Tratamentul Chirurgical In Cistocel

INTRODUCERE

Prolapsul organelor pelvine (POP), inclusiv cistocelul, este o preocupare majoră pentru sănătate, în special la vârstnici. În Statele Unite, peste 200000 de operațiuni sunt efectuate anual pentru POP ; rata de reoperare ajunge la 30%. Prolapsul peretelui vaginal anterior (AWP) este cea mai comună formă de POP de sex feminin, cu 81% din reparațiile prolapsului incluzând peretele vaginal anterior. Mai mult, AWP prezintă cel mai mare risc de recurență, cu rate de recurență raportate la 41%.

Peretele vaginal este în mod normal susținut de atașamente puternice fasciale și ligamentoase. Delancey a împărțit suportul vaginal în următoarele 3 nivele:

Nivelul 1 – Ligamentul complex cardinal-uterosacral, care funcționează ca o "curea" de suspensie, care susține cervixul și vaginul superior;

Nivelul 2 – Legăturile laterale ale vaginului cu arsul tendineus fasciae pelvis (ATFP) sau "linia albă", care susțin partea mediană a vaginului;

Nivelul 3 – Legăturile fasciculare către membrana perineală anterioară și corpul perineal posterior, care susțin vaginul inferior.

Perturbarea uneia sau mai multora dintre aceste structuri suport ar putea precipita POP, inclusiv cistocelul. În funcție de locul detașării fasciului, cistocelul poate fi central (defectul liniei mediene al fasciei pericervice, aproximativ 1% din cazuri), lateral (detașarea fasciculului pericervic din ATFP, aproximativ 80-85% din cazuri) sau apicală (detașare de la ligamentele uteroase sau inelul pericervic, aproximativ 15% din cazuri). O combinație a defectelor laterale și centrale este de asemenea comună. Repararea chirurgicală trebuie să remedieze în mod corespunzător aceste defecte.

Factorii de risc pentru dezvoltarea POP includ vârsta, obezitatea, constipația cronică, starea hormonală, intervenția chirurgicală ginecologică anterioară și histerectomia, boala obstructivă cronică a căilor respiratorii, fumatul, activitatea cu impact ridicat și genetica.

Un pacient cu cistocel poate fi asimptomatic, mai ales în stadiile incipiente. Pacienții simptomatici pot prezenta plinătăți sau presiuni în pelvis sau vagin, o "minge" sau "bucată" care iese din vagin, dureri sau presiuni ale spatelui inferior, probleme cu golirea vezicii urinare sau mișcări intestinale, dispareunie sau sângerare vaginală.

Simptomele urinare asociate cu cistocelul includ frecvența și urgența urinară (35%), urgența incontinenței urinare (15%), incontinența urinară de stres (60%) și dificultatea golirii (23%). Diagnosticarea obstrucției de ieșire a vezicii urinare a fost găsită mai frecvent cu cistocel în stadiu superior decât cu cistocel în stadiu inferior.

Cele 3 tehnici de bază pentru repararea cistocelului sunt colporafia anterioară, colporafia anterioară cu grefă și reparația paravaginală.

La pacienții cu prolaps avansat (stadiul III și după), restaurarea anatomiei și a funcției necesită, de obicei, mai mult de 1 reparare: de obicei, sunt necesare reparații concomitente posterioare, apicale și enterocelice. Ordinea noastră de reparații începe cu suturile apicale, care sunt etichetate și lăsate dezlegate până când reparația anterioară este completă. Suturile sunt apoi legate, o procedură pentru incontinență este executată dacă este necesar, iar repararea posterioară și levatorplastia sunt lăsate până la capăt.

Dacă este indicat suportul apical, suspensia de ligament sacrospinos este procedura preferată. După cum s-a menționat, această procedură prezintă riscul de sângerare și leziuni ale nervilor. Conștientizarea anatomiei este critică pentru a minimiza aceste complicații. Trecerea acului în ligament este mai sigură de deasupra (proximal to distal). Se folosește în mod obișnuit dispozitivul Capio în acest scop.

Atunci când se efectuează oricare dintre aceste tehnici, trebuie avut grijă să nu fie exacerbat excesul de piele vaginală și, prin urmare, să fie compromisă închiderea fără tensiune necesară. În plus, excizia excesivă a pielii vaginale poate duce la stenoză vaginală.

S-a descoperit că, combinarea colporafiei anterioare cu o grefă produce rezultate mai bune decât oricare alta; în consecință, se aplică în mod obișnuit fascia endopelvică înainte de a introduce grefa.

Chirurgia pentru prolapsul organelor pelvine este comună cu creșterea dovezilor de înaltă calitate pentru a ghida practica chirurgicală. Cu toate acestea, rămân multe întrebări de bază importante, inclusiv momentul optim pentru operația POP, evaluarea optimă preoperatorie a funcției tractului urinar și evaluarea rezultatelor postoperatorii. Olsen și Fialkow au documentat separat rate mari de intervenție chirurgicală pentru POP și / sau incontinență urinară (UI) la femeile din SUA. În studiul lui Fiakow, au fost identificate 169 de femei care au suferit o intervenție chirurgicală primară de prolaps (+ procedura de UI concomitentă). În plus, rămâne incertitudinea cu privire la longevitatea reparațiilor prolapsului, iar unii experți afirmă că recidivele pot fi inevitabile în cel puțin un subgrup de femei. Estimarea ratei de recurență a lui Olsens a fost bazată pe 384 femei din populația Kasier Permanente Nord-Vest care au suferit cel puțin o procedură POP / UI. În acest studiu, au fost efectuate doar 13 sacrocolpopexii, reflectând practica chirurgicală din 1995. Până când femeile cu risc crescut de recurență sunt identificate în mod fiabil înainte de intervenția chirurgicală, pot persista rate de reoperare de până la 30%.

Una dintre cele mai mari limitări în ceea ce privește recomandarea intervenției chirurgicale pe bază de probe bazate pe dovezi este lipsa unei metode optime pentru determinarea rezultatului. În timp ce corecția anatomică este de obicei raportată, există dovezi bune că reparațiile POP au un impact semnificativ asupra funcției urinare, sexuale și anorectale; aceste aspecte trebuie luate în considerare la evaluarea rezultatelor intervențiilor chirurgicale cu POP. Prin urmare, recunoscând că prolapsul de organe pelvine este o tulburare multidimensională, rezultatele tratamentelor ar trebui evaluate în mai multe domenii.

Asocierea între graviditate și prolapsul organelor pelvine (POP) care dă naștere la simptomele disfuncției planseului pelvin (PFD) este recunoscută în mod obișnuit. Totuși, POP este prezent nu numai la femeile care dau naștere, dar și la femeile aflate în premenopauză, nulipare, la care prevalența prolapsului este similară cu cea a femeii după operația cezariană (CS), acesta din urmă fiind considerat parțial protector față de debitul vaginal. Inițial s-a arătat că POP este asociat cu reducerea conținutului total de colagen, cu niveluri mai ridicate de colagen imatur mai slab și fără schimbări în raporturile tip I / III de colagen. Cu toate acestea, un studiu ulterior a demonstrat că nivelurile de colagen de tip I (oferind rezistență și fiind prezente în principal în structurile osoase și, într-o mai mică măsură, în țesutul moale) sunt schimbate minim în cazul femeilor cu POP; colagenul tip III (oferind elasticitate) este crescut, ceea ce duce la scăderea raportului colagen I / III . POP este, de asemenea, asociat cu hipermobilitatea articulară și diferite afecțiuni medicale legate de colagenul anormal. Toți acești factori indică manifestarea sistemică a anomaliilor de colagen și sugerează un rol de predispoziție congenitală în etiologia POP. În plus, prolapsul este asociat traumatismului levator ani muscular (LAM). POP postnatal la femeile primipare premenopauzale nu este o afecțiune cauzată doar de sarcină, ci ar putea fi o manifestare clinică a unei afecțiuni preexistente, nediagnosticate sau a unei predispoziții congenitale declanșate de sarcină și de naștere.

Chirurgia tulburărilor de statică genitală este complexă. Ea trebuie să rezolve în fapt leziuni multiple ca natură și gravitate, ce trebuiesc corectate fiecare prin procedeul operator cel mai bine adaptat fiecărei situații și cel mai eficient. Ca regulă generală, este o chirurgie reparatorie care încearcă să refacă dispoziții anatomice cât mai apropiate de normal. Doar prin excepție, în general după menopauză gestul chirurgical poate deveni mutilant prin suprimarea colului uterin, al uterului sau chiar a vaginului. Incontinența urinară constituie o importantă cauză de morbiditate și invaliditate care influențează calitatea vieții afectând femei de toate vârstele și fiind de cele mai multe ori asociată cu diferite tulburări de statica pelviperineala. Aproximativ 30% din femeile sub 40 de ani, mai ales multiparele si aproape 60% din cele peste 60 de ani prezintă pierderi involuntare de urina În funcție de importanta si gradul afecțiunii este interferată condiția fizică și psihică a femeii și pot surveni modificări în activitatea și comportamentul social al acesteia. Unele aspecte epidemiologice privitor la procentul și gradul afectării populației feminine e util sa fie precizate referitor la femeile din țara noastră.

Pe de alta parte, însăși incontinența urinară de efort legată sau nu de tulburări diferite de statică pelviperineală constituie încă un teren de dezbatere științifică fiind neelucidate aspecte multiple începând de la semantică și terminând cu criteriile de raportare a rezultatelor terapeutice. Chirurgia tulburărilor de statică pelvină, comportă de cele mai multe ori asocierea mai multor operații ordonate și combinate în maniere diferite. Rareori, gestul chirurgical se va adresa izolat incontinenței urinare de efort neînsoțită de alte tulburări de statică pelvină. Impactul tehnologic vine de asemeni sa aducă elemente de noutate care determină schimbarea tehnicilor operatorii înlocuind procedeele clasice in scopul obținerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus.

Exista astfel o veche definiție din 1979 a incontinentei ca „o pierdere involuntara de urina ce creează probleme igienice si sociale si care pot fi obiectivate.” SOCIETATEA INTERNAȚIONALĂ DE CONTINENȚĂ a schimbat definiția in „relatarea oricărei pierderi involuntare de urină” in 2002 și de atunci au existat încă numeroase modificări si adăugiri. De asemeni cunoștințele privind fiziopatologia incontinentei urinare de stres sau amplificat de la an la an conducând la concepte noi si pentru diagnosticul si tratamentul afecțiunii. Toate acestea beneficiază si justifica o punere la punct de actualitate. Impactul tehnologic vine de asemeni sa aducă elemente de noutate care determină schimbarea tehnicilor operatorii înlocuind procedeele clasice in scopul obținerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus. Trecerea în revista a tehnicilor minim invazive actuale si aprecierea rezultatelor imediate și la distanță a constituit una din motivațiile principale ale studiului nostru.

Dat fiind multitudinea de date noi si diversitatea procedeelor terapeutice utilizate în practica nu s-a ajuns încă la o codificare a indicației și la obținerea unui consens care să conducă la elaborarea unui algoritm de conduită optimală. De aceea un studiu comparativ al rezultatelor obținute prin diferite procedee pe diferite indicații privite retrospectiv precum si un studiul prospectiv ar reprezenta un aport semnificativ în cunoașterea problemei și determinarea unei conduite unitare din partea medicilor practicieni interesați de aceste probleme de patologie. Pentru cele mai multe din procedeele clasic utilizate în corectarea tulburărilor de statică pelvină și a incontinenței urinare de stres au fost făcute în repetate rânduri studii menite sa definească calitatea și persistență în timp a rezultatelor precum și criterii ale indicației si factorilor de risc. Pentru procedeele actuale aceste studii sunt deocamdată in număr mic si posibil influențate de criterii mai mult sau mai puțin subiective. Am considerat binevenită o apreciere obiectivă a rezultatelor pe care procedeele moderne le pot oferi. Urologul, ginecologul si chirurgul preocupați de diagnosticul, indicația terapeutică, și rezultatele aplicării diferențiate a tehnicilor de protezare genitourinara vor beneficia poate pe viitor de o conduită unitară mai bine codificată.

Nu în ultimul rând am considerat studiul motivat de elemente cu caracter psihosocial pe care condițiile noi ale vieții moderne le impun cu semnificații deosebite. Este vorba despre înțelegerea noțiunii de malpraxis de către populație, mass-media si profesioniștii in domeniu. În acest sens trebuie înțeleasă importanța discuțiilor prealabile cu bolnava, explicitarea intervenției pe care urmează să o suporte, punctarea factorilor de risc și a șanselor de rezultate bune si mai ales acceptul scris al bolnavei într-un formular anume sub titlul de „Consimțământ informat”. Elaborarea acestui formular pentru cazurile de tulburări de statică pelvină asociata sau nu incontinentei urinare a constituit de asemeni una din motivațiile studiului nostru. Și tot în acest sens am considerat utilă și necesară informarea pacientei privitor la posibilul efect al intervenției asupra vieții socio-familiale, a calității vieții sexuale a momentului si posibilității reluării activității fizice obișnuite. De foarte multe ori exista în rândul bolnavelor din România o rezerva mentală în declararea chiar si către medic a unor suferințe legate de continența urinară, de statica pelvină sau de viața sexuala. Cu atât mai mult aceste rezerve se pot manifesta atunci când bolnavul este chestionat in legătura cu acceptul participării la un studiu științific care sa poată fi făcut public. Protecția anonimatului nu poate fi întotdeauna integral garantată în aceste situații si este obligator din punct de vedere deontologic sa informam complet bolnavul si sa încercam să-i demontam suspiciunile și temerile. În ambele cazuri (malpraxis și consimțământ informat) se pot ivi probleme medico-legale, juridice sau de conduita care sa antreneze chiar importante efecte materiale. Una din motivațiile majore ale studiului nostru a fost și punerea în garda în fața acestor aspecte și a eventualelor mijloace de a le evita.

Cercetarea și-a propus un studiu clinic retro/prospectiv a cazurilor de tulburări de statica pelviperineală asociate sau nu cu insuficiență urinară de efort care au beneficiat de tratamentul modern al plasării chirurgicale a diferitelor dispozitive și proteze de polipropilena.

Dat fiind ca astăzi chirurgia incontinenței urinare este dominată de tehnica utilizării unei bandelete suburetrale unul din obiectivele cercetării au fost de evaluare a indicațiilor tehnicii si rezultatelor acestor procedee. Concomitent diversele aspecte lezionale anatomo-funcționale ale staticii pelvine au beneficiat de indicații similare de multe ori asociind în funcție de complexul lezional diferite tehnici. Detalierea indicațiilor acestor asocieri și a calității rezultatelor obținute a constituit un alt obiectiv important al studiului. Sau urmărit precizarea mijloacelor de diagnostic necesare a fi utilizate cu constituirea unui set minimal absolut obligator în explorarea oricărui caz și cu adăugarea selectivă a explorărilor complementare. Prin evaluarea indicației și a limitelor tehnicilor utilizate sa urmărit elaborarea unui algoritm de diagnostic și indicație terapeutică aplicabilă pentru toate tulburările de statică și dinamică pelvină. Prin analiza comparativă a rezultatelor obținute prin diferite procedee lucrarea și-a propus evaluarea eficientei metodelor, calitatea și stabilitatea in timp a rezultatelor.

1. ETIOPATOGENIE

Cistocelul reprezintă hernierea vezicii urinare prin fascia slăbită a compartimentului anterior. Gradul de coborâre al vezicii și uretrei variază, defectul putând interesa porțiunea centrală a fasciei pubo-cervicale (cistocel central), porțiunea laterală (cistocel lateral) sau ambele. Inițial, pacientele pot fi asimptomatice dar pe măsură ce prolaps-ul ajunge la membrana himeneală, bolnava simte o umflătură, cu senzație de corp străin vaginal, incontinență urinară de efort, dispareunie sau pierdere de urină în timpul raportului sexual. De regula, un cistocel de grad mic, fără simptome și fără incontinență nu are indicație operatorie. Cistocelul mic cu incontinență urinară de efort dovedită, este indicația de elecție a tratamentului chirurgical prin montarea unei bandelete suburetrale pe cale vaginală. Cistocelele mari sau cele recidivate presupun alterarea calității elementelor de suport și necesită o intervenție care să reducă rezistența suportului vezico-uretral prin implant sintetic. În aceste cazuri, pregătirea preoperatorie presupune pentru femeia la menopauză, un tratament cu estrogeni care va ameliora vascularizația locală și va crește colagenul tisular.

