Tratamentul Chirurgical In Fracturile de Masiv Trohanterian

C U P R I N S

PARTEA GENERALĂ

PARTEA SPECIALĂ

PARTEA GENERALĂ

1. Noțiuni de anatomie

Bazinul osos49

Denumit si centură pelvină, pelvisul osos are forma unui trunchi de con cu baza mare orientată superior. Forma finală este dobândită la vârsta de 13-14 ani, diametrul transversal fiind mai mare decât cel sagital. Creșterea diametrului transversal este consecința acțiunii pe pelvis a mușchilor extensori ai coapsei. Sub acțiunea acestora, aripile iliace s-au deplasat mult lateral, devenind suport pentru viscerele abdominale și pelvisul mare fiind încorporat în peretele abdominal.

Ca întreg, pelvisul prezintă o suprafață exterioară (exopelvină) și alta internă (endopelvină). Cea exterioară este formată din simfiza pubiană (anterior), fața dorsală a sacrului și coccisului, articulațiile sacroiliace (posterior) și fața laterală a oaselor coxale. Suprafața endopelvină este împărțită de strâmtoarea superioară a pelvisului în 2 etaje: unul superior numit pelvisul mare și unul inferior numit pelvisul mic.

Cele trei componente ale bazinului sunt segmentul sacro-coccigian și cele două oase coxale.

Osul sacru

Sacrul este un os impar, situat median, format prin sudarea celor 5 vertebre sacrale.

Prezintă o față pelvină (concavă, orientată antero-inferior) , o față dorsală (convexă, orientată postero-superior), o bază (orientată anetero-superior), un vârf (orientat inferior) și două fețe laterale.

Fața pelvină prezintă pe linia mediană o coloană osoasă care provine prin sudarea celor cinci corpuri vertebrale componente. Locurile de sudură ale acestora sunt reprezentate de cele patru linii transverse, la extremitatea cărora se află câte o gaură sacrată anterioară prin care trec ramurile anterioare ale nervilor spinali sacrați. Pe coloanele osoase dintre găurile sacrate anterioare se inseră mușchiul piriform.

Fața dorsală prezintă creasta sacrată mediană rezultată din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrate. Lateral de crestele sacrate intermediare se află găurile sacrate posterioare, pe unde trec ramurile posterioare ale nervilor sacrați.

Fețele laterale sunt alcatuite din tuberozitățile sacrate pe care se inseră ligamentele sacro-iliace și fețele auriculare, prin care sacrul se articuleaza cu oasele coxale.

Baza sacrului prezintă o suprafață ovalară mediană, orificiul superior al canalului sacrat, aripioara sacrului și două procese articulare pentru articulația cu procesele articulare inferioare ale ultimei vertebre lombare.

Vârful prezintă o față eliptică, pentru articulația cu coccigele.

Coccigele

Este format prin sudarea celor patru vertebre coccigiene și este orientat cu baza spre superior și fața concavă spre anterior.

Osul coxal

Coxalul este un os plan, voluminos și neregulat, torsionat ca o elice. Inițial este alcătuit din trei piese distincte (ilionul, ischionul și pubele) care se sudează definitiv după pubertate.

Orientarea este dată de acetabul (situat lateral), incizura acetabulului (situată inferior) și marea incizură ischiadică (situată posterior).

Ilionul formează porțiunea superioară a osului, reprezentând mai mult de jumătate din acesta. Prezintă un corp, care participă la formarea acetabulului și o porțiune superioară, aripa iliacă.

Ischionul cuprinde porțiunea posterioară și inferioară a osului și prezintă un corp și o ramură. Corpul participă la formarea porțiunii postero-inferioare a acetabulului. Se continuă cu ramura ischiadică, îndreptată spre anterior. Limita dintre corp și ramură este reprezentată de tuberozitatea ischiadică.

Pubele reprezintă porțiunea antero-inferioară a osului și prezintă un corp și două ramuri, superioară și inferioară.

Acetabulul (cavitatea cotiloidă) este o cavitate profundă, emisferică care servește la articulația cu femurul. Circumferința acetabulului este proeminentă, ascuțită și poartă numele de sprânceană cotiloidă. În partea inferioară se află incizura acetabulului, la unirea ischionului cu pubele.

Gaura obturată este acoperită de membrana obturatoare, prin canalul obturator trecând mănunchiul vasculo-nervos obturator.

Fig. 1.1 – Ligamentele bazinului osos40

Suprafața fesieră a osului iliac este ușor excavată in porțiunea ei mijlocie, gasindu-se pe suprafața acesteia trei linii: fesieră anterioară, fesieră posterioară și fesieră inferioară. Cele trei linii delimitează trei câmpuri: posterior, pe care se inseră mușchiul fesier mare, mijlociu pe care se inseră mușchiul fesier mijlociu și anterior, pe care se inseră mușchiul fesier mic.

Superior de sprânceana acetabulară se află șanțul supra-acetabular, unde se inseră tendonul reflectat al mușchiului drept femural.

Fața medială este străbătută de linia arcuată, îndreptată oblic supero-inferior și postero-anterior, care împarte fața medială în două porțiuni. Porțiunea superioară este reprezentată de fosa iliacă pe care se inseră mușchiul iliac. Porțiunea inferioară prezintă suprafața sacropelviană, alcătuită din tuberozitatea iliacă pe care se inseră ligamentele articulației sacro-iliace și fața auriculară, prin care se articulează cu sacrul.

Marginea anterioară prezintă spina iliacă antero-superioară pe care se inseră ligamentul inghinal și mușchii croitor și tensor al fasciei lata. Inferior de aceasta se află o mică scobitură prin care trece nervul cutanat femural lateral. Inferior se găsește spina iliacă antero-inferioară pe care se inseră mușchiul drept femural. Mai jos se află o scobitură prin care trece mușchiul iliopsoas. Inferior se află ilio-pubiană, suprafața pectineală, tuberculul pubian și creasta pubelui.

Marginea posterioară prezintă spina iliacă postero-superioară, spina iliacă postero-inferioară, incizura ischiatică prin care trec mușchiul piriform, nervul ischiatic, vasele rușinioase interne și nervul fesier superior și inferior. Inferior se află spina ischiatică pe care se inseră mușchiul gemen superior. Mai jos se găsește mica scobitură ischiatică, prin care trec vasele rușinoase interne, nervul rușinos și mănunchiul obturator intern. Inferior se află tuberozitatea ischiatică.

Marginea superioară (creasta iliacă) se întinde de la spina iliacă anterosuperioară la spina iliacă posterosuperioară. Pe aceasta se inseră mușchii: oblic extern și intern, transvers, pătratul lombelor, fesierul mare, fesierul mijlociu și iliac.

Marginea inferioară se întinde între tuberozitatea ischiatică și unghiul pubelui. Pe aceasta se inseră mușchii adductor mare si adductor scurt.

1.2 Femurul45

Femurul este un os pereche, oblic, îndreptat supero-inferior și latero-medial. Oblicitatea este mai accentuată la femei datorită pelvisului mai larg. In mod normal, epifizele inferioare se ating în momentul în care călcâiele sunt alipite.

Suprafața sferică reprezentată de capul femural este orientată superior și medial, marginea rugoasă privește posterior.

Corpul femural prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterioară și prezintă trei fețe și trei margini. Fața anterioară este convexă și netedă, fiind acoperită de mușchiul vast intermediar. Pe fața laterală se inseră mușchiul vast intermediar. Fața medială este netedă. Marginile medială și laterală sunt putin proeminente. Marginea posterioară este rugoasă, dând naștere liniei aspre.

Linia aspră prezintă o buză laterală pe care se inseră mușchiul vast lateral, o buză medială pe care se inseră mușchiul vast medial și un interstițiu pe care se inseră mușchii adductori ai coapsei și capul scurt al bicepsului femural.

Superior, linia aspră se trifurcă în ramura laterală, ramura medială și ramura mijlocie. Ramura laterală continuă buza laterală și se indreaptă spre marele trohanter dând inserție pentru mușchiul fesier mare. Se termină sub trohanterul mare prin intermediul unor rugozități care constituie tuberozitatea fesieră, în unele cazuri mai voluminoasă, formând al treilea trohanter. Ramura medială se continuă cu linia intertrohanteriană unde se inseră mușchiul vast medial. Ramura mijlocie se mai numește linia pectineală, deoarece dă inserție pentru mușchiul pectineu.

Inferior, linia aspră se bifurcă iar ramurile se termină pe condilul corespunzător. Ramura medială numită și linia supracondiliană medială prezintă o ușoară depresiune pe unde trece artera femurală. Ramura laterală se continuă cu linia supracondiliană laterală. Între acestea se află fața poplitee.

Epifiza superioară este alcătuită din cap, col și cei doi trohanteri.

Capul femural este articular și constituie 2/3 dintr-o sferă. Prezintă foseta capului pentru inserția ligamentului capului femural.

Colul este o coloană osoasă puternică, turtită antero-posterior, care unește capul de restul epifizei. Este îndreptat oblic supero-inferior și medio-lateral, formând cu diafiza unghiul de înclinație care măsoară 120°-135°. Axul colului formează cu axul transversal al extremității inferioare unghiul de declinație, deschis medial. Axul transversal trece prin condilii femurali și corespunde planului frontal al corpului, iar axul colului este oblic antero-medial. Unghiul măsoară în medie 12°.

Fig 1.2.1 – Variații ale unghiului de înclinație40

Modificările unghiurilor de înclinație și declinație au repercursiuni asupra atitudinii membrului inferior (Fig. 1.2.1). Mărirea unghiului de înclinație produce abducția membrului inferior (coxa valga) iar micșorarea produce adducția (coxa vara). Unghiul de declinație mărit produce rotație laterală, pe când micșorarea acestuia sau reducerea la zero duce la rotația medială a membrului inferior.

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femural. Distribuția forțelor explică arhitectura trabeculară foarte complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolți.

Între cele sistemul de rezistență al capului femural si sistemul masivului trohanterian se află o zonă slabă (trigonul lui Ward) cu mai puțin țesut osos trabecular, care constituie sediul de elecție al fracturilor de col femural (Fig. 1.2.2).

Fig 1.2.2 – Trigonul lui Ward26

Colul femural prezintă două fețe, anterioară limitată lateral prin linia intertrohanteriană și fața posterioară limitată lateral prin creasta intertrohanteriană. Pe aceasta se află tuberculul pătratului femural, pentru inserția mușchiului omonim.

Trohanterul mare este o proeminență patrulateră care continuă superior corpul femural. Pe fața medială se află fosa trohanterică, în care se inseră mușchiul obturator extern. Pe trohanterul mare se inseră mușchii pelvi-trohanterieni: fesier mijlociu și mic, piriform, obturator intern, etc.

Trohanterul mic este o proeminență situată în partea postero-inferioară a colului. Pe acesta se inseră mușchiul iliopsoas.

Epifiza inferioară este un masiv voluminos, cu diametrul transversal mai mare decât cel sagital. Este alcătuit din două proeminențe articulare numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre suprafața articulară patelară iar posterior sunt separați de fosa intercondiliană.

Condilul medial este mai ingust și descinde mai jos decat cel lateral. Drept urmare, coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170°-175°, deschis lateral, mai accentuat la femei. Când condilul medial descinde prea mult rezultă afecțiunea numită genu valgum, caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului, proiecția medială a genunchiului și diminuarea unghiului lateral sub 145°. Situația opusă este reprezentată de genu varum.

Fețele intercondiliene delimitează fosa intercondiliană. Pe fețele intercondiliene se inseră ligamentele incrucișate ale articulației genunchiului.

Fețele cutanate prezintă câte o proeminență numită epicondilul medial și lateral pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulației genunchiului, cel tibial pe epicondilul medial și cel fibular pe epicondilul lateral. Postero-superior de epicondilul medial se află tuberculul adductorului pe care se inseră mușchiul adductor mare. Lângă acesta se inseră capul medial al mușchiului gastrocnemian. Fața cutanată a condilului lateral dă inserție capului lateral al mușchiului gastrocnemian și mușchiului popliteu.

1.3 Articulația coxofemurală50

Este o articulație sferoidală tipică de o mare importanță în statică și locomoție.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul femural care prezintă foseta capului și de acetabul, prin suprafața articulară semilunară și fosa acetabulului de formă patrulateră. Aceste suprafețe sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, exceptând fosa acetabulului umplută de o masă grăsoasă și partea anterioară a fosetei capului femural (Fig 1.3.1).

Fig 1.3.1 – Articulația Coxo-Femurală

Cadrul acetabular (labrul) este un fibrocartilaj dispus ca un inel la periferia acetabulului cu rolul de a-i mări adâncimea, cuprinzând astfel două treimi ale capului femural. Labrul are pe secțiune o formă prismatică triunghiulară, rezultând trei fețe: baza se inseră pe sprânceana acetabulară, fața externă este în raport cu capsula articulației iar fața internă privește spre interiorul articulației venind în contact cu capul femural. Datorită faptului că circumferința lui liberă este mai strânsă decât cea aderentă, a bazei, contribuie și la menținerea capului femural în cavitatea de recepție. În dreptul incizurii acetabulului labrul trece ca o punte peste ea transformând-o într-un orificiu. Această porțiune poartă numele de ligament transvers al acetabulului.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de o suită de ligamente, printre care se află și ligamentul capului femural, localizat intraartiucclar. La acțiunea de unire mai participă labrul acetabular, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.

Capsula articulară are forma unui manșon conoid cu baza mare inserată pe coxal și cu baza mică prinsă pe femur. Inserția pe coxal se face pe fața externă a labrului acetabular și pe periferia sprâncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare se prinde pe fața laterală a ligamentului transvers al acetabulului lăsând liber orificiul subiacent.

Inserția pe colul femural este complexă, făcându-se anterior la limita laterală a colului, pe linia intertrohanteriană, posterior pe fața posterioară a colului la unirea treimii laterale cu cele două treimi mediale, iar superior și inferior inserția capsulei urmează traiectul unor linii care unesc inserția anterioară cu cea posterioară.

O parte din fibrele profunde se reflectă pe col și urcă până la nivelul suprafeței articulare a capului. Aceste fibre recurente ridică sinoviala formând plici numite Frenula capsulae. Capsula articulației șoldului este foarte rezistentă și este formată din două feluri de fibre: unele longitudinale, superficiale și altele circulare, profunde.. Cele superficiale se grupează pe alocuri formând fascicule de întărire ale capsulei. Cele profunde se condensează constituind un fascicul circular numit zona orbiculară.

Capsula acoperă în întregime fața anterioară a colului femural, cea posterioară fiind acoperită numai două treimi mediale. Consecința directă a acestei dispoziții o constituie faptul că o fractură în treimea laterală a colului femural va fi intracapsulară în partea anterioară și extracapsulară în posterior.

Cele trei ligamentele articulare (fasciculele de întărire longitudinale) au o mare importanță în asigurarea solidității articulației atât în stațiune cât și în mers.

Ligamentul iliofemural este cel mai puternic ligament al articulației, putând suporta greutăți de 350-500kg. Are forma unui evantai situat pe fața anterioară a articulației, inserându-se prin vârf pe spina iliacă antero-inferioară, iar prin bază pe linia intertrohanteriană. În grosimea acestui ligament se disting două fascicule, unul medial și unul lateral. Cel medial are direcție verticală și este numit iliopretrohantinian. Cel lateral este oblic și se numește iliopretrohanterian. Ligamentul iliofemural limitează extensia, rotația externă și adducția. În stațiune verticală, coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femural contribuind la menținerea capului în acetabul.

Ligamentul pubofemural este situat pe fața anterioară a articulației. Se inseră pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ramura superioară a pubelui, iar fibrele sale se termină fixându-se înaintea trohanterului mic. Acest ligament limitează abducția și rotația externă.

Ligamentul ischiofemural se găsește pe fața postero-inferioară a articulației și se inseră pe ischion, postero-inferior de acetabul. De aici se îndreaptă supero-lateral spre femur. O parte din fibre se continuă cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul ischiozonular) iar altele se fixează la baza trohanterului mare (fasciculul ischiosupracervical). Ligamentul ischiofemural limitează rotația internă și adducția.

Zona orbiculară ocupă fața profundă a capsulei, în imediata vecinătate a membranei sinoviale. Este formată din două feluri de fibre, unele cu inserție osoasă, altele proprii. Cele cu inserție osoasă pornesc de sub spina iliacă antero-inferioară și formează un inel care înconjoară colul femural. Cele proprii formează inele complete sau aproape incomplete în capsulă. Fibrele zonei orbiculare sunt intim intrețesute cu fibrele profunde din celelalte ligamente ale capsulei. Deoarece diametrul acestei zone este mai mic decat cel al capului, singura modalitate de părăsire a acetabulului este prin secționare ca în cazul rezarticulației sau prin rupere și desprindere de pe os ca în cazul traumatismelor.

Grosimea capsulei articulației șoldului este variabilă. Maximul se atinge la nivelul fasciculului iliopretrohanterian, unde ajunge la 10-13mm iar minimul se află în porțiunea dintre fasciculul iliopretrohanterian și cel pubofemural, unde măsoară 2-3mm. La acest nivel, între capsula articulată și tendonul mușchiului iliopsoas se găsește o bursă sinovială ce comunică în 15% din cazuri cu sinoviala articulară (bursa iliopectinee).

Ligamentul capului femural (ligamentul rotund) este o lamă fibroasă, intraarticulară de formă triunghiulară. Prin baza sa se inseră pe ligamentul transvers al acetabulului și pe porțiunile învecinate ale sprâncenei osoase acetabulare, unele fibre coborând spre fosa acetabulului. Vârful ligamentului se fixează în foseta capului femural. Acest ligament conține vase nutritive pentru capul femural, de maximă importanță în procesul de osteogeneză. Fiind înconjurat de sinovială, marește astfel suprafața de secreție a acestei membrane, iar prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare. Unii autori îi atribuie un rol și în susținerea capului femural în interiorul acetabulului în perioada embrionară.

Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsulei. La nivelul inserțiilor acesteia, sinoviala se reflectă pentru a se termina la periferia cartilajului articular. Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața laterală a labrului acetabular. În zona reflectată, sinoviala este ridicată de vase sau fascicule fibroase recurente provenite din capsulă, formându-se astfel plici între care se află mici depresiuni. Fundul de sac al sinovialei se formează sub ligamentul ischiofemural, unde capsula este mai subțire.

Articulația șoldului vine în raport anterior cu mușchii pectineu, ilio-psoas, drept femural, iar spre superficial cu trigonul femural Scarpa și nervul femural. Posterior are raporturi cu mușchii piriform, obturator intern, gemeni, pătrat femural și mănunchiul vasculonervos intrapiriform. Inferior se află mușchiul obturator extern, iar superior și lateral se găsesc mușchii fesier mijlociu și mic.

Pentru explorarea articulației se utilizează linia Nélaton-Roser, care unește spina iliacă antero-superioară cu tuberozitatea ischiadică. În flexie moderată (45°), trohanterul mare atunge mijlocul acestei linii, iar în luxații o depășește spre superior.

Luxația congenitală a șoldului este cea mai frecventă dintre luxațiile congenitale și se datorează unei dezvoltări incomplete a acetabulului, alterând totodată și celelalte elemente ale articulației, inclusiv mușchii.

Vascularizația arterială (Fig 1.3.2) își are originea în artera iliacă internă (arterele obturatorie, ischiadică, fesieră superioară) și în artera femurală profundă (arterele circumflexe femurale, medială și laterală). Acestea din urmă se anastomozează în jurul colului chirurgical al femurului.

Fig 1.3.2 – Vascularizația extremității proximale a femurului40

Limfaticele se varsă în ganglionii inghinali profunzi, hipogastrici, obturatori și iliaci externi.

Inervația este bogată și provine din nervii femural, obturator, ischiadic, pătrat femural și cutanat femural posterior.

1.4 Biomecanica articulației șoldului5

Aceasta se prezintă ca o articulație sferoidă tipică, avand trei axe de mișcare. La nivelul acesteia se pot realiza mișcari de flexie-extensie, abducție-adducție, circumducție și rotație. Datorită lungimii colului femural și unghiului de inclinație, mișcările de flexie-extensie și cele de abducție-adducție se asociază cu mișcări de rotație.

Flexia și extensia se execută în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare. Prin flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului, iar prin extensie se depărtează. În flexie, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se relaxează. Limitarea acestei mișcări este efectuată de către mușchii posteriori ai coapsei. Amplitudinea totală a mișcarilor de flexie-extensie depinde de poziția în care se găsește genunchiul. Dacă acesta este în extensie, flexia coapsei este limitată la aproximativ 90° iar dacă este flectat se poate ajunge la 130°. În poziția “pe vine”, coapsa se alipește de peretele abdominal anterior. În extensie, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se întind, limitând mișcarea. Ligamentele iliofemurale au rol principal în stațiunea verticală, opunându-se căderii trunchiului înapoi.

