TRATAMENTUL CU TOXINĂ BOTULINICĂ ȘI ELECTROMODULARE PERIFERICĂ TRANSCUTANĂ AL DETRUSORULUI HIPERREFLEX NEUROLOGIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBROMEDU LARE… [615644]

Licență

TRATAMENTUL CU TOXINĂ BOTULINICĂ ȘI ELECTROMODULARE PERIFERICĂ TRANSCUTANĂ AL DETRUSORULUI HIPERREFLEX NEUROLOGIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBROMEDU LARE… [615644]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Universitatea de Medicină și Farmacie
”Carol Davila” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRATAMENTUL CU TOXINĂ BOTULINICĂ ȘI ELECTROMODULARE
PERIFERICĂ TRANSCUTANĂ AL DETRUSORULUI HIPERREFLEX NEUROLOGIC ÎN
TRAUMATISMELE VERTEBROMEDU LARE ȘI ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ

Coordonator științific
Conferențiar Dr. Delia Cinteza
Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

INTRODUCERE 3
PARTEA GENERALĂ 4
Capitolul I . Notiuni de anatomie, fiziologie si fiziopatogenie
ale vezicii urinare 4
I.1. Anatomia vezicii urinare 4
I.2. Fiziologia mictiunii 7
I.3. Tulburările de mic țiune 10
Capitolul al II -lea. Incontinen ța urinară 14
II.1. Incontinenta urinara. Defini ții. Epidemiologie. Diagnostic 14
II.2. Sindromul vezicii urinare hiperactive 21
II.3. Incontinen ța urinară la pacientul neurologic. Vezica neurogenă 28
Capitolul al III -lea. Toxina botulinica în managementul terapeutic
al vezicii urinare neurologice 39
III.1. Date generale privind utilizarea toxinei botulinice în scop terapeutic 39
III.2. Toxina botulinică în terapia vezicii neurogene 45
Capitolul al IV -lea. Neuromodularea periferică in managementul terapeu tic
al vezicii neurogene 49
IV.1. Neuromodularea periferică în managementul terapeutic al vezicii neurogene 49
IV.2. Stimularea electrică nervoasă transcutană (TENS) 52
IV.3.Stimularea electrică transcutană a nervului tibial posterior pentru
neuromodularea activității vezicii urinare 55
PARTEA SPECIALĂ 57
Capitolul al V -lea. Premize 57
Capitolul al VI -lea. Scopul studiului. Obiective principale și secundare 59
Capitolul al VII -lea. Material și metodă 60
Capitolul al VIII -lea . Rezultate și discuții 67
CONCLUZII 93
BIBLIOGRAFIE 94

3
INTRODUCERE

În lucrarea de față, va fi prezentat un studiu care urmărește comparativ modificările
parametrilo r urodinamici după două tipuri de terapie la pacienți cu traumatisme vertebromedulare
cu diferite localizări sau cu scleroză multiplă, care prezintă incontinen ță urinară cauzată de
hiperactivitatea reflexă a mu șchiului detrusor.
Abordarea terapeutică uzual ă a incontinenței urinare cauzată de detrusorul hiperreflex de
cauză neurogenă este administrarea de antimuscarinice, care au, însă, o frecven ță crescută a
reacțiilor adverse (5, 26), de multe ori pacientul netolerându -le și întrerupând tratamentul (28,
41). Pentru această categorie de pacienți, protocolalele prevăd posibilitatea injectării de toxină
botulinică (de tip A sau B) în mușchiul detrusor (6, 11, 24, 37). Pe de altă parte, tratamentul
vezicii neurologice fiind unul multimodal (16), poate cuprinde și metode de neuromodulare
electrică periferică (7, 10); între acestea, în ultimii ani, tot mai multe studii eviden țiază un efect
pozitiv, de modulare a activității reflexe a detrusorului, prin aplicarea de curent electric de joasă
frecven ță, rectangular, cu electrozi de suprafa ță, la nivelul nervului tibial posterior (13, 23, 25).
Scopul lucrării de fa ță a fost acela de a determina dacă aplicarea combinată a două tipuri
de tratamente care modulează controlul neural al mu șchiului detrusor hiperactiv neuroge n ar
putea avea un efect cumulativ favorabil și, eventual, de a determina factorii ce ar influen ța acest
efect. Astfel, am urmărit eficacitatea din punct de vedere urodinamic și clinic a injectării
intradetrusoriene a unei doze de toxina botulinică de tip A, urmată imediat de stimulare electrică
transcutană a nervului tibial posterior, comparativ cu eficacitatea ob ținută doar prin injectare de
toxină bolulinică (experiment acut).
Obiectivul principal al studiului îl reprezintă durata de menținere a efe ctului
tratamentului, respectiv reducerea volumului reflex la care apare prima contrac ție reflexă a
detrusorului, determinata urodinamic la cistomanometria de umplere. Ca obiective secundare au
fost urmărite capacitatea cistometrică maximă, presiunea maxim ă în detrusor (amplitudinea
reacției reflexe a detrusorului), volumul pierderilor în timpul umplerii vezicii urinare. S -au
urmarit de asemenea reactiile adverse, atât ale procedurii de injectare, cât și ale terapiei de
stimulare electrică.

4
Capitolul I. Noțiuni de anatomie, fiziologie și fiziopatogenie ale vezicii urinare
I.1. Anatomia vezicii urinare
I.2. Fiziologia micțiunii
I.3. Tulburările de micțiune

I.1. Anatomia vezicii urinare (Figura 1)
Vezica urinară este un organ cavitar, musculo -membranos car e acumulează și men ține urina între
două mic țiuni. Este un organ pelvin, situat subperitoneal, înapoia oaselor pubiene și deasupra
diafragmei pelvine și anterior de rect, la bărbat, respectiv de uter, la femeie.
Forma este aproximativ piramidală, dar este variabilă în raport cu vârsta și cu gradul de
umplere. La adult, când este goală, vezica are formă de semilună, concavă superior, iar când este
plină îmbracă forma unui ovoid cu baza în jos și înapoi și vârful în sus și înainte, depă șind
simfiza pubiană și venind în contact cu peretele anterior al abdomenului. I se descriu următoarele
porțiuni: vârful (ápexul), fundul și corpul, nefiind net limitate între ele. Vârful se continuă
superior cu ligamentul ombilical median (uraca). Fundul este opus vârfului, fii nd o por țiune largă
care prive ște înspre inferior și înapoi. Partea cea mai declivă a fundului se nume ște col vezical; de
la acest nivel porne ște uretra. Între vârf și fund se găse ște corpul vezicii, care constituie cea mai
mare parte a acesteia (11).

Figura 1 . Vezica urinară (Sursa: http://medical -dictionary.thefreedictionary.com/bladder)

5
Dimensiuni
Diametrul vertical al vezicii este de 11 -12 cm, cel transversal este de 8 -9 cm, iar cel antero –
posterior este de 6 -7 cm. Vezica este de tip longitudinal, dar la femei poate fi de tip transversal,
acest diametru uneori fiind cel mai mare (11).
Capacitatea vezicală variază în func ție de sex, obi șnuință sau stări patologice. În mod obi șnuit,
capacitatea este de 200 -250 mL, dar vezica se poate umple până la o capacitate de 700 mL de
urină (11, 27).
Structura vezicii urinare (Figura 2)
Peretele vezicii este format din patru tunici, care dinspre exterior spre interior sunt: adventice,
musculară, submucoasă și mucoasă. Tunica adventiceală con ține vase sangvine și fibre nervoase.
Tunica musculară este reprezentată de un mu șchi neted, acesta fiind detrusorul vezical, printre
care se găsesc și fibre elastice. Tunica submucoasă sau lamina propria este formată din țesut
conjunctiv dens și conține foliculi limfatici, pl exuri vasculare și nervoase. Tunica mucoasă este
formată din uroteliu vezical, un epiteliu pluristratificat cu șase sau mai multe straturi celulare
(11).
Conforma ția internă
Suprafa ța interioară a vezicii urinare prezintă aceea și conforma ție generală și aceleași segmente
topografice ca și cea exterioară. Vârful prezintă o depresiune, rest al uracăi. Fundul cuprinde
trigonul vezical și fosa retroureterică. La baza posterioară a trigonului se deschid cele două
orificii ureterale, iar vârful anterior e dat de orificiul intern al uretrei. Între cele două orificii
ureterale se găse ște plica interureterică, rezevor pentru reziduul vezical și pentru calculi. Aceasta
este o proeminen ță transversală mai pronun țată la bărbat decât la femeie. Înapoia ei se găse ște
fosa retroureterică, de asemenea mai adâncă la bărbat decât la femeie. Tot la nivelul fundului se
găsește orificiul intern al uretrei, care constituie punctul cel mai decliv al vezicii. La făt și la
copil, fețele vezicii sunt netede. Cu timpul, iau un aspect neregulat, areolar, datorită dezvoltării
neuniforme a straturilor musculare. Acest aspect se accentuează tot mai mult, odată cu înaintarea
în vârstă (11).
Vasculariza ția vezicii urinare
Vasculariza ția arterială provine din vasele învecinate; cele mai impo rtante sunt: artera vezicală
superioară, din artera ombilicală și artera vezicală inferioară, din artera iliacă internă.

6
Arterele se anastomozează și formează un plex perivezical, care pătrunde în toate tunicile
vezicale. În tunica submucoasă se găse ște un plex, din care pornesc capilare către mucoasă.
Venele se varsă în plexul vezical, care comunică cu cel al organelor învecinate, ajungând în vena
iliacă internă. Limfaticele care pleacă în special din submucoasă și musculară ajung în ganglionii
perivezica li, iar de acolo, în ganglionii iliaci externi, interni și comuni (11).

Figura 2 . Structura vezicii urinare (la bărbat).(Sursa: https://www.britannica.com/science/urinary -bladder)

Inervația vezicii urinare
Inervația vezicii urinare este asigurată, în principal, de nervii pelvini, care se conectează cu
măduvă spinării prin intermediul segmentelor S2 -S3 ale plexului sacral.
Nervii pelvini sunt traversați de fibre senzitive si motorii. Fibrele senzitive detectează gradul de
întindere al peretelui vezical. Semnele de întindere din vezică posterioară sunt în general
puternice și sunt principalele responsabile în inițierea reflexului care cauzează golirea vezicii.
Fibrele motorii ale nervilor pelvici sunt parasimpatice și se termină în celule ganglionare,
localizate în peretele vezicii. Nervi scurți postganglionari inervează mușchiul detrusor.

7
Pe lângă nervii pelvini, alte două tipuri de inervație sunt importante în funcția vezicii. Sfincterul
vezical extern este inervat de nervul rușinos prin fibre motorii sc heletice. Acestea sunt fibre
somatice care inervează și controlează activitatea voluntară a mușchiului scheletic al sfincterului.
De asemenea, vezica este inervată simpatic din lanțul simpatic al nervilor hipogastrici de
la nivelul L2 al măduvei spinării. Aceste fibre simpatice stimulează în principal vasele de sânge
și sunt implicate și în contracția vezicii. Unele fibre senzitive iau calea nervilor simpatici și sunt
implicate în senzația de plin și durere (11).

I.2. Fiziologia micțiunii
Micțiunea este principala funcție a aparatului urinar inferior, format din vezica urinară și uretră,
prin care se produce eliminarea urinii din vezica urinară. Realizarea micțiunii presupune o fază de
umplere (în care urina se acumulează în vezica urinară) și o fază de g olire. În timpul fazei de
umplere, contracția mușchiului vezical este inhibată, pentru ca în timpul fazei de golire, contracția
mușchiului detrusor să fie continuă și însoțită de relaxarea sfincterelor uretrale (2, 11, 27).
Faza de umplere
Umplerea vezicii urinare se face progresiv, cu un ritm variabil, influențat de diferite condiții
fiziologice sau patologice (25 – 125 ml/oră). Urina ajunge la vezică prin intermediul unor unde
peristaltice care au un ritm de 3 -6 unde/minut si o viteză de propagare de 2 -3 cm/sec. Aceste
unde sunt controlate de sistemul nervos vegetativ, fiind stimulate de parasimpatic și inhibate de
simpatic. Ureterele au un traseu oblic printre fibrele detrusorului, astfel încât, prin contracția
acestora, porțiunea intravezicală a ureterelo r este ocluzată fiind, astfel, împiedicat refluxul
vezicoureteral, mai ales în faza de golire, când presiunea în pereții vezicii, dar și presiunea
intravezicală cresc foarte mult. În timpul fazei de umplere, presiunea dezvoltată de undele
peristaltice în p orțiunea inferioară a ureterelor, permite deschiderea zonei intravezicale a acestora
si eliminarea urinii în vezică (4, 27).
Acumularea urinii în vezică necesită și închiderea sfincterului uretral intern, care are fibre
musculare netede ce sunt inervate de sistemul nervos vegetativ, similar ureterelor. Acesta își
crește tonusul concomitant cu creșterea tonusului detrusorului (4, 27).
Detrusorul își adaptează tonusul în funcție de volumul de urină și de integritatea
inervației. Tonusul său determină presiune a intravezicală. Astfel, când vezica este goală,
presiunea intravezicală este aproape de zero. O primă creștere mai importantă a presiunii

8
intravezicale, de până la 5 -10 cm H2O, se produce la acumularea primilor 50 de ml de urină.
Până la aproximativ 300 m l, creșterea presiunii intravezicale este relativ neimportantă, detrusorul
având capacitatea de a -și reduce tonusul, pin mecanism reflex, pentru a permite o cantitate mai
mare de urină. La peste 300 -400 ml, tonusul mușchiului detrusor crește semnificativ ș i oarecum
brusc, mai ales după ce se atinge valoarea de 15 cm H2O. Totodată, se inregistrează creșteri
acute, intermitente, de scurtă durată și de amplitudine variabilă, ale presiunii intravezicale, care se
numesc contracții de micțiune. În condiții social e acceptabile, aceste contracții permit inițierea
fazei de golire (4, 27).
Măsurarea presiunii intravezicale se poate face cu ajutorul cistometrogramei.

Faza de golire
Golirea vezicii urinare este realizată prin declanșarea reflexului de micțiune. În per eții vezicii se
află receptori de presiune și de întindere, stimulați de acumularea de urină și de creșterea de
presiune. Acești receptori transmit stimuli pe calea nervilor pelvici la nivelul centrului sacrat; de
aici, pe cale parasimpatică eferentă, se c omandă contracția detrusorului și relaxarea sfincterului
intern. Reflexul de micțiune este realizat, practic, din cicluri de contracții ale detrusorului, cu
creșterea presiunii, menținerea acesteia în platou o perioadă și revenirea la valoarea de bază (4,
11). Initial, când vezica urinară este doar parțial umplută, contractiile de micțiune ale detrusorului
sunt slabe și de scurtă durată. Rolul lor este de a scădea presiunea intravezicală, prin relaxarea
spontană a mușchiului detrusor, care le urmează. Acest e contracții devin treptat mai ample și de
mai lungă durată, pe masură ce crește cantitatea de urină, ducând in final la eliminarea urinii
accumulate (11).
Prima senzație de micțiune apare, în mod normal, la 250 -300 ml. Capacitatea normală a
vezicii este de 400 -600 ml. Micțiunea se poate produce și la volume de urină mai mici, voluntar
sau în anumite condiții patologice sau funcționale (11, 27).
Micțiunea propriu -zisă se realizează, practic, prin repetarea ciclică și amplificată a acestor
contracții de mic țiune crescânde ale detrusorului. După o perioadă variabilă, secunde sau chiar
peste un minut, se instalează fenomenul de oboseală, ciclurile reflexe de contracții ale
detrusorului se epuizează, iar vezica urinară se relaxează, urmand un nou ciclu de umple re. Dacă,
din diferite motive, nu se realizează micțiune cu golirea vezicii, reflexul poate fi inhibat pentru
diferite perioade de timp (11, 27).

9

Modularea micțiunii
Modularea actului micțiunii presupune controlul acestui act reflex spinal prin intermed iul
centrilor nervoși superiori de la nivelul cortexului frontal și punții ( Figura 3 ):
Figura 3 : Modularea micțiunii
(http://www2.highlands.edu/academics/divisions/scipe/biology/faculty/harnden/2122/notes/urinary.htm)

• Creierul asigură controlul central al întregului sistem urinar; centrul micțiunii, care se află în
lobul frontal trimite semnale inhibitorii către detrusor, menținând reflexul micțiunii parțial
inhibat, până când micțiunea este posibilă (volițional sau social). Centrul frontal poate trimi te și

10
semnale facilitatorii către centrul sacrat, permițând declanșarea reflexului de micțiune. Simultan,
centrul cortical inhibă tonusul sfincterian, determinând relaxarea sfincteriană (2, 27).
• Trunchiul cerebral – puntea – centrul micțional pontin are ro l de releu pentru activitatea
detrusorului și sfincterelor urinare, în funcție de decizia corticală; acest centru este influențat de
emoții. El funcționează independent până la vîrsta de 3 -4 ani, apoi trece sub control cortical
(2,27).
Prin modularea micț iunii de către centrii corticali și pontini se pot obține inhibarea
voluntară, respectiv inițierea voluntară a micțiunii. Chiar dacă, uneori, micțiunea poate fi
declanșată prin reflexe senzoriale condiționate, controlul voluntar cortical o poate inhiba.
Inhibarea voluntară se face prin contracția sfincterului uretral extern (control cortical), scăderea
tonusului detrusorului și creșterea tonusului sfincterului uretral intern (mecanism simpatic). Peste
o valoare a presiunii intravezicale de 70 -100 mmH2O, îns ă, controlul voluntar este depășit și
urinarea se produce involuntar (11).
Inițierea voluntară necesită contracția musculaturii peretelui abdominal, care va determina
creșterea presiunii intravezicale și stimularea reflexului de micțiune.
Micțiunea fiziolo gică se declanșează rapid după senzația de urinare, are o durată de
aproximativ 30 de secunde, jetul este puternic și regulat, controlabil (poate fi întrerupt voluntar);
debitul mediu este de 10 -20 ml/sec, cantitatea de urină eliminată variază între 150 și 300 ml. La
un aport lichidian mediu zilnic de 2 l/zi, un adult poate avea 3 -6 micțiuni/zi, dintre care una
noaptea, în a doua parte. După micțiune, senzația de urinare trebuie să dispară (11, 27).
Orice modificare a parametrilor amintiți sugerează o tulbu rare de micțiune (2, 11).

I.3.Tulburările de micțiune. Simptomele aparatului urinar inferior
Tulburările de micțiune definesc golirea disfuncțională a vezicii urinare și pot fi de mai
multe tipuri:
• Disurie – durere în timpul micțiunii ;
• Polakiurie – crește rea numarului de micțiuni ;
• Poliurie – creșterea volumului de urină eliminat, în condițiile unui aport lichidian normal ;
• Oligurie – scăderea volumului de urină eliminat, în condițiile unui aport lichidian normal ;
• Retenție de urină ;

11
• Incontinență urinară ;
• Nocturie (1,11) ;
Simptomele aparatului urinar inferior sunt împărțite în trei categorii – simptome ale fazei
de umplere, simptome ale fazei de golire și simptome postmicționale (2, 4, 11).
Simptome ale fazei de umplere:
Urinarea frecventă diurnă este descrisă de pacient, care consideră că urinează prea des ziua. Este
echivalentă cu termenul de polakiurie.
Nocturia este simptomul de trezire noaptea din somn pentru a urina. Nocturia este diferită de
urinarea frecventă noaptea aceasta incluzînd și urinările care apar după ce pacientul se duce la
culcare dar înainte de a adormi (1,11).
Imperiozitatea (urgența) reprezintă dorința puternică, arzătoare de a urina, care este dificil de
stăpânit. Vezica hiperactivă (overactive bladder – OAB) este definită ca imperiozita tea
micțională (urgency) cu sau fără incontinență prin imperiozitate (urge incontinence), frecvent
asociată cu urinarea frecventă și nocturie. Imperiozitatea micțională este simptomul cheie al
sindromului vezicii hiperactive. Definiția sindromului vezicii hiperactive presupune excluderea
altor cauze ce pot determina tulburări de umplere vezicală (infecțioase sau tumorale, ce vor fi
prezentate ulterior) (1,2, 11).
Incontinența reprezintă orice pierdere involuntară de urină. S -a renunțat la definiția care pre ciza
că pierderea involuntară de urină trebuie să fie o problemă socială sau igienică pentru a fi
considerată incontinență deoarece, în acest moment, nu există încă chestionare de calitate a vieții
validate, care să aprecieze fiabil impactul asupra pacient ului. Medicul care examinează va
caracteriza incontineța din punct de vedere al cantității, frecvenței, impactului asupra vieții
pacientului/pacientei (11).
Incontinența urinară de stress reprezintă pierderea involuntară de urină la efort, strănut sau tuse .
Comitetul de standardizare al ICS a menționat că termenul de incontinență de efort este mai
elocvent pentru acest simptom însă nu este sugestiv și pentru pierderile de urină la strănut și tuse.
O decizie ulterioară va alege termenul cel mai reprezentati v (1, 11).
Incontinența urinară prin imperiozitate reprezintă pierderea involuntară de urină acompaniată
sau precedată de senzația de imperiozitate. Se poate prezenta prin pierderi de urină necontrolate
înainte de urinări sau prin golirea bruscă și complet ă a vezicii (1, 11).

12
Incontinența urinară mixtă reprezintă pierderea involuntară de urină asociată atît cu efortul cît și
cu imperiozitatea.
Enurezisul este definit ca fiind micțiunea care apare în condiții necorespunzătoare, respectiv în
timpul somnului. Poate fi primar, când pacientul a prezentat întotdeauna micțiuni în timpul
somnului și secundar, când enurezisul apare după o perioadă de continență nocturnă. Cînd apare
în timpul nopții poartă numele de enurezis nocturn. Mecanismul enurezisului a re la bază o
disfuncție nervoasă centrală, distensia vezicală neproducând reacția corticală specifică. Alți
factori pot deasemeni contribui la această patologie: secreția ADH scăzută în cursul nopții,
sensibilitatea scăzută a vezicii și a uretrei (pacienți neuropați), detrusor hiperactiv, sedare
crescută (droguri, alcool), capacitate vezicală scăzută (11, 27).

Simptome ale fazei de golire (1, 11, 16) :
Jetul slab este raportat de pacient comparativ cu situația sa anterioară sau comparativ cu alți
indivizi.
Jetul întrerupt este termenul care descrie un jet care se oprește și pornește odată sau de mai multe
ori în timpul urinării.
Ezitarea este termenul folosit atunci cînd pacientul descrie dificultatea de a iniția micțiunea sau
întîrzierea în apariția jetulu i urinar.
Urinarea cu efort reprezintă efortul muscular, mai ales cel abdominal, făcut pentru a iniția sau
menține sau pentru a îmbunătăți jetul urinar. Termenul de disurie, care semnifică urinare
anormală, este frecvent folosit pentru usturimea sau durer ea la urinat sau efortul muscular crescut
din timpul urinării. Comitetul de Standardizare al ICS consideră termenul de disurie ca
nereprezentativ și consideră corectă utilizarea termenilor descriptivi, ex. durere, arsură, etc., în
locul termenului de disur ie.
Driblingul terminal este termenul folosit pentru o micțiune cu un final prelungit și cu jet ce
devine intermitent.
Simptome postmicționale (1, 11, 16) :
Senzația de golire incompletă este senzația ce apare la unii pacienți după terminarea urinării.
Drib lingul postmicțional este descris de pacient ca o pierdere incontrolată de urină după ce el/ea a
încheiat micțiunea.

13
Combinația diferitelor semne și simptome definesc sindroamele ce pot să apară în parologia
vezicii urinare.
Sindroame:
Sindromul vezicii hi peractive (1, 2, 11)
Vezica hiperactivă (overactive bladder – OAB) este definită ca imperiozitatea micțională
(urgency ) cu sau fără incontinență prin imperiozitate (urge incontinence ), frecvent asociată cu
urinarea frecventă și nocturie.
Sindromul vezicii dureroase / Cistita Interstițială (1, 11, 22)
Sindromul vezicii dureroase ( painful blader syndrome ) se defineste prin durere suprapubiana
cronica (de peste 6 luni) în relație cu umplerea vezicii, căreia i se asociază polakiuria și
imperiozitatea micțional ă, în absența unei infecții urinare sau a altei afecțiuni evidente.
Vezica neurologică (1, 11, 16)
Termenul de vezică neurologică înglobează tulburările de stocare și evacuare vezicală care apar
după lezarea parțială sau completă a integrității centrilor ș i căilor nervoase la nivel superior sau
periferic.