Astăzi meșele sintetice, dispozitive monofilamentare de polipropilenă, sunt tot mai mult și cu succes utilizate. Aceste dispozitive sunt confecționate și comercializate de diverse companii din domeniul medical care pun la dispoziție modele diferite și cu accesoriile tehnice necesare montării lor. Plasa de polipropilenă folosită se integrează foarte bine tisular generând un proces inflamator local limitat care înglobează materialul în structura organică. Pot apărea și inconveniente traduse clinic prin disfuncții vezicale, dispareunie, eroziunea țesuturilor, infecție și chiar rejet. Deși astăzi, cu o tehnică bine pusă la punct, aceste fenomene apar tot mai rar, pacienta trebuie să fie informată pre operator și să-și de-a consimțământul aplicării implantului, cu toate riscurile descrise. Tehnica este aplicată atât pentru cistocelul central, cât și pentru cel lateral.

Intervenția de aplicare a unui astfel de dispozitiv se începe cu decolarea prin injectare de ser fiziologic sub mucoasa vaginală a peretelui vaginal de vezica până la 1 cm sub meatul uretral. Se incizează peretele anterior al vaginului în zona decolată cu ser și se disecă cu multă grijă acesta în planul fasciei vezico-vaginal. Disecția trebuie prelungită anterior până la nivel sub-uretral, posterior până la nivelul colului uterin și lateral se eliberează peretele vaginal până la nivelul ramurilor ischio-pubiene de ambele părți. Făcută cu grijă, disecția va evita sângerările sau se va realiza o foarte bună hemostază. Este de preferat, utilizarea ligaturilor lent rezorbabile, deoarece electrocoagularea poate amenința peretele vezical. Disecția planului vezico-vaginal terminată, vezica este refulată în interior și se pregătește un dispozitiv cu patru brațe ca un hamac care se montează suburetral și subvezical, ancorând cele patru brațe prin gaura obturatorie de ramul ischio-pubian de partea respectivă. Se procedează la ajustarea dimensiunilor implantului după diametrul antero-posterior al cistocelului. Se reperează un punct la marginea anterioară a găurii obturatorii situat aproximativ pe linia orizontală la mijlocul distanței dintre meat și clitoris și se introduce printr-o mică incizie la acest nivel perforatorul ghid care se împinge în sens antero-posterior până depășim rezistența membranei obturatorii, apoi se orientează cu vârful în jos și medial până acesta va fi palpat cu indexul mâinii stângi introdus pe sub peretele vaginal. Se împinge perforatorul sub control digital în spațiul dintre vezică și peretele vaginal lateral. De instrument se ancorează brațul superior al implantului și se retrage până când acesta depășește tegumentul inciziei laterale. În mod similar se procedează pentru brațul superior de partea controlaterală. Marginea superioară a implantului va ajunge la aproximativ 1 cm de meat.

Pentru inserția transobturatorie a brațelor inferioare, se palpează ramul ischio-pubian cu degetul din interiorul vaginului, se face o mică incizie de 3 mm la aproximativ 4-6 cm de incizia pentru brațul superior si se trece perforatorul ghid prin membrana obturatorie in același mod ca cel descris pentru brațul anterior. Pasajul însă, va fi urmat de orientarea vârfului către orizontală și exteriorizarea lui aproximativ în dreptul colului uterin. Perforatorul preia brațul inferior al dispozitivului și se retrage odată cu acesta până la nivel tegumentar. Procedeul similar de partea opusă, după care se tensioneaza concomitent ușor, cele două brațe inferioare astfel incât marginea dispozitivului să fie tensionată aproximativ la nivelul inserției vaginale pe colul uterin. Abia acum se tensionează și cele două brațe anterioare care vor intări ligamentul suburetral, urmărind ca hamacul să realizeze contenția și reducerea completă a cistocelului.

2. ANATOMIE

Nu există nicio îndoială că studiile anatomice recente privind sprijinirea pelvine și înțelegerea dinamicii pelvine ne vor conduce în cele din urmă dincolo de gestionarea actuală a defectelor de pe nivelul pelvisului. Așa cum suntem acum capabili să identificăm defectul (sau defectele) specific pentru prolapsul genital, este posibil să se dezvolte și să se utilizeze proceduri specifice pentru a rezolva aceste defecte individuale. Studiile pe cadavre anatomice ale lui DeLancey au arătat că organele pelvine sunt suspendate de ligamentul pelvian și susținute de mușchiul levator ani. Pauzele din țesutul conjunctiv și leziunea neuromusculară care afectează mușchiul piciorului pelvian provoacă prolapsul organelor pelvine. RMN și ultrasonografia au început să definească dinamica planșeului pelvian și să documenteze leziunile tisulare specifice implicate în acest proces. Structurile care susțin vaginul și uterul sunt împărțite în trei nivele care corespund diferitelor zone de sprijin.

Nivelul 1 (Suspensie)

Partea superioară a vaginului și a colului uterin sunt suspendate de sus. Structura de suspendare care este atașată uterului este denumită parametrul și cea atașată vaginului este cunoscută sub denumirea de paracolpium. Parametrul este alcătuit din ceea ce este denumit clinic ca ligamente cardinale și uterosacrale și continuă în josul vaginului ca paracolpium. Partea superioară a paracolpiumului este responsabilă pentru suspendarea vârfului vaginului după histerectomie.

Nivelul 2 (atașament)

În porțiunea mediană a vaginului, paracolpiul devine mai scurt și este atașat medial față de peretele vaginal și lateral pe pereții laterali pelvieni.

Nivelul 3 (fuziune)

Aceasta corespunde regiunii vaginului care se extinde la 2-3 cm deasupra inelului hymenal; vaginul este fuzionat lateral cu mușchiul levator și posterior cu corpul perineal, în timp ce anterior se amestecă cu uretra. Deteriorarea fibrelor suspensie superioare ale parametrului și paracolpiumului provoacă un tip diferit de prolaps de la deteriorarea suportului median al vaginului. Prin urmare, în timp ce pierderea fibrei suspensie superioare a paracolpiumului și a parametrului este responsabilă pentru dezvoltarea prolapsului și prolapsului bolții; defectele suportului furnizat de suportul vaginal de la nivelul median (fascia pubecervică și rectovaginală) conduc la un cistocel și / sau rectocel.

Suportul sub uretra are o importanță deosebită pentru incontinența urinară. Aceste defecte apar, de obicei, în diferite combinații. Deoarece aceste defecte specifice vor duce la anumite tipuri de prolaps, vor fi necesare proceduri chirurgicale specifice, de ex. dacă există un defect la nivelul 2 cu detașarea fasciei pubecervice, aceasta va avea ca rezultat prezența unui cistocel; ar fi o greșeală să credem că atașamentul bolii vaginale la ligamentul sacrospinos ar corecta defectul anatomic al peretelui vaginal anterior la nivelul 2. Pe de altă parte, dacă parametrul sau paracolpiul este supra-întins, prolapsul uterin sau prolapsul bolii, repararea vaginală anterioară nu va corecta acest tip de prolaps și numai o suspendare a bolții vaginale va corecta un astfel de defect.

O axă vaginală

Un studiu a demonstrat funcția și forma actuală a levator ani. Acest studiu a arătat că mușchiul levator ani era în formă de cupolă în repaus. Nu numai că tonul levator al mușchilor crește în timpul creșterii presiunii intraabdominale, dar și configurația mușchiului este modificată – se îndreaptă și se face mai orizontal pentru a susține vaginul.

Ligamentul Sacrospinous

Este o structură fibromusculară care provine de la coloana vertebrală ischială, care ventilează și se inserează în aspectul lateral inferior al sacrumului. Ligamentul are trăsături foarte caracteristice pe palpare; marginea superioară a ligamentului este tare ca oasele și suprafața ligamentului este ondulată. Marginea inferioară a ligamentului este moale și poate fi mișcată cu degetul. Există structuri anatomice importante în raport cu ligamentul. Nervul pudendal și vasele circulă chiar în spatele coloanei vertebrale ischiene. Vasele inferioare ale circulă la aproximativ un centimetru deasupra marginii superioare a ligamentului. Plexul sacral și nervul sciatic sunt situate deasupra marginii superioare a ligamentului. Plexul venos rectal se execută la marginea mediană a ligamentului și înconjoară rectul.

Structuri anatomice ale suportului vezicii urinare

Structuri anatomice ale suportului vezicii urinare

Suport pentru peretele vaginal anterior

Suportul anterior al peretelui vaginal sau slingul perineal joacă un rol major în menținerea poziției vezicii urinare. Structurile principale implicate sunt peretele vaginal anterior (AVW) plus fascia subvesică sau pubocervicală (PCF), arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP), arcus tendineus levator ani (ATLA), fascia endopelvică (EF) ) (Figurile 1 și 2).

Peretele vaginal anterior

Vaginul este un organ tubular între aparatul urinar inferior și partea din spate a aparatului rectoanal. Se compune din două segmente: segmentul superior este compus din mucoasă (epiteliu malpighian nekeratinizat, multistrat), submucoasă (lamina propria sau lamina conjunctivă) și un strat de mușchi periferic; pe o secțiune transversală coronară, are o axă longitudinală transversală care se extinde deasupra plăcii levator și orientată de ligamentele uterosacrale (USL) spre S3 / S4.

Segmentul introital inferior are o axă lungă sagitală și este compus din mucoasă și submucoasă care interacționează cu structurile musculare adiacente; lateral, mucoasa și submucoasa se află direct pe mușchii pubianculați superioară și în triunghiurile perineale (ischiocavernosus, bulbospongiosus și pubovaginalis) inferior. Anterior, compoziția peretelui vaginal este un subiect de controversă, în special cu privire la un posibil strat fascial suburetral: unii autori nu au raportat nicio fascie vaginală specifică, în timp ce DeLancey a descris o fascie suburetrală anterioară AVW, contribuind la suportul uretral. Întregul vagin este suspendat ca un hamac din PCF și, lateral, arcurile EF și tendinte (figurile 1 și 2).

Fascia pubocervicală

PCF este compus din colagen și mușchi neted, care constituie fascia anterioară vezicii sub baza și gâtul vezicii urinare. Este uneori menționat ca fascia lui Halban, descrisă ca o membrană între gâtul vezicii urinare și inelul cervical. Anterior, este susținută de ligamentele pubescene și posterior de inelul cervical (condensarea peri-ismică a colagenului), așa cum este descris de Petros; lateral, este susținut de EF și ATFP (Fig.3). Potrivit lui Petros, având în vedere lipsa oricărui ligament transversal în regiunea centrală, PCF este principala structură de susținere ventrală a vezicii.

Arcurile tendinte

Arceturile tendinte sunt întăriri fibroase care contribuie la suportul vaginal anterior (figura 1). Două condensări conjugate colagen sunt identificate histologic ca structuri tendinoase și ligamentoase, dar sunt mult mai bine organizate decât EF. Arcus tendineus levator ani ATLA este o îngroșare colagenă care cuprinde inserția laterală a aponeurozei pelvine și planul LAM pe partea interioară a mușchiului obturator intern. Se execută de la inserția anterioară pe pubisul posterior până la inserția posterioară în apropierea coloanei vertebrale ischiene (figura 1). Acest tip de inserție musculară este de neegalat în întregul organism, deoarece mușchii striați au, în general, inserții osoase prin tendoane sau se introduc direct prin fibrele cărnoase. Arcus tendineus fasciae pelvis ATFP este o armătură lineară densă colagenă care constituie inserția LAM pe PCF laterală. Este mai inferodedial decât ATLA (figura 2). Inserția se face pe ligamentul pubescescologic medial și pe ATLA dorsolateral la 1,5 ± 0,4 cm deasupra vârfului coloanei vertebrale ischiene (figurile 1 și 2).

Cele două ATFP-uri acționează ca și cabluri de suspensie pe ambele părți ale vaginului și ale vezicii urinare, atașându-le pe peretele pelvian (figura 1). Detașarea unilaterală sau bilaterală de la arcul tendinic induce dezechilibrul pelvian care poate duce la cistocel lateral. Faza endopelivă EF este un strat de țesut conjunctiv care acoperă LAM și obturatorul intern lateral (Figura 1). Regiunea vaginală inferioară sau paravaginală este cunoscută și ca paracolpium, constituind aripa vaginală suburetrală. Termenul fascia nu este bine definit, ceea ce duce la confuzie terminologică și funcțională în ciuda terminologiei anatomice internaționale (Terminologia Anatomica). EF este o rețea de țesut conjunctiv liber, constând dintr-un strat variabil de colagen-elastină, celule musculare netede și pediculi neurovasculare și este mult mai puțin organizat decât țesutul conjunctiv ligamental scheletic. La simfiza pubiană, se îngroașă într-un ligament pubouretal adevărat în a treia parte a uretrei până la inserția pubiană ATFP. Levator ani muscle LAM este componenta esențială a suportului activ (figura 1).

Acesta cuprinde două părți distincte: anatomice și funcționale. Un pachet puborectal, cu o regiune sfincală mediană groasă, solidă, de origine pubiană, se termină la sfincterul extern (figura 1); constă dintr-o curea musculară concavă anterior limitată de hiatus urogenital, jucând un rol esențial în sprijinirea organelor pelvine și închiderea hiatului. Pachetul pubovisceral este un ascensor dinamic care cuprinde trei mușchi (puboperineal, pubovaginal, pubianal), identificabile în mod clar prin imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și provenind din pubis posterior. Musculatura pubovaginală se introduce în peretele vaginal inferior lateral la uretra mediană și face parte din complexul periuretal. Partea laterală a pachetului pubovisceral se alătură fibrelor musculare coccige și iliococcige, formând placa levator în jurul unghiului anorectal.

Figura 1 – Vedere a podelei pelviene văzută de sus

1. mușchiul puborectal

2. mușchiul obturator intern

3. musculatura iliococcygeus

4. musculatura pubococcygeus

5. ligamentul pubouretral

6. fascia suburetrală

7. țesutul paravaginal

8. corpul perineal

9. sfincterul anal extern

10. arcus tendineus fascia pelvis

11. arcus tendineus levator ani

12. endotelic fascia

13. internal obturator muscle fascia

14. spinul ischial

15. musculatura piriformă

16. musculatura ischiococcygeus

Figura 2 – Vedere laterală a părții mediane a podelei pelvine (adaptată de la JPH Neidhardt) care prezintă relațiile de arc tendineus fasciae pelvis cu ligament pubescescal

1. musculatura pubococcygeus

2. mușchiul puborectal

3. arcus tendineus fascia pelvis

4. pubourethral ligament

5. ligament pubovesical

6. endotelic fascia

Figura 3 – Diagrama simplificată a structurilor de susținere a vezicii urinare (fascia pubecervicală, segmentul anterior și posterior)

1: Rect, 2: Canal anal, 3: Uter, 4: Vagin, 5: Vezică urinară, 6: Uretră, 7: Os Pubic, 8: Coccidiu, 9: ligament sacrospinos, 10: ligament uterosacral, 11: Pubourethral ligament, 12: inel de col uterin, 13: fascicul pubicervical, 14: mușchi Levator ani, 15: mușchi obturator intern, 16: coloană ischială, 17: membrană perineală, 18: ATFP, 19: ATLA, 20: fascia endopelvică

Suport superior vaginal

Ligamentele USL și cardinal (CL) țin uterul și treimea superioară a vaginului în spațiul pelvian de deasupra plăcii levator. USL-urile sunt identificabile în mod clar, cu atât mai puțin CL. Ligamentele uterosacrale USL sunt structuri mezenchimatoase formate din țesut conjunctiv, mușchi neted și un sistem nervos autonom, originar din plexul hipogastric inferior. În general, s-a scris că ele provin de la fascia presacrala adiacentă la S2-S3-S4, dar fără inserție directă a osului. Inserția se face la nivelul inelului cervical și a unghiurilor posterior superioare ale fornixului vaginal la orificiul cervical, constituind o arhitectură în formă de ventilator față-în-spate. Lungimea medie este de 8,7 cm [95% interval de încredere (CI) 7,5-10,0]; dreapta USL este mai groasă decât stânga din cauza mesosigmoidului. Ligamentele cardinale sunt structuri fasciale "mezenchimatoase", care învelesc pedicolele iliace interne, cu inserție distală în gâtul cervical anterosuperior și PCF. În mijlocul vaginului, ele sunt în continuitate cu AVW și PCF. Histologic, Range și colab. nu au găsit structuri asemănătoare cu ligamentele scheletice ci, mai degrabă, țesutul conjunctiv izolat cu vasele de sânge și plexul nervos mai bine definit la marginile laterale ale cervixului și vaginului decât la nivelul pelvisului. Conform lui Salman și alții, modificările în CL includ fibre țesut conjunctiv aranjate în mod liber și matrice extracelulară mai puțin densă, cu fibroblaste cu distribuție redusă. Sub microscopia electronică, fibrele de colagen au fost mai puțin distribuite și mai groase la femeile cu prolaps.

