TRATAMENTUL CU TOXINĂ BOTULINICĂ ȘI ELECTROMODULARE PERIFERICĂ TRANSCUTANĂ AL DETRUSORULUI HIPERREFLEX NEUROLOGIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE… [615645]
Universitatea de Medicină și Farmacie
”Carol Davila ” București
Facultatea de Medicină
LUCRARE DE LICENȚĂ
TRATAMENTUL CU TOXINĂ BOTULINICĂ ȘI ELECTROMODULARE
PERIFERICĂ TRANSCUTANĂ AL DETRUSORULUI HIPERREFLEX NEUROLOGIC ÎN
TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE ȘI ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ
Coordonator științific
Conferențiar Dr Delia Cinteza
Absolvent: [anonimizat]
2017
CUPRINS
INTRODUCERE 3
PARTEA GENERALĂ 4
Capitolul I. Notiuni de anatomie, fiziologie si fiziopatogenie
ale vezicii urinare 4
I.1. Anatomia vezicii urinare 4
I.2. Fiziologia mictiunii 7
I.3. Tulburările de micțiune 10
Capitolul al II -lea. Incontinența urinară 13
II.1. Incontinenta urinara. Defin iții. Epidemiologie. Diagnostic 13
II.2. Sindromul vezicii urinare hiperactive 21
II.3. Incontinența urinară la pacient: [anonimizat]. Vezica neurogenă 27
Capitolul al III -lea. Toxina botulinica în managementul terapeutic
al vezicii urinare neurologic e 39
III.1. Date generale privind utilizarea toxinei botulinice în scop terapeutic 39
III.2. Toxina botulinica în terapia vezicii neurogene 45
Capitolul al IV -lea. Neuromodularea periferică in managementul terapeutic
al vezicii neurogene 49
IV.1. Neuromodularea periferică în managementul terapeutic al vezicii neurogene 49
IV.2. Stimularea electrică nervoasă transcutană (TENS) 52
IV.3.Sti mularea electrică transcutană a nervului tibial posterior pentru
neuromodularea activității vezicii urinare 55
PARTEA SPECIALĂ 58
Capitolul al V-lea. Premize 57
Capitolul al VI-lea. Scopul studiului. Obiective principale și secundare 59
Capitolul al VII-lea. Material și metodă 60
Capitolul al VIII-lea . Rezultate și discuții 67
CONCLUZII 92
BIBLIOGRAFIE 93
3
INTRODUCERE
În lu crarea de față, va fi prezentat un studiu care urmărește comparativ modificările
parametrilor urodinamici după două tip uri de terapie la pacienți cu traumatisme vertebromedulare
cu diferite localizări sau cu scleroză multiplă , care prezintă incontine nță urinară cauzată de
hiperactivitatea reflexă a mușchiului detrusor .
Abordarea terapeutică uzuală a incontinenței urinare cauzată de detrusorul hiperreflex de
cauză neurogen ă este administrar ea de antimusc arinice , care au , însă, o frecvență crescută a
reacțiilor adverse (5,26 ), de multe ori pacientul netolerându -le și întrerupând tratamentul (28,41) .
Pentru această categorie d e pacienți, protocolalele prevăd posibilitatea injectării de to xină
botulinică (de tip A sau B) în mușchiul detrusor (6,11,24, 37 ) . Pe de altă parte, tratamentul vezicii
neurologice fiind unul multimodal (16), poate cuprinde și metode de neuromodulare electrică
periferică (7, 10) ; între acestea, în ultimii ani, tot mai multe studii evidențiază un efect pozitiv, de
modulare a activi tății reflexe a detrusorului, prin aplicarea de curent electric de joasă frecvență,
rectangular, cu electrozi de suprafață, la nivelul nervului tibial posterior (13, 23, 25) .
Scopul lucrării de față a fost acela de a determina dacă aplicarea combinată a do uă tipuri
de tratamente care modulează controlul neural al mușchiului detrusor hiperactiv neurogen ar putea
avea un efect cumulativ favorabil și, eventual, de a determina factorii ce ar influența acest efect.
Astfel, am urmărit eficacitatea din punct de ve dere urodinamic și clinic a injectării
intradetrusoriene a unei doze de toxina botulinică de tip A, urmată imediat de stimulare electrică
transcutană a nervului tibial posterior, comparativ cu eficacitatea obținută doar prin injectare de
toxină bolulinică (experiment acut).
Obiectivul principal al studiului îl reprezintă durata de mentinere a efectului tratamentu lui,
respectiv reducerea volumului reflex la care apare prima contracție reflexă a detrusorului,
determinata urodinamic la cistomanometria de umplere. Ca obiective secundare au fost urmă rite
capacitatea cistometrică maximă, presiunea maximă în detrusor (amplitudinea rea cției reflexe a
detrusorului), volumul pierderilor în timpul umplerii vezicii urinare. S -au urmarit de asemenea
reactiile adverse, atâ t ale procedurii de injectare , cât și ale terapiei de stimulare electri că.
4
Capitolul I. Notiuni de anatomie, fiziolog ie si fiziopatogenie ale vezicii urinare
I.1. Anatomia vezicii urinare
I.2. Fiziologia mictiunii
I.3. Tulburările de micțiune
I.1. Anatomia vezicii urinare (Figura 1)
Vezica urinară este un organ cavitar, musculo -membranos care acumulează și menține
urina între două micțiuni. Este un organ pelvin, situat subperitoneal, înapoia oaselor pubiene și
deasupra diafragmei pelvine și anterior de rect, la bărbat, respectiv de uter, la femeie.
Forma este aproximativ piramidală, dar este variabilă în raport cu vârsta și cu gradul de
umplere. La adult, când este goală, vezica are formă de semilună, concavă superior, iar când este
plină îmbracă forma unui ovoid cu baza în jos și înapoi și vârful în sus și înainte, depășind simfiza
pubiană și venind în contact cu peretel e anterior al abdomenului. I se descriu următoarele porțiuni:
vârful (ápexul), fundul și corpul, nefiind net limitate între ele. Vârful se continuă superior cu
ligamentul ombilical median (uraca). Fundul este opus vârfului , fiind o porțiune largă care pri vește
înspre inferior și înapoi. Partea cea mai declivă a fundului se numește col vezical; de la acest nivel
pornește uretra. Între vârf și fund se găsește corpul vezicii, care constituie cea mai mare parte a
acesteia (11).
Figura 1 . Vezica urinară (Sursa: http://medical -dictionary.thefreedictionary.com/bladder)
Dimensiuni
5
Diametrul vertical al vezicii este de 11 -12 cm, cel transversal este de 8 -9 cm, iar cel antero –
posterior este de 6 -7 cm. Vezica este de tip longitudinal, dar la femei poate fi d e tip transversal,
acest diametru uneori fiind cel mai mare (11).
Capacitatea vezicală variază în funcție de sex, obișnuință sau stări patologice. În mod
obișnuit, capacitatea este de 200 -250 mL, dar vezica se poate umple până la o capacitate de 700
mL de urină (11, 27).
Structura vezicii urinare (Figura 2)
Peretele vezicii este format din patru tunici, care dinspre exterior spre interior sunt:
adventice, musculară, submucoasă și mucoasă. Tunica adventiceală conține vase sangvine și fibre
nervoase. Tunica musculară este reprezentată de un mușchi neted, acesta fiind detrusorul vezical,
printre care se găsesc și fibre elastice. Tunica submucoasă sau lamina propria este formată din
țesut conjunctiv dens și conține foliculi limfatici, plexuri vasculare și nervo ase. Tunica mucoasă
este formată din uroteliu vezical, un epiteliu pluristratificat cu șase sau mai multe straturi celulare
(11).
Conformația internă
Suprafața interioară a vezicii urinare prezintă aceeași conformație generală și aceleași
segmente topograf ice ca și cea exterioară. Vârful prezintă o depresiune, rest al uracăi. Fundul
cuprinde trigonul vezical și fosa retroureterică. La baza posterioară a trigonului se deschid cele
două orificii ureterale, iar vârful anterior e dat de orificiul intern al ure trei. Între cele două orificii
ureterale se găsește plica interureterică, rezevor pentru reziduul vezical și pentru calculi. Aceasta
este o proeminență transversală mai pronunțată la bărbat decât la femeie. Înapoia ei se găsește fosa
retroureterică, de ase menea mai adâncă la bărbat decât la femeie. Tot la nivelul fundului se găsește
orificiul intern al uretrei, care constituie punctul cel mai decliv al vezicii. La făt și la copil, fețele
vezicii sunt netede. Cu timpul, iau un aspect neregulat, areolar, dato rită dezvoltării neuniforme a
straturilor musculare. Acest aspect se accentuează tot mai mult, odată cu înaintarea în vârstă (11).
Vascularizația vezicii urinare
Vascularizația arterială provine din vasele învecinate; cele mai importante sunt: artera
vezicală superioară, din artera ombilicală și artera vezicală inferioară, din artera iliacă internă.
Arterele se anastomozează și formează un plex perivezical, care pătrunde în toate tunicile
vezicale. În tunica submucoasă se găsește un plex, din care pornesc capilare către mucoasă.
6
Venele se varsă în plexul vezical, care comunică cu cel al organelor învecinate, ajungând
în vena iliacă internă.
Limfaticele care pleacă în special din submucoasă și musculară ajung în ganglionii
perivezicali, iar de acolo, în gan glionii iliaci externi, interni și comuni (11).
Figura 2 . Structura vezicii urinare (la bărbat). (Sursa: https://www.britannica.com/science/urinary -bladder)
Inervația vezicii urinare
Inervația vezicii urinare este asigurată, în principal, de nervii pelvini, care se conectează
cu măduvă spinării prin intermediul segmentelor S2 -S3 ale plexului sacral.
Nervii pelvini sunt traversați de fibre senzitive si motorii. Fibrele senzitive detectează
gradul de întindere al peretelui vezical. Semnele de întindere din vezică posterioară sunt în general
puternice și sunt principalele responsabile în inițierea reflexului care cauzează golirea vezicii.
Fibrele motorii ale nervilor pelvici sunt parasimpatice si se termină în celule ganglionare,
localizate în peretele v ezicii. Nervi scurți postganglionari inervează mușchiul detrusor.
Pe lângă nervii pelvini, alte două tipuri de inervație sunt importante în funcția vezicii.
Sfincterul vezical extern este inervat de nervul rușinos prin fibre motorii scheletice. Acestea sun t
7
fibre somatice care inervează și controlează activitatea voluntară a mușchiului scheletic al
sfincterului.
De asemenea, vezica este inervată simpatic din lanțul simpatic al nervilor hipogastrici de
la nivelul L2 al măduvei spinării. Aceste fibre simpati ce stimulează în principal vasele de sânge și
sunt implicate și în contracția vezicii. Unele fibre senzitive iau calea nervilor simpatici și sunt
implicate în senzația de plin și durere (11).
I.2. Fiziologia micțiunii
Micțiunea este principala funcție a aparatului urinar inferior, format din vezica urinară și
uretră, prin care se produce eliminarea urinii din vezica urinară. Realizarea micțiunii presupune o
fază de umplere (în care urina se acumulează în vezica urinară) și o fază de golire. În timpul faze i
de umplere, contracția mușchiului vezical este inhibată, pentru ca în timpul fazei de golire,
contracția mușchiului detrusor să fie continua și însoțită de relaxarea sfincterelor uretrale ( 2, 11,
27).
Faza de umplere
Umplerea vezicii urinare se face progresiv, cu un ritm variabil, influențat de diferite
condiții fiziologice sau patologice (25 – 125 ml/oră). Urina ajunge la vezică prin intermediul unor
unde peristaltice care au un ritm de 3 -6 unde/minut si o viteză de propagare de 2 -3 cm/sec. Aceste
unde sunt controlate de sistemul nervos vegetativ, fiind stimulate de parasimpatic și inhibate de
simpatic. Ureterele au un traseu oblic printre fibrele detrusorului, astfel încât, prin contracția
acestora, porțiunea intravezicală a ureterelor este ocluzată fiind, astfel, împiedicat refluxul
vezicoureteral, mai ales în faza de golire, când presiunea în pereții vezicii, dar și presiunea
intravezicală cresc foarte mult. În timpul fazei de umplere, presiunea dezvoltată de undele
peristaltice în porțiunea inferio ară a ureterelor, permite deschiderea zonei intravezicale a acestora
si eliminarea urinii în vezică (4, 27).
Acumularea urinii în vezică necesită și închiderea sfincterului uretral intern, care are fibre
musculare netede ce sunt inervate de sistemul nervos vegetativ, similar ureterelor. Acesta își crește
tonusul concomitant cu creșterea tonusului detrusorului (4,27).
Detrusorul iși adaptează tonusul în funcție de volumul de urină și de integritatea inervației.
Tonusul său determină presiunea intravezicală. Astfel, când vezica este goală, presiunea
intravezicală este aproape de zero. O primă creștere mai importantă a presiunii intravezicale, de
8
până la 5 -10 cm H2O, se produce la acumularea primilor 50 de ml de urină. Până la aproximativ
300 ml, creșterea pres iunii intravezicale este relativ neimportantă, detrusorul având capacitatea de
a-si reduce tonusul, pin mecanism reflex, pentru a permite o cantitate mai mare de urină. La peste
300-400 ml, tonusul mușchiului detrusor crește semnificativ si oarecum brusc, mai ales după ce se
atinge valoarea de 15 cm H2O. Totodată, se inregistrează creșteri acute, intermitente, de scurtă
durată și de amplitudine variabilă, ale presiunii intravezicale, care se numesc contracții de
micțiune. În condiții sociale acceptabile, ac este contracții permit inițierea fazei de golire (4, 27).
Măsurarea presiunii intravezicale se poate face cu ajutorul cistometrogramei.
Faza de golire
Golirea vezicii urinare este realizată prin declanșarea reflexului de micțiune. În pereții
vezicii se afl ă receptori de presiune și de întindere, stimulați de acumularea de urină și de creșterea
de presiune. Acești receptori transmit stimuli pe calea nervilor pelvici la nivelul centrului sacrat;
de aici, pe cale parasimpatică eferentă, se comandă contracția d etrusorului și relaxarea sfincterului
intern. Reflexul de micțiune este realizat, practic, din cicluri de contracții ale detrusorului, cu
creșterea presiunii, menținerea acesteia în platou o perioadă și revenirea la valoarea de bază (4,
11).
Initial, când vezica urinară este doar parțial umplută, contractiile de micțiune ale
detrusorului sunt slabe și de scurtă durată. Rolul lor este de a scădea presiunea intravezicală, prin
relaxarea spontană a mușchiului detrusor, care le urmează. Aceste contracții devin treptat mai
ample și de mai lungă durată, pe masură ce crește cantitatea de urină, ducând in final la eliminarea
urinii accumulate (11).
Prima senzație de micțiune apare, în mod normal, la 250 -300 ml. Capacitatea normală a
vezicii este de 400 -600 ml. Micț iunea se poate produce și la volume de urină mai mici, voluntar
sau în anumite condiții patologice sau funcționale (11, 27).
Micțiunea propriu -zisă se realizează, practic, prin repetarea ciclică și amplificată a acestor
contracții de micțiune crescânde ale detrusorului. După o perioadă variabilă, secunde sau chiar
peste un minut, se instalează fenomenul de oboseală, ciclurile reflexe de contracții ale detrusorului
se epuizează, iar vezica urinară se relaxează, urmand un nou ciclu de umplere. Dacă, din difer ite
motive, nu se realizează micțiune cu golirea vezicii, reflexul poate fi inhibat pentru diferite
perioade de timp (11, 27).
9
Modularea micțiunii
Modularea actului micțiunii presupune controlul acestui act reflex spinal prin intermediul
centrilor nervoș i superiori de la nivelul cortexului frontal si punții ( Figura 3 ):
Figura 3 : Modularea micțiunii
(Sursa:http://www2.highlands.edu/academics/divisions/scipe/biology/faculty/harnden/2122/notes/urinary.
htm)
Creierul asigură controlul central al î ntreg ului sistem urinar; centrul micț iunii, care
se află in lobul fronta l trimite semnale inhibitorii că tre detrusor, menținând reflexul micțiunii
10
parțial inhibat, până când micțiunea este posibilă (volițional sau social). Centrul frontal poate
trimite și semnale f acilitatorii că tre centrul sacrat, permițând declanșarea reflexului de micțiune.
Simultan, centrul cortical inhibă tonusul sfincterian, det erminând relaxarea sfincteriană (2, 27).
Trunchiul cerebral – puntea – centrul micțional pontin are rol de releu pentru
activitatea detrusorului si sfincterelor urinare, în funcție de decizia corticală; acest centru este
influențat de emoții. El funcționează independent până la vîrsta de 3 -4 ani, apoi trece sub control
cortical (2,27) .
Prin modularea micțiunii de că tre centrii corticali și pontini se pot obț ine inhibarea
voluntară, respectiv inițierea voluntară a micțiunii. Chiar dacă, uneori, micțiunea poate fi
declanșată prin reflexe senzoriale condiționate, controlul voluntar cortical o poate inhiba.
Inhibarea vol untară se face prin contracția sfincterului uretral extern (control cortical),
scăderea tonusului detrusorului și creșterea tonusului sfincterului uretral intern (mecanism
simpatic). Peste o valoare a presiunii intravezicale de 70 -100 mmH2O, însă, controlu l voluntar
este depășit și urinarea se produce involuntar (11).
Inițierea voluntară necesită contracția musculaturii peretelui abdominal, care va determina
creșterea presiunii intravezicale și stimularea reflexului de micțiune.
Micțiunea fiziologică se dec lanșează rapid după senzația de urinare, are o durată de
aproximativ 30 de secunde, jetul este puternic și regulat, controlabil (poate fi întrerupt voluntar);
debitul mediu este de 10 -20 ml/sec, cantitatea de urină eliminată variază între 150 și 300 ml. La
un aport lichidian mediu zilnic de 2 l/zi, un adult poate avea 3 -6 micțiuni/zi, dintre care una
noaptea, in a doua parte. După micțiune, senzația de urinare trebuie să dispară (11, 27).
Orice modificare a parametrilor amintiți sugerează o tulburare de mic țiune (2, 11).
I.3.Tulburările de micțiune. Simptomele aparatului urinar inferior
Tulburările de micțiune definesc golirea disfuncțională a vezicii urinare și pot fi de mai
multe tipuri:
– Disurie – durere în timpul micțiunii
– Polakiurie – creșterea numarulu i de micțiuni
– Poliurie – creșterea volumului de urină eliminat, în condițiile unui aport lichidian
normal
11
– Oligurie – scăderea volumului de urină eliminat, în condițiile unui aport lichidian
normal
– Retenție de urină
– Incontinență urinară
– Nocturie ( 1,11)
Simptomele aparatului urinar inferior sunt împărțite în trei categorii – simptome ale fazei
de umplere, simptome ale fazei de golire și simptome postmicționale (2, 4, 11).
Simptome ale fazei de umplere
Urinarea frecventă diurnă este descrisă de pacient, ca re consideră că urinează prea des
ziua. Este echivalentă cu termenul de polakiurie.
Nocturia este simptomul de trezire noaptea din somn pentru a urina. Nocturia este diferita
de urinarea frecventă noaptea aceasta incluzînd și urinările care apar după ce pa cientul se duce la
culcare dar înainte de a adormi (1,11).
Imperiozitatea (urgența) reprezintă dorința puternică, arzătoare de a urina, care este dificil
de stăpînit. Vezica hiperactivă (overactive bladder – OAB) este definită ca imperiozitatea
micțională (urgency) cu sau fără incontinență prin imperiozitate (urge incontinence), frecvent
asociată cu urinarea frecventă și nocturie. Imperiozitatea micțională este simptomul cheie al
sindromului vezicii hiperactive. Definiția sindromului vezicii hiperactive pre supune excluderea
altor cauze ce pot determina tulburări de umplere vezicală (infecțioase sau tumorale, ce vor fi
prezentate ulterior) (1,2, 11).
Incontinența reprezintă orice pierdere involuntară de urină. S -a renunțat la definiția care
preciza că pierder ea involuntară de urină trebuie să fie o problemă socială sau igienică pentru a fi
considerată incontinență deoarece, în acest moment, nu există încă chestionare de calitate a vieții
validate, care să aprecieze fiabil impactul asupra pacientului. Medicul c are examinează va
caracteriza incontineța din punct de vedere al cantității, frecvenței, impactului asupra vieții
pacientului/pacientei (11).
Incontinența urinară de stress reprezintă pierderea involuntară de urină la efort, strănut sau
tuse. Comitetul de standardizare al ICS a menționat că termenul de incontinență de efort este mai
elocvent pentru acest simptom însă nu este sugestiv și pentru pierderile de urină la strănut și tuse.
O decizie ulterioară va alege termenul cel mai reprezentativ (1, 11).
12
Incontinența urinară prin imperiozitate reprezintă pierderea involuntară de urină
acompaniată sau precedată de senzația de imperiozitate. Se poate prezenta prin pierderi de urină
necontrolate înainte de urinări sau prin golirea bruscă și completă a vezicii (1, 11).
Incontinența urinară mixtă reprezintă pierderea involuntară de urină asociată atît cu efortul
cît și cu imperiozitatea.
Enurezisul este definit ca fiind micțiunea care apare în condiții necorespunzătoare,
respectiv în timpul somnului. Poate fi prim ar, când pacientul a prezentat întotdeauna micțiuni
în timpul somnului și secundar, când enurezisul apare după o perioadă de continență nocturnă.
Cînd apare în timpul nopții poartă numele de enurezis nocturn. Mecanismul enurezisului are la
bază o disfuncție nervoasă centrală, distensia vezicală neproducând reacția corticală specifică. Alți
factori pot deasemeni contribui la această patologie: secreția ADH scăzută în cursul nopții,
sensibilitatea scăzută a vezicii și a uretrei (pacienți neuropați), detrusor hiperactiv, sedare crescută
(droguri, alcoo l), capacitate vezicală scăzută (11, 27).
Simptome ale fazei de golire (1, 11 , 16)
Jetul slab este raportat de pacient comparativ cu situația sa anterioară sau comparativ cu
alți indivizi.
Jetul întrerupt este termenul care descrie un jet care se oprește și pornește odată sau de mai
multe ori în timpul urinării.
Ezitarea este termenul folosit atunci cînd pacientul descrie dificultatea de a iniția
micțiunea sau întîrzierea în apariția jetului urinar.
Urina rea cu efort reprezintă efortul muscular, mai ales cel abdominal, făcut pentru a iniția
sau menține sau pentru a îmbunătăți jetul urinar. Termenul de disurie, care semnifică urinare
anormală, este frecvent folosit pentru usturimea sau durerea la urinat sa u efortul muscular crescut
din timpul urinării. Comitetul de Standardizare al ICS consideră termenul de disurie ca
nereprezentativ și consideră corectă utilizarea termenilor descriptivi, ex. durere, arsură, etc., în
locul termenului de disurie.
Driblingul terminal este termenul folosit pentru o micțiune cu un final prelungit și cu jet
ce devine intermitent.
Simptome postmicționale (1, 11 , 16)
Senzația de golire incompletă este senzația ce apare la unii pacienți după terminarea
urinării.
13
Driblingul postmicțional este descris de pacient ca o pierdere incontrolată de urină după ce
el/ea a încheiat micțiunea.
Combinația diferitelor semne și simptome definesc sindroamele ce pot să apară în
parologia vezicii urinare.
Sindroame
Sindromul vezicii hiperactive (1, 2, 11)
Vezica hiperactivă (overactive bladder – OAB) este definită ca imperiozitatea micțională
(urgency ) cu sau fără incontinență prin imperiozitate (urge incontinence ), frecvent asociată cu
urinarea frecventă și nocturie.
Sindromul vezicii dureroase / Cistita Interstițială (1, 11 , 22)
Sindromul vezicii dureroase ( painful blader syndrome ) se defineste prin durere
suprapubiana cronica (de peste 6 luni) în relație cu umplerea vezicii, căreia i se asociază polakiuria
și imperiozitatea micțională, in absența unei infecții urinare sau a altei afecțiuni evidente.
Vezica neurologică (1, 11 , 16)
Termenul de vezică neurologică înglobează tulburările de stocare și evacuare vezicală care
apar după lezarea parțială sau completă a integrității ce ntrilor și căilor nervoase la nivel superior
sau periferic.
14
Capitolul al II -lea. Incontinența urinară
II.1. Incontinenta urinara. Definiții. Epidemiologie. Diagnostic.
II.1.1. Definiții
II.1.2. Epidemiologie
II.1.3. Diagnostic și management terapeutic
II.2. Sindromul vezicii urinare hiperactive
II.2.1. Definiții
II.2.2. Detrusorul hiperactiv: cause, diagnostic
II.2.3. Managementul therapeutic al vezicii urinare hiperactive
II.3. Incontinența urinară la pacientul neurologic. Vezica neurogenă.
