Tratamentul Ddm cu Inghesuire cu Ajutorul Monoblocului

Tratamentul DDM cu înghesuire cu ajutorul monoblocului

CUPRINS

Partea generală

Capitolul I

1. Formarea și dezvoltarea aparatului dento – maxilar

2. Evoluția relațiilor de ocluzie normală

3. Noțiunea de anomalie dento – maxilară

4. Clasificarea anomaliilor dento – maxilare

5. Etiopatogenia anomaliilor dento – maxilare

6 Diagnosticul anomaliilor dento – maxilare

7 Istoric si clasificare.

8 Aparatele mobilizabile

9 Aparatele mobile

Partea specială

Capitolul II

1. Tratamentul DDM cu înghesuire cu ajutorul monoblocului

2. Descrierea monoblocului (activatorului)

3. Fazele obtinerii monoblocului in laboratorul de tehnică dentară

4. Concluzii

5. Bibliografie

CAPITOLUL I

1 .Formarea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar

Câteva noțiuni privind formarea, creșterea și dezvoltarea aparatului dento- maxilar sunt necesare pentru a distinge variațiile normale de procesele patologice.

Creșterea se caracterizează în general prin multiplicarea celulară. Dar înafara modificărilor numerice apar și modificări în mărime și complexitate. Pe lângă creșterea numărului de celule (hiperplazia) și a mărimii lor (hipertrofia) apare și posibilitatea celulelor de a secreta material extracelular, ceeace contribuie la creștere, independent de numărul și mărimea celulelor.

Creșterea va determina dimensiunea și greutatea organului sau segmentului corporal. Dezvoltarea înseamnă mărirea gradului de organizare și sporirea în complexitate. Are la bază procese de histodiferențiere, celulele pregătindu-se pentru îndeplinirea anumitor funcții. Ele se vor grupa pentru a determina forma organului care se va integra în organism (morfodiferențierea).

organogeneza, se desfășoară în primele trei luni de viață intrauterină și este perioada în care apar și se diferențiază organele. La sfârșitul ei, embrionul va avea o înfățișare umană, vorbindu-se de foetus;

morfogeneza, se desfășoară din luna a 4-a i.u până la naștere (morfogeneza extra-uterină). Ea se caracterizează prin creșterea și perfecționarea organelor și aparatelor;

modelarea, continuă toată viața și se caracterizează prin procese de remaniere a țesuturilor și organelor sub influența factorilor funcționali.

În cadrul dezvoltării generale, aparatul dento-maxilar își începe formarea foarte devreme, un rol însemnat în desfășurarea acestui proces avându-l arcurile branhiale. Au o contribuție importantă la formarea feței și gâtului.

În săptămâna 3-a i.u celulele ectodermice dinporțiunea antero-ventrală a embrionului se invaginează progresiv în mezoderm dând naștere la o depresiune numită stomodeum sau gura primitivă. Este prima porțiune a tubului digestiv, care în această fază rămâne separată de intestinul primitiv printr-o membrană buco-faringiană.

Evoluția celor trei foițe embrionare (ectoderm, endoderm și mezoderm) în jurul stomodeumului va duce la constituirea arcurilor branhiale separate de șanțuri interbranhiale. Numărul lor este considerat între patru și șase, majoritatea pledând pentru cinci.

Fig.1 Stomodeumul și arcurile brahiale

Arcul I. branhial, este denumit și mandibular, deoarece el va contribui la dezvoltarea mandibulei în totalitate. Din el se va dezvolta și cartilagiul Meckel, cea mai mare parte din maxilar, mușchii masticatori, mucoasa bucală, nervul trigemen, ciocanul și nicovala din urechea medie, jumătatea superioară a pavilionului urechii.

Arcul II. branhial, este numit și hioidian — din el se vor dezvolta coamele mici ale hioidului, apofiza stiloidă, scărița, musculatura mimicii, nervul facialși coarda timpanului. Participă deasemeni la dezvoltarea limbii și a porțiunii inferioare a pavilionului urechii.

Arcul III. – tiroidian, participă la formarea părților moi și a scheletului din regiunea anterioară a gâtului. Din el se vor dezvolta corpul și coamele mari ale osului hioid, nervul glosofaringian.

Arcul IV. și următoarele vor da naștere părților inferioare ale gâtului și superioare ale toracelui. Nervul vag aparține acestui arc.

Limba – se dezvoltă din materialul a 5 arcuri branhiale. În săptămâna 6-a i.u. celulele mezodermice dintre primul și al doilea arc se multiplică formând o proeminență numită tubercul impar care va da naștere vârfului limbii.

Din arcul I se vor dezvolta lateral două porțiuni ce se vor uni cu tuberculul impar pentru a forma fața dorsală a limbii. Între arcurile II și HI apare o proeminență, copula, din carese dezvoltă baza limbii. Pe ambele părți ale copulei se dezvoltă țesut mezodermal din restul arcurilor structurând organul lingual.

În săptămâna a 5-a – fața apare formată din muguri care înconjoară stomodeumul și care sunt separați prin despicături sau șanțuri.

Mugurele frontal(M.F.) va constitui limita superioară a stomodeumului, în timp ce doi muguri mandibulari(M.Md.) diferențiați din primul arc branhial vor realiza limita inferioară a gurii primitive.

Doi muguri maxilari(M.Mx.) derivați tot din primul arc branhial vor mărgini lateral gura primitivă.

În mugurele frontal vor apare două îngroșări epiteliale laterale numite placode olfactive. Centrul placadei se deprimă schițând narinele primitive și mugurele va fi împărțit în doi muguri nazali externiși doi muguri nazali interni.

În săptămâna a 7-11-a i.u.- se produce coalescența mugurilor, delimitându-se cavitatea bucală.

MNI – vor depăși inferior MNE prin două prelungiri numite procese globulare care vor întâlni MMx, transformând astfel șanțurile nazale în fose nazale și participând la formarea treimii mijlocii a buzei superioare, a septului nazal și a osului incisiv sau intermaxilar, care va contribui la formarea palatului primar.

MNE – vor contribui la formarea pereților laterali ai nasului, a oaselor lacrimale, apofizele frontale ale oaselor maxilare, lamele laterale ale etmoidului și părțile moi corespunzătoare.

MMx – vor constitui cea mai mare parte a etajului mijlociu al feței și părțile moi corespunzătoare acestei regiuni. În mugurii maxilari se vor dezvolta prin osificare desmală oasele maxilare, oasele palatine și oasele zigomatice. Astfel mugurii maxilari participă la formarea restului maxilarului superior, palatul secundar și palatul primar, părțile laterale ale buzei superioare.

MMd – formează etajul inferior al feței, cu părțile sale dure și moi.

Mecanisme de creștere.

Creșterea encondrală- în care țesutul osos se dezvoltă pe seama unui cartilagiu. Aceasta include baza craniului și parțial mandibula, trunchiul și membrele.

Creșterea desmalăsau endoconjunctivă- în care țesutul osos se edifică dintr-o membrană conjunctivă, practic osul se formează prin secreție de matrice osoasă direct în țesutul conjunctiv, fără o formațiune intermediară cartilaginoasă. Acest tip de osificare apare la bolta craniului și ambele maxilare.

Creșterea prin resorbție și opoziție – are loc adiție directă de os nou la suprafața osului existent, prin activitatea celulară de la nivelul periostului. Procesul este numit apoziție osoasă directă sau de suprafață.

Sistematizând după Bishara, scheletul cranio-facial derivă din mai multeprocese:

condrogeneza (= formarea scheletului cartilaginos)

osificarea encondrală (= procesul de transformare a cartilajului în os)

creștere desmală

osificare desmală (= procesul de formare a osului din țesutmezenchinal nediferențiat)

rezorbția și opoziția

Complexul cranio-facialse împarte convențional în 4 arii cu creștere diferită:

bolta craniană

baza craniului

complexul naso-maxilar

mandibula

a). Maxilarul (Complexul naso-maxila)

În mezenchimul din jurul condrocraniului apar centre de osificare dispuse în două zone principale, una anterioară sub orificiul nazal, ce va da naștere osului incisiv (osul premaxilar) și alata posterioară situată sub orbită, care va da naștere osului postmaxliar. Centrele de osificare se vor uni, formând puncte de osificare anterior și posterior, despărțite prin fâșii de țesut mezenchimal, cu celulele în continuă multiplicare (sutura incisivo-maxilară) constituind palatul primar. în săptămâna a 8-a începe să formeze și palatul secundar prin alunecarea spre linia mediană a proceselor palatine derivate din mugurii maxilari. Ele se vor uni cu palatul primar, separând astfel complet cavitatea nazală de cea orală.

În luna a 4-a i.u. se conturează centre de osificare în jurul zonelor de bifurcație a mănunchiurilor vasculo-nervoase, apărând centrii: maxilar, premaxilar, zigomatic, palatinal, pterigoidean.

Procesul de calcificare se întinde rapid osificând porțiuni sau suturi întregi. În luna 6-a i.u. se osifică porțiunea centrală a suturii incisivo-maxilare iar osul incisiv (premaxilarul) se unește cu postmaxilarul, formând maxilarul superior. Extremitatea superioară a acestei suturi se osifică spre sfârșitul lunii a 9-a i.u. În timp ce extremitatea inferioară (sutura incisivo-canină) continuă să fie activă postnatal, până la 7-8 ani.

În spongioasa oaselor masivului facial se va invagina mucoasa pituitară, formând baza viitoarelor sinusuri. Începe acum și procesul de resorbție osoasă pe fața internă a oaselor și apoziție pe fața externă, rolul osteogenetic avându-1 periostul.

Postnatal dezvoltarea maxilarului continuă în cele 3 planuri spațiale, datorită suturilor, a căror osificare va continua să se facă ritmic.

Dezvoltarea transversală – va fi asigurată de sutura medio-palatină, realizată de sutura intermaxilară și interpalatină (activă până la 20 ani), la care se adaugă activitatea suturilor zigomato-maxilare.

Dezvoltarea verticală – este asigurată direct de sutura nazo-fronto-maxilară, precum și de o parte din suturile sistemului cranio-facial, fronto-etmoidală, fronto-temporale.

Dezvoltarea sagitală – se va face la nivelul suturilor zigomato-maxilare, palato-maxilare, incisivo-canină și indirect temporo-zigomatică și pterigo-palatină. Apoziția osoasă se face pe ambele fețe ale suturii, astfel că oasele la care este atașat maxilarul devin mai largi. La această creștere desmală se adaugă creșterea prin apoziție și rezorbție.

Procesul osteoformator periostic modelează forma definitivă, influențat și de inserțiile musculare. Dezvoltarea este intensă după vârsta de 6 ani, încadrându-se în dezvoltarea somatică generală. Un nou ritm și mai accelerat apare în etapa prepubelară, ca să încetineascădupă 16-17 ani.

b). Mandibula

În creșterea mandibulei intervin toate cele trei modalități de osificare. Un rol important în dezvoltarea mandibulei l-ar avea cartilagiul Meckel, dar de fapt dezvoltarea mandibulei începe ca o condensare a mezenchimului înafara cartilagiului Meckel. În săptămâna 6-a i.u. apare primul centru de osificare desmală la bifurcarea nervului dentar inferior, urmate de alte centre.

În luna a 4-a i.u. apar trei cartilagii secundare de creștere, independente, la nivelul apofizei coronoide, a unghiului mandibular și a condilului.

La naștere, mandibula este mai puțin dezvoltată decât maxilarul și este formată din două oase separate pe linia mediană de cartilagiu și țesut conjunctiv, unde se dezvoltă oscioarele mentoniere, care se unesc cu corpul mandibular la sfârșitul primului an de viață, când de fapt se unesc și cele două jumătăți mandibulare.

Până la vârsta de 2 ani, creșterea în zona anterioară este atât cartilaginoasă (cartilagiul mentonier) cât și desmală la nivelul suturii mentoniere. După această vârstă, cartilagiul condilian va rămâne centrul osteogenetic, la care se vor adăuga procesele de creștere prin rezorbție și apoziție.

Rotațiile de creștere.

Dezvoltarea feței s-ar face sub forma unor traiectorii curbe pe care Bjbrk și Schudy le numesc rotații. Acestea ar depinde de corelarea între dezvoltarea masivului facial, a condililor mandibulari, gradul de închidere a unghiului goniac și erupția dentară.

În timpul creșterii au fost descrise:

rotații faciale

rotații mandibulare

Rotația facială

Este secundară unei discrepanțe între creșterea înălțimii faciale anterioare (N-Gn) și a înălțimii ă la vârsta de 2 ani, creșterea în zona anterioară este atât cartilaginoasă (cartilagiul mentonier) cât și desmală la nivelul suturii mentoniere. După această vârstă, cartilagiul condilian va rămâne centrul osteogenetic, la care se vor adăuga procesele de creștere prin rezorbție și apoziție.

Rotațiile de creștere.

Dezvoltarea feței s-ar face sub forma unor traiectorii curbe pe care Bjbrk și Schudy le numesc rotații. Acestea ar depinde de corelarea între dezvoltarea masivului facial, a condililor mandibulari, gradul de închidere a unghiului goniac și erupția dentară.

În timpul creșterii au fost descrise:

rotații faciale

rotații mandibulare

Rotația facială

Este secundară unei discrepanțe între creșterea înălțimii faciale anterioare (N-Gn) și a înălțimii faciale posterioare (Se-Go).

Rotația facială posterioară

Dacă înălțimea facială anterioară (N-Gn) are un exces de creștere, se produce o rotație facială posterioară. Fața va fi alungită, etajul inferior mărit, mentonul coborât și retras, unghiul goniac deschis, unghiul bazai cranian deschis, clivusul scurt, ATM înalt. Acest tip facial a fost numit dolicofacial de către Ricketts și hiperdivergent de către Sassouni. Creșterea înălțimii faciale anterioare depinde de dezvoltarea mușchilor masticatori, suprahioidieni și a fasciilor asociate.

Rotația facială anterioară

Dacă excesul de dezvoltare aparține înălțimii faciale posterioare (Se-Go) apare o rotație facială anterioară, în care etajul inferior este micșorat, mentonul are o poziție orientată în sus și înainte, unghiul bazei craniene este mai închis, unghiul goniac mai mic. Acest tip facial este numit brahifacial sau hipodivergent.

Creșterea înălțimii faciale posterioare depinde de componentele verticale ale creșterii la nivel condilian și a sincondrozei sfeno-occipitale.

Rotația mandibulară

Condilul prezintă o direcție de creștere curbă cuprinsă între două tendințe:

orientarea creșterii în sus și înapoi, situație în care va apare o rotație mandibulară posterioară;

orientarea creșterii în sus și înainte, care va determina o rotație mandibulară anterioară.

În primul caz (rotație mandibulară posterioară):

condilul este fin, orientat spre posterior

unghiul mandibular este deschis

concavitatea preangulară pe marginea bazilară accentuată

etajul facial inferior mărit

unghiul Tweed mărit

mandibula pare să se deplieze

În al doilea caz (rotație mandibulară anterioară):

condilul este mai gros și orientat anterior

unghiul mandibular este închis

convexitatea preangulară pe marginea bazilară

etaj facial inferior diminuat

unghiul Tweed micșorat

mandibula pare să se plieze

Rotațiile de creștere mandibulară sunt importante pentru efectele asupra dezvoltării ocluziei. Așa de exemplu, într-o rotație anterioară incisivii inferiori vor fi mai retrudați, dacă nu intervin modificări compensatorii dento-alveolare sub influența musculaturii buzelor și limbii.

Dezvoltarea în exces a zonei laterale dento-alveolare sau unele egresiuni molare pot determina deschideri ale ocluziei și rotații mandibulare posterioare, care pot fi total nefavorabile în anomalii de cl.II-a.

Ritmuri de creștere

Creșterea maxilarelor nu este continuă. Există perioade de activitate intensă, urmate de repaus relativ, care permit o anumită maturizare și adaptare funcțională, pregătind un nou puseu. Creșterea encondrală și desmală sunt procese asincrone, sub control hormonal și metabolic diferit, cea ce a determinat să se vorbească de o creștere lineară (condroplazică) și o maturație scheletică (osteogeneza). Ritmul creșterii foetale este mult mai mare decât postnatal, datorită proceselor de hiperplazie celulară și mediului nutrițional optim intra-uterin. în perioada embrionară proporția craniu / față este 40/1, la naștere 8/1 și la adult 2/1.

Dezvoltarea maxilarului și mandibulei în cele trei planuri spațiale este interdependentă prin intermediul ocluziei dentare, dar în același timp este strâns legată de dezvoltarea bazei craniului. Complexul maxilar este dependent direct de dezvoltarea planuluicranian (Se-N) iar mandibula de a clivusului (Se-Ba) dar și sub influența factorilor funcționali.

Evoluția relațiilor de ocluzie normală

Cunoașterea etapelor dezvoltării ocluziei dentare este esențială, deoarece cunoașterea lor oferă medicului posibilitatea de a distinge cu ușurință fiziologic, abatere și dezechilibru.

În sens larg, ocluzia dentară se referă la relația intermaxilară, în sens restrâns, se are în vedere modul în care arcada dentară mandibulară intră în contact, în statică și dinamică, cu arcada dentară maxilară, funcție de relația reciprocă a dinților în cadrul fiecărei arc dentar.

Relația dento-dentară reprezintă rezultanta interacțiunii dinamice a factorilor scheletali, dentari, a matricelor funcționale musculare aflate sub influența factorilor genetici și a factorilor de mediu.

