Tratamentul Complex In Obezitatea Primara Asociata CU Patologie Articulara Degenerativa

Lista abrevierilor

ARSO – Asociația Română pentru Studiul Obezității

ASO – Association for the Study of Obesity

BAT – Brown adipose tissue

BMI – Body Mass Index

CA – Circumferința abdominală

CF – Coxofemural

CNEPSS – Centru Național de Evaluare și Promovare a Stării de Sănătate

DD – Diagnostic diferențiat

EASO – European Association for the Study of Obesity

ECGO – European Childhood Group Obesity

FAT – Procentul de țesut adipos

IASO – International Association for the Study of Obesity

IMC – Indice de Masă Corporală

IOTF – International Obesity Task Force

ISP – Institutul de Sănătate Publică

MCR4 – Receptor 4 melanocortin

NCHS – National Center for Health Statistics

NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey

NHES – National Health Examination Survey

OMS – Organizația Mondială a Sănătății

RA – Rebound adipozitar

RMN – rezonanță magnetică nucleară

TEME – Terapie, Educație, Monitorizare, Evaluare

VAT – Visceral Adipose Tissue

WHR – Waist-Hip-Ratio

b#%l!^

Capitolul 1. Introducere

Obezitatea este termenul medical care definește acumularea de țesut adipos corporal în exces. Privită de multe ori ca o problemă estetică, obezitatea este de fapt o boală cronică ce nu trebuie neglijată. Obezitatea este o afecțiune complexă, multifactorială, caracterizată prin creșterea greutății corporale pe seama țesutului adipos. În ultimele decade, a devenit una din cele mai frecvente boli de nutriție din lume, având amploarea unei pandemii.

În lume există peste un miliard de persoane adulte supraponderale, mai multe decât cele 800 de milioane de persoane ce suferă de malnutriție, se arată în raportul OMS din 2014. Cel puțin 300 de milioane de adulți sunt obezi. Dacă în China, Japonia și în unele țări africane procentul acestora este mic, sub 5%, în unele zone urbane din Samoa, numărul acestora depășește 75%.

În Statele Unite, 30% dintre adulți sunt considerați obezi, circa 60 de milioane de persoane. În Europa, recordul la obezitate este deținut de Marea Britanie cu 23%, față de Germania cu 12% și Italia cu 8%. Obezitatea progresează și în rândul copiilor: în lume există 22 de milioane de copii obezi cu vârsta sub cinci ani. Obezitatea infantilă tinde să ia proporții alarmante în Uniunea Europeana, unde 14 milioane de copii sunt supraponderali și numărul acestora crește anual cu aproximativ 400.000.

Hrana prea bogată în zaharuri și grăsimi nocive și activitatea fizică redusă sunt principalele cauze ale obezității, care la rândul ei este principala cauza a unor maladii cronice precum diabetul de tip 2, bolile cardiovasculare, hipertensiunea arteriala, accidentele vasculare cerebrale, bolile articulare și unele forme de cancer.

În România, aproximativ 30% din populație suferă de obezitate și 20% este supraponderală. Numărul copiilor supraponderali este cu 18% mai mare in ultimii zece ani. Cele mai afectate sunt persoanele cu vârsta între 15-64 de ani.

Conform studiilor Centrului de calcul si statistica sanitara din cadrul Ministerului Sănătății Publice 40% dintre copii sunt supraponderali, 60% dintre adulți sunt supraponderali, iar 30% sunt obezi. Procentul bărbaților obezi este de 27%, iar cel al femeilor de 29%.

Conform studiilor Societății de Endocrinologie 7,7% din totalul populației masculine este obeză și 9,5% din totalul populației feminine este obeză.

Conform studiilor Eurostat (Biroul European de statistică) obezitatea este factor de risc în aproximativ 75% din bolile contemporane. Un român din trei este supraponderal și unul din patru este obez. În România sunt peste 3,5 milioane de obezi, doar 10% dintre aceștia merg la un control medical și numai unu la sută dintre ei sunt incluși intr-un program național de educație împotriva obezității.

Obezitatea reprezintă un factor de risc pentru boli cardiovasculare, hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2, sindrom de apnee în somn, depresii și unele forme de cancer. Pe lângă faptul în sine de a avea o greutate prea mare, este foarte important și modul în care este distribuită aceasta. Numeroase cercetări au indicat că o creștere a circumferinței abdominale (un marker al obezității abdominale) se asociază cel mai des cu întreaga patologie dependentă de excesul ponderal. Cea mai strânsă legătura este între obezitatea abdominală și așa-zisul sindrom de rezistență la insulină, care duce la apariția diabetului zaharat de tip 2. Mai mult, riscul pentru acest b#%l!^+a?tip de diabet se leagă de circumferința abdominală în mod direct și independent de indicele de masă corporală. O categorie de afecțiuni strâns corelate cu obezitatea sunt afecțiunile cardiovasculare. Între obezitate și bolile de inimă există multe legături, îndeosebi când vorbim de cardiopatia ischemica sau insuficiența cardiacă congestivă. Se știe, totuși, că și rinichiul joacă un rol important, prin intermediul sistemului renina-angiotensina.

Apariția obezității presupune interacțiuni multiple între factori genetici, sociali, comportamentali, metabolici, celulari și moleculari în urma cărora se produc modificări ale balanței energetice. Creșterea la nivel global a prevalenței obezității și supraponderii se datorează, pe de o parte, creșterii aportului energetic, în special de alimente cu densitate calorică crescută, bogate în grăsimi, zaharuri, iar pe de altă parte, scăderii activității fizice ca urmare a creșterii sedentarismului.

Nutriția sănătoasă și combaterea obezității sunt priorități de sănătate publică. Crearea unor obiceiuri alimentare sănătoase de timpuriu este cea mai eficientă metodă de păstrare a stării de sănătate pe termen lung.

În bolile degenerative (sau progresive), părțile afectate ale corpului se deteriorează tot mai mult pe măsură ce trece timpul. Organele sau țesuturile atinse își schimbă structura normală și devin dureroase sau nu mai pot funcționa. Bolile degenerative pot afecta orice organ sau orice parte a corpului. Bolile degenerative sunt asociate cu îmbătrânirea, ca urmare a uzurii inevitabile a organismului, și cu stilul de viață.

Boala degenerativă articulară afectează în special persoanele vârstnice (mai mult de 80% din indivizii peste 75 de ani), fiind cauza principală a afectării calității vieții la această categorie de populație datorită durerii și impotenței funcționale articulare pe care o provoacă. Deși există o componentă genetică importantă a bolii, suprasolicitările exercitate pe articulații (datorate efortului fizic, greutății) pot accelera procesul degenerativ și pot determina apariția simptomelor mai devreme în timpul vieții.

Prin evitarea unor factori de risc asociați se poate întârzia apariția bolii sau se pot ameliora simptomele odată boala apărută. Astfel, evitarea eforturilor fizice mari, a frigului, umezelii, curenților de aer rece, ridicatul, caratul de greutăți poate avea efecte benefice în această patologie. Alternarea momentelor de muncă fizică cu pauze (10 min la fiecare oră) reduce suprasolicitarea articulară. Pe de altă parte sportul practicat în moderație dar în mod constant sau gimnastica medicală, odată ce boala este instalată, mențin tonusul muscular, asigură mobilitatea articulară protejând articulațiile, întârzie apariția osteoporozei și a riscului de fractură asociat (care poate fi cauza de artroză secundară pentru articulațiile adiacente osului fracturat) garantând un pronostic mult mai bun pe termen lung pentru această patologie articulară.

Dacă adăugăm menținerea unei greutăți corporale în limite normale printr-o alimentație sănătoasă, echilibrată și normocalorică, avem toate elementele care ne pot ajuta să întârziem și să prevenim apariția unei boli pe care mulți clinicieni o consideră consecința inevitabilă a îmbătrânirii.

Tema abordată în această lucrare aparține unui domeniu prioritar de sănătate publică din Uniunea Europeană și România, fiind inclusă în Programul Național de Prevenție lansat de Ministerul Sănătății iar studiul de caz a fost realizat pe un membru al familiei.

Capitolul 2. Noțiuni teoretice privind obezitatea primară și patologie articulară degenerativă b#%l!^+a?

2.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie privind obezitatea primară

2.1.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie

Obezitatea este privită ca o afecțiune complexă care ridică pragul mortalității și morbidității, influențând negativ calitatea vieții. S-a demonstrat că mortalitatea crește proporțional cu creșterea greutății. Unele cauze de deces apar mai frecvent la persoanele cu exces ponderal decât la indivizii normoponderali și hipoponderali. Singura influență favorabilă a obezității este scăderea incidenței mortalității cauzate de tuberculoză. Obezitatea a devenit o problemă de sănătate răspândită în întreaga lume, fiind la ora actuală cea mai frecventă afecțiune de nutriție.

Un subiect obez este acela la care țesutul adipos este hipertrofiat. Nu este deci vorba numai de o greutate mai mare, comparativ cu media persoanelor de același sex, vârstă, talie ci de o hipertrofie a țesutului adipos. Dar partea pe care o ocupă țesutul adipos într-un organism este foarte variabilă la subiectul normal. Autorii dau cifre ce variază între 10-15% la bărbați și 17-32% la femei.

O altă definiție este aceea de existența unui dezechilibru între aportul caloric și pierderile energetice ale organismului. Aportul caloric provine din alimentele pe care le ingerăm, iar pierderile energetice se produc ca urmare a contracțiilor musculare și a activității organelor interne. Ori de câte ori aportul caloric este mai mare decât pierderile energetice, se poate instala obezitatea. Ea este o stare patologică și poate să apară indiferent de vârstă și sex, ca o tulburare a funcției de nutriție constituind un defect morfologic și funcțional.

Studiile asupra copiilor obezi afirmă că ei au un număr mai mare de celule adipoase decât copii normali (celule lor adipoase sunt și mai mari ca dimensiuni). Celulele lor adipoase ajung la dimensiuni normale pentru adulții care nu sunt obezi chiar înainte ca acești copii să atingă vârsta pubertății. Copiii cu cel mai mare număr de celule adipoase au puține șanse să piardă din greutate mai târziu.

Prognoza este diferită pentru o persoană care se îngrașă în timpul maturității. O astfel de persoană, conform teoriei celulelor adipoase, probabil are un număr normal de celule adipoase și, prin urmare, o bună reglare a metabolismului. Creșterea greutății implică doar o creștere o mărimii celulelor adipoase. Această persoană are nevoie doar să reducă mărimea celulelor la normal și să revină la greutatea normală.

O altă ipoteză este cea a punctului inițial, care reprezintă punctul în care se stabilesc reglajele metabolice. În cazul greutății corporale punctul inițial este acel prag peste care corpul tinde să piardă greutate și sub care corpul tinde să ia în greutate. Cercetătorii susțin ideea că fiecare corp individual are o greutate biologică determinată, stabilită de factori genetici și ambientali. b#%l!^+a?

Spre deosebire de temperatura corpului, gama de valori ale greutății la oameni este foarte variată. Aceasta este o privire de ansamblu atunci când vorbim de populație. O perspectivă asupra indivizilor ne arată alt tipar. Gama de valori ale greutății corporale a unui singur individ rămâne destul de limitată pe perioade lungi de timp. Se consideră că corpul transmite semnale pentru a stabili, a regla și a menține greutatea inițială. Totuși acești reglatori inițiali fac mai mult decât să mențină o greutate corporală constantă; ei mențin greutatea corporală atunci când e amenințată.

Teoriile metabolice, precum teoria punctului inițial, au fost formulate pentru a explicate modul în care corpul poate fi capabil „să aleagă” dacă să conserve sau să disipe energie și poate furniza indicii asupra modului în care corpul își menține greutatea. O persoană care mănâncă mai mult decât de obicei își poate conserva mai bine energia în acea zi, astfel pierzând mai puțin în greutate decât este de așteptat. Astfel de mecanisme pot ajuta la explicarea modului în care câștigul și pierderea în derea în greutate sunt la fel de dificil de realizat pentru o persoană la greutatea din punctul inițial și pot de asemenea ajuta la explicarea modului pentru care atât cei care vor să câștige în greutate, cât și cei care vor să piardă depășesc cu greu un anumit prag limită.

În mod evident, satisfacerea senzației de foame este adecvată atunci când aceasta este internă, dar ea poate fi de asemenea declanșată uneori de stimuli externi, caz în care ea nu mai este adecvată. Unii oameni obezi tind să mănânce ca răspuns la stimulii externi. Neascultând doar de stimulii interni, viscerali ai senzație de foame, aceștia par să nu se poată abține în fața unor factori externi. Experimentele efectuate în niște condiții controlate confirmă această teorie. Oamenii normoponderali și cei supraponderali răspund diferit la hrana oferită într-o formă lichidă, monotonă.

Obezitatea comună, poligenică este cea mai frecventă formă de obezitate în care, pe fondul unei predispoziții genetice, datorită unei alimentații hipercalorice și/sau diminuării activității fizice, apare un exces ponderal care, în absența intervenției terapeutice, se accentuează progresiv. Este deseori asociată cu prezența unor alți factori de risc în cadrul sindromului metabolic, conferindu-i astfel rolul de factor de risc important pentru boli cardiovasculare și alte patologii frecvent asociate cu obezitatea.

Obezitatea reactivă este rezultatul tulburărilor de comportament alimentar induse de:

perioade de stres (familial, profesional);

schimbări ale modului de viață (ex. căsătorie), ale obiceiurilor alimentare;

sevraj tabagic;

sarcină, menopauză, tratament hormonal, avort, histerectomie;

tulburări „afective sezoniere”, ce apar în general la femei în sezoanele reci, cu dispariție primăvara, constând în tulburări de comportament alimentar, manifestate prin exacerbarea apetitului pentru hidrați de carbon, mai ales între mese;

sindromul premenstrual, manifestat printre altele prin creșterea apetitului și consumului de hidrați de carbon și / sau de grăsimi.

O anamneză avizată poate decela aceste forme, managementul clinic bazându-se pe îndepărtarea factorilor cauzali (acolo unde este posibil), educația specifică fiind b#%l!^+a?extrem de importantă. Renunțarea la fumat trebuie încurajată.

Obezitatea ciclică este reprezentată de succesiunea de episoade scădere/creștere în greutate, determinată de cure de slăbire incorect sau insuficient conduse, care în final determină tulburări de comportament alimentar și, de obicei, creșteri ponderale la fiecare episod.

Obezitatea rezistentă la tratament, în sens strict, obezitatea refractară este definită atunci când nu se obține scădere ponderală nici în condițiile unei diete foarte reduse caloric (600-800 kcal/zi) de câteva săptămâni. Explicația ar consta în egalizarea la nivel foarte scăzut a aportului caloric cu cheltuielile energetice (rezistență adaptativă), astfel încât balanța energetică nu se negativează.

În sens mai larg, obezitatea rezistentă se referă la incapacitatea de scădere în greutate sau de menținere a noii greutăți, în ciuda repetatelor intervenții terapeutice. Cauzele implicate ar fi: reducerea metabolismului bazal ca urmare a unor diete sever hipocalorice repetate, lipsa de complianță, descurajarea, reluarea unor obiceiuri alimentare negative, repetate cure de slăbire greșit conduse.

Obezitatea endocrină și hipotalamică: Obezitatea poate fi prezentă în patologia endocrină și hipotalamică. Determinismul, evoluția și managementul clinic al acestor forme sunt în legătură cu boala de bază. Mai frecvent, cauzele sunt următoarele: tumorile hipotalamice, sindroamele hipotalamo-hipofizare, sindromul ovarului polichistic, hipotiroidism și sindromul Cushing.

Tratamentul bolii de bază (excizia tumorii, tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni) are de obicei efecte favorabile asupra statusului ponderal.

Obezitatea din sindroame genetice este o serie de sindroame determinate genetic prin transmitere autosomal recesivă, care includ și obezitatea în tabloul lor clinic:

sindromul Prader-Willi: creștere rapidă în greutate de la 2-3 ani, hiperfagie, statură mică, hipogonadism, mâini și picioare mici;

sindromul Bardet-Biedl: obezitate, retardare mintală, displazie renală, retinită pigmentară, polidactilie, sindactilie, hipogonadism;

sindromul Laurence-Moon: obezitate, degenerescență retiniană, retardare mintală, polidactilie, hipogonadism;

sindromul Alstrom.

Sindroamele genetice sunt foarte rare și sunt diagnosticate încă din copilărie.

2.1.2. Etiopatogenia afecțiunii și incidența

Obezitatea are următoarele forme clinice:

1. Obezitatea exogenă apare datorită supra alimentării și lipsei efortului fizic, cheltuielile energetice ale organismului fiind prea scăzute. Cei ce trec de la efort fizic intens la o viață comodă, sau cei care trăiesc în condiții de macroclimat și microclimat cu pierderi scăzut de calorii (gros îmbrăcați, staționarea în încăperi prea bine încălzite, cu imobilizare de boală) sunt predispuși la obezitate.

2. Obezitatea endogenă este provocată de unele tulburări nervoase sau de un dezechilibru glandular (endocrino-metabolic). De cele mai multe ori, cauzele obezității nu sunt evidente, fapt ce îngreunează diagnosticul etiologic. Nu putem face cu ușurință o demarcație între obezitatea exogenă și cea endogenă. Totuși, printr-o analiză minuțioasă modului de viață și de muncă a celui consultat, se poate stabili factorul exogen, iar cel endogen se poate găsi cu ajutorul unor semne discrete neuro-endocrine.

O altă formă a obezității este cea simplă. Ea poate beneficia de un tratament sigur, dacă acesta este complex și instituit la timp. Această obezitate de natură exogenă, crește ca frecvență cu vârsta, existând chiar predispoziții familiale. În obezitatea comună excesul de greutate apare în majoritatea cazurilor fără alte modificări În starea de sănătate, se consideră obezitatea ușoară depășirea greutății ideale cu 10%; depășirea cu 20% indică o obezitate mijlocie, iar cu 30% o obezitate mare. Aceste clasificări sunt aproximative și corespund după unii autori următoarele grade de obezitate: obezitatea mică sub 90 kg; obezitate medie de la 90-120 kg, monstruoase peste 200 kg.

Cauzele principale ale obezității pot fi:

Bilanțul de azot în obezitate alături de bilanțul energetic a fost mult cercetat în ultimii 10 ani. În obezitatea hiperfagică, cu ingestia calorică crescută, se observă și o creștere paralelă a ingestiei proteice. Deși la marea majoritate a subiecților proteinele sunt de slabă valoare biologică (cereale, fructe,legume), aceasta nu are nici o importanță asupra bilanțului de azot, atât timp cât este asigurat un minim de 30 grame proteine și 150 grame carbohidrați.

Problema ingestiei calorice este cu totul diferită la obezitățile metabolice. În această categorie se găsesc persoane cu numeroase secvențe de regimuri restrictive calorico-azotate și reduceri parțiale ale proteinelor corporale mobilizabile. Studiile arată la majoritatea persoanelor care au urmat regimuri disociate, regimuri tip Zenn și regimuri hidrice (regimuri ce duc la o scădere a rezervelor proteice mobilizabile), au simptologia de denutriție proteică medie.

