Tratamentul Conservator al Bolii Ulceroase Duodenale
INTRODUCERE
Ulcerul duodenal este o afecțiune medico-chirurgicală foarte răspândită și din acest punct de vedere are o importanță practică deosebită, sub diverse aspecte, explicând peocuparea activă a atâtor specialități interesate în diagnosticul și terapia acestei afecțiuni. Ulcerul duodenal este o afecțiune în plină tranziție. În cursul ultimelor decenii boala și-a modificat incidența, manifestarea clinică și evoluția iar tratamentul, atât conservator cât și cel chirurgical, a cunoscut mutații esențiale.Medici celebrii ai antichității : Hipocrate, Celsius, Gallen nu l-au putut separa de cancerul gastric și această confuzie a continuat până în primul sfert al sec. XIX, cu toate că la începutul sec. XVI au apărut unele descrieri aproximative ale acestei afecțiuni. In 1816 Treves întrevede diagnosticul acestei boli iar Eberkrombi, în 1828, descrie destul de amănunțit clinica afecțiunii.În 1829 Cruveilhier descrie prima dată sub numele de ulcer simplu al stomacului, atât anatomia patologică cât și simptomatologia clinică a acestei boli, motiv pentru care mult timp ulcerul gastric a fost cunoscut și sub numele de boala lui Cruveilhier. Observațiile lui Cruveilhier sunt confirmate de Rokitamski- anatomopatolog la Viena, in 1839. Cunoștiințele despre ulcerul duodenal apar câteva decenii mai târziu, ulterior constatându-se că acesta este mai frecvent. De abia în 1911-1912 începe dezvoltarea largă a studiului clinic și semiologic al ulcerului duodenal. Aceste progrese în cunoașterea clinicii ulcerului duodenal sunt legate de numele lui Soupault (ulcerul parapiloric), de ale chirurgilor americani Robson și frații Mayo și de numele chirurgului scoțian Moynihan. În ultimii 160-170 de ani apar progrese importante în domeniul morfologiei, funcției și patologiei stomacului și duodenului, progrese legate de nume ca: Spalanzani, Proust, Spratt si Boyd, Pavlov etc iar in ultimele decenii sunt utilizate aparaturi performante în investigarea bolii ulceroase.
Ulcerul duodenal, ca și cel gastric, reprezintă o boală caracteristică speciei umane, cu mare răspândire, interesând toate populațiile globului și toate grupele de vârstă și aflată în continuă tranziție. Fiind considerată ca boală a civilizației, boala ulceroasă – rară in sec. al XIX-lea- devine tot mai frecventă odată cu începutul sec. al XX-lea,atingând un maxim de frcvență la sfârsitul celui de-al doilea război mondial, Ivy (1945) estimând că aproximativ 10% din populația Americii de sex masculin a avut o suferință ulceroasă măcar episodică până la vârsta de 65 de ani. După această dată numeroase studii evidențiază o scădere a incidenței bolii și a ratei deceselor fiind remarcat un declin de aproape 50 % între anii 40 și mijlocul anilor 60. Acest declin a fost atribuit în primul rând unei marcate scăderi a frecvenței bolii la bărbați, în timp ce frecvența la sexul feminin s-a apreciat ca rămânând neschimbată. Studiile lui Mendeloff confirmă o reducere cu 50 % a ulcerelor duodenale la personalul militar între anii l960 și l972. Pulvertaft citat de Wastel constată în Marea Britanie un declin al mortalității pentru ulcer duodenal concomitent cu declinul incidenței bolii la populația de sex masculin care scade în comitatul York de la 0,3 % în l952 – l954 la 0,15 % în perioada l96l – l963.
Urbanizarea rapidă în țările subdezvoltate cu deplasarea unor mase mari de oameni din mediul rural în cel urban, se reflectă și în epidemiologia bolii ulceroase din aceste țări.
Studiile epidemiologice din ultimele decenii demonstrează că există o tendință generală de reducere a incidenței ulcerului atât în Europa cât și în S.U.A, fenomen exteriorizat prin scăderea numărului de cazuri nou-depistate într-un an, scăderea numarului de internări pentru ulcer, descreșterea cazurilor de perforație și reducerea numărului de intervenții chirurgicale efectuate pentru ulcer. Scăderea incidenței bolii ulceroase nu interesează, însă, toate regiunile geografice și toate grupele de vârstă din populația ulceroasă. Deși boala afectează preponderent sexul masculin, se observă o tendință de egalizare a frecvenței afecțiunii în raport cu sexul. Deoarece ulcerul duodenal este o afecțiune cu patogenie complexă, multifactorială, incluzând factori genetici și de mediu, substratul acestei evoluții epidemiologice nu este elucidat. Aceste date epidemiologice infirmă ipoteza că introducerea blocanților histaminici ar fi dus la scăderea frecvenței bolii .În SUA, cimetidina a fost introdusă în uzul clinic în l977, declinul în incidența bolii premergând această dată cu cel puțin l-2 decenii . Pe de altă parte este evident că tratamentul conservator modern a redus numărul de cazuri chirurgicalizate electiv pentru sindrom dureros de tip ulceros.
Studiile epidemiologice provenite din Asia și din Africa vin să completeze aspectul epidemiologic general al bolii ulceroase dar suntem departe de a avea o hartă exactă a distribuției generale a bolii pe glob. În Germania se pare că naționalitatea și caracterul etnic nu influențează incidența și vindecarea ulcerelor. Progresul tehnico-material tinde să estompeze contribuția factorilor profesionali, în schimb, abuzul de medicamente, extinderea fumatului, alcoolismului sunt responsabile de un contingent mare și, probabil, distinct sub aspect patogen, al bolnavilor ulceroși.Noile achiziții care apar în cunoașterea etiopatogeniei și fiziopatologiei bolii ulceroase au dus la introducerea în practica medicală a generațiilor ulterioare de blocanți ai receptorilor H2 histaminici cât și inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul) cu rezultate terapeutice spectaculoase. Aceste progrese ale tratamentului conservator au avut drept consecință diminuarea drastică, în sens numeric absolut, a cazurilor de ulcer care se tratează în secțiile chirurgicale pe de o parte, la o reconsiderare a tehnicilor operatorii și a indicațiilor lor pe de alta parte, cât și la o creștere relativă a numărului de cazuri operate pentru complicații ale bolii ulceroase, care se mențin la o incidență procentuală (raportate la totalitatea ulcerelor duodenale internate) crescătoare în ultimii ani.
Astfel, vagotomia supraselectivă care se adresa în special cazurilor necomplicate cu leziuni locale fără caracter exuberant, rezistente la tratamentul conservator, și-a restrâns mult aria de aplicabilitate, majoritatea acestor bolnavi fiind tratați conservator. În ulcerul duodenal perforat la cazurile apreciate acute (ulcer fără calozitate, istoric mai scurt de 3 luni) a reintrat în terapie sutura simplă, procedeu abandonat în perioada interbelică datorită numărului mare de recidive și reintervenții care în condițiile tratamentului modern conservator sunt perfect stăpânite.
Chirurgul care are drept obiectiv tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal trebuie să evalueze permanent cunoștiințele relativ la fiziopatologia bolii cât și asupra eficienței, indicațiilor și limitelor tratamentelor conservatorii si chirurgicale.
Lucrarea prezentă are drept obiectiv de studiu un numar de 3374 bolnavi cu ulcer duodenal spitalizați în Clinica II Chirurgie – Spitalul Clinic NR. 1 Județean Timișoara în perioada 1968-1997, din care 2663 (78,92%) au fost operați. Lucrarea analizează o serie de aspecte legate de boala ulceroasă duodenală având drept scop final evaluarea impactului tratamentelor moderne din ulcerul duodenal asupra tratamentului chirurgical. Apariția terapiei medicamentoase inhibitorie a receptorilor H2-histaminici, ai pompei de protoni, cât și terapia împotriva Helicobacter Pylori au redus rata îmbolnavirilor și a spitalizarilor pentru boala ulceroasă duodenală.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
EVOLUȚIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN ULCERUL DUODENAL
Principiul tratamentului chirurgical al ulcerului duodenal a fost, de-a lungul timpului, în strânsă legătură cu cunoștiințele asupra fiziologiei gastro-duodenale și cu concepția etiopatogenică și fiziopatologică a bolii ulceroase dominantă în perioada respectivă. Urmărind această dezvoltare putem individualiza trei etape.
OPERAȚIILE DERIVATIVE
Cu prima gastro-entero-anastomoză pe care Wolfler, asistentul lui Th.Billroth, o execută în 1881 pentru by-passarea unor leziuni obstructive ale stomacului distal și pe care Rydygier, în 1884, o aplică pentru prima dată în tratamentul ulcerului duodenal, începe epoca operațiilor derivative în chirurgia ulcerului duodenal, fundamentate pe teoria peptică a bolii ulceroase potrivit căreia ulcerul s-ar datora stazei gastrice și a acțiunii sucului gastric hiperacid asupra mucoasei.
Operațiile derivative, grăbind evacuarea stomacului, urmăreau înlăturarea stazei, iar prin pătrunderea sucurilor alcaline biliopancreatice în stomac, căutau să se opună acțiunii sucului gastric hiperacid asupra mucoasei. Succesele inițiale ale metodei au dus la răspândirea rapidă a procedeului. Rezultatele clinice inițiale au fost excelente raportându-se vindecarea ulcerului duodenal și a celui piloric. Studiile clinice asupra rezultatelor tardive însă au evidențiat o recidivă ulceroasă de 20 – 40 %, rata recidivei mărindu-se pe măsură ce intervalul de urmărire era mai mare. Datorită acestui fapt operația a fost abandonată ca și procedeu electiv în tratamentul ulcerului duodenal. Procedeul a rămas util doar la pacienții foarte selecționați care au contraindicația unui procedeu operator radical. Acești pacienți în general nu supraviețuiesc un interval suficient de timp pentru a dezvolta o recidivă ulceroasă. Cu toate acestea există situații când ulcerul recidivat survine în primele luni postoperator. Au fost necesari peste 40 de ani de experiență după introducerea acestui procedeu operator pentru recunoașterea caracterului paliativ și a importanței complicațiilor postoperatorii.
REZECȚIA GASTRICĂ
Când chirurgii au adoptat teoria lui Edkins asupra eliberării gastrinei la nivelul antrului, s-a impus rezecția gastrică în tratamentul chirurgical al ulcerului. Rezecția gastrică realizată tehnic de Pean (l879), Rydygier (1880), Billroth (1881) pentru cancerul gastric este aplicată pentru prima dată în tratamentul ulcerului de către Rydygier care în l88l face prima antropilorectomie pentru ulcer piloric stenozant și recomandă această intervenție în cadrul celui de-al X-lea Congres al chirurgilor germani din l882. Inițial ideea a fost rău primită dar pe măsură ce rezultatele bune se cumulau, operația de rezecție gastrică pentru ulcer s-a impus. Timp de 25 de ani, între l900 și l925, lupta s-a dat între partizanii gastro-entero-anastomozei și cei ai rezecției.
Rezecția gastrică, în diferitele ei variante, a câștigat teren deoarece a dat cele mai bune rezultate îndepărtate, ea având un fundament fiziopatologic mai corect decât al operațiilor derivative: exereza zonei reflexogene antrale gastrino-secretorii, exereza leziunii ulceroase cât și îndepărtarea unei porțiuni a zonei acido-secretorii corporeale.
Eficacitatea operației în prevenirea recurenței nu este afectată de modul în care se reconstituie continuitatea tubului digestiv. Principalele defecte ale operației le constituie suferințele tardive dominate de sindromul dumping și recidiva ulceroasă, gastrita alcalină de reflux și tulburările nutriționale. Chirurgul, pentru a evita recidiva, trebuie să rezece 75 % din stomac, cunoscând concomitent că extensia rezecției implică o rată înaltă a suferințelor predictibile postoperatorii. Popularitatea acestei operații s-a datorat în primul rând succesului în tratamentul ulcerului, rata recurenței fiind de 3-4 % la pacienții cu o rezecție adecvată.
VAGOTOMIA TRONCULARĂ
Sir Benjamin Brodie (l8l4) și mai târziu Claude Bernard au observat la câine o scădere a secreției și a contractilității gastrice după secționarea nervului vag. Pavlov, cu ajutorul unor experimente rămase clasice, a demonstrat faza nervoasă a reglării secreției gastrice, cât și reducerea drastică a acesteia după vagotomie subdiafragmatică.
Jaboulay a făcut probabil prima vagotomie la un om în anul l900. Exner și Schwartrului de către Rydygier care în l88l face prima antropilorectomie pentru ulcer piloric stenozant și recomandă această intervenție în cadrul celui de-al X-lea Congres al chirurgilor germani din l882. Inițial ideea a fost rău primită dar pe măsură ce rezultatele bune se cumulau, operația de rezecție gastrică pentru ulcer s-a impus. Timp de 25 de ani, între l900 și l925, lupta s-a dat între partizanii gastro-entero-anastomozei și cei ai rezecției.
Rezecția gastrică, în diferitele ei variante, a câștigat teren deoarece a dat cele mai bune rezultate îndepărtate, ea având un fundament fiziopatologic mai corect decât al operațiilor derivative: exereza zonei reflexogene antrale gastrino-secretorii, exereza leziunii ulceroase cât și îndepărtarea unei porțiuni a zonei acido-secretorii corporeale.
Eficacitatea operației în prevenirea recurenței nu este afectată de modul în care se reconstituie continuitatea tubului digestiv. Principalele defecte ale operației le constituie suferințele tardive dominate de sindromul dumping și recidiva ulceroasă, gastrita alcalină de reflux și tulburările nutriționale. Chirurgul, pentru a evita recidiva, trebuie să rezece 75 % din stomac, cunoscând concomitent că extensia rezecției implică o rată înaltă a suferințelor predictibile postoperatorii. Popularitatea acestei operații s-a datorat în primul rând succesului în tratamentul ulcerului, rata recurenței fiind de 3-4 % la pacienții cu o rezecție adecvată.
VAGOTOMIA TRONCULARĂ
Sir Benjamin Brodie (l8l4) și mai târziu Claude Bernard au observat la câine o scădere a secreției și a contractilității gastrice după secționarea nervului vag. Pavlov, cu ajutorul unor experimente rămase clasice, a demonstrat faza nervoasă a reglării secreției gastrice, cât și reducerea drastică a acesteia după vagotomie subdiafragmatică.
Jaboulay a făcut probabil prima vagotomie la un om în anul l900. Exner și Schwartzmann au raportat în anul l911 și 1914 câteva cazuri la care s-a făcut vagotomie tronculară anterioară pentru crize gastrice tabetice. In anul l920 și 1931 Bircher a publicat rezultatele bune pe care le-a obținut cu ajutorul vagotomiei în ulcerele gastrice necomplicate și în inflamațiile mucoasei gastrice consecutive hiperacidității gastrice. El a practicat o vagotomie selectivă și a completat-o numai în unele cazuri cu gastro-entero-anastomoză.
In perioada 1920 – 1922, A. Latarjet face importante studii anatomice și fiziologice ale nervilor vagi ai stomacului. El pune la punct bazele experimentale și indicațiile unui procedeu terapeutic al ulcerului gastro-duodenal denumit "rezecția nervilor stomacului" la care asociază o gastroenterostomie.