14
Capitolul al II -lea. Incontinența urinară
II.1. Incontinenta urinara. Definiții. Epidemiologie. Diagnostic.
II.1.1. Definiții
II.1.2. Epidemiologie
II.1.3. Diagnostic și management terapeutic
II.2. Sind romul vezicii urinare hiperactive
II.2.1. Definiții
II.2.2. Detrusorul hiperactiv: cause, diagnostic
II.2.3. Managementul therapeutic al vezicii urinare hiperactive
II.3. Incontinența urinară la pacientul neurologic. Vezica neurogenă.
II.3.1. Introducere. Clasificarea vezicii urinare neurologice
II.3.2. Diagnosticul și tratamentul vezicii urinare neurologice
II.3.3. Vezica urinară neurologică la pacienții cu
traumatisme vertebromedulare sau cu scleroza multiplă

II.1. Incontinența urinară. Definiții. Epid emiologie. Diagnostic.
II.1.1.Definiții
Terminologia semnelor și simptomelor din afecțiunile aparatului urinar inferior utilizată
în această lucrare folosește definițiile raportului Comitetului de Standardizare al Societății
Internaționale de Continență (ICS), definițiile Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), în acord
cu Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD – 10) (2, 11, 15).
Incontinența urinară este pierderea involuntară de urină. Ea este caracterizată din punctul
de vedere al cantității, frec venței, factorilor declanșatori, impactului asupra valității vieții
pacientului, momentului din zi în care se produce. Poate fi de mai multe feluri:
• de stres – pierderea involuntară de urină la efort, strănut sau tuse . Este cea mai frecventă
formă de incon tinență, fiind mai întălnită la femei (49% din femeile cu incontinență prezentînd
această formă). Aceste paciente urinează volume normale, cca 400 ml/micțiune, nu urinează
noaptea, nu urinează des și pierd doar în timpul efortului fizic sau tusei.

15
• prin im periozitate – pierderea involuntară de urină acompaniată sau precedată de senzația de
imperiozitate. Este al doilea tip de incontinență ca frecvență. Pacienții cu incontinență prin
imperiozitate urinează volume mici, de mai mult de 10 ori pe zi, frecvent ș i noaptea. Senzația de
a urina apare brusc, este puternică și greu de stăpînit (este imperioasă), iar pierderea de urină
poate să apară în drumul spre toaletă.
• mixtă – combină cele două forme; pierderea involuntară de urină asociată atît cu efortul /
tusea / strănutul, cît și cu imperiozitatea.
• enurezisul – micțiunea care apare în condiții necorespunzătoare. Poate fi primar, când
pacientul a prezentat întotdeauna micțiuni în timpul somnului și secundar, când enurezisul
apare după o perioadă de conti nență nocturnă. Cînd apare în timpul nopții poartă numele de
enurezis nocturn. Mecanismul enurezisului are la bază o disfuncție nervoasă centrală, distensia
vezicală neproducând reacția corticală specifică. Și alți factori pot contribui la această patologi e:
secreția ADH scăzută în cursul nopții, sensibilitatea scăzută a vezicii și a uretrei (pacienți cu boli
neurologice centrale sau periferice), detrusor hiperactiv, sedare crescută (droguri, alcool),
capacitate vezicală scăzută (11, 27, 29, 30).

II.1.2. E pidemiologie
Incontinența urinară este o problemă frecventă și nu îndeajuns raportată, din motive mai
ales socioculturale; în țările vestice prevalența este apreciată la 5% din populație. La vârstnici,
studiile populaționale raportează o prevalență a incon tinenței urinare de 22% (33) pînă la 29%
(29, 30), formele severe fiind prezente în 7% (18). La acest grup populațional, incontinența
urinară este una dintre cauzele de bază ale excluderii din viața socială. Peste jumătate dintre
rezidenții din căminele de bătrâni prezintă incontinență urinară, care este, de altminteri,
principalul motiv de solicitare a admiterii într -un astfel de cămin (33, 46, 47).
Incontinența urinară este raportată ca fiind mai frecventă la femei, 9% dintre ele suferă de
pierderi necont rolate de urină, față de doar 1,6% din bărbați. Majoritatea pacienților este formată
din femei și persoane vârstnice, deși unele studii dau un procent de 30% dintre bărbații de peste
30 de ani care prezintă creșterea frecvenței diurne a micțiunilor, imperi ozitate micțională și alte
simptome (definite ca vezică hiperactivă, dacă este prezentă nocturia) (31, 40).

16
Doar o mică parte dintre persoanele care pierd urină se adresează unui medic, mai ales datorită
jenei, tabuurilor și lipsei de informare (38).
Pe d e altă parte, se constată o creștere a costurilor medicale și sociale determinate de
incontinența urinară. Posibilele explicații se referă la creșterea procentului de persoane vârstnice,
modificări în prevalența fenomenului (determinată de creșterea număru lui de bolnavi neurologici,
sedentarism, obezitate, educația populației și prezentarea la medic în număr mai mare), noi
produse (medicamentoase si non -medicamentoase) pe piata specifică, folosite de tot mai mulți
dintre pacienți (18, 31)
Incontinența urina ră se întâlnește și la persoane tinere, mai ales în anumite condiții precum (11,
31, 40, 43):
• sporturi (gimnastica, alte sporturi ce presupun sărituri, forță crescută la impactul cu solul,
alergarea) – 47% dintre sportivii de performanță ar prezenta episo ade de incontinență urinară, cu
predominența femeilor
• femeile soldat – până la 1/3 dintre ele
• 17% dintre baieții între 5 și 14 ani
• obezitatea
• fumatul de țigarete
Un alt segment important îl reprezintă bolnavii cu suferințe neurologice:
• traumatismele ve rtebromedulare, scleroza multiplă, spina bifida, boala Alzheimer, boala
Parkinson, accidentul vascular cerebral, traumatismul craniocerebral. 80% dintre pacienții cu
TVM prezintă infecții urinare; 70 -90% sintre cei diagnosticați cu scleroză multiplă dezvol tă
disfuncții ale vezicii urinare.
• neuropatia din diabetul zaharat, alte cauze de neuropatii periferice

II.1.3. Diagnosticul incontinenței urinare
Diagnosticul incontinenței urinare și stabilirea tipului și cauzelor se face cu ajutorul
anamnezei, examenul ui clinic, examenelor paraclinice, calendarului micțional, chestionarelor de
incontinența.
Anamneza permite medicului să afle de la pacient modul de micțiune, aportul lichidian,
modificările ritmului normal al diurezei. Un instrument de mare ajutor în aces t sens îl reprezintă

17
calendarul micțional , completat de pacient, care permite o evaluare obiectivă a situației, precum
și cresterea gradului de implicare activă a pacientului în urmărirea și înțelegerea propriei
suferințe.
Calendarul micțional este foarte util atât pentru evaluarea simptomelor urinare și în stabilirea
diagosticului de incontinență, cât și pentru monitorizarea evoluției pacientului. Pacientul notează
pe o perioadă de câteva zile, într -un tabel preformat: ora micțiunii, ora pierderii urinare , cantitatea
urinată la fiecare micțiune, episoadele de imperiozitate, cantitatea de lichidele consumate. Poate
adăuga și tipul și cantitatea de alimente consumate. Tratamentul și modificările comportamentale
se vor stabili în funcție de datele colectate î n acest calendar (11).
Antecedentele patologice ajută la aprecierea posibilității ca simptomele urinare să se datoreze
unei patologii concomitente: metabolice (diabet), neurologice (traumatism vertebral, hernie de
disc intervertebral, accident vascular cer ebral etc), genitale, colo -recto -anale, vasculare locale
(tromboza hemoroidală)
Examenul fizic obiectiv – semne clinice cu relevan ță pentru patologia aparatului urinar inferior
(11, 12, 14)
• Examenul abdomenului – Poate evidenția existența retenției cronice incomplete de urină sau a
globului vezical. Trebuie notat și gradul de obezitate al pacientului.
• Examenul organelor genitale externe – Poate să evidențieze existența stenozei de meat, a
fimozei sau indurațiilor uretrei (în zona palpabilă), semn de inflama ție sau strictură.
• Examenul vaginal – Se efectuează în poziție ginecologică. Se vor nota:
– aspectul mucoasei – cu troficitate normală sau cu semne de deficiență estrogenică (cu
mucoasă subțire, atrofică, roșiatică, friabilă);
– pierderea de urină la tuse sau contracție abdominală;
– existența prolapsului peretelui vaginal anterior și / sau posterior;
– mobilitatea uretrei și rezultatul manevrei Bonney, pentru a aprecia posibilitatea unei
viitoare colposuspensii.
• Examenul rectal – La inspecție urmată de tu șeul rectal se vor nota:
– aspectul zonei perianale și a perineului posterior;
– sensibilitatea perineală: inervația acestor dermatoame are origine în S 2, S 3, S 4,
sensibilitatea normală presupune și o inervație normală a vezicii, uretrei și a canalului anal.

18
– reflexul anal: stimularea tegumentului perineal provoacă contracția sfincterului anal;
– tonusul anal: se apreciază prin tușeul rectal (la pacienții cu meningomielocel tonusul pare
normal dar la retracția degetului anusul rămâne deschis);
– contracția voluntară: prin contracția voluntară a ridicătorilor anali crește tonusul
sfincterului anal;
– suplețea ampulei rectale, lipsa elementelor tumorale;
– plenitudinea ampulei rectale: o ampulă rectală plină va face dificil examenul urodinamic;
– aprecierea prostatei: dimensiuni, consistență, sensibilitate.
• Examenul neurologic (11) – La pacienții cu patologie neurologică concomitentă sau în
antecedente, este necesar examenul neurologic complet . În caz de leziuni medulo -vertebrale
trebuie precizat niv elul leziunii și dacă leziunea este completă sau nu. Pentru aprecierea doar a
funcției centrilor sacrați se observă reflexele anale (stimulare tegumentară perianală – contracție
reflexă a sfincterului anal) și reflexul bulbo -cavernos (presiunea pe gland sa u pe clitoris este
urmată de contracția reflexă a sfincterului anal sau a mușchilor bulbo -cavernoși).
• Evaluarea funcțională – cuprinde evaluarea funcționala (tonus de repaus, forță, rezistență,
control muscular) a mai multor grupuri musculare: mușchii plan șeului pelvin, musculatura
stabilizatoare a șoldurilor, musculatura abdominală. Totodată cuprinde evaluarea funcției
articulare, a coordonării, a posturii, a durerii. Vor fi apoi evaluate activitățile zilnice, pentru a
determina cum deficiențele înregistra te interferă cu viața pacientului. Programul de recuperare
medicală va ținti fiecare din domeniile enumerate (12, 52).
Musculatura planșeului pelvin (MPP ): tonusul de repaus, forța musculară (scala MMT – Manual
Muscle Tone – a testării manuale). Cel mai b ine forța musculară se testează prin abord intern
(tușeu vaginal sau rectal). Pacientul poate fi învățat să -și autoevalueze forța MPP, dar se
recomandă atenție la contraindicațiile acestui tip de evaluare (12, 14)):
– Sarcina;
– Primele 6 săptămâni după na ștere sau după intervenție chirurgicală la nivel pelvin;
– Vaginită atrofică;
– Infecție activă pelvică;
– Durere pelvină severă;
– Copii, adolescenți;

19
– Lipsa acordului pacientului;
– Lipsa de instrucție și antrenament a examinatorului;
– Lipsa de instruc ție a pacientului (mai ales în caz de autoevaluare);
– Precauție în caz de pacienți la care se suspicionează abuz sexual.
Autoevaluarea pacientului prin autoexaminare internă nu permite aflarea tuturor detaliilor
funcționale ale MPP, dar ne poate furniza u rmătoarele informații, care vor ajuta la construirea
individualizată a programului de exerciții fizice (12):
– Durata contracței realizate de fibrele lente;
– Numărul de repetiții al unei contracții efectuate de fibrele lente;
– Durata contracției efectuat e de fibrele musculare rapide;
– Numărul de repetiții al unei contracții efectuate de fibrele musculare rapide;
Atunci când evaluarea internă nu este posibilă, se poate recurge la așa -numitul ”stop test”,
care evaluează abilitatea de a opri jetul urinar și dă informații despre poziția din care se poate
începe efectuarea exercițiilor de tonifiere ( Tabel I ).

Tabelul I : Testarea funcțională a musculaturii planșeului pelvin ”Stop test” (12, 14)
Grad
forță
musculară Funcționalitate Rezultat ”stop test” Pozția pentru exerciții
5/5 Foarte bună Flux oprit complet brusc;
poate repeta Exercițiile pot fi efectuate din
orice poziție, inclusiv din
ortostatism
4/5 Bună Flux oprit complet brusc; nu
poate repeta Exercițiile pot fi efectuate din
toate pozițiile, dar cu dificultate
sau cu viteză mai redusă
3/5 Medie Nu poate opri complet brusc
fluxul, ci treptat și cu
dificultate Exercițiile nu vor putea fi
efectuate din ortostatism
2/5

Slabă

Poate încetini fluxul de
urină, dar nu -l poate opri
complet Exercițiile vor fi efectuate doar din
decubit lateral sau dorsal
1/5 Foarte slabă Nu poate încetini fluxul de
urină Exercițiile vor fi efectuate doar din
decubit dorsal cu genunchii flectați
sau din decubit lateral

20
Un al test de autoevaluare este testul săriturii ( ”jumping jack test”). Este un test util pentru
atleți sau persoane active. Este contraindicat la incontinenți și sedentari, precum și la persoane cu
diferite deficiențe. Pacienții îl pot folosi pentru a -și autevalua progresele (12, 14).
Examene paraclinice :
• Sumarul de urin ă și u rocultura – La orice pacient cu simptome urinare joase se va recolta
urină pentru sumar de urină , urocultură și antibiogramă. În cazul în care urocultura este pozitivă
se vor evita examenele urodinamice până la sterilizarea urinii di n cauza riscului de septicemie.
• Citologia – Unele cazuri necesită recoltarea de probe de citologie urinară, vaginală sau a
colului uterin.
• Ecografia – Este foarte utilă ca screening al aparatului urinar și pentru determinarea
reziduului vezical.
• Examenele radiologice – Radiografia renovezicală simplă (RRVS) va fi efectuată de rutină la
orice pacient:
– UIV va fi efectuată la pacienții cu elemente patologice pe RRVS, la cei cu hematurie sau
cu infecție urinară cu Proteus.
– Uretrocistografia micțională e ste o investigație ce aduce date morfologice dar și
funcționale despre aparatul urinar inferior.
• Evaluarea endoscopică – Se va efectua doar la cei cu dureri vezicale și/sau hematurie și nu va
omite uretroscopia (precedând cistoscopia). Cistoscopul flexibil oferă avantajul unei
uretrocistoscopii cu anestezie locală.
• Electromiografia este utilizată pentru măsurarea potențialelor generate de depolarizarea
detrusorului și a sfincterului uretral.
• Testele urodinamice sunt necesare atunci când diagnosticul este in cert, când este bănuită o
patologie neurologică, când tratamentul nu a dat rezultate, sau când se propune un tratament
chirurgical (52, 53). Testele urodinamice constau în debitmetrie (măsurarea fluxului urinar
raportat la timp), cistometrie de umplere (mă surarea presiunii din vezică și a variațiilor ei în
timpul umplerii cu ser fiziologic la o rată constantă de 30 – 50 ml/s) și teste presiune/debit (care
măsoară concomitent presiunea din detrusor din timpul urinării și fluxul urinar apreciind apoi cu
ajuto rul unor formule matematice contractilitatea detrusorului și existența obstrucției
subvezicale). Pentru a realiza testele urodinamice vezica este cateterizată cu un cateter subțire cu

21
două căi, una pentru umplere și una pentru înregistrarea presiunii; vezi ca este umplută cu ser
fiziologic la temperatura camerei, presiunea din vezică fiind permanent monitorizată ca și
senzațiile pacientei/pacientului, aceasta fiind cistometria de umplere. Cînd pacienta/pacientul are
senzația de a urina, umplerea este oprită și este lăsat să urineze cu cateterul pe loc, presiunea
generată de detrusor fiind măsurată concomitent cu fluxul urinar, o formulă matematică apreciind
dacă este prezentă sau nu obstrucția subvezicală; acesta este testul presiune/debit (11, 47).

II.2.S indromul vezicii urinare hiperactive
II.2.1.Definiții
Vezica hiperactivă (o veractive bladder – OAB ) este definită ca imperiozitatea micțională
(urgency ) cu sau fără incontinență prin imperiozitate ( urge incontinence ), frecvent asociată cu
urinarea frecvent ă și nocturie.
Imperiozitatea micțională este simptomul cheie al sindromului vezicii hiperactive. Este
definită ca senzația subită și intensă de a urina care nu poate fi amînată.
Incontinența prin imperiozitate este definită ca pierderea involuntară de ur ină precedată
sau însoțită de imperiozitate. Când vezica hiperactivă se însoțește de incontinență prin
imperiozitate sindromul se numește vezică hiperactivă umedă ( OAB wet ); când incontinența nu
este prezentă se numește vezică hiperactivă uscată ( OAB dry ) (1, 27, 53).
Imperiozitatea micțională apare rar monosimptomatic; există pacienți care își reduc
voluntar ingestia de lichide și ca urmare vor urina rar, dar cu volume reduse, fapt ce poate fi
obiectivat de calendarul micțional (2). Este necesar să se de monstreze existența imperiozității
asociată cu cel puțin încă un simptom (urinare frecventă, nocturie) pentru diagnosticul vezicii
hiperactive. Această asociere a două sau mai multe simptome pentru un diagnostic cert a făcut să
se impună denumirea de “sind rom al vezicii hiperactive”, denumire care a fost adoptată și de ICS.
Definiția sindromului vezicii hiperactive presupune excluderea altor cauze ce pot determina
tulburări de umplere vezicală (infecțioase sau tumorale).

II.2.2. Detrusorul hiperactiv: etio logie, diagnostic
Termenul „detrusor hiperactiv” este utilizat atunci cind un pacient cu simptome de vezica
hiperactiva efectueaza probe urodinamice si la cistometria de umplere apar contractii dezinhibate

22
ale detrusorului (in faza de umplere nu ar trebui sa existe contractii ale detrusorului); este deci un
diagnostic pur urodinamic.
Nu toti pacienții cu sindrom al vezicii hiperactive prezintă detrusor hiperactiv la
investigația urodinamică. Doar pacienții cu sindrom al vezicii hiperactive și incontinență prin
imperiozitate asociază în mod semnificativ statistic existența detrusorului hiperactiv.
Detrusorul hiperactiv poate fi: i diopatic , cînd nu poate fi pusă în evidență o etiologie clară
și detrusor hiperactiv neurogen cînd coexistă o condiție patologică neurologică relevantă (52, 53) .
Etiologie
Integrarea și reglarea funcțiilor vezi co – sfincteriene este realizată la nivelul punții cerebrale.
Stocarea urinei și evacuarea vezicii sunt coordonate de două centre distincte: centrul pontin al
stocării și centrul pontin al micțiunii ce nu par a fi interconectate la acest nivel.
• Diencefalul și lobii frontali ai cortexului cerebral au o acțiune inhibitorie asupra vezicii
urinare, centrii de la acest nivel fiind responsabili de capacitatea de a alege și controla momentul
micțiunii; leziuni la acest nivel sunt o cauză de hiperactivitate vezical ă (2).
• Leziuni în ambii centri pontini, pe animale de experiment, produc scăderea capacității
vezicale și hiperactivitatea detrusorului concomitent cu relaxarea sfincterelor, urmarea fiind
incapacitatea de stocare a urinei (53).
• Leziuni ale căilor din mădu vă ce fac legătura între centrii pontini și cei sacrați ai micțiunii
sunt o cauză de detrusor hiperactiv neurologic (53).
• Teorii recente incriminează transmisii patologice pe calea fibrelor aferente ca o cauză a
hiperactivității vezicale (9, 12, 27, 35). S timularea electrică a acestor fibre le modulează
activitatea electrică, neuromodularea fiind o metodă utilizată cu succes în tratamentul vezicii
hiperactive (19, 20).
• Alterări intrinseci ale detrusorului datorate unor tulburări metabolice sau denervării ur mate de
supersenzitivitatea de denervare (53).
• Obstrucția subvezicală este considerată a determina hiperactivitate a detrusorului prin
hipertrofia acestuia, prin hipertrofia nervilor adiacenți, cât și prin alterarea acestuia ca urmare a
producției de radic ali liberi și peroxidaze (2, 53).
• Alterarea sensibilității vezicale este o cauză în curs de explorare în prezent. Sunt date care
sugerează o legătură între potasiul urinar și funcția fibrelor senzitive A -delta și C (27).

23
Epidemiologie
Studiile care au abor dat incidența și prevalența sindromului vezicii hiperactive sunt
heterogene. Unele au folosit definiții în care important era episodul de incontinență prin
imperiozitate, altele au pus accent pe frecvența micțiunilor; modul de recrutare a populației a fost
deasemenea neomogen de la un studiu la altul.
Două studii, unul în Europa de Vest și unul în SUA, au obținut date apropiate (41). În
ambele studii datele au fost obținute prin interviu telefonic. Studiul din SUA s -a adresat unei
populații cu vîrstă mai m are de 18 ani iar cel din Europa unei populații cu vîrstă mai mare de 40
ani (46, 52, 53). Prevalența simptomelor sindromului vezicii hiperactive în SUA în diferite studii
este de 16,9% la femei și 16% la bărbați. Episoadele de incontinență prin imperiozit ate apar mult
mai frecvent la femei decît la bărbați (7,6% față de 2,6% (53)).
În Europa prevalența pare a fi 16,6%,, crescînd odată cu vîrsta . Dintre cei cu sindrom al
vezicii hiperactive 60% au consultat un medic; 27% luau un tratament iar alți 27% luas eră un
tratament și renunțaseră (43).
Până în prezent, nu există studii care să aprecieze evoluția naturală a bolii pentru pacientii
cu vezică hiperactivă. Există numeroase studii care evaluează calitatea vieții acestor pacienți.
Sindromul vezicii hiperac tive alterează profund calitatea vieții pacienților datorită caracterului
rapid și imposibil de anticipat al simptomelor, imperiozitatea și frica de incontineță alterînd
psihicul individului și reducând activitatea socială (41, 53). Comparând calitatea vie ții pacienților
cu sindrom al vezicii hiperactive cu cea a pacienților cu diabet, a celor cu hipertensiune și a celor
cu depresie, doar cei cu depresie au avut un scor mai slab decât cei cu vezică hiperactivă (53).
Diagnostic
Conform definiției ICS, diagn osticul sindromului vezicii hiperactive se bazează pe
evaluarea simptomelor, a istoricului lor si pe examenul fizic (11).
Simptomele caracteristice: imperiozitatea, urinarea frecventă, incontinența prin
imperiozitate, sunt înregistrate prin anamneză și ca lendar micțional.
Calendarul micțional este un instrument de neînlocuit în evaluarea simptomelor și în
stabilirea diagosticului pacientului cu sindrom al vezicii hiperactive, atît la prima vizită cît și în
cursul tratamentului. Diagnosticul este stabilit doar după eliminarea posibilității ca simptomele să
se datoreze altor patologii vezicale: infecțioase, litiazice, tumorale, neurologice, metabolice.

24
Minimul necesar este sumarul de urină în funcție de rezultatul căruia se decide necesitatea altor
investiga ții (53).
Diagnosticul rămâne empiric atâta timp cât pacientul va urma tratamente neinvazive sau
reversibile.
Testele urodinamice sunt necesare atunci când (52, 53):
• diagnosticul este incert;
• când este bănuită o patologie neurologică;
• când tratamentul nu a dat rezultate;
• când se propune un tratament chirurgical.
Testul urodinamic care stabilește diagnosticul de detrusor hiperactiv este cistometria de umplere.
Vezica este cateterizată cu un cateter subțire cu două căi, una pentru umplere și una pentru
înregistrarea presiunii; în timpul umplerii vezicii cu ser fiziologic la temperatura camerei apar
contracții ale detrusorului care sunt înregistrate de un computer. Nu mai există, în standardul
actual ICS, o valoare minimă limită a amplitudinii contracției ca re să stabilească dignosticul de
detrusor hiperactiv dar, trebuie ținut seama că cele cu valoare mai mică de 5 cm H2O sunt
considerate dificil de interpretat (2). Deasemenea trebuie subliniat că înregistrarea unor contracții
ale detrusorului în timpul cist ometriei nu are valoare diagnostică dacă pacientul nu are
concomitent imperiozitate sau senzația de a urina (54).