Regimurile hiperproteice în obezitate au un efect cetogen prin lipsa relativă a oxalocetatului și acumularea de corpi cetonici în cantitate mică. Aceste regimuri acidifiante sunt însă anorexigene. Prescrierea unor regimuri restrictive hipoproteice în obezitate produce o diminuare a masei active, prin bilanțul de azot negativ. Această diminuare afectează relația masă celulară/suprafață cutanată/masă grasă.

Modificarea raportului țesut adipos/masă celulară scade și consumul de oxigen celular adică arderile metabolice mitocondriale. Scad astfel cheltuielile bazale și costul energetic de efort al organismului. Modificarea raportului masă celulară/consum energetic față de o masă adipoasă face deosebit de dificilă rezolvarea echilibrelor metabolice ulterioare. Astfel o persoană obeză care și-a „ars” în timpul regimurilor restrictive masa celulară, a realizat o echilibrare ponderală prin micșorarea țesutului muscular ci nu cel adipos. La această persoană echilibrele energetice sunt deosebit de readuse la normal, deoarece baza metabolică este amputată. Astfel se explică rezultatele slabe din tratamentul obezității cu regimuri hipoproteice. b#%l!^+a?

Realizarea reeducării „arderilor” energetice în timpul perioadei de regimuri de echilibrare este intercondiționată de nivelul bilanțului proteic și de masa proteică a unui organism. În concluzie există relații fundamentale între metabolismul energetic și cel proteic al organismului.

Nivelele de intercondiționare a acestor două metabolisme celulare sunt multiple. Deși compunerea lor a fost făcută separat, în practica curentă ele nu pot fi separate și neglijarea unuia atrage după sine exagerarea celuilalt bilanț.

Cele de mai sus au scopul de a atrage atenția asupra faptului că orice regim restrictiv sau de echilibrare în tratamentul obezității trebuie să conțină o cantitate minimă de proteine de înaltă valoare biologică, pentru echilibrarea bilanțului de azot. Este irațional și nefiziologic de a crede în realizarea unei stabilizări metabolice a arderilor celulare și un bun randament fizico-psihic fără respectarea acestui deziderat. Trebuie evitate cu orice preț regimurile hipoproteice sau aproteice, atât în obezitate, cât și la persoanele normoponderale, pentru a preveni amputările prokinenzimelor corporale.

Celularitatea țesutului adipos: Posibilitatea măsurării celulelor adipoase a adus o nouă dimensiune în studiile diferitelor entități chimice de obezitate cu perturbări ale metabolismului glucidic și lipidic.

Asemănător oricărei metode noi în medicină măsurarea celularității adipoase a cunoscut la început un optimism exagerat. Înainte ca aceste date să fie aplicate în clinică, este necesar să scoatem în evidență unele dificultăți actuale. S-a emis ipoteza că variațiile țesutului celular subcutanat pot fi datorate numărului sau taliei celulare adipoase. Acest concept a fost verificat pentru prima oară de Reh pe material bioptic. Bjorluf a fost acela care a încercat o asociere între celularitate și perturbările clinice ca de exemplu ateroscleroza. Ambii credeau că obezitatea este generată de creșterea numărului de celule adipoase sau de combinarea acestor două fenomene.

În obezitate, cercetările recente au confirmat lucrările lui Reh, după care există o mărire a taliei adipocitului (hipertrofie). Hirsch găsește că, pe lângă creșterea taliei, în obezitate e crescut și numărul adipocitelor, fapt confirmat de alte laboratoare. Astfel au apărut două entități deosebite și anume: obezitatea datorate hipertrofiei celulare (obezitate hipertrofică) și obezitatea datorate multiplicării numărului adipocitelor sau forme mixte rezultate dintr-o combinare a acestor două mecanisme.

Se apreciază că numai numărul adipocitelor poate „fixa” cantitatea de masă grasă totală, iar talia s-ar opune acestor creșteri și deci ar exista un plafon (maxim de umplere celulară) peste care un individ nu mai poate trece. Aceste constatări stipulează că obezitățile severe trebuie să se însoțească automat de fenomene de hiperplazie, spre deosebire de obezitățile hipertrofice care sunt obezități moderate. Se pot deosebi deci, din punct de vedere anatomic, o obezitate hiperplazică și o obezitate hipertrofică. În cadrul obezității hiperplazice, la vârsta adultă se observă și o creștere a taliei celulare. b#%l!^+a?

Factori psihologici: Dacă obiceiul de a mânca este reglat în funcție de senzațiile de foame internă și nu este adecvat când este declanșat de oferte accidentale de alimente, este chiar și mai nerecomandabil atunci când este declanșat de stimuli psihologici. Totuși, comportamentul alimentar devine cu ușurință condiționat să apară automat ca răspuns la o gamă variată de stimuli neadecvați. Rutina este construită prin răspunsul creierului la elementele stresante precum durerea, conștiența, anxietatea, emoția și chiar prezența hranei. La experimentarea acestor stimuli creierul răspunde prin producerea substanțelor narcotice endogene. Ele calmează durerea și micșorează conștiență și au două efecte asupra echilibrului energetic:sporesc apetitul pentru alimente plăcute la gust și reduc activitatea.

Combinate aceste efecte cu tendința de a fi hipersensibili la anumiți factori stresanți va rezulta o creștere a probabilității ca indivizii să mănânce peste necesitățile normale și să câștige în greutate ca răspuns la orice tip de stres, pozitiv sau negativ.

Sedentarismul: Oamenii pot fi obezi deoarece mănâncă prea mult, dar o altă posibilitate este aceea că își consumă prea puțină energie. Controlul raportului foame-apetit funcționează foarte bine la indivizii activi și se dezechilibrează doar atunci când activitatea scade sub un anumit prag minim.

Obezitatea se însoțește de limitarea în mod cronic a tuturor funcțiilor organismului. Evidența faptului că obezitatea este un agent cauzal al afecțiunilor degenerative, l-a determinat pe Cristakis să aprecieze că dacă o persoană reușește să rămână normoponderală prin orice metodă, este puțin probabil să dezvolte o afecțiune degenerativă, în special cardio-vasculară.

Efectele obezității asupra bolilor cardio-vasculare sunt multe dintre care cea mai comună este hipertensiunea arterială. S-a estimat din studii ale populației, că peste 75% din cazurile de hipertensiune arterială sunt datorate obezității. Studiile recente privind asocierea obezității și a disfuncțiilor renale a evoluat din observații repetate ale relației dintre greutatea corporală și tensiunea arterială. Frecvența afecțiunilor degenerative cardio-vasculare și a obezității arată că raporturile dintre ele sunt multiple și se realizează la diferite nivele. Sunt modificări cardio-vasculare legate direct de obezitate și care sunt consecința modificărilor hemodinamice din obezitate; consecințe cardio-vasculare indirecte, legate de tulburările metabolice (diabet, H.L.P., cunoscuți ca factori de mare risc cardio-vascular).

2.1.3. Tabloul clinic și paraclinic

Tabloul clinic: la început este prezent doar excesul ponderal ca atare, evidențiat prin aspectul somatic, măsurarea pliului cutanat și prin cântărire. Treptat, din cauza încărcării hemodinamice și respiratorii, apar palpitații, dispnee de efort, edeme maleolare; dease-menea apar dureri articulare, în special în zonele suprasolicitate: glezne, genunchi, lombe. Ulterior trec pe primul plan simptomele legate de complicații.

Forme clinice. Obezitatea poate îmbrăca un aspect generalizat, sau un aspect seg-mentar: tipul „android”, în care țesutul adipos predomină la nivelul trunchiului și tipul „ginoid”, cu o predominanță a țesutului adipos în jumătatea inferioară a corpului. Unele forme particulare de obezitate se întâlnesc în cadrul sindroamelor genetice. De asemenea obezitatea există ca o manifestare secundară în cadrul mai multor boli și sindroame endocrine (sindrom Cushing, mixedem etc.).

Investigațiile paraclinice: pentru evaluarea riguroasă a masei țesutului adipos se pot folosi metode laborioase, cum ar fi diluția izotopică. În practică sunt utilizate unele forme de calcul, ca de exemplu formula asigurărilor Metropolitane din New York:

în care: GI = greutatea ideală (în Kg); I = înălțimea (în cm); V = vârsta (în ani).

Rezultatul obținut este valabil pentru bărbați. În cazul femeilor, acest rezultat trebuie înmulțit cu 0,9. Obezitatea este definită prin depășirea greutății ideale cu 20%.

Indicele de masă corporală (IMC) și indicele Quetelet reprezintă o măsurătoare statistică care compară greutatea și înălțimea unei persoane. Deși nu măsoară procentul de țesut adipos este util pentru a estima greutatea corporală normală în funcție de cât de înaltă este. B.M.I. = G(kg) / T2(m)

Tabelul 2.1. Clasificare după valoarea BMI

Raportul talie / sold ( Waist-Hip-Ratio, WHR) ignoră înălțimea și greutatea corporală, azi este luat in considerare dar numai corelat cu alți indici.

Perimetrul abdominal este o metodă ce exprimă raportul perimetrului abdominal față de înălțime, ignorând greutatea corporala.

În diagnosticarea obezității, ca diagnostic diferențial (DD), trebuie eliminate :

graviditatea

S/P (status-post) tratament cu corticoizi

boli de excreție (insuficiență renală)

boli cardio-limfo-vasculare (ascită)

boli parazitare (elefantiasis- bilharzia/ schistosomiasis, chisturi hidatice)

Măsurătorile antropometrice și examinarea standard sunt necesare pentru persoanele cu afecțiuni multisistemice cum este obezitatea.

Circumferința taliei și cea a coapselor pot estima țesutul adipos visceral. Circumferința gâtului este predictivă pentru aprecierea riscului apneei de somn.

Raportul talie / coapse se calculează prin măsurarea circumferinței taliei împărțită la valoarea circumferinței coapselor. Valorile normale pentru femei și bărbați sunt de 0,7 și respectiv 0,9, fiind corelate strâns cu starea de sănătate generală și fertilitatea. Femeile cu valoarea 0,7 prezintă nivele optime de estrogen și sunt mai puțin succeptibile la boli majore precum diabetul, afecțiunile cardiovasculare și cancerul ovarian. Bărbații cu valoarea 0,9 au un risc mai scăzut de cancer la prostată și cancer testicular. b#%l!^+a?

Diametrul abdominal sagital măsoară obezitatea viscerală și reprezintă distanța dintre spate și abdomenul superior la nivelul ombilicului. Se măsoară în poziție de supinație.

Indexul volumului corporal este o alternativă la indexul masei corporale. În timp ce IMC – ul calculează masa corporală totală, fără localizarea acesteia, indexul volumului corporal se bazează pe relația dintre masă și distribuția corporală. Este o aplicație care poate fi folosită la un scaner 3D corporal în timp ce un hardware va folosi informații optice luminoase pentru a determina riscul individual de obezitate. Programul poate diferenția între persoanele cu același IMC dar care au o formă corporală diferită. Un dispozitiv va scana suprafața corporală a persoanei determinând un model 3D care este utilizat de calculator pentru a calcula volumele diferitelor părti ale corpului și compoziția diferită a acestora.

Metoda pliului cutanat se bazează pe măsurarea pliului cutanat în anumite zone ale corpului pentru a determina grosimea stratului de țesut adipos subcutanat. Valorile sunt convertite pentru a estima procente de țesut adipos printr-o ecuație. Metoda caliperului (caliperometria) prin care se apreciază țesutul adipos pe baza măsurării a 3, 5 sau 7 plici cutanate. Indiferent de numărul plicilor măsurate acestea sunt înalt corelate (se poate utiliza oricare combinație de sumă, pierderile de precizie fiind minime).

Cele 5 plici de țesut adipos care se măsoară sunt: a tricepsului, subcapulară, supraspinală, abdominal și a coapsei:

plica tricepsului – se prinde pielea în zona mușchiului triceps brahial, adică la jumătatea distanței între umăr și cot în partea din spate, astfel încât să se formeze o cută verticală;

plica subscapulară – se prinde pielea pe spate, imediat sub omoplat, astfel încât să formeze o cută oblică;

plica supraspinală – se prinde pielea de la nivelul ficatului, deci în dreapta, astfel încât să formeze o cută oblică;

plica abdominală – se prinde pielea la 5 cm de buric către dreapta, astfel încât să formeze o cută verticală;

plica coapsei – se prinde pielea la nivelul coapsei, la jumătatea distanței între șold și genunchi, astfel încât să formeze o cută verticală;

Suprafața corporală este calculată în raportul staturii/greutate și se citește pe nomograma Dubis Roymond. b#%l!^+a?Formula de calcul procentual a țesutului adipos (TA în %) este următorul: TA(%) = suma a celor 5 plici (mm)x 0,15 + 5,8 + suprafața corporală.

Pentru femei limitele normale sunt 12-19%. Țesutul adipos(în kg) = greutatea corpului x țesutul adipos (%)

2.1.4. Diagnostic

Screeningul obezității, respectiv identificarea persoanelor cu supragreutate și obezitate, trebuie să pornească de la cabinetele medicale, indiferent de specialitate. În acest sens asistența medicală primară are un rol deosebit. Acțiunile structurate de screening al obezității trebuie inițiate la nivel de comunități, instituții și grupe de vârstă, copiii și adolescenții fiind o categorie vizată în ultima perioadă. Metodele screeningului sunt larg accesibile, fiind necesară doar măsurarea greutății, înălțimii, circumferinței abdominale și calcularea IMC.

Evaluarea globală este necesară pentru individualizarea și adaptarea intervenției terapeutice. Aceasta vizează aspecte medicale, psiho-sociale și personale.

Aspectele medicale se referă la estimarea riscului cardio-metabolic, reprezentat de riscul de dezvoltare a patologiei cardiovasculare și riscul de apariție a diabetului b#%l!^+a?zaharat tip 2.

O metodă simplă pentru practica medicală este estimarea riscului obezității prin calcularea IMC și a circumferința taliei:

• În cazul supragreutății, circumferința taliei între 94 și 102 cm la bărbați și între 80 și 88 cm la femei este asociată cu creșterea riscului, iar valori peste 102 cm la bărbați și peste 88 cm la femei sunt asociate cu un risc crescut.

• În cazul obezității, circumferința taliei între 94 și 102 cm la bărbați și între 80 și 88 cm la femei este asociată cu un risc crescut, iar valori peste 102 cm la bărbați și peste 88 cm la femei sunt asociate cu un risc foarte crescut.

Aspectele personale se referă la investigarea istoriei familiale și personale, a istoricului și evoluției creșterii ponderale, a stilului de viață și a factorilor de risc sau predispozanți. Aspectele psiho-sociale vizează prezența eventualelor tulburări de comportament alimentar, situația familială, profesională, financiară, aspecte ce se pot constitui în factori predispozanți ai creșterii ponderale sau bariere în aderența la managementul clinic.

2.1.5. Evoluție și prognostic

Abordarea în practică a supraponderii / obezității se bazează pe aplicarea „triadei îngrijirii”:

diagnosticul și evaluarea completă a persoanei cu BMP, în scopul stabilirii obiectivelor medicale și psihosociale;

managementul clinic, format din patru elemente care se regăsesc în acronimul TEME (Terapie, Educație, Monitorizare, Evaluare);

suportul psihosocial, organizatoric, economic și legislativ, importanță deosebită în cazul persoanelor cu suprapondere / obezitate, deoarece poate contribui decisiv la succesul managementului clinic.

În abordarea în practică a persoanei cu obezitate / suprapondere se descriu două perioade succesive:

Abordarea inițială (primul an), formată din:

Identificarea, evaluarea și selectarea persoanelor cu obezitate în clase de risc

Stabilirea obiectivelor pe termen scurt, adică

Scădere ponderală moderată de 5–10 % în timp de 3–6 luni, urmată în mod obligatoriu de

Menținerea ponderală 6–9 luni

Abordarea de lungă durată, care constă în

Stabilirea obiectivelor pe termen lung adică:

Menținerea greutății obținută anterior, încă un an, după care se apreciază posibilitatea unui

Nou ciclu "scădere – menținere ponderală" (1–3) în timp de 4–6 ani

Greutatea finală, care ar trebui să se mențină toată viața, poate să fie cea obținută după asemenea trepte. Aceasta depinde în special de posibilitățile și dorința pacientului, dar ea ar trebui să se însoțească de beneficii maxime posibile.

Scăderea ponderală moderată, de aproximativ 5–10 % din greutate, se asociază cu multiple efecte benefice asupra stării de sănătate:

reducerea cu 30-40 % a mortalității generale

reducerea glicemiei

reducerea tensiunii arteriale

ameliorarea profilului lipidic

ameliorarea stării proinflamatorii și pro-trombotice

ameliorarea sensibilității la insulină și a funcției endoteliale.

Pentru fiecare kilogram scăzut, mai ales în primul an de la debutul diabetului zaharat, speranța de viață crește cu 3-4 luni.

Obiectivele managementului ponderal trebuie să fie realiste și adaptate particularităților fiecărei persoane.Obiectivele ponderale ale managementului clinic sunt:

Scădere ponderală de 5-15 % din greutatea inițială în 6 luni (este un obiectiv realist și cu beneficii demonstrate asupra stării de sănătate).

Scădere ponderală 20 % sau chiar mai mult în cazul IMC ≥ 35 kg/m²

Menținerea noii greutăți și prevenția sau controlul comorbităților sunt cele două criterii ale eficienței.

În cazul supraponderii (IMC 25-29,9 kg/m²), prevenția câștigului ponderal este un obiectiv mai realist decât scăderea ponderală. b#%l!^+a?

2.1.6. Tratament complex

Pentru tratarea obezității există patru mijloace terapeutice: terapia medicamentoasă, regimuri restrictive, creșterea activității fizice și tratament chirurgical.

Alegerea celui mai bun tratament ca și individualizarea lui trebuie să țină seama în general de 5 principii:

1) Prescrierea unui tratament în obezitate se va face numai dacă există o motivație medicală sau psihologică importantă a acestui gest.

2) Pacienții trebuie să cunoască precis ritmul anticipat al scăderii în greutate.

3) Orice reducere ponderală cuprinde două stadii: un stadiu inițial de reducere propriu-zisă și un al doilea stadiu mult mai lung care se întinde pe o perioadă mai mare, stadiu de stabilizare.

4) Tratamentul medical nu poate fii separat de suportul psihologic pe care trebuie să-l acordăm subiecților obezi. Succesul tratamentului necesită de asemenea detectarea și corectarea cauzei inițiale a câștigului în greutate, indiferent dacă aceasta este psihologică, o tulburare de comportament alimentar sau o cauză energetică.

5) Este mult mai ușor de a preveni creșterile în greutate decât de a trata o obezitate stabilă și rezistentă.

