Tratamentul Chirurgical al Leziunilor Periapicale

PARTEA GENERALĂ

I. INTRODUCERE

I.1 Motivația alegerii temei

Prezenta lucrare de licență, intitulata “Tratamentul chirurgical al afecțiunilor periapicale” tratează pe larg subiectul abordării terapeutice chirurgicale ale acestui tip de afecțiune. Motivația ce a condus la abordarea acestei teme este cea a unei patologii, reprezentată de afecțiunile periapicale în discuție, vast răspândită în rândul populației, adeseori neglijată și nu de puține ori cu repercusiuni grave asupra stării generale de sănătate a pacientului.

Având în vedere apartenenta acestei afecțiuni la chirurgia orală și maxilo-facială din punct de vedere al competentei curative studiul ei reprezintă o excelentă oportunitate de a exemplifica importanta colaborării interdisciplinara între diferitele specialități ale medicinei întrucât vastul teritoriu al chirurgiei maxilo-faciale se întrepătrunde în mod constant cu multiple alte discipline prin gama variată de patologii pe care le abordează și deasemenea complicațiile dintre cele mai diverse ce pot origina din afecțiunile acestui teritoriu.

Chirurgia orală și maxilo-facială prin definiția obiectului ei de activitate presupune de la bun început un caracter dual din punct de vedere disciplinar întrucât abordarea diverselor patologii caracteristice acestei specialități impun în mod absolut cunoașterea detaliată atât a bazelor teoretice și practice specifice medicinei generale cât a celor specifice medicinei dentare. Patologia caracteristică acestei specialități chirurgicale este, după cum am precizat anterior, vastă, interesând elemente de traumatologie și ortopedie în cadrul intervențiilor chirurgicale asupra structurilor osoase ale feței, elemente de chirurgie oncologică întrucât teritoriul chirurgiei maxilo-faciale poate deveni uneori sediul unor procese maligne, elemente specifice acestei ramuri chirurgicale precum chirurgia dento-alveolară, tratamentul supurațiilor din acest teritoriu și nu în ultimul rând menționăm chirurgia de corecție a a anomaliilor dentomaxilare reprezentată de chirurgia ortognata. Astfel fiind trecute în revistă principalele aspecte ale obiectului de activitate al chirurgiei maxilo-faciale devine lesne de înțeles necesitatea coexistării medicină generală – medicina dentară în cadrul acestei specialități.

Asemeni oricărui alt organ sau sistem din cadrul organismului uman teritoriul tratat de către chirurgia orală și maxilo-facială nu este și nu trebuie tratat ca fiind izolat de restul organismului din punct de vedere funcțional datorită multitudinii relațiilor de dependența și interdependenta ce se stabilesc între diversele componente organice ale ființei umane și nici din punct de vedere al patologiei al acestuia întrucât “starea de boala” localizată la acest nivel se poate, nu de puține ori, propagă în mod rapid la nivel sistem influențând cu ușurință în mod negativ alte organe sau sisteme aflate în imediata vecinătate sau la distanță. Vor fi discutate în capitolele ce urmează diversele complicații ce pot apărea în urma proceselor periapicale netratate, metodele chirurgicale de tratament precum și investigațiile paraclinice necesare diagnosticării și tratamentului acestui tip de afecțiune.

O motivație secundară celei mai sus menționate în alegerea acestei teme este reprezentată de caracterul dinamic din punct de vedere evolutiv al tratamentului acestui tip de afecțiune, metodele terapeutice fiind în acest caz în continuă schimbare atât din din punct de vedere al tehnicilor chirurgicale cât și a materialelor specifice folosite și a investigațiilor paraclinice utile în acest caz.

Lucrarea de față va face o incursiune în cadrul ultimelor metode de tratament chirurgicale al afecțiunilor periapicale, va aduce în vedere multiplele baze teoretice, anatomice, fiziologice și fiziopatologice, precum și principii chirurgicale sau specifice investigațiilor paraclinice utile în acest caz ce sunt absolut necesare conturării unei imagini de ansamblu asupra subiectului constituit de acest studiu.

Întrucât teritoriul specific dezvoltării proceselor periapicale este reprezentat de către sistemul stomatognat se impune o bună cunoaștere a principiilor ce guvernează funcționarea acestuia, rolul acestuia în asigurarea homeostaziei organismului astfel și mecanismele fiziopatologice ce stau la baza “stării de boală” a acestuia astfel se impune explicarea pe larg diverselor noțiuni ce au strânsă legătură nu numai cu medicină generală dar și cu disciplina de medicină dentară.

În concluzie putem considera motivația alegerii acestei teme de studiu ca fiind reprezentată de caracterul multidisciplinar al acestei specialități chirurgicale, chirurgia maxilo-facială și de vastele implicații asupra stării generale de sănătate ce pot deriva din existența acestei patologii reprezentată de afecțiunile periapicale.

I.2 Actualitatea și importanța studiului

Studiul de față, reprezentat de expunerea metodelor de tratament chirurgical ale afecțiunilor periapicale, își propune să aducă în discuție cele mai actuale metode de tratament și diagnostic, în principal radioimagistice, ale acestei afecțiuni. După cum am precizat anterior tratamentul afecțiunilor periapicale este un domeniu supus în mod necontenit schimbării atât din punct de vedere al tehnicii chirurgicale efective cât și a metodelor de diagnostic aflate într-o constantă îmbunătățire, spre exemplu introducerea tomografiei computerizate de tipe CBCT (cone beam computed tomography) ca și metoda de explorare modernă de explorare structurilor anatomice de la nivelul sistemului stomatognat în vederea stabilirii unei conduite terapeutice optime.

În cadrul studiului vor fi descrise, pe lângă tehnica chirurgicală efectivă, și diversele sisteme tehnice reprezentate de aparatură și instrumentar de actualitate folosite în mod curent pentru cura chirurgicală a afecțiunilor periapicale precum și principii chirurgicale moderne ce au înlocuit vechile metode de abordare ale acestei afecțiuni.

În cadrul studiului vor fi aduse în discuție și elemente legate de influențarea ratei de succes a tratamentului afecțiunilor periapicale de către terenul pacientului, mai exact de anumite afecțiuni cheie, organice sau sistemice, ce pot reprezenta un factor major în influențarea globală a eficienței tratamentului sau ce pot dicta imposibilitatea aplicării acestuia, deasemenea și metodele prevenție și protecție față de eventualele complicații nedorite a pacienților ce suferă de asemenea afecțiuni.

Importanta studiului este subliniată de exemplificarea tratamentului acestui tip de afecțiune prin prezentarea de cazuri concrete de pacienți supuși tratamentului chirurgical al afecțiunilor periapicale și deasemenea a ratei de succes pe termen scurt și lung, detaliată pe grupe de vârstă și de status biologic având în vedere pacienți fără alte afecțiuni sistemice sociale în momentul diagnosticării și tratamentului chirurgical precum și diferențierea acestora față de pacienta ce prezintă una sau mai multe afecțiuni în momentul precizat în măsură să influențeze rezultatul final al tratamentului.

I.3 Ipoteza cercetării

Studiul asupra tratamentului afecțiunilor periapicale este construit în jurul noțiunilor practice ce țin strict de tehnică chirurgicală folosită în abordarea afecțiunilor periapicale și a metodelor paraclinice de diagnostic îmbinate cu noțiuni teoretice și deasemenea cu date concrete, reprezentate de cazuri clinice, urmărindu-se evoluția pe termen scurt și lungă a procesului de vindecare și a ratei de succes a tratamentului, evaluarea statusului biologic inițial al pacienților ce au fost supuși tratamentului chirurgical al afecțiunilor periapicale.

Având în vedere aspectele menționate mai sus prezenta lucrarea își axează cercetarea pe considerentul obținerii unor rezultate clinico-terapeutice diferite de la caz la caz în funcție de metodă de tratament aplicată, statusului biologic inițial și în funcție de factori precum vârsta.

Pe parcursul lucrării vor fi prezentate elemente grafice de distribuire statistică a pacienților în funcție de rezultatele obținute în urma tratamentului chirurgical asociate cu elemente de diferențiere sub forma factorilor clinico-biologici menționați mai sus (stare de sănătate, vârsta etc.).

Având în vedere multiplele ramificații din punct de vedere patologic al afecțiunilor tratate de către chirurgia orală și maxilo-facială o altă ipoteză ce se desprinde în mod logic din cadrul acestui aspect este cea a caracterului plurivalent al acestor afecțiuni în sensul de capacitate de afectare mulți sistemica a organismului de către procesele patologice de la nivelul sistemului stomatognat, fapt ce va fi exemplificat și dovedit în cadrul capitolelor ce urmează analizând complicațiile aferente afecțiunilor periapicale și modul lor de propagare în cadrul la nivel global în cadrul organismului.

În concluzie lucrarea de fata își propune să valideze pe parcursul capitolelor următoare ipotezele mai sus menționate dovedind totodată și importanta studiului acestui gen de afecțiune prin prisma potențialului impact asupra întregului organism.

II. BAZELE TEORETICE ANATOMICE ALE CERCETĂRII

Întrucât patologia ce cade sub incidența chirurgiei maxilo-faciale se desfășoară în cea mai mare parte în cadrul sistemului stomatognat și în mod absolut procesele patologice periapicale, se impune ca pe parcursul următorului capitol să trecem în revistă principalele noțiuni de anatomie ale craniului ca sediu al sistemului stomatognat și anatomia părților constituente ale acestuia pentru a putea localiza și privi în ansamblu distribuția spațială a țesuturilor și regiunilor anatomice direct interesate de către actul chirurgical de tratament al leziunilor periapicale. Având în vedere situarea aparatului dentomaxilar predominant la nivelul viscerocraniului și interesarea preponderent a structurilor osoase în cadrul terapiei chirurgicale a leziunilor periapicale se va insista pe parcursul capitolului următor asupra anatomiei acestuia și în mod special subdiviziunilor aparatului stomatognat.

II.1 Maxilarul

Deoarece procesele patologice periapicale își au originea în mod exclusiv la nivelul oaselor maxilare vom acorda o atenție deosebită anatomiei acestor două oase pentru a putea astfel înțelege topografia regiunilor interesate de procedurile chirurgicale ce au ca scop tratamentul leziunilor periapicale. Nu în ultimul rând descriere explicită a acestor două oase ale viscerocraniului este deosebit de importantă întrucât procedurile chirurgicale efectuate pentru tratamentul leziunilor periapicale se desfășoară stricat la nivelul acestora, interesând în cea mai mai mare parte suprafețele osoase ale acestora devenind astfel imperios necesară cunoașterea anatomiei locale pentru a putea proteja structurile anatomice importante (vase și nervi) de lezări accidentale.

Deasemenea cunoașterea anatomiei locale în acest caz este importantă întrucât ea devine necesară în cazul abordării chrurgicale a diverselor tipuri de complicații de pot fi generate de către procesele periapicale netratate corespunzător, cum ar fi supurațiile spațiilor fasciale primare sau secundare (abcesul vestibular, submentonier, de planșeu bucal, submandibular etc.) precum și sinuzitele maxilare odontogene. Tratamentul cestor complicații presupune de multe ori incizii la situate la mică distanță de structuri anatomice vitale, cunoașterea anatomiei locale devenind astfel evidentă.

Maxilarul este un os pereche și neregulat, situat în centrul feței. împrejurul maxilei se grupează celelalte oase ale maxilarului superior; ea intră în constituția palatului osos, a cavității bucale, a cavității nazale, a orbitei, a fosei infratemporale și a fosei pterigopalatine. Fiecare maxilă este formată în realitate din două oase care s-au sudat în timpul dezvoltării embrionare timpurii: maxila propriu-zisă și osul incisiv (Os incisivum). Uneori, cele două piese pot fi separate prin sutura incisivă (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (buza de iepure). Maxila prezintă un corp și patru procese. Orientare. Se așază: în jos – marginea prevăzută cu dinți, medial fața prevăzută cu un orificiu mare, iar înapoi – marginea cea mai voluminoasă.

Componente ale maxilarului:

Corpul : (Corpus maxillae) Are forma unei piramide triunghiulare, ce prezintă o bază, un vârf, trei fețe și trei margini. Baza, orientată medial, intră în alcătuirea peretelui lateral al cavității nazale, de unde și denumirea de fața nazală (Facies nasalis).

Fața nazală prezintă o serie de elemente anatomice, care, dinainte-înapoi sunt:

a) o creastă orientată antero-posterior, situată sub baza procesului frontal, ca1% se va articula cu cornetul inferior; se numește creasta concală (Crista conchalis);

b) șanțul lacrimal (Sulcus lacrimalis); împreună cu osul lacrimal și cornetul inferior, acest șanț este transformat în canalul nazolacrimal (Canalis nasolacrimalis). Extremitatea superioară a șanțului delimitează împreună cu cârligul lacrimalului, orificiul de intrare în canalul nazolacrimal c) hiatul maxilar (Hiatus maxillaris), situat înapoia șanțului lacrimal, este un orificiu mare, cu contur neregulat. Pe scheletul capului, hiatul este acoperit de patru oase: în sus de etmoid, în jos, de cornetul inferior, înapoi de lama perpendiculară a palatinului și înainte de lacrimal. Aceste patra oase reduc dimensiunile hiatului maxilar la un mic orificiu ce se deschide în infundibulul etmoidal al meatului mijlociu.

Fața anterioară (Facies anterior) este concavă si prezintă:

a) gaura suborbitară (Foramen infraorbitale), iar mai jos o mică depresiune,

b) fosa canină (Fossa canina) în care își are originea mușchiul ridicător al unghiului gurii.

c) fața anterioară se termină cu o scobitură largă, semiovală, numită incizura sau scobitura nazală (Incisura nasalis) care va participa la delimitarea aperturii piriforme.

Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis) face parte din fosa infratemporală. Ea este rotunjită și a primit numele de tuberozitatea maxilei (Tuber maxiilae sau Eminentia maxillaris). In partea inferioară ea este rugoasă și se articulează cu osul palatin și cu procesul pterigoid. Printre aceste rugozități coboară șanțul palatin mare (Sulcus palatinus major) care se alătură unui șanț similar de pe palatin și de pe procesul pterigoid și formează astfel canalul palatin mare (Canalis palatinus major) prin care coboară nervul palatin mare și artera palatină descendentă. în partea superioara, fața posterioară este netedă și formează peretele anterior al fosei pterigopalatine. Tuberozitatea este presărată cu orificii alveolare (Foramina alveolaria) care se continuă în grosimea osului cu canalele alveolare (Canales alveolares) prin care trec ramuri ale nervului infra-orbitar pentru molari. Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis) face parte din planșeul orbitei. Prezintă șanțul suborbitar (Sulcus infra-orbitalis). în partea anterioară a acestei fețe, șanțul suborbitar se transformă într-un canal suborbitar, ce se deschide apoi prin gaura suborbitară, de pe fața anterioară a osului. Prin șanțul, canalul și gaura suborbitară trece mănunchiul vasculo-nervos suborbitar. Vârful este orientat înafară; se termină prin procesul zigomatic, articulat cu osul zigomatic. Marginea anterioară se prezintă ca o creastă proeminentă; participă la formarea deschiderii orbitei, fapt pentru care poartă numele de margine suborbitară (Margo infraorbitalis); pe sub ea trece canalul suborbitar. Marginea posterioară răspunde aripii mari a sfenoidului, cu care totuși nu se articulează; între cele două oase rămâne o despicătură, numită fisura orbitară inferioară, prin care trec înspre orbită artera și nervul suborbitar.

Procesul palatin : (Processus palatinus) Ia naștere de pe fața nazală a corpului.

Este dispus orizontal și are o formă dreptunghiulară; prezintă două fețe și patru margini:

a) Fața superioară face parte din planșeul cavității nazale. Către partea ei anterioară se găsește orificiul superior al canalului incisiv.

b) Fața inferioară este rugoasă; face parte din peretele superior al cavității bucale. Pe ea se găsesc câteva șanțuri palatine (Suleipalatini) care pleacă – dinapoi de la gaura palatină mare și se îndreaptă înainte și rgșdial; prin el merg ramuri ale nervului și arterei palatine mari. Șanțurile sunt mărginite de mici proeminențe osoase numite spine palatine (Spinae palatinae).

c) Marginea medială este foarte rugoasă; îngustă în partea posterioară, ea devine mult mai înaltă în partea anterioară. Această margine se articulează cu cea din partea opusă formând sutura palatină mediană (Sutura palatina mediana). Din unirea celor două margini rezultă creasta nazală, ce se articulează cu vomerul. Pe marginea medială, către treimea ei anterioară, se găsește un șanț. Șanțul, împreună cu cel de partea opusă, formează canalul incisiv (Canalis incisivus) care are formă de Y. Canalul incisiv este format astfel: pleacă de pe fața superioară a procesului palatin, de la orificiul superior al canalului incisiv; străbate procesul palatin, ajunge pe marginea lui medială și se unește cu cel de partea opusă; ramura comună se deschide pe fața inferioară a palatului osos printr-un singur orificiu, numit gaura incisivă (Foramen incisivum).

d) Marginea laterală se confunaă cu fața nazală a corpului.

e) Marginea anterioară prezintă spina nazală anterioară (Spina nasalis anterior).

f) Marginea posterioară se unește cu lama orizontală a palatinului formând sutura palatină transversară (Sutua palatina transversa).

Procesul frontal : (Processus frontalis) Urcă spre oasele craniului.

Prezintă două fețe și patru margini.

a) Fața medială face parte din cavitatea nazală. Pe ea se găsește o creastă orientată antero-posterior, numită creasta etmoidală (Crista ethmoidalis) care se articulează cu cornetul mijlociu al etmoidului.

b) Fața laterală dă inserție mușchiului ridicător al buzei superioare și a aripii nasului.

c) Marginea anterioară se articulează cu osul nazal, formând sutura nazomaxilară (Sutura nasomaxillaria).

d) Marginea posterioară este cea mai importantă. Ea este subțire în partea superioară, dar pe măsură ce coboară, se bifurcă formând un șanț limitat de două buze sau creste. Buza posterioară este subțire și se articulează cu osul lacrimal. Ea este de fapt adevărata margine posterioară și este numită marginea lacrimală a procesului frontal (Margo lacrimalis). Buza anterioară se prezintă ca o creastă puternică, ce se continuă cu marginea suborbitară și participă astfel la delimitarea bazei orbitei. Ea se numește creasta lacrimală anterioară (Crista laerimalis anterior). între această creastă și creasta lacrimală posterioară a lacrimalului se formează un șanț adânc, în care este găzduit sacul lacrimal; se numește fosa sacului lacrimal (Fossa sacci lacrimalis). Fosa se continuă în jos cu canalul nazolacrimal, pe care l-am văzut pe fața nazală a maxilei. în partea inferioară, creasta lacrimală anterioară prezintă o scobitură, numită incizura sau scobitura lacrimală (Incisura lacrimalis) aflată la locul unde creasta se continuă cu marginea suborbitară; în această incizura intră cârligul osului lacrimal. în acest fel se completează orificiul superior al canalului nazo-lacrimal.

e) Marginea superioară este dințată și se articulează cu osul frontal.

f) Marginea inferioară se confundă cu corpul osului.

Procesul alveolar : (Processus alveolaris) Este situat în porțiunea inferioară a maxilei. Marginea sa liberă descrie o curbă cu concavitate posterioară numită arcada alveolară (Arcuș alveolaris). Procesul alveolar prezintă cavitățile de recepție ale dinților, numite alveole dentare (Alveoli dentales). Alveolele sunt separate între ele prin septuri interalveolare (Septa intr alveolar ia). în alveolele dinților multiradiculari (molari) se văd și septuri interradiculare (Septa interradicularia) care separă rădăcinile acestor dinți. Pe fața anterioară a procesului alveolar se observă proeminențele determinate de alveole; ele se numesc juga alveolaria. Procesul alveolar lipsește la sugar, apare o dată cu dentiția și involuează la edentați.

Procesul zigomatic : (Processus zygomaticus) Este chiar vârful corpului. Procesul zigomatic este foarte rugos și servește la articularea cu osul zigomatic, formând sutura zigomatico-maxilară (Sutura zygomaticomaxilaris). CONFORMAȚIA INTERIOARĂ. Corpul maxilei conține o cavitate pneumatică mare, sinusul maxilar (Sinus maxillaris). Acesta se deschide pe fața nazală a corpului, prin hiatul maxilar. Pereții sinusului sunt subțiri; ei sunt formați de baza și de cele trei fețe ale corpului maxilei. Sinusul maxilar este căptușit cu o mucoasă ce se continuă din cavitatea nazală. Inflamația mucoasei determină sinuzita maxilară.

