Tratamentul DE Recuperare A Protezei DE Sold

=== 4a3005e7e992e40219fbf632da67a617cd80cd68_388608_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ FEG CONSTANȚA

SPECIALIZAREA :ASISTENT BALNEOFIZIOKINETOTERAPEUT

TRATAMENTUL DE RECUPERARE A PROTEZEI DE ȘOLD

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2016

ȘCOALA POSTLICEALĂ FEG CONSTANȚA

TRATAMENTUL DE RECUPERARE A PROTEZEI DE ȘOLD

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2016

CUPRINS

Introducere

CAP .Anatomie……………………………………………………………………………1

1.1.Sisteme osteoarticulare………………………………………………………………… 1

1.2.Anatomia șoldului………………………………………………………………………2

1.3.Biomecanica șoldului …………………………………………………………………8

CAP. 2 .Patologiile solduluI………………………………………………………………11

2.1.Traumatisme……………………………………………………………………………112.2.Proteza cervicocefalică ( Parțială , tip Moore)……………………………………….. 16

2.3.Proteza totală …………………………………………………………………………..17

2.4.Terapia pregătitoare pentru kinetoterapie ……………………………………………..19

CAP. 3.Kinetoterapia pentru mobilizarea șoldului ………………………………………21

CAP. 4 .Studiu de caz …………………………………………………………………….30

4.1.Rezultate……………………………………………………………………………… 32

4.2.Reomandări…………………………………………………………………………… 40

Concluzii …………………………………………………………………………………41

Bibliografie ………………………………………………………………………………42

Motto:Sănătatea este darul cel mai frumos și mai bogat pe care natura știe să-l facă pentru că noi uităm prea des,în vanitatea pe care ne-o conferă cuceririle moderne ale științei,că timp de mii de ani înaintea noastră oamenii au observat și au meditat.

Michel de Montaigne și Lucas Championiere

ARGUMENT

Am ales lucrarea  TRATAMENTUL DE RECUPERARE A PROTEZEI DE SOLD

pentru că, așa cum este specificat și în literatura de specialitate, consider că recuperarea medicală denumită și medicina a treia , pentru a sublinia legătura și continuitatea indisolubilă cu medicina profilactică și medicina terapeutică , este cea mai nouă formă de asistență medicală , apărută și dezvoltată în ultimii ani

Ținând cont de faptul că, kinetologia profilactică cuprinde totalitatea materialelor și mijloacelor kinetologice care se adresează menținerii și întăririi stării de sănătate deci prevenirii stării de boală, un alt aspect care m-a determinat să aprofundez pe larg subiectul acestei teme a fost acela că am dorit să îmi însușesc în mod evident informații în ceea ce privește tratamentul recuperator ce se aplică în coxatroza ,pentru o recuperare eficientă.

Făcând referire la subiectul temei , argumentez faptul că doresc să îmi exercit meseria în spitalul de recuperare,ca urmare a considerentelor personale ,ținând cont că meseria de kinetoterapeut este o profesie nobilă menită să vină în ajutorul pacienților implicând în mod direct ample cunoștințe de specialitate.

În urma orelor de practică ,efectuate în spitalul de recuperare,ca o constatare personală ,doresc să evidențiez faptul că în ultimul timp coxatroza este tot mai frecventă în rândul pacienților indiferent de sex sau mediul de proveniență.

Concluzionând acest argument pot afirma că diagnosticarea coxatrozei și aplicarea tratamentului recuperator în timp util,pot preveni eventualele complicații.

=== 4a3005e7e992e40219fbf632da67a617cd80cd68_388608_2 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIE

1.1.Sisteme osteoarticulare

Cavitatea cotiloidă privește înainte ,în afară și în jos.Ea este limitată de un rebord ascuțit,sprânceana cotiloidă care prezintă trei scobituri.Aceste scobituri corespund punctelor de joncțiune ale celor trei piese osoase care constituie osul coxal.

Osul coxal este format din sudarea a trei oase diferite: ilionul,ischionul și pubisul.

Aceste oase sunt articulate între ele prin cartilaje pana la vârsta de 15-16 ani,când încep să se osifice și ele,astfel că la adult cele trei oase sunt complet sudate între ele,formând un singur os.

Coxalul este un os pereche,așezat pe partea laterală a bazinului,prezentând o formă neregulată.Din alcătuirea sa menționăm:O față externă ;O față internă ; Și patru muchii:superioară,inferioară,anterioară, și posterioară

Fața externă se mai numește fața laterală sau față fesieră.

Aproape de mijlocul ei se găsește o cavitate articulară,cu contur aproape circular,care poartă denumirea de cavitate cotiloidă.

În ea pătrunde capul femurului.Conturul cavității cotiloide prezintă,la partea de jos,o scobitură,incizura acetabulară.

Scobitura anterioară ilio-pubiană și cea posterioară ilio- ischiatică sunt simple depresiuni adesea puțin vizibile.Scobitura inferioară,ischio-pubiană este largă și profundă.

La extremitatea anterioară a sprâncenei cotiloide ,în vecinătatea suprafeței articulare se află o mică ridicătură numită tubercul precotiloidian de care se fixează fasciculele bandeletei suprapubiene.

Cavitatea cotiloidă prezintă două părți distinct: una central de formă patrulateră (deprimată),rugoasă,nearticulară numită fundul cavității cotiloide și care se continuă în jos cu scobitura ischio-pubiană; celaltă periferică,netedă ,articulară ,are formă de semilună ale cărei ramuri anterioară și posterioară,limitează scobitura ischio-pubiană ,orificiuovalar la bărbați ,neregulat.triunghiular la femei ( figura 1 si 2)

Axa condililor rămânînd în plan frontal,femurul și tibia vor suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni,realizându-se anteversia colului femural și rotația în afară a axului articulației tibio-tarsiene.

Eșaloanelor în lungul membrului inferior,aceste torsiuni se anulează reciproc,astfel încât axul articulației gleznei se găsește aproape în aceeași direcție cu axul colului femural.

În timpul mersului, înaintarea membrului oscilant duce șoldul omolog înainte,bazinul pivotează,astfel încât axul piciorului este dirijat direct antero-posterior,ceea ce permite derularea optimă a pasului

1.2.Anatomia șoldului

Șoldul (articulația coxofemurală)- a doua mare culație a corpului (16 cm2)- este structurat pentru sprijin în ortostatism și mers (faza de propulsie) și pentru oscilație (faza de pendulare).

În anumite situații se poate sacrifica mobilitatea șoldului,dar niciodată stabilitatea lui.

Această stabilitate este asigurată de:

●Factori osoși ,care asigură stabilitatea verticală: coaptarea aproape perfectă a suprafețelor articulare și,de asemenea,oblicitatea axului colului femural ,care are rol de pârghie.

Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramid

Din punct de vedere anatomo-funcțional,genuchiului i se poate distinge patru tipuri de structuri:portante;de fixare;de alunecare;care participă la mișcările active ale genunchiului.

Extremitatea superioară a femurului este format de un cap articular ,un gât și o mică tuberozitate .(figura 3 fața anterioară si figura 4 fața posterioară)

Extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee(Facies patellaris) ce se desparte în doi condili divergenți(condylus lateralis și medialis) care se sprijină pe două platouri tibiale (facies articularis superior) de unde comparația cu trenul de aterizare al avionului.

Anterior ,trohleii îi corespunde suprafața articulară posterioară a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent,mai lung ( măsoară 10 mm,deci cu 2 mm mai mult decât cel lateral) și coboară mai jos (2-7 mm) decât cel lateral,astfel încât femurul,așezat cu cei doi condilii pe un plan orizontal,va lua o direcție oblică în sus și în afară.

Epifiza femurală distală are două sisteme trabeculare:

-unul pleacă de la corticala medială și se pierde în parte ,în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune)și în parte ,în condilul contralateral( pe traiectoria tensiunilor de tracțiune);

-al doilea pornește de la corticala laterală și realizează o dispoziție simetrică.

Traveele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tracțiune se încrucișează spre diafiza femurală.

Structura epifizei tibiale superioare este asemănătoare,prezentând tot două sisteme trabeculare care pleacă de la corticală laterală și medială și se termină la platoul omo și contralateral.

Travee orizontale unesc cele două cavități glenoide.Sistemele trabeculare ale epifizei superioare tibiale reprezintă o continuare a celor din epifiza femurală inferioară.

Structurile de fixare au rolul de a menține în contract extremitățile osoase,permițând mișcările fără pierderea raporturilor reciproce dintre suprafețele articulare.

Ele sunt reprezentate de o capsulă foarte rezistentă putând suporta tracțiuni de peste 300 kg,care,alături de ligamente,asigură stabilitatea genunchiului.

Când genunchiul este în extensie completă, capsula se află sub tensiune; când începe flexia ,ea se întinde în partea anterioară,dar se relaxează posterior (O,Donoghue-1970) realizând și o stabilizare a mișcărilor de rotație a gambei (Slocum și Larson-1978).

Mijloace de unire

Suprafețele articulare sunt menținute de un contact prin sinovială ,capsulă articulară întărită de ligament și musculature periarticulară ( figura 5 )

Sinoviala îmbracă fața profundă a capsule articulare și se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsule înconjurând suprafețele articulare.

Figura 5.Secțiune frontal a articulației coxofemurale

Ea se inseră de partea cotiloidiană pe fața externă a bureletului ,iar de partea femurală,pe porțiunea intraarticulară a colului între inserția capsule și suprafața cartilaginoasă a capului femoral.

Sinoviala reflectată pe colul femoral este ridicată de fasciculele recurente ale capsule și formează cu acestea repliuri ,variabile ca număr și importanță,numite frenulal capsulare .Dintre acestea mai important este repliul inferior pectiunea foveal.

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patela .În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră .

Inserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .

Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .

Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .

●Factori ligamentari,care asigură stabilitatea anterioară prin ligamentul iliofemural,nepermițând căderea posterioară a trunchiului

Ligamentul ilio-femural sau ligamentul Bertin ,are formă de evantai care acoperă fața anterioară a capsule articulare și se inseră la nivelul osului coxal puțin dedesubtul spinei iliace antero inferioare ,iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană ,prin două porțiuni bine distinct :fasciculul superior ilio- trohanterian și fasciculul inferior ilio-trohanterian.

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat

Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei.

Ligamentul pubo-femural ,situate pe fața inferioară a capsule se inseră în sus pe eminența ilio-pecțiune și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos ,în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii petrohanteriene .

Ligamentul ischio-femural ,situate pe fața posterioară a capsule articulare pornește de la nivelul gutierei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și înafară,oblic ,pe fața posterioară și se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter.

Ligamentul rotund.Considerat ca vestij ontogenic al mușchilor ambieni,ligamentul rotund se prezintă ca o lamă fibroasă lungă de aproximativ 3 cm care se întinde de la foseta capului femoral la scobitura ischio pubiană a osului coxal.

●Factori musculari,în special pentru stabilitatea posterioară ( căderea în față) și cea laterală.

Pelvitrohanterienii ,cu direcție orizontală, fixează capul femural în cotil ,în timp ce musculatura longitudinal ( de exemplu adductorii ) are tendința de a luxa capul femoral.

În stațiunea unipodală echilibrul bazinului este menținut de adductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanței Pauwels (figura 6),iar în bipedism,de activitatea antagonist a abductorilor și adductorilor șoldului ( figura 7).

Modificările raportului dintre brațul forței și brațul rezistenței (normal 1/3),prin scăderea primului ( ca în coxa valga),va necesita creșteri importante ale forței abductorilor pentru a menține echilibrul bazinului ( în cadrul balanței Pauwels) în noile condiții.

În același timp va crește și presiunea pe capul femoral (pe punctual A de sprijin): în mod normal ea reprezintă de 4 ori greutatea corpului ,iar odată cu scăderea brațului AB,al forței,poate ajunge săreprezinte de 5-7 ori greutatea corpului ,când balanța Pauwels are brațele într-un raport de 1 /4 sau 1/6.

La această presiune intermitentă articulară se mai adaugă presiunea permanent a tonusului muscular periarticular ,mai ales determinată de adductori ,abductori și flexori .

Contractura unora dintre aceștia va mări deci presiunea articulară ,putând favoriza și atitudini vicioase.

Inervația șoldului.Inervația senzitivă a capsule articulare este dependent de trei teritorii nervoase :

-ramura profundă a nervului obturator,care prin unu până la trei filete nervoase se distribuie feței antero-interne a capsule

-nervul cruel,dă ramuri articulare la fața antero superioară a capsule

-nervul sciatic,prin trunchiurile nervoase ale mușchiului gemen inferior și ale pătratului crural inervează fața posterioară a capsule

1.3.Biomecanica șoldului

Cea mai fiziologică poziție a șoldului ,în care presiunile intraarticulare vor fi cele mai mici, este poziția de extensie ușoară,abducție și rotație internă-poziția în care coaptarea suprafețelor articulare este cea mai perfectă și deci presiunea pe cm2 cea mai mică.

Poziția vicioasă cea mai frecventă în care se fixează șoldul este tocmai cea inversă- de flexie,adducție și ,rotație externă-de unde se deduce cu ușurință că accentual la posturare și mobilizare se va pune pe extensie-abducție-rotație internă.

