Tratamentul Chirurgical al Pacientului cu Cataracta

6.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PACIENTULUI CU CATARACTĂ

Desi s-au incercat pana acum diverse metode de vindecare a cataractei,s-a dovedit intr-un final ca singurul tratament ce a dat rezultate il reprezinta cel chirurgical.In momentul cand este observata scaderea vederii este indicata si interventia de tip chirurgical .Odata cu scaderea vederii pacientul intampina dificultati in desfasurarea activitatilor normale de ordin zilnic.O astfel de cataracta poate cauza glaucoma ori in unele cazuri poate fi o cauza a obstructionarii diagnosticului dar si a tratamentului unor tulburari anexe,precum cele oculare ,de exemplu,retinopatia diabetica.De observat este faptul ca interventia chirurgicala asupra cataractei este cel mai des tip de operatie efectuat in ultima perioada asupra persoanelor cu varsta de peste 65 de ani .

Cea mai frecventa anestezie asupra operatiei de cataracta este cea locala,in cazul unui pacient din ambulator,in alte cazuri pacientii putand fi spitalizati daca indicatiile medicale fac aceasta referire.Cazurile ce sunt tratate prin operatii chirurgicale duc la imbunatatirea vederii la peste 95% dintre pacienti.

Cu toate acestea este necesar un examen medical minutios inainte de se recurge la acest tip de tratament.Acest examen incluzand:

-pe langa teste uzuale la ochi,precum cele de acuitate vizuala,tensiune oculara,biomicroscopie,dar si examinarea fundului ochiului se mai uziteaza si cheratometria,apoi ecografia de tip-modul A apoi numararea celulelor de tip endothelial:in cazurile cand numarul de celule este de cel putin 2000 la mm3,atunci pacientul va raspunde pozitiv la operatia de cataracta prin fenomenul de facoemulsificare urmand dupa aceea si implantul lentilelor intraoculare.

A. Extracția intracapsulară

Aceasta operatie se realizeaza prin indepartarea cristalinului in totalitate alaturi de cristalioda,mai exact,capsula cristalinului.Acest procedeu se realizeaza prin intermediul unui criod ce este dispus pe suprafata capsulei cristalinului.Mentionez ca tehnica chirurgicala prin care se folosesc temperaturi foarte scazute este numita criochirurgie.In acest caz se foloseste un instrument deosebit de fin ce are aspectul unui creion ,avand varful metalic de obicei drept dar poate fi si curbat,ce este pregatit in asa fel incat temperatura sa ajunga la un moment dat in jurul valorilor de -300-400C.Acest tip de instrument este dispus deasupra capsulei cristalinului si este pastrat intr-o pozitie fixa.Dupa aceasta,intr-o perioada de cateva secunde se va forma o mica sfera rece.pana la temperatura inghetare a apei, aceasta sfera se disloca din loja sa dupa care se extrage.Dupa aceea urmeaza sutura placii de tip cornean.

B.Extractia extracapsulara

In secolul XXI acest tip de extractie a devenit cel mai uzitat.Se poate evidentia faptul ca in procent de peste 90% acest tip de operatie chirurgicala este cautata.Aceasta interventie este practicata sub microscop.Astfel ca procedeul in sine reprezinta indepartarea intr-o prima faza a capsulei anterioare,apoi extractia nucleului,dupa care urmeaza aspirarea fragmentelor de cortex cristalinian prin folosirea unui anumit instrument cu rol in aspirare cat si irigare.Mai apoi prin lasarea in aceiasi pozitie a zonulei Zinn se pastreaza in mod implicit arhitectura camerei din partea posterioara,acest fapt ducand la reducerea incidentelor ce dezvolta diverse complicatii.

Una dintre cele mai moderne metode de extractie de tip extracapsular este facoemulsificarea.Aceasta metoda are capacitatea de a permite eliminarea cristalinului printr-o extrem de mica incizie folosind un aparat cu ultrasunete avand o frecventa inalta,ce fragmenteaza in acest mod nucleul dar si cortexul intr-o serie de particule de mici dimensiuni ce vor fi mai apoi aspirate printr-o canula conectata la acest aparat,iar cealalta canula realizeaza o permanenta irigare.