Maxila este străbătută de canale înguste:

a) canalul suborbitar (Canalis infra-orbitalis) continuă șanțulomonim de pe fața superioară a corpului, prin care trec artera și nervul suborbitar;

b) numeroase canale alveolare prin care trec arterele și ramurile nervoase destinate dinților de pe arcada dentară superioară. Raportul sinusului maxilar cu rădăcinile dinților din alveole, cu numeroasele canale alveolare și cu canalul suborbitar, poate determina o serie de complicații.

II.2 Sinusul maxilar

Intrucat maxilarul prezinta o mare frecventa ca si sediu al dezvoltarii proceselor periapicale un aspect demn de luat in seama este prezenta sinusului maxilar la acest nivel, structura anatomica cu un rol deosebit de important in patologia proceselor periapicale, atat ca si structura de vecinatate ce poate da nastere complicatiilor si unei noi serii de afectiuni dar si ca structura anatomica a carei prezenta impune atentie in abordarea chirurgicala a leziunilor periapicale datorita posibilelor accidente operatorii, spre exemplu deschiderea accidentala a sinusului maxilar.

Sinusul maxilar (antrul lui Highmore) este o cavitate pneumatică situată în corpul osului maxilar și inconstant în procesele acestuia. Este cel mai voluminos dintre sinusurile paranazale, fiind și singurul prezent la nou-nascut, cu un volum de 6-8 cm³. Sinusul maxilar ia nastere în săptămâna 10 de viață intrauterină, când are loc prima pneumatizare a acestuia dintr-un mugure localizat la nivelul meatului nazal mijlociu, extinzându-se apoi spre cartilajul etmoidal. În săptămâna 20 de viață intrauterină are loc cea de-a doua pneumatizare a sinusului, care se dezvoltă în corpul maxilei, participând în acest fel și la modelarea acesteia.La adult, sinusul maxilar ocupă aproape în totalitate osul maxilar, având un volum mediu de aproximativ 15 cm³, putând prezenta importante variații, între 2 si 20 cm³, în funcție de vârsta pacientului și de prezența sau absența dinților. Are forma unei piramide triunghiulare cu vârful orientat lateral spre osul zigomatic și i se descriu cinci pereți: superior, inferior, anterior, posterior si medial

Peretele superior formează parțial podeaua orbitei si conține în grosimea lui șanțul, canalul și mănunchiul vasculonervos infraorbitar. Nervul infraorbitar este dehiscent în sinus la 14 % din populație și poate fi lezat in timpul manoperelor clasice de elevare a podelei sinusale.

Peretele inferior sau podeaua sinusală este format din osul alveolar corespunzător alveolelor molarilor și premolarilor, uneori extinzându-se până la nivelul caninului. La adult în 70 % din cazuri podeaua sinusală este situată la aproximativ 4-5 mm sub nivelul planseului foselor nazale, iar în absența dinților laterali extinderea sinusului poate ajunge până la nivelul crestei alveolare reziduale.

De asemenea în urma pneumatizării neuniforme a sinusului în urma pierderii dinților laterali, iau naștere septele sinusale secundare sau dobandite. Acestea împreuna cu septele sinusale primare sau congenitale ce apar în cursul dezvoltării maxilarului superior, sunt prezente la 16-58% din populație conform studiilor recente. Septele sinusale mai poartă numele de “septele lui Underwood” după cel care le-a descris pentru prima dată și au o importanță clinică deosebită în alegerea tehnicii chirurgicale de elevare a membranei sinusale.

Peretele anterior corespunde fosei canine, este subțire și străbătut de canalele dentare superioare și anterioare. Reprezintă alături de peretele inferior, locul de elecție în abordarea chirurgicală a sinusului maxilar în scop implantologic.

Peretele posterior este cel mai gros și corespunde tuberozității maxilare. Prin intermediul său, sinusul maxilar vine în raport cu fosa pterigomaxilară.

Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale și conține ostiumul sau hiatul semilunar, orificiu de comunicare între sinus și cavitatea nazală care se deschide la nivelul meatului nazal mijlociu, asigurând astfel drenajul fiziologic al secrețiilor sinusale în cavitatea nazală. Dupa unii autori în 15-40% din cazuri este prezent și un ostium accesoriu de dimensiuni mult mai mici.

Mucoasa sinusală este de tip respirator, formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul și secrețiile sinusale prin ostium, în meatul mijlociu. Această mucoasă este susceptibilă patologiei infecțioase, alergice și neoplazice.

Funcțiile sinusului maxilar sunt multiple acesta fiind implicat în respirație, prin umidifierea, incălzirea și filtrarea aerului inspirat, în reglarea presiunii intranazale, în apărarea imună nespecifică, în special prin sinteza de monoxid de azot, considerat un mediator al inflamației pentru caile aeriene superioare. De asemenea se consideră că prin pneumatizarea sa succesivă în perioada de creștere contribuie activ la dezvoltarea masivului facial, iar prin volumul și configurația sa anatomică, constituie adevarate “cavităti de rezonanță” pentru fonație. În plus, prezintă capacitatea de a absorbi șocurile traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feței.

II.3 Mandibula

Este un os median și nepereche. Mandibula constituie singură maxilarul inferior. Prezintă un corp și două ramuri. Orientare. Se așază: înapoi – concavitatea corpului; în sus și orizontal – marginea prevăzută cu alveole.

Corpul : (Corpus mandibulae). Are formă de potcoavă, cu concavitatea posterioară. Este alcătuit din două porțiuni complet sudate: baza mandibulei (Basis mandibulae) și porțiunea alveolară (Pars alveolaris). Unii autori înțeleg prin baza mandibulei numai marginea inferioară a corpului. Baza mandibulei constituie toată partea inferioară a corpului; pe ea se sprijină porțiunea alveolară. Porțiunea alveolară ocupă partea superioară a corpului; ea se formează concomitent cu apariția dentiției și se atrofiază la edentați.

Corpul considerat în totalitate, prezintă două fețe și două margini:

a) Fața anterioară prezintă o linie mediană verticală, numită simfiza mentonieră {Symphysis mandibulae); această linie indică locul de unire a celor două jumătăți din care se formează mandibula. Simfiza mentonieră se termină în jos prin protuberanta mentonieră (Protuberantia mentalis). De o parte și de alta a protuberantei se găsește câte un mic tubercul mentonier (Tuberculum mentale) de la care pornește – de fiecare parte – câte o linie oblică (Linea obliqua) ce se termină pe marginea anterioară a ramurii mandibulei. Linia oblică dă inserție unor mușchi pieloși (pielosul gâtului, coborâtor al unghiului gurii, coborâtor al buzei inferioare). Pe laturile protuberantei mentoniere sub premolarul al doilea se găsește câte o gaură mentonieră (Foramen mentale) prin care trec elementele mănunchiului vasculo-nervos mentonier. Fața anterioară mai prezintă o serie de proeminențe verticale, numite juga alveolaria; acestea corespund rădăcinilor dinților incisivi și canini.

b) Fața posterioară prezintă pe linia mediană patru mici procese: două superioare și două inferioare, care formează împreună spina mentonieră (Spina mentalis). Pe cele superioare se insera mușchii geniogloși, pe cele inferioare mușchii geniohioidieni. De o parte și de alta a liniei mediane pleacă linia milohioidiană (Linea mylohyoided) pe care se insera mușchiul omonim. Deasupra liniei milohioidiene, fața posterioară răspunde cavității bucale și prezintă de fiecare parte câte o depresiune care găzduiește glanda sublinguală, numită din această cauză foseta sublinguală {Fovea sublingualis). Dedesubtul liniei milohioidiene, fața posterioară a mandibulei răspunde gâtului, și prezintă de fiecare parte câte o foseta submandibulară {Fovea submandibularî) pentru glanda submandibulară. Deasupra liniei milohioidiene și paralel cu ea, la nivelul premolarilor, se găsește o proeminență numită Torsus mandibularis. Este inconstantă și poate constitui o piedică în purtarea unei proteze dentare,

c) Marginea inferioară prezintă, de o parte și de alta a liniei mediane, fosa digastrică {Fossa digastrică) pentru inserția mușchiului omonim. Lateral de fosa digastrică, se află, de flecare parte, câte un șanț determinat de trecerea arterei faciale. La acest nivel se pot înregistra pulsațiile acestei artere,

d) Marginea superioară este formată de porțiunea alveolară a corpului mandibulei; este proeminentă și de aceea se mai numește și proces alveolar inferior sau arcadă alveolară inferioară (Arcus alveolaris). Marginea superioară prezintă alveolele dentare (Alveoli dentales)l în care pătrund rădăcinile dinților. Alveolele sunt separate prin septuri interalveolare (Septa inter alveolaria), In alveolele destinate dinților multiradiculari se găsesc septuri interradiculare {Septa interradicularia) care separă rădăcinile acestor dinți. Alveolele dinților frontali (incisivi și canini) proemină, formând juga alveolaria, acele menționate la descrierea feței anterioare a corpului.

Ramurile mandibulei : (Ramus mandibulae) sunt două lame patrulatere, îndreptate oblic în sus și înapoi. Ramurile formează cu corpul un unghi de 135-140° la nou-născut, respectiv de 120° la adult.

Ramurile prezintă două fețe și patru margini:

a) Fața laterală este acoperită aproape în întregime de mușchiul maseter; dealtfel, această față prezintă, în porțiunea ei inferioară, o serie de rugozități care constituie tuberozitatea masterină (Tuberositas masterica) destinate inserției acestui mușchi.

b) Fața medială prezintă gaura mandibulei (Foramen mandibulae) prin care pătrunde mănunchiul vasculonervos alveolar inferior. înaintea găurii, se găsește o proeminență triunghiulară numită lingula mandibulei (Lingula mandibulae) reper important pentru anestezierea nervului mandibular. De la gaura mandibulei pleacă, în jos și înainte, șanțul milohioidian {Sulcus mylohyoideus) pe unde coboară artera și nervul cu același nume. în partea inferioară a feței, către unghiul mandibulei, se găsesc niște rugozități (Tuberositas pterygoidea) pentru inserția mușchiului pterigoidian medial.

c) Marginea anterioară este tăioasă; se continuă cu linia oblică de pe corpul mandibulei.

d) Marginea posterioară este sinuoasă, groasă și netedă. Ea lasă o impresiune adâncă pe glanda parotidă, care îmbrățișează această margine.

e) Marginea inferioară se continuă cu marginea inferioară a corpului. Din întâlnirea acestei margini cu cea posterioară se formează unghiul mandibulei {Angulus mandibulae).

f) Marginea superioară este formată din trei elemente anatomice:

1. Procesul coronoidian (Processus coronoideus) este o lamă triunghiulară, situată în partea anterioară a marginii superioare. Este turtit lateral. Baza se confundă cu marginea superioară a ramurii, iar vârful ascuțit este orientat în sus. Pe fața medială a procesului se află o proeminență, care coboară de la vârf și se continuă cu extremitatea posterioară a liniei milohioidiene – se numește creasta temporală (Crista temporalis). Pe procesul coronoidian se insera mușchiul temporal.

2. Procesul condilian (Processus condylaris). Se desprinde din partea posterioară a ramurii mandibulei. Procesul condilian este format: – dintr-o coloană îngustă, numită colul mandibulei (Collum mandibulae); pe partea antero-medială a colului se găsește foseta pterigoidiană (Fovea pterygoidea) în care se insera mușchiul pterigoidian lateral; – o proeminență elipsoidă cu care se continuă colul, numită capul mandibulei (Caput mandibulae); acesta servește pentru articularea cu temporalul (articulația temporomandibulară). Direcția sau axul capului mandibulei variază în raport cu tipul de masticație al mamiferelor. Capul prezintă o creastă ce separă două versante; un versant anterior și un versant posterior, mai abrupt.

3. Scobitura mandibulei (Incisura mandibulae) este situată între procesul coronoidian și procesul condilian; dă trecere mănunchiului vasculonervos maseterin, destinat mușchiului omonim. Conformația interioară. Fiecare jumătate a mandibulei este străbătută de canalul mandibulei {Canalis mandibulae) care conține mănunchiul vasculonervos alveolar inferior. Canalul mandibulei pleacă de la gaura mandibulei, merge în jos și înainte, și apoi se bifurcă: ramura laterală, scurtă, se termină cu gaura mentonieră de pe fața anterioară a corpului; ramura medială continuă traiectul canalului mandibulei și se termină sub rădăcina dinților incisivi; unii autori o numesc canal incisiv. Din canalul mandibulei pleacă mici canalicule. Canaliculele conțin vase și nervi din mănunchiul alveolar inferior și ajung la rădăcinile dinților.

III. LEZIUNILE PERIAPICALE

III.1 Leziunile periapicale.Generalități

Leziunile periapicale pot fi de origine odontogenă sau nonodontogenă. Leziunile inflamatorii precum periodontita cronică sau acută periapicală și abcesul periapical sunt cele mai frecvent întâlnite.

Inflamația periapicală este cauzată de extinderea infecției după necroza pulpei. Caracteristic aceasta cauzează sensibilitatea dureroasă a dintelui în alveola sa.

Periodontita locală (periapicala) trebuie diferențiată de periodontita cronică (marginală), în care infecția și distrugerea țesuturilor de susținere se extind din infecția cronică a marginilor gingivale. Infecția în boala periapicală este cea mai comună cauză. Secvența obișnuită a evenimentelor este: carie, pulpită, necroza pulpei și periodontită.

Chisturile nonodontogene și tumorile maxilarului sunt procese patologice care nu derivă din țesutul dentar sau peridentar precum chisturile osoase sau procese tumorale benigne sau maligne odontogene. Adesea acestea mimează radiologic leziunile inflamatorii. Clinic sunt asimptomatice, față de procesele inflamatorii periapicale, care determină durere severă. Diferențierea trebuie să includă biopsia și examenul histopatologic, mai ales în cazul unor leziuni nedureroase, cu dinte viu și care nu se rezolvă după tratament.

Tratamentul în cazul leziunilor inflamatorii este mai ales conservator, prin sterilizarea infecției și umplerea cavității formate. În cazul leziunilor nonodontogene și a celor tumorale se practică mai ales rezecția chirurgicală.

III.2 Etiologia leziunilor periapicale

Când factori precum prezența unei pulpite cronice deschise, bacterii cu virulență mică, un dinte bătrân cu tubuli dentinali sclerotici și un pacient sănătos favorizează boala, modificările apexului dintelui sunt ușoare și cronice. Mai mulți astfel de factori sunt asociați cu lipsa activării sistemului imun, acționând în schimb ca stimulanți ai celulelor fibroblaste și osteoblaste, a țesutului de cicatrice și a osului dens produs local.

Când condițiile nu sunt favorabile, precum prezența unei pulpite acute închise, număr mare de bacterii virulente și tubuli dentinali deschiși ai unui dinte tânăr, inflamația apexului dintelui se va intensifica rapid, producând cantități mari de toxine bacteriene și enzime autolitice. În aceste circumstanțe are loc distrugerea rapidă a țesutului periapical și a osului vecin, procesul extinzându-se rapid în spațiile adiacente cu măduvă.

Infecția :

a) placa dentară conduce la carii dentare, pulpită și periodontită;

b) pulpa necrotică devine infectată de către bacteriile din marginile gingivale, conducând la periodontită apicală;

c) infecția sistemică este o cauză rară.

Traumatismul :

Uneori pulpa se necrozează după o lovitură care afectează vasele apicale. În timpul tratamentului endodontic instrumentarul poate fi împins prin apex sau o laterală a rădăcinii, distrugând membrana periodontală și purtând resturile infectate din camera pulpei în plagă. O plombă dură sau mușcarea bruscă a unui obiect tare duce uneori la o periodontită acută și tranzitorie.

Iritația chimică :

Antisepticele iritante folosite pentru a steriliza canalul rădăcinii pot scăpa prin apex și distruge țesuturile vecine.

III.3 Clasificarea leziunilor periapicale și clinica lor

III.3.1 Periodontita apicală acută

Dintele dă inițial o senzație de disconfort, urmată de o sensibilitate dureroasă. Substanțele calde sau reci nu determină durere. Pe măsură ce inflamația este mai severă și se formează puroiul, durerea devine intensă și deranjează pacientul. Adesea asociază o cavitate largă carioasă sau o plombă în dintele afectat ori dintele poate avea o culoare gălbuie din cauza necrozei pulpei. În acest stadiu gingia este roșie și dureroasă, dar fără edem, în timp ce inflamația este limitată la os. Extinderea infecției poate duce la osteomielită sau celulită, însă doar foarte rar. (4) (8)

Examen radiologic

Radiografia aduce puține informații, deoarece modificările osului nu au avut timp să se dezvolte. Imediat în jurul apexului lamina dură poate fi ușor umbrită, iar spațiul periodontal poate fi ușor lărgit. Când periodontita acută este cauzată de exacerbarea infecției cronice, leziunea poate fi o zonă de radiotransparență la apex.

III.3.2 Abcesul periapical

Abcesul periapical este leziunea inițială care se dezvoltă când circumstanțele nu sunt favorabile vindecării. Este cea mai dureroasă afecțiune pentru pacient cu care se confruntă medicii și una dintre cele mai periculoase. Din cauza infecției, exudatul conține exotoxine potente și enzime litice capabile să distrugă rapid barierele tisulare. Adesea lipsește o comunicare cu exteriorul pentru drenajul din pulpă prin coroană în cavitatea orală, ameliorând presiunea internă din membrana periodontală. Pacientul acuză durere severă, febră și stare de rău generală.

Protruzia dintelui afectat va duce la malocluzie dentară și accentuarea durerii la contactul cu dintele opus. Dintele afectat nu va răspunde la fierbinte, rece, stimulare electrică.

Examen radiologic

Zona din jurul apexului dentar prezintă inițial o lărgire ușoară a spațiului apical periodontal, cu o pierdere gradată a osului alveolar. Pe măsură ce exudatul se extinde în osul medular, aspectul radiografic va reflecta pierderea de os prin dispariția modelului trabecular și o radiotransparență crescută. Abcesul periapical este un proces litic, iar aspectul radiografic nu prezintă o linie netă de demarcație între inflamație și osul normal. (6) (5)

III.3.3 Periodontita periapicala cronică

Termenul de periodontită cronică periapicală descrie primele semne radiografice ale extinderii inflamației în jurul foramenului apical. Deși marginea osului alveolar este încă vizibilă pe radiografie, membrana periodontală în această regiune va fi lărgită. Clinic, dintele mai poate reacționa la stimularea electrică și la percutarea digitală. Periodontita cronică este o infecție lentă și poate urma unei infecții acute drenată incorect și rezolvată incomplet. Dintele nu mai este viu.

Examen radiologic

Afecțiunea este recunoscută prima dată ca o zona rotundă de radiotransparență a apexului dintelui (granulom apical) într-o radiografie de rutină. Zona are 5 mm diametru și margini bine definite. Uneori este interpretat ca un chist primitiv în formare, care nu poate fi diferențiat decât prin biopsie. (6) (3)

III.3.4 Granulomul periapical

Frecvent, periodontita cronică este recunoscută radiografic ca o zonă rotundă apicală radiotransparentă. O complicație neobișnuită, dar uneori primul semn al periodontitei periapicale, este un sinus spre suprafața pielii care se deschide lângă obraz. Coroana acestui dinte poate fi decolorată.

Examen radiologic

Aspectul radiografic al granulomului periapical este al unui oval sau radiotransparență rotundă, bine demarcată la apexul dintelui. Granulomul care suferă periodic acutizări va fi foarte bine demarcat față de os, cu hipercementarea treimii apicale a rădăcinii și resorbția vârfului apical. Mulți pacienți nu asociază formarea sinusului cu infecția dentară, dar tratamentul endodontic competent duce la vindecarea remarcabil de rapidă a acestuia.

Avand in vedere stadiile de dezvoltare ale granulomului chistic si structurile pe care le intereseaza chistul periapicale se poate clasifica dupae cele trei etape de evolutie in :

Granulomul simplu conjunctiv

Granulomul apical este o consecință a însămânțării parodonțiului cu germeni proveniți în general dintr-o gangrenă simplă sau prin evoluția unei parodontite apicale cronice fibroase.

