Tratamentul Diabeticului cu Arteriopatie In Stadiul Iv

CAPITOLUL 3

TRATAMENTUL DIABETICULUI CU ARTERIOPATIE ÎN STADIUL IV

3.1. AMPUTAȚIA

Amputația reprezintă metoda chirurgicală ce duce la extirparea unui fragment din partea distală a membrului. Acea persoană ce are înlăturat o parte a membrului inferior sau superior se numește amputatul.

Cauze:

boli – diabet zaharat, boala vasculară periferică, osteomielită;

traumatisme 75 % amputarea de membre superioare;

chirurgie înlăturarea tumorilor de oase și mușchi.

Amputațiile de membre inferioare sunt efectuate atunci când apare ateroscleroza. Complicațiile pot duce la apariția piciorului diabetic și ulcerații la nivelul piciorului. La 7% dintre pacienți prezintă ulcerație și doar la 15% este necesară amputarea membrului afectat, bărbați în vârstă care fumează.

Tipuri de amputații:

Amputații minore;

Amputații majore.

A. Amputațiile minore înseamnă extirparea (ablația) unei porțiuni a unui membru. După amputație dacă focarul este încă prezent, chirurgul poate lăsa plaga deschisă. Bolnavul nu trebuie să se demoralizeze din cauza rănii deschise, tot ce trebuie să facă este să respecte regulile post-operatorii și să aibe grijă de infecție, iar atunci refacerea va avea loc în 3 luni. Bolnavul poate merge normal chiar dacă numai are degetele de la picioare.

Clasificare:

1. Rezecții limitate de falange reprezintă apariția ulcerației neuropatice la nivelul unuia sau mai multe, degete.

2. Dezarticulații de degete apar în gangrena uscată sau umedă a degetelor și ulcerațiile neuropate ale degetelor cu afectare osoasă infecțioasă. Operația duce la dislocarea degetului afectat și amputarea capului metatarsianului. Tăietura se face "în rachetă" la baza degetuluice se întinde la metatarsianul corespunzător de la nivelul amputației osoase. Rana va fi lăsată deschisă până se va reface în timp, bolnavilor li se va acorda asistență medicală, fără ca aceștia să fie internați în spital. Păstrarea scheletului osos al piciorului cât mai aproape de normal este importantă pentru a nu mai apărea complicații.

3. Amputația transmetatarsiană reprezintă apariția gangrenei umede care necesită dislocarea mai multor degete. Apărarea antibiotică este obligatorie.

B. Amputații majore reprezintă extirparea (ablația) întregului membru.

Clasificare:

1. Amputația de gambă duce la apariția gangrenei umede a degetelor cu extensie pe fața dorsală a piciorului și ulcerația neuropată cu fenomene de gangrenă la nivelul piciorului. Imobilizarea spațiului de amputație la nivelul gambei sau coapsei este o mare responsabilitate. Cu ajutorul unei proteze va duce la îmbunătățirea refacerii bolnavului și va ușura mersul, fiind cea mai severă dintre operațiile pentru gangrenă ischemică. Se secționează circular urmărind precauția circulației sanguine, musculatura se fragmentează în plan frontal, hemostaza se face prin pensarea cât mai exactă a vaselor, ce duce la împiedicarea pediculi voluminoși, și la apariția necrozei tisulare.

2. Amputația de coapsă duce la apariția gangrenei umede extensivă ischemică, neuropată sau mixtă. Piciorul sănătos îndură toată greutatea corporală și există un pericol ca într-un an, doi să apară gangrenă la acest picior. Se va face amputație bilaterală, iar pacientul va deveni infirm și există riscul escarelor la nivelul bazinului, ce va duce la septicemie. Țelul acestei operații este înlăturarea unui focar major de infecție ce pune în pericol viața pacientului. Se face în mare urgență, amânarea operației poate provoca bolnaviilor șocul toxico-septic, evoluție mortală. Se aplică antibiotice din momentul legării pediculului vascular, tranfuzie de 500 ml de sânge. Lungimea bontului trebuie să fie îndeajunsă pentru a se putea realiza protezarea.

Complicații postoperatorii: insuficiența cardiacă acută sau infarctul acut de miocard se fac din cauza angiopatiei diabetice,șocul toxico-septic pun în pericol viața pacientului; Complicațiile locale de bont sunt: supurația trenantă de bont, gangrena umedă de bont, necroza de bont, fasceita necrozantă de bont și gangrena umedă extensivă de bont.Amputația evită înrăutățirea bolii și mărește șansele de mișcare.

Ciotul trebuie îngrijit cu mare atenție toată viața fiind sensibil la infecții, la temperatură scăzută. Intervenția ține 90 de minute, în ciot vor fi prinse tuburi mici de plastic și se va face drenajul de lichid care se strânge la nivelul rănilor, acestea fiind înlăturate în 48 de ore.

Complicații generale – infecții toracice, angină pectorală, infarct miocardic și accident vascular cerebral. După amputare pot apărea escare, datorită imposibilității de mișcare.

Complicații locale – infecții locale, la niveul bontului. Se administrează antibiotice pentru scăderea focarului infecțios. La nivelul genunchiului sau șoldului pot apărea crampe involuntare. Imediat după intervenție se fac ședințe de fizioterapie.

Tromboza venoasă profundă se poate manifesta din cauza legării arterelor în timpul operației sau din cauza lipsei de mișcare. Se vor administra anticoagulante (heparina) pentru a scade riscul de apariție a trombozelor.

Durerea fantomă prezintă durere la nivelul zonei amputate, durerea este ușoară, acceptabilă dar agasantă.

Recuperarea după amputație:

Atunci când un bolnav își pierde un membru, reprezintă o infirmitate, având o incidență profundă asupra imaginii de sine, cu consecințe de îngrijire și mobilitate. Restabilirea începe după operația chirurgicala în timpul tratament, iar când starea pacientului se ameliorează se va face un program de recuperare.

Succesul restabilirii:

– nivelul și tipul amputării;

– tipul și gradul handicapului rezultat;

– starea generală de sănătate a pacientului;

– susținerea familiei.

Gândirea pozitivă ajută la recuperarea fizică ce mărește respectul de sine și îl ajută să fie independent. Programul de recuperare va fi făcut de către specialiști și va fi individualizat. Pentru succesul programului implicarea familiei este foarte importantă.

