Tratamentul Cancerului de Ovar

CUPRINSUL

P A R T E A G E N E R A L Ă

ARGUMENT………………………………………………………………………………pag 3

DEFINITII

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALA…………..……………………………pag 2

Noțiuni de anatomia și fiziologia ovarului……………….……….………………………..pag 3

Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția
1.2.2. Etiologia
1.2.3. Patogenia
1.2.4. Diagnosticul clinic
1.2.5. Diagnosticul paraclinic
1.2.6. Diagnosticul diferențial
1.2.7. Evoluția și prognosticul
1.2.8. Tratament

1.2.8.1. Tratament igieno-dietetic

1.2.8.2. Tratament medical

1.2.8.3. Tratament chirurgical

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

2.5. Alimentația bolnavului

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.10. Educație pentru sănătate

2.11. Externarea pacientului

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

4.2. Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

A R G U M E N T

Scopul acestei lucrări este de a evidenția importanța diagnosticării precoce a tumorilor ovariene și a instituirii măsurilor terapeutice de urgență, precum și rolul asistentei medicale în procesul de îngrijire al pacientelor cu tumori ovariene susceptibile a evolua în neoplasm ovarian care se prezintă la medicul specialist oncolog. Asistenta medicală cu pregătirea specială în nursing oncologic trebuie să manifeste un interes continuu pentru boala canceroasă și trebuie să devină un agent eficace în această schimbare de optică asupra îngrijirii pacientului oncologic.

În 2009, reprezentanți ai organizațiilor pacienților din întreaga lume și profesioniști din domeniul medical s-au reunit într-o conferință internațională axată pe un schimb de experiență din lupta lor împotriva acestui tip de cancer. Inițiativa marcării Zilei internaționale de luptă împotriva cancerului ovarian a fost prezentată în cadrul întrunirii, fiind adoptată de către toți participanții și devenită zi internațională în anul 2013.

Federația Asociațiilor Bolnavilor de Cancer din România (FABC) s-a alăturat asociațiilor de pacienți din întreaga lume, marcând, pentru prima dată în țara noastră, Ziua internațională de luptă împotriva cancerului ovarian în anul 2013.

Rata de supraviețuire în cazul îmbolnăvirii de cancer ovarian este cea mai scăzuta dintre toate cancerele ginecologice. În întreaga lume, din cauza lipsei de conștientizare a simptomelor, a lipsei unui test de depistare precoce, precum și a diagnosticul tardiv, există puțini supraviețuitori ai bolii. Prin acțiunile organizate cu prilejul acestei zile, se urmărește o informare și o educare a populației cu privire la această boală. Conștientizarea simptomelor cancerului ovarian poate permite femeilor să primească un diagnostic timpuriu, în stadiul când boala este mult mai ușor de tratat. Diagnosticul pus într-un stadiu incipient crește mult șansa de supraviețuire a unei femei.

O descoperire recentă face ca o simplă analiză de sânge să poată detecta în proporție de 86 % cancerul ovarian cu o mai mare precizie decât orice diagnostic actual, potrivit unui studiu publicat la 5 mai 2015 de revista britanică "Journal of Clinical Oncology". Studiul elaborat de "University College London" presupune un avans important în diagnosticarea anticipată a acestei boli și în lupta împotriva ei. El se bazează pe analizarea nivelurilor unei proteine — CA125— prezentă în sânge, având în vedere că ea crește în cazul pacientelor care suferă de cancer ovarian.

Anual, cancerul ovarian este diagnosticat la aproximativ un sfert de milion de femei la nivel global și este responsabil pentru 140.000 de decese. Toate femeile prezintă risc pentru a dezvolta cancerul ovarian. Statistica arată că doar 45% dintre femeile cu cancer ovarian sunt susceptibile de a supraviețui timp de cinci ani, comparativ cu până la 89% din femeile cu cancer de sân, potrivit site-ului ovariancancerday.org.

În România, cancerul ovarian reprezintă cea de-a 5-a formă de cancer ca frecvență, la femei, cu o incidență care este cu 50% mai mare decât media mondială — 9,4 cazuri la 100.000 de locuitori. În fiecare an, în țara noastră, se raportează peste 1.800 cazuri noi de cancer ovarian, în timp ce peste 1.000 de românce mor anual, potrivit Globocan 2012. Vârsta la care apare boala este între 40-50 de ani și între 60-70 de ani.

Cancerul ovarian a fost și va rămâne o gravă problemă de sănătate fiind una dintre cele mai răspândite forme de cancer. Se află printre principalele cauze ale morții femeilor din întreaga lume, deoarece simptomele nu sunt clare, nici specifice, iar diagnosticul este dat de multe ori într-un stadiu tardiv. Având în vedere faptul că incidența cancerului ovarian poate surveni la orice femeie, în diferitele etape ale vieții, cu precădere după menopauză, în orice unitate medicală oncologică, toate cadrele medicale (medici și asistente) trebuie să poată recunoaște manifestarea și simptomatologia și să instituie cât mai repede măsurile terapeutice. Timpul deține un rol esențial, fiind principalul inamic atât al echipei de îngrijire cât și al pacientelor.

Lucrarea este structurată în patru capitole. Partea generală cuprinde primele două capitole. Astfel în primul capitol al lucrării sunt abordate datele generale despre boală: noțiuni despre anatomia și fiziologia ovarului și prezentarea teoretică a cancerului ovarian. În al doilea capitol sunt abordate îngrijirile generale acordate pacientului, începând de la supravegherea pacientului din momentul internării până la externare și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune. Ultimele doua capitole cuprind: îngrijirile specifice, prezentarea a trei cazuri de cancer ovarian, concluzii, evaluarea finală, concluzii generale și bibliografia.

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

Noțiuni de anatomia și fiziologia ovarului

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii care participă prin funcționalitatea lor la: producerea de gameți (ovule) cu rol esențial în funcția de reproducere a sistemului biologic uman și secretarea anumitor mediatori biochimici cu rol în cele trei funcții specifice aparatului genito mamar: menstruală, sexuală și reproducere. Volumul ovarelor crește cu vârsta (pubertate, adolescență, senescență), stare fiziologică (preovulație, ovulație, sarcină). La femeia adultă are aproximativ următoarele dimensiuni: 4 cm. lungime, 3 cm. lățime și 1 cm. grosime. Greutatea ovarului la femeia adultă variază în jurul a 6 – 8 gr.

Histologic ovarul este format din:

epiteliul germinativ, alcătuit din celule cuboidale, care învelesc suprafața acestuia;

zona corticală de culoare galben-cenușie, conține o serie de formațiuni veziculare, particulare ovarului – foliculii ovarieni, aflați în diferite stadii de maturație;

zona medulară de culoare roșiatică, bogată în țesut vasculoconjunctiv, conține vase sanguine și limfatice, nervi și, uneori, resturi embrionare din canalele lui Wolff.

Fig. 3. Alcătuirea ovarului

Vasele arteriale. Vascularizația arterială provine dintr-o arcadă arterială situată de-a lungul hilului ovarian, în continuitate cu vasele lombo-ovariene și cu vasele uterine ascendente, care se îndreaptă spre ovar în lungul ligamentului utero-ovarian. Arterele provin din artera ovariană care, pornită din aorta abdominală, coboară de-a lungul ligamentului suspensor până la ovar.

Sistemul venos. Venele sunt plecate din capilare și formează o rețea în zona medulară. De aici, prin vene de aspect glomerular, varicos, trec prin substanța medulară până Ia nivelul unde urcă, anastomozându-se între ele, unindu-se apoi într-o singură venă (utero-ovariană sau lomboovariană), tributară venelor: cavă inferioară, Ia dreapta și renală Ia stânga.

Sistemul limfatic. Limfaticele pornesc dintr-o rețea perifoliculară, ajung în zona medulară, unde formează o nouă rețea. Plecând de aici, 6 – 8 vase merg spre hil, de unde, împreună cu vasele lombo-ovariene și utero-ovariene, merg la ganglionii lombo-aortici și cei pelvini.

Inervația. Nervii responsabili de inervația ovarului provin din plexul ovarian. Acest plex este format din filete nervoase ale nervilor lombo-ovarieni proveniți din plexul lombo-aortic și nervii uterini (ramuri terminale ale plexului hipogastric superior).

Prezentarea teoretică a neoplasmelor ovariene

Definiția

Etiologia

Prognosticul actual în cancerul de ovar este sumbru. Deoarece nu există tehnici sigure de depistare în stadiile precoce este important să fie urmărite în special grupele de femei cu mare risc. Trei grupe de femei sunt foarte expuse:

femei care provin din familii unde există o predispoziție genetică

femei nulipare sau sterile

femei cu un nivel de viață bun

Factori de risc:

Antecedente heredo-colaterale

1 rudă de gr. I 5% risc

2 rude de gr. I boala e de 10 ori mai probabilă

fără rude gr. I 1.5% risc

Antecedente personale

menarha precoce

nuliparitate / nașteri după 30 ani

menopauză după 50 ani

Medicamente de fertilizare, hormonoterapie cu estrogeni

Sindroame genetice, vârsta

Dietă hiperlipidică, expunere la azbest sau talc

Patogenia

Cancerul de ovar reprezintă 4% dintre cancerele care apar la femei, dar reprezintă principala cauză de letalitate printre cancerele genitale la femei. Pe plan mondial, cancerul de ovar reprezintă a șaptea boală malignă la femei, după cancerele de sân, col, colon și rect, stomac, corp uterin și pulmonar. Frecvența bolii este în continuă creștere, un fapt foarte interesant fiind reprezentat de frecvența mai crescută în țările dezvoltate și frecvența scăzută în țările în curs de dezvoltare. Peste 75 % din cancerele ovariene sunt diagnosticate în stadiile III și IV, astfel că supraviețuirea la 5 ani continuă să fie mică în ciuda progreselor chirurgiei și chimioterapiei. În circa 70% din cazuri cancerul de ovar este bilateral.

1.2.4. Diagnosticul clinic

Tabloul clinic în cancerul precoce de ovar este needificator. În stadiile avansate acesta poate atrage atenția prin anumite simptome și semne. Se consideră totuși că inclusiv în formele avansate semnele majore și simptomele lipsesc în circa 75% din cazuri. Bolnava poate solicita consultul de specialitate pentru diverse acuze: dureri pelviene sau pelvi-abdominale, neregularități menstruale, metroragii, tulburări urinare, tulburări de tranzit. Prin examenul genital este descoperită tumora dură sau chistică, neregulată. În stadiile avansate aproape întreg pelvisul este ocupat de un "bloc tumoral dur", lipsit de mobilitate care înglobează uterul, anexele și organele de vecinătate. Simptomele în cancerul de ovar pot apare la o femeie care până atunci era în perfectă stare de sănătate.

