TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN FRACTURILE DESCHISE DE GAMBĂ Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. Gheorghe Tomoaia Absolvent: Panțî r Marian 2011 2… [601042]

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
”IULIU HAȚEGANU’’ CLUJ -NAPOCA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN FRACTURILE
DESCHISE DE GAMBĂ

Coordonator științific:
Conf. Univ. Dr. Gheorghe Tomoaia
Absolvent: [anonimizat]

2011

2
CUPRINS

Motto: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 3
Introducere ………………………….. ………………………….. …………………………. 4
Partea Generală ………………………….. ………………………….. …………………… 6
1.Noțiuni de anatomie și fiziologie a gambei ………………………….. ……… 7
1.1 Noțiuni generale despre aparatul locomotor ………………………….. … 7
1.2 Scheletul gambei ………………………….. ………………………….. ……………. 9
1.3 Musculatura gambei ………………………….. ………………………….. …….. 13
1.4 Vascularizația gambei ………………………….. ………………………….. …… 14
2.Fractura deschisă de gambă ………………………….. ………………………… 16
2.1 Generalități ………………………….. ………………………….. ………………….. 16
2.2 Etiopatogenia fracturilor deschise ………………………….. ……………… 18
2.3 Mecanismul de producere o fracturilor deschise …………………….. 20
2.4 Clasificarea fracturilor deschise ………………………….. ………………… 22
2.5 Simptomatologia fracturilor deschise ………………………….. ………… 28
2.6 Diagnosticul pozitiv al fracturilor deschise ………………………….. …. 31
2.7 Complicațiile fracturilor deschise ………………………….. ………………. 33
2.8 Tratament ul fracturilor deschise de gambă ………………………….. … 38
2.8.1 Obiectivul tratamentul ui fracturilor deschise de gambă ………… 38
2.8.2 Primul ajutor în fracturile deschise de gambă ………………………. 40
2.8.3 Tratamentul chirurgical în fracturile desc hise de gambă ……….. 42
Partea Specială ………………………….. ………………………….. …………………. 51
Introducere ………………………….. ………………………….. ……………………….. 52
1. Scopul lucră rii ………………………….. ………………………….. ………………. 53
2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………….. 54
3. Rezultate ș i discuț ii ………………………….. ………………………….. ………… 55
4. Concluzii ………………………….. ………………………….. ……………………….. 86
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ……………………….. 89

3

Motto:

“ Puțin bun simț la patul bolnavului ajuta
mai mult decât un sac de știință. “
Frugoni

« Dă bolnavilor știința și talentul tău, dar
nu uita dragostea și compasiunea. »
T. Ghitescu

4
Introducere

Fractura reprezintă întreruperea sau discontinuitatea la nivelul unui os ca urmare
a unui traumati sm. În timp ce majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei forțe de impact
sau a stresului, acestea pot apare ca rezultat al unor condiții medicale care slăbesc
oasele cum este osteoporoza, unele tipuri de cancer sau osteogeneză imperfectă atunci
când fractura este denumită patologică.[43]
Fracturile sunt produse datorită acțiunii unor forțe exterioare. Pentru pr oducerea
unei fracturi este importantă mărimea, durata și direcția forțelor care acționează asupra
osului ca și modul în care osul este solicitat. Vârsta la care apar majoritatea fracturilor
este între 20 -40 de ani, deoarece atunci oamenii sunt mai expuși traumatismelor. A
doua perioadă că incidenta crescută este cea a vârstei a treia datorită ost eoporozei
care diminuă rezistenț a oaselor. Copiii deși sunt expuși frecvent traumatismelor fac mai
rar fracturi datorită elasticității mări a oaselor lor. [44]
Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cât și tipul de tratament
chirurgical trebuie să țină cont de felul fractur ii, de importanț a deplasărilor și de
cominuție, de starea tegumentelor, de vârsta pacientului. Recuperarea funcțională
indiferent de metoda ortopedică sau chirurgicală de tratament trebuie începută imediat
după imobilizare. Mobilizarea cât mai precoce a pacientului este benefică. Tratame ntul
de recuperarea se amplifică progresiv pe măsură consolidării fracturii, mărind progre siv
încărcarea membrului. Se adaugă kinetoterapia, piscină, hidroterapia, ergoterapia [42].
Corect tratate fracturile evoluează spre consolidare prin unirea capetelor
fracturate de către un c alus. Clinic durerea și edemul dispar, deficitul funcțional se
reduce progresiv și la palpare se poate simți un calus unitiv între cele două fragmente
ale fracturii.[36]
Cea mai gravă complicație a fracturilor este fractura deschisă, ea se situează pe
primul plan al complicațiilor locale.
Fracturile deschise constitui e o urgență chirurgicală ortopedică datorită riscului
de infecție profundă. Fracturile deschise survin în general în urma traumatismelor
violente și cu lezarea țesuturilor moi și prin urmare au ca efect o mai mare deteriorare a
osului și a vascularizației acestuia.[21]
În antichitate o fractură deschisă însemna de obicei moarte prin stare septică în
mai puțin de o lună, principalul scop al tratamentului era menținerea în viață, iar focul
era instrumental cel mai eficient. Ei foloseau un fier înroșit în foc sau ulei de so c

5
clocotind care erau folosite pentru curățarea rănii, pentru distrugerea țesuturilor
devitalizate și pentru prevenirea infecției.[28]
Aspectul particular al fracturilor deschise constă în întinderea și profunzimea
leziunilor țesuturilor moi – elemente d e gravitate deosebită și dificultăți în apreciera
criteriului de clasificare a fracturi lor deschise. De aceea, fractura deschisă se
deosebește de fractură închisă din toate punctele de vedere.
Aceste fracturi, care constituie încă o cauză frecvența de spi talizare îndelungată,
de incapacitate temporară de muncă și chiar de invaliditate permanenta, duc la
cheltuieli material i impresiona nte.
Cea mai frecventă fractură deschisă este locali zată la nivelul oaselor gambei.
Fracturile diafizare ale gambei interese ază tibia și peroneul împreună, sau separate,
într-un segment cuprins imediat de la tuberozitatea anterioară a tibiei până la 5 cm de
interlinia articular ă tibio tar siană .
Fracturile deschise de gambă sunt întâlnite mai ales la oamenii activi, tineri, dar
și la cei învârstă datorită osului osteoporotic prezent la o vârstă înaintată.[8]
Obiectivul lucrării de față este de a studia fracturile deschise de gambă din punct
de vedere al tratamentului chirurgical actual.
Am ales această temă, deoarece este un tip de fractură frecvent întâlnită în zilele
noastre, cu complicații foarte grave, datorită urbanizării intense și a creșterii numărului
mijloacelor de transport.
Mulțumesc Domnului Conferențiar Dr. Gheorghe Tomoaia pentru sprijinul acordat
în realizar ea acestei lucrări.

6

Partea Generală

7
1.Noțiuni de anatomie și fiziologie a gambei

1.1 Noțiuni generale despre aparatul locomotor

Aparatul locomotor are ca funcți e principală deplasare organismului în spațiu,
precum și mobilizarea diverselor segmente ale acestuia, unele în raport cu altele.
La vertebrate – deci și la om – , aparatul locomotor se compune din: oase cu
legăturile lor (articulațiile) și mușchi. Oasele sunt legate între ele în anumite fe luri, prin
articulațiile mobile, ceea ce permite deplasarea lor. Ele reprezintă partea statică a
aparatului locomotor sau elemente pasive ale acestuia. Pe oase se fixează mușchi.
Aceștia acționează asupra oaselor ca asupra unor pârghii, constituind partea dinamică
a aparatului locomotor, adică elementele active ale lui.

Fig.1. Scheletul omului

8

Studiul aparatului locomotor cuprinde trei subdiviziuni:
– Osteologie este partea anatomiei care are ca obiectiv studiul oaselor;
– Ortrologia reprezintă partea care a re ca obiect studiul legăturilor dintre oase, al
articulațiilor. Frecvent se folosește termenul de sindesmologie.
– Miologie cuprinde studiul mușchilor scheletali.
Nu trebuie să uităm că aceste trei componente ale aparatului locomotor
formează untot ale cărui părți se dezvolta și funcționează în strânsă legătură unele față
de altele, precum și cu celelalte părți ale organismului omenesc.
Scheletul corpului uman reprezintă expresia adaptării la condițiile stațiunii și
locomoției bipede.
Ca urmare s e diferențiază :
– scheletul axial – format din coloana vertebrală cu rol în susținere și mișcare ;
– scheletul membrelor superioare – care se leagă de scheletul axial prin centura
scapulară;
– scheletul membrelor inferioare – care se leagă de scheletul axial p rin centura
pelviană.[34]

9
1.2 Scheletul gambei

Scheletul gambei e reprezentat de două oase unite prin epifizele lor și separate
la nivelul diafizelor printr -un spațiu interosos. Osul medial este cel mai voluminos și
puternic și suporta greutatea corpului; se numește tibia și este singurul articular cu
femurul. Osul lateral este mai subțire; se numește fibulă .[34]

Tibia (tibia ).

Este un os lung și pereche, cu direcție verticală. Tibia are un corp și două
epifize.

Fig. 2. Tibia.

Corpul (corpus tibiale ). Prezintă doua ușoar e curburi: una superior, convexă
medial, și alta inferioară,concav ă medial, care îi dă aspect de litera ,,S‟‟. Corpul este
prismatic triu nghiular și prezintă trei feț e și trei margini.
Fața medial ă (facies medialis ) este plană și netedă; se poate palpa sub piele,
nefiind acoperită cu mușchi. În partea superioară se î nsera o formațiune fibroasă numită
,, talpa gă stei‟‟( peș anserinus ).
Fața lateral ă (facies lateralis ) este evident numai în porțiunea superioară. În
porțiunea inferioară își schimba orientarea, devenind anterioară. În por țiunea superioară
prezint ă un sanț longitudinal în care se i nsera mușchiul tibial anterior.

10
Fața posterioară ( facies posterior ) prezintă în porțiunea sup erioară o linie oblică
orientată în jos și medial; este linia solearului pentru inserția mușchi ului omonim.
Deasupra linie i se i nsera mușchiul popliteu. Dedesu btul liniei se i nsera mușchii flexor
lung al degetelor și tibial posterior. Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului.
Marginea anterioară ( margo anterior ) este foarte ascuțită și de aceea mai poartă
și numele de cr easta tibiei. Urmând curburile corpului, marginea anterioară are form ă
de ,,S‟‟; proemină sub piele și este palpabilă pe toată lungimea ei. În sus se bifurca și
cuprinde tuberozitatea tibiei de pe epifiza superioară. În jos se termină pe maleola
medial ă a osului.
Marginea medială (margo medialis ) este bine pronunțată numai în porțiunea
inferioară.
Marginea interosoasă (margo interossea ) sau lateral ă dă inserția membranei
interosoase. Ea se bifurc ă pe epifiza inferioa ră, delimitând incizura fibular ă.
Epifiza Superioară . Este o masă voluminoasă, alungită în sens transversal.
Este constituită din doi condili: condilul medial (condylus medialis ) și condilul lateral
(condylus lateralis ). Condilii prezintă o faț ă superioară comună și o circumferință.
Fața superioară sau platoul tibiei, prezintă mai multe detalii: Fața articulara
superioară ( facies articularis superior ) este alcătuită, la radul ei din două suprafeț e
articulare ce răspund condililor femurali. Suprafața medial ă este oval ă și mai adân cită,
iar suprafața lateral ă, mai lărgită în sens transversal.
Eminența intercondilară (eminentia intercondylaris ) sau spina tibiei este un masiv
osos ce separă cele două suprafețe articulare. Ea este formată din doi tuberculi
(tuberculum intercondylare mediale și tuberculum intercondylare laterale ), între care se
găsește o mică inc izura. Anterior și posterior față de eminența intercondilară se află
două suprafețe neregulate și ru goase numite aria intercondilară anterioară ( area
intercondylaris anterior ) pe care se insera ligamentul încrucișat anterior și aria
intercondilară posterioară ( area intercondylaris posterior ) pe care se insera ligamentul
încrucișat posterior al articulației genunchiului.
Circumferința. Are o înălțime de doi centimetri. Este întreruptă posterior de aria
interco ndilară posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferințe i se afla o fetișoară
articulară (facies articularis fibularis ) pentru capul fibulei. Pe porțiunea anterioară a
circumferinței se găsește o suprafață triunghiula ră, limitată de bifurcarea marginei
anterioare a corpului. În această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei ( tuberositas
tibiae ) care dă inserția ligamentului patelei.

11
Epifiza inferioară . Este mai puțin dezvoltată. Ea are o formă neregulată
cuboidala și prezintă următoarele elemente: o faț ă superioară care se confundă cu
corpul; o față articulară inferioară (facies articularis inferior ). Pe această faț ă se
găsește o creastă antero posteri oara, care o împarte în două fețișoare; atât creasta cât
și feț ișoarele răspund trohleei talusu lui, cu care se articulează ; o faț ă anterioară pe
care alunecă tendoanele extensorilor; o faț ă posterioar ă pe care alunecă tendonul
mușchiului flexor lung al hal ucelui; o faț ă lateral ă ce prezintă scobitura fibulară
(incisura fibularis ); scobitura sau incizura se articulează cu fibulă; o faț ă medial ă ce se
prelungește cu un proces puternic numit maleola medială vizibilă și palpabilă sub piele.
Maleolă medial ă prez intă o față articulară (facies articuraris malleoli ) pentru talus, iar
posterior șanțul maleolar ( sulcus malleolaris ) prin care trece tendoanele mușchilor flexor
lung al degetelor și tibial posterior.[34]

Fibulă (fibula).
Fibula sau peroneul, un os lung pe p are torsionat pe axul sau, este un os
pereche. Prezintă un corp și două epifize.

