Tratamentul Contemporan al Cancerului de San

Introducere

Cancerul de sân este o tumoră malignă ce are ca punct de pornire celulele de la nivelul sânului care se dezvoltă anarhic și determină, în final, formarea unei tumori ce se dezvoltă spontan prin extensie locală și la distanță. Evoluția acestei tumori poate fi mai lentă sau mai rapidă, în raport cu unele particularități biologice ale acesteia și cu răspunsul organismului purtător, „gazdă”. Neoplasmul mamar apare în peste 98% din cazuri la femei, dar poate să apară și la bărbați.

Cancerul sânului este o problemă majoră de sănătate deoarece incidența acestei afecțiuni este semnificativă și cu o tendință permanentă de creștere. De aceea, în unele țări s-a introdus screening-ul mamar prin mamografie, permițându-se astfel descoperirea bolii în stadii incipiente sau chiar în stadii infraclinice. În aceste stadii, eficiența protocoalelor terapeutice moderne este net superioară, existând un procent însemnat de vindecări.

Din aceste motive, cu toate că numărul cazurilor de cancer mamar este în creștere, incidența în aceste țări a rămas relativ stabilă pe parcursul ultimelor decenii. Metodele de depistare în masă a cancerului mamar au dus și la scăderea globală a cheltuielilor de sănătate, costurile tratamentelor aplicate în stadiile incipiente fiind mult reduse, screening-ul dovedindu-se eficient astfel și din punct de vedere economic.

În România incidența cancerului mamar este în creștere. Acest fapt se datorează pe de o parte unei educații sanitare deficitare a populației, dar pe de o altă parte se datorează și lipsei programelor naționale de depistare precoce a acestei afecțiuni. Astfel, se constată că și rata mortalității prin cancer mamar înregistrează aceeași tendință de creștere.

În prezent, mai mult de jumătate dintre bolnave sunt diagnosticate în ultimele stadii, când eficacitatea resurselor terapeutice este limitată.

I. SÂNUL ȘI PATOLOGIA NEOPLAZICĂ

1. Anatomia sânului

1.1. Generalități

Mamelele sau sânii sunt organe glandulare pereche, de origine ectodermală, așezate simetric în regiunea toracică anterioară. Ele sunt prezente la ambele sexe , dar au o dezvoltare și atribuții funcționale complet diferite.

La bărbat, glandele mamare sunt rudimentare, au o structură simplă și sunt lipsite de activitate secretorie.

La femeia adultă, glandele mamare au o structură complexă, hormono-dependentă, având o deosebită importanță biologică, patologică și estetică; în timpul sarcinii și al alaptării au o mare dezvoltare datorită secreției laptelui, substanță ce constituie alimentul esențial al nou-născutului și al sugarului.

În copilărie, sânii sunt mici și nu există diferențe între sexe. Fiind dependente hormonal, mamelele se dezvoltă brusc la fete începând cu pubertatea și ating completa lor dezvoltare la femeie în decursul activității sexuale, ca apoi, la menopauză, să apară o atrofie a lor.

Glandele mamare aparțin exclusiv mamiferelor și au rolul de a elabora o substanță nutritivă (laptele), necesară creșterii copilului. Evoluția glandelor mamare este în strânsă legătură cu evoluția ovarului și dezvoltarea lor constituie unul dintre caracterele sexuale secundare feminine.

În mod obișnuit, omul are două glande mamare, dar există varietăți individuale, cu scăderea sau creșterea numărului de glande mamare. Lipsa uneia sau a ambelor glande mamare se numește amastie. Hipermastia sau creșterea numărului de glande mamare se explică prin apariția glandelor mamare accesorii. Atelia reprezintă lipsa mamelonului. Creșterea numărului de mameloane se numește hipertelie.

1.2. Forma glandei mamare

Glanda mamară are forma unei hemisfere situate cu baza la peretele toracic. Există diferențe de la o femeie la alta în funcție de vârstă, rasă, constituție și în raport cu stările fiziologice ale femeii (menstruație, sarcină, lăuzie). Aproximativ în centrul feței convexe prezintă proeminența rotunjită a papilei mamare, înconjurată de areola mamară. În general, forma emisferică a mamelei este mai accentuată în jos și medial, unde se formează șanțul submamar. Între cele două mamele se găsește șanțul intermamar ce corespunde regiunii sternale.

Limitele regiunii mamare sunt:

În sus: coasta a III-a

În jos: coasta a VI-a sau a VII-a

Medial: marginea sternului

Lateral: linia axilară anterioară

În profunzime – se întinde până la fascia pectoralului mare.

1.3. Dimensiunile, greutatea și consistența sânilor

La femeia adultă, în perioada de activitate sexuală, măsoară aproximativ 12 cm în sens transversal, 10 cm în sens vertical și 5 cm în sens antero-posterior. Mamelele cresc mult în sarcină și alăptare.

Greutatea unei mamele variază în raport cu vârsta și starea fiziologică a femeii. Astfel, la naștere cântărește aproximativ 0,5 g, la femeia adultă care nu alăptează 200 g, iar la femeia care alăptează poate ajunge la 500 g.

Greutatea celor două mamele nu este egală, una fiind mai grea de obicei. Uneori există diferențe evidente de volum și greutate între cele două mamele.

Consistența mamelei este fermă, rezistentă și elastică la femeile tinere, nulipare. Consistența ei diminuă prin alăptare, iar după sarcini și alăptări multiple, consistența sânilor devine moale, elastică și flască cu timpul.

1.4. Structura sânului

Sânul este alcătuit din tegument, țesut celular adipos si glanda mamară propriu-zisă sau corpul mamelei. Într-o secțiune antero-posterioară în plan sagital se observă următoarea succesiune a componentelor glandei mamare: pielea, țesutul celulo-adipos premamar, corpul mamelei și țesutul celulo-adipos retromamar.

Tegumentul este subțire, fin, neted si mobil. Învelișul cutanat al gandei mamare prezintă în zona centrală o structură particulară și specifică denumită areola și papila mamară (mamelonul).

Areola mamară are o formă circulară, este de culoare roz la nulipare, ușor brună la femeile care au născut și are un diametru ce variază între 2 și 4 cm. La multipare hiperpigmentația areolară devine permanentă și diametrul ei crește până la 5-6 cm. Pe suprafața ei se găsesc 10 – 15 proeminențe determinate de glandele sebacee foarte dezvoltate (tuberculii Morgagni). În sarcină se înmulțesc și își măresc volumul, primind denumirea de tuberculi Montgomery, aceștia având rol în protejarea mamelonului în timpul suptului. Mulți dintre ei sunt glande mamare rudimentare (glande areolare).

Papila mamară (mamelonul) este situată în centrul areolei. Ea este o proeminență cilindrică sau conică și poate fi turtită, înfundată sau ombilicată, constituind astfel o piedică pentru supt. Pe vârful ei se deschid 10 – 25 ducte lactifere, prin mici orificii: porii lactiferi. Culoarea sa este identică cu cea a areolei. La acest nivel, pielea nu conține foliculi piloși și nici glande sudoripare. În timpul alaptării se pot produce fisuri sau ragade foarte dureroase, care devin porți de intrare pentru infecțiile sânului. Pielea ariei papilare are anexat un mușchi neted. Pe lângă acest mușchi, în profunzimea papilei, pielea conține un țesut conjunctiv dens, corpusculi tactili.

Planul celulo-adipos premamar este mai gros la periferia mamelei, se subțiază progresiv spre centrul ei, pentru ca să dispară complet la nivelul papilei. Această grăsime este compartimentată în loji prin tracturi conjunctive lamelare. În acest plan se găsesc vase sangvine și limfatice superficiale, precum și nervii corpului mamelei.

Corpul mamelei se prezintă ca o formațiune alb-gălbuie, aproximativ discoidală, care se subțiază spre periferie. Fața anterioară a corpului mamelei este convexă și foarte accidentată, datorită unor creste neregulate anastomozate între ele: crestele fibroglandulare care delimitează fosete ce cuprind în ele pernițele de grăsime. Pe ele se fixează tracturi conjunctive (ligamentele suspensoare ale mamelei). Acestea traversează glanda și se fixează pe fascia mușchiului pectoral mare. Fața porterioară a corpului mamelei este plană sau ușor concavă și repauzează prin intermediul grăsimii retromamare pe fascia ce acoperă mușchii pectoral mare și dințat anterior. Circumferința corpului mamelei este neregulată, emițând prelungiri, dintre care cea mai constantă este cea axilară care are frecvent formă de cometă.

Structural, corpul mamelei este alcătuit din parenchim și stromă. Parenchimul glandular (glanda mamară) este format din 10 – 20 lobi separați prin stromă. Ei sunt divizați prin septuri conjunctive fine în lobuli. Fiecare lob este constituit dintr-o singură glandă tubulo-acinoasă bogat arborizată, tributară unui duct lactifer (canal galactofor). Ajuns la baza papilei, ductul formează o dilatare fuziformă numită sinus lactifer, după care se îngustează, străbate mamelonul și se deschide în vârful acestuia prin porul lactifer.

Stroma corpului mamelei este de natură conjunctivo-adipoasă. Ea înconjoară parenchimul din toate părțile. În jurul ductelor mari și mijlocii, stroma este densă (interlobară și interlobulară) și nu este influențată de stările fiziologice ale femeii. În jurul canaliculelor mai mici, stroma este reprezenttă de un țesut lax, care suferă importante remanieri în sarcină și în timpul lactației (stroma intralobulară). Stroma este străbătută de numeroase vase sangvine și limfatice, de nervi, precum și de o bogată rețea capilară.

Planul celulo-adipos retromamar este întotdeauna subțire. Datorită lui, corpul mamelei alunecă pe fascia pectorală. Dispariția acestei mobilități sugerează posibilitatea invadării peretelui toracic de către un proces canceros al mamelei.

1.5. Vascularizația și inervația glandei mamare

Arterele glandei mamare provin din artera toracică internă, artera toracică laterală, artera toracică supremă și din arterele intercostale posterioare II-IV.

Venele iau naștere din rețeaua capilară periacinoasă. În stratul premamar formează o rețea largă, superficială, care devine vizibilă în timpul lactației și se numește rețeaua Haller. De aici se varsă în toracica internă și în axilară.

Limfaticele mamelei se împart în superficiale sau cutanate și profunde; acestea sunt conectate între ele prin numeroase anastomoze. Drenajul limfatic al mamelei urmează două căi principale:

Calea axilară – conduce aproximativ 75% din limfa sânului indemn. Preia limfa din partea laterală a mamelei. De aici vasele limfatice se îndreaptă în direcție laterală. Unele întâlnesc nodurile limfatice axilare pectorale, înșirate de-a lungul vaselor toracice laterale. Altele întâlnesc nodurile paramamare situate la marginea laterală a mamelei, iar alte vase limfatice străbat mușchiul pectoral mare și ajung la nodurile interpectorale, așezate între cei doi mușchi pectorali. De la toate aceste grupuri primare, limfa este drenată spre nodurile axilare profunde centrale și apicale, sau chiar spre nodurile supraclaviculare (din lanțul cervical lateral profund).

Calea parasternală – intercostală – drenează limfa părții mediale a sânului. Vasele limfatice străbat peretele toracic (spațiile intercostale), și ajung la nodurile parasternale, înșirate de-a lungul vaselor toracice interne; unele dintre aceste vase trec la nodurile omonime din partea opusă (ele explică metastazele „paradoxale”). Un alt grup de vase limfatice însoțește arterele intercostale posterioare și ajunge la nodurile intercostale, așezate la nivelul capetelor coastelor. Din ambele grupe de noduri, limfa se varsă fie în nodurile supraclaviculare, fie direct în ductul toracic (în stânga) sau în ductul limfatic drept (în dreapta).

Căile accesorii de drenare limfatică sunt:

Calea accesorie transpectorală (subclaviculară): este tributară ganglionilor subclaviculari fie direct, fie prin intermediul limfaticelor descrise de Grossman și Rotter, având ca stație intermediară ganglionii Rotter, situați mai ales în jurul pediculului vasculo-nervos al mușchiului mare pectoral.

Calea accesorie retropectorală: este formată din 2-3 trunchiuri limfatice, care merg din porțiunea supero-internă a sânului și se varsă direct în grupul ganglionar subclavicular.

Calea accesorie presternală: prin intermediul ei limfaticele unui sân pot comunica ocazional cu sânul și axila opusă.

Calea retrosternală sau substernală: este reprezentată de un lanț limfatic, care unește lanțul mamar intern drept cu cel stâng și are anastomoze cu limfaticele diafragmatice și mediastinale.

Calea descrisă de Gerota: formată din trunchiuri limfatice care pleacă din porțiunea inferointernă a sânului, însoțind vasele epigastrice superioare și perforând fascia și mușchiul drept abdominal, pentru a se vărsa în ganglionii cardiei și cei situați în ligamentul falciform, explicând însămânțările ganglionare intraabdominale pe această cale.

Ganglionii axilari sunt împărțiți de către Poirier și Cuneo în 5 grupe:

Grupul ganglionilor mamari externi, situați de-a lungul vaselor mamare .

Grupul ganglionilor scapulari, situați de-a lungul vaselor subscapulare .

Grupul ganglionilor centrali, situați în grăsimea din centrul axilei.

Grupul ganglionilor venei axilare, situați pe fața internă a venei.

Grupul ganglionilor subclaviculari, așezați în vârful axilei.

Limfaticele lanțurilor parasternal și intercostal stabilesc anastomoze cu limfaticele profunde învecinate. Aceasta explică metastazele cancerului de sân la nivel bronho-pulmonar, pleural, mediastinal sau în coloana vertebrală.

Cunoașterea limfaticelor mamelei este de mare importanță pentru decelarea căilor de metastazare în cancerul de sân, precum și în chirurgia cancerului mamar.