Din operatiile deja efectuate se cunoaste o perioada de convalescenta ce prevaleaza acest tip de interventie ducand mai apoi la incidenta mai redusa a astigmatismului de tip operator.Pe de o alta parte,atat tehnica in care se foloseste irigarea dar si tehnica in care se uziteaza aspirarea cat si cea reprezentand facoemulsificarea au scopul de a pastra intacta capsula posterioara ce este folosita sub forma de suport pentru un anumit implant situat in camera posterioara.Cele doua,mai exact ,extractia cataractei cat si implantul de pseudofak pot fi practicate si intr-o faza de corelatie a transplantului de tip cornean dar si in cazul chirurgiei glaucomului.

Din cauza faptului ca lentila cristalinului este intr-o oarecare masura responsabila de aproximativ 1/3 din capacitatea de focalizare oculara,in momentul cand cristalinul este eliminat,pacientului i se realizeaza imediat o anumita corectie optica.Aceasta corectie poate fi realizata prin mai multe metode,dupa cum urmeaza:ochelari pentru situatiile de afachie,cele in care se folosesc lentilele de contact ori chiar implantul de cristalin.

Ochelarii pentru cazurile de afachie sunt adesea necesari in cazul pacientilor la care s-a mai efectuat operatia de tip intracapsular.Acesti ochelari asigura o vedere in partea centrala a ochiului relativ mai buna.Cu toate acestea daca se mareste focalizarea cu 25-30% asupra unei anumite imagini ,acest fapt va conduce la un moment dat la distorsiunea vederii din partea periferica, ducand in mod inevitabil la o dificultate in aprecierea generala a spatiului ce inconjoara pacientul la un moment dat.In acest caz obiectele vor aparea marite fata de dimensiunea lor initiala.Pe langa acestea,lentilele in discutie mai produc si aberatii de sfericitate,ce duc la un moment dat la transformarea liniilor drepte in linii curbe.Stiut este ca vederea binoculara este intr-o oarecare masura valabila doar in cazul cand cristalinul a fost eliminat de la ambii ochi.Dupa aceasta va urma o lunga perioada in care ochiul trebuie sa se adapteze coordonandu-si miscarile in asa fel incat sa aprecieze cat mai precis distantele si sa reuseasca pana la urma sa se descurce cu un camp vizual relativ ingustat.

Pe de alta parte este cunoscut ca lentilele de contact prezinta un disconfort mult mai scazut.Findca ele nu produc o marire deosebita a imaginii ,uneori in proportii de pana la 10% ,nu vor transmite aberatii ale sfericitatii ,nu ingusteaza campul vizual a pacientului si cel mai important,acestea nu redau pacientului o orientare eronata in spatiu.

Important este ca aceste lentile reusesc sa reabiliteze aproape in totalitate vederea pentru pacientii care si le aseaza perfect,ce mai apoi reusesc sa le indeparteze si dupa aceea pot sa le pastreze in asa fel incat sa nu-i deranjeze in vreun fel.O parte dintre pacientii ce au trecut de 50-60 de ani nu reusesc insa a-si pune lentilele de unii singuri nereusind nici sa ii curete cum ar trebui ,mai ales ca o parte din lentile trebuiesc inlocuite in fiecare zi.

In aceste cazuri este recomandat sa se foloseasca lentilele cu un port de tip prelungit ;cu toate acestea lentilele cu port prelungit au nevoie de o serie de consultatii pentru a fi inlocuite ori a fi curatate.Pe langa acest dezavantaj,ele se achizitioneaza si la un pret destul de ridicat si trebuiesc inlocuite uneori in cazul in care se pierd ori se deterioreaza.Un alt aspect negativ il prezinta riscul aparitiei de keratita microbiana.In cazul cataractelor de tip congenital aceste lentile se uziteaza frecvent si sunt montate prin interventie chirurgicala extragandu-se cristalinul,iar rezultatele sunt mai mereu pozitive.In prezent si in cataracta de tip congenital se folosesc adesea implanturile intraoculare.Modalitatea de corectie cel mai des folosita a devenit in ultimul timp implantul de cristalin.Astfel ca punandu-se la punct o serie de tehnici in microchirurgie aceasta metoda s-a dovedit a fi cea mai eficienta ,mai ales ca progresele si performantele asupra design-ului interior al lentilelor intraoculare a fost de bun augur pentru pacienti.

