Tratamentul Chirurgical In Fracturile DE Glezna

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN FRACTURILE

DE GLEZNĂ

Cuprins

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I: Anatomia topografică a regiunei gleznei

Capitolul II: Biomecanica articulației gleznei

Capitolul III: Clasificarea și etiologia fracturilor

Capitolul IV :Diagnosticul clinic și radiologic

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I : Principiile tratamentului chirurgical în fracturile de gleznă

AICI VA FI CUPRINSUL, ACESTA SE VA ACTUALIZA AUTOMAT LA INTRODUCEREA DE CAPITOLE SI SUBCAPITOLE

INTRODUCERE

Glezna și piciorul reprezintă un complex anatomo-funcțional cu rolul de a menține întrea-

ga greutate a corpului și în același timp să asigure mersul pe orice teren.

Piciorul are un rol static și unul dinamic, de o importanță aproape egală, fiind și pârghia terminală a locomoției. Structurarea piciorului în timpul evoluției filogenetice s-a sistematizat în mod admirabil în vederea asigurării în același timp a stabilității și mobilită-ții, a echilibrului și oscilării, a accelerării și decelerării.

Grație acestui rol static și dinamic, traumatismele care intervin asupra lui, au consecințe negative asupra stabilitații și mobilității piciorului.

Fracturile de gleznă fac parte din patologia traumatică cu o incidență crescândă în ultimul deceniu și amplasându-se ca frecvență pe al treilea loc după fracturile extremității inferioare a radiusului și după fracturile extremității inferioare a femurului.

Avansarea în ultimele decenii, a unor noi clase de materiale de osteosinteză , ca și dezvol-tarea noilor tehnici chirurgicale,bazate pe un instrumentar și o aparatură complexă și performantă, care au modificat spectaculos prognosticul și a îmbunătățit semnificativ tratamentul în fracturile de gleznă. În pofida acestui fapt, fracturile de gleznă sunt urmate de un procent crescut de complicații majore pe care le poate genera și anume : redoarea articulară, atrofii musculare, osteoporo-za, algoneurodistrofia, modificarea formei anatomice dar și complicații care pot aparea în timpul imobilizării la pat a bolnavului: complicații respiratorii, complicatii circulatorii și atrofii musculare la segmentele neimobilizate.

Partea GeneralĂ

Capitolul I

Anatomia topograficĂ a regiunei gleznei

Regiunea gleznei este intermediara intre gambă și picior, corespunzând articulației

talocrurale

Limitele regiunii gleznei sunt:

cranial- planul transversal ce trece prin baza celor doua maleole

caudal- planul oblic transversal ce trece la 1 cm sub varful maleolelor, iar dorsal de inser-

tia tendonului achilian pe calcaneu.

Regiunea anterioara a gleznei

Reprezintă partea anterioara a articulației talocrurale, unde se observă cele două ma-

leole, cele trei tendoane ale extensorilor piciorului și vena safenă mare în subcutisul prema-

leolar medial.

Limite

– superior- linia care unește bazele celor două maleole și care delimiteaza reginea de cea anterioară a gambei,

– lateral- verticala care trece prin vârful maleolei laterale,

-medial- linia verticală care trece prin vârful maleolei mediale,

– inferior- o linie arcuită care unește vârfurile celor două maleole, cu pliul de flexie dorsa-

lă al piciorului.

Stratigrafic se succed:

Pielea este relativ subțire și mobilă pe planurile profunde cu un strat subcutanat slab dezvoltat. Subcutanat , medial și premaleolar se găsește vena safenă mare care are origine anterior de maleola internă, urcă pe fața internă a gambei și coapsei, iar lateral poziționea-ză ramurile terminale ale nervului fibular superficial care se plasează intre mușchii

peronieri ( lung și scurt peronier) și apoi se termină cu nervul cutanat în partea inferioară

a gambei.

Fascia maleolară superficială prezintă doua ingroșări ce iau aspectul de ligamente și care

fac parte din aparatul fibros al piciorului.(Fr. Rainer, George Palade). Sub fascial se gasesc retinaculele mușchilor extensori. O bandeletă transversală situată proximal de articulația talocrurală care este retinaculul superior al mușchilor extensori și o bandeletă transversală

în formă de litera „Y”, situată distal de articulația talocrurală care se numește retinaculul

inferior al mușchilor extensori.

Conținutul regiunii. În această regiune găsim tendoanele mușchilor extensori ai piciorului

și manunchiul vasculonervos tibial anterior.

Tendonul muschiului tibial anterior, învelit de teaca tendinoasă a mușchiului tibial anterior

este situat cel mai medial . Tibialul anterior , cel mai voluminos mușchi al regiunii , cu

inserția pe condilul lateral al tibiei, pe fata laterală și membrana interosoasă sus și pe

primul cuneiform și baza primului metatarsian jos.

Tendonul mușchiului extensor lung al halucelui, învelit de teaca tendinoasă a mușchiului extensor lung al halucelui este situat lateral de precedentul. Extensorul lung al halucelui

este un mușchi penat situat între tibialul anterior și extensorul lung al degetelor. Mușchiul

își ia originea pe fața medială a fibulei , pe membrana interosoasă proximală și pe a doua

falangă a halucelui. Acesta are teaca cea mai lungă, extinzându-se până la baza halucelui .

Tendoanele mușchiului extensor lung al degetelor, învelite în teaca tendinoasă a mușchiu-

lui extensor lung al degetelor, situate cel mai lateral. Extensorul lung al degetelor este un muschi lung și turtit cu originea pe fibula, pe condilul lateral al tibiei, membrana interosoasa și pe fascia crurală. Tendoanele trec pe sub retinaculul inferior al extensorilor

și se insera pe falangele II- V. Teaca comună a acestor tendoane, care este și cea mai largă se termină la jumatatea dosului piciorului.

Artera tibială anterioară coboară peste marginea superioară a membranei interosoase

trecând în loja extensorilor, de unde pe fața anterioară a membranei amintite se plasează

între tibialul anterior și extensorul lung al degetelor ( in treimea superioara ) , apoi intre

tibialul anterior si extensorul lung al halucelui ( în treimea mijlocie), ajungând mai jos

pe fața dorsală a piciorului, trecând pe sub retinaculele extensorilor.

Fig. 1 Regiunea anterioară a gleznei.

Artera tibială anterioară emite în regiune ramuri ca : artera maleolară anterioară laterală

care este o ramură distală , participând la formarea rețelei maleolare laterale și artera maleolară anterioară medială care participă la formarea rețelei maleolare mediale.

Tibiala anterioară este însoțită de două vene satelite și poate fi palpabilă la nivelul liniei intermaleolare.

Nervul fibular profund strabate septul intermuscular anterior și ajunge în loja mușchilor extensori ai gambei. Asociindu-se arterei și venelor tibiale anterioare, coboară

pe membrana interosoasă între tibialul anterior și mușchiul extensor lung al degetelor apoi între tibialul anterior și extensorul lung al halucelui.

Dedesubtul parților moi ale regiunii se gasește fața anterioară a articulației talocrurale

pe care o voi trata mai pe larg în subcapitolele urmatoare.

Regiunea posterioară a gleznei

Regiunea este împarțită în regiunile retromaleolare medială și laterală .

Regiunea posteromedială a gleznei cuprinde canalul calcanean care este un canal de trecere de la partea posterioară a gambei spre plantă.

Pielea este mai groasă, mobilă și prezintă niște pliuri transversale. Subcutanat se gasește

bursa sinovială retrocalcaneană superficială și bursa sinovială maleolară externă subcu-

tanată. Țesutul adipos înglobează ramuri arteriale subcutanate, rețeaua venoasă subcutanată, limfatice și ramuri nervoase.

Fig. 2 Regiunea posterioară a gleznei

Canalul calcanean este format din retinaculul mușchilor flexori, porțiunea medială a tuberozității calcaneului și maleola medială. Pe aici trec, dinspre anterior spre posterior,tendoanele mușchilor tibial posterior, flexor lung al degetelor piciorului și flexor lung

al halucelui, precum și vascularizația cu înervația tibială posterioară.

Musculatura regiunii posterioare a gleznei este alcatuită din mușchii poziționați în

urmatoarea ordine : mușchiul tibial posterior , mușchiul flexor lung al degetelor,

mușchiul flexor lung al halucelui.

Astfel tendonul tibialului posterior trece sub mușchiul flexor lung al degetelor fiind

învelit de teaca tendinoasă cu același nume care se termină sub retinaculul flexorilor.

Posterior de tibialul anterior se gasește muschiul flexor lung al degetelor. Tendoanele

sunt acoperite de teaca tendinoasă care este mai lunga și continuă pe plantă.

Mușchiul flexor lung al halucelui se situează cel mai posterior de cei doi mușchi prezenta-ți mai sus.

Manunchiul vasculonervos tibial posterior este format din artera și venele tibiale poste-

rioare și nervul tibial. Acestea au traiect între mușchii flexor lung al degetelor piciorului și flexorul lung al halucelui, continuându-se distal cu mănunchiul plantar. Artera și nervul

se pot ramifica în ramuri terminale plantare deasupra canalului cât și în interior.

Regiunea posterolaterală a gleznei cuprinde canalul mușchilor peronieri , care este un punct de trecere de la partea laterală spre plantă.

Pielea care acoperă regiunea este subțire, cu un țesut subcutanat slab dezvoltat și fascia gambei, înervația cutanată este dată de : nervul cutanat sural lateral și nervul sural.

Canalul peronierilor este compus de o bandă fibroasă care coboară vertical între partea laterală a tuberozității calcaneului și maleola laterală. Această bandă fiind retinaculul superior al mușchilor peronieri. Prin canal se întind tendoanele mușchilor peronieri care

mai sunt parcurse de retinaculul inferior al acestor mușchi. Acest retinacul prinde tendoanele mușchilor peronieri la marginea laterală a piciorului.