Simptomele neoplasmului ovarian și semnele de manifestare includ:

Diagnosticul paraclinic

Examenul histopatologic, microscopic al prelevatelor tisulare este examenul suveran în diagnosticul paraclinic precis al tumorilor de ovar.

Ecografia convențională trans-abdominală permite un diagnostic de orientare precoce, câteodată neașteptat, constituind o explorare paraclinică fundamentală în această patologie.

Ecografia endovaginală cu sonde de înaltă rezoluție permite un diagnostic precoce și precis.

Ecografia tridimensională (3D) este metoda cea mai performantă. Ea permite maximum de detalii, măsoară talia dar în special volumul tumorii, localizează topografic tumoarea în raport cu celelalte structuri din vecinătate, rezoluția este aproape perfectă.

Puncția douglasului (culdocenteza) se puncționează pe "valvă"sau sub ghidul degetelor introduse în vagin, fundul de sac posterior. Se introduc cu seringa 20-30 ml de ser fiziologic în Douglas. Apoi se aspiră cu aceeași seringă. Lichidul extras cu eventuale celule exfoliate de pe ovar se examinează la microscop de către citopatolog.

Pelviscopia este o metodă endoscopică care are valoare în tumorile de ovar mai ales atunci când este vorba de femei tinere. Pelviscopia permite lavajul cavității pelvi-abdominale, aspiratul fiind studiat citologic. Ea mai poate fi folosită la 6 luni post-operator pentru a se cerceta eventuala diseminare extraovariană și efectele benefice ale chimioterapiei. Această metodă este avantajoasă pentru depistarea precoce a cancerelor de ovar fiind contraindicată în stadiile avansate. Ea are valoare deosebită în cazul tumorilor benigne, în tumorile "borderline", la femeile tinere sau la grupele de femei cu mare risc. în același timp, dacă nu sunt contraindicații, permite rezolvarea chirurgicală prin pelviscopia operatorie și examenul histopatologic extemporaneu.

Radiografia abdominală pe gol este un examen radiologic simplu al abdomenului văzut din față, se desfășoară fără administrarea prealabilă a unui medicament opacifiant și nu necesită să fie efectuat pe nemâncate.

CT (computer tomograf) folosește razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului.

Ecografie pelviană transvaginală este o metodă imagistică de investigare a organelor genitale interne, cu ajutorul ultrasunetelor; se realizează cu ajutorul unei sonde ecografice speciale (prevazută cu o minicameră) care se introduce în vagin; permite vizualizarea organelor genitale interne (vaginul, uterul, trompele uterine, ovarele, endometrul, vezica urinară) și a unei sarcini incipiente; este noninvazivă, nedureroasă și neiradiantă; nu necesită spitalizare sau anestezie; durează între 15 și 30 de minute.

1.2.5.1.Markerii tumorali

Mortalitatea cauzată de bolile neoplazice a crescut considerabil începând cu secolul XX. Tumorile maligne se situează pe locul al doilea, după bolile cardiovasculare, ca și cauză a decesului. Această creștere se datorează parțial creșterii speranței de viață în populația generală, având în vedere faptul că incidența cancerelor crește considerabil odată cu varsta.

Diagnosticul precoce al carcinoamelor este dificil, din cauza că majoritatea sunt asimptomatice în stadii timpurii, iar pacientul nu consultă la timp un medic. Majoritatea metodelor diagnostice (radiografie, computer tomograf, mamografie, examen fizic) detectează tumori de cel puțin 1-2 cm ca mărime, în acest stadiu tumora conținând deja minim 1 milion de celule. De-a lungul timpului, s-au făcut multe încercări de a găsi markeri care să poată detecta o transformare celulară malignă cât mai timpuriu posibil. Substanțele care au fost descoperite sunt cunoscute drept markeri tumorali.

Markerii tumorali sunt macromolecule a căror prezență și modificări ale concentrației sunt corelate cu geneza și dezvoltarea tumorilor maligne. Markerii tumorali sunt clasificați în: celulari și umorali. Markerii tumorali celulari sunt reprezentați de antigene localizate la nivelul membranelor celulare (markerii celulari în leucemii), receptori hormonali sau pentru factori de creștere. Markerii tumorali umorali sunt substanțe care pot fi detectate în concentrații mult mai mari decât în condiții fiziologice, în ser, urină sau în alte fluide ale corpului.

Markerii tumorali au aplicații clinice în screening-ul, diagnosticul primar, localizarea, stadializarea, prognosticul și monitorizarea terapiei afecțiunilor neoplazice. Markerii tumorali nu sunt utili pentru screening-ul persoanelor asimptomatice; în schimb, anumiți markeri pot fi utili pentru screening-ul persoanelor simptomatice sau a grupurilor cu risc :

AFP pentru pacienții cu ciroză hepatică și cu risc de a dezvolta un carcinom hepato-celular;

PSA total și liber pentru cancerul de prostată, combinat cu tușeul rectal;

CA 125 pentru cancerele ovariene, combinat cu ecografia transvaginală, servește în special ca marker pentru supravegherea oncologică post-terapeutică.

CA 125 a fost evidențiat pentru prima dată în 1983 de către Bast și colab. la 82 % dintre pacientele cu cancer ovarian. CA 125 este prezent în cursul dezvoltării embrionare la nivelul epiteliului celomic, iar la adult in liniile celulare din carcinomul ovarian seros sau în țesuturile adenocarcinomatoase seroase, dar nu și în structurile ovariene normale. Valorile normale pentru CA 125 sunt sub 35 U/ml. Creșteri fiziologice survin în cursul menstruației și la femei însărcinate. Indicația principală este de monitorizare a pacientelor cu cancere ovariene seroase sau nediferențiate. Prezența unor nivele crescute indică o boală în evoluție și necesitatea unei laparatomii exploratorii. Creșterea nivelului de CA 125 poate fi determinată și de alte carcinoame ale sferei genitale (endometrial, col uterin, sân).

1.2.5.2.Stadializarea cancerului ovarian

1.2.6. Diagnosticul diferențial

La femeia adultă intră în discuție: sarcina intrauterină, sarcina ectopică, chiste de ovar funcționale, fibroame uterine, chiste asociate sarcinii, endometrioza, malformații uterine (uter dublu, uter pseudodideif), rinichi ectopic, tumori intraperitoneale (colon, rect, sigma, mezenter), tumori retroperitoneale (chistice, solide), tumori osoase pelviene, patologie infecțioasă tubară (boala inflamatorie pelviană, piosalpinx, hidrosalpinx, hematosalpmx), apendicită, abcese, flegmoane de ligament larg sau de fosă pelvină, chist hidatic intraperitoneal.

La femeia în postmenopauză, exceptând sarcina, cât și o serie de alte afecțiuni particulare perioadei adulte (endometrioza, etc.) rămân valabile toate celelalte afecțiuni. Intră în discuție cancerul tubar (chiar dacă este foarte rar), cancerul recto-colic, eventuale metastaze în ovar de la un cancer de endometru, cancer de sân, cancer de stomac (tumora Krukenberg), toate celelalte tipuri de tumori ovariene benigne, "border-line" și maligne. Dar nu trebuie uitat faptul că între 55-59 de ani cancerul de ovar atinge un vârf maxim și că în 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame. Se vor exclude desigur "globul vezical", fecaloamele, sindromul ocluziv (atenție – în 50% din cazuri cancerul de ovar avansat/carcinomatoza peritoneală produce ea însăși ocluzie intestinală), bolile hepatice (ciroza, hepatoame) care se însoțesc de ascită. Diagnosticul diferențial face apel la datele furnizate de anamneză (grupele de risc), examenul clinic genital și general, explorările paraclinice țintite pe particularitățile fiecărui caz.

Diagnosticul pozitiv în stadiile precoce este dificil de stabilit. Vor fi luate în considerație în primul rând chisturile de ovar, suspecte, dar și cele benigne ținând cont de faptul că tumorile epiteliale canceroase ale ovarului (adenocarcinoamele) reprezintă aproape 80% din cancerele de ovar.

Tipul de cancer ovarian ajuta la stabilirea prognosticului si eventualelor opțiuni de tratament. Tipul de celule din care cancerul începe determină tipul de cancer ovarian:

Cancerul care începe în celulele de pe partea exterioara a ovarelor. Numite tumori epiteliale, aceste tipuri de cancer iau naștere în stratul subțire de țesut care acoperă partea exterioară a ovarelor. Cele mai multe tipuri de cancer ovarian sunt tumori epiteliale.

Cancerul care începe în celulele producătoare de ovule. Numite tumorile celulelor germinative, aceste tipuri de cancer ovarian tind să apară la femeile mai tinere.

Cancerul care începe în celulele producătoare de hormoni. Aceste tipuri de cancer, numite tumori stromale, încep în țesutul ovarian care produce estrogen, progesteron și testosteron.

1.2.7. Evoluția și prognosticul

Evoluția cancerului ovarian este rapidă chiar sub tratament complex (supraviețuire 15-35%). Gravitatea și evoluția sunt dependente se mai mulți factori: tipul histologic, gradul de malignitate, extensivitatea extraovariană și stadiul clinic al bolii. Formele rapide au evoluția cea mai severă prognosticul fiind sumbru. Formele lente au prognostic bun. Depistarea precoce ar fi soluția optimă pentru evitarea cancerului de ovar, dar cu actualele posibilități tehnice și economice ea va rămâne încă multă vreme un deziderat. Tumorile borderline (LMP) – cancere cu evoluție lentă diagnosticate și extirpate în timp util sunt perfect curabile (supraviețuire 100%). În privința tumorilor maligne epiteliale (adenocarcinoame) factorii prognostici cei mai importanți sunt: volumul rezidual, gradul de malignitate, stadialitatea clinică, tipul histologic, extensivitatea extraovariană.