Asadar aceasta lentila intraoculara este realizata din plastic si este folosita sub forma de implant permanent in asupra ochiului.Astfel ca ea are rolul de a produce imagini de dimensiuni si forme normale.Din motivul ca aceste lentile elimina efectele optice disturbatoare cauzate de ochelari pentru cazurile de afachie cat si anumite incoveniente ale lentilelor de contact,aproape 97% din cazurile de cataracta operata sunt frecvent practicate folosind acest tip de lentile.Pe de alta parte in procent de peste 95% din cazurile de cataracta operatorie, lentilele de contact sunt introduse in camera din partea posterioara a ochiului,iar cealalta parte restanta,in procent de 5% este introdusa in camera din partea anterioara.

Pentru pacientii care sufera de o operatie anterioara in care a fost extras cristalinul de tip intracapsular,se folosesc lentilele de camera din partea anterioara.Aceste lentile se mai folosesc si la pacientii la care in timpul extractiei de tip extracapsular,capsula din partea posterioara a fost rupta.Astfel ca asocierea frecventa a extractie de tip extracapsular se face cu implantul de camera din partea posterioara dat fiind faptul ca aceasta produce o incidenta de ordin inferior referitor la complicatiile ulterioare,denotand si o valoare destul de normala a acuitatii ochiului in situatia postoperatorie.

Deunazi se intalnesc operatii de tip intraocular avand un design din ce in ce mai modern,mai ales in cazul lentilelor foldabile acestea putand sa fie introdu-se prin incizia redusa realizata pentru facoemulsificare,mai apoi dupa ce procesul de implantare este finalizat acestea se pot deplia in cristalin. In ciuda tuturor situatiilor de operatii reusite,exista si o serie de contraindicatii in cazul implantului lentilelor intraoculare,precum urmeaza:primele sunt uveitele recidivante,apoi poate aparea retinopatia diabetica proliferativa cat si glaucomul neovascular.

a.Complicații intra și post operatorii

Desi adesea extractia de tip extracapsular este frecvent folosita cu implant in mod eficient pentru a se redobandi vederea,exista intr-o oarecare masura si o serie de complicatii ce pot surveni postoperator,precum :

-traumatizarea endoteliului din zona corneii ;

-glaucomul ;

-hemoragia ;

-fistulizarea plagii edemului macular de tip cistoid ;

-uveita endoftalmica .

In unele cazuri implantul poate fi dispus intr-o pozitie nepotrivita.In aceste situatii este necesara o repozitionare a acestuia prin folosirea secventiala a corirurilor de tip miotic,ori alteori este nevoie a se realiza o reinterventie cu scopul de a se repozitiona implantul ori a se realiza indepartarea acestuia.O complicatie ce apare frecvent in chirurgia implantului cristalinian este crearea membranelor de tip secundar,intr-o perioada ce variaza de la 3 la 36 de luni postoperatoriu.

In fond aceste membrane reprezinta un rezultat al proliferarii epiteliului cristalinian de tip rezidual acestea realizand o vedere ce altereaza pasajul luminii.Prin aceste membrane se poate efectua un orificiu folosindu-se metode inovative de tip laser,precum capsulotomia in partea posterioara ce poate duce la restabilirea vederii ,aceasta fiind si imbunatatita.

b.Recomandări postoperatorii

Dupa ce a trecut perioada de restabilire ce prevaleaza extractia cataractei cu implant al unei lentile intraoculare,respectivul pacient va fi in scurt timp externat avand urmatorele recomandari,dupa cum urmeaza:

-medicatie oculara,in special coliruri cu antibiotice si unii antiinflamatori;

-igiena dar si mai important de atat este,protectia;