Fig. 3. Fi bula

12
Corpul (corpus fibulae ). Este prismatic triunghiular. Prezinta trei feț e: o faț ă
lateral ă (facies lateralis ); o faț ă medial ă (facies medialis ) pe care se găsește o creastă
longitudinal ă numită creasta medial ă (crista medialis); o faț ă posterioară (facies
posterior ) vizibilă numai în porțiunea superioară a corpului, deoarece în porțiun ea
inferioară se confunda cu fața medială. Pe această față se găsește gaura nutritivă a
osului.
Marginile sunt : o margine anterioară (margo anterior ); o margine posterioară
(margo posterior ); o margine medial ă puternic pronunțată în porțiunea mijl ocie a
diafizei. Pe ea se înseră membrana interosoasă și din această cauză se mai numește
margine interosoasă ( margo interosseus ).[34]
Epifiza superioară. Este reprezentată de capul fibulei ( căput fibulae ) palpabilă
sub piele. Aceasta prezintă o fețișoară articulară (facies articularis capitis fibulae ) pentru
tibie. Capul se prelung ește în sus cu un vârf ( apex capitis fibulae ) pe care se inseră
mușchiul biceps femural. Capul este legat de corp printr -un col, înconjurat lateral de
nervul peronier (fibular) comun, raportul important în fracturile osului la acest nivel.
Epifiza inferio ară. Este formată dintr -o proeminență turtită din afară înăuntru,
vizibilă sub piele, numită maleola laterală (malleolus lateralis ). Ea coboară mai mult
decât maleola medial ă. Maleola lateral ă prezintă: o bază ce se confundă cu osul; un
vârf; o faț ă latera lă subcutanată; o faț ă medial ă ce prezintă:
O fețișoară articulară (facies articularis malleoli) pentru tibie și talus . O excavație
profun dă numită fosa maleolei laterală (fossa malleoli lateralis) .Un ș anț situat posterior,
pentru trecerea tendoanelor mușchilor peronieri (fibulari).
Maleolă lateral ă se poate palpa cu ușurință; se fracturează relative ușor.[34]

13
1.3 Musculatura gambei
Mușchii gambei sunt grupați asimetric în jurul celor două oase, în așa fel încât
fața medială și marginea anterioară a tibiei și cele două maleole rămân neacoperite de
musculatură . Corpurile musculare sunt așezate pr oximal și se continuă cu tendoane, de
unde derivă forma caracteristică a gambei: de con triunchiat cu baza în sus.
Mușchii gambei se împart în trei grupe cu dezvoltare inegală în volum:
Grupul anterior (extensorii ), cuprinzând patru mușchi: tibial anterior, extensorul lung al
halucelui, extensorul lung al degetelor și peronierul al treilea;
Grupul lateral , cuprinzând lungul și scurtul peronier;
Grupul posterior (flexorii ) depășește în volum și forța celelalte două grupe la un loc;
este compus din două planuri:
– planul profund, format din tibialul posterior, flexorul lung al halucelui, flexorul lung
al degetelor și popliteu;
– planul superficial, format din tricepsul sural (gastrocnemianul și solearul) și de
plantar. Dezvoltarea foarte puternică a trice psului sural este caracteristică
ortostatismului uman.[34]

Fig. 4. Musculatura Gambei (după Netter)

14
1.4 Vascularizația gambei

Oasele gambei sunt vascularizate de aceleași artere și venele care iriga
mușchii gambei, incluzând și părțile moi.
Artere le gambei sunt: artera tibială anterioară, artera tibia lă posterioară, artera
peronieră .
Artera tibială anterioară este o ramură de bifurcație anterioară a popliteei.
Constituie trunchiul arte rial al regiunii antero laterală a gambei. Ea începe la nivelul
arcului tendinos al solearului și se termină la nivelul interliniei articulare talo crurale,
înapoia ligamentului crucifor m al gambei.[1]

Fig.5 Vascularizația gambei. Artera tibială anterioară (după Netter)

Distribuție . Artera tibială anterioara emite următoarele ramuri:
– artera recurenta tibială anterioară.
– ramuri musculare .
– arterele maleolar e anterioare laterală și medială .
Artera tibială posterioară este ramură de bifurcație posterioară a arterei
poplitee și constituie trunchiul arterial principal al regiuni posterioare a gambei. Artera

15
tibială posterioară începe la arcul tendinos al solearului și se termină la nivelul canalului
calcanean sprijinit medial de retinaculul mușchilor flexori, unde se bifurcă în ramurile
sale terminale.
Traiect. Inițial, ea continuă traiectul arterei poplitee: așezată d eci aproximativ pe
linia medială a gambei. În treimea mijlocie a gambei se arcuiește ușor spre tibie și apoi
coboară vertical paralel cu față posterioară acestui os. În treimea distală a gambei,
artera descrie o curbă largă, trece prin șanțul retromaleolar tibial și ajunge astfel în
canalul calcanian. [1]

Fig.6 Vascularizația gambei. Artera tibială posterioară (după Netter)

Distribuție . Numeroase ramuri musc ulare pentru mușchii învecinați și altele ,
periostale și osoase
Artera peroniera. Ea se naște la 3 – 5 cim distal de arcul tendinos al solearului
și se îndreaptă ușor oblic spre fibulă, este acoperită la început de solear și stă pe
mușchiul tibial posterior; mai jos, ea se angajează sub mușchiul flexor lung al halucelui
și coboară într e acesta și membrana interosoasă, spre a se termina distal de maleola
fibulei printr -o serie de ramuri calcaneare laterale.[1]

16
2.Fractură deschisă de gamba
2.1 Generalități
Fractura deschisă este una din cele mai grave complicații ale unei fracturi, atâ t
prin gravitatea locală a ei și complicațiile secundare la care poate duce, cât și prin faptul
că este cea mai frecvență, prin aceasta presupune costuri foarte ridicate pentru
societate.[43]
Definiție: fractura deschisă este acea fractură în care focarul de fractură
comunica printr -o soluție de continuitate cu mediul exterior. Conform definiției, fracturile
deschise sunt și acelea în care există o comunicare a focarului de fractură cu un
segment al tubului digestiv și prin acesta cu exteriorul.
Pierderea integrității tegumentare și a părților moi din jurul focarului de factură și
comunicarea acestuia cu exteriorul reprezintă fractura deschisă. [21]
Pentru că tibia este un os subcutanat, fracturile tibiei sunt frecvent fracturi
deschis e. Atunci când un individ prezintă o fractură deschisă de tibiei, medicul se
străduiește să salveze atât viața pacientului cât și membrul afectat, pentru a preveni
infecția. Menținerea unui membru în stare funcțională este obiectiv principal iar atunci
când acest lucru nu este posibil, medicul trebuie să ia în considerare amputație.[8]
Al. Rădulescu considera că, din punct de vedere fiziopatologic, orice fractura
inițial închisă, care a fost supusă unui act chirurgical pentru osteosinteza sau
osteotomie, e ste echivalentă cu o fractură deschisă, cu toate că pericolul unei
complicații septice este incomparabil mă reduse în aceste cazuri.
Deși fiziopatologic, fractură deschisă este o complicație a fracturei închise, ea
trebuie privită ca o entitate anatomoclin ică particulară, care impune chirurgului
traumatolog o conduită de tratament activa și bine codificată. [45]
Fracturile deschise sunt cele mai grave leziuni, deoarece sunt necesare forțe, în
general mai mari care produc leziuni ale pielii și fractura oasele . În fractura deschisă
crește foarte mult riscul infecții, de dezvoltarea ulterioară a osteoitei, ce scade riscul de
vindecare. Calitatea țesutului moale din jurul oaselor fracturate joacă un rol important
în vindecarea fracturilor. Lezarea semnifica tivă a pielii din jurul tibiei poate duce la
expunerea osoasă și, astfel, un risc mai mare pentru vindecarea deficitară a
fracturii.[38]
Fracturile deschise rămân situații de urgență adevăra t ortopedice. Fracturile
deschise încă reprezintă o provocare majoră pentru tratarea chirurgicală a leziunilor

17
tegumentare și de tratament complex al fracturilor pentru a obține o vindecare normală
cu menținerea în funcție a membrelor afectate. Totuși, în ciuda îmbunătățirii tehnicilor
operative și terapia cu antibiotice complicații septice încă apar în formele severe de
fracturi deschise până la 50%.[47]
Fracturile deschise ale gambei a devenit mai f recvent observate în creșterea
numărului de accidente produse pe autostrada în țara noastră. Acest tip de fractură
reprezintă o problemă reală de sănătate publică, deoarece afectează în esență, forța de
muncă.[4]
Foarte puțin se știe despre epidemiologia fracturi deschise. Incidența fracturilor
deschise variază în diferite locuri și în diferite instituții, în funcție de mai multi factori,
inclusiv de incidență a accidentelor rutiere și leziuni prin împușcare. În centrele de
ortopedie și traumatologie, evident, vezi mai multe fracturi deschise decât în sp itale mai
mici periferice, dar incidența globală a fracturilor deschise este, probabil, similară în
multe părți ale lumii. [5].
O inciden ță de două fracturi deschise de tibie la 1000 leziuni pe an într -un grup
de populație definită într -o societate industrializată este de 0,2% din toate leziunile.
Incidența și severitatea poate fi chiar mai mare în țările în curs de dezvoltare.
Frecvența acestor fracturi este mereu în creștere datorită dezvoltării parcului
auto, agriculturii, industriei, negli jentei la locul de muncă, etc. Adică a celor a care duc cel
mai frecvent la apariția fracturilor deschise.[18]

18
2.2 Etiopatogenia fracturilor deschise

De ce mai multe ori fractura se produce pe un os cu structura normală, dar în
anumite situații fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr -o
situație anterioară (osteita, osteoporo za, tumori osoase etc.).
În această ultimă situație fractura rezultă după un traumatism de mică intensitate
și este însoțită de o simptomatologie mai puțin zgomotoasă. De aceea este important
să avem în vedere terenul pe care s -a produs fractura pentru a evita numeroase
dezamăgiri în ceea ce privește tratamentul și prognosticul acestora.[4]
La bătrâni, osteoporoza și lipsa de elasticitate a oaselor, precum și involuția unor
organe de simț care determină reducerea atenției și încetinirea reflexelor de apărare,
reprezintă factori favorizanți obișnuiți.
În vreme ce la adulți viguroși, accidentele de muncă ocupa un loc de frunte în
etiologia fracturilor deschise, la bătrâni și copii, pe primul loc se situează accidentele de
circulație; vârsta înaintată reprezintă, în același timp, un factor agravat datorită vitalității
scăzute a țesuturilor lezate.
Repartizar ea cazurilor pe sexe arată că, în ansamblu, sexul masculin fu rnizează
de trei ori mai multe fracturi deschise decât cel feminin, cu toate că peste vârsta de 65 –
70 de ani, numărul fracturilor deschise crește la femei.[45]
Dintre factorii favorizanți ai fracturilor deschise vom cita o serie de elemente
obiective și subiective care țin de individul însuși și nu de profesia sa: starea de
oboseală sau d e ebrietate, lipsa de disciplină în muncă, necunoașterea sau
nerespectarea normelor de protecția muncii, abaterile de la normele de circulație, lipsa
de experiență în conducere, deficiențele tehnice a le autovehiculelor. [42]
Toate antecendentele personale patologice (diabet, boli hepatice,
cardiovasculare, pulmonare, endocrine, supurații cronice diverse etc.), precum și
sechele locale ale unor traumatisme mai vechi ( tulburări trofice, cicatrice aderente,
varice) reprezintă factori agravanți pentru oric e fractură deschisă.
Tot în grupul factorilor favorizanți figurează condițiile atmosferice nefavorabile,
care îngreunează circulația rutieră și reduc vizibilitatea p e străzi, drumuri, în ateliere și
hale industriale: gheață, polei, întuner ic, ceață, fum, praf etc.
Ca în or ice leziune traumatică, fractura deschisă poate fi produsă de numeroase
cauze determinante. În ordine descrescătoare a frecvenței, pe lista aces tor cauze
figurează accidentele de circulație, accidentele de muncă, accidentele casnice,
accidentele de sport. La aceasta se mai adaugă accidentele prin arme de foc și

19
accidentele produse de calamități naturale: cutremure de pământ, inundații, incendii,
avalan șe, scufundări de teren, furtună, etc. Fracturile deschise din timpul de război pot
fi grupate în fracturi prin arme de foc (gloanțe, schije de obuze, grenade, mine, bombe)
și fracturi produse prin diverse traumatisme de șoferi, aviatori, parașutiști , marinari;
acestea din urmă nu se deosebesc de fracturile deschise din timp de pace. Din punct
de vedere etiopatogenic, fracturile prin arma de foc prezintă însă un mare interes atât
pentru natura agentului vul nerat și șocul antrenat de forța proiectilulu i, cât și pentru
riscul aproape cert de infecții secundară.[45]

20
2.3 Mecanismul de producere o fracturilor deschise

În ceea ce privește mecanismul de producere a fracturilor deschise, ca și la
fracturile închise, putem întâlni două tipuri de fracturi: fracturi produse prin traumatism
direct și fracturi produse prin traumatism indirect. La aceasta se mai adaugă și fracturile
‟‟de stres‟‟ sau de oboseală care se produc pe un os a cărui rezistență cedează dacă
este supus un ui efort susținut.[12]
1. Fracturile produse prin traumatism direct
Acest e fracturi apar la nivelul la care acționează agentul traumatic, reprezentat
de lovire, compresiune, zdrobire sa u șoc violent. În această situație fractura se asociază
adese a cu leziuni ale părților moi mai mult sau mai puțin extinse. Deschiderea este deci
primară și directă, fiind produsă de agentul vulnerant în momentul accidentului și din
afară înăuntru. Este evident că fracturile deschise prin arme de foc au totdeauna un
mecanism direct.
Gravitatea fracturii deschise se datorează că permite mi grarea hematomului
postfractura cu instalarea infecțiilor osoase și prelungirea perioadei de consolidare.
În orice fractură deschisă prim mecanism direct trebuie să facem d istincția între
un traumatism f ără apăsare (lovire sau lovitură prin: ciomag, pantof, secure, piatră
arunca tă de la distanță, copită de cal, cădere de la înălțime peste un corp dur etc) și un
mecanism de apăsare (zdrobire). așa cum se întâmplă la trecerea unui vehicul greu
peste membre.
Traumatismul fără apăsare determină leziuni limitate ca întindere atât la nivelul
tegumentului și țesuturilor moi, cât și la nivelul osului, unde putem întâlni fisuri, fracturi
transversale, oblice scurte sau cominu tive, dar de regulă cu mai puține frecvente, și
chiar fracturi longitudinale.
Traumatismul cu apăsa re produce plăgi mari, decoltări tegumentare întinse cu
hematoame voluminoase, striviri tisulare și fracturi multifragmentare complexe, cu alte
cuvinte, leziuni întinse și profunde, care oferă condiții extrem de favorabile pentru
dezvoltarea germenilor anaerobi și evoluează totdeauna spre necroza secundară.
2. Fracturile produse prin traumatism indirect
Aceste fracturi se produc la distanță de lo cul impactului. Acestea sunt cele mai
numeroase fracturi și rezultă în urma deformării osului datorită presiunii la care este
supusă. În această situație leziunile părților moi sunt mai puțin extinse.

21
Fracturile deschise produse prin traumatism direct s e pot produce în patru
moduri diferite: flexiune, torsiune, presiune, tracțiune.
a. Flexiune (îndoire, încovoiere).
Forța cauzatoare se exercită asupra unei extremități a diafizei osoase a gambei,
cealaltă extremitate fiind fixată pe un plan dur. Se produce astfel o exagerare a curburii
osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa în zona de maximă curbura. Traiectul de
fractură va fi de regulă oblic scurt sau oblig lung. O a stfel de fractură apare de exemplu
la nivelul diafizei tibiale a unui schior al cărui picior rămâne fixat pe schi , iar corpul cade
înainte.
b. Torsiune.
Forța vulnerată va produce o răsucire la nivelul extremității diafizare a gambei,
cealaltă fiin d fixată, fapt care va conduce la o frac tură spiroidă sau helicoidală . Uneori
fractura spiroidă poate conține un al treilea fragment în aripă de fluture cum este clasică
fractura de gamba produsă în cursul accidentelor de ski.
c. Presiune .
Mecanismul d e producere este întâlnit adesea după căderi de la înălțime în
picioare și va duce la o fractură – tasare cu înfundare a epifizelor proximala sau distala
a tibiei. Aceasta va duce la o fractură cominutiva sau la fractura cu tasare osului afect
d. Tracțiun e (smulgere) .
Apare în urma contracțiilor musculare violente în zonele de inserție tendinoasă
sau prin tracțiune ligamentara. În cazul traumatismului indirect, deschiderea
tegumentară este primară și indirectă. Ea este produsă totdeauna dinăuntru înafară de
către fragmentele osoase deplasate, în momentul accidentului sau imediat după
accident, printr -o contracție musculară violență la încercarea vitezei de a relua imediat
mersul, sau prin mobilizarea intempestivă a rănitului la ridicarea de pe locu l accidentului
și în timpul transportului sau prin imobilizarea incorectă a membrului lezat. Plagă părților
moi este mică, punctiformă sau liniara, dar de regulă, cu marginile netede, fără
distrugerea țesuturilor vecine și mai ales cu leziuni.

3. Fracturi produse prin mecanism mixt
În unele situații fractura se poate produce printr -un mecanism mixt prin asociere
între traumatism direct și cel indirect.[42,43,44]

22
2.4 Clasificarea fracturilor deschise
Pentru aprecierea gravitații acestor leziuni s -au propus mai multe clasificări.
Clasificarea unei fracturi deschise de gambă se bazează pe mai mulți factori,
printre care : mecanismul de producere, statusul vascular al extremității, mărimea
distrugerilor și rupturilor țesuturilor moi ale gambei, gradul cominuției, cantitatea de
țesut osos pierdută, gradul decolării periostale ș i nu în ultimul rând, gradul contaminării
microbiene.[38]
Din punct de vedere anatomoclinic, Deșliu, în 1935 descrie cinci forme de fracturi
deschise :
a. fracturi simple, când pielea este străpunsă dinăuntru în afară de un fragment
osos ascuțit ;
b. fracturi c u ieșirea unui fragment osos prin plagă ;
c. fracturi cu focar larg deschis, când pielea, musculatura și osul prezintă leziuni
grave ;
d. fracturi produse prin zdrobire ;
e. fracturi prin arme de foc ;
Aceast ă clasificare are meritul de a sublinia aspectele clinice variate întâlnite în
diferite for me de fracturi deschise de gambă , de la fractura punctiforma până la marile
dilacerări și striviri de gambă .[45]
O altă clasificare este alcătuită de Rieffel și are la bază atât mecanismul, cât și
momentul deschid erii :
a. fracturi deschise primare , în care soluția de continuitate se produce în
momentul accidentului, fie din afară înăuntru, prin acțiunea directă a forței
vulnerante, fie dinăuntru în afară, prin perforarea pielii de către fragmentele
osoase.
b. fracturi d eschise secundar, când fragmentele unei fracturi închise perforează
pielea ca urmare a unei mișcări intempestive a ră nitului, căderea unei escare
sau supurația părților moi cu deschiderea colecției purulente.[21]

Majoritatea clasificărilor au la baza mo delul lui Cauchoix și Duparc care se
bazează în principal pe mărimea distrugerii pielii, gradul de zdrobire al țesuturilor moi și
complexitatea leziunilor osoase. Conform acestei clasificări există trei tipui de fracturi.