Adducția și abducția se execută în jurul unui az sagital care trece prin centrul capului femural. Abducția reprezintă mișcarea prin care coapsa se îndepărtează de linia mediană, iar adducția reprezentând opusul. Limitarea abducției când coapsa este în flexie se realizezază prin întinderea ligamentului pubofemural, iar când se află în extensie se realizează prin ligamentul ilio-pretroahanterian. Limitarea adducției se realizează prin alipirea coapselor, exceptând cazul în care una din coapse se află într-o ușoară flexie, când membrul flectat trece de linia mediană și chiar de membrul opus. În acest caz, limitarea este realizată de către ligamentul ilio-pretrohantinian. Aceste mișcări sunt mai întinse în flexia coapsei, când ligamentele sunt relaxate. În extensie, fiecare coapsă poate efectua o abducție de 40°, rezultând o abducție totală de 80°. Aceasta poate ajunge și la 140° când coapsele sunt foarte flectate, ca in cazul nașterii.

Circumducția este mișcarea care rezultă din flexie-extensie și adducție-abducție. În realizarea acesteia intervin toate grupele musculare ale șoldului. În timpul mișcării, capul femural se învârtește în acetabul, epifiza inferioară a femurului descrie un cerc iar diafiza un con.

Mișcarile de rotație externă (supinația) și internă (pronația) se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin capul femural. Amplitudinea maximă a rotației externe este de 15°, iar a rotației interne de 35°. În cazul în care coapsa se află în poziție de flexie și abducție, ligamentele devin relaxate, permițând o rotație totală de 100°. Supinația este limitată de fasciculul ilio-pretrohanterian, iar pronația este limitată de ligamentul ischio-femural.

Factori de stabilizare pasivi

Un factor este reprezentat de configurația suprafețelor articulare, în care cavitatea acetabulară completată de labrum cuprinde concentric cele 2/3 ale sferei capului femural.

Elementele capsulo-ligamentare puternice reprezintă factorul principal, asigurând în același timp și conducerea mișcărilor în articulație. Astfel, în timpul mișcării de extensie, ligamentele iliofemurale și pubofemurale se spiralizează în jurul colului femural, generând o tensiune care împinge capul în acetabul, asigurând poziția de stabilitate articulară.

Presiunea atmosferică are un rol important în menținerea suprafețelor articulare. Suprafața articulației șoldului este aproximativ 16cm2, iar presiunea atmosferică exercitată pe aceasta este evaluată la 16.5kg. Deoarece greutatea membrului inferior este apropiată, rezultă că presiunea atmosferică este suficientă pentru menținerea capului femural în cavitatea acetabulară.

Factori de stabilizare activi

Aceștia sunt reprezentați de mușchii coaptori, care prin forța de contracție generată contribuie la menținerea capului femural în acetabul. Din această categorie fac parte mușchii cu direcție paralelă cu colul femural, mușchii pelvitrohanterieni, dintre care mușchii fesieri cu sistemul tractului ilio-tibial joacă un rol principal. Articulația șoldului este prevăzută în partea anterioară cu mușchi puțini și ligamente puternice, predominând factorii pasivi, iar în partea posterioară cu ligamente slabe, dar multiple grupe musculare, predominând factorii activi.

1.5 Mușchii bazinului50

Mușchii bazinului au originea pe oasele pelvisului și inserția pe extermitatea superioară a femurului. Originea ocupă suprafețe întinse în exteriorul și în interiorul bazinului, de aici convergând spre cele două trohantere și regiunile învecinate de pe epifiza proximală femurală. Aceștia sunt scurți și foarte puternici datorită grosimii considerabile și sunt necesari tuturor mișcărilor coapsei.

Flexia este efectuată in primul rând de către mușchiul iliopsoas, iar secundar de către mușchii drept anterior și croitor.

Extensia este dată în principal de către mușchiul fesier mare, dar și de mușchii biceps femural, semitendinos și semimembranos.

Abducția este efectuată de către mușchii fesier mic și mijlociu, participând și tensorul fasciei lata.

Adducția este îndeplinită de grupul adductorilor, dar și de mușchii pectineu și gracilis.

Pronația este efectuată de către fasciculele anterioare ale fesierului mijlociu și mic.

Supinația este îndeplinită de către mușchii fesier mare, mic și mijlociu prin fasciculele posterioare și mușchii pelvitrohanterieni (obturatorii, gemenii, pătratul femural și piriformul).

După așezarea lor față de bazin și de articulția coxofemurală, se împart în două grupe.

Grupul anterior (interior) este format din mușchii iliopsoas și psoas mic și este situat în interiorul pelvisului mare. Grupul posterior (exterior) cuprinde mușchii așezați pe suprafața exterioară a pelvisului. Corpurile lor musculare se suprapun în două sau trei planuri pe fața posterioară respectiv laterală a bazinului, formând fesa.

Tensorul fasciei lata este o dependență a mușchiului fesier mijlociu, care a dobândit în mod secundar inserția terminală pe tractul iliotibial.

Mușchii anteriori ai bazinului

Mușchiul iliopsoas este alcătuit din două porțiuni izolate în pelvis, dar cu inserție comună pe trohanterul mic, acestea fiind reprezentate de mușchii psoas mare și iliac. Aceștia se inseră printr-un tendon comun pe trohanterul mic, formându-se astfel bursa subtendinee iliacă.

Mușchiul psoas mare este lung și fusiform, înconjurând anterior articulația coxofemurală și marginea anterioară a coxalului. Acesta ia naștere pe fața laterală a corpurilor vertebrelor T12-L4, pe procesele costale ale acestora și pe discurile intervertebrale. Astfel, fasciculele musculare se așează pe două planuri: unul profund și lateral, altul superficial și medial, între acestea situându-se plexul lombar. Inserțiile de pe corpul vertebrelor și de pe discurile intervertebrale se fac prin intermediul unor arcade fibroase care au marginea concavă și liberă îndreptată medial spre coloana vertebrală, cu care delimitează câte o crăpătură ovală. În total exista 4 inele osteo-fibroase de fiecare parte, prin care trec vasele lombare și ramurile comunicante care unesc lanțul simpatic cu plexul lombar.

Plexul lombar este așezat între cele două planuri musculare ale mușchiului psoas. Nervul genitofemural perforează fața anterioară a mușchiului în porțiunea lui superioară. Nervul femural iese la suprafață la nivelul marginii laterale a mușchiului și merge în șanțul dintre psoas și iliac iar nervul obturator iese de sub marginea lui medială. Celelalte ramuri ale plexului ies în porțiunea superioară a marginii laterale. Ramurile comunicante care leagă plexul lombar de lanțul simpatic trec pe sub arcadele de inserție de pe coloana lombară.

Cu capătul superior, mușchiul psoas mare urcă până la T12 și pătrund în mediastin, trecând posterior de ligamentul arcuat medial.

De pe linia de origine, fasciculele musculare merg inferior, lateral și anterior constituind un singur corp muscular, care trece succesiv prin regiunea lombară și pelvină, iese din bazin prin lacuna musculară și ajunge în coapsă.

Mușchiul iliac este triunghiular și se inseră superior pe fosa iliacă pe care o căptușește și trece împreună cu mușchiul psoas mare prin lacuna musculară.

La nivelul coapsei, corpul muscular al iliopsoasului se subțiază treptat, luând forma de lamă orientată sagital. Trece în profunzime, intercalându-se între mușchii vast medial și pectineu, și descrie un traiect în spirală alungită peste colul femural. Secundar solicitărilor mecanice puternice, în locul unde cotește peste marginea anterioară a coxalului, pe fața profundă a mușchiului iliopsoas se formează o bursă sinovială de mare întindere, bursa iliopectinee. Aceasta are rol de protecție și de ușurare a mișcărilor. În 10% din cazuri, există o comunicare între aceasta și cavitatea articulației șoldului. Astfel se explică infecțiile de la acest nivel, prin colecțiile purulente care se propagă de-a lungul mușchiului iliopsoas.

În abdomen și pelvis, mușchiul iliopsoas are raport anterior cu mușchiul psoas mic, rinichiul, vasele renale, ureterul, vasele testiculare sau ovariene, cecul și colonul ascendent la dreapta, colonul descendent si iliopelvin la stânga. Astfel, palpând cu o presiune constantă fosa iliacă dreaptă și rugând pacientul aflat în decubit dorsal să execute flexia coapsei pe trunchi, presiunea exercitată de contracția mușchiului iliopsoas va comprima cecul și apendicele, aparând durere în cazul inflației acestora (manevra Jaworski-Lapinski). Posterior este așezat pe mușchiul pătratul lombelor și pe procesele costale ale vertebrelor lombare. Pe marginea medială coboară în pelvis vasele iliace externe.

La nivelul ligamentului inghinal, iliopsoasul trece prin lacuna musculară, împreună cu nervul femural.

La nivelul coapsei, prin fața lui anterioară, iliopsoasul ia parte la formarea planșeului triunghiului femural Scarpa. Fața posterioară are raport prin intermediul bursei iliopectinee cu articulația coxofemurală, la indivizii slabi putându-se palpa capul femural prin intermediul mușchiului iliopsoas.

Psoasul mare este singurul mușchi al membrului inferior care depășește superior pelvisul, devenind mușchi pluriarticular. Acesta nu trece numai peste articulația coxofemurală, dar și peste articulațiile intervertebrale de la T12 până la sacru. Mușchiul iliac este uniarticular, acționând exclusiv asupra articulației coxofemurale.

Trecând înaintea articulației coxofemurale, mușchiul iliopsoas are ca acțiune principală flexia coapsei pe pelvis, fiind cel mai important flexor al articulației. Acesta apropie coapsa de pelvis sau pelvisul de coapsă în funcție de punctul fix situat proximal sau distal. Prin contracție statică fixează poziția intermediară, împiedicând extensia.

Dacă punctul fix este situat pe bazin și coloană, intervine indispensabil în locomoție, ducând coapsa membrului oscilant dinapoi înainte. Cele două componente cu lungime diferită se completează reciproc, psoasul lucrând ca mușchi de viteză și amploare iar iliacul prin componenta de forță. Lungimea psoasului este factor hotărâtor pentru lungimea pașilor și a săriturii. Mușchiul psoas poate să ridice coapsa până la nivelul abdomenului, spre deosebire de mușchii lui sinergici (dreptul femural, croitorul și tensorul fasciei lata) care pot face flexia doar până la orizontală. În paralizia de iliopsoas, mersul este aproape imposibil.

Dacă punctul fix se află pe femur, iliopsoasul are în principal rol static. Acesta nu permite căderea înapoi a pelvisului și trunchiului în ortostatism și în poziția șezând. Împreună cu antagoniștii lui, fesierul mare și ischiocruralii, intervine în balansarea pelvisului în plan sagital.

În decubit dorsal, acesta ridică trunchiul, flectându-l pe coapsă. Dacă se contractă unilateral, fixează și înclină trunchiul lateral.

Pe lângă acțiunea principală de flexor, iliopsoasul intervine și în supinația coapsei, datorită traiectului spiralat spre trohanterul mic.

Inervația iliopsoasului este efectuată de către numeroase ramuri scurte, colaterale din plexul lombar și nervul femural.

Mușchiul psoas mic este așezat înaintea mușchiului psoas mare și este inconstant, lipsind la peste 50% dintre oameni. Originea este reprezentată de corpurile vertebrelor T12, L1 și discul intervertebral dintre acestea.Corpul muscular este subțire și turtit, continuându-se cu un tendon lung inserat pe fascia iliacă sau, prin intermediul arcadei iliopectinee, pe eminența iliopubiană.

Prin tracțiune asupra fasciei iliace și a arcadei iliopectinee menține deschisă lacuna musculară și protejează nervul femural de comprimare în timpul contracției mușchiului psoas mare.

Mușchii posteriori ai bazinului

Mușchiul fesier mare este cel mai superficial și cel mai voluminos al regiunii, având corpul format din fascicule groase și paralele, separate prin despărțirori aponevrotice.

Forma mușchiului fesier mare este rombică, marginile mediala și laterală fiind aproape verticale și răspund originii și inserției terminale.

Inserția principală este reprezentată de ligamentul sacrutuberal. Fesierul mare ia naștere prin marginea lui medială pe o suprafață mare de origine, formată din fața fesieră a aripii iliace situată înapoia liniei fesiere posterioare, porțiunea corespunzătoare a crestei iliace, fascia toracolombară și porțiunile laterale ale sacrului și coccigelui.

Coboară spre lateral și se inseră în porțiunea superioară și superficial pe tractul iliotibial prin intermediul unei lame aponevrotice. Inferior și mai profund se inseră pe tuberozitatea fesieră, iar mai distal se inseră pe fascia lata.

În vecinătatea mușchiului fesier mare se află mai multe birse seroase. În locul unde tendonul terminal trece peste trohanterul mare, se formează bursa trohanterică a mușhiului fesier mare. Bursa subcutanată trohanterică este așezată mai superficial, între piele și tendonul de inserție al fesierului mare. Între acesta și tuberozitatea fesieră de pe femur se află două burse intermusculare ale mușchilor fesieri. Între tuberozitatea ischiatică și fața profundă a fesierului mare se află bursa ischiatică a mușchiului fesier mare.

Fesierul mare acoperă mușchii pelvisului cu excepția porțiunii anterioare a fesierului mijlociu și a mușchiului porțiunii anterioare a mușchilor fesier mijlociu și tensorului fasciei lata. Acoperă marea scobitură sciatică, împreună cu vasele și nervii care trec prin aceasta, marele trohanter, tuberozitatea ischiatică și porțiunea superioară a mușchilor ischiocrurali.

Datorită importanței raporturilor profunde, vasculare și nervoase, injecția intramusculară fesieră evită aria fesierului mare. Aceasta se execută în cadranul supero-lateral al regiunii ce corespunde porțiunii anterioare a mușchilor fesier mijlociu și mic.

Fața superficială a mușchiului este acoperită de piele și un strat de grăsime abundent, iar marginea superioară aderă la fascia mușchiului fesier mijlociu. Marginea inferioară este incrucișată transversal în treimea mijlocie de șanțul fesier.

Șanțul fesier este transversal și separă fesa de coapsă, necorespunzând cu marginea inferioară a mușchiului ci încrucisându-se cu aceasta. Plica fesieră este bine pronunțată când mușchiul este contractat. În flexia coapsei marginea inferioară a mușchiului alunecă superior și anterior, dezvelind tuberozitatea ischiatică. Astfel, în poziția șezând, trunchiul se sprijină direct pe os.

Acțiunea principală a mușchiului fesier mare este extensia coapsei, realizând o forță contractilă echivalentă cu suma tuturor celorlalți extensori. Mușchiul fesier mare intervine și în supinația, abducția și adducția coapsei. Fiind prin excelență un mușchi antigravitațional, acționează asupra bazinului atât în stațiune cât și în locomoție, luând punct fix pe membrul inferior de sprijin și învingând greutatea corporală.

În stațiune verticală stabilă și în mersul obișnuit este inactiv.

În stațiune intervine în momentul în care corpul este ușor înclinat spre anterior, împiedicând căderea trunchiului pe coapsă. În acest caz este vorba despre o contracție statică, punctul fix fiind situat pe coapsă.

Eficiența maximă este obținută în flexie, producându-se ridicarea trunchiului de la orizontală în poziție de reectitudine pe membrul inferior stabilizat ca o coloană dreaptă. În acest caz este vorba despre o contracție dinamică, punctul fix fiind situat pe coapsă.

Acțiunea mușchiului fesier mare în lanțul triplei extensiuni este foarte importantă, când întregul membru, flectat în prealabil în cele trei articulații principale, se extinde cu mare putere împotriva greutății corpului.

În raport cu abducția, adducția nu are acțiune unitară. Partea superioară a mușchiului este abductoare, trecând deasupra axului mișcării, iar cea inferioară este adductoare, fiind situată sub ax. Astfel, cele două componente antagoniste intervin în balansarea pelvisului în plan frontal.

O altă acțiune a acestuia este reprezentată de creșterea acțiunii mușchiului sfincter anal extern, prin contracția simultană a celor doi mușchi fesieri mari.

Inervația este realizată de nervul fesier inferior, nerv propriu din plexul sacrat(L5-S2), care pătrunde pe fața profundă a mușchiului.

Mușchiul fesier mijlociu are formă triunghiulară cuvârful în jos și este acoperit de mușchiul fesier mare și fascia fesieră.

Acesta se inseră pe câmpul osos cuprins între linia fesieră anterioară și cea posterioară ale aripii iliace și pe porțiunea corespunzătoare a crestei iliace. O altă origine este reprezentată de fața profundă a fasciei care îl acoperă.

Fasciculele musculare converg către trohanterul mare și se inseră pe fața lui laterală.

Mușchiul fesier mare acoperă câmpul osos de origine și mușchiul fesier mic. Posterior este acoperit de mușchiul fesier mare și de fascia fesieră. Marginea posterioară vine în raport cu mușchiul piriform iar cea anterioară este acoperită de mușchiul tensor al fasciei lata. Cele două burse trohanterice ale fesierului mijlociu facilitează alunecarea tendonului pe trohanterul mare. Cea anterioară se află între tendonul de inserție și trohanterul mare iar cea posterioară între tendon și mușchiul piriform.

Mușchiul fesier mic este triunghiular și ia naștere pe câmpul osos al feței fesiere situat între linia fesieră anterioară și cea inferioară. Fasciculele converg spre un tendon puternic, care se inseră pe trohanterul mare. Între tendon și trohanter se află bursa lui sinovială a mușchiului fesier mic.

Este acoperit în întregime de mușchiul fesier mijlociu și acoperă fața fesieră a coxalului, capsula articulației coxofemurale și tendonul reflectat al dreptului femural.

Mușchii fesier mijlociu și fesier mic au dispoziție în evantai, fasciculele având direcție diferită față de axele mișcării, putând astfel acționa cu componente funcționale diferite, chiar opuse, în cadrul aceluiași mușchi.

Fasciculele posterioare ale celor doi mușchi au aceeași direcție cu mușchiul fesier mare realizând extensia și supinația coapsei. Fasciculele anterioare au aceeași diredcție cu mușchiul tensor al fasciei lata, realizând flexie și pronație. Fasciculele mijlocii realizează abducție. Dacă se contractă în totalitate, fibrele care dictează acțiunea sunt cele anterioare, fiind cele mai puternice.

Acțiunea principală a celor doi mușchi este cea de abducție cu punctul fix pe femur, prin care devin antagoniștii grupului adductorilor, asigurând balansarea pelvisului în plan frontal. Astfel, mușchii fesier mijlociu și fesier mic devin indispensabili prin contracție unilaterală la nivelul membrului de sprijin în mers și în stațiunea monopodală. În mers, în faza de sprijin unilateral, contracția lor nu permite căderea pelvisului de partea membrului oscilant, producând chiar o ușoară înclinație a lui de partea membrului de sprijin. Astfel, greutatea trunchiului este adusă deasupra sprijinului, asigurându-se echilibrul, iar membrul oscilant câștigă spațiul necesar pendulării.

În această acțiune de fixare a bazinului în plan frontal, mușchii fesier mijlociu și fesier mic nu pot fi înlocuiți eficient de nici un alt mușchi. De aceea, în paralizia lor, mersul devine foarte greu, fiind prezent semnul Trendelenburg, care constă în caderea de partea opusă a pelvisului la fiecare pas. În paralizia bilaterală, pelvisul basculează alternativ în plan frondal, antrenând și coloana lombară, apărând “mersul legănat de rață”.

Inervația ambilor mușchi este realizată de către nervul fesier superior, ramură a plexului sacrat (L4-S1).

Mușchiul tensor al fasciei lata are formă patrulateră și este situat la unirea părții laterale a fesei cu fața anterioară a coapsei.

Originea este reprezentată de spina iliacă anterosuperioară, mergând ulterior spre postero-inferior, trecând peste trohanterul mare și fixâdu-se pe tractul iliotibial.

Corpul muscular este cuprins într-o dedublare a fasciei femurale.

Superficial are raport cu fascia și pielea, anterior cu mușchii croiror și drept femural, iar posterior cu mușchiul fesier mijlociu.

Prin intermediul tractului iliotibial acționează la distanță asupra întregului complex aponevrotic și fascial al coapsei, asupra articulației genunchiului și asupra gambei. Acțiunile asupra coapsei sunt reprezentate de abducție și flexie, aceasta din urmă datorată traiectului paralel cu mușchiul psoas. Asupra genunchiului are o acțiune mai slabă, fixându-l extins. În cazul în care acesta este flectat în prealabil de către alți mușchi, este implicat și în continuarea flexiei.

Prin contracția sa, apasă asupra trohanterului mare, comprimând astfel capul femural în acetabul.

Mușchiul tensor al fasciei lata are rol și în menținerea echilibrului în statică și mers pe piciorul de sprijin, prin înclinarea pelvisului de aceeași parte, aducând centrul de greutate deasupra punctului de sprijin.

Inervația este realizată de către nervul fesier superior, care pătrunde în mușchi pe fața sa profundă.

