Tratamentul Bcg al Tumorilor Vezicale Superficiale

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

PARTEA GENERALÃ

I . ParticularitãTi anatomice

1. Anatomia vezicii urinare

Vezica urinarã reprezintã rezervorul urinar în care se depoziteazã urina

între micTiuni . Este un rezervor în care se deschid ureterele si pe care îl

dreneazã uretra .

Vezica urinarã este organul extraperitoneal situat abdominal la copil s

odatã cu dezvoltarea bazinului devine organ pelvin la adult . În stare de

plenitudine devine un organ abdomino-pelvin , devine globuloasã depãsind

strâmtoarea superioarã a bazinului .

Cilindricã si verticalã la embrion , abdomino-pelvinã la nou-nãscut ,

numai pelvinã la adult , forma sa variazã în funcTie de starea de umplere .

Are 11–12 cm diametru vertical , 8 – 9 cm diametru transversal si 6–7 cm

în sens antero–posterior , având o capacitate de 300–500 ml .

Forma este ovoidalã si I se descriu :

1. Un vârf , orientat în sus si înainte si legat de ombilic printr-un

ligament ombilical median ( fosta uracã ) .

2. O faTã superioarã , în raport intim cu peritoneul , cuprinsã între

uracã si implantãrile ureterale .

3. Douã feTe laterale si inferioare .

4. O bazã corespunzând trigonului vezical , delimitate de cele douã

orificii ureterale si de colul vezical , ce se continuã cu uretra .

Este situatã în loja omonimã în partea anterioarã a spaTiului pelvi–visceral.

Este fixatã prin conexiunile sale perineale însã la femeie , numai vaginul si

muschiul ridicãtor anal o susTin , ceea ce explicã frecvenTa prolapsurilor .

3

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

2. Raporturile vezicii urinare

Raporturile sunt variabile în funcTie de starea de umplere si sex . Astfel se

descriu :

Anterior , oasele pubiene ( simfiza ) , extremitatea distalã a muschilor

drepTi abdominali si peritoneul reflectat de pe peretele abdominal pe

peretele superior vezical . SpaTiul Retzius cuprinde aria prevezicalã si

are Tesut celulo adipos , cu multiple vase venoase si limfatice ce permit

abordul extraperitoneal al vezicii , dar si propagarea si gravitatea

deosebitã a infecTiilor de la acest nivel .

Posterior , raport cu spaTiu retrovezical la bãrbat si spaTiul vezico–

uterin la femeie .

Superior , prin intermediul seroasei , vine în raport cu organele

cavitãTii peritoneale .

Inferior , prostata la bãrbat si vaginul si diafragma uro–genitalã la

femeie .

Lateral , cu muschii obturatori si ridicãtori anali .

Loja vezicalã conTine vezica înconjuratã de fascia visceralã sau

alantoidianã dependinTã a fasciei viscerale intrapelviene .

I se descriu :

– anterior si pe laturi , fascia ombelicoprevezicalã

– triunghiularã , în formã de semicornet , ale cãrei

– margini sunt suspendate de arterele ombilicale

– vârful ajunge la ombilic

– baza , trecând anterior vezicii , urmând o curbã întinsã de la o

scobiturã ischiaticã la alta

– posterior

– la bãrbat , septul recto–vezical , întins între fundul de sac a lui

Duglas si centrul tendinos al perineului se compune din douã foiTe ,

anterioarã inter–semino–vezicalã si posterioarã inter–semino–

rectalã , apoi prostato rectalã , fascia prostato peritonialã a lui

Denonvilliers .

4

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

– la femeie , loja este deschisã si vezica este usor de desprins de vagin

; în Tesutul celular se distinge o fascie subvezicalã, fascia lui Haban

.

– inferior

– la bãrbat , existã o lamã dehiscentã inter–vezico–prostaticã

– la femeie , loja este deschisã

– superior , este formatã de peritoneu .

2.1.Raporturi prin intermediul lojei ( vezica goalã ) :

–

Anterior , la ambele sexe , se gãseste spaTiul retropubian prevezical

a lui Retzius , limitat :

– anterior , de peretele pelvian , format de oasele pubiene unite prin

simfiza pubianã si fascia transversalis

– posterior , fascia ombilicalã

– inferior , reflectarea fasciei prevezicale pe ligamentele pubo–

vezicale , care unesc colul vezical cu simfiza pubianã si separã

spaTiul lui Retzius de loja plexului venos a lui Santorini .

– spaTiul Retzius conTine un plex venos , este decolabil , permiTând

abordul colului vezical pe cale anterioarã , venele rãmânând acolate

de faTa posterioarã a spaTiului .

– Posterior

– la bãrbat , baza vezicii postero–inferioarã , cuprinde douã segmente:

1. un segment antero–inferior sau prostatic ; colul vezical se

continuã cu uretra înconjuratã de sfincterul sãu neted .

2. un segment postero–superior sau genital , existã un triunghi

interdeferenTial , limitat de ampulele canalelor deferente ;

acesta este înscris în triunghiul interseminal delimitat de

veziculele seminale ale cãror fund este încrucisat pe dinainte

de ureterul terminal .

artera genito-vezicalã se divide în vezicoprostaticã si în

veziculodiferenTialã ;

rectul , cel mai important raport posterior ; este separat de

toate celelalte elemente prin :

1. fundul de sac al lui Douglas , deasupra

prostatei , acesta fiind de fapt , dedublat prin

proeminenTa fundului veziculelor seminale ;

2. fascia lui Denonvilliers

– la femeie , baza vezicii cuprinde tot douã segmente :

5

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

1. un segment antero inferior , vezica rãspunde feTei anterioare

a vaginului , trigonul vezical rãspunzând triunghiului lui

Pawlik , vezica fiind separatã de vagin prin septul vezico–

vaginal , Tesut celulo–adipos strãbãtut de ureterele terminale,

în care se pot distinge aripioarele supra si sub uretrale .

2. un segment poster superior ; vezica rãspunde colului uterin

de care se poate decola usor ; de fiecare parte a colului se

diferenTiazã parametrele , în care se întâlneste încrucisarea

ureterului cu artera uterinã .

– superior :

– faTa superioarã excavatã , tapetatã de peritoneu , care deseneazã

repliul vezical transvers , rãspunde intestinului subTire , colonului

sigmoid si unui apendice pelvian .

– unghiul sãu superior se prelungeste cu uraca , canal obliterat , care

îl uneste cu ombilicul , el ridicã împreunã cu cele douã artere

ombilicale obliterate , trei repliuri peritoneale , care limiteazã

fosetele inghinale mediale .

– la bãrbat

1. marginea sa posterioarã înconjoarã rectul în concavitatea sa

– la femeie

1. faTa superioarã rãspunde corpului uterin , de care este

separatã prin fundul de sac inter– vezico–uterin

2. marginea sa posterioarã înconjoarã rectul în concavitatea sa .

– lateral

– marginile laterale ale vezicii sunt însoTite de arterele ombilicale .

Peritoneul se reflectã , la acest nivel , pe peretele pelvin

– la bãrbat canalul deferent urmeazã partea posterioarã a marginii

laterale corespondente a vezicii .

2.2.Raporturile vezicii pline

Vezica se dilatã îndeosebi superior si posterior , marginile devin feTe , iar

vezica devine abdomino–pelvianã .

– Anterior prin intermediu fundului de sac prevezical , rãspunde peretelui

abdominal :

– medial , teaca muschilor drepTi abdominali , al cãrei perete posterior

este format numai de fascia transversalã .

– lateral , fosetele inghinale mediale .

– Lateral se disting douã etaje :

6

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

– un etaj peritonial care formeazã fosele paravezicale ale lui Retzius

trimite o prelungire posterioarã ;

– vezica rãspunde :

1. încrucisãrii arterei ombilicale cu canalul deferent la bãrbat ;

2. ligamentului rotund al uterului , la femeie .

3. ConfiguraTia internã

Peretele sãu intern , rosiatic , este neted la copil , areolar la adult. Se

disting trei orificii care delimiteazã un triunghi , trigonul vezical , trigonul

lui Lieutaud .

– Orificiul uretral median

– Orificiile uretrale , laterale , reperate la ora 5 si 7 , sunt separate printr-

o barã , muschiul interuretral , care ridicã un pliu mucos ; posterior

acestui repliu baza vezicii prezintã o depresiune , numitã în clinicã ,

bas–fond–ul vezical ;

– Orificiile uretrale sunt la 1 cm de linia medianã si la 3 cm înapoia

orificiului uretral .

4. Structura vezicii urinare

Vezica urinarã este un organ predominant muscular . I se descriu 4 tunici :

1. tunica externã , adventicea , este reprezentatã de stratul subseros ,

prezent numai în porTiunea superioarã a vezicii , acoperitã cu

peritoneu, iar anterior si lateral este reprezentatã de fascia visceralã

vezicalã .

2. musculara sau detrusorul , formatã din trei feluri de fibre :

longitudinale , circulare si plexiforme .

3. submucoasa este laxã si permite decolarea mucoasei , fiind mai densã

la nivelul trigonului vezical .

4. mucoasa , poate prolaba prin brese ale muscularei , formând diverticuli

.

Fascia visceralã vezicalã sau alantoidianã , conjunctivo fibroasã

înveleste si fixeazã vezica urinarã la ombilic si planseul pelvin ; prezintã 2

7

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

lame , unite în partea lor superioarã , îndepãrtate în partea lor inferioarã ,

pentru a înconjura vezica urinarã :

lama anterioarã , fascia ombilico prevezicalã a lui Retzius

lamã posterioarã a tecii este subTire si dubleazã peritoneul , care

acoperã vezica .

Musculatura sau detrusorul este formatã din :

– stratul longitudinal :

– pleacã de pe faTa posterioarã a pubelui , la care la bãrbat se adaugã

fibre detasate de pe capsula prostatei ale muschiului pubo–prostatic,

urcã pe faTa anterioarã a vezicii pânã la vârful acesteia , apoi

coboarã pe faTa posterioarã pânã la prostatã sau vagin .

– o altã parte se îndreaptã posterior de colul vezical împãrTindu–se în

douã fascicole , unul trecând anterior de sfincterul vezical , iar

celãlalt , posterior trigonului vezical;

– fascicole longitudinale provenite din tunica muscularã a rectului ,

vor participa la fixarea vezicii si uretrei;

– pe versantele laterale apare ca fascicole izolate , întretãiate oblic , în

ochiuri largi .

– stratul circular :

– în formã de spire oblic–transversale pe axul lung al vezicii, care în

jurul colului se concenztreazã într–un muschi inelar;

– participând în mare parte la formarea sfincterului intern al uretrei .

– stratul intern plexiform :

– neted la copil , neregulat la adult , la care realizeazã vezica cu

coloane si celule ;

– leagã orificiile uretrale de lobul mijlociu al uretrei , menTinând

oblicitatea acestora si împedecând refluxul urinii ;

– pãtrund în colul vezical si apoi spre uretrã , realizând posterior o

proeminenTã , luieta vezicalã , iar

– pe pãrTile laterale , aceste fibre se continuã cu frâul “ crestei

muntelui ” .

Mucoasa vezicalã formatã de un epiteliu tranziTional numit uroteliu .

Submucoasa aproape lipseste , fiind mai densã la baza vezicii .

8

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

5. VascularizaTia

Este asiguratã , în principal , de un pedicul vezical superior , din artera

ombilicalã , un pedicul vezical mijlociu si un pedicul vezical inferior , tot

ram al hipogastricei , ce irigã partea inferioarã a vezicii urinare , trimiTând

ramuri spre veziculele seminale , prostatã si canalele deferente .

Vezica primeste vase arteriale din artera rusinoasã internã si epigastricã

inferioarã anterior si posterior din artera rectalã mijlocie , la bãrbat sau artera

uterinã la femeie .

a) Arterele :

– arterele vezical de colul vezical împãrTindu–se în

douã fascicole , unul trecând anterior de sfincterul vezical , iar

celãlalt , posterior trigonului vezical;

– fascicole longitudinale provenite din tunica muscularã a rectului ,

vor participa la fixarea vezicii si uretrei;

– pe versantele laterale apare ca fascicole izolate , întretãiate oblic , în

ochiuri largi .

– stratul circular :

– în formã de spire oblic–transversale pe axul lung al vezicii, care în

jurul colului se concenztreazã într–un muschi inelar;

– participând în mare parte la formarea sfincterului intern al uretrei .

– stratul intern plexiform :

– neted la copil , neregulat la adult , la care realizeazã vezica cu

coloane si celule ;

– leagã orificiile uretrale de lobul mijlociu al uretrei , menTinând

oblicitatea acestora si împedecând refluxul urinii ;

– pãtrund în colul vezical si apoi spre uretrã , realizând posterior o

proeminenTã , luieta vezicalã , iar

– pe pãrTile laterale , aceste fibre se continuã cu frâul “ crestei

muntelui ” .

Mucoasa vezicalã formatã de un epiteliu tranziTional numit uroteliu .

Submucoasa aproape lipseste , fiind mai densã la baza vezicii .

8

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

5. VascularizaTia

Este asiguratã , în principal , de un pedicul vezical superior , din artera

ombilicalã , un pedicul vezical mijlociu si un pedicul vezical inferior , tot

ram al hipogastricei , ce irigã partea inferioarã a vezicii urinare , trimiTând

ramuri spre veziculele seminale , prostatã si canalele deferente .

Vezica primeste vase arteriale din artera rusinoasã internã si epigastricã

inferioarã anterior si posterior din artera rectalã mijlocie , la bãrbat sau artera

uterinã la femeie .

a) Arterele :

– arterele vezicale superioare iau nastere din porTiunea permiabilã a

arterei ombilicale ;

– artera vezicalã inferioarã ia nastere din artera iliacã internã , prin

trunchiul arterial genito–vezical , care dã artera veziculo–diferenTialã si

vezico–prostaticã ;

– arterele vezicale anterioare iau nastere din arterele rusinoase interne ;

– ansamblul este bogat anastomozat , colul si baza vezicii fiind cele mai

bine vascularizate .

b) Venele nu urmeazã pediculii arteriali , ele formând un plex la baza

vezicii urinare , dupã care se varsã , prin anastomoze largi , în venele

prostato–rectale la bãrbat si venele utero–vaginale la femeie .

Venele sunt tributare venei iliace interne prin douã curente :

– venele anterioare se varsã în vena rusinoasã internã prin intermediul

plexului lui Santorini ;

– plexurile laterale se varsã prin intermediul venei genito–vezicale .

c) Limfaticele :

– nodulii viscerali paraveziculari dreneazã limfã :

– în primul rând , spre nodulii limfatici interni , si

– în mod accesor spre nodulii iliaci externi , iliaci comuni mediali si

ai promontoriului .

6. InervaTia

Este somaticã pentru durere ,vegetativã-simpatica cu receptori la nivelul

colului vezical si parasimpaticã la nivelul detrusorului.

Vezica este inervatã de plexul hipogastric inferior situat în lamele sacro-

genito-pubiene. Aceasta dã plexul vezical, situat în teaca visceralã vezicalã.

9

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

II. Tumorile vezicii urinare

1.ConcepTiile actuale

ConcepTiile actuale considerã tumorile vezicii urinare drept o maladie

foarte heterogenã , cu potenTial biologic extrem de variabil de la o formã la

alta si chiar pentru aceiasi tumorã , imposibil de prevãzut numai prin metode

clinice , fãrã contribuTia histopatologului .