Mobilitatea șoldului este realizată ,ca și în cazul scapulohumeralei, în toate direcțiile ,dar desigur va fi amplitudine mai mică; această amplitudine,însă ,este mărită de mișcarea coloanei lombare .

Șoldul este articulația cu mașele muscular cele mai mari,capabile să asigure stabilitatea și deplasarea în mers,chiar pe teren accidentat și în pantă, concomitant cu o încărcătură suplimentară.

Există în present numeroase studii asupra modului exact de funcționare a musculaturii șoldului .

●Psoasiliacul este flexor al coapsei,dar și un ,,lordozant,, al coloanei lombare ,ca și un slab participant –indiferent de poziția coapsei- la rotația internă,dar mai ales la cea externă.

-iliacul participă foarte puțin ( sau deloc) la flexia șoldului între 0 și 300,dacă flexia se execută liber, fără încărcare.

Dacă flexia trunchiului se execută din decubit dorsal (în fond este flexia CF),iliacul intră intens în activitate pe toată amplitudinea mișcării datorită rezistenței date de trunchi.

-psoasul are un rol important în menținerea posturii ortostatice,fiind desigur ,în primul rând ,flexor al coapsei,indifferent în ce circumstanțe se execută această flexie .

Se înregistrează în mușchi o slabă activitate și în timpul abducției,ca și în rotația externă.

●Fesierul mare este extensor și rotator extern al coapsei,dar și abductor când coapsa este flectată la 900 și se opune o contrarezistență,precum și adductor când coapsa este în abducție și se execută o cotrarezistență la mișcare .Ca abductor ,doar fibrele superioare ale lui au acest rol ,fesierul mare fiind considerat ca ,,o rezervă,, pentru abducția de forță,dar nu și pentru postura unipodală.

Fesierul mijlociu și cel mic sunt abductori,prevenind apariția semnului Ttrendelenburg,și rotator interni.Sunt active în mers,dar au o contribuție minimă la pedalajul pe bicicletă.Fesierul mijlociu participă și ca flexor al coapsei din poziție ortostatică în primele grade de flexie.

●Tensorul fasciei lata este activ în rotația internă,abducția și flexia coapsei.Rolul de rotator este slab,deși este implicat în executarea rotației,indifferent de poziția membrului inferior.

Spre deosebire de fesieri,tensorul fasciei lata are un important rol în pedalajul pe bicicletă,dovedind că devine mai activ când șoldul este flectat.

●Adductorii au reprezentat un grup de mușchi puțin studiați ca activitate ,motiv pentru care părerile erau contradictorii.

În postura unipodală nu intră în joc,dar în mers sunt activați de mai multe ori în diverse faze.

Există un grup de mușchi care,,sar,, articulațiile șoldului și genunchiului,cum sunt:croitorul, dreptul intern,ischiogambierii,dreptul anterior.

●Dreptul intern acționează ca flexor al șoldului doar când genunchiul este extins.Flectarea șoldului cu genunchiul flectat nu dezvoltă activitate electric în m.gracilis.Ca flexor al șoldului,are acțiune mai ales în prima parte a mișcării; este și un adductor,și un rotator intern.

●Croitorul,datorită variațiilor individuale de inserție,poate înregistra o activitate contractilă în diverse situații.

Este un flexor al șoldului și al genunchiului .Contracția cea mai intensă o dezvoltă doar când una dintre aceste articulații execută mișcarea.

●Dreptul anterior este mușchiul a cărui acțiune este implicată în concomitența flexiei șoldului cu extensia genunchiului,dar care este activ și în mișcările respective isolate.

Există însă și alte păreri: ar acționa ca extensor al genunchiului numai dacă șoldul este stabilizat ;mișcarea liberă de extensie a genunchiului nu ar active dreptul anterior.

Patologia șoldului este alcătuită din leziuni osoase, articulare și periarticulare,ceea ce a dus la clasificarea suferințelor acestei articulații pe baza structurii sale:

a.Șoldul osos:displazii congenital ,tumori,fractui, tulburări metabolice ,tulburări ischemice, stări postoperatorii.

b.Șoldul articular:procese inflamatorii specific sau nespecifice, acute sau cornice ,leziuni degenerative ,luxații ,etc.

c.Șoldul periarticular :bursite ,tendomiozite,hematoame muscular,paralizii neuromusculare.

Toate aceste afecțiuni pot determina pierderi de diferite grade ale controlului motor al șoldului ,pe unul sau pe toate cele patru aspecte ale acestui control.

CAPITOLUL 2

Patologiile solduluI

2.1.Traumatisme

Frecventa patologiei traumatice este in continua crestere ; cu toate masurile educative si preventive societatea plateste inca un tribut greu accidentelor de cele mai diferite tipuri.

Exceptand rarele situatii de mari calamitati natural,traumatismele in conditii de pace au ca factori etiologici obisnuiti.

O proportie apreciabila din traumatisme afecteaza doua sau mai multe regiuni ale organismului,realizand leziuni complexe (biregionale,pluriregionale) care pun problem dificile de asistenta atat la nivelul primului ajutor cat si in ceea ce priveste tratamentul intraspitalicesc.

Gravitatea prognosticului creste proportional cu numarul organelor afectate si cu importanta vitala a acestora.

Recunoasterea traumatismelor si imobilizarea provizorie sunt esentiale pentru a evita agravarea leziunilor pe timpul transportului.

Semnele clinice care impugn diagnosticul de traumatism la nivelul membrelor sunt :

-pierderea continuitatii reliefurilor osoase palpabile in mod obisnuit;

-deformarea axului membrului

-netransmiterea miscarii de la segmental proximal la cel distal si mobilitatea anormala a focarului de fractura.Semnele de probabilitate sunt:durerea spontana si provocata ,edemulechimozele si scurtarea aparenta a membrului.

Mecanisme de producere.Sunt clasificate în :

●directe –forța mecanică acționează chiar în locul producerii fracturii ;

●indirecte-agentul traumatic acționează la o oarecare distanță

Modul în care acționează mecanismele indirecte este diferit :

Comportarea osului Rezistența mecanică a osului.În maladia de marmură, caracterizată print iv intraosos ,se produc traumatisme transversale pure, care mărturisesc o lipsă de elasticitate.Osul normal, fiind elastic,prezintă de obicei fracture oblice sau cu fragmente multiple.

