Tratamentul Chirurgical al Neoplasmului Mamar

Tratamentul chirurgical al neoplasmului mamar

Mastectomia radicala (operatia Halsted). Tehnica este bine cunoscuta de majoritatea chirurgilor, oferind avantaje in privinta evidarii ganglionare axilare si asigurand cel mai bine ridicarea complexului fascial si a tesutului limfoganglionar interpectoral. Are insa si dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales daca se practica dupa radioterapie. Bratul gros, determinat de edemul cronic, ajunge in unele cazuri la dimensiuni monstruoase, imposibil de prevazut, chiar in conditiile unei tehnici ireprosabile. Impotenta functionala a membrului corespunzator este de diferite grade, aspectul inestetic si plexalgiile sunt de asemenea sechele suparatoare pentru bolnave.

In caz de asociere a radioterapiei, radionecrozele pot fi extinse la grilajul costal, foarte greu de tratat. De asemenea, radiodistrofiile tardive axilare si ale peretelui toracic sunt mai frecvente cand s-a practicat aceasta interventie.

Operatia Halsted isi propune indepartarea in bloc a sanului, a muschilor pectorali si a tesutului limfoganglionar axilar.

In ceea ce priveste tehnica propriu-zisa sunt de amintit doar cateva notiuni, deoarece ea este bine codificata in tratatele clasice de tehnica chirurgicala:

pozitia bolnavei in decubit dorsal, cu bratul in abductie de 90 de grade.

incizia tegumentului trebuie facuta la circa 4-5 cm in afara limitelor macroscopice ale tumorii, transversala sau oblica, fara clasica prelungire pe brat care, prin incrucisarea pachetului vasculo-nervos, duce la cicatrice inestetica cu unele implicatii functionale, incizia practicata de Halsted si corectata de altii.

disectia lambourilor cutanate trebuie sa fie facuta extracapsular, de preferat cu bisturiul electronic, urmarind insertia cutanata a ligamentelor Cooper. In felul acesta se evita devascularizarea lambourilor cutanate si in acelasi timp se extirpa grasimea subcutanata in bloc cu fasciile de la clavicula la dreptul abdminal, si de la linia mediana (mediosternala) pana la marginea externa a muschiului marelui dorsal.

se decoleaza tesutul grasos si glandular din regiunea subclaviculara si toracica, punandu-se in evidenta muschiul marele pectoral, pastrandu-se fasciculul subclavicular al acestuia, pentru a proteja pachetul vasculo-nervos axilar. Muschiul pectoral se sectioneaza in lungul fibrelor sale, avand grija sa nu fie ranita vena cefalica. Ligaturarea acesteia poate contribui la favorizarea aparitiei bratului gros.

Pediculul marelui pectoral va fi ligaturat, iar tesutul limfoganglionar situat intre cei doi muschi si mai ales la nivelul pediculului va fi disecat si trimis separat pentru examen histopatologic (grupul IV ganglionat).

odata marele pectoral sectionat, se pune in evidenta micul pectoral. Pentru a putea examina ganglionii axilari pe grupe, se insaileaza grasimea axilara cu fire de ata sau catgut, paralel cu marginile micului pectoral.

se sectioneaza tendonul micului pectoral si ligamentul suspensor al axilei si in felul acesta axila este larg deschisa.

se incepe evidarea ganglionara de la varful axilei, continuand in lungul venei, cu minutiozitate, extirpand toate grupele ganglionare regionale cu punerea in evidenta a nervului Charles-Bell si a nervului scapular posterior (subsclapular). Lezarea acestor nervi poate sa duca la modificari ale dinamicii respiratorii prin paralizia muschiului marele dintat sau la atrofia marelui dorsal, avand drept consecinta infirmitatea cunoscuta sub denumirea de “scapula aliata”.

La sfarsitul interventiei, ganglionii sunt separati de chirurg pe baza reperelor de ata puse in timpul disectiei si sunt trimisi laboratorului de anatomie patologica, pe grupe. Se controleaza atent hemostaza si se instituie drenajul aspiratv cu tuburi de material plastic.

se sutureaza tegumentul, care nu trebuie sa fie in mare tensiune. La nevoie se poate recurge la acoperirea defectului de substanta cu o grefa libera de piele.