II.3.1. Introducere. Clasificarea vezicii urinare neurologice
II.3.2. Diagnosticul și tratamentul vezicii urinare neurologice
II.3.3. Vezica urinară neurologică la pacienții cu traumatisme
vertebromedulare sau cu scleroza multiplă
II.1. Incontinența urinară. Definiții. Epidemiologie. Diagnostic.
II.1.1.Definiții
Terminologia semnelor și simptomelor din afecțiunile aparatului urinar inferior utilizată în
această lucrare folosește definițiile raportului Comitetului de Standardizare al Societății
Internaționale de Continență (ICS), definițiile Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), în acord
cu Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD – 10)(2,11,15) .
Incontinența urinară este pierderea involuntară de urină. Ea este caracterizată din punctul
de vedere al cantității, frecvenței, factorilor declanșatori, impactului asupra valității vieții
pacientului, momentului din zi în care se produce. Poate fi de mai multe feluri:
– de stress – pierderea involuntară de urină la efort, strănut sa u tuse . Este cea mai frecventă
formă de incontinență, fiind mai întălnită la femei (49% din femeile cu incontinență prezentînd
această formă). Aceste paciente urinează volume normale, cca 400 ml/micțiune, nu urinează
noaptea, nu urinează des și pierd doar în timpul efortului fizic sau tusei.
15
– prin imperiozitate – pierderea involuntară de urină acompaniată sau precedată de senzația
de imperiozitate. Este al doilea tip de incontinență ca frecvență. Pacienții cu incontinență prin
imperiozitate urinează volume mici, de mai mult de 10 ori pe zi, frecvent și noaptea. Senzația de
a urina apare brusc, este puternică și greu de stăpînit (este imperioasă), iar pierderea de urină poate
să apară în drumul spre toaletă.
– mixtă – combină cele două forme; pierderea invo luntară de urină asociată atît cu efortul
/ tusea / strănutul, cît și cu imperiozitatea.
– enurezisul – micțiunea care apare în condiții necorespunzătoare. Poate fi primar, când
pacientul a prezentat întotdeauna micțiuni în timpul somnului și secundar, când enurezisul apare
după o perioadă de continență nocturnă. Cînd apare în timpul nopții poartă nu mele de enurezis
nocturn. Mecanismul enurezisului are la bază o disfuncție nervoasă centrală, distensia vezicală
neproducând reacția corticală specifică. Și alți factori pot contribui la această patologie: secreția
ADH scăzută în cursul nopții, sensibilita tea scăzută a vezicii și a uretrei (pacienți cu boli
neurologice centrale sau periferice), detrusor hiperactiv, sedare crescută (droguri, alcool),
capacitate vezicală scăzută (11, 27,29, 30) .
II.1.2. Epidemiologie
Incontinența urinară este o problemă frec ventă și nu îndeajuns raportată, din motive mai
ales socioculturale; în țările vestice prevalența este apreciată la 5% din populație. La vîrstnici,
studiile populaționale raportează o prevalență a inco ntinenței urinare de 22% (33) pînă la 29% (29,
30), for mele severe fiind prezente în 7% (18). La acest grup populațional, incontinența urinară este
una dintre cauzele de bază ale excluderii din viața socială. Peste jumătate dintre rezidenții din
căminele de bătrâni prezintă incontinență urinară, care este, de altminteri, principalul motiv de
solicitare a admiterii într -un astfel de cămin ( 33,46,47 ).
Incontinența urinară este raportată ca fiind mai frecventă la femei, 9% dintre ele suferă de
pierderi necontrolate de urină, față de doar 1,6% din bărbați. Majoritatea pacienților este formată
din femei și persoane vârstnice, deși unele studii dau un procent de 30% dintre bărbații de peste
30 de ani care prezintă creșterea frecvenței diurne a micțiunilor, imperiozitate micțională și alte
simptome (definite ca vezică hiperactivă, dacă este prezentă nocturia) (31,40) .
Doar o mică parte dintre persoanele care pierd urină se adresează unui medic, mai ales
datorită jenei, tabuurilor și lipsei de informare (38).
16
Pe de altă parte, se constată o creștere a costurilor medicale și sociale determinate de
incontinența urinară. Posibilele explicații se referă la creșterea procentului de persoane vârstnice,
modificări în prevalența fenomenului (determinată de cresterea numărului de bolnavi neurologici,
sedentarism, obezitat e, educația populației și prezentarea la medic în număr mai mare), noi produse
(medicamentoase si non -medicamentoase) pe piata specifică, folosite d e tot mai mulți dintre
pacienți (18, 31)
Incontinența urinară se întâlnește și la persoane tinere, mai ales în anumite condiții precum
(11, 31, 40, 430 :
– sporturi (gimnastica, alte sporturi ce presupun sarituri, forță crescută la impactul cu
solul, alergarea) – 47% dintre sportivii de performanță ar prezenta episoade de incontinență urinară,
cu pred ominența feme ilor
– femeile soldat – până la 1/3 dintre ele
– 17% dintre baietii intre 5 si 14 ani
– obezitatea
– fumatul de țigarete
Un alt segment important îl reprezintă bolnavii cu suferințe neurologice:
– traumatismele vertebromedulare, scleroza multiplă, spina bifida, boala Alzheimer,
boala Parkinson, accidentul vascular cerebral, traumatismul craniocerebral. 80% dintre pacienții
cu TVM prezintă infecții urinare; 70 -90% sintre cei diagnosticați cu scleroză multiplă dezvoltă
disfuncții ale vezicii urinare.
– neuropatia din diabetul zaharat, alte cauze de neuropatii periferice
II.1.3. Diagnosticul incontinenței urinare
Diagnosticul incontinenței urinare și stabilirea tipului și cauzelor se face cu ajutorul
anamnezei, examenului clinic, examenelor paraclinice, calendarului m icțional, chestionarelor de
incontinența.
Anamneza permite medicului să afle de la pacient modul de micțiune, aportul lichidian,
modificările ritmului normal al diurezei. Un instrument de mare ajutor în acest sens îl reprezintă
calendarul micțional , comple tat de pacient, care permite o evaluare obiectivă a situației, precum
și cresterea gradului de implicare activă a pacientului în urmărirea și înțelegerea propriei suferințe.
17
Calendarul micțional este foarte util atât pentru evaluarea simptomelor urinare și în
stabilirea diagosticului de incontinență, cât și pentru monitorizarea evoluției pacientului. Pacientul
notează pe o perioadă de câteva zile, într -un tabel preformat: ora micțiunii, ora pierderii urinare,
cantitatea urinată la fiecare micțiune, episoad ele de imperiozitate, cantitatea de lichidele
consumate. Poate adăuga si tipul și cantitatea de alimente consumate. Tratamentul și modificările
comportamentale se vor stabili în funcție de datele colectate în acest calendar (11).
Antecedentele patologice ajută la aprecierea posibilității ca simptomele urinare să se
datoreze unei patologii concomitente: metabolice (diabet), neurologice (traumatism vertebral,
hernie de disc intervertebral, accident vascular cerebral etc), genitale, colo -recto -anale, vascula re
locale (tromboza hemoroidală)
Examenul fizic obiectiv – semne clinice cu relevan ță pentru patologia aparatului urinar
inferior (11, 12, 14)
• Examenul abdomenului
Poate evidenția existența retenției cronice incomplete de urină sau a globului vezical.
Trebuie notat și gradul de obezitate al pacientului.
• Examenul organelor genitale externe
Poate să evidențieze existența stenozei de meat, a fimozei sau indurațiilor uretrei (în zona
palpabilă), semn de inflamație sau strictură.
• Examenul vaginal
Se efectuează în poziție ginecologică. Se vor nota:
– aspectul mucoasei – cu troficitate normală sau cu semne de deficiență estrogenică (cu
mucoasă subțire, atrofică, roșiatică, friabilă);
– pierderea de urină la tuse sau contracție abdominală;
– existența pr olapsului peretelui vaginal anterior și / sau posterior;
– mobilitatea uretrei și rezultatul manevrei Bonney, pentru a aprecia posibilitatea unei
viitoare colposuspensii.
• Examenul rectal
La inspecție urmată de tușeul rectal se vor nota:
– aspectul zonei peri anale și a perineului posterior
– sensibilitatea perineală: inervația acestor dermatoame are origine în S 2, S 3, S 4,
sensibilitatea normală presupune și o inervație normală a vezicii, uretrei și a canalului anal.
18
– reflexul anal: stimularea tegumentului perinea l provoacă contracția sfincterului anal
– tonusul anal: se apreciază prin tușeul rectal (la pacienții cu meningomielocel tonusul pare
normal dar la retracția degetului anusul rămâne deschis)
– contracția voluntară: prin contracția voluntară a ridicătorilor ana li crește tonusul
sfincterului anal
– suplețea ampulei rectale, lipsa elementelor tumorale
– plenitudinea ampulei rectale: o ampulă rectală plină va face dificil examenul urodinamic
– aprecierea prostatei: dimensiuni, consistență, sensibilitate.
• Examenul neurologic (11)
La pacienții cu patologie neurologică concomitentă sau în antecedente, este necesar
examenul neurologic complet . În caz de leziuni medulo -vertebrale trebuie precizat nivelul leziunii
și dacă leziunea este completă sau nu. Pentru aprecierea doar a funcției centrilor sacrați se observă
reflexele anale (stimulare tegumentară perianală – contracție reflexă a sfincterului anal) și reflexul
bulbo -cavernos (presiunea pe gland sau pe clitoris este urmată de contracția reflexă a sfincterului
anal sau a mușchilor bulbo -cavernoși).
• Evaluarea funcțională – cuprinde evaluarea funcționala (tonus de repaus, forță, rezistență,
control muscular) a mai multor grupuri musculare: mușchii planșeului pelvin, musculatura
stabilizatoare a șoldurilor, musculatura abdominală. Totodată cuprinde evaluarea funcției
articulare, a coordonării, a posturii, a durerii. Vor fi apoi evaluate activitățile zilnice, pentru a
determina cum deficiențele înregistrate interferă cu viața pacientului. Programul de recuperare
medicală va tinti fiecare din domeniile enumerate (12,52) .
Musculatura planșeului pelvin (MPP ): tonusul de repaus, forța musculară (scala MMT –
Manual Muscle Tone – a testării manuale). Cel mai bine forța musculară se testează prin abord
intern (tușeu vaginal sau r ectal). Pacientul poate fi învățat să -și autoevalueze forța MPP, dar se
recomandă atenție la contraindicațiile acestui tip de evaluare (12, 14)) :
– Sarcina
– Primele 6 săptămâni după naștere sau după intervenție chirurgicală la nivel pelvin
– Vaginită atrofică
– Infecție activă pelvică
– Durere pelvină severă
– Copii, adolescenți
19
– Lipsa acordului pacientului
– Lipsa de instrucție și antrenament a examinatorului
– Lipsa de instrucție a pacientului (mai ales in caz de autoevaluare)
– Precauție în caz de pacienți la ca re se susp icionează abuz sexual
Autoevaluarea pacientului prin autoexaminare internă nu permite aflarea tuturor detaliilor
funcționale ale MPP, dar ne poate furniza următoarele informații, care vor ajuta la construirea
individualizată a programului de exerciții fizi ce (12):
– Durata contracței realizate de fibrele lente
– Numărul de repetiții al unei contracții efectuate de fibrele lente
– Durata contracției efectuate de fibrele musculare rapide
– Numărul de repetiții al unei contracții efectuate de fibrele musculare rapide
Atunci când evaluarea internă nu este posibilă, se poate recurge la așa -numitul ”stop test”,
care evaluează abilitatea de a opri jetul urinar și dă informații despre poziția din care se poate
începe efectuarea exercițiilor de tonifiere ( Tabel I ).
Tabelul I: Testarea funcțională a musculaturii planșeului pelvin ”Stop test” (12,14)
Grad forță
musculară Funcționalitate Rezultat ”stop test” Pozția pentru exerciții
5/5 Foarte bună Flux oprit complet brusc;
poate repeta Exercițiile pot fi efectuate din
orice poziție, inclusiv din
ortostatism
4/5 Bună Flux oprit complet brusc; nu
poate repeta Exercițiile pot fi efectuate din
toate pozițiile, dar cu dificultate
sau cu viteză mai redusă
3/5 Medie Nu poate opri complet brusc
fluxul, ci treptat și cu
dificultate Exercițiile nu vor putea fi
efectuate din ortostatism
2/5
Slabă
Poate încetini fluxul de
urină, dar nu -l poate opri
complet Exercițiile vor fi efectuate doar din
decubit lateral sau dorsal
1/5 Foarte slabă Nu poate încetini fluxul de
urină Exercițiile vor fi efectuate doar din
decubit dorsal cu genunchii flectați
sau din decubit lateral
20
Un al test de autoevaluare este testul săriturii (”jumping jack test”). Este un test util pentru
atleți sau persoane active. Este contraindicat la incontin enți și sedentari, precum și la persoane cu
diferite deficiențe. Pacienții îl pot folosi pentru a -și autevalua progresele (12, 14) .
Examene paraclinice
• Sumarul de urin ă și u rocultura
La orice pacient cu simptome urinare joase se va recolta urină pentru sum ar de urină ,
urocultură și antibiogramă. În cazul în care urocultura este pozitivă se vor evita examenele
urodinamice până la sterilizarea urinii din cauza riscului de septicemie.
• Citologia
Unele cazuri necesită recoltarea de probe de citologie urinară, va ginală sau a colului uterin.
• Echografia
Este foarte utilă ca screening al aparatului urinar și pentru determinarea reziduului vezical.
• Examenele radiologice
– Radiografia renovezicală simplă (RRVS) va fi efectuată de rutină la orice pacient
– UIV va fi efectuată la pacienții cu elemente patologice pe RRVS, la cei cu
hematurie sau cu infecție urinară cu Proteus.
– Uretrocistografia micțională este o investigație ce aduce date morfologice dar și
funcționale despre aparatul urinar inferior.
• Evaluarea endoscopică
Se va efectua doar la cei cu dureri vezicale și/sau hematurie și nu va omite uretroscopia
(precedând cistoscopia). Cistoscopul flexibil ofer ă avantajul unei uretrocistoscopii cu anestezie
locală.
• Electromiografia este utilizată pentru măsurarea potențialelor generate de
depolarizarea detrusorului și a sfincterului uretral
• Testele urodinamice sunt necesare atunci cînd diagnosticul este incert, cînd este
bănuită o patologie neurologică, cînd tratamentul nu a dat rezultate, sau cînd se pr opune un
tratament chirur gical (52,53 ).
Testele urodinamice constau în debitmetrie (măsurarea fluxului urinar raportat la timp),
cistometrie de umplere (măsurarea presiunii din vezică și a variațiilor ei în timpul umplerii cu ser
fiziologic la o rată const antă de 30 – 50 ml/s) și teste presiune/debit (care măsoară concomitent
presiunea din detrusor din timpul urinării și fluxul urinar apreciind apoi cu ajutorul unor formule
21
matematice contractilitatea detrusorului și existența obstrucției subvezicale). Pent ru a realiza
testele urodinamice vezica este cateterizată cu un cateter subțire cu două căi, una pentru umplere
și una pentru înregistrarea presiunii; vezica este umplută cu ser fiziologic la temperatura camerei,
presiunea din vezică fiind permanent monit orizată ca și senzațiile pacientei/pacientului, aceasta
fiind cistometria de umplere. Cînd pacienta/pacientul are senzația de a urina, umplerea este oprită
și este lăsat să urineze cu cateterul pe loc, presiunea generată de detrusor fiind măsurată
concomit ent cu fluxul urinar, o formulă matematică apreciind dacă este prezentă sau nu obstrucția
subvezicală; acesta este testul presiune/debit (11, 47) .
II.2.Sindromul vezicii urinare hiperactive
II.2.1.Definiții
Vezica hiperactivă (o veractive bladder – OAB ) este definită ca imperiozitatea micțională
(urgency ) cu sau fără incontinență prin imperiozitate ( urge incontinence ), frecvent asociată cu
urinarea frecventă și nocturie.
Imperiozitatea micțională este simptomul cheie al sindromului vezicii hiperactive.
Imperiozitatea micțională este definită ca senzația subită și intensă de a urina care nu poate
fi amînată.
Incontinența prin imperiozitate este definită ca pierderea involuntară de urină precedată
sau însoțită de imperiozitate.
Cînd vezica hiperactivă se însoțește de incontinență prin imperiozitate sindromul se
numește vezică hiperactivă umedă ( OAB wet ); cînd incontinența nu este prezentă se numește
vezică hiperactivă uscată ( OAB dry ) (1, 27, 53) .
Imperiozitatea micțională apare rar monosimptomatic; există pacienți care își reduc
voluntar ingestia de lichide și ca urmare vor urina rar, dar cu volume reduse, fapt ce poate fi
obiectivat de c alendarul micțional (2 ). Este necesar să se demonstreze existența imperiozității
asociată cu cel puțin încă un simptom (urinare frecventă, nocturie) pentru diagnosticul vezicii
hiperactive. Această asociere a două sau mai multe simptome pentru un diagnostic cert a făcut să
se impună denumirea de “sindrom al vezicii hiperactive”, denumire care a fost adoptată și de ICS.
Definiția sindromului vezicii hiperactive presupune excluderea altor cauze ce pot determina
tulburări de umplere vezicală (infecțioase sau tumorale).
22
II.2.2. Detrusorul hiperactiv: etiologie, diagnostic
Termenul „detrusor hiperactiv” este utilizat atunci ci nd un pacient cu simptome de vezica
hiperactiva efectueaza probe urodinamice si la cistometria de umplere apar contractii dezinhibate
ale detrusorului (in faza de umplere nu ar trebui sa existe contractii ale detrusorului); este deci un
diagnostic pur urod inamic.
Nu toti pacienții cu sindrom al vezicii hiperactive prezintă detrusor hiperactiv la
investigația urodinamică. Doar pacienții cu sindrom al vezicii hiperactive și incontinență prin
imperiozitate asociază în mod semnificativ statistic existența detr usorului hiperactiv.
Detrusorul hiperactiv poate fi: i diopatic , cînd nu poate fi pusă în evidență o etiologie clară
și detrusor hiperactiv neurogen cînd coexistă o condiție patologică neurologică relevantă (52,53) .
Etiologie
Integrarea și reglarea funcți ilor vezico – sfincteriene este realizată la nivelul punții
cerebrale. Stocarea urinei și evacuarea vezicii sunt coordonate de două centre distincte: centrul
pontin al stocării și centrul pontin al micțiunii ce nu par a fi interconectate la acest nivel.
a) Diencefalul și lobii frontali ai cortexului cerebral au o acțiune inhibitorie asupra
vezicii urinare, centrii de la acest nivel fiind responsabili de capacitatea de a alege și controla
momentul micțiunii; leziuni la acest nivel sunt o cauză de hiper activitat e vezicală (2 ).
b) Leziuni în ambii centri pontini, pe animale de experiment, produc scăderea
capacității vezicale și hiperactivitatea detrusorului concomitent cu relaxarea sfincterelor, urmarea
fiind incapacitatea de stocare a urinei (53 ) .
c) Leziuni ale căilo r din măduvă ce fac legătura între centrii pontini și cei sacrați ai
micțiunii sunt o cauză de detrusor hipe ractiv neurologic (53 ).
d) Teorii recente incriminează transmisii patologice pe calea fibrelor aferente ca o
cauză a hiperactivi tății vezicale (9,12,27 , 35). Stimularea electrică a acestor fibre le modulează
activitatea electrică, neuromodularea fiind o metodă utilizată cu succes în tratamentul vezicii
hiperactive (19,20) .
e) Alterări intrinseci ale detrusorului datorate unor tulburări metabolice sau denerv ării
urmate de supersen zitivitatea de denervare (53 ).
f) Obstrucția subvezicală este considerată a determina hiperactivitate a detrusorului
prin hipertrofia acestuia, prin hipertrofia nervilor adiacenți, cît și prin alterarea acestuia ca urmare
a producției d e radicali liberi și peroxidaze ( 2,53).
23
g) Alterarea sensibilității vezicale este o cauză în curs de explorare în prezent. Sunt
date care sugerează o legătură între potasiul urinar și funcția fibrelor senzitiv e A-delta și C (27 ).
Epidemiologie
Studiile care a u abordat incidența și prevalența sindromului vezicii hiperactive sunt
heterogene. Unele au folosit definiții în care important era episodul de incontinență prin
imperiozitate, altele au pus accent pe frecvența micțiunilor; modul de recrutare a populației a fost
deasemenea neomogen de la un studiu la altul.
Două studii, unul în Europa de Vest și unul în SUA, a u obținut date apropiate (41 ). În
ambele studii datele au fost obținute prin interviu telefonic. Studiul din SUA s -a adresat unei
populații cu vîrstă mai mare de 18 ani iar cel din Europa unei populaț ii cu vîrstă mai mare de 40
ani (46, 52,53)
Prevalența simptomelor sindromului vezicii hiperactive în SUA în diferite studii este de
16,9% la femei și 16% la bărbați. Episoadele de incontinență prin imperi ozitate apar mult mai
frecvent la femei decît la bărbați (7,6% față de 2,6% (53)).
În Europa prevalența pare a fi 16,6%,, crescînd odată cu vîrsta . Dintre cei cu sindrom al
vezicii hiperactive 60% au consultat un medic; 27% luau un tratament iar alți 27% luaseră un
tratament și renunțaseră (43).
Până în prezent, nu există studii care să aprecieze evoluția naturală a bolii pentru pacientii
cu vezică hiperactivă.
Există numeroase studii care evaluează calitatea vieții acestor pacienți. Sindromul vezicii
hiperactive alterează profund calitatea vieții pacienților datorită caracterului rapid și imposibil de
anticipat al simptomelor, imperiozitatea și frica de incontineță alterînd psihicul individului și
reducînd ac tivitatea socială ( 41,53). Comparînd calitat ea vieții pacienților cu sindrom al vezicii
hiperactive cu cea a pacienților cu diabet, a celor cu hipertensiune și a celor cu depresie, doar cei
cu depresie au avut un scor mai slab decît cei cu v ezică hiperactivă (53 ).
Diagnostic
Conform definiției ICS, diagnosticul sindromului vezicii hiperactive se bazează pe
evaluarea simptomelor, a istoricului lor si pe examenul fizic (11).
Simptomele caracteristice: imperiozitatea, urinarea frecventă, incontinența prin
imperiozitate, sunt înregistrate prin anamneză și calendar micțional.
24
Calendarul micțional este un instrument de neînlocuit în evaluarea simptomelor și în
stabilirea diagosticului pacientului cu sindrom al vezicii hiperactive, atît la prima vizită cît și în
cursul tratamentului. Diagnosticul este sta bilit doar după eliminarea posibilității ca simptomele să
se datoreze altor patologii vezicale: infecțioase, litiazice, tumorale, neurologice, metabolice.
Minimul necesar este sumarul de urină în funcție de rezultatul căruia se decide necesitatea altor
investigații (53 ).
Diagnosticul rămîne empiric atîta timp cît pacientul va urma tratamente neinvazive sau
reversibile.
Testele urodinamice sunt necesare atunci cînd (52,53 ):
o diagnosticul este incert,
o cînd este bănuită o patologie neurologică,
o cînd tratame ntul nu a dat rezultate,
o cînd se propune un tratament chirurgical.
Testul urodinamic care stabilește diagnosticul de detrusor hiperactiv este cistometria de
umplere. Vezica este cateterizată cu un cateter subțire cu două căi, una pentru umplere și una
pentru înregistrarea presiunii; în timpul umplerii vezicii cu ser fiziologic la temperatura camerei
apar contracții ale detrusorului care sunt înregistrate de un computer. Nu mai există, în standardul
actual ICS, o valoare minimă limită a amplitudinii contrac ției care să stabilească dignosticul de
detrusor hiperactiv dar, trebuie ținut seama că cele cu valoare mai mică de 5 cm H2O sunt
considerate dificil de interpretat (Abrams 2003). Deasemenea trebuie subliniat că înregistrarea
unor contracții ale detrusorul ui în timpul cistometriei nu are valoare diagnostică dacă pacientul nu
are concomitent imperiozitate sau sen zația de a urina (54 ).
II.2.3.Tratament vezicii urinare hiperactive
Pentru pacienții cu sindrom al vezicii hiperactive există trei linii de trat ament:
1. conservator, constînd în două tipuri de terapie care sunt asociate de la început:
a. terapia comportamentală si reeducarea pelvi -perineală
b. terapia medicamentoasă – blocanți muscarinici, terapie instilațională, alte
medicamente.
