Tratamentul Durerii la Bolnavii Oncologici

Medicina

Tratamentul Durerii la Bolnavii Oncologici

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

Introducere

Capitolul I. Analiza bibliografică a temei

1.1. Fiziologia nociceptiei si perceptiei durerii

1.2. Anatomia cailor de conducere a traficului nociceptiv

1.3. Clasificarea durerii oncologice

1.4. Metode de tratament a durerii

1.5. Incursiuni în tratamentul durerii oncologice

Capitolul II. Materiale și metode de cercetare

2.1. Caracteristicele clinico-staturale ale lotului de studiu

2.2. Programe și metode de examinare

2.2.1. Evaluarea sindromului algic

2.2.1.1. Indicele PIB

2.2.1.2. Examinarea

2.3. Metode de evaluare statistică a rezultatelor obținute

Capitolul III. Rezultatele proprii și discuții

Concluzii

Bibliografia

Anexe

LISTA ABREVIERILOR

AINS Antiinflamatoare nesteroidiene

ADTC Antidepresivele triciclice

Ca Calciu

COX2 Ciclooxigenaza tip 2

CIDN Controlul inhibitor descendent al nocicepției

CCL

EEG Electroencefalografie

FA Fosfataza alcalină

GCS Glucocorticosteroizi

H Hidrogen

HLA Antigen uman leucocitar

HTA Hipertensiune arterială

Ig Imunoglobulina G

IL Interleukine

K Kaliu

MS Maduvei spinării

PET Tomografia prin emisie de pozitroni

PCK Fosfocreatin- kinază

PGE 2 Prostoglandina

PSDC Coloana dorsală postsinaptică

RM Republica Moldova

RMN Rezonanța Magnetică Nucleară Funcțională

OMS Organizația Mondială a Sănătății

SNC Sistemul nervos central

SVA Scara vizual analoagă

SVS Scorul verbal simplu

TST Tractul-Spino-Talamic

TLR Toll-like receptor

Th Limfocite T-helper

TNF-α Tumor Necrosis Factory

UI Unitate Internațională

VPL Ventro-postero- lateral

VPM Ventro-postero-madial

Vs Versus

INTRODUCERE

Actualitatea și gradul de studiere a temei investigate

Durerea este un simptom cu impact asupra calității vieții și asupra psihologiei pacientului cu cancer. Definițiile durerii încearcă să acopere marea diversitate de aspecte a acestui simptom, de la simpla explicație ca pur fenomen fiziologic, pînă la imaginea obișnuită cu caracter multidimensional. Durerea este o experiență individuală ce include aspecte fizice și psihosociale și este întotdeauna subiectivă.

The International Association for Study of Pain (IASP ,1986) definește durerea ca o “experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, secundară unei leziuni tisulare veritabile sau potențiale sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune”. [1]

O definiție mai practică ar putea fi următoarea: durerea este ceea ce pacientul descrie, și nu ceea ce alții cred că ar putea fi, indiferent de calificarea și experiența acestora.

Durerea în cancer poate fi consecință a bolii însăși sau poate rezulta ca urmare a tratamentelor, incluzînd chirurgia, radioterapia și chimioterapia. Deși apare de obicei relativ tardiv în evoluția naturală a bolii, durerea reprezintă cel mai frecvent simptom în cancer, prezent la 30-40 % dintre pacienți la momentul diagnosticului, la 40-70 % la inițierea tratamentului și la 70-90 % pe parcursul fazei terminale. Prevalența durerii depinde de tipul tumoral, variind de la 52 % la pacienții cu cancere pulmonare și pînă la 5% la pacienții cu leucemie.

Pacienții oncologici suferă adesea de durere, unii din ei au frică majoră că durerea nu poate fi controlată. Conform datelor OMS anual pe glob sunt luați la evidență 8 milioane de bolnavi cu cancer și alte 6 milioane mor anual.

În RM sunt depistați anual circa 7500 de bolnavi cu maladii oncologice și decedează în medie 6000 de persoane. Durerea moderată sau severă este prezentă la o 1/3 pacienți (30-40 %) în momentul diagnosticării; peste 2/3 dintre pacienți (60-100%) cu cancer în stadiu avansat. Durerile concomitente multiple apar frecvent la cei care au durere, aproximativ 1/3 au o singură durere, 1/3 au două tipuri de durere, 1/3 au trei sau mai multe tipuri de durere. Durerea este percepută de 30-50% dintre pacienții cu cancer în perioada tratamentului și de peste 75 % dintre cei care au cancer avansat.

Potrivit datelor preliminare obținute prin analiza cazurilor de tratament a durerii oncologice a pacienților de pe teritoriul țării noastre, sindromul dolor este rezultatul sumei episoadelor de durere acută transformată în cronică. Depășirea durerii la pacienții cu cancer presupune analiza prealabilă și diagnosticul cît mai precoce .

Există un interes sporit către cercetarea analgeziei canceroase ca potențial medicament-adjuvant în tratamentul paliativ, deși aceste studii sunt în curs de dezvoltare și necesită timp îndelungat pentru dovedirea și utilizarea medicației analgezice, nu doar ca medicație auxiliară, dar ca tratament obligatoriu permanent pentru prevenirea unor complicații și ameliorarea stării generale a pacienților oncologici.

Scopul lucrării

Evaluarea și aprecierea tratamentului sindromului algic în cadrul maladiilor oncologice

Obiectivele tezei

Determinarea importanței clinice și medico-sociale a sindromului dolor la pacientii oncologici

Definirea și exprimarea conceptelor științifice asupra durerii de cauză neoplazică

Evaluarea durerii și încadrarea acesteia în categorii cu valoare terapeutică

evaluarea eficacității tratamentului antalgic la pacienții oncologici.

Noutatea științifică a rezultatelor obținute

Studiul a evidențiat, că predominarea durerii în cancer este persistentă în cadrul populației RM, diagnosticați de cel puțin 6 luni. În cadrul cercetării au fost examinați un lot de 50 pacienți diagnosticați cu cancer conform investigațiilor clinice, paraclinice și radiologice. De asemenea, au fost studiate datele literaturii de ultimă oră, care reliefează manifestările și intensitatea sindromului dolor în corelație cu evoluția maladiei canceroase. Studiul reprezintă o lucrare complexă, care demonstrează analiza dintre datele literaturii științifice cu datele cercetării practice. Analiza bibliografică a cuprins recapitularea și analiza celor mai recente date din revistele științifice internaționale. Acest studiu poate fi utilizat în calitate de o sursă de informație actuală referitor la ameliorarea sindromului dolor în cadrul neoplaziilor și impactul acestuia asupra calității vieții pacienților.

Importanța teoretică și valoarea aplicativă a lucrării

Această lucrare reprezintă o cercetare teoretică și practică a sindromului algic pacienților oncologici și consecințele asupra calității vieții. Datele prezentate pot fi utilizate pentru a descrie situația statistică privind prevalența relativă a sindromului algic și dificultatea ameliorării acestuia în cadrul maladiilor canceroase. Studii recente efectuate pe pacienții care suferă de boli oncologice demonstrează că manifestarea sindromului dolor se instalează chiar înainte de stabilirea diagnosticului cert de maladie oncologică. Interesul susținut pentru studierea sindromului algic la bolnavii oncologici este determinat de faptul că atît tratamentul cît și simpla evaluare a durerii e dificil de realizat în practica medicală dat fiind subiectivismul pacienților în percepția acestui simptom.

Capitolul I

Analiza bibliografică a temei studiate

Fiziologia nocicepției și percepției durerii

Durerea este unul dintre cele mai importante simptoame a tumorilor maligne progresive, sindromul durerii cronice de geneză oncologică se deosebește de durerile acute și cronice. Apariția primară a durerii dar cu o intensitate mare progresivă în combinație cu starea psihologică gravă a unei persoane în faza terminală creează un mecanism complex, integru așa-numita “durere patologică” ce diferă de durerea fiziologică prin incapacitatea de adaptare și mobilizare a organismului.

Nocicepția constituie substratul fiziologic al transmiterii influxului nervos, generat de o agresiune, care după integrare la nivelul SNC și proiectare la nivelul cortexului cerebral, va deveni durere. Nocicepția, este rezultatul mecanismelor chimice, care generează un fenomen fizic, electric – rezultatul diferenței de potențial indusă de mișcările ionilor de o parte și de alta a membranei axonale. Alodinia și hiperalgezia primară sunt consecința scăderii pragului de apariție a durerii după stimularea nociceptivă. Extensia hiperalgezică în afara zonei lezate este rezultatul difuziei adiacente a mediatorilor inflamației, în particular a histaminei și a substanțelor secretate de către terminațiunile nervoase – preponderent , substanța P. O leziune tisulară produce eliberarea unor substanțe cu efect algogen direct. Unele dintre ele activează nociceptorii ( ionii H, K, serotonină, bradikinină) iar altele îi sensibilizează (prostaglandine, factorii de creștere neuronală NGF, peptide, factori fizico-chimici ). Multitudinea de mediatori celulari de importanță neuronală ( mastocitele cu eliberarea preponderent a histaminei care va agresa terminațiunile axonale a fibrelor nociceptive și, totodată va întreține dilatarea capilarelor și extravazarea celulelor; neutrofilele polinucleare ce produc în special prostoglandine PGE2, interleukine, și TNF ; macrofagi ce produc citokine CCL2 și prostoglandine, prin stimularea COX2 a fibroblaștilor; trombocitele ce eliberează serotonină 5 HT, limfocite Lk produc citokine) după ce se vor fixa de receptorii lor specifici; ulterior se va deschide canalele de Ca de pe membrana terminațiunilor nervoase și vor activa enzimele de mesagerie intracelulară în particular, a PCK cu generarea potențialului de acțiune, care va constitui influxul nociceptiv [2].