S–a remarcat faptul cã tumorile similare ca extensie clinicã si diferenTiere

histologicã se comportã foarte diferit de la un bolnav la altul , ceia ce duce în

discuTie factori de rezistenTã la tumori , reactivitate imunologicã etc. Astfel ,

o tumorã papilarã rãmâne singura manifestare la bolnavul respectiv pentru

toatã viaTa , în timp ce alta foarte asemãnãtoare macro– si microscopic ,

recidiveazã galopant si sfârseste rapid prin a deveni infiltrantã .

În ultimii ani , ele sunt mai frecvente , tinzând la egalizarea repartiTiei pe

sexe si în acelasi timp interesând decadele mai mici de vârstã , ceia ce

constituie aspecte deosebite faTã de cele cunoscute de generaTia anterioarã

de urologi .

Aproape în totalitate tumorile vezicii urinare sunt de naturã epitelialã

malignã . Cele conjunctive de altã naturã sau benigne sunt foarte rare , astfel

cã vorbind despre tumorile vezicale , aproape de la sine înTeles ne referim la

cele uroteliale . De altfel , manifestãrile lor clinice sunt aproape identice ceia

ce simplificã întrucâtva diagnosticul de organ , dar impune diferenTierea de

structurã .

Urmãrind evoluTia naturalã a tumorilor uroteliale , s–a observat cã unii

bolnavi cu tumorã vezicalã au avut în antecedente o tumorã similarã în bazin

sau ureter .

S–a considerat mult timp cã tumora vezicalã era consecinTa grefãrii pe

mucoasa vezicalã a celulelor neoplazice vehiculate de urinã în sens

descendent . Altfel spus , tumora vezicalã era fiica celei pieloureterale . În

alte cazuri succesiunea se petrecea invers , în sensul cã prima apãrutã pe plan

clinic era tumora vezicalã , urmatã de tumora pielicã .

FiliaTia de mai sus a trebuit în consecinTã schimbatã pentru ideea “ tumori

surori ” de vârstã diferitã . S–a ajuns astfel la formularea teoriei

multicentrice , care concepe aceste tumori ca o maladie a întregului uroteliu ,

10

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

apãrând la intervale de timp diferite , datoritã acelorasi impulsuri

oncogenetice .

Teoria multicentricã se dovedeste fundamentatã clinic tot mai pregnant si

a determinat importante schimbãri în protocolul terapeutic .

2. DefiniTie

Tumorile vezicale sunt neoplazii care pot interesa fiecare structurã a

peretelui vezical , dar cel mai frecvent se descrie interesarea urotelialã ( circa

98 % ) .

3. IncidenTa

Raportate la toate tumorile umane , tumorile vezicale nu reprezintã decât

0,34 % din numãrul total , dar dacã ne referim numai la tumorile tractului

urogenital ele sunt cele mai frecvente , deTinând aproape 50 % din tumorile

urinare .

FrecvenTa lor creste în toate statisticele , de la o decadã la alta , crestere

care este mai evidentã la vârstnici , astfel cã peste 70 % din tumorile

vezicale se observã sau se diagnosticheazã în jurul vârstei de 65 ani , etapã

în care circa 85 % din tumori sunt localizate strict la vezica urinarã , iar 15

% reprezintã deja extensie limfo ganglionarã sau metastaze la distanTã .

Cazuri sporadice de tumori diferenTiate sau chiar mai puTin diferenTiate au

început sã aparã si–n decada a 3 sau chiar a 2 de viaTã . Au fost cazuri ,

stupefiante , de tumori vezicale la copii sub 10 ani .

Creste de asemenea mortalitatea prin cancer vezical , cifratã în prezent

între 3% si 7 % din mortalitatea generalã prin cancer la 100000 locuitori .

RepartiTia pe sexe cunoscutã din vechile statistici menTiona aproximativ

75 % din tumorile vezicale la bãrbaTi . Actualmente proporTia e 2,7 : 1 pe

grupe de femei lucrând în anumite industrii , raportul sa egalizat .

Se menTioneazã o incidenTã mai mare la orase decât la sate , confirmare de

statisticile si din România , este mai des întâlnitã la populaTia albã .

Ca repartiTie geograficã , tumorile vezicale sunt relativ rare în Japonia ,

frecvente în Tãrile africane cu endemie bilharizianã si foarte frecvente în

Tãrile europene nordice .

11

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Cu câteva decade în urmã a fost observatã o epidemie de tumori vezicale

la vaci , în Turcia ; provocatã de ingestia unei foi de ferigã care conTine un

puternic carcinogen pentru uroteliu , numit acidul shikiuric .

Tumorile vezicale sunt benigne si maligne , primitive si secundare . Se

considerã o predominenTã a celor primitive ( 99 % din totalul lor ) din care

95 % sunt de origine epitelialã si 5 % mezenchimalã .

Tumorile secundare ( 1 % ) sunt date fie de infiltraTia vezicii de la

tumorile vecine ( uter , anexe , prostatã , colon ) fie prin metastazare de la

distanTã ( stomac , piele , plãmân , glanda mamarã ) .

4. Etiopatogenia

Spre deosebire de majoritatea neoplasmelor umane , al cãror mecanism de

apariTie este încã incert , unele neoplasme vezicale recunosc cauze bine

determinate de apariTie . Încã din 1894 Rehn a descris acTiunea cancerigenã a

anilinei , paratoluidinei si metatoluidinei asupra uroteliului prin derivatul N–

aminodifenil .

ObservaTiile lui au fost ulterior pe deplin confirmate la muncitorii din

fabricile de coloranTi , în industria chimicã , a cablurilor electrice , în

industria cauciucului , la curãTãtorii de canale , la muncitorii care lucreazã cu

smoalã ferbinte sau manevreazã otravã de soareci si chiar la lucrãtorii în

piele , frizeri sau surori medicale .

În procesul de producTie sunt expusi la contactul prelungit cu substanT

cancerigene , dintre care 4 sunt bine cunoscute ( 4–aminodifenil , ß–

naftolamina , benzidina , auramina ) , iar alte 5 sunt suspectate ( n–

nitrodifenil , magenta , dianisidina , 3.3–diclorbenzen si 0–toheidina ) .

Tot acTiunea cancerigenã urotelialã mai au triptofanul , ortoaminotoluenul

si 2–acetilaminofloruenul .

Aminele cancerigene , dintre care cea mai puternicã este ß–naftolamina ,

pãtrund în organism pe cale digestivã sau respiratorie, sunt degradate în ficat

prin glicurono–conjugare în ortoaminofenil care se eliminã prin rinichi ,

unde sub influenTa ß–glicuronidazei se transformã în ortofenol cancerigen .

Tumorile uroteliale apar de obicei dupã expuneri de aproximativ 7–10 ani

la acTiunea substanTelor amintite . Pentru carcinogenezã este necesar

contactul prelungit al acestora cu mucoasa vezicalã ( de unde se poate

deduce rolul favorizant al obstacolelor cervicouretrale în geneza tumorilor

vezicale si frecvenTa lor în asociere cu adenomul de prostatã ) .

12

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Experimentele pe animale de laborator , ca si observaTiile clinice, sunt

foarte concludente . Administrarea prelungitã de ß–naftolamina la câine

provoacã apariTia de tumori vezicale papilare . Dacã se derivã în colon urina,

tumorile nu vor mai apãrea în vezicã ci pe mucoasa colicã . Dealtfel , sunt

cunoscute si în clinicã umanã carcinoame colice apãrute dupã

ureterosigmoidostomie . Aceste constatãri au fãcut ca tumorile vezicale

apãrute la muncitorii din industriile sus menTionate sã fie etichetate drept

tumori profesionale , concomitent cu elaborarea unor reglementãri privind

protecTia tinerilor , acordare de indemnizaTie etc.

Sunt cunoscute si alte condiTii care cresc activitatea ß–glicuronidazei , cu

stimularea carcinogeneticã consecutivã si anume :

– intensificarea cu bilharizia , care pe lângã acTiunea metaboliTilor

cancerigeni , asociazã acTiunea iritantã a ouãlor parazitului , acTiune

iritativã a infecTiei urinare si cea toxicã ;

– infecTiile vezicale cu pH alcalin ;

– fumatul excesiv , care determinã cresterea concentraTiei urinare a

metaboliTilor cancerigeni ai triptofanului , dar si apariTia altor

cancerigeni vezicali cum sunt benzopirenul si N–nitrosonornictonina ;

– activitatea ß–glicuronidazicã a urinei mai poate fi crescutã în litiaza

urinarã , adenomul de prostatã , chistul renal , alte cancere si chiar în

cursul curei de diurezã , ceia ce poate explica unele coexistenTe între

tumorile vezicale si alte afecTiuni ale aparatului urinar ;

– între medicamentele care ar favoriza carcinogeneza vezicalã , se citeazã

opiul , substanTele anticancerigene alchilante si fenacetina . Relativ la

ultima menTionãm cã metaboliTii acesteia sunt asemãnãtori cu cei de

naftilamine . A fost semnalatã frecvenTa crescutã a carcinoamelor

papilare vezicale în zonele de nefropatie endemicã .

În carcinogeneza vezicalã au mai fost incriminaTi unii factori alimentari (

hipelcolesterolemie , regimul excesiv de grãsimi ) , unele sãruri de metale

grele , apa potabilã care conTine triolmetal , cafeaua decafeinatã cu

tricloretiliu , nitrosaminele provenite din degradarea nitriTilor utilizaTi în

conserve , ca si aditivi alimentari cum sunt zaharina , ciclamaTii si

substanTele edulcorante de tipul xilitolului .

S–a incriminat si un RNA–viral ca agent etiologic , ipotezã care însã

rãmâne de verificat .

InfecTiile vezicale cronice care se însoTesc de crestere nitrozaminelor

endovezicale , litiaza vezicalã si în general toate iritaTiile vezicale cronice , la

care se adaugã staza urinarã si infecTia, cum sunt cistitele cronice , diverticoli

vezicali , mucoasa vezicalã expusã diverselor agresiuni , ca în extrofia

13

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

vezicalã , sunt consideraTi drept factori predispozanTi pentru carcinogeneza

vezicalã .

Se mai adaugã metaplaziile malpighiene , cunoscute sub numele de plãgi

leucoplazice , cistita chisticã sau degenerescenTa chisticã a mucoasei , cistita

glandularã , leziunile preneoplazice ale mucoasei vezicale care trebuie

supravegheate cu atenTie .

Prin factori locali incomplet elucidaTi , evoluTia localã a cancerului vezical

poate rãmâne superficialã o perioadã semnificativã de timp ori poate

progresa rapid spre forma invazivã sau metastaticã .

Modern a fost propusã o teorie a invaziei neoplazice uroteliale în 3 pasi :

1. IniTial , celulele tumorale sunt legate de membrana bazalã . Se descriu

astfel receptorii pentru lamininã . Numãrul receptorilor este mai crescut

în cazul tumorilor invazive .

2. Dupã aderarea la membrana bazalã începe degradarea acesteia prin

secreTia de proteaze .

3. Progresia tumorii este completatã prin secreTia de citokine care contribuie

la mobilitatea celularã si eventual la metastazare . ConcentraTia factorilor

mobilitãTii autocrine din urinã este crescutã la pacienTii cu tumori

invazive .

Sigur cã teoria centrifugã de exfoliere si însãmânTare retrogradã a

celulelor neoplazice poate fi unicã menTionatã . S–ar putea explica astfel

multiplele localizãri tumorale de tip urotelial pe calea urinarã , începând cu

sistemul pielocaliceal si continuând cu uroteliul vezical sau uretral .

5. Anatomie patologicã

Localizarea tumorilor vezicale este în 75 % din cazuri în zona trigonalã ,

în 10 % pe domul vezical , si 15 % pe pereTii vezicii . Aproximativ 98 % din

cancerile vezicale sunt neoplasme epiteliale, marea majoritate a acestora

fiind carcinoame tranziTionale .

a) Uroteliul normal . Epiteliul de învelis al cãilor urinare , uroteliu este

format în mod normal din 3–7 straturi de celule epiteliale tranziTionale

asezate pe o membranã bazalã compusã dintr–o matrice extracelularã (

colagen , glicoproteine adezive , glicozaminoglicani etc. ) . Celulele

epiteliale sunt diferite structural si funcTional . Stratul bazal sau

generator , situat direct pe membrana bazalã este format din celule foarte

active , care prin diviziuni dau nastere celulelor celorlalte straturi

epiteliale . Celulele stratului de suprafaTã se prezintã ca celule mari , în

14

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

formã de “ umbreluT ” , conectate între ele prin legãturi intercelulare

strânse . În afara stratului bazal se gãseste lamina proprie , dispusã într–

un strat de Tesut lax , în care uneori pot fi identificate fibre musculare

netede . Aceste fibre musculare netede vor fi deosebite de un alt grup

muscular neted, situat mai profund care constitue musculara proprie .

Peretele muscular al vezicii urinare este compus din fibre musculare

dispuse în direcTii diferite , ce converg spre colul vezical , nivel la care

acestea se dispun în teri straturi : intern si extern , orientate longitudinal ,

si unul mijlociu , cu orientare circularã ;

b) Macroscopic , tumorile vezicale se clasificã în 3 grupe mari si anume :

pediculate , sesile si infiltrante .

– Tumorile pediculate se prezintã ca excrescenTe ale mucoasei vezicale

de culoare rosieticã , unice sau multiple , cu franjuri fine , scurte sau

lungi , flotând în mediul vezical implantate parietal printr–un pedicul

subTire si înconjurate de o mucoasã vezicalã cu aspect normal . Când

sunt foarte multe , pot ocupa aproape toatã endovezica , realizând

forma clinicã de maladie viloasã vezicalã .

– Tumorile sesile se prezintã fie cu caracterele de mai sus , însã cu bazã

largã de implantare , fie sub o formã care le apropie mai curând de

tumorile solide , mai închise la culoare , cu franjuri scurte , mai puTin

mobile sau chiar “ îngheTate ” , uneori ulcerate . Mucoasa peritumoralã

apare adesea cu modificãri congestive , edematoase , sugerând agitaTie

microscopicã .

– Tumorile infiltrative sunt tumori vegetante sau infiltrant–ulcerate , cu

baza largã de implantare în peretele vezical cu suprafaTa mamelonatã ,

neregulatã , murdarã ulceratã , cu zone de hemoragie si necrozã .

Mucoasa din jur este aglutinatã spre baza tumorii , edematoasã , cu

picheteu hemoragic . Uneori se pot observa excrescenTe si modificãri

parietale la distanTã de tumorã sugerând extensia tentacularã

submucoasã .

Aceastã clasificare , veche de aproape 2 secole ( Civiale ) , care sugera

benignitatea pentru tumorile pediculate si malignitatea indiscutabilã pentru

cele infiltrative , a fost prezentatã dor pentru interesul ei istoric . Ea nu mai

trebuie reTinutã în aceastã formã , deoarece concepTiile s–au schimbat .

Tumorile uroteliale vezicale sunt în mod excepTional benigne . Doar

anumite si extrem de rare papiloame “ cuminTi ” histologic , formate din 2–3

straturi celulare în plus , cu toate celulele omogene si mature structural , pot

fi etichetate ca atare . Mai curând sã aderãm la opinia lui Couvelaire , care

afirmã cã malignitatea tumorilor vezicale se stabileste foarte usor , dar

benignitatea aproape imposibil de afirmat .