Programul de recuperare:

– tratamente pentru vindecarea rănilor și îngrijirea ciotului;

– activități pentru ameliorarea abilităților motorii, reluarea activitatilor de zi cu zi;

– exercitii pentru mărirea forței musculare, rezistenței și controlului;

– protezare;

– ameliorarea durerilor post operatorii sau de tip fantomă;

– sprijinul familiei pentru a trece peste perioada de depresie și pentru îmbunătățirea imaginii de sine;

– utilizarea dispozitivelor medicale de reabilitare;

– consiliere nutrițională în scopul vindecării;

– consiliere profesională;

– adaptarea mediului de acasă pentru ușurarea activităților zilnice, asigurarea siguranței, accesibilității și mobilității;

– instruirea și educația familiei pentru a contribui la sprijinirea pacientului.

Echipa multidisciplinară:

– ortoped/chirurg ortoped;

– psihiatru;

– specialist medicină internă;

– specialist asistență medicală;

– fizioterapeut ;

– psihoterapeut (terapie ocupationala);

– asistent social;

– manager de caz;

– duhovnic.

Impactul psihologic

– bolnavul trebuie să se adapteze pierderii membrului amputat;

– să se acomodeze pierderii funcției membrului amputat;

– să se adapteze cu noua imagine corporală și cu percepția altor oameni.

Pentru a îmbunătății simptomele este nevoie de o medicație cu antidepresive.

3.2.ABLAȚIA

Reprezintă extirparea totală sau parțială a unui organ. Amputația chirurgicală apare cel mai des la  membrele inferioare. Azi ea se face mai rar pentru reîntregirea unei amputații accidentale, se reîncearcă reimplantarea membrului. Amputația chirurgicală se face pentru vindecarea tumorilor maligne ale oaselor sau părților moi ale membrelor.
Reeducarea și aparatura

După amputație, bolnavul poate avea senzații anormale ce prezintă suferințe intense: durerea membrului fantomă este înțeleasă greșit de către creier, a senzațiilor nervoase ale bontului ca și cum ar fi de la membrul de fapt amputat. Amputația membrelor inferioare la un subiect în vârstă îl va țintui la pat; o proteză adaptată îi va permite să ducă o viață normală. Refacerea bontului se face după amputare cu rolul de a obține o vindecare a țesuturilor și de a ajuta membrul pentru a fi protezat.

3.3. PROTEZAREA

În secolul VI-V î.C, în lucările lui Herodot, Aristophanes, Hippocrate au fost prezentate modele și tehnici de protezare, în morminte s-au găsit proteze sau plăci de sprijin pentru bonturile de amputație ale membrelor inferioare confecționate din lemn sau bronz, sau "cupe" care acoperă bontul și se continuau cu un stâlp similar porțiunii de membru absent. Clericii din mănăstirile manufacturiere (Sebastian sec. XVIII) vin cu îmbunătățiri, mai ales la nivelul membrului superior.

În secolele XVI-XVII apar progresele tehnice în materie de protezare, apar armăturile metalice și articulațiile protezelor încep să fie schimbate cu materiale plastice, cauciucuri siliconice, piese și fire de carbon; tocurile ("tecile" sau trichter"-ele) pentru bonturile membrelor inferioare avansează de la cele din lemn de tei sculptate, la cele din materiale plastice, turnate direct pe bont. După al doilea război mondial se acordă o însemnătate elementului funcțional (articulații comandabile de la distanță activ sau pasiv, prin pendulare, sprijin) și estetic (ciorapi sau mănuși din materiale care imită culoarea pielii ).
Pentru protezele membrului superior, se formează aparatură complexă ce copiază mișcarea porțiunilor absente (mână, antebraț, degete), ajungându-se de la protezele cu comandă mecanică (la distanță sau cinematice) la cele cu comandă pneumatică, electronică, cu senzori terminali, (traductori de presiune), proteze robotizate (comandă verbală prelucrată de un centru de prelucrare a datelor microprocesat).
În România, somitățile au înființat centre de protezare (Prof. Al. Rădulescu – 1921 la Cluj, dr. D.Pintilie -1943 la Iași, dr. R.Ghiulamila), cel mai consacrat fiind I.P.O.P. din București. Colaborarea unor medici de renume (Dr. Caracota, dr. D.Pintilie, dr. Dortheimer, Prof.dr. A.Denischi, prof. dr. O.Medrea, dr. I.Olaru), a unor tehnicieni (Nițulescu, Baiu, Aldea) și a unor ingineri (I.Ciobănel) a păstrat la un nivel decent protezarea în România, în ciuda greutăților materiale.

Din greacescul "tilhemi" care înseamnă a așeza, "pro" care înseamnă în loc.

Protezarea înseamnă "înlocuirea" porțiunii piciorului absent al membrului și membrul în întregime. Această protezare trebuie să semene cu anatomia și funcția porțiunii amputate. La membrele inferioare reprezintă executarea mersului,  menținerea corpului în poziție verticală și așezat.

Protezăriile sunt de ordin:

– morfofiziologic – proteza membrului inferior, ajută la mers, echilibrul și susținerea corpului este sigură;

– estetic – o proteză bine confecționată, se potrivește la o ținută potrivită, seamănă și are mișcări asemănătoare porțiunii de membru care este absent;
– psihosocial – bolnavul își recapătă utilitatea membrului și locul în societate se acomodează mult mai bine la invaliditate decât la pacientul neprotezat.

Principii de confecționare a protezelor

O proteză este necesară să înlocuiască cât mai bine aspectul și rolul porțiunii absente. Clauzele protezei sunt:

1. Să se potrivească bontului;
2. Să satisfacă toate pretențiile de utilitate (sprijin, mișcări, circulație sangvină, sensibilitate), încât să nu deranjeze bontul;
3. Să nu cântărească mult, să arate frumos;
4. Să aprecieze axele biomecanice ale membrului normal, conlucrate cu noile axe ale bontului de amputație, încât să fie cât mai ușor de manevrat;

5. Măsurătorile protezei și segmentelor sale să corespundă modului de mișcare al acestora, mod de mișcare diferind în funcție de lungimea bontului și nivelul amputației;
6. Reazemul tocului (trichter) să fie conform vârstei, sexului, greutății, profesia pacientului, precum și de lungimea bontului și dinamica protezei.

Alcătuirea protezei, are următoarele etape:

1. Mulajul bontului ("negativul") pe care se va turna "pozitivul" asemănător bontului. Pe acesta se taie și se varsă tocul (teaca) sau trichterul protezei. Azi sunt modalități de turnare directă pe bont, a trichterului; 
2. Selectarea materialului trichterului (piele de "blanc"-burtă de cal, materiale plastice tice, lemn de tei, metal), acesta impune modul de căptușire și de sprijinire a sa pe bont.
3.Materialul, forma și sprijinul sau ancorarea trichterului la bont determină modul de articulare, armare și funcțiune a protezei. Materialele folosite sunt: lemn, metale diferite, polimeri armați cu fibră de sticlă sau nu, rășini epoxilice, piele, materiale textile, fibre de carbon, cauciuc special.