Inervația somatică a glandei mamare este asigurată de ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, de ramurile toracice ale plexului brahial și de nervii intercostali II-IV. În afară de acești nervi somatici, la mamelă mai vin și fibre simpatice pe traiectul arterelor. Filetele nervoase din aceste surse se termină în piele (unde se găsesc numeroși corpusculi senzitivi), în fibrele musculare netede ale areolei și ale papilei mamare sau se termină la vase și la glande.

Secreția glandei este reglată în primul rând pe cale hormonală.

2. Fiziologia sânului

Dezvoltarea glandei mamare la femeie este strâns legată de realizarea tipului constituțional feminin. Rolul estetic al sânilor este diferit aprciat în funcție de tipul de civilizație. În contextul cultural european modern se acordă o importanță mare formei glandelor mamare la femeie. Pentru realizarea formei estetice a glandei mamare, aceasta este supusă influențelor hormonale încă de la vârsta copilăriei, desăvârșindu-se în adolescență.

Rolul fiziologic al glandei mamare este alăptarea. Pregătirea glandei mamare pentru alăptare se realizează tot prin influențe hormonale și începe din primul trimestru de sarcină.

Hormonii cunoscuți care intervin în modularea creșterii și modificărilor fiziologice ale glandei mamare sunt următorii: estrogenii, progesteronul, prolactina, hormonii tiroidieni, hormonul somatotrop, glucocorticoizii și insulina.

Estrogenii sunt hormoni steroidici secretați aproape exclusiv de ovare, în afara gravidității, și în mod predominant de către placentă, în timpul sarcinii. Principalul hormon estrogen este beta-estradiolul. Din aceeași categorie fac parte și estrona, rezultată din transformarea testosteronului la nivel tisular, și estriolul, rezultat din degradarea hepatică a celor doi hormoni estrogeni. Proprietățile estrogenice ale beta-estradiolului sunt de 12 ori mai puternice decât ale estronei și de 80 de ori mai intense decât ale estriolului.

La femeia adultă există și alte surse de estrogeni: glandele suprarenale (corticosuprarenală) și conversia periferică a unor precursori hormonali la nivelul ficatului, țesutului adipos, splinei. Nivelul plasmatic al estrogenilor are o variație ciclică în funcție de ciclul ovarian: valori scăzute se observă în primele zile ale ciclului menstrual, apoi valorile cresc cu o săptămână înainte de ovulație, atingând cote maxime în timpul ovulației. După ovulație are loc o scădere progresivă a nivelului de estrogeni.

Transportul estrogenilor în sânge se realizează sub formă legată cu albuminele și în mai mică măsură cu globulinele din plasmă. Legătura cu proteinele plasmatice este slabă, permițând eliberarea rapidă a hormonilor spre țesuturi, în 5-20 de minute. Ficatul conjugă o mare parte din estrogeni, transformându-i în glucuronizi și sulfați, pentru a fi apoi excretați prin bilă și urină. Restul de estrogeni activi (estradiol și estronă) este convertit de ficat în estriol inactiv. În insuficiența hepatică, activitatea estrogenilor apare crescută datorită inactivarii lor deficitare.

Estrogenii acționează în organele țintă prin legarea lor de receptori estrogenici. Sânul reprezintă un organ țintă important. Hormonii estrogeni stimulează dezvoltarea stromală, dezvoltarea sistemului canalicular și depunerea de grăsime în teritoriul glandular mamar. Pigmentarea crescută a areolei mamare este stimulată de hormonii estrogeni.

Rolul estrogenilor în morfogeneza și creșterea glandei mamare explică în mare parte importanța acestora în cancerogeneza mamară, cancerul mamar fiind cunoscut ca fiind un neoplasm hormono-dependent.

Progesteronul este inclus în grupul hormonilor progestativi sau gestageni, fiind capabil să producă modificări necesare implantării ovulului fecundat la nivelul endometrului. Progestagenii naturali sunt reduși numeric, cel mai important reprezentant al lor fiind progesteronul.

La femeia negravidă, progesteronul este secretat în cantități mari numai în cea de-a doua parte a ciclului ovarian, de către corpul galben. La gravide, este secretat și de către placentă, mai ales din luna a 4-a de sarcină. Cantități mici de progesteron sunt secretate de celulele tecale ale ovarelor și de glandele corticosuprarenale.

Mici cantități de 17 – hidroxiprogesteron sunt eliberate concomitent cu progesteronul, atât în afara, cât și în timpul sarcinii.

Transportul progesteronului se realizează identic cu cel al estrogenilor. Metabolizarea lui are loc în ficat, dar și în organele țintă: endometru, creier, glanda mamară.

Excreția progesteronului se face pe cale renală sub formă de pregnandiol glucuronoconjugat, iar pe cale biliară sub formă de pregnandiol, pregnanolon și alți compuși hidrosolubili.

La nivelul glandei mamare, acțiunea progesteronului este de stimulare a diferențierii celulelor glandulare secretorii, inducând repausul mitotic. Sub acțiunea progesteronului scade sinteza de ADN în țesutul glandelor mamare. Progesteronul diminuă receptorii estrogenici. Acțiunea antiestrogenică a progesteronului se manifestă și prin stimularea activității 17-estradioldehidrogenazei. Prin aceste mecanisme, progesteronul are o acțiune antiproliferativă, protejând glanda mamară de riscul cancerizării.

Prolactina (hormonul mamotrop sau lactogen) este un hormon proteic secretat de adenohipofiză. La om, prolactina îndeplinește exclusiv rol de hormon al lactației, inițiind și menținând secreția lactată la femeie postpartum. Sinteza ei are loc în celulele lactofore care sunt foarte rare, mai ales la bărbat. În perioada gravidității și postpartum aceste celule proliferează intens, ducând la o creștere a volumului hipofizei. Nivelul de prolactină este mult crescut în aceste perioade fiziologice ale femeii – graviditatea și lăuzia cu alăptarea. Se cunosc variații ale secreției de prolactină în cursul alternanței veghe-somn, în timpul somnului nivelul de prolactină crescând.

Spre deosebire de hormonul somatotrop și hormonii corticoizi, variația secreției de prolactină nu se constituie într-un ciclu circadian. Stimularea prin supt a mamelonului duce la descărcări ale secreției de prolactină. Stimularea secreției în acest mod se face printr-un mecanism neuroreflex.

Timpul de înjumătățire al prolactinei este de 20-30 de minute și eliminarea se face prin ficat și prin rinichi. Controlul secreției de prolactină este asigurat prin intermediul unui cuplu hormonal de către hipotalamus.

Inhibarea secreției hipofizare de prolactină prin administrare de bromcriptină duce la oprirea lactației.

Hormonul somatotrop (hormonul de creștere, STH) secretat de adenohipofiză acționează asupra creșterii organismului și deci, și asupra sânilor la pubertate. Acțiunea principală a STH este de stimulare a condrogenezei și a osteogenezei la nivelul sistemului osteoarticular.

Hormonii gonadotropi hipofizari (hormonul luteinizant – LH – și hormonul foliculino stimulant – FSH -) controlează secreția de estrogeni la nivelul oaselor, asigurând ritmicitatea lunară a nivelului estrogenic în perioada de activitate sexuală a femeii. Secreția hormonilor gonadotropi este controlată de hipotalamus prin LHRH (LH releasing hormon).

Hormonii tiroidieni, prin intervenția lor în metabolismele proteice, glucidice și lipidice favorizează creșterea și dezvoltarea organismului, fiind implicați indirect în creșterea și dezvoltarea glandei mamare.

3. Fiziopatologia glandei mamare

3.1. Relația dintre hormonii estrogeni și cancerul de sân

Rolul hormonilor estrogeni în creșterea și dezvoltarea glandei mamare este dovedit. Hormonii estrogeni sunt implicați și în procesele patologice benigne, dar mai ales în cancerizarea sânului.

Terapiile hormonale ale cancerului mamar au ca mecanism de acțiune controlul nivelului de estrogeni.

În faza I a ciclului menstrual, când nivelul estrogenilor este crescut, se constată o proliferare epitelială la nivel mamar, pentru ca în perioada premenstruală să se observe apoptoza și oprirea proliferării celulare. În perioada postpartum, sânul prezintă o scădere a răspunsului la stimulii de proliferare epitelială. Multiparitatea, și mai ales paritatea precoce scad riscul de apariție a cancerului mamar.

Alăptarea prelungită este un alt factor care scade riscul apariției cancerului de sân.

Succesul tratamentelor hormonale ablative care tind să scadă nivelul estrogenilor la femeile cu neoplasm mamar este un argument indirect al implicării estrogenilor în carcenogeneza mamară.

Terapiile endocrine majore în tratamentul cancerului de sân au ca mecanisme de acțiune controlul biosintezei și acțiunii hormonilor estrogeni. Ovarectomia acționează prin ablația sursei principale de estrogeni la femeile aflate în premenopauză: ovarele. Adrenalectomia elimină sursa majoră a precursorilor androgeni ai estrogenilor la femeile în postmenopauză.

Hipofizectomia înlătură hormonii tropi hipofizari și scade biosinteza ovariană și suprarenală a hormonilor estrogeni. Antagoniștii LHRH scad producția ovariană de estrogeni. Inhibitorii aromatizării previn biosinteza estrogenilor din androgeni. Antiestrogenii blochează acțiunea estrogenilor la nivelul receptorilor. Dozele farmacologice de steroizi scad nivelul de receptori estrogenici.

3.2. Mecanismede de acțiune ale estrogenilor

Estrogenii acționează promoțional asupra creșterii și metastazării celulelor tumorale din cancerul de sân. Estrogenii au o acțiune directă asupra celulelor tumorale, favorizând creșterea, stimulând eliberarea factorilor de creștere din acestea; tot ei stimulează și eliberarea de proteaze din celulele canceroase.

Estrogenii induc sinteza unor factori mitogeni și stimulează producerea de protează care prin degradarea matricei extracelulare favorizează invazia tumorală și metastazarea.

Efectul de promovare a creșterii tumorale de către estrogeni necesită și intervenția altor agenți pentru secreția de factori de creștere.

3.3. Acțiunea hormonilor exogeni

Utilizarea hormonilor estrogeni pentru tratamentul unor acuze perimenopauzale sau în scop contraceptiv are un efect discutabil asupra riscului apariției cancerului de sân.

3.4. Prolactina și cancerul mamar

Secreția de prolactină are loc în episoade pulsatile cu variații circadiene, noaptea, în timpul somnului, fiind mai crescută.

Studiul relației dintre nivelul de prolactină și prognosticul bolnavelor cu neoplasm mamar au evidențiat existența unui subgrup de bolnave cu prognostic grav care au avut un nivel crescut al prolactinemiei. Prognosticul acestor bolnave este alterat de valorile crescute ale prolactinemiei.

4. Cancerul de sân

4.1. Generalități

Cancerul de sân este cea mai frecventă formă de cancer la femeile din întreaga lume, reprezentând între 10 și 32% din totalul cancerelor apărute la femei. Cancerul de sân este mai frecvent la femei decât la bărbați (la noi în țară, peste 98% din totalul cancerelor mamare apărând la femei).

În ultimele decenii, numărul cancerelor se sân a crescut semnificativ și este în continuă creștere. În morbiditatea oncologică generală, cancerul de sân se află pe locul II în ultimul an, surclasând localizări ca stomacul, colonul și rectul.

Neoplasmul mamar apare mai frecvent în jurul decadelor IV- V de viață, mai ales la nulipare. De asemenea, este mai frecvent în țările industrializate, cu un standard de viață ridicat.

La femei, cancerul de sân este de departe cea mai frecventă localizare neoplazică. În județul Bihor, în anul 1998, din 962 de cazuri noi de cancer la femei, 205 au fost cancere de sân. Morbiditatea prin cancer de sân în Bihor a crescut de la 35,83 la 100 000 de femei (anul 1985), la 64,16 la 100 000 de femei (anul 1998).

În țara noastră, mortalitatea prin cancer de sân este ridicată (29,42 la 100 000 de femei în județul Bihor, în anul 1998).

Etiologia cancerului de sân nu este cunoscută.

4.2. Factori de risc

Factorii de risc sunt de două feluri:

Factorii endogeni – provin din mediul intern.

Factorii exogeni – provin din mediul extern.

1. Factorii endogeni

Sunt reprezentați de terenul genetic, de statusul imunologic si de terenul hormonal.

Frecvența cancerelor mamare determinate genetic este estimată la 10-15% din totalul cazurilor de neoplasm mamar. Femeile care au în istoricul familiei rude de gradul I (mama, sora, bunica sau fiica) bolnave de cancer de sân, prezintă un risc de a dezvolta cancer de sân de 2-4 ori mai mare.

Factori precum un număr mai mare de rude afectate, vârsta tânără la diagnosticare a acestora, gradul de rudenie mai apropiat, sunt factori de creștere suplimentară a riscului de cancer mamar.

Anumite modificări ale genomului, cum ar fi mutații în anumite gene supresoare tumorale (BRCA1, BRCA2) cresc semnificativ riscul de cancer mamar. Formele cu predispoziție familială ce apar la nivelul sânului sunt adenocarcinoamele mamare.

Deficiențele imune, congenitale sau dobândite, sunt un alt factor ce favorizează apariția și dezvoltarea cancerului. Scăderea imunității este asociată cu o frecvență mai ridicată a cancerelor la bolnavii cu SIDA, la persoanele vârstnice, fiind asociată și cu prezența metastazelor multiple.

Cancerele hormono-dependente se asociază cu anumite stări endocrine particulare.

Debutul precoce al menarhei și instalarea tardivă a menopauzei sunt factori cunoscuți pentru apariția cancerului mamar.

Alți factori incriminați sunt: nuliparitatea sau prima sarcină după vârsta de 30 de ani, lipsa alăptării la sân, obezitatea mai ales în postmenopauză.

2. Factorii exogeni

Acești factori intervin în proporție de 80-90% din cazuri în cancerogeneză, de aici deducându-se utilitatea profilaxiei primare.

Se clasifică în: factori fizici, factori chimici și factori biologici.

Agenții fizici

Radiațiile ionizante (naturale, din mediul profesional, artificiale accidentale, iatrogene) – 3%

Efectul este puternic legat de vârsta de expunere, cu cât este mai tânără persoana, cu atât este mai mare riscul.