Dezvoltarea și funcționarea normală a aparatului dento-maxilar, a ocluziei dentare sunt schematizate genetic, reglate de sistemul neuro-endocrin și dirijate de pantele cuspidiene ale incisivilor, premolarilor și molarilor. Rapoartele ocluzale și articularea dentară se modifică în cursul ontogenezei paralel cu permutațiile dentare.

Interrelația elementelor care participă la realizarea ocluziei dentare se stabilesc încă din embriogeneză, se dezvoltă în viața fetală și continuă după naștere, de-a lungul întregii vieții.

a.Prognatism mandibular embrionar

b.Retrognație mandibulară fiziologică (la naștere )

c.Relație de cap la cap în momentul erupției incisivilor (luna a 6 – a)

Fig. 2

Relații sagitale între maxilar si mandibulă

Prin luna a 2-a intrauterină există o cavitate comună naso-orală, palatul nefiind încă format, pe are o umple complet limba.

În această perioadă maxilarul depășește mandibula în sens sagital, situație denumită prognatism maxilar embrionar.

În luna 3-a intrauterină prin formarea palatului, cavitatea orală se separă de cea nazală, limba coboară, ceea ce duce la stimularea dezvoltării mandibulei instalându-se un prognatism mandibular embrionar.

Odată cu dezvoltarea scheletului facial ritmul de creștere al maxilarului este mai accentuat, încât la naștere este prezent prognatismul fiziologic al noului născut numit și retrognație mandibulară fiziologică.

Creasta alveolară a maxilarului superior depășește în sens sagital pe cea mandibulară cu 5-6 mm uneori mai mult chiar 10-12 mm.

În regiuneafrontală creasta alveolară inferioară atinge platoul incisiv superior, în funcție de înclinație acestui platou A.M Schwarz a definit două tipuri de relații:

în treaptă orizontală, când platoul alveolar superior are o suprafațăplană pe care o atinge marginea crestei alveolare inferioare;

în treaptă înclinată, când platoul alveolar superior, are o suprafață înclinată și

cuprinde rebordul alveolar inferior ca un „capac de cutie” (Schachtelbiss).

a b

Fig. 3

Relația crestelor alveolare în regiunea frontală la nou născut

1. Dezvoltarea relațiilor intermaxilare de la naștere la erupția primilor dinți temporari.

Se consideră că un rol important în evoluția ulterioară a relațiilor intermaxilare îl reprezintă alimentația naturală a sugarului, care favorizează propulsia ritmică a mandibulei și atenuarea decalajului intermaxilar cu reducerea oveijetului. Aceste modificări survenite în primele luni după naștere simt cunoscute ca prima mezializarea fiziologică al mandibulei.

Alimentația artificială și modalitățile prin care aceasta se realizează, implicând absența actului de propulsie și, mai mult, blocarea mandibulei în ceștere, stau la baza retrognațiilor mandibulare.

Crestele alveolare, acoperite de un periost fibros și dens, sunt delimitate de bolta palatină printr-un șanț mai mult sua mai puțin exprimat (șanțul palatin) și de regiunile labială și jugală prin șanțul labio-jugal. Frenul buzei superioare se inseră pe creastă, continuându-se cu un țesut fibros și dens până în papila retroincisivă.

Creasta alveolară superioară, în forma de potcoavă, este mai lungă și mai lată decât cea inferioară. Creasta alveolară inferioară este în formă de U, cu deschiderea maximă posterior și turtirea zonei anterioare. Versantul vestibular al crestei alveolare inferioare este mai îngust și mai înclinat către în afară.

2. Dezvoltarea ocluziei în dentația temporară

În jurul vârsteide 6 luni debutează erupția dinților temporari prin incisivii centrali inferiori urmați de incisivii centrali superiori, incisivii laterali superiori și laterali inferiori. In jurul vârstei de 12 luni grupul incisiv este prezent realizând primele relații ocluzale cu o circumscriere a incisivilor inferior de câtre cei superiori și o supraacoperire marcată, neexistând nici un sprijin dentar în zona laterală, unde cele două creste adentate continuă să rămână în contact.

Între 12 și 18 luni erup primii molari temporari, mai întâi inferior apoi superior. Ei vor modofica relațiile interarcadice producând prima înălțare fiziologică a ocluziei. Erupția caninilor (18-24 luni) și apoi a molarilor secunzi (24-30 luni) va perfecta relațiile ocluzale ale dentației temporare.

Fig.4 -A Odată incisivii temporari erupți, arcadele alveolare încă edentate în zona laterală rămân în contact

Fig.4 -B Odată cu erupția primilor molari temporari arcadele alveolare se distanțează în plan vertical

Caracteristicile arcadelor și ocluziei în dentația temporară la vârsta de 3 ani:

arcada dentară în formă de semicerc.

raport de contiguitate al dinților, fără înghesuire sau treme, eventual mici treme în zona frontală.

relief ocluzal pronunțat.

plan ocluzal drept.

baza coronară ușor mai mare decât cea apicală la maxilar, egale la mandibulă.

fața distală a molarului doi superior se află la nivelul tuberozității iar a celui inferior la nivelul ramurei ascendente al mandibulei.

arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară.

fiecare dinte temporar are doi antagoniști cu excepția incisivilor centrali inferiori și molarilor doi superiori.

raport redus de acoperire al incisivilor sau chiar cap la cap.

linia interincisivă inferioară și superioară sunt în același plan.

caninul superior vine în contact cu caninul și primul molar temporar inferior (raport neutral).

molarii secunzi au fețele distale situate într-un plan vertical, denumit plan postlacteal.

Fig.5 a) plan postlacteal vertical

plan postlacteal în treaptă mezializată

plan postlacteal în treaptă distalizată

Pozițiile planului postlacteal

Dinții temporari posteriori sunt în ocluzie, cuspidul mandibular articulează chiar înaintea cuspidului maxilar corepondent, iar cuspizii mezio-linguali ai molarilor maxilari stabilesc ocluzia în foseta centrală a molarilor mandibulari, în timp ce incisivii au o poziție verticală. Molarul II temporar este de obicei în sens mezio-distal mai mare decât cel maxilarm dând naștere la planul post-lacteal, un element cu importanță clinică deosebită.

Caracteristicile arcadei și ocluzii în perioada 4-6 ani:

– în acest interval dentația temporară cunoaște o nouă evoluție numită perioada funcțională în care se produc modificări pregătitoare pentru trecerea la dentația mixtă și anume:

abrazia fiziologică a dinților temporari, determinată de alimete dure, o masticație activă, mișcări libere în toate sensurile ale mandibulei. Aceasta va menține planul ocluzat drept și va determina o reducere a acopreririi frontale.

diasteme și treme fiziologice. Sunt considerate o expresie a creșterii maxilarelor sub impulsul mugurilor dinților permanenți din zona frontală, mult mai marica cei temporari. Treme mai importante sunt la maxilar între II și III, iar la mandibulă între IQ și IV denumite tremele primatelor.

câmpul retromolar, apare distal de molarii doi temporari prin procese de rezorbție și apoziții osoase care duc la alungirea arcadelor alveolare și creerea spațiului necesar pentru erupția molarilor primi permanenți.

a doua mezializare fiziologică a mandibulei, favorizată de abrazia fiziologică se traduce prin denivelarea planului postlacteal și creerea de condiții pentru realizarea relațiilor neutrale ale molarilor de 6 ani, odată cu erupția lor.

3. Evoluția relațiilor de ocluzie în dentația mixtă

Între 6 și 12 ani este perioada dentației mixte în care are loc erupția dinților definitivi de completare, molarul de 6 ani și molarul de 12 ani (respectiv 6 și 7) precum și înlocuirea tuturor dinților temporari.

Procesul de înlocuire a dinților temporari se desfășoară în două faze:

faza I – 6-9 ani înlocuirea incisivilor.

faza II – 9-12 ani înlocuirea dinților din zona de sprijin respectiv HI, IV, V.

Alinierea corectă a dinților permanenți în spațiu delimitat distal de primii molari depinde de creșterea maxilarelor cât și de respectarea ordinii și vârstei de erupție. Ligamentele dento-alveolare devin centre de creștere, fiecare dinte în erupție formându-și propria alveolă, contribuind la dezvoltarea crestei alveolare.

Până la atingerea planului de ocluzie în drumul de erupție dintele este dirijat în sens mezio-distal de dinți vecini, iar în sens vestibulo-oral de matricea funcțională realizată de musculatura linguo-labio-jugală. Din poziția înghesuită intramaxilară dinții vor ajunge astfel la o aliniere armonioasă pe arcadă.

Debutul dentației mixte se face mai rar cu incisivul permanent inferior și mai frecvent cu molarul prim inferior, urmat de cel superior.

Importanță deosebită pentru viitoarea ocluzie o reprezintă stabilirea rapoartelor neutrale ale molarilor primi definitivi și anume cuspidul mezio-vestibular al molarului pri superior să fie în contact cu șanțul vestibular dintre cuspidul mezial și central al omonimului inferior.

Posibilitățile de realizare a raportului neutral sunt următoarele:

Realizarea unui raport neutral în momentul erupției, în situația în care planulpostlacteal este denivelat în treaptă negativă (mezializată).

Închiderea tremelor primatelor.

Dacă planul postlacteal a rămas drept până în momentul erupției molarilorprimi permanenți, aceștia în erupție pot determina o presiune de mezializare adinților temporari de pe arcadă, încât să ducă la închiderea tremelor primatelor. Deoarece tremele simt mai mari la mandibulă și mai distal situate, molarii de 6 ani inferiori se vor mezializa mai mult, reușind să stabilească un raport neutral cu antagoniștii.

Folosirea lee-way space-ului.

Dacă planul postlacteal nu s-a denivelat, iar impulsul de mezializare nu a fost suficient, molarii primi vor fi obligați să realizeze o relație de cap la cap, total instabilă. Aceasta va putea trece într-o relație neutrală stabilă la înlocuirea molarilor temporari cu premolarii mai mici, când va rezulta un surplus de spațiu (lee-way space), care va permite mezializarea mai accentuată a molarilor inferiori, diferența fiind mai mare în arcada inferioară.

Odată cu erupția molarilor de 6 ani se produce și cea de a doua înălțare fiziologică a ocluziei.

Înlocuirea incisivilor.

Incisivii temporari fiind mai mici decât cei permanenți nu oferă spațiu suficient la înlocuire. Apariția tremelor fiziologice rezolvă situația dacă diferența dintre suma diametrelor meziodistale ale temporarilor și permanenților nu depășește 4 mm. Dacă tremele lipsesc și diferența este mică alinierea poate fi rezolvată prin creșterea maxilarelor concomitent cu erupția și intervenția musculaturii limbii și buzelor.

Mugurii incisivilor centrali au o direcție axială divergentă și sunt situați deasupra și înapoia rădăcinilor incisivilor temporari. Pentru a ajunge într-o poziție corectă pe arcadă, ei efectuează o mișcare de rotație. Dacă erup înainte de a se produce rotarea apare între ei un spațiu – diastema tranzitorie – care se va închide odată cu erupția incisivilor laterali.

Dacă erupția lor se face în poziție orală, fără eliminarea incisivilor temporari apare așa numita ocluzie dublă (doppelbiss), mai frecvent în arcada inferioară și care se rezolvă spontan, după extracția incisivilor temporari persistenți. Incisivii laterali au o poziție intramaxilară mai orală, poziție pe care și-o păstrează în timpul erupției, ceea ce poate determina apariția unor angrenări inverse.

Odată cu erupția incisivilor laterali se stabilește și ocluzia în regiunea frontală.

Dacă dezvoltarea celor două maxilare în sens sagital a fost armonioasă și intervalul de timp dintre erupția incisivilor inferiori și superiori scurt, dimensiunea verticală al ocluziei, stabilită de molarii primii permanenți, nu se va modifica prin înlocuirea incisivilor, aceștia stabilind rapoarte ocluzale corecte în sensul unei acoperiri de 1/3 sau cap la cap.

Dacă mandibula crește insuficient comparativ cu maxilarul, dimensiunea verticală a ocluziei se micșorează și va apare o supraacoperire frontală.

Fig. 6 Acoperire de 1/3 sau cap la cap

Relația sagitală a arcadelor influențează gradul de acoperire frontală

Dacă intervalul de timp între erupția incisivilor inferiori și celor superiori este scurt ei vor întâlni la nivelul planului ocluzal stabilit de dinții laterali, dacă intervalul este lung, incisivii inferiori pot egresa până la rebordul superior determinând relații de supraacoperire totală sau angrenare inversă.

Înlocuirea zonei de sprijin.

Datorită rolului lor funcțional și profilactic, caninul, primul și al doilea molar temporar (HI, IV, V) sunt cunoscuți sub numele de zona de sprijin.

Ea asigură:

desfășurarea activității masticatorii în perioada înlocuirii zonei frontale.

păstrarea dimensiunii verticale a ocluziei.

păstrarea spațiului necesar succesorilor permanenți și chiar un surplus de care pot beneficia fie incisivii, fie molarii primii.

Diametrele mezio-distale ale caninilor permanenți și premolarilor simt mai mici decât a dinților din zona de sprijin. Prin înlocuire apare un surplus de spațiu (lee- way space) de 1,5 mmîn arcada superioară și 2,5 mm în cea inferioară.

Dacă relațiile ocluzale la nivelul molarilor de 6 ani sunt neutrale, de acest surplus de spațiu pot beneficia incisivii erupți ușor înghesuiți.

Dacă relațiile sunt antagonism simular lee-way space-ul va fi folosit de molarii de 6 ani pentru a realiza un raport neutral.

Ordinea de înlocuire a dinților din zona de sprijin va fi un element decisiv pentru ocuparea lee-way space-ului, deaceea este preferată secvența 3,4,5 în arcada inferioară și 4,3,5 în cea superioară.

La 12-13 ani erup molarii doi permanenți completându-se dentația permanentă și realizându-se cea de a 3-a înălțare fiziologică a ocluziei, care poate contribui la reducerea supraacoperirii frontale.

4.Caracterisicile arcadelor și ocluziei eugnate în dentația permanentă

arcada superioară are forma eliptică, axa dinților este astfel orientată încât baza apicală (arcul care unește vârful rădăcinilor) este mai mică cu 15 grade decât baza coronară (arcul descris de coroanele dentare).

arcada inferioară are o formă parabolică cu baza apicală mai mare cu 5 grade decât baza coronară.

dinții fiecărei arcade stabilesc puncte de contact proximal.

planul ocluzal este drept sau cu o ușoară curbă transversală și sagitală.

dinții arcadei superioare depășesc atât frontal cât și lateral pe cei ai arcadei inferioare până la nivelul primilor molari.

fiecare dinte are doi antagoniști, cu excepția incisivilor centrali inferiori și molarilor de minte superiori.

fiecare dinte inferior se angrenează cu omonimul superior care constituie antagonistul principal și cu dintelesituat mezial de aceasta denumit antagonist secundar.

fiecare dinte superior are ca antagonist principal dintele omonim inferior și ca antagonist secundar dintele situat distal de aceasta.

dinții laterali realizează o angrenare strânsă, atât sagital cât și transversal.

Se consideră ca relații normale:

=> La nivelul incisivilor:

– în sens sagital: fețele palatinale ale incisivilor superiori circumscriu fețele vestibulare ale celor inferiori.

– în sens transversal: linia interincisivă inferioară coincide cu cea superioară.

– în sens vertical: relația cap la cap sau acoperire până la 1/3.

Fig.7 Relații de ocluzie la incisivi

=> La nivelul caninilor:

– în sens sagital: raport neutral (cuspidul caninului superior este situat între canin și premolarul prim inferior).

– în sens transversal: caninul superior circumscrie spațiul interdentar dintre 3 și 4 inferior.

– în sens vertical: acoperire 1/3.

Fig.8

=> La nivelul molarilor primi:

– în sens sagital: raport neutral (cuspidul mezio-vestibular superioreste situat în primul șanț intercuspidian al omonimului inferior).

– în sens transversal: cuspizii vestibulari superiori circumscriu pe cei inferiori.

– în sens vertical: relația cuspid-fosă.

Fig.9 Relații de ocluzie la molari

3.Noțiunea de anomalie dento-maxilară

Termenul de anomalie exprimă o abatere de la normal. Dar variabilitatea mare a trăsăturilor faciale, a formei și dimensiunilor arcadelor, a sistemului dentar, fac dificilă găsirea unor valori considerate absolute chiar și pentru ceea ce obișnuim să numim normal.

Este important însă, ca diferitele părți componente ale aparatului dento- maxilar să fie în armonie. Dacă una dinpărțile componente nu se încadrează în armonia ansamblului se folosește și termenul de dizarmonie.

În funcție de sediul primar al anomaliei putem vorbi de anomalii:

dentare

alveolare

maxilare

musculare

În funcție de planul spațial în care se pot produce modificările, vorbim de modificări în sens sagital, transversal, vertical.

4. Clasificarea anomaliilor dento-maxilare

Deoarece există o mare varietate de anomalii dento-maxilare, pentru a ușura diagnosticul s-a impus gruparea acestora pe baza anumitor criterii comune, ceea ce a adus la apariția unor sisteme de clasificare și a unei terminologii proprii. Primele criterii au fost cele morfologice, urmat de criterii funcționale și etiopatogenetice.