Fig. 10. Evoluția cancerului ovarian

Prognosticul este cu atât mai grav cu cât 90% din cancerele de ovar sunt adenocarcinoame și circa 75% dintre acestea sunt diagnosticate în stadii avansate (III și IV). Combaterea cancerului de ovar și creșterea șanselor de supraviețuire nu se poate face decât prin următoarele măsuri de depistare precoce a grupelor de mare risc după vârsta de 30 de ani:

examen clinic

ecografie

markeri tumorali

contracepție hormonală orală

intervenție chirurgicală pelviscopică sau clasică

tratamente adjuvante

1.2.8. Tratament

1.2.8.1. Tratament profilactic

După anumiți autori profilaxia cancerului de ovar este iluzorie. După alții, accesul la informație, educația sanitară, consultul genital periodic asociată cu ecografia, contracepția hormonală, ar reprezenta factori siguri de profilaxie și totodată o posibilitate reală de selecționare și supraveghere sistematică a grupelor de mare risc. La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de înaltă rezoluție asociată cu doppler color și power doppler, puncția ecoghidată, dozarea markerilor tumorali, pelviscopia, ar permite o depistare precoce, o reducere a morbidității și a mortalității prin cancer de ovar. Mai mult, la cazurile înalt predispuse, în absența altor posibilități de preîntâmpinare a unui cancer de ovar s-ar putea sugera, în scop profilactic după 35 de ani histerectomia totală cu anexectomie bilaterală, pe cale clasică (celiotomie) sau modernă (pelviscopie). Nu este poate soluția cea mai bună dar în absența altor mijloace sigure, eficiente ar permite reducerea mortalității prin cancer de ovar cu cel puțin 20%. Ulterior, tratamentul tulburărilor de menopauză chirurgicală ar putea fi susținut prin actualele preparate existente în practică (tablete, ovule, fiolaje, patch-uri, spray-uri, implante, unguente) în combaterea tulburărilor neurovegetative, a tulburărilor trombotic și aterosclerotice, a osteoporozei infarctului, uscăciunii vaginale etc.

1.2.8.2. Tratament curativ

Intră în discuție: chirurgia, chimioterapia, radioterapia, imunoterapia, hormonoterapia, alte tipuri de tratamente complementare sau adjuvante. Aceste tratamente se stabilesc în colaborare (chirurg, oncolog, radioterapeut, anestezist-reanimator) în funcție de stadialitatea clinică, gradul de malignitate, extensivitatea extraovariană, tipul histologic.

1.2.8.3. Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical rămâne mijlocul tehnic fundamental în tratamentul cancerului de ovar. Este efectuat fie în "prima intenție" (filiera: diagnostic clinic de mare probabilitate, intervenție chirurgicală cu examen histopatologic extemporaneu, continuarea intervenției, tratamente adjuvante post-operatorii/chimioterapie, radioterapie, imunoterapie, hormonoterapie, "second-look" la 6 luni), fie în a "doua intenție". Tratamentul chirurgical ca în orice cancer depinde de stadialitatea preterapeutică.

Chimioterapia este metoda care face apel la o asociere de droguri individual active asupra cancerului de ovar. Dintre diferitele combinații acelea care conțin o sare de platină au dat, se pare, cele mai bune rezultate (după nivelul de răspuns și cel de supraviețuire). În stadiile avansate, citotoxicele cele mai agresive dau rezultate decepționante (media de supraviețuire este de 30-32 luni).

Radioterapia externă. Rolul radioterapiei externe ca tratament de a doua intenție în cancerul de ovar este destul de limitat cu toate că tumorile epiteliale sunt în general radiosensibile. Acest tratament nu este lipsit de riscuri la femei care au suportat cel mai adesea două laparotomii. Iradierea externă este bine să fie aplicată în stadiile precoce (I și II) ca tratament complementar, să cuprindă pelvisul și tot abdomenul până la diafragmă. Ea trebuie să țină cont de agresiunea asupra anselor intestinale.

Fig. 11. Radioterapie

Imunoterapia nespecifică (vaccin BCG, Corynaebacterium parvum, Polidin), cât și aportul crescut de gamma globuline au fost utilizate pentru creșterea puterii de apărare a organismului. Efectele sunt discutabile.

Hormonoterapia. Este recomandat ca femeile după perioada de menopauză să își verifice periodic (de 2 ori pe an), starea generală a sănătății cu o privire atentă asupra aparatului genital, fapt datorat schimbărilor hormonale care au loc după menopauză.

Polimorfismul tumorilor de ovar au substrat embriogenetic, histologic, clinic, evolutiv și prognostic, fapt care explică dificultățile de încadrare, lipsa de consens, "misterul" determinat printre clinicieni atunci când vine vorba despre cancerul de ovar în raport cu alte localizări ale cancerului din sfera genitală a femeii.

1.2.8.4.Tratamentul chirurgical pe stadii

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

Spitalul este o instituție sanitară destinată îngrijirii bolnavilor și organizată pentru servicii permanente. În spital se internează bolnavii în stare gravă care necesită o îngrijire și supraveghere permanentă și o atenție deosebită din partea asistentei medicale.

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

Salonul se alege în funcție de starea pacientului (diagnostic, gravitatea și stadiul bolii) și sex. Asistentul conduce bolnavul în salon, îl ajută să-și aranjeze obiectele personale în noptieră și să se instaleze comod. Bolnavului i se aduce la cunoștință regulamentul de ordine interioară a secției precum și indicațiile medicului referitoare la alimentație. De asemenea i se explică necesitatea și modul recoltării de produse biologice și patologice în vederea efectuării analizelor de laborator indicate de medic. Pentru a crea un mediu de securitate, confort și pentru a diminua factorii de stres, este indicat ca saloanele să aibă o capacitate de maxim 6 paturi cu o temperatura de 18-20°C.

2.2.1. Pregătirea patului și accesoriilor lui

Patul trebuie să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort a pacientului, cât și ale personalului de îngrijire. Trebuie să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată la nevoie să coboare din pat, să poate sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod de podea. Patul trebuie să permită ca asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigație și tratament cat mai comod. Patul trebuie să fie ușor de manipulat și curățat, prevăzut cu rotițe, dispozitiv de ridicare și la nevoie apărătoare.

Patul va fi acoperit cu un cearșaf, mușama și aleză. Pacientului i se oferă doua perne și o pătură din lână moale, ușor de întreținut. Lenjeria trebuie sa fie din bumbac cu cât mai puține cusături. Cearșaful trebuie să fie destul de mare pentru a intra sub saltea.

2.2.2. Schimbarea lenjeriei de pat.

Pregătirea patului fără pacient

Pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de cearșaf simplu, cearșaf plic, două fețe de pernă, una-două paturi, două perne. După ce se îndepărtează noptiera de pe lângă pat se așează un scaun cu spătar la capătul patului. Pe scaun se așează, în ordinea întrebuințării, lenjeria curată, pernele, pătura, împăturite corect. Cearșaful se așează la mijlocul saltelei, se desface și se întinde o parte a cearșafului spre căpătâiul patului, cealaltă spre capătul opus. Cearșaful se introduce sub saltea la ambele capete. Se întinde bine cearșaful să nu prezinte cute. Dacă este nevoie se așează mușamaua și se acoperă cu aleza. Pernele se introduc în fețele de pernă curate și se așează pe pat.

Pregătirea patului cu pacientul în pat

Schimbarea lenjeriei cu pacientul în pat se efectuează atunci când starea pacientului nu permite ridicarea acestuia din pat. Această manevră se execută de obicei dimineața, înainte de curățenie, după măsurarea temperaturii, luarea pulsului și toaleta pacientului, dar la nevoie se execută de mai multe ori pe zi. În funcție de starea pacientului lenjeria se poate schimba în lungimea sau în lățimea patului.

Lenjeria de pat se așează pe un scaun în ordinea priorității, împăturite în felul următor :

pătura și cearșaful de sub pătură se împăturesc fiecare în trei sub forma de armonică;

aleza se rulează împreună cu mușamaua fie în lățime, fie în lungime în funcție de metoda aleasă;

cearșaful se rulează în lungime / lățime.

Pacientul se informează asupra procedeului. Se liniștește și se asigură că manopera va fi făcută cu blândețe, că nu va fi mișcat inutil, că manevrele nu-i vor cauza dureri și i se cere cooperarea. Se asigura intimitatea pacientului, un mediu securizat, evitându-se curenții de aer.

Fig. 12. Pregătirea patului cu pacientul în pat

Atunci când schimbarea lenjeriei se face în lungimea patului pacientul va fi întors în decubit lateral. Pentru aceasta tehnică este nevoie de două asistente. Cele două asistente se așează de o parte și de alta a patului. Asistenta din partea dreaptă prinde pacientul cu mâna dreaptă în axila dreaptă, îl ridică ușor, iar mâna stângă o introduce sub umerii lui, sprijinindu-i capul pe antebraț. Apoi cu mâna dreaptă, retrasă de sub axilă, trage ușor perna spre marginea patului, pacientul fiind de asemenea deplasat ușor în aceeași direcție.

Se așează apoi în dreptul genunchilor pacientului, introduce mâna stângă sub genunchii acestuia flectându-i puțin, iar cu mâna dreaptă îi flectează ușor gambele pe coapse. Din această poziție se întoarce pacientul în decubit lateral drept, sprijinindu-l în regiunea omoplaților și a genunchilor. Pacientul se menține acoperit. Asistenta din partea stângă rulează cearșaful împreună cu mușamaua și aleza murdară până la spatele pacientului, sulul de lenjerie murdară se află în acel moment alături de sulul lenjeriei curate. Pe jumătatea liberă a patului se derulează cearșaful curat, mușamaua și aleza pregătită mai înainte.

Se întinde bine cearșaful curat pe jumătatea liberă a patului și se așează o pernă îmbrăcată în fața de pernă curată, apoi se aduce pacientul în decubit dorsal cu multă blândețe, sprijinindu-l în regiunea omoplaților și sub genunchi.

Pentru a introduce pacientul în decubit lateral stânga, asistenta din partea stânga procedează la fel ca și în cazul întoarcerii în decubit lateral drept: prinde pacientul de axila stângă, îl ridică ușor, introduce mâna dreaptă sub umerii lui, sprijină capul pe antebraț și după aceeași procedură întoarce pacientul în decubit lateral stâng aducându-l dincolo de cele doua suluri de lenjerie.

Asistenta rulează mai departe, din partea dreaptă, lenjeria murdară, o îndepărtează, introducând-o în sacul de rufe murdare, apoi derulează lenjeria curată și o întinde bine, iar pacientul este readus în decubit dorsal, sprijinit de cele două asistente.