II.2.3. Tratament vezicii urinare hiperactive
Pentru pacienții cu sindrom al vezicii hiperactive există trei linii de tratament:
• conservat or, constând în două tipuri de terapie care sunt asociate de la început:
– terapia comportamentală și reeducarea pelvi -perineală;
– terapia medicamentoasă – blocanți muscarinici, terapie instilațională, alte medicamente.
• chirurgical reversi bil: neuromodulare cu electrozi implantați sacrat, injectarea în
detrusor a toxinei botulinice;
• chirurgical ireversibil: denervare vezicală, cistoplastie de mărire, derivație urinară.
Pentru a începe tratamentul unui pacient cu sindrom al vezicii hiperacti ve primul pas este
ca pacientul să ceară acest lucru (11,52). Al doilea pas important este discuția cu pacientul în care
să i se prezinte: modul în care funcționează aparatul urinar inferior și modul în care apar

25
simptomele pe care le acuză, modalitățile t erapeutice și gradul lor de succes, necesitatea urmăririi
evoluției cu ajutorul calendarului micțional și fixarea obiectivelor principale ale tratamentului
(11, 53). Acest pas este foarte important în asigurarea complianței pacientului. Fixarea
obiectivulu i, care trebuie să fie ameliorarea simptomului cel mai supărător pentru pacient, asigură
evitarea unor eșecuri datorită speranțelor nejustificate ale pacientului. Vindecarea reprezintă lipsa
totală a bolii, iar în cazul sindromului vezicii hiperactive aces t obiectiv este irealizabil; mai realist
este obiectivul de ameliorare a simptomelor și de creștere a calității vieții (11, 52). Importantă
pentru reușită rămâne însă cooperarea medic pacient într -o patologie în care termenul de
vindecare nu se poate aplic a și în care eficiența terapiei se măsoară prin îmbunătățirea calității
vieții pacientului.
Terapia comportamentală constă în utilizarea datelor din calendarul micțional pentru a înțelege
contextul în care apar simptomele și adaptarea la acestea. Pacient ul va fi instruit asupra
consumului de lichide, asupra modului cum poate amîna urinarea iminetă, cum poate preveni
simptomele prin urinări la ore stabilite (timed voiding), cum trebuie să crească progresiv
intervalul între prima senzație de a urina și mome ntul urinării (bladder drill) (12, 14, 52).
Metodele de reeducare pelviperineală cuprind: exercițiul fizic terapeutic, stimularea electrică
(neuromodulare cu electrozi de suprafață), biofeedback -ul, antrenamentul vezical.
În cazul pacienților care au dific ultăți în înțelegerea terapiei comportamentale (sau refuzul
acesteia) pot fi folosite metode de fizioterapie: antrenamentul planșeului pelvin și biofeedback -ul.
Exersarea mușchilor planșeului pelvin se poate învăța și executa la început sub controlul unui
fizio/kinetoterapeut (cînd dă și cele mai bune rezultate), pentru ca, apoi, pacientul să facă exerciții
zilnice acasă; cînd contracțiile pelvine sunt slabe, pot fi folosite metode de stimulare electrică. A
fost dovedit faptul că o musculatură perineală ton ică și cu contracție voluntară puternică inhibă
eficient contracțiile involuntare ale detrusorului (12, 14, 52).
Biofeedback -ul este o metodă prin care pacientul învață cum să își reantreneze vezica
(bladder retrainig ) folosind un stimul vizual sau auditi v; pacientul ”vede” sau ”aude” contracția
musculaturii sale perineale, care este conectată la un electromiograf de suprafață, și o poate
modula ca intensitate și durată (13). Există și o metodă de biofeedback urodinamic, cînd
pacientul, în timpul cistometr iei, vede contracția involuntară a detrusorului, înregistrează semnele
prevestitoare ale acesteia și învață să o controleze (53).

26
Stimularea electrică în tratamentul vezicii hiperactive se poate adresa și direct centrilor
sacrați ai micțiunii prin stimular e periferică vaginală sau tibială a fibrelor aferente cu curenți de
altă intensitate și frecvență decît cele care determină contracție musculară (39, 50).
Aceste metode pot duce la ameliorarea simptomatologiei pacientului în mai mult de 50%
din cazuri dacă sunt aplicate corect și regulat (52,53); timpul necesar pînă să apară ameliorarea
este de 3 -6 luni (12, 50).
Tratamentul medicamentos – Terapia medicamentoasă este reprezentată de antagoniștii
receptorilor muscarinici. Receptorii muscarinic prezintă cinci subtipuri. Subtipurile M2 și M3
sunt prezente în detrusorul uman. Subtipul M2 predomină ca număr (60%), dar receptorii M3
sunt responsabili de contracția detrusorului din timpul micțiunii (27). Rolul receptorilor M2 în
funcția vezicii nu a fost clarificat . Receptorii muscarinici M1 au rol în procesele cognitive ale
sistemului nervos central, receptorii M2 în sistemul cardiovascular, receptorii M3 în motilitatea
intestinală, receptorii M3 și M5 în contracția mușchilor ciliari. Ca urmare efectele adverse ale
medicamentelor antimuscarinice pot fi explicate prin distribuția acestor receptori: gură uscată:
M1, M3; tahicardie: M2; constipație: M2, M3; dificultăți de acomodare vizuală: M3, M5
(medicamentele antimuscarinice sunt interzise în caz de glaucom cu unghi îngust) (27).
Medicamentele antimuscarinice cele mai utilizate și studiate sunt:
• Oxybutinina are efecte multiple antimuscarinice neselective, relaxante pe musculatura netedă
și anestezică locală. Efectul principal este antimuscarinic și se exercită prin m etabolitul său.
Datorită metabolitului său foarte activ, formele slow -release nu au înregistrat o scădere a
reacțiilor adverse cum era de așteptat.
• Tolterodina are doar efecte antimuscarinice neselective. Este considerat ca avînd efecte
adverse mai reduse asupra glandelor salivare.
• Trospium are efecte antimuscarinice neselective; are marea calitate de a nu trece bariera
hemato -encefalică, aceasta oferindu -i siguranăa administrarii la vârstnici.
• Propiverina are efecte antimuscarinice și acțiune de antagoniz are a calciului. Are metaboliți
multipli, mulți dintre ei activi.
• Darifenacina și Solifenacina sunt antimuscarinice M3 selective, relativ recent aprobate.
Studiile clinice au definit beneficiul lor terapeutic și le vor compara cu celelalte
antimuscarinice (5, 6, 28, 41, 54).

27
Studiile clinice înregistrează ameliorarea imperiozității și dispariția episoadelor de
incontinență prin imperiozitate la 50 – 75% din pacienții tratați cu antimuscarinice (52). Reacțiile
adverse apar în 14 -70 % din cazuri, cele mai fr ecvente fiind gura uscată și constipația (5, 41).
Studiile clinice care apreciază efectul medicamentelor antimuscarinice sunt criticate datorită
marii varietăți de obiective finale; unele au ca obiectiv final creșterea capacității vezicale
cistometrice, a ltele reducerea frecvenței micțiunilor și a episoadelor de imperiozitate, altele
satisfacția pacientului (5). Există însă consens în ceea ce privește cel mai bun prim pas în
tratamentul pacienților cu sindrom al vezicii hiperactive, acesta fiind asocierea medicametelor cu
terapia comportamentală și metodele de reantrenament pelvin (53). Acesta este considerat
standardul ideal și se apreciază că este nevoie de un interval de circa 6 luni de tratament combinat
pentru a aprecia eficacitatea acestuia.
Tratamen tul chirurgical reversibil – Neuromodulația cu electrozi implantați reprezintă o metodă
chirugicală reversibilă, rezervată cazurilor refractare la prima linie de tratament. Procedura are
două etape: evaluarea efectului modulării electrice a centrilor sacra ți prin introducerea unui ac
prin găurile sacrate S2 -S3 și stimulare pentru 24 de ore; în caz de reușită se realizează implantul
definitiv. Rezultatele pozitive sunt semnificative, dar procedura este scumpă (9, 11, 53).
Injectarea de toxină botulinică în d etrusor s -a dovedit o metodă foarte eficientă în tratarea
vezicii hiperactive, mai ales a formelor asociate cu incontinență. Procedura chirurgicală este
relativ simplă, iar efectul durează circa 6 -9 luni. Gradul de satisfacție a pacienților după această
procedură este ridicat, ei redevenind continenți; însă, unii dintre aceștia nu vor mai goli vezica
complet, fiind nevoie să se autosondeze pentru a evacua reziduul posmicțional (17).
Tratamentul chirurgical ireversibi – Operațiile de mărire vezicală sunt rar folosite la acești
pacienți. Recent s -a reușit cultivarea de celule de țesut vezical pe matrice de colagen acelulară, in
vitro, și reimplantarea ulterioară cu mărirea capacității vezicale cu rezultate promițătoare (11, 53).

28
II.3. Incontinența u rinară la pacientul neurologic
II.3.1.Introducere. Clasificarea vezicii urinare neurologice
Termenul de vezică neurologică înglobează tulburările de stocare și evacuare vezicală
care apar după lezarea parțială sau completă a integrității centrilor și căilor nervoase la nivel
superior sau periferic .
Aparatul urinar inferior este particular în fiziologie prin faptul că are două moduri de
operare, stocare, respectiv evacuare. Din această cauză, multe din circuitele nervoase care îi
controlează cele două tipuri d e activități trebuie să fie interconectate prin centre nervoase cu rol
de releu. În plus, buna funcționare a acestor reflexe necesită și integrarea activității vegetative cu
cea somatică din centrii spinali de control ai micțiunii. Cele două reflexe viscer ale sunt însă și sub
control voluntar, ceea ce deosebește vezica urinară de majoritatea celorlalte viscere. Aceasta face
ca micțiunea să fie dependentă și de comportamentul dobîndit în cursul vieții, nu numai de
reflexele primitive.
Toate aceste dependenț e ale reflexelor de stocare și evacuare ale vezicii urinare fac ca
funcționarea acestui viscer să fie susceptibilă la orice tulburare neurologică, alterarea fiziologiei
vezicii urinare putînd fi, foarte frecvent, chiar primul semn al unei afectări neurolog ice (1,9,14).
Principalele suferințe neurologice ce pot determina apariția vezicii neurogene sunt:
leziuni medulare, accidente vasculare cerebrale, leziuni cerebrale traumatice, scleroza
multiplă, maladia Parkinson, demența, alte boli neurologice.
Clasific area vezicii neurologice
Există numeroase variante de clasificare a disfuncțiilor neurologice ale tractului urinar
inferior atît din necesitatea unui diagnostic corect cît și din dorința de standardizare a metodelor
de tratament și de întelegere a prognost icului fiecărui caz.
Clasificările pot fi făcute pe baza nivelului anatomic al leziunii neurologice sau pe baza
tipului de activitate a aparatului vezico -sfincterian. În primul tip intră clasificările neuro –
anatomice sau neurotopografice, iar în al doilea clasificările urologice și urodinamice (1, 11, 14) .
Tipul de disfuncție urinară se poate aprecia și după localizarea leziunii cerebrale ( Tabel II ):
– leziunile frontale determină senzația de micțiune imperioasă, incontinență prin
pierderea controlului inhib itor, hiperreflexie de detrusor, reziduu nesemnificativ;
– leziunile de trunchi cerebral sau medulare determină dissinergie detrusor -sfincter.

29
Tabel II: Clasificarea mixtă neuroanatomică și urologică, a disfuncțiilor urinare (11):
Clasificarea disfunctiilor actului micțional
• disfuncție micțională prin hiperreflexie de detrusor fără afectare de sfincteriană – leziuni
deasupra centrului micțional pontin
• disfuncție micțională prin areflexie de detrusor (vezică atona) – leziuni ale nervilor
periferici si ale cen trului micțional sacrat
• disfuncție micțională prin dissinergie detrusor -sfincter – leziuni medulare sau de trunchi
cerebral sub nivelul centrului pontin

Neajunsurile clasificărilor neuro -anatomice sunt urmarea ideii că o clasificare trebuie să
prezinte a tît leziunea neurologică, determinantă, cât și tulburarea urologică, secundară. În
practică, din punctul de vedere al tratamentului și al prognosticului tulburărilor tractului urinar
inferior, descrierea cât mai completă a tulburărilor de micțiune are cea mai mare importanță. Din
această necesitate au fost dezvoltate clasificările funcționale sau urologice.
Avantajul pe care îl oferă aceste clasificări constă în descrierea și evaluarea separată a
tuturor celor trei componente care participă în actul micțio nal, detrusorul, sfincterul neted și
sfincterul striat. O astfel de clasificare este clasificarea Krane -Siroky, care ia în considerare date
urodinamice mai complexe și este orientată din perspectivă terapeutică. În această clasificare,
vezica neinhibată ș i cea reflexă sunt grupate în aceiași categorie, detrusor hiperreflex, din
moment ce nu diferă sub aspect terapeutic. Din același motiv, vezica paralitică motor, paralitică
senzorial și cea autonomă sunt grupate în categoria detrusor areflex. Ambele catego rii sunt apoi
subîmpărțite funcție de interacțiunea existentă între detrusor și sfinctere (11). S -au obținut astfel
șapte categorii ( Tabel III ).

II.3.2. Diagnosticul vezicii urinare neurologice și tratamentul acesteia
Diagnosticul vezicii urinare neurolog ice
Diagnosticul tipului de vezică neurologică se face urodinamic. Aceasta este singura probă
care poate aprecia parametrii importanți ai funcției aparatului urinar inferior, presiunea și
complianța detrusorului în timpul umplerii vezicale și presiunea max imă a detrusorului în timpul
urinării. Acești parametrii împreună cu debitul urinar stabilesc diagnosticul modului de
funcționare a complexului vezico -sfincterian. Astfel probele urodinamice pot evidenția
dezechilibrele și aprecia riscul de decompensare a aparatului urinar inferior și superior, permitînd
și corelarea cu simptomatologia (9, 11).

30
La probele urodinamice, vezica este cateterizată cu un cateter subțire cu două căi, una
pentru umplere și una pentru înregistrarea presiunii. Vezica este umplută cu ser fiziologic la
temperatura camerei. În timpul umplerii pot apare contracții ale detrusorului care sunt înregistrate
de un computer. Acestea caracterizează detrusorul hiperactiv sau hiperreflex.
Contracțiile detrusorului din timpul umplerii pot determi na pierderi de urină, cînd
sfincterul se relaxează odată cu contracția, sau cînd presiunea în vezică depășește presiunea de
închidere a sfincterului.
Umplerea vezicii este urmată de proba micțională, urodinamic denumită presiune/debit.
Presiunea maximă pe care o generează detrusorul în timpul micțiunii raportată la debitul urinar
apreciază existența obstrucției subvezicale care în cazul vezicii neurologice poate fi urmarea
dissinergiei vezico -sfincteriene atît prin sfincterul striat cît și prin cel neted. Această dissinergie
poate determina apariția de presiuni mari în detrusor atît în timpul umplerii cît și al golirii ceea ce
este un factor de risc pentru aparatul urinar superior.
Lipsa oricărei contracții a detrusorului cu imposibilitatea micțiunii este d enumită detrusor
acontractil și caracterizează mai ales leziunile neurologice periferice (11, 47).
Tratamentul vezicii neurologice
Tratamentul vezicii neurologice constă în metode de facilitare a umplerii vezicale și
metode de facilitare a golirii vezicale . El se adresează acelei faze funcționale a vezicii, umplere
sau golire, care este deficitară și afectată (11, 12).
Cuprinde: educația pacientului, tratament medicamentos, tehnici comportamentale, tehnici de
neurostimulare, cateterizare, tehnici chirurgic ale. Trebuie avut în vedere și tratamentul
corespunzător al infecției urinare (sau prevenția ei) și/sau al hipertrofiei de prostată, precum si
prevenția complicațiilor (12).
Metodele de tratament pot fi conservatoare sau chirurgicale, așa cum au fost descr ise la
sindromul vezicii hiperactive. Cele chirurgicale pot fi reversibile (stimularea electrică pentru
neuromodulare simpatică sau parasimpatică la nivelul rădacinilor sacrate, injectarea de Toxină
Botulinică) sau ireversibile ( Tabel IV ) (11).
Obiectivul principal al oricărui tratament al vezicii neurologice este asigurarea unei
presiuni scăzute în vezica urinară atît în timpul umplerii cît și al golirii pentru a preveni
deteriorarea aparatului urinar superior. Al doilea obiectiv este golirea completă a v ezicii urinare
ceea ce asigură prevenirea infecțiilor urinare . Abia pe locul trei în importanță este obiectivul

31
asigurării continenței; cum primele două obiective au găsit în prezent metode eficiente de
tratament, cel de -al treielea obiectiv, asigurarea co ntrolului asupra urinării, este în prezent în
atenția cercetătorilor (12, 16).
Cele mai frecvente patologii neurologice care determină incontinență urinară prin
mecanism neurologic sunt: leziunile posttraumatice ale măduvei, care duc la golirea incompletă a
vezicii și incontinență „prin prea plin”, scleroza multiplă (cu tablou clinic asemanator), accidentul
vascular cerebral, care determină hiperactivitatea detrusorului și incontinență prin imperiozitate,
boala Alzheimer, boala Parkinson, traumatismele cra niocerebrale.

II.3.3 . Vezica urinară neurologică la pacienții cu traumatisme vertebromedulare sau
cu scleroză multiplă
Orice leziune a măduvei spinării se poate complica cu tulburare de funcționare a vezicii
urinare. Imediat postlezional se instalează fa za de șoc spinal, urmată în 6 – 12 săptămâni de
reacția a sistemului nervos de hiperstimulare, care determină o hiperstimulare a organelor
afectate, lipsite de control nervos până atunci; se vor instala, astfel, fenomene de vezică urinară
spastică (9).
Traumatismele vertebromedulare
Tabloul clinic cel mai ilustrativ se regăsește în traumatismele medulare:
• Faza inițială sau de șoc spinal, cu paralizie flască; activitatea reflexă somatică este mult
diminuată sau absentă, reflexele anal si bulbocavernos sunt a bsente, activitatea nervoasă
autonomă este deprimată; tipic, această fază durează 6 – 12 săptămâni, dar adesea se poate
prelungi. Pacientul prezintă retenție urinara și constipație. La evaluare se înregistrează areflexie
de detrusor și rect, dar activitate normală a sfincterelor intern si extern.
Soluția terapeutică: sonda permanenta sau cateterizare intermitentă (CIC). Se pot folosi și celelate
soluții de management al vezicii urinare, în scopul, mai ales al susținerii musculaturii.
• Dupa faza de șoc spinal , activitatea detrusorului se reia, dar devine hiperactiv și se instalează
hiperreflexia de detrusor. În funcție de nivelul leziunii, se poate instala dissinergie detrusor –
sfincter.

32
Soluția terapeutică: CIC, monitorizare între CIC pentru a vedea daca pierd e urina, testare
urodinamica periodica. Se adaugă terapia medicamentoasă, stimulare elctrică, exerciții fizice,
terapie comportamentală (9, 11, 12).
Tabloul clinic poate varia în funcție de nivelul lezional, respectiv nivelul T6.
Traumatismele medulare dea supra T6
• Hiperreflexie de detrusor, dissinergie sfincter striat și neted
• Complicație redutabilă: disreflexia autonoma = raspuns simpatic exagerat la orice fel de
stimul situate sub nivel lezional. Adesea, factorul declanșator este reprezentat de manevrele de la
nivel uretral sau rectal sau de retenția vezicală, cu distensie viscerală și apariția simptomelor:
transpiratii profuze, cefalee, hipertensiune arterială (severă, care nu răspunde la terapia
medicamentoasă uzuală și poate fi deosebit de periculoasă) , bradicardie reflexă. Trebuie efectuată
rapid decompresie vezicală sau rectală, care va duce la reversia simptomatologiei. Se mai pot
folosi substanțe medicamentoase, administrate parenteral (clorpromazina) sau oral (terazosin).
Uneori se poate proceda l a anestezie spinală ca masură de prevenție, când se are în vedere
o intervenție instrumentală la nivelul vezicii (9).
Traumatismele medulare sub T6
• Hiperreflexie de detrusor, dissinergie de sfincter striat și neted, fără fenomene de disreflexie
autonomă;
• Golire vezicală incompletă datorită dissinergiei sfincter -detrusor și pierderii de impulsuri
facilitatorii de la centrele superioare;
Recomandarea terapeutică: CIC, medicație, terapie comportamentală, stimulare electrică,
antrenamentul planșeului pelvin, biofeedback (9).
Leziuni medulare sacrate
Unele suferințe ale cozii de cal și ale nervilor emergenți duc la afectarea fazei de golire a
vezicii. Sunt posibile două situații:
• Vezica neurogenă senzitivă – individul nu simte când vezica este plină;
• Vezica neurogenă motorie – individul simte ca vezica este plină, dar detrusorul nu se poate
contracta = detrusor areflexia.

33
Pacienții au dificultăți în eliminarea urinii și pot prezenta incontinență prin preaplin
(overflow incontinence): vezica se destinde gradu al până când cantitatea de urina stocată este atât
de mare incât “dă pe din afară” (9).
Aceste leziuni pot fi provocate de tumori de coada de cal, hernia de disc, traumatisme
pelvine, dupa laminectomii lombare, histerectomii radicale, rezectii abdominoperi neale. La
adolescenti se poate dezvolta un pattern anormal de golire a vezicii (tethered cord syndrome) cu
simptomatologie similară.
Scleroza multiplă
De obicei, pacienții cu scleroză multiplă prezintă o corelație slabă între simptomatologie și
rezultatul testării urodinamice. Acest lucru este explicat de faptul că leziunile de demielinizare se
găsesc în tot sistemul nervos central, atât la nivelul creierului, cât și medular (mai ales în
coloanele posterioare și laterale ale măduvei cervicale).
Pacienții p ot prezenta hiperreflexie de detrusor 50 -90%, DSD -DH 50%, areflexie de
detrusor 20 -30%.
Terapia va fi individualizată în funcție de rezultatele testării urodinamice (9).
Pacientul neurologic cu tulburări urinare trebuie evaluat de urolog și trebuie supu s
probelor urodinamice pentru a elimina riscul unor presiuni endovezicale de umplere și golire
patologice care să pună în pericol aparatul urinar superior; deasemenea, doar investigatiile
urodinamice pot evidentia obstructia subvezicala la un barbat cu ade nom prostatic si urinari
frecvente aparute dupa AVC (47).
Tratament
Cauza incontinenței în leziunile medulare este, mai ales, golirea ineficientă a vezicii urinare.
Aceasta poate fi urmarea sau a detrusorului acontractil sau detrusorul poate avea încă o funcție
acceptabilă dar sfincterul – sfincterele nu sunt coordonate cu el, apărând dissinergia vezico –
sfincteriană; aceasta face ca vezica să se golească cu presiune mare, împotriva unui sfincter care
nu se relaxează, urmarea fiind golirea incompletă, dis tensia vezicală și ulterior incontinența.
Detrusorul acontractil și incontinența secundară acestuia poate apare și la pacienții cu
afectare neurologică periferică, cum este cazul operațiilor în pelvis, amputația de rect,
histerectomia radicală, iradierilor pelvisului, sau la pacienții cu neuropatie periferică, toxică sau
secudară diabetului zaharat. Golirea ineficientă a vezicii este tratată eficient prin cateterizare
intermitentă efectuată de către pacient sau de către un aparținător (11) .

34
Cateterizarea in termitentă curată (CIC) este standardul ideal în tratamentul tulburărilor de
evacuare a vezicii neurologice. Guttman a introdus primul cateterizarea intermitentă sub formă
aseptică. După 5 ani (1972), Lapides a introdus CIC.
În patologia pacientului cu vez ică neurologică care practică CIC infecția urinară joasă nu
este bine definită; există termenul de bacteriurie asimptomatică și termenul de bacteriurie clinică
(11). În apariția infecțiilor urinare la pacienții cu vezică neurologică care practică CIC cea m ai
incriminată cauză a fost leziunea mucoasei uretrale însă statisticile clinice au arătat că nu este așa.
În prezent se consideră că integritatea mecanismelor de apărare naturală a mucoasei
uretrovezicale reprezintă elementul principal în reducerea frecve nței infecțiilor urinare;
deasemenea timpul cît stă în vezică urina colonizată bacterian este un alt factor ce influențează
frecvența infecțiilor urinare. Cheia prevenirii infecțiilor urinare o reprezintă evitarea presiunii
intravezicale crescute și a dist ensiei vezicale care ambele reduc vascularizația adecvată a
peretelui vezical (11).
Studiile clinice au evidențiat faptul că 69% din pacienții care practică CIC prezintă
bacteriurie. Doar 44% prezintă simptome de infecție urinară, cu o frecvență de 1 episo d la 3 – 6
luni și necesită tratament antibiotic. Frecvența infecțiilor urinare crește atunci când CIC este
făcută de o altă persoană (11).
Cel mai frecvent CIC este folosită în combinație cu tratamentul antimuscarinic (Driptane,
Vesicare) care relaxând d etrusorul ameliorează eventualele contracții ale fazei de umplere,
mărește capacitatea vezicală și intervalul dintre prima senzație de a urina și evacuarea urinei,
adică imperiozitatea micțională. Combinația CIC – antimuscarinic este utilă la pacienții cu
senzații frecvente de a urina, cu pierderi de urină și golire vezicală incompletă. Antimuscarinicul
ameliorează pierderile, mărește capacitatea funcțională a vezicii, golirea completă fiind asigurată
de CIC (9, 11).
Pentru pacienții cu detrusor hiperactiv neurologic există trei linii de tratament:
– prima linie : tratament conservator, ce asociazp: terapia comportamentală,
antrenamentul vezical, antrenamentul planșeului pelvin, tehnici de neurostimulare, posibil
cateterizarea vezicală și terapia medicamentoasă – blocanți muscarinici, medicamente cu efect pe
receptorii alpha -adrenergici, beta -adrenergici, nicotinici.
Pacienții cu micțiuni imperioase, frecvente sau cu reziduu de peste 100 de ml beneficiază
de o combinație de medicație, cateterizare intermitentă ș i tehnici de reabilitare (12, 13, 14, 16).