Procesele osteolitice (metastazate,chisturi) slăbesc rezistența locală în așa măsură încât chiar acțiunea și presiunea musculara normala pot produce.Oricând apare o slăbire a structurii funcționale (necroze osoase,periostoze mascând procese de osteoliză,rarefacții întinse) rezistența osului este apreciabil diminuată.În maladii de sistem,în care reconstrucția rămâne în urma distrucției (osteita fibroasă generalizată) sau în afecțiunile malacice rahitism,osteomalacie datorită unei lipse de mineralizare a osului nou format,el este mai puțin rezistent dar mai flexibil și se comport fața de traumatisme la fel ca osul copilului.(fracture închise sau descxhise

Îndoirea face ca osul să crape pe fața convexă și să formeze o pană pe fața concavă.Cu cât osul este mai lipsit de elasticitate,cu atât linia de fractură este mai transversală;cu cât osul este mai elastic și unarul sau radiusul mai rezistent, cu atât mai mult fractura ia aspectul de fractură.

Traumatisme prin șoc .După traiectul liniei, traumatismele prin șoc nu se pot deosebi de traumatismele de îndoire;în acest mecanism traumatismul începe cu o fisură transversală (datorită șocului) decolările epifizare prin șoc încep la fel, ca o fisură în cartilaj și sfârșesc cu o fisură oblică-prin îndoire- în spongiosa diafizei.

Tasarea produce concomitant o deformare prin îndoire.De aceea , fisurile longitudinale ,caracteristice tasării osului adult,se complică cu linii de traumatisme oblice stransversale,proprii mecanismului îndoirii.

Combinarea efectului acestor două mecanisme asociate produce la nivelul epifizelor-mai elastic-fracturi în T sau Y,iar la nivelul diafizelor,mai rigide-fracturi cu fracmente multiple.Efectul tasării pure exprimat prin fisuri exclusive longitudinal ,este rar și uneori greu de perceput sau este trecut cu vederea .

Torsiunea.În caz de torsiune acest mechanism este asociat cu îndoire și tasare și produce traumatisme în spirala,cu traiect cu atât mai prelungit cu cât tasarea a fost mai accentuată.

Smulgeri de fragmente osoase se produc prin tracțiuni musculo-ligamentare neobișnuite;fragmentele sunt desprinse de la nivelul zonelor de inserție.Decolările epifizare pure sunt rare;cartilajul rămâne întotdeauna atașat epifizei.De obicei decolările sunt osteoepifizare,adică sunt însoțite de smulgeri și din spongioasa diafizară.

Simptomatologie funcțională sunt commune tuturor leziunilor traumatice:

Durerea este produsă prin iritarea direct a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depend de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interrupt și căile aferente ale sensibilității dureroase;de asemenea,durerea lipsește la tabetici și răniții în stare de șoc traumatic.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:Amorțeli ,Furnicături ,Senzația de cald sau rece în degete

Semene locale obiective ( fizice) .Primul semn local este soluția de continuitate la nivelul pielii și țesuturilor subcutanate,care se poate prezenta ca o simplă separare ( plăgi punctiforme,plăgi liniare nete) sau o pierdere tegumentară reală.Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :

Durere vie în punct fix

Întreruperea continuității osului

Mobilitate anormală

Netransmisibilitatea mișcării

Crepitații osoase

În ceea ce privește semenele generale ale traumatismelor,subliniez că ele reprezintă răspunsul organismului la impulsurile nervoase plecate din focarul de traumatism,resorbția produșilor de dezintegrare tisulară și infecția eventual a focarului .

Evoluția traumatismelor este influențată de starea locală și generală a organismului,de eventualele boli organice sau preexistente- diabet,afecțiuni cardiovasculare,pulmonare,hepatice,renale, deficiențe hormonale și enzimatice,alcoholism cronic –precum și de precocitatea și calitatea tratamentului.

Șoldul este cea mai mare articulație a corpului ( 16 cm2)meste structurat pentru sprijin în ortostatism și mers ( faza de propulsie ) și pentru oscilație ( faza de pendulare).

Ca pentru orice articulație a membrului inferior,se poate,în anumite situații ,sacrifice mobilitatea,dar niciodată stabilitatea.

Șoldul este și cea mai profundă articulație fiind acoperită cu mase muscular mari,care protejează articulația de traumatisme directe.

De aceea ,incidența traumatismelor șoldului,exceptând fracturile- și acestea mai ales la vârstnici- este relative redusă și ca număr și ca varietăți clinicomorfologice .

Entorsele ,după unii nici nu ar exista,luxațiile sunt rare , se fac mai ales superior , și aceasta se explică prin rezistența excepțională a ligamentelor ( exemplu: ligamentul Bertin-Bigelow rezistă la tracțiuni până la 400-500 kg).Traumatismele directe determină frecvent leziuni muscular cu forme de hematoame importante.

Se dezvoltă în ultimul timp , o categorie nouă de ,, leziuni traumatice ,, ale șoldului și anume șoldul operat .

Creșterea vertiginoasă a numărului de intervenții ortopedochirurgicale pentru vechile,, afecțiuni medicale ,, ale șoldului și în primul rând pentru coxatroză, a făcut ca această categories ă ajungă pe locul second ca incidență,după fracturi.

Dacă însă considerăm în șoldul operat și fracturile operate ,atunci,, sechelele ,, postoperatorii devin predominante .

Oricare va fi însă sechela posstraumatică,ea se exprimă clinic prin unul sau toate cele trei semen clinice capital:

-durere

-deficit de stabilitate

-deficit de mobilitate

Acestea reprezintă și obiectivele asistenței recuperatorii , în ordinea prioritară de mai sus .

Există o metodologie , general de recuperare a șoldului , care ține cont , pe de o parte de obiective , iar pe de altă parte de obiective,iar pe de altă parte de particularitățile morfofuncționale ale zonei.

Combaterea durerii .Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul.De asemenea,creează poziții vicioase,în special flexum.Ea trebuie tratată prioritar ,atrăgându-se însă atenția că o indoloritate a șoldului poate devein o ,, capcană,, pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu.

Pe de altă parte,durerea din timpul sprijinului determină inhibiția muscular , a acelor mușchi a căror forță este necesară sprijinului.

Reeducarea acestor mușchi nu se va putea face decât pe un șold indolor sau aproape.

Durerea are origini multiple:

●os- prin hiperemia de stază (Trueta);

●articulație- prin creșterea presiunii intraarticulare,determinată de scăderea suprafeței portante sau de contracture muscular ( Soto Hall și Byrng);

●periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic și a hematoamelor muscular sau prin lezarea periostului ,etc .

Cauzele durerii , arătate mai sus , conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un success prin metodele medicinii fizice.

Altele sunt exclusive de resortul ortopediei .Putem influența hiperemia pasivă osoasă ( parțial),contracture muscular,edemul și inflamația.