23
Tipul I: plăgi punctiforme, cu i nteresare foarte redusă de părți moi, fără lipsa de
substanță cutanată, produse de obicei dinspre înă untru spre înafară, deci cu un risc de
contaminare mai mic.
Tipul II: plagă este mai întinsă, de câțiva centimetri, prin care se vede osul. Nu
există pier dere de substanță cutanată, dar există o d ecolare a acesteia. Plagă este
produsă dinspre înafară înăuntru și este întotdeauna contaminată.
Tipul III: prezintă lipsa de substanță cutanată, plăgi întinse, intens contaminate,
cu corpi străini în plagă, cu fragmente osoase dezgolite. Riscul de infecție este
maxim în aceste fracturi.[14]
Deși există și alte categorii de fracturi deschise, clasificarea Gustilo și
colaboratorii săi a fost până acum adoptate la nivel mondial.
Există trei tipuri de fracturi, cu tipul Gustilo, însă tipul III este împărțit în trei
subtipuri. Aceasta clasificare se bazează pe suma de deteriorarea a țesutului moale,
de tipul de fractură, gradul decolării periostală, prezența de contami nare, prezentă sau
absența leziunilor neurova sculare și dimensiuni plăgilor.
Cei de la departamentul de urgență au nevoie de un sistem d e clasificare a căror
finalitate este de a determina gradul de acest prejudiciu.
Introducerea clasificării lui Gustilo și a colaboratorilor lui, pentru fracturile
desch ise, a fost un pas înainte deose bit de important, făcut în tratamentul acestor
traumatisme deosebit de complexe.[24]

24
În 1984, Gustilo și Anderson a făcut un sistem de clasificare, care este
următorul:
Tipul I . Fractură deschisă pr in traumatism de energie mică, cu o plagă curată,
mai mică de 1cm. Fractură este de obicei simplă , transversal, oblic sau scurt.

Fig. 7 Fractură de tip I Gustilo

25
Tipul II. Fractură deschisă prin traumatism cu energie mai mare, cu o plagă mai
mare de 1 cm, dar fără lambouri cutanate sau avulsii mari tegumentare, cu o
contaminare mică, similară tipul I.

Fig.8 Fractură tip II Gustilo

26
Tipul III. Fractură deschisă pr in traumatism cu mare energie, cu plăgi în general
mai mari de 10 cm, cu distructii tisulare întinse și contaminări în focar.
Acest tip este subîmpărțit în 3 subgrupe:

Tipul III -A. Fractură deschisă cu dilacerări tegumentare și de moi masive cu sau
fără lambouri cutanate sau fracturi produse de agenți traumatici cu energie mare,
incluzând și fracturile cominutive, chiar cu plagă mai mică de un 1 cm. Rană mai mare
de 10 cm, contaminar ea severă și severă componenta de strivire.

Fig.9 Fractură de tip III-A Gustilo

27
Tip III -B. Fractur ă cu lipsă de părți moi (tegumente, mușchi, etc.), cu
deperiostare întinsă și expunerea directă a osului și cont aminarea microbiană masivă.
Rana mai mare de 10 cm, contaminarea severă și pierderea severă a țesuturilor.

Fig. 10 Fractură de tip III -B Gustilo

Tip III -C. Fractură deschisă din oricare din tipurile de mai sus, dar care prezintă o
leziune a trunchiului neurovascular, care necesită repararea leziunii pentru
salvarea gambei. Rană mai mare de 10 cm cu contaminarea severă.[24]

Fig. 11 Fractur ă de tip III -C Gustilo

28
2.5 Simptomatologia fracturilor deschise

Simptomatologia unei fracturi variază în funcție de intensitatea agentului
traumatic, a mecanismului de acțiune și a tipului de leziune produsă.
Simptomatologia fracturei deschise este legată direct de existența a doua lez iuni
asociate: fractura și plag a. Ca urmare, pe plan clinic, fractura deschisă întrunește
semnele și simptomele fracturii și semnele plăgii.[33]
Simptomele și semnele fracturei au fost împărțite în două mari categorii:
simptome și semne de ordin local și simptome de ordin general.
1. Simptome și semne de ordin local
Simptomele și semnele locale ale fracturilor se împart în două mari categorii:
simptome și semne de probabilitate și semne de certitudine sau siguranța.
a.Simptome și semne de probabilitate sunt deosebit de importante și trebuie
cercetate cu atenție.
Ele cuprind simptomele locale subiective (durerea și impotență funcțională) și
semnele obiective (soluția de continuitate, deformarea regiunii, hemoragia externă,
scurtarea regiunii, flictenele și echimoza).
Simptomele locale subiective – sunt comune tuturor leziunilor traumatice:
durerea și impotenta funcțională.
Durerea . Este principalul simptom al unei fracturi, vie, intensă cu local izare în
punct fix și exacerbată prin mobilizarea fragmentel or. Ea este produsă prin irigarea
directă a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerant. Intensitatea și car acterul
durerii depind de natura și localizarea plăgii, precum și de tipul de activitate nervoasă
superioară.
Durerea poate lipsi atunci cân d agentul traumatic a întrerupt și căile aferente ale
sensibilității dureroase; de asemenea, durerea lipseste la di abetici și răniți în șoc
traumatic. În timp durerea diminuă în gravitate persistând un fond dureros continuu de
mai mică intensitate.[42,43]

Impotența funcțională. Reprezintă imposibilitatea bolnavului de a mai efectua
mișcările pe care le făcea înainte. Este un semn frecvent întâlnit dar poate fi înșelător
deoarece apare și în contuzii și luxații. Se produce datorită întreruperii par giei de
mișcare și durerii.
În fracturile deschisă de gamba, impotenta funcțională este totală.
Semnele locale obiective . Primul semn local este soluția de continuitate la nivelul

29
pielii și a țesuturilor subcutanate, care se poate prezenta ca o si mplă s eparare (plăgi
punctiforme , plăgi liniare netede) sau o pierdere tegumentară reală, cu excepția plăgilor
prin înțepare, prin această soluție se observa țesuturile subiacente și uneori
fragmentele fracturate sau chiar cartilajul articular.
Hemoragia extern ă, al doilea semn obiectiv, se traduce prin pierderea unei
cantități variabile de sânge. Intensitatea hemoragiei este legată de natura agentului
vulnerabil, vascularizația regiunii, im portanța vasului sa u vaselor lez ate și posibilități de
hemostază spontan ă. La plăgile vasel or mici, mijloacele de hemostază spontană
asigură oprirea hemoragiei în scurt timp, așa încât de multe ori la prezenta rea
pacientului în spital, plaga nu mai sângerează. Dacă hemoragia din vasele mici
continuă și după administrarea coagulantelor uzuale, trebuie să ne gândim la eventuale
tulburări de coagulabilitate.
Hemoragia determinată de plaga unui vas mai important (artera sau vena) este
ușor de re cunoscut la examenul clinic; ea trebuie oprită cât mai repede, întrucât
cantitatea de sânge pierdută din momentul accidentului până la acordarea primelor
măsuri de specialitate nu poate fi apreciată totdeauna cu exactitate și ea este deseori
cauza dezechil ibrului hemodinamic.
În fractura deschisă de gambă prin strivire sau prin arme de foc, se pot produce
rupturi de ax vascular principal cu hemoragie gravă, uneori fatală.
Există și cazu ri de fracturi deschise de gambă cu secțiuni de artere importante,
care nu sângerează la prezentarea accidentului, deoarece lumenul arterial este închis
prin spasm vascular prelungit. În momentul în care spasmul cedează și se instalează
vasodilatația paralitică, hemoragia se manifestă cu brutalitate.[45]
Deformarea regiunii . Este un semn clinic valoros și se datorează deplasării
fragmentelor și instalării edemului și hematomului posttraumatic. În unele cazuri este
deosebit de caracteristic și ne ajută la stabilirea diagnosticului de la prima vedere.
Flictenele . Apar mai fre cvent în traumatismele gambei și traduc tulbur area
circulatorie posttraumatică din vasele dermului rezultată în urma compresiunii acestora
de către fragmentele osoase deplasate. Pot fi unice sau multiple și au un conținut sero
citrin sau sero hemoragic. Du pă evacuarea lichidului conținut pot apărea la nivelul
acestora zone de necroză tegumentară ce se pot detașa ulterior.
Echimoza . Reprezintă colorația albastră a tegumentelor la nivelul fracturii.
Aceasta apare destul de tardiv în funcție de grosimea pare ților moi care acoperă
focarul de fractură. Este rezultatul difuzării spre exterior a hematomului posttraumatic
rezultat în urma lezării osului și părților moi.

30
Echimoza are uneori un aspect specific și nu trebuie confundată cu colorația
albastră a tegume ntelor care apare printr -o lovitură directă. În unele situații echimoza
este destul de caracteristică și ne ajută să stabilim diagnosticul de la prima vedere.[38]
b. semnele de certitudine (de siguranță) .
Aceasta trebuie căutate cu blândețe pentru a nu cauza o suferința inutilă și
pentru a nu agrava leziunile existente. Semnele de certitudine sunt:
Mobilitatea patologică . Este prezentă în fracturile deschisa de gambă și este
apreciată prim mobilitatea anormală a segmentului de membru respectiv.
Crepita țiile osoase . Sunt reprezentate de zgomotul care rezultă prin mobilizarea
fragmentelor fracturate. Ele se percep sau se aud palpând zona fracturată concomitent
cu mobilizarea ei.
Crepitațiile osoase apar frecvent în fracturile deschisă de gambă , fiind un semn
important în diagnosticul fracturii. Crepitațiile osoase trebuie deosebite de crepitațiile
care apar la nivelul unui hematom constituit din cheaguri pe cale de resorbție.
Întreruperea continuității osoase . Se apreciază prin palpare constituie un semn
valoros pentru gamb ă, deoarece este situată superficial.
Netrasmiterea mișcărilor în segmentul distal. Este un semn de fractură completă.
Se apreciază prin mobilizarea segmentului proximal al gambei care nu mai este urmată
de mobilizarea segmentului dis tal.[44]
2. Simptomele de ordin general
Simptomele generale se manifestă diferit în funcție de întinderea leziunilor și
terenul pe care acționează.
Se notează astfel o alterare a stării generale care în forme grave poate să
meargă pâ nă la starea de șoc traumatic sa u șoc hemoragic. În cazurile ușoare se
constată o stare de agitație cu polipnee, tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, poliurie
și constipație.
Un fenomen destul de constant este febra se datorează resorbției proteice din
focarul de fractu ră și nu este un semn de alarmă în primele 2 -3 zile de la accident.
Dacă temperatura începe să crească după 3 -4 zile de la accident e a poate să fie
un semn de alarmă pentru o infecție a focarului de fractură sau poate să fie dată de o
altă afecțiune care poate interveni în acest context.[23,29]

31
2.6 Diagnosticul pozitiv al fracturilor deschise

Diagnosticul de fractură deschisă este în general ușor de pus, prin constatarea
plăgii asociate cu diagnosticul clasic de fractură. Există situaț ii în care există fracturi cu
o plagă de vecinătate. În lipsa certitudinii absolute ca aceasta nu comunica cu fractura ,
toate aceste situații vor fi considerate și tratate ca fracturi deschise.[33]
Diagnosticul pozitiv de fractură presupune o anamneza am ănunțită, cu scopul de
a se preciza natura accidentului, proprietățile agentului traumatic, direcția de lovire,
mecanismul deschiderii tegumentare. În acest sens, datele înscrise în fișa de cercetare
a fracturilor deschise sunt extrem de utile.[38]
În al doilea rând, datele culese prin cercetarea semnelor de fractură, inspecția
comparativă și descrierea plăgii părților moi, palpare și măsurători, precum și
cercetarea pulsului, motilității și sensibilitatea segmentelor distale ale gambei constituie
elemente le de bază ale diagnosticului pozitiv de fractură deschisă.
Prezența semnelor de certitudine ale unei fracturi asociate cu o plagă situată în
dreptul său în vecinătatea focarului de fractură impune explorarea atentă a plăgii,
deoarece, în fața acestei as ocieri, trebuie să se precizeze înainte de toate dacă plagă
comunica cu focarul de fractură.[43]
Dacă prin plagă se observa sau iese un fragment osos, dacă din plagă se scurge
sânge amestecat cu particule de grăsime și eventual micro cheaguri sanguine, ac eastă
comunicare este evidentă și diagnosticul prezumtiv de fractură deschisă devine un
diagnostic de certitudine.
Când comunicarea plăgii cu focarul de fractură nu este evidentă, explorarea
instrumentală a plăgii, cu scopul de a preciza existenta comunic ării, este absolut
contraindicata, deoarece nu numai că crește riscul de infecție a focarului prin
vehicularea agenților microbieni de la suprafață în profunzime, dar poate crea traiecte
false.[45]
O leziune de ax vascular principal se manifestă prin sind rom ischemic acut al
segmentului distal al gambei; în acest caz, cercetarea pulsului periferic și oscilometria
oferă date utile pentru diagnostic.
Dacă plagă interesează un trunchi nervos important (sciatic popliteu extern, tibial
anterior), în funcție de tipul leziunii nervoase și topografia sa, pot apărea hipoestezii,
anestezii sau parestezii, pareze și paralezii în teritoriul senzitivomotor al nervului
respectiv.

