Tratamentul Chemo Mecanic

Tratamentul chemo-mecanic

CUPRINS

INTRODUCERE

INSTRUMENTE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL CHEMO-MECANIC

I.1. Clasificarea instrumentarului endodontic

I.2. Instrumentarul manual

I.2.1. Instrumente manuale clasice

I.2.1.1. Acele pilă Kerr

I.2.1.2. Acele burghiu (Reamer-R)

I.2.1.3. Acele pilă Hadstroem

I.2.1.4. Acele Tire-Nerf

I.2.2. Instrumente manuale cu conicitate crescută

I.2.2.1. Sistemul Profiles

I.2.2.2. Sistemul Grater Taper

I.3. Instrumente rotative pentru piesa contraunghi

I.3.1. Frezele Gates-Glidden

TEHNICI DE PREPARARE A CANALELOR RADICULARE FOLOSIND INSTRUMENTAR MANUAL

II.1. Tehnica Step-Back

II.2. Tehnica forțelor compensate

II.3. Tehnica de preparare folosind acele ProTaper manuale

TEHNICI DE PREPARARE A CANALELOR RADICULARE FOLOSIND INSTRUMENTAR ROTATIV

III.1. Sistemul rotativ ProFile

III.2. Sistemul rotativ Grater Taper

III.3. Sistemul rotativ FlexMaster

III.4. Sistemul rotativ Quantec

III.5. Sistemul rotativ ProTaper

III.6. Sistemul rotativ Reciproc

SOLUȚII FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL CHEMO-MECANIC

IV.1. Conceptul de lavaj endodontic

IV.2. Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească o soluție de lavaj

IV.3. Soluții de lavaj

IV.3.1. Hipocloritul de sodiu

IV.3.2. Clorhexidina

IV.4. Agenți chelatori

IV.4.1. EDTA

IV.4.2. Acidul citric și acidul fosforic

V. TRATAMENTUL CHEMO-MECANIC

V.1 Scopul studiului

V.2 Materiale și metode

V.3 Rezultate

V.4 Discuții

V.5 Concluzii

BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

De-a lungul timpului, pentru prepararea canalului s-au folosit mai mulți termeni, precum ”instrumentare”, „lărgire” sau „lărgire mecanică”. Raportat la endodonția modernă, termenii de „modelare”, „conformare” sau „punere în formă” sunt cei mai potriviți. Cel care i-a introdus a fost Schilder.

Prepararea canalului constă în curățarea acestuia de toate detritusurile anorganice, de substraturile organice și de microorganisme, în vederea realizării unei obturații tridimensionale, definitive.

Cele două proceduri de curățare și de conformare a canalului sunt în interdependență. Modelarea facilitează curățarea, iar stabilirea formei de conveniență facilitează obturarea tridimensională.

Este important de apreciat că instrumentele produc conformarea canalului și iriganții produc curățarea și dezinfectarea acestuia.[3]

CAPITOLUL I

INSTRUMENTE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL

CHEMO-MECANIC

Clasificarea instrumentarului endodontic

Instrumentele endodontice folosite pentru prepararea canalelor radiculare pot fi împărțite în șase grupe[2]:

Grupa I: instrumente manuale clasice: ace extractoare de nerv (Tire-Nerf), instrumente tip pilă (Kerr, Reamers, Hadstroem) și instrumente manuale cu conicitate crescută (ProFiles, GT);[2]

Grupa a II-a: instrumente care lucrează la viteză redusă, montate la piesa contraunghi: freze Gates-Glidden, freze Peeso;[2]

Grupa a III-a: instrumente rotative din nichel-titan;[2]

Grupa a IV-a: instrumente acționate de endomotor, care se adaptează la forma tridimensională a canalului radicular, spre deosebire de instrumentele de nichel-titan precedente, care se adaptează doar în plan vertical. În prezent, există doar un singur instrument de acest gen: pila SAF (Self-Adjusting File-ReDent-Nova, Ranana, Israel);[2]

Grupa a V-a: instrumente care realizează funcția de reciprocitate, acționate de endomotor;[2]

Grupa a VI-a: instrumente cu ultrasunete.[2]

Instrumente manuale clasice

Acele pilă Kerr

Cu un design care o recomandă a fi instrumentul universal, pila Kerr sau așa cum mai este numită, pila K, are detașat dintre instrumentele manuale clasice, cele mai multe întrebuințări în practica endodontică: cateterism, determinarea lungimii de lucru, lărgire, reducerea curburilor, dar și dezobturări; toate aceste deziderate o fac mai avantajoasă decât acul burghiu (Reamer-R) cu care a fost intens comparată.[1]

Acele burghiu ( Reamer-R)

Cum spuneam anterior, acele pilă Kerr și burghiu, au fost privite prin comparație din cauza asemănărilor dintre ele. O întrebuințare pe care însă acele pilă Kerr nu o au, este aceea de eliminare a țesutului pulpar acolo unde acele Tire-Nerf sunt contraindicate, și anume în canalele subțiri. [1]

Acele pilă Hadstroem

Aspectul instrumentului este de conuri suprapuse. Necesită atenție sporită și dozarea forțelor de lucru, deoarece folosit necorespunzător, se fracturează frecvent.

De asemenea impune utilizarea în prealabil a unui ac pilă sau burghiu cu același diametru care să îi creeze o cale. Fiind foarte activ, este folosit în eliminarea resturilor și a materialelor de obturație în etapa de dezobturare. [1]

Acele Tire-Nerf

Un instrument ce a avut dintotdeauna indicații foarte limitate, el utilizându-se la îndepărtarea conținutului canalelor: meșe de vată, conuri ( de hârtie, de argint sau de gutapercă), la îndepărtarea țesutului pulpar integru, vital sau necrozat.

Atunci când este utilizat pentru îndepărtarea pulpei vii, lasă un spațiu canalicular liber, cu condiția să fie întrebuințat corect. De asemenea, folosirea lui judicioasă, fără prudență și în canale foarte subțiri sau curbate, determină fracturarea acestuia.[1]

Instrumente manuale cu conicitate crescută

Sistemul ProFiles

Instrumentele manuale ProFiles sunt confecționate din nichel-titan și sunt disponibile cu diametre standardizate ISO de la 15 la 80.

Aceste instrumente au o conicitate de două ori mai mare decât a instrumentelor clasice și un diametru care crește cu 0.04 mm/mm de la vârf către mâner. Designul lamelor tăietoare și al vârfului este identic cu cel al instrumentelor rotative.

Metoda corectă de a folosi instrumentele ProFiles manuale este de a le roti 360 de grade în canal cu o presiune ușoară, fără a le forța sau folosind tehnica forțelor compensate.

Instrumentele ProFiles manuale se folosesc în cazurile complexe (canale confluente, cu o curbură apicală foarte accentuată), în care folosirea instrumentarului rotativ ar fi periculoasă.[2,3]

Sistemul Grater Taper

La fel ca și instrumentele ProFiles, sunt confecționate din nichel-titan. Spre deosebire de omoloagele lor rotative, acestea au lamele ascuțite și orientate în sens invers acelor de ceasornic, cu o distanță între spire și unghi helicoidal variabile.

Clinic, partea apicală funcționează ca o pilă Kerr, iar partea coronară ca un ac burghiu, reducând tendința de înșurubare și favorizând eliminarea detritusurilor.

Pilele GraterTaper manuale sunt de fapt patru instrumente cu un diametru fix la vârf, de 0.20 mm și un diametru maxim al lamelor tăietoare de 1 mm, cu conicitatea de 0.6, 0.8, 0.10, respectiv 0.12 %.

La fel ca și pilele ProFiles manuale, pot fi folosite în întreaga manoperă de preparare a canalului sau combinate cu omoloagele rotative, atunci când situațiile clinice o impun (curburi apicale accentuate).[3]

Instrumente rotative pentru piesa contraunghi

Frezele Gates-Glidden

Sunt instrumente ce nu lucrează decât prin una din extremități, într-o mișcare de rotație de 360 de grade. [1]

Se folosesc la viteză redusă, sub irigare, numai în mișcarea de retragere și în ordine crescătoare, ele fiind disponibile sunt forma a 6 instrumente, doar 5 dintre ele folosindu-se, deoarece freza numărul 1, se fracturează aproape întotdeauna la nivelul părții active, fiind și dificil de îndepărtat.[1]

Se folosesc pentru prepararea celor două treimi coronare ale canalelor (preevazare), dar și pentru dezobturări.

Au avantajul unei preparări rapide și cu un anumit grad de siguranță, atât timp cât freza nu trece peste curburile canalelor, nu este forțată, iar canalul a fost preparat până la un diametru minim de 25/100 mm.[1]

Ca și dezavantaje, trebuie menționat ca realizează o forare a canalului, făcând o șlefuire de formă cilindrică, puțin compatibilă cu conicitatea naturală a canalelor și dă de la început un diametru mare în porțiunea coronară, ceea ce face să dispară efectul de ghidaj al pereților dentinari asupra instrumentelor manuale, în canalele subțiri. De aceea este preferabil a se folosi varianta fără vârf activ a acestor instrumente, pentru a evita crearea unor căi false.[1]

CAPITOLUL II

TEHNICI DE PREPARARE A CANALELOR RADICULARE FOLOSIND INSTRUMENTAR MANUAL

Tehnica Step-Back

Această tehnică prezintă două secvențe de lucru, și anume :

Prepararea extremității apicale.

Prepararea extremității coronare.[1]

Prepararea extremității apicale:

Se realizează cu ace pilă Kerr și cu ace burghiu.

Pe baza unei radiografii preoperatorii se pătrunde cu un ac pilă K subțire și precurbat (nr. 10) până la 1 mm de apexul radiografic, determinând lungimea de lucru.[1]

Se realizează cu acest ac mișcări longitudinale de tracțiune, de mică amplitudine, pe o lungime de 2-3 mm până când se obține o totală libertate de mișcare a acestui ac. Mișcarea de tracțiune previne împingerea detritusurilor în fața instrumentului, prevenind astfel complicațiile post-operatorii și crearea dopurilor dentinare.

Obligatoriu se va realiza lavajul cu hipoclorit de sodiu.[1]

Se trece la acul de dimensiunea imediat următoare, care, la fel ca și acul precedent și ca și toate acele ce vor urma a fi introduse în canal, se precurbează.