35
Tratamentul medicamentos
Pacienții cu hiperreflexie de detrusor și scăderea capacității de stocare pot primi anticolinergice
sau antidepresive triciclice, care scad contractilitatea vezicală și cresc rezistența l a flux. Blocanții
alpha -adrenergici scad rezistența la flux; la cei cu hipertrofie de prostată produc scăderea
rezistenței uretrale și a colului vezical.
Se mai folosesc toxina botulinică (mai ales în dissinergii; se poate injecta in detrusor, în
sfincter , în musculatura spastică a planșeului pelvin) și capsaicină (instilații intravezicale) (5,6,9).
Utilizarea toxinei botulinice este mai frecventă la pacienții cu traumatisme
vertebromedulare sau scleroză multiplă . Aplicarea a aproximativ 300 unităși de to xină botulinică
A în detrusor, în 30 -40 de puncte, reduce până la abolire hiperactivitatea detrusorului pentru o
perioadă de peste 6 luni (17, 24).
Capsaicina este o neurotoxină naturală (extrasă din ardei iute) care activează receptorii
vaniloizi de la ni velul fibrelor C aferente, ducând la efecte funcționale pe termen lung și chiar la
afectări structurale. Instilarea intravezicală de capsaicină la pacienți cu hiperreflexie de detrusor
duce la un răspuns în două etape. Astfel, înrăutațirea din primele două săptămâni este urmată de o
creștere a capacității vezicale, cu reducerea activității detrusorului. Studiile de biopsie au arătat
reducerea densității terminațiilor nervoase de la nivelul detrusorului (6).
Alte medicamente ce pot fi utilizate la pacienții cu vezică neurogenă în general sunt
agenții antispasticitate (baclofen, dantrolen, tizanidina). Acestea ar putea, prin controlul
spasticității de la nivelul musculaturii planșeului pelvin, să amelioreze controlul micțional. Nu
sunt, însă, studii care să d emonstreze vreun beneficiu al acestor medicamente la pacienții cu
detrusor hiperactiv sau cu dissinergie detrusor -sfincter. Mai mult decât atât, studiile efectuate pe
pacienți cu spasticitate intensă și pompă de baclofen cu administrare intratecală au arăt at scăderea
tonusului de repaus pe mușchii planșeului pelvin, dar, în același timp, o importantă scădere a
activării detrusorului, fără efect pe sfincter. A rezultat scăderea presiunii intravezicale, cu efect
negativ pe funcția de golire (9). (Tabelul V) .
Dintre tehnicile de neurostimulare, la acest tip de pacienți, sunt utilizate mai frecvent:
stimularea electrică de suprafață sau cu electrozi plasași intravaginal ori intrarectal a planșeului
pelvin sau a peretelui vezical și stimularea electrică de supra față sau percutană a nervului tibial
posterior (16).

36
Programul de recuperare medicală
Este recomandată mobilizarea precoce si antrenarea transferurilor pentru a minimiza incontinența
urinară și riscul de apariție a escarelor. Se va utiliza terapia ocupa âională pentru antrenarea
activităților uzuale si a autoîngrijirii, pentru reciștigarea abilităților funcționale la nivelul mâinii și
al întregului membru superior.
Se folosesc tehnicile Valsalva sau Credé pentru a facilita golirea vezicii in caz de vezic ă atonă.
Manevra Credé constă în compresia manuală a vezicii. Se mai poate folosi inițierea unei
contracții vezicale reflexe prin stimularea dermatomală sacrată sau lombară (14).
În cazul pacienților cu hipotonie sfincteriană sau la cei cu hiperreflexie de detrusor se va
stabili un program de micțiuni la intervale regulate înainte sa apară contracția involuntară.
Intervalul intre mictiuni va fi de 2 – 4 ore.
– a doua linie : chirurgical reversibil: neuromodulație, injectare de toxină botulinică;
– a treia linie : chirurgical ireversibil: denervare vezicală, cistoplastie de mărire, derivație
urinară (11).
Pacientului trebuie să i se fixeze, cu acordul sau, obiective de etapa realizabile. Este
recomandabil sa fie urmarit prin calendar micțional, acesta aducând medi cului date obiective
despre eficiența tratamentului și pacientului elemente de motivare în a urma tratamentul.

Tabel III. Clasificarea urodinamică a vezicii neurologice – Krane -Siroky (11)
DETRUSOR SFINCTERE Urodinamic Clinic

Hiperactiv
Coord onate Umplere : contracții ale detrusorului, episoade de
imperiozitate și eventual incontinență
Golire : presiune normală în detrusor, debit urinar
normal Imperiozitate, eventual
incontinență.

Dissinergie
sfincter striat Umplere : contracții ale detrusor ului, episoade de
imperiozitate eventual dureroase datorită spasmului
sfincterian concomitent.
Golire : imposibilă cu toate că detrusorul are contracție
amplă sau golire cu debit oscilant, întrerupt și cu
presiune mare în detrusor și cu reziduu postmicționa l
semnificativ.
EMG perineal : pune în evidență contracția sfincterului
striat în timpul micțiunii. Imperiozitate, eventual
incontinență
concomitent cu golire
vezicală incompletă cu
jet urinar discontinuu

37

Dissinergie
sfincter neted Umplere : contracții a le detrusorului.
Golire : în general posibilă cu debit urinar oscilant, cu
presiune în detrusor mare și cu reziduu postmicțional.
Videourodinamica : cistografia micțională concomitentă
cu proba urodinamică poate pune în evidență
nonrelaxarea sfincterului net ed în timpul micțiunii. Imperiozitate, eventual
incontinență
concomitent cu golire
vezicală cu debut
dificil și jet urinar
oscilant

Acontractil

Coordonate Umplere : detrusor cu complianță bună, fără contracții,
cu sensibilitate scăzută.
Golire : detrusorul nu se contractă dar la efort
abdominal sau la presiune manuală suprapubiană
(Crede) sfincterele se relaxează și vezica se golește. La efort abdominal
sau la presiune
manuală suprapubiană
vezica se golește,
uneori incomplet.

Tonice
Nonrelaxate
Umplere : detrusor cu complianță bună, fără contracții,
cu sensibilitate scăzută.
Golire : imposibilă, detrusorul nu se contractă,
sfincterele nu se relaxează la presiune abdominală. La efort abdominal
sau presiune manuală
vezica nu se golește.

Incompetent e Umplere : imposibilă datorită incompetenței
sfincteriene
Golire : incontinență permanentă. Incontinență
permanentă.

Tabel IV. Tratamentul multimodal al vezicii neurologice (9,12)

Facilitarea
GOLIRII
Vezicale

Cresterea
presiunii
vezicale Comp resia
externa suprapubiana
(manevra Crede) Utila în cazurile cu detrusor areflex cu
sfinctere care se relaxează în momentul
aplicării presiunii suprapubiene.

Tapping suprapubian Utilă în cazurile în care detrusorul și -a păstrat
funcția, contracția aces tuia putând fi
declanșata de stimularea cutanată
suprapubiană.
Farmacologic – înca nu există medicamente eficiente.

Scăderea
rezistenței
sfincteriene
Incizia colului vezical Utilă în cazurile, rare, de disinergie detrusor –
sfincter neted.

Sfincterotomia externă Utilă în cazurile de disinergie vezico –
sfincteriana la pacienti care acceptă să devină
incontinenți.
Studiile clinice evaluează capacitatea toxinei
Botulinice de a paraliza sfincterul extern.

Farmacologic relaxante ale sfincterului neted – alfa blocante.
relaxante ale sfincterului striat – sunt in studiu
donorii de NO.

Metode de
înlocuire a
funcției de
golire Cateterizarea
intermitentă curată sau
sterilă Utilă la pacienții care au o mobilitate bună a
mâinilor. Succesul ei poate fi îmbunatatit prin
utilizarea medicamentelor antimiscarinice.
Derivatia urinara
chirurgicala Utila la cazurile in care metodele
conservatoare au esuat pentru prevenirea
deteriorarii aparatului urinar superior.

38

Facilitarea
UMPLERII
Vezicale

Scăderea
presiunii
vezicale
Farmacologic Medicamentele antimuscarinice (oxibutinina –
Driptane, tolterodina -Detrusitol, solifenacina –
Vesicare) maresc capacitatea vezicala si reduc
riscul eventualelor episoade de incontinență.

Toxina botulinică Utilă pen tru cazurile de detrusor hiperreflex cu
incontinenta urinara; studiile clinice inca
evalueaza rezultatele injectarii ei in detrusor.
Cistoplastia de marire Utilă în cazurile de complianta vezicala
scăzută cu dilatație a aparatului urinar
superior.
Creșterea
rezistentei
sfincteriene Farmacologic Nu exista înca medicamente eficiente.
Sfincter artificial Nu este considerata o metoda fiabilă.

Tabel V : Tratamentul farmacologic în vezica neurogenă (9, 4, 54)
Medicament Indicație Mecanism
Betanechol Facilitarea golirii vezicii urinare Crește conractilitate detrusor
Clonidina Facilitarea golirii vezicii urinare în
dissinergia de sfincter intern Scade tonusul uretral
Prazosin
Terazosin
Fenoxibenzamin Facilitarea golirii vezicii în obstrucții ale
fluxului urinar cu creșterea rezistenței la
flux; utile in dissinergii Alpha -blocaj sfincter extern, cu scădere
tonus
Diazepam
Baclofen
Dantrolene Facilitarea golirii vezicii în rezistența
crescută la flux Scade tonus sfincter extern
Antidepresive
triciclice Facilitarea continenței în micțiunea
imperioasă, în enuresis, hipotonia
sfincteriana Crește tonus sfincter intern
Verapamil Facilitarea stocajului Relaxare detrusor
Scade contractilitate vezicală
Indometacin Facilitarea stocajului Inhibă detrusor prin meca nism mediat de
prostaglandine
Oxybutinin și altele
Hiosciamin Facilitarea stocajului în micțiuni
imperioase, frecvente, in hiperreflexia de
detrusor Relaxează detrusor
Crește tonus sfincter intern
Pseudoefedrina Facilitează stocajul Contracție col vezică
Desmopresin Nicturie Efect anidiuretic (administrare intranazală)

39
Capitolul al III -lea. Toxina botulinica în managementul terapeutic al vezicii urinare
neurologice
III.1. Date generale privind utilizarea toxinei botulinice în scop terapeutic
III.2. Toxina botulinica în terapia vezicii neurogene

III.1. Date generale privind utilizarea toxinei botulinice în scop terapeutic
Toxina botulinică este o neurotoxină al cărei efect este inhibarea eliberării de acetilcolină
din terminațiile nervoase la nivelul joncțiunii neuromusculare colinergice presinaptice, inducând
astfel relaxarea musculară; practic, relaxarea musculară poate fi foarte intensă, similară unei
paralizii musculare. Această toxina este produsă de Clostridium botulinum, o bacterie a naeroba
gram -pozitivă; se găsește în sol și apa (32, 55). Efectele clinice sunt reversibile și dependente de
doză, făcând din aceasta o metodă terapeutică utilă în diferite afecțiuni (56, 37). Indicațiile
utilizării toxinei botulinice în medicină au cunosc ut o extensie progresivă, bazată pe studii
numeroase.
Istoric
Datele importante în istoria utilizării toxinei botulinice în medicină sunt numeroase, cele
de mai jos fiind repere în realizarea ghidurilor medicale ce sintetizează folosirea medicală a
acestei a:
• 1949 – se demonstrează că toxina botulinică blochează transmisia neuromusculară;
• 1989 – este aprobată utilizarea în tratamentul strabismului și a blefarospasmului;
• 2009 – este aprobată utilizarea preparatului Dysport pentru distonia cervicală și pentru
spasmul facial (Food and Drugs Administration)
• 2010 – este aprobată utilizarea preparatului Botox pentru spasticitatea membrului superior
după accidente vasculare cerebrale, traumatisme craniocerbrale, scleroză multiplă, precum și în
migrenă (Food and Dru gs Administration);
• 2011 – este aprobată utilizarea preparatului Botox pentru vezica neurogena cu detrusor
hiperactiv și incontinența urinară.
Procesul de regularizare a utilizării diferitelor medicamente, complicat și oarecum diferit
între diferitele țări ale lumii, a făcut ca diferitele produse de piață care conțin același tip sau tipuri
diferite de toxină botulinică să primească diferențiat indicații de utilizare.

40
Tipurile de toxină botulinică
Toxina botulinică, produsă de Clostridium botulinum , are 7 subtipuri: A, B, C, D, E, F și
G (tabelul VI ); dintre acestea, sub -tipul A având cea mai lungă durată de acțiune, este si cel mai
important din punct de vedere clinic (32, 45).
Botulismul la om este produs de subtipurile A, B, E și F. Subtipurile C, D și G sunt toxice pentru
păsări, cai și primate.
Toxina botulinică de tip A (BoNT -A) și de tip B (BoNT -B) sunt cele mai studiate
subtipuri de toxină, ceea ce a dus și la o varietate mai mare de indicații și utilizări. În ciuda
faptului că toxina este aceeași î n majoritatea preparatelor comerciale existente, aceasta diferă prin
faptul că dispune de un înveliș proteic diferit, potența fiecărui preparat fiind astfel diferită.
Această potență este de regulă exprimată în unități (U), dozele nefiind însă interșanjabi le.

Tabel VI : Subtipurile de toxină botulinică, proteina specifică asupra căreia acționează și anul descoperirii
lor (9, 45):
A SNAP -25 Landman 1904
B V AMP Ermengem 1897
C1 Syntaxin Bengston and Seldon 1922
D V AMP Robinson 1929
E SNAP -25 Gunnison 1936
F V AMP Moller and Scheibel 1960
G V AMP Gimenez and
Ciccarelli 1970

Toxina botulinică se prezintă ca un lant polipeptidic (~150kDa), care este activat prin
clivaj proteolitic; se formează, astfel, un lanț greu (100kDa) și un lanț ușor (50kDa), conectat e
între ele printr -o legatură de tip disulfit. Lantul greu are o porțiune de translocare și una
specializată pentru legarea de un receptor specializat. Lanțul ușor este o metaloprotează care
conține zinc și are capacitate catalitică (45).
În Figura 4 este prezentată schema grafică a structurii toxinei botulinice (după Svebeda et
al, Onset dynamics of type A botulinum neurotoxin -induced paralysis. J Pharmacokinet Pharmacodyn ,
35(3):251 -67, 2008. și Lacy, D.B., Tepp, W., Cohen, A.C., DasGupta, B.R. & Stevens , R.C. Crystal
structure of botulinum neurotoxin type A and implications for toxicity. Nat Struct Biol. , 5(10):898 -902,
1998 )

41

Mecanismul de acțiune cel mai bine stabilit se bazează pe inhibarea eliberării presinaptice de
acetilcolină la nivelul neuronilo r motori (27, 45) ( Figura 5 ).
Porțiunea din lantul greu cu rol de legare de receptor are specificitate colinergică și leagă
toxina de receptorii presinptici. După legare, toxina intră în terminațiile nervoase prin endocitoză.
Porțiunea de translocare perm ite intrarea lanțului usor în neuroplasmăunde distruge prin clivare
una sau mai multe dintre proteinele complexului proteic SNARE ( Soluble NSF(N-
ethylmaleimide -sensitive factor) Attachment Protein Receptor ), (format din proteinele SNAP -25:
Synaptosomal -associated protein 25 , Syntax și VAMP: Vesicle associated membrane protein ), în
funcție de subtipul de t oxină. Complexul proteic SNARE, care, la mamifere, conține peste 60 de
proteine, este responsabil cu medierea fuziunii veziculelor cu membranele țintă. Complexul
proteic SNARE cel mai studiat a fost cel care permite legarea veziculelor sinaptice cu acetilc olină
de membrana presinaptică la nivelul joncțiunii neuromusculare. În mod normal, acest complex
permite acetilcolinei să fie eliberată din veziculele presinaptice și să transmită impulsul nervos
mușchiului, care se contractă. Toxina botulinică împiedică formarea complexului proteic prin
distrugerea unora dintre proteinele componente, deci impiedică eliberarea de acetilcolină. Astfel,
transmisia impulsului nervos de la nerv la mușchi este blocată și mușchiul nu se mai contractă
(45). Alte efecte posibile s e referă la modularea eliberării de acetilcolină la nivelul celulelor
uroteliale (44) (efect demonstrat de unele studii la administrarea toxinei la nivelul mucoasei
vezicii urinare) și chiar la un efect inhibitor al contracției musculare nelegat de elberar ea de
acetilcolină (44).

42

Figura 5 : Reprezentarea grafică a principalului mecanism de acțiune al toxinei botulinice (după Svebeda
et al, Onset dynamics of type A botulinum neurotoxin -induced paralysis. J Pharmacokinet Pharmacodyn ,
35(3):251 -67, 2008. )

Există mai multe produse medicamentoase, cele mai numeroase conținând subtipul A de toxină:
• Onabotulinum toxin A (Botox)
• Ababotulinum toxin A (Dysport)
• Incobotulinum toxin A (Xeomin)
• Rimabotulinum toxin B (Myobloc)
Principalele diferențe dintre diferitele produse de toxină botulinică existente sunt sintetizate în
tabelul VII.
Tabelul VII : Diferențele dintre principalele tipuri de toxină botulinică (adaptat după Shenot PJ, Mark R:
Intradetrusor onabotulinumtoxinA injection: how I do it?; The Canadian Journal of Neurology;20(1); Febr
2013)
Nume generic Onabotulinum
toxin A Rinabotulinum
toxin B Abobotulinum
toxin A Icobotulinum
toxin A
Produs Botox Myobloc,
Neurobloc Dysport Xeomin
Producător Allergan Inc. Solstice
Neurosciences Ipsen Merz Pharma

43
Serotip A B A A
Mărimea (kDa) 900 700 900 150
Temperatura de
depozitare -5 – 8 șC 2 – 8 șC 2 – 8 șC Temperatura
camerei
Timp de
stabilitate dupa
reconstituire 24 h la 2 -8 șC Câteva ore Câteva ore la 2 -8 șC 24 h la 2 -8 șC

Fiecare d intre produsele de pe pia ța farmaceutică va con ține un tip sau altul de toxină
botulinică; aceasta, însă, nu e singura diferen ță. Diferă procesul de izolare și extracț ie a toxinei,
ceea ce duce la proprietă ți diferite. Unită țile de poten ță sunt diferite pentru diferitele produse,
astfel ca dozele nu pot fi comparate sau convertite pur și simplu de la un produs la altul (44, 55).
Procesul de izolare și subtipul de toxină vor determina:
• afinitatea biologică diferită a receptorilor ;
• mărimea complexului de toxină extras ;
• formula chimic ă a acestuia ;
• ținta intracelulară (44) .
Toate acestea vor influen ța doza terapeutică optimă, profilul de siguran ță, eficacitatea, durata
efectelor (44) .
Indica ții
Indicațiile aprobate ș i utilizările ”off -label” au fost determinate de numeroase studii contr olate
randomizate , cu design bine realizat, dar ș i prin studii de dimensiuni mai mici, neclare sau
inconsistene. Indicaț iile aprobate de ghidurile clinice ș i organismele de reglare pentru consumul
de medicamente ameri cane ș i europene sunt (55, 56):
• Spastic itate membrului superior după AVC, TCC, S M, (injectarea tebuie urmată de
fizioterapie) ;
• Distonia cervicala ;
• Blefarospasmul ;
• Strabismul ;
• Hiperhidroza axilară ;
• Migrena cronică ;
• Vezica neurogenă cu detrusor hiperactiv ;

44
De aseme nea, produsele au indicaț ie în c osmetică.
Există, însă, numeroase alte utilizări în medicină ale toxinei botulinice, care nu sunt î ncă
reglementate. Toate suferinț ele în care poate fi utilizată toxina botulinică apar sintetizate în
tabelul VIII (9, 17, 24, 37).
Tabel VIII : Utilizările m edicale ale toxinei botulinice

Distoniile focale – activitate muscu lară
spasmodică involuntară susț inută Distonia cervicală (torticolis spasmodic )
Blefarospasm
Distonia laringeală (disfonia spastică)
Distonia membrelor (cramp a scriitorului )
Distonia o romandibulară
Distonia o rolinguală
Distonia t runca lă

Spasticitatea Accidentul vascular cerebral
Traumatismul craniocerebral
Paralizia cerebrala infantilă
Scleroza multiplă
Traumatismul vertebromedular
Tulburări nondistoni ce involuntare ale
activităț ii musculare Spasm hemifacial
Tremor, Ticuri, Sincinezii, Myoclon ii
Bruxism, Trismus, Anismus

Hiperactivitatea musculaturii netede Vezica neurogenă prin hiperreflexie de
detrusor
Dissinergie detrusor -sfincter
Boala Hirschprung
Disfuncț ia de sfincter Oddi
Boala hemoroidală
Fisurile anale cornice

Sdr dureroase cronice – spasm muscular Durerea lombară cronică , Sindromul
miofascial , Cefaleea cu tensiune , Migrena
cronică , Epicondilita laterală , Durerea de
genunchi , Durerea de umăr , Durerea
neuropată

Alte Uz cosmetic
Afecț iuni ale glandelor salivare, sudoripare
• Hiperhidroza axilara si palmara
• Sindromul Frey auriculotemporal
(hipersecreț ia glandelor salivare după
intervenț ii chirurgicale la nivelul
parotidelor)
• Salivarea inten să din afecț iuni
neurolog ice
Strabism, nystagmus

45
Doza letală
Se utilizează termenul de ”doza medie letală LD50” pentru a define doza la care
administrarea terapeutică nu mai este posibilă. Practic, doza medie l etală este determinate de
potenț a subtipului de toxină. Această doză a fost stabilită prin cercetări efectuate pe animale de
laborator. Ea diferă între diferitele animale studiate (55).
Potenta masurata in “mouse units” (MU). O MU de BoNT -A este egala cu cantitatea de toxina
necesara pentru a ucide 50% dintr -un grup de 20 g de soareci Swis s-Webster in 3 zile de la
injecț ia intraperitoneală (LD50) (56). La om LD50 este estimata la 3000U/adult 70 kg.
Un nanogram de Dysport contine aprox 40 MU, 1 nanogram de BOTOX® contine aprox
4 MU, 1 nanogram de CS -BOT (produs japonez) apro x 15.2 MU. Clinic, 1 U BoNT -A
(BOTOX®) ar putea fi echivalenta cu aproximativ 3 U Dysport. Doza terapeutică de Dysport
variază între 60 -400 U/grup muscular intr-o singura sedinta, în funcț ie de dimensiunile
muschiului. Se recomandă max 360 U/sedinta, cu interval de injectare de minimum 3 luni (55).
Mecanismul de actiune fiind foarte specific, efectele secundare sistemice sistemice sunt foarte
rare:
• ”flu-like” sindrom ;
• senzatie de durere mus culară, cefalee, frisonete, febra, diaree, durere abdominală – dar
acestea, desi descries în diferitele studii, nu se datoreaza neaparat toxinei ;
• slabiciune musculară generalizată ;
• slăbiciune musculară în membrul opus ;
• scădere prea accentuate a forț ei mu sculare în muș chiul injectat (44).

III.2. Toxina botulinică în terapia vezicii neurologice
În urologie, toxina botulinică de tip A este folosită de peste 20 de ani pentru tratamentul
dissinergie i vezico -sfincteriene la pacienț ii cu leziuni ale măduvei spin ale. Î n contextul datelor
clinice ș i de studiu favo rabile, aceasta a fost testată ș i apoi utilizată cu succes în hiperactivitatea
neurogenă a detrusorului, începând cu anul 1999 (9) pentru ca apoi, în ianuarie 2013, FDA să
aprobe folosirea toxinei botulini ce de tip A 9 pentru tratamentul sindromului de vezică
hiperactivă (56).