I. Clasificarea lui Angle

Este cea mai veche clasificare, recunoscută încă internațional, cu toate deficiențele pe care le prezintă. Această clasificare ocluzionistă se bazează pe teoria fixității molarului de 6 ani superior și consideră că relațiile mezio-distale ale acestuia cu omonimul său inferior, reprezintă relația mandibulei față de a maxilarului superior. în funcție de rapoartele molarilor primi permanenți, anomaliile sunt împărțite în trei clase:

Fig. 10

Clasa I Clasa II Calsa III

– clasa I: – se caracterizează printr-un raport neutral almolarilor primi și deci o relație sagitală normală a maxilarelor. Modificările sunt prezente doar în regiunea frontală. Din această clasă fac parte anomalii unidentare sau de grup frontal, angrenări inverse, ocluzii acoperite, etc.

– clasa II: – cuprinde anomalii caracterizate prinapoarte de distalizare la nivelul molarilor, exprimând o poziționare posterioară a mandibulei față de maxilar.

În cadrul acestei clase sunt cuprinse două subdiviziuni:

subdiviziunea 1: numită și tip respirator oral, în care este prezent un maxilarîngust și alungit cu dinții frontali în protruzie.

subdiviziunea 2: tip respirator nazal, se caracterizează prin prezența unei retruzii afrontalilor superiori.

– clasa III: – cuprinde anomalii caracterizate prin rapoarte de mezializare la nivelul molarilor și ocluzie inversă frontală.

II. Clasificarea școlii franceze (Cauhepe)

Este o clasificare topografică care ține seama și de specificul proceselor de creștere a elementelor componente ale aparatului dento-maxilar.

Cuprinde 3 grupe mari de anomalii și anume:

Anomalii maxilare, reprezintă modificări de dimensiune sau de rapoarte.

Pot fi:

anatomice determinate predominant de factori generali

funcționale consecutive devierii drumului de închidere a mandibulei

Anomalii ale proceselor alveolare, reprezintă anomalii de înălțime sau de înclinare care determină deformarea arcadelor. Sunt determinate de factori funcționali loco-regionali.

Anomalii dentare determinate în mare parte genetic.

Pot fi : – anomalii de formă, de număr și de mărime

Clasificarea școlii germane (Kantorovitz, Korkhaus, Reichenbach)

Grupează în sindroame anomalii diferite care au un simptom comun considerat patognomonic.

Sindroamele clinice ar fi următoarele:

Sindromul compresiei de maxilar

Sindromul ocluziei încrucișate

Sindromul progenic

Sindromul ocluziei distale

Sindromul ocluziei acoperite

Sindromul ocluziei deschise

Consecințele extracției premature

Anomalii dentare (malpoziții, hipodonții, dinți supranumerari…)

Clasificarea antropologică-clinică (P.Firu)

Ține seamă de dezvoltarea specifică a elementelor componente ale aparatului dento-maxilar:

baza craniului: dezvoltare encondrală

baza maxilarelor: – mandibula: dezvoltare encondrală

maxilarul superior: dezvoltare desmală

arcadele alveolare: dezvoltare desmală

arcadele dentare: dezvoltare ectomezodermică, relativ independentă

Ea împarte anomaliile în 5 clase:

Disarmonii maxilare (disgnații) în care sunt modificate rapoartele dintre bazele maxilarelor și baza craniului. In producerea lor predomină factorii genetici.

Disarmonii alveolare (disalveolii), neconcordanță între arcadele alveolare sau între acestea și baza maxilarelor, determinate mai ales de factori funcționali.

Disarmonii dentare de grup, în care sunt modificate rapoartele dintre arcadele dentare. Sunt determinate de factori funcționali, pante de conducere cuspidiană.

Disarmonia dento-alveolară, reflectă incongruența dintre dimensiunile arcadelor alveolare și dimensiunea dinților.

Disarmonii dentare izolate, sunt anomalii de dimensiuni, număr sa structură, precum și anomalii izolate de poziție. în etiologie intervin factori diverse genetici, neuroendocrini, locali.

Anomalii clasificate în funcție de planuri spațiale

Pentru ușurința înțelegerii vom grupa sindroamele în cele trei planuri spațiale, iar în funcție de necesitate vom apela și la alte clasificări, în special Angle, cât și la terminologia școlii franceze.

Anomalii în plan transversal

– Sindromul compresiei de maxilar – are două forme clinice:

maxilar îngustcu protruzie, care poate fi cu treme sau cu înghesuire (endoalveolie cu proalveolie)

maxilar îngust fără protruzie (endoalveolie cu înghesuire)

-Sindromul ocluziei încrucișate cu două forme clinice:

ocluzia încrucișată cu maxilar îngust

laterognație mandibulară: – funcțională (laterodevierea)

– anatomică

Anomalii în plan sagital

-Sindromul ocluziei distale (cl. II Angle) cu două forme clinice:

retrognația mandibulară funcțională

retrognația mandibulară anatomică

-Sindromul progenic (cl. DI Angle) cu patru forme clinice:

angrenarea inversă sau ocluzia inversă frontală prin modificări de ax dentar.

progenia de conducere forțată (prognatism mandibular funcțional).

progenia falsă (retrognația maxilară, micrognație).

progenia adevărată (prognatism mandibular anatomic, macrognație).

Anomalii în plan vertical

-Sindromul ocluziei adânci cu trei forme clinice:

ocluzia în acoperiș (cl. II/1 Angle)

ocluzia acoperită (cl. II/2 Angle)

ocluzia coborâtă (prăbușită)

-Sindromul ocluziei deschise cu două forme clinice:

ocluzia deschisă funcțională

ocluzia deschisă anatomică (mordex apertus)

Disarmoniile dento-maxilare (DDM)

cu înghesuire

cu spațiere

Anomaliile dentare de număr:

dinții supranumerari

hipodonția

Malpoziții dentare

Anomalii consecutive extracțiilor premature

Clasificarea lui Benett:

clasa I: cuprinde anomalii produse de cauze locale

clasa a II-a: cuprinde anomalii datorate deficienței de creștere a unei

porțiuni din maxilar.

clasa a III-a : cuprinde anomalii datorate unor rapoarte anormale ale celor

două maxilare.

5.Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare

Organismul copilului este supus unor influențe multiple și complexe în cursul dezvoltării sale. Ca parte integrantă a acesteia și dezvoltarea aparatului dentomaxilar este un proces complex, controlat și influențat de numeroși factori, care acționează pe fondul zestrei ereditare individuale.

Cei mai importanți factori care influențează dezvoltarea aparatului dentomaxilar sunt următori:

Factori generali:

Etiopatogenia prenatală:

Patologia prenatală include totalitatea bolilor în care agresiunea se produce într-un anume moment din viața intrauterină, începând de la formarea gârneților și terminând cu ultima perioadă de sarcină.

Dacă noxele sunt mai puțin severe, apar nașteri premature sau nou născuți cu malformații.

Factorii nocivi care pot acționa asupra embrionului sau fătului se numesc agenți teratogeni. Viața intrauterină cuprinde două perioade: embrionară (1-12 săptămâni) și fetală (13 săptămâni – până la naștere). Dacă agenții teratogeni acționează în perioada embrionară, antrenează moartea intrauterină precoce. Când intensitatea este mai mică pot determina doar oprirea sau tulburarea dezvoltării unui organ sau a unei funcții și devin cauză de malformație congenitală. Acestea sunt embriopatiile. Fetopatiile se produc când agentul teratogen acționeazăasupra organismului în formare, după a 12-a săptămână de viață intrauterină.

La naștere copilul poate fi aparent normal și boala se va manifesta ulterior sau noul născut prezintă deja caracteristicile bolii sau sechele.

Factorii teratogeni cel mai frecvent incriminați sunt:

tulburările utero-placentare și hormonale materne

infecții virale (rubeola, rujeola, gripa, encefalita endemică, hepatita epidemică, varicela, parotidita epidemică)

infecții bacteriene: sifilis, listerioză

infecții parazitare: toxoplasmoză

factori endocrini: diabetul zaharat

factori imuni: izoimunizare, boli autoimune

factori mecanici: boala amniotică

factori iatrogeni: aminopterina, talidomida, testosteron

factori chimici: substanțe poluante

factori fizici: razele X

Factori genetici:

KORKHAUS, prin studii efectuate pe gemeni univitelini, a demonstarat că sunt ereditare următoarele particularități de dezvoltare ale aparatului dento-maxilar:

forma, numărul, mărimea și culoarea dinților;

cronologia erupTiei dentare;

forma și măriema maxilarelor.

Ereditatea este totodată și un important factor etiologic al anomaliilor dentomaxilare. După SALZMANN (1966) următoarele anomalii sunt ereditare:

prognatismul mandibular;

nedezvoltarea mandibulei;

protruzia bimaxilară;

incongruența dento-maxilară;

variațiile de număr sau de poziție ale dinților.

La acestea se mai adaugă (ROLAND BAY, RUBRECHT):

diastema;

ocluzia acoperită;

ocluzia deschisă (formele în care nu au intervenit alți factori);

ocluzia încrucișată;

ocluzia distalizată.

Din cadrul malformațiilor ereditare cu implicații mari în sfera maxilo-facială vom aminti doar câteva.

-Trisomnia 21 sau boala Langdoon-Down

Se caracterizează printr-un facies mongoloid, insuficientă dezvoltare a maxilarului superior, boltă ogivală, macroglosie. Sunt prezente hipodonții, modificări de formă șivolum tulburări de erupție. Igiena orală necorespunzătoare, datorită deficitului psihic, favorizează apariția cariilor și parodontopatiilor cu evoluție rapidă.

-Trisomnia 18 (sindromul Edward)

Pe lângă deficitul de creștere somatopsihic ae caracteristic retrognația mandibulară prin insuficiența dezvoltare a ramurei ascendente.

-Trisomnia 13-15 (sindromul Patau)

Se prezintă cu hipotrofie staturală, deficit psihic, frunte teșită, malformații oculare, anomalii ale oaselor nazale, despicături palatine.

-Sindromul Franceschetti (disostoza mandibulo-facială, sau boala lui Treacher- Collins), s-ar datora opririi în dezvoltare a arcului mandibular și a primei fante branhiale. Se caracterizează prin anomalii multiple printre care: oblicitateaantimongoliană a fantei palpebrale, hipoplazia oaselor malare și a mandibulei (profil de pasăre), macrostomie, malpoziții dentare, malformații ale urechii interne cu surditate și vertij, deformarea urechii externe.

-Sindromul Apert-Crouzon (acrocefalosindactilia), prezintă deformații craniene, exoftalmie, strabism, hipertelorism, hipoplazia maxilarului superior, anomalii dentare, sindactilie, tulburări mintale. Mandibula este normală aspectul fiind de falsă progenie.

-Disostoza cleido-craniană

Simptomele caracteristice sunt reprezentate de lipsa claviculelor, brahicefalie, insuficienta dezvoltare a maxilarului și fals prognatism mandibular, tulburări de erupție cu persistență dinților temporari și incluzii numeroase a celor permanenți.

-Acondroplazia Parrot

Tulburarea de creștere interesează și zonele encondrale ale bazei craniului, antrenând anomalii faciale: maxilarul superior este hipoplazic, nasul scurt, ochii globuloși, contrastând cu mandibula neafectată (falsă progenie).

-Sindromul Turner (disgenezla ovariană)

Expresia feței este tristă datorită comisurilor palpebrale și bucale coborâte, simt prezente anomalii dentare de număr, formă, poziție, retrognații mandibulare, ocluzii deschise, parodontita marginală cronică superficială.

-Sindromul Klinefelter (eunucoismul hipergonadotrofic)

Este o disgenezie testiculară cu aspermie, ginecomastie, morfotip eunucoid, diverse malformații osoase, viscerale. Se asociază prognatismul mandibular datorită creșterii la nivelul cartilagiului condilian.

-Sindromul Pierre-Robin

Se caracterizează prin micrognație mandibulară și retrognație, glosoptoză, care determină tulburări grave respiratorii, despicături palatine.

-Despicăturile labio-maxilo-palatine (anomalii congenitale)

Incisivul central de partea despicăturii este totdeauna malpoziționat și chiar displazic, iar mugurele incisivului lateral este adesea dedublat.

Factorii endocrini:

Aparatul dento-maxilar, parte integrantă a organismului, se găsește ca orice organ sub influența secrețiilor endocrine. Tulburările acestora se evidențiază pregnant la nivelul aparatului dento-maxilar datorită fenomenelor complexe de dezvoltare de la acest nivel.

Hipersecreția sau hiposecreția glandelor determină importante modificări morfologice, funcționale ale aparatului dento-maxilar, cu apariția diferitelor forme de anomalii, în funcție de receptivitatea celulelor somatice, care este determinată de vârstă, sex și gradul de diferențiere celulară.

Hipofiza- ocupă un loc deosebit printre glandele endocrine, deoarece ea controlează fie direct, fie indirect prin intermediul altor glande cu secreție internă, cele mai importante funcții ale organismului.

Hipofuncția hipofizară – se manifestă prin nanismul hipofizar și se întâlnește predominantla băieți.

Când hiposecreția apare între 0-6 ani (Sindromul Lorai-Levi), maxilarele sunt mici cu microretrognație maxilară și mandibulară, erupția dentară este mult întârziată, iar rădăcinile dinților temporari rămân mult timp deschise, apare incongruența dento- alveolară.

Când hiposecreția se produce între 6-16 ani (Sindromul Hutchinson-Gilford), pielea este ridată cu aspect uscat, deci fața îmbătrânită, cu apariția tulburărilor de circulație sangvină, determinând o senescență precoce.

Apare dezvoltarea insuficientă al arcadelor alveolare cu prezența inocluziilor și a malpozițiilor dentare.

Dacă hiposecreția somatotropului se produce după vârsta de 16 ani (cașexia hipofizară – Sindromul Simonds) apar tulburări vasculare cu atrofia pielii feței, un proces de demineralizare a arcadelor alveolare și pierderea dinților prin parodontoză.

Hiperfuncția hipofizară – este un sindrom caracterizat printr-o hipersecreție de hormon somatotrop, având trei forme clinice distincte:

gigantismul

acromegalia

giganto-acromegalia

Factori dismetabolici

Alimentația joacă un rol esențial în dezvoltarea întregului organism, aparatul dento-maxilar manifestând o sensibilitate deosebită față de tulburările de nutriție.

În cadrul carențelor proteice copilul odată cu semnele generale ale hipoproteinemiei prezintă și hipoplazii dentare, tulburări de calcificare ale oaselor, a cementului sau a dentinei, ca o consecință a calității inferioare a matricei organice. Parodonțiul este sărac în fibre elastice, iar cele colagene sunt de proastă calitate, încât apar frecvent gingivite, parodontopatii și stomatite ulcero-necrotice.

Carența în lipide datorită unei diete deficitare sau a unei boli de nutriție, determină tulburări de creștere somatică generală, prin reducerea hormonilor steroizi și calcificarea defectuoasă a oaselor și a dinților, prin formarea insuficientă a vitaminelor liposolubile A și D.

Carența glucidelor din organism se manifestă prin tulburări de dezvoltare somatică generală sau psihică, prin scăderea în greutate, prin calcificări defectuoase osoase și dentare datorită matricei organice necorespunzătoare. Excesul de glucoză în organism determină explozia de carii dentare, de parodontopatii marginale, adipoze și tulburări cardio-vasculare.

Carența de calciu când se produce în perioada de creștere se observă hipocalcificări dentare sau dento-maxilare.

Deficiențele de magneziu la copil în perioada de creștere produc hipoplazii, deoarece formarea matricei organice este deficitară.

Carența vitaminei A se manifestă prin:

=> Keratinizarea epiteliilor, keratinizarea poate evolua spre leucoplazie

=> hipoplaziile dentare (dentină globulară), hipoplazii de smalț => calcificarea defectuoasă a proceselor alveolare și tulburări de dezvoltare, cu apariția disarmoniilor dento-maxilare cu înghesuire dentară

=> hemoralopia

În carența vitaminei B1 în cavitatea orală apar senzații de arsură, mai ales la nivelul limbii, herpes recidivant labial (vezicule herpetiforme pe fața inferioară a limbii și pe bolta palatină).

În carența vitaminei B2 din perioada de graviditate se formează despicătura palatină, la copii apare cheilita angulară uscată.

Carența vitaminei B12 produce anemia pernicioasă tip Addison-Biermer, manifestată prin:

anemie macrocitară, leucopenie (glosita lui Hunter)

tulburări oro-gastro-intestinale: glosită atrofică, glosodinia, pirosis

tulburări nervoase: adinamie, stări de amețeală, furnicături la

nivelul extremitățiilor

Carența de vitamina C se manifestă prin:

imposibilitatea de calcificare regulată și restructurare dentinară sau

osoasă

fragilitatea vasculară

favorizarea dezvoltării florei microbiene anaerobe, determinând în

faze mai avansate de scorbut gingivo-stomatite ulcero-necrotice

tulburări ale sistemului nervos

Carența vitaminei D duce la apariția rahitismului. Ca semne oro-dentare în rahitism se găsește: inocluzia verticală frontală, bolta palatină foarte adâncă, ogivală.

Carența vitaminei K se manifestă prin hemoragii gingivale, nazale sau gastro- intestinale.