Tehnica de denervare a stomacului, care corespunde unei vagotomii selective, alături de descrierea anatomiei și fiziopatologiei nervilor vagi ai stomacului, au constituit obiectul unei comunicări făcute de A.Latarjet în 1922 la Academia de Medicină. Studiile lui A. Laterjet și P. Wertheimer au rămas mult timp necunoscute, ele fiind publicate în buletine de circulație restrânsă.
Între anii 1927 și 1937 Pieri a descris anatomia nervilor vagi și a fost primul care a sistematizat tehnica secționării trunchiului vagal, inițial prin mediastinul posterior și mai tîrziu prin abdomen. Ultima variantă este și astăzi valabilă. Dragstedt a practicat-o mai târziu și independent de el.
Abandonată și uitată, vagotomia este redescoperită și reintrodusă în chirurgia ulcerului de către Dragstedt și Owen (Chicago) în 1943, care raportează două cazuri de ulcer duodenal care au fost tratate cu ajutorul vagotomiei bilaterale supradiafragmatice. Cercetările lui Dragstedt, începute în l925 în departamentul de chirurgie condus de B. Phemister, au stabilit că secționarea bilaterală a nervilor vagi duce la scăderea remarcabilă a secreției acido-peptice gastrice. Primele rezultate au fost puțin încurajatoare pentru că vagotomia provoca un spasm piloric persistent și o atonie gastrică importantă. Latarjet sublinia, de altfel, încă în l922, necesitatea asocierii la vagotomia tronculară a unei operații complementare de drenaj gastric. Dragstedt efectuează vagotomia tronculară împreună cu o gastro-entero-anastomoză în l946, moment după care rezultatele devin bune și intervenția începe să se impună. Studiile asupra fiziologiei secreției gastrice și anatomiei nervilor vagi, concepțiile noi ale lui Dragstedt asupra patogeniei ulcerelor, descrierea și practicarea vagotomiei tronculare pe cale abdominală au popularizat metoda. In l951, Weinberg recomandă și practică piloroplastia Heineke-Miculitz, efectuată într-un singur strat, ca procedeu de drenaj gastric.
În raport cu rezecția gastrică vagotomia tronculară asociată cu un drenaj gastric are unele avantaje majore: elimină faza cefalică a secreției gastrice, conservă rezervorul gastric, este o tehnică relativ simplă și cu mortalitate operatorie redusă. Drenajul gastric trebuie să fie eficient, el asigurând evitarea oricărei staze susceptibile de a stimula faza hormonală a secreției gastrice acido-peptice, care este elementul patogenic esențial al recidivei ulceroase duodenale sau a dezvoltării unui ulcer gastric. Deși promotorii vagotomiei tronculare au realizat rate ale recurenței deosebit de mici, există aspecte tehnice afectînd completivitatea vagotomiei și legat de aceasta există rezultate divergente, pe termen lung, asupra eficacității operației, fiind raportate rate ale recidivei. Intre 3 % și 15 %.
În afară de piloroplastia de tip Heineke-Mikulitz modificată de Weinberg ca operații complementare de drenaj gastric s-au mai utilizat:
– piloroplastia de tip Finney (Burge, Kraft, Fry);
– piloroplastia Judd și Starr-Judd;
– gastroduodenostomia Willard-Jaboulay (Farris, Alexiu).
VAGOTOMIA ASOCIATĂ REZECȚIEI GASTRICE
În l946 Farmer și Smithwick (Boston) au asociat la o vagotomie tronculară o hemigastrectomie rezecând 50 % din polul distal gastric cu o anastomoză gastro-jejunală Hoffmeister. Edwards și Herrington (Nashville, l947) practică vagotomia tronculară cu o rezecție gastrică de aproximativ 40 % pe care o numesc rezecție antrală. Harkins (Seattle, l953) asociază vagotomiei tronculare hemigastrectomia cu anastomoză gastroduodenală.
Aceste operații au derivat dintr-o mai bună cunoaștere a fiziologiei gastrice și au fost creditate ca însumând efectul vagotomiei cu al antrectomiei. Pentru un mai bun control al recidivei, vagotomia tronculară sau selectivă a fost combinată cu antrectomia, implicând o rezecție de 25-40 %. Această combinație asigură o oarecare protecție împotriva unei vagotomii incomplete înlăturând gastrina gastrică din ecuația secretorie. Rezultatele tardive după acest tip de intervenție sunt cele mai stabile în timp iar rata recidivei nu depășește 1 %.
VAGOTOMIA SELECTIVĂ (VAGOTOMIA SELECTIVĂ TOTALĂ)
Apariția primelor complicații după vagotomia tronculară cu drenaj și în mod particular "diareea postvagotomie" a ridicat problema dezavantajului denervării totale a căilor biliare, pancreasului, intestinului subțire și jumătății colonului drept.
Preconizată încă din l947 de Jackson d'Ann Arbor (Michigan) și l948 de Frankson (Stockholm), vagotomia selectivă gastrică s-a impus doar în anii l960 prin lucrările lui Griffith (Seattle) și Burge (Londra) care au recunoscut în A.Latarjet pe precursorul acestei metode.
Vagotomia selectivă, deși respectă ramurile celiace și hepatice ale nervilor vagi, realizează o denervare completă a stomacului suprimând secreția acido-peptică, precum și motilitatea antrală. Atonia gastrică consecutivă face absolut necesară ca și în cazul vagotomiei tronculare o operație complementară de drenaj gastric. Jackson a practicat o vagotomie tronculară anterioară și o secționare selectivă vagală posterioară. Operația a fost asociată cu gastroenteroanastomoza. Franckson și Moore au propus o vagotomie selectivă anterioară și posterioară cu antrectomie. S-a părut că metoda aceasta poate realiza o denervare gastrică mai completă și mai sigură. În același timp poate preveni tulburările biliare, diareea și alte tulburări digestive. În anul l963 Griffith și Nyhus au înlocuit antrectomia cu piloroplastia; Harkins și Nyhus au rămas la vagotomia selectivă bilaterală cu antrectomie. Alexiu a practicat o secționare selectivă bilaterală a nervilor vagi asociată cu gastroduodenostomie latero-laterală juxtapilorică Jaboulay.
Controversa între dezavantajele vagotomiei tronculare care denervează toate viscerele abdominale și vagotomia selectivă care denervează numai stomacul păstrând ramura hepatică și celiacă nu a fost tranșată. Suspiciunea unei incidențe înalte a diareei severe după vagotomie tronculară (2 %) nu și-a găsit confirmarea în seriile clinice raportate în America și Europa. O altă complicație posibilă a vagotomiei tronculare, frecvența crescută a litiazei biliare, este probabil reală dar incidența ei rămîne controversată și neverificată prin screening. Dificultățile în stabilirea adevăratei incidențe a litiazei biliare după vagotomie este legată de marea mobilitate a populației. Un avantaj major al vagotomiei tronculare îl constituie rapiditatea cu care se execută comparativ cu caracterul laborios al vagotomiei selective.
Deoarece vagotomia selectivă nu a putut să demonstreze superioritatea tehnică și nici rezultate postoperatorii imediate și tardive superioare vagotomiei tronculare, ea a fost progresiv abandonată.
VAGOTOMIA SUPRASELECTIVĂ SAU ÎNALT SELECTIVĂ
Vagotomia selectivă constituie ca și vagotomia tronculară o denervare completă și apreciată de unii autori ca excesivă și inutilă, afectând nu numai secreția acido-peptică ci și motricitatea gastrică, fapt ce impune asocierea unei intervenții de drenaj gastric care este responsabilă de unele inconveniente: sindromul dumping, gastrita alcalină de reflux.
În l957, Griffith și Harkins au studiat, experimental pe câine, efectele "vagotomiei selective parțiale" în care denervarea a fost limitată la ramurile vagale ce asigură inervarea zonei corporeo-fundico acido-secretoare și păstrându-se inervația zonei antro-pilorice.
Fiind conservată inervația și activitatea motorie normală a pompei antrale nu a mai fost necesar asocierea unui procedeu de drenaj gastric.
La om, această intervenție a fost realizată în l967 de Holle și Hart sub denumirea de "vagotomie selectivă proximală a stomacului" fiind ulterior aplicată și de alți chirurgi sub denumiri diferite: vagotomie supraselectivă: Hedenstedt (l968), Johnston și Wilkinson (l969) raportează și primele vagotomii supraselective fără piloroplastie, Grassi (1971), vagotomie acido-fundică: Amdrup (l969), Inberg (l969), Imperati (l97l).
Holle practică o vagotomie supraselectivă asociată cu un procedeu de drenaj crezând că o denervare adecvată a corpului gastric va interfera cu funcția antrală. El și-a menținut aceasta opinie și a obținut rezultate remarcabile la 1300 pacienți cu o rată a recurenței de l,l% .
Wastell nu a constatat nici un avantaj între vagotomia supraselectivă cu și fără drenaj într-un studiu prospectiv randomizat. Pretutindeni în Europa și America de Nord, vagotomia supraselectivă a fost efectuată fără drenaj, observându-se o scădere a secreției acide cât și lipsa necesității asocierii unui drenaj gastric. Vagotomia supraselectivă s-a impus la cazuri selecționate, din rândul bolnavilor rezistenți la tratamentul conservator. În ceea ce priveste rata recurenței ea este foarte variabil raportată (5-22 %) datorită în special acurateții tehnice a fiecărui chirurg în parte.
Deoarece rezultatele au fost progresiv îmbunătățite și au fost evitate o serie de complicații legate de celelalte tipuri de intervenții, vagotomia supraselectivă tinde să devină_ operația de elecție pentru ulcerul duodenal necomplicat și care nu a răspuns la un tratament conservator bine condus sau la subiecți la care, din motive multiple, tratamentul conservator nu poate fi aplicat. Pe de altă parte, chiar dacă incidența recurenței pe termen lung este mai mare, o parte din recurențe pot fi tratate conservator cu eficiență sporită datorită eficacității parțiale a operației în reducerea acidității, cât și a achizițiilor recente ale tratamentului conservator.
În dorința de a simplifica tehnica vagotomiei supraselective și de a reduce timpul operator s-au imaginat și s-au efectuat numeroase procedee de denervare secretorie a stomacului. Dintre acestea amintim:
– vagotomie tronculară posterioară și vagotomie supraselectivă anterioară, procedeu raportat în l978 de Hill și Barker și cu care au obținut rezultate foarte bune.
– vagotomie tronculară posterioară și seromiotomie anterioară. Procedeul a fost studiat experimental și ulterior introdus în practica clinică de către Taylor l982 obținind aceeași reducere a secreției acide și rezultate clinice asemănătoare cu vagotomia supraselectivă clasică. Nu s-a observat nici o alterare a evacuării gastrice.
CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
După ce la sfârșitul deceniului 9 chirurgia laparoscopică și-a demonstrat eficacitatea în intervențiile ginecologice și pe colecist, începutul deceniului 10 aduce o extindere a procedurilor laparoscopice, pe tubul digestiv. La Congresul Mondial de chirurgie digestivă, Atena, septembrie l992, sunt făcute publice experiențe clinice consistente de chirurgie laparoscopică cu o arie foarte largă: esofagectomie laparoscopică, cura chirurgicală a herniei hiatale și refluxului gastroesofagian, gastroenteroanastomoze, colectomii laparoscopice. Între acestea intervențiile laparoscopice pentru tratamentul ulcerului duodenal au constituit o preocupare particulară.
Tratamentul chirurgical laparoscopic al ulcerului duodenal la această dată se realizează în două circumstanțe:
– tratamentul perforației ulceroase prin sutură laparoscopică și toaletă peritoneală urmată de tratamentul conservator cu blocanți ai receptorilor H2 histaminici;
– tratamentul electiv chirurgical laparoscopic al ulcerului duodenal în care au fost efectuate mai multe procedee:
vagotomie tronculară bilaterală efectuată toracoscopic sau laparoscopic și dilatarea endoscopică cu balon a sfincterului piloric (Dubois, Katkhouda);
vagotomie supraselectivă care în varianta sa clasică a fost progresiv abandonată în favoarea tehnicilor mai simplificate: vagotomie tronculară posterioară și vagotomie supraselectivă anterioară (Hill-Barker) sau vagotomie tronculară posterioară și seromiotomie anterioară (Taylor), aceasta din urmă părând tehnica ideală pentru chirurgia laparoscopică și practicată cu succes în Franța și Anglia.
CAPITOLUL II
Tratamentul conservator al bolii ulceroase duodenale
Ulcerul duodenal, prin extinderea lui în populația generală și prin caracterul evoluției reprezintă o problemă serioasă din punct de vedere medical, economic și social, care justifică pe deplin elaborarea unei strategii terapeutice menite să modifice atât tendința epidemiologică , cât și evoluția naturala a bolii. Ulcerul duodenal se distinge, din punct de vedere evolutiv, prin două caracteristici aparent contradictorii: dispune de o tendință exprimată la vindecare spontană dar și de o tendință de recidivare, care vine să ofere caracterul evolutiv al bolii. Ulcerul duodenal dispune de o vastă paletă de mijloace terapeutice.Cu toată susceptibilitatea individuală a răspunsului terapeutic din partea bolnavului, succesul sau eșecul oricărui tratament este nu numai al medicamentului ci și al medicului . In ultimii ani introducerea pe scara largă a endoscopiei digestive superioare și a unei serii de preparate noi, actionând prin mecanisme diferite, a contribuit la stabilirea unei metodologii riguroase de urmărire a bolnavilor ulceroși și la stabilirea unor principii terapeutice generale .
Obiectivele terapiei antiulceroase
Scopul terapiei antiulceroase este complex și diferențiat, după cum se tratează puseul ulceros sau însăși boala evolutivă, cronic-recidivantă .In puseul acut ulceros, obiectivul terapeutic este dublu: ameliorarea sindromului dispeptic ulceros și promovarea (accelerarea) vindecării leziunii ulceroase. In boala cronică, scopul terapiei include prevenirea recidivilor și a complicațiilor. Diferențierea de mai sus nu cuprinde totalitatea cazurilor deoarece există ulcere asimptomatice, descoperite accidental sau prin depistare endoscopică activă, numărul acestor cazuri nefiind deloc neglijabil. Un studiu recent arată că 15-35% din recidive după tratament cu antagoniști ai receptorilor H2-histaminici sunt asimptomatice, ceea ce nu înseamnă că acestea nu trebuie tratate, deoarece reprezintă același risc al complicațiilor și al recidivelor ulterioare, simptomatice sau silențioase. In pofida abundenței și diversității mari a arsenalului terapeutic actual, există relativ puține mijloace terapeutice care să corespundă în egală masură dezideratelor prezentate mai sus. Dilema de a alege un preparat sau altul nu este deloc simplă, fiind influențată în afară de eficacitatea propriu-zisă a medicamentului în cauză, de securitatea tratamentului, de posibilitatea administrarii pe termen lung și de relația cost-eficacitate. Medicația antiulceroasă modernă trebuie să corespundă mai multor criterii, după cum urmează:
– să fie eficace în combaterea simptomelor și pentru accelerarea vindecării ; – schema de administrare să fie simplă, antrenând o complianță maximă a bolnavului, indiferent de gradul de cultură;
-efectele secundare să fie minime și tolerabile, să permită administrarea preparatului pe termen nelimitat, continuu sau intermitent .