Expunerea la radiații în perioada de prepubertate conferă un risc și mai mare.

Iradierea cu uraniu, cu deșeuri nucleare și cu alte materiale radioactive, sunt de asemenea factori de risc.

Expunerea la radiații are capacitatea de a prejudicia materialul genetic, provocând mutații genetice la persoanele expuse, acestea putând fi transmise în rândul urmașilor.

Femeile care au efectuat radioterapie pentru un alt tip de cancer sau care au fost expuse frecvent la radiografii ale toracelui înainte de 30 de ani, au un risc de trei ori mai mare de cancer de sân.

Traumatismele mamare, în special cele mici și repetate au fost incriminate în apariția cancerului de sân.

Modificările necanceroase ale sânului (fibroame, chisturi, hiperplazie, adenoame sau fibroadenoame, papiloame, mastită, ectazia ductelor mamare, lipoame, hamartoame, hemangioame, neurofibromatoame, hiperplazia ductală sau lobulară atipică – acestea fiind leziuni precanceroase) predispun la cancer mamar.

Agenții chimici

Fumatul: tinerele care fumează au un risc crescut de a dezvolta cancer la sân înainte de instalarea menopauzei, acest risc dublându-se la femeile care au început să fumeze în primii 5 ani de la debutul menstruației. Femeile care fumează si ajung să dezvolte cancer de sân au o probabilitate mai mare să sufere de o formă mult mai agresivă a acestui cancer.

Medicamentele care stimulează dezvoltarea cancerului de sân sunt antibioticele, medicamentele antidepresive, medicamentele imunosupresoare.

Alcoolul

Poluarea

Alimentația

Alimentația bogată în proteine, glucide și grăsimi nesănătoase (grăsimi animale, margarină, uleiuri rafinate), precum și lipsa din alimentație a consumului de fructe sau legume proaspete sunt legate de evoluția cancerului de sân.

Consumul de grăsimi saturate (carne roșie, slănină, unt, untură,…) crește producția de estrogen, și astfel crește și riscul de cancer mamar. O cantitate mare de grăsimi promovează instalarea mai devreme a ciclului menstrual, cees ce determină o expunere mai mare la estrogeni.

Stresul

Anticoncepționalele orale care conțin estrogeni și/sau progesteroni sintetici.

Lipsa activității fizice – exercițiul fizic efectuat regulat reduce nivelul hormonilor implicați în apariția cancerului mamar.

Agenții biologici: infecția cu virusul Epstein-Barr ar putea fi implicată în dezvoltarea cancerului de sân, în special a formelor mai agresive.

4.3. Evoluția naturală. Cancerogeneza

Sub influența unuia sau a mai multor factori de risc, procesul de transformare malignă a celulelor glandei mamare poate avea loc fie într-un epiteliu normal, fie la nivelul unor leziuni precursoare. De la debutul procesului de carcinogeneză până la descoperirea clinică a unei tumori de sân se apreciază că trec mai mulți ani.

Odată declanșată carcinogeneza mamară, evoluția se desfășoară în primul rând local și regional și doar în fazele avansate se produce generalizarea cancerului. Cu toate acestea, există forme de cancer foarte agresive, în care evoluția este foarte rapidă și generalizarea se face precoce.

Local, creșterea în dimensiuni a tumorii se asociază cu invazia din aproape în aproape a structurilor anatomice subiacente (fascia mușchiului pectoral și peretele toracic) sau supraiacente (tegumente). Din punct de vedere clinic, invazia locală se traduce prin aderența tumorii la structurile învecinate sau apariția unor semne caracteristice cum ar fi: aspectul de „coajă de portocală”, edem, ulcerații sau noduli de permeație.

Apariția adenopatiilor axilare este expresia extensiei regionale. Metastazarea se produce pe cale limfatică și sanguină, la nivelul plămânilor, oaselor, ficatului, ovarelor, tegumentului, suprarenalelor și mai rar la nivelul seroaselor, pleurală sau peritoneală.

Momentul important și indispensabil în apariția cancerului este transformarea unei celule normale în celulă malignă. Transmiterea caracterelor maligne de la celula parentală la celulele fiice este posibilă prin dezvoltarea în genomul celulei somatice a unor modificări genetice (care se vor transmite ereditar la celula fiică).

Țesutul tumoral este rezultatul unor diferențieri aberante ale țesuturilor normale datorită transformării maligne suferite de celulele sușe.

Majoritatea țesuturilor normale ale organismului au pierderi celulare datorită duratei limitate de viață a celulelor funcționale. Aceste pierderi sunt înlocuite prin proliferarea celulelor stem sau sușe.

Gradul diferit de diferențiere al tumorilor se explică prin originea clonală a acestora. Cu cât ritmul de proliferare este mai mare, cu atât tumora este mai puțin diferențiată.

Atât celulele normale, cât și cele maligne proliferează. Deosebirile sunt calitative, dar mai ales cantitative. Celulele tumorale își pierd inhibiția de contact, proliferând anarhic. Inhibiția de contact reprezintă oprirea proliferării celulelor normale atunci când intră în contact unele cu altele.

Celulele tumorale mor în caz de suprimare a aportului nutritiv spre deosebire de celulele normale care sunt viabile și în condiții de privare nutritivă. Proliferarea celulelor maligne este nelimitată în timp dacă se asigură condițiile necesare, spre deosebire de celulele normale care au o durată de viață de 30-50 de generații.

Celulele tumorale produc în exces anumite substanțe proteice, acestea devenind veritabili markeri tumorali utili în diagnosticul de malignitate.

Există trei etape în istoria naturală a cancerului: inițierea, promoția și progresia.

Inițierea este etapa în care survin modificări ale comportamentului proliferativ la nivelul unei celule sau a unui grup de celule, ca rezultat al expunerii organismului pe o durată mai lungă de timp la acțiunea unor factori etiologici (cancerigeni). Prin modificările suferite de genomul celular, celula somatică în curs de diferențiere este transformată în celulă malignă.

Promoția este stadiul în care alterarea informației genetice (produse în etapa anterioară) se manifestă fenotipic prin apariția celulelor maligne. Promoția presupune existența condițiilor de mediu intern și extern care favorirează proliferarea celulei transformate malign în faza de inițiere. Cancerele de sân sunt dependente de factori promotori (substanțe care prin aplicare îndelungată cresc frecvența cancerelor) pentru dezvoltarea tumorii invazive.

Progresia se desfășoară pe toată perioada de dezvoltare a celulei maligne. În evoluția tumorii maligne se deosebesc două faze, în funcție de volumul tumoral și de mijloacele tehnice accesibile pentru diagnostic: o faza subclinică și una clinică. Progresia se cararterizează prin modificări ale materialului genetic care variază de la alterări în numărul și aranjamentul genetic, până la alterări ale cariotipului. S-au descoperit defecte cromozomiale specifice la un mare număr de neoplazii. Modificările de structură genetică ale celulelor maligne în etapa de progresie sunt responsabile de variabilitatea și heterogenitatea tumorii maligne, de acestea depinzând agresivitatea bolii, gradul de diferențiere celulară, sensibilitatea la mijloacele moderne de tratament.

4.4. Căile de diseminare

Metastazarea este caracterul esențial al malignității, importanța acesteia fiind dată de faptul că agresivitatea bolii este expresia evoluției metastazelor. În majoritatea cazurilor, eșecul terapeutic și decesul bolnavului sunt datorate metastazelor la distanță.

Metastazele sunt tumori secundare care se dezvoltă distinct și separat de tumora primară reprezentând tipul de invazie la distanță. Ele pot reproduce identic aspectele morfologice și funcționale ale tumorii primare, dar pot și să își schimbe aspectul morfologic și ritmul de proliferare, unele accelerându-și ritmul de creștere, altele încetinindu-l până la latență sau staționare pentru un timp îndelungat.

Metastazarea se poate produce pe cale sangvină și limfatică.

De la nivelul sânului, elementele neoplazice pot să ajungă în teritoriul cav pe trei căi venoase:

Pe calea venelor perforate trec în mamara internă, de aici în trunchiul brahicefalic și apoi în cava superioară;

Pe calea venei axilare și în continuare a venei subclaviculare și a trunchiului brahiocefalic, în cava superioară;

Pe calea venelor intercostale, care se anastomozează cu venele vertebrale, ajung în venele azygos, și de aici în cava superioară.

În continuare, celulele neoplazice vor trece din sistemul cav în inima dreaptă, ajungând apoi la filtrul pulmonar care poate fi scurtcircuitat pe calea venelor vertebrale și a plexului venos Bastos (lipsit de valvule), permițându-se astfel celulelor maligne să migreze împotriva curentului și să nideze în oasele bazinului, coloana vertebrală…

Vasele limfatice ale glandei mamare își au originea într-o rețea situată în jurul lobilor glandulari, de unde pornesc colectoarele care însoțesc centripet canalele galactofore spre regiunea areolo-mamelonară, vărsându-se în plexul subareolar, rețeaua largă de colectare descrisă de Sappey. Limfa se îndreaptă apoi centrifug către rețeaua periareolară și către periferia sânului, vasele limfatice având numeroase anastomoze cu limfaticele dermului, ceea ce ar explica diseminările cutanate extinse la nivelul tegumentului toracelui și uneori la al abdomenului.

În general, circulația limfei în axilă urmează un anumit sens, de la ganglionii mamari externi către cei scapulari și centrali și de aici la ganglionii venei axilare, atingând în cele din urmă grupul subclavicular. De la acest nivel, limfa este vehiculată printr-un trunchi lung de circa 3 cm, care se poate vărsa fie direct în confluentul jugulosubclavicular, fie în limfaticele bronho-mediastinale, fie în ganglionii supraclaviculari. S-a constatat însă că, pe lângă acest mod continuu, din afară înăuntru, al circulației limfatice, în cancer invazia poate fi și discontinuă, în sensul afectării ganglionilor din grupele superioare sau mijlocii, fără interesarea grupelor inferioare.

Ganglionii mamari interni sunt situați câte unul în fiecare din primele 3 spații intercostale, sub cartilajele costale și deasupra fasciei endotoracice, de o parte și de alta a sternului.

Ganglionii supraclaviculari ocupă triunghiul format de vena jugulară internă, vena subclaviculară și, extern, de mușchiul trapez. Planșeul acestui triunghi este constituit de mușchiul scalen anterior. În cadrul acestuia s-a descris așa-zisul ganglion santinelă, situat la confluența dintre vena jugulară internă și vena subclaviculară.

În tumorile maligne ale sânului diseminarea locală (în sân) se face prin invazie, celulele tumorale infiltrând țesuturile în lungul canalelor galactofore și al septurilor fasciale către grăsimea din jur, ceea ce dă tumorii aspectul neregulat, stelat, sau pătrunzând în limfaticele sau venele intramamare și extinzându-se prin embolie sau permeație în aceste elemente.

În cursul evoluției locale, cancerul se extinde către tegument sau către planurile profunde, determinând aderența la aceste structuri, la început incompletă, pentru ca în cele din urmă să le infiltreze, mergând până la ulcerarea tegumentului. O formă particulară de infiltrare cutanată o constituie nodulii de permeație, formațiuni tumorale de dimensiuni mici situate în limfaticele dermice ale sânului sau depășind limitele organului.

Pentru localizarea mai precisă a tumorii, sânul a fost împărțit în cinci cadrane sau diviziuni anatomice: linia verticală mediomamelonară împreună cu orizontala ce trece de asemenea prin mamelon, determină patru cadrane: supero-intern, infero-intern, supero-extern și infero-extern. O linie circulară la 1 cm de marginea areolei delimitează cadranul central. Tumorile care depășesc unul din cadranele menționate și pentru care nu se poate stabili în mod exact punctul de plecare, vor fi aribuite cadranului în care este situată cea mai mare parte a tumorii.

5. Diagnosticul cancerului mamar

Diagnosticul cancerului mamar comportă două aspecte: diagnosticul activ prin metode de depistare precoce (screening) și diagnosticul pasiv, la bolnava care își descoperă singură o tumoră mamară și se prezintă la medic.

Diagnosticul precoce poate fi obținut prin trei procedee: educația sanitară și informarea populației feminine, autopalpare, screening mamografic. Curabilitatea cancerului mamar este dependentă de stadiul bolii în momentul diagnosticului, fiind maximă în stadii incipiente, mare în stadiile operabile și scăzută în stadiile avansate.

Diagnosticul de cancer mamar se pune prin cumularea informațiilor obținute de la pacient/ă (din anamneză), cu cele obținute din examenele clinice și paraclinice.

5.1. Anamneza

Trebuie să identifice, dintre motivele pentru care pacientele se prezintă la medic, simptomele sugestive pentru afecțiunile neoplazice ale sânului: mastodinii, scurgeri mamelonare sangvinolente, prurit mamelonar.

Trebuie să urmărească date cu privire la factorii de risc, data primului simptom, data primului examen medical, data precizării diagnosticului, data luării în tratament. Aceste date sunt necesare pentru aprecierea ritmului de evoluție al tumorii.

Având în vedere hormono-dependența cancerelor mamare, este important sa aflăm vârsta la care s-a instalat menarha/ menopauza, existența sarcinilor și folosirea anticoncepționalelororale sau tratamentul estrogenic de substituție postmenopauză.

Antecedentele personale și cele heredocolaterale de cancer mamar, afecțiunile displazice ale sânului sau traumatismele mamare trebuie de asemenea notate.

5.2. Examenul clinic

Pe baza semnelor constatate la examenul fizic se ridică suspiciunea de malignitate care va trebui confirmată/ infirmată de examenele paraclinice, astfel încadrându-se cazul în stadiul corespunzător de evoluție, pentru a se putea stabili terapia adecvată.

Examenul fizic general este util și pentru evaluarea stării biologice a pacienților cu neoplasm, deoarece aceștia urmează să fie supuși unui tratament complex, de lungă durată și cu impact asupra stării generale.

Examenul local al sânului se realizează prin inspecție și palpare.