2. chirurgical reversibil: neuromodulare cu electrozi implantați sacrat, injectarea în
detrusor a toxinei botulinice.
25
3. chirurgical ireversibil: denervare vezicală, cistoplastie de mărire, derivație urinară.
Pentru a începe tratamentul unui pacient cu sindrom al vezicii hiperactive primul pas este
ca pacientul să ceară acest lucru (11,52 ). Al doilea pas important este discuția cu pacientul în care
să i se prezinte: modul în care funcționează aparatul urinar inferior și modul în care apar
simptomele pe care le acuză, modalitățile terape utice și gradul lor de succes, necesitatea urmăririi
evoluției cu ajutorul calendarului micțional și fixarea obiectivelor principale ale
tratamentului(11,53 ). Acest pas este foarte important în asigurarea complianței pacientului.
Fixarea obiectivului, care trebuie să fie ameliorarea simptomului cel mai supărător pentru pacient,
asigură evitarea unor eșecuri datorită speranțelor nejustificate ale pacientului. Vindecarea
reprezintă lipsa totală a bolii, iar în cazul sindromului vezicii hiperactive acest obiec tiv este
irealizabil; mai realist este obiectivul de ameliorare a simptomelor și de crește re a calității vieții
(11,52 ). Importantă pentru reușită rămîne însă cooperarea medic pacient într -o patologie în care
termenul de vindecare nu se poate aplica și în care eficiența terapiei se măsoară prin îmbunătățirea
calității vieții pacientului.
1a.Terapia comportamentală constă în utilizarea datelor din calendarul micțional pentru a
înțelege contextul în care apar simptomele și adaptarea la acestea. Pacientul va fi instruit asupra
consumului de lichide, asupra modului cum poate amîna urinarea iminetă, cum poate preveni
simptomele prin urinări la ore stabilite (timed voiding), cum trebuie să crească progresiv intervalul
între prima senzație de a urina și momentul urinări i (bladder drill) (12, 14, 52 ).
Metodele de reeducare pelviperineală cuprind: exercițiul fizic terapeutic, stimularea
electrică (neuromodulare cu electrozi de suprafață), biofeedback -ul, antrenamentul vezical.
În cazul pacienților care au dificultăț i în înțelegerea terapiei comportamentale (sau refuzul
acesteia) pot fi folosite metode de fizioterapie: antrenamentul planșeului pelvin și biofeedback -ul.
Exersarea mușchilor planșeului pelvin se poate învăța și executa la început sub controlul unui
fizio/kinetoterapeut (cînd dă și cele mai bune rezultate), pentru ca, apoi, pacientul să facă exerciții
zilnice acasă; cînd contracțiile pelvine sunt slabe, pot fi folosite metode de stimulare electrică. A
fost dovedit faptul că o musculatură perineală tonică ș i cu contracție voluntară puternică inhibă
eficient contracțiile involuntare ale detrusoru lui (12, 14, 52 ).
Biofeedback -ul este o metodă prin care pacientul învață cum să își reantreneze vezica
(bladder retrainig ) folosind un stimul vizual sau auditiv; pa cientul ”vede” sau ”aude” contracția
musculaturii sale perineale, care este conectată la un electromiograf de suprafață, și o poate modula
26
ca intensitate și durată (13 ). Există și o metodă de biofeedback urodinamic, cînd pacientul, în
timpul cistometriei, vede contracția involuntară a detrusorului, înregistrează semnele prevestitoare
ale acesteia și învaț ă să o controleze (53 ).
Stimularea electrică în tratamentul vezicii hiperactive se poate adresa și direct centrilor
sacrați ai micțiunii prin stimulare per iferică vaginală sau tibială a fibrelor aferente cu curenți de
altă intensitate și frecvență decît cele care determină contracție musculară (39, 50 ).
Aceste metode pot duce la ameliorarea simptomatologiei pacientului în mai mult de 50%
din cazuri dacă sunt aplicate corect și regulat (52,53 ); timpul necesar pînă să apară ameliorare a
este de 3 -6 luni (12, 50 ).
1b. Tratamentul medicamentos
Terapia medicamentoasă este reprezentată de antagoniștii receptorilor muscarinici.
Receptorii muscarinic prezintă cinci su btipuri. Subtipurile M2 și M3 sunt prezente în detrusorul
uman. Subtipul M2 predomină ca număr (60%), dar receptorii M3 sunt responsabili de contracția
detrusorului din timpul micțiunii (27 ). Rolul receptorilor M2 în funcția vezicii nu a fost clarificat.
Receptorii muscarinici M1 au rol în procesele cognitive ale sistemului nervos central, receptorii
M2 în sistemul cardiovascular, receptorii M3 în motilitatea intestinală, receptorii M3 și M5 în
contracția mușchilor ciliari. Ca urmare efectele adverse ale me dicamentelor antimuscarinice pot fi
explicate prin distribuția acestor receptori: gură uscată: M1, M3; tahicardie: M2; constipație: M2,
M3; dificultăți de acomodare vizuală: M3, M5 (medicamentele antimuscarinice sunt interzise în
caz de glaucom cu unghi în gust) (27 ).
Medicamentele antimuscarinice cele mai utilizate și studiate sunt:
• Oxybutinina are efecte multiple antimuscarinice neselective, relaxante pe
musculatura netedă și anestezică locală. Efectul principal este antimuscarinic și se exercită prin
metabolitul său . Datorită metabolitului său foarte activ, formele slow -release nu au înregistrat o
scădere a reacțiilor adverse cum era de așteptat.
• Tolterodina are doar efecte antimuscarinice neselective. Este considerat ca avînd
efecte adverse mai redus e asupra gl andelor salivare .
• Trospium are efecte antimuscarinice neselective; are marea calitate de a nu trece
bariera hemato -encefalică, aceasta oferindu -i siguranăa administrarii la vârstnici.
• Propiverina are efecte antimuscarinice și acțiune de antagonizare a calciului. Are
metaboliți multipli, mulți dintre ei activi .
27
• Darifenacina și Solifenacina sunt antimuscarinice M3 selective, relativ recent
aprobate. Studiile clinice au definit beneficiul lor terapeutic și le vor compara cu cele lalte
antimuscarinice (5,6,28,41,54 ).
Studiile clinice înregistrează ameliorarea imperiozității și dispariția episoadelor de
incontinență prin imperiozitate la 50 – 75% din pacienții tratați cu antimuscarini ce (52) . Reacțiile
adverse apar în 14 -70 % din cazuri, cele mai frecvente fiind gura us cată și constipația (5,41 ).
Studiile clinice care apreciază efectul medicamentelor antimuscarinice sunt criticate
datorită marii varietăți de obiective finale; unele au ca obie ctiv final creșterea capacității vezicale
cistometrice, altele reducerea frecvenței micțiunilor și a episoadelor de imperiozitate, altele
satisf acția pacientului (5 ). Există însă consens în ceea ce privește cel mai bun prim pas în
tratamentul pacienților c u sindrom al vezicii hiperactive, acesta fiind asocierea medicametelor cu
terapia comportamentală și metodele de rea ntrenament pelvin (53 ). Acesta este considerat
standardul ideal și se apreciază că este nevoie de un interval de circa 6 luni de tratament c ombinat
pentru a aprecia eficacitatea ace stuia .
2. Tratamentul chirurgical reversibil
Neuromodulația cu electrozi implantați reprezintă o metodă chirugicală reversibilă,
rezervată cazurilor refractare la prima linie de tratament . Procedura are două etape: evaluarea
efectului modulării electrice a centrilor sacrați prin introducerea unui ac prin găurile sacrate S2 -S3
și stimulare pentru 24 de ore; în caz de reușită se realizează implantul definitiv. Rezultatele pozitive
sunt semnificative, dar procedura este scumpă (9,11,53 ).
Injectarea de toxină b otulinică în detrusor s -a dovedit o metodă foarte eficientă în tratarea
vezicii hiperactive, mai ales a formelor asociate cu incontinență. Procedura chirurgicală este relativ
simplă, iar efectul durează circa 6 -9 luni. Gradul de satisfacție a pacienților după această procedură
este ridicat, ei redevenind continenți; însă, unii dintre aceștia nu vor mai goli vezica complet, fiind
nevoie să se autosondeze pentru a evacua reziduul posmicțional (17).
3. Tratamentul chiru rgical ireversibil
Operațiile de mărire vezicală sunt rar folosite la acești pacienți. Recent s -a reușit cultivarea
de celule de țesut vezical pe matrice de colagen acelulară, in vitro, și reimplantarea ulterioară cu
mărirea capacității vezicale cu rezulta te promițătoare (11,53 ).
28
II.3. Incontinența urinară la pacientul neurologic
II.3.1.Introducere. Clasificarea vezicii urinare neurologice
Termenul de vezică neurologică înglobează tulburările de stocare și evacuare vezicală care
apar după lezarea parțial ă sau completă a integrității centrilor și căilor nervoase la nivel superior
sau periferic .
Aparatul urinar inferior este particular în fiziologie prin faptul că are două moduri de
operare, stocare, respectiv evacuare. Din această cauză, multe din circuite le nervoase care îi
controlează cele două tipuri de activități trebuie să fie interconectate prin centre nervoase cu rol de
releu.
În plus, buna funcționare a acestor reflexe necesită și integrarea activității vegetative cu
cea somatică din centrii spinali de control ai micțiunii. Cele două reflexe viscerale sunt însă și sub
control voluntar, ceea ce deosebește vezica urinară de majoritatea celorlalte viscere.
Aceasta face ca micțiunea să fie dependentă și de comportamentul dobîndit în cursul vieții,
nu nu mai de reflexele primitive.
Toate aceste dependențe ale reflexelor de stocare și evacuare ale vezicii urinare fac ca
funcționarea acestui viscer să fie susceptibilă la orice tulburare neurologică, alterarea fiziologiei
vezicii urinare putînd fi, foarte fr ecvent, chiar primul semn al unei afectări neurologice (1,9,14) .
Principalele suferințe neurologice ce pot determina apariția vezicii neurogene sunt: leziuni
medulare, accidente vasculare cerebrale, leziuni cerebrale traumatice, scleroza multiplă,
maladia Parkinson, demența, alte boli neurologice.
Clasificarea vezicii neurologice
Există numeroase variante de clasificare a disfuncțiilor neurologice ale tractului urinar
inferior atît din necesitatea unui diagnostic corect cît și din dorința de standardizare a metodelor
de tratament și de întelegere a prognosticului fiecărui caz.
Clasificările pot fi făcute pe baza nivelului anatomic al leziunii neurologice sau pe baza
tipului de activitate a aparatului vezico -sfincterian. În primul tip intră clasificările neuro -anatomice
sau neurotopografice, iar în al doilea clasificările urologice și urodinamice (1,11, 14) .
Tipul de disfuncție urinară se poate aprecia și după localizarea leziunii cerebrale (Tabel II):
– leziunile frontale determină senzația de micțiune imperioasă, incontinență prin
pierderea controlului inhibitor, hiperreflexie de det rusor, reziduu nesemnificativ
29
– leziunile de trunchi cerebral sau medulare determină dissinergie detrusor -sfincter
Tabel II: Clasificarea mixtă neuroanatomică și urologică, a disfuncțiilor urinare (11):
Clasificarea disfunctiilor actului micțional
• disfuncție micțională prin hiperreflexie de detrusor fara afectare de sfincteriana – leziuni
deasupra centrului mictional pontin
• disfuncție micțională prin areflexie de detrusor (vezica atona) – leziuni ale nervilor periferici
si ale centrului mictional sac rat
• disfuncție micțională prin dissinergie detrusor -sfincter – leziuni medulare sau de trunchi
cerebral sub nivelul centrului pontin
Neajunsurile clasificărilor neuro -anatomice sunt urmarea ideii că o clasificare trebuie să
prezinte atît leziunea neurolo gică, determinantă, cît și tulburarea urologică, secundară. În practică,
din punctul de vedere al tratamentului și al prognosticului tulburărilor tractului urinar inferior,
descrierea cît mai completă a tulburărilor de micțiune are cea mai mare importanță . Din această
necesitate au fost dezvoltate clasificările funcționale sau urologice.
Avantajul pe care îl oferă aceste clasificări constă în descrierea și evaluarea separată a
tuturor celor trei componente care participă în actul micțional, detrusorul, sfi ncterul neted și
sfincterul striat. O astfel de clasificare este clasificarea Krane -Siroky, care ia în considerare date
urodinamice mai complexe și este orientată din perspectivă terapeutică. În această clasificare,
vezica neinhibată și cea reflexă sunt g rupate în aceiași categorie, detrusor hiperreflex, din moment
ce nu diferă sub aspect terapeutic. Din același motiv, vezica paralitică motor, paralitică senzorial
și cea autonomă sunt grupate în categoria detrusor areflex. Ambele categorii sunt apoi subîmp ărțite
funcție de interacțiunea existentă între detrusor și sfinctere (11). S-au obținut astfel șapte categorii
(Tabel III ).
II.3.2. Diagnosticul vezicii urinare neurologice și tratamentul acesteia
Diagnosticul vezicii urinare neurologice
Diagnosticul tip ului de vezică neurologică se face urodinamic. Aceasta este singura probă
care poate aprecia parametrii importanți ai funcției aparatului urinar inferior, presiunea și
complianța detrusorului în timpul umplerii vezicale și presiunea maximă a detrusorului î n timpul
urinării. Acești parametrii împreună cu debitul urinar stabilesc diagnosticul modului de funcționare
a complexului vezico -sfincterian. Astfel probele urodinamice pot evidenția dezechilibrele și
30
aprecia riscul de decompensare a aparatului urinar in ferior și superior, permitînd și corelarea cu
simptomatologia (9,11) .
La probele urodinamice, vezica este cateterizată cu un cateter subțire cu două căi, una
pentru umplere și una pentru înregistrarea presiunii. Vezica este umplută cu ser fiziologic la
temperatura camerei. În timpul umplerii pot apare contracții ale detrusorului care sunt înregistrate
de un computer. Acestea caracterizează detrusorul hiperactiv sau hiperreflex.
Contracțiile detrusorului din timpul umplerii pot determina pierderi de urină, cînd
sfincterul se relaxează odată cu contracția, sau cînd presiunea în vezică depășește presiunea de
închidere a sfincterului.
Umplerea vezicii este urmată de proba micțională, urodinamic denumită presiune/debit.
Presiunea maximă pe care o generează detrusorul în timpul micțiunii raportată la debitul urinar
apreciază existența obstrucției subvezicale care în cazul vezicii neurologice poate fi urmarea
dissinergiei vezico -sfincteriene atît prin sfincterul striat cît și prin cel neted. Această dissinergi e
poate determina apariția de presiuni mari în detrusor atît în timpul umplerii cît și al golirii ceea ce
este un factor de risc pentru aparatul urinar superior.
Lipsa oricărei contracții a detrusorului cu imposibilitatea micțiunii este denumită detrusor
acontractil și caracterizează mai ales leziunile neurologice periferice (11,47) .
Tratamentul vezicii neurologice
Tratamentul vezicii neurologice constă în metode de facilitare a umplerii vezicale și
metode de facilitare a golirii vezicale. El se adresează a celei faze funcționale a vezicii, umplere
sau golire, care este deficitară și afectată (11,12) .
Cuprinde: educația pacientului, tratament medicamentos, tehnici comportamentale, tehnici
de neurostimulare, cateterizare, tehnici chirurgicale. Trebuie avut î n vedere și tratamentul
corespunzător al infecției urinare (sau prevenția ei) și/sau al hipertrofiei de prostată, precum si
prevenția complicațiilor (12).
Metodele de tratament pot fi conservatoare sau chirurgicale, așa cum au fost descrise la
sindromul vezicii hiperactive. Cele chirurgicale pot fi reversibile (stimularea electrică pentru
neuromodulare simpatică sau parasimpatică la nivelul rădacinilor sacrate, injectarea de Toxină
Botulinică) sau ireversibile ( Tabel IV ) (11).
Obiectivul principal al ori cărui tratament al vezicii neurologice este asigurarea unei
presiuni scăzute în vezica urinară atît în timpul umplerii cît și al golirii pentru a preveni deteriorarea
31
aparatului urinar superior. Al doilea obiectiv este golirea completă a vezicii urinare ce ea ce asigură
prevenirea infecțiilor urinare . Abia pe locul trei în importanță este obiectivul asigurării continenței;
cum primele două obiective au găsit în prezent metode eficiente de tratament, cel de -al treielea
obiectiv, asigurarea controlului asupra urinării, este în prezent în atenția cercetătorilo (12, 16) r.
Cele mai frecvente patologii neurologice care determină incontinență urinară prin
mecanism neurologic sunt: leziunile posttraumatice ale măduvei, care duc la golirea incompletă a
vezicii și inco ntinență „prin prea plin”, scleroza multiplă (cu tablou clinic asemanator), accidentul
vascular cerebral, care determină hiperactivitatea detrusorului și incontinență prin imperiozitate,
boala Alzheimer, boala Parkinson, traumatismele craniocerebrale.
II.3.3. Vezica urinară neurologică la pacienții cu traumatisme vertebromedulare sau
cu scleroză multiplă
Orice leziune a măduvei spinării se poate complica cu tulburare de funcționare a vezicii
urinare. Imediat postlezional se instalează faza de șoc spinal, urmată în 6 – 12 săptămâni de reacția
a sistemului nervos de hiperstimulare, care determină o hiperstimulare a organelor afectate, lipsite
de control nervos până atunci; se vor instala, astfel, fenomene de vezică urinară spastică (9).
Traumatismele vertebr omedulare
Tabloul clinic cel mai ilustrativ se regăsește în traumatismele medulare:
Faza inițială sau de șoc spinal, cu paralizie flască; activitatea reflexă somatică este
mult diminuată sau absentă, reflexele anal si bulbocavernos sunt absente, activitate a nervoasă
autonomă este deprimată; tipic, această fază durează 6 -12 săptămâni, dar adesea se poate prelungi.
Pacientul prezintă retenție urinara și constipație. La evaluare se înregistrează areflexie de detrusor
și rect, dar activitate normală a sfinctere lor intern si extern.
Soluția terapeutică: sonda permanenta sau cateterizare intermitentă (CIC). Se pot folosi și
celelate soluții de management al vezicii urinare, în scopul, mai ales al susținerii musculaturii.
Dupa faza de șoc spinal, activitatea detru sorului se reia, dar devine hiperactiv și se
instalează hiperreflexia de detrusor. În funcție de nivelul leziunii, se poate instala dissinergie
detrusor -sfincter
Soluția terapeutică: CIC, monitorizare intre CIC pentru a vedea daca pierde urina, testare
urodinamica periodica. Se adaugă terapia medicamentoasă, stimulare elctrică, exerciții fizice,
terapie comportamentală (9, 11, 12) .
32
Tabloul clinic poate varia în funcție de nivelul lezional, respectiv nivelul T6.
Traumatismele medulare deasupta T6
Hiperreflexie de detrusor, dissinergie sfincter striat și neted
Complicație redutabilă: disreflexia autonoma = raspuns simpatic exagerat la orice
fel de stimul situate sub nivel lezional. Adesea, factorul declanșator este reprezentat de manevrele
de la ni vel uretral sau rectal sau de retenția vezicală, cu distensie viscerală și apariția simptomelor:
transpiratii profuze, cefalee, hipertensiune arterială (severă, care nu răspunde la terapia
medicamentoasă uzuală și poate fi deosebit de periculoasă), bradica rdie reflexă. Trebuie efectuată
rapid decompresie vezicală sau rectală, care va duce la reversia simptomatologiei. Se mai pot folosi
substanțe medicamentoase, administrate parenteral (clorpromazina) sau oral (terazosin)
Uneori se poate proceda la anestezi e spinală ca masură de prevenție, cand se are in vedere
o intervenție instrumentală la nivelul vezicii (9).
Traumatismele medulare sub T6
Hiperreflexie de detrusor, dissinergie de sfincter striat și neted, fără fenomene de
disreflexie autonomă
Golire vezi cală incompletă datorită dissinergiei sfincter -detrusor și pierderii de
impulsuri facilitatorii de la centrele superioare
Recomandarea terapeutică: CIC, medicație, terapie comportamentală, stimulare electric,
antrenamentul planșeului pelvin, biofeedback (9).
Leziuni medulare sacrate
Unele suferințe ale cozii de cal și ale nervilor emergenți duc la afectarea fazei de golire a
vezicii. Sunt posibile două situații:
Vezica neurogenă senzitivă – individul nu simte cand vezica este plină
Vezica neurogenă moto rie – individul simte ca vezica este plină, dar detrusorul nu
se poate contracta = detrusor areflexia
Pacienții au dificultăți în eliminarea urinii și pot prezenta incontinență prin preaplin
(overflow incontinence): vezica se destinde gradual până când ca ntitatea de urina stocată este atât
de mare incât “dă pe din afară” (9).
Aceste leziuni pot fi provocate de tumori de coada de cal, hernia de disc, traumatisme
pelvine, dupa laminectomii lombare, histerectomii radicale, rezectii abdominoperineale. La
33
adole scenti se poate dezvolta un patte rn anormal de golire a vezicii (tethered cord syndrome) cu
simptomatologie similară.
Scleroza multiplă
De obicei, pacienții cu scleroză multiplă prezintă o corelație slabă intre simptomatologie și
rezultatul testării urodinamice. Acest lucru este explicat de faptul că leziunile de demielinizare se
găsesc în tot sistemul nervos central, atât la nivelul creierului, cât și medular (mai ales în coloanele
posterioare și laterale ale măduvei cervicale).
Pacienții pot prezent a:
Hiperreflexie de detrusor 50 -90%
DSD -DH 50%
Areflexie de detrusor 20 -30
Terapia va fi individualizată în funcție de rezultatele testării urodinamice (9).
Pacientul neurologic cu tulburări urinare trebuie evaluat de urolog și trebuie supus probelor
urodinamice pentru a elimina riscul unor presiuni endovezicale de umplere și golire patologice
care să pună în pericol aparatul urinar superior; deasemenea, doar investigatiile urodinamice pot
evidentia obstructia subvezicala la un barbat cu adenom prostat ic si urinari frecvente aparute dupa
AVC (47).
Tratament
Cauza incontinenței în leziunile medulare este, mai ales, golirea ineficientă a vezicii
urinare.
Aceasta poate fi urmarea sau a detrusorului acontractil sau detrusorul poate avea încă o
funcție ac ceptabilă dar sfincterul -sfincterele nu sunt coordonate cu el, apărînd dissinergia vezico –
sfincteriană; aceasta face ca vezica să se golească cu presiune mare, împotriva unui sfincter care
nu se relaxează, urmarea fiind golirea incompletă, distensia vezica lă și ulterior incontinența.
Detrusorul acontractil și incontinența secundară acestuia poate apare și la pacienții cu
afectare neurologică periferică, cum este cazul operațiilor în pelvis, amputația de rect,
histerectomia radicală, iradierilor pelvisului, sau la pacienții cu neuropatie periferică, toxică sau
secudară diabetului zaharat.
Golirea ineficientă a vezicii este tratată eficient prin cateterizare intermitentă efectuată de
către pacient sau de către un aparținător (11).
34
Cateterizarea intermitentă cu rată (CIC) este standardul ideal în tratamentul tulburărilor de
evacuare a vezicii neurologice. Guttman a introdus primul cateterizarea intermitentă sub formă
aseptică. După 5 ani (1972) Lapides a introdus CIC.
În patologia pacientului cu vezică neurologic ă care practică CIC infecția urinară joasă nu
este bine definită; există termenul de bacteriurie asimptomatică și termenul de bacteriurie clinică
(11).
În apariția infecțiilor urinare la pacienții cu vezică neurologică care practică CIC cea mai
incriminată cauză a fost leziunea mucoasei uretrale însă statisticile clinice au arătat că nu este așa.
În prezent se consideră că integritatea mecanismelor de apărare naturală a mucoasei uretrovezicale
reprezintă elementul principal în reducerea frecvenței infecțiil or urinare; deasemenea timpul cît
stă în vezică urina colonizată bacterian este un alt factor ce influențează frecvența infecțiilor
urinare. Cheia prevenirii infecțiilor urinare o reprezintă evitarea presiunii intravezicale crescute și
a distensiei vezical e care ambele reduc vascularizația adecvată a peretelui vezical (11).
Studiile clinice au evidențiat faptul că 69% din pacienții care practică CIC prezintă
bacteriurie. Doar 44% prezintă simptome de infecție urinară, cu o frecvență de 1 episod la 3 -6 luni
și necesită tratament antibiotic. Frecvența infecțiilor urinare crește atunci cînd CIC este făcută de
o altă persoană (11).