Tipul de proteze

1. Proteze tip canadian se indică în cazul dezarticulației interilio abdominale, dezarticulația de șold și amputarea coapsei cu bont scurt. Proteza se combină cu un manșon numit Trichter;

2. Proteza de șold medulară apare în articulația fixă de gleznă, mobilă de genunchi, de șold mobilă sau în deblocare;

3. Proteza din amputația coapsei la locul de elecție va avea un manșon corespunzător tipului de bont cu contact total, cu vid, se adaugă un genunchi artificial, legat de o gambă din titan, care se cupleaza cu o gleznă și cu un picior artificial;

4. Proteza de coapsă modulară cu vacuum, cu articulația de gleznă și genunchi fixă și mobilă fixează prin vacuum tubulatura fiind formată din dur aluminiu, oțel, titan;

5. Proteza de tip PTB (Patelar Tendon Bearing) indicată în amputația gambei. Pentru bonturile lungi se va lua în considerație un manșon cu contact total. Segmentul de membru care lipsește se completează cu un schelet din titan, care se cupleaza cu o gleznă și cu un picior artificial;

6. Proteza dezarticulației de genunchi modulară cu articulația de gleznă fixă, mobilă și articulația de genunchi specială mobilă, având componente modulate și tubulatura din dur aluminiu;

7. Proteza de gambă modulară cu articulația de gleznă fixă și mobilă cu tubulatura din dur aluminiu, oțel, titan;

8. Gheata ortopedică cu antepicior artificial sau cu gleznă și picior artificial indicată în protezarea amputației de tip SYME;

9. Proteza parțială de picior Pirogof cu picior flexibil și fixare pe gambă;

10.Sanda ortopedică umplută cu cauciuc la partea anterioară la care se cuplează un antepicior artificial, indicată pentru proteze de bonturi Choupart lungi;

11. Gheata ortopedică înaltă combinată cu o sanda întărită și acoperită la capătul astragalului pentru bonturi scurte;

12. Sanda prevăzută plantar cu o lamă de oțel continuată cu umplutura de cauciuc care înlocuiește partea anterioară a piciorului amputat folosit în amputațiile antepiciorului.

3.4. ORTEZAREA PICIORULUI DIABETIC

Dezechilibrele articulațiilor și fracturile oaselor mici, secundare neuropatiei senzitive și vegetative duc la producerea piciorului Charcot, ce impune un tratament eficient, prin aplicarea unui aparat gipsat, ținut între trei și șase luni. Utilizarea ortezelor circumferențiale, de picior păstrează aliniamentul corect al piciorului.

În etapele cronice, deformările sunt ample, orice intervenție ortotică trebuie făcută cu precauție, deoarece pot apărea leziuni cutanate ducând către necroză tisulară.

Orteza

Orteza (ortheza) reprezintă un mecanism ce verifică, îndreaptă o poziție (postură).
Tipuri de ortezele:

1. Atele de poziție, care mențin posturi funcționale, mai ales în cazul paraliziilor.
2. Aparate ortopedice (manșoane ge-nunchiere articulate, ghete ortopedice).
3. Corsete pentru diferite afecțiuni ale coloanei vertebrale.
Ortezele se mai folosesc:

– sechele posttraumatice (pseudartroze);
– paralizii și sechele de paralizii;
– afecțiuni reumatice, neurologice și dermatologice;
– deformații congenitale.
Întrebuințarea lor este:

– temporară;
– definitivă;
– discontinuă.

3.5. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

Atunci când se cunoaște diagnosticul și tratamentul, diabeticul trebuie să țină un regim de viață sănătos, adecvat funcției sale pancreatice, capacității sale de efort și nivelului metabolismului intermediar glucidic.

Bouchardt în 1871 pune în evidență dieta hipocalorică și hipoglucidică, și constată la pacienții diabetici regularizarea glicozuriei.

În România sunt indicate dietele personalizate, având anumite reguli ale nutriției sănătoase. Necesarul de calorii se face prin înmulțirea valorii greutății ideale cu necesarul caloric pe kilogram/corp, după tipul de activitate.

25 kcal/kcorp, repaus la pat;

35 kcal/kcorp, muncă sedentară ;

40 kcal/kcorp, activitate de intensitate medie;

45 kcal/kcorp, activitate de intensitate intensă.

Rația zilnică de glucide să fie între 180-240 g hidrocarbonate, la persoanele obeze 120-160 g, în condiții ambulatorii, dietele mai drastice sunt permise sub stricta supraveghere a medicului.

Mesele constau în trei mese principale și două gustări, dar reduse cantitativ, preîntâmpinand crizele hipoglicemice. Se elimină alcoolul, ciocolata, grăsimi, cafea, condimente, sucurile și băuturile carbogazoase.

Persoanele obeze, au o dietă hipocalorică, ce duce la scăderea greutății corporale înbunătățindu-se și boala de bază. Cantitatea de glucide permisă va fi împărțită în 24 de ore, pentru a nu apărea hipoglicemii.

Bolnavul va avea mare grijă de membrele inferioare în special.

picioarele și zonele intime vor fi atent spălate cu săpunuri cu pH cât mai apropiat al pielii și bine uscate;

uscați spațiile interdigitale cu un prosop fin;

pedichiura, se va face în mod uniform, fără a produce leziuni tegumentare;

purtați șosete din bumbac sau lână;

purtați încălțăminte comodă, lucrată din materiale naturale (piele sau fibre vegetale), să nu facă eroziuni sau durioane ce duce la suprainfecție;

dacă prezintă tulburări circulatorii nu trebuie să iasă din casă pe caniculă sau ger.

3.6. TRATAMENTUL MEDICAL

În diabetul zaharat de tip I este indicată insulinoterapia. Insulina din ziua de astăzi este de origine animală (bovină sau porcină), este scoasă din țesut pancreatic și purificată.

Durata de acțiune;

acțiune rapida;

acțiune intermediară;

acțiune lentă.

Durata de acțiune și de administrare este cuprinsă de la 6-8 ore până la 20-24 ore.

Efecte secundare:

hipoglicemia post-administrare, prezintă senzație de foame;

reacții alergice la locul administrării;

insulino-rezistența;

tulburări de vedere.

Tratamentul antidiabetic oral se recomandă pacienților cu diabet zaharat de tip II, atunci când glicemia și glicozuria sunt stabile.

Substanțe:

sulfamide hipoglicemiante: tolbultamid, gliclazidul;

biguamide : metforminul, buforminu.

Medicația se face în doze mici, după vechimea bolii, nivelul dezechilibrului metabolic și complicațiile apărute.