15

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Clasificarea sus citatã ar putea fi pãstratã doar ca una care indicã modul de

crestere al tumorii ( patern ) , completatã astfel : tumori papilare neinvazive ,

tumori papilare invazive , tumori papilare solide si tumori solide .

În general , cu cât tumora este mai mare si are baza de implantare mai

largã , cu atât ea este mai malignã , ceia ce nu exclude posibilitatea ca tumori

mici , nepediculate , sã fie foarte maligne . Mai curând excludem

posibilitatea cã o tumorã mare sã fie asa zis benignã .

Din punct de vedere macroscopic , anatomo patologului îi revine sarcina

de a stabili gradul de infiltraTie parietalã a tumorii . Aceasta se stabileste în

condiTii bune numai pe piesa de cistectomie totalã , uneori parTialã care au

excizat în bloc si atmosfera grãsoasã perivezicalã si mult mai rar pe

specimenele rezecate endoscopic , când sa recoltat suficientã musculaturã la

nivelul inserTiei tumorale.

Stadiul anatomic este desemnat cu litera “ P ” ( de la patological

speciment ) , diferã de stadiul clinic , care se stabileste preoperator si cu care

trebuie corelat si stabileste 4 trepte de infiltraTie tumoralã:

Pis = tumorã in situ

Pa = tumorã papilarã neinvazivã

P1 = tumorã invadând corionul

P2 = tumorã invadând stratul muscular suterficial

P3a = tumorã invadând stratul muscular profund

P3b = tumorã invadând adventicia

P4 = tumorã invadând organe vecine sau alte strucuri .

c) Aspecte microscopice .

Din punct de vedere microscopic , tumorile vezicale uroteliale au fost

împãrTite ( Galiau si Morice ) în carcinoame si tumori

paramalpighiene.Carcinoamele sunt subdivizate în epitelioame epidermoide,

adenocarcinoame , epitelioame nediferenTiate si epiteliomul in situ , cãruia îi

vom consacra comentarii speciale . MenTiune aparte facem pentru

adenocarcinoame , fie ele de tip tuboglandular sau mucosecretant , care nu

sunt tumori primitive vezicale , ci secundare si foarte rare . Se mai adaugã ,

tot foarte rar, tumori mixte epiteliomatoase –sarcomatoase .

Odatã confirmatã tumora prin examenul microscopic ( deci înlãturatã

eroarea unei leziuni hipertrofice inflamatorii sau reactive de orice fel ),

anatomopatologului îi revine sarcina de mare importanTã pracicã , de a stabili

gradul de diferenTiere celularã . Din acest punct de vedere tumoarea este

compusã din celule bine ciferenTiate sau mai slab diferenTiate , pînã la

anaplastice , ceea ce corespunde cu indicele de malignitate( grading ).

În funcTie de preponderenTa unora sau altora dintre celule , Broders a

descris grade de clasificare :

16

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Gradul I – cu peste 75% celule bine diferenTiate ;

Gradul II – celule bine diferenTiate deTin 50-75% din toatã populaTia

celularã ;

Gradul III – proporTia sus-amintitã variazã între 25 si 50% ;

Gradul IV – proporTia scade sub 25% .

Astfel spus , în ordinea crescândã a gradului , creste numãrul celulelor

slab diferenTiate , respectiv cresc malignitatea , tendinTa infiltrativã si

metastazantã .

De largã circulaTie este si clasificarea propusã de Mastofi în 1974 , care

Tine seama nu numai de gradul de diferenTiere celularã, dar îl coreleazã cu

stadiul anatomic , dupã cum urmeazã :

A. Papiloame cu celule tranziTionale (paramalpighiene) :tumori benigne

compuse din 6-7 straturi de celule uroteliale normale. Singurul

element tumoral este pluristatificaTia .

B. Papiloame cu celule tranziTionale de tip invers , dezvoltate cu

probabilitate din cuiburile celulare von Brün , care de obicei sunt

cantonate pe marginea posterioarã a colului vezical si în uretra

prostaticã .

C. Papiloame epidermoide , asemãnãtoare condiloamelor acuminate .

D. Carcinoame tranziTionale , care sunt tumori cu potenTial invaziv ,

prezentând în grade variabile celule nediferenTiate, de unde a rezultat

împãrTirea lor în carcinoame tranziTionale de gradul 1(G1) care sunt

neinvazive , de gradul 2(G2) tot neinvazive si de gradul 3(G3)care au

o subvariantã invazivã .

E. Variante de carcinoame tranziTionale , subdivizate în carcinoame cu

metaplazie epidermoidã , cu metaplazie glandularã si mixte

(epidermoide +glandulare) .

F. Carcinoamele epidermoide pure , sunt tumori ulcero-infiltrante cu

populaTie celularã omogenã (celule keratinizate des asociate cu iritaTii

vezicale cronice si parazitoze de tip Bilharzia) .

G. Adenocarcinoamele mucosecretante sunt relativ rare (2% din toate

tumorile uroteliale ) si se dezvoltã fie primitiv în vezicã, din plaje de

cistitã glandularã sau la pacienTii cu extrofie vezicalã , fie secundar , la

nivelul calotei din epiteliul uracãi .

H. Carcinoamele nediferenTiate sunt tumori maligne cu grad mare de

anaplazie .

În continuare , clasificarea Mastofi menTioneazã tumorile neepiteliale , cu

cele douã subdiviziuni benigne si maligne (rabdomiosacroame etc.) , ca si

alte tumori vezicale (unde se enumerã : feocromocitomul lipomul ,

melanomul si altele) .

17

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Clasificarea se încheie cu grupa tumorilor metastatice sau care invadeazã

secundar vezica , grupa tumorilor neclasificabile , anomaliile epiteliale si

leziunile pseudo-tumorale .

Între anomaliile epiteliale sunt prezentate : cistita papilomatoasã cuiburile

von Brün , cistitã chisticã , metaplazia glandularã , adenomulnefrogen si

metaplazia epidermoidã .

Leziunile pseudotumorale cuprind : cistita folicularã , melacoplazia ,

amiloidoza , polipul fibros epitelial , endometrioza , hamartroamele si

chisturile (dupã “Types histologiques des tumeurs de la vessie”, editatã de

OrganizaTia Mondialã a SãnãtãTii).

Aceastã clasificare , usor accesibilã specialistilor anatomopatologi ,ridicã

unele aparente dificultãTi urologului clinician , dar poate fi simplificatã prin

aceea cã tumorile denumite papiloame în prima parte a clasificãrii , sunt

relativ benigne ; în ultima parte a clasificãrii sunt incluse tumorile cu

malignitate importantã . Între aceste douã categorii se situiazã asa-numitele

leziuni tumorale limitã , cu potenTial ambiguu-dupã cum le descrie Juin , în

clasificarea din 1974 – , caracterizate prin grade de displazie usoarã pînã la

agravatã .

ExperienTa ne-a demonstrat cã tumorile vezicale trebuie abordate cu multã

circumscripTie . Problemele sunt clare de la început numai pentru tumorile

infiltrante . Cele papilare , neinvazive , trebuie supravegheate cu multã

atenTie si la intervale scurte de timp . Desigur cã examenul amãnunTit ,

efectuat de cãtre anatomopatoltgul experimentat , al tumorii vizibile la

primul examen este foarte important , dar tot asa de important este examenul

mucoasei vezicale în totalitate , chiar dacã apare normalã si cu atât mai mult

când prezintã zone modificate . Practicãm de rutinã biopsia tumorilor

vizibile cistoscopic si suplimentar a mucoasei . Dacã mucoasa vezicalã pare

normalã la examenul cistoscopic , recoltãm patru biopsii din zonele de risc ,

asa cum specificã diagrama alãturatã . ProporTia leziunilor descoperite cu

acest prilej este impresionantã . Asa cum au publicat recent , ele sunt de tipul

displaziei simple , displaziei agravate sau carcinomului in situ , cu unul sau

mai multe focare .

Carcinomul ”in situ” . Reprezintã o formã particularã de tumoare

endotelialã , descrisã de Mlicow si Hollowell în 1952 , care se prezintã sub

douã forme :

– una cu expresie clinicã , vizibilã cistoscopic sau la examenul vezicii

deschise sub forma unor mici placarde rugoase , neregulate,

congestive , edematoase sau hemoragice ;

– a doua formã nu are nici o manifestare microscopicã , mucoasa

vezicalã pãrând perfect normalã . Se descoperã numai histologic ,

18

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

din prelevãri mucoase , efectuate în vecinãtatea tumorii sau la

distanTã de ea (asa-zisele biopsii randomizate) .

Microscopic este vorba de un focar de celule foarte maligne

(dediferenTiate) , care dezorganizeazã arhitectura localã a mucoasei,

realizând uneori îngrosarea uroteliului (de unde si numele de carcinom plat ,

“flat carcinoma”) . Celulele aderã slab între ele , exfoliindu-se usor , astfel cã

diagnosticul se poate stabili si citologic . Corionul prezintã edem interstiTial

si congestie capilarã .

În alte cazuri , carcinomul in situ se prezintã ca focare multiple ,

diseminate , interesând chiar mucoasa ureteralã sau uretralã , însoTit de

leziuni mucoase de hiperplazie simplã sau hiperplazie agravatã (atipicã) .

De fapt carcinomul in situ se deosebeste destul de greu de hiperplazia

agravatã , ele fiind deseori considerate ca douã aspecte ale aceleiasi leziuni .

EvoluTia carcinomului in situ este foarte variabilã . Peste 65% din cazuri vor

progresa cãtre carcinom invaziv sau microinvaziv , altele rãmân stagnante

sau chiar regreseazã spontan sau prin tratament (Anderson C.K.) .

Avem cazuri care se încadreazã în toate aceste posibilitãTi evolutive . Un

adult de 72 de ani a prezentat timp de doi ani carcinom in situ la biopsii

repetate , fiind tratat cu citostatice local si telecobaltoterapia , dupã care a

dezvoltat carcinom invaziv anaplazic , care a necesitat cistectomia totalã .

O atenTie particularã trebuie acordatã tumorilor multifocale . De obicei ,

ele sunt similare ca aspect si de acelasi grad histologic , iar mucoasa aparent

normalã dintre tumori poate prezenta focare de displazie sau carcinom in

situ.

Posibilitatea recidivei este practic imprevizibilã când biopsiile randomizate

aratã mucoasã normalã , dar devine foarte probabilã când se depisteazã

displazii sau carcinom in situ . Timpul pânã la urmãtoarea recidivã vezicalã

este variabil . Existã cazuri când pacienTii au fãcut zeci de recidive într-o

singurã decadã si au decedat dupã cistectomie totalã pentru carcinom

anaplazic în stadiul T4N+ .

Se afirmã cã recidivele sunt de obicei de acelasi tip histologic pînã ce se

transformã în carcinoame invazive , dar au înregistrat o recidivã papilarã .

19

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

6. Clasificarea tumorilor vezicalã

Ultima clasificare UICC (OMS) propusã în 1992 :

– T = tumora primarã

– Tm = tumori multiple

– Tio = prezenTa concomitentã a carcinomului in situ , asociat tumorii

primare

– Tx = tumora primarã nu a fost evaluatã

– To = nu existã evidenTa tumorii primare

– Ta = carcinom papilar tranziTional strict mucos (neinvaziv)

– Tb = carcinom in situ “flat tumor”

– T1 = tumora invadeazã limitanTa elasticã internã (Tesutul conjunctiv

subepitelial)

– T2 = tumora invadeazã muschiul superficial (jumãtatea internã din

grosimea detrusorului sau Tesutul celulo-grãsos perivezical)

– T3a = tumora invadeazã muschiul profund

– T3b = tumora invadeazã adventicea vezicalã (Tesutul celulo-grãsos

perivezical)

– T4 = tumora invadeazã oricare din straturile anatomice urmãtoare

– T4a = prostata , uter , vagin

– T4b = planseul perineal , peretele pelvin sau peretele abdominal .

– N = ganglionii limfatici regionali

– Nx = ganglionii limfatici regionali n-au fost evaluaTi

– No = nu existã adenopatie regionalã

– N1 = metastaza tumoralã într-un singur ganglion regional , cu

diametrul mai mic de doi centimetri

– N2 = adenopatii regionale tumorale multiple cu diametrul pînã la 5 cm

– N3 = metastaze în ganglionii limfatici regionali cu diametrul mai

mare de 5 cm .

– M = metastaze la distanTã

– Mx = prezenTa metastazelor la distanTã n-au fost evaluatã

– Mo = nu existã metastaze la distanTã

– M1 = metastaze la distanTã prezente (în parantezã se precizeazã

prescurtat organul sau structura anatomicã metastazatã ) .

Pentru stabilirea T se aplicã un protocol care cuprinde : examinarea

clinicã , ecografia , urografia , palparea bimanualã sub anestezie , cistoscopia

si biopsia sau rezecTia tumoralã iar uneori este necesar CT sau RMN .

20

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Pentru stabilizarea N protocolul cuprinde : examinarea clinicã , urografia ,

ecografia , CT sau RMN . EvidenTierea metastazelor M se obzine prin :

examen clinic , radiografii osoase si pulmonare , hepatoscintigrame ,

ecografie , CT , rezonanTa magneticã nuclearã , scintigrafii osoase ,

explorare chirurgicalã etc .

Un element de mare importanTã este gradualitatea histologicã : tumorile

sunt cu atât mai maligne , cu cît gradul de anaplazie este mai mare , deci sunt

mai puTin diferenTiate sau chiar nediferenTiate. Astfel : gradul I conTine 75%

din celulele diferenTiate , gradul II- 50% , gradul III sub 50% , iar gradul IV

sub 25% celule defirenTiate (deci 75% celule nediferenTiate) .

7. Simptomalogia

De obicei , la început simptomele lipsesc sau sunt reduse . Sunt

reprezentate de hematurie , piurie , polokiurie , disurie , durere pelvianã si

cistitã tumoralã .

Hematuria este cel mai fregvent simptom (60-80%) . Poate fi

microscopicã sau macroscopicã . Are caracterele hemoragiei terminale , este

capricioasã , variabilã , spontanã , izolatã . Poate avea caracter terminal , dar

si total , cînd este abundentã . Tumorile pediculate sunt mai hematurice decît

cele infiltrative , iar momentul apariTiei este de obicei tardiv în tumorile

infiltrative si precoce în cele pediculate . Hematuria este semnul care

alarmeazã bolnavul si trebuie investigatã .

Piura este mai rarã si apare mai fregvent în tumorile infiltrative .

Polakiuria apare în formele infiltrative sau asociate cu infecTie , prin

reducerea capacitãTii vezicale , fiind un semn de stadiu avansat al bolii .

Disuria este mai rarã , apare în formele ce infiltreazã colul vezical , sau

tumorile pediculate ce plonjeazã în colul vezical , producînd obstrucTie .

Durerea lombarã este determinatã de obstrucTia ureteralã terminalã

producînd staza si delataTia sistemului excretor ; poate fi uni sau bilateralã .

Cistita tumoralã este sindromul care se întîlneste în stadiile avansate ale

tumorilor ; prin invadarea detrusorului , supuraTia tumorii , reducerea

capacitãTii vezicale si infiltraTie neoplazicã perivezicalã . Se caracterizeazã

prin polakiurie , piurie , durei la micTiune , la un bolnav care are deja semne

de impregnare neoplazicã .

21

A.