Dacă acul Kerr10 a fost folosit corespunzător, în mod normal acul Kerr 15 ar trebui să intre fără probleme pe toată lungimea de lucru măsurată anterior. Se va efectua o mișcare de du-te-vino care asigură pilirea pereților canaliculari. După fiecare ac pilă K se recomandă folosirea unui ac burghiu de același număr cu acul pilă (printr-o mișcare de rotație de 180 de grade), care va antrena între lamele sale detritusul dentinar, apoi va urma din nou lavajul cu hipoclorit. Aceleași manopere se efectuează identic până la acul cu numărul 25, pe toată lungimea de lucru.[1]

Prepararea părții coronare a canalului

Ultimul ac pilă care pătrunde în canal pe toată lungimea de lucru devine acul Master. Folosit între instrumentele care urmează să fie folosite, suprimă pragurile și îndepărtează rumegușul dentinar.[1]

Tehnica se continuă cu folosirea acelor pilă K cu numere din ce în ce mai mari, consecutive, cu precizarea că odată cu trecerea de la un ac la altul, din lungimea de lucru inițială, se scade câte 1 mm. Acul de dimensiunea imediat următore celui Master va pătrunde pe o lungime de lucru cu un milimetru mai scurtă; în mod similar se va scurta lungimea de lucru cu câte un milimetru pentru fiecare ac folosit.[1]

Această metodă de a scurta pătrunderea acelor pe măsură ce diametrul lor crește, se numește „tehnica retrogradației”. Mișcarea care se imprimă acelor, este de rotație, de ½ tură, în sensul acelor de ceas. După fiecare ac folosit se efectuează lavajul cu hipoclorit de sodiu si recapitularea cu acul pilă Master. [1]

Această tehnică de preparare impune obturarea prin tehnica condensării verticale la rece.[1]

Tehnica forțelor compensate

Tehnica forțelor compensate a fost descrisă prima dată de Roane; în urma folosirii ei, astăzi rezultă cea mai corectă conformare a canalelor utilizând instrumente manuale cu conicitate 2%.[3]

Este indicată negocierii porțiunilor curbe ale canaleloe de 2-3 mm până când se obține o totală libertate de mișcare a acestui ac. Mișcarea de tracțiune previne împingerea detritusurilor în fața instrumentului, prevenind astfel complicațiile post-operatorii și crearea dopurilor dentinare.

Obligatoriu se va realiza lavajul cu hipoclorit de sodiu.[1]

Se trece la acul de dimensiunea imediat următoare, care, la fel ca și acul precedent și ca și toate acele ce vor urma a fi introduse în canal, se precurbează.

Dacă acul Kerr10 a fost folosit corespunzător, în mod normal acul Kerr 15 ar trebui să intre fără probleme pe toată lungimea de lucru măsurată anterior. Se va efectua o mișcare de du-te-vino care asigură pilirea pereților canaliculari. După fiecare ac pilă K se recomandă folosirea unui ac burghiu de același număr cu acul pilă (printr-o mișcare de rotație de 180 de grade), care va antrena între lamele sale detritusul dentinar, apoi va urma din nou lavajul cu hipoclorit. Aceleași manopere se efectuează identic până la acul cu numărul 25, pe toată lungimea de lucru.[1]

Prepararea părții coronare a canalului

Ultimul ac pilă care pătrunde în canal pe toată lungimea de lucru devine acul Master. Folosit între instrumentele care urmează să fie folosite, suprimă pragurile și îndepărtează rumegușul dentinar.[1]

Tehnica se continuă cu folosirea acelor pilă K cu numere din ce în ce mai mari, consecutive, cu precizarea că odată cu trecerea de la un ac la altul, din lungimea de lucru inițială, se scade câte 1 mm. Acul de dimensiunea imediat următore celui Master va pătrunde pe o lungime de lucru cu un milimetru mai scurtă; în mod similar se va scurta lungimea de lucru cu câte un milimetru pentru fiecare ac folosit.[1]

Această metodă de a scurta pătrunderea acelor pe măsură ce diametrul lor crește, se numește „tehnica retrogradației”. Mișcarea care se imprimă acelor, este de rotație, de ½ tură, în sensul acelor de ceas. După fiecare ac folosit se efectuează lavajul cu hipoclorit de sodiu si recapitularea cu acul pilă Master. [1]

Această tehnică de preparare impune obturarea prin tehnica condensării verticale la rece.[1]

Tehnica forțelor compensate

Tehnica forțelor compensate a fost descrisă prima dată de Roane; în urma folosirii ei, astăzi rezultă cea mai corectă conformare a canalelor utilizând instrumente manuale cu conicitate 2%.[3]

Este indicată negocierii porțiunilor curbe ale canalelor.

Instrumente flexibile cu vârf netăietor se introduc în canal, până când se întâmpină o ușoară rezistență, apoi se imprimă acestora o mișcare de rotație de 60 de grade, angajând spirele în dentină. La aceeași profunzime în canal, ulterior se realizează din nou o rotație, de 360 de grade în sens invers acelor de ceasornic. Prin prima mișcare de rotație rezultă tăierea dentinei, iar cea de-a doua angajează dentina tăiată între spirele instrumentului. După efectuarea acestei mișcări de maxim trei ori, instrumentul trebuie curățat prin introducerea lui într-un burete steril. Înainte de a introduce din nou instrumentele în canal, acesta va fi irigat abundent.[3]

Această tehnică permite prepararea canalelor curbe pe toată lungimea de lucru, fără a realiza transpoziția apexului.[3]

Tehnica de preparare folosind ace ProTaper manuale

Acele ProTaper manuale sunt instrumentele de elecție pentru canalele care au o anatomie dificilă (canale curbe) și pentru canalele cu iatrogenii sau cu resorbții interne.[2,3]

Tehnica de lucru:

Se umple camera pulpară cu hipoclorit de sodiu în vederea realizării cateterismul. Se explorează cele două treimi coronare ale canalului, cu instrumente manuale ISO 10 și 15 utilizând o mișcare de șerpuire. Se instrumentează canalul cu aceste instrumente până când se vor mișca liber în canal.[2,3]

Primul ac din setul ProTaper, respectiv acul SX este destinat preevazării. După folosirea acestuia se poate trece la prepararea cu acul S1.

Pătrunderea lui S1 în canal se va realiza până la nivelul la care s-a pătruns cu acele Kerr. S1 este conceput pentru a tăia dentina într-o manieră crown-down, deoarece are spirele mai mari și mai active. Urmează irigarea și recapitularea cu acele Kerr10 pentru a îndepărta detritusurile, după care se repetă irigarea.[2,3]

Tipul de mișcare utilizat:

Se realizează o mișcare de rotație în sensul acelor de ceasornic, până când acul întâmpină rezistență, deoarece spirele s-au angajat în dentină.[2,3]

Se taie dentina prin mișcări de rotație în sensul acelor de ceasornic combinate cu mișcarea de retragere.

Dacă spirele acului s-au angajat prea profund, mișcarea se va realiza în sens invers acelor de ceasornic. Se repetă mișcarea aceasta până când acul pătrunde până la lungimea de lucru dorită.[2,3]

În cazul canalelor mai dificile, este necesară recapitularea de două sau chiar trei ori cu S1 pentru a lărgi cele două treimi coronare ale canalului. Se curăță frecvent spirele și se continuă avansarea în canal până la lungimea dorită și anume lungimea la care s-a pătruns cu acul Kerr 15. Se repetă irigarea.[2,3]

După această procedură de lărgire a celor două treimi coronare, se utilizează un ac Kerr 10 în prezența hipocloritului de sodiu cu care se realizează cateterismul treimii apicale a canalului. Lungimea de lucru se determină cu un ac Kerr 15.

Urmează prepararea treimii apicale cu acele S1 și apoi cu S2, pe toată lungimea de lucru. Cu canalul umplut cu irigant, se folosește acul F1 (galben, ISO 20, 7% ), până când se ajunge pe toată lungimea de lucru. Dacă F1 refuză să avanseze în canal, acesta va fi îndepărtat, curățat și se va angaja din nou în canal, până se ajunge la lungimea de lucru stabilită cu acul Kerr 15.[2,3]

După ce s-a folosit F1 pe toată lungimea de lucru, cu un ac Kerr 20 se verifică diametrul constricției apicale. Dacă acul Kerr 20 se fixează ferm, ( se adaptează fest la nivel apical), atunci se încheie etapa mecanică de preparare; dacă acul Kerr 20 nu se adaptează fest apical, se va trece la utilizarea acului F2 sau chiar F3, în funcție de situația clinică. Verificarea diametrului constricției apicale se va face cu ace Kerr 25 după prepararea cu F2, respectiv cu Kerr 30, după utilizarea acului F3.[2,3]

CAPITOLUL III

TEHNICI DE PREPARARE A CANALELOR RADICULARE FOLOSIND INSTRUMENTAR ROTATIV

Sistemul rotativ ProFiles

Acest sistem rotativ a fost brevetat de Dr. W. Ben Johnson în 1994, fiind în prezent unul din cele mai cunoscute sisteme de freze de canal din nichel-titan. Forma pe secțiune îi conferă o flexibilitate crescută, fiind utilă în cazul canalelor curbe, dar în același timp, aceasta are o rezistență scăzută la torsiune, în cazul canalelor lungi sau a canalelor calcificate. Pentru a combate acest risc au fost concepute freze de canal cu conicitate mai mare ( 0.4 , 0.6 ), care se opun torsiunii prin grosimea lor.[3]

De asemenea, utilizarea secvențială a frezelor și a endomotoarelor cu putere reglabilă reduce acest risc.

Frezele ProFiles sunt eficiente perimetral, îndepărtând dentina radiculară atât cât are freza grosime, din această cauză, dar și datorită flexibiltății crescute, ele sunt foarte utile în cazul canalelor curbe. Sunt disponibile instrumente cu diferite conicități și lungimi: 0.2, 0.4, 0.6 fiind standardizate ISO astfel: 15-45 ( conicitate 2 % ), 15-80 (conicitate 0.4 si 0.6 % ) , respectiv 21 mm, 25 mm și 30 mm. [3]

Viteza endomotorului trebuie să fie cuprinsă între 250 și 300 rotații pe minut, iar puterea să fie joasă pentru conicitate 2 și 4 % și medie pentru conicitate 6%.