Suport vaginal posteroinferior

Corpul perineal

Corpul perineal (PB) este o masă fibromusculară densă, mediană, în formă de piramidă, situată între sfincterul anal intern și treimea inferioară a peretelui vaginal posterior. În funcție de raport, este de 15- 30 mm anteroposterior. Anatomia lui Gray a subliniat că "nucleul central al perineului" este un termen nepotrivit, deoarece PB nu este nici central, nici tendinos. Este compus din țesut conjunctiv, elastină și mușchi neted, distribuit neregulat în interiorul corpului, dar devine aproape orizontal spre septul rectovaginal. PB este astfel interconectat cu nivelul 1 al lui DeLancey și inelul periferic prin septul rectovaginal. Într-o serie de 46 disecții, Shafik a descris un plan superior care cuprinde sfincterul extern și puborectalis și un plan inferior care cuprinde mușchii transversali și profund transversali. Contracția sfincterului anal extern scade hamacul ligamento-fascial, mutând organele pelvine în jos. Soga și colab., într-un studiu histotopografic, au descris o extindere PB laterală, LEX, cu conexiuni la sfincterul intern și mușchii netezi vaginali, compusă din țesut fibromuscular și mușchi neted în cantități mai mari decât în ​​PB însuși și se schimbă odată cu vârsta. LEX-ul lui Soga poate fi astfel membrana perineală de nivelul 3 descrisă de DeLancey.

Modificări biomecanice

Mai multe proprietăți biomecanice ale țesutului conjunctiv au fost raportate pentru a contribui la sprijinul vaginal anterior în prolaps. Testele uniaxiale de tracțiune asupra țesutului pelvin determină comportamentul mecanic, care diferă între țesutul vaginal și organele pelviene: rigiditatea diferă între pereții vaginali anteriori și posteriori, în timp ce vezica urinară a prezentat un comportament anizotropic. AVW inferior, în contact cu vezica, este supus unor presiuni puternice, în conformitate cu comportamentul viscoelastic . Întreaga AVW reprezintă un sistem hiperelastic care susține aparatul vezicii urinare. De asemenea, ligamentele pelviene diferă în ceea ce privește comportamentul, dar se stabilește că USL sunt cele mai rigide, reprezentând rolul lor principal în susținerea vârfului vaginal, cu prolapse apex consecutive în cazul eșecului USL. În analiza diferitelor teorii anatomice au fost descrise diferite teorii anatomice ale suportului organelor pelvine. Cel mai devreme a fost de Enhörning, care a explicat incontinența urinară ca uretra glisantă din carcasa de presiune abdominopelvic; această teorie, lipsită de fundație anatomică, a fost respinsă. O revizuire de literatură a reluat trei teorii principale ale prolapsului: teoria integrală a lui Petros, teoria anatomică a lui DeLancey și propunerea mai recentă a lui Tansatit et al..

Teoria integrală a lui Petros

Petros și colab. a descris un punct fix suburetral drept piatră de temelie a incontinenței urinare de stres și bază pentru dezvoltarea curelelor suburetrale. Teoria lor integrală explică simptomele pelvine, în principal datorită laxității țesutului conjunctiv vaginal și a structurilor ligamento-fasciale. Teoria presupune un suport ligamento-fascicular sagital, care se extinde de la pubisul posterior în fața concavei sacre S3/4 din spate, cuprinzând ligamentele pubourererale și PCF și inserarea în inelul cervical. Acest lucru creează un hamac sagital vast, pe care, din față în spate, se află uretra, vezică, uter și rectul superior dintre cele două USL. La aceasta se adaugă complexul muscular pelvian, un suport dinamic al organelor pelvine care formează "aripile" hamacului. Eficacitatea musculaturii pelvine-perineale depinde de integritatea sistemului și, conform lui Petros, eșecul fasciculului ligament are două consecințe: destabilizarea musculaturii pelvine-perineale și slăbirea suportului pentru organele pelvine; împreună, aceasta provoacă prolapsul și disfuncția organelor, cu pierderea ligamentului fascia și a suportului muscular.

Petros a explicat funcția organelor pelvine prin interacțiunea deplasării organelor secundare cu contracția grupului muscular și a demonstrat că forța musculară care acționează asupra vaginului contribuie substanțial la debutul cistocelelor. El a distins două regiuni vaginale cu nouă structuri anatomice indispensabile și trei forțe musculare care stau la baza suspensiei de organe pelviene. În această teorie, toate simptomele pelvine se datorează leziunilor anatomice. Astfel, hiperlaxia USL destabilizează ligamentele puboureterale și PCF, cu riscul atât de cistocel cât și de incontinență urinară: un simptom visceral poate fi determinat de tulburarea fasciculară ligamentoasă de la organul simptomatic.

Teoria lui DeLancey

DeLancey a pus bazele "teoriei hamacului" anatomice în 1992. Înțelegerea patofiziologiei pelvine-perineale derivă din disecția anatomică și, ulterior, RMN și modelarea biomecanică. Teoria se bazează pe "suportul paravaginal", cuprinzând fasciile și ligamentele care susțin regiunea mediană a peretelui vaginal de pe peretele pelvian. El a descris stadializarea AVW în trei nivele ale suportului pelvin pe un plan transversal. Nivelul 1 este descris ca susținerea vaginului și a colului uterin prin suspensia posterioară USL sagitală: aici fibrele de paracolpiu sunt aproape vertical, ducând înapoi spre sacrum. Nivelul 2 cuprinde conexiunile laterale ale vaginului cu ATFP, care suportă treimea mijlocie a vaginului: vaginul este atașat lateral la ATFP și ATLA superior și este menținut transversal între vezică și rect. Nivelul 3 cuprinde conexiunile dintre membrana perineală și fasciile PB, sprijinind a treia parte inferioară a vaginului și jucând un rol esențial în statica pelviană. Aceste trei niveluri sunt observate în studiile recente. Defectele la unul sau mai multe niveluri pot induce cistocel. Aparatele fasciale conectează țesutul periuretral și AVW la ATFP, în timp ce atașamentele musculare conectează țesutul periuretral la mușchiul pubovaginal. Acest suport musculofascial constituie un hamac format din peretele vaginal și EF conectat la ATFP-pe care se află uretra și este comprimat sub presiune abdominopelvică. Conform teoriei lui DeLancey, sistemul de susținere suburetrală contribuie la continuitatea urinară.

Teoria lui Tansatit

Cea de-a treia, cea mai recentă teorie se bazează pe două structuri mecanice: un sistem de susținere care cuprinde în principal LAM, ATFP și o pernă adipoasă care umple fosa ischioanală și asigură interdependența funcțională a organelor pelvine și stabilitatea pelviană; și un sistem de suspendare a EF în cadrul ATFP, jucând un rol major în sprijin. Rolul anatomofiziologic al acestor spații pelvine pline de țesut conjunctiv nu este clar stabilit.

Mecanisme anatomice ale tipurilor de cistocel

Am inventariat structurile de susținere a vezicii urinare conform teoriilor anatomice / funcționale ale lui Petros și DeLancey, făcând distincție între trei tipuri de cistocel: apical, medial, lateral sau paravaginal; este posibil și un defect medial. Fiecare tip poate fi identificat la examenul clinic.

Cistocel apical

Cistocelul apical se referă la defectul anatomic în treimea superioară a vaginului. Elementele principale implicate sunt complexul de ligament de nivelul 1 EF și DeLancey (Tabelul 1). CL și USL suspendă uterul și vaginul superior ca o punte suspendată. Acest complex ligament influențează în mod direct statica cervicală și suspensia vaginală-dome, dar CL pare puțin probabil să joace un rol major în susținere: ele constau dintr-un strat colagen care corespunde structurilor FE mai puțin bine definite, funcția de sprijin a căreia este controversată. În teoria lui Petros, chistocelul apical este cauzat în principal de defectul CL și de detașarea PCF completă de inelul cervical; în teoria lui DeLancey, se datorează detașării CL de la inelul cervical și de origine USL. Mucoasa pubovaginală este de asemenea implicată în prolapsul apexului vaginal.

Cistocele medial

Vezica urcă pe PCF al AVW. Cistocelul medial sau postoperator se referă la o defecțiune a sistemului de suspensie sagitală în partea superioară a inelului cervical. Defectul poate fi limitat la PCF sau, adesea, asociă defectele sagitale USL. Lovitura sau subțierea PCF induce cistocelul, dând epiteliului vaginal un aspect strălucitor. DeLancey, care a comparat cistocelul evaluat pe sistemul de cuantificare a prolapsului în organe pelviene (POP-Q) și leziunile anatomice evaluate pe RMN, a găsit o corelație între defectul de cistocel de înaltă calitate și inelul de col uterin: 75% din cistocele de grad înalt s-au datorat unor defecte USL și PCF la inserția lor uterină. Astfel, cu cât cistocelul este mai sever, cu atât este mai mare numărul de leziuni severe de suspensie apicală. Teoria lui DeLancey adaugă un element anatomic suplimentar mecanismului de cistocel medial, presupunând un impact major al EF: degradarea nu numai a PCF, ci și EF duce la cistocel medial. Pentru Petros, simptomele pelvine induse de cistocelul medial implică faptul că prelungirea PCF la inelul cervical este factorul cheie responsabil. Petros susține o relație de cauzalitate între prelungirea bazei vezicii urinare datorată cistocelului medial și incontinența de urgență indusă de stimularea baroreceptorului urinar detrusor.

Cistocel lateral

Cistocelul lateral rezultă din defectul muscular ligament-fascial și pelviperineal. Defectele ligamento-fasciale implică elementele PCF inferioare și anterioare constituind un hamac transversal: din afară spre interior, ATLA, aponeuroza pelvină care acoperă LAM și ATFP. Degradarea oricăruia dintre aceste rezultate duc la defectul suportului vezicii urinare, care se manifestă clinic ca cistocel lateral. Richardson et al., analizând cistocele de înaltă calitate, atribuite> 90% defecte paravaginale la detașarea PCF și a peretelui vaginal la ATFP. Cistocelele laterale pot fi explicate de dezechilibrul anatomic dintre AVW și ATFP, care pare a fi structura ligamentală laterală esențială. Pentru DeLancey, ATLA contribuie, de asemenea, la cistocelul lateral. La examinarea clinică, FPC este îngroșată, cu pliuri transversale, indicând un defect paravaginal unic sau bilateral. Defectul de podea musculară pelvian-perineal are ca rezultat hiatus genitalis, lipsind structurile fasciale ale suportului inferior în timpul efortului abdominal.

Sinteza diferitelor teorii pentru determinarea leziunilor anatomice specifice fiecărui tip clinic de cistocel

Nu există date precise în literatura de specialitate care să evalueze teoriile anatomice ale prolapsului urogenital. Este greu de comparat teoriile lui Petros și DeLancey, deoarece acestea sunt mai complementare decât contrastante. Mai mult decât atât, acestea sunt în evoluție constantă, cu progrese în experiența clinică, corecție chirurgicală și, mai presus de tot-dinamică RMN. DeLancey și-a bazat prima teorie pe modele anatomice; progresele înregistrate în tehnicile MRM au adus o nouă lumină asupra cauzelor anatomopatologice ale cistocelului și asupra variațiilor structurilor pelvine implicate. La RMN, prelungirea sagitală AVW aduce cel mai mic capăt al cistocelului sub linia hymen și PB. În condiții de presiune atmosferică, acest segment AVW provoacă disconfortul asociat cu cistocelul. Potrivit DeLancey, podeaua musculară pelvină-perineală susține AVW și este esențială în etiopatogeneza cistocelului. Pachetul pubovisceral ridică și închide hiatusul urogenital, exercitând o forță anterioară.

Smulgerea LAM verticalizează placa levator, mărește hiatusul, reduce suportul AVW și induce cistocelul. Leziunile LAM sunt mai frecvente în cazurile de prolaps. Pentru DeLancey, defectul ligamento-fascial este real, dar principalul motor este golul vulvar, care crește expunerea AVW la presiunea atmosferică. Astfel, severitatea și impactul funcțional al cistocelului depind de prelungirea PCF prin degradarea ligamento-fascială și de hiatus genitalis induse de degradarea podelei musculare pelviperineale care susține PCF. Teoria lui DeLancey se bazează pe compartimente transversale, nivel-cu-nivel, cu o anumită interdependență între nivelele 1 și 2: nivelul 1 este o suspensie posterioară sagitală, în timp ce nivelul 2 se întinde pe peretele lateral pelvian (ATFP) și aceste două nivele sunt legate prin inelul cervical aparținând suspensiei apice. Există o continuitate între țesutul conjunctiv de nivelul 3 și nivelul 2 prin EF.

Teoria lui Petros se bazează pe suspendarea globală sagitală și laterală de către ATFP și baza fascială subvesică anterioară, dar nu este fondată pe realitatea anatomică. Potrivit lui Petros, suportul vezicii urinare este furnizat sagital de către ligamentele pubouretrale, PCF și inelul de col uterin. Un defect anatomic în trampolina anteroposterială a lui Petros ar afecta toate organele pelviene. Această teorie integrală se bazează pe simptome funcționale, care integrează mecanismele patofiziologice ale mișcării musculare și a ligamentelor. Petros propune o relație directă între leziunea anatomică și simptomele pelvine, care pot fi la diferite niveluri; cele trei forțe musculare necesită ligament pubouretral solid și inserții USL, iar degradarea acestui sistem ligamento-fascial induce cistocele. Studiile clinice și radiologice recente au relevat importanța suportului apical. Din punct de vedere clinic, a existat o corelație puternică între compartimentul anterior (punctul Ba în clasificarea POP-Q) și apexul (punctul C) (r = 0,86; p <0,0005), în special la cistocele de înaltă calitate. Dinamica RMN a confirmat această corelație puternică între prolapsul anterior și medial (r = 0,73). Aceste constatări sunt relevante pentru tratamentul chirurgical al cistocelului însoțite de prolaps uterin sau asociate cu degradarea primară a structurilor anterioare de sprijin. Petros a demonstrat că reparația vaginală poate rezolva temporar cistocelul, dar cu o tendință de recurență a compartimentului medial dacă PCF este deteriorat. PCF, care susține vezica urinară, ar trebui considerată o legătură între structurile anatomice pentru a avea o înțelegere clară a cistocelului apical, lateral și medial. Acesta include un segment posterosuperior sprijinit cu sagit și un segment anteroinferior susținut lateral (figura 2).

Segmentul anteroinferior este situat la nivelul ATFP și inserția PCF laterală la aponeuroza pelviană. Segmentul posterior superior este susținut în principal de către USL, constituind suportul esențial al bazei posterosuperior vezicale. În paralel cu constatările clinice, secționarea chirurgicală USL duce la coborârea uterului, a inelului de col uterin și a bazei posterioare supurative. Degradarea PCF poate induce nu numai cistocel medial, dar și apical, prin avulzii din inelul cervical. Din punct de vedere biomecanic, echipa DeLancey a arătat că degradarea LAM joacă un rol major în cistocelul de înaltă calitate.

O analiză teoretică a explicat amplitudinea cistocelului prin degradarea combinată a mușchilor puboviscerali și a suportului apical: cu cât este mai sever cistocelul, cu atât mai mare este numărul de leziuni severe ale sistemului suspensiei apicale. Suportul organelor pelvine necesită interacțiune dinamică între LAM și țesutul conjunctiv care fixează organele pe peretele pelvian. Pe acest model biomecanic 3D, degradarea a 80% din mușchii puboviscerali, combinată cu degradarea a 90% din complexul ligamental, conduce la cistocele mai severe, cu o extindere mai mare de 2 cm de la inelul hemens. Teoria lui Petros integrează și o dimensiune biomecanică: în cazul cistocelului, distensia peretelui vaginal crește tensiunea în țesutul vaginal dintre cele două ATFP-uri. Densitatea redusă a țesutului degradat combinată cu creșterea presiunii crește mobilitatea vaginală în cistocelul lateral. Există unele limitări ale revizuirii prezentate aici datorită teoriilor multiple și datelor controversate disponibile în literatură. Cu toate acestea, conform teoriilor anatomice, se poate presupune că suspensia anteroinferioară a bazei de vezică este suport transversal și postoperator PCF este longitudinală.

În rezumat, distingem trei tipuri de cistocel în funcție de structurile anatomice implicate: apical, care implică leziunea structurilor posterioare suportabile PCF (inelul cervical, USL și, în unele cazuri, CL, corespunzător nivelului 1 al DeLancey); laterală, care implică leziunea structurilor de susținere PCF laterale (eșec transversal al hamacului, nivelul 2 al lui DeLancey); și medial, implicând leziune PCF izolată.

Contribuția decisivă a lui DeLancey promite o mai bună înțelegere a mecanismelor care stau la baza cistocelului în funcție de leziunile anatomice observate la RMN. Corelația puternică dintre defectul de tip cistocele de înaltă calitate și defectul inelului cervical stabilit de DeLancey poate explica eficacitatea reparării apicale în defect izolat de nivel 1 sau reparația apicală asociată cu repararea paravaginală pentru leziunile de nivelul 1 și 2. Pe RMN, structura specifică a leziunilor care stă la baza fiecărui tip de cistocel poate fi detectată în detaliu, deschizând calea unei strategii îmbunătățite de tratament cu indicații rafinate și tehnici de reparare chirurgicală.