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

8. Diagnosticul tumorilor vezicale

Examenul local al bolnavului suspectat de tumoare vezicalã

reprezintã un moment important pentru diagnostic . El constã din inspecTia si

palparea abdomenului , dar mai ales din examinarea vezicii urinare prin

palparea hipogastrului combinatã cu tactul rectal sau / si vaginal .Bolnavul

va fi examinat pe masa urologicã sau ginecologicã , în poziTie de talie

perinealã asezat comod , cu membrele inferioare sprijinite pe suporTi .

Vezica urinarã trebuie sã fie goalã . Orice altã poziTie este nepotrivitã pentru

ceia ce dorim sã obTinem . De fapt cele mai complete date le culegem dacã

bolnavul este anesteziat si miorelaxat .

Tumorile papilare mici nu se palpeazã . Cele mari se prezintã la tactul

rectal ca o masã prost delimitatã în interiorul vezicii , mobilã, de obicei

insensibilã . InfiltraTia incipientã schimbã consistenTa peretelui vezical , pe

care–l face ferm–elastic , în timp ce infiltraTia profundã se prezintã ca un

nodul sau zonã durã , neregulatã cu margini imprecise . Extensia

perivezicalã reduce mobilitatea organului , pe care–l fixeazã la pereTii

pelvisului sau realizeazã o carcasã durã lemnoasã , care sterge toate

reliefurile , uneori îngustând si lumenul ampulei rectale .

Alteori se palpeazã suprapubian vezica destinsã sau chiar masa tumoralã .

Examinatorul neavizat sau grãbit poate comite cu prilejul acestui examen

mai multe erori :

a) Absolutiveazã datele examenului bimanual si conchide – de pildã –

pentru absenTa tumorii vezicale , omiTând cã o tumoare micã nu se

palpeazã , dupã cum una situatã anterior va fi mascatã de simfiza

pubianã;

b) Tumorile situate la nivelul colului vezical , ca si cele localizate la

nivelul calotei , pe versantul posterior , nu pot fi evidenTiate prin

palpare , mai ales dacã bolnavul are abdomen voluminos .

c) Tumora care se palpeazã nu este obligatoriu o tumoare infiltrantã .

Important de evidenTiat rãmâne mobilitatea ei în lumenul vezical .

d) Prostata mãritã în volum si veziculile seminale patologice pot include în

eroare , împrumutând tumorii vezicale dimensiuni si infiltraTii care nu-i

aparTin sau chiar ascunzând-o degetului examinator .

e) InfiltraTia palpatã bimanual nu este obligatoriu tumoralã , dacã bolnavul

a fost operat anterior în regiune sau a avut în prealabil afecTiuni

inflamatorii .

22

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Cu aceste observaTii , tactul rectal combinat cu palparea abdominalã sub

anestezie cu miorelaxare rãmâne elementul de bazã al aprecierii extensiei

locale a tumorii , deci al stadierii clinice.

Examenul obiectiv mai poate pune în evidenTã nefromegalia consecutivã

invadãrii ureterale , hepatomegalia metastaticã , semnele anemiei toxico-

hemoragice sau alte semne de extensie localã sau diseminare ale tumorii .

B. Examinãri de laborator si paraclinice

Cistoscopia reprezintã examenul fundamental pentru diagnosticul

tumorilor vezicale obligatoriu si indispensabil fiecãrui caz în parte ,

indiferent de forma clinicã si de stadiul dedezvoltare chiar dacã diagnosticul

a fost eventual stabilit în alt fel : citologie exfoliativã , cistografie etc .

Prin cistoscopie se evidenTiazã existenTa tumorii , aspectul ei , modul de

inserTie parietalã , rapoartele cu meatele ureterale si colul vezical , starea

mucoasei peritumorale la distanTã .

Permite efectuarea biopsiilor absolut necesare pentru confirmarea naturii

neoplazice a tumorii si gradãrii histologice .

Apreciindu-i aportul diagnostic ca indispensabil , trebuie sã adãugãm cã

cistoscopia are limite si erori :

– nu poate fi efectuatã în unele cazuri cu infiltraTie masivã a prostatei si

uretrei prostatice , cu tumori gigante care desfiinTeazã capacitatea

vezicalã , ca si în unele forme retractile , care nu acceptã lichidul de

irigaTie chiar sub anestezie .

– nu tot ce ocupã un loc în cavitatea vezicalã este tumorã

– cistoscopia nu poate depista leziunile intraepiteliale

– prin cistoscop se vede numai o parte a tumorii , cea proeminentã în

cavitatea vezicalã

Cistoscopia nu depisteazã tumorile vezicale dezvoltate în diverticali

vezicali , mai ales când orificiul de comunicare cu vezica este strâmt .

Existã o porTiune din peretele vezical anterior , deasupra colului, greu de

examinat chiar cu cistoscopul cu viziune retrogradã , asa-numitã zonã

“moartã“ sau neutrã .

Cea mai frecventã sursã de erori revine cistoscopiei efectuate fãrã

anestezie , cu vezicã incomplet destinsã , mediu endovezical tulbure si

bolnav suferind , care se apãrã de agresivitatea instrumentului si a

urologului.

Cistoscopia nu trebuie repetatã inutil , tocmai în scopul de a atrage

cooperarea bolnavului pentru acest examen indispensabil tumorilor vezicale.

Este preferabil ca , dupã examenul clinic , sã executãm urografia si alte

investigaTii proprii bolnavului urologic , dupã care printr-un singur examen

23

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

endoscopic , efectuat cu instrumentar potrivit , sã stabilim nu numai

diagnosticul , dar sã si executãm – când este – gestul terapeutic adecvat .

Este importantã utilizarea uretrocistoscopului , mai ales în caz de tumori

papilare interesând colul vezical pentru depistarea eventualelor localizãri

uretrale . Dacã leziunile observate nu sunt evident tumorale , se vor utiliza

tampoanele celulozice solubile propuse de Trott , cu care tamponãm uretra

pentru recoltarea de celule uretrale .

Biopsia vezicalã trebuie sã constituie corolarul obligatoriu al cistoscopiei .

Fiind dureroasã , se va efectua sub anestezie generalã sau regionalã chiar la

femei .

Se pot utiliza mai multe tipuri de instrumente :

– pensa muscãtoare cu tijã suplã , introdusã endovezical prin cistoscopul

de cateterism

– rezectoscopul permite recoltãri bune din tumorã , dar trebuie manevrat

cu multã atenTie la baza tumorii , unde riscã – cu foarte mare usurinTã –

perforaTii vezicale

– pensa de biopsie endoscopicã Lowsley este foarte potrivitã pentru

recoltare , dar fragmentele conTin rareori fibrele musculare

subtumorale.

Examinarea fragmentelor de biopsie impune însã multã prudenTã

rezultatele nu vor fi absolutizate . În nici un caz biopsia nu scuteste de

examenul piesei operatorii , de fapt singurul capabil sã dea certitudinea

penetraTiei si deci stadierea corectã a elementului P .

Alte examene de laborator

InvestigaTiile de laborator necesare bolnavului cu tumorã vezicalã pot fi

prezentate în douã mari categorii : unele sunt necesare oricãrui bolnav

chirurgical urologic , nu au nimic specific, dar se impun pentru investigarea

echilibrului biologic general cu precãdere pentru funcTiile renale , altele sunt

specifice :

Citologia exfoliativã contribuie la diagnosticul tumorilor vezicale prin

evidenTierea pe frotiu a celulelor maligne exfoliate . Metoda poate fi folositã

si ca procedeu de screening pentru colectivitãTile expuse factorilor

cancerigeni .

Examenul citologic se poate face pe urina emisã spontan , dar nu în prima

micTiune matinalã care produce urina nocturnã stagnatã , cu prea multe

celule macerate , ci în a doua urinare .

Preferabilã ar fi metoda de recoltare propusã de Trott si Edwars , care

instileazã în vezicã prin cateter sau cistoscop 50 ml ser fiziologic , pe care îl

aspirã si-l reinstileazã de 3 ori , dupã care colecteazã conTinutul vezical si-l

fixeazã imediat cu o cantitate egalã de alcool etilic 50% . O metodã mai

24

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

bunã constã în filtrarea irigatului vezical prin membrane filtrante celulozice

microporoase care reTin celulele .

Timpul de la recoltare pânã la fixare si colorarea dupã tehnica

Papanicolau sau simpla colorare cu albastru de metylen este foarte important

pentru calitatea diagnosticului si nu trebuie sã depãseascã 6 ore . Se poate

recolta urina si în decursul cistoscopiei, iar unii autori produc mici abraziuni

ale mucoasei vezicale cu ansa rece a rezectoscopului , pentru a putea recolta

placarde de celule uroteliale .

Exfolierea celulelor uroteliale si vehicularea lor în urina expulzatã

constituie un fenomen normal , caracterizat pe frotiu prin populaTia

celularãredusã numeric si fãrã modificãri morfologice . Se vor gãsi celule

superficiale mari uni sau multinucleate , celule intermediare , rare celule

bazate , unele celule asemãnãtoare celor intestinale , ca si celule rotunde de

provenienTã renalã sau celule provenite din prostatã si uretrã . InflamaTiile

mucoasei vezicale , necrozele , parazitozele , micozele si alte iritaTii vor

modifica profund atât numãrul celulelor , cât si citomorfologia , modificãri

care în general pot fi diferenTiate de cãtre citologistul experimentat

comparativ cu celulele maligne .

Pentru diagnosticul de malignitate examinatorul va reTine numãrul

celulelor exfoliate , dispoziTia lor izolatã sau în placarde si modificãrile

nucleare de talie , contur si structurã cromatinianã . Cu cât vor fi mai slab

diferenTiate , cu atât suspiciunea de malignitate va fi mai probabilã . Astfel ,

formele malpighiene sunt cel mai usor detectabile , în timp ce tumorile

papilare foarte bine diferenTiate pot scãpa nediagnosticate . Asa cum am

amintit , citologia consituie un excelent mijloc pentru diagnosticul

carcinomului in situ si în acelasi timp o metodã valoroasã pentru urmãrirea

bolnavilor care au fost trataTi de o primã tumoare vezicalã . În funcTie de

aspectul cito-morfologic , au fost descrise cinci clase utilizabile pentru

stabilirea grading-ului .

Pentru îndepãrtarea elementului subiectiv în aprecierea citomorfologicã s-

a redus la asa-numita citofluorometrie : centrifugatul celular obTinut dupã

spãlare vezicalã se coloreazã cu fluocrom si se examineazã sub lazer , care

pune în evidenTã fluorescenTa emisã de AND si ARN .Ordinatorul determinã

apoi histograme pe care se studiazã indexul de proliferare , nivelul ploidiei

etc . Pe lângã morfometria nuclearã cuantificarea conTinutului în DNA si

RNA si aprecierea texturii cromatinei constituie alTi indicatori de malignitate

. CorespondenTa diagnosticã a citologiei exfoliative a fost verificatã ca

pozitivã pânã la 90% din cazuri , comparând-o cu biopsiile randomizate ,

proporTie care creste si mai mult dacã se recurge la citologia automizatã .

Evaluarea citogeneticã a cancerului vezical

25

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Constã din stabilirea numãrului de cromozomi si aprecierea morfologiei

lor în celulele care compun Tesutul tumoral . Tumorile cu numãr mare de

cromozomi au prognostic defavorabil în comparaTie cu celulele prevãzute cu

numãr cromozomial normal , fiind în general anaplazice . Din punct de

vedere morfologic , cromozomii au aspect anormal (forme gigante , în inel ,

cu braTe inegale , cu centromerul localizat atipic) , indicã tendinTa la recidivã

si prognostic defavorabil .

Markeri biologici

Aminele aromatice , în special putresceina , spermina si spermidina , care

intervin în sinteza ARN ,sunt crescute în urina purtãtorilor de cancere

vezicale , cu o frecvenTã mergând pânã la 95% rezultate pozitive .

Îndepãrtarea completã a Tesutului tumoral determinã dispariTia poliaminelor

din urinã , în timp ce recidiva sau rezecTia incompletã le menTine prezente .

Lacticodehidrogeneza (LDH) si fosfatazele alcaline .Sunt crescute la

bolnavii cu tumori vezicale , dar cresterea nu este suficient de specificã

pentru a putea fi acceptatã ca test diagnostic .

Muramidaza si acidul beta-glucoziduronic . Cresc la aproximativ 90% din

cazurile de cancer vezical , dar si în unele supuraTii urinare , astfel cã datele

lor vor fi interpretate în funcTie de investigaTii mai specifice .

Creatinin-fosfokinaza creste de asemenea semnificativ si este interpretatã

drept unul din markerii orientativi pentru diagnosticul de cancer urinar .

Antigenul carcino-embrionic creste pânã la 60-70% din cazuri , testul

fiind destul de fidel , deoarece excizia totalã a tumorii vezicale determinã

normalizarea valorilor plasmatice si urinare , în timp ce recidiva tumoralã

determinã reapariTia valorilor antigenice crescute .

Determinãrile imunologice pentru evaluarea cancerului vezical. Plecând

de la constatarea cã tumorile acTioneazã asupra organismului ca un antigen

strãin , determinând rãspunsuri imunologice multiple ale gazdei , s-a

demonstrat asa-numita responsabilitate citotoxicã limfocitarã , care constã

din acTiunea destructivã asupra celulelor tumorale vezicale in vitro de cãtre

limfocitele purtãtorului cancerului vezical respectiv . Citotoxicitatea

limfocitarã este proporTionalã cu gradul de infiltraTie a tumorii analizate , dar

este inhibatã de cãtre tumorile infiltrante foarte mari si de metastaze .

ImunocompetenTa bolnavului cu cancer vezical poate fi testatã si in vivo : pe

tegumentul antebraTului se pun douã doze de antigen sensibilizant (cel mai

potrivit s-a dovedit dinitroclorbenzenul–DNCB) ; se repetã testul peste douã

sãptãmâni . ApariTia localã a unei arii de eritem si edem traduce

imunocompetenTa subiectului . La bolnavii cu cancer vezical acest test este

slab , traducând depresiunea rãspunsului imunitar chiar din stadiile

incipiente ale tumorii .

26

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Hipersensibilitatea cutanatã este direct proporTionalã cu gradul de

infiltraTie a tumorii , reacTia fiind pozitivã în 30% din cazurile cu tumori

superficiale pânã la 100% în tumorile profunde . Aceeasi relaTie a fost

demonstratã si în legãturã cu grading-ul tumoral , pozitivitatea reacTiei fiind

de 40% pentru tumorile de gradul I si II si de 70% pentru cele de gradul III

si IV .

Aplicând la necesitãTile practice screening-ul imunologic , a rezultat cã

bolnavii care au testul DNCB normal înainte de operaTie si care pierd ulterior

reactivitatea cutanatã pot eolua nefavorabil , ceea ce impune controlul

cistoscopic la intervale mai scurte . PacienTii care au testul DNCB modificat

preoperator prezintã prognostic mai sever si în consecinTã necesitã o

terapeuticã mai agresivã .

Depistarea antigenelor de suprafaTãaduce alte elemente de prognostic în

cancerele vezicale . Aceste antigene , localizate pe membrana celulelor , mai

ales în grupul ABO , dispar de pe celulele canceroase cu atât mai complet ,

cu cât tumora evolueazã cãtre infiltraTie . Urmãrind prin hemaglutinare mixtã

cu antigen ABO un numãr de bolnavi cu tumori vezicale , s-a constatat cã

cei cu antigene ABO prezente nu au avut nici o recidivã tumoralã timp de 5

ani , în timp ce bolnavii cu antigenele absente au prezentat atât recidivi , cât

si agravare stadialã , respectiv histologicã .