46
Prima utilizare urologică a fost pentru dissinergia detrusor – sfincter extern (Dykstra et al,
1988). Prima descriere a modului de injectare a toxinei botulinice în detrusor a fost f ăcută de
Schurch și colaboratorii săi, î n 2000.
În momentul de faț ă, utilizarea toxinei botulinice în urologie este aprobată pentru
detrusorul hiperactiv din boli neurologice ca traumatismele vertebromedulare și scleroza
multiplă, la adulț i cu răspuns ina decvat sau cu intoleranț ă la administrarea de anticolinergice
(2011), precum și pentru pacienț ii cu vezică hiperactivă idiopatică, ce nu răspund la administrarea
de anticolinergice (56). Aprobarea, de către Food and Drug Administration, a utilizării toxine i
botulinice în terapia vezicii neurologii s -a făcut pe baza studiilor randomizate, controlate,
prezentate în tabelul IX.
Tabel IX : Prezentarea comparativă a studiilor ra ndomizate controlate privind acț iunea toxinei
botulinice în detrusorul hiperactiv de c auză neurologică (adaptat după Shenot PJ, Mark R: Intradetrusor
onabotulinumtoxinA injection: how I do it?; The Canadian Journal of Neurology;20(1); Febr 2013)
Autori Loturi
pacienț i Număr
pacienț i Patologie Capacitatea
cistometrică
maximă Presiune
detru sor
maximă Durata
efect
Schurch
et al,
2005 Placebo
BoNT -A
200
BoNT -A
300 21
19
19 53 TVM
5 SM +18
+85
+63 -13
-59
-56 –
Peste 24 s
Peste 24 s
Gisberg
et al,
2012 Placebo
BoNT -A
200
BoNT -A
300 149
135
132 TVM
SM –
Creste
semnificativ Nu s -a
determinat 92 z
256 z
254 z
Cruz et
al, 2011 Placebo
BoNT -A
200
BoNT -A
300 92
92
91 154 SM
121 TVM +3
+64
+64 +15
-55
-64 42,1s
(cumulat
loturile cu
toxina)

Pe lângă această indicație, totuș i, toxina botulinică mai este folosită în urologie în: vezica
hiperactivă id iopat ică, cistita interstiț ială, sindromul dureros cronic pelvin, hipertrofia benignă de
prostată, dissinergia de sfincter extern (44).
Toxina botulinică blocheaza transmisia neuromusculară pri n legarea sa de receptori situați
la nivelul terminaț iilor nerv oase motorii sau simpatice, prin intermediul cărora pătrund în aceste

47
terminații ș i inhibă eli berarea de acetilcolina. Inhibiț ia apare datorită distrugerii de către
neurotoxină a proteinei sinaptozomale SNAP -25 responsabilă cu eliberarea acetilcolinei din
veziculele presinaptice (37, 45).
La injectarea în doze terapeutice, toxina botulinic ă produce denervare chimică parț ială a
muschiului, cu reducerea parțială și localizată a capacității sale de contracț ie. În timp, muschiul se
atrofiază, poate să apară înm uguri re axonală ș i rece ptori de acetilcolină extrajoncț ional i. Se
produce astfel o reinervație a muș chiului, ceea ce demonstrează reversibilitatea denervării
determinae de toxina botulinică (37).
Efect ul toxinei botulinice asupra muș chiului detrusor a fost explicat și prin acț iunea acesteia
asupra expresiei receptorilor se nzitivi de la nivel suburotelial . De asemena, injectarea de toxină la
nivel vezical ar determina scăderea nivelului unor mediatori cu rol în fiziopatogenia detrusorului
hiperactiv.
Cea ma i mar e parte a informaț iilor existente (de ex. Chapple and Patel., 2006; Nitti, 2006;
Patel et al., 2006; Dinis et al., 2007; Karsenty et al., 2008; Apostolidis et al., 2009; Silva and
Cruz, 2009; Dowson et al., 2010; Duthie et al., 2011; Mangera et al., 2 011) cu privire la
aplica țiile toxinei botulinice în urologie provine din studii ce au folosit subtipul A sau onatoxina
botulinică (17, 24, 37). În ceea ce priveș te efectele toxinei botulinice de tip A asupra histologiei
vezicale, până la ora actuală nu ex istă dovezi sugestive a faptului că injectarea intradetrusoriană
repetată ar putea conduce la apari ția de infiltrat inflamator, fibroză sau apoptoză a peretelui
vezical (9, 37), în schimb, unul dintre s tudii arătând de fapt că pacienț ii cu hiperactivitate de
detrusor neurogenă trataț i cu toxină botulinică tip A au dezvoltat un nivel mai mic de fibroză a
peretelui vezical în comparaț ie cu cei care nu au primit tratament (14).
OnabotA (Botox) 200 U a fost aprobată de către Food and Drug Administration (FDA),
precum și de Agenț ia Europeană a Medicamentelor (European Medici nes Agency (EMA)) în mai
multe ț ări europen e, în tratamentul hiperactivităț ii neurogene de detrusor (HND) pentru pacienții
cu leziuni spinale ș i scleroză multiplă, acest lucru fiind determina t în mare parte de rezultatele a
două mari trialuri clinice de fază 3 în care eficacitatea și profilul de siguranț ă al tratamentului au
fost evalua te la un total de 700 de pacienți cu HND, în comparaț ie cu placebo (17, 24).

48
Contraindicaț ii
Toxina botul inică este contraindicată în tratamentul detrusorului hiperactiv în următoarele situa ții
(9, 56):
• infecț ii;
• sensibilitate la excipienț ii din preparatul utilizat ;
• retenție urinară acută la pacienț ii care nu pot să se autosondeze .
Precauț ii (9, 56):
• unităț ile de po tență nu sunt interschimbabile cu alte tipuri de produs ;
• toxina poate produce efecte la distanț ă de locul injectării : astenie, slăbiciune musculară
genralizată, diplopie, vedere încețoș ată, ptoză, disfagie, dizartrie, incontinenț ă urinară,
dificultă ți de r espiraț ie.
• interacț iuni medicamentoase – cu aminoglicozide, miorel axante, alte medicamente ce pot
să interfere cu transmisia neuromusculară ;
• potenț ial de transmitere a unor boli virale, mai ales di n perspectiva faptului că unele
produse conț in album ină. Există, de asemenea, un risc teoretic de transmitere a bolii
Creutzfeldt -Jacob.

49
Capitolul IV. Neuromodularea periferică in managementul terapeutic al vezicii
neurogene. Stimularea electrică nervoasă transcutană (TENS)
IV.1. Neuromodularea periferică în managementul terapeutic al vezicii neurogene
IV.2. Stimularea electrică nervoasă transcutană (TENS)
IV.3. Stimularea electrică transcutană a nervului tibial posterior
pentru neuromodularea activităț ii vezicii urinare

IV.1 Neuromodularea periferică în managementul terapeutic al vezicii neurogene
Stimularea electrică periferică este folosită de mulț i ani pe scară din ce în ce mai largă
pentru tratarea afecț iunilor urinare, fiind testate diferite modalităț i de stimulare în diferite
contexte patologice (1). Astfel, în condiț iile în care managementul adecvat al pacienților cu
incontinenț ă urinară necesită acces la o varietate de me tode, stimularea electrică – deși
proporț ional mult prea mică în armentariumul acestor metode – a fost identificată a fi bazată p e
princip ii fiziologice ș i a avea avantajul de a putea fi curativă, fără efecte secundare semnificative.
De e xemplu, stimularea cronică a muș chilor per ineali s -a dovedit a fi sigură și eficientă pentru
incontinenț a urinară de stres (50), stimularea acută a nervului perineal a fost eficientă pentru
reducerea hiperreflexiei detrusorului în cazurile de leziuni medulare (3), stimularea electrică
cronică a țesutului cutanat perineal sau a dermatoamelor sacrate a fost utilizat ă pentru gestionarea
incontinenț ei prin imperiozitate (20); a fost tatonată de asemenea opț iunea neuromodulării sacrate
prin implantarea chirurgicală a unui stimulator la nivel S3 pentru tratarea unor diferite contexte
patologice urinare, în specia l cele privitoare la incontinenț a intractabil ă prin im periozitate si la
frecvența urinară ș i, nu în cele din urmă, stimularea nervului tibial posterior a fost folosită ca
tratament croni c pentru ameliorarea incontinenței prin imperiozitate și de frecvenț ă (19, 20, 50).
Conform studiului lui E. J. McG uire ș i colab. din 1983, în care s -a utilizat aplicarea
stimulării electrice pentru inhibarea activită ții detrusorului la 15 pacienț i cu o varietate de leziuni
neurale, rezultatele au fost surprinzător de bune iar dispo zitivul bine tolerat. La pacienții tr atați cu
succes pentru inst abilitate a detrusorului, absența urgenței micț ionale a survenit ca rezulta t asociat
stimulării electrice și, în consecinț ă, stimularea a fost folosită pentru tratarea urgenț ei vezicale
inconfortabile fără instabilitate a detruso rului, avân d succes la majoritatea pacienț ilor.
În alt studiu, publica t în 1987 de către M. Nakamura și colab., incontinenț a prin
imperiozitate a fost controlată la 13 (62%) din cei 21 de pacienți studiaț i prin stimulare electrică

50
maximă, care a fost apli cată la niv elul anusului sau țesutului cutanat perianal. Prim a sesiune de
stimulare electrică maximă a fost capabilă să determine dacă acest tratament poate avea success.
Aceas tă metodă de selectare a pacienț ilor pentru stimul are suplimentară a fost simplă și totodat ă
fiabilă, obținându -se succes clinic la toți cei 13 pacienți selectaț i.
În studiul publicat de Previnaire, J. G. ș i colab. în 1996 au fost examinași 20 de pacienț i
cu leziuni medulare spinale suprasacrate care asociau hiperreflexivitate de det rusor (39). Astfel,
10 pacienți au fost investigați iniț ial în cadrul unui studiu preliminar din punc t de vedere al
reproductibilității capacităț ii vezicale prin repetarea a trei cistometrii. A fo st apoi investigat la 10
pacienț i efectul stimulării electri ce asupra h iperreflexivităț ii detrusorului în timpul a trei
cistometrii consecutive, prima fără st imulare electrică (evaluare iniț ială), iar următoarele două cu
electrostimulare continuă a nervului dorsal penian sau clitoridian, prin intermediul unor elect rozi
de sup rafață. Parame trii stimulării au fost frecvenț a de 5 Hz, durata de 0,50 ms a impulsului și
intensitatea stimulării de 1 ș i 2 ori mai mare decât pragul reflexului bulbocavernos. Nu au fost
identificate diferenț e semnificative privitoare la capaci tatea vezicală între cele trei cistometrii
consecutive fără electrostimulare (97,0 ml, 101,5 ml și respectiv 105,6 ml). Curentul aplicat la
pragul reflexului bulbocav ernos (medie 24,4 rnA) nu a reușit să inducă o creștere semnificativă a
capacităț ii vezica le în compa rație cu evaluarea iniț ială (173,0 ml vs. 155,5 ml, P = 0,17) în timp
ce curentul la dublul pragului bulbocavernos (medie 48,9 rnA) a fost înalt semnificativ (318,5 ml
vs. 155,5 ml, P< 0,007). Electrostimularea aplicată la dublul pragului a avut drept rezultat
contrac ție perineală la toți pacienț ii, în timp ce stimularea la prag la niciunul, aceste rezultate
accentuân d rolurile decisive ale contracției perineale și intensității curentului în obținerea
inhibiț iei vez icale pe termen scurt la pacien ții cu leziuni medulare, efectul de perpetuare putând
de asemenea fi dependent de intensitatea curentului, caz în care, electrostimularea pudendală
maximală putând reprezenta o procedură alternativă în tratamentul detrusorului hiperactiv la
acești pacienț i.
Într-o cercetare prospectivă multicentrică realizată de M. R. van Balken și colab. ș i
publicată în 2001, stimularea nervului tibial posterior a fost evaluată la 37 de pacienț i care
prezentau simptome de hiperactivitate vezicală, cu sindroame de urgență și frecvență și/sau
incontinență prin imperiozitate, precum și la 12 pacienți cu retenț ie urinară neobstructivă .
Rezultatele au f ost înregistrate în jurnale micționale ș i chestion are privitoare la calitatea vieții,
înainte și după tratament. Pacienț ii au f ost clasifi cați în responsivi, fiind incluș i cei la care terapia

51
a avut succes ș i au ales să continue tratame ntul după cele 12 săptămâni inișiale ș i neresponsivi –
cei care au ales să oprească tratamentul. Rezultatele au arătat că în ansamblu a fost observ at un
răspu ns pozitiv la 60% dintre pacienț i; la cei cu hiperactivitate vezicală a fost observată o scădere
semnificativă a episoadelor de pierderi urinare, a numărului de tampoane folosite, a frecvenței
evacuărilor și a nicturiei, precum și o creș tere ega lă în ceea ce privește volumele mediu ș i minim
evacuate. Au fost de asemenea observate ameliorări privitoare la retenț ia urinară neobstructivă,
incluzând numărul d e cateterizări, volumele total ș i mediu de cateterizare, precum și volumele
total ș i mediu ev acuate. Calitatea vi eții cu specificitate de boală și anumite domenii ale calității
generale a vieții au fost îmbunătăț ite, fiind observate doar efecte adverse de intensitate medie (7).
Pe de altă parte, în ciuda numeroaselor studii efectuate, par a fi dis ponibile do ar date
urodinamice limitate ș i disparate. Mai mult, evaluările parametrilor urodinamici au fost rapor tate
în principal doar înainte ș i după terapia cronică prin stimulare a nervului tibial posterior (7).
Un studiu menit a oferi lămuriri în ace astă privi nță fost realizat de G. Amarenco și colab.
și publicat în 2003, în ca re s-au cercetat prin investigaț ii urodinamice pos ibilele modificări ale
activităț ii detrusorului în timpul stimulării acute a nervului tibial posterior, într -o populație de
pacienți care prezentau simptome (incontinență prin imperiozitate ș i urinări frecvente) secundare
vezicii hip eractive. Au fost astfel studiați în total 44 de pacienți consecutivi cu incontinenț ă prin
imperiozitate, urinări frecvente și de urgenț ă în contextul unor afec țiuni în care era prezentă o
vezică hiperactivă (29 de femei și 15 bărbaț i cu vârstă medie de 5 3,3 +/ – 18,2 (DS) ani). Din
acești pacienț i, 37 prezentau detrusor hiperactiv secundar sclerozei multiple – 13, traumatismelor
vertebro -medulare – 15 s au bolii P arkinson – 9, iar 7 prezentau instabilitate idiopatică a
detrusorului. Au fost efectuate cistometrii de rutină cu o rată de 50 ml pe m inut pentru a se
selecta pacienții cu contracț ii involuntare ale detrusorului apărute înainte de un volum maxim de
umplere de 400 ml. Repetarea cistometriei a fost realizată imediat după primul studiu, în timpul
stimulării nervului tibial posterior stâng, folosindu -se un electrod de suprafa ță autoadeziv plasat
pe tegumentul gleznei în spatele maleolei interne, cu im pulsuri aplica te în mod continuu la o
frecvență de 10 Hz și cu o lăț ime a impulsu lui de 200 milisecunde. Comparaț iile între volume au
fost efectuate la prima contracție involuntară a detrusorului ș i la capacitatea cistometrică maximă.
Testul a fost conside rat poziti v dacă volumul la prima contracție involuntară a detrusorului ș i/sau
la capacitatea cistometrică maximă a crescut cu 100 ml sau cu 50% î n timpul stimulării, în
comparaț ie cu volumele cistometrice standard. Volumul mediu al primei contracț ii invol untare a

52
detrusorului la cistometria standard a fost 162,9 ± 96,4 ml și 232,1 ± 115,3 ml în timpul stimulării
nervului tibial posterior. Capacitatea cistometrică medie maximă la cistometria standard a fost
221 ± 129,5 ml ș i 277,4 ± 117,9 ml în timpul stimu lării. Stimularea nervului tibial posterior a fost
asociată cu o îmbunătă țire semnificati vă a volumului la prima contracț ie involunta ră a
detrusorului (p < 0,0001) și cu o îmbunătățire semnificativă a capacităț ii cistometrice maxime (p
< 0,0001). Testul a fost considerat poz itiv la 22 din cei 44 de pacienți, rezultatele obț inute
sugerând un efect acut obiectiv al stimulării nervului tibial posterior asupra parametrilor
urodinamici, hiperactivitatea vezicală ameliorată fiind un argument încurajator pentru a propune
stimularea nervului tibial posterior ca modalitate neinvazivă de tratament în practica clinică (3).

IV.2. Stimularea electrică nervoasă transcutană (TENS)
Stimularea electrică nervoasă tran scutană este, in momentul de faț ă, una dintre cele mai
folosite forme de electroanalgezie; utilizare a cestei terapii se bazează pe acț iunea de
neuromo dulare, care induce, de alfel, ș i alte efecte pe lângă analgezie. Analgezia pri n TENS a
fost cea mai studiată ș i dovedită formă de analgezie prin aplicare de curent electric și, totodată,
analgezia a fost cel mai studiat efect al aplicării TENS in scop terapeutic (9, 35). Indicaț iile
aplicării TENS cuprind, în acest moment: durerea lombară joasă (LBP), durerea articulară,
durerea miofascială, durerea mediată simpatet ic, incon tinenț a vezicală, durerea neurogenă,
durerea viscerală, durerea postchirurgicală (9, 16). Desi foarte folosită, metoda sus cită în
continuare controverse s i incertitudini în ceea ce priveste eficiența reală faț ă de placebo.
Mecanism de acț iune – Mecanismele posibile de actiune pentru neuromodularea
analgetică produsă de aplicarea TENS sunt:
• Inhibiția presinaptică a percepț iei impulsului nociceptiv l a nivelul cornului posterior al
măduvei (teoria ”porții” a lui Wall ș i Melzack) (35) ;
• Controlul endog en al durerii prin facilitarea secreț iei de end orfine, encefaline si dynorfine
(sisteme opioide corticale) ;
• Inhibiț ia directa a ner vilor periferici anormal excitaț i;
• Blocarea nocicepției periferice ;
• Activarea căilor descendente centrale inhibitorii (9, 35) ;
Cele mai studiate au fost primele două mecanisme.

53
1. Inhibiția presinaptică a percepț iei impulsului nociceptiv la nivelul cornului posterior
al măduvei (teoria ”portii”) se bazează pe următoarea cascadă de evenimente:
• Stimulul electric aplicat la nivelul pi elii activeaz ă preferențial fibrele nervoase
mielinizate cu prag scăzut de stimulare; aces te fibre transmit rapid informaț ia la neuronii
din cornul posterior al măduvei spinării ;
• Stimulul dureros se transmite prin fibre nemielinizate de tip C, care transmi t
lent impulsul nervos; cand informatia nociceptiva ajunge in cornul posterior al maduvei
gaseste neuronii blocati; astfel impusul nociceptiv nu mai poate fi transmis la centrii supra
medulari (9, 16);
2. Controlul endogen prin intermediul sistemelor opioide corticale (aparent, aplicarea de TEN S
duce la eliberarea de substanțe opioid -like ce acț ionează la nivelul receptorilor opioizi):
• TENS de frecvență mică determină o creș tere marcată a beta -endorfinelor si
met-encefalinelor; studiile au demonstrate reversia efectului nociceptiv la administrarea
de naloxonă. Acest efect pare mediat prin intermediul unor microreceptori opiozi ;
• TENS cu frecvenț ă mare determină un tip de analgezie care nu este reversibilă
sub acț iunea naloxon ei, implicand un mecanism de acț iune prin intermediul dynorfinelor
(9, 16);
Walmsley în 1983 și Walsh în 1995 au demonstrat că frecvența de 110 Hz scade conductibilitatea
nervoasă, în timp ce Cox și colaboratorii (1993) au negat un astfel de efect.
Metodologie de aplicare
Parametri uzuali in aplicațiile TENS sunt:
– Amplitudinea – reglabilă, astfel încât pacientul sa o simtă ca fiind confortabilă; pentru a define
această amplitudine,se utilizează sintagma ”intensitate la prag”. Intensitatea aplicației este
variabilă, funcție de toleranța pacie nților, în aplicațiile convenționale folosindu -se intensități
reduse, între 10 -30 mA. Un studiu randomizat publicat de Carrol și Badura în 2001 folosește însă,
cu succes, intensități ale curentului de aproximativ 200 mA.
– Durata stimulului este, de asemen ea, variabilă, în diferite studii folosindu -se durate cuprinse
între10 -1000 microsecun de; în practica medicala, variația este mai mica, între 2 ș i 300
msec/impuls.
Pentru efectul analgetic, durata impulsului cutilizată cel mai frecvent este de 50 msec.

54
– Rata impuls urilor ( frecvenț a) are valori variabile de utilizare, cuprinse între 1 Hz ș i 200 Hz. În
diferite studii, au fost utilizate ș i frecvente mai mari, de 250 Hz (McDoell et al, 1990). De regulă,
se folosesc frecvenț e de 80 -100 impulsuri/sec (Hz) pent ru intensit ăți mici a le curentului; pentru
intensităț i mari ale curentului, se recomandă utilzarea de frecvenț e mici, de 0.5 -10 Hz .
– Modularea impulsurilor privește fie forma undelor, fie modul de grupare al impulsurilor de
stimulare; aplicațiile în scop analgetic folosesc modulările de frecvență, intensitate și durată a
impulsului pentru a evita instalarea acomodării .
– Durata stimulării : se consideră, în majoritatea studiilor, ca maximum de analgezie se obține
după 15 – 20 minute de aplicare (9, 16).
Efecte terapeutice
Efectele terapeutice ale aplicării TENS sunt bine cunoscute:
• scade durerea, atât acută cât și cronică ;
• ameliorează circulația cutanată și musculară .
Aceste efecte au determinat indicațiile de aplicare în durerea acută, (postchirurgicală, orofacială,
musculoscheletală, posttraumatică, din travaliu) și în durerea cronică (muculoscheletală,
neurogenă, alodinia, neuropatia diabetică, cance r, ischemia cronică). Studiile ș i practic a zilnică
au demonstrat eficienț ă antialgică mai ales pentru dure rea ușoară și moderată, în timp ce, pentru
durerea severă, eficien ța est e mai scăzută. În ceea ce priveș te durerea psihogenă, aceasta este
rezistentă la aplicare TENS (9, 16).
Analgezia postoperatorie prin TENS a fost demonstrată prin numeroase studii, ma joritatea
controlate. Obiectivele urmărite au fost diverse:
• scade necesarul de opioide (cu 35 -53%) sau alte analgetice ;
• scade durerea superficială ;
• scade durerea profundă (scade cu 80%) ;
• scad efectele adverse ale medicației ;
• crește confortul pacientului (9 ).
Alte efecte ș i indica ții ale aplicării TENS:
• În ccea ce privește efectul asupra circulației, cercetătorii sunt de acord ca la persoanele
sănătoase TENS nu produce nici o modificare.
• Kaada și Helle demonstrează în 1984 ameliorarea perfu ziei cutanate și a temperaturii

55
cutanate în sclerodermie și în neuropatia diabetică.
• Chauchen și Mullins publică în Circulation în 1994 o id ee interesantă privind scăderea
ischemiei miocardice prin scăderea tonusului simpatic și creșterea fluxului coronarian, dar
este vo rba doar de un studiu experimental.
Controverse
În lumea medicală, în ciuda utilizării tot mai largi a acestei forme de terapie, continua să persiste
numeroase controverse:
• Astfel, efectul TENS în durerea lombară acută este fie nega t complet (în studiile lu i Deyo
din 1990 și Herman din 1994), fie considerat mai eficient decât orice altă formă de terapie
(studiile lui Marchand în 1993 , Tan 2000 și Carrol în 2001).
• Pentru durerea din artrozele activate ale membrului inferior merită reținut studiul
randomizat publicat de Lewis și Cummings în British Journal of Rheumathology care
compară direct efectul analgetic al TENS și al Naproxenului în gonartroza activată. Ei
conchid eficacitatea similară a celor două tratamente .