O mai bună cunoaștere a mecanismelor de sprijin AVW ar trebui să îmbunătățească diagnosticul diferitelor tipuri de cistocel și să permită o abordare mai bună a principiilor tratamentului. În viitorul apropiat, ar fi interesant să se integreze proprietățile mecanice ale fiecărei structuri anatomice implicate în fiecare tip de cistocele într-un model digital 3D. Un astfel de model anatomic ar putea explica mecanismele patofiziologice implicate în fiecare teorie anatomică.

3.ANATOMIE PATOLOGICĂ

Cuvântul "patologie" este derivat din două cuvinte grecești – patos înseamnă suferință, iar logos înseamnă studiu. Patologia este, prin urmare, un studiu științific al structurii și funcției organismului în boală; sau cu alte cuvinte, patologia constă în anomalii care apar în anatomia normală (inclusiv histologia) și fiziologia datorată bolii. Un alt termen utilizat în mod obișnuit în ceea ce privește studiul bolilor este "patofiziologia" compusă din două cuvinte: patho = suferință; fiziologie = studiul funcției normale. Astfel, fiziopatologia include studiul funcției dezordonate sau a defecțiunii homeostaziei la boli. Patologii sunt diagnosticienii bolii. De aceea, cunoașterea și înțelegerea patologiei este esențială pentru toți doctorii, practicienii și specialiștii generaliști, dacă nu cunosc cauzele, mecanismele, natura și tipul bolii și înțeleg limba vorbită de patolog sub forma rapoartelor de laborator, nu ar putea să instituie un tratament adecvat sau să sugereze pacientului măsuri preventive. Pentru elevul oricărui sistem de medicină, disciplina de patologie formează o punte vitală între faza inițială de învățare a științelor preclinice și faza finală a subiecților clinici. Să ne amintim cuvintele profetice ale unuia dintre fondatorii eminenți ai medicinei moderne, la sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea, Sir William Osler: "Practica voastră de medicină va fi la fel de bună ca înțelegerea patologiei".

Înainte de a exista oameni pe pământ, a existat o boală, deși la animalele timpurii. Din moment ce patologia este studiul bolii, atunci ce este boala? În limbajul simplu, boala este opusă sănătății, adică ceea ce nu este sănătos este boala. Sănătatea poate fi definită ca o condiție în care individul este în deplină concordanță cu mediul înconjurător, în timp ce boala este pierderea ușurării (sau a confortului) corpului. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că în sănătate există o gamă largă de "normalitate", de ex. în înălțime, greutate, sânge și compoziția chimică a țesuturilor etc. De asemenea, trebuie apreciat faptul că, la nivel celular, celulele prezintă o gamă largă de activități în domeniul larg de sănătate similar cu cel observat în celulele bolnave. Astfel, sănătatea și boala nu sunt absolute, ci sunt considerate state relative. Un termen frecvent confundat cu afecșiunea este boala. În timp ce afecțiunea sugerează o entitate cu o cauză, boala este reacția individului la boală sub forma simptomelor (plângeri ale pacientului) și a semnelor fizice (provocate de medic). Deși afecțiunea și boala nu sunt separabile, studiul bolilor se face în patologie, în timp ce învățarea și gestionarea bolilor se face în secții și clinici. În plus față de afecțiune și boală, există sindroame caracterizate prin combinarea simptomelor cauzate de procesele fiziologice modificate.

TERMINOLOGIE ÎN PATOLOGIE

Este important ca un începător în patologie să fie familiarizat cu limba utilizată în patologie: Pacientul este persoana afectată de boală. Leziunile sunt modificările caracteristice ale țesuturilor și celulelor produse de boală la un animal individual sau experimental. Modificările patologice sau morfologia constau în examinarea țesuturilor bolnave. Modificările patologice pot fi recunoscute cu ochiul liber (modificări bruște sau macroscopice) sau studiate prin examinarea microscopică a țesuturilor. Factorii cauzali responsabili de leziuni sunt incluși în etiologia bolii (adică "de ce-ul" bolii). Mecanismul prin care se produc leziunile se numește patogeneza bolii (adică "cum" a bolii). Implicațiile funcționale ale leziunii resimțite de pacient sunt simptome, iar cele descoperite de clinician sunt semnele fizice. Semnificația clinică a schimbărilor morfologice și funcționale, împreună cu rezultatele altor investigații, ajută la găsirea unui răspuns la ceea ce este greșit (diagnosticul), ce se va întâmpla (prognosticul), ce se poate face cu privire la acesta (tratamentul) și, în final, ce ar trebui făcut pentru a evita complicațiile și răspândirea (prevenirea) (adică "ce" a bolii).

Patologia ca studiu științific al proceselor bolilor are rădăcinile profunde în istoria medicală. De la începutul omenirii, a existat dorința, precum și necesitatea de a cunoaște mai multe despre cauzele, mecanismele și natura bolilor. Răspunsurile la aceste întrebări au evoluat de-a lungul secolelor – de la credințele supranaturale la starea actuală a cunoștințelor noastre despre patologia modernă. Cu toate acestea, patologia nu poate fi separată de alte discipline multiple ale medicinei și își datorează dezvoltarea interacțiunii și interdependenței cu progresul diverselor ramuri ale științei învecinate, în plus față de progresele realizate în tehnologia medicală.

Patologia a evoluat de-a lungul anilor ca o disciplină distinctă de la anatomie, medicină și chirurgie, în acea secvență. Revizuirea succintă a istoriei fascinante a patologiei și a numeroaselor sale personalități magnifice, cu contribuția lor remarcabilă în paginile de deschidere ale cărții, este menită să ne acorde o mare plăcere personalităților mari care au pus bazele glorioase ale specialității noastre.

Macroscopic, colpocelul anterior apare ca o tumoră care devine proeminentă prin fanta vulvară, în efort. Cistocelul apare, de asemenea, ca o tumoră vaginală, în efort.

Coborârea peretelui vaginal posterior (colpocel posterior) și antrenarea rectului (rectocel) se prezintă, de asemenea, ca o tumoră care proemină prin fanta vulvară, la efort; hernierea anselor intestinale în fundul de sac Douglas, deci atunci când este interesat și peritoneul, constituie elitrocelul.

Cât priveste prolapsul uterin, acesta este de 3 grade:

– gradul I – când uterul este coborat, dar colul nu apare la vulva;

– gradul II – uterul este coborat, colul apare la vulva;

– gradul III – uterul este în afara vulvei, ca o tumoară acoperită de mucoasă vaginală, violacee și congestionată. Buzele colului sunt ulcerate și se continuă direct cu pereții vaginului.

Adesea colul se alungește cu câțiva centimetri, alcătuind alungirea hipertrofică a colului. Din cauza acțiunii antagoniste a ligamentelor uterine în sus și a vaginului prolabat în jos, pereții vaginului devin edemațiați, mucoasa vaginală exulcerată; uretra este alungită, putând determina o uretro-pielo-cistită.

4. MANIFESTĂRI CLINICE

Femeile cu prolaps pot fi asimptomatice în ceea ce privește patologia congenitală a podelei pelvine, cum ar fi vezica urinară, intestinul și disfuncția sexuală, sau pot prezenta o varietate de plângeri. Puține studii au analizat asocierea dintre simptomele specifice și prolapsul. Ellerkmann et al. au raportat simptome pelvine la 237 de femei cu prolaps și au găsit corelații slabe între prolaps și simptomele individuale. Mouritsen și Larsen au descoperit că vezica urinară, intestinul și simptomele sexuale erau frecvente la femeile cu prolaps; cu toate acestea, a existat o mică corelație între simptomele individuale și compartimentele specifice prolapsate. Multe femei cu prolaps prezintă simptome ale tractului urinar inferior, cum ar fi urgența, frecvența, incontinența urinară și dificultatea de a anula. Până în prezent, câteva studii au evaluat relația dintre prolaps și simptomele raportate de pacient; unele studii s-au concentrat asupra descoperirilor urodinamice.

Romanzi et al. au constatat că simptomele tractului urinar inferior, cum ar fi urgența, frecvența, incontinența de urgență și oboseală, au fost mai frecvente la femeile cu prolaps mai avansat. Relația dintre prolaps și sexualitatea feminină nu este bine înțeleasă. Femeile cu prolaps pot suferi de dispareunie, scăderea capacității orgasmice, scăderea libidoului și jena sau frica de anatomia lor modificată. Unele studii au constatat că prolapsul a afectat negativ funcționarea sexuală. Alte rapoarte au constatat o ameliorare după repararea chirurgicală a prolapsului. Disfuncția anorectală este probabil cel mai puțin bine studiat simptom pelvian la femeile cu prolaps. Acești pacienți pot prezenta durere cu defecare, necesitatea de a suferi o mișcare intestinală sau de incontinență anală. Într-un studiu asupra simptomelor intestinale la femeile cu prolaps, Weber și colab. au descoperit o asociere slabă (r 0,23) între simptome și întinderea prolapsului vaginal posterior. Meschia et al. a constatat un risc crescut de 2 ori mai mare de incontinență anală la pacienții cu rectocele mai mari decât gradul 2. În iunie 2001, Institutul Național pentru Sănătatea Copilului și Dezvoltarea Umană (NICHD) a subliniat subiecte de prioritate pentru cercetarea tulburărilor de plante pelvine, inclusiv studii privind "tipul și frecvența simptomelor la femeile cu prolapse simptomatice".

Estimările sugerează că 50% dintre femeile care au născut au un anumit grad de prolaps genital, în timp ce doar 10-20% dintre ele au simptome legate de prolaps. Aceste simptome sunt legate de țesutul proeminent și de disfuncția sistemelor de organe asociate. Simptomele legate de prolapsul organelor pelvine pot fi arbitrar împărțite în zone de tulburări urinare, tulburări de defecare, disfuncții sexuale și disconfort pelvian, cu toate că simptomele de toate tipurile coexistă adesea în același individ.

Tulburările urinare. Incontinența urinară este un simptom comun al disfuncției plantei pelvine, dar nu neapărat a prolapsului de organe pelvine. Într-un studiu epidemiologic, incontinența și cistocelul au avut, de asemenea, o asociere puternică în ceea ce privește severitatea cistocelului. Pacienții cu prolaps sever adesea amintesc că înrăutățirea prolapsului a îmbunătățit incontinența de stres și invers, reducerea prolapsului poate produce incontinență de stres. Incontinența urinară și prolapsul par să împărtășească o etiologie comună, factori predispozanți mai degrabă decât prolaps fiind motivul incontinenței. Mulți pacienți cu prolaps genital avansat au incontinență urgentă, dar mecanismul implicat aici nu este cunoscut. Wall și Hewitt au sugerat că simptomele legate de urgență la pacienții cu prolapsul bolii vaginale sunt mult mai probabil datorită distorsiunii anatomice a tractului urinar inferior decât instabilitatea detrusorului. Corecția chirurgicală a POP ușurează necesitatea incontinenței la mulți pacienți. Retenția urinară care rezultă din înclinarea și obstrucția uretrei este o plângere comună a femeilor cu prolaps genital. Mai multe studii au arătat că șabloane anormale de golire, cum ar fi debitele de vârf diminuate și reziduurile ridicate postaje, sunt corectate prin repararea prolapsului. Cu toate acestea, gradul de disfuncție a golurilor nu se referă neapărat la severitatea prolapsului. Închiderea incompletă poate predispune la infecții ale tractului urinar și chiar la reflux ureteral și leziuni renale. Prevalența hidronefrozei crește odată cu creșterea severității prolapsului.

Pacientii cu prolaps de bolta par a fi mai putin predispusi la hidronefroza decat cei cu prolaps uterin, deoarece procidentia uterina totala poate produce mai multe inregistrari in uretere. Alte simptome urinare legate de prolapsul de organe pelvine includ frecvența, urgența, nicturia și dificultatea inițierii micției. Factori diferiți de înclinarea și obstrucția uretrei care contribuie la aceste simptome includ pâlnierea uretrală, presiunea uretrală redusă sau suprasolicitarea vezicii urinare (Grody 1993).

Tulburări de defecare. Golirea greoaie a rectului (obstrucția de ieșire), tenesmus, rectal spiralarea și digitația sunt simptome legate de prolapsul genital, în principal un rectocele mare. Blocarea de ieșire apare atunci când fecalele devin prinse în rectocel. Cu toate acestea, Weber și asociații (1998) au investigat 143 de femei cu POP și nu au găsit nici o asociere între severitatea prolapsului și disfuncția intestinului și au sugerat că aceste două condiții coexistă fără o relație de cauzalitate. Constipația cauzată de alte mecanisme decât obstrucția de ieșire, de exemplu, tranzitul colonic lent, nu este, de obicei, legată de prolapsul genital (Sarles et al., 1989, Brubaker 1996). Incontinența fecală este un simptom relativ rar descris, cel mai probabil pentru că este subexaminat de către pacienți și subordonat de către medici. Prevalența incontinenței fecale la pacienții cu prolaps de organe pelvine sau incontinență urinară este estimată la aproximativ 20% (Jackson și colab., 1997, Meschia și colab., 2002) față de două până la trei procente în populația generală (Theofrastous și Swift 1998) . Deoarece sfincterul anal și musculatura podelei pelvine sunt inervate de ramificații ale nervului pudendal, nu este surprinzător faptul că dovezile de denervare a podelei pelvine și POP sunt asociate cu incontinență fecală.

Disfuncția sexuală. Problemele de funcție sexuală, cum ar fi dispareunia, pierderea senzației, lipsa de satisfacție sau orgasm, uscăciunea vaginală și coitusul afectat sunt frecvent raportate la femeile cu POP (Timmons et al., 1992, Nichols 1992, Brubaker 1996, Jackson and Smith 1997, Kahn și Stanton 1998, Thakar și Stanton 2002). Anatomia anormală și factorii psihologici și emoționali, incluzând stima de sine scăzută, sunt sugerați a fi motive pentru această disfuncție (Haase și Skibstead 1988, Field and Hilton 1993). Cu toate acestea, multe studii nu au reușit să ia în considerare factori potențiali de confuzie, cum ar fi vârsta (Weber et al 1995a, b). Prevalența POP crește odată cu vârsta în timp ce activitatea sexuală scade (Diokno et al., 1990). Weber și asociații (1995a) au studiat femeile programate pentru tratamentul operativ pentru POP sau incontinența urinară și le-au comparat cu controalele sănătoase. Nu au găsit nici o diferență între grupuri în măsurarea funcției sexuale. În contrast, vârsta a fost cel mai important predictor al funcției sexuale. Rogers și colegii (2001), folosind un chestionar validat în funcție de condiție, au raportat că femeile cu incontinență urinară sau urinară au fost mai puțin frecvent active la 26 de ani, dar satisfacția relațiilor lor sexuale a fost similară cu cea a controalelor. Barber și asociații (2002) au raportat că POP este mai probabil decât incontinența urinară să aibă ca rezultat inactivitatea sexuală.

Disconfort pelvian. Scăderea senzației, presiunea pelviană și greutatea, durerea din spate sau pelvină, conștientizarea unei masete și dureri în interiorul vaginului și perineului sunt simptome clasice legate de gradele avansate de POP (Nichols 1992, Theofrastous și Swift 1998, Toozs-Hobson et 1998, Thakar și Stanton 2002). Ulcerațiile pot determina disconfort și sângerare. Potrivit lui Nichols (1992), prolapsul enterocelei și ale bolții sunt asociate cu greutate și presiune pelvină și o senzație de răsturnare cauzată de întinderea mesenteriului în sacul enterocelular. Durerea din spate este cauzată de tracțiunea descendentă a ligamentelor uterozacrale. Cu toate acestea, Theofrastous și Swift (1998) au estimat că doar o jumătate dintre pacienții cu prolaps avansat se plâng de disconfort pelvian. Studiile care se ocupă de acest aspect sunt puține. Heit și colegii (2002) au studiat 152 de pacienți cu POP de diferite grade și nu au găsit nici o asociere a severității POP cu dureri pelvine sau de spate și au declarat că nu există o relație de cauzalitate între aceste două condiții.

Pacientele acuză o senzație de disconfort, de „fugă de organe", jenantă și dezagreabilă. Senzația dispare în decubitus, este mai puțin supărătoare dimineața și se accentuează în timpul zilei, în special dacă pacienta sta în picioare timp îndelungat. Leucoreea este frecvența și uneori sanghinolenta din cauza leziunilor la nivelul colului uterin sau peretelui vaginal prolabat. Tulburările funcționale urinare (disurie – usturimi la urinat, polakiurie – urinari frecvente, retenție de urină, micțiuni imperioase, incontinenta de urină) sunt frecvente.