În tratamentul medicamentos al subiecților obezi există trei posibilități medicamentoase: creșterea arderilor metabolice, scăderea foamei și a indigestiei alimentare și stimularea sistemului nervos central. În practica clinică nu există medicament care să realizeze complet unul dintre aceste trei deziderate.

Extractele tiroidiene: Extractele tiroidiene nu sunt indicate pentru b#%l!^+a?tratamentul obezității, mai ales dacă nu există fenomene de insuficiență tiroidiană manifestată. Folosirea extractelor tiroidiene sau a hormonului pur a fost preconizată pentru a crește catabolismul în general, și catabolismul lipidic în special.

Extractele tiroidiene, așa cum se administrează în mod curent, sunt active la doze de la 5 până la 10 ori mai mari decât dozele opoterapice fiziologice (250-300mg/zi) și Într-adevăr ele slăbesc atât persoanele normoponderale cât și persoanele hiperponderale. Dozele eficace ale hormonilor tiroidieni realizează deci o hipertiroidie experimentală. În doze mici hormonii tiroidieni nu influențează cheltuielile energetice, însă stimulează apetitul prin acțiunea stimulatoare asupra sistemului nervos central.

Tratamentul cu extracte tiroidiene provoacă incidente ca: nervozitate, insomnie, tremurături și incidente cardiace care merg de la o simplă tahicardie până la fibrilație auriculară și la insuficiență cardiacă. La persoanele în vârstă există riscul accidentelor coronariene și chiar moartea subită. Extractele tiroidiene cresc cheltuielile energetice și produc o scădere în greutate. Însă această pierdere se face pe seama țesuturilor active, a rezervei de azot a organismului. Ele trebuie să fie rezervate numai persoanelor supraponderale cu hipotiroidie manifestă. Chiar și în aceste cazuri există contraindicații ale medicației tiroidiene: hipertensiune arterială stadiul II, III, valvulopatii, cardiopatia ischemică, sindromul nevrotic.

Diureticele: Unul dintre cele mai stabile echilibre este echilibrul hidromineral. Diureticele ca și sauna finlandeză nu fac altceva decât să strice acest echilibru, pentru ca în momentul opririi tratamentului organismul să-ți ia cantitatea de apă adițională. Este un tratament care produce diferite dezechilibre:

Hipokaliemia (adiția unei sări de potasiu). Produce astenie, constipație, crampe musculare, lipotimii, tulburări de repolarizare a fibrei miocardice.

Hiperaldosteronismul secundar. Se produce o hipersecreție secundară de hormon antidiuretic. Aceste modificări produc hipotensiune ortostatică.

Hiperglicemia post tratament diuretic. Este frecventă la subiecții obezi și apare la tratamente prelungite cu salidiuretice.

Hiperuricemia la persoanele obeze tratate cu diuretice este frecventă și uneori se traduce printr-o criză de gută tipică.

Folosirea salidiureticelor în scopul de reducere ponderală este ilogică și înșelătoare, căci această pierdere de apă și sare nu corespunde unei slăbir reale. Acest tratament duce la lipotimii, la scăderi brutale de tensiune arterială și uneri chiar la moarte. Pe lângă aceasta, tratamentul diuretic are și implicații negative pe plan psihologic. Totuși, singura indicație a folosirii diureticelor în obezitate este situația de retenție hidrosalină supraadăugată(insuficiență cardiacă, insuficiență renală, edeme hepatice).

Anorexigenele constituie o clasă omogenă din punct de vedere chimic și al proprietăților farmacologice. Toate anorexigenele au un nucleu amfetaminic.

Amfetaminele și derivațiile de amfetamină sunt stimulanți ai sistemului nervos central și trebuie să fie administrate cu prudență, deoarece prezintă potențialul toxicomaniei. Anorexigenele acționează la nivelul hipotalamusului, dar nu avem încă informații certe asupra acestei activități. Se presupune că aceste substanțe au o acțiune importantă asupra centrului sațietății. Acestea ar avea un rol modulator prin stimularea corticală care ar include un control mai bun al reacțiilor diencefalice, favorizănd o atitudine „rezonabilă” a bolnavului confruntat cu probleme de nutriție. Se pare că efectul euforizant orientează subiectul către alte centre de interes, stimulează activitatea sa și în sfârșit au ca efect distragerea bolnavului de la preocupări de ingerare în exces a alimentelor.

Indicații: ele pot fii prescrise numai la persoanele fără antecedente psihotice și b#%l!^+a?la care cererea psihologică este foarte mare. O anumită vigilență este necesară în a urmări abuzul terapeutic și fenomenele de obișnuință.

Contraindicații sunt pentru bolnavii care au antecedente psihotice sau depresive anterior creșterii ponderale, subiecții a căror motivații pentru cura de slăbire este în general nevrotică, subiecților cu H.T.A., cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă și valvulopatii, subiecților sub tratament cu infiltrări de monoaminooxidază la care amfetaminele provoacă hipertensiune gravă și subiecților cu regimuri foarte restrictive(între 220 și 900 calorii).

Biguanidele, medicamente hipoglicemiante orale sunt folosite în tratamentul diabetului asociat cu obezitate. În mod obișnuit derivații de biguanide produc anorexie atât la persoanele diabetice cât și la persoanele supraponderale și au fost utilizate în amândoua tipurile de afecțiuni pentru a ajuta la scăderea ponderală.

Avantajele folosirii biguanidelor în tratamentul obezității:biguanidele diminuă apetitul și ajută astfel la realizarea unui regim restrictiv.

Dezavantaje:în doze obișnuite produc tulburări gastro-intestinale ca: grețuri, senzații de arsură epigastrică, diaree pasageră. Există pericolul unei acidoze lactice la persoanele în vârstă și la cei cu leziuni renale care folosesc și diuretice în același scop de reducere ponderală.

Droguri psihotrope: Dacă factorii psihologici nu sunt întotdeauna ușor de găsit între agenții cauzali ai obezității, ei au rol în tratamentul ei. Pentru pacienții la care alimentația are o importanță emoțională, adiția unei medicații anxialitice are o mare importanță. Folosirea drogurilor psihotrope trebuie să fie foarte bine codificată.

Alimentația restrictivă: Punctul esențial al tratamentului dietetic în obezitate este restricția calorică și regimurile de echilibrare energetică. Cu cât prescripțiile unui regim alimentar vor fi mai simple cu atât succesul lui va fi mai mare. Orice regim alimemtar trebuie redactat în termeni simplii și să exprima clar echivalenții valorici.

Elemente constitutive ale unui regim:

Alimente indispensabile pentru a fi consumate în cantitate controlată în 24h

Echivalenți

Exemple de repartiții în curs de 24 de ore

Sfaturi care se referă la folosirea condimentelor, la alegerea alimentelor, la modul de preparare, indicații asupra administrării alimentelor, asupra evoluției și urmăririi regimurilor restrictive.

Criteriile unui bun regim restrictiv sunt:

Să aibă un nivel caloric redus

Să fie urmat obligatoriu de regimul de stabilizare

Să fie echilibrat nutrițional

Să fie acceptabil social

Să fie ușor de realizat economic

Să aibă un potențial permanent

Ceea ce caracterizează aceste regimuri este faptul că toate promit un succes ușor, îndepărtând bolnavul de la rigorile unui regim restrictiv sau de echilibrare științific, deplasând centrul de interes al bolnavului de la o relație precisă medic pacient spre soluții nefiziologice și fără rezultat.

Frecvența mare acestor situații se explică și prin faptul că obezul fuge ușor de la un regim restrictiv care are caracter punitiv spre metode nutriționale „miracol”. Se pot b#%l!^+a?cita regimurile disociate, regimurile Zenn, pe bază de orez, pe bază de monoalimente, de bază de oțet, pe bază de polen. Aceste regimuri dezechilibrate pe toate planurile sunt greu de urmat și câteodată periculoase. Astăzi este demonstrat că reducerea ingestiei proteice, lipidice, săruri mineral, lichide este inutilă sau chiar periculoasă. Aceste regimuri sunt:

Disociate: Principiul lor de bază este că în fiecare zi să se consume un alt aliment. Aceste regimuri sunt dezechilibrate pe toate planurile și în special pe planul aportului protidic.

Vegetariene: Mare avantaj practic al acestor regimuri constă în faptul că produc o modificare de comportament, deoarece folosesc alimente de origine vegetală, care sunt calmante și sedative. Dacă însă persoana care urmează un regim restrictiv vegetarian este un obez, care ingeră în mod obișnuit 80-140g proteine/zi și mai ales de origine animală, practicarea unui regim restrictiv vegetarian va produce o distrugere severă a protein-enzimelor.

Monoalimente: Cu aceste regimuri se realizează pierderi ale masei active protoplasmatice. În momentul distrugerii masei proteice corporale procentajul obezității crește chiar dacă persoana a slăbit cu 2-3 kg în această perioadă. Bolnavii deși reușesc să slăbească realizează o denutriție proteică medie spre gravă.

Regimuri hidrice: Regimul constă în administrarea a 1-1,5 l apă/zi. Foamea și crampele gastrice dispar în 2 zile. Avantajele acestor regimuri au fost acelea că produc o pierdere rapidă în greutate (400g/zi timp de o lună) și produc anorexie din cauza acidozei. Dieta hidrică produce un catabolism proteic exagerat, pierderea brutală a azotului din organism, ceea ce face reechilibrarea ulterioară foarte dificilă. Acest regim crește gradul obezității prin creșterea masă grasă – masă activă.

Regimuri restrictive echilibrate trebuie să întocmească criteriile unui bun regim. În doilea rând, ele trebuie să răspundă scopului tratamentului de obezitate de a negativa de o manieră durabilă bilanțul energetic și de a echilibra bilanțul de azot.

În al treilea rând ele trebuie să fie urmate obligatoriu de regimuri de stabilizare. Prescrierea regimurilor restrictive trebuie să aibă o motivație medicală și să fie precedate de explicația clară a tehnicii de realizare, timpul precis de respectare a regimurilor, data controlului, ritmul scăderii în greutate.

Practicare unui regim restrictiv trebuie precedată de acordul bolnavului. Este necesar de a explica bolnavului că nerespectarea tuturor secvențelor de regimuri este urmată de reîngrășare prin fenomenul adaptării cheltuielilor energetice la aport.

Chirurgia estetică și lipectomia: Metodele tratamentul chirurgical al obezului se referă la chirurgia estetică, lipectomia și by-pass.

Indicațiile chirurgiei estetice în obezitate se referă la chirurgiile cu ptoze mamare, la operațiile de lifting facial și la îndepărtarea șorțului abdominal. Aceste indicații de dermo-lipectomii vizează mai ales ptozele inestetice la persoanele adulte după o scădere ponderală importantă. Șorțul abdominal „cade uneori” până la genunchi, realizând infirmități serioase. Dermo-lipectomia șorțului abdominal poate scoate și cantități mai mari de țesut adipos subcutanat, realizarea chirurgicală este însă însoțită de pericole imediate sau tardive și mai ales după o eventuală îngrășare.

Ca regulă generală timpul operator se situează după cel puțin un an de la stabilizarea ponderală. Intervențiile practicate înaintea stabilizării ponderale se pot acompania de riscuri postoperatorii tardive. Aceste riscuri se referă în special la tensiuni ce apar la nivelul punctelor de sutură după reîngrășare, mai ales după operațiile de ptoză mamară și șorț abdominal. b#%l!^+a?

Operațiile de by-pass constau în realizarea unui scurtcircuit intestinal și a unui sindrom de malabsorbție secundar. Acest sindrom realizează pierderea ponderală.

Alte intervenții chirurgicale:

Intervenții pe stomac – combină două variante de gastrectomie subtotală și cu scurtcircuit gastro-jejunal. Gastrectomia subtotală exclude 9/10 din stomac.

Scurtcircuit jejuno-colic: Metoda constă în anastomoză primei anse jejunale cu colonul transvers păstrând 75-80 cm de ileon. Această tehnică nu se mai practică din cauza complicațiilor nutriționale severe ce apar postoperator.

Scurtcircuit jejuno-ileal: Importanța activității fizice în tratamentul obezității este probabil subestimată. Atât la copilul supraponderal, cât și la obezul adult, diverși autori au notat o scădere a activității fizice comparativ cu loturile de normoponderali. În mod normal o persoană normoponderală cheltuiește în condiții bazale aproximativ 60-80 calorii/oră. În condiții obișnuite această persoană poate să-și multiplice de două sau de trei ori efortul pe oră, consumând 180-200 calorii/oră. Aceste 200 calorii/oră sunt echivalente la 28-30 g țesut adipos corporal consumat.

Exercițiul fizic are de asemenea un rol important în peristaltica corectă a tubului digestiv, afectat de regimuri restrictive.

Exercițiul fizic terapeutic: În toate perioadele de viață ale omului, de la sugar până la bătrân, educația fizică și sportul oferă mijloace dintre cele mai eficace pentru păstrarea și îmbunătățirea sănătății. Pentru adulți exercițiul fizic reprezintă nu numai un mijloc de repaus activ ci și un stimul al puteri de creație, pentru că mărește puterea de lucru a creierului, limitează inhibiția și ușurează înțelegerea. Exercițiul fizic face crească răbdarea, inițiativa, curajul, judecata și reduce sensibilitatea exagerată. Voința participă la efectuarea oricărui exercițiu fizic. Aceasta capătă mai multă forță cu cât este mai solicitată. Bătrânilor,exercițiul fizic le întreține funcționalitatea organismului, menținându-le claritatea și seninătatea gândirii, le alungă neliniștea și preocupările negative și le crește buna dispoziție.

În profilaxia îmbolnăvirilor exercițiul fizic are un rol indirect,dar foarte activ,contribuind la întărirea rezistenței și a capacității de apărare împotriva factorilor patogeni de agresiune.

Efectele terapeutice ale exercițiului fizic sunt legate de stimularea proceselor de însănătoșire. Cu ajutorul unor exerciții fizice se poate obține o vindecare completă, alteori ameliorări. În cazul pierderii sau alterării grave a unui organ sau a unei funcțiuni, încercăm să dezvoltăm prin exerciții unele mecanisme compensatorii.

Prin influențele morfologice contribuim la vindecarea sau ameliorarea anatomică, iar prin cele fiziologice putem restabili, întări sau regla funcțiunile tulburate.

Exercițiile fizice pot fii indicate ca mijloace terapeutice în diverse stadii de b#%l!^+a?evoluție a bolilor. În stadiile acute ale bolilor, exercițiul fizic este mai mereu contraindicat. Durerile intense, contracturile musculare, inflamațiile microbiene, leziunile deschise, hemoragiile și alte fenomene acute impun mai degrabă repausul, relaxarea și liniștirea, decât mișcarea și încordările musculare. În schimb în stadiile subacute și mai ales in cele cronice ale bolilor, exercițiile fizice capătă din ce în ce mai multe indicații terapeutice.

În unele cazuri exercițiul fizic este folosit ca un factor terapeutic principal, fiind însoțit sau nu de alte mijloace terapeutice ajutătoare dar de cele mai multe ori este utilizat ca factor ajutător sau asociat altor mijloace curative, în cadrul unei terapii complexe.

Efectele psihice constau în: încrederea în sine, în posibilitățile proprii de recuperare, încrederea în terapeut sau în întreaga echipă medicală.

La baza influențelor psihogene stă elaborarea unor reflexe condiționate. Aceste reflexe numite „corticale pozitive” provoacă participarea activă a individului la executarea exercițiilor fizice, cu atât mai mult cu cât în situația de pacient, personalitatea lui suferă modificări de esență.

Efectele sociale constau în reintegrarea subiectului în mediul familial sau socio-profesional. Aceste efecte pot fii induse în condițiile cercetării, prin exercițiile fizice, a deficiențelor instalate, precum și prin limitarea, pe cât posibil a infirmităților și recuperarea capacității generale de efort.

Exercițiul fizic consta in repetarea sistematica a unor cicluri de miscari cu scopul influențării dezvoltării fizice și a capacității de mișcare a individului, fără producerea unor modificări morfologice vizibile.

Obiectivele realizabile prin practicarea exercițiilor fizice sunt clasificate după efectele induse asupra structurilor morfologice, laturilor funcționale (cardio-vasculare,respiratorii), neuropsihice(relaxare, coordonare, echilibru) și social-educaționale.

Obiectivele morfologice sunt:

favorizarea proceselor de creștere și dezvoltare fizica

prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului

corectarea atitudinilor și deficiențelor corpului

Obiectivele funcționale sunt:

creșterea capacității generale de efort

creșterea capacității funcționale a aparatului cardio-vascular (minut/volum, debit sistolic, VO2 maxim);

creșterea capacității funcționale a aparatului respirator (volume și capacități pulmonare);

creșterea capacității funcționale a aparatului locomotor (amplitudini articulare, proprietăți musculare);

creșterea capacității funcționale a celorlalte aparate si sisteme ale corpului.

Obiectivele neuropsihice sunt:

dezvoltarea capacității de relaxare fizică (musculară, funcțională) si psihică

dezvoltarea capacităților coordinative;

dezvoltarea capacităților de învățare motrică, a expresivității și cursivității mișcărilor.

Obiectivele social-educaționale sunt:

favorizarea integrării sau reintegrării în grupurile sociale (familie, colectiv de munca, b#%l!^+a?echipă);

formarea obișnuinței de a practica sistematic exercițiile fizice în scop profilactic și terapeutic;

formarea reflexului de atitudine corectă a corpului.

Obiectivele cu caracter general și specifice se pot diferenția în alte obiective cu caracter intermediar sau pentru fiecare lecție sau ședință în parte. Cerința fundamentală în stabilirea obiectivelor constă în formularea cât mai precisă a acestora pentru a se putea deduce cu ușurință mijloacele, metodele și formele de organizare adecvată.

Exercițiul fizic exercită asupra organismului efecte ce se răsfrâng nu numai asupra organelor și funcțiunilor solicitate de efort, ci și asupra celorlalte părți ale lui, neangrenate direct în activitatea musculară. Pentru a ne da seama mai bine de aceste influențe este necesar să prezentăm efectele pe care le produce exercițiul fizic asupra aparatului locomotor, cardiovascular,respirator și digestiv, asupra nutriției și eliminărilor, asupra sistemului nervos și psihic.

Efecte la nivelul aparatului locomotor se răsfrâng asupra oaselor, periostului, articulațiilor, mușchilor, tendoanelor, fasciilor, producând următoarele modificări:

Asupra oaselor:

stimulează osteogeneza, prin creșterea fluxului de sânge;

influențează forma și structura intimă a oaselor, prin orientarea trabeculelor pe direcția forțelor mecanice, care acționează asupra osului;

previn osteoporoza de inactivitate, manifestată prin deteriorări microstructurale ale țesutului osos

Aceste efecte justifică indicația practicării exercițiilor fizice în scop profilactic,pentru dezvoltarea fizica armonioasă, păstrarea unei posturi corecte a corpului,prevenirea osteoporozei, cât și în scop terapeutic,în corectarea deformărilor osoase apărute în perioada de creștere.