Factori loco-regionali

Factorii neuro-musculari

Creșterea maxilareloreste puternic influențată de acțiunea factorilor neuro- musculari. încă din săptămâna a 6-a i.u. paralel cu dezvoltarea musculaturii și lărgirea cavității bucale se dezvoltă și limba care prin postura și activitatea sa funcțională influențează dezvoltarea maxilarului. Cu formarea proceselor alveolare și erupția dentară baza limbii coboară odată cu osul hioid iar vârful se retrage venind în contact cu procesul alveolar și dinții frontali.

Cu ocazia limbajului articulat mișcările limbii se diferențiază și perfecționează, volumul ei fiind mai redus față de al cavității bucale, influențând considerabil dezvoltarea maxilarelor.

Zona de neutralizare a forțelor exercitate de cele trei mari grupe musculare (musculatura limbii, buzelor, obrajilor) este cunoscută sub numele de culoar dentar. Echilibrul grupelor musculare va favoriza alinierea armonioasă a dinților pe arcade normal conformate. Dezechilibrul lor se va solda cu tipuri diverse de anomalii, datorită modificării direcției de creștere în sensul forței mai puternice.

Factori funcționali

Funcțiile aparatului dento-maxilar (masticația, deglutiția, respirația, fonația, mimica) sunt asigurate prin mișcări ritmice ale mandibulei, buzelor și mușchilormimicii. Sub acțiunea lor maxilarele sunt modelate în raport cu direcția și intensitatea forțelor musculare, arhitectura craniului visceral fiind în continuă restructurare.

Tulburări funcționale, indiferent de forma lor de manifestare (hipofuncții, hiperfuncții sau stereotipuri funcționale vicioase) constituie un important capitol etiologic al anomalilor dento-maxilare. Acestea acționează în funcție de:

intensitatea cu care se efectuează

vârsta copilului

durata practicării

poziția și tehnica adoptată

Deglutiția atipică

La sugar, deglutiția se desfășoară cu fanta labială deschisă, crestele alveolare, îndepărtate, marginile limbii interpuse, fața dorsală formând un jgheab ce permite alunecarea laptelui spre faringe. Acest tip de deglutiție este denumit deglutiție infantilă și se consideră fiziologic până la 6-12 luni. Se poate prelungi până la 3 ani, după care trebuie să treacă la deglutiție de tip adult, adică în 3 cercuri.

În deglutițiile atipice vârful limbii se poate sprijini pe fețele palatinale ale incisivelor superiori sau pe cele linguale ale inferiorilor, se poate interpune între arcade împiedicând realizarea intercuspidării, închiderea anterioară producându-se prin contactul limbă-buze. Se pot asocia aspirarea sau interpunerea buzei inferioare, contracții ale mușchilor orbiculari sau mentonieri.

După modul de instalare, deglutiția de tip infantil este de 2 feluri:

primară, când provine din păstrarea stereotipului de deglutiție infantilă al perioadei de sugar

secundară, asociată inocluziei verticale produsă de alte cauze, ca urmare a tendinței de expansiune a limbii în orice spațiu liber.

Acest tip de deglutiție este întotdeauna un factor de întreținere și de agravare a inocluziei verticale, care trebuie învins în cursul tratamentului ortodontic.

După regiunea arcadelor dentare în care pătrunde limba în timpul deglutiției de tip infantil, se disting două variante:

deglutiția frontală de tip infantil

deglutiția laterală de tip infantil

Deglutiția de tip infantil produce o incluzie frontală sau laterală, prin presiunile pe care le exercită limba în axul dinților și inhibarea dezvoltării verticale a proceselor alveolare la nivelul respectiv. Tulburările de dezvoltare fiind întotdeauna asociate, reeducarea deglutiției se impune ca o necesitate.

Respirația orală

Respirația orală este consecința unor tulburări apărute în pasajul aerian care au ca rezultat instalarea unei insuficiențe respiratorii nazale și adoptarea unui mod nefiziologic de respirație.

În etiologia insuficienței respiratorii nazale sunt incriminate tulburări organice sau funcționale la nivelul nasului, datorate unor malformații congenitale sau dobândite, procese tumorale sau inflamatorii, traumatisme. în cea ce privește nazofaringele, sediul vegetațiilor adenoide și hipertrofiei amigdaliene, Villain îl consideră responsabil în 70% din cazurile de respirație orală.

În respirația orală, dispare tripla închidere orală (Fränkel, Garliner) care angajează întreg dezechilibrul între musculatura intra- și extraorală. În acest context, apare sindromul de compresiune maxilară și proalveolodonția grupului frontal, meziopoziția laterală, retrognația mandibulară, ocluzia deschisă cu sau fără un grad important de inocluzie sagitală.

Faciesul insuficienței respiratorii nazale tipice este denumit facies ADENOIDIAN.

Printre consecințele respirației orale s-au descris:

tulburări ale dezvoltării generale (tip longilin, hipoton)

modificări posturale cranio-cervicale

tulburăride -memorie

-fixare a atenției

tulburări – circulatorii

-cardiar

Tulburări fonetice

Fonația este o funcție care joacă de asemenea un rol foarte important în dezvoltarea aparatului dento-maxilar, tulburările ei asociindu-se întotdeauna cu cele ale deglutiției (CAUCHEPE; RIX; LIEB).

Pronunțarea diverselor foneme se face prin mișcări caracteristice ale limbii, buzelor, obrajilor și vălului palatin. în mod normal, în cursul fonației limba nu atinge niciodată dinții, nici măcar în momentul pronunțării consoanelor numite impropriu „dentale”, situație în care vârful ei ajunge doar până la papila incisivă, fapt dovedit prin examinări radiocinematografice.

Există cazuri unde timpul vorbirii, chiar fără nici o tulburare audibilă limba este interpusă între arcade sau se sprijină pe incisivi. La astfel de indivizi pozițiile de echilibru muscular variază individual. în astfel de situații pot să apară anomalii ale aparatului dento-maxilar, prin influențarea arcadelor dento-alveolare în regiunea frontală.

Pentru pronunțarea fonemelor dentale (d, t) unii copii interpun vârful limbii între marginile incizale ale dinților frontali, putându-se instala astfel o inocluzie verticală.

Tulburări de masticație

Masticația reprezintă actul mecanic al digestiei bucale care se realizează prin mișcări ritmice ale mandibulei. Face parte din reflexul necondiționat alimentar, care la nou-născut constă din mișcări de sugere și secreție salivară față de orice corp străin introdus în cavitatea bucală, fiind un reflex tactilo-chinestezic. Cu timpul, pe măsura maturizării, reflexul se complică, devenind tactilo-chinestezico-salivar.

Existența unor contacte premature în cadrul mișcărilor de închidere- deschidere, propulsie-retropulsie sau de lateralitate ale mandibulei se asociază cu o repartiție inegală a forțelor musculare masticatorii pe suprafața dentară sau în axul dinților, și ca urmare masticația este ineficientă. Spațiile de inocluzie dentară, jena în masticație, uzura dentară inegală simt elemente care arată existența unei disfuncții sau disarmonii ocluzale.

Interferențele dentare pot determina bruxismul și pot determina obiceiuri ca: mușcarea limbii, a buzelor, a obrajilor, a mucoasei labiale, sau sugerea limbi, a buzei intr-un spațiu interdentar.

Aspirarea și interpunerea buzei inferioare

Se poate manifesta ca o parafuncție izolată sau asociată cu deglutiția atipică. Poate determina accentuarea șanțului mentonier și în consecință un aspect facial bătrânicios, retruzia grupului frontal inferior și protruzia celui superior, cu modificări ale relațiilor de ocluzie și tulburări funcționale consecutive.

Obiceiuri vicioase de supt; atitudini posturale vicioase

Deglutiția infantilă, respirația bucală și celelalte tulburări funcționale sunt considerate obiceiuri bucale. în afara acestor obiceiuri bucale provenite din desfășurarea anormală a unor stereotipuri funcționale, există un grup aparte de obiceiuri bucale care reprezintă de fapt factori funcționali supraadăugați, constituind obiceiurile bucale propriu-zise.

Ca și tulburările funcționale, obiceiurile bucale propriu-zise produc tulburări de dezvoltare ale aparatului dento-maxilar prin perturbarea echilibrului muscular oro- facial.

Obiceiurile bucale propriu-zise sunt de două categorii:

obiceiuri de sugere și interpunere

atitudini posturale vicioase

a) Obiceiurile de sugere și interpunere

Cel mai frecvent obicei bucal este ce al sugerii degetului, incidența lui fiind mai mare la copiii alimentației cu biberonul.

Se disting mai multe variante:

sugerea policelui

sugerea a două degete

două degete în gura și unul în nas etc.

Fig.11

Anomalia dento-maxilară care se produce este în corelație cu modul de practicare a sugerii. După REICHENBACH însă, obiceiul bucal al sugerii poate fi incriminat de factor determinant doar în producerea ocluziei deschise, în rest, el ar acționa doar în prezența unui dezechilibru între musculatura peribucală și cea a limbii.

Pentru dezobișnuirea copilului de a mai practica obiceiul de sugere se recomandă mai multe metode: manșoane de carton, mâneci oarbe, mănuși fără degete, aplicarea de substanțe cu gust neplăcut pe degetul respectiv.

Tot în cadrul obiceiurilor bucale de sugere și întrerupere menționăm: sugerea buzelor, a obrazului, a limbii, a diferitelor obiecte și jucării.

b) Atitudinile posturale vicioase, cu influența cea mai pregnantă asupra dezvoltării aparatului dento-maxilar sunt următoarele:

sprijinirea feței pe pumn în timpul somnului sau chiar în stare de veghe, determinând deviații ale mandibulei;

hiperflexia capului în timpul somnului prin folosirea unei perne prea mari, determinând deplasarea anterioară a mandibulei;

hiperextensia capului în timpul somnului prin folosirea unei perne plate sub umeri, determinând deplasarea în retropoziție a mandibulei.

În ultimul timp însă, o serie de autori ca BALTERS, DUYZINGS, ROGER, au atras atenția asupra legăturii dintre poziția corpului și unele anomalii ale aparatului dento-maxilar. Din acest motiv în colectivitățile de copii educatorii trebuie să dea o mare importanță poziției corecte a acestora în timpul orelor de program.

G. Alimentația artificială
Suptul la sân asigură:

un aport echilibrat de substanțe nutritive esențiale dezvoltării copilului

miogimnastică pentru musculatura oro-facială și stimul pentru dezvoltarea și mezializarea mandibulei

Alimentația artificială constituie un factor ce poate contribui la apariția retrognației mandibulare. Neoferind sugarului posibilitatea satisfacerii plăcerii de a suge, îl predispune la găsirea altor metode de compensare, cum simt obiceiurile vicioase de supt steril: tetină, deget, obraji, limbă.

Factori locali

Traumatisme maxilo-faciale

Asupra produsului de concepție pot acționa o serie de traumatisme încă din cursul vieții intrauterine, ducând la apariția asimetriilor.

În momentul nașterii traumatismul obstetrical prin aplicare de forceps poate să provoace fie hemiatrofii cranio-faciale, fie o anchiloză temporo-mandibulară.

După naștere, traumatismele care provoacă fracturi condiliene pot fi urmate de asemenea de o anchiloză temporo-mandibulară sau de asimetrii mandinulare prin consolidare vicioasă.

Cicatricile

Cicatricile râmase în zona gâtului, în jurul orificiului oral sau nazal, cele postoperatorii după corectarea despicăturilor labio-maxilo-palatine, determină prin compresiunile exercitate lezarea centrelor de creștere, deformații și incluzii. Cicatricile cheloide sunt cele mai nocive pentru dezvoltarea aparatului dento-maxilar, determinând deformații, malocluzii grave cu tulburări estetice și funcționale.

Factori dentari

Raportul între mărimea dinților și mărimea arcadelor alveolare

În mod normal cele două unități trebuie să fie proporționale încât dinții să poată erupe și să se încadreze armonios. Această armonie este obișnuită la dentația temporară unde volumul dinților, a maxilarelor și ordinea de erupție favorizează arcade și relații interarcadice ideale. Se consideră că în dentația temporară nu există înghesuiri dentare.

La nivelul incisivilor deficitul de spațiu se compensează prin apariția unor protruzii iar în zona laterală prin curba Spee accentuată, modificări care se traduc în relațiile interarcadice prin ocluzii adânci.

Un alt efect este reprezentat de accentuarea migrărilor meziale.

O altă consecință o poate constitui retenția intra-maxilară a unor dinți datorită lipsei de spațiu pe arcadă (frecvent caninii superiori și premolarii doi inferiori).

Tulburarea ordinii de erupție

Prezentă în regiunea incisivă (de exemplu: erupția incisivului lateral înaintea centralului), datorită unor obstacole, traumatisme, determină mezializarea dinților vecini cu micșorarea spațiului pe arcadă și erupția tardivă și în malpoziție a incisivului.

În regiunea laterală ordinea este tulburată prin erupția precoce a premolarilor, mai ales premolarul doi, consecutivă proceselor osteitice ale molarilor temporari.

Modificări de poziție a mugurilor dinților permanenți consecutive traumatismelor dinților temporari

Traumatismele dentare în dentația temporară se soldează frecvent cu luxații parțiale sau intruzii, cu consecințe mai mult sau mai puțin severe asupra incisivilor centrali superiori, în funcție de stadiul de dezvoltare a mugurilor acestora în momentul impactului. Ele pot merge de la simple distrofii la dilacerări coronare, cuduri radiculare, deplasări ale mugurilor, care întârzie erupția, produc malpoziții și tulburări de ocluzie.

Anomalii dentare

Dinții supranumerari

Dacă erup p arcadă pot produce înghesuiri, malpoziții ale dinților vecini, perturbări ale ocluziei; dacă rămân intra maxilar pot determina devierea axelor dinților vecini, tulburări de erupție, incluzii.

Hipodonția

Se poate asocia cu modificări de volum și formă a dinților prezenți, cu hipodezvoltarea maxilarelor, ocluzii adânci, progenii false, tulburări funcționale importante, în funcție de numărul dinților absenți și topografia lor.

Contactele dentare premature

Reprezintă un mecanism complex care poate devia drumul de închidere al mandibule. Pot apare datorită lipsei de abrazie a cuspizilor caninilor și molarilor temporari, consecutiv unor malpoziții dentare sau a unor migrări sagitale sau verticale, a unor obturații în exces sau a unor lucrări protetice incorect executate.

Se pot instala anomaliile funcționale de ocluzie denumite și anomalii de conducere forțată care pot fi de tipul ocluziilor mezializate, distalizate sau laterodevierilor.

Obturațiile incorecte (lipsa punctelor de contact, supra sau subobturații) pot constitui posibilități de migrări dentare sau obstacole în mișcările libere ale mandibulei, care la rândul lor vor determina ocluzii de conducere forțată, suferințe parodontale, disfuncții ale ATM.

Caria dinților temporari și extracțiile premature

Cariile proximale ale molarilor temporari favorizează mezializările molarilor de 6 ani și în consecință pierderea leeway-space-ului. Distracțiile ocluzale favorizează egresiunea dinților antagoniști cu tulburări a relațiilor ocluzale. Modificările sunt și mai accentuate în cazul migrărilor postextracționale, soldăndu-se cu închiderea spațiului pentru ultimii dinți de înlocuire, tulburări de erupție, malpoziții, disfuncții ocluzale.

Factori iatrogeni

Extracții efectuate din considerente odontale în arcadele insuficient dezvoltate vor determina un dezechilibra interarcadic sau vor accentua o progenie falsă (extracții în arcada superioară) sau o retrognație mandibulară (extracții în arcada inferioară).

Diagnosticul anomaliilor dento-maxilare

Diagnosticul unei anomalii dento-maxilare se bazează pe evidențierea unor criterii morfologice și funcționale, pe baza cărora se poate stabili un tablou clinic unitar din punct de vedere etiologic, evolutiv și terapeutic. Având în vedere criteriul evolutiv, diagnosticul unei anomalii dento-maxilare nu este suficient să reflecte doar starea existentă, ci și perspectivele ulterioare, din el trebuie să rezulte dacă anomalia are tendință spre regresiune spontană, după eliminarea factorilor etiologici, dacă este necesară o urmărire în timp, dacă este nevoie de tratament, dacă acesta poate fi efectuat de stomatologul generalist sau necesită îndrumare într-un serviciu de specialitate.

Diagnosticul morfologic

Va stabili prezența sau absența unor abateri de la dezvoltarea normală a aparatului dento-maxilar.

Diagnosticul funcțional

Va preciza implicațiile anomaliilor în desfășurarea funcțiilor aparatului dento- maxilar, cât și consecințele loco-regionale sau generale ale acestora.

Tulburările funcțiilor fizionomice, fonetice, masticatorii, constituie deobicei motivele adresabilității pacienților. Pacienții cu malocluzii prezintă adesea dificultăți în desfășurarea funcțiilor orale. Masticația poate fi perturbată, astfel de pacienți învățând să evite alimentele dure, greu de incizat și de mestecat. în cursul masticației obrajii și buzele pot fi mușcate. Toate acestea se datorează tulburărilor de ocluzie, motiv pentru care ocluzia trebuie analizată în cursul examenului ortodontic.

Nu este posibil întotdeauna, fie din cauza informațiilor neconcludente obținută din anamneză, fie datorită faptului că anomalii asemănătoare ca aspect clinic pot fi consecința unor factori cauzali variați.