Pătura de deasupra pacientului se împăturește în trei și se așează pe un scaun, pacientul rămâne acoperit cu cearșaful folosit până atunci. Peste aceasta asistenta așează cearșaful curat împăturit anterior în trei, în formă de armonică astfel ca una din marginile libere să ajungă sub bărbia pacientului. Colțurile de sus ale cearșafului curat se țin cu mâna fie de către pacient, fie de o altă persoană. Cele două asistente, care sunt de o parte și de alta a patului, prind cu o mână colțurile inferioare ale cearșafului curat, iar cu cealaltă mână colțurile superioare ale cearșafului murdar și, printr-o mișcare în direcția picioarelor pacientului, îndepărtează cearșaful murdar și acoperă, în același timp pacientul cu cearșaful curat. Se așează pătura peste cearșaf. Se continuă aranjarea patului, se pliază pătura cu cearșaful deasupra degetelor de la picioarele pacientului.

Atunci când pacientul poate fi așezat în poziție șezând, schimbarea lenjeriei se face în lățimea patului. Procedura se efectuează de asemenea, de către doua persoane: una sprijină pacientul, cealaltă rulează lenjeria murdară, așează și derulează cearșaful curat.

După efectuarea fiecărei proceduri, asistenta trebuie să se asigure că pacientul este așezat cât mai confortabil. În unele cazuri, aleza trebuie schimbată de mai multe ori pe zi, fără să fie nevoie de schimbarea cearșafului.

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

2.3.1. Asigurarea igienei personale, corporale și vestimentare a pacientului

Înaintea intervenției chirurgicale, bolnavul este capabil să își efectueze singur igiena corporală. În seara zilei precedente intervenției se va efectua o clismă evacuatoare, apoi pacientul va face duș. La pregătirea bolnavului pentru actul operator se va acorda atenție deosebită cavității bucale mai ales la cei care urmează să fie intubați. Se pregătește tegumentul regiunii pe care se va opera prin spălare cu apa și săpun, degresare și dezinfectare cu alcool. Dacă regiunea prezintă pilozități, acestea vor fi rase cu aparat de ras individual. Regiunea astfel pregătită va fi protejată cu un pansament steril. Se îndepărtează bijuteriile bolnavului și proteza dentară, dacă există. Bolnavul va fi îmbrăcat cu lenjerie curată, se verifică starea de curățenie în regiunile: inghinală, ombilic, axile, spații interdigitale, unghii, etc.

2.3.2. Efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului imobilizat

Asistenta va colecta date referitoare la starea pacientului, dacă se poate spăla singur sau nu. Cu această ocazie se observă și starea tegumentelor și apariția unor eventuale modificări. Se verifică temperatura ambiantă, care trebuie să fie între 20-21°C, și se evită curenții de aer. Bolnavul va fi izolat cu un paravan de anturajul său. Se pregătesc în apropiere materialele necesare toaletei, schimbarea lenjeriei patului, lenjeriei bolnavului și materialele necesare pentru prevenirea escarelor. Temperatura apei trebuie să fie între 37-38°C. Bolnavul va fi dezbrăcat complet și se va acoperii cu un cearșaf și pătură. Se descoperă progresiv numai partea care se va spăla. Se stoarce bine buretele sau mănușa de baie pentru a nu se scurge apă, în pat sau pe bolnav. Ordinea în care se face toaleta este: spălat, clătit, uscat. Se săpunește regiunea după care se clătește ferm, dar fără brutalitate. Apa caldă trebuie să fie din abundență, să fie schimbată ori de cate ori este nevoie. Se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini, la spații interdigitale, la coate și axile. Se mobilizează articulațiile în toată amplitudinea lor și se masează zonele predispuse escarelor.

La toaleta pe regiuni la patul bolnavului, patul va fi protejat cu mușamaua și aleza în funcție de regiunea pe care o spălăm. La toaleta pe regiuni cu bolnavul în pat se va respecta următoarea succesiune: față, gât, urechi, brațe și mâini, partea anterioară a toracelui, abdomen, fața anterioară a coapselor. Bolnavul va fi întors în decubit lateral și se vor spăla: spatele, fesele, fața posterioară a coapselor. Bolnavul se aduce din nou în decubit dorsal și se vor spăla: gambele și picioarele, organele genitale externe, îngrijirea părului, toaleta cavității bucale.

Toaleta intimă are ca scop: igiena, menținerea unei stări de confort fizic, în vederea efectuării unor tehnici la acest nivel, sondajul vezical la femei și bărbați, recoltarea de urină pentru urocultură. Se face de mai multe ori pe zi la pacienții inconștienți, la cei cu sonde vezicale, înaintea intervențiilor chirurgicale în regiunea anală sau a organelor genitale, a căilor urinare și în perioadele menstruale la femei. Materiale necesare: paravan, două bazinete, tampoane sterile din vată sau comprese, pensă, apă caldă, săpun, prosop, mănușă de cauciuc, mănușă de baie, mușama, aleză. Se controlează temperatura apei, se pregătește patul cu mușama și aleză. Se asigură intimitatea bolnavului cu paravan. Bolnavul se așează în poziție ginecologică, se servește cu un bazinet pentru a urina. Se pune al doilea bazinet, se îmbracă mănușa de cauciuc peste care se ia mănușa de baie. Se spală regiunea dinspre pubis spre anus turnând apă și săpun. Se limpezește abundent, se îndepărtează bazinetul. Se usucă prin tamponare cu prosopul. Pliurile se pudrează cu talc.

2.3.3. Observarea poziției pacientului

Poziția preferată a bolnavilor în pat este în decubit dorsal, cu o pernă subțire sub cap. Dacă starea bolnavului este bună, alegerea poziției trebuie lăsată la discreția sa. Durata zilnică a repausului la pat va fi hotărâtă de medic de la caz la caz, obligatoriu fiind un  repaus de minim două ore după administrarea tratamentului.

2.3.4. Captarea eliminărilor

Captarea eliminărilor are ca scop: observarea caracterelor fiziologice și patologice ale dejecțiilor precum și descoperirea modificărilor lor patologice în vederea stabilirii diagnosticului.

Captarea diurezei are ca scop obținerea de informații privind starea morfofuncțională a aparatului urinar și a întregului organism (cantitatea, culoarea, mirosul și calitatea urinei furnizând date importante pentru stabilirea diagnosticului și prognosticului), urmărirea evoluției bolilor dar și în stabilirea bilanțului nutritiv în bolile metabolice. Servirea urinarelor se face în mod asemănător cu a bazinetelor. După utilizare se golesc imediat, se spală la jet de apă caldă și se dezinfectează.

Captarea vărsăturilor are ca scop obținerea de informații privind conținutul gastric pentru stabilirea diagnosticului și bilanțului lichidelor ingerate și eliminate zilnic din organism. Pentru efectuarea tehnicii pacientul se așează în funcție de starea generală în poziție șezând, decubit dorsal cu capul întors într-o parte, decubit lateral (poziție de siguranță). Lenjeria de pat se protejează cu mușama și aleză, iar pacientul cu un prosop în jurul gâtului. Proteza dentară mobilă se îndepărtează unde este cazul și se oferă pacientului o tăviță renală. Se încurajează pacientul, i se oferă un pahar cu apă să-și clătească gura. I se oferă cuburi de gheață, lichide reci în cantități mici. Caracterul vărsăturii și frecvența se notează în foaia de temperatură. Se spală și se dezinfectează recipientele, se pregătesc pentru sterilizare prin fierbere sau autoclavare.

2.3.5. Schimbarea poziției și imobilizarea pacientului

Schimbarea poziției poate fi activă sau pasivă, cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii: sunt necesare două asistente, prinderea pacientului se face precis și sigur, exercițiile se fac întotdeauna înainte de mese, aceste exerciții fizice trebuie intercalate cu exerciții de respirație, mobilizarea se începe încet și se continuă în funcție de răspunsul fizic al pacientului.

Scopul mobilizării este mișcarea pacientului în vederea prevenirii escarelor ce pot să apară din cauza imobilizării și pentru recâștigarea independenței. Schimbarea poziției pacienților imobilizați se face din două în două ore, masându-se zonele de presiune predispuse escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizează menținerea mobilității articulare, normalizarea tonusului muscular și stimulează metabolismul. De asemenea favorizează circulația sângelui, prevenind tromboflebitele și pneumoniile. Bolnavii operați vor fi mobilizați precoce și gradat. La început se va efectua mobilizarea activă în pat înlăturându-se astfel contractura peretelui abdominal.

Fig. 13. Poziția bolnavului cu escare

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea funcțiilor vitale în hemoragiile masive se face din oră în oră. Asistenta supraveghează bolnavul, va înregistra dacă respirația este modificată, cu salturi sau dacă se face cu dificultate. Buna desfășurare a evoluției postoperatorii se urmărește după graficul temperaturii, al pulsului și prin înregistrarea tensiunii arteriale.

Temperatura se măsoară în scopul evaluării funcției de termoreglare și termogeneză. Orice operat poate prezenta în primele zile după operație o ușoara ascensiune termica (37,5-38°C). Această curbă este în descreștere începând din a treia – a patra zi. Dacă această descreștere nu se produce sau dimpotrivă, temperatura crește, explicația constă de obicei într-o infecție la nivelul plăgii operatorii. Materiale necesare: termometrul. Măsurarea temperaturii se poate face: în axilă (se așează pacientul în decubit dorsal sau șezând, se ridică brațul bolnavului, se șterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului, se așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele, se apropie brațul pe trunchi cu brațul flectat pe suprafața anterioara a toracelui, termometrul se menține timp de zece minute), în cavitatea bucală (se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare, pacientul este rugat să închidă gura și să respire pe nas, termometrul se menține timp de cinci minute), pe cale rectală (se lubrifiază termometrul, se așează pacientul în decubit lateral cu membrele inferioare în semiflexie asigurându-i intimitatea, se introduce bulbul termometrului în rect prin mișcări de rotație și înaintare, termometrul se menține timp de trei minute). După terminarea timpului de menținere a termometrului, acesta se scoate, se șterge cu o compresă și se citește gradația la care a ajuns mercurul. Se spală termometrul, se scutură și se introduce în recipientul cu soluție dezinfectanta (cloramina 1%). În foaia de temperatură, temperatura se notează cu pix de culoare albastră.