Mușchiul piriform, denumit și piramidalul bazinului este triunghiular și turtit, cu baza în interiorul bazinului iar vârful pe trohanterul mare.

Se inseră în interiorul pelvisului pe fața anterioară a sacrului, în apropierea găurilor sacrate 2,3 și 4, pe marea incizură ischiatică și pe ligamentul sacroischiadic. Iese din pelvis prin marea scobitură sciatică și se termină pe trohanterul mare, prin intermediul unui tendon comun mușchilor piriform, gemeni și obturator intern. Între tendon și capsula articulației șoldului se află bursa mușchiului piriform.

Mușchiul prezintă o porțiune intrapelviană și una extrapelviană. În porțiunea intrapelviană, vine în raport posterior cu sacrul, anterior cu originea plexului sacral, rectul și vasele iliace interne. În porțiunea extrapelviană, vine în raport anterior cu articulația șoldului, posterior cu mușchiul fesier mare, superior cu mușchiul fesier mijlociu, iar inferior cu mușchiul gemen superior.

Trecând peste marea scobitură sciatică, nu o ocupă complet, superior și inferior rămânând două spații de comunicare între cavitatea pelvină și regiunea fesieră.

Orificiul suprapiriform este delimitat de scobitura sciatică mare și de marginea superioară a mușchiului. Prin acesta trece mănunchiul vasculo-nervos fesier superior.

Orificiul infrapiriform este delimitat superior de mușchiul piriform și spina iliacă, iar inferior de către ligamentul sacrospinos. Elementele care trec prin acesta sunt reprezentate de mănunchiul vasculonervos rușinos intern, mănunchiul vasculonervos fesier inferior, nervul cutanat posterior al coapsei și nervul sciatic.

Prin cele două orificii, în special prin cel superior se pot produce în cazuri rare hernii fesiere.

Acțiunile mușchiului piriform sunt reprezentate de supinația, abducția și extensia coapsei.

Inervația este realizată de către o ramură proprie din plexul sacrat.

Mușchii gemen superior și gemen inferior sunt mușchi subțiri și turtiți, atașați porțiunii extrapelviene a obturatorului intern, cu care formează o unitate (tricepsul coxal).

După situația lor față de tendonul obturatorului intern, unul este superior și are originea pe spina sciatică, iar unul este superior și se prinde pe tuberozitatea ischiadică. Cei doi mușchi gemeni merg lateral formând un șanț în care este așezat tendonul obturatorului intern și se termină pe acesta.

Raporturile sunt comune cu porțiunea extrapelviană a mușchiului obturator intern., având aceeași acțiune cu acesta.

Inervația este realizată prin câte o ramură separată din plexul sacrat sau din nervul mușchiului obturator intern în cazul gemenului superior și din nervul mușchiului pătrat femural, în cazul gemenului inferior.

Mușchiul obturator intern este turtit și radiar, întins de la gaura obturată la trohanterul mare. Originea este reprezentată de conturul găurii obturate (fața medială a ischionului, a corpului și ramurii superioare a pubisului), pe fața medială a membranei obturatorii și pe fața medială a coxalului în porțiunea care corespunde acetabulului.

Corpul muscular trece posterior și lateral, ajungând prin mica scobitură sciatică la fesă. Folosind marginea posterioară a coxalului drept hipomohlion, iși schimbă direcția formând un unghi de 60° și se termină printr-un tendon pe fața medială a trohanterului mare. Între marginea posterioară a coxalului și acest mușchi se interpune bursa ischiadică a obturatorului intern, una din cele mai mari burse sinoviale ale corpului. Sub tendonul său terminal se află bursa subtendioasă.

În porțiunea intrapelviană mușchiul acoperă membrana obturatorie și cadrul osos înconjurător, formând cu aceasta peretle lateral al pelvisului mic. Este acoperit de o fascie rezistentă, care constituie continuarea inferioară a fosei iliace. Pe fascia obturatorului, urmând un traiect liniar antero-posterior, se inseră mușchiul ridicător anal. La nivelul inserției fascia se ingroasă, luând aspectul unei panglici fibroase rezistente care se numește arcul tendinos al ridicătorului anal. Datorită acestuia, mișcarile celor doi mușchi se pot realiza independent.

Arcul tendinos împarte fața medială a mușchiului obturator în două porțiuni inegale, cu raporturi distincte, situate în două regiuni topografice separate. Porțiunea superioară este mai mică și răspunde pelvisului, iar cea inferioară perineului.

În porțiunea extrapelviană mușchiul este însoțit de cei doi mușchi gemeni care se fixează pe tendonul lui și împreună cu care acoperă capsula articulației coxofemurale. Este acoperit de mușchiul fesier mare și încrucișat de mănunchiul vasculonervos fesier inferior, nervul sciatic și nervul cutanat posterior al coapsei.

Acțiunea sa este reprezentată de supinația coapsei, împreună cu cei doi gemeni.

Inervația este dată de către nervul obturator intern, ramură colaterală a plexului sacrat.

Mușchiul pătrat femural are formă patrulateră și este scurt, orientat transversal, situat posterior de articulația coxofemurală.

Originea este reprezentată de tuberozitatea ischiadică iar inserția de către creasta intertrohanterică.

Mușchiul pătrat femural acoperă capsula articulației coxofemurale, fața lui posterioară fiind întretăiată vetrtical de nervul sciatic și este acoperită de mușchiul fesier mare.

Acțiunea sa este reprezentată de supinația coapsei.

Inervația este dată de către o ramură a plexului sacrat.

Mușchiul obturator extern este turtit în evantai și se întinde de pe fața exopelviană a mambranei obturatoare, la trohanterul mare.

Inserția este reprezentată de fața laterală a cadrului osos al găurii obturate și pe membrana obturatoare. Trece pe sub colul femural, apoi pe fața posterioară a articulației coxofemurale și se termină prin intermediul unui tendon în fundul fosei trohanterice.

Mușchiul obturator extern este cel mai ascuns mușchi somatic al corpului. Anterior este acoperit de mușchii iliopsoas, pectineu și adductori, iar posterior de către mușchiul pătrat femural.

Acțiunea acestuia este supinația coapsei. Trecând pe sub colul femural, formează împreună cu ligamentul ischiofemural o ansă musculo-ligamentară. Astfel, are rolul unui ligament activ care sprijină de jos colul femural, contribuind la menținerea capului femural in articulație.

Inervația sa este reprezentată de o ramură a nervului obturator, care se împarte în două ramuri, una care intră pe fața anterioară, alta pe marginea superioară.

1.6 Mușchii coapsei50

Mușchii coapsei sunt grupați în jurul femurului astfel încât acesta este învelit de mase musculare, rămânând palpabili doar trohanterul mare și cei doi condili.

După așezare și acțiune, mușchii coapsei se împart în trei grupe

grupul anterior cu mușchii extensori: croitorul și cvadricepsul

grupul medial cu mușchii adductori

grupul posterior cu mușchii flexori: biceps femural, semitendinos și semimembranos

Cu excepția celor trei mușchi vaști ai cvadricepsului și a porțiunii scurte a bicepsului femural, toți ceilalți iau naștere pe bazin. Astfel, porțiunile lor de origine se suprapun și se întrepătrund în partea superioară a coapsei cu porțiunile terminale ale mușchilor pelvisului.

După inserția lor terminală, mușchii se comportă diferit. Adductorii se opresc mai repede și se fixează pe femur (cu excepția mușchiului gracilis). Aceștia sunt mușchi uniarticulari, acționând exclusiv asupra articulației coxofemurale.

Mușchii posteriori se întind până în partea superioară a gambei. Aceștia sunt mușchi biarticulari acționând ca extensori asupra articulației coxofemurale și ca flexori asupra articulației genunchiului.

Mușchii anteriori se fixează pe tibie. Croitorul trece posterior de axul transvers al genunchiului, fiind flexor al gambei. Cvadricepsul în întregime este extensor al genunchiului. Mușchii drept femural și croitor sunt biarticulari, acționând ca flexori asupra articulației coxofemurale.

Masa voluminoasă a mușchilor coapsei este învelită de fascia lata, care prezintă particularități structurale și biomecanice foarte pronunțate.

Mănunchiul vascular principal trece prin lacuna vasculară la coapsă și coboară însoțit de nervul safen, între grupul anterior și cel medial, închis în teaca vaselor femurale. Nervul femural trece separat prin lacuna musculară.

Mănunchiul vasculonervos obturator vine din bazin prin canalul obturator și se răspândește în regiunea adductorilor.

În loja posterioară trece nervul sciatic, cel mai gros nerv al corpului, iar vascularizația este realizată de către ramuri perforante venite din loja anterioară.

Mușchii regiunii anterioare

Mușchii grupului anterior sunt reprezentați de către croitor și cvadricepsul femural. Din punct de vedere topografic, în acest grup intră și tensorul fasciei lata. Acesta împreună cu mușchiul croitor sunt situați în întregime superficial, cvadricepsul fiind situat parțial profund.

Mușchiul croitor este cel mai lung mușchi al corpului, măsurând aproximativ 50cm, și se întinde de la nivelul pelvisului la gambă, străbătând în diagonală regiunea anterioară a coapsei.

Originea se află pe spina iliacă antero-superioară. Fasciculele sunt așezate paralel și merg spre inferior și medial, ocolind vastul medial și condilul medial al femurului. Tendonul se termină printr-o expansiune aponevrotică pe fața medială a tibiei, sub condilul ei medial. Aici alcătuiește planul superficial din pes anserinus.

Între tendonul terminal al croitorului și tendoanele subiacente ale mușchilor gracilis și semimembranos se află bursele subtendinoase ale croitorului.

Mușchiul croitor este cuprns într-o dedublare a fasciei lata. Prin intermediul tecii, fața lui superficială vine în raport cu pielea și cu elemente superficiale, iar fața profundă cu mușchii drept femural, vast medial, lung și mare adductor.

Superior, marginea lui internă delimitează împreună cu mușchiul adductor lung, trigonul femural Scarpa. Este mușchiul satelit al arterei femurale. În porțiunea superioară a coapsei este situat lateral de arteră, apoi trece anterior de aceasta, în porțiunea inferioară fiind situat medial. În treimea inferioară este așezat pe membrana vasto-adductorie ce formează peretele anterior al canalului adductorilor Hunter. La acest nivel, mușchiul croitor este încrucișat de vena safenă mare, iar inferior are raport cu fața medială a articulației genunchiului.

La nivelul vârfului trigonului femural, mușchiul croitor încrucișează în “X” artera femurală, fiind situat lateral de ea în treimea superioară a coapsei, și medial în treimea inferioară.

Mușchiul croitor este un mușchi biarticular. Acțiunea lui principală este flexia coapsei pe bazin, ajutând mușchii drept femural și iliopsoas. Din cauza traiectului din partea inferioară, este și flexor al gambei pe coapsă. Acțiunile secundare sunt reprezentate de către supinația și abductia coapsei și pronația gambei.

Inervația este realizată de către o ramură din nervul femural.

Mușchiul cvadriceps femural are 4 capete de origine, 3 dintre ele fiind uniarticulare (mușchii vast medial, vast lateral și vast intermediar), iar unul biarticular (mușchiul drept femural). Inserția se realizează printr-un tendon comun care inglobează patela și se fixează prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea tibiei.

Cei 3 mușchi vaști înconjoară complet corpul femurului, lăsând liber doar interstițiul liniei aspre pentru inserția adductorilor și a scurtei porțiuni a bicepsului femural.

Cvadricepsul femural este cel mai puternic și mai voluminos mușchi al corpului, cântărind în medie 2kg.

Mușchiul drept femural are tendonul de origine cu două capete fixate pe coxal. Tendonul direct este vertical prinzându-se pe spina iliacă anteroinferioară iar cel reflectat este orizontal prinzându-se pe porțiunea posterosuperioară a sprâncenei acetabulare. Este un mușchi bipenat, cu constituție complexă datorită căreia se mărește secțiunea fiziologică și implicit forța musculară. Fasciculele musculare merg în jos și se termină printr-o lamă aponevrotică ce intră în constituția tendonului terminal.

Mușchiul vast lateral este cel mai voluminos dintre vaști, situația lui fiind cea mai înaltă. Superior urcă până la trohanterul mare și buza laterală a liniei aspre. Tendonul superior se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial. Corpul muscular nu coboară până la patelă, ci se termină pe tendonul comun al vaștilor și pe tendonul dreptului femural.

Mușchiul vast medial se prinde pe toată întinderea liniei aspre. Porțiunea inferioară, cea mai voluminoasă, coboară până la marginea medială a patelei. Această porțiune globuloasă a vastului are importanță plastică, formând pe viu o proeminență situată superomedial de genunchi, când mușchiul este relaxat.

Mușchiul vast intermediar este porțiunea profundă a cvadricepsului, fiind situat direct pe corpul femurului, unde se inseră în cele două treimi superioare ale feței laterale și feței anterioare. Fața superficială a vastului intermediar împreună cu ceilalți doi vaști formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural.

Mușchiul articular al genunchiului este format din multiple fascicule musculare, care se inseră pe fața anterioară a femurului, sub câmpul de inserție a vastului intermediar. Se îndreaptă în jos spre fundul de sac superior al sinovialei genunchiului (bursa suprapatelară), împiedicând înclavarea acesteia între suprafețele articulare, în timpul mișcării de extensie.

Tendoanele terminale ale celor 4 porțiuni ale cvadricepsului se alipesc și formează un tendon unic, îndreptat spre baza și marginile patelei. La acest nivel, unele fascicle se fixează, altele merg pe marginile patelei iar altele pe fața anterioară acesteia. După ce patela a fost înglobată, fibrele formează ligamentul patelar, inserat pe tuberozitatea tibiei. Astfel, ligamentul patelar este considerat tendon de inserție al cvadricepsului, iar patela un os sesamoid foarte mare.

În porțiunea inferioară, mușchiul drept femural este subcutanat, iar superior este acoperit de tensorul fasciei lata și croitor. Fața posterioară are raport cu jgheabul format de cei trei mușchi vaști, iar medial are raport cu mușchiul iliopsoas.

Mușchii vast medial și drept femural formează împreună cu adductorii un șanț oblic în care se așează mușchiul croitor și pe unde trec vasele femurale. Vastul medial este solidarizat prin intermediul membranei vasto-aductorii cu porțiunea inferioară a mușchiului adductor mare. Superior, vastul lateral are raporturi cu mușchii fesier mare și tensor al fasciei lata, care îl acoperă.

Luat ca un întreg, mușchiul cvadriceps acționează pe articulația genunchiului. Mușchiul drept femural, fiind biarticular acționează și asupra articulației coxofemurale. În articulația genunchiului acționează cu forța tuturor componentelor sale ca extensor al gambei pe coapsă, forța extensoare fiind de 3 ori mai mare decât cea a tuturor flexorilor la un loc. Efectul contracției diferă în funcție de punctul fix situat pe gambă sau coapsă.

Dezvoltarea sa este caracteristică ortostatismului și este justificată prin rolul antigravitațional. Acțiunea cu punctul fix pe gambă membrului de sprijin stă pe primul plan în toate formele de stațiune și locomoție. Prin contracție statică, stabilizează genunchiul în extensie, transformând astfel membrul inferior într-o coloană rigidă necesară sprijinului în timpul unor tipuri de stațiune verticală și mersului. În stațiune verticală comodă, cvadricepsul nu este contractat, deoarece genunchiul este stabilizat pasiv prin mecanismul ligamentar al articulației.

Prin contracție dinamică, cvadricepsul acționează de obicei împreună cu ceilalți mușchi ai lanțului triplei extensiuni, intervenind în toate mișcările în care genunchiul și întregul membru în prealabil flectat se extinde, ridicând trunchiul în sens vertical, antigravitațional.

La nivelul membrului oscilant, cvadricepsul acționează prin contracție dinamică în care punctul fix este situat pe coapsă. Astfel, în mers, în faza pasului anterior, contracția cvadricepsului contribuie la lungirea pasului prin extensia bruscă a genunchiului.

Asupra articulației coxofemurale acționează numai mușchiul drept femural, în principal prin mișcările de flexie și abducție. Dreptul femural este cel mai puternic flexor al coapsei, depășind ca forță și iliopsoasul.

Când ia punctul fix pe pelvis, intervine în timpul mersului prin flexia coapsei pe bazin, la nivelul membrului oscilant, unde coapsa este dusă dinapoi înainte din faza pasului posterior în cea a pasului anterior. În această fază urmează apoi extinderea bruscă a gambei. Astfel, la nivelul membrului mobil, cvadricepsul acționează succesiv asupra coapsei ca flexor și apoi asupra gambei, ca extensor.

Dacă punctul fix este luat pe gambă, dreptul femural acționează asupra bazinului, participând la balansarea acestuia în plan sagital.

În reflexul patelar, mușchiul cvadriceps este atât sediul receptorilor cât și organul efector. Fibrele nervoase senzitive și motoare trec prin nervul femural, iar centrul reflex este situat în măduva lombară, L2-L4.

Paralizia cvadricepsului duce la lipsa funcțiunii statice, antigravitaționale. Genunchiul nu se poate stabiliza împotriva greutății corporale, iar bolnavul are dificultăți în susținerea trunchiului pe membrul de sprijin.

Vascularizația este realizată de ramuri ale arterei femurale profunde, iar inervația de ramuri musculare ale nervului femural.

Mușchii regiunii mediale

Grupul reginunii mediale cuprinde 5 mușchi: pectineul, cei 3 adductori și gracilisul. Funcțional, acești mușchi aparțin articulației coxofemurale deoarece, cu excepția gracilisului, sunt mușchi uniarticulari relativ scurți care se întind de la partea inferioară a pelvisului la femur.

Priviți dinspre anterior, adductorii umplu spațiul trunghiular dintre partea inferioară a pelvisului, corpul femural și linia care unește simfiza pubiană cu fața medială a genunchiului. Fiind mai bine dezvoltați în porțiunea superioară unde se suprapun pe trei planuri, formează în totalitatea lor o piramidă triunghiulară neregulată cu baza în sus și cu vârful în jos, la nivelul epicondilului medial al femurului.

Prin originea lor, mușchii adductori circumscriu gaura obturată cu două linii concentrice semicirculare. De la aceste origini, mușchii iradiază spre femur cu fascicule progresiv mai lungi și mai apropiate de verticală, cu cât sunt așezate mai medial. Se inseră pe femur pe partea lui posterioară, începând de la trohanterul mic, de-a lungul interstițiului liniei aspre. Superior, se așează pe mai mult planuri, inferior întinzându-se doar planul profund.

Planul superficial este reprezentat de mușchii pectineu, adductor lung și gracilis.

Planul mijlociu este format din mușchiul adductor scurt, aflat doar în partea superioară.

Planul profund este reprezentat de către mușchiul adductor mare, care ocupă cu cele trei porțiuni ale sale, toată aria triunghiului.

Datorită așezării medial și inferior de axul sagital, toți mușchii grupului au ca acțiune principală adducția coapsei. Astfel, sunt antagoniștii mușchilor fesier mic, mijlociu și tensorul fasciei lata, împreună cu porțiunea superficială a fesierului mare asigurând balansarea bazinului în plan frontal pe membrul de sprijin. Cu punctul fix pe pelvis, frânează și opresc abducția, în special în poziția de stațiune cu ambele membre inferioare îndepărtate, în care trebuie să învingă greutatea corporală care tinde să îndepărteze mai mult coapsele.

Mușchii nu sunt așezați în plan strict frontal, dobândind astfel o incidență variabilă asupra axului transversal de flexie-extensie. Cu excepția adductorului mare, toți au acțiune de flexori, datorită originii situate înaintea acestui ax. Adductorul mare este un extensor puternic, având originea înapoia axului. Acționând pe coapsa fixată, adductorii asigură împreună cu alți mușchi balansarea respectiv fixarea pelvisului în plan sagital.

Ocolind dinăuntru și dinapoi axul vertical al rotației, adductorii sunt supinatori, cu excepția porțiunii inferioare a adductorului mare care realizează pronație. Fiind biarticular, mușchiul gracilis este flexor și pronator al coapsei pe gambă.

Mușchii adductori sunt inervați de ramuri ale nervului obturator, pectineul și adductorul mare având inercație suplimentară din nervul femural respectiv nervul ischiadic.

Mușchiul pectineu este situat mai superior și superficial decât ceilalți adductori. Acesta se întinde ca o panglică patrulateră, oblic de la ramura superioară a pubelui la extremitatea superioară a femurului.

Originea este situată pe creasta pectineală, apoi merge spre inferior, posterior și lateral, inserându-se printr-un tendon terminal pe linia pectineală a femurului.

Prin fața lui anterioară formează porțiunea medială a planșeului triunghiului femural și răspunde peretelui postero-medial al porțiunii superioare a tecii vaselor femurale. Prin acesta are raporturi cu vasele femurale și cu nodurile limfatice inghinale profunde.

Fața posterioară acoperă adductorul scurt, obturatorul extern și capsula articulară.

