Tratamentul Cancerului Colorectal

Tratamentul cancerului colorectal

I. TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON

Pregătirea preoperatorie a pacientului

Localizarea și histopatologia neoplasmului reprezintă factori esențiali în selecția planului operativ și a marginilor de rezecție optimale cazului.

Următoarele explorări ghidează mână chirurgului în implementarea tratamentului:

– colonoscopia: metodă optimă de detectare, localizare și marcare a tumorii; sursă de material pentru examen histopatologic;

– tomografia computerizată: localizarea tumorilor de dimensiuni mai mari, identificarea invaziilor locale; metoda principal de screening pentru metastaze hepatice;

– PET scan: util în detectarea recurențelor sau metastazelor hepatice.

Metoda de prezentare comună a pacientului cu cancer rectal la secția de chirurgie este cu un diagnostic pus pe bază endoscopică. Printre acuzele inițiale ale pacientului, se numără sângerare rectală, o schimbare în habitusul intestinal și o senzație de presiune rectală. Datorită utilizării în creștere a colonoscopiei, unii pacienți pot fi asimptomatici inițial. Continența fecală trebuie discutată anterior inițierii terapiei. Dacă pacientul enunță o istorie de probleme de continență, o discuție despre calitatea vieții este indicată. Păstrarea aparatului sfincterian în cazul acestor pacienți, deși este din punct de vedere tehnic posibilă, duce frecvent la incontinență fecală semnificativă, caz în care pacientul ar prezenta o evoluție mai bună cu o rezecție și o colostomă permanentă.

Sistemul de clasificare ASA (American Society of Anesthesia)

I: pacienți sănătoși fără comorbidități preexistente, nu urmează tratament și este foarte activ fizic;

II: pacienți cu probleme medicale bine controlate; poate include pacienți care nu urmează tratament dar prezintă obezitate sau sunt fumători; nu prezintă exacerbări ale condiției medicale anterior procedurii;

III: pacienți cu condiții medicale cunoscute controlate neadecvat; poate include pacienți cu diabet, obezitate, insuficiență renală, infarct miocardic anterior

IV: pacienți cu probleme medicale extensive care prezintă șanse de supraviețuire a operației sau spitalizării scăzute;

V: pacienți muribunzi și operația este singura șansă la supraviețuire;

VI: pacienți în moarte cerebrală. nici o șansă de supraviețuire.

Condiții medicale care necesită evaluare specifică

Teste recomandate pentru toți pacienții care urmează să susțină operații cu risc scăzut-mediu

Pregătirea intestinului pentru chirurgie cuprinde 2 componente: curățarea mecanică și antibioterapia. Principiul de la baza curățării mecanice este evacuarea materiilor fecale pentru a permite o mai bună vizualizare a suprafețelor luminale precum și reduce flora fecală, tradusă prin scăderea riscului complicațiilor infecțioase.

Printre metodele de pregătire, se numără o dietă de lichide clare timp de 1-3 zile înainte de intervenție, asociată cu una din următoarele: clisme, laxative, soluții de lavaj sau tablete pe bază de PEG (polietilen glicol). Pregătirea intestinală este practicată de majoritatea chirurgiilor. Tehnica utilizată trebuie să fie specifică pacientului, de exemplu la pacienții cu insuficiență renală nu este recomandată folosirea laxativelor saline deoarece sunt frecvent pe bază de fosfat sau magneziu.

Soluții de lavaj cu polietilen glicol (PEG) sunt utilizate în pregătirea intestinului. Soluțiile PEG necesită ingestia unei soluții de 3-4 l, complianța pacientului fiind afectat ușor de gustul sărat al soluției. Adiția bisacodilului, sennei sau citratului de magneziu la regimul PEG îmbunătățește eficacitatea curățării pentru colonoscopie. Contraindicațiile includ pacienții cu sensibilitate la componentele sale, retenție gastrică, obstrucție gastrointestinală, perforație intestinală, megacolon toxic.