Pulsul se măsoară în scopul evaluării funcției cardio-vasculare. Pulsul trebuie să urmeze curba temperaturii. Cu cât temperatura este mai mare, cu atât pulsul este mai accelerat. Factorii care influențează pulsul sunt: factorii biologici (vârsta, înălțimea, greutatea, somnul, alimentația, efortul fizic), factorii psihologici (emoțiile, plânsul, mânia), factori sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice arteră accesibilă palpației care poate fi comprimat pe un plan osos: radială, temporală, superficială, carotidă, humerală, brahială, femurală. În practica curentă pulsul se ia la nivelul arterei radiale. Materiale necesare: ceas cu secundar. La luarea pulsului, bolnavul trebuie să fie în repaus fizic și psihic cel puțin 5-10 minute înainte de numărătoare, deoarece un efort sau o emoție oarecare, în timpul sau înaintea luării pulsului ar putea modifica valorile reale. Brațul bolnavului trebuie să fie sprijinit, pentru ca musculatura antebrațului să se relaxeze. Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, mediu și inelar de la mâna dreaptă. Apoi se va exercita o ușoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, până la perceperea pulsului. Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui. Notarea pulsului se face cu pix sau creion roșu.

Tensiunea arterială se măsoară în scopul evaluării funcției cardio-vasculare (forța de contracție a inimii determinată de elasticitatea și calibrul vaselor). Tensiunea arterială este determinată de următorii factori: debitul cardiac, forța de contracție a inimii, elasticitatea și calibrul vaselor de sânge, vâscozitatea sângelui. Tensiunea arterială trebuie controlată la toți bolnavii postoperator și în special la cei hipertensivi. Scăderea tensiunii arteriale asociată cu alte semne poate indica o complicație hemoragică. Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale, stetoscop biauricular, tampoane de vată și alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului. Pentru a efectua această tehnică, se explică pacientului tehnica și i se asigură un repaus fizic de aproximativ 15 minute. Asistenta se spală pe mâini, aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului sprijinit și în extensie. Membrana stetoscopului se fixează pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi. Se pompează aer în manșeta pneumatică cu până la dispariția zgomotelor pulsatile. Aerul din manșeta se decomprimă ușor prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial, care prezintă valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar, acesta reprezentând tensiunea arterială minimă (diastolică). Se notează pe foaia de temperatura valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie.

2.5. Alimentația bolnavului

Pentru om alimentația constituie substratul vieții fiind realizată prin aportul permanent de substanțe nutritive. Deoarece prin alimentație se menține energia organismului, îngrijirea bolnavilor are în vedere atât stabilirea unui regim alimentar corespunzător bolii cât și administrarea lui.

Regimul alimentar al pacientului suferind de cancer este planificat și abordat diferit, în funcție de caz, stadiu de evoluție și terapie. Bolnavii de cancer sunt printre cei mai expuși riscului de a dezvolta sindroame pluricarențiale ca urmare a procesării inadecvate a nutrienților aduși prin dietă. Acest deficit se datorează fie bolii în sine (în special în formele cu localizare digestivă), fie tratamentului (care poate fi chirurgical, chimioterapie sau radioterapie). Boala canceroasă are capacitatea de a compromite total statusul nutrițional al pacientului, alterându-i în mod dramatic metabolismul și cauzând apariția anorexiei (pierderea apetitului) ce pe termen lung va determina o scădere semnificativă în greutate.

Modificările de metabolism ce apar la toți bolnavii includ intensificarea ratei metabolismului bazal, precum și accelerarea arderilor calorice și epuizării rezervelor energetice. Pentru a face față acestor schimbări, organismul va avea nevoie de un surplus de calorii, altfel greutatea sa va scădea considerabil, masa musculară se va topi, instalându-se o stare de astenie și apatie cronică. În cancer este afectat fiecare tip de metabolism în parte: proteic, lipidic, glucidic. Specialiștii afirmă că scăderea ponderală ce însoțește boala apare ca rezultat al modificărilor patologice induse de cancer, dar și datorită instalării unei stări de depresie psihică, ca urmare a aflării și conștientizării diagnosticului, evoluției și prognosticului.

Scopul perfuziei:

hidratarea și mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmărește un efect prelungit;

depurative, favorizând excreția din organism a produșilor toxici;

completarea proteinelor sau a altor componente sanguine.

Materiale necesare: tavă medicală, trusa pentru perfuzat, soluția prescrisă, garou, tăvița renală, stativ prevăzut cu brățări cu cleme pentru fixarea flacoanelor; 1 – 2 seringi, pernă mușama, pensă hemostatica, comprese sterile, antiseptic pentru tegument, romplast, foarfece;

Pregătirea echipamentului: se verifică data de expirare a soluțiilor de administrat, volumul și tipul soluțiilor, se verifica aspectul lor, se agață soluția în stativ, se înlătură  capacul sau dopul protector și se dezinfectează cu alcool porțiunea unde va fi introdus perfuzorul, se introduce cu seringa sterilă un alt medicament în soluția perfuzabilă dacă acest lucru este indicat și se va eticheta flaconul specificând medicația introdusă, se desface perfuzorul și se introduce în soluție având grijă să nu atingem capătul său de nimic pentru a-l păstra steril, se clampează perfuzorul și apoi se presează camera de umplere până se umple jumătate, se declampează perfuzorul și se golește de aer lăsând lichidul să curgă în tăviță până când nu mai este nici o bulă de aer, dacă soluția este în flacon de sticlă va trebui să se deschidă filtrul de aer pentru că ea să curgă, dacă este în pungă de plastic nu este nevoie, se detașează capacul protector al celuilalt capăt al perfuzorului și se atașează perfuzorul la ac/branulă se etichetează flaconul de soluție cu data și ora administrării.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului: se explică bolnavului necesitatea tehnicii, se așează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebrațul în extensie și pronație.

Efectuarea perfuziei: spplarea pe mâini cu apă și săpun, se pun mănușile, se examinează calitatea venelor, se aplică garoul de cauciuc la nivelul brațului, se aseptzează plica cotului cu alcool, se cere bolnavului să închidă pumnul, se efectuează puncția venei alese, se verifică poziția acului în venă, se îndepărtează garoul și se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac, se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcție de necesitate, se fixează cu leucoplast amboul acului și porțiunea tubului învecinat acestuia, se supraveghează permanent starea bolnavului și funcționarea aparatului.

Reorganizarea locului de muncă: se notează în foaia de observație dată, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Medicamentele sunt produse de origine minerală, vegetală, animală sau chimică, transformate într-o formă de administrare prescrisă de medic. Acțiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura chimică, dar important este și doza administrată precum și calea de administrare.

Regulile generale de administrare sunt:

respectarea întocmai a medicamentului prescris;

identificarea medicamentelor administrate;

verificarea calității medicamentelor administrate;

respectarea cailor de administrare;

respectarea dozajului prescris;

respectarea orarului de administrare;

respectarea somnului bolnavului;

evitarea incompatibilității medicamentelor;

respectarea ordinii de administrare a medicamentelor;

raportarea imediată a greșelilor de administrare.

Hidratarea este un factor esențial în menținerea sănătății. Hidratarea este foarte importantă pentru celule, țesuturi și pentru ca organele să funcționeze optim. Cantitatea de lichide pe care o necesită corpul variază în funcție de câțiva factori importanți precum: vârsta, greutatea, starea de sănătate dar și de condițiile de mediu.

În cazul bolnavilor de cancer de ovar, pacienții prezintă dureri, probleme de a elimina și a mânca. Pentru diminuarea sau suprimarea durerilor se pot administra antialgice prescrise de medic și medicație sedativă, pentru ca bolnavul sa aibă un somn mai odihnitor.

Fig. 16. Scobutil reunește trei substanțe cu activitate farmacologică deosebită:

antispastic, anticolinergic și analgezic central.

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

Examinările de laborator efectuate produselor biologice și patologice completează simptomatologia bolii, reflectă evoluția acesteia și eficacitatea tratamentului aplicat, semnalează apariția unor complicații.

Recoltarea produselor este efectuată de asistenta în majoritatea cazurilor. Acesta trebuie să respecte orarul recoltărilor, să cunoască tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, să completeze buletinul de analize, să eticheteze produsul rezultat pentru a evita înlocuirea rezultatelor între ele, fapt ce poate duce la erori grave. Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării.

Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism. Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientului și indiferent de starea sa generală: timpul de sângerare (T.S.), timpul de coagulare (T.C.), determinarea grupului sanguin, hematocritul (Htc), hemoleucograma completă (HLG), glicemia. În cazurile grave sau stări de soc se determină: azotemia, ionograma, rezerva alcalină, etc.

Fig. 17. Vacutainer pentru recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului

2.8.1. Pregătirea psihică a pacientului

Intervenția chirurgicală la cancerul ovarian are și un efect emoțional. O femeie care a auzit că o histerectomie ii va ruina viața sexuală sau o va face să fie obosită timp de mai multe luni, poate deveni deprimată, anxioasă și furioasă pe propriul corp. Pentru unele femei, anticiparea spitalizării și separării de familie poate face adaptarea dificilă. Chiar și proceduri simple realizate în cabinetul medicului pot determina reacții puternice. Se recomandă următoarele tehnici de relaxare: respirația profundă, gândirea pozitivă și vizualizarea, imaginarea și vederea mentală a unui rezultat pozitiv al intervenției chirurgicale și o recuperare rapidă. Bolnavul se informează asupra intervenției, se cere consimțământul personal, iar pentru minori, cea a părinților.

2.8.2. Pregătirea fizică a pacientului

Asistenta medicală va explica pacientului tehnica explorărilor, aspectele dezagreabile ale acestora, fapt ce solicită multă cooperare. Examenul clinic se efectuează de medicul chirurg asistat de asistentă. Depistează deficiențele și bolile însoțitoare completate de analize paraclinice și de laborator. Pregătirea fizică este un factor important pentru evoluția post chirurgicală bună. În săptămânile de dinainte de intervenția chirurgicală, pacienta este sfătuită:

să se oprească din fumat și să evite excesul de alcool;

să aibă o dieta echilibrată care sa includă multe alimente bogate în vitamina C, care ajuta la vindecarea tisulară;

să evite aspirina și alte medicamente asemănătoare aspirinei care interferează cu coagularea sângelui, cu cinci-șapte zile înainte de intervenția chirurgicală;

să facă exercițiu fizic regulat pentru creșterea nivelului de energie și menținerea forței.

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.9.1. Pregătirea preoperatorie

Pregătirea pacientului pentru operație chirurgicală:

se liniștește pacientul, se susține psihic, se obține acordul acestuia în scris;

se verifică să fie nemâncat, să nu bea, să nu fumeze;

se verifică igiena corporală și depilarea zonei operatorii;

se verifică absența lacului de pe unghiile de la picioare și mâini;

se depărtează protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact;

se administrează premedicația conform prescripției medicale;

se urmăresc atent funcțiile vitale și vegetative.