Marginea medială răspunde adductorului lung, iar cea laterală iliopsoasului, cu care delimitează un șanț pentru artera femurală.

Fascia care îi acoperă fața anterioară este o porțiune a fasciei iliopectinee. La nivelul originii mușchiului pe creasta pectineală, fascia se îngroașă și se contopește cu periostul, alcătuind ligamentul pectineal Cooper, care delimitează posterior lacuna vasculară.

Acțiunea principală a mușchiului pectineu este flexia coapsei, datorită originii situate pe un plan anterior față de ceilalți adductori. Are și o ușoară acțiune de adducție și supinație.

Inervația se realizează din nervul femural, care dă ramuri pe fața anterioară și prin ramura anterioară a nervului obturator, care pătrunde pe fața posterioară a mușchiului.

Vascularizația mușchiului pectineu este realizată de către o ramură a arterei circumflexe femurale mediale.

Mușchiul adductor lung ia naștere prin intermediul unui tendon lung și puternic pe suprafața unghiulară a pubelui, sub tuberculul pubian. Merge infero-lateral, lâțindu-se treptat și se inseră printr-o lamă aponevrotică pe interstițiul liniei aspre a femurului, în treimea mijlocie.

În porțiunea superioară, fața anterioară este superficială, fiind acoperită de piele și fascie. În partea inferioară, mușchiul devine profund, și este încrucișat de mușchiul croitor, între ei trecând vasele femurale. Inferior, participă la formarea peretelui posterior al porțiunii mijlocii a tecii vaselor femurale. Fața posterioară acoperă adductorii scurt și mare. Marginea laterală formează latura infero-medială a triunghiului femural, iar cea medială răspunde gracilisului.

Acțiunea este reprezentată de adducție, flexie și supinație, fiind cel mai puternic antagonist al mușchilor fesier mijlociu și mic.

Inervația este realizată de către ramura anterioară a nervului obturator, care pătrunde pe fața profundă, iar pe fața anterioară, prin ramuri ale nervului femural.

Vascularizația mușchiului adductor lung este efectuată de ramuri din artera femurală profundă.

Mușchiul adductor scurt ia naștere pe suprafața unghiulară și pe ramura inferioară a pubelui. Trece oblic în jos și lateral și se lățește treptat, inserându-se în treimea superioară a interstițiului liniei aspre a femurului.

Acesta reprezintă planul al doilea din grupul adductorilor, fiind acoperit de pectineu și adductorul lung și acoperind adductorul mare. Este cuprins în furca formată de cele două ramuri ale nervului obturator.

Acțiunea sa este reprezentată de adducție și supinație, având și acțiune secundară de flexie.

Inervația este realizată de către ramura anterioară a nervului obturator, iar vascularizația de către ramuri ale arterei femurale profunde.

Mușchiul adductor mare este cel mai mare și mai posterior dintre toți mușchii regiunii, formând al treilea plan al grupului adductorilor.

Superior, se inseră pe tuberozitatea ischiadică și pe ramura ischiopubiană. Fasciculele radiază infero-lateral, cele mediale fiind cele mai lungi si mai verticale. Se termină pe femur pe toată lungimea interstițiului liniei aspre și pe epicondilul medial (tuberculul adductorului).

După direcția și inserția fasciculelor se pot distinge 3 porțiuni. Cea superioară este bine individualizată și este reprezentată de mușchiul adductor minim. Porțiunea mijlocie formează o masă voluminoasă, așezată pe un plan mai posterior decât precedenta. Porțiunea inferioară este cea mai posterioară și cea mai groasă. Aceasta are originea pe tuberozitatea ischiadică și direcția aproape verticală, inserându-se separat prin intermediul unui tendon cilindric puternic pe tuberculul adductorului și pe epicondilul medial. Între acest tendon și porțiunea mijlocie a mușchiului pe de o parte și marginea osului de cealaltă parte se situează un orificiu numit hiatul tendinos, prin care canalul adductorilor comunică cu fosa poplitee, și prin care trec vasele femurale, devenind poplitee.

În lama aponevrotică de inserție a porțiunii superioare și a celei mijlocii se mai găsesc alte orificii mai mici, prin care trec vasele perforante, ramuri ale arterei și venei femurale profunde, care irigă regiunea posterioară a coapsei.

Lama vasto-adductorie este o lamă aponevrotică ce se desprinde din porțiunea inferioară cărnoasă a adductorului mare și de pe tendonul lung, precum și din porțiunea cea mai inferioară a adductorului lui. Trece lateral spre vastul medial si se fixează pe acesta. Astfel, lama vasto-adductorie închide spațiul longitudinal aflat între vastul medial și adductori, transformându-l într-un canal, numit canalul adductorilor Hunter. Membrana formează peretele anteromedial al acestui canal, prin care trec vasele femurale.

Fața anterioară este acoperită de ceilalți adductori și de mușchiul croitor. Fața posterioară este în raport cu mușchii ischiocrurali prin intermediul fasciei posterioare a adductorului mare. Între adductorul mare și lunga porțiune a bicepsului coboară nervul sciatic. Marginea medială răspunde gracilisului, superior fiind groasă și devenind subcutanată. Marginea superioară crăspunde pătratului femural.

Mușchiul adductor mare este cel mai puternic adductor al coapsei. Datorită originii pe tuberozitatea ischiadică acționează înapoia axului transversal al articulației coxofemurale, fiind singurul extensor al grupului, iar după forță, al doilea dintre toți extensorii.

Acțiunea rotatorie a acestuia este complexă. Prin porțiunea lui superioară și mijlocie este supinator, asemenea tuturor adductorilor. Prin inserția porțiunii inferioare pe epicondilul medial cât și prin sistemul membranei vasto-adductorii devine și pronator.

Inervația adductorului mare este dublă. Porțiunea superioară și cea mijlocie sunt inervate din ramura profundă a nervului obturator, iar porțiunea inferioară din nervul sciatic.

Vascularizația este dată de artera femurală profundă, iar în partea inferioară a coapsei, de către artera femurală.

Mușchiul gracilis este o panglică musculară situată pe partea medială a coapsei. Este cel mai medial și mai lung din grupul adductorilor, fiind și singurul mușchi biarticular.

Acesta ia originea printr-un tendon lat și foarte subțire pe ramura inferioară a pubelui. Merge spre inferior, pe partea medială a coapsei, iar în treimea inferioară se continuă cu un tendon subțire și lung, care se termină pe partea superioară a feței mediale a tibiei. Aici formează împreună cu expansiuni fibroase ale tendoanelor croitorului și mușchiul semitendinos complexul fibros numit pes anserinus.

Gracilisul este în întregime superficial, putând fi palpat sub piele, și formează când este contractat un relief bine delimitat. În porțiunea inferioară este încrucișat de mușchiul croitor, iar fața profundă corespunde adductorilor și articulației genunchiului.

Când genunchiul este în extensie, gracilisul este adductor al coapsei. Când membrul inferior este fixat, mușchiul acționează asupra gambei, completând flexia și realizând pronația acesteia.

Inervația este realizată din ramura anterioară a nervului obturator.

Trigonul femural Scarpa este un câmp triunghiular așezat în partae anterosuperioară a coapsei, în planul muscular subfascial.

Marginea superioară este baza și este reprezentată de ligamentul inghinal. Marginea laterală este reprezentată de marginea medială a mușchiului croitor, iar marginea medială este formată de către marginea laterală a mușchiului adductor lung.

Aria triunghiului este formată de mușchiul iliopsoas în partea laterală și mușchiul pectineu în partea medială, aceștia doi fiind înclinați unul spre celălalt, formând un jgheab. Astfel, trigonul devine piramidă triunghiulară cu baza la nivelul ligamentului inghinal și reprezentată de lacuna vasculară. Trigonul este închis de către foița superficială a fasciei lata care se întinde între cele trei margini. Foița profundă a fasciei lata se aplică pe fascia iliopsoasului și a pectineului, care tapetează aria triunghiului.

Conțiunutul trigonului femural este format de elementele anatomice cuprinse între cele două foițe ale fasciei lata. Acestea sunt reprezentate de către prima porțiune a vaselor femurale cu ramurile, respectiv afluenții lor mai importanți, vase și noduri limfatice profunde, ramura femurală a nervului genitofemural. La acest nivel se mai află și porțiunea superioară a tecii vaselor femurale și infundibulul.

Importanța practică a trigonului femural rezultă din prezența vaselor și a nervilor care pătrund în coapsă prin cele două lacune, unde dau principalele lor ramuri. La acest nivel se produc herniile femurale.

Mușchii regiunii posterioare

Regiunea posterioară a coapsei cuprinde 3 mușchi lungi, biarticulari, cu origine comună pe tuberozitatea ischiadică, inferior separându-se în două grupe. Mușchii semitendinos si semimembranos își păstrează situația medială și coboară spre tibie, mușchiul biceps mergând lateral până la nivelul fibulei, unde se inseră. Prin acest traiect divergent mușchii contribuie la delimitarea fosei poplitee. După inserțiile lor, mușchii posteriori se mai numesc și ischiocrurali.

Aceștia sunt antagoniștii cvadricepsului femural, având acțiune de extensie asupra articulației coxofemurale și flexie asupra genunchiului. Mai există și o componentă pronatorie asupra gambei care devine activă numai în poziția de flexie a genunchiului.

Prin acțiunea lor de extensori în articulația coxofemurală, aceștia intervin în stațiunea verticală și în mers la nivelul membrului de sprijin, menținând rectitudinea trunchiului pe membrul inferior fixat și împiedică aplecarea anterioară a trunchiului. Pe membrul oscilant intervine acțiunea de flexie a genunchiului. Prin semiflexia gambei pe coapsă se scurtează membrul și se ușurează pendularea lui înainte. Neavând de susținut decât greutatea proprie a gambei, forța lor de flexie este relativ mică.

Mușchiul biceps femural este situat în partea postero-laterală a coapsei și este format din două porțiuni: una largă cu origine pelviană și alta scurtă cu origine femurală.

Porțiunea lungă (capul lung) ia naștere pe tuberozitatea ischiadică împreună cu mușchiul semitendinos, capul scurt având originea pe interstițiul liniei aspre, în jumătatea ei inferioară. Între tendonul de inserție al porțiunii lungi a bicepsului și cel al mușchiului semitendinos se dezvoltă bursa superioară a bicepsului femural.

Cele două porțiuni merg în jos și lateral și se termină printr-un tendon foarte puternic care se palpează cu ușurință pe capul fibulei. Trimite și două expansiuni fibroase spre condilul lateral al tibiei și spre fascia crurală.

Bicepsul femural este acoperit în partea superioară de mușchiul fesier mare, iese imediat de sub marginea lui inferioară și devine superficial. Acoperă adductorul mare, de care este separat prin nervul sciatic.

Medial vine în raport cu mușchii semimembranos și semitendinos, de care se desparte în treimea inferioară, limitând împreună triunghiul superior al fosei poplitee.

Anterior este separat de mușchiul vast lateral, prin intermediul septului intermuscular lateral, formându-se la acest nivel șanțul lateral al coapsei.

Tendonul terminal este în raport cu ligamentul colateral lateral al genunchiului, de care este separat printr-o bursă sinovială.

Nervul peronier comun coboară din fosa poplitee, alipit de tendonul bicepsului. Anterior inserției acestuia se fixează tractul iliotibial.

Prin capul lung, bicepsul este extensor al coapsei pe pelvis, dar rolul principal constă în fixarea și bascularea înapoi a acestuia. Ambele porțiuni ale bicepsului acționează împreună ca flexori ai genunchiului. Când gamba este flectată, mușchiul mai are și o componentă de supinație.

Inervația capului lung este dată de ramuri din nervul sciatic, capul lung fiind inervat de către nervul peronier comun.

Vascularizația este realizată de artera fesieră inferioară, antera circumflexă femurală medială și artere perforante.

Mușchiul semitendinos este situat superficial în partea postero-medială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiadică și tibie. Jumătatea lui inferioară este formată de un tendon terminal lung, de unde și numele.

Originea este situată pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu cel al capului lung bicipital. Corpul lui muscular este turtit și subîmpărțit de o intersecție tendinoasă oblică. În jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu tendonul terminal lung, care se inseră pe fața medială a tibiei, intrând în constituția pes anserinus.

Superior este acoperit de fesierul mare, iar apoi devine superficial, acoperind adductorul mare și semimembranosul, de care este alipit. Lateral are raport cu bicepsul, iar spre inferior tendonul lui limitează cu mușchiul semimembranos fosa poplitee, respectiv marginea supero-medială.

Acțiunile principale sunt reprezentate de extensia coapsei și flexia gambei, acțiunile secundare fiind adducția coapsei și pronația gambei.

Inervația este realizată prin două ramuri subțiri și lungi din nervul tibial. Acestea trec separat la fiecare din cele două porțiuni ale corpului muscular.

Vascularizația este realizată de artera circumflexă femurală medială și de prima arteră perforantă.

Mușchiul semimembranos este situat pe un plan mai profund decât semitendinosul, întinzându-se între ischion și tibie.

Tendonul de origine este turtit ca o membrană și reprezintă aproape jumătate din lungimea mușchiului. Superior se prinde pe tuberozitatea ischiadică și se continuă cu un corp muscular rombic, format din fascicule paralele.

Tendonul terminal se împarte în 3 ramuri. Tendonul direct merge inferior și se inseră pe fața posterioară a condilului medial al tibiei. Tendonul recurent merge superior și lateral, formând ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului. Tendonul orizontal merge orizontal postero-anterior și se termină pe partea anterioară a condilului medial al tibiei.

La nivelul trifurcării tendonului terminal, între el și condilul medial al tibiei se găsește în mod constant bursa semimembranosului.

Raporturile și acțiunea sunt asemănătoare mușchiului semitendinos, fiind cel mai puternic din grupul posterior.

Inervația este realizată de către componenta tibială a nervului sciatic, iar vascularizația de către artere perforante.

Pes anserinus este un complex fibros format din expansiunile terminale ale tendoanelor croitorului, gracilisului și semitendinosului. Este compus din două planuri. Planul superficial este format din expansiunea croitorului ce fuzionează cu fascia crurală. Planul profund este format de gracilis și semitendinos, uniți între ei printr-o lamă aponevrotică.

Bursa anserină este situată în profunzimea pes anserinus, pe ligamentul colateral medial al genunchiului. Ea protejează pes anserinus în timpul rotației gambei.

1.7 Fasciile și aponevrozele membrului inferior50

Mușchii membrului inferior sunt înveliți de o teacă fibroasă de formă cilindrică, ce se continuă în partea superioră cu fasciile trunchiului,iar inferior se termină la nivelul degetelor.

Fascia iliacă acoperă mușchiul isiopsoas pe toată întinderea lui. Superior este subțire, cu rezistență slabă la nivelul psoasului, dar pe măsură ce coboară se îngroașă.

Aceasta se inseră medial pe toate vertebrele lombare și pe arcadele fibroase ale mușchiului psoas mare, mai jos de linia arcuată a coxalului iar lateral se inseră pe fascia mușchiului pătrat lombar și pe creasta iliacă. Superior formează o îngroșare în formă de arcadă, numită ligamentul arcuat medial, pe care se inseră fasciculele din porțiunea lombară a diafragmei. Inferior se îngroașă mult și aderă intim de ligamentul inghinal în porțîunea lui laterală. În porțiunea lui medială, estge independentă și pătrunde în profunzime de-a lungul marginii mediale a mușchiului, inserându-se pe eminența iliopubiană și formând arcada iliopectinee.

Întinzându-se între ligamentul inghinal și marginea anterioară a coxalului, separă spațiul dintre aceștia, împărțindu-l în lacuna musculară și lacuna vvasculară.

La nivelul coapsei, fascia iliacă formează împreună cu planurile osoase profunde pe marginile cărora se inseră, o lojă osteofibroasă. Între fascie și fața superficială a psoasului există un strat de țesut grăsos subfascial, prin care se pot descinde colecții purulente până la coapsă. La exteriorul acestei loji, între fascia iliacă și peritoneu există un alt strat de țesut celulogrăsos, spațiul subperitoneal, în care merg vasele iliace. Colecțiile purulente subperitoneale se opresc la ligamentul inghinal, datorită fixării fasciei iliace pe acesta.

Fascia fesieră acoperă mușchii fesieri, inserându-se superior pe creasta iliacă și continuându-se înainte cu fascia lata.

Antero-posterior, fascia fesieră acoperă întâi mușchiul fesier mijlociu, în porțiunea în care acesta depășește mușchiul fesier mare.. La acest nivel, fascia este foarte groasă, cu aspect aponevrotic și se numește aponevroză fesieră, servind ca suprafața de origine pentru mușchiul fesier mijlociu.

Această porțiune se continuă fără limită în jos cu tractul iliotibial și este considerată ca originea lui mijlocie, aponevrotică.

Ajunsă la marginea superioară a mușchiului fesier mare, fascia fesieră se împarte în 3 foițe. Foița profundă acoperă în continuare mușchiul fesier mijlociu, subțiindu-se progresiv până se pierde în țesutul subfesier. Foița mijlocie tapetează fața profundă a mușchiului fesier mare, iar la marginea inferioară a acestuia se unește cu foița superficială, formând o teacă mușchiului. Foița superficială acoperă fesierul mare, participă la formarea tecii lui și se continuă cu fasciile regiunilor vecine.

Între foița mijlocie și cea profundă există un strat de țesut celular foarte dezvoltat numit stratul subfesier. Acesta comunică în profunzime cu conjunctivul pelvi-subperitoneal prin marea scobitură sciatică și cu fosa ischio-anală prin mica scobitură sciatică. Inferior se continuă de-a lungul nervului sciatic ci țesutul celular al coapsei. Aceste comunicări permit propagarea unor colecții purulente sau hernierea unor organe dinspre abdomen spre fesă, formându-se hernii fesiere sau ischiadice.

Fascia lata este fascia de înveliș a coapsei, înconjurând mușchii acestei reginui ca un manșon. Aceasta prezintă o serie de îngroșări (tractul iliotibial), dedublări (teci pentru vase și mușchi) si prelungiri în profunzime (septuri intermusculare).

Fascia lata se inseră antero-superior pe ligamentul inghinal, iar postero-superior se continuă cu fascia fesieră. Inferior se prinde pe fața anterioară a patelei, pe fibulă, pe tuberozitatea și pe condilii tibiei, continuându-se cu fascia crurală.

Grosimea ei variază considerabil, adaptându-se solicitărilor mecanice . Lateral este foarte groasă, formând tractul iliotibial. Medial și posterior este mult mai subțire, permițând astfel mișcările de flexie și abducție ale coapsei.

La nivelul trigonului femural dispoziția este mai complexă. La nivelul marginii mediale a croitorului se dedublează în două foițe. Cea superficială trece peste trigonul femural Scarpa, iar foița profundă tapetează fascia iliacă și apoi pe cea pectineală, formând astfel planșeul fosei iliopectinee. Ajunse la marginea laterală a adductorului lung, cele două foițe se unesc.

La nivelul trigonului femural foița superficială a fasciei lata este perforată de numeroase orificii pentru trecerea venelor și a vaselor limfatice. Printre acestea se numără și hiatul safen, prin care trece arcul safenei interne pentru a se vărsa în vena femurală. Hiatul safen este limtat lateral de o margine semilunară numită marginea falciformă, a căror două extremități poartă numele de corn superior și inferior.

Porțiunea fasciei lata care închide hiatul safen, lăsând să treacă doar vena safenă mare și vasele limfatice se numește fascia cribroasă. Aceasta este mai groasă față de restul fasciei, este lamelară și sudată mai intim cu stratul profund al țesutului subcutanat.

Tractul iliotibial este o panglică fibroasă bine diferențiată în structura fasciei lata, în partea ei laterală.

Ia naștere în regiunea fesieră printr-o origine triplă: posterior din porțiunea superficială a fesierului mare, anterior din aponevroza de inserție a mușchiului tensor al fasciei lata, iar la mijloc din aponevroza fesieră. De la aceste origini, tractul iliotibial merge în jos, pe partea laterală a coapsei, trecând peste mușchiul vast lateral și ajunge la gambă, unde se termină pe condilul lateral al tibiei. Inserțiile secundare se găsesc pe capul fibulei, pe patelă și pe fascia crurală.

Fascia lata formează câte o teacă pentru croitor, gracilis și pentru tensorul fasciei lata, la nivelul cărora se dedublează într-o foiță profundă și alta superficială, care se unesc de-a lungul marginilor mușchilor.

De pe fața profundă a fasciei lata pleacă două despărțitori intermusculare, septul intermuscular lateral și medial. Septul intermuscular lateral este mai puternic și mai bine individualizat. Se inseră pe buza laterală a liniei aspre și coboară până la epicondilul lateral al femurului. Acesta desparte mușchiul vast lateral de bicepsul femural și determină la suprafață un șanț vertical, numit șantul lateral al coapsei. Septul intermuscular medial se prinde pe buza medială a liniei aspre și trece între mușchii adductori și vastul medial. Prin intermediul celor două septe se separă două loji: una anterioară care conține mușchii croitor și cvadriceps, alta posterioară în care sunt așezați flexorii și adductorii.