Proteinuria . A pierdut actualmente din valoarea diagnosticã acordatã în

deceniile trecute , fiind surclasatã de testele moderne care indicã

malignitatea . Pentru interesul ei istoric reamintim cã proteinuria ridicatã , în

absenTa supuraTiei vezicale , era interpretatã drept semn de malignitate ,

deoarece tumorile superficiale si fãrã tendinTã recidivantã se însoTeau de

proteinurii scãzute .

InvestigaTiile radiologice

Urografia reprezintã examenul radiologic cel mai important , cel mai

complex si indispensabil oricãrei tumori vezicale . Prin aspectele cistografice

, urografia contribuie în mod direct la diagnosticul cu tumoare vezicalã ,

evidenTiind imaginea lacunarã endovezicalã , cu margini neregulate , aspecte

rigide , deformarea conturului vezical , retracTiile parietale etc .

Aceste imagini nu sunt însã patognomomice , putând fi realizate de orice

leziune care ocupã un loc în activitatea vezicalã sau modificã supleTea

detrusorului . Dacã cistograma eate foarte intensã , asa cum se obTine prin

urografia cu perfuzie , tumorile mici nici nu se evidenTiazã .

Din acest motiv , cistografia urograficã trebuie apreciatã doar ca

orientativã pentru diagnosticul de tumoare vezicalã . Ea nu poate înlocui sub

nici un motiv cistoscopia si nici alte metode necesare diagnosticului pozitiv .

27

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

În schimb , urografia rãmâne inegalabilã si superioarã oricãrei alte metode

în ceea ce priveste obiectivitatea rãsunetului pe care tumoarea vezicalã îl are

asupra aparatului urinar superior . Acest rãsunet se traduce prin

ureterohidronefrozã în grade variabile , mergând pânã la distrugerea

completã a rinichiului , fie prin distensie hidrostaticã simplã sau complicatã

cu infecTie urinarã .

Pentru a provoca aceastã dilataTie , tumora vezicalã trebuie sã fie

infiltrativã si localizatã în vecinãtatea meatului ureteral . Tumorile localizate

în trigon pot oblitera prin infiltraTie neoplazicã ambele uretere , antrenând

ureterohidronefrozã bilateralã si insuficienTã renalã consecutivã . InfiltraTia

colului vezical va determina progresiv golirea incopletã a vezicii , distensie

si chiar retenTie completã de urinã .

S-a conchis , în consecinTã , cã orice tumorã vezicalã care se însoTeste de

ureterohidronefrozã este malignã , urografia putând fi inclusã între

indicatorii folosiTi pentru stadierea tumorii . Aceastã constatare se verificã în

majoritatea cazurilor , dar – totusi – nu în toate !

Tumorile localizate la distanTã de cele trei orificii vor lãsa urografia

normalã oricât de infiltrate si de voluminoase ar fi ! Aici menTionãm

localizãrile la nivelul calotei , pe peretele anterior vezical si localizãrile care

menajeazã trigonul .

Tumorile papilare pediculate mari , inserate deasupra meatului ureteral ,

pot oblitera si jena mecanic evacuarea ureteralã , provocând un grad de

dilataTie ureteralã .

De asemenea , megavezica în caz de tumori vezicale nu este în

exclusivitate consecinTã a infiltraTiei cervicale , ci poate fi provocatã si de o

tumorã viloasã care se angajeazã repetat în colul vezical , fãcând evacuarea

vezicalã dificilã .

Excluzând prin urmare aceste cazuri rare , în care urografia este

“minciunoasã”, putând conduce la tratamente incorecte , vom conchide cã ea

trebuie sã facã parte obligatoriu din protocolul de examinare a oricãrei

tumori vezicale . Datele ei vor fi interpretate în funcTie de examenul clinic ,

cistoscopic si alte investigaTii obligatorii acestor bolnavi .

Practica a impus urografia ca unul dintre primele examene efectuate

bolnavului care se interneazã cu hematurie si suspiciune de tumoare

vezicalã, înaintea cistoscopiei .

Urografia se impune ca indispensabilã si pentru tumorile vezicale papilare

neinfiltrante , deoarece acestea pot coexista cu o tumorã asemãnãtoare

pielicã sau ureteralã .

28

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Radiografia directã renovezicalã aratã uneori tumori calcifiate ,

conducând la interpretãri eronate de litiazã vezicalã , astfel cã nu o

menTionãm decât ca timp radiologic preliminar urografiei .

Cistografia ascendentã sau retrogradã realizeazã aceleasi imagini ca si

cistografia descendentã , urograficã , poate cu un grad de acurateTe mai

mare, dar si cu riscul manipulãrii endocavitare , astfel cã practic a fost

abandonatã . De asemenea s-a renunTat la cistografia gazoasã simplã cu

nimic , mai informativã decât prima .

Cistografia segmentarã prin supraimpresiune sau cistopoligrafia, descrisã

de Temeliescu I. Si nu de Cobb si Anderson , constã din distensia progresivã

a vezicii urinare cu soluTie contrastantã si expuneri repetate pe acelasi film .

Se obTin astfel detalii asupra expansibilitãTii peretelui vezical , indicând prin

aceasta gradul de infiltraTie tumoralã .Deoarece comportarea trigonului nu

poate fi observatã în cursul repleTiunii vezicale succesive , metoda

informeazã insuficient tocmai în localizarea tumoralã cea mai frecventã ,

motiv pentru care nu s-a impus încã si nici nu a fost obligatoriu inclusã în

protocolul de examinare .

Cistografia Kneise-Shober comportã umplerea vezicii urinare cu aer ,

urmatã de instilarea progresivã a substanTei de contrast iodate; în acest mod

se evidenTiazã bine , pe secTiuni orizontale , colul vezical si regiunea

trigonului . Cistografia prin floculaTie se efectueazã prin introducerea

intravezicalã a unei substanTe coloidale (Collotor sau Gelobarinã) urmatã de

aer ; dupã evacuarea acestuia , substanTa floculantã impregneazã doar tumora

(nu si vezica normalã) , pe care o pune mai bine în evidenTã .

Cistografia retrogradã cu sulfat de bariu a provocat unele complicaTii

renale datoritã refluxuluibaritat vezico-pielic denumite nefrobarinoze , ceea

ce a dus la abandonarea metodei .

Pneumopelvisul se obTine prin injectare de aer în spaTiul perivezical

subperitoneal fie pe cale suprapubianã , fie pe cale parasacratã si are scopul

sã evidenTieze penetraTia tumorii în grãsimea perivezicalã , care va rãmâne

nedecolatã la locul infiltraTiei . Dacã se asociazã concomitent si

pneumocistografia , se va putea aprecia mai exact grosimea peretelui vezical,

pusã în evidenTã de cele douã pãturi gazoase .

S-au mai recomandat tomografii în diverse poziTii pentru aprecierea zonei

de implantaTie parietalã a tumorii , ca si diverse alte mixturi ca mediu de

contrast , cum ar fi amestecul de ou si Gelobarine , dar interesul acestora , ca

dealtfel al tuturor metodelor de cistografie , rãmâne mai mult istoric decât

practic , faTã de acurateTea si lipsa de agresivitate a altor investigaTii care vor

fi analizate în continuare .

29

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Arteriografia vezicalã . Se obTine prin cateterizarea selectivã a arterei

hipogastrice cu instrumentarul Seldinger . Înaintea injectãrii substanTei de

contrast , vezica urinarã a fost umplutã cu 100 ml aer. Demonstrând tipul de

vascularizaTie a tumorii , metoda contribuie la aprecierea acesteia , a

gradului de infiltraTie , respectiv a extensiei extravezicale . Ea contribuie

astfel la stadierea tumorii , dar a pãtruns în practicã destul de puTin ,

deoarece aceleasi informaTii se pot obTine cu riscuri mult mai mici decât

puncTia percutanatã a arterei femurale , prin procedeele deja discutate

(palpare sub anestezie , cistoscopie) . Totusi , cateterizarea arterei

hipogastrice trebuie menTinutã în armamentariul urologului , deoarece poate

fi folositã atât pentru embolizarea arterelor nutritive ale tumorii , în scopul

ischemierii ei , cât si pentru injectarea localã de citostatice (concomitent cu

suprimarea circulaTiei venoase în membrele inferioare) . Combinarea celor

douã metode a dus la embolizarea selectivã a tumorii vezicale cu

microcapsule citostatice .

Flebografia pelvianã . Se executã prin injectarea substanTei de contrast în

spongioasa osului pubian cu acul Léger sau prin injectarea în vena dorsalã a

penisului . Poate evidenTia unele tromboze venoase la nivelul tumorii sau

perivezical , în sistemul hipogastric , indicând gradul de extensie a tumorii si

contribuind la stadierea clinicã , mai ales în tumorile greu accesibile palpãrii.

Dupã câteva comunicãri optimiste , entuziasmul a scãzut repede, astfel cã

metoda este utilizatã actualmente doar excepzional .

Limfografia grupelor ganglionare vezicale ar fi mare interes pentru

aprecierea invadãrii limfatice si stadierea elementului N în clasificarea

TNM, înaintea oricãrui gest terapeutic . O anumitã experienTã a fost deja

cîstigatã , astfel cã sunt unele colectiveurologice care o utilizeazã predilect în

tumorile infiltrante. Semiologia invadãrii neoplazice este cea cunoscutã :

limfomegalie ganglionarã , ganglion care lipseste pe limfogramã de la locul

lui normal , ganglion opacifiat neomogen etc.

De altfel , cei mai mulTi practicieni au renunTat la ea , nu numai din

motivele arãtate , dar si din faptul cã prin tehnica Kinmoth , de injectare

dorso-pedalã , tocmai primele staTii ganglionare nu se injecteazã , dacã

acelea care ar mai prezenta interes chirurgical . S-a putut totusi conchide cã

tumorile papilare superficiale se însoTesc de limfografie normalã , dar cã în

tumorile infiltrante sansele de invadare ganglionarã sunt cu atât mai

numeroase , cu cât anaplazia este mai accentuatã .

Nici limfoscintigrama nu a cucerit aderenTi mai mulTi , astfel cã ,

rãmânând pe teren practic , se recomandã biopsia ganglionarã operatorie

pentru aprecierea extensiei limfatice , fie ca act complementar unui timp

chirurgical terapeutic , fie ca act de stadiere .

30

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Ecografia vezicalã se impune tot mai mult în practica urologicã , în

special prin informaTiile foarte utile pe care le aduce pentru aprecierea

gradului de infiltraTie parietalã si extensiei extravezicale. Metoda este

folositã în stadierea clinicã a tumorilor vezicale , mai ales a celor

inaccesibile palpãrii bimanuale si se executã pe cale transcrectalã sau

transuretralã , cu transductor drept sau cu angulaTie retrogradã . Poate

evidenTia chiar adenopatiile neoplazice , metastazele hepatice sau distensiile

obstructive ale aparatului urinar provocate de tumorile vezicale infiltrative .

Nu are nici un fel de contraindicaTie , este total inofensivã (neinvazivã), dar

necesitã aparaturã costisitoare .

Tomodensitometria (tomografia computerizatã) . Se aseamãnã ca

performanTe foarte mult cu ecografia mai sus descrisã . Pune în evidenTã

tumora cu mare acurateze , precizându-I sediul , mãrimea si gradul de

penetraTie parietalã , fiind prin urmare mai curând o metodã de stadiere

clinicã decât diagnosticã . Costul exorbitant al aparaturii o pune la îndemâna

câtorva centre .

9. Tratamentul tumorilor vezicale

Tumorile vezicale continuã sã ridice practicienilor urologi dificile

probleme de tratament , unele rãmase încã nerezolvate . De altfel , dupã o

perioadã promiTãtoare consecutivã introducerii în terapeuticã a iradiaTiei cu

înalte si a unor citostatice , de aproximativ douã decenii nu s-a mai

înregistrat nici un progres remarcabil .

În stadiul actual de resurse tehnice , singura posibilitate de a îmbunãtãTi

prognosticul constã în depista precoce a tumorii , tratamentul corect ,

complex al acestei prime manifestãri neoplazice uroteliale si urmãrirea

permanentã a bolnavului .

OmiTând cu bunã stiinTã multiplele aspecte legate de stadierea , grading-

ul, formele clinice etc . ale tumorilor vezicale si rãmânând numai pe terenul

practicii , terapeutul este confruntat cu douã mari grupe de tumori :

superficiale , strict localizate la mucoasã ;

infiltrante , penetrând muschiul cu eventuale invazii la distanTã .

Fiecare grupã comportã protocoale cu mãsuri specifice de tratament , dar

în ansamblu se poate vorbi de un cadru mic terapeutic , aplicabil tuturor

tumorilor vezicale si fiecãrui caz în parte . În acest cadru , am menTionat

lapidar urmãtoarele reguli generale :

31

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

1. Orice tumoare vezicalã va fi tratatã printr-un complex de mãsuri

terapeutice , dupã caz , douã sau mai multe si niciodatã printr-o

singurã metodã . Aceste mãsuri vor fi aplicate concomitent sau

succesiv si , ori de câte ori este posibil , trebuie întrerupt lanTul

patogenic (tumori profesionale , Bilharzia , staza etc.)

2. IndicaTia terapeuticã a tumorilor vezicale este o indicaTie colectivã ,

stabilitã de un grup de specialisti format din urolog , anatomopatolog ,

radioterapeut , chimioterapeut , la nevoie imunolog si endocrinolog .

3. Tratamentul tumorilor vezicale este în consecinTã multidisciplinar .

Urologul , care în acelasi timp este si endoscopist si chirurg , deTine

rolul predominant în diagnosticul , indicaTia terapeuticã , urmãrirea

cazului si bineînTeles în tratament , dar activitatea lui trebuie deseori

completatã de cãtre ceilalTi specialisti , cãrora le revine aplicarea

mãsurilor terapeutice complementare . Prin aceasta, dorim sã

subliniem cã la noi punctul central al oricãrui protocol terapeutic îl

constituie actualmente – si poate încã pentru o perioadã de timp în

continuare – îndepãrtarea chirurgical-urologicã a tumorii , motiv

pentru care am insistat la locul potrivit asupra importanTei

diagnosticului precoce , în faza localã , superficialã a tumorilor

vezicale .

Dispunem actualmente de multe metode terapeutice , unele sângerânde ,

altele medicale , unele care recurg la agenTi fizici altele , la agenTi chimici ,

pe care le indicãm nuanTat fiecãrui caz , dupã cum avem perspectiva

radicalitãTii sau suntem obligaTi la mãsuri paleative . Este cazul sã spunem cã

de multe ori , fenomenele obstructive cervico-uretrale , disuria , retenTia de

urinã sau hemoragia cu cheaguri ne obligã sã intervenim , chiar dacã din

punct de vedere strict oncologic nu mai existã speranTã . Din acest punct de

vedere , pentru urolog nu existã cazuri depãsite de tumori vezicale sau

acestea sunt extrem de rare .

9.1. Tratamentul endoscopic

Electrocoagularea (fulguraTia , cistodiatermia ) . Metoda este folositã încã

pe scara largã în Tara noastrã , datoritã faptului cã se executã cu relativã

usurinTã si nu necesitã decât cistoscopul operator si electrodul de coagulare .