-să fie la fel de eficient în condițiile administrarii spitalicesti și ambulatoriu ;
-costul medicamrntului să fie convenabil
TRATAMENTUL MEDICAL IN ULCERUL DUODENAL
1.Indicațiile tratamentului medical Indicația principală o reprezintă ulcerul duodenal necomplicat. Indicații pentru tratamentul conservator au și bolnavii cu hemoragii mici si moderate nerepetitive și cei cu stenoza pilorică raversibilă prin spasm și edem inflamator. Rezistența la tratament trebuie apreciată cu mult discernământ, localizările pilorice și post-bulbare necesitând în perioadele de acutizare un tratament intens și prelungit. Dacă puseul acut durează mai mult de trei luni, neinfluențat de terapie, inclusiv în condiții de spitalizare, cu vărsături și pierdere în greutate este mai oportun să se intervină chirurgical. Aceeași atitudine trebuie adoptată și față de cazurile cu recidive frecvente care sunt din ce în ce mai puțin influențată de tratament, cu internări repetate, nu însă inainte de 2 ani.
Tratament igieno-dietetic Un prim aspect este cel legat de necesitatea spitalizării bolnavului ulceros. Concluzia ultimelor studii este că spitalizarea bolnavilor cu ulcer duodenal nu duce la rezultate superioare față de tratamentul ambulator, cel puțin în termenii vindecării endoscopice a ulcerelor. Necesitatea spitalizării se stabilește în funcție de următoarele criterii:
– intensitatea tabloului clinic;
– voința bolnavului și coexistența altor afecțiuni;
– profesia și condițiile de muncă;
– felul medicamentului și toleranța individuală la tratament ;
– gradul de cooperare al bolnavului .
Regimul dietetic, care în ultimul timp a devenit mai liberal, constituie, cel puțin pentru puseul acut, un factor terapeutic important, contribuind alături de tratamentul medicamentos la reducerea secreției clorhidropeptice . Principalele elemente ale regimului dietetic sunt următoarele:
– respectarea ritmului alimentar, care constă din trei mese principale cu orar regulat și incă două mese intermediare ;
– evitarea alimentelor care excită puternic secreția gastrică.
Cercetările ultimilor ani au pus sub semnul intrebării necesitatea restricțiilor alimentare. Atitudinea recomandată este de a avea în vedere preferințele bolnavului, dependente în bună parte și de tradițiile culinare regionale, intoleranțele alimentare individuale și de experiența individuală dobandită cu ocazia recidivelor anterioare. In unele țări s-a întrevazut legatura dintre alimentația unilaterală și incidența ulcerului. Astfel, diferența de frecvența a ulcerului duodenal dintre nordul și sudul Indiei s-a explicat prin alimentația bogată în reziduuri fibroase în nord, cu efect protector, efect remarcat recent și de autori scandinavi .Nu trebuie uitat că existența unei toleranțe alimentare la un bolnav ulceros este influențată de factori psihici (prejudecăți etc.), de prezența altor afecțiuni ( biliare, pancreatice etc. ), de fumat, alcool, alte medicamente ce pot provoca intolerante alimentare.
Tratamentul medicamentos Există o gamă largă de medicamente care, asociate masurilor igieno-dietetice creează condiții favorabile ameliorării sindromului dispeptic dureros și scurtării duratei leziunii ulceroase. Unele preparate mai noi au deschis și perspectiva reducerii recidivelor prin instituirea unui program profilactic de durată. Clasificarea mijloacelor terapeutice antiulceroase
Tratamentul postsecretor (neutralizant)
– antiacide
Trtamentul antisecretor
– inhnibitori ai receptorilor H2-histaminici ;
– anticolinergice ;
– inhibitori ai anhidrazei carbonice ;
– inhibitori ai receptorilor gastrinici ;
– inhibitori ai ATP-azei ( K+ – H+ ) .
Tratament citoprotector
– local ( tricitratul bipotasic de bismut , sucralfatul ) ;
– general ( Carbenoxolona , prostaglandinele ).
Alte terapii
– antidepresivele triciclice
A. Antiacidele . Antiacidele reprezintă una dintre cele mai vechi terapii a ulcerului duodenal și, cu tot progresul mijloacelor de tratament din ultimele decenii, ele reprezintă înca în multe țări terapia fundamentală a ulcerului duodenal.Sippy a introdus , în 1911 , antiacidele asociate cu o alimentație constând în cantități mari de lapte și cura de smântână. De atunci, antiacidele s-au administrat mai mult sau mai puțin empiric, sub nenumărate variante. Antiacidele sunt substanțe bazice care neutralizează secreția gastrică acidă; ele completează de fapt secreția alcalină proprie a stomacului, care are rol “antiacid endogen “, cu rol protector, reprezentând 5-10% din valoarea secreției acide. Antiacidele se clasifică în două categorii: cele care reacționează cu partea cationică (hidroxidul de aluminiu și hidroxidul de magneziu) și cele care reacționează cu partea anionică (bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu). Rezultatela studiilor controlate ale terapiei antiacide în ulcerul duodenal permit urmatoarele concluzii: – efectul simptomatic este variabil ; – accelerează vindecarea ulcerului duodenal ; – prelungirea efectului de neutralizare este posibil prin asocierea cu anticolinergice sau cu inhibitori ai receptorilor H2-histaminici ; – incidența recurențelor nu a fost sistematic evaluată după terapia cu antiacide.Studiul american efectuat la Centrul de cercetare al ulcerului Los-Angeles a comparat recidivele timp de 6 luni după Cimetidină și după un preparat ce conține hidroxid de aluminiu și de magneziu, până să aplice tratamentul de întreținere raportând o incidență de 55% respectiv 56% a recidivelor. Studii recente au arătat superioritatea antiacidelor față de Cimetidină în ulcerul de stress și a HDS consecutive. Terapia anticolinergică
Substanțele anticolinergice naturale au fost cunoscute din antichitate dar efectul Atropinei asupra secreției acide a fost descris abia in 1872 de Heidenhain. Substanțele anticolinergice au propritatea comună de a antagoniza competitiv efectele acetilcolinei la nivelul formațiunilor nervoase, musculare, exocrine, care dispun de receptori colinergici . Se împart în: a) anticolinergice neselective naturale ; b) anticolinergice selective sintetice ; Anticolinergicele neselective : – efectul simptomatic e inconstant ; – promovarea vindecarii ulcerului duodenal e inconstant
– unele anticolinergice sunt eficiente si utile in profilaxia recurentelor ulceroase ; – studii comparative au demonstrat superioritatea asocierii cu antiacide în privința efectului simptomatic, al vindecării și al profilaxiei recurențelor. Anticolinergice selective : – efectul simptomatic e variabil ; – e eficace în vindecarea ulcerului duodenal și profilaxia recurențelor prin “vagotomia “ medicală temporară.
Clasificarea anticolinergicelor A. Anticolinergice neselective ( clasice ) – naturale ( atropina, hiosciamina, scopolamina ) – sintetice ( homatropina, butilscopolamina, … ) B. Anticolinergice selective ( pirenzepina ).
Antagonistii receptorilor H2 – histaminici
Cercetările privind structura și efectele histaminei au început în 1964 în laboratoarele firmei Smith, Kline și French (Anglia). Deși faptul că histamina este cel mai puternic stimulent al secreției acide era cunoscut, nici unul din antihistaminicile clasice nu a influențat acest efect. Asch și Schild în 1966 au descoperit că mepiramina antagonizează selectiv unele efecte ale histaminei și au postulat existența receptorilor H1 histaminici iar antagoniștii acestor receptori – antagoniști ai receptorilor H1 histaminici. Posibilitatea existenței unei alte categorii de recptori histaminici a fost intuită și în 1972 echipa condusă de J.V.Black a descoperit receptorii de tip H2 histaminici. După 5 ani de cercetări pentru descoperirea antagoniștilor biologic activi ai acestor receptori, s-a sintetizat Burimamida care a inhibat selectiv secreția gastrică acidă. După alte 70 de substanțe încercate – Metiamida s-a dovedit un inhibitor dar poseda medolutoxicitate. In 1975 colectivul de la S.K& F. a reușit să sintetizeze Cimetidina cu efect inhibitor selectiv și fără efecte toxice secundare. Experiența clinică exhaustivă și numărul impresionant de bolnavi tratați a facut ca Cimetidina să devină unul din medicamentele cele mai bine studiate, fapt ce a relevat însă și limitele eficacității și efectele secundare.
Firma britanica Glaxo a sintetizat apoi Ranitidina substanță structural diferită de Cimetidină și cu efect infibitor selectiv puternic, deschide clasa antagoniștilor receptorilor H2 histaminici din generația doua.
Cercetările fiind continuate în acest domeniu și stimulate de apariția în ultimii ani ai inhibitorilor ATP – azei (H+/K+), cu efect inhibitor prelungit, au fost îndreptate spre descoperirea antagoniștilor receptorilor H2 histaminici din generația a III-a: loxtidina, lamtidina etc. Există rapoarte pentru existența receptorilor H3-histaminici. Cimetidina și ranitidina sunt eficiente în tratamentul ulcdrului duodenal promovând vindecarea în 60-80% din cazuri. Ele sunt eficace în tratamentul simptomatic, în tratamentul medical al ulcerelor peptice postoperatorii, în profilaxia recidivelor. Specificitatea exprimată a Ranitidinei face ca majoritatea efectelor secundare ale Cimetidinei să lipsească. Cu toate aceste avantaje inhibitorii H2 nu rezolvă în totalitate problema ulcerelor gastro-duodenale, 20-40% din cazuri nefiind vindecate prin schemele convenționale de tratament.
Carbenoxolona
Aplicarea empirică a unor preparate de origine vegetală este cunoscută din antichitate . Inscripții asiriene mentionează radacina “arborelui dulce” folosită pentru alinarea durerilor gastrice. Pliniu cel Batrân o numește un “medicament gastric”.
In 1960 se sintetizează în Anglia Carbonoxolona care, ca preparat semisintetic are la origine extractul radicular de liquiritie.
In tratamentul ulcerului duodenal, după unele studii incidența medie a vindecării ulcerelor duodenale este de 70% dupa Carbenoxolonă iar tratamentul de întreținere nu prezintă o protecție adecvată față de recidive.
Din cauza efectelor secundare și a apariției unor forme noi de terapii, cu înaltă eficacitate și efecte adverse minore, utilizarea Carbenoxolonei în tratamentul ulcerului duodenal s-ar limita considerabil în ultimii ani.
Prostaglandinele
Prostaglandinele naturale din mucoasa gastrică au rolul fiziologic de a inhiba secreția acidă și de a proteja mucoasa gastrică de efectul agenților nocivi. Efectul antisecretor al prostaglandinelor exogene se manifestă asupra tuturor formelor de secreție și se realizează prin efect local și sistemic. Citoprotecția este proprietatea prostaglandinelor de a preveni leziunile de tip inflamator și necrotic proces ce interesează straturile mai profunde ale mucoasei, nefiind protejat epiteliul superficial.
Prostaglandinele sintetice promovează vindecarea ulcerului duodenal dar studiile disponibile până în prezent nu permit stabilirea locului terapiei cu prostaglandine în arsenalul complex al tratamentului antiulceros.
Terapia protectiva locala
Experiența farmacologică și clinică a impus până în prezent două preparate cu proprietăți protective ale mucoasei gastro-duodenale: Subcitratul coloidal de bismut și Sucralfatul.
Introdus în terapie încă din secolul al XVIII-lea Bismutul a fost propus în tratamentul ulcerului duodenal în 1850 de Chandler în Anglia și de Kussmaul în Germania.
Sucralfatul a fost sintetizat de Chugai în 1868 și acționează ca o barieră citoprotectoare locală.
Ambele substanțe s-au dovedit a fi eficiente în promovarea vindecării ulcerului gastro-duodenal, studiile comparative demonstrând că sunt de valoare comparativă cu Cimetidina. Studiile disponibile până în prezent remarcă și o acțiune profilactică în ambele cazuri fie ca terapie de întreținere, fie după întreruperea acesteia. Deși administrate deocamdată la o cazuistică limitată (comparativ cu alte terapii) bismutul coloidal și sucralfatul prezintă efecte secundare minime oferind o siguranță optimă atât terapiei de scurtă durată, cât și celei de întreținere.
Antidepresivele triciclice
Antidepresivele triciclice reprezintă o clasă structurală heterogenă de medicamente care s-au impus în ultimul timp în tratamentul ulcerului gastro-duodenal datorită eficienței lor, care după unii autori este comparabilă cu cea a terapiei clasice sau a inhibitorilor receptorilor H2 histaminici.
Mecanismul de acțiune în ulcerul duodenal este complex implicând acțiunea de tip central (ulcerul duodenal face parte din afecțiunile frecvent asociate cu stări depresive), precum și cel antisecretor și probabil citoprotector, eficacitatea antiulceroasă fiind probabil o interacțiune a acestor mecanisme.
Inhibitorii ATP – azei (H+/K+)
Prima substanță inhibitoare a ATP – azei (H+K+) a fost descrisă în 1977. Ulterior, s-au încercat numeroase alte substanțe, unele dintre ele fiind introduse în clinica umană.
Inhibiția enzimatică prin benzimidazoli substituiți a transportului ionilor de hidrogen reprezintă o modalitate modernă de control a secreției gastrice acidă. Efectul antisecretor puternic și prelungit (la bolnavii cu ulcer duodenal efectul inhibitor al Omeprazolului se manifestă încă din prima zi, crescând progresiv în zilele urmatoare, stabilizându-se după 3 – 5 zile), efectul citoprotector, specificitatea acțiunii asupra celulelor parietale sunt principalele caracteristici ale acestor inhibitori ai secreției gastrice acide.
Eficacitatea terapiei cu Omeprazol, în termenii efectului simptomatic, este manifestă în cursul primei saptamâni de tratament. Totuși, simptome dispeptice reziduale sunt prezente după acest interval în 15-32% din cazuri. In privința vindecării ulcerului duodenal un studiu din 1985 comunică vindecarea acestuia după 2 și 4 saptămâni în 73%, respectiv în 92% din cazuri.
In privința eficienței Omeprazolului în profilaxia recidivelor ulceroase lipsesc studiile pe termen lung.
Inhibitorii anhidrazei carbonice
Existența unei enzime care catalizează hidratarea bioxidului de carbon a fost presupusă în 1921 de către chimistul danez Carl Faurhalt.
Enzima a fost purificată în 1940 de către Keinlin si Mann, iar primul inhibitor al enzimei a fost descris de Mann în același an.
Cel care a inițiat cercetările privind implicațiile anhidrazei carbonice în procesul secretor acid a fost Davenport, care a descris prezența din abundență a enzimei la nivelul mucoasei gastrice.
Datorită inhibiției complete și persistente a secreției acide bazale și a reducerii semnificative acelei postalimentare, majoritatea ulcerelor duodenale se epitelizează în 10-14 zile în peste 90% din cazuri.
Efectul simptomatic este rapid și constant după 3 – 5 zile de tratament, durere epigastrică fiind ameliorată în peste 95% din cazuri. Terapia de întreținere (intermitentă) reduce incidența recidivelor în ulcerul duodenal la 8 – 20% din cazuri.