Mastectomia Halsted are in prezent indicatii restranse numai pentru cazurile cu extensie la muschii pectorali sau invazia masiva a axilei.

Mastectomia de tip Patey

Acest procedeu urmareste sa execute o mastectomie cu intentie de radicalitate, care consta in ridicarea sanului bolnav impreuna cu fascia anterioara a muschiului mare pectoral si tesutul limfo-ganglionar axilar, suprimand micul pectoral, dar conservand muschiul marele pectoral.

Interventia denumita si mastectomie radicala modificata. Are avantajul ca prin pastrarea muschiului mare pectoral, functionalitatea bratului este mai buna, aspectul estetic se schimba mai putin, iar iradierea postoperatorie se face in conditii de securitate mai mare decat dupa operatia Halsted. Are insa dezavantajul ca nu permite o evidare la fel de larga ca in operatia Halsted a tesutului limfo-ganglionar interpectoral, fara primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral.

Elemente tehnice caracteristice ar putea fi schitate astfel:

dupa pregatirea lambourilor cutanate se procedeaza la decolarea fetei posterioare a glandei, impreuna cu fascia muschiului mare pectoral. Ajungand cu disectia la marginea libera a acestui muschi, apare in plaga fascia clavico-copectorala, care se extirpa in bloc, incluzand si ligamentul suspensor al axilei.

se evidentiaza micul pectoral prin indepartarea cu valve a marelui pectoral si se sectioneaza insertia coracoidiana, avand grija sa nu se lezeze vena axilara.

se trece la ablatia tesutului limfo-ganglionar axilar, de asemenea pe spatii ganglionare si se dezinseca micul pectoral de pe torace.

Mastectomia radicala modificata cu limfadenectomie axilo-transpectorala

In 1976 se comunica un procedeu de mastectomie, care are avantajul ca pastreaza marele pectoral, executand insa ablatia corecta a complexului fascial clavico-racopectoral, a ganglionilor interpectorali fara lezarea pediculului marelui pectoral si a tesutului limfoganglionar axilar. Evidarea axilara se face la vedere, cu multa usurinta si securitate, pe cale combinata, transpectorala si axilara.

Procedeul are aceleasi indicatii ca si operatia Patey si comporta urmatorii timpi principali:

dupa incizia eliptica oblica posterioara se procedeaza la disectia obisnuita a lambourilor cutanate cu bisturiul electric, urmarind insertia cutanata a ligamentelor Cooper.

se decoleaza posterior glanda mamara impreuna cu foita anterioara a fasciei marelui pectoral, dinauntru in afara, de la stern la marele dorsal si de la clavicula la dreptul abdominal.

se patrunde in spatiul dintre cei doi muschi pectorali si se extirpa intreg tesutul conjunctivo-grasos dintre ei, menajand vasele si nervii de pe fata posterioara a marelui pectoral.

se disociaza marele pectoral in lungul fibrelor sale in spatiul dintre portiunea claviculara si cea sterno-costala si se pune in evidenta foita posterioara a fasciei muschilor si aponevrozei pectorale si axilare (membrana costo-claviculara), care se rezeca pe toata portiunea expusa pana la pediculul vasculo-nervos al marelui pectoral.

se diseca cu minutiozitate acest pedicul, realizand o exereza completa a tesutului limfo-ganglionar interpectoral si ganglionilor Rotter, care sunt trimisi separat pentru examenul histopatologic.

se evidentiaza micul pectoral si se continua disectia grupului ganglionilor III, punand in evidenta vena axilara.

se procedeaza la sectiunea insertiei coracoidiene a micului pectoral si la disectia tesutului limfoganglionar in statia a 11-3

pe cale axilara se continua interventia chirurgicala sectionand insertiile costale ale micului pectoral si executand limfadenectomia statiei I-a, dupa sectionarea ligamentului suspensor a axilei, menajand pachetul vasculo-nervos scapular posterior si nervul respirator Charles-Bell.