32
De asemenea, sunt absolut indispensabile: leucograma, V.S.H., electroforeza și
examenul ba cteriologic cu ant ibiogramă .[42]
Oricât de riguros ar fi examenul clinic, el nu poate preciza direcția și aspectul
traiectului de fractură,sensul și gradul deplasării fragmentelor osoase. De aceea,
examenul radiologic efectuat din cel puțin două incidente (anterior și lateral) este
absolut indispensabil, întrucât furnizează indicații precise despre sediul exact al fracturii,
tipul și stabilitatea ei, precum și asupra unor eventuali corpi străini radioopaci, antrenați
de agentul traumatic în focarul de frac tură.
Datele radiografice, care completează examenul clinic cu elementele de
certitudine utile diagnosticului, au valoare și pentru stabilirea conduitei de tratament.
În afară examenului radiologic în momentul de față se utilizează mult și
tomografia com puterizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN).
Tomografia computerizată ne oferă relații asupra unor traiecte de fractură care
nu pot fi evidențiate radiografic, precum și evidenția unor fragmente osoase mici
detașate intraarticular, iar rezonanta magnetică, pe lângă datele furnizate despre
fractură pune în evidență și leziuni ale părților moi.[23]
O dată fractura diagnosticată , nu trebuie să ne mulțumim doar cu acest lucru, ci
este absolut necesar să precizăm în măsura posibilului și dacă fractur a este recentă
sau veche, precum și existența leziunilor părților moi.[38]

33
2.7 Complicațiile fracturilor deschise

O serie de autori împart complicațiile fracturilor deschise în trei grupe: imediate,
secundare și tardive.
1. Complicații imediate
Plaga părților moi nu trebuie considerate complicație imediată a fracturii deschise
deoarece ea face parte din tabloul clinic al acestei fracturi. De aceea, între complicațiile
imediate ale fracturilor deschise se numără, în primul rând, complicațiile vasc ulare și
nervoase.
a. Complicații vasculare
Sindromul ischemic al segmentului distal survine în traumatisme grave și fracturi
cu mari deplasări. Î n unele cazuri, acest sindrom compromite de la început vitalitatea
segmentului, ducând obligatoriu la amputație primară. Alteori, ischemia antrenează
tulburări și infirmități se vere, chiar atunci când fractura a fost corect tratată.[6]
Există segmente osoase ale căror fracturi se complică mai des cu leziuni
vasculare. Astfel, Agrifoglio, Fineschi, Rigault au remarc at că la nivelul gambei există
două zone mai frecvent lezate: treimea superioară și treimea inferioară. Prima zonă
corespunde oarecum locului unde trepiedului popliteo -tibio-fibular, strangul at de inelul
solearului, se află foarte aproape de os, iar zona inferioară corespunde locului unde
între arteră și os nu există aproape nici o lamă musculară.[4]
Din punct de vedere anatomopatologic, putem întâlni spasm arterial, contuzie
sau compresiune arterială, rupturi arteriale provocate de agentul vulnerant însu și sau
fragmentele osoase deplasate.
Dacă ruptur a și contuzia arterială sunt complicații grave, care antrenează
tromboze extinse și impun un tratament de înaltă calificare, precum și cunoașterea
tehnicilor de sutură vasculară, compresiune a arterială este fenomenul cel mai frecvent
întâlnit la nivelul focarului de fractură. Compresiunea este produsă, în ordine, de
hematomul profund, de edem sau de aparatul ghipsat.[38]
Hematomul profund, r ezultat din ruptura arteriolară și venoasă , din atriția
musculară ș i din ruptura vaselor haversiene, rămâne de multe ori închis sub tensiune în
lojile osteo fibroase inextensibile ale segmentului respectiv și provoacă strangularea
pachetului vasculonervos.[8]
Edemul care se instalează progresiv după traumatism și este ca ntonat în spațiile
intercelulare, mușchi, tendoane și țesut subcutanat, constituie al doilea factor de
compresiune vasculară.

34
Aparatul gipsat circular reprezintă al treilea factor care poate produce grave
tulburări circulatorii prin compresiune.
Aceste l eziuni vasculare se pot v indeca, pot evolua spre gangrenă sau alte
tulburări trofice, putem întâlni de asemenea tromboze, embolii venoase, embolii
gazoase.[42,44]
b. Complicații nervoase
Al doilea grup de complicații imediate îl constituie leziunile nervoase : elongație,
contuzie, secțiune parțială sau totală. În raport cu efectul leziunii nervoase și evoluția sa
în timp, se cunosc trei posibilități fiziologice: neurapraxie, axonotmesis și neurotmesis.
Neurapraxie – traumatismul provoacă o întrerupere funcțio nală a axonilor fără
nici o modificare anatomică vizibilă. Fenomenul neurapraxiei poate fi asemănat cu
fenomenul comoției cerebrale.
Axonotmesis – traumatismul provoacă o întrerupere anatomică a axonilor, însă
epineuriul și uneori perineuriul rămâne intac te. Revenirea funcțională (prin fenomenul
de regenerare) are loc și fără tratament (după o perioadă de latență de câteva
săptămâni până la câteva luni).
Neurotmesis – leziune traumatică provoacă întreruperea completă a nervului,
fără revenire funcțională spontană ci numai eventual după tratamentul aplicat.[45]
c. Șocul traumatic
Apare în urma unor accidente grave cu leziuni multiple, asociat cu pierdere mare
de anse și leziune viscerale asociate. necesită un tratament de urgență în secția de
terapie intensiv ă.
Șocul prezent uneori la răniții cu fracturi deschise poate fi rezultatul impulsurilor
culese de proprioreceptori și interoreceptori, precum și al hipovolemiei bruște. Este
vorba deci de șoc trauma tic, hemoragic sau mixt, cu tabl oul clinic cunoscut, sau de un
șoc prin compresiune.
O altă formă de șoc, deosebit de grav, este șocul de garou. Amploare șocului de
garou este direct proporțională cu durata întreruperii circulației și volumul segmentului
de membru izolat de circulația generală.[23]
2. Complicații secundare
Una din complicațiile secundare deosebit de importantă este necroza
tegumentară: suprafețele cutanate supuse compresiunii între două corpuri dure sau
forfecarii și plăgile suturate sub tensiune duc deseori la necroze secundare. Aceste
zone evol uează rapid de la eritem la flictene și apoi la necroză. Cel mai des aceste

35
necroze sunt plasate pe faț a anterointerna a gambei, la nivelul maleolelor, în aceste
zone osul este superficial.[33]
Necroza secundară este favorizată și agravată de o altă leziu ne
anatomopatologică, și anume de decolarea tegumentară cu hematom subcutanat
variabil ca volum, deschis incomplet său aflat sub tensiune.
După majoritatea autorilor, din numărul total al fracturilor deschise de gambă ,
aproximativ 25% se infectează.
Contaminarea bacteriană a fracturilor deschise de gambă are dublă origine:
hematogenă și autogenă . Contaminarea hematogenă se produce prin germeni
vehiculați de însuși factorul vulnerabil și de corpii străini ajunși accidental în plagă.
Contaminarea autoge nă se datorește germenilor care se afla pe tegumente și în
cavitățile naturale ale pacientului în momentul operației. După 8 -12 ore, germenii
saprofiți existenți pe tegumentele din jurul plăgii, în glandele sebacee și sudoripare
invadează rapid focarul de distrugere tisulară și devin patogeni în 24 de ore, în urma
dezechilibrului local și general provocat de traumatism.[45]
Cea mai gravă complicație infecțioasă a unei fracturi deschise este gangrena
gazoasă. De cele mai multe ori, ea este produsă de flora microbiană asociată: germeni
anaerobi (cl.perfringens, Cl.oedematiens, Cl.histolyticum) și germeni aerobi (stafilococ,
streptococ etc.).
Pentru declanșarea și evoluția gangrenei gazoase, se atribuie un rol important
unor condiții favorizate de ordin local și general: plăgi anfractuoase și murdare,
distrugeri întinse cu mari zdrobiri musculare, leziuni vasculare cu hemoragie abundentă,
prezenț a corpilor străini în focarul de fractură, lipsa de igienă locală, starea de șoc,
subalimentația.
Majoritatea cazurilor de gangrena gazoasă apar în prima zi, dar mai ales în a
doua zi de la accident.[38]
Pe plan general, gangre na gazoasă se traduce prin febră (40-41), frisoane
repetate, delir, agitație, puls accelerat, tahipnee, ca rezultat al stării de septicemi e
toxemica. Unii răniți prezintă, în faza finală, hipotermie și adinamie.
Tetanosul reprezintă o altă complicație infecțioasă gravă a fracturilor deschise;
semnele clinice obiective sunt trismusul și crizele clonice subintrante.
Infecția osoasă posttraum atică apare fie după o fractură deschisă, fie după o
fractură închisă operată.

36
O primă trăsătură a acestor infecții este mecanismul exogen, infecția cuprinzând
mai întâi spațiile subcutanate, intermusculare și periosoase, după aceea mușchii și în
cele din urmă osul.
Apariția, aspectul clinic și evoluția infecției posttraumatice sunt legate strâns de
caracterul patogen al agentului microbian, pe de o parte, și de reactivitatea
organismului accidentat, pe de altă parte.
Septicemia se întâlnește, de obicei, în fracturile deschise de g ambă grave, cu
distrugeri tisulare importante, complicate cu flegmon al focarului de fractură, și în
fracturi deschise articulare cu arterita secundară.
O fractură deschisă se poate complica cu abces sau flegmon, dacă toale ta
focarului a fost insuficientă sau plaga a fost suturată fără drenaj. Alteori, infecția
cantonată în focarul de fractură deschisă se propagă centripet pe cai limfatice și
venoase și provoacă l imfangite sau flebite. Frecvent la gambă flebita poate îmbrăca
aspectul clinic cunoscut, poate trece neobservată, prima sa manifestare fiind embolia
pulmonară, sau poate fi afirmată retrospectiv, în momentul când se instalează
sindromul postrombotic.[45]
3. Complicații tardive
În grupul complicațiilor tardive s e includ câteva sechele de temut : osteita
postfracturare cronică fistulizată , consolidare vicioasă, căluș vicios, întârziere în
consolidare, pseudoartroze, redori articulare, sindroame algodistrofice.
Din punct de vedere al gravității și extinderii proces ului infecțios, se descriu
medulita – o formă gravă și extinsă de osteită , care cuprinde fragmente osoase
principale și canalul medular și continuă evoluția flegmonului focarului de fractură,
osteita corticală – o formă benignă și limitată la o eschilă sau un segment de corticală,
care continuă evoluția unui abces mic sau unui hematom su purat. Uneori, după
osteosinteză centromedulară cu tijă sau broșe metal ice, se poate instala o medulită
gravă.
Medulita și osteita superficială evolu ează deseori către pseu doartroză .
Consolidarea vicioasă.
Const ă în consolidarea fracturii într -o poziție care nu este anatomică . Se
întâlnește când fractura nu a fost corect redusă sau s -a deplasat sub aparatul gipsat.
Deși fractura s -a vindecat, ea antrenează tulburări funcți onale articulare printr -o
încărcare inadecvată. Chiar și calusurile vicioase bine tolerate duc în timp la
deteriorarea articulației subiacente și instalarea artrozei. De aceea de cele mai multe ori
necesită rezolvarea chirurgicală prin osteotomie și fixare internă în poziție corectă.

37
Calusul vicios.
Este un căluș excesiv de dezvoltat și necesită o remodelare osoasă. Se poate
prezenta sub diverse aspecte.
Calusul vicios are importanță atunci când produce: o alterare a funcției unei
articulații, o compresi une nervoasă sau devine inestetic.
Întârzierea în consolidare .
Ține de o reducere imperfectă a fracturii sau de o mobilizare insuficientă. Mai rar
este atribuită unor cazuri de ordin general care duc la diminuarea rezistenței
organismului.
Vorbim de înt ârziere în consolidare atunci când după timpul normal de vindec are
fractura nu este consolidată iar examenul radiografic ne arată dacă exista încă
posibilitatea ca acest lucru să se producă adică canalul medular nu este închis,
capetele osoase nu prezintă o condensare iar bolnavul acuza dureri.
Pseudartroza .
Este o stare definitiva care urmează după întârzierea în consolidare. Se
caracterizează clinic prin mobilitatea focarului de fractură însoțită de o impotenț ă
funcțională de grade diferite, nedureroasă . Pseudartroza se prezintă sub trei aspecte
anatomopatologice:
a. Pseudartroza fibrosinoviala : este o formă rară care realizează o veritabilă
articulație rudimentară cu extremitățile osoase condensate și modelate cu o
capsulă articulara și o cavitate sinovială rudimentară.
b. Pseudartroza fibrinoasă : este cea mai frecvent ă. Prezintă extremitățile osoase
densificate, îngroșate, cu canalul medular închis cu țesut osos dens de aspect
cortical. Între fragmentele osoase apare țesutul fibrinos care face ca foca rul de
pseudartroz a să fie puțin mobil și impotenț a funcțională redusă.
c. Pseudartroza flotantă : prezintă un spațiu interfragmentar larg după o pierdere
masivă de substanță osoasă, umplut de țesut fibros, cu extremitățile osoase
efilate și cu obliterarea can alului medular.[42,43,44]

38
2.8 Tratamentul fracturilor deschise de gamba
2.8.1 Obiectivul tratamentului fracturilor deschise de gamba
Din cauza pă rților moi reduse la nivelul feț ei anterointerne a gambei fracturile
deschise se întâlnesc mai fre cvent la nivelul tibiei decât la alte oase lungi. Țelul
tratamentului este în primul rând vindecarea părților moi și evitarea unei infecții și abia
secundar repararea osoasă cu redarea pe cât posibil mai rapidă a funcției membrului
pelvin traumatiza t.
Obiectivul principal al tratament ului fracturii deschise de gambă este acela de a
crea în jurul focarului de fractură o ambianț ă biologică favorabilă consolidării. Aceasta
se realizează prin fixarea imediată a focarului de fractură asociată cu reconstrucți a
rapidă a părților moi. Deși fixarea osoasă imediată și reconstrucția rapidă a părților moi
sunt astăzi acceptate de majoritatea autorilor, se mai poartă în discuții privând tipul de
fixare și metoda de reconstrucție. [5]
Plecând de la premiza că tehnica operatorie aleasă trebuie să determine cât mai
puține leziuni suplimentare pentru os și părțile moi, se consideră că menajarea
circulației trebuie să devină un principiu fundamental în terapia chirurgical ă a fract urilor
deschise de gambă .
Fracturile compl exe de gamb ă se însoțesc nu numai de întreruperea continuității
osoase, ci și de leziuni asociate ale părților moi din jur. De aceea, în orice fractură
complexă există nu numai o afectare a rețelei vasculare osoase, ci și a rețelei vasculare
de la nivelul acestor țesuturi moi din vecinătate. [12]
S-a constatat că menajarea doar a circulației periostale nu este suficientă și că în
procesul de fixare a fracturilor deschise de gambă ambele rețele, atât cea periostal ă cât
și cea endostală, au o impotenț ă asemăn ătoare și trebuie menajate în egală măsură. [2]
În concepția modernă, scopul tratamentului unei fracturi deschise de gambă este
dublu: a) consolidarea osoasă și b) cicatrizarea leziunilor țesuturilor moi, prin tratament
cât mai precoce și definitiv al lezi unilor cutanate și osoase. Astfel spus, tratament ul
fracturilor deschise de gambă are ca obiectiv prevenirea complicaților posibile, între
care cea mai importantă este infecția focală și perifocal ă.[14]
,,Scopul pe care trebuie să -l urmărim î ntr-o fractur ă deschisă de gambă este
combaterea infecției și transformarea pe cât ne stă în putință a unui mediu se ptic sau
pe cale de a se infecta într-unul aseptic‟‟, Pasculescu, 1928.
Așa cum a subliniat Merle d‟Aubigne (1959), progresul deosebit înregistrat în
ultimele decenii în tratament ul fracturilor deschise de gambă nu se datorește exclusiv

39
antibioticilor, nici osteosintezei primare, și nici suturii cutanate primare. Acest progres
este legat de respectarea cu strictețe a unor principii de bază, principiile un eori
necunoscute, alteori neglijate.
Aceste principii fundamentele sunt:
– Primul ajutor la locul accidentului, de către personalul specializat al
autosanitarei sau la cel mai rău caz la cel mai apropiat dispensar.
– Toaleta minuțioasă mecanică, fizică și chimică a tegumentelor și apoi a plăgii
în spital.
– Excizia țesuturilor devitalizate, debridare și excizia buzelor plăgii.
– Stabilizarea focarului de fractură.
– Acoperirea defectului cutanat.
– Profilaxia antimicrobiană.
– Profilaxia antitetanică .
– Terapia durerii .[37]

40
2.8.2 Primul ajutor în fracturile deschise de gamba

În fața unei fracturi deschise, imperativul este că tratamentul leziunilor și
prevenirea complicațiilor posibile să înceapă imediat după accident, având mereu în
minte aforismul lui Volkmann: ,,Primul pansament decide soarta unui ră nit‟‟.
Medicul chemat la locul accidentului poartă o mare răspundere. De la primul
contact cu accidentul, el va alerta cel mai apropiat centru de chirurgie specializată, va
cerceta și va preciza apoi circu mstanțele accidentului. De ase menea, vor fi precizate:
violenț a traumatismului și ora accidentului. [23]
Medicul trebuie să recunoască starea de colaps sau sincopa inițială, anorexia
centrală sau respiratorie, starea de șoc traumatic, hemoragic sau mixt. D e asemenea,
se știe astăzi cu precizie că orice accidentat are o stare de lipotimie netă în momentul
care precede accidentul mecanic.
Medicu l trebuie să recunoască fractura deschisă și să o deosebească de o plagă
situată în apropierea unui focar de fractu ră închisă. Dacă nu se poate face această
deosebire, e mai bine că fractura asociată cu o plagă în vecinătate să fie considerată
drept fractură deschisă, până la precizarea diagnosticului.
În tot cursul investigațiilor, accidentatul va sta numai în decubi t dorsal, ridicarea
lui putând agrava o eventuală stare de șoc; memb ru fracturat (gamba) va fi tracț ionat cu
blândețe în axul sau longitudinal, fiind interzisă orice manevră de reducere a fracturii la
locul accidentului. [44]
Orice explorare instrumentală a plăgii la locul acciden tului este formal
contraindicată . Totuși, trebuie făcute neapărat câteva gesturi absolut utile: îndepărtarea
blândă a corpilor străini vizibili și superficiali, badijonarea marginilor plăgii cu tinctură de
iod, alcool iodat, spălar ea plăgii cu soluție antiseptică: apă oxigenată, ser fiziologic;
introducerea eventual în plagă, cu blândețe și în condiții de asepsie, a fragmentelor
osoase exteriorizate, pansament steril și imobilizare cât mai fermă a membrului fracturat
pe o atelă gips ată, atele de lemn sau pneumatice. În lipsa atelelor tip, se pot folosi atele
improvizate din bețe, bastoane, scânduri, schiuri. În lipsa lor, membru inferior (gamba)
va fi imobilizat la membru contralateral sănătos. [29]
Un gest extrem de important este o prirea hemoragiei, a cărei amplore este
uneori subestimată. În primul rând trebuie precizat natur a sângerării (arterială, venoasă )
și sursa ei ( ce vas anume este interesat?). O hemoragie mică sau chiar mijlocie poate
fi oprită printr -un pansament compresi v cu acțiune selectivă. În hemoragie mare,
recurgem de obicei la garou, ca mijloc de hemostază provizorie de extremă urgență.

