-mandibulare ȋn timpul mișcărilor sau ȋn poziția de intercuspidare maximă.

Fig. 1 – Model de studiu in ocluzie

Examenul radiologic

Investigarea radiologică este indispensabilă ȋn cursul realizării unei reconstituiri protetice fixe. De obicei, se realizează ȋnaintea ȋnceperii tratamentului, fiind considerată una dintre cele mai importante examinări paraclinice fără de care ar fi dificilă enunțarea unui diagnostic precis.

Se pot solicita atât radiografii endoorale, cât și extraorale de tipul ortopantomografiei.

Practicianul urmărește particularitățile de structură ale oaselor maxilare, implantarea dinților stâlpi, direcția rădăcinilor, dinți incluși, eventuale resturi radiculare sau chiste.

Ortopantomografia oferă o imagine de ansamblu a ambelor arcade, de la o articulație temporo-mandibulară la cealaltă, topografia proceselor carioase, rapoartele apexurilor cu formațiunile cavitare sau nervoase, prezența unor chiste, prezența dinților supranumerari, a dinților incluși.

Pe filmele endoorale de dimensiuni mai mici se poate observa dispoziția spațiului periodontal , lărgirea căruia trebuie asociată cu eventualele contacte premature, interferențe sau prezența traumelor ocluzale. De asemenea, se poate identifica un eventual proces de halistereză marginală sau de resorbție radiculară.

Fig . 2 – Ortopantomografie – edentație parțială redusă

Statusul endodontal

Decizia de a nu efectua o terapie endodontică ȋnaintea realizării restaurarii protetice se bazează pe următorii factori: pacientul este asimptomatic, nu există radiotransparențe periapicale și nu s-a produs expunerea pulpară după prepararea cavității carioase. Ĩn general se preferă utilizarea dinților vitali ca stâlpi ȋn cadrul restaurărilor dentare fixe.

Există și unele tipuri de restaurări protetice fixe care necesită realizarea unei devitalizări la nivelul dinților stâlpi din motive de paralelism, migrări sau datorită elementelor de agregare folosite.

Principii de tratament a edentației parțiale reduse prin punți dentare

Pregătirea dinților pentru acoperirea cu lucrări protetice necesită o tehnică specifică de preparare a bonturilor, tehnică ce trebuie să respecte anumite principii comune tuturor preparațiilor.

Acestea sunt:

Principiul profilactic

Principiul curativ

Principiul biologic

Principiul homeostazic

Principiul ergonomic

Principiul profilactic

Acest principiu presupune ca niciun act terapeutic să nu agraveze leziunile deja existente și să nu determine apariția altor leziuni noi. Ĩntreaga activitate profilactică se bazează pe cunoașterea, pe baza unui examen clinic și paraclinic, a condițiilor individuale ale pacientului, urmată de stabilirea unui plan de tratament profilactic și curativ adecvat. Ĩntocmirea unui plan protetic trebuie să aibă ȋn prim plan profilaxia elementelor componente și a sistemului stomatognat ȋn ansamblul său. Una din principalele probleme profilactice ale planului de tratament o constituie utilizarea cu discernământ a sprijinului muco-osos și dento-parodontal. Ĩn relație strânsă cu dispersia forțelor de solicitare la nivelul câmpului protetic se află profilaxia sindromului de resorbție și atrofie alveolară care se accentuează considerabil ȋn perioada postextractională, dar care ȋncepe ȋncă din perioada dentară.

Terapia protetică necesită anumite modelări prin sacrificii de substanță vie (dentară, parodontală sau muco-osoasă), ȋn scopul creării unor condiții de stabilitate a viitoarei lucrări protetice. Această etapă contravine ȋntr-o oarecare măsură principiilor biologice, ȋntrucât se ajunge la ablația unor țesuturi sănătoase.

O mare importanță o are tratamentul corect și la timp al leziunilor odontale coronare, acesta ȋmpiedicând migrarea verticală sau orizontală a dinților și evitând astfel apariția contactelor premature. Condiția esențială care trebuie respectată presupune ca reconstituirea coronară să aibă punct de contact cu vecinul și antagonistul.

Ĩn cadrul profilaxiei se ȋncadrează și reducerea obiceiurilor vicioase și a parafuncțiilor. Astfel, se previne instalarea unor modificări parodontale, articulare, ocluzale, musculare care se accentuează cu timpul și uneori sunt ireversibile.

Principiul curativ

Conceperea și realizarea restaurărilor protetice fixe trebuie să restabilească integritatea morfologică și funcțională a arcadelor dentare ȋn condițiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat.

Recuperarea morfologică se obține printr-o modelare anatomică care respectă forma naturală a unităților dento-parodontale, atât la nivelul elementelor de agregare, cât și la nivelul intermediarilor ce ȋnlocuiesc dinții absenți. Deficiențele de modelare morfologică au impact direct asupra structurilor locale și de vecinătate. Există și excepții, situații speciale ȋn care pentru a respecta principiile profilactice, biologice, biomecanice, este sacrificată reconstrucția morfologică. Cele mai frecvente excepții sunt : ȋngustarea vestibulo-orală a corpului de punte, diminuarea ȋnălțimii cuspizilor, modelarea incompletă a feței orale a corpului de punte pentru obținerea spațiului necesar autocurățirii.

Recuperarea funcțională cuprinde fiecare act funcțional de la nivelul sistemului stomatognat. Funcția masticatorie trebuie să fie restabilită eficient de către restaurarea fixă, forțele masticatorii să se transmită fiziologic osului maxilar. Trebuie respectate toate detaliile anatomice ale reliefului ocluzal. Funcția fonetică este satisfăcător restabilită prin restaurări fixe. Unele greșeli de modelaj sau dimensionare mai ales la nivelul feței orale pot tulbura fonația. Realizarea funcției fizionomice are o importanță majoră. Se ține cont de topografia edentației, de gradul de vizibilitate al dinților, de vârsta și profesia pacientului.

Principiul biologic

Respectarea principiului biologic ȋn tratamentul edentației parțiale prin restaurări fixe trebuie să aibă ȋn vedere rezolvarea unei multitudini de probleme ivite cum sunt cele ale integrării design-ului restaurării fixe ȋn spatiul protetic existent, ale stimulării mecanismelor biologice compensatorii, ale biocompatibilității materialului din care este confecționată aceasta.

Restaurarea protetică trebuie să nu ȋși modifice volumul, forma, starea de suprafață, păstrând astfel congruența cu țesuturile vecine și păstrând starea de normalitate a țesuturilor cu care vine ȋn contact.