●Medicația antiinflamatoare,antalgică și sedativă,în asociere, o utilizăm întotdeauna

●infiltrațiile cu hidrocortizon și xilină,intraarticulare și periarticulare , după caz

●electroterapia antalgică (diadinamici,Trabert,medie frecvență joasă frecvență)

●termoterapie (parafina,solux,ultrascurte,ultrasunete),urmată de:

-kinetoterapie fără încărcare

-masaj

-diapulsie-curent pulsat de înaltă frecvență

-repaus la pat,evitarea sprijinului pe șoldul afectat-cârji sau baston

●uneori,tracțiune continuă, sau discontinuă câteva zile,pentru a scădea presiunea intraarticulară.Tracțiunea se realizează pe un support prin intermediul unei,,ghete,, sau,, chingi,,,deasupra genunchiului,cu contragreutate .

Lupta contra edemului are mare importanță și trebuie începută imediat după traumatism sau operație,încă din perioada de imobilizare,ca și ,în continuare , după degipsare:

-posturi antideclive

-mobilizări de flexie dorsal și plantar a piciorului,mobilizări ale genunchiul,mobilizări passive ale șoldului – dacă sunt premise;

-curenți excitometri –joasă frecvență ,medie frecvență-aplicați pe masele muscular ,eventuale prin ferestre în aparatul gipsat,special confecționate

-masaj

-manșate pneumatic –angiomat –pentru gambă și coapsă.

Aceste măsuri ajută întoarcerea venolimfatică ,scăzând mult și pericolul tromboflebitelor ,complicație frecventă în traumatismele șoldului sau după intervențiile operatorii .

La măsurile de mai sus,mulți ortopezi asociează medicație anticoagulantă în administrare prelungită, sub control testelor de laborator.

Uneori , cu toate eforturi de a obține un șold indolor , nu se reușește .Astfel de pacienți trebuie retrimiși la servicile de ortopedie, unde se va hotarâ intervenția .

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.

Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special Aspirina, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra Algocalmin, Paracetamol, Tramal,Nurofen

● Derivații pirazolonici , Piramidonul – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – Fenilbutazonă ,Alindor.Ibuboprofen,Brufen

● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-Prednison 5 mg;Hidrocortizon 20 mg;Metil-Prednison 4 mg ;Triamcinolon 4mg ;Dexametazon 1 mg;Hexadecadrol 1 mg .

2.2.Proteza cervicocefalică ( Parțială , tip Moore)

Și în acest caz indicațiile kinetologice sunt în funcție de perioadă:

●perioada de imobilizare în decubit este scurtă,dictată fiind de evoluția plăgii operatorii-cca 1 săptămână;

●recuperarea este precoce (între 1 și 6 săptămâni):

-mobilizare la marginea patului,apoi în ortostatism ,cu mers în cârje sau în cadru,cu sprijin parțial care crește progresiv;

-exerciții de imobilizare pasivă, autopasivă,în suspendare cu scripeți ,pasiv-activă ,apoi activă;

-(Atenție! trebuie evitate rotațiile și adducția);

-exerciții izometrice pentru fesieri și cvadriceps;

-hidrokinetoterapie în bazine mari.

●după 2 luni :

-exerciții active cu rezistență ( fără rotații și adducție);

-exerciții în lanț kinetic închis de stabilitate și coordonare;

– se poate merge și fără baston , dar este de preferat să fie păstrat .

2.3.Proteza totală

Proteză șold

Deși însuși,,părintele,,protezelor totale de șold-englezul Charnely-considera,ca și alți autori de altfel ,că nu este nevoie de recuperare funcțională pentru artroplastia totală,totuși cele mai multe și amănunțite programe de recuperare descrise în diverse tratate de specialitate sunt tocmai acelea ce se adrsează protezelor totale.

1.Perioada de imobilizare în decubit este foarte variabilă-de la 3 zile la 3-4 săptămâni ,în funcție de pericolul infecției,de tehnica operatorie ,de experiența chirurgului .

●În primele 3 zile ale acestei perioade se recomandă:

– posturare corectă în poziție neutră;

-exerciții respiratorii;

-exerciții izometrice pentru fesieri și cvadriceps ( eventual,se începe cu exerciți cotralaterale);

-basculări antero-posterioare de bazin și mișcări de lateralitate ( prin contracția pătratului lombar);

-pompaj al piciorului;

-exerciții pentru membrele sănătoase.

●după 4-5 zile:

-se încep mobilizările de șold-pasive și în suspendare- axate pe flexie-extensie și abducție ușoară;

-flexii de G;

-exerciții cu rezitență pentru cvadriceps-întocmai ca mai sus.

2.Intervalul de 7-21 de zile de la intervenție:

-verticalizare ( mai întâi în șezând la marginea patului ,apoi ridicarea în ortostatism fără sprijin pe membrul inferior operat);

-mers în cârje sau în cadru,cu piciorul pe sol ,dar fără sprijin;

-exerciții active asistate de către kinetoterapeut sau în scripeteroterapie (flexie-extensie-abducșie);

-exerciții izometrice pentru fesieri și cvadriceps;

-spre sfârșitul perioadei se execută exerciții active cu ușoară rezistență;

-gimnastică respiratorie;

-pompaj al piciorului .

Atenție ! Se evită în primele 3 săptămânii,în funcție de calea de abord chirurgical:

●calea anterioară-nu rotație externă ,extensie și adducție

●calea posterioară-nu rotație internă,flexie-abducție

●calea lateral-nu adducție și rotație externă

●indiferent de abord-nu comninația kinetic flexie +adducție+ rotație externă+decubit contralateralfără pernă între genunchi

3.După 3-4 săptămâni –reeducarea funcțională se face într-un centru de recuperare sau la domiciliu:

-ortostatism și mers cu încărcare progresivă

-exerciții active cu rezistență progresivă

-hidrokinetoterapie

-exerciții kinetic în lanț închis pentru stabilizare și coordonare.

Atenție! Trebuie evitată mobilizarea articulară la unghiul maxime-abducție până până la 30-400,iar rotația externă și adducția trebuie evitate mai ales în decubit și șezând .

Nu trebuie și șezând .

Nu trebuie să se stea pe scăunele joase –flexia CF prea .Favorabil decubitul ventral.

În general,programul de recuperare trebuie urmat 2-4 luni postoperator .

La 3 luni se poate merge și fără baston.Pentru restul vieții se continuă programul de menținere a forței muscular ,cu respectarea regulilor de ,, igienă ortopedică ,, a șoldui .