41
Watson -Jones a definit garoul drept ,,o armă care ucide‟‟, deoarece când nu este
suficient de bine strâns, duce la stază și hemor agie venoasă, în afară de cea arterială,
iar dacă este strâns prea puternic, duce la gangrenă .
În mod obligatoriu, accidentatul va purta un bilețel, pe care se va consemna ora
exactă când a fost aplicat garoul, deoa rece acest mijloc de hemostază provizori e
trebuie înlo cuit cât mai repede cu hemostază chirurgicală definitivă. [44]
Pe plan general, organismul va fi ajutat prin perfuzarea unei soluții
micromoleculare, administrarea unui analeptic cardio -respirator minor, unui antalgic
oarecare sau novocaina i ntravenos, dacă e posibil, pentru a se evita instalarea sau
agravarea șocului. Dacă este necesar, se va face o transfuzie de sânge înainte sau
chiar în timpul transportului.
Toate aceste gesturi terapeutice la locul accidentului vor fi efectuate în timp c ât
mai scurt și având mereu în minte vechiul dicton latin: primun non nocere.
Transportul rănitului la cel mai apropiat centru chirurgical se va face cu mașina,
autosanitar ă sau elicopter sanitar, în condiții de confort deplin. Se va alege ruta cea mai
scurtă, ținând însă cont și de starea drumului. Toate acestea au ca scop scurtarea
intervalului de timp între momentul accidentului și momentul internării într -un serviciu
specializat. [3]

42
2.8.3 Tratamentul chirurgical în fracturile deschise de gamb ă

Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise înseamnă tratarea țesuturilor moi
leziuni și de stabilizare și fixare a fracturii.
Chirurgii tind să se concentreze asupra metodei de tratament atunci când
tratează fracturile deschise, dar numai un număr de procedurile sunt implicate, în cazul
în care tratamentul lor este de succes.
Principalele proceduri implicate în tratamentul chirurgical al facturilor deschise de
gambă sunt prezentate în Tabelul 1 [16]

1.Lavaj
2.Debridare Pielea
Grăsime și fascie
Musculatura
Os
3.Profilaxia cu antibiotice
4.Stabilizarea fracturii Aparat gipsat
Fixarea externă
Fixarea internă
Tabelul 1. Procedurile implicate în tratamentul chirurgical al fracturilor deschise
de gamba.

1.Lavaj

Spălături cu lichide sau soluție salină izotonă ,soluție cu antibiotice este o parte
esențială a procedurii debridării. Zece, cinsprezece litri de lichid de lavaj ar trebui să fie
utilizate pentru a elimina cheagurile de sânge, os și alte resturi devitaliz ate și a reduce
în mod ideal, nivelul de contaminare bacteriană.
Spălarea efectivă micșorează numărul bacteriilor și ajut ă la îndepărtarea corpilor
străini, reducând astfel riscul de infecție a plăgii. Se recomandă o presiune de spălare
de 5 până la 8 psi , lucru ușor de realizat prin folosirea unui ac cu diametrul interior de
19 gauge, fie cu o seringă de 35 de ml, fie 65 de ml. Presiunea generată de folosirea
unui dispozitiv tip pară de cauciuc sau curgerea liberă, gravitațională de lichid prin
intermedi ul unei truse de perfuzie nu este suficientă. Deși cantitatea necesară de lichid
de spălare nu este cunoscută cu exactitate, o recomandare generală este aceea de a
folosi 60 de ml per cm de plagă. [23]

43
Îmbibarea rănii nu este o metodă eficienta pentru cură țarea plăgilor contaminate
și poate mări numărul de bacterii. Frecarea de rutină a plăgilor traumatice cu un burete
nu este eficientă, provoc ând traume și reducând rezistenț a la infecții.
Soluția salină izotonă sterilă, cel mai folosit fluid utilizat la spălarea plăgilor, are și
cel mai mic grad de toxicitate. Nu există nici un beneficiu în plus dacă adăugăm
antiseptic ( cum ar fi iodura de povidona sau peroxid de hidrogen). Studii recente au
arătat că spălarea cu apă potabilă a rănilor simple cutanate este la fel sigură și de
eficientă ca și soluția salină sterilă obișnuită. În plus, apa de robinet se obține foarte
ușor, în cantități mari, aproape fără nici un cost.[6].

2.Debridare

Procedura cea mai important ă în tratamentul chirurgical al fracturilor deschise de
gambă este debridare, sau excizia rănilor. Toate țesuturile devitalizate sau contaminate
trebuie să fie eliminate. Până relativ recent, a fost dificil să reconstituie țesuturilor moi
și defecte osoase mari, dar chirurgii au avut tendința să fie conservatoare cu rezecția
țesuturilor. [29]
Țesutul devitalizat prezintă un risc mărit de infecție și întârzie vindecarea
acționând ca un mediu de cultură și inhibând fagocitoza leucocitelor. Debridarea nu
numai că îndepărtează substanțele străine, bacteriile și țesut ul devitalizat, dar creează
și o margine curată a plăgii care este ușor de reparat. D upă terminarea debridării, plaga
trebuie spălată.
Cel mai eficient mod de debridare este excizia, deoarece aceasta convertește o
plagă contaminată într -o plagă chirurgica lă curată. Se recomandă o lamă chirurgicală
standard. Țesutul care are o bază îngustă sau dacă capilarele nu sunt reperfuzate,
necestita o excizie. Scopul debridării este acela de a restabili o margine de țesut normal
în jurul plăgii. Cea mai ușoară teh nică este debridarea excizională este marcarea unei
zone eliptice în jurul marginilor plăgii și folosirea unui bisturiu pentru a tăia doar
epiderma. Liniile de tensiune ale pielii trebuie respectate, iar excizia extinsă trebuie
evitată. [23]
Plăgile cu o porț iune mare de țesut neviabil sau cu o contaminar e puternică sunt
mai cu problemă . Acestea pot necesita îndepărtarea unei porțiuni mari de țesut, iar
inchiderea lor va fi întârziată sau va fi nevoie de o gravă de piele.
Întrucât debridarea a devenit un stan dard în îngrijirea plăgilor, este greu de
conceput o situație în care aceasta să nu fie aplicată.
Cu introducerea de fixare chirurgicale îmbunătățite și tehnici de reconstrucție

44
osoasă și, în special cu dezvoltarea de lambouri libere și distal pe ba za fasciocutanat
flapsurile, acum este mult mai ușor să reconstituie țesutului defecte.
Prin urmare, debridare chirurgicale primare ar trebui să fie agre siv atunci când
este necesar. [16]
În literatură se sugerează că ar trebui să fie efectuată debridar e în decurs de 6
ore a prejudiciului. Nu există dovezi clinice care să indice rezultatele debridare după 6
ore sunt mai rău decât înainte de rezultate 6 ore, d ar logica dictează ca debridare a să
se facă cât mai curând pos ibil după prejudiciu și nu ar trebui să existe nici un fel de
întârziere inutilă.[6]
Principiile de bază ale debridării sunt prezentate în Tabelul 2.
Cu excepția rănii prin împușcătura ,care pot fi tratate cu antibiotice locale toate
fracturile deschise necesita debridare chirurgicală . Imposibilitatea de a face acest lucru
constituie un tratament inadecvat.
Toate țesuturi afectate trebui să fie explorate.
Osul trebuie să fi examinat cu atenție să nu fie contaminat și țesuturile moi la fel.
Toate țesuturile contaminate trebui să fie excizate și toate fragmentele osoase
devitalizate eliminate.
Rana nu trebuie să fie închisă în primul rând.

Tabelul 2. Principiile chirurgicale de d ebridare.

Piele a .
Pielea este foarte rezistentă la traumele directe, dar sensibile la
forțelor de forfecare. Toată pielea traumatizată trebuie eliminată.
Toate pielea trau matizată trebuie să fie rezecată până când s ângerare cutanată
este întâlnită .
După excizia pielii inițială, chirurgul trebuie să extindă rană deschisă pentru a
permite expunerea corespunzătoare a activului suport osos și a țesuturilor moi. [16]

Grăsime și fascia.
Toată grăsimea devitalizată trebuie să fie eliminate. Gradul de necroză de
grăsime poate fi de asemenea mai mare decât a fost rezecție aparent preoperator, și
extinsă cu grăsime. Excizia pielii de deasupra poate fi necesară în anumite cazuri.

45
Musculatura.
Musculatura se exami nează cu atenție în vederea notă rii semnelor de vitalizare
care pot fi evaluate cu ajutorul celor patru ,,C‟‟:
 Culoare
 Consistenț ă
 Contractilitate
 Capacitatea de sângerare
Din cele patru, ultimele două semne, în special contractilitatea, reprezintă cei mai
sensibili indicatori de vitalitate musculară. Mușchii evident neviabili se îndepărtează; în
schimb cei cu contractilitate scăzută și cei care apa r.
Osul.
Rezecția osoasă ar trebui să fie tratată în același mod ca rezecția țesuturilor moi.
Toate fragmentele osoase devitalizate separat ar trebui să fie eliminate indiferent de
mărimea lor.
Ca și musculatura, poate fi dificil de a determina la osoase vascularizație și, în
cazul în care chirurgul este preocupat de viabi litatea periostală sau musculară .[29]

3.Profilaxia cu antibiotice
Tratament antibiotic ar trebui să înceapă cât mai curând posibil după prejudiciul
și menținut suficient de lung pentru a distruge toate microorganismele. Pe de altă parte,
dezvoltarea de rezistență a agenților patogeni și a infecți ei secundare î n cadrul un ei
terapii prelungite trebuie să fie evitate. [25]
Din 60% – 70% din fracturile deschise sunt asociate cu culturi pozitive în
departamentul de urgență.
Antibioticele locale oferă un mediu cald, umed, care este benefic pentru
vindecarea rănii; prin urmare e ste indicat să fie utilizate în multele cazuri de plăgi
dilacerate. [23]
Pe de altă parte, administrarea antibioticilor orale în scop profilactic nu este
indicată decât în anumite circumstanțe clinice. Folosirea antibioticilor ar trebui
individualizat ă în fu ncție de: gradul de contaminare bacteri ană, prezența factorilor
favorizanți ai infecției. Mecanismul traumatismului și prezența sau absența predispoziției
la infecție a gazdei. În general, curățarea obligatorie, minuțioasă a plăgii este mult mai
impo rtantă decât tratamentul antibiotic. Folosirea proprie a antibioterapiei profilactice nu

46
va reduce riscul general de infecție. Mai degrabă va predispune la apariția unor germeni
patogeni mai neobișnuiți sau rezistenți. [47]
Majoritatea chirurgilor utilizează o primă sau a doua generație cefalosporine ca
profilaxie pentru Gustilo de tip I și II a fracturilor deschise de gambă . Doza inițială
trebuie administrată cât mai curând posibil după diagnostic cu un regim de trei doze
intravenoase. [33]
În tip I II Gustilo a fracturii deschise, chirurgii pot utiliza un regim de trei doze
intravenoasa o cefalosporina de generația a treia sau o combinație a unei a doua
generație cefalosporine și un aminoglicozid.
Durata efectuării profilaxiei antibiotice oral e este de 3 până la 7 zile pentru
diferite leziuni.[6]

4.Stabilizarea fracturii
După ce a fost salvat membru inferior, prin irigarea, debridarea și reparare
vasculară, următorul pas este stabilizarea osoasă a gambei.
La început trebuie realiniate structur ile vasculo -nervoase, care furnizează
circulația optimă și minimalizează compromiterea nervilor periferici. Restabilirea lungimii
normale reduce spațiul mort în care sângele se poate acumula, iar restabilirea
anatomiei normale asigur ă un bun drenaj venos ș i limfatic care reduce inflamația
țesuturilor moi. [16]
Cele mai multe fracturi deschise – în special de grad superior (GII / GIII) – sunt
instabile și necesită fixare chirurgicală.
Cele mai importante obiective pentru stabilizarea fracturii deschise osoase sunt:
 Refacerea lungimii și alinierii osoase;
 Refacerea suprafețelor articulare deplasate prin fractură;
 Asigurarea accesului la plagă;
 Facilita rea procedeelor de reconstrucți e;
 Asigurarea folosirii membrului cât mai repede;
 Facilitarea vindecării fracturii și a revenirii funcțiilor. [36]
Stabilizarea osoasă se poate face prin următoarele metode:
1. Aparat gipsat
2. Fixarea externă
3. Fixarea internă

47
1. Aparat gipsat
Această metodă de stabilizare a fracturii deschise se poate folosi doar pentru
tipul I de fracturi deschise.
Aceasta are anumite limite în tratament ul fracturilor deschise de gambă ,
deoarece face că accesul la plagă să fie dificil și în același timp poate apărea sindromul
de compresiune. Pentru acest caz plagă trebuie frecv ent lăsată deschisă s au suturată
primar după irigare și debridare.
Sunt diferite metode prin care se poate vizualiza plagă prin aparatul gipsat. Una
din ele este când se face o tăietură longitudinală pe întreaga lungime a aparatului gipsat
pentru a preveni sindromul de compart iment. O a doua modalitate și mai simplă de
vizualizare a plăgii este construirea unei ferestre mici în paratul gipsat. [42,43]

2. Fixarea externă.
Fixarea externă este o metodă folosită de peste 150 de ani pentru tratarea
leziunilor traumatice osoase și art iculare și de asemenea, o metodă de corectare a
diverselor diformități scheletice. [2]
Fixarea externă respectă cel mai bine condiția biologică imediată (menajarea
circulației ). Totuși, în cazul cazul fracturilor deschise de tibie tipul IIIB, acest mod de
fixare este considerat provizoriu. El are dezavantajul infectării secundare frecvente în
zona fiș elor, cu dislocarea lor și dă un p rocent ridicat de pseud oartroze.[5]
Conversia spre un mijloc de fixare secundară endomedulară implica un risc mare
de infecți i. La montare este posibilă lezarea formațiunilor vasculo -nervoase și unităților
musculo -tendinoase
Fixarea externă se face cu fixatoare externe.La ora actuală exista foarte multe
dispozitive de fixare externă fiecare cu avantajele și caracteristicile sale . Fixarea
externă este cel mai frecvent indicată în tratament ul fracturilor deschise de gambă de
tip IIIB și IIIC. [11]
Fixatorul extern este un dispozitiv plasat în afară tegumentului, care stabilizează
fragmen tele osoase cu ajutorul unor fiș e sau broșe ce străbat pielea pentru a se fixa la
os și care sunt conectate la exterior la una sau mai multe bare sau cercuri.
Rolul fixatorului este de a stabiliza leziunile traumatice ale membrelor, adițional el
permițând manipularea segmentelor membrului pentru a obț ine atât restaurarea
lungimii, cât și a aliamentului acestuia. [22]