Examenul ecografic (ultrasonografia) al uterului, trompelor uterine, ovarelor și al organelor pelviene adiacente este una dintre metodele cele mai accesibile în diagnosticul diverselor boli ginecologice. Examenul ecografic permite determinarea  destul de exactă a structurii organelor interne de reproducere și a țesuturilor din jurul lor, permite detectarea unor abateri ușoare în structura lor, care pot semnaliza prezența unei maladii.

Pregătirea pentru ecografie. Pacienta este sfătuită ca vezica urinară, care se află lângă aceste organe, să fie umplută cu urină. Pentru aceasta, cu 1,5-2 ore înainte de ecografia prin abdomen, trebuie să bea 1 litru de apă și să nu urineze până nu se va efectua procedura. În cazul ecografiei pelviene transvaginale, este de dorit ca vezica urinară să fie golită. Din aceste considerente, înainte de a efectua procedura, pacienta trebuie să mergă la toaletă.

Ovarectomia poate fi efectuată în combinație cu alte proceduri chirurgicale, inclusiv îndepărtarea chirurgicală a uterului (histerectomie). La femeile cu cancer ovarian, ovarectomia este adesea combinată cu îndepărtarea chirurgicală a trompelor uterine prin intermediul unei proceduri numită salpingo-ovarectomie sau anexectomie bilaterală. Ovarectomia este o procedură relativ sigură, care implică un risc scăzut de a fi însoțite de complicații. Poate fi executata prin procedura laparoscopiei.

Pregătirea pentru ovarectomie. În cadrul procesului pregătitor pentru ovarectomie medicul poate recomanda pacientei: să consume substanțe laxative pentru golirea intestinului, cu o zi înainte de operație, să nu mănânce cu o zi înainte de intervenția chirurgicală și să bea o cantitate redusă de lichide, să nu folosească anumite medicamente; să ia antibiotice pentru prevenirea infecției. Înainte de intervenția chirurgicală se va face o serie de teste imagistice, care ar putea include ecografia și tomografia computerizată care sunt necesare chirurgilor înainte de intervenție pentru evaluarea situației.

Intervenția chirurgicală deține prioritatea asupra celorlalte mijloace terapeutice. O intervenție chirurgicală inițială completă și corectă este crucială pentru tratamentul cancerului ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, în mare parte, determinat de actul chirurgical inițial.

Pregătirea pentru intervenția chirurgicală. Cu o zi înainte de operație se asigură repausul fizic, intelectual și psihic. Se începe dieta corespunzătoare. Seara se poate efectua o clismă evacuatoare. În pregătirea locală: se curăță pielea cu apă, săpun, se va insista la pliuri, ombilic. Pielea păroasă se rade. Se dezinfectează cu soluție antiseptică (Betadină) și se acoperă cu comprese sterile. Se întrerupe alimentația cu cel puțin 12 ore înaintea intervenției. În dimineața zilei intervenției chirurgicale, părul va fi legat sub bonetă, iar protezele dentare se îndepărtează. Bijuteriile vor fi date familiei cu proces verbal. Se îndepărtează lacul de pe unghii, fardul de ten și rujul de buze. Golirea vezicii urinare se face spontan sau cu ajutorul sondei Foley sau Demeure. Se administrează medicația în doze stabilite de anestezist.

Laparoscopia este o procedură chirurgicală ce folosește un tub subțire, luminat, numit laparoscop, ce este introdus în abdomen printr-o mică incizie la nivelul peretelui abdominal și care este folosită pentru examinarea organelor abdominale sau genitale interne. Fibromul uterin, chisturile ovariene, tumorile solide benigne ovariene si chiar cancerul uterin, in stadiu incipient, pot fi operate doar prin această procedură.. Această intervenție nu poate fi efectuată decât în echipe de chirurgi cu experiență în laparoscopie, durata intervenției fiind similară cu cea a laparoscopiei clasice. Confortul post operator este net superior prin absența durerii, iar spitalizarea este foarte scurtă, de 1-2 zile. După circa 2 săptămâni, cicatricea postoperatorie devine inaparentă, pierzându-se în cicatricea ombilicală.

Pregătirea pentru laparoscopie. Înainte de realizarea laparoscopiei pacientul va trebui să semneze un document prin care își dă acordul pentru efectuarea acestei investigații. Medicul va informa pacientul despre riscurile, modul de realizare și rezultatele procedurii. Înainte de efectuarea laparoscopiei pacientul: nu trebuie să mănânce sau sa bea pentru cel puțin 12 ore, un stomac gol ajută la prevenirea vărsăturilor în timpul operației și reduce riscul de apariție a complicațiilor, trebuie să-și lase bijuteriile acasă, orice bijuterie pe care o poartă trebuie îndepărtată înaintea operației, trebuie să-și îndepărteze ochelarii, lentilele de contact sau proteza dentară, acestea îi vor fi înapoiate după ce intervenția se încheie. Medicul poate recomanda efectuarea unei clisme evacuatorii, cu câteva zile până la câteva ore înainte de intervenție.

Fig. 18. Efectuarea laparoscopiei

2.9.2. Pregătirea postoperatorie

Îngrijirea postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării intervenției chirurgicale. Din sala de operații pacientul este transportat cu targa în secția de chirurgie de unde a venit, unde va fi supravegheat permanent. În timpul transportului vom urmării: aspectul feței, respirația, pulsul, perfuzia. Bolnavul este învelit cu grijă, fața va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenți de aer și a preîntâmpina complicațiile pulmonare. Încă din timpul operației se pregătește salonul și patul pentru primirea bolnavului. Pentru a-i proteja sistemul nervos, după operație este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu puține paturi. Temperatura din salon nu va depăși 20°C. Patul se pregătește cu lenjerie curată, mușama. Lângă patul bolnavului se pregătește sursa de oxigen cu umidificator și substanțe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansamente, garou, vată, alcool, pungă cu gheață, tăviță renală, plosca, urinarul.

Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se măsoară și se înregistrează zilnic în foaia de observație temperatura, pulsul, respirația, tensiunea arterială, diureza. Faciesul trebuie urmărit atent, modificarea acestuia putând să ne informeze asupra unor complicații imediate, paloarea exagerată este semnul unei hemoragii interne sau a prăbușirii circulației, cianoza este semnul asfixiei, buzele uscate pot evidenția deshidratarea. Poziția bolnavului aflat încă sub influența anesteziei va fi cea orizontală, în decubit dorsal fără pernă. Această poziție este favorabilă în special pentru bolnavii care au fost operați cu rahianestezie. Mobilizarea bolnavului  se face cât mai precoce, gradat, chiar din prima zi după intervenția chirurgicală (pentru a preveni unele complicații pulmonare, renale, etc.), este necesară mobilizarea membrelor inferioare însoțite de mișcări de respirație. Pentru compensarea pierderilor de lichide se administrează pe cale parenterala, soluții hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoza 5%, ser fiziologic, clorura de potasiu), iar pe cale orală, apă sau alte lichide (ceaiuri, compoturi), cu lingurița (600 – 700g). Combaterea durerii este importantă în primele zile, deoarece durerea face să crească anxietatea, favorizează insomnia, împiedică bolnava să se odihnească, determina discomfort. Pentru calmare și pentru asigurarea a cel puțin 8 ore de somn se administrează analgezice, tranchilizante și barbiturice. Se recomandă regim alimentar individualizat și adaptat stadiului în care se află boala.

Complicațiile digestive cele mai des întâlnite sunt vărsăturile și balonarea postoperatorie. Complicațiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii, masajului la nivelul toracelui, schimbarea poziției, mobilizarea precoce, combaterea preoperator a infecțiilor (acute sau cronice) căilor respiratorii, prin administrarea de antibiotice, expectorante, aspirarea secrețiilor din căile respiratorii. Pregătirea conștiincioasă a bolnavului pentru intervenție și îngrijirea lui atentă pentru operație previn majoritatea complicațiilor postoperatorii.

2.10. Educație pentru sănătate în cancerul ovarian

Toate femeile prezintă risc de a dezvolta cancer ovarian. Este important să fim conștienți de simptome, factorii de risc și istoria familiei. Daca este detectat la timp, cancerul ovarian are șanse foarte mari de vindecare.

Trebuie să fim conștienți de simptomele ale cancerului ovarian care poate fi diagnosticat precoce, atunci când boala este mai ușor de tratat. Daca o femeie experimentează adesea una sau mai multe dintre următoarele simptome, este important să se adreseze medicului:

dimensiune abdominală crescută/balonare persistentă, balonarea este un fenomen foarte des întâlnit, ciclul menstrual dă balonare, anumite alimente dau balonare, însă dacă aceasta balonare persistă (durează mai bine de două săptămâni) trebuie consultat un medic;

dificultate în a mânca și senzație de plin;

dureri abdominale sau pelviene;

nevoia de a urina urgent și des.

Diagnosticul într-un stadiu incipient îmbunătățește șansele de supraviețuire la femei.
Când cancerul ovarian este detectat într-un stadiu incipient, iar în cazul în care cancerul rămâne limitat doar la ovar, până la 90% din femei sunt susceptibile de a supraviețui mai mult de cinci ani. O femeie care are simptome care indică prezența cancerului ovarian trebuie sa se adreseze direct la un specialist pentru stabilirea unui diagnostic precis.

Cancerul ovarian este adesea diagnosticat atunci când deja se află într-un stadiu avansat
iar femeia amână adesea să caute ajutor. Acest lucru poate fi datorat faptului că femeile cred ca simptomele lor sunt datorate "ciclului menstrual", "menopauzei", "ceva ce am mâncat", sau le confunda cu alte stări comune sau boli digestive.

Multe femei cred în mod eronat că examenul Papanicolau detectă cancerul ovarian.
Testul detectează doar modificări precanceroase ale celulelor colului uterin, care este tratat cu mai mult succes decât cancerul ovarian.

examen ginecologic;

ecografie transvaginală + CA125;

anexectomie bilaterală la descendentele cu risc genetic mare.