De multe ori incontinența urinară de efort este „mascată" de prolapsul genital și devine aparentă după cura chirurgicală a acestuia. Se vor trata preoperator infecțiile urinare și se va aprecia răsunetul prolapsului asupra aparatului genital superior. Tulburările de evacuare intestinală sunt puțin frecvente și se întâlnesc mai ales în cazul rectocelului voluminos. Tulburările actului sexual acuzate de unele paciente au de multe ori alte cauze: psihice, sociale etc. Prezența unei tumori la nivelul regiunii vulvare este uneori unicul simptom care determină femeia să se prezinte la medic.

5 EXPLORĂRI PARACLINICE

Pacientele se prezintă pentru polachiurie, pentru incontinență de stress, pentru senzație de presiune pelvină cu senzația de corp străin local, de incontinență prin imperiozitate, dispareunie, durere sacrată, pelvină, simptome care au un impact major asupra calității vieții și asupra comportamentului lor social, dar care nu le pun în pericol în mod direct viața.

Este esențial un examen obiectiv responsabil fiind cunoscut faptul că bolnavele nu conștientizează existența prolapsului decât atunci când depășește membrana himenală. Putem astfel întâlni cistocele prin defect central, cistocele prin defect lateral, cistocel mixt, prolaps uterin, rectocel, enterocel dar cel mai adesea diverse combinații între acestea.

Factori de risc:

Nasterea pe cale vaginală

Vârsta

Obezitatea

Constipația

Patologii respiratorii cronice (BPOC, silicoză)

Exercițiile fizice

Intervenții chirurgicale pentru incontinență sau diverticuli uretrali în antecedente

Radiațiile

Comorbiditățile (diabetul zaharat sau bolile de țesut conjunctiv)

În cazuri selectate, menopauza

Examinarea clinică va cuprinde:

Examen clinic general (se va insista în mod special pe antecedentele patologice)

Calendarele micționale (variază ca si durata intre 24 de ore și 14-31 zile)

Testul cu tampoane (acest test este folosit pentru a distinge femeile continente de cele incontinente. Sunt executate în general cu vezica plină cu o cantitate de urină cunoscută și apoi pacienta este rugată să execute exerciții fizice)

Testul de pierdere urinară (trebuie demonstrat așadar ca ceea ce curge, ceea ce pierde este urină, că vine pe uretră, sau că vine din altă parte, extrauretral, și atunci trebuie precizată cauza)

Examinarea abdominală

Examen perineovulvar (genital) continuată de examinarea vaginală cu valve

Evidentierea hipermobilității ureterale

Testul Q

Investigații paraclinice și radioimagistice:

– Ecografia endovaginală evidențiază uretra, vezica, colul, locația simfizei pubiene – sonda trebuie sa fie cât mai în afara din vagin.

– Testul Bonney (Marshall). Este un test clinic pentru incontinență prin care examinatorul plasează doua degete sau o pensă Koher cu tampon montat posterior ușor de colul vezical, ridicându-l.

– Manevra Ulmsten. A fost descrisa de Jaquetin și se face un Koher deschis care comprimă cu brațele sale vaginul de o parte si de alta a portiunii mijlocii a uretrei, rugând apoi bolnava să tușească.

– Cistografia retrogradă normala – arată că jonctiunea vezico-uretrală se gasește posterior osului pubian corespunzând treimii lui inferioare.

– Debitmetria

– Urodinamica permite un diagnostic definitiv, completând celelalte investigații radioimagistice sau clinice obținute.

Stadializări

Incontinenta urinara de efort se poate clasifica dupa gradul de coborâre al colului vezical, în incontinență:

tip 0 – nu există incontinență

tip 1 – colul coboară sub 2 cm de simfiză

tip 2 – colul coboară peste 2 cm

tip 3 – sunt scurgeri urinare și în picioare datorită gravitației nu numai la stress

Examinări paraclinice

Materialele biologice recoltate în timpul examinării clinice (secreții vaginale, urină, mucus din colul uterin) vor fi trimise la laborator.

Ecografia generală, vaginală, sunt explorări extrem de utile, ieftine, la îndemână și inofensive pentru pacienă. Oferă date legate de dimensiunea uterului, element extrem de important în aprecierea chirurgiei pe cale vaginală.

Cistografia retrogradă, antero-posterioară, oblică și de profil

Testul Q

Urografia

Tomografia computerizată, RMN, colpocistografia, colpocistodefecografia, videocistografia, sunt explorări scumpe și nu dau date multe în plus de diagnostic.

Urodinamica își are indicația de obicei în scop confirmativ și nu electiv al diagnosticului.

Uretrocistoscopia, etc

6. DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL

Prolapsul organelor pelvine (POP) afectează multe femei în cursul vieții lor și poate fi cauza unei dereglări grave a calității vieții. Mulți factori de risc sunt cunoscuți pentru prolapsul de organe pelvine, cum ar fi istoria obstetrică, munca fizică pe parcursul mai multor ani și predispoziția genetică și familială. Cu toate acestea, de obicei, există foarte puține femei care pot face ceva pentru a reduce impactul factorilor de risc, în special în cazul populațiilor deservite sau a țărilor cu venituri mici. POP nu este o condiție care pune viața în pericol și, din fericire, multe opțiuni de tratament – atât conservatoare, cât și chirurgicale – sunt disponibile pentru a sprijini femeile care suferă de POP.

Pentru a ajuta o femeie cu POP, primul pas este o evaluare completă și corectă a pacientului și a stării sale. Din fericire, evaluarea prolapsului de organe pelvine nu necesită echipament costisitor, dar cu o istorie bună și cu un examen clinic focalizat, este posibilă obținerea unei imagini clare a dimensiunii prolapsului de organe pelvine și a modului în care afectează viața pacientului individual. Această evaluare constituie baza elaborării unui plan de tratament împreună cu pacientul. Acest plan trebuie să fie individualizat în contextul opțiunilor disponibile și să țină seama de setarea specială de îngrijire a sănătății. Evaluarea adecvată a severității POP prin efectuarea exactă a istoricului și examinarea clinică formează baza dezvoltării unui plan individualizat de tratament în colaborare cu pacientul. Scopul acestui capitol este, prin urmare, de a arăta cum, printr-o bună istorie și examinare clinică, furnizorul de servicii medicale este capabil să obțină o imagine completă a prolapsului de organe pelviene fără a fi nevoie să utilizeze instrumente de diagnoză scumpe și adesea indisponibile.

Baza unui bun diagnostic al prolapsului de organe pelvine este, ca întotdeauna, o istorie bună, detaliată și cuprinzătoare. Severitatea simptomelor și gradul de deranjare cu care se confruntă pacientul pot fi diferite de evaluarea prolapsului. Este foarte important ca pacientul să fie confortabil și să se simtă bine, astfel încât să se poată stabili o relație de încredere cu medicul în timpul interviului. Simptomele prolapsului de organe pelvine se referă la aspecte foarte personale ale unui pacient și majoritatea femeilor sunt reticente în a împărtăși detaliile intimate sau aparent jenante ale vieții lor. Cu toate acestea, este important să se abordeze toate aspectele calității vieții pentru a putea ajuta pacientul cu acele aspecte care îi privesc cel mai mult (Tabelul 1).

Tabelul 1- Elemente ale istoricului la pacienții cu prolaps de organe pelvine

Pentru examinarea clinică, pacientul trebuie plasat într-o poziție confortabilă, iar examinatorul trebuie să poată vedea vulva și prolapsul. S-ar putea să existe inhibiții culturale pentru a permite unui medic să vadă organele genitale externe, dar dacă este posibil, ar trebui făcut un efort pentru a vizualiza prolapsul. Acest lucru este important pentru a vedea amploarea prolapsului și mișcării prolapsului și pentru a vedea dacă pielea și epiteliul sunt intacte. Pentru examinare, pacientul poate fi în poziție dorsală sau laterală în sus. Pacientul trebuie, de asemenea, să fie rugat să stea în picioare, astfel încât prolapsul să poată fi evaluat în poziție verticală. Poziția litotomiei dorsale cu genunchii în afară oferă examinatorului cel mai bun acces la organele genitale externe și prolaps și permite utilizarea simplă a speculațiilor și sondelor cu ultrasunete. Multe femei vor tolera această poziție atunci când o pătură ușoară sau foaie de pat este așezată pe genunchi și abdomen inferior.

Următorul pas este o examinare clinică aprofundată a pacientului cu ajutorul speculului și al palpării. Este de preferat să se utilizeze două speculații separate pentru a vizualiza mai bine peretele vaginal anterior și posterior. Numai o examinare ginecologică cu speculul permite o diferențiere între diferitele forme ale prolapsului (anterior, posterior, apical) și întinderea prolapsului (etapa). Pacientului i se cere să facă o manevră Valsalva sau să tușească, astfel încât medicul să poată vedea dimensiunea prolapsului (figurile 1, 2, 3, 4 și 5). Sistemul de cuantificare a prolapsului pentru organele pelvine (POPQ) este utilizat pentru a evalua obiectiv severitatea POP-ului.

Figura 1 – Examinarea pacientului. Pentru examinarea ginecologică sunt folosite două speculații separate (lame) pentru a vizualiza pereții vaginali anteriori și posteriori separat

Figura 2 – Cistocel. Pe peretele vaginal anterior, dincolo de inelul hymenal, există un bulon marcat. Diagnosticul diferențial al unui rectocel este posibil numai cu ajutorul speculului

Figura 3 – Rectocel. Coborârea peretelui vaginal posterior. Peretele vaginal anterior este ținut înapoi cu un speculum Breisky

Figura 4 – Coborârea uterină. Cervixul iese dincolo de inelul hymenal. Cu două specule separate, este posibilă efectuarea diagnosticului diferențial al alungirii cervicale

Figura 5 – Prolapsul bolii vaginale post-histerectomie. Vârful sunetului indică cicatricea post-histerectomie din vârful bolții vaginale (punctul C din POPQ)

Este important să reținem că prolapsul de organe pelvine aproape întotdeauna poate fi înlocuit manual în pelvisul mic. Aceasta înseamnă că imaginea modului în care se prezintă un prolaps de organe pelvine nu este niciodată stabilă și, foarte des, nu poate fi reprodusă complet în timpul unui examen clinic și chiar cu manevre bune de Valsalva. Cele mai importante informații anatomice pentru planificarea continuă a tratamentului sunt cunoștințele despre compartiment și nivel, care sunt implicate în POP. Din mai multe motive, este foarte important ca rezultatul unei examinări clinice a prolapsului de organe pelvine să fie clar descris și înregistrat.

Orice intervenție medicală sau terapeutică trebuie să fie documentată. Ea devine parte a dosarului pacientului, ceea ce permite compararea cu examinările sau evaluările ulterioare de către alți furnizori de servicii medicale. De-a lungul timpului, permite evaluarea schimbărilor pe parcursul cursului natural sau în legătură cu tratamentele. Nu în ultimul rând, este important să documentăm prolapsul de organe pelvine pentru măsurile de control al calității și pentru cercetare. Din aceste motive, nevoia a devenit evidentă pentru o descriere și documentare standardizată a prolapsului de organe pelvine, iar în 1996, rezultatul eforturilor combinate ale mai multor grupuri de lucru a fost publicat ca Standardizarea Prolapsului de organe pelvine și a disfuncției pelviene. Sistemul a devenit rapid cunoscut ca sistemul POPQ – sistemul de cuantificare a prolapsului de organe pelvine – și este acum sistemul preferat de descriere și documentare a prolapsului de organe pelvine.

Cercetarea clinică a prolapsului organelor pelvine necesită utilizarea POPQ, dar de-a lungul anilor, mulți clinicieni s-au familiarizat cu POPQ și l-au folosit în practica lor zilnică.

Măsurarea POPQ

Pacientul trebuie să se afle în poziția în sus. Examinatorul trebuie să aibă o vedere bună asupra vulvei, dar nu o atinge. Pacientul este rugat să facă o Valsalva, iar punctele sunt măsurate cu o riglă. Dacă POPQ este luat în poziție verticală sau cu o vezică plină, acest lucru trebuie să fie clar menționat în înregistrare.

Construirea POPQ-ului

POPQ constă din șase puncte și trei măsurători. Definirea punctelor și a măsurilor este prezentată în Tabelul 2. Planul de referință este inelul himen sau himenul. Planul himenal este desemnat ca zero (0), toate punctele deasupra sau proximal sau în interiorul vaginului sunt date cu un semn minus (-), iar toate punctele de mai jos sau distal sunt date cu un semn plus (+). Din păcate, definițiile și desemnarea punctelor nu sunt intuitive și s-au considerat a fi o barieră în calea acceptării mai largi a POPQ.

– Puncte fixe: cele 2 puncte A (Aa pe peretele vaginal anterior și Ap pe peretele vaginal posterior) sunt puncte fixe și pot fi considerate ca "semne de naștere" vaginal epiteliu. La o femeie fără prolaps, ele sunt 3 cm deasupra himenului (minus 3). În cazul prolapsului complet, punctul A care este un punct fix nu poate avea niciodată o valoare mai mare decât plus 3.

– Punctele mobile: cele 2 puncte B (Ba pe peretele vaginal anterior și punctul Bp pe peretele vaginal posterior) sunt definite ca cel mai distal (cel mai dependent) punct pe orice parte a vaginului superior. "Superior" înseamnă că punctul B este situat undeva între punctul A și fornița vaginală anterioară sau posterioară sau histerectomia postterială între punctul A și manșonul sau vârful vaginal. Prin definiție, la o femeie fără prolaps, punctul B este identic cu punctul A (minus 3). Punctele C și D sunt mai ușor de înțeles.

Table 12.2 POPQ definitions of points and measures

Punctul C reprezintă partea cea mai distală a colului uterin, iar punctul D reprezintă poziția fornixului posterior (sau punga lui Douglas). După histerectomie totală, nu există punctul D, iar punctul C este poziția manșetă sau vârf vaginal (figura 6). La un pacient fără uter (figura 5), vârful ar indica punctul C. Figurile 7 și 8 prezintă exemple de puncte Aa și Ba în cistocel și de la punctul C la un pacient cu prolaps uterin. Punctul D a fost, de asemenea, descris ca punctul de inserție al ligamentelor uterosacrale la nivelul colului uterin. Rezultă că o diferență numerică mare între punctele C și D ar indica alungirea cervicală. Cele trei măsuri sunt simple: hiatusul genital, corpul perineal și lungimea totală vaginală. Definițiile sunt prezentate în Tabelul 2. Cu excepția unui corp periferic foarte scurt, acestea au o importanță mai mică pentru descrierea unui prolaps de organe pelviene.

Figtura nr. 6 – Desen schematic al POPQ. Planul de referință este himen (zero). Punctele deasupra himenului sunt date cu numere negative (minus), punctele de sub himen sunt date cu numere pozitive (plus)

Figura 7 – POPQ – exemplu cistocel. Punctul Aa este la 3 cm mai jos de himen și la punctul Ba 6 cm mai jos de himen (Aa +3, Ba + 6)

Figura 8 – POPQ – exemplu coborârea uterină. Punctul C va fi înregistrat ca +8, iar prolapsul descris ca etapa III a prolapsului uterin

Figura 9 – Înregistrarea grilei măsurătorilor POPQ. Prima linie reprezintă compartimentul anterior și punctul C (coloana cervicală sau vaginală). A treia linie reprezintă compartimentul posterior și punctul D (Douglas sau inserția ligamentelor uterosacrale)

Înregistrarea POPQ

Figura 9 arată cum sunt înregistrate cele nouă valori numerice – cele șase puncte și cele trei măsuri. Formatul clasic este grila 3 la 3: primul rând conține cele 2 puncte din peretele vaginal anterior și punctul C (cervix sau manșetă), iar a treia linie, cele două puncte din peretele vaginal posterior și punctul D (când un uter este prezent). În plus, punctele pot fi marcate pe o diagramă de linie sagitală, care prezintă o reprezentare grafică a prolapsului (figura 10). O reprezentare simplificată fără a fi nevoie de utilizarea unei grile este de a scrie cele nouă valori într-un rând cu tăișuri în conformitate cu liniile grila (de exemplu, Aa Ba C // gh pb tvl // Ap Bp D). Acest format este ușor de înțeles, poate fi scris pe hârtie sau tastat pe o tastatură și este ușor de reținut și nu există pierderi de informații.