Pe lângă aceste freze, mai există încă 6 freze denumite ProFiles orifice shapers, care sunt utilizate pentru preevazare.[3]

În urma preparării canalelor radiculare cu acest sistem, este necesar ca obturația de canal să se realizeze prin tehnica condensării laterale la rece sau prin tehnica condensării verticale la cald.[3]

Sistemul rotativ GraterTaper

Pilele GraterTaper sunt instrumente din nichel-titan al căror design a fost conceput de Dr. Buchanan și au la bază design-ul sistemului manual cu același nume. Ca și instrumentele manuale, frezele GT au vârful bont, un diametru prestabilit, atât apical, cât și la nivelul ultimei spire, mai multe conicități, iar lungimea părții active este invers proporțională cu conicitatea. Instrumentele rotative GraterTaper au spirele orientate în sensul acelor de ceasornic.[3]

În cadrul acestui sistem, pe lângă frezele de canal, au fost concepute și conuri de hârtie, conuri de gutapercă și obturatoare tip Thermafil specifice.

Numele kit-ului GT reprezintă abrevierea termenilor Greater Taper, care înseamnă “conicitate crescută”. În setul de freze intră: freze de canal cu diametrul apical de 20 (conicitate 0.4 , 0.8 , 0.10), cu diametrul apical apical 30 (conicitate 0.4 , 0.8 , 0.10) și cu diametrul apical 40 (0.4 , 0.8 , 0.10). Având diametrul apical 20 și diametrul ultimei spire de 1 mm, lungimea părții active a acestor freze este variabilă.[3]

Pe lângă aceste instrumente, în set mai există 3 freze accesorii de conicitate 0.12, cu un diametru apical de 50, 70, 90.[3]

Frezele din acest sistem au o formă pe secțiune asemănătoare sistemului ProFile, caracteristică, care le permite să fie utilizate cu succes în cazul canalelor cu curbură accentuată și strâmte. Pentru identificarea diametrului apical, se folosește codul de culori ISO, iar pentru conicitate, frezele au imprimate pe mandrin benzi negre circumferențiale.[3]

Modul de utilizare :

Tehnica constă în 3 etape: prepararea inițială, măsurarea diametrului constricției apicale și ajustarea finală. În canale medii și largi, cu diametre apicale mici, se folosește frecvent o singură freză; în canale medii și largi cu diametrul constricției apicale mai mare de 0.2 se folosesc de obicei 2 freze; în canale mici, se folosesc 2-3 freze, iar în canale cu curburi accentuate se folosesc 4-5 freze.[3]

Prepararea inițială:

Prepararea inițială începe cu freza 20-0.10, indiferent de dimensiunea și morfologia canalului radicular. Frezele se folosesc la 300 rotații pe minut și se introduc în canal până când spirele iau contact cu pereții dentinari. Cu o presiune ușoară, direcționată apical, freza avansează în canal. Dacă freza se învârte dar nu mai avansează, înseamnă că spațiul dintre spire s-a ocupat de detritus dentinar sau freza este prea rigidă pentru curbura canalului. Detritusul dintre spire se îndepărtează cu alcool, iar dacă freza nu avansează din cauza curburii accentuate, se trece la o freză GT de conicitate mai mică. Poate fi necesară utilizarea frezelor cu o conicitate din ce în ce mai mică până se ajunge la nivelul constricției apicale; în acest moment se va determina diametrul constricției apicale, iar apoi se va realiza prepararea finală cu frezele de canal GT în funcție de diametrul determinat (unii clinicieni folosesc freza de același diametru cu acul cu care au determinat constricția apicală, iar alții folosesc freza cu un număr mai mare).[3]

În concluzie, înainte de a începe prepararea, medicul trebuie să stabilească tipul de freză, diametrul și conicitatea, ideale pentru canalul respectiv. Vom avea în vedere, dimensiunea canalului: înguste, medii și largi și gradul de curbură. Canale înguste au de obicei incisivii inferiori, premolarii cu mai multe rădăcini, rădăcinile vestibulare ale molarilor maxilari și rădăcinile meziale ale molarilor mandibulari; canale medii au molarii maxilari (rădăcina palatinală) și molarii mandibulari (rădăcina distală). Canale largi au caninii, incisivii superiori și premolarii cu o singură rădăcină. [3]

Canalele înguste pot fi preparate până la conicitatea de 0.4, 0.6, 0.8 . Canalele medii vor fi preparate până la o conicitate de 0.8 sau 0.10, iar canalele largi până la 0.10 sau 0.12. Metoda de obturare a acestor canale se va alege în funcție de conicitatea finală a canalului, fie clasic, cu conuri de gutapercă, fie obturație tip Thermafil.[3]

Sistemul rotativ Flex Master

Sistemul rotativ Flex Master este compus din trei tipuri de freze: cu conicitate 2 % ( diametrul apical 0,20-0,35 ), cu conicitate 4 % ( 0,20-0,30 ) și cu conicitate 6% ( 0,20-0,30 ). [2,6]

Pe lângă aceste freze, mai există și un alt instrument special, freza cu conicitate 0,11 % și lungimea părții active de 9mm, cu care se realizează preevazarea. Forma pe secțiune a acestor freze este triunghiulară, fapt ce le conferă o capacitate de tăiere foarte bună, cu risc minim de torsiune și rupere.[2,6]

Acest sistem necesită tehnica crown-down de preparare a canalului. Pentru prepararea porțiunii coronare se vor folosi frezele de conicitate 4 si 6%, în timp ce pentru prepararea treimii apicale se vor folosi frezele de conicitate 2% . De asemenea, aceste freze se utilizează într-o anumită secvență recomandată de producător, și anume: secvența de freze albastre pentru canale largi, roșie pentru canele medii și galbene pentru canale înguste. [2,6]

Frezele prezintă pe tijă, benzi de culoare neagră, care marchează lungimea părții active a frezei, până la nivelul respectiv. Instrumentele sunt disponibile în următoarele dimensiuni: 18, 19, 20, 22 de mm.[2,6]

Sistemul rotativ Quantec

Sistemul Quantec produs de John McSpadden este alcătuit din 2 tipuri de instrumente, tăietoare și netăietoare. Instrumentele tăietoare au un design care favorizează alunecarea în canalele curbe cu un risc minim de a transporta detritusurile către apex, iar instrumentele netăietoare, au vârful bont. McSpadden sfătuiește folosirea acestor instrumente în canale strâmte, calcificate și care au curburi accentuate.[3]

Instrumentele tăietoare sunt reprezentate de :

– două instrumente cu o lungime de 17 mm și cu un diametru apical de 0,25 mm, care se folosesc pentru înlăturarea interferențelor din porțiunea coronară,

– patru instrumente cu o lungime de 21 sau 25 mm, cu un diametru apical de 0,25 și cu conicitate de 03, 04, 05, 06,

– zece instrumente pentru porțiunea apicală, cu o lungime de 21 sau 25 mm, diametru apical de la 15 la 60 și o conicitate de 02.

Unghiul de atac al lamelor tăietoare este ușor pozitiv, pentru a optimiza acțiunea tăietoare și de îndepărtare a detritusurilor.[3]

Sistemul rotativ ProTaper

Sistemul ProTaper reprezintă un set de 6 instrumente (Fig. 1), divizate în două grupe:

SX, S1, S2 – care sunt instrumente destinate eliminării interferențelor din treimea coronară a canalului și care vor crea o cale netedă pentru celelalte trei instrumente;[2,3]

F1, F2,F3 – finalizează calea creată de SX, S1, S2 și dau canalului conicitate și diametrul apical.[2,3]

Fig.1 Sistemul ProTaper [3]

Caracteristicile structurale ale acelor ProTaper sunt:

– forma robustă, triunghiular-convexă pe secțiune, ce crește rezistența instrumentului,

– un unghi helicoidal variabil, ce reduce riscul înșurubării,

– distanța variabilă dintre spire, care reduce riscul înșurubării și ajută la îndepărtarea detritusurilor,

– la primele trei instrumente, conicitatea crește progresiv, pe măsură ce ne apropiem de mâner, ceea ce conferă flexibilitate în treimea apicală a instrumentului, iar la ultimele trei instrumente descrește, astfel încât se lărgește treimea apicală a preparației, fără a face porțiunea coronară a instrumentului prea rigidă.[2,3]

Caracteristicile particulare:

SX – are lungimea totală de 19 mm, cu o parte activă brăzdată de lame, de 16 mm. Diametrul în vârf este de 0.19 mm, în timp ce conicitatea la punctul D1 este de 0.35 crescând în punctul D9 la 0.19 mm și o conicitate fixă de 2% între D10 și D14.[3]

S1 – este disponibil atât la lungimea de 21 mm, cât și la lungimea de 25 mm, având un diametru în vârf de 0.17 mm și o parte activă brăzdată de lame de 16 mm. În punctul D1 are o conicitate de 0.2 mm, în D4 de 0.4 mm, în D6 de 0.8 mm și în punctul D15 de 0.11mm. [3]

S2 – este disponibil ca și S1, la lungimile de 21 și 25 mm, partea activă având 16 mm. Diametrul în vârf de 0.2 mm. Conicitatea în D1 este de 0.4, de la D5 la D9 de 0.6, iar în punctul D15 de 0.115.[3]

F1 – disponibil la lungimile de 21 și 25 mm, are partea activă de 16 mm, diametrul în vârf de 0.20 și conicitatea de 0.7 între punctele D1 și D3, apoi scade la 0.55 între punctele D5 și D15. [3]

F2 – disponibil în aceleași dimensiuni ca și F1 și cu un diametru în vârf de 0.25, are între punctele D1 și D3 conicitatea 0.8, în punctul D5 scade la 0.6, iar între D6 și D15 este de 0.55mm.[3]

F3 – are un diametru în vârf de 0.30 mm, între D1 și D3 conicitate de 0.9, între D4 și D5 scade la 0.7, iar între D6 și D15 de 0.5 mm.[3]

Instrumentele ProTaper trebuie să fie folosite, fără a fi forțate în canal, în următoarea ordine: SX, S1, S2, F1, F2, F3, după ce s-a făcut în prealabil cateterismul și lărgirea canalului cu ace de tipul pilelor Kerr, până la numărul 15.[3]

Frezele ProTaper au un profil tăietor lateral, de aceea e bine să fie folosite printr-o mișcare de pensulare, favorizând îndepărtarea interferențelor coronare. Acest tip de mișcare este indicat pentru frezele S, în timp ce frezele F care au o conicitate și diametru mai mare, se folosesc prin inserție și dezinserție, fără a aplica o presiune excesivă. Viteza de rotație recomandată este cuprinsă între 250-300 rotații pe minut. De asemenea, este recomandat ca aceste freze de canal să fie utilizate cu endomotoare care au puterea reglabilă și funcție de “autoreverse”.[3]

Tehnica de lucru :

Odată ce orificiile canalelor au fost localizate, acestea se preevazează cu una sau mai multe freze Gates Glidden.