Are însã putere distructivã limitatã , astfel încât se preteazã decât la

distrugerea tumorilor papilare superficiale , suple si pediculate . Deoarece nu

permite recoltarea tumorii pentru studiul histologic , metoda nu furnizeazã

date pentru grading si stadializare . Aplicatã în vecinãtatea meatelor uretrale,

electrocoagularea riscã obstruarea acestora , cu stazã consecutivã

32

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

supraiacentã . Cu aceste dezavantaje , metoda rãmâne încã utilizabilã , mai

ales pentru tumorile papilare mici , multiple , diseminate , cu deosebire în

localizãrile pe domul vezical , unde se ajunge mai greu cu ansa

rezectoscopului si cu condiTia ca în prealabil sã obTinem biopsiile necesare

din tumorã si din mucoasa vezicalã .

Astãzi nu mai este de conceput ca un urolog sã distrugã o tumorã vezicalã

ignorându-I structura microscopicã , tocmai pentru a sti ce trebuie sã facã în

prezent si viitor .

Electrocoagularea tumorilor infiltrative constituie o eroare gravã care

angajeazã responsabilitatea executantului .

RezecTia endoscopicã (rezecTia transuretralã , TUR ) . A devenit metoda

de elecTie , tinzând sã deTinã monopolul tratamentului endoscopic al

tumorilor vezicale . Se executã sub anestezie generalã sau de conducTie si

poate rezeca tumori papilare pediculate si sesile , localizate practic în toatã

vezica urinarã , chiar în vecinãtatea meatelor ureterale (care pot fi rezecate

superficial fãrã inconvenienTã ) . Mãrimea tumorii care se preteazã la TUR

variazã în funcTie de îndemânarea si experienTa endoscopistului .

Referitor la penetraTia tumoralã , parietalã , se afirmã chiar tumorile care

infiltreazã straturile musculare superficiale pot fi rezecate endoscopic , deci

în stadiul T2 , lucru posibil pentru tumorile nu prea întinse . În asemenea

cazuri rezecãm întâi partea exofiticã , dezgolind peretele muscular , care va

fi apoi secTionat în felii seriate , fiecare fiind analizatã histologic separat .

Metoda permite deci stadierea si gradarea materialului recoltat ca si

"cartarea “ mucoasei vezicale prin biopsii multiple .

RezecTia transuretralã are de obicei urmãri post operatorii foarte simple ,

necesitã sondã uretro-vezicalã pentru perioade scurte de timp (48-72 de ore),

nu are complicaTiile parietale ale operaTiilor deschise , permite mobilizarea

foarte precoce a bolnavului si mai ales poate fi deseori repetatã .Localizãrile

pe domul vezical si peretele anterior , imediatã vecinãtate a colului vezical si

sunt mai greu accesibile ansei rezectoscopului . Folosind rezectoscopul de

tip Mae Carthy (cu lamã elasticã) se va putea lucra doar cu mâna dreaptã ,

cea stângã deprimând peretele abdominal si aducând tumora în raza de

acTiune a ansei rezectoare .

Dintre complicaTiile rezecTiei endoscopice menTionãm hemoragiile ,

controlabile prin electrocoagularea , instilaTie vezicalã continuã , formolizare

etc. ,infecTiile urinare si cu deosebire perforaTia peretelui vezical , mai ales

când acesta este destins sau cicatriceal , în urma intervenTiilor anterioare . S-

au înregistrat perforaTii subperitoneale , mai curând , rezecTii al întregului

perete vezical , care s-au rezolvat favorabil prin sondã uretro- vezicalã , dar

si o perforaTie în peritoneul liber , la o femeie cu numeroase intervenTii

33

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

endoscopice si cu vezicã deschisã (în antecedente) , care a trebuit suturatã

operator .

Cea mai gravã complicaTie a TUR ni se pare însã rezecTie incompletã a

tumorii , posibilã tocmai de teama de a nu perfora peretele vezical , cu

riscuri care nu mai trebuie comentate . Între rezecTia insuficientã , gravã

pentru bolnav , si rezecTia excesivã , gravã si pentru operator , experienTa ,

bunul simT , dar mai ales studierea corectã preoperatorie a tumorii vor

impune conduite corespunzãtoare .

Tratamentul endoscopic cu leser . Se aflã în faza experimentalã , iar la noi

în Tarã nu a fost utilizat pentru tratamentul tumorilor vezicale .

Alte metode endoscopice de tratament . Coagularea asa-numit “seacã” în

care vezica urinarã se umple cu aer pentru a permite electrocoagularea

tumorii , a fost practic pãrãsitã . Crioterapia se bazeazã pe proprietatea

frigului intens de a distruge Tesutul patologic vezical (- 100° ,- 180°) , în

timp ce detrusorul rãmâne practic neafectat . Metoda se gãseste încã în

stadiul experimental .

Tot pe cale endoscopicã mai pot fi inserate endovezical sau intratumoral

materiale radioactive .

Pentru a conchide cã tratamentul endoscopic actual al tumorilor vezicale

este dominat de rezecTia transuretralã , metodã de elecTie a tumorilor

superficiale , care a redus pânã la suprimare indicaTiile electrocoagulãrii si a

evitat un mare numãr de operaTii cu vezicã deschisã . Singurul ei handicap îl

constituie instrumentarul costisitor , care necesitã un serviciu bine organizat.

Este suficient sã amintim cã acest instrumentar se confecTioneazã manual ,

de cãtre tehnicieni cu înaltã calificare , pentru a sublinia grija cu care trebuie

sã-l mânuim .

9.2. Tratamentul chirurgical sângerând al tumorilor vezicale

RezecTia transvezicalã .DeTine încã pondere importantã în Tara noastrã ,

datoritã simplitãTii execuTiei , urmãrilor postoperatorii imediate simple si

instrumentarului chirurgical comun , accesibil oricãrei sãli de operaTie

urologicã . Deschiderea vezicii urinare permite aprecierea la vedere a

caracterelor tumorii (sediul , mãrime, numãr) si rapoartelor cu orificiile

uretrale sau colul vezical .

Are însã mari dezavantaje , care-i limiteazã drastic indicaTiile , limitare

care pentru unii specialisti a ajuns pânã la abandonarea totalã a metodei , si

anume :

Nu permite aprecierea corectã a penetraTiei în profunzime a tumorii ,

astfel cã rezecTia rãmâne deseori insuficientã si bolnavã pleacã de pe

34

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

masa de operaTie cu tumorã restantã , care mai târziu va fi incorect

etichetatã drept recidivã .

Manevrele cu vezicã deschisã favorizeazã implantarea celulelor

tumorale în transa vezicalã sau chiar în spaTiul Retzius , ceea ce

explicã frecvenTa recidivelor adevãrate pe linia de incizie vezicalã ,

prevezical sau în peretele abdominal , uneori cu formare de osteoame.

IntervenTia operatorie antreneazã reacTii sclerogene locoregionale ,

care vor face mult mai dificilã stadierea clinicã a eventualelor

recidive.În asemenea situaTii , se greseste de obicei prin suprastadiere,

ceea ce poate antrena intervenTii exagerate , mutilante , dar , ceea ce

este si mai grav , abandonarea cazului .

Exereza tumorii cu vezicã deschisã modificã mult anatomia localã ,

desfiinTeazã planurile de clivaj , aglutineazã peritoneul etc. În

consecinTã , intervenTiile chirurgicale ulterioare vor fi mult mai

dificile si sângerânde .

RezecTia transversalã a tumorii comportã sondã uretro- vezicalã

pentru minimum 5-7 zile si este potenTial grevatã de toate

complicaTiile deschiderii abdomenului (supuraTii locale, evesceraTii ,

eventraTii etc. ) .

Handicapul cel mai important al metodei este însã dat de caracterul

recidivant al tumorilor vezicale . Bolnavul poate accepta prima

rezecTie transversalã , eventual si pe a doua dar la urmãtoarele

recidive sau va protesta , sau va schimba chirurgul (ceea ce trebuia de

fapt sã facã de mult , pentru cã au fost cazuri cu 4-5 sau chiar 6

asemenea operaTii pentru tumori care puteau fi rezolvate mai simplu) .

Pentru aceste motive , apreciem cã rezecTia transvezicalã trebuie sã fie

indicatã din ce în ce mai rar , deoarece poate fi înlocuitã cu succes de cãtre

rezecTia endoscopicã .

Cistectomia parTialã . Rãmâne cea mai controversatã dintre operaTiile

sângerânde adresate tumorilor vezicale . Opiniile variazã între extremele de

a considera excelentã sau total controversatã . Apreciem cã rezultatele

contradictorii înregistrate rezultã din nerespectarea îndicaTiilor acestei

operaTii , care sunt urmãtoarele :

Tumorã vezicalã primitivã , nu se va opera recidive prin cistectomie

parTialã

Tumorã vezicalã micã ; tumorile multiple nu permit respectarea zonei

de securitate oncologicã peritumoralã

Tumora sã nu fie rezecabilã pe cale endoscopicã

RezecTia trebuie sã cuprindã o zonã largã de minimã 3 cm perete

sãnãtos de la limita realã a inserTiei tumorale parietale . Baza tumorii

35

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

vezicale cuprinde nu numai zona tumoralã propriu-zisã de inserTie

parietalã , ci si mucoasa peritumoralã cu modificãri macroscopice

(edem , congestie ,picheteu hemoragic , noduli de permeaTie mucoasã

etc.) .

RezecTia trebuie sã cuprindã toatã grosimea peretelui vezical , iar pe

piesa de rezecTie trebuie sã existe Tesut grãsos fãrã invazie neoplazicã .

Biopsiile multiple efectuate din mucoasa vezicalã restantã sã nu arate

displazii si cu atât mai puTin carcinom in situ .

Dupã rezecTie , capacitatea vezicalã restantã sã asigure confortul

actului micTional .Se spune cã dacã vezica restantã poate fi închisã pe

un balonet Foley umplut cu 20 cc de lichid , capacitatea vezicalã

ulterioarã va fi suficientã , prin adaptarea , de a asigura un ritm

convenabil micTiunilor .

Tinând seama de aceste condiTii , rezultã cã cistectomia parTialã nu poate

fi efectuatã decât pentru tumori nu prea întinse , aflate cel mult în stadiul T2

si localizate în zona fundicã a calotei vezicale . Se va acorda mare

importanTã stadierii corecte a tumorii si excluderii invaziei locale sau

limfatice .

O cistectomie parTialã care rezecã pânã la imediata vecinãtate a orificiilor

ureterale sau care obligã la reimplantarea unui ureter va fi urmatã de

recidivã, crescând proporTia rezultatelor defavorabile .

Pe statistici reunite , supravieTuirea pânã la 5 ani dupã cistectomia parTialã

oscileazã între 58 si 82% pentru tumorile în stadiul Ta si T1 , între 27 si 53%

pentru stadiul T2 si între 0 si 38% pentru stadiul T3 .

Cistectomia totalã . Vorbind despre tumorile vezicale , Scott afirma cã ele

reprezintã o maladie formidabilã , care trebuie tratatã cu mijloace

formidabile . Unul dintre aceste mijloace este cistectomia totalã .

A început prin a fi consideratã ca o intervenTie chirurgicalã de mare

avergurã , cu risc operator prohibit , ajungând în unele statistici pânã la 45%.

Si fiindcã cistectomia totalã era terminatã cu implantarea ureterelor în colon,

foarte deseori urmatã de pielonefritã uremicã si ecidoticã , s-a spus cã

efectuând o cistectomie totalã tratãm o boalã prin altã boalã .

Cistectomia totalã este indicatã în urmãtoarele situaTii :

– tumori vezicale în stadiul T2 care nu sunt rezecabile prin endoscopie si

nici prin cistectomie parTialã ,

– tumori vezicale în stadiul T3 fãrã invadare ganglionarã ,

– tumori vezicale în stadiul T3 cu invadare ganglionarã limitatã la grupele

pelvine ,

– tumori vezicale în stadiul T4 cu intenTie paleativã ,

36

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

– vezicã viloasã

– tumori vezicale papilare asociate cu focare de carcinom in situ

anaplazic ,

– toatr tumorile , indiferent de forma clinicã si stadiul , în care procedeele

chirurgicale conservatoare , endoscopice si radeoterapice incapabile ,

– cazuri de tumori papilare care recidiveazã frecvent

Referindu-ne la circumstanTele clinice care ne obligã la executarea ei ,

cistectomia totalã se prezintã în urmãtoarele cazuri :

1. Cistectomia totalã planificatã

2. Cistectomia totalã de urgenTã

3. Cistectomia totalã de salvare .

9.3.Tratamentul tumorilor vezicale prin iradiere

Cu toatã experienTa acumulatã pânã în prezent , existã foarte multe

controverse cu privire la tratamentul tumorilor vezicale prin iradiere si tot

asa de multe scheme terapeutice , care diferã de la un centru de iradiere la

altul sau între serviciile de urologie . Totusi , s-au cristalizat unele principii

unanim acceptate , si anume :

– cu cât tumora este mai bine diferenTiatã , cu atât este mai

radiorezistentã,

– în stadiile T3 si T4 radioterapia procurã rezultate asemãnãtoare exerezei

chirurgicale ,

– iradierea uneori diminueazã durerile , opreste hematuria sau chiar

previn fracturi patologice pe oasele metastazate ,

– radioterapia nu trebuie nici opusã , nici comparatã cu alte procedee

terapeutice

Radioterapia externã se folosesc în exclusivitate radiaTiile de energie înaltã ,

de tipul accelerator liniar de electroni , ca si radiaTiile de energie joasã . Doza

totalã variazã între 6500 si 7000 r , administratã în doze zilnice a 200 r , pe

trei câmpuri .

Asocierea radioterapie-chirurgie furnizeazã în etapa actualã cele mai

bune rezultate în tumorile infiltrante , mai ales în stadiul T3 .

Radioterapia interstiTialãconstã în implantarea intratumoralã sau în

peretele vezical dupã excizia tumorii , de radium , aur activ sau tantal .

37

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

9.4.Tratamentul medical

Citostaticele se folosesc sub trei forme de administrare :

a) instilaTii endovezicale cu Thiotepa , Mitomicinã C , Adriamicinã ,

Farmarubicinã .

b) în perfuzie , Cispatin , Methotrexat , Adriamicinã

c) injectare în arterele ileace interne prin cateterism Seldinger .

9.5. Imunoterapia localã

a) Nespecificã cu BCG , Inerferon , interleukina 2 .

b) Specificã , cu anticorpi monoclonali .

Hormonoterapia nu are eficienTã .

38

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

PARTEA SPECIALÃ

III TUMORILE VEZICALE SUPERFICIALE

1 .PATICULARITÃTILE GENERALE ALE

TUMORILOR

VEZICALE SUPERFICIALE

OmiTând multiplele aspecte legate de stadierea , grading-ul , formele

clinice etc. ale tumorilor vezicale superficiale si rãmânând numai pe

terenul practicii , tumorile vezicale superficiale sunt acele tumori care

sunt localizate strict la mucoasã.

Dar dacã Tinem cont de gradul de histologic ,formele clinice,

stadiere atunci aceste tumori sunt tumorile T1G1 si T1G2, în care

prinderea neoplazicã a ganglionilor este sub 10% .

O formã particularã de tumorã vezicalã superficialã , o reprezintã

carcinomul in situ descrisã de Melicow si Hollowell în 1952, care se

prezintã

sub 2 forme :

-una cu expresie clinicã , vizibila cistoscopic sau la examenul vezicii

despãrînd perfect normalã. Se descoperã numai histologic , din

prelevãri mucoase efectuate în vecinãtatea tumorii sau la distanTã de ea.