48
Alegerea tipului de fixator extern.
Actualmente sunt disponibile diverse variante comerciale de fixatoare externe, de
la cele mai simple până la sisteme modulare și hibride. Întrucât spit alele nu pot face un
stoc cu diverse tipuri de fixatoare externe, este bine a se alege un fixator care să
prezinte o adaptare suficientă, pentru a face față condiții lor clinice cu care se confruntă
cel mai frecvent populația din arealul spitalului respecti v, cu cel mai mic cost. [27]
În general, alegerea fixatorului trebuie să corespundă condițiilor patologice ce
urmează a fi tratate, cele mai importante criterii fiind tipul de fractură, reducerea
acestuia și experiența chirurgului. De exemplu, în cazul trat ării fracturilor deschise de
gamb ă, fixatorul trebuie să se situeze la o distanță suficient de mare față de tegument
pentru a permite îngrijirea plăgii.
Principalele tipuri de fixa toare externe existente pe piață sunt:
1. Monolateral, la care elementele transosoase sunt instalate într -un singur
plan și pe o singură parte: Ho ffmann, Lambotte, Afaunov, Judet .
2. Bilateral, la care elementele tran sosoase sunt reprezentate de fiș e
transfixiante conectate între ele prin bare situate de o parte și de alta a
segmen tului stabilizat: Charnley, Hoffmann, Vidal – Adrey, Roger -Anderson
Key.
3. Secțional, unilateral biplanar, la care fișele sunt introduse într -un unghi ale
cărui limite sunt situate între 0 și 180°, fișele nefiind transfixiante: AO –
ASIF, SKID.
4. Semicircular, la care suportul extern formează geometric un sector între
180 și 360° și la care pot fi folosite toate tipurile de elemente
transoasoase, de la fișe transfixiante la broșe și fiș e obișnuite: Fischer,
Hoffmann -Vidal, Sivash, Volkov -Oganesyan.
5. Circular, la ca re cercurile externe și barele de conexiune înconjoară
complet membru în zona de aplicare; acest sistem poate varia ca formă
geometrică de la cerc și oval până la poligon și de asemeni pot fi folosite
toate tipurile de elemente transosoase: Ilizarov, Demia nov, Kronner.
6. Hibrid, care poate combina toate tipurile deschise anterior: Taylor Spațial
Farme, Poli Hex. [36]
După unii autori, aparatul imaginat de G.A. Ilizarov pare cel mai complet. La o
primă examinare, componentele acestui sistem par foarte complexe, însă în practică
acesta cumulează adaptabilitatea majorității sistemelor prezente și de asemenea

49
permite combinarea cu o rice altă metodă de osteosinteză simultan pe același segment
osos.
Fixarea externă, de tip pinless, părea să fie mijlocul ideal de fixa re provizoriu. Se
reducea considerabil riscul septic al conversiei secundare spre un mijloc de fixare
endomedular ă. Dar dezavantajele (osteoliza locală, dislocările progresive) au condus la
renunțarea utilizării acestui sistem. [32]
Pornind de la conceptul ,, fixator extern de la început până la sfârșit, pentru
fracturile deschise de gamb ă, susținut de mai mulți a utori î n ideea de a înlătura atât
dezavantajele fixatoarelor externe clasice cât și pe ale celui de tip pinless, a fost
conceput, realizat, testat și aplicat fixatorul extern minim invaziv universal.
Principalele avantajele ale fixatorului extern minim invaziv universal, observate și
înregistrate pe parcursul unei cercetări aplicate, în Secția Ortopedie – Traumatologie a
Spitalului Județean de Urgență Bacău, sunt următoarele:
 Se montează ușor și rapid;
 La montare interesează numai tegumentul și țesutul celular subcutanat;
 Nu afectează formațiunile vasculo -nervoase sau unitățile musculo –
tendinoase;
 Este stabil din punct de vedere mecanic;
 Este fo arte bine tolerat;
 Are masa mică;
 Spitalizare de scurtă durată;
 Îndepărtarea fixatorului se execută în câteva minute, în regim ambulatoriu
și nu necesită anestezie. [31]

3. Fixarea internă
În trecut, din cauza fricii de infecție, era contraindicată fixarea internă a fracturilor
deschise de gambă . De -a lungul timpului această atitudine s -a schimbat prin
dezvoltarea dispozitivelor și tehnicilor de fixare internă. [17]
Această metodă de fixare este indicată în fracturile deschise de tip I și II în
primele 6 ore de la producerea accidentului.
Fixarea internă a fracturilor deschise de gamba se face doar în anumite cazuri în
care calitatea osului trebuie să fie suficient de bună, iar fractura să nu aibă o cominuție
atât de pronunțată încât să nu permită fixarea internă. [40]
În tratamentul chirurgical al fracturilor deschise de gamba, există mai multe
metode de fixare internă a focarului de fractură. Acestea sunt:

50
1. Osteosinteza cu tije centromedulare;
2. Osteosinteza cu placă cu șuruburi;
1. Osteosinteza cu tije centromedulare;
Stabilizarea prin osteosinteza cu tije centromedulare a devenit tot mai populară în
cadrul tratamentului fra cturilor deschise de gambă și este folosită și în caz ul fracturilor
deschise de gambă tip I, II și chiar și IIIA. [18]
Dintre implantele intramedulare cele mai cunoscute și ut ilizate sunt: tija
intramedulară Kuntscher , tijele blocate Russell -Taylor, tijele Ender .
Câteva studii recente au arătat că utilizarea tijelor intramedulare în fracturile
deschide de gambă de tip I, II și uneori chiar și IIIA este benefică pentru stabilizarea
osoasă în asociere cu un fixator extern. [30]
Acest tip de fixare are mai multe avantaje:
 Permite tratamentul plăgii cutanate în condiții optime;
 Scade riscul infecției;
 Protejează țesu turile moi;
 Permite mobilizare precoce;
 Este mai acceptată de către pacienți decât fixare externă.
Există și unele dezavantaje a acestui tip de fixare internă intamedulară :
 Necesită un timp operator prelungit
 Nu poate fi utilizată în fracturile care prezin tă o cominuție severă
 Nu poate fi utilizată în prezența altor dispozitive de fixare sau deformări
preexistente. [40]
2. Osteosinteza cu placă cu șuruburi;
În ceea c e priveste osteosinteza cu placă și șuruburi ea a fost realizată încă în anul
1905 de că tre Albin Lam botte pentru fracturile de gambă .[42]
Implantele extramedulare clasice cum ar fi placă cu șuruburi au fost concepute
pentru reducerea anatomică și stabilizarea rigidă a focarului de fractură. În acest scop
este necesară o expunere largă a focarulu i cu deperiostă ri și deseori devitalizarea
fracturii osoase.
Fixarea cu placă este rezervată tratamentului fracturilor deschise periarticulare și
fracturilor din 1/3 superioară sau inferioară a gambei.
Avantaj ul acestui tip de osteosinteza este realizarea unei reduceri anatomice și
fixarea stabilă a focarului pentru a asigura o mobilizare precoce a articulației adiacente.
Acest tratament permite o mobilitate precoce și o funcție bună, dar din nefericire
există riscul infecției și eșecului osteosintezei. [35]

51

Partea Specială

52
INTRODUCERE

Deși tratamentul și îngrijir ea fracturilor deschise de gambă este amplu analizată
și dezbătută în literatura de specialitate, diversitatea deosebită a leziunilor care induc
particularități pentru fiecare caz în parte, determină o permanentă necesitate de
îmbunătățire a tehnicilor aplicate. De aceea, subiectul respe ctiv își păstrează interesul
pentru continuarea cercetării și rămâne o provocare în vederea perfecționării, atât
pentru găsirea tipului de intervenție chirurgicală ideal, cât și pentru aceea a îngrijirilor
acordate.
Riscurile evolutive multiple și prognost icul greu de apreciat, în special în primele
zile, generează responsabilități profesionale suplimentare, comparativ cu fracturile
închise. Din aceste considerente, fiecare caz în parte devine o provocare și un
"examen" de maturitate profesională.
Șansele u nei evoluții fără complicații sau cu complicații reduse, cresc pe măsură
ce tratamentul și îngrijirile sunt acordate cotect în toate etapele, începând cu acordarea
primului ajutor la locul accidentului, continuând în perioada transportului și în special,
după internarea în spital.
Spitalul ideal pentru îngrijirea acestor pacienți este acela, care are dotări tehnice
moderne și echipă multidisciplinară cu experiență. Aceasta va colabora și va reevalua
pacientul periodic, în vederea alegerii metodel or terapeutice și a tehnicilor de îngrijire
ideale pentru fiecare moment în parte

53
1.Scopul lucră rii

Scopul acestei lucră ri este realizarea unui studiu statistic retrospectiv privind
mijloacele de tratament chirurgical aplicate în fracturilor deschise de gambă.
În vederea î mbunătățirii tehnicilor de tratament și î ngrijire, este necesară inițial
evaluare complexă, pe ba za căreia să se poată aprecia că t mai corect carac teristicile și
tipurile de pacienți care sunt cei mai expuși la riscul producerii unei fracturi deschise.
Cresterea continuă a num arului de accidente, în toate țările, a fă cut ca leziunile
traumatice să ocupe locul al treilea și chiar al doilea în cadrul morbidității generale,
astfel încăt au ajuns să constituie o pro blemă socială de interes major.
În același timp, se constată că imensa majoritate a accidentelor soldate cu
fracturi deschise de gambă au drept cauz e principale , nerespectarea disciplinei rutiere
și a normelor de protecti e a muncii. De aceea am considera t absolut necesar analiza
cazurilor din seria no astră din m ai multe puncte de vedere.
Am considerat că un studiu statistic amplu, reprezintă modalitatea cea mai bună
de apreciere a “tipului” de pacient predispus la aceasta. Un prim scop al studiului a fost
acela de evaluare atat a sexului, varstei și mediului social din care provine pacientul, cat
și a mecanismului de producere, tipul și metoda de tratament aplicată în fractura
deschisă de gambă .
În fiecare an, în Clinica de Ortopedie ș i Traumatologie din Cluj – Napoca sunt
internați, tratați și ingrijiți numeroș i pacienti cu fractur i deschise de gambă. Cazuistica
neobișnuit de mare ș i variată a acestei Clinici permite o analiză amplă și riguroas ă, cu
concluzii importante, dupa p ărerea me a, pen tru practica zilnică .
Metodele de diagnostic folosite pentru aceste cazuri au fost datele oferite de
examenul clinic la internare cu cele oferite de radiografie, iar mijloacele de tratament
chirurgical e au fost urmărite din baza de date ale clinic ii.

54
2.Material ș i metod ă

Lucrarea aceasta studiaz ă mijloacele de trat ament chirurgicale aplicate în
fracturile deschise de gambă în cazul pacienților cu traumatism recent .
Cazuistica
În acest studiu retrospectiv am utilizat informatii din Baza de date a Clinicii de
Ortopedie ș i Traumatologie din Cluj – Napoca, pe o perioadă cuprinsă î ntre 1 ianuarie
2006 și 31 decembrie 2010 .
În acestă perioada au fost î nregis trate un numar de 224 de pacienț i cu fracturi
deschise de gambă .
Lotul s tatistic (224 de pacienți) a cuprins toți pacienții cu fractură deschisă de
gambă, intern ați pe o perioadă de 5 ani (2006 – 2010 ).
Datele primare au fost culese din foile de observație aflate în arhiva spitalului și
au fost analizate statistic, urmări ndu-se anumiți parametri care sunt considerați
importanți pentru problema luată în studiu.
Datele secundare din tabelele și graficele rezultate ca urmare a prelucrării
statistice, au fost ulterior interpretate și au condus, în final, la elaborarea unor concluzii.
Informația a fost preluată din baza de date a Clinicii, ș i am urmă rit o serie de
corelații ale acestor fracturi deschise de gambă , cele mai important e fiind :
 numarul total de pacienți î n perioada aceasta;
 sex;
 mediu;
 vârsta;
 luna producerii fracturii deschise;
 cauza;
 tipul fracturii deschise de gambă ;
 tipul de tratament aplicat;
Criteriii de includere sunt reprezentate d e : fracturile des chise de gambă, atat de
tibie cî t și de fibul ă;
Criterii de excludere au fost: complicaț iile posttratament a fracturilor d eschise de
gambă ș i cei care veneau pentru scoate rea materialului de osteosinteză .

55
3.Rezultate și discuț ii

În Clinica de Ortopedie ș i Traumatologie din Cluj – Napoca sau înregistra t
aproximativ 3600 de pacienț i în fiecare an studiat, dintre care doar 1,3 % (media
pacienților pe cei 5 ani studiați este de 46 de pacienți cu fracture deschise de gambă )
sunt reprezentate de fracturile deschise de gambă .
Repartiția pacienților pe anii studiați se poate vedea î n tabelul I și figura I

Anul Numar de cazuri
2006 40
2007 38
2008 46
2009 48
2010 52
Total 224

Tabelul I . Num ărul de pacienți cu fractură deschis ă de gambă .

56

Fig. I

Urmârind graficul internă rilor pe parcursul a 5 ani de studiu (fig. I ) se remarca o
creștere progresivă a numarului de cazuri care î ndeplinesc criteriile de includere în
studiu, fapt explicat prin creșterea numărului și a gravităț ii acciden telor de circula ție și
nerespectarea normelor de protecți e a muncii.

0102030405060
2006
2007
2008
2009
2010Nr.cazurilor studiate
Anii studi ațiRepartiția c azurilor pe anii studiați

57
1. Repartiț ia cazurilor pe sexe

Sexul
Bărbăți
Femei
Total

Nr. de cazuri
165
59
224

Nr. de cazuri (%)
74%
26%
100%
Tabelul II . Reparti ția cazurilor pe sexe

Fig. II
În urma analizei acestor cazuri am remarcat ca incidenta fracturilor deschise de
gamba este de trei ori mai mare la barbați ( 165 de cazuri reprezentat 74%), față de
femei ( 59 de cazuri r eprezentă nd 26 % ), lucru care se poate vedea î n figura II.
74%26%Repartiția cazurilor pe sexe
Barbați Femei

58
Sexul
Anul
Bărbați
Femei
Total
2006 33 7 40
2007 26 12 38
2008 33 13 46
2009 34 14 48
2010 39 13 52
Total 165 59 224
Tabelul III. Repa rtiția cazurilor pe anii studiaț i în funcț ie de sex

Fig. III
0510152025303540
20062007200820092010Nr. de cazuri
Anii studiațiRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de sex
Barbați
Femei

59
2. Repart iția dupa mediul de provenienț ă
Mediul de
proveniență Urban Rural Total
Nr. de cazuri 141 83 224
Nr. de cazuri (%) 63% 37% 100%
Tabelul IV . Repartiț ia dupa mediul de provenienț ă

Fig. IV
În general, î n caz ul fracturilor deschise de gambă nu există deosebire între
mediul urban și cel rural, privind incidență acestora. Î n schimb studiu ne arată că există
diferențe semnificative ale incidenței î ntre mediu urban și cel rural.
Din studiu am remarcat că incidență fracturilor deschise de gambă este de doua
ori mai mare î n mediu u rban ( 141 de cazuri, reprezentănd 63% ), față de ce l rural ( 83
de cazuri, reprentănd 37% ), lucru care se vede î n figura IV.