Potențialul de a modela și de a curăța sistemul canalicular este în mod considerabil crescut atunci când se lărgesc inițial doar cele două treimi coronare ale canalului și abia apoi treimea apicală. Acest concept al celor două treimi coronare este analog tehnicii crown-down.[3]

Prepararea celor două treimi coronare.

Această etapă se realizează cu frezele S1 și S2. Înainte de a începe prepararea, camera pulpară se umple cu soluție de hipoclorit de sodiu, se introduce freza de canal în mișcare și se realizează mișcări de dute-vino sau de pensulare, aplicând o ușoară presiune pe peretele corespunzător curburii externe. Dacă freza nu avansează ușor în canal, aceasta trebuie îndepărtată și curățată de detritus. [3]

Înainte de introducerea oricărui instrument în canal, se realizează lavajul cu soluție de hipoclorit de sodiu. Cu frezele S1 și S2 se prepară canalul până se ajunge în treimea apicală.

Verificarea permeabilității în treimea apicală.[3]

Se umple camera pulpară cu un chelator vâscos sub formă de gel. Se introduce un ac Kerr 10 sau Kerr 15 până când se ajunge la nivelul constricției apicale. Anatomia treimii apicale a canalului radicular și ușurința cu care acul alunecă în canal până la nivelul constricției apicale, reprezintă criteriile în funcție de care se decide dacă tehnica de preparare se realizează manual sau cu instrumentele rotative. Dacă acul Kerr 15 neprecurbat pătrunde până la nivelul constricției fără a întâmpina obstacole, se vor folosi frezele rotative. [3]

În cazul în care acul Kerr necesită precurbare și mișcarea de șerpuire pentru a pătrunde pe toată lungimea de lucru, se vor folosi instrumentele manuale pentru prepararea treimii apicale.

Prepararea treimii apicale

După efectuarea cateterismului și stabilirea lungimii de lucru, canalul se umple cu hipoclorit de sodiu. Se folosesc frezele S1 și S2 pe toată lungimea de lucru. Mișcarea care se imprimă acestor freze este aceeași ca și cea imprimată la prepararea celor două treimi coronare. După utilizarea fiecărei freze ProTaper este necesară recapitularea cu un ac Kerr10, urmată de reirigarea canalului. În cazul canalelor cu curbură accentuată, este necesară o reconfirmare a lungimii de lucru, deoarece aceasta se poate modifica în urma modificării traiectului prin preparare.[3]

După utilizarea frezelor S, se vor folosi frezele F pentru a finaliza prepararea. Frezelor F nu li se imprimă mișcarea de pensulare.

Freza F1 se insinuează pe toată lungimea de lucru, rezultând astfel o preparare a zonei apicale cu diametrul de 0.20 mm și conicitate de 7%.

După prepararea canalului cu freza F1, se introduce un ac Kerr20 pe toată lungimea de lucru. Dacă acul Kerr se fixează ferm în canal când este introdus pe toată lungimea de lucru, atunci prepararea s-a încheiat. Dacă la introducerea în canal a acului Kerr 20, acesta este încă larg, se va verifica cu acul Kerr25, iar dacă acesta se fixează ferm se poate trece la obturarea canalului. Dacă acul Kerr25 nu pătrunde pe toată lungimea de lucru, se reia prepararea canalului cu freza F2 și dacă este necesar și cu freza F3. Dacă după prepararea cu F3 acul Kerr 30 nu se fixează ferm, se va prepara treimea apicală cu un alt sistem rotativ sau printr-o metodă manuală.[3]

Canalele preparate cu sistemul ProTaper se pot obtura cu con Master și condensare verticală la cald sau cu ajutorul obturatoarelor termoplastice.(Thermafil)[3]

Sistemul rotativ Reciproc

Sistemul Reciproc este conceput pentru a prepara canalele radiculare cu o singură freză, astfel reducând substanțial timpul de lucru, obținând totodată rezultate predictibile. [5]

Sistemul este alcătuit din:

– Instrumentele Reciproc standardizate ISO, și anume: freza de canal R25 cu un diametru apical ISO 25 și o conicitate de 8% la nivelul primilor milimetri ai părții active, freza R40 cu diametrul apical 40 și o conicitate de 6% și freza R50 cu diametrul apical de 50 și 5% conicitate. Frezele se utilizează în funcție de grosimea canalelor radiculare și anume: R25 în canale înguste, R40 în canale medii și R50 în canale largi.[5]

– Conurile de hârtie care au o configurare asemănătoare frezelor Reciproc. Acestea sunt ambalate în blistere pentru a se menține sterile și pentru a preveni recontaminarea spațiului radicular după irigare și dezinfectare. Sunt marcate ISO în funcție de diametrul apical, respectiv roșu, negru și galben și prezintă benzi de culoare neagră poziționate la 18, 20 și 22 mm de vârf pentru a putea orienta clinicianul în ceea ce privește lungimea de lucru.[5]

Conurile de gutapercă pot fi utilizate în obturarea canalelor radiculare, atât prin tehnica monocon, cât și prin condensare laterală la rece și condensare verticală.

– Guttafusion, sistem de obturare de tip Thermafil, special conceput pentru frezele din Sistemul Reciproc.[5]

Tehnica de lucru

Sistemul Reciproc combină mișcarea de rotație în sensul acelor de ceasornic cu mișcarea de rotație în sens invers acelor de ceasornic, reducând astfel riscul ruperii frezelor.[5]

Înainte de prepararea propriu-zisă a canalului, este necesară verificarea permeabilității acestuia cu un ac Kerr de conicitate 2%, ISO 10 sau 15, pentru a preîntâmpina unele obstacole de pe traiectul canalului.

După ce se umple camera pulpară cu substanța de lavaj, se introduce freza în canal. La contactul cu pereții dentinari, se imprimă o mișcare verticală, de dute-vino, cu o amplitudine mai mică de 3 mm. Forța care se aplică nu trebuie să fie mare.

După trei mișcări de dute-vino, se îndepărtează freza din canal, se curăță de detritus dentinar cu alcool și se introduce hipoclorit de sodiu. Se continuă prepararea canalului până se ajunge la nivelul constricției apicale determinată anterior.[5]

Sistemul de freze Reciproc poate fi utilizat și în retratamente, pentru îndepărtarea obturației cu gutapercă.[5]

CAPITOLUL IV

SOLUȚII FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL CHEMO-MECANIC

Conceptul de lavaj endodontic

O curățare a întregului sistem canalicular nu este posibilă doar prin intermediul instrumentelor, ci prin folosirea soluțiilor de irigare care se adresează zonelor nenegociate, neaccesibile: istmuri, resorbții, canale laterale. Stabilind acest aspect, urmează întrebarea: când știm că un canal este complet curățat și dezinfectat?

Răspunsul este următorul: când canalul a fost suficient preparat încât în el se poate potrivi un con a cărei conicitate este de minim 0,8 sau 0,10. Având acest spațiu, irigantul, acordându-i-se timpul necesar, poate penetra și curăța orice aspect al morfologiei complexe a sistemului tridimensional canalicular.[3]

Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească o soluție de lavaj

Soluția ideală de irigat canalele trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

– să fie capabilă să descompună proteinele și să dizolve țesutul necrotic,

– să aibă tensiunea superficială mică, astfel încât să pătrundă la nivelul deltei apicale și în toate zonele în care instrumentele nu au putut pătrunde,

– trebuie să aibă acțiune germicidă și antibacteriană,

– să nu fie toxică sau iritantă pentru țesuturile periapicale,

– să lubrifieze instrumentele de canal,

– să prevină colorațiile dintelui,

– să fie inofensivă pentru pacient și pentru medic,

– să fie ușor de obținut și ieftină.

Soluția care îndeplinește cele mai multe din aceste condiții este hipocloritul de sodiu.[2,3]

Hipocloritul de sodiu

Capacitatea hipocloritului de sodiu de a dizolva substanțele organice, deci implicit a fragmentelor pulpare și a detritusurilor este bine cunoscută. Pentru a demonstra asta este nevoie de un ac extractor de nerv cu care s-a realizat recent extirparea unui filet nervos și un godeu umplut cu hipoclorit de sodiu. Imersând acul împreună cu filetul nervos, vom observa descompunerea țesutului în câteva minute. Filamentul pulpar se detașează de pe ac și se transformă într-o suspensie de mici particule.[2,3]

Hipocloritul de sodiu își exercită acțiunea de solvent asupra țesutului necrotic și a fragmentelor tisulare care și-au pierdut suportul nutritiv și este ineficient pe țesuturi vitale. Când antibioticele nu erau disponibile, lavajul rănilor profunde cu hipoclorit de sodiu a salvat multe vieți.[2,3]

Grey a demonstrat ca o soluție de hipoclorit de sodiu 5,25% dizolvă țesuturile organice (Fig. 2) și curăță atât canalele largi cât și ramificațiile foarte fine, această descoperire fiind apoi confirmată de numeroase studii in vivo.[2]

Fig. 2 Dizolvarea țesuturilor organice [2]

Un alt aspect foarte dezbătut este încălzirea soluției de hipocloritului de sodiu, cu scopul de a-i sporii eficacitatea. Și în acest sens s-au realizat ulterior studii și experimente, concluzionându-se că încălzirea soluției de hipoclorit de sodiu la o temperatură de 60 de grade, crește semnificativ capacitatea acestuia de a dizolva țesuturile. Și din contră, acțiunea hipocloritului este scăzută atunci când devitalizarea s-a realizat cu substanțe pe bază de paraclorofenol sau formaldehida.[2,3]

Datorită tensiunii superficiale mici, hipocloritul de sodiu poate să ajungă în zone ce nu au putut fi instrumentate: canale laterale, zone de resorbție, spații anfractuase, inclusiv la nivelul deltei apicale. El își exercită acțiunea mai întâi la nivelul predentinei și apoi în interiorul canaliculelor dentinare. Semnificația clinică a tensiunii superficiale mici, se traduce prin faptul că hipocloritul nu necesită presiune atunci când este introdus în canal.[2,3]

Proprietățile germicide și antibacteriene ale hipocloritului de sodiu[2]

Concentrația de 5,25 % are acțiune germicidă asupra speciilor Gram pozitive și Gram negative, sporilor și virușilor. Zehnder a demonstrat acțiunea hipocloritului asupra germenului Gram pozitiv Enteroccocus Fecalis, germen ce are o rezistentă crescută la o gama largă de antibiotice și este asociat cu persistența parodontitei apicale.[2,3]

Și aceste proprietăți, germicidă, respectiv antibacteriană, sunt sporite când soluția de hipoclorit este încălzită.