Cel mai frecvent CIC este folosită în combinație cu tratamentul antimuscarinic (Driptane,
Vesicare) care relaxând detrusorul amelio rează eventualele contracții ale fazei de umplere, mărește
capacitatea vezicală și intervalul dintre prima senzație de a urina și evacuarea urinei, adică
imperiozitatea micțională. Combinația CIC – antimuscarinic este utilă la pacienții cu senzații
frecven te de a urina, cu pierderi de urină și golire vezicală incompletă. Antimuscarinicul
ameliorează pierderile, mărește capacitatea funcțională a vezicii, golirea completă fiind asigurată
de CIC (9,11) .
Pentru pacienții cu detrusor hiperactiv neurologic există trei linii de tratament:
– prima linie : tratament conservator, ce asociazp: terapia comportamentală,
antrenamentul vezical, antrenamentul planșeului pelvin, tehnici de neurostimulare, posibil
cateterizarea vezicală și terapia medicamentoasă – blocanți mus carinici, medicamente cu efect pe
receptorii alpha -adrenergici, beta -adrenergici, nicotinici.
Pacienții cu micțiuni imperioase, frecvente sau cu reziduu de peste 100 de ml beneficiază
de o combinație de medicație, cateterizare intermitentă și tehnici de reabilitare (12,13,14,16) .
35
Tratamentul medicamentos
Pacienții cu hiperreflexie de detrusor și scăderea capacității de stocare pot primi
anticolinergice sau antidepresive triciclice, care scad contractilitatea vezicală și cresc rezistența la
flux. Blocanții alpha -adrenergici scad rezistența la flux; la cei c u hipertrofie de prostată produc
scăderea rezistenței uretrale și a colului vezical.
Se mai folosesc toxina botulinică (mai ales în dissinergii; se poate injecta in detrusor, în
sfincter, în musculatura spastică a planșeului pelvin) și capsaicină (inst ilații intravezicale) (5,6,9 ).
Utilizarea toxinei botulinice este mai frecventă la pacienții cu traumatisme
vertebromedulare sau scleroză multiplă . Aplicarea a aproximativ 300 unități de toxină botulinică
A în detrusor, în 30 -40 de puncte, reduce până la abo lire hiperactivitatea detrusorului pentr u o
perioadă de peste 6 luni (17,24) .
Capsaicina este o neurotoxină naturală (extrasă din ardei iute) care activează receptorii
vaniloizi de la nivelul fibrelor C aferente, ducând la efecte funcționale pe termen lung și chiar la
afectări structurale. Instilarea intravezicală de capsaicină la pacienți cu hiperreflexie de detrusor
duce la un răspuns în două etape. Astfel, înrăutațirea din primele două săptămâni este urmată de o
creștere a capacității vezicale, cu reduce rea activității detrusorului. Studiile de biopsie au arătat
reducerea densității terminațiilor nervoase de la niv elul detrusorului (6 ).
Alte medicamente ce pot fi utilizate la pacienții cu vezică neurogenă în general sunt agenții
antispasticitate (baclofe n, dantrolen, tizanidina). Acestea ar putea, prin controlul spasticității de la
nivelul musculaturii planșeului pelvin, să amelioreze controlul micțional. Nu sunt, însă, studii care
să demonstreze vreun beneficiu al acestor medicamente la pacienții cu detr usor hiperactiv sau cu
dissinergie detrusor -sfincter. Mai mult decât atât, studiile efectuate pe pacienți cu spasticitate
intensă și pompă de baclofen cu administrare intratecală au arătat scăderea tonusului de repaus pe
mușchii planșeului pelvin, dar, în același timp, o importantă scădere a activării detrusorului, fără
efect pe sfincter. A rezultat scăderea presiunii intravezicale, cu efect negativ pe funcția de golire
(9). (Tabelul V) .
Dintre tehnicile de neurostimulare, la acest tip de pacienți, sunt ut ilizate mai frecvent:
stimularea electrică de suprafață sau cu electrozi plasați intravaginal ori intrarectal a planșeului
pelvin sau a peretelui vezical și stimularea electrică de suprafață sau percutană a nervului tibial
posterior (16).
Programul de rec uperare medicală
36
Este recomandată mobilizarea precoce si antrenarea transferurilor pentru a minimiza
incontinența urinară și riscul de apariție a escarelor.
Se va utiliza terapia ocupațională pentru antrenarea activităților uzuale si a autoîngrijirii,
pentru reciștigarea abilităților funcționale la nivelul mâinii și al întregului membru superior.
Se folosesc tehnicile Valsalva sau Credé pentru a facilita golirea vezicii in caz de vezică
atonă. Manevra Credé constă in compresia manuală a vezicii. Se mai p oate folosi inițierea unei
contracții vezicale reflexe prin stimularea dermatomală sacrată sau lombară (14).
In cazul pacienților cu hipotonie sfincteriană sau la cei cu hiperreflexie de detrusor se va
stabili un program de micțiuni la intervale regulate inainte sa apară contracția involuntară.
Intervalul intre mictiuni va fi de 2 -4 ore.
– a doua linie : chirurgical reversibil: neuromodulație, injectare de toxină botulinică
– a treia linie : chirurgical ireversibil: denervare vezicală, cistoplastie de mărire, d erivație
urinară (11).
Pacientului trebuie sa i se fixeze, cu acordul sau, obiective de etapa realizabile. Este
recomandabil sa fie urmarit prin calendar mictional acesta aducind medicului date obiective despre
eficienta tratamentului si pacientului elemen te de motivare in a urma tratamentul.
Tabel III. Clasificarea urodinamică a vezicii neurologice – Krane -Siroky (11)
DETRUSOR SFINCTERE Urodinamic Clinic
Hiper activ
Coordonate Umplere : contracții ale detrusorului, episoade de
imperiozitate și eventual incontinență
Golire : presiune normală în detrusor, debit urinar normal Imperiozitate, eventual
incontinență.
Dissinergie
sfincter striat Umplere : contracții ale detrusorului, episoade de
imperiozitate eventual dureroase datorită spasmului
sfincterian concomitent.
Golire : imposibilă cu toate că detrusorul are contracție
amplă sau golire cu debit oscilant, întrerupt și cu
presiune mare în detrusor și cu reziduu postmicțional
semnificativ.
EMG perineal : pune în evidență contracția sfincterului
striat în timpul micțiunii. Imperiozitate, eventual
incontinență
concomitent cu golire
vezicală incompletă cu
jet urinar discontinuu
37
Dissinergie
sfincter neted Umplere : contracții ale detrusorului.
Golire : în general posibilă cu debit urinar oscilant, cu
presiune în detrusor mare și cu reziduu postmicțional.
Videourodinamica : cistografia micțională concomitentă
cu proba urodinamică poate pune în evidență
nonrelaxarea sfincterului neted în timpul micțiunii. Imperiozitate, eventual
incontinență
concomite nt cu golire
vezicală cu debut
dificil și jet urinar
oscilant
Acontractil
Coordonate Umplere : detrusor cu complianță bună, fără contracții,
cu sensibilitate scăzută.
Golire : detrusorul nu se contractă dar la efort
abdominal sau la presiune manuală suprapubiană
(Crede) sfincterele se relaxează și vezica se golește. La efort abdominal sau
la presiune manuală
suprapubiană vezica se
golește, uneori
incomplet.
Tonice
Nonrelaxa te
Umplere : detrusor cu complianță bună, fără contracții,
cu sensibilitate scăzută.
Golire : imposibilă, detrusorul nu se contractă,
sfincterele nu se relaxează la presiune abdominală. La efort abdominal sau
presiune manuală
vezica nu se golește.
Incompetente Umplere : imposibilă datorită incompetenței sfincteriene
Golire : incontinență permanentă. Incontinență
permanentă.
Tabel IV. Tratamentul multimodal al vezicii neurologice (9,12)
Facilitarea
GOLIRII
Vezicale
Cresterea
presiunii
vezicale Compresia externa
suprapubiana (manevra
Crede) Utila in cazurile cu detrusor areflex cu sfinctere
care se relaxeaza in momentul aplicarii
presiunii suprapubiene.
Tapping suprapubian Utila in cazurile in care detrusorul si -a pastrat
functia, contractia acestuia putind fi declansata
de stimularea cutanata suprapubiana.
Farmacologic – inca nu exista medicamente eficiente.
Scaderea
rezistentei
sfincteriene
Incizia colului vezical Utila in cazurile, rare, de disinergie detrusor –
sfincter neted.
Sfincterotomia externa Utila in cazurile de disinergie vezico –
sfincteriana la pacienti care accepta sa devina
incontinenti.
Studiile clinice evalueaza capacitatea toxinei
Botulinice de a paraliza sfincterul extern.
Farmacologic relaxante ale sfincterului neted – alfa blocante.
relaxante ale sfincterului striat – sunt in studiu
donorii de NO.
Metode de
inlocuire a
functiei de
golire Cateterizarea
intermitenta curata sau
sterila Utila la pacientii care au o mobilitate buna a
miinilor. Succesul ei poate fi imbunatatit prin
utilizarea medicamentelor antimiscarinice.
Derivatia urinara
chirurgicala Utila la cazurile in care metodele conservatoare
au esuat pentru prevenirea deteriorarii
aparatului urinar superior.
38
Facilitarea
UMPLERII
Vezicale
Scaderea
presiunii
vezicale
Farmacologic Medicamentele antimuscarinice (oxibutinina –
Driptane, tolterodina -Detrusitol, solifenacina –
Vesicare) maresc capacitatea vezicala si reduc
riscul eventualelor episoade de incontinenta.
Toxina botulinica Utila pentru cazurile de detrusor hiperreflex cu
incontinenta urinara; studiile clinice inca
evalueaza rezultatele injectarii ei in detrusor.
Cistoplastia de marire Utila in cazurile de complianta vezicala scazuta
cu dilatatie a aparatului urinar superior.
Cresterea
rezistentei
sfincteriene Farmacologic Nu exista inca medicamente eficiente.
Sfincter artificial Nu este considerata o metoda fiabila.
Tabel V : Tratamentul farmacologic în vezica neurogenă (9, 4, 54)
Medicament Indicație Mecanism
Betanechol Facilitarea golirii vezicii urinare Crește conractilitate detrusor
Clonidina Facilit area golirii vezicii urinare în
dissinergia de sfincter intern Scade tonusul uretral
Prazosin
Terazosin
Fenoxibenzamin Facilitarea golirii vezicii în obstrucții ale
fluxului urinar cu creșterea rezistenței la
flux; utile in dissinergii Alpha -blocaj sfincter extern, cu scădere
tonus
Diazepam
Baclofen
Dantrolene Facilitarea golirii vezicii în rezistența
crescută la flux Scade tonus sfincter extern
Antidepresive
triciclice Facilitarea continenței în micțiunea
imperioasă, în enuresis, hipotonia
sfincteriana Crește tonus sfincter intern
Verapamil Facilitarea stocajului Relaxare detrusor
Scade contractilitate vezicală
Indometacin Facilitarea stocajului Inhibă detru sor prin mecanism mediat de
prostaglandine
Oxybutinin și altele
Hiosciamin Facilitarea stocajului în micțiuni
imperioase, frecvente, in hiperreflexia de
detrusor Relaxează detrusor
Crește tonus sfincter intern
Pseudoefedrina Facilitează stocajul Contracție col vezică
Desmopresin Nicturie Efect an idiuretic (administrare intranaz ală)
39
Capitolul al III-lea. Toxina botulinica în managementul terapeutic al vezicii urinare
neurologice
III.1. Date generale privind utilizarea toxinei botulinice în scop terapeutic
III.2. Toxina botulinica în terapia vezicii neurogene
III.1. Date generale privind utilizarea toxinei botulinice în scop terapeutic
Toxina botulinică este o neurotoxină al cărei efect este inhibarea eliberării de acetilcolină
din terminațiile nervoase la nivelul joncțiunii neuromusculare colinergice presinaptice, inducând
astfel relaxarea musculară; practic, relaxarea musculară poate fi foart e intensă, similară unei
paralizii musculare. Această toxina este produsă de Clostridium botulinum, o bacterie anaeroba
gram -pozitiva; se gaseste in sol si apa (32,55) . Efectele clinice sunt reversibile și dependente de
doză, făcând din aceasta o metodă te rapeutică utilă în diferite afecțiuni (56,37) . Indicațiile utilizării
toxinei botulinice în medicină au cunoscut o extensie progresivă, bazată pe studii numeroase.
Istoric
Datele importante în istoria utilizării toxinei botulinice în medicină sunt numeroase, cele
de mai jos fiind repere în realizarea ghidurilor medicale ce sintetizează folosirea medicală a
acesteia:
• 1949 – se demonstrează că toxina botulinică blochează transmisia
neuromusculară
• 1989 – este aprobată utilizarea în tratamentul strabism ului și a
blefarospasmului
• 2009 – este aprobată utilizarea preparatului Dysport pentru distonia
cervicală și pentru spasmul facial (Food and Drugs Administration)
• 2010 – este aprobată utilizarea preparatului Botox pentru spasticitatea
membrului superior du pă accidente vasculare cerebrale, traumatisme craniocerbrale,
scleroză multiplă, precum și în migrenă (Food and Drugs Administration)
• 2011 – este aprobată utilizarea preparatului Botox pentru vezica neurogena
cu detrusor hiperactiv si incontinenta urinara
Procesul de regularizare a utilizării diferitelor medicamente, complicat și oarecum diferit
între diferitele țări ale lumii, a făcut ca diferitele produse de piață care conțin același tip sau tipuri
diferite de toxină botulinică să primească diferențiat in dicații de utilizare.
40
Tipurile de toxină botulinică
Toxina botulinică, produsă de Clostridium botulinum , are 7 subtipuri : A, B, C, D, E, F și
G (tabelul VI ); dintre acestea, sub -tipul A având cea mai lungă durată de acțiune, este si cel mai
important din punct de vedere clinic (32, 45) .
Botulismul la om este produs de subtipurile A, B, E și F. Subtipurile C, D și G sunt toxice
pentru păsări, cai și primate .
Toxina botulinică de tip A (BoNT -A) și de tip B (BoNT -B) sunt cele mai studiate subtipuri
de toxină, ceea ce a us și la o varetate mai mare de indicații și utilizări. În ciuda faptului că toxina
este aceeași în majoritatea preparatelor comerciale existente , aceasta diferă prin faptul că dispune
de un înveliș proteic diferit, potența fiecărui preparat fiind astfel diferită. Această potență este de
regulă exprimată în unități (U), dozele nefiind însă interșanjabile.
Tabel VI : Subtipurile de toxină botulinică , proteina specifică asupra căreia acționează și anul descoperirii
lor (9, 45) :
A SNAP -25 Landman 1904
B V AMP Ermengem 1897
C1 Syntaxin Bengston and Seldon 1922
D V AMP Robinson 1929
E SNAP -25 Gunnison 1936
F V AMP Moller and Scheibel 1960
G V AMP Gimenez and
Ciccarelli 1970
Toxina botulinică se prezintă ca un lant polipeptidic (~150kDa), care este activat prin clivaj
proteolitic; se formează, astfel, un lanț greu (100kDa) și un lanț ușor (50kDa), conectate între ele
printr -o legatură de tip disul fit. Lantul greu are o porțiune de translocare și una specializată pentru
legarea de un receptor specializat. Lanțul ușor este o metaloprotează care conține zinc și are
capacitate catalitică (45).
În figura 4 este prezentată schema grafică a structurii toxinei botulinice (după Svebeda et
al, Onset dynamics of type A botulinum neurotoxin -induced paralysis. J Pharmacokinet Pharmacodyn ,
35(3):251 -67, 2008. și Lacy, D.B., Tepp, W., Cohen, A.C., DasGupta, B.R. & Ste vens, R.C. Crystal
structure of botulinum neurotoxin type A and implications for toxicity. Nat Struct Biol. , 5(10):898 -902,
1998 )
41
Mecanismul de acțiune cel mai bine stabilit se bazează pe inhibarea eliberării presinaptice
de acetilcolină la nivelul neuro nilor motori (27, 45) ( Figura 5 ).
Porțiunea din lantul greu cu rol de legare de receptor are specificitate colinergică și leagă
toxina de receptorii presinptici. După legare, toxina intră în terminațiile nervoase prin endocitoză.
Porțiunea de translocare permite intrarea lanțului usor în neuroplasmăunde distruge prin clivare
una sau mai multe dintre proteinele complexului proteic SNARE ( Soluble NSF(N-
ethylmaleimide -sensitive factor) Attachment Protein Receptor ), (format din proteinele SNAP -25:
Synaptosomal -associated protein 25 , Syntax și VAMP : Vesicle associated membrane protein ), în
funcșie de subtipul de toxină. Complexul proteic SNARE, care, la mamifere, conține peste 60 de
proteine, este responsabil cu medierea fuziunii veziculelor cu membr anele țintă. Complexul proteic
SNARE cel mai studiat a fost cel care permite legarea veziculelor sinaptice cu acetilcolină de
membrana presinaptică la nivelul joncțiunii neuromusculare. Î n mod normal, acest complex
permite acetilcolinei să fie eliberată di n veziculele presinaptice și să transmită impulsul nervos
mușchiului, care se contractă. Toxina botulinică împiedică formarea complexului proteic prin
distrugerea unora dintre proteinele componente , deci impiedică eliberarea de acetilcolină. Astfel,
transm isia impulsului nervos de la nerv la mușchi este blocată și mușschiul nu se mai contractă
(45).
Alte efecte posibile se referă la modularea eliberării de acetilcolină la nivelul celu lelor
uroteliale (44 ) (efect demonstrat de unele studii la administrarea t oxinei la nivelul mucoasei vezicii
urinare) și chiar la un efect inhibitor al contracției musculare nelegat de elberarea de acetilcolină
(44).
42
Figura 5 : Reprezentarea grafică a principalului mecanism de acțiune al toxinei botulinice (după Svebeda
et al, Onset dynamics of type A botulinum neurotoxin -induced paralysis. J Pharmacokinet Pharmacodyn ,
35(3):251 -67, 2008. )
Există mai multe produse medicamentoase, cele mai numeroase conținând subtipul A de
toxină:
• Onabotulinum toxin A (Botox)
• Ababotulinum toxin A (Dysport)
• Incobotulinum toxin A (Xeomin)
• Rimabotulinum toxin B (Myobloc)
Principalele diferențe dintre diferitele produse de toxină botulinică existente sunt
sintetizate în tabelul VII.
Tabelul VII : Diferențele dintre principalele tipuri de toxină botulinică (adaptat după Shenot PJ,
Mark R: Intradetrusor onabotulinumtoxinA injection: how I do it?; The Canadian Journal of
Neurology;20(1); Febr 2013)
Nume generic Onabotulinum
toxin A Rinabotulinum
toxin B Abobotulinum
toxin A Icobotulinum
toxin A
Produs Botox Myobloc,
Neurobloc Dysport Xeomin
43
Producător Allergan Inc. Solstice
Neurosciences Ipsen Merz Pharma
Serotip A B A A
Mărimea (kDa) 900 700 900 150
Temperatura de
depozitare -5 – 8 grd C 2 – 8 grd C 2 – 8 grd C Temperatura
camerei
Timp de
stabilitate dupa
reconstituire 24 h la 2 -8 grd C Câteva ore Câteva ore la 2 -8
grd C 24 h la 2 -8 grd C
Fiecare dntre produsele de pe piața farmaceutică va conține un tip sau altul de toxină
botulinică; aceasta, însă, nu e singura diferență. Difer ă procesul de izolare și extractie a toxinei,
ceea ce duce la proprietăți diferite. Unitățile de potență sunt diferite pentru diferitele produse, astfel
ca dozele nu pot fi comparate sau convertite pru și simplu de la un produs la altul (44, 55) . Procesul
de izolare și subtipul de toxină vor determina:
– afinitatea biologică diferită a receptorilor
– mărimea complexului de toxină extras
– formula chimică a acestuia
– ținta intracelulară (44)
Toate acestea vor influența doza terapeutică optimă, profilul de siguranță, eficacitatea,
durata efectelor (44).
Indicații
Indicațiile aprobate și utilizările ”off-label ” au fost determinate de numeroase studii
controlate randomiza te, cu design bine realizat, dar și prin studii de dimensiuni mai mici, neclare
sau incons istene.
Indicațiile aprobate de ghidurile cl inice și organismele de reglare pentru consumul de
medicamente americane și europene sunt (55, 56) :
• Spasticitate membrului superior după AVC, TCC, SM, (injectarea tebuie
urmată de fizioterapie)
• Distonia cervicala
• Blefarospasmul
• Strabismul
• Hiperhidroza axilară
• Migrena cronică
44
• Vezica neurogenă cu detrusor hiperactiv
De asemenea, produsele au indicație în cosmetică.
Există, însă, numeroase alte utilizări în medicină ale toxinei botulinice, care nu sunt încă
reglementate. Toate suferințele în care poate fi utilizată toxina botulinică apar sintetizate în tabelul
VIII (9, 17, 24, 37).
Tabel VIII : Utilizările medicale ale toxinei botulinice
Distoniile focale – activitate m usculară
spasmodică involuntară susținută Distonia cervicală (torticolis spasmodic )
Blefarospasm
Distonia laringeală (disfonia spastică )
Distonia membrelor (cramp a scriitorului )
Distonia o romandibular ă
Distonia o rolingual ă
Distonia t runca lă
Spasticitatea Accidentul vascular cerebral
Traumatismul craniocerebral
Paralizia cerebrala infantilă
Scleroza multiplă
Traumatismul vertebromedular
Tulbură ri nondis tonice involuntare ale
activităț ii musculare Spasm hemifacial
Tremor, Ticuri, Sincinezii, Myoclon ii
Bruxism , Trismus, Anismus
Hiperactivitatea musculaturii netede Vezica neurogenă prin hiperreflexie de
detrusor
Dissinergie detrusor -sfincter
Boala Hirschprung
Disfuncț ia de sfincter Oddi
Boala hemoroidală
Fisurile anale cornice
Sdr dureroase cronice – spasm muscular Durerea lombară cronică
Sindromul miofascial
Cefaleea cu tensiune
Migrena cronică
Epicondilita laterală
Durerea de genunchi
Durerea de umă r
Durerea neuropată
Alte Uz cosmetic
Afecț iuni ale glandel or salivare, sudoripare
– Hiperhidroza axilara si palmara
– Sindromul Frey
auriculotemporal (hipersecreț ia
glandelor salivare după intervenț ii
chirurgicale la nivelul parotidelor)
45
– Salivarea intensă din afecț iuni
neurologice
Strabism , nystagmus
Doza letală
Se utilizează termenul de ”doza medie letală LD50” pentru a define doza la care
administrarea terapeutică nu mai este posibilă. Practic, doza medie letală este determinate de
potența subtipului de toxină. Această doză a fost stabilită prin cercetări efectuate pe animale de
laborator. Ea diferă între diferitele an imale studiate (55).
Potenta masurata in “mouse units” (MU). O MU de BoNT -A este egala cu cantitatea de
toxina necesara pentru a ucide 50% dintr -un grup de 20 g de soareci Swiss -Webster in 3 zile de la
injecția intraperitoneală (LD50) (56).
La om LD50 este estimata la 3000U/adult 70 kg.
Un nanogram de Dysport contine aprox 40 MU, 1 nanogram de BOTOX® contine aprox
4 MU, 1 nanogram de CS -BOT (produs japonez) aprox 15.2 MU. Clinic, 1 U BoNT -A (BOTOX®)
ar putea fi echivalenta cu aprox imativ 3 U Dysport. Doza terapeutică de Dysport variază între 60 –
400 U/grup muscular intr -o singura sedinta, în funcție de dimensiunile muschiului. Se recomandă
max 360 U/sedinta, cu interval de injectare de minimum 3 luni (55).
Mecanism ul de actiune fiind foarte specific , efectel e secundare sistemice sistemice sunt
foarte rare:
• ”flu-like” sindrom
• enzati e de durere musculară , cefalee, frisonete, febra, diaree, durere
abdominală – dar acestea, desi descries ăîn diferitele studii, nu se datoreaza neaparat
toxinei
• slabiciune musculară generalizată
• slăbiciune musculară în membrul opus
• scădere prea accentuate a forței musculare în mușchiul injectat (44)
II.2. Toxina botulinică în terapia vezicii neurologice
În urologie, toxina botulinică de tip A este folosită de peste 20 de ani pentru tratamentul
dissinergiei vezico -sfincteriene la pacienții cu leziuni ale măduvei spinale. În contextul datelor
clinice și de studiu favorabile, aceasta a fost testată și apoi utilizată cu succes în hiperactivitatea
neurogenă a detrus orului, începân d cu anul 1999 (9 ) pentru ca apoi, în ianuarie 2013, FDA să
46
aprobe folosirea toxinei botulinice de tip A 9 pentru tratamentul sind romului de vezică hiperactivă
(56).