Având ȋn vedere numărul mare de materiale utilizate ȋn practica curentă, este recomandat ca alegerea să se facă ținând cont de criteriul compoziției chimice a fiecărui material sau medicament, eliminându-se substanțele care prezintă anumite riscuri.

Principiul homeostazic

Principiul conservării prin tratament protetic a homeostaziei sistemului stomatognat trebuie privit sub aspect morfologic și funcțional. Conceperea tratamentului gnatoprotetic trebuie să aibă ȋn vedere respectarea unei congruențe cât mai ȋndelungate ȋntre țesuturi și piesa artificială dar și rata schimbărilor sistemului stomatognat raportată la vârsta biologică a pacientului.

Principul ergonomic

Se urmăreste ca ședințele de tratament să fie cât mai dese și bine stabilite, astfel ȋncât să ducă la rezolvarea cazului ȋntr-un timp cât mai scurt. Principiul ergonomic stă la baza desfașurării activității umane.

Protezele parțiale fixe, cunoscute și sub denumirea veche de punți dentare, sunt proteze pluridentare fixate prin cimentare sau lipire la dinții naturali (preparați sub formă de bonturi), rădăcini dentare sau stâlpii implantelor.

Protezele parțiale fixe sunt formate din elemente de agregare care se fixează la dinții stâlpi naturali sau artificiali, intermediarii protezelor fixe (corpul de punte) care ȋnlocuiesc dinții absenți și conectorii.

După material, protezele parțiale fixe pot fi realizate dintr-un singur material sau din două materiale (mixte). Astfel, cele confecționate dintr-un singur material pot fi integral metalice, ceramice sau polimerice, iar cele confecționate din două materiale sunt mixte metalo-polimerice, metalo-compozite sau metalo-ceramice.

După raportul intermediarilor cu creasta, protezele parțiale fixe pot fi: suspendate, intramucoase, intraalveolare, ȋn șa, ȋn semișa, tangențiale, punctiforme.

Conform unor studii clinice, s-a ajuns la concluzia ca singurul material care poate fi folosit ca intermediar și căruia ȋi este acceptat contactul cu creasta edentată este ceramica. La polul opus al toleranței biologice se situează polimerii și rășinile diacrilice compozite, datorită structurii lor poroase și a dificultății ȋn obținerea unei suprafețe corect lustruite.

Intermediari micsti (din două materiale)

La ora actuală, soluțiile cele mai frecvent adoptate ȋn realizarea protezelor parțiale fixe o reprezintă coroanele mixte și intermediarii micști. Aceștia din urmă presupun realizarea unui schelet metalic care ulterior se imbracă cu polimeri, materiale compozite sau ceramică pentru respectarea criteriului estetic. Din punct de vedere al rezistenței mecanice și al esteticii, ceramica a fost cea care s-a impus.

Referitor la longevitatea restaurărilor protetice fixe, un studiu realizat ȋn 1992 ȋȋn Germania de către Erpenstein relevă urmatoarea situație: după cinci ani au mai fost funcționale 89,4%, după zece ani 74,7% iar după 15 ani 60,4%.

Astfel, trebuie sa se țină cont de mai mulți factori:

cu cât pacientul este mai vârstnic, cu atât longevitatea restaurării fixe e mai mică

la maxilar factorii de risc sunt puțin mai crescuți decât la mandibulă

cu cât intermediarii sunt mai mulți, cu atât durata de viața a restaurării este mai scurtă

o proteză parțiala fixă cu doi stâlpi are un prognostic mai bun decât una cu mai mulți sau cu un singur stâlp

factorii și etapele ce țin de confecționarea scheletului metalic influențeaza de asemenea longevitatea

factorii ce țin de placaj

Ultimii doi factori determină cel mai mare procent de insuccese. Pot apărea desprinderi parțiale sau totale a placajului de pe scheletul metalic, fisuri și fracturi ale placajelor ca urmare a deformărilor elastice excesive de la nivelul scheletului metalic, dar și fracturi ale scheletului.

Pentru a crește șansele reușitei tratamentului se pot trage cateva concluzii practice:

scheletul metalic poate fi placat pe toate fețele doar dacă există un spațiu suficient ȋntre creasta alveolară si antagoniști

dacă spațiul este mai redus, ȋnălțimea poate fi compensată prin lățime dar, deoarece astfel o igienizare optimă devine imposibilă se recomandă placarea scheletului metalic doar pe două suprafețe

dacă spațiul este și mai mic, atunci se va placa cu ceramică o singură suprafață, cea ocluzală la mandibulă și cea vestibulară la maxilar

este total nerecomandată scăderea dimensiunilor scheletului metalic pentru obținerea unei grosimi optime a stratului de ceramică, deoarece intermediarii riscă sa se fractureze

la lungimi reduse, trebuie evitată conformarea prea fragilă a corpului de punte

este recomandat ca stratul de ceramică sa aibă o grosime uniformă pe toate suprafețele

dacă totuși se impun dimensiuni diferite ale stratului de ceramică, este preferabil ca grosimile mai mari sa fie doar ȋn zonele de presiune

Rapoartele intermediarilor cu creasta edentată

Proteza parțială fixă trebuie sa aibă o anumită rigiditate pentru că există multiple presiuni care se exercită asupra ei. Intermediarii sunt părțile protezei fixe care ȋnlocuiesc dinții naturali absenți. Aceștia trebuie să restabilească funcția dintelui pierdut pe care-l ȋnlocuiesc, să fie confortabili, să fie bine tolerați de țesuturile cu care intră ȋn contact și sa aibă aspect estetic.

Pentru ȋmpiedicarea inflamării țesuturilor, este necesar ca proteza fixă să asigure niște ambrazuri interproximale largi, atât pe fața orală cât și pe cea vestibulară. Ele asigură lăcașul necesar pentru papila interdentară și oferă condiții de igienizare adecvate.

Ĩn zona frontală cerințele estetice sunt pe primul plan, astfel ȋncât accesul pentru igienizare este de multe ori sacrificat. Ĩn zonele laterale este necesar ca intermediarii sa fie astfel conformați incât să permită o bună igienizare, chiar dacă acest lucru determină o deviere de la forma naturală a dinților din zona respectivă.