Hipocloritul de sodiu are capacitatea de a preveni formarea dopurilor. El ține detritusurile dentinare în suspensie, prevenind formarea dopurilor în porțiunea apicală a canalului. Irigarea se realizează frecvent și delicat. Pentru a ușura îndepărtarea mecanică a detritusurilor prin lavaj, mulți autori recomandă alternarea hipocloritului cu peroxid de hidrogen 3%. Asocierea celor două soluții produce efervescență, care favorizează îndepărtarea detritusurilor, crește permeabilitatea tubulilor dentinari, ceea ce favorizează ulterior pătrunderea substanțelor medicamentoase la nivelul acestora și îmbunătățește adaptarea materialului de obturare la nivelul pereților radiculari.[2,3]

Unii autori recomandă mai degrabă asocierea hipocloritului de sodiu cu un agent chelator, care pe lângă efectul de efervescență pe care îl produce ca și peroxidul de hidrogen, are și acțiune asupra rumegușului dentinar pe care îl dizolvă.[2,3]

O altă proprietate a hipocloritului de sodiu este de lubrifiere.

Cum deja am mai menționat, ajută la alunecarea instrumentelor endodontice. El favorizează introducerea instrumentelor în canale strâmte, sinuoase, ușurează acțiunea acestora și limitează riscul de a se angaja în pereții dentinari și de a se fractura.[2,3]

Hipocloritul de sodiu are acțiune de albire satisfăcând și nevoia de a folosi o soluție de lavaj care să prevină colorarea dintelui, ba mai mult, să producă albirea acestuia. Proprietatea de albire se datorează acțiunii oxidante.[2,3]

Acțiunea citotoxică a hipocloritului de sodiu se manifestă atunci când soluția depășește apexul. Pentru aceasta, folosirea digăi va minimiza riscurile de a atinge mucoasa orală; dacă totuși apare un accident de acest gen, este suficientă folosirea spray-ului cu apă și a aspiratorului pentru a clăti și înlătura discomfortul produs.[2,3]

Clorhexidina

Clorhexidina sub formă de soluție sau de gel a fost folosită ca irigant endodontic, numeroase studii in vivo și in vitro recomandând-o în acest sens. Un aspect mult dezbătut a fost concentrația la care clorhexidina este eficientă, aceasta fiind diferită între cele două tipuri de studii.[2,3]

De asemenea, fiindcă cel mai comun irigant folosit în endodonție rămâne totuși hipocloritului de sodiu, acțiunea clorhexidinei a fost comparată cu a acestuia. Nu s-au găsit diferențe semnificative între cele două soluții de lavaj; se pare totuși că aceasta din urmă are o oarecare deficiența în dizolvarea,descompunerea țesuturilor. Studii de microscopie electronică între cele două forme de prezentare ale clorhexidinei au demonstrat că forma de gel este mai eficientă decât cea lichidă, având totuși aceleași concentrații.[2,3]

Alte studii, au comparat-o cu soluția salină (ser fiziologic): după instrumentare și lavaj cu hipoclorit de sodiu 1%, ultima spălare cu clorhexidină a dus la o mai bună dezinfectare a canalului decât în cazurile în care ultima clătire s-a realizat cu soluție salină.

Clorhexidina are aplicație în endodonție și ca substanță medicamentoasă și în această direcție fiind intens studiată. In vitro are o acțiune antimicrobiană mai bună sau la fel de bună cu cea a hidroxidului de calciu. In vivo inhibă inflamația din cadrul resorbției externe a rădăcinii, aplicată timp de 4 săptămâni; în canale infectate reduce numărul bacteriilor la fel de eficient ca hidroxidul de calciu în numai o săptămână. Notabilă este eficacitatea sa de a distruge biofilmul produs de Enterococcus faecalis și de a preveni colonizarea bacteriană la nivelul pereților canaliculari pentru mult timp.[2,3]

Agenții chelatori

Folosirea acestor substanțe în timpul manoperelor endodontice se datorează capacității lor de a se combina chimic cu ionii de calciu, înmuind astfel dentina. Cea mai comună substanță folosită în acest sens este EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid). [3]

EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid)

EDTA a fost introdusă în endodonție în 1957 și era destinată mai ales canalelor strâmte și/sau calcificate.[3]

Agenții chelatori sunt folosiți în endodonție datorită proprietăților lor: de lubrifiere, de emulsionare și de mediu de suspensie.[3]

Lubrifierea.

Glicolul este lubrifiantul care favorizează mișcarea instrumentelor în canale strâmte și calcificate, încurajând alunecarea și glisarea.[3]

Emulsionarea.

Folosirea unui chelator este recomandată la fiecare tratament endodontic, însă cu atât mai mult în cazul dinților la care s-a realizat extirpare vitală. Unul din componentele majore ale pulpei vii este colagenul. Acesta are tendința de a forma o masă lipicioasă care poate duce la un eventual blocaj iatrogenic. În timpul negocierii, la îndepărtarea instrumentului din canal, fragmentele de colagen au tendința de a se reorganiza, aderând unul la altul; aceasta se întâmplă când după folosirea unui ac, spre exemplu Kerr10 până când se mișcă liber în canal, instrumentul imediat următor, Kerr15 ar trebui să pătrundă fără probleme pe toată lungimea de lucru, însă acest lucru nu se întâmplă, el întâmpinând un blocaj. Clinic, acest blocaj este de fapt masa lipicioasă care poate fi împinsă în mod iatrogenic în direcție apicală. Chelatorul descurajează acest fenomen tisular și accelerează emulsionarea, lăsând un așa numit “spațiu pilot” care permite introducerea instrumentului imediat următor.[3]

Mediul de suspensie.

Prepararea canalului radicular încurajează crearea unei suspensii, ce servește ca mediu intracanalicular pentru reminiscențele de pulpă și rumegușul dentinar; un astfel de mediu poate fi creat prin alternarea chelatorului cu soluție de hipoclorit de sodiu și totodată creând efectul de efervescență care contribuie la eliminarea detritusului dentinar.[3]

Agenți chelatori sub formă de soluții apoase (EDTA 10 %, EDTA 17% ), sunt recomandați la finalul etapei de preparare, în scopul îndepărtării rumegușului dentinar restant pe pereții dentinari (Fig. 3).

Fig. 3 Îndepărtarea rumegușului dentinar[2]

Acest rumeguș dentinar inclus în tubulii dentinari, reducându-le acestora permeabilitatea, este constituit din material anorganic, care nu poate fi dizolvat de către hipoclorit.[3]

Acest procedeu, permite obturarea unui număr mai mare de canale laterale, deschide tubulii dentinari și oferă o suprafață curățată la care se vor adapta ulterior gutaperca și cimentul de obturare (agentul de sigilare).[3]

Este descurajat lavajul cu astfel de soluții apoase de EDTA în canale strâmte, calcificate, care nu au fost instrumentate, din mai multe considerente: întâi ar fi lipsit de sens, EDTA lichid fiind destinat rumegușului dentinar, care în lipsa instrumentării lipsește, iar mai apoi confuziei care s-ar crea legată de pregresia instrumentului, care ar putea fi prin canal sau printr-o cale falsă obținută prin acțiunea de înmuiere a chelatorului.

Foarte important, este ca un ultim lavaj să fie făcut cu hipoclorit de sodiu, pentru a neutraliza acțiunea acidă a chelatorului.[3]

Acidul citric și acidul fosforic

Acidul citric și acidul fosforic sunt acizi utilizați pentru îndepărtarea stratului de rumeguș dentinar în urma instrumentării canalelor radiculare. Concomitent cu îndepărtarea detritusului dentinar remanent, aceștia produc și o demineralizare a dentinei, suprafața canalului radicular devenind rugoasă, aspect ce împiedică aderarea gutapercii.

Acidul citric este folosit ca soluție de lavaj în combinație cu alte substanțe. De exemplu, produsul comercial MTAD, conține acid citric, tetraciclină și un detergent.[3]

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL V

TRATAMENTUL CHEMO-MECANIC

Scopul studiului

Am ales să prezint clinic tehnica prin care se realizează tratamentul chemo-mecanic cu sistemul manual ProTaper, deoarece din multitudinea de instrumente și tehnologii disponibile, se detașează în opinia mea prin eficiență, timp de lucru redus, incidența foarte redusă a accidentelor și simplitatea pașilor ce trebuie urmați, acest ultim aspect conferindu-i și popularitate în rândul practicienilor.

Materiale și metode

Studiul clinic s-a efectuat pe un lot de 40 de pacienți ce s-au prezentat în Clinica de Endodonție, cu diverse stadii ale afecțiunilor pulpare. Dinții incluși în studiu se împart în 21 pluriradiculari și 19 monoradiculari.

După anestezie, s-a procedat la deschiderea camerei pulpare și localizarea canalelor radiculare. Tratamentul endodontic a fost realizat sub izolare absolută cu digă.

În cursul tratamentului biomecanic s-au folosit ace din sistemul manual ProTaper și următoarele soluții de irigare: hipoclorit de sodiu 5%, în anumite cazuri clorhexidină, iar ca agent chelator EDTA gel 10%.