Prima utilizare urologică a fost pentru dissinergia detrusor – sfincter extern ( Dykstra et al,
1988). Prima descriere a modului de injectare a toxinei botulinice în detrusor a fost făcută de
Schurch și colaboratorii săi, in 2000.
În momentul de față, utilizarea toxinei botulinice în urologie este aprobată pentru
detrusorul hiperactiv din boli neurologice ca traumatismele vertebromedulare și scleroza multiplă,
la adulți cu răspuns inadecvat sau cu intoleranță la administrarea de anticolinergice (2011), precum
și pentru pacienții cu vezică hiperactivă idiopatică, ce nu răspund la administrarea d e
anticolinergice (56). Aprobarea, de către Food and Drug Administration, a utilizării toxinei
botulinice în terapia vezicii neurologii s -a făcut pe baza studiilor randomizate, control ate,
prezentate în tabelul IX.
Tabel IX : Prezentarea comparativă a studi ilor randomizate controlate privind acțiunea toxinei
botulinice în detrusorul hiperactiv de cauză neurologică (adaptat după Shenot PJ, Mark R: Intradetrusor
onabotulinumtoxinA injection: how I do it?; The Canadian Journal of Neurology;20(1); Febr 2013)
Autori Loturi
pacienți Număr
pacienți Patologie Capacitatea
cistometrică
maximă Presiune
detrusor
maximă Durata
efect
Schurch
et al,
2005 Placebo
BoNT -A 200
BoNT -A 300 21
19
19 53 TVM
5 SM +18
+85
+63 -13
-59
-56 –
Peste 24 s
Peste 24 s
Gisberg
et al,
2012 Placebo
BoNT -A 200
BoNT -A 300 149
135
132 TVM
SM –
Creste
semnificativ Nu s -a
determinat 92 z
256 z
254 z
Cruz et
al, 2011 Placebo
BoNT -A 200
BoNT -A 300 92
92
91 154 SM
121 TVM +3
+64
+64 +15
-55
-64 42,1 s
(cumulat
loturile cu
toxina)
Pe lângă această indicație, totuși, toxina botulinică mai este folosită în urologie în: vezica
hiperactivă idiopatică, cistita interstițială, sindromul dureros cronic pelvin, hipertrofia benignă de
prostată, dissinergia de sfincter extern (44).
Toxina botulinică bl ocheaza transmisia neuromusculară prin legarea sa de receptori situați
la nivelul terminațiilor nervoase motorii sau simpatice, prin intermediul cărora pătrund în aceste
terminații și inhibă eliberarea de acetilcolina. Inhibiția apare datorită distrugerii de către
47
neurotoxină a proteinei sinaptozomale SNAP -25 responsabilă cu eliberarea acetilcolinei din
veziculele presinaptice (37, 45) .
La injectarea în doze terapeutice, toxina botulinică produce denervare chimică parțială a
muschiului, cu reducerea parțial ă și localizată a capacitîții sale de contracție. În timp, muschiul se
atrofiază, poate să apară înmugurire axonală și receptori de acetilcolină extrajoncționali. Se
produce astfel o reinervație a mușchiului, ceea ce demonstrează reversibilitatea denervări i
determinae de toxina botulinică (37).
Efectul toxinei botulinice asupra mușchiului detrusor a fost explicat și prin acțiunea
acesteia asupra expresiei receptorilor senzitivi de la nivel suburotelial. De asemena, injectarea de
toxină la nivel vezical ar d etermina scăderea nivelului unor mediatori cu rol în fiziopatogenia
detrusorului hiperactiv.
Cea mai mare parte a informațiilor existente (de ex. Chapple and Patel., 2006; Nitti, 2006;
Patel et al., 2006; Dinis et al., 2007; Karsenty et al., 2008; Apostol idis et al., 2009; Silva and Cruz,
2009; Dowson et al., 2010; Duthie et al., 2011; Mangera et al., 2011) cu privire la aplicațiile toxinei
botulinice în urologie provine din studii ce au folosit subtipul A sau onatoxina botulinică (17, 24,
37). În ceea ce privește efectele toxinei botulinice de tip A asupra histologiei vezicale, până la ora
actuală nu există dovezi sugestive a faptului că injectarea intradetrusoriană repetată ar putea
conduce la apariția de infiltrat inflamator, fibroză sau apoptoz ă a peret elui vezical (9, 37), în
schimb, unul dintre studii arătând de fapt că pacienții cu hiperactivitate de detrusor neurogenă
tratați cu toxină botulinică tip A au dezvoltat un nivel mai mic de fibroză a peretelui vezical în
comparație cu cei care nu au primit tratament (14).
OnabotA (Botox) 200 U a fost aprobată de către Food and Drug Administration (FDA),
precum și de Agenția Europeană a Medicamentelor (European Medicines Agency (EMA)) în mai
multe țări europene, în tratamentul hiperactivității neurogene de detrusor (HND) pentru pacienții
cu leziuni spinale și scleroză multiplă, acest lucru fiind determinat în mare parte de rezultatele a
două mari trialuri clinice de fază 3 în care eficacitatea și profilul de siguranță al tratamentului au
fost evaluate la un total de 700 de pacienți cu HND , în comparație cu placebo (17, 24) .
Contraindicații
Toxina botulinică este contraindicată în tratamentul detrusorului hiperactiv în următoarele
situații (9, 56) :
-infecții
48
-sensibilitate la excipienții din preparatul utiliz at
-retenție urinară acută la pacienții care nu pot să se autosondeze
Precauții (9, 56):
-unitățile de potență nu sunt interschimbabile cu alte tipuri de produs
-toxina poate produce efecte la distanță de locul injectării: astenie, slăbiciune musculară
genralizată, diplopie, vedere încețoșată, ptoză, disfagie, dizartrie, incontinență urinară, dificultăți
de respirație.
-interacțiuni medicamentoase – cu aminoglicozide, miorelaxante, alte medicamente ce pot
să interfere cu transmisia neuromusculară
-potenț ial de transmitere a unor boli virale, mai ales din perspectiva faptului că unele
produse conțin albumină. Există, de asemenea, un risc teoretic de transmitere a bolii Creutzfeldt –
Jacob.
49
Capitolul IV. Neuromodularea periferică in managementul terapeutic al vezicii
neurogene. Stimularea electrică nervoasă transcutană (TENS)
IV.1. Neuromodularea periferică în managementul terapeutic al vezicii neurogene
IV.2.Stimularea electrică nervoasă transcutană (TENS)
IV.3. Stimularea electrică transcutană a nervului t ibial posterior pentru
neuromodularea activității vezicii urinare
IV.1 Neuromodularea periferică în managementul terapeutic al vezicii neurogene
Stimularea electrică periferică este folosită de mulți ani pe scară din ce în ce mai largă
pentru tratarea afecțiunilor urinare, fiind testate diferite modalități de stimulare în diferite contexte
patologice 1. Astfel, în condițiile în care managementul ad ecvat al pacienților cu incontinență
urinară necesită acces la o varietate de metode, stimularea electrică – deși proporțional mult prea
mică în armentariumul acestor metode – a fost identificată a fi bazată pe principii fiziologice și a
avea avantajul de a putea fi curativă, fără efecte secundare semnificative. De exemplu, stimularea
cronică a mușchilor perineali s -a dovedit a fi sigură și eficientă pentru incontinența urinară de stres
(50), stimularea acută a nervului perineal a fost eficientă pentru redu cerea hiperreflexiei
detrusorului în cazurile de leziuni medulare (3), stimularea electrică cronică a țesutului cutanat
perineal sau a dermatoamelor sacrate a fost utilizată pentru gestionarea incontinenței prin
imperiozitate (20); a fost tatonată de asemenea opțiunea neuromodulării sacrate prin implantarea
chirurgicală a unui stimulator la nivel S3 pentru tratarea unor diferite contexte patologice urinare,
în special cele privitoare la incontinența intractabilă prin imperiozitate si la frecvența urinară și,
nu în cele din urmă, stimularea nervului tibial posterior a fost folosită ca tratament cronic pentru
ameliorarea incontinenței prin imperiozitate și de frecvență (19, 20,50)
Conform studiului lui E. J. McGuire și colab. din 1983 , în care s -a utilizat aplicarea
stimulării electrice pentru inhibarea activității detrusorului la 15 pacienți cu o varietate de leziuni
neurale, rezultatele au fost surprinzător de bune iar dispozitivul bine tolerat. La pacienții tratați cu
succes pentru instabilitate a detrusorului, absența urgenței micționale a survenit ca rezultat asociat
stimulării electrice și, în consecință, stimularea a fost folosită pentru tratarea urgenței vezicale
inconfortabile fără instabilitate a detrusorului, având suc ces la majoritatea pacienților .
În alt studiu, publicat în 1987 de către M. Nakamura și colab., incontinența prin
imperiozitate a fost controlată la 13 (62%) din cei 21 de pacienți studiați prin stimulare electrică
50
maximă, care a fost aplicată la nivelul anusulu i sau țesutului cutanat perianal . Prina sesiune de
stimulare electrică maximă a fost capabilă să determine dacă acest tratament poate avea success.
Această metodă de selectare a pacienților pentru stimulare suplimentară a fost simplă și totodată
fiabilă, o bținându -se succes clinic la toți cei 13 pacienți selectați.
În studiul publicat de Previnaire, J. G. și colab. în 1996 au fost examinați 20 de pacienți cu
leziuni medulare spinale suprasacrate care asociau hiperreflexivitate de detrusor (39). Astfel, 10
pacienți au fost investigați inițial în cadrul unui studiu preliminar din punct de vedere al
reproductibilității capacității vezicale prin repetarea a trei cistometrii. A fost apoi investigat la 10
pacienți efectul stimulării electrice asupra hiperreflexiv ității detrusorului în timpul a trei
cistometrii consecutive, prima fără stimulare electrică (evaluare inițială), iar următoarele două cu
electrostimulare continuă a nervului dorsal penian sau clitoridian, prin intermediul unor electrozi
de suprafață. Para metrii stimulării au fost frecvența de 5 Hz, durata de 0,50 ms a impulsului și
intensitatea stimulării de 1 și 2 ori mai mare decât pragul reflexului bulbocavernos. Nu au fost
identificate diferențe semnificative privitoare la capacitatea vezicală între ce le trei cistometrii
consecutive fără electrostimulare (97,0 ml, 101,5 ml și respectiv 105,6 ml). Curentul aplicat la
pragul reflexului bulbocavernos (medie 24,4 rnA) nu a reușit să inducă o creștere semnificativă a
capacității vezicale în comparație cu eva luarea inițială (173,0 ml vs. 155,5 ml, P = 0,17) în timp
ce curentul la dublul pragului bulbocavernos (medie 48,9 rnA) a fost înalt semnificativ (318,5 ml
vs. 155,5 ml, P< 0,007). Electrostimularea aplicată la dublul pragului a avut drept rezultat
contrac ție perineală la toți pacienții, în timp ce stimularea la prag la niciunul, aceste rezultate
accentuând rolurile decisive ale contracției perineale și intensității curentului în obținerea inhibiției
vezicale pe termen scurt la pacienții cu leziuni medulare , efectul de perpetuare putând de asemenea
fi dependent de intensitatea curentului, caz în care, electrostimularea pudendală maximală putând
reprezenta o procedură alternativă în tratamentul detrusorului hiperactiv la acești pacienți.
Într-o cercetare pro spectivă multicentrică realizată de M. R. van Balken și colab. și
publicată în 2001, stimularea nervului tibial posterior a fost evaluată la 37 de pacienți care
prezentau simptome de hiperactivitate vezicală, cu sindroame de urgență și frecvență și/sau
incontinență prin imperiozitate, precum și la 12 pacienți cu retenție urinară neobstructivă .
Rezultatele au fost înregistrate în jurnale micționale și chestionare privitoare la calitatea vieții,
înainte și după tratament. Pacienții au fost clasificați în resp onsivi, fiind incluși cei la care terapia
a avut succes și au ales să continue tratamentul după cele 12 săptămâni inițiale și neresponsivi –
51
cei care au ales să oprească tratamentul. Rezultatele au arătat că în ansamblu a fost observat un
răspuns pozitiv l a 60% dintre pacienți; la cei cu hiperactivitate vezicală a fost observată o scădere
semnificativă a episoadelor de pierderi urinare, a numărului de tampoane folosite, a frecvenței
evacuărilor și a nicturiei, precum și o creștere egală în ceea ce privește volumele mediu și minim
evacuate. Au fost de asemenea observate ameliorări privitoare la retenția urinară neobstructivă,
incluzând numărul de cateterizări, volumele total și mediu de cateterizare, precum și volumele
total și mediu evacuate. Calitatea vieți i cu specificitate de boală și anumite domenii ale calității
generale a vieții au fost îmbunătățite, fiind observate doar efecte adverse de intensitate medie (7).
Pe de altă parte, în ciuda numeroaselor studii efectuate, par a fi disponibile doar date
urodinamice limitate și disparate.
Mai mult, evaluările parametrilor urodinamici au fost raportate în principal doar înainte și
după terapia cronică prin stimulare a nervului tibial posterior (7).
Un studiu menit a oferi lămuriri în această privință fost rea lizat de G. Amarenco și colab.
și publicat în 2003, în care s -au cercetat prin investigații urodinamice posibilele modificări ale
activității detrusorului în timpul stimulării acute a nervului tibial posterior, într -o populație de
pacienți care prezentau s imptome (incontinență prin imperiozitate și urinări frecvente) secundare
vezicii hiperactive . Au fost astfel studiați în total 44 de pacienți consecutivi cu incontinență prin
imperiozitate, urinări frecvente și de urgență în contextul unor afecțiuni în care era prezentă o
vezică hiperactivă (29 de femei și 15 bărbați cu vârstă medie de 53,3 +/ – 18,2 (DS) ani). Din acești
pacienți, 37 prezentau detrusor hiperactiv secundar sclerozei multiple – 13, traumatismelor
vertebro -medular e – 15 sau bolii Parkinson – 9, iar 7 prezentau instabilitate idiopatică a
detrusorului. Au fost efectuate cistometrii de rutină cu o rată de 50 ml pe minut pentru a se selecta
pacienții cu contracții involuntare ale detrusorului apărute înainte de un volum maxim de umplere
de 400 ml. Repetarea cistometriei a fost realizată imediat după primul studiu, în timpul stimulării
nervului tibial posterior stâng, folosindu -se un electrod de suprafață autoadeziv plasat pe
tegumentul gleznei în spatele maleolei interne, cu impulsuri aplicate în mod continuu la o frecvență
de 10 Hz și cu o lățime a impulsului de 200 milisecunde. Comparaț iile între volume au fost
efectuate la prima contracție involuntară a detrusorului și la capacitatea cistometrică maximă.
Testul a fost considerat pozitiv dacă volumul la prima contracție involuntară a detrusorului și/sau
la capacitatea cistometrică maximă a crescut cu 100 ml sau cu 50% în timpul stimulării, în
comparație cu volumele cistometrice standard. Volumul mediu al primei contracții involuntare a
52
detrusorului la cistometria standard a fost 162,9 ± 96,4 ml și 232,1 ± 115,3 ml în timpul stimulării
nervului tibial posterior. Capacitatea cistometrică medie maximă la cistometria standard a fost 221
± 129,5 ml și 277,4 ± 117,9 ml în timpul stimulării. Stimularea nervului tibial posterior a fost
asociată cu o îmbunătățire semnificativă a volumului la prima contracție involuntară a detrusorului
(p < 0,0001) și cu o îmbunătățire semnificativă a capacității cistometrice maxime (p < 0,0001).
Testul a fost considerat pozitiv la 22 din cei 44 de pacienți, rezultatele obținute sugerând un efect
acut obiectiv al sti mulării nervului tibial posterior asupra parametrilor urodinamici,
hiperactivitatea vezicală ameliorată fiind un argument încurajator pentru a propune stimularea
nervului tibial posterior ca modalitate neinvazivă d e tratament în practica clinică (3).
IV.2.Stimularea electrică nervoasă transcutană (TENS)
Stimularea electrică nervoasă transcutană este, in momentul de față, una dintre cele mai
folosite forme de electroanalgezie; utilizare acestei terapii se bazează pe acțiunea de
neuromodulare, care induce, d e alfel, și alte efecte pe lângă analgezie. Analgez ia prin TENS a fost
cea mai studiată și dovedită formă de analgezie prin aplicare de curent electric și, totodată,
analgezia a fost cel mai studiat efect al aplicării TENS in scop terapeutic (9, 35) .
Indicațiile aplicării TENS cuprind , în acest moment: durerea lombară joasă (LBP) , durerea
articulară, durerea miofascială, durerea mediată simpatetic, incontinența vezicală, durerea
neurogenă , durerea viscerală , durerea postchirurgicală (9,16) .
Desi foarte fo losită, metoda suscită în continuare controverse și incertitudini în ceea ce
privește eficiența reală față de placebo.
Mecanism de acțiune
Mecanismele posibile de actiune pentru neuromodularea analgetică produsă de aplicarea
TENS sunt:
1. Inhibiția presinapti că a percepției impulsului nociceptiv la nivelul cornului
posterior al măduvei (teoria ”porții” a lui Wall și Melzack) (35)
2. Controlul endogen al durerii prin facilitarea secreției de endorfine, encefaline si
dynorfine (sisteme opioide corticale)
3. Inhibiția directa a nervilor periferici anormal excitați
4. Blocarea nocicepției periferice
5. Activarea căilor descendente centrale inhibitorii (9, 35)
53
Cele mai studiate au fost primele două mecanisme.
1.Inhibiția presinaptică a percepției impulsului nociceptiv la nivelul cornului posterior al
măduvei (teoria ”portii”) se bazează pe următoarea cascadă de evenimente:
• stimulul electric aplicat la nivelul pielii activează preferențial fibrele
nervoase mielinizate cu prag scăzut de stimulare; aceste fibre transmit rapid informația la
neuronii din cornul posterior al măduvei spinării
• Stimulul dureros se transmite prin fibre nemielinizate de tip C, care transmit
lent impulsul nervos; cand informatia nociceptiva ajunge in cornul posterior al maduvei
gaseste neuronii blocati ; astfel impusul nociceptiv nu mai poate fi transmis la centrii supra
medulari (9,16)
2.Controlul endogen prin intermediul sistemelor opioide corticale (aparent, aplicarea de
TENS duce la eliberarea de substanțe opioid -like ce acționează la nivelul recepto rilor opioizi):
• TENS de frecvență mică determină o creștere marcată a beta -endorfinelor
si met -encefalinelor; studiile au demonstrate reversia efectului nociceptiv la administrarea
de naloxonă. Acest efect pare mediat prin intermediul unor microreceptori o piozi
• TENS cu frecvență mare determină un tip de analgezie care nu este
reversibilă sub acțiunea naloxonei, implicand un mecanism de acțiune prin intermediul
dynorfinelor (9,16)
Walmsley în 1983 și Walsh în 1995 au demonstrat că frecvența de 110 Hz scade
conductibilitatea nervoasă, în timp ce Cox și colaboratorii (1993) au negat un astfel de efect.
Metodologie de aplicare
Parametri uzuali in aplicațiile TENS sunt:
• Amplitudinea – reglabilă, astfel încât pacientul sa o simtă ca fiind
confortabilă; pentru a de fine această amplitudine,se utilizează sintagma ”intensitate la
prag”. Intensitatea aplicației este variabilă, funcție de toleranța pacienților, în aplicațiile
convenționale folosindu -se intensități reduse, între 10 -30 mA. Un studiu randomizat
publicat de Carrol și Badura în 2001 folosește însă, cu succes, intensități ale curentului de
aproximativ 200 mA.
• Durata stimulului este, de asemenea, variabilă, în diferite studii folosindu –
se durate cuprinse între10 -1000 microsecunde; în practica medicala, variația este mai mica,
54
între 2 și 300 msec/impuls. Pentru efectul analgetic, durata impulsu lui cutilizată cel mai
frecvent este de 50 msec.
• Rata impulsurilor (frecvența) are valori variabile de utilizare, cuprinse între
1 Hz și 200 Hz. În diferite studii, au fost utilizate și frecvente mai mari, de 250 Hz (McDoell
et al, 1990). De regulă, se fol osesc frecvențe de 80 -100 impulsuri/sec (Hz) pentru intensități
mici ale curentului; pentru intensități mari ale curentului, se recomandă utilzarea de
frecvențe mici, de 0.5 -10 Hz
• Modularea impulsurilor privește fie forma undelor, fie modul de grupare al
impulsurilor de stimulare; aplicațiile în scop analgetic folosesc modulările de frecvență,
intensitate și durată a impulsului pentru a evita instalarea acomodării
• Durata stimulării : se consideră, în majoritatea studiilor, ca maximum de
analgezie se obține după 15 – 20 minute de aplicare (9, 16) .
Efecte terapeutice
Efectele terapeutice ale aplicării TENS sunt bine cunoscute:
• scade durerea, atât acută cât și cronică
• ameliorează circulația cutanată și musculară
Aceste efecte au determinat indicațiile de aplicare în durerea acută, (postchirurgicală,
orofacială, musculoscheletală, posttraumatică, din travaliu) și în durerea cronică
(muculoscheletală, neurogenă, alodinia, neuropatia diabetică, cancer, ischemia cronică). Studiile
și practica zilnică au demons trat eficiență antialgică mai ales pentru durerea ușoară și moderată, în
timp ce, pentru durerea severă, eficiența este mai scăzută. În ceea ce privește durerea psihogenă,
aceasta este rezistentă la aplicare TENS (9, 16) .
Analgezia postoperatorie prin TEN S a fost demonstrată prin numeroase studii, majoritatea
controlate. Obiectivele urmărite au fost diverse:
• scade necesarul de opioide (cu 35 -53%) sau alte analgetice
• scade durerea superficială
• scade durerea profundă (scade cu 80%)
• scad efectele adverse ale medicației
• crește confortul pacientului (9)
Alte efecte și indicații ale aplicării TENS:
55
• În ccea ce privește efectul asupra circulației, cercetătorii sunt de acord ca la
persoanele sănătoase TENS nu produce nici o modificare.
• Kaada și Helle demonstrează î n 1984 ameliorarea perfuziei cutanate și a
temperaturii cutanate în sclerodermie și în neuropatia diabetică.
• Chauchen și Mullins publică în Circulation în 1994 o idee interesantă
privind scăderea ischemiei miocardice prin scăderea tonusului simpatic și cr eșterea
fluxului coronarian, dar este vo rba doar de un studiu experimental.
Controverse
În lumea medicală, în ciuda utilizării tot mai largi a acestei forme de terapie, continua să
persiste numeroase controverse:
• Astfel, efectul TENS în durerea lombară acu tă este fie negat complet (în
studiile lui Deyo din 1990 și Herman din 1994), fie considerat mai eficient decât orice altă
formă de terapie (studiile lui Marchand în 1993 , Tan 2000 și Carrol în 2001).
• Pentru durerea din artrozele activate ale membrului in ferior merită reținut
studiul randomizat publicat de Lewis și Cummings în British Journal of Rheumathology
care compară direct efectul analgetic al TENS și al Naproxenului în gonartroza activată.
Ei conchid eficacitatea similară a celor două tratamente
IV.3. Stimularea electrică transcutană a nervului tibial posterior pentru
neuromodularea activității vezicii urinare
Electrostimularea folosind curent electric de joasă frecvență a fost folosită experimental,
sub diverse forme de aplicații, pentru modulare a controlului nervos al vezicii urinare, mai ales la
pacienții cu sindrom de vezică hiperactivă (OAB syndrome) (53). S-au utilizat electrozi montați
în diferite zone: intravaginal, intrarectal, la nivelul sacrat, la nivelul nervului tibial posterior
(stimu lare percutană, cu electrozi implantați, respectiv stimulare transcutană cu electrozi plasați la
nivelul tegumentului). (16). Stimularea intravaginală, intrarectală, sacrată și stimularea percutană
a nervului tibial posterior au determinat modificarea funcției detrusorului. (7, 40 ). Neurostimularea
cu ajutorul TENS (transcutană) a fost recomandată și utilizată pentru tratamentul detrusorului
hiperactiv, al incontinenței de stress și al cistitei interstițiale (16,17 ). Aplicarea electrozilor, în
diferite studii, s -a făcut la nivel suprapubian, la nivelul dermatoamelor S2 -S4 și la nivelul nervului
tibial posterior. Modul de acțiune este în continuare incomplet cunoscut, nefiind explicat prin
56
efectul antialgic al TENS, nici prin fenomenul de ”acoperire”, pri n care s -ar putea obține o scădere
a senzației de micțiune ( 35). Deși rezultatele clinice sunt imbucurătoare, unele studii raportează
rezultate conflictuale în ceea ce privește modificările urodinamice, respectiv presiunea în detrusor
la prima senzație de urinare sau capacitatea cistometrică maximă, indiferent de locul de aplicare a
electrozilor (suprapubian sau la nivelul dermatoamelor S2 -S4 sau la nivelul nervului tibial
posterior) .