Există o serie de variabile care trebuie avute ȋn vedere pentru a stabili design-ul intermediarilor dintr-o proteza fixă:

lungimea, lățimea și ȋnălțimea spațiului edentat

forma crestei edentate

pretențiile estetice ale pacientului

starea țesuturilor moi care acoperă creasta edentată

Irving Glicman a enunțat ȋn 1974 o serie de condiții pe care trebuie să le ȋndeplinească intermediarii ȋn general. Aceste condiții sunt valabile și azi și conduc la realizarea unei proteze estetice și confortabile.

sa fie estetici

sa ȋnlocuiască funcțiile dinților pe care-i ȋnlocuiesc

sa fie concepuți pentru a nu reține resturi alimentare și placă bacteriană

sa păstreze raporturi ocluzale cu antagoniștii

sa respecte ambrazurile cervicale

sa dea impresia că dintele ,,iese din gingie’’

sa permită un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunzatoare

sa respecte aliniamentul coletelor șirului dentar

Referitor la contactul intermediarilor cu creasta, o suprafață de contact prea ȋntinsă poate genera eșecuri ale restaurărilor fixe. Cu toate acestea, există situații clinice ȋn care rapoartele dintre crestele edentate și intermediari trebuie să fie ȋntinse. Astfel, se apelează la proteze parțiale fixe mobilizabile (favorabile datorită faptului că se pot ȋndepărta de pe câmpul protetic și igieniza). De asemenea, intermediarii nu trebuie să exercite presiune asupra crestei edentate și să vină ȋn contact doar cu mucoasa fixă, keratinizată.

Ambrazurile linguale, meziale și distale ale corpului de punte trebuie să fie cât mai larg deschise pentru a permite pacientului un acces ușor pentru igienizare, iar contactul cu creasta sa fie realizat ȋn așa fel ȋncât sa permită introducerea mătăsii dentare și utilizarea ei de la un stâlp la celălalt.

Ĩn zonele de sprijin nu este obligatoriu să se foloseasca materiale și să se realizeze contururi ale punții care să confere un aspect asemănător dinților naturali, atenția fiind concentrată asupra funcționalitații și a posibilităților de igienizare ale lucrării.

Pentru a evita apariția unor mișcări de torsiune care ulterior pot fi transmise dinților stâlpi, este nevoie ca intermediarii să fie poziționați ȋn linie cât mai dreaptă ȋntre elementele de agregare.

Ĩn funcție de raporturile lor cu crestele edentate, există mai multe tipuri de intermediari: ȋn formă de șa, semișa, cu raporturi punctiforme, ovalare, tangențiale, cubice, intramucoase, intraalveolare.

Intermediarii ȋn șa poartă această denumire deoarece ȋncalecă atât versantul vestibular al crestei cât și pe cel oral. Au un design foarte asemănător cu cel al dinților naturali și sunt imposibil de igienizat la nivelul suprafeței mucozale, producând astfel reacții inflamatorii tisulare.

Intermediarii ȋn semișa au dimensiuni mai reduse decât cei ȋn șa, acoperind doar versantul vestibular al crestei. Contururile orale sunt mai reduse pentru a facilita igenizarea. Cel mai frecvent sunt utilizați ȋn zonele de vizibilitate maximă atât la maxilar cât și la mandibulă.

Intermediarii cu raport tangent linear intră ȋn contact cu mucoasa pe versantul vestibular al crestei, sub formă lineară. Acest tip de corp de punte este utilizat cel mai frecvent ȋn zonele de sprijin la maxilar, când crestele edentate au ȋnaltime medie și sunt ȋnguste.

Intermediarii cu contacte punctiforme sunt caracterizați prin faptul ca fiecare intermediar vine ȋn contact punctiform cu mijlocul crestei edentate. Sunt folosite ȋn cazul unor creste ȋnguste și cu vizibilitate redusă și sunt destul de greu accesibile autocurățirii.

Intermediarii suspendați (la distanță de creastă) au fost creați pentru a asigura o igienă cât mai bună și sunt utilizați ȋn zonele cu importanță fizionomică redusă. Au rolul de a stabiliza dinții vecini și antagoniștii și de a realiza stopurile ocluzale. Indicația majoră o reprezintă zona de sprijin mandibulară. Spațiul protetic necesar este de minim 6 mm, din care 3 mm vor reprezenta grosimea corpului de punte metalic și ceilalți 3 mm vor reprezenta ȋnălțimea spațiului dintre baza corpului de punte și mucoasa crestei. Ĩn cazul ȋn care spațiul dintre cele două structuri este mai mic de 3 mm, puntea devine neigienică.

Intermediarii ovoidali situați intramucos sunt recomandați ȋn zonele cu cerințe fizionomice majore. Porțiunea care vine ȋn contact cu țesuturile moi este rotunjită, fiind inclavată ȋntr-o adâncitură a crestei. Această concavitate de la nivelul crestei se poate obține chirurgical sau imediat postextracțional cu ajutorul unei proteze parțiale fixe care e pozitionață ȋn alveola postextracțională.

Ĩn practică, pentru confecționarea intermediarilor unei proteze fixe se folosesc mai multe tipuri de materiale : metale, rășini acrilice, ceramică, compozite. Ceramica este considerată cel mai potrivit material datorită avantajelor ce țin de ordin estetic dar și din punct de vedere al igienei.

Designul intermediarilor trebuie realizat tinând cont de niște principii biomecanice bine stabilite. Din această cauză, restaurarile din zona laterală diferă de cele din zona frontală.

Pentru a realiza un intermediar corect ȋn zona frontală trebuie să se respecte următoarele reguli:

toate suprafețele trebuie să fie convexe, netede și finisate

contactul oral să fie ȋn armonie cu dinții vecini și cu ceilalți intermediari

contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie să fie minim și fără presiune

Intermediarul corect realizat ȋn zona laterală trebuie să aibă următoarele caracteristici:

contactul cu versantul vestibular al crestei să fie minim și fără presiune

lungimea suprafeței vestibulare trebuie să fie egală cu cea a dinților stâlpi vecini sau a celorlalți intermediari

sa coincidă ocluzal cu antagoniștii

toate suprafețele să fie convexe, netede și finisate

mecanismele de alunecare a particulelor alimentare trebuie să fie asemănătoare cu cele ale dinților vecini

Intermediarii metalo-ceramici sunt și ȋn prezent considerați cei mai potriviți din pucnt de vedere al rezistenței, longevității și fizionomiei. Aceșia sunt compuși dintr-un schelet metalic confecționat din aliaje nobile sau nenobile, peste care se așeaza un placaj ceramic. Este preferabil ca masa ceramică sa fie aplicată pe scheletul metalic ȋntr-o grosime uniformă.