Uscarea canalelor s-a realizat prin lavaj cu alcool 70% și conuri de hârtie.

În completarea lotului de 40 pacienți, am demonstrat în detaliu tehnica de utilizare a acelor ProTaper pe un dinte extras, înlocuind microscopul folosit în clinică cu lupe și sursă suplimentară de lumină, montate la ochelarii de protecție.

Rezultate

Cazul clinic numărul 1

Pacientul V. G. s-a prezentat în clinica stomatologică pentru un control de rutină. În timpul anamnezei, pacientul a relatat episoade dureroase în antecedente la nivelul dintelui 3.7, la scurt timp după realizarea unei obturații ocluzale. Între timp durerea s-a remis, pacientul nu acuză durere la excitanți termici, chimici sau la presiune masticatorie.

S-a realizat testul de vitalitate cu clorură de etil, în urma căruia s-a constatat lipsa sensibilității pulpare.

Examenul radiologic arată modificări la nivelul apexului și obturația coronară situată în imediata vecinătate a cornului pulpar (Fig. 4).

Fig. 4 Radiografie preoperatorie

Se hotărăște îndepărtarea restaurării coronare.

Se aplică diga.

După îndepărtarea completă a obturației (Fig. 5) se constată un orificiu de deschidere spre camera pulpară.

În timpul frezajului pacientul nu acuză sensibilitate dureroasă.

Fig. 5 Îndepărtarea obturației coronare

Urmează crearea accesului în camera pulpară. La deschiderea acesteia (Fig. 6) s-a constat apariția unui miros fetid. Conținutul pulpar din cameră este mortificat în totalitate.

Fig. 6 Deschiderea camerei pulpare

Se efectuează îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei pulpare (Fig. 7).

Fig. 7 Îndepărtarea completă a tavanului camerei pulpare

Se observă dispunerea tipică a canalelor radiculare, două canale la nivelul rădăcinii meziale (canalul vestibular, canalul lingual) și un canal la nivelul rădăcinii distale, mai larg. Se reface peretele vestibular al cavității (Fig. 8), camera pulpară urmând să servească ca rezervor pentru soluția de lavaj.

Fig. 8 Refacerea peretelui vestibular al cavității

Fiind îndeplinite aceste deziderate, se poate începe tratamentul chemo-mecanic propriu-zis, care va fi realizat prin tehnica manuală ProTaper.

Canalele vor fi preparate pe rând.

Canalul distal:

S-a umplut camera pulpară cu hipoclorit de sodium5% și în prezența acestuia și a chelatorului EDTA s-a realizat cateterismul, explorând canalul pe două treimi din lungimea sa, printr-o mișcare de șerpuire, cu ace Kerr 10 și 15, până când instrumentele s-au mișcat liber în canal.

Cele două treimi din lungimea totală de lucru au fost determinate cu ajutorul apex locatorului și reprezintă în cazul canalului distal 14 mm.

S-a început secvența ProTaper cu acul SX destinat preevazării, apoi cu acul S1 care a fost introdus pe aceeași lungime de lucru ca și acele Kerr 10 și 15, respectiv 14 mm.

S-a irigat, recapitulat cu acul Kerr 10 și reirigat.

După lărgirea celor două treimi coronare, a urmat reluarea etapei de cateterism, de data aceasta a treimii apicale, tot în prezența apex locatorului și cu ajutorul acelor Kerr 10 și 15, acul Kerr 15 servind la determinarea lungimii de lucru finale, respectiv 21 mm.

S-a pătruns cu acele S1, S2, F1 pe toată lungimea de lucru, apoi cu un ac Kerr 20, ce corespunde ca diametru apical acului F1, se verifică diametrul constricției apicale.

Acesta nu s-a adaptat fest la nivel apical, ceea ce a impus continuarea preparării cu acul F2. După utilizarea acestuia s-a verificat din nou diametrul apical cu un ac Kerr 25, care fixându-se ferm în canal, încheie etapa de preparare.

Canalele vestibular și lingual au fost preparate în aceeași manieră, din nou camera pulpară servind ca rezervor pentru soluția de lavaj folosită din abundență.

Lungimea de lucru rezultată în urma folosirii apex locatorului, a canalului vestibular a fost 21 de mm, acesta fiind preparat tot până la acul F2 al setului ProTaper. La verificarea diametrului apical a canalului lingual, potrivirea festă a acului Kerr 20, a dus la încheierea etapei de preparare după utilizarea lui F1.

În final s-a realizat un ultim lavaj cu EDTA și cu hipoclorit de sodiu 5% (Fig. 9).

Fig. 9 Aspect intraoperator după lavajul final

Canalele radiculare au fost obturate prin tehnica condensării verticale la cald (Fig. 10).

Fig. 10 Radiografie după obturarea canalelor radiculare

Cazul clinic numărul 2

Pacienta, F. G. s-a prezentat în clinica stomatologică, nemulțumită de aspectul fizionomic al dinților frontali (Fig. 11).

Fig. 11 Aspect intraoral al dinților

La examenul obiectiv s-a constatat prezența mai multor leziuni odontale netratate sau tratate incorect(Fig. 12), confirmate și la examenul radiologic (Fig. 13):

16 tratament endodontic incorect (obturație scurtă și neomogenă), obturație coronara MOD armată cu stifturi parapulpare.

1.5 obturații coronare, mezială și distală corect efectuate.

1.4 obturație disto-ocluzală.

2.4 obturație distală, carie secundară marginală.

2.5 obturații coronare, mezială și distală nefizionomice.

2.6 obturație mezio-ocluzală.

2.7 obturație coronară disto-ocluzală.

2.8 obturație coronară mezio-ocluzală.

3.8 obturație ocluzală.

3.7 obturații ocluzale în fosete.

3.6 obturație distală și carii ocluzale.

4.6 absent.

4.7 obturație ocluzală și carie mezială.

4.8 carie ocluzală.

Fig. 12 Arcada maxilară și arcada mandibulară

Fig. 13 Ortopantomografie înainte de începerea tratamentului

Pacientei i s-au efectuat în prima etapă de tratament fațete fizionomice la nivelul dinților grupului frontal superior (Fig. 14) și a fost realizată planificarea celorlalte tratamente necesare, în vederea reabilitării orale complete.

Fig. 14 Aspectul dinților frontali, înainte și după aplicarea fațetelor

S-a început cu dintele 1.6, la nivelul căruia s-a îndepărtat obturația coronară în scopul refacerii tratamentului endodontic. După îndepărtarea în totalitate a obturației coronare se observă gutaperca la nivelul orificiilor de emergență în camera pulpară.

Pentru a crea accesul spre canalele radiculare s-au îndepărtat și știfturile parapulpare (Fig. 15).

Fig. 15 Îndepărtarea știfturilor parapulpare

În acest stadiu a fost necesară refacerea pereților mezial și distal ai dintelui (Fig. 16).

Fig. 16 Aspect intraoperator al dintelui, lipsa pereților proximali

Pentru refacerea pereților proximali s-a aplicat o matrice din celuloid și pene interdentare refăcându-se spațiul papilei interdentare; pereții proximali au fost refăcuți din rășini compozite (Fig. 17).

Fig. 17 Refacerea pereților proximali

S-a realizat izolarea dintelui cu diga (izolare îmbunătățită cu ciment Repin) și s-a început manopera de dezobturare utilizând ace Hadstroem și un solvent pentru dizolvarea gutapercii pe bază de ulei de portocale.

Odată finalizată etapa de dezobturare, s-a început prepararea propriu-zisă, respectându-se pașii standard impuși de sistemul ProTaper:

– umplerea camerei pulpare cu hipoclorit de sodiu, aceasta servind ca rezervor pentru soluția de lavaj, atât în faza preliminară, de cateterism, cât și ulterior prin reirigare;

– cateterism și lărgire pe două treimi din lungimea canalelor cu ace Kerr 10 și 15 în prezența substanței EDTA sub formă de gel, etapă asistată de apex-locator;

– ușurarea accesului în canale prin folosirea acului SX destinat preevazării;

– continuarea tratamentului mecanic cu S1 inițial pe cele două treimi coronare, ulterior pe toată lungimea după ce s-a efectuat în prealabil recapitularea cu acul Kerr 10 și cateterismul treimii apicale cu același ac Kerr 10;

– folosirea acelor S2, F1, F2 sau F3 în funcție de diametrul constricției apicale;

– irigarea, curățarea spirelor acelor și folosirea agentului chelator-lubrifiant în mod consecvent și fără abateri;

Cazul prezintă 3 canale: mezio-vestibular, disto-vestibular și palatinal.

În mod caracteristic, canalul palatinal a fost mai larg, în urma determinării finale a lungimii de lucru cu apex locatorul a rezultat o lungime de 16 mm și a fost preparat până la acul F3 inclusiv. Celelalte două canale, mezio-vestibular și disto-vestibular au avut o lungime de 15 mm și au fost preparate până la acul F2 (Fig. 18).

Fig. 18 Aspect intraoperator după prepararea canalelor radiculare

S-a realizat protocolul final de lavaj cu soluții de EDTA și hipoclorit de sodiu 5%, s-au uscat canalele cu conuri de hârtie și s-a realizat obturarea acestora prin tehnica condensării verticale la cald. Aspectul intraoperator după realizarea obturației de canal prin condensare verticală la cald se poate observa în figura 19.

Fig. 19 Aspect intraoperator după practicarea obturației de canal

Restaurarea finală a dintelui s-a realizat cu rășini compozite (Fig. 20). Folosirea tehnicilor adezive după tratamentul de canal previne microinfiltrațiile marginale.

Fig. 20 Aspectul final al dintelui restaurat cu rășini compozite

De asemenea, dinților 2.5 și 2.6 li s-au refăcut obturațiile coronare, 2.5 necesitând și retratament endodontic.

După îndepărtarea în totalitate a obturației coronare se poate observa la nivelul orificiului de emergență în camera pulpară vechea obturație realizată prin tehnica monocon (Fig. 21).

Acesta a fost tratat în aceeași manieră prezentată anterior la 1.6, prezentând două canale cu traiect comun până în treimea medie (vestibular și palatinal). Canalul palatinal a avut o lungime de 19 mm și canalul vestibular 18 mm, ambele fiind preparate până la acul F1.