Microscopic este vorba de un focar de celule foarte maligne , care

dezorganizeazã arhitectura localã a mucoasei, realizând uneori

îngrosarea uroteliului. Celulele aderã slab între ele , exsfoliindu-se usor,

astfel cã diagnosticul se poate stabili si cistoscopic.

Corionul prezintã edem interstiTial si congestie capilarã.

În asemenea situaTii ca tratament se poate recurge la instilaTii

endovezicale, timp de 2 ani sau se vor electrocoagula zonele de

mucoasã modificatã.

În alte cazuri carcinomul in situ se prezintã ca focare multiple,

diseminate, interesând chiar mucoasa ureteralã sau uretralã, însoTitã de

leziuni mucoase de hiperplazie simplã sau hiperplazie agravat

În acest caz se va recurge la iradiere endovezicalã. Bolnavul va fi

urmãrit pin cistoscopii si biopsii repetate la inervale foarte scurte, nu

mai mari de trei luni. În caz de persistenTã a focarelor de carcinom, se

39

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

va efectua prostatoveziculostomia totalã simplã. Dacã leziunea de

carcimnom in situ este însoTitã de o tumorã macroscopicã si afecteazã

mai multe zone de mucoasã aparent normalã, se va recurge la

cistectomia totalã, de la început, indiferent de stadiul tumori vizibile.

2 TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE

SUPERFICIALE

În ultimii ani a crescut interesul pentru tratamentul bolii canceroase

prin imunoterapie.

Folosirea vaccinului BCG, ca formã activã nespecficã de imunoterapie

a determinat un rãspuns imun de la pacient.

Noi vom studia acTiunea vaccinului BCG mai ales asupra tumorilor

vezicale superficiale.

BCG – bacilul Calmette Guerin este obTinut prin atenuarea bacililor de

Micobacterium bovis. Mecanismul de acTiune al BCG nu este pe deplin

elucidat, dar se pare cã este mediat imunologic.Dupã instilaTii, se pot

produce ulceraTii ale mucoasei sau granuloame, în care sau identificat

limfocite CD4. De asemenea, în urinã se identificã interleuchina 2

(IL2). Vaccinul BCG are atât efect terapeutic cât si profilactic.

Rãspuns complet la BCG apare la aproximativ 40-80% din pacienTii

cu tumori vezicale superficale reziduale.

Dintre efectele adverse se pot nota:

– hematurie

– disurie

– polachiurie

– cistitã hemoragicã.

Dacã simptomele sistemice sunt severe, instilaTiile trebuie oprite.

La pacienTii cu febrã prelungitã, prostatite granulomatoase sau infecTie

sistemicã se administreazã Izoniazidã (600 mg/zi) si Rimfapicinã (600

mg/zi). PacienTii cu semne si simptome de diseminare generalã trebuie

trataTi cu Izoniazidã, Rimfapicinã si Pirazinamidã (1200 mg/zi) sau

Etambutol (1200 mg/zi). Adãugarea la tratament a Cicloserinei (500 mg x

2/zi) sau a Prednisolonului (40 mg/zi) este utilizatã

40

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

3 INTRODUCERE

BCG este un agent imunomodulator utilizat in tratamentul TVS. Se

administreazã in urmãtoarele situaTii:

– profilactic dupã rezecTia completa a tumorii pentru prevenirea

recidivelor tumorale

– tratamentul TV. reziduale

– tratamentul cancerului in situ

In 1972 Morales utilizeazã BCG intravezical si itradermic pentru

tratamentul TVS, despre rezultate raporteazã in 1976.

Tumorle vezicale superficiale (stadiul pTa si pT1) ca si, mai ales,

carcinomul in situ (Cis) au din anul 1976 un nou tratament profilactic

eficient, imunoterapia intavezicalã nespecificã cu BCG.

Cis, cel mai superficial cancer vezical, cu o puternicã tendinTã

invazie, beneficiazã azi, probabil, cel mai eficient de terapia intravezicalã

cu BCG.

Sunt studii care evaluiazã potenTialul evolutiv al cîmpului urotelial

vezical, cu posibile interrelaTii ale modificãrilor patologice ale mucoasei

vezicale si evoluTia ulterioarã a bolnavului cu tumorã vezicalã

superficialã operatã. Este azi demonstrat cã existã modificãri histologice

concomitente ale mucoasei vezicale prezente în 60 – 80% din cazuri, în

10% din cazuri fiind chiar pus în evidenTã Cis sunt asociate TVS.

Lotul nostru de bolnavi a fost studiat cu un sistem special si cu un

protocol propriu de evaluare si de tratament imunoterapic BCG.

4 MATERIAL SI METODÃ

În perioada 1996-2001 în Clinica Urologie din Sibiu s-au internat 325

bolnavi diagnosticaTi cu tumori vezicale. Dintre acestia 98 ( 30%) au fost cu

tumori vezicale superficiale unice sau multiple, cu localizate predominent în

41

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

trigonul vezical si pe pereTii laterali . Aceste tumori au fost rezecate

endoscopic ( TUR-V ) cu prelevarea materialului de biopsie din buzele de

rezecTie si patul tumoral, pentru confirmarea histopatologicã si stadiere. Din

lotus de 98 de bolnavi cu tumori vezicale superficiale ,49 au fost în stadiul

T1 G1- G2 si au fost complementaTi terapeutic cu BCG în instilaTii vezicale.

100%

80%

60%

40%

20%

0%

30%

15%

100%

98 TV.

superf.

49 TV . T1

G1-G2

+BCG

325 TV.

Graf. 1 Procentajul pacienTilor cu tumori vezicale , TVS (T1G1,T1G2).

Vaccinul utilizat este produs de Institutul Cantacuzino în suspensie

imunã, 7×108 unitãTi formatoare de colonii /ml (flacoane de 75 ml, cu

valabilitate de 14 zile). Administrarea a început la 2 – 3 sãptãmâni post

tratament chirurgical endoscopic (rezecTie transuretralã – TURV). Perioada

de menTinere a vaccinului BCG în vezica urinarã a fost în medie de

90 minute.

Protocolul utilizat a fost reprezentat de instilaTii endovezicale a

100 mg vaccini BCG în 50 ml soluTie ser fiziologic, sîptãmânal, apoi

lunar pânã la un an si apoi trimestrial pânã la trei ani, ultimile douã

perioade reprezentând tratamentul de intreTinere, de stimulare imunã

42

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

localã. Perioada de urmãrire a lotului de bolnavi a fost în medie de 2-

3 ani.

Structura lotului de bolnavi a avut urmãtorele caracteristici :

-17 femei (35%)

-32 bãrbaTi(65%).

Din graficul urmãtor se vede cã predominã sexul masculin in ce

priveste TVS.(Graf.2).

49 TV. T1

G1-G2

32 barbati

17 femei

35%

65%

100%

Series1

17 femei

35%

32 barbati 49 TV. T1 G1-

G2

65% 100%

Graf.2. Raportul pe sexe al tumorilor vezicale superficiale , T1G1,T1G2

Din tot lotul au predominat TVS stadiul T1G1-29(59%) faTã de cei

cu stadiul T1G2-20(41%) (Graf.3.)

43

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

100%

100%

80%

59%

60%

40%

20%

0%

41%

49 TV. T1

G1-G2

29 TV. T1

G1

20 TV. T1

G2

Graf.3.Ponderea TVS în stadiile T1G1-T1G2.

Am împãrTit lotul nostru dupã 2 categorii de vîrstã , cei sub 40 de ani

si

grupa de vîrstã ce cuprinde perioada 39-40ani.Din graficul si figura

urmãtoare se vede distribuirea bolnavilor cu TVS pe aceste 2 grupe

predominând cei din grupa 39-65 cu 45 de cazuri (92%) faTã de cei

sub 40 cu doar 4 cazuri (8%).

44

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Clasificarea dupa varsta

SUB 4 0 ANI

8 %

3 9 -6 5 ANI

9 2 %

39-65 ANI

SUB 40 ANI

Graf.4.RepartiTia TVS pe grupe de vârstã.

49 BO LNA V I CU TV . T1G 1G2

• 17 FEM EI

• 32 BA RB A TI

– T1G1 – 29

– T1G2 – 20

– V IRSTA = 39- 65 A N I

– SU B 40 A N I -4 CA ZU RI

• PERIO AD A D E U R M AR IRE = 3 LU N I – 2A N I

FIG.1.

Protocolul de diagnostic a cuprins : examenul clinic , ecografia

suprapubianã, examinãrile de laborator, examenul cistoscopic urmat de

45

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

tuseul rectal sub anestezie si relaxare muscularã, biopsia post TUR-P pentru

confirmare histopatologicã si stadiere.

Mai jos avem reprezentat graficele si figurile cu diagnosticile :

anamnestico-clinic, clinico-obiectiv, de laborator ,cistoscopic,histopatologic

al TVS înaintea tratamentului cu BCG.

DIAGNOSTIC

• CLINIC ANAMNESTIC – HEMATURIE =26

– POLACHIURIE = 13

• CLINIC OBIECTIV HEMATURIE =6

TR+PALPARE BIMANUALA

• ECOGRAFIA SUPRAPUBIANA – 49

• LABORATOR – EX. URINA = HEMATURIE 42

– UROCULTURA = INFECTIE 4

– PROBE FUNCTIONALE RENALE

NORMALE 49

FIG.2.

Graficul 5 ne aratã cã din totalul de bolnavi cu TVS, 26 acuzã

hematurie, 13 acuzã polachiurie, iar restul nu acuzã nimic .

46

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

EXAMENUL CLINICO-ANAMNESTIC

100%

100%

53%

50%

0%

49 TV. T1

G1-G2

26

Hematurici

26%

13

Polachiurici

Graf.5 Diagnosticul anamnestico-clinic al TVS.

Diagnosticul histopatologic se pune de obicei , dupãTUR-V

diferenTial.În cazurile noastre s-a stabilit cã 29 bolnavi aveau tumori în

stadiul pT1G1 si 20 cu tumori în stadiul pT1G2, fãrã restanTã tumoralã

si uroculturã sterilã.(Graf6,FIG3).

DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC

• TUR-V DIFERENTIAL CU CONFIRMARE HP :

– pT1G1 =29 – pT1G2 =20

FARA RESTANTA UROCULTURA

TUMORALA STERILA

BGC INSTILATII VEZICALE

FIG.3.

47

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

100%

100%

80%

59%

60%

41%

40%

20%

0%

TV superficiale

29 pT1G1

20 pT1G2

Graf.6.Diagnosticul histopatologic post TUR-V

Diagnosticul cistoscopic confirmã diagnosticul clinic.Astfel se pune

în evidenTã aspectul tumorilor vezicale superficiale , care pot fi: sesile ,

în cazurile noastre 7(15%); pediculat 42 (85%).(Graf.7.)

Diagnosticul cistoscopic – aspect

7 cu aspect

sesil

85%

42 cu

aspect

pediculat

15%

Graf.7.Aspectul tumorilor vezicale la diagnosticul cistoscopic.

48

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Tot cistoscopic se apreciazã localizarea tumorilor la nivelul vezicii

urinare.Pe trigon , în cazurile noastre , 39(78%), pe pereTii laterali –

8(15%) si col, uretrã –4(7%).(Graf.8).

3 8 p e t rig o n

7 8 %

D ia g n o stic cisto sco p ic – L o ca liz a re

7 p e p e re t ii la t e ra li1 5 %

4 p e c o l , u re t ra 7 %

38 p e trig o n

7 p e p e re tii

la te ra li

4 p e co l ,

u re tra

1 5 %

7 %

7 8 %

Graf.8.Localizarea TVS la diagnosticul cistoscopic.

Tot cistoscopic se apreciazã unicitatea sau multiplicitatea TVS.

Procentajul în cazurile noastre le vedem în graficul urmãtor.(Graf.9).

D ia g n o s tic c is to s c o p ic -M u ltip lita te

2 4

Tu m o r i

m u ltip le

4 9 %

2 5

Tu m o r i

u n ic e

5 1 %

Graf. 9Multiplicitatea TVS la cistoscopie.

49

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

DIAGNOSTIC CISTOSCOPIC

• CONFIRMA DIAGNOSTICUL CLINIC

• ASPECT – SESIL = 5

– PEDICULAT = 30

• LOCALIZARE – TRIGON = 26

– PERETII LATERALI = 6

– COL, URETRA = 3

• MULTIPLICITATE – UNICE = 18

– MULTIPLE = 17

FIG.4.

La diagnosticul de laborator s-a constatat cã in urma examenului de

urinã cu hematurie se prezintã 42(85%) de bolnavi , cu infecTii urinare

în urma uroculturii se prezintã 4(8%) bolnavi, iar probele funcTionale

renale au fost normale la toTi 49 bolnavi.(Graf.10,FIG2.)

Examen de laborator

8%

4 cu infectie (urocultura) 85

49 Probe renale normale

0%

10

%

0%

50% 100% 150%

Graf.10. Diagnosticul în funcTie de datele de laborator.

Graficul 11 reprezintã distribuTia simptomilor si semnelor la

diagnosticul clinico-obiectiv.

50

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

BOLNAVI DIAGNOSTICATI LA EAMENUL CLINIC

OBIECTIV

12%

12%

11%

10%

9%

u

c6

eri

tua

m

eh

10%

Graf .11 Diagnosticul clinico obiectiv.

Dupã 2-3 sãptãmâni de la TUR-V s-a recurs la instilaTii vezicale

cu BCG produs la institutul “Cantacuzino” în suspensie imunã, 7×108

unitãTi formatoare de colonii/ml (flacoane de 75 ml, cu valabilitate de

14 zile).Perioada de menTinere a vaccinului BCG în vezica urinarã a

fost în medie de 90 minute.

Protocolul utilizat a fost reprezentat de instilaTiii endovezicale a

150mg si 75mg vaccin BCG în 50 ml solutie de ser fiziologic,

sãptãmînal 6 sãptãmîni -tratament de atac, apoi 11 luni -tratament de

intreTinere.

În studiul nostru s-au administrat la 37 de bolnavi doze de 150 mg,

iar la 12 bolnavi doze de75 mg. (Graf.11.)

51

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

75 mg

25%

150 mg

75%

Graf.12. Ponderea bolnavilor trataTi cu doze de 150 mg si 75 mg.

Din cei la care am administrat dozã de 150 mg,21 erau cu TVS în

stadiu T1G1(57%) ,iar cu TVS stadiu T1G2 erau 16 bolnavi (43%), din

totalul de37 bolnavi.(Graf. 13).

B o l n a v i tra ta ti c u d o z e d e 1 5 0 m g

6 0 %

5 0 %

4 0 %

3 0 %

2 0 %

1 0 %

0 %

5 7 %

2 1 b . T1 G 1

4 3 %

1 6 b . T1 G 2

Graf. 13. Numãrul de bolnavi în stadiile T1G1,T1G2, trataTi cu dozã de

150 mg vaccin BCG

52

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Iar din cei la care am administrat doze de 75 mg(12), 7 erau în

stadiu T1G1(58%),iar 5(42%) în stadiu T1G2.(Graf.14).

Bolnavi tratati cu doze de 75 mg

60%

40%

20%

0%

58%

7b. T1G1

42%

5b. T1G2

Graf.14. Numãrul de bolnavi în stadiile T1G1 si T1G2, trataTi cu dozã

de 75 mg BCG.