Pregătirea dinților cu tratamente endodontice

Ĩn ultimii ani, terapia endodontică a ȋnregistrat progrese semnificative și a permis menținerea pe arcadă a unor dinți cu distrucții coronare masive și cu prognostic rezervat până nu demult. Astfel a apărut necesitatea acoperirii cu coroane de ȋnveliș a acestor dinți devitalizați. De multe ori, doar rădăcina se mai poate folosi, țesuturile dure restante din zona coronară nefiind suficient de rezistente pentru a susține o restaurare protetică cu agregare coronară.

Restaurarea protetică agregată la rădăcină constă ȋn aplicarea unui DCR (dispozitiv corono-radicular). Acesta prezintă două segmente : unul coronar și unul radicular.

Indicațiile tehnicii de substituire coronară

discromii – când tehnicile de albire nu au dat rezultate mulțumitoare

dinți abrazați – când coroana are lungimea mai mică de 3 mm

anomalii de poziție – când tratamentul ortodontic nu este acceptat din diverse motive

anomalii de formă și volum

ȋn protezările scheletate când se indică fixarea pe un dinte a unui mijloc special de sprijin, menținere și stabilizare

dinți stâlpi scurți tratați endodontic

Contraindicațiile se referă la imposibilitatea preparării canalelor radiculare ale dintelui respectiv conform cerințelor.

Stabilirea necesității unui DCR pe un dinte devital

Ĩn ceea ce privește componenta orizontală a forței ocluzale, ȋn cazurile cu bruxism și când se dorește utilizarea dintelui devital ca stâlp pentru proteza parțială fixă, este necesară aplicarea unui DCR care să sporească rezistența.

Conform literaturii de specialitate, se consideră că atunci când persistă mai mult de ½ din structura dentară coronară, nu este necesară apelarea la un DCR.

Dinții frontali, ȋn general, nu necesită restaurare prin acoperire. Excepțiile sunt reprezentate de frontali cu obturații mari proximale și țesuturi dure nesusținute.

Restaurarea dinților cu tratament endodontic ȋn general apelează la patru componente : dispozitiv radicular, crampon, dispozitiv coronar, restaurare coronară propriu-zisă.

Dispozitivul radicular este cimentat sau ȋnfiletat ȋn canalul preparat anterior. Are rolul de a retenționa porțiunea coronară a restaurării și de a proteja structurile coronare restante. Dispozitivele radiculare pot fi confecționate prin turnare sau se găsesc prefabricate. Dispozitivele turnate (din aliaje nobile sau nenobile) se realizează prin metoda directă (machetă din ceară sau acrilat autopolimerizabil) sau prin metoda indirectă (amprentă).

Crampoanele sunt dispozitive metalice care se folosesc ȋn asociere cu dispozitivul radicular cu scopul imbunătățirii retenției dispozitivului coronar.

Dispozitivul coronar ȋnlocuiește structurile pierdute ale coroanei dintelui. De obicei, este conceput ca să poată fi acoperit de restaurarea coronară finală. Are forma unui bont coronar și este realizat din rășini diacrilice compozite sau din aliaje metalice (când este turnat ȋmpreună cu dispozitivul radicular).

Restaurarea finală este o coroană de ȋnveliș, realizată din diverse materiale, care se fixează peste dispozitivul coronar.

Etapele clinice ale preparării canalelor radiculare

Momentul creării spațiului pentru dispozitivul radicular necesită o atenție sporită, pentru a ȋndepărta doar un minim de substanță dură din canal. Lărgirea exagerată poate perfora sau slăbi rădăcina, care se poate fractura ulterior, ȋn timpul fixării dispozitivului sau ȋn timpul exercitării funcției masticatorii.

Lungimea dispozitivului trebuie să reprezinte 2/3 din lungimea canalului, să fie cel puțin egală cu ȋnălțimea viitoarei coroane, iar canalul să rămână obturat pe o distanță de 3-5 mm până la apex. De asemenea, convergența apicală a pereților canalului trebuie să fie minimă.

Grosimea dispozitivului nu trebuie să fie mai mare decât 1/3 din diametrul transversal al rădăcinii, iar pereții dentinari ai canalului trebuie să aibă grosimea de 1 mm. Este recomndat ca lărgirea canalului radicular să fie făcută numai atât cât este necesar pentru a da posibilitatea dispozitivului radicular să se adapteze și să asigure retenția și rezistența.

Canalul radicular va fi centrat și va reproduce conturul coletului. Conform cerințelor, prima dată se efectuează obturația de canal și doar apoi se prepară canalul ȋn vederea inserării dispozitivului radicular. Prepararea peretelui radicular se face cu instrumente de mână și rotative.

Ĩnainte de ȋndepărtarea gutapercii, se calculează lungimea viitorului dispozitiv radicular. Acesta trebuie să fie capabil să asigure rezistența și retenția, dar să nu fie suficient de lung ȋncât să afecteze zona de ȋnchidere apicală. Ĩn cazul dinților scurți, este nevoie de o apelare la un compromis, ȋncât nu se pot respecta ambele restricții (lungimea dispozitivului radicular să fie egală cu ȋnălțimea coroanei anatomice și păstrarea a 5 mm de gutapercă apical). Astfel, se poate ajunge la compromisul de a păstra doar 3 mm de obturație de canal ȋn zona apicală.

Dispozitive prefabricate

Restaurarea dinților cu tratament endodontal poate fi realizată cu un dispozitiv radicular prefabricat inserat ȋn canalul radicular, de care se solidarizează un dispozitiv coronar pe care se aplică o coroană de ȋnveliș.

Această metodă nu implică o manualitate deosebită a medicului dentist, este destul de rapidă și reduce numărul ședințelor de tratament, iar ajutorul tehnicianului este solicitat doar ȋn vederea confecționării coroanei de ȋnveliș.

Obiectivul primordial al fiecărui dispozitiv radicular este acela de a asigura retenție pentru dispozitivul coronar. Retenția este influențată de conturul canalului, mărimea, forma și configurația dispozitivului, agentul de cimentare.

Există mai multe tipuri de dispozitive radiculare prefabricate:

convergente: netede, striate, ȋnșurubate

paralele: netede, striate, ȋnșurubate

Dispozitivele radiculare care sunt menținute ȋn primul rând de către filetele de la suprafața care se angajează ȋn dentină sunt considerate active. Iar dispozitivele care nu vin ȋn contact cu pereții canalelor și se sprijină pe ciment pentru retenție sunt considerate pasive.