Pentru stabilirea diagnosticului ne bazăm pe:

Examenul clinic

Studiul de model

Examenul antropometric

Examenul fotostatic

Examenul radiologie

Examinări de specialitate

Examen clinic:

Motivele prezentării:

de ordin estetic

malpoziții dentare

tulburări de erupție

sindrom algodisfuncțional maxilo-facial

tulburări fonetice

tulburări masticatorii

leziuni traumatice

formațiuni anormale

Antecedente heredo-colaterale:

Se vor investiga bolile cronice: luesul, tuberculoza, diabetul și o serie de malformații și maladii genetice. Se rețin datele cu privire la starea de sănătate a mamei în perioada sarcinii, intoxicațiile profesionale, alimentare, medicamentoase, afecțiunile infecto-contagioase. Din antecedentele heredo-colaterale stomatologice vom estima: susceptibilitatea la carii, parodontopatiile și anomaliile dento-maxilare.

Antecedente personale-fiziologice:

Se vor solicita date privind nașterea la termen sau prematură, vârsta și ordinea de erupție a dinților, pubertatea.

Antecedente personale-patologice:

Se vor cere relații privind:

prezența unor malformații congeniale;

boli generale (rahitism, tulburări neuro-endocrine, afecțiuni cardiace, renale, discrazii sanghine, alergii, etc.);

afecțiuni naso-faringiene (rinite cronice, vegetații adenoide, amigdalite repetate);

tratamente medicamentoase urmate sau în curs;

intervenții chirurgicale;

obiceiuri vicioase de supt sau interpoziții, (deget, buze, limbă, obraji, creion, jucării);

tratamente stomatologice sau ortodontice urmate.

Examen general:

Este necesară aprecierea stării de sănătate a copilului, dezvoltării sale fizice și psihice, a atitudinii sale posturale și a comportamentului. Dezvoltarea somatică a copilului se va aprecia în raport cu vârsta, sexul, tipul constituțional. Aprecierea clinică poate fi completată cu măsurători: înălțime, greutate, perimetrul cranian, toracic, date cuprinse în morfograma copilului, care pot fi comparate cu valorile medii pentru țara noastră. în funcție de aceste aprecieri, copilul poate fi încadrat într-un tip: hiposom, normosom sau hipersom.

Vom acorda atenție sistemului ganglionar limfatic, cunoscându-se reactivitatea lui deosebită în afecțiunile stomatologice.

Examen facial:

– Se va face din normă frontală și laterală

Din normă frontală :

forma feței, ovală, rotundă, triunghiulară, pătrată;

simetria sau asimetria, precizând zona și eventual cauza: hemipareze, devierea mentonului, deviații de sept nazal, prezența unor cicatrici, procese tumorale, inflamatorii;

șanțurile faciale, șterse, accentuate;

aspectul tegumentelor: fine, aspre, uscate; modificări de colorație, congestie, paloare; integritate;

roșul buzelor și porțiunea dermică, înaltă, medie, scurtă

fanta labială, închisă, deschisă, întredeschisă

poziția stomionului, înaltă, joasă

raportul buzelor, treaptă pozitivă sau inversată

raportul etajului mijlociu, Nasion-Subnazale (N- Sn) și inferior, Subnazale-Gnation (Sn-Gn), etaj inferior micșorat sau mărit.

Examenul în norma de profil precizează relații între bazele scheletale maxilare si părțile moi, care pot desemna un profil convex, drept sau concav, traducând normalitatea sau diferite tipuri de anomalii.

Examenul clinic din norma de profil trebuie să ne ofere informații asupra ocluziei labiale, unghiului naso-labial, șanțului labio-mentonier și menton. Profilul ocluziei labiale într-un echilibru bun al părților moi și al structurilor scheletaleevidențiază o treaptă ușor distalizată, în condiția Clasei a III- a, o treaptă mezializată (ocluzia labială inversată) după cum într-o Clasă a Il-a Angle treapta labială este mult distalizată.

Fig. 13

Examen intraoral:

– Această parte a examenului cuprinde:

inspecția vestibului oral

aspectul frenurilor și inserția lor

examenul mucoasei gingivale

examenul bolții palatine: forma, lățimea, adâncimea bolții palatine, torusul palatin, papila retroincisivă, rugile palatine.

examenul arcadelor dentare: se stabilește tipul de dentație; concordanța sau noncorcondanța între vârsta cronologică

se vor preciza anomaliile dentare de:

număr (dinți supranumerari sau anodonții)

formă (macro-/ microdonție)

structură (modificări de culoare, pete etc.); se vor nota

secvența de erupție și malpozițiile existente

examenul parodonțiului: se va urmări pentru fiecare unitate dentară în parte, prezența sângerării (provocate sau spontane) sau a tartrului, pungi parodontale.

Examenul radiologic va completa datele asupra eventualelor resorbții osoase (alveolize)

examenul limbii: observația trebuie să se refere la morfologie (culoare, formă, textură, mărime, inserția frenului) precum și la funcționalitate, capacitatea de contracție în mișcările de ridicare, protracție, lateralitate, relațiile cu elementele morfofuncționale cu care limba interconexionează în statică și dinamică.

examenul monomaxilar:

modificările de poziție unidentare ( versiuni, gresiuni, rotații) precizând și direcția în care s-au prdus (mezio-disto, vestibulo-oro, ingresiune, egresiune ) cât și prezența sau absența spațiului.

modificări de grup dentar, frontal și lateral, în plan: sagital, transversal și vertical.

Grupul frontal poate prezenta:

-în plan sagital: – proalveolodenție, protruzie, când baza coronară este maimare cu peste 15 grade decât baza apicală la maxilar, iar mandibular baza coronară este mai mare decât baza apicală

-retroalveolodenție, retruzie, când baza apicală este mai mare decât baza coronară la maxilar, iar la mandibulă baza apicală este mai mare cu peste 5 grade decât baza coronară

-în plan transversal: înghesuiri, spațieri

-în plan vertical: infra sau suprapoziție

Grupul lateral poate prezenta:

în plan sagital: mezializări cu scurtări simetrice sau asimetrice ale arcadei, mai rar distalizări

în plan transversal: îngustări, mai rar expansiune

în plan vertical: denivelarea planului de ocluzie

Examenul ocluziei dentare:

examen static al ocluziei: – se va proceda la analiza, în cele trei direcții, a spațiului (sagital, transversal și vertical), apreciind modul de ocludare al fiecărui dinte în parte, în comparație simetrică, dreapta, stânga.

examen dinamic al ocluziei: – examenul ocluziei dentare in dinamică. Se efectuează pornindu-se din poziția de postură a mandibulei. în această poziție, medicul apreciază echilibrul muscular, poziția condililor, dimensiunea verticală, spațiul de inocluzie în zona laterală și gradul de acoperire incisivă. Din relația de postură se va urmări prin menton și prin incisivi drumul parcurs de mandibulă până la relație de intercuspidare maximă și deschidere maximă, drum care trebuie să descrie un arc de cerc.

examenul musculaturii și a funcțiilor:

Se va proceda la examinarea fiecărui mușchi, apreciind inserția, integritatea, elasticitatea, capacitatea de contracție. Tonicitatea musculară va fi explorată prin testele toi Netter, cuantificarea activității va fi făcută prin E.M.G. și miotonodinamometrie.

Examenul funcției respiratorii – examenul se desfășoară pe tot parcursul rămânerii copilului în cabinet, fiind observat cu discreție pentru a stabili țiul respirației. Explorarea obiectivă a mușchilor narinari poate evidenția capacitatea lor de contracție diferită. în acest scop se folosește testul ariei de aburire a oglinzii, testul fulgului de vată sau controlul vizual efectuat de medic în expir, urmărindu-se capacitatea de contracție a fiecărei narine. Aceste teste pot să pună în evidență respirația nazală unilaterală sau capacitatea mai scăzută a activității mușchilor alari, în cazul obiceiului vicios de respirație orală.

Funcția de deglutiție

Deglutiția este un act complex la care participă musculatura limbii, a lojei sublinguale, mușchii buccinator, maseter, orbicular oris, dând naștere la forțe care se realizează în actul propriu-zis al înghițirii și care modelează structurile sheletale. Examenul deglutiției trebuie să fie făcut fără ca pacientul să se știe urmărit, observându-se dacă buzele se contractă. Ulterior plasăm oglinda pe buza inferioară și cerem pacientului să efectueze actul deglutiției. Pacienții care efectuează deglutiții atipice nu pot realiza actul întrucât examinatorul blochează mușchiul buzei inferioare și mentalisul care nu mai pot, astfel, participa la actul deglutiției.

Un alt test cel al controlului activității mușchiului temporal. Se invită pacientul să execute deglutiția salivei sau a unei mici cantități de apă, în timp ce examinatorul palpează mușchiul temporal. La subiecții cu deglutiție normală se contractă mușchiul. În cazul subiecților cu deglutiție infantilă, mușchiul nu se contractă.

Funcția masticatorie – se apreciază dinamismul masticator, tendința de a utiliza numai anumite zone în masticație.

Copii cu preferință pentru alimente moi au o dinamică lentă de masticație, nu prezintă atriție dentară, au o stare de sănătate odonto-parodontală precară.

Funcția fonatorie – urmărim prezența unor tulburări de vorbire, cum sunt dislaliile, paradislaliile, rinolalia, sigmatismul.

Funcția fizionomică – urmărim prezența unor comportamente anormale: ticuri, grimase, etc.

Studiu de model

În analiza anomaliilor dento-maxilare, examenul modelelor de studiu joacă un rol deosebit, atât în stabilirea diagnosticului, cât și în stabilirea strategiilor de tratament.

Modelele vor fi examinate:

în raport cu un plan sagital – de referință pentru anomaliile transversale;

în raport cu un plan transversal – de referință pentru anomaliile sagitale;

în raport cu un plan orizontal, perpendicular pe celelalte două, care trece la nivelul planului de ocluzie – de referință pentru anomaliile verticale.

Primul lucru care se apreciază pe model este numărul, felul, forma și poziția dinților, gradul lor de aliniere sau de malpoziție și, eventual, bilanțul de spațiu necesar pentru alinierea fiecăruia.

Măsurători mai frecvent utilizate:

indexul Pont

simetroscopia

perimetria

indicele Bolton

lungimea arcadelor alveolo-dentare

lățimea arcadelor alveolo-dentare

Examen fotostatic

Evaluarea esteticii faciale reprezintă un element important în stabilirea diagnosticului și planului terapeutic al unei anomalii dento-maxilare.

Analiza fotostatică din normă frontală evidențiază:

forma feței;

simetria;

proporționalitatea etajelor feței;

aspectul șanțurile faciale;

fanta labială.

Analiza fotostatică din normă laterală pune în evidență relația care se stabilește între conturul buzelor și cel al mentonului în cadrul schemei faciale. Această analiză ne va ajuta și la confirmarea diagnosticului și oportunitatea unui anumit tratament ortodonlic.

Pe fotografia din profil se va trasa planul de la frankfurt prin unirea punctelor Au și Or, însemnate deja cu creionul dermatograf. Pe acest plan se vor duce două perpendiculare și anume: prima perpendiculară din nasion (N) și se va numi planul nasofrontal sau planul lui Dreyfuss iar a doua perpendiculară din orbitale (Or) și se va numi planul orbito-frontal sau planul lui Simon. Cele 2 planuri vor delimita un câmp denumit câmpul de profil în care se vor încadra elementele profilului (Fig. 77). Câmpul de profil se va împărți în 3 treimi egale.

În cazul unui profil drept care este considerat un profil armonios, în treimea anterioară a câmpului de profil se va găsi buza superioară, în treimea mijlocie buza inferioară, iar treimea posterioară mentonul.

Examenul radiologic

Examenul radiologie cu film intraoral

Radiografia cu film retroalveolară — este considerată ca fiind capabilă să furnizeze datele cele mai numeroase și complexe despre dinți și structurile învecinate.

Corectitudinea proiecției geometrice a lungimii rădăcinilor, a raporturilor dinților între ei și față de celelalte elemente anatomice face ca acest tip de radiografie să fie în prezent cea mai răspândită metodă de diagnostic.

Se pot aprecia comparativ, dimensiunea premolarilor față de molarii de lapte.Se pot sesiza în plus, poziția germenilor dentari, eventualele înclinări sau rotații cât și gradul mineralizării germenilor dinților definitivi și al rizalizei dinților temporari, posibile procese periapicale și hipocalcificările germenilor în evoluție.

Radiografia cu film mușcat – pentru dinții incluși și cei ectopici se folosește și radiografia cu film mușcat, pentru aprecierea corectă a poziției coroanei în sens vestibulo-oral.

Examenul radiologie cu film extraoral

Ortopantomograma – pe ortopantomogramă se evidențiază maxilarul superior și cel inferior, cele două arcade în raporturile dintre ele, atunci când filmul a fost realizat în ocluzie habituală, cât și totalitatea mugurilor încă în formare în interiorul procesului alveolar.

Sunt evidențiate forma, mărimea, incidențele sinuzale și relațiile privind arcada dentară superioară.

Un element deosebit de important de urmărit este examenul mugurilor dinților definitivi (poziția și direcția lor de erupție).

Teleradiografia – pe lângă examenul clinic, fotostatic și studiul modelelor este cel mai fidel mijloc de investigare în vederea precizării unui diagnostic de anomalie dento-maxilară. în practică sunt realizate trei tipuri de radiografii:

Teleradiografia de față- poate da indicații asupra dezvoltării verticale și transversale a masivului facial.

Teleradiografia axialăurmărește dezvoltarea ramurilor orizontale și, în oarecare măsură, a masivului facial.

Teleradiografia de profilevidențiază tulburările de dezvoltare în plan vertical și sagital al masivului facial, dând cele mai multe indicații despre natura, direcția și gradul de dezvoltare a structurilor osoase ce însoțesc anomalia.

Istoric și clasificare

Istoric

Se consideră că primele referiri la tratamentul ortodontic au fost expuse în lucrarea „De Medicinaf de Aulus Cornelius Celsus. În lucrările lui Hieronimus și Fabricius, care datează din secolul al XVII-lea se vorbește despre extracția dinților ectopici și „îngustarea prin pili- re” a dinților înghesuiți. Primul aparat ortodontic a fost conceput de P.Fauchard în 1728.

Acesta a fost reprezentat de o șină prevăzută cu perforații, prin care se treceau ligaturi pentru tracțiunea dinților. Hunter în anul 1771 finește elementele relației de ocluzie normală și utilizează pentru prima dată plan înclinat pentru a corecta relațiile intermaxilare. Fox în 1814 atrage atenția asupra nevoii pentru înălțarea temporară a ocluziei la nivelul molarilor pentru a favorii astfel propulsia mandibulei. El a introdus pentru prima dată folosirea capelinei și bărbiței. Delabarre în 1815 a descris legătura dintre factorul muscular și anorric dento-maxilară mai precis influența mușchilor în modelarea mandibulei.

La sfârșitul primei jumătăți a secolului al XlX-lea s-au făcut multe încercări de a realiza o clasificare unică a anomaliilor dento-maxilare (Kneisl, 1836; Linderer 1837; Lomnitz, 1840, etc.). În același timp a început să se dea importanță etiologiei anomaliilor dento-maxilare (Schange, 1842). în această perioadă își desfășoară activitatea și ieasă în evidență Carabelli, care introduce confecționarea aparatelor pe modele și folosirea de tracțiuni și presiuni pentru modificările de poziție a dinților. În același tip este preocupat de anatomia dentară și face descrieri de anomalii dento-maxilare.

În a doua jumătate a secolului al XlX-lea se produce o diversificare mare a construcțiilor și apare tendința la solidarizarea lor pe mai mulți dinți. începe să se folosească pe larg cauciucul în construcția plăcilor ortodontice.

Începe utilizarea tracțiunilor cu inele de cauciuc (Tucker; 1850), presiunile prin lemn de hickory (Evans, 1854), tipuri noi de șuruburi: alături de cele cu acțiune monodentară, se utilizează și șuruburi care unesc fragmente de placă, apare șurubul ghiventat (Angell, 1860) la ambele extremități și chiar aparate intra-extraorale.

În domeniul aparatelor fixe mai sunt de menționat aplicarea de tubușoare orizontale la inele (Evans, 1854), fixarea inelelor de dinți prin cimentare (Magill, 1871) și aplicarea de accesorii diferite la inele (Farrar, 1878). Farrar introduce utilizarea sistematică a șurubului sub forma unor construcții fixe. Angle înființează în 1900 primul învățământ organizat de ortodonție. Angle a introdus clasificarea anomaliilor dento-maxilare care se folosește și azi. El preia tratamentul anomaliilor dento-maxilare cu aparate fixe de la Farrar, dar o dezvoltă pe baze noi: renunță complet la șurub ca element de acțiune în favoarea arcurilor, introducând simplificări importante în construcția aparatelor fixe.

Începutul secolului XX este dominat de către Robin, la care se observă tendințe integrative în ceea ce privește concepția despre anomaliile dento-maxilare.

În Europa în jurul anilor 1930 apare utilizarea electivă a aparatelor ortodontice mobile subforma de plăci active, precum și orientarea către utilizarea aparatelor funcționale.

În America se păstrează însă preferințele pentru aparatele fixe, aducându-li-se ameliorări în ceea ce privește caracteristicile materialelor și particularitățile de construcție, în ultimele decenii se observă trecerea la concepții „mai elastice” din punct de vedere terapeutic, tendința renunțării la metode exclusive și tranziția către utilizarea electivă a metodelor terapeutice în funcție de particularitățile cazului respectiv, precum și o mai largă utilizare a intervențiilor chirurgicale.