TERAPIA ÎMPOTRIVA HELICOBACTER PYLORI
Ultimele studii cu privire la boala ulceroasă au evidențiat rolul bacteriei Helicobacter pylori în etiopatogenia bolii și mai ales în apariția recidivelor ulceroase. Aproape 80% din pacienții tratați cu antagoniști ai receptorilor H2-histaminici au prezentat recidive în primele 12 luni de la stoparea terapiei. Prezența Helicobacter pylori se constată la peste 95% din pacienții cu ulcer duodenal, la peste 75% din cei cu ulcer gastric și la aproximativ 100% din recidivele ulceroase.
Studiile arată că media ratei de vindecare de după tratamentul cu bismut coloidal este cel puțin egală aceleia de după Cimetidină sau Ranitidină.
Procentul pacienților cu ulcer duodenal care prezintă remisiuni prelungite în urma tratatamentului cu bismut coloidal este considerabil mai mare decât al acelora vindecați cu inhibitori ai receptorilor H2-histaminici. În ceea ce privește simptologia se pare că cele două terapii au eficiență egală.
Ulcerele duodenale care recidivează frecvent necesită o mai puternică aprofundare. În acest scop tripla asociere: Bismut coloidal+Amoxicilină+Metronidazol duce la eradicarea Helicobacter pylori în peste 90% din cazuri. Unele studii demonstrează că ulcerul duodenal nu a mai recidivat la pacienții fără Helicobacter pylori pe o perioadă de urmărire de 4 ani.
CERCETĂRI PERSONALE
STUDIU CLINIC
Obiectivul studiului clinic este analiza particularităților epidemiologice, clinice și evolutive a bolnavilor cu ulcer duodenal internați in Clinica II Chirurgie în două perioade: 1968-1989 și 1990 –1997, pentru aprecierea modificarilor survenite în tactica terapeutică chirurgicală și evaluarea locului tratamentului chirurgical în terapeutica ulcerului duodenal . Material clinic studiat In perioadele studiate s-au internat în Clinica II Chirurgie un număr de 3900 de bolnavi cu ulcere gastrice și duodenale și recidive ulceroase după tratament chirurgical în perioada 1968-1989 și 863 în perioada 1990-1997. Din numărul total de bolnavi internați pentru o suferință ulceroasă 2792 (71,58 %) în prima perioadă și 582 (67,43 %) în cea de-a doua sunt bolnavi purtători ai unui ulcer duodenal și care reprezintă lotul clinic studiat. Nu au fost luați în studiu bolnavii cu ulcer dublu gastric și duodenal și bolnavii cu recidive ulceroase după tratament chirugical. Din totalul de 2792 de bolnavi cu ulcer duodenal în prima perioadă studiată au fost operați un număr de 2282 (81,74%) iar în cea de-a doua perioadă s-au operat 381 (65,46 %). Un număr de 145 de bolnavi din primul lot (5,2%) au refuzat tratamentul în timp ce în cel deal-doilea lot acest procent a fost de 5,02%.
Tabel nr.1 Delimitarea lotului clinic studiat în perioada 1968-1989
Tabel nr. 2:delimitarea lotului clinic studiat în perioada 1990-1997
Ulcerele duodenale cronice au fost în număr de 1041(33,70%) în timp ce la cel de-al doilea lot acesta a fost de 228 de cazuri (39,1%) din totalul ulcerelor duodenale internate. Ratele de operabilitate au fost: la primul lot 71,56% (745 cazuri), cu o mortalitate operatorie de 0,1 % iar în cel deal-doilea lot au fost operate 99 cazuri (43,42% ) cu mortalitate operatorie de 0,43 %.
Ulcerele duodenale perforate au reprezentat în perioada 1968-1989 798 de cazuri(28,58 % din totalitatea ulcerelor duodenale internate) în timp ce în perioada 1990-1997 acestea au fost în număr de 157 de cazuri (26,97%) cu o rată a oprabilității de 99,62% la primul lot și 100% la al doilea. Diferența de 3 ulcere duodenale perforate și neoperate în prima perioadă este constituită din 3 bolnavi vârstnici, politarați, cu o perforație duodenală veche, internați în stare de soc peritonitic, la care s-a instituit un tratament conservator (Taylor), dar la care evoluția nefavorabilă nu a permis intervenția chirurgicală. Rata globală a deceselor la acești bolnavi (40 de cazuri în prima perioadă si 6 cazuri în cea dea doua) a fost de 5,01 %, respectiv 3,6% iar mortalitatea operatorie (37 de cazuri în prima perioadă și 6 cazuri în cea dea doua) a fost 4,63%, respectiv 3,82%.
Ulcerele duodenale stenozante au reprezentat 16,47% din totalitatea ulcerelor duodenale internate în perioada 1968-1989 (460 de cazuri) și 12,02% (70 de cazuri) în perioada 1990-1998, cu o rată a operabilității de 91,52% (421de cazuri) la primul lot și 84,28% (59 de cazuri) la lotul doi și o rată a mortalității globale de 0,86 % la primul lot și 2,8 % la cel de-al doilea lot.
Un număr de 493 de cazuri (17,65%) se internează pentru o complicație hemoragică în prima perioadă și 127 de cazuri (21,31 %) în cea de a doua perioadă studiată. Din aceștia 172 de bolnavi din primul lot și 61 din cel de-al doilea lot nu se operează și se externează după depășirea momentului acut al complicației hemoragice cu tratament conservator. Bolnavii sunt neoperați fie datorită refuzului intervenției, fie datorită faptului că hemoragia a constituit modalitatea de debut clinic a bolii la subiecți fie foarte tineri fie foarte vârstnici, fără tratamente în antecedente și la care s-a dat preferință tratamentului conservator. Din acest grup de bolnavi neoperați fac parte 6 bolnavi în prima perioadă studiată și unul în cea dea doua (HDS asociată cu perforatie), bolnavi sosiți în stare de șoc hemoragic decompensat, la care măsurile de resuscitare hemodinamică nu izbutesc să compenseze fenomenele circulatorii și decedează în medie la 3 ore de la primire (între 1 și 6 ore). Restul bolnavilor : 321 de cazuri (65,11 %) în prima perioadă și 66 de cazuri (51,96% ) în cea de-a doua perioadă se operează, cu o mortalitate postopeatorie de 20 de cazuri (6,25%) la primul lot și 9 cazuri (12,62% ) la lotul doi .
Tabel nr. 3 Motivul internării, rata operabilității și a deceselor în perioada 1968-1989
I-internat;O-operat;D-decedat:UD-ulcer duodenal;CR-ulcer duodenal cronic,UDP-ulcer duodenal perforat,UDS-ulcer duodenal stenozant,HDS-ulcer duodenal complicat cu HDS
Tabel nr. 4.Motivul internării, rata operabilității și a deceselor în perioada 1990-1997
Un număr de 1403 bolnavi (50,25%) se internează în perioada 1968-1989 în urgență chirurgicală fie datorită puseului acut ulceros, fie datorită unei complicații acute, respectiv 315 cazuri (54,12%) în perioada 1990–1997. Din aceștia 1160 (82,67%) în prima perioadă și 224 (71,11%) în a doua perioadă se operează, cu o mortalitate globală de 70 de cazuri (4,98 %), respectiv 13 cazuri (4,17%). In timp ce 1389 de bolnavi (49,74%) din primul lot și 267 (45,87%) din lotul 2 se internează în condiții elective, “la rece”, rata operabilității fiind de 1122 (87,77%) la primul lot și de 161 (60,29%) la cel de-al doilea lot (raportat la numarul total de internari la rece), cu o rată a mortalității de 0,71 % (10 cazuri) în perioada 1968-1989 si 2,18% (6 cazuri) în perioada 1990-1997.
Tabel nr. 5 Momentul internării, intervenției și rata deceselor
I-internați;O-operați;D-decedați
Tabel nr. 6 Momentul internării, intervenției, și rata deceselor în perioada 1990-1997
Din totalul de 2282 ulcere duodenale operate în perioada 1968-1989 , 574 ( 20,55% ) au fost subiecți cu vârsta sub 30 de ani și 538 de bolnavi ( 19,2% ) au avut peste 60 de ani. Restul bolnavilor (1680 cazuri), constituind majoritatea absolută ( 60,17% ) au avut vârsta cuprinsă între 30 și 60 de ani. În ultimii 8 ani din 381 ulcere duodenale operate 67 de cazuri au fost subiecți sub 30 de ani (17,58%) și 49 cu vârsta peste 60 de ani (12,86%). Restul, reprezentând 69,56%, ocupă grupa de vârstă situată între 30 și 60 de ani. În perioada 1968-1989 incidența maximă a ulcerelor duodenale cronice internate a fost la grupa de vârstă 21-50 ani –602 cazuri (57,8%) din totalul ulcerelor duodenale internate, cele perforate între 21-40 de ani-494 cazuri(61,9%), cele complicate cu stenoză între 41-70 de ani-270 cazuri(58,6%) iar complicațiile hemoragice prezintă incidența maximă între 31-60 de ani-344 cazuri(69,7%). Ulcerele duodenale cronice rezistente la tratamentul conservator internate și operate este între 30 și 60 de ani, reprezentand 52,6%, a celor perforate între 20 și 40 de ani ( 62,13% ), a ulcerelor stenozante între 30 și 60 de ani ( 56,6% ) iar a celor complicate cu hemoragie digestivă superioară în decada 31-50 de ani reprezentând 47,5%. În ceea ce privește perioada cuprinsă între 1990-1997 , ulcerele duodenale cronice rezistente la tratamentul conservator internate și operate prezintă incidența maximă între 30-60 de ani ( 71 de cazuri ) 71,71%, cele perforate au o incidență maximă între 20 și 40 de ani ( 92 de de cazuri) 58,59% , a celor stenozante între 30 și 60 de ani ( 45 de cazuri ) 56,27%, iar cele complicate cu hemoragie digestivă superioară prez intă o incidență maximă a operațiilor în decada 40-60 de ani ( 68,18% ).
Tabel nr. 7 Particularități ale lotului de UD în raport cu vârsta în perioada 1968-1989
Legendă:I-internat;O-operat;D-decedat:UD-ulcer duodenal;CR-ulcer duodenal cronic;PERF.-ulcer duodenal perforat;STEN-ulcer duodenal stenozant;HDS-ulcer duodenal complicat cu hemoragie digestivă superioară.
Tabel nr. 8 Particularități ale lotului raport cu vârsta în perioada 1990-1997
UD-ulcer duodenal, UDC-ulcer duodenal cronic, UDP-ulcer duodenal perforat, UDS-ulcer duodenal stenozant, UD-HDS-ulcer duodenal complicat cu HDS
Majoritatea bărbaților afectați de boală se află în decada 31-50 de ani ( 47,78% ) iar la femei incidența maximă se găsește în decada 31-60 de ani ( 52,71% ). Din totalul de 2792 ulcere duodenale internate în prima perioadă, 2350 (84,16%) sunt bărbati, iar 442 (15,83%) sunt femei iar din cele 582 ulcere duodenale internate între 1990 – 1997, 469 (80,49%) sunt bărbați iar 113 (19,07%) sunt femei. Rata operabilității la sexul masculin este de 83,65% (1966 de cazuri) în prima perioadă și 65,03% (305 cazuri) în a doua perioada, este cu puțin mai mare decât cea de la sexul feminin: 71,49% (316 de cazuri) în prima perioadă și 67,25% (76 de cazuri) în perioada doua. Raportul bărbați/ femei la cazurile internate este 5,31/1 în prima perioadă și 4,15/1 în cea de a doua și se păstrează atunci când facem raportul cazurilor operate: 5,8/1, respectiv 4,01/1. Rata globală a mortalității operatorii a fost de 79 decese (3,46%) la primul lot și de 19 decese (3,26%) în perioada doua.
Tabel nr. 9 Distribuția pe sexe a lotului studiat și operabilitatea în raport cu sexul în perioada 1968-1989
I-internați;O-operați;D-decedați
Tabel nr.10 Distribuția pe sexe a lotului din perioada 1990-1997 și operabilitatea .
Începând cu anul 1968 când se practică primele 4 vagotomii cu piloroplastie pentru ulcer duodenal, ponderea vagotomiei troncuiare a crescut progresiv . Din totalul de 2282 de uicere duodenale operate între 1968-1989 s-au practicat 1036 de vagotomii tronculare (45,39 %) iar în perioada 1990-1997 s-a efectuat vagotomia tronculară în 254 de cazuri din totalul de 381 de ulcere duodenale operate (66,66%) . La restul de bolnavi , s-au efectuat 1188 rezecții gastrice ( 52,05% ) în prima perioadă și 107 în cea de-a doua ( 28,08% ) . La 5,17% din cazuri în perioada 1968-1989 s-au practicat operații paleative constând din suturi, excizii, diverse excizii la bolnavi aflați în stare critică (58 de cazuri) . În perioada 1990-1997 acest procent reprezintă 5,32% (19 de cazuri ) .
Tabel nr. 11 Modalități terapeutice chirurgicale utilizate la lotul de UD în funcție de tipul indicației terapeutice în perioada 1968-1989
Legendă:CR-ulcer duodenal cronic;Perf-ulcer duodenal perforat;STEN-ulcer duodenal stenozant,HDS-ulcer duodenal complicat cu HDS;VT-vagotomie;R-rezecție;AO-alte operÎn funcție de tipul leziunii , în cazul ulcerelor duodenale cronice (745 de cazuri operate în perioada 1968-1989 și 99 cazuri operate în perioada 1990-1997 ), la care indicația de tratament chirurgical s-a făcut pentru rezistența la tratamentul conservator, s-a dat preferință vagotomiei tronculare la 353(47,38%) de cazuri la primul lot și, respectiv 62 de cazuri ( 62,62 % ) la cel de-al doilea lot . La ulcerele duodenale perforate, din totalul de 795 de cazuri operate în prima perioadă, la 441 s-a efectuat o vagotomie tronculară (55,47 %) iar la 338 de cazuri (42,51% ) s-a efectuat o rezecție gastrică . În perioada 1990-1997, din totalul de 157 ulcere duodenale perforate operate s-a practicat vagotomia tronculară la 137 de bolnavi (87,26%), rezecții gastrice la 8 cazuri (5,09%), alte operații într-un procent de 7,65%. La bolnavii cu ulcer duodenal stenozant, în perioada 1968-1990 s-au operat 421 de cazuri la care s- a practicat în 130 de cazuri (30,87%) vagotomia tronculară, iar la 260 de cazuri (61,75 %) s-a efectuat o rezecție gastrică. Alte operații s-au efectuat la un procent de 7,36 %. In perioada 1990-1997 s-au efectuat 59 de intervenții chirurgicale pentru ulcer duodenal stenozant la care s-a practicat vagotomie tronculară în 20 de cazuri (33,89%), rezecția gastrică la 36 de cazuri (61,01%) și 3 intervenții chirurgicale paleative (5,08%). In cea ce privește ulcerele duodenale complicate cu hemoragie digestivă superioară, în perioada 1968-1989 s-au efectuat 321 intervenții chirurgicale din care vagotomie tronculară cu hemostază in situ s-a practicat la 112 cazuri (34,89%) rezecția gastrică s-a practicat la 202 cazuri (62,9%) iar alte operații s-au efectuat într-un procent de 9,7%. In perioada 1990-1997 s-au operat 66 de bolnavi cu hemoragie digestivă superioară de etiologie ulcer duodenal la care s-au efectuat vagotomia tronculară la 35 de cazuri (53,03%) , rezecția gastrică la 26 de cazuri ( 29,3% ) iar la 5 cazuri s-a practicat o operație paleativă (7,51%).