Dispozitive turnate

Indicațiile acestor dispozitive turnate se referă atât la dinții monoradiculari cât și la cei pluriradiculari. Rezultatele cele mai mulțumitoare se obțin la dinții cu canale ovoidale și la dinții cu canale largi care pot fi amprentate cu ușurință, dispozitivul turnat fiind puternic.

Fazele clinice ale restaurării cu DCR turnat și coroană de ȋnveliș:

pregătirea dintelui

amprentarea pentru dispozitiv / confecționarea directă a machetei

adaptarea și cimentarea DCR-ului

amprentarea pentru coroana de inveliș

adaptarea și cimentarea coroanei de inveliș

Prepararea canalului radicular se realizează conform principiilor descrise anterior. După terminarea conformării canalului, se poate crea un lăcaș de 4 mm lungime și 1 mm adâncime ȋn zona ȋn care peretele dentinar este cel mai voluminos. Acesta are rol antirotațional și de orientare ȋn cursul adaptării DCR-ului.

DCR-ul se toarnă din aliaje nobile și crom-cobalt. Amprentarea se face prin tehnici directe (modelarea machetei din acrilat autopolimerizabil sau din ceară) sau indirecte. Amprentarea se poate realiza cu: elastomeri de sinteză (utilizând ca suport o tijă metalică) sau cu rășini acrilice, masă termoplastică sau ceară (rezultând o amprentă-machetă peste care se construiește macheta dispozitivului coronar ȋn cavitatea bucală).

Fig. 3 – Amprentă a canalului radicular

Restaurarea finală

Restaurarea finală, reprezentată de coroana de ȋnveliș, trebuie să protejeze structurile dentare restante, să refacă funcția ocluzală și să asigure menținerea sănătății parodonțiului marginal. Raportul dintre marginile coroanei și zona terminală joacă un rol foarte important ȋn protejarea infrastructurii dinte-dispozitiv. Astfel, marginile coroanei trebuie să se adapteze pe țesuturi dentare, apical de joncțiunea dintre dispozitivul coronar și dinte. Pentru a preveni fractura dintelui, colereta metalică cu rol de ȋncercuire trebuie să depășească cu 2 mm joncțiunea dinte-restaurare.

Amprentarea

Amprentarea este exclusiv o etapă clinică cu un rol important ȋn reușita elaborării unei restaurări protetice. Aceasta este o reproducere ȋn negativ a câmpului protetic. Constă ȋn aplicarea unui material ȋn stare plastică pe câmpul protetic, așteptându-se să se ȋntărească conform indicațiilor producătorului. După ȋntărire se ȋndepărteaza și este folosit pentru confecționarea replicii pozitive, care devine modelul de lucru.

Ĩn practică, amprentele sunt utilizate pentru:

confecționarea modelelor de studiu pe care tehnicianul realizează machete

obținerea modelelor document

obținerea unor modele de studiu cu scop diagnostic și ajutător pentru planul de tratament

realizarea modelelor duplicat

Condițiile care trebuie ȋndeplinite ȋn cursul executării unei amprente:

pentru ca ȋnregistrarea să aibă loc, obiectul de amprentat nu trebuie să ȋși schimbe forma ȋn cursul amprentării

materialul de amprentă trebuie să fie sub formă plastică ȋn cursul amprentării, să nu ȋși modifice forma sub acțiunea obiectului amprentat și să nu mai revină la forma inițială după ȋndepărtarea de pe câmpul protetic

câmpul protetic care urmează a fi amprentat trebuie să aibă o consistență cât mai fermă, pentru a putea produce modificări materialelor de amprentă

materialul de amprentă trebuie să ȋși păstreze forma ȋnregistrată, nepermițând modificarea formei sale sub acțiunea factorilor mecanici externi

Condițiile care trebuie ȋndeplinite de către materialele de amprentă sunt:

fidelitatea – capacitatea de a reproduce detaliile cele mai fine ale câmpului protetic

elasticitatea – capacitatea materialului de a permite dezinserția amprentei de pe câmpul protetic retentiv

plasticitatea – capacitatea de a fi deformat și modelat sub acțiunea unei presiuni minime, ȋnregistrând totuși toate detaliile morfologice ale câmpului protetic, fără deformarea reliefului acestuia

rezistența mecanică – materialul de amprentă trebuie să fie suficient de rezistent ȋncât să nu se rupă la dezinserția amprentei de pe câmpul protetic, dar nici pe parcusul transportului, a depozitării sau a turnării modelului

stabilitatea dimensională – materialul de amprentă trebuie să asigure reproducerea corectă a rapoartelor dintre elementele morfologice

Pe lângă proprietățile enumerate mai devreme, materialele de amprentă trebuie să dețină și alte calități care să le sporească rentabilitatea:

gust și miros plăcut

lipsa unor compomeri toxici sau iritanți

manipulare ușoară

durată lungă de depozitare

posibilitate de dezinfecție a amprentei fără riscul de modificare a acurateței acesteia

să nu necesite o aparatură aferentă foarte costisitoare

să nu emane gaze pe parcursul prizei

să aibă un preț de cost accesibil

Obiectivele amprentei sunt:

redarea cât mai fidelă a formei, detaliilor și dimensiunilor preparației

preluarea și redarea cu fidelitate maximă a rapoartelor preparației cu parodonțiul marginal

redarea cât mai exactă a rapoartelor cu dinții vecini

redarea cât mai corectă a reliefului dinților antagoniști

Obiectivul final al oricărei amprente este obținerea unui model de lucru cât mai apropiat de câmpul protetic.

Portamprentele

Portamprentele sau lingurile de amprentă sunt suporturi rigide ȋn care se aplică materialul de amprentă, acestea fiind ulterior inserate pe câmpul protetic ȋn vederea amprentării.

Ĩn protetică se utilizeazaă atât portamprente standard (realizate din diferite materiale și mărimi), cât și portamprente individuale (confecționate ȋn laborator pe baza unei amprente preliminare). Există portamprente pentru arcada superioară și pentru cea inferioară.