2.4.Terapia pregătitoare pentru kinetoterapie

Poate începe încă din perioada de imobilizare și constă ,în funcție de tipul imobilizării (tracțiune continuă ,tracțiune-suspensie,apărat gipsat ,repaus absolute la pat ),în:

1.Posturarea membrului afectat pentru:

-facilitatea circulației de întoarcere venolimfatică ,lupta contra edemului

-evitarea instalării atitudinilor vicioase

2.Posturarea alterantă a trunchiului pentru:

-asigurarea drenajului bronșic

-evitarea escarelor

-menținerea adaptabilității circulației cerebrale și evitarea stazei pulmonare

Această posturare are mare importanță ,deoarece majoritatea pacienților cu traumatisme de șold sunt persoane în vârstă,la care imobilizarea la pat poate fi mult mai gravă în urmări decât traumatismul local în sine.

3.Gimnastica general:respiratorie ,memberu superioare,trunchi ,membrul inferior sănătos.Obiectivul acestei kinetoterapii este triplu:

-asigurarea unei ventilații pulmonare și circulații generale normale ,ca și o cât mai bună stare generală și troficitate a țesuturilor.Cu cât pacientul este mai vârstnic sau cu afectări preexistente ,cu atât se va acorda mai multă atenție acestor aspecte;

-creșterea forței musculare în membrele superioare ,mai ales când știm că ulterior pacientul va utiliza luni de zile cârjele sau cadrul de mers;

-creșterea forței musculare a membrului inferior sănătos ,care va fi suprasolicitat în momentul terminării perioadei de imobilizare la pat.

4. Masajul -reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.

5.Lupta contra proceselor inflamatorii locale și contra durerii ,pentru a se putea trece imediat cum este permisă remobilizarea la kinetoterapie specific.

6.Menținerea troficității musculaturii șoldului și coapsei prin:

-contracții izometrice;

-curenți excitomotori;

-masaj

7.Păstrarea,pe cât posibil,a amplitudinii de mișcare a genunchiului și a gleznei omolaterale

8.Căldura va precede kinetoterapia decontracturând,scăzând vâscozitatea tisulară și ameliorând durerea .

CAPITOLUL 3

KINETOTERAPIA PENTRU MOBILIZAREA ȘOLDULUI

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului. .

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor.

Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice.

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Obiectivele tratamentului fizioterapeutic sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a șoldului;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .

Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .

Stabilitatea și mobilitatea șoldului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate .

Tendința în construcția protezelor de șold este de a rduce gradul de stabilitate datorat congruenței articulare.Stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii.

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .

Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° C și mai rar 38-40 ° C .

Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit

După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .

Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .

Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile.

In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.Numită corect și,,hidrokinetologie,,-metoda exercițiilor kinetic în apă-hidrokinetoterapia a luat o mare amploare .Există două modalități bine distinct de hidrokinetoterapie :

●parțială:imersia doar a unui membru sau segment de membr

●generală:imersia întregului corp

Hidrokinetoterapia generală se realizează prin imersia întregului corp în bazine individuale ,în bazine mai mari collective sau în piscine.

Utilizarea kinetoterapiei în apă se bazează pe două fenomene :plutirea corpului și rezistența opusă de masa lichidioană pe anumite direcții de mișcare

Plutirea este consecința principiului lui Arhimede .

Descărcarea de greutate a corpului este determinată de raportul dintre greutatea specific sau densitatea apei ,care este 1 ,și greutatea specific ( sau densitatea relativă) a corpului .

După calculul lui Dupertzins și Pitts ,greutatea specific a corpului uman ,cu aer în plăm’n ,este de 0,974.

Diferența de 0,026 este suficientă pentru a asigura plutirea și a anhila aproape forțele gravitaționale.

Datorită acestui fenomen ,hidrokinetoterapia permite utilizarea de forțe muscular reduse pentru mobilizarea articulară,creșterea capacității de relaxare muscular pentru postura ortostatică și mers (în leziuni muscular sau articulare severe ale membrelor inferioare),pentru scăderea durerii articulare prin diminuarea presiunii intraarticulare.

Fenomenul de plutire poate fi accentuat prin utilizarea de flotoare de ,diverse mărimi și material pentru întreg corpul sau doar pentru unele segmente .Un grad mai mare de flotație se obține în bazinele care utilizează apa mineral.

Cu cât această apă mineral are o greutate specific mai mare ,plutirea corpului va fi mai ușoară.Orice mișcare executată de jos în sus,deci în sensul flotării,va fi facilitată,putându-se executa cu un minimum de forță musculară.Fenomenul de rezistență opusă de apă se manifestă la mișcările laterale sau la cele de sus în jos.Rezistența crește cu viteza mișcării și cu suprafața frontal de contact.

Această suprafață poate fi mărită prin aplicarea pe corps au member de plăci mai mult sau mai puțin late , care îngreunând mișcarea,determină creșterea forței și rezistenței muscular.

Ca și în cazul hidrokinetoterapiei parțiale,căldura apei își exercită din plin avantajele descries mai sus.

Căldura apei scade vâscozitatea tisulară ( de unde rolul important în contracturile muscular sau în procesele de aderențiale),dar scade și vâscozitatea apei,ceea ce va scădea rezistența opusă de apă.În general se utilizează temperature între 33 și 360 .

Hidrokinetoterapia este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .

Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută mișcări,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .

De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate.

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul cu cifoză dorsală este șters și lăsat să se odihnească .

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv, pecific ,antispastic

Prin hidrotermoterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.

Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie ffect sau se poate ffect cu masaj .

La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la ffectnte de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie mai ales în regiunea tratată având un important ffect resorbant și tonifiant .

Tratamentul prin electroterapie Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic .

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor.

Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului.

În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).

Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).

Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația general

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă in cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:

Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.

Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili.

Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru.

Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

•Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;

•Vasodilatator și metabolic;Antialgic.

Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode:

• lămpile de tip Solux și băile de lumină.

În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii.

Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri:

• în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis,

•în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux.

În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute.

După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.

Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pană la cațiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.

Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice.Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Gimnastica

Gimnastica în proteza de șold urmărește ameliorarea funcțiilor vitale.

Principiile acestei gimnastici sunt următoarele

-lămurirea bolnavului asupra formei și gravității bolii sale, precum și asupra modalităților de evoluție și de influențare a acesteia prin tratament susținut,de lungă durată.

-reducerile pasive,prin elomgații și tracțiuni progresive,menite să asuplizeze aparatul musculo-ligamentar al șoldului.

-stimularea autocorecției bolnbavului atât prin mijloace statice,gimnastică posturală,cât și prin mijloace dinamice,în mișcare.

După un interval de timp variind între 2 și 10 zile,în raport cu evoluția sindromului dureros ,se adaugă progresiv și sistematic,exercițiile dinamice de gimnastică prin care urmărim concentrarea atenției bolnavului și dezvoltarea controlului voluntar membrului inferior.