Vasele femurale sunt conținute într-o teacă provenind din dedublarea fasciei lata. La cele două extremități teaca prezintă câte un orificiu, cel superior corespunzând lacunei vasculare, cel inferior reprezentând hiatul tendinos.

În raport cu mușchiul croitor, teaca vaselor femurale prezintă trei porțiuni.

Porțiunea superioară răspunde trigonului femural și are formă de prismă triunghiulară, ca un perete anterior format de foița superficială a fasciei lata, un perete postero-lateral și unul postero-medial. Ultimii doi sunt formați de foița profundă a fasciei lata, care tapetează mușchii iliopsoas și pectineu cu fasciile lor.

Această porțiune a tecii conține în partea ei laterală artera femurală, în partea mijlocie vena femurală, medial rămânând un spațiu prin care trec vasele limfatice profunde și în care se află 2-3 noduri limfatice inghinale profunde.

În nomenclatura franceză, prima porțiune a tecii este numită “canal crural”, iar porțiunea cea mai internă a canalului, situată medial de vena femurală, este denumită “infundibul”. Acesta are formă de piramidă triunghiulară cu baza în sus și vârful îndreptat în jos, ajungând până la nivelul unde se varsă arcul safenei interne în vena femurală. Peretele anterior este format de fascia cribroasă, cel lateral de către vena femurală învelită de teaca ei conjunctivă, iar peretele postero-medial de foița profundă a fasciei lata și de fascia pectinee. Baza coespunde porțiunii mediale a lacunei vasculare, septului femural și ligamentului lacunar.

Septul femural este un punct slab al peretelui abdominal. Când acesta cedează, sacul herniar pătrunde prin inelul femural în infundibulul canalului femural și poate să iasă prin hiatul safen devenit subcutanat. Atât marginea ligamentului lacunar cât și marginea falciformă a hiatului safen pot produce strangularea herniei.

Porțiunea mijlocie este situată posterior de mușchiul croitor. La nivelul acesteia, teaca vaselor femurale, foarte îngustă, este formată anterior de foița profundă a tecii croitorului, medial de fascia adductorului lung și lateral de cea a vastului medial.

Porțiunea inferioară a tecii este bine individualizată și ia numele de canalul adductorilor Hunter. Din cauza torsiunii de sus în jos pe care o suferă întreaga teacă a vaselor femurale, se schimbă orientarea celor 3 pereți la nivelul canalului Hunter.

Peretele antero-medial este foarte rezistent și este format de lama vasto-adductorie. Aceasta constituie un sistem de fibre arciforme sub formă de lamă, care se întinde între mușchi vast medial și adductor mare, închizând șanțul aflat între ei.

Peretele postero-medial este format de mușchiul adductor mare, iar peretele antero-lateral este format de mușchiul vast medial acoperit de fascia lui.

Prin canalul adductorilor trec vasele femurale și nervul safen intern. În lungul tecii vaselor femurale, cele două vase își schimbă treptat raportul între ele, artera așezându-se înaintea venei.

Orificiul inferior al canalului este format de hiatul tendinos al mușchiului adductor mare prin care se realizează comunicarea cu fosa poplitee. Lama vasto-adductorie este perforată în porțiunea ei inferioară de o ramură a arterei femurale și de nervul safen, care astfel părăsesc canalul prin peretele lui antero-medial, devenind superficiali.

Cele două vase femurale sunt strâns unite între ele printr-o teacă conjunctivă densă, numită teacă vasculară, care în special la nivelul canalului adductorilor face dificilă izolarea lor. Prin acest cuplaj mecanic arterio-venos se favorizează circulația venoasă la nivelul membrului inferior.

1.8 Inervația membrului inferior50

Plexul lombar

Plexul lombar este format din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 3 perechi de nervi lombari, parțial din L4 și o ramură comunicantă de la ramura ventrală a lui T12. Rădăcinile plexului au o direcție mai accentuată oblic inferior și devin treptat mai voluminoase.

Este situat anterior de procesele costiforme, între fasciculele mușchiului psoas, care este străbătut de ramuri ale acestuia.

Ramura inferioară a lui L2 împreună cu ramurile ventrale ale lui L3-L4 formează un trunchi din a cărei diviziune anterioară pleacă nervul obturator, iar din cea posterioară nervii femurocutanat lateral și femural.

Ramurile plexului lombar sunt legate de lanțul simpatic prin ramurile comunicante care trec prin arcadele mușchiului psoas. Cu excepția ramurilor provenite de la L1-L2, celelante sunt formate din fibre postganglionare.Din rădăcina plexului lombar se desprind nervii pentru mușchii pătrat lombar (L1-L3) și psoas (L2-L3).

Nervul femurocutanat lateral (L2-L3) își face apariția la marginea laterală a mușchiului psoas și încrucișează partea anterioară a mușchiului pătrat lombar, având superior nervii iliohipogastric și ilioinghinal. Încrucișează creasta iliacă și trece prin fosa iliacă într-o dedublare a fasciei iliace, prin intermediul căreia nervul femurocutanat lateral drept vine în raport cu peritoneul, cecul și apendicele, iar cel stâng cu colonul sigmoid.

Iese din pelvis printre cele două spine iliace anterioare, de obicei posterior de ligamentul inghinal, mai rar printre fibrele acestuia. Ajuns în regiunea anterioară a coapsei, se află în unghiul lateral al trigonului femural, trecând prin grosimea mușchiului croitor sau superficial de acesta, pentru a se așeza lateral de mușchi.

Nervul femurocutanat lateral este excusiv senzitiv, ramurile sale trecând peste mușchiul tensor al fasciei lata, distribuindu-se pielii din partea supero-laterală a fesei și jumătății superioare a feței anterioare a coapsei.

Nervul obturator (L2-L4) este ramura terminală medială a plexului lombar și se formează în grosimea mușchiului psoas. La acest nivel, rădăcina superioară este încrucișată de rădăcinile superioare ale nervului femural, rădăcina inferioară venind în raport cu procesul transvers al lui L5.

În continuare, coboară spre articulația sacroiliacă, având lateral nervul femural, iar medial vena lombară ascendentă. La ieșirea de sub marginea medială a psoasului, în spațiul dintre L5 și partea laterală a sacrului vine în raport medial cu trunchiul lombosacral, lateral cu mușchiul psoas, iar prin intermediul acestuia cu vasele testiculare respectiv ovariene și cu uterul, posterior cu ramura ascendentă a arterei iliolombare, iar anterior cu ganglionii iliaci care-l separă de vena iliacă comună.

Coboară anterior de articulația sacroiliacă, anterior fiind încrucișat la distanță de canalul deferent respectiv ligamentul rotund, ca apoi să se așeze în interstițiul dintre fascia mușchiului obturator intern și peritoneu.

Nervul obturator ajunge astfel în canalul obturator, constituind elementul cel mai superior al mănunchiului vasculonervos obturator. La acest nivel, se împarte în ramurile sale.

Ramura anterioară iese din pelvis anterior de mușchiul obturator extern, încadrată de venele obturatoare, care se anastomozează anterior de aceasta. Coboară în interstițiul dintre mușchii obturator extern și pectineu, apoi între mușchii adductor scurt și lung, dând ramuri acestora, și mușchiul gracilis. Din această cauză, paralizia nervului obturator se asociază cu diminuarea marcată a adducției coapselor și afectarea supinației acestora. Se termină prin ramura cutanată, care perforează fascia lata, distribuindu-se feței mediale a coapsei în treimea mijlocie și feței mediale a genunchiului.

Ramura posterioară străbate mușchiul obturator extern și se așează între mușchii adductor mare și scurt. Această ramură inervează mușchii adductor mare și scurt prin ramuri musculare, diafiza femurului și articulațiile șoldului și genunchiului.

Nervul femural (L1-L4) este ramura terminală cea mai voluminoasă a plexului lombar. Situată inițial între fasciculele mușchiului psoas, își face apariția la marginea laterală a mușchiului, fiind ramură laterală a plexului.

În continuare coboară pe mușchiul iliopsoas, în șanțul dintre cele două componente ale acestuia, fiind acoperit de fascia iliacă și de peritoneul parietal. Trece prin lacuna musculară, fiind separat de artera femurală prin arcul iliopectineu. La nivelul coapsei se află în trigonul femural, pe mușchiul iliopsoas, acoperit de fascia cribroasă.

Ramurile musculare inervează mușchii iliopsoas, pectineu, croitor și cvadriceps, dar se pot desprinde ramuri și pentru femur și articulația șoldului.

Ramurile cutanate anterioare perforează mușchiul croitor și fascia lata, inervând pielea fețelor anterioare și mediale ale coapsei, cu excepția teritoriului inervat de mnervii genitofemural și obturator.

Nervul safen este singura ramură a nervului femural care însoțește vasele femurale. Se află în teaca acestora, încnojurând anterior în spirală artera femurală. Pătrunde cu aceasta în canalul adductorilor din care iese perforând membrana vasto-adductorie pentru a se așeza subfascial între mușchii vast medial și adductor mare, posterior de mușchiul croitor.

În paralizia totală a nervului femural, flexia coapsei și extensia gambei se fac cu dificultate, pe seama mușchiului tensor al fasciei lata. Mersul cu gamba în extensie este dificil, membrul interior afectat nedepășindu-l pe cel neafectat.

Plexul sacral

Plexul sacral este format din trunchiul lombosacral, din ramurile ventrale ale lui S1-S3 și parțial din S4. Trunchiul lombosacral este format din o parte a ramurii ventrale a lui L4 și din ramura ventrală a lui L5. El coboară pe marginea medială a mușchiului psoas mare șî merge anterior de articulația sacroiliacă, posterior de vasele iliace interne, pentru a se uni cu ramura ventrala a lui S1.

Ramura anterioară a lui S1 se află pe marginea superioară a mușchiului piriform și se unește la nivelul marii incizuri ischiadice cu trunchiul lombosacral, în unghiul dintre ele aflându-se vasele fesiere superioare.

Ramura anterioară a lui S2 se găsește între fasciculele de origine ale mușchiului piriform și se împarte într-o ramură superioară care se unește cu S1 și una inferioară care se unește cu S3.

Ramura anterioară a lui S3 apare la marginea inferioară a mușchiului piriform, între ea și precedenta aflându-se artera fesieră inferioară. Se unește cu ramura superficială a lui S4.

Ramura anterioară a lui S4 se împarte într-o ramură superioară care se unește cu S3 și ramura inferioară care participă la alcătuirea nervului coccigian.

Plexul sacral, așezat pe peretele posterior al pelvisului, vine în raport posterior cu mușchiul piriform. Este acoperit de fascia acestuia și de peritoneul parietal, prin intermediul lor venind în raport cu rectul și ansele intestinale.

Din rădăcinile plexului pornesc nervi pentru mușchii pelvitrohanterieni, ramurile fiind reprezentate de nervii fesier superior, fesier inferior, femurocutanat posterior și ischiadic.

Nervul fesier superior (L4-S1) iese din pelvis prin orificiul suprapiriform împreună cu vasele fesiere superioare. În regiunea fesieră se află împreună cu ramura profundă a arterei fesiere superioare, între mușchii fesier mijlociu și mic, terminându-se în mușchiul tensor al fasciei lata. Nervul fesier superior inervează mușchii tensor al fasciei lata, fesier mijlociu și mic.

Nervul fesier inferior (L5-S2) iese din pelvis prin orificiul intrapiriform, posterior de nervul ischiadic și lateral de nervul femurocutanat posterior. Inervează mușchiul fesier mare și parțial mușchii mușchii pelvitrohanterieni.

Nervul femural cutanat posterior (S1-S3) iese din pelvis prin orificiul infrapiriform și coboară împreună cu artera fesieră inferioară, acoperit de mușchiul fesier mare. Este situat posterior sau medial de nervul ischiadic și pepășește marginea inferioară a mușchiului fesier mare, trece în regiunea posterioară a coapsei pe capul lung al bicepsului femural, așezându-se între mușchii biceps femural și semitendinos. Străbate fascia gambei, iar ramurile sale pot coborî alături de vena safenă mică, pentru a se anastomoza cu nervul sural. Nervul femural cutanat posterior inervează fața posterioară a coapsei până la jumătatea spațiului popliteu.

Nervul ischiadic (L4-S3) este cel mai voluminos nerv al organismului, cu o lățime de 2cm la ieșirea din pelvis. Astfel, are o foarte mare rezistență la tracțiune, de aproximativ 90kg.

Se formează din toate componentele plexului sacral, ieșind din pelvis prin partea cea mai laterală a spațiului infrapiriform. La ieșirea din pelvis, medial de el se află vasele fesiere inferioare și mănunchiul vasculonervos rușinos intern, iar posterior se află nervul femural cutanat posterior. În regiunea fesieră trece peste mușchii gemeni, obturator intern și pătrat femural, acoperit de fesierul mare, coborând în șanțul dintre trohanterul mare și tuberozitatea ischiadică.

În regiunea posterioară a coapsei se află inițial medial, apoi în axul ei, încrucișând posterior inserțiile mușchiului adductor mare pe linia aspră. Este încrucișat posterior de capul lung al mușchiului biceps femural, care trece dinspre medial spre lateral. Lateral vine în raport cu mușchiul vast lateral, capul scurt al mușchiului biceps și arterele perforante, iar medial cu mușchii semitendinos și semimembranos.

În jumătatea inferioară a regiunii poplitee devine superficial, între mușchii semimembranos și biceps femural, având anterior și medial vasele poplitee. La acest nivel se divide în cele 2 ramuri terminale, nervul fibular comun și nervul tibial.

În traiectul său dă ramuri pentru mușchii posteriori ai coapsei, mușchiul adductor mare și pentru articulația genunchiului. Nervul sciatic, împreună cu ramurile sale terminale reprezintă nervul extensiei coapsei și al flexiei gambei.

1.9 Vascularizația arterială a membrului inferior50

Vascularizația arterială este dată în special de artera femurală cu ramurile ei colaterale și terminale, dar mai pot participa și ramurile parietale extrapelvine ale arterei iliace interne, pentru regiunea fesieră și rădăcina membrului. Artera iliacă internă este ramurade bifurcație medială a arterei iliace comune. Originea sa corespunde unui plan care trece prin baza sacrului, și după un traiect de 3-5cm, la marginea incizurii ischiadice, se împarte în 12 ramuri.

Artera iliolombară pornește din trunchiul posterior al arterei iliace interne. După un traiect vertical ascendent sub marginea medială a mușchiului psoas, la nivelul L5 se divide în cele 2 ramuri ale sale. Ramura lombară trece anterior de articulația sacroiliacă și se distribuie prin ramuri musculare psoasului, pătratului lombar șî masei sacrospinale. Ramura iliacă este o ramură transversală, paralelă cu creasta iliacă, inițial posterior de mușchiul psoas și nervul femural, în interstițiul dintre mușchii iliac și psoas. Aceasta dă ramuri pentru mușchiul iliopsoas și pentru osul iliac.

Artera obturatrorie este o ramură care are originea pe fața anterioară a arterei iliace interne. În traiectul pelvin dă ramuri colaterale musculare pentru mușchii psoas, obturator intern și ridicător anal.

Ramurile terminale se desprind din canalul obturator, între originea mușchiului obturator extern situat anterior și membrana obturatorie situată posterior. Ră ramuri musculare pentru mușchii obturator extern și pectineu. Ocolește gaura obturată și se anastomozează pe ramura ischiopubiană cu ramura posterioară a arterei obturatorii, care pornește din canalul obturator, înconjurând posterior gaura obturată. Aceasta dă ramuri pentru mușchii obturator intern și pătrat femural, după care se anastomozează cu cea anterioară. De la originea sa, emite o ramură acetabulară, distribuită capului și ligamentului capului femural.

Artera fesieră superioară se desprinde din trunchiul posterior al arterei iliace interne, între primele găuri sacrale, superior de mușchiul piriform. Trece peste trunchiul lombosacral și primul nerv sacral, ieșind din pelvis prin orificiul suprapiriform.

Ramura superficială se găsește între mușchii fesier mare și mijlociu, pe care îi irigă. Ramura profundă se află între mușchii fesier mijlociu și mic pe care îi irigă. Prin ramura superioară irigă și mușchiul tensor al fasciei lata, iar prin ramura inferioară, osul iliac și articulația coxofemurală.

Artera fesieră inferioară se desprinde din trunchiul anterior al arterei iliace interne. Trece între mușchiul piriform situat posterior și plexul sacral situat anterior, și părăsește pelvisul prin orificiul infrapiriform. Aceasta dă o arteră comitantă a nervului ischiadic, care îl însoțește până în fosa poplitee.

Se anastomozează printr-o ramură situată posterior de mușchiul piriform, cu o ramură descendentă din artera fesieră superioară. Se mai anastomozează cu ramura posterioară a arterei obturatorii, cu artera circumflexă femurală medială și cu prima perforantă.

Artera rușinoasă internă iese din pelvis prin orificiul infrapiriform, înconjoară vârful spinei ischiadice, și după ce este încrucișată posterior de artera fesieră inferioară, pătrunde în fosa ischiorectală prin mica incizură ischiadică. În regiunea feisră dă ramuri musculare pentru mușchii fesier mare, gemeni, piriform și obturator intern.

Artera femurală cotninuă traiectul arterei iliace externe, începând de la ligamentul inghinal până la hiatusul tendinos al mușchiului adductor mare, unde trece în regiunea poplitee, continuându-se cu artera poplitee.

Artera împreună cu vena femurală se află într-o teacă formată de fascia lata. La nivelul trigonului femural, artera femurală se găsește în teaca formată anterior de fascia cribroasă, postero-medial de fascia mușchiului pectineu, iar postero-lateral de fascia mușchiului iliopsoas. Mușchii iliopsoas și pectineu o separă de articulația șoldului.

În trigonul femural, artera femurală este superficială, fiind încrucișată anterior de vena circumflexă iliacă superficială.

În partea mijlocie a coapsei, mușchiul croitor încrucișează anterior artera femurală, încât foița posterioară a fasciei lata va forma peretele anterior al tecii vaselor femurale. Peretele postero-medial va fi format de fascia mușchiului adductor lung, iar cel postero-lateral de fascia mușchiului vast medial.

Partea inferioară a tecii vaselor femurale este bine individualizată și se numește canalul adductorilor. Peretele său posterio-medial este format de fascia mușchiului adductor mare, cel postero-lateral de fascia mușchiului vast medial, iar cel anterior din fibre arcuate. Aceste fibre formează membrana vasto-adductorie, care este acoperită de mușchiul croitor. Fascia acestuia este separată de membrana vasto-adductorie printr-o lamă de țesut conjunctiv lax.

1.10 Vascularizația venoasă a membrului inferior50

Venele membrului inferiorse împart după locul de vărsare în vene tributare venei iliace comune, vene tributare venei iliace interne și tributare venei iliace externe, cele din urmă împărțindu-se în superficiale și profunde.

Vena tributară venei iliace comune este reprezentată de vena iliolombară, de obicei unică, formată prin unirea venelor satelite ramurilor arterei iliolombare.

Venele tributare venei iliace interne sunt reprezentate de venele fesiere superioare șî inferioare, venele obturatorii și vena rușionasă internă.

Venele fesiere superioare însoțesc artera fesieră superioară, întrând în pelvis la marginea superioară a marii incizuri ischiadice, deasupra mușchiului piriform. Se varsă uneori printr-un trunchi comun în vena iliacă internă.

Venele fesiere inferioare sunt voluminoase și acoperă artera și nervul omonim la intrarea prin orificiul infrapiriform. Ramurile lor de origine pot fi anastomozate în partea superioară a regiunii posterioare a coapsei cu venele circumflexe femurale mediale și venele perforante.

Venele obturatorii se formează în partea medială a coapsei între mușchii adductori și intră în pelvis prin canalul obturator, între nerv (superior) și arteră (inferior). Acestea merg pe peretele lateral al pelvisului și se varsă în vena iliacă internă.

Vena rușionasă internă are o mică porțiune în regiunea fesieră, la ieșirea prin mica incizură ischiadică. Ocolește spina ischiadică, reintrând în pelvis prin orificiul infrapiriform. Aceasta este așezată împreună cu artera rușioasă internă, lateral de nervul omonim.

Venele tributare venei iliace externe se împart în vene profunde și vene superficiale.

Venele profunde au în general același traiect ca arterele pe care le însoțesc în sens invers. Cu excepția venei poplitee și venei femurale, venele profunde sunt suble, însoțind de o parte și de alta artera omonimă, fiind unite pe traiectul lor prin anastomoze transversale. Au valvule în număr variabil, constantă fiind valvula ostială, la vărsarea tributarelor colaterale. Venele profunde se formează la nivelul piciorului, sub fascie, pe fața plantară și dorsală, însoțind arterele acestuia.