Antibioterapia profilactică este obligatorie în chirurgia colonică electivă pentru a minimiza complicațiile infecțioase. Motivul implementării antibioterapiei este protejarea împotriva florei intestinale normale. Standardul antibiotic oral este reprezentat de preparația antibiotică Nichols-Condon care include 1g de neomicină și eritromicină administrat oral la ora 14:00, 15:00 și 22:00 pentru o intervenție în ziua următoare la 8:00. Combinație prezintă o eficacitate crescută, cu efectul secundar de discomfort gastrointestinal care poate afecta complianța pacientului la regim. O practică uzuală este înlocuirea eritromicinei cu metronidazol 500 mg datorită efectului său bacteriocid împotriva unui procentaj mai mare de anaerobi intestinali. Mulți chirurgi folosesc în adiție sau substitutiv antibiotice sistemice perioperativ în scop profilactic. Acoperirea antibiotică perioperativă poate fi extinsă la pacienții cu leziuni cardiace cu risc înalt, precum valve prostetice, o istorie de endocardită și la leziuni cardiace cu risc mediu, precum prolaps de valvă mitrală, stenoză subaortică hipertrofică idiopatică. Ampicilina 2 g și gentamicin 1,5 mg/kg sunt administrate intravenos cu 30 min – 1 oră înainte de intervenție și cel puțin o doză post intervenție.

Standardul pentru antibioterapia parenterală are următoarele reguli: prima infuzie trebuie realizată cu 60 minute înainte de incizia chirurgicală, profilaxia antimicrobiană trebuie încetată la 24 ore după intervenție și doza inițială trebuie ajustată în funcție de greutatea pacientului. Selecția de medicamente include cefotetan, cefoxitin, cefazolin/metronidazol și ampicilină/sulbactam. Pentru pacienții alergici la B-lactam, alternativele sunt clindamicin asociat gentamicinei, ciprofloxacinului sau aztreonamului.

Profilaxia trombozei venoase profunde

Tromboza venoasă profundă și corelația sa, embolismul pulmonar, reprezintă o sursă semnificativă de morbiditate și mortalitate în perioada perioperativă. Datorită chirurgiei abdominale și pelvice, chirurgia colorectală conferă un risc crescut pentru aceste complicații decât alte intervenții chirurgicale. Totuși, tromboza venoasă și embolismul pulmonar rămân principalele cauze de deces intra-spitalicești prevenibile.

În peste 50% din cazuri, tromboza venoasă este asimptomatică, pe când embolismul pulmonar este detectat doar postmortem. Tromboembolismul venos perioperativ simptomatic prezintă o asociere cu sexul masculin, trauma, imobilitate, sepsis, hematocrit și albumine scăzute și intervenții chirurgicale majore.

Mulți factori de risc sunt asociați cu evenimente trombotice venoase, precum:

– intervenții chirurgicale; – malignitate;

– traumă; – contraceptive pe baza de estrogeni;

– terapie hormonală; – evenimente trombotice venoase anterioare;

– vârsta avansată; – sindrom nefrotic;

– sarcina și perioada postpartum; – obezitatea;

– fumatul; – hipercoagulabilitate dobândită sau moștenită;

– insuficiența respiratorie; – insuficiența cardiacă;

Profilaxia poate fi realizate prin 2 metode, mecanică și medicamentoasă. Opțiuniile mecanice includ ciorapi compresivi, standardul pentru profilaxia chimică fiind heparina nefracționată și heparina cu greutate moleculară mică.

Scheme de tratament pentru prevenția evenimentelor trombotice venoase

Analgezia postoperatorie

Conform National Pacient Safety Goals of the Joint Commission, pregătirea corespunzătoare echivalează cu rezultate postoperatorii țmbunătățite pentru pacient. Nociceptorii răspund la stimuli direcți dar și mediatorilor eliberați de trauma chirurgicală, inflamație și stres. Mediatorii, precum prostaglandine, bradikinine, histamine și serotonina prin acțiunea lor asupra receptorilor, sunt implicați în dezvoltarea durerii cronice, phantom pain și hipersensibilizare. Durerea și inflamația ulterioară au aceleași efecte ca ale stresului chirurgical: tensiune arterială crescută, consum crescut de O2, ischemie miocardială, creșterea frecvenței cardiace și eliberarea altor mediatori ai inflamației.

Printre metodele de managament postoperativ se numără administrarea de opioizi pentru inhibarea directă a răspunsului dureros și nonopiozi pentru scăderea eliberării mediatorilor inflamatori. Datorită faptului că majoritatea receptorilor opioizi sunt localizați la nivelul sistemului nervos central, aceștia trebuie să fie capabili să traverseze bariera hemato-encefalică și să fie liposolubili. Administrarea opioizilor poate fi realizată intravenos sau printr-un cateter epidural. Metoda intravenoasă implică folosirea unei pompe care permite administrarea unei doze prestabilite la un timp prestabilit sau când pacientul activează pompa (anestezie controlată de pacient PCA). Doza opioizilor, în caz de analgezie persistentă, poate fi crescută dar cu creșterea riscului de depresie respiratorie. În prezent, cele mai uzuale opioide folosite sunt morfina, fentanil hidormorfina. Fentanilul este preferat datorită efectului rapid și riscului scăzut de a induce greață și vomă.