Simptomele acuzate de pacient sunt în generale puține, uneori apărând o jenă la un dinte. În anumite perioade apare senzația de alungire a dintelui. Palparea cu degetul pe mucoasă în dreptul apexului respectiv poate să pună în evidență o oarecare sensibilitate, mai ales în fazele de acutizare. Mucoasa are un aspect modificat vestibular și în zona apexului. Pacientul mai poate prezenta fistule (zone de exteriorizare a secreției purulente) sau cicatrici care indică preexistența unor episoade acute. În cazuri rare pot exista fistule la nivelul pielii sau la nivelul sinusului maxilar (sunt implicate în apariția unor afecțiuni sinusale de origine dentară).

Testele de vitalitate sunt negative, iar radiologic se observă existența unei zone radiotransparente (închise la culoare), care înconjoară apexul, cu contur rotund, de dimensiuni variabile. Din nou pe radiografie putem vedea și cauzele apariției granulomului: ace, material de obturație, meșe de canal care au fost introduse prin canal dincolo de vârful rădăcinii.

Netratat se ajunge la transformarea într-un granulom chistic sau poate căpăta un caracter extensiv, transformându-se într-o parodontită apicală cronică difuză.

.b) Granulomul epitelial

Prezintă două forme: fungoasă și chistică și are o simptomatologie identică cu cea a granulomului simplu conjunctiv. Imaginea radiologică este mai bine dezvoltată și mai bine delimitată.

Este considerat un focar de infecție în boala de focar și poate da nevralgii de trigemen prin creșterea în volum și comprimarea nervului. Se mai poate complica prin suprainfectare și poate fi un factor etiologic în sinuzita de origine dentară.

c) Granulomul chistic

Reprezintă stadiul final al unui granulom epitelial netratat. Prezintă o cavitate chistică plină cu lichid, care poate deveni și hemoragic în caz de acutizare.

Simptomatologia constă în:

– modificări de culoare a dintelui

– prezența unui proces carios

– teste de vitalitate negative

– la palpare, în dreptul apexului, în formele avansate, se constată modificarea de consistență a osului, acesta devenind moale, depresibil

– în formele foarte avansate se mai poate observa deformarea regiunii și bombarea mucoasei

Netratat se poate suprainfecta cu afectarea zonelor învecinate (părți moi, sinus etc.) sau dacă crește necontrolat în volum poate genera fractura spontană a osului.

III.3.5 Chistul radicular

Un chist radicular este consecința comună a unui granulom de lungă durată, netratat. Sacul epitelial al chistului derivă din resturile lui Malassez. Resturile sunt stimulate de către inflamația granulomului periapical să prolifereze. Chistul periapical este cel mai comun tip de chist al mandibulei. Dezvoltarea lui este rezultatul inflamației secvențiale a pulpei dentare și a țesutului apical vecin, iar chistul poate deveni inflamat și asimptomatic, prezentând uneori exacerbări acute. După formare, evoluția este continuă spre distrugerea unei porțiuni mari din mandibulă sau maxilar. (8) (6)

Examen radiologic

Chistul periapical este bine delimitat, adesea cu o linie fină corticală care îl separă de os. Poate fi asociat cu resorbția vârfurilor dintelui, deplasarea rădăcinilor sau ambele. Este rotund și unilocular și poate deveni foarte mare, ducând la erodarea marginii inferioare.

Un chist periapical care rămâne sau se formează după ce dintele afectat a fost extras este denumit chist rezidual. Acesta are aceleași caracteristici radiografice, clinice și histopatologice cu chistul periapical.

III.3.6 Osteita condensantă sau osteomielita sclerozantă cronică focală

Osteita condensantă este leziunea focală a zonei periapicale a dintelui cu pulpă necrotică sau inflamată, carii extinse și restaurări. Această leziune poate fi observată la dintele tratat pe canal inadecvat și la cel sub traumatism de ocluzie. Prevalența este mai crescută în mandibulă decât în maxilar, localizată mai ales în zonele molare.

Examen radiologic

Leziunea apare ca o radiodensitate omogenă locală în apexul rădăcinii dintelui, fără a avea o margine radiotransparentă. Inflamația infiltrează osul sclerotic cu necroză.

III.3.7 Cicatricea periapicală

Un alt tip de leziune periapicală cronică este țesutul de cicatrice. Leziunea este răspunsul reparator, caracterizat de formarea de fibre dense de colagen în locul osului matur.

Examen radiologic

Se observă radiotransparențe care nu se vindecă în zonele periapicale ale dintelui tratat pe canal favorabil și fără simptomatologie, ca urmare a vindecării cu țesut fibros.

III.3.8 Chisturile nonodontogene

Chistul ductului nasopalatin este cel mai întâlnit tip de chist nonodontogenic al cavității orale. Este în majoritatea cazurilor asimptomatic, dar se poate manifesta prin durere, tumefierea palatului anterior și drenaj de puroi. Radiologic se observă o radiotransparență bine definită între apexurile radiculare ale incisivilor centrali. Uneori apare resorbția radiculară. Chistul poate fi diagnosticat greșit drept o leziune periapicala inflamatorie. Dintele este viu. (8)

III.3.9 Leziunile benigne ale maxilarului

Granulomul central cu celule gigante este mai mult o leziune reactivă decât un neoplasm adevărat, fiind mai întâlnit în segmentele anterioare ale maxilarului și depășește linia mediană. Radiografic prezintă o radiotransparență bine definită uniloculară sau multiloculară. Comportamentul leziunii variază de la nonagresivă până la agresivă. În tipul agresiv recurența este mare, creșterea rapidă cu perforarea corticalei, resorbția radiculară și deplasarea dintelui. Dintele afectat este viu.

Amenoblastomul este cea de-a doua tumoră ca frecvență, cu origine din epiteliul odontogenic. Localizarea comună este in mandibula posterioară. Leziunea poate fi confundată cu o leziune inflamatorie periapicală deoarece pare a înconjura apexul radicular. Adesea este asimptomatică sau poate determina edem nedureros al maxilarului. Radiologic poate fi observat ca o radiotransparență uniloculară inițial și mai apoi ca bule de săpun. În evoluție se poate extinde la os, perfora corticala, deplasa dintele și determina resorbția radiculară.

Cementomul este cel mai comun subtip de leziune fibroseroasă maxilară care afectează și regiunea periapicală a mandibulei anterioare. La unii pacienți sunt prezente leziunile multiple. Leziunea este asimptomatică și radiografic inițial tumora este uniloculară și înconjoară apexul cu pierderea laminei dura. În acest stadiu este similară leziunii inflamatorii periapicale. În al doilea stadiu leziunea are componente radioopace, iar în final este complet radioopacă, cu margine radiotransparentă.

III.3.10 Leziunile maligne maxilare nonodontogene

Unele leziuni nonodontogene pot mima pe cele de origine odontogenă. Leziunile maligne observate în zona periapicală sunt: limfomul, leucemia, mielomul multiplu, carcinomul scuamos, adenocarcinomul, condrosarcomul, osteosarcomul și metastazele. În majoritatea cazurilor, diagnosticul acestor leziuni este tardiv și conduce la un prognostic nefavorabil.

III.4 Tratament.Generalități

Confirmarea etiologiei endodontice a leziunii indică terapia canalului radicular. Dacă pacientul acuză durere în timpul pregătirii cavității sau a instrumentării canalului fără anestezie locală, diagnosticul inițial trebuie revizuit și pacientul reinvestigat. Dacă leziunea devine mai mare sau rămâne la aceeași dimensiune timp de un an după tratament, aceasta probabil nu se va ameliora niciodată, iar tratamentul endodontic a eșuat. Leziunile periapicale tratate endodontic conservator și care nu s-au ameliorat trebuie evaluate histopatologic. Diagnosticul incorect al leziunilor periapicale poate duce la terapie nenecesară a canalului radicular și un pacient nemulțumit. Studiile arată că 12% dintre leziunile periapicale sunt de origine nonendodontică, caz în care necesită biopsie și evaluare histopatologică.

Tratamentul convențional al canalului radicular trebuie să înlăture bacteriile implicate în leziunile inflamatorii periapicale. Opțiunile terapeutice variază de la terapii nonchirurgicale până la cele chirurgicale. Leziunile periapicale inflamatorii mari vor fi tratate inițial endodontic prin curățarea canalului radicular, sterilizare și plombare, iar când acest tratament nu are succes se intervine chirurgical (chiuretaj și rezecție apicală cu plombaj retrograd). Irigarea și medicamentele intracanal ajută în reducerea florei microbiene.

IV. METODE PARACLINICE DE DIAGNOSTIC AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

IV.1 Radiografia dentară. Generalități

Radiografia dentară reprezintă o imagine a dinților, maxilarului și țesuturilor înconjurătoare, obținută prin expunere la radiații electromagnetice. Razele X au capacitatea de a penetra corpul și sunt absorbite în diferite grade, în funcție de densitatea țesutului. Astfel, structurile dense sunt redate cu alb, țesuturile moi cu nuanțe de gri, iar cavitățile cu negru, radiografiile arătând că negativele unor fotografii.

Radiografia dentară reprezintă o parte integrantă practicii stomatologice și îi ajută pe medici să descopere problemele care nu sunt vizibile la o consultație obișnuită:

a) carii interdentare sau situate sub obturații

b) fisuri sau alte anomalii în obturații

c) scăderi în masă osoasă asociate cu bolile parodontale

d) probleme în camera pulpara sau canalul radicular

e) pregătirea și fixarea implanturilor, aparatelor ortodontice și protezelor;

f) radiografiile evidențiază alte anomalii, cum ar fi chisturi, cancer sau alte schimbări asociate cu bolile metabolice și sistemice

În privința copiilor, radiografiile dentare sunt utile pentru a observa dacă spațiul cavității bucale este suficient pentru întreaga dentiție, pentru a observa evoluția dinților și eventualii dinți impactați.

Radiografiile dentare sunt un mijloc eficient de monitorizare a stării de sănătate a cavității bucale pentru adulții ce prezintă un risc deosebit. Aceștia sunt persoanele cu lucrări protetice extinse (inclusiv obturații), cei care consumă frecvent băuturi îndulcite, pacienții cu boli parodontale, persoanele care suferă de xerostomia sau uscăciunea gurii și fumătorii.

IV.2 Radiografia intraorala. Radiografia retro-alveolara

Radiografiile dentare intraorale sunt cele mai utilizate în stomatologie, deoarece oferă o imagine detaliată a dintelui și permit medicului să observe carii, rădăcină, osul și stadiul de dezvoltare a dintelui. Filmul în radiografiile intraorale se afla în interiorul gurii.

a) Radiografie cu film mușcat sau Bitewing. Radiografia evidențiază coroanele dinților, arătând în același timp dintele de sus și cel corespunzător de jos. Medicul poate observa din acest tip de imagine cele mai întâlnite probleme stomatologice: caria, tartrul, pierderi în densitatea osoasă și boli gingivale. Pentru efectuarea acestui tip de radiografie se introduce filmul în gura pacientului și acesta trebuie să efectueze o mușcătură cât mai naturală.

b) Radiografie retroalveolara periapicala. Aceasta oferă o imagine a întregului dinte, de la coroana până la rădăcină și osul în care aceasta este ancorată. Radiografia ajuta medicul să identifice unele dintre cele mai comune probleme: caria, abcesul dentar, modificări în densitatea osului, boli gingivale, starea lucrărilor de restaurare, prezenta tartrului, dinți impactați. sau fisuri. Filmul este amplasat în interiorul gurii, fiind ținut fie de un dispozitiv special, fie de degetul pacientului.

c) Radiografie ocluzala – maxilara și mandibulara. Acest tip de radiografie este mai mare decât primele două și evidențiază localizarea și dezvoltarea dinților. O radiografie ocluzala cuprinde întreaga arcadă, fie cea superioară, fie cea inferioară. Este utilizată pentru a vedea dintâi care încă nu au erupt, fracturi de maxilar, chisturi, abcese și obiecte străine.

IV.3 Radiografia extraorală. Radiografia panoramică

Radiografiile dentare extraorale sunt efectuate cu filmul în afară cavității bucale și au dimensiuni mult mai mari. Acestea sunt concentrate pe maxilar și craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii. Radiografiile extraorale conțin mai puține detalii și sunt utile pentru a monitoriza dezvoltarea și relația dinților cu maxilarul și oasele fetei.

Radiografiile extraorale sunt de mai multe tipuri:

a) Radiografie panoramică sau Ortopantomografie. Radiografia panoramică oferă imaginea întregii danturi și a maxilarului pe un singur film. În timpul procedurii, mecanismul se rotește în jurul capului, în timp ce pacientul este complet nemișcat. Acest tip de radiografie captează imaginea unor locuri mai greu accesibile, cum ar fi măselele de minte sau articulațiile temporo-mandibulare. Deși pune foarte bine în evidență fracturile mandibulare și alte afecțiuni în această zonă, imaginea panoramică nu este eficientă evaluarea densității osoase și a cariilor.

b) Proiecții cefalometrice sau Teleradiografii de față și profil. Acest tip de radiografie evidențiază întregul craniu și este folosită pentru a examina dinții în legătură cu maxilarul și profilul pacientului. Este utilizată în special de către medicii ortodonți.

c) Salivografie sau Sialografie. Reprezintă evidențierea glandelor salivare într-o radiografie, cu ajutorul substanțelor de contrast. Salivografia permite diagnosticarea unor afecțiuni specifice glandelor salivare – blocaje, boala Sjogren, etc.

d) Tomografie computerizată dentară. Aceasta evidențiază structurile interioare ale corpului în imagini bidimensionale, "în felii". Acestea permit efectuarea unor măsuri de mare precizie în zona laterală mandibulară, pe arcada superioară, în zona sinusurilor și a foselor nazale. Tomografia computerizată dentară este utilizată pentru a identifica probleme legate de oasele feții, cum ar fi tumori sau fracturi, de către specialiștii în endodonție, implantologie și chirurgie buco-maxilo-facială.

Radiografia dentară și riscurile pentru corpul uman

Aceste tipuri de radiografii nu afectează starea de sănătate a organismului uman, deoarece cantitatea de raze X din timpul expunerii este foarte mică. Totodată, fiecare persoană este expusă zilnic la diverse radiații din mediu – cuptor cu microunde, telefon mobil, sau din spațiu. Cu toate acestea, efectele radiațiilor se pot cumula în timp și pot produce leziuni celulare, astfel încât numărul de radiografii trebuie să fie limitat la recomandarea medicului.

Dozele de radiații se măsoară în unități Rem sau Sievert – 1 Sievert = 100 Remi. Chiar și Remii sunt unități considerate foarte mari pentru a măsura radiațiile din timpul radiografiei medicale, astfel încât se folosesc mili Remi (mRem) și mili Sieverti (mSv) . O expunere medie în timpul unei radiografii dentare este de 1 sau 2 mRem. Pentru o scurtă comparație, este util să aflați că orice persoană normală primește din mediul înconjurător o cantitate de radiații de 300 mRem în fiecare an, iar doza maximă admisă este de 2. 000 mRem pe an. O tomografie computerizată completă ne expune la 1. 000 – 1. 200 mRem, iar o mamografie la 100 – 200 mRem.

În prezent cabinetele de radiologie dentară dețin aparatura performanță, ce filtrează radiațiile X; în plus, există radiografiile digitale, un sistem ce reduce radiațiile cu până la 90%. Totodată timpul de expunere este cel mai mic posibil, iar corpul pacientului este protejat cu un șorț din plumb, prevăzut și cu o apărătoare pentru gât și glanda tiroidă. Toate acestea reprezintă măsuri luate pentru a limita cât mai mult expunerea la radiații a pacienților.

Precauții speciale sunt indicate doar pentru femeile însărcinate și cele care alăptează, însă că o măsură de precauție suplimentară, deoarece radiografia dentară are ca ținta exclusivă maxilarul, iar restul corpului este protejat de șortul de plumb. În general femeilor însărcinate nu le este recomandată expunerea la radiații, în special în primul trimestru de sarcină.

IV.4 Tomografia computerizată CONE BEAM CT

Tomografia computerizată cu fascicul conic

În traducere simplă, CBCT – Cone Beam Computer Tomography, înseamnă tomografie computerizată cu fascicul conic. Această tehnologie a apărut în 2001 și a însemnat un salt imens în imagistica medicală, îmbunătățind atât diagnosticarea cât și planificarea tratamentului stomatologic, oferind maximum de informații cu o doză minimă de radiație. Este o investigație foarte simplă care nu necesită o pregătire specială în prealabil, se desfășoară rapid, în câteva secunde, accesibilă ca preț și ușor de utilizat.

Cum se realizează imaginea și analiza 3D

Aparatul tomografului CBCT arata exact ca un aparat pentru radiografii panoramice, efectuarea CT-ului devenind astfel mult mai comodă decât în cazul tomografelor volumetrice tradiționale cu fascicul în evantai, la care pacientul trebuia să stea fie orizontal și apoi să fie introdus în aparat sau chiar în poziție verticală.

CBCT folosește un singur fascicul mic de raze, acesta având formă conică și o arie de interes precis aleasă de operator în funcție de recomandarea medicului stomatolog (scanarea unui grup de dinți, a unei hemiarcade sau arcade, a întregii danturi). Scanerul are nevoie doar de câteva secunde și de o singură rotație în jurul capului pacientului pentru a obține o imagine 3D foarte bună din punct de vedere calitativ. Utilizarea fasciculul conic, delimitarea ariei de interes și timpul scurt de iradiere efectivă a pacientului fac ca doză de radiații în cazul tehnologiei CBCT să fie de 10 – 20 de ori mai mică decât cea utilizată în cazul tomografiilor volumetrice (clasice) cu fascicul în evantai.

Prelucrarea și analiza tomografiei se realizează cu soft-ul de vizualizare și editare specializat respectiv Romexis Viewer 3D cu ajutorul căruia se cumulează informații numeroase și precise ale structurii dentare și elementelor anatomice învecinate (sinusuri maxilare, canal mandibular, etc )

Cu acest soft se pot obține:

1.- măsurători foarte precise (scala 1:1) ale osului sau a diferitelor zone de interes (se pot măsura atât distanțe cât și unghiuri)

2.- secțiuni în orice direcție sau în orice axă aleasă de medic (foarte util pentru măsurătorile necesare medicilor chirurgi specialiști în implantologie orală, vizualizarea ATM, endodonție);

3.- reprezentarea spațială (reconstrucția volumetrică 3D) a zonei de interes

4.- posibilitatea marcării curburii arcadei investigate și crearea unei imagini pseudo-panoramice. Slice-urile vor fi astfel perpendiculare pe creasta osoasă marcată (foarte util pentru efectuarea unor măsurători cât mai exacte)

5.- determinarea densității osoase

6.- editarea și modificarea imaginii din punct de vedere al contrastului, luminozității, mărimii, etc

7.- posibilitatea salvării măsurătorilor sau imaginilor de interes în format jpg sau pdf.

8.- stocarea de durată și accesarea informațiilor și scanărilor pacienților foarte rapid

9.- datele de la scanare reprezintă de asemenea documente medico-legale ce conferă imaginea clară a stării pacientului de la data scanării ele putând fi comparate cu o situație survenită ulterior.

De ce și când ar trebui folosită / recomandată această investigație

Această investigație este extrem de utilă, putem spune chiar NECESARĂ în practică stomatologica, atunci când avem nevoie de măsurători exacte și detalii fidele (TRIDIMENSIONALE) ale zonelor investigate.

Utilizarea radiografiilor retroalveolare sau panoramice că singure metode de investigație în cazul unor tratamente complexe care implică o atentă examinare a zonei de interes aparține trecutului. Atât radiografia retroalveolară cât și cea panoramică sunt utile, dar ele reprezintă transpunerea bidimensională a unui corp tridimensional. Este aproape imposibil să apreciem corect o traiectorie, o adâncime sau o înălțime în aceste condiții. De asemenea datorită suprapunerii elementelor pot scăpa ochiului detalii foarte importante. La fel ca în matematică atunci când datele pe care le avem nu sunt precise, șansele de a obține un rezultat corect sunt reduse dramatic. A nu se înțelege însă că aceste radiografii de prima intenție (retroalveolara, panoramică) nu ne sunt de ajutor. BA DA! Dar trebuie să fim conștienți de limitările lor.