Procedand astfel, se realizeaza o interventie monobloc, piesa operatorie cuprinzand sanul, micul pectoral si cele 4 grupe ganglionare.

Mastectomia radicala modificata (tehnica Chiricuta)

Aceasta interventie se bazeaza pe crearea unui ecran muscular pretoracic, realizat prin himerizarea muschilor pectorali, dupa ce s-a executat evidarea limfo-ganglionara axilara si interpectorala si extirparea intregului complex fascial al regiunii pectoro-axilare. Principalele caracteristici ale acestei tehnici pot fi rezumate astfel:

dupa disectia lambourilor cutanate si extirparea sanului se procedeaza la incizia tedonuului muschiului mare pectoral, cat mai aproape de insertia lui humerala, disociindu-l subclavicular in lungul firelor sale si rasturnandu-l spre stern.

se excizeaza ganglionii interpectorali in bloc cu fascia posterioara a marelui pectoral, dupa sectionarea pediculului vascular al muschiului, cu sau fara pastrarea nervului.

se dezinsera micul pectoral de pe peretele toracic, si se rastoarna pe insertia coracoidiana, executand limfadenectomia axilara la vedere.

se procedeaza la crearea unui ecran muscular pretoracic prin himerizarea muschilor pectorali care sunt suturati cu fire separate de catgut. Acest ecran are rolul de a pastra oarecum forma regiunii pectorale si de a permite eventuala iradiele postoperatorie in conditii mai bune.

Mastectomia modificata de tip Madden

Tehnica presupune conservarea ambilor muschi pectorali, este mai putin mutilanta dar accesul spre vaarful axilei este mai dificil. Poate fi aplicata mai ales la persoanele ai caror muschi pectorali sunt putin dezvoltati.

Au mai fost imaginate si alte tehnici de mastectomie radicala modificata cum ar fi cele descrise de Horvat si de Constantinoiu. Tehnica Prof. Dr. Dan Setlacec consta in dezinsertia costala a micului pectoral ce permite efectuarea limfadenectomiei axilare in conditii mai bune si apoi fixarea micului pectoral peste vena axilara denudata.

Chirurgia conservatoare

Alternativa a mastectomiei pentru stadiile putin avansate ale cancerului mamar, chirurgia conservatoare isi propune sa pastreze sanul cat mai putin modificat, deci sa evite mutilarea. Acest tip de chirurgie trebuie sa asigure simultan doua deziderate: controlul local al bolii si obtinerea unui rezultat estetic bun. Cand compromisul nu este realizabil, deci cand nu se poate efectua o rezectie suficienta din punct de vedere oncologic fara ca deformarea sanului sa devina inacceptabila, atunci cazul nu are indicatie pentru tratament conservator. Prin examenul histopatologic al piesei operatorii chirurgia ofera posibilitatea obtinerii unor informatii esentiale pentru evaluarea prognostica si orientarea terapeutica. Controlul local optim al bolii in conditiile unei chirurgii conservatoare nu se poate realiza decat in asociere cu iradierea sanului si eventual a ariilor ganglionare regionale. Chirurgia conservatoare se adreseaza tumorii primare si ganglionilor axilari.

Chirurgia tumorii primare

Amploarea exciziei glandulare mamare este un subiect controversat. Ea depinde in principal de marimea tumorii primare, tipul histopatologic, leziunile mamare asociate, localizarea tumorii, marimea sanului si protocolul radioterapiei postoperatorii. Au fost descrise numeroase tehnici conservatoare sub o terminologie diversa care face dificila cuantificarea interventiei. Pentru a avea un limbaj comun necesar schimbului de informatii si compararii rezultatelor diferitelor modalitati terapeutice este utila definirea terminologiei chirurgiei conservatoare. In 1985 la o conferinta a chirurgilor si radioterapeutilor din SUA termenii considerati ca cei mai adecvati pentru a descrie amploarea rezectiei mamare pentru extirparea tumorii au fost:

excizie locala (tumorectomie, biopsie excizionala, tylectomie) – extirparea tumorii macroscopice fara evaluarea microscopica a limitelor rezectiei.