Analgezia nonopioidă prezintă două opțiuni: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (NSAIDs) și acetaminofen. Din categoria NSAID, se numără inhibitorii ciclooxigenazei 2 (COX-2). COX-2 servește ca enzima pentru producția prostaglandinelor și este produs în timpul inflamației. COX-2, spre deosebire de COX-1, nu are efecte gastrointestinale secundare. Din păcate, inhibitorii COX-2 sunt frecvent asociați cu reacții adverse cardiovasculare, precum accident cerebrovascular și infarct miocardic motiv pentru care nu mai sunt în uz. Administrat intravenos, ketorolac este un inhibitor COX neselectiv pentru durerea perioperatorie cu efectele adverse, nefrotoxicitate și âangerare. Acetaminofen prezinta o alternative sigură și este folosit frecvent pentru efectul său antipiretic.

La externare, pacienții pot primi analgezie orală sub formă oxicodon sau hidrocodon în conjunctură cu acetaminofen, pentru a reduce inflamația. Prezintă eficacitate pe durere ușoară spre moderată și pot fi administrate o dată la 4 ore sau acțiune pe termen lung sub formă de oxicodon, o dată la 12 ore.

Tratamentul chirurgical al cancerului de colon

Bazele chirurgiei oncologice în cancerul colonic sunt:

I. Prevenirea diseminării neoplazice iatrogene, realizată prin izolarea etașată a tumorilor care depășesc seroasa, excluderea segmentului purtător de tumoră, abordarea la origine inițială a pediculilor vasculari.

II. Rezecția colonului în limitele oncologice: în raport cu limitele macroscopice ale tumorii, 25-30 cm în sensul diseminării tumorale (orar pentru colonul drept și antiorar pentru colonul stâng).

III. Limfadenectomie regională obligatorie.

IV. Excizia integrală a țesuturilor și structurilor invadate neoplazic și a diseminărilor la distanță (intervenții lărgite).

În principal, orice incizie trebuie să prezinte următoarele calități esențiale: accesibilitate (abord direct la zona anatomică investigată și interesată rezultând o perspectivă corespunzătoare), extensibilitate (posibilitatea de a prelungi o incizie în direcția dorită cu minimă interesare a structurilor de rezistență a peretelui abdominal) și soliditate (cicatricea operatorie abdominală depinde de modul realizării secțiunii peretelui abdominal, de calitatea și felul în care sunt manevrate țesuturile).

Tipurile de intervenții chirurgicale utilizate în tratamentul cancerului de colon

I. Intervenții de exereză

A. Hemicolectomia dreaptă

Hemicolectomia dreaptă este intervenția recomandată în cazul localizării tumorale la nivelul cecului, colonului ascendent, flexurii hepatice sau 1/3 proximale a colonului transvers. Extensia rezecției depinde de localizarea tumorii. În cazul cancerelor ale cecului și colonului ascendent, se realizează o hemicolectomie dreaptă standard cu incluzia ramurei drepte a arterei colice drepte. În cazul cancerelor ale flexurii hepatice, se realizează o hemicolectomie dreaptă lărgită cu incluzia arterei colice medii în întregime.

Tehnica chirurgicală:

– calea de acces cea mai convenabilă este reprezentată de celiotomia mediană subombilicală, prelungită oblic spre dreapta până la nivelul rebordului costal. Utilizarea acestei incizii este justificată de faptul că oferă acces larg porțiunii terminale a ileonului, cecului și flexurii hepatice;

– din explorare fac parte următoarele etape: examinarea vizuală și palparea ficatului pentru metastaze, examinarea regiunilor periaortice, celiace și portale pentru adenopatii și examinarea pelvisului pentru posibile metastaze la nivelul pungii Douglas și ovarelor; leziunea colonică dreaptă trebuie inspectată și palpată pentru a se determina posibilitatea rezecției;

– mobilizarea cecului și a colonului ascendent necesită, ca masură de precauție, ligatura primară a pediculilor vasculari și venoși; manevra impune golirea hemiabdomenului drept de ansele intestinale subțiri, menținute către stânga, învelite într-o compresă îmbibată în soluție salină; artera colică mijlocie este legată și secționată doar într-o hemicolectomie dreaptă lărgită; mobilizarea colonului trebuie realizată luând în considerare localizarea leziunii și a procesului aderențial, de la zona cea mai sănătoasă către cea patologică;