Figura 10- Reprezentarea POP-ului într-o diagramă de linie sagitală. Acesta este un cistocel de etapă III (punctul Ba 6 cm sub himen), cu o coborâre uterină de etapă II (punctul C la himen) și nici un rectocel (punctele Ap și Bp deasupra himenului)

Sistemul POPQ oferă în continuare stadializarea ca un fel de rezumat al măsurătorilor (Tabelul 3). De fapt, etapele sunt redundante, deoarece privirea la cele nouă numere ale POPQ oferă mai multe informații decât un sistem de staționare. Unii medici, cu toate acestea, sunt încă mai confortabili cu un sistem ordinal decât cu necesitatea de a naviga puncte. Trebuie să ținem cont de două aspecte atunci când atribuim etapele unui prolaps: etapa este determinată în funcție de cea mai îndepărtată parte a prolapsului, iar a doua descriere cantitativă a prolapsului trebuie făcută în primul rând. Dezavantajul clasificării este că nu spune nimic despre ce parte din vagin sau organele genitale interne este prolapsată. Aceste informații trebuie furnizate în plus față de etapă. Cele nouă numere ale POPQ includ aceste informații.

Tabelul 3 – Etapele sistemului POPQ

Punct de referință pentru etapele ordinale: partea cea mai distală a prolapsului

Limitări ale POPQ

Un dezavantaj al sistemului POPQ este că toate punctele și măsurile sunt luate în linia mediană. În consecință, POPQ nu reflectă asimetriile și nu poate fi folosit pentru a descrie, de exemplu, defectele paravaigene. De asemenea, trebuie să ținem minte că POPQ depinde de cooperarea pacientului și de tusea sau manevra lui Valsalva. Prin urmare, este nerezonabil să presupunem că într-un pacient individual POPQ va fi întotdeauna identic. Formele foarte neobișnuite de prolaps ca o hernie perineală nu pot fi descrise de sistemul POPQ. De asemenea, trebuie să realizăm că POPQ este doar o descriere. Nu este un diagnostic și nu oferă indicații speciale pentru tratament.

După aproape 20 de ani, sistemul POPQ este bine stabilit și a rezistat testului timpului. Este utilizat pe scară largă în practica clinică și esențial în cercetarea clinică. Este imposibil să ne gândim la o lucrare care se ocupă de prolapsul organelor pelvine în cazul în care sistemul POPQ nu este utilizat.

Utilizarea etapelor este descurajată deoarece nu oferă nicio îmbunătățire față de prezentarea POPQ-ului în cifre, ci dimpotrivă are o pierdere de informații. În acest moment, este imposibil de spus dacă sistemul POPQ va fi și trebuie modificat în viitor. Majoritatea medicilor care o folosesc sunt foarte confortabili după o fază inițială de învățare și își apreciază avantajul.

Imagistica

Implicațiile imaginii sunt limitate în diagnosticul și tratamentul prolapsului de organe pelvine. Se poate utiliza ultrasunete perineale sau intravaginale, precum și defecografie sau imagistică prin rezonanță magnetică. Imagistica dinamică permite vizualizarea mișcării uterului și a fluxului pelvian în timpul Valsalva și evacuarea rectului. Utilizarea principală a imaginii, totuși, este în cercetare și, prin urmare, cu mai puține implicații asupra managementului pacientului.

De la evaluări la decizii de tratament

Ca întotdeauna în medicină, același lucru este adevărat în prolapsul organelor pelvine: în primul rând problema trebuie identificată și trebuie făcut un diagnostic corect și apoi este elaborat un plan de management. Două întrebări de bază trebuie să răspundă la evaluarea prolapsului de organe pelvine:

1. Care "compartiment" este implicat? Diferențierea esențială este între compartimentul anterior (vaginul anterior, cistocelul), compartimentul posterior (vaginul posterior, rectocelul) sau coborârea apicală (prolapsul uterului și prolapsul aterosclerozei post-vaginale).

2. Care este "nivelul" implicat? Nivelul I desemnează cervixul sau vaginul interior, nivelul II vaginul mijlociu (care corespunde vezicii urinare din compartimentul anterior) și nivelul III partea exterioară sau cea mai distală a vaginului (de exemplu, care corespunde uretrei din compartimentul anterior).

Prolapsul organelor pelvine nu este o condiție care pune viața în pericol, ci este foarte iritantă și deranjantă. Cei doi piloni ai evaluării prolapsului de organe pelvine sunt analiza istorică și examenul clinic. Studiile de imagistică au o importanță mai mică. Rezultatul examinării clinice trebuie rezumat și raportat utilizând sistemul POPQ. Pe baza unei evaluări complete a unui pacient, pot fi luate decizii de conducere. Acestea trebuie să fie adaptate la nevoile individuale ale pacienților și la circumstanțele specifice.

7.EVOLUȚIE ȘI PRONOSTIC

8. TRATAMENT

Denudarea mucoasei vaginale a fost introdusă în 1823 și a fost utilizată în primul rând pentru prolapsul uterin, dar ulterior și pentru cistocel. Toogood este creditat cu efectuarea primei histerectomii vaginale pentru prolapsul uterin în 1846, deși există semne de histerectomie pentru prolapsul din anii 1600 și 1700. Operația LeFort pentru a elimina total vaginul, pe baza colpocleisisului lui G. Simon, a fost introdusă în 1877 (Donald 1902, Emge și Durfee 1966, Benrubi 1988). Brown a încercat reparația rectocelului cu o incizie în formă de potcoavă în peretele posterior al vaginului. În 1871, Emmet a introdus termenul "fascia pelviană" și "reparația posterioară", care aparent este baza colporafiei posterioare. Tait, în 1887, a folosit o operație de despicare a mucoasei lamboului pentru rectocel, care a fost ulterior utilizată și pentru peretele vaginal anterior. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală pentru rectocel a fost deseori confundată cu reparația perineală (Emge și Durfee 1966). În 1888, Donald of Manchester a introdus reparații perete vaginale anterioare și posterioare, perineorrhaphy și amputarea colului uterin, care a devenit prima operație pe scară largă utilizată pentru prolapsul genital (Loret de Mola și Carpenter 1996). El a preferat operațiunile din plastic (Donald 1902) pentru histerectomie și a avertizat despre riscul prolapsului bolii vaginale după histerectomie.

Această tehnică a fost dezvoltată în continuare și raportată de Fothergill (1915). El a subliniat faptul că anteversia uterului este un factor important în prevenirea recurenței și a declarat, de asemenea, că nu este necesară îngustarea vaginului. Primele încercări de fixare a vaginului au evidențiat fixarea uterului într-o poziție de anteversie, deoarece retroversiunea a fost considerată ca prima etapă a prolapsului. Sänger a introdus o tehnică de sutură a uterului anteflexat la vagin, Wertheim și Vineburg au scurtat ligamentele rotunde vaginale, iar Schauta a introdus termenul "operație de interpunere", acoperind toate modificările (Donald 1902). De la începutul secolului XX evoluțiile în metodele anestezice și cunoștințele anatomice crescute, precum și introducerea tehnicilor aseptice au redus mortalitatea și morbiditatea chirurgiei ginecologice (Benrubi 1988). Mayo (1915) a descris tehnica sa clasică de histerectomie vaginală pentru prolapsul uterin și mai târziu Heaney (1934) a raportat 565 de histerectomii vaginale printr-o tehnică care a persistat până în prezent. El a subliniat morbiditatea scăzută legată de intervenția chirurgicală vaginală. În plus față de histerectomie, ambii autori au susținut repararea concomitentă a pardoselii pelvine. Zweifel este recunoscut a fi primul care a corectat chirurgia corectă a prolapsului vaginal printr-o tehnică sacrotuberală în 1892 (Morley și DeLancey 1988). Miller (1927) a raportat o metodă transvaginală de fixare a vaginului și ligamentelor sacro-uterine la sacru anterior. Ulterior, Amreich (1951) a descris glutealul posterior extraperitoneal și mai târziu, în anii 1950, calea vaginală pentru fixarea vaginului la ligamentul sacrotuber, care este un precursor al fixării ligamentului sacrospinos. Pentru corectarea prolapsului vaginal Ward (1938) a recomandat fascia de ox pentru întărirea ligamentelor rotunde. Shaw (1948) a introdus o tehnică cu suport fascial pentru prolapsul bolii vaginale posthisterectomice. Williams și Richardson (1952) au introdus o tehnică transabdominală cu fixarea ventrală a vaginului cu transplant de aponeuroză oblică externă. Arthure și Savage (1957) și-au descris isteropexia și mai târziu Lane (1962) a introdus o tehnică similară cu o punte de interpunere între bolta vaginală și sacrum.

Tratamentul cistocelului depinde de severitatea acestuia și de faptul dacă femeia are simptome. Dacă cistocelul femeii nu o deranjează, se poate recomanda doar să evite ridicarea greutății sau tensionarea, ceea ce ar putea agrava cistocelul. Dacă o femeie are simptome care o deranjează și dorește tratament, medicul poate recomanda exerciții musculare pelvine, un pesar vaginal sau o intervenție chirurgicală.

Exercițiile pelvine, sau Kegel, implică întărirea mușchilor pelvieni. Stratele musculare ale pardoselilor puternice țin mai eficient organele pelvine. O femeie nu are nevoie de echipament special pentru exercițiile Kegel.

Exercițiile implică strângerea și relaxarea mușchilor care susțin organele pelvine. Un pesar vaginal este un dispozitiv medical mic, siliconic plasat în vagin care susține peretele vaginal și ține vezica în poziție. Pesarele vin într-o serie de forme și dimensiuni.

Fig.11 Dispozitiv pesar

Fig. 12 Pesarul introdus în vagin

Se poate recomanda intervenția chirurgicală pentru a repara suportul peretelui vaginal și a repoziționa vezica femeii în poziția sa normală. Cea mai comună reparare a cistocelelor este o reparație anterioară a vaginului sau o colporafie anterioară. Chirurgul face o incizie în peretele vaginului femeii și repară defectul prin plierea și coaserea împreună a țesutului suplimentar de susținere între vagin și vezică. Repararea strânge straturile de țesut care separă organele, creând mai mult sprijin pentru vezică. Un chirurg care se specializează în tractul urinar sau în sistemul reproducător feminin efectuează o reparație vaginală anterioară într-un spital. Femeia primește fie anestezie locală, fie generală. Femeia poate rămâne peste noapte în spital, iar recuperarea completă poate de la 4 până la 6 săptămâni.

Odată ce cistocelul a fost diagnosticat și gradul său evaluat, trebuie ales cel mai potrivit tratament în fiecare caz. În general, cistocelul de gradul 1 nu necesită corectare. Repararea unui cistocel de gradul IV necesită o reparație formală a acestuia simultan cu o suspensie de gât vezical, indiferent dacă există sau nu o incontinență preoperatorie; deoarece, dacă cistocelul este reparat exclusiv, există riscul ca incontinența de stress să se dezvolte din nou prin modificarea relației anatomice dintre vezică și uretra. Cistocelul sever este frecvent asociat cu alte prolapsuri (enterocel, rectocel, etc.). O corecție simultană a acestor tulburări este necesară pentru a obține un suport. Deși există numeroase tehnici chirurgicale pentru corectarea defectelor peretelui vaginal anterior, în general, indicațiile sunt destul de imprecise.

Cistoceluri asociate cu incontinența urinară de stres (SUI) sunt foarte frecvente (1). Incontinența apare în postoperator la aproximativ 6% dintre pacienții care suferă o anumită corecție a prolapsului pelvian. Acest lucru se întâmplă în principal deoarece cistocelurile severe pot produce o componentă obstructivă care ascunde o incontinență urinară de stress subclinică asociată. Au fost descrise mai mult de 100 de tehnici pentru tratamentul incontinenței urinare de stres. Una dintre aceste intervenții chirurgicale a fost propusă în 1974 de către Umberto Bologna și permite o corectare simultană a chistocelului și SUI. Procedura lui Bologna presupune utilizarea a două clape care sunt luate din peretele vaginal anterior și ancorate la fascia musculară abdominală. Această procedură utilizează un material autolog care reduce costurile și riscul de respingere. Prin urmare, descrierea acestei tehnici, care nu este adesea folosită în practica urologică, este justificată.

Metoda chirurgicală preoperatorie include o examinare detaliată a vaginului pentru a exclude posibilele leziuni pre-maligne sau metaplazice în peretele vaginal anterior datorită traumatismului recurent rezultat din eversiunea canalului vaginal. O clemă Pozzi este utilizată pentru a repara colul uterin. Dacă nu există contraindicații, peretele vaginal poate fi infiltrat cu o soluție care conține vasoconstrictor (adrenalină 1%) pentru a facilita disecția și pentru a reduce sângerarea intraoperatorie. O incizie transversală se efectuează în apropierea colului uterin, care se extinde longitudinal în peretele vaginal anterior, 2 cm de la nivelul mucoasei uretrale. Fascica pubecervicală este disecată cu o foarfecă Metzembaum. Două benzi de 20 mm și o lungime care depinde de dimensiunea colpoceului anterior sunt preparate din incizia mediană. Trebuie avut grijă ca baza benzilor să nu fie îngustată, deoarece aceasta ar putea cauza ruperea lor. Defectele observate în fascia pubecervicală sunt apoi corectate și trebuie să includă plictura centrală (colporfia anterioară a lui Kennedy) și corecția oricăror defecte asociate ale aproximării laterale a pubocervicalului în arcul tendinos al fasciei pelvine (o reparație parvaginală transvaginală). Se face o incizie suprapubică cu lungimea de 5 cm. Terminalele flapsurilor sunt reparate cu suturi de polipropilenă 2-0 și sunt transpuse prin spațiul Retzius utilizând un ac de suspensie endoscopic. După ajustarea clapelor astfel încât să nu se aplice nici o tensiune pe gâtul vezicii urinare, extremitățile firelor sunt suturate între ele și susținute pe aponeuroza musculară abdominală rectus. La sfârșitul procedurii, peretele vaginal redundant este excizat și marginile sunt închise cu suturi absorbante de catgut cromatic 3-0. Pacienta este menținută cu un cateter Foley și cu profilaxie antibiotică pe bază de cefalosporină timp de 48 de ore. În această tehnică, cistocelul și SUI sunt corectate cu 2 benzi pediculate vaginale care sunt atașate la aponeuroza musculaturii abdominale rectus pentru a crea un suport de susținere a gâtului vezicii urinare și a uretrei proximale.

Studiile au sugerat că pacientele care se află în perioada postmenopauză și fără terapie hormonală ar trebui să utilizeze estrogenul cu câteva săptămâni înainte de operație pentru a îmbunătăți tropismul mucoasei vaginale. Complicațiile raportate legate de această procedură sunt leziunile vezicii urinare (6%), hipercorrectarea uretrală datorată benzilor scurte, infecția peretelui abdominal și retenția acută urinară postoperatorie (17%). Rezultatele variază și, potrivit unor autori, rata de succes este de aproximativ 85-95%. Această tehnică este indicată în special atunci când țesutul vaginal este abundent și tropismul mucoasei vaginale este adecvat, ceea ce îl face o opțiune bună pentru chirurgii care sunt dedicați tratamentului cistocelului asociat cu SUI.

TEHNICA KELLY. Este una dintre primele tehnici descrise pentru tratamentul SUI. În prezent, este încă realizată cu puține variații de la prima descriere a lui Kelly in 1914. Această tehnică este indicată în special la cistocelul de gradul IV cu defecte centrale. Aceste cazuri sunt adesea asociate cu alte tipuri de sprijin structural sau defecte, cum ar fi: uretrocel (hipermobilitate uretrală), prolaps uterin, rectocel sau enterocel.

TEHNICA BURCH este o procedură chirurgicală standard utilizată în tratarea prolapsurilor organelor pelvice cum ar fi cistocelul. Cistocelul sau prolapsul de vezică asociat cu RVP – ruptură veche de perineu – apare în condițiile întinderii țesuturilor, slăbirii aparatului muscular al perineului, în timpul sarcinii și al nașterii pe cale naturală.

Această afecțiune se accentuează odată cu înaintarea în vârstă și provoacă incontinență urinară, disconfort sexual, infecții urinare dese, senzație de presiune la nivelul vaginului și dificultatea golirii vezicii. Cistocelul RVP poate fi corectat prin operația Burch realizată laparoscopic, intervenție denumită și suspendarea laparoscopică a vezicii urinare. Operația Burch pentru cistocel este minim invazivă și presupune incizii mici la nivel abdominal prin care se va ajunge la fixarea și sprijinirea vezicii urinare. Intervenția se realizează cu anestezie generală. Competențele deosebite ale medicilor în chirurgia laparoscopică sunt o garanție a tratării aproape definitive a cistocelului și a problemelor de incontinență urinară cauzată de stres.

Incontinenta urinara la femeie, fenomen cu numeroase și neplăcute consecințe psihice și fizice, poate marca într-o măsură mai mică și femeile în perioada de procreație (10%), dar devine o invaliditate, în special după menopauza, când aproape jumătate din femei se plâng de acest simptom dezagreabil (60% după Disfler) Se apreciază că 7 milioane de femei suferă de incontinenta urinara de efort (IUE) în SUA, alocându-se 10,3 bi-lioane de dolari pentru îngrijirea lor și 4 milioane de femei în Anglia, necesitând 424 milioane de lire pentru tratament. Este prin urmare o problemă nu numai medicală, dar și social-economica.