excizie larga sau rezectie mamara limitata – extirparea tumorii cu 1-2cm de tesut mamar peritumoral cu scopul de a obtine margini ale rezectiei indeme, neinfiltrate neoplazic (asa-numitele margini negative).

quadrantectomie – extirparea cadranului mamar in care se gaseste tumora impreuna cu tegumentele supraiacente si portiunea corespunzatoare a fasciei marelui pectoral.

Termeni ca: tumorectomie, biopsie excizionala, lumpectomie, tylectomie, mastectomie segmentara nu sunt recomandabili deoarece nu exprima precis amploarea gestului chirurgical. Cu cat excizia glandulara peritumorala este mai ampla cu atat controlul local al bolii este mai bun si riscul de boala microscopica reziduala este mai mic, dar rezultatul estetic este mai putin bun.

Cum invazia peritumorala se intinde pe o distanta cu atat mai mare cu cat diametrul tumorii este mai mare inseamna deci ca excizia glandulara peritumorala trebuie sa fie cu atat mai larga cu cat diametrul tumorii este mai mare. Deci, daca pentru tumorile de 2cm pentru a obtine intr-o proportie de peste 80% din cazuri o rezectie optima trebuie sa extirpam 2cm peritumoral, pentru cele de 4cm pentru a obtine acelasi rezultat este necesara o rezectie de 5cm peritumoral. Acest lucru inseamna ca pentru tumora de 4cm piesa operatorie trebuie sa aiba un diametru de 10cm ceea ce in cazul unui san cu dimensiuni normale este imposibil fara o deformare importanta.

Concluzia este ca acest tip de tratament poate fi efectuat numai in cazul tumorilor mici in general pana la 2-5cm. Chiar si in aceste cazuri rezectandu-se 2cm peritumoral (ceea ce face ca rezultatul estetic sa fie in general bun) intr-un procent insemnat raman focare neoplazice in glanda mamara. Acest fapt este demonstrat de rata de recidiva locala cand un astfel de act chirurgical nu este urmat de iradiere, care este cuprinsa intre 20-40%. Aceasta boala reziduala poate fi controlata de iradierea postoperatorie, dovada este procentul de recidiva locala dupa chirurgia limitata si iradiere care este cuprins intre 2 si 8% la 10 ani. Exista studii care atesta ca urmata de o radioterapie adecvata excizia larga determina rezultatele comparabile cu quadrantectomia. Iradierea a fost reprezentata de iradierea intregului san in doza de 450 Gy si supraimpresia de 10-16 Gy cu fascicule de electroni, in caz de ganglioni axilari pozitivi se iradiaza cu o doza de 50 Gy varful axilei si regiunea supraclavuculara. Ratele de recidiva au fost similare, iar supravietuirea globala si fara semne de boala a fost de 90% si respectiv 72% la 5 ani in lotul de excizie larga si de 91% respectiv 78% pentru lotul de quadrantectomie.

Pentru a obtine astfel de rezultate, care atesta controlul local al bolii, trebuie ca selectia cazurilor care pot beneficia de un astfel de tratament sa fie corecta, rezectia peritumorala sa fie destul de larga si iradierea postoperatorie sa fie optima.

Este important de determinat daca marginile piesei operatorii sunt infiltrate neoplazic. Examenul histopatologic al marginilor rezectiei trebuie facut intraoperator pentru a se efectua eventuala recupa in caz de margini pozitive. Informatiile obtinute prin examinarea tumorii (dimensiune, examen histopatologic, grad de diferentiere, receptori hormonali) si a tesutului peritumoral sunt esentiale pentru evaluarea prognosticului.

Pentru obtinerea unui rezultat estetic mai bun, incizia va fi radiara in cadranele inferioare si arciforma in cele superioare. Daca tumora este superficiala este indicata extirparea tegumentelor supraiacente printr-o incizie eliptica.