IV.3. Stimularea electrică transcutană a nervului tibial posterior pentru
neuromodularea activită ții vezicii urinare
Electrostimularea folosind c urent electric de joasă frecvenț ă a fost folosită experiment al, sub
diverse forme de aplicații, pentru modularea controlului nervos al vezi cii urinare, mai ales la
pacienț ii cu sindrom de vezică hiperactivă (OAB syndrome) (53) . S-au utilizat electrozi montaț i
în diferite zone: intravaginal, intrarectal, la nivelul sacrat, la nivelul nervului tibial posterior
(stimulare p ercutană, cu electrozi implantaț i, respectiv stimulare transcutană cu electrozi plasa ți
la nivelul tegumentului). (16). Stimularea intrav aginală, intrarectală, sacrată ș i stimularea
percutană a nervului tibial posterior au determinat modificarea funcț iei detrusorului. (7, 40).
Neurostimular ea cu ajutorul TENS (transcutană) a fost recomandată și utilizată pentru
tratamentul detruso rului hiperactiv, al incontinenței de stress și al cistitei interstiț iale (16, 17).
Aplicarea electrozilor, în diferite studii, s -a făcut la nivel suprapubian, la n ivelul dermatoamelor
S2-S4 și la nivelul nervulu i tibial posterior. Modul de acț iune este în continuare incomplet
cunoscut, nefiind explicat prin efectul antialgic al TENS, nici prin fenomenul de ”acop erire”, prin
care s -ar putea obține o scădere a senzați ei de micțiune (35). Deș i rezultatele clinice sunt

56
imbucurătoare, unele studii raportează rezultate conflictuale în ceea ce prive ște modificările
urodinamice, respectiv presi unea în detrusor la prima senzaț ie de urinare sau capacitatea
cistometrică maximă, indiferent de locul de aplicare a electrozilor (suprapubian sau la nivelul
dermatoamelor S2 -S4 sau la nivelul nervului tibial posterior).
Stimularea electrica transcutană (TENS) a nervului tibial posterior s -a dezvoltat ca o
alternativă practic lipsita de riscuri la stimularea percutană, care, datorita caracterului sau invaziv,
este mai puțin tolerată de pacienîi. Exista si alte forme de stimulare transcutana pentru cazurile de
hiperactivitate neurogena a detrusorului: stimularea suprapubiană, stimularea la nivelul
dermatoamelor S2 si S3; toate au ca efect inhibarea contractiilor involuntare ale vezicii urinare.
Stimularea electrica transcutana a nervului tibial poaterior este cea mai utilizata forma, atat in
practica medicala, cat si in cercetare, datori ta usurintei de aplicare, compliantei pacientilor si
rezultatelor favorabile obtinute (o rata de succes de 48 – 68%) (25).
Studiile clinice randomizate au demonstrat ameliorarea semnificativă a simptomat ologiei
clinice a hiperactivităț ii neurogene de detru sor sub stimulare electrică a nervului tibial posterior,
ameliorare comparabilă cu cea indusă de administrarea de antimuscarinice, dar cu un profil de
siguran ță mult mai bun. (3, 7, 10, 19, 20, 23, 42, 48, 50)
Stimularea transcutană a nervului tibia l poste rior a fost asociată cu îmbunatăț irea
semnificativă a primei contracț ii involun tare a detrusorului (p<0,0001) și a capacităț ii
cistometrice maximale (p<0,0001) ( 3).
Nu există un protocol unanim acceptat cu privire l a numărul de stimulări, frecvența
ședinț elor de stimulare, durata totală a perioadei de stimulare ( 23).
Instalarea efectul ui TENS se face dupa 6 -8 aplicații; î n majoritatea studiilor, dupa 8
săptămâni de tratament (10 – 20 de ședinț e), efectul devin e relativ persistent, cu condița unei
aplicaț ii periodice (lunare) pentru o perioadă nedeterminată. Nu exista studii care să indice durata
de persisten ță a efectului stimulării transcutane. Avantajul aplicării mai frecvente a sedinț elor de
electrostimulare constă in apariț ia mai rapidă a ameliorării cl inice (3, 10, 21, 42).

57
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul al V -lea. Premisele lucrării

Stimularea electrică periferică este folosită din ce în ce mai frecvent, de mai multă vreme,
ca o formă de terapie în cadrul managementului terapeutic multimodal al vezicii neurogene la
pacienți cu afecț iuni neurologice centrale (accidente vasculare cerebrale, traumatisme
vertebromedulare, scleroză multiplă, traumatisme cranioce rebrale, boala Parkinson, demenț e) sau
periferice (neuropatia diabetică, sindromul de coadă de cal etc.). Scopul utilizării acestei
modalită ți de tratament îl reprezintă încercarea de a modula controlul neurologic al v ezicii
urinare, respectiv al mușchiului detrusor ș i/sau al sfincterel or. Stimularea electrică foloseș te
diferite tipuri de curent electr ic (cel mai adesea definit în funcț ie de frecvența utilizată) ș i diferite
localizări ale aplicării electrozilor. O modalitate de stimulare care pare preferată în ultimii zece
ani este aplicarea de c urent electric de joasă frecvenț ă cu electrozi transcutani (TENS) la nivelul
nervului tibial posterior (PTNS). Acest nerv, având originile la nivelul rădăcinilor sacrate care
asigură și inervarea muș chiului detrusor, ar perm ite modularea acestei inervări ș i, astfel, un
control mai bun al activității muș chiului în cazurile de detrusor hiperactiv, care se manifestă
clinic cu incontinen ță urinară ș i imperiozitate.
Unele dintre raportările din literatura de specialitate privitoare la stimularea transcutanată
a nervului tibial posterior re alizată în regim acut la pacie nții cu vezică neurogenă hiperactivă
indică un efect favorabil al acestei proceduri neinvazive, sugerând o alternativă eficientă la
opțiunile terapeutice existente sau o completare a acestora. Rezultatele res pective sunt atât
clinice, cât ș i urodinamice. M ajoritatea studiilor au fost realizate pentru pacien ți cu traumatisme
vertebromedulare sau cu scleroză multiplă mai puțin pentru pacienț i cu boala Parkinson sau
Alzheimer. Există, de asemene, rezultate raportate ale unor studii efectuate la pacienț i cu det rusor
hiperactiv idiopatic. Au prezentat interes mai ales grupele de patologii la care incontinen ța
urinară are rep ercursiuni severe asupra calității vieții, ș i prin dimensiunile socioeconomice ș i
psihologice.
Există, însă, ș i studii cu rezultate contradi ctorii, care neagă orice efect al acestui tip de
neuromodulare. De asemenea, nu există date clare, concrete, care să stabilească un anumit
protocol de stimulare; durata unei ședințe și a stimulării totale, frecvenț a stimulărilor, parametrii

58
de stimulare (a mplitudine, frecvenț ă, tip de modulare) sunt foarte diferite între diferitele studii
care raportează rezultate, atât pozitive, cât și negati ve. De asemenea, există diferențe de protocol
în ceea ce priveș te persoana care aplică electromodularea ( profesionis t sau autoaplicare) ș i tipul
de echipament electric folosit (fabricant). Nu există studii care să indice durata de persisten ță a
efectului stimulării electrice transcutanate.
Toxina botulinică, respectiv preparatul Onabotulinum toxinA (Botox) 200 U a fost
aprobată de către Food and Drug Administration (FDA) în 2013, precum și de Agenț ia Europeană
a Medicamentelor (European Medicines Agency – EMA ), în tratamentul hiperactivităț ii
neurogene de detrusor pentr u pacienții cu leziuni spinale ș i scleroză multiplă, acest lucru fiind
determinat în mare parte de rezultatele a două mari trialuri clinice de fază 3 în care eficacitatea și
profilul de siguranț ă al tratamentului au fost evalua te la un total de 700 de pacienți cu HND, în
comparaț ie cu placebo. Practic, stud iile respective au demonstrat modificări urodinamice
semnificative statistic în ceea ce prive ște parametrii urodinamici (capacitatea cistometrică
maximă, presiun ea maximă în detrusor), precum ș i amel iorări semnificative ale calității vieții.
Efectele pozit ive se mențin între 6 și 9 (10) luni (17, 24, 43 ).
Totodată, ele au reuș it să promoveze un protocol standard pentru inje ctarea de OnabotA la
nivelul muș chiului detrusor.
În urma evaluării datelor din literatură, nu au fost găsite studii care să urmărească efectul
aplicării combinate a injectării de toxină botulinică și al aplicării acute de TENS la nivelul
nervului tibial posterior. Ipoteza de la care am plecat în realizarea acestei lucrări se referă la
posibilitatea unui efect cumulativ favorabil al acest ui tip de tratament combinat, în sensul
facilitării de către neuromodularea electrică a efectului toxinei botlinice.
În acest sens, trebuie menț ionat faptul că protocoalele aprobate pentru injectarea de toxină
botulinică la nivelul musculaturii striate spa stice conț in referirea la aplicarea de fizioterapie
postinjectare, ca etapă terapeutică esen țială în protocol, datorită efectului facilitator, în sensul
unei acțiuni mai rapide, mai intense ș i de mai lungă durată a toxinei botulinice. În mod
asemănător, ap licarea neuromodulării electrice ar putea avea efect facilitator a ac țiunii toxinei și
în alte aplicaț ii terapeutice ale acesteia.

59
Capitolul al VI -lea. Scopul ș i obiectivele lucrării

Scopul lucrării de faț ă a fost acela de a determina dacă aplicarea comb inată a două tipuri de
tratamente care modulează controlul neural al mu șchiului detrusor hiperactiv neurogen ar putea
avea un efect cumulativ favorabil ș i, eventual, de a d etermina factorii ce ar influenț a acest efect.
Astfel, am urmărit eficacitatea din p unct de vedere urodinamic și clinic a injectării
intradetrusoriene a unei doze de toxina botulinică de tip A, urmată imediat de stimulare electrică
transcutană a nervului tibial posterior, comparativ cu eficacitatea obț inută doar prin injectare de
toxină bolulinică.
Lucrarea îș i propune crearea unei premize pentru stabilirea unui prot ocol de tratament
pentru pacienț ii cu hiperactivitate neurogenă a detrusorului, pornind de la ipoteza unei ameliorări
clinice si urodinami ce semnificativ mai importantă ș i mai rapidă, cu efecte secundare minime,
prin aplicarea concomitentă a celor două terapii. Ipoteza se bazează pe datele din literatura de
specialitate, reprezentate de studiile clinice randomizate controlate, ce au ca obiect studiul separat
al celor două forme de tratament. Nu există, însă, niciun studiu care să urmarească efectul lor
combinat.
Dintre cele două tipuri de terapii, injectarea cu OnabotA (botox) 200 UI este demonstrată
eficientă ș i aprobată spre utilizare la pacienț ii cu traumatisme vertebromedula re (TVM), respectiv
scleroză multiplă (SM) cu incontinen ă urinară ș i detrusor hipera ctiv neurogen. În ceea ce priveș te
cea de a doua terapie, sti mularea cu electrozi de suprafaț ă a nervului tibial posterior, aceasta
beneficiază de numeroase studii, dar cu rezultate contradictorii în ceea ce prive ște efectul asupra
parametrilor urodinamici.
Obiectivele studiului
Obiectivul principal al studiului îl reprezintă durata de menț inere a efectului
tratamentului, efectul urmărit fiind reducerea volumului ref lex la c are apare prima contracț ie
reflexă a detrusorului, determinată urodinamic la cistomanometria de umplere. Ca obiective
secundare au fost urmărite: capacitatea cistometrică maximă, presiunea maximă în detrusor
(amplitudinea reacț iei reflexe a detrusorului), volumul pierderilor în timpul umplerii vezicii
urinare. S-au urmărit, de asemenea, reacț iile adverse, atât al e procedurii de injectare, cât ș i ale
terapiei de stimulare electrică.

60
Capitolul al VII -lea. Material ș i metode

Material
Studiul a cuprins, în tot al, un număr de 22 de pa cienți, femei și bărbați, cu vârste cuprinse
între 24 ș i 76 de ani, care prezentau ca patologie de bază traumatism vertebr omedular sau
scleroză multiplă ș i aveau fenomene clinice de incontinenț ă urinară care le afectau sever calitat ea
vieții. Pacienț ii au fost selectați dintre pacienții aflaț i în baza de date a Institutului Naț ional de
Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie – Secția Clinică IV, a Spitalu lui Clinic Universitar de
Urgență – Secția Clinică Neurologie și a Spitalului Gerota – Secția Urologie. Completarea lotului
s-a întins pe o perioadă de 1 an ș i jumătate, datorită, mai ales, a dificultăț ilor de întrun ire a
criteriilor de includere ș i de excludere.
Pacienț ilor li s -au explic at metoda de tratament, scopul și obiective le studiului ș i au
semna t consimț ământ ul informat, declarând că au înțeles ș i că sunt de a cord cu participarea la
studiu ș i cu folos irea datelor colectate în scop științ ific.
Toți pacienții au fost evaluați complet: clinic, paraclinic și din punct de vede re al calității
vieții. Toți pacienții au fost evaluaț i urodinamic cu cel mult două luni înaintea aplicării
tratamentului prevăzut în studiu. Eva luarea urodinamică a fost condiț ie obligatorie pentru
diagnosticarea detrusorului hiperactiv neurogen. Pacienți i au fost randomizaț i în două subloturi:
sublotul de studiu A, car e a primit tratament combinat, ș i sublotul martor B, care a primit doar
injectarea cu toxină botulinică la nivelul detrusorului. Imediat postprocedural, pacienț ii au repetat
evaluarea urodin amică, pentru a identifica răspunsul acut al parametrilor urodinamici la terapiile
aplicate în cele două subloturi.
Datele pre zentate în lucrare au proveniența în anamneza efectuată pacienților ș i în
documentele medicale ale acestora: chestionarul micționa l, foaia de observaț ie me dicală,
rezultatele analizelor ș i examenelor paraclinice efectuate și prezente în foile de observaț ie,
chestionarul de calitatea vieții, fiș a de evaluare urodinamică, consimț ământul informat.
Prelucrarea statistică a datelor colect ate nu a permis o concluzie fermă, care să sus țină o diferenț ă
semnificativă în favoarea unui răspuns t erapeutic mai bun pentru pacienț ii din sublotul A de
studiu. Principalele explicaț ii ale acestui rezul tat sunt: numărul mic de pacienți din fiecare sublo t
(eșantion nereprezent ativ statistic) ș i heter ogenitate clinică mare a pacienț ilor, cu boli neurologice

61
diferite, durată a bolii neurologice foarte variabilă, nivel lezional variabil pentru pacienț ii cu
traumatism vertebromedular.
Studiul este, în fapt, u nul preliminar, care co ncluzionează niște tendințe de evoluț ie a
detrusorului hiperactiv neurologic sub cele două terapii propuse; aceste tendinț e trebuie
confirmate de studii ulterioare, ef ectuate pe esantioane mai mari și mai omogene de pacienț i.
Studiul prezentat are caracterul unui studiu clinic retrospectiv.
Criteriile de includere si excludere a pacientilor
Criteriile de includere a pacientilor:
• Diagnostic de TVM sau SM, indiferent de vechime ;
• Hiperactivitate neurogenă a detrusorului, m anifestată cli nic cu incontinență și
imperiozitate, diagnosticata cu ajutorul studii lor urodinamice cu cel mult două luni î naintea
aplicării tratamentului;
• Tratament medicam entos cu antimuscarinice cel puț in 4 săptămâni anterior începerii
studiului, ineficient sau netol erat de către pacient ;
• Posibilitatea efectuării cateterizării intermitente curate post injectare, de către pacient sau
de către un aparț inător, acest lucru putând sa devină necesar după injectarea cu toxină
botulinică ;
• Subiectul sa fie capab il să completez e calendarul micțional ș i să participe la vizitele de
studiu, corespunzator cu cerinț ele acestuia, pe ntru a complete toate investigaț iile necesare ;
• Urocultură sterilă, sau în tratament de cel puțin 3 zile;
• Calendar micțional completat pentru cel puț in pe 7 zile;
• Pacientele la vâ rsta fertilă s ă aibă test de sarcină negativ și să consimtă să folosească
metodele contraceptive postinjectare ;
• Să nu fi beneficiat î n ultimele 3 luni anterior proceduri i de niciun fel de tratament cu
toxină botulinică ;
• Acordul infor mat al pacientului .
Criterilei de excludere a pacienț ilor:
Au fost excluși pacienții cu infecț ii de tract urinar, cu istor ic personal de cistită interstiț ială, cu
litiază reno -urinar ă, cu tumori uroteliale, pacienț i care sunt sub ter apie anticoagulantă sau cu
afecț iuni hematologice, ce predispun la creș terea timpului de sângerare.

62
Alte criterii de excludere au cuprins:
• Valoarea medie a diurezei zilnice mai mare de 3 L cu 3 zile i nainte de intrarea in studiu (3
perioade de 24 de ore consecutive) ;
• Necesitate a unei intervenț ii chirurgicale endoscopice pentru diagnosticul/tratamentul
cancerului de prostată , tumorilor vezicale; la pacienț ii cu nivelul PSA -ului intre 4 si 10 ng/ml
trebuie exclus diagnosticul de cancer de prostată ;
• Istoric de hematurie fără o cauz ă aparentă decelată ;
• Istoric de chisturi a le ductelor Mulleriene, obstrucț ie uretral ă cauzată de stricturi, cistită
post-radioterapie, TBC genito -urinară ;
• Orice condiție medicală ce poate creș te riscul de expunere la toxina botulinică, inclusive
Sd. Eaton -Lambert ;
• Istoric de alergie sau intol eranță la substanțele anestezice;
• Istoric de abuz de medicamente sau băuturi alcoolice ;
• Tratament anterior endovezical cu orice alt agent farmacologic, î n ultimele 3 luni ;
• Tratament cu medicamente care afectează transmi terea neuromusculară, cum ar fi agenți
de depolarizare “curara -like” , lincosamide, polimixine, agenți anticolinesterazici și
aminoglicozide.;
• Femei însărcinate, lăuze sau care alăptează ;
• Leziuni tegumentare care împiedică aplicarea electrostimulării ;
• Lipsa acordului informat al pacientului .

Metode
Consimț ământul informat . La includerea in studiu, pacientii au semnat un formular de
consimț ământ informat, du pă informarea prealabilă amănunț ită.
Evalurea iniț iala a cuprins:
• Anamneza ;
• Examenul obiectiv genera l, neurologic ș i urologic efectuat de către medici de specialitate ;
• Completarea calendarului micț ional ;
• Completarea unui chestionar privind calitatea vietii ( Incontinence quality of life : I -QoL) ;
• Investigații paraclinice: sumar de urină ș i urocultura, u ltrasonografia reno -vezicală,

63
rezidiul post -micțional, investigaț iile urodinamice (efectuate cu cel mult 2 luni înaintea
inițierii studiului) – efectuate de către medicul urolog.
Injectarea intradetrusor cu toxină botulinică s -a făcut conform protocolului prezentat mai jos.
Injectarea s -a realizat de către medicul urolog (același pentru toți pacienții) cu experiență în
uroneurologie ș i în tehnica acestei terapii. Pacienții au primit anestezie locală și au fost
monitorizaț i pe toată durata aplicării tratamen tului de un medic anestezist.
Aplicarea stimulării electrice transcutane a nervului tibial posterior s-a făcut de către o
persoană antrenată, conform protocolului prezentat mai jos.
Evaluarea urodinamică post -procedurală a subiecț ilor s -a făcut imediat pos tstimulare (pentru
lotul A) sau postinjectare (la lotul B).
S-a urmărit apariția reacțiilor adverse, atât in timpul procedurii, cât ș i post -procedural.
Activităț i:
• Consimț ământ informat ;
• Evaluare clinică ș i paraclinică ;
• Evaluare urodinamică efectuată cu cel mult 2 luni anterior injectării ;
• Injectarea tuturor pacienț ilor cu toxină botulinică ;
• Distribuirea aleatorie a pacienț ilor în cele două subloturi ;
• Stimulare TENS a nervului tibial posterior pentru pentru pacienții distribuiț i în sublotul A
• Evaluare uro dinamică p ost procedural pentru toți pacienții.

Protocolul de injectare pentru Botox® (Onatoxinabotulinică tip A)
Pentru injectare a fost utilizată onatoxinabotulinică tip A condiț ionată sub formă de pulbere
liofilizată în fl acoane ce contin 200 U. Substa nța a fost re constituită î naintea injectarii folosind 30
ml ser fiziologic (clorura de sodiu 0,9%). Injectarea a fost ef ectută în 15 -30 de locuri în muș chiul
detrusor, intro ducându -se câte 1 ml de substanță reconstituită conț inând circa 6,7 U în fiecare lo c
al injectării. Inain te de a fi reconstitută substanț a, aceasta a fost depozitată la frigider, la o
temperatură cuprinsa intre 2 ș i 8șC sau în congelator la o temperatura mai mică de -5șC (după
reconstituirea substanț ei, flaconul mai poate fi păstrat pent ru maxim 24 o re în frigider la o
temperatură de 2 – 8ș C). Un flaconu l este destinat pentru o singură utiliz are, orice cantitate de
substanț ă neutilizată fiind aruncată.

64
Modalit atea de reconstituire a substanț ei:
• Se folosește un ac de calibrul 21 și 2 inch și o serigă ce va avea o capacitate suficientă
pentru a se putea aspira cantitatea de ser fiziologic necesara reconstituirii;
• Acul se introd uce în flacon, flaconul se poziționează î ntr-un unghi de 45 ș și se injectează
soluția salină. Sterilitatea conț inutului flac onului se testează prin prezenț a vidul ui din
interiorul acestuia; dacă vidul nu este prezent, flaconul nu se utilizează;
• Dupa injectarea serului fiziologic în flacon, se decon ectează seringa, acul ramâne în
poziție ș i, în acest fel, aerul poate in tra în flacon eliminand vidul;
• Substanț a reconstit ută în flacon se amestecă cu miș cări de rotire ale flaconului; se evită
răsturnarea acestuia;
• Conținutul flaconului astfel obț inut se aspiră în sering a de injectare, fără a intoarce
flaconul;
• Se deconecteaz ă seringa folosită, căreia i se ataș ează acul ce urmează a fi folosit pentru
injectare.
Pregatirea preoperatorie a pacientului :
Pacient ul trebuie să nu prezinte infecție urinară, în cazul prezenț ei acesteia, procedura de
injectare urmând a fi amânată; trat amentul antibioti c folosit pentru tratarea infecț iei urinare
(conform antibiogramei) trebuie să evite antibioticele din clasa aminoglicozidelor, deoarece
această c lasă de antibiotice poate potenț a efectul onabotulintoxinei A.
Preprocedural, s -a administrat profilaxia antibiotică intre 1 și 3 zile ș i s-a continuat tratamentul
antibiotic între 1 ș i 3 zile post -procedural.
Tipul de anestezie folosită
Pentru injectare s -a folosi anestezia locală, constând în introducerea de gel anestezic cu
lidocaină intrauretr al, iar pentru vezică s -a introdus 1-2% lidocaină în 60 ml de soluț ie salin ă
intravezical, care a fost menț inută în vezică timp de 20 – 30 minute, după care vezica urinară a
fost evacuată și irigată cu soluț ie salină sterilă.
Tehnica de injectare:
Onatox inabotulinică tip A reconstituită a fost injectată la nivelul mușc hiului detrusor cu
ajutorul unui cistoscop ri gid sau flexibil, pentru pacienț ii de sex masculin fiind preferat
cistoscopul flexibil. S -au folosit ace cu urmatoarele caracteristici:

65
• Grosime i ntre 22 și 27 mm, flexibile sau rigide ;
• Lungimea vârfului intre 4 ș i 8 mm .
Vezica urinară a fost umplută cu 100 – 200 ml soluț ie salină sterila pentru a permit e o
vizualizare adecvată a pereț ilor vezicali. Acul a fost introdus circa 2 mm în detrusor. Inje ctările
s-au făcut la o distanță de 1 cm una faț ă de alta. La fiecare injecta re s-a introdus 1 ml de substanță
reconstituită, conț inând onatoxinabotulinică tip A. În momentul injectării, în câteva cazuri, a
apărut o minimă sângerare, care nu a necesitat o prirea injectării. Injectarea a fost începută, de la
nivel retrotrigonal, continuând cu p eretele posterior, apoi cu pereț ii laterali, pen tru a evita
scăderea vizibilităț ii cauzată de sângerare. Nu s -a injectat în zona trigonului vezical. La finalul
injecta rii, s -a introdus pe ac 1 ml de soluț ie salină sterilă, pentru a putea permite administrarea
întregii cantități de substanț ă activă. Procedura de injectare a durat aproximativ 15 minute.
După finali zarea procedurii, vezica urinară nu a fost golită, aș teptâ ndu-se ca pacientul să
urineze spontan. La finalu l procedurii, pacientul a fost ținut sub observație încă cel puți n 30 de
minute.
Incidente intraoperatorii:
• Disconfort uretr al accentuat – în aceasta situaț ie, s-a apli cat o cantitate suplimentară de
gel ure tral anestezic ;
• Injectarea î ntr-un vas sangvin – în aceasta situaț ie, vezica urinară a fost golită și s -a reluat
procedura ;
• Suspiciunea de perforaț ie a peretelui vezical – nu a fost cazul; în aceasta situație,
protocolul de injectare prevede ca acul de inj ectare să se extragă din locul respectiv, iar
injectarea să fie efectuată într -un alt loc .
Ingrijirea postoperatorie a pacientului:
Pacientul trebuie informat că efectul toxinei nu se instalează imedia t, existând o perioadă de
latenț ă de 2 – 3 săptămâni p ână la instalarea efectului.
Pacientul trebuie să prezinte micț iuni spontane înainte de a fi externat. El t rebuie monitorizat
pentru apariția infecț iei urinare, a hematuriei, a durerii sau a oricăror altor efecte adverse.
Prima vizita post -injectare va fi stabilită intre 7 ș i 14 zile, principalul parametru monitorizat
va fi rezidiuul vezical post -micțional.