Asupra articulațiilor:

influențează forma și întinderea suprafețelor articulare;

stimulează condrogeneza, respectiv grosimea cartilajului articular;

cresc rezistența și elasticitatea capsuloligamentară, prevenind dezorganizarea fibrelor de colagen și scăderea elastinei;

influențează structura ți orientarea sistemului fibros periarticular, pe direcția solicitărilor mecanice.

Asupra mușchilor:

influențează forma ți orientarea mușchilor, corespunzător amplitudinii și sensului mișcărilor pe care le execută;

produc hipertrofie musculară prin creșterea volumului fiecărei fibre, ca urmare a creșterii volumului sarcoplasmei, ceea ce va avea ca efect funcțional creșterea forței musculare.

Prin exercițiu fizic se produc îmbunătățiri nu numai în forma, volumul și structura mușchilor; ci mai ales în funcțiunile lor. Îmbunătățirile funcționale se datoresc intervenției unor factori fizico-chimici și neuro-umorali care intră în acțiune mai ales în timpul efortului fizic intens și prelungit. Lucrul muscular al oamenilor antrenați este mai economicos. Un mușchi antrenat are in rezervă o mare cantitate de substanțe energetice pe care le poate utiliza în efort: glicogenul se găsește în cantitate mai mare, hemoglobina este mai abundentă și asigură în toate cazurile schimburi mai mari între oxigen și mușchi. Promptitudinea b#%l!^+a?proceselor chimice din mușchiul antrenat și eficacitatea lor este demonstrată în bună măsură și de randamentul lui crescut. Coordonarea diverselor grupe de mușchi, crescută prin antrenament suprimă contracțiile inutile și diminuează cauzele de oboseală.

2.2. Noțiuni teoretice privind patologia articulară degenerativă

2.2.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie

Aparatul locomotor uman este alcătuit din 206 segmente osoase, peste 310 de articulații și peste 430 de mușchi striați, la care se adaugă rețeaua nervoasă și rețeaua vasculară, care irigă toate aceste organe.

Sistemul osteo-articular uman este compus din totalitatea articulațiilor, oaselor între care apar articulațiile, ligamentelor, ca elemente ce contribuie la menținerea legăturii articulare, precum și a tuturor celorlalte componente (cartilaje, lichid sinovial b#%l!^+a?etc.) care, într-un mod sau altul, își produc efectul util asupra funcționalității articulației.

Sistemul oste-articular are următoare funcții principale:

de susținere, asigurând suportul rigid al țesuturilor moi;

de protecție, asigurând protecția mecanică a unor organe vitale ale organismului;

de locomoție, prin realizarea sistemelor de pârghii osoase cu ajutorul cărora mușchii pun în mișcare corpul uman;

de hematopoeză, adică de formare a elementelor figurate din sângele circulant (eritrocitele, leucocitele și trombocitele);

de depozit de săruri minerale, adică de păstrare a unei rezerve de săruri minerale (Ca, P) pentru organism.

Funcționarea biomecanica a unei articulații este influențată de două caracteristici principale, și anume:

forma anatomică a suprafețelor articulare, aceasta fiind dată de tipul mișcării (de rostogolire, de alunecare sau combinată);

grosimea stratului de cartilaj care, împreună cu proprietățile de material și încărcarea aplicată, determină tensiunea mecanica din os.

Țesutul cartilaginos își găsește utilitatea funcțională în zonele în care apar presiuni și frecări mecanice importante, compoziția chimică și proprietățile fizice impunându-l pentru micșorarea tensiunilor de contact, prin elasticitatea sa și îmbunătățirea mișcării. Există trei tipuri de țesut cartilaginos, prezentate în figura 2.1.:

hialin, care acoperă suprafețele osoase articulare (diafizele),

elastic, care conține în plus, față de țesutul cartilaginos hialin, și fibre elastice și

fibros, care conține în substanța fundamentală un mare număr de fibre colagene așezate paralel între ele și grupate în benzi (se găsește în discurile intervertebrale, la locul de unire a anumitor tendoane cu osul etc.).

Figura 2.1. Tipuri de țesut cartilaginos

Țesutul cartilaginos hialin permite atât compresibilitatea, cât și elasticitatea atunci când este supus unei încărcări mecanice, asigurând în acest mod amortizarea articulara. În figura 2.2. este prezentata o imagine artroscopică a unei articulații, fiind relevate zonele cartilaginoase ale diafizelor osoase.

b#%l!^+a?

Figura 2.2. Țesutul cartilaginos hialin

Țesutul cartilaginos este format din substanța fundamentală, din fibre și din celule cartilaginoase (denumite condrocite). Substanța fundamentală, împreuna cu fibrele formează, la rândul lor, matricea cartilaginoasă, constituită din 60 – 80 % apă, fibre de colagen (10–20%) și substanțe organice ce formează proteoglicanii (10–15%).

Structura internă a unui astfel de țesut este prezentată în figurile 2.3.

Figura 2.3. Structura generala a unui cartilaj

Rețeaua de bază a matricei cartilaginoase este formată din fibrele de colagen și agregatele de proteoglicani. Proteoglicanii sunt formați din mucopolizaharide, de tipul glicosaminoglicanilor (condroitin 4 sulfat, condroitin 6 sulfat, keratin sulfat), care, împreună cu o proteină, formează aggrecan proteinglicanii și care, la rândul lor, formează împreună cu acidul hialuronic, agregatele de proteinglicani. Cartilajul nu are circulație și inervație proprie, ceea ce înseamnă ca lezarea lui nu este dureroasă.

Comportarea cartilajului articular sub diferite tensiuni mecanice este diferită de la o zonă structurală la alta datorită, în primul rând orientărilor diferite ale fibrelor de colagen. Rezistența mecanică a cartilajului la solicitarea de tracțiune este mică în straturile adânci, aceasta fiind influențată de orientarea întâmplătoare a fibrelor de colagen. În schimb, la suprafața cartilajului, fibrele de colagen sunt orientate paralel, aceasta având ca efect creșterea rezistentei mecanice la solicitarea de tracțiune.

Solicitarea de compresiune se realizează atunci când două suprafețe cartilaginoase opuse vin în contact. În această situație, forța este transferată de la un cartilaj la celalalt fie prin contactul direct al asperităților, fie prin filmul subțire de fluid sub presiune aflat între cele două țesuturi cartilaginoase sau prin combinarea celor două cazuri posibile. Orientarea întâmplătoare a fibrelor de colagen din straturile adânci ale b#%l!^+a?cartilajului conduce la mărirea rigidității țesutului, iar orientarea paralelă a fibrelor colagene de la suprafața cartilajului are ca efect creșterea elasticității acestuia.

În cazul comprimării statice, tensiunile mecanice de compresiune reduc permeabilitatea stratului de suprafață al cartilajului sau, chiar, îl etanșează, fluidul din țesutul cartilaginos putând curge numai lateral. La contactul inițial, datorită faptului că lichidul interstițial al celor două țesuturi cartilaginoase este sub presiune, forța se transmite de la un cartilaj la celalalt datorită presiunii hidrostatice create. Într-un țesut ce este în principal de tip fluid, așa cum este cartilajul, acest mod de a transmite forța reprezintă cea mai eficienta cale. În timp, țesutul cartilaginos de tip fluid curge în afara zonei de contact, cartilajul deformându-se tot mai mult (proprietatea mecanică poartă numele de fluaj), iar aria de contact crește, după care scade, datorită faptului că fluidul se mută complet în afara zonei de contact, materialul devenind puternic tensionat.

În timpul mersului și al alergării, forțele de compresiune apar și dispar atât de repede încât are loc o curgere de fluid în țesutul cartilaginos într-un timp foarte scurt, curgerea fiind nesemnificativa. Forțele de compresiune se transmit, în această situație, în principal prin intermediul fluidului fiecărui cartilaj aflat în contact.

Curgerea de fluid din interiorul cartilajului este însoțită de apariția unor forțe de tracțiune datorită frecării dintre fluid și masa solidă de material. Aceste forțe sunt preluate și suportate de țesutul cartilaginos. Considerând curgerea fluidului în afara zonei de contact, lateral, frecarea fluidului va împinge țesutul cartilaginos în afara zonei de contact în direcție laterală, producând tensiune mecanică în materialul cartilaginos. La suprafața cartilajului această tensiune este suportată de fibrele de colagen orientate paralel. Pe marginea zonei de contact apare o umflare a cartilajului.

Solicitarea de forfecare se produce datorită frecării care apare în mișcarea relativă a unui os față de celalalt într-o articulație. Deși coeficientul de frecare este foarte mic, totuși tensiunea de forfecare nu este neglijabilă. Articulațiile sinoviale au o ungere microelastohidrodinamică.

Presiunea produsă în fluid, combinată cu deformația elastică a suprafeței de contact, determină un coeficient mediu de frecare pentru articulația sănătoasă de 0.02 sau chiar mai mic. Suprafața ondulată a cartilajului devine netedă prin deplasările produse de presiunile hidrodinamice. De asemenea, fluidul se ridică pe suprafața imediat alăturată zonei de contact, unde se formează un film subțire de fluid necesar curgerii dinamice. Grosimea filmului de fluid este de aproximativ 0.5 μm, astfel că asperitățile de la suprafețele celor două cartilaje sunt în contact. Transmiterea forțelor de compresiune de la un cartilaj la celalalt se realizează prin presiunea hidrodinamică a filmului de fluid și/sau prin asperitățile celor două cartilaje aflate în contact.

Circulația apei în țesutul cartilaginos conferă proprietăți vâscoelastice pentru cartilajul articular. La presiuni și deformații de compresiune ridicate, cartilajul devine mai puțin permeabil. Dacă un material este supus la o forță sau o deformație constante, iar răspunsul acestuia variază în timp, comportarea sa mecanică se spune că este vâscoelastică sau are proprietăți vâscoelastice, cum sunt fluajul și relaxarea. Fluajul reprezintă proprietatea materialului de a se deforma lent și continuu în timp sub acțiunea unei forțe constante. Relaxarea reprezintă proprietatea materialului a-și modifica continuu tensiunile mecanice pentru o deformație constantă aplicată acestuia.

În cazul țesutului cartilaginos, la fel ca la celelalte materiale vâscoelastice, fluajul este caracterizat de următoarele etape ale deformației,:

sub acțiunea forței aplicate, la timpul inițial se produce o deformație inițială ei;

în timp, sub acțiunea forței constante, deformația crește, aceasta fiind deformația de fluaj; b#%l!^+a?

la un moment oarecare, deformația totală este dată de suma deformațiilor inițială și de fluaj;

pe măsură ce timpul tinde către infinit, există o valoare limită a fluajului (creșterea deformației);

dacă solicitarea (forța) este eliminată, are loc o reducere imediată a deformației materialului; deformația continua apoi să scadă, rămânând totuși o deformație reziduală care nu poate fi îndepărtată.

În tabelul 2.2. sunt prezentate valorile câtorva dintre proprietățile fizice generale

ale țesutului cartilaginos.

Tabelul 2.2. Proprietățile fizice ale cartilajului

Coeficientul de frecare foarte mic al articulației sinoviale (= 0.02) este asigurat atât de cartilaj, cât și de lichidul sinovial, care, împreuna, realizează o foarte bună lubrifiere a articulației. Într-o articulație sinovială există două tipuri de lubrifiere:

lubrifierea limită, prin care se formează un film de fluid “limită” de separație (mono sau multimolecular) ce favorizează alunecarea cu abraziune minimă atât ale suprafețelor de contact, cât și ale membranei sinoviale pe ea însăți la nivelul fundurilor de sac articulare sau pe alte structuri de părți moi; acest tip de lubrifiere predomina la viteze relative scăzute între elementele articulare osoase;

lubrifierea prin film de lichid, prin care se realizează un film de lichid ce menține separate suprafețele articulare; poate fi de forma lubrifierii prin compresiune, lubrifierii hidrostatice, lubrifierii elastohidrodinamice (predominantă la mișcările obișnuite, precum mersul) sau lubrifierii amplificate; acest tip de lubrifiere predomină atunci când încărcarea mecanică este mică iar viteza relativă a capetelor articulare este mare.

Datorită faptului ca țesutul cartilaginos este lipsit de circulație sanguină și de inervație proprie, lezarea sa nu este dureroasă, însă nu există nici posibilitatea de regenerare a acestuia. Astfel, deși cartilajul este aneural, alimfatic și avascular, el rezistă la factorii agresivi chiar mai bine decât osul.

Cartilajul păstrează o mare afinitate pentru apă, aceasta fiind baza hranei lui. Hrana provine, în principal, din lichidul sinovial, datorită mișcării continue a apei din interiorul articulației active. Mobilizarea articulară este așadar absolut necesară menținerii funcționalității cartilajului, dar, în același timp, și presiunea care acționează contribuie la o bună îndeplinire a rolului cartilajului în articulație. O încărcare mecanică b#%l!^+a?de compresiune asupra cartilajului care se prelungește însă prea mult timp provoacă o “stoarcere” de lichid a țesutului cartilaginos datorită evacuării fluidului sub acțiunea presiunii create, astfel încât hrănirea cartilajului este prejudiciată, cu efecte în grăbirea procesului degenerativ. Lezarea cartilajului este ireversibilă deoarece acesta nu se regenerează, de aceea este importantă evitarea încărcărilor mecanice articulare pe durate îndelungate de timp. Funcție de gradul de încărcare mecanică a articulației, grosimea cartilajului este variabilă, aceasta putând fi între 1 și 7 [mm], astfel încât se poate realiza rolul de amortizor al cartilajului.

Un alt tip de țesut cartilaginos este cel fibros, denumit și fibrocartilaj, cu un rol important în dispersia tensiunilor mecanice la nivelul zonelor în care este prezent. Acest țesut se găsește în zonele de inserție a tendoanelor și ligamentelor pe oase, la nivelul meniscurilor genunchiului, în zona condrală (de legătură coaste-stern), în discurile intervertebrale, la nivelul simfizei pubiene etc., realizând o mai bună flexibilitate în zona respectivă (torace, pelvis etc.).

Ligamentele articulare sunt benzi fibroase care se înșiră pe oasele ce se articulează între ele, contribuind la menținerea contactului dintre suprafețele articulare. Se deosebesc ligamente intracapsulare și ligamente extracapsulare. Proprietățile fizice ale tuturor țesuturilor de legătură, precum ligamentele, sunt clasificate în doua categorii generale: materiale ți structurale.

Din punct de vedere material, ligamentele se împart în:

ligamente capsulare;

ligamente tendinoase, rezultate prin transformarea unor tendoane (exemplu, ligamentul patelar al genunchiului);

ligamente musculare, care provin prin atrofierea unor fascicule musculare;

ligamente fibrozate.

Din punct de vedere structural, toate ligamentele sunt rezistente si inextensibile. În același timp, ele sunt suficient de flexibile încât să nu împiedice executarea mișcărilor fiziologice.

Ruperea ligamentelor are ca efect imediat instabilitatea articulară, producându-se în acest mod o limitare sau blocare a mobilității segmentelor corespunzătoare. Refacerea mobilității, în faza de recuperare postraumatică, necesită cunoașterea atât a valorilor unghiulare graduale ale recuperării kinetoterapeutice, cât și a dependenței forței din ligament funcție de unghiurile mobilității astfel încât să nu fie depășite limitele critice ale durerii. Vindecarea spontană a unei rupturi ligamentare se face prin cicatrice conjunctiva, mai bogată în țesut elastic.

Articulațiile îndeplinesc doua funcții principale bine definite, și anume: asigură transferul mișcării de la un segment la altul al corpului, realizând mișcarea scheletului și asigura transmiterea sarcinilor mecanice între segmentele corpului uman. Articulația poate fi definită în mai multe moduri, după cum urmează:

din punct de vedere anatomic,,: “ansamblul elementelor moi prin care se unesc două sau mai multe oase vecine”, “organele de legătură dintre oase” sau “totalitatea elementelor – reprezentate prin formațiuni conjunctive și mușchi – prin care oasele se unesc între ele”; conform acestui criteriu, sunt considerate articulații inclusiv cele imobile, cum sunt articulațiile oaselor cutiei craniene;

din punct de vedere mecanic,,,,: “legătura directă și mobilă dintre două b#%l!^+a?elemente cinematice, având scopul de a transmite mișcare și forța”, “sistemul care restrânge libertatea de mișcare a unui punct sau sistem de corpuri materiale” sau “zona sau zonele de contact dintre două elemente cinematice care determină posibilitățile de mișcare ale celor doua elemente”;

din punct de vedere biomecanic,: “legătura sau punctul de rotație dintre două sau mai multe oase” sau “ansamblul anatomic care asigură între două sau mai multe oase transmiterea mișcării și transferul și disiparea forțelor datorat gravitații sau activității musculare a corpului uman”.

Se observă așadar că definițiile “anatomice” analizează articulația din perspectiva structurii acesteia, în timp ce definițiile “mecanice” și “biomecanice” abordează punctul de vedere cinematic și dinamic, deci o perspectivă legată de mișcare.

Funcție de natura formațiunilor de legătură dintre oase, cu aprecierea formei capetelor osoase, acolo unde este de interes din punct de vedere biomecanic, se deosebesc următoarele categorii de articulații:

articulații fibroase sau sinartroze, la care legătura se face prin țesut conjunctiv fibros, capetele osoase având o congruentă completă (articulații prin continuitate), ceea ce conduce, în mod practic, la dispariția aproape completă a oricărei mișcări; ca exemple, se pot menționa articulațiile craniului (suturi), articulația alveolodentară (cu ajutorul ligamentului periodontal), joncțiunile osoase prevăzute cu ligamente scurte situate în vecinătatea articulației tibio-fibulară distală etc.;

articulații cartilaginoase sau amfiartroze, la care legătura dintre oase se face prin cartilaj hialin sau prin fibrocartilaj, ceea ce permite o oarecare mișcare relativă între oase; ca exemple, se pot menționa piesele osoase care compun osul coxal, unite prin cartilaj hialin, articulațiile dintre corpurile vertebrale, dintre oasele pubiene (unite prin țesut fibrocartilaginos) etc.;

articulații sinoviale sau diartroze, formate din suprafețe articulare, capsula articulara și cavitate articulara, la care se pot adăuga, funcție de caracteristicile funcționale ale fiecărei articulații: ligamente, meniscuri, corpuri adipoase etc.; aceste articulații asigură realizarea unor mișcări multiple și variate între oasele de legătură; funcție de forma capetelor osoase se diferențiază următoarele diartroze:

articulații plane (artrodii), având mișcări mai ales plane, la care suprafețele articulare sunt plane sau puțin curbate; ca exemplu, se poate menționa articulația tarsului;

articulații sferoide (enartroze), la care un cap osos este de forma sferoidală iar cealaltă suprafață, conjugată, de forma convexă; ca exemple, pot fi date articulațiile b#%l!^+a?șoldului, umărului etc.;

articulații cilindroide (trohleara și trohoida), la care suprafețele articulare au forme cilindroide conjugate; ca exemple, se pot menționa articulația cotului (trohleara), articulația radiocubitală superioară (trohoida) etc.;

articulații elipsoide, la care suprafețele articulare au forme ovale, elipsoide (condiliene); ca exemple se pot enumera articulațiile genunchiului, gâtului mâinii,etc;

articulații șelare, la care capul osos are o forma concava pe o direcție și convexa pe altă direcție; ca exemplu, poate fi menționată articulația calcaneocuboidiană.