Lingurile de amprentă trebuie să ȋndeplinească anumite condiții:

să cuprindă tot câmpul protetic

să asigure o grosime uniformă a materialelor de amprentă; se consideră necesar un spațiu de 3-5 mm ȋn toate direcțiile ȋntre lingură și câmpul protetic pentru a permite revenirea elastică a materialului

să prezinte mâner, stopuri și puncte de reper necesare unei centrări corecte

să fie rigide, stabile la deformare

să nu limiteze mișcările funcționale ale părtilor moi

să asigure o retenție cât mai bună a materialelor de amprentă; prin diferite sisteme (orificii, nervuri, fante, șanțuri)

Lingurile universale metalice sunt confecționate din oțel inoxidabil, aluminiu placat cu rășini epoxidice sau din alamă cromată. Lingurile din mase plastice (rășini acrilice, materiale compozite, polistiren, rășini policarbonate) au o elasticitate redusă. Astfel, pereții acestora se destind ȋn cursul exercitării presiunilor din timpul amprentării și determină adesea deformări ale amprentei. Portamprentele standard se confecționează ȋn trei mărimi pentru fiecare arcadă.

Din punct de vedere al numărului de utilizări, portamprentele standard se ȋmpart ȋn două categorii: cele care pot fi utilizate de mai multe ori (necesită sterilizare după fiecare folosire) și cele de unică folosință.

Portamprentele individuale se confecționează pe baza unei amprente și a unui model preliminar. Cu ajutorul lor se elimină multe din imperfecțiunile amprentelor standard. Acestea se realizează ȋn laboratorul de tehnică dentară din diferite materiale, cele mai des folosite fiind materialele plastice și compozite.

Fig. 4 – Portamprentă

Materiale de amprentă utilizate ȋn protezarea fixă

Condițiile esențiale pe care trebuie să le ȋndeplinească un material de amprentă ȋn protezarea fixă sunt plasticitatea, fidelitatea, stabilitatea dimensională, timpul de priză corespunzător, rezistența mecanică bună, compatibilitatea cu materialele din care se confecționează modelele.

Conform clasificării lui D. Bratu (1993), există patru grupe de materiale:

rigide și semirigide ireversibile (gipsuri, polimeri acrilici, paste ZOE)

rigide reversibile (termoplastice) : compounduri Stents, gutapercă, ceruri, materiale bucoplastice

elastice reversibile (hidrocoloizi agar-agar)

elastice ireversibile (hidrocoloizi ireversibili: alginate, elastomeri de sinteză: polisulfuri, siliconi, polieteri, poliuretano-dimetilmetacrilați)

Dintre materialele expuse mai sus, gipsurile, cerurile și compoundurile Stents aparțin de domeniul trecutului și nu se mai folosesc ca materiale de amprentă ȋn practica curentă. Ĩn prezent, se folosesc aproape exclusiv materiale de amprentă elastice.

Criteriile de care se ține cont ȋn alegerea unui tip de material sunt:

timpul de păstrare al amprentei până la realizarea modelului

manipulare ușoară adaptată la cazul clinic

necesitatea realizării succesive a mai multor modele exacte după aceeași amprentă

prețul de cost

toleranța la umiditate

Deși se poate spune ca toate materialele de amprentă sunt indicate dacă se folosesc exact indicațiile corecte și se respectă instrucțiunile fabricantului, totuși, la ora actuală materialele de elecție ȋn protezarea fixă sunt considerați elastomerii.

O altă categorie utilizată relativ frecvent este cea a hidrocoloizilor reversibili, aceștia fiind hidrofili și având umectabilitate redusă. Dezavantajul acestora constă ȋn rezistența slabă la deformare și necesitatea turnării imediate a modelului.

Polisulfurile (primii elastomeri de sinteză), bazați pe mercaptani, sunt mai rar folosite ȋn practica curentă datorită mirosului puternic și neplăcut, dar și a manipulării lor dificile. Apariția elastomerilor siliconici a fost determinată de dezavantajele create de polisulfuri. Ei sunt obtinuți prin reacții de policondensare și poliadiție. Cei obtinuți prin poliadiție sunt cei mai folosiți in protezarea fixă.

Siliconii cu reacție de adiție prezintă o rezistență la deformare adecvată, stabilitate dimensională foarte bună, sunt foarte exacți și au gust și miros agreabil. Un dezavantaj ar fi faptul că sunt hidrofobi.

Siliconii cu reacție de condensare nu mai sunt folosiți atât de des datorită stabilității dimensionale și a revenirii elastice mai reduse, singurul lor avantaj fiind prețul de cost mai scăzut.

Polieterii asigură exactitate și stabilitate dimensională bună, revenire elastică optimă și rezistență la deformare crescută. Necesită un efort mai mare la dezinserarea amprentei de pe arcadă. Pot fi utilizați ȋn tehnici ȋntr-un timp sau ȋn doi timp și au gust neplăcut.

Gipsurile sunt utilizate foarte rar ȋn protetica fixă. Au ca dezavantaje manipularea greoaie, volumul mare de material ȋn cavitatea orală a pacientului și ȋndepărtarea dificilă de pe câmpurile protetice retentive cu riscul fracturării amprentei.

Rășinile acrilice autopolimerizabile se folosesc ca materiale de amprentă ȋn protezarea fixă doar ȋn cadrul metodelor directe (machetarea viitoarelor proteze unidentare : dispozitive corono-radiculare, incrustații). Acestea au și un coeficient ridicat de contracție la polimerizare.

Compoundurile Stents sunt mase termoplastice care se plastifiază la temperaturi cuprinse ȋntre 50 și 57 ° C fără a suferi modificări a structurii lor chimice. Se prezintă sub formă de batoane sau plăci care se plastifiază la diferite temperaturi ȋn funcție de indicațiile comerciantului. Ele devin solide la temperatura cavității orale. Este necesară o lubrifiere prealabilă a degetelor medicului, pentru a ȋmpiedica aderența materialului cald.

Cerurile se mai folosesc ȋn ziua de azi doar ca material complementar de amprentare sau pentru ȋnregistrarea ocluziei.

Hidrocloizii ireversibili se mai numesc și alginate și au o aplicabilitate mai redusă ȋn protetica fixă. Sunt preferate datorită preparării ușoare, a prețului redus și a echipamentului minim necesar. Se prezintă sub formă de pulbere cu caracter hidrofil, care odată amestecată cu apa suferă o reacție chimică din care rezultă un gel care se va aplica ȋn portamprentă. Alginatele au o elasticitate mai redusă decât elastomerii de sinteză, deci și o acuratețe mai scazută ȋn amprentarea detaliilor. Fidelitatea amprentei scade odată cu trecerea timpului, apar modificări dimensionale, astfel modelul trebuie turnat ȋn cel mai scurt timp. Ĩn prima oră, este preferabil ca amprenta să se păstreze ȋn condiții de umiditate 100%.