Musculatura regiunii cuprinde mușchiul peronier lung , mușchiul peronier scurt cât și

teaca tendinoasă comună a acestora.
– Astfel peronierul lung este un mușchi alungit, superficial din grupul lateral al gambei. Se insera proximal pe fața externă și pe marginea anterio-externă a peroneului . Se continuă cu un tendon lung 2/3 din lungimea mușchiului ,care ocolește posterior ma-

leola laterală și apoi trece de bolta plantară dinspre lateral spre medial înserandu-se pe tuberculul extern al bazei primului metatarsian și cuneiformul medial. Mușchiul este ex-

tensor , abductor și rotator în afară al piciorului pe gambă . Participă la susținerea bolții plantare.

– Mușchiul peronier scurt este situat în canalul peronierilor, anterior de peronierul lung. Proximal se inseraă pe cele 2/3 inferioare ale feței externe și pe marginea anterioară și marginea externă a peroneului. Tendonul lui dublează tendonul peronierului lung pe care-l însoțește până la marginea externă a piciorului, unde se termină însă pe baza celui de al cincilea metatarsian.

– Tendonul lui Achilles este format din cele trei fascicole a mușchilor gastrocnemian și mușchiului solear ce converg într-un singur tendon care le continuă direcția. Acesta trece prin spatele articulației tibio-astragaliene și se inseraă pe jumatatea inferioară a feței posterioare a calcaneului . Intre tendonul lui Achilles și calcaneu se interpune bursa tendonului calcanean. Are acțiune de flexie a piciorului.

Fig.3 imagine laterală

Retinaculele de la nivelul gleznei

Retinaculul superior al mușchilor extensori este o bandeletă transversală anterioară, situată proximal de articulația talocrurală, care trece peste tendoanele mușchilor extensori ai piciorului.

Retinaculul inferior al mușchilor extensori este o bandeletă transversală anterioară, poziționată distal de articulația talocrurală, care trece peste tendoanele mușchilor extensori ai piciorului.

alocrurală, care trece peste tendoanele mușchilor extensori ai piciorului.

Retinaculul inferior al mușchilor extensori este o bandeletă transversală anterioară, poziționată distal de articulația talocrurală, care trece peste tendoanele mușchilor extensori ai piciorului.

Fig.4 imagine medială

Retinaculul mușchilor flexori este o bandeletă fibroasă oblică, așezată medial între partea internă a tuberozității calcaneului și maleola medială. Traversează superior tendoanele mușchilor flexori ai piciorului.

Retinaculul superior al mușchilor peronieri este o bandeletă verticală și laterală, situată între partea laterală a tuberozității calcaneului și maleola laterală. Trece peste tendoanele mușchilor peronieri lung și scurt.

Retinaculul inferior al mușchilor peronieri este o bandeletă sagitală laterală, aflată în continuarea retinaculului inferior al extensorilor. Acesta fixează tendoanele mușchilor peronieri la marginea laterală a piciorului.

Tecile tendinoase tarsale

Tecile tendinoase sunt niște formațiuni de forma unui manșon ce învelesc părțile para-

articulare ale tendoanelor cu tendința de frecare mare . Ele seamănă cu septurile intermusculare în interiorul cărora se gasesc teci sinoviale. Tecile tendinoase sunt anexe

ale mușchilor, iar între tendonul acestora și teaca sinovială se gasește o cantitate redusă de lichid sinovial .

Fig. 5 imagine laterală

Fig.6 imagine medială

Anatomia osoasă a gleznei

La alcătuirea scheletului gleznei participă trei oase : talusul , prin fața

superioară , tibia și fibula prin extremitatea lor distală .

Subliniind particularitatea temei mele v-oi da o descriere mai detaliată atât a extremității distale a tibiei și fibulei cât și fața superioară a talusului.

Fig. 7. Scheletul tibie și fibulei partea distală; vizualizare anterioară și posterioară

Extremitatea distală a tibiei

Este o zonă osoasă mai puțin dezvoltată ca cea superioară. Ea are o formă neregulat cuboidală denumită pilon tibial, mai largă în sens transversal decât în sens anteroposterior .

Limita superioară a pilonului tibial este locul în care marginea anterioară a tibiei își schim-bă direcția și devine internă,iar forma triunghiulară a osului devine cvadrangulară. Locul în care creasta tibială se încurbează înăuntru și se șterge, reprezintă limita fracturilor supra-

maleolare. Astfel epifiza tibială inferioară oferă pentru descriere urmatoarele elemente:

o față anterioară, o față posterioară, o față externă, o față internă, prelungită cu maleola internă și o față inferioară articulară.

Fața anterioară este o continuare a feței externe a diafizei tibiale. Are o suprafață netedă

și convexă transversal. Pe această suprafață alunecă tendoanele mușchilor extensori ai de-

getelor. Limita inferioară este reprezentată de marginea anterioară a pilonului tibial, unde

la mica distanță se gasește o creastă transversală pe care se inseră capsula articulară.

Fața posterioară a pilonului tibial prelungește fața posterioară a diafizei tibiale.Marginea

posterioară a pilonului tibial , mai proeminentă și mai coborâtă ca marginea sa anterioară,

pe care se inseră capsula posterioară a articulației tibioastragaliene. Fața posterioară este

netedă în cele două treimi superioare, dar in treimea inferioară prezintă trei șanțuri , din

interior spre exterior, pentru tendonul gambierului posterior, pentru flexorul comun al

Fig. 8 : Tibia și fibula – vedere inferioară

degetelor și pentru flexorul propriu al halucelui, care este un șant bine marcat.

Fața externă a extremității tibiale inferioare are o formă triunghiulară, cu vârful în sus ,

delimitată de marginea externă a tibiei. Este rugoasă și nearticulată în jumătatea supe –

rioară, aici oferă inserție ligamentului interosos. Jumătatea inferioară, patrulateră este

netedă și articulată. Pe marginea sa anterioară se inseră fibrele inferioare a ligamentului interosos și ligamentului tibioperonier anterior, iar pe marginea posterioară se inseră ligamentul tibioperonier posterior. Suprafața articulară care corespunde feței interne a maleolei peroniere, este o scobitură în care patrunde maleola peronieră, realizând articu-

lația tibio-peronieră inferioară. Fața inferioară este reprezentată de suprafața articulară a pilonului tibial , alungită transversal. Se continuă această suprafată cu fațeta articulară a maleolei tibiale și este divizată printr-o creastă netedă.Fața inferioară formează plafonul mortezei tibioperoniere și corespunde scripetelui astragalian, creasta netedă alunecând în gatul scripetelui astragalian.

Fața internă continuă fața internă a diafizei tibiale și se prelungeste în jos cu o apofiză voluminoasă de formă piramidală, vizibilă și palpabilă sub piele, aceasta este denumită maleola internă sau maleola tibială .

Maleola internă prezintă două fețe, două margini, o bază și un vârf . Fața internă, netedă și usor convexă este așezată imediat sub piele. Fața externă este ocupată de o sprafață arti-

culară destinată articulării cu astragalul completând suprafața articulară inferioară a pilonu-

lui tibial. Marginea anterioară, rugoasă dă inserție fibrelor ligamentului deltoidian și fasci-

culului anterior al ligamentului profund. Marginea posterioară este foarte groasă și depri-

mată printr-un șanț oblic. Este un șanț cu direcție oblică înăuntru și în jos. Pe aici trec ten- donul gambierului posterior și tendoanele flexorului comun al degetelor. Baza maleolei se continuă cu tibia. Vârful prezintă doi tuberculi separați printr-o depresiune. Pe tuber-

culul anterior se inseră ligamentul deltoidian. În scobitura se inseră ligamentul tibioastra-

galian posterior. Maleola internă conține un reper important pentru masurători ale mem-

brului inferior și cercetări antropologice.

Extremitatea distală a peroneului

Extremitatea distală a peroneului constă din maleola externă ( maleola laterală). Are

forma aproximativ prismatică triunghiulară, alungită în sens vertical, aplatizată în sens transversal. Ea este mai voluminoasă ca maleola internă și așezată mai posterior și înafară. Maleola externă prezintă doua fețe , două margini , o bază și un vârf. Fața internă este plană și destinată articulării cu tibia și porțiunea externă a astragalului.

Fața externă este convexă și netedă, acoperită de piele. În partea de sus, această față

prezintă o creastă oblică ,care prelungește creasta externă a diafizei tibiei. Această creastă

schimbă directia tendoanelor peroniere de pe fața externă catre marginea posterioară.

Marginea posterioară este aproape verticală în partea superioară și oblică în jos și înainte. Pe buza externă a șanțului posterior se inseră ligamentul inelar extern al tarsului, iar pe buza internă, ligamentul tibioperonier posterior.

Marginea anterioară este rugoasă și dă inserție ligamentului tibioperonier anterior, în

porțiunea superioară și ligamentelor peroneo-astragalian anterior și peroneo-calcanean, în porțiunea inferioară.

Baza maleolei se continuă cu osul, iar vârful este rotungit situat pe un plan inferior și posterior față de maleola internă. El este împarțit în doi tuberculi pritr-un șant ce trece transversal. În șanț se inseră ligamentul peroneo-calcanean și ligamentul Bessel-Hagen.

Maleola peronieră are o structură alcătuită din țesut spongios ca și maleola tibiala.

Fața superioară a astragalului ( talusul)

Astragalul sau talusul este un os compact pe care descoperim trei părți mai mari :

corpul, colul și un segment rotunjit capul. Pe fața superioară a corpului se gasește o proeminență cilindrică, convexă în sus- trohleea, care participă la formarea articulației talocrurale.

Fig. 9 Talusul, vedere superioară

Pe versantele laterale ale acestei proeminențe în forma de șa, se află fețe articulare de formă triunghiulară ce se articulează cu maleola medială și laterală. Colul scurt se continuă cu capul, prevăzut cu o față articulară pentru osul navicular. Corpul talusului prezintă o apofiză laterală și înapoi o apofiză cu doi tuberculi, delimitând între ei un șanț, prin care trece tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. Suprafața articulară de pe talus corespunde suprafeței articulare invers conformate situată pe plafonul tibial.