63%37%Repartiția cazurilor după mediul de
proveniență
Urban Rural

60
Mediu de
proveniență

Anul

Urban

Rural

Total
2006 30 10 40
2007 24 14 38
2008 28 18 46
2009 27 21 48
2010 32 20 52
Total 141 83 224
Tabelul V. Repartiția cazurilor pe anii studiaț i în funcție de mediu de proviniență

Fig. V

0 5 10 15 20 25 30 3520062007200820092010
Nr. de cazuriAnii studiațiRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de mediu de proveniență
Rural
Urban

61
3. Repartiț ia pe grupe de vărstă
Grupe de vărstă Nr. de cazuri Nr. de cazuri (%)
<20 11 5 %
20 – 30 32 14 %
30 – 40 43 19 %
40 – 50 54 24 %
50 – 60 47 21 %
60 – 70 21 10 %
>70 16 7 %
Total 224 100 %
Tabelul VI. Repartiția cazurilor pe grupe de vărstă

Fig. VI
0102030405060
< 20 20 -30 30 -40 40 -50 50 -60 60 -70 >70Nr. de cazuri
Intervale de v ărstăRepartiția cazurilor pe grupe de vărstă

62

Fig. VII

Literatura de specialitate susț ine ca m ajoritatea cazurilor de fractură deschisă de
gambă survin peste văr sta de 2 5 de ani, intervalul de incidența maximă fiind î ntre 40 –
50 ani, lucru demonstrate s i de acest studiu.
Această constatare este absolut normal ă, deoar ece fracturile deschise de gambă
survin î n special la oam eni valizi, majoritatea integrați în procesul de prod ucție, la
persoane care se deplasează în mod curent dintr -un loc î n altul, pe diversele artere de
circulație rutieră. Tabelul VI, Figura VI și Figura VII ilustrează incidența crescută a
fracturilor deschise de gambă în perioada cea mai activă de viață .

5%
14%
19%
24%21%10%7%Repartiția cazurilor pe grupe de vărstă
< 20 20 -30 30 -40 40 -50 50 -60 60 -70 >70

63
Grupe de
vărstă

Anul
<20
20 -30
30 –40
40 –50
50 –60
60 –70
>70
Total

2006
2
5
14
6
9
3
1
40

2007
2
4
8
5
11
5
3
38

2008
1
8
6
16
7
5
3
46

2009
2
4
6
16
12
5
3
48

2010
4
11
9
11
8
3
6
52

Total
11
32
43
54
47
21
16
224
Tabelul VII. Repartiția cazurilor pe anii studiaț i în funcție de vărstă

Fig. VIII

0246810121416
2006 2007 2008 2009 2010Nr. de cazuri
Anii studiațiRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de vărstă
< 20
20 -30
30 -40
40 -50
50 -60
60 -70
>70

64

Fig. IX
În figura IX este reprezentat ă repartiția cazurilor pe grupe de vărstă și sex, din
acest grafic se observă că sexul masculin pă nă la vărsta de 60 de ani are o incidență
mai mare în comparați e cu sexul femenin. Acest lucru se poate explica prin faptul că
barbații sunt expuși la munci mai grele și o viață mai activă, iar de la vărsta de 60 de ani
se observă că sexul femenin ega lizeaza chiar ș i îl depașește pe cel masculin avănd o
incidență mai mare sexul femenin, din cauza i nstală rii osteoporozei.

0 10 20 30 40 50 60< 2020 -3030 -4040 -5050 -6060 -70>70
1028294527106
1449201110
< 20 20 -30 30 -40 40 -50 50 -60 60 -70 >70
bărbați 10 28 29 45 27 10 6
femei 1 4 4 9 20 11 10Repartiția cazurilor pe grupe de vărsta și
sex

65
4. Reparti ția pe lunile calendaristice

Lunile calendaristice Nr. de cazuri Nr. de cazuri (%)
Ianuarie

21
9%
Februarie

20
9%
Martie

11
5%
Aprilie

15
7%
Mai

18
8%
Iunie

21
9%
Iulie

19
9%
August

15
7%
Septembrie

20
9%
Octombrie

19
8%
Noiembrie

26
12%
Decembrie

19
8%

Total

224

100%
Tabelul VIII. Repartiț ia cazurilor pe lunile calendaristice

66

Fig. X

Din punct de vedere al repartiț iei pe lunile calendaristice a pacienților cu fractura
deschisă de gambă, reiese că aceste fracturi sunt inegal răspă ndite pe parcursul a celor
5 ani de studiu , existănd variaț ii sezoniere destul de mari, inci dența ori fiind mare în
lunile de iarna, datorită pre zenței zăpezei, gheții și a poleiului căt și lunile de vara ș i
toamn ă, datorită vieții mai active din această perioadă, dar și a activităț ilor a gricole.
Datele se pot observa în tabelul VIII ș i figura X. 21
20
11151821
19
1520
1926
19
051015202530Repartiția cazurilor pe lunile
calendaristice

67

Fig. XI

Repartiț ia fracturilor deschise de gambă pe perioada lunilor nu a duce nici o
concluzie valabilă, deoarece incidența apare î ntamplatoare, din acest punct de vedere .

9%
9%
5%
7%
8%
9%
9%7%9%8%12%8%Repartiția cazurilor pe lunile
calendaristice
Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie

68
Anul

Luna
2006
2007
2008

2009

2010
Total

Ianuarie

3
4
4
4
6
21

Februarie

5
2
7
3
3
20

Martie

2
1
3
3
2
11

Aprilie

1
4
4
3
3
15

Mai

4
2
3
5
4
18

Iunie

2
4
2
6
7
21

Iulie

4
4
2
5
4
19

August

2
3
1
3
6
15

Septembrie

4
5
5
4
2
20

Octombrie

4
2
6
2
5
19

Noiembrie

6
4
5
6
5
26

Decembrie

3
3
4
4
5
19

Total

40
38
46
48
52
224
Tabelul IX. Reparti ția cazurilor pe anii studiați în funcț ie de lunile calendaristice

69

Fig. XII

În tabelul IX, figura XII ș i figu ra XIII este prezentată repartiția cazurilor de fractură
deschisă de gambă pe parcursul celor 12 luni a le anului pe fiecare an separat,
rezultănd faptul că lunile cele mai ,,agglomerate” în privinț a cazuri lor ce s -au prezentat
la clinică , sunt lunile ianuarie – februarie, iunie – iulie, septembrie – octombrie –
noiembrie – decembrie.

01234567
2006 2007 2008 2009 2010Nr. de cazuri
Anii studia țiRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de lunile calendaristice
Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie

70

Fig. XIII

Lunile cele mai „‟să race‟‟ sunt martie – aprile – mai și luna august, luni ce coincid
cu perioda vacanțelor ș i a concediilor, ceea ce poate reprezenta de fapt o falsă
incidență scăzută, deoarece și în acesta perioadă există asemenea cazuri de fracturi
deschise de gambă, dar ele se prezintă de obicei în alte clinici de ortopedie ș i
traumatologie.
0 1 2 3 4 5 6 7IanuarieFebruarieMartieAprilieMaiIunieIulieAugustSeptembrieOctombrieNoiembrieDecembrie
Nr. de cazuriRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de lunile calendaristice
2010
2009
2008
2007
2006

71
5. Repartiția în funcț ie de mecanismul de producere

Cauzele accidentelor
Nr. de cazuri
Nr. de cazuri (%)

Accident rutier
67
30%

Accident la locul de muncă
33
15%

Căderi/Răsuciri
74
33%

Agresiune
28
12%

Alte cauze
22
10%

Total

224
100%
Tabelul X. Repartiția cazurilor în funcț ie de cauza de producer e

În funcț ie de cauzele care au contribuit la producer ea fracturilor deschise de
gambă, se remarcă faptul că ponderea cea mai mare o reprezintă fracturile prin
căderi/răsuciri (74 de cazuri, reprezentănd 33%). O pondere mare are ș i fracturile
produse prin accident rutier (67 de cazuri, reprezentă nd 30%), iar cu o pondere mai
mica sunt reprezentate de accidentele la locul de muncă (33 de cazuri, reprezentănd
15%), respectiv fracturile produse prin agr esiune (28 de cazuri, reprezentănd 12%). Alte
cauz e reprezintă 10% din totalul cauzelor implicate î n producer ea fracturilor deschise
de gambă , acestea sunt prod use prin alte tipuri de incidenț e, unde am inclus, accidente
sportive , lovituri cauzate de animale (î n special cele produse de cabaline ).
Sistematizar ea acestor date se pot observa în tabelul X ș i figura XIV.

72

Fig. XIV
Explicația plasării pe locul întăi a fracturilor produse prin căderi/răsuciri, dar ș i a
accidentel or rutiere pe locul doi datorită vieț ii mai active, de exemplu iarna dat orită
zăpezii, ghe ții și a poleiului, pericolul de alunecare, cadere a și rasucire este mai mare.

30%
15%33%12%10%Repartiția cazurilor în funcție de cauza de
producere
Acident rutier
Accident la locul de
muncă
Căderi/Răsuciri
Agresiune
Alte cauze

73

Anul

Cauza de
producere

2006

2007

2008

2009

2010

Total

Accident rutier

10

11

18

10

18

67

Accident la locul de
muncă

6

6

7

6

8

33

Căderi/Ră suciri

12

14

14

18

16

74

Agresiune

5

5

5

6

7

28

Alte cauze

7

2

2

8

3

22

Total

40

38

46

48

52

224

Tabelul XI. Repartiț ia cazurilor pe anii studiați în funcț ie de cauza de producere

74

Fig. XV

Lista cauzelor fa vorizante este destul de mare: î ntuneric, polei , gheață, oboseala ,
stare a de ebrietate, lipsa de disciplină î n munca, ner espectarea regulilor de circulaț ie
atăt din partea pietonilor căt ș i a conducatori lor de autovehicole, lipsa de experienț ă în
conduc ere, educația insuficientă a cetățenilor în ceea ce priveș te respectarea normelor
de circulație și de protecți e a m uncii. Un alt factor important î l constituie deficientele
tehnice ale autovehicolelor, cunoscute dar minimalizate de căt re șefii de bază sau chiar
de către șoferi, cu alte cuvinte, lipsa de grijă pentru s tarea vehicului.
024681012141618
2006 2007 2008 2009 2010Nr. de cazuri
Anii studiațiRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de cauza de producere
Acident rutier
Accident la locul de muncă
Căderi/Răsuciri
Agresiune
Alte cauze

75

Fig. XVI

În figura XVI, am realizat repartiția cazurilor în funcț ie de mecanismul de producer e
pe anii st udiați. Din grafic se obsevă că în anii 2006, 2007 ș i 2009 cel mai frecvent
mecanism de producer e a fractur ii deschise de gambă este căderi /răsuciri, în schimb în
anii 2008 ș i 2010 cel mai frecvent mecanism de producer e este accidentu l rutier.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18Acident rutierAccident la locul de muncăCăderi/RăsuciriAgresiuneAlte cauze
Nr. de cazuriRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de cauza de producere
2010
2009
2008
2007
2006

76

Fig. XVII
În figura XVII, este reprezentat repartiț ia cazurilor după mecanismul de producer e și
sex. Din acest grafic se obsev ă că cel mai frec vent mecanism de producere la bărbați
este accidentul rutier, din cauză că barbații conduc cel mai mult și sunt ș i vitezomani, iar
la femei cel mai frecvent meca nism de producere este caderi/ră suciri.

5626
50 1914117
24 98Repartiția cazurilor dupa mecanismul de
producere și sex
femei
barbați

77
6. Repartiția după tipul de fractură deschisă

Tipul de fractură
deschis ă Nr. de cazuri Nr. de cazuri (%)
Tipul I 66 29%
Tipul II 56 25%
Tipul IIIA 35 16%
Tipul IIIB 51 23%
Tipul IIIC 16 7%
Total
224 100%
Tabelul XII. Repartiția cazurilor după tipul de fractură deschisă de gambă

Fig. XVI II
010203040506070
Tipul I Tipul II Tipul IIIA Tipul IIIB Tipul IIICNr. de cazuriRepartiția cazurilor dupa tipul de fractură
deschisă de gambă

78

Fig. XIX

Totodat ă am realizat împărț irea caz urilor prin prisma tipului de fr actură deschisă
de gambă întălnită î n clinica de ortopedie și traumatologie. Cei mai mulți au suferit
fracturi de tipul I (66 de cazuri, reprezentănd 29%) ș i fracturi de tipul II (56 de cazuri,
reprezentă nd 25%).
Iar dint re tipul III cele mai frecvent întă lnite sunt fracturile de t ipul IIIB (51 de
cazu ri, reprezentă nd 23%), apoi tipu l IIIA (35 de cazuri, reprezentănd 16%) ș i tipul IIIC
cea mai grav ă (16 cazuri, reprezent ănd 7%). Datele se pot observa în tabelul XII,
figura XVIII ș i figura XIX.
29%
25%16%23%7%Repartiția cazurilor dupa tipul de fractură
deschisă de gambă
Tipul I
Tipul II
Tipul IIIA
Tipul IIIB
Tipul IIIC

79
Anul

Tipul
de fractur ă

2006

2007

2008

2009

2010

Total

Tipul I
13
8
13
15
17
66

Tipul II
7
10
13
12
14
56

Tipul IIIA
8
5
6
8
8
35

Tipul IIIB
10
12
10
9
10
51

Tipul IIIC
2
3
4
4
3
16

Total
40
38
46
48
52
224
Tabelul XIII. Repartiț ia cazurilor pe ani i studiați în funcție de tipul de fractură

Fig. XX
024681012141618
2006 2007 2008 2009 2010Nr. de cazuri
Anii studiațiRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de tipul de fractură
Tipul I
Tipul II
Tipul IIIA
Tipul IIIB
Tipul IIIC

80

Fig. XXI

În tabelul XIII, figura XX și XXI am realizat repartiția cazurilor pe anii studiaț i în
funcț ie de tipul de fractură . Din tabelul și graficele de mai sus se observă că în anii
2006, 2008, 2009 ș i 2010 cel mai frecvent tip de fractură deschisă de gamb ă este
tipul I, în schimb î n anul 2007 cel mai frecvent tip este tipul IIIB.

024681012141618
Tipul I Tipul II Tipul IIIA Tipul IIIB Tipul IIICNr. de cazuriRepartiția cazurilor pe anii studiați în
funcție de tipul de fractură
2006
2007
2008
2009
2010

81
7. Repartiț ia dupa metoda de tratament
Metoda de tratament Nr. de cazuri Nr. de cazuri (%)

Tijă centromedulara
99
44%

Placă și șuruburi
37
17%

Fixator extern
68
30%

Extensie
20
9%

Total
224
100%
Tabelul XIV. Repartiț ia cazurilor dup ă metoda de tra tament folosită în fracturile
deschise de gambă

Fig. XXII
0 20 40 60 80 100Tijă centromedularăPlacă și șuruburiFixator externExtensie
Nr. de cazuriMetodele de tratament folosite în
fracturile deschise

82

Fig. XXIII

O altă împarțire a cazurilor am realizat -o în functie de metoda de tratament
folosit ă în Clinica de Ortopedie ș i Traumatologie din Cluj -Napoca, pentru rezolvar ea
fracturilor deschise de gambă . Din studiu vedem că pentru majoritatea cazurilor s -a
folosit ca metodă de tratament osteosinteză cu tija centrome dulară (99 de cazuri,
reprezentănd 44%). O altă medot ă de tratament aplicată, cu o incidență tot mare este
fixatorul extern (68 de cazuri, reprezentă nd 30%), această metodă este aplicat ă pentru
fracturile de tip III.
Iar celela lte metode placă și șuruburi (37 de cazuri, reprezentănd 17%) ș i
extensia (20 de cazuri, reprentă nd 9%) s-au folosit mai puțin, avănd o incidență mai
mică .
44%
17%30%9%Metodele de tratament folosite în
fracturile deschise de gambă
Tijă centromedulară Placă și șuruburi Fixator extern Extensie

83
Anul

Metoda de
tratament

2006

2007

2008

2009

2010

Total

Tija
centromedulara
15
20
24
22
18
99

Placă și
șuruburi
9
5
7
6
10
37
Fixator extern
12
9
13
16
18
68

Extensie
4
4
2
4
6
20

Total
40
38
46
48
52
224
Tabelul XV. Repartiț ia caz urilor dupa metoda de tratament în funcție de anii studiaț i

Fig. XXIV
0510152025
Tijă
centromedularăPlacă și șuruburi Fixator extern ExtensieNr. de cazuriRepartiția metodelor de tratament în
funcție de anii studiați
2006
2007
2008
2009
2010

84

Fig. XXV

În tabelul XV, figura XXIV ș i XXV este reprezentat, repartiț ia cazurilor după
metoda de tra tament aplicată în funcție de anii studiați. Din aceste date se observă că
în toț i anii de studiu cea mai folosită metodă de tratament este tija centromedulară , din
motiv ca are un risc de infecție mai mic, în comparație cu celelate medote aplicate.