Tabel nr.12 Modalități terapeutice utilizate în perioada 1990-1997 în funcție de tipul indicației chirurgicale
VT-vagotomie tronculară, R-rezecție gastrică, AO-alte operații.
COMENTARII
Prevalența ulcerului, respectiv totalitatea bolnavilor cu ulcer actual sau anamnestic existentă într-o populație dată, variază în limite destul de largi atât în ansamblu, cât și în cele două localizări principale: gastrică și duodenală. Există o serie de dificultăți obiective care impietează asupra evaluării exacte a morbidității generale prin ulcer. Aplicarea pe scara largă a endo-scopiei care a demonstrat relativitatea diagnostică a examenului radiologic, a contribuit- alături de o metodologie epidemiologic complexă – la îmbunătățirea reală a indicatorilor epidemiologici.
Prevalența ulcerului diferă în raport cu zonele geografice, procesul de industrializare și urbanizare, precum și cu profesiunea și situația social-economică a bolnavilor.
În țările vestice industrializate, inclusiv în SUA, prevalența este de 12-14 % din totalul populației adulte. Aceeași frecvență ridicată se înregistrează și în Japonia. În general, se afirmă în cazul țărilor dezvoltate că fiecare al 10-lea bărbat adult prezintă în timpul vieții un episod ulceros.
În țările afro-asiatice, inclusiv în cele din bazinul mediteranean, prevalența scade semnificativ, coborând spre ecuator la 1-2% din populația adultă.
În România, prevalența ulcerului este în medie de 6-8 %, un studiu de dată mai recentă indicând cifra de 2,45 % la populația în vârstă de peste 10 ani.
În raport cu localizarea, prevalența ulcerului prezintă unele particularități. Pe un plan general ulcerul duodenal este mai frecvent decât cel gastric, raportul pentru populația adultă fiind de 3,5/1.
În privința distribuției ulcerului în funcție de sex se notează la populația adultă o frecvență mai mare a ulcerului duodenal la bărbați față de femei, raportul fiind de 3-4/1. La vîrste extreme această diferență se reduce simțitor, frecvența ulcerului duodenal fiind aproximativ egală la ambele sexe.
Incidența ulcerului, adică totalitatea cazurilor noi înregistrate într-o anumită colectivitate în unitatea de timp, prezintă în ultimele decenii o tendință de scădere mai ales în Europa și America de Nord. (Mulholland, Mendelloff, Price). Același fenomen se înregistrează și în țările în care au fost depășite fazele de început ale procesului de industrializare și urbanizare. În schimb, în alte zone geografice caracterizate printr-o dezvoltare rapidă, incidența ulcerului este în creștere.
Declinul incidenței se apreciază nu numai prin numărul de cazuri noi depistate într-un an, ci și prin reducerea numărului de internări și intervenții chirurgicale pentru ulcer.
Rata spitalizării pentru ulcer duodenal a scăzut în SUA brutal. Din 1970 până în 1978 spitalizările pentru tratamentul ulceru-lui duodenal au scăzut cu 43% Această scădere a fost mai mare la pacienții cu ulcer necomplicat, mai mică la cei cu ulcere hemoragice și cea mai mică la cei cu perforație.
Reducerea incidenței ulcerului vizează cu deosebire cazurile necomplicate de boală, majoritatea datelor statistice indicînd modificări neesențiale privind rata complicațiilor și numărul de intervenții chirurgicale efectuate pentru acestea.
J.F.Cuttat, R.Ruchat și G.Chapuis, analizănd un lot de 716 bolnavi ulceroși internați și operați în perioada 1976-1987 constată consecințele introducerii tratamentului cu blocanți H2 histaminici din 1976 în Elveția. În această perioadă numărul intervențiilor chirurgicale este în regresie cu aproximativ 30%. Numărul de ulcere gastrice rămîne constant, în timp ce numărul de ulcere duodenale cronice în puseu acut dureros chirurgicalizate se reduce la jumătate. Proporția de ulcere duodenale rezistente la tratamentul conservator crește de la 19,04% în 1968 la 32,74% în 1987 iar în 1997 scade la 12,5% iar proporția de ulcere operate pentru perforație și hemoragie scade la 43,18% în 1987 în raport cu 58,97% în 1968 pentru ca în 1997 aceasta să reprezinte 55,55%. Stenozele ulceroase nu prezintă modificări semnificative nici în cifre absolute și nici în cele relative.
Studiul confirmă regresia ponderii gestului chirurgical în tratamentul ulcerului duodenal în favoarea tratamentului conservator. Această restrângere a indicațiilor chirurgicale face ca proporția de ulcere operate pentru o complicație acută (perforație și hemoragie) să crească chiar dacă în cifre absolute se constată modificări în sens invers (46 de ulcere duodenale perforate și hemoragice operate din 78 ulcere duodenale operate în 1968 (58,97%), 38 din 88 operate în 1987 (43,1%),15 ulcere duodnale perforate și hemoragice operate din 27 operate în 1997 (55,5%). O creștere semnificativă în cifre relative (de 2 ori) cît și absolute (de 2,3 ori) o are indicația de tratament chirurgical făcută pentru rezistența la tratament conservator în primele două decenii ale studiului pentru ca în ultimii opt ani indicația de tratament chirurgical să se restrângă la 22,2% din ulcerele duodenale operate în 1997.
Mortalitatea prin ulcer,respectiv raportul dintre decesele prin această boală și numărul populației, în unitatea de timp, înregistrează în multe țări scăderi semnificative. În SUA scăderea internărilor prin ulcer duodenal a fost îndeaproape urmată de scăderea ratei mortalității prin ulcer.
Cauzele declinului incidenței ulcerului duodenal sînt necunoscute. Această scădere nu poate fi atribuită introducerii tratamentului cu blocanți H2 histaminici și accesibilității la acest tratament, pentru că modificările în epidemiologia bolii au precedat introducerea în practica clinică a cimetidinei. S-a propus ca explicație modificări în expunerea individuală la factorii ulcerogenici. În ceea ce privește această ipoteză s-a constatat că fumatul, care constituie un factor de risc major pentru ulcerul duodenal, a cunoscut în SUA o scădere brutală, în ultimii 20 de ani.
Spre deosebire de ulcerul duodenal, rata spitalizării și mortalității prin ulcer gastric nu s-a modificat în SUA. Constanța frecvenței ulcerului gastric în contrast cu rata în declin a ulcerului duodenal, reflectă diferențele de patogenie între cele două afecțiuni. La pacientul vârstnic ulcerul gastric tinde să fie mai frecvent decât ulcerul duodenal.
Grafic nr. 1 RATA ANUALĂ A UG ȘI UD INTERNATE ÎN CLINICA II CHIRURGIE (1971-1997)
În statistica analizată în lucrarea de față se constată că rata anuală a ulcerelor gastrice internate a rămas constantă cu mici variații anuale. Raportul global între ulcerele duodenale și cele gastrice este de 3,1 ulcere duodenale/1 ulcer gastric în perioada 1968-1989 și 3,3/1 în perioada 1990-1997,evoluție oarecum surprinzătoare explicată prin tendința urcării incidenței ulcerului duodenal spre grupe de vârstă mai înaintate unde ulcerul gastric prezintă incidența maximă.
Analizând datele cuprinse în tabelul nr. 1 și ilustrate în graficul nr. 1 se constată o rată relativ constantă a numărului de ulcere duodenale internate cu o tendință la scădere a numărului de ulcere duodenale în ultimii 8 ani cu o medie anuală de 72,75% internări în raport cu perioada 1982-1989 când s-a constatat un vârf al numărului de internări cu o medie anuală de 127,6 internări.
Grafic nr. 2 Evoluția ulcerelor duodenale internate
Acest fenomen se poate datora îmbunătățirii posibilităților de tratament conservator modern, fapt ce a făcut ca numărul absolut de cazuri internate să prezinte o tendință la scădere.
Grafic nr. 3 RATA ANUALĂ A UD INTERNATE ȘI OPERATE
Urmărind rata internărilor anuale, a cazurilor operate și a deceselor (grafic nr.1și 3) se constată o reducere substanțială a numărului de cazuri operate și a operabilității. Dacă în perioada 1982-1989 din 1020 cazuri internate se operează 833 cu o operabilitate de 81,66% și rata anuală de operații de 104,1 cazuri/an, în perioada 1990-1992 din 305 cazuri se operează 206 cu o medie anuală de 68,6 cazuri pe an și o reducere a operabilității la 67,5% iar în perioada 1993-1997 se internează 277 de ulcere duodenale din care se operează 175 de cazuri cu o medie de 35 de operații pe an și o scădere a operabilității la 63,1%. Această reducere la mai puțin de jumătate a numărului de cazuri operate(381) în perioada 1990-1997 se explică pe de o parte prin reducerea numărului de cazuri internate și pe de altă parte datorită unei mai mari rețineri în fața ulcerelor duodenale necomplicate, la care, în condițiile facilității de procurare a blocanților H2 histaminici s-a optat pentru tratament conservator. De menționat că în cele două perioade comparate colectivul de chirurgi operatori a fost același. Rata anuală a deceselor nu cunoaște variații semnificative.
Grafic nr. 4 EVOLUȚIA UD INTERNATE ȘI OPERATE
Scăderea numărului de ulcere internate și mai ales scăderea numărului de ulcere duodenale operate și a operabilității în general are loc în primul rând prin scăderea numărului de ulcere cronice operate. La acestea s-a făcut o indicație de tratament chirur-gical numai dacă tratamentul riguros conservator cu blocanți H2 histaminici s-a dovedit ineficient. Dacă în 1968 se internează 20 de cazuri de ulcer duodenal cronic din care se operează 16 cazuri(80%), în 1989 se operează 22de cazuri din 48 (45,83%) cu un procent al cazurilor operate global de 71,56% pe toată perioada 1968-1989.În studiul efectuat în perioada 1990-1997 se constată, în continuare, o scădere a numărului de ulcere duodenale cronice internate și reducerea procentului de cazuri operate din acestea.Astfel, în 1990 se operează 20 de cazuri din 35 internate (57,14%) pentru ca în 1997 să se opereze 6 cazuri din 15 (40%) cu un procent global de 43,42% în perioada 1990-1997. Ulcerele duodenale complicate rămân aproximativ constante(cu o ușoară tendință descrescătoare prin comparația celor două perioade) de la un an la altul,din punct de vedere al procentului ulcerelor duodenale complicate din totalul de ulcere internate(62,71% în perioada 1968-1989, respectiv 60,95% în perioada 1990-1997) dar proporția lor în raport cu totalul ulcerelor operate este în creștere(67,35% ulcere duodenale complicate operate din totalul ulcerelor duodenale internate și operate în perioada 1968-1989 față de 74,01% în perioada 1990-1997) (grafic nr. 5 și 8 ). Astfel, în perioada 1981-1984 cînd se constată un vârf de frecvență, operabilitatea variază pentru ulcerul cronic între 40,4% (1982) și 34,7%(1983) cu o operabilitate globală de 38,2%(192 ulcere cronice operate din 503 ulcere duodenale operate în total). În ultimii 8 ani operabilitatea variază între 35% (1990) și 22,22% (1997) cu o medie anuală de 33,86 ulcere duodenale cronice operate în perioada 1968-1989 și 12,37 pe an în perioada 1990-1997.
În ceea ce privește numărul bolnavilor internați în urgență și a raportului cu bolnavii internați electiv (grafic nr.9 și 10), se constată o tendință de depășire a cazurilor de ulcere duodenale internate electiv de cele internate în urgență.Astfel, dacă în primii ani ai intervalului studiat se constată o variație a cazurilor internate fie în favoarea ulcerelor duodenale internate în urgență(1968,1969,1971 etc.), fie în favoarea celor internate “ la rece” (1975,1976,1977 etc.), fie egalitatea acestora(1970,1974 etc.) în ultimii ani ai anilor “80 și în următorii ani are loc creșterea numărului de cazuri internate în urgență față de cele internate în condiții elective (60,41% cazuri internate în urgență în ultimul an studiat, 1997).
În general, ulcerul duodenal este o afecțiune comună a sexului masculin, atât boala ca atare cât și prevalența complicațiilor. Un studiu din Anglia remarcă raportul bărbați/femei=2.2/1 iar altul din S.U.A. la 1,7/1, diferență ce tinde să se estompeze la vârste extreme.
Studiul efectuat în clinica noastră evidențiază o scădere a raportului bărbați/femei de ulcere duodenale internate și, respectiv operate date ce confirmă unele studii cu aceleași rezultate datorate, se pare, creșterii incidenței de femei fumătoare și emancipării profesionale a acestora.Datele rezultate din acest studiu relevă că acest raport era de 5,4/1 în perioada 1982-1989 în cazul numărului de ulcere duodenale internate și de 5,6/1 în cazul cazurilor operate iar în perioada 1990-1997 aceste rapoarte erau 3,94/1 și, respectiv 4,01/1.
Operabilitatea la bărbați prezintă o tendință de descreștere de la 83,65% în perioada
1968-1989 cu o mortalitate operatorie de 3,4%,la 71,11% în ultimii 8 ani cu o mortalitate operatorie crescută la 4,76%.În ceea ce privește sexul feminin, operabilitatea la această categorie este de 71,49% în perioada cuprinsă între 1968-1989 și scade în ultimii 8 ani la 66,38% cu o mortalitate operatorie de 6,3%.Creșterea proporțiilor de mortalitate operatorie este explicată în unele studii prin tendința deplasării incidenței ulcerului duodenal la grupele de bărbați de vârstă mai înaintată, prin scăderea numărului de cazuri internate în condiții elective sau creșterea incidenței complicațiilor perforative la sexul feminin.
Graficul nr.5 RATA OPERAȚIILOR ANUALE A ULCERELOR DUODENALE ÎN FUNCȚIE DE MOTIVUL INTERNĂRII
Grafic nr. 6 RATA ANUALĂ A ULCERELOR DUODENALE
INTERNATE ÎN FUNCȚIE DE MOTIVUL INTERNĂRII
În analiza distribuției bolnavilor internați și operați pentru ulcer duodenal (grafic nr.12 și 13 ) se constată o tendință de creștere a incidenței ulcerului duodenal la grupele de vârstă mai înaintate.Astfel, dacă în perioada 1968-1989 incidența maximă a pacienților se află în grupele de vârstă 31-50 ani: 1283 cazuri (45,95%) și cu un vârf al operabilității (84,7%) la decada de vârstă 31-40 ani, între 1990-1998 se constată că grupul majoritar ocupă intervalul de vârstă cuprins între 31-60 de ani cu operabilitate maximă la grupele de vârstă 31-50 de ani (50,53%) ,fiind afectat cu predilecție grupul de populație activă din punct de vedere social. De aceea impactul economic al bolii este major. Cu vârsta rata operabilității în perioada 1968-1989 scade la 73,6% după vârsta de 60 ani și 54,44% în perioada 1990-1997.