2.2.2. Etiopatogenia afecțiunii și incidența

Artroza se caracterizează prin aspecte clinice evolutive deosebite, ca în figura 2.4. Este considerată ca o veritabilă afecțiune a sistemului cartlaginos, atingând cu aceeași frecvență genunchii, articulațiile interfalangiene, rahisul cervical și cel lombar. De obicei îmbracă aspectul unei distrofii a aparatului locomotor. Afecțiunea se asociază frecvent cu supraponderea care-i conferă un aspect evolutiv particular. Asocierea prezintă o simptomatologie dureroasă foarte accentuată de elementul mecanic. La aceste fenomene se adaugă o atrofie musculară generală, hiperlaxitate ligamentară cu tulburări statice diverse.

Figura 2.4. Disctrucții ale cartilajului articular în cazul gonartrozei

Relația obezitate cu sistem osteo-articular, implică de obicei pe lângă componenta mecanică și pe cea metabolică, realizând uzura anormală a cartilajului articular. În ultimul timp se atribuie un rol crescând hiperlipoproteinemiilor din obezitate în patogenia reumatismului degenerativ. Osteoneuroartropatia la obezi se asociază aproape constant cu tulburări ale metabolismului glucidic și lipidic.

Obezitatea este un factor favorizant al apariției gonartrozei.

Gonartroza este artroza genunchiului este una din cele mai frecvente cauze de limitare a activității motorii, întâlnită mai ales la femei de vârsta mijlocie, la care modificările degenerative în articulație, aparent primitive, sunt agravate de obezitate și menopauză.

Formele secundare de gonartroza apar mai ales după traumatisme cu interesare articulară sau în deviațiile axiale ale genunchiului.

Factorii favorizanți ai gonartrozei sunt factori generali și locali și sunt detaliați în tabelul 2.3.

Tabelul 2.3. Detalierea factorilor favorizanți ai gonartrozei

2.2.3. Tabloul clinic și paraclinic

Gonartroza se caracterizează prin localizarea reumatismului degenerativ la nivelul genunchiului (la nivelul articulațiilor femuropatelare, femurotibiene sau ambelor).

Boala apare ca urmare a dezechilibrului între solicitarea pe articulație și posibilitatea de refacere a țesutului conjunctiv cartilaginos, care suferă un proces de pierdere progresiva a matricei intercelulare, îndeosebi proteoglican. Consecutiv, crește rata metabolică a condrocitelor cu creșterea sintezei de ADN. Dezechilibrul celor două procese în favoarea distrucției marchează ireversibilitatea bolii și precipitarea ei.

Pe tot parcursul evoluției bolii, simptomatologia este dominată de durere, care poate avea cauze multiple: modificări ale periostului, compresiunea osului cu microfracturi trabeculare, pensarea sau iritarea vilozitaților sinoviale, b#%l!^+a? inflamația sau întinderea capsulei articulare și a inserțiilor tendinoase, contractura mușchilor din vecinătate, compresiuni ale nervilor adiacenți.

Stadiile evoluției gonartrozei sunt prezentate în figura 2.5.

Figura 2.5. Stadiile evoluției gonartrozei

În stadiul preartrozic durerea apare după imobilizări prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cedând sau chiar dispărând la mobilizare. Este așa-numita durere ”de start“ sau ”de demaraj“.

În stadiul artrozic durerea este accentuată de ortostatism prelungit și de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, când este vorba de articulațiile portante. De regulă durerea se accentuează la modificările de presiune atmosferică.

În stadiul tardiv apar retracțiile capsulo – ligamentare și tendinoase care limitează mișcarea articulara.

Durerea apare în apropierea zonei de amplitudine maximă a mișcării, pe care bolnavul va avea tendința de a o evita. Se instalează astfel un cerc vicios care duce la redoare articulară din ce în ce mai severă. Exacerbările bruște ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fără o cauza decelabilă sau secundar unor traumatisme chiar minore. Durerea, în cazul gonartrozei, apare la mers, de obicei la primii pași după o imobilizare prelungita, cedează odată cu ”încălzirea“ articulației, pentru a reapare în caz de ortostatism sau mers prelungit.

De cele mai multe ori articulația este de volum normal sau ușor crescut prin b#%l!^+a?deformarea capetelor osoase articulare. În caz de exces de lichid sinovial, putem palpa socul rotulian.

Punctele dureroase se situează în spațiul popliteu, la inserția tendonului ”labei de gâscă“ sau de-a lungul interliniului articular.

Mișcările pasive evidențiază cracmentele articulare. Mobilizarea cranio-caudală a rotulei pozitivează ”semnul rindelei“ în caz de artroza femuro-patelară.

Deși rareori apare limitarea flexiei, unghiul util de 90° fiind conservat, limitarea extensiei chiar de câteva grade atrage după sine un dezechilibru de mers care amplifică leziunile și suprasolicită genunchiul sănătos.

2.2.4. Diagnostic

Articulațiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin creșterea de volum a extremității osoase, dar și prin hidartroza sau îngroșare sinoviala.

Datorită deteriorării suprafețelor articulare, pot apare cracmente sau mișcarea se poate bloca la un moment dat.

Contractura mușchilor din vecinătatea articulației bolnave este o constatare clinică frecventă.

Limitarea mobilității, care apare în stadiile avansate, poate atrage după sine tulburări de statică și mers cu răsunet pe întreg aparatul locomotor.

În formele acutizate (încălzite) apar semnele locale ale inflamației.

Starea generală nu este influențată, cu excepția răsunetului psihic al durerii.

Probele biologice sunt în general normale, dar VSH-ul poate crește în formele acutizate.

În stadiile incipiente nu se remarcă modificări radiologice.

Primele semne, necaracteristice, se datoresc subțierii cartilajului articular, determinând pensarea spațiului articular.

Modificările osoase pot merge de la pensare marginală, osteofit, până la proliferări exuberante.Tardiv apar scleroza osului subcondral și chisturile.

În stadiile foarte avansate spațiul articular este dispărut și extremitățile osoase, neregulate, deformate, cu proliferări osteofitice masive, vin în contact direct. Tot acum apar deviațiile axiale și subluxatiile.

Semnele radiologice sunt: îngustarea spațiului articular, osteofite rotuliene sau pe platourile tibiei, modificări de forma ale spinelor tibiale, osteocondensări subcondrale mai ales la tibie.

2.2.5. Evoluție și prognostic

Evoluția gonartrozei este lentă, dar progresivă cu degradarea tot mai accentuată a articulației, permanentizarea durerilor, agravarea instabilități, deformarea genunchiului și reducerea perimetrului de mers.

În general ameliorarea radiografică este rară. Evoluția simptomelor este foarte variabilă ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent important de cazuri.

1. Dureri, spațiul articular pensat în compartimentul afectat, condensarea osoasă, subcondrală.

2. Dureri, limitarea subiectivă a mișcărilor, atitudini vicioase, antalgice (genu flexum), tumefacție, căldură locală, impotență funcțională.

3. Dureri mari la orice mișcare, atitudini vicioase, tumefiere cu dezaxarea genunchiului urmată de laxitatea ligamentară anormală și instabilitate.

Prognosticul poate fi influențat de anumiți factori. Bilateralitaea crește progresia boli, afectarea artrozică multiplă (poliartroza) crește rate de deteriorare a articulației, coexistența de noduli Heberden crește de 6 ori riscul de deteriorare articulației.

Vârsta se dovedește a fi și ea un factor de risc pentru progresia boli, la fel ca și obezitatea, chiar gonartrozele cu evoluția cea mai gravă și rapidă (genu varum), pot evolua favorabil dacă sunt „interceptate” la vreme și tratate corespunzător.

Prognosticul gonartrozei netratate este prost, deși mai bun decât al coxartrozei. El depinde foarte mult de momentul prezentării pacientului la medic și de momentul începerii terapiei. Gonartroza este o boală ireversibilă, lent progresivă, a cărei evoluție poate fi încetinită prin terapiile actuale.

2.2.6. Tratament complex

Recuperarea medicală în cazul pacienților cu gonartroză este extrem de importantă deoarece dacă nu se obține acest lucru la timp, se poate ajunge la forme de gonartroza invalidante care împiedică persoana în cauză să muncească și să mai ducă o viață normală.

Obiectivele tratamentului în cazul gonartrozei sunt:

combaterea durerii

menținerea mobilității articulare

menținerea sau refacerea tonusului muscular

prevenirea deteriorării în continuare a cartilajului articular

ameliorarea circulației locale.

Figura 2.6. Mijloace de tratament în cazul gonartrozei

Tratamentul igieno-dietetic se recomandă de câte ori este cazul restabilirea echilibrului ponderal, mai ales atunci când sunt afectate articulațiile portante.

Nu se limitează activitatea motorie a bolnavilor decât în fazele de acutizare a bolii, dar bolnavul este educat să evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care b#%l!^+a?presupun suprasolicitarea articulației în suferință sau care îngreunează circulația locală. Se recomandă evitarea expunerii la frig și umezeală.

Tratamentul medicamentos este diferențiat și în general combinat. Durerea se va combate cu antialgice obișnuite de tipul algocalminului, paracetamolului. În fazele de acutizare se vor folosi AINS până la cedarea fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi aspirina, diclofenacul, indometacinul, piroxicamul, etc. per os, intrarectal, intramuscular. Sunt foarte mult utilizate topicele locale de tipul fenilbutazonei sau indometacinului. AIS se folosesc mai ales în infiltrații locale cu preparate depozit de tipul Diprophosului. Tratamentul cu extracte de cartilaj (Artreparon, etc.) nu și-a dovedit eficiența.

Tratamentul fizical se poate realiza prin mai multe tehnici: termoterapie, masaj, electroterapie, kinetoterapie, etc.

Termoterapia utilizează aplicații de nămol, parafină, infraroșii, unde scurte, bai calde generale – cu efect de favorizare a circulației, antiflogistic, analgezic, decontracturant, urmărind eliminarea factorilor iritanți ai sinovialei și stimularea secreției de lichid sinovial.

Masajul urmărește tonifierea musculară și ameliorarea circulației periarticulare.

Electroterapia utilizează CDD, ultrasunete, curenți interferențiali, curent galvanic – în scop antialgic, decontracturant și hiperemizant.

Kinetoterapia utilizează exerciții active și pasive, exerciții rezistive, urmărind îmbunătățirea funcției musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutriției cartilajului. Efectele sale sunt cu atât mai bune dacă se efectuează și sub forma de hidrokinetoterapie.

Tratamentul balnear se recomandă în 1-2 cure balneare pe an în stațiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa, Băile Herculane, Băile Felix, Geoagiu, Lacu Sărat, Mangalia, etc.

Măsurile auxiliare sunt acțiuni legate de corecții ortopedice, readaptare profesionala, reinserție socială, etc.

În general, pentru tratarea gonartrozei, este recomandată combinarea acestor metode, în funcție de complexitatea bolii, de alte afecțiuni pe care le are, de disponibilitatea subiectului și de o multitudine de alți factori subiectivi.

În clinicile kinetoterapeutice se procedează în modul următor: în primul rând se face o scanare termografică și la nevoie și ultrasonografica pentru a vedea despre ce afecțiune este vorba și stadiul acesteia. După aceasta, pe baza informațiilor oferite de către termograf, se stabilește numărul de ședințe de recuperare medicală necesare. O ședință de recuperare medicală în cazul gonartrozei are următoarele secțiuni:

Masajul reflex și masajul medical de specialitate. Prin aceasta secțiune de masaj medical și reflexoterapie, combinate, se urmărește și se obține o relaxare a musculaturii din zona afectată, o îmbunătățire a circulației sangvine, o eliminare a toxinelor și se creează anumiți biocurenți benefici în zonă. După ce s-a obținut relaxarea musculaturii din zona afectată precum și celelalte efecte benefice, se poate trece la secțiunea a doua a ședinței de recuperare medicală și anume kinetoterapia.

Kinetoterapia. Recuperarea pacienților care suferă de gonartroză are ca prim obiectiv reeducarea mușchiului cvadriceps. În cazul gonartrozei se produce o atrofie a cvadricepsului și astfel se ajunge la scăderea și apoi la limitarea mobilității. Imediat după ce scad durerea și inflamația, se trece la reeducarea mușchiului cvadriceps. Se recomandă o reeducare blândă și progresiva. Prin această prelucrare se poate ajunge la dispariția durerilor din timpul mersului și de la urcatul scărilor. În funcție de b#%l!^+a?situația dată atenția se îndreaptă și spre alte grupe musculare.

Mezoterapie este o concepție terapeutică nouă care constă în injectarea in mezoderm a unor cantități mici de substanțe, de medicamente homeopate, care au efecte multiple. Se folosește această terapie atât în scopul calmării durerilor cât și mai ales în scop regenerativ. Este foarte utilă o metodă de tratament prin care se poate obține simultan atât un efect de calmare a durerilor cât și mai ales efectul regenerativ asupra cartilajului articular și a celorlalte structuri implicate în procesele degenerative. Regenerarea este esențială, deoarece numai așa se pot obține rezultate durabil.

Tratamentul prin hidro-termoterapie este unul eficient, mai ales datorită faptului că un subiect, în general are mai multe afecțiuni. Pentru studiul de față, în cazul obezității și gonartrozei, sunt recomandate următoarele tratamente hidro-termice:

Hidroterapia este aplicarea în scop profilactic și curativ al unui număr variat de proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi și sub diverse stări de agregare ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

Baia cu spumă realizată cu decoct din rădăcina plantei săpunului cu ajutorul generatorului de spumă se formează o spumă deasă care menține căldura apei. Este o procedură piretoterapică care încălzește corpul, duce la trranspirație și ameliorează durerea.

Baia kineto-terapeutică este o baie caldă la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Mișcarea în apă reprezintă un important mijloc de recuperare. Tehnica de aplicare este baia kineto și se efectuează într-o cadă mai mare care se umple 3/4 cu apă la temperatura de 36-37-380 C. Bolnavul este invitat să se așeze în cadă și timp de 5 min. Este lăsat liniștit să se obișnuiască cu ambianța. După aceea tehnicianul execută sub apă la toate articulațiile pacientului în mod pasiv și activ toate mișcările posibile în timp de 5 min. În următoarea etapă pacientul este lăsat puțin în repaus după care este invitat să repete singur mișcările arătate de tehnician. Durata băi este de 20-30 min. după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească. Modul de acțiune este factorul termic și mecanic. Mobilizarea în apă este cu mult mai ușoară de efectuat și mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderi greutății corpului. Importanța mișcării pasive este esențială în recuperarea mai ales în stres psihic pentru că pacientul înțelege că articulația este funcțională și recuperarea este posibilă.

Sauna este o procedură termică, de mult cunoscută, se efectuează într-un spațiu închis. Aplicația clasică și originară utilizează o cabină din lemn de pin, în care sursa de căldură este reprezentată de pietre încinse peste care se toarnă apă. Mai pot fi utilizate și în încăperi obișnuite, din pereți zidiți, în care sursa de încălzire este electrică, dar unde se caută a fi respectate caracteristicile sale fizice. Astfel, în incinta ei se realizează o temperatură de 1000C, cu o umiditate foarte mică (1-5%) care îi conferă caracter de aer cald, uscat, cu un gradient de temperatură spre organism foarte mare, de 600C (de la 1000 C, temperatura aerului, la 400 C, temperatura tegumentului încălzit). În aceste condiții, fluxul termic nu este prea mare (5-10cal/min/m2), temperatura „nucleului” crescând doar 10C în interval de 10-12 min. Fiind o procedură cu transfer moderat de căldură, atât cantitativ, cât și în timp (lent), nu este solicitată, fiind teoretic suportată și de indivizi cardiaci compensați. Aplicația se mai complectează prin turnarea de apă (câte 0,5 l) peste pietrele încinse, producându-se astfel aburii care se evaporă instantaneu. După încheierea ei se practică o imersiune în bazin mic, de circa 2m adâncime, cu apă rece (180 C – 200 C și chiar sub 180 C). Principalele scopuri și indicații ale saunei sunt: călirea organismului, corectarea termoreglării deficitare; preîncălzirea înainte de aplicarea procedurilor de kinetoterapie recuperatorie.

Băile ascendente complete sau băile piretoterapice constau în tehnica de aplicare – antipiretic împotriva călduri. Se umple cada cu apă la temperatura de 350 C b#%l!^+a?bolnavul se așează în baie în așa fel încât apa să îi acopere umeri. După 2 min. temperatura băi se crește prin adăugare de apă fierbinte din minut în minut se crește temperatura cu 10 C. Se poate ajunge astfel ca temperatura corpului bolnavului să fie de 390-400 C, iar temperatura apei să ajungă la 410-430 C. Durata băi poate fi de până la 1h. Baia hipertermă provoacă o vasodilatație tegumentară importantă care duce la supraîncălzirea organismului cu transpirația care are loc numai la nivelul suprafețelor neacoperite de apă eventual partea superioară a pieptului.

Duș masaj – reprezintă aplicarea mai multor dușuri rozetă cu apă la temperatura de 38-400 C asociat cu masaj. Durata masajului este de 8-15 min. Dușul masaj produce o hiperemie importantă cu un însemnat efect resorbtiv și de tonifiere prin acțiunea combinată a masajului și a factorului termic.

Dușul subacval constă în aplicarea sub apă a unui duș sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperaturi diferite a apei de baie. El se poate efectua într-o cadă cu apă la 35-380 C cu ajutorul unui duș sul mobil cu presiune mare. Dușul cu temperatură de 1-20 C mai mare decât apa din cadă se introduce în apă pe segment sub controlul uneia dintre mâinile asistentului până la 5-10 cm de regiunea de aplicat. Durata proceduri este de 5-10 min. Acțiunea intensă a dușului subacval se datorează temperaturi diferite, baie plus duș precum și masajului puternic al coloanei de apă care comprimă puternic țesuturile. Efectul este asemănător dușului masaj dar este suportat mai bine datorită băi calde.

Împachetarea uscată se efectuează numai cu pătură care se aplică fără cearșaf direct pe corp. Durata acestor împachetării este de 90 min. Sunt proceduri excitante și de sudație. Aceste împachetării se pot aplica general sau parțial, prin acțiunea mecanică a păturii aspre aplicată direct pe corp, prin durata lungă cât și prin suprafața mare cuprinsă.

Împachetarea cu nămol. Se pregătește nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o masă vâscoasă. La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearșaf într-un strat gros de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părțile laterale și anterioare ale corpului evitând regiunea precordială. Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este de 20-40 min. După terminare se practică o procedură de curățire. Acțiunea nămolului este una mecanică producând excitația pieli datorită micilor particule componente, are un efect fizic, temperatura crescută a corpului cu 2-30 C și un efect chimic prin resorbția unor substanțe pe care le conține nămolul. Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpirație abundentă cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite sangvine producându-se intensificarea circulației în anumite zone.