Elemente de artrologie a gleznei

Articulația gleznei reunește gamba cu piciorul. Glezna prezintă o articulație de tip trohleean, având doar un singur grad de libertate a mișcărilor. Este o articulație ușor palpabilă sub piele și destul de fragilă. cele trei oase care alcătuiesc articulația gleznei

sunt menținute în contact prin: capsula articulară și două complexe ligamentare puternice: complexul extern și colateral inern.

Capsula articulaă este fibroasă și are forma unui manșon strâns pe părțile laterale și

larg pe fața anterioară și cea posterioară. În sus, se inseră pe conturul suprafeței articulare tibioperoniere și în jos la o mică distanță de conturul suprafeței articulare a astragalului.

Capsula se inseră anterior pe tibie și astragal, la 8-10 mm distanță de cartilaj. Inserția capsulei pe margineile și vârfurile maleolelor face ca maleolele să ramână extraarticulare.

Tendoanele extensoare aderă strâns de capsulă și așa o feresc de a fi prinsă între oase în timpul mersului.

Fig. 10 Articulația gleznei; vedere posterioară

Complexul ligamentar extern se desprinde ca un evantai de la maleola laterală la oasele tarsiene învecinate și este compus din fibre grupate în trei fascicule , denumite în raport cu situația lor:

ligament talofibular anterior,

ligament calcaneofibular,

ligament talofibular posterior.

– Ligamentul talofibular anterior este patrulater și aplatizat cu directie oblică, înainte și în jos, mergând de la marginea anterioară a maleolei laterale la fața laterală a colului talusului.

El este tensionat în flexia plantară și relaxat în flexia dorsală a piciorului.

– Ligamentul calcaneofibular are direcție oblică în jos și înapoi, un cordon aplatizat , care merge de la maleola peronieră la fața externă a calcaneului. Fața superficială a ligamentului este acoperită de tendoanele mușchilor peronieri. El participă la formarea culiselor acestor tendoane și acoperă ligamentul talocalcanean lateral.

-Ligamentul talofibular posterior este situat pe fața posterioară a articulației . El are direcție oblică înapoi cu aspect de bandă, mult mai puternic decât cel anterior. Se inseră în foseta rugoasă de pe fața posterioară a maleolei laterale de o parte și se termină pe tuberculul lateral al procesului posterior al talusului imediat sub scripete de cealaltă parte. Ligamentul este profund, acoperit de tendoanele mușchilor peronieri.

Complexul ligamentar intern este alcătuit dintr-un strat superficial și unul profund. Ligamentul deltoidian de forma triunghiulară, care se inseră pe vârful maleolei interne și de acolo se raspândește la oasele tarsiene : talus, calcaneu, navicular. Baza acestui ligament se inseră pe o suprafata întinsă. Fibrele posterioare, oblice în jos și înapoi se inseră pe tuberculul intern al talusului, fibrele mijlocii cu direcție verticală, pe mica apofiză a calcaneului și pe ligamentul calcaneoscafoidian inferior, iar fibrele anterioare oblice în jos și înainte, pe fața internă a colului talusului și pe fața superioară a scafoidului tarsian.

Stratul profund este reprezentat de un ligament puternic și scurt, întins de la vârful maleolei interne la fața internă a talusului prin două fascicole : anterior și posterior.

Sinoviala acoperă regulat suprafața interioară a capsulei articulare de la o inserție la cea-

lalta a capsulei, și se reflectă pe os, pentru a se opri exact la limita cartilajului hialin . Ea este foarte laxă în compartimentul anterior și cel posterior, unde formează două funduri de sac, anterior și posterior.

Articulația tibioperonieră inferioară

Are o legatură stransă de articulația tibioastragaliană. Articulația tibioperonieră inferioară este o sindesmoză, ea posedă suprafețe articulare acoperite de periost și nu

de cartilaj, este lipsită de capsula articulară și de sinovială. În loc de sinovială, descoperim un fund de sac sinovial, provenit din articulația tibioastrogaliană. Această articulație are doar un sistem ligamentar. Anterior acoperită de tendoanele mușchiului extensor comun

al degetelor și al treilea peronier, iar posterior de tendoanele peronierilor laterali.

Ligamentele tibioperoniere inferioare unesc marginea anterioară și cea posterioară ale

peroneului cu tuberculuii anterior, respectiv posterior al pilonului tibial. Ligamentul

tibioperonier anterior are aspectul unei fascii fibroase patrulatere, cu direcția oblică în jos și înafară,pornind de la marginea anterioară a fețișoarei tibiale la marginea ce corespunde maleolei fibulare. Ligamentul tibioperonier posterior orientat oblic în jos și înafară, de la tuberculul tibial posterior la marginea posterioară a maleolei peroniere. Este mai lung, mai gros și deci mai rezistent. Partea inferioară a acestui ligament formează ligamentul transvers inferior care se prelungește până la maleola internă. Deasupra articulației tibioperoniere inferioare, cele două oase sunt solidarizate prin fascicole fibroase scurte și foarte rezistente, care alcătuiesc ligamentul interosos ,care este de fapt, partea inferioară a membranei interosoase.

Toate aceste ligamente sunt structuri conjunctive puțin elastice, rezistente și bogat înervate, motiv pentru care întinderea sau ruptura lor produc dureri și modificări vasomotorii importante.

Capitolul II

Biomecanica articulaȚiei gleznei

Articulația gleznei poate fi comparată cu un cilindru plin, care este talusul și așezat în segmetul cilindric, scobit în pilonul tibial și fiind menținut din ambele părți de cele două maleole. Ea este o trohle-artroză care oferă un singur grad de libertate : flexia dorsală și flexia plantară. După Gay și Evrard, glezna are două funcții : o funcție statică (ortostatism) și o funcție dinamică ( de mișcare ).

Goniometria normală

Flexia-extensia se execută în plan sagital , axul biomecanic fiind transversal și corespunde axului scripetelui astragalian, ce trece prin mijlocul curburii acestui scripete și are o direcție oblică dinăuntru în afară și dinapoi înainte. Altfel zis un unghi deschis înainte și spre exterior. El face un unghi de 8° cu linia bimaleolară și trece prin centrul maleolei interne și vârful maleolei externe.

Mișcarea de flexie a gleznei Fig. 11 Amplitudinea mișcărilor

Prin mișcarea de flexie dorsală a piciorului sau flexie a gleznei, dosul piciorului se apropie de fața anterioară a gambei. Amplitudinea ei activă este de 20°-30°.Această amplitudine crește când genunchiul este plasat în flexie, astfel musculatura posterioară a gambei se relaxează. Mișcarea de flexie dorsală este realizată de mușchiul tibial anterior, mușchiul extensor comun al degetelor și mușchiul extensor propriu al halucelui . Flexia dorsală este frânată de factori musculari prin rezistența tricepsului, factori

ligamentari cât și factori osoși, prin contactul tuberculilor astragalului cu marginea posterioară a tibiei. În faza finală de flexie dorsală completă, se produce o ușoară mișcare de abducție și rotație externă.

Flexia plantară a piciorului (extensia)

Prin mișcarea de flexie plantară, piciorul se indepărtează de fața anterioară a gambei.

Amplitudinea extensiei este de 30°-50°, cu o variație de 20° reprezentată prin zona hașurată în Fig.( 11 ) . Această amplitudine de extensie a piciorului este explicată prin faptul că partea anterioară a astragalului este mai lată. Astfel mușchii care participă la efectuarea flexiei plantare sunt : mușchiul triceps sural , plantarul subțire , mușchiul gambier posterior , flexorul comun al degetelor, mușchiul flexor propriu al halucelui și mușchiul lung peronier lateral.

Mișcarea de flexie plantară este oprită de contactul tuberculului extern al astragalului cu marginea posterioară a pilonului tibial, de țesuturile moi și fasciculele anterioare ale complexului ligamentar extern și intern. Astfel în flexia plantară completă avem o discretă mișcare de adducție și rotație internă.

Fig.12 Flexia plantară

Mișcarea de torsiune a piciorului (după Poirier)

Se execută în jurul a două axe: ax vertical, în jurul căruia vârful piciorului este înăuntru adducție sau înafară, abducție; cu o amplitudine totală a acestei mișcări de 35° -45°, și axul longitudinal în jurul caruia plantă poate fi orientată în afară –pronație sau înăuntru –supinație. În articulația subastragaliană se produc mișcări izolate de adducție

abducție și pronație , supinație. Amplitudinea pentru adducție-abducție este de 10°-15°,

25° -30° pentru pronație și 52° -60° pentru supinație.

Mișcarea de eversiune a piciorului este asocierea dintre pronație cu abducție plus flexia dorsală a piciorului, iar adducția cu supinația și flexia plantară dau mișcarea de inversiune a piciorului ( Fig. 13,14 ).

Fig. 13 Eversiunea piciorului Fig. 14 Inversiunea piciorului

Capitolul III

ClasificareA Și etiOlogia fracturilor

Presupunem astăzi că mișcarea forțată și violentă atât într-o direcție normală cu depașirea zonei limită a structurilor ce alcătuiesc articulația gleznei, cât și într-o direcție anormală, poate duce la leziuni traumatice ale ansamblului osteoligamentar. Astfel aceste mișcări anormale se pot realiza în diferite planuri cum sunt : sagital prin compresiune verticală, orizontal prin abducție-adducție și frontal prin mișcarea de pronație-supinație.

O clasificare anatomo-patologică este importantă pentru cunoașterea liniilor de fractură și stabilirea corectă a diagnosticului și tratamentului.

Se individualizează trei tipuri de fracturi : monomaleolare, bimaleolare și trimaleolare , ultima este fractura bimaleolară plus fractura de pilon tibial posterior.

Din multele clasificări ale fracturilor maleolare voi exemplifica numai două.

1. Clasificarea Weber – Danis

2. Clasificarea Lauge – Hansen

Respectiv, aceste clasificări se împart în grupe de fracturi, în funcție de mecanismul de producere și localizarea lor, cu sau fără deplasare a fragmentelor.