3.7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Efectuare de by-pass;

Simpatectomie lombară;

Dezobstrucție locală;

Amputație sub protecție de antibiotic;

Cat mai limitat posibil;

Angioplastia: se folosește un balon intraluminal pentru a dilata stenoza și artere obstruate.

3.8. KINETOTERAPIA ȘI MIJLOACELE ASOCIATE EI

Kinetoterapia este o metodă terapeutică recuperare medicală a insuficiențelor motori. Se pune în practică, din etapa traumatismului, urmând faza redobândirii și terminând ca adjuvant prețios pre- și postoperator în etapa sechelelor. Kinetoterapia trebuie să îmbunătățească motilitatea restantă sau recuperată a individului, în desfășurarea acomodării psihice, profesionale și socială a acestuia. Aceaste programe terapeutice psiho-motorii se fac în centre calificate, sub monitorizarea unor cadre competente.

Rolul Kinetoterapiei din puncte de vedere al restabilirii insuficienței motori, este esențial în toate etapele de dezvoltare ale bolii.
Scopul Kinetoterapiei (după Cl.Baciu):

– remediera capacității motorii generale, se face prin gimnastică respiratorie și prin antrenament sportiv, în afara tratamentului recuperator local;
– îmbunătățirea funcției membrului sau segmentului lezat, se face prin gimnastică medicală, reeducarea pre-hensiunii, ergoterapie.
Programele kinetoterapice trebuiesc particularizate, în funcție de necesitățile fiecărui pacient.

Forme:
1. Controlul posturii, se face prin aparate gipsate sau ortopedice, și au sarcina de a preveni durerea, edemul, tulburările trofice; evitarea pozițiilor vicioase; executarea pozițiilor funcționale și de repaus ale articulațiilor și segmentelor respective.
2. Repausul trebuie să fie activ (contracții izometrice, galvanizări);

3. Contracțiile izometrice păstrarea tonusului și capacității contractile a mușchilor neparalizați, antrenarea mușchilor buni și folosirea în etapa tratamentului chirurgical al sechelelor; accelerarea recuperării neuromusculare; evitarea edeme, tulburări vasculare și vegetative;
4. Exercițiile posturale se folosesc în scop corectiv, tonic, local și general. Se axează pe atitudinile principale din viața cotidiană, precum și din preocupările profesionale ale bolnavului;
5. Mobilizările active se fac în momentul recăpătării unei mișcări;

6. Mobilizările active în apă (bazine sau băi cu apă, la temperatura 20°-37°) sau mobilizările cu atârnare în cadre guthrie – smith, cutii de tip rocher, cadru "kinetoterapie" baciu. Aceste cadre sau "cutii" prezintă capabilitatea atârnării membrelor, cu ajutorul unor scripeți într-o diversitate de poziții, precum și capabilitatea efectuării unei largi game de mișcări.

Mijloacele kinetoterapice pentru membrul paralizat După CI. Baciu (1974)

1. Imitațiile și jocurile se folosesc în special la copii, dar și pentru adulții îi ajută la refacerea anumitor mișcări ale membrelor.

2. Gimnastica generală și respiratorie este necesară în toate fazele procesului de reabilitare. Se face la patul bolnavului sau în sala de gimnastică.
3. Gimnastica medicală selectivă se preocupă de funcția membrului sau segmentele membrului lezat și conține programe de complexitate progresivă ce dezvoltă, gesturi sau mișcări cu finalitate directă. Mijloacele gimnasticii selective:

a) mișcările imaginare sunt aplicate din 1958 de Z.M. Ataev și este alcătuit din imaginarea mișcărilor, ce stimulează un grup de reacții biologice la nivelul grupelor musculare;

b) contracțiile izometrice se întind de a lungul antrenamentul grupelor musculare ce urmează a fi redobândite;
c) posturile alternante active sunt diferite față de cele pasive, realizate prin aparate gipsate, atele, aparate ortopedice, ele sunt executate de bolnav și susținute până la oboseala fiziologică a mușchiului sau grupei musculare solicitate;

d) mișcările pasive trebuie începute după reluarea celor active;

e) mișcările active cu rezistență se fac pentru recăpătarea tonusului muscular. Rezistențele opuse: mâna kinetoterapeutului, greutăți trecute peste scripeți sau , plasate în plan vertical sau orizontal, dispozitive dinamo-metrice.
4. Reeducarea prehensiunii o gimnastică selectivă specială, ce definește redobândirea neuromusculară câștigată la un moment dat la nivelul mâinii.
– prima dată se va deprinde mișcarea de îndreptare a degetelor;

– a doua oară va prinde lucruri diferite, începând cu cele sferice și voluminoase. Mărimea lucrurilor se micșorează, forma se micșoreză, pentru a solicita mâna;

– a treia oară, lucrurile cu aceeași formă și mărime vor avea greutăți diferite. Pacientul va deplasa obiectele dintr-un loc în altul;
– ultima oară se realizeză de mișcări ale membrului superior. Se trece la combinarea prehensiunii cu pronația și supinația, cu flexia și extensia diferitelor segmente, se construiesc panouri cuprinzând diverse obiecte uzuale (clanțe de uși, broaște cu chei, zăvoare, întrerupătoare, ștechere cu priză de curent, manivele, becuri care se înșurubează și se deșurubează, robinete).

Factori eforturilor terapeutice

– insuficiența și ecoul său psihic asupra pacientului;
– durata bolii și a recuperării, numărul și pericolul operațiilor chirurgicale suferite de pacient;
– capacitatea fizică generală a pacientului;
– vârsta și sexul;
– profesia, competențele bolnavului;
– țelul în cursul refacerii;
– tipul de sistem nervos al individului, pentru a decide ritmul, durata, complexitatea programelor de reeducare;
– starea sensibilității tactile, termice, la nivelul degetelor și a celorlalte segmente ale membrului.

Hidrokinetoterapia

Hidrokinetoterapia se face în bazine cu apă de forme și dimensiuni diferite în care pacientul face mișcări sau programe complexe pasive și active, în imersiune totală (doar capul rămâne afară) sau parțială (membru superior sau segmentele sale). Imersiunea are un dublu rol: "descarcă" mișcările de acțiunea gravității, opune rezistență mișcărilor.
Hidrokinetoterapia (sau balneokinetoterapia) se poate face individual sau în grup. Inventivitatea kinetoterapeutului este însemnată: trebuie create aparate care să ajute mișcărilor în imersie (scripeți, scaune, atele, mese pentru reeducarea prehensiunii etc). Este foarte vestit în Statele Unite, Anglia, Suedia. În România prin anii \'50, la Spitalul de Ortopedie (Cotroceni), Prof. dr. Al.Rădulescu a organizat astfel de activități.