Incizia trebuie sa fie plasata cat mai aproape de sediul tumorii pentru a evita implantarea la distanta de celule neoplazice si pentru a indica localizarea initiala a tumorii (utila pentru radioterapeut si pentru urmarirea postterapeutica). Este recomandata o hemostaza atenta deoarece complicatiile postoperatorii pot diminua rezultatul estetic si uneori pot fi greu diferentiate de recidiva locala. In general nu se desfiinteaza cavitatea restanta prin capitonaj, desi sunt autori care recomanda reconstructia plastica a glandei mamare. Pentru o mai buna localizare a patului tumoral se pot plasa postoperator repere (agrafe metalice) mai ales daca incizia s-a facut la distanta de sediul tumorii sau a fost realizata reconstructia sanului.

Chirurgia ganglionilor axilari

Ganglionii axilari sunt frecvent sediul metastazelor cancerului mamar. Aproximativ 1/3 din bolnave cu tumora in treapta T1 si aproape ½ din bolnave cu T2 au invazie ganglionara axilara. Diagnosticul clinic al starii ganglionilor este o evaluare putin fidela, deoarece in caz de No aproximativ 25% din cazuri au metastaze ganglionare, iar in caz de N1 in 25% din cazuri este vorba de un rezultat fals-pozitiv. Starea reala a ganglionilor axilari este un factor esential de prognostic.

Acestea sunt motivele pentru care disectia axilara are dublu scop, curativ si diagnostic. Dezideratele disectiei axilare sunt:

sa fie suficient de larga ca sa permita identificarea eventualelor metastaze ganglionare daca ele exista, dar sa permita o corecta evaluare a starii reale a ganglionilor axilari;

disectia trebuie sa realizeze si controlul local daca exista metastaze ganglionare;

nu trebuie sa determine o rata mare de morbiditate sau deformarea regiunii.

Nu este un consens privind marimea limfadenectomiei axilare care poate indeplini aceste obiective. Dovada este ca sunt propuse tehnici de amploare diferita:

Biopsie ganglionara axilara (sampling) care consta din extirparea unui numar limitat de ganglioni de la nivelul statiei I. E recomandabil ca in aceasta situatie sa se efectueze examenul histopatologic intraoperator al ganglionilor extirpati.

Limfadenectomie axilara laterala (inferioara) care consta din extirparea continutului axilar cuprins intre glanda mamara, muschiul mare dorsal, vena axilara, si marginea laterala a muschiului mic pectoral. Deci extirparea statiei I Berg.

Limfadenectomia statiilor I si II Berg – procedeu similar cu cel descris anterior, cu singura diferenta ca se extirpa si tesutul limfoganglionar situat sub muschiul mic pectoral.

Limfadenectomia axilara completa care consta din evidarea completa a continutului axilar pana la varful axilei cu sau fara rezectia muschiului mic pectoral.

Fiecare dintre aceste metode are avantaje. Solutia este selectia pacientilor pentru fiecare dintre tipurile de limfadenectomie.

O tehnica ce promite sa revolutioneze chirurgia ganglionilor axilari este identificarea si excizia ganglionului santinela.

Ganglionul santinela este primul ganglion pe calea de drenaj limfatic spre axila, deci primul ganglion care poate fi invadat neoplazic. Este astfel posibila evaluarea exilei printr-un procedeu invaziv minim. Identificarea ganglionului santinela poate fi facuta folosind un colorant vital sau un izotrop radioactiv. Aceasta tehnica permite ca atunci cand ganglionul santinela poate fi identificat si nu este invadat sa fie evitata o disectie axilara mai larga care ar fi inutila.

Radioterapia

In prezent se foloseste aparatura cu energii inalte. Iradierea se aplica fie postoperator doza medie fiind de 45-50 Gy pe volumul tinta (glanda mamara sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii axilari, ganglionii supra si subclaviculari). In cancerul sanului se mai poate utiliza curieterapia interstitiala care foloseste fire de Ir radioactiv, plasate in patul tumoral sau supraimpresia (suplimentarea) dozei cu un fascicul de electroni. Radioterapia este componenta esentiala a tratamentului coservator al cancerului mamar. Controlul local eficient al bolii nu poate fi obtinut decat asociind iradierea chirurgiei limitate (care conserva sanul).