Influxul nociceptiv e transportat de către fibrele A și C, nucleul cărora se află la nivelul ganglionului spinal posterior; fibrele se termină în straturile cele mai superficiale ale cornului posterior, la nivelul lamelelor Rexed I și II. În cornul posterior al măduvei spinării se realizează, deci o serie de conexiuni între neuronii periferici și neuronii fasciculelor ascendente, care vor transmite traficul nociceptiv spre centrele superioare, dar și cu interneuronii, în special de la nivelul lamelei Rexed II, care au un rol de modulare a transmiterii influxului nociceptiv.

Principalele fascicule ascendente sunt: fasciculul spino-talamic care va duce spre nucleul ventro- postero-lateral și spre nucleii grupului posterior al talamusului median.

Fasciculul spino-cervico-talamic, care trece în cordonul dorso-lateral și face un releu la nivelul nucleului cervico-lateral, după care se proiectează la nivelul talamusului lateral.

Fibrele postsinaptice ale coloanelor dorsale, care ating nucleele coloanelor dorsale, apoi talamusul lateral. Neuronii talamici activați de stimuli nociceptivi se proiectează masiv la nivelul cortexului somestezic primar, ariile corticale fiind implicate în integrarea mesajelor nociceptive, fapt confirmat prin tehnici de imagerie speciale: PET și RMN [3,4].

Mecanismele de modulare a nocicepției joacă un rol fundamental. Cu participarea la nivel spinal și supraspinal a teoriei porții de intrare ( engl. gate control theory ) , descrisă de R. Melzack și P. Wall, redă într-un mod schematic mecanismele de control ale traficului nociceptiv l talamusului lateral.

Fibrele postsinaptice ale coloanelor dorsale, care ating nucleele coloanelor dorsale, apoi talamusul lateral. Neuronii talamici activați de stimuli nociceptivi se proiectează masiv la nivelul cortexului somestezic primar, ariile corticale fiind implicate în integrarea mesajelor nociceptive, fapt confirmat prin tehnici de imagerie speciale: PET și RMN [3,4].

Mecanismele de modulare a nocicepției joacă un rol fundamental. Cu participarea la nivel spinal și supraspinal a teoriei porții de intrare ( engl. gate control theory ) , descrisă de R. Melzack și P. Wall, redă într-un mod schematic mecanismele de control ale traficului nociceptiv la nivel medular. CIDN se găsește în regiunea bulbară ventro- laterală, mai exact, în nucleul reticular lateral, stimularea căruia produce o inhibare selectivă și puternică a influxului nociceptiv ce vine de la neuronii spinali. În ceea ce privește rolul lor, au fost lansate mai multe ipoteze: CIDN ar putea juca rolul unui filtru, ce permite detectarea mesajelor nociceptive. Activitatea neuronilor de convergență ar genera un “zgomot somestezic de fond”, iar apariția unui influx nociceptiv ar antrena activarea CIDN, ce ar creea un “contrast” prin reducerea zgomotului de fond, reducînd contrastul dintre el și influxul nociceptiv, fapt ce ar face dificilă discriminarea informației nociceptive [5,6].

Structurile supraspinale sunt implicate cu preponderență în transmiterea, organizarea și integrarea mesajelor nociceptive ce vin de la periferie. Individualizarea regiunilor respective a fost posibilă în special datorită tehnicilor de neuro-anatomie prin transport anterograd de substanțe-tresori, tehnicilor de generare, potențialelor evocate, iar mai recent grație tehnicilor de imagerie funcțională ( PET , RMN ).

Complexitatea acestor structuri și multiplele interrelații formează componentele neuropsihologice ale durerii, care integrează toate trăirile individului, mediul lui social și cultural. Ele asigură trecerea de la un fenomen analizabil prin parametri pur fiziologici-nocicepția, la o manifestare emoțională – durerea, și la o realitate totalmente inerentă individului – suferința. Aceasta și explică faptul, că managmentului durerii nu se poate limita doar la un tratament fizic sau farmacologic al nocicepției, care riscă un eșec.

1.2. Anatomia căilor de conducere a traficului nociceptiv

Analizatorul durerii e compus din 3 segmente: de recepție, de conducere și de percepție. Segmentul de recepție la rîndul său constă din 3 neuroni urmînd un sistem de organizare identic celorlalți analizatori. Primul neuron este localizat la nivelul ganglionului spinal, iar terminațiunile nervoase libere ale acestuia constituie nociceptorii. Neuronul secund este localizat la nivelul cornului medular dorsal și are un rol de procesare primară a informației nociceptive. Cel de-al treilea neuron proiectează informația nociceptivă spre cortex. Talamusul integrează aferențele nociceptive, iar cortexul somato-senzitiv formează percepția dureroasă și componentele ei.

Nociceptorii sunt formați de terminațiuniile nervoase arborescente libere ale fibrelor aferente mielinizate (tip A) și mielinizate (tip C). Nociceptorii durerii cronice profunzi sunt localizați în mușchi, tendoane, structuri articulare, periost, pericardul, iar cei viscerali – sunt diseminați în pereții viscerelor, subepitelial, în corion și tunica medie a vaselor, subseros și intra-adventițial. Nociceptorii transmit informație de natură protopatică și epicritică, posedă specificitate submodală ce nu determină conștientizare. Stimularea nociceptorilor se desfășoară după următorul algoritm: leziune tisulară – eliberare de substanțe algogene și hiperalgeziante – activare.

Neuronul aferent periferic localizat la nivelul ganglionului spinal sau la nivelul ganglionilor unor nervi cranieni ( în cazul tumorilor situate cranian ) are o prelungire periferică (axonul) și una centrală (dendrita), desprinse dintr-un trunchi comun scurt. Transmite stimuli protopatici spre releul cornului posterior al măduvei spinării sau în nucleul dorsal al nervului trigemen. Axonii lor dau naștere la fibrele nervoase de tip A și C care sfîrșesc cu terminații nervoase libere cu localizare superficială, profundă și viscerală, ce formează cîmpuri receptoare cu localizare corespunzătoare. Convergența fibrelor dintr-o zonă receptoare formează conul axonal, iar impulsul nervos e transmis decremental și nemodificat. Prelungirea centrală (dendrita) emerge după principiul divirgenței. Ea pătrunde în măduvă prin tractul dorso-lateral și se împarte într-o ramură ascendentă și alta descendentă, ambele formînd mănunchiul lateral al rădăcinilor posterioare. Cornul medular dorsal reprezintă sectorul de convergență al axonilor aferenți care transmit informația de la receptorii senzitivi ai pielii , viscerelor, mușchilor și articulațiilor de la nivelul trunchiului și extremităților spre SNC. Axonii nociceptivi aferenți se termină exclusiv la nivelul cornului medular dorsal, aici fiind situată și prima sinapsă a analizatorului durerii. Tot aici se găsesc și circuite neuronale care realizează reflexe locale. Substanța cenușie de la nivelul cornului medular dorsal are organizare laminară, divizată cito-arhitectonic în 10 lamele. Rexed ( 1952) a divizat cornul medular dorsal în 6 lamele paralele, servindu-i drept criteriu mărimea și densitatea (cito- arhitectonic) neuronilor.

Căile ascendente de conducere a nocicepției e constituită din neuroni spinali. Deosebit de importante sunt căile ascendente de la MS către trunchiul cerebral și talamus. Proiectările spinale către alte regiuni ( de exemplu cerebel, nucleul reticular lateral, oliva inferioară ) sunt cu precădere implicate în integrarea senzoro-motorie. Căile ascendente de conducere a nocicepției includ:

1. Proiectările directe spre talamus ( TST );

2. Proiectările directe spre regiunile de control homeostatic de la nivelul medulei și trunchiului cerebral ( proiecțiile spino-medulare și spino-bulbare);

3.Proiecțiile directe spre hipotalamus și creierul anterior ( tractul spino-hipotalamic ). Există proiecții indirecte către creierul anterior prin PSDC și calea spino-cervico- talamică. În cazul tumorilor situate în craniu, alte căi de proiecție își au originea în nucleii senzitivi ai nervului trigemen de la nivelul medulei, care reprezintă structurile faciale. TST își are originea din 3 regiuni distincte ale substanței cenușii: zona marginală ( lamina I); cornul dorsal profund laminelele ( IV- V ); zona intermediară și cornul ventral medial (laminele VII –VIII).

Talamusul constituie releul central al aferențelor cerebrale. Anatomic, distingem talamusul median (paleotalamusul) și talamusul lateral (neotalamusul). Talamusul ventro-bazal posedă o organizare somatotopică. El transmite proiecții la ariile somestezice primare și secundare, care permit localizarea și discriminarea stimulilor și constituie matricea laterală a durerii. Numeroase surse literare fac referință la un complex de nuclee “ventro-bazale” care mai sunt numite și “nucleu senzitiv principal” în scopul delimitării regiunii – cheie, angajate în recepționarea și procesarea informației nociceptive. Mai mulți autori dau preferință noțiunilor de talamus VPL, VPM la fel și în cazul nucleul ventro-postero-inferior o arie distinctă a talamusului lateral.