-stabilirea unui nivel al activitatilor ce sunt permise dar si al acelora ce sunt restrictionate;

-regimul alimentar;

-calmarea durerii;

-pozitia in anumite situatii;

-indatoririle serviciului respectiv;

-informatii cu privire la evolutia postoperatorie scontata;

-o lista cu simptomele ce trebuiesc raportate de indata ce au fost semnalate;

Adesea,pacientii reusesc sa progreseze destul de rapid,reusind sa se intoarca la activitatile lor de zi cu zi.Cu toate acestea,exista anumite miscari,precum aplecarea capului cat si ridicarea de greutati ,aceste activitati trebuiesc eliminate si restrictionate in totalitate.In unele situatii se cere ca pacientul sa poarte pe timpul noptii un anumit pansament dar si o pereche de ochelari cu lentile contra razelor solare in situatia cand acesta doreste a parasi domiciliul in perioadele cand lumina solara are o intensitate ridicata.

Este necesar sa fie amintita aceasta instiintare,deoarece majoritatea operatiilor de cataracta sunt realizate asupra persoanelor varstnice,ce pot sa cada fie pe scari sau se pot impiedica in cazul in care nu sunt protejati in prealabil.Astfel din aceasta cauza se pot produce diverse rupturi ale globului ocular,precum si pierderea vederii.In aceasta situatie unora dintre pacienti li se poate recomanda o noua prescriptie a lentilelor.

7.NOȚIUNI PRIVIND MEDICAMENTELE FOLOSITE ÎN  OFTALMOLOGIE  ȘI MODUL LOR DE UTILIZARE 

In primul rand trebuie sa trecem prin niste notiuni si etape elementare in tratamentul postoperator,dupa cum urmeaza:

A.Examenul clinic

Este efectuat de catre medic si implicit de catre asistenta medicala si presupune urmatoarele:

-are rol de participare;

-asigura o anumita foaie de observatie;

-asigura pregatirea si deserveste unui anumit medic instrumentele de care are nevoie;

-are rol de pregatire a rezultatelor din analizele realizate anterior;

-asigura suportul fizic dar si cel psihic;

-asigura dezbracarea si implicit asezarea bolnavului in pozitiile indicate de catre medic;

-asigura masurarea dar si notarea functiilor vitale.

-ajută la dezbrăcarea și așezarea bolnavului în pozițiile cerute de medic;

-măsoară și notează funcțile vitale.

B.Explorarea obligatorie si medicamentele aferente

Reprezinta o investigare paraclinica a unui anumit bolnav ce trebuie realizata in mod esalonat,tiandu-se cont de un anumit grad de invazivitate al metodei intr-o anumita masura,iar pe de o alta parte asigura beneficiul terapeutic.

Aceste investigatii sunt importante pentru a se realiza un diagnostic complet si corect asupra pacientului ce prezinta cataracta.Una dintre examinari este cea la lumina zilei,cand cristalinul este transparent,implicit vizibil,si prezinta o culoare alba spre cenusie in situatia cand este opacifiat.Examinarea cu ajutorul luminii laterale ajuta la observarea opacifierilor izolate din straturile din partea anterioara a cristalinului.Acestea apar in campul pupilar de culoarea neagra,sub forma unor zone de culoare cenusie spre albicioasa.

Mai apoi examinarea oftalmoscopica prezinta situatia cand cristalinul nu mai apare in spectrul vizual ;in situatia cand este opacifiat partial,acele opacitati apar colorate pana la negru pe un fond rosu al pupilei ;in cazul cand este opacifiat in totalitate,acel reflex rosu al pupilei nu mai apare.Examinarea de tip biomicroscopic,se realizeaza printr-o iluminare difuza cat si o iluminare focala.In primul rand,iluminarea difuza permite o examinare a suprafetei din partea anterioara si a straturilor anterioare ale cristalinului.In al doilea rand iluminarea de tip focal in fanta ajuta la examinarea cristaliniana ,dar aceasta numai sectiune optica.