66
În cazul în care răspuns ul la terapie este pozitiv, urmă toarea vizită pentru evaluare va fi efectuată
la 3 – 4 luni. Dacă pacientul necesită reinjectar e, aceasta nu se va face mai devreme de 12
săptămâni. Doza maximă de onabotulintoxină tip A recomandată a se administra î ntr-un interval
de 3 luni nu trebuie să depășească 360 U.
Protocolul utilizat a fost adaptat după Ghidul de Bună Practică în Administra rea
Onabotulintoxinei tip A (BOTOX®) pentru optimizarea răspunsului la pacienț ii cu detrusor
hiperactiv (“Neurourology and Urodynamics” – Vol 33, Nr S3, Iulie 2014) .
Protocolul de stimulare electrică
Stimularea transcutană a nervului tibial posterior s -a făcut la pacienț ii din sublotul A imediat
postinjectarea de toxină botulinică în detrusor. S -au folosit electrozi de suprafață autoadezivi
situaț i imediat în spatele maleolei interne, respect iv la nivelul plantei, medioal și uș or lateral.
Parametrii utiliz ati au fost următorii: stimuli dreptunghiulari, cu dur ata de 200 milisecunde,
frecvenț e de 10 – 20 Hz, intensitatea curentului la nivelul cel mai înalt tolerat de fiecare pacient
în parte, durata stimulării de 30 de minute. Pentru pacienț ii cu tulburare de sensibilitate
intensitatea de stimular e s-a setat automat din aparat ș i starea tegumentu lui a fost urmărită în
permanenț ă. De altfel, aplicarea de TENS este definită ca fiind lipsită aproape î n totalitate de
riscul de iritaț ie tegumentară.

67

Capitolul al VIII -lea. Rezultate și discuț ii
VIII.1. Caracte risticile demografice, clinice și urodinamice ale pacienților incluși în studiu
(Tabel X)
Datele tuturor celor 22 de pacienți care au fost incluș i în studi ul prezentat au fost colectate
și prezentate sub formă de tabele. Aceste date au cuprins: informații demografice (vârsta și sexul
pacienț ilor), date clinice (patologia neurologică subiacentă, vechimea bolii, tipul de deficit motor,
nivelul lezional pentru cei cu traumatisme vertebromedulare, modul de eliminar e a urinii din
vezică, existența pierderilor urinare ș i numărul acestor episoade, cantitatea de lichide ingerate
zilnic, medicaț ia antic olinergică administrată, prezența complicațiilor urinare de tipul infecț iilor
urinare sau a ureterohidronefrozei), date privind percepția calității vieții (chestionar de calitatea
vieții), date relevante obț inute la evaluarea urodinamică (volumul uri nar la care apare prima
contracț ie reflexă a detrusorului, capacitatea cistometrică maximă, volumul rezidual, presiunea
maximă în detrusor la care se produce micț iunea, cantitatea de urină pierdută în timpul fazei de
umplere a vezicii urinare).
De asemenea, au fost urmărite și notate reacț iile adverse înregistrate în ti mpul
procedurilor de tratament ș i în perioada postprocedurală de supraveghere a pacientului.
S-au înregistrat:
• 2 cazuri de sângerări minore în timpul injectării, ca re nu au necesitat întreruperea
injectării, cu menț iunea că, la unul dintre cazuri sângerarea a mai continuat câteva minute ș i
după încheierea injectări i;
• 3 cazuri de vertij și stare generală de slă biciune, cu scădere moderată a tensiunii arteriale
și tahicardie reactivă, atribuite anesteziei; acestea s -au rezolvat în perioada de supraveghere
postprocedurală, fără intervenții suplimentare;
• 1 caz de cefale e cu d urată de câteva ore, atribuită tot procedurii de anestezie ;
• Niciun caz de iritaț ie tegumentară sau arsură tegumentar ă. Aplicarea TENS a fost foarte
bine tolerată de toți pacienț ii;.
• 2 cazuri de pacienț i, un bărbat cu scleroză multiplă ș i o femeie cu cu trauma tism
vertebromedular, care au refuzat evaluarea urodinamică postprocedurală.

68
Nr.
crt Sex Varsta Boală Nivelul
leziunii
neurol. Data
dg. Deficit
motor Modalitate
urinare Medicatie
tulburari
urinare Data Ep. de
incon –
tinenta
in ult.
2 zile UHN
S1 F 45 SM N/A 1993 Parapareza CIC Inkontan
15 mg
3cp/zi N/A 8 NU
S2 B 66 TVM T7-T8 2015 Paraplegie CIC Inkontan
15 mg
2cp/zi N/A 16 NU
S3 F 43 TVM C3-C4 2007 Tetrapareza CIC NU a
tolerat NU 16 NU
S4 F 67 TVM L4-L5 2010 NU CIC NU a
tolerat NU 23 NU
S5 F 28 SM N/A 2012 Parapareza CIC NU a
tolerat NU 8 NU
S6 F 67 TVM T12 2013 Parapareza CIC Inkontan
15 mg
3cp/zi feb-
mai
2016 8 NU
S7 F 53 TVM S3-S4 2014 Parapareza CIC + N Vesicare 10
mg 1cp/zi apr-
iun
2016 8 NU
S8 F 39 TVM C4-C6 2012 Tetraplegie CIC Driptane 3
cp/zi apr-
iun
2016 6 NU
S9 F 56 TVM L1-L2 2013 Parapareza S. UV Driptane 3
cp/zi feb-
mai
2016 N/A NU
S10 B 50 SM N/A 1993 Tetrapareza CIC Betmiga 50
mg 1 cp/zi mai-
iul
2016 2 NU
S11 B 46 TVM C5-C6 2000 Parapareza CIC Inkontan
15 2cp/zi ian-
aug
2016 3 NU
S12 B 30 TVM T5-T6 2011 Tetraplegie CIC Inkontan
15 mg
3cp/zi ian-
iun
2016 8 NU
S13 B 33 SM N/A 2010 Tetrapareza CIC NU a
tolerat NU 0 NU

69
Tabelul X : datele demografice și clinice generale ale pacienților încluși în studiul de faț ă. Analiza acestor
date este prezentată în graficele următoare.
VIII.1.1.a. Distribuția pacienț ilor din lotul studi at în f uncț ie de sex (Figura 6 ).
În lotul de pacienți incluși în studiul de faț ă predo mină femeile (59%). Trebuie menț ionat,
însă, că 3 dintre acestea au fost paciente diagnosticate cu scleroză multiplă. Scăzând u-le pe
aceste, număr de pacienț i cu detrusor hipera ctiv ș i traumatism ver tebromedular este relativ același
pentru femei și bărbaț i, chiar dacă dat ele statistice dau o predominenț ă neta a sexului masculin
printre pacienț ii cu TVM. Datele pot fi inter pretate în sensul unei complianțe mai mari a
pacien ților care au prezentat infecții urinare și nu au putut fi incluș i în studiu a arătat o
predominenț ă netă a celor de sex masculin. Datele pacienț ilor care nu au putut f i incluși în studiul
de față din cauza infecțiilor urinare cronice și a complicaț iilor a cestora nu au fost analizate.

S14 F 49 TVM N/A Paraplegie CIC Inkontan
15 mg
2cp/zi N/A 4 NU
S15 F 59 SM N/A 1995 Paraparez a CIC Inkontan
15 mg
2cp/zi feb-
aug
2016 1 NU
S16 F 24 TVM C6-C7 2009 Tetrapareza CIC Vesicare/
Inkontan N/A 7 NU
S17 F 76 TVM C4-C5 2012 Tetrapareza CIC Oxibutinina N/A 9 NU
S18 F 54 SM N/A 2010 Parapareza CIC NU a
tolerat NU 0 NU
S19 F 32 TVM T11-
T12 2015 Paraplegie CIC NU a
tolerat NU 6 NU
S20 B 31 TVM T8-T9 2001 Paraplegie CIC Inkontan
15 mg
2cp/zi Mai-
iun
2016 9 NU
S21 F 33 TVM T11-L1 2001 Paraplegie CIC Driptane 3
cp/zi,
Inkontan 2010 –
mai
2016 6 GR
II
Bilat.
S22 B 46 TVM C6-C7 2015 Paraple gie CIC Driptane,
Oxibutinina ian-
aug
2016 9 NU

70

Figura 6 . Distribuția pe sexe a pacienților studiaț i

VIII.1.1.b. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcț ie de vârstă (Figurile 7, 8, 9)
Vârsta medie a pacienț ilor din studiu a fost de 46 de ani. Vârsta minimă a fost de 24 de ani, iar
cea maximă de 76 de ani. Mediana a fost 46. Pentru cele 13 femei, a naliza datelor în ceea ce
priveș te vârsta este prezentată mai jos. Pentru pacienț ii de sex masculin, datele demografice sunt
prezentate în Figura 9 .

Femei 13
Bărbaț i 9

71

45
66
43
67
28
67
53
39
56
50
46
30
33
49
59
24
76
54
32
31
33
46
Figura 7: Distribuția lotului în funcț ie de
vârstă

varsta medie 46.68182
varsta max. 76
varsta min. 24

Figura 8 : Distribuția pacienților de sex feminin în funcț ie de vârstă
45
43
67
28
67
39
56
49
59
24
76
54
33

varsta medie 49.23076923
varsta max. 76
varsta min. 28

72
Figura 9 : Distribu ția pacienților de sex masculin în funcț ie de vârstă
66
53
50
46
30
33
32
31
46

varsta medie 43
varsta max. 66
varsta min. 30

VIII.1.2. C aracterizarea lotului de pacienți incluș i în studiu din punct de vedere clinic.
VIII.1.2.a. Distribuția lotului de pacienți incluș i în studiu din punctul de vedere al
patologiei neur ologice de bază

Lotul de pacienți incluș i în studiu a cuprins 17 pacienți cu TVM cervical sau toracal și 5 pacienț i
cu scleroză multiplă ( Figura 10 ). Numărul mic de pacienț i cu scleroză multiplă face aproape
imposibilă o analiză a r ăspunsului terapeutic î n corelaț ie cu această patologie. Pe de altă parte,
numărul redus de subiecți cu scleroză multiplă incluși în studiul de față se poate explica și
printr -o reticență mai mare a acestor pacienți în a -și recunoaș te unele dintre semnele bolii, cele
urinare fi ind un exemplu în acest sens. În plus, pacien ții cu scleroză multiplă, cel puțin în țara
noastră, au o reticenț ă destul de mare în ceea ce priveste aplicarea stimulării electrice, cee a ce a
făcut ca unii dintre aceștia, deș i eligibili pentru studiu, să nu își dea acordul pentru participare.

73

Figura 10 . Distribuția
pacienților în funcț ie de
patologie

Scleroza multipla 5
TVM 17

VIII.1.2.b C aracterizarea lotului de pacienți incluș i în studiu din punctul de vedere al
tipului de deficit mo tor
Majoritatea pacienț ilor (65%) au prezentat deficit de t ip paraplegic, cu afectarea forț ei musculare
la nivelul membrelor inferioare.

74
Figura 11 : Distribuția pacienților în funcț ie de gradul de deficit motor

* De ment ionat, o femeie cu TVM tor acal ș i fenomene de detrusor hiperactiv, dar fără deficit
motor din punct de vedere neurologic
VIII.1.2.c. C aracterizarea lotului de pacienți incluș i în studiu din punctul de vedere al
modului de evacuare al urinii
Din cei 22 de pacienti, 21 (95%) efectuau zilnic cateterizari urinare curate (CIC), in afara de o
persoana cu parapareza secundara unui TVM lombar, care e ra purtatoare de sonda urinara.

VIII.1.2.d. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul de vedere al
prezenț ei ureterohi dronefrozei
In procent similar, 21 din cei 22 pacienti (95%) nu prezentau ureterohidronefroza (UHN),
exceptand o femeie cu TVM la nivel T11 -L1, diagnosticata cu UHN de grad 2.

VIII.1.2.e. Caracterizarea lotului de pacienți incluși în studiu din punctul d e vedere al
tratamentului medicamentos cu anticolinergice (Figura 12)
16 din cei 22 de pacienti studiati (73 %) se aflau sub tratament medicamentos pentru tulburarile
micționale (Inkontan, Vesicare sau Driptane), restul netolerând tratamentul cu antimuscar inice.

75
Figura 12

VIII.1.2.f. Caracterizarea lotului de pacienți incluș i în studiu din punctul de vedere al
prezenț ei pierderilor urinare între cateterizări (Figura 13)

Figura 13 . Reprezentarea grafică a episoadelor de incontinență la pacienții studi ați
Majoritatea pacienț ilor au prezentat pierderi între ca teterizări. Acesta a fost ș i principalul motiv pentru
care au dorit tratamentul c u toxină botulinică. Incontinența între cateterizări crește impactul social ș i
psihologic al afec tării urinare, ducân d la tendinț a de izolare, de refuz al comunicării; duce, d e asemenea, la
creșterea costurilor pentru îngrijire. Cu excepția a 2 pacienț i (10%), plus încă un altu l care nu a putut oferi
informații obiective, toți prezentau pierderi urinare î ntre cateterizăr i (documentate pentru ultimele 2 zile
calendaristice anterioare prezentării).

8
16
16
23
8
8
8
6
N/A
2
3
8
0
4
1
7
9
0
6
9
6
9

76
VIII.1.3 Distribuția subiecților în funcț e de date urodinamice
În Tabelul XI sunt prezentate datele rezulta te la evaluarea urodinamică inițială a subiecț ilor din
studiu.
Tabelul XI. Datele evaluării urodinamice inițiale ș i ale evaluărilor de calitatea vieț ii pentru
pacienții incluș i în studiu

Nr
subiect VR VM PDmax. RV Pierderi
in timpul
umplerii Data
injectare
toxina
botulinica Scor
OAB
q Scor
QOL q Scor
QOL
VAS Scor
perce ptie
OAB
(ml) (ml) (cm
H2O) (ml) (DA/NU) (presc.
/ext.) (CVDSU) (1-fara
probleme
-> 6-f
multe
probleme)

S1 115 164 44 130 DA –
34 ml 03.08.2016 19/38 5 6 4

S2 170 202 95 190 DA –
12 ml 13.07.2016 28/56 7 9 5

S3 74 91 54 59 DA –
32 ml 19.07.2016 36/69 7 10 5

S4 210 225 23 172 DA –
53 ml 19.07.2016 32/61 7 10 5

S5 180 197 53 197 DA –
30 ml 03.08.2016 17/39 5 5 3

S6 190 224 32 189 DA –
35 ml 11.08.2016 24/46 6 5 5

S7 136 197 27 171 DA –
26 11.08.2016 24/48 6 6 4
S8 407 436 33 436 NU 16.08. 2016 22/60 6 7 5

S9 103 121 15 79 DA –
42 ml 02.11.2016 20/30 7 7 5
S10 421 457 10 457 NU 13.09.2016 18/60 6 8 5

S11 170 379 58 374 DA – 5
ml 13.09.2016 24/37 6 9 5

S12 480 499 18 392 DA –
100 ml 15.09.2016 36/64 7 10 6
S13 306 416 55 359 NU 19.09. 2016 23/51 5 6 5

S14 128 325 14 320 DA – 5
ml 19.09.2016 19/20 5 5 4
75 155 22 147 DA – 8 28.09.2016 20/42 6 8 4

77
S15 ml
S16 62 180 48 180 NU 28.09.2016 27/63 9 7 5

S17 119 140 18 90 DA –
50 ml 28.09.2016 18/29 6 9 4
S18 245 250 5 250 NU 05.10.2016 18/33 6 9 5

S19 260 651 32 651 NU 05.10.2016
12/51 6 6 3
S20 234 263 54 110 NU 12.10.2016 30/69 7 10 5
S21 200 264 97 264 NU 12.10.2016 24/65 7 10 5

S22 284 318 36 293 DA –
25 ml 26.10.2016 26/56 6 9 5

VR = volum reflex, VM = capacitate cistometri că maximă, PDmax = presiunea maximă în detrusor, RV =
volum rezidual, RV= volum rezidual QOL=calitatea vieții, VAS=scala vizuală analoagă

La evaluarea inițială toți pacienț ii au beneficiat de studiu de urodinamică, d eterminandu -se
volumele reflex și maxim , precum ș i presiunea maxima de la nivelul detrusorului (mmH2O).
Rezultatele obț inute sunt prezentate în graficele următoare.

VIII.1.3.a. C aracterizarea lotului de pacienți incluș i în studiu din punctul de ve dere al
datelor urodinamice iniț iale – volumul reflex (Figura 14 )
Majoritatea pacienț ilor au avut un volum reflex inițial cuprins între 100 ș i 300 ml (68%);
3 pacienț i au avut volum reflex mai mic de 100 ml, iar 4 au avut volum reflex mai mare de 300
ml. Cel mai mare volum reflex înregistrat în lotul studiat a fost de 480 ml, la un pacient cu
leziune vertebromedulară la nvel T6, iar cel mai mic 62 m, la o pacientă cu leziune medulară la
nivelul C6.
Nu s-a găsit corelații între volumul reflex ș i boala n eurologică subiacenă; la pacienț ii cu leziune
medu lară, în lotul studiat, nu s -a identificat nici o corelaț ie cu nivelul lezinii neurologice.

78
Figura 14 . Distribuția pacienților în funcție de volumul reflex obț inut la evaluarea urodinamică
115
170
74
210
180
190
136
407
103
421
170
480
306
128
75
62
119
245
260
234
200
284

Vol. reflex (medie) 207.6818182
Vol. reflex min. 62
Vol. reflex max. 480

Volum măsurat in ml.

VIII.1.3.b. C aracterizarea lot ului de pacienți incluș i în studiu din punctul de ve dere al
datelor urodinamice iniț iale – volumul maxim (capacitatea cistometrică maximă)
(Figura 15)
La măsurarea volumului maxim al vezicii urinare, valoarea maximă înregistrată a fost 651 ml, la
o pacient ă cu traumatism vertebromedular sub nivelul T6, iar valoarea cea mai mică a fost 91 ml,
la o pacientă cu TVM nivel C4. Nici in cazul acestui parametru nu s -au găsit corelaț ii cu boala
neurologică, sau cu nivelul leziunii. De asemenea, nici vechimea suferin ței nu pare să influenț eze
parametrul măsurat. 3 2% dintre pacienț i au avut un volum vezical m ăsurat maxim cuprins între
100 și 200 ml, 30% dintre pacienț i au avut un volum v ezical maxim cuprins între 200 ș i 300 ml,
36% au avut peste 300 ml, iar un singur p acient a avut un volum maxim vezical sub 100 ml.

79
Figura 15 Distribuț ia pacienților în funcție de volumul maxim obț inut la evaluarea urodinamică
164
202
91
225
197
224
197
436
121
457
379
499
416
325
155
180
140
250
651
263
264
318

Vol. maxim (medie) 279.7272727
Vol. maxim min. 91
Vol. maxim max. 651

Volum măsurat î n ml.

VIII.1.3.c. C aracterizarea lotului de pacienți incluș i în studiu din punctul de vedere al
datelor urodinamice ini țiale – presiunea maximă în detrusor (Figura 16 )
In ceea ce priveș te presiunea maximă în detrusor, valoarea medie a acesteia a fost de 38 mmH2O;
valoarea maximă înregistrată a fost de 97 mmH2O, la o pacientă cu TVM cu nive l lezional sub
T6, iar valoarea minimă a fost 5 mmH2O, fiind măsurată la o pacientă cu TVM, tot cu nivel
lezional sub T6.
Nici pentru acest parametru urodinamic nu a fost posibilă identificarea unor corelatii ale valorii
sale cu patologia neurologică sau c u nivelul lezional.

80
Figura 16 . Distribuția pacienților în funcț ie de presiunea maximă în detrusor obț inută la evaluarea
urodinamică
44
95
54
23
53
32
27
33
15
10
58
18
55
14
22
48
18
5
32
54
97
36

Pdet. max. (medie) 38.31818182
Pdet. maxima min. 97
Pdet. maxima max. 5

Presiune măsurată î n mmH2O

VIII.1.3.d. C aracterizarea lotului de pacienți incluș i în studiu din punctul de ve dere al
datelor urodinamice iniț iale – volumul rezidual (Figura 17)
Volumul rezidual maxim înregistrat a fost de 651 ml la o pacientă cu TVM având nivel lezional
sub T6, iar cel minim de 59 ml la o pacientă cu TVM, nivel l ezional C4; nu a existat corelație cu
nivelul lezional, ceilalț i subiec ți cu nivel lezional cervical având volume reziduale mai mari.
De menționat, toți pacienții studiaț i prezentau rezidu u la finalul golirii vezicale, în
cantităț i considera te semnificative (peste 50 ml) î n toate cazurile, po ate doar cu o excepț ie la care
volumul determinat a fost de 59 ml.

81
Figura 17 . Distribuția pacienților în funcție de volumul rezidual obț inut la evaluarea urodinamică
130
190
59
172
197
189
171
436
79
457
374
392
359
320
147
180
90
250
651
110
264
293

Reziduu vez (medie) 250.4545455
Reziduu vez min. 59
Reziduu vez max. 651

Volum măsurat î n ml.

VIII.1.3.e. C aracterizarea lotului de pacienți incluș i în studiu din punctul de vedere al
pierderilor de urină în timpul umplerii vezicale (Figura 18)
Pierderile de urină în timpul umplerii vezicale au fost prezen te la doua treimi dintre pacienț i, cea
mai mare pierdere măsurată fiind de 100 ml, iar cea mai mică de 5 ml. 8 pacienti nu au înregistrat
pierderi în timpul umplerii. 57% dintre cei la care s -au înregistrat pierderi, au prezentat valori
mari, de peste 30 ml. Nu s-au putut determina corelaț ii cu nivelul lezional.

82
Figura 18 . Distribuția pacienților în funcț ie de pierderile vezicale în timpul umplerii vezicale în perioada
injectării.

14 (64%) din cei 22 de pacienț i au prezentat
totodată pierderi in timpul umplerii vezicale.

34
12
32
53
30
35
26
42
5
100
5
8
50
25

Volum măsurat î n ml.

Dintre pacienț ii cu scleroză multiplă, la 2 nu s -au înregistrat pierderi, î n schimb, ceilalț i 3 au
prezentat pierderi în timpul umplerii vezic ale. Desigur, numărul de pacienț i este mult prea mic
pentru a putea caracteriza î n vreun fel modificările de tip detrusor hiperreflex la această categorie
de paci enți.

VIII.1.4. Distribu ția pacienților în funcție de evaluarea calității vieț ii
Din punct de vedere subiectiv cu privire la problema urologica, scorurile de percepț ie
OAB au fost în majoritate peste medie (scala analogica ascendentă cu 1 însemnând fără
probleme, iar 6 cu foarte multe probleme). Astfel, problemele privitoare la vezica ne urologică au
fost apreciate iniț ial ca fiind m edii (scor 3) de numai 3 pacienți (9%), pe când ceilalț i le-au
considerat semn ificative, majoritate, adică 64 % considerându -le numeroase (scor 5).

83
De menționat, niciunul dintre subiecț i nu a oferit un scor inferior (1 (fără probleme) sau 2)
(Figura 19 ).
Figura 19 : Distribuția pacienților în funcț ie de scorurile privind calitatea vieț ii
4
5
5
5
3
5
4
5
5
5
5
6
5
4
4
5
4
5
3
5
5
5

Scor
Nr. pacienti

3
2

4
5

5
14

6

1

84
VIII.2. Caracterizarea comparativă a celor două loturi, A de studiu ș i B martor, din
punctul de vedere al par ametrilor urodinamici determinați postacut, după injectare ș i
stimularea electrică, respectiv după injectare .
În tabelele de mai jos, XII ș i XIII, sunt prezentate valorile comparative ale parametrilor
urodinamici obținuți la pacienț ii din cele dou ă loturi, înainte de tratament ș i postprocedural.
În ambele loturi a existat câte un pacient care a refuzat evaluarea urodinamică p ost
tratament din motive personale. La o primă privire, nu se constată diferenț e importante între
parametrii ur odinamici ai celor două loturi și nici o anumită tendință de evoluă ie a cestora, care
să permită o concluzie.
În lotul martor, care a fost inject at cu toxină botulinică, se observă o tendinț ă imediată
postinjectare de scădere a volumul r eflex la 7 dintre cei 10 pacienți rămaș i la evaluarea finală,
fără ca scăderea să fie în general semnificativă (cu excepț ia unui singur pacient).

Tabel XII . Parame trii urodinamici determina ți postprocedural la pacienț ii din lotul martor (cu tratament
cu o singură doză de toxină botulinică OnabotA 200UI)
Nr. Pac. Sex VR1 VR2 VM1 VM2 PD1 PD2 VRz1 VRz2 P1 P2
1 S1 Fsm 115 144 164 183 44 37 130 143 34 40
2 S2 B 170 154 202 192 95 76 190 192 12 0
3 S4 F 210 179 225 194 23 17 172 110 53 84
4 S8 F 407 342 436 372 33 40 436 372 0 0
5 S9 F 103 117 121 186 15 8 79 186 42 0
6 S11 B 170 67 379 116 58 36 374 66 5 50
7 S14 F 128 NU 325 NU 14 NU 320 NU 5 NU
8 S15 Fsm 75 80 155 176 22 29 147 145 8 31
9 S17 F 119 118 140 156 18 16 90 89 50 67
10 S20 B 234 224 263 284 54 63 110 184 0 3
11 S22 B 284 252 318 306 33 33 293 293 25 0
VR1= volumul reflex iniț ial VR2=volumul reflex postprocedural VM1= volumul ma xim inițial
VM2= volumul maxim postprocedural PD1= presiunea max.detrusor iniț ial PD2= presiunea max
detrusor postprocedur al VRz1= volumul rezidual iniț ial VRz2= volumul rezidual postprocedural
P1=pierderi în timpul umplerii iniț ial P2=p ierderi postprocedural Fsm/Bsm = pacient de sex feminin/
masculin diagnosticat cu scleroză multiplă. Volumele au fost măsurate în ml, presiunea în cm H2O .