Survenind de obicei după traumatism obstetrical, ca urmare a modificărilor anatomice asupra sistemului de contenție urinara, incontinenta se poate instala și la femei care nu au născut. Chiar în cazurile modificărilor de structură pelvina, mecanismele de contenție sunt afectate nu numai de tulburările structurii pelvine, dar și de modificările trofice și neurologice ale aparatului urinar, determinate de insuficientă estrogenică postmenopauzica. În acest scop, investigațiile preliminare, de la cele clinice la cele paraclinice, trebuie de la început să diferențieze și să contureze preponderenta cauzelor diverse care duc la incontinenta, între care vezica iritabilă, infecțiile urinare, unele medicamente, tulburările neurologice etc., identificând de cele mai multe ori incontinenta urinara de efort (stress incontinence), cea mai frecvență, când creșterea presiunii abdo-minale accidentale face că presiunea intravezicala să depășească presiunea de închidere uretrală; presiunea de închidere (Pi) este diferența dintre presiunea uretrală (Pu) și presiunea vezicală (Pv) .

Pi = Pu – Pv

Simplificând fenomenul, închiderea uretrală este efectul interacțiunii dintre suportul uretral extrinsec (prin deteriorările anatomice ale menținerii staticii uretrei: tonusul și rezistența mușchilor, integritatea fasciilor), de unde mobi-litatea ei din poziția normală și integritatea intrinsecă (inervația, vascularizația, pliurile mucoasei uretrale, elasticitatea uretrei). Chiar în incontinenta urinara din cadrul prolapsului genital, cauzele se pot suprapune.

Chirurgia nu este singura opțiune și nici totdeauna cea mai bună alegere, deși a fost prima metodă de tratament a incontinentei urinare, aplicată la început "à tort et à travers", în orice grad și formă de incontinenta și conținând, încă, după decontarea indicațiilor, să ocupe un loc important, în prezent existând peste 200 de procedee chirurgicale, imaginate numai pentru IUE.

Putem spune că evoluția acestor procedee a fost în spirală, începând cu cele simple, cum este colporafia anterioară, trecând prin intervenții chirurgicale laborioase și complicate ca ileocistoplastia și ajungându-se pe o treaptă superioară tot la procedee simple, că înserarea în porțiunea medie a uretrei a unei bandelete de prolen ancorată retro-pubian.

Tratamentul chirurgical este indicat, când eșuează tratamentele conservatoare.
Intervenția chirurgicală nu este un tratament de urgență și, în afară tulburărilor majore de statică pelvina, nu se va interveni până nu se va aplica un tratament medical prea-labil. „Este o greșeală de mari proporții a grăbi o pacientă pentru operația pentru care nu este dispusă" (Thomson).

Scopul tratamentului chirurgical este să ridice colul vezical, să realizeze un bun suport al uretrei medii sau să crească rezistenta uretrei. Selecționând, aceste deziderate pot fi realizate prin următoarele procedee:

– Injectarea transuretrala sau periuretrala folosește agenți, care îngustează calibrul uretral (sub anestezie locală sau anestezie generală ușoară); pentru incontinenta medie (agenți: colagen grasime- macroplastic etc).

– Colporafia anterioară, cel mai vechi procedeu chirurgical, încă la loc de cinste printre mulți practicieni, cu modificări variate, rămâne indicată în cazuri cu cistocel voluminos și incontinenta medie.

– Colposuspensia (descrisă de Burch în 1961, despre care am vorbit mai sus) ridică colul vezical prin atașarea de o parte și de alta a fasciei paravaginale vecine la ligamentul ileopectineal ipsilateral.

– Colposuspensia laparoscopica este mai puțin invaziva, dar are cu 20% mai puține vindecări decât procedeele la vedere directă (date încă necontrolate); costul este mai mare, necesită echipament special, durata operației este mai lungă, necesită experiența îndelungată.

– Suspensia retropubiana a colului vezical a fost imaginata de Marshall, Marchetti, Kranz, în 1949, pentru incontinenta urinara la bărbați după prostatectomie (a avut în perioada următoare numeroase modificări). În general, rezultatele par foarte bune, succesul fiind îndelungat în 80-90% din cazuri.

– Uretropexia transvaginala cu ac special fixează colul vezical retropubic prin material de sutură neresorbabil înserat, după incizie vaginală minimă la nivelul colului vezical și incizie minimă a peretelui abdominal. Imaginata în 1950 de Pereyra, metodă a suferit numeroase modificări tehnice.

– Uretrocistopexia. Dan Alessandrescu fixează joncțiunea uretrovezicala retropubian la peretele abdominal anterior, că în procedeul anterior. Dirijarea firului suspensor se face pe deget cu ajutorul unei pense lungi.

Aceste operații sunt indicate în mobilitatea manifesta a colului vezical și uretrei. 

– Suspensia cu anse din materiale diferite autologe (fascii din mușchi drepți, din perete vaginal) sau sintetice (silastic, nylon, mersilen). În utilizarea materialelor sinte-tice există mare risc de erozie.

– Tension free vaginal tape TVI (Ulmsten, 1996) plasează o mesă de prolen nu sub colul vezical, ci sub uretra (după o minimă disecție parauretrala a vaginului sub anestezie locală, regionala sau generală), fixată retropubian. De mare utilizare în Europa și Australia, metodă este introdusă și în SUA, fiind foarte ușor de aplicat, cu rezultate exeptionale (insuccese: 7%; 11%).

– Ileocistoplastia, operație excepțională, constă în anastomoza a 25 cm de ileon cu respectivul pedicul vascular la vezica, după ce vezica a fost tăiată după un plan coronal, crescându-se astfel capacitatea, cu reducerea activității vezicale în timpul umplerii.

– Sfincterele urinare artificiale sunt indicate numai în incompetenta sfincteriana sau pierderea totală a rezistenței uretrale, când chirurgia convențională a eșuat.

Nici o operație nu este perfectă. Desigur că există indicații ale procedeelor operatorii, adaptate gradelor și felurilor de incontinenta. În alegerea lor, ginecologul este de multe ori derutat: se poate spune că cel mai bun procedeu este cel cu care este obișnuit. Din nefericire, multe din rezultate sunt tranzitorii, este nevoie de o nouă intervenție și șansele succeselor diminua cu numărul de intervenții. În aceste cazuri, chirurgul se afla în situația unei uretre cicatriceale scleroase nefuncționale și speranțele vindecării sunt minime. În momentul actual, tot mai mulți ginecologi apreciază din ce în ce mai mult tratamentul conservator al incontinentei urinare de efort.

Din aceste cauze, tratamentul incontinentei urinare este un tratament complex, care – cel puțin pentru cazurile obișnuite – trebuie să înceapă printr-un tratament conservator, care poate vindeca sau ameliora invaliditatea. Chiar în cazul necesității tratamentului chirurgical, el va beneficia incontestabil de un tratament medical adjuvant.

Dispozitive:

– Dispozitivele electronice stimulează nervul rușinos prin electrozi plasați în vagin sau în anus.

– Dispozitivele de ridicare a joncțiunii (pesare, proteze) ridică colul vaginal și rezolva temporar incontinenta.

– Dispozitivele ocluzive (dopuri sau dispozitive dilatabile) sunt puțin acceptabile, deși dau 80% rezultate bune (dar în 25% produc infecții urinare).

– Terapia comportamentală implica educația bolnavei în continenta și în a urină voluntar la 3-4 ore, pentru a reduce umplerea vezicii.

– Biofeedback. Printr-o educație în producerea de la reflexe inhibitorii, prin semnale inhibitoare vizuale, auditive sau tactile, care în mod conștient să inhibe contracția vezicală.

– Creșterea puterii de contractare a mușchilor pe-rineali. Fibrele ridicătorilor anali conțin fascicule cu acțiune lentă și fibre cu o acțiune rapidă. Primele mențin tonusul uretral pe o perioadă lungă, cele reactive rapid se contractă brusc, pentru a compensa creșterea presiunii vezicale în efort, strănut, tuse etc.

Creșterea forței de contracție a acestor fibre prin educație și exercițiu constituie una din metodele neagresive de îmbunătățirea contenției urinare. Se pot încerca exercițiile Kegel, care contractă mușchii perineali voluntar, apreciind valoarea contracției printr-un aparat pneumatic (perineometru); ginecologii de azi utilizează rar metoda originală. Rezultatele sunt slabe (deși unii dau șanse în 77% din cazuri).

O metodă tot atât de puțin extinsă este utilizarea de conuri vaginale de diferite greutăți, care prin exercițiu cresc valoarea contracției musculare în reținerea lor; după unii dau rezultate bune până la 77%.

Farmacoterapia

Neuromodulatia. Vezică și uretra primesc inervația din 3 surse: sistemul simpatic și parasimpatic ai sistemului nervos autonom și, pentru sfincterul extern al uretrei, neuroni ai sistemului nervos somatic.

Cu toate că neurofiziologia sistemului nervos autonom al vezicii este incomplet cunoscută, se pare că simpaticul permite umplerea și retenția vezicii, iar parasimpaticul golirea ei.

Simpaticul utilizează că neurotransmițător preganglionar aceticolina; neurotransmițătorul postganglionar este norepinefrina, care acționează prin 2 tipuri de receptori: alfa-receptori, localizați în principal în uretra și col vezical, și beta-receptori, localizați în special în vezica. Stimularea alfa-receptorilor crește tonusul uretral și astfel formează închiderea, alfa-blocantii având rol opus. Stimularea beta-receptorilor descrește tonusul vezical.

Deci, stimulând beta-receptorii tonusul vezical descrește, favorizând contenția, după cum această contenție este crescută prin stimularea alfa-receptorilor, care cresc tonusul uretral.

Sistemul parasimpatic controlează funcția motorie a vezicii, deci contracțiile și golirea ei (origine parasimpatica vezicala S2-S4). Atât sinapsele preganglionare, cât și cele postganglionare, au ca neurotransmițător acetilcolina, care acționează pe receptorii muscarinici. Virtual, toate drogurile utilizate pentru controlul hiperactivității vezicale au proprietăți anti-acetilcolina.

Aceasta este schematic formă de control a umplerii și golirii vezicale. În realitate, lucrurile sunt mult mai complexe, modulația acestor activități fiind influențată de o serie de neurotransmițători neadrenergici și necolinergici, ca și de neuropeptide.

Pe aceste considerente, se bazează controlul contenției vezicale prin droguri, care activează stimulând alfa-receptorii vezicouretrali și inhibitorii acetilcolinergici (cu efect antimuscarinic), chiar estrogenii acționând în parte asupra acestor receptori (fig. 13).

Drogurile utilizate în controlul continentei urinare pot fi clasificate în substanțe antimuscarinice, substanțe blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice, substanțe musculotrofice și o varietate de droguri mai puțin utilizate. Cele mai multe au efect antimuscarinic (cu o serie de efecte adverse nedorite). Oxibutinina este cel mai bun medicament, utilizat de mulți ani în tratamentul vezicii hiperactive. Mai recent, tolderodina este un agent antimuscarinic cu efecte mai mici pe receptorii salivari, fiind mai bine tolerat decât oxibutinina. În genere, pentru toate medicamentele antimuscarinice, dozajul trebuie titrat, în funcție de toleranță subiectului și tratamentul trebuie continuat cel puțin 6 săptămâni.
Hormonoterapia. După menopauza, prin scăderea influenței estrogenilor, se produce un proces de atrofie uretrala, cu scăderea lungimii uretrei, o scădere a tonusului și rezistenței uretrale prin hipotrofie musculară, atrofie epiteliala, care nu mai antrenează pliurile mucoasei uretrale în contenție, și mai ales scăderea grosimii țesuturilor periuretrale, a turgorului și vascularizației lor, ceea ce creează condițiile incontinentei urinare.

Literatura ultimelor 2 decenii demonstrează uneori spectaculos efectul terapiei estrogenice în incontinenta urinara de efort postmenopauzica. Răspunsul favorabil prin terapia estrogenică se realizează printr-o creștere în presiunea de închidere a uretrei și unii autori considera că schimbările în parametrii statici ai uretrei sunt similari cu rezultatele urodinamice ale procedeelor chirurgicale, care rezolva cu succes această condiție.

În plus, dacă terapia chirurgicală rezolva mecanic creșterea rezistenței la presiune în uretra, terapia estrogenică se adresează concomitent tuturor structurilor continentei, fiind mult mai aproape de condițiile fiziologice. Acțiunea estrogenilor se execută prin:

– creșterea troficității epiteliului uretral, regenerarea structurilor epiteliului pavimentos, refacerea pliurilor mucoase;

– proliferarea, dezvoltarea și troficitatea plexurilor vasculare submucoase uretrale și periuretrale, cu rol esențial în menținerea gradientului tensional uretra-vezica; estrogenii cresc amplitudinea pulsațiilor vasculare periuretrale;

– acțiune asupra țesutului conectiv, cu o creștere a colagenului, care intră în fiziologia funcțională uretrală, densitate de fibre, inbibitie hidrica, colagen;

– refacerea substanței și tonicității musculaturii uretrale și perineale;

– creșterea receptorilor alfa, cu rol în creșterea tonusului sistemului muscular de închidere vezicouretrala;

– efecte asupra proceselor imune locale; estrogenii cresc secreția de imunoglobuline din glandele periuretrale și în mucusul care se opune proliferării bacteriene; prin creșterea presiunii uretrale, se formează o barieră în ascensiunea microbiană;

– efecte asupra reactivității vezicale.

Tratamentul estrogenic al IUE a fost încercat și este aplicat de mulți autori, literatura fiind bogată în rezultate deosebite de peste 3 decenii; estrogenii sintetici naturali conjugați, tratamentul de substituire peri- și postmenopauzic (estroprogestativ) constituie nu numai tratament profilactic al osteoporozei și cardiopatiilor, dar și al incontinentei urinare

Este interesant de subliniat că hormonoterapia nu da rezultatele scontate de femeile în vârstă, mulți ani după instalarea menopauzei, ci chiar accentuează fenomenul.

Având în vedere efectele secundare ale terapiei estrogenice, cu sau fără modulație progesteronica (în special metroragiile), dar mai ales calitățile estriolului cu acțiune predominanta pe derivatele sinusului urogenital și acțiune minimă pe mucoasa uterină, terapia cu estriol câștiga teren din ce în ce mai mult.

Avantajele estriolului sunt multiple, pe lângă cele de a acționa semnificativ pe uretra, țesuturi periuretrale, trigon, vagin, cervix. El are o receptivitate mai mare și de mai lungă durată pe receptorii estrogenici din aceste regiuni, în comparație cu receptorul uterin, nu are efecte adverse importante (metabolism, tensiune arterială, binding-proteine hormonale) și acțiune nesemnificativă carcinogene-tica, demonstrându-se efectul deosebit asupra metabolismului fibrocitar, explicând rolul trofic în complexul conjunctivo-vascular periuretral.

Studiile făcute în ultimele 3 decenii arata ameliorarea și vindecarea incontinentelor urinare de efort în special în deficiențele estrogenice postmenopauzice, autorii recomandând tratamentul cu estriol în astfel de incontinente, înainte de a încerca un tratament chirurgical, după cum și ca tratament de consolidare după intervențiile chirurgicale pentru IUE.

Acțiunea terapiei se exercita evident în incontinentele slabe sau moderate fără modificări locale importante de statică pelvina sau cu leziuni anatomice minime, în special pe fondul deficitului hormonal estrogenic, că în incontinenta urinara postmenopauzica.

Terapia cu estriol este indicată în aceste situații ca o terapie medicală de încercare, înainte de a institui o terapie chirurgicală, că o terapie trofică a țesuturilor locale în pregătirea preoperatorie, ca un tratament de consolidare postoperatorie sau ca un mijloc terapeutic de ameliorare a recidivelor incontinentei, după intervenții chirurgicale uneori repetate.
Asocierea cu neuromodulatori la hormoterapie crește eficiența acestei terapii.

În concluzie, revăzând datele din literatură și coroborându-le cu experiența personală, putem afirma că:

– Incontinenta urinara este o afecțiune care implică inițial un tratament conservator.

– Tratamentul hormonal de substituție peri- și postmenopauzic reprezintă tratamentul profilactic nu numai al osteoporozei, cardiopatiilor și tulburărilor genitale, dar și al incontinentei urinare.

– Gimnastică medicală pentru troficizarea mușchilor perineului este un tratament ajutător, nu de minimă importanta.

– Tratamentul hormonal (estrogenoterapia, în special estriol) este tratamentul primar de elecție.