Au fost identificate 2 căi suplimentare la nivelul creierului anterior cu implicare în transmiterea informației nociceptive: PSDC și calea spino-cervico-talamică. Ambele căi își au originea la nivelul cordoanelor posterioare ale MS, primordial în laminelele IV-VI și X. Axonii PSDC ascensionează în componența coloanelor dorsale profunde și funiculului dorso-lateral superficial și se sfîrșesc în părțile ventrale și rostrale ale nucleilor dorsali columnali: nucleus cuneatus și nucleus gracillis. Aceste structuri conțin interneuroni GABA-ergici, iar căile proiectează preponderent spre regiunile motorii ale trunchiului cerebral. Neuronii căii spino-cervico-talamice, în componența funiculului cervical lateral la nivelul segmentului C1-C2, care la rîndul lui, se proiectează în talamusul ventro-posterior prin lemniscul medial. Activitatea la nivelul PSDC și căii spino-cervico-talamice e dominantă de către mecanoreceptori cu prag jos, mai puțin de cea a neuronilor nociceptivi.

Proiecțiile spinale către trunchiul cerebral au un rol crucial în integritatea nocicepției cu procesele responsabile de homeostazie și comportament. De asemenenea, acestea sunt căi de transmitere indirectă a informației nociceptive spre creierul anterior, după integrarea ei la nivelul trunchiului cerebral participă în modularea activității spinale, cît și a celei a creierului anterior.

Clasificarea durerii oncologice

În dependență de timp (durată) :

1.Acută

2.Cronică

3.Incidentă

4.Durerea de puseu (durerea breadthroug)

În funcție de intensitate :

Ușoară VAS < 4

Moderată VAS > 4 < 7

Severă VAS > 7

În funcție de fiziopatologie :

Durerea nociceptivă : procesarea normală a stimulului care alterează țesuturile normale sau are potențial de alterare, dacă acționează timp îndelungat, de obicei răspunde la opioide sau la neopioide .

Durerea somatică: apare din os, articulație, mușchi, piele sau țesut conjunctiv de obicei are caracter surd sau trepidantă și este bine localizată.

Durerea viscerală: apare din organele viscerale, precum TGI și pancreas. Este divizată în : 1. Infiltrarea tumorală a capsulei organului care cauzează o durere surdă și destul de bine localizată 2. Obstrucția unui organ cavitar care cauzează o durere intermitentă în crampă și durere difuză localizată.

Durerea neuropată : procesarea anormală a intrării senzorii de către SNC sau SNP, tratamentul de obicei include analgezice adjuvante

Durerea generată centrală :

1. Durere de deaferentare, leziune la nivelul SNC sau SNP de ex. durerea fantomă. 2. Durerea simpatetică este asociată de dereglarea SN autonom de exemplu distrofia reflexă simpatetică, cauzalgiile.

Durerea generată periferică:

1. Polineuropatii dureroase, durerea este percepută de-a lungul distribuției multor nervi periferici de exemplu: neuropatia diabetică, neuropatia alcoolică și nutrițională, neuropatia asociată sdr. Guillain-Barre.

2. Mononeuropatii dureroase de obicei asociată unei leziuni cunoscute de nerv, durerea este percepută cel puțin pațial de-a lungul nervului lezat de exemplu nervalgia trigemenului, blocaj de nerv, compresie de rădăcini de nerv.

. Incursiuni în tratametul durerii oncologice

Foarte puțini pacienți cu cancer au durere care nu poate fi controlată cu terapia existentă la ora actuală. Terapia optimă implică utilizarea medicației disponibile, altor terapii descrise mai sus asociate cu atenție adecvată asupra problemei psiho-sociale și spirituale.

Un mai bun control al durerii, pentru majoritatea pacienților, necesită o evaluare mai largă :

1. Utilizării optime a analgeziei pentru durerea cronică

2. Rolul altor modalități de tratament asociat cu analgezice

3. Importanța problemelor psiho-sociale, spirituale

4. Beneficiile abordării multidisciplinare sau holistice a îngrijirii.

Metodele de tratament ale durerii în cancer continue să se îmbunătățească. Progresul din ultimii 20 de ani include utilizarea infuziei continue subcutane cu morfină, administrarea intraspinală de opioide și introducerea morfinei orale cu eliberare continue. În următorii 20 de ani vor aduce fără îndoială mai multe îmbunătățiri , dar anticiparea acestora nu este o scuză pentru a nu oferi pacienților noștri tratamentul optim actual.

Tratamentul pacienților cu cancer și durere nu este ușor. Aceasta necesită atenție asupra tuturor detaliilor, îngrijirilor, perseverenței atunci cînd durerea este dificil de controlat și convingerea că durerea și suferința poate fi tratate eficient la marea majoritate a pacienților cu cancer.

Această lucrare aduce în prim plan metode de tratament a durerii cronice maligne prin tratamentul medicamentos și deschid calea spre cercetarea altor metode. Deschizînd perspectivele durerii cronice maligne și din punct de vedere al altor tehnici chirurgicale pe termen scurt cît și lung, a reacțiilor adverse, a posibilităților de realizare a lor și a beneficiilor care le aduc bolnavilor cu cancer.

1.4. Metode de tratament

Principii generale de farmacoterapie

OPIACEELE

Inițial se utilizează preferențial opiode cu durată scurtă de acțiune (morfină i/v. sau morfină sulfat p/o.), față de morfinele sulfat cu acțiune lungă, până la controlul adecvat a durerii. Analgezicele cu acțiune scurtă pot oferi avantaje față de celelalte în titrarea inițială a dozei antalgice în cancer prin:

• ușurința ajustării dozei

• debutul rapid a acțiunii

• determinarea dozei de „start” pentru conversia în formule cu termen lung

Se va recurge și la forme de analgezie controlată de pacient, care presupun dispozitive prin care pacientul își administrează intravenos sau epidural doze de opioid mici, în situația de durere acută. Sunt disponibile pompe programabile, ce permit administrarea de opioizi cu rate constante.

Se vor evita analgezice precum meperidina sau pentazocina. Meperidina este transformată în normeperidină, metabolit cu activitate neuroexcitatorie (convulsii); efectul toxic este crescut după administrarea prelungită mai mult de 48h și la pacienții cu insuficiență renală.

Pentazocina nu este mai potentă decât codeina, dar se asociază cu incidență crescută a halucinațiilor și agitației, și cu un potențial addictiv superior. Căile de administrare orală și subcutană sunt la fel de eficace, evitând durerea iatrogenă și reducând costurile legate de injecțiile intramusculare sau intravenoase [9].

Efecte secundare

• sedare

• greață și vărsături

• constipație

• depresie respiratorie (0-2% dintre pacienți după administrarea s/c., 18% după administrarea de morfină i/v.)

• prurit, anafilaxie

• retenție urinară

• edem pulmonar non-cardiogenic

• halucinații, delir

• mioclonii, crize grand mal

• hiperalgezie

• efecte imunodepresive

• hipopituitarism

• hipogonadism

Abordarea episoadelor acute de toxicitate indusă de opioide:

• rotația opioizilor

• modularea circadiană a administrării

• reducerea dozei sau întreruperea administrării

• întreruperea administrării altor medicamente ce pot contribui la neurotoxicitate (hipnotice, AINS)

• hidratare și reechilibrare hidro-electrolitică

• tratament simptomatic (haloperidol etc.) [11]

Erori frecvente

• dozaj insuficient al opiaceelor („frică”, evaluare inadecvată)

• doze prea mari de opiacee de treaptă 2

• combinație de 2 opiacee foarte puternice, sau de morfină cu antagoniști parțiali morfinici

• analiza insuficientă a durerii [12]

MEDICAȚIA ADJUVANTĂ

Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicație asociată terapiei cu opioizi sau altor medicamente antalgice, care nu are acțiune primară analgezică, dar are rol de potențare a efectului acestor medicamente.

Alegerea tipului de medicație adjuvantă depinde de tipul de durere prezentă la pacient și de eventualele simptome asociate durerii, care trebuie combătute.

În ceea ce privește posologia, este bine cunoscut că, indiferent de doza analgezică, inițierea tratamentului se face cu doze mici, crescute ulterior până la atingerea scopului dorit (remisiunea durerii), evitându-se astfel apariția efectelor colaterale nedorite.

Medicația adjuvantă poate fi clasificată în funcție de categoria farmacologică de care aparține sau după tipul de durere ce trebuie controlată.

Antidepresivele triciclice

Antidepresivele triciclice (ADTC) au demonstrat activitate antalgică într-o largă gamă de dureri, inclusiv cefalee, migrenă, artrită, dureri lombare, nevralgie postherpetică. ADTC se utilizează într-o varietate de sindroame dureroase neuropatice, în special când durerea este continuă și prezintă un caracter predominant disestezic sau de arsură, fără a fi eficace în neuropatia diabetică și postherpetică (considerată în general durere de dezaferentare). Efectul antalgic este probabil independent de cel antidepresiv.

Efectele secundare ale tuturor antidepresivelor sunt doză-dependente: cardiotoxicitate (aritmii, perturbări de conducere atrio-ventriculară, prelungirea intervalelor PR și QT), hipotensiune ortostatică și hipersudorație.

O atenție deosebită trebuie acordată administrării ADTC la pacienții cu hipertrofie de prostată. Pentru evitarea efectelor colaterale colinergice este recomandată utilizarea de nortriptilină și desipramină, dar și de amitriptilină și imipramină [14].