PROTOCOL DE TRATAMENT

• BCG I. CANTACUZINO IN INSTILATII

VEZICALE LA 2-3 SAPT. DUPA TUR-V

• DOZA =150 mg -37 BOLNAVI 21 G1

16 16 G2

= 75 mg – 10 BOLNAVI 7 = 75 mg – 10 BOLNAVI 7 G1

5 5 G2

• RITMUL – SAPTAMINAL 6 SAPTRITMUL – SAPTAMINAL 6 SA . APOIAP

LUNAR 12 LULUNAR 12 LUNI

FIG 5

53

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Vaccinul BCG folosit în instilaTii vezicale :

stimulezã formaTiuni imunitare nespecifice, care distrug celulele

tumorale

stimuleazã mecanismele imune antitumorale specifice prin

reacTia incrucisatã între BCG si antigenele tumorale

produce inflamaTii cu ischemie si destrugera celulelor

tumorale. (FIG 6)

BCG IN INSTILATII

VEZICAVEZICALE

• STIMULEAZA FORMATIILE IMUNITARE

NESPECIFICE, CARE DISTRUG CELULENESPECIFICE, CARE DISTRUG CELULELE

TUMORATUMORALE

• STIMULEAZA MECANISMELE IMUNE

ANTITUMORALE SPECIFICE PRIN REACTANTITUMORALE SPECIFICE PRIN REACTIA

INCRUCISATA INTRE BCG SI ANTIGENELINCRUCISATA INTRE BCG SI ANTIGENELE

TUMORATUMORALE

• PRODUCE INFLAMATIE CU ISCHEMIE SI

DISTRUGEREA CELULELOR TUMORADISTRUGEREA CELULELOR TUMORALE

FIG 6

Dupã tratamentul cu BCG s-a alcãtuit un protocol de urmãrire , care

constã din :-FIG 7.

54

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

PROTOCOLUL DE URMARIRE

• CLINIC

• ECOGRAFIC

• LABORATOR

• CISTOSCOPIA ( CU PRELEVARE DE

MATERIAL BIOPSIC LA NEVOIEMATERIAL BIOPSIC LA NEVOIE )

– LA 3 LUNI IN PRIMUL AN

– LA 6 LUNI IN ANUL AL DOILEA

– APOI AN UAL

FIG. 7.

5 REZULTATE SI DISCUTII

Analiza rezultatelor acestui protocol demonstreazã importanTa

imunoterapiei topice cu BCG în profilaxia TVS: descriem astfel 7

recidive, ceea ce reprezintã analiza uneia dintre cele mai eficiente

metode de tratament împotriva TVS .

Considerãm cã analiza recidivelor si mai ales studiul comparativ al

acestora cu bolnavii care nu au recidivat; este deosebit de semnificativã

în aprecierea eficienTei tratamentului imunoterapic intravezical cu BCG .

Simpla trecere în revistã a comlexitãTii studiului nostru, a

constantelor si metodelor de apreciere a valorii imunoterapiei cu BCG

în profilaxia TVS semnificã imposibilitatea sintezei si mai ales a

stabilirii corelaTiilor prognostice fãrã ajutorul înregistrãrii

computerizatã.Am realizat astfel un sistem de stocare a datelor fiecãrui

bolnav , de interpretare si mai ales de stabilire a eventualelor

implicaTiicorelative cu valoare de prognostic.

55

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

În graficul de mai jos am reprezentat procentajul bolnavilor trataTi

prin TUR-V în prima sedinTã (37) si câTi în a doua (12) .

TUR-V Radical

80%

60%

40%

20%

0%

Bolnavi tratati

75%

37 prima

sedinta

25%

12 a doua

sedinta

Graf 15 Ponderea pacienTilor cu TUR-V

În urmãtorul grafic se vede rata raspunsurilor si recidivelor post

instilatii cu BCG la bolnavii cu TVS la care sa aplicat TUR-V.

În primul an de tratament se înregistrezã 7 bolnavi cu recidive , 6

din ele, prin progresie tumoralã.(Graf.16, FIG 8)

Rezultatul tratamentului cu BCG

85%

100%

50%

0%

15%

7b. Recidive 42b. Rasp.

Compl.

Graf.16 Nr. Pacientilor cu recidive pos tratament cu BCG al TVS.

56

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

REZULTATE

• TUR-V RADICAL – IN PRIMA SEDINTA 37

– IN SEDINTA A DOUA 12

• DUPA BCG – T0 42 BOLNAVI (85%)

– RECIDIVA 7 BOLNAVI (15%)

RETUR-V+

– IN PRIMUL AN 7

–

BCG – PROGRESIE TUMORALTUMORALA 6

15%

85%

FIG.8

DiscuTii

Mecanismele efectoare ale BCG. Mecanismele efectoare prin care

BCG exercitã activitate antitumoralã rãmân neelucidate.

Au fost propuse trei mecanisme efectoare diferite:

stimuleazã formaTiile imunitare nespecifice, care apoi distrug celulele

tumorale,

stirnuleazã mecanismele imune antitumorale specifice prin reacTie

incrucisatã intre BCG si antigenele tumorale,

acTiunea localã antitumoralã BCG este exercitatã datoritã efectelor toxice,

ale inflamaTiei severe, ducând la ischemie si distrugerea celulelor tumorale

specifice .

57

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

IndicaTia de tratament BCG in contextul admis actual este:

1. Tumorile pTa recidivate (mai mult de 2 recidive in decurs de 1 an), in

special dacã sunt rezistente la chimioterapie.

2. Tumori pTa asociate cu alTi factori de agravare ca: grading G3,

multifocalitate, displazie severa asociata pe o suprafaTa mai mare de 5

cm,etc.

3. In tumorile pTl terapia BCG este indicata in toate cazurile, cu toate ca

unii autori indicã utilizarea iniTialã a chimioterapiei si numai apoi BCG in

absenTa rãspunsului pozitiv.

4. Tratamentul de baza al carcinomului " in situ" singular sau asociat cu

tumori pTa sau pT1.

5. Tratamentul tumorilor reziduale post TUR.V.

Dozele si modul de administrare.

Schemele optime ale tratamentului cu BCG incã nu sunt determinate.

Morales a propus folosirea a 120 mg BCG diluat in 50 ml ser fiziologic,

instilat in vezicã timp de 2 ore. Concomitent se administreazã 5 mg vaccin

intradermic .

Dozele propuse pentru utilizare variazã de la 75 Ia 150 mg si depind de

tipul vaccinului folosit (Pasteur, Tice, Glaxo, Connaught, etc. ), precum si de

experienTa utilizatorului. Diferitele tipuri de vaccin se caracterizeazã prin

viabilitatea bacilului injectat, densitatea bacilului intr-un mililitru si

cantitatea antigenului solubil. Unii autori demonstreazã ca administrarea

dozelor mici este la fel de eficientã ca si dozele convenTionale, insa cu

apariTia mult mai rarã a efectelor adverse.

Terapia incepe la 2 – 3 sãptãmâni dupã efectuarea rezecTie

transuretrale, si se administreazã sãptãmânal timp de 6 sãptãmni . O condiTie

esenTialã este sterilitatea uroculturilor. Problema duratei tratamentului cu

BCG nu este incã standardizatã. InstilaTiile de 6 sãptãmâni sunt suficiente

pentru obTinerea unui rãspuns complet doar la unii pacienTi. AlTii an un

rãspuns complet doar dupã o a doua cura de 6 sãptãmâni, la un interval de 1-

3 luni dupã prima . 0 altã schemã terapeuticã a fost sugeratã de cãtre Lamm,

care indicã faptul cã terapia opTimalã cu BCG ar trebui sã cuprindã un

interval de inducTie de 6 sãptãmâni, ce urmeazã dupã TUR.V, si apoi 3

instilaTii sãptãmânale la fiecare 6 luni, timp de 3 ani .

58

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

6 ComplicaTiile tratamentului cu BCG

BCG. Prevenirea complicaTiilor terapiei cu BCG este importantã in

cazul tratamentului de duratã. EsenTial in aceste cazuri este prevenirea

contactului vascular. Orice traumatism in timpul sondajului contraindicã

utilizarea produsului.

Aplicarea BCG intravezical pentru cancer vezical superficial este mai

toxica decât chimioterapia. Au fost descrise complicaTii locale, complicaTii

sistemice severe si chiar infecTii septice fatale .

Primele rapoarte au arãtat un procent crescut de pânã la 90% al

cistitelor induse BCG. In acelasi timp cistitele induse de cãtre BCG sunt in

majoritatea cazurilor amicrobiene si rãspund bine la medicaTia

anticolinergicã. Studiile mai recente aratã o frecvenTã mai redusã a acestora.

Severitatea efectelor adverse locale sau sistemice este apreciatã in mod

diferit de diversi urologi. Astfel, unii sisteazã tratamentul BCG la apariTia

cistitei sau a febrei, in timp ce alTii, considerã cã efectele BCG se manifestã

numai in acest caz si nu le vor considera ca efecte adverse. BCG induce mai

multe efecte adverse decât mitomicina, atât local cât si sistemic. InstilaTiile

vezicale cu BCG pot induce infecTii urinare banale la un numãr considerabil

de pacienTi.

Febra, apare la 4-6 ore dupã instilaTie, are de obicei un caracter

sporadic si nu necesitã tratament specific. Febra care se menTine peste 2 zile,

indicã o stare mai alarmantã, si impune iniTierea tratamentului cu Izoniazidã

(350 mg/zi), Etambutol (2OOmg/zi) si Rifampicinã (6OOmg/zi), care se

menTine timp de 3 luni. La bãrbaTi, in unele cazuri, poate sã aparã prostatita,

care nu necesitã tratament specific .

În studiu nostru complicaTiile au fost usoare si medii în marea

lor majoritate , cu remisiune la câteva zile dupã instilaTie , sub tratament

simptomatic . Astfel descriem multiple reacTii locale si generale . Din

complicaTiile locale cele dese sunt cistitele.(Graf.17.,FIG 9).

59

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

Complicati le tratamentului BCG

100%

50%

0%

78%

22%

Series1

11 Cistite

78%

3 Fenom.

22%

Gaf.17 ComplicaTiile tratamentului CU BCG al TVS.

Cistitele au fost minore si severe. Cele minore au fost 7(64%), iar

cele severe 4 (36%) mai ales postinstilaTii cu doze de 150 mg vaccin

BCG. (Graf.18,FIG 9).

Cistita ca complicatie

100%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

64%

7 Cistite

minore

36%

4 Cistite

severe

11 Cistite

Graf. 18. Cistita ca complicaT

60

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

La apariTia cistitelor se intrerup instilaTiile, se face tratament

antibiotic cu tuberculo-statice sau cistostatice. Tot asa se procedezã si

celelalte compliaTii sau fnomene generale.

Alte complicaTii amintim: hematurii intermitente , febrã pasagerã ,

pielocistite, stricturi uretrale, tulburãri digestive, prostatite

granulomatoase, stenoze de meat uretral ,obstrucTii uretrale, supuraTii

peno-scrotale, retenTii acute de urinã, artrite etc.

BCG este contraindicat la pacienTii cu imunosupresie!

Terapia BCG, are multe aspecte care nu sunt incã elucidate si necesitã

studii aprofundate

pentru obTinerea rãspunsului. Aceste aspecte sunt:

Nu sunt clare mecanismele efectoare ale BCG.

Nu au fost identificate cele mai bune tulpini si dozele optime.

Nu este studiat efectul combinat al BCG cu alTi irnunomodulatori.

Desi BCG este mai eficace in comparaTie cu chimioterapia, toxicitatea sa

este semnificativ crescutã. Sunt necesare studii in vederea diminuãrii ei.

COMPLICATII

• CISTITA – MINORA 7 CAZURI

– SEVERA 4 CAZURI ( 150 mg/doza)

INTRERUPEREA INSTILATIILOR

AB. TUBERCULOSTATICE

CITOSTATICE

• FENOMENE GENERALE – 3 CAZURI

FIG.9

61

TEMA : TRATAMENTUL BCG AL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE

7 Concluzie

1.Imunoterapia si chimioterapia intravezicalã s-a dovedit a fi utilã

pentru profilaxia recidivelor tumorilor vezicale superficiale.

2. Lucrarea îsi propune sã analizeze rezultatele tratamentului cu BCG

intravezical în TV T1G1-G2

3. În perioada 1996-2001 , imunoprofilaxia instilationalã cu BCG a fost

aplicatã la 49 bolnavi cu TV care au fost operaTi endoscopic (TUR-V) si la

care examenul histopatologic a evidenTiat pT1 G1- 29, pT1 G2- 20.

Radicalitatea interevenTiei a fost confirmata prin biopsii din patul si buzele

de rezecTie .

4 La 37 de pacienTi s-a administrat intravezical doza de 150 mg BCG

în 50 ml ser fiziologic, iar la 12 pacienTi dozele au fost de 75 mg BCG /

instilaTie . Ritmul de administrare si protocolul de urmãrire sunt ilustrate în

lucrare.

5. Perioada de urmãrire în medie 12 luni. Rezultatele constau în 7

pacienTi la care s-a constatat recidiva tumorala , 5 dintre ei în primul an.

Acestia au fost reevaluaTi

6. BCG – agent imunomodulator utilizat în tratamentul TVS pentru

profilaxia recidivelr dupã TUR-V.

7. Tratamentul complementar u BCG a fost aolicat la 49 bolnavi cu

TVT1G1G2 în doue de 150 m si 75 mg/instilaTie vezicalã.

8. Rezultate foarte bune cu revenirea recidivelor în 85% din cazuri

timpde 2 ani.

9. EficienTa tratamentului este bunã cu reducerea fenomenelor

secundare pri folosirea dozei de 75 mg/ instilaTie .

Ca concluzie generalã a acestui studiu constatãm rata redusã de

recidivã, posibilitatea urmaririi complexe a multiplilor parametri

histopatologici , imunologici, genetici, citologici, etc.

Valoarea protocolului cu BCG intra vezical este superioarã altor tipuri

de tratamente asupra Tumorilor Vezicale Superficiale.

Imunoterapia localã cu BCG folositã pentru profilaxia TVS dupã

protocolul aplicat in Clinica deUurologie a Spitalului clinic din Sibiu

reprezintã o alternativã. Cu rezultate competitive , în prevenirea recidivelor

TVS.

62

Bibliografie

1. Crãciun I. ; Anghel I. ; Grigore N. ; Costache M. ; Tohati T. ;

Spãtaru T. ; Marcu A. – “ Urologie clinicã ” , Editura UniversitãTii “

Lucian Blaga ”, Sibiu ,1999.

2. Crãciun I. – “ Urologie ” , Editura Tribuna , Sibiu , 1998 .

3. Crãciun I. – “ Urologie clinicã ” , Editura UniversitãTii “ Lucian

Blaga ” , Sibiu ,1998.

4. Popescu E. ; Geavlete P. – “ Urologie clinicã ” vol. II ,

Editura Olimp , Bucuresti ,1997.

5. Geavlete P. – “ Urologie ” , Editura Corpetex , Bucuresti , 1999 .

6. Sinescu I. – “ Urologie clinicã ” , Editura Medicalã Amaltea ,

Bucuresti , 1998

7. Mihail Sovetov – “ Populearno ob urologhii ”

Andrei Novicov – “ Urologhia ”

8. G. A. Zubovschii – “ Secretî urologhii ” Moscva , 1998 .

9. Revista Românã de urologie ,Volum 1, Anul 1994, Nr 1.

10. Crãciun I.; Grigore N.; Tohati T. –- ’’Tratamentul BCG al

tumorilor vezicale superficiale ’’, 1998.