Prețul și accesibilitatea tehnologiei CBCT o fac extrem de comodă și avantajoasă pentru pacient, ea găsindu-și aplicabilitatea în numeroase specialități stomatologice: implantologie, chirurgie oro-maxilo-facială, endodonție, parodontologie, ortodonție.

Concluzii despre CBCT

CBCT răspunde cu succes cererii tot mai mari de investigații performante, fidele, accesibile pentru pacient, cu o doză mică de radiație și cu largă adresabilitate practicii stomatologice variate. Este o metodă modernă și elegantă de investigație care crește în mod real calitatea activității medicale, care ne ajută să depășim anumite obstacole și ne protejează de eventualele eșecuri sau cazuri de malpraxis ce pot apărea datorate lipsei de informație

Aspecte radiologice CBCT ale leziunilor periapicale

Aspecte radiologice ale leziunilor periapicale prin tehnica CBCT ce permite vizualizarea acestor defecte osoase în multiple planuri sau chiar în 3D prin reconstrucția tidimensionala asistata de software

V. MATERIALE, INSTRUMENTAR SI DISPOZITIVE FOLOSITE IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR PARODONTALE

V.1 Materiale de aditie osoasa

Intrucat tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale inseamna in mare partea desfiintarea de tesut osos pentru a facilita accesul catre procesul pperiapical este necesara aducerea in vedere, pe scurt, a principalelor materiale folosite in regenerarea osoasa si plastia defectelor de acest tip si deasemene principalele tehnici chirurgicale folosite in acest scop.

Principalele materiale capabile s ă stimuleze neoformarea osoasă sunt grefele osoase și modelatorii biologici adăugați grefelor osoase.

Tipurile de grefe utilizate la ora actuală sunt:

a) Grefele autogene = grefe recoltate de la propriul organism, din zone endoorale sau exoorale;

b) Grefele alogene = grefe recoltate de la cadavrele aceleiași specii.

c) Grefele xenogene = grefe recoltate de la alte specii. Cel mai frecvent se folosește sursa bovină. Acest tip de grefă necesită a fi deproteinizată pentru a i se reduce reacțiile antigenice.

d) Grefele aloplaste = grefe formate din materiale sintetice (ceramici, compozite, polimeri, fosfat de Ca, hidroxiapatită). Pot fi bioinerte, realizând o legătură mecanică cu osul gazdă (materiale ceramice), sau pot fi bioactive, realizând o legătură chimică cu osul gazdă (fosfatul de Ca, hidroxiapatita). Atunci când se recurge la un procedeu particular de regenerare osoasă – regenerarea osoasă ghidată – se vor adăuga și membranele barieră la materialele menționate mai sus. Există două mari categorii de membrane: resorbabile și neresorbabile.

Principalele tehnici de augmentare utilizate în prezent sunt:

a) Osteoplastia;

b) Adiția de grefe osoase la nivelul crestelor edentate;

c) Liftingul sinusal;

d) Osteodistracția;

e) Bone splitting – despicare osoasă;

f) Transpoziția de nerv alveolar.

S-a constatat faptul că , prin combinarea judicioasă a mai multor tehnici se poate ajunge mai repede și eficient la rezultatul scontat. Elevația sinusului maxilar constă în ridicarea membranei sinusale de pe podeaua sinusului maxilar și introducerea sub ea a unui material de grefă osoasă. Se obține o creștere în dimensiune a osului disponibil din zonă. Ridicarea membranei sinusale este indicată în edentații laterale, terminale, subtotale și totale maxilare, în care, înălțimea osoasă este insuficientă pentru inserția unor implanturi mai mici de 10 mm, fiind limitată de prezența sinusului maxilar. În ceea ce privește tehnica chirurgicală propriu-zisă, există două variante ale procedeului chirurgical de sinus lifting, diferențiate în funcție de calea de abord sinusal: sinus lifting intern și cel extern. În sinus lifting intern, abordul sinusal se face prin osteotomia coamei crestei edentate, iar în cel extern, abordarea se realizează prin osteotomia peretelui lateral al sinusului maxilar. Alegerea uneia din cele două tehnici chirurgicale se face în funcție de cantitatea de os disponibil prezent inițial. În tehnica sinus lifting extern, osteotomia peretelui lateral maxilar și elevarea membranei sinusale se poate realiza folosind tehnici clasice (freze rotative diamantate, decolatoare manuale speciale) sau tehnica piezochirugiei folosind capete speciale, atât pentru osteotomie cât și pentru elevarea membranei. Despicarea crestelor edentate (bone splitting) este un procedeu cunoscut în literatura engleză de specialitate drept splitting osteotomy și este indicat la nivelul crestelor edentate înguste, pe aproximativ 2/3 din înălțimea lor, având drept scop creșterea l ățimii acestora, pentru inserția unor implante cu diametre adecvate. Ea se realizează de-a lungul crestei edentate, cu instrumentar convențional (freze rotative, ferăstrău oscilant, dălți gradate) sau cu instrumentar piezochirurgical, iar în funcție de deficitul lățimii osului disponibil se poate aplica fie anterior inserției implanturilor, fie simultan. La nivelul mandibulei trebuie efectuate osteotomii de degajare, pentru a evita o fracturare a osului cortical. Umplerea cavității osoase rezultate în urma bone-splittingului se poate face cu os granular acoperit sau nu de membrană.

Autori: V. NICOLAE, DANA ELENA DUMITRA, S. NICOLAE

Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

V.2 Dispozitive si tehnici moderne folosite in chirurgia leziunilor periapicale

V.2.1 Piezochirurgia

Piezochirurgia este o tehnică de osteotomie foarte avantajoasă pentru structuri delicate în regiunile orale și maxilofaciale. Acționează cu precizie asupra oaselor fine și fragile, tehnica prin ultrasunete fiind superioară tehnicii instrumentelor mecanice – manuale datorită unei deosebite precizii, ușor manevrabilă, ablație osoasă eficientă și accidentale avarii asupra structurilor țesuturilor moi adiacente. Consider că, aceasta este premiza esențială pentru obținerea unui rezultat durabil și stabil din punct de vedere funcțional și estetic Metoda piezo implică folosirea unui aparat cu ultrasunete ce acționează prin vibrații tridimensionale controlate și este indicată în manopere din domenii diverse ale medicinei dentare, cum sunt chirurgia orală, implantologia, parodontologia și endodonția. Instalația cu ultrasunete a aparatului de piezochirurgie acționează prin vibrații de înaltă frecvență cuprinse între 24.000 și 29.500 Hz, modulate, de frecvențe joase de 10-60 Hz, asigurând astfel o eficiență și un control maxim în timpul lucrului. Aparatul este prevăzut cu două programe: programul „Bone”, special conceput pentru acțiunea asupra țesutului osos și programul „Root”, destinat intervențiilor de endodonție și parodontologie; Pompa peristaltică atașată aparatului și conectată cu flaconul de ser fiziologic realizează tocmai această reglare a irigației; Instrumentele aparatului de piezochirurgie se împart în: • instrumente tăietoare, indicate în recoltările de os, în efectuarea extracțiilor dentare atraumatice și în realizarea osteotomiilor și osteoplastiilor; • instrumente de șlefuit, indicate în realizarea neoalveolelor, în crearea ferestrelor osoase din cadrul procedeelor de sinus lifting, precum și în realizarea osteotomiilor și osteoplastiilor; • instrumente netăietoare, indicate în elevația membranei sinusale, repoziționarea nervului alveolar inferior și în parodontologie, în planarea radiculară. O altă clasificare utilizată este cea legată de culoarea instrumentelor. Instrumentele aurii sunt special destinate acțiunii asupra țesutului osos, iar cele argintii sunt indicate în manopere efectuate asupra dinților și țesuturilor moi. În concluzie, principalele indicații ale piezochirurgiei în implantologia orală sunt reprezentate de recoltarea grefelor osoase, crearea ferestrelor osoase și elevația membranei sinusale, crearea neoalveolelor și despicarea crestelor edentate înguste.

V.2.2 Imagini clinice. Utilizarea piezotomului

V.2.3 Laserul chirurgical

Laserul a fost folosit în medicina dentară încă din anul 1990. Acesta a reprezentat un mijloc de utilizare a energiei generate de lumină pentru a elimina sau modifica țesuturile moi și dure din cavitatea bucală. Domeniile de utilizare a laserului ca metodă de terapie în medicina dentară sunt foarte variate permițând efectuarea unor proceduri minim invazive, sacrificând mai puțină substanță biologică decât în cazul metodelor tradiționale de tratament. Terapia dentară cu ajutorul laserului include aplicații atât asupra țesuturilor moi cât și dure.

Cum funcționează laserul în chirurgia orala:

Toate laserele funcționează prin livrarea de energie sub formă de lumină. Atunci când este utilizat pentru procedurile din sfera medicinei dentare, laserul acționează precum un instrument de tăiere sau un vaporizator al țesutului cu care vine în contact dar poate veni în ajutor și în aplicarea unei simple obturații.

Aplicații ale laserului în stomatologie/chirurgie:

laser dintiÎn odontoterapie: Laserul poate fi folosit cu eficiență pentru a îndepărta procesele carioase (exereza dentinei alterate) și/sau pentru preparea cavităților. Spre deosebire de tratamentul clasic în care se folosesc instrumente rotative (freze) laserul oferă o bună sterilizare a suprafețelor dentare iar riscul de apariție a cariilor secundare este scăzut considerabil. În același timp este eliminat disconfortul fonic produs de instrumentele mecanice.

În chirurgia orală ( biopsie sau eliminarea unor leziuni) : Laserul poate fi utilizat într-o largă varietate de proceduri chirurgicale precum: îndepărtarea tumorilor, chisturilor, aftelor, creșterilor gingivale etc. În ceea ce privește chirurgia orală, tratamentul cu ajutorul laserului poate veni în plus cu avantaje precum: durere redusă sau absentă ( în cele mai multe cazuri este suficientă efectuarea unei anestezii topice), terapia este minim invazivă, sângerarea este minimă sau chiar absentă iar suturile sunt rar necesare. Odată aplicat, laserul realizează și dezinfecția zonei respective deci șansele de apariție a complicațiilor post-operatorii precum infecțiile scad considerabil.

laser stomatologicÎn albirea dentară : Laserul este folosit pentru a accelera procedura de albire dentară în cabinet. Soluția de albire (peroxidul) este activat de energia fasciculului de lumină iar procesul de albire va dura mai puțin.

În implantologie : Tratamentul cu laser contribuie la sterilizarea țesuturilor învecinate precum și a canalului osos în care va fi inserat implantul dentar. Diferite studii arată că, prin folosirea laserului în implantologie eficientă integrării osoase este mărită iar durata de viață a implantului este și ea mai mare. Având în vedere faptul că principalul pericol în cazul implanturilor dentare este periimplantita se poate concluziona cu ușurință faptul că sterilizarea cu ajutorul laserului nu va avea decât un efect benefic.

În boală parodontală : Laserul poate fi folosit pentru detartraj, la îndepărtarea țesutului moale infectat din pungile parodontale, la remodelarea țesutului gingival, la eliminarea biofilmului microbian, tartrului și cementului infectat de pe suprafețele radiculare. Deasemenea poate fi folosit pentru a îndepărta bacteriile în timpul tratamentului de canal și contribuie la curățarea sistemului complex de canalicule radiculare, deci laserul poate avea aplicații utile și în cadrul tratamentelor endodontice.

Avantajele laserului în chirurgia orala in comparație cu instrumentele rotative:

a) Durerea este mai puțin resimțită de catre pacient, scade nevoia de anestezie;

b) Reduce anxietatea pacienților față de instrumentele rotative ce produc mult zgomot

c) În cadrul tratamentelor ce implică țesut moale, minimalizează sângerarea și inflamația

d) Reprezintă o metodă mai conservatoare de țesut dentar.

VI. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

VI.1 Indicații generale

Indicațiile tratamentului chirurgical al leziunilor periapicale se referă în mare la momentul în care tehnicile stomatologice (endodontice) de tratament ale acestui tip de afecțiune nu dau rezultate sau terapia medicamentoasă aplicată pacientului nu reușește să ofere rezultatele sconate. Deasemenea sunt multiple situațiile în care tratamentul chirurgical este indicat din considerente anatomice care prin natura lor fac imposibilă bordarea nonchirurgicală a leziunilor periapicale. Astfel am sintetizat principalele indicații ale tratamentului chirurgical al leziunilor periapicale acestea fiind:

a) Curbură accentuată în zona apicală, ce nu permite instrumentarea și obturarea corectă;

b) Instrumente rupte în canal, ce nu pot fi îndepărtate;

c) Pivoturi intraradiculare, la dinți cu procese periapicale;

d) Calcificări distrofice, ce împiedică accesul instrumentului până la apex ;

e) Leziuni periapicale cronice, ce nu răspund la tratamentul conservator;

f) Depășiri importante cu materiale de obturație în osul periapical;

g) Perforații ale rădăcinii în zona apicală;

h) Fractură rădăcinii în zona apicală;

i) Când se impune realizarea tratamentului într-o singură ședință

Mai multe aspecte referitoare la indicațiile acestui tip de manopera chirurgicală vor fi expuse în capitolele următoare referitoare la principiile rezecției apicale

VI.2 Rezecția apicală

VI.2.1 Rezecția apicală. Principii

Rezecția apicală se definește ca fiind secționarea chirurgicală și îndepărtarea segmentului apical al rădăcinii unui dinte, împreună cu țesuturile patologice periapicale, urmate de sigilarea spațiului endodontic.

Rezecția apicală urmărește următoarele obiective:

1. îndepărtarea apexului și a țesuturilor patologice periapicale.

2. Stoparea difuzării agenților microbieni din spațiul endodontic prin obturația corectă de canal.

3. Controlul asupra etanșeizării obturației de canal.

4. Conservarea dinților pe arcadă după eșecul unui tratament endodontic.

5. Vindecarea și reabilitarea osoasă în zona de reacție periapicală.

6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de altă natură), prin examen histopatologic.

Conform liniilor directoare privind aprecierea calității tratamentului endodontic stabilite de Societatea Europeană de Endodonție, obiectivele rezecției apicale sunt reprezentate de:

1. îndepărtarea acelei porțiuni apicale rădăcinii dentare care nu a putut fi dezinfectată și/sau obturată tridimensional cu un material de obturație de canal și care a determinat sau întreținut o inflamație

2. facilitarea accesului în vederea realizării unei preparații la nivel apical care să permită obturația retrogradă la acest nivel

în funcție de situația clinică, sigilarea apicală după rezecția apicală poate fi realizată:

1. Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult 24 de ore înainte

2. Intraoperator, prin secționarea și îndepărtarea apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un tratament endodontic corect

3. Intraoperator, la un dinte la care tratamentul endodontic nu a fost efectuat în prealabil (de evitat).

VI.2.2 Rezecția apicală. Indicații

în general, indicațiile sunt date de totalitatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu permit o etanșeizare corectă, tridimensională a canalului radicular prin tratament endodontic. Aceste eșecuri pot fi cauzate de anomalii anatomice ale canalului radicular, dar pot fi și iatrogene. De asemenea, rezecția apicală mai este indicată și în leziunile traumatice radiculare precum și în leziunile periapicale, care nu pot fi rezolvate prin tratament endodontic.

Indicațiile rezecției apicale sunt în principiu reprezentate de situațiile în care rezultatele tratamentului endodontic ortograd sunt nesatisfăcătoare și de cazurile în care afectarea parodonțiului apical nu permite o altă abordare decât cea chirurgicală. Cauza cea mai frecventă care impune ca soluție terapeutică rezecția apicală este reprezentată de incompletă instrumentare și sigilare tridimensională a sistemului endodontic (definit ca totalitatea spațiilor care găzduiesc pulpa dentară: camera pulpară, canale radiculare principale și laterale sau accesorii).

Anomalii anatomice:

1. Calcificări ale canalului cu reacție periapicală.

2. Canale cu curburi accentuate.

3. Denticuli intracanaliculari.

4. Resorbții radiculare externe sau interne.

5. Perforații apicale.

6. Dinți cu rădăcina nedezvoltată, unde tehnică

apexificării cu hidroxid de calciu eșuează.

Factori iatrogeni:

1. Prezența unui pivot pe un canal cu reacție apicală – îndepărtarea pivotului și repetarea tratamentului endodontic pune în pericol rezistența rădăcinii, cu pierderea dintelui

2. Dezobturarea canalului radicular este imposibilă din cauza unui instrument fracturat (de obicei ac de canal), mai ales în 1/3 apicală, în ciuda utilizării mijloacelor specifice unor asemenea situații (truse speciale de tip Ruddle, Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier, aplicarea ultrasunetelor, etc)

3. Dezobturarea canalului radicular este imposibilă datorită imposibilității îndepărtării materialului de obturație de canal (duritate extremă a acestuia cu risc de cale falsă și/sau perforație radiculară în situația utilizării instrumentarului rotativ pentru dezobturare, material insolubil în solvenții utilizați în acest scop)

4. Căi false, perforații ale podelei camerei pulpare

5. Obturații de canal în exces, care nu mai pot fi îndepărtate

6. Formarea de praguri radiculare care nu permit tratamentul endodontic corect și care nu mai pot fi depășite prin reluarea tratamentului endodontic

7. Obturația incompletă a canalelor laterale

8. Orice caz de eșec al tratamentului endodontic standard sau al unei rezecții apicale. în acest caz, reintervenția poate fi o soluție terapeutică.

9. Sigilarea apexiană incompletă a unui canal permeabil observată la examenul radiologic de control. în toate cazurile se indică după obturația cu pastă și con de gutapercă, obligatoriu, sigilarea apexiană prin rezecție apicală cu obturație retrogradă.

Leziuni traumatice radiculare:

1. Fractură radiculară a 1/3 apicale

Leziuni periapicale:

1. Parodontita apicală cronică care nu evoluează favorabil în ciuda tratamentului endodontic

corect

2. Chisturi radiculare la care se poate conserva, după rezecția apicală cu chistectomie, im plantarea dintelui

b Osteita periapicală cronică.

Nota bene: în oricare dintre situațiile menționate, rezecția apicală are indicație doar dacă după îndepărtarea apexului mai rămân 2/3 din lungimea rădăcinii implantate în os sănătos (după îndepărtarea completă a țesuturilor patologice). Excepție de la această regulă fac doar dinții care sunt sau urmează a fi dinți stâlpi ai unei lucrări protetice fixe.

VI.2.3 Rezecția apicală. Contraindicații

Contraindicații absolute:

a) Dinți fără valoare protetică

b) Situațiile în care leziunile periapicale depășesc treimea apicală a dintelui, fapt pentru care după rezecția apicală rămân mai puțin de 2/3 din lungimea rădăcinii implantată în os sănătos

c) Resturi radiculare cu o absență marcată de țesuturi dure dentare care nu permit posibilități de restaurare corono-radiculară ulterioară

d) Fractură radiculară verticală

e) Parodontopatie marginală cronică (dinți cu implantare compromisă)

f) Pacienți cu teren nefavorabil la care orice intervenție de chirurgie dento-alveolară este contraindicată

g) Pacienți cu imunosupresie

Contraindicații relative:

a) Vecinătatea unor formațiuni anatomice importante. Rezecția apicală poate fi efectuată teoretic la toate grupele de dinți, fiind însă discutabil în ce măsură poziția unui dinte pe arcadă este un element de contraindicație. Leziunile apicale aflate în proximitatea unor entități anatomice cum sunt nervul alveolar inferior, nervul mentonier, vasele palatine, nervul palatin, sinusul maxilar, fosa nazală

reprezintă contraindicații pentru efectuarea intervenției chirurgicale în condiții obișnuite.

b) Corticala vestibulară groasă – așa cum se întâmplă de multe ori în cazul molarilor inferiori. în aceste cazuri, abordul și sigilarea apexiană sunt dificile.

c) Imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie),

d) mai ales în cazul efectuării intervenției la dinții laterali.

e) Raportul nefavorabil coroană-rădăcină – care trebuie foarte bine evaluat preoperator.