• Amitriptilina sau imipramina este medicația de elecție când se dorește și obținerea unei efect hipnotic, mai ales în cursul nopții; se începe cu doze mici (10 mg la vârstnici, 25 mg la tineri, seara la culcare), până la atingerea dozelor eficace (o săptămână); se poate ajunge până la doze ≥ 150 mg/zi. Unele studii subliniază faptul că amitriptilina și clomipramina cresc concentrația plasmatică a morfinei administrate concomitent.

• Doxepin prezintă un efect în controlul durerii similar imipraminei, de o calitate superioară față de aminele secundare, ca de exemplu desipramina și nortriptilina.

Medicația anticonvulsivantă

Este utilizată în tratamentul durerilor neuropatice lancinante, paroxistice, caracterizate prin disestezie continuă, și a altor tipuri de durere neuropatică. S-a dovedit utilă în nevralgiile trigeminale și glosofaringiene, postherpetice, postraumatice, flushing, disesteziile apărute la pacienții cu leziuni medulare, și în durerea diabetică.

Carbamazepina, fenitoin, acidul valproic, clonazepam pot fi utilizate ca medicație unică sau în asociație cu antiinflamatoarele.

Efectele secundare ale acestui grup de agenți sunt potențial serioase, particular la pacienții cu cancere avansate, incluzând: inhibiția medulară, disfuncția hepatică, somnolența, ataxia, diplopia și adenopatiile. Se recomandă monitorizarea periodică a hemoleucogramei și funcției hepatice [15].

• Carbamazepina (400-1600 mg/zi) prezintă efecte mielotoxice; va fi administrată cu prudență la pacienții cu trombocitopenie, hipoplazie medulară și la cei supuși la terapii mielosupresive, și este contraindicată în leucopenii severe (< 400 GA/mm3), Este indicat controlul valorilor hematologice după 2-4 săptămâni de administrare.

• Fenitoin (300 mg/zi) este eficace în durerea neuropatică, mai ales în cea din neuropatia diabetică sau postherpetică, nevralgia de trigemen și glosofaringian, și în durerea centrală. Principalele efecte secundare sunt sedarea, torpoarea, diplopia.

• Valproatul, și mai ales clonazepam, își găsesc indicația în durerea cu caracter lancinant, fiind totuși mai puțin utilizate decât fenitoin și carbamazepina.

• Baclofen este un GABA-antagonist eficace în tratamentul nevralgiei trigeminale, chiar dacă mecanismul său principal de acțiune este antispastic. Este o medicație de linia a II-a în controlul durerii neuropatice, lancinante, asociate cu crampe musculare. Se începe cu o doză inițială de 5 mg de 3 ori pe zi, și se crește până la doze totale de 30-90 mg/zi, dacă nu survin efecte secundare.

• Gabapentin a fost propus recent ca tratament antalgic adjuvant la pacienții cu cancer. Doza eficace este în general de 900-1800 mg/zi, în 3 prize. Somnolența este principalul efect secundar.

• Pregabalin este indicat în tratamentul durerii neuropatice periferice la adulți. Doza inițială este de 150 mg/zi, putând fi crescută la 300 mg/zi după 3-7 zile și, dacă este necesar, până la Dmax de 600 mg/zi, în funcție de răspunsul individual și toleranța pacientului. Doza se va reduce în caz de insuficiență renală, în funcție de valorile clearance-ului de creatinină. Efectele secundare cele mai frecvente sunt amețeala și somnolența de intensitate ușoară sau moderată.

Corticosteroizii

Corticoizii sunt utilizați la pacienții cu durere osoasă, compresiune medulară, creșterea presiunii intracraniene, durere viscerală și în cancerele avansate; pot reduce edemul și înlătură presiunea pe structurile comprimate.

Acțiunea analgezică este în relație cu efectul lor antiedematos, antiinflamator și de stabilizare pe nervul lezat sau iritat, și este asociată cu creșterea apetitului, reducerea emezei și un efect benefic asupra stării generale.

• Prednison, metilprednisolon și dexametazona sunt steroizii cei mai utilizați. Efectele secundare care pot apare după administrarea acestora (mai ales pe termen lung) sunt importante: candidoză orală, edem, aspect cushingoid, depresie, creștere ponderală, echimoze, tulburări psihice, hiperglicemie și osteoporoză [16].

Anestezicele sistemice și locale

Administrarea anestezicelor locale pe cale orală sau sistemică, determină blocarea conducerii nervoase prin blocarea canalelor de sodiu. După administrarea i/v. (bolus), a anestezicelor, se poate obține o analgezie postoperatorie care include durerea neuropatică. Anestezicele eficace pentru această cale sunt mexiletin și tocainida, ce acționează pe durerea neuropată a diabeticilor și la cei cu pace-maker ectopic congenital.

• Mexiletin este administrat la un dozaj inițial de 150-200 mg, crescut ulterior până la 150-300 mg la fiecare 8 ore, cu scopul de a reduce efectele secundare gastro-intestinale (greața).

• Tocainida a demonstrat un efect benefic la pacienții cu nevralgie trigeminală, iar flecainida este eficace în cazul infiltrării tumorale a nervilor. Acești agenți sunt utilizați atât în durerea lancinantă cât și în distestezia continuă.

Anestezicele locale (xilină etc.) pot fi utile în terapia anumitor sindroame dureroase.

Antagoniștii NMDA

Antagoniștii receptorilor pentru NMDA (N-metil-D-aspartat) scad hiperexcitabilitatea neuronală.

• Cel mai frecvent este utilizată ketamina, care prezintă și o acțiune anestezică și pare să fie eficace în durerea neuropatică (de tip dezaferentație și centrală).

• Dextrometorfan este mai puțin important în controlul durerii.

Clonidina

Este un antagonist α2-adrenergic cu efecte analgezice asupra durerii neuropatice. Poate fi utilizată ca test de probă și ca terapie a formelor „sindromului regional de durere complexă” (sindromul complex regional, distrofia simpatico-reflexă), pe cale peridurală sau subarahnoidiană (diferite concentrații); poate fi administrată în asociație cu morfina sau cu alte analgezice cu care prezintă acțiune sinergică.

Poate determina, ca efecte secundare: transpirații, hipotensiune ortostatică, xerostomie.

Benzodiazepinele

Benzodiazepinele pot reduce spasmul muscular. Atât diazepam, cât și midazolam prezintă efecte analgezice și sunt utile la pacienții cu nivele crescute de anxietate sau insomnie.

Antihistaminicele

Pot prezenta efecte analgezice, deși indicația principală o constituie pacienții cu nivele crescute de prurit sau greață. Antihistaminicele (mai degrabă clorfeniramin decât loratadin) determină o sedare ușoară, care ar putea fi benefică la anumiți pacienți.

Relaxanții musculari

Relaxantele musculare au demonstrat o acțiune analgezică, deși mecanismul real de acțiune este necunoscut. Miorelaxantele au o indicație în durerea acută, dar nu sunt recomandate în practica clinică uzuală. Diazepam este singurul miorelaxant care prezintă un efect apreciabil la nivelul mușchilor scheletici.

RADIOTERAPIA ANTALGICĂ

Radioterapia (RT) este un tratament local care utilizează energia fotonilor pentru a induce leziuni ale ADN. Prin RT poate fi obținut un control bun al durerii în mai mult de 50% din cazuri, utilizând următoarele modalități de administrare:

• RT externă loco-regională (iradiere pe câmpurile afectate, involved field iradiation)

• RT externă lărgită (iradierea hemicorporeală)

• tratamentul sistemic cu radioizotopi (ex. 89Stronțiu, 32Fosfor, 131Iridium)

RT poate fi indicată în controlul durerii:

• la nivelul tumorii primare: cu intenție curativă (eventual în asociere cu CHT) sau paliativă (administrată pe termen scurt, cu efecte secundare minime).

• în boala metastatică: cel mai frecvent pentru durerea osoasă (osteoliză, fracturi, compresiune medulară), dar și în metastaze cerebrale, cutanate, adenopatii.

În metastazele osoase, durerea este controlată cu o singură fracție (rate de răspuns 33%) sau prin mai multe. Durata controlului este de 11-24 săptămâni, la 70-80% dintre pacienți. RT poate fi utilizată în fracturile patologice pentru a accelera procesul de remineralizare (este mai eficientă o doză de 8 Gy administrată într-o singură fracție vs. DT 30 Gy/10 fracții).

Alte tipuri de durere ce poate fi paliată prin RT includ:

♦ cefaleea (prin afectare SNC)

♦ durerea prin invazie neurală localizată (ex. a plexului brahial sau a nervului sciatic)

♦ durerea viscerală (ex. ficat sau suprarenale)

♦ durerea prin revărsate lichidiene (ex. pericardice sau pleurale)

♦ durerea datorată obstrucției (ex. ureterală, esofagiană) [19,20]

RT poate determina apariția de efecte secundare acute sau cronice (mucozită, diaree, durere abdominală, grețuri, vărsături, ihtioză, dermatită, xerostomie, fibroză).

ALTE METODE DE TRATAMENT

• Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia, cordotomie antero-lateralǎ și spino-talamicǎ, cordotomie percutanǎ, comisurotomie etc.

• Terapia intervenționalǎ: blocajul individual al nervilor simpatici, celiaci, periferici, sau neuroliză.

• Administrarea spinală a opioizilor determină analgezie fără modificări ale funcției motorii sau senzoriale. Sunt de asemenea disponibile sisteme de administrare intratecală, cu ameliorări rapide și de durată a durerii. Anestezicele locale și/sau steroizii pot fi asociați la pacienții refractari, pentru a suplimenta analgezia.