Inspecția – pacienta se află în fața medicului, în ortostatism, cu mâinile sprijinite pe șolduri. Evaluarea trebuie să cuprindă sânul bolnav în întregime, parcurgând toate cele cinci cadrane ale sânului (cadranul supero-extern, supero-intern, infero-intern, infero-extern, central), precum și prelungirile anatomice ale glandei mamare (axilară) și axila de aceeași parte, dar și sânul controlateral și axila controlaterală și fosele supraclaviculare.

Se urmărește comparativ: mărimea sânilor, deformări prin tumori evidente, modificări mamelonare (eroziuni acoperite de cruste, eczeme, retracții, secreții mamelonare) sau modificări tegumentare (de la o ușoară denivelare, până la aspectul tipic de „coajă de portocală”).

Palparea sânului se efectuează cu pacienta în decubit dorsal, cu brațul de aceeași parte deasupra capului sau în ortostatism. Palparea se realizează cu blândețe între fața palmară a degetelor și planul osos toracic. Formațiunile tumorale descoperite trebuie evaluate din punct de vedere al formei, mărimii, localizării, delimitării de țesuturile învecinate, consistenței și mobilității. Caracterele clasice de malignitate sunt duritatea și delimitarea imprecisă.

Extensia locală a tumorii se traduce prin aderența la tegument sau la planurile profunde. La început, aderența la tegument este incompletă, apoi devine completă, tegumentul luând aspect de „coajă de portocală” sau prezentând ulcerații. Aderența la planurile profunde se apreciază prin evaluarea mobilității tumorii pe mușchiul pectoral atunci când acesta este contractat prin manevra de apăsare a mâinilor pe șolduri.

Dacă se palpează ganglioni, trebuie să se precizeze numărul, mărimea și dacă sunt mobili sau fixați.

La sfârșitul acestui examen se execută o ușoară presiune asupra areolei și în jurul mamelonului și se efectuează o manevră asemănătoare mulgerii pentru a pune în evidență o eventuală scurgere mamelonară.

5.3. Diagnosticul paraclinic

Ecografia mamară

Nu este o metodă invazivă și nu iradiază. Examenul ecografic poate decela tumori mici, până sub 2 cm diametru.

Poziția pacientei pentru examinarea ecografică a glandei mamare este în clinostatism, cu brațele ridicate și puse sub cap. Examenul ecografic poate distinge clar nodulii solizi ai sânului de chistele mamare și poate face o delimitare ultrasonică a nodulilor benigni de cei maligni. Coroborarea datelor obținute în urma ecografiei cu examenul clinic și mamografia este obligatorie.

Tabelul nr. I. 1. Aspecte ecografice ale nodulilor mamari solizi

Nodulii tumorali cu axul longitudinal paralel cu tegumentele sunt în general benigni; cei cu axul longitudinal perpendicular pe tegumentele glandei mamare, cu aspect burjonat, sunt maligni.

Examenul ecografic se poate asocia cu puncția mamară dirijată ultrasonic pentru examenul citologic. La nodulii mici, nepalpabili, puncția ghidată crește fiabilitatea examenului citologic al puncției mamare cu ac fin.

Examenul mamografic

Indicațiile mamografiei:

efectuarea în cadrul unui program de screening la femei fără simptome și semne clinice, având ca scop detectarea cancerului mamar într-un stadiu cât mai precoce;

efectuarea mamografiei pentru diagnosticul pozitiv al cancerului mamar este indicată în prezența următoarelor semne clinice:

formațiune tumorală palpabilă;

secreție mamelonară unilaterală sero-sangvinolentă;

retracția mamelonului;

prezența modificărilor cutanate (eritemul pielii sânului, edemul la acest nivel, retracțiile sau deformările tegumentare, ulcerațiile mamelonare);

adenopatie axilară.

Mamografia este mai puțin precisă în cazul pacientelor tinere, la care densitatea țesutului mamar este mai mare, de aceea se folosește rar la femeile sub 30 de ani. Ea este contraindicată femeilor sub 25 de ani, iar la cele sub 40 de ani este indicată cu prudență, datorită riscului de cancerizare reprezentat de radiațiile la care sunt expuse pacientele în timpul procedurii.

Mamografia aduce informații suplimentare în ceea ce privește caracterul benign sau malign al tumorii palpate și permite evaluarea ambilor sâni pentru leziunile nepalpabile. Cancerul bilateral sincron apare în aproximativ 3% din cazuri și cel puțin ½ din aceste leziuni sunt nepalpabile.

În cazul leziunilor palpabile, mamografia poate arăta aspectul stelat sau zimțat, caracteristic pentru malignitate. Tot la mamografie, se pot vizualiza calcificări, modificări mamelonare și adenopatii axilare. Pe baza aspectelor mamografice se poate aprecia malignitatea cu o acuratețe de 70-80%.

Diagnosticul citologic se face prin examinarea la microscop a frotiurilor efectuate din puncția cu ac fin a nodulului mamar. Puncția mamară aspirativă cu ac fin este o etapă importantă în diagnosticul cancerului de sân. Valoarea diagnostică a examenului citologic este de certitudine maximă când este pozitivă. Citologia negativă este orientativă ca valoare diagnostică. O puncție mamară pozitivă confirmă diagnosticul de malignitate, dar examenul citologic negativ nu poate exclude malignitatea decât în coroborare cu celelalte informații clinice, mamografice sau prin examen histopatologic.

Aprecierea citologică se face după caracterele morfologice și dispoziția celulelor. Celulele maligne prezintă nuclei polimorfi, hipercromi, neregulați. Uneori se surprind celule în mitoză. Raportul nucleo-citoplasmatic este modificat în favoarea nucleului.

Fiabilitatea diagnosticului citologic depinde de experiența specialistului citolog și de calitatea frotiului prelevat de clinician. Tehnica de colorare poate de asemenea să influențeze calitatea preparatului citologic.

Examenul histopatologic

Este etapa diagnostică de maximă certitudine și se poate realiza din prelevări tumorale prin puncție-biopsie sau din piesa de rezecție în cazul intervenției chirurgicale.

Clasificarea nodulilor mamari solizi după aspectul histopatologic se face în tumori benigne și tumori maligne.

Tumorile benigne ale sânului sunt: fibroadenomul mamar, lipomul, fibromul, adenomul mamar. Acestea nu pun probleme terapeutice sau de prognostic, tratamentul fiind chirurgical, iar prognosticul bun. Cel mai important este diagnosticul diferențial cu tumorile maligne, diagnosticul de certitudine fiind cel histopatologic.

Cancerul mamar se poate clasifica din punct de vedere histopatologic în :

Carcinom in situ

Se limitează strict la epiteliul ductal (carcinom intraductal, ductal neinvaziv) sau lobular.

Caracteristica acestor cancere este că la examenul cu microscopul optic, membrana bazală este intactă.

Carcinom ductal infiltrativ

Este cea mai frecventă formă de cancer mamar(70% din cazuri).

Caracteristica clinică a acestui tip de cancer este consistența fermă la palpare.

Metastazează frecvent în ganglionii axilari și are prognosticul cel mai grav dintre toate formele de cancer mamar. Metastazează de predilecție la nivelul

osului și al organelor parenchimatoase: plămân, ficat, creier.

Carcinom lobular infiltrativ

Se întâlnește în 5-10% din cazuri.

Aspectul clinic este de îngroșare rău definită a sânului pe o arie oarecare spre deosebire de nodulul dominant din carcinomul ductal infiltrativ.

Microscopic: celule mici dispuse liniar, cu tendința de grupare în jurul ductelor și lobulilor.

Se caracterizează printr-un număr mare de tumori multicentrice localizate în același sân sau în sânul controlateral.

Metastazarea de predilecție este la nivelul meningelui și seroaselor.

Carcinomul medular

Are o frecvență de 5-7% din totalul carcinoamelor mamare.

Leziunile tumorale sunt circumscrise, cu un grad scăzut de proprietăți infiltrative.

Prognosticul este mai bun decât în carcinomul ductal și în cel lobular.

Carcinomul mucinos (coloid)

Este un cancer de tip ductal, fiind întâlnit la aproximativ 3% din cazuri.

Cu cât aspectul mucinos al tumorii este mai exprimat, cu atât prognosticul este mai bun.

Comedocarcinomul infiltrativ

Este un carcinom ductal infiltrativ.

Carcinomul papilar

Este un carcinom infiltrativ bine diferențiat, având aspectul histopatologic de formațiuni tubulare.

Prognosticul este bun.

Boala Paget

Se întâlnește în 1% din cazurile de neoplasm mamar.

Bolnava prezintă prurit la nivelul mamelonului, asociat cu modificări eczematiforme la acest nivel.

Biopsia mamelonului prezintă la examenul microscopic celule maligne singure sau grupate la nivelul epidermului.

Carcinomul inflamator al sânului

Este caracterizat prin edemul tegumentelor sânului, roșeață, indurația pielii uneori în formă erizipeloidă. De aceea, uneori este imposibil de palpat tumora.

Histopatologic, diagnosticul este confirmat de prezența invaziei limfocitelor dermului cu celule canceroase.

Sarcoamele mamare

Sunt tumori maligne foarte rare ale sânului.

Sunt bine delimitate, microscopic au structura caracteristică a fibrosarcoamelor.

Neurofibrosarcoamele

Sunt tumori difuz delimitate, de consistență moale.

Caracterul invaziv al tumorii este vizibil în secțiunile microscopice.

Osteocondromixosarcomul

Este o tumoră bine circumscrisă, fermă, cu porțiuni dure.

Uneori se poate exulcera. Apare excepțional la femeie.

RMN-ul se folosește pentru urmărirea evoluției cazurilor de cancer mamar tratat conservator, diagnosticarea recidivei locale și a bilateralizării.

CT-ul poate investiga regiunile sânului situate în apropierea peretelui toracic sau la nivelul prelungirilor axilare a căror examinare mamografică este uneori dificilă. Poate să evidențieze formațiuni intrachistice, iar în cazul sânilor foarte denși formațiunile tumorale pot fi demonstrate prin CT.

Scintigrafia mamară cu technețiu 99m – trasorul se acumulează într-o cantitate mai mare în țesutul tumoral malign decât în cazul țesutului mamar normal. Sensibilitatea metodei este de 92,2%, iar specificitatea de 89,2%.

Tomografia cu emisie pozitronică (PET)

Permite caracterizarea metabolică cantitativă a țesutului mamar. Trasorul cel mai frecvent folosit este fluorodeoxiglucoze (FDG) care demonstrează glicoliza excesivă a celulelor tumorale. Imaginile PET localizează tumora în spațiu. Cu cât valoarea de acumulare standard a trasorului este mai mare, probabilitatea prezenței celulelor tumorale este mai mare.

Metode de laborator: Nivelul markerilor tumorali (CA 15-3, TAG 72) este urmărit pentru a determina eficacitatea tratamentului aplicat și pentru a depista apariția recidivelor. Nivelul seric crescut al antigenelor MCA și al catepsinei D este un semn de agresivitate.

Diagnosticul de certitudine se pune prin:

excizie sectorală mamară cu examen histopatologic (HP);

examen citologic din aspiratul obținut;

axilotomie cu biopsie ganglionară;

citologia secreției mamalonare.

6. Clasificarea neoplasmului mamar

6.1. Clasificarea histopatologică

Cancere de sân non-invazive (in situ):

carcinomul ductal in situ

carcinomul lobular in situ

Carcinoame invazive

Cancerul de sân metastatic

6.2. Clasificarea clinică

Cancerul mamar nepalpabil (infraclinic): tumora este de dimensiuni foarte mici, ceea ce face ca examenul clinic să nu o poată pune în evideță. Descoperirea lui se face mamografic în cadrul screening-ului sau întâmplător. Acest diagnostic precoce permite efectuarea unui tratament conservator și asigură un procent ridicat de vindecare. Pentru localizarea tumorii sunt necesare efectuarea unui control ecografic sau a unei mamografii simple.

Boala Paget a sânului este o formă rară de cancer mamar, aproximativ 2-3% din totalul carcinoamelor mamare. Apare mai frecvent la femeile peste 40 de ani și evoluția este lentă. Se caracterizează prin prurit, eritem și apoi ulcerație mamelonară. Are originea în celulele epiteliului canalelor galactofore și este caracterizată de prezența celulelor Paget care sunt voluminoase cu citoplasmă palidă și cromatină dispusă în grunji groși.

Cancerul mamar ocult cu debut axilar este o formă rară, sub 1% din totalul cancerelor mamare. Se caracterizează prin absența tumorii mamare și frecvența adenopatiilor axilare.

Cancerul medular și cancerul coloid au caracteristicele unor tumori benigne, ceea ce poate să determine erori de diagnostic.

Cancerul multicentric – se caracterizează prin existența mai multor localizări diseminate în glanda mamară. Tumorile sunt de dimensiuni variabile și evoluția este în general gravă.

Cancerul evolutiv se caracterizează prin creșterea rapidă a tumorii. Este un cancer agresiv și nu are indicație inițială chirurgicală.

Mastita acută carcinomatoasă (cancerul mamar inflamator) este forma cea mai gravă de cancer mamar, caracterizat prin fenomene inflamatorii care la debut pot fi limitate, dar care ulterior cuprind în întregime sânul. Nu există tumoră palpabilă, ci doar creșterea consistenței sânului. Determină foarte precoce metastaze ganglionare și sistemice.

Schirul mamar apare mult mai frecvent la vârste înaintate. Se caracterizează printr-o evoluție lent progresivă și determină retracția tegumentelor perilezionale, ajungând până la retracția globală a sânului.

Cancerul în cuirasă se manifestă prin îngroșarea și indurarea tegumentelor sânului care dau aspectul de platoșă cu puncte roșii violacee diseminate. Prin extensie prinde axila, regiunea controlaterală și supraclaviculară.

Carcinomul teleangiectatic este o proliferare malignă caracterizată prin confluarea unor noduli vasculari, cu vase deosebit de dilatate pline cu celule canceroase, situați superficial în epiderm. Vasele sunt atât sangvine cât și limfatice. Acești noduli sunt purpurii și prin confluare determină o zonă indurată de culoare roșiatică ce poate să cuprindă întregul sân.