În regiunea plantară, venele digitale plantare se continuă cu patru vene metatarsiere plantare, care se varsă în arcul venos plantar, paralel cu cel arterial. Arcul se continuă cu venele plantare mediale și laterale, care se unesc posterior de maleola tibială, formând venele tibiale posterioare. În gambă, venele tibiale posterioare, împreună cu venele peroniere și tibiale anterioare.

Vena poplitee este unică și se întinde între unghiurile superior și inferior ale fosei poplitee, fiind cuprinsă într-o teacă conjunctivă împreună cu artera omonimă. Descrie un traiect spiralat în jurul arterei, inițial fiind posterioară și ușor medială, pentru ca la nivelul hiatusului tendinos, unde se continuă cu vena femurală să se afle postero-lateral.

Vena femurală continuă vena poplitee și se întinde de la hiatusul tendinos până la ligamentul inghinal, unde se continuă cu vena iliacă externă. Descrie o spirală în jurul arterei, împreună cu care se află în teaca vaselor femurale. În canalul adductorilor se află lateral de arteră, la vârful trigonului femural se află posterior, iar în lacuna vaselor se află medial. Primește ca afluenți venele satelite ramurilor arterei femurale, cu excepția venelor rușinoase externe și epigastrica superficială, care se varsă în vena safenă mare, afluent al venei femurale.

Vena femurală prezintă prin afluenții săi anastomoze importante cu vena iliacă internă, prin venele circumflexe femurale mediale, care se anastomozează cu venele obturatorii, perforante, fesiere inferioare și poplitee.

Venele superficiale formează o rețea bogată, aflată în țesutul adipos subcutanat, formând două trunchiuri principale, vena safenă mare și mică.

Venele digitale dorsale ale piciorului se unesc și formează venele metatarsiene dorsale ale piciorului, care se varsă în arcul venos dorsal al piciorului. Extermitățile acestui arc, convex anterior, care încrucișează capul metatarsienelor, se continuă cu cele două vene safene.

Vena safenă mare pornește de la extermitatea medială a arcului venos dorsal și trece pe marginea anterioară a maleolei tibiale. Apoi, are un traiect ascendent pe fața medială a gambei, paralel cu marginea medială a tibiei, la 2-3 cm posterior de aceasta.

La coapsă are traiect oblic, paralel cu mușchiul croitor, fiind situată anterior de acesta. Se varsă în vena femurală, după ce a străbătut fascia cribroasă prin hiatul safen, descriind o curbă cu cavitatea posterior, numită crosa safenei. Vena safenă mare este cea mai voluminoasă venă superficială, având la vărsare un diametru de 7-8mm.

La nivelul gambei, are raport cu nervul safen, care o însoțește anterior. La nivelul genunchiului, trece peste tendoanele mușchilor care alcătuiesc laba de gâscă (pes anserinus), iar la coapsă este încrucișată de ramurile superficiale ale nervului femural. La vărsare are raporturi cu ganglionii limfatici superficiali, unul găsindu-se frecvent între crosă și fascie. În aria trigonului femural este paralelă cu vasele femurale, de care este separată prin fascia cribroasă.

Vena safenă mare are ca afluenți venele de pe partea medială a piciorului, venele antero-mediale ale gambei și toate venele superficiale ale coapsei. În aceasta se varsă venele rușinoase externe, circumflexă iliacă superficială, epigastrică superficială, dorsale ale penisului și scrotale, respectiv labiale anterioare. Vena safenă mare prezintă pe traiectul său un număr inconstant de valvule, între 4 și 20, constantă fiind cea aflată la vărsarea în vena femurală.

Vena safenă mică pornește din extemitatea laterală a arcului venos dorsal, trece posterior de maleola fibulară, având un traiect ascendent, spre medial, pe fața posterioară a gambei. În apropierea fosei poplitee, are o scurtă porțiune în care se gasește într-o dedublare a fosei gambei, apoi perforează fascia la jumătatea fosei poplitee, descriind o crosă. Se îndreaptă spre anterior, în profunzime, pentru a se vărsa în vena poplitee. Vena safenă mică primește ca afluenți venele superficiale din partea laterală a piciorului și postero-laterală a gambei.

Anastomozele între venele safenă mare și safenă mică se realizează la picior prin arcul venos dorsal, la nivelul gambei prin anastomozele transversale, iar la coapsă prin vena safenă accesorie.

1.11 Limfaticele membrului inferior50

Limfa membrului inferior trece printr-un grup de ganglioni limfatici inghinali, aflați pe fața anterioară a coapsei, sub ligamentul inghinal. Ganglionii superficiali sunt așezați deasupra fasciei cribroase, iar ganglionii profunzi sunt situați subfascial.

Ganglionii inghinali superficiali sunt în număr de 8-12, așezați în aria trigonului femural, superficial de fascia cribroasă. Împărțirea lui Quénu prin două perpendiculare care trec prin vărsarea venei safene formează 4 grupuri. Grupul superolateral este format din ganglionii ovalari, cu axul lung paralel cu ligamentul inghinal, fiind așezați pe traiectul vaselor circumflexe iliace superficiale. Grupul superomedial este format din ganglionii rotunzi, grupul inferolateral și grupul inferomedial având ganglioni mari, ovalari, așezați de-o parte și de alta a venei safene mari.

Limfa din regiunea fesieră și din partea laterală a peretelui abdominal subombilical se varsă în ganglionii posterolaterali. În grupele inferomedială și inferolaterală se varsă vasele limfatice superficiale ale membrului inferior, cu excepția celor din partea calcaneană laterală.

Limfaticele superficiale ale organelor genitale externe, ale perineului și anusului sunt aferente ganglionilor superomediali și inferomediali. În grupul posteromedial se varsă limfaticele superioare ale porțiunii mediane ale peretelui abdominal subombilical.

Vasele eferente ale ganglionilor superficiali străbat fascia cribriformă și se varsă în ganglionii inghinali profunzi.

Ganglionii inghinali profunzi sunt în număr de 1-3 și se află sub fascia cribroasă, medial de vasele femurale. Dintre aceștia, doar 2 sunt constanți, unul fiind situat sub crosa venei safene, în unghiul format de aceasta cu vena femurală, iar altul în lacuna vasculară, între vena femurală (lateral) și ligamentul lacunar (medial).

Vasele aferente ale acestor ganglioni provin de la ganglionii superficiali, din trunchiurile limfatice profunde care însoțesc vasele femurale de la nivelul glandului, respectiv clitorisului. Vasele eferente pătrund în pelvis prin lacuna vasculară și sunt tributare ganglionilor limfatici iliaci.

Ganglionul tibial anterior se află profund, între mușchii regiunii anterioare a gambei, pe membrana interosoasă, de-a lungul arterei tibiale anterioare. Primește ca aferențe limfaticele profunde din regiunea dorsală a piciorului și din regiunea anterioară a gambei, iar vasele sale eferente străbat spațiul dintre tibie și fibulă pe deasupra membranei interosoase și se varsă în ganglionii poplitei.

Vasele superficiale au originea în plexurile limfatice subdermale și se adună în două grupe de trunchiuri limfatice. Primul este paralel cu vena safenă are și pornește din partea medială a regiunii dorsale a piciorului. Aceste trunchiuri limfatice drenează limfa în ganglionii inghinali superficiali din grupele inferomedială și inferolaterală. Celălalt însoțește vena safenă mică, colectează limfa fin partea laterală a regiunii dorsale a piciorului și din partea posterioară a gambei, vărsându-se în ganglionii poplitei.

Limfaticele superficiale din regiunea fesieră și perineală drenează în ganglionii grupului superolateral, respectiv superomedial al ganglionilor inghinali superficiali.

Vasele limfatice profunde formează trunchiuri paralele cu arterele tibială anterioară, posterioară, poplitee și femurală, și se varsă în ganglionii inghinali profunzi.

Există și trunchiuri profunde accesorii care drenează limfa din regiunea fesieră și obturatorie în ganglionii limfatici intrapelvieni, de pe traiectul arterelor omonime.

2. Consolidarea fracturilor6,51

Refacerea continuității osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) și biomecanic. Reprezintă mai degrabă un proces de regenerare decât de cicatrizare, spre deosebire de vindecarea celorlaltor țesuturi conjunctive, zona fracturată fiind înlocuită cu os și nu cu țesut cicatricial.

Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care înglobează extremitățile fracturate, depășind inițial diametrul fragmentelor.

Fig 2.1 – Progresia formării calusului

Evoluția spre consolidare a fracturilor se face în 4 stadii.

Stadiul I reprezintă etapa inflamatoare, hemoragico-hiperemică sau a calusului fibrino-proteic și durează primele 7 zile.

Imediat după producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului și vaselor musculare se formează un hematom cu apariția unui cheag de fibrină, care este rapid populat de trombocite, polimorfonucleare neutrofile, monocite și macrofage. Acolo unde vasele sangvine au fost rupte, în afara hemoragiei, apare moartea celulară. Capetele fracturate prezintă o zonă de necroză, iar celulele moarte eliberează enzime lizozomale și alte produse celulare. În această etapă, pH-ul local este acid.

În scurt timp, local apar celule mezenchimale, fibroblaste și celule premergătoare celulelor osoase, acestea din urmă provenind din transformarea celulelor endoteliale în canalul medular sau în periost, cât și prin inducție osteogenică a celulelor din țesuturile moi periosoase. În aceste țesuturi se formează și noile vase sangvine, putând proveni și din canalul medular.

Pentru a menține angiogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului tisular, Angiogeneza este controlată de macrofage, care în condiții de hipoxie, prezente la nivelul focarului de fractură, produc factori angiogenici. Trombocitele favorizează reacția inflamatorie prin intermediul prostaglandinelor E2.

Fig 2.2

Stadiul II reprezintă stadiul calusului moale sau al calusului fibro-condroid și se întinde între 6-17 zile.

Această perioadă este marcată de o creștere a vascularizației la nivelul focarului de fractură și de o creștere a celularității locale, în special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente, care, în funcție de condițiile locale se diferențiază în osteoblaste, condroblaste și fibroblaste.

În locurile cu o vascularizație bogată, diferențierea se face spre osteoblaste, iar în zonele care prezintă un grad persistent de hipoxie diferențierea duce la condroblaste. În locurile în care predomină forțele de presiune diferențierea se face spre condroblaste, iar acolo unde predomină tracțiunea, spre fibroblaste.

Osteoblaștii vor secreta matricea organică (substanța preosoasă) și fibrele colagene, iar între fragmentele fracturare există un calus fibros cu insule cartilaginoase.

La sfârșitul acestui stadiu, există o anumită stabilitate a fracturii, fragmentele nemaiputându-se mișca liber. Astfel, scurtarea osului nu mai este posibilă, dar pericolul angulării persistă.

Fig 2.3

Stadiul III este stadiul calusului dur sau al calusului osos primitiv. Apare dupa 2-3 săptămâni, când calusul fibrocartilaginos se transformă în calus osos primitiv, fără structură haversiană. Osul se formează atât din insulele cartilagioase, prin osificare encondrală, cât și direct de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste, prin osificare membranoasă.

În substanța preosoasă, la nivelul fibrelor colagene, precipită sărurile fosfocalcice, sub formă de cristale de hidroxiapatită. Această precipitare nu poate avea loc decât la un pH alcalin, realizat de fosfataza alcalină. Apar trabecule osoase, subțiri, dispuse dezordonat.

Calusul apare inițial la periferie, la nivelul extremităților osoase fracturate, constituind calusul de ancorare, de fixare. Acesta evoluează în direcția focarului de fractură pentru a realiza unirea fragmentelor, realizându-se un calus extern, în punte. Paralel cu dezvoltarea calusului periferic, se formează și un calus medular, endosteal, cu importanță mecanică minoră.

Fig 2.4

Stadiul IV reprezintă etapa de remodelare sau de calus osos definitiv, cu o durată de ordinul lunilor sau anilor. Remodelarea osoasă se face sub influența factorilor mecanici și este realizată de resorbția osteoclastică și formarea osteoblastică. Osul primitiv se transformă în os lamelar, haversian, iar canalul medular se reface, osul recâștigându-și structura funcțională.

În afară de calusul cu fază intermediară cartilaginoasă caracteristică consolidării fracturilor diafizare tratate ortopedic, există și un calus primar angiogen care apare în cazul fixării interne rigide a fragmentelor fracturate, în osteosinteza cu placa de compactare a fracturilor diafizare sau în osteosinteza cu compactare a fracturilor meta-epifizare. Acest tip de formare osoasă se realizează direct prin remodelare haversiană. Vasele sangvine trec dintr-o corticală în alta realizând un “con de foraj”, în vârful căruia osteoclastele resorb osul în timp ce osteoblastele situate în spatele osteoclastelor reconstruiesc os nou. Se formează sisteme haversiene care trec dintr-un fragment în altul, unindu-le fără calus periferic.

Formarea calusului interfragmentar, a calusului osos primitiv și modelarea acestuia nu sunt posibile fără prezența celulelor precursoare osoase. În momentul fracturării, țesuturile locale au foarte puține celule, nu conțin nici un condroblast și doar puține osteoblaste, vindecarea fracturilor reprezentând un fenomen de activare celulară. Datorită vieții scurte a acestor celule (2-3 luni), se impune multiplicarea numărului lor de peste 1000 de ori, cât și înlocuirea lor în tot procesul consolidării osoase.

Actualmente, sunt cunoscuți multipli factori de creștere, citokine eliberate de celulele osoase și neosoase, care stimulează proliferarea, diferențierea și funcția celulară.

Factorii II de creștere asemănător insulinei (IGF II – Insulin-Like Growth Factor II) stimulează proliferarea celulelor osoase și producerea matricei cartilaginoase ca și sinteza colagenului I, colagenul predominant al țesutului osos.

TGF-β (Transforming Growth Factor – β) apare în hematomul fracturar în primele 24 de ore. El este prezent în trombocite, celulele mezenchimale, osteoblaste și în condrocitele tinere și adulte ale calusului, stimulând sinteza colagenului de către osteoblaști.

Factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF – Plateled-Derived Growth Factor) stimulează replicarea celulelor osoase și sinteza colagenului I, funcția lui principală fiind chemotactică. Acesta atrage celulele inflamatoare la nivelul focarului de fractură și induce proliferarea celulelor mezenchimale.

Proteina morfogenetică osoasă (BMP – Bone Morphogenetic Protein) induce modificări fenotipice ale celulelor mezenchimale locale în osteoblaste.

Toate aceste citokine declanșează cascada de evenimente locale care duce la consolidarea fracturii. Ele determină inflamația locală, chemotaxia celulelor mezenchimale, proliferarea și diferențierea celulară, creșterea

celulelor cartilaginoase, invazia vasculară, formarea de os și măduvă osoasă, ca și remodelarea osului format. Ele modelează de asemenea activitatea altor factori de creștere și, prin feed-back pozitiv își stimulează propria sinteză.

Factorii locali benefici pentru consolidarea osoasă sunt reprezentați de reducerea corectă, imobilizarea corespunzătoare și realizarea unei compresiuni în focar.

Vârsta reprezintă un factor general, cu influență relativ mică. Copilul are o viteză mai mare a consolidării, ca și capacitatea de a corecta anumite imperfecțiuni de reducere, ca angulația, dar la vârsta adultă consolidarea nu este încetinită decât după 80 de ani.

Factorii cu influență negativă asupra calității consolidării și vitezei acesteia sunt bolile neurologice, hipotiroidismul, arteritele, luesul, diabetul și regimul sărac în proteine și săruri de calciu.

3. OSTEOPOROZA32

Osteoporoza este o boală scheletală caracterizată prin compromiterea rezistenței osoase, ceea ce predispune la un risc crescut de fractură. Factorii determinanți ai rezistenței osoase sunt masa osoasă, turnoverul osos și calitatea osului, reprezentată de microarhitectură, mineralizare și geometrie. Alterarea acestora are ca rezultat fragilitatea osoasă crescută și susceptibilitatea la fracturi osteoporotice, ambele componente, atât minerală cât și organică fiind afectate.

Se consideră că masa osoasă a corpului uman crește continuu de la naștere până la vârsta adultă, atingând în jurul vârstei de 30-35 de ani un maximum, denumit vârf al masei osoase, dependent de factori genetici (ereditate/istorie familială, etnicitate, polimorfism al genei vitaminei D) și factori de mediu (fumatul, consumul excesiv de cafea sau alcool, anumite medicamente).

Ulterior, începând din decada a patra de viață, masa osoasă începe să scadă progresiv la ambele sexe, cu o rată de 2-3% pe an. În perioada postmenopauză, în mod fiziologic, rata de pierdere a osului la femei crește până la 10% pe an, fiind pierdut mai mult os trabecular comparativ cu osul crtical, fiind mai puțin rezistent și mai activ metabolic.

Factorii de risc pentru osteoporoză influențează atât vârful masei osoase cât și rata pierderii de os, prezența lor cumulativă crescând probabilitatea apariției osteoporozei.

Factorii constitutivi sunt reprezentați de sexul feminin, talia mică, hipoponderalitatea, vârsta mai mare de 45 de ani și nutriția deficitară, prin aportul insuficient de Calciu și vitamina D.

Factorii hormonali sunt reprezentați de menopauza precoce, menarha tardivă, deficiența de androgeni și estrogeni, anovulația și infertilitatea, hiperparatiroidismul și hipertiroidismul.

Riscul de fractură osteoporotică la femeie în cursul vieții este de 20% pentru vertebră și 16% pentru șold, iar la bărbat riscul este de 6%, respectiv 5%.

Osteoporoza generalizată idiopatică comună cuprinde două forme clinice principale.

Osteoporoza de tip I (postmenopauză) afectează femeile în jurul vârstei de 55-65 de ani, când, în mod fiziologic, o data cu scăredea producției de estrogeni este afectat echilibrul funcțional dinamic al remodelării osoase cu predominanța rezorbției, cu creșterea ratei pierderii osoase și scăderea masei osoase.

Deficiența de estrogeni caracteristică perioadei postmenopauză intervine în inducerea osteoporozei prin mecanisme multiple, rolul estrogenilor, prin acțiunea lor directă fiind în mod fiziologic antirezorbtiv. Acțiunile directe sunt reprezentate de scăderea sintezei enzimelor lizozomale și creșterea apoptozei osteoclastului. Acțiunile indirecte sunt inhibarea producției citokinelor prorezorbtive (IL-1, TNFα), creșterea producției citokinelor antirezorbtive (TGFβ, ILGF) și creșterea absorbției duodenale de calciu.

Osteoporoza de tip I care afectează predominant osul trabecular se complică frecvent cu fracturi vertebrale și ale extremității distale a radiusului.

Osteoporoza reversibilă a atletelor de performanță și balerinelor reprezintă o afecțiune aparte, acestea fiind amenoreice prin disfuncție hipotalamo-hipofizară secundară greutății corporale reduse. Diminuarea intensității exercițiilor fizice duce la creșterea în greutate cu creșterea nivelului estrogenilor circulanți și apariția menstrelor având ca urmare normalizarea masei osoase.

Osteoporoza de tip II (senilă, de involuție) afectează bărbații și femeile vârstnice, de 65-75 de ani. Mecanismul patogenic este explicat prin intervenția unor factori legați de vârstă: scăderea nivelului bazal de calcitonină, scăderea absordției digestive de calciu, diminuarea expunerii la soare cu sinteză scăzută de vitamina D. Osteoporoza de tip I afectează atât osul cortical cât și osul trabecular și se complică frecvent cu fracturi ale oaselor lungi. Deoarece se caracterizează printr-un turn-over osos normal, acest tip de osteoporoză nu este însoțit de calciurie.

Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr este rară și se manifestă la ambele sexe, mai ales prin fracturi vertebrale, costale și a oaselor lungi.

Osteoporoza idiopatică juvenilă este foarte rară și poate afecta băieți și fete în perioada prepubertară, după o evoluție zgomotoasă de 2-4 ani remițându-se spontan.

Osteoporoza secundară apare ca o manifestare a unei boli endocrine (hipercorticism, hipertiroidism, hipogonadism), digestive (sindrom de malabsorbție, criza biliară primitivă) și boli metabilce, ca diabetul zaharat de tip I.

Osteopotoza genetică apare în boli congenitale ale țesutului conjunctiv cu afectarea structurală a rețelei colagenului de tip I (osos) și scăderea rezistenței sale la rezorbția osoasă mediată de osteoclaste. Cea mai frecventă cauza este osteogenesis imperfecta tarda (boala “sclerelor albastre”), transmisă autosomal dominant, manifestată prin fracturi vertebrale și ale oaselor lungi cu deformări, hipoacuzie, sclere albastre și laxitate articulară.