• Terapia psiho-socialǎ: organizarea îngrijirii la domiciliu, asistență psiho-socială și religioasă a pacienților și familiei [3,21].

Se consideră că tratarea durerii în cancer se bazează pe 3 principii de bază:

1.Analgeticele neopiode cu preparatele adjuvante

2. Opioidele de tipul codeinei cu preparate adjuvante

3.Opioide centrale din grupa morfinei cu preparate adjuvante

Dozele de analgetice se administrează la necesitate strictă, în caz de acutizare a durerii, stabilindu-se doza specială și intervalul dintre administrări, ajustîndu-se periodic.

Pacientul se monitorizează permanent pentru efectuarea unor eventuale corecții în tratament. Trebuie să se i-a măsuri de profilaxie pentru prevenirea reacțiilor adverse a analgeticilor, prin administrarea medicamentelor specifice/ laxative, antiemetice. Respectarea acestor măsuri permite de a diminua sindromul dolor la 80 % – 90% dintre pacienți.

Medicamentele analgetice neopiode sau antiinflamatoarele nesteroide se consideră a fi de elecție, deoarece posedă un mecanism de acțiune prin inhibarea sintezei de prostaglandine – neuromediatorii bolii, care vor acționa cu receptorii respectivi. Mecanismul de acțiune periferic evidențiază locul de acțiune a acestor analgetice în tratamentul durerii, fiind efective doar în faza inițială, locală. Există cîteva grupe farmacologice de preparate, fiecare caracterizîndu-se prin anumite legături între medicamentele analgetice, antiinflamatoare și antipiretice. Cel mai des întrebuințat este metamizolul, care se distinge de celelalate antiinflamatoare nesteroidiene prin efect spasmolitic complementar, cu efecte adverse rare și posibilitatea de a administra prin diverse căi cu efect antiinflamator nesemnificativ, ca în cazul paracetamolului. În cazul cînd se dorește realizarea efectului antiinflamator se utilizează – naproxenul, diclofenacul. Dozele maxime de AINS în cadrul sindromului dolor din cancer sunt următoarele: analgina 3-9 g, cu posibile leucopenii și agranulocitoză, paracetamol 4-6 g, cu posibile dereglări hepatice, naproxen 1,5-2 g cu dereglări dispeptice. Durata de acțiune a majorității preparatelor non- steroidiene este de 4 ore, de aceea administrarea lor este necesară de 6 ori pe zi, cu excepția naproxenului 2-3 ori pe zi.

Indicațiile absolute ale AINS: metastazele costo-periostale, neoplaziile țesuturilor moi, durerea viscerală. Trebuie de evitat combinarea AINS cu corticosteroizi, ce sunt indicați din aceleași considerente. Preparatele adjuvante sunt folosite în procesul terapiei sindromului durerii cronice pentru îmbunătățirea efectului analgetic, analgezicelor de bază și pentru micșorarea apariției efectelor adverse.

CAPITOLUL II

Materiale și metode de cercetare

2.1. Caracteristicile clinico-staturale ale lotului de studiu

Ca materiale și metode de cercetare pentru realizarea studiului și satisfacerea obiectivelor propuse a fost selectat un lot de 50 pacienți cu durere cronică malignă la internare în IMSP Institutul Oncologic din Republica Moldova, în perioada anului 2013.

Criteriile de includere în studiu:

Diagnosticul cert de maladie oncologică

Durere cronică malignă

Vîrsta 18-60 ani

Criteriile de excludere în studiu:

Afecțiuni benigne concomitente

Durerea provocată de alte cauze

Speranța de viață pînă la o lună

Intensitatea durerii la pacienții din lotul de studiu a fost estimată în urma realizării chestionarului conform Scurtului Inventar a Durerii ( Brief Pain Inventory). BPI reprezintă o scală numerică de la 0-10 ce evaluează interferența gradului durerii cu activitățile obișnuite pe care le practică pacientul, la care se adaugă informații legate de gradarea durerii, nivelul durerii în momentul examinării, localizarea durerii, cu ajutorul unei scheme corporale și evaluarea factorilor care reduc durerea, prin intermediul unor scale procentuale de ameliorare de la 0-100 %. (Anexa 1).

2.2 Prelucrarea matematică statistică a materialului

Rezultatele aprecierilor cantitative ale valorilor parametrilor studiați au fost supuse analizei statistice după metoda cercetării selective cu aprecierea mediilor aritmetice și a erorilor lor:

• Media aritmetică simplă:

Σ v

M = ———

n

M – valoarea medie aritmetică a indicilor studiați

v – valoarea fiecărui indice

Σ – simbolul sumării

n – numărul total de investigații

• Deviația standard:

Σ d²p

σ = ± √ ———

n

σ – deviația standard

d – diferența dintre „V” și „M”: d = V – M

p – frecvența

n – numărul de cazuri.

• Eroarea valorilor medii aritmetice :

σ

± m = ———

√ n

± m – deviația valorii medii aritmetice

σ – deviația standard

n – numărul total de cazuri (investigații).

Pentru aprecierea gradului și caracterului modificărilor parametrilor studiați a fost utilizată metoda calculării valorilor medii relative și a erorilor lor. Valoarea medie relativă s-a apreciat după metoda tradițională. Eroarea valorilor medii a fost determinată după formula:

p ( 100 – p )

± m = √ ——————

n

± m – deviația valorii relative medii

p – valoarea relativă medie

n – numărul total de cazuri.

Datele obținute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel.

Pentru reflectarea demonstrativă a rezultatelor obținute, datele au fost prezentate în tabele, grafice și diagrame.

Capitolul III. Rezultatele proprii

Particularitățile cercetate ale sindromului dolor

În capitolul ce urmează sunt prezentate datele obținute în urma cercetărilor efectuate în baza unei evaluări clinice și paraclinice complexe a pacienților din lotul de studiu.

Grupul studiat a fost comparat dupa vîrstă ( pentru bărbați vîrsta medie este de 50,1±1,2 și pentru femei este de 42,1±1,6 ) (tabelul 2.1.)

Tabelul 2.1.

Caracteristica generală a pacienților incluși în studiu

Conform datelor tabelului 2.1., în grupul general de pacienți se observă o predominanță a bărbaților vs sex feminin (56%), ceea ce coincide cu datele literaturii cercetate. Vîrsta medie este de 42,1±1,6 pentru femei și 50,1±1,2 pentru bărbați. Conform mediului de trai la lotul de pacienți studiați se observă o predominanță a maladiilor oncologice în mediul urban cu o pondere de (60%) vs mediul rural (40%).

La lotul de studiu cercetat s-a evaluat prezența sau absența patologiilor asociate. Cele mai dese maladii concomitente au fost urmatoarele: diabetul zaharat, ciroza hepatică, patologii cardiovasculare, boli neurologice (pareze, AVC, radiculopatii), maladii respiratorii, dereglări ale tractului gastro-intestinal însoțite de cașexie. Aceste comorbidități au fost prezente, fie de sine-stătător sau asociate, de asemenea s-a înregistrat un număr de pacienți fără vre-o comorbiditate asociată. Datele cercetate cu privire la prezența comorbidităților sunt expuse în tabelul 2.2 .

Tabelul 2.2

Comorbiditățile asociate maladiei oncologice

Conform datelor obținute se observă o prevalență a patologiilor asociate depistată în 85% , cu predominarea maladiilor cardiovasculare și a dereglărilor digestive atestate în 20% dintre cazuri. De asemenea se vizualizează prezența multiplelor comorbidități în 12%, afectarea altor sisteme și organe revenindu-le o pondere mai mică, ceea ce corespunde cu datele literaturii studiate.

În urma evaluării intensității maxime a durerii s-a evidențiat o frecvență mărită scorului 6 cu o pondere mai mare de 30% urmata de scorul 8 cu un procentaj de 15%, scorurile 9 și 10 evidențiată cu o pondere 10-12%.

La evaluarea nivelului minim al intensității durerii s-a evidențiat faptul că durerea cu intensitatea unui scor de 2 în 23% și cu un scor de 4 în 20% fiind gradurile cele mai frecvente întîlnite la pacienții cercetați. Durerea cu caracter intermitent cu perioade ale absenței sindromului dolor (cînd scorul = 0 a fost determinată în 4% cazuri ). Nivelul intensității obișnuite de durere evidențiază următoarea prevalență : scor 6 și scor 8 în cîte 20% fiecare urmat de scorul 5 cu 18% , celelalte scoruri fiind determinate la un procent minim de pacienți. Rezultatele cercetării intensității durerii sunt relevate în tabelul 2.3.

Tabelul 2.3

Caracteristica intensității durerii

In urma cercetării, conform chestionarilor evaluate a impactului durerii asupra activității fizice a pacienților s-a constat că activitatea generală a bolnavilor a fost compromisă în 95% . Dintre toți pacienții interogați 75% au declarat că activitatea generală a fost sever afectată datorită durerii, majoritatea au bifat un scor de 9 sau 10, respectiv 23 % și 20 %. De asemenea, 95% dintre pacienți au declarat o afectare pronunțată a stării de somn, doar 6 % avînd un somn normal (scor 0) și 5% au declarat ca nu pot dormi deloc din cauza durerii (scor 10). Ponderea ce relevă gradul afectării asupra activității fizice este exprimată în tabelul 2.4.

Tabel 2.4.