Cancerul mamar la bărbat este mult mai rar decât la femeie și reprezintă sub 1% din totalitatea cancerelor la bărbat. Se recunosc ca fiind implicate în etiologia lui tulburări hormonale, sindromul de instabilitate cromozomială, sindromul Klinefelter, traumatismele locale și expunerea la radiații ionizante și ultraviolete.

6.3. Clasificarea histogenetică

Carcinoame ortoplazice: tumori maligne constituite din celule bine diferențiate, cu punct de plecare canalicular și glandular.

Tumorile canaliculare – își au punctul de plecare într-un canal mare galactofor, realizând tumori intracanaliculare de tipul carcinomului papilar.

Tumorile glandulare – reprezintă varietățile cele mai frecvente ale cancerului de sân. Se descriu tipuri de carcinom acinos sau adenoid, carcinom glandular ortoplazic.

Carcinoamele metaplazice: de tip sudoripar sau malpighian, reprezintă varietăți rare.

Carcinoamele displazice: prin modificarea elementelor epiteliale, din care derivă carcinoamele canaliculare, alveolare cu celule fusiforme, și prin modificarea stromei (exemplu: schirul, caracterizat prin importanța reacției conjunctive; evoluția sa este totdeauna lentă, dar cu posibilități de metastazare explozivă).

Carcinomul mucoid: este constituit din mase amorfe cu aspect gelatinos și din insule sau plaje de celule epiteliale neoplazice cilindro-cubice sau rotunde, dispuse în special la periferia maselor amorfe. Celulele tumorale au citoplasmă vacuolară, spumoasă și nucleu hipercrom, turtit, împins la periferie. Produsul de secreție celulară este un glicoproteid care antrenează o hiperhidratare și o creștere de volum a celulelor.

Carcinomul papilar (epiteliomul dendritic): tumoarea este constituită din numeroase cavități chistice și canale galactofore pline cu vegetații dendritice conjunctivoepiteliale, subțiri și ramificate, cu epiteliu de acoperire pluristratificat, de aspect tumoral. Nucleii apar hipercromi, și cu numeroase mitoze. Membrana bazală este ruptă și stroma invadată de celule carcinomatoase. Aspectul predominant în carcinoamele papilare sunt creșterile papilare într-o cavitate chistică sau într-un galactofor dilatat. În unele cazuri canalele galactofore iau un aspect cribriform, fiind confluente și pline cu celule tumorale. Acest carcinom pare să-și aibă originea, în majoritatea cazurilor, în ducturile terminale și intralobulare; acinii sunt invadați secundar.

Carcinomul acinos: este un tip frecvent întâlnit la nivelul glandei mamare. Este constituit din lumene glandulare anormale, fiindu-i caracteristică dispoziția tubulară. Celulele atipice dispuse pe mai multe rânduri, pătrund prin membrana bazală în stromă.

Carcinomul sudoripar: prezintă arhitectură glanduliformă, cu morfologie hidrosadenoidă apocrină. Celulele tumorale sunt de dimensiuni mari, cu citoplasmă acidofilă, vacuolară, clară. Ele tind să alcătuiască acini mici și neregulați sau să prolifereze endoglandular formând mici structuri papilifere.

Carcinomul pavimentos: provine prin metaplazia pavimentoasă a epiteliului canalelor galactofore. Carcinomul alveolar este o tumoră formată, în general, din celule tumorale nediferențiate, dispuse în plaje sau insule limitate de țesut conjunctiv, ca niște alveole.

Schirul: este tipul de tumoră cel mai frecvent întâlnită la nivelul glandei mamare. Schirul este un carcinom deosebit de bogat în stromă adultă, cu fibreconjunctive dense, groase, încât stroma predomină față de elementul epitelial. Tendința retractilă a țesutului conjunctiv duce cu timpul la retracții și deformări importante. Epiteliile tumorale formează cordoane înguste, insule sau celule izolate, distanțate și disociate de fibre colagene.

Sarcoamele: tumori de origine mezenchimală, sunt rare la nivelul sânului. Apar, de obicei, ca tumori mai mult sau mai puțin bine delimitate, situate în interiorul glandei ; mamelonul nu este niciodată retractat. Pe secțiune au un aspect uniform, culoare albă-cenușie, consistență moale. Microscopic, se pot găsi diverse variante: fuzocelular, globocelular, gigantocelular, liposarcom.

Cancerul de sân și sarcina: sarcina și alăptarea creează condiții de evoluție particulară pentru cancerul mamar. Mastita carcinomatoasă din perioada de alăptare este forma cea mai gravă de cancer mamar, în care proliferarea tumorală și reacțiile inflamatorii pot îngloba toată glanda. Metastazarea pe cale limfatică este foarte precoce. În limfaticele superficiale sau în vasele sanguine se găsesc frecvente embolii de celule carcinomatoase.

6.4. Clasificarea TNM și stadializarea

Indicația terapeutică se stabilește în funcție de stadiul de evoluție al tumorii, încadrarea corectă a tumorii conform clasificării TNM devenind astfel esențială.

Clasificarea TNM

Tumora primară (T)

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – fără semne de tumoră primară

Tis – carcinom in situ sau boala Paget a sânului, fără tumoră palpabilă

T1 – tumoră mai mică sau egală cu 2 cm în diametrul cel mare

T2 – tumoră intre 2 și 5 cm

T3 – tumoră peste 5 cm

T4 – tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau la piele

Nodulii limfatici regionali (N)

Gaglionii limfatici regionali sunt: axilari ipsilaterali, mamari interni de aceeași parte.

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0 – fără metastaze limfatice regionale

N1 – adenopatie axilară ipsilaterală mobilă

N2 – adenopatie axilară ipsilaterală cu ganglionii fixați între ei sau la structuri vecine

N3 – adenopatie mamară internă ipsilaterală

Metastaze la distanță

Mx – nu pot fi evaluate

M0 – fără metastaze la distanță

M1 – metastaze la distanță

Stadializarea TNM

Grading HP (G)

Gx – gradul de diferențiere nu poate fi evaluat

G1 – grad bine diferențiat

G2 – grad moderat diferențiat

G3 – grad slab diferențiat

G4 – grad nediferențiat

7. Tratamentul cancerului mamar

7.1. Indicația terapeutică

Indicația terapeutică trebuie făcută după o strategie bine definită prin colaborarea dintre chirurg, radioterapeut, chimioterapeut și anatomo-patolog. Conduita terapeutică este condiționată de stadiul evolutiv al bolii, vârsta și starea biologică a bolnavei, markerii histopatologici de prognostic, prezența receptorilor hormonali, ritmul de evoluție al tumorii și elementele de agresivitate tumorală.

Bilanțul preterapeutic constă în :

aprecierea prin investigații specifice organelor cu importanță vitală;

aprecierea extensiei bolii și a factorilor de prognostic.

Factorii de prognostic:

clinici – starea biologică a bolnavei, stadiul clinic al tumorii, ritmul de evoluție al tumorii apreciat prin anamneză;

histopatologici – volumul tumorii, gradul de diferențiere, starea ganglionilor limfatici axilari, invazia intralimfatică, invazia intravasculară, tendința de încapsulare a tumorii, rapoartele tumorii cu țesuturile din jur, invazia grăsimii peritumorale, a mamelonului, a areolei, a tegumentului, multifocalitatea, infiltratul inflamator peritumoral (limfocitar).

biologici – receptori estrogenici și progesteronici (prezența receptorilor se corelează cu un prognostic mai bun), catepsina D, modificări de expresie și amplificarea genelor (HER sau c-erb-B2, p53), ploidia ADN (aneuploidia – prognostic nefavorabil).

Bilanțul preterapeutic trebuie să precizeze extensia reală a bolii, agresivitatea tumorii, starea fundamentală a organelor vitale. Extensia anatomică a bolii se stabilește prin încadrarea în stadiul clinic (stadializarea TNM).

Aprecierea agresivității tumorale se face prin :

anamneză (tumoră cu ritm evolutiv rapid în ultimele 2-3 luni);

determinarea catepsinei D în sânge;

Investigații minime obligatorii :

hemoleucogramă;

glicemie;

examen sumar de urină;

teste de coagulare;

fosfataza alcalină;

transaminaze;

GTP;

ureea și creatinina în sânge;

bilirubinemia;

CA 15-3;

puncție medulară la bolnavii ce vor face PCT;

explorarea funcției cardiace;

ex. citologic Babeș Papanicolau;

investigații imagistice :

radiografie pulmonară;

ecografie hepatică;

radiografie schelet și scintigrafie osoasă la nevoie;

CT (torace, abdomen, craniu), la nevoie;

alte investigații justificate de simptomatologie (irigo – urografie, tranzit baritat,…).

7.2. Scheme de tratament în funcție de stadializare

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR ÎN STADIILE I-II („early breast cancer”)

1. Chirurgie

mastectomia radicală (Halsted)

mastectomia radicală modificată (Patey, Madden)

chirurgie conservatoare (tumorectomie, mastectomie segmentară)

sunt excluse tumorile multicentrice

include tumorile T1-T2; N0- N1

radioterapia externă postoperatorie este obligatorie.

2. Radioterapie (RT) – sân/ pat tumoral

ganglioni

după chirurgie conservatoare

localizările în cadrul central sau în cadranele mediale

examen histopatologic cu leziuni atât de întinse încât recurența locală este probabilă

Dacă există invazie ganglionară se adaugă:

3. Tratament sistemic adjuvant

polichimioterapie (PCT)

hotmonoterapie (HT)

prelungește supraviețuirea liberă de boală cu 25% pentru pacientele care prezintă invazie ganglionară la examenul histopatologic.

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR LOCAL AVANSAT (stadiul III)

I. Pentru T3N1

1. RT externă

2. Intervenția chirurgicală

Conduita terapeutică ulterioară este dictată de rezultatul examenului anatomopatologic (AP):

a1 – invazie ganglionară +

premenopauză/ receptori hormonali –

3. PCT (6-12 serii) în funcție de numărul ganglionilor invadați

4. +/- HT

– ablativă (ovarectomie bilaterală)

– aditivă – antiestrogeni: Tamoxifen 20mg/zi, 2-5 ani.

a2 – invazie ganglionară +

– postmenopauză/ receptori hormonali +

3. HT

4. +/- PCT

Factorii prognostici luați în considerare sunt:

– factori de creștere: EGFR (receptorii factorului de creștere epidemală), ErbB2 (oncogenă).

– factori care indică caracterul invaziv al tumorii: nivelul catepsinei D, activitatea colagenazei.

– factori care indică rata de creștere tumorală: numărul celulelor aflate în faza S.

– factori legați de adeziunea celulară: glicoproteina CD44.

II. Pentru T1-3, N2, M0

1. PCT sistemică – 3-4 serii

2. RT externă

3. Intervenție chirurgicală

În funcție de rezultatul examenului AP, aceleași principii ca la I.

4. PCT și/sau HT

Preoperator se poate asocia HT:

ooforectomia și/ sau Tamoxifen pentru bolnave în premenopauză

Tamoxifen 20mg/zi pentru bolnave în postmenopauză.

III. Pentru stadiul III b

1. PCT neoadjuvantă (3-4 serii) + HT neoadjuvantă

2. RT externă

3. Intervenția chirurgicală (mastectomie radicală); dacă intervenția nu este posibilă, se continuă tratamentul sistemic.

4. Tratament sistemic postoperator

– PCT 6-12 serii

– HT: Tamoxifen 20mg/zi, 2-5 ani

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR AVANSAT (stadiul IV)

1. Tratament sistemic

Bolnavă în premenopauză: PCT + HT

PCT: 12-16 serii

HT: ooforectomie + Tamoxifen

Bolnavă în postmenopauză: HT +/- PCT

2. Tratament iradiant

– RT externă paleativă poate fi eficientă în metastazele osoase și cerebrale

3. Tratament chirurgical

– excizia unor metastaze unice pulmonare, cerebrale, hepatice

– laminectomii de decompresiune în cazul unor metastaze vertebrale compresive.

7.3. Tratamentul chirurgical radical

Intervenția chirurgicală în cancerul mamar este o intervenție lărgită în scopul radicalității. Radicalitatea constă în extirparea în bloc a glandei mamare, a țesuturilor perimamare, a tegumentelor regiunii mamare, a căilor limfatice și a grupurilor ganglionare principale. Prototipul intervenției radicale unanim admis este mastectomia radicală tip Halsted.

MASTECTOMIA RADICALĂ (OPERAȚIA HALSTED)

Tehnica oferă avantaje în privința evidării ganglionare axilare și asigură cel mai bine ridicarea complexului fascial și a țesutului limfoganglionar interpectoral. Are însă și dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dacă se practică după radioterapie. Brațul gros, determinat de edemul cronic, ajunge în unele cazuri la dimensiuni monstruoase, imposibil de prevăzut, chiar în condițiile unei tehnici ireproșabile. Impotența funcțională a membrului corespunzător este de diferite grade, aspectul inestetic și plexalgiile sunt de asemenea sechele supărătoare pentru bolnave. În caz de asociere a radioterapiei, radionecrozele pot fi extinse la grilajul costal, foarte greu de tratat. De asemenea, radiodistrofiile tardive axilare și ale peretelui toracic au fost mai frecvente când s-a practicat această intervenție.

Operația Halsted

Această technică își propune îndepărtarea în bloc a sânului, a mușchilor pectorali și a țesutului limfoganglionar axilar.