Clasificarea aparatelor ortodontice

Clasificarea se face în funcție de:

a. modul de agregare la arcadele dentare:

– Aparatele mobile și mobilizabile, pot fi aplicate de pacient, unele dintre ele putând fi chiar activate de pacient.

– Aparatele fixe, care sunt aplicate permanent în gură și se activează numai de către medic. De obicei se lipesc pe suprafața dentară cu lianți speciali.

b. modul în care intervin asupra țesuturilor pe care trebuie să le corecteze:

– Aparate mecanice sau active, care, odată aplicate în gura pacientului, exercită forțe ortodontice, datorită calității materialelor care le compun;

– Aparate funcționale, dotate cu planuri înclinate sau pelote, care la închiderea arcadelor transformă forța de contracție a musculaturii ridicătoare a mandibulei în forțe ortodontice sau ce dezechilibrează chingile musculaturii periorale, astfel încât să ducă la apariția unor forțe ortodontice;

– Aparate pasive, sau de contenție, aplicate în cavitatea orală, împiedică apariția unor anomalii dento-maxilare sau mențin un rezultat până la consolidarea lui.

Aparatele mobilizabile

Aparatele mobile și mobilizabile, conform definiției sunt aparate ortodontice care pot fi aplicate și îndepărtate din cavitatea bucală de către pacient. Aparatele mobile sunt aparate funcționale care prin caracteristicile elementare și prin sistemul de asamblare în cavitatea bucală, au capacitatea de a modifica activitatea musculară transformând-o într-o forță ortodontică cu efect terapeutic asupra anomaliilor dento-maxilare. În prezența aparatului, activitatea musculară poate fi inhibată sau amplificată și dirijată asupra structurilor morfologice, creându-se un nou echilibru funcțional al capacității de stimulareasupra proceselor dento-alveolo-maxilare și articulației temporo-mandibulare. Aparatele mobile și mobilizabilesunt alcătuite din mai multe componente, care vor fi descrise ulterior, precum și utilizările lor.

La aparatele ortodontice mobilizabile se descriu trei părți componente: baza aparatului (placa palatinală și linguală), elementele de ancorare, elementele active.

1. Avantajele aparatelor mobile si mobilizabile:

—Majoritatea cazurilor ce necesita o simplă versie pot fi tratate cu ajutorul aparatelor mobilizabile;

—Controlul este mai puțin complex deoarece se realizează doar deplasări dentare simple;

—Timpul necesar pentru activarea aparatului în cabinet este redus;

—Pot fi îndepărtate de către pacient pentru a se spăla pe dinți și pentru a curăța aparatul;

—Nu se pot aplica forțe excesive, deoarece acestea determină dislocarea aparatului;

—Sunt mai puțin costisitoare și pentru medic și pentru pacient;

—Din punct de vedere estetic sunt mai bine acceptate decât aparatele fixe;

—Permit ghidarea creșterii;

—Pot fi folosite pentru tonifierea musculaturii oro-faciale;

2.Limitele aparatelor mobile și mobilizabile

—Numai malocluziile simple pot fi corectate;

—În cazurile în care sunt necesare deplasări dentare multiple tratamentul este prelungit, deoarece doar câteva deplasări se pot realiza în același timp;

—Deplasarea prin translație nu se poate realiza;

—Rotațiile radiculare la fel nu se pot realiza;

—Cazurile cu extracții se tratează cu dificultate;

—Dacă în urma extracțiilor și alinierii dinților rămân spații, dinții din zona posterioară nu pot fi deplasați spre anterior;

—Dacă aparatul nu este activat atent determină versia necontrolată a dinților;

—Alinierea finală a dinților nu este posibilă;

—Pacienții vor avea dificultăți la vorbire în stadiile inițiale ale terapiei ortodontice;

—Pacienții pot fi necooperanți deoarece pot îndepărta singuri aparatul;

Aparatele mobile

Terapia cu aparate funcționale își are originea în înțelegerea rolului complex al factorilor funcționali în dezvoltarea aparatului dento-maxilar, și în transformarea lor în agenți terapeutici. Există unele aparate care cumulează acțiunea unor elemente mecanice de declanșare a forțelor cu elemente care conferă proprietăți funcționale, acționând în special pe principiul planului înclinat. Există o altă categorie de aparate care acționează integral prin intermediul contracțiilor musculare și în general a factorilor funcționali ai aparatului dento-maxilar.

A treia categorie nu declanșează forțe proprii și aparent nu intervin nici prin intermediul factorului funcțional. Unele aparate din acest grup servesc numai ca menținătoare de spațiu.

„Aparatele mobile sunt aparate funcționale care prin caracteristicile elementare și prin sistemul de asamblare în cavitatea bucală, au capacitatea de a modifica activitatea musculară, transformând-o într-o forță ortodontică cu efect terapeutic asupra anomaliilor dento-maxilare”. In prezența aparatului, activitatea musculară poate fi inhibată sau amplificată și dirijată asupra structurilor morfologice, creându-se un nou echilibru funcțional al capacității de stimulare și remodelare asupra proceselor dento-alveolo-maxilare și articulației temporo-mandibulare.

Capitolul II

Tratamentul DDM cu înghesuire cu ajutorul

Monoblocului

Dizarmonia dento-maxilară (D.D.M.) este definită ca o incongruență sau nepotrivire între volumul maxilarelor și volumul dentar; diferența între spațiul necesar, reprezentat de perimetrul dentar și spațiul disponibil, reprezentat de perimetrul arcadei duce la apariția DDM.

Studiile de specialitate arată frecvența crescută a anomaliilor dento-maxilare în cadrul populației 50-60%, precum și incidența anomaliilor caracterizate prin înghesuiri dentare 70%.

Într-un studiu se găsește la grupa de vârstă 6-8 ani o frecvență a DDM-ului de 41,5%, pe lângă aceasta alți 11,7% prezentând modificări post-extracționale în sens sagital sau vertical cu potențial de transformare în DDM cu înghesuire. La grupa de vârstă 8-10 ani frecvența este de 33,6%, iar între 10-12 ani 44,2%. În prima etapă a dentației definitive, pe un interval de vârstă de 12-16 ani frecvența DDM-ului este de 37,7%6. Știut fiind faptul că obiectivul major de tratament în DDM cu înghesuire îl reprezintă crearea de spațiu pe arcadele dento-alveolare, lucrarea și-a propus evidențierea eficienței diferitelor metode de creare de spațiu în funcție de indicațiile acestora.

În funcție de gradul de înghesuire (ușoară, medie sau gravă) a DDM-ului, mărimea lee-way-space-ului, relațiile de ocluzie, ordinea de erupție, starea dinților din zona de sprijin se aplica una din metodele prin care se poate obține necesarul de spațiu:

– extracții dentare – în funcție de gradul de înghesuire dentară: în cazuri cu înghesuire ușoara se monitorizează anomalia, în înghesuiri medii se stimulează mărirea perimetrului arcadei alveolare, iar în cazurile prezenței înghesuirii grave extracția dentară este cea mai bună metodă terapeutică

– lărgirea arcadelor dentare prin dilatare, expansiune, disjuncție sau lărgire asimetrică. Metoda de expansiune a arcadei se recomandă în DDM cu înghesuire de forma ușoară sau medie la subiecții cu profil concav sau drept, cu tonicitate musculară medie3. Se recomandă expansiunea în perioada dentiției temporare și mixte. Disjuncția e indicată la tineri, în formele grave, asociate cu endognație maxilarăși ocluzie încrucișată bilateral.

– distalizarea dinților laterali – în dizarmoniile secundare, cauzate de mezializarea dinților laterali în urma extracțiilor precoce. Deci, practic prin distalizare se realizează repoziționarea molarului prim permanent.

-o categorie de aparate care acționează integral prin intermediul contracțiilor musculare și în general a factorilor funcționali ai aparatului dento-maxilar.”Aparatele mobile sunt aparate funcționale care prin caracteristicile elementare și prin sistemul de asamblare în cavitatea bucală, au capacitatea de a modifica activitatea musculară, transformând-o într-o forță ortodontică cu efect terapeutic asupra anomaliilor dento-maxilare.

Aparatul are o acțiune complexă:

-aparatul este menținut în gură, prin contracția mușchilor ridicatori;

-masa aparatului are rol de ecran, împiedicând respirația orală;

-planul inclinat anterior – dirijează mandibula în propulsie;

-masa acrilica interocluzală, desființează angrenajul interarcadic;

-cu ajutorul sau se pot determina modificări verticale la nivelul dinților laterali prin efectuarea de șlefuiri;

Avantajele utilizării:

– împiedică respirația bucală, sugerea degetului, interpunerea limbii;

– poate fi aplicat în perioada schimbării molarilor temporari, când aparatele mobilizabile nu se pot ancora suficient;

-mărește secreția salivară, ceea ce duce la autocurățire, prevenind cariile;

-stimulează dezvoltarea armonioasă tuturor elementelor constitutive ale aparatului dento-maxilar, prin acțiunea de dirijarea forțelor musculare;

Dezavantajele activatorului:

-datorită volumului mare este greu de suportat;

-se poartă numai noaptea, fiind astfel nevoie de un tratament mai îndelungat;

-lipsește anomalia dento-maxilară de sistemul funcțional cel mai important – masticația;

Descrierea monoblocului

MONOBLOC ACTIVATOR

Monoblocul este un dispozitiv ortodontic funcțional alcătuit din trei porțiuni:

– placa maxilară;

– placa mandibulară;

– masa interocluzală

Fig.14

Schema unui monobloc: porțiune mucozală, porțiune dentară, masa interocluzală

Acest dispozitiv se realizează în ocluzor, în poziție de ocluzie corectată.

Placa maxilară are 2-3 mm grosime, fiind răscroita pe linie mediană mai mult decât o placă obișnuită, răscroire ce se poate întinde până la nivelul intersecției liniei mediane cu diametrul premolar.

Placă linguală are o adâncime de 5-l0 mm, și o grosime de 2-3 mm, în general uniformă, evitând retentivitățile verticale ale arcadei inferioare.

Unirea celor două plăci la nivelul masei ocluzale se face păstrând proporția plăcilor, dar evitând ca în dreptul acestora să se producă o adâncitură.

Masa interocluzalăîn zona laterală se întinde până la nivelul vârfului cuspizilor vestibulari ai arcadei superioare, iar în zona frontala îmbracă ușor muchiile incizale superioare și inferioare.

Fig. 15 Schema de construire a unui monobloc

Aspectele biomecanice determinate de propulsia activă a mandibulei produc un răspuns condilian adaptativ ca direcție și cantitate, ca urmare a dislocării condilului în jos și înainte din fosa glenoida, pe o perioadă mai lungă de timp cu crearea de presiuni pe condilul mandibular. Toate aceste aspecte ar trebui să ducă, în final, la alungirea bazei mandibulare cu corectarea anomaliei de Clasa a II-a. Gradul dislocării sagitale mandibulare este stabilit prin ocluzia corectată. Poziționarea ,,forțată” anterioară a mandibulei tensionează țesuturile moi și mușchii implicați în mobilizarea mandibulei, și în mod deosebit mușchiul pterigoidian extern.

Fig. 16 Mușchiul pterigoidian extern, stimulat de activator realizează poziționarea anterioară a mandibulei.

În aceste condiții musculatura reacționează printr-un reflex neuro-muscular adaptativ, astfel încât mandibula se poziționează anterior pe baza maxilarului superior, fapt care poate să diminueze în mod evident forțele ortodontice care ar trebui să se exercite pe structurile craniului facial. Pe de altă parte, în musculatura mobilizatoare a mandibulei apar forțe de întindere-alungire, care au efecte, de regulă, asupra poziției sagitale a arcadelor dentare superioarăși inferioară.

Marea majoritate a autorilor sunt de acord ca acesta este mecanismul cel mai important, dar evidențiază ca și poziția posterioară a mandibulei obținută prin arcul reflex creat de purtarea monoblocului poate avea și ea influențăîn rezolvarea anomaliei de Clasa a-II-a.

În acest sens se produce apariția unei așa-zise ,,sunday-bite” (ocluzie de duminică) care însoțește intercuspidarea maximă apărând, în acest context, o ocluzie dublă. Această ocluzie corectată neuro-muscular se poate stinge foarte repede, fără a determina modificările structurale dorite. Trebuie arătat că pacientul sesizează cu ușurință satisfacția părinților și a terapeutului în momentul afișării noii relații învățate și profită de aceasta pentru a se eschiva de la purtatul monoblocului.

Astfel va rezulta o basculare spre înapoi a unităților dentare superioare și o rotare posterioară a arcadei dentare, efectul de rotație producând bascularea posterioară a ului palatal și anterior și în jos a spinei nazale anterioare, efectul fiind exact invers pe arcada inferioară. Componenta orizontală produce, de asemenea, înclinarea dinților frontali inferiori spre anterior. Astfel activatorul simplu poate produce retrudarea punctului A cu rotația posterioară a ului bispinos și retrudarea incisivilor superiori.

Componentele de rotație posterioară mandibulară vin totuși să anuleze eventuala creștere condiliană, deplasând simfiza mentonieră în jos și înapoi. În aceste condiții eficiența corectării anomaliilor de Clasa a II-a este foarte scăzută.

Ocluzia corectată

Poziția mandibulei fata de maxilar se va hotărîîn funcție de tipul anomaliei și gravitatea sa și de vârsta cronologicăși biologică a pacientului. În principiu cu cât propulsăm mai mult mandibula cu atât înălțăm mai puțin respectând cu strictețe corespondența simetriei frenurilor (Valentina Dorobat). Această poziție mandibulară va fi înregistrată cu ajutorul unei ceri de ocluzie. Înregistrarea propriu-zisă se va face cu un rulou de ceară, pătrat pe secțiune, cu grosime de 1–1,2 cm care a fost obținut prin ramolirea și rularea succesivăa unei plăci de ceară.

Dupăînregistrarea poziției de ocluzie corectată, ceara se răcește cu aer și apă. Se îndepărtează, se aplică pe model și se verifică corectitudinea înregistrării. Nu se recomandă sub nici o formă menținerea celor două modele în ocluzie corectată sprijinite pe ceara de ocluzie și cu atât mai mult fixarea lor cu un elastic prin intermediul cerii de ocluzie. Aceasta deoarece, indiferent cât de bine a fost răcit valul de ceară, datorită greutății modelului și gumei în masa cerii apare fenomenul de clivaj și aceasta se deformează.

Alt argument ar fi ca modelele, până la momentul transportului în laborator și apoi până la momentul montării în ocluzor urmează să aștepte în cabinet dar mai important pe masa tehnicianului în apropiere de sursa de căldură.

Activatorul Andressen Haupl

Fig. 17 Activatorul Andressen Haupl

Se bazează pe acțiunea forțelor musculare fiziologice ce intervin în perioada de creștere. Terapia aparate funcționale este o terapie etiopatogenetică, care utilizează factorii funcționali orofaciali, transformându-i în agenți terapeutici prin intermediul unor construcții particulare și care se adresează: arcadelor dentare, oaselor maxilare, articulației temporo-mandibulare și musculaturii, cu repercursiuni locale și la distanță.

Activatorul a fost introdus și conceput din partea norvegianului Viggo Andressen(1908). Modul de confecționare și mecanismul de acțiune au fost descrise de Andressen și Haupl în cartea cu titlul „Funktionskieferothopadie”.

Activatorul precum și celelalte aparate funcționale se utilizează pentru corectarea malocluziilor la pacienții tineri:

-influențarea procesului de creștere și dezvoltare

-corectarea funcțiilor perturbate și eliminarea obiceiurilor vicioase

– corectarea poziției dinților.

Activatorul este util mai ales în tratamentul dismorfozelor de clasa a II-a diviziunea 1, el acționează asupra creșterii sceletice și corectează precoce decalajul sagital, fără complicații ulterioare.

Activatorul laolaltă cu restul aparatelor funcționale pot corecta disto-ocluziile și ocluziile adânci în plus retruzia sau protruzia incisivilor maxilari și mandibulari, dar ceea ce nu se poate realiza prin intermediul aparatelor funcționale este torque-ul dinților.

Activatorul și restul aparatelor sunt utile și asigură cele mai bune rezultate la pacienții la care înălțimea etajelor al feței nu este mare și care nu sunt expuși direct la creșterea orizontală a mandibulei.

Elemente componente

Aparatul este alcătuit dintr-o placă palatinalăși una linguală unite între ele prin masa interocluzală.

Placa superioara acoperă bolta palatina și fața orală a arcadei maxilare având:

-Arc Coffin confecționat din sârmă de wipla de 1,2 mm ce se întinde de o parte și de alta a liniei mediane, la nivelul unei linii imaginare ce unește fețele meziale ale premolarilor, iar limita posterioară la nivelul unei linii ce unește fețele distale ale molarilor de 6 ani.

-Arc vestibular din sârmă elastică de 0,8-0,9 mm fixat prin cele două extremități în baza plăcii care încalecă arcada prin nișa dintre canin-premolar 1 sprijinindu-se pe fața mezială a premolarului, prezentând o buclă de activare în vestibulul superior, cu curba principala în contact cu fața vestibulara a incisivilor.

-Acest arc poate avea bucle prelungite distal, pentru a se opune presiunii obrajilor.