Stiut este faptul ca examenul biomicroscopic este extrem de necesar,atat in cazul diagnosticului cu cataracta incipienta,cat si in situatia cand se stabileste tipul cataractei.In acest caz grosimea cristaliniana se poate afla prin intermediul examenului ultraosmografic.

Dupa ce s-au realizat toate acestea se efectueaza tratamentele sugerate de catre medic.Acest tratament se aplica pe plan local,mai exact pe ochi,si un alt rand de medicamente se aplica pe o cale mai generala.Medicamentele cu aplicare locala poarta numele de colire.Astfel ca exista colire de tip lichid,cat si colire moi,precum si unele colire seci ori gazoase.

a.Colirele lichide

Reprezinta solutiile de tip medicamentos ce se dizolva in apa ori uneori in ulei de masline.Acestea trebuie sa fie cat mai proaspete si dispuse in flacoane de culoare cat mai inchisa,ce trebuie sa fie astupate in mod corect,pentru a se evita cazurile de infectie.

b.Colirele moi

Au aspectul unor pomezi.Mentionez ca pomada in general este alcatuita dintr-un excipien precum vaselina ori lanolina,in care este adaugat medicamentul activ folosit.Important este ca pomezile sa fie cat mai omogene,adesea ridicate la rangul de perfectiune,pentru a se evita infectia conjuctivei cat si a corneei.

c.Colirele seci

Sunt cel mai mereu alcatuite din pudre,substantele folosite cu rol activ sunt in unele cazuri incluse intr-o pudra cat mai fina,ori chiar ele insele se transforma intr-o pudra.

d.Colirele gazoase

Reprezinta tipul colirelor in care substanta de tip activ este transformata in particule de dimensiuni foarte mici,ce sunt mai apoi pulverizate in anumite flacoane sub forma unui spray.

In general colirele se administreaza pacientilor sub forma de instilatii,prin atingere si implicit prin pulverizare.

C.Profilaxie și Educație sanitară

Dupa ce pacientul a fost externat din spital acestuia trebuie sa i se aplice in mod sistematic anumite prescriptii de catre medicul specialist,atat legate de tratamentul necesar,cat si legate de modul de viata,precum :

-asigurarea unui regim alimentar de o consistenta cat mai moale in primele 5 zile postoperatorii ;

-evitarea emotiilor,a frigului cat si incercarea pastrarii unei vieti linistite ;

-evitarea condimentelor cat si a bauturilor alcoolice ;

-evitarea efectuarii de miscari bruste ;

-trebuie realizat controlul periodic,chiar si in situatiile cand nu apare vreo acuza oculara ;

-in cazul cand se observa ca ochelarii nu i se potrivesc,ori simte ca ii scade la un moment dat acuitatea vizuala,se incearca evitarea asteptarii urmatorului control medical si pacientul este rugat sa se prezinte cat mai urgent la un medic specialist ;

-sa incerce sa doarma intr-o camera cat mai bine aerisita,dar obscura in acelasi timp ;

-cand citeste sa pozitioneze lumina in asa fel incat sa vina din lateral ;

-sa incerce sa nu priveasca la TV decat dupa ce i s-a recomandat de catre medic ;

-timp de 4 chiar 5 saptamani postoperatorii nu trebuie sa se aplece,deorece risca sa ii creasca tensiunea intraoculara,in acest fel putandu-se compromite interventia chirurgicala ;

8.PREZENTAREA CELOR 3 CAZURI

A.CAZUL NR.1

Interviul realizat

Datele despre pacient sunt urmatorele:

Pacientul se numeste Miron Alexandru si este in varsta de 67 de ani.Acesta s-a nascut la data de 08.10.1948 si este de nationalitate roman,religia sa fiind crestin-ortodoxa.Grupa sanguina a bolnavului este A II cu Rh negativ,avand inaltimea de 1,75 m si 66 de kg,iar temperamentul sau este flegmatic.Mentionez ca nu are probleme de familie,iar in prezent este pensionar.

Istoricul ingrijirilor este urmatorul:

In prezent pacientul afirma ca in general nu a avut probleme prea mari cu sanatatea ,in schimb spune ca a suferit de toate bolile copilariei.