Osteoporoza postmedicamentoasă se dezvoltă ca urmare a folosirii pe perioade îndelungate a unor medicamente ca heparina, care induce pierderea osoasă consecutivă acțiunii pe polizaharidelor din colagenul tip I care devine impropriu fixării calciului. Alte medicamente implicate în inducerea osteoporozei sunt glucocorticoizii, anticonvulsivantele orale, metotrexatul, lithiul și ciclosporina. Diureticele tiazidice, prin acțiunea lor de stimulare a reabsorbției tubulare de calciu au efect antirezorbtiv.

Osteoporoza nutrițională se dezvoltă prin scăderea aportului normal de calciu, proteine și vitamine, în condiții fiziologice (ultimul trimestru de sarcină, perioada de lactație), fie în condiții patologice, ca alcoolismul cronic.

Osteoporoza prin imobilizare se instalează în 6 luni în cazul unei imobilizăr complete, ducând la pierderea unei treimi din masa osoasă preexistentă.

Osteoporoza localizată este rar întâlnită în practică, apărând în boli reumatice inflamatoare cum este poliartrita reumatoidă, în care se explică prin intervenția factorilor imunologici prorezorbtivi (IL-1, IL-6, TNFα) sau prin corticoterapie. În bolile neoplazice ca mielomul multiplu, apare prin intervenția unui factor prorezorbtiv denumit osteoclasting activating factor (OAF), secretat de celula mielomatoasă.

Pacienții cu osteoporoză tip I prezintă frecvent dorsolombalgii acute și cronice, ca expresie a unei fracturi vertebrale osteoporotice. Fracturile vertebrale multiple determină și alte modificări remarcabile la examenul fizic: diminuarea înălțimii pacientului, apariția și accentuarea unei cifoze dorsale cu proiecția anterioară a capului. Osteoporoza de tip I e complică frecvent cu fracturi vertebrale și de extremitate distală a radiusului (Pouteau-Colles).

Studiile clinice atestă că în prezența unei fracturi vertebrale vechi, crește re 5 ori riscul de apariție a unei noi fracturi vertebrale în anul următor, și de 2 ori riscul de apariție al unei fracturi de șold.

Pacienții cu osteoporoză de tip II prezintă frecvent dureri osoase generalizate atât la nivelul coloanei dorsolombare și bazinului, cât și la nivelul oaselor lungi.

Radiografia osoasă este examenul paraclinic cel mai comun în explorarea osteoporozei, dar devine pozitiv numai după ce se pierd aproximativ 30-50% din osul mineral.

Fig 3.1 – Aspect radiografic al colului femural osteoporotic

În stadiile inițiale de boală, vertebrele osteoporotice prezintă hipertransparență, cu scăderea traveelor verticale, dând aspect de “os striat”. Demineralizarea vertebrelor cu accentuarea corticalei dă aspect de “ramă de tablou”. Neregularitățile angulare ale platourilor vertebrale sunt secundare conflictului între discul vertebral normal normal și vertebra osteoporotică cu rezistență scăzută.

Fractura vertebrală veche este definită semnificativ ca o modificare a vertebrei de gradul 0 (normal) la gradul I (ușor) cu reducerea înălțimii vertebrei cu 20-25%, la gradul 2 (moderat) cu reducerea înălțimii vertebrei cu 25-40% și gradul 3 (sever) cu reducerea înălțimii vertebrei cu >40%.

Fractura vertebrală veche este definită cantitativ ca o pierdere cu 20% a înălțimii vertebrei în zona anterioară, medie sau posterioară.

Testele de absorțimetrie au sensibilitate superioară față de investigația radiografică, utilizându-se pentru măsurarea densității minerale osoase (DMO), etichetată ca fiind cel mai semnificativ factor predictiv al riscului de fractură osteoporotică. Măsurarea DMO reflectă cantitatea de calciu prezentă în aria scheletală sau în regiunea de interes, valorile fiind comparate cu cele ale unei populații normale de referință.

Testele moderne de absorbțimetrie, fotonice și cu raze X se bazează e principiul că atenuarea suferită de aceste raze este legată de grosimea osului, implicit de compoziția minerală a acestuia.

Absorbțimetria unifotonică folosește ca sursă de rază fotonică radioizotopul I125 și apreciază DMO la extremitatea distală a radiusului, care are o variație mică a grosimii țesutului moale, evaluând în special osul cortical.

Absorbțimetria bifotonică folosește ca sursă radioizotopul Gd153 care emite raze fotonice de două energii distincte, permițând diferențierea cu mare ușurință a densității țesutului moale față de cea osoasă, stabilind corectarea atenuării țesutului moale. Astfel se poate măsura densitatea unor oase cu mare conținut trabecular, ca vertebrele lombare și colul femural.

Absrbțimetria duală cu raze X (DXA) reprezintă “standardul de aur” în diagnosticul osteoporozei, permițând aprecierea DMO la nivelul coloanei vertebrale, a femurului și scheletului integral. Folosind două raze X cu energii diferite, undele de energie joasă sunt atenuate de un grad mai mare decât undele de energie înaltă, atenuarea fiind mai mare în os decât în țesutul moale. Astfel se generează o măsurare liniară a conținutului mineral osos (g sau g/cm), convertibilă la arii de densitate minerală osoasă (g/cm2). Avantajele acestei metode sunt reprezentate de acuratețe, reproductibilitate, execuție rapidă și iradiere minoră. Valoarea avsolută a DXA se exprimă în g/cm2 și rezultă prin divizarea conținutului mineral osos la arii scanate.

Ultrasonografia osoasă Achilles se bazează pe principiul prin care cu cât este mai complexă structura osului, cu atât este mai mare gradul de atenuare a fasciculului de ultrasunete care se compară cu elemente standard.

Examenul computer tomografic cantitativ (CTQ) are capacicatea de a obține imagini transaxiale ale corpului, putând distinge între compartimentele osoase corticale și trabeculare. Este metoda cu cea mai mare sensibilitate în măsurarea densității minerale osoase (g/cm3).

Rezonanța magnetică nu poate măsura DMO, dar oferă imagini ale structurii osului osteoporotic, cum ar fi modificările morfologice în arhitectura trabeculară, fracturi osteoporotice oculte, putând distinge fracturile vertebrale osteoporotice de cele metastatice.

Markerii turnoverului osos sunt reprezentați de markeri ai formării osoase și markeri ai rezorbției osoase. Markerii formării osoase sunt fosfataza alcalină totală și osoasă, osteocalcina și propeptidele N și C ale procolagenului tip I. Markerii rezorbției osoase sunt calciuria, hidroxiprolinuria, piridinolinuria și telopeptidele C-terminale și N-terminale ale colagenului tip I.

Testele biochimice uzuale, hemoleucograma, VSH, creatinina, calcemia, calciuria, fosfatemia, fosfataza alcalină sunt de obicei în limite normale, dar pot fi modificate în formele secundare de osteoporoză.

Diagnosticul pozitiv al osteoporozei clinic manifestate se suspicionează pe baza tabloului clinic și se susține prin investigațiile paraclinice.

Tratamentul osteoporozei de postmenopauză constă în prevenirea fracturilor, stabilizarea sau creșterea masei osoase, ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor șî deformărilor schelerale și îmbunătățirea funcției fizice.

Tratamentul nonmedicamentos are ca obiective principale exercițiul fizic, expunerea normală la soare, renunțarea la fumat, alcool, alimentație necorespunzătoare.

Tratamentul medicamentos constă în antiosteoporotice alese în funcție de rapiditatea șî consistența efectului antifractură, efectele extrascheletale, comorbiditatea, etc.

Agenții inhibitori ai rezorbției osoase se indică în formele de boală cu turnover osos crescut, fiind astfel mai eficienți pe osul trabecular, care este mai activ metabolic decât cel cortical. Aceștia sunt reprezentați de Calciu, vitamina D, estrogeni și modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici, calcitonina, bifosfonații și anticorpii anti RANKL.

Agenții stimulatori ai formării osoase sunt reprezentați de PTH, steroizii anabolizanți și fluorura de sodiu.

Agenții inhibitori ai rezorbției osoase și formatori de os ca ranelatul de stronțiu acționează prin reechilibrarea turnoverului osos.

Osteoporoza indusă de glucocorticoizi este cel mai important tip de osteoporoză secondară, aproximativ 30-50% din pacienții tratați suferind o fractură osteoporotică. Astfel, pierderea precoce a masei osoase în cursul tratamentului cu hormoni glucocorticoizi implică introducerea tratamentului preventiv al osteoporozei încă de la inițierea corticoterapiei.

4. Fracturile trohanteriene5,6

Fracturile trohanteriene interesează zona unghiului cervico-diafizar femural, cuprinzând baza colului femural la unirea cu trohanterul mare, masivul trohanterian și segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.

După producerea fracturii, grupurile musculare duc la micșorarea unghiului cervico-diafizar, cu scurtarea și rotarea externă a membrului inferior.

Fracturile trohanteriene sunt relativ frecvente, în special la persoanele de peste 65 de ani, predominant la femei datorită osteoporozei endocrine și longevității crescute. În acest caz, majoritatea sunt produse prin cădere pe șold.

La adulții tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulație sau cădere de la înalțime. Producerea acestora este favorizată și de unele afecțiuni ca hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkinson și distrofiile osoase.

4.1 – Diferența între modalitățile de precipitare de la același

nivel ale persoanelor tinere și în vârstă

Anatomopatologic și anatomiclinic, fracturile trohanteriene se pot clasifica în fracturi cervico-trohanteriene, pertrohanteriene simple și complexe, fracturi intertrohanteriene, subtrohanteriene și fracturile marelui și micului trohanter.

Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian, traiectul trecând în afara fosetei digitale. Fragmentele osoase se întrepătrund la partea lor posterioară, determinând rotația externă a membrului inferior. Se produce și ascensiunea trohanterului cu scurtarea membrului inferior afectat.

Fracturile pertrohanteriene simple (stabile) au traiectul de fractură cu originea de la marginea superioară a marelui trohanter și se îndreaptă spre infero-lateral, trecând superior, inferior sau chiar prin micul trohanter. Deseori micul trohanter se detașează, iar sub acțiunea mușchiului psoasiliac se deplasează supero-intern.

Fracturile pertrohanteriene complexe (instabile) prezintă mai mult de 3 fragmente, în majoritatea cazurilor fiind cominutive. La fragmentele principale (cervico-cefalic și trohantero-diafizar) se adaugă și alte fragmente în focar (micul trohanter și creasta intrertrohanteriană, uneori fragmentată și tracționată postero-intern de către mușchiul pătrat femural).

Fracturile intertrohanteriene sunt mai rare, traiectul pornind de sub creasta de inserție a mușchiului vast lateral și se îndreaptă spre medial, ajungând deasupra micului trohanter.

Fig 4.2 – Aspect RMN al unei fracturi intertrohanteriene

Fracturile subtrohanteriene sunt mai frecvente la adulții tineri, în urma unor traumatisme violente, de obicei accidente rutiere și de muncă. Acestea sunt de 2 tipuri, cu traiect infero-intern sau infero-extern, în cazul celui din urmă deplasările fragmentelor fiind mai mari, observându-se pe radiografie fragmentul proximal în formă de “mâner de pistol”.

Fracturile trohantero-diafizare simple sau cominutive coboară de la nivelul marelui trohanter și ajung la aproximativ 3cm sub micul trohanter.

Fractura marelui trohanter se poate produce atât prin mecanism direct cât și prin mecanism indirect, care constă în smulgerea determinată de contracția violentă a mușchiului fesier mijlociu.

Fractura micului trohanter este de regulă cu deplasare și se produce prin tracțiunea exercitată de mușchiul psoasiliac.

Simptomatologia este severă, durerea fiind mult mai accentuată decât la fracturile de col femural, iar impotența funcțională este totală.

La inspecție se observă tumefacția bazei coapsei și a șoldului cu adducție, rotație externă și scurtarea membrului inferior.

În cazul fracturilor subtrohanteriene se produce deformarea “în crosă” a coapsei prin deplasarea fragmentului proximal în abducție și flexie, iar a celui distal în adducție.

Scurtarea coapsei se accentuează în zilele următoare și ajunge la 7-8 cm, genunghiul fiind într-o flexie moderată.

În urma examenului radiografic se poate preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasării fragmentelor și se pot descoperi eventualele afecțiuni osoase preexistente (osteoporoză, distrofii osoase, metastaze).

În primele ore fractura este șocogenă, în următoarele zile devenind trombogenă, motiv pentru care se instituie profilaxia anticoagulantă.

Tratamentul final prin tracțiune este foarte rar indicat deoarece poate duce la trombozăvenoasă profundă, embolie pulmonară, deformare în varus.

Rata de mortalitate este mai scăzută în cazul fixării interne, aceasta permițând mobilizarea precoce. Tratamentul operator este indicat imediat ce starea pacientului o permite, scăzând drastic mortalitatea în cazul efectuării acesteia în primele 48 ore.

Reducerea fracturii se efectuează de obicei prin metode închise, sub evaluare radioscopică.

Clasificările15,16 fracturilor de masiv trohanterian au evoluat de-a lungul timpului, de la Ender (1947), Boyd și Griffin (1949), Ramadier (1956), Evans (1968), Decoulx și Lavarde (1969), Tronzo (1973) la clasificarea AO (1991).

Clasificarea Kyle se bazează pe traiectul liniilor de fractură și stabilitatea fragmentelor osoase

Tipul I – fractură pertrohanteriană simplă, stabilă, fără deplasare

Tipul II – fractură pertrohanteriană stabilă, cu deplasare în varus, cu fractura trohanterului mic

Tipul III – fractură pertrohanteriană cominutivă instabilă cu deplasare, cominuție postero-internă și deformare în varus, cu fractura trohanterului mic

Tipul IV – fractură pertrohanteriană cominutivă cu extindere subtrohanteriană, instabilă cu deplasare și deformare în varus, cu fractura trohanterului mic

Fig 4.3

Clasificarea Evans ține cont de stabilitatea sau instabilitatea fracturii:

Tipul I – traiectul de fractură este oblic dinspre superior spre inferior și dinspre lateral spre medial

fracturi pertrohanteriene fără deplasare, stabile

fracturi pertrohanteriene cu deplasare, reductibile, stabile datorită menținerii integrității corticalei interne

fracturi pertrohanteriene cu deplasare, ireductibile datorită pierderii integrității corticalei interne

fracturi cominutive pertrohanteriene instabile, datorită fragmentării corticalei interne

Tipul II – fracturi instabile cu oblicitate inversată datorită tendinței de deplasare în varus a diafizei femurale prin contracția mușchilor adductori.

Pentru o mai bună apreciere a stabilității fracturii este necesară o radiografie inițială și una după tentativa de reducere. Pe cea inițială se apreciază traiectul liniilor de fractură, pe cea ulterioară apreciindu-se contactul medial și stabilitatea.

Fig 4.4

Clasificarea Seinsheimer

Fracturi subtrohanteriene fără deplasare sau cu deplasare de cel mult 2mm

Fracturi cu 2 fragmente

IIa – fractură transversală

IIb – fractură spiroidă cu micul trohanter atașat de fragmentul proximal

IIc – fractură spiroidă cu micul trohanter atașat de fragmentul distal

Fracturi cu 3 fragmente

IIIa – fractură spiroidă în care micul trohanter reprezintă al treilea fragment

IIIb – fractură spiroidă în care al treilea fragment este o aripă de fluture

Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente

Fracturi subtrohanteriene sau intertrohanteriene

Fig 4.5

Clasificarea AO

A1 – fracturi pertrohanteriene simple (2 fragmente)

A1.1 – fracturi de-a lungul liniei intertrohanteriene

A1.2 – fracturi prin trohanterul mare

A1.3 – fracturi sub trohanterul mic

A2 – fracturi pertrohanterice multifragmentare

A2.1 – fracturi cu un fragment intermediar, cu detașarea trohanterului mic

A2.2 – fracturi cu 2 fragmente intermediare

A2.3 – fracturi cu mai mult de 2 fragmente intermediare

A3 – fracturi intertrohanteriene

A3.1 – fracturi simple, oblice

A3.2 – fracturi simple, transversale

A3.3 – fracturi cu un fragment medial

Fig 4.6

5. Tratamentul fracturilor trohanteriene

Osteosinteza se poate realiza cu implante de tip DHS, tijă Gamma sau tije elastice centromedulare.

DHS (Dynamic Hip Screw) este utilizat în special în cazul fracturilor intertrohanteriene, la pacienții cu osteoporoză și fragmente mici în focar.

Fig 5.1 – DHS 5.2 – DHS (schemă)

Pacientul este poziționat pe masa de operație, cu coapsele fixate în abducție și genunchii în extensie.

Reducerea se face sub control radiologic, cu razele îndreptate dinspre posterior spre anterior și dinspre lateral spre medial.

Incizia inițială se face in pe fața laterală a coapsei din punctul distal al marelui trohanter și se întinde în funcție de dimensiunea implantului, de regulă 15-20cm. După deschiderea fasciei lata și tensorului acesteia, se pătrunde prin mușchiul vast lateral, de-a lungul unei linii situate la 1-2cm anterior de linia aspră. Se utilizează un depărtător Bennett pentru decolarea vastului lateral și expunerea zonei subiacente.

Sub control roentgen, se inseră o broșă ghid la același unghi propus pentru inserarea șurubului principal, cât mai central față de centrul capului femural. După perforarea osului cu un burghiu de diametru ușor mai mare decât cel al broșei ghid, se setează tarodorul la lungimea broșei, măsurată direct cu ajutorul instrumentului special.

Se introduce șurubul principal, urmând să se așeze placa paralel cu corpul femural, în contact intim cu suprafața acestuia. Placa se fixează cu ajutorul a 3-4 șuruburi de corticală. Pentru o impactare corectă se poate lovi placa, utilizând un impactor.

Ulterior se asigură hemostaza locală completă, se adaugă un tub de dren și se închide plaga operatorie.

Este indicată efectuarea a două radiografii, în primele două săptămâni postoperatorii, pentru a putea confirma impactarea corectă a fragmentelor.

5.3 – DHS (imagine radiografică)

Avantajul implantului este mobilizarea precoce a pacientului în a doua sau a treia zi, în funcție de confortul simțit de acesta.

Dezavantajul acestui implant îl constituie dislocuirea mare de material osos din interiorul capului și colului femural. Pentru siguranță sporită în cazul pacienților cu osteoporoză se introduce în canal o cantitate suficientă de metil metacrilat, care conferă o stabilitate structurală superioară.

Tija (cuiul) Gamma este un implant centromedular, utilizat cu tijă scurtă în cazul fracturilor trohanteriene și cu tijă lungă în cazul fracturilor trohantero-diafizare sau în cazul asocierii unei fracturi diafizare.

Fig 5.4, 5.5 – Cui Gamma (schemă)

Sunt disponibile trei variante cu unghiuri diferite (125°, 130°, 135°), cu diametrul proximal de 17mm și cel distal de 11mm.

După reducerea fracturii, se efectuează o incizie de aproximativ 3-4cm, în dreptul vârfului trohanterului mare. Ulterior se despart fibrele mușchilor fesier mare și mijlociu, ajungându-se la os.

Se inseră o broșă ghid, după care se tarodează canalul intramedular cu 2-3mm mai mult decât diametrul tijei Gamma care va fi inserată.

Sub control radioscopic se localizează inserția șurubului principal, și se execută o incizie de 2.5cm, după care se introduce acesta.

Tija introdusă în diafiză după alezajul efectuat în prealabil, este solidarizată cu colul femural prin componenta cervicală, care se va opune forțelor de varizare.

Se asamblează sistemul, se blochează în poziția dorită și se închide plaga operatorie.

Fig 5.6 – Cui Gamma (imagine radiografică)

Mobilizarea pacientului se realizează precoce, începerea sprijinului efectuându-se după 3 săptămâni.

Osteosinteza cu tije elastice centromedulare (Ender) se efectuează pe focar închis, sub control Roentgen. Acestea se introduc paralel, supracondilian intern, până la nivelul zonei dense a capului femural.

Metoda este rezervată fracturilor pertrohanteriene stabile, cu două sau trei fragmente.

În cazul politraumatizaților sau a celor cu risc anestezic și chirurgical crescut, se poate aplica de necesitate, urmărind umplerea cât mai completă a canalului medular cu tije.

Această metodă, deși nu realizează o reducere anatomică sau o stabilitate comparabilă cu a implantelor tip DHS sau Gamma, are avantajul unei traume operatorii minime pentru pacient, intervenția chirurgicală fiind de scurtă durată, cu sângerare minimă.

O altă indicație o constituie fracturile pe os patologic prin metastaze osoase sau la bolnavii tarați care nu pot suporta intervenții mai ample. În aceste condiții, se numește “osteosinteză de confort”, fiind efectuată în scop de nursing.

Fig 5.7 – Tije Ender (schemă) Fig 5.8 – Tije Ender (imagine radiografică)

Incizia inițială de 7cm începe distal de epicondilul medial și se termină spre proximal.

După reflectarea mușchiului vast lateral spre anterior, se realizeazăun orificiu de 15mm diametru, pentru a putea introduce simultan două tije Ender.