Evaluarea efectului asupra activității fizice

La evaluarea capacității de muncă s-a determinat o afectare în 93%, se observă o frecvența maximă a scorului 8 (18 %), urmat de scorurile 7 și 9, ceea ce relevă o importantă implicare a durerii în viaț a și activitatea cotidiană a bolnavilor. S-a depistat si impactul durerii asupra vietii sociale, afectindu-se starea generala la majoritatea pacientilor ~ 92%, fiind de cele mai deseori un impact sever, depistat in 19% ( scor 8) cu o tendinta spre un impact moderat , depistat in 13 % dintre cazuri (scor 6). Relatiile cu alte persoane au fost influentate d esindromul dolor las ~ 85% dintre pacienti, restul de 15 % considerind ca poseda o comunicare adecavata cu cei din anturajul lor ( scor 0). De asemenea la ~ 15 % dintre pacienti s-a depistat o afectare f-te severa a graduluiu de comunicare cu cei din jur. Impactul asupra calitatii vietii este relevat de cei 6% care au apreciat o lipsa a lterarii calitatii vietii, majortitatea pacientilor au evoluat in mod diferit calitatea vietii lor. 18% din lotul de paciewnti nu mai gasesc motive de placere ale vietii, considerind durerea ca factorul primordiar in implicarea acestea. Datele obtinute cu privire l a impactul durerii asupra vietii cotidiene este oglindit in tabelul 2.4

Tabelul 2.5

Impactul dureii asupra vietii sociale

Figura 2.1

Coform datelor obtinute in urma cercetarii sindromului dolor in dependenta de tratamentul administrat 85 % dintre pacienti se afla la momentul evaluarii sub tratametn oncologic activ, 15% nu se aflau pentru moment sub tratament.

Figura 2.2.

In dependenta de tipul tratamentului, au rezultat urmatoarele date 79 % se aflau sub tratament chimiotaric, 5% tratament chimio-radioterapeutic, 2% administaru hormonoteraspie si 14m%- nespecificat.

Figura 2.3. Tratamentul antalgic în funcție de treapta OMS

Conform tratamentului antalgic în funcție de treptele elaborate de OMS, s-a concluzionat: medicamente de treapta I administrau 7% , analgezice de treapta II 23%, cele de treapa III 70% .

Figura 2.4. Asocierea AINS cu treapta II, III

Pentru obtinerea unui efect mai benefic a sindromului dolor si pentru controlul dureii a fost necesar asocierea mai multor tipuri de analgezice, fap utilizat la 40 % dintre pacienti. Utilizarea AINS cu analgezicele de trepta II si III s-a realizat in 40% de cazuri in restul 60% au fost suficienta doar administrarea a analgezicelor pentru cuplarea sindromului dolor.

Figura 2.5. Utilizarea Coanalgeticelor

Medicamentele adjuvante, menite sa potenteze efectul antialgicelor a fost utilizate mai rar, si anume in 6% din cazuri , in majoritatea cazurilor 94% nu a fost necesara folosirea coanalgeticelor

3.2. Discuții:

Evaluarea sindromului dolor se efectuează: prin metode neinvazive cu notarea intensității durerii, calitatea vieții pacientului și adaptarea asupra tratamentelor durerii. Conform recomandărilor OMS se realizează următorul complex de măsuri și criterii.

Anamneza și examenul obiectiv al pacientului cu SDC: caracterul și răspîndirea procesului oncologic, statutul fizic, neurologic și psihic; anamneza SDC/ durata, intensitatea, localizarea, tipul, caracterul, factorii ce aduc la mărirea sau la micșorarea durerii; preparatele folosite anterior și eficacitatea lor.

Evaluarea intensității SDC cu ajutorul scalei SVS : 0-fără durere, 1-durere minimă, 2- durere medie, 3- puternică, 4- durere insuportabilă .

Evaluarea calității vieții după scala activității fizice: 1- activitate fizică normală, 2- diminuată puțin, bolnavul e capabil să se deplaseze singur la doctor, 3- moderat micșorată / regim de pat minimum 50% timp de zi, 4- diminuată substanțial / regim de pat mai mult de 50% timp de zi, 5- minimal, regim total de pat.

Pentru evaluarea mai complexă se utilizează clasificarea propusă de OMS (IASP, 1994 ) care i-a în considerație următoarele:

Starea fizică generală;

Activitatea funcțională;

Activitatea socială, autodeservirea

Comunicabilitatea, comportamentul în familie

Starea de spirit

Satisfacerea tratamentului

Planuri pentru viitor

Funcțiile sexuale

Activitatea profesională

Evaluarea suportării terapiei durerii, reacțiile adverse și metodele de tratament utilizate. Caracterul reacțiilor adverse a analgezicelor opioide mai frecvent sunt: greața, voma, sedația, somnolență, slăbiciune, adinamie, scăderea apetitului, constipații, vertije, xerostomie, rar disforie, dezorientație, halucinații, prurit cutanat. În supradozări- o profundă depresie, somn, bradipnee pînă la apnee, bradicardie, midriază. Analgezicele nonopioide – ulcer stomacal, complicații hemoragice, granulocitopenie, reacții alergice cutanate.

Intensitatea reacțiilor adverse se evaluează conform scalei: 0 – reacții adverse nu sunt, 1 – slabe, 2 – moderate, 3 – evidențiate puternic.

Studii științifice pentru evaluarea analgeziei și reacțiilor adverse precum și altor metode de tratament a durerii/ sensometria, EEG, spirografia, evaluarea factorilor stresogeni în plasmă – cortizol, hormonul somatotrop, glucoza – se efectuază rar și doar cu acordul pacientului.

Testul la dependența opiodică la tratamentul îndelungat mai mult de o lună, acest test poate duce la înlăturarea analgeziei și evoluția sindromului acut de abstinență

Scala SVN sau scala vizual numerica, pacientului i se dă o riglă a durerii numerotată, de la 0 pînă la 10 și este rugat să poziționeze cursorul peste acea cifră care corespunde cel mai bine cu intensitatea durerii resimțite de dînsul în limitele: durere absentă =0, durere maximal imaginara=10, punctaj maxim 11 ( 0-10).

CONCLUZII:

Sindromul dolor la pacienții oncologici este o problemă actuală și necesită cercetări fundamentale, deoarece durerea este frecventă și rămâne unul dintre cele mai importante aspecte ale suferinței acestora, în ciuda unor multiple modalități terapeutice de analgezie.

Durerea este simptomul predominant în cancer și în același timp cel mai invalidant, a cărui evaluare reprezintă un proces dificil, grevat de subiectivitate, diferențele interindividuale și lipsa de standardizare a instrumentelor folosite.

Durerea canceroasă rămâne netratată satisfăcător în multe situații, deși, teoretic, mijloacele terapeutice actuale și aplicarea lor rațională (conform principiilor OMS) ar permite rezultate excelente la aproape 95% dintre pacienți.

Evaluarea durerii prin chestionarul BPI utilizat în cadrul acestui studiu poate facilita alegerea tratamentului antalgic.

BIBLIOGRAFIE

Caraceni A, Cherney N, Fainsinger R et al The Steering Committee of the EAPC Research Net Work.Pain measurement tools ant methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Associetion of Paliative Care. J. Pain Symtom Manage 2003 23: 239- 255.

Guilbaud G., Besson J.- Physiologie du circuit de la douleur. In: Douleurs. Brasseur L., Chauvin M., Guilbaud G. Maloine Editions. Paris, 1997; pp. 7-22

Tracy I., Mantyh P. – The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron, 2007; 55: 377- 91

Bingel U., Tracey I.- Imaging CNS modulation of pain in humans. Physiology, 2008; 23: 371-80;

Melzack R, Wall P. – Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965; 150: 971-9

Le Bars D., Villanueva L., Chitour D.- Les mecanismes physiologique de controle de la douleur. In : Douleurs. Brasseur L., Chauvin M., Guilbaud G. Maloine Editions. Paris, 1997; pp. 23- 37

Addis A., Schuler-Faccini L. Chemotherapy in pregnancy // Motherisk Guide to Cancer in Pregnancy and Lactation. – 2005. – P . 61-115.

Aebi S., Loibl S. Breast Cancer during pregnancy: medical therapy and prognosis // Recent Results Cancer Res. – 2008. – Vol. 178. – P. 45-55.

Agnarsson B., Jonasson J., Bjomdottir I. et al. Inherited BRCA 2 mutation associated with high grade breast cancer // Breast Cancer Res Treat. – 1998. – Vol.

Ahn B., Kim H., Moon W. et al. Pregnancy and lactation associated breast cancer: mammographic and sonographic findings // J Ultrasound Med, 2003. – Vol. 22.-P. 491-499.

Anderson B., Petrek J., Byrd D., Senie R., Borgen P. Pregnancy influences breast cancer stage at diagnosis in women 30 years of age and younger // Ann. Surg. Oncol., 1996. – Vol. 3. – P. 204-211

Antypas C, Sandilos P. , Kouvaris J. Fetal dose evaluation during breast cancer radiotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1998. – Vol. 40. – P. 995-999.

Ariel I., Kempner R. The prognosis of patients who become pregnant after mastectomy for breast cancer // Int Surg., 1989. – Vol. 74. – P. 185-187.

Bannadonna G., Valgussa P. Adjuvant systemic therapy for resectable breast cancer. // J. Clin. Oncol., 1985. – Vol. 3. – P. 259-275.

Barnovan Y., Wallack M.K. Management of the pregnant patient with carcinoma of the breast // Surg. Gynecol. Obstet, 1990. – Vol.171. – P. 347-352.