Stimularea electrica transcutană (TENS) a nervului tibial posterio r s-a dezvoltat ca o
alternativă practic lipsita de riscuri la stimularea percutană , care, datorita caract erului sau invaziv,
este mai puțin tolerată de pacienî i. Exista si alte forme de stimulare transcutana pentru cazurile de
hiperactivitate neurogena a detru sorului: stimularea suprapubiană , stimularea la nivel ul
dermatoamelor S2 si S3; toat e au ca efect inhibarea contractiilor involuntare ale vezicii urinare.
Stimularea electrica transcutana a nervului tibial poaterior este cea mai utilizata forma, atat in
practica medicala, cat si in cerce tare, datorita usurintei de aplicare, compliantei pacientilor si
rezultatelor favorabile obtinute (o rata de succes de 48 – 68%) (25).
Studiile clinice randomizate au demonstrat ameliorarea semnificativă a simptoma tologiei
clinice a hiperactivităț ii neurogene de detrusor sub stimulare electrică a nervului tibial p osterior,
ameliorare comparabilă cu cea indusă de administrarea de antimuscarinic e, dar cu un profil de
siguranță mult mai bun. ( 3,7,10,19,20,23,42,48,50 )
Stimularea transcutană a nervului tibial posterior a fost asociată cu imbunatățirea
semnificativă a primei contracț ii involuntare a detrusor ului (p<0,0001) și a capacităț ii cistometrice
maximale (p<0,0001) ( 3).
Nu există un protocol unanim acceptat cu privire la numărul de stimulări, frecvența
ședințelor de stimulare, durata totală a perioadei de stimulare ( 23).
Instalarea efectul ui TENS se face dupa 6 -8 aplicaț ii; in majoritatea studiilor, dupa 8
săptămâ ni de tratament (10-20 de ședinț e), efectul devin e relativ p ersistent, cu conditța unei
aplicaț ii periodice (lunare) pentru o perioadă nedetermi nată. Nu exista studii care să indice durata
de persistență a efectului stimulă rii transcutane. Avantajul aplicării mai frecvente a sedințelor de
electrostimulare constă in apariția mai rapidă a amelioră rii clinice (3,10,21,42) .
57
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul al V-lea. Premisele lucrării
Stimularea electrică periferică este folosită din ce în ce mai frecvent, de mai multă vreme,
ca o formă de terapie în cadrul managementului terapeutic multimodal al vezicii neurogene la
pacienți cu afecțiuni neurologice centrale (accidente vasculare cerebrale, traumatisme
vertebromedulare, scleroză multiplă, traumatisme craniocerebrale, boala Parkinson, demențe) sau
periferice (neuropatia diab etică, sindromul de coadă de cal etc.). Scopul utilizării acestei modalități
de tratament îl reprezintă încercarea de a modula controlul neurologic al vezicii urinare, respectiv
al mușchiului detrusor și/sau al sfincterelor. Stimularea electrică folosește diferite tipuri de curent
electric (cel mai adesea definit în funcție de frecvența utilizată) și diferite localizări ale aplicării
electrozilor. O modalitate de stimulare care pare preferată în ultimii zece ani este aplicarea de
curent electric de joasă fr ecvență cu electrozi transcutani (TENS) la nivelul nervului tibial posterior
(PTNS). Acest nerv, având originile la nivelul rădăcinilor sacrate care asigură și inervarea
mușchiului detrusor, ar permite modularea acestei inervări și, astfel, un control mai bun al
activității mușchiului în cazurile de detrusor hiperactiv, care se manifestă clinic cu incontinență
urinară și imperiozitate.
Unele dintre raportările din literatura de specialitate privitoare la stimularea transcutanată
a nervului tibial posterior realizată în regim acut la pacienții cu vezică neurogenă hiperactivă indică
un efect favorabil al acestei proceduri neinvazive, sugerând o alternativă eficientă la opțiunile
terapeutice existente sau o completare a acestora. Rezultatele respective sunt atâ t clinice, cât și
urodinamice. Majoritatea studiilor au fost realizate pentru pacienți cu traumatisme
vertebromedulare sau cu scleroză multiplă mai puțin pentru pacienți cu boala Parkinson sau
Alzheimer. Există, de asemene, rezultate raportate ale unor stu dii efectuate la pacienți cu detrusor
hiperactiv idiopatic. Au prezentat interes mai ales grupele de patologii la care incontinența urinară
are repercursiuni severe asupra calității vieții, și prin dimensiunile socioeconomice și psihologice.
Există, însă, și studii cu rezultate contradictorii, care neagă orice efect al acestui tip de
neuromodulare. De asemenea, nu există date clare, concrete, care să stabilească un anumit protocol
de stimulare; durata unei ședințe și a stimulării totale, frecvența stimulăr ilor, parametrii de
stimulare (amplitudine, frecvență, tip de modulare) sunt foarte diferite între diferitele studii care
58
raportează rezultate, atât pozitive, cât și negative. De asemenea, există diferențe de protocol în
ceea ce privește persoana care apli că electromodularea (profesionist sau autoaplicare) și tipul de
echipament electric folosit (fabricant). Nu există studii care să indice durata de persistență a
efectului stimulării electrice transcutanate.
Toxina botulinică, respectiv preparatul Onabotuli num toxinA (Botox) 200 U a fost
aprobată de către Food and Drug Administration (FDA) în 2013, precum și de Agenția Europeană
a Medicamentelor (European Medicines Agency – EMA), în tratamentul hiperactivității neurogene
de detrusor pentru pacienții cu leziu ni spinale și scleroză multiplă, acest lucru fiind determinat în
mare parte de rezultatele a două mari trialuri clinice de fază 3 în care eficacitatea și profilul de
siguranță al tratamentului au fost evaluate la un total de 700 de pacienți cu HND, în comp arație cu
placebo. Practic, studiile respective au demonstrat modificări urodinamice semnificative statistic
în ceea ce privește parametrii urodinamici (capacitatea cistometrică maximă, presiunea maximă în
detrusor), precum și ameliorări semnificative ale calității vieții. Efectele pozitive se mențin între 6
și 9 (10) luni.(suchurchm gisberg, cruz)
Totodată, ele au reușit să promoveze un protocol standard pentru injectarea de OnabotA la
nivelul mușchiului detrusor.
În urma evaluării datelor din literatură, nu au fost găsite studii care să urmărească efectul
aplicării combinate a injectării de toxină botulinică și al aplicării acute de TENS la nivelul nervului
tibial posterior. Ipoteza de la care am plecat în realizarea acestei lucrări se referă la posibilita tea
unui efect cumulativ favorabil al acestui tip de tratament combinat, în sensul facilitării de către
neuromodularea electrică a efectului toxinei botlinice.
În acest sens, trebuie menționat faptul că protocoalele aprobate pentru injectarea de toxină
botulinică la nivelul musculaturii striate spastice conțin referirea la aplicarea de fizioterapie
postinjectare, ca etapă terapeutică esențială în protocol, datorită efectului facilitator, în sensul unei
acțiuni mai rapide, mai intense și de mai lungă durată a toxinei botulinice. În mod asemănător,
aplicarea neuromodulării electrice ar putea avea efect facilitator a acțiunii toxinei și în alte aplicații
terapeutice ale acesteia.
59
Capitolul al VI-lea. Scopul și obiectivele lucrării
Scopul lucrării de față a fost acela de a determina dacă aplicarea combinată a două tipuri
de tratamente care modulează controlul neural al mușchiului detrusor hiperactiv neurogen ar putea
avea un efect cumulativ favorabil și, eventual, de a determina factorii ce ar infl uența acest efect.
Astfel, am urmărit eficacitatea din punct de vedere urodinamic și clinic a injectării
intradetrusoriene a unei doze de toxina botulinică de tip A, urmată imediat de stimulare electrică
transcutană a nervului tibial posterior, comparativ cu eficacitatea obținută doar prin injectare de
toxină bolulinică.
Lucrarea își propune crearea unei premize pentru stabilirea unui protocol de tratament
pentru pacienții cu hiperactivitate neurogenă a detrusorului, pornind de la ipoteza unei ameliorări
clinice si urodinamice semnificativ mai importantă și mai rapidă, cu efecte secundare minime, prin
aplicarea concomitentă a celor două terapii. Ipoteza se bazează pe datele din literatura de
specialitate, reprezentate de studiile clinice randomizate control ate, ce au ca obiect studiul separat
al celor două forme de tratament. Nu există, însă, niciun studiu care să urmarească efectul lor
combinat.
Dintre cele două tipuri de terapii, injectarea cu OnabotA (botox) 200 UI este demonstrată
eficientă și aprobată s pre utilizare la pacienții cu traumatisme vertebromedulare (TVM), respectiv
scleroză multiplă (SM) cu incontinență urinară și detrusor hiperactiv neurogen. În ceea ce privește
cea de a doua terapie, stimularea cu electrozi de suprafață a nervului tibial po sterior, aceasta
beneficiază de numeroase studii, dar cu rezultate contradictorii în ceea ce privește efectul asupra
parametrilor urodinamici.
Obiectivele studiului
Obiectivul principal al studiului il reprezintă durata de menținere a efectului tratamentul ui,
efectul urmărit fiind reducerea volumului reflex la care apare prima contracție reflexă a
detrusorului, determinată urodinamic la cistomanometria de umplere. Ca obiective secundare au
fost urmărite: capacitatea cistometrică maximă, presiunea maximă în detrusor (amplitudinea
reacției reflexe a detrusorului), volumul pierderilor în timpul umplerii vezicii urinare. S -au urmărit,
de asemenea, reacțiile adverse, atât ale procedurii de injectare, cât și ale terapiei de stimulare
electrică.
60
Capitolul al VII-lea. Material și metode
Material
Studiul a cuprins, în total, un număr de 22 de pacienți, femei și barbați, cu vârste cuprinse
între 24 și 76 de ani, care prezentau ca patologie de bază traumatism vertebromedular sau scleroză
multiplă și aveau fenomene c linice de incontinență urinară care le afectau sever calitatea vieții.
Pacienții au fost selectați dintre pacienții aflați în baza de date a Institutului Național de
Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie – Secția Clinică IV, a Spitalului Clinic Univer sitar de
Urgență – Secția Clinică Neurologie și a Spitalului Gerota – Secția Urologie. Completarea lotului
s-a întins pe o perioadă de 1 an și jumătate, datorită, mai ales, a dificultăților de întrunire a
criteriilor de includere și de excludere.
Paciențil or li s -au explicat metoda de tratament, scopul și obiectivele studiului și au semnat
consimțământul informat, declarând că au înțeles și că sunt de acord cu participarea la studiu și cu
folosirea datelor colectate în scop științific.
Toți pacienții au fo st evaluați complet: clinic, paraclinic și din punct de vedere al calității
vieții. Toți pacienții au fost evaluați urodinamic cu cel mult două luni înaintea aplicării
tratamentului prevăzut în studiu. Evaluarea urodinamică a fost condiție obligatorie pen tru
diagnosticarea detrusorului hiperactiv neurogen.
Pacienții au fost randomizați în două subloturi: sublotul de studiu A, care a primit tratament
combinat, și sublotul martor B, care a primit doar injectarea cu toxină botulinică la nivelul
detrusorului. Imediat postprocedural, pacienții au repetat evaluarea urodinamică, pentru a
identifica răspunsul acut al parametrilor urodinamici la terapiile aplicate în cele două subloturi.
Datele prezentate în lucrare au proveniența în anamneza efectuată pacienților ș i în
documentele medicale ale acestora: chestionarul micțional, foaia de observație medicală,
rezultatele analizelor și examenelor paraclinice efectuate și prezente în foile de observație,
chestionarul de calitatea vieții, fișa de evaluare urodinamică, con simțământul informat.
Prelucrarea statistică a datelor colectate nu a permis o concluzie fermă, care să susțină o
diferență semnificativă în favoarea unui răspuns terapeutic mai bun pentru pacienții din sublotul
A de studiu. Principalele explicații ale ace stui rezultat sunt: numărul mic de pacienți din fiecare
61
sublot (eșantion nereprezentativ statistic) și heterogenitate clinică mare a pacienților, cu boli
neurologice diferite, durată a bolii neurologice foarte variabilă, nivel lezional variabil pentru
pacienții cu traumatism vertebromedular.
Studiul este, în fapt, unul preliminar, care concluzionează niște tendințe de evoluție a
detrusorului hiperactiv neurologic sub cele două terapii propuse; aceste tendințe trebuie confirmate
de studii ulterioare, efectua te pe esantioane mai mari și mai omogene de pacienți.
Studiul prezentat are caracterul unui studiu clinic retrospectiv.
Criteriile de includere si excludere a pacientilor
Criterii le de includere a pacientilor:
– Diagnostic de TVM sau SM, indiferent de vechime
– Hiperactivitate neurogenă a detrusorului, manifestată clinic cu incontinență și imperiozitate,
diagnosticata cu ajutorul studiilor urodinamice cu cel mult dou – luni înaintea aplicării
tratamentului
– Tratament medicamentos cu antimuscarinice cel puț in 4 săptămâni anterior începerii studiului,
ineficient sau netolerat de către pacient
– Posibilitatea efectuării cateterizării intermitente curate postinjectare, de către pacient sau de către
un aparținător, acest lucru putând sa devină necesar după inject area cu toxină botulinică
– Subiectul sa fie capabil să completeze calendarul micțional și să participe la vizitele de studiu,
corespunzator cu cerințele acestuia, pentru a complete toate investigațiile necesare
– Urocultura sterila, sau in tratament de cel pu țin 3 zile
– Calendar micțional completat pentru cel puțin pe 7 zile
– Pacientele la varsta fertilă să aibă test de sarcină negativ și să consimtă să folosească metodele
contraceptive postinjectare
– Să nu fi beneficiat in ultimele 3 luni anterior procedurii de niciun fel de tratament cu toxină
botulinică
– Acordul informat al pacientului
Criteri lei de excludere a pacienților:
Au fost excluși pacienții cu infecții de tract urinar, cu istoric personal de cistită interstițială,
cu litiază reno -urinară, cu tumori uro teliale, pacienți care sunt sub terapie anticoagulantă sau cu
afecțiuni hematologice, ce predispun la creșterea timpului de sângerare.
Alte criterii de excludere au cuprins:
62
• Valoarea medie a diurezei zilnice mai mare de 3 L cu 3 zile inainte de intrarea in
studiu (3 perioade de 24 de ore consecutive)
• Necesitatea unei intervenții chirurgicale endoscopice pentru
diagnosticul/tratamentul cancerului de prostată, tumorilor vezicale; la pacienții cu nivelul PSA –
ului intre 4 si 10 ng/ml trebuie exclus diagnostic ul de cancer de prostată
• Istoric de hematurie fără o cauză aparentă decelată
• Istoric de chisturi ale ductelor Mulleriene, obstrucție uretrală cauzată de stricturi,
cistită post -radioterapie, TBC genito -urinară
• Orice condiție medicală ce poate crește riscul de expunere la toxina botulinică,
inclusiv Sd. Eaton -Lambert
• Istoric de alergie sau intoleranță la substanțele anestezice.
• Istoric de abuz de medicamente sau băuturi alcoolice
• Tratament anterior endovezical cu orice alt agent farmacologic, in ultimele 3 luni
• Tratament cu medicamente care afectează transmiterea neuromusculară, cum ar fi
agenți de depolarizare “curara -like”, lincosamide, polimixine, agenți anticolinesterazici si
aminoglicozide.
• Femei însărcinate, lăuze sau care alăptează
• Leziuni tegumentar e care împiedică aplicarea electrostimulării
• Lipsa acordului informat al pacientului
Metode
Consimțământul informat . La includerea in studiu, pacientii au semnat un formular de
consimțământ informat, după informarea prealabilă amănunțită.
Evalurea iniția la a cuprins:
– Anamneza
– Examenul obiectiv general, neurologic și urologic efectuat de către medici de specialitate
– Completarea calendarului micțional
– Completarea unui chestionar privind calitatea vietii ( Incontinence quality of life : I –
QoL)
63
– Investigații paraclinice: sumar de urină si urocultura, ultrasonografia reno -vezicală,
rezidiul post -micțional, investigațiile urodinamice (efectuate cu cel mult 2 luni înaintea
inițierii studiului) – efectuate de către medicul urolog.
Injectarea intradetrusor cu toxi nă botulinică s -a făcut conform protocolului prezentat
mai jos. Injectarea s -a realizat de către medicul urolog (același pentru toți pacienții) cu experiență
în uroneurologie și în tehnica acestei terapii. Pacienții au primit anestezie locală și au fost
monitorizați pe toată durata aplicării tratamentului de un medic anestezist.
Aplicarea stimulării electrice transcutane a nervului tibial posterior s-a făcut de către
o persoană antrenată, conform protocolului prezentat mai jos.
Evaluarea urodinamică post -procedurală a subiecților s -a făcut imediat poststimulare
(pentru lotul A) sau postinjectare (la lotul B).
S-a urmărit apariția reacțiilor adverse, atat in timpul procedurii, cat si post -procedural.
Activități
1. Consimțământ informat
2. Evaluare clinică și paraclinică
3. Evaluare urodinamică efectuată cu cel mult 2 luni anterior injectării
4. Injectarea tuturor pacienților cu toxină botulinică
5. Distribuirea aleatorie a pacienților în cele două subloturi
6. Stimulare TENS a nervului tibial posterio r pentru pentru pacienții distribuiți în
sublotul A
7. Evaluare urodinamică post procedural pentru toți pacienț
Protocolul de injectare pentru Botox® (Onatoxinabotulinică tip A)
Pentru injectare a fost utilizată onatoxinabotulinică tip A condiționată sub formă de pulbere
liofilizată în flacoane ce contin 200 U. Substanța a fost reconstituită inaintea injectarii folosind 30
ml ser fiziologic (clorura de sodiu 0,9%). Injectarea a fo st efectută în 15 -30 de locuri în mușchiul
detrusor, introducându -se câte 1 ml de substanță reconstituită conținând circa 6,7 U în fiecare loc
al injectării. Inainte de a fi reconstitută substanța, aceasta a fost depozitată la frigider, la o
temperatură cu prinsa intre 2 și 8⁰C sau în congelator la o temperatura mai mică de -5⁰C (dupa
reconstituirea substanței, flaconul mai poate fi păstrat pentru maxim 24 ore în frigider la o
64
temperatura de 2 – 8⁰ C). Un flaconul este destinat pentru o singura utilizare, or ice cantitate de
substanță neutilizată fiind aruncată.
Modalitatea de reconstituire a substanței:
– Se folosește un ac de calibrul 21 și 2 inch și o serigă ce va avea o capacitate suficientă
pentru a se putea aspira cantitatea de ser fiziologic necesara re constituirii;
– Acul se introduce în flacon, flaconul se poziționează intr -un unghi de 45⁰ și se injectează
solutța salină. Sterilitatea conținutului flaconului se testează prin prezența vidului din interiorul
acestuia; daca vidul nu este prezent, flaconul nu se utilizează;
– Dupa injectarea serului fiziologic în flacon, se deconectează seringa, acul ramâne în poziție
și, în acest fel, aerul poate intra în flacon eliminand vidul;
– Substanța reconstitută în flacon se amestecă cu mișcări de rotire ale flacon ului; se evită
rasturnarea acestuia;
– Conținutul flaconului astfel obținut se aspiră în seringa de injectare, fără a intoarce flaconul;
– Se deconectează seringa folosită, căreia i se atașează acul ce urmează a fi folosit pentru
injectare.
Pregatirea preo peratorie a pacientului
Pacientul trebuie să nu prezinte infecție urinară, în cazul prezenței acesteia, procedura de
injectare urmând a fi amânată; tratamentul antibiotic folosit pentru tratarea infecției urinare
(conform antibiogramei) trebuie să evite an tibioticele din clasa aminoglicozidelor, deoarece
această clasă de antibiotice poate potența efectul onabotulintoxinei A.
Preprocedural, s -a administrat profilaxia antibiotică intre 1 și 3 zile și s -a continuat
tratamentul antibiotic intre 1 și 3 zile post -procedural.
Tipul de anestezie folosită
Pentru injectare s -a folosi anestezia locală, constând în introducerea de gel anestezic cu
lidocaină intrauretral, iar pentru vezică s -a introdus 1 -2% lidocaină în 60 ml de soluție salină
intravezical, care a fost m enținută în vezică timp de 20 -30 minute, după care vezica urinară a fost
evacuată și irigată cu soluție salină sterilă.
Tehnica de injectare:
Onatoxinabotulinică tip A reconstituită a fost injectată la nivelul musșhiului detrusor cu
ajutorul unui cistoscop rigid sau flexibil, pentru pacienții de sex masculin fiind preferat cistoscopul
flexibil. S -au folosit ace cu urmatoarele caracteristici:
65
– Grosime intre 22 și 27 mm, flexibile sau rigide
– Lungimea vârfului intre 4 și 8 mm
Vezica urinară a fost ump lută cu 100 -200 ml soluție salină sterila pentru a permite o
vizualizare adecvată a pereților vezicali. Acul a fost introdus circa 2 mm în detrusor. Injectările s –
au făcut la o distanță de 1 cm una față de alta. La fiecare injectare s -a introdus 1 ml de su bstanță
reconstituită, conținând onatoxinabotulinică tip A. În momentul injectării, în câteva cazuri, a
apărut o minimă sângerare, care nu a necesitat oprirea injectării. Injectarea a fost începută, de la
nivel retrotrigonal, continuând cu peretele posteri or, apoi cu pereții laterali, pentru a evita scăderea
vizibilității cauzată de sângerare. Nu s -a injectat în zona trigonului vezical. La finalul injectarii, s –
a introdus pe ac 1 ml de soluție salină sterilă, pentru a putea permite administrarea intregii ca ntități
de substanță activă.
Procedura de injectare a durat aproximativ 15 minute.
Dupa finalizarea procedurii, vezica urinara nu a fost golită, așteptându -se ca pacientul să
urineze spontan. La finalul procedurii, pacientul a fost ținut sub observație în că cel putțn 30 de
minute.
Incidente intraoperatorii:
1. Disconfort uretral accentuat – în aceasta situație, s -a aplicat o cantitate suplimentară de
gel uretral anestezic
2. Injectarea intr -un vas sangvin – în aceasta situație, vezica urinară a fost golită și s-a reluat
procedura
3. Suspiciunea de perforație a peretelui vezical – nu a fost cazul; în aceasta situație,
protocolul de injectare prevede ca acul de injectare să se extragă din locul respectiv, iar injectarea
să fie efectuată într -un alt loc
Ingri jirea postoperatorie a pacientului:
Pacientul trebuie informat că efectul toxinei nu se instalează imediat, existând o perioadă de
latență de 2 – 3 săptămâni până la instalarea efectului.
Pacientul trebuie sa prezinte micțiuni spontane înainte de a fi exte rnat. El trebuie monitorizat
pentru apariția infecției urinare, a hematuriei, a durerii sau a oricăror altor efecte adverse.
Prima vizita post -injectare va fi stabilita intre 7 și 14 zile, principalul parametru monitorizat
va fi rezidi uul vezical post -micțional.
66
In cazul în care răspunsul la terapie este pozitiv, urmatoarea vizită pentru evaluare va fi
efectuată la 3 -4 luni. Daca pacientul necesită reinjectare, aceasta nu se va face mai devreme de 12
săptămâni. Doza maximă de onabotulintoxină tip A recoman dată a se administra intr -un interval
de 3 luni nu trebuie sa depaseasca 360 U.
Protocolul utilizat a fost adaptat după Ghidul de Buna Practica în Administrarea
Onabotulintoxinei tip A (BOTOX®) pentru optimizarea raspunsului la pacientii cu detrusor
hipera ctiv (“Neurourology and Urodynamics” – Vol 33, Nr S3, Iulie 2014)
Protocolul de stimulare electrică
Stimularea transcutană a nervului tibial posterior s -a făcut la pacienții din sublotul A imediat
postinjectarea de toxină botulinică în detrusor. S -au folo sit electrozi de suprafață autoadezivi
situați imediat în spatele maleolei interne, respectiv la nivelul plantei, medioal și ușor lateral.
Parametrii utilizati au fost următorii: stimuli dreptunghiulari, cu durata de 200 milisecunde,
frecvențe de 10 – 20 H z, intensitatea curentului la nivelul cel mai înalt tolerat de fiecare pacient în
parte, durata stimulării de 30 de minute. Pentru pacienții cu tulburare de sensibilitate intensitatea
de stimulare s -a setat automat din aparat și starea tegumentului a fost urmărită în permanență. De
altfel, aplicarea de TENS este definită ca fiind lipsită aproape în totalitate de riscul de iritație
tegumentară.