Să amintim, că punctul de impact, direcția și forța agentului vulnerant sunt acele criterii care stabilesc sediul și direcția fracturii, sensul și amplitudinea fragmentelor deplasate.

1.1 Clasificarea Weber-Danis

Fracturile din această clasificare au la bază rotația scoabei tibio-peroniere și localizarea lor la nivelul maleolei fibulare. Ele sunt de 3 tipuri și sunt produse printr-un mecanism indirect : tipul A , B si C.

Tipul A. – este mișcarea de rotație internă și adducția talusului în scoaba tibio-peronieră. La inceput fractura maleolei fibulare v-a avea un traiect orizontal amplasat la nivelul pilonului tibial. Prin continuarea rotației interne a talusului se va produce lezarea ligamentului deltoidian de partea cealaltă sau o fractură oblică a maleolei tibiale la nivelul joncțiunii ei de extremitatea inferioară a tibiei.

(Fig. 15)

Tipul B – aici talusul execută o mișcare externă în scoaba și va produce o fractură oblică, pornind de la suprafața antero-medială până spre suprafața postero-laterală. Prin continuarea mișcării se ajunge la leziunea ligamentului tibio-fibular anterior, celui deltoid și fractura maleolei mediale după un traiect orizontal la nivelul bazei. (Fig.16)

Tipul C- înglobează două subtipuri : C 1 – au loc prin abducție cu fractura oblică a maleolei fibulare superior de ligamentele tibio-fibulare lezate. C 2 – rezultă din abducție-rotație externă cu producerea unei fracturi, situată mai superior de peroneu și o leziune mai extinsă a membranei interosoase, cu ligamentele tibio-fibulare rupte.

Din tipul C de fracturi pot face parte și fracturile maleolei mediale cu traiect orizontal la nivelul bazei și a ligamentului deltoid. Forța implicată în tipul C de fractură se transmite superior cu ajutorul membranei interosoase, fracturând peroneul la nivele diferite. Peroneul fracturat este cel mai frecvent cominutiv.

Maleola posterioară poate fi fracturată prin tracțiunea ligamentului tibio-fibular posterior provocănd așa numita “fractură trimaleolară”. Fracturile trimaleolare și bimaleolare sunt acompaniate frecvent de subluxații sau luxații tibio-tarsiene. (Fig. 17)

2.1 Clasificarea Lauge- Hansen

Această cuprinde cinci moduri de acțiune a traumatismului care au ca principiu două elemente : poziția în care este surprins piciorul în momentul accidentului și mișcarea fortțată a piciorului.

a. Supinația-eversiunea în această mișcare produsă prin mecanism indirect are loc leziunea ligamentului tibio-fibular anterior I , fractura oblică sau spiroidă scurtă a maleolei externe II , fractura marginală posterioară a pilonului tibial III și fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid IV. Fig. 18 Fractura prin supinație-eversiune

b. Supinație-adducție – în această mișcare forțată a piciorului se va produce fractura transversală a maleolei peroniere sau leziunea ligamentului colateral extern I cu fractura verticală a maleolei tibiale la nivelul pilonului tibial II.

Fig. 19.Fractura prin

supinație adducție

c Pronație-eversiune – această situație în care se va afla piciorul va duce la leziunile respective ca : fractura maleolei interne sau leziune a ligamentului deltoid I, distrucția ligamentului tibio-fibular anterior și a membranei interosoase II, fractura oblică scurtă a fibulei la mai mult de 8 cm superior maleolei peroniere III și lezarea ligamentului tibio-fibular posterior și fractura marginală posterioara a pilonului tibial IV. Fig. 20.Fractura prin pronație-eversiune

d.Pronație-abducție – mișcarea forțată în această poziție va duce la fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid I , lezarea ligamentelor tibio-fibulare anterior și posterior II , fractura oblică a maleolei peroniere cu cominuție a cortexului lateral III . Fig. 21

Fig. 21 Fractura prin pronație- abducție

e. Pronație-dorsiflexie – în mișcarea forțată de flexie dorsală și pronație asociată cu compresiune verticală violentă se poate produce fractura maleolei tibiale , fractura pilonului tibial , fractura marginală posterioară fibulară și fractura transversală sau oblică înalta a fibulei.( Fig . 22)

Fig.22 Fractura prin pronație dorsiflexie

Capitolul IV

Diagnoticul clinic Și radiologic

Examenul clinic al regiunii gleznei prezintă doua etape principale : interogatoriu

și examenul obiectiv. Interogatoriu eficient din care putem afla inofrmații de un traumatism al gleznei produs recent sau de ceva timp. Se va preciza timpul, imprejurarile și mecanismele accidentului. Pacientul descrie mișcarea forțată la care a fost supusă glezna, de obicei o mișcare de torsiune a piciorului pe gamba. Pe lângă durere, suferință funcțională, trebuie evaluată corect și jena, impotența funcțională parțială sau totală.

La inspecție putem depista tumefiere locală, echimoze ,flictene, excoriații sau plăgi, deformarea gleznei globală sau parțială. Deseori se remarcă deviația axului longitudinal al piciorului față de cel al gambei. Când avem o deviație a piciorului în afară presupunem o fractură bimaleolară prin abducție, fractura cu deplasare a maleolei peroniere. O deviație a piciorului spre interior traduce o fractură bimaleolară prin adducție și o entorsă externă gravă a gleznei. Analiza mișcărilor provoacă dureri și poate pune în evidență mobilitatea anormală. Mișcările gleznei sunt limitate de durere, tumefacția parților moi, o deplasare a fragmentelor osoase sau distensia cavității articulare.

Investigația de bază în diagnosticul fracturilor de gleznă ramâne examenul radiologic, care poate fi completat cu tomografia computerizată (CT) sau artografia.

Diagnosticul fracturilor unimaleolare

În majoritatea cazurilor , pacientul prezintă o durere accentuată cu impotența funcțională parțială, o tumefacție regională și durere vie la presiune pe bază sau vârful maleolei. Un al semn patognomonic sunt crepitațiile și mobilitatea anormală a maleolei.

Fractura maleolei peroniere se întâlnește foarte des și confundată cu entorsa externă . Clinic , pacientul prezintă dureri de intensitate moderată și impotența funcționala. Se descrie o tumefacție pe fața externă a gleznei, deplasarea înăuntru a piciorului cu echimoza în regiunea maleolară și submaleolară externă. Durerea vie în punct fix pe maleola externă crepitațiile osoase și o mobilitate anormală a fragmentului se pun în evidența prin palpare.

În fracturile maleolei peroniere fară deplasare un rol decisiv au Fig 23. fractura fibulei, Rx.

radiografiile de profil .

Radiologic , linia de fractură este oblică sau spiroidă scurtă, în fracturile prin mecanism de inversiune, care începe de la nivelul interliniei articulare și urcă în sus și posterior. Un traiect orizontal situat sub linia articulară tibioastragaliană se produce în fractura de abducție a piciorulul pe gamba fixă.

Fig.24 Fractura bimaleolară, Rx.

Fractura maleolei tibiale se întâlnește mai rar ca fractura maleolei peroniere, produsă prin mecanismul de eversiune cu abducția piciorului. Se remarcă o durere moderată cu impotența funcțională relativă. Descoperim o tumefacție în regiunea maleolară internă, echimoza submaleolară și o deplasare exterioară a piciorului.

Bolnavul se plânge de o durere vie în punct fix pe maleola tibială la bază sau vârf. Întreruperea continuității osoase și mobilitate anormală a fragmentului maleolar .

Radiologic, traiectul de fractură poate fi orizontal , oblic sau chiar vertical și este pus în evidența pe radiografia de trei sferturi. Sediul fracturii poate fi vârful maleolei obrazul sau baza maleolei.

Diagnosticul fracturilor bimaleolare și trimaleolare

Fracturile bimaleolare prin eversiune sunt întalnite foarte des, cu o simptomatologie complexă , durere spontană aproape sincopală în momentul producerii traumatismului și impotența funcțională totală. Astfel se remarcă o gleznă voluminoasă și violacee. Pe parte externă a gambei la 5-10 cm superior de vârful maleolei peroniere descoperim o depresiune asemanatoare cu o “lovitura de secure” (dupa Dupuyten) . Depresiunea respectivă corespunde focarului peronier de fractură. Totodată pe fața internă a gleznei se descrie o proeminență subcutanată a fragmetului tibial superior. Prin palpare blândă se descoperă punctele dureroase la nivelul unghilării peroniere și pe maleola internă.

Fig. 25 Fractura bimaleolară prin eversiune , Rx.

Fracturile bimaleolare asociate cu fractura marginei posterioare ( fracturi trimaleolare), avem o deplasare posterioară care este semnul caracteristic. La investigare, stabilim scurtarea piciorului, proeminența talonului, încurbarea tendonului achilian cu concavitatea posterioară, picior echin. Pe partea anterioară a gleznei se va descrie o proeminență, dată de extremitatea tibială inferioară. Se mai pot remarca crepitații osoase și mobilitate anormală . Fig.26 Fractura trimaleolară, Rx.

Fig. 27 Fractura prin inversiune , Rx.

Fracturi bimaleolare prin inversiune se întâlnesc mult mai rar deoarece mișcarea fiziologică de inversiune are o amplitudine mai mare și adesea duce la o entorsă de gleznă decât la o fractură. Clinic, avem deplasarea internă a piciorului (supinație-adducție), fragmentul peronier superior amenința pielea. Edemul instalat la câteva ore după traumatism îngreunează mult examenul clinic local. Se evidențiază o durere vie în punct fix la presiunea maleolelor, denivelare , crepitații osoase, mobilitatea anormală a fragmentelor osoase și balotarea talusului. Radiologic se remarcă un traiect de fractură vertical sau oblic pe maleola tibială care pornește din unghiul intern al mortezei catre corticala internă a tibiei. Pe maleola peronieră traiectul de fractură este orizontal în cele mai multe cazuri.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I

Principiile tratamentului chirurgical În fracturile de gleznĂ

“Articulația gleznei este cea mai expusă articulație la traumatisme, dar și cea din urmă corect tratată” dupa (R. Jones)

Din punct de vedere terapeutic fracturile de gleznă au avut la bază multă vreme , tratamentul exclusiv ortopedic, iar în ultimele decenii pe cel chirurgical.