2.11. Externarea pacientului

Medicul este cel care va hotărî momentul externării bolnavei când aceasta nu mai necesită o supraveghere permanentă și poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispoziția medicului documentele bolnavului necesare formulării epicrizei și completării biletului de ieșire și va asigura alimentația bolnavului până la externare. Asistenta va anunța familia bolnavei cu privire la externarea acesteia, va avea grijă ca bolnava să-și primească lucrurile personale de la magazia spitalului și să aibă o îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului. Asistenta va fixa împreună cu bolnavul ora plecării, pentru a-i asigura alimentația până în ultimul moment. Va verifica dacă hainele cu care a sosit bolnavul sunt corespunzătoare anotimpului. Dacă acestea nu sunt corespunzătoare, se va lua legătura cu familia bolnavului, cerând să fie aduse haine potrivite. Va aprofunda cu bolnavul indicațiile primite de la medic și cuprinse în biletul de ieșire. Medicul întocmește biletul de ieșire a bolnavului din spital. Ieșirea se notează în condică iar bolnavul va fi scos din condica de alimente și a medicamentelor. Asistenta va conduce bolnavul la ieșire unde îl lasă în grija aparținătorilor.

La externare, trebuie să se reprezinte un bilanț al îngrijirilor acordate, să se dea prilejul asistentei să reflecteze asupra obiectivelor pe care și le-a propus și rezultatelor pe care le-a obținut.

Diagnosticul de cancer aduce schimbări profunde în viața pacientului și a familiei sale. Este o boală cronică ce are un impact deosebit asupra desfășurării activităților generale, incluzând și integrarea socială, în timpul și după terminarea tratamentului, precum și o serie de nevoi speciale. Suportul psihologic este esențial pentru nevoile emoționale ale pacienților și familiilor acestora în toate etapele de evoluție a bolii, în timpul și după terminarea tratamentelor.

Bolnavul poate pleca din spital și la cerere proprie, bolnavul completează o declarație pe propria răspundere, pe care o semnează, iar declarația trebuie să cuprindă faptul că pacientul își asumă răspunderea pentru părăsirea spitalului. În cazul copiilor minori declarația este dată de parinți sau tutorele bolnavului. Declarația poate fi dată și pe foaia de observație.

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

Metode de culegere a datelor: interviu, observarea, analiza documentelor medicale

Surse de informare: foaia de observație, pacient, familia

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: C.A.

sexul: F

vârsta: 84 ani

starea civilă: văduvă

religia: ortodoxă

ocupația: pensionară

B. Date variabile:

domiciliul: urban

condiții de viață și de muncă: locuiește singură în apartament cu 2 camere

obiceiuri: nu consumă alcool, nu fumează, cafea ocazional

mod de petrecere a timpului liber: vizionare TV, plimbări

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 65 kg

înălțimea: 159 cm

grupul sanguin: AII

Rh-ul: negativ

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română

capacități cognitive: orientată

stare de conștiență: prezentă

grad de autonomie: alterată

capacitatea de comunicare: comunicativă

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă afecțiuni pulmonare, cardiace

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: nu

D. Antecedente personale:

fiziologice:

vaccinările: –

nașteri, avorturi: 2 nașteri, 1 avort

patologice:

boli ale copilăriei: rujeola

boli anterioare: Diabet zaharat tip II Insulinodependentă

HTA std II

intervenții chirurgicale: apendicectomie, înlocuire de cristalin

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome: dureri pelviabdominale, sângerări repetate vaginale

parametrii vitali:

temperatura: 36,2 °C

T.A.: 180/100 mmHg

Puls: 72 b/min.

Respirația: 21 respirații/min.

B. Istoricul afecțiunii actuale:

Pacientă în vârstă de 84 ani, cu climax instalat de ~30 ani, se prezintă la spital pentru dureri pelviabdominale și sângerări repetate pe cale vaginală. Se internează pentru investigații suplimentare și tratament de specialitate.

C. Diagnosticul medical la internare:

TUMOARE PELVIABDOMINALĂ DE ORIGINE VAGINALĂ

D. Data internării: 24.03.2015

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: conștientă

tegumentele și mucoasele: normal colorate

țesut conjunctiv (adipos): normal reprezentat

sistem ganglionar: nepalpabil

sistem  muscular: normotor, normokinetic

sistem osteo-articular: integru, mobil

aparat respirator: torace normal conformat

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice

aparat digestiv: abdomen dureros la palpare în etajul abdominal inferior

aparat urinar: micțiuni fiziologice spontane, loje renale suple

aparat genital: sângerări vaginale

sistem nervos, endocrin, organe de simț: normal conformat

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 37

Nivel de dependență: 3 – pacient cu dependență majoră

Pacientul prezintă:

Dificultate în a respira din cauza durerii pelviabdominale manifestată prin TA crescut și polipnee.

Alimentație prin deficit din cauza inapetenței manifestată prin scădere în greutate.

Risc de anemie din cauza sângerărilor vaginale manifestată prin carența de fier.

Diminuare mobilității fizice din cauza durerilor manifestată prin tulburare de echilibru.

Perturbarea somnului din cauza anxietății manifestată prin insomnie.

Incapacitatea de a se îmbrăca și a se dezbrăca din cauza slăbiciunii musculare manifestată prin mobilizare greoaie.

Alterarea integrității pielii din cauza intervenției chirurgicale manifestată prin plagă operatorie.

Vulnerabilitate față de pericole din cauza mobilității deficitare și nesigure manifestată prin predispoziție la accidente.

Alterarea comunicării verbale din cauza deznădejdii manifestată prin apatie și tristețe.

Modificarea schemei corporale din cauza intervenției chirurgicale manifestată prin depresie.

Deficit de cunoștințe legate de boală din cauza lipsei de informare manifestat prin teamă și nesiguranță.

PLANUL NURSING

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

INVESTIGAȚIILE PARACLINICE

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

13.05.2015

Starea la externare:

Ameliorat

Bilanțul autonomiei la externare:

Evoluție postoperatorie favorabilă

Recomandări la externare:

Control în ambulatoriu la 1 lună

Dispensarizare cardiologică și diabetologică în ambulatoriu

Nu necesită tratament în ambulatoriu

Repaus fizic și sexual 3 luni

Contraindicații:

Tratament:

Continuă tratamentul pentru bolile asociate: diabet zaharat și hipertensiune arterială.

Evaluare finală:

Pacientă în vârstă de 84 ani, se internează în data de 24.03.2015 cu diagnostic Tumoare pelviabdominală de origine genitală, diabet zaharat, hipertensiune arterială. După investigații și pregătire preoperatorie se intervine chirurgical în data de 26.03.2015. La deschiderea și exploatarea cavității peritonele se constată o formațiune tumorală de ~10 cm, care înglobează anexa stângă și corpul uterin în totalitate, anexa dreaptă cu modificări specifice vârstei, aderențe multiple ale tumorii la sigmoid și rect. Se practică Histerectomie totală cu Anexetomie bilaterală. Evoluția în postoperator a fost lent favorabilă, datorită patologiei asociate și a vârstei înaintate a pacientei, precum și a vindecării lente a plăgii, care a necesitat toalete repetate. Pacienta se externează cu stare generală bună, afebrilă, abdomen suplu, nedureros, plagă operatorie curată, în curs de vindecare, sângerare pe cale vaginală absentă, tranzit și diureză prezentă.

Cazul 2 – Plan de îngrijire

Metode de culegere a datelor: interviu, observarea, analiza documentelor medicale

Surse de informare: foaia de observație, pacient, familia

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: M.M.

sexul: F

vârsta: 45 ani

starea civilă: căsătorită

religia: ortodoxă

ocupația: muncitoare – confecționeră

B. Date variabile:

domiciliul: urban

condiții de viață și de muncă: locuiește împreună cu soțul în apartament cu 2 camere

obiceiuri: nu consumă alcool, nu fumează, cafea ocazional

mod de petrecere a timpului liber: vizionare TV, plimbări

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 90 kg

înălțimea: 164 cm

grupul sanguin: 0I

Rh-ul: negativ

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română

capacități cognitive: orientată

stare de conștiență: prezentă

grad de autonomie: alterată

capacitatea de comunicare: comunicativă

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă afecțiuni pulmonare, cardiace

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: nu

D. Antecedente personale:

fiziologice:

vaccinările: –

nașteri, avorturi: 3 nașteri, 1 avort

patologice:

boli ale copilăriei: nu î-și aduce aminte

boli anterioare: nu

intervenții chirurgicale: chistectomie ovar drept

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome: scădere în greutate, dureri în timpul actului sexual cu sângerare vaginală, oboseală și mici dureri de spate

parametrii vitali:

temperatura: 36,4 °C

T.A.: 130/82 mmHg

Puls: 71 b/min.

Respirația: 20 respirații/min.

B. Istoricul afecțiunii actuale:

Pacientă în vârstă de 45 ani, se internează în completarea intervenției chirurgicale practicate în data de 20.02.2015 pentru chist ovarian drept, în urma rezultatului anatomopatologic care relevă adenocarcinom ovarian.

C. Diagnosticul medical la internare:

ADENOCARCINOM OVARIAN DREPT

D. Data internării: 15.04.2015

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: conștientă

tegumentele și mucoasele: normal colorate

țesut conjunctiv (adipos): normal reprezentat

sistem ganglionar: nepalpabil

sistem  muscular: normal

sistem osteoarticular: integru, mobil

aparat respirator: torace normal conformat

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice

aparat digestiv: tranzit prezent

aparat urinar: micțiuni fiziologice spontane

aparat genital: loje renale libere

sistem nervos, endocrin, organe de simț: normal conformat

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 30

Nivel de dependență: 3 – pacient cu dependență majoră

Pacientul prezintă:

Alimentație inadecvată prin deficit din cauza inapetenței manifestată prin scădere în greutate.

Risc de anemie din cauza sângerărilor vaginale manifestată prin carența de fier.

Dificultate în deplasare din cauza durerilor manifestată prin mers ușor aplecat.

Tulburarea somnului din cauza durerii de spate manifestată prin oboseală.

Sentiment de inferioritate din cauza pierderii imaginii de sine manifestată prin tristețe.

Modificarea schemei corporale din cauza pierderii sexualității manifestată prin depresie.