Împachetările cu nisip sunt proceduri termo-terapică intensă care se însoțește de transpirații abundente. Se practică prin învelirea corpului cu nisip cald în căzi special amenajate sau pe plajă. Acționează factorul termic și mecanic datorită temperaturi și greutății nisipului. Ele sunt proceduri intens sudorifice, nisipul absorbind transpirația produsă. Durata împachetării 20-40 min. În timpul împachetării se pune o compresă rece pe cap apoi se face o baie rece de curățenie sau duș.

Băile de abur folosesc căldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare de căldură ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca băile de abur să fie mai ușor suportate se pleacă de la o temperatură inițială de 38-420 C. și se urcă treptat la 50-550 C. Durata lor variază în raport cu boala și rezistența organismului de la 5-30 min. Pentru mărirea transpirației bolnavul va consuma 250-500 ml ceai sau apă. În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se termină cu o procedură de răcire, baie sau duș rece. Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-3 ori pe săptămână. Baia de abur este intens hipertermică și intens diaforetică, dar transpirația nu se poate b#%l!^+a?evapora.

Băile de aer cald se fac în același mod ca și băile de abur cald dar ele folosesc căldura uscată cu temperaturi între 60-1200 C, căldura uscată provine de la radiatoare supraîncălzite într-o atmosferă închisă.

Băile cu sare se realizează cu 6-10 kg sare pentru o baie generală caldă. Aceste băi provoacă vasodilatație tegumentară, influențează procesele metabolice generale și eliminarea acidului uric. Au acțiune antiinflamatorie și rezorbitivă. Acțiunea importantă a mantalei de sare care rămâne pe tegument după procedură și nu trebuie îndepărtată. Ioni din cristalele de sare pătrund prin tegument în următoarele ore după procedură.

Capitolul 3. Studiul de caz

3.1. Anamneza, motivația prezentării la medic / kinetoterapeut

Dureri la genunchiul stâng și dureri mari la genunchiul drept, limitarea subiectivă a mișcărilor, atitudini vicioase, antalgice, tumefacție, căldură locală, impotență funcțională.

De-a lungul ultimilor 10 ani greutatea corporală s-a modificat prin creștere cu 30 de kg agravând astfel impotența funcțională.

Durerile de la nivelul genunchiului drept au apărut în 2005 și după aproximativ 3 luni pacienta a fost diagnosticată cu gonartroză. Acestea sunt prezente la mers peste 30 min și scad în intensitate la repaus. A urmat tratament medicamentos cu Piascledine 300. Recent au apărut dureri și la genunchiul stâng. A început de mai multe ori, în ultimii 10 ani, regimuri alimentare care au avut efecte nesemnificative și pe termen scurt.

3.2. Examen clinic și de specialitate

Date inițiale și parametri:

Vârstă: 47 ani

Sex: feminin

Greutate: 105 kg

Înălțime: 1,65 m

Circumferință bust: 114 cm

Circumferința abdominală: 105cm

Circumferința șoldului: 132 cm

Circumferința coapsei: 75cm

Diagnosticul complet și evaluarea globală a obezității presupun aplicarea unui algoritm de investigații:

• Cu ocazia controalelor periodice de sănătate în ultimii 10 ani, a consultațiilor indiferent de specialitate, medicul de familie și medicii specialiști i-au specificat că trebuie să urmeze o dietă, pentru reducerea țesutului adipos, care pe lângă faptul că este un factor agravant al gonartrozei prezintă un mare risc b#%l!^+a?cardiovascular și de diabet zaharat tip 2.

• Aspectele personale privind evaluarea globală sunt prezentate în tabelul următor:

Tabelul 3.1. Evaluarea globală a aspectelor personale

Studii de evaluare

Evaluarea globală este necesară pentru individualizarea și adaptarea intervenției terapeutice deoarece aspectul fizic vizibil de prezență a obezității este asociat cu suspiciunea de gonartroză primitivă. Aceasta vizează aspecte medicale, psiho-sociale și personale.

Utilizând evaluările inițiale se poate calcula valoarea indicelui de masă b#%l!^+a?corporală:

Conform clasificării după valoarea BMI, prezentat în anexa 1., se poate constata că pacienta suferă de obezitate de grad II. Acest tip de obezitate este numită și obezitate ginoidă, la care țesutul adipos este repartizată mai mult pe zona inferioară a corpului (coapse, pelvis). Este cel mai inestetic dar este asociat cu cele mai mici riscuri medicale dintre care și cele articulare.

Raportul talie / coapse se calculează prin măsurarea circumferinței taliei împărțită la valoarea circumferinței coapselor adică:

mult peste valoarea normală de 0,7 considerată pentru femei.

Pentru evaluarea riguroasă a masei țesutului adipos se folosește metoda diluției izotopice. Calcularea greutății ideale s-a calculat utilizând formula de calcul:

GI = greutatea ideală (în Kg)

Astfel

.

Obezitatea este definită prin depășirea greutății ideale cu 20%, în cazul nostru depășirea este cu 71,56%.

Metoda caliperului: La pacientă au fost măsurate 5 plici de țesut adipos: a tricepsului, subcapulară, supraspinală, abdominal și a coapsei:

plica tricepsului – 6 cm

plica subscapulară – 4 cm

plica supraspinală – 5 cm

plica abdominală – 6,8 cm

plica coapsei – 5,6 cm

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare. În sens mai larg, odată cu executarea acestor măsurători se fac și alte aprecieri asupra articulației genunchiului (mișcări anormale, temperatură crescută, creșterea de volum etc.), observații la care se va adăuga examenul radiologic.

Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, mișcarea de flexie-extensie, deși aceasta se asociază, obligatoriu cu o rotație internă și respectiv externă.

Goniometrul este folosit pentru a măsura gama de mișcare a articulațiilor. Cu ajutorul lui se măsoară flexia genunchiului

Flexia genunchiului este mișcarea de apropiere a feței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei. Valoarea normală este între 1200 – 1400. Valoarea măsurată pentru subiectul din studiu este de 1200 pentru genunchiul stâng și 1100 cel drept.

Figura 3.2. Flexia genunchiului stâng și drept

Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei.

Poziția finală: subiectul în decubit ventral, fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei, până la limita de mișcare.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Poziția goniometrului: centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală; brațul fix urmărește linia laterală a coapsei, respectiv trohanterul; brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

Extensia genunchiului este mișcarea de depărtare a gambei de coapsă. Valoarea normală: 1350. Valoarea măsurată pentru subiectul din studiu este de 1300 pentru genunchiul stâng și 1000 pentru cel drept.

Figura 3.3. Extensia genunchiului stâng și drept

Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu coapsa pe planul mesei, genunchiul flectat.

Poziția finală: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Poziția goniometrului: centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală; brațul fix urmărește linia laterală a coapsei; brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

Bilanțul muscular pentru flexia genunchiului vizează mușchi principali: biceps femural, semitendinos, semimembranos și mușchi accesori: popliteu, croitor, gastrocnemieni.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit hetero lateral cu gamba de testat b#%l!^+a?susținută. Stabilizarea se realizează la nivelul bazinului:

palparea se face pe partea posterioară a coapsei, aproape de articulația genunchiului. Semitendinosul se palpează pe partea postero-medială a coapsei, în 1/3 distală.

Figura 3.4. Flexia genunchiului drept

din poziția fără gravitație subiectul execută flexia gambei.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei:

din poziția antigravitațională subiectul execută flexia gambei fără rezistență, până la 900.

respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară, în 1/3 distală a gambei, la jumătatea cursei demișcare.

rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Figura 3.5. Flexia genunchiului drept cu rezistență

Bilanțul muscular privind extensia genunchiului vizează mușchi principali: cvadricepsul (drept femural (anterior),vast intern, lateral, medial) și mușchi accesori: tensorul fascia lata.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit heterolateral, cu gamba flectată. Stabilizarea se realizează în 1/3 proximală a coapsei:

palparea se face pe fața anterioară a coapsei, înregiunea corespunzătoare fiecărui fascicul în parte, excepție făcând vastul intermediar, care este situat profund.

din poziția fără gravitație subiectul execută extensia gambei.

Figura 3.6. Extensia genunchiului drept cu rezistență

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând cu genunchiul flectat la 900, gamba atârnând în afara mesei:

din poziția antigravitațională subiectul execută extensia gambei fără rezistență.

respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară în treimea distală a gambei.

rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Teste funcționale specifice genunchiului:

Testul McMurray: subiectul stă în decubit dorsal, cu genunchiul flectat la maxim.Pentru testarea meniscului lateral, examinatorul duce tibia în rotație internă concomitent cu extensia genunchiului. Este posibil să existe un fragment desprins din menisc, această manevră cauzând durere și apariția unui click în articulație.

Testul lui Apley: subiectul stă în decubit ventral cu genunchiul flectat la 900. Se fixează coapsa subiectului cu ajutorul genunchiului (în 1/3 distală), apoi rotează tibia atât interncât și extern, menținând tracțiunea în ax a tibiei.

Figura 3.7. Testul Apley – etapa 1 (genunchiul drept)

Se observă că există limitări, mobilitate excesivă și durere. Această manevră este dureroasă, leziunea poate fi tip ligamentar.

Apoi se fac aceleași mișcări numai că se aplică o forță decompresie în axul tibiei.

Figura 3.8. Testul Apley – etapa 2 (genunchiul drept)

Cea de-a doua este mai dureroasă și mobilitatea este mai scăzută decât pe partea sănătoasă, leziunea este situată probabil la nivelul meniscurilor.

Testul Helfet: La un genunchi normal tuberozitatea tibială este pe aceași linie cu linia mediană a patelei (genunchiul în flexie de 900). Când genunchiul se extinde b#%l!^+a?tuberozitatea tibială este aliniată cu marginea laterală a patelei. Dacă aceasta mișcare de rotație a tibiei nu se întîmplă avem de a face fie cu o leziune meniscală, fie cu o leziune la nivelul ligamentelor încrucișate.

Testul plicii mediopatelare: Subiectul stă în decubit dorsal. I se flectează genunchiul la 300 și imprimă patelei o mișcare medială. Subiectul resimte durere la aplicarea acestei manevre, este posibil ca plica să fie prinsă între patelă și condilul femural medial.

Testul Hughston: Subiectul în decubit dorsal. I se flectează genunchiul și induce o rotație internă tibiei cu o mâna, în timp ce cu cealaltă împinge medial patela și palpează condilul femural intern.

Figura 3.9. Testul Hughston (genunchiul drept)

Testul depresiunii: Subiectul este în decubit dorsal. Examinatorul flectează pasiv genunchiul sănătos observând pe partea laterală a tendonului rotulian o mică depresiune care rămâne chiar și când genunchiului ajunge în flexiemaximă. I seflectează pasiv și genunchiul bolnav. În cazul existenței unei inflamații la acest nivel, după un anumit număr de grade de flexie depresiunea dispare. Cu cât inflamația este mai puternică, cu atât depresiunea vadispărea mai repede, la piciorul drept fașă de piciorul stâng.

Diagnosticul funcțional al subiectului: este prezentă durerea la mers peste 30 min, genunchiul drept ușor mărit față de cel stâng,mers șchiopătat,mobilitate articulara scăzută la genunchiul drept,ușoară hipotonie la nivelul coapsei drepte.

Palparea genunchiului pune în evidență puncte dureroase, platoul tibial medial și spațiul popliteu, cu presiuni asupra trohleei femurale prin îndepărtarea rotulei, produce durerii și crepitații unele neregularității asupra fețelor femurorotuliene.

Limitarea mișcărilor este în general: extensia limitată și dureroasă, mai ales extensia completă. Flexia este parțială dar în limită exterioară a acesteia poate să apară o durere. Uneori apare blocarea mișcărilor, urmată hidroartrozic. Fragmentele articulare apar provocate de mișcări.

Ca semne subiective: mersul se face cu pas scurtat, ca lungime și durată de sprijin, și legănat în afară pentru a nu încăiera piciorul bolnav.

Uneori se merge cu piciorul întins din genunchi prin contracția cvadricepsului pentru a evita durerea.

Sunt crepitațiile la mobilizarea articulației, aceleași semne sunt și la mobilizarea rotulei (semnul rotulei), în cazul artrozei femuro-rotuliene.

3.3. Evaluare inițială și finală kinetică b#%l!^+a?

Inițial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientei, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare și concluzionează asupra măsurilor care se mai impun eventual în continuare.

Bilateralitatea crește progresia boli, afectarea artrozică multiplă (poliartroza) crește rata de deteriorare a articulației. Vârsta se dovedește a fi și ea un factor de risc pentru progresia boli, la fel ca și obezitatea.

Se calculează, în momentul inițial cercetării, Indicelui algo-funcțional Lequesne pe baza chestionării subiectului astfel:

Tabelul 3.2. Calcularea Indicelui algo-funcțional Lequesne în momentul inițial cercetării

0 = fără greutate, 0,5-1,5 = în funcție de grad, 2 = imposibil

Valoarea punctajului indicelui Leques calculată pentru subiectul analizat la evaluarea inițială, este de 12 puncte.

Pe parcursul studiului, în cele 6 luni analizate august 2014 – ianuarie 2015, indicele a avut o tendință de scădere constantă astfel:

Figura 3.10. Reprezentarea evoluției indicelui Lequesne

La evaluarea inițială i s-a aplicat subiectului un chestionar de determinare a deprinderilor alimentare pentru a putea stabili regimul alimentar personalizat. Acest chestionar se află în anexa 2. Chestionarul a fost reaplicat în luna a treia și la sfârșitul evaluării. Reprezentarea evaluărilor se află în figura următoare.

b#%l!^+a?

Figura 3.11. Reprezentarea scorurilor obținute la chestionarul de deprinderi alimentare

Analizând aceste rezultate se poate constata că se obține o îmbunătățire semnificativă a deprinderilor alimentare în cele 6 luni analizate.

Figura 3.12. Evoluția greutății corporale august 2014 – ianuarie 2015

În urma celor 24 săptămâni de tratament medicamentos și kinetic, conform reprezentării anterioare, s-a constatat o reducere a greutății în medie de 13 kg, cu un maxim de 3,5 kg și un minim de 1,5 kg în luna decembrie, ca urmare a sărbătorilor de iarnă.

Figura 3.13. Evoluția indicelui de masă corporală

BMI (indicele de masă corporală) s-a modificat proporțional, reprezentat în figura anterioară, trecând în numai jumătate de an de la obezitate de tip II, severă la obezitate de tip I, moderată, conform anexei 1.

Măsurătorile indicilor antropometrici au arătat o scădere spectaculoasă a circumferințelor și a pliurilor cutanate.

Procentul de grăsime corporală s-a redus cu 2-3%, ceea ce raportat la greutatea pacientei arată o pierdere preponderentă din masa grasă și doar în mai mică măsură din masa musculară.

Figura 3.14. Evaluarea globală a durerii pacientei în repaus

La momentul începerii studiului scorul pe scala de evaluare a severității durerii în repaus a fost de 4,5. S-a constatat o scădere continuă a acestor valori în fiecare lună de tratament, ajungându-se după 3 luni la un scor mediu de 2,8 puncte, iar după 6 luni la 1,7 puncte.

Figura 3.15. Evaluarea globală a durerii pacientului în timpul activității

Evaluarea durerii în timpul activității demonstrează o scădere accentuată a scorului simptomatic. Punctajul mediu la prima evaluare a fost de 7, ajungând după 3 luni de tratament la 4,3 , iar după 6 luni la 2,7.

3.4. Tratament medicamentos, kinetic și dietetic

Disciplina alimentara nu este o dieta, ci un mod de viață. Scăderea ponderală este o opțiune lentă, de durată și de adaptare la un nou stil de viață. De aceea, hotărârea de a slăbi este mai mult decât o problemă alimentară.

Dietoterapia este prima componenta a tratamentului pacientului obez. Elaborarea unui program nutrițional se bazează pe faptul că fiecare individ este unic (bagaj genetic, istorie medicală, mod general de viață) și de aceea dieta trebuie personalizată în așa fel încât să se furnizeze alimente sănătoase, variate, echilibrate nutrițional în funcție de nevoile pacientei.

Tratamentul medical recomandat pacientei pentru obezitate și gonartroză cuprinde două linii directoare: modificarea stilului de viață și farmacoterapia.

În tratamentul subiectului obez există trei posibilități medicamentoase: creșterea arderilor metabolice, scăderea foamei și a indigestiei alimentare și stimularea sistemului nervos central.

Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale generală sau în aplicații locale. Dintre acestea îi sunt recomandate pacientei: aspirina, indometacinul, diclofanec, fenilbutazona. Ele trebuiesc administrate cu precauție datorită efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastrică, retenția hidrosodată). De asemenea, trebuie evitată administrarea prelungită a acestor medicamente.

Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicați local, rareori pe cale sistemică sau intraarticulară (datorită reacțiilor lor adverse). Ei sunt indicați atunci când apare un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrările repetate pot produce deteriorări ale cartilajului miorelaxante (diazepam, clorzoxazonă), care combat spasmele și contracturile musculare.

În scopul protecției și refacerii cartilajului se administrează condroprotectoare obținute din extracte de cartilaj și măduvă osoasă. Ele au scopul de a normaliza și a stimula metabolismul perturbat al cartilajului.

Tratamentul medicamentos nedublat de terapie dietetica sau de exerciții fizice este lipsit de eficacitate.

Scopul acestui tratament rezidă din încercarea de a stopa pe cat posibil evoluția gonartrozei printr-un program de recuperare adecvat, respectând afecțiunea asociată: obezitatea.

Obiectivele tratamentului kinetic sunt:

Scăderea masei țesutului adipos;

Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării;

Creșterea mobilității articulare;

Tonifierea musculaturii;

Creșterea capacității la efort a organismului.

Tratamentul kinetic are loc în paralel cu tratamentul medicamentos și cu schimbarea stilului de viață cu o dietă alimentară.

Gimnastica medicală la gonartroză și supraponderalitate începe cu o parte introductivă în care se execută masaj, mers, variații de pași, exerciții pentru încălzirea generală a aparatului locomotor și se continuă cu o parte fundamentală care cuprinde exerciții cu diferite obiecte, exerciții de respirație, iar ca parte de încheiere se vor executa exerciții de relaxare și respirație în care efortul scade treptat. Principiile de baza ale exercițiului fizic kinetic de care trebuie să se țină seamă sunt:

exercițiile se execută lent și ritmic, fără a se executa mișcări bruște;

exercițiile se execută din poziții stabile, care să permită un maxim de randament b#%l!^+a?muscular;

progresivitatea exercițiilor trebuie să fie lentă, de la exerciții cu o intensitate mică spre exerciții cât mai complexe ca intensitate.