1. Tratamentul ortopedic

Acest tip de tratament are ca scop restabilirea interliniei articulare, care se obtine prin reducerea anatomica a fracturii.

Se va tine cont de factorii de agravare:

instabilitatea sindesmozei tibioperoniere

cominutia focarului peronier de fractura

fractura asociata de pilon tibial.

Indicatiile tratamentului ortopedic sunt :

fracturi bimaleolare echivalente, in care este posibila reducerea fracturii peroniere si suprimarea diastazei astragaliene

fracturi fara deplasare sau cu deplasare minima

fracturi cu leziuni cutanate, cu risc septic

fracturi la persoane cu osteoporoza

fracturi la sedentari si tarati

fracturi la arteritici sau cu leziuni trofice importante de origine venoasa

fracturi la persoane varstnice sau cu stare generala alterata, care contraindica interventia chirurgicala.

Astfel, tratamentul ortopedic are ca avantaj , toleranta buna a imperfectiunilor de reducere si excluderea riscului septic

Tratamentul respectiv este limitat insa prin :

obtinerea dificila a unei reduceri exacte

dificultatea reducerii unui fragment marginal voluminos

contentia dificila a unei fracturi asociate cu diastaza tibioperoniera

imposibilitatea stabilizarii astragalului prin lipsa sprijinului intern in fracturile prin inversiune

posibilitatea deplasarii secundare sub gips a fragmentelor, legata de marea instabilitate a focarului de fractura

risc mai mare de calus vicios si pseudartroza

Pasii urmariti in tratamentul ortopedic:

anestezie generala sau rahidiana

reducerea fracturii

control radiologic dupa reducere

imobilizare gipsata

gesturi complementare ( pozitia procliva a membrului, combaterea durerilor, prevenirea accidentelor tromboembolice, contractii izometrice sub gips)

control clinic si radiologic prin gips la 7 , 14 si 21 de zile.

Fracturile unimaleolare si bimaleolare fara deplasare se va aplica o cizma gipsata de mers sub genunchi, pentru o luna si respectiv doua luni.

La fracturile cu deplasare se va face reducere ortopedica si imobilizare gipsata pentru 3 luni, iar in primele 6 saptamani se va interzice sprijinul pe piciorul in cauza.

Se va face control clinico-radiologic periodic pentru depistarea unor eventuale complicatii si reconsiderarea conduitei de tratament in continuare : reluarea manevrelor de reducere ortopedica sau trecerea la tratamentul chirurgical.

2. Tratamentul chirurgical

“Metoda chirurgicală este singura care asigură restaurarea scoabei tibioperoniere compatibilă cu o funcție fiziologică “ după (Medrea, 1988)

În fracturile maleolare, tratamentul chirurgical este indicat de la început, deoarece reducerea ortopedică nu permite restaurarea corectă a scoabei tibioperoniere și produce o mare instabilitate.

Tratamentul chirurgical are urmatoarele priorități :

– reducere anatomică a fracturii

-osteosinteză stabilă

-ligamentorafie eventuală

-imobilizare precoce și recuperare rapidă

Fracturile gleznei, dintre toate fracturile articulare, impun cel mai des reconstituirea cu strictețe a interliniei articulare.

Astfel tratamentul chirurgical este indicat în:

– fracturile bimaleolare interligamentare și subligamentare cu deplasare,

– fracturile maleolare prin eversiune, cu fragment marginal voluminos,

– fracturile maleolare prin eversiune, cu diastază tibioperonieră, în care reducerea anatomică a fracturii peroniere face inutilă sindesmodeza peroneotibială temporară.

-fracturile bimaleolare echivalente, cu încarcerarea ligamentului colateral intern,

fracturi deschise de tip I și tip II, văzute precoce,

– eșecurile tratamentului ortopedic,

– toate fracturile gleznei, dacă nu există contraindicații de ordin local sau general,

-fracturile asociate ale membrului inferior.

Alegerea tratamentului chirurgical însă nu este lipsit de riscuri și dificultăți. Nu în puține cazuri o fractură închisă se transforma în una deschisă, care înseamnă un risc septic real. O altă dificultate este instabilitatea montajelor metalice, din cauza structurii spongioase a maleolelor.

Printre contraindicațiile tratamentului chirurgical se numară două grupe mai importante. În prima grupă intră afecțiunile de ordin general ca: bolile cronice grave, diabetul zaharat, infecții cu germeni piogeni banali, etilism cronic, toxicomanie, bolnavi asociati. Acestea aduc un risc crescut și reduc șansele de succes în tratament leziunii. În grupa secundară avem afecțiunile locale, care împiedică tratamentul chirurgical. Flictenele și orice leziune tegumentară prin compresiune primejduiesc calea de abord și amână operația până la rezolvare. În plus, asocierea unei piodermite , arterite și a ulcerului cronic de gambă, de origine venoasă dau bătăi de cap medicului ortoped.

Planificarea preoperatorie este foarte importantă pentru orice tip de fractură și gradul de complexitate al ei. Acest exercițiu este eficient pentru chirurgul ortoped, ca să înțeleagă “personalitatea” fiecarei fracturi și să aleagă o strategie anume, bazată pe cunoașterea naturii exacte a fracturii. Radiografiile extremității colaterale neafectate, pot fi folosite ca reper. Fiecare pas operativ este scris și include poziționarea, calea de abord cu toate particularitățile anatomice, tehnicile de reducere și instrumentele utilizate, tipul de implant cu dimensiunile și lungimea corespunzatoare, precum și anumite masurători de evaluare a reducerii intraoperator. În plus, trebuie sa se asigure că echipamentele necesare interventiei chirurgicale sunt disponibile.

Tratamentul chirurgical în fracturile maleolei peroniere.

Maloela laterală asigură stabilitatea articulației gleznei în plan frontal și reducerea strict anatomică a fracturilor sale este foarte importantă. Momentele precise în tratamentul acestei fracturi sunt pregatirea fragmentelor osoase principale , extragerea fragmentelor reduse ca volum, care sunt desprinse de focar și menajarea unor fragmente intermediare cu pastrarea legăturilor lor fibromusculare, pentru a asigura stabilizarea osoasă.

În tratamentul chirurgical al fracturilor de maleolă peronieră se va produce o reducere anatomică, care include restabilirea lungimii axului și rotației maleolei, plasarea maleolei peroniere exact la locul său și osteosinteza stabilă a peroneului.

Fractura izolată neredusă a maleolei peroniere poate angaja o rotație externă reziduală de 20° – 25° și o deplasare externă a talusului de 1-2 mm. Amintind că o rotație de 5° în orientarea maleolei peroniere cu o scurtare de 2mm sau o unghiulare minima de 8° în sens anteroposterior, va produce tulburări grave în compartimentul peroneoastragalian la început apoi în toată articulația. Modificarea unghiului normal în valg de 15 a maleolei peroniere față de diafiză duce la incongruența mortezei și în final la artroză

Metoda de abord este laterală, directă după ROCKWOOD and GREEN. Incizia se face păstrănd marginea posterioară a fibulei ,dar mai poate fi adaptată ușor după unele elemente a țesuturilor moi. Țesuturile profunde sunt secționate conform inciziei tegumentare. Se va avea mare grija de a nu leza nervul fibular superficial anterior sau nervul sural posterior. Mai departe, fascia este împarțită iar tendoanele peroniere și musculatura sunt trase spre posterior. Se vizualizează zona de fractură și domul astragalian. Este folosită irigarea și aspirarea pentru examinarea unor leziuni articulare iar curațarea periostului trebuie redusă la minim.

Osteosinteza maleolei fibulare poate fi obținută cu broșă centromedulară, șurub axial sau șurub oblic, perpendicular pe traiectul de fractură, câteodată prin două minișuruburi perpendiculare pe traiect, o broșă oblică trecută din maleola peronieră în pilonul tibial sau hoban. Osteosinteza cu hoban și două broșe paralele, dă uneori, în unele fracturi al maleolei peroniere rezultate foarte bune. În alte cazuri, se introduce o broșă centromedulară în peroneu și a doua broșă oblică în pilonul tibial, atunci când se asociază o diaastază tibioperonieră. Hemicerclajul în “8” este prins la cârligele acestor două broșe culcate pe maleolă. În fracturile cu traiect oblic lung se poate adăuga o fixare cu 1-4 cercuri de sârmă.

Dacă există fracturi supraligamentare, putem folosi o placă și șuruburi, cel mai bine o placă 1/3 tubulară AO. Când avem și diastază asociată, un șurub , mai lung, este trecut până dincolo de corticala tibială internă având rolul de a strânge pensa maleolară.

Tratamentul chirurgical în fracturile maleolei tibiale

În acest tip de fracturi, se recomandă o cale de abord verticală pe centrul maleolei sau o cale pre- și submaleolară care ne va expune maleola pe toată lungimea ei. Se va avea grijă la vena safenă și nerv. Curațarea perioastului se va face la 2mm de marginile fracturii pentru o reducere anatomică efectivă a fragmentelor. Maleola medială trebuie rezolvată deschis , pentru a vizualiza aspectul domului astragalian.

Se indică osteosinteza cu broșe, șuruburi maleolare semifiletate, hoban. Dacă fragmetul de fractură este mai mic, se va folosi minișuruburi sau fragmente de broșe subțiri, introduse cu atentie paralel sau încrucișat pentru a nu sparge osul.