Ergoterapia

Reprezintă refacerea profesionale și adaptarea insuficienței în circuitul economico-social.
Țeluri: program zilnic de recuperare a mișcărilor, dirijate și controlate; remedierea psihică a pacienților și încurajarea lor; testarea aptitudinilor și posibilitățile acestora, recuperarea lor profesională și reîncadrării lor sociale.

Forme

1. Ergoterapia recreativă cuprinde o serie de activități, atractive (lucru manual, traforaj etc);
2. Ergoterapia funcțională reprezintă o formă de terapie ocupațională, unde țelul este realizarea de anumitor mișcări în cadrul muncii respective și indicarea către viitoarea profesie;
3. Ergoterapia orientativă se face în spitalele dotate cu centre de recuperare bine utilate, în școli profesionale specializate sau în ateliere-școală. Țelul fiind educarea profesională și indicarea către anumite profesiuni pentru care au aptitudini;
4. Ergoterapia retribuită se folosește pentru bolnavii care recuperează o paralizie și care și-au recâștigat mișcările principale.

Ateliere de ergoterapie

Atelierele de ergoterapie sunt alcătuite din utilaje de bună calitate, ușor de manipulat, amenajări și dispozitive (scripeți, cadre, ațele suspendate, mese speciale de lucru, unelte cu mânere special confecționate) ce ajută la așezarea porțiunii membrului paralizat și prehensiunea cât mai eficientă în timpul lucrului.
1. Atelier de țesătorie și croitorie (pentru prehensiune);
2. Atelier de ceramică și olărie (contraindicat la cei cu tulburări trofice și neurovegetative din cauza umidității și temperaturii scăzute);
3. Atelier de desen și pictură (pentru reeducarea mișcărilor de finețe);
4. Atelier de dulgherie și tâmplărie (pentru dezvoltarea forjei musculare, a prehen-siunii și mobilizarea articulațiilor);
5. Atelier de artizanat și jucării;
6. Atelier de împletituri;
7. Atelier mecanic și de strungărie;
8. Atelier foto și tipografie (cu culegere manuală a literelor);
9. Atelier de electricitate, radiofonie și electronică;
10. Atelier de cizmărie;
11. Atelier de proteze și orteze.

Mijloacele readaptării:
Recuperarea medicală este alcătuită din ansamblul mijloacelor medicale (ortopedice, chirurgicale, kinetoterapeutice, fizioterapeutice, ortotice, protetice) sunt administrate pacientului și sunt efectuate în spitale, sub conducerea unor cadre competente.
Readaptarea psihică participă medicul, psihologul, ce ajută la acomodarea pacientului la noile condiții de muncă și viață.
Reeducarea profesională, începe de la enumerarea leziunilor, al funcțiilor deficiente, al stării somatice și psiho-intelectuale, al condițiilor sociale ale invalidului, profesiunea anterioară precum și aptitudinile psiho-fizice și psiho-tehnice prezente. Dobândirea unei anumite meserii sau specialități se face, într-o școală profesională specializată.
Readaptarea și reîncadrarea socială reprezintă ultima etapă prin care pacientul este redat circuitului social.

Reabilitare medicală

Mărimea și aspectul aparțin de locul unde se află amputația:

– transhumerală – bontul seamănă cu un cilindru, cu menținerea tuberozitații deltoidiene, cu cât se prelungește mai mult cu atât mai bine (pana la 90% din lungimea normală);

– transradială forma ideală urmărește contururile membrului natural; bonturile alungite asigură o pârghie mai bună, ce mențin supinației/pronației;brachioradialului ameliorează flexia cotului;

– transfemurală seamănă cu un con , membrele alungite ameliorează echilibrul în șezut și îl poate suporta; pentru membrele scurte, trebuie menținut marelui trohanter cu atașarea abductorilor șoldului;

– transtibială forma este cilindrică, la o treime din mărimea inițială, cu păstrarea tendonului patelar atașat la tuberozitatea tibială; fibula este mai redusă decât tibia; în bolile vasculare, bonturile lungi pot fi problematice.

Antrenamentul pre-protezare si protezare

Exercițiile active pentru întărirea musculaturii șoldului și exercițiile de forță sunt esențiale.

Bolnavului i se face testul mersului cu mergătorul (fără proteză) ce precizează toleranța cardiovasculară în cazul unei protezări.

Mersul protezat trebuie să debuteze prin utilizarea barelor paralele, după aceea cu mergător sau la baston.

Un antrenament de la 3 la 6 luni este neapărat pentru a purta o proteză definitivă.

Protezele transtibiale

Suportul face legătura membrul cu restul protezei și are o sarcină în schimbarea greutății corporale către pământ.

Sunt utilizate inserții din poliuretan pentru a prevenii membrul de zgărieturi,ele pot diminua legătura dintre membru și proteză, scăzând proprioceptivitatea.

Figura nr.3.10.1. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacultatea%20de%20Medicina%2FRecuperare%20Medicala%2C%20Medicina%20Fizica%2C%20Balneoclimatologie%2FCursuri%20Rezidenti%202015%20%28anul%201%3B%20vezi%20rezidenti%20anul%201%202015%20din%20interiorul%20fisierului%29&FolderCTID=&View=%7BD17027DB-4644-49B5-B0BB-416E96FE3B4A%7D accesat la 11.06.2015 ora 17.45 ;

Protezele transfemurale

Suportul este stabilizat într-o ușoară flexie și adducție, pentru a lungi extensorii și abductorii șoldului.

Tipuri de opțiuni:

– opțiuni de stabilizare prin atârnare (aspirație, curea, bandaj elastic sau bandă pelvică)

– opțiuni de asamblare a genunchiului (un singur ax sau fricțiune constantă, control de atitudine sau “genunchi de siguranță”, policentric, controlat pneumatic, fixat sau controlat hidraulic)

Figura nr . 3.10.2. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacultatea%20de%20Medicina%2FRecuperare%20Medicala%2C%20Medicina%20Fizica%2C%20Balneoclimatologie%2FCursuri%20Rezidenti%202015%20%28anul%201%3B%20vezi%20rezidenti%20anul%201%202015%20din%20interiorul%20fisierului%29&FolderCTID=&View=%7BD17027DB-4644-49B5-B0BB-416E96FE3B4A%7D accesat la 11.06.2015 ora 17.4;

Protezele de membru superior

Bolnavii cu amputație unilaterală trebuie să se familiarizeze cu utilizare membrului intact pentru a se descurca în orice activitate de zi cu zi.

Necesită confecționarea bontului cu bandaje timp de 1-2 luni înaintea protezării și fixarea protezei în 3-6 luni de la amputație.