Berry D.L., Theriault R.L., Holmes F.A. et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. // J. Clin. Oncol., 1999. – Vol.17. P. 855-861

Bodner-Ader B., Bodner K., Zeisler H. Breast cancer diagnosed during pregnancy // Anticancer Res., May-Jun 2007. – Vol. 27(3B). – P. 1705-1707.

Bonnier P. , Romain S., Dilhuydy J. et al. Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer: a case-control study. // Int. J. Cancer, 1997. – Vol. 72. – P. 720-727.

Brinton L., Scoccia B., Moghissi K.,.Westhoff C. et al. Breast cancer risk associated with ovulation stimulating drugs // Human Reproduction, 2004. – Vol. 19.-№9. – P . 2005-2013.

Brinton L.A., Schairer C, Hoover R.N. et al. Menstrual factors and risk of breast cancer. // Cancer Invest, 1988. – Vol. 6. – P. 245-254.

Britt A., Ashworth A., Smalley M. Pregnancy and the risk of breast cancer // Endocr. Rellat. Cancer, 2007. – Vol. 14. – № 4. – P. 907-933.

Bunker M., Peters M. Breast cancer associated with pregnancy or lactation // Am. J. Obstet. Gynecol., 1963. – Vol. 85. – P. 312-321.

Byrd B.J., Bayer D., Robertson J. Treatment of breast tumors associated with pregnancy and lactation // Ann. Surg., 1962. – Vol. 155. – P. 940-947.

Canadian Cancer Society. Cancer in Young Adults in Canada // In Publications on Cancer Statistics. – Ontario, 2006. Public Health Agency of Canada (2006) Cancer Surveillance On-Line. Public Health Agency of Canada. http://dsolsmed.phacaspc.gc.ca/dsol-smed/cancer/index_e.html. Cited 10 Jan 2007

Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy // Lancet oncol., 2004. -Vol. 5. – P . 283-291.

Carol E.H., Conner S., Schorr S. The diagnosis and management of breast problems during pregnancy and lactation //Am. J. Surg., 1995. – Vol. 170. – P. 401-404.

Chie W.C., Hsieh C, Newcomb P. A. Age at any full-term pregnancy and breast cancer risk // Am. J. Epidemiol, Aprl 2000. – Vol. 151(7). – P. 715-722.

Ciatto S., Pacini P. , Azzini V. et al. Preoperative staging of primary breast cancer: a multicentric study // Cancer, 1988. – Vol. 61. – P. 1038-1040.

Clark R.M., Chua T. Breast cancer and pregnancy: the ultimate chellenge // Clin. Oncol., 1998.-Vol. 1.-P. 11-18.

Colbeigh M.A., Bines J., Lincoln S.T. et al. Amenorrea following adjuvant chemotherapy for breast cancer // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 1994. – Vol. 13. -P. 63, abst. 55.

Colleoni M, Rotmensz N, Robertson C, Orlando L, Viale G, Renne G, Luini A, Veronesi P, Intra M, Orecchia R, et al. Very young women (<35 years) with operable breast cancer: features of disease at presentation // Ann Oncol., 2002- Vol.13. – P. 273-279.

Cooper D.R., Butterfield J. Pregnancy subsequent to mastectomy for cancer of the breast//Ann. Surg., 1970. -Vol. 171. – P . 429-433.

Couch F. J. et al. BRCA 1 mutations in women attending clinics that evaluate the risk of breast cancer // N. Engl. J. Med., 1997. – Vol.336. – P. 1409-1415.

Danforth D.N. Breast cancer during pregnancy // Theriault R.(Review) Oncology (Huntington), 2001. -Vol. 15 (1). – P . 39-46.

Dargent M. Cancer du sein et grossesse elements du prognostic // Bull.Cancer, 1959. – Vol. 46. – P. 666-682.

Deemarsky L.J., Neishtadt E.L. Breast cancer and pregnancy // Breast, 1980. – Vol. 7.-P. 17-21.

Diethelm L., Xu H. Diagnostic imaging of the lung during pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol., 1996. -Vol. 39. P. 36-55.

Donegan W.L. Breast cancer and pregnancy // Obstet Gynecol., 1977. Vol. 50. P . 244-252.

Duncan P. G., Pope W.D.B., Cohen M.M. et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy // Anesthesiology, 1986. – № 64. – P. 790-794.

Dunn J.J., Anderson C, Brost B. Breast carcinoma metastatic to the placenta // Obstet Gynecol., 1999. – Vol. 94. – P. 846.

Ebert U., Loffler H., Kirch W. Cytotoxic therapy and pregnancy // Pharmacol. Ther., 1997. – Vol. 74. – P. 207-220.

Elledge R., Ciocca D., Langone G., McGuire W. Estrogen receptor, progesterone receptor and HER-2/neu protein in breast cancers from pregnant patients // Cancer, 1993. – Vol. 71. – P. 2499-2506.

Epstein R. Adjuvant breast cancer chemotherapy during late-trimester pregnancy: not quite a standard of care // BMC Cancer, 2007. — Vol. 7. — P. 92.

Eun Ju Son, Ki Keun Oh, Eun Kyung Kim. Pregnancy-associated breast disease: radiologic features and diagnostic dilemmas // Yonsei Med. J., 2006. — Vol. 47. -№ 1.-P. 34-42.

Fenig E., Mishaeli M., Kalish Y., Lishner M. Pregnancy and radiation // Cancer Treat Rev., 2001. – Vol. 27. – P. 1-7.

Fiorica J. Special problems: breast cancer and pregnancy // Obstet Gynecol. Clin. North Am., 1994. – Vol. 21. – P. 721-732.

Ford D., Easton D., Stratton M. et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA 1 and BRCA 2 genes in breast cancer families // Am. J. Hum. Genet, 1998. – Vol. 62. – P. 676-689.

Gallenberg M, Loprinzi C. Breast cancer and pregnancy // Semin. Oncol, 1989.-Vol. 16. – P. 369-376.

Gemignani M.L, Petrek J.A, Borgen P. I. Breast cancer and pregnancy // Surg. Clin. North Am, 1999. -Vol. 79. -№ 5. – P . 1157-1169.

Gemignani M.L, Petrek J.A. Pregnancy after breast cancer // Cancer Control, May 1999. – Vol. 6 (3). – P. 272-276.

Gentilini O. Breast cancer during pregnancy: epidemiology, surgical treatment, and staging // Recent Results Cancer Res, 2008. – Vol. 178. – P. 39-44.

Haagersen CD. Cancer of the breast in pregnancy and during lactation // Amer. J. Obstet Gynecol., 1967.-Vol. 96.-P. 141-149.

Hanrahan E.O., Theriault R.L. Pregnancy and Breast Cancer // In “Breast Cancer" second edition by D.J. Winchester, D.P. Winchester, C.A. Hudis, L. Norton, BC Decer Inc, Hamilton, 2006. – P. 473-486.

Harris J.R., Morrow M., Lippman M.E. et al. L.A. & S.S.Devesa. Incidence, Demographics, and Environmental Factors, eds.: Diseases of the Breast // Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, 1996. – P. 159-168.

Hoover H.C. Breast cancer during pregnancy and lactation // Surgical Clinics of North America, 1990. – Vol. 70 (5). – P. 1151-1163.

Isaacs R., Hunter W., Clark K. Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy: case report and literature review // Gynecol. Oncol., 2001.-Vol. 80. – P . 405-408.

Kal H,B„ Struikmans H. Breast cancer and pregnancy // Breast, Feb 2008. – Vol. 17(1).-P. 7.

Kalter H., Warkany J. Congenital malformations // New England Journal of Medicine, 1983.-Vol. 308.-P. 424-431.

Key T. Hormones and cancer in humans // Mutat. Res., 1995. – Vol. 333. – P. 59-67.

Kumle Merethe. Pregnancy and breast cancer // 3rd European Breast Cancer Conference, Barcelona, – March 22. 2002.

Kvale G., Heuch I. Menstrual factors and breast cancer risk // Cancer, 1988. – Vol. 62.-P. 1625-1631.

MacDougall M., LeGrand S., Walsh D. Symptom control in the pregnant cancer patient // Semin. Oncol., 2000. -Vol. 27. – P . 704-711.

Max M., Klamer T. Pregnancy and breast cancer // South Med. J., 1983. – Vol. 76.-P. 1088-1090.

Mayr N., Wen B.C., Saw C. Radiation therapy during pregnancy // Obstet Gynecol. Clin. North Am., 1998. – Vol. 25. – P. 301-321.

McTiernan A., Thomas D.B. Evidence for a protective effect of lactation on risk of breast cancer in young women: results from a case-control study // Am. J. Epidemiol, 1986.-Vol. 124.-P. 353-358.

Merkel D. Pregnancy and breast cancer // Semin. Surg. Oncol., 1996. – Vol. 12.-P. 370-375.

Navrozoglou I., Vrekoussis T., Kontostolis E., Dousias V., Zervoudis S., Stathopoulos E.N., Zoras O., Paraskevaidis E. Breast cancer during pregnancy: A mini-review // Eur. J. Surg. Oncol., Mar 13 2008. – Vol. 2. – P. 260-269.

Newcomb P. A., Egan K.M., Titus-Ernstoff L. et al. PA Lactation and breast cancer risk // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia, 1997. – Vol. 2, 3. – P. 311-318.

Nugent P. , O'Connell T. Breast cancer and pregnancy // Arch. Surg., 1985. – Vol. 120.-P. 1221-1224.