Dupa ce s-a realizat reducerea fracturii și contenția instrumentală riguroasă sunt introduse două broșe Kirschner, oblic și paralel în maleola internă și pilonul tibial, cu perforatorul mecanic, motorul electric sau conductorul manual de broșe. Acestea sunt introduse pe o distanță de 4-6 cm sau mai mult. Atât orificiile de intrare cât și direcția broșelor vor fi stabilite cu exactitate, pentru a nu traversa unghiul diedru dintre pilonul tibial și maleola internă. În fragmentele mai mici, broșele vor fi plasate mai aproape de verticală. Deasupra focarului de fractură, la 2-3 cm, se practică un tunel anteroposterior prin cele două corticale ale tibiei. Se va introduce în tunel firul metalic, capetele caruia se încrucișează „în 8” pe fața internă a osului, trec pe sub cârligele celor două broșe, care vor fi batute apoi până la suprafața maleolei. Cârligul broșei anterioare este orientat înainte, iar cel posterior înapoi, în raport cu vârful maleolei și se continuă baterea lor până la înfundarea în corticala maleolară.

Osteosinteza cu hoban are avantajele ei, fiind o tehnică relativ simplă cu durată scurtă a intervenției și care nu necesită mijloace speciale de fixare, obținând astfel o stabilitate a montajului , care asigură neutralizarea eforturilor de tracțiune și forfecare din focar.

Tratamentul chirurgical în fracturile bimaleolare și trimaleolare

Absolut toate leziunile din fracturile bimaleolare trebuie reparate. BURWELL și CHARNLEY au facut un studiu pe tratamentul chirugical în fracturile cu deplasare a gleznei, pe un lot de 135 pacienți operați, începând cu clasificarea lui Lauge-Hansen.

Ei au recurs în toate cazurile la abordul și osteosinteza maleolei tibiale cu șurub lung, apoi la abordul și osteosinteza maleolei peroniere cu șurub axial, șurub perpendicular pe traiectul oblic de fractură sau cu placă și șuruburi în fracturile supramaleolare. Respectivii autori au respins cerclajele metalice, pentru riscul de necroză osoasă, iar în fracturile marginale posterioare cu fragment voluminos a fost facută osteosinteza cu 1-2 șuruburi.

Osteosinteza acestor fracturi derivă din osteosinteza fracturilor unimaleolare. Se folosesc asceleași șuruburi, plăci, broșe. În fracturile supraligamentare și interligamentare ale fibulei se va rezolva în primul rând fractura peronieră și diastaza tibioperonieră prin abord unic posteroextern și chiar o eventuală fractură marginală posterioară și apoi, fractura maleolei tibiale, prin abord vertical pe maleolă sau prin abord pre- și submaleolar.

Fracturile bimaleolare cominutive necesită adesea tratametul ortopedic cu reducere extemporanee și imobilizare în aparat gipsat sau extensie continuă transcalcaneană, urmată de imobilizare gipsată până la consolidare.

Fracturile marginale posterioare profită de fixare posteroanterioară cu 1-2 șuruburi.

Accesul direct la maleola posterioară poate fi obținut prin abordul posterolateral al peroneului. Incizia pielii este mutată posterior și se întinde între peroneu și marginea laterală a tendonului lui Ahile. Se va proteja nervul sural care trece distal. Fascia compartimentului se va secționa conform inciziei cutanate. Se evacuează fibula până la membrana interosoasă și apoi restul compartimentului posterior este scos din adâncime, partea posterioară a tibiei se va scoate cu un ridicător. Acest abord va oferi vizualizarea directă a fracturii de margine posterioară.

Diastazisul tibio-peronier este tratat in majoritatea cazurilor chirurgical. Tratamentul ortopedic se recomandă vârstnicilor si la cei sedentari.Acesta presupune reducerea manuala sub anestezie și imobilizare în aparat gipsat cruropodal pentru 6-8 săptămâni. Deasemenea sunt folosite aparate și dispozitive mecanice menite sa realizeze strângerea pensei bimaleolare.

Tratamentul chirurgical este indicat mai ales la oameni activi și constă în reducerea sângerândă și artrosinteză temporară, cu șurub peroneotibial, de regulă semifiletat și eventual cu rondelă de sprijin sau buloane. În timpul înșurubării peroneotibiale sau trecerii și strângerii bulonului, piciorul este menținut în flexie dorsală, pentru ca partea cea mai largă a astragalului să ocupe scoaba tibioperonieră. Șurubul va fi extras după 6-8 săptămâni.

Postoperator

Se va imobiliza glezna cu o atelă gipsată timp de 7 până la 10 zile pentru vindecarea leziunelor. Evaluarea starii nerovasculare a extremității obligatoriu. Dupa intervenție se va face radiografii de față și profil . Piciorul este mentinut ridicat pe un suport, timp de 24-48 de ore pentru a preveni edemul.

Cizma gipsata permite prevenirea piciorului echin pe perioada de reabilitare. Reluarea mersului cun încarcare parțială este realizată 3-5 saptămâni, iar articulația este protejată cu un aparat gipsat de mers sau o orteză de gleznă. Aceasta metoda oferă cele mai bune rezultate, permite o recuperare rapidă a mobilității și previne apariția sindromului algo-neuro-distrofic.

La un anumit procent din fracturi pot apare complicațiile descrise în cele ce urmează.

Complicațiile fracturilor maleolare

Complicațiile se pot împărți în două categorii :

A. complicații imediate

B. complicații tardive

A. Complicații imediate

Aceste complicații constau în leziuni ale parților moi .

Leziunile de la nivelul tegumentului au o frecvență mare și se pot produce din interior spre exterior sau din exterior spre interior. Foarte des este prezentă contuzia cutanată produsă de marginea osoasă fracturată, o lovitură directă sau una tangențială. Leziunile de pe fața internă a gleznei sunt cele mai delicate. Cu o vascularizație slabă în zona de deasupra regiunii maleolare este locul perfect al ulcerelor varicoase, trofice și infecțioase, iar cicatrizarea plăgilor chirurgicale este produsă cu dificultate. Fracturile maleolare prin mecanismul de eversiune pun în pericol această zonă. Câteodată , se evidențiază o escară de diferite dimensiuni, care prin detașare va expune focarul de fractură și materialul metalic de osteosinteză.

Dacă avem o deplasare mai mare a fragmentelor osoase, în regiunea gleznei se dezvoltă numeroase flictene care amână tratamentul chirurgical.

Leziunile tendinoase pot fi întâlnite și sunt cauza ireductibilității primare a fracturilor maleolare. Constau intr-o luxație intraarticulară a tendoanelor vecine. S-a mai descris și dilacerarea tendonului achilian, ruptula tendonului lungului flexor al halucelui și ruptura retinculului peronierilor.

Leziuni ligamentare , sunt cunoscute ca complicații, din care rupturile complexului ligamentar intern, mai des întâlnite și rupturile complexului ligamentar extern care sunt rare. Ligamentul deltoidian poate fi rupt prin miscarea de eversiune forțată a piciorului și este asociat cu o deplasare laterala a piciorului. Prin mișcarea forțată de inversiune se poate rupe complexul ligamentar exern care poate interesa tot setul sau fiecare fascicol separat a acestiu complex ligamentar.

Diastaza tibioperonieră se va manifesta prin mărirea diametrului transversal al gleznei cu un punct dureros pe partea anterioară, la nivelul articulației tibioperoniere cu mișcarea de resort (în clapă de pian).

Leziuni vasculonervoase sunt mai rar întâlnite și în special ruptura arterei tibiale anterioare , care nu va produce o ischemie importantă. Cercetarea pulsului la pedioasă și tibiala posterioară este obligatorie înainte și după reducerea fracurii, iar în caz de complicații arteriale nesigure, se va recurge la arteriografie. Leziunile nervoase sunt excepționale.

Ireductibilitatea . Este o complicație atunci când în spațiul articular anatomic se interpun fragmente osoase, ligamente capsulare și tendoane rupte, ce va face reducerea imposibilă. Încercările forțate de reducere pot cauza alte leziuni ale țesuturilor moi și fracturi iatrogene.

B. Compicații tardive

Calusul vicios

Calusul vicios al gleznei după fracturi ale componentelor sale este o complicație redutabilă, iar artroza tibioastragaliana este sfârșitul inevitabil al unui calus vicios neglijat ( G. Lord, 1962).

Calusul vicios antrenează tulburări importante la nivelul gleznei și apoi în cuplul de torsiune, reducând capacitatea de muncă cu 70 %. Dacă calusul vicios s-a constituit definitiv, traiectele de fractură nu mai pot fi identificate, iar glezna este înlocuită cu un bloc osos voluminos dezaxat și bulversat. Unele din consecințele funcționale ale calusurilor vicioase de gleznă sunt : dezaxarea, incongruența articulară și leziuni ale cartilajelor articulare. Aceste urmări pot duce la repartizarea inegală a presiunilor pe suprafața portantă, ce duce la uzura cartilajelor articulare. Dezechilibrul piciorului antrenează retracții tendinoase și capsulare care agraveză diformitatea și atitudinea vicioasă.

Calusul vicios în valgus se observă în urma a diverse fracturi ale gleznei și în special fracturi izolate ale maleolei și diafizei peroniere, fracturi ale maleolei externe asociate cu leziunea necunoscută a ligamentului colateral intern, fracturile bimaleolare.

Calusul vicios în varus se produce mai rar, și apare ca sechela fracturilor maleolare prin inversiune neglijate sau incorect tratate. Deoarece greutatea este transferată în afara punctului astragalian de sprijin, conduce la clavusuri extrem de dureroase pe marginea externă a piciorului.

Ca și tratament în consolidarile vicioase, se va adopta o conduită care păstrează sau sacrifică mobilitatea gleznei. În consolidările cu mică deplasare și fără tulburări funcționale este contraindicată intervenția chirurgicală. Indicația operatorie se impune când există tulburări funcționale, care compromit ortostatismul și locomoția. Se remarcă dureri , impotența funcțională și edem sau simptome de artroză. Clavusuri dureroase și tulburări trofice care duc la un sprijin anormal pe sol. Reaxarea piciorului poate fi obținută prin osteotomia calusului. În osteotomia calusului peronier este necesar adesea excizia țesutului cicatricial interpus în articulația tibioperonieră inferioară, pe de o parte și restabilirea lungimii maleolei peroniere de altă parte. Osteotomia calusului tibial presupune , excizia riguroasă a țesutului fibros dezvoltat în spațiul dintre maleola internă și astragal. Osteotomia este fixată cu placă și șuruburi , broșe încrucișate, broșă centromedulară sau placă cu șuruburi pe peroneu.