Protezele transradiale

Se folosește cârligul la bolnavii ce își folosesc mâinile în cadrul serviciului. Cârligul poate menține o greutate de 10 kilograme, fiind foarte bine fixat.

Cu cât membrul este mai lung, cu atât mișcările de pronație/supinație sunt păstrate, iar brațul puterii se mărește, permițând o amplitudine crescută a manevrelor.

Figura nr. 3.10.3. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacultatea%20de%20Medicina%2FRecuperare%20Medicala%2C%20Medicina%20Fizica%2C%20Balneoclimatologie%2FCursuri%20Rezidenti%202015%20%28anul%201%3B%20vezi%20rezidenti%20anul%201%202015%20din%20interiorul%20fisierului%29&FolderCTID=&View=%7BD17027DB-4644-49B5-B0BB-416E96FE3B4A%7D accesat la 11.06.2015 ora 17.45;

Protezele transhumerale

Membrul să fie cât mai lung. Funcționalitatea este mult scăzută. Prezența cotului protetic, bolnavul trebuie să care greutăți de maxim 5 kilograme.

Figura nr. 3.10.4. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacultatea%20de%20Medicina%2FRecuperare%20Medicala%2C%20Medicina%20Fizica%2C%20Balneoclimatologie%2FCursuri%20Rezidenti%202015%20%28anul%201%3B%20vezi%20rezidenti%20anul%201%202015%20din%20interiorul%20fisierului%29&FolderCTID=&View=%7BD17027DB-4644-49B5-B0BB-416E96FE3B4A%7D accesat la 11.06.2015 ora 17.45 ;

Dispozitive terminale functionale

Sunt cele mai însemnate părți funcționale ale unei proteze de membru superior.Sunt alcătuite din cârlige simple sau compuse din două părți pentru a se putea realiza prehensiunea mai ușor, și mâini artificiale acționate electric, cu o putere de apăsare mai mare decât cele acționate decorp.

Fi gura nr. 3.10.5. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacultatea%20de%20Medicina%2FRecuperare%20Medicala%2C%20Medicina%20Fizica%2C%20Balneoclimatologie%2FCursuri%20Rezidenti%202015%20%28anul%201%3B%20vezi%20rezidenti%20anul%201%202015%20din%20interiorul%20fisierului%29&FolderCTID=&View=%7BD17027DB-4644-49B5-B0BB-416E96FE3B4A%7D accesat la 11.06.2015 ora 17.45 ;

Controlul protezelor actionate de corp

Se face prin mișcări de: flexia anterioară glenohumerală, abducția biscapulară, extensia si abducția glenohumerală, elevația scapulară, expansiunea pieptului și adducția scapulară.

Flexia glenohumerală Abducția biscapulară Depresia, extensia și abducția glenohumerală

Figura nr. 3.10.6. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacultatea%20de%20Medicina%2FRecuperare%20Medicala%2C%20Medicina%20Fizica%2C%20Balneoclimatologie%2FCursuri%20Rezidenti%202015%20%28anul%201%3B%20vezi%20rezidenti%20anul%201%202015%20din%20interiorul%20fisierului%29&FolderCTID=&View=%7BD17027DB-4644-49B5-B0BB-416E96FE3B4A%7D accesat la 11.06.2015 ora 17.45;

**Confecționarea unei proteze

a. Propunerea pentru pacient

– poate să aibe o viață normală;

– relua ocupațiile la locul de muncă;

– poate relua hobbyurile;

Figura nr.3.11.1.1.

http://www.scribd.com/doc/61072318/Lucrare-de-Diploma-Proteza-membrului-inferior#scribd accesat la 11.05.2015 ora 19.35.

– va fi vesel pentru că nu va mai folosi scaun cu rotile;

– se va simți util în gospodărie.

b. Descrierea protezei de gambă

compunere tehnică

– alcătuire endoscheletică din dur aluminiu, oțel / inox / titan;

– design făcut din spumă poliuretan fasonat anatomic și cioran estetic;

– articulația de gleznă monoaxială, biaxială,SACH sau dinamică din oțel, titan, inox;

– picior protetic monoaxial, biaxial, SACH sau dinamic cu arc lamelar din carbon;

– cupa din rășină cu întărire din fibră de sticlă sau carbon, sistem ce ajută atârnarea protezei de bont;

– sistem de atârnare cu aripi supracondiliene și manșon moale, care poate fi mutat de bont din spumă de polietilenă, rezistent și simplu de curățat;

– sistem de consolidare cu manetă de coapsă din piele.

funcția protezei

– garantează mersul bolnavului cu sau fără sprijin suplimentar și cu opinteală scăzută;

– proteza de gambă va fi individualizată pentru fiecare bolnav;

– va semăna cu o gambă sănătoasă , va putea folosi orice încălțăminte;

– kinetoterapeutul va contribui la redobândire și restabilire.

Figura nr. 3.11.1.2

http://www.scribd.com/doc/61072318/Lucrare-de-Diploma-Proteza-membrului-inferior#scribd accesat la 11.05.2015 ora 19.35.

calitățile protezei

– fabricat dintr-o țesătură ușoară, rezistent;

– simplu de curățat;

– va fi simplu de dat jos și pus la loc, să nu fie nevoie de efort;

– proteza dacă este făcută bine,va arata normal când va fi îmbrăcată;

Descrierea alcătuirii protezei

Cănd se va însănătoși pacientul, ortopedul va hotără gradul de activitate și va selecta tipul protezei. Când bontul se va vindeca se va face prima protezare. Proteza va fi făcută din polietilenă. Laba protezei poate avea glezna mobilă sau fixă. Prima proteză va fi utilizată șase luni, a doua patru ani. După patru ani proteza se va schimba cu o alta identică cu cea dea doua. Ultimile două vor fi confecționate din:

– proteză din textile cu manșon multiform sau din silicon;

– proteză de gambă cu vacuum și genunchieră din silicon, prevăzut cu manșon multiform sau din silicon;

– cupele sunt laminate cu perlon, fibră de sticlă și carbon.

Descrierea executării protezei

a. Măsuri utile

Se va decide forma bontului, starea articulației genunchiului (blocată, fixă sau mobilă), și se decide câte grade are poziția genunchiului și dacă este picior în formă de "X"(varum sau valgum).

Se va decide conformația bontul dacă este normal, întărit, moale, gradul de activitate a bolnavului, dacă se deplasează până la locul de muncă, dacă face sport, dacă stă acasă.