– decolarea coloparietală se desfășoară în spatele fasciei Toldt, alternativa fiind înapoia fasciei, mai satisfăcătoare oncologic dar o manevră care necesită mai multă atenție pentru a nu leza organele cuprinse;

– în decolarea colonului, datorită riscului ureteral, este recomandată reperarea sa înainte de mobilizare; de asemenea, este precaută decolarea de sus în jos, de la nivelul cecului, cu clivarea fasciei Toldt în sens cranial; pentru mobilizarea colonului transvers, se pătrunde în cavitatea dinapoia epiploanelor, printr-o spărtură făcută la stânga ligamentului gastrocolic; în final, pentru mobilizarea colonului drept, trebuie secționat ligamentul suspensor al unghiului hepatic;

– unghiul hepatic este mobilizat descendent până la rădăcina arterei mezenterice superioare cu duodenul în planul posterior; secționarea ultimilor 15-20 cm ai intestinului subțire este suficientă pentru a asigura vascularizațtia capătului proximal al ileonului secționat;

– se aplica o pensă de coprostază pe capătul ileal și al colonului transvers la un nivel ce menajează 3-5 cm de intestin vascularizat; pentru a se evita tracțiunile pieselor extirpate, se preferă mai întâi secționarea ileonului și apoi a transversului; secțiunea se face într-o direcție uțor oblicp, pe o întindere cât mai mare;

– anastomoza termino-terminală este cea mai eficientă, funcțional și fiziologic, dar trbuie realizată în condiții optime de pregătire a colonului și congruență; pentru realizarea acestei anastomoze, linia de secțiune se înclină mai accentuat pentru o congruență mai bună; anastomoza latero-laterală este executată mai repede și este mai simplă; avantajele anastomozei este o gură anastomotică largă, o afrontare seroseroasă pe suprafețe mari rezultând un risc de fistulizare minim; anastomoza termino-laterală nu este recomandată datorita faptului că ansa ileală capătă o direcșie ascendentă-vertical.

B. Rezecția de colon transvers

Cancerele colonului transvers sunt rare, reprezentând 8% din cancerele colorectal primare. Localizarea proximală și medie a leziunii este tratată printr-o hemicolectomie dreaptă lărgită. Intervenția implică ligarea vaselor ileocolic, colic drept și mediu colic. În general, o anastomoză între flexura hepatica și flexura splenica nu se realizeaza. Motivul este tendinta colonului ascendent si descendent de a migra in santurile laterale, determinand tensiune pe anastomoza si limitand perfuzia sa.

C. Hemicolectomia stângă

Hemicolectomia stângă este intervenția recomandată în cazul localizării tumorale la nivelul 1/3 distale a colonului transvers, flexura splenică și porțiunea proximală a colonului descendent. Există o variantă extinsă numită hemicolectomie stângă lărgită pentru a cuprinde și colonul sigmoid.

D. Rezecția de colon sigmoid

Colectomia sigmoidiană este intervenția recomandată unuia dintre cele mai comune cancere, de colon sigmoid. Manevra implică secționare sigmoidului și a vaselor rectale superioare și anastomoza colonului descendent cu rectul superior. În timpul intervenției, identificarea și protejarea ureterului, nervului hipogastric și vaselor iliace este imperativă. Aplicarea profilactică a unui cateter ureteral nu asigură prevenția injuriilor transmurale, dar pot asista în identificarea lor.

Integritatea anastomozei este verificată pentru scurgeri prin insuflarea de aer în rect via proctoscop în timp de anastomoza este scufundată în soluție salină și intestinul proximal este astupat. Incidența complicațiilor crește cu cât anastomoza este mai jos în rect. Mulți chirurgi realizează de rutină diversiuni fecale temporare pentru pacienții cărora li se vor face anastomoze joase, în special în cazul celor care au urmat radioterapie preoperatorie sau tratament cu steroizi. Cea mai comună manevra este ileostomia buclă (loop). Alternativa anastomozei capsată este cea cusută manual, T-T, realizată fie în strat singur sau dublu cu linie întreruptă sau continuă.

Scopul rezecțiilor este restabilirea continuității digestive prin anastomoze ale capatelor intestinale restante. Anastomozele depind de poziția celor 2 capete, putând fi: termino-terminale, latero-laterale, termino-laterale sau latero-terminale, realizate cu fire de sutură sau sutură mecanică (stapler).