– Intervenția chirurgicală nu este un tratament de urgență și, în afară tulburărilor majore de statică pelvina, nu se va interveni până nu se va aplica un tratament me-dical prealabil. „Este o greșeală de mari proporții a grăbi o pacientă pentru o operație" (Thomson). Dacă colporafia anterioară rezolva unele incontinente urinare minore sau medii, recidiva este frecvența. O eficiență crescută o au operațiile de suspensie, iar în ultimul timp simplă operație a lui Ulmsten (tension free vaginal tape) prin simplitate și eficientă are o răspândire din ce în ce mai mare.

– Tratamentul hormonal este încă necesar, anterior în pregătirea unei operații și ulterior pentru consolidarea efectelor chirurgicale.

– Deoarece tonusul uretrei și colului vezical este menținut în bună parte de o activitate alfa-adrenergica, se pot utiliza agenți farmacologici de acest tip sau antimuscarinici.

– Asocierea estrogeni + modulatori neurohormonali crește efectul tratamentului.

– Electrostimularea (transvaginala, transuretrala) are o eficiență redusă.

BIBLIOGRAFIE

Artshuler D et al: The International HapMap Consortium: A haplotype map of the human genome. Nature 437:1299, 2005.

Ashton-Miller JA, DeLancey JO (2009) On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae. Ann Rev Biomed Eng 11:p. 163– 176

Barber MD, Visco AG, Wyman JF, Fantl JA, Bump RC. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Continence Program for Women Research Group. Obstet Gynecol 2002

Benvenuti F, Caputo CM si colab. – Reeducative treatment of female genuine stress incontinence, AJ Phys Med, 1987, 66, p.155-168

Beverly CM, Walters MD, Weber AM, Piedmonte MR and Ballard LA (1997): Prevalence of hydronephrosis in patients undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 90:37-41

Bhatia NN, Bergman A, Karram MM – Effects of estrogen on uretral function in women with urinary incontinence, Amer J Obstet Gynecol 1989, p.176-181

Buchsbaum GM, Duecy EE (2008) Incontinence and pelvic organ prolapse in parous/nulliparous pairs of identical twins. Neurourol Urodyn 27(6):p. 496–498

Bump R. The POP-Q system: two decades of progress and debate. Int Urogynecol J. 2014

Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JOL, Klarskov P, Shull BL, Smith ARB. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic fl oor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996

Chantereau P, Brieu M, Kammal M, Farthmann J, Gabriel B, Cosson M (2014) Mechanical properties of pelvic soft tissue of young women and impact of aging. Int Urogynecol J 25:1547– 1553

Chen L, Ashton-Miller JA, DeLancey JOL (2009) A 3D finite element model of anterior vaginal wall support to evaluate mechanisms underlying cystocele formation. J Biomech 42:1371–1377;

Cai XR, Qiu L, Wu HJ, Liu SR (2013) Assessment of levator ani morphology and function in asymptomatic nulliparous women via static and dynamic magnetic resonance imaging. Int J Gynaecol Obstet 121:p. 233–239

Chen L, Ashton-Miller JA, Hsu Y, DeLancey JO (2006) Interaction among apical support, levator ani impairment, and anterior vaginal wall prolapse. Obstet Gynecol 108:p. 324–332

Coates KW, Harris RL, Cundiff GW, Bump RC. Uroflow in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Br J Urol 1997

Contience Fondation – Making the case for investment in an integral continence service: a source book for continence services, London, CF., 2000.

Cör A, Barbic M, Kralj B (2003) Differences in the quantity of elastic fibres and collagen type I and type III in endopelvic fascia between women with stress urinary incontinence and controls. Urol Res 31:p. 61–65; Otcenasek M, Baca V, Krofta L, Feyereist J (2008) Endopelvic fascia in women – Shape and relation to parietal pelvic structures. Obstet Gynecol 111:p. 622–630

De Landsheere L, Munaut C, Nusgens B, Maillard C, Rubod C, NisolleMet al (2013) Histology of the vaginal wall in women with pelvic organ prolapse: a literature review. Int Urogynecol J 24: p. 2011–2020

DeLancey J. (1994) Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 170:p. 1713–1723

DeLancey J.(1992) Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 166:p. 1717–1724; DeLancey J (1994) Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 170:p. 1713–1723; Uhlenhuth E,Day EC (1948) The visceral endopelvic fascia and the hypogastric sheath. Surg Gynecol Obstet 86:p. 9–28

DeLancey JO (1992) Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 166:p. 1717–1724

Deodhare SG: YM Bhende’s General Pathology and Pathology of Systems (2 vols), 6th ed. Mumbai, Popular Prakashan, 2002

Dietz HP, Simpson JM (2008) Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG 115(8):p. 979–984

Dietz HP, Simpson JM (2008) Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG 115:p. 979–984

Distler W – Urinary incontinence – taboo during postmenopause, Zschr Arzt Forthildung Qualitatssicherung, apr. 2000, 94 (3), p.211-215.

Elenskaia K et al (2013) Effect of childbirth on pelvic organ support and quality of life: a longitudinal cohort study. Int Urogynecol J 24(6):p. 927–937

Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001;

Ericsen CB – Uro-vaginal physiology: an overview, J Obst Gynecol, 1994- Vol.III supl.2, p. 559-561.

Ewies AA, Al-Azzawi F, Thompson J (2003) Changes in extracellular matrix proteins in the cardinal ligaments of post-menopausal women with or without prolapse: a computerized immunohistomorphometric analysis. Hum Reprod 18(10):p. 2189–2195

Federative Committee on Anatomical Terminology (1998) Terminologia anatomica, international anatomical terminology. Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Fialkow MF, Newton KM, Lentz GM, Weiss NS. Lifetime risk of surgical management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence. International Urogynecology Journal 2008 Mar;19(3), p.437-40.

Fitzgerald MP, Mollenhaner J si colab. – Urethral collagen morphologic with genuine stress incontinence, Jun. 2000, Amer J Obstet Gynec, 182-186

Fritsch H, Zwierzina M, Riss P (2012) Accuracy of concepts in female pelvic floor anatomy: facts and myths! World J Urol 30:p. 429–435

Gabriel B,Watermann D, Hancke K, Gitsch G,Werner M, Tempfer C et al (2006) Increased expression ofmatrixmetalloproteinase 2 in uterosacral ligaments is associated with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17:p. 478–482

Gabriel Cristian Călătan, Nicolae Costin, Dan Mihu, Doru Diculescu, Cezarin Todea. Tehnica transobturator tape pentru tratamentul incontinenței urinare de efort la femei – rezultatele unui studiu pe 176 de paciente. Clujul Medical 2012, 85(3): p. 443 – 448

Geiss IM, Riss PA, Hanzal E, Dungl A. A simple teaching tool for training the pelvic organ prolapse quantification system. Int Urogynecol J. 2007

Gheorghe Bumbu – Uroginecologie practică – prima ediție. Editura Imprimeriei de Vest, Oradea

Grady D, Brown JS si colab. – Postmenopausal hormones and incontinence : the Heart and Estrogen – Progesteron replacement study., ian. 2001,Obstet Gynecol, 97(1), p. 116-120

Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V and McTiernan A (2002): Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: Gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 186:1160-1166.

Herbison P, Plevnik S, Mantle J – Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, p. 2

Herey JB: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 2001

Hsu Y, Chen L, Summers A, Ashton-Miller JA, DeLancey JO (2008) Anterior vaginal wall length and degree of anterior compartment prolapse seen on dynamicMRI. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19:p.137–142

Jackson SR et al (1996) Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 347(9016):p. 1658–1661

Jaquentin B – Use of "TVT" in surgery for female urinary incontinence. J Gynecol Obstet Biol Reproduct, May 2000, 29 (3), 242-247.

Lammers K et al (2012) Pelvic organ prolapse and collagenassociated disorders. Int Urogynecol J 23(3):p. 313–319

Larson KA, Luo J, Guire KE, Chen L, Ashton-Miller JA,DeLancey JO (2012) 3D analysis of cystoceles using magnetic resonance imaging assessing midline, paravaginal, and apical defects. Int Urogynecol J 23:p. 285–293

Larson KA, Luo J, Yousuf A, Ashton-Miller JA, DeLancey JO (2012) Measurement of the 3D geometry of the fascial arches in women with a unilateral levator defect and “architectural distortion.”. Int Urogynecol J 23:p. 57–63; Eisenberg VH, Chantarasorn V, Shek KL, Dietz HP (2010) Does levator ani injury affect cystocele type? Ultrasound Obstet Gynecol 36:p. 618–623

Law YM, Fielding JR (2008) MRI of pelvic floor dysfunction: review. Am J Roentgenol 191:p. 45–p.53

Lewis Wall L – Incontinence, prolapse and disorders of he pelvic floor, in Novak's Gynecology, ed. 7-a., Williams and Wilkins Ed. Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bangkok, Buenos-Aires, Rangoon, Munich, Sidney, Tokio, Wroklaw.

Luca V, Pelinescu Onciul D, Nanu D – Efectele terapiei cu estriol asupra tulburarilor mictionale in incontinenta urinara de efort a femeie. In vol. Tulburarile de statica pelviana – incontinenta urinara la femeie., Simpozionul Romano-Bulgar de Ginecologie, Constanta, sept. 1983, p. 15

Luca V, Vartej P, Nanu D, Popescu Anca, Pelinescu Onciul D, Conteanu F – Studiul unor modificari ale metabolismului tesutului conjunctivo-elastic al structurilor perineale in climacterium . in vol. Tulburarile de structura pelvina: incontinenta urinara la femeie., Simpozionul Romano -Bulgar de Ginecologie, Constanta, sept. 1983, p.67-68.

Martins PALS, Natal Jorge RM, Ferreia AJM, Saleme CS, Roza T, ParenteMMPet al (2011)Vaginal tissue properties versus increased intra-abdominal pressure: a preliminary biomechanical study. Gynecol Obstet Invest 71:p. 145–150

McClatchey KD: Clinical Laboratory Medicine, 2nd Ed. . Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002

Meschia M, Buonaguidi A, Pifarotti P, Somigliana E, Spennacchop M, Amicarelli F. Prevalence of anal incontinence in women with symptoms of urinary incontinence and genital prolapse. Obstet Gynecol 2002

Moore KH – Conservative management for urinary incontinence., Best practice and research, Clin Obstet Gynecol, aprilie, 2000, 14(2), p.251-289.

Mouritsen L, Larsen JP. Symptoms, bother and POPQ in women referred with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003

Niculescu Virgiliu, Niculescu M.C., Farca Ureche Mioara, et al – Anatomia abdomenului, vol II, Lito UMF „Victor Babeș” Timișoara, 2005

Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89(4), p. 501- 506.

Papa Petros P, Ulmsten U (1990) An integral theory of female urinary incontinence. experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 153:p. 7–31

Papa Petros P, Ulmsten U (1990) An integral theory of female urinary incontinence. experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 153:p. 7–31

Papa Petros P, Ulmsten U (1990) An integral theory of female urinary incontinence. experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 153:p. 7–31; Petros PEP,Woodman PJ (2008) The integral theory of continence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19:p. 35–40

Petros PEP,Woodman PJ (2008) The integral theory of continence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19:p. 35–40

Pit MJ, De Ruiter MC, Lycklama A, Nijeholt AA, Marani E, Zwartendijk J (2003) Anatomy of the arcus tendineus fasciae pelvis in females. Clin Anat 16:p. 131–137

Ramanah R, Berger MB, Parratte BM, DeLancey JOL (2012) Anatomy and histology of apical support: a literature review concerning cardinal and uterosacral ligaments. Int Urogynecol J 23:p. 1483–1494

Range RL,Woodburne RT (1964) The gross and microscopic anatomy of the transverse cervical ligament. Am J Obstet Gynecol 90: p. 460–467

RichardsonAC, Lyon JB,Williams NL (1976) A newlook at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 126:p. 568–573

Riss P, Dwyer P. The POP-Q classifi cation system: looking back and looking forward. Int Urogynecol J. 2014

Ritz S et col. Trausvaginal repair of enterocele. 3 Urol 1993; p. 724-730.

Romanzi LJ, Chaiken DC, Blaivis JG. The effect of genital prolapse on voiding. J Urol 1999

Rooney K, Kenton K, Mueller ER, FitzGerald MP, Brubaker L (2006) Advanced anterior vaginal wall prolapse is highly correlated with apical prolapse. Am J Obstet Gynecol 195: p. 1837–1840

Rousset P, Delmas V, Buy J-N, Rahmouni A, Vadrot D, Deux J-F (2012) In vivo visualization of the levator ani muscle subdivisions using MR fiber tractography with diffusion tensor imaging 221: p. 221–228; Farouk El Sayed R (2013) The urogynecological side of pelvic floor MRI: the clinician’s needs and the radiologist’s role. Abdom Imaging 38:p. 912–929

Rowe JW, Besdine RW si colab. – Urinary incontinence in adults, NIH Consensus Development Conference, JAMA, 1989

Rubod C, BrieuM, CossonM, Rivaux G, Clay JC, de Landsheere L et al (2012) Biomechanical properties of human pelvic organs. Urology.

Salman MC, Ozyuncu O, Sargon MF, Kucukali T, Durukan T (2010) Light and electron microscopic evaluation of cardinal ligaments in women with or without uterine prolapse. Int Urogynecol J 21:p. 235–239

Segal JL, Vassallo BJ, Kleeman SD, SilvaWA, KarramMM(2004) Paravaginal defects: prevalence and accuracy of preoperative detection. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 15:p. 378–383

Shafik A, Sibai OE, Shafik AA, Shafik IA (2007) A novel concept for the surgical anatomy of the perineal body. Dis Colon Rectum 50:p. 2120–2125

Shobeiri SA, Rostaminia G, White D, Quiroz LH (2013) The determinants of minimal levator hiatus and their relationship to the puborectalis muscle and the levator plate. BJOG 120:p. 205–211; Herschorn S (2004) Female pelvic floor anatomy: the pelvic floor, supporting structures, and pelvic organs. Rev Urol 6:p. 2–10

Shuul et al., Surgical manegement of prolapse of anterior vaginal segrnent; AN analysis of support defects, operative morbidity, and anatomie outcoxne. Am J Obstet Gynecol 1994; 171, p. 1429-39

Siddique SA, Gutman RE, Schon Ybarra MA, Rojas F, Handa VL (2006) Relationship of the uterosacral ligament to the sacral plexus and to the pudendal nerve. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17:p. 642–645

Singh K, Reid WM, Berger LA (2002) Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet Gynecol 99: p. 433–438

Soga H, Nagata I,Murakami G,Yajima T, Takenaka A, FujisawaM et al (2007) A histotopographic study of the perineal body in elderly women: the surgical applicability of novel histological findings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18:p.1423–1430

Summers A, Winkel LA, Hussain HK, DeLancey JO (2006) The relationship between anterior and apicalcompartment support. AmJ Obstet Gynecol 194:p. 1438–1443

Sze EH, Hobbs G (2011) A prospective cohort study of pelvic support changes among nulliparous, multiparous, and pre- and postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 160:p. 232–235

Tamakawa M, Murakami G, Takashima K, Kato T, Hareyama M (2003) Fascial structures and autonomic nerves in the female pelvis: a study using macroscopic slices and their corresponding histology. Anat Sci Int 78:p. 228–242

Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom T, Phanchart P (2013) New insights into the pelvic organ support framework. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 166:p. 221–225

Theofrastous JP and SE Swift (1998): The clinical evaluation of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 25:783-804.

Thomson, DJ – Selected operations for genuine stress incontinence, In: Te Linde's Operative Gynecology, ed. 7, JB Lippincott Co, Philadelphia, New York, London, Hagerstown.

Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M – A three year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress incontinence, Brit J, Obstet Gynecol. 1999, 106, p. 345-350.

Vervest HA, Bongers MY, van der Wurff AA. Nerve injury: an exceptional cause of pain after TVT. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 Nov;17(6)

Wall LL and Hewitt JK (1994): Urodynamic characteristics of women with complete posthysterectomy vaginal vault prolapse. Urology 44:336-342.

Weber AM, Abrams P, Brubaker L, Cundiff GW, Davis G, Dmochowski RR, et al. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders. Int Urogyn J Pelvic Floor Dysfunct 2001

Williams PL. Gray’s anatomy, 38th edn. Churchill Livingstone, London, pp 833, p. 1875–1876

Yousuf A, Chen L, Larson K, Ashton-Miller JA, DeLancey JO (2014) The length of anterior vaginal wall exposed to external pressure on maximal straining MRI: relationship to urogenital hiat diameter, and apical and bladder location. Int Urogynecol J 25: p.1349–1356

Zacharin RF (1980) Pulsion enterocele: review of functional anatomy of the pelvic floor. Obstet Gynecol 55:p. 135–140; Lawson JO (1974) Pelvic anatomy. I. Pelvic floor muscles. Ann R Coll Surg Engl 54:p. 244–252