Graficul nr. 7 EVOLUȚIA INTERNĂRILOR DE ULCERE DUODENALE ÎN
FUNCȚIE DE MOTIVUL INTERNĂRII
Grafic nr. 8 EVOLUȚIA OPERAȚIILOR UD ÎN FUNCȚIE DE MOTIVUL INTERNĂRII
Analizând distribuția complicațiilor în raport cu vârsta (grafic nr.14 și 15) se constată un vârf al incidenței perforațiilor la grupa de vârstă 31-40 ani cu o tendință de creștere a incidenței la grupa de vârstă 21-30 de ani în ultimii ani studiați, însă există o tendință de reducere a numărului de complicații perforative confirmată de studii recente din Marea Britanie și S.U.A., tendință ce confirmă tendința de scădere a endemiei ulceroase dudenale.Incidența complicațiilor stenozante prezintă maximul de incidență la grupa de vîrstă 41-60 ani iar al hemoragiilor la grupa de vîrstă 31-50 ani, în perioada 1968-1989. În ultimii 8 ani studiați se constată o lărgire a intervalului incidenței maxime a complicației stenozante în cadrul grupei de vârstă 31-50 de ani iar complicația hemoragică la decada 51-60 de ani.
Grafic nr. 9 RATA INTERNĂRILOR ANUALE A ULCERELOR DUODENALE ÎN FUNCȚIE DE MOMENTUL INTERNĂRII
Grafic nr. 10 EVOLUȚIA INTERNĂRILOR UD ÎN FUNCȚIE DE MOMENTUL INTERNĂRII
Grafic nr. 11 EVOLUȚIA CAZURILOR OPERATE ÎN FUNCȚIE DE MOMENTUL INTERNĂRII (procentual din numărul total)
Grafic nr. 12 DISTRIBUȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ A UD INTERNATE, OPERATE ȘI A MORTALITĂȚII OPERATORII 1968-1989(procentual din numărul total)
Grafic nr. 13 DISTRIBUȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ A UD INTERNATE, OPERATE ȘI A NUMĂRULUI DE DECESE 1990-1997
Grafic nr. 14 DISTRIBUȚIA PROCENTUALĂ A COMPLICAȚIILOR UD PE GRUPE DE VÂRSTĂ 1968-1989
Grafic nr 15 DISTRIBUIREA PROCENTUALĂ A COMPLICAȚIILOR UD PE GRUPE DE VÂRSTĂ ÎN PERIOADA 1990-1997
Obiectivul tratamentului chirurgical în ulcerul duodenal este:
– tratamentul complicațiilor leziunii ulceroase cum sunt: perforația,hemoragia și stenoza, acestea constituind motivul majorității indicațiilor de tratament chirurgical
– tratamentul diatezei ulceroase în scopul obținerii vindecării bolii și pentru a face profilaxia recidivei
– obiectivul vital,care uneori trebuie să primeze, impune respectarea principiului că procedeul chirurgical ales trebuie să implice cel mai mic risc chirurgical și cele mai puține sechele și suferințe postoperatorii.
În tratamentul chirurgical al diatezei ulceroase, vagotomia are un rol central. La nivelul celular sînt cunoscute trei substanțe capabile să stimuleze secreția acidă a celulei parietale: acetilcolina, eliberată de terminațiile nervoase parasimpatice, gastrina și histamina.
Secționarea fibrelor vagale aferente gastrice afectează în mod direct secreția acidă prin scăderea stimulării colinergice a celulelor parietale. În plus denervarea vagală reduce sensibilitatea celulelor parietale la ceilalți stimuli cum ar fi gastrina. La subiectul uman, atât vagotomia tronculară cât și vagotomia supraselectivă reduce secreția acidă bazală și stimulată. Secreția acidă, în perioada imediat postopoeratorie este redusă cu aproximativ 80% după vagotomie supraselectivă și cu 70% după vagotomie tronculară cu drenaj. Reducerea secreției bazale se observă pe parcursul întregii zile și este în special semnificativă în cursul nopții. Valorile secreției acide bazale, urmărite pe termen lung nu revin la valorile preoperatorii, Liavag și Roland au raportat o secreție acidă bazală care se menține suprimată cu 70% la 1 an și cu 59% la 5 ani postoperator față de valorile preoperatorii.
Secreția acidă stimulată maximal (pentagastrină sau insulină) este de asemenea diminuată semnificativ (aproximativ 50%) și permanent după ambele tipuri de vagotomie. La 5 ani postoperator Liavag găsește că secreția maximală este diminuată la mai mult de 50% din valorile preoperatorii.
Adăugând la o vagotomie rezecția antrului, secreția acidă se reduce și mai mult. Secreția bazală este redusă cu 85 % iar cea stimulată cu 80% din valorile preoperatorii. Această reducere suplimentară în secreția acidă este consecutivă îndepărtării surselor gastrinosecretoare antrale și bulboduodenale. După o rezecție gastrică valorile bazale sunt reduse cu 48% iar gastrinemia postprandială se găsește la 1/3 din nivelul de control.
Așa cum rezultă și din statistica noastră tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal are un risc vital mic și este eficientă terapeutic. Cu toate acestea în ultimele decenii pe plan mondial se constată un declin al numărului de cazuri tratate chirurgical. Acest declin a fost sesizat în SUA în 1968 el fiind legat într-o primă fază de scăderea incidenței bolii în sine, iar intro-ducerea în practica terapeutică în 1978 a antagoniștilor receptorilor H2 histaminici a accelerat acest declin. În paralel cu scăderea numărului de operații s-a produs diminuarea spitalizărilor și operațiilor cu indicație de rezistență la tratamentul conservator (grafic nr.8 și 18).
Scăderea ratei spitalizării ulcerelor duodenale în statistica noastră se datorează modificării criteriilor de internare și creș terii eficienței diagnosticului și tratamentului la pacienții ambulatori, cît și din rațiuni economice. Scăderea ratei spitali-zării pentru ulcer duodenal se reflectă în scăderea ratei chirurgiei elective în ulcerul duodenal. Concomitent se constată reducerea cazurilor de ulcere duodenale complicate cu perforație internate (de la 36,27 cazuri/an în statistica efectuată până în 1989 scăzând la 19,62/an în perioada 1990-1997), deși proporția acestora din totalul de ulcere dudenale internate nu s-a modificat semnificativ (28,58% și, respectiv 27,21%).În ceea ce privește complicația hemoragică se constată o tendință de scădere a numărului de cazuri internate pe an (de la 22,4/an în perioada cuprinsă între 1968-1989, până la 15,8/an între 1990 și 1997)deși,în ceea ce privește procentul reprezentat din totalul de ulcere internate, se observă o tendință inversă (de la 17,65% crește la 21,41%).
Existența în continuare a unor cazuri de ulcer duodenal dificil de rezolvat chirurgical și chiar creșterea lor numerică, datorită unei oarecare insistențe crescute în a-l trata conservator, face ca indicațiile de tratament chirurgical să fie mult mai sofisticate în privința selectării procedeului cel mai bun și al momentului operator.
Grafic nr. 16 PROCEDEE CHIRURGICALE ÎN TRATAMENTUL UD.
Grafic nr. 17 EVOLUȚIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN UD.
În Clinica II Chirurgie, o dată cu efectuarea primelor patru vagotomii în anul 1968 ponderea acestui procedeu chirurgical în tratamentul ulcerului duodenal a crescut de la un an la altul ajungînd ca începînd cu anul 1978 să depășească proporțional rezecția gastrică (grafic nr.16 și 17 )
Astfel, dacă în primii 10 ani (1968-1977) ai perioadei studiate, din 999 operații pentru ulcer duodenal 671 (67,2%) au fost rezecții gastrice și 269 (27%) au fost vagotomii, în urmatorii ani (1982-1989), din 833 operații 252 (30,25%) au fost rezecții gastrice iar 539 (64,7%) au fost vagotomii, producîndu-se practic o inversare a procentului de folosire a celor două procedee chirurgicale,în ultimii 8 ani constatându-se creșterea procentului de vagotomii efectuate din totalul de intervenții chirurgicale pentru ulcer duodenal la 66,66% iar rezecția efectuându.se la 28,08% față de perioada 1982-1989(64,7%vagotomii și 30,25% rezecții.
Inițial, vagotomia tronculară a fost practicată cu două indicații, ulcerul duodenal cronic situat pe fața anterioară a bulbului duodenal și ulcerul bulbar anterior perforat. S-au făcut aceste indicații avînd ca argument faptul că:
– vagotomia este o operație patogenică, însoțită de o traumă operatorie mult mai mică decît rezecția. Anvergura mai mică a intervenției face ca ea să necesite un timp operator mai mic, fapt deosebit de tentant mai ales la operațiile efectuate în urgență și la bolnavii cu risc operator mare.
– odată cu piloroplastia se poate ridica leziunea ulceroasă
– operația era creditată cu mai puține sechele nutriționale decât rezecția gastrică.
Ulterior aria indicațiilor s-a extins la tratamentul chirur-gical al ulcerelor duodenale cronice rezistente la tratamentul conservator cu leziuni locale exuberante: ulcere înglobând pedicu-lul biliar și capul pancreasului (pseudotumorale) unde rezecția putea implica riscul unei leziuni iatrogene, ulcere situate "prea la dreapta" care puteau pune problema rezolvării unui "bont duodenal dificil" și la care vagotomia tronculară asociată cu o gastro-enteroanastomoză a constituit o soluție convenabilă.
Terenul chirurgical a constituit un alt motiv al lărgirii indicațiilor: vagotomia a fost operați aleasă în cazul ulcerelor duodenale la bolnavul vârstnic sau bolnavii cu afecțiuni asociate datorită gradului redus de agresivitate și a rapidității procedeului.
Ulterior indicațiile au fost lărgite și la unele ulcere stenozante și la cele complicate cu hemoragie digestivă.
Scăderea ratei anuale a ulcerelor duodenale internate și reducerea operabilității acestor ulcere sunt confirmate și de analiza statisticii noastre.Aceasta se datorează unei mai mari rețineri în fața ulcerelor duodenale necomplicate la care s-a optat pentru tratament conservator după cuparea puseului acut.
Am efectuat o analiză a datelor statistice în raport cu principalele indicații de tratament chirurgical.
Scăderea numărului de ulcere duodenale internate și mai ales scăderea numărului de ulcere duodenale operate se datorează în primul rând scăderii numărului de ulcere duodenale cronice necomplicate operate electiv (tabel nr. )
Boala ulceroasă duodenală este o afecțiune cronică cu evoluție ce se întinde în mod obișnuit de-a lungul mai multor ani și cu suferințe majore în cursul puseului dureros. Majoritatea pacienților răspund prompt la terapia conservatoare în timpul perioadelor de activitate ale bolii. Totuși o parte dintre pacienți sunt refractari la tratament sau au frecvente recăderi. Atât terapia cu doze mari de cimetidină (300 mg la fiecare 6 ore) cît și terapia cu ranitidină (150 mg la fiecare 12 ore) duc la vindecarea ulcerului în 85 pînă la 90 de procente a pacienților, la sfârșitul celor 6 săptămîni de terapie. O doză unică nocturnă de
antagonist al receptorilor H2 previne remisiunile la majoritatea pacienților. Totuși, 15% până la 30% dintre pacienți nu evoluează spre vindecare inițial (în timpul tratamentului medicamentos) sau recad în timpul tratamentului cronic de întreținere. În plus, profilaxia recidivelor necesită angajamentul de a continua terapia medicamentoasă un timp nedefinit.
Cea mai recentă achiziție a tratamentului conservator, omeprazolul (inhibitor al pompei de ioni de H+) a dovedit o eficiență sporită în raport cu blocanții receptorilor H2 histaminici. Cu toate acestea întreruperea tratamentului duce la un număr important de pacienți la recidiva ulcerației și a suferinței clinice.
În practică, o bună parte din pacienți care solicită o intervenție chirurgicală pentru durere ulceroasă sunt în realitate necooperanți la rigurozitatea tratamentului conservator. Ulcerul cu adevărat rezistent la tratament este mai rar decît bolnavul "rezistent" la rigorile tratamentului. Eliminarea fumatului, alcoolului, aspirinei și a altor medicamente antiinflamatorii nesteroidice sunt elemente importante în obținerea succesului terapeutic. Deoarece între durerea ulceroasă și leziunea ulcerată este slabă corelația și, totodată, datorită eficienței scăzute a diagnosticului radiologic, în Clinica II Chirurgie la orice bolnav candidat la o indicație operatorie pentru rezistență la tratamentul conservator s-a confirmat endoscopic leziunea ulceroasă, în mod sistematic începând cu anul 1983. Au avut indicație de tratament chirurgical numai bolnavii cu dureri determinate de o leziune ulceroasă activă și rezistentă la terapia conservatorie și care au impact negativ asupra calității vieții și le reduc capacitatea de muncă. De asemenea, imposibilitatea pacientului de a urma un tratament conservator îl face candidat pentru o operație electivă. La restul cazurilor: sindrom dispeptic și dureros fără leziune anatomică, ulcere mici, la debutul bolii și fără tentative de tratament conservator s-a făcut o contraindicație chirurgicală. În aceste condiții opțiunea chirurgicală a avut în vedere ca metode terapeutice:
– vagotomia cu antrectomie care s-a dovedit cel mai eficient procedeu chirurgical cu o rată a recidivei de aproximativ 1 % și mortalitate mică;
– vagotomia tronculară cu drenaj cu o rată a recurenței între 5-15% și o rată a mortalității comparabilă cu vagotomia cu antrectomie;
– vagotomia supraselectivă este în mod logic de preferat datorită siguranței procedeului (mortalitatea cea mai mică) și fiind creditată cu frecvența cea mai mică a complicațiilor postoperatorii și incidența cea mai scăzută a sechelelor tardive.
Vagotomia s-a practicat la 415 ulcere duodenale cronice operate cu indicație de rezistență la tratamentul conservator în următoarele circumstanțe:
– ulcerul era situat bulbar anterior și putea fi excizat cu ocazia piloroplastiei și atunci s-a efectuat o vagotomie tronculară cu piloroplastie (Starr-Judd, Heinecke-Mikulicz, Finney)
– leziunea ulceroasă era exuberantă, cu aspect pseudotumoral înglobînd structurile anatomice vecine (căi biliare, capul pancreasului), disecția lui implicând riscul unei leziuni iatrogene. În această situație vagotomia tronculară cu gastroenteroanastomoză în mod constant posterioară și transmezocolică (von Hacker) ne-a dat deplină satisfacție
– leziunea ulceroasă situată "prea la dreapta" pe genunchiul superior sau duodenul doi la bolnavi cu risc operator s-a preferat în locul unei rezecții de excludere vagotomia tronculară însoțită de o gastroenteroanastomoză
– ulcere duodenale parțial stenozante la bolnavi tarați, la care anvergura unei rezecții implica o majorare a riscurilor vitale au fost tratate cu vagotomie tronculară cu gastroenteroanastomoză sau o piloroplastie Finney călare pe zona de stenoză.
– ulcere bulbare exuberante, penetrante în structurile vecine, în condițiile unei bune identificări a căii biliare, ulcere la care în antecedente se regăsea un puseu hemoragic, ulcere stenozante la subiecți viguroși, au constituit indicațiile unei vagotomii tronculare însoțită de o rezecție: antrectomie sau hemigastrectomie încheiată cu o anastomoză gastroduodenală de principiu și gastro-jejunală de necesitate (36 cazuri).