II. Derivații colonice

Reprezintă o serie de intervenții cu scop paleativ recomandate în cancerele avansate, complicate, la pacienții în vârstă cu potențial biologic precar.

A. Derivații interne. Rezultatul este scurcicuitarea chirurgicală a neoplasmului nerezecabil, prin realizarea unei anastomoze între segmentul colonic proximal și distal de tumoră. Variațiile uzuale sunt ileotransversoanastomoza pentru colonul drept și transversosigmoidoanastomoza sau ileosigmoidoanastomoza pentru colonul stâng.

B. Derivații externe. Indicațiile derivațiilor externe este în localizările joase ocluzive care nu permit efectuarea derivațiilor interne, în complicații septice severe, teren biologic extrem de precar. Intervenția impune realizarea unei colostome la nivelul segmentelor mobile ale colonului (sigmoid, transvers), cecostomie sau ileostomie.

II. Tratamentul chirurgical al cancerului rectal

Similar cu orice intervenție chirurgicală, tratamentul depinde de locația și de stadiul evolutiv al neoplasmului. Operațiile se mai împart și în funcție de intenția chirurgului de a păstra sau nu sfincterul anal, în prezent existând o creștere a salvării sfincterelor, chiar și în anumite cazuri cu tumorile situate jos.

I. Tratamentul radical al cancerului rectal

Tratamentul radical are ca scop extirparea rectului și țesuturilor regionale invadate, respectând limitele de siguranță oncologică și limfadenectomie. În cancerul rectal, limitele de siguranță sunt 20 cm proximal și 2 cm distal de neoplasm. După rezecție, este indicată studierea marginii inferioare, aceasta fiind cauza majoră a unei recidive locale. În cazul unei localizări medii și inferioare a tumorii, evidarea limfoganglionară mezenterică nu este impusă, luându-se în considerare limfadenectomia laterală.

În funcție de localizarea tumorii, tratamentul radical al cancerului rectal prezintă următoarele opțiuni terapeutice:

a). până la 5-6 cm distanță de orificiul anal (tumori situate în rectul inferior): opțiunea terapeutică impusă este amputația de rect pentru că nu se poate obține limita de siguranță oncologică distal de neoplasm, fără interceptarea aparatului sfincterian. Operația Miles este reprezentantă în acest caz, realizată pe cale abdomino-perineală, cu extirparea totală a rectului alături de aparatul sfincterian. Operația se încheie cu realizarea unui anus iliac stâng definitv (colostomă stângă terminală definitivă).

b). deasupra limitei de 7-8 cm de la orificiul anal: în acest caz, se realizează o rezecție rectosigmoidiană, reprezentată de operația Dixon. Localizarea tumorii cât mai apropiată de joncțiunea rectosigmoidiană permite restabilirea tranzitului mai ușoară, printr-o anastomoză colorectală.

O localizare mai joasă a tumorii face dificilă sau chiar imposibilă realizarea anastomozei colorectale manuale, chirurgii practicând fie o anastomoză mecanică (cu ajutorul unui stapler), fie realizând alt tip de intervenție, anume o rezecție pe cale abdomino-endoanală cu intubarea colonului prin canalul anal. Operația include o rezecție rectosigmoidiană cu păstrarea canalului anal, mucozectomia canalului anal, intubația colonului restant transanal și o sutură coloanală la nivelul liniei pectinee. Protejarea anastomozei coloanale poate fi realizată printr-o ileostomă de protecție (în continuitate).

Operația Hartmann reprezintă rezecția rectosigmoidiană cu închiderea bontului rectal distal, urmat de exteriorizarea bontului colic proximal într-un anus iliac stâng. Intervenția este indicată realizarea unei anastomoze de calitate nu este permisă de condițiile locale și sau generale (de exemplu, în urgențe: ocluzie intestinală, sângerare abundentă, peritonită). În cazul operațiilor Hartman realizate în urgențe, la cel puțin 6 săptămâni, se pune problema unei noi intervenții de repunere în tranzit printr-o anastomoză colorectală.

II. Tratamentul paleativ al cancerului rectal

Toate intervențiile menționate anterior pot fi practicate în scop paleativ în condițiile metastazelor la distanță (metastaze hepatice, pulmonare inoperabile).