În ultima perioadă a tratamentului,cooperarea bolnavului,fiind mult mai mare,se trece la executarea de exerciții menite să corecteze pozițiile și gesturile vicioase profesionale,să contracareze efectul acestora,în vederea readaptării și reâncadrării bolnavilor la locul de muncă.

Exercițiile pentru fesieri se fac în din decubit ventral,cu o pernă sub abdomen;în timpul inspirației,se ridică de pe sol coapsa ,cu genunchiul îndoit la 900,fără a ridica bazinul.

Se repetă aceleași exercițiu cu coapsa cealaltă ,apoi cu ambele membere inferioare ținute în extensie și în abducție inspiratorie ,după care membrele inferioare se apropie și se coboară ,în timp ce bolnavul face expirație.

Exercițiile se pot efectua apoi cu trunchiul sprijinit în procubitus pe masă și cu membrele inferioare în afara mesei .

Se execută ridicarea și abducția membrelor inferioare până la orizontală (dacă are tendință la hiperlordoză lombară,punem o pernă sub abdomen).

Masajul medical în cazul pacienților cu proteză de șold,constă în mișcări manuale aplicate pe suprafața organismului în scop terapeutic sau igienic.Poate să fie automasaj sau făcut de un specialist .Manevrele de masaj sunt: netezirea,atingerea apăsată, sau alunecarea apăsată,frământatul,fricțiunea și vibrația.

Poate să se facă loco regional sau general.Acțiunea masajului este locală (calmantă și de activare a circulației locale) și general ( de stimulare a funcțiilor aparatului circulator și respirator,creșterea metabolismului bazal),efecte favorabile asupra stării generale a organismului,îmbunătățirea somnului,îndepărtarea oboselii musculare .

CAPITOLUL 4

STUDIU DE CAZ

.

În cadrul cercetării am prezentat studiul unui pacient de 27 de ani , sportiv,diagnosticat cu coxatroză secundară ,membru inferior stâng. malformație subluxantă a șoldului,, care a efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului de Recuperare și s-a derulat timp de 3 luni.

Criteriile de includere au fost :

●durerea mecanică trenantă a piciorului

●prezența semnelor inflamatorii

●prezența altor afectări ale piciorului

●absența altor programe de reabilitare kinetic anterioare pentru statusul disfunțional

– dureri și limitarea mobilității în toate planurile

-cefalee urmată de insomnii ,pacienta recurgând în repetate rânduri,la somnifere , în special Fenobarbital și antiinflamatorii ( algocalmin, ibuboprofen,antinefralgic) și unguente antiinflamatoare (Voltaren)

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Sala de kinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos.Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienta ,în momentul unei noi experiențe dureroase.

Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității șoldului.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru zona dureroasă.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care le-a prezentat pacienta.

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.

Atenția medicală complexă a șoldului a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.

Ca urmare a evaluării pacientul a avut mobilitate redusă din urmă:

●rotație externă-300

● rotație internă-500

● amplitudinea în abducția piciorului -700

●extensia piciorului -100

●flexia piciorului -1000

Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacientul a menționat că are dureri constante.

Evaluarea scalei dureri a fost de 9 ceea ce înseamnă că durerea este severă.

Program de recuperare după fructura de platou tibial

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității;

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Obiectivele programului terapeutic conservator și de recuperare au fost kinetoterapia unde s-au derulat exerciții successive (izometrice,izotone,excentrice apoi concentrice).

Electroterapie : s-a efectuat cu ajutorul curenților de joasă frecvență,rectangulari și trapezoidali și au avut ca scop ameliorarea durerii.

Stimulările electrice au fost folosite mai ales în scopul prevenirii recidivelor.

S-au efectuat aplicații bipolare ,cu 20-22 stimuli /minut , -10 minute ,cu repetare de 3-4 ori /zi.

Aplicarea electrozilor se făcut transeversal electrozii fiind situați de o parte și de alta a Numărul și ritmul ședințelor a fost de 18 – 20 sedințe /zi

Efecte au fost Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice

Masaj: a constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale,reducerea contracturilor musculare.

Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .

Gimnastica recuperatorie a avut uremătoarele obiective :

● refacerea și controlarea mișcării șoldului

●refacerea și stabilitatea cu ajutorul exercițiilor de rezistențe;

●combaterea durerii care s-a realizat prin corectarea poziției șoldului;

●efectuarea exercițiilor passive sau active ,scopul fiind de refacere a mobilității șoldului afectat.

4.1.Rezultate

După examinarea clinică completă am constatat faptul că la aceste cazuri prezentate programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientului în ce constă defectul lui și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacientul a fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.

Pentru pacient, metodele de kinetoterapie au dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacientul, am ținut cont de :

● localizarea înaltă sau joasă a leziunii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacient.

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Testând bilanțul articular și muscular al șoldului ,ținând cont și de diagnosticul precoce și tipul de deformație sau tendința de deformație ,am încercat, cu ajutorul metodelor prezentate ,să elaborez programe de kinetoterapie obținând rezultate bune în recuperarea acestui pacient.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare.

Pentru mobilizările active analitice, pacientului i s-a recomandat efectuarea unor mișcări active, totdeauna în aceeași succesiune.

Mobilizările active au fost efectuate ,,analitic,, eliminând pe cât a fost posibil mișcările asociate din articulațiile vecine.

Mișcările au fost făcute lent, amplu, fără menținerea pozițiilor extreme.

I-am adus la cunoștință pacientului că aceste mobilizări nu trebuie confundate cu exercițiile reeducative propriu –zise, care reprezintă sinteze ale mai multor mișcări active analitice.

Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.

În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde, evitând însă apariția de crampe musculare .

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.

De la începerea primelor ședințe de recuperare ,pacientul simte o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților,mobilitatea brațului.

Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacientului s-a îmbunătățit.

Durerea de șold s-a diminuat

Pacientul aacuză dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicită șoldul ;

Mobilitatea șoldului a cresut ,astfel încât :

●la finalul tratamentului flexia piciorului este de 1800

●rotația internă 700

●rotație externă-750

● adducția piciorului -1650

●extensia piciorului -450

Stabilitatea și forța piciorului a crescut astfel încât la sârșitul programului pacientul a reușit aă aibă un control asupra mișcărilor

Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.

Reeducarea prin gimnastică

Ținând cont de faptul că reeducarea gimnică a membrului inferior și respiratorie nu poate obține o redresare importantă,sau când osificarea este pe cale de a se termina ,obiectivele reeducării prin gimnastică au fost :

– dezvoltarea și echilibrarea musculaturii

– ameliorarea funcției respiratorii

Metodologie :

●Bolnava a luat cunoștință de defectele posturale și mecanismul lor de producere

●Corectarea activă prin gimnastică posturală.Bolnava a fost învățată să-și plaseze segmentele corpului simetric pe o linie dreaptă (paralelă cu un reper pe care l-am plasat pe sol),inițial sub control visual,apoi cu ochii închiși pentru a-și însuși sensul poziției diferitelor segmente ale corpului.