În cazul unei fracturi combinate inter-subtrohanterică, se introduce o tija Ender suplimentară prin epicondilul lateral, ajungând până în trohanterul mare.

Tijele sunt disponibile în două versiuni, cu curbura în “C” sau cu dublă curbură, în “S” (Fig. 5.9).

După introducerea tijelor, nu se recomandă montarea unui tub de dren deoarece poate apărea o hemoragie excesivă.

Fig 5.9 – Tije Ender în “C” și în “S”

În cazul fracturilor intersubtrohanteriene se inseră tije suplimentare din lateral, pentru a ajunge până la nivelul trohanterului mare, prin aceeași tehnică descrisă.

Pentru o fixare suplimentară, unii chirurgi optează pentru legarea capetelor distale prin canalul de extracție.

Postoperator, mobilizarea se poate începe când pacientul o poate tolera, folosind dispozitive ajutătoare și limitând greutatea exercitată pe membrul afectat până calusul se observă pe radiografii, uzual în 6 săptămâni.

În cazul fracturilor stabile, greutatea exercitată pe membrul operat atinge valorile normale după 2 săptămâni, iar în cazul fracturilor instabile, în special cu componentă subrtohanteriană, după minim 12 săptămâni de la operație.

Ablația materialului nu este necesară, dar o treime din pacienți acuză dureri în zona genunchiului, situație care impune extracția.

Radiografiile postoperatorii trebuie sa conțină întregul femur, pentru a putea determina poziția tijelor atât în incidență antero-posterioară, cât și laterală.

PFN (Proximal Femoral Nail) este de regulă folosit atât în cazul fracturilor de masiv trohanterian și fracturilor subtrohanteriene, cât și în cazul implantării profilactice. Acest tip de implant minimizează disecția țesuturilor moi, reducând trauma operatore, pierderile sangvine, infecțiile și implicit complicațiile postoperatorii.

Preoperator, pacientului i se administrează antibiotic profilactic, uzual 1g Cefazolin i.v.

Incizia inițială măsoară aproximativ 3cm și se întinde de la vârful trohanterului spre proximal. Se utilizează un burghiu cu diametrul de 16.5mm pentru orificiul de intrare al cuiului, cu diametru de 11 sau 13mm, fiecare cu variante de 130° și 135°. Se introduce șurubul distal de fixare, încercându-se plasarea acestuia cât mai aproape de cortexul medial, pentru a păstra proprietățile biomecanice ale implantului.

Fig 5.10 – PFN Fig 5.11 – PFN (imagine radiografică)

DCS (Dynamic Condylar Screw) se poate folosi și în tratamentul fracturilor subtrohanteriene transversale stabile.

Sistemul DCS beneficiază de un unghi de 95°, permițându-i să pătrundă în capul femural mai proximal decât sistemul DHS și putând folosi 2 șuruburi adiționale.

Fig 5.12 – DCS

Lama-placă este utilizată în special la pacienții tineri, cu os de bună calitate și fragmente osoase mari în focar.

Uzual se folosește o lama-placă de 95° pentru tratamentul fracturilor subtrohanteriene, permițând inserția a cel puțin două șuruburi corticale în fragmentul proximal.

Fig 5.13 – Lamă-placă Fig 5.14 – Lamă-placă (schemă)

Pacientul se poziționează pe o masă de operație standard și se începe cu abordul clasic al articulației coxofemurale. După decolarea elementelor superficiale, se inseră lama în fragmentul proximal, la nivelul determinat în preoperator. Se atașează placa implantului de fragmentul distal principal și se realizează reducerea fracturii.

După ce se consideră stabilă reducerea fracturii, se inseră un număr variabil de șuruburi, în funcție de severitatea fracturii inițiale.

Are avantajele dezlocuirii unei cantități mici de material osos și asigurării stabilității antirotatorii.

Dezavantajul constă în realizarea laborioasă a implantării acestui tip de material, ceea ce prelungește timpul de expunere al plăgii operatorii, crescând riscul infecțiilor nosocomiale și crescând semnificativ pierderea de sânge.

Complicațiile sunt reprezentate de pseudartroze și deteriorările montajului înainte de consolidare, regăsite în procente relativ mari.

Adițional se pot utiliza substanțe ca Norian SRS sau Metil Metacrilat pentru o ranforsare suplimentară a fragmentelor osoase.

Fig 5.15 – Lamă-placă (imagine radiografică)

Norian SRS (Skeletal Repail System) 29 reprezintă o pastă de fosfat de calciu biocompatibil și modelabil care se întărește la temperatura corpului în maxim 24h. Are o rezistență la compresiune de aproximativ 50 MPa, net superioară celei de 5-15 MPa a osului normal.

Acesta se aseamănă foarte bine cu osul fiziologic și gradual realizează remodelarea osoasă prin rezorbție osteoclastică și neo-formare osteoblastică.

SRS se utilizează pentru umplerea spațiilor osoase create în cadrul operațiilor de osteosinteză, păstrând integră microcirculația locală datorită rezorbabilității progresive.

Fig 5.16 – Norian SRS

Amestecul Norian SRS constă în fosfat de calciu pudră și soluție de fosfat de sodiu. După combinare, se introduc în mixerul electric propriu sistemului, în afara mediului steril și se programează la 70 de rotații.

Prepararea trebuie să se realizeze în maxim 3minute, considerând temperatura camerei de 18-23° C. În acest timp se transferă pasta amestecată în seringa proprietară, căreia i se atașează un ac Norian adecvat tipului de injectare.

Implantarea durează maxim 2minute, la o limită superioară de temperatură de 37°C, după care urmează o perioadă de 10 minute în care pasta trebuie irigată cu soluție salină caldă.

Tratarea pastei durează maxim 24h de la injectare, după care se atinge maximul de rezistență la compresie. În acest timp, trebuie evitate manipularea fracturii sau ablația eventualelor broșe K intrate în contact cu pasta Norian SRS.

Metil Metacrilatul26 se utilizează în cazul pacienților cu osteoporoză, pentru a scădea riscul spargerii capului femural de către implantul utilizat. Este recomandată folosirea acestui sistem pentru orice implant tip lama-placă sau șurub-placă.

Se încarcă într-un pistol pentru ciment și se introduce duza de evacuare în canalul folosit pentru plasarea firului de ghidaj. Se încearcă injectarea acestuia sub la presiune normală, dar destul de ridicată pentru a pătrunde în spațiile virtuale libere existente în canalul în care va fi introdus implantul. După verificarea fluoroscopică, se montează implantul ales în prealabil.

Complicațiile sunt reprezentate de malunirea fragmentelor datorată injectării accidentale între acestea, practic depărtându-le și de injectarea accidentală în interiorul capsulei articulației coxofemurale.

PARTE SPECIALĂ

MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea de față a fost realizată în cadrul secției de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar Arseni” din București și reprezintă un studiu retrospectiv al cazurilor de fracturi de masiv trohanterian internate în perioada ianuarie 2007-ianuarie 2008. Lotul studiat cuprinde 339 pacienți cu vârste cuprinse între 21 și 95 de ani.

Analiza lotului de studiu a avut la bază următoarele criterii:

incidența generală

vârsta

sexul

distribuția cazurilor în funcție de lunile anului

mediul de proveniență

diagnosticul tipului de fractură

durata spitalizării

tipul de osteosinteză

REZULTATE

Proporția fracturilor trohanteriene față de cazuistica generală

În intervalul de timp studiat, în secția de Ortopedie-Traumatologie s-au efectuat 2655 de intevenții chirurgicale, din care 339 reprezintă operațiile efectuate pacienților cu fracturi de masiv trohanterian, reprezentând aproximativ 13% din total (Grafic 1).

Grafic 1 – Proporția fracturilor trohanteriene

Repartiția pacienților în funcție de sex

Din totalul de 339 de pacienți, 126 sunt de sex masculin iar 213 de sex feminin, reprezentând 63%, respectiv 37% din total (Grafic 2).

Grafic 2 – Repartiția pacienților în funcție de sex

Se observă o pondere semnificativ mai mare a pacienților de sex feminin, datorată în principal apariției osteoporozei post-menopauză.

Repartiția pe grupe de vârstă și repartiția pe grupe de vârstă și sex

Este important de observat repartiția pe grupe de vârstă, în special datorită predilecției producerii fracturilor trohanteriene la anumite vârste cheie (Tabel 1, Grafic 3), influențate de patologiile diferite prezente la fiecare sex în parte (Grafic 4).

Tabel 1 – Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Grafic 3 – Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Se observă o creștere substanțială a cazurilor de fracutri trohanteriene la pacienții care aparțin grupelor de vârstă 60-69 de ani, 80-79 de ani și 80-89 de ani, pentru ca în cazul pacienților de peste 90 de ani, frecvența să scadă până la valorile medii.

Grafic 4 – Repartiția pacienților

pe grupe de vârstă în funcție de sex

Raportul între pacienții de sex masculin și cei de sex feminin este unitar sub vârsta de 60 de ani, în grupul de vârstă 60-69 de ani devenind ușor subunitar. În grupele de vârstă 70-79 de ani și 80-89 de ani, numărul pacienților de sex feminin este dublu față de cel masculin, datorită patologiei suplimentare create de osteoporoza post-menopauză.

Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Grafic 5 – Repartiția cazurilor

în funcție de mediul de proveniență

Se observă numărul crescut al pacienților din provincie, datorită necesității ajutorului de specialitate din centrele consacrate ale capitalei (Grafic 5)

Distribuția cazurilor pe parcursul anului 2007

Grafic 6 – Repartiția cazurilor pe parcursul unui an

Se observă o frecvență crescută a fracturilor trohanteriene în lunile de iarnă, care, datorită climatului României predispun la accidente (Grafic 6). Lunile de primăvară și toamnă prezintă incidența cea mai scăzută a fracturilor trohanteriene.

Repartiția cazurilor în funcție de tipul fracturii

Grafic 7 – Repartiția cazurilor în funcție de tipul fracturii

Se observă procentul majoritar al fracturilor de masiv trohanterian, relativ cu cele pertrohanteriene sau subtrohanteriene (Grafic 7).

Repartiția în funcție de tipul de osteosinteză

Grafic 8 – Repartiția în funcție de tipul de osteosinteză

Se observă procentul crescut al implanturilor fixe de tip DHS și al celor elastice constând în tijele Ender (Grafic 8).

Tratamentul de elecție constă în implanturile DHS, datorită avantajelor importante:

instrumentație rapidă

utilizarea sistemelor de ghidaj propriu

iradiere redusă în cazul pacientului și al personalului operator

mobilizarea precoce a pacientului

Numărul mare de intervenții în care s-au utilizat tijele Ender se poate explica prin costul redus al acestora, timpul operator relativ scurt și trauma operatorie minimă pentru pacient, în special în cazul pacienților a căror stare nu permite operații mai ample.

Repartiția cazurilor în funcție de numărul zilelor de internare

Grafic 9 – Repartiția cazurilor în funcție de durata internării

Se observă un procent important al cazurilor internate în intervalul 6-12 zile, pentru o monitorizare suplimentară a rezultatului postoperator (Grafic 9).

CONCLUZII

Față de cazuistica generală din cadrul secției de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar-Arseni”, fracturile trohanteriene reprezintă un procent important, de aproximativ 13%, atestând importanța deosebită a acestei patologii.

Incidența semnificativ mai mare este în cazul pacienților de sex feminin, datorită statusului patologic specific după instalarea menopauzei.

Grupele de vârstă afectate în principal sunt cele aflate în intervalul 60-89 de ani, vârful situându-se la 77 de ani.

Tratamentul chirurgical de elecție este osteosinteza fixă cu implant tip DHS, datorită avantajelor oferite, surclasând semnificativ dezavantajele acestuia.

Din totalul de 339 pacienți operați, s-au produs 6 decese în postoperator, vârsta minimă fiind de 82 de ani iar cea maximă de 93. Toate cele 6 cazuri aveau multiple comorbidități, care cumulate cu trauma operatorie s-au dovedit fatale. Procentual, mortalitatea reprezintă 1.77% din cazurile totale.

Datorită utilizării unor metode moderne de tratament, prognosticul și recuperarea funcțională totală au căpătat o pondere semnificativ mai mare față cea din trecut.

Fracturile trohanteriene reprezintă o patologie extrem de importantă, care necesită o evoluție continuă, atât pe plan medical prin dezvoltarea unor tehnici operatorii revoluționare cât și pe plan tehnic, prin dezvoltarea unor noi implanturi a căror dezavantaje să fie minime, pentru a oferi pacienților o completă recuperare și o reintegrare.

BIBLIOGRAFIE

Albu I – “Anatomia Topografica”, Editura ALL Bucuresti, 1994

Anderson R, McKibbin WB, Burgess E – “Intertrochanteric Fractures”, No 25, J Bone Joint Surgery, 1943, (153-168)

Antonescu D, Cristea St, Stoica C, Ursu T – “Mai este si astazi indicata osteosinteza fracturilor pertrohanteriene cu tije elastice Ender ?”, Nr 4, Revista Ortopedie si Traumatologie, 1994, (3-4, 133-137)

Antonescu D, Medrea O – “Actualitati in ortopedie si traumatologie”, Editura Medicala Bucuresti, 1989

Antonescu M. Dinu – “Patologia Aparatului Locomotor”, Vol II, Editura Medicala Bucuresti, 2008, (301-307, 350-354)

Antonescu M. Dinu, Purghel Florian, Barbu D, Niculescu DL, Panait Gh, Popescu M, Stanculescu D, Stoica C, Cristea St – “Elemente de Ortopedie si Traumatologie”, Editura Carol Davila, 2004, (31-34, 118-123)

Babst R, martiner O, Renner N – “The DHS butress plate in the management of unstable proximal femoral fractures”, No 123, Scweiz Med Wochenschr, 1993, (566-568)

Baciu C – “Aparat Locomotor”, Editura Medicala Bucuresti, 1981, (541-548)

Baciu C – “Chirurgia si Protezarea Aparatului Locomotor”, Editura Medicala Bucuresti, 1986

Barquet A, Francescoli L – “Intertrochanteric-Subtrochanteric fractures: treatment with a long Gamma Nail”, J Orthopaedic Trauma, 2000, (14:324)

Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM – “The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip”, No 77, J Bone Joint Surgery, 1995, (1058-1064)

Bellabarba C, Herscovici D, Ricci WM – “Percutaneous Treatment of Peritrochanteric Fractures using the Gamma nail”, Clin Orthop, 2000

Boyd HB, Griffin LL – “Classification and treatment of trochanteric fractures”, No 58, Arch Surg, 1949, 853-863

Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG – “Skeletal Trauma”, 2nd Edition, WB Saunders Company, 1998

Canale S. Terry – “Campbell's Operative Orthopaedics”, 10th Edition, Mosby, 2003, (Cap 52)

Chapman W. Michael – “Chapman's Orthopaedic Surgery”, 3rd Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2001

Chapman W. Michael, Bowman WE – “The Use of Ender's Pins in Extracapsular Fractures of the Hip”, J Bone Joint Surgery, 1981, (63A:14)

Currey J – “The Mechanical Properties of Bone”, No 73, Clin Orthop, 1970, (209-231)

Dandy JD – “Essential Orthopaedics and Trauma”, 2nd Edition, Churchill Livingstone, 1993

David A, Hufner T, Lewandrowski KU – “The DHS with support plate – a reliable osteosynthesis for highly unstable reverse trochanteric fractures”, No 67, Chirurg, 1996, (1116-1173)

Den Hartog BD, Bartal E, Cooke F – “Treatment of Unstable Intertrochanteric Fracture”, No 73, J Bone Joint Surgery, 1991, (726-727)

Desjardins AL, Roy A, Paiement G – “Unstable Intertrochanteric Fracture of the Femur”, No 75, J Bone Joint Surgery, 1993, (445-446)

Dimon JH III – “The Unstable Intertrochanteric Fracture”, Clin Orthop, 1973, (90-100)

Ender HG – “Treatment of Peritrochanteric and Subtrochanteric Fractures of the Femur with ender pins”, Mosby, 1978

Evans EM – “The Treatment of Trochanteric Fractures of the Femur”, No 31B, J Bone Joint Surgery, 1949, (190-203)

Evarts C. McCollister – “Surgery of the Musculoskeletal System”, Vol 2, Churchill Livingstone, 1983, (5:123-5:161)

Favreul E – Le Clou Gamma – “Nouvelle Technique d'osteosynthese des fractures trochanteriennes”, Nr 12, Strasbourg, 1991

Fielding JW – “Subtrochanteric Fractures”, Clin Orthop, 1973, (92:86)

Goodman SB, bauer TW, Carter D. – “Norian SRS Cement Augmentation In Hip Fracture Treatment”, Clinical Orthopaedics and Related Research, 1998, (42-50)

Halder SC – “The Gamma Nail for Peritrochanteric Fractures”, J Bone Joint Surgery, 1992, (74B:340)

Hansen T. Sigvard – “Rockwood & Green's – Fractures in Adults”, 6th Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2005, (Cap 45, Cap 46)

Ionescu Ruxandra – “Esențialul în Reumatologie”, Ediția a 2-a, Editura Medicala Amaltea, 2007, (500-525)

Kempf I, Grosse A, Taglang G – “Le Clou Gamma Cahlers D’enseignement de la SOFCOT”, Nr 39, Expansion Scientifique Francaise Paris, 1990

Kempf I, Grosse A, Taglang G, Favreul E – “The Gamma Nail in the treatment of trochanteric fractures. Indications and results, a study on 121 cases”, Nr 79, Rev Chir Orthop, 1993, (280-284)

Kinast C, Bolhofner BR, Mast JW – “Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95° condylar blade plate”, No 238, Clin Orthop, 1989, (122-130)

Krettek C, Rudolf J, Miclau T – “Techniques for control of axes, rotation and length in minimal invasive osteosynthesis”, No 29, Injury, 1998

Mattson P, Alberts A, Dahlberg G – “Resorbable Cement For The Augmentation of Internally-Fixed Unstable Trochanteric Fractures”, Vol 87-B, No 9, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2005

McRae Ronald – “Practical Fracture Treatment”, 4th Edition, Esser, (296-299)

Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H – “Manual of Internal Fixation”, 3rd Edition, Springer-Verlag, 1992

Muller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J – “Classification of Fractures”, Springer-Verlag, 1990

Murphy W. M. – “AO Principles of Fracture Management”, AO Foundation Publishing, (441-449)

Niculescu Gh, Ifrim M, Diaconescu S – “Chirurgia Traumatismelor Osteoarticulare”, Editura Medicala Bucuresti, 1987

Parker MJ, Handoll HH – “Preoperative Traction for Fractures of the Proximal Femur”, Cochrane Database Syst Rev, 2001

Parker MJ, Handoll HH – “Gamma and other Cephalocondylic intramedullaryt nail versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures”, Cochrane Database Syst Rev, 2004

Purghel Florian – “Căi de Abord în Chirurgia Ortopedică”, Editura Clusium, 1996

Purghel Florian – “Analiza Economică a Fracturilor de Masiv Trohanterian”, Revista de Ortopedie și Traumatologie a Asociației de Ortopedie Româno-Italo-Spaniolă, nr 1(6), 2005

Purghel Florian, Bica Florin, Ciuvică Radu, Badea Robert – “The Use of Antibiotics in Traumatology and Orthopaedic Surgery”, Maedica – a Journal of Clinical Medicine, Vol.1, no.3, 2006

Purghel Florian, Bica Florin, Badea Robert, Hera Alexandru – “Tratamentul Chirurgical al Fracturilor de Masiv Trohanterian și Sub-Trohanteriene, studio retrospectiv pe 5 ani”, 2002

Ranga Viorel, “Anatomia Omului – Peretii Trunchiului”, Nr 1, Editura Cerma, (17-31, 37-41)

Ranga Viorel, “Anatomia Omului – Membrele”, Nr 2, Editura Cerma, (88-160)

Regazzoni P, Ruedi Th, Winquist R, Allgower M – “The Dynamic Hip Screw Implant System”, Springer-Verlag, 1985

Sanders Roy, Regazzoni P. – “Treatment of Subtrochanteric Femur Fractures Using The Dynamic Condylar Screw”, Vol 3;No 3, Journal of Orthopaedic Trauma – New York, (211-212)

Seinsheimer F III – “Subtrochanteric Fractures of the Femur”, J Bone Joint Surgery, 1978, (60A:300)

Simmermacher RK, Bosch AM, Van der Werken C – “The AO/ASIF-proximal femoral nail (PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures”, No 30, Injury, 1999, (327-332)

Skinner B. Harry – “Current Diagnosis & Treatment – Orthopedics”, 4th Edition, Lange-McGraw-Hill, 2006, (150-152, 154-158)

Tomoaia Gheorghe – “Curs de Traumatologie Osteo-Articulara”, Editura Medicala "Iuliu Hatieganu", 2004, (31-48, 222-243)

Wiss A. Donald – “Master Techniques in Orthopaedic Surgery – Fractures”, 2nd Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2005, (Cap 16, Cap 17)