VI.2.4 Rezecția apicală. Evaluarea Cazului

Diagnosticul trebuie să stabilească cu precizie etiologia patologiei periapicale prezente, inclusiv cauzele de eșec ale unui tratament endodontic prealabil. Pe de o parte abordarea chirurgicală nu reprezintă un substitut al unui tratament endodontic greșit conceput și/sau aplicat, iar pe de altă parte vindecarea nu poate surveni decât în situația îndepărtării complete a tuturor factorilor care au determinat patologia prezentă (microbieni, iatrogeni, etc). Criteriile de apreciere succes / eșec în tratamentul endodontic (conform ESE)2 sunt:

Succes

La minimum 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic sunt întrunite următoarele elemente:

a) absența totală a simptomatologiei clinice specifice

(durere, edem, fistulă)

b) dintele este funcțional

c) imagine radiologică lipsită de orice elemente patologice

Eșec

a) apare o leziune periapicală sau se mărește cea preexistentă

b) în decurs de patru ani leziunea periapicală preexistentă a rămas identică sau și-a micșorat dimensiunea, fără a dispare complet

c) apar semne radiologice de resorbție radiculară sau hipercementoză

d) există o contradicție între simptomatologia clinică și imaginea radiologică

După stabilirea indicației intervenției de chirurgie endodontică și îndeplinirea tuturor condițiilor de teren patologic general, precum și a celor locale, medicul trebuie să planifice și să practice intervenția chirurgicală în cele mai bune condiții, asigurând o evoluție postoperatorie favorabilă, cu limitarea la maxim a riscului complicațiilor.

Pentru a se atinge aceste obiective și a diminua riscul de eșec, trebuie evaluate preoperator următoarele aspecte:

1. numărul de dinți ce vor fi abordați prin respectivă intervenție chirurgicală

2. lungimea și forma rădăcinilor interesate

3. prezența sau absența proceselor patologice

4. amploarea proceselor patologice

5. cantitatea de gingivomucoasă fixă

6. existența și profunzimea pungilor parodontale

7. inserțiile musculare și ale frenurilor

8. adâncimea fundului de sac vestibular

9. poziția elementelor anatomice învecinate (pachetul vasculo-nervos alveolar inferior, sinus maxilar)

10. grosimea corticalei osoase

11. tipul de acces chirurgical necesar

12. prezența de coroane turnate, pe dinții interesați sau cei vecini

Examenul radiologic trebuie să includă atât radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza clar leziunea) cât și ortopantomograma (pentru a putea stabili contextul mai larg al leziunii și raporturile anatomice de vecinătate – canalul mandibular, gaura mentonieră, podeaua fosei nazale sau sinusul maxilar.

Scopul evaluării radiologice este de a completa examinarea clinică prin furnizarea în formațiilor

cu privire la țesuturile periradiculare și în primul rând localizarea, dimensiunea și rapoartele oricărei leziuni periapicale cu dinții vecini și formațiunile anatomice învecinate ca și numărul, lungimea, dispoziția, forma rădăcinilor și numărul de canale radiculare ale acestora.

Se urmărește totodată calitatea interfeței cu substratul dentar a restaurărilor prezente la nivel corono-radicular, orice posibilă infiltrație sau microinfiltrație ulterioară putând compromite rezultatul actului operator. în situația prezenței unei fistule, traiectul acesteia se evidențiază prin realizarea unei radiografii cu un con de gutapercă introdus prin aceasta.

în prezența unei leziuni periapicale, existența unei serii de imagini radiologice ale situației clinice respective realizate în antecedente poate prezenta eventuala evoluție dimensională și mai ales topografică a leziunii, furnizând astfel elemente orientative în plus pentru stabilirea concretă a detaliilor intervenției chirurgicale.

VI.2.5 Rezecția apicală. Instrumentar necesar

Instrumentarul necesar pentru efectuarea rezecției apicale trebuie să conțină: trusa de consultație, bisturiu, decolator, pensă anatomică și chirurgicală, depărtătoare (de obicei depărtător cu fereastră Mitteldorf și depărtător Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni, excavatoare, freze de os și de turbină, ace pentru tratamentul de canal, fuloare și spatulă dentară, materiale de obturație, forfecuță, port-ac, fire de sutură, corn prese. Se recomandă utilizarea aspiratorului chirurgical, dotat cu o canulă de dimensiuni mici, care să poată fi folosită pentru a aspira în spațiul restrâns al unei cavitățile osoase periapicale.

VI.2.6 Rezecția apicală. Incizia și lambourile

Pentru crearea accesului, este necesară incizia părților moi, realizată cu ajutorul unui bisturiu. în acest caz, se preferă lama nr. 15, Lama nr. 11 este mai puțin preferată, deoarece are vârful ascuțit, punctiform, existând deci un risc crescut de derapare a instrumentului.

Tipuri de lambouri pentru rezecția apicală:

Lamboul semilunar : este format dintr-o incizie curbă, convexă spre marginea gingivală.incizia începe la limita între mucoasa fixă și cea mobilă și urmează un traseu semilunar, convexitatea maximă fiind spre marginea gingivală liberă. Extremitățile inciziei trebuie să fie situate la distanță de cel puțin un dinte de locul de abord chirurgical, iar convexitatea maximă trebuie să se situeze la 5-10 mm distanță (deasupra sau dedesubt) de capetele inciziei. Se recomandă ca cea mai mare parte a inciziei să fie situată în gingivomucoasa fixă, la cel puțin 3 mm de șanțul gingival.

Lamboul Ochsenbein-luebke : Este un lambou trapezoidal, la care incizia orizontală se practică la distanță de marginea gingivală liberă. Prezintă două incizii oblice de descărcare. Se realizează întâi incizia orizontală, paralelă cu conturul festonului gingival. unind cele două incizii verticale. Se practică mai întâi incizia/inciziile verticale, plasate între eminențele radiculare ale dinților vecini leziunii. Acestea converg spre festonul gingival, ajungând până la 3-5 mm de marginea gingivală liberă. Inciziile verticale formează întotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontală, astfel că baza lamboului este mai largă. O variantă a acestui lambou este cea cu practicarea unei singure incizii de descărcare, la extremitatea mezială a inciziei orizontale, rezultând astfel un lambou "în L".

Lamboul intrasulcular triunghiular : este format dintr-o incizie orizontală practicată în șanțul gingival (care interesează și papilele dentare), continuată cu oincizie verticală de descărcare. Aceasta din urmă se practică în spațiul dintre eminențele radiculare, lateral de leziune, la o distanță (mezial, mai rar distal) de 1-2 dinți de leziune, ajungând până în unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia orizontală se practică în șanțul gingival, interesând festonul gingival și papilele interdentare. Aceasta se întinde până la 2-3 dinți față de leziune, de partea opusă inciziei verticale. Lamboul va fi astfel creat încât baza să să fie situată mai spre fundul de sac vestibular și lateral de leziune.

Lamboul intrasulcular trapezoidal : Lamboul intrasulcular trapezoidal este constituit dintr-o incizie orizontală în șanțul gingival, completată la cele două extremități cu două incizii verticale de descărcare. Incizia orizontală se practică în șanțul gingival, interesând festonul gingival și papilele interdentare. Se practică apoi două incizii verticale în spațiul dintre eminențele radiculare, la o distanță (mezial și distal) de 1-2 dinți de leziune. Acestea converg spre festonul gingival, ajungând până la unghiurile disto-vestibulare ale respectivilor dinți. Baza lamboului va fi mai largă decât extremitatea sa liberă.

Lamboul gingival în "plic" : Lamboul gingival în "plic" se justifică doar pentru abordul chirurgical palatinal. Este format dintr-o incizie orizontală de-a lungul marginii libere gingivale. Se practică o incizie în șanțul gingival, interesând festonul gingival, fibrele parodontale marginale superficiale și papilele interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5 dinți din vecinătatea procesului patologic. Pentru abordul chirurgical palatinal al grupului dentar lateral, pentru o mai bună vizualizare se poate practica o mică incizie de descărcare (0,5 cm), anterior de canalul palatin mare sau/și posterior de canalul nazo-palatin.

Principii generale privind incizia și crearea lambourilor în rezecția apicală

1. Incizia se va realiza printr-o mișcare fermă și continuă Pentru a obține cele mai bune rezultate, toate inciziile trebuie realizate printr-o mișcare fermă și continuă, cu lama în permanent contact cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evitând astfel inciziile incomplete în grosimea lamboului, la nivelul foselor interradiculare.

2. Incizia nu trebuie să intersecteze o cavitate osoasă deja existentă sau care urmează a fi creată intraoperator Trebuie reținut că radiografiile indică doar dimensiunile demineralizării corticalei și ale medularei afectate. întinderea reală a leziunii nu poate fi de fapt evaluată radiologic. De multe ori, corticala superficială restantă este suficient de radioopacă încât să "mascheze" extinderea mezială și distală a Iezi unii. în planificarea intervenției se va avea în vedere un defect osos mai mare decât zona de demineralizare vizibilă radiologic, iar lamboul creat va respecta acest lucru, atât în plan vertical, cât și orizontal. Dacă incizia intersectează o astfel de cavitate, se produce o comunicare directă între cavitatea orală și leziune, ceea ce favorizează invazia bacteriană, cu apariția infecției, a durerii postoperatorii și a vindecării deficitare.

Este cunoscut faptul că vindecarea se face transversal față de linia de incizie, astfel că extinderea lamboului nu influențează vindecarea chirurgicală. Din acest motiv, inciziile verticale se vor plasa la 1-2-3 dinți de dintele afectat. Incizia nu trebuie să intersecteze o cavitate osoasă deja existentă sau care urmează a fi creată intraoperator.

3. Inciziile verticale trebuie practicate în con cavitățile dintre eminențeLe radiculare gingivo-mucoasa de la nivelul eminențelor radiculare este foarte subțire, se sfacelizează și se necrozează ușor, iar sutură este dificilă. Aceste dificultăți apar atunci când inciziile verticale traversează oblic mai multe astfel de eminențe radiculare. Pentru rezultate optime, aceste incizii verticale trebuie plasate în concavitățile osoase, cu mucoasă acoperitoare mai groasă și cu vascularizație mai bogată.

4. Capătul cervical al inciziei de descărcare se va plasa în dreptul unghiului diedru dintre suprafețele dentare (mezială/distală și vestibulară) în cazul lamboului intrasulcular triunghiular și al celui trapezoidal, incizia orizontală se unește cu cea verticală la nivelul marginii gingivale libere. Joncțiunea liniilor de incizie trebuie să fie plasată la nivelul unghiului diedru dintre suprafețele dentare, și nu interdentar sau la convexitatea maximă. Astfel se va putea realiza sutură fără a sacrifica papila interdentară, cu risc de apariție a unui defect fisural. Inciziile verticale trebuie practicate în con cavitățile dintre eminențele radicuIare, iar capătul cervical al inciziei de descărcare se va plasa în dreptul unghiului diedru dintre suprafețele dentare.

5. Incizia verticaLă nu se va extinde în mucoasa mobilă Dacă incizia verticală se extinde la limita dintre mucoasa fixă și cea mobilă, marginile plăgii vor fi tracționate odată cu mișcările musculaturii periorale (în special ale buzelor) și, având în vedere vascularizația bogată de la acest nivel, sângerarea poate fi semnificativă. Postoperator, menținerea igienei în această zonă este dificilă, în special datorită faptului că firele se sutură sunt "înfundate" în părțile moi, datorită edemului în plus, pacientul percepe durere și disconfort la fiecare mișcare normală a buzelor. Pentru a evita trecerea în mucoasa mobilă, linia de incizie verticală trebuie să formeze un unghi ușor obtuz cu cea orizontală Astfel accesul chirurgical este mai larg, deoarece incizia verticală va fi mai lungă, fără să depășească mucoasa.Incizia verticală nu se va extinde în mucoasa mobilă.

6. Baza lamboului trebuie să fie mai largă decât marginea sa liberă Inciziile de descărcare vor fi divergențe față de incizia orizontală, astfel încât să nu se compromită irigația lamboului, cunoscut fiind faptul că vasele capilare care irigă gingivomucoasa au traiect vertical, paralel cu axul dinților. Pentru o irigație corespunzătoare a lamboului, baza acestuia trebuie să fie aproape de două ori mai largă, prin accentuarea oblicității inciziilor verticale .

Baza lamboului trebuie să fie mai largă decât marginea sa liberă.

7. lamboul va fi astfel creat încât să protejeze structurile anatomice de vecinătate Inciziile care vor delimita lamboul vor fi create în așa fel încât să protejeze structurile anatomice de vecinătate. Cea mai frecventă situație este aceea în care este necesară menajarea n. mentonier în rezecțiile apicale la premolarii inferior în acest scop, se recomandă o incizie intrasulculară (și nu una tip OchsenbeinLuebke) și realizarea inciziei de descărcare mai anterior, la nivelul caninului. Menajarea n. mentonier prin extinderea inciziei până la nivelul caninului inferior. Similar, pentru facilita rea suturii, se recomandă ca inciziile să nu intersecteze frenurile labiale. Astfel, incizia verticală se poate limita la nivelul hemiarcadei pe care se operează. Dacă extinderea leziunii periapicale nu permite acest lucru, se poate extinde incizia orizontală spre hemiarcada opusă, continuând cu inciziile de descărcare la nivelul dinților de la acest nivel.

8. lamboul va fi adaptat la situația clinică dată de edentațiile protezate conjunct Pentru a evita dificultățile de decolare și sutură, se vor evita inciziile la limita dintre mucoasă și un corp de punte. în aceste situații, lamboul va fi limitat până la dinții stâlpi ai punții, sau se va recurge la crearea unui lambou de tip Ochsenbein- Luebke. Ca alternativă, se poate realiza

Decolarea

Decolarea se va realiza cu un decolator ascuțit, pentru a nu produce delabrări ale lamboului. Delabrările marginilor lamboului sau perforațiile acestuia compromit irigația, ducând la apariția complicațiilor, printre care cele mai importante sunt durerea, infecția și vindecarea deficitară. Se recomandă începerea decolării cu elevatorul la colțurile lamboului (intersecția dintre incizia orizontală și cea/cele de descărcare). Elevatorul va fi orientat cu fața concavă spre os, în strict contact cu acesta, iar decolarea se face spre apical. Mucoasa și periostul trebuie decolate împreună, ca parte integrantă a lamboului. Pe măsură ce se realizează decolarea, se continuă de-a lungul inciziei orizontale, apoi se completează decolarea la nivelul inciziilor verticale

Adeseori protuberanțele osoase și exostozele împiedică decolarea continuă a lamboului, fiind necesară schimbarea orientării decolatorului în funcție de relieful osos. în acest caz, se poate începe decolarea dinspre lateral, la nivelul inciziei verticale. După formarea unui plan de c1ivaj între mucoperiost și os, se reia decola rea cu direcție spre apical.

Adeseori protuberanțele osoase și exostozele împiedică decolarea continuă a lamboului, fiind necesară schimbarea orientării decolatorului în funcție de relieful osos. Decolarea este dificilă mai ales atunci când corticala osoasă este neregulată marginal, împiedicând glisarea elevatorului între perios și os. în aceste. situații se va folosi capătul ascuțit al decolatorului sau o chiuretă mică, schimbând unghiul "de atac". Ca alternativă, se poate începe decolarea dinspre lateral, cu incizia verticală. Avândî n vedere faptul că la acest nivel mucoperiostul este cel mai subțire și mai susceptibil delabrării, decolarea laterală se va face cu cea mai mare prudență. După formarea unui plan de c1ivaj între mucoperiost și os, se reia decolarea cu direcție spre apical.

în cazul prezenței unei fistule vestibulare, se va realiza o disecție ascuțită (cu bisturiul) a traiectului fistulos, secționând tangent (razant) la suprafața mucoasei, fără a o perfora – practic se va decola mucoasa de periostul subiacent.

După secționarea traiectului fistulos, se continuă decolarea lamboului așa cum a. Fost descris mai sus. Ulterior, leziunea se va îndepărta împreună cu periostul modificat, lăsând pe loc doar mucoasa la acel nivel.

Dacă abordul se dovedește insuficient, este necesară extinderea inciziilor și o decolare suplimentară. Evaluarea tuturor acestor posibile probleme înaintea realizării inciziilor permite o desfășurare fără incidente a intervenției.

Depărtarea lamboului

După decolarea și reclinarea lamboului, acesta trebuie menținut depărtat. Este necesară menținerea depărtată a lamboului, prin pătrunderea cu un depărtător (Langenbeck) între lambou și os.

Principii generale

1. Depărtătorul se va sprijini pe os dar niciodată pe lambou.

2. Depărtătorul nu va fi niciodată plasat pe structuri anatomice adiacente ce pot fi lezate (de

exemplu n. mentonier)

3. Lamboul nu va fi depărtat niciodată în tensiune. Dacă accesul nu este suficient, se va

prelungi incizia!

4. Dacă este necesar, se vor depărta și buzele sau mucoasa jugală cu un alt instrument, pentru

a nu se produce leziuni ale acestora în timpul manevrelor cu instrumentar rotativ.

VI.2.7 Rezecția apicală. Osteotomia

Osteotomia corticalei osoase reprezintă etapă de înlăturare a unei cantități osoase suficiente pentru accesul chirurgical, cu expunerea apexului și a leziunii periapicale, care va permite înlăturarea ulterioară a acestora. Osteotomia se va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice de os), sub răcire abundentă. Pentru a evita osteonecroza, nu se va folosi niciodată instrumentarul rotativ fără răcire. Se acceptă folosirea cu precauție a frezelor și pieselor de turbină cu răcire, pentru osteotomiile în zona laterală, unde osul este dens și gros. Există două situații clinice distincte care influențează modul de realizare a osteotomiei, așa cum va fi arătat în continuare.

1. Corticală osoasă erodată de procesul patologic în cazul în care după decolarea lamboului se evidențiază o corticală osoasă erodată de procesul patologic periapical, osteotomia va consta de fapt în lărgirea ferestrei osoase, pentru un acces suficient la leziunea periapicală.

2. Corticală osoasă intactă în cazul în care corticala este integră, mai întâi este necesară localizarea apexului și a leziunii periapicale.

Aceasta se face pe baza unuia sau mai multora dintre următoarele elemente:

• se urmărește relieful corticalei vestibulare (eminențele radiculare), care indică exact zona apexului dentar (metodă este aplicabilă mai ales la dinții superiori și la grupul frontal inferior);

• atunci când corticala osoasă este foarte subțire, se poate explora poziția apexului prin perforarea corticalei cu o sondă sau excavatorul;

• atunci când relieful corticalei nu evidențiază zona periapicală, se poate aproxima lungimea rădăcinii pe baza radiografiei retroalveolare izometrice, sau măsurând lungimea acului folosit pentru tratamentul mecanic de canal (dacă acesta a fost efectuat preoperator)

• la nevoie se poate practica un mic orificiu în corticală, în care se aplică un material radioopac (de exemplu material de obturație de canal radioopac); apoi se face o radiografie de control, care va evidenția raportul dintre respectivul reper și apexul dentar.

VI.2.8 Rezecția apicală. Chiuretajul periapical

Chiuretajul periapical are ca scop îndepărtarea în totalitate a țesutului patologic periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni adaptate leziunii periapicale. Se începe chiuretajul cu chiureta orientată cu con cavitatea spre os, pătrunzând între leziune (țesutul de granulație sau peretele chistic) și geoda osoasă. Se detașează leziunea progresiv, după care aceasta este îndepărtată în întregime Se recomandă trimiterea leziunii periapicale pentru examen histopatologic. Pentru a permite un diagnostic histopatologic corect, piesa operatorie trebuie să fie cât mai puțin fragmentată și se va evita dilacerarea acesteia.

Dificultăți operatorii

1. Aderența țesutului patologic periapical la planul osos sau apexul dentar

Este foarte important să se secționeze prin chiuretaj aderențele la toți pereții geodei osoase. Uneori este necesară în acest scop lărgi· rea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiurete și linguri parodontale de diferite dimensiuni și angulații. Aderențele de apexul dentar se desființează prin chiuretaj periapical și se includ în piesă pentru biopsie. Frecvent, țesutul patologic periapical este aderent de peretele posterior al apexului, în unghiul diedru format dintre fața posterioară a apexului și fundul geodei osoase (spațiul retroapexian). Dacă țesutul patologic este foarte aderent de apexul dintelui, se poate practica (înainte de chiuretajul complet) rezecția apicală a unei porțiuni de aproximativ 2 mm, și îndepărtarea

2. Aderența țesutului patologic periapical de fibromucoasa palatină; perforarea fibromucoasei palatine.

Țesutul de granulație sau peretele chistic periapical poate fi aderent de fibromucoasa palatină, mai ales în cazul în care s-au produs în antecedente abcese periapicale recidivante. Această situație apare cel mai frecvent în cazul incisivilor laterali superiori sau a rădăcinilor palatinale ale premolarilor superiori. Se vor chiureta complet aderențele de la acest nivel, pentru a limita la maximum riscul de recidivă. Dacă este posibil, se va practica și disecția ascuțită cu vârful bisturiului. Pentru a evita perforarea fibromucoasei, operatorul va aplica indexul mâinii stângi la nivelul palatului, în zona respectivă. Dacă în urma chiuretajului se produce perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi suturată.