PLANUL NURSING

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

INVESTIGAȚIILE PARACLINICE

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

13.05.2015

Starea la externare:

Ameliorat

Bilanțul autonomiei la externare:

Evoluție postoperatorie favorabilă

Recomandări la externare:

Repaus fizic și sexual 3 luni

Reevaluare peste 1 lună

Revine după rezultatul ehp peste 1 lună

Dispensarizarea oncologică în vederea tratamentului adjuvant specific

Dispensarizarea prin medicul de familie

Contraindicații:

Evitarea eforturilor fizice

Tratament:

Evaluare finală:

Pacientă în vârstă de 45 ani, se internează în completarea intervenției chirurgicale practicate în data de 20.02.2015 pentru chist ovarian drept voluminos, în urma rezultatului anatomopatologic care relevă adenocarcinom ovarian. După investigații și pregătire preoperatorie corespunzătoare, se intervine chirurgical în data de 17.04.2015 și se practică Histerectomie totală cu anexectomie, oentectomie și adezioliză. Intreoperator se constată multiple aderențe între uter și colonul ascendent și sigmoid pentru care se practică adezioloza. Evoluție postoperatorie favorabilă cu reluarea tranzitului în a-3-a zi postoperator, cu suprimarea firelor la 7 zile postoperator. S-au efectuat analize de laborator a căror rezultat este în parametrii fiziologici. Pacienta se externează cu stare generală bună, afebrilă, abdomen suplu, nedureros, plagă operatorie suplă, curată, nu pierde sânge pe cale vaginală, tranzit și micțiuni prezente.

Cazul 3 – Plan de îngrijire

Metode de culegere a datelor: interviu, observarea, analiza documentelor medicale

Surse de informare: foaia de observație, pacient, familia

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: M. E.

sexul: F

vârsta: 59 ani

starea civilă: căsătorită

religia: ortodoxă

ocupația: pensionară

B. Date variabile:

domiciliul: urban

condiții de viață și de muncă: locuiește împreună cu soțul în apartament cu 2 camere

obiceiuri: nu consumă alcool, nu fumează, cafea ocazional

mod de petrecere a timpului liber: vizionare TV, plimbări

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 70 kg

înălțimea: 156 cm

grupul sanguin: 0I

Rh-ul: negativ

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română

capacități cognitive: orientată

stare de conștiență: conștientă

grad de autonomie: alterată

capacitatea de comunicare: comunicativă

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă afecțiuni pulmonare, cardiace

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: nu

D. Antecedente personale:

fiziologice:

vaccinările: –

nașteri, avorturi: 2 nașteri, 1 avort

patologice:

boli ale copilăriei: rujeola

boli anterioare: fără importanță

intervenții chirurgicale: apendicectomie

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării: tratament chimioterapie

semne și simptome:

parametrii vitali:

temperatura: 36,2 °C

T.A.: 180/100 mmHg

Puls: 68 b/min.

Respirația: 19 respirații/min.

B. Istoricul afecțiunii actuale:

Pacienta a fost internată în secția Ginecologie unde i s-a practicat ovarectomia combinată cu îndepărtarea chirurgicală a trompelor uterine. A revenit pentru a i se practica tratamentul de chimioterapie.

C. Diagnosticul medical la internare:

NEOPLASM OVARIAN

D. Data internării: 06.05.2015, ora 1000

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: conștientă

tegumentele și mucoasele: normal colorate

țesut conjunctiv (adipos): normal reprezentat

sistem ganglionar: nepalpabil

sistem  muscular: normal

sistem osteo-articular: integru

aparat respirator: torace normal conformat

aparat cardiovascular: alterat

aparat digestiv: abdomen dureros la palpare în etajul abdominal inferior

aparat urinar: micțiuni fiziologice

aparat genital:

sistem nervos, endocrin, organe de simț: normal conformat

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 29

Nivel de dependență: 3 – pacient cu dependență majoră

Pacientul prezintă:

Dificultate în a respira din cauza durerii în etajul abdominal inferior manifestată prin TA crescut și polipnee.

Restricție alimentară din cauza pregătirii pentru chimioterapie manifestată prin repaus alimentar.

Inapetență din cauza vărsăturilor manifestată prin scădere în greutate.

Confort fizic alterat din cauza durerii abdominale manifestată prin poziție antalgică.

Perturbarea somnului din cauza durerii manifestată prin ore insuficiente de somn.

Risc crescut de complicații din cauza sistemului imunitar slăbit manifestat prin vulnerabilitate fizică.

PLANUL NURSING

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

09.05.2015

Starea la externare:

Ameliorată

Bilanțul autonomiei la externare:

Tratamentul are efecte benefice asupra pacientei

Recomandări la externare:

Revine pentru o nouă cură de tratament de chimioterapie peste 4 săptămâni

Contraindicații:

Tratament:

Dacă apare greață și vărsături se recomandă antiemetic: Osetron la nevoie.

Evaluare finală:

Pacienta M.E în vârstă de 59 ani, este internată în secția Oncologie cu diagnosticul Neoplasm ovarian, pentru a i se practica tratamentul de chimioterapie. Se externează în stare ameliorată, pacienta se alimentează normal, se hidratează corespunzător, are diureză și scaun normal și funcții vitale în limitele normale. Revine pentru o nouă cură de tratament de chimioterapie peste 4 săptămâni pentru îmbunătățirea stării generale.

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

Cancerul de ovar necesită îngrijiri complexe, atât pentru funcțiile biologice cât și pentru treptele superioare ale piramidei lui Maslow. De asemenea, pacienții diagnosticați cu cancer de ovar necesită îngrijiri particulare:

Îngrijiri specifice vârstei

Datorită modificărilor fiziologice care apar la vârstnici: scăderea acuității vizuale și auditive, deglutiție dificilă datorată reducerii secreției salivare, reducerea masei și forței musculare, reducerea amplitudinii mișcărilor articulare, scăderea capacității de reacție la stimuli, scăderea memoriei, etc. Acești pacienți necesită îngrijiri speciale din partea asistentei medicale, deoarece au potențial de accidentare foarte mare, în acest sens, asistenta medicală va avea o acțiune didactică, explicând pacienților modificările care au survenit odată cu vârsta și cum trebuie evitate pericolele. În același timp, asistenta medicală va supraveghea atent pacienții pentru a evalua capacitatea lor de înțelegere și îi va ajuta în mobilizare.

Îngrijiri specifice tratamentului chimioterapeutic

Post-terapeutic apare durerea, imobilitatea, alimentația inadecvată în deficit, anxietatea, riscul complicațiilor: vărsături, eviscerații, tromboflebita, complicații pulmonare, etc. Asistenta medicală are rolul de a administra medicația antialgică pentru calmarea durerilor, să asigure echilibrul hidro-electrolitic, să ajute pacienții să-și recapete independența în mobilizare, să prevină complicațiile post-terapeutice și să supravegheze vindecarea.

Îngrijiri specifice pacienților în faza terminală

De mare importanță la pacienții diagnosticați cu cancer de ovar este psihoterapia. Acești pacienți trebuie consiliați și ajutați să se adapteze noii situații. De aceea, printre calitățile nursei care îngrijește un pacient cu cancer de ovar trebuie să se numere și capacitatea de a oferi suport, de a fi un bun psiholog. Nursa are un rol important în promovarea bunăstării, menținerea autonomiei, prevenirea izolării, asigurarea reconfortării spirituale, precum și asigurarea susținerii familiei pacientului.

4.2. Concluzii generale

Această lucrare este dedicată „celor a căror viață este amenințată de cancerul ovarian și celor care își consumă o mare parte a vieții îngrijirii acestora”.

Având în vedere faptul că incidența cancerului ovarian poate surveni la orice femeie, în diferitele etape ale vieții, cu precădere după menopauză, în orice unitate medicală oncologică, toate cadrele medicale (medici și asistente) trebuie să poată recunoaște manifestarea și simptomatologia și să instituie cât mai repede măsurile terapeutice. Nu trebuie să uităm, că timpul deține un rol esențial, fiind principalul inamic atât al echipei de îngrijire cât și al pacientelor.

Este recomandat ca femeile după perioada de menopauză să își verifice periodic (cel puțin de 2 ori pe an), starea generală a sănătății cu o privire atentă asupra aparatului genital, fapt datorat schimbărilor hormonale care au loc după menopauză.

Scopul acestei lucrări este de a evidenția importanța diagnosticării precoce a tumorilor ovariene și a instituirii măsurilor terapeutice de urgență, precum și rolul asistentei medicale în procesul de îngrijire al pacientelor cu tumori ovariene susceptibile a evolua în neoplasm ovarian care se prezintă la medicul specialist oncolog.

Asistenta medicală cu pregătirea specială în nursing-ul oncologic trebuie să manifeste un interes continuu pentru boala canceroasă și trebuie să devină un agent eficace în această schimbare de optică asupra îngrijirii pacientului oncologic.

BIBLIOGRAFIE

Albu R.M., "Anatomia și fiziologia omului", Editura Universul, București, 2001.

Angelescu N., "Tratat de patologie chirurgicală" vol.1 și 2, Editura Medicală, București, 2003.

Azamfirei, L., Juncu, D.N., "Medicină intensivă", vol. 3, Ed. Prisma, Târgu-Mureș, 1997.

Baltă G.A., "Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor",Editura Didactică și Pedagogică, București, 1988.

Boga C., "Strategia oncologică în cancerul de ovar", Tg. Mureș, 1982.

Carol M., "Tehnica îngrijirii bolnavului ( Cartea asistentului medical )" , Ed. Medicală, București, 2003.

Coldea L., Natea C., Beldean L., Diaconu C., "Caiet de lucrări practice", Editura Blaga, Sibiu, 2001.

Constantin I., "Chirurgie – Curs adresat Asistentelor Medicale", Editura Dunărea de Jos, Galați, 2008.

McLatchie G., "Ghid clinic de chirurgie", Editura BicALL, Bucuresti, 1999.

Mihăilescu M., "Chirurgie pentru cadre medii", Editura Medicală, București, 1991.

Papilian, V., "Anatomia omului", vol. 2, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1982.

Proca E., "Tratat de patologie chirurgicală", Vol. VII, Editura Medicală, București, 1983.

Rădulescu C., "Ginecologie", Vol. 2, Editura Medicală, București, 1995.

Tehrman, W.E., Saunders W.B., "Cancer", Montreal, 1992.

Thorton, B., "Cele 10 legi universale ale sănătății", Editura Niculescu, București, 2003.

Titircă L.,"Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali",Ed Medicală,București, 2002.

Titircă L.,"Urgențe medico-chirurgicale.Sinteze pentru asistenți medicali", Ed Medicală,București, 2001.

Titircă L., "Ghid de nursing", Editura Viața Medicală Românească, București, 2008

Tomoaia G., "Traumatologie osteoarticulară", Editura Medicală Cluj-Napoca, 2004.