Noțiuni de tehnică chirurgicală – poziția bolnavei în decubit dorsal, cu brațul în abducție de 90 de grade. Incizia tegumentului trebuie făcută la circa 4-5 cm în afara limitelor macroscopice ale tumorii, transversală sau oblică, fără clasica prelungire pe braț care, prin încrucișarea pachetului vasculo-nervos, duce la cicatrice inestetică cu unele implicații funcționale. Disecția lambourilor cutanate trebuie să fie făcută extracapsular, de preferat cu bisturiul electric, urmărind inserția cutanată a ligamentelor Cooper. În felul acesta se evită devascularizarea lambourilor cutanate și în același timp se extirpă grăsimea subcutanată în bloc cu fasciile de la claviculă la dreptul abdominal, și de la linia mediană (medio-sternală) până la marginea externă a mușchiului marelui dorsal. Se decolează țesutul grăsos și glandular din regiunea subclaviculară și toracică, punându-se în evidență mușchiul marele pectoral, păstrându-se fasciculul subclavicular al acestuia, pentru a proteja pachetul vasculo-nervos axilar. Mușchiul pectoral se secționează în lungul fibrelor sale, având grijă să nu fie rănită vena cefalică. Ligaturarea acesteia poate contribui la favorizarea apariției brațului gros. Pediculul marelui pectoral va fi ligaturat, iar țesutul limfoganglionar situat între cei doi mușchi și mai ales la nivelul pediculului va fi disecat și trimis separat pentru examen histopatologic. După ce marele pectoral este secționat, se pune în evidență micul pectoral. Se secționează tendonul micului pectoral și ligamentul suspensor al axilei și în felul acesta axila este larg deschisă.

Se începe evidarea ganglionară de la vârful axilei, continuând în lungul venei, cu minuțiozitate, extirpând toate grupele ganglionare regionale cu punerea în evidență a nervului Charles-Bell și a nervului scapular posterior (subscapular). Lezarea acestor nervi poate să ducă la modificări ale dinamicii respiratorii prin paralizia mușchiului marele dințat sau la atrofia marelui dorsal, având drept consecință infirmitatea cunoscută sub denumirea de scapula allata. La sfârșitul intervenției, ganglionii sunt separați de chirurg și sunt trimiși laboratorului de anatomie patologică. Se controlează atent hemostaza și se instituie drenajul aspirativ cu tuburi de material plastic. Se suturează tegumentul, care nu trebuie să fie în mare tensiune. La nevoie se poate recurge la acoperirea defectului de substanță cu o grefă liberă de piele.

Mastectomia Halsted are în prezent indicații restrânse numai pentru cazurile cu extensie la mușchii pectorali sau invazia masivă a axilei.

Mastectomia tip Patey

Acest procedeu urmărește să execute o mastectomie cu intenție de radicalitate, care constă în ridicarea sâului bolnav împreună cu fascia anterioară a mușchiului mare pectoral și țesutul limfo-ganglionar axilar, suprimând micul pectoral, dar conservând mușchiul marele pectoral. Intervenția este denumită și mastectomie radicală modificată. Are avantajul că prin păstrarea mușchiului mare pectoral, funcționalitatea brațului este mai bună, aspectul estetic se schimbă mai puțin, iar iradierea postoperatorie se face în condiții de securitate mai mare. Are însă dezavantajul că nu permite o evidare la fel de largă ca în operația Halsted a țesutului limfo-ganglionar interpectoral, fără primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral.

Elemente tehnice caracteristice – după pregătirea lambourilor cutanate se procedează la decolarea feței posterioare a glandei, împreună cu fascia mușchiului mare pectoral. Ajungând cu disecția la marginea liberă a acestui mușchi, apare în plagă fascia clavico-pectorală, care se extirpă în bloc, incluzând și ligamentul suspensor al axilei. Se evidențiază micul pectoral prin îndepărtarea cu valve a marelui pectoral și se secționează inserția coracoidiană, având grijă să nu se lezeze vena axilară. Se trece la ablația țesutului limfo-ganglionar axilar, și se desinseră micul pectoral de pe torace.

Mastectomia radicală modificată cu limfadenectomie axilo – transpectorală

Reprezintă un procedeu de mastectomie, care are avantajul că păstrează marele pectoral, executând ablația corectă a complexului fascial clavicoracopectoral, a ganglionilor interpectorali fără lezarea pediculului marelui pectoral și a țesutului limfo-ganglionar axilar. Evidarea axilară se face la vedere, cu multă ușurință și securitate, pe cale combinată, transpectorală și axilară.

Procedeul comportă următorii timpi principali – după incizia oblică posterioară se procedează la disecția obișnuită a lambourilor cutanate, urmărind inserția cutanată a ligamentelor Cooper. Se decolează posterior glanda mamară împreună cu foița anterioară a fasciei marelui pectoral, dinăuntru în afară, de la stern la marele dorsal și de la claviculă la dreptul abdominal. Se pătrunde în spațiul dintre cei doi mușchi pectorali și se extirpă întreg țesutul conjunctiv grăsos dintre ei, menajând vasele și nervii de pe fața posterioară a marelui pectoral. Se disociază marele pectoral în lungul fibrelor sale în spațiul dintre porțiunea claviculară și cea sterno-costală și se pune în evidență foița posterioară a fasciei mușchilor și aponevrozei pectorale și axilare, care se rezecă pe toată porțiunea expusă până la pediculul vasculo-nervos al marelui pectoral. Se disecă cu minuțiozitate, realizând o exereză completă a țesutului limfo-ganglionar interpectoral și a ganglionilor Rotter, care sunt trimiși pentru examenul histopatologic. Se evidențiază micul pectoral și se continuă disecția grupului ganglionilor III, punând în evidență vena axilară. Se procedează la secțiunea inserției coracoidiene a micului pectoral și la disecția țesutului limfo-ganglionar din stația a -II- a. Pe cale axilară se continuă intervenția chirurgicală secționând inserțiile costale ale micului pectoral și executând limfadenectomia stației I-a, după secționarea ligamentului suspensor a axilei, menajând pachetul vasculo- nervos scapular posterior și nervul respirator Charles- Bell. Procedând astfel, se realizează o intervenție monobloc, piesa operatorie cuprinzând sânul, micul pectoral și cele 4 grupe ganglionare.

Mastectomia radicală modificată (tehnica Chiricuță)

Această intervenție se bazează pe crearea unui ecran muscular pretoracic, realizat prin himerizarea mușchilor pectorali, după ce s-a executat evidarea limfo-ganglionară axilară și interpectorală și extirparea întregului complex fascial al regiunii pectoro-axilare.

Tehnica operatorie – după disecția lambourilor cutanate și extirparea sânului se procedează la incizia tendonului mușchiului mare pectoral, cât mai aproape de inserția lui humerală, disociindu-l subclavicular în lungul fibrelor sale și răsturnându-l spre stern. Se excizează ganglionii interpectorali în bloc cu fascia posterioară a marelui pectoral, după secționarea pediculului vascular al mușchiului, cu sau fără păstrarea nervului. Se desinseră micul pectoral de pe peretele toracic, și se răstoarnă pe inserția coracoidiană, executând limfadenectomia axilară la vedere. Se procedează la crearea unui ecran muscular pretoracic prin himerizarea mușchilor pectorali care sunt suturați cu fire separate de catgut. Acest ecran are rolul de a păstra oarecum forma regiunii pectorale și de a permite eventuala iradiere postoperatorie în condiții mai bune.

Mastectomia modificată tip Madden

Tehnica operației – presupune conservarea ambilor mușchi pectorali, este mai puțin mutilantă dar accesul spre vârful axilei este mai dificil.

Poate fi aplicată mai ales la persoanele ai căror mușchi pectorali sunt puțin dezvoltați.

7.4. Chirurgia conservatoare

Alternativă a mastectomiei pentru stadiile puțin avansate ale cancerului mamar, chirurgia conservatoare își propune să păstreze sânul cât mai puțin modificat, deci să evite mutilarea. Acest tip de chirurgie trebuie să asigure simultan două deziderate: controlul local al bolii și obținerea unui rezultat estetic bun. Când nu se poate efectua o rezecție suficientă din punct de vedere oncologic fără ca deformarea sânului să devină inaceptabilă, atunci cazul nu are indicație pentru tratament conservator.

Prin examenul histopatologic al piesei operatorii chirurgia oferă posibilitatea obținerii unor informații esențiale pentru evaluarea prognostică și orientarea terapeutică. Controlul local optim al bolii în condițiile unei chirurgii conservatoare nu se poate realiza decât în asociere cu iradierea sânului și eventual a ariilor ganglionare regionale. Chirurgia conservatoare se adresează tumorii primare și ganglionilor axilari.

Chirurgia tumorii primare

Depinde în principal de mărimea tumorii primare, tipul histopatologic, leziunile mamare asociate, localizarea tumorii, mărimea sânului și protocolul radioterapiei postoperatorii. Acest tip de tratament poate fi efectuat în cazul tumorilor mici în general până la 2-5 cm. Informațiile obținute prin examinarea tumorii (dimensiune, examen histopatologic, grad de diferențiere, receptori hormonali) și a țesutului peritumoral sunt esențiale pentru evaluarea prognosticului.

Această boală poate fi controlată de iradierea postoperatorie. Există studii care atestă că în urma unei excizii largi, după care s-a efectuat o radioterapie adecvată, rezultatele sunt bune. Iradierea a fost reprezentată de iradierea întregului sân în doză de 45 Gy. În caz de ganglioni axilari pozitivi se iradiază cu o doză de 50 Gy vârful axilei și regiunea supraclaviculară. Pentru obținerea unui rezultat estetic mai bun, incizia va fi radiară în cadranele inferioare și arciformă în cele superioare.

Dacă tumora este superficială este indicată extirparea tegumentelor supraiacente prinr-o incizie eliptică. Incizia trebuie să fie plasată cât mai aproape de sediul tumorii pentru a evita implantarea la distanță de celule neoplazice și pentru a indica localizarea inițială a tumorii (utilă pentru radioterapeut și pentru urmărirea postterapeutică). Este recomandată o hemostază atentă deoarece complicațiile postoperatorii pot diminua rezultatul estetic și uneori pot fi greu diferențiate de recidiva locală. În general nu se desființează cavitatea restantă prin capitonaj, deși sunt autori care recomandă reconstrucția plastică a glandei mamare.

Chirurgia ganglionilor axilari

Ganglionii axilari sunt frecvent sediul metastazelor cancerului mamar. Aproximativ ⅓ din bolnave cu tumoră în treapta T1 și aproape ½ din bolnave cu T2 au invazie ganglionară axilară. Diagnosticul clinic al stării ganglionilor este o evaluare puțin fidelă, deoarece în caz de N0 aproximativ 25% din cazuri au metastaze ganglionare, iar în caz de N1 în 25% din cazuri este vorba de un rezultat fals pozitiv. Starea reală a ganglionilor axilari este un factor esențial de prognostic. Acestea sunt motivele pentru care disecția axilară are dublu scop, curativ și diagnostic.

7.5. Radioterapia

În prezent se folosește aparatură cu energii înalte (cobaltroane sau acceleratoare lineare). Iradierea se aplică fie preoperator fie postoperator doza medie fiind de 40-50 Gy pe volumul țintă (glanda mamară sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii axilari, ganglionii supra și subclaviculari). În cancerul sânului se mai poate utiliza curieterapia interstițială care folosește fire de Ir192 radioactiv, plasate în patul tumoral sau suplimentarea dozei cu un fascicul de electroni.

Radioterapia este o componentă esențială a tratamentului conservator al cancerului mamar. Controlul local eficient al bolii nu poate fi obținut decât asociind iradierea chirurgiei limitate (care conservă sânul).

Roentgenterapia preoperatorie urmărește o inhibare tumorală temporară. Se aplică în două câmpuri tangențiale pe sân și câte un câmp direct pe regiunea axilară și supraclaviculară. Intervenția radicală se face după 2-3 săptămâni.

Roentgenterapia postoperatorie se aplică la 3-4 săptămâni după intervenția chirurgicală și se efectuează în aceleași câmpuri.

7.6. Chimioterapia

Are drept scop eliminarea celulelor canceroase din ansamblul țesuturilor, fără a compromite prin toxicitatea sa viața organismului în care s-a dezvoltat cancerul.

În stadiul actual, poate fi:

– adjuvantă, consolidând rezultatele obținute după intervenția chirurgicală;

– neoadjuvantă în tumorile avansate sau în tumori mici dar agresive;

– paliativă.

Drogurile cele mai eficiente sunt – Doxorubicina și analogii săi, 5FU, Ciclofosfamida, Methotrexatul, alcaloizii de vinca și Cisplatinul.

Se fac asocieri cum sunt: – CMF – Ciclofosfamida +5FU + Methotrexat.

– FAC – Adriamicină + 5FU + Ciclofosfamidă.

– FEC – 5FU + Etoposid + Carboplatin.

La acestea se adaugă – Taxani, Etoposidul, Idarubicina și Navelbina.

Schemele aplicate sunt în funcție de gradul de invazie tumorală și ganglionară.

7.7. Hormonoterapia

Cancerul de sân este adesea o tumoră hormono-dependentă și eficacitatea unei terapii hormonale, mai ales în prezența metastazelor, este indiscutabilă. În cancerul evoluat sau cu metastaze se recomandă recurgerea la tratamentul hormonal. De asemenea în cancerul mamar manipularea hormonală ține seama de statusul hormonal, de receptorii pentru estrogeni și progesteron.

În premenopauză pentru tumorile hormono-dependente (receptori +) se realizează inhibiție ovariană chirurgicală sau radiologică. Se mai poate încerca o castrare medicală cu agoniștii de LH-RH (Zoladex) care este însă tranzitorie. Se mai folosesc antiestrogenii (Tamoxifenul) care blochează receptorii hormonali. Este un produs bine tolerat și se recomandă administrarea lui pe o durată de cel puțin 2 ani. Antiaromatazele (aminoglutetimida) blochează sinteza estrogenilor și corticoizilor de substituție cu Predison. Progestativele de sinteză (Farlutal, Magace, Sintofolin) sunt utilizate în tratamentul metastazelor osoase.

Corticoterapia este în general utilizată printre ultimele soluții terapeutice. Acțiunea paliativă și antalgică a corticoterapiei este o armă eficace în ultimele stadii de evoluție ale bolii.