3. Apariția unei comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale

După chiuretajul complet al unei leziuni chistice periapicale de dimensiuni mari, la dinții superiori, este posibilă apariția unei comunicări oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va conserva mucoasa sinuzală (sau nazală); nu se va încerca explorarea suplimentară a comunicării sau manevra Valsalva. Se continuă intervenția, urmând ca sutură corectă a lamboului să constituie o metodă eficientă de închidere a comunicării.

VI.2.9 Rezecția apicală. Secționarea apexului

Rezecția apexului are ca obiectiv eradicarea procesului patologic apical și periapical și expunerea canalului/canalelor pentru realizarea obturației directe sau respectiv prepararea unei cavități pentru obturația retrogradă. Totodată, rezecția apicală permite îndepărtarea completă a țesutului patologic retroapical. Se recomandă secționarea apexului cu o freză cilindrică de turbină, bizotat (până la 45°).

Din motive de vizibilitate, cu cât dintele este mai posterior, cu atât bizotarea va fi orientată mai spre mezial. Trebuie avut în vedere că bizotarea accentuată produce o secțiune a dintelui de formă ovală. Cu cât unghiul este mai accentuat, cu atât cavitatea pentru obturația retrogradă trebuie să fie mai adâncă, pentru a se produce o sigilare eficientă

Principii generale

1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm, rareori mai mult, doar dacă chistul radicular cuprinde o porțiune mai mare din rădăcină.

2. Nu este neapărat necesară rezecția apexului până la limita geodei osoase rezultate după chiuretajul țesutului patologic.

3. în cazul unei obturații de canal vechi și incomplete / resorbite, nu este necesară rezecția apicală până la nivelul acesteia. în aceste situații, obturația retrogradă fi suficientă pentru sterilizarea segmentului rămas neobturat.

3. Nu se va rezeca niciodată mai mult de 1/3 din lungimea rădăcinii, deoarece astfel se compromite implantarea dintelui!

4. Planul de secțiune va fi bizotat spre vestibular (45°), permițând astfel examinarea facilă a suprafeței de secțiune și accesul pentru o eventuală obturație retrogradă.

5. în cazul unui chist extins la mai mulți dinți, se va practica rezecția apicală și sigilarea apexiană la toți dinții la care apexurile sunt cuprinse în leziunea chistică (nu numai la dintele cauzat).

Discuții privind nivelul la core se face secționarea apexului

Au existat multiple controverse între specialiști privind nivelul la care trebuie să se facă

secțiunea în rezecția apicală. Unii autori americani recomandă îndepărtarea unei porțiuni mai importante din apex, care să permită vizualizarea foramenului apical, istm ului intercanalicular, perforațiilor, canalelor aberante etc. Dacă pe suprafața de secțiune se identifică mai multe emergențe ale canalelor radiculare, acestea vor fi obturate separat. Alți autori sugerează faptul că rezecția unui segment important din apexul dentar nu aduce niciun beneficiu. în plus, aceștia arată că, în cele mai multe situații, canalele secundare reintră în cel principal la aproximativ 3 mm de apex – fapt pentru care o rezecție limitată evită deschiderea canalelor secundare în planul de secțiune.

Considerăm ideală secționarea apexului în funcție de extinderea leziunii periapicale, și nu în raport cu posibilă existență a canalelor aberante. în cazul în care secțiunea deschide mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, pentru o sigilare optimă se recomandă asocierea obturației directe a acestor canale, cu efectuarea unei obturații retrograde

VI.2.10 Rezecția apicală. Sigilarea apexiana

Sigilarea apexiană trebuie să etanșeizeze foarte bine canalul/canalele radiculare față de spațiul periapical, pentru a evita recidivele. Aceasta se realizează prin obturația directă sau/și obturația retrogradă, în funcție de situația clinică.

Situații clinice:

1. Dinte obturat pe canal prin tratament endodontic preoperator

Dacă este posibil, se recomandă realizarea tratamentului mecanic de canal și obturația acestuia prin metode convenționale endodontice, cu 24 de ore înainte de intervenția de rezecție apicală. în aceste cazuri, dacă rezecția apicală îndepărtează o porțiune mică din apex (1-2 mm) și se evidențiază pe secțiune materialul de obturație de canal, fără a exista canale secundare sau aberante, nu este necesară o sigilare suplimentară.

Dacă după rezecția apicală îndepărtează mai mult de 2-3 mm din apex sau/și se evidențiază pe secțiune două sau mai multe canale radiculare, dintre care doar unul este obturat, se va completa sigilarea cu o obturație retrogradă.

2. Dinte care nu a putut fi obturat endodontic preoperator, dar poate fi obturat intraoperator pe cale directă

Există situații în care tratamentul endodontic preoperator nu este posibil sau eșuează, dar este posibilă realizarea obturației de canal după îndepărtarea apexului/procesului periapical și sub control vizual direct:

• canale cu secreție persistentă, care nu permit efectuarea obturației de canal;

• formarea de praguri în timpul tratamentului endodontic, care nu permit obturația corectă;

• rădăcini cu canale/apexuri curbe, care nu permit obturația corectă;

• rădăcini cu anomalii ale canalelor care le fac impermeabile în treimea apicală;

• rămânerea unui corp străin pe canal (ace rupte pe canal etc.) – dacă acesta poate fi evidențiat și îndepărtat după rezecția apexului.

Acestea sunt situațiile în care, după rezecția apicală, scurtarea canalului și vizualizarea apicală permit o obturație directă de canal.

în cazul în care rezecția apicală va interesa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului radicular este unic, se va realiza o obturație intraoperatorie de canal prin metoda directă.

în cazul în care rezecția apicală va interesa mai mult de 2-3 mm din apex, sau/și sunt prezente canale aberante pe secțiunea apexului, se recomandă asocierea obturației directe cu obturația retrogradă.

3. Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite obturația directă

Sunt situații frecvente care constituie de altfel și indicații ale rezecției apicale:

• obturație veche și incompletă/resorbită, care nu poate fi îndepărtată în întregime;

• corp străin pe canal;

• prezența unei reconstituiri corono-radiculare etc.

în aceste situații, se va recurge intraoperator la obturația retrogradă.

Metode de sigilare apexiană intraoperatorie

1. Obturația de canal prin metoda directă

Chiar dacă este realizată intraoperator, este în mare măsură similară cu obturația de canal prin metoda endodontică "tradițională".

Se vor respecta etapele obișnuite ale tratamentului endodontic: crearea accesului la punctul de elecție și deschiderea camerei pulpare (dacă nu există deja un proces carios), tratamentul mecanic de canal, dezinfectarea și spălarea canalului, uscarea, degresarea. Este necesară totodată menținerea unei bune hemostaze la nivelul geodei osoase periapicale. Obturația de canal propriu-zisă se realizează cu materiale de obturație uzuale, radioopace, care permit controlul imagistic.

Se recomandă condensarea laterală sau verticală, obiectivul principal fiind sigilarea laterală a canalului. Conul/conurile de gutapercă vor emerge prin secțiunea apexului în spațiul periapical, putând fi vizualizate direct. Excesul de gutapercă se secționează cu un instrument încălzit. Se verifică prin vizualizare directă suprafața de secțiune a obturației de canal rezultate – în special adaptarea marginală.

Prepararea cavității retrograde are ca obiectiv realizarea unei cavități de clasa I bine definite la nivelul rădăcinii restante după rezecția apicală. Aceasta trebuie să să fie paralelă cu axul dintelui, centrată, să aibă pereții suficient de groși și să fie suficient de profundă pentru a retenționa materialul de obturație.

Prepararea cavității retrograde se poate face cu piesa de turbină miniaturizată, folosind o freză con-invers. O alternativă modernă și considerată astăzi ca fiind preferabilă este prepararea cavității cu ultrasunete. Oricare ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurată răcirea prin irigare continuă cu ser fiziologic. Preparația trebuie să fie realizată în axul lung al rădăcinii, incorporând totodată întregul contur al circumferinței canalului radicular la acest nivel. Trebuie totodată acordată o atenție deosebită

îndepărtării detritusului dentinar -în special în situația utilizării frezajului – prin utilizarea soluției de EDTA sau acid citric. Ansele ultrasonice facilitează accesul la nivelul apexului radicular, permițând obținerea facilă și rapidă a unei forme ideale a cavității retrograde, cu condiția aplicării lor prin atingeri ușoare, la un nivel inferior al vibrației ultrasonice, pentru a reduce riscul

de apariție a fisurilor radiculare.

Preparația ultrasonică reduce numărul de tubuli dentinari expuși și implicit determină diminuarea posibilității de microinfiltrații apicale.

Cavitatea rezultată trebuie să nu conțină nici un fel de detritusuri, inclusiv gutapercă; orice urme de gutapercă se îndepărtează de la nivelul pereților laterali și orice surplus se condensează vertical spre interiorul canalului radicular cu ajutorul unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis nici un exces de material de obturație la nivelul suprafeței bontului radicular secționat.

Adâncimea cavității va fi adaptată la gradul de bizotare a secțiunii. Pentru o rădăcină nebizotată, se consideră că o profunzime de 1 mm a cavității este suficientă. în schimb, pentru o bizotare de 30°, profunzimea optimă este de 2,1 mm, iar pentru 45° de 2,5-3 mm (cel mai recomandabil).

Conturul și diametrul cavității vor fi adaptate conturului secțiunii apicale. Este necesară obținerea unor pereți ai cavității cu o grosime de minimum 2 mm.

Materiale de obturație retrogradă

Materialul ideal ar trebui să îndeplinească simultan următoarele deziderate:

• să realizeze sigilarea tridimensională a canalului radicular

• să fie biocompatibil și deci să nu determine o reacție inflamatorie

• să în hibe creșterea microbiană

• să stimuleze regenerarea tisulară periradicuIară

• să fie insolubil și stabil volumetric

• să permită priza și adeziunea la substratul radicular în mediu umed

• să prezinte radioopacitate

Pentru obturația retrogradă se va folosi în consecință un material biocompatibil care să sigileze ermetic sistemul canalicular apical, pentru a opri contaminarea spațiului periapical cu germeni din canalul radicular.

în prezent, cele mai folosite materiale în acest scop sunt materialele de tip glasionomer și mai ales MTA (Mineral Trioxid Aggregate). Ambele clase de materiale sunt teoretic hidrofile, dar se recomandă hemostaza și uscarea cavității înainte de obturație.

Au mai fost folosite dar sunt mult mai puțin utilizate în prezent și alte materiale de obturație retrogradă, cum ar fi: amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate Restorative Material) sau Super EBA (ethoxybenzoic acid), gutaperca, cimenturile policarboxilat, rășinile compozite.

Realizarea obturației retrograde

Se fulează materialul în cavitate folosind un fuloar sau un plugger. Excesul de material, care se poate afla pe suprafața dentinară de secțiune sau în geoda osoasă, se îndepărtează prin chiuretaj.

Toaleta geodei osoase

Se vor chiureta cu grijă și îndepărta resturile de os, dinte sau material de obturație rămase în plagă. Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.

Reacolarea lamboului și sutură

Pentru a facilita sutură, uneori marginile plăgii aderențe de os trebuie decolate minim. Sutură se face de regulă cu fire separate, neresorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel încât să se obțină reacolarea fără tensiune a mucoperiostului.

Se recomandă mai întâi repoziționarea și sutură punctelor-"cheie": colțurile lamboului, inserțiile frenurilor sau bridelor.

Se recomandă să se pătrundă mai întâi cu acul prin marginea neatașată a plăgii (lambou) și apoi prin marginea atașată a plăgii.

în cazul lambourilor rezultate după incizii intrasulculare, sutură se va face cu fire "în U" care vor pătrunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular și oral.

VI.2.11 Rezecția apicală. Metode de abord chirurgical

Abordul rădăcinii palatinale

Tratamentul chirurgical-endodontic al rădăcinilor palatinale este foarte rar efectuat,

dar se bazează pe aceleași principii și tehnici chirurgicale, modificate și adaptate acestui deziderat. în continuare sunt prezentate pe scurt adaptările de tehnică pentru acest abord.

Abordul palatinal

Se preferă un lambou ce interesează festonul gingival, cu una sau două incizii de descărcare în zonele în care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscul lezării pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descărcare nu vor depăși spre anterior unghiul disto-lingual al canin ului și nici spre posterior unghiul mezio-lingual al molarului doi.

Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificilă decât a celei vestibulare. Elevatorul va fi orientat cu fața mai concavă spre os. Există riscul de derapa re, cu delabrări sau perforări ale lamboului. Este adeseori necesară disecția ascuțită a fibromucoasei, ceea ce de asemenea duce la perforarea lamboului, cu apariția unor dificultăți importante în momentul suturii. Din fericire, vascularizația foarte bogată a lamboului favorizează vindecarea, astfel încât complicațiile sunt rare.

Menținerea depărtată a acestui lambou este foarte dificilă, neexistând practic nici un instrument adaptat acestei manevre. O soluție ar fi trecerea unor fire prin lambou, "în hamac", la distanță, cu fixare pe dinții de partea opusă.

Abordul rădăcinii se va începe deasupra apexului. Punctul de elecție pentru osteotomie poate fi estimat pe baza lungimii rădăcinii palatinale, evaluată radiologic. După identificarea apexului, acesta se izolează treptat din osul înconjurător, după care se practică rezecția apicală și obturația de canal, pe baza acelorași principii descrise pentru abordul vestibular.

Sutură se va realiza cu fire trecute interdentar, "în U". Pentru limitarea spațiului mort (cu acumularea de sânge între os și fibromucoasă) se poate aplica o placă palatinală de protecție, confecționată preoperator.

Abordul transsinuzal

Este o metodă foarte rar folosită, având în vedere dificultățile de tehnică și riscurile semnificative ale complicațiilor sinuzale.

Rădăcinile vestibulare ale molarilor superiori sunt abordate în mod obișnuit: incizie, decolare, osteotom ie, rezecție apicală, obturație retrogradă. Pentru abordul rădăcinilor palatinale, se lărgește progresiv osteotomia, superior de rădăcinile vestibulare, până când se evidențiază rădăcina palatinală. Sunt esențiale pentru acest abord iluminarea eficientă și instrumentele de magnificare (cel puțin x8, eventual fibră optică).

Se evidențiază și izolează apexului din țesutul osos înconjurător. Este posibil ca în această etapă să se deschidă sau nu sinusul maxilar. Dacă această deschidere se produce, nu constituie un factor de eșec, decât dacă în sinus pătrund corpi străini ce nu sunt îndepărtați. De aceea se preferă ca rezecția apicală să se bazeze pe reducerea treptată a apexului, și nu pe secționarea acestuia, cu riscul de împingere în sinus.

Se va folosi o freză sferică la turație mică și cu răcire eficientă, reducând 3 mm din apex. Uneori este necesară o extindere importantă a ferestrei osoase, pentru a se pute pătrunde cu piesa de mână la acel nivel. Apoi se realizează obturația retrogradă.

Sunt necesare o verificare și o toaletă atentă a plăgii și de asemenea o radiografie de control pentru a confirma absența corpilor străini în plagă sau sinus.

Tngrijiri postoperatorii după rezecția apicală

După rezecția apicală, se recomandă în primul rând efectuarea unei radiografii de control. Se comunică pacientului verbal indicațiile valabile după orice intervenție de chirurgie dento-alveolară. Dacă este posibil, i se va da pacientului un pliant în care să se regăsească scrise aceste indicații:

• dieta din ziua intervenției va fi semilichidă, la temperatura camerei; este recomandată masticația alimentelor pe partea opusă, pentru a evita lezarea zonei operate;

• se va evita clătirea gurii, precum și consumul de băuturi carbo-gazoase în primele zile după intervenție;

• se recomandă clătiri ușoare cu soluții antiseptice pe bază de clorhexidină; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluție antiseptică;

• spălatul dinților este permis doar începând cu dimineața următoare după ziua intervenției, fără a leza zona operată.

Pacientul va fi avertizat și asupra fenomenelor inerente reacției inflamatorii postoperatorii:

• edemul postoperator – poate dura 3-6 zile și poate fi redus folosind un prișniț rece aplicat pe obraz, în dreptul zonei operate;

• durerea postoperatorie – poate fi combătută cu antiinflamatorii și antialgice obișnuite;

Se recomandă chemarea la control a pacientului a doua zi după intervenție.

Firele de sutură neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile postoperator.

Accidente și complicații

1. Accidente intraoperatorii:

• Leziuni nervoase.

• Leziuni ale apexurilor dinților vecini, prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces ușor sau prin folosirea abuzivă a instrumentarului rotativ (Fig. 4.25).

• Secționarea incompletă a apexului, prin evaluarea greșită a anatomiei radiculare

• Rămânerea de material de obturație în câmpul operator prin manipulare incorectă sau îndepărtarea deficitară a surplusului.

• Pătrunderea cu instrumentarul rotativ în fosa nazală, sinusul maxilar, canalul mandibular.

2. Complicații postoperatorii imediate:

• Hemoragie postoperatorie

• Edem

• Hematom.

• Suprainfectare.

• Conduita în cazul apariției acestor complicații este similară cu cea adoptată după orice intervenție de chirurgie dento-alveolară.

3. Complicații postoperatorii tardive:

• Mobilitate excesivă a dintelui din cauza compromiterii implantării

• Necroza osului prin frezaj intempestiv, fără răcire, cu dehiscența plăgii și denudarea osului

• Colorarea țesuturilor din cauza materialelor de obturație retrogradă.

• Tulburări de vindecare dacă reacolarea și sutură se fac peste geoda osoasă, având ca rezultat înfundarea lamboului și apariția dehiscenței.

• Mobilizarea obturației retrograde din cauza preparării unei cavități neretentive sau aplicării incorecte a materialului.

• Fractură rădăcinii.

• Tulburări de sensibilitate (hipoestezii și/sau parestezii)

Prognostic

Regenerarea osoasă are loc progresiv, într-o perioadă de 3 – 12 luni. Pe suprafața radiculară bizotată apare cement de neoformație,

însoțit de apariția ligamentelor alveolo-dentare, cu fibrele dispuse între cement și țesutul osos alveolar nou format. Uneori are loc însă o reparație constând în principal din apariția de țesut fibros și nu osos, în special în situația în care procesul patologic periapical a evoluat cu distrucția periostului vestibular sau oral al procesului alveolar. Vindecarea fibroasă este totodată relativ frecventă la pacienții vârstnici, făcând dificilă evaluarea radio logică a reparației periapicale.

Abordul palatinal este mai rar folosit, dar respectă aceleași principii chirurgicale. Se practică anestezia pentru vestibul și palat, și infiltrații locale împrejurul zonei intervenției. Se vor realiza infiltrații în palat cu cantități mici de anestezic, deoarece o cantitate mai mare, în special dacă conține vasoconstrictor, poate duce la ischemie și necroză. Se preferă un lambou ce interesează festonul gingival, cu una sau două incizii de descărcare în zonele în care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscul lezării pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descărcare nu vor depăși spre anterior unghiul disto-lingual al canin ului și nici spre posterior unghiul meziolingua al molarului doi.

Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificilă decât a celei vestibulare. Este adeseori necesară disecția ascuțită a acesteia de pe os, cu riscul delabrării sau perforării lamboului, cu apariția unor dificultăți importante în momentul suturii.

Din fericire, vascularizația foarte bogată a lamboului favorizează vindecarea, astfel încât complicațiile sunt rare.

Menținerea depărtată a acestui lambou este foarte dificilă, neexistând practic nici un instrument adaptat acestei manevre. O soluție ar fi trecerea unor fire prin lambou, "în hamac", la distanță, cu fixare pe dinții de partea opusă.