0 5 10 15 20 2520062007200820092010
Nr. de cazuriAnii studiațiRepartiția metodelor de tratament în
funție de anii studiați
Extensie
Fixator extern
Placă și șuruburi
Tijă centromedulară

85

Fig. XXVI

În figura XXVI, este reprezentată repartiția metodelor de tratament după tipul de
fractură deschisă de gambă, din acest grafic se obsevă că în tipul I și tipul II de fractură
deschisă cea mai folosită metodă de tratament este tija centromedulară . În schimb
pentru tipul III de fractură deschisă, cea m ai folosită metodă de tratament este fixatorul
extern.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Tipul ITipul IITipul IIIATipul IIIBTipul IIICRepartiția metodelor de tratament în
funție de tipul de fractură deschisă
Extensie Fixator extern Placă și șuruburi Tijă centromedulară

86
4. Concluzii

1. Fractura deschisă este una din cele mai grave complicații ale unei fracturi, ată t
prin gravitatea local ă a ei și complicaț iile secundare la care poate duce, căt și
prin faptul că este cea mai feacventă, prin aceasta presupun e costuri foarte
ridicate pentru societate .
2. Fracturile deschise de gambă sunt frecvent întălnite în practică și ridică probleme
terapeutice dificile, din cauza parț ilor moi reduse la nive lul feț ei antero -interne.
3. În urma acestui studiu se remarcă o creștere progresivă a num ărului de cazuri în
fiecare an care î ndep linesc criteriile de includere î n studiu, fapt explicat prin
creșterea numărului și a gravității accidentelor de circulație ș i ner espectarea
normelor de pro tecție a muncii .
4. Structura morbidit ății pe sexe arată ca frecvența fracturilor deschise de gambă
este de aproximativ trei ori mai mare la sexul masculin (74%), comparative cu
sexul femenin (26%).
Acest raport de frecven ță de 3 M/1F ne pare firesc deoarece: sunt mai mul ți
barbați angrenați î n munci fizice grele; majoritatea vehiculelor m otorizate sunt
conduse de barbaț i; ca pietoni, femeile manifestă o grijă mai mare ș i se tem mai
mult de accidente etc.
5. În general, în cazul fracturilor deschise de gambă nu e xistă deosebir e între
mediul urban ș i cel rural, privind incidența acestora. În schimb studiu ne arată că
există diferențe semnificative ale incidenței între mediu urban ș i cel rural. Din
studiu am remarcat că incidența fracturilor deschise de gambă este d e doua ori
mai mare în mediu urban ( reprezentă nd 63% ), f ață de cel rural ( repre zentănd
37%). Acest raport de 2 U/1 R ne pare firesc, din cauza urbanizării intense și a
creșteri numă rul de accidente rutiere .
6. În urma analiză rii fracturilor deschide de ga mbă î n func ție de grupe de vărs tă,
rezultă ca intervalul de varstă cu cea mai mare incidenț a a fracturilor deschise
de gambă se suprapu ne peste perioada cea mai activă a vie ții ( 30 – 60 ani), iar
incidența maximă este î ntre 40 – 50 ani.
Aceas tă constatare este absolut normal ă, deoar ece fracturile deschise de gambă
survin î n special la oam eni valizi, majoritatea integrați în procesul de producț ie, la
perso ane care se deplasează în mod curent dintr -un loc î n altul, pe diversele
artere de circul ație rutieră.

87
7. Din punct de vedere al repartiț iei pe lunile calendaristice a pacienților cu fractură
deschisă de gamb ă, rezultă că aceste fracturi sunt inegal răspă ndite pe parcursul
a celor 5 ani de studiu, existănd variaț ii sezoniere des tul de mari, in cidența ori
fiind mare în lunile de iarnă, datorită prezenței zăpezei, gheții ș i a poleiului, deci a
pericolului mai mare de alunecare și cădere căt și lunile de vara și toamnă ,
datorit ă vieții mai active din această perioadă, dar și a activ ităților agricole.
8. Din punct de vedere al repartiț iei cazurilor pe gr upe de vărstă ș i sex se observă
ca sexul masculin pănă la văr sta de 60 de ani are o incidență mai mare în
comparați e cu sexul femenin. Acest lucru se poate explica prin faptul că barbații
sunt expuși la munci mai grele și o viată mai activă, iar de la vărsta de 60 de ani
se observă că sexul femenin ega lizează chiar și îl depășește pe cel masculin
avand o incidență mai mare sexul femenin, din cauza i nstalării osteoporozei.
9. În funcț ie de cauzele care au contribuit la producer ea fracturilor deschise de
gambă, se remarcă faptul că incidenț a cea mai mare o reprezint ă fracturile prin
căderi/răsuciri (reprezentănd 33%). O pondere mai mare au ș i fracturile p roduse
prin accident rutier ( reprezentă nd 30%).
Explicația plasării pe locul întăi a fracturilor produse prin căderi/răsuciri, dar ș i a
accidentel or rutiere pe locul doi , datorită vieții mai active ș i a diferit elor cauz e.
Lista cauzelor favorizante este destul de mare: întuneric, polei, gheață, oboseală ,
stare de ebrietate, lipsa de disciplina în muncă , ner espectarea regulilor de
circulație atăt din partea pietonilor căt ș i a conducatorilor de autovehicole, lipsa
de experiență î n conduc ere, educa ția insuf icientă a cetațenilor în ceea ce
priveș te respectarea norm elor de circulație și de protecție a muncii. Un alt factor
important îl constituie deficienț ele tehnice ale autovehicolelor, cunoscute dar
minimalizate de către sefii de bază sau chiar de către ș oferi, cu alte cuvinte, lipsa
de grijă pentru stare a vehicului .
10. În funcț ie de repart iția cazurilor după mecanismul de producer e și sex se
obse rvă că cel mai frecvent mecanism de pro ducere la barbaț i este accidentu l
rutier, din cauză că barbații conduc cel m ai mult și sunt ș i vitezomani, iar la femei
cel mai frecvent meca nism de producere este că deri/ră suciri.
11. Cel mai frecvent tip de fr actură deschisă de gambă întălnită î n clinica d e
ortopedie ș i trauma tologie este tipul I (reprezentănd 29%), dar și fra cturile de
tipul II ( reprezent ănd 25%).

88
12. Iar dintre tipul III după clasificarea Gustilo – Anderson cele mai frecvent întălnite
sunt fracturi le de tipul IIIB ( reprezentă nd 23%), apoi tipul IIIA ( reprezentă nd 16%)
și tipu l IIIC cea mai gravă (reprezent and 7%) cu grad mare de contaminare
microbiană .
13. Fracturile deschise de gam bă sunt grave ș i dificile, rezultatele tratamen tului
chirurgical fiind influenț ate de: tip ul fracturii, momentul intervenției ș i tipul fixarii
14. Cea mai utilizată metodă de tratament folosită î n clinica a fost fixarea intern ă cu
tija centromedulară, din cauza că riscului de infecții este mai mic față de alte
metode, cum ar fi fixatorul extern.
15. Din studiu vedem că pentru majoritatea cazurilor s -a folosit ca metodă de
tratament osteosinteza cu ti ja centromedulară (reprezentănd 44%). O altă
metodă de tratament aplicat ă, cu o incidență tot mare este fixatorul extern
(reprezentănd 30%). Această metodă este aplicat ă pentru fracturile de tip III,
după clasificarea Gustilo – Anderson, i ar celela lte metode , placă și ș uruburi
(reprezentă nd 17 %) și extensia ( repre zentă nd 9%) s-au folosit mai puțin, avănd o
incidenț a mai mica.
16. În urma analiză rii metodelor de tratament după tipul de fractu ră deschisă de
gambă, se obsevă că în tipul I și tipul II de fractură deschisă cea mai folosită
metodă de tratament este tija centromedulară. În schimb pentru tipul III de
fractură deschisă, cea mai folosită metodă de tratament este fixatorul extern.

89
Bibliografie

1. Albu I., – Anatomia Omului, Angiologie. Editura Risoprint, Cluj -Napoca , 2003,
pag.54-69.
2. Anand J, Thakur, Patankar J. Open tibial fractures treatement with uniplanar
external fixation and early bone grafting . J Bone Joint Surg (Br) 1991 ; 73-B : 448 -51;
3. Andercou, A., – Urgente chirurgicale traumatologice , Editura Dacia, Cluj -Napoca,
1993;
4. Angelescu, N.sub redacția, – Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală,
București, 2003, pag.2301 -2325;
5. Antich -Adrover P, Marti -Garin D, Murias -Alvarez J, Puente -Alonso C. – External
fixation and secondary intramedullary nailing of open tibial fractures . A randomised,
prospective trial. J Bone Joint Surg Br. May 1997;79(3):433 -7.
6. Antonescu, M. Dinu, – Patologia Aparatului Locomotor , volumul I, Ed. M edicală,
București, 2006, pag.288 -298;
7. Antonescu, M. Dinu, – Patologia Aparatului Locomotor , volumul II, Ed. Medicală,
București, 2006, pag.375 -383;
8. Antonescu, M.Dinu, – Tratat de Chirurgie Ortopedie – Traumatologie , Ed. Medicală,
București, 2009, pag.371 -384;
9. Baciu, C., – Chirurgia și protezarea aparatului locomotor , Ed. Medicală, București,
1986, pag.39 -76, pag.414 -433;
10. Bartlett CS, 3rd, Weiner LS, Yang EC. Treatment of type II and type III open tibia
fractures în children . Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(5):357 -62.
11. Behrens F, Searls K. – External fixation of the tibia. Basic concepts and prospective
evaluation . J Bone Joint Surg Br. Mar 1986;68(2):246 -54.
12. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, et al. Treatment of open fractures of the
shaft of the tibia . J Bone Joint Surg Br. Jan 2001;83(1):62 -8.
13. Byrd HS, Spicer TE., Cierney G. – Management of open tibial fractures . Plas t
Reconstr Surg,1985, 76:719 –730.
14. Cauchoix, J., Duparc, J., Boulez,P., – Traitement des fractures ouverte de jambes.
Mem Ac ad Chir. 1957 , 83:81 1-822;
15. Chapman MW. – The use of immediate internal fixation în open fractures în open
fractures . Orthop Clin North AM 1980; 11(3): 579 – 591;

90
16. Chapman MW., Mahony M. – The role of internal management of open fractures .
Clin Orthop 1979; 138: 120 – 131.
17. Court -Brown CM, McQueen MM, Quaba AA, Christie J. Locked intramedullary
nailing of open tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 1991;73; 59–64.
18. Court -Brown CM, McQueen MM, Quaba AA, eds. Management of open fractures .
London: Martin Dunitz, 1 996.
19. Court -Brown CM, Rimmer S, Prakash U, et al. The epidemiology of open long bone
fractures . Injury 1998;29:529 –534.
20. D. Joshi, A. Ahmed, L. Krishna, Y. Lal. Unreamed interlocking nailing în open
fractures of tibia . Journal of Orthopaedic Surgery 2004;12( 2):216 –221.
21. Dan Grecu, Florinel Bădulescu, Dragoș Niculescu, Roxana Mustața, Anca Ruxanda,
Sorin Didu. Curs de ortopedie și traumatologie a aparatului locomotor , Editura
Medicală Universală, Craiova, 2004;
22. Edwards C., Simmons S., Browner B., Oreck S., Weig el M. – Open tibial fractures
treated with Hoffmann external fixation . Orthop Trans, 1984, 8, 383 -384.
23. Ftuke, Vladimir, – Tratat de Chirurgie de Urgente , Editura de Vest, Timișoara, 2008,
pag.974 -977;
24. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN ; Problems în the ma nagement of type III
(severe) open fractures: a new classification of type III open fractures . J Trauma.
1984 Aug;24(8):742 -6.
25. Harley, Brian J.; Beaupre, Lauren A.; Jones, C. Allyson; Dulăi, Sukhdeep K.;
Weber, Donald W. The Effect of Time to Definitive T reatment on the Rate of
Nonunion and Infection în Open Fractures . Journal of Orthopaedic Trauma. August
2002 , 16(7):484 -490.
26. I. Kaftandziev, S. Pejkova, J. Saveski. Operative treatment of III grade open
fractures of the tibial diaphysis. Contributions, Sec. Biol. Med. Sci., MASĂ, XXVII,
2006, pag. 121 –131;
27. Ioan Drăghici. – Fixatorul extern, Editura Alma Mater, Cluj -Napoca, 2005;
28. J. O. Ramadier , P. Lecestre , A. Camilleri , M. Bombart , F. Mazas , J. Witvoet , et J.
Zucman. Fractures ouver tes de jambe. International Orthopaedics (SICOT) (1981) 5:
169-182;
29. Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Stephan Stapczynski. Medicina de urgență ,
Editura Alpha MDN, București 2008. pag. 323 – 375.

91
30. Lanny V. Griffin, Robert M. Haris, Joseph J. Zubak . Fat igue strength of common
tibial intramedullary nail distal locking Screws . Journal of Orthopaedic Surgery &
Research. 2009; 4:11
31. Myers Sh., Spiegel O., Flynn Jm. – External fixation of high -energy tibia fractures. J
Pediatr Orthop.2007 Jul -Aug;27(5);537 -9.
32. Nestbakken A., Alho A., Bjersand Aj., Jensen Dk., Stangeland L. – Open tibial
fractures treated with Hoffmann external fixation. Arch Orthop Trauma Surg.
1988;107(4):248 -52.
33. Neubauer T., Bayer G.S., Wagner M. – Open fractures and infection . Acta Chir
Orthop Traumatol Cech., 2006; 73:301 -12
34. Papilian V., – Anatomia Omului, Aparatul Locomotor, Vol.I. Ediția IX . Editura ALL .
București; 2003 p.76 -78;
35. Paul Dan Sârbu, – Osteosinteza minim invaziva cu plăci în fracturile fumerului distal ,
Editura Venus, Iași, 2007 ;
36. Paul-Dan Sârbu. Fixarea externă în traumatologie , Editura „Gr.T.Popa‟‟, U.M.F. Iași,
2008;
37. Ph. Vichard, Y. Tropet, L. Jeunet, D. Lepage. – La voie postérieure longitudinale
parasoléaire interne de jambe.Technique, indications . E-mémoires de l'Académie
Naționale de Chirurgie, 2005, 4 (3) : 58 -66;
38. Rockwood CH.A., Green P.D. –Fractures în adults, 5th edition, vol. I -II ,Editura JB
Lippincott Company, Philadelphia, London, New -Yoerk, 2001;
39. Șamota I., Tecau M., Grigorescu O. – Posibilități și limite în aprecierea
prognosticului fracturilor de gamba larg deschise . Revista de Ortopedie și
Traumatologie, 1997; Vol.7, Nr.1; p.55 -64.
40. Shannon, Fintan J. Mullett, Hannan, O'Rourke, Kieran. Unreamed Intramedullary
Nail versus External Fixation în Grade III Open Tibial Fractures . Journal of Trauma –
Injury Infection & Critical Care. , April 2002 ,52(4):650 -654;
41. Small Jo., Mollan Ab. – Management of soft tissues în open tibial fractures . Br J Plast
Surg, 1992, 45, 571 -577.
42. Tomoaia Gheorghe, – Traumatologie osteoarticu lara, Editura Medicală Universitara „‟
Iuliu Hatieganu‟‟, Cluj -Napoca, 2008;
43. Tomoaia Gh., – Caiet de lucrări practice de ortopedie – traumatologie, Ed. Risoprint,
Cluj-Napoca, 2006;
44. Tomoaia Gh., – Curs de Traumatologie Osteo -Articulara , Editura Medicală
Universitara‟‟ Iuliu Hatieganu‟‟, Cluj -Napoca, 2004;

92
45. Troienescu O., Gorun N. – Fractură deschisă, Ed.Medicală, București, 1979;
46. Yaremchuk MJ ., Gan BS: Soft tissue management of open tibia fractures . Acta
OrthopBelg 62(Suppl 1) , 1996 ;188–192.
47. Zalavras CG ., Patzakis MJ ., Holtom P. Local antibiotic therapy în the treatment of
open fractures and osteomyelitis. Clin Orthop, 2004;427:86 –93.