La un număr redus și foarte atent selectat de ulcere duodenale cronice fără deformări bulbare importante s-a practicat o vagotomie supraselectivă (11 cazuri în perioada 1968-1989 și 1 caz în 1996 în scopul asimilării procedeului tehnic. Procedeul nu s-a impus datorită mai multor motive: tehnica este laborioasă, ulcerele duodenale la care s-a făcut o indicație chirurgicală au fost operate pentru o complicație a bolii, iar leziunea locală fiind de obicei penetrantă, stenozantă, făcea impropriu procedeul. Lipsa de familiaritate cu tehnica operatorie și înțelegerea faptului că rezultatele sunt puternic dependente de operator și tehnica operatorie personală cât și scepticismul legat de rata mare a recurențelor citate în literatură au contribuit la neasimilarea metodei.
Grafic nr. 18 EVOLUȚIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN UD CRONIC REZISTENT LA TRATAMENTUL CONSERVATOR
Ulcerul duodenal complicat cu hemoragie digestivă superioară
Hemoragia digestivă superioară rămâne în mod curent principala cauză de moarte asociată cu ulcerul duodenal. Cu toate că la aproximativ 2/3 din bolnavii cu ulcer duodenal complicat cu HDS se poate obține oprirea hemoragiei prin tratament conservator, sunt situații când este necesar un tratament precoce și agresiv. În Clinica II Chirurgie indicațiile intervenției chirurgicale la această categorie de bolnavi sunt:
-ulcer duodenal cunoscut cu hemoragie masivă evoluând spre șoc hemoragic în pofida unui tratament conservator energic
– hemoragii recidivate după oprirea lor prin tratament conservator
– sângerări prelungite cu pierderea a mai mult de 50 % din volumul sanguin
– a doua spitalizare pentru o complicație hemoragică a unui ulcer cunoscut
– evidențierea endoscopică a unui vas sanguin vizibil în craterul ulceros sau a unui cheag sanguin constituie o indicație suplimentară pentru intervenția chirurgicală
Graficul nr. 19 EVOLUȚIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN UD COMPLICAT CU HDS
– ținând cont de faptul că pacientul mai în vârstă tolerează greu pierderile repetate de sânge și mai ales cele inadecvat înlocuite, la bolnavul vârstnic cu ulcer cunoscut s-a făcut o indicație precoce de tratament chirurgical, o laparotomie fiind mai bine suportată decât episoadele repetate de hemoragie.
Alegerea operației pentru ulcer duodenal hemoragic depinde de vârsta bolnavului, starea lui generală, mărimea și localizarea ulcerului, gravitatea hemoragiei. În Clinica II Chirurgie în ulcerul duodenal hemoragic s-a dat preferință rezecției gastrice care permite efectuarea definitivă a hemostazei. Din 321 hemoragii digestive de etiologie ulceroasă operate în perioada 1968-1989, la 202 cazuri s-a efectuat rezecție gastrică (62,92%). Vagotomia a fost utilizată la 112 cazuri (34,89%). Vagotomia tronculară cu piloroplastie și hemostază in situ a fost practicată de necesitate la pacientul în vârstă cu afecțiuni asociate severe, la cei aflați în stare de șoc hemoragic având un risc vital mare.În ceea ce privește cea de-a doua perioadă studiată rezecția gastrică s-a efectuat la 26 de cazuri (37,5%) iar vagotomia tronculară la 35 de cazuri (54,68% din cazuri).
Vagotomia tronculară cu piloroplastie este ușoară, rapidă și eficientă în salvarea vieții bolnavului. Această conduită am aplicat-o doar de necesitate, ea nefiind recomandabilă la cazurile mai puțin grave datorită riscurilor de resângerare în perioada postoperatorie precoce. Dacă pacientul nu este tarat și nu este în șoc hemoragic și este capabil să reziste la prelungirea timpului operator operația de elecție este vagotomia tronculară asociată cu antrectomia sau hemigastrectomia.
Locul vagotomiei în tratamentul ulcerului duodenal hemoragic rămâne controversat. Mulholland și Debas (1987) susțin utilizarea vagotomiei și piloroplastiei ca operație de elecție pentru ulcerele duodenale sângerînde iar vagotomia tronculară și antrectomia ca procedeu alternativ acceptat. Farris și Smith raportează o rată a resângerării de numai 8% și o mortalitate de 6% la o serie de 100 pacienți consecutivi operați pentru ulcer duodenal hemoragic la care s-a efectuat vagotomie piloroplastie și hemostază in situ.
Aceste rezultate foarte bune nu au fost reconfirmate de alte studii care raportează rate mai mari a resângerărilor. De aceea, ori de cîte ori este posibil și terenul bolnavului o permite este de preferat alegerea unei rezecții limitate (antrectomie, hemigastrectomie) cu ridicarea leziunii ulceroase și vagotomie tronculară. Pentru refacerea tranzitului digestiv s-a preferat anastomoza gastro-duodenală. În situații dificile când disecția leziunii ulceroase putea implica un risc lezional major, s-a practicat la 12 cazuri o rezecție de excludere (hemigastrectomie) cu anastomoză gastrojejunală și vagotomie tronculară. Unul din acești bolnavi având un ulcer pe genunchiul superior a facut în ziua a 3-a postoperator o recidivă a hemoragiei care a fost rezolvată prin duodenotomie și hemostază in situ și cu evoluție favorabilă ulterior. Palumbo și Sharpe, analizând o experiență de 10 ani a tratamentului ulcerului duodenal hemoragic cu vagotomie tronculară și antrectomie constată o rată a resângerării și a mortalității mai mică de 5%. și alți autor au confirmat siguranța rezecției combinate cu vagotomia tronculară în tratamentul ulcerului duodenal hemoragic.
Vagotomia supraselectivă a fost introdusă în tratamentul ulcerului duodenal hemoragic de Johnston în 1973. Hemostaza se obține prin sutură in situ prin duodenotomie sau piloroduodeno-tomie care se reface anatomic păstrând astfel funcția sfincterului piloric. Experiența mondială trecută în revistă de BE Stabile sumează sub 300 cazuri raportate cu o mortalitate de 4,8% și o rată a resângerării de numai 2,6% și o rată a recidivei de 5,6% la pacienții urmăriți minimum 3 ani. Procedeul se adresează însă unui grup de pacienți foarte selectați: tineri cu hemoragie mică.
Ulcerul duodenal perforat
Perforația ulcerului duodenal este o indicație absolută de tratament chirurgical în urgența imediată. Din analiza seriei clinice studiate rezultă o tendință de scădere a numărului de ulcere duodenale perforate internate dar menținându-se la un procent sensibil crescut din numărul total de ulcere duodenale internate.
În seria analizată tactica chirurgicală a plecat de la principiul de a face în urgență imediată cura radicală atât a complicației acute (perforația și peritonita) cât și a bolii de fond: tratamentul patogenic al ulcerului duodenal.
În cazul ulcerului duodenal perforat vagotomia tronculară cu piloroplastie a devenit progresiv procedeul de elecție terapeutic (grafic nr.20). Dacă în perioada 1968-1979 din 479 ulcere duodenale perforate internate și operate la 186 (38,8%) s-a practicat o vagotomie tronculară și la 242 (50,5%) o rezecție gastrică, în următorii ani (1982-1989, când s-a constituit un vârf al internărilor, 1020 de cazuri) la 231 ulcere duodenale perforate operate se practică 216 vagotomii (93,5%) și numai 15 rezecții (6,5%), pentru ca în perioada 1990-1997 din totalul de 157 de perforații ulceroase operate vagotomia tronculară să fie efectuată la 137 de bolnavi (87,26%) iar rezecția gastrică la 8 cazuri (2,73%). Din cele 137 de procedee ce au inclus vagotomia, la 17 cazuri aceasta a fost asociată cu o rezecție gastrică. Proporția de procedee paliative crește ușor: 58 (2,5%) în prima perioadă (1968-1989) și 20 (5,2%) în a doua (1990-1997). De menționat că în 1996 se practică o sutură in situ pe cale laparoscopică pentru un ulcer duodenal perforat la o femeie tânără cu evoluție postoperatorie bună.
Grafic nr. 20 EVOLUȚIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL UD PERFORAT
.
În unele situații cu perforații pe calozități mari, leziuni penetrante sau stenozante sau în cazul asocierii perforației cu hemoragia la subiecți tineri și viguroși cu risc operator mic s-a efectuat vagotomia tronculară combinată cu rezecția. Sutura leziunii perforate asociată cu vagotomie tronculară și gastroenteroanastomoză a fost aplicată la perforații caloase înglobând pediculul biliar, perforații ale unor ulcere exuberante la subiecți tarați.
Vagotomia tronculară cu piloroplastie se dovedește un procedeu chirurgical definitiv cu morbiditate și mortalitate foarte mică în tratamentul ulcerului duodenal perforat care devine principala indicație a acestui procedeu.
Într-un studiu prospectiv de evaluare a factorilor de risc la 613 pacienți cu ulcer duodenal perforat Boey și Wong au identificat doar trei factori cu valoare predictivă a riscului de deces: prezența preoperatorie a șocului, perforația mai veche de 24 de ore, boli medicale grave concomitente. Dacă nici unul dintre factorii de risc nu sunt prezenți, rata mortalității a fost de 0,4%, dacă a fost prezent un factor mortalitatea a fost de 4% și de 40% în prezența a doi factori, iar când toți trei factorii au fost prezenți ea a fost de 87%. Se demonstrează astfel că operațiile radicale trebuie rezervate bolnavilor cu risc operator mic; conduită de altfel respectată și înaintea acestui studiu plecând de la principiul că procedeul terapeutic aplicat unui bolnav nu trebuie să-i pună viața în pericol.
Vârsta peste 70 de ani, contaminarea peritoneală masivă și lungimea istoricului de ulcer nu au crescut riscul operator și nu constituie motive pentru a contraindica un procedeu chirurgical definitiv.
Vagotomia tronculară cu piloroplastie și excizia perforației ulceroase este operația ideală pentru intervențiile chirurgicale practicate în urgența imediată datorită simplității intervenției, durata de execuție mică, stress operator mic și cu rezultate tardive bune, ea extinzându-și indicațiile și la pacientii cu risc operator, la care în alte condiții s-ar efectua o intervenție paliativă.
Tratamentul conservator al ulcerului duodenal după procedeul Taylor a constituit un procedeu constant de pregătire preoperatorie la toți bolnavii lotului clinic analizat. Ca unic procedeu terapeutic a fost aplicat doar la 3 bolnavi a căror stare de șoc toxico-septic prin peritonita neglijată nu a putut fi corectată și care au avut o evoluție nefavorabilă. Unii autori au aplicat tratamentul conservator la ulcere perforate la subiecți tineri viguroși cu perforații blocate și fără istoric de boală ulceroasă și la care examenul radiologic cu substanță de contrast și hidrosolubilă nu evidențiază extravazare în afara lumenului digestiv. Cu această metodologie pot fi tratați 10-15% din pacienții cu ulcer duodenal perforat. Donovan raportează o mortalitate de 4,6% la 106 pacienți tratați conservator.
În ceea ce privește procedeele paliative, sutura, sutura cu epiploonoplastie, studii recente au reconfirmat observațiile mai vechi că doar 1/3 din pacienți vor avea o evoluție satisfăcătoare și că 2/3 vor rămâne suferinzi, dintre care jumătate vor ajunge la o reintervenție. Greco constată că 66% dintr-un grup de pacienți cu vârsta între 40 și 60 de ani cu ulcer duodenal cronic operat sunt reoperați după sutura simplă a perforației. Boey și Wong constată că după sutura simplă a unor ulcere perforate 52% din pacienți rămân suferinzi și prezintă o complicație a evoluției bolii ulceroase: 28% sângerare, 15% stenoză pilorică, 9% o a doua perforație. Din pacienții cu recidivă, 40% vor fi reoperați. Cu toate acestea se constată o recrudescență a utilizării procedeelor paliative la grupuri selecționate de pacienți (ulcere perforate acute, având istoricul suferinței ulceroase absent sau mai scurt de 3 luni, ulcere fără calozitate) și la care chiar dacă apare recidiva suferinței clinice ea este bine controlată prin tratamentul conservator cu blocanți H2 histaminici sau omeprazol. Greco constată că la acești pacienți riscul de recurență după sutura simplă este mai mic de 20%.
Ținând cont de aceste date am rezervat operațiile paliative unui grup restrâns de bolnavi care datorită stării de șoc septic, peritonitei generalizate vechi, prezenței de colecții purulente intraabdominale și prezenței unor afecțiuni asociate grave făceau ca aplicarea unui procedeu chirurgical definitiv să fie riscantă. În Clinica II Chirurgie s-a practicat o sutură in situ pe cale laparoscopică cu evoluție postoperatorie imediată și tardivă bună.
Din seria clinică prezentată rezultă că vagotomia tronculară în tratamentul perforației ulcerului duodenal este un procedeu definitiv, sigur și ale cărui rezultate imediate sunt cu atât mai bune cu cât tratamentul chirurgical este făcut prompt. Tauphiphat raportează o mortalitate zero la pacienți cu ulcer duodenal perforat la care a practicat vagotomie tronculară cu piloroplastie. DeBakey sintetizează avantajele procedeului:
– leziunea este îndepărtată
– este corectată stenoza pilorică
– durata operației este cu puțin mai mare decât cea a unei simple suturi
– localizarea obișnuită a leziunii impune procedura
– excizia marginilor indurate și infectate ale ulcerului
– permite vindecarea unor țesuturi normale
Rezecția gastrică care a reprezentat principala metodă de tratament chirurgical definitiv pentru chirurgii europeni (Von Haberer 1919) a fost treptat înlocuită de vagotomie cu piloroplastie și vagotomie asociată cu o rezecție limitată (antrectomie sau hemigastrectomie). Vagotomia asociată cu rezecția în tratamentul ulcerului duodenal perforat s-a impus datorită unui timp operator mai mic decât al rezecției clasice, o rată a mortalității și morbidității postoperatorii similară cu a vagotomiei cu piloroplastie și cu avantajul îndepărtării unor leziuni exuberante complicate cu o perforație și cu rezultate tardive extrem de stabile. Feliciano pe o serie de 262 ulcere duodenale perforate conse-cutive raportează o mortalitate de 2% la 148 de vagotomii asociate cu rezecția.
În 1973, Johnston raportează prima serie clinică de pacienți cu ulcer duodenal perforat la care s-a practicat sutura și vagotomie supraselectivă. Studii ulterioare au demonstrat eficacitatea și siguranța acestei tehnici.
Chirurgia laparoscopică și-a extins aria de aplicabilitate și la ulcerul duodenal perforat. Nathanson, Mouret, Cushieri raportează și popularizează utilizarea suturii laparoscopice a ulcerelor duodenale perforate urmată de toaleta peritoneală și tratamentul bolii de fond cu blocanți H2 histaminici postoperator. Seriile raportate sunt mici și procedeul este încă în studiu urmînd ca odată cu acumularea experienței clinice tehnica să fie validată sau nu. În Clinica II Chirurgie s-a practicat în 1996 o sutură laparoscopică in situ asociată cu VSS și piloromiotomie la un ulcer duodenal perforat la o femeie tânără cu evoluție postoperatorie bună.