Fig. 21 Aspect intraoperator după îndepărtarea restaurării anterioare

Obturarea canalului radicular s-a realizat prin condensare verticală la cald.

Reabilitarea orală completă a mai necesitat efectuarea igienizării, tratarea leziunilor odontale simple, aplicarea tratamentului implant-protetic în vederea închiderii breșei edentate (Fig. 22).

Fig. 22 Ortopantomografia după 5 luni.

Cazul clinic numărul 3

Pacienta N. A. s-a prezentat în clinica stomatologică pentru reabilitarea orală completă (Fig. 24).

La nivelul arcadei maxilare prezenta multiple leziuni odontale tratate prin obturații cu amalgam și o coroană de înveliș la nivelul lui 2.4. La arcada mandibulară prezenta, de asemenea, numeroase obturații cu amalgam.

Dinții 3.5 și 4.5 sunt absenți.

Fig. 24 Aspect endooral al pacientei

La nivelul dintelui 2.4, examenul radiologic pune în evidență o obturație de canal incorectă, scurtă.

Astfel a fost necesară îndepărtarea coroanei de înveliș și abordarea endodontică a dintelui (Fig. 25)

Fig. 25 Îndepărtarea coroanei de înveliș

S-a izolat dintele și s-au dezobturat cele două canale, vestibular și palatinal, urmând efectuarea tratamentului chemo-mecanic.

Dintele a fost izolat cu diga (Fig. 26).

Fig. 26 Izolarea cu digă a dintelui

S-au folosit ace Kerr numărul 10 și numărul 15 pentru cateterism, ace ProTaper, hipoclorit de sodiu ca soluție de lavaj și EDTA datorită proprietăților sale lubrifiante.

Apex locatorul a indicat o lungime de 18 mm a rădăcinilor palatinală și vestibulară, prepararea efectuându-se până la acul F1 inclusiv.

La finalul preparării s-a realizat protocolul final de lavaj cu EDTA și hipoclorit de sodium5%, uscarea canalelor cu conuri de hârtie și obturarea lor prin tehnica condensării verticale la cald.

Dintele 4.6 având o obturație de amalgam voluminoasă și un tratament endodontic incorect, a fost și el retratat. Pacienta nu acuza sensibilitate la percuția în ax a dintelui. Radiologic nu s-au observat modificări periapicale.

S-a început prin îndepărtarea obturației de amalgam utilizând freze extradure, sferice (Fig. 27).

Fig. 27 Îndepărtarea obturației de amalgam

S-a realizat izolarea dintelui cu diga (Fig. 28).

Fig. 28 Izolarea dintelui cu diga

Tratamentul chemo-mecanic s-a realizat cu ace ProTaper, după ce canalele au fost dezobturate. Molarul prezenta două canale pe rădăcina mezială și un canal la nivelul rădăcinii distale.

În urma determinării lungimii de lucru au rezultat următoarele dimensiuni:

Canalele mezio-vestibular și mezio-lingual,16 mm, iar cel distal 15 mm. Toate cele trei canale au fost preparate până la acul F1.

Obturația de canal s-a realizat prin tehnica condensării verticale la cald (Fig. 29), iar obturația coronară utilizând tehnici adezive.

Fig. 29 Aspect intraoperator după obturarea canalelor radiculare

Dintele a fost ulterior inclus într-o lucrare protetică fixă.

Evaluarea radiologică (Fig. 30) a celor doi dinți tratați endodontic după două săptămâni.

Fig. 30 Radiografia dinților după 2 săptămâni

Cazul clinic numărul 4

Pacient R.A. s-a prezentat în clinica stomatologică acuzând durere intensă la nivelul lui 1.7, cu caracter intermitent, declanșată de stimuli termici și chimici (rece și dulce), cu o durată de câteva ore.

Percuția în ax s-a soldat cu un răspuns negativ.

Obiectiv, la nivelul lui 1.7 se constată prezența unui proces carios (Fig. 31).

Fig. 31 Examenul endodoral al pacientului

Examenul radiologic relevă o leziune carioasă profundă (Fig. 32).

Fig. 32 Ortopantomografia pacientului

Pe lângă procesul carios de la nivelul lui 1.7, la examenul clinic se mai constată: distrucție coronară importantă la nivelul lui 2.5. Pacientul relatează fracturarea acestuia în urmă cu mai multe luni. Examenul radiologic relevă o obturație de canal incorectă, prin neumplerea în întregime a canalului cu material definitiv de obturare.

De asemenea, dintele 3.6 necesită retratament endodontic și refacerea obturației coronare.

Se decide începerea tratamentului cu dintele 1.7. S-a realizat anestezia prin infiltrație plexală, izolarea cu diga și îndepărtarea în totalitate a procesului carios, realizând în același timp și cavitatea de acces.

S-au reperat orificiile celor trei canale: palatinal, mezio-vestibular și disto-vestibular și s-a trecut la tratamentul chemo-mecanic propriu-zis cu sistemul manual ProTaper.

După realizarea unei căi de acces în linie dreaptă, s-a umplut cavitatea creată cu hipoclorit de sodiu și s-a stabilit o cale netedă de glisare cu instrumente manuale din oțel inoxidabil numerele 10 și 15, apoi s-au folosit acele ProTaper de modelare SX, S1, respectiv S2 și acele de finisare F1 și F2 în canalele mezio-vestibular și disto-vestibular, canalul palatinal impunând la verificarea diametrului constricției apicale cu un ac Kerr 25, prepararea sa până la acul F3 inclusiv.

Lungimile de lucru au fost:

16 mm – canalul mezio-vestibular;

15 mm – canalul disto-vestibular;

17 mm – canalul palatinal;

Obturația de canal s-a realizat în aceeași ședință, prin tehnica condensării verticale la cald. Radiografia de control confirmă corectitudinea obturației de canal (Fig.33)

Fig. 33 Obturația de canal

În următoarea ședință s-a realizat retratamentul la nivelul lui 25. Acest dinte s-a fracturat în timpul actului masticator (Fig. 34).

Fig. 34 Aspect intraoperator înainte de începerea tratamentului endodontic

Refacerea peretelui distal este obligatorie pentru a se putea realiza izolarea dintelui și începerea tratamentului endodontic.

Lungimea de lucru: 17 mm

Preparare în aceeași manieră cu sistemul manual ProTaper, până la acul F3 (Fig. 35).

Fig. 35 Aspect intraoperator al lui 25

Obturarea canalelor radiculare s-a realizat în aceeași ședință prin tehnica condensării verticale la cald (Fig. 36).

Fig. 36 Aspect intraoperator după obturația de canal

De asemenea, dintele 4.6 necesită refacerea tratamentului endodontic. Și în cazul acestui dinte s-au urmat aceleași etape: izolarea cu diga, dezobturarea canalelor, tratament chemo-mecanic, (Fig. 37) obturație de canal prin condensare verticală la cald (Fig. 38), obturație coronară.

Molarul prezenta trei canale, două la nivelul rădăcinii meziale și unul la nivelul celei distale. Lungimile de lucru sunt:

Canalul mezio-vestibular 16 mm, preparat până la acul F2;

Canalul mezio-lingual 16 mm, preparat până la acul F2;

Canalul distal 15 mm, preparat până la acul F3;

Fig. 37 Canalele radiculare preparate cu ProTaper

Fig. 38 Aspectul intraoperator după obturația de canal

Radiografia de control (Fig. 39) confirmă corectitudinea tratamentul de canal.

Fig. 39 Radiografia de control după obturația de canal

Cazul clinic numărul 5

Pacientul D. M. s-a prezentat în clinica stomatologică acuzând o ușoară jenă la masticație la nivelul dintelui 2.6. La examenul obiectiv se constată prezența unei obturații coronare corect efectuate (Fig. 40). Radiologic se observă că dintele a fost tratat endodontic corect pe trei dintre canale, dar se suspicionează existența celui de-al doilea canal mezio-vestibular.

Fig. 40 Aspect endooral al pacientului

Se hotărăște dezobturarea dintelui.

După îndepărtarea în totalitate a obturației coronare, se observă orificiile de emergență ale canalelor radiculare, palatinal, mezio-vestibular și disto-vestibular (Fig. 41).

Fig. 41 Aspect intraoperator după îndepărtarea obturației coronare

La inspectarea cu atenție a podelei camerei pulpare se descoperă al doilea canal mezio-vestibular, netratat endodontic (Fig. 42).

Fig. 42 Descoperirea canalului radicular MV2

Tratamentul chemo-mecanic se realizează de data aceasta la nivelul tuturor celor 4 canale (Fig. 43).

Canalul mezio-vestibular principal a avut o lungime de 16 mm și a fost instrumentat până la acul F2.

Canalul mezio-vestibular accesoriu a avut o lungime de 16 mm și a fost instrumentat până la acul F1.

Canalele disto-vestibular și palatinal au avut o lungime de 16 mm și au fost instrumentate până la acul F2.

Canalul palatinal a avut o lungime de lucru de 17 mm și a fost instrumentat până la acul F2.

Fig. 43 Tratamentul chemo-mecanic – aspect intraoperator

S-a realizat frecvent reirigarea și curățarea spirelor, iar când a fost îndeplinită conicitatea perfectă a preparației s-a realizat protocolul final de lavaj, urmând uscarea cu conuri de hârtie și obturarea prin tehnica condensării verticale la cald (Fig. 44).

Fig. 44 Aspect intraoperator după obturarea canalelor radiculare

Cazul clinic numărul 6

Este vorba despre o pacientă tânără, dar cu un status oral precar (Fig. 45), la care terapia endodontică s-a efectuat pe parcursul a mai multor ședințe la un număr de 9 dinți.

Pacienta A.T. s-a prezentat în clinica stomatologică pentru refacerea funcțiilor masticatorie și fizionomică.

Fig. 45 Aspect endooral al pacientei A.T.

În urma examinării clinice, se constată prezența a numeroase leziuni carioase simple și complicate, tratate și netratate, multiple resturi radiculare irecuperabile, migrări dentare.

Examenul radiologic confirmă examenul clinic (Fig. 46).

Fig. 46 Ortopantomografia pacintei înainte de tratament

În prima etapă s-a realizat asanarea cavității bucale, terapia cariei simple, tratamentul endodontic și extracția resturilor radiculare.