85
Volumul maxim (capacitatea cistometri că maximă) a înregisrat o evoluț ie imediată foa rte
inconsisten tă pentru diferiț ii pacien ți.
Presiunea ma ximă înregistrată la nivelul muș chiului detrus or a avut, în general, o tendinț ă de
scădere la majoritatea pacienț ilor (70%), corelându -se cu cresterea volumului reflex.
Volumul rezidual s-a modificat aleator la d iferiții pacienți; acelaș i pacient care a prezentat o
scădere importantă a volumului re flex, la care apare prima senzație de micț iune, a prezentat, de
asemenea, ș i o scădere semnificativ ă a volumului rezidual, precum și cres terea pierderilor de
urină în ti mpul umplerii vezicii. S -a obținut o reacț ie paradoxală, care necesită reevaluare a
pacientului. În ceea ce priveș te volumul pierderilor urinare în timpul fazei de umplere a vezicii,
s-a observat ca 40% dintre ei nu au mai înregistrat pierderi.
În ceea ce priveș te lotul A, care a fost tratat cu injectare de toxină botulinică, urmată de
stimulare electrică transcutană a nervului tibial posterior, compararea în evoluț ie a paramerilor
urodinamici arată următoarele ( Tabel XIII ):
• Se constată o ușoară tendinț ă de scădere a volumului reflex la care apare prima senzație
de urinare la 60% dintre pacienți ( scăderile inregistrate au variat în interva lul 5 -30 ml, cu o
singură excepț ie, care a fost de 120 ml; la cealalți 40% s -au inregistrat creș teri care variază
destul de mult, cu 20 ml până la 100 ml );
• Volumul maxim (capacitatea cistometri că maximă) a prezentat atât creșteri, de până la 70
ml, cât ș i scăderi, unero import ante, de peste 100 ml, neevidențiindu -se o tendinț ă care să
poată fi interpretată ;
• Presiunea maximă în detrusor a înregistrat, însă, o scădere care a variat între 1 și 26
mmH2O la 70% dintre pacienț i; la un pacient presiunea a rămas nemodificată.
• Volumu l rezidual a scăzut la 4 pacienți din cei 10 rămaș i la e valuarea finală, unul dintre ei
prezentînd chiar scădere importantă, dar ș i creșterea relativ importantă a cantităț ii de urină
pierdută în timpul umplerii vezicale (cu 44 ml).
• 80% dintre pacienț i fie au prezentat scăderea pierderilor, fie nu ave au pierderi (conform
anamnezei și calendarului micțional) și acestea nu au apărut după tratam ent; 1 pacient a
prezentat totuș i pierdere în ca ntitate mică după tratament, deș i anamnestic nu avea, iar u n alt
pacient a prezentat o creș tere a pierderii.

86
Tabel XII. Parametrii urodinamici determinați postprocedural l a pacienț ii din lotul de studiu (cu
tratament cu o singură doză de t oxină botulinică OnabotA 200UI ș i stimulare electrică de nerv tibial
posterior în acut)
Nr. Pac. Sex VR1 VR2 VM1 VM2 PD1 PD2 VRz1 VRz2 P1 P2
1 S3 F 74 94 91 112 54 56 59 88 32 24
2 S5 Fsm 180 69 197 86 53 87 197 12 30 74
3 S6 F 190 293 224 321 32 21 189 306 35 15
4 S7 F 136 166 197 187 27 26 171 168 26 19
5 S10 Bsm 421 NU 457 NU 10 NU 457 NU 0 NU
6 S12 B 480 454 499 493 18 7 392 493 100 0
7 S13 Bsm 306 301 416 378 55 46 359 276 0 0
8 S16 F 62 53 180 70 48 40 18 70 0 0
9 S18 F 245 236 250 245 5 5 250 245 0 0
10 S19 F 260 150 651 507 32 12 651 507 0 0
11 S21 F 200 287 264 371 97 71 264 362 0 0
VR1= volumul reflex iniț ial VR2=volumul reflex postproced ural VM1= volumul maxim inițial
VM2= volumul maxim postprocedural PD1= presiunea max.detrusor iniț ial PD2= presiunea max
detrusor postprocedur al VRz1= volumul rezidual iniț ial VRz2= volumul rezidual postprocedural
P1=pierderi în timpul umplerii iniț ial P2=pierd eri postprocedural Fsm/Bsm = pacient de sex feminin/
masculin diagnosticat cu scleroză multiplă. Volumele au fost măsurate în ml, presiunea în cm H2O.

Comparând evoluț ia parametrilor urodinamici care au constituit obiectivele acestui studiu,
la cele două subloturi de pacienț i, s-au obținut, în general, rez ultate neconcludente pentru
susținerea ipotezei de lucru. Aceste rezultate sunt prezentate mai jos.
Volumul reflex (Figura 20)
Modificările de volum reflex în cele două sublotur i sunt aleatorii, prezentî nd atât creșteri, cât ș i
scăderi al e acestuia. Nu există o diferenț ă sem nificativă clară între lotul A și lotul B. Se observă,
totuși, o tendință clară de creș tere generală a valorii acestui parametrul la sublotul cu terapie
combinată, chiar dacă această c reștere nu este una semnificativă din pu nct de vedere statisc. În
acelaș i timp, la sublotul tratat doar cu inj ectare de toxină botulinică, deși există variaț ii aleatorii
ale para metrului după injectare, tendința generală este una staț ionară. De altfel, efe ctul toxinei

87
botulinice injectate în detrusor pentru OnabotA este cunoscut că se instalează cel mai devreme
într-o săptămână.
Se poate concluziona existenț a posibilă a unui efect facilitator al aplicării TENS după
injectarea de toxină botulinică în detruso r, în sensul întârzierii apa riției primei contracț ii reflexe a
detruso rului, respectiv a primei senzații de micț iune în timpul fazei de umplere. Efectul apare clar
mai repede, comparativ cu pacienț ii din su blotul B la care această tendinț ă nu se observă im ediat
postprocedural.

Figura 20. Evoluț ia postprocedurală a parametrului Volum reflex în cele două sublotur i. Analiza
comparativă a tendinței de evoluț ie.

88

Volumul maxim (Figura 21)
Și modificările obț inute pentru parametrul capacitate cistometrică m aximă (Volum maxim) la
care se produce micț iunea sunt dificil de analizat, mai ales în condiț iile un or loturi foarte mici de
pacienț i neomogeni. În tim p ce, pentru sublotul A, tendința de scădere, deș i mică, a volumului
maxim la care se produce urinarea, e ste evidentă, pentru lotul B ac eastă tendință este abia
schițată. Diferenț a privind modul de răspuns al pacienț ilor la cele două terapii propuse este clară,
dar necesită evaluări ulterioare, pe un număr mai mare de pacienț i, pentru a identifica, eventual,
în ce măsură, localizarea leziu nilor neurologice poate influenț a modul de răspuns la terapie .

89
Figura 21 . Evoluț ia postprocedurală a parametrului Volum maxim în cele două sublotur i. Analiza
comparativă a tendinței de evoluț ie

Presiunea maximă în det rusor (Figura 22)
Tendinț a parametrului Presiune maximă în detrusor la sublotul A este de scădere semnificativă
după aplicar ea terapiei combinate. În acelaș i timp, la sublotul B, cu monoterapie, deș i
modificările sunt ne semnificative statistic, tendința e ste de ușoară creș tere, posibil motivată în
context psihologic. Însă, tendința de creș tere a fost dată mai ales de creș terea de presiune
înregistrată la pacienț i cu T VM peste nivelul T6, mai numeroși în lotul B (4 faț ă de 2 în lotulA) și

90
cu grad lezional m ai mare, la care fenomenul de disaut onomie, deș i nemanifest clini c, ar putea
explica această creș tere.
Figura 22 . Evoluț ia postprocedurală a parametrului Presiune maximă în detrusor în cele două sublotur i.
Analiza comparativă a tendinței de evoluț ie

Pierderile (în ml) în timpul fazei de umplere a vezicii urinare (Figura 23)
Acest parametru se măsoară în timpul urodinamiei, evaluând pierderea ce se produce în timpul
umplerii ve zicii cu apă. La sublotul A, deș i există cazuri individuale de scădere semnifi cativă a
acestor pierderi, tendinț a generală este una staț ionară. Pentru sub lotul B, se înregistrează aceeași
tendință staț ionară. Nu par să existe diferenț e între cele două subloturi .

91
Figura 23 . Evoluț ia postprocedurală a parametrului Presiune maximă în d etrusor în cele două subloturi.
Anal iza comparativă a tendinței de evoluț ie

Volumul rezidual (Figura 24)
Deși volumul rezidual nu a constituit un obiect de urmărit al acestui studiu în particular, iar în
general nu este un obiectiv al tratamentului cu toxină botulinică injectată în detr usor, am analizat
și datele înregistrate ale acestui parametru. Dacă, pentru sublotul A se constată o tendință de

92
evoluție relativ staț ionară a acestui volum, pentru pacienții din lotul B tendința a fost de creștere
ușoară, nesemnificatovă. Diferenț ele dintre cele două loturi nu pot fi interpretate ca semnificative.
Figura 24 . Evoluț ia postprocedurală a parametrului Volum rezidual în cele două sublotur i. Analiza
comparativă a tendinței de evoluț ie

93
CONCLUZII

1. Studi ul prezentat este unul clinic prospectiv. Ipoteza de lu cru a constituit -o demonstrarea
efectului facilitator al aplicării stimulării electrice de suprafaț ă a nervului tibial posterio r
(PNTS) asupra efectului injecț iei intradetrusoriale cu toxină botulinică , în sensul instalării
mai rapide ș i al obținerii unui efect mai intens.
2. Studiul s -a desfășurat pe un lot mic și relativ neomogen de pacienți cu detrusor hiperactiv
neurogen apărut în condiț iile a două boli neurologice centrale: scleroza multiplă, respecti v
traumatismul vertebromedular.
3. Pacienț ii incluși în studiu ș i-au exprimat acordul scris pentru participarea la studiu, pentru
evaluările clinice și paraclinice efectuate ș i pentru tratamentul aplicat; de asemenea, au fost
de acord cu utilizarea în scop șt iințific a datelor colectate.
4. După anali za inițială, pacienții au fost împărțiți aleator în două subloturi și au primit
tratament cu toxină botulinică, respectiv terapie combinată cu toxină botulinică ș i stimulare
electrică. Postprocedural, pacienții au fo st reevaluaț i urodinamic.
5. Rezultatele o bținute nu permi t concluzii clare, cu semnificație științifică din cauza
dimensiunii loturilor și neomogenităț ii lor marcate.
6. Studiul demonstrează existenț a a unui efect facilitator al aplicării TENS după injectarea
de toxină botulinică în detrusor, în sen sul întârzierii apariției primei contracț ii reflexe a
detruso rului, respectiv a primei senzații de micț iune în timpul fazei de umplere.
7. De as emenea, se poate observa tendinț a parametrului Presiune maximă în detrusor la
sublotul A de scădere semnificativă după aplicarea terapiei combinate.
8. Nu s-au observat diferenț e între ce le două loturi în ceea ce privește evoluția în regim acut
a celorlalț i parametrii urodinamici.
9. Se poate concluziona că aplicarea TENS la nivelul nervului tibial posterior în experimen t
acut are un efect facilitato r al instalării efectului injecț iei intraderusoriene cu toxină
botulinică. Sunt necesare studii ulterioare, pe loturi mai mari și mai omogene de pacienț i, cu
aplicarea de stimulări repetat e, pentru a putea demonstra acest efec t facilitator ș i a determina
un protocol de tratament adaptat diferitelor patologii particulare.

94
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P Ulmsten U, Van Kerrebroeck Ph,
Victor A, Wein A. The standardization of terminology of lower urinary tract function.
Neurourol Urodynam 2002; 21: 167 -178.
2. Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and
detrusor overactivity. Urology 2003 Nov;62(5 Suppl 2):28 -37;
3. Amare nco G., Sheikh Ismael S., Even -Schneider A., Raibaut P., Demaille -Wlodyka
S., B. Parratte, Kerdraon J . Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial
nerve stimulation in overactive bladder. J Urol. 169(6,2003):2210 -5. DOI:
10.1097/01.ju.000006 7446.17576.bd
4. Andersson KE; Storage and voiding symptoms: pathophysiologic aspects. Urology
2003 Nov;62(5 Suppl 2):3 -10
5. Andersson KE; Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. Lancet Neurol
2004 Jan;3(1):46 -53;
6. Andersson KE; New pharmacologic t argets for the treatment of the overactive
bladder: an update. Urology 2004 Mar;63(3 Suppl 1):32 -41
7. van Balken, M. R., Vandoninck, V., Gisolf, K. W. H., Vergunst, H., Kiemeney, L. A.
L. M., Debruyne, F. M. J. et al: Posterior tibial nerve stimulation as ne uromodulative
treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol, 166: 914, 2001
8. Blake C; Abrams P. Noninvasive techniques for the measurement of isovolumetric
bladder pressure. J Urol 2004 Jan;171(1):12 -9 (ISSN: 0022 -5347)
9. Braddom LR; Physical Medicine and Rehabilitation, 3rd edition, USA, Elsevier, 2007
10. Burton C , Sajja A , Latthe PM . Effectiveness of percutaneous posterior tibial nerve
stimulation for overactive bladde r: a systematic review and meta -analysis. Neurourol
Urodyn. 2012 Nov;31(8):1206 -16. doi: 10.1002/nau.22251. Epub 2012 May 11
11. Calomfirescu N, Manu -Marin A.V. Urod inamica si NeuroUrologie. Editura
Academiei Romane, 2004. ISBN: 973 -27-1109 -4
12. Cardenas DD, Mayo ME; Management of bladder dysfunction. In: Braddom LR;
Physical Medicine and Rehabilitation, 3rd edition, USA, Elsevier, 2007: 617 – 637

95
13. Cardozo LD; Biofeedbac k in overactive bladder. Urology 2000 May;55(5A
Suppl):24 -8;
14. Carriere Beate Pelvic floor treatment of incontinence and other urinary dysfunctions
in men and women. In: Umphred DA. Neurological Rehabilitation. 6th edition, USA,
Philadelphia. Elsevier 2013: 895-921
15. Chaikin DC; Blaivas JG ; Voiding dysfunction: definitions. Curr Opin Urol 2001
Jul;11(4):395 -8
16. Claudel A, Rolando T. Lazaro, Wolfe G, Janet Marie Adams JM;
Electrophysiological Testing and Electrical Stimulation in Neurological
Rehabilitation. In : Umpfred Neurological Rehabilitation, 6th edition, USA
Philadelphia, Elsevier Mosby 2013: 1007 – 1037
17. Cruz F , Herschorn S , Aliotta P , Brin M , Thompson C , Lam W , Daniell G , Heesakkers
J, Haag -Molkenteller C . Efficacy and safety of onabotul inumtoxinA in patients with
urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: a randomised, double –
blind, placebo -controlled trial. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):742 -50. doi:
10.1016/j.eururo.2011.07.002. Epub 2011 Jul 13.
18. Debruyne FM;Heesakkers JP; Clinical and socioeconomic relevance of overactive
bladder. Urology 2004 Mar;63(3 Suppl 1):42 -4;
19. Fall, M., Carlsson, C. A., and Erlandson, B. E. Electrical Stimulation in Interstitial
Cystitis. J.Urol. 1980; 123(2):192 -5.
20. Fall, M. and Lindstrom, S.: Electrical stimulation. A physiologic approach to the
treatment of urinary incontinence. Urol Clin North Am, 18: 393, 1991
21. Finazzi -Agrò E , Petta F , Sciobica F , Pasqualetti P , Musco S , Bove P ; Percutaneous
tibial nerve stimulation effects on detrus or overactivity incontinence are not due to a
placebo effect: a randomized, double -blind, placebo controlled trial. J Urol. 2010
Nov;184(5):2001 -6. doi: 10.1016/j.juro .2010.06.113. Epub 2010 Sep 20.
22. Garnett S; Abrams P; The natural history of the overactive bladder and detrusor
overactivity. A review of the evidence regarding the long -term outcome of the
overactive bladder. J Urol 2003 Mar;169(3):843 -8;
23. Gaziev G , Topazio L , Iacovelli V , Asimakopoulos A , Di Santo A , De Nunzio
C, Finazzi -Agrò E . Percutaneous Tibial Nerve Stimulation (PTNS) efficacy in the

96
treatment of lower urinary tract dysfunctions: a systemat ic review. BMC Urol. 2013
Nov 25;13:61. doi: 10.1186/1471 -2490 -13-61
24. Ginsberg D , Gousse A , Keppenne V , Sievert KD , Thompson C , Lam W , Brin
MF, Jenkins B , Haag -Molkenteller C . Phase 3 efficacy and tolerability study of
onabotulinumtoxinA for urinary incontinence from neurogenic detrusor overactivity. J
Urol. 2012 Jun;187(6):21 31-9. doi: 10.1016/j.juro.2012.01.125. Epub 2012 Apr 12
25. Glasgow Caledonian University: A Pilot Trial of Transcutaneous Posterior Tibial
Nerve Stimulation for Bladder and Bowel Dysfunction în Older Adults în Residential
Care,2013.
https://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0017/512234/2013_RCN_research_6.3.
2.pdf
26. Haab F; Stewart L; Dwyer P; Darifenacin an M3 selective receptor antagonist is an
effective and well-tolerated once daily treatment for overactive bladder. Eur Urol
2004;45;420 -429;
27. Hall JE, Guyton AC; Guyton and Hall. Textbook of Medical Physiology, 13th edition,
USA Philadelphia Elsevier 2016
28. Herbison P; Hay -Smith J; Ellis G; Moore K; Effectiven ess of anticholinergic drugs
compared with placebo in the treatment of overactive bladder:systematic review.BMJ
2003 Apr 19;326(7394):841 -4;
29. Hunskar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjalmas K, Lapitan MC.
Epidemiology. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S , Wein A (eds). Incontinence.
Plymouth, UK . Health Publication Ltd 2002: 177.
30. Hunskar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT.
Epidemiology and natural history of urinary incontinence. In: Abrams P, Khoury S,
Wein A (eds). Incontinence. Plymouth, UK . Health Publication Ltd 1999: 206.
31. Lagro -Janssen, Smits AJA, van Weel C. Women with urinary incontinence: self
perceived worries and general practitioners’ of knowledge of the problem. Br J Gen
Pract 1990; 40: 331 -334.

97
32. Lacy, DB, Tepp, W., C ohen, A.C., DasGupta, B.R. & Stevens, R.C. Crystal structure
of botulinum neurotoxin type A and implications for toxicity. Nat Struct Biol. ,
5(10):898 -902, 1998.
33. Maggi S, Minicuci N, Langlois J, Pavan M, Enzi G, Crepalid G. Prevalence rate of
urinary inco ntinence in community -dwelling elderly women, the Veneto Study. J
Gerontol Med Sci 2001; 56A: M14.
34. McGuire, E. J., Shi -Chun, Z., Horwinski, E. R. and Lytton, B.: Treatment of motor
and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol, 129: 78, 1983
35. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150:971 -979
36. Newman DK. How much society pays for urinary incontinence. Ostomy -Wound –
Manage 1997; 43: 18 -25.
37. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, Sand P, Thompson C, Nardo C, Yan X,
Haag-Molkenteller C; EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the
Treatment of Patients with Overactive Bladder and Urinary Incontinence: Results of a
Phase 3, Randomized, Placebo Controlled Trial . J Urol . 2017 Feb;197(2S):S216 –
S223. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.109. Epub 2016 Dec 22. PMID: 28012773
38. Norton C; OAB evidence from the patient’s perspective. Eur Urol Suppl 2(2003) 16 –
22
39. Previnaire, J. G., Soler, J. M., Perrigot, M., Boileau, G., Delahay e, H., Schumacker, P.
et al: Short -term effect of pudendal nerve electrical stimulation on detrusor
hyperreflexia in spinal cord injury patients: importance of current strength. Paraplegia,
34: 95, 1996
40. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, et al. Urinary incontinence in women from
35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur J Gynecol Reprod Biol 1992;
43: 229 -234.
41. Rovner ES; Wein AJ; Once -daily, extended -release formulations of antimuscarinic
agents in the treatment of overactive bladder: a r eview. Eur Urol 2002 Jan;41(1):6 -14;
42. de Sèze M, Raibaut P, Gallien P, Even -Schneider A, Denys P, Bonniaud V, Gamé X,
Amarenco G. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for treatment of t he
overactive bladder syndrome in multiple sclerosis: results of a multicenter prospective

98
study. Neurourol Urodyn . 2011 Mar;30(3):306 -11. doi: 10.1002/nau.20958. Epub
2011 Feb 8.
43. Schulman C, Claes H, Matthijs. urinary incontinencein Belgium: a population -based
epidemiological survey. Eur Urol 1997; 32: 315 -320.
44. Shenot PJ, Mark R: Intradetrusor onabotulinumtoxinA injection: how I do it?; The
Canadian Journal of Neurology;20(1); Febr 2013
45. Svebeda et al, Onset dynamics of type A botulinum neurotoxin -induced paralysis. J
Pharmacokinet Pharmacodyn , 35(3):251 -67, 2008
46. Taub NA, Wolfe CD, Richardson E; Predicting the disability of first time stroke
sufferers at 1 year, 12 -Month follow -up of a population based cohort in Southeast
England. Stroke, 25:352, 1994.
47. Tsuc hida S, Noto H, Yamaguchi O; Urodynamic studies on hemiplegic patients after
cerebrovascular accident. Urology, 21, 315, 1983.
48. Van der, Pal F., van Balken, M. R., Heesakkers, J. P., Debruyne, F. M., and
Bemelmans, B. L. Percutaneous Tibial Nerve Stimulatio n in the Treatment of
Refractory Overactive Bladder Syndrome: Is Maintenance Treatment Necessary?
BJU.Int. 2006; 97(3):547 -550.
49. Van Kerrebroeck PE; A treatment algorithm for the overactive bladder. BJU Int 1999
Mar;83 Suppl 2:29 -30;
50. Voorham – van der Zalm PJ, Elzevier HW, Lycklama à Nijeholt GAB, Pelger RCM;
Simultaneous Sacral and Tibial Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation:
urodynamic evaluation. In Current Urology: Volume 1, 2007, 2; 77 -80
51. Wade DT, Hewer RL; Outlook after an acute urinary stroke: urinary incontinence and
loss of consciousness compared in 532 patients. Quart J Med, 56,601, 1978.
52. Wein AJ; Diagnosis and treatment of the overactive bladder. Urology 2003 Nov;62(5
Suppl 2):20 -7;
53. Wyndaele JJ; The overactive bladder. BJU Int 2001 Jul;88( 2):135 -40;
54. Yoshimura N; Chancellor MB; Current and future pharmacological treatment for
overactive bladder. J Urol 2002 Nov;168(5):1897 -913;
55. http://www.allergan.com/products/urologics/inde x.htm
56. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm336101.htm

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: TRATAMENTUL CU TOXINĂ BOTULINICĂ ȘI ELECTROMODULARE PERIFERICĂ TRANSCUTANĂ AL DETRUSORULUI HIPERREFLEX NEUROLOGIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBROMEDU LARE… [615644] (ID: 615644)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

TRATAMENTUL CU TOXINĂ BOTULINICĂ ȘI ELECTROMODULARE PERIFERICĂ TRANSCUTANĂ AL DETRUSORULUI HIPERREFLEX NEUROLOGIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBROMEDU LARE… [615644]

Copyright Notice

PROGRAMUL DE STUDIU TEHNOLOGIA INFORMAȚIEI FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT IF PROIECT DE DIPLOM Ă COORDONATOR ȘTIINȚIFIC PROF . DR. ING. CORNELIA AURORA GYŐRÖDI… [607380]

PARTICULARITĂȚILE PROTECȚIEI SOCIALE A PERSOANELOR CU FUNCȚIE DE DEMNITATE PU BLICĂ Teză de licență Autor: licență andul grupei AP 41R , Mihaela… [622247]

VETERINARĂ ION IONESCU DE LA BRAD DIN IA ȘI [612111]

Slidevn.com Tipoa 1 [617234]

Gheorghe Asachi Technical University of Iasi [611006]

C ă u t a r e . . . [617346]

Copyright Notice

Similar Posts