Pseudartroza maleolei tibiale

Se remarcă prin interpoziția fibroperiostală sau interpoziția tendonului gambier posterior. Pe plan funcțional pseudartoza vârfului maleolei tibiale este bine tolerată. În pseudartroza simptomatică, se face avivarea fragmentelor osoase, autogrefon iliac pentru umplerea defectului osos și osteosinteză cu șurub, broșe sau hoban.

Pseudartroza maleolei peroniere este o complicație extrem de rară.

Algoneurodistrofia este o complicație redutabilă , marcată prin dureri, impotență funcțională, edem, osteoporoză fiind uneori alarmantă. În abordul maleolei tibiale rar . poate fi interceptat nervul safen mare, care însoțește vena safenă mare. Pentru a se evita aceasta leziune, se recomandă o incizie oblică, care urmează traiectul venei safene.

Artroza posttraumatică de gleznă

Artroza tibioastragaliană este o complicație cu origine traumatică. Traumatismele articulare produc artroza gleznei prin modificarea congruenței articulare , contuzia cartilajului hialin și ischemie regională . Dezaxarea gleznei și artroza consecutivă reprezintă consecința unor fracturi extraarticulare vicios consolidate, ex fracturi de gambă. Tratamentul în artroza posttraumatică de gleznă , dureroasă care interzice practic mersul , este artrodeza tibioastragaliană, care constă în suprimarea articulației gleznei prin realizarea unei suduri între tibie și astragal. Artrodeza va oferi confortul unei glezne stabile și nedureroase, dar cu un blocaj articular definitiv.

Capitolul II

Materiale și metode de cercetare

Pentru realizarea studiului și satisfacerea obiectivelor propuse a fost selectat un lot de 360 de pacienți cu fracturi maleolare internați în Clinica de Ortopedie-Traumatologie Arad în perioada 2009-2014.

Am folosit ca metodă de lucru preluarea statistica și interpretarea datelor cuprinse în :

– Registrele de internări ale Clinicii de Ortopedie-Traumatologie Arad din perioada 2009-2014

– Foile de observație clinică ale cazurilor de fracturi maleolare

-Registrele de protocoale operatorii

-Registrele serviciului de policlinică

Studiul a fost de tip retrospectiv și a urmărit o serie de parametri cum ar fi :

1. Distribuția cazurilor pe sexe

2. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

3. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

4. Distribuția fracturilor după mecanismul de producere

5. Distribuția fracturilor în funcție de localizarea fracturii

6. Tratament aplicat

7. Complicațiile survenite în evoluția cazurilor pe plan local și general

1.Distribuția pe sexe

În practica traumatologică, fracturile maleolare se remarcă prin frecvența lor foarte mare și prin varietatea lezională. Din totalul celor 360 de cazuri de fracturi maleolare internate și tratate în Clinica de Ortopedie-Traumatologie Arad pe o perioadă de 5 ani, 165 ( 32%) au fost femei și 195 bărbați (58%). Această repartiție este reprezentată în tabelul și graficul numarul 1.

Tabel 1 – Analiza repartiție pe sexe

Graficul 1 – Analiza repatiției pe sexe

Repartiția pe sexe , procent

Analiza datelor arată un avantaj pentru sexul masculin în cazul acestei patologii traumatice.

2. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Analiza statistică în ceea ce privește vârsta la care a avut loc traumatismul, a evidențiat urmatoarea împărțire a cazurilor pe grupe de vârstă ( vezi tabelul și graficul numarul 2).

Tabel 2 -Repartiția pe grupe de vârstă

Graficul 2 – Repartiția pe grupe de vârstă, număr cazuri

Din analiza datelor reiese că grupele de vârstă cel mai frecvent afectate sunt 50-59 ani cu 113 cazuri și 40-49 ani cu 76 cazuri . Astfel se explica și asocierea pe lângă factorul traumatic corespunzător fracturii și factori locali favorizanți, cum ar fi osteoporoza care constituie si un factor important în producerea acestui tip de fractură.

Graficul 3 – Repartiția pe grupe de vârstă, procente

3. Distribuția fracturilor în funcție de mediul de proveniență

În cazul cazuisticii analizate , un alt criteriu de diferențiere a fost cel pe mediul de proveniență, un număr de 172 cazuri ( 47,78%) internate aparțin mediului urban, respectiv 188 cazuri (52,22%) fiind din mediul rural.

Tabel 3- Repartiția pe medii de proveniență

Graficul numarul 4.1 – repartiția pe medii de proveniență, număr

Graficul 4.2-repartiția pe medii de proveniență, procente

Din tabelul și graficele 4.1 și 4.2 se observă această incidență crescută a fracturilor maleolare în mediul rural.

4. Distribuția fracturilor după mecanismul de producere

Majoritatea cazurilor mecanismul de producere a fracturilor maleolare se produce prin cadere de la același nivel, cu torsiunea gambei. Aceste fracturi se pot produce prin : accident rutier, accident casnic, agresiune sau accident sportiv tabelul 4

Tabelul 4- Repartiția tip accident, număr , procent cazuri

Graficul 5 – Repartiția tip accident, număr procent

După cum se observă , cele mai multe traumatisme s-au produs în accidentele rutiere 112 cazuri și accidente casnice 107 cazuri.

5. Distribuția fracturilor în funcție de localizarea fracturii

Din studiu s-a depistat că , majoritatea fracturilor au bimaleolare, după cum se observa și în tabelul 5.

Tabelul 5- Corelația localizare fractură- număr,procent

Graficul 6.1 Corelația tip fractură – număr

Graficul 6.2 corelația tip fractură – procent

În cea mai mare parte a fracturilor au fost antrenate ambele maleole cu un procent de 58 %, apoi cele unimaleolare cu 32% și trimaleolare cu 10 %.

6.Tratamentul aplicat

Din analiza atentă a foilor de observație ale pacienților cu fracturi maleolare internați și tratați la Clinica de Ortopedi-Traumatologie Arad în perioada 2009-2014, am desprins următoarele date privind tratamentul aplicat : din totalul celor 360 de cazuri de fracturi maleolare, 118 au fost tratate ortopedic, 209 cazuri au fost tratate chirurgical și 33 cazuri au beneficiat de tratament mixt. Această conduită terapeutică aplicată am reprezentat-o în tabelul 6 și graficul 7.

Tabelul 6 -Conduita terapeutică aplicată

Se observă di graficul și tabelul precedent prevalența crescută a tratamentului chirurgical (209 de cazuri-58,06) față de cel ortopedic (118 de cazuri-32,78%) și cel mixt cu 33 de cazuri -9,17%). Tabelul 7.

Tabelul 7- Conduită terapeutică

După cum observăm în 209 de cazurirugical s-a ales tratamentul chirurgical deoarece in frracturile maleolare prezintă o reducere anatomică a fracturii, o osteosinteză stabilă cu o imobilizare precoce și recuperare rapidă. La tratamentul ortopedic s-a apelat în cazul fracturilor fară deplasări marcate, la pacienții bătrâni și cu contraindicații chirurgicale și anestezice. La acești pacienți s-a aplicat următorul tip de tratament .

La vârstnici și sedentari se recomandă tratamentul ortopedic, care constă în reducere manuală sub anestezie rahidiană sau generală și imobilizarea în aparat gipsat cruropodal pentru 6-8 săptămâni.. În fracturilor diastazisului aparatul gipsat trebuie schimbate ori de câte ori devine larg, iar imobilizarea durează 2-3 luni. Sprijinul este indicat după acestă perioadă.

Cu privire la tratamentul chirurgical al fracturilor maleolare din analiza clinico-statistică a rezultat că 209 de cazuri din cele 360 de cazuri de fracturi maleolare au beneficiat de acest tip de tratament în funcție de vârstă pacientului, stare generală, patologia asociată, sediul și orientarea traiectelor de fractură și fragmentelor fracturate cât și gradul de cooperare al pacienților la programul de recuperare postoperatorie, s-a optat pentru anumite tehnici de reducere și osteosinteză, tehnici enumerate în tabelul 8 și graficul 8.

Tabel 8- Analiza statistică privind tratamentul chirurgical

Din tabelul și graficul numărul 8 se observă preferințele chirurgilor ortopezi pentru reducerea sângerândă și osteosinteza fermă cu unul sau două șuruburi în funcție de cracteristicile fracturii. Aceste metode au fost folosite în cazul a 68 (32,54%) fracturi maleolare tratate chirurgical.

7. Considerații privind complicațiile survenite în evoluția cazurilor

Un alt parametru studiat a fost cel referitor la complicațiile aparute în urma fracturilor maleolare, atât în perioada spitalizării cât și după externare. Din analiza atentă a foilor de observație a celor 360 de pacienți, complicațiile întâlnite sunt clasificate în două categorii:

1. Complicații generale

a) Leziuni de decubit, care se împart în

-escare sacrate, din care am constatat 16 cazuri,

-escare calcaneene, din care am întâlnit 8 cazuri

Ambele tipuri de escare apar la persoane în vârstă, mai ales la care mobilizarea a fost dificilă ( hemiplagie, paraplegie, accident vascular cerebral)

b) Bronhopneumonia este frecventă mai ales la cazurile sociale, cu imunitate precară și o stare generală alterată. Am întâlnit această complicație în 19 cazuri.

c) Infecțiile tractului urinar, care apar în 16 cazuri și care au beneficiat de tratament cu antibiotic.

d) Complicații embolice, care se clasifică:

-embolii pulmonare, din care am întâlnit 6 cazuri și care apar în special la pacienții cu condiții favorizante : insuficiență venoasă cronică, obezitate, afecțiuni cardiace, varice hidrostatice la nivelul membrelor pelvine.