Scăderea masei țesutului adipos

Tratamentul obezității prin kinetoterapie poate fi format dintr-un complex de b#%l!^+a?exerciții cardio, exerciții pentru eliminarea apei și grăsimilor din organism, exerciții de tonifiere musculară în zona deficitara. Se recomandă începerea activității fizice cu o intensitate scăzută unde se vor arde lipidele iar treptat se va mării intensitatea activității fizice, fără solicitarea genunchilor și se vor arde glucidele dacă limitările produse de gonartroză vor face posibilă asta.

Slăbirea este un proces greu de atins și foarte greu de menținut. Se indică slăbirea în trepte, adică perioade de slăbire de 3 luni alternate cu perioade de menținere a greutății de circa 3-6 luni, și nu este indicată o slăbire mai mare de 0,75 kg pe săptămână. O scădere prea mare în greutate într-un timp scurt nu va putea fi menținută și reprezintă un efort imens pentru inimă.

Modificarea stilului de viață constă în modificarea dietei, conform piramidei alimentelor din anexa 3., activitatea fizică și modificarea comportamentului. O dieta calorică scăzută (800 – 1200 kcal/zi) este recomandată față de o dietă calorică foarte scăzută (sub 800 kcal/zi). Dieta calorică scăzută reduce greutatea în medie cu 8%, determinând reducerea țesutului adipos după o perioadă de aproximativ 6 luni. Activitatea fizică, 3 – 7 ședințe/săptămână de 30 – 60 min, poate determina o reducere a greutății de 2 – 3%. Terapia comportamentală vizează de fapt modificarea comportamentului alimentar prin identificarea stimulilor alimentari, autoevaluare, grupuri de susținere etc. Asocierea unei diete calorice scăzute, activității fizice și terapiei comportamentale va avea rezultate mai bune față de dieta sau activitatea fizică izolată.

Activitatea fizică este limitată de afecțiunea asociată, respectiv gonartroza, astfel că o importanță deosebită trebuie acordată dietei hipocalorice. Ținând cont de faptul că pacienta a fost obișnuită cu un regim alimentar foarte bogat, pentru prima săptămână, ca trecere spre un regim alimentar restrictiv, se recomanda un regim hipocaloric echilibrat.

Regimul hipocaloric echilibrat recomandat de maxim 1200 kilocalorii (kcal) repartizate pe parcursul a trei mese principale și două gustări este exemplificat astfel:

Ora 7 Cafea sau ceai îndulcite cu zaharină O felie de pâine graham (55 kcal) Brânză dulce de vaci 100 g – 150 kcal sau 2 felii șuncă presată 100 g – 150 kcal

Ora 10 Iaurt 200 g – 140 kcal Fulgi de cereale 50 g (2 linguri) – 175 kcal

Ora 13 O farfurie ciorbă de legume sau pui 200 ml– 100 kcal Friptură de vită 150 g – 180 kcal Garnitură fasole verde 200 g (70 kcal) sau mazăre 100 g (90 kcal) sau cartofi fier]i 100g (90 kcal) Salată de crudități (cu maxim o linguriță de ulei) 200 g – 100 kcal

Ora 16 Un măr sau o piersică 100 g – 50 kcal

Ora 18 Rasol pește (cod) 100 g – 90 kcal Garnitură orez 120 g – 150 kcal O portocală – 100 kcal

Minim doi litri băuturi nealcoolice, neacidulate pe parcursul întregii zile.

Sfaturi practice care trebuie urmate:

• nu se sare peste micul-dejun. Mâncarea sănătoasă matinal asigură necesarul energetic pentru munca din prima parte a zilei și evită consumul ulterior de produse de patiserie sau fast-food.

• se bea multă apă (ceai, sucuri naturale). Băuturile necarbogazoase asigură buna funcționare a rinichilor și „amăgesc foamea“.

• se consumă carne „slabă“ (pasăre, pește). Mușchiul sau pulpa de porc și de b#%l!^+a?vită conțin multă grăsime „ascunsă“, chiar dacă par „slabe“.

• se consumă multe legume și fructe.Organismul se alimentează cu principalele surse de vitamine, cu conținut scăzut de calorii.

• se evită produsele de tip fast-food, produse de patiserie și dulciuri în exces. Deși sunt atractive și gustoase, aceste produse sunt adevărate „bombe“ calorice. Nu se consumă în week-end sau în timpul serviciului, în lipsă de altceva.

• se mănâncă diversificat. Se înlocuiește o mâncare cu alta, cu număr asemănător de calorii. Repetarea creează plictiseală și abandon.

• se evită să se mănânce după ora 18. Ultima masă a zilei să fie cu cel puțin 2 ore înainte de culcare. În timpul somnului nu se consumă prea multe calorii.

• nu se ridică de la masă cu stomacul plin. Dacă se întâmplă acest lucru la una din mesele zilei, înseamnă că deja s-a mâncat prea mult. Trebuie să fie 4-5 mese pe zi, cu cantitate mică de alimente, pentru a reduce treptat dimensiunile stomacului și a nu lăsa să se depună „surplusuri“ de calorii.

Înlocuirea alimentelor din regimul anterior se face cu respectarea următoarelor condiții:

• cerealele tip musli au număr dublu de calorii față de fulgii obținuți din orz sau porumb;

• carnea de gâscă are un număr dublu de calorii față de cea de pui;

• fructele conservate, strugurii, prunele uscate și bananele au număr dublu de calorii/100 g față de mere;

• nu se îngroașă ciorbele cu produse făinoase.

După o săptămână de adaptare se recomandă următorul regim hipocaloric, cu un untotal de 4500 – 4900 calorii, în medie circa 650 – 700 calorii pe zi, prezentat în tabelul 3.3.

Tabelul 3.3. Model de regim hipocaloricsăptămânal

Pentru zilele cu 600 calorii se pot folosi: circa 1,5l laptesau 2 pachete de brânză de vacislabăsau 2 bucăți de carneslabă (150g) saucombinații.

Lipidele – nu trebuie să depășească 40 g pe zi, fiind de preferat cele de naturăvegetală (ulei de porumb, de soia, de floareasoarelui), ținând seama că valoareacalorică a lipidelor este mai mult decât dublă în comparație cu glucidele. Pentru același individ ele nu trebuie să depășească 35 g pe zi, adică 0,50 kilocorp de greutatea ideală, această cantitate găsindu-se în grăsimea necesară preparării mâncărurilor.

Glucidele – vor fi reduse la 110 – 130 g /zi, adică 1,5 – 2 kilocorp din greutateaideală. aceastăcantitate rezultă din consumul de pâine, care nu trebuie să depășească 100 –120 g zilnic și din legumele și fructele prescrise. Se vor alege legumele a căror concentrație în zahăr nu depășește 3-5% (spanac, ștevie, salată, mărar, pătrunjel, andive, usturoi, ceapă, varză conopidă), iar fructele de preferate sunt citricele (portocale, mandarine, lămâi), sau zmeura, merele, căpșunile, fragii. Glucidele,datorită tendinței lor de a se transforma în lipide, sunt socotite b#%l!^+a?inamicul principalal obezilor.

Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării

În vederea ameliorării gonartrozei prin reducerea durerii dar și pentru obținerea unei reduceri a masei adipoase se aplică tehnici de masaj, acțiuni de mobilizare a articulațiilor și gimnastică medicală.

Bolnavei i se aplică următoarea tehnică de masaj:

pacienta este așezată cu fața în sus, fiind descoperite membrele inferioare, se începe masajul mai întâi pe partea opusă celei care face masajul cu netezirea sau efluerajul pornind de la treimea superioară a gambei până la treimea inferioară a coapsei cu ambele mâini făcând o acomodare a mâini noastre cu tegumentul bolnavei, dar în același timp face o încălzire a musculaturii, care acționează asupra articulației genunchiului (aceștia fiind mușchii gambei și coapsei);

după netezire urmează ușoare frământări cu o mână, cu două și contratimp pe aceleași direcții;

cea mai importantă manevră este fricțiunea cu care insistăm mai mult și se fac în felul următor: pentru acest lucru flectăm ușor gamba pe coapsă după care facem netezirea așezând cele 4 degete ale mâinilor la spațiul popliteu iar policele pornind de la partea superioară a rotulei cu netezirea cu partea lor cubitală alunecând până la partea inferioară a rotulei după care ne întoarcem ocolind condilii externi femurali către spațiul popliteu;

după care se face fricțiunea pe aceleași direcții ca la netezire după care lucrăm cu cealaltă parte a rotulei (5-6 ori);

se fac fricțiuni cu vibrații. Apoi facem vibrația pe toată suprafața și netezirea de încheiere;

se lucrează articulația și a celuilalt picior pe aceleași direcții după care spunem bolnavului să se așeze cu fața în jos și lucrăm părțile posterioare ale genunchiului;

începem mai întâi cu genunchiul opus nouă, cu netezirea și frământatul, deci încălzirea regiuni de la treimea superioară a gambei până la treimea inferioară a coapsei cu toate formele de frământare;

După care facem fricțiunea la spațiul popliteu care se va face mai ușor decât la partea anterioară datorită faptului că aici există un pachet vasculo – nervos;

Pentru acest lucru flectăm ușor gamba pe coapsă sprijinind pe mâna noastră și facem netezirea cu cele 2 police pornind de la mijlocul articulției către condilii externi femurali. Apoi facem fricțiunea deget peste deget pe aceleași direcții (5-6 ori). După care facem vibrația cu palma întreagă. Încheiem cu netezirea.

Creșterea mobilității articulare

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare. Mobilizarea articulară se realizează prin mișcări active și pasive. Rolul principal al mobilizării articulare este de a dezvolta abilitatea mișcărilor. Stabilitatea se obține prin tonifierea musculaturii. b#%l!^+aMobilizarea articulațiilor se realizează astfel: din articulația genunchiului putem efectua următoarele mișcării efectuate în plan transversal și sagiatal: flexie, extensie și lateralitate.

Kinetoterapia, inițial utilizează tehnici pasive cu execuție asistată, folosind contracțiile statice și tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă. Ulterior se apelează la tehnici active, urmând mobilizările active, pentru atingerea limitei normale a mobilității articulare.

Figura 3.16. Exerciții utilizând tehnici pasive, folosind contracții statice cu gymball-ul

Pentru flexie ținem contrapriză pe partea posterioară a gambei. Pentru extensie ținem contrapriză pe partea anterioară a gambei.

În prima săptămână se efectuează trei ședințe.

În prima zi se efectuează contracții izometrice ale cvadricepsului și fesierilor, flexie, extensie și articulația gleznei:

flexie din CF (45%), cu genunchiul întins;

abducție din CF (20%) cu genunchiul întins;

circumducție cu genunchiul întins (3 serii), 5 săptămâni, mișcarea este pasivo-activă.

A doua zi – aceleași exerciții din poziția culcat la care se adaugă cele din poziția stând (pacientul își asigură stabilitatea, ținându-se de scaun):

flexie din CF, abducții din CF, extensii din CF, toate aceste mișcării se execută cu genunchiul întins (3 serii, 5 repetării), mișcării active.

A treia zi – aceleași exerciții, aceleași poziții, cărora li se mai adaugă:

din așezat la marginea patului, kinetoterapeutul mobilizează cu multă atenție articulația genunchiului până la punctul în care apare durerea (se pornește de la o flexie de 350);

mișcarea pasivă (3 serii-10 repetării), cu pauză un minut între ele;

din culcat costal pe partea sănătoasă, abducții din CF, cu genunchiul întins;

din decubit dorsal flexia genunchiului cu alunecarea călcâiului pe planul patului.

În următoarele săptămâni sunt câte cinci ședințe. Toate exercițiile devin active, dar nu se introduce încă rezistența decât atunci când durerea dispare total:

din decubit dorsal: aceleași exerciții, accentul punându-se pe mișcarea activă de flexie a gambei pe coapsă (5 serii a câte 8 repetării);

din așezat la marginea banchetei: mișcare activă, a flexiei, a gambei pe coapsă și revenire prin alunecare (patine), înainte-înapoi;

stând la spalier: cu fața: ridicării ușoare cu vârfurile, sprijin mai mult pe piciorul sănătos, ridicarea piciorului pe prima treaptă și flexia gambei pe coapsă; cu spatele: flexia CF (trei 3 serii, 6 săptămâni).

Tonifierea musculaturii

Se efectuează exercițiide tonifiere a musculaturii membrelor inferioare din stând sprijinit pe spătarul patului: mișcarea activo-pasivă de flexie, abducții, extensie, circumducții din CF (din fiecare 2 serii a câte 10 repetării).

Programul se întinde pe durata a patru săptămâni.

În prima săptămână:

din decubit dorsal: contracții izometrice de cvadriceps și fesieri; flexii și abducții din CF (mișcare activă); ușoare flexii ale articulației genunchiului.

Instructorul introduce ambele mâini sub zona poplitee și execută cu multă atenție această mișcare la circa 300, având grijă ca talpa pacientului să rămână permanent pe planul patului.

din decubit lateral: mișcarea activo-pasivă de abducție din CF cu genunchiul întins (3 serii a câte 10 repetării);

din stând la spalier: mișcării active din CF cu genunchiul întins (3 serii a câte 8 repetării); cu spatele, flexie, lateralitate, abducții și cu fața extensii.

În a doua săptămânăsunt cinci ședințe și se efectuează, în adăugare față de exercițiile săptămânii anterioare, următoarele exerciții:

din decubit dorsal: „pompaje” pe gymball, fără a forța flexia; flexia gambei pe coapsă (în lanț kinetic închis); flexii și abducții din CF (3 serii a câte 12 repetării).

Figura 3.17. Exercițiul: „pompaje” pe gymball, fără a forța flexia

din așezat la marginea banchetei: flexia gambei pe coapsă, mișcare condusă și controlată de instructor.

În a treia săptămână – sunt cinci ședințe; toate exercițiile devin active, iar pentru mișcările din CF se introduce lestul de 500g:

din decubit dorsal: contracții izometrice de cvadriceps, fesieri și ischiogambieri; flexii, extensii ale articulației gleznei și degetelor (metatarsiene, falange și interfalangiene); flexia gambei pe coapsă din alunecare (4 serii a câte 15 repetări); flexi, abducții, circumducții CF cu genunchiul întins (mișcare activo-rezistivă cu lest).

din decubit lateral: mișcarea activă liberă de abducție din CF a membrului (3 serii a câte 10 repetări).

din așezat la marginea banchetei: flexia și extensia gambei pe coapsă (3 serii a câte 15 repetări); flexia și extensia articulației genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este așezată planta membrului. b#%l!^+a?

din stând la spalier: 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare mișcare din CF activă cu rezistență cu last de 500g; ridicări pe vârfuri, piciorul în sprijin 60%; joc de gleznă cu sprijin circa 60%; ridicarea piciorului pe prima treaptă și flexia gambei pe coapsă din exercitarea unei ușoare presiuni pe suprafața plantară.

În a patra săptămână – sunt cinci ședințe în care continuă exercițiile menționate anterior, la care se adaugă:

din decubit ventral – (se pune un rulou sub treimea inferioară a feței anterioare a coapsei): mișcarea activă de flexie a gambei pe coapsă cu tensiuni finale realizate de către profesor;

mișcările din așezat: ale articulației genunchiului devin rezistive prin introducerea lestului.

Pentru tonifierea musculaturii pacienta, la sala de gimnastică, va efectua exerciții cu aparate, în funcție de disponibilitatea fizică.Pentru tonifierea musculaturii se execută exerciții izometrice, mișcări de rezistență și se aplică diverse metode ortopedice.

Se aplică gimnastica medicală din decubit dorsal:

contracții izometrice de cvadriceps și fesieri (30 mișcării pe oră – contracția este de 6 sec. relaxare 3 sec.);

flexie – extensie din articulația gleznei (4 serii a câte 10 repetării);

flexie și abducție din CF (4 serii a 10 repetării).

5. Creșterea capacității la efort a organismului.

Prin rezistenta la efort, se înțelege capacitatea organismului de a desfășura acte, acțiuni motrice cu intensitate uniformă sau variabilă pe o perioadă cât mai îndelungată până la apariția fenomenului de oboseală.

Metodele antrenamentului la efort, pentru creșterea rezistenței la efort, sunt variate, cele mai comune fiind:

– mersul este cel mai recomandat pentru începerea antrenamentului la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare: este un exercițiu fiziologic cu automatisme vechi și stabile, este simplu, nu cere explicații deosebite și nici vreo instalație specială, deasemenea pune în acțiune mari grupe musculare.

– urcatul scărilor și pantelor: progresia se face în număr de trepte ca și în durata urcării. Același lucru și la mersul în pantă: înclinarea acesteia, distanța și ritmul de mers, sunt parametrii de încărcare a efortului.

b#%l!^+a?

Figura 3.17. Mersul pe covor rulant și bicicletă medicinală

– bicicleta ergometrică și covorul rulant, oferă avantajul posibilității de dozare cu multă precizie, și în plus chiar de urmărire a modului de comportare al parametrilor cardio-respiratori în timpul efortului; constituie o bună modalitate de antrenament pentru creșterea rezistenței la efort. Progresia efortului se face prin durata, prin încărcarea rezistenței la pedalaj sau prin viteza de derulare a covorului și prin panta acestui covor.

– alergarea este probabil cea mai utilizata metodă de antrenament pentru creșterea rezistenței la efort, mai ales la profilaxie pentru pacienta sedentară dar numai după dispariția durerii la genunchi și după 3 săptămâni de tratament kinetic și medicamentos. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare al genunchiului, distanța sau durata alergării, sunt parametrii de creștere ai rezistenței la efort prin această metodă. Alergarea pe loc, are efect la fel de bun ca și variantele alergării. Săritura cu coarda și săritura cu mingea sunt recomandate din luna a doua după o evaluare prealabilă a afecțiunii gonartozice.

– înotul este o altă metodă eficientă de creștere a rezistenței la efort. Ridică totuși unele probleme în ceea ce privește dozajul, fiind greu de apreciat, gradul imersiei, mărimea efortului fizic la înot, cunoștințele de tehnică ale înotului dar mai ales faptul că pacienta poate practica înotul doar ocazional deoarece nu există bazin de înot în localitatea de domiciliu. b#%l!^+a? b#%l!^+a?

Capitolul 4. Concluzii

4.1. Rezultate și discuții

Cercetarea asupra celulelor adipoase sugerează un motiv posibil pentru care obezitatea în copilărie persistă și ulterior. Se consideră de unii cercetători că hrana în exces timpurie stimulează celulele adipoase astfel încât ele cresc anormal ca număr. Numărul de celule adipoase se consideră că devine fixat în maturizare; atunci un câștig sau pierderea în greutate ulterioare pot avea loc doar printr-o creștere sau descreștere a mărimii celulelor adipoase.

Oamenii care au pierdut 25% din greutate corpului lor prin limitarea consumului alimentar revin la greutățile lor normale atunci când li permite să mănânce cât vor. În mod similar, oamenii care își măresc consumul de energie alimentară și acumulează 15-25% din greutatea corpului revin la greutatea normală atunci când li se permite să mănânce cât vor. Această menținere tenace a greutății corporale împiedică persoanele obeze să piardă greutate ți determină recâștigarea oricărei greutăți care este înlăturată.