Hidrocoloizii reversibili se remarcă prin finețe și precizie, putere foarte ridicată de definire. Se pot utiliza pentru preparații coronare, corono-radiculare, preparații cavitare (inlay, onlay). Dezavantajele acestora constau ȋn necesitatea condiționării riguroase a șanțurilor gingivale care să permită o umplere a acestora cu material de amprentă și imposibilitatea realizării unei dezinfecții riguroase a amprentei cu substanțe obișnuite. Un alt dezavantaj ȋl constituie friabilitatea.

Pe lângă obținerea unei amprente exacte, un alt pas ȋn realizarea unui model corespunzător ȋl reprezintă momentul turnării modelului. Alegerea momentului turnării modelului depinde ȋn mare masură de proprietățile materialului de amprentă, dar și de modul și temperatura de transportare la laboratorul de tehnică dentară.

Amprenta convențională

Tehnicile de amprentare a câmpului protetic ȋn protetica fixă se clasifică ȋn funcție de mai multe criterii :

ȋn funcție de timpii de lucru

ȋntr-un singur timp (monofazică)

ȋn doi timpi (bifazică)

ȋn funcție de numărul componentelor folosite

amprentă cu o componentă

amprentă cu două componente

Fig. 5 – Amprenta ȋn protetica fixă

Amprentele ȋntr-un singur timp (monofazice)

Sunt frecvent utilizate ȋn protetica fixă când se dorește amprentarea arcadei antagoniste, pentru amprente preliminare și pentru amprente finale.

Amprentele monofazice se pot realiza cu o gamă variată de materiale de amprentă, ȋn portamprente standard (hidrocoloizi ireversibili), ȋn portamprente individuale (elastomeri de sinteză) sau ȋn portamprente speciale (hidrocoloizi reversibili).

Amprentele ȋn doi timpi (bifazice)

Se utilizează frecvent ȋn protetica fixă. Sunt denumite bifazice pentru că ȋn realitate procedeul presupune două amprente separate.

Amprentarea arcadelor antagoniste

Se realizeaza ȋntr-un timp separat cu ajutorul lingurilor standard de amprentă.

Ĩnregistrarea ocluziei

Este o etapă importantă a cărei finalizare permite montarea modelelor ȋntr-un simulator al aparatului dento-maxilar. Amprentarea ocluziei poate fi inclusă ȋn faza de amprentare propriu-zisă dar de obicei reprezintă o etapă separată.

Atunci când ocluzia pacientului este stabilă, ocluzia de intercuspidare maximă se ȋnregistrează și se transferă pe modele cu ajutorul unor amprente sau chei de ocluzie din ceară, elastomeri de sinteză (siliconi cu reacție de adiție, polieteri), masă termoplastică, materiale care inițial trebuie să prezinte o stare plastică pentru a favoriza realizarea ȋnregistrării și care, ulterior să nu se deformeze ȋn condițiile din cavitatea orală sau ȋn mediul ambiant.

Este necesar ca grosimea materialului să fie suficient de mare ȋncât să permită imprimarea reliefurilor dentare pe o adâncime de 1,5 – 2 mm.

PARTEA SPECIALĂ

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Caz clinic 1

Date personale – Pacient G.Z. in varsta de 59 ani, sex masculin, mediu urban

Motivul prezentării – pacientul se prezinta la cabinet acuzand multiple tulburari functionale (masticatie, fizionomie, fonatie). Acesta solicita reabilitarea in special a arcadei inferioare, motivand ca acest deficit dentar il pune in imposibilitatea de a se integra in societate

Anamneza – pierderea dinților prin carii și complicații ale acestora

Antecedente heredo-colaterale – fără importanță

Antecedente personale patologice – fără importanță

Antecedente stomatologice – extracții

– obturații

– lucrari protetice fixe

Examen clinic – la arcada inferioara prezinta edentatie termino-terminala, clasa I Kennedy, cu o modificare

– la arcada superioara prezinta edentatie intercalata, clasa a III-a Kennedy, cu doua modificari

– mobilitate dentara de gradul II la nivelul lui 31; radiologic se poate observa o largire a spatiului periodontal si implantare deficitara

– carie proximala la nivelul 32

Etiologie – carioasă, igienă deficitară

Diagnostic – la arcada inferioara prezinta edentatie termino-terminala, clasa I Kennedy, cu o modificare

– la arcada superioara prezinta edentatie intercalata, clasa a III-a Kennedy, cu doua modificari

Diagnostic parodontal – mobilitate dentara de gradul II la nivelul lui 31; radiologic se poate observa o largire a spatiului periodontal si implantare deficitara

Diagnostic odontal – carie proximala la nivelul 32

Soluție terapeutică – proteza fixa unidentara metalica la nivelul lui 33, care trebuie indepartata avand in vedere ca dintele respectiv va fi folosit ca stalp in viitoarea lucrare protetica fixa

– extractia lui 31, avand in vedere mobilitatea acestuia

– obturatie coronara la nivelul lui 32

– reconstituire coronara la nivelul lui 43 cu ajutorul unui dispozitiv corono-radicular

– lucrare protetica fixa semifizionomica metalo-acrilica de la nivelul lui 44 pana la 33, acceptata de pacient pe masura posibilitatilor financiare ale acestuia

– pentru refacerea zonei de sprijin se opteaza la o proteza mobilizabila acrilica intrucat pacientul nu dispune de fondurile financiare pentru a solicita implanturi dentare; trebuie precizat ca implanturile ar fi solutia cea mai recomandata in aceasta situatie

Tehnica de lucru – la nivelul lui 32, datorita proximitatii dintre cavitatea carioasa si camera pulpara, se opteaza spre devitalizarea dintelui in scop preventiv, urmata de obturarea radiculara a acestuia; pentru a spori stabilitatea acestui dinte devital se recurge la aplicarea unui pivot din fibra de sticla in canal; in final se continua cu obturarea coronara a cavitatii

– se extrage dintele 31 care nu mai poate fi folosit in scop protetic din cauza mobilitatii de gradul II

– indepartarea coroanei metalice de pe dintele 33

– la nivelul lui 43 se prepara loja radiculara astfel incat sa poata fi amprentata; se opteaza pt metoda indirecta de realizare a DCR-ului, astfel amprenta este trimisa la laborator, unde tehnicianul confectioneaza dispozitivul din metal (in acest caz s-a ales alaiajul crom-nichel); in final, se cimenteaza in cabinet dispozitivul corono-radicular

– se slefuiesc cei patru dinti care vor juca rolul de dinti stalpi in cadrul viitoarei lucrari protetice fixe

– se realizeaza cimentarea puntii fixe, dupa care se trece la amprentarea intregii arcade anterioare, avand ca scop final confectionarea protezei mobilizabile acrilice; ca mijloace de sprijin si stabilizare se folosesc crosetele, care vor fi in contact cu dintii 33 si 44

– odata proteza mobilizabila finalizata, aceasta se aplica pe arcada iar pacientul este instruit asupra modului in care aceasta trebuie folosita, aplicata si igienizata

Aspectul initial, in momentul prezentarii la cabinet

Ortopantomografie

Dispozitiv corono-radicular la nivelul lui 43 realizat in laboratorul de tehnica dentara si care urmeaza sa fie cimentat.