În cea de-a doua etapă s-a realizat tratamentul implanto-protetic (Fig. 47).

Fig. 47 Ortopantomografia după efectuare tratamentelor

Deoarece în toate cazurile clinice prezentate anterior s-a realizat prepararea canalelor radiculare utilizând ace din sistemul manual ProTaper, voi exemplifica în detaliu pe un dinte extras această tehnică:

Noțiuni generale privind tehnica de preparare a canalelor radiculare cu sistemul manual ProTaper:

-realizarea cateterismului cu ace Kerr ISO 10 și 15 în prezența unui chelator vâscos sub formă de gel;

-îndepărtarea frecventă a rumegușului dentinar dintre spirele instrumentului, pentru a preveni despiralarea sau torsiunea acestuia;

-folosirea mișcărilor recomandate, de rotație în sensul acelor de ceasornic simultan cu mișcarea de retragere;

Tehnica de utilizare și preparare:

Pregătirea materialelor necesare (Fig. 48):

-sistemul manual de ace ProTaper;

-un chelator vascos sub formă de gel ( EDTA );

-hipoclorit de sodium 5%;

-siringă 5 ml;

-ace Kerr 10 și 15;

-riglă endodontică;

-radiografie preoperatorie;

-hârtie cerată;

-lupe.

Fig. 48 Materiale necesare

Realizarea cavității de acces (Fig. 49)

Fig. 49 Realizarea cavității de acces

Radiografie preoperatorie.

Măsurarea pe radiografie a lungimii de lucru aproximative (Fig. 50); la cazurile clinice anterioare determinarea lungimii de lucru s-a realizat cu ajutorul apex-locatorului.

Fig. 50 Măsurarea Lungimii de lucru pe radiografie

Lungimea de lucru aproximativă a rădăcinii palatinale (Fig. 51).

Fig. 51 Lungimea de lucru al rădăcinii palatinale

În urma determinării lungimii de lucru aproximative, deducem cât înseamnă două treimi din aceasta. În cazul rădăcinii palatinale pe care o voi prepara în scop demonstrativ, avem o lungime aproximativă de 21 mm, ceea ce înseamnă că inițial cateterismul se va realiza pe o lungime de 14 mm (Fig. 52).

Fig. 52 Lungimea de lucru pentru cele două treimi coronare

Pregătirea camerei pulpare în vederea cateterismului, prin umplerea ei cu soluție de lavaj (Fig. 53).

Fig. 53 Irigarea camerei pulpare

Etapa de cateterism, cu acul Kerr 10, pe două treimi din lungimea canalului (Fig. 54)

Fig. 54 Cateterismul

Preevazare cu acul SX:

Fig. 55 Preevazarea cu SX

Se începe prepararea cu acul S1 (Fig. 56). Pătrunderea lui S1 în canal se va realiza până la nivelul la care s-a pătruns cu acele Kerr. S1 este conceput pentru a tăia dentina într-o manieră crown down, deoarece are spirele mai mari și mai active.

Se realizează o mișcare de rotație în sensul acelor de ceasornic, până când întâmpină rezistență, deoarece spirele s-au angajat în dentină. Se taie dentina prin mișcări de rotație în sensul acelor de ceasornic, combinate cu mișcarea de retragere.

Fig. 56 Prepararea canalului radicular cu S1

Reirigare (Fig. 57)

Fig. 57 Reirigarea canalului radicular

Irigare, recapitularea cu acele Kerr10 pentru a îndepărta detritusurile, după care se repetă irigarea (Fig. 58).

Fig. 58 Irigarea canalului radicular și recapitularea

Se repetă mișcarea aceasta până când acul pătrunde până la lungimea de lucru dorită. În cazul canalelor mai dificile, este necesară recapitularea de 2-3 ori cu S1 pentru a lărgi cele două treimi coronare ale canalului.

După această procedură de lărgire a celor două treimi coronare, am utilizat un ac Kerr ISO 10 în prezența hipocloritului și a unui agent lubrifiant pentru cateterismul treimii apicale a canalului (Fig. 59).

Fig. 59 Cateterismul treimii apicale

Se determină din nou lungimea de lucru cu un ac Kerr 15. Noua lungime de lucru este 20 de mm (Fig. 60).

Fig. 60 Determinarea noii lungimi de lucru

Apoi am preparat treimea apicală cu acele S1 și S2, pe toată lungimea de lucru (Fig. 61).

Fig. 61 Prepararea cu S1 și S2 pe toată lungimea de lucru

Cu canalul umplut cu irigant, am folosit freza F1 (ce corespunde apical acului Kerr galben, ISO 20, 7% ) , până când am ajuns pe toată lungimea de lucru (Fig. 62).

Fig. 62 Prepararea cu F2 pe toată lungimea de lucru

După ce am folosit F1 pe toată lungimea de lucru, cu un ac Kerr 20, am verificat diametrul constricției apicale. Dacă acul Kerr 20 s-ar fi adaptat fest în canal, etapa de preparare a canalului ar fi fost încheiată, nefixarea fermă a acestuia însă a impus continuarea preparării cu acul F2 (Fig. 63).

Fig. 63 Prepararea canalului radicular cu F2

Am curățat spirele instrumentului după utilizarea fiecărui ac (Fig. 64).

Fig. 64 Curățarea spirelor acului F2

Din nou am verificat diametrul apical cu un ac Kerr 25 (Fig. 65).

Fig. 65 Verificarea diametrului constricției apicale

Potrivirea festă în canal a acului Kerr 25, încheie etapa de preparare mecanică a canalului.

Discuții

În ceea ce privește tratamentul chemo-mecanic, se poate discuta în jurul unor cuvinte cheie, care de fapt reprezintă etapele unui tratament endodontic corect.

Indiferent de tehnica de preparare pe care practicianul optează să o aplice, o cavitate de acces corectă, preevazarea, izolarea, determinarea unei lungimi de lucru corecte, asocierea unor soluții și substanțe chelatoare, sunt aspecte indispensabile, de bază. În acest sens, progresul pe care instrumentele, materialele și tehnologia le-au suferit, au ușurat munca medicului, dar mai ales, au îmbunătățit considerabil rata de succes a tratamentelor endodontice.

Cavitatea endodontică coronară trebuie să fie modelată și poziționată astfel încât să asigure accesul complet al instrumentelor până la foramenul apical, fără ca pereții cavității să interfereze cu acestea. Dacă acest deziderat nu este respectat, medicul pierde controlul asupra vârfului instrumentului, controlul fiind preluat de peretele dentar care interferă. Cavitatea de acces trebuie astfel concepută încât să ofere clinicianului posibilitatea de a vizualiza orificiile canalelor radiculare și de a repera canalele suplimentare.[2]

Diga este esențială atunci când este vorba despre o izolare eficientă, prevenind pătrunderea în canalele radiculare a noi microorganisme, ușurează folosirea soluțiilor antiseptice, reduce contaminarea prin aerosoli, îmbunătățește vizibilitatea prin contrastul dintre folie și dinte, protejează pacientul prin prevenirea aspirării sau înghițirii instrumentelor, debriurilor sau a materialelor dentare.

Apex locatorul schimbă radical percepția conform căreia endodonția este ramura “oarbă” a stomatologiei, transformându-o într-una sigură și precisă. Folosirea timpurie a acestuia previne riscul creării căilor false, perforațiilor, depășirii apexului cu materialele de obturare sau realizarea unor obturații scurte.[2]

Asocierea substanțelor de lavaj completează prepararea mecanică deoarece aceasta nu este suficientă pentru dezinfecția sistemului canalicular, cu atât mai mult cu cât nu toate zonele sistemului endodontic sunt accesibile instrumentării mecanice. Un lavaj corect durează 30 de minute la un dinte vital și 45 de minute la un dinte devital. Frecvența irigării este la fiecare ac nou folosit, într-o cantitate de 1-2 ml la fiecare irigare.[3]

Concluzii

1. Terapia endodontică nu se începe până când medicul nu are la dispoziție o radiografie preoperatorie.

2. Instrumentele trebuie întotdeauna precurbate în cazul canalelor curbe și dotate cu un stopper.

3. Canalele dinților pluriradiculari se tratează pe rând, începând cu canalul cel mai ușor.

4. Fiecărui canal îi este destinată o serie nouă de instrumente.

5. Pentru acuratețea determinării lungimii de lucru, simțul tactil și radiografia preoperatorie, nu sunt suficiente.

6. Lungimea de lucru trebuie verificată electronic de mai multe ori în timpul tratamentului chemo-mecanic, aceasta modificându-se în urma instrumentării canalelor curbe.

7. Etapa mecanică și etapa chimică se realizează alternativ pe parcursul tratamentului, cele două fiind prezentate separat doar în scop didactic.

8. Procedurile de curățare și de conformare a canalului sunt în interdependență: când una din cele două este efectuată corect și cealaltă va rezulta la fel. Modelarea facilitează curățarea, la fel cum punerea în formă facilitează obturarea tridimensională.[3]

Bibliografie

Valeriu Cherlea (2000), Tratamentul Endodontic, Editura National

S. Cohen, Kenneth M. Hargreaves (2011), Pathways of the pulp, Tenth Edition, Editura Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri.

Arnaldo Castellucci (2005), Endodontics, volume II, Editura II Tridente Edizioni Odontoiatriche.

http://www.endoruddle.com/tc2pdf/4/ProTaperManual_DFU.pdf.

http://www.vdw-dental.com/en/products/reciprocating-preparation/reciproc.html

Rudolf Beer, Michael A. Baumann, Andrej M. Kielbassa (2006), Pocket Atlas of Endodontics, editura Thieme, Stuttgart-New York.

Bibliografie

Valeriu Cherlea (2000), Tratamentul Endodontic, Editura National

S. Cohen, Kenneth M. Hargreaves (2011), Pathways of the pulp, Tenth Edition, Editura Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri.

Arnaldo Castellucci (2005), Endodontics, volume II, Editura II Tridente Edizioni Odontoiatriche.

http://www.endoruddle.com/tc2pdf/4/ProTaperManual_DFU.pdf.

http://www.vdw-dental.com/en/products/reciprocating-preparation/reciproc.html

Rudolf Beer, Michael A. Baumann, Andrej M. Kielbassa (2006), Pocket Atlas of Endodontics, editura Thieme, Stuttgart-New York.