După terminarea intervenției, se secționează aceste fire și lamboul se repoziționează și se suturează tot "în hamac", dar de această dată de partea unde s-a practicat intervenția. După terminarea suturii, se va aplica o presiune digitală constantă timp de 5 minute, pentru limitarea spațiului mort. Acumularea de sânge între os și fibromucoasă se poate evita și prin aplicare unei plăci palatinale de protecție confecționate preoperator.

VI.2 Chiuretajul periapical

Este o intervenție chirurgicală asemănătoare rezecției apicale, care are ca scop simplă înIăturare a materialului de obturație în exces. Este indicat doar în cazul dinților cu obturații radiculare recente în exces, cu pătrunderea unei cantități semnificative de material de obturație în spațiul periapical, provocând durere, edem, parestezii.

Odată cu îmbunătățirea tehnicilor de obturație de canal, această metodă terapeutică începe să capete un caracter istoric.

Intervenția urmărește aceleași etape inițiale că și rezecția apicală: incizia și decolarea (de obicei a unui lambou semilunar), osteotom ia. După evidențierea apexului și a spațiului periapical, se chiuretează materialul de obturație în exces, după care se face toaleta plăgii și se suturează.

Metodă este contraindicată pentru obturațiile în exces vechi, deoarece procesele de osteoliză apărute impun pentru radicalitate rezecția apicală.

VI.3 Amputația radiculară

Amputația radiculară este o metodă terapeutică aplicabilă pentru dinții pluriradiculari (molari superiori sau inferiori), la care procesul periapical interesează strict una dintre rădăcini, la cealaltă rădăcină /celelalte rădăcini fiind posibil tratamentul endodontic corect.

Metoda constă în secționarea porțiunii corono- radiculare afectate și extracția acesteia, cu menținerea restului coroanei dentare și a rădăcinii/rădăcinilor. Pentru molarii mandibulari, este cunoscută și sub numele de "premolarizare".

PARTEA PERSONALĂ

VII. METODOLOGIA CERCETĂRII

VII.1 Metoda documentării

Prezentul studiu și-a propus analizarea din punct de vedere clinic al afecțiunilor periapicale, utilizând un eșantion de 22 de pacienți, internați în arul clinicii de chirurgie maxilo-facială în diverse perioade.

Pe parcursul studiului s-au analizat fișele de observație generală a pacienților în cauză, pentru extragerea informațiilor precum:

Diagnostice ale afecțiunilor asociate

Diagnosticele de specialitate OMF

Examenul clinic general

Examenul clinic de specialitate OMF

Protocoale operatorii

Date legate de evoluția postoperatorie a pacienților

Radiografii și alte explorări paraclinice

VII.2 Metoda anchetei

În cadrul studiului au fost selectați pacienți ce prezintă multiple afecțiuni asociate pe lângă diagnosticele de specialitate OMF, pentru a putea stabili conexiuni între incidenta leziunilor periapicale și factori precum:

Vârstă

Sexul

Afecțiunile asociate

Afecțiuni asociate coexistente

Localizare leziunilor periapicale

Evoluția postoperatorie

Incidență în funcție de tipul dinților afecta

VII.3 Metoda observației

Cazurile clinice prezentate în cadrul studiului au fost urmărite de la momentul internării și până în momentul externării, urmărindu-se astfel îndeaproape evoluția lor zilnică, sub forma analizelor de sânge, fisei de temperatură, durerii postoperatorii etc.

S-a participat în mod pasiv la intervențiile chirurgicale propriu-zise, descrise în capitolele următoare, urmărindu-se pașii operatori, tehnica chirurgicală, diversele variații de tehnică în funcție de cazul clinic.

Deasemenea s-a participat la stabilirea diagnosticului clinic pe seama interpretării datelor paraclinice precum și la efectuare examenelor clinice, atât cel general cât și cel de specialitate.

VII.4 Metoda explorării clinice și paraclinice

Examenele paraclinice au fost reprezentate în cea mai mare măsură de examenul radiologic prin radiografii retraoalveolare, ortopantomografii, radiografii ale sinusurilor maxilare precum și analiza tomografiilor computerizate efectuate de către pacienți.

Examenele clinice s-au desfășurat în cadrul clinicii conform metodei de explorare clinică generală și de specialitate OMF, metoda descrisă în capitolul următor.

VII.5 Locul desfășurării și condiții materiale

Activitatea studiului s-a desfășurat în cadrul clinicii de chirurgie maxilo-facială, având la dispoziție ca și eșantion de studiu pacienții, în număr de 22, internați în perioade diferite.

Condițiile materiale ce au fost necesare conducerii studiului sunt reprezentate de către baza materială deținută de către clinica de chirurgie maxilo-facială, respectiv săli de consultații, Săli de operații, instrumentar de consultație, instrumentar operator, aparate și dispozitive speciale caracteristice sălilor de operație, substanțe și materiale specifice domeniului de activitate OMF, substanțe medicamentoase, personal medical (medici și asistente) etc.

VII.6 Lotul de subiecți

Lotul de subiecția a fost constituit dintr-un număr de 22 de pacient internați în diferite perioade în cadrul clinicii de chirurgie maxilo-facială, atât de sex feminin cât și masculin, de diverse vârste și condiții sociale.

S-au ales pacienți cu diferite patologii asociate tocmai pentru a fi posibilă observarea legăturilor dintre incidenta leziunilor periapicale ce necesită tratament chirurgical și diferitele afecțiuni asociate prezentate de către pacienți la momentul internării.

VII.7 Etapele cercetării

Studiul în cauză a presupus mai multe etape aplicate fiecărui pacient în parte reprezentate de:

1. Examen clinic general

2. Examen clinic de specialitate (extraoral și intraoral)

3. Examen paraclinic

4. Stabilirea diagnosticului de specialitate

5. Stabilirea conduite terapeutice s planificarea intervenției chirurgicale

6. Efectuarea intervenției chirurgicale

7. Urmărirea recuperării postoperatorii

8. Urmărirea evoluției pe termen lung

VIII. METODA FOLOSITĂ

VIII.1 Examenul clinic general

Prima etapă a desfășurării studiului a fost cea de efectuare a examenului clinic al pacientului în cauză folosind grila de examinare reprezentată mai jos:

1. Tegumente și mucoase: normal colorate / palide

2. Sistem limfatic: Ganglioni periferici nepalpabili / palpabili

3. Țesut subcutanat: normal / patologic

4. Sistem osteo-articular: fără modificări / patologic

5. Aparat respirator: torace normal conformat / patologic

a. Sonoritate pulmonară simetrică bilateral submatitate / matitate

b. Murmur vezicular: normal bilateral / înăsprit

c. Auscultație: fără raluri / cu raluri: sibilante / ronflante / (sub)crepitante / frecătura

6. Aparat cardio-vascular:

a. Tensiunea arterială, frecventa cardiacă

b. Ritm regulat / neregulat / extrasistole

c. Aria matității cardiace: AMC normală

d. Fără sufluri / Sufluri: Sistolic, Diastolic, Aortic, Mitral, Tricuspid, Pulmonar, Artere carotidiene, Aorta abdominală

e. Artere: Puls pedios bilateral / Patologic

f. Sistem venos: normal / cu venectazii / cu varice mbr inf. dr. / stg. / cu ulcer varicos / edeme / insuficientă venoasă cronica

7. Aparat digestiv

a. Abdomen suplu / cu meteorism / cu circulație colaterală / cu semnul valului

b. Sensibilitate la palpare / nedureros / durere epigastru / periombilical / hipogastru / flanc

c. Ficat la rebord / Sub rebord la x centimetri / Nedureros la palpare / Dureros la palpare

d. Splina nepalpabila / nepercutabila / palpabilă / percutabila

8. Aparat uro genital

a. Loje renale libere / Micțiuni fiziologice / patologice

b. Giordano negativ bilateral / Pozitiv dr. stg.

c. OGE normale / Modificate prin: hernie inghino-scrotala / epididim mărit

9. Sistem nervos:

ROT prezente bilateral / unilateral stg. dr. vertij / ataxie

Pareza / hemipareza / hemiplegie / paraplegie stg. dr.

10 Sistem endocrin: Tiroida palpabilă / nepalpabila / extirpata / tratament substituție

11. Depistare oncologică: negativ clinic / confirmare medic specialist

12. Depistare boli venerice: negativ clinic / confirmare medic specialist

VIII.2 Examenul clinic de specialitate

Prima etapă a desfășurării studiului a fost cea de efectuare a examenului clinic al pacientului în cauză folosind grila de examinare reprezentată mai jos având drept model un pacient 100% sănătos din punct de vedere clinic:

Examen clinic intraoral:

Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

Tegumente: normal colorate, integre

Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

VIII.3 Evaluarea rezultatelor

Rezultatele obținute în cadrul examenului clinic au fost analizate pentru a concluziona asupra validității introducerii pacientului respectiv în studiul de față.

Datele clinice cororborate cu datele paraclinice au fost folosite pentru stabilirea diagnosticului de certitudine și pentru stabilirea planului de tratament.

Informațiile obținute din fișele de observație generala ale pacienților au fost sintetizate și introduse în tabelul din cadrul acestui capitol, prezentând informațiile de interes major.

VIII.4 Rezultate

Rezultatele studiului sunt reprezentate de evoluția și aspectul postoperator imediat precum și evoluția pe termen lung , prin analiza clinică și paraclinică efectuată la mai multe luni postoperator.

Datele obținute prin studii statistice au fost sintetizate în diagramele statistice ce urmează a fi prezentate ulterior în cadrul acestui capitol.

IX. INTERPRETAREA DATELOR

IX.1 Tabel sintetic reprezentând date generale referitoare la pacienții ce au constituit grupul asupra căruia să efectuat prezentul studiu

Prezentul studiu s-a desfășurat pe un eșantion de 22 de pacienți internați în serviciul de chirurgie maxilo-facială datorită diverselor afecțiuni asociate diagnosticului de specialitate OMF.

Tabelul de mai jos sintetizează datele generale ale acestora precum și diagnosticul principal împreună cu afecțiunile asociate.

Datele clinice ale pacienților prezentați în tabelul de mai sus au fost grupate în 22 de cazuri clinice, fiecare caz clinic fiind descris sub forma foii de observație generală utilizată în sistemul sanitar românesc, structura fiecărui caz clinic fiind descrisă anterior, în cadrul capitolului Material și metoda.

IX.2 Date statistice

IX.2.1. Repartizarea pe grupe de vârsta a pacienților din cadrul eșantionului de studiu

Studiul pre grupe de vârsta a urmărit împărțirea pacienților în funcție de vârstă în patru categorii:

Grupa I : 0 – 20 ani

Grupa II : 20 – 40 ani

Grupa III : 40 – 60 ani

Grupa IV : peste 60 ani

Motivul acestei repartizări este acela de a putea observa incidenta apariției leziunilor periapicale preponderent în cadrul unei anume grupe de vârstă și pentru a putea concluziona astfel dacă vârsta reprezintă un factor de risc crescut

IX.2.2. Repartizarea pe grupe de afecțiuni asociate

Studiul pe grupe de afecțiuni a urmărit împărțirea pacienților în funcție de afecțiunile asociate prezente la momentul internării după următoarele criterii:

Grupa I : afecțiuni cardiovasculare

Grupa II : afecțiuni metabolice

Grupa III : afecțiuni psihice

Grupa IV : afecțiuni respiratorii

Grupa V : afecțiuni hematologice

Grupa VI : alte afecțiuni

Motivul acestei repartizări pe grupe de afecțiuni este cel de a urmări distribuția leziunilor apicale ca și afecțiune în rândurile pacienților ce prezintă afecțiuni asociate și de a urmări asocierea leziunilor periapicale în mod preponderent cu anumite clase de patologii asociate.2. Repartizarea pe grupe de afecțiuni asociate

IX.2.3. Repartizarea pe grupe de afecțiuni coexistente

Studiul pe grupe de afecțiuni a urmărit împărțirea pacienților în funcție de existența unei afecțiuni asociate singulare sau coexistența mai multor afecțiuni asociate

Grupa I : afecțiuni asociate singulare

Grupa II : afecțiuni asociate multiple

Motivul acestei repartizări pe grupe de afecțiuni coexistente este acela de a observa influenta numărului de afecțiuni asociate în distribuția leziunilor periapicale la nivelul eșantionului de pacienți.

IX.2.4 Repartizarea pe grupe de afecțiuni periapicale

Studiul pe grupe de afecțiuni a urmărit împărțirea pacienților în funcție de diagnosticul lezional periapical.

Grupa I : granulom simplu conjunctiv

Grupa II : granulom granulom epitelial

Grupa III : granulom granulom chistic

Grupa IV : abces periapical

Grupa V : osteita periapicala cronică

Grupa VI : leziuni de origine mecanică sau chimică

Motivul acestei repartizări pe grupe de diagnostic lezional este acela de a observa distribuția lor în cadrul eșantionului și de a evidenția eventuale prevalente ale unor anumite diagnostice.

IX.2.5 Repartizarea pe grupe de complicații

Studiul pe grupe de afecțiuni a urmărit împărțirea pacienților în funcție de existența complicațiilor generate de către leziunile periapicale.

Grupa I : leziunile periapicale au du la complicații

Grupa II : leziunile periapicale nu au generat complicații

IX.2.6. Repartizarea leziunilor în funcție de sediul lor (mandibular sau maxilar)

Grupa I : leziuni la nivel mandibular

Grupa II : leziuni la nivel maxilar

IX.2.7. Repartizarea leziunilor în funcție de tipul dinților (monoradiculari sau pluriradiculari)

Grupa I : monoradiculari

Grupa II : pluriradiculari

IX.2.8. Repartizarea leziunilor în funcție de evoluția tratamentului pe termen lung

Clasificarea cazurilor clinice în funcție de rezultatul terapeutic pe termen lung.

Grupa I : succes terapeutic

Grupa II : eșec terapeutic

IX.3 Date clinice

Cazul clinic nr. 1

Nume: V. Gheorghe

Vârsta: 54 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom chistic 2.4 , resturi radiculare multiple

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 54 de ani, cunoscut cu patologie generală asociată reprezentată de diabet zaharat tip 2 și obezitate gradul II, aflat sub tratament cu antidiabetice orale și cardiopatie ischemică cronica se internează pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând jena dureroasă la nivelul dintelui 2.4

Examen radiologic:

Examenul radiologic evidențiază multiple resturi radiculare, irecuperabile, prezente pe arcadele dentare ce au indicație de extracție și deasemenea rarefiere osoasă prin radiotransparență de contur sferic, bine delimitată, la nivel apexian al rădăcinilor meziala și distala a dintelui 2.4 Imaginea radiografică evidențiază prezenta membranei chistice situată la exteriorul zonei de radiotransparența.

Antecedente personale patologice:

Diabet zaharat tip 2

Cardiopatie ischemică cronică

Obezitate grad II

Examen clinic intraoral:

Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

Tegumente: normal colorate, integre

Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– efectuarea tratamentului stomatologic endodontic al dintelui 2.4

– efectuarea consultului cardiologic având în vedere antecedentele personale cardiovasculare ale pacientului

– terapie antibiotică profilactica (Amoxiplus 1000 mg) administrată cu o oră înainte de intervenția chirurgicală)

Tratament chirurgical:

anestezie plexala la nivelul dintelui 2.4

se realizează sindesmotomia, luxația și extracția resturilor radiculare 3.4, 3.5 și 3.4 cu sutura plăgilor postextracționale

se realizează o incizie la nivelul sulcusului gingival al dinților 2.3 – 2.6, cu două

incizii de descărcare în mucoasa vestibulară

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se identifica zona corespunzătoare apexurilor radiculare ale dintelui 2.4

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare leziunii periapicale, folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexurile dintelui 2.4

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se verifică etanșeitatea obturației radiculare

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate silk 3-0

Îngrijiri postoperatorii:

se continua tratamentul cu antibiotice încă 5 zile

tratament cu dexametazona

medicație antialgică (Ketonal max. 3 cp/zi)

comprese reci aplicate local

Evoluție:

după aproximativ 4-5 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 6 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără a fi evidente noi procese patologice periapicale

Cazul clinic nr. 2

Nume: R. Ioana

Sex: Feminin

Vârsta: 67 ani

Diagnostic: Parodontita apicală iritativă consecutiv corp străin (ac endodontic) prezent la nivel periapical 3.5

Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 67 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de hipertensiune arterială aflată sub control medicamentos și antecedente de atac vascular cerebral hemoragic, se internează pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând durere lancinantă la nivelul dintelui 3.5

Examen radiologic:

Ortopantomografia evidențiază prezența unui corp străin la nivel periapical, cu rarefiere osoasă la acest nivel sugestivă pentru dezvoltarea unui fenomen inflamator de tip parodontita apicală forma iritativ mecanică.

Antecedente personale patologice:

Hipertensiune arterială

Examen clinic intraoral:

Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

Tegumente: normal colorate, integre

Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare congestivă, fără aspecte clinice patologice evidente

Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– efectuarea consultului cardiologic având în vedere antecedentele personale cardiovasculare ale pacientei

Tratament chirurgical:

anestezie tronculară periferică la nivelul nervului alveolar inferior

se realizează o incizie la nivelul sulcusului gingival al dinților 3.3 – 3.6, cu două

incizii de descărcare în mucoasa vestibulară

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se identifica zona corespunzătoare apexului radicular al dintelui 3.5

se trepanează corticala osoasă mandibulară în zona corespunzătoare leziunii periapicale, folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se extrage corpul străin de la acest nivel

se îndepărtează apexul dintelui 3.5

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează obturația intraoperatorie a canalului radicular

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate silk 3-0

Îngrijiri postoperatorii:

tratament antibiotic cu amoxicilină 1g la 12 ore timp de 5 zile

tratament cu dexametazonă

medicație antialgică (Ketonal max. 3 cp/zi)

comprese reci aplicate local

Evoluție:

după aproximativ 6-7 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără a fi evidente noi procese patologice periapicale

Cazul clinic nr. 3

Nume: R. Marius

Vârsta: 49 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom epitelial 3.6

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 49 de ani, cunoscut cu patologie generală asociată reprezentată de epilepsie, aflat sub tratament se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând jena dureroasă la nivelul dintelui 3.6

Examen radiologic:

Ortopantomografia evidențiază rarefiere osoasă prin radiotransparență de contur sferic, difuz delimitată, la nivel apexian al rădăcinilor meziala și distala a dintelui 3.6 cu obturație endodontica veche și obturație coronara voluminoasă.

Antecedente personale patologice:

1. Epilepsie

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– nu a fost cazul

Tratament chirurgical:

anestezie tronculară periferică la nivelul nervului alveolar inferior

se realizează o incizie la nivelul sulcusului gingival al dinților 3.4 – 3.7, cu două

incizii de descărcare în mucoasa vestibulară

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se identifica zona corespunzătoare apexurilor radiculare ale dintelui 3.6

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare leziunii periapicale, folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexurile dintelui 3.6

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Îngrijiri postoperatorii:

tratament antibiotic cu amoxicilină 1g la 12 ore timp de 5 zile

tratament cu dexametazona

medicație antialgică (Ketonal max. 3 cp/zi)

comprese reci aplicate local

Evoluție:

după aproximativ 4-5 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără a fi evidente noi procese patologice periapicale

Cazul nr. 4

Nume: F. Georgeta

Vârsta: 61 ani

Sex: Feminin

Diagnostic: Abces periapical 3.2

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 61 de ani, cunoscut cu patologie generală asociată reprezentată de spasmofilie, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând durere intensă la nivelul dintelui 3.2

Examen radiologic:

Ortopantomografia evidențiază rarefiere osoasă prin radiotransparență marcată, de contur sferic, difuz delimitată, la nivel apexian al dintelui 3.2

Antecedente personale patologice:

1. Spasmofilie

Examen clinic intraoral:

1.Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2.Tegumente: normal colorate, integre

3.Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4.Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5.Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6.Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1.Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2.Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3.Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4.Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5.Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6.Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– nu este cazul

Tratament chirurgical:

anestezie tronculară periferică la nivelul nervului alveolar inferior bilateral

se realizează o incizie la nivelul sulcusului gingival al dinților 3.1 – 3.4, cu două

incizii de descărcare în mucoasa vestibulară

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se identifica zona corespunzătoare apexului radicular ale dintelui 3.2

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare leziunii periapicale, folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexurile dintelui 3.2

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Îngrijiri postoperatorii:

tratament antibiotic cu amoxicilină 1g la 12 ore timp de 5 zile

tratament cu dexametazona

medicație antialgică (Ketonal max. 3 cp/zi)

comprese reci aplicate local

Evoluție:

după aproximativ 4-5 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără a fi evidente noi procese patologice periapicale

Cazul nr. 5

Nume: N. Natalia

Vârsta: 58 ani

Sex: Feminin

Diagnostic: Osteita cronică periapicala 1.5 complicată cu sinuzita maxilară cronica odontogena

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 58 de ani, cunoscut cu patologie generală asociată reprezentată de hipertensiune arterială esențială ,se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 2.5, sensibilitate la percuția în ax, rinoree purulenta, miros fetid, durere la nivelul sinusului maxilar drept.