Dispozitiv corono-radicular cimentat la nivelul lui 43, realizat din crom-nichel.

Aspectul dupa extractia lui 31 mobil si dupa slefuirea dintilor stalpi 33, 32, 43, 44

Lucrare protetica fixa metalo-acrilica cimentata care se intinde de la nivelul lui 44 pana la 33.

Proteza mobilizabila acrilica cu crosete

Rezultat final caz clinic 1

Caz clinic 2

Date personale – Pacienta M. N. ȋn vârstă de 52 ani, sex feminin, mediu urban

Motivul prezentării – pacienta s-a prezentat la cabinetul stomatologic din considerente fizionomice alături de alte funcții afectate; doleanța pacientei este reabilitarea arcadei superioare

Anamneza – pierderea dinților prin carii și complicații ale acestora

Antecedente heredo-colaterale – fără importanță

Antecedente personale patologice – fără importanță

Antecedente stomatologice – extracții

– obturații

Examen clinic – edentație clasa a II-a Kennedy cu două modificări

– distrucții coronare masive la nivelul dinților de pe arcada superioară, mai ales la 11 și 21, rest radicular 22, 23

Etiologie – carioasă, igienă deficitară

Diagnostic – edentație clasa a II-a Kennedy cu două modificări

Diagnostic odontal – distrucții coronare extinse

Soluție terapeutică – se ȋncepe cu extracția lui 22 care este irecuperabil protetic

– tratament endodontic la 23 cu reconstituire cu dispozitiv corono-radicular

– 11, 21 cu rezistență slabă datorită distrucției coronare, reconstituiți cu dispozitiv corono-radicular; ulterior vor putea fi folosiți ca stâlpi

– lucrare protetică fixă semifizionomică pe care pacienta o acceptă, realizată pe schelet metalic, cu fațete acrilice

Tehnica de lucru – pentru realizarea DCR-ului se apelează la tehnica machetării directe ȋn cabinet; se obține o machetă din acrilat autopolimerizabil care este trimisă la laboratorul de tehnică dentară, unde tehnicianul va turna macheta din metal; urmatoarea etapă constă ȋn cimentarea ȋn cabinet a dispozitivului corono-radicular

– slefuirea dintilor stalpi care vor fi componenti ai viitoarei lucrari protetice

– amprentarea ȋn doi timpi a arcadei superioare; pe baza amprentei se va realiza lucrarea protetică, constituită dintr-o punte fixă metalo-acrilică cu ȋntindere de la 16 la 24

Aspectul inițial ȋnainte de tratament:

Se pot observa distrucții coronare semnificative la dinții frontali maxilari și resturi radiculare la 22 si 23.

Aspectul intraoral ȋn timpul tratamentului preprotetic, ȋnainte de extracția restului radicular 22.

Urmatoarea etapă constă ȋn tratarea endodontică a lui 23, urmată de confecționarea dispozitivului corono-radicular.

Cei doi incisivi centrali reconstituiți cu dispozitive corono-radiculare și folosiți ulterior ca dinți stâlpi.

Rezultat final caz clinic 2

Punte dentară realizată la arcada maxilară care se ȋntinde de la nivelul lui 16 până la 24.

Puntea dentară ȋn ocluzie

Concluzii

Distrucțiile coronare masive, necesită reconstrucția bontului coronar.

Edentația parțială ȋmbracă, ȋn funcție de topografie și extindere, multiple forme clinice.

Aceste forme clinice vor orienta terapia protetică spre protezarea conjunctă sau adjunctă.

Medicul stomatolog este singurul care decide alegerea unei forme sau a alteia de tratament, cu acordul pacientului.

Ĩn alegerea formei de tratament se ține cont ȋn primul rând de posibilitățile conjuncte.

Dacă posibilitățile de tratament conjunct au fost depășite, se preferă proteza scheletată.

Aceasta oferă avantajul repartiției forțelor de masticație ȋn axul de inserție al dinților stâlpi.

Protezele acrilice sunt soluții temporare de tratament adjunct.

Acestea au avantajul prețului de cost scăzut.

Proteza parțială acrilică constituie terapia premergătoare protezei totale.

Bibliografie

1. Dorin Bratu, Robert Nussbaum – ,,Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe’’, Editura Medicală, București, 2011

2. Eugen Costa, Lucian Ene, Stelică Dumitrescu – ,,Protetica dentară – Edentația parțială și edentația totală’’, Editura Medicală, București, 1975

3. Norina Forna – ,,Protetica dentară – volumul 1’’, Editura Enciclopedică, București, 2011

4. Norina Forna – ,,Protetica dentară – volumul 2’’, Editura Enciclopedică, București, 2011

5. Ion Rȋndașu – ,,Proteze dentare’’, Editura Medicală, București, 1993

6. Felicia Prelipceanu, Olga Doroga – ,,Protetica dentară’’, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1985

7. Sergiu Ioniță, Alexandru Petre – ,,Ocluzia dentară, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2003

8. Neuman, Constantin P. Paul – ,, Puntea dentară la tineri’’, Editura Junimea, Iași, 1997

9. Dorin Borzea, Codruța Nicola, Radu Seceleanu – ,,Materiale utilizate ȋn protetica dentară’’, Editura Casa Cărții de Stiință, Cluj-Napoca, 2002

10. Eugen Costa – ,,Protetica dentară. Edentația parțială și edentația totală’’, Editura Medicală, București, 1975

11. Dorin Bratu – ,,Coroana mixtă’’, Editura Helicon, Timișoara, 1998

12. Liana Maria Lascu, Constantin Mititeanu – ,,Proteze fixe unidentare’’, Editura Medicală Universitară "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2002

13. Popa Sever – ,,Protetica dentară’’, Editura Medicală, Cluj-Napoca, 2001