După aceea se va decide elementele piciorului existent, înălțimea de la axa genunchiului până la calcaneu, se masoară circumferința gambei, gleznei, cât și lungimea piciorului. La bont se va decide lungimea capului acestuia până la genunchi cât și circumferința care va fi măsurată din 3 în 3 cm. De la caz la caz vor fi însemnate zonele sensibile ale bontului, capătul tibiei și fibulei, și se va cunoaște cauzele amputării (diabet sau traumatism).

b. Proces de confecționare

Când cunoaștem toate datele despre pacient se începe realizarea mulajului.

Materiale: bandă gipsată, perlon, folie alimentară;

Instrumente: creion chimic, ruletă, fundă de măsurat, foarfecă pentru despicarea gipsului, bisturiu, fișier de 2 milimetri.

Se pune o folie alimentară peste bont pentru al proteja, după care se pune perlonul pe care vor fi însemnate punctele sensibile și circumferințele. Fașa gipsată umezită se așează pe bont de la zece centimetri peste rotulă până la capătul bontului în cinci straturi, după întărire se va scoate mulajul de pe bont. Acest mulaj este un negativ, după care urmeză modelajul din ipsos.

În mulaj se pun trei straturi de fașă de zece cm lungime. Interiorul se spală cu săpun, se pune o țeavă de 50 cm lungime și se varsă modelajul din ipsos amestecat cu apă.După ce mulajul s-a întărit se începe sculptarea.

Unelte: creion chimic, panglică de măsurat, pilă rotundă, semirotundă, cuțit, castron, șpaclu.

Negativul din jurul mulajului de ipsos va fi tăiat. Se iau măsurătorile, care s-au obținut de la pacient și se face modelarea protezei. Se realizează un amestec de gips cu apă și gips modelat pentru a se completa zonele sensibile la tibie și la capătul bontului cu doi cm de material. După ce s-a întărit se șlefuiește de unde rezultă o suprafață netedă.

Se va realiza manșonul. Se va măsura circumferința pozitivului ambelor capete și lungimea totală, se va lăsa cinci cm lungime, se va tăia în formă de trapez, se va șlefui și se va lipi cu prenandez rezultând un con multiform. În conul multiform se pune pudră și se pune la temperatura timp de 10 minute într-un cuptor electric la o temperatură de 95. Multiformul răcit va luat forma bontului de gips.În partea de jos a cupei se pune adaptatorul la proteza.

Peste multiform și adaptator se pune o bucată de polipropilenă încălzită la 200C.

Prin vacumare se va elimina aerul rămas între polipropilenă și pozitivul protezei, și se lasă la răcit.Se va asambla, prin fixarea adaptorului pe care vine țeava,articulația gleznei și laba protezei, și se ajustează înălțimea.

c. Procedura de finalizare

După fixarea protezei urmează ajustările finale pe pacient. Acesta va sta în șezut.Se face o gaură de 5 cm pe capătul manșonului, se trage un perlon pe bont.Capătul perlonului se scoate pe gaura făcută pe manșon se trage în jos până ce manșonul intră la loc.Sprijinul trebuie să fie exact sub patelă. Pacientul se ridică și se verifică înălțimea axelelor să fie pe același nivel cu genunchiul. Se cosmetizeză protezare după aceea se șlefuiește se trage peste burete 2 ciorapi de cozmetizare și proteza este gata și poate fi dată pacientului.

I fază de pre-amputație

Faza preoperatorie i se oferă pacientului informații la posibilitățile lui anatomo-funcționale din punct de vedere al protezării și se aplică un program de kinetoterapie ce acționează în momentul aplicării protezei.

II fază de post-amputație

După operație se aplică acest program kinetoterapeutic și formarea bontului prin înfășurarea unor feșe elastice.

Exerciții de postură pentru evitarea contracturilor și pozițiilor vicioase a articulațiilor

de flexia articulară a șoldului la amputațiile de coapsă: culcat pe burtă, așezați o pernă sub partea anterioară a bontului. Se aplică presiune pe zona fesieră, astfel obținându-se extensia totală posibilă din articulația șoldului. Mențineți poziția timp de 10-15 secunde. Executați 3 serii a câte 10 repetări. În cazul în care nu se poate realiza exercițiul din poziția culcat pe burtă, se va încerca din poziția culcat lateral sau din ortostatism.

de flexia articulară a genunchiului la amputațiile de gambă: în poziția culcat sau șezând cu genunchiul întins, apăsați partea antero-superioară a genunchiului și așezați o pernă sub gambă pentru a facilita întinderea tendoanelor. Mențineți poziția timp de 10-15 secunde. Executați 3 serii a câte 10 repetări.

Când stați pe scaun, repartizați-vă în mod egal greutatea pe ambele fese și țineți picioarele apropiate.Utilizarea unui scaun tare și drept vă va ajuta să mențineți această postură. (șezutul să fie mai sus decât linia genunchiului sau coapsei)Mențineți poziția cât mai mult timp pe burtă, astfel încât să vă forțați șoldul în extensie.Țineți picioarele apropiate și atuncicând sunteți culcat pe spate.

Nu vă sprijiniți cu bontul pe mânerul cârjelor sau pe brațul fotoliului / scaunului cu rotile.

Nu stați așezați perioade lungi de timp.Nu țineți genunchiul în poziția flectată perioade lungi de timp, nici în pat și nici în scaunul cu rotile.

Din poziția șezând, cu spatele drept, întindeți membrul rezidual contractând puternic coapsa timp de 10-15 secunde. Executați 3 serii a câte 8-10 repetări.

Exerciții de tonifiere a membrului inferior sănătos

Din poziția șezând, cu spatele drept, întindeți membrul existent contractând coapsa, ținând laba piciorului în unghi de 90 de grade. Mențineți o contracție puternică timp de 10-15 secunde. Executați 3 serii a câte 10 repetări. Dacă aceste exerciții vi se par prea ușoare, puteți așeza o greutate pe tibie (sac cu nisip, contrapriză cu mâna).

Culcat pe spate, flectați membrul inferior existent și ridicați bazinul de pe nivelul patului, menținând poziția timp de 10-15 secunde. Executați 3 serii a câte 8-10 repetări.

Exerciții de tonifiere a musculaturii membrului inferior amputat(gambă și coapsă)

Culcat pe partea opusă a amputației, ridicați-vă membrul rezidual spre tavan, păstrând alinierea

cu corpul. Mențineți poziția timp de 8-10 secunde. Executați 3 serii a câte 8-10 repetări.

Culcat pe burtă, cu membrele inferioare aliniate cu planul patului, ridicați-vă membrul rezidual spre tavan, contractând musculatura fesei. Mențineți-l ridicat timp de 5-10 secunde, apoi coborâți-l lent și relaxațivă. Executați 3 serii a câte 10 repetări. În cazul în care nu puteți sta în poziția culcat pe burtă, executați exercițiile stând pe piciorul existent sau din poziția culcat lateral. Aceste exerciții sunt mai eficiente prin aplicarea contraprizei (mâna kinetoterapeutului) sau a unei greutăți (sac de nisip, benzi elastice).