Examen radiologic:

Radiografia evidențiază opacitate la nivelul sinusului drept, cu mucoasă îngroșata fapt ce corelat cu simptomatologia clinică indica diagnosticul de sinuzita maxilară dreapta cronica odontogena.

Antecedente personale patologice:

1. Hipertensiune arterială esențială

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

Tratament chirurgical:

anestezie tronculară periferică la nivelul nervului infraorbitar drept

se realizează o incizie la nivelul mucoasei mobile în dreptul dintelui 2.5 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de acesta

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se identifica zona corespunzătoare sinusului maxilar

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare sinusului maxilar, folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 1.5 împreună cu mucoasa sinusala

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se aplică mesa iodoformata în sinusul maxilar exteriorizata la nivelul foselor nazale

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Îngrijiri postoperatorii:

tratament antibiotic cu amoxicilină 1g la 12 ore timp de 5 zile

tratament cu dexametazona

medicație antialgică (Ketonal max. 3 cp/zi)

comprese reci aplicate local

Evoluție:

după aproximativ 4-5 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără a fi evidente noi procese patologice periapicale

Cazul nr. 6

Nume: M. Nicolae

Vârsta: 51 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom conjunctiv periapical 3.6

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 61 de ani, cunoscut cu patologie generală asociată reprezentată de diabet zaharat tip 1 insulino-necesitant și hipertensiune arterială esențială ,se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 3.6.

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat o leziune caracterizată prin rarefiere osoasă, de contur sferic, difuz delimitată, cu diametrul maxim de aproximativ 5 mm, situată la nivelul apexului rădăcinii meziale a dintelui 3.6

Antecedente personale patologice:

1. Hipertensiune arterială esențială

2. Diabet zaharat tip 1 insulinonecesitant

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie tronculară periferică la nivelul nervului alveolar inferior stâng.

se practică separația radiculară a dintelui 3.6

se practică sindesmotomia, luxația și extracția rădăcinii meziale cu împreună cu jumătatea coronară aferenta

se practică sutura plăgii postextractionale

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 6 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator.

Cazul clinic nr. 7

Nume: I. Angela

Vârsta: 71 ani

Sex: Feminin

Diagnostic: Granulom conjunctiv periapical 3.6

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 71 de ani, cunoscut cu patologie generală asociată reprezentată de ateromatoza aortică, hipertensiune arterială și obezitate grad II, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 3.6.

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat o leziune caracterizată prin rarefiere osoasă, de contur sferic, difuz delimitată, cu diametrul maxim de aproximativ 3 mm, situată la nivelul apexului rădăcinii distale a dintelui 3.6, tratament endodontic corect efectuat și reconstituire coronară metalică.

Antecedente personale patologice:

1. Ateromatoza aortică

2. Hipertensiune arterială

3. Obezitate grad II

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie tronculară periferică la nivelul nervului alveolar inferior stâng.

se practică separația radiculară a dintelui 3.6

se practică sindesmotomia, luxația și extracția rădăcinii distale cu împreună cu jumătatea coronară aferenta

se practică sutura plăgii postextractionale

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator.

Cazul clinic nr. 8

Nume: S. Victor

Vârsta: 65 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Chist periapical 2.4

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 65 de ani, cunoscut cu patologie generală asociată reprezentată de hepatita cronică virală cu virus C, anemie, trombocitopenie, prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 2.4

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat o intensă radiotransparenat de contur sferică, bine delimitată, de aproximativ 2-3 mm în diametru la nivelul dintelui 2.4

Antecedente personale patologice:

1. Hepatita virală cronica cu virus C

2. Anemie

3. Trombocitopenie

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie plexală la nivelul dintelui 2.4

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 2.4 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de acesta

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se identifica zona corespunzătoare sinusului maxilar

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 2.4, folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 2.4

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 9

Nume: H. Anca

Vârsta: 55 ani

Sex: feminin

Diagnostic: Abces periapical 3.1, 4.1

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 55 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentatăinsuficiență vertebro-bazilară, dislipidemie, ateromatoză aortica prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 2.4

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat o intensă radiotransparentă de contur sferică, difuz delimitată, de aproximativ 2-3 mm în diametru la nivelul dinților 3.1 și 41

Antecedente personale patologice:

1. insuficientă vertebro-bazilară

2. ateromatoza aortică

3. dislipidemie mixtă

Examen clinic general:

1. Aparat respirator:

torace normal conformat

excursii costale simetrice

murmur vezicular fiziologic

aspect clinic normal la percuție

2.Aparat cardiovascular:

zgomote cardiace ritmice, bine bătute

șoc apexian în spațiul V intercostal, fără zgomote supraadăugate

artere periferice pulsatile

3.Aparat digestiv

abdomen mărit de volum, depresibil, mobil cu respirația, nedureros spontan sau la palpare

tranzit intestinal normal

4.Ficat, căi biliare, splina

ficat de volum mărit la palpare

splină de dimensiuni normale

căi biliare fără aspecte patologice evidente

5.Aparat urogenital

loje renale libere, nedureroase

Giordano (-) bilateral

micțiuni fiziologice

6.Sistem nervos, endocrin și organe de simț

orientat temporo-spatial

reflexe osteotendinoase prezente bilateral

7.Afecțiuni Alergice

nu prezintă alergii sau afecțiuni de natură alergică

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie tronculara periferică a nervului alveolar inferior bilateral

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 3.1 și 4.1 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dinților 3.1 și 4.1 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dinților 3.1 și 4.1

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 10

Nume: B. Constantin

Vârsta: 59 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom epitelial 4.3, 3.1

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 59 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică cronica nedureroasă și obezitate grad II, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dinților 4.3 și 3.1

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 3-4 mm și 5-6 mm în diametru la nivelul dinților 4.3 și 3.1

Antecedente personale patologice:

1. Hipertensiune arterială

2. Cardiopatie ischemică cronica nedureroasă

3. Obezitate grad II

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie plexală la nivelul dintelui 2.4

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 3.1 și 4.1 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dinților 3.1 și 4.1 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dinților 3.1 și 4.1

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 11

Nume: J. Andrei

Vârsta: 18 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom conjunctiv simplu 4.7

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 18 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de encefalopatie infantilă și retard mental sever se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 4.7

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 3-4 mm diametru la nivelul dintelui 4.7 și molar inclus la acest nivel.

Antecedente personale patologice:

1. Hipertensiune arterială

2. Cardiopatie ischemică cronica nedureroasă

3. Obezitate grad II

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– nu este cazul

Tratament chirurgical:

anestezie prin sedare (pacient necooperant)

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 4.7 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 4.7 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 4.7

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 12

Nume: N. Dumitrița

Vârsta: 63 ani

Sex: feminin

Diagnostic: Granulom epitelial 4.3, 4.4 și 4.5

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 63 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de hipertensiune arterială, osteoporoza, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dinților 4.3, 4.4 și 4.5

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 3-5 mm în diametru la nivelul dinților 4.3, 4.4 și 4.5, dinții 4.4 și 4,5 prezentând obturații radiculare.

Antecedente personale patologice:

1. Hipertensiune arterială

2. Osteoporoza

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie tronculara periferică la nivelul

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 3.1 și 4.1 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dinților 3.1 și 4.1 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dinților 3.1 și 4.1

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 13

Nume: D. Marius

Vârsta: 39 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Osteita cronică periapicala 4.6

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 59 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată alergie la xilina, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dinților 4.6

Examen radiologic: Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 3-4 mm la nivelul apexului dintelui 4.6

Antecedente personale patologice:

1. Alergie la xilina

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult alergologic

Tratament chirurgical:

anestezie tronculara periferică a nervului alveolar inferior drept

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 3.1 și 4.1 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 4.6 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 4.6

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 7 luni postoperator evidențiază apariția uni nou proces periapical

Cazul clinic nr. 14

Nume: O. Dumitru

Vârsta: 47 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom chistic periapical 3.6

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 47 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de hipertensiune arterială, obezitate grad I, dislipidemie mixtă, se prezintă pentru dignostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dinților 3.6

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, bine delimitată, de aproximativ 5-6 mm în diametru la nivelul dintelui 3.6

Antecedente personale patologice:

1. Hipertensiune arterială

2. Dislipidemie mixtă

3. Obezitate grad I

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie tronculara periferică a nervului alveolar inferior stâng

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 3.6 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 3.6 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dinților 3.6

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 3-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 9 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator dar cu reapariția procesului periapical lezional.

Cazul clinic nr. 15

Nume: S. Mirel

Vârsta: 28 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom conjunctiv simplu 2.4

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 28 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată astm bronșic și sindrom vertiginos, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 2.4

Examen radiologic: Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, bine delimitată, de aproximativ 4-5 mm și la nivelul dintelui 2.4

Antecedente personale patologice:

1. Astm bronșic

2. Șindro vertiginos

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologic

Tratament și investigații preoperatorii:

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie plexală la nivelul dintelui 2.4

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 2.4 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 2.4 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 2.4

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 16

Nume: E. Paula

Vârsta: 39 ani

Sex: feminin

Diagnostic: Abces periapical 4.7

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 59 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de astm bronșic, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 4.7

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată situată la nivelul apexului dintelui 4.7

Antecedente personale patologice:

1. Astm bronșic

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– nu este cazul

Tratament chirurgical:

anestezie tronculara periferică a nervului alveolar inferior drept

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 4.7 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 4.7 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dinților 4.7

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 17

Nume: H. Pavel

Vârsta: 44 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Osteita cronică periapicala 2.2

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 44 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de hipertensiune arterială, obezitate grad I, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă durere cu caracter moderat la nivelul dintelui 2.2

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 2-3 mm la nivelul apexului dintelui 2.2

Antecedente personale patologice:

1. Hipertensiune arterială

2. Obezitate grad I

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie plexală la nivelul dintelui 2.2

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 2.2 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 2.2 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dinților 3.1 și 4.1

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 5 luni postoperator evidențiază regenerarea procesului patologic periapical

Cazul clinic nr. 18

Nume: F. Constantin

Vârsta: 19 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom chistic 3.5

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 19 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de sindrom Down, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dinților 3.5

Examen radiologic: Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 3-4 mm la nivelul dintelui 3.5

Antecedente personale patologice:

1. Sindrom Down

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie prin sedare

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 3.5 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dinților 3.5 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 3.5

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 19

Nume: J. Dumitru

Vârsta: 37 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom epitelial 1.4

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 59 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de spasmofilie și anemie , se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dinților 1.4

Examen radiologic: Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 6 mm în diametru la nivelul dintelui 1.4

Antecedente personale patologice:

1. Anemie

2. Spasmofilie

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie plexală la nivelul dintelui 1.4

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 1.4 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 1.4 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dinților 1.4

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 10 luni postoperator evidențiază regenerarea procesului periapical patologic

Cazul clinic nr. 20

Nume: B. Florența

Vârsta: 48 ani

Sex: feminin

Diagnostic: Osteita periapicala cronica 4.7

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 59 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de hipertensiune arterială și defect septal atrial neoperat, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 4.7

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 3-4 mm la nivelul apexului 4.7

Antecedente personale patologice:

1. Hipertensiune arterială

2. defect septal atrial neoperat

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie tronculara periferică a nervului alveolar inferior drept

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 4.7 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 4.7 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 4.7

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 21

Nume: B. Constantin

Vârsta: 26 ani

Sex: feminin

Diagnostic: Abces periapical 1.1

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 26 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de anemie, sindrom anxios, se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 1.1

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 3-4 mm la nivelul apexului 1.1

Antecedente personale patologice:

1. Anemie

2. Sindrom anxios

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– consult cardiologic

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie plexală la nivelul dintelui 1.1

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 1.1 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de aceștia

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 1.1 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 1.1

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără apariția unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

Cazul clinic nr. 22

Nume: G. Marin

Vârsta: 33 ani

Sex: masculin

Diagnostic: Granulom epitelial chistic 1.2

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 33 de ani, cunoscută cu patologie generală asociată reprezentată de astm bronșic si multiple alergii se prezintă pentru diagnostic și tratament de specialitate prezentând discretă jena dureroasă la nivelul dintelui 1.2

Examen radiologic:

Radiografia a evidențiat radiotransparenta de contur sferic, difuz delimitată, de aproximativ 6-7 mm în diametru la nivelul dintelui 1.2

Antecedente personale patologice:

1. Astm bronșic

2. Multiple alergii

Examen clinic intraoral:

1. Facies: facies simetric, normal din punct de vedere clinic

2. Tegumente: normal colorate, integre

3. Contururi osoase: integre, fără puncte dureroase sau de discontinuitate

4. Sistem muscular: normoton, normochinetic și normotrof

5. Sistem ganglionar: superficial nu se decelează adenopatii la palpare

6. Puncte Valley: fără puncte nevralgice evidente la nivelul zonelor de emergență ale nervului trigemen

Examen clinic intraoral:

1. Roșul buzelor: integru, cu colorație normală, fără aspecte patologice

2. Vestibul bucal superior: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

3. Vestibul bucal inferior: suplu, cu mucoasa acoperitoare tumefiată, dureroasă la papare

4. Planșeul bucal: suplu, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice evidente

5. Limbă: normotonă, normotrofă, normochinetică, fără leziuni sau alte aspecte patologice

6. Bolta palatină: de adâncime medie, cu mucoasa acoperitoare normală, fără aspecte clinice patologice

Tratament și investigații preoperatorii:

– tratament endodontic efectuat preoperator

Tratament chirurgical:

anestezie plexală la nivelul dintelui 1.2

se realizează o incizie la nivelul șanțului gingival al dintelui 1.2 de aproximativ 1.5 cm distal și 1.5 proximal de acesta

se decolează lamboul mucozal împreună cu periostul

se trepanează corticala osoasă în zona corespunzătoare apexului dintelui 1.2 folosind piesa dreaptă echipată cu freza extradură și jet de apă pentru răcire

se îndepărtează apexul dintelui 1.2

se chiuretează cavitatea obținuta până la evidențierea de os spongios sănătos

se realizează intraoperator obturația canalara endodontica

se suturează plaga începând cu reatașarea colturilor lamboului mucoperiostal urmând apoi sutură integrală a plăgii cu fire separate poliacryl monofilament 2-0

Evoluție:

după aproximativ 2-3 zile se constată reducerea inflamației locale postoperatorii

radiografia de control efectuată la 8 luni postoperator evidențiază regenerarea osoasă a defectului postoperator fără aparitia unor procese septice secundare la nivelul zonei de rezecție

X. CONCLUZII

1. Leziunile periapicale reprezintă un procent semnificativ în cadrul patologiei chirurgiei maxilo-faciale prin distribuția largă în rândurile populației și deasemenea pot da naștere altor afecțiuni, sub forma complicațiilor, ce intră în aria de competentă a chirurgiei maxio-faciale.

2. Studiind tiparele de distribuție ale acestui tip de afecțiune se poate observa cu ușurință localizarea preponderent mandibulara față de cea maxilara clasificând leziunile în funcție de sediul lor de dezvoltare (maxilar sau mandibular).

3. Analizând datele adunate în cadrul studiului putem concluziona asupra incidentei mărite a leziunilor periapicale în rândurile pacienților ce prezintă multiple alte sindroame și afecțiuni asociate.

4. Având în vedere diversele clase de afecțiuni descrisei n cadrul studiului și în funcție de care s-a realizat clasificarea pe criterii de afecțiuni asociate se evidențiază ca și patologie asociată pregnantă, patologia cardio-vasculară, acest aspect situând pacienții diagnosticați cu astfel de boli în categoria de risc.

5. Leziunile periapicale reprezintă un tip de leziune cu un mare potențial de a genera complicații ulterioare reprezentate în linii mari de sinuzite maxilare și supurații al spațiilor fasciale primare și secundare din teritoriul OMF și nu numai, importanta tratării lor în stadiul incipient devenind astfel evidenta.

6. Privind distribuția pe clase de vârsta a leziunilor periapicale, acestea se pot situa cu o incidență maximă în categoria de vârsta reprezentată de către pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani.

7. Pacienții de sex masculin sunt ai predispuși dezvoltării de afecțiuni periapicale față de sexul feminin.

8. Tratamentul reprezentat de rezecția apicală prezintă o rată de succes destul de ridicată, influențată în schimb de stadiul leziunii și de tipul dintelui, succesul terapeutic fiind mai ridicat în cazul dinților monoradiculari.

XI. BIBLIOGRAFIE

1. http://stomatologie.medica.ro/reviste_med/download/stoma/2009.4/Stoma_Nr-4_2009_Art-4.pdf

2. http://www.scribd.com/doc/62392004/Anatomia-Parodontiului-Ciurdila-Dan#scribd

3. Anatomia omului – Dan Papilian – Volumul I

4. Compendiu de chirurgie orala si maxilo-faciala Prof. Dr. Alexandru Bucur

5. Boala periapicala – Dr. Stiriuc Simona 2014

6. Bucur A, sub redacția: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol.I și II editura Q Med Publishing, ISBN 978-973-88553-7-3

7. Bucur A, coordonator: Chirurgie oro-maxilo-facială, vol.3, Editura Academiei Române, ISBN 978-973-27-1579-6, în: Tratat de Chirurgie sub redacția: Irinel Popescu, Editura Academiei Române, ISBN 978-973-27-1604-5

8. Voroneanu M, Bucur A, Vicol C, Dinescu NN: Actualități privind riscul urgențelor medicale în cabinetul de medicină dentară, Editura PIM, Iași, ISBN 978-973-716-525-1

9. Bucur A, Cioacă R (coord): Urgențe și afecțiuni medicale în cabinetul stomatologic. Note de curs. Editura Etna, București, ISBN 973-85719-4-4

10. Gănuță N, Bucur A: Chirurgie Maxilo-Facială – Curs. Editura Medicală Națională, București, ISBN 973-8194-95-4; pag. 11-363

11. Gănuță N, Bucur A, Gănuță A: Tratat de Implantologie Orală. Editura Național, București, ISBN 973-9308-16-3

12. Bucur A, Cancerul de limbă – tratament chirurgical și asociat. Editura Național, București, ISBN 973-9308-83-x

13. Fleming CH, et al. Comparison of Classic Endodontic Techniques versus Endodontic Treatment Success. J Endod 2010;36(3):414418.

14. Tavares PBL, Bonte E, Boukpessi, Siqueira Jr. JF, Lasfargues JJ. Prevalence of Apical Periodontitis in Root Canal-Treated Teeth From an Urban French Population: Influence of the Quality of Root Canal Fillings and Coronal Restorations. J Endod 2009;35(6):810-813.

15. Torabinejad M, și alții. Outcomes of Nonsurgical Retreatment and Endodontic Surgery: A Systematic Review. J Endod 2009;35:930–937.

16. Lumley P, Adams N, Tomson P. Root canal retreatment. Practical Clinical Endodontics. s.l.: Elsevier 2006:69-84.

17. Hoen MM și Pink FE. Contemporary Endodontic Retreatmets: An Analysis based on Clinical Treatment Findings. J Endod ;28(12):834-836.

18. Abramovitz et al. Case Selection for Apical Surgery.J Endod;28(7):527-530. 7. Endodontics Canadian Academy of. Standards of Practice

19. Ruddle CJ. Nonsurgical Endodontic Retreatment. CDA Journal,Vol. June: 1-14.

20. Swiah JM, Walker RT. Reasons for apicectomies. A Retrospective Study. Endodon Dent Traumato;12:185-191.

21. Appropriateness of Care and Quality Assurance Guidelines (3rd edition). American Association of Endodontics

22. Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Pocket Atlas of Endodontics. Stuttgard, New York : Thieme 206-211.