Pavlidis N., Pentheroudakis G. The pregnant mother with breast cancer: diagnostic and therapeutic management // Cans. Treat Reviews, 2005. – Vol. 31. – P. 439-447.

Pelsang R. Diagnostic imaging modalities during pregnancy // Obstet Gynecol. Clin. North Am., 1998. – Vol. 25. – P. 287-300. Peters M. The effect of pregnancy in breast cancer // Forrest APM, Kunkler P. B., eds. Baltimore: Williams and Wilkins, 1968. – P . 65-80.

Petrek J. Breast cancer during pregnancy // Cancer, 1994. – Vol. 74(1). – P. 518-527.

Ribeiro G.G, Palmer M.K. Breast cancer associated with pregnancy: clinicians’ dilemma//BMJ, 1977.-Vol. 2 . – P . 1524-1527.

Shannon J., Douglas-Jones A.G., Dallimore N.S. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results? // J. Clin. Pathol., 2001.-Vol. 54.-P. 762-765.

Tobon H, Hozowitz LF. Breast cancer during pregnancy // Breast Dis., 1993. – Vol. 6 – P . 127-34.

Weibe V.J., Sipila P. E.N. Pharmacology of antineoplastic agents in pregnancy // Crit. Rev. Oncol. Hematol., 1994. – Vol. 16. – P. 75-112.

Williams S., Schilsky R. Antineoplastic drugs administered during pregnancy // Semin. Oncol., 2000. – Vol. 27. – P. 618-622.

Woo J.C., Yu T., Hurd T.C. Breast cancer in pregnancy // Arch. Surg., 2003. – Vol. 138.-P. 91-98.

Aдамян Л.B., Жopдания К.И., Бeлoбopoдoв CM. Peпpoдyктивная фyнкция y oнкoлoгичecкиx бoльныx. Как coxpанить вoзмoжнocть имeть дeтeй // Boпpocы oнкoлoгии- 2004. т.50. -№3. – C. 279-292.

Bopoтникoв И.К. Heэпитeлиальныe – и фибpoэпитeлиальныe oпyxoли мoлoчныx жeлeз. Клиника, диагнocтика, лeчeниe: Диc… д-pа мeд. наyк. – M., 2000.

Габyния M.C. Peпpoдyктивнoe здopoвьe жeнщин и cocтoяниe мoлoчныx жeлeз: Диc… д-pа мeд. наyк. -M., 2001.

Двeнадцатoва O.И. Bлияниe гopмoнальнoй тepапии на cocтoяниe мoлoчныx жeлeз в циклаx индyкции oвyляции y жeнщин c бecплoдиeм, oбycлoвлeнным CПКЯ. Aвтopeф. диc… канд. мeд. наyк. – Mocква, 2003.

Дымаpcкий Л.Ю. Pак мoлoчнoй жeлeзы ильман B.M. Чeтыpe мoдeли мeдицины. – M: Meдицина, 1980. – 37-38 c.

Epмилoва B. Д. Патoмopфoлoгичecкая xаpактepиcтика oпyxoлeй и oпyxoлeпoдoбныx забoлeваний мoлoчнoй жeлeзы // Клиничecкая маммoлoгия /Пoд peд. Кампoвoй-Пoлeвoй E.Б., Чиcтякoва C.C. – ≪Гиoтаp-Meдиа≫, 2006. – C. 17-48.

Зайpатьянц O.B. Гигантoмаcтия пpи бepeмeннocти, pазвившeйcя на фoнe тимикo-лимфатичecкoгo cocтoяния // Apx.патoлoгии. – 1986. – №7. – C. 87-91.

Ильин A.Б., Бecкpoвный CB. Moлoчная жeлeза как opган peпpoдyктивнoй cиcтeмы жeнщины. //Aкyшepcтвo и жeнcкиe бoлeзни. – 2000. – №2. -C. 51-52.

Кампoва-Пoлeвая E.Б. Pак мoлoчнoй жeлeзы y мoлoдыx жeнщин: Диc канд. наyк. – Mocква, 1975.

Кpюкoва И.H., Лyшникoва A.A., Mаливанoва T.Ф. O вoзмoжнoм yчаcтии peтpoвиpycoв в индyкции pака мoлoчнoй жeлeзы чeлoвeка // Boпpocы виpycoлoгии. – 2002. – №4. – C. 4-9.

Кyлакoв B.И., Пpилeпcкая B.H. Пpактичecкая гинeкoлoгия (клиничecкиe лeкции). -M.: MEДпpecc-инфopм. -2001.

Лавникoва Г.A. Heкoтopыe закoнoмepнocти лyчeвoгo патoмopфoза oпyxoлeй чeлoвeка и иx пpактичecкoe иcпoльзoваниe // Becтник AMH CCCP. -1976.-№16.-C. 13-19.

Лeчeниe мecтнopаcпpocтpанeннoгo pака мoлoчнoй жeлeзы // Pак мoлoчнoй жeлeзы / Пoд peд. Кyшлинcкoгo H.E, Пopтнoгo CM., Лактиoнoва К.П. – M.: PAMH, 2005. – C. 325-326.

Лyкьянчeнкo A.Б., Гypoва H.Ю. Pадиoлoгия —Пpактика. – 2001.-№3. -C.3-9.

Лyшникoв E. Ф. Лeчeбный патoмopфoз oпyxoлeй // Паталoгoанатoмичecкая диагнocтика oпyxoлeй чeлoвeка / Пoд peд. КpаeвcкoгoH.A., Cмoлянникoва A.B., Cаpкиcoва Д.C. – 4-e изд. – M.: Meдицина, 1993.-560 c.

Любчeнкo Л.H. Гeнoдиагнocтика наcлeдcтвeннoй пpeдpаcпoлoжeннocти к pакy мoлoчнoй жeлeзы и pазpабoтка cиcтeмы индивидyальнoгo пpoгнoзиpoвания pазвития, тeчeния и пpoфилактики забoлeвания: Aв-тopeф. диc. канд. мeд. наyк. Mocква, 2002.

Любчeнкo Л.H., Пopтнoй CM., Пocпexoва H.И и дp. Клиникo-мoлeкyляpныe аcпeкты наcлeдcтвeннoгo pака мoлoчнoй жeлeзы // Moлeкyляpн. мeдицина. -2007. – № 1 . – C. 8-14.

Moиceeнкo E.И., Заeва Г.E., Oзoлин Г.E. c coавт. Пoказатeли здopoвья нoвopoждeнныx лиц poдитeлeй, в дeтcтвe излeчeнныx oт злoкачecтвeнныx нoвooбpазoваний // Mатepиалы VI Bcecoюзнoгo cъeзда oнкoлoгoв. – Pocтoв на Дoнy, 2005.-T. 2.-55 c.

Пeтpoв Ю.B. Pак мoлoчнoй жeлeзы. – M.: Meдицина, 1964. – C. 176-182.

Пoлeвая E.Б., Пopтнoй CM. Pак мoлoчнoй жeлeзы и бepeмeннocть // Mатepиалы V Eжeгoднoй poccийcкoй oнкoлoгичecкoй кoнфepeнции. — Mocква, 27—29 нoябpя 2001 г. – 36-38 c.

Cвятyxина O.B. Кoмплeкcная тepапия далeкo зашeдшeгo pака мoлoчнoй жeлeзы: Диc… д-pа мeд. наyк. – Mocква, 1965.

Cмeтник B.П. Пoлoвыe гopмoны и мoлoчная жeлeза. // Гинeкoлoгия. – 2000.-№2(5).-C. 133-136.

P. Meriel, J. Salat-Baroux, S. Usan. Cancer du sein au cours de la grossesse. Bull cancer 1966, 83 : 266 – 275.

J. Barrat, L. Marpeau, B. Demynck Cancer du sein et grossesse. Sem. Hôp. Paris. 1993, 69 (17) : 506-512.

Dergent D. Cancer du sein et grossesse. Traité d’obstétrique : pathologie medicochirurgicale de la grossesse. Paris : Masson, 1985 : 210-220.

J. Leveque, A. Giono, P. Poulain, P. L. Broux, Ph. Loget. Cancers du sein associés à la grossesse : à propos de 9 cas. J. Gyneco-Obstet. Biol, Reprod, 1992, 21, 616-624.

J. Barrat, L. Marpeau, B. Demynck. Cancer du sein et grossesse. Rev. Fr. Gyneco-Obstet. 1993, 88, 11, 544 -549.

A. Souadka, A. Zouhal, F. Souadka, N. Jalil, S. Benjelloun. Cancers du sein et grossesse. A propos de 43 cas colligés à l’Institut National d’Oncologie entre 1985 et 1988. Rev. Fr Gyneco-Obstet, 1994, 67-72.

D. Quereleu, P. Cappelaere, G. Crepin, A. Demaille, Cancerologie-In: Wechsler B., Janse-Marec J., Pechere J. C. Pathologies maternelles et grossesse. Medsi/Mc Granw Hill, 1988. P : 479-483.

J. M. AyoubiI, T. Charasson, O. Parent, A. El. Ghaoui, X. Monrozies. Problèmes posés par l’association cancer du sein et grossesse – Apropos d’une série de 12 cas. Rev. Fr. Gynecol-Obstet, 1998, 93, 5, 393-401 .

D. Querleu, G. Crepin, M. Verhaeghe, I. C. Laurent, M. C. Demaille, A. Lesoi, P. Evain. Cancer du sein et grossesse. Les maladies du sein en 1985, Masson (Paris)Ed 1985 : 286- 292.