8. Evoluție. Prognostic

Odată leziunea malignă constituită, ea evoluează continuu, în ritm lent, moderat sau rapid, extinzându-se loco-regional și diseminând la distanță. La început, celulele neoplazice infiltrează țesuturile în lungul canalelor galactofore și a formațiunilor fasciale conjunctive către grăsimea din jur, ceea ce dă tumorii aspectul neregulat, stelat, clasic. Concomitent, se produce o proliferare fibroblastică a stromei, care înconjură procesul cu un strat fibros, dens, fenomen care explică duritatea caracteristică remarcată la examenul clinic.

8.1. Evoluție

În cursul evoluției locale, cancerul se extinde către tegumente, de care aderă la început incomplet și pe care, în cele din urmă, le infiltrează pânâ la ulcerare. O formă specială de infiltrare cutanată o constituie nodulii de permeație formațiuni tumorale de dimensiuni mici, situate intradermic, pe tegumentele sânului din preajma tumorii sau la distanță de acestea, putând chiar depăși limitele de organ în stadiile mai avansate.

Apariția edemului cutanat, care dă aspectul cunoscut de piele în coajă de portocală este semn de blocaj al limfaticelor cancerului cutanat prin embolusuri neoplazice, factor agravant al prognosticului chiar în cazul unor tumori de mici dimensiuni. Extensia în profunzime duce la invadarea fasciei retromamare și a mușchiului pectoral, iar, în cele din urmă, la invadarea peretelui toracic, forma cea mai avansată a evoluției locale a cancerului mamar.

Evoluția loco-regională, a doua etapă a evoluției, care se poate produce, însă, în oricare moment al creșterii cancerului invadant, este extensia regională, pe cale limfatică, către ganglionii aferenți ai sânului. Calea principală de diseminare este către ganglionii axilari, la care topografic se disting 5 grupe principale: mamar extern, scapular posterior, laterotoracic sau central, al venei axilare și subclavicular. Pe lângă aceștia, există o serie de ganglioni accesori, cum sunt cei paramamari sau cei interpectorali Rotter.

Limfaticele eferente ale axilei ajung la ganglionii supraclaviculari, în care se remarcă grupul ganglionilor santinelă situat la confluența venei jugulare interne cu vena subclaviculară, sediu obișnuit al invadării în cancerul mamar. Tumorile situate în cadranul central sau în cele interne folosesc colectoarele limfatice care drenează în ganglionii mamari interni situați înapoia mușchilor intercostali din spațiile I-V. Invadarea lor determină bombarea spațiului intercostal respectiv, când au atins dimensiuni importante.

Diseminarea la distanță, reprezintă ultima etapă evolutivă a cancerului și se caracterizează prin depășirea sânului de către procesul neoplazic și a teritoriului său limfatic. Ea se poate produce, fie sub forma metastazelor în cele mai variate organe și țesuturi, dar de obicei în sistemul osos, ficat, plămâni, creier, sau poate afecta ganglionii limfatici axilari și supraclaviculari controlaterali, împreună cu cei laterocervicali sau țesuturile din imediata vecinătate a sânului.

Clinic, această ultimă etapă se poate exterioriza prin manifestări ușor sesizabile, dar alteori poate fi inaparentă la examenul obiectiv, necesitând investigații suplimentare pentru a stabili extensia reală a unui cancer considerat altfel ca fiind în stadiu incipient, descoperit precoce.

8.2. Prognostic

Este dificil de stabilit. În condițiile tratamentului complex al cancerului mamar, prognosticul este în funcție de stadiul în care a fost surprinsă boala, precocitatea tratamentului chirurgical fiind hotărâtoare.

Parametrii în aprecierea diagnosticului:

vârsta : cancerul la femeile tinere este de prognostic grav, cel la femeile vârstnice evoluând de obicei mai lent.

timpul : până la stabilirea diagnosticului.

localizarea : cancerul situat în cadranele interne are evoluție mai gravă.

sarcina : stimulează evoluția rapidă și pune probleme dificile de tratament.

puseele evolutive : grăbesc evoluția.

îngroșarea + infiltrarea tegumentelor și mamelonului.

Supraviețuirile la 5 ani sunt în jur de 80% la tumorile tratate în stadiul I, scăzând 50% în stadiul II și sub 10-15% în stadiul III. Pentru stadiul IV nu s-a înregistrat nici o supraviețuire la 5 ani. În clinica chirurgicală I din incinta Spitalului Județean Oradea, au fost investigate 194 bolnave operate și s-a ajuns la următoarele concluzii: supraviețuirea postoperatorie la 5 ani la acest lot de bolnave a fost de 92% pentru stadiul I, 41,6% pentru stadiul II și 16,6% pentru stadiul III.

Clasificare clinică a cancerului mamar :

Clasificarea Manchester

Stadiul I – tumoră limitată a sânului, piele interesată peste și în directă continuitate cu tumoarea și mică în raport cu sânul.

Stadiul II – tumoră ca la stadiul I, dar cu adenopatie axilară mobilă, palpabilă.

Stadiul III – tumoră extinsă dincolo de corpul mamelei; piele invadată sau fixată pe o suprafață mare, tumoră fixată profund, ganglionii pot fi prinși dar mobili.

Stadiul IV – tumoră dezvoltată dincolo de sân; fixarea ganglionilor axilari, tumoră fixată la peretele toracic, prinderea ganglionilor supraclaviculari, metastaze satelite în piele dincolo de aria tumorii, tumori secundare în sânul opus, metastaze la distanță.

Clasificarea Columbia

Stadiul A – tumoră fără edemul pielii, fără ulcerație sau fixarea solidă la peretele toracic, ganglionii axilari nepalpabili.

Stadiul B – ca și la stadiul A; în plus ganglionii axilari prinși cu diametrul sub 2,5 cm și fără fixația pielii sau a structurilor profunde.

Stadiul C – unele din cele 5 semne prezente: edem al pielii cu limite extinse, piele ulcerată, fixarea solidă a peretelui toracic, prinderea maximă și fixarea ganglionilor axilari.

Stadiul D – toate cancerele mamare mai avansate.

Noile metode diagnostice, în special mamografia, au pus în evidență o nouă grupă de leziuni, numite cancere mamare minimale acestea sunt leziuni in situ și leziuni microinvazive atât de mici încât scapă palpării. Pentru a avea evaluări corecte ale rezultatelor, diferitele investigații trebuie să colaboreze pornind de la aceiași parametri clinici și terapeutici, în alte condiții rezultatele sunt false.

Tratamentul mai mult sau mai puțin corect al cancerului de sân în două institute oncologice nu este suficient, ele neputănd cuprinde cazuistica întregii țări pentru boala în speță.

II. CERCETĂRI PERSONALE

1. Obiectivele lucrării

Diagnosticul cancerului de sân a înregistrat o evoluție galopantă în ultimele decenii, de la descoperirea întâmplătoare (prin autopalpare sau palpare de către medic în cadrul controalelor periodice), la posibilitatea de evidențiere imagistică a leziunilor (prin ecografie mamară, mamografie, PET,…) și la stabilirea exactă a diagnosticului prin examenul histopatologic al pieselor recoltate chirurgical sau prin puncție biopsie.

Cu toate acestea, în anul 2011, România era țara cu cea mai mare rată a mortalității prin cancer mamar din Uniunea Europeană. Această rată a crescut direct proporțional cu incidența. Din păcate, în România diagnosticarea în stadiul IV este frecventă, în lipsa implementării unor programe naționale de screening la nivelul populației de sex feminin și în lipsa promovării educației sanitare (încă din clasele gimnaziale) la nivelul întregii populații.

Studiul de față a urmărit derularea etapelor diagnosticării moderne și rezultatele tratamentului urmat de pacienții Spitalului Clinic Județean de Urgențe din Oradea.

2. Material și metodă

Pacienți

Am evaluat un număr de 217 pacienți diagnosticați cu neoplasm mamar, pacienți internați și tratați chirurgical în Spitalul Clinic Județean Oradea, compartimentul Chirurgie Generală, în perioada 1 ianuarie 2009 – 31 decembrie 2012.

Din cei 217 pacienți, 5 au fost de sex masculin ( reprezentând un procent de 2,3 % ), iar 212 de sex feminin ( 97,7% ).

Subiecții incluși în acest studiu au avut vârsta peste 25 de ani.

Metodă

Datele pacienților luați în studiu au fost obținute din foile de observație clinică, fiecărui pacient intocmindu-i-se o fișă de cercetare care a cuprins:

Numele si prenumele

Mediul de proveniență

Datele clinice de anamneză

Examenul obiectiv general și pe aparate

Investigații complementare

Diagnosticul bolii de bază și al bolilor asociate

Tratamentele efectuate.

Din aceste date, le-am selectat pe cele utile în îndeplinirea scopului acestei lucrări.

Conduita diagnostică în cazul unui nodul mamar a fost:

PAAF = puncție aspirativă cu

ac fin

PAAF- urmată de diagnostic HP

Diagnosticul de certitudine se pune prin:

excizie sectorală mamară cu examen histopatologic (HP);

examen citologic din aspiratul obținut;

axilotomie cu biopsie ganglionară;

citologia secreției mamalonare.

Investigații minime efectuate:

hemoleucogramă;

glicemie;

examen sumar de urină;

teste de coagulare;

fosfatază alcalină;

transaminaze;

GTP;

ureea și creatinina în sânge;

bilirubinemia;

CA 15-3;

puncție medulară la bolnavii ce vor face PCT;

explorarea funcției cardiace;

ex. citologic Babeș Papanicolau;

investigații imagistice :

radiografie pulmonară;

ecografie hepatică;

radiografie schelet și scintigrafie osoasă la nevoie;

CT (torace, abdomen, craniu), la nevoie;

alte investigații justificate de simptomatologie (irigo – urografie, tranzit baritat,…).

FIȘA DE CERCETARE

3. Rezultate

În perioada 2009-2012 au fost diagnosticați cu neoplasm mamar, pe secția de chirurgie, 217 pacienți, dintre care:

în anul 2009: 66 de pacienți (respectiv 30, 41 % din totalul de pacienți incluși in studiu),

în anul 2010: 50 de pacienți (respectiv 23,04 % din totalul de pacienți incluși in studiu),

în anul 2011: 101 de pacienți (respectiv 46,55 % din totalul de pacienți incluși in studiu).

Tabelul nr. II.1. Repartiția pe ani a neoplasmului mamar

În anul 2010 se observă o ușoară scădere a cazurilor de neoplasm mamar, pentru ca în anul 2011 numărul de cazuri noi de neoplasm mamar să fie dublu față de cel din anul anterior.

Graficul nr. II.1. Repartiția pe ani și sexe a neoplasmului mamar

Aproximativ 98% din cazurile de cancer mamar apar la femei.

Graficul nr. II. 2. Repartiția pe ani și procente a cazurilor de neoplasm mamar

În anul 2011 sunt cele mai multe cazuri de neoplasm mamar, fiind 101 cazuri, respectiv 47% din totalul subiecților aflați în studiu.

Graficul nr. II. 3. Repartiția cazurilor pe ani

Din cele 217 de pacienți, 5 sunt de sex masculin, iar 212 de sex feminin. Raportul femei: bărbați pentru neoplasmul mamar este de 42,5:1.

Tabelul nr. II. 2. Repartiția pe sexe a subiecților cu neoplasm mamar

Graficul nr. II. 4. Repartiția in funcție de sex

Neoplasmul mamar apare în peste 50% din cazuri ( 123 de pacienți ) la subiecții care au vârsta cuprinsă între 55-74 de ani, fiind mai puțin frecvent la subiecții de 25-34 de ani

( 0,46% ) și de peste 85 de ani ( 0,92% ).

Tabelul nr. II. 3. Repartizarea lotului de bolnavi pe grupe de vârstă

Graficul nr. II.5. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Un număr de 101 pacienți (reprezentând 47 % din totalul subiecților incluși în studiu) din cei 217 luați în studiu, provin din mediul rural, restul de 116 pacienți (respectiv 53%) provenind din mediul urban.

Tabelul nr. II. 4. Distribuția cancerului mamar în funcție de mediul de proveniență

Graficul nr. II. 6. Împărțirea lotului de bolnavi pe baza mediului de proveniență

Din totalul de 217 pacienți, 85 de pacienți, respectiv 30%, s-au prezentat pe secția de chirurgie într-un stadiu avansat, când leziunea depășea sânul.

Tabelul nr. II. 5. Repartizarea lotului de bolnavi în funcție de localizarea leziunii

Graficul nr. II. 7. Repartizarea lotului de bolnavi în funcție de localizarea leziunii

Graficul nr. II. 8. Repartizarea procentuală a cazurilor in funcție de localizarea neoplasmului

Observație: Cel mai frecvent s-au prezentat pe secția de chirurgie pacienții cu neoplasm mamar a căror leziune depășea sânul (aceștia reprezentând 39% din totalul pacienților cu cancer mamar), pacienții cu neoplasm la nivelul cadranului supero-extern al sânului (reprezentând 25% ) și pacienții cu neoplasm localizat în partea centrală a sânului. Cele mai puține cazuri s-au întâlnit la pacienții cu neoplasm loclizat în cadranul infero – extern al sânului și în cadranul infero – intern al sânului.

Tabelul nr. II. 6. Repartizarea lotului de bolnavi în funcție de mediul de proveniență și de nivelul leziunii

Se obsevă o ușoară creștere a numărului de cazuri de cancer mamar la nivelul mediului urban.

Graficul nr. II. 9. Repartizarea subiecților în funcție de mediul de proveniență si de nivelul la care apare leziunea malignă

Graficul nr. II. 10. Cancerul mamar la nivelul mediului rural în funcție de localizare

Graficul nr. II. 11. Cancerul mamar în mediul urban în funcție de localizare

În mediul urban se observă un număr ușor crescut al cancerelor mamare aflate într-un stadiu ce depășește sânul, al cancerelor din CSI, CII și CIE ale sânului comparativ cu numărul cancerelor apărute la același nivel în mediul rural. În mediul rural numărul cazurilor de cancer diagnosticate la nivelul părții centrale și la nivelul cadranului supero-extern al sânului îl depășește pe cel din mediul urban.