Stenoza ulceroasă
Stenoza ulceroasă, consecința unei evoluții îndelungate caracterizate prin episoade repetate de activitate ulceroasă și remisiuni soldate cu o cicatrizare progresivă, este o indicație absolută de tratament chirurgical.
În Clinica II Chirurgie în perioada 1968-1989 din 421 operații pentru ulcer duodenal stenozant, vagotomia tronculară a fost preferată la 30,8% iar rezecția la 61,75%.Cifrele cuprinse în tabelul nr. 11 relevă că procedeul de elecție în rezolvarea stenozei pilorice în perioada 1990-1997 a fost rezecția gastrică 306 cazuri=61,01%, în timp ce vagotomia a fost efectuată la 20 de cazuri =33,89%. Privind prin prisma efectelor pe care vagotomia tronculară le produce asupra motricității gastrice (pierderea relaxării adap-tative, abolirea sistolei antrale, hipotonia gastrică), stenoza duodenală, mai ales cea decompensată, ar reprezenta o contraindicație formală pentru efectuarea unei vagotomii tronculare terapeutice care ar trebui să accentueze tulburările evacuatorii.
Grafic nr. 21 EVOLUȚIA TRATAMENTULI CHIRURGICAL ÎN UD STENOZANT
Plecând de la aceste aspecte principiale fundamentate fiziopatologic în perioada 1968-1975 vagotomia tronculară se efectuează sporadic, de necesitate, în unele cazuri la care înaintea introducerii ei s-ar fi practicat o gastroenteroanastomoză fie datorită terenului fie datorită amplorii lezionale care în cazul rezecției ar fi implicat un risc iatrogen major sau ar fi dus la problema rezolvării unui bont duodenal dificil (grafic nr.21). Urmărirea evoluției clinice a acestor bolnavi a relevat reluarea progresivă a peristalticii gastrice, evacuare doar prin gastroenteroanastomoză.
Verificările radiologice au evidențiat în cursul următorilor ani o reducere a volumului gastric. ținând cont de aceste observații, indicațiile au fost lărgite și nu s-au mai făcut numai de necesitate. Extinderea acestor procedee a făcut ca în anii următori la 43,2% stenoze operate să se practice o vagotomie tronculară însoțită de un procedeu de derivație. În perioada ce a urmat s-au practicat vagotomii tronculare însoțite de gastroenteroanastomoze sau piloroplastii Finney la care incizia în ptocoavă a fost centrată pe zona stenotică. La cazurile la care explorarea intraoperatorie a constatat un ulcer penetrant și stenozant, unii cu antecedente hemoragice, s-a efectuat o antrectomie sau hemigastrectomie asociat vagotomiei tronculare. Piloroplastiile au fost utile în rezolvarea cazurilor cu stenoze incomplete prin evoluția unor ulcere bulbare anterioare. Și alți autori au observat rezultatele remarcabil de bune obținute în tratamentul stenozelor ulceroase prin vagotomie tronculară asociată cu un drenaj. Hoerr și Ward, analizând o experiență de 17 ani cuprinzând stenoze ulceroase la care s-a practicat vagotomie cu piloroplastie, gastroenteroanastomoză sau hemigastrectomie, găsește rezultate foarte bune pentru toate variantele de drenaj, cu o rată a recidivei mai mică de 4%. Vagotomia cu gastroenteroanastomoză pare să aibă, după acești autori, rezultatele tardive cele mai bune în tratamentul ulcerelor duodenale stenozante. Herman R.E. remarcă absența mult temutei atonii gastrice, care ar putea surveni după vagotomie tronculară pentru stenoză duodenală. El subliniază că un aspect deosebit de important în obținerea unor rezultate bune este asigurarea unui drenaj adecvat al stomacului și care poate fi obținut printr-o piloroplastie Finney, o gastroenteroanastomoză sau o antroduodenostomie (Jaboulay). Are rezerve asupra piloroplastiei Heinecke-Miculicz, care nu creează un drenaj suficient și asupra antrectomiei, care poate duce la creșterea mortalității și pe care o rezervă la pacienții fără risc chirurgical.
Rezecțiile 1295 cazuri=48,6% au fost practicate ori de câte ori ridicarea leziunii ulceroase nu a implicat riscul unei leziuni iatrogene sau când starea generală a bolnavului permitea efectuarea unei operații de anvergură. Rezecția limitată combinată cu vagotomia s-a practicat în cazul unor subiecți tineri , ținând cont pe de o parte de rezultatele tardive foarte bune ale procedeului, iar pe de altă parte în scopul de a conserva o bună parte din capacitatea digestivă gastrică.
Sexul nu a constituit un criteriu de alegere a vagotomiei sau rezecției, raportul bărbați/femei la cazurile internate (2819 bărbați internați pe toată perioada studiată și 553 femei ) este de 5,09 și se păstrează când facem raportul pentru cazurile operate (2271 operații la bărbați și 392 la femei): 5,6. Dacă raportăm vagotomiile la bărbați cu cele la femei proporția este de 6,2. La bărbați vagotomia reprezintă 50,6% din totalul operațiilor iar la femei 47,5%.
Vagotomia devine cel mai practicat procedeu chirurgical utilizat în urgență, 2/3 din cazuri rezolvându-se cu ajutorul lui. Aceasta se datorează următorilor factori: timpul operator necesar care este scurt, stressul operator mic, tehnica facil de însușit,
În afara unor elemente subiective greu de cuantificat cum sunt: preferința chirurgului, gradul lui de acomodare cu chirurgia gastroduodenală, momentul operator, s-au putut identifica și unele elemente obiective de apreciere în alegerea procedeelor de derivație. În primul rând piloroplastia în varianta Starr-Judd, Heinecke-Mikulicz sau Finney s-a efectuat în cazul ulcerelor bulbare anterioare și a celor clasificate juxtapilorice. Alegerea procedeului Finney a fost legată și de existența unui grad de stenoză ulceroasă. Această variantă tehnică permite rezolvarea stenozei prin crearea unei largi guri de anastomoză între duodenul I și II mobilizat prin manevra Kocher și antrul piloric. Procedeul a fost utilizat atât în urgență pentru ulcere perforate cât și electiv. Este util și pentru ulcerele situate pe una din curburile duodenului și care pot fi cuprinse cu ușurință în fragmentul excizat.
Una din observațiile care trebuie subliniate este că adesea o simplă pilorotomie nu poate crea o viitoare cale de drenaj suficient de largă. Excizia ulcerului împreună cu versantul anterior al sfincterului (pilorectomie anterioară) lasă în urmă două tranșe de anastomoză: duodenală și antrală suple și suficient de lungi pentru a crea o gură de anastomoză eficientă.
Gastroenteroanastomoza a fost practicată de necesitate. În cazul unor ulcere exuberante înglobând pediculul biliar, capul pancreasului, luând o formă pseudotumorală. Ea a fost executată transmezocolic pe fața posterioară a antrului spre marea curbură izoperistaltic (Von Hacker), procedeu facilitat și de un grad de distensie gastrică consecutivă stenozei determinate de leziunea ulceroasă.
Rezecția gastrică limitată (antrectomia sau hemigastrectomia) a fost asociată vagotomiei în cazul unor ulcere cronice bulbare posterioare, a unor ulcere complicate cu HDS sau având în antecedente un accident hemoragic, fie în cazul unor stenoze pilorice la subiecți tineri. Ea a mai fost practicată și la ulcerele duodenale perforate asociate cu hemoragia sau a unor perforații survenind pe calozități mari care făceau improprie o piloroplastie.
Antroduodenostomia a fost folosită la un număr redus (13) de subiecți vârstnici cu dilatație gastrică importantă datorită unei stenoze pilorice decompensate și la care după mobilizarea duodenului II s-a practicat o anastomoză duodeno-antrală subpilorică (Pean).
Pentru evaluarea indicațiilor și a locului tratamentului chirurgical în tratamentul ulcerului duodenal în condițiile în care arsenalul terapeutic conservator s-a îmbogățit cu preparate de o eficacitate deosebită, o problemă de o importanță deosebită ce trebuie dezbătută este cea a riscului vital. Pentru a analiza acest aspect trebuie făcută o distincție netă între mortalitatea globală și mortalitatea operatorie, iar în privința acesteia din urmă între mortalitatea pentru operațiile executate în urgență și cele elective. Progresele făcute după 1950 în anestezie-terapie intensivă (pregătire preoperatorie, antibioterapie etc), îngrijirile cardio-pulmonare corespunzătoare, o mai atentă selecție a pacienților, a făcut ca în ansamblu chirurgia ulcerului duodenal să fie "sigură", mortalitatea globală fiind în jurul lui 3%.(99 decese la 2663 intervenții operatorii).
Chirurgia electivă a ulcerului duodenal a devenit în ultimul deceniu foarte sigură din punct de vedere al riscului vital, iar vagotomia ca procedeu terapeutic, indiferent de varianta tehnică în care a fost practicată s-a dovedit cu cea mai mică mortalitate. Mulholland, într-un studiu prospectiv pe 344 pacienti operați electiv la care a practicat vagotomie cu piloroplastie sau antrectomie raportează o mortalitate operatorie zero. și alți autori raportează o mortalitate operatorie în cazul vagotomiei extrem de scăzută atunci când procedeul este practicat electiv .
În general se apreciază că vagotomia cu drenaj are o mortalitate mai mică decit vagotomia asociată cu rezecția. Herrington (1973) raportează o serie de 3500 vagotomii tronculare cu antrectomie cu o mortalitate de 1,6% în timp ce pe o serie de 1000 pacienți cu vagotomie și drenaj cumulează o mortalitate de numai 0,5%. Johnston pe o serie de 5250 vagotomii supraselective înregistrează o mortalitate de 0,3%. Stoica la o serie de 740 vagotomii tronculare cu antrectomie are o mortalitate de 0,8%.
O mortalitate și morbiditate postoperatorie mai mare însoțește de obicei operațiile pentru ulcer duodenal complicat, operațiile efectuate în urgență pentru o peritonită sau hemoragie. Evoluțiile fatale nu pot fi atribuite procedeului chirurgical ci sunt consecința întârzierii momentului operator, bolnavii decedați fiind operați în condițiile unor peritonite neglijate, tarelor asociate sau imposibilității de a compensa pierderi masive de volum sanguin la ulcerele cu episoade multiple hemoragice.
CONCLUZII
Ulcerul duodenal rămâne în continuare în arealul terapeutic chirurgical prin cazurile rezistente în tratamentele conservatorii, cât și prin complicațiile acute și cronice ale bolii ulceroase.
Scăderea ratei spitalizării ulcerului duodenal în statistica noastră se datorează modificărilor criteriilor de internare și creșterii eficienței diagnosticului și tratamentului la pacienții ambulatori. Concomitent are loc o depășire a cazurilor internate electiv de cele internate în urgență.
Scăderea numărului de ulcere duodenale internate și mai ales scăderea numărului de cazuri operate se datorează în primul rând scăderii numărului de ulcere duodenale cronice necomplicate operate electiv. Aceasta se datorează unei mai mari rețineri în fața cazurilor necomplicate la care s-a optat pentru tratament conservator după cuparea puseului acut.
Concomitent cu declinul numărului cazurilor tratate chirurgical se constată o tendință de scădere și a numărului cazurilor complicate, deși procentul acestora din totalul ulcerelor operate prezintă o tendință de creștere.
Pentru evaluarea indicațiilor și a locului tratamentului chirurgical în cadrul tratamentului ulcerului duodenal în condițiile în care arsenalul terapeutic conservator s-a îmbogățit cu preparate de o eficacitate deosebită, o problemă importantă ce trebuie avută în vedere este cea a riscului vital. Tendința sensibilă de creștere a deceselor postoperatorii poate fi explicată prin creșterea incidenței ulcerului duodenal la grupe de vârstă mai înaintate, creșterii complicațiilor perforative la sexul feminin și scăderii numărului de cazuri internate electiv.
Existența, în continuare, a cazurilor dificil de rezolvat chirurgical și creșterea lor numerică datorită unei oarecare insistențe în a-l trata conservator, face ca indicațiile de tratament chirurgical să fie mult mai sofisticate în privința selectării procedeului cel mai bun și al momentului operator.
BIBLIOGRAFIE
1. Baron J.H., Alexander W.H., Allgower M., Vagotomy in modern surgical practice, Butter-Worth, London, Boston, 1982.
2. Boey J., Lee H. W., Perforated duodenal ulcers, World J. Surgery 11, 1987.
3. Brooks F. P., The pathophysiology of peptic ulcer disease, Dig. Dis. Sci., 30./suppl., 1985.
4. Caloghera C., Lazăr F., Mogoșeanu A., Hemoragia digestivă superioară-îndreptar metodologic, 1986.
5. Caloghera C., Nica C., Lazăr F., Vagotomia în tratamentul ulcerului duodenal, Simpozionul Național de Gastro-Enterologie, 1984.
6. Caloghera C., Nica C., Lazăr F., Eșecuri și complicații ale terapiei medicale în ulcerul gastro-duodenal, Simpozionul Național de Gastro-Enterologie, 1988.
7. Prof. Dr. Doc. C. Caloghera, Dr. C. Nica, Dr. Fl. Miculiț, Dr. F. Lazăr. Ulcerul gastric și duodenal-îndreptar metodologic, 1989.
8. Cuschieri A., Laparoscopic vagotomy.Ginemick or reality Surg., Clin. N. Am., 72/1992.
9. Cuttat J. F., Ruchat P., Chapuis G., La maladie ulcereuse gastro-duodenale, que rest-t-il des indication chirurgicale. Schweitz Med. Wsch., 1989.
10. Debas H.T. Mulholland M.W., New horisons in the pharmacologic management of peptic ulceration, Am. J. Surg., 151/1986.
11. Donovan A.J., Perforated duodenal ulcer in: Najarian J.S., Delaney J.P.,: Progress in gastrointestinal Surgery, Chicago, Year Book Med. Publ., 1989.
12. Feliciano D.V., Do perforated duodenal ulcers need an acid-decreasing surgical procedure now that Omeprazole is available, Surg. Clin. N. A., 1992.
13. George L.L., Borody T.J., Andrews P. et. al. Medical Journal No. 3- 1990.
14. Johnston D., Recurrent peptic ulcers. World J. Surg., 1987.
15. Conf.Dr. F. Lazăr, Prof. Dr. D. Bordoș, Prof. Dr. Doc. C. Caloghera. Valoarea și limitele vagotomiei tronculare în Tratamrntul ulcerului duodenal. Teză de doctorat, 1992.
16. Lee S.P. Scandinavian Journal Gastroenterology. 1992:26.
17. Mouret P., Francoise Y., Laparoscopic treatment of perforated ulcer (short note), Br. J. Surg., 1990.
18. I. Pușcaș, Gh. Buzas. Ulcerul gastric și duodenal. Fiziopatologie, clinică și tratament. Ed. Medicală, 1986.
19. Tytgat GNJ. Digestion 1987.
20. Working party reports. World Congress of Gastrology 1990.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tratamentul Conservator al Bolii Ulceroase Duodenale (ID: 155673)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.