Aparate și mijloace folosite în recuperare

1. Bicicletă ergometrică;

2. Rampă și trepte pentru corectarea poziției genunchiului;

3. Rampă pentru exerciții combinate;

4. Linie de ghidare pentru execuția pasului anterior și superior în ritm rapid;

5. Exerciții de încărcare a bmtului în proteză prin urcarea și coborârea treptelor;

6. Bandă elastică cu rezistențe dieferite;

7. Exerciții pentru controlul stabil și echilibru pentru tonifierea musculară.

**Oana Tache

Considerații membrului amputat

– extinderea dintre un punct fix situat proximal și capătul amputației;

– esteticul cicatricei postamputație și însănătășirea acesteia;

– învelirea cu țesut moale și întregimea tegumentului membrului restant;

– acuitatea și forța musculară la nivelul membrului restant;

– esteticul bontului;

– gradul de mobilitate pasivă, activă.

Tratament

1. Pregătire prepostprotezare

– bolnavul este necesar să fie informat cu proteza care îi corespunde și avantajele atunci când o folosește;

– instruirea se va face înaintea operației, bolnavul se va familiariza cu programul de exerciții;

– revenirea persoanei amputante având o stare de independență obținută fără proteză;

– pregătirea membrului restant pentru a-i pune proteza;

– bolnavul poate fi independent și poate realiza activități obișnuite (igienă personală, îmbracat);

– învățarea transferului de activitate și mobilitate la nivelul scaunului cu rotile.

2.Montarea protezei

– cicatricea se va reface;

– bontul să permită fixarea protezei;

– la membrul inferior proteza se fixează atunci stând în picioare ( reziste 20 de minute);

– fiecare proteză va fi individualizată și va avea o "dulie" care se va pune pe bont la nivelul membrului restant.

Amputațiile sub nivelul genunchiului

1.Pregătire prepostprotezare

– întreșinerea bontului atunci când pune proteza;

– se va proteja mobilitatea articulară și forța musculară la nivelul membrului restant;

– pentru a folosi dispozitivele ajutătoare de mers se va tonifia musculatura membrelor superioare;

– exerciții de mobilizare activă articulară la nivelul genunchilor și șoldului;

– izometrie dacă există contractură musculară;

– exerciții de tonifiere a extensorilor, flexorilor genunchiului, principale grupe musculare a șoldului.

2. Montare protezei

– "dulia" se numește proteză de susținere a tendonului rotulian, care se va pune pe bont la nivelul membrului restant;

– greutatea este preluată de tendonul ahilean, suprafețele antero-proximale ale tibiei, țesut moale al compartimentului muscular al gambei;

– dulia are grijă de aspectul porțiunii terminale a bontului și va fi tapetată cu un material moale de protecție;

– greutatea corpului va fi mutată de la dulie spre picior pe calea celor 2 sisteme: endoscheletal și exoscheletal;

– proteza se fixează pe memebru printr-un sistem de suspensie (manșetă supracondiliană de susținere)

– dispozitivul terminal folosit este picior cu gleznă rigidă și perniță pe post de toc.

Amputațiile deasupra nivelului genunchiului

1.Pregătire prepostprotezare

– exerciții active de mobilizare a șoldului;

– exerciții de întindere pentru evitarea contracturii în flexie a șoldului;

– controlează poziția corectă a femurului;

-verifică poziția bazinului așa încât coloana lombară să nu stea într-o poziție hiperlordotică;

– decubitul ventral asigură întinderea la nivelul flexorilor șoldului;

– exerciții izometrice pentru musculatura extensoare și abductoare a șoldului;

– întreținerea bontului membrului restant.

2. Montare protezei

– materialele utilizate pentru "dulie" și dispozitivul de transmitere a greutății corpului spre suprafața de sprijin;

– mijloace de suspensie a protezei asigurate de forma însăși a duliei și o centură legată în jurul taliei;

– articulația genunchiului se alege în funcție de necesitățile pacientului.

Amputațiile la nivelul membrului superior

1.Pregătire prepostprotezare

– exerciții active de mobilizarea fiecărei articulații care urmează a fi restantă postamputație;

– izometrie dacă este necesară;

– tonifiere musculară pentru toate grupele musculare restante;

– antrenament biofeedback electromiografic, utilizării unei proteze mioelectrice;

2. Montare protezei

– protezele pot fi folosite prin forțe proprii și mioelectrice;

– greutatea protezei trebuie micșorată;

– sistem exoscheletal cu "dulie" cu contact total;

– tracțiunea sistemului de transmitere a mișcărilor va deschide dispozitivul terminal, iar benzile de cauciuc închid dispozitivul pentru prehensiune;

– articulația cotului constă în balamale externe care sunt aliniate cu cotul pacientului;

– dispozitivu terminal este foarte important și este reprezentant de un cârlig sau o mână.

CONCLUZII

Prevenirea îmbolnăvirii piciorului diabetic este foarte importantă pentru păstrarea capacității funcționale și calității vieții pacientului, dar când boala se agravează și ajunge într-un stadiu avansat pacientul necesită amputație. Oricât de amplă ar fi amputația medicii fac tot ce le stă în putință pentru a salva viața pacientului.

Kinetoterapia ar trebui să înceapă imediat după intervenția chirurgicală în scopul prevenirii complicațiilor ce pot încetini ritmul de vindecare, după vindecare plăgii, etapa urmatoare ideală ar fi continuarea recuperării funcționale și pregătirea pentru protezare într-un centru specializat.În centrele unde se efectuează proteza ar trebui să existe o sală bine utilată, care să ofere posibilitatea pacienților de a intra într-un program de reabilitare.Pacienții trebuie să facă multe exerciții pentru a tonifia și întării musculatura piciorului sănătos deoarece centrul de greutate se schimbă și piciroul sănătos va fi foarte solicitat; întreținerea articulațiilor sănătoase, păstrarea informației kinestezice, ameliorarea vascularizației și troficității locale, îmbunătățirea capacității funcționale. Se va lucra în grup sau împreună pentru refacerea fizică dar mai ales cea psihică.

Pacienții trebuie să primească sprijin și ajutor pentru a se obișnui cu noua înfățișare, dar tehnologia avansată oferă pacienților proteze moderne pentru toate tipurile de amputații și de bont.

Motto: "Pune piciorul pe primul loc, previne amputația"(Federația Internațională de Diabet)