-grăsoase, care intervin mai ales în cazul persoanelor obeze și din care apar 3 cazuri în studiul nostru

2. Complicații locale

A. complicații locale precoce

a) Leziuni vasculo-nervoase, sunt întâlnite în fracturile produse în urma unor traumatisme violente. Am întalnit ditrugeri severe ale pachetului vasculo-nervos tibial posterior în 3 cazuri, reconstrucția vasculară fiind imposibilă și amputația devenind necesară.

b) Tulburări circulatorii ( edeme,flictene) s-au constatat într-o proporție foarte mare ( 55 de cazuri) și au fost prezente mai ales în cazul fracturilor-luxație gleznă. Reducerea ortopedică precoce, imobilizarea gipsată și tratament medicamentos au remediat aceste complicații.

c) Tromboflebite precoce postoperatorii au fost întâlnite în 21 de cazuri. Terapia aplicată tromboflebitelor precoce postoperatorii a fost tratament medicamentos adecvat ( heparine fracționate cu greutate moleculară mică).

d) Necroze tegumentare s-au observat în 4 cazuri, când sutura plăgii chirurgicale s-a realizat sub tensiune și vascularizația tegumentară a fost de slabă calitate. În aceste cazuri s-au efectuat necrectomie și procedeede acoperire a defectului tegumentar restant.

e) Infecții ale plăgii operatorii au fost întâlnite în 11 cazuri, în special la pacienții cu o stare tegumentară locală precară. Pacienții cu aceste complicații au beneficiat de antibioterapie, antiinflamatoare și reintervenție chirurgicală la nevoie.

B. Complicații locale tardive

a) Tromboflebite tardive, care apar di cauza tulburărilor vasomotorii și de de coagulabilitate din cursul statusului post-fracturar. În studiul nostru am constatat 22 de astfel de cazuri. Tratamentul constă în medicașie antitrombotică și anticoagulantă, antibioterapie și repaus la pat cu piciorul afectat în poziție proclivă.

b) Algoneurodistrofiile regionale au apărut în 15 cazuri în care s-a efectuat tratament ortopedic și s-a administrat Calciu, Vitamina D2 și Propranolol.

c) Pseudartroze au apărut în 5 cazuri din statistica noastră și au necesitat reintervenție chirurgicală.

d) Calusuri vicioase au fost întâlnite în 9 cazuri și au fost tratate în trei feluri:

-osteotomia calusului, care este o intervenție indicată în special în cazul calusurilor vicioase după fracturi prin eversiune sau inversiune a piciorului.

-osteotomia supramaleolară este intervenția indicată în cazul calusurilor vicioase de origine supramaleolară fără artroză, în articulația tibio-astragaliană și la calusurile vicioase cu deplasare laterală sau anteroposterioară.

-artrodeza tibio-astragaliană este singura metodă de a trata calusurile vicioase ale gleznei cu artroză tibio-astragaliană secundară.

e) Infecțiile osteoarticulare tardive , care apar în 12 cazuri. Tratamentul a constatat în imobilizarea gipsată asociată cu antibioterapie intensivă.

f) Deterioararea materialului de osteosinteză observată în 3 cazuri, fiind necesară îndepărtarea materialului de osteosinteză și imobilizare gipsată.

g) Artrozele de gleznă apar în 29 de cazuri, mai ales după fracturile de gleznă care afectează suprafața articulară a mortezei tibio-peroniere.

Complicațiile constatate în analiza noastră se pot observă în tabelele

Tabelul 9- Analiza statistică a complicațiilor generale- număr , procent

Tabelul 10 – Analiza statistică privind complicațiile locale precoce- numar,procent

Tabelul 11 –Analiza statistică privind complicațiile locale tardive-număr, procent

Din analiza clinico-statistică a cazurilor cu fracturi maleolare am observat că pacienții au reacționat foarte bine la tratament, atât la cel ortopedic cât și la cel chirurgical. Pe lotul nostru de pacienți cu fracturi maleolare de gleznă s-a evidențiat că în comparație cu numărul mare al leziunilor traumatice, complicațiile decelate au rezultat în număr foarte mic. Intervenția chirurgicală împreună cu tratamentul ortopedic, au rezultat o rată de supraviețuire și recuperare foarte mare.

Leziunile traumatice au prognostic vital bun, iar cel funcțional se încadrează îm limite acceptabile, cu rezultate pe termen lung tot mai bune.

Capitolul III

Cazuri clinice

Cazul numărul 1

Pacientul W.S. în vârstă de 51 de ani, de sex masculin, de proveniență mediul rural, a suferit la data de 14.11.2014, în jurul orei 10, un traumatism prin cădere de la același nivel (alunecare de pe o scară), soldat cu durere și impotență funcțională totală la nivelul gleznei drepte. A fost transportat, la solicitarea familiei, cu o mașină a Serviciului de Ambulanță Arad, către Spitalul Județean Arad.

Pacientul se prezintă în data de 14.11.2014 la Unitatea de Primire Urgențe a Spitalului Clinic Județean Arad, în jurul orei 17, când s-a întocmit fișa de urgență, fiind consultat apoi de către medicul de gardă ortoped (Dr.F.D.)

Pacientul a prezentat în momentul examinării următoarele simptome:

-glezna dreaptă tumefiată, deformată în valgus

-durere intensă la palparea gleznei drepte,

-durere intensă la mobilizarea pasivă a gleznei și a piciorului drept, localizată atât pe fața internă cât și pe fața externă a gleznei,

-impotență funcțională totală a gleznei drepte, cu diminuarea drastică a mobilității articulare a gleznei drepte, cu imposibilitatea efectuării sprijinului plantar pe piciorul afectat.

Examenul radiografic (radiografie gleznă incidență antero-posterioară și profil) se evidențiază prezența unei fracturi bimaleolare la nivelul gleznei drepte.

R-grafie gleznă dreaptă față și profil (la internare)

La Unitatea de Primire Urgențe a Spitalului Clinic Județean Arad, pacientului i se întocmește foaia de internare (FOCG) și se realizează următoarele proceduri:

-recoltare de sânge pentru hemoleucogramă, glicemie, uree, creatinină (în limite normale)

-electrocardiograma

-măsurare tensiune arterială 130/80 mmHg și alura ventriculară ( 73 b/min)

La momentul internării, medicul ortoped de gardă tentează o reducere ortopedică extemporanee , urmată de imobilizarea gleznei drepte în gips gambiero-podal despicat.

Pacientul este transportat pe Secția de Ortopedie, unde este instalat la pat, cu următoarele recomandări terapeutice:

-poziție proclivă a membrului pelvin drept pe atela Braun-Bohler,

-monitorizarea funcțiilor vitale (TA, puls,frecvențarespiratorie)

-supravegherea imobilizării gipsate și a stării circulatorii a membrului afectat sub gips,

-administrare de tratament antalgic de comfort (Tador inject.,Algocalmin),

-administrare de tratament anticoagulant cu Fraxiparină sc 0,4ml/zi.

Se intervine chirurgical în data de 13.11.2014, folosindu-se reducere sângerândă și material de ostesinteză : placă cu șuruburi pe extremitatea distală a peroneului și două șuruburi izolate prin maleola internă a tibiei.

Evoluție postoperatorie favorabilă, plagă cu secreții minime sero-sanguinolente în primele 2 zile.

Radiografie față- postoperator

Radiografia de control postoperator a arătat o reducere bună a fragmentelor de fractură și refacerea anatomică a suprafețelor articulare ale maleolelor.

Cazul numărul 2

Pacientul S.C., sex masculin în vârstă de 30 de ani, provenind din mediul urban este victima unui traumatism prin cadere de la același nivel (alunecare pe gheață) , prezentăndu-se la Serviciul de Urgențe Ortopedie-Traumatologie Arad cu dureri și tumefacție la nivelul gleznei.

La examenul local pacientul prezintă dureri vii la mobializarea și palparea gleznei drepte, crepitații osoase anormale și impotența funcțională totală.

Examenul radiologic a fost hotărâtor; radiografiile în incidența antero-posterioară evidențiind întreruperea continuității osoase la nivelul maleolei peroniere cu cu deplasare laterala a maleolei tibiale .

Cazul 2-radiografie preoperator

Examenul clinic și radiologic au pus diagnosticul de fractură cu deplasarea a maloelei peroniere drepte, intervenindu-se chirurgical.

Reducerea sângerândă și osteosinteza cu placă cu șuruburi pe extermitatea distală a peroneului și un șurub prin peroneu pentru reducerea diastazei. Se Practică toaletarea plăgii chirurgicale și pansament steril.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, plagă chirurgicală cu vindecare per primam. Pacientul se externează cu următoarele recomandări: menține imobilizarea gipsată pentru încă 45 de zile, interdicție de sprijin în funcție de radiografia de control la 30 de zile, revine la control peste 2 saptămâni în Serviciul de Policlinică.

Cazul numărul 3

Pacienta M.E., sex feminin, în vârstă de, 59 ani, provenind din mediul rural, a suferit un traumatism prin cadere de la același nivel ( alunecare pe o pardosea), prezentându-se la Serviciul de Urgențe Ortopedie-Traumatologie Arad cu dureri, tumefacție gleznă dreaptă, durere intensă la palparea și mobilizarea gleznei, impotență funcțională totală a gleznei drepte cu diminuarea drastică a mobilității articulare active și imposibilitatea efectuării sprijinului plantar pe piciorul drept.

Radiografii de față și profil au descris întreruperea continuității osoase la nivelul maleolei mediale, laterale și a celei posterioare.

Caz 3-Radiografii preoperatorii

În urma examenului clinic și radiologic s-a pus diagnosticul de : Fractura trimaleolara gleznă dreaptă, fiind recomandată intervenția chirurgicală.

Tratamentul a constat în reducere sângerândă și osteosinteză cu placă și șuruburi pe peroneu, două broșe cu hemicerclaj în 8 prin maleola internă a tibiei și două șuruburi prin maleola posterioară.

Cazul 3-Radiografii postoperatorii

Evoluție postoperatorie favorabilă, plagă cu secreții minime sero-sanguinolente în primele 2 zile. Se practică toaletarea plăgii chirurgicale și pansament steril.

Radiografiile de control postoperator au arătat o reducere bună a fragmentelor de fractură și refacerea anatomică a suprafețelor osoase.