Internarile in spital au fost urmatorele:

-pentru apendicitomie in anul 1953;

-pentru afakie de tip operator in anul 1990.

Asteptarile de la spitalizarea actuala sunt urmatorele:

Acesta mentioneaza ca s-a internat pe baza cuponului de pensie.A fost operat de cataracta la O.D.,in anul 1990.In prezent pacientul va fi internat pentru o operatie de tip O.S.In ultimul timp bolnavul a sesizat scaderea puternica a acuitatii vizuale la O.S.Diagnosticul actual a fost dat de catre medicul specialist in domeniu,din sectia de oftalmologie numita:CATARACTA PRESENILA la O.S.Dupa diagnostic,pentru a se putea incepe operatia de cataracta pacientului i s-a cerut consimtamantul,iar acesta din urma a semnat pe propria raspundere.

Alimentatia este urmatoarea:

Dupa analiza s-a observat ca pacientul nu are anumite feluri preferentiale de mancare iar orarul zilnic al meselor este prestabilit.Nu consuma cafea si nici nu fumeaza si bea 1 pahar de apa pana la doua pe zi.Mancarea preferata este pestele,dar si fructele cat si fripturile.La nivelul scaunului nu prezinta probleme,acesta din urma fiind normal la fel ca si diureza ce este si aceasta normala.Mentioneaza ca nu prezinta alergii fata de polen,ori praf cat si alte produse alimentare ori alte tipuri de medicamente.

Medicatia pacientului este urmatoarea:

Spre medicatie bolnavul foloseste urmatoarele medicamente:Romergan,Ederen,Algocalmin,Viplex precum si unele colire ca:Hidrocortizon de tip Acetat,Atropina,Ampicilina dar si 1% Xilina.

Istoricul socio-cultural este urmatorul:

In prezent acesta este pensionar,dar inainte de aceasta a lucrat ca inginer.Resedinta sa este in Podu Iloaiei,strada principala nr.01.Este casatorit de 42 de ani,are doi copii si 4 nepoti.

Este foarte optimist in momentele cand se reuneste toata familia in periodele de sarbatoare.Ocupatia principala din timpul liber este aceea de a ingriji gradina ,de asemeni ii place sa citeasca ziarul si sa asculte stirile la radio ori sa se uite la televizor.

Obisnuintele de viata sunt urmatoarele:

In general are un regim de viata obisnuit,doarme pana la 8 ore pe noapte si nu simte nevoia sa foloseasca somnifere pentru a adormi mai usor.

Este important ca acest pacient sa primeasca instruirea necesara pentru analizele ce i se vor face,dar si tratamentul post-operator cat si ingrijirea ce va fi necesara a i se acorda.

EXAMENUL CLINIC ADMINISTRAT LOCAL

Examenul microscopic

O.S. QD.

B.Examenul funcțional ocular

a).Acuitatea vizuală cu corecția prevazuta este:

O.S.=p.1.
O.D.=1/6 de tip CEP.
b).Percepția și proiecția luminoasă este:

O.S.=destul de bună
O.D.=destul de bună

c).Reacția de tip pupilar este urmatoarea: la contactul cu lumina cat si la convergență= destul de prezenta dar si consensuală.

d).Dimensiunile pupilare sunt urmatoarele:

O.S.=3mm,in partea orizontala, 5mm in partea verticala; O.D.=3mm.

e).Tensiunea de tip intraocular este urmatoarea:

O.S.=6/5,5g.

O.D.=6/5,5g,iar mobilitatea oculara este normala;

C. Examenul oftalmoscopic

FOD –vitrosul apare ușor tulbure

FOS –nu prezinta iluminari

FO- nu apar modificari semnificative

INVESTIGAȚIILE DE LABORATOR SUNT URMATOARELE

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANALIZA DE SATISFACERE A NEVOILOR FUNDAMENTALE

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Pacientul: Miron Alexandru
Vârsta:67de ani
Diagnosticul: Cataractă de tip presenil O.S

PRIMA ZI PREOPERATORIE

ZIUA PREOPERATORIE CU NR 2.