Numărul zilelor de spitalizare ale bolnavilor incluși în studiu în funcție de ani au fost:

358 în anul 2009;

260 de zile în 2010;

531 de zile în anul 2011.

Tabelul nr. II.7. Spitalizarea bolnavilor cu neoplasm mamar

4. Discuții

În urma acestui studiu clinic, realizat pe un lot de bolnavi investigați și internați în Spitalul Clinic Județean Oradea, s-a constatat o creștere a incidenței cazurilor cancerului de sân evaluate, datorită educației insuficiente oncologice a populației pe de-o parte, iar pe de altă parte prin neaplicarea măsurilor de depistare precoce a acestei localizări, pecum și datorită neevaluării sistematice a unui examen clinic a sânului mai ales la femeile din grupele de vârstă cu risc.

Studiile epidemiologice prospective și retrospective au permis precizarea factorilor de risc, care au o contribuție importantă și definitorie în constituirea și agravarea cancerului de sân.

Din studiile de specialitate, un rol important îl are prevenirea și controlul cancerului de sân, adică efectuarea unui screening la populația cu risc. În cadrul acestor studii au fost recomandate ca instrumente utile de screening – mamografia de screening asociată cu examenul clinic al sânului (autoexaminarea sânului sau examinarea de către un medic). Screening-ul mamografic anual sau bianual, se indică, în special la femeile cu vârste cuprinse între 40 și 50 de ani, dar această metodă este folositoare și la femeile cu risc normal.

O dată stabilit diagnosticul de cancer mamar, cel mai bun managment al pacientului presupune o colaborare multi-disciplinară între medicul de familie și oncologi, specialiști în chirurgie oncologică, radioterapie oncologică și o serie de alți profesioniști care lucrează în strânsă colaborare formând o echipă în care este inclus pacientul și familia acestuia.

Prioritatea în evaluarea pacientului după stabilirea diagnosticului de cancer și informarea acestuia este de a se determina extinderea bolii. În majoritatea cazurilor, extinderea bolii este evaluată printr-o serie de teste și proceduri diagnostice invazive și non-invazive, cum ar fi: – stadializarea clinică, bazată pe examenul fizic, radiografii, tomografie computerizată și alte proceduri imagistice, și informația obținută în cursul intervenției chirurgicale care include palparea intra-operatorie, rezecția ganglionilor limfatici regionali și a țesutului adiacent tumorii, urmată de biopsia organelor implicate și examinarea histologică a țesuturilor îndepărtate în cursul intervenției chirurgicale. Informațiile obținute prin stadializare sunt folosite pentru a defini extinderea bolii ca fiind localizată sau manifestând semne de extindere pe plan regional sau la distanță, ca metastaze în organe îndepărtate.

Pe baza informațiilor privitoare la extinderea tumorii și a prognosticului și ținând seama de dorințele pacientului, se poate determina dacă abordarea terapeutică va fi paliativă sau curativă.

Evaluarea finală a tuturor investigațiilor clinice și paraclinice a pacienților internați și diagnosticați cu cancer mamar, constă în elaborarea unui plan de tratament ce va fi individualizat fiecărui pacient în parte, în funcție de stadiul clinic al tumorii și de răspunsul la tratament. Datorită rezultatelor obținute se intenționează planificarea tratamentului ce constă în: – tratament chirurgical definitiv sau tratament combinat – radioterapia + chimioterapia, aplicate secvențial sau simultan + hormonoterapia.

Rezultatele tratamentului presupun și luarea în considerație a complicațiilor determinate atât de boala în sine, cât și de efectele secundare ale tratamentului (infecțiile sistemice, grețuri, vărsături, neutropenia febrilă, mielosupresia).

La terminarea tratamentului, se reevaluează localizarea tumorii prin examene-control, pentru urmărirea evoluției și eficacitatea tratamentului aplicat. Dacă boala persistă, se va lua în discuție un nou plan de tratament. Dacă pacientul nu mai prezintă simptome de boală ca urmare a tratamentului încercat inițial, va fi urmărit regulat pentru a descoperi prezența unei recăderi.

Concluzii

1. În cadrul acestui studiu, realizat pe un număr de 217 pacienți, diagnosticați cu cancer mamar, pe perioada 2009-2011, s-au constatat următoarele:

În 2009 au fost în număr de 66 de pacienți respectiv 30% din totalul pacienților internați cu cancer mamar, în 2010 totalul pacienților cu cancer mamar este de 50, respectiv 23%, iar în 2011 totalul pacienților este de 101, respectiv 47%.

În perioada 2009- 2011 incidența cancerului mamar arată o tendință exponențială cu o rampă în descendență urmată de o pantă în ascendență.

Distribuția cazurilor în funcție de vârsta pacienților, evidențiază o frecvență mai crescută la grupa de vârstă cuprinsă între 65 – 75 de ani.

Din totalul de 217 pacienți nu s-au înregistrat decese pe perioada 2009-2011.

2. Progresele în diagnosticul neoplasmului mamar se datorează introducerii mijloacelor de diagnostic imagistic modern: ecografia, mamografia, computer tomografia, scintigrafia mamară, tomografia cu emisie pozitronică (PET).

3. Progresele chirurgiei cancerului mamar sunt legate de o mai bună cunoaștere a fiziopatologiei și afectării generale a organismului, de progresele anesteziei și terapiei intensive și realizarea unui tratament concentric multifocal în etiologia neoplazică, prin tratament chimioterapic și radioterapeutic care reușesc o reconversie a tumorilor în stadiu de operabilitate.

4. Rezultatele terapeutice în chirurgia tumorilor maligne mamare sunt condiționate de o multitudine de factori: Stadiul în care se prezintă pacienta, timpul scurs de la debutul afecțiunii, prezența metastazelorcare pot să fie hotărâtoare în prognosticul nefavorabil.

5. Există corelații statistice între vârsta și sexul pacienților diagnosțicați cu neoplasm mamar, acesta apărând predominant la femei (în peste 98% din cazuri, respectiv 212 cazuri în acest studiu), iar incidența fiind maximă între 65-75 ani.

6. Experimentările conchid spre recomandarea clinică practică de a se face intervenția chirurgicală curativă într-un stadiu cât mai precoce, când din experiența clinică, s-a observat o rată mai mare de vindecare.

7. La noi în țară incidența crescută a cazurilor de neoplasm mamar este datorată lipsei de informare a populației feminine și lipsei programelor de screening.

8. Se obsevă o ușoară creștere a numărului de cazuri de cancer mamar la nivelul mediului urban (53% din cazuri), comparativ cu mediul rural..

9. Cel mai frecvent s-au prezentat pe secția de chirurgie pacienții cu neoplasm mamar a căror leziune depășea sânul (aceștia reprezentând 39% din totalul pacienților cu cancer mamar).

10. Cele mai frecvente localizări (după cea care depășește sânul) sunt la nivelul cadranului supero – extern și la nivelul cadranului central.

Cancerul de sân, fiind hormono-dependent, este agravat de mediul estrogenic, iar tratamentul antiestrogenic poate fi urmat de diminuarea creșterii tumorale sau chiar remisia bolii. Modularea hormonală ar putea fi o metodă de chimioprofilaxie a cancerului.

Exercițiul fizic practicat regulat protejează femeile de apariția cancerului de sân prin scăderea producției de hormoni estrogenici și prin consumul de calorii care ajută la menținerea greutății corporale ideale și la reducerea procentului de grăsime corporal.

O alimentație echilibrată ajută organismul să funcționeze în parametri normali și să se apere de acțiunea nocivă a factorilor care declanșează carciogeneza.

Controlul cancerului de sân s-ar putea face prin aplicarea unor metode de screening (mamografie, autopalpare periodică, examenul medical al sânul ui) la nivelul întregii populații feminine, metode mai puțin costisitoare (comparativ cu tratamentul cazurilor avansate descoperite). Beneficiile aduse pacientului și populației prin descoperirea și tratamentul precoce, când rata de vindecare este mare, ar fi mult crescute față de cele actuale.

Bibliografie

Albu I., Anatomie clinică, Editura BIC ALL, București, 2007.

Bălănescu I., Blidaru Al., Duțu Rodica – Criteriile și locul chirurgiei limitate în tratamentul cancerului mamar, Revista de Chirurgie, 1991

Bălănescu I., Anghel Rodica, Cancerul Sânului; Patologie Chirurgicală, sub redacția Angelescu N., Editura Celsius, București, 1997

Bologa S. – Istoria naturală a cancerului de sân. Cancerul sânului, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1978.

Burlui D., Constantinescu C. – Chirurgie Generală, Editura Didactică și Pedagogică, București – 1982.

Chiricuță I., Opriș I., Indicația terapeutică în cancerul mamar, Cancerul sânului, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1978.

Costăchel O., Popovici O., Enăchescu N., Depistarea și Diagnosticul Precoce în Cancer, Editura Medicală, București, 1973

Duțu Rodica – Morfopatologie oncologică generală, Editura Medicală, 1985

Emil A. Popescu – Semiologie Anatomoclinică Biochimică Fiziopatologică, Editura medicală – București, 1982.

Frank H. Netter, Atlas de anatomie umană, Editura medicală Callisto, București, 2003.

Harrison – Principii de Medicină Internă, ediția 14, Editura Teora, București, 2003.

Haulică I., Fiziologie umană, Editura Medicală, București, 2007.

Iordache N., Turcu Fl., Lițescu M., Elemente de chirurgie generală, Editura Tehnică, București, 2009.

Kaufmann Aurel – Propedeutică și Semiologie Chirurgicală, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1986.

Mandache Fl. – Propedeutică, Semiologie și Clinică Chirurgicală, Editura Didactică și Pedagogică București 1976.

N. Angelescu – Tratat de Patologie Chirurgicală, vol I și II, Ed. Medicală, București, 2001.

Nana A. – Chirurgie, Editura Didactică și Pedagogică București – 1965.

Papilian V., Anatomia omului, vol. II, Editura BIC ALL, București, 2001.

Pavel Simici – Elemente de Semiologie Clinică Chirurgicală, Editura Medicală, București 1983.

Păcurar V., Elemente practice de oncologie, Editura Universității din Oradea, 1997.

Păcurar V., Szabo E., Ruță – Mureșan D., Bolile sânului, Editura Cogito, Oradea, 2000.

Ranga V., Șeicaru T., Alexe Fl., Anatomia omului, Editura Kullusys, București.

Scarlat M.A., Scarlat C., Tohăneanu M., Tohăneanu T., Factori de risc în cancer, Editura Minerva , București, 2011.

Schwartz – Principiile Chirurgiei, vol. I și II, Ed. Teora, București, 2005.

Setlacec D. – Cirurgia glandei mamare, sub redacția Panait Sârbu, Editura Medicală, 1982.

Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2003.

Viorica Magdalena NAGY – Propedeutică Oncologică, Editura Medicală

Anexe

Glanda mamară

Arterele glandei mamare

Vasele limfatice și nodulii limfatici ai glandei mamare

Mamografia

Bibliografie

Albu I., Anatomie clinică, Editura BIC ALL, București, 2007.

Bălănescu I., Blidaru Al., Duțu Rodica – Criteriile și locul chirurgiei limitate în tratamentul cancerului mamar, Revista de Chirurgie, 1991

Bălănescu I., Anghel Rodica, Cancerul Sânului; Patologie Chirurgicală, sub redacția Angelescu N., Editura Celsius, București, 1997

Bologa S. – Istoria naturală a cancerului de sân. Cancerul sânului, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1978.

Burlui D., Constantinescu C. – Chirurgie Generală, Editura Didactică și Pedagogică, București – 1982.

Chiricuță I., Opriș I., Indicația terapeutică în cancerul mamar, Cancerul sânului, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1978.

Costăchel O., Popovici O., Enăchescu N., Depistarea și Diagnosticul Precoce în Cancer, Editura Medicală, București, 1973

Duțu Rodica – Morfopatologie oncologică generală, Editura Medicală, 1985

Emil A. Popescu – Semiologie Anatomoclinică Biochimică Fiziopatologică, Editura medicală – București, 1982.

Frank H. Netter, Atlas de anatomie umană, Editura medicală Callisto, București, 2003.

Harrison – Principii de Medicină Internă, ediția 14, Editura Teora, București, 2003.

Haulică I., Fiziologie umană, Editura Medicală, București, 2007.

Iordache N., Turcu Fl., Lițescu M., Elemente de chirurgie generală, Editura Tehnică, București, 2009.

Kaufmann Aurel – Propedeutică și Semiologie Chirurgicală, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1986.

Mandache Fl. – Propedeutică, Semiologie și Clinică Chirurgicală, Editura Didactică și Pedagogică București 1976.

N. Angelescu – Tratat de Patologie Chirurgicală, vol I și II, Ed. Medicală, București, 2001.

Nana A. – Chirurgie, Editura Didactică și Pedagogică București – 1965.

Papilian V., Anatomia omului, vol. II, Editura BIC ALL, București, 2001.

Pavel Simici – Elemente de Semiologie Clinică Chirurgicală, Editura Medicală, București 1983.

Păcurar V., Elemente practice de oncologie, Editura Universității din Oradea, 1997.

Păcurar V., Szabo E., Ruță – Mureșan D., Bolile sânului, Editura Cogito, Oradea, 2000.

Ranga V., Șeicaru T., Alexe Fl., Anatomia omului, Editura Kullusys, București.

Scarlat M.A., Scarlat C., Tohăneanu M., Tohăneanu T., Factori de risc în cancer, Editura Minerva , București, 2011.

Schwartz – Principiile Chirurgiei, vol. I și II, Ed. Teora, București, 2005.

Setlacec D. – Cirurgia glandei mamare, sub redacția Panait Sârbu, Editura Medicală, 1982.

Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2003.

Viorica Magdalena NAGY – Propedeutică Oncologică, Editura Medicală

Anexe

Glanda mamară

Arterele glandei mamare

Vasele limfatice și nodulii limfatici ai glandei mamare

Mamografia