– Plan înclinat, cu axul de inclinare de jos în sus și dinapoi înainte, în contact cu regiunea frontală a arcadei dento-alveolare

-Aripioare paralinguale ce continuă baza plăcii dincolo de coletul dentar în fundurile de șanț linguale

Activatorul cu șurub median

În ceea ce privește alcătuirea și modul de acțiune se aseamănă foarte mult cu activatorul Andressen.

Deosebirea principală este dată de faptul că nu prezintă arc Coffen, el fiind înlocuit de un șurub Fisher.

Prin înlocuirea arcului Coffin cu șurub Fisher, aparatul pierde din elasticitatea pe care i-o conferă arcul și acesta ar putea fi considerată ca o deficiență, deoarece un tratament prin dispozitive elastice ar corespunde mai bine reactivității aparatului dento-maxilar, stimulând mai bine jocul forțelor. Dar s-a văzut ca purtarea aparatului cu arc Coffin este mai incomodă.

Fig. 18 Monoblocul cu șurub median

Șurubul solidarizează în toate planurile cele două jumătăți ale aparatului, astfel încât el se prezintă ca un bloc rigid. Rolul șurubului este de a mări activatorul, ca să poată urmări modificările produse. Aparatul trebuie prevăzut cu mijloace care să-i asigure întotdeauna o poziționare precisă, fără nici o deviere dar elementele utilizate nu trebuie să prejudicieze asupra caracterului de aparat mobil ce stă liber în cavitatea bucală, deci să nu aibă elemente de ancorare.

Modul de acțiune:

Masa interocluzală face legătura între cele două componente ale aparatului acoperind fetele ocluzale ale premolarilor și molarilor superiori și inferiori. Mărimea masei interocluzale se află în limitele spațiului de inocluzie fiziologică. Activatorul Andressen- Haupl fiind construit în hiperpropulsie, efectele sale sunt duble: ortopedice, ortodontice.

– Poziția în propulsie provoacă la început o contracție a pterigoidelor laterali stimulând activitatea de creștere mandibulară.

– De asemenea pune în tensiune mușchii propulsori, exercitând asupra mandibulei o forță de recul. Aceste forțe se transmit prin intermediul activatoarelor la maxilar, căruia îi frânează creșterea și exercită o presiune lingualizată asupra incisivilor. Pe de altă parte, arcada mandibulară grație căreia propulsia este posibilă, suferă în retur o forță mezializată care tinde săo vestibularizeze.

Se înțelege deci că acest fenomen responsabil de efecte ortopedice dorite, poate avea și consecințe nu totdeauna pozitive. Compensația dento-alveolară obținută poate duce la corecția reala a decalajului osos.

Modelarea glisării arcadei mandibulare se poate realiza prin două procedee:

-Primul – construirea aparatului într-o ușoară propulsie dar cu o grosime mai mare între arcade de așa maniera încât pterigoidienii laterali să fie permanent solicitați fără ca retropulsorii să fie mult angajați (hipertoni).

-Al doilea mod- constă în a lua sprijin minim pe arcada dentară mandibulară.

În sens vertical- forța de retropulsie exercitată de activatorul Andresse asupra maxilarului, provoacă o basculare și în jos a planului de ocluzie. Aceasta favorizează rotația anterioară a mandibulei și corectarea decalajului sagital la pseudohiperdivergent. Din contră, în cazul meziodivergenților și hipo-divergenților este mai bine să împiedicăm aceastăbasculare traversalăa planului de ocluzie care riscă să antreneze o poziție asimetrică a condililor în plan vertical. Expansiunea transversală este obligatorie dacă se asociază cu o endognație maxilară. În concepția sa Andressen susține ca singurele forțe care activează în terapia cu activatoarele sunt cele naturale transformate și transferate de-a lungul aparatului la maxilare și la dinți.

Aparatul are o acțiune complexă:

-Aparatul este menținut în gură, prin contracția mușchilor ridicatori.Această mio-gimnastică, asigură o mai bună dezvoltare a lor.

-Masa aparatului are rol de ecran, împiedicând respirația orală;

-Planul înclinat anterior- dirijează mandibulă în propulsie, activând propulsorii cu apariția de modificări favorabile la nivelul articulației temporo-mandibulare

-Aripioarele paralinguale exercită o presiune moderată prin intermediul mucoasei osului mandibular, stimulând creșterea ramurii orizontale;

-Masa acrilică interocluzală desființează angrenajul interarcadic.

-Cu ajutorul său se pot determina modificări verticale la nivelul dinților laterali prin efectuarea de șlefuiri.

-Având în secțiune frontală aspectul de dublu trunchi de con odată cu contracția mușchilor ridicatori se declanșează forțe, care aplică aparatul pe fețele linguale și palatinale ale arcadelor.

-Dacă la acest nivel masa interocluzală este șlefuită, se produc deplasări transversale ale dinților cu lărgirea arcadelor.

Ulterior aparatului i s-a aplicat arc Coffin. Arcul Coffin depărtează cele două jumătăți și datorită pereților înclinați ai bolții palatine, aparatul se va aplica corect numai prin contracția musculară care apropie cele două jumătăți. În acest moment arcul palatinal va deplasa spre vestibular cele două jumătăți care apăsând rebordul alveolar determină o lărgire a arcadelor. Va fi pus în tensiune și arcul vestibular care va trebui activat pentru a lucra în concordanță cu arcul Coffin.

Datorită complexității lui se poate aplica în cazul tuturor anomaliilor dento-maxilare.

3. Fazele obținerii monoblocului în cabinetul stomatologicși laboratorul de tehnică dentară

Reguli generale pentru stabilirea ocluziei corectate în două etape:

Faza pe model: se recomandă ca modelele să fie confecționate din ghips tare. Cu ajutorul unui creion chimic se trasează liniile de reper verticale, care pornesc de la planul de ocluzie și vor fi prelungite în zona alveolara și chiar pe soclul modelului. Liniile mediane:

La arcada superioară – prelungirea anterioara a liniei mediane a bolții palatine ;

La arcada inferioară – linia frenului labial și lingual.

Reperele cheii de ocluzie a lui Angle:

-calsa a I-a molară (linia care trece prin mijlocul cuspidului mezio vestibular al molarului superior; linia care trece prin șanțul mezio-vestibular al molarului prim inferior),

-clasa a I-a canină (vârful caninului inferior oclude cu versantul mezial al feței palatinale a caninului superior și cu jumătatea din fața palatinală a incisivului lateral superior).

Fig. 19 Pregatirea materialelor pentru stabilirea ocluziei corectate

O placă de ceară roz se rămolește la căldură și se rulează pe latura îngustă până când se obține un rulou de ceară de aproximativ de 1 cm. Cu ceara încă în stare plastică ruloul- dândui-se o formă de potcoavă – se așează pe modelul maxilarului superior. Modelele au fost în prealabil udate pentru a nu se lipi de ceara. Pe fața opusă a ruloului de ceară se va aplica celălalt model, astfel încât liniile desenate pe el să fie în prelungirea celor desenate pe opus. Cele două modele se apropie reciproc înfundându-se în ceară, având grijă să se păstreze totdeauna corespondența reperelor.

Momentul opririi acestei operații va fi dictat:

Grosimea ruloului de ceară – când la nivelul ultimilor molari ocluzal ceara a fost redusă la o grosime de 3mm;

Gradul de supraacoperire în ocluziile adânci acoperite, ne ghidăm după gradul de reducere al supraocluziei incisive, comparat cu dimensiunea verticală a spațiului de inocluzie fiziologică Thompson.

Fig. 20 Faza în cavitatea bucală

Faza în cavitatea bucală. Se așează ruloul pe una din arcadele dentare (pe arcada inferioară) astfel încât dinții să intre în impresiunile lor marcate pe ceară. În tipul unei mișcări de închidere foarte lentă a gurii medicul conduce mandibula, observând ca un incisiv să intre în imaginea sa de pe șablonul de ocluzie. În acest moment avem certitudinea ca fiecare dinte a pătruns în impresiunile corespunzătoare lui, deci mandibula se află în raporturi nou determinate față de maxilarul superior. Pacientul mai face o mișcare ușoară de închidere a gurii, pentru a-și imprima dinții proprii. Se scoate șablonul din cavitatea bucală și se repune pe modele, verificând încă o dată exactitatea înregistrării.

Fig. 21 Faza pe model

Faza pe model este foarte utilă deoarece dacă am așeza un rulou de ceara direct în cavitatea bucală ne este foarte greu să și conducem drumul mandibulei, săși supraveghem concomitent cele trei serii de repere ocluzale mai ales că ne împiedică obrajii care maschează reperele laterale.

Desenarea reperelor pe model este necesarădeoarece prin înfundare în ceară forma dinților nu mai este vizibilă.

Faza în cavitatea bucală este indispensabilă, deoarece:

– Nu întotdeauna pacientul are posibilitatea să execute în toată amplitudinea ei mișcarea de poziționare anterioară sau posterioară a mandibulei.

– Dacă pacientul nu are posibilitatea fiziologică să execute deplasarea mandibulei cu amploarea cerută de ocluzia pe care am stabilit-o pe model, se trece la o corectare parțială a ocluziei, modificând pe unul din modele poziția reperelor

– Operațiunea se reia de la faza pe model.

Pe fiecare model în parte se realizează inițial elementele de sârmă:

Elemente active ale plăcilor ortodontice

Sunt elemente generatoare de forțe ortodontice și acționează direct asupra dinților (arcurile) sau indirect prin intermediul bazei aparatului (șurubul, arcul Coffin).În funcție de natura forței, elementele active pot fi biomecanice (arcurile, șuruburile) sau funcționale (platoul retroincisiv, planul înclinat, scutul lingual, masa interocluzală).

Arcurile

Arcurile se confecționează din sârmă elastică din oțel inoxidabil cu grosime cevariază între 0,5-1,2mm în funcție de mărimea zonei de acțiune (dinte sau grup dentar).Există arcuri principale și arcuri secundare, arcuri cu sediul oral sau vestibular, avândretenția în placa bază și zona de acțiune pe arcada dentară.Arcurile vor fi prezentate în continuare după următoarea sistematizare:

1. Arcul Coffin

2. Arcul vestibular 

3. Resorturile auxiliare.

Arcul Coffin

-din sârmă elastică de 0,9-1,2 mm dispus simetric de o parte și de alta a liniei mediene cu centrul lirei în dreptul FD a PM1 și limita anterioară în dreptul FM a PM1; cele 2 extremități recurbate intră în baza plăcii palatine; bucla centrală la distanță de palat

-clește crampon

-sârmă 0,9 în dentiția temporară cu lungimea egală cu perimetrularcadei

Fazele de lucru:

– Se desenează cu un creion pe model traseul arcului, limitele anterioară și posterioară;

– Este necesar un fragment de sârmă egal cu periferia arcadei între fețele distale ale molarilor I:

– Se face îndoirea la mijlocul fragmentului de sârmă realizând curbura principală. Sârma se îndoaie progresiv cu mâna, în timp ce cleștele doar fixează sârma.

– Se aplică arcul pe model și se finisează curbura până la obținerea traseului desenat pe modelul de lucru. Traseul arcului trebuie să fie paralel cu modelul și la o distanță de 1mm.

– Capetele anterioare se îndoaie spre exterior la limita desenată pe model, realizând buclelede retenție;

– Se fixează arcul cu ceară pe model la nivelul buclei principale.

Arcul vestibular

-din sârmă elastică de 0,8 mm; când arcul este activ pentruretrudare Andersen recomandă sârmă de 0,9 mm

Fig. 23 Arcul vestibular

-curbura principală ce reprezintă porțiunea centrală a arcului. Se modelează dupăforma ideală de arcadă, astfel încât prin activare, arcul va lua contact cu acele suprafețe aledinților plasate mai vestibular și le va presa spre oral până când din ce în ce mai mult dinsuprafața vestibulară a acestor dinți vine în contact cu arcul vestibular.

– prezintă 2 zone retentive angajate în masa acrilică interocluzal în spațiul dintre C și PM1 sau M1 temp.; arcul va fi în contact pasiv sau chiar la distanță de F.V. ale incisivilor sau activ. pentru retrudarea IC superiori. Buclele de activare au formă de "U" cu unghiuri rotunjite sau de "L"; pot fi simetrice sau asimetrice și modelate în funcție de situația clinică; buclele ajung supracervical la 2-3 mm.

Confecționarea arcului vestibular

– Este necesar un fragment de sârmă cu diametrul de 0,7mm și lungimea egală cu perimetrularcadei. Se modelează curbura principală cu mâna astfel încât să urmărească forma ideală aarcadei și să stea netensionată pe regiunea vestibulară a arcadei frontale.

– Se însemnează locul de începere a buclelor de activare, mai precis în dreptul treimiimeziale a fețeivestibulare a caninului.

– Seconfecționează buclele de activare ținând sârma cu cleștele cramponși îndoind-o progresiv și blând cu mâna.

Fig. 24 Confecționarea arcului vestibular și a arcurilor secundare

Elementele secundare

-ajută la poziționarea aparatului – TIJELE DE GHIDAJ

-la deplasări dentare rulate – ARCURI SECUNDARE

Tijele de ghidaj

 -sunt elemente de sârmă de 0,8-0,9 mm plasate în nișa masticatorie dintre M2 și M1 permanent cu extremitatea V rotunjită și ansa tijei la distanță de fața orală a spațiului interdentar pentru a permite șlefuiri dacă situația clinică o cere.

-elemente simetrice, uni sau bimaxilare

Arcurile secundare

-elemente din sârmă de 0,8-0,9 mm în toate variantele constructive "S", "8", dublu, ciupercă. Ele se fixează cu ceară la nivelul zonei de acțiune.După izolarea modelelor cu lac tip pectizol se trece la pregătirea și aplicareamaterialului acrilic baro-, termo-, autopolimerizabil cu scopul obținerii unor  plăci cu grosime uniformă, bine saturate cu lichid.Plăcile se realizează până la marginea ocluzală fără a o depăși. Pe suprafața ocluzală a modelului inferior se aplică un rulou de 3-4 cm de plastilină vâscoasă suficient de gros ca prin închiderea ocluzorului să refuleze ușor vestibular si oral. Masa interocluzală astfel obținută se prelucrează îndepărtând excesul V și se asigură continuitatea masei ocluzale spre oral cu plăcile.

-limita D retrodentară a ambelor plăci se află în dreptul fețelor distale ale ultimilor dinți de pe arcade.

-limita D pe linia mediană a plăcii palatine se proiectează în dreptul linieicorespunzătoare diametrului PM.

– placa palatină are formă de Ω sau liră.

-limita inferioară a plăcii linguale este fundul de sac lingual.

-grosimea plăcii palatine este uniformă și minimal de subțire.

-grosimea plăcii linguale trebuie să fie mai mare mai ales în zona anterioară.

-masa acrilică interocluzală se extinde pe fețele ocluzale până la vârful cuspizilor V ai dinților laterali, iar la frontali vor fi susținute în acrilat marginile incizale. Marginea nu trebuie să depășească vestibular dinții, pentru a nu produce leziuni labiojugale. Modelarea se realizează prin adăugare de lichid și pulbere, netezire permanentă cu extremitatea rotunjită a spatulei de ceară sau cu degetul;

-suprafețele vor fi umezite permanent cu monomer. După polimerizare auto, baro sau termoindusă se prelucrează și lustruiește. Șurubul ortodontic se fixează pe linia mediană a modelului superior,montându-se în masa ocluzală anterior  în timpul prizei primare a acrilatului, cât mai aproape de versantul "V";

– se preferă șuruburi cu grosime cât mai redusă pentru a nu prejudicia mișcarea L. Secționarea cu fierăstrăul este recomandată. Fixarea tubușoarelor pentru tracțiuni extraorale este un moment particular; ele se atașează pe mijlocul masei interocluzale, mezial de M1 superior, puțin mai aproape de arcada superioară; poziționarea arcadelor perfect paralele în masa interacrilică se face cu ajutorul unor tije.

În funcție de necesități și particularitățile anomaliei, activatorului i se pot adăuga:

-arc vestibular inferior 

-menținător de spațiu

-arc Coffin

-șurub ortodontic

Fazele realizării activatorului

Amprentele primite în laborator pentru realizarea unui monobloc-activator vor fi controlate astfel:

– amprenta inferioară trebuie să redea cu exactitate adâncimea fundului de sac lingual, până în dreptul ultimului molar mandibular; de asemenea amprenta trebuie săredea cu precizie arcada dentară și cât mai mult din versantul alveolar vestibular;

– amprenta superioară trebuie sa redea bolta palatină, arcada dentară și arcada dento-alveolară până în fundul de sac vestibular în zona anterioară.

Modelele se vor turna din ghips tare în totalitate, cu precizarea ca soclul va fi de dimensiune mică (1-l,5 mm) și va fi fasonat vestibular la limită, fără a deteriora procesele vestibulare.

Fig. 25 Deretentivizarea modelelor maxilar și mandibular

Modelul inferior va fi „curățat” lingual și deretentivizat. Îndepărtarea elementelor din ghips din zona linguală, care ar putea împiedica efectuarea aparatului inferior se va executa după marcarea pe modelul inferior cu un creion chimic sau cu unul rezistent la apă a limitei linguale a plăcii inferioare a monoblocului. În acest moment se vor executa și eventualele deretentivizări ale proceselor alveolare în zona linguală și distală a arcadei inferioare. Modelele astfel pregătite vor fi poziționate în relație de ocluzie corectată prin intermediul cerii de ocluzie și fixate într-un ocluzor. Dispozitivul de fixare a relației verticale a ocluzorului va fi blocat cu ajutorul unei piulite sau prin aplicarea pe el a unei substanțe termoplastice. Înălțimea verticalădin ocluzor va fi înregistrată cu ajutorul unui compas distanțier și marcată pe soclul modelului superior.