67
Capitolul al VIII -lea. Rezultate și discuții
VIII.1. Caracteristicile demografice, clinice și urodinamice ale paciențil or incluși în
studiu (Tabel X ).
Datele tuturor celor 22 de pacienți care au fost incluși în studiul prezentat au fost colectate
și prezentate sub formă de tabele. Aceste date au cuprins: informații demografice (vârsta și sexul
pacienților), date c linice (patologia neurologică subiacentă, vechimea bolii, tipul de deficit motor,
nivelul lezional pentru cei cu traumatisme vertebromedulare, modul de eliminare a urinii din
vezică, existența pierderilor urinare și numărul acestor episoade, cantitatea de lichide ingerate
zilnic, medicația anticolinergică administrată, prezența complicațiilor urinare de tipul infecțiilor
urinare sau a ureterohidronefrozei), date privind percepția calității vieții (chestionar de calitatea
vieții), date relevante obținute la evaluarea urodinamică (volumul urinar la care apare prima
contracție reflexă a detrusorului, capacitatea cistometrică maximă, volumul rezidual, presiunea
maximă în detrusor la care se produce micțiunea, cantitatea de urină pierdută în timpul fazei de
umple re a vezicii urinare).
De asemenea, au fost urmărite și notate reacțiile adverse înregistrate în timpul procedurilor
de tratament și în perioada postprocedurală de supraveghere a pacientului.
S-au înregistrat:
– 2 cazuri de sângerări minore în timpul injectării, care nu au necesitat întreruperea injectării, cu
mențiunea că, la unul dintre cazuri sângerarea a mai continuat câteva minute și după încheierea
injectării
– 3 cazuri de vertij și stare generală de slabiciune, cu scădere moderată a tensiunii arte rialeși
tahicardie reactivă, atribuite anesteziei; acestea s -au rezolvat în perioada de supraveghere
postprocedurală, fără intervenții suplimentară
– 1 caz de cefalee cu durata de câteva ore, atribuită tot procedurii de anestezie
– Niciun caz de iritație tegum entară sau arsură tegumentară. Aplicarea TENS a fost foarte bine
tolerată de toți pacienții
– 2 cazuri de pacienți, un bărbat cu scleroză multiplă și o femeie cu cu traumatism vertebromedular,
care au refuzat evaluarea urodinamică postprocedurală.
68
Nr.
crt Sex Varsta Boală Nivelul
leziunii
neurol. Data
dg. Deficit
motor Modalitate
urinare Medicatie
tulburari
urinare Data Ep. de
incon –
tinenta
in ult.
2 zile UHN
S1 F 45 SM N/A 1993 Parapareza CIC Inkontan
15 mg
3cp/zi N/A 8 NU
S2 B 66 TVM T7-T8 2015 Paraplegie CIC Inkontan
15 mg
2cp/zi N/A 16 NU
S3 F 43 TVM C3-C4 2007 Tetrapareza CIC NU a
tolerat NU 16 NU
S4 F 67 TVM L4-L5 2010 NU CIC NU a
tolerat NU 23 NU
S5 F 28 SM N/A 2012 Parapareza CIC NU a
tolerat NU 8 NU
S6 F 67 TVM T12 2013 Parapareza CIC Inkontan
15 mg
3cp/zi feb-
mai
2016 8 NU
S7 F 53 TVM S3-S4 2014 Parapareza CIC + N Vesicare 10
mg 1cp/zi apr-
iun
2016 8 NU
S8 F 39 TVM C4-C6 2012 Tetraplegie CIC Driptane 3
cp/zi apr-
iun
2016 6 NU
S9 F 56 TVM L1-L2 2013 Parapareza S. UV Driptane 3
cp/zi feb-
mai
2016 N/A NU
S10 B 50 SM N/A 1993 Tetrapareza CIC Betmiga 50
mg 1 cp/zi mai-
iul
2016 2 NU
S11 B 46 TVM C5-C6 2000 Parapareza CIC Inkontan
15 2cp/zi ian-
aug
2016 3 NU
S12 B 30 TVM T5-T6 2011 Tetraplegie CIC Inkontan
15 mg
3cp/zi ian-
iun
2016 8 NU
69
Tabelul X: datele demografice și clinice generale ale pacienților încluși în studiul de față. Analiza
acestor date este prezentată în graficele următoare.
VIII.1.1.a. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de sex (Figura 6 ).
În lotul de pacienți incluși în studiul de față predomină femeile (59%). Trebuie menționat,
însă, că 3 dintre acestea au fost paciente diagnosticate cu scleroză multiplă. Scăzându -le pe aceste,
număr de pacienți cu detrusor hiperactiv și traumatism vertebromedular este relativ același pentru
femei și ba rbați, chiar dacă datele statistice dau o predominență neta a sexului masculin printre
pacienții cu TVM. Datele pot fi interpretate în sensul unei complianțe mai mari a pacienților de
sex feminin la tratamentul propus; totodată, o analiză sumară, superfici ală, a pacienților care au
prezentat infecții urinare și nu au putut fi incluși în studiu a arătat o predominență netă a celor de S13 B 33 SM N/A 2010 Tetrapareza CIC NU a
tolerat NU 0 NU
S14 F 49 TVM N/A
Paraplegie CIC Inkontan
15 mg
2cp/zi N/A 4 NU
S15 F 59 SM N/A 1995 Parapareza CIC Inkontan
15 mg
2cp/zi feb-
aug
2016 1 NU
S16 F 24 TVM C6-C7 2009 Tetrapareza CIC Vesicare/
Inkontan N/A 7 NU
S17 F 76 TVM C4-C5 2012 Tetrapareza CIC Oxibutinina N/A 9 NU
S18 F 54 SM N/A 2010 Parapareza CIC NU a
tolerat NU 0 NU
S19 F 32 TVM T11-
T12 2015 Paraplegie CIC NU a
tolerat NU 6 NU
S20 B 31 TVM T8-T9 2001 Paraplegie CIC Inkontan
15 mg
2cp/zi Mai-
iun
2016 9 NU
S21 F 33 TVM T11-L1 2001 Paraplegie CIC Driptane 3
cp/zi,
Inkontan 2010 –
mai
2016 6 GR
II
Bilat.
S22 B 46 TVM C6-C7 2015 Paraplegie CIC Driptane,
Oxibutinina ian-
aug
2016 9 NU
70
sex masculin. Datele pacienților care nu au putut fi incluși în studiul de față din cauza
infecțiilor urinare cronice și a co mplicațiilor acestora nu au fost analizate.
VIII.1.1.b. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de vârstă (Figurile 7, 8, 9 )
Vârsta medie a pacienților din studiu a fost de 46 de ani. Vârsta minimă a fost de 24 de ani,
iar cea maximă de 76 de ani. Mediana a fost 46.
Vârsta medie a pacienților din studiu a fost de 46 de ani. Vârsta minimă a fost de 24 de ani,
iar cea maximă de 76 de ani. Mediana a fost 46.
Pentru cele 13 femei, analiza datelor în ceea ce privește vârsta este prezentată mai jos.
Pentru pacienții de sex masculin, datele demografice sunt prezentate în Figura 9.
Figura 6 . Distribuția
pe sexe a pacienților
studiați
Femei 13
Barbati 9
59%41%DISTRIBUTIA PE SEXE
femei
barbati
71
Figura7 : Distribuția lotului în funcție de
vârstă
varsta medie 46.68182
varsta max. 76
varsta min. 24
Figura 8 : Distribuția pacienților de sex feminin în funcție de vârstă
45
66
43
67
28
67
53
39
56
50
46
30
33
49
59
24
76
54
32
31
33
46
45
43
67
28
67
39
56
49
59
24
76
54
33
varsta medie 49.23076923
varsta max. 76
varsta min. 28
72
Figura 9 : Distribuția pacienților de sex masculin în funcție de vârstă
VIII.1.2. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punct de vedere clinic.
VIII.1.2.a. Distribuția lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
patologiei neurologice de bază
Lotul de pacienți incluși în studiu a cuprins 17 pacienți cu TVM cervical sau toracal și 5
pacienți cu scleroză multiplă ( Figura 10 ). Numărul mic de pacienți cu scleroză multiplă face
aproape imposibilă o analiză a răspunsului terapeutic în corelație cu această patologie. Pe de altă
parte, numărul redus de subiecți cu scleroză multiplă incluși în studiul de față se poate explica și
printr -o reticență mai mare a acestor pacienți în a -și recunoaște unele dintre semnele bolii, cele
urinare fiind un exemplu în acest sens. În plus, pacienții cu scleroză multiplă, cel puțin în țara
noastră, au o reticen ță destul de mare în ceea ce priveste aplicarea stimulării electrice, ceea ce a
făcut ca unii dintre aceștia, deși eligibili pentru studiu, să nu își dea acordul pentru participare.
66
53
50
46
30
33
32
31
46
varsta medie 43
varsta max. 66
varsta min. 30
73
Figura 10 . Distribuția
pacienților în funcție de
patologie
Scleroza
multipla 5
TVM 17
VIII.1.2.b Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
tipului de deficit motor
Majoritatea pacienților(65%) au prezentat deficit de tip paraplegic, cu afectarea forței musculare
la nivelul membrelor inferioare.
Figura 11 : Distribuția pacienților în funcție de gradul de deficit motor
5
17Distribuția lotului in funcție de patologie
SM TVM
13
7
Paraplegie (flasca/spastica) Tetraplegie (flasca/spastica)Deficit motor
65%
35%Deficit motor
Paraplegie
(flasca/spastica)
Tetraplegie
(flasca/spastica)
74
* De mentionat, o femeie cu TVM toracal și fenomene de detrusor hiperactiv, dar fără deficit
motor din punct de vedere neurologic
VIII.1.2.c. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
modului de evacuare al urinii
Din cei 22 de pacienti, 21 (95%) efectuau zilnic cateterizari urinare curate (CIC), in afara de o
persoana cu parapareza secundara unui TVM lombar, care era purtatoare de sonda urinara.
VIII.1.2.d. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
prezenței ureterohidronefrozei
In procent similar, 21 din cei 22 pacienti (95%) nu prezentau ureterohidronefroza (UHN),
exceptand o femeie cu TVM la nivel T11 -L1, diagnosticata cu UHN de grad 2.
VIII.1.2.e. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
tratamentului medicamentos cu anticolinergice (Figura 12)
16 din cei 22 de pacienti studiati (73 %) se aflau sub tratament medicamentos pentru tulburarile
micționale (Inkontan, Vesicare sau Driptane), restul netolerând tratamentul cu antimuscarinice.
Figura 12
05101520
medicatie fara medicatie16
6Distribuția subiecților în funcție de tratamentul
medicamentos cu anticolinergice
75
VIII.1.2.f. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
prezenței pierderilor urinare între cateterizări (Figura 13)
Figura 13 . Reprezentarea grafică a episoadelor de incontinență la
pacienții studiați
Majoritatea pacienților au prezentat pierderi între cateterizări. Acesta
a fost și principalul motiv pentru care au dorit tratamentul cu toxină
botulinică. Incontinența între cateterizări crește impactul social și
psihologic al afectării urinare, ducând la tendința d e izolare, de refuz
al comunicării; duce, de asemenea, la creșterea costurilor pentru
îngrijire.
Cu excepția a 2 pacienți (10%), plus încă un altul care nu a putut oferi
informații obiective, toți prezentau pierderi urinare intre cateterizări
(documentate pentru ultimele 2 zile calendaristice anterioare
prezentării).
8
16
16
23
8
8
8
6
N/A
2
3
8
0
4
1
7
9
0
6
9
6
9
76
VIII.1.3 Distribuția subiecților în funcțe de date urodinamice
În tabelul XI sunt prezentate datele rezultate la evaluarea urodinamică inițială a subiecților
din studiu .
Tabelul XI. Datele evaluării urodinamice inițiale și ale evaluărilor de calitatea vieții pentru pacienții
incluși în studiu
Nr
subiect VR VM PDmax. RV Pierderi
in timpul
umplerii Data
injectare
toxina
botulinica Scor
OAB
q Scor
QOL q Scor
QOL
VAS Scor
perceptie
OAB
(ml) (ml) (cm
H2O) (ml) (DA/NU) (presc.
/ext.) (CVDSU) (1-fara
probleme
-> 6-f
multe
probleme)
S1 115 164 44 130 DA –
34 ml 03.08.2016 19/38 5 6 4
S2 170 202 95 190 DA –
12 ml 13.07.2016 28/56 7 9 5
S3 74 91 54 59 DA –
32 ml 19.07.2016 36/69 7 10 5
S4 210 225 23 172 DA –
53 ml 19.07.2016 32/61 7 10 5
S5 180 197 53 197 DA –
30 ml 03.08.2016 17/39 5 5 3
S6 190 224 32 189 DA –
35 ml 11.08.2016 24/46 6 5 5
S7 136 197 27 171 DA –
26 11.08.2016 24/48 6 6 4
S8 407 436 33 436 NU 16.08.2016 22/60 6 7 5
S9 103 121 15 79 DA –
42 ml 02.11.2016 20/30 7 7 5
S10 421 457 10 457 NU 13.09.2016 18/60 6 8 5
S11 170 379 58 374 DA – 5
ml 13.09.2016 24/37 6 9 5
S12 480 499 18 392 DA –
100 ml 15.09.2016 36/64 7 10 6
S13 306 416 55 359 NU 19.09.2016 23/51 5 6 5
S14 128 325 14 320 DA – 5
ml 19.09.2016 19/20 5 5 4
S15 75 155 22 147 DA – 8
ml 28.09.2016 20/42 6 8 4
77
S16 62 180 48 180 NU 28.09.2016 27/63 9 7 5
S17 119 140 18 90 DA –
50 ml 28.09.2016 18/29 6 9 4
S18 245 250 5 250 NU 05.10.2016 18/33 6 9 5
S19 260 651 32 651 NU 05.10.2016
12/51 6 6 3
S20 234 263 54 110 NU 12.10.2016 30/69 7 10 5
S21 200 264 97 264 NU 12.10.2016 24/65 7 10 5
S22 284 318 36 293 DA –
25 ml 26.10.2016 26/56 6 9 5
VR = volum reflex, VM = capacitate cistometrică maximă, PDmax = presiunea maximă în detrusor, RV
= volum rezidual, RV= volum rezidual QOL=calitatea vieții, VAS=scala vizuală analoagă
La evaluarea inițială toți pacienții au beneficiat de studiu de urodinamică, determinandu –
se volumele refl ex si maxim, precum si presiunea maxima de la nivelul detrusorului (mmH2O).
Rezultatele obținute sunt prezentate în graficele următoare.
VIII.1.3.a. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
datelor urodinamice inițial e – volumul reflex ( Figura 14 )
Majoritatea pacienți lor au avut un volum reflex inițial cuprins între 100 și 300 ml (68%); 3
pacienți au avut volum reflex mai mic de 100 ml, iar 4 au avut volum reflex mai mare de 300 ml.
Cel mai mare volum reflex înregistra t în lotul studiat a fost de 480 ml, la un pacient cu leziune
vertebromedulară la nvel T6, iar cel mai mic 62 m, la o pacientă cu leziune medulară la nivelul
C6.
Nu s-a găsit corelații între volumul reflex și boala neurologică subiacenă; la pacienții cu l eziune
medulară, în lotul studiat, nu s -a identificat nicio corelație cu nivelul lezinii neurologice.
78
Figura 14 . Distribuția pacienților în funcție de volumul reflex obținut la evaluarea u rodinamică
Volum măsurat in ml.
VIII.1.3.b. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
datelor urodinamice inițiale – volumul maxim (capacitatea cistometrică maximă) (Figura
15)
La măsurarea volumului maxim al vezicii urinare, valoarea maximă înregistrată a fost 65 1 ml, la
o pacientă cu traumatism vertebromedular sub nivelul T6, iar valoarea cea mai mică a fost 91 ml,
la o pacientă cu TVM nivel C4. Nici in cazul acestui parametru nu s -au găsit corelații cu boala
neurologică, sau cu nivelul leziunii. De asemenea, nic i vechimea suferinței nu pare să influenț eze
parametrul măsurat. 32% dintre pacienți au avut un volum vezical măsurat maxim cuprins între
100 și 200 ml, 30% dintre pacienți au avut un volum vezical maxim cuprins între 200 și 300 ml,
36% au avut peste 300 m l, iar un singur pacient a avut un volum maxim vezical sub 100 ml.
115
170
74
210
180
190
136
407
103
421
170
480
306
128
75
62
119
245
260
234
200
284
Vol. reflex (medie) 207.6818182
Vol. reflex min. 62
Vol. reflex max. 480
0123456789
0-100 101-200 201-300 301-400 401-500
Series1 3 9 6 1 3
79
Figura 15 . Distribuția Distribuția pacienților în funcție de volumul maxim obținut la evaluarea
urodinamică
Volum măsurat in ml.
VIII.1.3.c. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
datelor urodinamice inițiale – presiunea maximă în detrusor (Figura 16 )
In ceea ce privește presiunea maximă în detrusor, valoarea medie a acesteia a fost de 38
mmH2O; valoarea maximă înregistrată a fost de 97 mmH 2O, la o pacientă cu TVM cu nivel
lezional sub T6, iar valoarea minimă a fost 5 mmH2O , fiind măsurată la o pacientă cu TVM, tot
cu nivel lezional sub T6.
Nici pentru acest parametru urodinamic nu a fost posibilă identificarea unor corelatii ale valorii
sale cu patologia neurologică sau cu nivelul lezional.
164
202
91
225
197
224
197
436
121
457
379
499
416
325
155
180
140
250
651
263
264
318
Vol. maxim (medie) 279.7272727
Vol. maxim min. 91
Vol. maxim max. 651
01234567
sub 100 102-200 201-300 301-400 peste40
0
Series1 1 7 6 3 5
80
Figura 16 . Distribuția pacienților în funcție de presiunea maximă în detrusor obținută la
evaluarea urodinamică
Presiune măsurată in mmH2O
VIII.1.3.d. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
datelor urodinamice inițiale – volumul rezidual (Figura 17)
Volumul rezidu al maxim înregistrat a fost de 651 ml la o pacientă cu TVM având nivel
lezional sub T6 , iar cel minim de 59 ml la o pacientă cu TVM, nivel lezional C4; nu a existat
corelație cu nivelul lezional, ceilalți subiecți cu nivel lezional cervical având volume reziduale
mai mari.
44
95
54
23
53
32
27
33
15
10
58
18
55
14
22
48
18
5
32
54
97
36
Pdet. max. (medie) 38.31818182
Pdet. maxima min. 97
Pdet. maxima max. 5
0123456
0-
1020-
Nov21-
3031-
4041-
5051-
6061-
7071-
8081-
9091-
100
Series1 2 4 3 3 2 6 0 0 0 3
81
De menționat, toți pacienții studiați prezentau reziduu la finalul golir ii vezicale, in cantități
considerate semnificative (peste 50 ml) in toate cazurile, poate doar cu o excepție la care volumul
determinat a fost de 59 ml.
Figura 17 . Distribuția Distribuția pacienților în funcție de volumul rezidual obținut la evaluarea
urodinamică
Volum măsurat in ml.
VIII.1.3.e. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
pierderilor de urină în timpul umplerii vezicale (Figura 18)
Pierderile de urină în timpul umplerii vezicale au fost prezente la doua treimi dintre pacienți, cea
mai mare pierdere măsurată fiind de 100 ml, iar cea mai mică de 5 ml. 8 pacienti nu au
înregistrat pierderi în timpul umplerii. 57% dintre cei la care s -au înregistrat pierderi, au
prezentat valori mari, de peste 30 ml. Nu s-au putut determina corelații cu nivelul lezional.
130
190
59
172
197
189
171
436
79
457
374
392
359
320
147
180
90
250
651
110
264
293
Reziduu vez (medie) 250.4545455
Reziduu vez min. 59
Reziduu vez max. 651
024681012
sub 50 50-100 101-300 peste 300
Series1 0 3 12 3
82
Figura 18 . Distribuția pacienților în funcție de pierderile vezicale în timpul umplerii vezicale în
perioada injectării.
14 (64%) din cei 22 de pacienți au prezentat
totodată pierderi in timpul umpler ii vezicale.
Volum măsurat in ml.
Dintre pacienții cu scleroză multiplă, la 2 nu s -au înregistrat pierderi, în schimb, ceilalți 3 au
prezentat pierderi în timpul umplerii vezicale. Desigur, numărul de pacienți este mult prea mic
pentru a putea caracteriza in vreun fel modificările de tip d etrusor hiperreflex la această categorie
de pacienți.
VIII.1.4. Distribuția pacienților în funcție de evaluarea calității vieții
Din punct de vedere subiectiv cu privire la problema urologica, scorurile de percepție OAB
au fost în majoritate peste medi e (scala analogica ascendentă cu 1 însemnând fără probleme, iar 6
cu foarte multe probleme). Astfel, problemele privitoare la vezica neurologică au fost apreciate
inițial ca fiind medii (scor 3) de numai 3 pacienți (9%), pe când ceilalți le -au considerat
36%
64%14 pacienti vs. 8 pacienti
1
2
34
12
32
53
30
35
26
42
5
100
5
8
50
25
83
semnificative, majoritate, adică 64 % considerându -le numeroase (scor 5). De menționat, niciunul
dintre subiecți nu a oferit un scor inferior (1 (fără probleme) sau 2) ( Figura 19 ).
Figura 19 :Distribuția pacienților în funcție de scorurile privind calitatea vieții
Scor
Nr. pacienti
3
2
4
5
5
14
6
1
4
5
5
5
3
5
4
5
5
5
5
6
5
4
4
5
4
5
3
5
5
501234567
12345678910111213141516171819202122Scor perceptie OAB
9%
23%
64%
4%scor OAB
3
4
5
6
84
VIII.2. Caracterizarea comparativă a celor două loturi, A de studiu și B martor, din
punctul de vedere al parametrilor urodinamici determinați postacut, după injectare și
stimularea electrică, respectiv după injectare .
În tabele le de mai jos, X II și XI II, sunt prezentate valorile comparative ale parametrilor
urodinamici obținuți la pacienții din cele două loturi, înainte de tratament și postprocedural.
În ambele loturi a existat câte un pacient care a refuzat evaluarea urodinamică post
tratament din motive personale. La o primă privire, nu se constată diferențe importante între
parametrii urodinamici ai celor două loturi și nici o anumită tendință de evoluție a cestora, care să
permit ă o concluzie.
În lotul martor, care a fost injectat cu toxină botulinică, se observă o tendință imediată
postinjectare de scădere a volumul reflex la 7 dintre cei 10 pacienți rămași la evaluarea finală, fără
ca scăderea să fie în general semnificativă (cu excepția unui singur pacient).
Tabel X II. Parametrii urodinamici determinați postprocedural la pacienții din lotul martor (cu tratament cu
o singură doză de toxină botulinică OnabotA 200UI)
Nr. Pac. Sex VR1 VR2 VM1 VM2 PD1 PD2 VRz1 VRz2 P1 P2
1 S1 Fsm 115 144 164 183 44 37 130 143 34 40
2 S2 B 170 154 202 192 95 76 190 192 12 0
3 S4 F 210 179 225 194 23 17 172 110 53 84
4 S8 F 407 342 436 372 33 40 436 372 0 0
5 S9 F 103 117 121 186 15 8 79 186 42 0
6 S11 B 170 67 379 116 58 36 374 66 5 50
7 S14 F 128 NU 325 NU 14 NU 320 NU 5 NU
8 S15 Fsm 75 80 155 176 22 29 147 145 8 31
9 S17 F 119 118 140 156 18 16 90 89 50 67
10 S20 B 234 224 263 284 54 63 110 184 0 3
11 S22 B 284 252 318 306 33 33 293 293 25 0
VR1= volumul reflex inițial VR2=volumul reflex postprocedural VM1= volumul maxim inițial
VM2= volumul maxim postprocedural PD1= presiunea max.detrusor inițial PD2= presiunea max
detrusor postprocedural VRz1= volumul rezidual inițial VRz2= volumul rezidual postprocedu ral
P1=pierderi în timpul umplerii inițial P2=pierderi postprocedural Fsm/Bsm = pacient de sex feminin/
masculin diagnosticat cu scleroză multiplă. Volumele au fost măsurate în ml, presiunea în cm H2O .
85
Volumul maxim (capacitatea cistometrică maximă ) a înregisrat o evoluție imediată foarte
inconsistentă pentru diferiții pacienți.
Presiunea maximă înregistrată la nivelul mușchiului detrusor a avut, în general, o tendință
de scădere la majoritatea pacienților (70%), corelându -se cu cresterea volumului reflex.