Gimnastica kinetică a urmărit combaterea dezechilibrelor musculo-ligamentare și dezvoltarea grupelor muscular necesare menținerii corecției obținute prin gimnastica posturală.

Pentru REFACEREA MOBILITĂȚII .În acest context s-au doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii mișcărilor,deși în cadrul,,controlului motor,, refacerea mobilității a însemnat recâștigarea forței muscular necesară mișcărilor fiziologice.

Reducereea flexiei s-a făcut prin:

Exercițiul 1-Pacienta cu Corpul , pe o planșetă înclinată;piciorul homolateral se sprijină pe un scăunel ;înălțimea scăunelului este în funcție de capacitatea de flexie a articulației CFA,înclinarea planșetei ( pe care corpul alunecă fiind un mijloc de gradare. Demonstrația 1

Demonstrația 1

Exercițiul 2- Pacienta sprijinită pe membru inferior sănătos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun;înălțimea scaunului și aplecarea trunchiului în față măresc gradul de flexie a articulației. Demonstrația 2

Demonstrația 2

Prin mobilizări pasive

Pacienta în decubit dorsal,cu M.I sănătos extins:am aplicat priză pepsei,executând flexia CF. ( genunchiul era flectat) . Demonstrația 3

Demonstrația 3

Prin mobilizări autopasive

Pacienta în decubit dorsal: se prinde cu mâinile de coapsă și tracționează; dacă unghiul de flexie este prea mic pentru a putea ajunge la coapsă , se poate tracționa prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Demonstrația 4

Demonstrația 4

REEDUCAREA EXTENSIEI

Prin mobilizări pasive

Pacienta în decubit ventral;cu o mână am fixat pe masă bazinul, iar cu antebrațul și mâna cealaltă , trecute pe sub gambă,genunchi și coapsă ,realizează extensia. Demonstrația 5

Demonstrația 5

Prin mișcări autopasive

Pacienta se află în decubit dorsal,menținând cu mâinile genunchiul membrului opus la piept; membrul afectat întins pe un plan înclinat .

Demonstrația 6

REEDUCAREA ABDUCȚIEI

Prin mobilizări passive

Pacienta în decubit dorsal :am fixat bazinul cu o mână , iar cu cealaltă am executat abducția cu priză la nivelul condilului intern al femurului. Demonstrația 7

Demonstrația 7

REEDUCAREA ADDUCȚIEI

Prin mișcări autopasive

Pacienta în decubit homolateral,MI opus flectat și sprijinit pe o pernă. Demonstrația 8

Demonstrația 8

REEDUCAREA ROTAȚIEI

Mișcări passive

Pacienta în decubit ventral:cu o mănă am fixat bazinul , iar cu cealaltă fac priză gambă ( genunchiul flectat),utilizând-o ca pe un levier. Demonstrația 9

Demonstrația 9

MOBILIZĂRI PASIVE COMBINATE

Prin flexie- adducție –rotație

Pacienta în decubit dorsal,cu CF și G în flexie de 900:fixez bazinul pe masă,iar cu cealaltă mână și antebrațul realizez adducția și rotația. Demonstrația 10. Prin această manevră se întind mușchii pelvitrohanterieni.

Demonstrația 11

TRACȚIUNI SPECIFICE

Tracțiuni externe

Pacienta în decubit dorsal,cu membrele inferioare întinse:I se face o priză ,, în cravat în treimea superioară a coapsei;apoi sa executat o tracționare în afară,cu corpul contrând ușor la nivelul genunchiului . Demonstrația 12

Demonstrația 12

Recomandări finale

●repaus la pat

●tratamente medicamentoase în perioadele

dureroase (antialgice),decontracturate,remineralizante

●cură heliomarină

●înot terapeutic în piscină

●electroterapie analgezică și decontracturantă

●elongații ,

●masaj

●respectarea regulilor de igienă

●evitarea poziției vicioase prelungite

Revine la control peste 2 săptămâni .

Tratamentul de recuperare continuă cu 5-6 ședințe /săptămână

4.2.Reomandări

●Pentru menținerea sau refacerea forței musculare se vor efectuat exerciții izometrice pe diferite grupe musculare ;

●Reluarea mersului .În general ,mersul a început cu ajutorul cârjelor fără încărcare.În momentul în care încărcarea a crestut progresiv,cu aproximativ 50 %, pacientul s-a sprijinit în baston.;

●Gestionarea pe termen lung,a implicat adaptarea la mediul din cadrul domiciliui ,tratamentul în stațiune,inițierea unui program de recuperare ambulatorie .

Am sugerat pacientului să respecte regulile de profilaxie secundară care includeau:

●Evitarea statului în picioare

●Mișcări libere de flexie –extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea în ortostatism

●Mersul cu ajutorul unui baston

●Evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a piciorului

●Corectarea cu ajutorul susținătoarelor plantare a piciorului plat

●Menținerea greutății corporale normale

●Evitarea pozițiilor de maximă flexie

●Evitarea ortostatismului și a mersului prelungit

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic aplicat în recuperare a protezei de sold , are un rol bine definit pentru recuperarea pacientului.

O altă mențiune care trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite, care singure sau asociate, pot constitui condiții de încadrare în invaliditate sau să conducă la o schimbare a locului de muncă.

În deficiențele șoldului , în sensul că bolnavul cu proteză de sold poate face mișcări cu greutate, performanțele de mobilitate sunt permanent scăzute ca forță și precizie,ceea ce înseamnă că pe lângă medicație, se impune și un amplu program de kinetoterapie, care să îmbunătățească condiția acestuia.

Deficiențele funcționale la unii bolnavi cu proteză totală de șold:

I. Deficiențe funcționale accentuate:

● deficiență de mișcare în sensul că bolnavul poate mișca șoldul cu mare dificultate prin forță proprie;

● deficiență de manipulare, în sensul imposibilității efectuării eficiente a oricărei gestualități ;

● dureri continue sau în crize, cu frecvență medie (tip cauzalgie) rezistente la tratament, care împiedică efectuarea activității profesionale.

II. Deficiențe funcționale:

● deficiență de manipulație totală sau parțială.

La toate acestea, tratamentul de recuperare, are un rol bine definit pentru sănătatea bolnavului.

BIBLIOGRAFIE

E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

G. floroiu- Coxatroza ,Editura All, București , 2000

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999