Fig. 26 Montarea în ocluzor în relație de ocluzie corectată

Montarea în ocluzor are particularitatea ca modelele vor fi montate fie lateral, aceasta însemnând că linia mediană a modelului formează un unghi de 90 de grade cu axul ocluzorului, fie complet invers, zona incisivă plasându-se în dreptul articulației ocluzorului dinspre zona posterioară. Această modificare este necesară pentru a crea un acces foarte bun.

În principiu poate fi utilizat orice tip de ocluzor. Au fost imaginate și ocluzoare care să lase cât mai mult loc liber în jurul modelelor, pentru a putea modela cât mai ușor aparatul ortodontic.

Vom descrie în continuare realizarea unui dispozitiv monobloc din material baropolimerizabil, deoarece această tehnică satisface, momentan, cel mai mult din punct de vedere al biomecanicii și esteticii piesei obținute.

Un monobloc este în principiu alcătuit din 2 plăci, una superioară și una inferioară, unite între ele printr-o masă interocluzală.

După fixarea modelelor în articulator, în maniera descrisă anterior, ceara de ocluzie poate fi îndepărtată. Pe fiecare model în parte se realizează eventualele elemente de acțiune, cum ar fi: arcuri în ciupercă, arcuri vestibulare, arcuri de torque. Arcurile vestibulare vor fi realizate astfel încât traversarea ului de ocluzie să se realizeze prin mijlocul înălțimii spațiului dintre cele 2 modele. Aceeași remarcă este valabilă și pentru ancorarea arcului de torque al zonei frontale superioare, astfel încât să fie permisă dirijarea poziției dinților prin șlefuiri din masa interocluzală. Aceste elemente vor fi fixate cu ceară la nivelul zonei de acțiune, acoperindu-se, de asemenea cu ceară porțiunile care vor trebui lăsate libere.

Fig. 27 Poziționarea elementelor de ancorare și elementelor active

După izolarea modelelor (dacă nu a fost făcută în prealabil prin fierbere în săpun bazic) cu lac de tip Izodent sau lac siliconic, se aplică materialul baropolimerizabil, urmărind aceleași etape ca la confecționarea plăcilor ortodontice după „Tehnica Pulberii și a Lichidului”, cu scopul obtinerii unor placi cu grosime uniformă, bine saturate cu lichid. Aceasta va determina o transluciditate mare a viitoarelor plăci ale monoblocului.

Plăcile vor fi realizate până la marginea ocluzală, fără a o depăși.

Fig. 28 Realizarea și modelarea plăcilor

Se prepara separat intr-un godeu 3-4 cm3 de pasta vâscoasă, care se aplică sub forma unui rulou pe suprafața ocluzală a modelului inferior, de o asemenea înălțime încât prin închiderea ocluzorului cantitatea de pastă să reflueze ușor atât vestibular cât și oral. Masa interocluzală astfel obținută se prelucrează atât vestibular cât și oral. Vestibular se îndepărtează excesele, iar oral se obține continuitatea masei ocluzale cu cele două plăci superioară și inferioară.

Modelarea se realizează prin adăugare de lichid și pulbere și netezire permanentă cu extremitatea rotunjită a spatulei de ceară, sau cu degetul, și îndepărtarea excesului cu lama unui bisturiu. Toată această etapa trebuie să se desfășoare repede, pentru a nu permite evaporarea monomerului. Pe tot parcursul acestei etape, suprafețele plăcilor și masei interocluzale vor fi umezite permanent cu monomer. Trebuie urmărită încă de la început obținerea unui gradcât mai mare de finisare.

Fig. 29 Monoblocul după polimerizare Fig. 30 Prelucrarea aparatului

Construcția viitorului monobloc împreună cu ocluzorul vor fi introduse în vasul de presiune în vederea polimerizării. După polimerizare se prelucrează și se lustruiește. Dacămonoblocul este prevăzut cu șurub, este recomandat ca secționarea fragmentelor să se realizeze cu fierăstrăul.

Fig. 31 Lustruirea aparatului finit

Un moment particular îl reprezintă aplicarea pe monobloc a tubușoarelor pentru fixarea tracțiunilor extraorale. Acestea vor fi atașate în mijlocul masei interocluzale, ușor mezial de molarii de 6 ani superior, puțin mai aproape de arcada superioară. Poziționarea lor paralelă în masa interacrilică se face cu ajutorul unor tije care pătrund în tubușoare, fixarea urmând să se realizeze, de regula, tot cu acrilat baropolimerizabil sau autopolimerizabil transparent. După aplicarea pulberii și a lichidului (indiferent de materialul cu care se lucrează), utilizându-se un ușor exces de lichid, se aplică un strat de ceară caldă, care pe de o parte va închide ermetic incinta, iar pe de altă parte va bloca tubușorul în poziția aleasă până la polimerizarea acrilatului. Ceara se îndepărtează ulterior prin spălare cu apă caldă, sau suflare cu jet de vapori.

Un alt model de monobloc realizat de regula pentru contenția rezultatelor tratamentului malocluziei de clasa II cu aparatură fixă, îl constituie cel obținut prin unirea a doua „dental positioner”. Etapele de realizare sunt asemănătoare tehnicii descrise anterior, până în momentul construcției efective a viitorului monobloc. Pe modelele izolate se realizează prin vacuumare atât positioner-ul superior, cât și cel inferior. Modelele se închid, iar masa interocluzală este realizată dintr-o pastă obținută prin ramolirea materialului termoplastic sub acțiunea unui jet de aer cald.

Pasta este aplicată între plăci cu ajutorul spatulei și modelată ușor cu degetul umezit. Joncțiunea între masa ocluzală și fiecare positioner se obține cu o spatulă caldă, cu care se „țese” întreaga margine de jur împrejur, până nu se mai percepe trecerea de la una la alta.

Este recomandabilă folosirea unei spatule electrice a cărei căldură constantă permite obținerea unor rezultate deosebit de estetice.

Fig. 32 Lucrarea finită

4.Concluzii

Aparatele mobilizabile pot fi utilizate în tratamentul unui număr mare de malocluzii ușoare și moderate, în special la pacienții în perioada de creștere la care arcada inferioară are o formă acceptabilă sau se poate corecta spontan în urma eliminării înghesuirii.

De asemenea sunt folosite la reducerea overbite-ului, eliminării malpozițiilor și în suplimentarea ancorajului.

Ele pot fi folosite ca metodă adjuvantă în alte forme de tratament, în special în tratamentele cu aparatele fixe, după finalizarea deplasării dentare active, când utilizarea lor ca aparate de retenție este aproape o rutină.

Activatorul fiind construit în hiperpropulsie, efectele sale suntduble: ortopedice și ortodontice. Poziția in propulsie provoca la început o contracție a pteriqoidienilor laterali, stimulând activitatea de creștere mandibulară. De asemenea pune în tensiune mușchii retropulsori, exercitând asupra mandibulei o forță inversă de recul. Aceste forțe se transmit prin intermediul activatorului la maxilar, căruia îi frânează creșterea și exercită o presiune lingualizată asupra incisivilor. Pe de altă parte, arcada mandibulară, grație căreia propulsia este posibilă, suferă în retur o forță de mezializare care tinde să o vestibularizeze. Se înțelege deci că acest fenomen, responsabil de efecte ortopedice dorite, poate avea și consecințe nu totdeauna pozitive. Compensația dento-alveolară obținută poate duce la corecția reala a decalajului osos.

Poate fi aplicat în perioada dentiției mixte, cand aparatele mobilizabile nu pot fi ancorate în mod corespunzător, provoacă mărirea secreției salivare, ceea ce duce la o autocurățire favorabilă prevenirii cariei dentare si nu in ultimul rând stimulează dezvoltarea armonioasă a tuturor elementelor constitutive ale aparatului dento-maxilar, prin acțiunea de dirijare a forțelor musculare.

Au capacitatea de a modifica activitatea musculară, tranformând-o într-o forță ortodontică cu efect terapeutic asupra anomaliilor dento-maxilare. În prezența aparatului, activitatea musculară poate fi inhibată sau amplificată și dirijată asupra structurilor morfologice, creându-se un nou echilibru funcțional al capacității de stimulare și remodelare asupra proceselor dento-alveolaremaxilare și articulației temporo-mandibulare.

Majoritatea cazurilor ce necesită o simplă versie pot fi tratate cu ajutorul aparatelor mobilizabile, controlul este mai puțin complex deoarece se realizează doar deplasări dentare simple iar timpul necesar pentru activarea aparatului in cabinet este redus.

În funcție de problema ortodontică: dinți inghesuiți, ocluzie încrucișată, ocluzie adâncă sau ocluzie deschisă, cea mai bună vârstă pentru a începe tratamentul ortodontic depinde de nevoia și, de cele mai multe ori, oportunitatea medicului ortodont de a beneficia de potențialul de creștere al pacientului.Cele mai multe tratamente ortodontice încep între vârsta de 9 si 14 ani, cu o medie a duratei de tratament între 1 si 3 ani. Nu există încă studii statistice semnificative care sa demonstreze o corelație între durata tratamentului și vârsta de incepere a acestuia.

Limitele aparatelor mobile și mobilizabile din punct de vedere al pacientului: vor avea dificultăți la vorbire în stadiile inițiale ale terapiei ortodontice; pacienții pot fi necooperați deoarece pot indepărta singuri aparatul; aparatele pot fi deteriorate, distorsionate sau pot fi rupte dacă pacientul nu este atent; aparatele mobilizabile inferioare nu sunt bine tolerate de către pacienți.

5.Bibliografie

Boboc Gh. -„Anomaliile dento-maxilare.”

Ed.Medicală, București, 1971.

Boboc Gh. -„Tratamentul anomaliilor dento-maxilare. Principii și

Metode.” Ed. Medicală, București, 1982.

Boboc Gh. -„Aparate ortodontice, Principii și metode.”

Ed. Medicală, București, 1969.

Boboc Gh. -„Aparatul dento-maxilar. Formare și dezvoltare.”

Ed. Medicală, București, 2003.

Boboc Gh. -„Anomalia dento-maxilară.”

Ed. Medicală, București,1969.

Bratu E. -„Ortodonție interceptivă.”

Ed. Helicon, Timișoara.

Câmpeanu M. -„Curs de ortodonție.”

Litografia IMF Cluj-Napoca, 1981.

Cocârlă E. -„Stomatologie pediatrică.”

Ed. Medicală UMF Cluj-Napoca, 2000.

Cocârlă E. -„Ortodonție.”

Litografia UMF Cluj-Napoca, 1995.

Dorobat V. -„Ortodonție și ortopedie dento-facială.”

Stanciu D. Ed. Medicală, 2003.

Firu P. -„Introducerea în studiul anomaliilor dento-maxilare.”

Ed. Academică, București, 1981.

Firu P. -„Puncte antropometrice utilizate în investigații ortodontice.”

Milicescu V. Revista Stomatologia, București, 1971.

Fratu V. -„Ortodonție. Diagnostic. Clinica. Tratament.”

Ed. Vasiliana, Iași, 2001.

Grivu Ov. -„Considerații asupra prevenirii anomaliilor dento-maxilare.”

Ed. Didactică și Pedagogică București, 1991.

Grivu Ov. -„Ortodonție pentru studenții anului VI.”

Ed. Mirton, Timișoara, 2001.

Grivu Ov. -„Ortodonție și ortopedie dento-facială.”

Ed. Mirton, Timișoara, 2001.

Kalvelis D. A. -„Ortodonție.”

Ed. Medicală, București, 1996.

Bratu E. -„Terapia ortodontică Mobilă și Mobilizabilă.”

Ed. Mirton, Timișoara, 2007.

Glăvan F. -„Ortodonție si ortopedie dento-facială.”

Ed. Eubeea, București, 2008

Romanu M. -„Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie fucțională clinică”

Bratu D. Ed. Helicon, Timișoara, 1998.

-„http://www.scribd.com/doc/98153121/Suport-Curs-

Aparate-Ortodontice-19-Nov

-„http://www.scribd.com/doc/157846337/9-

ARCURILE#force_seo

-„http://www.esanatos.com/ghid-medical/stomatologie/

Aparate-functionale-principii-42974.php

reglatorul-functional-Frankel

-„https://www.scribd.com/doc/77025496/ACTIVATORUL

26. -„https://www.scribd.com/doc/251125641/Aparatele-Mobile

27. -„https://www.scribd.com/doc/251125180/Aparatele-Mobile

28. -„https://www.scribd.com/doc/231139129/Curs-1-Clasificarea-

Aparatelor-Ortodontice-Notiuni-de-Biomecanica

29. -„https://www.scribd.com/doc/257231232/Aparate-

Ortodontice-Fixe

30, -„https://www.scribd.com/doc/235721135/Biomecanica

-For%C8%9Belor-Ortodontice-%C8%9

8i-Deplas%C4%83rile-Dentare

31. -„https://www.scribd.com/doc/210076801/171649394-Td

– III-Curs-1-Biomecanica-for-Oelor -Ortodontice

-Pi-Deplas-Erile-Dentare-AP-Ortodontice

32. -„https://www.scribd.com/doc/91178742/1-Ortodontie-Curs

33. -„ https://www.scribd.com/doc/204202272/Ortodon

%C5%A3ie-informatie

34. -„https://www.scribd.com/doc/213180117/Orto-2

Bibliografie

Boboc Gh. -„Anomaliile dento-maxilare.”

Ed.Medicală, București, 1971.

Boboc Gh. -„Tratamentul anomaliilor dento-maxilare. Principii și

Metode.” Ed. Medicală, București, 1982.

Boboc Gh. -„Aparate ortodontice, Principii și metode.”

Ed. Medicală, București, 1969.

Boboc Gh. -„Aparatul dento-maxilar. Formare și dezvoltare.”

Ed. Medicală, București, 2003.

Boboc Gh. -„Anomalia dento-maxilară.”

Ed. Medicală, București,1969.

Bratu E. -„Ortodonție interceptivă.”

Ed. Helicon, Timișoara.

Câmpeanu M. -„Curs de ortodonție.”

Litografia IMF Cluj-Napoca, 1981.

Cocârlă E. -„Stomatologie pediatrică.”

Ed. Medicală UMF Cluj-Napoca, 2000.

Cocârlă E. -„Ortodonție.”

Litografia UMF Cluj-Napoca, 1995.

Dorobat V. -„Ortodonție și ortopedie dento-facială.”

Stanciu D. Ed. Medicală, 2003.

Firu P. -„Introducerea în studiul anomaliilor dento-maxilare.”

Ed. Academică, București, 1981.

Firu P. -„Puncte antropometrice utilizate în investigații ortodontice.”

Milicescu V. Revista Stomatologia, București, 1971.

Fratu V. -„Ortodonție. Diagnostic. Clinica. Tratament.”

Ed. Vasiliana, Iași, 2001.

Grivu Ov. -„Considerații asupra prevenirii anomaliilor dento-maxilare.”

Ed. Didactică și Pedagogică București, 1991.

Grivu Ov. -„Ortodonție pentru studenții anului VI.”

Ed. Mirton, Timișoara, 2001.

Grivu Ov. -„Ortodonție și ortopedie dento-facială.”

Ed. Mirton, Timișoara, 2001.

Kalvelis D. A. -„Ortodonție.”

Ed. Medicală, București, 1996.

Bratu E. -„Terapia ortodontică Mobilă și Mobilizabilă.”

Ed. Mirton, Timișoara, 2007.

Glăvan F. -„Ortodonție si ortopedie dento-facială.”

Ed. Eubeea, București, 2008

Romanu M. -„Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie fucțională clinică”

Bratu D. Ed. Helicon, Timișoara, 1998.

-„http://www.scribd.com/doc/98153121/Suport-Curs-

Aparate-Ortodontice-19-Nov

-„http://www.scribd.com/doc/157846337/9-

ARCURILE#force_seo

-„http://www.esanatos.com/ghid-medical/stomatologie/

Aparate-functionale-principii-42974.php

reglatorul-functional-Frankel

-„https://www.scribd.com/doc/77025496/ACTIVATORUL

26. -„https://www.scribd.com/doc/251125641/Aparatele-Mobile

27. -„https://www.scribd.com/doc/251125180/Aparatele-Mobile

28. -„https://www.scribd.com/doc/231139129/Curs-1-Clasificarea-

Aparatelor-Ortodontice-Notiuni-de-Biomecanica

29. -„https://www.scribd.com/doc/257231232/Aparate-

Ortodontice-Fixe

30, -„https://www.scribd.com/doc/235721135/Biomecanica

-For%C8%9Belor-Ortodontice-%C8%9

8i-Deplas%C4%83rile-Dentare

31. -„https://www.scribd.com/doc/210076801/171649394-Td

– III-Curs-1-Biomecanica-for-Oelor -Ortodontice

-Pi-Deplas-Erile-Dentare-AP-Ortodontice

32. -„https://www.scribd.com/doc/91178742/1-Ortodontie-Curs

33. -„ https://www.scribd.com/doc/204202272/Ortodon

%C5%A3ie-informatie

34. -„https://www.scribd.com/doc/213180117/Orto-2