O opțiune paleativă o reprezintă colostomia în continuitate pe colonul sigmoid. Deși nu impiedică progresia bolii, intervenția asigură un minim de comfort pentru pacient, putând fi realizată definitivă la pacienții cu tumori stenozante nerezecabile. O altă indicație sunt tumorile rezecabile de rect superior complicate cu ocluzie intestinală. Colostoma asigură timpul necesar remiterii ocluziei, mai apoi putându-se practica rezecție cu anastomoză colorectală pe un colon nedestins cu vascularizație adecvată.

Terapia adjuvantă a cancerului colorectal

I. Radioterapia prezintă indicații limitate în cancerul de colon, folosită în neoplasmele segmentelor fixe ale colonului, extinse spre versanții laterali/posteriori sau în invaziile parietale abdominale. De obicei, se asociază cu substanțe radiosensibilizatoare, precum fluoropirimidină administrată oral.

Radioterapia în cancerul rectal este folosită atât preoperator, cât și postoperator, fiecare cu avantajele sale. Radioterapia preoperatorie, realizată fie pe cale externă, fie pe cale intrarectală, prezintă următoarele avantaje: reducerea dimensiuni neoplasmului, crește rata de rezecabilitate, scade riscul de recidivă locală. Un alt avantaj este faptul că celule tumorale sunt mai bine oxigenate preoperator, vascularizația tumorală nefiind afectată. Acest lucru le conferă o sensibilitate crescută la radioterapie și o eficacitate superioară radioterapiei postoperatorii. Radioterapia postoperatorie prezintă puține avantaje, anume 2: cunoașterea exactă a extensiei locale a tumorii și tratamentul chirurgical nu este amânat. O tehnică uzuală este tehnica sandwich, care presupune un regim scurt preoperator și un regim adițional postoperator.

Efectele secundare ale radioterapiei

II. Chimioterapia

5-Fluorouracil și Leucovorin. Administrarea intravenoasă prezintă o multitudine de scheme de dozaj. În schema în bolus, 5-FU și leucovorin sunt administrate zilnic timp de 5 zile consecutive și repetate o dată la 28 zile. O alternativă este administrarea în bolus timp de 6 săptămâni o dată la 8 săptămâni. În regimul infuzional, 5-FU și leucovorin sunt administrate în bolus, apoi timp de 22 ore pacientul primește infuzie de 5-FU administrat prin cateter venos central în ziua 1 și 2 și apoi o dată la fiecare 2 săptămâni.

Motivul multitudini schemelor este variabilitatea lor în toxicitate. Regimurile în bolus sunt asociate cu supresia măduvei osoase, mucostomatită și diaree, pe când cele infuzionale sunt asociate eritrodisesteziei palmaro-plantare (sindromul mână-picior). Diferențele oferite în calitatea vieții sunt marginale între cele 2 scheme terapeutice, deși metoda infuzională prezintă o eficacitate marginal mai crescută.

Irinotecan. Cunoscut și sub numele de CPT-11, irinotecan este derivat semisintetic al alcaloidului natural camptotecin. Acțiunea sa implică efecte citotoxice prin inhibarea topoisomerazei I, necesară replicației și transcripției ADN-ului. Medicamentul este hidrolizat în forma sa cea mai potentă, SN38, de către carboxiesterază. Efectele secundare ale irinotecanului includ: diaree, supresia măduvei osoase, greață, vărsături, alopecia.

Oxaliplatin. Este un compus pe bază de platină cu conținut de diaminociclohexan, generația a 3-a. Oxaliplatinul formează adducți ADN și induce apoptoza celulară. În studiile clinice, oxaliplatinul a prezentat o eficacitate limitată administrat singur dar asociat fluoropirimidinelor, a prezentat un efect foarte sinergistic ca terapie de primă linie sau secundară în cazul cancerelor metastatice. O explicație este downregularea sintetazei timidilate de către oxaliplatin. Combinarea cu 5-FU și leucovorin conferă oxaliplatinului efecte secundare diferite de cele ale altor compuși pe bază de platină, cisplatina și carboplatina. Unii pacienți dezvoltă o neuropatie unică tratamentului: o parestezie acută, reversibilă, trecătoare, indusă de frig a mâinilor, picioarelor, regiunilor orale sau faringiană după o infuzie și un efect cumulativ, dependent de doză. Oprirea administrării oxaliplatinului determină încetarea neuropatiei.

III. Terapia biologică cuprinde:

– vaccinuri antitumorale – anticorpi monoclonali

– terapia cu citokine – inhibitori de angiogeneză

– terapia genică.