Chimioterapia

Poate fi:

adjuvanta, consolidand rezultatele obtinute dupa interventia chirurgicala si /sau radioterapie;

neoadjuvanta in tumorile avansate sau in tumori mici dar agresive;

paliativa.

Drogurile cele mai eficiente sut Doxorubicina si analogii sai, 5FU, Ciclofosfamida, Methotrexatul, alcaloizii de vinca si Cisplatinul. De regula se fac asocieri cum sunt: CMF-Ciclofosfamida+ 5FU+Methotrexat; FAC- Adriamicina+ 5FU + Ciclofosfamida. La acestea se adauga achizitii mai recente: taxani, Navelbina, Etoposidul si Idarubicina.

Hormonoterapia

In cancerul mamar manipularea hormonala tine seama de statusul hormonal, de receptorii pentru estrogeni si progesteron. In premenopauza pentru tumorile hormonodependente (receptori +) se realizeaza inhibitie ovariana chirurgicala sau radiologica. Se mai poate incerca o castrare medicala cu agonisti de LH-RH (Zoladex) care este insa tranzitorie.

Se mai folosesc antiestrogenii (Tamoxifenul) care blocheaza receptorii hormonali. Este un produs bine tolerat si se recomanda administrarea lui pe o durata de cel putin 2 ani. Antiaromatazele (aminoglutetimida) blocheaza sinteza estrogenilor si corticoizilor de substitutie cu Prednison. Progestativele de sinteza ( Farlutal, Magace) sunt utilizati in tratamentul metastazelor osoase.

Alte cancere ale sanului

Sarcoamele sanului sunt tumori maligne cu originea in elementele mezenchimale si include fobrosarcomul, histiqcitomul fibros malign, leiomiosarcomul si angiosarcomul. Disemineaza rar pe cale limfatica in schimb determina metastaze la distanta pe cale vasculara. Au aceeasi evolutie cu sarcoamele altor tesuturi moi, iar tratamentul include mastectomie simpla, radioterapie si chimioterapie.

Prognosticul depinde de gradul histopatologic al tumorii si de stadiul acesteia conform clasificarii TNM.

Limfoamele maligne ale sanului pot fi Hodgkin, non-Hodgkin, si o forma particulara limfomul Burkitt, care apare mai frecvent la femeia gravida sau in lactatie. De regula este bilateral si are evolutie foarte rapida. In contrast, limfoamele primitive hodgkiniene si non-hodgkiniene sunt unilaterale si afecteaza grupe de varsta inaintate.

Evolutia este determinata in raport de factorii de prognostic cunoscuti pentru limfoame.

Diagnosticul citologic este orientativ. Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic.

Tratamentul este in primul rand radiologie si citostatic.

Cistosarcomul Phyllodes, este sarcomatizarea unei tumori Phyllodes datorita intarzierii tratamentului, cand aceasta era benigna, sau datorita unor recidive care apar in urma unui tratament chirurgical incomplet. Beneficiaza de mastectomie radicala modificata, iar disectia axilara trebuie efectuata deoarece metastazele axilare reprezinta un important factor de prognostic.

Aceasta forma de sarcom poate determina invazie ganglionara axilara.

Melanomul malign poate fi localizat fie la nivelul tegumentelor sanului fie la nivelul complexului areolomamelonar. Interventia chirurgicala care are scop de diagnostic si terapeutic trebuie adaptata la dimensiunile si profunzimea melanomului, excizia cuprinzand tegumentul, tesutul subcutanat, glanda, inclusiv fascia pectorala.

Limfadenectomia axilara se efectueza in functie de nivelul de invazie Clark

Rolul chimioterapiei, radioterapiei si terapiei biologice este acelasi ca si pentru alte localizari cutanate ale melanomului.