Normoponderalii mănâncă destul cât să își mențină greutatea (răspunzând la sugestii interne); supraponderalii reduc drastic consumul alimentar și pierd din greutate (răspunzând la sugestii externe). Atunci când kilocaloriile sunt adăugate la formulă, oamenii slabi își ajustează consumul intern pentru a continua să își mențină greutatea ca și când ar avea un contor intern de kilocalorii, dar cei obezi continuă să bea același volum de substanță ca înainte și încetează să mai piardă din greutate. Este dificil de rezistat tentației într-un mediu care nu este favorabil controlării greutății: televiziunea oferă reclame cu alimente apetisante, magazinele de fast-food pline arome apetisante.

În ceea ce privește repartiția, țesutul adipos poate fi distribuită uniform sau b#%l!^+a?segmentar. După clasici, repartiția grăsimii pe regiuni corporale poate indica o obezitate de tip superior, de tip mijlociu sau de tip inferior.

La tipul superior, țesutul adipos predomină la față, ceafă, trunchi, abdomen și foarte puțin la membre, care sunt în discordanță cu restul corpului. Această obezitate este mai frecventă la bărbați, mai ales după 40 de ani. Țesutul gras al acestor obezi are o consistență fermă.

La femei, depunerea țesutului adipos în exces se face de obicei în partea mijlocie și inferioară a corpului sub nivelul primei vertebre lombare, cuprinzând abdomenul (sub ombilic), șoldurile, fesele și coapsele până la genunchi. La aceste tipuri țesutul adipos este elastic. Această descriere corespunde tipului de obezitate mijlocie.

La tipul inferior țesut adipos în exces cuprinde regiunea bazinului și membrele inferioare în întregime.

În practica consultaților de obezitate, bilanțul proteic este deosebit de simplu de rezolvat prin măsurarea ingestiei azotate și dozarea ureei urinare. Folosind această tehnică, s-a putut tatona cantitatea minimă de proteine ce trebuie ingerată de o persoană supraponderală, în timpul regimurilor restrictive, pentru a realiza un bilanț de azot echilibrat. Astfel s-a găsit că nivelul minim de proteine de înaltă valoare biologică ce trebuie dat unei persoane,pentru a avea un bilanț de azot echilibrat, este de 55 grame proteine (8,8 grame azot) la femeie și 65 grame proteine (10,8 grame azot) la bărbat, din care 50% servesc pentru neoglucogeneză. Aceste nevoi proteice minime sunt necesare când ingestia este realizată numai de proteine. Adăugarea de glucide scade nevoia de acizi aminați esențiali.

Comportamentul alimentar devine cu ușurință condiționat să apară automat ca răspuns la o gamă variată de stimuli neadecvați. Rutina este construită prin răspunsul creierului la elementele stresante precum durerea, conștiența, anxietatea, emoția și chiar prezența hranei. La experimentarea acestor stimuli creierul răspunde prin producerea substanțelor narcotice endogene. Ele calmează durerea și micșorează conștiență și au două efecte asupra echilibrului energetic:sporesc apetitul pentru alimente plăcute la gust și reduc activitatea.

Obezitatea generează complicații mecanice și metabolice cardio-vasculare. Obezitatea este un factor determinant al bolilor cardiace. Studiile epidemiologice anterioare au arătat o asociere irelevantă între obezitate și bolile cardiace în special la grupuri de tineri. Studiile obezității și ale bolilor cardio-vasculare ar trebui să se focalizeze pe modificarea greutății în timp, în special diferențe între greutatea corporală din copilărie și tinerețe ori vârsta adultă și bătrânețe ținând seama mai ales de țesutul adipos din regiunea intra-abdominală. Luarea în greutate în perioada tinereții poate fii unul dintre cei mai importanți factori ai bolilor cardio-vasculare.

Scăderea în greutate presupune modificarea balanței energetice a organismului în sensul realizării unui consum energetic mai mare decât aportul caloric. Procesul de diminuare a depozitelor adipoase nu poate fi însă redus la o simplă sumă algebrică a caloriilor ingerate și a celor consumate. Obezitatea este o maladie complexă, mecanismele biologice care duc la apariția ei soldându-se cu un surplus caloric ,care este depozitat sub formă de țesut gras. Scăderea aportului caloric are bineînțeles, avantajele ei incontestabile dar eficiența este limitată datorită unor mecanisme adaptative ale organismuui la ingestia scăzută de calorii

Obezitatea este deosebit de frecvent asociată cu reumatismul degenerativ. b#%l!^+a?Asocierea cea mai frecventă a obezității este cu artroza, adică degenerarea cartilajului articular la efortul mecanic excesiv în obezitate. Obezitatea favorizează agravarea unor artroze tăcute și realizează tasări discale, formarea exuberantă de osteofite și accentuarea lordozei fiziologice. Se pare că cea mai afectată articulație este cea coxo-femurală.

Scăderea în greutate presupune modificarea balanței energetice a organismului în sensul realizării unui consum energetic mai mare decât aportul caloric. Procesul de diminuare a depozitelor adipoase nu poate fi însă redus la o simplă sumă algebrică a caloriilor ingerate și a celor consumate. Obezitatea este o maladie complexă, mecanismele biologice care duc la apariția ei soldându-se cu un surplus caloric ,care este depozitat sub formă de țesut gras. Scăderea aportului caloric are bineînțeles, avantajele ei incontestabile, dar eficiența este limitată datorită unor mecanisme adaptative ale organismului la ingestia scăzută de calorii. S-au efectuat în acest sens experimente, care au dovedit că după o scădere inițială în greutate în primele zile ale restricției calorice, urmează un platou de 16 zile în care scăderea în greutate este foarte mică. Motivul îl reprezintă reducerea metabolismului bazal, care poate ajunge la 55% din valoarea inițială. Exercițiul fizic nu are numai rolul unui consumator energetic, el intervine și în anumite procese metabolice și enzimatice grăbind arderea masei adipoase.

O altă motivație a acestui fenomen ar fi si creșterea temporară a temperaturii corporale după efort, cu efect inhibitor asupra foamei. După o activitate fizică prelungită, metabolismul bazal crește, în sensul intensificării catabolismului lipidic si al creșterii anabolismului protidic. Scăderea în greutate se va realiza deci pe seama consumului de masă adipoasă și nu pe folosirea proteinelor ca sursă de energie, cum se întâmplă în cazul dietelor hipocalorice severe (în aceste cazuri, doar 50-70% din masa pierdută prin dieta hipocalorică se realizează prin țesut adipos). Dezvoltarea și chiar și numai tonifierea musculaturii, consecutivă practicării regulate a unei activități fizice, intensifică utilizarea caloriilor ingerate, știut fiind faptul că țesutul muscular este un mare utilizator energetic, în timp ce țesutul adipos nu.

Într-un efort de intensitate mare, substratul energetic utilizat este glucoza, combustibil care poate fi mobilizat și utilizat suficient de rapid, pentru a putea satisface necesitățile energetice ale contracțiilor de mare intensitate. În eforturile de anduranță, sursa energiei o reprezintă însă procesul de lipoliză, care se realizează pe seama oxidării a două substraturi: trigliceridele intramusculare si acizii grași liberi, proveniți din depozitele adipoase. În timpul unui efort de mică intensitate, acizii grași liberi reprezintă sursa aproape exclusivă de energie, în timp ce într-unul de intensitate medie, trigliceridele musculare reprezintă aproximativ jumătate din totalul grăsimilor oxidate. Deși efortul de intensitate mică (de exemplu, mersul pe jos) este susținut aproape exclusiv pe seama oxidării lipidelor, în timp ce cel mediu (alergare ușoară) numai jumătate, este o eroare ca un antrenament efectuat în scopul reducerii țesutului adipos să nu țină seama de consumul energetic.

Gonartroza poate fi prevenită sau diminuată, prin evitarea factorilor de risc:

– menținerea unei greutăți corporale în limitele normale vârstei și sexului pacientului;

– adoptarea unui regim de viață activ, bogat în exerciții fizice de întreținere a funcționalității articulare și a tonusului muscular normal;

– evitarea exercitării unui stres fizic semnificativ și prelungit asupra articulației genunchiului, și nu numai.

Analizând imaginile din evaluarea inițială și cele din evaluarea finală se constată o semnificativă scădere în greutate și o remodelare corporală.

Figura 4.1. Prezentarea inițială a subiectului analizat (profil și față)

Figura 4.2. Prezentarea subiectului la sfârșitul evaluării

Rezultatele obținute de subiect este expresia unei perioade de pregătire și de motivare a acestora. Tratamentul kinetic a fost combinat cu tratament medicamentos și o schimbare a stilului de viață cu o dietă alimentară personalizată.

4.2. Concluzii

Acest studiu a avut ca scop de a observa eventualele modificări produse la nivelul organismului obez combinat cu gonartroză, prin administrarea de medicamente și a exercițiului fizic sub diferite forme ale sale, pe o perioadă de 6 luni, începând cu august 2014 și finalizat la începutul lunii februarie 2015.

Prin această cercetare s-a constatat că exercițiul fizic este foarte important în tratamentul obezității prin mărirea ratei catabolice din substratul lipidic, îmbunătățind funcționarea organismului, dar și oferind un aspect estetic mai plăcut al persoanei în cauză. acesta este principalul factor care îi determină pe oameni să facă exercițiu fizic, foarte puțin gândindu-se la efectele benefice pe care le are.

Din păcate, nu toți suferinzii de obezitate sunt pregătiți să renunțe la vechile obiceiuri pentru a adapta o nouă conduită de viață care este destul de strictă din unele puncte de vedere. Experimentul a reușit să sublinieze exact aspectele pentru care a fost creat prin:

• trecerea din starea de sedentaritate la cea de activitate,

• echilibrarea balanței calorice în favoarea celor consumate și în detrimentul celor ingerate.

Factorii de risc modificabili ai subiectului au fost reprezentați de către obezitate, dietele necorespunzătoare și cu procent mare de grăsimi și dulciuri, stilul de viață sedentar. Pentru modificarea stilului de viață, psihoterapia reprezintă un ajutor important.

Din punct de vedere psihologic, am constatat o îmbunătățire a tonusului psihic și a încrederii în sine.

Această perioadă trebuie privită doar ca începutul unui program de durată, în scopul revenirii la o greutate normală, care apoi să fie menținută toată viața printr-un stil de viață activ și echilibrat.

Anexe

Anexa 1 – Valorile BMI după Organizația Mondială a Sănătății

Valoarea indicelui de masa corporală (Body Mass Index – BMI) reprezintă greutatea individului în kilograme împărțită la înălțimea la pătrat, exprimată în metri pătrați.

Organizatia Mondiala a Sanatatii propune urmatoarea clasificare:

O prezentare mai detaliata a tipurilor de obezitate apare in urmatorul tabel:

Anexa 2. Chestionar de deprinderi alimentare

Valorile scorurilor chestionarului:

13 – 14: Obiceiurile dvs. alimentare sunt excelente

10 – 12: Bine per total, dar mai este loc de mai bine

8 – 10: Alimentatia dvs. trebuie imbunatatita

5 – 7: Va hraniti nesanatos. actionati rapid si decisiv!

0 – 4: Pericol! aveti nevoie de ajutor!

Anexa 3. – Piramida alimentelor

Bibliografie

Baciu, Cl., (1981), Aparatul locomotor, Editura Medicala, București

Budescu E., (2013), Biomecanică generală, Editura Universității „Alexandru Ioan Cuza” Iași

Bota, Cornelia, (2002), Fiziologia generală aplicată în efortul fizic, Editura Medicală, București

Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medicală, București, Editura Axa

Crețu Antoaneta, (2003), Ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice, Editura Bren, Bucuresti

Crețu Antoaneta, Boboc F., (2003), Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice, Editura Bren, Bucuresti

Crețu Antoaneta, (1996), Afecțiuni reumatice care beneficiață de kinetoterapie, Editura Romfel, București

Crețu Antoaneta, Popescu Anca Dana, (2014), Nutriție și sănătate, Editura Didactică și Pedagogică, București

Flier J.S., Maratos-Flier E. Biology of obesity În Harrison’s Principles of Internal Medicine,17th Edition, McGraw Hill Medical, 2008: 462-468

Handra-Luca, V., Stoica, I.a., (1982), Introducere în teoria mecanismelor, vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca

Hamilton, N., Luttgens, K., (2002), Kinesiology. Scientific basis of human motion, McGraw-Hill, New York

Hâncu N. și colab.(2001) Recomandări pentru Managementul obezității și supraponderii la adulți. Jurnalul Român de Diabet, Nutriție, Boli metabolice, vol. 2, supliment 1

Iordache, N., (2004), Tendințe actuale în tratamentul mininvaziv al obezității, București, Editura Medicală

Lacațiș, D., Crețeanu, Gh., (1978), Obezitatea, Iași , Editura Junimea

Mogos, Gh., Ianculescu, alex., (1974), Compendiu de anatomie si fiziologie a omului, Editura Științifică, București

Mangeron, D., Irimiciuc, N., (1974), Curs de mecanică cu aplicații în inginerie, vol. II, Mecanica sistemelor de solide rigide, fasc. 1, Cinematică si dinamica sistemelor mecanice, Institutul Politehnic Iași

Neumann, Donald, a., (2002), Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation, Mosby Inc., St. Louis, Missouri, USa

Papilian, V., (1982), Anatomia omului, vol. 1, aparatul locomotor, Editura Didactica și Pedagogică, București

Popescu, M., Trandafir, T., (1998), Artrologie și Biomecanică, Editura Scaiul, București

Paraskevas, G. K., (2011), Human ligaments classification: a new proposal în Via Medica, Folia Morphol. Vol. 70, No. 2, pp. 61–67

Papilian, V., (1982), Anatomia omului, vol. 1, aparatul locomotor, Editura Didactica și Pedagogică, București

Poterasu, V.F., Popescu, D., (1995), Curs de mecanica teoretica, vol. 1, 2, Universitatea Tehnica “Gh. Asachi” Iași

Rădulescu, E., (2006), Ceva în plus despre surplus, București, Editura Viață și sănătate, Bucuresti

Roman G., Formiguera X., Hâncu N.,(2003), Obesity, Type 2 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Risk. Suggested recommendations for the clinical management of obesity in Type 2 Diabetes Mellitus. În N. Hâncu (ed) Cardiovascular risk in Type 2 diabetes. assessment and control, Editura Springer, 2003:98-118

Roman Gabriela, Hâncu N., Niță Cristina, (2008), Farmacoterapia controlului ponderal și a comportamentului alimentar În Farmacoterapia diabetului zaharat, N. Hancu, G.Roman, I.a Veresiu (coordonatori), Editura Echinox, Cluj Napoca

*** Obesity Management Task Force of the European association for the Study of Obesity. Management of Obesity in adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008;1:106–116

http://biotech.icmb.utexas.edu/search/dict-search.html/

http://www.nucleuscatalog.com

http://ro.scribd.com/doc/124989442/Carte-Reumatologie-2009-Rosulescu#scribd

https://www.iqwig.de/download/N11-01_arthroskopie-des-Kniegelenks-bei-Gonarthrose_abschlussbericht.pdf

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112736/1/9789240692763_eng.pdf?ua=1

http://www.ccss.ro/public_html/?q=content/cnsisp

http://www.sre.ro/

http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Main_Page

http://www.slideshare.net/CorneliuVlas/curs6r02006

b#%l!^+a? b#%l!^+a?

Bibliografie

Baciu, Cl., (1981), Aparatul locomotor, Editura Medicala, București

Budescu E., (2013), Biomecanică generală, Editura Universității „Alexandru Ioan Cuza” Iași

Bota, Cornelia, (2002), Fiziologia generală aplicată în efortul fizic, Editura Medicală, București

Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medicală, București, Editura Axa

Crețu Antoaneta, (2003), Ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice, Editura Bren, Bucuresti

Crețu Antoaneta, Boboc F., (2003), Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice, Editura Bren, Bucuresti

Crețu Antoaneta, (1996), Afecțiuni reumatice care beneficiață de kinetoterapie, Editura Romfel, București

Crețu Antoaneta, Popescu Anca Dana, (2014), Nutriție și sănătate, Editura Didactică și Pedagogică, București

Flier J.S., Maratos-Flier E. Biology of obesity În Harrison’s Principles of Internal Medicine,17th Edition, McGraw Hill Medical, 2008: 462-468

Handra-Luca, V., Stoica, I.a., (1982), Introducere în teoria mecanismelor, vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca

Hamilton, N., Luttgens, K., (2002), Kinesiology. Scientific basis of human motion, McGraw-Hill, New York

Hâncu N. și colab.(2001) Recomandări pentru Managementul obezității și supraponderii la adulți. Jurnalul Român de Diabet, Nutriție, Boli metabolice, vol. 2, supliment 1

Iordache, N., (2004), Tendințe actuale în tratamentul mininvaziv al obezității, București, Editura Medicală

Lacațiș, D., Crețeanu, Gh., (1978), Obezitatea, Iași , Editura Junimea

Mogos, Gh., Ianculescu, alex., (1974), Compendiu de anatomie si fiziologie a omului, Editura Științifică, București

Mangeron, D., Irimiciuc, N., (1974), Curs de mecanică cu aplicații în inginerie, vol. II, Mecanica sistemelor de solide rigide, fasc. 1, Cinematică si dinamica sistemelor mecanice, Institutul Politehnic Iași

Neumann, Donald, a., (2002), Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation, Mosby Inc., St. Louis, Missouri, USa

Papilian, V., (1982), Anatomia omului, vol. 1, aparatul locomotor, Editura Didactica și Pedagogică, București

Popescu, M., Trandafir, T., (1998), Artrologie și Biomecanică, Editura Scaiul, București

Paraskevas, G. K., (2011), Human ligaments classification: a new proposal în Via Medica, Folia Morphol. Vol. 70, No. 2, pp. 61–67

Papilian, V., (1982), Anatomia omului, vol. 1, aparatul locomotor, Editura Didactica și Pedagogică, București

Poterasu, V.F., Popescu, D., (1995), Curs de mecanica teoretica, vol. 1, 2, Universitatea Tehnica “Gh. Asachi” Iași

Rădulescu, E., (2006), Ceva în plus despre surplus, București, Editura Viață și sănătate, Bucuresti

Roman G., Formiguera X., Hâncu N.,(2003), Obesity, Type 2 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Risk. Suggested recommendations for the clinical management of obesity in Type 2 Diabetes Mellitus. În N. Hâncu (ed) Cardiovascular risk in Type 2 diabetes. assessment and control, Editura Springer, 2003:98-118

Roman Gabriela, Hâncu N., Niță Cristina, (2008), Farmacoterapia controlului ponderal și a comportamentului alimentar În Farmacoterapia diabetului zaharat, N. Hancu, G.Roman, I.a Veresiu (coordonatori), Editura Echinox, Cluj Napoca

*** Obesity Management Task Force of the European association for the Study of Obesity. Management of Obesity in adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008;1:106–116