Volumul rezidual s -a modificat aleator la diferiții pacienți; același pacient care a prezentat
o scădere importantă a volumului reflex, la care apare prima senzație de micțiune, a prezentat, de
asemenea, și o scădere semnificativă a volumului rez idual, precum și creșterea pierderilor de urină
în timpul umplerii vezicii. S -a obținut o reacție paradoxală, care necesită reevaluarea pacientului.
În ceea ce privește volumul pierderilor urinare în timpul fazei de umplere a vezicii, s -a observat
ca 40% d intre ei nu au mai înregistrat pierderi.
În ceea ce privește lotul A, care a fost tratat cu injectare de toxină botulinică, urmată de
stimulare electrică transcutană a nervului tibial posterior, compararea în evoluție a paramerilor
urodinamici arată următo arele (tabel XI II):
– Se constată o ușoară tendință de scădere a volumului reflex la care apare prima senzație de
urinare la 60% dintre pacienți ( scăderile inregistrate au variat în intervalul 5 -30 ml, cu o
singură excepție, care a fost de 120 ml; la cealal ți 40% s -au inregistrat creșteri care variază
destul de mult, cu 20 ml până la 100 ml
– Volumul maxim (capacitatea cistometrică maximă) a prezentat atât creșteri, de până la 70
ml, cât și scăderi, unero importante, de peste 100 ml, neevidențiindu -se o tendin ță care să
poată fi interpretată
– Presiunea maximă în detrusor a înregistrat, însă, o scădere care a variat între 1 și 26
mmH2O la 70% dintre pacienți; la un pacient presiunea a rămas nemodificată.
– Volumul rezidual a scăzut la 4 pacienți din cei 10 rămași l a evaluarea finală, unul dintre ei
prezentînd chiar scădere importantă, dar și creșterea relativ importantă a cantității de urină
pierdută în timpul umplerii vezicale (cu 44 ml).
– 80% dintre pacienți fie au prezentat scăderea pierderilor, fie nu aveau pier deri (conform
anamnezei și calendarului micțional) și acestea nu au apărut după tratament; 1 pacient a
prezentat totuși pierdere în cantitate mică după tratament, deși anamnestic nu avea, iar un
alt pacient a prezentat o creștere a pierderii.
86
Tabel XI I. Parametrii urodinamici determinați postprocedural la pacienții din lotul de studiu (cu tratament
cu o singură doză de toxină botulinică OnabotA 200UI și stimulare electrică de nerv tibial posterior în
acut)
Nr. Pac. Sex VR1 VR2 VM1 VM2 PD1 PD2 VRz1 VRz2 P1 P2
1 S3 F 74 94 91 112 54 56 59 88 32 24
2 S5 Fsm 180 69 197 86 53 87 197 12 30 74
3 S6 F 190 293 224 321 32 21 189 306 35 15
4 S7 F 136 166 197 187 27 26 171 168 26 19
5 S10 Bsm 421 NU 457 NU 10 NU 457 NU 0 NU
6 S12 B 480 454 499 493 18 7 392 493 100 0
7 S13 Bsm 306 301 416 378 55 46 359 276 0 0
8 S16 F 62 53 180 70 48 40 18 70 0 0
9 S18 F 245 236 250 245 5 5 250 245 0 0
10 S19 F 260 150 651 507 32 12 651 507 0 0
11 S21 F 200 287 264 371 97 71 264 362 0 0
VR1= volumul reflex inițial VR2=volumul reflex postprocedural VM1= volumul maxim inițial
VM2= volumul maxim postprocedural PD1= presiunea max.detrusor inițial PD2= presiunea max
detrusor postprocedural VRz1= volumul rezidual inițial VRz2= volumul rezidual postprocedu ral
P1=pierderi în timpul umplerii inițial P2=pierderi postprocedural Fsm/Bsm = pacient de sex feminin/
masculin diagnosticat cu scleroză multiplă. Volumele au fost măsurate în ml, presiunea în cm H2O.
Comparând evoluția parametrilor urodinamici ca re au constituit obiectivele acestui studiu,
la cele două subloturi de pacienți, s -au obținut, în general, rezultate neconcludente pentru
susținerea ipotezei de lucru. Aceste rezultate sunt prezentate mai jos.
Volumul reflex (Figura 20)
Modificările de vol um reflex în cele două subloturi sunt aleatorii, prezentînd atît creșteri,
cât și scăderi ale acestuia. Nu există o diferență semnificativă clară între lotul A și lotul B. Se
observă, totuși, o tendință clară de creștere generală a valorii acestui parametr ul la sublotul cu
terapie combinată, chiar dacă această creștere nu este una semnificativă din punct de vedere statisc.
În același timp, la sublotul tratat doar cu injectare de toxină botulinică, deși există variații aleatorii
ale parametrului după injecta re, tendința generală este una staționară. De altfel, efectul toxinei
87
botulinice injectate în detrusor pentru OnabotA este cunoscut că se instalează cel mai devreme
într-o săptămână.
Se poate concluziona existența posibilă a unui efect facilitator al aplic ării TENS după
injectarea de toxină botulinică în detrusor, în sensul întârzierii apariției primei contracții reflexe a
detrusorului, respectiv a primei senzații de micțiune în timpul fazei de umplere. Efectul apare clar
mai repede, comparativ cu pacienții din sublotul B la care această tendință nu se observă imediat
postprocedural.
Figura 20. Evoluția postprocedurală a parametrului Volum reflex în cele două subloturi.
Analiza comparativă a tendinței de evoluție.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 20 -111 103 30 -26 -5 -9 -9 -10 87
B 29 -16 -29 -65 14 -103 5 -1 -10 -32-150-100-50050100150Evoluția parametrului Volum Reflex la care apare
prima senzație de urinare în cele două subloturi
A B Linear (A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 20 -111 103 30 -26 -5 -9 -9 -10 87
B 29 -16 -29 -65 14 -103 5 -1 -10 -32-150-100-50050100150Evoluția parametrului Volum reflex la care apare
prima senzație de urinare în cele două subloturi
A B Linear (B)
88
Volumul maxim (Figura 21)
Și modificările obținute pentru parametrul capacitate cistometrică maximă (Volum maxim) la care
se produce micțiunea sunt dificil de analizat, mai ales în condițiile unor loturi foarte mici de
pacienți neomogeni. În timp ce, pentru sublotul A, tendința de scă dere, deși mică, a volumului
maxim la care se produce urinarea, este evidentă, pentru lotul B această tendință este abia schițată.
Diferența privind modul de răspuns al pacienților la cele două terapii propuse este clară, dar
necesită evaluări ulterioare, pe un număr mai mare de pacienți, pentru a identifica, eventual, în ce
măsură, localizarea leziunilor neurologice poate influența modul de răspuns la terapie
Figura 21 . Evoluția postprocedurală a parametrului Volum maxim în cele două subloturi.
Analiza com parativă a tendinței de evoluție
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 21 -111 69 97 -11 107 -38 -110 -5 -144
B 19 -10 -31 -64 65 -263 -79 16 11 -12-300-200-1000100200Evoluția parametrului Volum maxim în cele două
subloturi
A B Linear (A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 21 -111 69 97 -11 107 -38 -110 -5 -144
B 19 -10 -31 -64 65 -263 -79 16 11 -12-300-200-1000100200Evoluția parametrului Volum maxim în cele două
subloturi
A B Linear (B)
89
Presiunea maximă în detrusor (Figura 22)
Tendința parametrului Presiune maximă în detrusor la sublotul A este de scădere
semnificativă după aplicarea terapiei combinate. În același timp, la sublotul B, cu monoterapie,
deși modificările sunt nesemnificative statistic, tendința este de ușoară creștere, posibil motivată
în context psihologic. Însă, tendința de creștere a fost dată mai ales de creșterea de presiune
înregistrată la pacienți cu TVM peste nivelul T6, mai numer oși în lotul B (4 față de 2 în lotulA) și
cu grad lezional mai mare, la care fenomenul de disautonomie, deși nemanifest clinic, ar putea
explica această creștere.
Figura 22 . Evoluția postprocedurală a parametrului Presiune maximă în detrusor în cele două
subloturi. Analiza comparativă a tendinței de evoluție
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 2 32 11 -1 -11 -9 -8 0 -20 -26
B -7 -21 -6 7 -7 -22 7 -2 11 -3-30-20-10010203040Evolutia parametrului Presiune Maximă în
Detrusor la cele două subloturi
A B Linear (A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 2 32 11 -1 -11 -9 -8 0 -20 -26
B -7 -21 -6 7 -7 -22 7 -2 11 -3-30-20-10010203040Evolutia parametrului Presiune Maximă în
Detrusor la cele două subloturi
A B Linear (B)
90
Pierderile (în ml) în timpul fazei de umplere a vezicii urinare (Figura 23)
Acest parametru se măsoară în timpul urodinamiei, evaluând pierderea ce se produce în
timpul umplerii vezicii cu apă. La s ublotul A, deși există cazuri individuale de scădere
semnificativă a acestor pierderi, tendința generală este una staționară. Pentru sublotul B, se
înregistrează aceeași tendință staționară. Nu par să existe diferențe între cele două subloturi
Figura 23. Evoluția postprocedurală a parametrului Presiune maximă în detrusor în cele două
subloturi. Analiza comparativă a tendinței de evoluție
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 8 44 -20 -7 -100 0 0 0 0 9
B 6 -12 31 0 -42 45 24 17 3 0-120-100-80-60-40-200204060Evoluția parametrului Pierderi în timpul fazei de
umplere la cele două loturi
A B Linear (A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 8 44 -20 -7 -100 0 0 0 0 9
B 6 -12 31 0 -42 45 24 17 3 0-120-100-80-60-40-200204060Evoluția parametrului Pierderi în timpul fazei de
umplere la cele două loturi
A B Linear (B)
91
Volumul rezidual (Figura 24)
Deși volumul rezidual nu a constituit un obiect de urmărit al acestui studiu în partic ular, iar în
general nu este un obiectiv al tratamentului cu toxină botulinică injectată în detrusor, am analizat
și datele înregistrate ale acestui parametru. Dacă, pentru sublotul A se constată o tendință de
evoluție relativ staționară a acestui volum, p entru pacienții din lotul B tendința a fost de creștere
ușoară, nesemnificatovă. Diferențele dintre cele două loturi nu pot fi interpretate ca
semnificative.
Figura 24 . Evoluția postprocedurală a parametrului Volum rezidual în cele două subloturi.
Analiza comparativă a tendinței de evoluție
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A 29 -185 117 -3 101 -83 52 -5 -144 98
B 13 2 -62 -64 105 -308 -3 -1 74 9-400-300-200-1000100200Evoluția parametrului Volum Rezidual la cele
două subloturi
A B Linear (A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A29 -185 117 -3 101 -83 52 -5 -144 98
B13 2 -62 -64 105 -308 -3 -1 74 9-350-300-250-200-150-100-50050100150Evoluția parametrului Volum Rezidual la cele
două subloturi
A
B
Linear (B)
92
CONCLUZII
1. Studiul prezentat este unul clinic prospectiv. Ipoteza de lucru a constituit -o demonstrarea
efectului facilitator al aplicării stimulării electrice de suprafață a nervului tibial posterior
(PNTS) asupra efectului injecției intradetrusoriale cu toxină botulinică, în sensul instalării
mai rapide și al obținerii unui efect mai intens.
2. Studiul s -a desfășurat pe un lot mic și relativ neomogen de pacienți cu detrusor hiperactiv
neurogen apărut în condițiile a d ouă boli neurologice centrale: scleroza multiplă, respectiv
traumatismul vertebromedular.
3. Pacienții incluși în studiu și -au exprimat acordul scris pentru participarea la studiu, pentru
evaluările clinice și paraclinice efectuate și pentru tratamentul aplic at; de asemenea, au fost
de acord cu utilizarea în scop științific a datelor colectate.
4. După analiza inițială, pacienții au fost împărțiți aleator în două subloturi și au primit
tratament cu toxină botulinică, respectiv terapie combinată cu toxină botulini că și stimulare
electrică. Postprocedural, pacienții au fost reevaluați urodinamic.
5. Rezultatele obținute nu permit concluzii clare, cu semnificație științifică din cauza
dimensiunii loturilor și neomogenității lor marcate.
6. Studiul demonstrează existența a unui efect facilitator al aplicării TENS după injectarea de
toxină botulinică în detrusor, în sensul întârzierii apariției primei contracții reflexe a
detrusorului, respectiv a primei senzații de micțiune în timpul fazei de umplere.
7. De asemenea, se poate observa tendința parametrului Presiune maximă în detrusor la
sublotul A de scădere semnificativă după aplicarea terapiei combinate.
8. Nu s -au observat diferențe între cele două loturi în ceea ce privește evoluția în regim acut
a celorlalți parametrii urod inamici.
9. Se poate concluziona că aplicarea TENS la nivelul nervului tibial posterior în experiment
acut are un efect facilitator al instalării efectului injecției intraderusoriene cu toxină
botulinică. Sunt necesare studii ulterioare, pe loturi mai mari ș i mai omogene de pacienți,
cu aplicarea de stimulări repetate, pentru a putea demonstra acest efect facilitator și a
determina un protocol de tratament adaptat diferitelor patologii particulare.
93
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffi ths D, Rosier P Ulmsten U, Van Kerrebroeck Ph,
Victor A, Wein A. The standardization of terminology of lower urinary tract function.
Neurourol Urodynam 2002; 21: 167 -178.
2. Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and
detru sor overactivity. Urology 2003 Nov;62(5 Suppl 2):28 -37;
3. Amarenco G., Sheikh Ismael S., Even -Schneider A., Raibaut P., Demaille -Wlodyka
S., B. Parratte, Kerdraon J . Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial
nerve stimulation in overactive bladder. J Urol. 169(6,2003):2210 -5. DOI:
10.1097/01.ju.0000067446.17576.bd
4. Andersson KE; Storage and voiding symptoms: pathophysiologic aspects. Urology
2003 Nov;62(5 Suppl 2):3 -10
5. Andersson KE; Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. Lancet Neurol
2004 Jan;3(1):46 -53;
6. Andersson KE; New pharmacologic targets for the treatment of the overactive bladder:
an update. Urology 2004 Mar;63(3 Suppl 1):32 -41
7. van Balken, M. R., Vandoninck, V., Gisolf, K. W. H., Vergunst, H., Kiemeney, L. A.
L. M., Debr uyne, F. M. J. et al: Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative
treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol, 166: 914, 2001
8. Blake C; Abrams P. Noninvasive techniques for the measurement of isovolumetric
bladder pressure. J Urol 2004 Ja n;171(1):12 -9 (ISSN: 0022 -5347)
9. Braddom LR; Physical Medicine and Rehabilitation, 3rd edition, USA, Elsevier, 2007
10. Burton C , Sajja A , Latthe PM . Effectiveness of perc utaneous posterior tibial nerve
stimulation for overactive bladder: a systematic review and meta -analysis. Neurourol
Urodyn. 2012 Nov;31(8):1206 -16. doi: 10.100 2/nau.22251. Epub 2012 May 11
11. Calomfirescu N, Manu -Marin A.V. Urodinamica si NeuroUrologie. Editura Academiei
Romane, 2004. ISBN: 973 -27-1109 -4
94
12. Cardenas DD, Mayo ME; Management of bladder dysfunction. In: Braddom LR;
Physical Medicine and Rehabilitation, 3rd edition, USA, Elsevier, 2007: 617 – 637
13. Cardozo LD; Biofeedback in overactive bladder. Urology 2000 May;55(5A Suppl):24 –
8;
14. Carriere Beate Pelvic floor treatment of incontinence and other urinary dysfunctions in
men and women. In: Umphred DA. Neurologic al Rehabilitation. 6th edition, USA,
Philadelphia. Elsevier 2013: 895 -921
15. Chaikin DC; Blaivas JG ; Voiding dysfunction: definitions. Curr Opin Urol 2001
Jul;11(4):395 -8
16. Claudel A, Rolando T. Lazaro, Wolfe G, Janet Marie Adams JM; Electrophysiological
Testing and Electrical Stimulation in Neurological Rehabilitation. In: Umpfred
Neurological Rehabilitation, 6th edition, USA Philadelphia, Elsevier Mosby 2013: 1007
– 1037
17. Cruz F , Herschorn S , Aliotta P , Brin M , Thompson C , Lam W , Daniell G , Heesakkers
J, Haag -Molkenteller C . Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with
urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: a ran domised, double –
blind, placebo -controlled trial. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):742 -50. doi:
10.1016/j.eururo.2011.07.002. Epub 2011 Jul 13.
18. Debruyne FM;Heesakkers JP; Clinical a nd socioeconomic relevance of overactive
bladder. Urology 2004 Mar;63(3 Suppl 1):42 -4;
19. Fall, M., Carlsson, C. A., and Erlandson, B. E. Electrical Stimulation in Interstitial
Cystitis. J.Urol. 1980; 123(2):192 -5.
20. Fall, M. and Lindstrom, S.: Electrical stim ulation. A physiologic approach to the
treatment of urinary incontinence. Urol Clin North Am, 18: 393, 1991
21. Finazzi -Agrò E , Petta F , Sciobica F , Pasqualetti P , Musco S , Bove P ; Percutaneous
tibial nerve stimulation effects on detrusor overactivity incontinence are not due to a
placebo effect: a randomized, double -blind, placebo controlled trial. J Urol. 2010
Nov;184(5):2001 -6. doi: 10.1016/j.juro.2010.06.113. Epub 2010 Sep 20.
22. Garnett S; Abrams P; The natural history of the ove ractive bladder and detrusor
overactivity. A review of the evidence regarding the long -term outcome of the
overactive bladder. J Urol 2003 Mar;169(3):843 -8;
95
23. Gaziev G , Topazio L , Iacovelli V , Asimakopoulos A , Di Santo A , De Nunz io
C, Finazzi -Agrò E . Percutaneous Tibial Nerve Stimulation (PTNS) efficacy in the
treatment of lower urinary tract dysfunctions: a systematic review. BMC Urol. 2013
Nov 25;13:61. doi: 10.1186/1471 -2490 -13-61
24. Ginsberg D , Gousse A , Keppenne V , Sievert KD , Thompson C , Lam W , Brin
MF, Jenkins B , Haag -Molkenteller C . Phase 3 efficacy and tolerability study of
onabotulinumtoxinA for urinary incontinence from neurogenic detrusor overactivity. J
Urol. 2012 Jun;187(6):2131 -9. doi: 10.1016/j.juro.2012.01.125. Epub 2012 Apr 12
25. Glasgow Caledonian University: A Pilot Trial of Transcutaneous Posterior Tibial
Nerve Stimulation for Bladder and Bowel Dysfunction în Older Adults în Residential
Care,2013.
https://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0017/512234/2013_RCN_research_6.3
.2.pdf
26. Haab F; Stewart L; Dwyer P; Darifenacin an M3 selective receptor antagonist is an
effective and well -tolerated once daily treatment for overactive bladder. Eur Urol
2004;45;420 -429;
27. Hall JE, Guyton AC; Guyton and Hall. Textbook of Medical Physiology, 13th edition,
USA Philadelphia Elsevier 2016
28. Herbison P; Hay -Smith J; Ellis G; Moore K; Effectiveness of anticholinergic drugs
compared with placebo in the treatment of overactive bladder:systematic review.BMJ
2003 Apr 19;326(7394):841 -4;
29. Hunskar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjalmas K, Lapitan MC. Epidemiology.
In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds). Incontinence. Plymouth, UK .
Health Publication Ltd 2002: 177.
30. Hunskar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology
and natural history of urinary incontinence. In: Abrams P, Khoury S, Wein A (eds).
Incontinence. Plymouth, UK . Health Publication Ltd 1999: 206.
31. Lagro -Janssen, Smits AJA, van Weel C. Women with urinary incontinence: self
perceived worries and general pract itioners’ of knowledge of the problem. Br J Gen
Pract 1990; 40: 331 -334.
96
32. Lacy, DB, Tepp, W., Cohen, A.C., DasGupta, B.R. & Stevens, R.C. Crystal structure
of botulinum neurotoxin type A and implications for toxicity. Nat Struct Biol. ,
5(10):898 -902, 1998.
33. Maggi S, Minicuci N, Langlois J, Pavan M, Enzi G, Crepalid G. Prevalence rate of
urinary incontinence in community -dwelling elderly women, the Veneto Study. J
Gerontol Med Sci 2001; 56A: M14.
34. McGuire, E. J., Shi -Chun, Z., Horwinski, E. R. and Lytton, B. : Treatment of motor
and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol, 129: 78, 1983
35. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150:971 -979
36. Newman DK. How much society pays for urinary incontinence. Ostomy -Wound –
Mana ge 1997; 43: 18 -25.
37. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, Sand P, Thompson C, Nardo C, Yan X, Haag –
Molkenteller C; EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the Treatment of
Patients with Overac tive Bladder and Urinary Incontinence: Results of a Phase 3,
Randomized, Placebo Controlled Trial. J Urol . 2017 Feb;197(2S):S216 -S223. doi:
10.1016/j.juro.2016.10.109. Epub 2016 Dec 22. PMID: 28012773
38. Norton C; OAB evidence from the patient’s perspective. Eur Urol Suppl 2(2003) 16 –
22
39. Previnaire, J. G., Soler, J. M., Perrigot, M., Boileau, G., Delahaye, H., Schumacker,
P. et al: Short -term effect of pudendal nerve electrical stimulation on detrusor
hyperreflexia in spinal cord injury patients: importance of current strength.
Paraplegia, 34: 95, 1996
40. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, et al. Urinary incontinence in women from
35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur J Gynecol Reprod Biol 1992;
43: 229 -234.
41. Rovner ES; Wein AJ; Once -daily, ex tended -release formulations of antimuscarinic
agents in the treatment of overactive bladder: a review. Eur Urol 2002 Jan;41(1):6 -14;
42. de Sèze M, Raibaut P, Gallien P, Even -Schneider A, Denys P, Bonniaud V, Gamé X,
Amarenco G. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for treatment of the
overactive bladder syndrome in multiple sclerosis: results of a multicenter prospective
97
study. Neurourol Urodyn . 2011 Mar;30(3):306 -11. doi: 10.1002/nau.20 958. Epub
2011 Feb 8.
43. Schulman C, Claes H, Matthijs. urinary incontinencein Belgium: a population -based
epidemiological survey. Eur Urol 1997; 32: 315 -320.
44. Shenot PJ, Mark R: Intradetrusor onabotulinumtoxinA injection: how I do it?; The
Canadian Journal of Neurology;20(1); Febr 2013
45. Svebeda et al, Onset dynamics of type A botulinum neurotoxin -induced paralysis. J
Pharmacokinet Pharmacodyn , 35(3):251 -67, 2008
46. Taub NA, Wolfe CD, Richardson E; Predicting the disability of first time stroke
sufferers at 1 year, 12-Month follow -up of a population based cohort in Southeast
England. Stroke, 25:352, 1994.
47. Tsuchida S, Noto H, Yamaguchi O; Urodynamic studies on hemiplegic patients after
cerebrovascular accident. Urology, 21, 315, 1983.
48. Van der, Pal F., van Balken, M. R., Heesakkers, J. P., Debruyne, F. M., and
Bemelmans, B. L. Percutaneous Tibial Nerve Stimulation in the Treatment of
Refractory Overactive Bladder Syndrome: Is Maintenance Treatment Necessary?
BJU.Int. 2006; 97(3):547 -550.
49. Van Kerrebroeck PE; A treatmen t algorithm for the overactive bladder. BJU Int 1999
Mar;83 Suppl 2:29 -30;
50. Voorham – van der Zalm PJ, Elzevier HW, Lycklama à Nijeholt GAB, Pelger RCM;
Simultaneous Sacral and Tibial Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation:
urodynamic evaluation. In Cu rrent Urology: Volume 1, 2007, 2; 77 -80
51. Wade DT, Hewer RL; Outlook after an acute urinary stroke: urinary incontinence and
loss of consciousness compared in 532 patients. Quart J Med, 56,601, 1978.
52. Wein AJ; Diagnosis and treatment of the overactive bladder . Urology 2003 Nov;62(5
Suppl 2):20 -7;
53. Wyndaele JJ; The overactive bladder. BJU Int 2001 Jul;88(2):135 -40;
54. Yoshimura N; Chancellor MB; Current and future pharmacological treatment for
overactive bladder. J Urol 2002 Nov;168(5):1897 -913;
55. http://www.allergan.com/products/urologics/index.htm
56. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm33 6101.htm
98
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: TRATAMENTUL CU TOXINĂ BOTULINICĂ ȘI ELECTROMODULARE PERIFERICĂ TRANSCUTANĂ AL DETRUSORULUI HIPERREFLEX NEUROLOGIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE… [615645] (ID: 615645)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.